UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
GUIA DE LA PRÁCTICA EXPLORACIÓN FÍSICA DE ABDOMEN
DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR
1.- PRESENTACIÓN. ¡Hola! Que tal, esta es una de las prácticas para mejorar tus habilidades clínicas. Esta guía te dará la información básica que utilizaras en tu práctica de “Exploración Física de Abdomen”, y aplicaras las técnicas básicas de exploración física. Es conveniente que leas con atención este documento. Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales: las 4 técnicas de exploración; así como, los datos clínicos que buscamos en cada una de ellas. Te sugerimos revisar la bibliografía si tienes alguna duda, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo de esta práctica. Te esperamos. 2.- OBJETIVO Al final de esta práctica, podrás aplicar las técnicas correctas para realizar la exploración física del abdomen, primero en un modelo en el aula de simulación clínica, para posteriormente aplicar todo el conocimiento y las destrezas adquiridas en la exploración del paciente. Serás capaz de: • Realizar con detenimiento la exploración de abdomen. • Realizar las técnicas correctas de inspección, auscultación, palpación, y percusión de abdomen. • Valorar el estado de salud del paciente. • Registrar su acción, y proporcionar al paciente comodidad y apoyo. 3.- INTRODUCCION PREPARACION PARA LA EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ABDOMEN Para realizar una buena exploración física de abdomen se requiere: a) Que el paciente se encuentre relajado y cómodo. b) La exposición completa del abdomen (desde arriba de la apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis, con las ingles visibles, respetando el pudor del paciente cubriendo los genitales). c) Relajación abdominal para favorecer los componentes de la exploración, en especial de la palpación.
d) La vejiga debe encontrase vacía EQUIPO -
Estetoscopio Lámpara de pie
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Deberás colocar al paciente en posición cómoda en posición supina, colocar una almohada para la cabeza y otra almohada bajo las rodillas, pida al paciente que mantenga los brazos abajo doblados o flexionados sobre el pecho; pídale que respire suavemente por la boca. RECOMENDACIONES PARA EL EXPLORADOR • Recuerde siempre presentarse con el paciente y explicar brevemente cada procedimiento a realizar. • Ubicarse siempre a la derecha del paciente para realizar la exploración física. • Acérquese de forma suave y amable evitando realizar movimientos bruscos • Caliente sus manos y la campana del estetoscopio antes de tener contacto con el abdomen del paciente, puede utilizar agua caliente o fricción. • Puede distraer al paciente con la conversación o con preguntas. • Debe tener las uñas de sus dedos cortas • Recuerde ser cuidadoso con el pudor del paciente, utilice sabanas para cubrir las áreas torácicas y pélvicas. EXPLORACION FISICA DE ABDOMEN Aquí utilizaras las técnicas básicas de exploración física que ya conoces: INSPECCION, PALPACION, PERCUSION y AUSCULTACION. En la exploración física del abdomen, el orden de estas técnicas se modifica, y se realizara primero la auscultación antes de la palpación, debido que la palpación abdominal modifica la dinámica del colon, y esto puede ocasionar datos erróneos en una exploración.
El orden correcto de las técnicas de exploración abdominal es el siguiente: 1. INSPECCIÓN 2. AUSCULTACIÓN 3. PERCUSIÓN 4. PALPACIÓN Se recomienda indicarle al paciente que señale con su dedo pulgar el área del abdomen donde percibe dolor o molestia y dejar esa área para explorarla al final. PUNTOS DE REFERENCIA Y CUADRANTES ABDOMINALES El abdomen puede dividirse en cuatro cuadrantes o en nueve regiones • DIVISION POR CUADRANTES. Se utilizan como líneas de referencia las siguientes: - Una línea imaginaria vertical desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis púbica pasando sobre la cicatriz umbilical. - Una línea imaginaria horizontal, perpendicular a la primera que pase por el ombligo. Nombraremos a cada cuadrante de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo: Cuadrante superior izquierdo, cuadrante superior derecho, cuadrante inferior izquierdo y cuadrante inferior derecho, según su localización. • DIVISIÓN POR REGIONES Se utilizan como líneas de referencia las siguientes: -
-
Dos líneas verticales imaginarias desde ambas líneas medio claviculares hasta el ligamento de Poupart pasando por los bordes laterales de los músculos rectos abdominales. Una línea imaginaria horizontal trazada en los rebordes costales. Una línea imaginaria horizontal trazada en las crestas iliacas.
