UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACION CLINICA
GUÍA DE LA PRÁCTICA
EXPLORACIÓN DE MAMAS.
DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR
1. PRESENTACIÓN. ¡Hola! Que tal, esperamos que hasta el momento las practicas sean útiles para mejorar tus habilidades clínicas, en esta ocasión esta guía te permitirá tener los conocimientos básicos que utilizaremos durante la practica de exploración de mamas, en la practica aplicarás INSPECCIÓN y PALPACIÓN. Es conveniente que leas con atención este documento. El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didáctico que permita la orientación rápida y la práctica eficiente en la exploración de mamas. La GUIA es eminentemente orientadora y se vale de la síntesis, los recursos nemotécnicos y mapas conceptuales para su fácil comprensión. No pretende sustituir la utilización de los textos básicos y las obras enciclopédicas de semiología donde el estudiante cuenta con la información detallada y organizada para su correcta preparación . Te esperamos.
2. OBJETIVO.
3. INTRODUCCIÓN. Pudiera parecer que la rápida expansión de las nuevas tecnologías de detección y diagnóstico precoz del cáncer de mama disminuye el valor de la exploración clínica de la mama. Ciertamente, hemos mejorado la tecnología y demostrado los beneficios de la mamografía en el diagnóstico precoz del cáncer de mama. Pero A pesar de las mejoras tecnológicas, el diagnóstico precoz del cáncer de mama no siempre es fácil. En las mejores condiciones, la sensibilidad de la mamografía es de alrededor del 85% al 90% en mujeres de más de 50 años; entre los 40 y los 50 años, la sensibilidad se sitúa en torno al 75%, y probablemente es inferior en mujeres de menos de 40 años. Esto significa que la mamografía pasará por alto uno de cada cuatro cánceres de mama en mujeres de entre 40 y 50 años. Es necesaria la exploración clínica de la mama para abordar estas lagunas de la sensibilidad de la detección sistemática. En segundo lugar, en la mamografía puede haber falsos positivos. Es decir, que una anomalía encontrada en la exploración de detección sistemática puede revelarse posteriormente como un artefacto de la técnica o un hallazgo benigno. Con una exploración anual a lo largo de 10 años, las posibilidades de un resultado falsamente positivo, dependiendo de la lesión y del riesgo de la mujer, pueden superar el 50%.Dada la controversia existente respecto a la eficacia de la mamografía antes de los 50 años de edad y su elevado potencial de obtener un resultado falso positivo, algunas
pacientes, y también proveedores de salud, están tomando la opción de esperar a iniciar la detección sistemática mamográfica a los 50 años de edad. Esto subraya la necesidad de la exploración clínica de la mama. Es fundamental la destreza en la ejecución e interpretación de la exploración clínica de la mama, especialmente en el contexto de una mamografía sin alteraciones. Finalmente, con el empleo creciente de la mamografía, existen datos de que aumenta la probabilidad de que los médicos omitan la exploración clínica de la mama, quizá por la creencia de que basta con la mamografía Además, algunos estudios han encontrado que la frecuencia de exploración clínica de la mama disminuye con la edad de la paciente, a medida que se incrementa su riesgo. Los médicos con formación de internistas y médicos de familia realizan la exploración clínica de la mama con menos frecuencia que los ginecólogos, aunque la mayoría de las mujeres de más de 40 años reciben su atención primaria prestada por estas dos especialidades. Estos datos subrayan la necesidad de que estos médicos exploren las mamas de las mujeres que atienden. EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MAMA. RECUERDO EMBRIOLÓGICO: Las mamas se forman inicialmente en la 5ª semana de desarrollo embrionario (embrión de 9-10 mm.) a partir de las llamadas líneas mamarias ("milk line"), engrosamientos ectodérmicos en la cara anterior del embrión, paralelos a cada lado de la línea corporal media, desde la base de los miembros superiores hasta la de los miembros inferiores a nivel inguinal. En dicha línea sólo a nivel de la pared torácica se desarrollan los primordios mamarios o crestas mamarias, con un máximo crecimiento en el embrión de 19 mm, atrofiándose el resto. Las células de los primordios se dividen dando cordones, que crecen hacia el interior de la dermis entre las semanas 13 a 20 (embrión de 36 mm) para ramificarse posteriormente dando los cordones primarios, secundarios y terciarios, que hacia la 36 semana de gestación, se dilatan y ahuecan dando los conductos galactóforos, cuyo extremo distal se dilata formando los acinos o alvéolos glandulares. Pezón y areola se hallan ya desarrollados en el embrión de 72 mm. El tejido conjuntivo se fragmenta a nivel de las ramificaciones, dando lugar al patrón segmentario del adulto.
