UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
GUÍA DE LA PRÁCTICA
EXPLORACIÓN DE CUELLO
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DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR
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1. PRESENTACIÓN. Hola bienvenido a la guía practica de EXPLORACIÓN DE CUELLO, que como todas tus practicas anteriores forma parte importante de los conocimientos básicos de la exploración física completa. En esta ocasión, este manual te ofrecerá información indispensable para la comprensión, realización e interpretación de la exploración física del cuello. Se resume en forma muy clara, secuencial y paso a paso la manera correcta para la exploración de esta región. Es necesario que leas con mucha atención la técnica de exploración, pues es indispensable que la comprendas y memorices para la evaluación con tus instructores. Recuerda realizar cada uno de los pasos de exploración que se te señalan pues de eso dependerá tu aprovechamiento durante la práctica. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos.
2. OBJETIVO. Recordar la anatomía básica del cuello y estructuras adyacentes, así como la exploración correcta y secuencial de vasos, traquea y tiroides.
3. INTRODUCCIÓN. La estructura del cuello esta formada por las vértebras cervicales, ligamentos y los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, que los sostiene y le confieren movimiento. La mayor movilidad se registra en C4 – C5 o C5-C6. El esternocleidomastoideo se extiende desde la porción superior del esternón y el tercio medial de la clavícula y las vértebras hasta el mastoides. El trapecio, desde la escapula, el tercio lateral de la clavícula y las vértebras hacia el promontorio occipital. Las relaciones de estos músculos entre si y con los huesos adyacentes crean una serie espacios triangulares que se utilizan como referencia anatómica. La arteria carótida y la vena yugular interna se encuentran alojadas profundamente y discurren en paralelo al borde de esternocleidomastoideo a lo largo de su cara anterior. El hueso hioides se
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encuentra justamente debajo de la mandíbula y el cartílago tiroides, con su característica forma de escudo, esta situado de modo que su escotadura se halla en el borde superior, marcando el nivel de la bifurcación de la arteria carótida común. El cartílago cricoides es el anillo más superior de los cartílagos traqueales. La gandula tiroides es la mayor glándula endocrina del organismo; produce dos hormonas. La tirotoxina (T4), y la triyodotironina (T3). Sus dos lóbulos laterales, unidos entre si por el istmos en sus caras inferiores, le confieren forma de mariposa. El istmo se extiende a través de la traquea, por debajo del cartílago cricoides. Un lóbulo piramidal, que se extiende en sentido ascendente por encima del istmo y ligeramente hacia la izquierda de la línea media, se observa en casi la tercera parte de la población. Los lóbulos se curvan en sentido posterior en torno a los cartílagos y se hallan cubiertos en gran parte por los esternocleidomastoideos. Para explorar el cuello seguiremos este orden: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Inspección del cuello. Observar la posición y los movimientos del cuello. Exploración de los vasos sanguíneos: yugulares y carótidas. Exploración de la tráquea. Exploración de la glándula tiroides. Exploración de los ganglios linfáticos.
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1.- INSPECCIÓN DEL CUELLO. Inspeccione el cuello en su posición anatómica habitual, en hiperextensión ligera y cuando el paciente traga saliva. Para describir lo observado se divide en dos triángulos: •
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El triángulo anterior (formado por los límites medios del músculo esternocleidomastoideo y la mandíbula; el hueso hioides, el cartílago cricoides, la tráquea, el tiroides y los ganglios linfáticos cervicales anteriores se encuentran dentro de este triángulo) El triángulo posterior (formado por los músculos trapecio y esternocleidomastoideo y la mandíbula; los ganglios linfáticos posteriores se encuentran en este triángulo).
Es normal que sea simétrico y que no exista edema, tumoración o zonas de hiperestesia. Es anormal encontrar: asimetrías, tumoraciones, hiperestesia o movimientos alterados.
Técnica: Inspección. 1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada. 2. Observe la región posterior, lateral y anterior del cuello, así como la zona supraclavicular, submandibular y submentoniana. 3. Observe la forma del cuello (corto, largo, normal). 4. su volumen (ancho, delgado, normal), 5. su posición (central, con desviación lateral, en flexión, en extensión), 6. su movilidad, presencia de latidos, 7. la presencia o no de tumoraciones. 8. Observe la simetría bilateral de los esternocleidomastoideos y trapecios 9. observe el alineamiento normal de la traquea o la existencia de alguna desviación, así como las delimitaciones del cartílago tiroides y cricoides. 10. note si hay algún aumento de volumen. 11. Localice cualquier masa aparente o nódulo visible, o líneas o trayectos rojos. 12. observe cualquier distensión de las venas o prominencias de las carótidas.