Nombraremos a cada segmento de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo: 1.-Hipocondrio izquierdo 2.-Epigastrio 3.-Hipocondrio derecho 4.-Región lumbar o flanco izquierdo 5.-Mesogastrio o región umbilical 6.-Región lumbar o flanco derecho 7.-Región inguinal o fosa Iliaca izquierda 8.-Hipogastrio 9.-Región inguinal o fosa iliaca derecha.
3.1.- INSPECCIÓN Siéntese a la derecha del paciente, esta posición le permitirá una visión tangencial que resalta las sombras y contornos abdominales. La inspección consiste en utilizar el sentido de la vista, tome en cuenta los siguientes puntos: El volumen, la forma, el relieve, la simetría, las masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el patrón respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en el orden estático con una completa relajación, como en el orden dinámico, invitando al enfermo a respirar y a moverse en distintas posiciones, buscando en ocasiones, la contractura del abdomen. Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (hernias), no vistas previamente. De misma manera localizar el ombligo y su contorno, puede estar centrado o desplazado lateral, superior o inferior, puede estar protruido o invertido ligeramente, no debe haber inflamación ni edema. El ABDOMEN NORMAL es simétrico, a cada lado de su línea media. No hay aumentos de volúmenes visibles. En individuos delgados pueden verse la pulsación de la aorta abdominal en la línea media y los movimientos peristálticos. No deben haber lesiones de la piel, excepto cicatrices quirúrgicas. Pueden hallarse estrías, si la piel se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, y los tumores abdominales. La respiración es abdominal en los hombres (el abdomen se levanta y desciende con la respiración). Los contornos alterados del abdomen son: 1. Distensión generalizada con el ombligo invertido: Obesidad, Distensión gaseosa. 2. Distensión de la mitad inferior: Vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.
3. Distensión generalizada con el ombligo evertido: Ascitis, tumor, hernia umbilical. 4. Abdomen excavado: Emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con músculo.
3.2.- AUSCULTACIÓN Proporciona información importante sobre: • Motilidad intestinal (peristalsis). -
Borborigmos. Borboteos prolongados que reflejan hiperperistaltismo
• Sonidos vasculares -
Soplos
-
Sonidos arteriales
TÉCNICA Coloque el diafragma del estetoscopio con suavidad sobre el abdomen, previamente calentado, un estetoscopio frío con unas manos frías pueden desencadenar contracción de los músculos abdominales, ejerza suave presión sobre el abdomen, estetoscopio. No es necesario oír en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los ruidos están hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos. Escuche los ruidos intestinales los cuales se perciben como clics y gorgoteos regulares y valore: Frecuencia. Se considera normal una frecuencia entre 5 y 34 ruidos por minuto. Ausculte en los cuatro cuadrantes del abdomen y posteriormente los ruidos vasculares, valore: -
Arterias renales
-
Arterias iliacas
-
Arterias femorales
Describa la presencia de sonidos agregados, como soplos.
3.3- PERCUSIÓN Ayuda a valorar el tamaño y densidad de los órganos abdominales, para cada víscera abdominal existe una o mas técnicas para su valoración, en este manual no las abordaremos, nos limitaremos a describir la técnica general de percusión y su aplicación en la superficie del abdomen para valorar la cantidad y distribución de gas en el abdomen, a identificar posibles masas sólidas o llenas de líquido, utilizando la técnica digitodigital. El timpanismo siempre será el sonido predominante, ya que el estomago los intestinos se encuentran siempre llenos de aire, la matidez se apreciara sobre todo en los órganos sólidos TECNICA DIGITODIGITAL. 1. Hiperextienda el dedo medio de la mano izquierda, este será el dedo plesímetro, presione la articulación interfalangica distal con firmeza sobre la superficie a percutir. 2. Con un movimiento rápido y súbito pero relajado de la muñeca, golpee el dedo plesímetro con el dedo medio derecho, el cual lo conoceremos como plexor o golpeador, dirija el golpe a la articulación interfalangica distal.
Percuta en los cuatro cuadrantes para valorar distribución del gas encontrara dos cambios de sonoridad: -
TIMPANISMO. Sonido Nota musical de un tono más agudo que la resonancia, se escucha a la percusión de vísceras llenas de aire, similar a golpear el parche de un tambor.