RECUERDO ANATÓMICO: Las mamas son unas glándulas pares y simétricas a modo de dos prominencias hemiesferoidales, de unos 150-500 g, situadas en la pared torácica anterior entre las costillas II-III a VI-VII, desde el esternón a la línea axilar media y una prolongación que, a modo de cola, se dirige al hueco axilar. Las mamas se hallan constituidas por: 1) Porción glandular: Su unidad constitucional es el lóbulo mamario (de 15 a 20 por mama), el cual parte de un conducto galactóforo principal desde el pezón, con una pequeña dilatación a poco de su nacimiento (seno galactóforo), que luego se divide en conductos secundarios y terciarios con sus acinos terminales. Los conductos poseen dos capas celulares: -Superficial: Constituida por las células ductales o galactofóricas: Epitelio más cilíndrico hacia el pezón y más cúbico hacia los acinos. -Profunda: Con 2 tipos de células: a) Cúbicas: -Tipo A (Oscuras). -Tipo B (Claras): Dan lugar a los otros dos tipos. b) Mioepiteliales sobre la membrana basal. 2) Soporte conjuntivo: Desdoblamiento de la fascia pectoral común, que constituye el llamado ligamento de Cooper, que desde la porción posterior de la mama, con una pequeña banda grasa que le permite deslizarse sobre la aponeurosis pectoral superficial, manda unos tractos que separan los distintos lóbulos y que en ciertos puntos alcanzan la cubierta dérmica (crestas de Duret). 3) Tejido adiposo: Representa el relleno de la mama, separando ésta del plano profundo pectoral y dentro de la misma los distintos lóbulos entre sí. 4) Cubierta cutánea: Constituida por la piel de 0.8 a 3 mm de grosor, con la desembocadura de los ductos principales en su cúspide a nivel del pezón, estructura cónica de unos 10-12 x 9-10 mm, rodeado por un engrosamiento epidérmico discoidal y pigmentado llamado areola con glándulas sebáceas, apocrinas, otras semejantes a las mamarias y sudoríparas, que, en número de 15 a 20 por mama, se conocen como tubérculos de Montgomery (Morgagni en el embarazo). Periareolarmente existe también un discreto componente piloso más marcado que en el resto de la piel mamaria. Pezón y areola son particularmente ricos en melanina, disponiendo además de haces
musculares lisos, sobre todo rodeando los ductos principales, y con una rica inervación sensitiva. 5) Irrigación arterial: Procede de la aorta descendente a través de tres ramas: a) Arterias intercostales posteriores, con unas ramas anteriores (no así las posteriores), que se dirigen a la mama. b) Arteria subclavia, de la que nace la arteria mamaria interna, que da ramas intercostales. c) Arteria axilar, de la que nace la arteria torácica lateral, que se constituye o da lugar a la arteria mamaria externa. Entre los tres sistemas se establece una red anastomótica, que se concentra en un plexo circular periareolar y un plexo profundo. El sistema venoso, como en otras partes, sigue un trayecto paralelo inverso. 6) Linfáticos de la mama: Proceden de los espacios interlobulares y de las paredes de los conductos galactóforos. Se van reuniendo hasta formar dos plexos: Superficial o subareolar y profundo o aponeurótico. El drenaje se realiza por las siguientes vías, que en orden de frecuencia de afectación son: a) El plexo superficial drena al grupo axilar inferior o pectoral anterior. De él se dirige a los ganglios axilares centrales y medios y, por último, alcanza los ganglios subclavios. b) El plexo profundo drena por dos vías: * Vía de Groszman: A través de los ganglios interpectorales (Rotter) a los ganglios subclavios. * Vía mamaria interna: Desde los ganglios mamarios internos alcanzan los ganglios mediastínicos. c) Otras vías: * Vía de Gerota: Se dirige a los ganglios abdominales y de allí a los hepáticos y subdiafragmáticos. * Vía transmamaria: Desde los linfáticos superficiales se pueden producir anastomosis y drenaje hacia la mama y axila contra laterales. * Desde el CII, a través de los ganglios retroesternales pueden alcanzarse los ganglios mediastínicos anteriores. 7) Inervación: Somática sensitiva: Se sitúa sobre todo alrededor de pezón y grandes ductos y en menor grado en la epidermis periareolar: -En la porción superior procede de los nervios supraclaviculares (C3, C4). -En la porción lateral de los 3º y 4º nervios intercostales. -En la porción medial de las ramas anteriores de los nervios torácicos-intercostales, a través del pectoral mayor.
-En el CSE del nervio inter-costo-braquial (C8, D1) que atraviesa la axila.
