TopMedica Medical Magazine 2011/3

Брой 3/2011 Година II

ISSN 1374 - 0434

Фокус на броя:

Урология, андрология и гинекология Тема с продължение:

Ендокринология

А 478 / 18.11.2010

2

03/2011

2 5 6

Съдържание 28 30 32 36

evofloxacin (tavanic® на sanofi-aventis) - Лекарство за L всички сезони

нови хранителни препоръки за европа д-р Теодора Ханджиева-Дърленска

оброкачествената простатна хиперплазия – заболяване Д или прогресиращо състояние проф. д-р Д. Младенов

12 16

18 20

ЕРЕКтИЛНА ДИСФУНКЦИЯ

39

естостерон-заместителна терапия при Т хипогонадизъм с късно начало при мъже проф. д-р Д. Младенов

42

ече има отговор на въпроса „Как да се справим с В еректилната дисфункция по безопасен и дискретен начин?”

44

МЪЖКИ СТЕРИЛИТЕТ д-р Милен Кацаров

46 Генетичният код на пърхота е разшифрован

23

Бременност, хранене и затлъстяване д-р Теодора Ханджиева-Дърленска СЪВРЕМЕННА КОНТРАЦЕПЦИЯ д-р Георги Коларов Рак на маточната шийка: За заболяването и профилактиката

22

Фармацевтична Компания Гедеон Рихтер на 110 години

одготовката за бременност при тип 1 диабет е П абсолютно необходима доц. д-р Мая Константинова

26

специалист на броя: проф. д-р ДИМИТЪР МЛАДЕНОВ

ISSN 1314 - 0434 София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Под редакцията на проф. д-р Златимир Коларов Заместник главни редактори Доц. д-р Ботьо Ангелов Доц. д-р Валентин Иванов Списанието излиза на всеки два месеца с любезното съдействие на Акад. д-р Богдан Петрунов Отговорен редактор Д-р Гергана Стайнова тел. 0879 349 501 Издателство Медицинска медиа Собственик д-р Гергана Стайнова

03/2011

48 50

Съвременното здравеопазване печели много битки, но все още губи в битката с ротавирусните гастроентерити Зорница Младенова Кожни прояви при заболявания на щитовидната жлеза д-р Жоржета Бочева Намалява ли кафето рискА от ЗД 2? д-р Жоржета Бочева

Остеопороза - терапевтични възможности при пациенти с таласемия майор д-р С. Пашкунова, доц. д-р В. Иванов

АВИАТА ПЪТУВА

луб ЛИК: ”ЖИВОТЪТ МОЖЕ ДА Е ЧУДО” К ОТ ИВИНЕЛА САМУИЛОВА

Редакционна колегия: Проф. д-р Константин Чернев, дмн Проф. д-р Тодор Захариев, дмн Проф. д-р Ивайло Търнев, дмн Проф. д-р Димитър Младенов, дмн Проф. д-р Надка Бояджиева, дмн Доц. д-р Димитър Раденовски, дм Доц. д-р Камен Плочев, дм Доц. д-р Красимир Антонов, дм Доц. д-р Здравко Каменов, дмт Доц. д-р Михаил Боянов, дм Доц. д-р Ива Петкова, дм Доц. д-р Гриша Матеев, дм Доц. д-р Тодор Попов, дм Доц. д-р Диляна Вичева, дм Доц. д-р Росен Коларов, дм Доц. д-р Пенка Переновска, дм Д-р Красимира Христова Д-р Орлин Стоянов Д-р Фани Цуракова Д.р Росица Кръстева Д-р Светлана Бояджиева Д-р Дончо Етугов Д-р Пламен Титоренков

3

Разпространие и логистика Р. Петров Графичен дизайн и предпечат: СИМОЛИНИ София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 840 34 97 simoliniprepress@gmail.com Печат:

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

Levofloxacin

(Tavanic® на sanofi-aventis) Лекарство за всички сезони През последните 15 години levofloxacin (Tavanic® на sanofi-aventis) остава основен флуорохинолон, отговарящ за ефективното лечение на широк спектър от леки, умерени и тежки инфекции, както в извънболничната, така и в болнична помощ. Въпреки, че levofloxacin се счита за предимно респираторен хинолон, той също е от голяма полза при лечение на инфекции, локализирани в различни част на човешкото тяло, особено инфекции на пикочните пътища, кожата и меките тъкани. Никой друг флуорохинолон не разполага с толкова задълбочени данни за безопасност, както levofloxacin. В съчетание с изключителната си способност да поддържа ефикасност през дългата си история на употреба, levofloxacin става може би най-важният и полезен флуорохинолон на разположение на лекарите.

Levofloxacin (Tavanic® на sanofi-aventis) водещ сред флуорохинолоните

избрания патоген. Въпреки това, не всички от тях са били успешни – такъв е случаят с temafloxacin, изтеглен през юни 1992 г. поради развиващия се хемолитично-уремичен синдром у пациентите. Това е последвано от вълна от оттегляния през 1999 г. поради нежелани лекарствени реакции:  През юни1999 trovafloxacin е бил изтеглен, а на места е въведено ограничение за използването му поради развитието на тежка хепатотоксичност;  Разрешението за употреба на Grepafloxacin е било отнето през октомври 1999 г. след доклади за нежелани сърдечносъдови ефекти;  Разрешението за употреба на clinafloxacin е било отнето поради фототоксичност и хипогликемични ефекти;  При Sparfloxacin се изискват промени в етикетирането, поради нежелани сърдечно-съдови ефекти;  2008г. – Moxifloxacin - въведено ограничение за използването му поради опасност от развитието на тежка до фатална хепатотоксичност.* Наскоро нови опасения възникват по отношение гликемични ефекти, свързани с употреба на gatifloxacin.

Молекулата на levofloxacin започва да се изследва от 1986 г. и за първи път е въведена на японския пазар през 1993 година.

Levofloxacin (Tavanic® на sanofi-aventis) е създаден чрез пречистване и изолиране на ляво-въртящия изомер от рацемичната смес ofloxacin. С два пъти по голяма активност от тази на изходното съединение, съчетана с голяма безопасност, levofloxacin (Tavanic® на sanofi-aventis) се оказа основен антибактериален агент, одобрен от FDA през 1996 г. за лечение на пневмония придобита в обществото (ППО), остра бактериална екзацербация на хроничен бронхит (ОБЕХБ), остър синузит, кожни и мекотъкънни инфекции, остър пиелонефрит и усложнени и неусложнени инфекции на пикочните пътища. Как въпросите за безопасността разредиха редиците на флуорохинолоните? Докато постмаркетинговото наблюдение продължава да подкрепя безопасността на levofloxacin (Tavanic® на sanofiaventis), с много други флуорохинолони положението е доста различно. В края на 1980 г. е имало множество други хинолони, второ и трето поколение, разработени със средствата на инженерната химия и с повишена активност срещу

От друга страна, през последните 15 години levofloxacin (Tavanic® на sanofi-aventis) е бил използван непрекъснато и неговата безопасност е потвърдена при повече от 300 милиона пациенти. * Doc. Ref. EMEA/CHMP/382927/2008

2

03/2011

Резистентност Проблемът за резистентност към антибиотиците стои отдавна на дневен ред, поради намалената ефикасност на много класове антибиотици поради тази причина. С появата на флуорохинолоните за клиницистите е изключително важно да се гарантира, че тези важни лекарства ще запазят ефективността си чрез внимателно и добре планиранио предписване. Едновременно с това продължават проучвания, при които levofloxacin предоставя отлични данни за чувствителност спрямо основните патогени. Един от първите доклади по отношение на чувствителността по това време е бил в изданието от 1995 на списание „Penetration”, в което е било отразено разпространението на хинолоновата резстентност в Европа, като ciprofloxacin е бил използаван за референт. Съвместни проучвания през 1983 г., 1986 г., 1989 г. и 1990 г. съобщават резултати, които демонстрират разлики в общата чувствителност между различните видове микроорганизми. Нивата на резистентност варират от 0% за Proteus vulgaris до 26% за Providentia stuartii. По това време резултатите потвърждават, че разпространението на резистентност на Enterobacteriaceae остава под 1%, докато резистентността на Pseudomonas spp. варира от 0,7% до 7%, а за S.aureus от 1% до 6.8%. Поразителни различия се отбелязват също така между различните европейски страни. В южните райони като Гърция и Испания има много по-високи нива на резистентност. Това се дължи на по-свободен достъп до антибиотици, което изисква комплексен подход в бъдеще, с цел да се гарантира стабилността на тези медикаменти.

тествани и е била измерена чувствителността им в съответствие с критериите на Националния комитет за клинични лабораторни стандарти (NCCLS). Резултатите демонстрират, че приблизително 20% от S.Рneumoniae са интермедиерно чувствителни към пеницилин и 14% са абсолютно резистентни, което е описано като ”тревожно”, поради факта, че нивата на резистентност са били практически нула преди 90-те години. С щамове с високо ниво на резистентност, които е по-вероятно да са и мулти-резистентни, се очертава серозна заплаха. Използването на тези данни като тенденция, според д-р Thornsberry и екстраполирането им показва, че процентът на високо равнище пеницилин-резистентни S.Pneumoniae в САЩ може да достигне 40% в рамките на няколко години. Във връзка с H. influenza 33,4% са β-лактамаза продуциращи, а почти всички М. catarrhalis са били резистентни към ампицилин. Въпреки това 100% от тези изолати запазват чувствителност към levofloxacin.

In vitro ефикасността на levofloxacin срещу пеницилин-резистентни S.Pneumoniae е допълнително потвърденa от доклад в същия брой на списание ”Penetration” oт д-р Бор-Шен Ху, Тайван. Резултатите потвърждават, че levofloxacin (Tavanic® на sanofiaventis) МИК 90 срещу S.Рneumoniae е 1μg/ml, т.е. е два пъти по-мощен от ofloxacin и 4 пъти по-активен от ciprofloxacin, като всички изолати са чувствителни към levofloxacin.

Друг основен проблем, повдигнат от д-р Thornsberry, е процесът на развитие на резистентност на H. Influenzae и М. catarrhalis, тъй като производството на β-лактамаза води до проблеми. Резултатите от проучването „Resistance in the United States today” (TRUST) са насочени специално към споменатите три респираторни патогена. Били са включени 434 здравни заведения на територията на САЩ, била е измервана и представяна МИК на всички микроорганизми, с цел получаване на реалните нива на резистентност. При завършване на първата година от проучването над 11 368 изолата са били

През 2003 г. списание „Penetration” публикува актуална информация за резултатите от направено наблюдение, представени от д-р Mark E. Jones, д-р Clyde Thornsberry, д-р James А.

Karlowsky, д-р Daniel и д-р F. Sahm. Те отбелязват, че променливостта на резистентността сред трите основни респираторни патогени е най-добре илюстрирана от пручването „International Surveillance results”, обхващащо периода 1997 – 1998 година в Азия и Европа. Резултатите от това проучване показа, че нивата на пеницилин-резистентни S.Pneumoniae варират, дори в рамките на Европа, като са по-големи от 60% в Испания и Франция. Резистентността също е висока и в Япония (44% интермедиерни и 10.1% резистентни), но е удивително по-ниска в Германия и Обединеното кралство, където резистентността е под 11%. Резистентността към макролиди е по-висока от тази към пеницилини във всички проследени страни, достигайки над 70% в изолатите от Китай и почти 60% от изолатите във Франция резистентност към azithromycin и clarithromycin. Пневмококовата резистентност към на TMP-SMX варира, като е с високи нива на резистентност в Китай, но не и в Япония. Резултатите от проучване в САЩ през 1999 г. показват, че 21,4% от изолатите са били резистентни към azithromycin, като голямата част от изолатите са били резистентни също и към пеницилин. Резистентността към TMP-SMX е 30,3% и това е тясно свързано с резистентност към пеницилини.

16.2% от изолатите демонстрират високо ниво на резистентност към пеницилини и 19.3% са интермедиерни. Сравнявайки тези резултати с тези от подобно проучване, проведено през 1997-98 г. показват, че процентът резистентност към пеницилин е нараснал от 12.7 на 16.2%, въпреки че общият брой изследвани изолати е бил подобен. Резултатите от тези проучвания също потвърждават, че въпреки широката употреба на ciprofloxacin в предходните десет години, има само няколко съобщения за намалена чувствителност към него, като повечето от сигналите са от Канада. Второ международно проучване е проведено в 13 страни по света. Резултатите показват, че резистентност спрямо levofloxacin (Tavanic® на sanofi-aventis) е необичайна и почти не се наблюдава при MIC50 и MIC90 на 0.5 μg/ml и 1,0 mg/ml,

03/2011

3

Допълнителни данни са добавени в този дебат след интервю с Clyde Thornsberry, през 1999 г. д-р Thornsberry обръща внимание на проблема с пеницилин-резистентни S.Pneumoniae, както и устойчивост на β-лактами и макролиди. За разлика от тях, той отбелязва, че levofloxacin (Tavanic® на sanofi-aventis) има отлична активност срещу пеницилин-устойчиви, β-лактамрезистентни и макролид-резистентни организми. Levofloxacin обхваща също и много от атипичните респираторни патогени. Д-р Thornsberry подчертава необходимостта да се поддържа тази изключителна ефикасност чрез разумно използване. В САЩ се въвеждат модели за мониторинг и на респираторните патогени. През 1980 г. пеницилин-резистентни S.Pneumoniae в САЩ е 4-5%. Този процент се запазва сравнително стабилен до 1990 година, когато рязко нараства до 20% и продължава да се увеличава през по-късните 90-години. Още по-тревожен е фактът, че пеницилин-резистентни S.Pneumoniae изолати показват също тенденция да са резистентни на други агенти като макролиди. Въпреки това д-р Thornsberry подчертава, че връзката между пеницилин-резистентни S.Pneumoniae и резистентност към макролиди, β-лактамни антибиотици и други лекарства не се разпростира към флуорохинолони.

съответно във всички страни. Не е документирана никаква резистентност на levofloxacin във Великобритания, Бразилия, Южна Африка и Италия. Най-високото регистрирано ниво на резистентност до момента се наблюдава в Хонг Конг (8%) и Китай (3,3%) с по-ниски нива в Испания (1.6%) и Мексико (1,5%). Таблицата обобщава нивата на чувствителност от избрани страни.

класове антибиотици, проучванията доказват, че нивата на резистентност към levofloxacin (Tavanic® на sanofi-aventis) все още са относително ниски в повечето страни. Клиничната ефикасност на резултатите от тази ниска резистентност е потвърдена през 2005 г. в списание ”Penetration” в статия от Burke А. Cunha, MD, който показа, че levofloxacin е бил използван за лечение на терапевтични неуспехи на пневмония придобита в обществото, причинена от S. Pneumoniae, първоначал-

Table 10. Activity of azithromycin, penicillin, TMP–SMX and levofloxacin against isolates of Streptococcus pneumoniae from Brazil, China, Germany, Hong Kong, Italy, Mexico, Spain and the USa Country

Antimicrobial

Brazil (n = 448)

Azithromycin Levofloxacin

MIC (µg/ml) Range

Penicillin TMP–SMX China (n = 214)

Susceptible (%)

Intermediate (%)

Resistant (%)

MIC90

≤ 0.03– > 4 0.25–2

0.06 1

94.9 100

0.4 0

4.7 0

≤ 0.03–4 ≤ 0.015– > 4

0.25 >4

77.2 44.9

19.9 16.5

2.9 38.6

Azithromycin Levofloxacin

≤ 0.03– > 4 0.25– > 8

>4 1

32.2 96.7

1.4 0

66.4 3.3

Penicillin TMP–SMX

≤ 0.03– 4 0.03– > 4

0.12 >4

84.6 26.6

13.1 8.9

2.3 64.5

2 1 0.06 1

85.2 99.8 94.1 86.8

1.4 0 5.2 8.4

13.4 0.2 0.7 4.8

Germany (n = 560)

Azithromycin Levofloxacin Penicillin TMP–SMX

≤ 0.03– > 4 0.25– > 8 ≤ 0.03–8 ≤ 0.015– > 4

Hong Kong (n = 175)

Azithromycin Levofloxacin Penicillin TMP–SMX

≤ 0.03– > 4 0.5–8 ≤ 0.03–4 0.03– > 4

>4 1 4 4

29.1 92.0 36.0 34.3

26.3 0.0 13.7 7.4

44.6 8.0 50.3 58.3

Italy (n = 491)

Azithromycin Levofloxacin Penicillin TMP–SMX

≤ 0.03– > 4 0.03–2 ≤ 0.03–4 ≤ 0.015– > 4

>4 1 1 4

66.8 100 79.2 66.2

1.8 0 11.4 12.8

31.4 0 9.4 21.0

Mexico (n = 271)

Azithromycin Levofloxacin Penicillin TMP–SMX

≤ 0.03– > 4 ≤ 0.004– > 8 ≤ 0.03–8 0.03– > 4

>4 1 2 >4

69.7 98.5 44.3 47.6

1.1 0 37.6 7.7

29.2 1.5 18.1 44.6

Spain (n = 492)

Azithromycin Levofloxacin Penicillin TMP–SMX

≤ 0.03– > 4 0.12– > 8 ≤ 0.03–8 0.03– > 4

>4 1 2 >4

67.3 98.4 47.4 45.3

0.4 0 27.8 10.4

32.3 1.6 24.8 44.3

US (n = 9,499)

Azithromycin

≤ 0.015– > 32

8

73.4

3.1

23.4

Levofloxacin

≤ 0.06– > 8

1

99.4

0.1

0.5

Penicillin

≤ 0.03– > 8

2

65.9

18.1

16.0

TMP–SMX

≤ 0.06– > 4

>4

65.4

5.3

29.3

Susceptible, intermediate-resistant and resistant categories interpreted using breakpoint criteria defined by National Committee for Clinical Laboratory Standards (2002) (17).

