UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
EXPLORACIÒN DE FONDO DE OJO
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DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR 1. PRESENTACIÓN.
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¡Hola! en esta ocasión esta guía te permitirá poner en practica los conocimientos básicos de exploración de FONDO DE OJO. la exploración del fondo de ojo, es complicada llevarla a cabo al distinguir el fondo de ojo, pero con practica lo lograras, sigue paso a paso las indicaciones que aquí se te marcan, para hacer mas sencillo tu aprendizaje. Como siempre te recomendamos elaborar tu resumen para que memorices los datos esenciales, hazlo de tal manera que sea fácil de cargar y si te da tiempo revisa la bibliografía, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo de esta practica. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Aprender y practicar la técnica adecuada para la exploración del fondo de ojo, así como aprender a identificar las estructuras básica como, la retina, la papila óptica, los vasos retinianos, la macula y la fóvea. 3. INTRODUCCIÓN. El ojo es un órgano sensorial que recoge los estímulos visuales y los conduce al cerebro. Se localiza en la cavidad orbitaria, tiene cuatro músculos rectos y dos músculos oblicuos que se relacionan con los pares craneales III, IV y VI. La oftalmoscopia directa no es un examen especializado, por tanto se considera un paso más dentro de la valoración física inicial de cada paciente. El examen físico del ojo comprende los siguientes aspectos: 1. Exploración de la parte externa: conjuntiva, córnea y esclerótica. Estructuras anexas como los párpados, piel y glándulas lagrimales. 2. Exploración de la pupila: se debe observar el tamaño, la simetría entre ambas, la respuesta a la luz directa e indirecta (en el otro ojo: reflejo fotomotor consensual) y reflejo de acomodación (contracción pupilar al enfocar un objeto cercano). Se consideran parámetros normales un tamaño pupilar de 2 a 4 mm en la luz y de 4 a 8 mm en la oscuridad; el diámetro de la pupila menor de 2 mm se define como miosis, mayor de 6 mm como midriasis y la desigualdad entre ambas pupilas es la llamada anisocoria.
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3. Exploración del fondo de ojo: permite reconocer enfermedades propias del ojo asi como sistémicas. dicha exploración deben ser analizados e interpretados en conjunción con otros elementos obtenidos a través de la anamnesis y el examen físico del paciente. La oftalmoscopia o examen del fondo de ojo ha sido aceptada como un método complementario de diagnostico, por la que debe llevarlo acabo desde el medico general hasta el especialista. Mediante la observación directa de las estructuras oculares es posible identificar alteraciones sistémicas como diabetes, hipertensión arterial o procesos neurológicos; el ojo es como una ventana a través de la cual pueden realizarse muchas evaluaciones clínicas. EL OFTALMOSCOPIO Para la exploración externa del ojo se requiere una fuente de luz, mientras que para realizar el fondo de ojo se necesita un oftalmoscopio; este instrumento pequeño, de fácil manejo y trasporte cuenta con un haz de luz, consta de una cabeza, un cuello y mango. Visto por su parte frontal superior tiene un orificio visor de unos 3 mm de diámetro. A los lados, abulta la estructura el disco rotatorio de Rekoss, que contiene lentes de diferente poder dióptrico, las cuales permiten enfocar el fondo del ojo. El disco de Rekoss gira en sentido horario (lentes +) y antihorario (lentes -). El observador puede estar al tanto de que lente usa mediante una ventanilla que se encuentra en la base de la cabeza del oftalmoscopio a través de la cual se ven los signos +/- o colores negro o azul para lentes positivas y rojo para las negativas. Las primeras se usan en ojos hipermétropes o afáquicos y las segundas en ojos miópicos. En la cara posterior del oftalmoscopio se encuentra un disco o rueda que permite cambiar la forma e intensidad de la luz empleada (círculo pequeño o media luna de luz blanca para pupilas mióticas, círculo luminoso de mayor tamaño para pupilas dilatadas, luz verde o anaeritra que es de longitud de onda corta y por tanto se refleja en las capas superficiales de la retina, permite observar la mácula y los vasos sanguíneos con mayor definición, y un sistema de círculos concéntricos con una estrella o círculo central para objetivar la fijación excéntrica cuando se le pide al paciente que mire a la luz y descartar la falsa mácula del estrábico).
