Inschrijfformulier Wonen Naam aanvrager
: ___________________________________________M / V
Voornamen (voluit geschreven)
: _______________________________________________
Geboortedatum
: _______________________________________________
BSN-nummer (sofi-nummer)
: _______________________________________________
Adres
: _______________________________________________
Postcode
: ____________ Woonplaats: _______________________
Telefoonnummer
: _______________________________________________
E-mailadres
: _______________________________________________
Burgerlijke staat
: ongehuwd / gehuwd / samenwonend / weduwe / weduwnaar
(voormalig) Beroep
: _______________________________________________
(indien van toepassing)
Naam partner
: ___________________________________________M / V
Voornamen (voluit geschreven)
: _______________________________________________
Geboortedatum
: _______________________________________________
BSN-nummer
: _______________________________________________
Woonruimte gezocht voor
: 1 / 2 personen (doorhalen wat niet van toepassing is)
In bezit van koopwoning
: Ja / Nee (doorhalen wat niet van toepassing is)
Inkomen(s)bronnen
: loondienst zelfstandig A.O.W./pensioen inkomen uit vermogen overige inkomensbronnen
Verzamelinkomen totaal per jaar: € _______________________ Bij inschrijving voor een appartement met een kale huurprijs lager dan € 681,02 (huurgrens sociale woonvormen 2013) dient u tevens het bijgevoegde formulier “Inkomensverklaring Vitalis Sociale Woonvormen” in te vullen
Bankrekening nummer
: _________________________
Ik schrijf me in voor de volgende locaties van Vitalis WoonZorg Groep: 1. _________________________________ type: ____________________ 2. _________________________________ type: ____________________ 3. _________________________________ type:
___________________
Eventuele wensen/voorkeuren: •
minimaal aantal slaapkamers :
•
maximale huurprijs (incl. bijkomende kosten) per maand: _______________
•
overige wensen :
Op welke termijn wilt u, afhankelijk van een passend aanbod, bij ons komen wonen: per direct ik neem graag zelf contact op wanneer ik benaderd wil worden
Datum: _____________
Handtekening: _____________________________
Dit inschrijfformulier kunt u zonder postzegel sturen naar: Vitalis WoonZorg Groep t.a.v. Vitalis Klantencentrum Locatie Vitalis Kortonjo Antwoordnummer 12501 5600 WD EINDHOVEN
Let op: Wij kunnen uw inschrijving alleen in behandeling nemen, indien u de verplichte bijlage(n) heeft toegevoegd: - kopie van een geldig legitimatiebewijs van uzelf en van uw partner * - ondertekend formulier Inkomensverklaring Vitalis Sociale Woonvormen* - IB-60 Inkomensverklaring van uzelf en van uw partner (op te vragen bij de Belastingdienst)* * indien van toepassing
Uiteraard worden al uw persoonlijke gegevens vertrouwelijk door ons behandeld.
In te vullen door Vitalis WoonZorg Groep Ontvangstdatum
: _________________________________________
versie 02-2013