Abbreviations: MIC90 = minimum inhibitory concentration at which 90% of isolates are inhibited, TMP–SMX = trimethoprim–sulfamethoxazole.

Adapted from references (18, 19).

(Penetration 2003; 36: Table 1) a

cin or doxycycline at the discretion of the investigator. Only parenteral therapy was given to Levofloxacin (Tavanic® на sanofi-aventis) е високо активен сре- но лекувани с β-лактами, ципрофлоксацин или макролиди. Както 2.2% of the levofloxacin group while a further 61% received only oral levofloxacin. In regard to щу Legionella pneumophila, с активност, превъзхождаща макро- отбелязва д-р Cunha, дори и след години на широко използване the cephalosporins only 50% received purely oral therapy. Results demonstrated a 96% clinical лидите и далеч по-голяма от доксициклин. Той е също активен в света на levofloxacin (Tavanic® на sanofi-aventis), изключителsuccess rate for levofloxacin versus 90% for the comparator, and a microbiological eradication arte срещу М. catarrhalis и H. influneze. В проучването TRUST, което но рядко сa документирани щамове на S. Pneumoniae с резисof 98% for levofloxacin versus 85% for the comparator. Another trial, by Marrie et al. (20) обхваща над 2000 H. influneze изолата, не се наблюдава никаква тентност към levofloxacin. Трябва да се отбележи, че когато evaluated the use of a critical pathway in pneumonia. This compared patients treated with резистентност спрямо levofloxacin като последният има равна се наблюдава повишена резистентност към флуорохинолони, levofloxacin against standard treatment. Primary results included an 18% reduction in the number обикновено свързано reduced с ciprofloxacin. или по-висока активност от макролидите 1000 изолата това of bed days сред used by levofloxacin-treated patients, with anе associated mean cost of health В лечението на S.pneumoniae с множествената лекарствес Moraxella catarrhalis. Проследенаcare е of също и множествената US$1,700. At the same time the levofloxacin treated group achieved equivalent clinical на резистентност, д-р Cunha препоръчва 7-10 дневен лекарствена резистентност и outcomes. се доказа,Further че изолатите с evidence supporting the usefulness of IV/PO levofloxacin therapy compared курс от 500 by мгDr. levofloxacin или по-кратък 5-дневенHe курс на по-висока фенотип за множествената лекарствена резистентност to cephalosporins in CAP wasса provided Manggunnegoro, Jakarta Indonesia. demon750 levofloxacin на ден.(IV or PO) for 10 days versus се увеличили. Независимо от резултатите при останалите strated that patients treated with 500доза mg once-daily levofloxacin IV ceftriaxone 2 g once-daily followed by 500 mg b.i.d. cefuroxime axetil resulted in an 89% success rate for levofloxacin compared 4 to 79% in the comparator group. The mean duration of IV 03/2011

Нови хранителни препоръки за Европа Източник: Европейската Агенция за Безопасност на Храните (EFSA) По молба на Европейската Комисия, Европейската Агенция за Безопасност на Храните (EFSA) предложи нови препоръки за дневен прием на основните макронутриенти като мазнини, въглехидрати, фибри и вода на базата на много научни проучвания (1). Препоръките за прием на белтъчини, витамини и минерали в момента се разработват. Оптималният прием на основните хранителни вещества е част от балансираното хранене и здравословния начин на живот.

Д-р Теодора Ханджиева-Дърленска, д.м., главен асистент към катедра по фармакология и токсикология, МФ, МУ - София Въглехидрати Хранителен режим, съдържащ между 45-60% от дневния енергоприем от въглехидрати в комбинация с намален прием на мазнини и на наситени мазнини, подобрява метаболитните рискови фактори за развитието на хронични заболявания (2). Горна граница за прием на захари или добавени захари не е създадена, тъй като новите научни данни не демонстрират пряка връзка между високия прием на захари и повишение на телесната маса, както и повишен риск от развитие на кариес. Подходящата орална хигиена заедно с използването на флуорирана паста за зъби допринасят за превенцията на кариес. Фибри До сега препоръките за дневен оптимален прием на фибри (25 гр./ дневно) се основаваше върху нормалното функциониране на чревния тракт. Новите проучвания показаха, че приемът на храни с високо съдържание на фибри като пълнозърнест хляб, различни семена и зърна, плодове и зеленчуци, чрез които се набавят повече от 25 гр. фибри дневно, помага в контрола на теглото и намалява риска от сърдечно-съдови заболявания и захарен диабет тип 2. Мазнини EFSA предложи дневните препоръки за прием на мазнини да бъдат между 20-35% от общия дневен енергоприем. Счита се, че в тези граници мазнините не оказват неблагоприятен ефект върху липидния статус и теглото. Важно е да се подчертае, че повишеният прием на мазнини не е задължително опасен, а напротив по-важен е вида на мазнините и нивото на физическа актив-

03/2011

ност. Приемът на наситени мазнини трябва да бъде възможно най-нисък, както и на транс-мастни киселини, които трябва да бъдат под 1% от дневния прием на мазнини. За сега няма референтни стойности за дневен прием на моно- и полиненаситени мастни киселини. Приемът на омега-3 мастни киселини (основен източник е мазната риба) трябва да бъде в рамките на 250 мг/ дневно. Това количнество лесно се набавя чрез консумацията на 20 гр. сьомга на ден. Вода Водата е жизнено-необходима за нормалното функциониране на тялото и в частност в регулацията на телесната температура. Загуба на 10% вода от тялото може да има фатални последици. Приемът на вода може да варира; колкото по-голяма е физическата активност и влажността на въздуха, от толкова повече вода се нуждаем. EFSA определи дневен прием на вода от 2 л за жени и 2.5 л за мъже на базата на умерена физическа активност и нормална дневна температура (3). Източниците на вода могат да бъдат всички храни и напитки.

В миналото препоръчителният дневен прием беше създаден с цел профилактика на някои хранителни дефицити. В последните десетилетия стана ясно, че оптималният прием на микро- и макронутриенти е основа за превенцията на хронични заболявания като рак, диабет, остеопороза, затлъстяване и сърдечно-съдови заболявания. Литература: 1.EFSA sets European dietary reference values for nutrient intakes. Available at: http://www.efsa. europa.eu/en/press/news/nda100326.htm?wtrl=01 2.EFSA panel on dietetic products, nutrition and allergies (2010) Scientific opinion on dietary reference values for carbohydrates and dietary fibre. EFSA Journal 8(3):1462. Available at: http:// www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/1462.htm 3.EFSA panel on dietetic products, nutrition and allergies (2010) Scientific opinion on dietary reference values for water. EFSA Journal 8(3):1459. Available at: http://www.efsa.europa.eu/en/ efsajournal/pub/1459.htm

5

Доброкачествената простатна хиперплазия – заболяване или прогресиращо състояние

проф. д-р Д. Младенов, дмн; Медицински университет, Клиника по урология, УМБАЛ „Александровска”, София Доброкачествената простатна хиперплазия е социално значимо състояние, което изисква ранна диагностика и адекватно лечение, съобразно правилата за добрата медицинска практика.

Епидемиология

от редица причини като хормони, възраст, растежни фактори и стромно-епителиалните взаимодействия.

Увеличаване на средната продължителност на живота в напредналите страни доведе до застаряване на населението и увеличаване на мъжете в абсолютен брой (3, 6). Ето защо днес ДПХ е едно от най-често срещаните доброкачествени социално значими състояния при мъжете над 50 години. Тя предизвиква оплаквания от страна на долните пикочни пътища и влияе върху качеството на живота на пациентите. По статистически данни на редица автори клинично значима ДПХ и смущения в уринирането, които се нуждаят от лечение се диагностицират в 40-50% от мъжете над 50 годишна възраст, до 80% - над 60 години и над 90% при тези над 80 години. Около 40-45% от тях са подходящи за консервативно лечение. По данни от 2006 година в България мъжете над 50 години са около 1 285 000, а тези над 65 години – 536 000.

Патогенеза Засега по-голямата част от клиницистите приемат, че ДПХ се развива вследствие на нарушеното равновесие между мъжките и женски полови хоромони при стареенето на организма. През последните години определено значение се отдава на превръщането на тестостерона в DHT под влияние на 5 алфа-редуктазата, което стимулира клетъчния растеж (8). Разрастването на жлезната и фибромускулна тъкан започва от транзиторната зона. Според редица автори това е хормонално завивисим процес, който води до обструкция в областта на мехурната шийка. Предположенията за съществуващата връзка между ДПХ и възпалителните заболявания, камъните в простатната жлеза, склеротичните промени в областта на шийката на пикочния мехур и кръвоносните съдове засега все още не са потвърдени от клиничната практика По клинично определение доброкачествената простатна хи-

Етиология Причините за появата и развитието на ДПХ все още не са напълно проучени. Нейната етиология е комплексна и зависи

6

03/2011



За пълна информация: 1330 София, бул. ”Акад. Иван Гешов” 2Е, ”Бизнес център Сердика” тел.: 02/ 812 90 63; факс: 02/ 812 90 76

03/2011

Телефон ”Лекарствена бдителност”: 02/ 812 90 77

7

Методи за диагностика на ДПХ

перплазия (ДПХ) е хронично, постепенно прогресиращо състояние (5). Епидемиологични и клинични проучвания показват, че с напредване на възрастта се: - увеличава обема на простатата - увеличава простатния специфичен антиген (ПСА) - намалява максималния уринен ток (Qmax) - влошава оценката на МПСИ - увеличава риска от остра ретенция на урината - увеличава риска от оперативно лечение Високият процент на засягане на възрастните мъже от това състояние определя социалната значимост на състоянието, която има пряко отношение към качеството на живот. За съжаление само 5,6% от мъжете на възраст 40–70 г. се консултират с лекар по повод на уринарните си симптоми. В урологичната практика използваме редица прогностични (рискови) критерии за прогресията на ДПХ. Това са: - напредналата възраст и МПСИ (над 12 точки) - ПСА (ППСА, ППСАТЗ, ПСМА) – над 1,4 ng/ml.

- обем на простатата – над 30 ml.

- влошаване на МУД – под 12 ml/s.

- обем на остатъчната урина – над 100 ml.

- допълнителни - тежест на симптомите, РТ, растежни фактори, олигоелементи, дневник на уринирането, изследване на урината, оценка на бъбречната функция, хиперинсулинемия. От завършените в последно време мащабни съвременни проучвания става ясно, че причината за оплакванията на пациентите се обуславя от две компоненти: - механична - обструкцията на уретрата от страна на общо увеличената по размери и обем простатна жлеза; - динамична - норадреналин обусловени контракции на гладката мускулатура в областта на мехурната шийка, намираща се под симпатикусова инервация. Тъканната хиперплазия на жлезата при ДПХ води до значително изразени симптоми на долните пикочни пътища (СДПП) и отслабване на струята при уриниране. Те се разделят на две основни групи:

Диагнозата на състоянието се поставя чрез няколко основни метода на изследване, които се разделят на задължителни, препоръчителни, възможни и други методи на изследване. Последните не са задължителни за рутинна оценка на пациенти с ДПХ. Задължителни изследвания при пациенти с ДПХ 1. Анамнеза - Чрез нея се прави адекватен и щателен медицински разпит на пациентите.

2. Международен простатен симптоматичен индекс (МПСИ) - Тези анкети се използуват за документиране началното състояние на пациента и динамично проследяване на възникналите промени в състоянието му с течение на времето (с или без лечение).

3. Друго основно и задължително изследване на пациентите с ДПХ е ректалното туширане, чрез което се определя големината, формата, консистенцията и отношение на жлезата спрямо съседните тъкани и органи.

4. Анализа на урината се извършва чрез експресни тестове за определяне на уринния седимент. Препоръчителни изследвания при пациенти с ДПХ 1. Оценка на бъбречната функция - Тя се извършва чрез определяне на серумния креатинин и урея и техните клирънси, общия белтък в кръвта, електролити в кръвта и КАО.

2. Простатен спацифичен антиген (ПСА) – Днес е препоръчително да се изследва ПСА при всички мъже над 50 години. Всичко това повишава възможността за скрийнинговото им изследване с оглед ранна диагноза и своевременно лечение на простатния карцином и динамично проследяване на ефекта от лечението при пациентите.

3. Урофлоуметрия - С това изследване се прави оценка на уринния ток на пациента преди, по време и след завършване на лечението. Така се преценява ефекта от проведеното лечение.

4. Остатъчна урина - Количеството на остатъчната урина се определя чрез ултразвук. Изследването се извършва за начална оценка на ДПХ и последващо мониториране на състоянието на пациента.

5. Трансабодминална ехография на простатната жлеза - Тя е ценен метод за бързо и неинвазивно определяне големината и размерите на простатната жлеза, промените в стената на пикочния мехур. Чрез предоперативно определяне обема на простатата може да се подпомогне избора на лечение - консервативно, ТУР или отворена операция.

6. Дневник на уринирането (отношение честота/обем) - Воденето на този дневник от пациента е особено ценно при наличие на нощно уриниране (никтурия).

Симптоми на напълването (storage symptoms): - напъване при започване на уринирането - тънка и вяла струя с прекъсване - продължително уриниране - изтичане на урината на капки в края на микцията - непълно изпразване на пикочния мехур Симптоми на изпразването (voiding symptoms): - често уриниране - никтурия - неотложни позиви - urge инконтиненция - супрапубична болка При нелекувани пациенти тези симптоми предизвикват сериозни усложнения като: остра ретенция на урината, хематурия, разширение на пикочния мехур, увреждане на горните пикочни пътища, рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, спешна необходимост от оперативно лечение. Всичко това влошава съществено качеството на живот на пациента и неговата партньорка(2, 4). Общопрактикуващия лекар трябва да извършва задължително профилактични прегледи на всички мъже над 50 години поне веднъж годишно. По време на него е необходимо той да извърши задължителните изследвания за първоначална оценка на пациента и неговите оплаквания и да насочи пациента за консултация със специалист – уролог.

Възможни изследвания при пациенти с ДПХ 1. Изследване на отношението налягане-поток - Това е специфичен уродинамичен тест за отдиференциране на ДПХ от други заболявания на пикочния мехур.

2. Трансректална ехография на простатната жлеза - Това е високотехнологично изследване за предоперативно определяне размерите и обема на простатната жлеза.

3. Венозната урография е информативна относно функционалното и морфологично състояние на бъреците и горните пикочни пътища, пикочния мехур и неговата стена, вътремехурното проминиране на простатата.

8

03/2011

4. Цистоскопията е показана само в редки случаи като метод за определяне размерите на жлезата. Други методи на изследване Те не са задължителни за оценка на пациенти с ДПХ. Диференциална диагноза При пациенти с ДПХ трябва да се прави диференциална диагноза с карцинома на простатата, простатита, туберкулозата, камъните в простатата и пикочния мехур, кисти и стриктури на уретрата, тумори на мехура и неговата шийка. Лечение на ДПХ Прогресирането на ДПХ може значително да повлияе качеството на живот на застаряващите мъже, но рядко е животозастрашаващо състояние. Общопрактикуващия лекар трябва да извършва консултативни прегледи на всички пациенти с ДПХ веднъж на 3 месеца и/или при всяко влошаване на оплакванията. Той изписва ежемесечно терапията на пациента, която е назначена от уролог. Не трябва да се допуска самолечение или промяна в схемата на лечение без консултация с уролог, както и изписване на медикаменти без личен преглед на пациента. При влошаване на симптоматиката на ДПХ и засилване на субективните оплаквания пациента се насочва за консултация с уролог.

пациента; - да забави прогресирането на състоянието; - да удължи светлия период в интервала между лечението; - да премахне опасността от остра ретенция на урината; - да избегне необходимостта от оперативно лечение. Това доведе до разработване на нови медикаменти за консервативно лечение на ДПХ, които са равностойна алтернатива на оперативното лечение. Те не могат да излекуват радикално ДПХ. Вида на прилагания медикамент се определя от размерите на простатата, количеството на остатъчната урина, вида на ДПХ и придружаващите заболявания.

1. ɑ-блокери Те демонстрират висока ефикасност и подобряват качеството на живот на пациента. Това позволява да бъдат считани за препарати на избор при мъже с изразени симптоми, които не са развили сериозни усложнения. Разлики се установяват предимно по отношение на характера и честотата на страничните действия.

Наблюдение и изчакване (watchful waiting) Много пациенти с ДПХ имат минимална прогресия на симптомите с течение на времето. Поради това наблюдението и изчакването е възприето като възможност за поведение при всички пациенти, докато те не развият някоя от задължителните индикации за терапевтична намеса. При изчерпване на възможностите на изчаквателното наблюдение се пристъпва към консервативно медикаментозно лечение. Консервативно медикаментозно лечение Пациентите, започнали медикаментозно лечение, трябва да бъдат проследявани през определени интервали от време. Консервативното лечение е симптоматично и има за цел: - да облекчи оплакванията на

03/2011

9

Съществуват проучвания, според които алфа-блокерите се разделят на селективни (Tamsulosin) и неселективни (Doxazosin). Предстои да се докаже или отхвърли клиничното значение на тези данни. Някои алфа-блокери притежават положителни добавъчни ефекти като понижение на атерогенните липиди с повишаване на HDL-холестерола и запазване на еректилната функция. Механизъм на действие: Те блокират алфа-рецепторите в областта на простатата и мехурната шийка и предизвикват отпускане на гладката мускулатур. Това води до изчезване на динамичната компонента на обструктивната и иритативна простатна симптоматика Лечението се провежда по следните схеми: Tamsulosin ( 0,4 мг.) – доза по 1 табл. еднократно дневно.

Doxazosin (1 мг., 2 мг. и 4 мг.) – оптимална доза по 2 мг. еднократно дневно. По преценка на лекуващия лекар може да се започне с 1 мг./ дневно и дозата да се увеличи до 4 мг./дневно при необходимост.