BREVE RECUERDO FISIOLÓGICO: En la especie humana las mamas tienen dos funciones: 1) Órgano sexual secundario, que por su localización posee un importante papel en la sexualidad y erotismo. 2) Órgano específico de los mamíferos destinado a la de alimentación de las crías. Esta lactancia requiere una serie fenómenos neuroendocrinos: a) Mamogénesis: Desarrollo mamario, por acción de los estrógenos a todos los niveles y de la progesterona, actuando sinérgicamente con los anteriores a nivel de los acinos. Con menor importancia también influyen los corticoides, hGH, insulina, HPL y hormonas tiroideas (complejo lactotropo). Entre los procesos evolutivos de la mama, aunque imbricados, cabe distinguir: * Fenómenos de desarrollo lobular: Se producen sobre todo entre los 15 y 25 años, si bien hasta los 35 años pueden apreciarse brotes acinares en los ductos. Dentro del lóbulo existen dos tipos de tejido conjuntivo, claramente distinguibles tanto anatómica como funcionalmente: -Conjuntivo fibroso interlobular de relleno. -Conjuntivo laxo perialveolar: De aspecto más pálido, altamente especializado. *Cambios cíclicos: Se dan a nivel de epitelio y estroma especializado, trabajando en tándem, pues de su balance depende la normalidad. Condicionan síntomas que no guardan franca relación directa con los cambios histológicos. Se trata más de cambios linfático-vasculares y de mitosis-apoptosis, que histológicos. *Fenómenos involutivos: Se dan claramente a partir de los 35 años, si bien pueden ya observarse con anterioridad. Coexisten pues alrededor de 20 años con los cambios cíclicos. Afectan a los lóbulos en relación con su estroma especializado, que va siendo sustituido por el estroma fibrótico, lo que conduce al estrangulamiento de los ductos y atrofia del epitelio. Cabe destacar que todos estos fenómenos, y de forma más evidente los involutivos, no se dan universalmente en toda la mama. Incluso una misma área puede mostrar imágenes de cambio diferentes. Es decir desarrollo-cambios cíclicos-involución se dan de forma parcheada en toda la mama. Una imagen paradigmática de esto sería la involución mamaria post-lactancia.
*Cambios gestacionales: Son: -Aumento del peso mamario. -Desarrollo ductal y lobular. -Hipervascularización. -Hiperpigmentación. -Hipertrofia mioepitelial. -Aparición de calostro (12-20 semanas). b) Lactogénesis: Producción de leche, de la que es responsable la PRL. c) Lactopoyesis: Mantenimiento continúo de la producción de leche durante la lactancia, de la que también la PRL es responsable, estimulada por la succión del pezón. d) Eyección láctea: Debida a la contracción de las células mioepiteliales por la oxitocina, liberada por la succión del pezón. e) Preparación de pezón y areola: Requieren su prominencia y lubricación, que favorezca la succión.
ENDOCRINOLOGÍA DE LA MAMOGÉNESIS Y LACTANCIA: 1) PERÍODO EMBRIONARIO: Existen evidencias en ratones que el ambiente hormonal afecta el desarrollo mamario: En los machos desaparece el rudimento mamario entre los días 13 y 15 por acción de los andrógenos, sobre todo la 5-DHT, y así el tratamiento con antiandrógenos o inhibidores de la 5 reductasa condicionan el desarrollo de glándulas mamarias femeninas. Este dimorfismo sexual del patrón mamario de los roedores, dependiente de sus secreciones gonadales, no está demostrado en la especie humana, aunque es posible que estas secreciones gonadales intervengan en el desarrollo y diferenciación mamarios: En el síndrome de Morris p.ej., la imposibilidad de actuación de los andrógenos, hace que se produzca un tejido mamario adulto funcionalmente normal, al impedirse el patrón masculino de desarrollo mamario. 2) PERÍODO NEONATAL: En los humanos es difícil de evaluar el grado de diferencia sexual en las mamas al nacimiento: Los nódulos mamarios en ese momento parecen iguales independientemente del sexo. Al año parecen existir ciertas diferencias sexuales, pero en estudios histológicos no se han podido evidenciar entre las 3 semanas y dos años. El desarrollo, tamaño y secreción del nódulo mamario va a depender de: a) Grado de paso transplacentario de estrógenos maternos. b) Edad gestacional, madurez y tamaño del neonato.
