UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA
GUÍA DE LA PRÁCTICA
EXPLORACIÓN DE TÓRAX CARDIOVASCULAR
COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA. DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR
1. PRESENTACIÓN. Bienvenido a la guía de la práctica de exploración de tórax con enfoque a precordio, es necesario que leas con atención este documento pues aquí encontraras los conocimientos mínimo que necesitas para participar en la práctica. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Aplicar las técnicas correctas para la exploración de tórax precordio. 3. INTRODUCCIÓN. La incidencia creciente de las patologías cardiovasculares y sus complicaciones pone de manifiesto la importancia capital de saber realizar una adecuada exploración física, lo cual nos dará importantes herramientas para diagnosticar estas patologías y tratarlas oportunamente, antes que ellas produzcan mayor morbimortalidad en los pacientes e incluso la muerte. En la valoración clínica de la parte precordial de la exploración cardiovascular se requiere una minuciosa exploración a través de las técnicas de exploración; inspección, palpación, percusión y auscultación.
3. A. INSPECCION EL PRECORDIO es la zona de la pared torácica anterior, donde se proyectan el corazón y grandes vasos. La inspección de la región precordial debe realizarse en decúbito dorsal con la parte superior del cuerpo elevada a 30 °. Se emplea luz directa y tangencial. Se investiga: 1. Deformidades. 2. Retracciones. 3. Cifosis 4. Escoliosis 5. Coloración de la piel y configuración externa 6. Choque de punta, etc. Mediante la inspección estática y dinámica (latidos positivos en el sentido de levantamiento, o negativos en el sentido de depresión) en la regiones precordial, epigástrica y cervical. Permite apreciar el choque de la punta (levantamiento que experimenta la región apexiana, por el empuje hacia delante de la punta del ventrículo izquierdo durante el comienzo de la sístole cardiaca). Esto permite fijar: Situación o localización, Adulto: V espacio intercostal izquierdo
Niño: IV espacio intercostal izquierdo Anciano: VI espacio intercostal izquierdo Intensidad, que depende de: Grosor de la pared, Tamaño del corazón Fuerza de su contracción. Extensión, Frecuencia y ritmo
Anexo de situación. Sobre la línea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco más adentro, limitándose a cubrir una extensión reducida, que abarca aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser mayor de 2-3 cm. de diámetro. En los pícnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido de la punta asciende y puede observarse por encima del 5to. espacio intercostal y algo hacia fuera. En los longilíneos y en los delgados, se sitúa más abajo y adentro En decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), la punta se desvía de 2 a 5 cm hacia la región axilar; Las alteraciones fisiológicas del choque de la punta se observan mejor en el individuo sentado
Otros latidos. Latido epigástrico: Se observa en condiciones normales en individuos delgados. Después de la sístole ventricular se produce la proyección hacia delante de la región epigástrica Otras veces, el latido epigástrico consiste en una retracción sistólica de esa región, latido negativo, motivada por la transmisión del latido cardiaco, lo que puede suceder en el terreno fisiológico Sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal (ventrículo derecho hipertrofiado)
3.B. PALPACION Palpe toda el área precordial con la palma de la mano: La punta; La región xifoidea y sus cercanías, La base, a ambos lados del esternón La palpación debe realizarse en distintas posiciones: Decúbito supino; Sentado; Decúbito lateral izquierdo Sentado con ligera inclinación hacia la izquierda, Decúbito ventral.
La palma de la mano es más sensible a la vibración. La punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta. ELEMENTOS OBTENIDOS MEDIANTE LA PALPACION. Movimientos pulsátiles. (Choque de la punta y otros) En los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en decúbito supino; en tanto que en adultos de más de 30 años, lo común es no encontrar ningún latido palpable en decúbito dorsal Palparlo en esa posición cuando el sujeto tiene más de 30 años, debe hacer sospechar alguna alteración cardiaca Su comprobación es constante en decúbito lateral izquierdo Vibraciones valvulares palpables. (choques valvulares) Estremecimiento catario. (frémito o thrill) Es una sensación percibida por la mano que palpa, comparable a la sensación que se obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea. En sujetos con eretismo cardiaco (jóvenes, simpaticotónicos, hipertiroideos, etc.) y pared torácica delgada, puede percibirse una sensación vibratoria parecida al thrill, durante la sístole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor carece de significación patológica. Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante: La sístole: thrill sistólico En plena diástole: diastólico Los dos tiempos sin interrumpirse: sistodiastólico. Su localización es variable; pueden radicar: en la punta, la base, los vasos del cuello, el mesocardio, excepcionalmente, en la región xifoidea. El thrill apexiano suele percibirse mejor en decúbito lateral izquierdo Los basales se exteriorizan más fácilmente ordenando al sujeto que se siente si está acostado; si está sentado, pedirle que incline el tronco hacia delante y a la izquierda. Ritmo de galope diastólico. Roces pericárdicos palpables. (frémito pericárdico)
3.C. PERCUSION Existen dos zonas Zona en contacto directo con la pared torácica: zona de matidez absoluta Zona separada por tejido pulmonar: zona de matidez relativa (dada por la aurícula derecha entre el tercero y el quinto espacios intercostales) y más arriba por la porción inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo está formado por el ventrículo izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia arriba Matidez relativa. TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN Determinar el borde superior de la matidez hepática, comenzando a percutir desde la región infraclavicular hacia la base del tórax. Determinar el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la línea axilar anterior derecha hacia el esternón, al nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto. Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la línea axilar anterior izquierda hacia el esternón, y también en sentido vertical ascendente o descendente. Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lápiz dermográfico cada límite hasta configurar dicha área.
