UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACION CLINICA
EXPLORACIÓN FÍSICA DE OÍDOS, NARIZ, BOCA Y FARINGE
DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR
1.- PRESENTACIÓN.
Bienvenido, esta es la practica de exploración de oído, nariz y boca y faringe, en esta guía podrás encontrar, los conocimientos básicos para poder desempeñarte correctamente durante tu practica, te recordamos que es importante que leas con atención de ser necesario apoyarte en la bibliografía sugerida para enriquecer tu conocimiento y así hacer mas provechosa tu practica.
2.- OBJETIVO
Esta practica esta diseñada para que al final, tengas claros los conceptos básicos de la exploración de oído, nariz y faringe, para que estos puedan ser aplicados de manera exitosa primero en el aula de simulación clínica con el apoyo de tus instructores, para posteriormente aplicar todo el conocimiento y las destrezas adquiridas en la exploración del paciente.
EXPLORACIÓN FISICA DE OIDOS, NARIZ, BOCA Y FARINGE
A.- PREPARACIÓN. 1.- El paciente debería estar sentado para la exploración. 2.- Tener una fuente de luz (bombilla de 60-100 watts) y un espejo (de cabeza). 3.- Se necesitan unos instrumentos básicos
MATERIAL Y EQUIPO NECESARIO - Otoscopio con baterias o mago cargado - Rinoscopio - Diapasón - Espejo de cabeza o lampara frontal con bombilla de 60-100 Watts - Torundas de algodón
- abatelenguas
NARIZ.
1.- Inspección. a.- exterior de la nariz (se observa cualquier pérdida de estructura o de apoyo).
b.- Interior de la nariz. 1).- Se utiliza un espéculo nasal para valorar el vestíbulo nasal y el estado de la vía aérea. (Se debe tener cuidado para no dilatar en exceso el orificio nasal o tocar el tabique nasal con el espéculo). Se observa si existe una desviación del tabique nasal se explora el color de la mucosa nasal, y se determina si las turbinas son normales hipertróficas o atróficas.
2).- El endoscopio nasal rígido puede utilizarse en la consulta para explorar las cavidades nasales cuando se busca la presencia de secreciones, pólipos, o masas.
2.- Palpación. a.- Exterior de la nariz. Se palpa cualquier posible pérdida de estructura o de apoyo. b.- Senos. Para explorar la existencia de dolor o de masas se exploran el techo de la órbita las apófisis ascendentes del maxilar y la fosa canina
3.- Hallazgos normales La región interna de la nariz es la cámara de aclimatación para el aíre inspirado y espirado. Existen dos aperturas posteriores, conocidas como coanas, que desembocan o se abren en la nasofaringe. Por lo general, los orificios de los senos solo pueden visualizarse con el endoscópio nasal.
OÍDO.
1.- Oído externo. Se exploran las superficies interna y externas del pabellón auricular y de la apófisis mastoides. Los componentes anatómicos mas importantes del pabellón auricular son el hélix, el antihélix, el lóbulo, el trago, el antitrago y la concha
2.- Oído interno. Se exploran el conducto auditivo y la membrana timpánica con un espejo frontal y un otoscopio convencional o uno neumático con los que se puede valorar también la movilidad de la membrana timpánica. Se tira del pabellón auricular hacia arriba y atrás (directamente hacia atrás en los niños y recién nacidos) para conseguir una visualización correcta.
3.- Hallazgos normales. El tercio externo del conducto tiene folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas secretoras de cerumen. En la unión de los tercios medio e interno del conducto se encuentra un estrechamiento óseo denominado istmo. Con
frecuencia, pueden encontrarse unas exóstosis en el conducto (salientes óseos benignos habitualmente asociados con la natación frecuente en agua fría); sin embargo, rara vez tiene importancia clínica. La membrana timpánica suele encontrarse en un plano oblicuo El cuadrante anteroinferior es el más alejado del explorador, lo que explica el triángulo de luz que se refleja en posición anteroinferior respecto del ombligo.
