UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACION CLINICA
GUÍA DE LA PRÁCTICA
EVALUACION DEL RECIEN NACIDO
DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO MPSS. ARIANA SANCHEZ GUZMAN
1. PRESENTACIÓN. Bienvenido a la guía de la práctica de evaluación del recién nacido, es necesario que leas con atención este documento pues aquí encontraras lo que te van a exigir los instructores que sepas como mínimo. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Aprender a realizar de manera correcta y eficiente la exploración física del recién nacido, para así poder detectar y tratar oportunamente patologías que en un futuro limiten la vida del paciente.
3. INTRODUCCIÓN. La valoración del estado de salud de las personas involucra la identificación de los signos vitales, diferenciando lo normal de lo anormal. Estos incluyen: temperatura, pulso, respiración y presión arterial (para esta practica).
EVALUACION DEL RECIEN NACIDO La evaluación del recien nacido al momento del nacimiento tiene el propósito de indicarle al médico si el recién nacido está sano, enfermo o en riesgo, y así poder anticipar acciones de manejo. •
Un recién nacido está sano cuando sus signos vitales y su actividad son normales, es de término, tiene peso adecuado para su edad gestacional y sus antecedentes maternos, de trabajo de parto y al nacimiento son normales.
•
El recién nacido está en riesgo si tiene signos vitales y actividad normales, pero tiene antecedentes maternos patológicos, y/o tuvo problemas de sufrimiento fetal o sangrado materno durante el trabajo de parto, y/o asfixia al nacimiento, y/o es pretérmino o es grande o pequeño para su edad gestacional.
•
El recién nacido está enfermo cuando tiene signos vitales y manifestaciones clínicas anormales que requieren atención inmediata, independientemente de sus antecedentes y semanas de gestación o peso.
Calificación de Apgar La calificación de Apgar es una valoración que orienta para reconocer el estado al nacimiento, está basada en la apariencia física, actividad y signos vitales. Se califica con 0, 1 ó 2 a cada uno de los signos y debe realizarse una vez pinzado el cordón umbilical y cuando se ha secado en forma gentil y al mismo tiempo vigorosa para que con la estimulación táctil se inicie la respiración espontánea. Se evalúa al recién nacido, para determinar que conducta debe seguirse, en el minuto uno y cinco de nacido.
Esquema de valoración
0
1
2
Frecuencia cardiaca
Ausente
< 100
> 100
Esfuerzo respiratorio
Ausente
Irregular, llanto débil
Regular, llanto fuerte
Flácido
Ligera flexión de extremidades
Extremidades flexionadas
Reacción a estímulos
No respuesta
Gesticulaciones
Buena respuesta
Coloración de piel
Azul o pálido
Extremidades cianóticas
Sonrosado
Tono muscular
Si la frecuencia cardiaca es baja, el esfuerzo respiratorio es inadecuado y/o está cianótico, se debe iniciar la reanimación inmediatamente, no espere a que pase el minuto para calificar el Apgar. Si el recién nacido tiene calificación de Apgar de 7 – 10 al minuto, está sano; si tiene de 4 – 6 está en riesgo, y si tiene de 0 – 3 es un recién nacido enfermo y las acciones deben iniciarse de inmediato, sin esperar a que pase el minuto para terminar de evaluarlo. Si la calificación de Apgar a los 5 minutos continúa por debajo de 7, o si presenta insuficiencia respiratoria, datos de alguna patología o malformación, debe trasladarse al cunero patológico para el tratamiento médico de acuerdo al protocolo de la unidad. Si su calificación de Apgar a los 5 min. fue mayor de 8 y no requirió maniobras de reanimación, debe pasar a alojamiento conjunto o cunero de transición.