-
MATIDEZ. Sonido corto de tono grave son escasa resonancia, se escucha a la percusión de órganos sólidos adyacentes a estructuras llenas de aire, similar a golpear una estructura sólida.
-
HIPERRESONANCIA. Tono intermedio entre e timpanismo escuchamos a la percusión sobre la base pulmonar.
-
RESONANCIA. Nota sostenida de tono moderado, lo escuchamos a la percusión sobre tejido pulmonar y en ocasiones sobre el abdomen.
la resonancia, lo
3.4.- PALPACIÓN La palpación se emplea para valorar los órganos de la cavidad abdominal y detectar espasmos musculares, masas, liquido y zonas sensibles, los órganos abdominales se evalúan en cuanto a tamaño, forma, movilidad, consistencia, y tensión, la palpación se lleva a cabo de pie y al lado del paciente, al igual que en la percusión, en la palpación también existen técnicas especificas para cada órgano, no las abordaremos puesto que rebasan los objetivos de la practica, aplicaremos dos técnicas generales papa palpación abdominal. La palpación se realiza en dos planos: -
PALPACIÓN SUPERFICIAL O LIGERA
Muy útil para identificar sensibilidad, resistencia muscular y algunos órganos y masas superficiales, tranquiliza y relaja al paciente. TÉCNICA: 1. Mantenga la mano y el antebrazo en un plano horizontal con los dedos juntos y planos sobre la superficie abdominal y palpe la superficie abdominal con un movimiento ligero, suave y penetrante, de no más de 1 cm de profundidad al mover la mano de un sitio a otro elévela apenas sobre la piel 2. Identifique cualquier órgano o masa abdominal con cualquier área con aumento de sensibilidad o resistencia, si palpa resistencia muscular identifique si es voluntaria o involuntaria. - PALPACIÓN PROFUNDA. Esta maniobra es útil para delimitar las masas abdominales. TÉCNICA. 1. Utilice las superficies palmares de sus dedos y palpe los cuatro cuadrantes. 2. Presione con firmeza y trate de delimitar las estructuras anatómicas con sus dedos y de identificar masas. 4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA. A. Material: Estetoscopios por alumno Lámpara de pie Sabanas
B. Organización: Esta práctica se desarrollará de la siguiente manera: divididos los alumnos por parejas realizaran, con una mesa de exploración por cada pareja, aplicarán las técnicas de exploración desarrolladas anteriormente. C. Pasos: a. Saludos y registro de asistencia. b. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. c. Evaluación inicial d. Demostración de la técnica de Exploración de abdomen e. Práctica del alumno: 1. Presentarse e informar al paciente lo que se va a hacer. 2. Posicionar al paciente de forma correcta para realizar la exploración del abdomen 3. Llevar a cabo las recomendaciones para la exploración del abdomen.
INSPECCIÓN • La piel y características de la superficie: • Contorno abdominal • Simetría abdominal • Movimientos de superficie • Localización y contorno del ombligo. AUSCULTACIÓN Caliente la campana de su estetoscopio y ausculte en cada uno de los cuadrantes con atención a los siguientes puntos: • Motilidad intestinal (peristalsis). Frecuencia, anormalidades • Sonidos vasculares
-
presencia de soplos
-
sonidos arteriales, arterias renales, arterias, arterias iliacas.
PERCUSIÓN Percuta el abdomen en cada uno de los cuatro cuadrantes, utilizando la técnica digitodigital identifique la sonoridad. PALPACIÓN Utilice las técnicas de palpación superficial y profunda para y aplíquelas en cada uno de los cuatro cuadrantes del abdomen. 4. Identifique hallazgos normales y anormales. 5. Informe al paciente el resultado de su exploración, como resultado de su juicio clínico. 6. Registro de la información. 7. Evaluación practica.