Alfuzosin - доза по 1 табл. еднократно дневно. Днес ɑ-блокерите и особено Tamsulosin са най-добрият избор за съвременно лечение при пациенти с умерено увеличени простатни жлези и изразена предимно динамична компонента на оплакванията. Те повлияват бързо клиничната симптоматика без титриране на дозата. Имат добра толерантност, без странични ефекти при дълготрайно приложение и обективно подобряват качеството на живота на пациенти с ДПХ.

2. Лечение с инхибиране на 5 ɑ-редуктазата От наличните възможности за хормонална терапия единствено инхибиторите на 5 ɑ-редуктазата финастерид и дутастерид демонстрират ефикасност и приемлива безопасност при пациентите с клинически значимо уголемяване на простатната жлеза и наличие на притесняващи симптоми, които не са развили сериозни усложнения. Те профилактират прогресирането на състоянието и редуцират опасността от остра задръжка на урината и необходимостта от хирургична интервенция. Лечението сe провежда по следната схема: Finasteride, Dutasteride (5 мг. и 10 мг.) – оптимална доза по 5 мг. дневно. По преценка тя може да се увеличи на 10 мг. дневно. През последните години се създадоха комбинирани препарани, съдържащи ɑ-блокери и инхибитори на 5 ɑ-редуктазата за лечение на ДПХ.

3. Фитотерапия Приложението на алтернативно медикаментозно лечение при СДПП се различава значително в отделните страни. Алтернативното лекарствено лечение на СДПП включва предимно фитотерапевтични препарати и деривати на полиенови вещества. Лечението сe провежда по следната схема:Serenoa repens, Saw Palmetto Extract - отимална доза по 1 табл. дневно. По преценка на лекуващия лекар тя може да се промени. Оперативно лечение Оперативни методи без премахване на простатната тъкан 1. Уретрални стентове Те са подходящи само при високорискови пациенти. Приложението им е сведено до лечение на пациентите с ретенция на урината или тежки симптоми на обструкция, които са със значим риск или отказват други инвазивни оперативни методи.

2. Термотерапия (>45°С) Тя се прилага се чрез различни техники, които водят до коагулационна некроза на простатната тъкан. Клиничният

резултат е толкова по-добър, колкото по-висока температура се постигне вътре в простатата, но това води до по-големи странични ефекти.

2.1. Трансуретрална микровълнова термотерапия (ТУМТ) Това е амбулаторна процедура без анестезия, която води до значително облекчаване на симптомите. Подобряването на скоростта на уринния ток не е в същата степен, която се постига чрез техниките, отстраняващи тъканта, която предизвиква обструкцията (1).

2.2. Трансуретрална иглена аблация (ТУИА) - Тя се извършва под локална анестезия със седативни средства или регионална анестезия.

2.3. Техника с лазер-коагулация - Тя е приемлива терапевтична възможност, която се извършва под регионална анестезия.

2.4. Фокусиран ултразвук с висока интензивност (ФУВИ) - Той е терапевтична възможност с все още ограничено приложение. Оперативни методи с премахване на простатната тъкан 1. ТУРП, отворена простатектомия Те водят до най-голямата вероятност за облекчение едновременно на симптоматиката и на уродинамичната обструкция (7).

2. Електровапоризация Тя е приемлива терапевтична възможност, която изисква регионална анестезия, минимални разходи за оборудване, покъс престой в болница.

3. Техника с лазер-вапоризация Тя изисква регионална анестезия и престой 1 ден в болница.

4. Трансуретрална инцизия на простатната жлеза (ТУИП) Тя е подходяща при подбрани пациенти (простата < 30 гр. и без среден лоб). ТУИП дава близки резултати до тези на ТУРП. Световната медицинска наука отдавна търси и открива нови средства за ефективно лечение на ДПХ и преодоляване на терапевтичния нихилизъм. Като се имат предвид големият брой засегнати от заболяването пациенти, наличието на риск от следоперативни усложнения, временната нетрудоспособност с негативни последици, както за пациента, така и за обществото, днес в практиката широко са навлезли и се използват различни качествени методи и схеми за консервативно, оперативно и алтернативно лечение на симптомите на долните пикочни пътища вследствие на ДПХ. Според нас веднъж започнала да се развива, ДПХ прогресира постепенно във времето. На въпроса, дали може да се направи профилактика и да се предотврати появата на ДПХ, отговорът е отрицателен. Задължително е обаче всички мъже над 50 години да бъдат туширани един път годишно от общопрактикуващ лекар и консултирани със специалист-уролог за ранно диагностициране на състоянието. Литература: 1. Младенов, Д., Цветков, М., Куманов, Хр. – Трансуретрална микровълнова терапия (ТУМТ) при болни с доброкачествена простатна хперплазия (ДПХ) – Урология, 1999, 5, 1, 4-10.

2. Abrams, P.H., Shah, P.J., Stone, A.R., Choa, R.G. - Bladder outflow obstruction treated with phenoxybenzamine – Br.J.Urol., 1982, 54, 527-530.

3. Berry, S.J., Coffey, D.S., Walsh, P. et al. – The development of human benign prostatic hyperplasia with age – J. Urol., 1984, 132, 474-479.

4. Caine, M., Perlberg, S., Meretyk, S. - A placebo controlled double blind study of the effect of phenoxybenzamine in benign prostatic obstruction – Br.J.Urol., 1978, 50, 551-554.

5. Chapple, C.R., Burt, R.P., Andersson, P.O. et al. - Alpha-1-adrenoreceptor subtypes in the human prostate - Br.J.Urol., 1994, 74, 585-589.

6. Girman, C.J.- Natural history and epidemiology of benign prostatic hyperplasia: Relationship between urologic measures - Urology Suppl., 1998, 51, 8–12.

7. Roos, N.P., Wenberg, J.E., Malenka, D.J., Fisher, E.S., McPherson, K., Andersen, T.F., Cohen, M.M., Ramsey, E. - Mortality and reoperation after open and transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia N.Engl.J.Med, 1989, 320, 1120-1124.

8. Wilson, J.D. - The pathogenesis of benign prostatic hyperplasia - Am. J., Med., 1980, 68, 745-756.

10

03/2011

03/2011

11

Еректилна дисфункция Еректилната дисфункция (ЕД) е нарушение на сексуалната функция на мъжа, която се изразя в невъзможност за постигане или поддържане на ерекцията на пениса, необходима за нормалното протичане на половия акт1. Думата ”импотентност” или ”импотенция” може да описва и други проблеми, касаещи половия акт и репродукцията като липса на сексуално желание или проблеми с еякулацията или оргазма. Рискът от еректилна дисфункция нараства с възрастта. Той е 4 пъти по-висок при мъже на 60 годишна възраст, отколкото при 40 годишните според проучване на Journal of Urology2.

Симптоми на еректилната дисфункция Симптомите на ЕД включват: • Ненапълно достигната ерекция, т.е. половият член е твърде мек за нормално протичане на копулацията; • Ерекция, която трае кратко; • Невъзможност за постигане на ерекция. Тези симптоми могат да възникнат всеки път, когато се стигне до полов акт, или само някои пъти. Причини за еректилна дисфункция • Хронични заболявания. Тук основната причина за ЕД е диабетът. Почти всеки втори мъж с диабет страда от еректилна дисфункция. Други състояния, които могат да причинят ЕД, са сърдечносъдови заболявания, атеросклероза, бъбречни заболявания и множествена склероза. Тези заболявания нарушават ерекцията, тъй като повлияват негативно кръвоснабдяването или инервацията на пениса.

• Начин на живот. Нездравословният начин на живот може да влоши кръвоснабдяването и да допринесе за еректилната дисфункция. Тютюнопушенето, злоупотребата с алкохол и медикаменти могат да увредят кръвоносните съдове, понижат кръвния ток към пениса и влошат неговото кръвоснабдяване. Тютюнопушенето е един от основните рискови фактори за ЕД, особено при мъже с атеросклероза. Наднорменото тегло и заседналият начин на живот също могат да допринесат за еректилната дисфункция.

• Хирургически манипулации в малкия таз. Операциите на простата и пикочния мехур могат да бъдат причина за увреда на нерви и кръвоносни съдове, отговарящи за ерекцията. В някои случаи нервната увреда остава перманентна. В други случаи операциите водят до временна дисфункция, която се подобрява в рамките на 6 до 18 месеца.

• Медикаменти. Еректилната дисфункция може да се при-

чини като страничен ефект от употребата на медикаменти. Такива са някои лекарства като бета-блокери, антидепресанти, транквилизатори и неселективни антихистамини.

• Хормонални нарушения. Най-вече ниски нива на тестостерон.

• Психологични проблеми. В повечето случаи зад ЕД стои органична причина, особено при по-възрастните мъже. Но психологичните фактори също могат да бъдат отговорни за 10% до 20% от случаите с ЕД3. Стресът, депресията, лошата самооценка и страховете могат да играят съществена роля в невъзможността за постигането и/или поддържането на ерекция.

• ЕД и колоезденето. Скорошно проучване4 показа, че колоездачите страдат по-често от ЕД отколкото другите спортисти. Проблемът произлиза от формата на седалката на колелото, която оказва неблагоприятен натиск върху перинеума. Тези област, намираща се между ануса и скротума, съдържа важни артерии и нерви за ерекцията. Ето защо се препоръчват специално конструирани седалки за колоездачи. Лечение на еректилна дисфункция Промени в начина на живот. Много мъже с ЕД могат да подобрят своята сексуална функция само като предприемат необходимите промени в начина си на живот. Отказването на цигарите, отслабването и спортуването обичайно водят да подобряване на кръвоснабдяването. Медикаменти. Ключова роля във физиологията на ерекцията играе азотният окис, който се отделя от ендотелните клетки и неадренергичните нехолинергични нервни окончания. Посредством гуанилатциклазата той увеличава нивата на цикличния гуанозин¬монофосфат в миоцитите. Предизвиква се релаксация на гладкомускулните клетки в пещеристите тела, което дава възможност за приток на кръв и осъщест-

12

03/2011

03/2011

13

вяване на нормална ерекция. Цикличният гуанозинмонофосфат се разгражда в пениса от фосфодиестераза тип 5, което прекъсва вазодилатацията и съответно ерекцията. Благодарение на този физиологичен механизъм блокерите на фосфодиестераза 5 (PDE5) тадалафил, силденафил и варденафил могат да подобрят еректилната функция. В повечето случаи терапията цели осъществяването на ерекция, независимо от причината, довела до нейното смущение. Най-широко използвани са препаратите от групата на фосфодиестеразните инхибитори. Те действат на ензимно ниво като поддържат достатъчно дълго гладките мускули в кавернозните тела отпуснати, което осигурява нужния кръвен приток. Такива медикаменти са Sildenafil, Vardenafil HCl, Tadalafil. Тези средства съдействат за получаването на ерекция, достатъчна за осъществяване на успешен сексуален акт. Съвсем от скоро на българския пазар се появи нова форма на Vardenafil HCl, наличен в една доза от 10 мг, таблетка разтваряща се в устата за секунди без необходимост от вода или други течности. Новата разтворима таблетка, известна още като ODT, освен възможността за по-добър комплайънс на терапията, дава на мъжете и свежестта на ментовия вкус. Новата разтворима таблетка се появи на пазара в иновативна, забавна, стилна и дискретна тънка черна опаковка, която помага на мъжете да преодолеят усещането, че се лекуват. Когато един пациент приеме една таблетка фосфодиестеразен инхибитор не се случва нищо, Ако той обаче получи сексуална стимулация, това води до отделянето на азотен окис, а инхибиторът пречи цГМФ да бъде разграден и така се получава по-пълноценна ерекция.

PDE5 инхибиторите не трябва да се приемат от мъже със следните проблеми: • инфаркт или инсулт през последните 6 месеца • нестабилно сърдечно заболяване или сърдечна недостатъчност • много високо или много ниско кръвно налягане • високо кръвно налягане, контролиращо се само чрез комбинация от много лекарства • чернодробни или бъбречни заболявания • пигментозен ретинит (рядко срещано очно заболяване) PDE5 инхибиторите притежават някои странични ефекти, те обичайно протичат леко и отшумяват бързо. Най-честите са главоболие, виене на свят, енхимоза. Единственото, което трябва да се има предвид, е комбинацията между нитрати и фосфодиестеразните инхибитори. Винаги трябва да се помни, че PDE5-инхибиторите никога не се комбинират с нитроглицерин или други нитрати (напр. isosorbide). Такава комбинация може да предизвика тежък колапс на кръвното налягане при иначе здрави индивиди. Защото нитратът води до отделяне на азотен окис, както и сексуалното желание, затова нитратите са използвани като афродизиак още преди хилядолетия. Фосфодиестеразният инхибитор пречи на образувалия се под неговото въздействие цГМФ да се разгради и така потенцира действието на нитратите. Инжекционна терапия. Въпреки че оралният прием на таблетки е по-удобен за повечето хора, някои мъже постигат и поддържат по-силна ерекция чрез инжектирането на медикаменти директно в пениса. Използваните инжекционни медикаменти за лечението на ЕД имат вазодилатативен ефект (разширяват кръвоносните съдове) и се стига до ерекция. Друг вариант е поставянето на медикаментозен пелет в

уретрата. Вакуумни помпи. Вакуумните помпи за еректилна дисфункция предлагат алтернатива на медикаментозното лечение. Пенисът се поставя в цилиндър, който се обезвъздушава с помощта на помпата. Това създава частичен вакуум около мъжкия полов член и го кара да се изпълни с кръв, в резултат на което се достига ерекция. За поддържането на ерекцията се поставя еластичен маншон в основата на пениса. Операция. Ако еректилната дисфункция се дължи на запушване на артерия, операционната намеса може да възстанови кръвния ток към пениса. Обичайно подходящи кандидати са млади мъже, чието запушване е резултат от травма на малкия тази. Тази процедура не се препоръчва на по-възрастни мъже с множество стеснения на артериите. Тестостерон-заместваща терапия. Най-честата хормонална причина за еректилна дисфункция е дефицит на тестостерон. Това е състояние, характеризиращо се с понижени нива на мъжкия полов хормон тестостерон. В около 20% от случаите на ЕД може да се установи понижен тестостерон. След достигане на максимума си около 30 годишна възраст тестостеронът започва да пада с по 1% годишно. Освен с ЕД, болестно намаленият тестостерон се проявява с намалено либидо, натрупване на мастна тъкан в областта на корема, намаляване на мускулната маса и сила, изменения в окосмяването, липса на тонус, гинекомастия, честа уморяемост и дори депресия. Дефицитът на тестостерон е състояние, което трябва да се лекува тъй като освен с безплодие, се асоциира и с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания, диабет и покачване смъртността при мъжа. Симптомите на тестостероновия дефицит могат да бъдат успешно овладени с прилагане на тестостеронова терапия, която компенсира хормоналния дефицит ефективно и дискретно. Резултатът от лечението е повишено сексуалното желание и подобрена еректилна функция, редукция на мастната тъкан, увеличаване на мускулната сила и костната плътност, значително подобряване на психо-емоционалното състояние. У нас са налични две форми на лечение: препарат с дълготрайно действие, който поддържа нивата на тестостерона в нормални физиологични граници и се инжектира 4 пъти годишно и тестостеронов гел, който се нанася ежедневно. Пенилен имплант. Подходящи са за мъже с трайна еректилна дисфункция, когато останалите методи за лечение са безуспешни. Хирургът може да имплантира устройство, което се раздува или разгъва, за да се постигне ерекция. Имплантът(ите) не нарушава усещането по време на секс. Операционните промени са необратими. Психотерапия. Това е метод на лечение, при който пациентът и неговата партньорка посещават сексолог-психотерапевт, с който разговарят за психо-емоционалните проблеми, които биха могли да засегнат способността му за получаване и поддържане на ерекция. Независимо дали ЕД е причинена от физиологичен или психологически проблем, психотерапията помага на мъжа да намали страховете и безпокойството си във връзка със секса. Терапията също може да помогне на двойката да се „нагоди” към употребата на вакуумни устройства и импланти. Източник: www.zdrawbadi.com и www.doctorbg.com Литература: 1. “NIH Consensus Conference. Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence”.

JAMA 270 (1): 83–90. July 1993.

