UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
EXPLORACIÓN DE ABDOMEN OBSTETRICO
DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS SANCHEZ GUZMAN ARIANNA ERENDIRA MPSS HEIDI ISABEL GARCIA CALAO
PRESENTACIÓN. Bienvenido a la guía de la práctica de “Exploración obstétrica”, Es necesario que leas con atención este documento. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales, realiza resumen, acordeón y mapas conceptuales. Te recomiendo que revises la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo de esta práctica. Te esperamos. 2. OBJETIVO Aplicar las técnicas de exploración en el abdomen obstétrico y valorar la condición del binomio madre e hijo. 3. EXPLORACION FISICA DE ABDOMEN OBSTETRICO Como con todos los demás pacientes, muéstrate considerado, en cuanto a la comodidad de la paciente embarazada y su sentido de privacidad, así como de sus necesidades y sensibilidad personales desde el principio de la exploración. Debes de tener listo y al alcance el equipo necesario. Pide a la paciente que se ponga la bata con la abertura al frente para facilitar la exploración abdominal. La colocación de sabanas o campos para la exploración abdominal y pélvica es similar de la exploración física de abdomen normal. POSICION: •
Colocar a la paciente en semifowler con las rodillas flexionadas, que ella se sienta cómoda.
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Evitar periodos prolongados en posición supina ya que el útero descansa sobre la columna vertebral y puede comprimir la aorta descendente y la vena cava inferior y los vasos pélvicos. La hipotensión supina es una forma grave de disminución circulatoria y puede ocasionar mareo y sensación de desmayo.
INSPECCION •
Cicatrices
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Estrías o Es normal estrías purpureas y línea negra.
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Forma y contorno del abdomen
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Altura del fondo uterino
PALPACION •
Órganos o masas, es de esperar la masa del útero gestante
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Movimientos fetales. Se palpan a partir de la 24ª semanas.
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Contractibilidad uterina en el tercer trimestre. Se palpa un abdomen tenso y firme y le resulta difícil palpar las partes fetales. Coloque su mano sobre el fondo uterino.
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Determine la altura del fondo uterino: mida con una cinta métrica si el embarazo es mayor a 20 semanas. Sonstenga la cinta métrica desde la sínfisis del pubis hasta la parte superior del fondo uterino. Aplique la regla
de los 4. FU+4 •
Realice las maniobras de Leopold.
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Determine la situación, presentación y actitud o postura fetal;
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Determine la altura de la presentación y variedad de posición mediante el tacto vaginal.
Al inicio del trabajo de parto muy importante identificar posición del feto con respecto conducto del nacimiento para vía en que ocurrirá este.
es la al la
Situación • Longitudinal • Transverso Presentación • Cefálica • Podálica
Actitud o postura fetal • Fetal • Buda • Cristo (óbito)
Variedad de posición fetal. • Occipital izquierda (66%) • Occipital derecha (33%)
PALPACIÓN ABDOMINAL: Ahora realizaras la Exploración abdominal sistemática mediante las cuatro maniobras descritas por Leopold y Sporlin en 1894. PRIMERA MANIOBRA. Permite la identificación de que polo fetal, esto es pelvis o cabeza, ocupa el fondo uterino. La presentación pélvica da la sensación de una masa grande y nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y susceptible de peloteo. SEGUNDA MANIOBRA. Después de determinar la situación fetal se colocan las palmas a cada lado del abdomen materno y se ejerce una presión suave pero sostenida. Por un lado, se percibe una resistencia dura, el dorso, y en el otro, numerosas partes pequeñas, irregulares y móviles, las extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene dirección anterior, transversa o posterior, se puede determinar la orientación del feto.
TERCERA MANIOBRA. Utilizando el pulgar y los demás dedos de una mano, se sujeta la porción inferior del abdomen materno apenas por arriba de la sínfisis del pubis. Si la presentación no está encajada, se sentirá una masa móvil, por lo general correspondiente a la cabeza. La diferenciación entre cabeza y pelvis se hace como en la primera maniobra. No obstante, si la presentación está profundamente encajada, los hallazgos de esta maniobra simplemente indican que el polo fetal inferior está dentro
de la pelvis y los detalles se definen entonces por la última maniobra. CUARTA MANIOBRA. EI medico observa el dorso de los pies de la madre y con las puntas de los primeros tres dedos de cada mano ejerce presión profunda en dirección del eje de la entrada de la pelvis materna. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido, en la pelvis se puede diferenciar fácilmente el hombro anterior mediante la tercera maniobra.
TACTO VAGINAL. Antes del trabajo de parto, el diagnostico de la presentación y variedad de posición fetales por tacto vaginal suele ser no concluyente, debido a que la presentación debe palparse a través de un cuello cerrado y el segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y después de la dilatación del cuello uterino, se identifican las variedades de posición en la presentación de vértice mediante la palpación de las diversas suturas y fontanelas. Las presentaciones de cara y pélvicas se identifican por palpación de las estructuras faciales y el sacro, respectivamente. En un intento por determinar la presentación y variedad de posición por tacto vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro movimientos: 1. Se introducen dos dedos en la vagina y se dirigen en forma ascendente hasta la presentación. Después, se logra fácilmente la diferenciación de las presentaciones de vértice, cara y pélvica. 2. Si la presentación es de vértice, los dedos se dirigen a la cara posterior de la vagina. Después se deslizan hacia adelante sobre la cabeza fetaI, en dirección a la sínfisis del pubis de la madre. Durante ese movimiento, los dedos necesariamente se deslizan por la sutura sagital y permiten delinear su trayectoria.
