Top Medica Medical Magazine 2011/2 by Doctor Vivata

Съдържание 2 5 8

32 34 40

ОПРЕДЕЛЯНЕ НА АЛЕРГЕНИ В БИТА (INDOOR ALLERGENS) ЗНАЧЕНИЕ И ПРАКТИЧЕСКО ИЗПЪЛНЕНИЕ д-р Г. Николов, Я. Кандова, М. Христова, акад. д-р Б. Петрунов ПОЛЕНОЗА д-р Т. Кралимаркова, доц. д-р Т. Попов УЖИЛВАНИЯ ОТ ИНСЕКТИ КЛИНИКОЕПИДЕМИОЛОГИЧНО ПРОУЧВАНЕ

12 16 18 20 24 28

д-р Ю. Раденкова

ЕКОЛОГИЯ И АЛЕРГИЧЕН РИНИТ доц. д-р Д. Вичева КОНЦЕПЦИЯТА SKIN SENSE

48 52

ОНИХОМИКОЗИТЕ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

ACNE VULGARIS - ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ д-р Д. Етугов, д-р Р. Чипева

КАКВО НОВО ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА АТОПИЧНИЯ ДЕРМАТИТ? д-р Р. Дърленски, д-р З. Демерджиева, чл. кор. проф. Н. Цанков

СИНДРОМ “СУХО ОКО” доц. д-р Б. Ангелов, д-р Н. Даков ЛАЗЕР СКАНИРАЩА ПОЛЯРИМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКАТА И ПРОСЛЕДЯВАНЕТО НА ГЛАУКОМИТЕ доц. д-р Б. Ангелов, д-р Кр. Петрова КЛИНИЧНА ИНТЕРПРЕТАЦИЯ НА ХАЙДЕЛБЕРГ РЕТИННА ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКАТА И ПРОСЛЕДЯВАНЕТО НА ГЛАУКОМИТЕ доц. д-р Б. Ангелов, д-р А. Тошев ЗАХАРЕН ДИАБЕТ И РАК доц. д-р Вл. Христов ПОЛИТИКА НА ЕФЕКТИВНА ПРОФИЛАКТИКА И ДОСТЪПНА ТЕРАПИЯ В БОРБАТА С ОСТРАТА ДИАРИЯ, В ЧАСТНОСТ С РОТАВИРУСНИТЕ ГАСТРОЕНТЕРИТИ З. Младенова САМО ДЕТСКА ИНФЕКЦИЯ ЛИ Е КОКЛЮШЪТ? доц. д-р П. Переновска

TЪКАННА РЕГЕНЕРАЦИЯ И СТВОЛОВИ КЛЕТКИ В РУТИННАТА ПРАКТИКА д-р М. Тончева

СПЕЦИАЛИСТ НА БРОЯ: ПРОФ. Д-Р ЖЕНИ МИЛЕВА

КЛУБ ЛИК: ПАЗИТЕЛКАТА НА ДЪБА д-р Фани Цуракова, фотографии – Стоян Мурджев

АНТИБАКТЕРИАЛНИ ПРЕПАРАТИ ЗА ОЧНО ПРИЛОЖЕНИЕ

ISSN 1314 - 0434 София 1324 Бул. “д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Под редакцията на проф. д-р Златимир Коларов Заместник главни редактори Доц. д-р Ботьо Ангелов Доц. д-р Валентин Иванов Списанието излиза на всеки два месеца с любезното съдействие на Акад. д-р Богдан Петрунов Отговорен редактор Д-р Гергана Стайнова тел. 0879 349 501 Издателство Медицинска медиа Собственик д-р Гергана Стайнова

02/2011

Редакционна колегия: Проф. д-р Константин Чернев, дмн Проф. д-р Тодор Захариев, дмн Проф. д-р Ивайло Търнев, дмн Проф. д-р Надка Бояджиева, дмн Доц. д-р Димитър Раденовски, дм Доц. д-р Камен Плочев, дм Доц. д-р Красимир Антонов, дм Доц. д-р Здравко Каменов, дмт Доц. д-р Михаил Боянов, дм Доц. д-р Ива Петкова, дм Доц. д-р Гриша Матеев, дм Доц. д-р Тодор Попов, дм Доц. д-р Диляна Вичева, дм Доц. д-р Росен Коларов, дм Доц. д-р Пенка Переновска, дм Д-р Красимира Христова Д-р Орлин Стоянов Д-р Фани Цуракова Д.р Росица Кръстева Д-р Светлана Бояджиева Д-р Дончо Етугов Д-р Пламен Титоренков

Разпространие и логистика Р. Петров Графичен дизайн и предпечат: АРТКОМ София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 973 36 66 artkom.office@gmail.com Печат:

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

Определяне на алергени в бита (Indoor allergens) - значение и практическо изпълнение През последните десетилетия, нарастването на честотата на алергичните заболявания сред развитите общества натоварва все повече техните системи на здравеопазване. Доброто качество на битовата среда е много важно и би трябвало да е една от целите на здравеопазването, тъй като съвременните хора прекарват повече от 90% от времето си на закрито.

Д-р Г. Николов, дм, Я. Кандова, М. Христова, акад. д-р Б. Петрунов Национален център по заразни и паразитни болести, Лаборатория по алергия Качеството на битовата среда зависи от качеството на атмосферния въздух, който прониква отвън, както и от наличието на вътрешни източници на замърсяване на въздуха, най-важни от които са битовите (indoor) алергени. Понятието „битови алергени” включва алергените, продуцирани от микрокърлежите в домашния прах, епителните образавания и екскретите на домашните любимци и хората, хлебарките, плесениите, бактериите, праховите частици на разградените тъкани. Днес нивата на битовите алергени се увеличават, поради това че все повече жилища са изолирани за енергийна ефективност, имат мокети, парно отопление, охлаждане и овлажняване. Именно тези промени правят домовете ни идеални местообитания за източниците на битови алергени (1). Алергените, отделяни от микрокърлежите в домашния прах, от домашните животни и плесените се разглеждат като едни от най-важните причинители на алергични заболявания при атопичните индивиди, тъй като съществува тясна връзка между излагането на въздействие на алерген, особено в домашни условия, и появата на сенсибилизация към този специфичен алерген. При това много често хората живеещи при тези условия в последствие развиват една или няколко от следните алергични прояви: целогодишен алергичен ринит; алергичен конюнктивит; алергична бронхиална астма; атопичен дерматит, хиперсензитивен пневмонит. Indoor алергените имат значение и при развитието на т. нар. „Треска от климатици”, „Синдром на болната сграда” (sick building syndrome, SBS) и „Токсичен синдром от органични прахове” (organic dust toxic syndrome (ODTS).

прах са излющените кожни епителни клетки на хората и/или фунги, развиващи се по тези клетки. Лабораторните изследвания показват, че микрокърлежите в домашния прах изискват специални условия на температура и влажност, за да се развиват успешно. За D. pteronyssinus оптимални условия са 25°С и относителна влажност 70-80%. Влажността на въздуха изглежда е найважният фактор в оцеляването и развитието на популацията на микрокърлежите в домовете (3). През последните двадесет години е постигнат значителен напредък при идентифицирането, пречистването и характеризирането на алергените, произведени от дерматофагоидните микрокърлежи. Днес техните „главни алергени” Der p1 и Der f1 са добре проучени. Установено е, че те са концентрирани главно във фекалните частици на микрокърлежите от вида D. pteronyssinus и D. farinae (4). Микрокърлежи в домашен прах са били идентифицирани в повечето части на света и обикновено нивата на техните алергени се оценяват, като се установява броя на акарите под светлинен микроскоп. В страните с умерен климат микрокърлежите през зимата са най-малко, а през лятото – най-много. D. pteronyssinus обикновено доминира при по-влажни условия (5), а D. farinae преобладават в области, където има продължителен период на сухо време. Най-голям брой на микрокърлежи обикновено се открива в дюшеците, матраците, спалното бельо, възглавниците, меките детски играчки, меката мебел и килимите. Броят им може да варира от 10 до над 1000 акари в грам домашен прах. Нивата на кърлежовите алергени в домашния прах не корелират добре с броя им. Важно е да се отбележи, че мъртвите микрокърлежи все още имат алергенни свойства (4,6). Нивата на микрокърлежовите алергени в домашния прах могат да варират в широки граници от < 10 ng до >300 000 ng в гр прах. Методи за вземане на проби за определяне на микрокърлежовите алергени В проби от въздуха микрокърлежи не се откриват. Алергените им попадат във въздуха само след неговото раздвижване и много малка част от тях остават там за повече от няколко минути (6). По тази причина в стаите със спокоен въздух нивата на микрокърлежовите алергени във въздуха са ниски и трудно се откриват. Освен това, до момента няма стандартизиран метод

Микрокърлежи в домашния прах Ролята на микрокърлежите от семейството Pyroglyphidae като най-важен източник на алергени в домашния прах бе доказана, преди повече от 40 години (2). Най-важните видове кърлежи в този контекст са Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, D. microceras и Euroglyphus maynei. Освен тях множество хамбарни микрокърлежи от родовете Acarus, Lepidoglyphus, Tyrophagus и Glycyphagus, обитаващи домашния прах, предимно във влажни къщи, могат да имат отношение към различни алергични състояния при хората. Обикновено тези видове не са повече от 10% от микрокърлежовата популация. Естествените източници на храна за акарите в домашния

02/2011

за вземане на проби от въздуха за изследване на тези алергени. Ето защо вземане на проби от въздуха на помещенията за изследване на микрокърлежови алергени не е препоръчително. В момента за анализ на микрокърлежите и техните алергени се препоръчва изследването на проби от домашен прах, събран в жилищата. Събирането на тези проби се извършва с прахосмукачка, снабдена с еднократна хартиена торбичка. Местата за вземане на проби трябва да са постоянни и пробите от тях трябва да се вземат поотделно. Анализът може да обхване проби от горната повърхност на матрака, зоната непосредствено под и до леглото, подовата настилка и меките мебели. Методи за анализ Има три вида методи за оценка на броя на микрокърлежите или концентрацията на техните алергени в домашния прах: определяне броя и вида на микрокърлежите, имунологично определяне на микрокърлежовите алергени и определяне на гуанин. Изборът на конкретен метод зависи от целта на проучването. Броят на микрокърлежите в домашния прах може да се определи след отделянето им от пробата чрез флотация и последващото им преброяване под микроскоп. Тази техника позволява идентифициране на видовете микрокърлежи и определянето на живи, мъртви, ларви или възрастни индивиди. Недостатъците на този метод включват необходимостта от обучен персонал; невъзможност да се определят количествено фекалните частици и частите от микрокърлежови тела и следователно невъзможност да се отчетат истинските нива на въздействие на микрокърлежовите алергени (7). Количественото определяне на микрокърлежовите алергени в даденото помещение, се извършва след екстракция на пробите от домашен прах чрез няколко имунологични метода: Оценка на общото съдържание на микрокърлежовите алергени чрез инхибиция на Радиоалергосорбентния тест (RASTинхибиция). Този метод дава добра представа за относителната обща алергенна активност на екстрактите от пробите домашен прах, но не може да се използва за определяне на точното количество на микрокърлежовите алергени. Чувствителността на метода е доста ниска, затова не се препоръчва за рутинни цели (4). Тестове, които измерват индивидуалните микрокърлежови алергени: Радиална имунодифузия; Ракетна електрофореза, Ензимен имуносорбентен анализ (ELISA) с използване на моноклонални антитела към съответния алерген и инхибиция на радиоимунологичния тест (RIA). Предимство на тези методите е тяхната по-висока чувствителност и специфичност от RAST-инхибицията. Резултатите се отчитат в абсолютни единици (ng или µg) на определен белтък. Методите са подходящи за големи проучвания, защото могат да бъдат автоматизирани (8). Определяне на гуанин Гуанинът е азотен продукт на отделителната система на паякообразните. Тъй като микрокърлежите са преобладаващи сред паякообразните в домашния прах, определянето на съдържанието на гуанин в пробите е косвен метод за оценка на фекалните частици, отделяни от микрокърлежите (7). Гуаниновият тест е по-малко чувствителен от ELISA. Той предоставя само полуколичествена информация за наличието на микрокърлежови алергени в домашния прах. Този метод е прост и икономичен, но чрез него не може да се установи точно вида микрокърлежи, отделил гуанина. В помещенията нивата на алергените от микрокърлежи в домашния прах се различават значително. Затова СЗО предлага следните хигиенни гранични стойности за микрокърлежови алергени в жилищата: - 2 µg Der p1/g прах прах се счита за ниво, което представлява риск за сенсибилизация на генетично предразположените инди-

види; - 10 µg Der p1/g прах се счита за ниво, което представлява риск за развитие на остри пристъпи на алергично заболяване. При това ниво, при повечето от пациентите с алергия към микрокърлежите се появяват симптоми.

02/2011

Животински епидермални образувания Почти всички животни произвеждат алергени, които могат да се вдишат. Животинските алергени, са най-вече свързани с отделянето на пърхот, козина, слюнка и / или урина. Кучетата и котките най-често се отглеждат в домашни условия. Напоследък в домовете се увеличава отглеждането и на други домашни любимци: морски свинчета, зайци, хамстери и птици. В допълнение на това плъховете, мишките и хлебарките могат да бъдат източник на алергени в битовата среда. Наличието на алергени от домашните любимци в битовата среда не зависи от факторите на околната среда, като влажност, температура, надморска височина и качеството на сградата. Основният значим фактор за намаляване нивата на тези алергени е ефективността на мерките за почистване, извършени в дома. Най-важният източник на алергените от котка е пърхотът й. Основният алерген на котката (Fel d1) е изолиран, характеризиран и стандартизиран. Този алерген се освобождава във въздуха на помещенията и в домашния прах чрез пърхота и козината, по които е прилепнал. Алергените попадат във въздуха като частици с размер 1-10 µm в диаметър и остават там продължително време. Този факт може да обясни бързото развитие на астматичен присъп или ринит при пациенти с алергия към котки при влизане в къща с котка (9). Счита се че алергичните реакции към кучешкия пърхот, са видово специфични, но има данни за наличие и на алергени, характерни за някои породи. Освен това, бе открита и кръстосана реактивност между алергените на котките и кучетата. Изолирането и стандартизацията на основните алергени от кучето все още е проблем. До сега е изолиран един алерген от кучешка козина и пърхот Can f1 (10). Той може да се използва като маркер за бъдещи проучвания на околната среда и за изучаване на връзката между експозиция и сенсибилизация. Методи за вземане на проби за определяне на животински епидермални алергени Животинските алергени във въздуха се определят чрез различни уреди за вземане на въздушни проби. Тези техники имат предимство, тъй като въздушната проба за животински алергени е по-представителна за алергенната експозиция, отколкото изследването на утаения прах. Въпреки това, в настоящия момент не съществува стандартен метод за вземане на въздушни проби за изследване на алергените от домашни любимци. Препоръчва се комбинираното изследване, както на въздушни проби, така и на проби от домашен прах. Методи за анализ За откриване на животинските алергени в пробите от въздуха или от домашен прах се използват имунологични анализи: двумерна имуноелектрофореза (CCIE), ракетна имуноелектрофореза (RIE) и ELISA. Понастоящем разполагаме само със стандартизирана ELISA за определяне на Fel d1 (11), затова в момента не могат да се посочат и прагови стойности за въздействие на животинските епидермални алергени в битовата среда. Фунги Ролята на фунгите като причинител на респираторни алергични заболявания е известна още от 18-ти век. Обикновено пациентите с фунгиалната алергията проявяват симптоми на: алергичен ринит, бронхиална астма и алергичен хиперсензитивен алвеолит (12).

резентативни проби. След инкубация колониите се преброяват и изолират за идентификация по стандартните микологични процедури. От повърхностите с видим фунгиален растеж могат да се вземат и директни проби, за да се получат данни за видовия състав на развиващите се по тях фунги. Това може да се извърши по следните начини: 1) Вземане на проба от повърхността с лепенка и последваща директна микроскопия за наличие на фунгиални спори и мицел; 2) Вземане на проби чрез тампон; 3) Вземане на проби чрез контактни (Rodac) петри. От така изложените данни става ясно, че качествените и количествените резултати за наличие на фунги в различните проби от помещенията са силно зависими: от използвания метод; от дейността на обитателите по време на вземането на проби; от сезона и географското разположение на жилищата. По тези причини е трудно да се установят хигиенни норми за наличие на фунги в битовата среда. Американското торакално общество (ATS) (17) и Световната здравна организация (СЗО) (18) в свои документи дават препоръки за постигане на приемливо качество на въздуха в помещенията. Насоки за качеството на въздуха в жилищата, са разгледани в EFA (Европейска пациентска федерация по алергия и дихателни болести) и публикувани в заключителния документ на проекта THADE „Към здравословен въздух в жилищата в Европа” (19,20). Основните препоръчителни действия за здравословен въздух в жилищата, отразени в тези документи, са: подобряване на вентилацията, подобряване на методите за почистване и хигиенизиране на жилищата, избягване на мокетите и килимите от стена до стена, контрол на влажността в жилището за предотвратяване натрупването на плесени, контрол на източниците на замърсяване (например отглеждане на домашни любимци, тютюнопушенето в жилищата и др.), провеждане на обучение и информационни кампании (19). В заключение, всички съвремени проучвания ясно показват, че въздействието на битовите алергени в голяма степен засяга респираторното здраве в световен мащаб и затова следва да се прилагат превантивни програми за обществено здраве. Необходими са още изследвания за дългосрочните ефекти на въздействие на алергените от битовата среда, за изясняване на механизмите, по които те увреждат възприемчивите обитатели на жилищата, както и за превантивните и оздравителните мерки, свързани с качеството на въздуха в жилищата. Лаборатория по алергия към НЦЗПБ има дългогодишен богат опит в изучаването на разгледаните основни битови (indoor) алергени и е в състояние да извършва тяхното определяне в домовете, училищата, болниците и всички други затворени обществени места при проявено желание от интересуващите се.

От познатите около 100 000 видове фунги, тези които се намират в битовата среда принадлежат главно към клас Deuteromycetes или Fungi imperfecti. В жилищата се наблюдава голямо разнообразие от фунгиални видове, като най-често срещаните обикновено спадат към родовете Cladosporium, Penicillium, Alternaria, Aspergillus, Mucor, Eurotium и Wallemia (5). Болшинството от фунгите са сапрофити и използват за храна мъртва органична материя, остатъци от растения и животни, целулоза или различни хранителни продукти. Те се развиват добре при температура между 10° и 35° C. Влажносттта на околната среда е най-важният фактор за развитието им (13). Санирането на сградите с цел запазване на генерираната в жилищата топлина, води до кондензация на влага, особено когато мерките за нейното намаляване при битовите дейности (пране, готвене и др.) не са адекватни. Така повишената влажност в домовете води до по-добро развитие на фунгите и съответно нарастване на количеството на фунгиалните алергени във въздуха и домашния прах. През последните десет години се наблюдава значителен напредък в идентифицирането, пречистването и характеризирането на някои фунгиални алергени, особено от Alternaria (Alt a1), Cladosporium (Cla h1) и Aspergillus (Asp f1) (14). Въпреки това, още много трябва да се направи по отношение на стандартизацията на фунгиалните алергени. Методи за събиране и анализ на въздушни проби за наличие на фунги Фунгиалните спори и части от мицела, намиращи се във въздуха на помещенията, оказват най-значимо въздействие върху здравето на хората. Затова при вземане на проби от въздуха на помещенията би трябвало да се събират и двата вида частици. Фунгиалните частици се събират чрез различни уреди за вземане на въздушни проби. Резултатите от въздушните проби зависят изключително от уреда, с който се вземат пробите, тъй като различните уреди имат различни параметри (15). Затова определянето на фунгиални частици във въздуха не може да се използва за оценка на въздействието на тези алергени върху обитателите на дадено жилище, тъй като пробите дават информация само за наличието на фунги във въздуха на помещенията и то само по време на пробовземането. На база на събраните въздушни проби могат да се извършат следните анализи: A. Общ сбор на жизнеспособните и нежизнеспособните фунгиални частици. Броенето и идентификацията на фунгиалните спори във въздушните проби се извършва микроскопски. Тази техника дава общия сбор на спорите във въздуха на помещението и не дава добра оценка за видовия им състав, тъй като по този начин със сигурност могат да се определят само фунгиалните родове с характерни спори. B. Определяне на жизнеспособни фунгиални частици (спори и мицел) чрез седиментацията им върху хранителна среда. Въздушните проби, взети по седиментационния метод върху хранителна среда се инкубират в термостат. След това колониите се изброяват и се изразяват като колонии образуващи единици (CFU). Смята се, че седиментационният метод е с ниска чувствителност. Проучванията обаче показват, че при сравняване на резултатите от седиментационния метод с тези при използването на уред за вземане на въздушни проби (6-степенен импактор на Andersen) се установява висока, статистически значима корелация по отношение на получените CFU (15). Този метод е много ценен при получаване на полуколичествена информация за видовата принадлежност на наличните жинеспособни фунгиални частици във въздуха на помещенията (16). Методи за събиране и анализ на проби от домашен прах Пробите от домашен прах се посяват директно на подходяща агарова среда за култивиране, чрез разстилане на двойни реп-

Литература: 1. Peat J, Salome C, Woolcock A. Longitudinal changes in atopy during a 4-year period: relation to bronchial hyperresponsiveness and respiratory symptoms in a population sample of Australian schoolchildren. J Allergy Clin Immunol 1990; 85:65-74. 2. Petrunov B., Konstantinova D., Stanoeva E. Application of allergens for diagnosis and treatment of allergic diseases, In Kalaijiev V. (Eds.) Allergens, Medicina i fizcultura Publishing House, Sofia, 1974. 3. Mosbech H. House dust mite allergy. Allergy 1985; 40: 81-91. 4. Platts-Mills TAE, Chapman MD. Dust mites: immunology, allergic diseases and environmental control. J Allergy Clin Immunol 1987; 80: 755-777. 5. Hristova M, Boteva А, Nikolov G, Petrunov B. First studies on the indoor bioaerosol in the dwellings of allergic patients in Sofia. Allergy, Hypersensitivity and Asthma 2005; v. 3; 1: 16 - 20. 6. Pollart S, Chapman MD, Platts-Mills TAE. House dust mite and dust control. Clin Rev Allergy 1988; 6: 23-33. 7. Platts-Mills TAE, de Weck AL. Dust mite allergen and asthma: a world wide problem. International workshop report. Bull World Health Organiz 1988; 66: 769-780. 8. Luczynska CM, Arruda LK, Platts-Mills TAE, Lopez M, Chapman MD. A two-site monoclonal antibody Elisa for the quantification of the major Dermatophagoides spp. allergens, Der p I and der f I. J Immunol Methods 1989; 118 (2): 227-235. 9. Luczynska CM, Li Y, Chapman MD, Platts-Mills TAE. Airborne concentrations and particle size distribution of allergen derived from domestic cats (Felis domesticus). Measurements using cascade impactor, liquid impingerand a two-site monoclonal antibody assay for Fel d 1. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 361-367. 10. Schou C, Svendsen UG, Lowenstein H. Purification and characterization of the major dog allergen, Can f I. Clin Exp Allergy 1991; 21: 321-328. 11. Chapman MD, Aalbersee RC, Brown MJ, Platts-Mills TAE. Monoclonal antibodies to the major feline allergen Fel d I. II. Single step affinity purification of Fel d I. N-terminal sequence analysis and development of sensitive two-site immunoassay to assess Fel d I exposure. J Immunol 1988, 140 (3): 812-818. 12. Tobin RS, Baranowski E, Gilman AP, Kuiper-Goodman T et al. Significance of fungi in indoor air: report of a working group. Can J Public Health 1987; 78: s1-s14. 13. Grant C, Hunter CA, Flannigan B, Bravery AF. The moisture requirements of moulds isolated from domestic dwellings. Int Biodeterior 1989; 25: 259-284. 14. Arruda LK, Platts-Mills TAE, Longbottom JL, Chapman MD. Aspergillus fumigatus: Identification of 16 kd, 18 kd and 45 kd antigens recognized by human IgG and IgE antibodies and murine monoclonal antibodies. J Allergy Clin Immunol 1992; 89: 1166-1176. 15. Verhoeff AP, van Wijnen JH, Boleij JS, Brunekreef B et al. Enumeration and identification of airborne viable mould propagules in houses, a field comparison of selected techniques. Allergy 1990; 45: 275-284. 16. Verhoeff AP, van Wijnen JH, Brunekreef B, Fischer P et al. The presence of viable mould propagules in indoor air in relation to home dampness and outdoor air. Allergy 1992; 47: 83-91. 17. American thoracic society Achieving health indoor air Am J Respir Crit Care Med 156 (Part 2): 33s-64s. 18. World Health Organization Air quality guidelines global update. Report on the working group meeting, Bonn, Germany, 18-20 October 2005. 19. European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients’ Association (EFA) Towards healthy air in dwellings in Europe. EFA, Brussels 2004. htpp://www. efanet.org. 20. Franchi M, Carrer P, Kotzias D et al. Working towards healthy air in dwellings in Europe. Allergy 2006; 61: 864-868.

02/2011

Поленоза Д-р Т. Кралимаркова, Доц. д-р Т. А.Попов Клиника по алергология и астма, Медицински Университет - София С настъпването на пролетта се проявяват признаците на поленозата, която е класическо алергично заболяване, свързано с растителния цъфтеж, от което боледуват 15-20% от населението по света. Симптомите се проявяват в над две трети от случаите от носа, поради което състоянието се обозначава с популярното название “сенна хрема”. Те се изразяват в обилна секреция, сърбеж и кихане, запушване. Когато е засегната и лигавицата на очите, се появяват зачервяване и сълзене, придружени от чувство за попаднало в тях чуждо тяло. Възможна е и реакция от страна на долните дихателни пътища - стягане и свирене в гърдите, недостиг на въздух, кашлица, като в тези случаи се касае за поленова астма. Поленозите са типични представители на бърз тип алергични реакции с участие на специфични антитела от клас IgЕ, които са прикрепени към рецептори по повърхността на клетки, съдържащи се в засегнатите тъкани (мастоцити, базофили). Освобождават коктейл от биологично активни вещества, директно въздействащи върху тъканите, а така също привличат в тях други активни клетки (еозинофили, лимфоцити), предизвикващи съответни на локализацията клинични прояви.

за разпространението на поленовата алергия.

За клинична изява на поленозата трябва предварително да настъпи сенсибилизация на организма към съответните полени. Този процес зависи от генетичната предиспозиция на даден индивид да реагира на органични съединения с образуване на имуноглобулин Е, а така също и от различни фактори на околната среда. И ако приемем, че генетичните заложби на човешката популация са сравнително стабилни във времето, то промените в околната среда би следвало да са от значение

Всъщност именно нарастването на честотата на поленозата представлява един от интригуващите фактори на съвремието ни. Поленови зрънца, които са носители на мъжкия наследствен материал за отделните растителни видове, е имало откакто са се появили семенните растения, т.е. много преди появата на човека на планетата ни. Интересно е, че сред животинските видове много рядко се проявяват признаци на алергия в естествени условия. Нещо повече: и сред хората от миналите векове алергията и в частност поленозата са били много рядко явление. Първото описание на оплаквания, свързани с поленова непоносимост, е направено от Леонардо Боталус през 1660 г., като той е нарекъл състоянието “катар от рози”. През ХIХ век описанията зачестяват, като винаги се прави уговорката, че става дума за рядко страдание, наблюдавано изключително сред “аристократи и образовани люде”.

