UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO (ACLS)
DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO MPSS. ARIANA SANCHEZ GUZMAN
1.- PRESENTACIÓN.
Bienvenido a la Practica Integradora de Soporte cardiovascular avanzado, como ya debes saber el Soporte cardiovascular avanzado es un protocolo de reanimación creado en un consenso por la American Hearth Asociation, En 1999, en el año 2000, en el año 2005 y recientemente en el 2008 los expertos internacionales en resucitación se han reunido para evaluar artículos publicados y desarrollar recomendaciones con fundamento científico para la reanimación cardiopulmonar de emergencia. En esta ocasión te enfrentaras a un paciente con una afección cardiovascular, recuerda que las mayoría de las causas de paro cardiorrespiratorio son de origen cardiaco y por ende el tratamiento se dirige a restaurar la función del corazón.
2.- OBJETIVO
El objetivo de la práctica es familiarizar al alumno con los protocolos utilizados en la reanimación Cardiovascular avanzada así como la aplicación correcta de los protocolos del soporte cardiovascular avanzado en una sala de choque simulada con un paciente con patología cardiovascular simulada.
ORGANIZACIÓN GENERAL DEL PROTOCOLO DE SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO El soporte cardiovascular avanzado consta de 5 tétradas, la palabra tétrada significa 4, es decir el protocolo se organiza en series de 4 pasos que se explicaran a continuación: PRIMERA TETRADA Formada por los cuatro pasos del ABCD PRIMARIO SEGUNDA TÉTRADA Formada por los cuatro pasos del ABCD secundario TERCERA TÉTRADA Oxigeno-Monitorización-Líquidos CUARTA TÉTRADA
Temperatura, Frecuencia cardiaca, Presión arterial- Frecuencia respiratoria QUINTA TETRADA. Tanque ( volumen)-Tanque (Resistencia), Bomba- Frecuencia •
Evaluación de las extremidades
•
Evaluación de temperatura
PRIMERA TÉTRADA
ABCD PRIMARIO
Se centra en el RCP básico y la desfibrinación. A. Via Aérea. Abrir La via aérea. Evaluación. Verifica la apertura de la vía aérea.
Tratamiento Abre La vía aérea con las maniobras: •
Iniciación de La frente y elevación Del mentón
•
Maniobra de tracción mandibular.
B. Ventilación. Evaluación Verifica que el paciente presente ventilación espontánea. Tratamiento Si el paciente no presenta ventilación espontánea, administra ventilaciones con presión positiva. Administra 2 ventilaciones cada 5 -6 segundos. C. Circulación.
Evaluación: Verifica si hay pulso y signos de circulación. Tratamiento Si el paciente no presenta pulso, realiza compresiones torácicas con frecuencia y profundidad apropiadas, si hay 2 o mas reanimadores disponibles es recomendable que se turnen, minimiza las interrupciones de las compresiones, si hay desfibrilador disponible utilízalo, no esperes a llegar a D. D. Desfibrinación. Evaluación: Conecta el DEA y verifique el ritmo cardiaco. Tratamiento Administra descargas en caso de Fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TV). Después de las descargas reanuda RCP comenzando con compresiones.
SEGUNDA TETRADA ABCD SECUNDARIO
Se centra en las evaluaciones y los tratamientos avanzados: A. VÍA AÉREA. Evaluación Valora si adecuado el método para abrir la vía aérea, valora si hay signos de obstrucción. Tratamiento Manejo avanzado de la vía aérea (intubación traqueal, mascarilla laringea, combitubo)
B. VENTILACION, Evaluación Verifica que la ventilación y oxigenación se adecuada, Tratamiento
Confirma la correcta colocación del tubo endotraqueal de la siguiente forma:
CONFIRMACIÓN PRIMARIA
CONFIRMACIÓN SECUNDARIA
Examen físico con estetoscopio para verificar que el dispositivo se encuentre en la vía aérea. Colocar detectores de CO2 y Dispositivos de detección esofágicos (DDE) para verificar la posición correcta del dispositivo.