c) Factores hipófiso-gonadales del neonato: En las niñas las concentraciones en cordón umbilical de testosterona son inferiores a los niños, en tanto que la PRL es 5-7 veces mayor. De hecho en los fetos prematuros, en que además se hallan elevadas la PRL y hGH, las hembras poseen significativamente mayores nódulos mamarios, aunque en ninguno de los casos sea palpable tejido mamario. 3) PERÍODO PREPUBERAL: La mama, al igual que el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, permanece quiescente, hasta la pubertad. La respuesta a los estrógenos cerca de la pubertad será diferente entre niños y niñas, probablemente por los patrones de diferenciación tisular determinados endocrinamente al final del período fetal y primeros meses de vida neonatal. 4) PUBERTAD: Marshall y Tanner describieron los 5 estadios de desarrollo mamario que se completan entre 1.5 y 6 años durante la pubertad. Se produce aumento de tamaño, alteración morfológica, erección de pezón, junto a canalización de dúctulos, y, sobre todo, aumento de tejido conectivo y relleno graso en cantidad muy superior al tejido glandular. De hecho el desarrollo glandular completo no se alcanza hasta el primer trimestre del primer embarazo. Este desarrollo depende de la secreción ovárica, particularmente del estradiol: -La hipofisectomía inhibe el desarrollo mamario, pero no impide el desarrollo inducido exógenamente por el estradiol. -La supresión de la PRL no impide el desarrollo mamario completo por el estradiol. -La hGH se ha demostrado incapaz de conseguir por sí sola el desarrollo mamario completo. No obstante las gonadotropinas u otros factores hipotalámicoshipofisarios parecen también tener importancia en este desarrollo mamario: -Extractos hipofisarios desprovistos de PRL y hGH se han demostrado capaces de estimular el desarrollo completo mamario en el macacus rhesus. -En disgenesias gonadales con integridad de las funciones hipotalámica e hipofisaria consiguen un desarrollo mamario prácticamente completo con estrogenoterapia sustitutiva, mientras que este desarrollo es sólo parcial en mujeres, con hipogonadismo hipogonadotropo. Cabe presumir que las gonadotropinas desde el período prenatal determinan la sensibilidad del tejido mamario a los esteroides. Por su parte los andrógenos contribuyen a la pilificación axilar (adrenarquia), pero no parecen afectar el desarrollo mamario
(recordar el comentado Síndrome de Morris), que es un completamente diferente dependiente de la gonadarquia.
proceso
5) MAMA ADULTA: La mama es un órgano diana de las fluctuaciones cíclicas de gonadotropinas, esteroides sexuales y PRL. Ello provoca cambios, unos evidentes clínicamente y otros sólo en laboratorio: -Distensión, nodularidad y dolor mamario premenstruales, reflejo de la congestión linfático-vascular, que incrementa en un 20% el volumen de la porción no glandular de la mama. Estos aspectos son estudiados en profundidad en el apartado correspondiente. -El incremento de progesterona en fase premenstrual asocia un incremento del índice mitótico del epitelio glandular. Las glándulas se muestran más activas con secreción en la luz alveolar. -En cada ciclo ovulatario se produce neoformación ductular. -También se produce un pico de apoptosis (muerte celular) en fase lútea producto de la interacción de factores de crecimiento esteroides y no-esteroides. -Crecimiento dependiente del ambiente endocrino mamario local: Conversión de andrógenos en estrógenos, de testosterona en 5DHT y de estradiol en otros estrógenos y sus metabolitos. -Crecimiento condicionado por factores autocrinos y paracrinos: Los estrógenos inducen la producción del factor de crecimiento, que en cultivo de tejidos se ha mostrado implicado en la normal proliferación celular. Estos factores de crecimiento a su vez pueden influir sobre otras hormonas polipeptídicas, variando ambos a lo largo del ciclo menstrual.
6) EMBARAZO: En el embarazo inicial se desarrollan los acinos en el extremo del árbol ductal. Hacia la mitad del embarazo aumentan en número y tamaño las unidades lóbulo-acinares. Más adelante aparece la secreción de calostro. La influencia de las distintas hormonas sobre la mama grávida se manifiesta diferentemente: -La PRL, que aumenta 10-20 veces en el embarazo por efecto de los estrógenos, al igual que el HPL no poseen un papel bien establecido en la mamogénesis, si bien en algunas especies parecen tener cierta importancia en la diferenciación mamaria al principio del embarazo. Pero mujeres que toman bromocriptina o hipofisectomizadas con mínimos valores de PRL tienen desarrollo mamario gestacional normal. -El estradiol favorece la ramificación del sistema ductal y es necesario para el desarrollo mamario en ratas y en mujeres. Además incrementa la PRL y sus receptores.