EXPLORACIÓN DEL VIII PAR CRANEAL (AUDITIVO) Se explora el VIII par craneal en su rama coclear, a través de las siguientes pruebas TEST DE WEBER. 1.- El Test de Weber es una prueba de laterización. 2.- El diapasón se pone en movimiento, y se coloca el vátar del diapasón en la línea media del cráneo del paciente. El paciente debe de terminar donde oye el tono más alto: en el oído izquierdo, en el oído derecho, en ambos oídos, o en la línea media. 3.- Los pacientes con una audición normal o con una pérdida de audición igual en ambos oídos (conductiva, neurosensorial, o mixta) percibirán el tono más alto en la línea media. 4.- Los pacientes con una pérdida de audición neurosensorial unilateral oirán el tono mejor en el oído más sano. 5.- Los pacientes con una pérdida de audición conductiva oirán el tono mejor en el oído más enfermo. B.- TEST DE RINNE 1.- El Test de Rinne compara la audición conductiva del paciente por la vía aérea y por la vía ósea . 2.- Se golpea el diapasón y se coloca el vástago primero en la apófisis mastoides (tan cerca como sea posible al borde posterosuperior del canal, sin tocarlo), después a unos 5 centímetro en externo respecto del orificio de salida del conducto auditovo externo. El paciente debe determinar si el tono lo percibe más alto con el diapasón colocado detrás, o colocado frente al oído.
3.- los pacientes con una audición normal o con una pérdida de audición neurosensorial percibirán el tono más alto frente al oído (Rinne positivo). 4.- Los pacientes con una pérdida de audición conductiva percibirán el sonido más alto detrás del oído (Rinne negativo).
NASOFARINGE
1.- Se calienta un espejo del tamaño 0 al 3, o se limpia con una solución jabonosa densa para prevenir la condensación. El explorador se sienta directamente frente al paciente, con sus cabezas a la misma altura. Se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia adelante. Se indica al paciente que respire con normalidad por la nariz durante la exploración. Con un depresor lingual, se empuja la lengua hacia el suelo de la boca utilizando la mano izquierda (no se debe colocar la punta del depresor mas allá del tercio medio de la lengua). Se proyecta el foco de luz hacia la faringe con el espejo frontal. Sosteniendo el espejo en la mano derecha como un lapicero se desliza el espejo por detrás y hacia un lado de la úvula. No se debe tocar la base de la lengua. Puede controlarse el reflejo faríngeo 2.- Hallazgos normales La nasofaringe se extiende desde las coanas hasta el borde inferior del paladar blando. Mirando hacia adelante desde la nasofaringe hacia las fosas nasales, se visualiza el borde posterior del tabique nasal dividiendo las dos coanas. En cada coana, se pueden visualizar las puntas posteriores de las turbinas media e inferior .
CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE 1.- Método de palpación. Se pide al paciente que saque la lengua y se agarra con una gasa doblada. a.- Se utiliza el dedo índice de la mano contraria para palpar las superficies blandas y suaves de la lengua. b.- Se suelta la lengua y se palpa todo el suelo de la boca, incluyendo la base de la lengua (a menudo, las lesiones pequeñas pueden palparse mejor de lo que se ven). Se palpan estas estructuras sublinguales con la mano contraria sosteniendo los tejidos submentonianos y submandibulares. c.- Se continúa la palpación bimanual entre la mucosa oral y la piel facial de la región de la mejilla y de los labios. d.- Se finaliza la palpación en la zona del paladar blando y del duro.
2.- Membranas mucosas orales.
a.- Se inspeccionan y se palpan todas las superficies. Se pide al paciente que, de manera secuencial, levante la lengua y la mueva hacia la derecha y la izquierda. b.- Hallazgos normales: normalmente de encuentran húmedas y tienen un color rosa coral pálido. Las membranas mucosas orales normalmente están general o localmente pigmentadas con melanina, según los patrones de cada raza. Se puede observar una línea blanca horizontal que se extiende desde la comisura de la boca hasta la almohadilla retromolar, que indica el contacto realizado por las superficies ocluyentes de los dientes.
3.- Labios. a.- Se pide al paciente que frunza los labios; se observa si existe simetría en la forma y en la función. Se pide al paciente que se retire los aparatos dentales si los tiene; entonces con la boca de la paciente ligeramente abierta, se separan los labios y la mejilla con un depresor lingual y se inspeccionan el interior del labio y la superficie interna de las mejillas. b.- Hallazgos normales. En los jóvenes la superficie rojiza tiene unas ligeras marcas lineares verticales y una superficie suave y con pliegues. Con la edad aparecen cambios atróficos que borran el patrón estriado y se pierde la definición del borde mucocutáneo. 4.- Vestíbulo oral, mucosa bucal, encías. a.- Se inspeccionan todos los recesos de los sacos gingivobucales y de las encías. Se puede utilizar una sonda fina para valorar el grado de adhesión gingival y la existencia de las lesiones en bolsillo adyacentes a los dientes. b.- Hallazgos normales. La mucosa bucal de la región posterior puede ser prominente y tener unas almohadillas de grasa grandes pueden verse unas máculas o pápulas amarillas y pequeñas, que indican la existencia de una secreción glandular sebácea normal (granos de Fodyce). Los tejidos de la encía que cubren las fosas alveolares tienen un color rosa coral pálido y se encuentran ligeramente moteados. La encía se adhiere a los dientes, y las proyecciones gingivales rellenan los espacios interdentales como las papilas. 5.- Paladar duro y blando. a.- Se pide al paciente que abra la boca y que eche la cabeza hacia atrás. Se separa el dorso de la lengua con un depresor y se pide al paciente que diga <<ahhhh>>. Se observa la elevación de la línea media de la úvula y la constricción coordinada de la faringe. b.- Hallazgos normales. Una variación frecuente (20% de los adultos) es la presencia de una inflamación dura o exóstosis (toro palatino). En la línea media del paladar duro; esta presencia no tiene trascendencia salvo que se ulcere.