Detecta disminución de O2 o aumento de CO2 como respuesta a un dispositivo MONITORIZACIÓN CONTINUA O inefectivo. INTERMITENTE DE LOS NIVELES DE O2 O CO2 Mediante el uso de fijadores para tubos, los hay en presentaciones comerciales, en ESFUERZO ACTIVO PARA PREVENIR nuestro medio son usuales los fiadores DESPLAZAMIENTO DE TUBO fabricados por el personal de enfermería ENDOTRAQUEAL con tela adhesiva gasas y algodón.
C. CIRCULACIÓN. Evaluación Evalúa frecuencia y ritmos cardiacos, presión arterial y envía una muestra de sangre al laboratorio para análisis de tipificación y compatibilidad. Tratamiento Realiza un acceso venoso o dos en caso necesario, determina ritmo cardiaco y en base a este administra medicamentos si es necesario, en caso necesario administre vasopresores. Si el paciente es una mujer embarazada posicionala en decúbito lateral izquierdo entre 15° y 30°.
D. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, DISCAPACIDAD DESCUBRIR EXTREMIDADES, DEDOS, SONDA DE FOLEY, GIRAR AL PACIENTE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Evaluación Investiga, detecta y trata las posibles causas que han llevado al paciente a ese estado, de otra forma no podras establecer el manejo definitivo del paciente y probablemente fallecerá. Utilizamos una regla nemotecnica, seis H y cinco T con la finalidad de hacerlas más fáciles de memorizar: Hipovolemia
Toxinas
Hipoxia
Taponamiento cardiaco
Hidrogeniones (Acidosis)
Neumotorax a Tension
Hipocaliemia /Hipercaliemia Trombosis (Coronaria y Pulmonar)
Hipoglucemia
Traumatismo
Hipotermia
DISCAPACIDAD Evaluación Evalúa el estado mental y respuesta pupilar utilizando la escala de coma de Glasgow, Detección de evento vascular cerebral. Tratamiento Observa si hay causas reversibles de la alteración de estado metal, inicia tratamiento de Evento vascular cerebral si esta indicado.
DESCUBRA LAS EXTRMIDADES, EXAMINE LA PIEL Evaluación Descubra al paciente por completo, esta parte debe ser rápida, debido a que posterior a la exposición el paciente debe ser cubierto inmediatamente, recuerda que las perdidas de calor predisponen al paciente a hipotermia y un paciente con hipotermia responde difícilmente a la reanimación, buscaremos: •
Lesiones, equimosis
•
Temperatura de la piel
•
Algún objeto que obstruya la circulación (collares, pulseras)
•
Verificación de pulsos
Tratamiento Si encuentras lesiones con hemorragia aplica compresión directa, identifica y estabiliza las lesiones evidentes, retira objetos que obstruyan la circulación, sospecha de lesiones internas en áreas de equimosis o heridas superficiales
DEDOS, SONDA DE FOLEY, GIRAR AL PACIENTE Evaluación Realiza examen rectal y vaginal, identifica lesiones pélvicas, perineales o en genitales, gira al paciente para revisión del dorso, identifica evidencias de traumatismo, hemorragias, signos sugerentes de lesiones internas. Tratamiento A menos que no encuentre datos de lesiones pélvicas, genitales o perineales, inserta una Sonda Urinaria de Foley para drenaje directo y envía una muestra de orina a analizar al laboratorio en busca de drogas, también cuantifica la diuresis.
S. SONDA GASTRICA Evaluación Coloca una sonda nasogástrica, aspira contenido e identifica el material aspirado para detectar sangre, comprimidos de medicamentos ingeridos, toxinas.
Tratamiento Administra tratamiento para intoxicación o sobredosis A. ANTECEDENTES. Interroga a familiares, amigos del paciente o personal paramédico que lo a trasladado para obtener mas datos e integrar una historia clínica que será de utilidad para el diagnostico y por ende para el tratamiento.