-La progesterona en cultivos con estradiol promueve la diferenciación acinar de los dúctulos terminales. También antagoniza a la PRL en la síntesis láctea y en su unión al receptor. -Otras hormonas y factores autocrinos como insulina, glucocorticoides u hormonas tiroideas no han demostrado en la especie humana ser esenciales, ni su defecto un detrimento en el desarrollo mamario del embarazo. 7) LACTANCIA: La mama es capaz de secretar leche en el segundo trimestre de embarazo, si bien de distinta composición a la definitiva. -La PRL es la principal responsable de la producción láctea, incrementando a nivel celular la trascripción del mRNA para la síntesis de las proteínas lácteas, como la caseína. Los corticoides favorecen esta acción incrementando la vida media de esta mRNA-proteína. La PRL está incrementada tras el parto, y su acción desbloqueada por el descenso de la progesterona, así la secreción láctea inmediata no es dependiente de la succión, que sí será necesaria para el mantenimiento de la lactancia, junto a la integridad funcional del eje córtex-hipotálamo-hipófisis-mama: El estímulo por succión a través de los nervios torácicos 4º, 5º y 6º condiciona la secreción de PRL y oxitocina. En la rata se ha demostrado además que induce la trascripción del mRNA-PRL para el reemplazamiento de la PRL secretada. La PRL basal es proporcional a la frecuencia de las tetadas : Si éstas se producen 812 veces al día la PRL puede permanecer elevada hasta 24 meses tras el parto; en tetadas menos frecuentes decrece a partir de la 2ª semana hasta normalizarse a los 3 meses, aunque persista la lactancia. La PRL inducida por la succión decrece paulatinamente en el postparto y la producción láctea no es paralela a la PRL basal. Estos aumentos de la PRL condicionan la infertilidad puerperal a través de la alteración en frecuencia y amplitud de los pulsos de Gn-RH, con reducción de gonadotrofinas y estrógenos. Esta esterilidad es tanto mayor cuanto más frecuentes sean las tetadas: En mujeres que no lactan la primera ovulación tiene lugar unas 11 semanas postparto. En sociedades en que la lactancia es imprescindible y las tetadas son frecuentes durante períodos prolongados de tiempo, no suelen quedar gestantes las mujeres en 4 años ("el niño controla la fertilidad de su madre”). En países industrializados, donde la lactancia es menos constante, el período de esterilidad alcanza unos 9-10 meses. -La oxitocina responsable de la eyección láctea se segrega por: Estímulo de succión. Estímulos no táctiles: Oír al niño llorar, ver al niño, etc. -La TSH también se incrementa por la succión, probablemente por aumento de la TRH, que también aumentaría la PRL. La TRH, si bien
no incrementa la PRL inducida por la succión, sí parece incrementar la producción láctea en mujeres con hipogalactia. METODOLOGÍA EXPLORATORIA GENERAL DE LA MAMA. El tiempo empleado en la exploración mamaria es uno de los parámetros que mejor predicen su sensibilidad. Varios estudios han demostrado que consumir dos minutos en explorar las mamas mejora la sensibilidad. Aunque un estudio describió que una exploración de 5 a 10 minutos mejora la sensibilidad, fue realizado en el contexto de un protocolo de investigación. No creo que esto sea necesario, ni incluso deseable, en las exploraciones de detección sistemática, puesto que este plazo de tiempo podría resultar molesto para la paciente. Incluso dos minutos pueden parecer un tiempo muy largo para la exploración. La descripción de los hallazgos a las pacientes y el revisar la técnica de autoexploración a la vez que se realiza la exploración clínica proporciona a las mujeres una educación sanitaria que necesitan, a la vez que una información sobre qué está valorando el médico mientras las explora. Además, una de las razones más frecuentes de que las mujeres no practiquen la autoexploración es su incapacidad de interpretar la nodulación fisiológica. La educación de la paciente durante la exploración mamaria puede mejorar su adherencia a la autoexploración. El segundo aspecto crucial de la técnica de exploración clínica de la mama es el patrón de búsqueda empleado en detectar alteraciones. Los estudios han demostrado que un patrón de búsqueda sistemático que asegure que se explora todo el tejido mamario es fundamental para aumentar la sensibilidad de la exploración. Con la paciente en decúbito supino durante la exploración, con sus manos por encima de la cabeza, la zona de exploración se debe extender desde la clavícula por arriba, hasta la región media del esternón por dentro, lateralmente hasta la línea axilar media, y hasta la parte inferior de la mama. Además la exploración debe comprender la cola axilar del tejido mamario y la axila, para buscar linfadenopatía palpable. Es necesario ser consciente de que el tejido mamario no está distribuido homogéneamente por la mama. Por el contrario, el 50% del tejido mamario está localizado en el cuadrante superior externo, y el 20% está localizado bajo el complejo del pezón y la areola
Habitualmente se describen tres patrones de búsqueda. El primero es el método en forma de radios de una rueda se exploran cuñas de tejido, desde la periferia hacia el pezón, en forma radial. El segundo es el método de los círculos concéntricos, la mama se explora en círculos mayores o menores. Estos dos métodos comparten limitaciones similares. A menudo se omite el tejido bajo el complejo del pezón y la areola, y por lo tanto, hasta el 20% del tejido mamario queda sin examinar. Segundo, es más probable que estos patrones pasar por alto zonas de tejido durante la exploración. Se ha comparado un tercer patrón exploratorio, a menudo llamado en franjas verticales, con los dos patrones anteriores al explorar modelos de silicona, y se ha demostrado que aumenta la sensibilidad de la exploración. Este patrón explora el tejido mamario superponiendo franjas verticales a lo largo de la pared torácica. El método de las franjas verticales probablemente es superior para asegurarse de que se explora todo el tejido mamario, porque le resulta más fácil al explorador saber qué zonas ha explorado, y queda incluido todo el complejo del pezón y areola. El tercer aspecto crucial de la exploración clínica de la mama es la técnica de los dedos. De nuevo, estudios sistemáticos, tanto con pacientes como con modelos de mamas realizados con silicona, han demostrado que la técnica superior se hace manteniendo juntos los pulpejos de los dedos 2º, 3º y 4º, describiendo círculos del tamaño de una moneda de cinco pesetas. Los pulpejos de los dedos empiezan ejerciendo una presión suave en cada círculo, y después repiten en la misma zona con una presión media y profunda antes de pasar a la siguiente zona de exploración. Las observaciones realizadas con
estudiantes indican que si no se aplica una presión profunda se limita la sensibilidad para la detección de lesiones más profundas.