Matidez absoluta Tiene la forma de un triángulo cuyo vértice está a la altura del cuarto cartílago costal y cuya base se confunde sin delimitación con la matidez hepática. E1 borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternón y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendiéndose desde el vértice hasta un poco por dentro del choque de la punta.
3.D. AUSCULTACION En una auscultación cardiaca debe auscultarse toda la región precordial las regiones vecinas y No sólo en los focos de auscultación. Los focos o áreas de auscultación:
Cuatro focos principales de auscultación: Tricuspídeo, Mitral, Pulmonar y Aórtico Focos adicionales del precordio (2do. foco aórtico o V foco de auscultación y mesocardio) Base del cuello, Área esternoclavicular, Región epigástrica Foco o área mitral. Se sitúa en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular, en los padecimientos con cardiomegalia acentuada este foco se desplaza lateralmente en dirección de la línea axilar anterior. Foco o área pulmonar. Se localiza en el segundo espacio intercostal izquierdo, junto al esternón. Lugar ideal para analizar los desdoblamientos del segundo ruido pulmonar.
Foco o área aórtica. Se sitúa en el segundo espacio intercostal derecho, yuxtaesternal, sin embargo para percibir los sonidos aórticos, muchas veces es mejor la región comprendida entre el tercer y cuarto espacio intercostal izquierdo, cerca del esternón (foco aórtico accesorio). Foco o área tricúspide. Corresponde a la base del apéndice xifoides, ligeramente hacia la izquierda, los fenómenos percibidos en este punto son los originados por la válvula tricúspide, principalmente el soplo sistólico. Método secuencial sistemático Comenzamos por el foco tricuspídeo, después se pasa al foco mitral; a continuación, a los focos de la base: al pulmonar y al aórtico, y para cerrar el circuito de los focos, debe pasarse al 2do. foco aórtico. Después se recorre toda la región precordial, base del cuello, región esternoclavicular, región epigastrica.
Otra secuencia Comenzar por el foco aórtico, donde se identifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuello o pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo por el borde esternal izquierdo, al 2do. foco aórtico, hasta el tricuspídeo y la región epigástrica, para terminar en el foco mitral y mesocardio. AUSCULTACIÓN SISTEMÁTICA. Con la persona en supino, proceda sistemática-mente de un foco al siguiente. Ausculte cada área usando el diafragma para detectar los sonidos más agudos, como el 1er. Ruido (R1), el 2do. Ruido (R2) y use la campana para detectar los sonidos más graves, como el 3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4). Ausculte la base del corazón con la persona sentada inclinada hacia delante Evalúe el apex con la persona en decúbito lateral izquierdo. Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco auscultatorio. Ruidos Cardiacos Primer Ruido (R1). El primer elemento en la constitución del primer ruido cardiaco es el cierre de las válvulas mitral y tricúspide. EL primer ruido cardiaco coincide con el ictus cordis y con el pulso carotídeo. Es de timbre más grave y su duración es un poco mayor que la del segundo ruido. Segundo Ruido (R2). Esta formada por cuatro grupos de vibraciones, sólo son audibles las originadas en el cierre de las válvulas aórtica pulmonar. En condiciones normales el sonido es más intenso en los focos de la base (aórtico y pulmonar). Tercer Ruido (R3). Es un ruido de baja frecuencia y se ausculta con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes. También es audible en el área mitral, con el paciente en decúbito lateral izquierdo Cuarto Ruido (R4). Es débil y aparece al final de la diástole y se le puede escuchar raramente en condiciones normales en niños y adultos jóvenes. Ritmo y Frecuencia Cardiaca Una vez identificado el primer y segundo ruido, el paso siguiente consiste en determinar el ritmo del corazón y el número de latidos por minuto, o sea la frecuencia cardiaca. Cuando sólo hay dos ruidos, de trata del ritmo de dos tiempos o binario; cuando se escucha un tercer ruido resulta un ritmo triple, que se puede representar así: TUM-TA-TU-TUM-TA-TU-TUM-TA-TU.