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Oftalmoscopio QUE BUSCAMOS EN EL FONDO DE OJO Cuando realizamos la exploración del fondo de ojo podemos observar entre las más importantes, las siguientes estructuras: 1. La retina es la capa más interna del globo ocular y se encuentra en la parte posterior del ojo. Las imágenes que llegan al ojo en forma de estímulos luminosos son enfocadas en la retina y transformadas en impulsos nerviosos que a través del nervio óptico viajan al cerebro. La retina tiene un color anaranjado y presenta unos brillos al iluminarla que se pierden con el paso de los años. 2. La papila o disco óptico es la parte del nervio óptico que penetra en el globo ocular y que podemos visualizar. Es el lugar donde confluyen las fibras nerviosas de la retina y a través de donde salen las señales eléctricas hacia el cerebro. 3. Los vasos retinianos. A través de la papila entra la arteria central de la retina y sale la vena central de la retina. El árbol vascular retiniano se inicia y termina en la papila. La arteria central de la retina se divide en la papila en cuatro ramas principales: -arteria temporal superior. -arteria temporal inferior. -arteria nasal superior.
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-arteria nasal inferior. Éstas arterias terminan dividiéndose y originando los capilares que aportan sustancias y nutritivas y oxígeno a la retina. Los capilares se vuelven a agrupan originando cuatro venas principales que siguen un trayecto paralelo a sus respectivas arterias y llevan el mismo nombre: -vena temporal superior. -vena temporal inferior. -vena nasal superior. -vena nasal inferior. Estas ramas se unen originando la vena central de la retina que sale a través de la papila. La papila óptica es el punto donde se inicia la exploración sistematizada del fondo de ojo, pues es una estructura fácilmente reconocible. Tomando como referencia la papila óptica se divide el fondo de ojo en cuatro cuadrantes trazando una línea vertical y otra horizontal a través de la misma.
Las áreas de especial interés durante la exploración del fondo de ojo son: 4.-La papila óptica. Es la parte visible del nervio óptico, su valoración debe incluir forma (redonda u ovalada en sentido vertical), color (rojoanaranjado), bordes (bien delimitados), excavación fisiológica (zona pálida en el lado temporal de la papila cuyo tamaño es variable
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pero no debe sobrepasar la mitad del diámetro papilar). 5.-El polo posterior: es un área de gran interés durante la exploración del fondo de ojo. Aquí se encuentran la mayoría de las lesiones retinianas que podemos visualizar. Es un área delimitada por la papila óptica, la arcada vascular temporal superior y la inferior. 6,.La mácula : la mácula se encuentra a dos o tres diámetros de disco hacia el lado temporal, en el plano horizontal, pero carece de limites discernibles. No llega hasta la papila óptica. Es un área redondeada de color oscuro situada en el centro del polo posterior. 7.-En el centro de la mácula está la fóvea, Parte obscura central, que produce un reflejo puntiforme brillante, más fácil de ver si el paciente mira a la luz, sin embargo suele ser molesto ya que esta es la zona de visión más precisa. Es la estructura responsable de la máxima agudeza visual (visión que permite desarrollar actividades como leer, conducir…). Cualquier lesión a este nivel provoca una disminución de la agudeza visual. EXPLORACION. 1.- Oscurezca la habitación. 2.- Encienda la luz del oftalmoscopio y ajústela en el rayo luminoso redondo grande y blanco(al dirigir esta luz al dorso de su mano podrá verificar el tipo de luz, la brillantez deseada y la carga eléctrica del oftalmoscopio). 3.- Gire el disco de lentes a la dioptría cero (una dioptría es una unidad que mide la potencia de una lente para converger o divergir la luz). En esta posición, la lente no produce convergencia ni divergencia de la luz. Mantenga el dedo índice en el borde del disco de lentes para poder girarlo y enfocar la lente cuando examine el fondo. 4.Recuerde sostener el oftalmoscopio con la mano derecha para explorar el ojo derecho, y en la mano izquierda para examinar el ojo izquierdo. Esto evita que golpee la nariz del paciente y le permite más movilidad y un límite más cercano para visualizar el fondo. Al principio quizás sea difícil usar el ojo no dominante pero es se corrige con la practica.
