TopMedica Medical Magazine 2011/1 by Doctor Vivata

Брой 1/2011 Година II

ISSN 1374 - 0434

Фокус на броя:

Инфекциозни болести 7 април 2011 г. Световен ден на антибиотиците

А 478 / 18.11.2010

Съдържание 2 5

Интервю с д-р Карл ДеАбате

д-р Орлин Стоянов

мунопрофилактика и иминотерапия на неспецифичните И инфекции на дихателната система

30 34

Указания за добра клинична практика при лечение на остро възпаление на средното ухо

Levofloxacin (Tavanic®) – респираторният хинолон

Акад. д-р Богдан Петрунов

Съвременни концепции за консервативно лечение на хроничния риносинуит

Проф. д-р Румен Бенчев Епидемии – профилактика и борба с паниката Доц. д-р Камен Плочев, д-р Илия Маринов

Вирусни хепатити в затворите в България Д-р Г. Попов, доц. д-р К. Плочев

отавируси и други причинители на вирусни чревни Р инфекции Зорница Младенова

Общоприетата дефиниция за миокарден инфаркт Д-р Мари Паникян

Специалист на броя – проф. д-р Тодор Кантаржиев

ецензия на книгата на д-р В. Цанкова „Никотинова Р зависимост - механизми на развитие и лечение”

Доц. д-р В. Петров

ISSN 1314 - 0434 София 1324 Бул. “д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Под редакцията на проф. д-р Златимир Коларов Заместник главни редактори Доц. д-р Ботьо Ангелов Доц. д-р Валентин Иванов Списанието излиза на всеки два месеца с любезното съдействие на Акад. д-р Богдан Петрунов Отговорен редактор Д-р Гергана Стайнова тел. 0879 349 501 Издателство Медицинска медиа Собственик д-р Гергана Стайнова

01/2011

Световното предизвикателство за преодоляване на сърдечно-съдовия риск и ролята на рамиприл (Tritace®) Д-р Кр. Христова стеоартроза и качество на хрущяла – съвременни О достижения Проф. д-р Зл.Коларов, д-р Р. Несторова Нови възможности в лечението на захарен диабет тип2 с ДПП-4-инхибитори Д-р С.Пашкунова, доц. д-р В. Иванов Нови терапевтични възможности за Ramimed и Accel: Kомбинираната терапия с АСЕ инхибитор и калциев антагонист при лечение на артериална хипертония и протекция на кардиоваскуларния риск Д-р Кр. Христова Съвременен поглед в патогенезата на диабетната нефропатия Д-р С. Пашкунова, доц. д-р В. Иванов, д-р Ал. Савов ефрин-биологична роля и ефекти в развитието Н на диабетната нефропатия Д-р С. Пашкунова, доц. д-р В. Иванов, д-р Ал. Савов Дренажен имплант Ex-PRESS в хирургичното лечение на глаукомите Доц. д-р Ботьо Ангелов, д-р Николай Даков ялостна оценка на индивидуалния риск от развитие на Ц първичната откритоъгълна глаукома с помоща на риск калкулатор Доц. д-р Ботьо Ангелов, д-р Николай Даков Клуб ЛИК м.ф. Марияна Величкова, фотографии – Росен Коларов

Редакционна колегия: Проф. д-р Константин Чернев, дмн Проф. д-р Тодор Захариев, дмн Проф. д-р Ивайло Търнев, дмн Проф. д-р Надка Бояджиева, дмн Доц. д-р Димитър Раденовски, дм Доц. д-р Камен Плочев, дм Доц. д-р Красимир Антонов, дм Доц. д-р Здравко Каменов, дмт Доц. д-р Михаил Боянов, дм Доц. д-р Ива Петкова, дм Доц. д-р Гриша Матеев, дм Доц. д-р Тодор Попов, дм Доц. д-р Диляна Вичева, дм Доц. д-р Росен Коларов, дм Доц. д-р Пенка Переновска, дм Д-р Красимира Христова Д-р Орлин Стоянов Д-р Фани Цуракова Д.р Росица Кръстева Д-р Светлана Бояджиева Д-р Дончо Етугов

Разпространие и логистика Р. Петров Графичен дизайн и предпечат: Артком София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 973 36 66 artkom.office@gmail.com Печат:

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

Levofloxacin (Tavanic®) "Респираторният хинолон"* Интервю с д-р Карл ДеАбате, Медицински директор на Центъра за медицинсли изследвания Ню Орлеанс, САЩ *статията е препечатана от Penetration, източник: www.infectweb.com/ 211.133.251.16/only/artint98_1.htm

Левофлоксацин (Tavanic®) , активният l -isomer на ofloxacin, притежава всички найдобри качества на своя предшественик, а допълнителните му предимства са, че има по-голяма ефективност към по-широк бактериален спектър с наполовина намалена дозировка и изключително добра поносимост. Тези качества бързо наложиха levofloxacin (Tavanic®) като един от най-обещаващите и надеждни хинолони. Широкият спектър на действие на levofloxacin (Tavanic®) е насочен към най-честите респираторни патогени, а фармакокинетичните му свойства позволяват изключително добра пенетрация в белодробната тъкан и бронхиалните секрети. Тези свойства извоюваха званието „респираторен хинолон” на levofloxacin (Tavanic®) и в комбинация с неговия еднократен дневен прием и добър профил на безопасност, го правят много добре приет от повечето пациенти. Интервюто е взето от д-р Карл ДеАбате, Медицински директор на Центъра за медицински изследвания Ню Орлеанс, САЩ, с цел да даде яснота относно ролята на levofloxacin (Tavanic®) в лечението на остри бактериални екзацербации на хроничен бронхит (ОБЕХБ). Той е участвал в осъществяването на клинично проучване , сравняващо levofloxacin (Tavanic®) с cefuroxime axetil в лечението на възрастни пациенти с ОБЕХБ. Д-р Карл ДеАбате очертава насоките в лечението на респитаторните инфекции (РИ) въз основа на богатия си опит и дискутира ролята на levofloxacin (Tavanic®) в терапията на тези често срещани заболявания.

Бихте ли коментирали фармакокинетичните свойства на levofloxacin (Tavanic®), които всъщност го правят толкова необходимо средство в лечението на остри бактериални екзацербации на хроничен бронхит (ОБЕХБ)? Levofloxacin (Tavanic®) притежава всичките прекрасни фармакокинетични свойства на ofloxacin, своя предшественик. Само да допълня, той има от 2 до 4 пъти повече силата на ofloxacin in vitro, и демонстрира изключителна активност срещу повечето аеробни Gram-положителни (Gram+) и Gram-отрицателни (Gram-) микроорганизми, причиняващи респитаторните инфекции (РИ). Има и някои други свойства на levofloxacin (Tavanic®), които го правят особено полезен. Тъй като бързо се абсорбира, интензивно се разпространява в тъканите и е много характерно за него концентрацията му да е по-висока в тъканите и биологичните течности, отколкото в плазмата. Пикът на плазмената концентрация се достига за по-малко от 2 часа и е дозо-зависим (1) . Приблизително 90% се екскретират чрез урината, a плазменият полуживот е от 6 до 7 часа, а постантибиотичният ефект е от 3 до 4 часа, затова levofloxacin (Tavanic®) е много подходящ за прием веднъж дневно, което предполага удобство за пациентите и увеличава съпричастността им към лечението, когато са с диагноза ОБЕХБ.

Какво предимство дава фармакокинетичният профил на levofloxacin (Tavanic®) в сравнение с другите хинолони? Някои издания ни напомнят, че когато сравняваме levofloxacin (Tavanic®) с другите хинолони най-важен е проблемът с резистентността. Levofloxacin (Tavanic®) има две много важни предимства пред другите препарати в този случай. Първо, въздейства по 2 механизма върху бактериалната активност, като единият е намесата в ДНК- и протеиновата синтеза, a другият ги заобикаля. Другите хинолони въздействат върху патогените само по един механизаъм и поради тази причина рискът да се развие резистентност при тях е по-висока. Второ предимство е еднократният дневен прием, което категорично намалява риска от развитие на резистентност, в сравнение с другите препарати, които се приемат по-начесто. Разбира се, фактът, че има 100% бионаличност, има широк спектър на активност и наличието на сравнително малко странични ефекти, също го правят предпочитан препарат. Какви фармакодинамични предимства има levofloxacin (Tavanic®) в терапията на ОБЕХБ? Имаме наблюдения, че levofloxacin (Tavanic®) прониква добре в бронхиалната тъкан и бронхиалните секрети, когато го използваме при пациенти с респираторни инфекции. Концентрацията

01/2011

муБихте в слюнката след ораленфармакокинетичните прием е докладвано, чесвойства е в рамките ли коментирали отна 85% до 95% от серумните концентрации (2) . Тези данни предlevofloxacin (Tavanic®), които всъщност го правят полагат, че levofloxacin (Tavanic®) достига клинично ефективтолкова необходимо средство в лечението на остри ните концентрации в прицелните органи на респираторната бактериални екзацербации на хроничен бронхит (ОБЕХБ)? система, превишавайки минималната инхибираща концентрация (МИК) за най-честите респираторни патогени. Той също така ® показва и по-висока активност към стрептококи, в сравнение Levofloxacin (Tavanic ) притежава всичките прекрасни фарма-с ciprofloxacin и ofloxacin, и по-голяма към много кокинетични свойствасъщо на ofloxacin, своя ефикасност предшественик. Само анаероби и Gram+ микроорганизми. да допълня, той има от 2 до 4 пъти повече силата на ofloxacin in vitro, и демонстрира изключителна активност срещу повеКоиаеробни са най-честите патогени, (Gram+) причиняващи ОБЕХБ и чето Gram-положителни и Gram-отрицателни (Gram-) респитаторните инфеккакво микроорганизми, е действието напричиняващи levofloxacin (Tavanic®) върху тях? ции (РИ). Има и някои други свойства на levofloxacin (Tavanic®), По какъв начин стойностите на МИК се сравняват с които го правят особено полезен. Тъй като бързо се абсорбира, други лечебни препарати? интензивно се разпространява в тъканите и е много харакТипичните причиняващи са Staphylococcus терно за негопатогени, концентрацията му даОБЕХБ, е по-висока в тъканите Streptococcus pneumoniae, influenzae, иaureus, биологичните течности, отколкотоHaemophilus в плазмата. Пикът на Haemophilus parainfluenzae, те саи плазмената концентрация исеMoraxella достига catarrhalis, за по-малковсички от 2 часа ® чувствителни (Tavanic ). Предишни проучвания е дозо-зависим на (1) .levofloxacin Приблизително 90% се екскретират чрез показаха, aчеплазменият стойностите на МИК-90 50% урината, полуживот е отса6 приблизително до 7 часа, а постпо-ниски срещу Gram+ и Gramв сравнение антибиотичният ефект е от 3микроорганизми, до 4 часа, затова levofloxacinс ofloxacin, и 3е до 4 пъти по-нискиза в сравнение с ciprofloxacin за ме(Tavanic®) много подходящ прием веднъж дневно, което тилин-резистентни aureus (MRSA) ииметилин-чувствителни предполага удобствоS.за пациентите увеличава съпричастS. aureusим (MSSA) (3) . ността към лечението, когато са с диагноза ОБЕХБ. Каква епредимство ролята на атипичните патогени при ОБЕХБ и Какво дава фармакокинетичният профил ® колко ефективен е levofloxacin (Tavanic ), в сравнение на levofloxacin (Tavanic®) (Tavanic®) в сравнение с с другитехинолони? най-често използвани препарати, другите използвани срещу тези бактерии? Някои ни определят напомнят, че сравняваме Важноиздания е да се и когато открият атипичниlevofloxacin патогени ® (Tavanic ) с другите хинолониChlamydia най-важен е проблемът с рекато Mycoplasma pneumoniae, pneumoniae, и Legionella ® зистентността. Levofloxacin (Tavanic ) има важни pneumophila като болестотворни агенти, тъй две катомного те може да предимства предсуперинфекция, другите препарати в тозилекарството, случай. Първо, се наслоят като и е желателно ковъздейства по 2да механизма върху бактериалната ето се използва, е ефективно и срещу типичните иактивност, атипичникато единият е намесата в ДНКи протеиновата синтеза, a те патогени. Levofloxacin (Tavanic®) показа отлична активност другият ги заобикаля. Другите въздействат върху пасрещу тези микроорганизми и е хинолони също толкова ефективен, както само по един механизаъм и поради тази причина риситогените други стандартни терапии. В съчетание с резистентността кът традиционните да се развие резистентност тях че е по-висока. към лечения, много епри важно, ние можем Второ да отпредимство е еднократният дневен прием, което категорично кроим лекарствен препарат като levofloxacin (Tavanic®), който намаляваедновременно риска от развитие на резистентност, в сравнение показва сила и безопасност за по-кратко време ис другите препарати, които се приемат по-начесто. Разбира се, по-ниска доза. фактът, че има 100% бионаличност, има широк сректър на активност и наличието на сравнително малкопритежава странични ефекОралната форма на levofloxacin (Tavanic®) ти, също го правят предпочитан препарат. отлични фармакодинамични характеристики, и възможно ли е да замени интравенозната терапия? Какви фармакодинамични предимства има В повечето случаи това е възможно – оралният levofloxacin (Tavanic®) в терапията на ОБЕХБ?прием да замени интравенозния, освен когато пациентите са неспособни за това и е много по-практично да се използва интравенозния Имаме наблюдения, че levofloxacin (Tavanic®) прониква добре метод. Пикът на плазмената концентрация (Cmax) е много пов бронхиалната тъкан и бронхиалните секрети, когато го издобен на този при оралния прием, но последният е по-евтин и ползваме при пациенти с респираторни инфекции. Концентрапо-лесен за администриране. цията му в слюнката след орален прием е докладвано, че е в рамките от 85% до 95% от серумните концентрации (2) . Тези А Вие използвате ли levofloxacin (Tavanic®) в комбинация данни предполагат, че levofloxacin (Tavanic®) достига клиничдруги антибиотици в лечението на ОБЕХБ? носефективните концентрации в прицелните органи на респиАз мисля, система, че комбинираната терапия с levofloxacin (Tavanic®) раторната превишавайки минималната инхибираща е много перспективна лечението на имунокомпрометирани концентрация (МИК) за внай-честите респираторни патогени. или също възрастни има докладвана реТой така пациенти, показва и особено по-високакъдето активност към стрептозистентност. Ниес наблюдаваме стафикоки, в сравнение ciprofloxacin ирезистентност ofloxacin, също към и по-голяма лококите всеки и комбинираното използване на levofloxacin ефикасност къмден много анаероби и Gram+ микроорганизми. (Tavanic®) rifampin е единпатогени, ефективен метод на лечение. В4. Кои саи най-честите причиняващи ОБЕХБ иКлюкакчовият момент в на комбинираната терапия евърху да сетях? съчетаят лево е действието levofloxacin (Tavanic®) По какъв карства, които са време-зависими и дозо-зависими с бактериначин стойностите на МИК се сравняват с други лечебни пре-

01/2011

парати? циден ефект, каквато комбинация е ß-лактамен антибиотик с A4. Типичните причиняващи ОБЕХБ, широка са levofloxacin (Tavanic®).патогени, В тази комбинация ние постигаме Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus гама на действие, използвайки различните бактерицидни мехаinfluenzae, Haemophilus parainfluenzae, и Moraxella catarrhalis, низми на двата препарата, което ни позволява по-силен лечебен всички те са чувствителни на levofloxacin (Tavanic®) . Предишпотенциал и по-сигурно излекуване. ни проучвания показаха, че стойностите на МИК- 90 са приблизително 50% по-ниски срещу Gram+ и Gram-за микроорганизми, Вие участвахте в сравнително проучване оценяване в сравнение с ofloxacin, и 3 до 4 пъти по-ниски в сравнение на levofloxacin (Tavanic®) в лечението на ОБЕХБ? Бихте с ciprofloxacin за метилин-резистентни S. aureus (MRSA) и метили го коментирали? лин-чувствителни S. aureus (MSSA) (3) . Дизайнът нашетонапроучване бешепатогени да сравнипри клиничната В5. Каква на е ролята атипичните ОБЕХБ и ефикасност и поносимост на levofloxacin (Tavanic®) със cefuroxime колко ефективен е levofloxacin (Tavanic®) , в сравнение с друaxetil лечениетоизползвани на възрастни амбулаторни пациенти с ОБЕХБ. гите внай-често препарати, използвани срещу тези Cefuroxime бактерии? axetil е много използван широкоспектърен ß-лактамен антибиотик, като първична емпирична за A5. Важно ечесто да седаван определят и открият атипичнитерапия патогени тези инфекции, заради спектъра си на действие. Проучването като Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, и Legionella беше отворено и пациентите, които покриваха изисpneumophila като болестотворни агенти, тъйначалните като те може квания, рандомизирано получиха или пои една таблетка/дневно от да се наслоят като суперинфекция, е желателно лекарство500 mg levofloxacin (Tavanic®) за 5 до 7 дни или по една то, което се използва, да е орално ефективно и срещу типичните таблетка/2 пъти дневно от 250 mg cefuroxime орално за и атипичните патогени. Levofloxacin (Tavanic®) axetil показа отлич10 дни. Пациентите бяха възрастни, които са преживели епизона активност срещу тези микроорганизми и е също толкова ди на ОБЕХБкакто и които са в стандартни състояние датерапии. приемат Впосъчетание орален пътс ефективен, и други лекарството. Диагнозата ОБЕХБ беше поставена въз на резистентността към традиционните лечения, многооснова е важно, анамнеза за ХОББ, особено хроничен бронхит и емфизем; наскоро че ние можем да откроим лекарствен препарат като levofloxacin увеличила кашлица; промяна във вида на слюнката/храчките; (Tavanic®),се който показва едновременно сила и безопасност за ипо-кратко физикалнивреме находки, потвърждаващи ОБЕХБ. Пациентите, които и по-ниска доза. бяха антибиотична терапия, можеха даотсе В7.получавали Оралната преди форматова на levofloxacin (Tavanic®) притежава включат в проучването след не по-малко от 24 часа след нейното лични фармакодинамични характеристики, и възможно ли е да спиране или ако не са получили стабилизиране или подобрение от замени интравенозната терапия? предишното лечение. Пациентите с остър– бронхит, A7. В повечето случаи това е възможно оралниятпневнония, прием да цистична фиброза или някое друго заболяване, влияещо оцезамени интравенозния, освен когато пациентита са върху неспособняването наинякое от по-практично изследваните да лекарства, бяха изключени. ни за това е много се използва интравенозБеше направена торакална Rö-графия и 48 часа преди първия приния метод. Пикът на плазмената концентрация (Cmax) е много ем културелно и микробиологично изследване по Gram на храчка. подобен на този при оралния прием, но последният е по-евтин и Специфичните лабораторни изследвания включваха: ендобронхипо-лесен за администриране. ално вземане на секретли (дълбоко експекторално вакуумно) с, В8. А Вие използвате levofloxacin (Tavanic®) вили комбинация транстрахеално аспириране или бронхиална биопсия. Пациентите други антибиотици в лечението на ОБЕХБ? сеA8. преглеждаха по схема и се оценяваше клиничния през 3’ Аз мисля, че комбинираната терапия прогрес с levofloxacin до 5’ден на елекарственото наблюдение. Пациентите с негатив(Tavanic®) много перспективна в лечението на имунокомпрони резултати посявкитепациенти, бяха допуснати в изследването. на метирани илиот възрастни особено където има А доктези пациенти, които имаха резултати за резистентност от ладвана резистентност. Ние наблюдаваме резистентност микробиологичното беше позволеноизползване да останат към стафилококитеизследване, всеки ден иимкомбинираното на само при установено клинично подобрение. Пост-терапевтичноlevofloxacin (Tavanic®) и rifampin е един ефективен метод на то наблюдение беше осъществено на 5-7 ден следтерапия приключването лечение. Ключовият момент в комбинираната е да се на терапията, като през товаса време бяха направени съчетаят лекарства, които време-зависими и физикалните дозо-зависии повторени лабораторните ми с бактерициден ефект, изследвания. каквато комбинация е ß-лактамен антибиотик с levofloxacin (Tavanic®). В тази комбинация ние Как Вие оценявате ефикасността безопасността постигаме широка гама на действие,или използвайки различните на лечението? бактерицидни механизми на двата препарата, което ни позволява лечебен потенциалвъз и по-сигурно излекуване. Ниепо-силен оценихме ефикасността основа на клинични признаВие участвахте в сравнително проучване за оценяване циВ9. и симптоми, скала на клиничен отговор и микробиологичнана в лечението на симптоми ОБЕХБ? Бихте ли го та levofloxacin степен на(Tavanic®) ерадикация. Клиничните на ОБЕХБ коментирали? включваха бодежи, гръдна болка, скъсено дишане, влошена кашA9. увеличено Дизайнът отделяне на нашетонапроучване беше да сравни лица, храчки, вкл. гнойни храчки,клиничкоито ната ефикасност и поносимост на levofloxacin (Tavanic®) със бяха документирани като налични или отсъстващи. Клиничcefuroxime axetil бяха в лечението на дишане, възрастни амбулаторни пацините признаци отслабено хрипове, бронхофония, енти с ОБЕХБ. затруднено Cefuroxime axetil е много използван широкоспексухи хрипове, дишане. Те бяха степенувани като търен антибиотик, даван като първична никакви,ß-лактамен слаби, средни и тежки.често На пост-терапевтичните емпирична терапия заотговори тези инфекции, зарадикато спектъра си на прегледи клиничните бяха оценени излекувани, действие. Проучването беше отворено и пациентите, които подобрени, отпаднали или „не мога да оценя”. Клиничното изпокриваха началните изисквания, рандомизирано или пои лекуване беше дефинирано при изчезването на получиха симптомите една таблетка/дневно от 500 mg levofloxacin (Tavanic®) орално признаците; а клиничното подобрение – непълно повлияване на за 5 до 7 дни иили по по-нататъшна една таблетка/2 пъти дневно 250 mg симптомите без нобходимост отот антибиоcefuroxime axetil орално за 10 на дни.отговор Пациентите бяха възрастни, тична терапия; а липсата към терапията беше

отчетена като отпадане. В случаите, когато пациентът отделяше храчки, бяха направени микробиологични, културелни и тестове за чувствителност, които бяха оценени като премахнати, запазени и неизвестни. Бяха направени антибиограми за levofloxacin (Tavanic®) и cefuroxime axetil върху патогени, изолирани в началото на проучването и по време на пост-терапевтичните прегледи, когато беше възможно. Безопасността беше оценявана при внезапна поява на странични ефекти; резултатите от лабораторните изследвания и физикалните прегледи, вкл. и измерването на жизнените показатели.

Как стои въпросът с резистентността? Как тя влияе на Вашия избор на терапия? Традиционните антибиотици като penicillin, ampicillin, и amoxicillin показват намалени клинични и микробиологични активности срещу много от най-често срещаните респираторни патогени, причиняващи ОБЕХБ. Увеличаващите се случаи на ß-лактамна и макролидна резистентност допълнително утежнява избора на ефетивна терапия. Повечето клиницисти използват в своята практика емпирична терапия при ОБЕХБ. Затова трябва да се вземат предвид няколко фактора при избора на лечебен режим: спектър на дейстие на съответния препарат, вида на най-честите инфекциозни причинители, установената местна резистентност и цялостна емпирична ефективност на антибиотиците срещу патогените, причиняващи ОБЕХБ. Фактът, че повечето инфекциозни причините са чувствителни на levofloxacin (Tavanic®), го прави предпочитан препарат.

Бихте ли описали клиничните резултати от това проучване, изследващо влиянието на levofloxacin (Tavanic®) при ОБЕХБ? Това проучване беше проведено в 34 центъра и включваше 492 пациента, от които 248 приемаха levofloxacin (Tavanic®) и 244 cefuroxime axetil. Клиничният отговор беше отчетен като успешен, тъй като излекуваните или подобрени пациенти бяха 94.6% в групата, приемаща levofloxacin (Tavanic®) и 92.6% в групата на cefuroxime axetil (фигура 1) (5). Всички симптоми на бронхит бяха изчезнали при над 86% от пациентите, с изключение на скъсеното дишане, което беше преодоляно при 69.7% от лекуваните с levofloxacin (Tavanic®) и 72.4% с cefuroxime axetil. Преодоляването/ изчезването или подобрението на абнормните аускултаторни находки беше отчетено при над 85% от пациентите, с изключение на отслабеното дишане, което беше излекувано или подобрено в 62.5% в групата на levofloxacin (Tavanic®) и 55.2% в групата на cefuroxime axetil.

Беше доказано, че in vitro стойностите на МИК невинаги кореспондират на действителната активност in vivo. Бихте ли коментирали този факт във връзка с levofloxacin (Tavanic®) ? Аз мисля, че е възможно levofloxacin (Tavanic®) да проявява по-голяма активност in vivo срещу познати патогени, защото е измерен във високи нива в серума и има широко разпределение в тъканите. Фактът, че някои стойности на МИК in vitro не отговарят на активността in vivo, означава, че трябва да се преразгледа схемата на дозиране. Когато чувствителността е отчетена in vivo, но не и in vitro, това може би означава, че са използвани по-високи дози, от тези, които се използват, за да се определят стойностите на МИК; затова, ние бихме могли да очакваме, че патогените ще преодолеят резистентността. При какви още заболявания бихте препоръчали levofloxacin (Tavanic®), изхождайки от Вашия опит с лекарството и резултатите от клиничното проучване? Ние имаме невероятни резултати в лечението на ОБЕХБ с levofloxacin (Tavanic®). Аз го използвам и за много други респираторни инфекции, като синуит, фарингит, пневмония, вкл. атипична или ППО.

Фигура 1.

Бихте ли очертали насоките на бъдещи проучвания за употребата на хинолони, в частност levofloxacin (Tavanic®), при различни респираторни инфекции? Тъй като levofloxacin (Tavanic®) доказа своята ефикасност и полезност в лечението на ОБЕХБ, би било много полезно да се проведат такива проучвания при синузит, фарингит или пневмония. Аз бих искал , например, да видя как би се понесла една висока доза levofloxacin (Tavanic®) (или друг хинолон). Аз бих приветствал и проучване, което изследва комбинацията на levofloxacin (Tavanic®) с други антибиотици, за да се определи най-ефективната лекарствена комбинация.

До какви изводи достигнахте при отчитането на микробиологичния отговор, сравнявайки levofloxacin (Tavanic®) и cefuroxime axetil? Данните за микробиологичната степен на ерадикация за levofloxacin (Tavanic®) бяха впечатляващи (5). Ние установихме, че степените на отговор са подобни, но все пак levofloxacin (Tavanic®) имаше по-добър отговор. Микробиологичната степен на ерадикация за патогени беше 97.4% за групата на levofloxacin (Tavanic®) и 94.6% за групата на cefuroxime axetil, докато степента за ерадикация, отчетена сред пациентите беше 96.3% и 93.2%, съответно. Ние отчетохме почти двойна микробиологична продължителност при пациентите, лекувани с cefuroxime axetil (6.8%) в сравнение с пациентите, подложени на levofloxacin (Tavanic®) (3.7%). Двете лекарства бяха сравними по отношение на клиничния и микробиологичния отговор, въпреки че levofloxacin (Tavanic®) имаше предимството да се приема в по-ниска доза за по-кратко време. Пациентите на levofloxacin (Tavanic®) го приемаха средно 7 дни, докато тези на cefuroxime axetil – 10 дни. Това показва, че значим клиничен отговор може да се получи и с по-късия лечебен режим на levofloxacin (Tavanic®).

Литература 1. Davis R, Bryson HM. Levofloxacin (Tavanic®) : a review of its antibacterial activity, фармакокинетs and therapeutic efficacy. Drugs 1994; 47: 677-700. See the published erratum Drugs 1994; 48: 132. 2. Nakamori Y, Tsuboi E, Narui K, Nakatani T, Nakata K, Sugi H. Sputum penetration of levofloxcain and its clinical efficacy in patients with chronic lower respiratory tract infections. Jpn J Antibiot 1992; 45: 548-56. 3. Fu KP, Lafredo SC, Foleno B, Isaacson DM, Barrett JF, Tobia AJ, Rosenthale ME. In vitro and in vivo antibacterial activities of levofloxacin (Tavanic®) (l-ofloxacin), an optically active ofloxacin. AntiМИКrob Agents Chemother 1992; 36: 860-6. See the published erratum AntiМИКrob Agents Chemother 1992; 36: 1797. 4. Habib MP, Gentry LO, Rodriguez-Gomez G, Morowitz W, Polak E, Rae JK, et al. A multicenter, randomized study comparing the efficacy and safety of oral levofloxacin (Tavanic®) vs cefaclor in the treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Proceedings of the 36th Interscience Conference on AntiМИКrobial Agents and Chemotherapy. New Orleans, 1996. 5. DeAbate CA, Russell M, McElvaine P, Faris H, Upchurch J, Fowler CL, et al. Safety and efficacy of oral levofloxacin (Tavanic®) versus cefuroxime axetil in acute bacterial excerbation of chronic bronchitis. Respir Care 1997; 42: 206-13.