6.- Lengua o suelo de la boca. a.- Se pide al paciente que coloque la cabeza en la posición original y que saque la lengua. Se observa la simetría y la coordinación muscular de la protrusión de la línea media. Se observan también las características de la superficie dorsal. Se agarra la lengua con una gasa doblada y se separa hacia externo para visualizar su superficie superior. Se pide al paciente que toque el paladar duro con la punta de la lengua, manteniendo la lengua abierta; se explora la superficie ventral de la lengua. Se exploran también el suelo de la boca mientras se observan las superficies laterales posterior y ventral de la lengua. Los procesos malignos son frecuentes en esta zona. b.- Hallazgos normales-lengua. Pueden observarse muchas variaciones en el patrón de las papilas. Las variaciones congénitas suelen producir surcos o áreas elevadas. En la unión de de los dos tercios anterior con el tercio posterior de la lengua, existe una fila de circunvalación de papilas con forma de <<V>>. 7.- Amígdalas. Si existen, se debe explorar su tamaño, si tienen un patrón críptico, se observa la existencia de algún residuo (material sebácio, pus, cuerpos extraños). Se explora si existe una inflamación de los pilares anterior y posterior. Se tira de la lengua hacia adelante o se utiliza un espejo laríngeo para valorar el estado de las amígdalas linguales. 8.- Dientes. a.- Se explora su forma, su función y su inserción en los maxilares. La percusión ligera con un espejo de mano ayuda a localizar focos de patología dental dolorosa. b.- Hallazgos normales. Los dientes se encuentran firmemente anclados a las fosas alveolares por la membrana periodontal, y la superficie está formada por un esmalte suave y blanco. 9.- Mandíbulas (maxilares). a.- Se observan los movimientos de apertura y cierre de la mandíbula y la oclusión o cierre de los dientes. b.- Articulación temporomandibular. Se palpan los cóndilos de esta articulación en movimiento, colocando los dedos meñiques de ambas manos en los canales auditivos externos, durante los movimientos de la mandíbula. c.- Hallazgos normales. La apertura de la mandíbula admite la amplitud de tres dedos juntos de la mano del paciente (3.5 a 4.5 cm). Los movimientos de la mandíbula son suaves y deslizantes. 10.- Ganglios linfáticos regionales. Se valora su posible relación con la patología oral. G. CONSIDERACIONES EN LOS PACIENTES GERIÁTRICOS (EDAD >75).
1.- Presbiacusia. Las disfunciones auditivas asociadas al proceso de envejecimiento incluyen varias formas identificables de generación auditiva. 2.- Presbiestasia. La presbiestasia, el desequilibrio del anciano, Como consecuencia de la degeneración de los sentidos vestibular, propioceptivo y visual, de la capacidad para caminar y para conducir, así como la orientación espacial, puede llevar al anciano a una situación de incapacidad manifiesta. 3.- Presbilaringe. El Hallazgo más constante es la atrofia de los pliegues vocales asociada a un arqueamiento y una prominencia de los repliegues del cartílago aritenoides.
DESARROLLO DE LA PRACTICA
MATERIAL QUE DEBES TRAER -Gasas -Estuche de diagnostico con baterías ORGANIZACIÓN Por parejas, realizaras la exploración física de oídos, nariz, boca y faringe, un elemento será explorador y el otro paciente, al terminar, intercambiaran los roles, asegúrate de contar con el material requerido. Al comenzar tu práctica recuerda: 1. Solicitar la colaboración del paciente y explicarle cada procedimiento que hagas 2. Cuando realices las técnicas de exploración explica los elementos que deben valorarse según la guía y los hallazgos que encuentres a la exploración física. 3. Emite recomendaciones en base al resultado de la exploración física 4. Sé ordenado, te sugerimos la siguiente secuencia de exploración y recuerda, que las maniobras instrumentadas, es decir todas aquellas técnicas de exploración que requieren el uso de instrumentos y sobre todo las que causan mayores molestias como es el caso de la otoscopia las remitimos al final de la exploración física.