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Ejemplos de diagnóstico diferencial: La longitud y anchura del cuello puede orientarnos sobre la patología: cuello alto y delgado (asténicos); cuello con aletas laterales -pterigium colli- (agenesia gonadal, Sd. de Turner); cuello de búfalo -giba dorsal- (Sd. de Cushing, Lipodistrofia causada por fármacos inhibidores de la proteasa viral). Asimetrías (tortícolis, tumoración en músculo esternocleidomastoideo). Flexión anterior alterada (meningitis, tetania, espondilitis, espondiloartrosis cervical).
2.-OBSERVAR LA POSICIÓN Y LOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO. A continuación se examina la movilidad activa y pasiva del cuello: ante flexión, dorsiflexión y rotación de la cabeza. Técnica: Inspección. 1. Explore la flexión y extensión, invitando al paciente a decir que sí, 2. Explore la rotación derecha y rotación izquierda ordenando decir que no. 3. Explore la lateralización derecha y lateralización izquierda explicando al paciente que trate de pegar la oreja al hombro. 4. Complete los tres movimientos con los movimientos de circunducción (hacer círculos con la cabeza).
3. EXPLORACIÓN DE LOS VASOS SANGUÍNEOS: YUGULARES Y CARÓTIDAS. De las yugulares observaremos si están ingurgitadas y para explorarlas es preciso que el enfermo esté sentado o semi-incorporado, de modo que las venas queden por encima del nivel del corazón y palparlas para comprobar si existe pulso. En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. Inspeccionarlas para ver si hay tumoraciones, tortuosidades, palpar las pulsaciones para comprobar el ritmo, amplitud y auscultarlas para descartar la existencia de soplos describiendo su intensidad (suavemoderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación. Es anormal encontrar ingurgitación yugular, pulso venoso, pulsaciones carótidas exageradas o algún soplo carotídeo.
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ANEXO Ejemplos de diagnóstico diferencial: IY (insuficiencia cardiaca, derrame pericárdico a tensión, trombosis). Pulso venoso (lesiones válvula tricúspide). Pulsaciones carótidas exageradas (insuficiencia aórtica, hipertiroidismo). Soplo carotídeo (estenosis de la pared vascular, soplos irradiados desde el corazón). Palpación dolorosa carótida (arteritis carótida).
4. EXPLORACIÓN DE LA TRÁQUEA. La posibilidad de palpar e identificar las estructuras del cuello varía con la constitución y habito corporal del paciente, de modo que será mas difícil explorar un cuello corto, ancho y musculoso que uno largo y fino. Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Un Tumor en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada. Describir si hay protrusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. TECNICA: 1. Examine la traquea en busca de cualquier desviación de su posición media normal. 2. Palpe la traquea para determinar su posición en la línea media, coloque un pulgar a cada lado de la traquea, en la porción inferior entre ella y el esternocleidomastoideo de cada lado. 3. Identifique el hueso hiodes y los cartílagos tiroides y cricoides. Todos ellos deben de presentar una superficie lisa y suave, ser insensibles al tacto y moverse bajo los dedos cuando el paciente deglute. 4. Con el cuello del paciente en extensión coloque el índice y el pulgar de una mano a cada lado de la traquea, por debajo del istmo de la tiroides. Una sensación de tirón descendente simultanea al pulso, constituye una prueba de tirón traqueal, lo q sugiere aneurisma aortico.
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Normalmente es simetría. La desigualdad en el espacio entre tráquea y esternocleidomastoideo del lado derecho e izquierdo es anormal. No debe haber crepitación con la fricción ni dolor a la palpación. ANEXO. Ejemplos de diagnóstico diferencial: tráquea desplazada (tumor, afectación patológica en el tórax, masa medistínica, atelectasias, neumotórax grande).
5. EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES. La exploración de la glándula tiroides implica su inspección, palpación y auscultación.
La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm. de largo y 3 cm. de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo. Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga –resección quirúrgica, atrofia, agenesia-. El examen de la glándula tiroides requiere una palpación suave, dejando que los dedos se deslicen sobre ella. Con la palpación podremos conocer el tamaño, forma, configuración, consistencia y sensibilidad de la glándula.