01/2011

Указания за добра клинична практика при лечение на остро възпаление на средното ухо Д-р Орлин Стоянов, гл. асистент, Катедра по УНГ болести, УМБАЛ „Царица Иоанна – ИСУЛ” Острото възпаление на средното ухо е най-често срещаната инфекция , при която се назначават антибактериални агенти в детска възраст. Ето защо, правилната диагностиката и лечение оказват сериозно въздействие върху здравето на децата, цената на обгрижването и цялостната употреба на антибактериални агенти. Заболяването генерира и значително социално бреме и индиректни разходи в резултат на отсъствието от училище и работа. Цел на това ръководство е да оцени естествения ход и лечението на неусложненото остро възпаление на средното ухо и да се разработят препоръки, основаващи се върху доказателства с цел тяхното приложение от педиатри, семейни лекари, УНГ специалисти, лекари в спешните отделения. Спектърът от препоръки включва диагностиката и лечението на острото възпаление на средното ухо при деца на възраст от 2 месеца до 12 години, при които не се наблюдават симптоми на системно заболяване, което да има отношение към средното ухо. Те имат отношение само към здрави деца без подлежащи състояния, които биха могли да променят естествения ход на острото възпаление на средното ухо. Тези състояния включват, но не се ограничават само в анатомични аномалии, генетични състояния като например синдрома на Даун, имунодефицитни състояния и наличие на кохлеарни импланти. Също така се изключват случаите на деца с клинично рекурентен остър отит в рамките на 30 дни или остър отит с подлежащо серозно възпаление на средното ухо.

Препоръка 1 (важна) За да се постави диагноза остро възпаление на средното ухо, клиницистът следва да получи информация за предхождащо остро начало, да установи белези на излив и да оцени наличието на белези и симптоми на възпаление на средното ухо. Елементи на възпалението на средното ухо са: скоро възникнали внезапни белези и симптоми на възпаление на средното ухо; наличие на излив, което се потвърждава от бомбиране на тимпаничната мембрана и или ограничена или липсваща подвижност на мембраната; отореа. Следва да се установят следните белези и симптоми на възпаление на средното ухо: ясно изразена еритема на тимпаничната мембрана или изразена оталгия, която пречи или възпрепятства нормалната активност или съня.

01/2011

Характерни за бебетата и малките деца са острото и внезапно начало със симптоми на оталгия (често бебето си дърпа ухото), раздразнителност, отореа и или фебрилитет. Изброените симптоми, без отореата, са неспецифични и често се припокриват с неусложнена вирусна инфекция на горните дихателни пътища. Препоръка 2 (от изключителна важност) Лечението на острото възпаление на средното ухо следва да включва оценка на болката и ако такава е на лице трябва да бъде приложено лечение за нейното овладяване. Препоръка 3А (възможност) Наблюдение без използване на антибактериални агенти при

деца с неусложнено остро възпаление на средното ухо може да се има предвид при определени случаи и следва да се основава на диагностична сигурност, възраст, тежест на протичане и условия за проследяване. Тази възможност следва да се използва при иначе здрави деца на възраст между 6 месеца и 2 години, представящи се с леко протичащо заболяване и с несигурна диагноза и при по-големи деца, които не се представят с тежки симптоми.

Няма конкретни препоръки за оптималната продължителност на антибактериалното лечение при пациентите с остър отит. Проучванията, сравняващи стандартната продължителност на лечение (1-7 дни), имат ограничена статистическа значимост. Резултати от приключили наскоро проучвания сочат, че 10-дневната терапия е имала най-добър ефект при деца под 2-годишна възраст и при деца с тежко протичащо заболяване. Тази продължителност на лечението предполага по-добра ефективност и при децата от 2 до 5 годишна възраст. При децата на възраст 6 и повече години с леко до умерено протичащо заболяване се препоръчва 5 до 7 дневен курс на лечение.

Критерии за начално антибактериално лечение или наблюдение при деца с АОМ Възраст

Сигурна диагноза

Несигурна диагноза

<6 месеца 6 месеца до 2 год.

Антибактериално лечение

Антибактериално лечение Антибактериално лечение при тежко протичане; наблюдение* при леко протичане

≥2 години

Антибактериално лечение при тежко протичане; наблюдение* при леко протичане

Наблюдение*

Препоръка 4 (важна) В случай, че пациентът не се повлияе от първоначалното лечение в рамките на 48 до 72 часа, клиницистът следва да преоцени поведението си като потвърди диагнозата и отхвърли други причини за заболяването. Ако диагнозата остър отит се потвърди при пациент, първоначално поставен под наблюдение, то лекарят следва да стартира антибиотично лечение. В случай, че при пациентът още в самото начало е приложен антибактериален агент, той следва да бъде заменен с друг. Пациентите, които са лекувани неуспешно с amoxicillin-clavulanate следва да преминат на 3-дневен курс на лечение с парентерален ceftriaxone, поради установената по-висока ефективност спрямо S. pneumoniae в сравнение с други антибактериални средства. Ако все пак острият отит продължи да персистира, се препоръчва извършване на парацентеза с цел поставяне на микробиологична диагноза. В случай,че тимпатоцентезата не даде резултат се препоръчва курс на лечение с clindamycin за редките случаи на пеницилин-резистентна пневмококова инфекция, неподдаваща се на лечение с преди изброените техники.

*Наблюдението е подходящо само в случаите, когато може да се осигури адекватно проследяване като се премине към антибактериално лечение в случай, че симптомите персистират или се влошат. Не тежко протичане е това, което се представя с лека оталгия и фебрилитет ≤39˚C в последните 24 часа. Тежко протичащото заболяване се представя със силна болка в ухото или фебрилитет ≥39˚C.

Препоръка 3В (важна) В случай, че се вземе решение за антибактериално лечение, съществува голям спектър от медикаменти (перорални пеницилини, цефалоспорини, макролиди), които са с доказана ефективност. Селекцията на медикамент на пръв избор следва да се определя от очаквания клиничен отговор и от микробиологичното изследване (в случай на наличие на секрет). Голям брой проучвания показват, че най-честите патогени причиняващи остър отит са Streptococcus pneumoniae, нетипизирани H. influenzae и M catarrhalis. S. рneumoniae се открива в течността от средното ухо при приблизително 25% до 50% от децата с остър отит, H. influenzae при 15% до 30% и M. catarrhalis при приблизително 3% до 20%. Основанието amoxicillin да се препоръчва от подкомисията като средство на пръв избор при голям брой пациенти с остър отит, независимо от увеличаващото се превалиране на мултирезистентни щамове S. рneumoniae и на β-лактамаза продуциращи H. influenzae и M. catarrhalis, се състои в неговата принципна ефективност при използване в оптимални дози спрямо чувствителни и умерено резистентни пневмококи, както и на неговата безопасност, ниска цена, приемлив вкус и тесен микробиологичен спектър. При остър отит прилаганата дозата следва да бъде 80-90 мг/кг тегло. При пациенти с тежко протичащо заболяване (умерено до тежко изразени болки в ушите) или фебрилитет ≥39˚C или при тези, които изискват допълнително покритие поради наличие на β-лактамаза позитивни Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, следва да бъде започнато лечение с висока доза amoxicillin-clavulanate (90 мг/кг дневно амоксицилинов компонент с 6.4 мг/кг дневно от клавуланата под формата на два отделни приема). Тази доза съдържа достатъчно калиев клавуланат с възможност да инхибира всички β-лактамаза продуциращи H. influenzae и M catarrhalis. В случаи на тип I алергична реакция се препоръчва приложението на clarithromycin (15 мг/кг тегло дневно, разделен на два приема).

Препоръка 5 (без значение) Лекуващите лекари трябва да окуражават превенцията на острото възпаление на средното ухо чрез редуциране на рисковите фактори. Някои от факторите свързани с ранния или рекуретния остър отит са например генетичната предразположеност, преждевременнто раждане, мъжкия пол, фамилната анамнеза за рекурентно възпаление на средното ухо, както и ниския социален статус. Намаляването на честотата на инфекциите на дихателните пътища може значително да предпази децата от рекурентен остър отит. Кърменето по време на първите 6 месеца, изглежда, също може да ограничи ранните епизоди на остър отит. Доказано е, че избягване храненето на кърмачетата с бутилка в легнало положение, намаляване употребата или елиминирането на биберона-залъгалка във вторите 6 месеца от живота, и елиминиране излагането на децата на пасивно тютюнопушене намаляват честотата на острия отит в ранно детство. Имунопрофилактиката с убити и живи атенюирани интраназални influenza ваксини e демонстрирала повече от 30% ефективност в превенцията на острото възпаление на средното ухо по време на сезона, богат на респираторни инфекции. Препоръка 6 Не се препоръчва използването на допълнителни и алтернативни медицински терапевтични подходи при лечението на острия отит поради наличието на ограничени и противоречиви данни. Препоръките за лечение на острото възпаление на средното ухо са изготвени от подкомисия, състояща се от експерти на Американската Академия по Педиатрия и Американската Академия по Семейна Медицина през 2004 година.

01/2011

Имунопрофилактика и имунотерапия на неспецифичните инфекции на дихателната система Академик д-р Богдан Петрунов Национален център по заразни и паразитни болести Неспецифичните инфекции на дихателната система представляват сериозен не само медицински, но и социален и икономически проблем. Тяхното нарастване през последните години предизвиква тревога всред обществото и привлича вниманието на лекари, политици и икономисти. С редица документи СЗО, Европейският център за контрол на заболяванията (ECDC) и дори ООН изразиха становище, че наред със сърдечно-съдовите и онкологичните, те са сновната част от обществено-значимите заболявания. Особено внимание в това отношение предизвиква т.н. придобита в обществото пневмония. Всичко това налага съответна качествена, съвременна диагностика и разбира се – ефективна профилактика и лечение. на околната среда и особено на въздуха, които съпътстват живота на съвременния човек, определено действа негативно върху имунната система. Има вече неоспорими данни, че основните въздушни замърсители – СО, СО2, NОx, SO2, озон и др., когато са в над пределни концентрации, водят до потискане на имунологичната реактивност, с намаляване на резистентността на организма с последващо увеличаване на честотата и тежестта особено на респираторните инфекции. В резултат на всичко това постоянно нараства броя на т.н. имунокомпрометирани хора с увредена имунна система и риска от по-често развитие на разнообразни инфекции, особено на дихателната система, които трудно се подават на лечение с познатите антимикробни средства. Това представлява основанието в последните 15-20 години да нарасне интереса към търсене на други пътища за борба с бактериалните и вирусни инфекции, към използването на средства за стимулиране на собствените защитни механизми на организма, за стимулиране на потисната имунна система, за коригиране на нейните увредени функции в полза на организма (7, 9, 10, 13, 14, 16,17,19). Това доведе до провеждането на много интензивни проучвания по

Особено много трудности предизвиква лечението на неспецифичните дихателни инфекции, които често изправят лекаря пред сериозно предизвикателство. Това се обуславя от няколко фактора: - Световната тенденция за нарастване резистентността на микроорганизмите към действието на различните антибиотици, които не могат винаги успешно да се справят с възникналите възпалителни състояния. - Прекомерното използване на антибиотици през последните десетилетия доведе до значително нарастване на алергизацията не само към тях, но и към други алергизиращи вещества. - Не е без значение и фактът, че практически почти всички антибиотици са имуносупресори, т.е. те убиват или задържат размножението на микроорганизмите, но в същото време потискат естествените защитни механизми на имунната система - За огромната част от вирусните инфекции не съществуват антибиотици или антивирусни химиотерапевтици и може да се разчита само на специфичната имунопрофилактика със съответните ваксини, ако такива съществуват. - Важно е да се отбележи, че увеличаващото се замърсяване

01/2011

създаването, експерименталното и клинично охарактеризиране на една сравнително нова категория биологично активни вещества т.н. имуностимулатори (5,15, 18, 20). Това са продукти от биологичен или синтетичен произход с най-разнообразна химическа характеристика и механизъм на действие. Основно тяхно свойство е, че въведени в човешкия организъм, те предизвикват активиране на различни защитни елементи и механизми на имунната система, с оглед успешното справяне с бактериални или вирусни инфекции или преодоляване на други патогенетично свързани с имунната система състояния: злокачествени заболявания, СПИН, ТОРС и др. (6, 22). Много важно е да се отбележи, че те могат успешно да се използват както в лечението на тези инфекции, така и за тяхната профилактика. Ето защо имуностимулаторите позволиха да се разви и бурно навлезе в ежедневната клинична практика имунотерапията и имунопрофилактиката в комплексния подход при третирането на редица неспецифични инфекциозни и системни заболявания и на първо място тези на дихателната система. Най-широко приложение в медицинската практика във връзка с това намират полибактериалните имуностимулатори, съставени от обработени по различен начин микроорганизми с най-голямо значение за възпалителните заболявания на дихателната и урогениталната системи, устната лигавица и пародонта. Тяхното действие в организма се основава на съдържащите се в тях сложни химически комплекси – липополизахариди (ендотоксини), пептидогликани и др., които имат отдавна доказан имуностимулиращ ефект. Той се изразява в мощно стимулиране на неспецифичните механизми на имунната система каквито са: фагоцитозата, комплемента и пропердина, секреторните ИгА антитела – първата защитна имунна реакция при респираторни инфекции, Т-помощните и В-лимфоцитите – участ-

ващи в синтеза на защитните антибактериални и антивирусни антитела, белодробния сърфактант – покриващ като защитен слой белодробния епител, интерферона – с мощно антивирусно действие и др. Освен това неспецифично действие, свързано със стимулиране на различни механизми на естествения имунитет, полибактериалните имуностимулатори действат и като специфични “ваксини”, т.е. предизвикват защитен имунен отговор в човешкия организъм, насочен специфично към микробните видове, които влизат в състава им. Във връзка с това, те са много полезни при овладяването на разнообразните вирусни инфекции

01/2011

на дихателната система и особено 21, 23, 24, 25). Препаратите са предтези, предизвикани от грипния вирус, назначени за перорална имунопрофитъй като успешно предпазват оргалактика и имунотерапия на неспецинизма от развилите се поствирусни фичните инфекции на дихателната бактериални респираторни инфекции – система, особено често рецидивиринити, фарингити, бронхити, бронхопращи или резистентни към антибионевмонии, пневмонии и др. Предимство тици или у болни свръхчувствителни на голяма част от полибактериалните към тях, при инфекциозна бронхиална имуностимулатори е фактът, че те астма. Благоприятното им действие се предлагат в таблетки, капсули или е доказано в проведените през покапки за перорално приложение, коеследните 20 години десетки клинични то улеснява приемането им, особено проучвания, в това число и в условив детска възраст. Те имат доказано ята на двойно сляп опит, от водещи стимулиращо действие върху пневмолози в страната ни клетките на имунната система Добрев (1), Кисьова (12), Кожув червата и мезентериума и от харова (4), Петровска, Петров Полибактериалните там по пътя на функционираща(3), Йосифов (11), Илиев (2) и имуностимулатори та единно т.н. “мукозно асоцидр. Те могат успешно да се ирана лимфоидна тъкан” (Mucus използват и за засилване не имат важно място в associated lymphoid tissue) пресамо на индивидуалния, но и на профилактиката и лечението дизвикват силна стимулация колективния имунитет преди на грипа и последващите и на лимфните образования в и по време на грипни епидебактериални инфекции белия дроб със засилване на ломии. Приемането им е особено калния и системния имунитет, препоръчително за военнослуна дихателната система. което обяснява тяхното благожещи, ученически колективи, Приемането им преди очаквана приятно действие. транспортни работници, мегрипна епидемия или подем Както се каза вече, полибакдицински персонал, спортина вирусните респираторни териалните имуностимулатори сти и др. работещи в условия имат важно място в профилакна химически, радиационни, инфекции през есенно-зимния тиката и лечението на грипа инфекциозни вредности и рипериод представлява много и последващите бактериални скове, високо физическо наподходяща имунопрофилактика инфекции на дихателната систоварване и други водещи до и значително намалява тема. Приемането им преди потискане на имунната сисочаквана грипна епидемия или тема фактори. риска от тежко протичащи вирусни подем на вирусните респираторили бактериални инфекции на ни инфекции през есенно-зимния Няма съмнение, че доброто дихателната система. По време на период представлява много подпознаване и активно използваходяща имунопрофилактика и не на имуностимулаторите в развило се вече заболяване, приемането на значително намалява риска от ежедневната клинична пракполибактериалните имуностимулатори тежко протичащи вирусни или тика е още една възможност определено помага за по-лекото и бързо бактериални инфекции на дихав комплексната профилактипреодоляване на инфекцията телната система. По време на ката и лечение на неспецифичразвило се вече заболяване, прините инфекции на дихателнаемането на полибактериалните та система, като модулират имуностимулатори определено имунния отговор на организма помага за по-лекото и бързо преодоляване на инфекцията и може в благоприятна за него насока. да се комбинира с всеки друг метод на лечение, вкл. антибиотично, и да се предписва при всички белодробни усложнения на грипа, с изключение на тези, които протичат с много висока темпе- Литература 1. Добрев П., П. Николова, Сн. Станкова, Вл. Максимов ( 1989 ) Пневмология и фтизиатрия, 27, 27-31. ратура. В тези случаи е необходимо да се изчака понижението 2. Илиев И., В. Раданова, П. Георгиева, П. Петрова ( 1990 ) Педиатрия, 29, 55 – 61. 3. Кожухарова М., С. Петрунова, Н. Панова и савт.( 1998 ) Инфектология, ХХХV, 30-32. на температурата до 37°- 38° и да се продължи приемането им. 4. Кожухарова М., Н. Гачева, Н. Владимирова, П. Ненков ( 1999 ) Инфектология, ХХХVI, 25-27. Единственото противопоказание за приемане на полибактери- 5. Петрунов Б., П. Ненков, Й.Цветанов ( 1991 ) ЖМЭИ, Москва, 4, 34-39. 6. Стоичков Й. и съавт.( 1990 ) Имуномодулатори и рак. Мед. и физк., София. алните имуностимулатори е наличието на автоимунно заболява- 7. Ahrens J.( 1984 ) Scientific Proceedings OM Laboratories, Geneva., 29-39. J. et al.( 1989 ) Problems of Infect. Parasitic Dis., XVI, 81-89. не с повишен синтез на антитела и остри или тежко протичащи 8.9. Cvetanov Ho D. ( 1994 ) Long-term survival with HIV, X-th Inter. Conference on AIDS, Yokohama, Japan. гастро-ентестинални заболявания. Тяхното използване започва 10. Kassabov K., J Stoichkov ( 1990 ) Comp. Rendus l’Acad. Bul. Sci., 43, 117-119. 11. Jossifov J. et al. ( 1989 ) Pneumology, 9,18-22. обикновено след 3 годишна възраст, въпреки че има клинични на- 12. Kisyova K. et al.( 1989 ) Inter. Diseases, XXI, 126-129. блюдения за успешното им и без никакви усложнения прилагане и 13. Klausen B., R. Evans, N. Ramamurthy, N. Golub et al.( 1991 ) Oral Microbial. Immunol., 6 ,. 14. Levy J.( 1994 ) Pathogenesis of HIV and long-term survival, Int.Confer.on AIDS,Yokohama, при кърмачета в доза ½ от детската. 15. Maestrony C., G. Losa ( 1984 ) Scientific Proceedings OM Laboratories, Geneva, 56-65. Marinova S., L. Tchorbadjiiska et al.( 2000) Int. J. Immunopharmac., 22, 843-854. У нас от дълги години най-широко се използват различни бъл- 16. 17. Markova R., S.Marinova et al.( 1997 ) Int. J. Immunopharmac., 19, 205-214. гарски и вносни полибактериални имуностимулатори, получени 18. Mauel J., T.Pham et al.( 1998 ) Int. J. Immunopharmac., 11, 637 – 640. Page R.( 1995 ) Mucosal Immunology Update, 3, 9-11. от лиофилизирани бактериалните лизати и клетъчни стени 19. 20. Persson G., L. Engel, C. Whiney et al.( 1994 ) Oral Microbiol. Immunol., 9, 104-111. от бактериални видове от най-голямо значение за възникване- 21. Petrunov B., P. Nenkov, S.Marinova et al.( 1993 ) Infectology, XX, 24-31. 22. Petrunov B., P.Nenkov, D.Wright, B.Raines, (1996 ) Probl. Inf. Parasit. Dis.,23, 25-28. то на дихателните инфекции: N. catarrhalis, Str. pneumoniae, Str. 23. Petrunov B., International J. Immunorehabilitation, 12, 1999, 40 – 45. pyogenes, H. influenzae, Staph. aureus, Klebsiella pneumoniae (5, 8, 24. Petrunov B. ( 2004 ) Comptes randus L’Acad. Bulg. Sci., 57, 17 – 21.

25. Petrunov, B.( 2004 ) J. Microbiol. Epidemiol. and Immunobiol, 6, 122-126.

01/2011

Съвременни концепции за консервативното лечение на хроничния риносинуит Проф. Румен Бенчев д.м.н., председател на Българското ринологично сдружение Ако направим преглед на учебниците по УНГ болести от преди 15-20 години в световен мащаб, ще видим, че не съществуват почти никакви съмнения около класификацията и патогенезата на синуита. Твърдо се подчертава, че синуитът е заболяване на околоносните кухини, което има 3 форми: остър, подостър и хроничен. За да се стигне до хроничен синуит задължително се преминава през фазите на остър рецидивиращ и подостър синуит. Според нашите учебници, носната полипоза беше отделна нозологична единица, свързана почти винаги с алергичния ринит поради наличието на Ео в полипите. Поради тази причина антихистамините присъстваха неизменно в списъка на медикаментите за тяхното лечение.

Какво се промени в наши дни в познанията ни за синуита? Какви нови факти и доказателства за развитието на синуита се установиха през последните години? Какви са новостите при неговото лечение? На първо място изчезна тази категоричност на класификацията. Установи се, че запушването на остиумите на синусите и смутения дренаж са в основата на възникване на хроничния синуит. Тази теория доведе и до обосноваването и развитието на функционалната ендоскопична синусна хирургия (FESS) през 80-те години на 20 век. Натрупаха се данни за протичане на възпалителния процес на биохимично и клетъчно ниво. Проучена бе ролята на различните медиатори на възпалението и тяхното участие в патогенезата на хроничния риносинуит. Постигнато бе съгласие, че точното наименование на синуита е риносинуит. Установено бе, че риносинуитът е хетерогенна нозологична единица и нито един причиняващ фактор не може да обясни изцяло патологоанатомичното представяне и клиничното му разнообразие. Хроничният риносинуит – (ХРС) се разглежда едновременно като инфекция и възпаление. Няколко механизма могат да действат едновременно или независимо при отделния пациент. Функционалната ендоскопска синусна хирургия (FESS) не е панацея за лечение на хроничния риносинуит. Все по-голямото значение се отдава на комплексното – оперативно и медикаментозно лечение на риносинуита. Честота Риносинуитът е сериозен здравен проблем, чиято честота нараства успоредно с тази на алергичния ринит (1). От ХРС в САЩ е засегнато около 16% от населението (около 31 млн. годишно), което го прави второто по честота хронично заболяване след артериалната хипертония. Заболеваемостта от риносинуит струва на САЩ 13 млн. загубени работни дни, 59 млн. работни дни с намалена рабороспособност и 3.5 млд. USD здравни разходи, предимно за антибиотици (2). На нивото на индивидуалния пациент, лечението на един епизод на остра инфекция на синусите струва средно 304 USD, а всяко последващо лечение струва съответно 667 и 1743 USD за втори и трети епизод (3).

01/2011

Риносинуитът е един от най-честите заболявания, свързан със значителни разходи и пряко влияние върху долните дихателни пътища (4). Въпреки голямата му честота, много аспекти от етиологията, патогенезата и клиничното протичане на риносинуита остават не съвсем изяснени. Нещо повече, с натрупването на нови научни факти се установява голяма хетерогенност на риносинуита, което затруднява създаването на единна концепция за неговата патогенеза, класификация и оттам за неговото лечение. Не случайно, на проблема се обръща голямо внимание както в САЩ, така и в Европа. Създадени бяха няколко работни групи (под ръководството на W. Fokkens в Европа 2005 и 2007 г. (1) и E. Meltzer (5) 2004 г. в САЩ) от изтъкнати изследователи, които на базата на медицината на доказателствата обобщиха всичко известно за риносинуита до момента и направиха опит за създаване на консенсусни препоръки за дефиницията, диагностиката, патофизиология, класификация и лечението му. Определение Като риносинуит се означава хетерогенна група заболявания, с неясна етиология и патогенеза. Клиничният смисъл на терминът „риносинуит” е „възпаление на носа и синусите”; но от дидактически съображения, за клинични или научни цели е целесъобразно диференцирането на отделни нозологични единици. Риносинуитът представлява: възпаление на носа и околоносните кухини, характеризиращо се с два или повече от следните симптоми: назална обструкция / конгестия; секреция: към вестибулума или епифаринкса; лицева болка / тежест; намаление или загуба на обонянието (1). Класификация – остьр риносинуит – хроничен риносинуит без носна полипоза и – хроночен синуит с носна полипоза Етиология и патогенеза Ключова роля в патогенезата на риносинуита играе т.нар. остиомеатален комплекс. Той има водещо значение за опти-

малната вентилация и клирънс на синусите. Проходимостта на остиомеаталния комплекс и мукоцилиарният транспорт на лигавицата имат значение за състава и количеството на назалните секрети и ефективното отстраняване на частици и бактерии, попаднали върху лигавицата на синусите. Проблеми се появяват при твърде тясно за отделяното количество секрет отвърстие, обикновено вследствие на оток на лигавицата и увеличена мукусна продукция в случаи на инфекция или увреждане на цилиарната функция. За възникване на хроничен възпалителен процес на носа и околоносните кухини е необходимо: 1/ хронично дразнене на лигавицата от различни фактори, 2/ преодоляване на естествената бариерна функция на синоназалната мукоза от тези фактори и 3/ отключване на поредица от имунологични реакции в лигавицата, водещи в крайна сметка до нейното увреждане и развитие на самоподдържащо се възпаление (6, 7). Не е ясно кой от факторите има по-голямо значение, но е възможно увреждащите фактори да имат по-малка роля от имунологичния отговор на организма (8,9,10). Факторите, оказващи хронично дразнене на лигавицата при хроничен риносинуит се разделят на 3 категории: 1/ системни фактори от страна на индивида; 2/ локални фактори и 3/ фактори на външната среда Системни фактори са: алергия, имунен дефицит, генетични/ конгенитални, мукоцилиарна дисфункция, ендокринни, неврогенни. Локалните фактори са: анатомични, неоплазми, придобита мукоцилиарна дисфункция. Факторите на външната среда са: микроорганизми, гъбички, вируси, химически нокси, медикаменти, травми, хирургични намеси. Естествените бариерни функции на синусната мукоза включват мукоцилиарната система, чрез която микроорганизми, алергени, химикали и токсични субстанции се абсорбират и изхвърлят към назофаринкса и секреторни имуноглобулини. Основни насоки в лечението на хроничния риносинуит Терапевтичният подход при ХРС цели прекъсване на порочния кръг, довел до дисфункция на остиомеаталния комплекс. Това включва подобряване дренажа на синусите, възстановяване реологичните свойства на мукуса, елиминиране на инфекцията, редуциране на възпалението. През последните 20 години FESS се утвърди като основен метод за хирургично лечение на ХРС. Персистиращото заболяване на лигавицата на синусите, което се установява при около половината от оперираните пациенти обаче, илюстрира ограниченията на оперативното лечение само по себе си. Оптималното лечение на ХРС изисква в повечето случаи комбинирано хирургично и медикаментозно лечение. Възпалителен оток се атакува с противовъзпалителни средства – кортикостероиди, антибиотици, деконгестанти . С това се цели възстановяване на вентилацията и дренажа на синусите. Възникналата мукоцилиарна дисфункция се третира с муколитици, секретолитици, секретомоторици, носни промивки. Препоръчваното от Европейското дружество по ринология и Европейската асоциация по алергология и клинична имунология (1) лечение на ХРС на базата на рандомизирани, плацебо контролирани изследвания е: • Назални и системни кортикостероиди; • Антибиотици при екзацербация; • Промивки на носа с физиологичен разтвор.