OÍDOS 1.- Inspeccionar los pabellones auriculares y región mastoidea en cuanto a •
Tamaño
•
Color
•
Forma
•
Posición
•
Simetria
•
Deformidades o lesiones
2.- palpa el pabellón auricular en busca de •
Dolor a la palpacion
•
Inflamación
•
Nodulos
3.- inspeccione el conducto auditivo con el otoscopio, observando los siguientes aspectos
•
Cerumen
•
Color
•
Lesiones, extraños
derrames,
cuerpos
4.- inspeccione la membrana timpánica, observando los siguientes aspectos •
Detalles anatomicos
•
Perforaciones
•
Color
•
Movilidad
•
Contorno
•
Respuesta al diapasón, conducción aerea y osea
5.- evalua la capacidad de la audición mediante •
Respuesta a las preguntas durante el interrogatorio
•
Respuesta a voz susurrada
NARIZ Y SENOS PARANASALES 1.- Inspeccione el exterior de la nariz en cuanto a •
Forma
•
Color
•
Tamaño
•
Narinas
•
Existencia de masas
2.- palpe la cresta y los tejidos blandos en busca de •
Dolor a la palpacion
•
Desplazamiento hueso
de
cartilago
o
3.- verificar la permeabilidad de las narinas 4.- inspeccione la mucosa nasal y el septo en busca de •
Color
•
Inflamación de los cornetes
•
Alineación
•
Perforaciones
•
Descargas, derrames
5.- inspeccione la región de senos maxilares y frontales en busca de signos de inflamación 6.-palpe y percuta los senos maxilares y frontales en busca de •
Dolor o sensibilidad dolorosa
•
Inflamación
BOCA
1.- Inspeccione y palpe los labios, estudiando los siguientes aspectos •
simetría
•
edema
•
color
•
anormalidades de la superficie
2.- inspeccione y palpe las encías, estudiando los siguientes aspectos •
color
•
lesiones
•
dolor al tacto
•
piezas sueltas o flojas
3.- inspeccione los dientes estudiando lo siguiente •
oclusión
•
caries
4.- inspeccione la lengua y la mucosa bucal en busca de los siguientes aspectos •
color
•
inflamación ulceraciones
•
simetría
•
función del XII par craneal
•
pared posterior de la faringe
5.- palpación de la lengua 6.- inspeccionar el paladar y la úvula 7.- inspeccionar la orofaringe •
amigdalas
8.- desencadenar reflejo nauseoso (pares craneales IX y X)
BIBLIOGRAFIA Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006.
Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España. 2000
Bickley Lynn S. Guia de Exploración Física e Historia Clínica. Mc Graw Hill.Octava edición.2007. Pag. 209 - 233
Martínez Cervantes L. Clínica Propedeutica Médica. Mendez Editores.12 edición. Pag 83 100
EVALUACION
1.- TEST QUE SE UTILIZA PARA EVALUAR LA CONDUCCIÓN ÓSEA Y LA CONDUCCIÓN AÉREA AUDITIVA: A. TEST DE WEBER B. TEST DE ANDERSEN C. TEST DE RINNE
2. ELEMENTOS ANATÓMICOS QUE CONFIGURAN LA ANATOMÍA DEL PABELLÓN AURICULAR: A. TRASGO, CONDUCTO AUDITIVO, OÍDO EXTERNO, CONCHA B.TRAGO, ANTITRAGO, HELIX, ANTIHELIX, CONCHA, LÓBULO C. TRAGO, ANTITRAGO, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO, LÓBULO
3. ¿CUAL ES LA FORMA CORRECTA DE INSERCIÓN DEL OTOSCOPIO? A. TOME ENTRE SUS DEDOS PULGAR E ÍNDICE EL HELIX DEL PABELLÓN AURICULAR DEL PACIENTE Y DESPLÁCELO HACIA DELANTE Y HACIA ABAJO, INTRODUZCA GENTILMENTE EL ESPECULO DEL OTOSCOPIO. B. TOME ENTRE SUS DEDOS PULGAR E ÍNDICE EL HELIX DEL PABELLÓN AURICULAR DEL PACIENTE Y DESPLÁCELO HACIA ATRÁS Y HACIA ABAJO, INTRODUZCA GENTILMENTE EL ESPECULO DEL OTOSCOPIO. C. TOME ENTRE SUS DEDOS PULGAR E ÍNDICE EL HÉLIX DEL PABELLÓN AURICULAR DEL PACIENTE Y DESPLÁCELO HACIA ATRÁS Y HACIA ARRIBA, INTRODUZCA GENTILMENTE EL ESPECULO DEL OTOSCOPIO. 4. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN APLICABLES A LA EXPLORACIÓN FISICA DE LA NARIZ: A. INSPECCIÓN Y AUSCULTACIÓN B. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN C. INSPECCIÓN Y PERCUSIÓN