02/2011

Нещата се променят особено активно през втората половина средиземноморските райони на преден план излизат полени от на ХХ век, когато започват и сериозни епидемиологични про- кипарис и маслина. учвания върху разпространението на алергичните болести. В резултат на тях се открояват твърде интригуващи законоПоленовите зрънца се разнасят от вятъра, когато конценмерности. На първо място става ясно, че честотата на алер- трацията им във въздуха достигне определена величина, прегичните болести и на поленозата е нараснала стредизвикват оплаквания у сенсибилизираните индивиди. В мително в рамките на няколко десетилетия, умерените северни географски ширини дървесните което навява мисълта, че това е резултат полени се появяват първи през месеците март и на промени в околната среда, предизвикааприл, а от края на май и през юни връх вземат ни от глобалните процеси на индустриполените от тревисти растения. Поленовиализация, урбанизация и съответно зате зрънца на житни растения и плевели мърсяване. Много по-странно е обаче се задържат в атмосферата до края на второто обстоятелство: оказва се, август – началото на септември. че колкото е по-висок стандарта на дадена страна и колкото поОбикновено страдащите от полевече в нея се държи на опазване ноза знаят кога е “ранимия” за тях на околната среда и чистота на сезон. Така например чувствителвъздух, вода и храни, толкова поността към дървесни полени у нас стръмно нарастват процента най-често се проявява още в края на алергичните заболявания! До на март и началото на април, а към степен, че ако тенденцията се повечето тревни полени - в края на запази, докъм средата на ХХI век май и през юни. Напоследък все потехните граждани поголовно ще актуален става плевелът Ambrosia: страдат от алергия. Сравнения пришълец от Америка, който завоюмежду близки като етнически съсва все по-широки територии в Европа тав страни (Финландия и Естония, и може да поддържа симптомите на Източно и Западногермански поленова алергия у станалите провинции), постигнали разчувствителни хора до края на лично ниво на икономическо лятото. развитие през половинвеОбикновено страдащите ковния период на студената Страдащите от поленова от поленоза знаят кога война, показват значително алергия следва да изяснят при по-нисък процент алергични специалист алерголог кои са е “ранимия” за тях признаци сред населениеактуалните за тях полени и то на по-слабо развитите да избягват престой на отсезон. Така например и значително по-замърсеникрито, когато тяхното количувствителността към те бивши социалистически чество във въздуха е особено страни! Това дава основависоко (има изработен поленов дървесни полени у нас найние да се формулира така календар за България). Те следчесто се проявява още в наречената “хигиенна” хива да прилагат предписаните потеза, според която подоим медикаменти за вътрешно края на март и началото брените условия на живот, приемане (антихистаминови по-добре изолираните жилисредства, за предпочитане без на април, а към повечето ща, по-малкият брой членове седативно действие) или за лотревни полени - в края на на домакинствата и съоткално поставяне в носа и очите ветно по-ниският риск от (антихистаминово средство май и през юни. инфекции водят до промяна в или препарат стабилизиращ баланса на имунните клетки, мастоцитите, деконгестанотговарящи за защитата на ти). При наличие на поленова организма в посока на “алерастма страдащите трябва да гичните” клетки за сметка на линеещите “противонифекциоз- имат на разположение инхалаторни симпатикомиметик и прони” клетки. Някои от атмосферните замърсители (отработени тивоалергичен препарат. В някои случаи смяната на обстаавтомобилни и индустриални газове и частици, които се адсор- новката, и особено престой в близост до голям воден басейн бират по повърхноостта на поленовите здрънца) допълнително (водата “обира” поленовите зрънца от атмосферата), води до улесняват придобиването на поленова свръхчувстителност. подобряване на състоянието.

Във всички случаи консултация със специалист-алерголог би дала възможност да се изработи оптимална стратегия на поведение за всеки конкретен случай. Съответно диагностично уточняване с кожно-алергично тестуване или кръвни проби би могло да има като конкретен практически резултат провеждане на лечение с алергенни препарати (специфични хипосенсибилизация, имунотерапия), което да доведе до трайна промяна в чувствителността към полените.

А иначе самите поленови зрънца не са се променили през хилядолетията. Те са микроскопични, с размери около 20-40 Далтона, и са с характерна морфология за отделните растително видове. Задържат се предимно в носните проходи, което обяснява и преобладаването на оплакванията от страна на носа. В зависимост от географската ширина преобладават и поленови зрънца от различни видове: така например в северна Европа преобладават дървесни полени най-вече от бреза, докато в

02/ 02/2011

Ужилвания от инсекти клиникоепидемиологично проучване

Реакциите към отровата на жилещите инсекти са познати от дълбока древност. Насекомите, причинители на най-тежките токсоалергични реакции са медоносната пчела, осата и по-рядко земната пчела. Тези насекоми принадлежат към семейство Hymenoptera и имат общи характеристики - способност да жилят и да отделят отрова, която на практика причинява токсоалергичните реакции. Представени са някои епидемиологични данни, клиничното протичане, терапевтичното поведение при пациенти с тежки системни реакции след ужилвания от инсекти, лекувани стационарно в Клиниката по токсикология, Отделение възрастни, УМБАЛСМ “Н.И.Пирогов”, за период от една година.

Д-р Юлия Раденкова - Саева, дм Клиника по токсикология, УМБАЛСМ “Н.И.Пирогов”, София Реакциите към отровата на жилещите инсекти са познати от дълбока древност. Първите достигнали до нас данни за смъртоносно ужилване от инсекти са от 2800г. пр.н.е., когато египетски цар е бил ужилен от оси (5). Насекомите, причинители на най-тежките токсоалергични реакции са медоносната пчела, осата и по-рядко земната пчела. Тези насекоми принадлежат към едно и също семейство – Hymenoptera /Ципокрили/ и имат общи характеристики: способност да жилят и да отделят отрова, която на практика причинява токсоалергичните реакции. Някои от съставките на инсектната отрова са алергени, но имат и токсично действие (фосфолипаза А, А1, А2, хи-

алуронидаза, мелитин), други притежават само фармакологично и токсично действие (апамин, хистамин, кинин, серотонин, протеаза и др.). При особени локализации на ужилванията (ГДП), или множествени ужилвания, с въвеждането в организма на голяма доза отрова, може да се получат тежки токсични реакции, понякога застрашаващи живота на пациента (2). По литературни данни честотата на генерализираните анафилактични реакции в общата популация е от 0,3 до 5 % ( 1, 4, 7). Всяка година в Обединеното Кралство между двама и девет души умират в следствие на тежка алергична реакция към ужилване от пчела или оса (6).

02/2011

Токсичните реакции при ужилване от насекоми се проявяват с болка и сърбящ оток, обикновено с диаметър до 5 mm в мястото на ужилване, непосредствено след него и могат да продължат да няколко часа. Тези реакции възникват в резултат на намиращите се в отровата токсични вещества. Обикновено не е необходимо лечение, освен при ужилване в областта на устата или гърлото. В този случай отровата може да доведе до появата на масивен локален оток, който да блокира напълно притока на въздух към белия дроб и да причини задушаване. Това налага спешно лечение, с цел да се намали отока и да се възстанови дишането. Алергични реакции при ужилване от насекоми възникват при ограничен брой хора с генетична предизпозиция към алергия. Имунната система на тези хора реагира свръхактивно към инжектираната от насекомото отрова. При първото ужилване те образуват IgE антитела, които реагират спрямо намиращите се в отровата или слюнката на насекомото белтъци. Образуването на антитела е сложен процес, отнемащ часове, дни и дори седмици. При първото ужилване тези хора нямат никакви необичайни реакции. Ако лицето бъде ужилено отново от същия вид насекомо, образуваните при първото ужилване IgE антитела, реагират срещу протеините на отровата. Това води до образуването на специфичен вид имунни клетки, отделящи голям брой вещества, които чрез въздействието си върху кръвоносните съдове и нервите причиняват появата на алергичните симптоми(2). ЦЕЛ НА ПРОУЧВАНЕТО е да се представят някои епидемиологични данни, клиничната характеристика, терапевтичното поведение при пациенти с тежки системни реакции след ужилвания от инсекти. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ: Извършено е ретроспективно проучване на токсоалергичните състояния след ужилване от насекоми за период от една година; използвани са клинични методи - анамнеза, обективно изследване, клинично наблюдение; клинико-лабораторни изследвания; инструментални методи. РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ: За периода 01.01.2009г. – 31.12.2009г. в Клиниката по токсикология, Отделение възрастни, УМБАЛСМ “Н.И.Пирогов” са хоспитализирани 103 лица с токсоалергични реакции след ужилване от насекоми, на възраст от 18 до 83 години от които 58 (56 %) мъже и 45 (44 %) жени (Фиг.1).

Фиг. 1 Разпределение по пол Хоспитализираните пациенти с инсект алергия представляват 6% от всички приети за стационарно лечение лица в Клиниката по токсикология, Отделение възрастни, УМБАЛСМ “Н.И.Пирогов” за проучвания период (Фиг.2).

Фиг. 2 Относителен дял на лицата с инсект алергия, спрямо общо хоспитализираните лица

02/2011

Относителният дял на приетите за стационарно лечение лица е най-голям през месеците юли, август и септември (Фиг.3).

Фиг. 3 Разпределение по месеци КЛИНИЧНО ПРОТИЧАНЕ Токсоалергичните реакции се предизвикват от преминаващите през кожата вещества, намиращи се в отровата или слюнката на насекомото. Тези реакции включват: • Обширни, локализирани, болезнени, сърбящи, червени и оточни участъци, разположени в мястото на ужилване. Обикновено тези реакции са по-активно изразени при алергични лица, в сравнение с тези при неалергичните индивиди. Ако ужилването е в областта на ръката или крака, отокът може да обхване целия крайник. Този оток може да персистира от няколко часа до няколко дни. За повлияване на тези симптоми и ускоряване на възстановяването, е необходимо прилагането на съответно лечение. • Алергична дерматоза - уртикария, която може да засегне области от кожата, намиращи се далеч от мястото на ужилване (понякога, може да засегне цялото тяло). Симптомите продължават няколко дни и магат да отминат спонтанно. Медицинското лечение подпомага намаляване тежестта на симптомите и ускорява възстановяването. • Сърбеж или зачервяване в други части на тялото, намиращи се далеч от мястото на ужилване. • Най-тежката алергична реакция при ужилване от насекоми е aнафилаксията. Тя представлява генерализирана реакция, която може да се развие в рамките на минути след ужилването и да бъде животозастрашаваща, поради засягане функцията на жизненоважни органи и системи, като дихателна система, сърдечна дейности и кръвна циркулация. Обикновено се наблюдава проявата на поне един от посочените по-долу симптоми: • Пресипналост на гласа, оток на езика, затруднено преглъщане и дишане, показващи засягането на устата, гърлото и ларинкса. Това състояние е много опасно, тъй като масивния оток може да блокира напълно притока на въздух към белия дроб и да причини задушаване. В този случай пациентът се нуждае от спешно животоспасяващо лечение. • Стягане в областта на гръдния кош, кашлица, затруднено, свиркащо дишане, в резултат на обструкция на дихателните пътища, подобно на това при астматичен пристъп. В случай на прекомерна обструкция и неспособност за дишане, това състояние също се превръща в животозастрашаващо и изисква незабавното прилагане на бронходилататори. • Ускорен пулс, замаяност, прималяване, силен страх (паника) или загуба на съзнанието, при засягане на сърцето и кръвоносните съдове. Тези симптоми се дължат на внезапното

разширение на кръвоносните съдове от освободените при алергичния отговор вещества. При прекомерно разширение на кръвоносните съдове, циркулацията се нарушава и е възможен фатален изход. В този случай е необходимо провеждането на спешно животоспасяващо лечение. • Възможна е и появата на гадене, коремна болка, повръщане или диария (2, 3, 6). При всички хоспитализирани болни от нашето проучване, наблюдавахме генерализирана (системна) реакция включваща: дифузен еритем или уртикария, локален оток, силен сърбеж. При една част от пациентите регистрирахме тежки, животозастрашаващи системни реакции като оток на ларинкса, бронхоспазъм, анафилактичен шок и/или шокови еквиваленти. Анафилактичен шок или шокови еквиваленти са регистрирани при 21% от хоспитализираните болни, оток на ларинкса и/или бронхоспазъм при 4% от тях, алергична дерматоза при всички хоспитализирани лица, локален оток – при 73 % от тях. (Фиг 4);

Фиг. 4 Клинична характеристика Тежестта на клиничните прояви след ужилване от насекоми се определя от следните фактори: • анамнеза за предшестваща инсект алергия и/или алергия с друга етиология; • степен на изразеност на алергичната реакция в миналото; • вид на насекомото; • възраст на пациента; • придружаващи хронични заболявания; • локализация на ужилването. ДИАГНОСТИКА: Алергичната сенсибилизация към пчелна отрова се доказва най-лесно и с най-висока степен на достоверност чрез кожно алергични проби или серологични тестове като ЕLISA, с които се определят специфичните IgE антитела към нея. ЛЕЧЕНИЕТО включва следното: спешна хоспитализация и наблюдение 2 - 3 денонощия; приложение на адреналин в съответните дози, в зависимост от тежестта на клиничните прояви, обемно субституиране с венозно инфузиране на монозахаридни и водносолеви разтвори, антихистамини (следене на артериалното налягане!), кортикостероиди, симптоматично лечение. При всички хоспитализирани болни изходът беше благоприятен. За наблюдавания период не е регистриран летален изход след ужилване от насекоми. Най-ефективното спешно лечение при анафилаксия е прилагането на адреналин. Той започва да действа в рамките на

няколко секунди след подкожно инжектиране и може да спаси живота, дори при най-тежките случаи на анафилаксия. Прилагането на адреналин спира прогресията на анафилактичния пристъп и предотвратява животозастрашаващите усложнения. Адреналинът се предлага и под формата на авто-инжектиращо устройство, което може да се преняся и използва много лесно в случай на спешност. Всеки пациент, който е имал анафилактична реакция или обширна локална алергична реакция при ужилване от насекоми, трябва винаги да носи със себе си авто-инжектиращо устройство с адреналин. Продължително лечение на алергията при ужилване от насекоми При хората с генерализирана реакция (анафилаксия) и тези с медицински потвърдена алергия към отровата на насекоми, може да се препоръча провеждането на десенсибилизиращо лечение (имунотерапия). Това е най-съвременният метод на лечение на алергичните заболявания и специално при болните с алергия към пчели и оси дава най-добри клинични резултати. Имунотерапията представлява продължително лечение, целящо да промени реактивността на имунната система и да предотврати появата на алергична реакция към отровата на насекомото в случай на последващи ужилвания. Лечението се състои в прилагането на постепенно повишаващи се дози от алергенната отрова, до постигането на поддържаща доза, която да се прилага редовно през интервал от 4-8 седмици за няколко години. Хората, подложени на имунотерапия, развиват поносимост към отровата на насекомото. В резултат на това, при последващи ужилвания те или не развиват никакви симптоми или са налице само леки такива. Имунотерапията би могла да предпази от появата на генерализирана реакция около 95-98% от хората с алергия към осите и 80-85% от тези с алергия към отровата на пчелите (3, 6). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Резултатите от проучването показват, че всички възрастови групи са засегнати. Не се установяват различия между двата пола с тежки системни токсоалергични реакции, свързани с ужилване от насекоми. Честотата на хоспитализираните пациенти е най-висока през летните месеци. Тревожен феномен е установеният факт за нличие на животозастрашаващи състояния като анафилактичен шок, шокови еквиваленти и оток на ларинкса при една четвърт от всички изследвани лица. Токсоалергичните реакции след ужилвания от насекоми могат да бъдат предотвратени чрез адекватни грижи за пациента, информиране за риска от повтарящи се реакции и използването на превантивни и защитни мерки.

ЛИТЕРАТУРА 1. Николов, Г., A. Mихова, Я. Кандова, Ю. Раденкова-Саева, Д. Константинова, Хр. Тасков, Б. Петрунов. Изследване на имунологичните параметри при неалергични пчелари като модел на системна естествена алергенна стимулация. Allergy, Hypersensitivity and Asthma 2011. (под печат). 2. Antonicelli L, Bilo MB & Bonifazi F., Epidemiology of Hymenoptera allergy, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002 Aug;2(4):341-6. 3. Ellis AK, Day JH, Clinical reactivity to insect stings, Curr Opin Allergy Clin Immunol., 2005 Aug;5(4):349-54. 4. Muller, U. R., New developments in the diagnosis and treatment of hymenoptera venom allergy, Int Arch. Allergy, Hypersensitivity and Asthma 2011. (под печат).Allergy Immunol 2001, 124(4): 447-53. 5. Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL., Anaphylaxis in the United States: an investigation into its epidemiology, Arch Intern Med 2001 Jan 8;161 (1):15-21. 6. Nikolov, G., A. Mihova, Kandova Y., Radenkova-Saeva Y., Immunological chanes during bee venom immunthrapy, Comptes rendus de BAS, 63, 2010,8, 35- 40. 7. O’Connor R., R.Stier, Ann Allergy, 22, 1964, 7, 386-393. 8. Richardson M, The management of allergic reaction to venomous insect stings. Nurs Times, 2004, Aug 10-16; 100(32):48-50. 9. Weiler JM., Anaphylaxis in the general population: a frequent and occasionally fatal disorder that is underrecognised, J Allergy Clin Immunol 1999; 104.

02/2011

Екология и алергичен ринит Доц. д-р Диляна Вичева, Катедра по оториноларингология, Медицински Университет - Пловдив Алергичният ринит (АР) засяга около 10%-25% от населението на света (Bousquet и 2001). Клиничните симптоми включват ринорея, назална обструкция, сърбеж и кихане. Алергичният ринит е едно от най-разпространените заболявания на дихателните пътища, което води до заболеваемост и значително намалява работоспособността на пациента и качеството му на живот. Това е свързано и с други усложнения като: астма, синузит, загуба на обонянието, възпаление на средното ухо, носни полипи, по-чести инфекции на дихателните пътища и др. Алергичният ринит често се отключва по време на излагане на целогодишни или сезонни алергени от околната среда. Сред най-често срещаните алергени са полени (трева, дървета и плевели), които са предпоставка за развитие на сезонен алергичен ринит. Домашният прах, домашните любимци и влагата са основните причинители за клиничната изява на целогодишния алергичен ринит. През последните десетилетия, честотата на алергичния ринит се е увеличила, особено в развитите държави. Етиологията за развитие и изява на атопичната алергия е все още неизяснена. Няколко са предполагаемите фактори: промяна в начина на живот, увеличаване на експозицията на алергени, замърсяване, дразнители (дим, газ и т.н.); промени в диетата, чести инфекции и стрес (Bousquet 2001 г.). По този начин взаимодействието между факторите на околната среда и индивидуалната чувствителност е от съществено значение. Проучени са редица патогенни механизми, включително и взаимодействието на множество гени, взаимодействието на пациента с околната среда, генетичните фактори и неравномерността на населението. Запознаване с етиологията ще доведе до по-ефективни мерки за околната среда и контрол. Генетичният ресурс по отношение на семейна анамнеза и проява на атопична алергия е най-силният рисков фактор за развитието на алергични симптоми. Най-ранните изследвания са направени от Edfors-Lubs през 1971 г., които доказват наследствения характер на алергичен ринит при близнаци. По-късно Hopp (1984), открива по-голяма съгласуваност на алергични прояви при монозиготни от двузиготни близнаци по отношение на коефициент на корелация за общ серумен IgE (0.82 срещу 0.52), реакция на КАП (0.82 срещу 0.46), и бронхиална реактивност при вдишване с метахолин (0,67 срещу 0,34). Атопичната алергия е ключово условие за развитието на алергични заболявания, особено с IgE-медииран механизъм. Това е заболяване с фамилна силна тенденция, обикновено започва в детството и юношеството, когато пациентите станат чувствителни и произвеждат IgE-антитела в отговор на обикновените алергени (Johannson и др. 2004 г.). Някои проучвания показват, че патогенезата на алергичните болести е сложен

процес, който може да бъде причинен от приноса на генетични фактори, условията на околната среда и по-специално от реакцията на пациента спрямо алергенната чувствителност. Фактори на околната среда: Факторите на околната среда като: увеличаване на замърсяването на въздуха, промени в начина на живот и увеличаване честотата на бактериални/вирусни инфекции често са предпоставка за алергична сенсибилизация и възможни причини за повишена алергизация. На въпрос: ”Защо алергичните заболявания се увеличават?”, отговорът се дължи на подобряване на здравната политика и хигиенния стандарт, особено в развитите страни, т. нар. „хигиенна хипотеза на алергия”, която за първи път е предложена от Strachan (1989), който отбелязва, че рискът от развитие на алергии и астма е обратно пропорционален на броя на децата в семейството. Това доказателство след това е било потвърдено чрез използване на различни маркери и от Mutius 1994г; Krämer 1998г. и др. изследователи. Кои от факторите на околната среда или микробните агенти са виновници за атопична проява? Не трябва да се приема, че всички инфекциозни заболявания имат отношения за развитието или клиничните прояви на алергичните заболявания. Известно е, че инфекции на долните дихателни пътища, включително респираторен синцитиален вирус бронхиолит, пневмония, понякога коклюш или морбили могат да увеличат риска от последваща детска бронхиална астма, без да се промени вероятността от усилване на чувствителността спрямо алергени (Gern и Weiss 2000 г.). Замърсяване на въздуха: Излагането на високи нива на замърсители, включително азотните оксиди, озон, серен диоксид, черен дим-големи частици, малки частици, въглероден окис и летливи органични съединения, се считат за важни фактори, оказват влияние за обостряне на алергичните заболявания на дихателните пътища (Utell и Samet 1993 г.; Devalia 1994 г.). Замърсяването на въздуха със сигурност играе важна роля, ако не и основна роля в патогенезата на алергичните дихателни заболявания. Някои замърсители могат или да нарушат естествените механизми за защита на дихателните пътища, което ги прави по-податливи на вирусни и/или бактериални инфекции, или да причинят имунологична токсичност на дихателните пътища. Замърсители могат да имат пряка или непряка роля в патофизиологията и развитието на алергични заболявания (Cookson 1989; Matricardi 1997 г.; Krämer 1998). За да се установи кои замърсители оказват влияние върху здравето на чове-

02/2011

ка трябва да се направят редица проучвания на молекулярно и клетъчно ниво и взаимодействията им с човешкия организъм. Мерки за борба с домашни алергени: При наличие на алергени в дома ни в повечето случаи се развива целогодишен алергичен ринит. Малките деца прекарват по-голямата част от времето си в дома, където живеят. При висока концентрация на един или повече алергени, рискът от алергична сенсибилизация в ранните етапи от живота на детето ще се увеличи. Високо рискови са новородените, които са били пренаталното изложени на домашен прах и е установено, че майката с плода са свързани с общ серумен IgE по рождение (Schonberger 2005 г.). Ендотоксин, компонент на клетъчната стена на грам-отрицателните бактерии е мощен проинфламаторен агент, който се среща често в домашния прах. При контакт с този ендотоксин се предизвиква възпаление на дихателните пътища, характеризиращо се с неутрофилна инвазия, дразнене на лигавицата и ограничен диаметър на дихателните пътища (Michel 2001г.). Тези ефекти са несъмнено фактори за увеличаване на тежестта на алергичното възпаление при ринит и астма. Излагането на ендотоксин в критичен момент може да промени Тh1 тип (увеличаване на IFN-γ и IL-12 продукции) реакцията, като по този начин пациентите се предпазват от астма и алергии (Martinez and Holt 1999). Необходими са допълнителни изследвания за определяне на продължителността и дозата, свързани с ефективността на ендотоксин на Тh1 клетъчната поляризация по отношение на алергичната сенсибилизация и наличието на алергично възпаление при пациенти с ринит и астма. Домашният прах е един от най-честите алергени при алергични заболявания. Международните изследвания показват, че Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae са найчестите видове кърлежи по света (Bousquet 2001). В тропиците - Blomia tropicalis (друг вид домашен прах) е установено, че е най-разпространен домашен акар (Fernandez-Caldas and Lockey 2004). Тези алергени са често срещани във възглавници, матраци, завивки, килими, завеси, плат и др. При свръхчувствителност към тях се наблюдава персистиращ алергичен ринит. Алергенното избягване на домашния прах се препоръчва да бъде неразделна част от стратегията за лечение на алергичния ринит и астма (Bousquet 2001). Други В клиничната изява на алергичните заболявания е доказана и връзката на други фактори като: промени в начина на живот; промяна в хранителния режим; географски различия; климата; социално-икономически условия; семейна анамнеза; хранене на бебетата; прекомерното излагане на алергени, особено в първите години от живота и пушенето на цигари. Лечебен подход при лечение на алергичния ринит • Ограничаване на досега с алергени - oсновен принцип на терапията е да се идентифицира алергена и са се прекъсне контакта с него; • Медикаментозно лечение – фармакотерапия; • Специфична имунотерапия; • Обучение на пациента за самонаблюдение и контрол; • Хирургичен подход - може да бъде използван като допълнителна интервенция при някои строго подбрани пациенти. Подбор на медикаменти за лечение на алергичния ринит • Ефектът от приложението на медикаменти не трае про-

дължително след прекъсването им. Затова при персистиращо заболяване е необходимо поддържащо лечение. • Тахифилаксията обикновено не се появява при продължително лечение. • Антиалергичните медикаменти, използвани при ринит, найчесто се прилагат назално или орално. • Някои проучвания са сравнили относителната ефективност на различните медикаменти, като назалните кортикостероиди са се оказали най-ефективни. • Използването на алтернативна терапия (например хомеопатия, билколечение, акупунктура) за лечението на алергичния ринит нараства. Има спешна нужда от големи рандомизирани и контролирани проучвания на алтернативни терапии на алергичните болести и ринита. Научни и клинични доказателства за тези лечения липсват! • Мускулното инжектиране (системна терапия) на глюкокортикостероиди обикновено не се препоръчва, заради възможната проява на системни странични ефекти. Заключение: Алергичният ринит е Световно заболяване, което няма лечение и изисква постоянна профилактика на клиничната симптоматика. Причините за увеличението на разпространението на това заболяване са все още неизяснени. Много епидемиологични проучвания показват, че околната среда до бактериални продукти (т.е. ендотоксин) могат да имат ключова роля в развитието на толерантност спрямо определени алергени, които се срещат в естествените среди. Това се обяснява с модернизирането на начина на живот и подобряване на условията на живот. Бъдещите проучвания изискват да разберат сложното взаимодействие между епидемиологията и молекулярната генетика, които в крайна сметка водят до клинична проява на алергични заболявания. Те ще имат важно значение за разработването на нови терапевтични стратегии и профилактика на алергичните заболявания. Имайки предвид гореописаното, пациент с алергичен ринит е длъжен да провежда постоянни консултативни прегледи при оториноларинголог и да наблюдава здравословното си състояние. Литература: 1. Al-Mousawi MS, Lovel H, Behbehani N, et al. Asthma and sensitization in a community with low indoor allergen levels and low pet-keeping frequency. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:1389–94. 2. Apter AJ, Gent JF, Frank ME. Fluctuating olfactory sensitivity and distorted odor perception in allergic rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;125:1005– 10. 3. Ashmore M. Human exposure to air pollutants. Clin Exp Allergy. 1995;25(Suppl 3):12–22. 4. Baldini M, Lohman IC, Halonen M, et al. A polymorphism in the 5′ flanking region of the CD14 gene is associated with circulating soluble CD14 levels and with total serum immunoglobulin E. Am J Respir Cell Mol Biol. 1999;20:976–83. 5. Barnes KC, Neely JD, Duffy DL, et al. Linkage of asthma and total serum IgE concentration to markers on chromosome 12q: evidence from Afro-Caribbean and Caucasian populations. Genomics. 1996;37:41–50. 6. Bener A, Mobayed H, Sattar HA, et al. Pets ownership: its effect on allergy and respiratory symptoms. Allerg Immunol (Paris) 2004;36:306–10. 7. Bodner C, Godden D, Seaton A. Family size, childhood infections and atopic diseases. Thorax. 1998;53:28–32. 8. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Aria Workshop Group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(5 Suppl):S147–334. 9. Canonica GW, Holgate ST, Karlsson G, et al. The impact of allergic rhinitis on quality of life and other airway diseases–summary of a European conference. Allergy. 1998;53 (Suppl 41):7–31. 10. Carter PM, Peterson EL, Ownby DR, et al. Relationship of house-dust mite allergen exposure in children’s bedrooms in infancy to bronchial hyperresponsiveness and asthma diagnosis by age 6 to 7. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90:41–4. 11. Cookson WO, Sharp PA, Faux JA, et al. Linkage between immunoglobulin E responses underlying asthma and rhinitis and chromosome 11q. Lancet. 1989;1:1292–5. 12. Deichmann KA, Starke B, Schlenther S, et al. Linkage and association studies of atopy and the chromosome 11q13 region. J Med Genet. 1999;36:379–82. 13. Devalia JL, Wang JH, Rusznak C, et al. Does air pollution enhance the human airway response to allergen? In vivo and in vitro evidence. ACI News. 1994;6:80–4. 14. Durham SR, Ying S, Varney VA, et al. Cytokine messenger RNA expression for IL-3, IL-4, IL-5, and granulocyte/macrophage-colony-stimulating factor in the nasal mucosa after local allergen provocation: relationship to tissue eosinophilia. J Immunol. 1992;148:2390–4. 15. Eder W, von Mutius E. Hygiene hypothesis and endotoxin: what is the evidence? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004;4:113–17. 16. Edfors-Lubs ML. Allergy in 7000 twin pairs. Acta Allergol. 1971;26:249–85. 17. Fernandez-Caldas E, Lockey RF. Blomia tropicalis, a mite whose time has come. Allergy. 2004;59:1161–4. 18. Gern JE, Weiss ST. Protection against atopic diseases by measles – a rash conclusion? JAMA. 2000;283:394–5. 19. Hershey GKK, Friedrich MF, Esswein LA, et al. The association of atopy with a gain-of-function mutation in the α subunit of the IL-4 receptor. N Engl J Med. 1997;337:1720–5. 20. Hesselmar B, Aberg N, Aberg B, et al. Does early exposure to cat or dog protect against later allergy development? Clin Exp Allergy. 1999;29:611–17. 21. Hoh J, Ott J. Genetic dissection of diseases: design and methods. Curr Opin Genet Dev. 2004;14:229–32. 22. Hopp RJ, Bewtra AK, Watt GD, et al. Genetic analysis of allergic disease in twins. J Allergy Clin Immunol. 1984;73:265–70. 23. Illi S, von Mutius E, Lau S, et al. Early childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age: a birth cohort study. BMJ. 2001;322:390–5. 24. International Rhinitis Management Working Group. International Consensus Report on Diagnosis and Management of Rhinitis. Allergy. 1994;49(Suppl 19):1– 34. 25. Jarvis D, Chinn S, Luczynska C, et al. The association of family size with atopy and atopic disease. Clin Exp Allergy. 1997;27:240–5. 26. Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:832–6. 27. Kabesch M, Tzotcheva I, Carr D, et al. A complete screening of the IL-4 gene: novel polymorphisms and their association with asthma and IgE in childhood. J Allergy Clin Immunol. 2003;112:893–8. 28. Kawashima T, Noguchi E, Arinami T, et al. Linkage and association if an interleukin 4 gene polymorphism with atopic dermatitis in Japanese Families. J Med Genet. 1998;35:502–4. 29. Krämer U, Heinrich J, Wijst M, et al. Age of entry to day nursery and allergy in later childhood. Lancet. 1998;352:450–4. 30. Krishna MT, Mudway I, Kelly FJ, et al. Ozone, airways and allergic airways disease. Clin Exp Allergy. 1995;25:1150–8.