2. Journal of Urology (2000;163:460-463) 3. http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/impotence/ 4. The Journal of Andrology published a study in 2002 5. Study shows Abbott’s Uprima ineffective for most UK patients

14

03/2011

Връща живота без Връща живота без Еректилна дисфункция Връща живота без Еректилна дисфункция Еректилна дисфункция Връща живота без Еректилна дисфункция

таблетки 10mg и 20mg таблетки 10mg и 20mg таблетки 10mg и 20mg таблетки 10mg и 20mg

BGCLS00024 BGCLS00024 А315/28.01.2010 BGCLS00024 А315/28.01.2010 BGCLS00024 А315/28.01.2010 А315/28.01.2010

и е ж ъ М ки р о ь и н е т р аж ъ п * М и s и i к l н р a х i о C ь те ттнаит р е а и ж ч п о ъ и п тперхендМ чриттнаьтоCрiкaиlis* ппоа е и Cialis* тперхендиМ ъчжитаторки о п пренди партнь alis* i C тех т а т чи о п д е р п

ДО ДО ДО ДО

часа** ** часаРЕНОСТ УВЕ И СПОНТАННОСТ ** УВЕ И СПОНТАННОСТ часаРЕНОСТ УВЕРЕНОСТ И СПОНТАННОСТ ** часа УВЕРЕНОСТ И СПОНТАННОСТ

Лекарствен продукт. Отпуска се по лекарско предписание. За повече информация, моля, прочетете Кратката характеристика жна продукта от февруари 2011 г. или се свържете с нас на следния адрес: ТП Ели Лилипродукт. (Суис) АДОтпуска България, София 1680,предписание. бул БългарияЗа 102 Бизнес център Белисимо, офис 27 Кратката характеристика Лекарствен се по лекарско повече информация, моля, прочетете *жна Conaglen MHотetфевруари al, J Sex Med 2008; 5:1198-1207 продукта 2011 г. или се свържете с нас на следния адрес: ** CC et al, BJU 2004; 93:1276-1281 ТПCarson Ели Лили (Суис) АДInt България, София 1680, бул България 102 Бизнес център Белисимо, офис 27 Лекарствен продукт. по лекарско предписание. За повече информация, моля, прочетете Кратката характеристика * Conaglen MH et al, JОтпуска Sex Medсе 2008; 5:1198-1207 жна продукта от февруари 2011 г. или се свържете с нас на следния адрес: ** Carson CC et al, BJU Int 2004; 93:1276-1281 ТП Ели Лили (Суис) АД България, София 1680, бул България 102 Бизнес център Белисимо, офис 27 * Conaglen MH et al, J Sex Med 2008; 5:1198-1207 ** Carson CCпродукт. et al, BJU Отпуска Int 2004;се 93:1276-1281 Лекарствен по лекарско предписание. За повече информация, моля, прочетете Кратката характеристика жна продукта от февруари 2011 г. или се свържете с нас на следния адрес: ТП Ели Лили (Суис) АД България, София 1680, бул България 102 Бизнес център Белисимо, офис 27 * Conaglen MH et al, J Sex Med 2008; 5:1198-1207 ** Carson CC et al, BJU Int 2004; 93:1276-1281

03/2011

15

Тестостерон-заместителна терапия при хипогонадизъм с късно начало при мъже д-р Петя Ангелова, доц. д-р Здравко Каменов УМБАЛ „Александровска”, клиника по ендокринология

През последните десетилетия продължителността на живот постепенно нараства, с което на преден план излизат проблемите на възрастното население по света. Все повече се говори за подобряване качеството на живот именно на тази група хора. Една от насоките в това отношение е повлияването на хипогонадизма с късно начало у възрастния мъж. За разлика от хормоналните промени при жените, които са ограничени в период от време, в който яйчниците прекъсват активната си дейност, при мъжете тези промени протичат бавно, продължително и не се стига до пълна загуба на тестикуларната функция. Тестостеронът (Т) е най-важният тестикуларен хормон, на който се дължат полово-специфичните андрогенни и анаболни ефекти при мъжете. Неговите нива остават стабилни до около 40 годишна възраст, след което общият Т започва да се понижава с 1-2% годишно, а свободният Т- с 2-3% [1,2]. Друга особеност при стареещия мъж е, че се нарушава обичайния денонощен ритъм на секреция на Т, както и неговия отговор към стимулация с лутеинизиращ хормон (ЛХ). Хронични заболявания, хипертония, исхемична болест на сърцето, както и затлъстяването и захарния диабет, се асоциират с понижени Т-нива при мъже на средна възраст, но и остри тежки състояния водят до хипогонадотропен хипогонадизъм [3]. Хормоналното равновесие е изключително деликатно и дори психологични фактори, както и промени в начина на живот повлияват Т-секреция [3]. Хипогонадизмът при мъжа е клиничен синдром, възникващ в следствие на неспособността на организма да поддържа физиологично ниво на Т (андрогенен дефицит) и нормален брой сперматозоиди, вследствие на нарушения на едно или повече нива на хипоталамо-хипофизно-гонадната ос (ХХГ) [4]. Особеност на хипогонадизма с късно начало е, че той настъпва след достатъчно продължителен период на нормално функциониране на ХХГ ос. От клиничната картина, за късен хипогонадизъм са насочващи оплаквания като: намалено либидо и сексуална активност, намаляване на спонтанните ерекции, гинекомастия, намаляване на окосмяването в андроген-зависимите зони, малки тестиси, намаляване на ръста, нискоенергийна фрактура/ниска костна плътност. По-малко специфични признаци също могат да са свързани с хипогонадизъм: намаление на енергичността и самоувереността, депресивно настроение, нарушения в паметта и способността за концентрация на вниманието, анемия, увеличение на мастната тъкан (абдоминално), както и намалена работоспособност и физическа сила [5]. За основен диагностичен критерий в рутинната практика е приет общия Т, поради наличието на достъпни и достатъчно надеждни аналитични методи за неговото определяне [6]. Кръвната проба трябва да бъде взета между 8 и 11 часа, тъй като циркадният му пик е около 6-8 часа сутринта. Нор-

мални са стойностите над 12 nmol/l, при които не се налага заместително лечение. За намалени се приемат нивата под 8 nmol/l и те предполагат хормонално-заместително лечение. Интервалът 8-12 nmol/l е граничен и решението за субституция се взима въз основа наличните симптоми и нивото на свободния Т [7]. В диференциално-диагностичен план е необходимо изключване на неразпознати до момента и нелекувани хронични заболявания (като захарен диабет, хипертония, ИБС) както и хипофизарна патология (най-често пролактином). Тестостерон-заместителна терапия (ТЗТ) може да бъде започната при пациенти с налични симптоми за хипогонадизъм с късно начало, обективизирани ниски нива на серумния Т (двукратно в сутрешните часове) и при липса на контраиндикации за ТЗТ [5]. Целта на лечението е да се поддържат физиологични нива при проследяване на серумния Т. Контраиндикациите за ТЗТ са следните: карцином на простатната жлеза, чиято взаимовръзка с Т-нива е изключително дискутабилен въпрос в последните години [8]; карцином на млечната жлеза при мъжа; състояния, свързани с хипервискозитет като еритроцитоза; нелекувана сънна апнея; неконтролирана тежка сърдечна недостатъчност (NYHA III-IV ф.к.), както и изразени симптоми на бенигнена простатна хиперплазия [5]. След като се започне ТЗТ е необходимо да се мониторира ефекта от лечението и да се преоценяват ползите от неговото прилагане. Първоначалната оценка включва проследяване развитието на симптомите на хипогонадизма като за някои от тях са необходими 3-6 месеца, за да се отчете благоприятния ефект от лечението (либидо и сексуална функция, мускулна функция и промени в телесния състав), докато за да се отчете ефекта по отношение на костната плътност е необходим значително по-дълъг интервал от време [9]. Установено е, че при хипогонадни мъже лечението с Т води до намаляване на мастната тъкан и повишаване на мускулната маса [10-12], както и вторични ползи по отношение силата и мускулната издръжливост. По-високата честота на остеопенията и остеопорозата

16

03/2011

при хипогонадизъм [13], измервани чрез маркери на костния обмен, търпят обратно развитие в хода на ТЗТ [11,14]. Измерване на костната плътност се препоръчва при всички мъже с хипогонадизъм през 2-годишни интервали, както и изследване на серумния Т се препоръчва при всички мъже с остеопения и остеопороза [15,16]. Много от компонентите на метаболитния синдром (затлъстяване, хипертония, нарушен въглехидратен толеранс и инсулинова резистентност) са характерни и за хипогонадизма при мъжете. Епидемиологични проучвания са установили връзката на затлъстяването и Т-нива при здрави мъже [17]. 20-64% от мъжете със затлъстяване имат нисък общ или свободен Т [18]. Метаболитният синдром, както и тип 2 захарен диабет се асоциират с ниски Т-нива [17,19-22]. Тези асоцииации предполагат благоприятния ефект от ТЗТ. Наблюдавано е подобряване на глюкозния толеранс при ТЗТ при не-диабетици [23], както и при пациенти с тип 2 захарен диабет [24]. Мониторирането на ТЗТ изисква оценка на простатата през интервали от 3 до 6 месеца първоначално, след което веднъж годишно. При съмнителна находка от палпаторното изследване или повишени нива на простат-специфичния антиген (ПСА) може да се наложи ехографско и биопсично уточняване. Към момента липсват категорични данни, че ТЗТ повишава риска от карцином на простатата или бенигнена простатна хиперплазия [25,26]. Известно е все пак, че Т стимулира растежа и задълбочава симптомите при локално-инвазивен и метастатичен простатен карцином [27,28]. През последните десетилетия е приемано, че Т е атерогенен, поради промените в липидния профил по време на пубертетното развитие при момчета - намаляването на HDL-холестерола се асоциира с повишаване на Т-нива [29]. Проведени са проучвания за изясняване връзката на Т с коронарната болест на сърцето, разглеждайки общите им рискови фактори. Ендогенният Т и степента на отлагане на калцификати (маркер на атерогенния процес) са в обратно-пропорционална зависимост [30]. Възпалението играе важна роля за формирането и по-късно за руптурата на атеросклеротичните плаки по артериалните стени. Ендогенният Т е асоцииран с тенденция към намаляване на степента на възпалителния процес като понижава интерлевкин-6, hCRP, тумор-некрозис фактор α и интерлевкин 1В [31]. Основният начин, по който Т облекчава гръдната болка е директната вазодилатация - негеномен ефект, осъществяван независимо от андрогенните ядрени рецептори [32]. Известен е и геномен механизъм на вазодилатация, който предполага освобождаване на азотен окис, което вероятно се медиира чрез конверсията към естрогени [33]. При мъже със стабилна ангина лечението с Т е повишило прага на гръдната болка при натоварване с тредмил, както на четвъртата седмица от лечението, така и на третия месец [34]. Много проучвания са проведени за изясняване връзката на Т с исхемичната болест на сърцето и не са установени неблагоприятни ефекти на Т при това заболяване, но все още не са доказани и значими ползи от ТЗТ за превенцията му [30]. Тежката застойна сърдечна недостатъчност (СН) е контраиндикация за ТЗТ. Около 25% от мъжете с хронична СН имат Т-нива под долната граница на нормата и ниския Т е свързан с прогресията на заболяването [35]. ТЗТ подобрява сърдечната функция, намалява степента на СН по класификацията на New York Heart Association и повишава физическата издръжливост [36]. За осъществяване на заместителната терапия се препоръчва използването на тестостеронови препарати, поради медииране на част от ефектите му от неговите метаболити - естрадиол и дихидротестостерон. Разработвани са множе-

03/2011

стви начини за въвеждане на Т в организма и най-успешни за момента са интрамускулните инжекции, трансдермалните гелове и букалните таблетки като последните все още не са налични в България. С оглед нежеланите ефекти, при започване на терапия се препоръчват по-кратко действащите форми, които позволяват бързо прекъсване на лечението ако това е необходимо. Дългодействащите препарати от своя страна са подходящи за продължително лечение. Литература: 1. Wu FC, Tajar A, Pye SR, Silman AJ, Finn JD, O’Neill TW, Bartfai G, Casanueva F, Forti G, Giwercman A, Huhtaniemi IT, Kula K, Punab M, Boonen S, Vanderschueren D: Hypothalamic- pituitary-testicular axis disruptions in older men are differentially linked to age and modifiable risk factors: the European male aging study. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 2737–2745.

2. Feldman HA, Longcope C, Derby CA, Johannes CB, Araujo AB, Coviello AD, Bremner WJ, McKinlay JB: Age trends in the level of serum testosterone and other hormones in middle-aged men: longitudinal results from the massachusetts male aging study. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 589–598.

3. Isidori AM, Lenzi A: Risk factors for androgen decline in older males: lifestyle, chronic diseases and drugs. J Endocrinol Invest 2005; 28: 14–22.

4. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ, Swerdloff RS & Montori VM. Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2006 91 1995–2010.

5. Консенсусно становище за лечението на хипогонадизма при мъжа, изготвено от работна група, София 2009г 6. Wang C, Catlin DH, Demers LM, Starcevic B & Swerdloff RS. Measurement of total serum testosterone in adult men: comparison of current laboratory methods versus liquid chromatography– tandem mass spectrometry. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2004 89 534–543.

7. Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Gooren LJ, Kaufman JM, Legros JJ, Lunenfeld B, Morley JE, Schulman C, Wang C, Weidner W & Wu FC. Investigation, treatment, and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, and EAU recommendations. Journal of Andrology 2006 27 135–137.

8. Morgentaler A. Testosterone replacement therapy and prostate cancer. Urol Clin North Am. 2007 Nov; 34(4):555563.9. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, Behre H M, Hellstrom W J, Gooren L J, Kaufman J M, Legros J-J, Lunenfeld B, Morales A, Morley J E, Schulman C, Thompson I M, Weidner W and Wu F C W: Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA recommendations; European Journal of Endocrinology (2008) 159 507–514 10. Liverman CT & Blazer DG. Testosterone and Aging: Clinical Research Directions Washington, DC: National Academies Press, 2004.

11. Snyder PJ, Peachey H, Hannoush P, Berlin JA, Loh L, Lenrow DA, Holmes JH, Dlewati A, Santanna J, Rosen CJ & Strom BL. Effect of testosterone treatment on body composition and muscle strength in men over 65 years of age.

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1999 84 2647–2653.

12. Allan CA, Strauss BJ, Burger HG, Forbes EA & McLachlan RI. Testosterone therapy prevents gain in visceral adipose tissue and loss of skeletal muscle in nonobese aging men. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2008 93 139–146.

13. Meier C, Nguyen TV, Handelsman DJ, Schindler C, Kushnir MM, Rockwood AL, Meikle AW, Center JR, Eisman JA & Seibel MJ. Endogenous sex hormones and incident fracture risk in older men: the Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study. Archives of Internal Medicine 2008 168 47–54.

14. Amory JK, Watts NB, Easley KA, Sutton PR, Anawalt BD, Matsumoto AM, Bremner WJ & Tenover JL. Exogenous testosterone or testosterone with finasteride increases bone mineral density in older men with low serum testosterone.

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2004 89 503–510.

15. Freitas SS, Barrett-Connor E, Ensrud KE, Fink HA, Bauer DC, Cawthon PM, Lambert LC & Orwoll ES. Rate and circumstances of clinical vertebral fractures in older men. Osteoporosis International 2007 19 615–623.

16. Schousboe JT, Taylor BC, Fink HA, Kane RL, Cummings SR, Orwoll ES, Melton LJ III, Bauer DC & Ensrud KE. Cost-effectiveness of bone densitometry followed by treatment of osteoporosis in older men. Journal of the American Medical Association 2007 298 629–637.

17. Allen NE, Appleby PN, Davey GK & Key TJ. Lifestyle and nutritional determinants of bioavailable androgens and related hormones in British men. Cancer Causes and Control 2002 13 353–363 18. Kalyani RR & Dobs AS. Androgen deficiency, diabetes, and the metabolic syndrome in men. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2007 14 226–234.

19. Zitzmann M, Faber S & Nieschlag E. Association of specific symptoms and metabolic risks with serum testosterone in older men. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2006 91 4335–4343.

20. Kapoor D, Aldred H, Clark S, Channer KS & Jones TH. Clinical and biochemical assessment of hypogonadism in men with type 2 diabetes: correlations with bioavailable testosterone and visceral adiposity. Diabetes Care 2007 30 911–917.

21. Kupelian V, Page ST, Araujo AB, Travison TG, Bremner WJ & McKinlay JB. Low sex hormone-binding globulin, total testosterone, and symptomatic androgen deficiency are associated with development of the metabolic syndrome in nonobese men. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2006 91 843–850.

22. Laaksonen DE, Niskanen L, Punnonen K, Nyyssonen K, Tuomainen TP, Valkonen VP, Salonen R & Salonen JT. Testosterone and sex hormone-binding globulin predict the metabolic syndrome and diabetes in middle-aged men.

Diabetes Care 2004 27 1036–1041.

23. Bassil N, Alkaade S, Morley JE: The benefits and risks of testosterone replacement therapy: a review. Ther Clin Risk Manag 2009; 5: 427–448.

24. Boyanov MA, Boneva Z, Christov VG: Testosterone supplementation in men with type 2 diabetes, visceral obesity and partial androgen deficiency. Aging Male 2003; 6: 1–7.

25. Roddam AW, Allen NE, Appleby P & Key TJ. Endogenous sex hormones and prostate cancer: a collaborative analysis of 18 prospective studies. Journal of the National Cancer Institute 2008 100 170–183.

26. CarpenterWR,RobinsonWR&Godley PA.Gettingover testosterone: postulating a fresh start for etiologic studies of prostate cancer. Journal of the National Cancer Institute 2008 100 158–159.

27. Fowler JE Jr & Whitmore WF Jr. Considerations for the use of testosterone with systemic chemotherapy in prostatic cancer. Cancer 1982 49 1373–1377.

28. McConnell JD. Prostatic growth: new insights into hormonal regulation. British Journal of Urology 1995 76 (Suppl 1) 5–10.

29. Kirkland RT, Keenan BS, Probstfield JL, Patsch W, Lin TL, Clayton GW, Insull W Jr: Decrease in plasma high-density lipoprotein cholesterol levels at puberty in boys with delayed adolescence. Correlation with plasma testosterone levels. JAMA 1987; 257: 502– 507.

30. Mäkinen J, Huhtaniemi I: Androgen Replacement Therapy in Late-Onset Hypogonadism: Current Concepts and Controversies – A Mini-Review; Gerontology 2011;57:193–202 31. Maggio M, Basaria S, Ble A, Lauretani F, Bandinelli S, Ceda GP, Valenti G, Ling SM, Ferrucci L: Correlation between testosterone and the inflammatory marker soluble interleukin- 6 receptor in older men. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 345–347 32. Yildiz O, Seyrek M: Vasodilating mechanisms of testosterone. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007; 115: 1–6.

33. Nathan L, Shi W, Dinh H, Mukherjee TK, Wang X, Lusis AJ, Chaudhuri G: Testosterone inhibits early atherogenesis by conversion to estradiol: critical role of aromatase. Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98: 3589–3593.

34. English KM, Steeds RP, Jones TH, Diver MJ, Channer KS: Low-dose transdermal testosterone therapy improves angina threshold in men with chronic stable angina: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Circulation 2000; 102: 1906–1911.