Препоръки за ОПЛ • Интраназални кортикостероиди (ИНС) • Носни промивки • Антихистамини при алергични болни Препоръки за оториноларинголози • При леки симптоми се използват ИНС; • При умерени симптоми - ИНС + кратки курсове със системни стероиди; • При тежко протичане - Оперативно лечение с допълнителен курс със системни и ИНС (1). Лечение на риносинуита с кортикостероиди Днес се приема от мнозинството експерти в ринологията, че хроничното възпаление е основният проблем при хроничния риносинуит с или без назална полипоза и в тази връзка използването на противовъзпалителни медикаменти е от голямо значение. Кортикостероидите са най-често употребяваните противовъзпалителни лекарствени средства при хроничен риносинуит, особено за този с назална полипоза. И системните, и локалните кортикостероиди влияят на функцията на еозинофилите чрез подтискане на тяхната преживяемост и активация, и индиректно, чрез намаляване на секрецията на цитокини и хемокини от назалната мукоза и епителните клетки на полипите. Кога се провежда лечението с назални кортикостероиди? 1/ Периодично, като подържащо лечение през няколко месеца, особено в случаите с назална полипоза; 2/ Следоперативно, след първите 3 седмици от операцията, за период от най-малко 3 месеца; 3/ При триадата на Widal – Samter лечението е до 1 година без прекъсване. Системните кортикостероиди се прилагат при по-изявени симптоми и най-вече при ХРС с носна полипоза. Краткотрайни (1-2 седмични) курсове при болни с назална полипоза или хиперреактивна лигавица често водят до рязко подобрение на симптомите. Използват се също и предоперативно, особено при инфектирана полипоза. Поради страничните ефекти на системните кортикостероиди, препоръчително е да се започне с най-малката ефективна доза, примерно 30 мг. Prednisone дневно, след което постепенно дозировката да се намалява (13). Антибактриална терапия Проблеми: – Кога да се провежда? – Колко дълго? – Какъв антибактериален агент? Кога да се провежда? Предоперативното приложение на антибиотици цели: намаляване на бактериалния товар, редуциране на инфекцията, осигуряване на по-добра визуализация при оперативното лечение. Следоперативната антибактериална терапия има за цел да предотврати инфекцията при задръжката на секреция в синусите. Антибиотично лечение се прилага и при екзацербация на ХРС за ерадикация на бактериалния причинител, премахване на симптоматиката, предпазване от усложнения (13). Колко дълго? Съществуват значителни противоречия за продължителността на антибактериалната терапия. Все пак, напоследък се приема предоперативното лечение да е 1 седмица, следоперативно – 3 седмици - до възстановяване нa мукоцилиарния транспорт и отстраняване на сгъстените секрети и при екзацербация – 3 -

01/2011

Ïîáåäè áúðçî èíôåêöèÿòà!

Òàçîâà âúçïàëèòåëíà áîëåñò

Rp./ Avelox 400 mg 1 òàáëåòêà äíåâíî çà 14 äíè

А 250/24.06.2010 г.

Øèðîê ñïåêòúð íà äåéñòâèå + Ìíîãî äîáðî ðàçïðåäåëåíèå â òúêàíèòå + Âèñîêà êîíöåíòðàöèÿ íà ìÿñòîòî íà èíôåêöèÿòà = ÌÍÎÃÎ ÄÎÁÚÐ ÊËÈÍÈ×ÅÍ ÓÑÏÅÕ* * Expert Reviews Ltd., ISSN 1478-7210 Ëåêàðñòâåí ïðîäóêò ïî ëåêàðñêî ïðåäïèñàíèå. Çà âúçðàñòíè è ëèöà íàä 18 ãîäèíè. Ñúäúðæà ìîêñèôëîêñàöèí. Äàòà íà ÊÕÏ: 7.04.2010

Àäðåñ çà êîíòàêòè: Áàéåð Áúëãàðèÿ ÅÎÎÄ, Ñîôèÿ 1510, óë. Ðåçáàðñêà 5, òåë. (02) 814 01 01

6 седмици – до възстановяване на мукоцилиарния транспорт и ерадикация на патогена (13). Какъв антибактериален агент? Микробиология на ХРС Предполага се, че ХРС е заболяване, при което увредената лигавица на синусите е загубила нормалното си състояние на стерилност, поради което редица изследователи приемат, че бактериите играят роля само при острите екзацербации на синуита (14, 15, 16). Според направените изследвания на болни с ХРС от 1981 г. насам се установява полимикробна флора. Преобладаващите аеробни бактерии са CNS, S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, Грам (-) P. aeruginosa, K. pneumoniae, P. mirabilis, Enterobacter, E. colli. Анаеробните бактерии са Preveola, Fusobacterium, Peptostreptococcus. Спред Европейското дружество по ринология и Европейската асоциация по алергология и клинична имунология (1), екзацербациите на ХРС се лекуват, както епизодите на остър бактериален ринусинуит (ОБРС). Българско ринологично сдружение и Българското дружество по оториноларингология препоръчват следната антибактериална терапия при ОБРС: F При млади пациенти без допълнителни рискови фактори (в това число и провеждано в рамките на 1 месец антибиотично лечение) и леко протичане на заболяването, като средство на първи избор са бета-лактамните антибиотици: amoxicillin/ clavulanate в дозировки от 45-90 mg/kg тегло за amoxicillin. F При наличие на алергия към аmoxicillin се препоръчва терапия с респираторни флуорхинолони – levofloxacin, moxifloxacin; цефалоспорини втора и трета генерация – cefprozil, cefuroxim axetil, cefpodoxim proxetil, cefixim; линкозамиди – clindamycin; азалиди и макролиди – azithromicyn, clarithromicyn, като в тези случаи трябва да се държи сметка за риска от терапевтичен неуспех, дължащ се на резистентността на микроорганизмите към изброените антибиотици. F При неуспех на първоначалната терапия след 72 час се включват респираторни флуорхинолони – levofloxacin, moxifloxacin или amoxicillin/clavulanate в дозировки от 90 mg/kg тегло за amoxicillin. Напоследък се заговори и за дълготрайна (най-малко 3 месеца) нискодозова терапия с макролиди. Основанията са не толкова антибактериалните свойства на макролидите, колкото тяхната противовъзпалителна функция – намаляват нивата на цитокините IL-5, IL-8, GM-CSF подобно на преднизона. Нейното приложение се препоръчва най-вече при пациенти противопоказни за КС терапия и следоперативно третиране след FESS. Дозировката е половината от обичайната антибактериална доза (17). Лечение с муколитици Основанията за това лечение са наличието на увредена мукоцилиарна функция, променени реологични свойства на мукуса (гъст, лепкав секрет) при ХРС. Муколитиците се използват и в следоперативния период поради промените в лигавицата, непозволяващи нормално оттичане на секрета. Това са наличие на ранева повърхност, тенденция към образуване на кори от гъстия секрет, невъзстановена мукоцилиарна функция на лигавицата. Те променят състава на секрета чрез промяна на съотношението мукус/серомукус, подобряване на мукоцилиарния клирънс като ускорява движенията на цилиите и променя свойствата на вече сформирания мукус. Кога да се провежда? 1/ Периодично, при засилване на симптомите, в съчетание с ИНС. (Терапията се започва едва след частично възстановяване на вентилацията). 2/ При изостряне на бактериалното възпаление. (Терапията се

започва едва след частично възстановяване на вентилацията). 3/ Следоперативно, още в първите следоперативни дни. Колко дълго? Предоперативно – 3-4 седмици, следоперативно - до възстановяване на мукоцилиарния транспорт – от 3 седмици до 2 месеца. Деконгестанти За деконгестанти се използват алфа адренергични агонисти. Те водят до вазо констрикция на капацитивните съдове на лигавицата и намаляват нейния оток. Деконгестантите са локални и системни. При локалните има опасност от медикаментозен ринит при продължителна употреба. Системните деконгестанти могат да се използват по дълго, но има опасност от екзацербация на хипертоничната болест и безсъние. Максимална медикаментозна терапия на ХРС Дефиницията за максимална медикаментозна терапия не е универсална. Използваните медикаменти, времетраенето и начина на тяхното приемане, могат да се различават в зависимост от предпочитанията и опита на отделните специалисти. Поради липса на контролирани клинични проучвания, тя не е включена в консенсусните решения както в Европа, така и в Америка. Максималната медикаментозна терапия представлява комбинация от лекарствени средства, с действие, насочено към подтискане на изявите на ХРС. Индикации: Тежки форми на ХРС – предоперативно, следоперативно. Целта на ММТ е: да осигури дренаж на запушените синусни отвори и задържана секреция, да намали отока на лигавицата, да елиминира бактериалните причинители или фунги. Тя включва: 1/ Антибактериална терапия – 3 седмици – след антибиограма; 2/ Деконгестанти – 3-5 дни; 3/ Кортикостероиди – • ИНС – двойна дозировка, • системни КС – при полипоза – започва се от 60 мг преднизон с намаляване на дозата – до 3 седмици. 4/ Муколитици – 3 седмици; 5/ Антихистамини – само при алергия /влошават мукоцилиарния транспорт/ 6/ Промивки на носа 7/ Антилевкотриени? 8/ Антифунгиална терапия? 9/ Имунотерапия – алергия, триада на Widal – Samter (13, 18). Перспективите на терапията на ХРС са може би въвеждането на антицитокини, които са насочени срещу цитокините, отговорни за акумулацията на Lу и Ео при хроничното възпаление (6). Изводи • Лечението на риносинуита представлява предизвикателство за ОПЛ и УНГ специалиста. • То трябва да е насочено към преодоляване на нарушената вентилация и дренаж на синусите, отстраняване на инфекциозния агент и подтискане на лигавичното възпаление. • За постигане на тази цел е възможно използването както на оперативно, така и на консервативно лечение на риносинуита. • Най-често лечението на ХРС е комбинирано и включва минимално инвазивни хирургични процедури и максимална медикаментозна терапия. Литература 1. Fokkens W. et al. EAACI. EPOS. Rhinology 2007; Suppl.20. 2. Fendrick et al. Economic burden of non-influenza related viral respiratory tract infections in the USA. Arch Int Med 2003;163:487-494 3. Ober N. Respiratory tract infections: consider the total cost of care. Drug Benefit Trends 1998; 10 (Suppl): 23-29 4. Ray et al. Healthcare expenditures for sinusitis in 1996: contribution to asthma, rhinitis and other airway disorders. J Allergy Clin Immunol 1999;103: 408-414. 5. Meltzer E. Et al. Rhinosinuitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: Suppl. 6. 6. Bernstein JM. Chronic sinusitis with and without nasal polyposis. In Sinusitis. From microbiology to management. Edd. Brook I. 2004; 18: 371-402 7. Bachert C. et al. J Allergy Clin Immunol. 1997; 99: 837; 8. Bachert C., Geveart P. Allergy. 1999; 54 (suppl. 57) :116; 9. Bachert C. et al. Am J Rhinol. 2000;14:279; 10. Bachert C. et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:607; 11. Bolard et al. Allergy. 2001;56:333; 12. Simon H et al. Int Arch Allergy Immunol. 1997;113:206. 13. Clerico D, Medical treatment of chronic sinus disease. In Diseases of the sinuses. Edd. David Kennedy 2001; 13:155-167. 14. Orobello P et al, Microbiology of chronic sinusitis in children. Arch Otolaryng Kead Neck Surg 1991;117: 980-3. 15. Van Cauwenberg P. et al, Microbiology of chronic sinusitis. Acta Otolaryngol Belg. 1997; 51: 239-46. 16. Wald E. Chronic sinusitis in children. J. Pediart. 1995;127:339-47. 17. Cevin A., Wallwork B. Rhinology 2007; 45:256 18. Chin AG, Becker DG, In Sinusitis. From microbiology to management. Edd. Brook I. 2004.

01/2011

Епидемии профилактика и борба с паниката Камен Плочев, Клиника по Инфекциозни, Паразитни и Тропически Болести-ВМА, Илия Маринов, Център по психично здраве и превенция – ВМА Настоящата разработка има за цел да насочи вниманието на психиатри, психолози и психотерапевти към обединяване на усилията за разработване на научни концепции, процедури и методи на действие в условията на епидемия. Авторите предлагат модел на поведение съобразен с характерните особености при масови заболявания и преразглеждане на ефектите и действията по овладяването на паническото поведение в случаи на застрашаващи обществото контагиозни болести. Основните мишени на микроорганизмите са предимно хората. Големи поражения могат да бъдат нанесени както на екологията, така и на животни и растения, използвани за стопански цели. Характерните особености на епидемиите са: 1. Л ипса на доловими признаци за възможна масовост при възникване на първите случаи; 2. Н епредвидима скорост на разпространение на заболяванията; 3. Т рудно откриване в началото поради липса на адекватна унифицирана система за пробовземане и идентификация; 4. П родължителен и сложен начин на доказване на инфекциозния агент; 5. Н аличие на скрит период на действие преди появата на първите клинични симптоми; 6. Проява на неспецифични клинични симптоми, най-вече поради изменчивост (генетична) на патогените; 7. Постигане на други поразяващи ефекти - паника, социална истерия, анархия, враждебност до агресивност на незаразените спрямо заразените, социално напрежение, икономически поражения и др. 8. Б локиране на националните здравни системи по медицинското осигуряване на други заболявания, както по отношение на диагностика и лечение, така и по отношение на медицински грижи; 9. П роява на предпазливост и колебание до отказ за оказване на външна (международна) помощ. От въведението се вижда, че се дискутират няколко нови момента, които досега не са коментирани в специализираната

литература, а именно: - Постигане на други поразяващи ефекти - паника, социална истерия, анархия, враждебност до агресивност на незаразените спрямо заразените, социално напрежение. - Проява на предпазливост и колебание до отказ за оказване на външна (международна) помощ. Това именно ни мотивира да анализираме може би найтрудния проблем - ПАНИКАТА И ПАНИЧЕСКОТО ПОВЕДЕНИЕ. За да проумеем проблема е небходимо да се запознаем с една материя, която е в компетенциите само на тесни специалисти. Обект на настоящия анализ е масовото поведение на хората по време на бедствия, вкл. и при биотерористични заплахи. Разграничават се два типа масово поведение в ситуации на бедствия (Маринов И., непубликувани данни): I. Масово поведение в реални бедствени ситуации. II. Масовоповеденческа динамика по време на фиктивна бедствена заплаха. Реални бедствени ситуации и масово поведение (Градев Д., 1995): «Бедствието» (в случая масово заразяване на хора) е събитие, свързано с преминаване на обществото или на част от него през голяма опасност, вследствие на която са налице такива загуби, че социалната структура бива разрушена, а изпълнението на всички или на някои от основните функции на обществото бива предотвратено, тоест бедствието нарушава жизненото функциониране на дадено общество. То засяга системата на биологичното оцеляване (подслон, прехрана), системата на реда (културни норми, социални роли); системата на значимите неща (ценности, комуникационни механизми), а също така и мотивацията на действащите лица в рамките на

01/2011

тези системи. Социалният ефект на бедствията не се свежда само до съответстващите им масово поведенчески епизоди, но и до необичайността на масово психичната регулация на поведението. С приключването на актуалния ход на бедствието, не приключват масово поведенческите прояви на страх и ужас; налице е т.нар. постсфактум бедствена ситуация, през която отминалото вече трагично събитие продължава под формата на индивидуални и масови страхови преживявания и очаквания. Доказано е, че всяко значително бедствено събитие въвлича индивида и масите в състояние на крайна социална неадекватност, животински страх, мисловна и поведенческа ирационалност. Факт е обаче, че след като опасността бъде разпозната, поведението на хората става адаптивно, целящо да предпази техните семейства, останалите и самите тях. Поразеното население е психологически развълнувано, но не и безпомощно. Голяма част от първоначалната спасителна работа се извършва от самите жертви, които не чакат да им се каже какво да правят. Според нас трябва да се разграничат няколко основни понятия: „Паника” - това е е екстремно поведение в ситуации на опасност, което се описва като краен страх. Паниката може да бъде много унищожителна; тя може да причини повече щети, отколкото самото бедствие. Паника обаче възниква само при строго определени ситуативни обстоятелства, а именно когато: а) индивидът вярва, че се намира в ситуация, която крие непосредствена заплаха за неговия живот; б) индивидът вярва, че спасяването е възможно в момента, но че може да стане невъзможно «след малко», налице според него е рязко наближаваща безизходност.

мощност, а безпомощността от своя страна засилва още повече паниката. Според д-р Маринов терминът безпомощност съдържа два компонента: а) чувство на слабост и безсилие, осъзнаване на невъзможността за спасителен изход; б) чувство на самотност, което е особено характерно при биоатака, когато поразените се разсредоточавaт и остават сами. За да оцелее, индивидът трябва да разчита само на себе си, откривайки у другите същата безпомощност като своята. Това е чувство на осъзнаване на пълната зависимост от собствените действия. Съществуват и други поведенчески прояви (понятия), описвани като психичен шок, апатия, покорна зависимост, враждебни действия, плячкосване, приписването на вина, беззащитност, емоционална неустойчивост, деградация, десоциализация, импулсивност, незачитане на правните норми. Как да се справим с проблема паническо бягство? Това поведение е особено опасно при получаване на информация за поява на силно заразно заболяване. Реагират не само хората, намиращи се в обозначеното огнище, но и тези които са извън него. Вторите по никакъв начин не желаят бягащите от огнището да влязат в контакт с тях, осъзнавайки вероятната заплаха за себе си и близките си. Създават се условия за социален конфликт с непредвидими последствия. И двете групи изострено демонстрират неприязън, зад която се крие чувство за самосъхранение и оцеляване. Ние вече описахме нашето предложение в района на атаката да се обяви извънредно положение, което дава право на силите на реда да изолират огнището

„Паническо поведение”: 1. То най-често е физическо бягство от идентифицираната опасност; бягане, шофиране, плуване, копаене, лазене, скачане и т.н., защото при паника индивидите запазват социално заучените си умения и двигателни модели на действие. 2. Паническото поведение е израз на нарушаване на установените норми на взаимодействие. Паниката е несоциално, а не антисоциално, поведение. Отпадат съществуващите социални взаимоотношения и модели на групово действие. Настъпва временна дезорганизация на социалните връзки. Паническото бягство е силно индивидуалистично поведение, то е напълно индивидуално действие на справяне с проблема, за избягване на опасността. 3. Паническото поведение е свързано със загубата на самоконтрол. Паниката е състояние на рязко намалена личностна способност за преодоляване на появилия се страх. Реакцията на бягство при загуба на самоконтрол не е ирационална, както се смята. Налице е стремеж за отдалечаване от мястото на опасността. Човекът в бедствена ситуация вижда заплахата като свързана с определено място. Затова индивидите продължават да бягат панически дотогава, докато считат, че все още се намират в опасната зона. 4. Паническото поведение в острите си форми е свързано с осезаемо състояние на безпо-

01/2011

Проген ООД е Вашият партньор • За диагностика на вирусни инфекции и определяне на вирусен товар чрез PCR и real-time PCR методики • За диагностика на онкологични заболявания чрез real-time PCR анализ на туморни маркери /генна експресия и генотипиране на полиморфизми/ • За определяне на бащинство и биологично родство /ДНК експертизи/

http://progene.my.contact.bg Проген ООД, гр. София 1000, ул. „6-ти септември” № 2 тел./факс: 02-9809234, e-mail: progene@mbox.contact.bg

с помощта на полиция и жандармерия, като по този начин се предотврати всякакво придвижване на хора и животни. Дали обаче, тази екстремна мярка няма да причини преминаването на паниката в психоза, което би затруднило много действията на медицинските власти и администрацията? Кой риск да поемат вземащите решения - разпространяване на болеста на територията на страната или формиране освен на заразно, но и на психотично огнище? Проблемът ще бъде решен основно от психиатри, психотерапевти и психолози. В тази част от настоящата разработка ние даваме предложения съобразени с нашите познания за масово разпространяване на инфекциозни агенти сред хората и дейностите, които ние можем да реализираме само по отношение на соматичното заболяване. Първото предложение което правим е освен терапевтични, епидемиологични, реанимационни др. екипи, да се сформира(т) екип(и) от психолози, психотерапевти и психиатри. Тези екипи следва да работят в района на епидемията и в съседните зони. Второ предложение - да се проведе обучение на психолози, психотерапевтии психиатри по проблемите на епидемчно разпространяващите се заразни болести. Това ще позволи синхронизация на дейностите и взаимно разбиране на поведението на всеки един от екипите. Трето предложение - след издирването на заразените, останалото население да не бъде изолирано поединично, а на малки групи по семейни и приятелски взаимовръзки. Не се препоръчва да се сформират големи групи от хора, тъй като това крие рискове от ораганизиране на съпротива срещу ограничителните мерки. Тези малки групи, по наше мнение, трябва да бъдат профилактирани максимално често от специалистите по психично здраве и превенция. Четвърто предложение - да се приложи специална превантивна психологична програма на здравните специалисти, които работят в огнището и могат да развият страхов синдром, включително и паника, което ще доведе до отказ да обслужват болните. Това е особено актуално, ако възникнат случаи на заболявания и сред обслужващия персонал. Подобен опит вече имаме с болестта СПИН, когато в първите години от началото на епидемията имаше масов отказ тези болни да бъдат обслужвани. Причината според нас беше в здравната неинформираност на персонала, относно очаквания и нагласи за работа с такива пациенти и липсата на оценка на риска. Пето предложение - веднага след настъпване на епидемията, да започне коректна и достъпна информационна кампания под формата на комюникета през 6 часа, с цел да не се допускат слухове. Допълнително трябва да се проведат и образователни кампании с помощта на всички видове информационни средства, целта е да се познава реалната заплаха и да не се допусне появата на слухове за безпомощност на управляващите, поради незнание за каква болест става дума. Още веднъж искаме да подчертаем, че ние нямаме амбиции за познаване и справяне с проблема. Нашата цел е да спечелим съмишленици сред психиатри, психотерапевти и психолози, което ще направи възможно разработване на научни концепции и методи на действие в условията на епидемия. Литература Плочев, К., Велков С. (2005). Биотероризмът - новата война. Международна научна конференция 2004, Разширяването на НАТО - повишаване на сигурността и защита на личността. Pp. 444-478 Casselman W. (1998). A Dictionary of Medical Derivations. The Real Meaning of MedicalTerms. New York, NY: Parthenon Publish&shying Group Vogel P, Fritz DL, Kuehl K, Davis KJ, Geisbert T. (1997). The agents of biological warfare JAMA; 278(5), pp. 438-439.

01/2011

Вирусни хепатити в затворите в България Д-р Г. Попов, доц. д-р К. Плочев Клиника по инфекциозни, паразитни и тропически болести, ВМА, София Начинът на живот в местата за лишаване от свобода (еднополово население, обикновено в по-млада възраст, често с дългосрочен престой) предразполага към близък контакт, както между затворниците (хомосексуализъм, употреба на наркотични вещества, татуировки), така и между затворниците и персонала (възможност за разпространение на въздушно-капкови и хранителни инфекции). За периода 2008–2010 г. бяха проучени 498 лишени от свобода (мъже, жени и непълнолетни) от затворите в София (187), Белене (83), Пазарджик (31), Сливен (131) и поправителен дом за непълнолетни в Бойчиновци (66). Всички бяха изследвани за вирусни хепатити, както следва – anti-HAV total, anti-HBc total (имащите положителен резултат и за HBsAg, HBeAg/ anti-HBe, anti-HBc IgM, anti-HDV) и anti-HCV. От изследваните бяха установени 368 (74%) anti-HAV total, 292 (59%) anti-HBc total, 123 (25%) anti-HCV и 46 (9%) anti-HDV положителни. Наличието на голям брой лишени от свобода, заразени с вирусен хепатит В и С, се дължи на употребата на венозни наркотици и други психоактивни вещества, необезопасените сексуални контакти, татуирането и други манипулации, свързани с нарушение целостта на кожата и лигавиците.

Заболяемостта от инфекциозни болести сред лишените от свобода е по-високa в сравнение с общата популация. Сред затворниците в САЩ, нивото на инфекция с НСV е 9-10 пъти по-високо, на HIV инфекцията 8-10, на ТВC 14-17 пъти по-високо в сравнение с останалото население (9,10). По време на престоя им в местата за лишаване от свобода, те губят правата си на публично и частно здравеопазване, но имат конституционно право на медицинско обслужване. Местата за лишаване от свобода могат да бъдат идеално място за скрининг, профи-

01/2011

лактика и лечение на инфекциозните болести. В проучването приехме подход, при който бяха изследвани лишени от свобода в 5 от 13-те затвора в България с различен контингент – мъже, жени и непълнолетни, в различни градове, с разнороден етнически състав и споделящи различни рискови фактори (таблица 1). За периода 2008–2010 г. бяха проучени епидемиологично, клинично и лабораторно 498 лишени от свобода от затворите в София (187), Белене (83), Пазарджик (31), Сливен (131) и поправителен дом за непълнолетни в Бойчиновци

(66). Всички бяха изследвани за вирусни хепатити, както следва – anti-HAV total, anti-HBc total (имащите положителен резултат бяха тестувани допълнително за HBsAg, HBeAg/anti-HBe, antiHBc IgM, anti-HDV) и anti-HCV. Част от пациентите, носители на anti-HCV бяха изследвани чрез PCR за HCV RNA.

Целта на настоящото проучване е анализ на сероепидемиологичните данни за заразеност с вирусни хепатити в местата за лишаване от свобода в България както и препоръки за скрининг и имунопрофилактика.

Таблица 1 Демографска и поведенческа характеристика на изследваните лишени от свобода Брой лишени от свобода n=498 n

Възраст

14-68 г. (ср. възраст 30.1 г.)

Срок на въдворяване

1м.-28 г. (ср. срок 29.9м.)

Мъже

367

73.7%

Жени

131

26.3%

Непълнолетни

13.3%

Българи

239

47.9%

Турци

16.1%

Роми

161

32.3%

Други етноси

3.7%

Наркомани

142

29%

Хомосексуални

16%

Фигура 1 Разпределение на лишените от свобода според изследваните хепатитни маркери

Установени бяха 368 (74%) anti-HAV total положителни сред изследваните, лишени от свобода. Този висок процент обясняваме с продължителността на престоя в затвора (с над 30% се увеличава броя на anti-НАV положителните при пребиваване в местата за лишаване от свобода над 5 години), възрастта, етническата принадлежност (лишените от свобода от ромски произход имат по-голяма заболяемост от ВХА - над 90%), сексуалната ориентация, употребата на i.v. наркотици и други психоактивни вещества. Допълнителни фактори са пренаселеността на българските затвори, лошите санитарно хигиенни условия и ниското ниво на лична хигиена. Серологични маркери за HBV инфекция (настояща или преболедувана в миналото) се констатира при 292 (59%) лишени от свобода (anti-HBc total положителни). Това е двойно повече от същите данни за населението на Р България – 30% anti-HBc total позитивни (4,7). От тях 8 (2.7%) бяха с констелация за остър вирусен хепатит тип В, протичащ като безсимптомна форма. С HВsAg “носителство” бяха 92 (18%) лишени от свобода, което превишава значително средните данни за страната (3-5%) (1,2). При HВsAg положителните се констатира следната серологична констелация за HBV инфекция.

Таблица 3 Серологични маркери при HBsAg положителните лишени от свобода

Използвани бяха методите на епидемиологично, вирусологично и клинично проучване и статистически анализ.

Серологични маркери

Получените резултати от изследването на хепатитните маркери за преболедуван в миналото или настоящ вирусен хепатит тип А, B, C и D (ВХА, ВХВ, ВХС и ВХD) са представени на таблица 2 и фигура 1. Таблица 2 Разпределение на лишените от свобода според изследваните хепатитни маркери Серологични маркери за вирусни хепатити

Брой лишени от свобода n=498 n

anti-HAV total

368

74%

anti-HBc total

292

59%

HВsAg

18%

anti-HCV

123

25%

anti-HDV

HBsAg (+) лишени от свобода

n=92

HВeAg

46%

anti-HВe

54%

anti-HBc IgM

12%

anti-HDV

50%

От изнесените данни ясно се вижда високата честота на HВeAg (+) хроничен хепатит В, характеризиращ се с високи серумни нива на HBV DNA, а от там и по-голям потенциал за инфектиране на други лишени от свобода. Рисковите фактори за заразяване с ВХВ в местата за лишаване от свобода са употреба на наркотици, сексуални контакти (хомосексуални, генитоорални), нарушение на целостта на кожата (татуировки, пиерсинг, пробив на ушната мида, ухапване, имплантиране на чужди тела в половите органи, побой/нараняване), принадлежност към малцинствени групи. Лишените от свобода с рисково поведение боледуват по-често от ВХВ (таблица 4).