EVALUACIÓN PRÁCTICA DE EXPLORACIÓN DE ABDOMEN. FECHA DE LA PRACTICA: PUNTOS EVALUADOS ACTITUDINAL. Se presenta adecuadamente con el paciente. Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales y emite recomendaciones. PRACTICO Se coloca a la derecha del paciente. Posiciona correctamente al paciente para la exploración del abdomen Identifica las divisiones anatómicas del abdomen por cuadrantes Identifica las divisiones anatómicas del abdomen por regiones. Pide al paciente que le indique señalando con un dedo el área de mayor dolor o molestia y pospone la exploración de esa área para el final de la exploración física. INSPECCIÓN. Observa e identifica los elementos observables en la superficie de la piel (cicatrices, coloración, estrías, exantemas y lesiones, patrón vascular, manchas y nevos, localización de la cicatriz umbilical). Observa el contorno abdominal e identifica morfología del abdomen. AUSCULTACIÓN
ALUMNOS
1
2
3
4
5
6
7
Posiciona correctamente la campana del estetoscopio en cada uno de los cuadrantes Escucha e identifica los ruidos peristálticos y su frecuencia en minutos explicando si se encuentra dentro de limites normales Menciona la auscultación, correspondientes áreas de auscultación: (arterias renales, arterias femorales) PERCUSIÓN Aplica correctamente la técnica digito digital en cada uno de los cuadrantes del abdomen Explica sus hallazgos, cambios de sonoridad. PALPACIÓN Aplica correctamente la técnica de palpación superficial en cada uno de los cuadrantes explicando sus hallazgos Aplica correctamente la técnica de palpación profunda en cada uno de los cuadrantes explicando sus hallazgos COGNITIVO Menciona el orden de exploración del abdomen. En que cuadrante se encuentra el bazo En que cuadrante se encuentra el hígado. CALIFICACION FINAL
AUTOEVALUACIÓN AUTOEVALUACIÓN Subraya la respuesta correcta: EXPLORACIÓN DE ABDOMEN 1. ¿Cuál es el orden correcto de las técnicas de exploración en la región abdominal? A.
Inspección, auscultación, percusión, palpación.
B.
Inspección, palpación, percusión, auscultación.
C.
Palpación, inspección, auscultación, percusión.
3. ¿Cuáles son los elementos que se exploran en la Inspección del abdomen? A.
Soplos vasculares, Frecuencia peristáltica.
B.
Superficie de la piel, pulsaciones vasculares, movimientos peristálticos.
C.
Superficie de la piel, soplos vasculares, movimientos peristálticos.
4. ¿Cuál es el primer paso para auscultar el abdomen? A.
Dividir el abdomen en cuadrantes
B. Colocar la campana del estetoscopio sobre la piel del abdomen ejerciendo presión firme. C.
Calentar la campana del estetoscopio.
5. ¿Cuáles son los elementos que se exploran a la auscultación abdominal? A.
Presencia peristalsis y frecuencia peristáltica, sonidos vasculares.
B.
Presencia de peristalsis, movimientos peristálticos.
C.
Frecuencia peristáltica, sonidos vasculares y frotes.
6. ¿Cuál es el rango normal de la frecuencia peristáltica? A.
5-25 en un minuto.
B.
5- 34 en un minuto.
C.
5-45 en un minuto.
7. ¿Cuáles son las arterias de importancia clínica en la auscultación del abdomen? A.
Arteria gástrica, arterias renales, arteria femoral.
B.
Tronco celiaco, arterias renales, arteria gástrica.
C.
Arterias renales, arterias mesentéricas, arterias femorales.
8. ¿Cómo determinas la ausencia de ruidos peristálticos? A. Después de auscultar durante 5 minutos y en ausencia de ruidos peristálticos B. Después de auscultar durante 7 minutos y en ausencia de ruidos peristálticos C. Después de auscultar durante 3 minutos y en ausencia de ruidos peristálticos 9. ¿Cual es la técnica utilizada para la percusión abdominal? A.
Bimanual
B.
Digital
C.
Digitodigital
10. ¿Cuáles son los elementos que valora la técnica de percusión abdominal? a. Identifica mediante sonoridad la solidez de un órgano, la presencia de líquido o gas. A.
Identifica mediante sonoridad la rigidez abdominal
B. Identifica mediante la sonoridad la rigidez abdominal, solidez de un órgano y distensión. 11. ¿Cuáles son las técnicas utilizadas para la palpación? A.
Interna y externa
B.
Digitodigital y unimanual
C.
Superficial y profunda.
5. BIBLIOGRAFIA Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España. 2000
Bickley Lynn S. Guia de Exploración Física e Historia Clínica. Mc Graw Hill.Octava edición.2007. Pag. 209 - 233
Martínez Cervantes L. Clínica Propedeutica Médica. Mendez Editores.12 edición. Pag 83 - 100