35. Malkin CJ, Jones TH, Channer KS: Testosterone in chronic heart failure. Front Horm Res 2009; 37: 183–196.

36. Malkin CJ, Pugh PJ, West JN, van Beek EJ, Jones TH, Channer KS: Testosterone therapy in men with moderate severity heart failure: a double-blind randomized placebo controlled trial. Eur Heart J 2006; 27: 57–64.

17

Вече има отговор на въпроса

„Как да се справим с еректилната дисфункция по безопасен и дискретен начин?” Почти 52% от мъжете в света на възраст 40–70 години съобщават за някакъв вид еректилна дисфункция, като заболеваемостта постоянно се увеличава. Причините за това могат да бъдат заболяване, нездравословен начин на живот, употреба на някои лекарствени средства или просто стрес. Честотата на еректилна дисфункция в България също е много висока: 18% (30-34 години), 14% (35-39 години), 10% (40-45 години), 20% (46-49 години), 27% (50-54 години).

Проучванията показват, че голяма част от мъжете с еректилна дисфункция изпитват притеснение и неудобство да говорят за проблема, дори пред медицински специалисти. Според сър Уолтър Скот, «За плахия и колебаещия се, всичко е невъзможно, защото му изглежда така». Резултатите от различни анкети и проучвания за еректилната дисфункция, провеждани чрез уеб сайтове и лични интервюта доказват напълно верността на този цитат. При много двойки неуспехите на мъжката половинка водят до драстично влошаване на качеството на живот, проблеми в отношенията между мъжа и жената, което от своя страна води до създаване на несигурност и ниско самочувствие у мъжа, поради страх от провал на поредния опит. Според Д-р Дейвид Едуардс, президент на Бри-

18

03/2011

танската асоциация по сексуална медицина, «Само 1/3 от мъжете с еректилна дисфункция са се обърнали за помощ към медицински специалист. Причините за това на първо място е клеймото, което обществото налага над еректилната дисфункция, притеснения и предрасъдъци. Тези фактори поставиха акцента върху създаването на нов вид продукт в тази област, който да разсее клишетата.» Все още в България проблемите с ерекцията са тема табу, докато в развитите държави проблемите в сексуалният живот на двойката, се обсъждат все по-свободно, както и възможните начини за справяне с тях. Едва 10% от мъжете с еректил-

ни проблеми търсят помощ, останалите 90% остават недиагностицирани.

!

цията в по-развитите западни държави и в частност в Англия. Д-р Едуардс направи обзор на терапевтичните възможности за лечение на еректилна дисфункция, като подчерта предимствата на инхибиторите на фосфодиестераза 5 – варденафил, силденафил и тадалафил. Проф. Д-р Чавдар Славов сподели някои статистически данни за разпространението на проблема Еректилна Дисфункция. Според последни проучвания понастоящем над 40 млн.мъже по света страдат от еректилна дисфункция, като най-често срещана е при мъжете на възраст от 40 до 72 години (52% от тях). Проф. Славов разгледа основните урологични аспекти на еректилната дисфункция при мъжете, като се спря по-подробно на симптомите и съпътстващите заболявания, водещи до еректилна дисфункция като вродени заболявания на мъжките полови органи, простатити, заболявания на простатата, доброкачествена хиперплазия или рак на простатата. Проф. Славов отбеляза, че понастоящем първа линия на лечение, според световните и европейски ръководства са инхибиторите на фосфодиестераза 5 – варденафил, силденафил и тадалафил.

На свой ред проф. д-р Филип Куманов разгледа проблемът „Еректилна дисфункция” от ендокринологична гледна точка. Той разгледа ендокринологичните заболявания, водещи до ЕД като диабет, тестостеронов дефицит и хормонални нарушения, свързани с наличието на хипогонадизъм (недостатъчност на тестисите). Той сподели, че страдащите само в САЩ от хипогонадизъм са около 5 млн. мъже, от които едва 5% се лекуват. Една от основните В заключение на прояви на тестикуларната непресконференцията, всички достатъчност е сексуалната слабост – угнетено либидо с лектори отново напомниха на последваща еректилна дисмъжете, че за еректилната функция.

Новината, представена от Байер дисфункция трябва да се говори, България е нова покато най-добрия начин за това сока в лечението на е консултация със специалист. проблемите с ерекцията. От началоВ наши дни лечението на то на месец юни еректилната дисфункция вече тази година, вече и на българския пазар е изключително лесно, откакто се появи новата, съществуват инхибиторите на бързо разтворима таблетка с ментов фосфодиестераза 5, лечението се вкус и тънка, луксозкрие в една таблетка дневно. на опаковка, която дава възможност на мъжа да се чувства пълноценен, без да изпитва притеснение.

ODT (orodispersible tablet) осигурява отличните резултати на добре познатото оранжево хапче, но съчетани със стил, удобство и дискретност. На 17 юни на пресконференция д-р Дейвид Едуардс, проф. д-р Чавдар Славов, проф. д-р Филип Куманов и доц. д-р Румен Бостанджиев представиха пред журналисти и колеги новата форма на левитра. Д-р Дейвид Едуардс, един от изследователите в клиничните проучвания на новата таблетка POTENT I и POTENT II сподели опит в диагностицирането и лечението на проблемите с ерек-

03/2011

19

Доц. Д-р Румен Бостанджиев споделя, че : «Независимо че става въпрос за лекарствено средство, тази таблетка е предназначена главно като осигуровка срещу разочарования в по-трудни ситуации (при първи контакт с нова партньорка, след купон или наличие на допълнителен стрес).»

Мъжки стерилитет Причините за мъжкия стерилитет са много. Ако до 6 месеца след начало на опити за забременяване не се получи, се прави спермограма.За да се разбере причината и да се проведе правилно лечение, спермограмата се прави след 3 до 5 дена полово въздържане без употреба на алкохол и е желателно да се направи в специализиран център за ин витро оплождане. По-добре е материалът да се даде на място. В началото се изследва брой, подвижност и морфология на сперматозоидите. Ако има отклониение в някой от параметрите, пациентът се насочва към уролог за подробен преглед.

д-р Милен Кацаров, д.м., андролог, уролог Прави се преглед на тестисите, епидидимите и простатната железа. Желателно е да се направи с Доплерехограф. При необходимост се пуска спермокултура за банална флора, трихомони, кандида микоплазми. Прави се изследване за хламидия трахоматис, като за предпочитане е да се направи антигенен тест. По преценка на лекаря може да се назначи и хормонален анализ. Това са основните изследвания, с които се започва. Причините могат да бъдат вродени или прдобити. От вродените може да има по-малки или липсващи тестиси, крипторхизъм, отклонения в хормоните, хромозомите, аномалии в епидидимите или в семепроводните канали и др. Най-честите придобити заболявания са инфекции, варикоцеле, хормонални отклонения, травми на половата система, азооспермия и др. Инфекциите се установяват от микробиолични изследвания - спермокултура, уретрален секрет, урокултура. Могат да бъдат: ● остри – уретрит, орхиепидидимит, остър простатит или ● хронични – уретрит или простатит. Понякога пациентите са без клинични оплаквания и са носители на микрорганизми, които пречат на оплождането или на имплантирането на яйцеклетката. Лечението се провежда с антибиотици, съобразно антибиограмата и се прави нова посявка след края на лечението. Хрмоналните отклонения често са съпроводени с по-малки тестиси. Изследват се FSH, LH, testosteron, prolaktin, estradiol TSH. Ако има отклонения в някой от хормоните, се провежда съответната хормонална терапия. Варикоцеле (разширени вени на тестисита, най-често на левия) Причината за появата на заболяването не е ясна и се установява често при случаен преглед или преглед по повод стерилитет. Варикоцеле 3-та степен (най-голямото) се открива от лекар чрез опипване. По-малките вени (втора и първа степен) трудно се напипват и се прави доплер-сонографско изледване на кръвообращението на тестиса (желателно да се прави от лекар, имащ опит в тази област). Това изследване е задължително и в голяма степен се избягват грешките при поставяне на диагнозата. Това е и причината един лекар да каже, че па-

циента има варикоцеле, а друг да отрича. Ако е много голямо, може да причини болка в тестиса или козметичен дефект над тестиса. До хормонални и имунологични отклонения не води и не се налага замразяване на сперма предоперативно. Потискането на образуването на сперматозоиди от варикоцелето, най-общо казано, се дължи на застоя на кръвта в тестиса. Интересно е, че въпреки наличието на варикоцеле, някои хора имат запазена оплодителна способност и науката не може да даде отговор. В последно време се установи, че освен до увреждане на спермограмата, варикоцелето в някои случаи води и до увреждане на ДНК-фрагментацията на сперматозоидите и способността им да проникват в яйцеклетката, което намалява шансовете за изкуствено оплождане (инсеминация или ин витро). Ако при стерилитет не се направи операция, в бъдеще за мъжа не съществува някаква опасност относно неговите сексуални възможности, може да се появи лека болка в същия тестис (при 10%). Решението за операция е индивидуално за всеки отделен случай. Взема се след обсъждане с пациента, внимателна преценка на спермограмата и степента на разширените вени от лекар, имащ опит в лечение на мъжки стерилитет. Операцията е средна по обем (предпочитаната методика е микрохирургичната). Прави се с разрез 5-7 см в слабинната област над тестиса и се прекъсва разширената вена. Времетраенето е 20-30 мин. с местна упойка (по желание може и пълна упойка). Изписването е същия ден след обяд. Някои пациенти след операцията имат леки болки, които с болкоуспокояващи лекарства изчезват. Следоперативно може да се появи оток и посиняване на тестиса, които се разнасят за 1 седмица. Следоперативното възстановяване зависи от организма и психиката на пациента. Други методики са: 1. Висока резекция по Иванисевич или Паломо, но при тях се режат коремни мускули и възстановяването е по-бавно и усложненията са повече.

2. Лапароскопска - при нея се изисква пълна упойка и коремът се пълни с газ, което след това може да доведе до болки и

20

03/2011

рисковете от инцидент по време на операцията са по-големи.

3. Емболизация на вената. Има два начина - единият е с малък разрез през феморалната вена се вкарва катетър и се запушва вената. Този метод в световен мащаб се отхвърля, защото има опасност да се откъсне парче от веществото, запушващо вената, и да увреди сърцето и белите дробове. Другият начин е: прави се разрез като за микрохиругична операция и във вената се инжектира запушващо вещество. Това изисква рентгенов контрол и цената на веществето е висока, а крайният резултат е по-лош от микрохирургичната операция. В заключение микрохирургичната методика се очертава като най-щадяща за пациента, с най-малко усложнения и бързо възстановяване. Изисква специална оптика и опит на хирурга в микрохирургията. Работоспособността се възстановява след 5 дена, а физически упражнения се разрешават след 15 дена. Болнични се дават до 30 дни (по желание на пациента). Опасността от операцията е, че в 2-3% може да се появи възпаление на раната или на тестиса, а в 1% е възможно да се появи вода в обвивките на тестиса, което изисква повторна малка операция. Възможността да се появят разширени вени отново е 4% (ако операцията се прави не по микрохирургичен метод, усложнението от събиране на вода е 8-10 %, а за поява на вените отново е 10-29% (зависи от методиката, но най-голям е процентът при високата резекция на вената). Потентността от операцията не се засяга. Следоперативно спермограмата се подобрява без лекарства след третия месец. Влошаване на спермограмата не може да има и в случай, че не се подобри (в 40% от пациентите) параметрите остават същите, каквито са били предоперативно. Ако се получат след време по-лоши резултати, те се дължат на някакъв друг проблем, появил се в последствие. Бременност се очаква между 6 и 12 месец след операцията. Вероятността след операцията да се получи забременяване е около 60% (подобряват се всички параметри на спермограмата и ДНК фрагментацията). Ако и след 6-12-тия месец не се получи бременност, се дават стимулиращи лекарства за най-малко 3 месеца, изчакват се още 3 месеца, за да действат медикаментите и ако и тогава няма забременяване, се прибягва към изкуствени методи на оплождане (in VITRO, ICSI и др.). При оплождане с ICSI методика има малко по-голяма вероятност от аномалии на плода и преждевременно раждане в сравнение с нормално забременяване и чисто оплождане In VITRO. Ако не се желае оперативно лечение, може да се опита медикаментозно лечение, което продължава 3 месеца (вероятност за забременяване 15%). След това лечение с лекарства, ако не се получи бременност, може да се направят няколко инсеминации (ако позволяват резултатите от спермограмата и успеваемостта е окло 30%). Друга алтернатива на операцията е ин витро оплождане чрез ICSI методика. Вероятността за забременяване е до 30% . Установено е, че пациенти които са оперирани от варикоцеле, имат по-голяма успеваемост при ин Витро процедура в сравнение с пациенти с разширени вени и не са оперирани. Азооспермия, Пълната липса на сперматозоиди в спермата Причините за нея могат да бъдат две: Първата - запушени или липсващи по рождение семепроводи. Най-честата причина за запушването е прекарано възпаление на тестиса с оток, болка, температура и по-рядко - скрита инфекция, която не е причинила оплаквания . Втората причина за азооспермията - смущение в производството на сперматозоиди в тестиса. Тези причини могат да

03/2011

бъдат по рождение (малки тестиси, отклонение в производството на някои хормони) и причинени от външни фактори по време на индивидуалното развитие на човека (лекарства, облъчвания, някои болести и др.) За изясняване на причината за азооспермията е необходимо да се направи ехогравски преглед на тестисите. Изследва се нивото на два хормона в кръвта FSH и Inhibin B. Тези хормони дават представа каква е вероятността да се открият сперматозоиди в тестисите. Колкото по-висока е стойността на FSH и по-ниска е стойността на Inhibin B, толкова по-малка е вероятността да се открият сперматозоиди в тестиса. При съмнение за хормонална причина за азооспермията, се пускат допълнителни хормони за изследване. Лечение Медикаментозно лечение на азооспермията е възможно в случаите, в които се касае за ниско ниво на хормоните LH, FSH, testosterone и високо ниво на prolaktin. Ако запушването на семепроводите е причинено от скорошна инфекция, е възможно да се опита антибиотично лечение. Понякога азооспермията може да се дължи и на хромозомни отклонения, но вече при откриване на сперматозоиди при биопсията, дори при Клайнфелтер-синдром или делеция на Y-хромозомата може да се прави ICSI. Във всички останали случаи се налага да се направи биопсия на тестиса. Прави се с местна упойка и не е болезнено. Времетраенето на операцията е около 15 мин. с малък разрез на кожата на тестиса 3-5 см. Пациентът е работоспособен след 2-3 дена. По желание могат да се дадат 30 дена болнични. На петия ден се махат конците. По време на операцията се проверява дали са запушени семепроводните каналите. Ако са запушени в областта на опашката на надсеменника, е възможно на момента да се направи микрохирургична пластична операция за възстановяване на проходимостта им. Вземат се и два материала от тестиса. Единият се изпраща в лаборатория за In Vitro, ако има качествени сперматозоиди се замразяват и след това се ползват за ICSI. Този резултат става готов за 24 часа. Вторият материал се изпраща в патоанатомична лаборатория и след 7 дена получаваме представа какво се случва в тестиса и какво може да се направи. Най-добре е биопсията да е при отворен тестис и да е микрохирургична, защото с оптиката може да се видят “гнезда “със сперматозоиди, от които да се вземе материал. Когато се прави без оптика, това може да се пропусне и ако се наложи пластика на каналите, тя е много по-успешна с микрохирургична техника. Друг тип биопсия е с бодене на тестиса през кожата на сляпо (пункционна), но тя не дава представа какво е състоянието на каналите, надсеменниците и тестиса. Не се вижда дали в участъка, който се боде има “гнездо” със сперматозоиди. При пунккционната биопсия има голям риск от инфекция и кървене на тестиса. След получаване на всички резултати, лекарят преценява какво лечение да назначи и има ли смисъл да се подготвя жената за In Vitro процедура. Лечението на мъжкия стерилитет с лекарстава продължава минимум 3 месеца (един цикъл сперматогенеза). В зависимост от причината се ползват антибиотоци, хормони, антиоксиданти, билкотерапия, хомеопатия и др. Ако въпреки проведеното лечение няма бременност, се прибягва до асистирана репродукция, автоинсеминация или ICSI.