01/2011

Таблица 4 Серологични маркери за вирусен хепатит В сред лишените от свобода с рисково поведение Лишени от свобода с рискови фактори за ВХВ

anti-HBc total (+) n=292 n

i.v. наркомани

142 (29%)

95/142

67%

хомосексуални

81 (16%)

60/81

74%

330 (66%)

218/330

66%

обеци/пиерсинг

татуирани

86 (17%)

47/86

55%

роми

161 (32%)

118/161

73%

турци

80 (16%)

46/80

57%

Таблица 6 Разпределение на лишените от свобода според серологичните маркери за вирусни хепатити

Горепосочените резултати отразяват моментното състояние на носителство на маркери за ВХВ в затворите, като причините за това могат да бъдат търсени и извън местата за лишаване от свобода. Проследявайки обаче зависимостта между серологичните маркери за ВХВ и срока на въдворяване в затвора установяваме, че при престой до 1 година, 38% са anti-HBc (+) и 10% са HBsAg (+), докато при престой в затворите повече от 5 години се установяват 90% anti-HBc (+) и 31% HBsAg (+). Серологични маркери за НСV инфекция се установи при 123 (25%) лишени от свобода. Това е значително повече от средното за страната (1.28%) (7) и се дължи на големия брой употребяващи венозни наркотици в местата за лишаване от свобода и в по-малка степен на нарушението целостта на кожата и лигавиците (татуировки, пиерсинг, обеци, имплантиране на чужди тела в половите органи) и сексуални контакти (таблица 5). Таблица 5 Серологични маркери за вирусен хепатит С сред лишените от свобода с рисково поведение Лишени от свобода с рискови фактори за ВХС

anti-HСV (+) n=123 n

i.v. наркомани

142 (29%)

107/142

75%

хомосексуални

81 (16%)

24/81

30% 36%

330 (66%)

119/330

обеци/пиерсинг

татуирани

86 (17%)

16/86

19%

мед. манипулации

108 (22%)

88/108

81%

кръвопреливане

76 (15%)

26/76

34%

роми

161 (32%)

50/161

31%

разпространение на ВХD (50%) при HBsAg носителите, което потвърждава факта, че тази инфекция е свързана с нисък социален статус и лоши битови условия (таблица 3). Най-засегнати са i.v. наркомани, татуираните, малцинствените групи (36/46, 78% роми), хомосексуалните мъже и въдворените за проституция жени. При голяма част от затворниците се установиха серологични данни за повече от един тип вирусен хепатит (таблица 6).

При наркоманите лишени от свобода заразеността с ВХС е по-голяма поради използването на една и съща спринцовка, големият “оборот” в местата за лишаване от свобода, което обуславя възможността за по честа смяна на “партньора по игла” и факта, че употребата на наркотици се извършва “под страх от наказание”, което води до подценяване на стерилността. При престой в затворите повече от 5 години носителството на anti-HCV се увеличава с 28%, факт който показва, че голяма част от лишените от свобода придобиват тази инфекция по време на въдворяванетo. PCR за HCV РНК се направи на 33 лишени от свобода от Софийския затвор, като при 27 (82%) се установи положителен резултат. За останалите 18% може да се дискутира наличие на вирус, но без репликативни прояви. Серологични маркери за НDV инфекция се констатира при 46 (9%) от лишените от свобода, което корелира с големия брой затворници с маркери за ВХВ. Изпъква високата честота на

Серологични маркери за вирусен хепатит тип:

(+) серологични маркери за ВХ n=453 n

ВХА

122/453

27%

ВХВ

39/453

ВХС

14/453

ВХ А+В

142/453

31%

ВХ А+С

25/453

ВХ В+С

16/453

ВХ В+D

12/453

ВХ А+В+С

49/453

11%

ВХ А+В+D

15/453

ВХ В+С+D

4/453

ВХ А+В+C+D

15/453

Със серологични маркери само за един тип вирусен хепатит (ВХА, ВХВ, ВХС) бяха общо 175/453 (39%), а с такива за повече от един тип ВХ - 278 (61%). Отчитаме значителен брой комбинирани форми на вирусни хепатити в местата за лишаване от свобода. Предвид установения значителен брой вирусни хепатити, предавани сексуално или трансмисивно в затворите, препоръчваме осигуряване на безплатни кондоми, игли и спринцовки, както и възможност за доброволно тестуване за ВХВ, ВХС и НIV. Обобщаването на резултатите от нашето проучване и литературните данни позволява да се направят следните изводи: n При лишените от свобода е налице е високо ниво на разпространение на серологични маркери за вирусни хепатити А, В, С и D (90.9%). n Наличието на лишени от свобода с положителни серологични маркери за ВХС е двадесет пъти повече от това в българската популация и представляват потенциален източник за инфекция в обществото. n Преобладават лишените от свобода със серологични маркери за заразяване с повече от един тип вирусен хепатит (61.4%). БИБЛИОГРАФИЯ 1. Диков И. Инфектология, Знание ЕООД, София, 2006, 90. 2. Илиев Б., Г. Митов Епидемиология на инфекциозните и неинфекциозните болести-МФ, София 1994 г. 155-166; 474-488. 3. Илиев Б., Г. Митов, М. Радев Инфектология - Акад. Изд. “Проф. М. Дринов”, София 2001 г. 308-318; 654-679. 4. Кръстев З., Желев Д. Хепатит В вирусната инфекция в България, VIII национален конгрес по инфекциозни болести, 16-18 октомври 2008, Сборник резиомета; 19-22. 5. Попов Г., В. Ковальова, Вирусен хепатит А в местата за лишаване от свобода в България, Медицински преглед бр.4 2007, 64-68. 6. Сборник нормативни актове и инструктивни материали за борба със заразните и паразитни болести-изд. на Столична хигиенно-епидемиологична инспекция – 2000 г. 7. Теохаров П., Пекова Л., Лабораторна диагностика на острата хепатит С жирусна инфекция, VIII национален конгрес по инфекциозни болести, 16-18 октомври 2008, Сборник резиомета; 5-46. 8. Europian guidelines on HIV/AIDS and hepatitis in prison www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/pubs/int-aids-sida/ 9. Gilbert RL, O’Connor T, Mathew S, Allen K, Piper M, Gill ON Hepatitis A vaccination - a prison-based solution for a community-based outbreak? Communicable Diseases Public Health. 2004 Dec; 7(4): 289-93. 10. Prevention and control of infectious of hepatitis viruses in correctional settings www.cdc.gov/mmwr/ 11. Whiteman D, McCall B, Falconer A. Prevalence and determinants of hepatitis A virus exposure among prison entrants in Queensland, Australia: implications for public health control. Journal of Viral Hepatites 1998 Jul;5(4):277-83.

01/2011

Ротавируси и други причинители на вирусни чревни инфекции Зорница Младенова Национална Референтна Лаборатория по Ентеровируси, Национален Център по Заразни и Паразитни Болести Рутинната диагностика на острите инфекциозни ентероколити в ранна детска възраст у нас включва изследване зa бактериални патогени като Salmonella spp., Shigella spp., ентеропатогенни E.coli. (в по-редки случаи на термофилни Campylobacter, Yersinia enterocolitica и Clostriduim difficile) и за паразити от вида Entamoeba hystolytica, Giardia и Cryptosporidium. На тях се дължат около 10-15% от случаите на инфекциозна диария при кърмачета и деца до 10 г. Останалите над 85% заболявания с диариен синдром остават етиологично неразшифровани. Минимална част от тях остават неразшифровани поради редица фактори като предхождаща антибиотична терапия, технически грешки при вземане и съхранение на клиничния материал (ректален секрет вместо фекална проба), забавено транспортиране до лабораторията за изследване и др., които силно намаляват вероятността за изолиране на съответния бактериален/паразитен причинител. В големия си процент обаче, острите ентероколити/гастроентероколити са с вирусна етиология. Липсата на специфична терапия и профилактика при тях и незаинтересоваността от страна на общопрактикуващи лекари, педиатри и клиницисти за диагностицирането им са основните причини тези заболявания да остават етиологично неуточнени. Ето защо следващите няколко реда ще запознаят широката медицинска общественост с голямото разнообразие от вирусни причинители на остри чревни инфекции.

НАЙ-ЧЕСТИ ВИРУСНИ ДИАРИЙНИ ПАТОГЕНИ Лидер в класацията на причинителите на остри гастроентерити в детска възраст са РОТАВИРУСИТЕ. В световен мащаб те се доказват в над 140 млн. диарийни епизода, а в България – в 32-44% от изследваните хоспитализирани пациенти (главно деца до 9 г.) с остър гастроентероколит (Mladenova et al., 2010). По данни на СЗО ротавирусите са причина за 20% от леталните случаи от диария при деца до 5 годишна възраст, както и за 6% от смъртните случаи изобщо в тази възрастова група (www. who.int). Поради тази причина, ротавирусите се превръщат в „мишена” на редица здравни и неправителствени организации, които през 2000 г. си поставят за цел редуциране на ротавирусните ентероколити. Подход за осъществяване на тази цел се оказва разработването на ефикасни ротавирусни ваксини и провеждане на мащабна профилактична кампания. През 2006 г. две ротавирусни ваксини – Rotarix® (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Белгия) и Rotateq® (Merck&Co and Sanofi Pasteur MSD) - получиха разрешение за масова употреба, тъй като показаха висока ефективност в борбата с ротавирусните инфекции и липса на значими странични ефекти. Една от тези ваксини Rotarix® бе регистрирана и в България през 2007 г. Ваксината Rotarix® е предназначена за профилактика на ротавирусните гастроентерити и понастоящем е включена в задължителния детски имунизационен календар на Австрия, Белгия, Германия, Люксембург, както и като препоръчителна ваксина в страни като България, Италия, Франция и други. Rotarix® е лиофилизирана, моновалентна, жива ваксина, съдържаща атенюиран човешки ротавирусен щам с G1P[8] специфичност. Прилага

01/2011

се орално, в две дози при кърмачета на възраст до 6 месеца през интервал от 4-6 седмици между двете дози ваксина и е съвместима с всички рутинно прилагани в детската възраст ваксини. Другата ротавирусна ваксина Rotateq® е лицензирана също през 2006 г. и до момента е одобрена за употреба в над 100 страни в света. В България е в процес на регистрация. Ваксината е жива, атенюирана, включваща пет човешко-телешки реасортанта и осигурява добър серотипово-специфичен и кръстосано-реактивен имунитет спрямо четирите най-разпространени типа ротавируси с G1P[8], G2P[4], G3P[8] и G4P[8] специфичност. Високата заболяемост от ротавирусни гастроентерити в нашата страна, често тежкото им протичане с висока степен на дехидратация, рискът от възникване на вътреболнични инфекции и високите медицински и общи разходи свързани с тях обуславят актуалността и важността на проблема „ротавируси”, както и необходимостта от вземане на решение относно въвеждането на ротавирусната ваксина в задължителния детски имунизационен календар. Трябва да се знае обаче, че въвеждането на задължителна ваксинация срещу ротавируси налага прилагане на мерки за пост-ваксинален надзор, които включват проследяване на ефекта й върху: 1) честотата на тежките ротавирусни гастроентерити (т.е за намаление на броя хоспитализации), 2) циркулацията на най-разпространените ротавирусни типове и евентуалната им замяна с новопоявили се ротавирусни комбинации (т.е за поява на необичайни за човека ротавирусни типове/комбинации с животински произход), 3) съкращаване на директните и косвени медицински разходи. Подходите в мониторинга в пост-ваксиналната фаза

ще включват задържително регистриране и съобщаване на рокото разпространение на тези вируси навсякъде по света доказаните случаи на ротавирусен гастроентероколит, задъл- сред лица с гастроентеритни прояви, сред здрави лица и тажително охарактеризиране на ротаврусния тип чрез молеку- кива с проблеми в имунната система в резултат на инфекция лярни техники за генотипова идентификация в специализирана (HIV), трансплантация или недохранване. Днес вече се смята, лаборатория, проследяване на броя приложени дози и регистри- че активната циркулация на пикобирнавирусите ще ги превърране на появилите се пост-ваксинални реакции и други. не в следващ представител на най-разпространените вирусНа второ място в класацията на причинителите на остра ни чревни агенти. Въпреки своето название ЕНТЕРОВИРУСИвирусна диария са НОРОВИРУСИТЕ. Днес норовирусите се при- ТЕ (сем. Picornaviridae) по-рядко се асоциират с развитие на емат за най-честите причинители на епидемични взривове от чревно разтройство. Сред представителите на това голямо небактериални гастроентерити сред всички възрастови групи семейство вируси, пареховирусите (р. Parechovirus), Aichi-вируи втория по честота вирусен агент доказван в 5-20% от спо- сът (р. Kobuvirus) и някой ЕCHO и нови типове ентеровируси радичните случаи на остра диария в детската възраст водят до развитие на остра диария. Като правило тези (Koopmans et al, 2000). Най-често тези вируси причивируси предизвикват лекопротичащи инфекции, чесняват хранителни и водни епидемии (ресторанти, то безсимптомни, сред лица от всички възрасучилища и детски градини, ваканциони селища, тови групи. Човешките КОРОНАВИРУСИ (сем. военни лагери и др.), ето защо детекцията им Coronaviridae) са познати най-вече като причие от изключително значение в редица сфери нители на инфекции на респираторния тракт. на обществения живот – здравеопазване, Обаче откриването на коронавирус-подобни икономика, водоснабдяване, хранително-вкучастици във фекалните проби на пациенти сова промишленост, туризъм и кетърингс чревно заболяване, както и сред здрави услугите, тъй като засягат голям брой лица, повдига въпроса за етиологичната лица и обширни географски райони и дават им роля като причинител на инфекциозна възможност за въвеждане на нови вирусдиария. Появата на SARS/ТОРС през 2003 ни варианти в населените места. Харакг. предизвика засилен интерес, при който терна особеност при норовирусните инбяха установени присъствие на коронавифекции е вторичната вълна на русна РНК във фекалните проби на заразяване, в резултат на което 2.5% спорадични диарийни случая до се развива „експлозивна” епиде97% от заболелите в голям вътреПонастоящем са познати мия. Друга тяхна съществена болничен взрив от гастроентерити. 51 типа аденовируси, които характеристика е възникването ТОРОВИРУСИТЕ (сем.Coronaviridae) предизвикват широк спектър им от един (известен или не) изса открити за първи път във фекалточник какъвто могат да бъдат ни проби на лица с ентеритна симзаболявания на горния и долния контаминирана питейна вода или птоматика през 1984 г. Оттогава отдел на респираторния хранителни продукти (тестени до днес, макар и диагностицирани тракт, на конюктивата и или месни продукти, студени пов малък брой лаборатории по света, храносмилателната система. луфабрикати, сандвичи, плата със тези вируси се доказват при случаи сурови плодове и зеленчуци, морна хронична и остра диария и като ски деликатеси). причинител на нозокомиални взривоВъпреки че АСТРОВИРУСИТЕ са асоциирани с развитие на ос- ве. Човешките БОКАВИРУСИ (сем. Parvoviridae) се откриват за тър гастроентерит още през 1975 г., едва през последните го- първи път през 2005 г. Доказването им в назофарингеални асдини бе установено широкото им разпространение и ролята им пирати при пациенти със заболяване на дихателната система, в детските чревни инфекции, благодарение на разработването както и в изпражнения на лица с чревно разтройство предпои въвеждането на чувствителни диагностични методи. Редица лага тяхното (макар и минимално) участие в етиологията на изследвания показват, че астровирусите са втория по често- острата диария. та на разпространение причинител на диарии в ранна детска Относителният дял на етиологично неуточнените ентеровъзраст след ротавирусите, като в развитите страни заболя- колити през последните години у нас непрестанно расте. Tова емостта варира от 2% до 6% (Mustafa et al, 2000), а в развива- до голямa степен е свързано с факта, че при диариен синдром щите се страни достига до 26%. Астровирусите предизвикват инфекционистите търсят само бактериални патогени. Рядко ограничени взривове от чревни заболявания сред хоспитализи- се търсят вируси, най-често поради финансови причини. Но рани деца и деца в детски градини и училища. нека знаем, че точната етиологична диагноза е необходима Понастоящем са познати 51 типа аденовируси, които предиз- за адекватна антибиотична терапия при инвазивните бактевикват широк спектър заболявания на горния и долния отдел на риални инфекции, а при доказване на вирусен причинител - за респираторния тракт, на конюктивата и храносмилателната изключване на химиотерапевтици от лечебната схема. А рансистема. Подобно на астровирусите, ЧРЕВНИТЕ АДЕНОВИРУ- ното разпознаване на причинителите е от значение и за проучСИ тип 40 и 41 добиха популярност през последните години ване при епидемичен или нозокомиален взрив и за предприемане като водещ причинител на чревни разтройства (Lennon et al., на навременни и адекватни мерки за неговото ограничаване. 2007). Те атакуват основно деца до 3 г. възраст, разпространяват се спорадично и се откриват в 2-20% от фекалните проби Литература Mladenova Z, Korsun N., Geonova T. et al. Molecular epidemiology of rotaviruses in Bulgaria: annual shift of the predominant genotype. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2010, 29(5):555-62 на деца с диариен синдром.

НОВОПОЯВЯВАЩИ СЕ ВИРУСНИ ДИАРИЙНИ ПАТОГЕНИ ПИКОБИРНАВИРУСИТЕ (сем. Picobirnaviridae) се доказват за първи път във фецес от хора и плъхове през далечната 1988 г. През следващите 20 г. се натрупва информация за ши-

Koopmans M, Vinjé J, de Wit M et al. Molecular epidemiology of human enteric caliciviruses in the Netherlands. J Infect Dis., 2000; 181(Suppl 2): S262-9 Mustafa H, Palombo EA, Bishop RF. Epidemiology of astrovirus infection in young children hospitalized with acute gastroenteritis in Melbourne, Australia, over a period of four consecutive years, 1995 to 1998. J Clin Microbiol., 2000; 38(3): 1058-62 Lennon G, Cashman O, Lane K. et al. Prevalence and characterization of enteric adenoviruses in the South of Ireland. J Med Virol, 2007; 79:1518–26 Riskua M, Lappalainena S, Vesikari T. Detection of human coronaviruses in children with acute gastroenteritis. J Clin Virol, 2010; 48:27–30

01/2011

Общоприетата дефиниция за миокарден инфаркт д-р Мари Паникян, кардиолог Диагнозата „Миокарден инфаркт” се ползва само при доказване на миокардна некроза, настъпила при клинично протичаща миокардна исхемия. За диагностицирането е необходим един от следващите критерии: n У становяване на повишени / или намаляване на сърдечните биомаркери (предпочитан е тропонин) при доказана миокардна исхемия с поне едно от следните: n симптоми на исхемия; n ЕКГ промени показателни за нова исхемия (нови ST-T промени или нов ляв бедрен блок); n оформяне на патологичен Q зъбец в ЕКГ; n видима загуба на жизнен миокард или нововъзникнали промени в движенето на камерната стена; n Внезапна, неочаквана сърдечна смърт (включително сърдечен арест, често със симптоми на миокардна исхемия и съпроводено с нововъз никнала елевация на ST-сегмента или нов ляв бедрен блок, и/ или нов интракоронарен тромб установен при корнарната ангиография, и/или при аутопсия) настъпваща преди лабораторните изследвания или преди установяването на сърдечните маркери в кръвта; n При перкутанна коронарна интервенция

при пациенти с базови нормални стойности на биомаркерите се установи повишаване на стойностите им се приема, че става дума за перипроцедурна миокардна некроза (двукратно увеличение на сърдечните биомаркери) или миокарден инфаркт (три пъти над базовите стойности). В определени случаи се документира стенттромбоза; n При коронарна байпас хирургична интервенция при пациенти с базови нормални стойности на биомаркерите се установи повишаване на стойностите им се приема, че става дума за периоперативна миокардна некроза (двукратно увеличение на сърдечните биомаркери) или миокарден инфаркт (пет пъти над базовите стойности и ев.нов патологичен Q зъбец, нов ляв бедрен блок, оклузия на коронарна артерия или на нов графт или загуба на жизнен миокард); n Аутопсионни данни за остър миокарден инфаркт.

01/2011

на клинична изява) може да установи при сърдечна травма (вкл. сърдечна операция, аблацио, пейсиране), сърдечна недостатъчност, кардиомиопатия, аортна дисекация, проводни или ритъмни нарушения, белодробен емболизъм или белодробна хипертония, n тип 1 Спонтанен миокарден инфаркт вследствие миокардна исхемия, при инфилтративни (амилоидоза, саркоидоза, склеродермия) и дължаща се на коронарен инцидент (ерозия на атеросклеротич- възпалителни (ендо-,мио-, перикардит) заболявания, бъбречна недостатъчност, изгаряния, интоксикации. ната плака и/или руптура, фисура или дисекация. Електрокардиограмата е задължителна част на диагностичn тип 2 ния процес при пациенти с възможен остър миокарден Миокарден инфаркт вследствие миокардна исхемия, инфаркт. Показателни са внезапно възникнали и динадължаща се на повишени кислородни нужди или намични промени в PR-сегмента, в QRS-комплекса, в мален кислороден подвоз поради коронарен арST-T-сегмента, Т-вълната и Q-зъбците, които позтериален спазъм, коронарна емболия, анемия, воляват на клинициста да определи времето на аритмия, хипертония или хипотония. инцидента, да предположи инфаркт-ангажиранаn тип 3 та коронарна артерия и зоната на исхемия и т.н. Внезапна, неочаквана сърдечна смърт (вклюСамо ЕКГ често не е достатъчна при поставяне чително сърдечен арест, често със симптоми на диагнозата, тъй като ST-промени могат да се на миокардна исхемия и съпроводено с нововъзустановят при остър перикарникнала елевация на ST-сегмендит, левокамерна хипертрофия, та или нов ляв бедрен блок, и/ ляв бедрен блок, Brugada-синдили нов интракоронарен тромб Електрокардиограмата ром, ранна реполаризация, а проустановен при корнарната ане задължителна част на мени в Q-зъбците при миокардгиография, и/или при аутопсия) диагностичния процес на фиброза и кардиомиопатии. настъпваща преди лабораторпри пациенти с възможен При миокардна исхемия в ЕКГ ните изследвания или преди уссе регистрира високоамплитудтановяването на сърдечните остър миокарден инфаркт. на, симетрична, остра Т-вълна маркери в кръвта. Показателни са внезапно в поне две съседни отвеждания n тип 4а възникнали и динамични и често предхожда ST-сегмент Миокарден инфаркт при перпромени в PR-сегмента, елевацията (> 0,2mV при мъже кутанна коронарна интервени > 0,15mV при жени в отвеждация. в QRS комплекса, в ST-Tния V2 – V3 или > 0,1mV в остаn тип 4b сегмента, Т-вълната и налите отвеждания). В отвежМиокарден инфаркт при Q-зъбците, които позволяват данията с ST-сегмент елевация стент-тромбоза, установена на клинициста да определи може да се наблюдава висок и при ангиография или аутопсия. широк R-зъбец и намален S-зъn тип 5 времето на инцидента, бец. Може да се установинова Миокарден инфаркт при кода предположи инфаркт-ангажираната хоризонтална или скосена наронарна байпас хирургия. коронарна артерия и зоната на исхемия и долу депресия на ST-сегмент > т.н. Само ЕКГ често не е достатъчна при 0,05mV в две съседни отвеждаТерминът „миокарден инния и/или Т-инверсия ((> 0,1mV в фаркт” не включва миокардна поставяне на диагнозата, тъй като STдве съседни отвеждания с висок клетъчна смърт, дължаща се промени могат да се установят при остър R-зъбец или R/S > 1. на механични увреди, напр. перикардит, левокамерна хипертрофия, При диагностицирането на оспри коронарна байпас хирургия, тър миокарден инфаркт в разчиелектрофизиологично аблацио, ляв бедрен блок, Brugada-синдром, ранна тането на електрокардиограмакардиоверсио, миокардит, сърреполаризация, а промени в Q-зъбците при та могат да възникнат грешки: дечна недостатъчност, бъмиокардна фиброза и кардиомиопатии. фалшиво позитивни (при ранна бречна недостатъчност, инреполаризация, ляв бедрен блок, филтративни заболявания. пери-, миокардит, белодробен емболизъм, субарахноиден кръМиокардна клетъчна смърт се доказва при установяване в кръвта на определени протеини воизлив, холецистит, хиперкалиемия) и фалшиво негативни (стар от увредените миоцити, наречени сърдечни биомаркери: мио- миокарден инфаркт с Q-зъбец и/или персистираща ST-елевация, глобин, сърдечен тропонин Т и I, креатин-киназа и нейната МВ пейс ритъм, ляв бедрен блок). При остър миокарден инфаркт прилаганите неинвазивни мефракция. Чувствителен и специфичен тест на избор е изследването на тропонин. При невъзможност за изследване на тропо- тодики са ехокардиография, радионуклидна вентрикулография (с нин, добра алтернатива е креатин-киназа - МВ. Обща креатин- талий-201, технеций-99) миокардна перфузионна сцинтиграфия, киназа не е препоръчителна при диагностициране на миокарден ядрено магнитен резонанс и осигуряваната от тях информация инфаркт, тъй като този ензим не е специфичен и се влияе от за важни параметри (перфузия, жизненост на миокарда, кинетика, дебелина на камерната стена и т.н.). Позитрон емисионна мускулатурата на тялото. Някои други нови биомаркери (напр, натриуретични пептиди томография и компютърна томография се ползват рядко. и др.) спомагат в диагностицирането на коронарния инцидент, но дават информация за настояща сърдечна недостатъчност и Литература: Circulation 2007;116;2634-2653; J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157; Am J Med. 2003;115(3):185-190.; Eur J Emerg Med. 2008;15(3):140-144.; Clinical Chemistry. 2004;50:2205-2213 тежест, и риск от бъдещ сърдечен инцидент. Завишаване на тропонин в кръвта (в отсъствие на исхемичВ медицинската литература често с е ползва клинична класификация на миокарден инфаркт:

01/2011

Общественото здравеопазване трябва да е на първо място в държавната политика Проф. Кантарджиев, Бихте ли разказали за новостите около антибиотиците (АБ)? През тази година 7 април, който е Световният ден на здравето, е определен от СЗО за Световен ден на антибиотиците. Това не е случайно, защото няма по-успешна група от лекарства, доказали своето действие. Но за разлика от всички други лекарства, антибиотиците със своята употреба водят и до трайни екологични последици: селекция на резистентност, която затруднява лечението с тях. Именно затова изводът, който се прави от най-авторитетните учени е, че АБ трябва да се употребяват правилно, да се употребяват на базата на национална политика, която се изгражда обаче върху доказателствено-медицинските данни за отделната страна. Това е най-важното! В Европейския съюз и в Центъра за контрол на заболяванията в Стокхолм не ги интересува дали имаме ръковоство за АБ или консенсус за лечение на заболяванията, а дали имаме ръковоство или консенсус на базата на доказателствената медицина. Какво означава това? Не може да се правят консенсуси и ръководства за АБ по литературни данни. Антибиотичната политика се изгражда на 3 стълба – първо: това са познанията за АБ, за точната им доза, назначение и срок за употреба, т.е. продължителност на лечението. Второ – вида на инфекциите, от какви микроби се причиняват инфекциите в нашата страна. Защото пневмониите в България се причиняват от по-различни патогени. Трето – резистентността на тези микроби е по-различна. Това трябва да се знае и трябва да е медицински доказано. Това, което правим от 12 години, събирайки данните от повече от 160 лаборатории, обхващащи над 85% от болничните легла в страната и ползвайки данните от над 80 лаборатории, работещи в извън-болничната медицина, ние имаме претенциите, че проучваме еволюцията на резистентността в България и проучваме промените в еко-

логичната структура на отделните инфекции. Ние знаем кои са най-честите проби, причиняващи менингити, пневмонии, раневи инфекции, също така знаем и кои са най-честите микроби, причиняващи инфекциите на хирургическото място – това са вътреболничните инфекции, които са се появили след хирургическа интервенция. Ние знаем тези микроби, също и тяхната резистентност, която проследяваме вече тринайсета година. Именно въз основа на тези данни тази година ще направим първото ръководство за употреба на АБ за лечение на инфекции в извънболничната медицина и употребата на АБ за лечение на инфекции при деца също в извънболничната медицина. По-нататък ще изготвяме ръковоства за употреба на АБ и в болници. А междувпрочем – според Наредбата за контрол на вътреболничните инфекции и излезлия Медицински стандарт за контрол на вътреболничните инфекции или както вече се казва инфекциите, свързани с медицински грижи , всяка болница трябва да провежда собствена антибиотична политика на базата на резистентността в самата болница. Това е задължение на Комисията за контрол на вътреболничните инфекции и основна дейност на микробиологичната лаборатория. И трябва да се каже нещо много важно – резултатът от микробиологичното изследване не касае един пациент, какъвто е резултатът от клиничното лабораторно изследване. Тук всички данни се събират, анализират и знаем средните за страната показатели. Бихте ли разказали повече за резистентността в нашата страна. Резистентността на микробите, които създават проблеми в обществото, у нас е многократно по-малка от средната за някои европейски държави, членки на ЕС и наши съседи. Проблемът на ресистентността в България е в болниците. Най-големият проблем на болниците в България не е здравната реформа, не делегираните бюджети или клиничните пътеки, а това са вътреболничните инфекции. Защо? Защото във всички

01/2011

развити в медицинско отношение държави приоритет на държавата е обществената медицина, тъй като по този начин се упражнявя контрол над здравеопазването. Например една развита държава е САЩ – там всички болниците са частни, с изключение на ветеранските болници. Медицинските университети също са частни. Обаче има едно нещо, което е държавно – Центърът за контрол на заболяванията в Атланта – една мощна авторитетна организация, която провежда държавната политика, конролира болниците, контролира доболничната помощ и всичко това е започнало от контрола на инфекциите. Докато при нас нещата са винаги обратно. Политическият интерес е свързан с някакви финансови ресурси – лекарства, търгове, обществени поръчки на министерството и пр. И изведнъж се оказва, че общественото здравеопазване е занемарено, а то трябва да е на първо място в държавната политика, ако говорим за „държавническо” здравеопазване и здравна политика. Бихте ли очертали основните проблеми на антибиотичната терапия. Това е недостатъчното назначаване и взимане на материали за микробиологични изследвания. Например в нашите болници се правят 10 пъти по-малко хемокултури, отколкото в Западна Европа. Също така в доболничната медицина у нас не се правят хемокултури, докато в САЩ на всяко дете, което вдигне температура над 38°С се взема хемокултура задължително, просто такъв е регламентът на Добрата Медицинска Практика (ДМП). Във Великобритания има една агенция, която изработва стандартите за ДМП. В Германия нещата са разделени между Държавната агенция за ДМП и Центъра за ДМП на лекарската камара. И навсякъде когато стане дума за повишена температура при деца, на първо място се мисли за хемокултура. А защо у нас не е така? Защото, за жалост, болшинството колеги не можаха да се

научат, че преди да дадат АБ, трябва да вземат хемокултура или друг материал за микробиологично изследване. При нас се стига до този парадокс в болниците, че от един венозен път, в който допреди малко сестрата е вкарвала АБ, от същия постоянен венозен път вземат материал за хемокултура. 80% от стойността на микробиологичното изследване не са апаратите, не са скъпите хранителни среди и оцветителни методи, а това е начинъ, по който е взет материала за изследване и как е транспортиран!!! И няма защо колегите да се учудват, че хемокултурите са отрицателни, ако делегират тази дейност на неквалифициран персонал, който ползва постоянния венозен път, взема след венозното поставяне на АБ, който не взема хемокултурата в правилното време – ето затова няма да станат нещата! Кои са най-разпространените митове за АБ у нас? На първо място това е митът, че ОПЛ масово изписват АБ. Няма такова нещо! По консумация на АБ ние сме на едно средно европейско ниво, що се касае до консумацията в обществото. Консумацията в болниците ни , обаче, е няколко пъти по-голяма от тази в европейските страни. По този начин се компенсират някои „хигиенни неудачи”, в смисъл немиене на ръце, подове, повърхности, липса на стерилен въздух и стерилна вода в операционните и пр. Във всички нови болници вече това го правят – да има стерилен въздух в операционните и водопроводната вода да е стерилна. Стерилният въздух и стерилната вода са „А-то и Б-то” на болничната хигиена. „В-то” – това е болничната архитектура. Какво имате предвид? Некръстосване на потоците, отделяне на здрави от ифектирани пациенти. Напр. Да погледнем в извънболничната медицина – ако няма отделна чакалня за болните с грип, гарантирам, че всички пациенти, които са дошли да си мерят кръвното или са дошли с болки в гръбначния стълб, ще се разболеят от грип.