02/2011

Д-р Дърленски от Клиниката по Дерматология получи престижната награда Еврика НАУЧНА НАГРАДА, ПРИСЪДЕНА НА ЛЕКАР ОТ ТОКУДА Д-Р ДЪРЛЕНСКИ ПОЛУЧИ НАГРАДАТА ЕВРИКА ЗА ПОСТИЖЕНИЕ В НАУКАТА Лекар от Клиниката по Дерматология и венерология на МБАЛ “Токуда Болница София” бе удостоен с престижната научна награда Еврика. Д-р Развигор Дърленски получи високото отличие за млад учен. Д-р Развигор Дърленски - дерматолог и венеролог Наградата Еврика се присъжда ежегодно на млади учени с цел да се стимулират техните достижения и успехи, както и да засвидетелстват признание за тяхното посвещение и упоритост за разширяване на хоризонтите в сферата на науката и знанието. Носителят на наградата за млад учен се определя от Президиума на Висшата атестационна комисия и се избира от защитилите през годината докторанти. Важно е да се отбележи, че за петнадесет години от установяване на награда за млад учен едва за втори път тя се присъжда на лекар. Това е огромно признание не само за качеството на научната продукция и нейния висок импакт-фактор, но и за това, че наградата се присъжда на млад лекар в труден момент за българската медицина. Д-р Развигор Дърленски има публикувани двадесет и девет научни статии в български и чуждестранни научни издания. Той е носител на многобройни награди в признание на неговия професионализъм. Съвместната награда на Фондация „ Еврика” и Висшата атестационна комисия се присъжда на д-р Дърленски за отличната защита на дисертационен труд на тема” Клинико-експериментални проучвания за ролята на епидермалната бариера при контактна свръхчувствителност и иритация на кожата” .

02/2011

Наградата Еврика на Д-р Дърленски е атестат за работата му досега и трамплин за бъдещите успехи в работата му, посветена на пациентите и науката. Д-р Развигор Дърленски е роден в гр. Добрич през 1980 г. Завършва медицина с отличие в Медицински Университет - София през 2005 година. Специализира в Катедрата по кожни и венерически болести в София. През 2010 придобива специалност по дерматология и венерология. През 2010 г. защитава научна дисертация на тема “Клинико-експериментални проучвания за ролята на епидермалната бариера при контактната свръхчувствителност и иритация на кожата” и придобива образователна и научна степен “Доктор по медицина”. Специализирал е в Университетската клиника по кожни болести към LMU – Мюнхен, Германия (2010), Университетската клиника по дерматология и алергология – Charite, Берлин, Германия (2007/2008), в Университетската клиника по дерматология и алергология Schwabing – Мюнхен, Германия (2004). Член е на: Българско дерматологично дружество, Европейска академия по дерматология и венерология, Европейска академия по алергология и клинична имунология, Българското дружество по алергология, Международното дружество по фармакология и физиология на кожата, Европейско дружество по контактен дерматит, Съюз на учените в България, Национално българско дружество по естетична хирургия и естетична медицина. Специалните интереси на д-р Дърлеснки са в областта на алергичните кожни реакции и заболявания, екземи, атопичния дерматит, синдрома на чувствителната кожа, кожните прояви при вътрешни болести и лекарствените кожни реакции и нежеланите реакции от козметика.

Концепцията SkinSense на Фармацевтичната компания Астелас си е поставила за цел да оптимизира контрола и лечението на екземата. Екземата като едно мултифакторно заболяване изисква мултифакторен подход. Затова Астелас разработва концепцията SkinSense работеща в три основни направления: 3 Образоване и повишаване сътрудничеството на пациента 3 Симптоматична терапия 3 Специализирана грижа за кожата

Специализирана грижа за кожата Така се допринася за подобряване на резултатите от лечението на екземата. Образоването на пациента Изразява се в организиране на обучения, разяснителни кампании и осигуряване на материали (обучителни, разяснителни) за различните възрастови групи пациенти. Симптоматична терапия Астелас предлага представители и на двете групи медикаменти, постигащи контрол над възпалителните прояви: Локоид - локален кортикостероиден препарат за краткосрочно лечение на лезиите при пациенти с лека до умерено тежка екзема. Формите Крело (от крем-лосион) и Липокрем са без аналог. Липокрем - подходящ е за суха екзема, и малки кожни участъци при подострите и смесените форми. Крело е по-подходящ за подостри и смесени форми на екзема, по-големи кожни участъци, гънки, окосмени части. Емолиентът в Locoid® Crelo усилва противовъзпалителния ефект на кортикостероида. Протопик 0,1% и 0,03% локален калциневринов инхибитор - потиска вътреклетъчния ензим калциневрин, един от активаторите на

каскадата на възпалението. Това е нов подход за нестероидно лечение на екземата. Протопик е подходящ за дългосрочно лечение на пациентите с умерена до тежка екзема; например при пациенти с 4 и повече рецидива годишно. След постигане на един първоначален контрол на симптомите на заболяването, може да се продължи с приложение веднъж дневно в два дни от седмицата в продължение на 1 година и повече. По този начин се постига удължаване на периодите без рецидив и предотвратяване на пристъпите. Специализираната грижа за кожата Изразява се в използването на специфични емолиенти: Липобаза - за предотвратяване на сухата кожа. Протективен емолиент за дневна грижа за кожата. Клинично доказано нормализиране на функцията на кожната бариера. Нанобаза - Нощна възстановителна грижа за кожата. Активно възстановява функцията на увредената кожна бариера. Намалява нуждата от стероиди, повишава ефекта на противоекземното лечение. Съдържа липиди, идентични с тези на кожата. Високата ефикасност и добрата поносимост водят до спазване на препоръките за емолиентната терапия

02/2011

Онихомикозите: лечение и профилактика Честотата им е висока - средно от 3 до 5% и тенденцията е този процент да се покачва. Около 80% се засягат ноктите на краката, а най-честият причинител на инфекцията (над 90%) е от гупата на дерматофитите - Tryhophiton rubrum. Плесени и дрожди (Candida) също могат да предизвикат инфектиране на нокътната плочка, но рядко и по-често на ръцете.

В зависимост от начина на развитие на нокътната инфекция имаме следните клинични форми на заболяването: 3 Дистална и латерална субунгвална онихомикоза (ДЛСО) при нея инфекцията навлиза от външната част на нокътното легло, постепенно преминава в дълбочина (проксимално към мястото на израстване) и в нокътната плочка, обхваща я цялата, разслоява я, променя цвета й, прави я чуплива. 3 Проксимална субунгвална онихомикоза (ПСО) - при нея инфектирането започва от вътрешната (към тялото) страна на нокатя. Обикновенно е свързана с основно заболяване на целия организъм (СПИН, захарен диабет, периферни съдови заболявания). 3 Кандидозна онихомикоза (КО) - проявяваща се чрез един от следните четири начина: - хронична паронихия - най-вече при често мокрене; - дистална нокътна инфекция - най-често при пациенти със съдова недостатъчност; - хронична мукокутанна кандидоза - стига се до силно задебеляване на нокатя; - вторична кандидоза - най-често при други заболявания, със засягане на ноктите. 3 Повърхностна бяла онихомикоза (ПБО) - рядка форма, обхващаща нокътната повърхност, която е разслоена, с бяла оцветка. Нокътят остава цял и не се разрушава. 3 Обща дистрофична онихомикоза (ОДО) - всички споменати до сега форми могат да се развият до тази форма, при която нокътната плочка е почти изцяло унищожена. При диагностицирането е необходимо да се използват профилирани микологични лаборатории. Точната диагноза задължително трябва да предшествува лечението, а то също никак не е лесно. Най-общо то е локално (с външни средства) и системно (приемане на противогъбични лекарства p.o.). Външните средства могат да дадaт успешен резултат само при началните форми на заболяването (ДЛСО) или при някои от формите на КО, при ПБО, но са без резултатни при останалите, особено ако нокатят е засегнат повече от 1/2.

Локално лечение Комбинирането на системно и локално (външно) лечение на онихомикозите, позволява да се достигне по-бързо възстановяване/оздравяване. Преди обработката на нокътните пластини с противомикотични разтвори или лакове, е необходимо да се отдели поразения участък по механичен път или с помощта на кератолитични пластири. Батрафен лак за нокти (активно вещество — циклопирокс, лак за нокти 8% 3 g) прониква бързо в нокътната плочка, като при онихомикози резорбцията му се повишава. В ноктите на пръстите на ръцете терапевтична концентрация се получава след 7 дни, а в ноктите на пръстите на краката – след 14 дни. Той се натрупва 4 пъти в по-голямо количество в ноктите на ръцете отколкото на краката. Циклопироксът е активен спрямо Trichophyton rubrum, Scopulariopsis brevicaulis, Candida albicans и Epidermophyton floccosum. Прилага се под форма на 8% лак за лечение на ониxомикози. Преди първото нанасяне на лака с пиличката, приложена към опаковката, се отстранява по възможност по-голяма част от засегнатата повръхност на нокътя. След това лакът се нанася върху засегнатите нокти 1 път/48 h в продължение на първия месец, 2 пъти седмично през втория месец и 1 път седмично от третия месец нататък (максимално до 6 мес.). Нанесеният върху ноктите лак се почиства 1 път всяка седмица, като се използва обикновен разтворител за лак. Циклопироксът предизвиква еритем и десквамация на околната кожа. Средната продължителност на лечението е около 6 месеца за ноктите на ръцете и 9–12 месеца за ноктите на краката. За постигане на трайни резултати е от значение и носенето на проветряеми обувки, най-добре сандали и чехли, затова стартирането на лечението не е подходящо през есента и зимата. Памучните чорапи (100%) са задължителни. Обработката на старите обувки с противогъбични спрейове и пудри също. Лечението на онихомикозите е необходимо, тъй като инфекцията се разпространява и по другите нокти на краката и в последствие на ръцете. Освен естетичен дискомфорт след време, през засегнатите нокти може да проникне стрептококова инфекция, и се стигне до сериозно инфекциозно заболяване. Както при много други заболявания, и тук важи правилото “колкото по-навреме, толкова по-добре”.

02/2011

Победи Победи Победи гъбичките гъбичките гъбичките на ноктите на наноктите ноктите

Ciclopirox Ciclopirox Ciclopirox

Лечебен Лечебен Лечебенлак лак лак за за нокти занокти нокти

Начин Начиннанаприложение: приложение:

ся вПрез тънък През първия първия месец слой месец Батрафен през Батрафен ден, лак лак сесе през нанася нанася втория в тънък в тънък слой слой месец през през ден, ден, най-малко през през втория втория месец месец 2 най-малко пъти най-малко седмично 2 пъти 2 пъти седмично седмично и иот от и от третия третия месец месец веднъж веднъж седмично. седмично.

н лак Преди Преди трябва началото началото с нана ножица лечението лечението сили Батрафен с Батрафен с еднопосочни лак лак трябва трябва с ножица с ножица пили или или сда еднопосочни с еднопосочни се отстрани пили пили дада сесе отстрани колкото отстрани колкото колкото е възможно е възможно е възможно елността повече повече отот разрушения на разрушения приложение нокът. нокът. Продължителността Продължителността зависи от на тежестта на приложение приложение зависи зависи наот засягане от тежестта тежестта нана на засягане засягане нокътя, нана нокътя, нокътя, но но не но нене трябва трябва трябва 6 месеца дада надхвърля надхвърля причинителят 6 месеца. 6 месеца. ЗаЗа това това време време наот микотичната от 6 месеца 6 месеца причинителят причинителят инфекция нана микотичната микотичната на ноктите инфекция инфекция нана ноктите ще ноктите бъде щеще бъде бъде напълно напълно напълно унищожен. унищожен.

овката! БезБез лекарско лекарско предписание! предписание! Преди Преди употреба употреба прочетете прочетете листовката! листовката!

BG.CIC.OTC.10.04.01 BG.CIC.OTC.10.04.01 КХП КХП 4823/12.05.09 4823/12.05.09 A 179/27.05.2010 A 179/27.05.2010

Acne vulgaris – патогенеза, клиника и терапия Д-р Дончо Етугов – гл. асистент към Катедра дерматология и венерология при МУ-София, Д-р Росица Чипева – дерматолог към МЦ Дерматология и венерология Acne vulgaris е често срещано кожно заболяване, което засяга около 60-70% от човешката популация през някой етап от живота. При 20% от пациентите то протича тежко и е причина за серозни физически и психологически проблеми.

Акнето е заболяване на космено-мастият фоликул, което се характеризира с разнообразна клинична картина. Обривите са представени от: милиуми, невъзпалителни затворени и отворени комедони, с инфламирани папули, нодули, кисти, както цикатрикси и келоиди. Локализацията на кожните промени е по лицето, престернално и по гърба и е свързана с по-големия брой мастни жлези в тези области, наречени себорейни области. Патогенеза Патогенезата на акнето е множествена. Ключов фактор е генетичната предиспозиция. Ако двама от родителите са били с акне, то 3 от 4-те им деца най-вероятно ще имат акне. Ако единият родител е с акне, то едно от четири деца ще унаследи акне. Това което се предава е склоността към хиперпролиферация на фоликуларния епител със съответната хиперкератоза и формирането на първичната акнеична лезия – комедонът. Допълнителни агравиращи фактори са повишената себумна екскреция, наличието и активността на Propionibacterium acnes в космено-мастния фоликул и възпалението.

Фиг. 1 Ретенционната хиперкератоза е първият отключващ момент. Съвременната дерматология формира три хипотези в патогенезата на акне. Първо – ролята на андрогенните хормони. Комедонът, формиран в резултата на фоликуларната хеперпролиферация се появява във възрастта на адренархето. Броят на комедоните при предпуберететни момичета корелира с нивото на дехидроепиандростерона. В себацейния фоликул са налице ре-

02/2011

цептори за андрогени, като нарушения във функцията на тези рецептори пречи на формирането на комедони. Втората хипотеза е свързана с излишъка на себум. Себумната секреция се регулира от множество различни медиатори и хормони и в частност от андрогените, които я стимулират. Въпреки това при голяма част от мъжете и жените с акне са налице нормални нива на циркулиращите андрогени. Предполага се наличие на свръхчуствителност на рецепторите за андрогени в космено-мастния фоликул или повишен брой рецептори за андрогени по себоцитната мембрана. Други стимулиращи себумната секреция фактори са растежния хормон и инсулино-подобния растежен фактор. Третата доказана етиологична нокса е присъствието на Propionibacterium acnes. P. аcnes е анаеробен микроорганизъм, който отключва възпалителен отговор чрез разнообразни механизми. Той стимулира производството на проинфламаторни медиатори, които преминават в перифоликуларното пространство. Propionibacterium acnes стимулира tool-2 рецепторите по повърхността на моноцитите и неутрофилите, като по този начин се освобождават интерлевкин-1 и тумор некротизиращ фактор. Хиперсензитивността към пропионебактериите, наблюдавана при някои пациенти, обяснява защо при тях се развват възпалителни лезии, а при други – не. Възпалителният отговор се явява първичен или вторичен феномен. Първичният се обуславя от експресията на интерлевкин–1 в микрокомедоните. Повечето проучвания към днешна дата сочат, че инфламаторната реакция към Propionibacterium acnes обаче е вторична. Категорично обаче е доказана ролята на Propionibacterium acnes при разпада на себума до мастни киселини. Последните преминават през капсулата на мастната жлеза и попадат в извънкапсулното пространство. Така провокират асептично възпаление с оформянето на възпалителен инфилтрат и последваща пустула. Клинична картина и клинични форми Акнето най-често се развива в предпубертетна възраст. Колкото по-рано започне, толкова рискът да протече по-тежко е по-голям. Напоследък зачестяват случаите на акне с късно начало – след 20-годишна възраст. 12% от жените и 5% от мъжете на 25-годишна възраст имат акне. На 45 години все още 5% от хората имат акне. Системни симптоми при Acne vulgaris обикновено липсват, но при най-тежките форми Acne fulminans може да е налице фебрилитет, втрисане, артралгии, хеморагии и дори кожни некрози. Локалните симптоми при акне включват повишена кожна чуствителност и болка в лезиите. В зависимост от преобладаващите обривни елементи акне вулгарис се разделя на следните клинични форми: - Acne comedonica (фиг. 2 и 3) – с развитие само на невъзпалителни отворени и затворени комедони

- Acne papulo-pustulosa (фиг. 4) – комедони плюс наличие на болезнени папули и пустули

Фиг. 4 - Acne nodulo-cystica (фиг. 5) – дълбоко разположени инфламирани плътни и болезнени нодули и кисти

Фиг. 5 - Acne conglobata – много тежка форма, където се формират и хронични фистулни ходове Описват се и други клинични форми: - Акне при млади момичета (Acne excorieè de jaune fillе), при което младите момичета несъзнателно “чоплят” лезиите с формиране на дълбоки цикатрикси и хиперпигментации - Козметично акне (Acne cosmetica)– резултат от приложението на неподходяща козметика, най-често мазни продукти или с оклузивен ефект, често фон-дьо-тен и стилизиращи продукти за коса (най-често вакса). - Acne Majorca – от действието на слънчевата светлина Акне се среща и при някои системни заболявания като конгенитална адренална дисплазия, овариална поликистоза, синдрома на Даун, както и при прием на определени медикаменти – кортикостероиди, литий, някои антиконвулсанти, йодиди и хлориди. Особена форма на акне е Acne neonatorum, което се появява в първите седмици от живота на новороденото, когато все още е под действието на майчините хормони и андроген-продуциращата част на надбъбрека е диспророрционално по-голяма. Акнето на новороденото спонтанно инволюира, но е необходимо локалното приложение на меки антисептици. Терапия

Фиг. 2

02/2011

Фиг. 3

Съвременната дерматология разполага с широк спектър от локални и системни анти-акне продукти, както и различни дерматокозметични техники. Решението дали пациетът да бъде лекуван само с локални или с локални и системни медикаменти се определя най-вече от тежестта на акнето, както й обаче от самото възприятие на пациента за вида му. Някои пациенти със средно тежко акне никога не търсят дерматолог, тъй като акнето не влияе на самочуствието им. Обратно, при някои - съвсем дискретни акнеични лезии водят до нарушаването

на качеството на живот, сериозни психологични проблеми и отчужденост от обкръжението. Тъй като естественият ход на болестта е инволюция, с годините много пациенти просто изчакват преминаването на “лошия период”. Дерматолозите обаче съветват всички по-тежки форми на акне да бъдат лекувани, тъй като нелекуваните случаи водят до усложнения - атрофични и хипертрофични цикатрикси, нарушения в пигментацията, с които дерматолозите се справят по-трудно, отколкото с лечението на самото акне. В групата на системните препарати се включват антибиотиците, ретиноидите и хормоните. От антибиотиците за системно лечение средство на пръв избор са продукти от тетрациклиновата група – тетрациклин, миноциклин (не е регистриран в България) и доксициклин, последвани от макролидите. Последните приложени самостоятелно като системно лечение не дават задоволителен резултат. Продължителността на тетрациклиновия курс варира, но найчесто е от три до шест месеца с постепенно намаляване на дозата на пероралната терапия, като реална антибиотична тя е само първите седмици. Локалното лечение с антибиотични лосиони изисква по-дълъг курс, понякога и повече от шест месеца. Основни странични ефекти на тетрациклините са тяхната хепатотоксичнист, фототоксичното им действие и развитието на антибиотична резистентност. Локалният еритромицин е значително с по-добър профил на поносимост и почти без реакции на свръхчувствителност и токсичност. Системните ретиноиди представляват синтетични аналози на витамин А. Въздействат върху две основни звена в патотенезата на акне – фоликуларната хиперкератоза и себумната секреция. Ретиноидите се явяват “тежката артилерия” в лечението на нодулокистично и конглобатно акне, както и при акне, неповлияно от антибиотици. Страничните им ефекти – сухота на кожата, нарушения на липидната обмяна, тератогенния им ефект, както и високата им цена ограничават тяхната широка употреба. Системното лечение на акне вулгарис винаги трябва да бъде съчетано с подходящи локални козметични и/или лекарствени продукти. Въвеждането на нов клас продукти – козметевтици – микс между лекарство и козметика, подобрява значително локалното лечение на леките и среднотежки форми на акне. Почистването на кожата трябва да става с меки

измивни продукти, емулсии масло във вода, тоници. Изборът на подходяща медицинска козметика е една от основните задачи на дерматолога. От локалните лекарствени продукти приложение намират локалните антибиотични разтвори, кератолитиците, ретиноидите и антисептиците. Макролидите, приложени като локално средство, имат изключително мощно противоакнеично действие. Еритромицинът, в комбинация с цинковия ацетат (Zineryt), в подходяща форма – лосион, дава бърз и много добър лечебен ефект. От една страна антибиотика с неговото антибактериално действие и от друга успокояващия и противовъзпалителен ефект на цинковия ацетат, синергично довеждат до бърза редукция на възпалените космено-мастни фоликули. Съвременната дерматокозметика използва множество методи при лечението на акне, както в острите фази, така и при формирането на груби цикатрикси и хиперпигментации. С много добър ефект са химичният и лазерен пилинг, дермабразиото, инжектирането на различни филъри. Всички тези процедури изискват богат опит и подход при избора на процедура, в зависимост от стадия на заболяването, фототипа на пациента, готовността му да сътрудничи на лекаря и др. Задължително е те да бъдат правени от дерматолог, с опит в областта на дерматокозметиката или от помощен персонал, но под контрола на специалист.

ʅʖʣʨʛʣʤʡ ʢʤʜʛ ʚʖ ʧʛ ʞʝʥʤʡʝʘʖ ʝʖ ʢʣʤʜʛʧʨʘʤ ʠʤʜʣʞ ʣʛʦʖʝʥʤʡʤʜʛʣʞʵ ʅʦʞ ʧʡʰʣʭʛʘʤ ʞʝʙʖʦʵʣʛ ʅʦʞ ʗʞʨʤʘʞ ʞʝʙʖʦʵʣʞʵ ʞ ʥʤʘʰʦʫʣʤʧʨʣʞ ʦʖʣʞ ʅʦʞ ʗʛʗʛʨʖ ʝʖ ʫʞʚʦʖʨʞʦʖʣʛ ʣʖ ʣʛʜʣʖʨʖ ʞʢ ʠʤʜʖ ʣʖ ʣʛʜʣ ʥʦʤʨʞʘ ʥʤʚʧʞʭʖʣʛ ʞ ʝʖ ʣʛʙʤʘʤʨʤ ʡʛʭʛʣʞʛ ɽʖ ʥʦʛʢʖʫʘʖʣʛ ʣʖ ʙʦʞʢ ʇʡʛʚ ʛʥʞʡʖʬʞʵ o ʅʖʣʨʛʣʤʡ ʞʢʖ ʤʫʡʖʜʚʖʯ ʞ ʗʤʡʠʤʩʧʥʤʠʤʵʘʖʯ ʛʪʛʠʨ ʠʖʨʤ ʛʚʣʤʘʦʛʢʛʣʣʤ ʧ ʨʤʘʖ ʧʥʤʢʖʙʖ ʝʖ ʗʰʦʝʤʨʤ ʘʰʝʧʨʖʣʤʘʵʘʖʣʛ ʣʖ ʨʦʛʨʞʦʖʣʖʨʖ ʠʤʜʖ ʉʧʥʤʠʤʵʘʖ ʧʰʦʗʛʜʞ ʥʤ ʠʤʜʖʨʖ ʤʨ ʦʖʝʡʞʭʛʣ ʥʦʤʞʝʫʤʚ ʇʡʛʚ ʗʖʣʵ ʢʤʜʛʨʛ ʚʖ ʣʖʢʖʜʛʨʛ ʬʵʡʤʨʤ ʧʞ ʨʵʡʤ ʨʰʟ ʠʖʨʤ ʅʖʣʨʛʣʤʡ ʥʛʦʪʛʠʨʣʤ ʫʞʚʦʖʨʞʦʖ ʠʤʜʖʨʖ ʞʢʖ ʩʣʞʠʖʡʛʣ ʘʡʖʙʤʝʖʚʰʦʜʖʯ ʠʖʥʖʬʞʨʛʨ ʞ ʣʖʢʖʡʵʘʖ ʝʖʙʩʗʖʨʖ ʣʖ ʘʤʚʖ ʀʤʜʖʨʖ ʧʨʖʘʖ ʢʛʠʖ ʞ ʛʡʖʧʨʞʭʣʖ ʃʛ ʧʰʚʰʦʜʖ ʖʡʠʤʫʤʡ ʞ ʥʖʦʪʴʢ ʣʛ ʖʡʛʦʙʞʝʞʦʖ ʃʛ ʛ ʢʖʝʛʣ ʥʵʣʖʨʖ ʗʰʦʝʤ ʥʤʥʞʘʖ ʘ ʠʤʜʖʨʖ ʞ ʣʛ ʤʧʨʖʘʵ ʥʛʨʣʖ ʅʖʣʨʛʣʤʡ ʛ ʥʦʛʚʥʤʭʞʨʖʣʞʵʨ ʤʨ ʚʛʦʢʖʨʤʡʤʝʞʨʛ ʥʦʤʚʩʠʨ ʥʤʦʖʚʞ ʢʣʤʙʤʗʦʤʟʣʞʨʛ ʧʞ ʥʦʛʚʞʢʧʨʘʖ ʞ ʚʤʠʖʝʖʣ ʞ ʩʨʘʰʦʚʛʣ ʤʨ ʚʰʡʙʖʨʖ ʥʦʖʠʨʞʠʖ ʠʖʨʛʙʤʦʞʭʛʣ ʛʪʛʠʨ ɺ ʦ ɺ ʅʖʣʖʟʤʨʤʘʖ ɺʛʦʢʖʨʤʡʤʙ

02/2011

Какво ново при лечението на атопичния дерматит?

Д-р Развигор Дърленски, д.м., д-р Здравка Демерджиева, д.м., чл. кор. проф. Николай Цанков, д.м.н. Отделение по дерматология и венерология, Токуда Болница София Атопичният дерматит (АД) е хронично, възпалително, кожно заболяване, което се характеризира със сърбящ обрив с типична локализация, генерализирана сухота на кожата и фамилна обремененост. АД е част от т. нар. атопична диатеза или атопичен синдром, включващ освен кожните симптоми, алергични прояви от страна на дихателната система (алергичен ринит, астма), очите (алергичен конюнктивит,блефарит), имунологични отклонения (увеличени имуноглобулини от клас IgE) и специфични характерови особености. Характерен феномен е атопичният марш, а именно преминаването на симптомите от едни органи и системи в други. Така например, кожната симптоматика може да отзвучи, а вместо това пациентите да развият алергичен ринит или астма [1].

02/2011

За първи път понятието “atopy” е използвано през 1923 от Coca и Cooke, като с него описват повишената склонност към развитието на ринит, астма и уртикария. Днес тази концепция е обект на постоянно развитие и терминологично уточняване. Напоследък в научната литература се обособяват два подтипа на заболяването – вътрешен (intrinsic) и външен (extrinsic) [2]. Основните разлики между двете форми е представена в таблица 1.