Para determinar la frecuencia se cuenta un minuto completo. Normalmente, en personas adultas hay 60 a 100 latidos por minuto. Menos de 60 contracciones por minuto se llama bradicardia y más de 100 se llama taquicardia. I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca El ritmo habitualmente será regular. Puede variar en niños y adultos jóvenes, en los que se puede apreciar un ritmo irregular que varía con la respiración. Arritmia sinusal No tiene significación patológica. Durante la inspiración el retorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentar para compensar el mayor volumen de sangre, mientras que en la espiración la frecuencia disminuye Frecuencia cardiaca Se determina contando los latidos en un minuto completo, con un reloj que marque los segundos, mientras se ausculta. Puede dejarse para el final de la auscultación, pero tiende a olvidarse. La frecuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, pero puede ser menor en personas en buenas condiciones físicas II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco. Primer Ruido (R1 El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente bajo y tiene una duración algo mayor (0,14 seg) que el segundo ruido. Su onomatopeya es dum. Tiene mayor intensidad en la punta cuando se ausculta con el diafragma, donde se oye como un sonido único. En la práctica R1 representa el cierre de las válvulas mitral y tricuspídea y marca el inicio de la sístole ventricular.
El silencio que media entre el primero y el segundo ruidos, o pequeño silencio, es un espacio sistólico; de manera que todo ruido sobreañadido tendrá esta connotación hemodinámica; es decir, será sistólico. Segundo ruido (R2) El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente más alto y es más corto (0,11 seg). Su onomatopeya es lop. Tiene mayor intensidad en los focos de la base. En adultos jóvenes puede percibirse normalmente desdoblado al final de la inspiración. El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre simultáneo de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares e inicio de la diástole ventricular. El silencio que media entre este ruido y el primer ruido del siguiente ciclo cardiaco, representa un espacio diastólico y todo fenómeno que ocurra en este periodo será diastólico. Obsérvese que en el corazón normal el cierre de las válvulas produce ruidos, mientras que la apertura es silenciosa. En una persona con ritmo y frecuencia normal, el primero y segundo ruidos serán inmediatamente distinguibles, por el intervalo de tiempo más corto entre R1 y R2. También R1 puede oírse casi simultáneamente con la palpación del choque del pulso carotídeo, lo que puede ayudar a identificar R1 y R2 en personas con frecuencias cardiacas elevadas. Tercer ruido (R3) Se produce poco después del segundo ruido (0,13 a 0,18 seg). Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra durante el lleno ventricular rápido. Por su poca intensidad y tono bajo no se escucha comúnmente, aunque se registra con cierta frecuencia en los fonocardiogramas. Exige una búsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la campana. En niños y jóvenes se ausculta con cierta frecuencia al nivel de la punta. Suele desaparecer después de los 25 años de edad. Cuando aparece en edades más tardías siempre es patológico y en este caso indica la existencia de una insuficiencia ventricular; se origina así un ritmo a tres tiempos preludio de un ritmo de galope. III. Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2. DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R1. El desdoblamiento normal de R1 puede oírse junto al área tricuspídea o en el borde esternal inferior izquierdo y en la medida en que nos acercamos al foco mitral se precisa menos, de manera que R1 se ausculta como un ruido único en la punta. No hay variaciones de R1 con la respiración. DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R2 el ventrículo izquierdo se vacía más rápidamente que el derecho y la válvula aórtica (A) se cierra primero que la pulmonar (P), alrededor de 0.04 segundos, y da lugar a un R2 normalmente desdoblado en dos componentes (A2 y P2) En la espiración R2 vuelve a oírse único.
4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA. A. Material: Estetoscopios por alumno Maniquí simulación de ruidos cardiácos
B. Organización: Esta práctica se desarrollará en 2 tiempos, divididos los alumnos en las 4 áreas de exploración física aplicarán las técnicas, unos con otros por parejas y sobre el torso del maniquí. Posteriormente a su tiempo pasarán a sala de choque urgencias donde auscultaran los ruidos anormales con el maniquí correspondiente.