DETERMINACION DE LA EDAD GESTACIONAL Una vez estable el neonato, se debe determinar su edad gestacional, que es la forma de juzgar la madurez y el tamaño de un recién nacido, para que sea
confiable, se debe realizar al nacimiento o dentro de las primeras 12 horas de vida. Esta determinación tiene el propósito de anticipar riesgos médicos, prevenir complicaciones y distinguir capacidades de cada niño de acuerdo a su desarrollo, como alimentarse o estipular necesidades de su cuidado. La edad gestacional se evalúa tomando el tiempo transcurrido entre el primer día del último periodo menstrual de la madre y la fecha de nacimiento del recién nacido; junto con las características de madurez física y neurológica nos sirve para orientar el manejo del recién nacido. • • •
De 38 a 42 semanas de gestación, son niños de término y sus signos físicos y sus reflejos son normales. De menos de 38 semanas de gestación tienen signos físicos y reflejos inmaduros. Los neonatos de más de 42 semanas de gestación son post maduros y pueden tener signos y reflejos neurológicos normales.
Un recién nacido se califica de término, pretérmino y postérmino utilizando una combinación de los parámetros de edad gestacional y de peso, agregándole si es de peso adecuado a la edad gestacional (PAEG), peso grande para la edad gestacional (PGEG), o si su peso es pequeño para su edad gestacional (PPEG). La gráfica de Lubchenco se utiliza para determinar estos parámetros cruzando con una línea imaginaria el peso del recién nacido y las semanas de edad gestacional.
GRAFICA DE LUBCHENCO 4400 90
4000 3600
50
3200
Pe so (g)
10
2800 2400 2000 1600 1200 800 Pretérmino
400 24
26
28
30
32
Término 34
36
38
40
Posttérmino 42
44
Edad Gestacional (semanas) Fuente: Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classiffication of newborn infant by weight and gestational age.J Pediatr 71:161
El recien nacido puede tener un peso mayor de 2,500 g y ser pretérmino o tener menos de 2,500 g y ser un recien nacido de término, por lo cuál es muy importante evaluar sus características físicas, su madurez neurológica, su peso y talla para poder estar en condiciones de anticiparse al tratamiento requerido y evitar complicaciones. La Academia Americana de Pediatría recomienda que se utilice la escala de Ballard para valorar la maduración neurológica y física del recién nacido. Esta escala otorga un valor numérico a cada uno de los signos de madurez neuromuscular y física, y es la de mayor exactitud, con un margen de error de más/menos 15 días, igual que el del ultrasonido que se obtiene entre la semana 18 y 28 de gestación.
Madurez neuromuscular Postura: Es la posición que el recien nacido asume cuando está acostado sobre su espalda y quieto. Si es muy prematuro permanece con brazos y piernas extendidas o en cualquier posición que se le coloque. Cuando su desarrollo es mayor, como en un niño de término, sus brazos están flexionados sobre su cuerpo, mantiene las manos cerradas en puño y sus piernas flexionadas hacia el abdomen. Angulo de la muñeca: Es el ángulo que se forma cuando se le flexiona la palma de la mano hacia el antebrazo, el recien nacido prematuro presenta una flexión pobre, y formará un ángulo de 90 grados con el antebrazo. El recien nacido de término, flexionará la muñeca completamente con el antebrazo. Flexión de brazos: El niñ@ de término, al extenderle el brazo y soltarlo, lo flexiona; entre más inmaduro es, la flexión es menor. Angulo poplíteo: Se determina con el niñ@ en posición supina, manteniéndose la pelvis plana, se flexiona el muslo sobre el abdomen y se sostiene la pierna extendida estimándose el ángulo al nivel de la rodilla. En el niñ@ pretérmino es hasta de 180 grados, en el de término es menor de 90 grados. El signo de la bufanda: Se produce levantando el brazo del recién nacido hasta el hombro contrario. En el niñ@ de término, el codo no cruza la línea media del cuerpo en cambio en el de pretérmino si la cruza. El signo de talón oreja: Es similar al ángulo poplíteo, el pie del niñ@ se eleva llevándolo hacia la oreja del mismo lado, en el recién nacido de pretérmino se acerca más que en el de término.