La mayoría de las descripciones sobre la exploración mamaria proporcionan un conjunto detallado de maniobras con la paciente sentada así como en decúbito para la inspección de alteraciones visuales, como las arrugas de la piel o los hoyuelos, que indicarían una lesión fija a otras estructuras. No existen datos sistemáticos para verificar el valor añadido de estos procedimientos, que alargan de forma importante el tiempo de la exploración de detección sistemática.
En el estudio de la patología de la mama, cabe considerar los siguientes puntos de complejidad creciente a valorar:
INSPECCIÓN: Se hará preferentemente de pie con la paciente con los brazos inicialmente en jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el tronco hacia delante y, por último, con contractura del pectoral. La forma de las mamas femeninas puede presentar cierto grado de variación desde convexas a péndulas, cónicas. Es habitual que una de las mamas sea algo menor que la otra. La textura de la piel debe ser lisa y suave, y el contorno de la mama no debe presentar interrupciones. La existencia de depresiones y retracciones es el resultado de la contractura de tejido fibrotico que se produce en caso de carcinoma. Las alteraciones del contorno se evidencian particularmente bien efectuando una comparación bilateral entre ambas mamas. El aspecto en piel de naranja es indicativo de edema de la mama debido a bloqueo en el drenaje linfático en las fases avanzadas de carcinoma. En esta situación, la piel presenta un aspecto engrosado, con poros aumentados de tamaño y marcas cutáneas acentuadas. En ocasiones, la piel sana puede presentar un aspecto similar si los poros son de gran tamaño. La presencia de otras marcas o nuevos que existan desde hace tiempo, que no han modificado su aspecto ni tamaño en los últimos tiempos ya que no son dolorosos espontáneamente ni al tacto no son motivo de preocupación. No obstante, una reciente modificación del aspecto de cualquier tipo de lesión implica precisamente y en todos los casos la necesidad de una investigación mas detallada. La mamografía, xerografía o biopsia están indicadas en estos casos.
PEZON Y AREOLA. La areola debe ser redonda u oval e igual o casi igual en ambas mamas. Su color puede variar desde rosa intenso a negro. En las mujeres de piel clara, la areola suele volverse marrón con el primer embarazo, permaneciendo mas obscura a partir de entonces. En las mujeres de piel oscura, la areola ya es marrón antes de la primera gestación. La existencia de tubérculos de Montgomery prominentes, no dolorosos y no supurativos, se consideran hallazgo normal. Por lo demás, la superficie debe ser lisa. El signo de la piel de naranja, relacionado con la existencia de carcinoma, suele observarse en primer lugar en la zona de la areola. El tamaño de los pezones debe ser igual o casi igual en ambas mamas. En la mayoría de los casos, los pezones son prominentes, pero es posible que uno o ambos puedan estar invertidos, en estos casos pregunte si la inversión se ha producido recientemente o es de toda la vida, la inversión unilateral reciente o la retracción de un pezón previamente prominente debe hacer sospechar la existencia de un proceso maligno. Para detectar la desviación o retracción de los pezones es preciso efectuar una exploración bilateral simultánea. La retracción se manifiesta en forma de aplanamiento, retirada o inversión del pezón y se debe a tracción hacia dentro por tejido inflamatorio o maligno. El tejido fibrotico del carcinoma también puede modificar el eje del pezón, haciendo que se oriente en una dirección de la otra mama. El color de los pezones debe ser homogéneo e igual al de las areolas correspondientes; su superficie puede ser lisa o rugosa, pero sin costras, ràgades o derrames. Los pezones supernumerarios, mas frecuentes en las mujeres de raza negra, en número de uno o mas, suelen localizarse a lo largo de la cresta o línea mamaria embrionaria. Estos pezones y areolas pueden ser de color rosa o pardo, suelen ser pequeños y se confunden con frecuencia con lunares. Es raro observar una cierta cantidad de tejido glandular en compañía de estos pezones. En algunos casos la existencia de pezones supernumerarios se asocia a malformaciones congénitas renales o cardiacas, sobre todo en los blancos.