3. Se precisan después las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se deslizan hacia el extremo anterior de la sutura sagital y se encuentra e identifica la fontanela correspondiente; después, con un movimiento de deslizamiento se pasan los dedos a lo largo de la sutura hasta el otro extremo de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior.
4. La altura de la presentación o el grado hasta el cual esta ha descendido en la pelvis puede también establecerse en ese momento. Mediante esas maniobras se localizan fácilmente las diversas suturas y fontanelas.
La altura se identifica mediante los planos descritos por HODGE. • • • •
Primer plano de Hodge: o Borde superior de la sínfisis del pubis al promontorio. Segundo plano de Hodge: o Borde inferior de la sínfisis del pubis al cuerpo de la segunda vértebra sacra. Tercer plano de Hodge: o Pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás hasta la articulación entre S4 y S5. Cuarto plano de Hodge: o Paralelo al anterior y pasa a nivel de la articulación sacrocoxígea.
5.- Evaluación de la capacidad pélvica: Para clasificar la pelvis en ginecoide, antropoide, androide o platipeloide y el grado de descenso de la presentación misma, basado en los planos de hodge. AUSCULTACION. •
Ausculte el corazón fetal: registre la frecuencia cardiaca fetal (FCF), localización y ritmo.
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Con el doptone la FCF se escucha después de la 12ª semana
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Con Fetoscopio permite percibir el corazón fetal después de la semana 18ª
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La frecuencia cardiaca normal es de 160 durante las etapas tempranas del embarazo luego disminuye de 120 a 140 cerca del término. Después de las semanas 32 a 34 la FCF debe aumentar con el movimiento fetal.
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Dependerá de la posición del feto.
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Valorar ritmo, debe haber una variación de 10 a 15 latidos por minuto durante 1 o 2 minutos.
4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA. A. Material: Pinard Cinta métrica Maniquí NOELLE simulación de parto Cada alumno debe traer mínimo: un par de guantes. B. Organización: Durante esta práctica se harán 2 equipos donde cada equipo con un instructor aplicará las técnicas y cada alumno realizara la exploración de abdomen obstétrico. C. Pasos: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Saludos y registro de asistencia. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. Explicación breve de los pasos para la exploración de abdomen obstétrico Evaluación inicial Demostración. Practica del alumno:
• • • •
a. El alumno se presenta con la paciente y le informa el procedimiento a realizar b. Coloca en posición adecuada a la paciente. c. Realiza: INSPECCIÓN PALPACIÓN (situación y presentación), realiza las maniobras de Leopold. actividad uterina y movimientos fetales. AUSCULTACIÓN: frecuencia cardiaca fetal. Exploración de genitales con tacto vaginal e identificación de dilatación y borramiento cervical, integridad de membranas amnióticas, altura de presentación, variedad de posición y pelvis) d. Menciona los mecanismos de trabajo de parto en orden: encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa, expulsión. e. Se despide e informa a la paciente los hallazgos y se registra. 6. Evaluación final.
EVALUACIÓN PRÁCTICA DE EXPLORACION DE ABDOMEN OBSTETRICO FECHA DE LA PRACTICA:
HORA: PUNTOS EVALUADOS
ACTITUDINAL. Se presenta adecuadamente con el paciente. Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales y emite recomendaciones. PRACTICO Se coloca a la derecha del paciente Posiciona correctamente al paciente para la exploración del abdomen obstétrico INSPECCIÓN. Observa e identifica los elementos en la superficie de la piel (cicatrices, coloración, estrías, exantemas y lesiones, patrón vascular, manchas, línea negra y nevos, localización de la cicatriz umbilical). Observa el contorno abdominal. PALPACION Determina correctamente la altura del fondo uterino. Realiza las cuatro maniobras del Leopold correctamente.
ALUMNOS
1
2
3
4
5
6
7
Menciona como sería una contracción uterina. TACTO VAGINAL Determina la variedad de posición Determina la altura de la presentación. Menciona en qué consiste el borramiento del cérvix Menciona en qué consiste la dilatación del cérvix Explora la integridad de membranas AUSCULTACION Posiciona correctamente el Pinard sobre el foco cardiaco fetal. Escucha e identifica los ruidos cardiacos fetales y su frecuencia en minutos explicando si se encuentra dentro de límites normales. COGNITIVO Menciona lo que valora las maniobras de Leopold Menciona los planos de hodge Menciona los tipos de pelvis que existen CALIFICACION FINAL
5. BIBLIOGRAFIA Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España. 2000
NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams. Editorial Mc Graw Hill. Edición 2006.