21

Генетичният код на пърхота е разшифрован Международният екип от учени, извършил проучването, се надява, че детайлното опознаване на генома на гъбичката Malassezia globosa (Pityrosporum ovale) ще доведе до по-ефективно лечение, което ще блокира нейното размножаване. Гъбичката живее и се храни върху човешката кожа, причинявайти сърбежът и лющенето, които се асоциират с пърхота. Смята се, че около половината от населението на земята страда от пърхот, като мъжете са по-възприемчиви към развитие на това състояние. Върху човешката глава пък, средното количество гъбички от този вид е около 10 милиона. Самата гъбичка се храни от себума, който се произвежда от мастните жлези в кожата. Себумът служи за защита на тялото от външни въздействия, а специално по отношение на кожата и косата, той ги предпазва от това да станат прекалено сухи, крехки и ”чупливи”. Оказва се, че Malassezia globosa е един от най-простите микроорганизми, които някога са проследявани генетично и с нейните само 4285 гена е 300 пъти по-малка в сравнение с човешкия геном. Тя няма способността да произвежда собствени мастни киселини, които са жизнено необходими за живота и поради тази причина разчита на човешкия себум, за да съществува. Ролята на ензимите Последните проучвания показват, че гъбичката причинява пърхот чрез производството на ензими (липази). На първо място тя използва липазите за разграждане на себума, като по този начин създава олеинова киселина. Тя прониква в горния слой на кожата и предизвиква по-бързо отделяне на кожни клетки у предразположените, което се проявява в пърхот. Изследователи са установили, че гъбичката произвежда общо 8 вида липази, заедно с три фосфолипази, които използва за усвояване на мазнините от кожата. Всеки от тези протеини може, смятат учените, да бъде цел за лечение на продуктите против пърхот. Засега, след многобройни проучвания на различни активни вещества, те са установили, че кетоконазол се справя най-ефективно със задачата за унищожение на гъбичката, причинител на пърхота. Кетоконазол (2%) е активното лекарствено вещество в българския лечебен шампоан Кетозал. Свойства на продукта и начин на действие: Кетозал е противогъбичков препарат с широк спектър за лечение и профилактика при себореен дерматит, пърхот, разноцветен лишей (pityriasis versicolor) и други гъбичкови заболявания на кожата. Спира развитието и унищожава гъбичките като нарушава пропускливостта на клетъчната им стена. Ефективен е при редица гъбички и дрожди, причинители на кожни заболявания като себореен дерматит (пърхот), разноцветен лишей (pityriasis versicolor) и екзема. Облекчава сърбежа и лющенето на кожата. Особено ефективен е срещу Pityrosporum ovale, причинител на пърхота. Дори при продължителна употреба не се открива в кръвта, което определя

липсата на системни ефекти. В какви случаи не трябва да се употребява Кетозал: Да не се употребява при реакции на свръхчувствителност към кетоконазол или към някое от помощните вещества. Употреба по време на бременност и кърмене: Прилагането на шампоана не е противопоказано, тъй като практически не се резорбира, но изисква повишено внимание. Нежелани лекарствени реакции: Кетозал се характеризира с много добра поносимост, но в някои случаи при употребата могат да се наблюдават реакции на свръхчувствителност - парене, сърбеж, дразнене на кожата; омазняване или изсушаване на косата, засилен косопад (преходен). В отделни случаи може да се наблюдава промяна в цвета на космите (при пациенти с химически обработвани и увредени коси). Лекарствени и други взаимодействия:Не са описани неблагоприятни лекарствени взаимодействия. Дозировка и начин на употреба: При себореен дерматит (пърхот) се прилага 2 пъти седмично в продължение на 3-4 седмици. Шампоанът се нанася на влажна коса, втрива се, за да достигне кожата и престоява 3-5 мин, след което се измива с вода. За профилактика се прилага 1 път седмично или 1 път на 2 седмици. При pityrasis versicolor (разноцветен лишей) шампоанът се нанася 1 път дневно върху засегнатите участъци на кожата и след 3-5 мин се измива. Курсът на лечение е 5 дни. Профилактичен курс се провежда в началото на лятото – 1 път дневно в продължение на 3 дни. Кетозал се предлага в аптечната мрежа в страната на цена от 6 (шест) лева за опаковка.

22

03/2011

Подготовката за бременност при тип 1 диабет е абсолютно необходима Бременността и майчинство са изпълнени с вълнение, страхове и огромна промяна в живота на всяка жена, мечтаеща да роди здраво и жизнено бебе. Бременността при жена с установен захарен диабет автоматично се причислява като „рискова”. Причините са свързани с взаимодействията между бременността и диабета, поради които както майката, така и бебето могат да се окажат под риск при неправилно поведение преди, по време на бременността и раждането. Въпреки че още в Декларацията на европейските правителства от Saint Vincent /1989/ за превенция на рисковете от диабета се визира и целта да се осигури еднакъв изход от бременността при жените с диабет с този при жените без диабет, проучванията показват, че целта все още не е постигната [2,3,4,5,8].

доц. д-р Мая Константинова, д.м.; МУ – МФ - София, СБАЛДБ – клиника по ендокринология, диабет и генетика Това, което Декларацията промени много съществено е идеята, че хората с диабет не са по-различни от останалите и че обществото трябва да ги приеме като такива – с равни шансове с всички останали. Не по-маловажна е обаче и идеята, че самите пациенти с диабет стават активни участници в лечението и поемат своята голяма отговорност за контрола на диабета и живота си. Целта на тази декларация е да настъпи дух на промяна в живота на хората с диабет, които стават равностойни партньори на диабетните екипи в своето лечение. За да се постигне тази цел е необходимо пациентите да се обучават непрекъснато, да поставят и постигат своите индивидуални цели в лечението и контрола на диабета. Незадоволителните постижения в частта «бременност и диабет» се дължи до голяма степен на все още ниския процент на жените с диабет, които планират своята бременност чрез ефективна контрацепция. По данни на Walters (2005) под 15% от бременните с диабет са получили консултация преди да забременеят и почти толкова са постигнали желания контрол на НbА1с под 7% [1,8]. Ето защо целта на съвременното лечение на момичетата с диабет е паралелно с обучението за контрола му, да получат необходимата информация за особеностите на „диабетната бременност” и необходимостта от съответна подготовка преди концепцията. Само така биха могли да се сведат до минимум рисковете както за плода, така и за майката. Как бременността влияе на диабета?

1. Характерното за ранната бременност сутрешно гадене/повръщане Както е известно, контролът на тип 1 диабет се постига чрез непрекъснато адаптиране на инсулиновата доза към при-

03/2011

еманата храна, като се има предвид и променящата се инсулинова чувствителност (във връзка със съпътстващо остро заболяване, физическо натоварване, денонощен ритъм и т.н.). В периода на ранната бременност характерното сутрешно гадене и/или повръщане нарушава нормалното хранене и променя часа и дозата на инсулина. За жените с базално-болусен режим сравнително лесно може да се нагоди дозата към променливите нужди. Лечението с инсулинова помпа е много подходящо за тази цел, тъй като промените в дозата могат да стават с минимална стъпка на промяна – постига се максимално нагаждане към необходимата доза. Необходимо е да има телефонен контакт с диабетния екип, за да се подпомогне бременната в тази критична фаза на диабета.

2. Свързана с бременността инсулинова резистентност изисква повишаване на инсулиновата доза. Нуждите от инсулин се променят по време на бременността във връзка с функцията на плацентата и варират при различните бременности на една и съща жена. По данни на Taylor (2002) наблюдението в един център за бременни с диабет показва средно повишаване на дозата с 40%, с много големи индивидуални вариации – от липса на промяна, до трикратно повишаване на дозата спрямо тази преди бременността [6]. Същият автор установява, че дозата не се променя в първите 18 седмици на бременността, след което нараства постоянно до 28-та седмица. Средното намаляване на дозата е с около 5% между 34 и 38 гестационна седмица и е с много големи индивидуални различия.

3. Зачестяване на хипогликемиите във връзка с подобрения контрол и свързаният с това намален усет към хипогликемия.

23

Необходимо е специално внимание за това, често изследване на кръвната глюкоза и обучение на съпруг/близки на бременната жена за поставяне на глюкагон при нужда. Да се обърне внимание на необходимостта от изследване на гликемията преди шофиране.

4. Диабетната ретинопатия се влошава когато диабетният контрол рязко се затегне. Необходим е системен контрол на очните дъна. Ако преди бременността не е установена ретинопатия, очният статус няма да бъде повлиян значително. Необходим е само контрол през 28 гестационна седмица. Обаче ако преди бременността е налице начална умерена промяна в очните дъна, около ½ от жените могат да развият пролиферативна ретинопатия, поради което е необходим скрининг в началото, между 16 и 20 и през 28 гестационна седмица.

5. Ако е била установена диабетна нефропатия преди началото на бременността и серумният креатинин е повишен, съществува голям риск от загуба на бъбречната функция. Как диабетът /хипергликемията/ повлиява бременността?

1. Най-съществен е ефектът на хипергликемията да предизвиква вродени малформации. При лош контрол – НbА1с над 10% рискът от вродени малформации е значителен – при ¼ от бебетата. Ако контролът е добър – НbА1с – 6.1 – 7.7% - рискът спада до 5%, докато при жените без диабет този риск е сведен до 3%. Една голяма част от вродените малформации стават причина за спонтанни аборти, които също са значително по-чести при бременните жени с диабет и лош метаболитен контрол. Тератогенният ефект на хипергликемията е най-изявен в първите 42 дни на бременността (органогенеза). Следователно ако бременността не е предварително планирана и не е постигнат желания контрол, когато жената установи бременността, вече е минала по-голямата част от критичния за органогенезата период. Това налага задължителна подготовка на бременната преди забременяването с отличен метаболитен контрол – т.е. планирана бременност.

2. Макрозомията – тегло при раждане над 4000 г. се наблюдава при около 1/5 от диабетните бременности и е 2 пъти по-честа спрямо жените без диабет. Макрозомията е също резултат на лошия метаболитен контрол по време на бременността! Високото тегло поставя под по-голям риск бебетата за травми по време на раждането (по-чести увреждания на раменния сплит), по-често предизвиква предприемане на Цезарово сечение поради несъответствие в размерите на плода и родовия канал, по-чести и сериозни са и родовите травми за майката. Макрозомията е важен фактор и при определяне на времето за родоразрешение, като тя е причина да се предприеме такова преди препоръчваната 38 седмична продължителност на бременността.

3. Пре-еклампсията е 4 пъти по-честа при жени с тип 1 диабет спрямо тези без диабет и още повече – ако са с доказана нефропатия (албуминурия или микроалбуминурия) преди бременността. Тези факти показват, че основният фактор, увреждащ плода и бременната жена е повишеното ниво на кръвната глюкоза преди, по време на бременността и по време на раждането. Ето защо препоръките на американския колеж по акушерство

и гинекология за поддържане на кръвната глюкоза са:  На гладно – 3.3 – 5.0 ммол/л.,  Преди хранене – под 5.6 ммол/л.  1 час след нахранване – 7.2 – 7.7 ммол/л.  2 часа след хранене – под 6.7 ммол/л. При тези граници на гликемията ще се покрие и желаното ниво на НbA1c в горната граница на нормата от 6%. [9] Какво трябва да се знае за значението на някои медикаменти по време на бременност и кърмене?

1. Вида на инсулина няма голямо значение по време на бременността, тъй като през плацентата преминава много малка част от инсулина, предназначен за лечението на бременната жена. По-важното е цялата бременност и няколко месеца преди забременяването, диабетният контрол да е оптимален!

2. Някои медикаменти за лечение на повишено артериално налягане - АСЕ-инхибиторите и метилдопа трябва да се спрат и заместят с подходящи други медикаменти по време на цялата бременност (риск от вродени аномалии).

3. Приложението на кортикостероиди по време на бременност (за узряване на феталните бели дробове, за астма или хиперемезис) повишават инсулиновата резистентност и изискват увеличаване на инсулиновата доза. Грижи за майката и бебето около раждането Рискът от неонатална хипогликемия е висок и корелира с нивото на НbА1с преди бременността. Поддържането на ниво на кръвната глюкоза на майката между 4 и 8 ммол/л няколко часа преди раждането намалява до минимум риска от неонатална хипогликемия! За целта се препоръчва инфузия на глюкоза и инсулин (инсулинова помпа). Веднага след прерязване на пъпната връв скоростта на инсулиновата инфузия се намалява наполовина, тъй като след изключване на плацентарната циркулация инсулиновата чувствителност се повишава за няколко минути. Проследяване на кръвната глюкоза на новороденото. Трябва да се знае, че 5% от новородените бебета на майки без диабет могат да имат кръвна глюкоза в първите 2 часа след раждането под 1.7 ммол/л. Ако мед. персонал е необучен, започва да изследва кръвната глюкоза твърде рано и често излишно превежда бебетата в сектори за интензивни грижи и оставя майките им сами в родилното отделение след 9 трудни месеци на бременността с диабет. За да се избегне синдрома на „празните ръце” се препоръчва ранно хранене на новородените и изследване на кръвната глюкоза непосредствено преди второто хранене. При съмнение за хипогликемия обаче трябва да се проследява нивото на гликемията. Литература: 1.Damm P., L. Bo Nielsen: Diabetes: Pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus. Nature Rev. Endocrinol. 2010, 6, 246-248.

2.Diabetes care and research in Europe: The Saint Vincent declaration. Diabet. Med. 1990, 7: 360.

3.Hawthorne G., S Robson, EA Ryall, D. Sen, MPW Platt: Prospective population based survey of outcome of pregnancy in diabetic women: results of the Northern Diabetic Pregnancy Audit, 1994.

BMJ 1997, 315:297 4.Jensen DM, P Damm, L Moelsted-Pedersen, P Ovesen: Outcomes in Type 1 diabetic pregnancies.

A nationwide, population-based study. Diabetes Care 2004, 27: 2819 – 2823.

5.Platt MJ, M Stanissteet, IF Casson et al.: St. Vincent’s Declaration 10 years on: outcomes of diabetic pregnancies. Diabetic Med. 2002, 19, 3: 216-220.

6.Taylor R, C Lee, D Kyne-Grzebalski, SM Marshall, JM Davison: Clinical outcome of pregnant women with type 1 diabetes. Obstet Gynecol 2002: 99, 537-541.

7.Taylor R., J. Davidson: Pregnancy plus. Type 1 diabetes and pregnancy. BMJ 2007:334, 742-745.

8.Walters B, S. Sinaratne: Concensusu statement on diabetes control in preparation for pregnancy.

MJA 2005; 182, 3: 141-142.

9. Barss VA and J. Repke: Patient information: Care during pregnancy dor women with type 1 or 2 diabetes 2010ww.uptodate.com/patirnts/content/Patients

24

03/2011

03/2011

25

Екстракорпоралната литотрипсия навърши 25 години Проф. Младенов,

че ние лекуваме съобразно тези разпоредби и препоръки. Заболяване, което засяга мъжката половина от населението при напредване на възраста, е доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ). Кои пациенти са застрашени и можем ли да говорим за превенция на заболяването?

Какви са най-честите диагнози във Вашата практика? Най-честите диагнози не само в моята практика, но и в урологичната практика като цяло, са доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ); уролитиазата, т.е. образуването на конкременти в цялата отделителна система, което включва в бъбреците, в уретера, в пикочния мехур и разбира се онкологичните заболявания, които през последните години зачестяват все повече – тук имам предвид туморите на бъбрека, туморите на пикочния мехур, карцинома на простатната жлеза, който е на първо място по честота сред онкологичните заболявания при мъжете. От друга страна, тази честота се е повишила, защото пациентите стават все по-информирани по отношението на здравеопазването и на търсенето на здравна помощ, те по-своевременно се обръщат към своя личен лекар и към специалист-уролог и това повишава честотата на заболяването. А възрастта на пациентите с карциноми спада ли? Да, има известно „подмладяване” на карциномите, т.е. вече има мъже и жени с тумори на бъбрека и с тумори на пикочния мехур в доста по-млада възраст, отколкото са били до скоро.

На какво се дължи това „подмладяване”?

Разбира се на всички вредности, които съществуват в околната среда. Както казвам и на студентите, ако някой открие конкретната причина или причини за появата и развитието на туморите въобще в човешкото тяло, то този човек е достоен да получи Нобелова награда.

Колкото повече четем и научаваме за ДПХ, толкова повече ни се струва, че знаем малко за това заболяване. Има все още ниши за изследване и проучване по отношение на етиологията и патогенезата на това „състояние”, както е по-правилно да го наричаме вече според съвременните стандарти. Съвременният мъж трябва да знае, че това не е заболяване, а състояние, при което той има оплаквания по отношение на уринирането, свързано със симптомите на събиране на урина в пикочния мехур и симптомите на елиминирането на урината навън. ДПХ е състояние, което се появява с напредване на годините и се дължи на хормонален дисбаланс, т.е. отслабване и намаляване на мъжките полови хормони и съответно увеличаване на женските полови хормони, което води до увеличаването на самата простатна жлеза. Но ние говорим не за самото увеличение на жлезата – хипертрофия на простатата, което означава увеличение на размерите на клетките, а за хиперплазия на жлезата, т.е. увеличава се броят на самите клетки в простатната жлеза. На второ място трябва да знаем, че това е едно бавно прогресиращо във времето състояние, така, че според Европейските стандарти се препоръчва мъжете над 50 години задължително да минават веднъж в годината на профилактичен преглед, както по отношение на ДПХ, така и по отношение на карцинома на простатата. Именно затова препоръчваме различни скринингови програми, методи за изследване, които включват изследване на простатния специфичен антиген, ректално туширане, при необходимост – вземане на биопсичен материал от простатата; използване на образни методи като трансректална ехография, и др.