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Para una buena palpación debemos identificar previamente el cartílago tiroides, cricoides y la tráquea. Pedimos al paciente que degluta un poco de agua y observamos como cartílago tiroides, cricoides y glándula tiroidea se elevan con la deglución y luego regresan a su posición. Con esta maniobra observamos la simetría. El tiroides se puede explorar de frente o por detrás del paciente. Para examinar el tiroides desde atrás se sienta al paciente en una silla con los músculos relajados. Utilizamos ambas manos y le pedimos al paciente que degluta para sentir los movimientos del istmo. Con la mano izquierda desplazamos la tráquea a la derecha y palpamos el cuerpo principal del lóbulo derecho y posteriormente con la mano derecha desplazamos la tráquea a la izquierda y palpamos el lóbulo izquierdo. Los lóbulos deben de ser lisos, pequeños y estar libres de nódulos. La glándula debe elevarse ligeramente con la deglución, tener consistencia flexible y firme. Es anormal palparla agrandada. Cuando está aumentada de tamaño auscultaremos con el estetoscopio para detectar ruidos vasculares. Técnica: Inspección. 1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada. 2. Observe la región anterior del cuello de frente y de perfil. La existencia de alguna desviación de la tráquea, así como las delimitaciones del cartílago tiroides y cricoides, y fíjese si hay algún aumento de volumen. 3. Pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza hacia atrás, con iluminación tangencial dirigida hacia abajo del mentón, inspecciones la región por debajo abajo del cartílago cricoides en busca de la glándula observe la presencia de asimetrías. 4. pida al paciente que trague un sorbo de agua y en hiperextensión, observe en ese momento, el movimiento simétrico hacia arriba de la tráquea y los cartílagos laríngeos y, de existir algún aumento de volumen en la tiroides, si esta también se desplaza. 5. Realice la maniobra del Marañón cuando sospeche bocio endotoráxico, para ello el paciente debe estar sentado, con los brazos levantados y la cabeza hacia atrás. Si aparece una disnea progresiva la maniobra es positiva. Técnica: Palpación. La palpación de la glándula tiroides exige un tacto delicado y suave. Tanto los nódulos como la asimetría de posición son más difíciles de 9
detectar si se aprieta en exceso. Sus dedos deben deslizarse suavemente sobre la glándula. 1. Condiciones: el sujeto sentado, preferiblemente. Con cuello relajado y ligeramente flexionado hacia delante y hacia el lado que se esta explorando. Ubíquese primero por detrás y luego por delante. 2. Abordaje posterior: realice la maniobra de Quervain. •
Rodee el cuello con ambas manos, con los pulgares descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado. Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos índice y del medio, por debajo del cartílago cricoides, para localizar y palpar el área del istmo.
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Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevación del istmo y permite precisar aún más su textura, como de goma o elástica.
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Después, pídale que incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el lóbulo derecho. Desplace la traquea a la derecha con los dedos de la mano izquierda; con los de la mano derecha palpe en sentido lateral en busca del lóbulo derecho de la tiroides en el espacio entre la traquea desplazada y el esternocleidomastoideo desplazado.
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Pida a la persona que trague, mientras examina el lóbulo.
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Repita el procedimiento en el lado opuesto.
Los lóbulos son un poco más difíciles de sentir que el istmo, por lo que se requiere práctica. La superficie anterior del lóbulo lateral es casi del tamaño de la falange distal del pulgar y tiene una consistencia parecida al caucho. 3. Abordaje anterior: •
Coloque sus manos alrededor del cuello, pero con los pulgares en el plano anterior, que son los que palpan.
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Palpe los lóbulos tiroideos utilizando la maniobra de Crile. En la maniobra, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de nódulos.
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Palpe también los lóbulos laterales, con una variante de la técnica anterior la maniobra de Lahey (se coloca el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se exterioriza más hacia delante y puede ser más accesible al pulgar de la otra mano; esta maniobra se completa con la deglución, mientras se palpa).
Semiografía: describir forma, tamaño, consistencia y sensibilidad.
Técnica: Auscultación. 1. Ausculte la glándula tiroidea con el cuidado de no estimular los senos carotídeos.
Nota: personas sin práctica confunden la glándula tiroides con los tendones del esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio. Las características a observar en la inspección de la tiroides son: • •
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Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. ¿predominio de algún lóbulo? ¿del istmo? Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en el bocio nodular y en otros tumores de la glándula. Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente. Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución. Superficie: lisa, rugosa. Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.
En la auscultación se puede escuchar thrill o soplos, sobretodo es sospecha de hipertiroidismo. Ejemplos de diagnóstico diferencial: hiperdinamia (Enf. de Graves-Bassedow).
bocio,
nódulos,
estados
de
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6.- EXPLORACIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS.
Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: 1. el número (si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-), 2. tamaño (en mm. o cm.), y forma. 3. si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota. 4. movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos), 5. consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente – consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-),
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6. localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación). 7. sensibilidad. También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales. La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Ganglios preauriculares. Ganglios retroauriculares. Ganglios occipitales. Ganglios submentonianos. Ganglios submaxilares. Ganglios cervicales anteriores. Ganglios cervicales posteriores. Cadena cervical profunda. Ganglios supraclaviculares.
Técnica: Inspección. 1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada. 2. Observe la región posterior, lateral y anterior del cuello, así como la zona supraclavicular, submandibular y submentoniana. 3. Localice algún nódulo visible, la presencia de aumento de volumen o líneas o trayectos rojos. Técnica: Palpación. 1. Palpe los ganglios con los pulpejos del segundo y tercer dedo, con un movimiento rotatorio suave y usando sistemáticamente una secuencia determinada: • Preauriculares (delante del trago de la oreja). • Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides). • Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del cráneo). • Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ángulo de la mandíbula inferior). • Submaxilar (a media distancia entre el ángulo mandibular inferior y el mentón). • Submentoniano (en la línea media, detrás de la punta del mentón). 13
• • •
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Cadena cervical superficial (sobre el músculo esternocleidomastoideo). Cadena cervical posterior (anterior al músculo trapecio). Cadena cervical profunda (empotrada en el músculo esternocleidomastoideo). Es difícil de palpar. Para ello enganche el pulgar y el índice alrededor del esternocleidomastoideo y después palpe. Supraclaviculares (dentro del ángulo formado por el esternocleidomastoideo y la clavícula).
Examine de manera simultánea, preferentemente iniciando por abordaje posterior y palpando con el dedo índice y del medio de cada mano. Nota: En la palpación los ganglios linfáticos se describen en términos de localización, tamaño, forma, consistencia, delimitación, movilidad y sensibilidad. Determine cuándo el ganglio palpable fue notado por primera vez, por el sujeto u otra persona.
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EVALUACIÓN PRACTICA DE EXPLORACIÓN DE CUELLO ALUMNO: GRUPO: PUNTOS EVALUADOS
MATRICULA: SI
NO
ACTITUDINAL. Se presenta adecuadamente con el paciente. Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales y emite recomendaciones PRACTICO INSPECCION. Indica al paciente Mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada. Observa la forma del cuello (corto, largo, normal), su tamaño (ancho, delgado) Observe su posición (central, con desviación lateral, en flexión, en extensión), Observa la simetría bilateral de los esternocleidomastoideos y trapecios, el alineamiento normal de la traquea o la existencia de alguna desviación. Indica o niega cualquier distensión de las venas o prominencias de las carótidas. MOVIMIENTOS DEL CUELLO Explora la flexión y extensión, invitando al paciente a decir que sí, Explora la rotación derecha y rotación izquierda ordenando decir que no. Explora la lateralización derecha y lateralización izquierda explicando al paciente que trate de pegar la oreja al hombro. Explora los movimientos de circunducción (hacer círculos con la cabeza). EXPLORACIÓN DE CARÓTIDA Y YUGULAR.
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Acomoda al paciente sentado o semi-incorporado, de modo que las venas queden por encima del nivel del corazón. Indica al paciente girar la cabeza hacia lado derecho o izquierdo para explorar los vasos del cuello. Indica o niega ingurgitación yugular. Inspeccionarlas las carótidas. Indica o niega la existencia de tumoraciones, tortuosidades Palpa las carótidas, las pulsaciones para comprobar el ritmo, amplitud Auscultarlas las carótidas para descartar la existencia de soplos, describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso Indica al paciente gire su cabeza al lado contrario y realiza todo lo anterior. TRAQUEA. Menciona la ubicación de la traquea.
TIROIDES Pide al paciente extienda ligeramente el cuello hacia atrás. Pide al paciente que degluta e identifica a la inspección el movimiento normal del cartílago tiroides, cricoides y de la tiroides. Palpa la tiroides de manera adecuada usando la técnica anterior. Palpa la tiroides de manera adecuada usando la técnica posterior. Describe las características de la tiroides: forma, tamaño, consistencia, movimiento, sensibilidad.
GANGLIOS LINFATICOS. Palpa adecuadamente la existencia de ganglios. Se coloca adecuadamente, palpa con los dedos índices y medio y con movimientos circulares.
COGNITIVO. Señala adecuadamente los limites anatómico del triangulo anterior y posterior del cuello. Señala los puntos principales de la exploración del cuello: inspección, movimientos, vasos, traquea, tiroides y ganglios linfáticos. Señala en ordenadamente los ganglios a explorar. Menciona las características que se le estudian a los ganglios en la palpación.
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