TERCERA TETRADA Oxigeno-Monitorización-Líquidos Identifica hipoxemia, arritmias sintomáticas, hipovolemia, administra tratamiento y evalúa respuesta. CUARTA TETRADA Temperatura-Frecuencia cardiaca-Presión arterial-Frecuencia respiratoria Brinda soporte según sea necesario, considera administrar tratamiento con fármacos vasoactivos, evalúa la respuesta y ajuste tratamiento si es necesario
QUINTA TETRADA Tanque(Volumen)-Tanque(Resistencia), Bomba-Frecuencia, Reevalúa la perfusión sistémica y la funcion cardiovascular brinde tratamiento de soporte al volumen intravascular, utilice fármacos vasoactivos para modificar la resistencia vascular periferica y da soporte de función de bomba si es necesario, evalúa la respuesta y ajusta tratamiento si es necesario.
USO DE DESFIBRILADORES MANUALES CONVENCIONALES
Un desfibrador es un dispositivo que aplica descargas eléctricas para restaurar la función cardiaca, los hay de 2 tipos: MONOFASICOS. BIFASICOS. Para utilizar un desfibrilador siga los siguientes pasos:
1. enciende el desfibrilador 2. Si es monofásico selecciona el nivel de energía de 360 J, si es bifásico selecciona 120 J. si desconoces el nivel de energía configúralo en 200J. 3. Elije seleccionar derivación en las paletas o derivaciones I II y III si utilizas las derivaciones del monitor. 4. Coloca parches adhesivos o aplica las paletas con gel sobre el tórax del paciente, debe ejercer una presión de 11 Kg al momento de aplica la descarga. 5. El ritmo aparecerá en la pantalla. 6. En caso de observar una TV o FV presiona el botón de carga y anuncia: “Cargando desfibrilador” 7. Cuando el desfibrilador este completamente cargado anuncia con voz fuerte y clara: “ Voy a aplicar una descarga a la cuenta de 3, uno estoy alejado (verifica que este en contacto con el paciente o la camilla) , dos están alejados (verifica que ningún otro miembro del equipo esté en contacto con el paciente o la camilla), tres todos alejados. 8. Presiona el botón de descarga
USO DE ALGORITMOS EN EL SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO
El diccionario de la real academia española define “Algoritmo” como un [conjunto ordenado y finito de operaciones que permiten hallar una solución a un problema], su aplicación en los tratamientos para soporte cardiovascular avanzado es importante, ya que nos permiten recordar una secuencia de acciones a realizar en base a una respuesta fisiológica de paciente a una maniobra, a la aplicación de algún medicamento e incluso a los efectos de la enfermedad que lo ha llevado hasta nuestra atención como reanimadores, la perspectiva conocida como enfoque algorítmico ha probado ser efectiva para enseñanza y aprendizaje, el algoritmo dirige el manejo de los pacientes. A continuación haremos una revisión de cada uno de los algoritmos de las patologías cardiacas que se consideran en el Soporte cardiovascular avanzado.
