____________________________________________ Inschrijfformulier Vitaal Fitness voor senioren Naam en voorletters: ……………………………………………………………………………………………….. Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………... Postcode: ………………..………. Woonplaats: .………………………………………………………………. Telefoon: ……………………..……………………………………………………………………………………………. Geboortedatum: ……………………………………………………………………………………………………….. Wil graag ingeschreven worden voor Vitaal Fitness voor senioren in:
Vitalis Brunswijck Vitalis Peppelrode Vitalis Wissehaege
(aub aankruisen wat van toepassing is)
Hij/ zij wil wel / geen proefles te volgen. (aub doorhalen wat niet van toepassing is) Kosten: Eerste gesprek en onderzoek: Abonnement per maand (een les per week):
€ 20,€ 33,22
Door het ondertekenen van dit inschrijfformulier gaat u akkoord met de voorwaarden zoals vermeld op dit formulier. Datum: ……….. - ……….. - …………. Handtekening: …………………………………………………………………………………………………………... Dit formulier kunt u opsturen naar: • • •
Vitalis Behandel Groep, Postbus 4100, 5604 EC Eindhoven Per e-mail: behandeling@vitalisgroep.nl Of u kunt dit formulier afgeven bij de receptie van de locatie waar u wilt deelnemen. Na inschrijving wordt door de fysiotherapeut van de gekozen locatie contact opgenomen voor het maken van een afspraak.
Voorwaarden Vitaal Fitness voor senioren 1. Inschrijving vindt plaats via dit inschrijfformulier. 2. Het lidmaatschap geldt voor één maand en wordt stilzwijgend verlengd. 3. Betaling vindt plaats per maand, per automatische incasso. Na het intakegesprek ontvangt u een machtigingsformulier waarmee de automatische betaling wordt geregeld. 4. Tussentijds starten is altijd mogelijk. De verschuldigde contributie wordt verrekend tegen de geldende tarieven. 5. Tijdens vakantie, ziekte of verzuim wordt de contributie doorbetaald. 6. Bij verzuim door ziekte langer dan drie weken wordt deze periode niet in rekening gebracht en zal er een verrekening plaatsvinden met de contributie. 7. Opzegging dient schriftelijk plaats te vinden en moet uiterlijk één maand voor het beëindigen van het lidmaatschap plaatsvinden. 8. De Vitalis Behandel Groep kan niet aansprakelijk worden gesteld voor enig letsel, ongeval of zoekgeraakte voorwerpen van welke aard en door welke oorzaak dan ook.