C. Pasos: 1. Saludos y registro de asistencia. 2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. 3. Demostración de la técnica de exploración de tórax precordio. 4. Práctica del alumno: (Resumen de lo que hará)
3. A. INSPECCIÓN EL PRECORDIO: 1. Deformidades. 2. Retracciones. 3. Sifosis 4. Escoliosis 5. Coloración de la piel y configuración externa 6. Choque de punta, esto permite fijar (Situación o localización, Intensidad)
3.B. PALPACIÓN Palpe toda el área precordial con la palma de la mano: La punta; La región xifoidea y sus cercanías, La base, a ambos lados del esternón La palpación debe realizarse en distintas posiciones.
ELEMENTOS OBTENIDOS MEDIANTE LA PALPACION. Movimientos pulsátiles. (Choque de la punta y otros) Vibraciones valvulares palpables. (choques valvulares) Estremecimiento catario. (frémito o thrill) Ritmo de galope diastólico. Roces pericárdicos palpables. (frémito pericárdico)
3.C. PERCUSION Existen dos zonas Matidez relativa. Matidez absoluta
3.D. AUSCULTACION Los focos o áreas de auscultación: Principales: Tricuspídeo, Mitral, Pulmonar y Aórtico Focos adicionales del precordio (2do. foco aórtico o V foco de auscultación y mesocardio) Base del cuello, Área esternoclavicular, Región epigástrica Comenzar por el foco aórtico, donde se identifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuello o pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo por el borde esternal izquierdo, al 2do. foco aórtico, hasta el tricuspídeo y la región epigástrica, para terminar en el foco mitral y mesocardio. AUSCULTACIÓN SISTEMÁTICA. Ruidos Cardiacos R1, R2, R3 y R4. Frecuencia Cardiaca
I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca El ritmo habitualmente será regular. arritmia extrasistólica: arritmia completa Frecuencia cardiaca II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco. Primer Ruido (R1 Segundo ruido (R2) Tercer ruido (R3) Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2. 5. Registro de la información 6. Evaluación practica
5. BIBLIOGRAFIA •
Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006.
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Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España. 2000
AUTOEVALUACIÓN 1. Elemento principal que se explora en la inspección torácica del precordio: a. Localización mamaria, b. Choque de la punta c. Morfología torácica, patrón respiratorio, deformidades de la columna. 2. Cuales son las posiciones en las cuales debe explorarse el tórax precordio: a. Decúbito supino con la almohada elevada a 30 grados, posición Pachón, sentado inclinado hacia adelante b. En Bipedestación, c. Decúbito supino con la almohada elevada a 30 grados, decúbito lateral derecho, sentado inclinado hacia adelante. 3. ¿Dónde se localiza el foco aórtico de auscultación? a. Quinto espacio intercostal línea medioclavicular izquierda b. Segundo espacio intercostal línea paraesternal derecha c. Sengundo espacio intercostal, línea paraesternal derecha 4. Quien produce el R2 y en que parte del ciclo cardiaco lo encontramos: a. Cierre de las válvulas mitral y tricúspide, lo escuchamos justo antes de la diástole b. Contracción auricular, lo escuchamos antes de la diástole c. Cierre de las válvulas pulmonar y aortica, audible justo después de la sístole (R1) 5. ¿Cuáles son las características que se le estudian al choque de la punta? a. Ritmo, frecuencia, tono, Amplitud b. Ritmo, frecuencia, tamaño, localización c. Ritmo, frecuencia, fuerza, altura
EVALUACIÓN PRÁCTICA DE EXPLORACIÓN DE TÓRAX PRECORDIO FECHA DE LA PRACTICA: PUNTOS EVALUADOS ACTITUDINAL.
ALUMNOS 1 2 3
Explica al paciente y solicita su colaboración
INSPECCION El alumno menciona la posición correcta para exploración precordial y posiciona al paciente de la manera correcta El alumno menciona los elementos que se exploran a la inspección precordial El alumno inspecciona el área precordial, identifica el choque de la punta y señala sus características PALPACION El alumno menciona los elementos que se exploran a la palpación El alumno palpa en cada una de las áreas de palpación e identifica choque de la punta, y los ruidos cardiacos palpables PERCUSION El alumno aplica correctamente la técnica de percusión digitodigital para percusión precordial El alumno realiza una estimación correcta de la silueta cardiaca mediante percusión El alumno identifica las zonas de matidez absoluta y relativa valoradas en a percusión AUSCULTACION El alumno localiza correctamente los focos cardiacos de auscultación en el tórax del paciente El alumno identifica correctamente los ruidos cardiacos presentes en cada uno de los focos cardiacos y describe sus características El alumno emite un juicio clínico como resultado de su valoración CALIFICACION FINAL
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