PALPACIÓN: Después de una inspección detallada, palpe de manera sistemática las mamas, axilas y regiones supraclaviculares. La palpación de las mamas masculinas puede ser breve, pero no debe omitirse. METODO. Haga que la paciente se siente con los brazos colgando ligeramente a los lados, palpe los cuatro cuadrantes de la mama en
busca de masas o nódulos. Emplee los pulpejos de los dedos, mejor que las puntas, ya que aquellos son más sensitivos. Efectúe la palpación de un modo sistemático, ejerciendo una ligera, pero firme, presión con los dedos contra la pared torácica, describiendo un movimiento de rotación (horaria o antihorario). Existen tres técnicas de palpación: 1.- técnica de avance y retroceso o de franjas verticales. Comience la palpación en la parte superior de la mama y continúe primero hacia fuera y adentro, descendiendo por toda la mama. 2.- técnica de movimientos circulares concéntricos. Comience en el borde mas externo de la mama y desplácese trazando una espiral a medida que reaproxima al pezón. 3.- técnica en cuña. Efectúe la palpación desde el borde de la mama hacia el centro, volviendo a la periferia para iniciar cada movimiento radial. Independientemente del método que utilice no olvide palpar el tejido mamario que se encuentra debajo del pezón. Es esencial incluir la cola de Spencer en la palpación, ya que la mayor parte de procesos malignos se producen en el cuadrante superoexterno de las mamas. Las lesiones precoces pueden ser muy pequeñas y es posible que solo se detecten mediante una técnica muy meticulosa. La secuencia exacta que elija para la palpación carece de importancia, pero si es fundamental que desarrolle un procedimiento sistemático, que comience y termine siempre en lugares determinados, lo que contribuirá a garantizar que se han explorado todas las porciones de la mama. Efectúe una palpación completa y ligera y, seguidamente, repita la palpación ejerciendo algo más de presión. Presione con la fuerza suficiente como para lograr una buena sensación de la calidad del tejido subyacente, pero sin apretar tanto como para que los tejidos lleguen a verse comprimidos contra la caja torácica, ya que esto puede dar una falsa sensación de existencia de masa. En algunas mujeres es posible sentir un borde firme de tejido denso (borde inflamatorio) en la parte inferior de la mama, que puede confundirse fácilmente con una masa mamaria. Intente no levantar los dedos de la mama al desplazarlos de una zona a otra. En caso de mamas grandes, puede ser útil inmovilizar la superficie inferior de la mama con una mano, mientras se examina su cara superior con la otra. HOMBRES. En la mayor parte de los hombres cabe encontrar una delgada capa de tejido adiposo por encima del músculo. Si el sujeto es
obeso, esta capa adiposa es algo más gruesa y puede conferir un cierto aspecto de aumento mamario. En algunos sujetos, es posible palpar un disco de consistencia firme correspondiente a tejido glandular. MUJERES. El tejido mamario de las mujeres adultas es denso, firme y elástico. Entre las variaciones que cabe esperar, se incluyen las sensaciones lobular del tejido glandular(tacto de pequeños gránulos ampliamente diseminados por el tejido mamario), así como una sensación granular fina, que corresponde al tejido mamario en las mujeres de mas edad. Los cambios hormonales que tienen lugar durante el ciclo menstrual se acompañan con frecuencia de un patrón cíclico de aumento de tamaño de las mamas, mayor nodularidad y sensibilidad. Infórmese de en que momento de su ciclo menstrual se encuentra la mujer, ya que estos cambios suelen darse sobre todo durante la fase premenstrual y la menstruación, y son menos notables durante la semana posterior a esta. COLA DE SPENCE. Palpe la cola de Spencer de ambas mamas, con la paciente aun sentada, haga que eleve los brazos por encima de la cabeza y palpe la cola en la zona de penetración de la axila, apretándola suavemente entre el pulgar y los dedos. MASAS O BULTOS. Si nota alguna masa mamaria, identifíquela por su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, movilidad, delimitación de los bordes y retracción. La trasluminación puede emplearse para confirmar la presencia de líquido en ciertas masas. Todas estas características no son diagnosticas por si mismas, pero en conjunto con una historia clínica concienzuda pueden proporcionar gran cantidad de información para determinar el curso de la acción que se emprenderá posteriormente. DESCRIPCION DE LAS MASAS MAMARIAS. Todas y cada una de las masas mamarias o bultos que puedan encontrar durante la exploración deben describirse mediante las siguientes características. Localización: cuadrante, distancia desde el pezón, indicación sobre el diagrama. Tamaño: en centímetros, longitud, anchura y grosor. Forma: redonda, discorde, lobular, estrellada, regular o irregular. Consistencia: firme, blanda, dura. Sensibilidad: grado. Movilidad: móvil (en que direcciones) o fija al tejido circundante o la facia subyacente. Bordes: discretos o pocos definidos.