Проф. д-р Тодор Веселов Кантарджиев, роден на 24. 12. 1955, в София. През 1981 завършва медицина в МА – София. От 1988 е в Националния Център по Заразни и Паразитни Болести и Ръководител на лаборатория по микози и ООИ, а от 1992 – Ръководител на Отдел Микробиология с 10 Национални референтни лаборатории. От 1995г. е Национален консултант по Микробиология към Министерството на Здравеопазването. От 2010г. е Заместник Директор НЦЗПБ. Председател е на на Българската Асоциация на Микробиолозите; Зам. Председател на Научно Дружество по Микробиология; Член на Управителния съвет на Европейската Конфедерация по Медицинска Микология; Член на Микологичните Дружества на Франция, Германия, Швейцария и Люксембург;Член на Американското Дружество по Микробиология;Член на Европейското Дружество по Клинична Микробиология и Заразни болести. 01/2011

И вместо да се приказват разни приказки, трябва просто да се направи така – до обед да се преглеждат болните с остри респираторни инфекции, а следобяд, след дезинфекция на чакалнята и кабинета, да се преглеждат останалите болни. Трябва да се направи някаква регулация, каквато има в целия свят. Напр. Когато възникна една епидемия -инфекция по очите в Германия и веднага беше наредено т пациентите с тези очни оплаквания да се преглеждат 2 часа преди края на работното време, като не се допускат в чакалнята здрави пациенти. Това трябва да се прави, а не да се отменят женските консултации или плановите операции! Какво ще препоръчате на ОПЛ? Да не забравят след всеки пациент със симптоми на респираторна инфекция да правят дезинфекция на повърхностите. Дезинфектантът на лекаря трябва да стои на бюрото му или в джоба на престилката му! След всеки пациент трябва старателно да си дезинфектира ръцете. Сега има достатъчно антибактериални препарати (като гелове напр.) на пазара, които улесняват тази дейност и не е нужно непрекъснато да се мият ръцете. А самолечението с АБ проблем ли е още у нас? Това вече не е проблем. От миналата година режимът за изписване на АБ е много строг, глобите за фармацевтите са много високи и почти никой не рискува да даде АБ без рецепта. Каква е в момента грипната обстановка? Обикновено в София грипът се разразява, когато се затворят прозорците в градския транспорт. Затова препоръчвам използването на хигиенни кърпички, маски, шал на устата и носа. И най-важното е болните да не ходят на работа. Лошото е, че промяната в кодекса на труда доведе до там, че първите дни се плащат от работодателя и хората са „съветвани” да си ходят на работа, а така заразяват и останалите. Разумното поведение на работодателите трябва да бъде – при първи симптоми за инфекция на дихателните пътища хората да си остават вкъщи. Нашата страна готова ли е да се справи с грипа? Най-важни са епидемичните мерки – болни хора да не ходят на работа, да не се смесват потоците при ОПЛ, в болниците да не се допуска болен персонал или да не се приемат болни пациенти, да се избягва събирането на много хора на едно място. Бихте ли разказали за инфекциите, които бяха позабравени, но отново се върнаха.

увеличаване популацията на гризачите, които пренасят различни заболявания, липсата на държавна политика за деакаризация за унищожаване и контрол на кърлежите доведоха до заплашително голямо количество на кърлежи в природата. Започнаха да се отглеждат много кози, а те нанесоха много вреди на гората – те унищожават фиданките и гората не се възобновява,но лошото за човешкото здраве е, че козите ходейки по гората, донасят оттам кърлежите от дивите животни в местата, които са достъпни за хора. Именно това е една от причините за появата през последните години на болести, които бяха ликвидирани в България. Напр. марсилската треска – последни случаи е имало описани през 1968 година. През 1992 г. се появява отново и всяка година случаите се увеличават със стотици, а през последните години с хиляди. Защо? Марсилската треска се пренася от кучета, главно безстопанствените кучета пренасят в тревните площи кърлежи и се получи един парадокс: винаги преди години е било така, че боледува повече селското население. От ’92 г. обаче боледуват гражданите и само благодарение на намаляването популацията на кучетата и започналото обработване на тревните площи по парковете, намали ухапването от кърлежи и оттам и случаите с марсилска треска. Друго заболяване, което беше изчезнало през 1962 година, е туларемията. През 1997 г. се появи отново, трансгранично, от Сърбия и се появи в голяма близост до София, след това се разпространи на юг и на север. Болестта се пренася също чрез вода, храна, прах и кърлежи. Слава богу, благодарение на мерките, които вземаме, през последните години случаите намаляха. Имали сме години с над 100 случая, докато напоследък техният брой е сведен до десетина. Кърлежови хеморагични трески – увеличаването на популацията на кърлежите, особено в източните райони на България, доведе до увеличаване на броя и на тези вирусни инфекции. Друга забравена инфекция е коклюшът. Проблеми в провеждането на ваксинационната политика доведоха до наличие на коклюш във всички окръзи на нашата страна. А коклюшът е интересно заболяване – един може да зарази седемнадесет души. Как си почивате? Имате ли любимо занимание? Хоби ми е историята и особено военната история. Обичам да чета, за съжаление нямам желаното време, за да седна и да работя върху недовършените си книги - едната е по микология, а другата е за опасните инфекции и бактериологичното оръжие, а третата е за лечението с АБ. Но за съжаление, от писането на наредби, предложения за държавни такси, правилници и стандарти нямам много време за писане на книги.

Да, за съжаление промените в нашето селско стопанство и аграрните “реформи” доведоха до преструктуриране и на нашето животновъдство – необработваната земя предполага

Благодаря за интервюто.

01/2011

Д-р В. Цанкова „Никотинова зависимост – механизми на развитие и лечение”, София, 2010 Актуалността на проблема с никотиновата зависимост и вредата от тютюнопушенето придоби нова значимост в последните години поради тежките медицински и социални проблеми, които предизвиква. В Европейския съюз тютюнопушенето причинява ежегодно смъртта на повече от половин милион души. Смята се, че 25% от всички смъртни случаи причинени от рак и 15% от всички смъртни случаи в Европейския съюз могат да бъдат свързани с тютюнопушенето (Тhe Daily Mail, Health & Science, September 2009). В последните години, ЕС развива широка политика, ограничаваща тютюнопушенето. В тази връзка инициативите на компетентните власти за намаляване на употребата на тютюн изискват задълбочен, научно- обоснован анализ на механизмите на развитие на никотиновата зависимост, нейната превенция и лечение. Рецензия на монографията на д-р Вирджиния Цанкова, ДФ “Никотинова зависимост механизми на развитие и лечение” от доц. д-р В. Петров, ДМ, Национална Кардиологична Болница, София Наскоро излязлата от печат монография „Никотинова зависимост-механизми на развитие и лечение” на д-р Вирджиния Цанкова е твърде важна като от теоретична, така и от практическа гледна точка. Тази монография е обобщение на познанията в областта на никотиновата зависимост – от молекулярните механизми за развитие до съвременните нефармакологични и фармакологични методи за лечение. Ето защо, появата в българската медицинска литература на подобна монография, пос-

ветена изцяло на сложната проблематика на никотиновата зависимост, нейната токсикологична и медицинска значимост, предизвиква несъмнен и сериозен научен и практически интерес. Тя има общотеоретичен принос към изясняването на познанията, публикувани по темата в последните години и се явява като логично обобщение на серия от публикации на автора на тази тема. В монографията „Никотинова зависимост-механизми на развитие и лечение”, авторката разглежда задълбочено тежкия медико-социален проблем, свързан с тютюнопушенето, който е причина за огромен брой заболявания, водещи често до трайна инвалидизация и дори до смъртност при пушачите. Монографията обхваща 108 страници и съдържа въведение, пет раздела и библиография от над 290 публикации и изследвания, свързани с темата. Монографията не е голяма като обем, но е ценна като качество, приноси и научна и практическа значимост. Основните разглеждани теми са подробно обсъдени

01/2011

в самостоятелни отделни параграфи на книгата, групирани в пет раздела. В първия раздел се прави задълбочена характеристика на клетъчните и молекулярни механизми на никотиновата зависимост. Подробно е описана структурата на никотиновия ацетилхолинов рецептор, като са посочени рецепторните субединици с най-голямо значение за развитие на никотинова зависимост. Авторката дава научно обосновано обобщение на факта, че неврохимичната, анатомичната и молекулярна основа на никотиновата зависимост е подобна на тази при злоупотреба с някои лекарства, особено с психостимуланти. Във втория раздел е представена фармаконетиката на никотин и включва данни за неговата резорбция, тъканно разпределение, метаболизъм и екскреция. Данните са коментирани по отношение на факта, че фармакокинетичния профил на никотина, който се освобождава при тютюнопушене определя в голяма степан вероятността за развитие на зависимост. Направено е сравнение на резорбцията на никотин при пушене и при приложение на различни форми на никотин-заместителна терапия: никотинови дъвки, трансдермални пластири, сублингвални таблетки и др. Дискутирано е и значението на формите със забавена резорбция за терапията на никотиновата зависимост. Третата глава е посветена на клиничните проблеми, свързани с никотиновата зависимост. Представени са основните нозологични единици, които по данни на Световната Здравна Организация (СЗО) се влияят силно от тютюнопушенето, като рисков фактор. Сред тях на първо място са сърдечно-съдовите заболявания, белодробните патологии, мозъчно-съдовата болест, гастро-интестинални проблеми, злокачествени заболявания. Особено внимание е насочено към негативните последици от тютюнопушенето върху здравето на пасивните пушачи. Представени са данни от проведени епидемиологични проучвания, представящи доказателства за връзката между пасивното пушене и риска от сърдечно – съдови заболявания (повишаване на артериалната плътност, риск от коронарна болест) в резултат от пасивното пушене. Четвъртата и петата глава представят терапевтичните подходи за лечение на никотинова зависимост, съответно психотерапевтичен и фармакотерапевтичен. Схематично е представена психотерапевтична стратегия за лечение на никотинова зависимост, предназначена за лекаря-специалист. Схемата обобщава натрупания в клиничната практика опит за отказване от тютюнопушене и лечение на никотинова зависимост. Найголямо внимание в монографията авторът отделя на фармакотерапевтичните средства за лечение на никотиновата зависимост. Основно достойнство на този раздел от монографията е, че авторът структурира групите лекарства по отношение на техните фармакологични механизми на действие. Добре са представени лекарствата, които представляват средство за първи избор при терапията на никотинова зависимост, а именно лекарствата, повлияващи ацетилхолиновата медиация - никотин заместителна терапия, цитизин, варениклин. На оригиналния български препарат цитизин е отделено специално внимание, като са цитирани и наличните до момента неклинични и клинични данни при разработването на този лекарствен продукт. Интересен аспект в монографията е представянето на нови стратегии, каквито са никотиновите ваксини. Тази стратегия е насочена основно към превенция на развитието на зависимост чрез стимулиране на образуване на специфични антитела след свързване с никотиновата молекула. Представени са данни от начални фази на клинични изпитвания на няколко никотинови ваксини. Авторът представя данни и за други класове лекарства, ефективни при повлияване на никотиновата зависимост, които са в процес на клинични изпитвания и наблюдение, като напр. лекарствата, повлияващи допаминовата медиация (парциални

01/2011

антагонисти на D3 рецепторите, инхибитори на допаминовите транспортери и др.), лекарства, повлияващи глутаматната и GABA- медиацията, МАО инхибитори, инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRI). Тези стратегии очертават една завършена картина на възможностите на съвременната фармакотерапия за повлияване в позитивен аспект на отказа от тютюнопушене. Като недостатък на книгата може да се отчете недостатъчната визуална илюстрация на най-важните проблеми и начини на лечение, въпреки че в книгата се съдържат основните схеми и механизми, като и 6 фигури, онагледяващи различни структури, ефекти и въздействия. Също така би могло повече да бъде застъпена и психологичната мотивация на пациентите за отказ от тютюнопушене, с което книгата би придобила още по-голяма аудитория. Монографията завършва със заключение за безспорните здравни и социални предимства на отказа от тютюнопушене и значимостта на процеса на лечение. Позитивните въздействия на отказа от тютюнопушене още повече насочват вниманието на обществото към интелигентния начин на подобряване здравословния статус. Все по-важна според автора ще става ролята на държавата и регулаторните органи в борбата с тютюнопушенето – рестрикция в определени зони, реимбурсация на лекарствените продукти, ролята на здравната система за популяризиране и контролиране на пушенето, както и други възможни механизми, вкл. имунотерапия и генетичен подход. В заключение, монографията на д-р Вирджиния Цанкова „Никотинова зависимост – механизми на развитие и лечение”, представлява значителен общотеоретичен принос в изясняването на клетъчните и молекулярни механизми на никотиновата зависимост. За медицинските специалисти, като и за широката публика са представени точните механизми, по които никотинът и останалите токсични вещества в тютюневия дим предизвикват патогенетични промени в органите и системите на човека. Особено важна в съвременното общество е ролята на тютюнопушенето за здравния статус на пасивните пушачи, които в голяма степен са изложени на негативните последици от вредния навик. Този социален аспект на тютютнопушенето, както вече е видно и у нас, доведе до решителни правителствени мерки в посока на ограничаването му, както това се случва в световен мащаб. Това са основно законодателни мерки за подкрепа на превенцията на пушенето в цяла Европа, както и дейности, подпомагащи ограничаването на пушенето в сферата на други социални политики. Трудът има както теоретично, така и практическо значение по отношение на представяне на стратегии и средства за лечение. Познаването на основните теоретични и практически проблеми при лечение на никотиновата зависимост е изключително важно за медицинските специалисти, които се занимават с този проблем. Може уверено да се обобщи, че рецензираната монография „Никотинова зависимост – механизми на развитие и лечение” на д-р Вирджиния Цанкова представлява като цяло несъмнен сериозен принос при обобщаване на съвременните схващания по проблема и е с непосредствена практическа приложимост при подбор на стратегия и средства за лечение.

sanofi aventis

Световното предизвикателство за преодоляване на сърдечносъдовия риск и ролята на ® Рамиприл (Tritace ) Д-р Красимира Христова Национална Кардиологична Болница, София Заболеваемостта от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и техните усложнения зависят от разпространението на няколко основни сърдечно-съдови рискови фактори, които оказват влияние (директно или индиректно) върху развитието и прогресията на атеросклеротичния процес. Абсолютният сърдечно-съдов риск се определя спрямо наличието или липсата на органни увреждания, клинична изява на сърдечно-съдови заболявания, артериална хипертония, диабет, наличие на тютюнопушене, хиперлипидемия, възраст над 60 години, пол и фамилна анамнеза за сърдечно-съдови заболявания.

Епидемиологични и експериментални модели доказват, че активирането на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) играе основа роля за увеличаване на риска за ССЗ. Ето защо инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ), блокирайки РААС, се предполага, че могат да задържат прогресията на атеросклерозата.

Ендотелната дисфункция играе ключова роля в патогенезата на АХ и атеросклерозата. Беше доказано (Panga, Luesher, Abrams и др.), че АСЕ в различна степен подобряват ендотелната функция. В няколко проучвания се доказа, че рамиприл е с висока липофилност и с най-висок тъканен афинитет в сравнение с останалите АСЕ, осигурявайки му високостепенен тъканен ефект. Повлиявайки нивото на ангиотензин 2, той понижава стойностите на артериалното налягане, инхибира разграждането на брадикинина, повишава синтезата на NO и простациклин. Рамиприл 10 mg (Tritace®) беше първият оценен медикамент, понижаващ артериалното налягане при пациенти с хипертонична болест, не само по отношение на ефективен контрол на артериалното налягане, но и като медикамент за първична и вторична профилактика на сърдечно-съдовия риск.

01/2011

открити случаи на диабет. Този ефект е отчетен във всички подгрупи от пациенти, независимо от ефекта на съпътстващата терапия (бета–блокер, аспирин и липидопонижаващ медикамент). Проучването НОРЕ показва, че терапията с рамиприл предпазва пациентите от големи сърдечно-съдови усложнения, независимо от нивото на сърдечно-съдовия риск.

Лечението с рамиприл (Tritace®) демонстрира намаляване на прогресията на атеросклеротичните промени при пациенти със съдови болести и/без диабет (21). В проучването SECURE са проследени 732 пациенти със съдови заболявания и захарен диабет, в съчетание с поне един допълнителен рисков фактор, но без изявена сърдечна недостатъчност. Пациентите са рандомизирани в групи с две дози рамиприл (2,5mg и 10 mg дневно) спрямо плацебо. В края на проучването, след проследяване в продължение на 4,5 години се доказва спиране на прогресията в увеличаването на дебелината на каротидната стена (IMT), измерено чрез дуплекс на каротидните съдове в групата с рамиприл 10mg/дневно. В заключение на проучването се подчертава, че продължителното лечение с рамиприл забавя прогресията на каротидната атеросклероза.

В заключение, дълготрайното лечение с рамиприл при пациенти с артериална хипертония с умерен, висок или дори нисък кардиоваскуларен риск е с доказан резултат, както по отношение на цена/ефективност, така и като лечение с добър комплаянс и поносимост от пациентите и възможност за съчетание с други медикаменти. Литература: 1. Graves EC. National Hospital Discharge Survey, Annual Summary 1991: National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 13. 1993; 114: 1–69. 2. Haldeman GA, Croft JB, Giles WH, et al. Hospitalization of patients with heart failure: national hospital discharge survey 1985 to 1995. Am Heart J. 1999; 137: 352–60. 3. United States Department of Health, and Human Services. Heart failure: management of patients with left ventricular systolic dysfunction. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin. 1994; 11: 1–25. 4. Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: global burden of disease study. Lancet. 1997; 349: 1498–1504. 5. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, et al. Global burden of cardiovascular diseases, part II: variations in cardiovascular disease by specific ethnic groups and geographic regions and prevention strategies. Circulation. 2000; 104: 2855–2866. 6. MacIntyre K, Capewell S, Stewart S, et al. Evidence of improving prognosis in heart failure: trends in case fatality in 66 547 patients hospitalized between 1986 and 1995. Circulation. 2000; 102: 1126–1131. 7. The CONSENSUS Trial Study Group. Effect of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med. 1987; 316: 1429–143. 8. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators (RALES). N Engl J Med. 1999; 341: 709–717. 9. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure: Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. N Engl J Med. 2001; 344: 1651–1168. 10. Ho KKL, Anderson KM, Kannel WB, et al. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham heart study subjects. Circulation. 1993; 88: 107–115. 11. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. J Am Coll Cardiol. 1993; 22 (4 suppl A): 6A–13A. 12. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 1992; 327: 669–677. 13. The Acute Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet. 1993; 342: 821–828. 14. Kober L, Torp-Pederson C, Carlsen JE, et al. A clinical trial of the angiotensinconverting enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) study group. N Engl J Med. 1995; 333: 1670–1676. 15. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991; 325: 293–302. 16. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med. 1992; 327: 685–691. 17. Lonn E, Yusuf S, Jha P, et al. Emerging role of angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiac and vascular protection. Circulation. 1994; 90: 2056–2069. 18. The Heart Outcome Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000; 342: 145–153. 19. Lonn EM, Yusuf S, Dzavik V, et al. Effects of ramipril and vitamin E on atherosclerosis: the study to evaluate carotid ultrasound changes in patients treated with ramipril and vitamin E (SECURE). Circulation. 2001; 103: 919–925. 20. HOPE Study Investigators. The HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Study: the design of a large, simple randomized trial of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril) and vitamin E in patients at high risk of cardiovascular events. Can J Cardiol. 1996; 12: 127–137. 21. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet. 2000; 355: 253–259 22. Lonn EM, Shalshkolestami R, Yi Q, et al. Effects of ramipril on the left ventricular mass and function in normotensive, high-risk patients with normal ejection fraction: a substudy of HOPE. J Am Coll Cardiol. 2001; 37 (suppl A): 165A. 23. Al-Khadra AS, Salem DN, Rand WM, et al. Antiplatelet agents and survival: a cohort analysis from the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) trial. J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 419–425.

Проучването НОРЕ (Heatlth Outcomes Prevention Evaluation) (23) доказва клиничният ефект на рамиприл (Tritace®) при 9 297 пациенти на възраст над 55 години с придружаваща сърдечно–съдова болест или диабет и притежаващи поне един голям рисков Лечението с рамиприл фактор. Пациентите провеждат (Tritace®) намалява прогресията на терапия с рамиприл 10 mg/дневно в продължение на 4,5 години. атеросклеротичните промени и Първичните резултати показриска от значими сърдечно-съдови ват сигнификантна редукция на усложнения. Благоприятният ефект големите сърдечно-съдови усот приложената терапия се наблюдава ложнения (миокарден инфаркт, особено отчетливо при високо–рискови мозъчен инсулт и внезапна сърпациенти. Tritace® е регистриран дечна смърт) в групата на паи показан за профилактика на циентите на лечение с рамиприл миокарден инфаркт, мозъчен инсулт и спрямо плацебо. Сигнификантно внезапна сърдечно-съдова смърт. е редуцирана и общата смъртност в групата на пациентите на лечение с рамиприл. Анализът на данните по отношение на вторичната крайна точка показва значимо намаляване на честотата на реваскуларизациите, на усложненията, свързани със захарен диабет, сърдечна недостатъчност, по-ниска честота на ангинозни пристъпи и ново-

01/2011

Остеоартроза и качество на хрущяла – съвременни достижения Зл. Коларов, Клиника по ревматология, МАБЛ „Св. Ив. Рилски”-София, Р. Несторова, Ревматологичен център „Св. Ирина”- София

Остеоартрозата (ОА) е най-честата ревматична болест. Характеризира се с първична дегенарация и деструкция на ставния хрущял, последваща пролиферация на костна тъкан с формиране на остеофити, субхондрална костна склероза и вторичен синовит при някои болни. Наличието на леко изразен съпътстващ възпалителен процес, ангажиращ всички ставни структури, дава основание на някои автори да определят ОА като съчетание на хондрит, остеит и синовит с ниска степен на активност, агресивност и деструктивност, за разлика от възпалителните ставни заболявания, където активността на възпалителната реакция е висока, агресивна и силно деструктивна. Понастоящем ОА се приема като болест, която засяга не само хиалинния хрущял и подлежащата костна и прилежащата синовиална тъкан, но и ставата като цяло с всичките й вътре- и периставни структури. Основание за това е наличието на периставна мускулна хипотрофия, лигаментарни промени, дегенерация на менискусите и промени на невросензорната функция на периферната нервна система, които се срещат при повечето болни в напредналия стадий на болестта. Делът на ОА сред ревматичните болести е 50%. Засегнати са предимно възрастните. Практически всички хора над 60 годишна възраст са с остеоартрозно променени стави. При 60-85% от тях ОА се проявява клинически с болка и краткотрайна сутрешна скованост. 38% от първичните прегледите при общопрактикуващите лекари се дължат на болка, скованост, ограничен обем на движение и затруднение в ежедневната двигателна активност, затрудняваща самообслужването и придвижването на болните от ОА. Описаните клинични прояви намаляват трудовата и двигателната активност, от там и финансовите приходи, влошават качеството на живота и асоциализират част от болните. Инвалидизираните вследствие на ОА болни се превръщат „бреме” за близките, семейството и обществото в житейски, финансов и социален аспект. Съществуват все още множество нерешени медицински, психологични, социални и рехабилитационни проблеми на тези болни. Това определя голямата медицинска и социална значимост на ОА в национален и световен мащаб. Значителен е напредъкът в изясняването на основните патогенетични механизми и патоанатомични промени при ОА в последните години. Основните достижения в тази насока са: 1. Структурата и функцията на хиалинния хлущял и хондроцитите. 2. Изясняване на механизмите на „хрущялния търновър”. 3. Основните ПГ механизми и ПА промени при ОА

4. Усъвършенстване на диагностичните методи. 5. Създаване на ръководства за лечение на различните форми на ОА 6. Хирургично лечение. Изясняване на структурата и функцията на хиалинния хлущял и синтезиращите ги хондроцити. Хиалинният хрущял е изграден от екстрацелуларен матрикс (ЕЦМ), ІІ, ІХ и ХІ тип колаген и протеогликани. От своя страна протеогликаните са изградени от централна агреканова молекула и голям брой глюкозаминокликанови вериги, а те - от хондроитин сулфат и кератин сулфат, свързани с хиалуронова киселина. Основните свойства на този сложен молекулен комплекс са хидрофилността, еластичността и компресивността, които определят и основните качества на хиалинния хрущял. Хондроцитите са единствените клетки, които се установяват в ЕЦМ. Отличителна черта е, че живеят и се делят в хипоксична среда и се хранят per diapedesin от синовиалната течност, синтезирана от синовиалната мембрана, и от подлежащата субхондрална кост. „ХРУЩЯЛНИЯ ТЪРНОВЪР” подържа хрущялната цялост, здравина и пълноценност и коригира микроструктурните дефекти, вследствие на ежедневния механичен стрес, на който е подложен хиалинния хрущял, като най-уязвимата в случая ставна структура, през целия живот на индивида. Хрущялната здравина и структурна пълноценност е резултат от баланса между двата независими, самостоятелни и противо-

01/2011

положни по своята същност и едновременно с това диалектично свързани и взаимно предопределящи активността и интензивността си процеса – изграждане (анаболизъм) и разграждане (катоболизъм), благодарение на които се подържа тъканната пълноценност на организма в цялост и, в случая, на хрущяла – в частност. Основен стимул за изграждането и възстановяване на микрофрактурирания хиалинен хрущял е слабият механичен стрес, който действа като отключващ и стимулиращ фактор за синтез на различни хондроцитни растежни фактори от различни синовиални и кръвни клетки, които от своя страна стимулират прицелните хондроцити за синтез на колаген, екстрацелуларни матриксни компоненти и протеогликани. Разграждането на хиалинния хрущял се дължи предимно на високо-интензивен механичен стрес и лизиращия ефект на значителен брой разтворими медиатори и металопротеинази, синтезирани от хондроцитите: интерлевкин-1, простагландин Е2, металопротеинази 1, 3, 13. Неутралните протеинази (сериновите протеинази и металопротеиназите) разрехавяват и деструктурират в лека степен основните компоненти на ЕЦМ и го подготвят за действието на по-агресивните и по-мощни кисели протеинази – аспартиновите и цистеинови протеинази. Протеиназите се синтезират и се складират като проензими или активни ензими във вътреклетъчните структури на различни кръвни и съединителнотъканни клетки - неутрофили, моноцити, макрофаги и фибробласти, екскретират се през клетъчната мембрана под въздействието на освобождаващи молекулни фактори и упражняват биологичните си ефекти върху прицелните матриксни компоненти в извънклетъчното пространство на съединителната тъкан. Голямо количество протеинази се освобождават и при фагоцитозата и загиването на протеиназа-синтезиращите клетки, например разрушаването на клетъчната мембрана на неутрофилите във възпалителното огнище повишава протеиназната активност в съответната тъкан. Синтеза и секрецията на протеинази от живите клетки е много по-продуктивен и ефективен механизъм за повишаване на протеолитичната активност, в сравнение с освобождаването им при гибелта на клетки-

01/2011

те. Чрез регулаторния и контролиращ механизъм на „обратната връзка” нарастването на деградивните продукти от разрушителното въздействие на протеиназите действа като забавящ и спиращ фактор за техния синтез от съответните синтезиращи клетки. Съществува сложен, комбиниран „автокринен, паракринен и ендокринен (хормонален)” контрол на активността на фибробластите, от там и на синтезираните от тях продукти – колагенови, матриксни и протеогликанови молекули. Нарушаването на баланса в полза на деградивните процеси е в ущърб на организма и условие за развитие на ОА. Обратният ефект – нарушаването на баланса в полза на изграждането, не е познат в клиничната практика. Може да се реализира чрез растежни фактори на хондроцитни култури в лабораторни условия.