PARO SIN PULSO
TRATAMIENTO Evalúa Seguridad, Escena y Situación y solicita Ayuda, Aplica algoritmo de ADCD primario y realice RCP: A. Mantenga la Permeabilidad de la Vía Aérea B. Administra ventilaciones con Presión Positiva C. Proporciona compresiones torácicas D. Conecta DEA cuando este disponible En caso de contar con desfibrilador y que haya sido adecuadamente conectado, verifica el ritmo, existen dos ritmos que se pueden revertir con descargas eléctricas utilizando DEA, estos ritmos son: 1. Fibrilación Ventricular (FV) 2. Taquicardia Ventricular (TV) Existen también dos ritmos no desfibrilables: 1. Asistolia 2. Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP)
TRATAMIENTO EN CASO DE RITMOS DESFIBRILABLES
Cuando te enfrentes a un ritmo defibrilable:
1. Administra una descarga 2. Reanuda RCP inmediatamente y administra 5 ciclos 3. Verifica el Ritmo nuevamente al terminar los 5 ciclos de RCP, si el ritmo es desfibrilable carga el desfibrilador mientras continuas aplicando RCP. 4. Administra una descarga 5. Reanuda RCP inmediatamente y administra 5 ciclos
6. Si dispones de un acceso venoso administra un vasopresor antes o después de iniciar los ciclos de RCP, los vasopresores y las dosis que utilizaras son lo siguientes: ADRENALINA (Epinefrina). Dosis de 1 mg IV, repita la dosis cada 3 a 5 minutos. O bien VASOPRESINA. 40 U IV en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina. 7. Verifica el Ritmo nuevamente al terminar los 5 ciclos de RCP, si el ritmo es desfibrilable carga el desfibrilador mientras continuas aplicando RCP. 8. Administra una descarga 9. Reanuda RCP inmediatamente y administra 5 ciclos 10. Administra Antiarritmicos Intravenosos, los antiarritmicos que utilizaras y sus dosis son los siguientes: AMIODARONA. 300 mg IV una vez, posteriormente 150 mg IV una vez. O bien, LIDOCAINA. Primera dosis de 1 a 1.5 mg /Kg IV , las siguientes dosis serán de 0.5 a 0.75 mg/Kg IV con un limite de 3 dosis. MAGNESIO. A dosis de carga 1 a 2 g IV para torsade de pointes (Torsades de pointes, o simplemente torsades es un término francés que literalmente significa "puntas retorcidas". Fue inicialmente descrito por Dessertenne en 19661 y se refiere a una taquicardia ventricular específica que muestra distintas características en el electrocardiograma (ECG). ) Al terminar los cinco ciclos de RCP vuelva al paso 1 y reinicia la secuencia.
TRATAMIENTO EN CASO DE RITMOS NO DESFIBRILABLES Si te enfrentas a un ritmo no desfibrilable: 1. Reanuda RCP y administra 5 ciclos 2. Si dispones de un acceso venoso administra un vasopresor, los vas opresores y las dosis que utilizaras son lo siguientes: ADRENALINA (Epinefrina). Dosis de 1 mg IV, repita la dosis cada 3 a 5 minutos. O bien VASOPRESINA. 40 U IV en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina.
ATROPINA. Indicado para Asistolia o Actividad eléctrica sin pulso lenta A dosis de 1 mg IV , repita la dosis cada 3 a 5 minutos hasta 3 dosis, 3. Verifica el ritmo al terminar los 5 ciclos de RCP. Si el ritmo aun es No desfibrilable vuelva al paso 1 y reinicia la secuencia, si el ritmo es desfibrilable trátalo como tratamiento de ritmo desfibrilable, si hay pulso inicia la atención posresucitación.
BRADICARDIA
Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto. Su tratamiento se basa en la identificación de la causa. Recuerda …. Las causas mas frecuentes de bradicardia son: • Las relacionadas con los trastornos de la inervación autónoma
TRATAMIENTO ABCD secundario Evalúa Seguridad, Escena y Situación y solicita Ayuda
• Enfermedades del sistema de conducción ( en ocasiones de secundaria a infartos)
A. Mantenga la permeabilidad de la vía aérea B. Suministra Oxigeno C. Evalúa el estado de perfusión establezca acceso venoso
FC,
TA,
D. Conecta desfibrilador e identifique Ritmo.
EVALÚA SIGNOS Y SINTOMAS DE BRADICARDIA
MALA
PERFUSION
Es decir las repercusiones hemodinámicas de la bradicardia.
SIGNOS •
Hipotensión
SINTOMAS • Dolor torácico
CAUSADAS POR LA
•
Hipotensión ortostatica
• Congestion pulmonar (Radiografia de torax) •
Extrasístoles ventriculares
• Disnea • Depresión del sensorio • Debilidad • Fatiga • Intolerancia al ejercicio • Mareo • Perdida del conocimiento
SI EL PACIENTE NO PRESENTA SINTOMAS O SIGNOS MONITOREE AL PACIENTE.