т.нар. субклинично възпаление в незасегната кожа на атопиците, което определя повишената чувствителност и склонност към развите на екзема в тези зони. Тези резултати се потвърдиха и от нашите проучвания, които доказаха увреждане на епидермалната бариера и повишена склонност към иритация на кожата на пациенти с АД, която клинично е незасегната от лезии [6]. Новости в лечението на АД

Таблица 1: Особености на различните подтипове АД: ВЪНШЕН (EXTRINSIC)

15-30% от всички случаи, по-късно начало

70-85% от всички случаи, ранно начало

Нормални серумни нива на IgE

Високи серумни нива на IgE; алергенспецифични IgE към хранителни и аероалергени

Ниски нива IL-4 и IL-13

Високи нива IL-4 и IL-13

Често негативни реакции при prick тестуване (тест с убождане)

Често положителни реакции при prick тестуване (тест с убождане)

Липсват съпътстващи заболявания от атопичния спектър (астма, ринит)

Често има съпътстващи заболявания от атопичния спектър (астма, ринит)

По-добра прогноза

По-тежка прогноза

Социална значимост Заболеваемостта от АД нараства през последните десетилетия, като честотата на болестта варира между 15% и 30% при децата и между 2% и 10 % сред възрастните [3]. Факторите, на които се дължи тази тенденция са разнообразни и съществуват различни хипотези, които обясняват този феномен - хигиенна хипотеза, урбанизацията, по-голямата честота в индустриализирания свят. Напоследък АД е една от най-честите диагнози, поставяни от дерматолозите в техните амбулаторни практики.

Локално лечение Класическата парадигма за лечение с противовъзпалителни средства (най-често кортикостероиди) в случаите на екзацербация еволюира и днес се налага нова стратегия в локалната терапия на АД – проактивно лечение (фигура 2). Същността на този метод е продължаването на локалното лечение, дори и след преминаването на видимите клинични промени (екземата), но в много по-рядко приложение на лекарствата, например само два пъти седмично. Основните локални средства, които намират място в терапията на АД са кортикостероидите и калциневриновите инхибитори (такролимус, пимекролимус). Този подход значително намалява риска от рецидив на АД, а същевременно е и финансово по-икономичен. Понастоящем единствения препарат лицензиран за проактивно лечение на АД е калциневриновият инхибитор такролимус.

+ ɈȻɍɑȿɇɂȿ ɇȺ ɉȺɐɂȿɇɌȺ

ВЪТРЕШЕН (INTRINSIC)

ɋɬɴɩɤɚ 4: ɉɪɟɜɟɧɰɢɹ ɧɚ ɪɟɰɢɞɢɜɢ: ɥɨɤɚɥɟɧ ɫɬɟɪɨɢɞ ɢɥɢ ɤɚɥɰɢɧɟɜɪɢɧɨɜ ɢɧɯɢɛɢɬɨɪ – 2 ɩɴɬɢ ɫɟɞɦɢɱɧɨ ɋɬɴɩɤɚ 3: Ʌɟɱɟɧɢɟ ɧɚ ɟɤɡɚɰɟɪɛɚɰɢɢɬɟ

ɋɬɴɩɤɚ 2: ɚ) ɍɫɬɚɧɨɜɹɜɚɧɟ ɢ ɢɡɛɹɝɜɚɧɟ ɧɚ ɩɪɨɜɨɤɢɪɚɳɢɬɟ ɮɚɤɬɨɪɢ ɜ) Ⱦɟɫɟɧɫɢɛɢɥɢɡɚɰɢɹ ɋɬɴɩɤɚ 1: ɐɹɥɨɫɬɧɚ ɟɦɨɥɢɟɧɬɧɚ ɬɟɪɚɩɢɹ

Фигура 2: Стъпаловиден подход в лечението на АД

Фигура 1: Кожни изменения при АД През 2006 се направи много значимо откритие, което дава нови надежди за неговото лечение. Това е наличието на мутации в гена, отговорен за белтъка филагрин [4]. Той отговаря за изграждането на клетъчния скелет в роговия слой на епидермиса и има отношение към поддържането на хидратацията на кожата. Дефектният протеин или неговата цялостна липса са отговорни за сухотата на кожата, което е основен елемент на заболяването, както и за нарушената бариерна функция на кожата. Друго важно откритие от значение за терапията се свързва с нарушения в състава и количеството на липидите, в роговия слой не само в областта на кожните лезии, но и в клинично незасегнатата, здрава кожа [5]. Това определя наличието на

02/2011

Сред обществото съществува страх от приложението на локални кортикостероиди, т.нар. кортикофобия. Важно е, обаче да се знае, че разумното им приложение под контрол на лекуващия дерматолог е безопасно и не крие рискове за пациента. Успоредно с локалните лекарствени средства, от първостепенна важност е хидратирането и омазняването на сухата кожа на пациентите с АД. Това се постига чрез емолиентната терапия. На българския пазар съществуват множество продукти, които се използват за хидратиране на атопичната кожа. От съществено значение е обучението на родителите за адекватната грижа за кожата на детето и поддържането є в хидратирано състояние. Важно е къпането да не се извършва с много гореща вода, а по време на баня да се използват омазняваши, специализирани козметични масла за къпане и вана. Задължително е приложението на емолиент (хидратиращ крем или мляко) след всяко къпане. Изборът на такъв специфичен продукт е в зависимост от състоянието на кожата, сезона, твърдостта на водата и др. Това може да се прецизира от

лекуващия дерматолог. Новост в тази област е добрият терапевтичен ефект на продукт, съдържащ липиди във физиологично отношение, като това при здравата кожа – церамиди: свободни мастни киселини : холестерол = 3:1:1 [7]. Проучване от 2011 г. показа, че комбинираното локално приложение на хепарин и левоменол подобрява хода на заболяването [8].

От съществено значение е обучението на родителите за адекватната грижа за кожата на детето и поддържането й в хидратирано състояние, употребата на овлажнители за въздух, защитни кремове за ръце при възрастните и др.

Системно лечение В тази област новостите са свързани с терапевтични режими и избор на медикаменти, които отдавна се използват за лечението на АД. Така например, при тежки, неподдаващи се на локална терапия форми, средство на избор са системните стероиди в ниски и умерени дози. При липса на ефект могат да се включат имуномодулатори като метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А и микофенолат мофетил. Нова надежда за ефективна системна терапия на АД се възлага на левкотриеновите антагонисти (напр. Монтелукаст 5 мг/ден), като има и български опит в това лечение [9]. Придобилите напоследък популярност биологични средства, намериха приложение и при лечение на тежък, рефрактерен на конвенционална терапия АД. Проучвания показват ефикасността на омалзумаб, меполизумаб, инфликсимаб, алефасепт, етанерсепт, ритуксимаб [3]. Всички тези медикаменти нямат регистрация за употреба при АД (off label употреба) и тяхното налагане като терапевтични средства за АД остава да се докаже. Спорен остава въпросът за приложението на системни антихистамини в терапията на АД. Според повечето автори, тяхната употреба е оправдана само в случаите, при които се наблюдава сърбеж. Средство на избор са неседиращите антихистаминови препарати. Лекарят често е изправен пред избор на подходящ системен антибиотик. Приема се, че назначаването на антибиотик се налага само в случаите на импетигинизация на екземата с цел ерадикация на колонизацията със Staphylococcus aureus [3]. Средство на избор за пеницилиновите антибиотици (аминопеницилини) в комбинация със клавуланова киселина или сулбактам. Желателно е провеждане на микробиологично изследване с антибиограма. Имунотерапията (хипосенсибилизация) е извън обзора на този материал. Физикална терапия Различните разновидности на фототерапия (сeлективна фототерапия, тесноспектърни УВБ лъчи - 311 nm; УВА лъчи, ПУВА терапия) намират място в лечението на средно-тежките и тежки форми на АД. Тези методи могат да се използват самостоятелно или в комбинация с други системни или локални терапевтични подходи. Високопланинското лечение (над 2000м. надморска височина) е алтернативен терапевтичен подход с много добри резулта-

ти, който се практикува успешно в България. Ежегодно групи с пациенти се лекуват на Белмекен. Диета Ролята на храните като фактор, който може да влоши хода на АД е обект на постоянна дискусия. Анализ на данните от сътрудници към Cochrane database reviews не открива неоспорими доказателства за позитивния ефект от избягване на определени храни, с изключение на избягването на яйца при деца с доказана алергия към тях [5]. Избягването на конкретни хранителни продукти (мляко, ядки, шоколад) е противоречиво. Според някои автори ограничаването на тяхната употреба подобрява състоянието на пациентите. Други отричат връзката на диетата с тежестта на АД. Желателно е провеждане на алергологично тестуване и детайлно изясняване на връзката на консумация на дадена храна и влошаването на заболяването. Единствено след сигурно установяване на причинно-следствена връзка между консумацията на дадена храна и влошаването на АД, е желателно ограничаването на приема на този хранителен продукт. Актуално в тази област е приложението на пробиотици. Съществуват сигурни доказателства в подкрепа на факта, че приема на пробиотиците от майките, намалява риска от развитие на АД при децата [5]. Други автори отричат това схващане. Приемът на тези добавки при пациенти с вече клинично проявена екзема не се свързва с подобрение на техните симптоми. Текстилни материи Съществуват текстилни материи, покрити с микронизирано сребро. Носенето на дрехи Gauger доказва, че носенето на дрехи от такъв текстил редуцира колонизацията на кожата на атопиците със Staphylococcus aureus [10]. Този тип материи не могат да бъдат закупени от нашата страна към момента. Обучителни програми – училища за пациенти и родители на болни от АД Те набират все по-голяма популярност. При тяхното провеждане болните и родителите на деца с АД получават достъпна информация от лекари за практическите аспекти на грижата за тяхната кожа, профилактичните мерки и хигиенно-диетичния режим при АД. Първото по рода си рандомизирано, проспективно, контролирано проучване доказва положителния ефект на “училищата за атопици” [11]. В България също се провеждат такива обучения и предварителните резултати са обнадеждаващи. Библиография 1. Spergel, J.M., Epidemiology of atopic dermatitis and atopic march in children. Immunol Allergy Clin North Am, 2010. 30(3): p. 269-80. 2. Novak, N., et al., Dichotomic nature of atopic dermatitis reflected by combined analysis of monocyte immunophenotyping and single nucleotide polymorphisms of the interleukin-4/interleukin-13 receptor gene: the dichotomy of extrinsic and intrinsic atopic dermatitis. J Invest Dermatol, 2002. 119(4): p. 870-5. 3. Plotz, S.G. and J. Ring, What’s new in atopic eczema? Expert Opin Emerg Drugs, 2010. 15(2): p. 249-67. 4. Palmer, C.N., et al., Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet, 2006. 38(4): p. 441-6. 5. Williams, H.C. and D.J. Grindlay, What’s new in atopic eczema? An analysis of systematic reviews published in 2007 and 2008. Part 1. Definitions, causes and consequences of eczema. Clin Exp Dermatol, 2010. 35(1): p. 12-5. 6. Дърленски, Р., Клинико-експериментални проучвания за ролята на епидермалната бариера при контактната свръхчувствителност и иритация на кожата. Дисертация, 2010. София: 1-140. 7. Sugarman, J.L. and L.C. Parish, Efficacy of a lipid-based barrier repair formulation in moderate-to-severe pediatric atopic dermatitis. J Drugs Dermatol, 2009. 8(12): p. 1106-11. 8. Arenberger, P., et al., Effect of topical heparin and levomenol on atopic dermatitis: a randomized four-arm, placebocontrolled, double-blind clinical study. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2011. 9. Broshtilova, V., et al., Severe erythrodermic atopic dermatitis treated with montelukast. Skinmed, 2003. 2(2): p. 134-6. 10. Gauger, A., Silver-coated textiles in the therapy of atopic eczema. Curr Probl Dermatol, 2006. 33: p. 152-64. 11. Diepgen, T.L., et al., Education programs on atopic eczema. Design and first results of the German Randomized Intervention Multicenter Study. Hautarzt, 2003. 54(10): p. 946-51.

02/2011

Tъканна регенерация и стволови клетки в рутинната практика Д-р М.Тончева, специализирала регенеративна медицина в Швейцария и Франция, оторизирана да обучава прилaгането на метода PRP; e-mail: mariatonchev@yahoo.com Оторизирани клиники, извършващи процедурата: Skin systems 02/9624364 - д-р К. Крахтова и д-р Л. Пеев; Galatea 02/ 47-060- 47; Derma Vita 02/962 25 33 - д-р К. Паскова. Този обзор представя : 1. Епидермалните стволови клетки (СК ) и концепцията за тяхната роля в процеса на остаряване. 2. Възможностите лекарите да използват процедури с Regen PRP в тяхната ежедневна практика в областа на регенеративната медицина и естетична дерматология.

Ролята на СК в процеса на възрастови промени. Както е известно ембрионалните СК могат да се диференцират във всички видиве клетки или могат многократно да се делят без да се диференцират. Подобно на ембрионалните СК, възрастните СК могат да се възпроизвеждат и да се делят на дъщерни, но от тях могат да се развият само няколко вида диференцирани клетки. По този начин възрастовите СК са източник на диференцирани клетки през целия живот на организма. Епидермалните СК поддържат тъканната хомеостаза и възстановяват тъканите след травма. Епидермисът и космените фоликули имат отделни СК, които се възпроизвеждат и създават всички видове клетки в съответната тъкан. С възрастта регенеративната способност на СК прогресивно намалява. С напредване на възрастта скоростта на възпроизводство на епидермални СК намалява. Цикълът на клетъчно обновяване изисква 40-60 дни, докато при младите организми той е 28 дни. Намаленият клетъчен обмен и възпроизводство води до намалена кожна плътност и нарушена бариерна функция на кожата. Клетъчната ексфолиация също е неблагоприятно засегната. Дермално–епидермалните връзки стават рехави и кожата е чувствителна и податлива на външни въздействия. Броят на фибробластите намалява, както намалява и синтезът на колаген и еластин. Гликозамингликаните (GAGs) и фибринектинът са също намалени, тъй като функцията на фибробластите също е потисната. Подкожната мастна тъкан намалява и лицето губи обем. Микроциркулацията е намалена и мастните жлези постепенно изчезват. Целият този комплексен механизъм води до появата на бръчки, загуба на еластичност, сухота, изтъняване и податливост към травми и кръвонасядане. Заздравяването на раните също е забавено и влошено при по-възрастните хора. В желанието си да изглеждат добре, хората по целият свят харчат много пари за козметика и естетични процедури.

Необходимо е всеки продукт или метод, койПреди След то се предлага да има достоверен научен доказателствен материал, който да поясни механизма на действие и ефекта, както и да опише нежеланите странични реакции. Целта ни тук е да представим приложението на научно обоснован метод за противодействие на естествените процеси на стареене и ускоряване на възстановителните процеси при състояния, изискващи регенерация на тъкани (травма и изгаряне, трудно зарастващи рани и др.), който е лесен за изпълнение в амбулаторни условия и не крие рискове за пациента. Какво е Regen - PRP (Platelet Rich Plasma) и ACR (автоложна клетъчна регенерация)? Regen - PRP е ефективен, иновативен метод, използван рутинно за хирургични и медицински цели. PRP се получава от цялостна венозна кръв на пациента след центрофугиране при определени параметри и в специални епруветки, съдържащи разделителен гел, който отделя еритроцитите от тромбоцитите и левкоцитите и концентрира в малък обем плазмата (4 мл). Тази автоложна клетъчна концентация се измерва за тромбоцити в порядък 106 в 1мм3 или осем пъти по-висока концентрация от нативната кръв. В допълнение към тромбоцитите, PRP съдържа левккоцити и фундаментални растежни фактори, имащи основна роля във всяка фаза на процеса на тъканна регенерация. Тъй като всички инградиенти на Regen – PRP са автоложни по произход - без допълнителни добавки, то рискът от имунологична реакция е изключен. Подготовката на Regen – PRP е лесна, бърза и удобна. Когато инжектираме Regen – PRP в кожата, ние ускоряваме процеса на оздравяване на увредените тъкани или реструктурираме здрава, възрастово променена кожа.

02/2011

Нека си припомним физиологията на възстановителния процес: В процеса на остаряване, организмът реагира със серия от възстановяващи действия. В каскадата на оздравителният процес основна роля имат тромбоцитите и левкоцитите, както протеините и ензимите в кръвната плазма. Акивираните тромбоцити и левкоцити секретират сигнални протеини (хемокини), които ускоряват миграцията на макрофаги от съседните тъкани – с това започва регенерацията за увредената кожа. Активираните тромбоцити освобождават множество фактори като: EGF, PDGF, TBG, IGF, KGF, които изпращат сигнали до мезенхимните стволови клетки и ги стимулират да се диференцират в клетки със специални функции – фибробласти, които да произвеждат колаген и еластин. Левкоцитите също освобождават растежния фактор (VEGF), който стимулира създаването на нови кръвоносни съдове (ангиогенеза). Адхезионните молекули, полипептидите, ензимите, витамините и олиго-елементите в плазмата имат важна роля в процеса на клетъчно диференциране на стволовите клетки, като поддържат високо нивото на клетъчения им метаболизъм. Основни стъпки в процеса на клетъчна регенерация с Regen – PRP. Интрадермалните и хиподермални инжекции с Regen – PRP инициират следният процес: 1. Образуване на три-измерен фибринова структура; 2. Освобождаване на растежни фактори в техните естествени пропорции от тромбоцитите и левкоцитите; 3. Хемо - атракция на макрофаги и стволови клетки; 4. Пролиферация на стволовите клетки (митоза); 5. Диференциация на стволовите клетки.

и 1 спринцовка). 7. Удобство – процедурата се изпълнява амбулаторно – в лекарския кабинет. 8. Лесен протокол на процедурата: изтегля се венозна кръв в епруветката със сепараторен гел. Тя е вакумна и е изчислено да изтегли около 8 мл кръв. Центрофугира се за 5 минути. В епруветката над сепариращия гел се получава Regen – PRP готов за инжектиране. 9. Използва се индивидуален, стрилен комплект, съдържащ всичко необходимо за провеждането на процедурата. 10. Широки индикации извън естетичната медицина – кожни изгаряния – до 3 степен, спортни травми, трудно зарастващи рани (диабетно ходило и рани от притискане). Противопоказания Критична тромбоцитопения, хипофибриногенемия, сепсис, остра инфекция, анти-коагулационна терапия – за приложение като филър. Техника на прилагане Мезотерапия – за постигане обща ревитализация на лице, деколте и ръце и андрогенна алопеция, спортни травми. Изтегля се PRP oт епруветката в 5ml спринцовка и с 27G/4мм игла с напажна техника се инжектира плазмата в папиларният слой на дермата (1,5-2,5 мм) дълбочина. Филър - за постигане на обем при запълване на гънки и бръчки. Използва се комплекта, който съдържа епруветка с тромбин АТS, който се активира с калциев хлорид (CaCl2). Техниката за поствяне е различна, тъй като идеята не е механично запълване на бръчките, а стимулиране на фибробластите, които произвеждат колаген, изграждане на нова тъкан и ревитализация. Пациентите трябва да се информират, че са необходими 3-4 седмици за запълване на бръчките. Странични действия Няма странични действия, изискващи време за възстановяване. Възможни са: хематом на мястото на венопункцията при липса на добра компресия. При инжектиране в кръвоносен съд на тромбинов серум е възможно образуване на тромб, особено в периорбиталната област. Травма на нерв, както при всяка инжекторна манипулация.

Предимства на автоложна клетъчна регенерация ( ACR) Безспорни са предимствата на метода за подмладяване и възстановяване както за пациента, така и за лекаря. 1. Използва се автоложен материал (кръв от пациента), което гарантира липса на алергия и несъвместимост към материала. 2. Активира се процесът на изграждане на нова здрава тъкан. Процесът на ревитализация е постепенен и се постига естествен подмладен вид след 2-рата процедура. Ефектът е по-траен от досега познатите процедури. 3. Протокол за приложение – стандартно се правят 3 процедури и след това поддържащи процедури един път годишно. 4. Няма риск от заразяване с кръвно преносими болести (кръв от пациента). 5. Бързо възстановяване - не се формира фиброза, за разлика от филърите с хиалуронова киселина. 6. Лесна техника на инжектиране в дерма и хиподерма (1 игла

02/2011

Резултатите Потвърждават се в много клинични проучвания: видимо намаляване на фините линии и бръчки, добре хидратирана кожа, избледняване на белезите от акне, намален интензитет на пигментни петна, здрава и еластична текстура с блясък . Естетичната медицина и нуждата от естетични процедури заемат все по-голямо място в живота на все повече хора по света. Клетъчната терапия с PRP позволява възстановяване на тъканите по естествен, сигурен и ефективен начин. Регенерацията на тъканите, използвайки собствени стволови клетки и растежни фактори, намиращи се в кръвта, са бъдещето на медицината в 21 век. На ежегодната световна научна конференция Biobridge в Женева се представят новите постижения в областта на клетъчната терапия за широки медицински показания. Към момента на писане на този обзор, най-добрата методика за автоложна клетъчна регенерация, разработена и утвърдена в Европа, е създадената в Швейцария от RegenLab: www.regenkit.com Литература: 1. Gibbins J and Mahaut-Smith P, Platelets and Megakaryocytes, vol 2,2000 2. Marx, Monteleone, Ghurani and Marx, University of Miami,Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 58: p54, 2000

Антибактериални препарати за очно приложение Стремежът да се намери “идеалният” антибиотик не е от скоро, но за такъв на всеки етап от развитието на фармацията се смята антибиотика, който е най-близко до изискванията и потребностите.

Изборът на антибиотици под формата на капки за очи, не е така голям, както при антибиотиците за системно приложение. Аминогликозидите (Gentamicin, Tobramycin, Kanamycin, Neomycin) до скоро бяха една добра алтернатива, но в следствие на масовото им използване, особено в терапевтичните болнични заведения, възможностите им са силно дискредитирани. Резистентността на микроорганизмите към тях е много висока – до 40%, особено при стафилококите, които до скоро те покриваха напълно. Имат забавено действие и токсичността им към роговичния епител и особено към ендотела е силно изразена. Хлорамфениколът споделя същите недостатъци, а по-високата му токсичност понякога става причина и за сериозни системни странични действия. Флуорохинолоните (инхибитори на ДНК-гиразата) са съвременна група широкоспектърни, антибиотици с ниска цитотоксичност и добра поносимост. Имат нисък потенциал за създаване на резистентност поради специфичния си начин на действие (прекъсване на бактериалните репликации на ДНК ниво). Флуорохинолоните дават минимални странични реакции при топично приложение. Новите поколения флуорохинолони са с изразено бактерицидно действие (отдавна не са цитостатични, както бяха първите им представители). Те са особено подходящи за очната практика. Класифицирането на поколенията флуорохинолони за съжаление не е стандартизирано, различава се в отделните публикации и фармакопеи и така се създават условия за объркване и спекулации. Критериите за класифициране се различават значително и варират от основни показатели като спектъра на действие до маловажни, като момент на поява в търговската мрежа. Съществено и важно за клиничната практика е хинолоните да се разглеждат в две основни групи: РАННО ПОКОЛЕНИЕ ХИНОЛОНИ

НОВО ПОКОЛЕНИЕ ХИНОЛОНИ

оfloxacin, ciprofloxacin, norfloxacin

levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin

Тесен спектър 3 Грам (-) активност основно 3 Активност към атипични патогени 3 Поява на резистентност

Широк спектър 3 Грам (-) активност е запазена 3 Подобрено Грам (+) покритие 3 Активност към атипични патогени 3 Двойно ензимно действие (инхибират едновременно ДНК-гираза и топоизомераза IV)

Ниска разтворимост 3 Ниски концентрации (0.3%) 3 Ниска пенетрация/проникване

По-висока разтворимост 3 По-високи концентрации (0.5%) 3 По-силно бактерицидно действие 3 По-висока бионаличност 3 По-добро проникване в дъбочина

Повече от 90% от най-често изолираните очни патогени са Грам (+), затова новото поколение хинолони имат по-добри шансове да се справят с инфекцията. Потенциалът на по-новите хинолони да предизвикват резистентност е силно намален, тъй като за развитието на резистентност към новото поколение флуорохинолони е необходима двойна мутация. Затова и не се налагат ограничения в назначаването. Съвременното разбиране за антибактериална тактика е: Мощен антибиотик в оптималните му дневни дози с кратък курс на лечение. “Плавното излизане” от антибиотика е неправилно и създава опасност от развитието на резистентност. Същото важи и за изпозването на фиксирани в един флакон комбинации с кортикостероиди. Кортикостероидите, обратно - изискват плавно излизане, с намаляване на дозата, за да се избегне рикушет ефекта. Освен силното бактерицидно действие, важен показател при избора на антибиотик за лечение или профилактиката е токсичността (безопасността) на препарата. Един силно токсичен агент може да предизвика тежки асептични увреждания, не по-малко опасни от инфекциозните. OFTAQUIX (levofloxacin 0.5%) има доказано най-ниска токсичност в групата на флуорохинолоните и може да се използва и при деца на една година.

02/2011

Което не ни убива, ни прави по-силни Проф. Милева,

Също така ние лекуваме и пациенти с кожни алергични прояви – с атопичен дерматит, с алергични отоци, уртикария и др.

С кои алергични заболявания се срещате най-често във Вашата практика? На първо място са заболяванията на дихателната система. Идват изключително много пациенти с алергична хрема, или със съмнения за такава, идват болни с бронхиална астма. Бих искала да обърна внимание, че през последните години идват много болни с т.н. хронична кашлица – болните кашлят дълго време, но колегите пулмолози не поставят диагнозата „хроничен бронхит”, тъй като ги няма критериите за тази болест. Много често кашлицата започва след прекарана вирусна инфекция. Аз дълго време се борих срещу това понятие, но то вече съществува не само в България. Описва се и в литературата по света. Това са хора, които кашлят, като обикновено дразненето идва от горните дихателни пътища. Те кашлят обикновено през деня, често на пристъпи. Най-често кашлицата не е придружена със свиване в гърдите и с чувство на задух. При прегледа не се установява аускултаторна находка на бронхиална астма. Остава да се изясни какво е това, а това може да бъде един хроничен бронхит, „кашлична опашка” след вирусно боледуване в резултат на бронхиална хиперреактивност, белодробна туберкулоза, карцином на белия дроб, т.н. Най-различни белодробни заболявания може да се проявят изключително само с кашлица. Затова като кажем „хронична кашлица”, това не значи, че ние си умиваме ръцете. Напротив правим един голям и подробен план на изследване, и пътят до диагнозата е безкрайно дълъг. На второ място по честота са пациентите ни с алергия към лекарства. След това идват болните с алергии към храни и алергия към отровата на инсекти (пчели, оси и пр.). Знае се, че алергията към класическите храни – мляко, риба, яйца, ядките, месото, са основно обект на детската възраст. И аз обичам да казвам, че това е детска болест като шарките. Това не значи, че възрастните не правят хранителни алергии, правят ги, но много по-рядко. За сметка на това възрастните боледуват от друг тип хранителна алергия – това са хората със сенна хрема, със сенна астма, т.е. тези, които имат поленова алергия. И тези хора по пътя на кръстосаните алергични реакции развиват непоносимост към суровите плодове и зеленчуци. Обикновено тази непоносимост се изразява с т.н. орален алергичен синдром – сърбеж в гърлото и небцето, сърбеж по цялата устна кухина, даже може да се появи и хрема – да се възпроизведе целия алергичен синдром, в много редки случаи и анафилактичен шок. Но това се развива само при лица, които задължително имат и поленова алергия.