Нови възможности в лечението на захарен диабет тип 2 с ДПП-4инхибитори

С. Пашкунова, Клиника ендокринология ВМА, В. Иванов, Катедра Ендокринология и Пулмология ВМА При нормална β-клетъчна функция инсулиновата резистентност се компенсира с повишена секреция на инсулин – хиперинсулинемия, която при лицата с метаболитен синдром обуславя за известен период от време нормогликемия. В патогенетичен аспект захарният диабет тип 2 се характеризира с инсулинова резистентност и β-клетъчна дисфункция. Прогресията на заболяването предполага загуба на β-клетъчна функция във времето, която се дължи на намалена β-клетъчна неогенеза и/или на увеличена β-клетъчна апоптоза. 40

01/2011

³´¨´

¬Å ÔÅÛÍÊÒ×Í×Ê ÖßÖ ÌÅÚÅÕÊÒ ÉÍÅÆÊ× ×ÍÔ ÔÕÍ ÏÓÍ×Ó ÏÓÒ×ÕÓÐß× Ö METFORMIN Ê ÒÊÉÓÖ×Å×ßÜÊÒ

Хората със захарен диабет тип 2 имат абнормна β-клетъчна функция, която не може да компенсира инсулиновата резистентност и прогресивно намаляващата β-клетъчна продукция, средно с 4% годишно, поради което се развива хипергликемия (1). Известно е, че три вида хормони основно участват в глюкозната хомеостаза: инсулин, глюкагон и инкретини. Докато ефектите на инсулина и глюкагона са известни, то проучването на инкретините и техните разнообразни ефекти върху глюкозната хомеостаза днес е основа на модерната диабетология. Все повече в световен аспект захарният тип 2 се определя като епидемия с множество клинични изяви, преминаващи извън пределите на ендокринологията, обхващаща много други области като кардиология, нефрология, офталмология и много други. Голямото разпространение на заболяването и то предимно сред активна зряла възрастова група от населението, както и тежките и ранно настъпващи компликации, налагат ранното му разпознаване и активно и целенасочено лечение не само по отношение на гликемичния контрол, но и за избягване на късно възникващите компликации и отлагане на инсулинотерапията. Тази сложна задача намира своето решение при ранното започване на медикаменти с физиологичен ефект върху β-клетката чрез пряко или индиректното си действие. Това е групата на ДПП-4 инхибитори, които откриват нови хоризонти в терапията на захарен диабет тип 2. Могат да се използват самостоятелно или в комбинация с всеки друг перорален клас антидиабетни медикаменти. Ново предизвикателство е тяхната употреба съвместно с инсулин - инсулинови микстури или базален инсулин, като по този начин се намалява глобалната инсулинова нужда, възпрепятстват покачването на телесното тегло и намаляват апетита и редуцират нивата на кръвната захар и НвА1С. Техният ефект е безспорен и по отношение на подобряване на инсулиновата чувствителност, функцията и масата на бета клетката, като успоредно с повлияването им върху инсулиновата секреция се наблюдава и ефект върху глюкагоновото либериране. Основни черти на DPP-4-4 инхибитори DPP-4 инхибиторите подобряват гликемичния контрол при пациенти със захарен диабет тип 2 чрез повишаване на нивата на активните инкретини. Когато концентрациите на кръвната захар са нормални или повишени, GLP-1 и GIP повишават синтеза и освобождаването на инсулин. При по-високи нива на инсулин се улеснява поемането на глюкоза от тъканите. Освен това GLP-1 понижава секрецията на глюкагон от панкреатичните алфа-клетки. Намалените концентрации на глюкагон, заедно с по-високите нива на инсулин водят до потискане на глюконеогенезата в черния дроб, а от там и до намаляване на нивата на кръвната захар. Ефектите на GLP-1 и GIP са глюкозозависими, така че когато концентрациите на кръвната захар са ниски, не се наблюдава стимулиране на инсулиновото освобождаване и потискане на глюкагоновата секреция от GLP-1. При GLP-1 и при GIP, стимулирането на освобождаването на инсулин се покачва, когато глюкозата се повиши над нормалните концентрации. Освен това GLP-1 не уврежда нормалния отговор на глюкагона при хипогликемия. Активността на GLP-1 и GIP се ограничава от ензима DPP-4, който бързо хидролизира инкретините до неактивни метаболити. DPP-4-инхибиторите са мощен и селективен блокер на DPP-4 и по такъв начин предотвратяват хидролизата на инкретините, повишавайки тяхната концентрация. Това от своя страна води до повишаване на нивата на инсулин и понижаване на нивата на глюкагон по глюкозозависим начин. При пациенти с диабет тип 2 и хипер-

гликемия тези промени в нивата на инсулин и глюкагон водят до намаляване на гликирания хемоглобин НвА1с и по-ниски концентрации на глюкоза преди и след нахранване. След перорално приложение се достигат пикови плазмени концентрации след 1-4 часа, като абсорбцията не се повлиява от приема на храна. Елиминират се основно непроменени с урината, което ограничава приложението им при умерена и тежка бъбречна недостатъчност, но не се повлиява от чернодробната функция.

Основното противопоказание за провеждане на лечение с DPP4-инхибитори е алергия към тях или към допълнителните вещества в състава на таблетата.

Напоследък все повече клинични проучвания набират ход и изтъкват ролята и мястото на глиптините за лечението на пациенти със захарен диабет тип 2 с кардиоваскуларни заболявания (преживян миокарден инфаркт, ИБС, значителни коронарни стенози и др.) или такива с потенциален риск за развитието им. Ранното им включване още с дебюта на захарния диабет би могло да има протективен ефект за достигане на таргетните гликемични стойности и ниво на НвА1С, както и намаляване нивата на ЛДЛ-холестерола и триглицеридите, постигане на оптимално телесно тегло. Това са все показатели, като всеки от тях има самостоятелно или в комбинация изразен ефект върху сърдечносъдовата система. По-голямата част от ДПП-4 инхибитори се прилагат еднократно дневно. Ефектът им настъпва още на 30 минута, като блокират почти на 100% активността на ДПП-4, а 80% от блокиращия ефект продължава над 16 часа (2,3,4,5). Изхождайки от основните патофизиологични промени при захарен диабет тип 2 : 3 Прогресивна загуба на бета-клетъчна функция и маса; 3 Парадоксално повишена секреция на глюкагон; 3 Неконтролирана постпрандиална хипергликемия; 3 Нарушени сигнали за засищане; 3 Намален инкретинов ефект. Не може да игнорираме безспорния факт, че инхибиторите на ДРР-4 повлияват всички тези патофизиологични промени. Фармакологичните възможности на тази лекарствена група подобряват по физиологичен път гликемичния контрол и очертават нови терапевтични хоризонти в лечението на захарния диабет като моно- или комбинирана терапия. ЛИТЕРАТУРА: 1. Янкова Д.: Инсулинова резистентност и бета-клетъчна дисфункция в патогенезата на диабет тип 2. Доктор Д 2007/2. 2. Pipeline Review18 February2007. FDA accepts two supplemental new drug applications to expand the US labeling for Jannuvia. 3. Matikainen N., Manttari S., Schweizer A.: Vildagliptin therapy reduces postprandial intestinal triglyceride rich lipoprotein particles in patients with type 2 diabetes. Diabetologia 2006; 49:2049-2057. 4. Dejager S. et al.: Sustained reduction in HbA1c during one year treatment with vildagliptin in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2006, 55:29. 5. Garber A. et al.: Vilgaliptin added to metformin improves glycemic control and may mitigate metformin induced GL side effects in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2006, 55(supple1) 29.

01/2011

±¡§ © ¤ ¤«¥§£ ¶ ¦§¥ ª¡© ¢£ § ¤ © ¢ ©¡ ¨± ±§ ° NH ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ° § ¦§ £ ¤ ¤ ¡±£ ¡¥£ ¤ § ¤ © § ¦ ¶ ¦§ ± § ¨©¤ ¦ ¤© ¨±¨ ¬ § ¤ © © ¦ y ¡¥£ ¤ ¶ ¨ £ © «¥§£ ¤ ¡¥£ ¤ ¶ ¨±¨ ¨ª¢«¥¤ ¢ª§ ¤ ¦§ ¦ § © ¦§ ¤ ¦¥ ¬¥ ¶° £ ©«¥§£ ¤ ¦ ¤© ¡¥£ ¤ ¶ ¨ © ¥¢ ¤ ¥¤ § ¦¥§±® ¤ © ¥ NH ¤¥¡§ ©¤¥ ¤ ¤¥ ¨ ¢ ¬§ ¤ ¥ ¤ ¡±£ © § ¦ ¶© ¨ £ ©«¥§£ ¤ © ¥¢ ¤ ¥¤ ¢ ¨ª¢«¥¤ ¢ª§ ¶ ¶£ ¤¤ ¥¦ ¨¤¥¨©© « ¡ ¨¤¥¨©© ¤ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¡ ©¥ ® ¨© ¥© ©§¥ ¤ ¦ §¥§ ¢¤ © § ¦ ¶ r« ¡ ¨ ± ¤ ¡ ¦ ©±© ¨ 0OHMZ[B ¦§ ¦ ¤© ¨ ª£ § ¤¥ © ¡¥ ¥ © ¡¥ ± § ®¤¥ ª § ¤ ¥ § ¤ ® ¤ ¡ ¡ ±¤ ¡ § ¦ ¤© ¨ © ¡¥ ® §¤¥ §¥ ¤¥ ª § ¤ ª¦¥©§ © ¤ ¨ ¦§ ¦¥§±® § £ ± ±¢£ ¡¨ ¢ ± « ¡ ¢£±  ± ¨ ¦§ ¦¥§±® ¡¥§ ¡ ¶ ¤ ¥ © ¨ £¥¨© ¥© ± § ¨©©

¨¤ ¢£ £ ¢£ 0OHMZ[B ¤ ©§¶ ¨ ¦¥¢ ¦§ ¦ ¤© ¡¥ ©¥ ¨ £ ¢ ¦§¥¶ ¤ ¨ §±¬®ª ¨© © ¢¤¥¨© ¡±£ §ª %11 ¤ ¬ ©¥§ § £ ± ±¢£ ¡¨ ¢ ± « ¡ ¢£ ± ¦ ©±© ¦§ ¦ ¤© ¤ ± § ¨© ¤ ¥ § ¤ ® ¤ ±{ ±¤ ¡ ° ¦ ©±© ¦§ ¦ ¤© ¨ ©¤ ª¨¢¥ ¤ ¤ ¶ ¥© ¨©§ ¤ ¤ ¡¥ © ¥ § ¤ ® ¤ § ¦¥§±® ¨ ¡¥¤©§¥¢ § ¤ ¤ ¤©ª ¢¤ © ¤ §ª¯ ¤ ¶ ¥© ¨©§ ¤ ¤ ¡¥ © f ª¢ ª¢ § ¢ ¥ § ¤ ¤ «¡ ¨ ± ¢£ £«¨ ¢£ ¶£ ¥¦ © ¨±¨ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¦§ ¦ ¤© ¨ /:)" ¡¢ ¨ *** *7 y ¤ ¡ £ ¡ ± § £ |« ¡ ¨¤¥¨©© ¦§¥« ¢±© ¤ ¥¦ ¨¤¥¨© ¤ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¦§ © ¦ ¤© ¤ ¨ ¨©¤ £¡ ±¢± ª ± ¤ £ ¡ ± ±"8/ § £±© ¤ ¡ § £ ¦ ¤ ¡¨ £ © ¥¤ «F¤¥ § © ¢ « ¤ ©¥ ¤ § « £ ¦ ¤ £¥ ¤ £ ¢ ¬ ¦¥ ¢ ¡ £ § ° ¶ « ¡© ¤ 0OHMZ[B |

£ ¢ ©¡ © ¨± ±§ NH ¢ ¡©¥ £¥¤¥¬ § © £ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¨ £ © ¥¢ § ¢ ¤¥ ¥© ©¥¬§¥£ 1 " $:1 " § § ¥ §¥ ¥¢ « §£ ¡¥¡ ¤ © ¡ © ¤ ¨ ¦¥ ¢ ¶ ¤ ® £¥ ¥© £ ©«¥§£ ¤ ¢ ¤ ¡¢ £ ¦ ¥ ¢ © ¥¤ ¥¡¨ ¤ ¨ £ ¨© © ¤ ¥£ ¦§ ¥¢ ¤© ¢ « £¥© ¤ ± £ ¨©¤¥©¥ ¦§ ¢¥ ¤ ¨ ¢© £ ¡ ©¥¡¥ ¤ ¥¢ ¢ § « £¦ ¤ ¦¥ ¯ $NBY "6$ ¤ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ |¡¨¦¥ ¶© ¤ ¡© ¤ ¶ £ © ¥¢ © ¨ ¦¥ ¢ ¶ ¥© § « £¦ ¤ ± £ ¨©¤¥©¥ ¦§ ¢¥ ¤ ¤ ¡ § £ ¦ ¤ ¡¨ £ © ¥¤ « ¤¥ § © ¢ « ¤ ©¥ ¤ ¤ ¦§¥ª® ¤¥ r¡ ¢£± ± «¡ 0OHMZ[B ¤ ©§¶ ¨ ¦¥¢ ¦§ § £ ¤¤¥¨© ¥¨ ¤ ¨¢ª® ¤ ¡ © ¥§ ® ¤ ¤ ¥ ¬¥ £¥¨© v¥ £ ± «¡¦¤±¢ ¢ ¢££ ± ±© ¥ ¡ ± ±¡

£ ±¢± © ¨ ¦§¥ ¤ ¦§¥ª® ¤ ¶ ¨©¥© ¤ ¤ ¢ ¤ © § ¡ ¦§ ¦ ¤© © ¢ ¡ª ¤ ¨±¨ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ NH ¨¬¥ ¤ ¨ © ¦§ ¦¢ ¥ ¡ ©¥ ¦¥ ® ¨© © ¨ ¤« ¡ ¤ z{ ¦ ¡¥®¤ © ¦±© ° ¨©§¥ ¤© § © ¢ ¥ ¥¢ ¦¥ §±° ¤ §±¬®ª ¨© © ¢¤¥¨© ¦§ ¥ § ¢µ ¤ ¨ £ ¤ ¥©¦ ¤ ¢¥¨© ¦ ¶ ¤ µ£ ¶ °¢¶¢ ¨ª¤¦¢ £ ¨¦ ¦© ®¤ ¥¦ ¢ ¡ ¤ ¶ £ ¢ ¨©§ © | ¡ £ ¡ ± ¢ ° ¨©¥© © ¨¬¥ ¤ ¦§ ¢ ¡ª ¤ ¨±¨ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ NH ¦¥¢ª® ¢ © ¦¢ ¥ © ¢¶ ¤¥ ¢ ¡¥ ¦¥¤ ¤ §¥¶ ¤ ¢ £«¥ © © ¡ ©¥ ¡¢ ¤ ®¤¥©¥ ¤ ® ¤ ¤ ¶¨¤¥ ¡ ¡ §¶ ¨ ¦¥®¤ ¨±¥© ©¤¥©¥ ¨±¨©¥¶¤ ©¥ ¤ ¦ ¤© ¡¥§ § °¥ ¢ ® ¤ ¡¢µ® © ¢¤¥ ¬ £¥ ¢ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¤¬ ©¥§ ¤ ¦ ¦© ¢ ¦ ¦© %11 } ¦ « ± ± ¢£ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¨¥¡¥ ¡© ¤ ,J O. ¨ ¢ ¡© ¤ ¥ § © £ ¡¥¤¡ª§ ¤© ¤ ¤¬ ©¥§ ¤ %11 § ¦ ¤© ¨ ~{ © ¦ ¤¬ § ¡© ¤¥¨©© ¤ %11 ¦ § ¥ ¥© ® ¢ ¦ §¥§ ¢¤¥ ¥ § £ ¤¶ ¤ ¨ ¢µ¡¥ ©¥ ¤¬ ©¥§ ¤ %11 ¦§ ¡ ¥ ¡§ ©¤¥ ¦¥ ¯ ¤ ¤ ¤ © ¤ ¤¡§ © ¤ © ¡¢µ® © ¢¤¥ ¤ ¢µ¡ ¥¤¥¦¥ ¥ ¤ ¶ ¦ ¦ © (-1 ¤ ¢µ¡¥ ¥ ¨ £ ¶ ¤¨ª¢ ¤¥©§¥¦ ¤ ¦¥¢ ¦ ¦© (*1 ¦¥¤ ¤ ¤ ¡¥¤ ¤©§ ¶© ¤ ¢µ¡ ¥¤ ¦¥ ¯ ¤ ¤

¢µ¡¥ ¥ ¨ £ ¶ © ¡¢ ©±® ¤ ¥© ¥ ¥§ ¡¥ ©¥ ¥ ¥ ¦¥ ¯ ¤ ¤ ¡¥¤ ¤©§ © ¤ ¤¨ª¢ ¤ ¦ ¦© ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¦¥ ¥ §¶ ¡¥¤©§¥¢ ¤ ¡§± ¤ © ¬ § ®§ ¦¥¤ ¤ ¤ ¤ © ¸ ¤ ¢ ¤¥ ¨¢ ¬§ ¤ ¤ { ¨ ± ¢ ¢£± ± ¥ ¢ ¢£ y ¨§ ¤ ¤ ¨ ¦¢ ¥ ¢ ® ¤ ©¥ ¨±¨ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ NH ¤¥¡§ ©¤¥ ¤ ¤¥ ¡ ©¥ £¥¤¥© § ¦ ¶ ¡¥£ ¤ ¶ ¨ £ ©«¥§£ ¤ ¥ ¤ ¡±£ £ ©«¥§£ ¤ ¢ ¦¥®¤ © ¡ ©¥ ¡¥£ ¤ § ¤ © § ¦ ¶ ¡¥£ ¤ ¶ ¨±¨ ¨ª¢«¥¤ ¢ª§ ¶ ¡¥£ ¤ ¶ ¨ © ¥¢ ¤ ¥¤ ¥ ¥ ¡¢ ¤ ®¤¥ ¨© © ¨© ® ¨¡ ¤ ® £¥ ¦¥ ¥ § ¤ ¤ ¨©¥ ¤¥¨© © ¤ ¢ ¡ § ¤ ¶ ¬ £¥ ¢¥ ¤ )C" D ¡§± ¤ © ¬ § ¤ ¢ ¤¥ '1( ¦¥¨©¦§ ¤ ¢¤¥ 11( ¦¥ ¢ ¶ ¤ ® £¥ © ¢ ¨¤¥©¥ © ¢¥ }

°±¢± £¥ ¡ y ¨§ ¤ ¤ ¨ ¦¢ ¥ ¥ ¥ ¤ ® © ¢¤¥ ¦¥ ¥ § ¤ ¦¥ ¥©¤¥¯ ¤ ¤ ¡¥¤ ¤©§ ¶© ¤ )C" D ¡§± ¤ © ¬ § ¤ ¢ ¤¥ ¦¥¨©¦§ ¤ ¢¤¥ { § °±¢± £¥ ¡ ± £ ±

¨ ± ¨ y ¨§ ¤ ¤ ¨ £ ©«¥§£ ¤ ¢ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¨ £¥¨ ©¥¶© ¢¤¥ ¡ ©¥ ¤ ® ¢¤¥ ¢ ® ¤ ¤ ® ¢¤ © ¡¥£ ¤ § ¤ © § ¦ ¶ ¦¥¡ ¤ ® £¥ ¦¥ ¥ § ¤ ¦¥ ¥©¤¥¯ ¤ ¤ ¤ ¥©¥ ¤ )C" D ¨©¥ ¤¥¨© © ¤ ¡§± ¤ © ¬ § ¤ ¢ ¤¥ ¦¥¨©¦§ ¤ ¢¤¥ u

± « ± ¨ ±¢± y ¨§ ¤ ¤ ¨ ¨¥¡ ¥ ¢ ¤¡¢ £ NH ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¡¥£ ¤ ¶ ¨ ¢ ¤¡¢ £ NH ¥¨ ª§¶ ¤ ® £¥ ¦¥ ¥ § ¤ ¦¥ ¥©¤¥¯ ¤ ¤ )C" D ¡§± ¤ © ¬ § ¤ ¢ ¤¥ ¦¥¨©¦§ ¤ ¢¤¥ u ± « ± ¨ ±¢±£

y ¨§ ¤ ¤ ¨ ¦¢ ¥ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¥¨ ª§¶ ¤ ® £¥ ¦¥ ¥ § ¤ ¦¥ ¥©¤¥¯ ¤ ¤ )C" D ¡§± ¤ © ¬ § ¤ ¢ ¤¥ ¦¥¨©¦§ ¤ ¢¤¥ §£ ¡¥¡ ¤ © ¡ © ¤ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¨¬¥ ¤ ¦§ § ¥ §¥ ¥¢ ¦§ ¦ ¤© ¨±¨ ¬ § ¤ © © ¦ ¡ § ° ¢ ¦§ £ ¤ ¢ ¤¥ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¢ ¤ ¶© £ª £ © ¥¢ © ¥¨© © $NBY ¨±¥© ©¤¥ § £¡ © ¤ ® ¨ 5NBY ¡ ±§ ¤ ©¥ HM¶UHSQN ¤ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¢ ¤ ¶ £ª £ © ¥¢ © ¨ ¦§¥© ¤ ¥© ®¥ ¯¡ ¨ §ª£ ¦§ ¤ § £¥ ¥§ ©¥ ¤ ¨ ¥® ¡ ¦§¥£ ¤ © ¡¥¤ ¤©§ © ¤ ¦§¥© ¤ © ¦§ § ¢ ®¤ ¥¢ ¨© ¤ ¦§ ± § ®¤¥ ¢ ® §¤¥ §¥ ¤¥ ª § ¤ ¦§¥£ ¤¶© § ¦§ ¢ ¤ ©¥ ¤ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ r £¡

¢¥ ¡ § ° ¨±° ¨© ¶ ¨ ¢ ¤¥ ¥© ©¥¬§¥£ 1 " $:1 " v ¡ ¢ £ ¤ ¶© ¦¥¢ª ¥© U ¤ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¢ ¤ ¶ £ª £ © ¥¢ © ¨±¥© ©¤¥ ® ® ¨§ ¤ ¶© ¦¥¢ª¦ § ¥ ¤ ¦¢ £ ¤¥ ¤¬ § ¤ ¤ %11 ® ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¨ ¢±® ¦§ ± § © ¦§ ® §¤ ¶ §¥ |

¡ § ¦ ¤© ¨ ¢ ¡ ¥  NM NJO ª£ § ¤  ¥  NM NJO ¢ © ¡ NM NJO ± § ®¤ ¤ ¥¨© ©±®¤¥¨© ¦¢ £ ¤ © ¡¥¤ ¤©§ ¤ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¨ ¨±¥© ©¤¥ ¦±© ¦¥ ¨¥¡ ¦¢ £ ¤ © ¡¥¤ ¤©§ ¤ #.4 ¨ ¨± ¥© ©¤¥ ¦±© ¦¥ ¨¥¡ ¥© ª¨© ¤¥ ¤ © ¦§ ¬¥§ ¨ ¤¥§£ ¢¤ ± § ®¤ «ª¤¡ ¶ NM NJO ¡ ¡ N±¤ ¡ § ¦ ¤© ¨ ¢ ¡ $IJME 1VHI ª£ § ¤ ¢ © ¡ ® §¤¥ §¥ ¤ ¤ ¥¨© ©±®¤¥¨© ¦¢ £ ¤ © ¡¥¤ ¤©§ ¤ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¨ ¨± ¥© ©¤¥ ¦±© ¦¥ ¨¥¡ ¦¢ £ ¤ © ¡¥¤ ¤©§ ¤ #.4 ¨ ¨±¥© ©¤¥ ¨ ¨±¨ ¨ ¦¥ ¤ ¨¡ ¥© ª¨© ¤¥ ¤ © ¦§ § ¥ §¥ ¥¢ § ¶ ¤¨¡ £ ¡ ¡ ¨ ¡ ¨ ¢ ¦© ¤ ¤ ¨¡ ¥ ¦§ ¡ ¥ § © £ ¡¥ ¤ ¢ § ¦ © ¤ ¶ ¦§ ¬¥§ ¤ ¨ ¤ ¢µ ¤ ¡¥ ¤ ¢ ¡¥§ ¢ § ° ¨ ¤ ¢µ ¤ © ¦§ £ £ª¤ § ¡ª® © ¨¥¡ ¥ ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¦§¥¶ ¶ © ¨©¥£ ¯¤¥ ®§ ¤ ©¥¡¨ ®¤¥¨© § ¡¥¤ ¤ ¥¤ ¢¤ © ¦ © ¤ ¶ HM¶UHSQN HM¶UHUN ¨ ¡¨ ¢ ¦© ¤ ¤ ¦¥¡ ¤¥©¥¡¨ ® ¤ ¦¥© ¤ ¢ § £± ¡ ¤¨¡ ¦¢±¬¥ ¨ ¤ ¢µ ¤ ¤ ¢ ¤ « ¡© ±§¬ª « §© ¢ © © ¦§ ¨¥¡ ¥ ¥ ° ¥ ¶ ¤ ¢ ¤ ©¥¡¨ ®¤¥¨© ¤ ¢µ ¤ © § ©¥ ¤ ¤ « ¡© ¡ ± ± ¢£ ¥ ¤ ¢ °± ± ¢«¦¡ ¢ª£ ¤ ¢ ¨© § « ¢£ § ¤ © ¢ ©¡ ¥¦ ¡¥ ¡ ¡ ± ¡ ± ¡ ± ¦ «¡ ° y ¨±¥© ©¨© ¨ £ ¨©¤ © ¨¡ ¤ ¶ #SJTUPM .ZFST 4RVJCC "TUSB;FOFDB &&*( y ¢ ¡¥ § © ¤ ¶ © ¤ § ©¡ © ¬ § ¡© § ¨© ¡ ¤ 0OHMZ[B NH ¥ §¥ ¤ ¤«¥§£ ¶ ©¥ ¢ ¡ §¨© ¤ ¦§¥ ª¡© ¦§ ¥¨© ¤ ¤ ª ¨ © ¤ | §¥¦ ¨¡ © ¤ ¶ ¦¥ ¢ ¡ §¨© © &.&" IUUQ XXX FNFB FVSPQB FV

Нови терапевтични възможности за Ramimed и Accel: Kомбинираната терапия с АСЕ инхибитор и калциев антагонист при лечение на артериална хипертония и протекция на кардиоваскуларния риск

Повишеното артериално налягане е в постоянна връзка с риска от сърдечносъдови усложнения при пациенти от различни възрастови групи, пол и наличие на други основни рискови фактори. Различните стойности на артериалното налягане се асоциират с едно и също пропорционално влияние върху общия сърдечно – съдов риск, независимо от изходните нива. Препоръките на ESH / ESC 2007, които бяха подложени на ревизия през 2009 г., се базират според нивото на артериалното налягане и степента на абсолютния риск на пациента. Абсолютният риск се определя спрямо наличието или липсата на органни увреждания, клинична изява на сърдечно - съдовите заболявания, диабет, наличие на тютюнопушене, хиперлипидемия, възраст над 60 години, пол и фамилна анамнеза за сърдечно - съдови заболявания. Прицелните нива на артериалното налягане при пациенти с нисък риск са под 140/ 90 mmHg и под 130/ 80 mmHg при пациенти със сърдечно – съдови заболявания, захарен диабет или хронична бъбречна недостатъчност.