Madurez física Consistencia de la piel: Entre más prematuro es el niñ@, la piel es más fina y transparente con vasos visibles. En el niñ@ de término es gruesa y la textura es escamosa. Lanugo: Es el pelo delicado y fino que se encuentra en la espalda o todo el cuerpo del niñ@ prematuro. Tiende a desaparece en el niñ@ de término. Surcos de la superficie plantar: El niñ@ prematuro no los presenta, en el niñ@ de término son profundos. El tejido mamario: Se evalúa la visibilidad de la areola y el grosor de la glándula mamaria, en el prematuro no se ve la areola y la glándula está plana, en el niñ@ de término se palpa la glándula mamaria y la areola se dibuja bien. Formación del lóbulo de las orejas: Incluye el desarrollo del cartílago y el curvado del pabellón. En el niñ@ prematuro la oreja se dobla por falta de formación de cartílago, en el niñ@ de término permanece formada y al doblarse recupera su forma inmediatamente. Ojos: En el niñ@ de pretérmino existe fusión de los párpados y la apertura del párpado es mínima. En el niñ@ de término están abiertos y ligeramente curvados. Genitales externos: Son virtualmente indistinguibles a las 20 semanas. En los niños a las 28 semanas, los testículos se encuentran en el conducto inguinal y las arrugas escrotales son tenues. A las 36 semanas los testículos se encuentran en la parte superior del escroto y las arrugas cubren la porción anterior del mismo. En el niño de término, las arrugas cubren totalmente el escroto y los testículos son péndulos. En la niña pretérmino el clítoris es prominente y los labios menores planos; alrededor de las 36 semanas, los labios mayores son más grandes y cubren al clítoris. Una vez realizada la puntuación de las características físicas y neurológicas del recién nacido, se suman los puntos y se comparan en la escala del índice de madurez, indicándose las semanas de gestación. El siguiente cuadro nos muestra la escala para evaluar la edad gestacional de un recién nacido:
Madurez Neuromuscular Signos de Madurez Neuromuscular
Puntuación -1
0
1
Puntuación parcial
2
3
4
5
Postura
Angulo muñeca 0
<90
0
0
90
0
60
0
45
0
30
0
Flexión brazos 0
140-180
0
140
180
0
0
110-140
0
90-110
0
<90
Angulo poplíteo 0
180
160
0
0
120
0
100
0
90
0
<90
Signo de la bufanda
Signo talón oreja Puntuación total
Madurez física Puntuación
Signos de Madurez física
Piel
-1 Pegajosa, delgada, friable, transparente
0
1
Gelatinosa, roja, traslúcida
Suave, rosada, venas visibles
Puntuació n parcial
2
3 Áreas Descamación pálidas superficial, agrietadas, y/o rash, venas pocas venas escasas
Lanugo
Ninguno
Ralo
Abundante
Escaso
Áreas “calvas”
Superficie plantar
Dedo-talón 40-50 mm:1 <40mm:-2
>50mm sin surcos
Marcas rojas delicadas
Solo surco transverso anterior
Surcos anteriores 2/3
Areola punteada, pezón de 1-2 mm
Areola elevada Pezón de 3-4 mm
Tejido mamario
Imperceptible
Ligeramente perceptible
Areola plana, no pezón
4 Agrietamiento profundo, no vasos o venas Áreas más extensas del cuerpo sin lanugo Surcos en la planta entera
Areola llena, pezón de 5-10 mm
5 Correosa Agrietada, arrugada
Ojos / oreja
Genitales masculinos
Genitales femeninos
Párpados cerrados: flojos: -1 fuerte: -2
Párpados abiertos, oreja plana, permanece doblada
Escroto, plano, suave
Escroto vacío, algunas arrugas escasas y tenues.
Clítoris prominente labios planos
Clítoris prominente, pequeños labios menores
Bien curvos, Formadas Cartílago oreja se y firmes de recupera grueso, flexión oreja firme suave y instantánea rápido Testículos descendidos Testículos Testículos en Testículos en parte péndulos canal en bolsa superior del con superior, más escrotal, escroto, arrugas arrugas en pocas arrugas marcadas y escroto arrugas. escasas en el profundas escroto Labios Clítoris Labios mayores Labios prominente, mayores menores y cubren crecimiento cubren mayores de clítoris y de labios labios igual tamaño labios menores menores menores Levemente curvados oreja blanda, flexión lenta
Escala para identificar las semanas de gestación.