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5.- Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el borde óseo de su orbita, con el mango inclinado unos 20 grados en sentido lateral, verifique que vea con claridad a través de la abertura. 6.- Instruya al paciente para que mire un poco hacia arriba y sobre su hombro a un punto justo al frete, sobre la pared. 7.- Colóquese a unos 30 cm del paciente y en un ángulo lateral de 15 grados respeto a la línea visual de la persona. Dirija el rayo de luz a la pupila y busca el reflejo naranja en la pupila, el reflejo rojo. Note cualquier opacidad que interrumpa ese reflejo. 8.- coloque un el pulgar de la otra mano sobre la ceja del paciente (esta técnica le ayuda a estabilizarse pero no es indispensable). Mantenga el rayo de luz enfocado con el reflejo rojo, acérquese con el oftalmoscopio en el ángulo de 15 grados hacia la pupila hasta que este muy cerca de ella, casi tocando las pestañas del individuo. 9.- intente mantener ambos ojos abiertos y relajados, como si mirara a la distancia, para minimizar la imagen borrosa que se obtiene mientras sus ojos se acomodan. NOTA. Talvez necesite disminuir la intensidad del rayo de luz para hacer más cómoda la exploración para el paciente, evitar el hippus (espasmo de la pupila) y mejorar sus observaciones.
10.Localice la papila óptica, la estructura redonda de color naranja amarillento, descrita antes, si al principio no la identifica, siga un vaso sanguíneo hacia el centro hasta encontrarla. Puede reconocer el sentido central al notar los ángulos de bifurcación de los vasos: el tamaño vascular aumenta en forma progresiva en cada unión conforme se aproxima a la papila. 11.- Ahora enfoque la papila óptica ajustando la lente del oftalmoscopio. Si tanto usted como el paciente están libres de errores
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refractarios, el oftalmoscopio debe enfocarse en la retina con cero dioptrías, si las estructuras se ven borrosas gire el disco del lente hasta que encuentre la imagen mejor enfocada. Por ejemplo si el paciente es miope, gire el disco del lente en sentido contrario a la manecillas del reloj hacia las dioptrías negativas; en un paciente hipermétrope, viceversa. Puede corregir usted su propio error de refracción de la misma forma.
12.- Identifique la papila óptica. Busque los rasgos siguientes: • La nitidez o claridad del margen papilar, la parte nasal del borde papilar puede verse un poco borrosa lo que es normal. • El color de la papila, que en condiciones normales en anaranjado amarillenta a rosa cremoso. Quizás halla zonas blancas o pigmentadas con forma de media luna en la periferia de la papila, un hallazgo normal. • El tamaño de la depresión central fisiológica, si existe, casi siempre es de color blanco amarillento, por lo general el diámetro horizontal es menos a la mitad del diámetro horizontal de la papila. • La presencia de pulsaciones venosas. En una persona normal puede o no haber pulsaciones en las venas retinianas a nivel de su emergencia de la porción central de la papila. 13.- Inspeccione la retina, incluso arterias y venas en su trayecto a la periferia, los cruces arteriovenoso, la fóvea y la macula. Distinga las arterias de la venas con base en las características siguientes: Arterias, rojo claro, brillantes, mas pequeñas (2/3 a 4/5 del diámetro de las venas) Venas, rojo oscuro, más grande. 14.Siga los vasos en sentido periférico en cada una de las cuatro direcciones y observe su tamaño relativo Ojo derecho Ojo izquierdo y las características de los cruces arteriovenosos. Reconozca cualquier lesión en la retina circundante y registre el tamaño, forma, color y distribución. Mientras explora la retina mueva la cabeza y el oftalmoscopio como una unidad y utilice la pupila del paciente como punto de apoyo
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imaginario. Al principio es probable que pierda varias veces la imagen de la retina, por que la luz sale de la pupila, pero mejora con la práctica. 15.- Por ultimo dirija el rayo de la luz a la parte lateral o pida al paciente que mire discretamente la luz y examine fóvea y la macula que la rodea. Con excepción de los ancianos el diminuto reflejo brillante en le centro de la fóvea ayuda a orientar. Es frecuente encontrar reflejos luminosos, trémulos en el área macular de las persona jóvenes. 15.- las lesiones de la retina pueden localizarse en relación con la papila óptica y se miden en diámetros papilares. 16.- inspeccione las estructuras del ojo anterior. Busque opacidad en el humor vítreo o el cristalino mediante la rotación progresiva del disco del lente hasta las dioptrías cercana a 10+ o 12+. Esta técnica le permite enfocar las estructuras más anteriores del ojo.