Д-р Красимира Христова Университетска Национална Кардиологична Болница - София 44

01/2011

През последните десет години в хипертензинологията навлиза нова информация, която да голяма степен може да наложи различна лекарствена политика. Много клинични проучвания с антихипертинзивни медикаменти от различни терапевтични групи налагат становища, подкрепени от сериозни обективни резултати. В проучването AIRE, се установи, че АСЕ инхибиторите редуцират риска от смъртност с 27% при пациенти с клинично изявена сърдечна недостатъчност след остър миокарден инфаркт. При НОРЕ изследването, се установява, че АСЕ инхибиторът отново намалява риска от сърдечносъдова смърт, инсулт, и МИ, сърдечна недостатъчност и реваскуларизация, развитието на диабет и диабетни усложнения. Проучване доказва, че АСЕ инхибиторите профилактират сърдечната недостатъчност при високо рискови пациенти със съдово заболяване или диабет и поне един рисков фактор, но без известна сърдечна недостатъчност или ниска ФИ и при комбинирана терапия. Превенцията за сърдечна недостатъчност в тази популация редуцира смъртността, заболеваемостта, хоспитализациите и разходите, значително редуцира риска от първи или повторен инсулт.

Проучване доказва, че АСЕ инхибиторите профилактират сърдечната недостатъчност при високо рискови пациенти със съдово заболяване или диабет и поне един рисков фактор, но без известна сърдечна недостатъчност или ниска ФИ и при комбинирана терапия.

След 2000 год. се установи и бяха публикувани данни от проведени изследвания с АСЕ инхибитори: 3 редукция на когнитивния и моторен дефицит след инсулт; 3 п ри пациенти с висок риск от инсулт, независимо от техните начални стойности, на АН и друга превантивна терапия. 3 п родължителната АСЕ инхибиторна терапия забавя прогресията на атеросклеротичния процес. 3 Сигнификантен дозо-зависим и частично независим от артериалната хипертония добър ефект на АСЕ инхибиторната терапия върху левокамерните обеми, хипертрофия и ФИ. 3 з абавяне на прогресията на диабетната нефропатия и редукция на албуминурията 3 п родължителното лечение с АСЕ инхибитор намалява общата смъртност от сърдечносъдови заболявания и води до значително понижаване на риска от внезапна сърдечна смърт и на случаите на тежка или резистентна на лечение сърдечна недостатъчност. 3Н амалява честотата на сърдечната смърт, миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност след реваскуларизация (РТСА или by-pass интервенция).

01/2011

Адекватен контрол на артериалното налягане много рядко се постига с монотерапия, поради което се наложи през последните години започване на лечението с комбинирана терапия. Позовавайки се на редица проучвания, имащи за крайна цел постигане на максимален клиничен и метаболитен толеранс, една от най–успешните комбинации е АСЕ инхибитор с калциев антагонист. Калциевите антагонисти са разнородна по своята химическа структура група, като обединяващ момент между тях е намаляване на периферното съдово съпротивление чрез вазодилатация и то на артериалната система, чрез което намаляват след натоварването на сърцето. Основната разлика е в селективността на свързване с Са+ канали на съдовете и миокарда.

През последните години се наложиха калциевите антагонисти от второ и трето поколение, поради по–бавното начало и плавно и продължително действие, по–слабо потискане на контрактилитета, по–висока съдова селективност, което ги прави по–мощни с по-малко странични ефекти и подходящи при превенция на кардиоваскуларния риск. В проучването STONE се установи, че нифедипин ретардна форма намалява общата сърдечно съдова смъртност с 59%, честотата на мозъчните инсулти с близо 3 пъти, както и честотата на сериозните аритмии. В INSIGHT се отбелязва с 50% намаляване на прогнозирания риск от сърдечносъдова заболеваемост и смърт при високорискови пациенти на терапия с нифедипин ретард. В други проучвания като ТIBET и АСТІОN са постигнати положителни резултати при лечение на болни със стабилна стенокардия, а мета анализът на 72 проучвания показва, че калциевите антагонисти демонстрират благоприятно повлияване на съотношението intima/ media tickness на каротидните артерии, считано за прогностичен маркер за еволюция на атеросклерозата. В комбинацията АСЕ инхибитор с калциев антагонист, по различен патофизиологичен механизъм се повлиява повишеното артериално налягане, независимо че двете групи медикаменти предизвикват вазодилатация и имат натриуретичен ефект. Високата ефикасност на комбинацията от АСЕ инхибитор и калциев антагонист е демонстрирана в различни проучвания – до 41,2% по ефективно повлияване на артериалното налягане в сравнение с монотерапия с калциев антагонист и до 28,6 % при монотерапия с АСЕ инхибитор. Подобни резултати се наблюдават при различни комбинации от АСЕ инхибитор и калциев ан-

тагонист, но е налице дозозависимо съотношение върху повлияването на систолното и диастолното артериално налягане. По отношение на поносимост комбинацията от АСЕ инхибитор и калциев антагонист има благоприятен или неутрален ефект спрямо глюкозен метаболизъм и инсулинова чувствителност, както върху липидния профил, новооткрития диабет, албуминурията, не се очаква хипогликемия при болните, които получават инсулинолечение.

мерната хипертофия и ремодилиране, ефективно редуциране на левокамерната маса, намаляване на сърдечносъдовата смъртност до 14%, както и смъртността от сърдечен инфаркт и сърдечна недостатъчност. Ендотелната дисфункция е с особено значение за повишения риск при пациентите с коронарна атеросклероза. Нараненият ендотел и нарушената ендотел - независима коронарна вазореактивност се асоциира със сигнификатно високи инциденти на сърдечносъдова смъртност и заболеваемост от кривата на Kaplan - Meier.

По отношение на страничните ефекти, които най-често се съобщават при монотерапия с един от двата медикамента – като главоболие, кашлица, симптоми на периферна вазодилаМного от големите клинични проучвания с АСЕ инхибитори тация и периферен едем, са много по–рядко наблюдавани при (НОРЕ, SECURE) доказват техният благоприятен ефект за комбиниране на двете групи от медикаменти. подобряване на ендотеОт друга страна в лната дисфункция. А от редица проучвания се друга страна, продълсъобщава, че комбинижителното лечение с рането на калциев антакалциеви антагонисти гонист с АСЕ инхибитор има положителен ефект има позитивен ефект върху дебелината на кавърху дългосрочната ротидната стена и лесърдечно съдова протеквокамерната маса, като ция, намаляване на левотези ефекти са незавикамерната хипертрофия, сими от степента на подобряване на левокаредукция на артериалмерното пълнене и поното налягане. добряване на коронарния кръвен ток, подобряване И не на последно на артериалния компламясто, анализирайки янс, чрез стимулиране на клиничните проучваосвобождаването на NO, ния, различния теракакто беше съобщено. певтичен ефект на Не на последно място, различните антихиперпри комбиниране на калциев антензивни групи от меРезултатите от проучването тагонист с АСЕ инхибитор се дикаменти за превенция продуцира ефективна дилатация на новооткрит диабет, ASCOT – BPLA показват значимо както и за превенция на на vasa afference и vasa efference намаляване на сърдечносъдовите органните нарушения при в бъбречния гломерул, с което се инциденти и смъртност, диабетици и най-вече - диподобрява и нефропротекцията. както и на общата смъртност абетната нефропатия. При пациенти със захарен диаКомбинирането на АСЕ бет тип ІІ такава комбинация от в групата с терапия калциев медикаменти сигнификантно наинхибитор с калциев анантагонист + АСЕ инхибитор малява бъбречната албуминурия. тагонист намалява сигнив сравнение с групата на бета – Резултатите от проучването фикантно случаите на ноблокер и диуретик. Също така в ASCOT – BPLA показват значимо вооткрит захарен диабет, намаляване на сърдечносъдокакто и подобрява гломегрупата на пациентите с калциев вите инциденти и смъртност, рулната филтрация, намаантагонист се наблюдава и по– както и на общата смъртност лява серумния креатинин ниско ниво на новооткрит диабет. в групата с терапия калциев и микроалбуминурия и проантагонист + АСЕ инхибитор в теинурия, редуцира благосравнение с групата на бета – приятно случаите на бъблокер и диуретик. Също така в бречна недостатъчност. групата на пациентите с калциев антагонист се наблюдава и по–ниско ниво на новооткрит диабет. Пациентът с артериална хипертония трябва да поддържа стойности на артериалното налягане под 130/80 mmHg. НалиЛечението на артериалната хипертония е не самоцелно по- чието на органни увреждания предполага използване на повече нижаване на стойностите на артериалното налягане. То има от един антихипертензивен медикамент- комбинирана тераза цел и превенция на органните нарушения от повишените пия. стойности на артериалното налягане, както и свързаните с Най–ефикасната комбинация с ефективен контрол на артеринего заболявания. Комбинацията от АСЕ инхибитор и калциев алното налягане е комбинирането на АСЕ инхибитор с калциев антагонист има позитивен ефект при мозъчно - съдови забо- антагонист, с възможност за 24 часова протекция на стойнолявания, намаляване на повторните инсулти, както и профи- стите на артериалното налягане, както и позволяваща добра лактика на мозъчно-съдовата болест, подобряване на левока- протекция на таргентните органни увреждания.

01/2011

Съвременен поглед в патогенезата на диабетната нефропатия С. Пашкунова, Клиника ендокринология ВМА, В. Иванов, Катедра Ендокринология и Пулмология ВМА, Ал. Савов, ДНК-анализ към Нац. Генет. Лаб. към СБАЛАГ Майчин Дом 3 Диабетната нефропатия е водеща причина за развитието на крайния етап на бъбречна дисфункция и се характеризира със структурни изменения на гломерулната филтрационна бариера (гломерулна ендотелна дисфункция, задебеляване на базалната мембрана и загуба на подоцити) и изменения на мезенгиалните клетки с последващо натрупване в матриксната мезенгиална област(1). Натрупването в матрикса на мезангиума довежда до намаление на капилярната област, отговорна за филтрацията и прогресивна загуба на бъбречна функция(2).

И генетичните, и факторите на околната среда допринасят за развитието и разпространението диабетната нефропатия (3, 4). Увеличената белтъчна филтрация води до протеинурия следствие увреждането на гломерулната филтрационна бариера и може да се приеме, че морфологични промени като намалената фенестрация на гломеруларни ендотелни клетки, задебеляването на базалната мембрана и разреждането на подоцитите предсказва клиничната изява на нефропатията с годините (5). Намалената фенестрация на гломерулния eндотелиум се предполага, че е ранен маркер в развитието на диабетната нефропатия(6,7). Описан е при пациенти със ЗД тип 1(8) и е обичаен патомеханизъм, водещ до подоцитна увреда. Задебеляването на базалната гломерулна мембрана(GBM)

01/2011

рано след началото на диабета (1- 2 години) се дължи на увеличения външноклетъчен синтез на матриксен протеин и на отслабената протеинна деградация(9). Това е частично отговорно и за увеличение на колаген (10), водещо до по-пореста конструкция и белтъчна загуба (11). Друг механизъм, улесняващ загуба на протеини, е намаляването на отрицателно заредените протеогликани на GBM, водещо до загуба на заряд и селективност (12,13). Тези промени се появяват доста късно в развитието на диабетната нефропатия(14). Трите вида гломерулни клетки са отговорни за синтеза на протеогликана, но преобладаваща е синтетичната роля на подоцитите(1). Перлекан и особено aгрин са двата основни протеогликана в GBM(15) и синтеза на последния се променя при хипергликемични условия и от aнгиотензиноген 2 (ANG - 2) (15,16); това обяснява частично

на подоцитите на GBM (18, 19, 27, 28). Последният комплекс е антипротеинуричния ефект на АСЕ-инхибиторите. Предполага се, че разреждането на подоцитите е ранен мар- намален при диабетици (29-31) и този механизъм е вероятно покер за диабетна нефропатия, предсказващ по-нататъшното ради хипергликемия (29-31) и медииран от TGF-β-1( 32, 33). Обяснението е, че клетките, които са увредени от хиперразвитие на протеинурия(17). Свързващите протеини на подоцитите и GBM са алфа-3-бета-интегрин и дистрогликан. гликемията са онези, които не могат ефективно да регулират Нефринът е трансмембранен протеин с голямо екстрацелулар- вътреклетъчния транспорт на глюкозата в клетката при услоно участие и формира молекулярния субстрат на порестата вия на хипергликемия и това довежда до подчертано увеличени мембрана. Подоцитопенията може да доведе до развитие на вътреклетъчни концентрации на глюкоза. Затова, обяснението протеинурия, защото увредената GBM може да влезе в кон- на това, което причинява усложненията на диабета, трябва да се търси в разбирането такт с Баумановата капсула и да се образуват синехии – начална ключовите механизми стъпка в развитието на гломеруставайки в тези клетки, а Хипергликемията е ключовото лосклерозата. Морфологичните не извън тях. събитие при ЗД 1 и води до увреда промени са също източник на пров панкреатичните β-клетки. теинурия. Според иновативна теоВъпреки, че продължителните рия съотношението протеин вода ЛИТЕРАТУРА: е увеличено за сметка на първия в хипергликемични ефекти 1. Wolf G, Chen S, Ziyadeh FN. From the periphery of the урината като увеличената протезасягат всички видове органи и glomerular capillary wall toward the center of disease: инна концентрация може да засили podocyte injury comes of age in diabetic nephropathy. клетки, няколко вида клетки, Diabetes 2005; 54: 1626–1634. тубулната реабсорбция и да се ма2. Mauer SM, Steffes MW, Ellis EN, et al. като eндотелните клетки нифестира като протеинурия. Тази Structuralfunctional relationships in diabetic nephropathy. J Clin Invest 1984; 74: 1143–1155. недоказа теория показва, че увелина капилярите на ретината, 3. Ng DP, Krolewski AS. Molecular genetic approaches for studying the etiology of diabetic nephropathy. Curr Mol чаването на протеинурията е в клетките на мезангиума Med 2005; 5: 509–525. унисон с намаляващата бъбречна 4. Jones CA, Krolewski AS, Rogus J, et al. Epidemic of на бъбречната гломерула, end-stage renal disease in people with diabetes in the функция, характерно за диабетнаUnited States population: do we know the cause? Kidney невроните и швановите клетки та нефропатия. Дори влошената Int 2005; 67: 1684–1691. 5. Susztak K, Bottinger EP. Diabetic nephropathy: a протеинурия може да доведе до в периферната нервна система, frontier for personalized medicine. J Am Soc Nephrol тубулна атрофия и интерстици2006; 17: 361 367. изглеждат да бъдат по-склонни 6. Deen WM. What determines glomerular capillary ална фиброза и тези тубулоинтерpermeability? J Clin Invest 2004; 114: 1412–1414. на влиянието на хипергликемията. 7. Deen WM, Lazzara MJ, Myers BD. Structural стициални процеси заедно с гломеdeterminants of glomerular permeability. Am J Physiol рулосклерозата водят до хронична Renal Physiol 2001; 281: F579–F596. 8. Toyoda M, Najafian B, Kim Y, et al. Podocyte бъбречна недостатъчност. detachment and reduced glomerular capillary endothelial Освен подоцитопенията (17, 20fenestration in human type 1 diabetic nephropathy. Diabetes 2007; 56: 2155–2160. 22), при нефропатията е характерно разшираване на подоцит- 9. Wolf G, Ziyadeh FN. Cellular and molecular mechanisms of proteinuria in diabetic nephropathy. Nephron Physiol 2007; 106: 26–31. ните крачета (23). Опитът на подоцитите да покрият GBM 10. Kefalides NA. Basement membrane research in diabetes mellitus. Coll Relat Res 1981; 1: 295–299. 11. Isogai S, Mogami K, Shiina N, Yoshino G. Initial ultrastructural changes in pore size and anionic sites of the glomerular basement частично е възпрепятствано от порозната диафрагма и е на- membrane in streptozotocin-induced diabetic rats and their prevention by insulin treatment. Nephron 1999; 83: 53–58. малено филтрирането на водата (17, 24). 12. Adler S. Structure-function relationships associated with extracellular matrix alterations in diabetic glomerulopathy. J Am Soc Nephrol Загубата на подоцити насърчава развитието на гломерулос- 1994; 5: 1165–1172. Kanwar YS, Liu ZZ, Kashihara N, Wallner EI. Current status of the structural and functional basis of glomerular filtration and proteinuria. клероза чрез образуването на синехии между оголената GBM и 13. Semin Nephrol 1991; 11: 390–413. Баумановата капсула и води до увеличена апоптоза и клетъчното 14. Vernier RL, Steffes MW, Sisson-Ross S, Mauer SM. Heparan sulfate proteoglycan in the glomerular basement membrane in type 1 mellitus. Kidney Int 1992; 41: 1070–1080. разделяне (1). Прогресивната загуба на контакта между подо- diabetes 15. Brinkkoetter PT, Holtgrefe S, van der Woude FJ, Yard BA. Angiotensin II type 1-receptor mediated changes in heparan sulfate proteoglycans in human SV40 transformed podocytes. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 33–40. цитните крачета се описва на пациенти с ЗД тип-1 (8).

Подоцитната апоптоза е предимно следствие на ANG -2 и опосредствано от TGF-β (25). Лечението с АСЕ-инхибитори може да намали числото на уринната екскреция на подоцитите (26). Свързването на подоцитите може да бъде под даун регулацията на α3β1 – инегрин рецептор, основният свързващ комплекс

16. Yard BA, Kahlert S, Engelleiter R, et al. Decreased glomerular expression of agrin in diabetic nephropathy and podocytes, cultured in DOI:10.1002/MSJ high glucose medium. Exp Nephrol 2001; 9: 214–222. 17. Pagtalunan ME, Miller PL, Jumping-Eagle S, et al. Podocyte loss and progressive glomerular injury in type II diabetes. J Clin Invest 1997; 99: 342–348. 18. Tsilibary EC. Microvascular basement membranes in diabetes mellitus. J Pathol 2003; 200: 537–546. 19. Kretzler M. Regulation of adhesive interaction between podocytes and glomerular basement membrane. Microsc Res Tech 2002; 57: 247–253. 20. Steffes MW, Schmidt D, McCrery R, Basgen JM. Glomerular cell number in normal subjects and in type 1 diabetic patients. Kidney Int 2001; 59: 2104–2113. 21. White KE, Bilous RW, Marshall SM, et al. Podocyte number in normotensive type 1 diabetic patients with albuminuria. Diabetes 2002; 51: 3083–3089. 22. Dalla VM, Masiero A, Roiter AM, et al. Is podocyte injury relevant in diabetic nephropathy? Studies inpatients with type 2 diabetes. Diabetes 2003; 52: 1031–1035. 23. Ellis EN, Steffes MW, Chavers B, Mauer SM. Observations of glomerular epithelial cell structure in patients with type I diabetes mellitus. Kidney Int 1987; 32: 736–741. 24. Nelson RG, Meyer TW, Myers BD, Bennett PH. Clinical and pathological course of renal disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus: the Pima Indian experience. Semin Nephrol 1997; 17: 124–131. 25. Ding G, Reddy K, Kapasi AA, et al. Angiotensin II induces apoptosis in rat glomerular epithelial cells. Am J Physiol Renal Physiol 2002; 283: F173–F180. 26. Nakamura T, Ushiyama C, Suzuki S, et al. Urinary excretion of podocytes in patients with diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1379–1383. 27. Korhonen M, Ylanne J, Laitinen L, Virtanen I. Distribution of beta 1 and beta 3 integrins in human fetal and adult kidney. Lab Invest 1990; 62: 616–625. 28. Adler S. Characterization of glomerular epithelial cell matrix receptors. Am J Pathol 1992; 141: 571–578. 29. Chen HC, Chen CA, Guh JY, et al. Altering expression of alpha3beta1 integrin on podocytes of human and rats with diabetes. Life Sci 2000; 67: 2345–2353. 30. Regoli M, Bendayan M. Alterations in the expression of the alpha 3 beta 1 integrin in certain membrane domains of the glomerular epithelial cells (podocytes) in diabetes mellitus. Diabetologia 1997; 40: 15–22. 31. Kitsiou PV, Tzinia AK, Stetler-Stevenson WG, et al. Glucose-induced changes in integrins and matrixrelated functions in cultured human glomerular epithelial cells. Am J Physiol Renal Physiol 2003; 284: F671–F679. 32. Kagami S, Border WA, Ruoslahti E, Noble NA. Coordinated expression of beta 1 integrins and transforming growth factor-betainduced matrix proteins in glomerulonephritis. Lab Invest 1993; 69: 68–76. 33. Kumar NM, Sigurdson SL, Sheppard D, Lwebuga- Mukasa JS. Differential modulation of integrin receptors and extracellular matrix laminin by transforming growth factor-beta 1 in rat alveolar epithelial cells. Exp Cell Res 1995; 221: 385–394.

01/2011

Нефрин-биологична роля и ефекти в развитието на диабетната нефропатия С. Пашкунов, Клиника ендокринология ВМА, В. Иванов, Катедра Ендокринология и Пулмология ВМА, Ал. Савов, ДНК-анализ към Нац. Генет. Лаб. към СБАЛАГ Майчин Дом Диабетната нефропатия е една от най-сериозните и поразяващи компликации при диабетици (Wolf et al). Все повече се обсъжда генетичната база в патогенезата на диабетната нефропатия, като са идентифицирани няколко кандидат гени или специфични генни локуси (Wolf et al., 2005 and Rossing, 2006). Един от тях е NPHS1, който кодира нефрина - протеин локализиран в порестата диафрагма на реналните гломерули и имащ водеща роля в реналната филтрационна бариера (Ruotsalainen et al., 1999). Той е член на семейството на имуноглобулиновите адхезионни молекули. Нефринът е бъбречен протеин на гломерулната филтрационна бариера, който е незаменим компонент на между подоцитната пореста диафрагма. Мутациите в нефриновия ген са свързани с конгениталния нефротичен синдром (NPHS1; MIM 256300). Намира се в 19 хромозома с локализицация 19q13 (1). Теглото на гена е 22149. Ролята на гена е кодирането на член от семейството на имуноглобулините, отговорен за клетъчната адхезия на ниво гломерулна филтрационна бариера. Генът е основно експресиран в реналните тъкани и представлява тип 1 трансмембранен протеин намерен в порестта диафрагма на гломерулните подоцити. Порестата диафрагма се смята, че има функция на ултрафилтър в албуминовата екскреция и други плазмени макромолекули, както и във формирането на урината. Мутациите в този ген резултират в крайния тип вродена нефроза тип 1, характеризираща се с тежка протеинурия и засягане на крачетата на подоцитите. Методът на изледване е посредствон количествена PCR и RT-PCR . Предполага се, че разреждането на подоцитите е ранен маркер за диабетна нефропатия, предсказващ по-нататъшното развитие на протеинурия (1,3). Свързващите протеини на подоцитите и GBM са алфа-3-бета-интегрин и дистрогликан. Нефринът е трансмембранен протеин с голямо екстрацелуларно участие, формира молекулярния субстрат на порестата мембрана. Подоцитопенията може да доведе до развитието на протеинурия, защото увредената гломерулна базална мембрана може да влезе в контакт с Баумановата капсула и да се образуват синехии – начална стъпка развитието на гломерулосклерозата. Морфологичните промени са също източник на протеинурия. Подоцитите са закотвени към GBM от крачета и пространството между тях е запълнено от пореста мембрана (порозна диафрагма), която е проницаема за вода и малки частици, но предимно непроницаема за протеини при нормални условия (4-6). Сигналите, идващи от здравата порозна диафрагма предотвратяват подоцитната апоптоза (7,8). Важен компонент на диафрагмата е трансмембранния протеин нефрин (9), която също се закрепва към действащи цитоскелетни влакна (10,11). Нефринът играе ключова роля за подоцитната итеграция (1). Редукцията на нефринът при пациенти със ЗД тип1 и диабетна нефропатия (12) и нефринурия се увеличава с увеличението на гломерулната увреда (13). Намалените нива на нефрина са веро-

ятно резултат от усилена уринна загуба следствие синтез на изоформи, които водят до трансмембранен пробив (14). Освен подоцитопенията (3, 15-17) при нефропатията е характерно разшираване на подоцитните крачета (18). Опитът на подоцитите да покрият GBM частично е възпрепятствано от порозната диафрагма и да намали филтрирането на водата (3, 19). За улавянето на ранните функционални абнормностти на подоцитите много съвременни проучвания се фокусираха на подоцит специфични протеини при диабетици. При ЗД тип1 нефринурията посредством уестерн блот технологии се доказва при 30% от пациентите с нормоалбуминурия, 17% с микроалбуминурия, 28% от тези с макроалбуминурия, като при нито един от пациентите без диабет не са установени следи от нефрин. Тези наблюдения не са потвърдени биопсично, но предполагат увеличени нефринови уринни еквиваленти с ранна подоцитна увреда, още преди изявата на микроалбуминурията. Загубата на подоцити насърчава развитието на гломерулосклероза чрез образуването на синехии между оголената GBM и Баумановата капсула (10) и произлиза от увеличена апоптоза и клетъчното разделяне (1). Прогресивната загуба на контакта между подоцитните крачета се описва на пациенти с ЗД тип1 (2). От една страна подоцитите се явяват жертви на патогенетичните събития, свързани с прогресията на диабетната нефропатия, а от друга се увреждат от редуцираните нефринови нива. Идеалното лечение за диабетната нефропатия остава загадка, но отличен гликемичен контрол и ангиотензин - 2 антагонизъм са все още фундаментална симптоматична терапия. Обещаващи нови переспективи в лечението, фокусиращи се върху ролята на нефрина, VEGF, TGF-β, гликирани протеини и реактивни кислородни радикали, започват да се появяват на хорозонта. В този аспект подоцитната протекция ще бъде от изключително значение за превенция на развитието и прогресията на диабетната нефропатия. ЛИТЕРАТУРА: 1. Wolf G, Chen S, Ziyadeh FN. From the periphery of the glomerular capillary wall toward the center of disease: podocyte injury comes of age in diabetic nephropathy. Diabetes 2005; 54: 1626–1634. 2. Toyoda M, Najafian B, Kim Y, et al. Podocyte detachment and reduced glomerular capillary endothelial fenestration in human type 1 diabetic nephropathy. Diabetes 2007; 56: 2155–2160. 3. Pagtalunan ME, Miller PL, Jumping-Eagle S, et al. Podocyte loss and progressive glomerular injury in type II diabetes. J Clin Invest 1997; 99: 342–348. 4. Tsilibary EC. Microvascular basement membranes in diabetes mellitus. J Pathol 2003; 200: 537–546. 5. Kretzler M. Regulation of adhesive interaction between podocytes and glomerular basement membrane. Microsc Res Tech 2002; 57: 247–253. 6. Kojima K, Kerjaschki D. Is podocyte shape controlled by the dystroglycan complex? Nephrol Dial Transplant 2002; 17(suppl 9): 23–24. 7. Huber TB, Hartleben B, Kim J, et al. Nephrin and CD2AP associate with phosphoinositide 3-OH kinase and stimulate AKTdependent signaling. Mol Cell Biol 2003; 23: 4917–4928. 8. Foster RR, Saleem MA, Mathieson PW, et al. Vascular endothelial growth factor and nephrin interact and reduce apoptosis in human podocytes. Am J Physiol Renal Physiol 2005; 288: F48–F57. 9. Khoshnoodi J, Sigmundsson K, Ofverstedt LG, et al. Nephrin promotes cell-cell adhesion through homophilic interactions. Am J Pathol 2003; 163: 2337–2346. 10. Pavenstadt H, Kriz W, Kretzler M. Cell biology of the glomerular podocyte. Physiol Rev 2003; 83: 253–307. 11. Saleem MA, Ni L, Witherden I, et al. Colocalization of nephrin, podocin, and the actin cytoskeleton: evidence for a role in podocyte foot process formation. Am J Pathol 2002; 161: 1459–1466. 12. Doublier S, Salvidio G, Lupia E, et al. Nephrin expression is reduced in human diabetic nephropathy: evidence for a distinct role for glycated albumin and angiotensin II. Diabetes 2003; 52: 1023–1030. 13. Patari A, Forsblom C, Havana M, et al. Nephrinuria in diabetic nephropathy of type 1 diabetes. Diabetes 2003; 52: 2969–2974. 14. Aaltonen P, Luimula P, Astrom E, et al. Changes in the expression of nephrin gene and protein in experimental diabetic nephropathy. Lab Invest 2001; 81: 1185–1190. 15. Steffes MW, Schmidt D, McCrery R, Basgen JM. Glomerular cell number in normal subjects and in type 1 diabetic patients. Kidney Int 2001; 59: 2104–2113. 16. White KE, Bilous RW, Marshall SM, et al. Podocyte number in normotensive type 1 diabetic patients with albuminuria. Diabetes 2002; 51: 3083–3089. 17. Dalla VM, Masiero A, Roiter AM, et al. Is podocyte injury relevant in diabetic nephropathy? Studies in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2003; 52: 1031–1035. 18. Ellis EN, Steffes MW, Chavers B, Mauer SM. Observations of glomerular epithelial cell structure in patients with type I diabetes mellitus. Kidney Int 1987; 32: 736–741. 19. Nelson RG, Meyer TW, Myers BD, Bennett PH. Clinical and pathological course of renal disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus: the Pima Indian experience. Semin Nephrol 1997; 17: 124–131.