Índice de madurez Puntos
Semanas de Gestación
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
Fuente: Ballard JL. New Ballard score. J Pediatr 1991; 119: 417-423
La edad gestacional nos orienta para conocer los riesgos y problemas que puede presentar un recién nacido y anticipar así las acciones para otorgarle tratamiento oportuno y limitar los daños.
FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN PRESENTAR LOS NIÑ@S CON DIFERENTES TAMAÑOS Y EDAD GESTACIONAL: PESO BAJO PARA EDAD GESTACIONAL
PESO ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL 1. Síndrome de dificultad respiratoria 2. Hipoglicemia Combinación de los problemas de peso bajo para 3. Hipotermia 4. Problemas con la edad gestacional PRETERMINO alimentación y pretérmino 5. Hipotensión 6. Anemia 7. Hiperbilirrubinemia 8. Apnea 1. Hipoglicemia 2. Asfixia al nacimiento 3. Insuficiencia respiratoria: a. Neumotórax b. Neumonía por aspiración TERMINO 4. Malformaciones congénitas y/o infección congénita 5. Policitemia 1. Asfixia al nacimiento 2. Insuficiencia respiratoria: Combinación de los Neumotórax problemas de post POSTERMINO Neumonía por aspiración término y de peso bajo para edad gestacional 3. Hipoglicemia
PESO ALTO PARA EDAD GESTACIONAL
Combinación de los problemas de pretérmino de peso alto para edad gestacional.
1. 2. 3. 4.
Hipoglicemia Trauma obstétrico Asfixia al nacimiento Síndrome de dificultad respiratoria
Combinación del problema de postérmino y peso alto para la edad gestacional
Fuente: Fetal Evaluation and Neonatal Care. Perinatal Education. University of Health Science Center. Charlottesville, Virginia. 1997.
PROCEDIMIENTOS QUE SE DEBEN REALIZAR AL RECIEN NACIDO Cuando el niñ@ ya se encuentra reanimado, debe mantenerse en la cuna radiante o cubrirle para evitar la pérdida de calor. Se debe pinzar y seccionar el cordón en el primer minuto o cuando se hayan terminado las maniobras de reanimación y esté estable. La doble ligadura del cordón se realiza con una banda elástica, clip o cinta de algodón a una distancia de 2 – 3 cm de la base del cordón, verificando la presencia de los 3 vasos umbilicales. •
dentificación del recién nacido De acuerdo a lo normado se elabora identificación para el recién nacido y para la madre con los datos siguientes: nombre completo y Nº de afiliación de la madre, Nº de cama, sexo, peso, talla, fecha y hora del nacimiento. Los mismos datos se anotan en el expediente clínico y se aplica la impresión de la huella plantar del pie derecho del RN y del pulgar de la madre en el certificado de nacimiento.
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Tamiz neonatal para detectar hipotiroidismo Se realiza prueba con papel filtro tomándose, con una jeringa, 0.5 cc de sangre de los vasos del cordón umbilical en los primeros 30 minutos del nacimiento; se deposita una gota de sangre en cada círculo marcado en el papel filtro específico sin sobrepasar la marca y sin que existan coágulos. Posteriormente se llena la tarjeta de identificación que se encuentra adjunta al papel filtro y se verifica que los datos del niñ@ y del folio correspondan, y se anota el folio en la hoja del recién nacido entregándose a la jefe de piso para su envío dentro de los 3 días siguientes a la toma, al módulo regional de laboratorio, de acuerdo a lineamiento normativo vigente. En el caso de no haberse tomado la muestra al momento del nacimiento, enviarlo a su UMF en la primera semana de vida para la realización del tamizaje.