Лечението на тези заболявания във Вашата клиника отговаря ли на Световните стандарти? Спокойно мога да кажа, че в нашата клиника по урология в Александровска болница всички заболявания се третират съобразно Европейските стандарти – European guidelines, които се публикуват всяка година и се актуализират всяка година, тъй

Какво ще кажете за уролитиазната болест? Често срещано заболяване ли е? Къде най-често се образуват камъни? Разкажете за възможните методи за лечение и техните показания. Общо взето се засягат поравно мъжете и жените от това заболяване. Боледуват около 1-2% от населението, България

26

03/2011

спада към ендемичните райони, където честотата на уролитиазата е сравнително висока. Не можем да кажем, че тя се провокира в резултат на храненето или е грешка в диетата. Счита се, че има и известна наследствена предразположеност на пациентите към образуване на камъни. В зависимост от химическия състав на конкрементите, трябва да се избягват някои храни, да се пият повече течности. В общи линии наличието на това заболяване е свързано с някакви аномалии на отделителната система – било стеснение на пиело-уретралния сегмент, т.е. на изхода на уретера от бъбрека, или наличието на допълнителен съд, който притиска отвън уретера, или други причини, поради които тази задръжка на урина води до увеличаване на концентрацията на урината в бъбрека, утаяване на соли и образуване на конкременти. Докато преди имаше възможност само за отворено оперативно лечение, то днес имаме много възможности. Няма част от отделителната система, която да не може да бъде достигната по ендоскопски път. Тук имам предвид един революционен метод в лечението на уролитиазата, а именно въвеждането през 1986 година на екстракорпоралната литотрипсия. Даже тази година празнуваме 25 години от въвеждането на тази методика. След това се въведоха перкутанната литоапатия – през кожата се влиза до кухинната система на бъбрека и камъните се раздробяват с ултразвук по механичен път. Камъкът може да бъде достигнат и по ендоскопски път – уретеро-реноскопия, при която се достига през пикочния мехур и уретера с уретероскоп с последващо раздробяване на конкрементите. Днес възможностите за лечение на уролитиазата са изключително големи. Но най-често се налага комбинирането на няколко метода. Ракът на простата е най-често срещаният карцином при мъжете. Разкажете повече за него. Както вече казах, той зачестява, тъй като здравната ин-

формираност на пациентите вече е по-голяма и освен това самите пациенти търсят помощ по-рано и по-своевременно. Докато преди ние имахме възможност само за консервативно лечение, днес се прилага и отворената операция, т.н. радикална простатовезиколектомия, когато карциномът се хване в първи или втори стадий и тогава е по-подходящ за оперативно лечение. Но когато е напреднал и има вече наличие на метастази в лимфните възли, в костите – най-често в малкия таз и гръбначния стълб, тогава е по-подходящ за консервативно лечение. Ако правилно са поставени показанията за оперативно и консервативно лечение, преживяемостта е доста висока при тези пациенти. Можем ли да кажем, че напоследък се увеличава честотата на еректилната дисфункция (ЕД) и защо това е така? Разбира се причините за ЕД са различни и много – напр. вредни навици, като употребата на алкохол, тютюнопушене; затлъстяване, сърдечно-съдови заболявания, ендокринни заболявания. Обикновено, когато един мъж започне да има проблеми с ерекцията, то в по-следващ момент ще има проблеми със сърдечно-съдовата система. Това е един ранен симптом. Освен това в днешни дни това заболяване все по-често се среща при млади, интелигентни, амбициозни мъже, т.е. налице е и психогенна компонента. Как си почивате? Имате ли любимо занимание? Хобито ми е свързано с нумизматика и филателия. Много обичам морето и по тази причина обичам да се занимавам и с водни спортове. Също така любимо занимание ми е четенето на книги. Благодаря за интервюто

Проф. д-р Димитър Динков Младенов Роден на 22.05.1954 г. в Бургас, завършва през 1973 год. Английската езикова гимназия в родния град, а през 1979 - Медицинския университет в София. От 2007 г. е Завеждащ „Сектор по ендоурология, лазертерапия и естракорпорална литотрипсия” в Клиника по урология, Медицински университет, София. Същата година придобива научната степен „доктор на медицинските науки” и защитава дисертация на тема „ Доброкачествена простатна хиперплазия – прогностични критерии за прогресивно развитие и избор на лечение”. От 2008 г. е професор в същата клиника. Има следните специализации: 1986 - Екстракорпорална литотрипсия на пикочни камъни (ЕЛПК)( Dornier Scholarship) – Клиника по урология, Медицински университет, Дортмунд, Германия - (Проф. д-р Й. Зьокеланд, дмн) 1991 – Интервенционален ултразвук и ендоурология (JICA Scholarship) – Клиника по урология, Национален медицински център, Токио, Япония - (Проф. д-р К. Фуджита, дмн) 1993 – Ендоурология, лазертерапия на урологични заболявания и бъбречна трансплантация (DAAD Scholarship) – Клиника по урология, Болница Гросхадерн, Лудвиг Максимилиан университет, Мюнхен, Германия – (Проф. д-р А. Хофщетер, дмн) 2001 – Лапароскопска хирургия и ендоурология на горните пикочни пътища (AAF Scholarship) – Клиника по урология, Медицински университет, Залцбург, Австрия – ( Проф. д-р Н. Шмелер, дмн) Награди 1975 – Първа награда за млад научен работник 1997 – Почетен член на научна Фондация ”Андрология” 2003 – Почетен знак ”Български лекар” за висок професионализъм и медицинска етика

03/2011

27

Фармацевтична компания

Гедеон Рихтер на 110 години

През 1901 г. Гедеон Рихтер създава едноименния завод за лекарства, който продължава новаторския дух на своя основател, познат не само в Унгария. Освен двата завода на територията на Унгария и строящият се био-технологичен завод, има и заводи в Русия, Полша, Румъния, Индия, Германия като произведените там активни вещества и крайни продукти достигат до почти сто държави в света. Рихтер има търговски представителства в 31 страни, както и 19 чуждестранни търговски дъщерни фирми и предприятия за търговия на едро в света. Заводът Гедеон Рихтер, верен на създателя си, не само произвежда продукти от най-високо качество, но също така влага и значителни финансови и човешки ресурси за изследвания и разработки. Гедеон Рихтер е и компанията, която инвестира най-много за изследвания и разработки в средна Европа. Без тази изследователска дейност не бихме могли да създаваме нови, съвременни медикаменти.

Рихтер демонстрира образцова дейност не само в сферата на изследванията и производството, за което сме получили множество признания (сред които и първи награди за безбройните ни иновационни продукти), включително сме удостоени със златен медал от Световната организация за интелектуална собственост (WIPO), но и във всяка страна, в която присъстваме, за нас е от особена важност подобряване здравето и предпазването на населението. В България се стремим към същото, което ще илюстрираме с няколко примера: Един сериозен проблем в страната е намаляването на населението и неговото застаряване. Затова е важна дейността, разработена от Рихтер, която се грижи за репродуктивното здраве. За да могат да се раждат здрави деца трябва да се съблюдава репродуктивното здраве на младите хора. Аборти-

те, не използването на предпазни средства и честата смяна на партньорите може да доведе до увреждане на репродуктивната система. Вече втора година с помощта на медицинските сестри в училищата и акушер-гинеколозите провеждаме информационни срещи в училища из цялата страна. Те са много популярни, младите хора задават много въпроси, на най-важните от които отделяме специално внимание на интернет страниците www.ladypill.com и www.escapelle.bg, като се стремим да ги представяме под интересна форма. По време на нашата дейност акцентираме върху предпазването, за което можем да дадем подробни съвети. За мъжете организираме прегледи при уролог с цел да намалим броя на заболяванията на простатата, тъй като при навременно диагностициране заболяването може да

28

03/2011

година завършва изграждането на мрежа от офиси и медицински представители в западна Европа. Много добре напредва и изработването на ново лекарство съвместно с американските Forest Laboratories за лечението на шизофрения. Може би не е случайно, че през 2010 година Гедеон Рихтер беше избран от унгарския Съвет на Мениджърите в страната за първия бизнесмен с историческо значение. Надяваме се, че благодарение на взаимодействието, което сме изградили, Рихтер ще остане Ваш важен партньор и ще продължим да жънем успехи в България и за в бъдеще.

бъде лекувано. Също толкова важна роля има предпазването от инсулт и сърдечни болести. Предотвратяването на горепосочените заболявания е сериозен проблем, свързан с лечението на високото кръвно налягане. Освен на лекарствата, обръщаме внимание и върху важността от промяна в начина на живот. За съжаление тютюнопушенето, наднорменото тегло и липсата на движение в нашия живот засегна и нашата страна, а без никотин, с оптимално тегло и подходящи физически упражнения можем да намалим значително употребата на лекарства, дори да удължим живота си. Ние изготвяме брошури за благоприятния начин на живот при определени заболявания, които при поискване изпращаме безплатно в аптеките и лекарските кабинети, в помощ на вас. На нашата интернет страница www.richter.bg можете да разгледате предлаганите брошури и да си поръчате. Можем да предложим помощ и за превенцията на болки в гърба. Този проблем вече засяга хора от всяка възрастова група – от младите до възрастните. Бихме искали да ви обърнем внимание на все по-нарастващата опасност от климатичните условия, разбира се с оглед на предпазване. Изминалите 110 години са дълъг период. За да запази позициите си Рихтер трябваше непрестанно да се развива и обновява. Това е постоянно предизвикателство и ако погледнем назад през изминалата година можем с радост да споделим следното: в процес на строеж е био-технологичен завод на територията на Унгария, закупено е портфолио на орални контрацептивни таблети от немското предприятие Grünenthal, закупен е швейцарският завод Preglem. През тази

03/2011

29

Бременност, хранене и затлъстяване Здравословното и балансирано хранене по време на бременността е от изключителна важност както за майката, така и за бебето. Съвременната наука по хранене отдавна отхвърля становището, че бременната жена трябва да се храни за двама.

Д-р Теодора Ханджиева-Дърленска, д.м., главен асистент към катедра по фармакология и токсикология, МФ, МУ - София Увеличаването на телесната маса в известни граници е неизбежно по време на бременност и трябва да се приема като физиологично състояние (таблица 1). При жени, които теглото е било в рамките на нормата преди забременяването, увеличаването на теглото може да бъде от 9 до 12 кг. Тези жени, които са били с поднормено тегло преди забременяването, могат да повишат теглото си със средно с 15 кг. Такъв темп на увеличаване на теглото се счита за физиологичен и не крие опасност за протичането на бременността и развитието на плода. Клиничните наблюдения показват, че строгото ограничаване на храната, а оттам и на приръста на телесната маса по време на бременност не е уместно и може да доведе до усложнения от страна на бременната и плода (8). Последните данни показват, че повишаването на теглото с 20-25 кг на бременната крие сериозни опасности за здравето на майката и на плода. Установено е и т.нар. вътреутробно затлъстяване, при което многократно се увеличава рискът за развитие на метаболитни заболявания, захарен диабет тип 2, затлъстяване, артериална хипертония, някои видове рак и др. по късно в развитието на детето (1, 2).

Таблица 1. Физиологични норми за увеличаване на теглото по време на бременност (адаптирано по Krause’s Food, Nutrition, Diet Therapy book, 11th Edition, 2005) Общо наддаване на теглото

Първи триместър

Втори и трети триместър (седмично)

(кг)

(кг)

(кг)

Поднормено тегло (ИТМ <18)

12.5 - 18.0

2.3

0.49

Нормално тегло (ИТМ = 18-25)

11.5 - 16.0

1.6

0.44

Наднормено тегло (ИТМ = 25-30)

7.0 - 11.5

0.9

0.3

Затлъстяване (ИТМ > 30)

6.0

В крайна сметка, храната, която бременната консумира, е основен източник на хранителни вещества за бебето. Затова

30

03/2011

е много важен правилният избор на храни по време на бременността, за да има оптимално развитие и растеж на бебето. Храненето по време на бременността трябва да бъде разнообразно и балансирано. Препоръчва се, бременната жена да се храни 4-5 пъти дневно. Диетата на бременните трябва да съдържа около 1256 kJ в повече, отколкото при небременните жени. В най-общи линии при неусложнена бременност храната на бременната трябва да включва достатъчно количество белтъчини и пресни зеленчуци и плодове. Трябва да се ограничи до минимум поемането на мазнини и силно дразнещи храни, както и на препържени и препечени ястия. Нуждата от белтъчини в края на бременността възлиза на около 70-80 гр. дневно. Освен като градивен елемент при развитието и растежа на плода белтъчините са и източник на енергия. Диетата на бременната жена трябва да съдържа 300-400 гр. въглехидрати дневно, които основно да са с нисък гликемичен индекс. Препоръчва се консумацията на въглехидратни храни с нисък гликемичен индекс като всички зеленчуци без картофите, всички плодове без тези, които са с високо съдържание на захари, пълнозърнест хляб, кафяв ориз, варива и други. В оптималната за бременните храна трябва да се съдържат и определено количество минерали, витамини и микроелементи. Бременност и затлъстяване Разпространението на затлъстяването продължава да нараства в развитите и развиващите се страни. Теглото на бременната жена е от изключителна важност за развитието на различни усложнения на бременността, като наднорменото тегло и затлъстяването увеличават риска от усложнения по време на бременността. Дори и леката степен на затлъстяване е рисков фактор за развитие на гестационен диабет и артериална хипертония. В сравнение с нормалното тегло на бременната жена наднорменото тегло е свързано с повишен риск за раждане с цезарово сечение и усложнено раждане (1). Макрозомия и дефекти на невроналната тръба са по-чести при бебета на майки със затлъстяване в сравнение на бебета на майки с нормално тегло (2). Наднорменото тегло е рисков фактор за развитие на нарушен глюкозен толеранс както при небременни жени, така и по време на бременност (3). Повишени плазмени нива на инсулин на гладно и след хранене се наблюдават по-често при бременни жени със затлъстяване в сравнение с такива, които са с нормално тегло (3). Въпреки това половината жени, диагностицирани с гестационен диабет нямат наличен рисков фактор за развитието на глюкозен интолеранс (4). На таблица 2 са представени основните рискови фактори за развитието на гестационен диабет. Счита се, че натрупването на мастна тъкан в различни области на тялото играе съществена роля при въглехидратния метаболизъм при жени със затлъстяване (5). Установено е, че след орален-глюкозен толерантен тест (ОГТТ) плазмените нива на инсулин са значително по-високи по време на втория и третия триместър на бременността и в периода след раждане при жени с „ябълковиден тип затлъстяване” в сравнение с жени с „крушовиден тип затлъстяване” (5). Същото изследване открива положителна корелация между отношението талия/ ханш и плазмените нива на глюкоза и инсулин. Скрининът за гестационен диабет се осъществява в периода от 24 до 28 гестационна седмица, като се измерва плазмената глюкоза на 2-ия час след 75 гр. ОГТТ при всички бременни жени, които до този момент нямат изявен диабет или гестационен диабет, установени при изследване по време на по-ранната бременност. Всички жени, при които е диагностициран гестационен диабет или изявен диабет по време на бременност (кръвна захар на гладно ˃ 7.0 ммол/л), трябва да проведат скрининг

03/2011

за диабет тип 2 два месеца след раждането или след края на периода на лактация. Данните от многонационалното проучване HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) установиха постоянна прогресираща връзка между повишаването на хипергликемията на бременната жена и усложнения от страна на плода: тегло на новороденото над 4 кг (т.нар. едър плод), раждане с първично цезарово сечение, неонатална хипогликемия и високо ниво на C-реактивния пептид в кръвта на новороденото (2). Метаболитната среда in utero повлиява растежа на плода и оказва дългосрочни ефекти върху риска на индивида, роден от тази бременност, за развитието както на затлъстяване, така и на диабет (2, 6). Жените с анамнеза за гестационен диабет са група с повишен риск за развитие на затлъстяване и нарушен глюкозен метаболизъм (6). Таблица 2. Рискови фактори за развитие на гестационен диабет (7)

• Напреднала възраст и наднормено тегло на жената •Б ързо увеличаване на теглото по време на ранната бременност (74% по-висок риск при наддаване с над 0.4 кг/ седмица и 43% по-висок риск при наддаване с 0.27-0.4 кг/ седмица в сравнение с увеличаване на теглото с под 0.27 кг/ седмица) (7) •А намнеза за предишен гестационен диабет или за новородено с голям размер за гестационната си възраст (макрозомия) •Ф амилна анамнеза за диабет тип 2 при родственици от първа степен •Н якои етнически групи с много висока честота на диабет тип 2 Поради увеличаването на затлъстяването, диабет тип 2 и останалите нарушения на глюкозния метаболизъм при хора в по-млада възраст в общата популация, трябва да се очаква и по-висока честота на гестационен диабет. Дори и леката степен на затлъстяване крие сериозни неблагоприятни ефекти както върху майката, така и върху плода. Усилията на специалистите трябва да са насочени към мултидисциплинарен подход, включващ профилактиката на наднорменото тегло и затлъстяване във фертилна възраст, както и насърчаването на редукцията на тегло преди бременност. Литература 1. Galtier-Dereure F, Boegner C, Bringer J. Obesity and pregnancy: complications and cost. Am J Clin Nutr. 2000 May;71(5 Suppl):1242S-8S. 2. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):1991-2002.

3. Kalkhoff RK, Kandaraki E, Morrow PG, Mitchell TH, Kelber S, Borkowf HI. Relationship between neonatal birth weight and maternal plasma amino acid profiles in lean and obese nondiabetic women and in type I diabetic pregnant women. Metabolism. 1988 Mar;37(3):234-9.

4. Lavin JP, Jr. Screening of high-risk and general populations for gestational diabetes. Clinical application and cost analysis. Diabetes. 1985 Jun;34 Suppl 2:24-7.

5. Landon MB, Osei K, Platt M, O‘Dorisio T, Samuels P, Gabbe SG. The differential effects of body fat distribution on insulin and glucose metabolism during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1994 Oct;171(4):875-84.

6. Srinivasan M, Laychock SG, Hill DJ, Patel MS. Neonatal nutrition: metabolic programming of pancreatic islets and obesity. Exp Biol Med (Maywood). 2003 Jan;228(1):15-23.

7. Hedderson MM, Gunderson EP, Ferrara A. Gestational weight gain and risk of gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):597-604.

8. Учебник по акушерство за студенти по медицина, под редакцията на Проф. Ал. Хаджиев и проф. И. Карагъозов; Медицина и физкултура, София 2002

31

Съвременна контрацепция д-р Георги Коларов, МЦ “Майчин дом” Въпросът за ефективно предпазване от нежелана бременност е вълнувал човечеството от дълбока древност. В съответствие с развитието на обществото, бита и културата са използвани редица протективни методи и средства, много от които с неясна ефективност, а някои от тях дори опасни за здравето. Днес, в резултат на дълга еволюция, разполагаме с голям брой високоефективни контрацептивни методи и средства, осигуряващи не само сигурна протекция, но и даващи възможност за съобразяване с конкретните потребности на всяка една двойка. Оказа се, че някои от съвременните контрацептиви имат не само протективен ефект, но и модифицират в позитивна посока някои функции на организма и/или го предпазват от различни заболявания, т.е. осигуряват допълнителни здравни ползи. Напоследък въпросът за тези допълнителни ползи става все по-актуален, поради което контрацептивният избор надхвърля рамките на въпроса как да предпазим двойката от нежелана бременност и го интерпретира в един по-широк аспект – как, предпазвайки двойката да осигурим и допълнителни здравни ползи.