Бихте ли разказали за кабинета си по алергология. Нашият алергологичен кабинет е един от най-първите в страната, може би първият, който предствлява огледален образ на държавните алергологични заведения. Тук при нас идват хора от цялата страна, имаме болни от Видин до Малко Търново, и от Петрич до Силистра. Тъй като имаме болни от цялата страна, имаме и голямо разнообразие от алергични заболявания. Инициативата за този кабинет беше на покойния вече д-р Богдан Мустаков, най-добрият български педиатър-алерголог, създател на детската алергологична школа. Ние заедно работихме години наред, много сме се разбирали винаги и бяхме решили ако има възможност един ден, да направим заедно частен кабинет. Когато настъпиха промените и този ден дойде, той организира всичко. На 1 декември 1991 година сключихме първия договор за наем на помещение за кабинет. Всички гледаха на нас като на ”бели врани”, никой не вярваше, че някой ще дойде да се преглежда в частен кабинет. Около една година разработвахме кабинета, бавно и постепенно нещата се нареждаха. Кабинетът тръгна, сега вече имаме достатъчно персонал – сестри, секретари, които стоят на пост на телефоните и др. Мисля, че кабинета стана едно много хубаво място. След това започнаха да се появяват и други кабинети, колегите видяха, че положението не е нито толкова страшно, нито толкова безнадеждно. А и самите пациенти започнаха да търсят помощ, да търсят място, където да бъдат изслушани, където докторът спокойно да им обърне внимание, да има време да им разкаже за болестта и да им обясни всичко, и започнаха да намират липсващото за жалост на много места човешко отношение. Нараства ли процентът на алергичните заболявания през последните години? Да, определено нараства и това е един много страшен факт. От началото на 20-ти век до края му някои алергични болести са се увеличили 14-15 пъти, а честотата на БА за последните 20 години е нарастнала 2 пъти. Това се дължи на няколко фактора: на първо място – все по-застрашителното замърсяване на околната среда с дразнещи газове – азотния диоксид, серния диоксид, озона; замърсяване с микрочастици от индустриалните предприятия, от моторните превозни средства, от дизеловите мотори. Това екологично замърсяване въздейства по някол-

02/2011

ко начина върху човешкия организъм – най-напред уврежда пряко лигавицата на дихателните пътища. След това се увеличава склонността към образуване на алергични антитела. На трето място – микрочастиците се свързват с алергените от околната среда, основно с полена, тичинковия прашец. Получава се един комплекс: полен-микрочастица, между двете съставки на този комлпекс протичат химически взаимодействия и този комлекс е със значимо повишена алергенност, повишена склонност към сенсибилизация на пациента. Ето защо се наблюдава и странния факт, че болните с полиноза са по-често в големите градове, отколкото в селата и малките градчета. На пръв поглед няма никаква логика – идва човекът от там, където е пълно с треви и цъфтят всички дървета, в София, където почти няма дървета. И заболява от сенна хрема. Или ако вече има такава, тя започва да протича по-тежко. Трябва да подчертая нещо много важно: болестта полиноза се причинява от тичинковия прашец на ветроопрашващите се растения. Вторият фактор за зачестяване на алергичните болести – това е миграцията. Това е един постоянен процес. Вече попаднали в големия град, хората напускат просторните си, макар и студени и неуютни селски къщи, но подчертавам просторни и ги заменят с малки, пренаселени градски жилища. Нивото на алергените тук е много по-високо - има домашен прах, плесени, акари, хлебарки, всякакви инсекти. Освен това тези хората са самотни в големия град и си вземат котки, кучета, хамстери, с които делят домовете си. Като се прибави и новия начин на живот – затворени в офис или в дома пред компютъра или пред телевизора, това вече е голям фактор за зачестяването на алергичните болести. На четвърто място е нервното напрежение и стреса. Вече има големи експериментални студии, които доказаха, че хроничният стрес довежда до увеличаване честотата на алергичните болести. И накрая нещо, което хич не обичам да казвам, но е факт – медицината победи инфекциите, но докара алергиите. Промени се имунния отговор в резултат на употребата на антибиотиците. Не на последно място е и наследствеността. Какви са новостите в лечението на алергичните болести? Бих искала да кажа, че новостите в лечението се предхождат от по-добрите възможности за диагностика, по-добрите възможности на фармацевтичната промишленост и създаването на много лекарства, които практически превръщат алергичноболния в здрав човек. Пример за това е БА – знае се, че това е едно алергично възпаление на стените на бронхите – лига-

вицата и подлигавичните участъци. Това, че е „възпаление” не означава употреба на антибиотик. Сега има много хубави инхалаторни противовъзпалителни препарати от групата на кортикостероидите, със значимо по-малки странични действия, с великолепен ефект, подходящи за продължителна употреба. Има и комбинирани препарати, които съдържат и противовъзпалителен компонент и бронходилататорен, и то бронходилататор с удължено действие. Други противовъзпалителни препарати са левкотриеновите антагонисти, които не са стероиди и са много подходящи за детската възраст.Употребяват се с успех и при възрастни. Значително напредна синтезата и употребата на моноклонални антитела при лечението на алергичните болести. Старите методи на алергенна имунотерапия (АИТ) бяха значително усъвършенствани и сега ние разполагаме с орална АИТ. Има и още едно много важно нещо в съвременната терапия – това са новите схеми на лечение, утвърдени в резултат на постоянно усъвършенстващите се международни консенсуси. Какво е положението в страната по отношение на бронхиалната астма? Последните проучвания бяха направени през 90-те години. Тогава контингентът беше около 6 000 души. От тях отделихме групата между 18 и 43 години. Такива бяха международните изисквания. Съображенията бяха, че под 18 години са в групата на „децата” и може да има бронхиална обструкция без астма, а пациентите над 43 години – вече могат да имат ХОББ. Тогава честотата на БА беше 4,7% от населението и отговаряше средно на честотата в Европа. БА е по-честа в детската възраст. Без никакво съмнение мога да кажа, че честотата й се увеличава. Как успявате да си починете и да се заредите? Аз съм човек с много бодър дух, но това не е моя заслуга, така съм се родила, може би по-скоро е заслуга на родителите ми или на някои от предците ми. И аз имам своите притеснения и тревоги като всеки човек, но нали в крайна сметка това, което не ни убива, ни прави по-силни?! Та искам да кажа, че имам лек характер. Намирам време за всичко, имам много приятели, имам доста богат „светски тефтер”. Обичам да ходя на концерти, на театър, на гости и естествено да събирам приятели в къщи. Обичам да чета хубави книги. И много обичам работата си. Благодаря за интервюто

Проф. Жени Александрова Милева, дм, дн, Родена в София. Завършва Софийския медицински факултет, специализира във Франция и Полша. Има признати специалности по вътрешни болести, клинична биохимия и клинична алергология. Преминава през всички етапи на лекарската кариера – участъков терапевт в Кърджали, аспирант, научен сътрудник, доцент и професор. От 1979 до 2001 е началник на клиниката по алергология, а от 1990 до 2000 г. – ръководител на КЦА (катедра по алергология). От 2001 год. е лекар на свободна практика. Членува в БД по вътрешни болести, БД по алергология (повече от 10 години е председател на дружеството), членува също в EAACI и ERS. Има над 190 научни труда, има участие в 19 учебници и монографии (7 под нейна редакция).

02/2011

Синдром “Сухо око” Доц. д-р Ботьо Ангелов, д.м., д-р Николай Даков Катедра по офталмология, МУ, УМБАЛ “Александровска“ „Сухото око“ е полиетиологичен синдром, който се асоциира с редица, както очни, така и системни заболявания. Причина за високата му честота са и множеството фактори на средата, които играят важна роля в патогенезата и еволюцията му. Най-общо се смята, че синдромът „сухо око“ се характеризира с нарушение в качествените и/или количествени характеристики на слъзния филм. Това може да се дължи, както на понижена секреция, така и на повишена изпаряемост. Според съвременните теории значение за патогенезата на „сухото око“ имат и различни имунни патологични механизми. Сега се утвърждава концепцията, че синдромът „сухо око“ представлява не просто нарушение в слъзната секреция, а патологично изменение в анатомично-физиологичната цялост на предната очна повърхонст, т.е тази част на окото разположена в интерпалпебралното пространство. Така се оформя съвременната дефиниция - „Болест на очната повърхност“ („Ocular surface disease”). Заради особеностите в клиничната картина на синдрома, при която може да е намесена и възпалителна компонента, често „сухото око“ се дефинира и като сух кератоконюнктивит (keratoconjuctivitis sicca). В литературата може да се срещне и като лакримален кератоконюнктивит (lacrimal keratoconjuctivitis). Физиология на слъзния филм За да се запази интактна очната повърхност, което е необходимо условие за оптимално функциониране на зрителния орган, е нужно да е нормална структурата и функцията на: • клепачи; • конюктива; • слъзен апарат - слъзна жлеза, слъзни пътища; • слъзен филм и всички допълнителни жлези в клепачи и конюнктива, участващи в синтезата му; • периферните нерви и техните ядра, осигуряващи сензорната и автономна инервация на посочените структури. Роговицата е тази част от очната повърхност, която участва в оптичната система на окото. За нейния структурен и функционален интегритет главна роля играе прекорнеалния слъзен

филм. Той има трислоен строеж: • Външен (липиден) слой. Секретира се в най-голяма степен от Мейбомиевите жлези разположени в клепачите. Той е най-тънък, около 0.2 µm. Съставен е от различни класове полярни и неполярни липиди (фосфолипиди, сфингомиелин, цереброзиди, холестеролови естери, свободни мастни киселини и др.). Липидният слой стабилизира слъзния филм и предотвратява изпаряването на водната компонента. Той намалява триенето от страна на клепачите и подсигурява равномерното разстилане на слъзния филм при акта на мигане. Липидният слой предотвратява и изтичането на филма през клепачната цепка. Също така пречи на мастни киселини от кожната повърхност да нарушават структурата на слъзния филм (1). • Среден (воднист) слой. Той е най-дебелият слой. Секретира се от основните и добавъчните слъзни жлези (Krause и Wolfring). Освен вода съдържа електролити (Na, K, Cl. Ca и др.) в концентрации, близки до тези в серума, като по този начин се осигурява нормален осмоларитет на слъзния филм. Това е основа за нормалното функциониране на роговичните епителни клетки (2). Различните фракции имуноглобулини (Ig A, Ig G, Ig M), лизозим, лактоферин осигуряват защита на очната повърхност от инфекции. Този слой съдържа още албумин, преалбумини, цитокини, металопротеинази и др. Има и различни епителни растежни фактори. Воднистият слой осигурява и ефективната дифузия на кислород към корнеалната повърхност. • Вътрешен (муцинозен, хидрофилен) слой. Разположен е непосредствено до роговичния и конюнктивния епител, хидрофилен е и е богат на муцин и други високомолекулни гликопротеини. Секретира се от конюнктивалните чашковидни (гоблетови) клетки. Той покрива хидрофобния роговичен епител, като се свързва с него с помощта на гликокаликс, синтезиран от самите епителни клетки. По този начин той служи като сърфактант, който намалява повърхностното напрежение. Така се образува хидро-

02/2011

филна повърхност, която осигурява нормалното разпределение и разстилане на надлежащия воднист слой. Основните функции на слъзния филм са: • Оптична. Слъзният филм заедно с роговицата формират около 70-80% от оптичната сила на окото. Счита се, че дори и малка промяна в стабилността на слъзния филм може да доведе до намаляване на качеството на зрението (3). • Овлажняваща. • Трофична. Роговицата е аваскуларна структура. Слъзният филм осигурява дифузията на кислород към нея, а също и транспорта на електролити. Антиоксидантните системи и растежните фактори в него обезпечават стабилността, регенерацията и непрекъснатото обновяване на роговичния епител. • Защитна. Слъзният филм осигурява както механична, така имунологична защита на очната повърхност от екзогенни влияния - микроорганизми и/или вредни фактори от околната среда (температура, вятър, прах, алергени и др.). В крайна сметка главната функция на прекорнеалния слъзен филм е да съхрани оптичните свойства на роговицата. Нормалната му структура и състав са показани на фиг. 1.

Фиг. 1. Структура и състав на слъзния филм Епидемиология Все още няма единодушно мнение относно честотата на „сухото око“. Според различни проучвания тя варира между 6% и 15%. Смята се, че честотата се увеличава с възрастта. Въпреки това, средно около 40% от хората изпитват сухота в очите през някакъв етап от живота си. Влияние оказва и фактът, че синдрома съпътства не малко, както очни, така и системни заболявания. Поради неспецифичните си симптоми често „сухото око“ не се търси целенасочено и не бива диагностицирано. Етиология, патогенеза Много са етиологичните фактори водещи до развитието на синдром на „сухо око“. Поради това са много и различни предлаганите класификации. Най-информативна е тази, която разделя причините за поява на „сухо око“ според основния механизъм, който води до развитие на заболяването. Така се оформят две големи групи: • Инсуфициенция на слъзната секреция - свързана както с намаление обема на слъзната секреция, така и с нарушение в ка-

02/2011

чествения състав на слъзния филм; • Повишена изпаряемост - води до намаление на водната съставка в слъзния филм, което впоследствие нарушава качествествените му характеристики и неговата стабилност. Често използвана е и мадридската класификация, която разделя причините за развитие на „сухо око“ в десет групи (4). Друг начин за класифициране е в зависимост от това кой слой (липидния, воднистия или муцинозния) е засегнат. Много системни заболявания, голяма част от тях с автоимунна генеза, са асоциирани с развитието на „сухо око“. Синдром на Sjögren. Това е автоимунно заболяване, което води до лимфоцитна инфилтарция на екзокринните жлези (най-вече слюнчени и слъзни) и мукозните мембрани. Това води до намаление на секрецията на засегнатите жлези, което обяснява и двата най-характерни симптома - сухота в очите (ксерофталмия) и сухота в устата (ксеростомия). Първичният синдром на Sjögren се развива като самостоятелно заболяване. Вторичният се проявява на фона на друго системно заболяване на съединителната тъкан, като: ревматоиден артрит, системен лупус, грануломатоза на Wegener, склеродермия, полимиозит, дерматомиозит и др. Другата голяма голяма група състояния, водещи до намление в секрецията на слъзния филм, се обединяват под наименованието Non - Sjögren. Тук влизат: • агенезия на слъзните жлези; • инфилтративни и деструктивни процеси в жлезистата тъкан - тумори (лимфоми и др.), възпалителни процеси (често автоимунни), травми, амилоидоза, хемохроматоза, СПИН, саркоидоза, Graft vs. Host реакция; • хирургично отстраняване на слъзните жлези; • обструкция на изходните канали - най-често вследствие на цикатризация при възпаления на конюктивата, изгаряния, пемфигоид, трахома, еритема мултиформе и др. • неврологични нарушения (със загуба на сензорния или моторен рефлекс) - водят до намалена секреция и/или намалена честота на мигане - фамилна дисавтономия, Паркинсон, кератопластика, рефрактивна хирургия на роговицата, периферна увреда на n. facialis или n. trigeminus, херпетичен кератит, захарен диабет и др.; • недостиг на витамин А; • свързано с възрастта намаление на слъзната секреция и др. Сух синдром може да се наблюдава и при тиреоидит на Хашимото, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, хипергамаглобулинемия и др. „Сухо око“ поради повишена изпаряемост на слъзния филм. Наблюдава се при: • дисфункция на мейбомиевите жлези (води до намалена синтеза на липиди, и като резултат нарушение на външния слой на слъзния филм и повишена изпаряемост) - аплазия, acne rosacea, хроничен блефарит, себореен дерматит, токсични въдействия, цикатрикси след изгаряния, пемфигоид, вернален и атопичен кератоконюктивит и др. • нарушение в местоположението и формата на клепачите - лагофталм, екзофталм, ектропиум, след травма и блефаропластика и др; • носене на контактни лещи; • фактори на околната среда - работа с компютър, климатизирани помещения, прах, вятър, високи температури и др. Синдром на сухото око може да се развие и при различни състояния, водещи до хормонален дисбаланс. Това се обяснява с наличието на рецептори за полови хормони в слъзните и мейбомиеви жлези. Синдромът се свързва и с настъпването на менопаузата при жените (5).

Представители от различни групи медикаменти за локално или системно приложение могат да доведат до появата на симптоми на сухота в очите (Табл. 1). МЕДИКАМЕНТИ, ИМАЩИ ВРЪЗКА СЪС СИНДРОМА "СУХО ОКО" Антихолинергици Транквиланти α-агонисти и β-блокери Антихистамини Антипсихотици Диуретици (тиазидни) Перорални контрацептиви Очни аминогликозиди при дълга употреба Канабиноиди (марихуана) МАО инхибитори Консервантите в очните колири

Таблица 1. Групи медикаменти, чиито представители могат да доведат до развитието на „сухо око“ В последно време голямо внимание се обръща на вредното влияние на консервантите в очните колири. Това важи в най-голяма степен за бензалкониевия хлорид. Доказано е, че той има дразнещо и токсично действие върху очната повърхност. Поради тази причина, се наблюдават редица симптоми: болка и дискомфорт при слагането на капките, чувство на чуждо тяло, сълзене, сухо око (поради засягане на добавъчните слъзни жлези в конюктивата), сърбеж по клепачите, хиперемия и фоликули на конюктивата, блефарит, повърхностен точковиден кератит. Имайки предвид тези факти, от няколко години фармацевтичните компании предлагат на пазара продукти, които не съдържат бензалкониев хлорид. При медикаментите или въобще няма консервант, или има такъв с много по-ниска или липсваща токсичност. Проучванията отчитат значително намаляване на симптомите на „сухо око“ (6). „Сух око“ се наблюдава често и след рефрактивна хирургия на роговицата, особено след LASIK и фоторефрактивна кератектомия (7, 8). Най-общо се срещат намалена чувствителност на роговицата, слъзна секреция и честота на мигане. Смята се, че при тези интервенции се засягат нервните сплетения в роговицата, което нарушава сензорната и трофична функция. Носенето на контактни лещи също може да индуцира появата на симптоми на сухота в очите (9). Патогенетичните механизми, по които се развива синдрома „сухо око“ са тясно свързани с подлежащото състояние или с външния агент, които го предизвикват. Важна роля, особено при системните заболявания на съединителната тъкан, играят имуномедиираните възпалителни реакции. Като цяло три са основните компоненти в патогенетичната верига - променен състав на слъзния филм, възпаление на очната повърхност или нарушена секреторна функция. Променя се и осмоларитета на слъзния филм. Това води до нарушаването на нормалната епителна бариера и отделянето на проинфламаторни субстанции (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), които допълнително задълбочават възпалението и увреждането на епителните клетки. Като резултат в повечето случаи се стига до изразени в различна степен симтоми на т.нар очен дискомфорт. Роговицата е тази структура, чието увреждане вследствие на развит синдром на „сухо око“, може да доведе до ограничаване на зрителните функции при пациента. На Фиг. 2 е представена нарушената структура и състав на слъзния филм при развит синдром на на “сухо око”.

Фиг.2. Структура и компоненти на слъзния филм при синдром на “сухо око”. Клинична картина Клиничната симптоматиката е сходна независимо от причината, довела до развитието на синдром на сухото око. Подробно снетата анамнеза е от голямо значение. Характерно е, че субективната находка, в повечето случаи, е значително по-изразена от обективната. Въпреки това, симптомите са неспецифични и непостоянни. Пациентът обикновено съобщава за различно изразен очен дискомфорт, свързан със сърбеж, болка, парене, глождене, чувство за чуждо тяло, фотофобия и дори преходно замъгляване на зрението. Обикновено се описва един денонощен модел на динамиката в оплакванията. Симптомите се засилват през деня, което е свързано с условията на средата. Продължителното натоварване на очите, особено работата с компютър или други монитори, продължителното шофиране, обострят симптоматиката. Допълнително вредно влияние оказват запрашената или изкуствено климатизирана среда, вятър, пушек, температурни колебания, носене на контактни лещи и др. Често пациентите идват защото смятат, че очилата им са за подмяна. Парадоксално може да се наблюдава и компенсаторно воднисто сълзене, особено в моментите на силно изразено дразнене. Този феномен се нарича псевдоепифора или още reflex tearing. Образуваните сълзи не подобряват състоянието тъй като са непълноценни поради нарушеният си качествен състав. Най-характерната обективна клинична находка е представена на Таблица 2. ОБЕКТИВНАТА НАХОДКА ПРИ СИНДРОМ НА “СУХО ОКО” Конюктивна инекция Поява на сухи петна по роговицата и конюктива Ерозии по роговицата - точковидна епителна кератопатия Неравна роговична повърхност Филаментозен кератоконюктивит - гънки на конюктивата - дебрис в слъзния филм - точковиден епителен кератит - мукозни плаки - в напредналите стадии - роговични язви Нарушена стабилност на слъзния филм - намаленo време

02/2011

на разкъсване на слъзния филм (break up time) Абнормен слъзен мениск Нарушен осмоларитет на сълзата

Таблица 2. Обективна клинична находка При болни със синдром на Sjögren се наблюдава по-силно изразена симптоматика (10). При пациентите със синдром на сухото око се наблюдава повишен риск от развитието на локални инфекции поради намаления защитен потенциал на слъзния филм. Диагностика При всички пациенти е редно да се направи пълен офталмологичен преглед с изследване на всички структурни и функционални показатели на очния статус. Внимание се обръща на специализираните тестове за изследване на слъзната секреция. Количествено изследване: • Тест на Sсhirmer (Ширмер) - отчита количеството на образуваните сълзи (Фиг. 3). - Ширмер I - се провежда без повърхностна анестезия. Тестът е положителен ако за 5 минути се овлажни по-малко от 5 mm от филтърна хартийка, поставена прегъната на границата между средната и латерална трета на долния клепач. Като цяло трябва да се обърне внимание на всички резултати по-малки от 15 mm. - Ширмер II. Провежда се по сходен начин, но след предварителното накапване на локален анестетик. Целта е да се намали рефлекторното дразнене и по-точно да се определи базалната слъзна секреция.

Фиг.3. Тест на Sсhirmer (Ширмер) • Определяне на големината на слъзния мениск по ръба на долния клепач. Това става след поставяне на флуоресцеинова лентичка и наблюдение през кобалтово син филтър. Нормалният слъзен мениск има конвексна форма и височина поне 1 mm. Качествено изследване • Време за разкъсване на слъзния филм (ВРСФ) - tear break-up time. Това е интервалът между едно мигане и образуването на първия сух участък върху роговицата. Извършва се без топикална анестезия. Засича се времето до появата на първото сухо петно върху роговицата, предварително обагрена с флуоресцеин. Измерено време под десет секунди е показателно за синдрома „сухо око“ (Фиг. 4).

Фиг. 4. Сухи участъци върху роговицата

та могат да се проведат хормонални и имунологични изследвания. При нужда може да се направи и биопсия на слюнчени жлези. Разработени са въпросници за пациентите, които ни помагат да изчислим т.нар индекс на заболяване на очната повърхност (Ocular surface disease index) и по този начин да добием по-точна представа за изразеността на симптоматиката. Диференциална диагноза Диференциална диагноза се прави най-често с хроничен или алергичен конюктивит, блефарит и калциноза на конюктивата. Разбира се трябва да се отдиференцират една от друга и различните нозологични единици водещи до синдрома „сухо око“. Приципи на лечението От огромно значение е обстойното запознаване на пациента със заболяването, с необходимото лечение и очакваните резултати. Целта е да се постигне висок къмплайънс. Терапията е насочена към намаляване на очния дискомфорт, съхраняване на нормалната стуктура и функции на роговицата, предотвратяване на усложненията и хронифицирането на състоянието. Симптоматичното лечение включва използването на изкуствени сълзи (11). Те подобряват овлажняването на роговицата, понижават осмоларитета на сълзата и служат като бариера между изтънелия слъзен филм и външната среда. Те предпазват очната повърхност от механичното триене с клепачите. На пазара се предлага голямо разнообразие от изкуствени сълзи под формата на колири и гелове. По принцип колирите се толерират по-добре. Те, обаче, имат по-краткотрайно действие, трябва да се прилагат често и не облекчават симптомите при по-тежките състояния. Геловете образуват по-траен изкуствен слъзен филм и са подходящи за лечение на по-комплицирани случаи. Раличните групи изкуствени сълзи имат различни актвни съставки. • Метилцелулозата и дериватите й са подходящи за по-леки случаи. Те увеличават контакта на слъзния филм чрез увеличаване на вискозитета му. • Карбомерите са гелообразни агенти. Те са полимери с различно молекулно тегло и химична структура, наподобяваща тази на муцина, като имат и близки до неговите свойства. Те намаляват повърхностното напрежение и спомагат за задържане на водната съставка на сълзите към очната повърхност. • Поливинил-алкохолът и производните му подобряват устойчивостта на слъзния филм и са подходящи при дефицит на муцин. • Sodium hyaluronate подпомага възстановителните процеси в роговица и конюктива. При тежки случаи се налага и хирургична интервенция. Прави се временна или трайна оклузия на слъзните каналчета. Временната са извършва чрез постаяне на резорбируеми колагенови или нерезурбируеми силиконови „запушалки“ (Фиг. 5). Трайна оклузия се постига чрез третирането на пунктите с термокаутер или лазер (Фиг. 6). В краен случай може да се приложи и тарзорафия на клепачите. Използва се също и трансплантация на мукоза, напр. букална.

Използват се и редица други тестове - багрене на роговицата с розбенгал или флуоресцеин, оцветяване на конюктивата с лизамин, измерване на осмоларитета на сълзите, конюктивна импресивна цитология, лактоферин микрометрия, съдържание на лизозим и др. При необходимост за доказване на етиология-

Фиг. 5. Временна оклузия чрез „запушалка“

02/2011

Фиг. 6. Каналикуларна каутеризация Важно е да се индентифицира и третира подлежащото заболяване водещо до синдром на сухото око. При наличен блефарит той трябва да бъде третиран с антибиотици и малки дози кортикостероиди. Себореята също трябва да бъде лекувана. При доказана автоимунна генеза може да се използва Cyclosporine. Аномалиите на клепачите трябва да бъдат коригирани хирургично. Ако се установи, че определени медикаменти, приемани от пациента водят до синдром на сухото око, може да се обмисли евентуалното им спиране или замяна. Пациентите с алергии са с по-изразена симптоматика и често се налага консултирането им с алерголог. Необходимо е да се индентифицират външните фактори, които влошават клиничната симптоматика и засилват оплакванията на пациента. По възможност трябва да се ограничи тяхното въздействие. Често се препоръчва оптимизиране на работната среда и ритъм с цел намаляване влиянието на вредните фактори.

Литература: 1. Bron AJ, Tiffany JM. The meibomian glands and tear film lipids. Structure function and control. Adv Exp Med Biol 1998; 438:281-95. 2. Gilbard JP. Human tear film electrolyte concentration in health and dry eye disease. Int Ophthalmol Clin 1994; 34:27-36. 3. Tutt R, Bradley A, Begley C, Thibos LN. Optical and visual impact of tear breakup in human eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41:4117-23. 4. Murube J, Benitez del Castillo et al. The Madrid triple classification of dry eye. Arch Soc Esp Oftalmol, 2003; 78(11):59502. 5. Mathers WD, Stovall D et al. Menopause and tear function: the influence of prolactin and sex hormones on human tear production. Cornea 1998; 17(4):353-58. 6. Freeman PD, Kahook MY. Preservatives in topical ophthalmic medications: historical and clinical perspectives. Expert Rev Ophthalmol. 2009;4 (1): 59-64. 7. Battat L, Macri A, Pflugfelder SC. Effects of laser in situ keratomileusis on tear production, clearance, and the ocular surface. Ophthalmology 2001; 108(7):1230-35. 8. Quinto GG, Camacho W, Behrens. Postrefractive surgery dry eye. Curr Opin Ophthalmol 2008. Jul; 19(4):335-41. 9. Young G, Chalmers RL, Napier L, Hunt C, Kern J. Characterizing contact lens-related dryness symptoms in a cross-section of UK soft lens wearers. Cont Lens Anterior Eye. 2011 Apr;34(2):64-70. 10. Akpek EK, Klimava A, Thorne JE, Martin D, Lekhanont K, Ostrovsky A. Evaluation of patients with dry eye for presence of underlying Sjögren syndrome. Cornea. 2009 Jun;28(5):493-7. 11. Dogru M, Tsubota K. Pharmacotherapy of dry eye. Expert Opin Pharmacother. 2011 Feb;12(3):325-34.

Заключение Изразената субективна симптоматика при синдрома „сухо око“ влошава в значителна степен качеството на живот на пациентите. Именно поради тази причина насоченото му търсене и диагностициране са oт огромно значение. Своевременно започнатата адекватна терапия води до намаляване и дори изчезване на очния дискомфорт. Предотвратява се и развитието на различни усложнения, вследствие дисфункцията на слъзния филм, които биха довели до по-трайно ограничаване на зрителните функции при засегнатия индивид. Съвременната медицина предоставя на лекаря и пациента голям избор от консервативни и хирургични методи за лечение на синдрома „сухо око“, което дава възможност за ефективен терапевтичен подход при всеки отделен случай.