RESUMEN. 1.- prepara el material necesario y verifica su funcionalidad. Oftalmoscopio. 2.- indica al paciente el procedimiento a realizar, explica la utilidad e importancia y pide su colaboración. 3.- Para el examen del ojo derecho el examinador se ubica a la derecha del paciente. O para el ojo izquierdo se ubica a la izquierda. 4.- comienza el examen con la lente en 0 dioptrías. 5.- toma el oftalmoscopio con la mano derecha en forma vertical y colocarlo frente al ojo derecho propio, con el dedo índice sobre el borde del disco del lente, para cambiarlo fácilmente de ser necesario. 6.- pide al paciente que mire algún punto fijo ubicado a la distancia por encima de su hombro derecho. 7.- coloca el oftalmoscopio a unos 30 cm. del paciente y unos 20 grados a la derecha de este. Dirigiendo el haz de luz a la pupila del paciente. 8.- coloca su mano izquierda detrás de la cabeza del paciente y sosténgale con un dedo en parpado superior.
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9.- se acerca hacia al paciente cuidadosamente, a una distancia de 3 a 5cm y visualiza la papila óptica. 10.- Si no logra hacer foco con claridad, rote el disco de lentes con el dedo índice hasta divisar la papila con claridad. 11.- examina las características de la papila (color, bordes, superficie). 12.- Sigue cada vaso hasta la porción mas periférica que pueda; para localizar la macula, pidiendo al paciente que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. 13.- para examinar el ojo izquierdo, repite el procedimiento tomando el oftalmoscopio con la mano izquierda y colocándose a la izquierda del paciente. 14.- informa de los hallazgos.
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EVALUACIÓN PRÁCTICA DE EXPLORACIÓN DE FONDO DE OJO. FECHA DE LA PRACTICA:
HORA: PUNTOS EVALUADOS
ACTITUDINAL
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Se presenta adecuadamente con el paciente. explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales y emite recomendaciones. PRACTICO Solicita que se obscurezca la habitación. Enciende el oftalmoscopio, verifica su luminosidad y lo coloca en 0 dioptrías. Coloca al paciente sentado cómodamente y le indica que mire a un punto fijo lejano, por arriba de los hombros del explorador Sostiene el oftalmoscopio de manera adecuada. Mano derecha para ojo derecho, mano izq. Para ojo izq. Con el mango inclinado a 20 grados lateral y el dedo índice sobre el borde del disco de la lente, para cambiar fácilmente las dioptrías. Se coloca a unos 30 cm. Del ojo del paciente y en un ángulo lateral de 15 grados respeto a la línea visual de la persona. Dirigiendo el rayo de luz a la pupila y busca el reflejo naranja en la pupila, el reflejo rojo. Se acerca lentamente al paciente, a una distancia de 3 a 5 cm., en un ángulo de 15 grados, y observa la papila óptica. Describe las características de la pupila del paciente. Color, tamaño, etc. Indica que continuación, busca los vasos retinianos. Indica que busca la macula y la fóvea.
COGNITIVO. Identifica con claridad las partes del oftalmoscopio. Menciona cuales son las estructuras a buscar en el fondo de ojo: papila, vasos retinianos, macula y fóvea.
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Que es la papila. Indica que es la parte visible del nervio 贸ptico. Que es la f贸vea. Indica que es el punto de mayor agudeza visual. Y se encuentra en el centro de la macula.
OBSERVACIONES DEL INSTRUCTOR.
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