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Prevención de la conjuntivitis Para realizar el tratamiento profiláctico se aplican 2 gotas de cloranfenicol oftálmico, en cada ojo, dosis única.
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Prevención de la enfermedad hemorrágica del recién nacido Se administra dosis única de 1 mg de vitamina K intramuscular en la región lateral del muslo.
EXAMEN NEONATAL COMPLEMENTARIO Ya estable el recién nacido, se realiza el resto de la exploración física y la somatometría. Se revisa lo siguiente:
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Somatometría: peso, talla, longitud de pie y perímetros cefálico, torácico y abdominal, anotándose los datos en el expediente clínico. Aspecto general: estado de alerta, de nutrición, actividad, coloración, presencia de edema, color y consistencia de la piel, hidratación, evidencia de tumores, lesiones, erupciones, presencia de vérmix o lanugo, y si hay evidencia de dificultad respiratoria. Cabeza y cara: tamaño, forma, moldeaje, fontanelas, líneas de suturas, implantación de cabello, simetría facial y dismorfia facial. En los ojos buscar reflejos pupilares, opacidad de cornea y cristalino, edema conjuntival, hemorragias y lagrimeo. En los oídos, buscar tamaño, forma, simetría e implantación, fístulas, permeabilidad de conducto auditivo externo y reflejo cocleo-palpebral por palmada. En la nariz, secreciones anormales y depresión de puente nasal. En la boca fisuras de labio y/o paladar, quistes de inclusión, brotes dentarios y sialorrea. Cuello: movilidad y presencia y/o ausencia de fístulas y masas tumorales.
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Tórax: forma, simetría de areolas mamarias, tipo de respiración, y por auscultación, la presencia de entrada de aire en ambos campos pulmonares, frecuencia cardiaca, ritmo y presencia de soplos.
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Abdomen: forma, volumen, concavidad, masas palpables, hernias o eventraciones, peristaltismo y cordón umbilical.
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Tronco y columna vertebral: integridad, continuidad y presencia o ausencia de masas.
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Extremidades: integridad, movilidad, deformaciones, posiciones anormales, fracturas, parálisis y displasia de cadera.
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Integridad neurológica: explorando los reflejos primarios Moro, búsqueda, succión, deglución, prensión palmar y plantar, marcha automática, tono muscular y reflejos osteotendinosos.
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Permeabilidad de orificios naturales, coanas, esófago y del ano. No se debe aspirar el contenido gástrico ni hacer lavado gástrico, las coanas se exploran gentilmente. Para verificar la permeabilidad anal, se busca la presencia de meconio, y/o se introduce el termómetro rectal.
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Se debe verificar la estabilidad de la cadera para diagnosticar con oportunidad la displasia de cadera, que puede ser un hallazgo físico y mostrar cambios durante la exploración. Esta entidad se presenta cuando existe una relación anormal entre el acetábulo y la cabeza femoral, que puede deberse a la laxitud de la cápsula articular manifestándose como inestabilidad de la cadera durante las maniobras exploratorias. Esta puede ser subluxación o luxación de cadera de acuerdo al grado de laxitud. Para llevar a cabo el diagnóstico se utilizan 2 maniobras para detectar la inestabilidad de la cadera: la maniobra de Ortolani, con la cual se obtiene la sensación de dislocar la cabeza femoral cuando en una superficie plana con el niñ@ en decúbito dorsal, se colocan los dedos índice y medio en el trocánter y el pulgar en la parte interna, se flexiona el muslo sobre la cadera a 90 grados y se rota gentilmente; si se produce un chasquido, existe laxidez de la cápsula articular y se califica como signo de Ortolani positivo. En la maniobra de Barlow, en la misma posición supina, se hace abducción suave presionando y levantando las rodillas; si se siente un chasquido el signo es positivo. Con estos datos debe sospecharse la posibilidad de subluxación de cadera, se anota el diagnóstico y a su egreso se envía a consulta de ortopedia para su tratamiento. Es importante indicarle a la madre que deberá ponerle triple pañal al recién nacido en tanto es valorado por el servicio de ortopedia.