01/2011

Дренажен имплант Ex-PRESS в хирургичното лечение на глаукомите

Доц. д-р Ботьо Ангелов д.м., д-р Николай Даков Катедра по офталмология, МУ, УМБАЛ “Александровска” – София Диагностиката и лечението на глаукомата е истинско предизвикателство за специалистите. Имайки предвид необратимостта на структурните и функционалните промени, изключително важно е ранното диагностициране и своевременното изготвяне на терапевтичен подход и започване на лечнието. Винаги трябва да се подхожда индивидуално към всеки отделен случай.

Най-сигурният начин за овладяване на глаукомния процес е намаляването на стойностите на вътреочното налягане (ВОН). Поради тази причина при всеки пациент, при който се диагностицира глаукома, се определя таргетната (прицелна) стойност на това налягане. Това е тази стойноност на ВОН, при която не се наблюдава прогресия в глаукомните промени. Изборът и ефективността на дадено лечение зависи именно от това дали се достига и поддържа прицелното ВОН, а също така доколко е сигнификантен спадът спрямо изходната стойност. Унифицирана схема за лечението на глаукомите няма. Това се определя най-вече от многобройните форми на глаукомата и особеностите в протичането на всяка от тях при отделните пациенти. При повечето глаукоми и най-вече при първичната откритоъгълна глаукома последователността на стъпките в терапевтичното поведение обикновено е следната: медикаментозно лечение → лазерна терапия → хирургично лечение. Преминаването от един тип лечение към друг става при невъзможност за достигане и поддържане на таргетното налягане, като често се налага и комбиниране на различните методи. Пристъпването към хирургична интервенция е отговорно решение, както за лекаря, така и за пациента. Кога се преминава

към оперативно лечение: » когато изходната стойност на вътреочното налягане е значително повишена и се прецени, че медикаментозната терапия и приложението на лазер не биха имали желания ефект; » недостатъчен ефект от провеждано оптимално медикаментозно лечение и/или лазерна терапия; » при прогресия в глаукомните изменения, въпреки консервативната терапия; » наблюдава се непоносимост и/или изразени странични ефекти от медикаментозно лечение; » невъзможност за правилно прилагане на капките; » при нисък къмплайънс от страна на пациента; » с цел редуциране или отпадане на скъпата полимедикаментозна терапия [2]; Важно място в съвременното оперативно лечение на глаукомите заемат дренажните импланти. Поставени в окото те водят до подобряване на оттока на вътреочната течност и намаляване на вътреочното налягане. Поради много добрите резултати от приложението си, изключителна популярност набра дренажната система Ex-PRESS®.

01/2011

Дренажен имплант Ex-PRESS ( Excessive Pressure Regulation Shunt System) Ex-PRESS Glaucoma Filtration Device (Alcon Laboratories Inc., Fort Worth,TX) представлява миниатюрна, приличаща на тръбичка, безклапна дренажна система (Фиг. 1.). Имплантът е изработен от хирургична неръждаема стомана, което го прави практически вечен. За разлика от други дренажни системи, които са силиконови, фактът, че е произведен от този материал го прави ригиден, което е от голямо значение при въвеждането му. Наличието му в окото не компрометира провеждането и резултатите при магнитно-резонансно изследване, въпреки, че е от стомана [5, 7]. Въпреки това не се препоръчва извършването му в първите 2-3седмици след операцията (Фиг. 2.). Имплантът е с отлична биосъвместимост с тъканите. При разработването на устройството тя е била изследвана върху зайци, като резултатите са показали минимална или в повечето случаи липсваща инфламаторна реакция [10]. Тези резултати впоследствие се потвърждават и от наблюденията върху пациентите.

Фиг. 1. Ex-PRESS® Glaucoma Filtration Device.

Фиг. 2. Магнитен резонанс на пациент с Ex-PRESS® в дясно око Дренажният имплант Ex-PRESS е одобрен за прилагане в САЩ през 2002 г., а през следващата 2003 г. започва и по-широката му употреба. Идеята на дренажната система е да осигурява комуникация между предната камера и интрасклералното пространство като по този начин се оформя нов път за дрениране на вътреочната течност (Фиг. 3.). Това води до отрегулиране на нейния отток и впоследствие до спад на вътреочното налягане.

От голямо значение за много добрите резултати от прилагането на Ex-PRESS® са неговата иновативна форма и технически характеристики [1, 4, 7, 9, 12, 15, 16]. На пазара са се предлагали различни модификации на имплантът. В момента най-масово се използва Р-модела (Фиг. 4).

Фиг. 4. P-модел на Ex-PRESS® Имплантът има форма на тръбичка с дължина 2,64mm и външен диаметър - 400μm. Малкият размер на Р- модела прави имплантацията по-точна, тъй като устройството пасва подобре в иридо-корнеалния ъгъл. Луменът на тръбичката, от който в не малка степен зависи оттока на вътреочна течност през дренажното устройство, е 50 μm и 200 μm. По-големият лумен осигурява по-голям, но по-трудно контролируем отток на вътреочната течност. Малкият лумен пък създава по-голямо съпротивление и следователно по-малък, но по-добре контролиран отток. При всеки пациент индивидуално трябва да се прецени за кой имплант е по-подходящ. Тази част, с която се въвежда и която се позиционира в предна камера, се нарича връх (tip) на импланта. Той е скосен, което осигурява по-лесното и прецизно внедряване на импланта. В предната част се разполага т.нар. шпора (spur). Ако имплантът е поставен правилно тя попада в зоната на иридокорнеалния ъгъл, като по този начин се осигурява стабилна фиксация и се предотвратява екструзията му. Задната част се нарича back plate. Това е този край, който се поставя интрасклерално. Той е конструиран така, че да осигурява коректното позициониране на импланта и да ограничи ексцесивната му пенетрация, особено при поставянето му. В близост до краят, който е разположен в предна камера, над шпората, има допълнителен отвор (relief port). Той подсигурява непркъснатия дренаж, дори когато главният отвор на системата се запуши [1]. Особена характеристика на P- модела е наличието на вертикален канал (vertical channel). Той представлява една изрезка на back plate-а и е пряко продължение на основния канал на импланта, като осигурява оптималното оттичане на вътреочната течност назад в интрасклералните пространства. Поставяне на импланта Ex-PRESS имплантът е предварително поставен на върха на специална въвеждаща система- EDS- Ex-PRESS Delivery System (фиг.5). Тя помага на хирурга при оперирането с миниатюрния имплант и подсигурява правилното му поставяне. Това е важно условие за нормалното и ефективно функциониране на системата, и значително намалява рискът от интра- и постоперативни усложнения [1, 16, 17].

Фиг. 3. Позициониране на Ex-PRESS®

01/2011

Фиг. 5. EDS- Ex-PRESS Delivery System.

В първите години външната част на импланта се е поставяла субконюктивално. Установява се обаче, че често се наблюдавали ерозия на конюктивата над устройството и постоперативна хипотония, която се дължи на факта, че конюктивалното ламбо над импланта не осигурявало добро съпротивление на оттока на вътреочната течност [1, 4, 12, 13, 16]. Dahan и Carmichael поставили импланта под склерално ламбо с дебелина ½ от тази на склерата [4] (фиг.6). Това значително намалило усложненията и спомогнало дренажът през импланта да е по-добре контролиран и по-близък до физиологичния [1, 4, 6, 12, 9, 11, 16]. Преди имплантацията се прави конюктивално и склерално ламбо. Извършва се парацентеза на предна камера с 25-27G игла. През оформения канал се въвежда импланта. Много хирурзи използват антифиброзни агенти, с цел намаляване на цикатризацията, която би довела до нарушаване на оттока. Използват се и виско субстанции с цел интраоперативно поддържане на стабилна предна камера.

Фиг. 6. Оформено склерално ламбо и разположение на външната част на импланта Друг момент е, че по време на самата интервенция се постига добър контрол върху стабилността на предната камера, което е от огромно значение за нормалното протичане на операцията, а също и за гладкия постоперативен период [1, 3, 15]. За разлика от трабекулектомията, която е хирургична процедура на избор при пациенти с първична откритоъгълна глаукома, при имплантирането на Ex-PRESS® липсват две от травмиращите за окото стъпки, а именно склеректомията и иридектомията. Поради този факт честотата на интра- и постоперативнте е по-малка, а също така чисто технически самата процедура е по-лесна за изпълнение [1, 3, 6, 7, 9, 11, 12, 14]. Извършват се и комбинирани процедури. Пример за такава е едноетапното отстраняване на лещата чрез факоемулсификация, имплантация на вътреочна леща (IOL) и поставяне на ExPRESS® имплант. Смята се, че екстракцията на собствената леща води до допълнително спадане на вътреочното налягане. Като усложнение може да се получи запушване на импланта, в резултат на което се повишава вътреочното налягане. Може да се наблюдава и хипотония поради не добре контролиран оток през системата. При някои случаи се развива хифема. Други усложнения се получават при неправилна позиция на импланта и контакт с ирис или роговица. Изключително рядко се наблюдава т. нар миграция на импланта в предна камера. Може да се наложи оперативна ревизия. Индикации 3 първична откритоъгълна глаукома; 3 пигментна глаукома;

3 псевдоексфолиативна глаукома; 3 при пациенти с вторична глаукома вследствие на увеит; 3 при пациенти с посттравматична глаукома; 3 след неуспешна или с незадоволителен резултат класическа филтрационна антиглаукомна хирургична интервенция (трабекулектомия) [18]; 3 след операции засягащи конюктивата, след които се наблюдава конюктивална фиброза, неподходящи за трабекулектомия [3, 18]; 3 използва се и при пациенти, на които трябва да им бъде направена комбинирана операция- за глаукома и катаракта; При състояния водещи до значителни промени в анатомията на иридо-корнеалния ъгъл не се препоръчва имплантацията на Ex-PRESS. Такива са например конгениталната и ювенилна глаукома, аниридията, различни синдроми свързани с дисгенеза на преден очен сегмент и др. Ex-PRESS® имплантът е една възможна алтернатива на класическата филтрационна хирургия (трабекулектомията), която е ‘’златен стандарт’’ за лечение на първично откритоъгълна глаукома [1, 3, 6, 9, 11, 14]. Различни проучвания показват, че приложението на импланта е особено подходящо при пациенти, които са претърпяли филтрационна операция, с която обаче не е постигнат желания контрол върху вътреочното налягане [ 3, 6, 9, 11 ]. В дългосрочен план, ефектът върху вътреочното налягане след прилагане на Ex-PRESS® е сходен с този при трабекулектомията [3, 6, 9, 11, 14]. Честотата на най-честите интраоперативни и ранни постоперативни усложнения е помалка при Ex-PRESS® [1, 3, 4, 6, 7, 9, 11, 12, 14]. Качествената и прецизна изработка, иновативните и практични решения в дизайна и техническите характеристики, а също и начина на имплантиране на дренажната система са един плюс в полза на прилагането на Ex-PRESS® .

Дренажната система Ex-PRESS® представлява една много добра опция за лекари и пациенти за постигане на ефективен контрол на вътреочното налягане и овладяване на прогресията на глаукомните структурни и функционални изменения. Библиография 1. Ahmed K. Ex-PRESS® Mini glaucoma shunt: techniques and pearls. Clinical & surgical ophthalmology 2008; 26(9): 306-310. 2. Cantor LB, Katz LJ, Cheng SW, Chen E, Tong KB, Peabody JW. Economic evaluation of medication, laser trabeculoplasty and filtering surgeries in treating patients with glaucoma in the U.S. Curr. Med Res Opin. 2008; 24(10):2905-18. 3. Condon G. P. To update or replace trabeculectomy? Glaucoma today, summer 2010 4. Dahan E, Carmichael TR. Implantation of a miniature glaucoma device under a scleral flap. J. of Glaucoma. 2005;14:98-102 5. De Feo F, Roccatagliata L, Bonzano L, Castelletti L, Mancardi G, Traverso CE. Magnetic resonance imaging in patients implanted with Ex-PRESS stainless steel glaucoma drainage microdevice. American Journal of Ophthalmology. May 2009, 147(5):907-11. 6. de Long LA. The Ex-PRESS glaucoma shunt versus trabeculectomy in open-angle glaucoma: a prospective randomized study. Adv. Ther. March 2009; 26(3):336-45. Epub Apr. 3, 2009. 7. Erin L. Boyle. New glaucoma devices take different approaches to IOP lowering. Ocular surgery news U.S. edition, Feb. 1, 2006. 8. Geffen N, Trope GE, Alasbali T, et al. Is the Ex-PRESS glaucoma device magnetic resonance imaging safe? Journal of Glaucoma. 2010;19(2):116-118. 9. Maris P.J., Smith M.E., Netland P.A. Clinical outcomes with the Ex-PRESS miniature glaucoma implant. Investigative Ophthalmol. and Visual Science. 2005;46 10. Nyska A, Glovinsky Y, Belkin M, et al. Biocompatibility of the Ex-PRESS miniature glaucoma drainage implant. Journal of Glaucoma, 2003; 12:275-280 11. Peter J. G. Maris, Jr, MD, Kyoko Ishida, MD, and Peter A. Netland, MD, PhD. Comparison of Trabeculectomy with Ex-PRESS miniature glaucoma device implanted under scleral flap. Journal of Glaucoma 2007; 16:14-19. 12. Reinthal EK, Rohrbach JM, Grisanti S. Glaucoma drainage implants. Klin. Monbl Augenheilkd. Jan 2010; 227(1):49-55. Epub. 20 Jan. 2010. 13. River D, Roy S, Mermoud A. Ex-PRESS R-50 miniature glaucoma implant insertion under the cojunctiva combined with cataract extraction. Journal cataract refractive surgery. Nov. 2007; 33(11):1946-52 14. Wamsley S, Moster MR, Rai S, Alvim HS, Fontanarosa J. Results of the use of the Ex-PRESS miniature glaucoma implant in technically challenging, advanced glaucoma cases: a clinical pilot study. American J. of Ophth., Dec 2004; 138(6):1049-51. 15. Kaplan-Messas A, Traverso C, Glovinsky Y, et al. The Ex-PRESSTM miniature glaucoma implant: intermidiate results of prospective multi-center study. Invest Ophthalmol and Visual Science 2002; 42:S552. 16. Hendrick AM, Kahook MY. Ex-PRESS mini glaucoma shunt: surgical technique and review of clinical experience. Expert Rev Med Devices. 2008 Nov;5(6):673-7. 17. Sarkisian SR Jr. Use of an injector for the Ex-PRESS Mini Glaucoma Shunt. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2007 SepOct;38(5):434-6. 18. Lankaranian D, Razeghinejad MR, Prasad A, Fakhraie G, Freitas DJ, Ichhpujani P, Moster MR. Intermediate-term results of the ExPRESS(TM) miniature glaucoma implant under a scleral flap in previously operated eyes. Clin Experiment Ophthalmol. 2010 Dec 22. doi: 10.1111/j.1442-9071.2010.

01/2011

Хранителна добавка, не е заместител на разнообразното хранене.

Цялостна оценка на индивидуалния риск от развитие на първичната откритоъгълна глаукома с помощта на риск калкулатор Доц. д-р Ботьо Ангелов, д-р Анани Тошев Катедра по офталмология, МУ - София, УМБАЛ “Александровска”

Защо са необходими риск калкулаторите? Предсказващите модели или т. нар. риск калкулатори са съществена част от здравеопазването. Такива са създадени в различни области на медицината и тяхното използване е допринесло значително за овладяването на редица социално значими заболявания. Идентифицирането на рисковите фактори, за развитието и прогресията на дадено заболяване, е основен момент при създаването на такива модели. Понятието рисков фактор започва да се използва широко в медицината след като са публикувани резултатите от едно голямо клинично проучване (Framingham Heart Study) показващи, че тютюнопушенето, повишения холестерол и високото кръвно налягане са предиктори на увеличената смъртност от сърдечносъдови заболявания. Впоследствие същите изследователи започват да използват предсказващи модели, за да определят глобалния риск за развитие на сърдечносъдови заболявания на основата на сумирането на всички главни рискови фактори (1-3). Оценката на риска и превенцията значително допринасят за намаляването на кардиоваскуларната смъртност като именно този успех стимулира понататъшното прилагане на тези модели в други области на медицината.

01/2011

Напоследък концепцията за оценка на риска намери приложение в офталмологията и по-точно, при оценка на риска за развитие на първична откритоъгълна глаукома (ПОЪГ) при пациенти с очна хипертензия (ОХ). Доказано е, че приблизително 8% от възрастното население над 40 годишна възраст в САЩ имат ОХ (4). Тъй като ОХ е една честа находка, клиницистите изпитват затруднения при избора кои пациенти да лекуват и кои само да наблюдават. Разира се, резултатите от Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) публикувани през 2002 г. доведоха до преосмисляне на подхода към пациентите с ОХ (5,6). Разработени бяха редица предсказващи модели като тяхното използване в клиничната практика, доведе до по-обективното, базирано на доказателства определяне на клиничния подход към имащите ОХ пациенти.

И двете проучвания оценяват влиянието на голям брой рискови фактори и техния потенциал за предсказване на риска от развитие на глаукома. След като е направен анализ на обединените данни от OHTS и EGPS на преден план излизат 5 основни фактора, идентифицирани като сигнификантно свързани с риска от трансформиране към глаукома: възраст, вътреочно налягане, централна роговична дебелина, вертикално отношение екскавация/диск и стандартното отклонение от модела (PSD) при оценка на зрителното поле (Фиг. 1,2) (10).

Какви са ползите от използването на риск калкулаторите в ежедневната клинична практика? Самостоятелно оценени, отделните рискови фактори подпомагат клинициста при избора на лечебна стратегия, но обикновено е трудно да бъде интегрирана информацията от многото рискови фактори и да бъде направена цялостна оценка за отделния пациент. Това затруднение може да бъде преодоляно като се използват т.нар. риск калкулатори, които дават по-пълна обективна оценка на сумарния риск. Според данните представени от някой автори (7), съществува една тенденция за подценяване на риска в сравнение с този, изчислен с помощта на предсказващ модел. Определянето на риска за развитие на глаукома по преценка на офталмолозите варира в рамките на 40% от реалния такъв, което още веднъж илюстрира нуждата от въвеждане на стандартизиран метод за неговата оценка. Данните от друго проучване показват, че използването на калкулатори на риска води до повишена увереност при избора на стратегия за конкретния пациент, а освен това в някой случаи може да доведе и до промяна в терапевтичния подход (8). Развитие на предсказващи модели за оценка на риска от развитие на ПОЪГ.

Фигура 1. Риск калкулатор използващ данните от няколко последователни прегледа при изчисяване на риска от конверсия на ОХ в ПОЪГ.

Фигура 2. Риск калкулатор, който формира точкова оценка за изследваните рискови фактори, сравнявайки ги със съответни средни стойности.

Според резултатите от същия анализ става ясно, че рискови фактори като захарен диабет, сърдечни заболявания и расова Развиването на предсказващи модели изисква извършването принадлежност не са статически значимо свързани с риска от на серия от последователни стъпки първата от които включконверсия към глаукома. Въва, събиране и анализиране на преки изключително богатата данните от множество лонкомбинирана база данни от Предсказващят модел, разработен гитудинални проучвания върху двете проучвания важно е да пациети, проследявани продълна база изследване на определена се отбележи че, направените жителен период. От голямо популация, няма данни, че ще заключения за предсказващозначение е правилно да се иденто значение на много от доработи също толкова добре тифицират рисковите фактопълнително оценените рискови и върху друга такава. Риск ри съобразно резултатите, фактори, не е сигнификантна. които искаме да предскажем. калкулаторът, който по своята Освен това, поради методолоДве са големите рандомизисъщност представлява един гични слабости е изключена рани клинични проучвания, към оценката на фамилната обререгресионния модел, се представя които се реферираме при опремененост като рисков фактор. най-добре приложен върху групата делянето на основните рискоДанните за наследственостви фактори за конверсията на от която произлиза в сравнение с та на глаукомата са събрани ОХ в ПОЪГ: Ocular Hypertension от изследваните пациенти, различни други групи. Treatment Study (OHTS) (5), без да са изследвани техните and the European Glaucoma роднини, което прави направеPrevention Study (EGPS) (9). ните изводи потенциално неИменно те са в основата на развитието и валидирането на точни. Вероятно именно това допринася за липсата на връзка съвременните предсказващи модели. между фамилната история и риска от развитие на глаукома в

01/2011

конкретното изследване. След като данните за рисковите фактори са събрани и подходящо статистически обработени, позволяват разработването на съответени предсказващи модели, чрез използване на една или повече променливи. През 2005 г. са публикувани и резултатите от развитието на калкулатор на риска оценяващ възможността пациент с ОХ да развие глаукома (11). Риск калкулатора е разработен на основата на резултатите публикувани в OHTS (5, 12) като са включени само статистически достоверно свързаните с развитието на глаукома рискови фактори. Дизайнът на риск калкулатора е създаден така, че да оцени какъв е рискът пациент с ОХ да развие глаукома в рамките на 5 г. оставен без терапия. За улеснение на клиницистите е разработена електронна версия на калкулатора, която използва точкова система за оценка. Предсказващят модел, разработен на база изследване на определена популация, няма данни, че ще работи също толкова добре и върху друга такава. Риск калкулаторът, който по своята същност представлява един регресионния модел, се представя най-добре приложен върху групата от която произлиза в срав-

нение с различни други групи. В този смисъл, допълнителното валидиране на риск калкулатора върху различни популации ще увеличи неговата прогностична сила и ще го превърне в едно желано помагало в ежедневната клинична практика. Литература: 1.D’Agostino RB, Russell MW, Huse DM, et al. Primary and subsequent coronary risk appraisal: new results from the Framingham study. Am Heart J 2000; 139(2 Pt 1): 272-81. 2.D’Agostino RB, Sr., Grundy S, Sullivan LM, Wilson P. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation. JAMA 2001; 286(2):180-7. 3.D’Agostino RB, Nam BH. Evaluation of the performance of survival analysis models: discrimination and calibration measures. In: Balakrishnan N, Rao CR, eds. Handbook of Statistics, Vol. 23. Amsterdan: Elsevier, 2004; v. 23. 4.Tielsch JM, Katz J, Singh K, et al. A population-based evaluation of glaucoma screening: the Baltimore Eye Survey. Am J Epidemiol 1991; 134(10): 1102-10. 5.Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120(6): 714-830. 6.Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120(6):701-830. 7.Mansberger SL, Cioffi GA. The probability of glaucoma from ocular hypertension determined by ophthalmologists in comparison to a risk calculator. J Glaucoma 2006; 15(5): 426-31. 8.Boland MV, Quigley HA, Lehmann HP. The impact of risk calculation on treatment recommendations made by glaucoma specialists in cases of ocular hypertension. J Glaucoma 2008; 17(8): 631-8. 9.Miglior S, Pfeiffer N, Torri V, et al. Predictive factors for openangle glaucoma among patients with ocular hypertension in the European Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology 2007; 114(1): 3-9. 10.Gordon MO, Torri V, Miglior S, et al. Validated prediction model for the development of primary open-angle glaucoma in individuals with ocular hypertension. Ophthalmology 2007; 114(1): 10-9. 11.Medeiros FA, Weinreb RN, Sample PA, et al. Validation of a predictive model to estimate the risk of conversion from ocular hypertension to glaucoma. Arch Ophthalmol 2005; 123(10): 1351-60. 12.Coleman AL, Gordon MO, Beiser JA, Kass MA. Baseline risk factors for the development of primary open-angle glaucoma in the Ocular Hypertension Treatment Study. Am J Ophthalmol 2004; 138(4): 684-5.

VII СИМПОЗИУМ НА НАЦИОНАЛНА ГЛАУКОМНА АСОЦИАЦИЯ ПАТОГЕНЕЗА, СЪВРЕМЕННА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ГЛАУКОМИТЕ 8-9 Април 2011 г. - София Централен Военен клуб - бул. „Цар Освободител” № 7 РЕГИСТРАЦИЯ Регистрация ще се извършва и на място на 08.04.2011 от 12-16 часа и на 09.04.2011 от 08-10 часа

Официалната вечеря ще се състои в ресторант „България” на 08.04.2011 г. Коктейл на 09.04.2011 г. в Централен Военен клуб. За допълнителна информация и контакти: Доц. д-р Ботьо Ангелов д.м. тел. 0888 22 68 45 02/ 92 30 583

10.03.2011 г. - Краен срок за изпращане на заглавие и резюме на следните електронни адреси: nataliyapetkova@gmail.com rankova@hotmail.com

01/2011

Клуб ЛИК Волни като птиците летяхме ден след ден. О, бащин дом без тебе ми е пусто.

Цигулко, засвири! Цигулко моя, засвири – върни ми детските години.

Завръщам се отново и отново…

Цигулко моя, приятелка от младини засвири и вярата в доброто ми върни!

Есен Ти брал ли си букет от диви теменуги в гората през октомври с антоцианов листопад?

С теб аз делях горест и мъка, щастие, разлъка.

Ти бродил ли си сам по каменни морени ведно със крачките на вечността?

Цигулко моя, засвири, прогони тишината – птиците да реят синевата.

Дърветата събират горе своите върхари, а долу те тъмнеят и се губят.

Цигулко моя забравена, засвири, за да те чуят всички – цветя и птички.

Ти брал ли си букет от теменуги? Ти бродил ли си сам?

Завръщане

- Не знам, не знам...

Пристъпвам тихо и на пръсти да не прогоня тишината, че в бащиния дом е тъй опияняващо и чисто. Завръщам се отново.

Цветна фотография: доц. д-р Росен Коларов

Тук, гдето цяло лято играехме с деца от махалата а вечерите с динени фенери се гонехме из тъмнината.

Мариана Дакова – Величкова Родена и учила в гр. Плевен. Свири на цигулка от ранно детство. Участва в щрайха на училищната оперета ”Лучия диламермур” и Плевенския симфоничен оркестър. Завършва в София най-напред като помощник фармацевт, а впоследствие като магистър –фармацевт. Работи в аптечната мрежа. В НИХФИ- Научно - Изследователски Химико-Фармацевтичен Институт е автор на научни статии, авторски свидетелства и рационализации. Като научен и отговорен редактор в списания „МБИ – Медико –биологична информация „ при ДСО „Фармахим” е автор на много репортажи, интервюта и очерци на изтъкнати наши и чужди учени.Автор и редактор във в. „Медицински магазин” От 70те години публикува в периодичния печат разкази, очерци, стихотворения , епиграми, Участва със свой произведения в журналистически сборник „ За красотата в слово и мисъл” (2010г.) Автор на лирическата стихосбирка „ Завръщане” (2007г.) Член на Съюза на Българските Журналисти.

01/2011

Романс О, светъл лъч в тъмната гора отново просиял! И ти, любовнице измамна – наречена в живота нищета – загубила блаженния си сън... И Вие, спомени, събудили се в песента на арфата Ви строга и за напред ще се повтаряте, тъй както славеят е пял и пее в дъбравите и върховете вечни. А ти, любов, ще си далечен звън. Сбогувам се с детето в мен. Пътят ми без теб е труден, знам! Ще го вървя... Нагоре Нагоре, нагоре, където звездите са близко и шеметно щедри.

Храм – свещен Когато гордостта ми е сломена от дълъг път се връщам към твойте планини зелени и езерата бисерно студени се обръщам.

Нагоре, нагоре – над урви и пропасти сини, където звездите играят във свойте светлинни години. Нагоре, нагоре, където звезда със звездата говори. Нагоре,нагоре – във полет – и в преспи смълчани.

Обръщам се със поглед вдъхновен към Дунав и Марица, към Тракия съкровищница древна и златните жита на Добруджа безмерна. Вярата ми е голяма – мой Храм – свещен, при тебе ще остана!

Нагоре, нагоре – макар и до сетните сили, където и птиците утрото срещат, на път подранили. Нагоре, нагоре по дългите слънчеви писти, където елените пият от извори чисти.

Сърцето ми ликува с криле готово е да литне като птица. И пак да се завръща в земите твои с благослов, че на света те има, Българийо любима.

Нагоре, нагоре и в дни ,и в събудени нощи, където и ехото бди, недокоснато още от сипеи зли и от кървави рани.

Книгата "ZOO БАЛКАНИКА@ХОМО BALKANIKUS ИЛИ БЕЗУМИЦИ БАЛКАНСКИ" на Златимир Коларов може да закупите чрез заявка в редакцията на списанието на тел. 0879 349 501 или на topmedica@abv.bg. Цена 12 лв. Доставя се чрез куриер на посочен адрес. 60

01/2011