Retracción: presencia o ausencia de hoyuelos, alteraciones del contorno. PEZON. El pezón debe palparse tanto en hombres como en mujeres. Para ello comprímalo entre el pulgar e índice e inspecciónelo en busca de exudado o secreción. Esta maniobra debe efectuarse con suavidad, ya que los pellizcos intensos pueden causar traumatismos tisulares. La palpación causa a veces la erección del pezón y la aparición de puntitos o bultitos en la areola. Si se produce algún tipo de descarga, anote su color e intente determinar su origen, ejerciendo un ligero masaje radial en torno a la areola, al tiempo que mira el momento en que se produce la descarga través de la desembocadura de los conductos en la superficie del pezón. GANGLIOS LINFATICOS. Palpe en busca de la existencia de ganglios linfáticos, tanto en hombres como en mujeres. Para palpar las axilas haga que el paciente se siente con los brazos flexionados a la altura de los codos. Si comienza por la izquierda, sostenga el antebrazo izquierdo con su mano izquierda mientras explora la axila izquierda con su mano derecha. Empleando la superficie palmar de los dedos, introdúzcalos profundamente en la cavidad axilar, empujando firmemente, pero no de modo agresivo, en sentido ascendente. A continuación, desplace los dedos hacia abajo, de modo que haga deslizar los tejidos blandos entre la pared torácica y los músculos de la axila. Asegúrese de explorar todas las secciones de la axila: el apex, la cara central o medial a lo largo de la jaula torácica, la cara lateral a lo largo de la superficie superior del brazo, la pared anterior a lo largo de los músculos pectorales y la pared posterior a lo largo del borde de la escápula. Repita esta maniobra en la axila del otro lado, invirtiendo las posiciones citadas. En el adulto no suelen existir ganglios palpables. Su presencia pueden ser el resultado de un proceso inflamatorio o maligno. Cualquier ganglio que se detecte debe describirse de acuerdo con su situación, tamaño, consistencia, sensibilidad, fijación y delimitacion de los bordes. La región supraclavicular también debe palparse
ANAMNESIS:
Orientación general del caso. Junto al motivo de consulta cabe evaluar: *Antecedentes patológicos mamarios de la paciente. *Historia ginecoobstétrica. *Trasfondo médico, psicológico, social y familiar de la paciente. *Antecedentes familiares, particularmente mamarios. *Signos funcionales: -Dolor: Espontáneo o a la presión; uni o bilateral; localizado o difuso; con o sin irradiación; en forma de telalgia, quemazón o prurito; crónico o reciente; con o sin ritmicidad y su relación con el ciclo menstrual; antecedentes traumáticos. -Telorrea: Secreción por el pezón uni o bilateral; aspecto (acuoso, lechoso, seroso, telorragia, amarronado, purulento); uni o multiductal; asociada o no a amenorrea, psicofármacos, tumor en profundidad, etc.; espontánea o a la expresión; duración y evolución.
INSPECCIÓN: Se hará preferentemente de pie con la paciente con los brazos inicialmente en jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el tronco hacia delante y, por último, con contractura del pectoral. Se dispondrá de buena iluminación y se valorarán: +Tamaño y Asimetrías mamarias en volumen, + Contorno, color y textura de la piel. +orientación del pezón y coloración. Sobre todo recientes o considerables. +Discordancia somatomamaria. +Retracción de piel o pezón. +Signos inflamatorios o traumáticos. +Aumento de la vascularización. +Alteraciones cutáneas como: -Lesiones eczematosas o pseudoeczematosas. -Ulceraciones. -Fístulas. -Edema ("piel de naranja”). -Abultamientos tumorales, etc. PALPACIÓN: Se realiza con la paciente sentada o en posición supina. Esta exploración incluye:
-Palpación mamaria: Sistemática en todos sus cuadrantes, con la mano plana, usando las extremidades dístales de los últimos cuatro dedos, con presión creciente contra las costillas y discretos movimientos de rotación. -Palpación del pezón con los dedos pulgar e índice evaluando secreciones y motilidad. -Palpación de los huecos axilares contra la arcada costal y luego contra la porción posterior del pectoral mayor. -Palpación supra e infraclavicular desde la espalda de la paciente. Mediante palpación se valora: ➠ Consistencia general de las mamas: -Normalmente son homogéneas o macronodulares. -Pueden ser blandas o adiposas o excesivamente duras y firmes. -Ocasionalmente nodulares o micronodulares (Tacto "en bolsa de perdigones"). -En fase premenstrual la hiperhidratación y turgencia de la mama joven, condiciona un tacto más o menos duro y uniforme, que dificultan su exploración.
➠ Tres puntos son de especial consideración al tacto, para evitar falsas interpretaciones: -El rodete graso denso del surco submamario, especialmente en mujeres de edad. -El CSE más denso e irregular. -La irregularidad del tejido periareolar, en contraste con el depresible retroareolar . ➠ Tumores clínicamente benignos: Bien delimitados, superficie lisa y móvil. ➠ Tumores clínicamente malignos: Mal delimitados y/o irregulares y/o fijos. En cualquier caso se indicará tamaño, forma, localización, consistencia y movilidad (fijación). ➠ Adenopatías: Se valorará su existencia, tamaño, forma, localización, número y movilidad. La palpación puede asociarse a otras técnicas exploratorias como ecografía, transiluminación, etc. (palpación combinada).
BIBLIOGRAFIA Lawrence M. Tierney, y colbs. Diagnostico Clínico y Tratamiento Editorial Manual Moderno. México. 41 edición 2006. Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006. Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España. 2000 Lynn S. Bickley. Guía de Exploración física e Historia Clínica. Mc Graw Hill. 8ª edición México 2007