02/2011

Лазер сканираща поляриметрия в диагностиката и проследяването на глаукомите Доц. д-р Ботьо Ангелов, д.м., д-р Кремена Петрова Катедра по офталмология, МУ, УМБАЛ “Александровска” - София Глаукомата е социално значимо заболяване, водещо до необратима слепота. Според European Glaucoma Society тя е хронична дегенеративна неврооптикопатия, протичаща с характерни промени в диска на зрителния нерв и зрителното поле [3]. Глаукомата се развива незабелязано за пациента и прогресира скрито. Това води до късна диагностика, когато промените в зрението са необратими. Ключово значение за борбата с глаукомата има ранното диагностициране. Прогнозата е до 2020 г. болните с глаукома да се увеличат с 30% при брой към настоящия момент приблизително 90 милиона в световен мащаб [6, 7]. Едни от най-сигурните методи за ранната диагностика на глаукомата са количествените образни изследвания. Чрез тях се цели да се установят първите глаукомни промени и да се спре прогресията на заболяването. Те включват: Оптична кохерентна томография (OCT), лазер-сканираща поляриметрия (GDx), конфокална лазер-сканираща офталмоскопия (HRT) [1, 2, 3]. Чрез посочените методи могат да се установят структурни промени в диска на зрителния нерв и в ретинния неврофибрилерен (РФНС) слой до 6 години преди възникването на дефекти в зрителното поле [4, 5]. Най-ранен диагностичен белег за глаукома е изтъняването на РНФС. То възниква преди структурните промени в диска на зрителния нерв, характерни за заболяването. РНФС е изграден от паралелни снопчета аксони на ганглийните клетки. Аксоните съдържат строго организирани и успоредно разположени органели, наречени микротубули. Диаметърът им (на тубулите) е по-малък от дължината на вълната на преминаващата светлина. Това създава условие за бирефренгентност. Бирефренгентност е разделянето на светлинната вълна, при преминаването є през полярна материя на два компонента, движещи се с различна скорост (Фиг.1) [8].

Фиг.1. Принцип на метода.

На този принцип се основава методът на лазер сканиращата поляриметрия. Изследването се извършва с конфокален лазер сканиращ офталмоскоп, комбиниран с поляриметър. Такъв апарат е GDx, който използва като източник на поляризирана светлина диоден лазер с дължина на вълната 780 nm (Фиг.2).

Фиг. 2. GDxVCC Поляризираната светлина е изградена от два ортогонални (взаимно перпендикулярни) елемента. Когато те преминават през РНФС (през бирефрингентна среда) единият от компонентите се променя (забавя). Този процес се нарича ретардация. Колкото броят на микротубулите, респективно аксоните, е поголям, толкова забавянето нараства. Степента на ретардацията е пропорционална на дебелината на РНФС [9]. Роговицата и лещата са също бирефренгентни среди, поради специфичното разположение на колагеновите фибри. С помощта на корнеален компенсатор се селектира и премахва сигнала, генериран от тях и се изолира само бирефренгентността на РНФС [10]. Такъв компенсатор е търговският про-

02/2011

дукт GDx VCC (Variable Corneal Compensation). С него в 8% от случаите с глаукома и в 2.5% от нормалните очи се наблюдават атипични образи на ретардация. Те са по-чести при слабо пигментиран фундус, миопия и при по-възрастни пациенти. По-новият продукт - GDxECC (Enchanced Corneal Compensation) индивидуализира компенсацията на роговицата и дава възможност за по-точно измерване дебелината на РНФС [1, 2]. Чрез него броят на атипичните изображения е сведен до 0% и значително се подобрява корелацията между дебелината на РНФС и периметричните промени (Фиг.3).

l Карта на отклоненията (Deviation map). Тя показва локализацията и степента на промените в РНФС. Отклоненията от нормата излизат като цветно кодирани пиксели. Те показват процентите вероятност дебелината на слоя да е нормална. - тъмно синьо - означава под 5% вероятност тази зона да е с нормална дебелита; -светло синьо - под 2% е вероятността; - жълто - под 1%; - червено - под 0.5% е вероятността зоната да е с нормална дебелина. Най-често оцветени са горнотемпоралните и долнотемпоралните участъци. Използва се черно-бял фундусов образ за по-голям контраст и по-прецизно локализиране на отклоненията (Фиг.6 и Фиг.7).

Б Фиг.3. А - образът е без компенсация; Б - образът е с компенсация Системата разполага с голяма база данни на паценти с и без глаукома, разпределени по възраст и раса. Чрез нея се установява обхвата на нормалната дебелина на РНФС в задния полюс. РНФС профилът на всеки изследван пациент се сравнява и съпоставя с информацията от базата данни. Така се осъществявя бърза и обективна оценка на резултатите. Изтъняването на РНФС с възрастта е слабо, но сигнификантно [11]. Установено е, че здравото око губи около 5 000 ганглийни клетки на година като част от процеса на стареене. За разграничаване на това изтъняване от патологичното при изследването, е необходмо сравняване със същата възрастова група. Лазер сканиращата поляриметрия изследва перипапиларната и макулната област при недилатирана зеница. Резултатите от изследването се представят в прост и лесен за интерпретация формат. Всеки скан се сравнява с базата данни и сигнификантните отклонения се обозначават цветово или графично [12]. Анализът на РНФС се извършва чрез няколко елемента: l Фундус изображение. Представлява директен образ на очното дъно от отразената светлина (отразен образ) и е подобен на този от фундус камера. Той служи за проверка на качеството, фокуса и центрирането на диска (Фиг.4).

Фиг. 6. Карта на отклоненията

Фиг. 7. А - нормална находка; Б - препериметрична глаукома; В глаукома; Г - напреднала глаукома l TSNIT-графика. Тя дава информация за дебелината на слоя в различните участъци (temporal-superior-nasal-inferior-temporal) като стойност (micrometer) и отнесено към нормалните за възрастта граници (зеленият фон). Тя има типчен вид на „двойна гърбица” (Фиг.8). На една графика могат да се съпоставят резултатите от двете очи и да се установи наличие или липса на симетрия между тях (Фиг.9).

Фиг. 4. Фундус образ l Карта на дебелината (Thickness map). Получава се след обработка и анализ на сигнала от ретардацията.Тя показва дебелината на РНФС в цветно кодиран формат. В жълто, оранжево и червено са означени участъци с нормална дебелина на РНФС, а със синьо, зелено - изтънените (Фиг.5). Норма

Глаукома

Фиг. 5. Карта на дебелината на РНФС

02/2011

Фиг.8. TSNIT-графика

А. Б. Фиг. 9. А - съпоставката на кривите показва добра симетрия; Б - глаукома без симетрия

l Таблица с параметри. Базирана е на дебелината от TSNIT графиката. Нормалните стойности са в зелено, а патологичните - цветни. l NFI (Nerve Fiber Indicator) е важен показател, който дава тотална оценка на дебелината на РНФС. Той оптимизира диференцирането между здрави и глаукомни очи и има висока чувствителност (89%) и специфичност (98%). Стойността му при глаукома е над 35.

установяване наличето или отсъствието на прогресия и при необходимост корекция на прицелното вътреочно налягане. Комбинирането на резултатите от съвременните количествени образни методи (ОCT, HRT, GDx) води до по-прецизна диагностика, качествено проследяване и контрол на заболяването.

На фигури 11, 12 и 13 са представени разпечатките от проведено изследване съответно при здрав индивид, с начална и напреднала глаукома. Изследването позволява проследяване на заболяването чрез програмата си Serial Analysis. Съпоставят се новите данни с предишни изследвания на съответния пациент (Фиг.10). По този начин установяваме дали има прогресия в глаукомните изменения.

Фиг.11. Нормално изследване, без глаукома

Фиг.12. Начална глаукома

Фиг. 10. Системен анализ за установяване на прогресия Фактори, затрудняващи изследването са: 1) катаракта, особено задна капсуларна и плътна нуклеарна катаракта; 2) аметропия под - 10 dpt и над + 5 dpt; 3) широки зони на перипапиларна атрофия; 4) опацитати - мътнини в стъкловидното тяло; Лазер сканиращата поляриметрия позволява диагностиката, визуализацията и документацията на ранните структурни промени в очното дъно при глаукома. Тя дава възможност за

Фиг.13. Напреднала глаукома

ЛИТЕРАТУРА: 1. Ангелов Б., Тошев. А. Образни изследвания на диска на зрителния нерв и ретинния неврофибрилерен слой в ранната диагностика и проследяването на глакомите. Topmedica 2010; 4: 45-47. 2. Ангелов Б., Маринов А. Сканираща лазерна полариметрия при първична откритоъгълна глаукома. Български офталмологичен преглед 2006; 1: 7-12. 3. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. III Edition. Dogma Srl, Savona 2008. 4. Johnson CA, Sample PA, Zangwill LM. Structure and function evaluation (SAFE); Comparison of optic disk and visual field characteristics. Am J Ophtalmol. 2003 Feb; 135: 148-154. 5. Sommer A., Katz J., Quigly HA., et al. Clinically detectable nerve fiber atrophy precedes the onset of glauconatous field loss. Arch Oftalmol. 1991; 109: 77-83. 6. Friedman DS. AGS Conferece, San Francisco, 2003. 7. Quigley HA, Broman AT. The number of people with gloucoma worldwide in 2010 and 2020. British Journal of Ophthalmology 2006; 90: 262-269. 8. Zhou Q., Knighton RW. Light scattering and form birefringence of parallel cylindrical arrays that represent cellular organells of te retinal nerve fiber layer. Appl Opt 1997; 36; 2273-2285. 9. Morgan J., Waldock A., Jaffery G., Cowey A. Retinal nerve fiber layer polarimetry: histological and clinical comparison. Br J Ophthalmol. 1998; 82:684-690. 10. Weinreb N., Zhou Q. Individualized compensation of anterior segment birefringence during scanning lase polarimety. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002; 43: 2221-2228. 11. Toprac B., Yilmaz F. Relation of optic disk topography and age to thickness of retinal nerve fiber layer as measured using scanning laser polarimetry, nolmal subjects. Br J Ophthalmol. 2000; 84: 473-478. 12. RNFL Analysis with GDxPRO: A Primer and Clnical Guide. Laser Diagnostic Technologies, C. Zeiss Meditec 2010: 13-16, 31-51.

02/2011

Клинична интерпретация на Хайделберг ретинна томография в диагностиката и проследяването на глаукомите Доц. д-р Ботьо Ангелов, д.м., д-р Анани Тошев Катедра по офталмология, МУ - София, УМБАЛ “АЛЕКСАНДРОВСКА” Глаукомата причинява типични структурни изменения в диска на зрителния нерв (ДЗН) и ретинния неврофибрилерен слой (РНФС). Идентификацията и описанието на тези изменения, както и на еволюцията им във времето са съществена част от нейната диагностика и проследяване. Оценката на резултатите от клиничното изследване на ДЗН и РНФС трябва да бъде комплексна поради голямото разнообразие във формата и големината на ДЗН, а също така и наличието на други съпътстващи заболявания. Без съмнение най-трудната задача, пред която е изправен клиницистът, е оценката на ДЗН във времето и установяването на стабилността или прогресията на заболяването.

Интерпретиране на Хайделберг ретинна томография (ХРТ) Както при всички останали офталмологични изследвания, интерпретирането на ХРТ трябва да бъде методично. Ако това е първото изследване на даден пациент, клиницистът трябва внимателно да разгледа разпечатката в следния препоръчителен ред: 1. Да провери качеството на томографията, като има предвид показетеля за стандартно отклонение (SD), който се намира точно под стереометричните параметри. Да обърне внимание на фокуса, яснотата и центража на ДЗН. 2. Преглед на позицията на контура - както на рефлективния, така и топографския образ, като правилната позиция на контура е по вътрешния ръб на склералния пръстен. 3. Следва оглед на лявата част на разпечатката, даваща повече информация за структрата на ДЗН. Топографският образ е цветово-кодиран. С червен цвят е представена екскавацията, синият и зеленят цвят изобразяват съответно наклонената и равната част на невроретиналния пръстен. Топографският образ е лесен за интерпретация, тъй като е основан на същите принципи, по които клиницистите скицират ДЗН.

02/2011

Вертикалните и хоризонталните графики на напречното сечение, разположени отстрани и под топографския образ, ни ориентират за формата на ДЗН. Следващата стъпка е преглед на стереометричните параметри, които са особено полезни при проследяването на прогресията. Те дават информация за площта на ДЗН и невроретиналния пръстен, както и за отношението екскавация/диск. За да се интерпретира правилно отношението екскавация/диск, трябва да се вземе предвид големината на ДЗН. 4. Дясната половина на разпечатката илюстрира секторната класификация на основата на Moorfields Regression Analysis, където всеки сектор е оценен поотделно. Този статистически анализ дава количествена оценка на връзката между невроретиналния пръстен и екскавацията, след като сравни стойносттите на пациента с нормативна база данни. В долната част на дясната половина на страницата има колонки, които отразяват това сравнение по-детайлно. 5. По-пълна информация за стойностите на специфичните параметри по сектори могат да бъдат намерени в базата данни на хайделберг ретинния томограф II (ХРТ II). Стойностите на линеарните дискриминационни функции също не фигурират в стандартната разпечатка.

ХРТ дава полезна допълнителна информация, която има своите количествени измерения и подпомага намирането и локализирането на измененията. Количествените данни улесняват сравнението между двете очи на един и същи пациент, а също и съпоставката между неговите структурни и функционални изследвания. 1. Количествени измервания Големината на ДЗН варира сред нормалните пациенти в граници между 0.8 и 5.54 mm2 (1) с разлики между различните расови групи (2). Данни от едно голямо епидемиологично проучване върху популацията показват, че средната площ на диска, измерена с ХРТ II е 2.37 mm2 (интервал от 1.65 до 13 mm2), като най-малкият диск в тази популация е по-малък от екскавацията на най-големия нормален диск (3). При 37.3% от нормалните дискове в поулацията има линеарно отношение екскавация/диск (Е/Д) над 0.3 (3). В рутинната клинична практика има голямо разнообразие от нормални дискове, което може да доведе до погрешни диагнози и затруднения в разпознаването на глаукомната оптична невропатия. По-големите дискове имат по-големи физиологични екскавации и съответно по-голямо съотношение Е/Д, което невинаги е свързано с глаукомно увреждане. ХРТ трябва да се оценява съвместно с клиничната находка, включително с големината и формата на ДЗН, както и с характеристиките на невроретиналния пръстен. ХРТ II осигурява едно-, дву- и триизмерни образи, както на целия ДЗН, така и секторно, като резултатите се сравняват с нормативна база данни. ХРТ дава прецизна информация за площта на диска и улеснява идентификацията на физиологично малките дискове, където се очаква много малка екскавация или големите дискове и отношението Е/Д може да бъде дори 0.9 без наличието на глаукомни увреди. Малките дискове с голямо отношение Е/Д е много по-вероятно да имат глаукома, отколкото тези с голяма площ (Фиг. 1 А, Б, B).

Фиг. 1А. Малък нормален диск с малка екскавация.

рено с ХРТ II, като се сравни съотношението на площта и/или обема на невроретиналния пръстен в различните сектори. Ако долната част на невроретиналния пръстен е по-тясна от горната, вероятно се касае за загуба на нервни фибрили в долната част на ретината (Фиг. 2 А, Б). Фиг. 2А. Нормално око, при което невроретиналният пръстен в долната част е по-дебел от този в горната. Фиг. 2Б. Око в начален стадий на глаукома с невроретинален пръстен, който е по-тънък в долната част в сравнение с горната. 2. Откриване на увреждания Moorfields Regression Аnalysis (MRA) (4) открива структурните увреждания чрез сравняване на данните на пациента с нормативна база данни с рефрактивна грешка по-малко от 6 dpt и големина на диска между 1.2 и 2.8 mm2. Той измерва глобалното и секторното площно съотношение на диска и невроретиналния пръстен. Отделните стойности биват класифицирани в три групи: within normal limits (WNL), ако са в рамките на 95% доверителен интервал (зелена отметка), borderline - ако са между 95% и 99.9% (жълт удивителен знак) и outside normal limits - ако са извън 99.9% доверителен интервал (червен X) (4). Според Международната Асоциацията на Глаукомните Общества (AIGS) чувствителността и специфичността на образните методи за диагностика на глаукома са сравними с интерпретираната от глаукомен специалист цветна стереофотография. По-голямо внимание се изисква, когато се оценяват много малки и много големи дискове поради ограничената база данни на ХРТ II. ХРТ осигурява количествени данни и подпомага клиничното решение, но не изключва клиничния преглед или оценката на функционалните изменения. Пример за това как ХРТ може да подпомогне вземането на клинично решение е показан на (Фиг. 3) . Фиг. 3. ХРТ на 35 г. жена с пигментно дисперсен синдром. ВОН на двете очи е съответно 26 и 28 mmHg, периметрията е нормална, големи ДЗН на двете очи - 3.3 и 3.1 mm2 и големи екскавации. В този случай ХРТ показва изтъняване на невроретиналният пръстен в долната и темпоралната част на лявото око.

Фиг. 1Б. Голям нормален диск с голяма физиологична екскавация и отношение екскавация/диск приблизително 0.7.

Фиг. 1B. Среден по големина диск с голяма екскавация, дължаща се на глаукомен процес. Най-постоянната характеристика на нормалния невроретинален пръстен, независеща от големината на диска, е размерът на невроретиналния пръстен по сектори (1). При повечето нормални очи долната част на пръстена е по-широка от горната, която пък е по-широка от назалната. Темпоралната част обикновено е най-тясната (ISNT-Inferior, Superior, Nasalis, Temporalis). Това правило може да бъде прове-

3. Локализация на измененията Секторният анализ е полезен при локализирането на структурните изменения на невроретиналния пръстен. Глаукомата може да засегне практически всеки сектор на диска, като има тенденция да засяга първоначално долно- и горнотемпоралната област, а по-късно назалните и темпорални сектори. ХРТ спомага за локализиране и описване на дифузните и локални аксонални увреждания. (Фиг. 4 А, Б, В, Г).

02/2011

Фиг. 4А. Начално изтъняване на невроретиналния пръстен.

Фиг. 4Б. Изтъняване на долната част на невроретиналния пръстен при относително голям ДЗН. Фиг. 4В. Напреднала глаукома с изтъняване на невроретиналния пръстен както в горната, така и в долната част.

Фиг. 4Г. Краен стадий на глаукома с дифузно изтъняване на невроретиналния пръстен. 4. Сравнение между двете очи Съпоставката на резултатите от двете очи дава допълнителни данни. Повечето хора имат малки разлики в големината и формата на диска. Значителната асиметрия в отношението Е/Д се оценява като суспектна за глаукома. Въпреки това епидемиологични проучвания показват, че асиметрия в отношението Е/Д е по-често от очакванато при нормални очи. 6. Проследяване Най-трудната задача при оценката на ДЗН е именно проследяването му във времето, за да се установи устойчивостта или прогресията. Алгоритмите за разпознаване на прогресията са значително подобрени при ХРТ II. Някой автори (5) смятат, че ХРТ II е най-полезен при мониториране на прогресията на ПОЪГ. Заключение В обобщение ХРТ е бърз и лесен метод за набавяне на количествени данни за ДЗН както и за документиране на съответните параметри. Той допълва клиничния преглед и оценката на зрителната функция при диагностиката на глаукомата, суспектните за глаукома и пациентите с очна хипертензия. Данните трябва винаги да се интерпретират в контекста на анамнезата, клиничната находка и резултатите от останалите изследвания. Литература: 1. Jonas JB, Gusek GC, Naumann GO. Optic disc, cup and neuroretinal rim size, configuration and correlations in normal eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1988;29:1151-1158. 2. Chi T, Ritch R, Stickler D, Pitman B, Tsai C, Hsieh FY. Racial differences in optic nerve head parameters. Arch Ophthalmol. 1989;107:836-839. 3. Anton A, Andrada MT, Aguilera A, Calle MA. Characteristics of the normal optic disc in a Spanish population. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:S286. 4. Wollstein G, Garway-Heath DF, Hitchings RA. Identification of early glaucoma cases with the scanning laser ophthalmoscope. Ophthalmology. 1998;105:1557-1563. 5. Chauhan BC, McCormick TA, Nicolela MT, LeBlanc RP. Optic disc and visual field changes in a prospective longitudinal study of patients with glaucoma: comparison of scanning laser tomography with conventional perimetry and optic disc photography. Arch Ophthalmol. 2001;119:1492-1499.

02/2011

Floxal® Капки за очи Осмоларитет, рН, вискозитет и рефрактивен показател са приспособени към физиологичното ниво на лакрималната течност

Кетоконазол 2%: приложение при андрогенна алопеция

Кетоконазол е синтетичен противогъбичков препарат, който се използва за профилактика и лечение на кожни гъбичкови инфекции, особено при пациенти с отслабнала имунна система. Лекарството е имидазолово производно с широкоспектърно противогъбично действие и действа като инхибитор на стероидния биосинтез.

Съществуват няколко хипотези за начина на действие на кетоконазол при андрогенна алопеция. Според първата, ketoconazole може би има слаб анти-ДХТ eфект. Известно е, че ketoconazole, приет орално, инхибира свързването на андрогените към техните рецептори в тялото. Най-вероятно агентът блокира и свързването на ДХТ с космените фоликули на склапа. Според втората хипотеза, антикосопадните свойства на шампоана може би се дължат на намаляването на себума. Себумът, като мастна субстанция, се натрупва около космените фоликули. Възможно е премахването на себума да води до “отпушване” на фоликула и последващо подобряване на кръвоснабдяването и храненето му. Разработен за локално приложение под формата на лечебен шампоан против пърхот, себореен дерматит, разноцветен лишей (pityriasis versicolor) и други гъбичкови заболявания на кожата с търговското наименование Кетозал (кетоконазол 2%), според научни данни продуктът намира приложение не само за лечение на гъбични инфекции на скалпа и кожата, но се използва успешно и за лечение на андрогенетична алопеция. Кетоконазол може да доведе до намаляване на производството на тестостерон и други андрогени в кожата. Въпреки че изследванията потвърждават и ефекта на 1% концентрация на кетоконазол, учените твръдят, че лечението не може да бъде толкова ефективно, както при съдържание на кетоконазол 2%. Проучване с мишки сочи, че ketoconazole може би има стимулиращ ефект върху космения растеж. Резултатите от изследване показват, че ketoconazole 2% има еднаква на minoxidil 2% ефективност при лечението на косопад при мъже с андрогенна алопеция. И двата агента довели до увеличаване на дебелината на косъма и броя на космените фоликули във фаза анаген.

Трета група учени твърдят, че патогенезата на андрогенния косопад са дължи на многобройни фактори, включително и възпалителна реакция, вследствие на гъбична инфекция (Malassezia), и заявяват, че кетоконазол (2%) шампоан е ефективен именно поради добрия му ефект като агент при гъбични инфекции на скалпа у генетично предразположени индивиди. Направено е заключение, че терапевтичният ефект на кетоконазол е в намаляване на инфекцията, заради противовъзпалителните свойства на продукта и способността му да лекува гъбични инфекции. Най-вероятно ефектите на ketoconazole върху алопецията се дължат и на комбинация от тези механизми на действие. Препоръчва се третиране с шампоана през 2-3 дни, като пяната трябва да се остави да действа поне 3-5 минути. Кетозал, лечебен шампоан, 60 ml, се предлага в аптечната мрежа в страната на цена около 6 лв.

02/2011

Ciclopirox ONY-TEC®

Ciclopirox CiclopiroxONY-TEC® ONY-TEC®

Убива гъбичките в ДЪЛБОЧИНА 1) ПО-ЛЕСЕН ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ ʀ по-лесен за приложение ʀ по-лесен за премахване само с вода без разтворители без пилене на нокъта

2) ПО-ДЪЛБОКА ПЕНЕТРАЦИЯ ʀ патентована ONY-TEC® технология ʀ прилага се вечер и осигурява ефективна пенетрация през нощта

3) ПО-ВИСОКА, ДЪЛГОТРАЙНА ЕФИКАСНОСТ ʀ клинично доказано превъзходство

4) ПО-БЪРЗ РАСТЕЖ НА НОКТИТЕ ʀ изключително важно при възрастни хора

5) ПО-ДОБЪР ПРОФИЛ НА БЕЗОПАСНОСТ ʀ нисък процент на локални НЛР

Лекарствен продукт по лекарско предписание. Съдържа ciclopirox. KХП II-5034 / 29.05.2009 За допълнителна информация: „ЦСЦ Фармасютикъл ЛТД - България“ ЕООД Ул. Асен Йорданов 10, София, 1592, Тел: 02/ 975 13 95 A53/17.02.2011

Polinail® променя посоката в лечението на онихомикозите

Захарен диабет и рак

Отдавна се знае, че затлъстяването и диабет тип 2 са свързани с повишен риск от рак. За диабет тип 2 връзката е особено изразена по отношение на рака на панкреаса, карцинома на дебелото черво и карцинома на млечната жлеза. Знае се също така, че инсулинът може да стимулира растежа на ракови клетки от млечна жлеза в клетъчни култури. Много студии изучават връзката между сигналните пътища на инсулина и инсулино-подобния растежен фактор и неопластичните процеси, обусловена от свързването с рецептора за IGF-1.

Доц. д-р Владимир Христов, Медицински център “Провита”, София Връзката между злокачествените заболявания и захарния диабет е сложна и хетерогенна, като комбинацията от двете заболявания се среща по-често при възрастното население. От друга страна диабетът е независим рисков фактор, който увеличава смъртността от рак, след като диагнозата вече е поставена. Останалите фактори, които имат значение са затлъстяването и по-малката честота на провежданите мамографии при жени с диабет. Вероятно роля имат и хипергликемията, хиперинсулинемията и начина на живот. Лечение-

то, което води до повишено освобождаване на инсулин, може да повиши риска от рак. Връзката между затлъстяването и злокачествените заболявания е обусловена от няколко фактора като засилената ароматазна активност, повишената продукция на естрогени, повишената андрогенна синтеза от яйчниците и на намалените нива на SHBG, които имат директен пролиферативен и антиапоптотичен ефект върху епителните клетки в ендометриума и млечните жлези. Повишените нива на лептин и

02/2011

лептин-рецепторното ниво водят до стимулиране на пролиферацията на неопластични клетки в дебелото черво и ендометриума. От друга страна, свръхпродукцията на инфламаторни цитокини – TNFα, IL-6, IL-1 и PAI-1 също имат отношение към засилените пролиферативни процеси. Целта на едно скорошно проучване е да направи обзор на епидемиологичните проучвания, които описват връзката между диабета, затлъстяването и злокачествените заболявания, експерименталните изследвания при животни и някои терапевтични подходи, които подлежат на разработване. Резултатите сочат, че инсулинът, IGF-1 и IGF-2, както и рецепторът за IGF-1 имат отношение към туморогенезата.

Инсулиновата резистентност, която е характерна за захарен диабет тип 2, също допринася за повишения риск от неоплазми. Това е демонстрирано чрез животински модел, който изследва тежка инсулинова резистентност и развитие на захарен диабет, но без затлъстяване. Така затлъстяването не модифицира (променя) ефекта от други фактори. Установено е, че не-хиперинсулинемичните мишки развиват тумори с един фокус след туморна присадка, докато хиперинсулинемичните мишки развиват по-разпространени и агресивни тумори. Лечението с експериментален инсулинов рецептор (тирозинкиназен инхибитор) потиска туморния растеж. Така авторите стигат до извода, че ендогенната хипергликемия като че ли е важен фактор за генезата на тумори.

3 340/ за СУП, 3,5% /245 от 6 969/ за метформина и 5,8% /84 от 1 443/ за инсулина). Не е изяснено дали този повишен риск се дължи на негативния ефект на СУП и инсулина или на протективен ефект от страна на метформина или пък е резултат на фактори, които не са взети под внимание в хода на проучването. Подобни резултати са получени, обаче, и в контролирано проучване, проведено в Шотландия, което предполага, че употребата на метформин е свързана с намален риск от злокачествени заболявания. В духа на тези наблюдения нови експериментални данни сочат, че метформинът е АМФ-киназа зависим растежен инхибитор на злокачествените клетки при карцином на млечната жлеза. На 26 юни 2009 Европейската асоциация за изучаване на диабета (EASD – European Association for the Study of Diabetes) изнесе на своя уеб-сайт и в списание Diabetologia серия от публикации, уводна статия, прес-съобщение, видео изявление и информация за пациента, всяко едно от които засягат “възможната връзка между инсулин гларжин и рака”. Много организации, включително Американската диабетна асоциация, Американската асоциация на клиничните ендокринолози и Международната диабетна федерация излизат със становища, допълващи оригиналното становище на EASD. Най-общо всички те поддържат тезата, че има само непотвърдена връзка между употребата на инсулин гларжин и риска от рак и съветват пациентите да се консултират със своите лекари преди да сменят инсулина, който използват в момента. Те настояват за допълнителни проучвания по въпроса. Регулаторните агенции на САЩ и ЕС, FDA и EMA, публикуваха становища, отхвърлящи промяна в обичайното приложение на инсулин гларжин. Две години по-късно няма изисквания за промени в разрешението за употреба на инсулин гларжин. Две от четири проучвания, публикувани онлайн в списание Diabetologia предполагат повишен риск от развитие на рак при приложение на инсулин гларжин спрямо NPH-инсулина. Всички тези проучвания имат сериозни проблеми с методологията, свързани предимно с липсващи данни и неподходящо изчисляване спрямо инсулиновата доза.