5. ELEMENTOS VALORABLES A LA EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA NARIZ
A. CONFIGURACIÓN EXTERNA, INTERIOR DE LA REGIÓN NASAL B. CONFIGURACIÓN EXTERNA, PÓLIPOS C. CONFIGURACIÓN EXTERNA
6. ELEMENTOS A EVALUAR A LA INSPECCIÓN ORAL A. COLORACIÓN, EDEMA, SIMETRÍA, ANORMALIDADES DE SUPERFICIE B. COLORACIÓN, EDEMA, SIMETRÍA, EPITELIO C. COLORACIÓN, EDEMA, ANORMALIDADES DE SUPERFICIE, SONORIDAD
7. ELEMENTOS A EVALUAR A LA INSPECCIÓN DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA: A. DETALLES ANATÓMICOS, CONTORNO, COLOR MOVILIDAD, PERFORACIONES B. MOVIMIENTO, COLOR DE LA PIEL, CONTORNO, TAMAÑO DE LOS HUESECILLOS C. DETALLES ANATÓMICOS, CONTORNO, COLOR, MOVILIDAD, TAMAÑO DE LOS HUESECILLOS.
8. ¿QUE PARES CRANEALES SE EVALÚAN AL PROVOCAR REFLEJO NAUSEOSO? A. IX y X B. XI y XII C. VIII Y XI
9. INSTRUMENTO UTILIZADO PARA LA INSPECCIÓN DE LA CAVIDAD NASAL: A. DIAPASÓN B. OTOSCOPIO C. RINOSCOPIO
10. ELEMENTOS VALORABLES A LA PERCUSIÓN DE LOS SENOS PARANASALES: A. SENSIBILIDAD DOLOROSA, DOLOR, INFLAMACIÓN B. SENSIBILIDAD, PRURITO, EXUDADOS C. EXUDADOS, INFLAMACIÓN, PRURITO
EVALUACIÓN PRACTICA DE EXPLORACIÓN FÍSICA DE OÍDOS NARIZ Y FARINGE ALUMNO:
MATRICULA:
GRUPO: PUNTOS EVALUADOS
ACTITUDINAL Se presenta adecuadamente con el paciente. Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales y emite recomendaciones
PRACTICO INSPECCION. Inspecciona la nariz en sus partes externa. Explica los elementos valorables en la inspección de la nariz. Inspecciona correctamente el pabellón auricular. Explica la configuración anatómica externa del pabellón auricular. Posiciona correctamente al paciente para la exploración de la cavidad oral y utiliza abatelenguas Y lámpara para visualizar mejor el área a inspeccionar Inspecciona boca y cavidad oral y explica los elementos valorables y sus hallazgos Inspecciona faringe y amígdalas faringeas y explica los elementos valorables y sus hallazgos
SI
NO
PALPACIÓN Palpa la región nasal y explica los elementos valorables y sus hallazgos Palpa el correctamente el pabellón auricular Palpa los tejidos bucales: labios, lengua, encías, paladar, suelo y paredes bucales y tejidos dentales, y explica los elementos valorables y sus hallazgos Palpa los senos paranasales. MANIOBRAS INSTRUMENTADAS. Usa de forma correcta el rinoscopio Usa de forma correcta el otoscopio Tracciona hacia atrás y hacia arriba el pabellón auricular Inspecciona el conducto auditivo, logra observar la membrana timpánica Explica los elementos valorables y sus hallazgos en la exploración del conducto auditivo interno. Evalúa correctamente el Test de Rinne Evalúa correctamente el Test de Weber
COGNITIVO. Menciona las partes anatómicas del pabellón auricular. Menciona las partes anatómicas que se le estudian en la exploración a la membrana timpánica. Que valora la prueba de Rinne Que valora la prueba de Weber Cuales son los senos paranasales.