MALA PERFUSION
SI EL PACIENTE PRESENTA SINTOMAS O SIGNOS DE MALA PERFUSION:
1. Prepare marcapasos transcutaneo sin demora 2. Administre Atropina, dosis de 0.5 mg IV mientras espera el marcapasos, puede repetir hasta una dosis total del 3 mg. 3. Administra Adrenalina (Epinefrina), dosis de 2 a 10 µg/kg/min, o dopamina, dosis de 2 a 10 µg/kg/min mientras esperas el marcapaso o si la estimulación con este no es efectiva PREPARE MARCAPASO TRANSVENOSO TRATE LAS CAUSAS DE LA BRADICARDIA INTERCONSULTA CON ESPECIALISTA
TAQUICARDIA CON PULSO
ABCD secundario A. Mantenga la permeabilidad de la via aérea B. Suministre Oxigeno C. Evalúe el estado de perfusión FC, TA, establezca acceso venoso D. Conecte desfibrilador e identifique Ritmo. E. Intercolsulta con especialista F. Trata los factores contribuyentes al cuadro clínico (6 H y 5 T)
A continuación observaras El curso clínico de paciente: 1. Paciente Inestable 2. Paciente estable:
PACIENTE ESTABLE
• • •
Alteración del estado de conciencia Dolor torácico continuo Hipotensión u otros signos de shock
Si el paciente se encuentra estable:
1. establezca un acceso IV 2. obtenga ECG de 12 derivaciones en cuanto este disponible o tira de ritmo 3. observe el complejo QRS, valore si es estrecho o ancho dependiendo de cada caso se aplicara tratamiento distinto. El paciente estable puede presentar en el trazo electrocardiografico 1. Complejo QRS Estrecho 2. Complejo QRS Ancho PACIENTE ESTABLE CON COMPLEJO QRS ESTRECHO
Un complejo QRS es estrecho cuando es igual o menor a 0.11 s, a continuación se valorara el ritmo, si el ritmo es regular ante un complejo QRS estrecho:
1. realizar maniobras vagales 2. Administrar Adenosina a dosis de 6 mg. IV rápida, si la arritmia no revierte administre 12 mg por via IV rapidam puede repetir la dosis de 12 mg. Una vez. Si el ritmo es irregular ante un Complejo QRS Estrecho (Taquicardia Irregular de Complejo Estrecho): 1. Intercolsulta con Especialista 2. Procura disminuir la frecuencia cardiaca ( Puedes hacerlo con Diltiazem y betabloqueadores, estos ultimos con precaucion en pacientes con patologia pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva).
Al terminar el tratamiento en cada caso, solo tenemos dos posibilidaes:
Recuerda… En la Taquicardia Irregular de Complejo estrecho las causas probables son: •
Flutter (Aleteo) Auricular
•
Taquicardia Multifocal
También son las causas más probables de un ritmo que no revierte.
1. Ritmo revertido 2. Ritmo No Revertido
RITMO REVERTIDO 1. Observa si la arritmia vuelve a presentarse 2. Si se presenta nuevamente, tratala con Adenosina o bloqueadores del nodo auriculoventricular (Diltiazem, Betabloqueadores).
RITMO NO REVRTIDO 1. Procura disminuir la frecuencia cardiaca ( Puedes hacerlo con Diltiazem y betabloqueadores, estos ultimos con precaucion en pacientes con patologia pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva). 2. Trata la causa que la esta produciendo 3. Interconsulta con un especialista
PACIENTE ESTABLE CON COMPLEJO QRS ANCHO Un complejo QRS es ancho cuando es mayor o igual a 0.12 s. Si el ritmo es regular: 1. En presencia de Taquicardia ventricuar ritmo incierto administra Amiodarona a dosis de 150 mg i.v. en 10 minutos, repite la dosis según sea necesario hasta una dosis maxima de 2.2 g en 24 horas. 2. Preparate cardioversion sincronizada electiva 3. En presencia de Taquicardia Supraventricular con aberrancia Andimistra Adenosina a dosis de 6 mg. IV rápida, si la arritmia no revierte administre 12 mg por via IV rapidam puede repetir la dosis de 12 mg una vez.