Връзката между злокачествените заболявания и захарния диабет е сложна и хетерогенна, като комбинацията от двете заболявания се среща почесто при възрастното население.

Митогенният ефект на инсулина при инсулинова резистентност и хиперинсулинемия се свързва с активиране на IGF-1, който има 80% хомоложност с инсулиновия рецептор, но и по-потентна митогенна активност. При хиперинсулинемия се наблюдава супресия на IGF-1 -свързващите протеини (IGF-BP-1 и 2), което повишава нивата на свободния IGF-1. Многобройни ракови клетки имат повишено инсулин-рецепторно ниво с предимно експресия на изоформа А на тези рецептори, с което се активира предимно митогенен ефект. Митогенната активност се повишава и чрез пострецепторни молекулярни механизми.

В едно популационно-базирано канадско кохортно проучване при 10 309 пациенти, започващи терапия с метформин или СУП, със среден период на проследяване от 5,4 години се установява, че пациентите с диабет тип 2, които са изложени на действието на СУП или екзогенен инсулин, имат значително повисока смъртност, свързана със злокачествени заболявания, в сравнение с пациентите, приемащи метформин (4,9% /162 от

02/2011

Оригиналната статия, предложена за публикуване, е базирана на проучване, осъществено от Института за качество и ефективност на здравните грижи (The Institute for Quality and Efficiency in Health Care – IQWiG) в Германия – организация, която прави препоръки в областта на здравеопазването и която по-рано е поддържала тезата, че инсулиновите аналози нямат предимства пред конвенционалния човешки инсулин. На първо място трябва да се вземе предвид, че средната възраст на пациентите в проучването е 69,5 години. Поради методиката на събиране на информацията, няма данни за давността на диабета, степента на гликемичен контрол (HbA1c) или индекса на телесната маса при пациентите, вземащи участие в него, а всичко това представлява изключително важна информация. Освен това не се съобщават типовете на наблюдаваните зло-

качествени новообразувания. В това проучване се наблюдава голям дисбаланс между групите, получаващи високи дози инсулин. Повишеният риск от злокачествени заболявания при инсулин гларжин се появява само при някои пациенти, които са на най-високата доза. Математическата екстраполация значимо повишава влиянието на групата с по-висока доза в статистическия анализ. Редакторите на списанието обясняват, че след като са получили смесени отзиви за германското проучване, те са поискали още три групи учени да анализират техните бази данни, за да се опитат да потвърдят тези резултати. Тези три групи са от Швеция, Шотландия и Англия. За разлика от неточния анализ в германското проучване, тези три проучвания следват правилата за надлежен анализ на данните.

Epidemiology Group също изследва своята диабетна база данни, за да получи информация за връзката между приложението на инсулин гларжин и честотата на рака. Най-общо те откриват, че за всички видове рак, когато се имат предвид всички използващи инсулин гларжин, не се наблюдава повишение на риска с HR от 1,02. Освен това и за карцинома на мечната жлеза при употребяващите инсулин гларжин не се наблюдава повишен риск. През 2010 г American Diabetes Association и American Cancer Society публикуват обединено експертно становище, в което посочват, че няма данни дали връзката между захарния диабет и злокачествените заболявания е директна поради хипергликемията или зависи от допълнителни фактори като инсулиновата резистентност или хиперинсулинемията. Значението на продължителността на диабета за този процес е неясно, макар че дългогодишното антидиабетно лечение усложнява тези връзки. По тази причина пациентите със захарен диабет трябва да бъдат съветвани да спазват здравословен начин на живот и да провеждат редовни скринингови прегледи за ракови заболявания, които отговарят на пола и възрастта им. Що се касае до антидиабетните медикаменти, рискът от злокачествени новообразувания не съществува като критерий за избор на терапия. Доказателствата, че някои медикаменти могат да предизвикат рак, са ограничени, като резултатите от различните проучвания се компрометират от някои допълнителни фактори (възраст, затлъстяване, метаболитен синдром) и могат да се дължат на комбинация от хиперинсулинемията и фармакотерапията.

В шведското проучване изследователите правят анализ на множество бази данни, включващи Prescribed Drug Register, The Swedish National Diabetes Register, The Cancer Register и The Causes of Death Register, които са насочени към определени групи пациенти. Когато сравняват диабетиците, употребяващи инсулин гларжин, с тези на обикновен инсулин, те установяват, че релативният риск за всички видове рак е 1,07, което показва, че практически няма разлика в риска. Независимо от това, във вторичен анализ, когато изучават риска от карцином на млечната жлеза, правят някои изненадващи наблюдения. Пациентите, лекувани само с инсулин гларжин (без комбиниране с други видове инсулин) имат повишен риск от карцином на Регулаторните агенции млечната жлеза, а именно реВ обобщение може да лативен риск от 1,99, докато се каже, че няма данни, на САЩ и ЕС, FDA и EMA, при комбинация на инсулин които да доказват връзпубликуваха становища, гларжин с други видове инсуката на инсулин гларжин лин не се наблюдава повишаваотхвърлящи промяна в със случаите на рак от не на риска – релативен риск обичайното приложение на обобщените анализи от 1,10. Освен това, въпреки привидно повишения риск от каррандомизирани клинични инсулин гларжин. Две години цином на млечната жлеза при проучвания. In vitro, инсупо-късно няма изисквания за самостоятелната употреба лин гларжин действителна инсулин гларжин, сред жепромени в разрешението за но има по-голям афинините (които по правило са тет към IGF-1 рецептора употреба на инсулин гларжин. най-засегнати от карцинома от човешкия инсулин, но на млечната жлеза), които са само на инсулин гларжин, се той продължава да е 100 наблюдава намаление на общапъти по-нисък от този та смъртност с 17%. Такова понижение на общата смъртност на ендогенния IGF-1. In vivo, след инжектиране гларсе наблюдава и при жени, при които инсулин гларжин се комбижин се разпада в човешкия организъм до няколко разнира с друг вид инсулин с релативен риск от 0,87. Авторите на проучването остават изненадани от получените резулта- лични активни метаболити, които имат по-малък ти и посочват, че “кратката продължителност от време от афинитет към IGF-1 рецептора. Така че студиите, началото на употребата на инсулин гларжин до повишаването които използват инсулин гларжин и друг инсулинов на честотата на карцинома на млечната жлеза предполага, вид в една и съща концентрация за изследване на че резултатите биха могли да са резултат на случайни вари- рецепторната стимулация или канцерогенност, са ации”. Те твърдят също така, че “нямат доказателства дали заблуждаващи и неверни. разликата в честотата на карцинома на млечната жлеза сред лекуваните с монотерапия с инсулин гларжин в сравнение с Литература: 1. Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, Bergenstal RM, Gapstur SM, Habel LA, Pollak M, Regensteiner JG, Yee D. комбинацията му с други видове инсулин, се дължи на случайни Diabetes and cancer: A Consensus Report. Diabetes Care. 2010 Jul;33(7):1674-85. вариации, взаимодействия между инсулин глажин и другите ин- 2. Gallagher EJ, Fierz Y, Ferguson RD, Leroith D. The pathway from diabetes and obesity to cancer, on the route to сулини, или наличието на все още неидентифициран модифици- targeted therapy. Endocr Pract. 2010 Sep-Oct;16(5):864-73. 3. Hemkens LG, Grouven U, Bender R, Günster C, Gutschmidt S, Selke GW, Sawicki PT. Risk of malignancies in ращ фактор в групата на монотерапия с инсулин глажин. Вся- patients with diabetes treated with human insulin or insulin analogues: a cohort study. Diabetologia. 2009;52:1732ко предположение или обяснение би било спекулативно.” Освен 44. Jonasson JM, Ljung R, Talbäck M, Haglund B, Gudbjörnsdòttir S, Steineck G. Insulin glargine use and short-term това намалената обща смъртност предполага, че привидно 4.incidence of malignancies-a population-based follow-up study in Sweden. Diabetologia. 2009;52:1745-54. повишената честота на карцином на млечната жлеза не води 5. Colhoun HM; SDRN Epidemiology Group. Use of insulin glargine and cancer incidence in Scotland: a study from the Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group. Diabetologia. 2009;52:1755-65. до смъртен изход.

Шотландската Scotch Diabetes Research Network (SDRN)

6. Currie CJ, Poole CD, Gale EA. The influence of glucose-lowering therapies on cancer risk in type 2 diabetes. Diabetologia. 2009;52:1766-77.

02/2011

Политика на ефективна профилактика и достъпна терапия в борбата с острата диария, в частност с ротавирусните гастроентерити Зорница Младенова Национална референтна лаборатория по чревни вируси, Национален център по заразни и паразитни болести Адрес за кореспонденция: Зорница Младенова – вирусолог, ръководител на Национална Референтна Лаборатория по чревни вируси, отдел „Вирусология”, НЦЗПБ, бул. „Ген. Столетов”, 44А, гр. София – 1233; тел. 931-23-22/вътр. 247; e-mail: zornitsavmbg@yahoo.com

Една от основните Глобални цели за развитие на Обединените Нации за ХХI век (United Nations Millennium Development Goals) е драстично намаление на смъртността в детска възраст. Параметрите на тази цел са намаление на леталните случаи при децата с 2/3 до 2015 година, а „мишените за атака” са респираторните и гастроентеритните заболявания, които ежегодно отнемат живота на над 5 милиона деца. В свое проучване, обхващащо данните само за 2008 г., Black и колеги съобщават за 8.795 милиона установени смъртни случая при децата до 5 г. в световен мащаб, от които 68% са с инфекциозна патология - пневмония (18% или 1.575 милиона случая), диария (15% или 1.336 милиона случая) и малария (8% или 0.372 милиона случая) (Black et al., 2010). В същото проучване се отчита, че най-висок процент (41%) летални случаи има при новородените на възраст 0-27 дни, а над 4 милиона деца умират главно в 5 страни – Индия, Нигерия, Демократична Република Конго, Пакистан и Китай. Наред с високия процент леталитет в развиващите се страни, ежегодно икономически развитите страни търпят големи финансови и социални загуби поради високата заболеваемост от пневмония и диария. Това дава основание на Световната здравната общност да обедини усилията си и да наложи единна политика за постигане на цел 4 на ООН на ХХI век – намаление на детската смъртност чрез политика на ефективна профилактика и достъпна и евтина терапия. 52

02/2011

През май 2004 г. Световната Здравна Организация (WHO) и Детският Фонд на Обединените Нации (UNICEF) излизат с обща декларация, препоръчвайки две нови стъпки в борбата с острите гастроентерити: 1) въвеждане и широка употреба на новите формули за орална рехидратация, характеризиращи се с ниска осмоларност (lowosmolarity oral rehydration solutions), които намаляват необходимостта от интравенозна рехидратация и скъсяват продължителността на диарийния епизод и 2) използване на цинк-съдържащи препарати в продължение на 10-14 дни с оглед намаление на тежестта на ентеритната симптоматика и предпазване от повторна чревна инфекция в последващите 2-3 месеца (WHO/UNICEF, 2004). Преминаването от класическите орални рехидратиращи разтвори към такива с ниска осмоларност бе в отговор на редица проучвания, които доказаха, че стандартните ORS не са достатъчно ефективни за намаляване на броя диарийни изхождания в сравнение с „домашните” разтвори като вода със сол и захар и оризова вода. Терапията на острата диария у дома задължително трябва да съдържа течност със сол и захар в определени пропорции с оглед преодоляване на водно-солевия дисбаланс, настъпил в резултат на чревното разтройство. Най-подходящи за такива условия са леко осолени оризова вода, айран и зеленчукова или пилешка супа. При по-тежки случаи на остър гастроентерит се прибягва към наличните в аптечната мрежа орални рехидратиращи разтвори, чиято осмоларност е понижена до 245 mmol на литър (таблица 1). Таблица 1. Състав на орален рехидриращ разтвор с ниска осмоларност, препоръчан от СЗО и УНИЦЕФ за терапия на остър гастроентерит Съставки

Съдържание в грам на литър

Концентрация в милимол на литър

натриев хлорид

2,6

глюкоза

13,5

калиев хлорид

1,5

за калий - 20, за хлорид - 65

тринатриев цитрат

2,9

В допълнение към ORS се препоръчва и осигуряване на 20 мгр цинк дневно при по-големите деца или 10 мгр дневна доза за кърмачета до 6 месечна-възраст в продължение на 10-14 дни. Понастоящем цинк-съдържащите педиатрични препарати представляват цинков сулфат моно-/хептахидрат и съществуват под формата на сашета и таблети. „Не съществува добра терапия без добра профилактика” По отношение на вирусните ентероколити, към днешна дата успешната терапия на острата диария е „подкрепена” с ефективна профилактика само в областта на ротавирусните инфекции. Специфична профилактика в детска възраст срещу вирусни агенти като норовируси, астровируси, чревни аденовируси и други не съществува или е в процес на ранна разработка. Единствените налични ваксини са ротавирусните ваксини. Въпреки че са познати повече от 20 инфекциозни агенти, които могат да причинят диария, ротавирусите остават най-честите етиологични агенти на тежки дехидратиращи гастроентерити при децата на възраст под 5 години. По данни на СЗО в световен мащаб те причиняват ежегодно над 610 хиляди смъртни случая и са отговорни за 40% от хоспитализациите, дължащи се на диария. Скоро след откриване на чо-

вешкия ротавирус през 1973 г. започват усилията за създаване на ротавирусна ваксина. Първите кандидат-ваксини включват ротавирусни щамове, изолирани от телета или маймуни, но са отхвърлени поради ниската им ефикасност в развиващите се страни. През август 1998 г. в САЩ е лицензирана и препоръчана за рутинна ваксинация първата ротавирусна ваксина – RotaShield (жива, орална, тетравалентна човешко-маймунска реасортантна с G1, G2, G3 и G4 специфичност). Година по-късно обаче програмата за ротавирусна имунизация е спряна и ваксината е изтеглена от фармацевтичния пазар поради тревожния факт, че 15 деца развиват инвагинация (чревна обструкция) в периода 3-14 дни след приема на първата доза ваксина. Неуспехът на ваксината RotaShield даде тласък в усилията по създаване на алтернативни и безопасни ротавирусни ваксини и днес вече съществуват две многообещаващи ваксини от ново поколение - Rotarix® (GlaxoSmithKline) и Rotateq® (Merck&Sanofi-Pasteur MSD). Ваксината Rotarix® (GlaxoSmithKline) е моновалентна ваксина, съдържаща човешкия ротавирусен щам G1P[8], който е отговорен за над 52% от ротавирусните инфекции по света (в Европа – за 70-80%). Разработването на ваксината Rotarix® се основава на концепцията, че инфекцията с един ротавирусен серотип ще индуцира кръстосано-реактивен имунитет и ще осигури протекция чрез G1 или P[8] компонента спрямо най-широко разпространените в света ротавирусни типове. Ваксината се прилага в 2 дози през първите 6 месеца от живота. Първата доза се дава във възрастта 6 седмици, интервалът между дозите трябва да бъде не по-малко от 4 седмици. След приема ваксиналният вирус се реплицира интензивно в тънките черва и се излъчва с фецеса при над 50% от ваксинираните деца, което създава условия за “пасивна” имунизация на контактните лица подобно на оралната полиоваксина. Rotarix® се понася много добре като рядко се регистрират странични ефекти, не е установено покачване на риска от инвагинация при рецепиентите на ваксината в сравнение с плацебо-групата и може да се назначава заедно с другите рутинни педиатрични ваксини без да води до ослабване на имунния отговор спрямо другите антигени. Ваксината Rotateq® (Merck&Sanofi-Pasteur MSD) е пентавалентна човешко-телешка реасортантна с G1, G2, G3, G4 и P[8] специфичност. Назначава се в 3 приема при деца на възраст 2, 4 и 6 месеца. Ваксината се реплицира по-слабо в червата и се излъчва при по-малко от 5% от ваксинираните. През февруари 2006г. тя е лицензирана от FDA в САЩ и по-късно препоръчана за рутинна ваксинация. Лицензирана е също в Канада, ЕС и Австралия. В последната година здравната политика на България пое курс към регистриране и отчет на болничните приеми от ротавирусен гастроентерит. По този начин ще бъде определена заболеваемостта и необходимостта от въвеждане на повсеместна ротавирусна ваксинация. Именно съвместните мерки за достъпна терапия (чрез широко използване на орални рехидратиращи разтвори и цинк-съдържащи суплементни препарати) и ефективна профилактика (чрез въвеждане на рутинна ротавирусна ваксинация) спрямо ротавирусната диария, както и засиления контрол над ротавирусните инфекции значително ще редуцират свързаната с ротавирусите висока заболяемост и директни медицински и косвени социални загуби. Литература: З. Младенова, Н. Корсун. Ротавирусни ваксини. Педиатрия, 2005, 3: 8-12; Black RE, Cousens S, Johnson HL et al. and Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet 2010;375 (9730):1969-1987; WHO/UNICEF (2004) WHO/UNICEF joint statement: clinical management of acute diarrhoea. Geneva, Switzerland: WHO/UNICEF, p 1–8.

02/2011

Симптоматично лечение на остеоартрозата с Aflamil Проф. д-р Златимир Коларов, Клиника по ревматология, МУ-София ОСТЕОАРТРОЗАТА (ОА) е най-честото ревматично страдание. 3 Различни локализации на остеоартроза; То е хронично дегенеративно невъзпалително заболяване на став3 Ревматоиден артрит; ния хрущял и се характеризира с: 3 Болест на Бехтерев; 3 Първична дегенерация и деструкция на ставния хрущял - нару3 Low back pain; шена гладкост, еластичност, здравина и микрофисури по повърх3 Зъбобол, болка при екстракция на зъб, епизиотомия, дисменоността на хрущяла; рея, скелетно-мускулна травма. 3 Пролиферация на костната тъкан с формиране на костни изВ значителен брой клинични проучвания от последните 15 год. е растъци (остеофити); доказана безспорната терапевтична ефикасност на AFLAMIL при 3 Субхондрална костна склероза и посочените по-горе болести. В същото време е установен и зна3 Вторичен синовит или с: хондрит, синовит, остеит (при ня- чително по-добър профил на безопасност, особено по отношение кои болни). на стомашно чревните нежелани лекарствени реакции. Кардинален симптом на ОА е болката в увредената става. УсилAFLAMIL в нормални терапевтични дози има минимален ефект ва се при физическо натоварване и намалява при покой. В напред- върху чернодробните ензими при повечето пациенти или промениналите стадии болката е постоянно оплакване. Други симптоми те нямат клинично значение. са отокът на ставата, сковаността, затоплянето и ограничените движения. Основна група медикаменти в лечението на ОА са НСПВС, но употребата им е свързана с немалко нежелани странични реакции, като найчестите са гастро-интестиналните прояви. Застрашени от гастро-интестинални ефекти на НСПВС са: • Възрастни болни над 60 г. • Наличие на пептична язва • Анамнеза за стомашен кръвоизлив • Увредено общо състояние • Продължително лечение с НСПВС • Високи дози НСПВС • Комбиниране на различни НСПВС • Придружаващо лечение – кортикостероиди, анти коагуланти • Допълнителни фактори – тютюнопушене, алкохолизъм, инфектиране с Helicobacter pylori и др. Стремежът на фармацевтичната наука и индустрия за намаляване на нежеланите лекарствени реакции на медикаментите се реализира в две направления: 1. Синтезиране на нови молекули с модерен фармако-кинетичени профил. 2. Създаване на нови фармацевтични форми на вече познати лекарствени препарати НСПВС са най-широко използваните средства за лечение на различните локализации на ОА. С тях се постига симптоматично повлияване на ставната болка, сковаността и отока, както и на функционалния капацитет на опорно-двигателния апарат, т.е. значително клинично подобрение на болните с ОА. Те имат близка ефективност по отношения аналгетичния и противовъзпалителния си ефект, но съществено се различават по честотата на нежелателните лекарствени реакции, особено тези от страна на стомашно-чревния тракт и черния дроб. Около 30 – 60 % от болните, лекувани с неселективни НСПВС, имат стомашно – чревни симптоми. 10 – 30 % от тези, провеждащи продължително лечеЗа пълна информация: 1330 София, бул. “Акад. Иван Гешов” 2E, “Бизнес център Сердика”, тел.: 02/ 812 90 63; факс: 02/ 812 90 76 ние с НСПВС, развиват пептична язва, по-често стоТелефон “Лекарствена бдителност” : 02/812 90 77 машна. AFLAMIL е показан за лечение на болни с:

02/2011

Остеопорозата “тихият крадец” Рискови фактори, които не могат да бъдат избегнати: • старческа възраст – за нея е характерна т. нар. сенилна (старческа) остеопороза, при която най-чести са счупванията на шийката на бедрената кост; • състояние след менопауза или ранна менопауза (настъпила преди 45г. възраст по естествен път или след оперативно отстраняване на яйчниците), при което се наблюдава най-разпространеният вид остеопороза със счупвания на прешлените и на долната трета на предмишницата; • наличие на определени заболявания - захарен диабет, Базедова болест, ревматоиден артрит, хронични чернодробни и бъбречни заболявания, левкози и други; • продължително лечение с медикаментозни средства, увреждащи костната структура - кортикостероиди, антиепилептични лекарства, тиреоидни хормони и други; • наследственост; • грацилно телосложение, характеризиращо се с фина костна структура, нисък ръст и поднормено тегло; • хора от бялата или азиатската раса. Рискови фактори, които могат да бъдат избегнати: • недостатъчен внос на калций и витамин Д с храната – ниският прием на калций с храната води до загуба на костно вещество, а на витамин Д – до намаленото му усвояване от червата; • заседнал начин на живот - липсата на физическо натоварване отслабва костите и ускорява загубата на минерали в тях; • тютюнопушене - никотинът в цигарите потиска синтезата на ново костно вещество; • прекомерна консумация на кафе (над 5 чаши дневно), готварска сол, черен чай, злоупотреба с алкохол – тези нездравословни навици водят до увеличено отделяне на калция чрез бъбреците и до загуба на костно вещество; • небалансирано белтъчно хранене - прекомерният или недостатъчен внос на белтъчини ускорява процеса на костна загуба; • остър и хроничен психоемоционален стрес - адреналинът, който се отделя по време на силен стрес, извлича калция от костите и води до минералното им обедняване; този процес може да се развие в рамките на седмици и дори дни! Най - честите последствия на остеопорозата са: • БОЛКИ в гърба и кръста с хроничен характер, които се изострят при физическо натоварване; • ДЕФОРМАЦИИ на скелета;

• НАМАЛЯВАНЕ на ръста; • НАМАЛЕНА трудоспособност; • КОСТНИ ФРАКТУРИ на скелета (най-често на прешлените на гръбначния стълб, костите на предмишницата, а в по-късна възраст – и на бедрената кост). Диагнозата “ОСТЕОПОРОЗА” може да се постави още в предфрактурния стадий чрез: • рентгенография, която е подходяща за поставяне на диагноза в по-късен стадий на заболяването; • остеодензитометрия - количествен метод за оценка на минералната плътност на костта, чрез който може да бъде определен рискът от патологични фрактури; • биохимични изследвания за определяне на съдържанието на калция, фосфора и калций-регулиращите хормони в кръвта. Профилактиката на остеопорозата включва: Здравословно хранене чрез: • ежедневна употреба на мляко и млечни продукти; • консумация на риба, пресни плодове и зеленчуци, зелени подправки, ядки, минерална вода; • консумация на храни, богати на фитоестрогени – соя, бобови растения и зърнени храни, които са особено подходящи са за жени в напреднала възраст; • приемане с храната на калций, фосфор, витамини (Д, С, В6, К, фолиева киселина), минерални вещества (магнезий, бор, цинк, мед, манган, силиций), които спомагат за изграждането и поддържането на нормална костна тъкан. Движение, допринасящо за развиване на основните качества на костите – якост, гъвкавост, устойчивост и издръжливост чрез: • ежедневни физически упражнения с умерено натоварване; • ходене пеша над 5 – 6 км дневно. Всекидневната двигателна активност помага на костите много повече, отколкото един час активно спортуване 2 – 3 пъти седмично! Достатъчно пребиваване на открито през слънчевите дни: • излагането на слънце в продължение на 10 – 15 минути през деня е достатъчно за да се образува витамин Д в организма, който е абсолютно необходим за изграждането на костната тъкан. Ограничаване и намаляване до минимум на нездравословните навици и привички: тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, прекомерна консумация на кафе, захар, готварска сол.

02/2011

Клуб ЛИК

Пазителката на дъба

Лили успя да я види навреме, мацна парченцето кит, останало на шпаклата върху попуканото дърво на вратата и я хлопна зад гърба си. Сви зад гаража и изчака стъпките на Пазителката да се провлачат покрай тях. Онази поспря за малко пред входа, даже, стори й се, натисна дръжката, но пантите бяха поддали и не успя да отвори. Пазителката, разбира се, заслужаваше уважение, но днес Лили нямаше сили да отдели време за нещо, което бе слушала стотици пъти. Измъкна се иззад гаража, клекна от вътрешната страна на вратата и продължи да запълва раните по дървото. Беше ужасно - интелигентен и почтен човек да свършва така. Нещо шумна откъм улицата, Лили вдигна поглед и видя над себе си синьо-зелените очи зад огромните диоптри на Пазителката. Ъгълчетата на устните й бяха съвсем увиснали в дълбоките бръчки от двете страни на брадата, но тя надмогна огорчението:

- Това е идeално място за престъпление - започна и костеливата й, голяма и тежка ръка посочи гората. - Ако хората от крайните къщи не наблюдават, тайната не ще излеза наяве. Лили се изправи, отвори вратата и примирено се приготви да изслуша оглупялата си съседка. Кварталчето бе в края на града и последната му улица опираше о дере, само то го отделяше от гората. Планината нагоре векове била покрита с дъб, но градът постепенно я изяждал, отварял жълтеникави прорези, които пролет приемали разтопения сняг от високото и с грохот го стоварвали върху един от основните пътища на града. Още първата управа след Освобождението залесила с бор олисялото, погрижила се за ос-

таналите дъбове - дала простор на по-младите и сковала огради край столетниците. В годините после политиката избутвала ту едно, ту друго като важно за града, долу бе строено и разрушавано, но макар да не бе влизало в хрониките, градът бе продължил равномерно да се грижи за дъбовете, да подменя оградките, да укрепва корубите им с камъни и хоросан в началото, с цимент и консервиращи препарати - по-късно. Но времето, бурите и набъбващият град все пак бяха изтръгвали от живота дъбовете и сега, поне на полянката срещу улицата бе останал само един. Величав, както всеки последен, той се подпираше на циментов крак, запълващ огромна липса в ствола му и успяваше с тънкото парче живееща тъкан да извлича храна от корена и пролет да разлиства един от клоните. Възрастната жена, която след като произнесе монолога си, се запъти към него, преди кварталът да започне да нарича Пазителката на дъба, бе известна като Госпожица Дина. Очите й бяха загубили остротата си, но краката й намериха бродчето през дерето, самото то улегнало, полегато, с изтъняла струйка вода. Сухата й фигура без труд изкачи отсрещната височина и пътечката я изведе на Меча поляна. Децата все по-рядко идваха да играят тук - едно, защото иглолистните дървета постепенно смачкваха полянката, друго - заради страха на родителите, които бяха започнали да предпочитат децата да са по-близо до погледите им. Съседката със съчувствие проследи появата на Пазителката на полянката и отклони глава от нея, когато тя, както правеше почти всеки ден от пролетта насам, се зае да ръчка с бастуна си в основата на дъба, да мърмори и да го обикаля. Не пречеше, разбира се на никого, макар приказките й да носеха неприятно усещане. Лили даже се улавяше, че им се поддава - когато работеше в кухнята, без да иска, бе започнала да вдига поглед през прозореца, към дъба, и да следи дали някой не минава, дали не поспира. Тя сведе поглед към работата си - духани от източния вятър, облаците от града приближаваха и до половин час вероятно щеше да завали. В тридесетте години, откакто живееше в квартала, се беше научила - черните облаци долу бързо се превръщаха тук в тежки капки. Пазителката беше седнала на земята до дъба. Можеше да остане така с часове. Болестта й беше започна в последните няколко години. Дълго, може би до 70-годишната си възраст се запази здрава, достолепна и дори - хубава. Беше работила в полицията - занимавала се беше с деца. Говореше се, че била от най-добрите. И досега у тях идваха мъже и жени, които бе срещнала като младежи. Живееше с племенника си - добро момче. Болестта й се промъкнала подмолно - така се говореше между съседите. Започнала

02/2011

да сънува, при това всяка нощ, че в мазето им е заровен труп. Лили не бе разпитвала племенника, но беше известно - един ден момчето беше отстъпило пред упоритостта й, докара двама души и разкопаха мазето. Пазителката, тогава, знаеше Лили, не беше слязла в мазето, а бе ходила напред-назад по улицата в трескаво очакване. Не откриха, разбира се, нищо, но на следващия ден, когато племенникът й отишъл на работа, Пазителката продължила сама и това вече беше принудило момчето да я заведе на лекар. Съвсем замириса на дъжд, Лили мацна с кита за последен път и избърса шпакличката. Пазителката седеше неподвижна, опряла гръб в дъба. Ако дъждът я свареше на поляната, докато стигнеше до тях, щеше да се измокри. Лили избърса ръце в парцала, натопен в разтворител. Племенникът едва ли се беше върнал, така че се налагаше сама да прибере Госпожица Дина. “Пазителката на дъба!” - горката, беше станала за смях с приказките си, а благодарение на нея кой знае колко деца не бяха прекрачили прага на затворите. Лили напълни бузите си с въздух, изпусна го шумно, отвори вратата и тръгна към дъба. Облакът се спусна неочаквано бързо, прихлупи върхарите на дърветата и тежките му капки заудряха асфалта още докато двете излизаха от дерето. Лили се надяваше студената вода да накара Пазителката да мълчи, но се наложи повторно за деня да изслуша все същата история от двадесетина изречения, повтарящи се до безкрай. - Ако хората от крайните къщи не наблюдават, тайната не ще излезе наяве - започна старицата, направи пауза и се опита да погледне изпитателно към Лили, но дъждът замъгляваше очилата й. - Старите дъбове са идеално място за укриване на труп – продължи тя. - Големината на трупа предопределя избора на дъба. Аз съм работила по проблемите на престъпността. - Зная - търпението на Лили се бе изчерпало пред перспективата отново да изслуша добре познатото - с малолетни правонарушители - бе намерила по-мек тон. - Да - Пазителката загуби мисълта си и това обнадежди Лили. Даде си сметка, че крачките на старицата съвсем се бяха накъсали от последния път, в който бе вървяла с нея под ръка. Добре щяха да се измокрят, докато стигнат. - Дъбовете - продължи Пазителката - са подходящи заради хралупите. Не всеки дъб е удобен. Отворът на хралупата трябва да е висок. Но не прекалено. Дъждът заплющя и някъде зад тях удари гръм. - Околовръст най-удобен дъб е нашият. Престъпникът не търси убежище след това. Той го намира преди това. Само си мисли, че го е направил случайно и в яд. Иначе как така изведнъж ще си припомни мястото за укритие - силите напуснаха Пази-

телката и тя поспря да поеме дъх. - Не говори, изморяваш се - посъветва я Лили. - Дъбът на нашата поляна не може да не е мернат. Един милион жители - четири убийства месечно.. - “И един безследно изчезнал на два месеца” - каза ми го! Лили направи опит да я прекъсне. - Мернат е - почти без пауза продължи Пазителката - защото е удобен - близо е до пътя и отворът не е прекалено висок. Защо не бива да е прекалено висок? Лили не отговори и се опита да не слуша. Бяха едва на половината от пътя до дома на старицата. - Хари вкъщи ли си е? – тя пробва да отклони темата.

- Вкъщи е. Дъбът е столетник. Като е столетник, значи е поне на сто години. Сто години по 48 убийства годишно и по шест безследно изчезнали, прави 540 трупа. Петстотин и четиридесет убийци да не забележат нашия дъб!? - Пазителката се опита да поспре в очакване на отговор. - Ще настинеш, върви по-бързо! - Лили вложи повече твърдост в ръката си. Бяха съвършено мокри. - Фитонцитите и смолите, които дърветата отделят, са бактерициди. Бактерицид е вещество, което убива или спира развитието на микроорганизмите. Дъбът е сред растенията с най-мощни фитонциди. А хралупата осигурява проветривост. Няма микроби, няма гниене, има проветривост, затова не миришат труповете там! - обобщи триумфално Пазителката. - Влизай! - Лили натисна дръжката на входната врата на съседката си. Оказа се заключена.

Фани Цуракова е лекар по образование, специалист по психиатрия. Известен период работи като професионален журналист. Пише проза и драматургия. Някои от произведенията й са издадени или представени на театрални фестивали в САЩ, Англия, Румъния, Русия, Испания, Германия, Япония. Председател на клуба на лекарите-писатели в България – клон на Световната организация на лекарите-писатели, UMEM. Наскоро излезе от печат книгата “Магазинче за убийства”. Това са новели и разкази за престъпления, живеещи само в желанията и в несмелите опити за възмездие далеч от подсъдимата скамейка, за самотни отмъстители, за престъпления, разкрити чрез някогашни любовни увлечения и такива, погребани в спомените, за приключенията на една жена, обявена за издирване, за срещата между наемен убиец и жертва, на които се налага да обединят усилията си, за да оцелеят, за един мъж, чийто хотел неколцина избират, за да срещнат смъртта, а на него това не му харесва.

02/2011

- Ти смяташ, че мечките са глупави?! – продължи гласът зад нея. Лили припряно натисна звънеца. - Погрешно е да се смята, че мечките спят в хралупите за да им е топло! Ако беше така - те щяха да издълбават дупки в земята! В земята е по-топло! Лили отново натисна звънеца. - Избрали са хралупите, заради фитонцидите - лекуват си паразитите по кожата! Хем спят, хем някой се грижи за козината им! Те сами могат ли да я почистват като спят?Не могат! “Стигнахме до детето!” - помисли Лили. - Хари тук ли е?! - попита. - Ако не е тук, е излязъл. Местоположението на нашия дъб е уникално. Уникалността му се състои в следното... - Ти нямаш ли ключ?! Пазителката зарови из джобовете на жакета си без да млъква: - От трите страни на дъба е разположено шосе. От едната го делят сто метра, от горната - четиристотин, от долната - петстотин. За двама, убили дете - идеално място! - Говори за друго! - нервите на Лили не издържаха. Не понасяше думи за насилие, камо ли за деца. Старицата й подаде връзка с два ключа и продължи: - Кората на дървото е като кожата на човека и животните... - Влизай! - Лили отвори широко вратата и пропусна Пазителката покрай себе си. Поколеба се, но възрастната жена бе съвсем мокра, най-вероятно нямаше да се досети да се преоблече. Бурята набираше скорост, светкавица с разклонения беляза небето и Лили се сви в очакване на гърма. - Кората и кожата пропускат отвътре навън и отвън навътре, каквото си решат. Миризмата на труп, по някаква причина, отвътре, дъбовата кора не пропуска! Оказа се, че вторият ключ е от мазето, не от входната врата на къщата. Наложи се да влязат от там. - До петнадесет килограма трябва да е трупът - старицата се препъна о прага на мазето, но Лили успя навреме да я подкрепи. - Ще можеш ли сама да се преоблечеш? - нямаше желание да влиза вътре. Пазителката продължи по тъмния коридор без да отговори. - Само коридора му разреших да зарови, другото като почне да го заравя, аз го разравям - тя посочи купчините пръст и разчупена мазилка в централното помещение на мазето. - Като не е разкопано, сънувам трупа, като е разкопано, не ми се нарушава съня. Ей тук е! - старицата посочи един от зидовете на къщата. Лили я побутна по стълбите към горния етаж. - Ако трупът е над петнадесет килограма, пак може, но вече... бяха влезли в стаята на Пазителката и тя прекъсна изложението си, за да покаже на Лили къде държи дрехите си. Лили от години не бе стъпвала тук. Сега й направи впечатление това, което я бе впечатлило и при първото й посещение - многото грамоти, похвали, дипломи и снимки с ухилени деца, с които бяха отрупани стените на стаята. Помисли си, че не

е справедливо точно Пазителката да оглупее след направеното за хората. Проследи дали жената ще съблече цялото мокро бельо от себе си, настоя да облече елек върху сухата рокля и с енергични движения се зае да бърше косата й. - И да го изпуснеш, като укрива трупа, не е страшно - чуваше се изпод хавлията. - Той се връща. Обикаля дъба, по това се познава! Извършителят не може да се стърпи да не види - мирише ли, не се ли подава крак, пръстче… Лили отиде до кухнята, разтвори аспирин в чаша вода и не успя да се насили да изчака Пазителката да го изпие. Върна се тичешком обратно към дома си и още докато наближаваше чу шума от дерето - от години не се беше случвало горе в планината по това време да падне толкова дъжд, че да го разприказва. Пъхна се в банята и се затопли, после звънна на дъщеря си и неприятното усещане се изми от съзнанието й. Сутринта, докато наливаше кафето, през прозореца на кухнята Лили видя, че бурята е съборила дъба. - Е - каза на кучето - една грижа по-малко за Госпожица Дина. Оправи къщата и едва когато и последните, тръгнали за работа, се изнизаха по улицата, изведе Цезар. Беше решила да мине само по улицата, покрай дерето, но дъбът, килнат на една страна, прерязан като с нож в основата и подпрян като мандарин на бетонния пояс, я привлече и тя пренебрегна мисълта за мръсните и мокри обувки. Тръгна отдолу, защото водата в дерето все още не беше спаднала. Кучето заби нос в земята и първо стигна до полянката. Докато тя изкачваше баирчето, то обиколи душейки няколко пъти дъба, излая, поглеждайки към стопанката си и се зае да дърпа нещо. Лили не можеше да види отдалеч какво е - във всеки случай беше кафеникаво, приличаше на захвърлена връхна дреха. Приближи се и макар да й беше необходимо известно време, схвана - в краката й лежеше нещо, което приличаше на голяма кукла, но беше мумифициран човешки труп. Минаха няколко дни, докато Лили се съвземе от гледката, разпитите в полицията и любопитството на съседите. Дъбът продължаваше да стои все така килнат на една страна, привличащ журналистите и любопитните. Още на сутринта бяха съобщили за намереното в дъба на Пазителката и тя, дали от новината, дали от простудата предния ден, бе започнала да говори съвсем объркано и я приеха в болница. Вестниците редовно информираха по темата и макар Лили да се опитваше да забрави, не успяваше да прескочи страниците с криминална хроника. Още в първите дни рентгеновите снимки бяха показали, че трупът е на пет-шест годишно момченце. Причината за смъртта бе удар с тъп предмет по главата. Разбра се още, че трупът е бил поставен в основата на дъба непосредствено след като дъното на хралупата е било заздравено с тухли и хоросан. Отгоре трупът бил покрит с пласт обли камъчета от дерето. След това, неголемият отвор на дънера, през който било вкарано тялото, бил зазидан с рабица, парчета тухли и хоросан. Съдебните лекари излязоха със становище, че варта, кората на дървото, проветривата поляна, вероятно сухото и

02/2011

горещо време, по което се беше разиграла трагедията, бяха създали условия за мумификация. След около месец бе готово и следващото заключение - детето бе живяло преди около 70 години. В полицейските архиви за безследно изчезнали, една журналистка успя да открие преди полицията, информация за момченце, изчезнало в този район на града през юни 1923 година. Родителите и сестрата на изчезналото момченце бяха починали, но племенницата му, допълни с нещичко историята. Майка, баща, пет годишния им син и седем-осем годишната им дъщеря, разказала тя пред репортерката, били на гости в една от вилите на квартала. Лили веднага разпозна къщата от фотографията във вестника - беше през две улици. Децата - разказваше репортажът, излезли да играят, из тогава рядко населения квартал и момченцето като да потънало вдън земя. Постепенно хипотезите на журналисти и следователи се обединиха около това, което мислеха и повечето от квартала. Можеше да се предположи, че двете деца, или поне само момченцето, се бяха запознали с шест-седем годишната тогава Дина. Сега двете къщи изглеждаха отдалечени една от друга, но някога ги бе свързвал диагонала на една ливада. Вероятно бяха отишли заедно до Меча поляна. Дали там момченцето беше паднало върху камък, дали Дина или сестра му го бяха ударили в детска караница, днес нямаше как да се разбере. Някои от хипотезите продължаваха с твърдението, че майсторите са били започнали работата по заздравяването на дъба и след почивния ден, без да забележат трупчето под камъните са затворили хралупата. Възможно беше и друго - някой да е убил детето и Дина да е била само свидетел на укриването. Във всеки случай, почти всички бяха съгласни - Пазителката е знаела какво крие дъба. Един професор по психиатрия направи коментар и отиде по-далеч - възможно било, поради изключителното емоционално натоварване, малката тогава Дина, да е забравила видяното или направеното, да го е затворила в несъзнаваното си. Едва, когато то започнало да се пропуква от болестта, миналото изпълзяло - първо в сънищата, а после и в привичката да чака или пази нещо край дъба. Професорът подкрепяше доводите си с професията на Дина - работата й с деца, престъпили закона й давало възможност да се бори с тревожността, което забравеното пораждало. Пазителката престоя около месец в болницата, състоянието й не будеше оптимизъм и племенникът й прецени, че е добре тя да посрещне края в дома си. Лили беше научила от вестниците и от съседите още, че следователят не е успял да изкопчи нищо свързано от нея. Пазителката почина десетина дни след като я бяха изписали. Лили се поколеба дали да отиде на погребението, но знаеше - ако не го направи дълго ще се чувства виновна. Накъса жълти астри от градината и застана в края на скромната процесия в кварталното гробище. Слово произнесе мъж над 50-те, който се представи като ученик на госпожица Дина. Той заклейми писаното по вестниците, нарече професора по психиатрия “шантав кабинетен сухар” и прикани всички да възстановят “потъпканата чест на една светица”. Думите му не бяха може би твърде подходящи за повода, но мъжът беше убедителен в тезата си, според Лили, за професионалната интуиция, която имала значе-

02/2011

ние “не за разкриване на престъплението, а за идентифициране на виктимността на едно място!”. Във всеки случай в душата на Лили олекна след чутото. Зарадва се и заради племенника може би тези думи щяха да го накарат да се откаже да продава къщата. Малко преди Коледа Лили покани бивши колежки на следобедна чашка. Бяха се разотишли преди десетина минути, а здрачът вече се превръщаше в синкава тъмнина. Лили премести чашата кафе, с която се опитваше да намали ефекта на шампанското, върху плота под прозореца. Нямаше сняг и гората пред прозореца чернееше. По пътя над Меча поляна се зададоха жълтите очи на кола, поколебаха се и свиха нагоре, по Любовната пътека. Така в махалата наричаха отклонението на пътя към Горския разсадник. Често го използваха любовни двойки. Лили отново отпи от дъхавата течност. Измежду дърветата светна нещо червено - стоповете на колата - връщаше назад. Бяха минали само три-четири минути. “Онзи е ударил на камък” - реши Лили. Вятърът се промуши пред адсорбера и изсвири. “Стигнали са само до Горния дъб, след като не са обърнали в разширението” - мисълта й се върна на колата. “Просто пих прекалено” – прецени тя, но все пак взе фенера от шкафа, облече якето, пусна кучето без каишка и пое към гората. Лили навлезе в отклонението към Разсадника, светна фенера и избра средата на покрития с павета път. Каквото и да беше, щеше да успее да избяга. За всеки случай отвори джобното ножче. Цезар тичаше от единия край на пътя до другия пред нея, навлизаше за малко в храсталаците отстрани и пак избираше близостта. Все пак изглежда той пръв чу звука, защото поспря, застина с вдигнат крак, погледна я въпросително и после побягна напред. Приличаше на бебешки плач, но твърде глух. Лили си даде сметка, че най-вероятно някой е изхвърлил котета или кучета - хората от града често избираха гората. Продължи, въпреки да знаеше от опит - каквото и да направиш, прекалено рано отделените от майките им кучета и котета, умираха. Кучето я посрещна на завоя, малко под дъба. Звукът беше престанал, но Цезар я поведе навътре в гората. Лили хлътна в покрита с хлъзгава шума дупка, чу как шипът на драка раздра плата на якето й, но накрая фенерът освети това, което търсеше. Беше леко помръдващ, завързан, черен найлонов плик за боклук. Кучето обиколи и изджафка. - Не е голямо, значи не е страшно - Лили опита на глас да прогони желанието си да се върне в къщи и да потърси помощ. Вдигна лекичко единия край на плика и го проряза с ножа. Бебешко краче. Движеше се. Съблече якето и го разстла върху земята. Надолу по пътя тя намери позата, при която бебето в ръцете й не пречеше да гледа къде стъпва. То бе проплакало, докато го завиваше, а сега, затоплено, мълчеше. Свиха по улицата. - Ето ни бебе - каза Лили, когато усети под краката си познатата неравност на паважа. Кучето се зарадва на гласа и скочи към ръката й. - По-внимателно с Госпожица Дина! - предупреди Лили.

Цветна фотография: д-р Стоян Мурджев

Само детска инфекция ли е коклюшът? „Няколко проучвания в индустриалните страни сочат, че защитата/имунитета към коклюш намалява след 4-12 години.” “Все повече случаи на коклюш се съобщават при по-големи деца, юноши и възрастни...” “Юношите и възрастните са значителен източник за предаване на B. Pertussis за неваксинираните кърмачета” СЗО: Позиция за коклюшни ваксини: WHO position paper, Wkly Epidemiol Rep, 2010; 85 (40): 385-400.

Доц. д-р П. Переновска Клиника по детски болести, УМБАЛ „ Александровска” – София Причинителят на коклюша Bordetella pertussis е изолиран за първи път през 1906г. от Bordet и Gengou. Заболяването е разпространено в целия свят, първите епидемии са описани през 16 век. През първата половина на 20 век то е било едно от найразпространените и с най-висок леталитет заболявания в детската възраст в САЩ . Ежегодно са били регистрирани 5 до 10 000 смъртни случая. От коклюш боледуват неимунни лица от всички възрастови групи. Коклюшът е силно контагиозно заболяване. Механизмът на предаване на заразата е въздушно-капков. Заразяването става при вдишване на въздух, съдържащ коклюшни бактерии. Входна врата е лигавицата на дихателните пътища, където бактериите колонизират цилиарния епител. Токсини и фактори на патогенността са: Пертусис токсин (РТ) - екзотоксин, секретиран по време на растежа на бактериите, както in vivo, така и in vitro, с деактивиращо действие върху аденилциклазата, аденилциклазен токсин, трахеален цитотоксин, термостабилен токсин, филаментен хемаглутинин, липополизахарид, аглутиногени. Приема се че РТ е основен имуноген, но всички останали фактори имат участие в изграждането на имунитет след преболедуване или ваксинация. Имуногенността на останалите субстанции нараства в присъствието на РТ. Заболяването се развива в три стадия: катарален, пароксизмален и реконвалесцентен. Коклюшът при деца остава неразпознат в 30-69% от случаите. Диагнозата при липса на класически симптоми на болестта е проблематична. Пациентите не се диагностицират своевременно, лекуват се с неподходящи антибиотици и стават продължителен резервоар на инфекцията. Дядовците и бабите са източници на зараза в около 8% от слу-

чаите, а останалите обитатели на домакинството - в 22% от случаите. Често братята и сестрите са източник на заразата, даже и при ваксинирани деца, при отсъствие на последващи ваксинации. Подрастващите се заразяват основно от приятели и съученици. Проучванията показват, че много често (в 30-60% от случаите) източникът на зараза остава неустановен. Медицинският персонал може да внесе коклюшна инфекция в болничното заведение. По препоръка на СЗО клинична диагноза коклюш може да бъде поставена на болен с кашлица с продължителност наймалко две седмици и при наличие поне на един от следните симптоми: • Пароксизмален характер на кашлицата • Инспираторен ” реприз” • Повръщане непосредствено след кашличния пристъп • Липса на друга установена причина за кашлица Лабораторната диагностика на B. pertussis е важен елемент за своевременното и правилно лечение. Лабораторните критерии за диагноза са : - Доказване на специфичен за пертусис антитяло-отговор при липса на скорошна ваксинация - Доказване на нуклеинова киселина - Изолиране на Bordetella pertussis. Посявката на хранителни среди и изолация на Bоrdetella pertussis е най-старият, най-бавният и най-точен метод. Имуно-ферментният анализ (ELISA) е метод, чрез който се установяват антитела от клас IgG или IgA. За положителен резул-

02/2011

тат се приема ≥2 нарастване на антителата от клас IgG или IgA в серуми, взети през 21 ден или ниво на антитела от клас IgG ≥3 над приетите за норма за съответната възраст при еднократно изследване на серум. В основата на имунния отговор при инфекция с Bоrdetella pertussis е хуморалният имунитет. Титърът на антителата намалява в годините. След въвеждането на противококлюшната инактивирана клетъчна ваксина в почти всички Европейски страни (България 1957г.), рязко намаляване на броя на заболелите, на тежките усложнения и на смъртните случаи. Ефикасността на ваксините е 80 % за профилактика на инфекцията и 95% за предотвратяване на смъртни случаи През 1976г. са в САЩ са регистрирани само 1010 случая, без нито един смъртен изход. В края на 70 години приложението на противококлюшната ваксина е отменено в Англия, Швеция и Япония. В резултат на това в следващите години в Англия са регистрирани няколко големи епидемии. В Швеция, в град Гьотеборг 10 години след отмяната на ваксината 60% от децата до 10 годишна възраст са преболудували от коклюш. Коклюшът е огромен здравен проблем за развиващите се страни – там е основна причина за заболяване и леталитет в детската възраст. Коклюшът е важен проблем за общественото здраве, дори и в страни с висок имунизационен обхват със значителни разлики в заболеваемостта (<0.1/100,000 в Япония; дo 180/100,000 в Швейцария). В пост-ваксиналната ера се наблюдава подем на заболяванията от коклюш. В много страни се съобщава за поява и подем на заболяването вкл. във Финландия, Франция, Холандия, Испания, Великобритания, САЩ, Канада. Появяват се епидемични взривове, по-голям е броят на заболелите подрастващи и възрастни, регистрират се повторни заболявания, някои тежко протичащи, по-често при кърмачета с непълен имунизационен статус. Всяка година СЗО регистрира 40 милиона случая от коклюш и около 400 000 случая с фатален изход. В Европа също се наблюдава подем на заболеваемостта от коклюш. . Същата тенденция се регистрира и у нас след 2003 година. На фона на благоприятните промени - рязко ограничаване на заболеваемостта и смъртността от коклюш под влияние на масовата имунизация, възникнаха два епидемиологични феномена - „остаряването” на инфекцията (юношите и младите възрастни се превръщат в основен резервоар на инфекцията) и увеличаване на разпространението. Според проучавания в Европа и САЩ 12-54% от протрахираната кашлица при юноши и възрастни може да се дължи на коклюш. Делът на възприемчивите към коклюш деца в страни с нисък имунизационнен обхват (<70%) се оценява на: 30% към 1 годишна възраст, 80% към 5 годишна възраст и 100% към 15 годишна възраст, а за страните с добър имунизационнен обхват ( ≥ 70%) - на 10% към 1 годишна възраст, на 60% към 5 годишна възраст, 100% към 15 годишна възраст. В новия имунизационен календар на България безклетъчната коклюшна ваксина е включена в комбинирана петкомпонентна ваксина срещу дифтерия, тетанус, коклюш с ацелуларна компонента, инактивирана полиомиелитна ваксина, конюгирана ваксина срещу хемофилус инфлуенце тип В. Имунизацията се извършва на втория, третия и четвъртия месец след раждането. Четвъртият прием е на 16 месечна възраст (но не по- рано от 1 година след третия прием), а петият – на 6 години, с четирикомпонентна ваксина. ГЛОБАЛНАТА ИНИЦИАТИВА ЗА КОКЛЮШ е експертен научен форум, основан за решаване на продължаващите проблеми, свързани със заболеваемостта от коклюш в световен мащаб. Включ-

ва 35 експерти от различни области от 16 страни. Консенсусът приема, че коклюшът е глобален здравен проблем с ендемичност дори в страни с висок ваксинален обхват и че съобщаваните и диагностицирани случаи са по-малко от реално съществуващите. Отбелязва се отслабване с възрастта на имунитета както след ваксинация, така и след прекарана инфекция. Заболяването е най-тежко при кърмачетата, но е налице нарастваща заболеваемост при юноши и възрастни. Необходим подход за профилактика на коклюша при юноши и възрастни, които са източник на зараза за неваксинираните кърмачета. Селективната реимунизация, препоръчана и проучена от експертите на GPI, е насочена е към няколко групи с най-голямо епидемиологично значение, като потенциален резервоар на коклюшната инфекция. Глобалната пертусисна инициатива (Global Pertussiss Initiative) си поставя три основни задачи: 1. Да представи коклюшната инфекция - една важна и предотвратима болест, изискваща в цял свят по-сериозно внимание от страна на общественото здравеопазване; 2. Да обогати познанията относно наблюдаваното повишаване на заболяемостта от коклюш; 3. Да разработи ефективни имунизационни стратегии за контрол на коклюша. ВАКСИНАЛНИ СТРАТЕГИИ, ПРЕПОРЪЧАНИ ОТ ГЛОБАЛНАТА ИНИЦИАТИВА ЗА КОКЛЮШ: • Да се затвърдят и/или подобрят съществуващите стратегии за противококлюшна ваксинация при кърмачета и малки деца; • Втора реимунизация за всички деца в предучилищна възраст (4–6 години); • Универсална имунизация на юноши; • Селективна имунизация на майки на новородени деца, както и на близки контактни в семейството ; • Селективна имунизация на здравни работници ; • Селективна имунизация на служители, грижещи се за деца (новородени). Консултативният комитет по имунизационни практики, САЩ (АCIP) препоръчва една реваксинация (бустер доза) срещу коклюш за: - Подрастващи (от 11 – 18 години); - Всички възрастни, които все още не са получили бустер доза срещу коклюш (заместване на една Td ваксинация); - Родители и други възрастни, които имат или очакват да имат близък контакт с бебе на възраст <12 месеца; - Здравен персонал, който работи в болница или поликлиника и има пряк контакт с пациентите. Литература: 1. Андонова Л. Коклюшът - старо заболяване с нови проблеми, 22-24.05.2005 гр. Несебър, Шеста национална среща- конференция на ОПЛ и педиатри с международно участие; 2. Андонова Л. Пертусис, парапертусис и пертусисоподобен синдром - Сп. Практическа педиатрия бр.2,2005, стр.6-8; 3. Велинов Цв., Левтерова В., Бранкова Н., Панайотов Ст., Кантарджиев Т. Разпространението на коклюша в България и молекулярно-генетичната му диагностика - XI национална конференция за ОПЛ и педиатри с международно участие, 22 -24 май 2010 г., Слънчев бряг; 4. Гачева Н., М. Кожухарова, Н. Владимирова и др. Остри инфекциозни болести в България през 2000 г. Инф. Журнал, НЦЗПБ; 5. Гачева Н. - Коклюш не е само детска инфекция - необходими са периодични реимунизации- Мединфо, бр.10,2008 г., стр. 13-16; 6. Кожухарова Мира - Коклюш в България – епидемиологичен надзор, актуалност на проблема- XI национална конференция за ОПЛ и педиатри с международно участие, 22 -24 май 2010 г., СЛЪНЧЕВ БРЯГ; 7. Alexander BM, Travis S, Booms C, et all. Pertussis outbreak on a neonatal unit: identification of a healthcare worker as the likely source. J Hosp Infec 2008; 69(2): 131-4; 8. CDC. Pertussis – United States, 2001-2003. MMWR, 2005, 54(50); 1283-1286; 9. CDC. Pertussis outbreak among adults at an oil refinery-Illinois, August-October 2002. MMWR 2003;52:1-4; 10. Consensus on pertussis booster vaccination in europe (C.O.P.E)- F. ZEPP1, E. BERNATOWSKA2, N. GUISO3, U. HEININGER4, J. MERTSOLA5, J. ROORD6, A. TOZZI; 11. de Greef SC, Mooi FR, Scheliekens JF,de Melker HE. Impact of acellular рertussis preschool booster vaccination on disease burden of pertussis in The Netherlands. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27(3.): 218-23; 12. Janet R.- Acellular pertussis vaccine safety in children, adolescents and adults, Drugs 2005, 65(10) , 1367-1389; 13. Long – term safety and efficacy evolutions of acellular vaccinea. Inpharma Wkly, 1999, Suppl. 1, 21-22. Strebel P, Nordin J, Edwards K, et al. Population-based incidence of pertussis among adolescents and adults, Minnesota, 1995-1996. J Infect Dis 2001;183:1353-9; 14. The Lancet Infectious Diseases 2003; 3:413-418 .

02/2011