Si el trazo presenta complejos QRS Anchos con el Ritmo irregular: 1. En presencia de Fibrilación ventricular con aberrancia Trátalo como Taquicardia Irregular de complejo estrecho) 2. En presencia de Fibrilación Auricular con precitación interconsulta con un especialista, evita fármacos que actúen en el nodo auriculoventricular (Diltiazem, Adenosina, Verapamilo, Digoxina). 3. En presencia de TV Polimorfica recurrente Interconsuta con un especialista 4. En presencia de Torsada de Pointes administra Magnesio a dosis de carga con 1-2 g. durante 5 a 60 minutos, después administra Infusion).
ORGANIZACIÓN DE LA PRÁCTICA
Material que debes traer: 1. un par de guantes desechables 2. un cubrebocas
Material y Equipo 1. Maniquí simulador 2. Carro Rojo con lo necesario para el Soporte cardiovascular avanzado y desfribrilador simulados
EL EQUIPO DE TRABAJO
Los alumnos asistentes a la práctica integraran un equipo de trabajo, elegirán un líder el cual tendrá las siguientes funciones: •
Coordinar al equipo de trabajo
•
Designar tareas a los miembros del equipo.
•
Toma de decisiones
El resto del equipo deberá estar atento a las órdenes del líder para realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
EL ÁREA DE LA PRÁCTICA La práctica se desarrollara en un área simulada de choque, con todos los recursos materiales reales o simulados para dar atención de soporte cardiovascular avanzado;
EL PACIENTE Se trata de un maniquí simulador, el cual será el receptor de todas las maniobras y manejo terapéutico, se le ajustaran parámetros de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, Tensión arterial, ruidos intestinales, ruidos cardiacos y respiratorios normales o patológicos y efectos como modificación de las características del pulso, tamaño de las pupilas, lesiones traumáticas, y efectos de voz. Los procedimientos que poras realizar en el maniqui simulador son los siguientes: •
Intubación endotraqueal
•
Reanimación cardiopulmonar
•
Colocación de sondas Nasogastrica y de Foley
•
Instalación de accesos venosos
•
Ventilación de salvamento con VBM
•
Toma de signos vitales ( FR, FC, TA)
•
Valoración de Ruidos cardiacos, respiratorios e intestinales.
•
Valoración del pulso y sus características (frecuencia, tono y Ritmo)
•
Colocación de collarín Rígido o semirrigido
DESARROLLO DE LA PRÁCTICA
La practica comienza cuando el instructor lee el caso clínico a partir de este momento debes estar atento para captar los datos importantes, debido a que se simulara una situación y dependiendo del juicio clínico del líder y de las acciones y procedimientos realizados por el equipo se modificaran los parámetros y respuestas del paciente; al terminar de dar lectura al caso clínico el equipo iniciara el protocolo ACLS. La duración de cada caso clínico será de 30 minutos, será sujeto a modificación dependiendo del tiempo disponible con un máximo de 4 casos por practica y por ende la participación de 4 alumnos como lideres los cuales rotaran el en puesto.
ABCD PRIMARIO Realizaras la evaluación inicial que corresponde a la primera tétrada. 1. RCP básico y la desfibrinación.
A. Vía Aérea. Abrir la vía aérea. : •
Iniciación de La frente y elevación Del mentón
•
Maniobra de tracción mandibular.
B. Ventilación. C. Circulación. D. Desfibrinación. 3. Deberás tener un diagnostico presuntivo y diagnósticos diferenciales con ayuda de las 6 H y 5 T. 4. Aplica el algoritmo adecuado de acuerdo a tu Diagnostico. 5. Aplica las demás tétradas
FINAL DE LA PRÁCTICA La Practica finaliza cuando: 1. has aplicado correcta y completamente el protocolo ACLS 2. Cuando el paciente fallece
BIBLIOGRAFÍA
•
Soporte Cardiovascular Avanzado (ACLS) American Hearth Asociation 2005, Manual del Proveedor
•
Soporte cardiovascular avanzado(ACLS) , American Hearth Asociation, 2005, Manual de bolsillo
•
Diccionario de la Real Academia española, Microsoft Encarta 2009