Независимо от факта, че разполагаме със сериозен арсенал от съвременни високоефективни контрацептивни методи и средства, нежеланата бременност остава един сериозен глобален проблем. Според СЗО годишно се регистрират около 185 милиона бременности, от които 75 милиона са нежелани. Регистрират се и около 50 милиона аборта, от които 20 милиона нелегални (5). Крайъгълен камък в решаването на проблемите, свързани с нежеланата бременност и възможностите за протекция е използването на съвременната високоефективна контрацепция, представена най-често от хормонални контрацептиви, вътрематочни контрацептивни средства и кондоми. Сред най-често изпозваните контрацептиви се нарежда оралната хормонална контрацепция (ОХК). “Хапчето” се появи на пазара в началото на 60-те години на миналия век. От тогава, до наши дни то претърпя сериозна еволюция – в количествено отношение, в качествено отношение и най-вече концептуално. От първоначално оспорван медикамент то се превърна в символ на съвременната високоефективна кон-

трацепция (1). Днес повече от 100 милиона жени по света ежедневно приемат своето хапче, използвайки контрацептивната му сигурност и неконтрацептивните здравни ползи, които то предлага (5). В страни като Холандия и Германия 30-40 % от жените във фертилна възраст използват орална хормонална контрацепция. У нас този процент е между 3 и 4. Няколко са причините за широкото използване на “хапчето”. На първо място е високата контрацептивна ефективност, която то осигурява. Изчислено е, че на 2 000 жени, приемащи контрацептивни таблетки в продължение на една година, при спазване на всички изисквания, може да забременее само една. По своята висока ефективност оралните хормонални таблетки са съизмерими само с оперативната контрацепция. Друга важна причина за приоритетното използване на “хапчето” са неконтрацептивните здравни ползи. Доказано е, че ОХК намалява риска от рак на ендометриума и овариален карцином, като протективния ефект нараства при продължителна употреба и се запазва в продължение на двадесет години след спиране на

32

03/2011

03/2011

33

приема. Употребата на контрацептивните таблетки води и та съществува противоречива информация. Има сериозни до намаляване на риска от възпалителни заболявания на проучвания установяващи повишен риск и не по-малко авгениталиите, намаляване на риска от маточна миоматоза, торитетни, неустановяващи промяна в риска. Докато не се намалява честотата на предменструалния синдром, мен- стигне до общопризнато окончателно становище е уместно струаците стават оскъдни и неболезнени, намалява риска млечната жлеза да се интерпретира като рисков орган, а от свързаните с тях желязодефицитни анемии. С ъ в р е - прегледа на гърдите като важна и неотменима част на гоменните хормонални таблетки имат две компоненти – ес- дишншия преглед. трогенна и прогестагенна. Естрогенната е представена от

синтетичния естроген – етинилестрадиол (EE) и е еднаква В последните години все по-широко приложение намира при всички препарати. В момента разполагаме с два вида спешната контрацепция. Както показва и самото и име тя препарати – съдържащи 20 и 30 микрограма EE. В послед- е предназначена само за спешни случаи. Три са индиканите години употребата на тридесет микрограмовите пре- циите за използването и – непротектиран полов контакт, парати е по- честа главно поради по-добрия контрол върху неправилно протектиран контакт (напр. пропусната таблетменструалния цикъл независимо, че разликата в това от- ка или скъсан кондом) и сексуално насилие, т.е. спешнаношение не е значителна. Двадесетмикрограмовите препа- та контрацепция не е и не може да бъде алтернатива на рати имат предимството на по-слабо проявени естрогенно конвенционалната контрацепция. Приложението на 1.5 мг обусловени странични ефекти и също се използват често левоноргестрел (LNG) до 72 часа след полов контакт води (8). до потискане, забавяне и десинхронизация на овулацията В зависимост от съдържанието на хормони в различните и фертилизацията. Все по широкото използване на спештаблетки в момента на пазара се предлагат монофазни и ната контрацепция с LNG в редица европейски страни и трифазни контрацептивни препарати. Предпочитание се у нас се дължи на високата ефективност, ограничените отдава на монофазните, при ПРОДУКТ коитоAулин всички таблетки имат странични и крайно контраиндикации ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ 100 mg таблетки (Aulin 100 mg tablets) Aулин 100 mg гранули заефекти перорална суспензия (Aulin 100ограничените mg granules for oral suspension). Количествен и качествен състав: Всяка таблеткаПо-този съдържа 100 mg Nimesulideсе (Нимезулид). саше съдържа 100 mg Nimesulide (Нимезулид). Лекарствена форма: Таблетки; Гранули за перо-недоседнакво хормонално съдържание. начин уле- Всяко(свръхчувствителност към LNG, тежка чернодробна рална суспензия. Клинични данни. Терапевтични показания Лечение на остра болка. Симптоматично лечение на болезнен остеоартрит. Първична дисменорея. Nimesulide трябва снява приема и се възможността грешки при на Nimesulide татъчност). визиращи приложението на 1.5 мг да сенамалява предписва само като средство на втори избор.за Решението за предписване трябва да сеПроучвания, базира на оценка на общия риск за отделния пациент.. Дозировка и начин на приложение: Аулин таблетки или грануликонтрацептиви трябва да се прилага за възможно период от време, от клиничната ситуация. Минималната ефективна доза употребата (7). Оралните хормонални се най-кратък LNG до 72 часав зависимост след полов контакт са установили протектрябва да се прилага за възможно най-краткия период от време, за да се намалят нежеланите реакции. Максималната продължителност на лечебния курс с Nimesulide е 15 дни. За приемат по няколко схеми. Класическата е 21/7, при която тивен ефект в 82 % и релативен риск от бременност възрастни: Nimesulide гранули или таблетки по 100 mg два пъти дневно след хранене. Пациенти в напреднала възраст: при тях не е необходимо да се намалява дневната доза. Деца 0.95, (под 12 в години): Аулин 100 mg таблетки 100 mg гранули) са противопоказани при тези пациенти.контрацепция Младежи (от 12 до 18 години): на базата на кинетичния профил приот консе приемат таблетки продължение на(или 21Аулин дни, след което т.е. спешната е по-малко ефективна възрастните и на фармакодинамичните характеристики на Nimesulide, не е необходима промяна на дозировката при тези пациенти. Пациенти с увредена бъбречна функция: на се прави пауза отбазата 7 дни за получаване на отпадно и трябва да(креатининов се използва само инцидентно. на фармакокинетиката, не е необходимо понижениекървене. на дозировката при венционалната пациенти с леко до средно бъбречно увреждане клирънс 30-80 ml/min); докато Nimesulide гранулиима е противопоказан в случай на тежка бъбречна недостатъчност клирънс < 30крие ml/min).риск Пациенти чернодробна функция: По-нова е схемата 24/4,таблетки при или която 24 активни таблетки Честото(креатининов и използване отс нарушена нежелана бременност и употребата Nimesulide таблетки или гранули е противопоказана при пациенти с чернодробна недостатъчност. Противопоказания Пациенти със свръхчуствителност към Nimesulide + 4 табл. с плацебо ефект. По този начин осигуряват по- на свръхчувствителност от менструални нарушения или към някои от ексципиентите. Пациенти ссе анамнестични данни за реакции (напр. бронхоспазъм, ринити,(9). уртикария) към ацетилсалицилова киселина към другина нестероидни противовъзпалителнихормони, лекарствени продкти. Пациенти с анамнестични данни за хепатотоксични реакции към Nimesulide. средства Едновременно приложение с малки промени в или нивата гонадотропните водеВътрематочните контрацептивни (ВМКС), издруги потенциално хепатотоксични лекарствени вещества. Алкохолизъм, лекарствена зависимост. Анамнеза за стомашно-чревно кървене или перфорация, свързани с предишна щи до увеличаване ефективността вестни повече като „спирали” и кондомите една дотерапияна с НСПВС. Активна язва на стомахаиилиминимализиране дванадесетопръстника или анамнеза на рецидивираща язва/кръвоизливи на/от храносмилателните органи (дваса илисъщо повече изявени епизода на доказано образуване на язва или кървене). Цереброваскуларно кървене друго активно кървенеза или нарушения свързани с кървене. Пациенти с тежки смущения Дълго на страничните ефекти. браилиалтернатива високоефективна контрацепция. в кръвосъсирването. Чернодробна недостатъчност. Пациенти с повишена температура и/или грипоподобни симптоми. Деца под 12 години. Трети триместър на бременността и при От чисто практическа гледна точка при използването време смяташе, че ВМКС сае свързан предназначени за жени с кърмене. Специални предупреждения и предпазни мерки при употребана Чернодробни реакциисе В редки случаи е установено, че Nimesulide със сериозни чернодробни реакции, включително много редки случаи с фатален изход. Пациенти, при коитореализирани се наблюдават симптоми съответстващи на чернодробно увреждане В по време на лечение с време ОХК е важно да се знае и съблюдава следното: репродуктивни планове. последно Nimesulide (напр. анорексия, гадене, повръщане, болки в корема, умора, тъмна урина) или пациенти, чиито тестове показват анормална функция на черния дроб, трябва да пре1. Употребата трябва да започне след най-малко се обръща специално основният критерии кратят лечението. При повишаване на температурата и/или притри появапона грипоподобни симптоми при пациенти, приемащи внимание, Nimesulide, лечениеточе трябва да се прекрати. Ако се появи стомашно-чревно кървене или язва Nimesulide трябва да бъде спрян. следва да се прилага внимание пациентиот съсболести стомашно-чревни заболяваследователни редовни менструални цикъла, независимо от Nimesulide за употреба нас повишено „спирали” е при риска предавани по ния, включително анамнеза на пептична язва, гастроинтестинално кървене, язвен колит или болест на Крон. Пациенти в напреднала възраст: при пациентите в напреднала възраст се наблюдава увеличена честота на нежеланите реакции към НСПВС, по-специално стомашно-чревно кървене и перфорация, които могат да фатални (вижте раздел 4.2). възрастта на девойката. полов път. Жените с висок риск забъдат такива заболявания не Следователно е необходимо подходящо клинично проследяване. Кардиоваскуларни и цереброваскуларни реакции Необходимо е да се осигури подходящо наблюдение и съвет за 2. Хапчетата могат да се приемат колкото са подходящи засъобщения използване на ВМКС, разлика от тези пациенти с анамнеза за хипертониятолкова и/или лека довреме, умерена конгестивна сърдечна недостатъчност, тъй като има за отоци и задръжка на течности,за свързани с лечението някои НСПВС (особенонезависимо във високи дози и при приложение) да бъде е необходимо. с НСПВС. Клинични проучвания и епидемиологични данни показват, че употребатас нанисък риск, отпродължително това дали са сможе реализирана свързана с леко повишен риск от артериални тромботични събития (например миокарден инфаркт или инсулт). Пациенти с неконтролирана хипертония, конгестивна сърдечна 3. При използването на установена съвременни нискодозирани комрепродуктивна програма (4).да се лекуват с Nimesulide само след вниманедостатъчност, исхемична болест на сърцето, заболяване на периферните артерии и/или мозъчно-съдова болест трябва телно обмисляне. Такова обмисляне трябва се прави преди започване на дългосрочно лечение на пациенти с рискови фактори за високоефективен сърдечно-съдови събития (напр. контрацептихипертония, бинирани препарати не е необходимо дадасе правят почивИзборът на съвременен хиперлипидемия, захарен диабет, тютюнопушене). Тъй като Nimesulide може да повлияе на функцията на тромбоцитите, той трябва да се използва внимателно при пациенти с хеки. метод или средство е един и отговорен морагична диатеза. Но Nimesulide не е заместител на ацетилсалициловата киселинавен за сърдечносъдова профилактика. Бъбречни реакции сериозен При пациенти с бъбречно или сърдечноизбор, изисква особено внимание, като в резултат на употребата на Nimesulide може да се наблюдва влошаване на бъбречната В случай на влошаванеконтрацеплечени4. Употребата увреждане може седа продължи дотъйпременопаузална независимо дали ще се спремфункция. на хормонална ето трябва да бъде преустановено. Кожни реакции Много рядко се съобщава за сериозни кожни реакции, някои от тях фатални, като ексфолиращ дерматит, синдром на Стивънс – възраст, като се използват препарати с минимална естроция, кондоми или вътрематочни контрацептивни средства. Джонсън и токсична епидермална некролиза, свързани с използването на НСПВС. По-висок риск от тези реакции се наблюдава в началото на терапията, като в повечето случаи реакцията се проявява в рамките на първия месец от лечението. Приемът на Nimesulide да се преустанови първа поява на кожен обрив, рани по лигавицата или други генна доза. Той следва трябва да сеприизвърши след контрацептивна консулпризнаци на свръхчувствителност. Репродуктивни функции Употребата на Nimesulide може да увреди репродуктивната функция при жени и не се препоръчва при жени, които се 5. Продължителният прием на изпитващи ОХК увеличава ефективтация със специалист, възможност да се отчетат опитват да заченат. При жени, трудности при зачеване или подложени на изследване за безплодие, се препоръчва даваща прекъсване на употребата на Nimesulide. Бременност и кърмене Употребата на Nimesulide таблети (или гранули)неконтрае противопоказана през третото тримесечие на бременността. Подобно на останалитена НСПВС, Nimesulide таблетидвойка (или ността и позволява реализирането на редица конкретните нужди и потребности всяка една за гранули) не бива да се приема от жени, опитващи се да забременеят. Възпрепятстването на синтеза на простагландин може да има негативен ефект върху бременността и/или цептивни преимущества, свързани по-дълъг период нас машини определен периодотносно от време. развитието на плода. Влияние върхусспособността за шофиране и работата Не са проведени изследвания ефекта на Nimesulide върху способността за шофиране и работа с машини. Но пациенти, при които се наблюдава замаяност, виене на свят или сънливост след употребата на Nimesulide трябва да се въздържат от шофиране и работа с експозиция. машини. Нежелани лекарствени реакции Общо описание Клинични проучвания и епидемиологични данни показват, че употребата на някои НСПВС (особено във високи дози и при 6. Средство на продължително избор са приложение) монофазните препарати. може да бъде свързана с леко повишен риск от артериални тромботични събития (например миокарден инфаркт или инсулт). Има съобщения за хипертензия и сърдечна недостатъчност във връзка с приложение на НСПВС.Литература: Докладвани са много редки случаи на кожни реакции, включително синдром на Stevens-Johnson 7. Приемащитеедем, орална хормонална контрацепция подлеГ. – Еволюция и състав нада съвременните орални контрацептиви. „Стуи токсична епидермална некролиза. Най-често наблюдаваните нежелани реакции 1.Коларов, са гастроинтестинални по характер. Може се появи пептична язва,хормонални перфорация или гастроинжат на адекватентестинално контрол. кървене, понякога фатални, предимно при пациенти в напреднала възраст, може даООД. се случи. Съобщава дио ДАДА” 2010, 5-11. се за улцеративен стоматит, гадене, повръщане, абдоминална диария, флатуленция, констипация, диспепсия, хематемеза, на колит болест на CrohnJ.M. следAldrighi прием. Предклинични данни за безопасност. Въз основа 30 microg 2. Borges, L.E.,иR.P. Andrade, - Effect of a combination of ethinylestradiol Наблюдението болка, на мелена, жените, приемащи хормонални таб-екзецербация на конвенционалните изпитвания за фармакологична безопасност, токсичност следand многократни дози,3генотоксичност и карциногенен потенцал, не показdrospirenone mg on tolerance, cycle control, generalпредклиничните well-being and данни fluid-related symptoms in летки включва гинекологичен с преглед намногократни гър- дози, ват никакъв риск за човека.преглед При изследванията за токсичност след Nimesulide показва гастроинтестинална, бъбречнаcontraception. и чернодробнаContraception. токсичност. Срок6,на2006, годност women with premenstrual disorders requesting 74, 446-50. Таблеткикоито 100 mg и гранули 100 mg – 5 години ПРИТЕЖАТЕЛ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА ЦСЦ R.. Фармасютикъл Лтд - България София 1592, бул. “Асен Йорданов” 10 РЕГИСТРА3. Erkkola, B. M. Landgren - Role ofЕООД progestins in contraception.

Acta Obstet Gynecol Scand. дите и цитонамазка, се извършват преди началото ЦИОНЕН НОМЕР AULIN tabl. № 96001168 от 13.08.1996 AULIN gran. № 9700287 от 15.05.1997 ПОСЛЕДНА РЕДАКЦИЯ НА ТЕКСТА Май 2010 2005, 3, 207-16. на приема и след това един път годишно. Има данни, че 84, 4. Guillebaud, J. – The Pill and other forms of hormonal contraception. Oxford university press. употребата на орална хормонална контрацепция увели- 2006, 203-228. Референции: чава минимално риска от карцином на маточната шийка. 5. Hannaford, P. - Health consequences of combined oral contraceptives. Br Med Bull. 56, 2000, 749-60.

1.Pohjolainen T, Jekunen A, Aulio L, Vuorela H. Spine (Phila Pa 1976) Treatment of acute3,low back pain with the СOХ-2 selective anti-inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, Независимо, че това става след по ibuprofen. продължителна упо- 6. Oelkers, W. - Drospirenone, a progestogen with antimineralocorticoid properties: a short review. double-blind comparative trial versus 2000 Jun 15;25 (12): 1570-85.

Mol Cell Endocrinol.

217, 2004, 255-61.

MO Alterations in intrauterine pressure, fluid prostaglandin F levels,and pain in dysmenorrheic women1-2, treated with nimesulide. J Clin Pharmacol. 1987 Jan;27(1):65-9. треба - 5-9 години,2. Pulkkinen цервикалният скрининг е menstrual задължителен 7. Tyrer, L. – History of the development and introduction of oral contraceptives. Gyn. Forum, 5, 3. Pulkkinen MO. Nimesulide in dysmenorrheal. Drugs 1993; 46 Suppl. 1: 129-133 елемент на годишните отS, Bertelli самото начало 2000, 4, 7-11.

4. Levrini L,прегледи Carraro M, Rizzo S,още Salgarello E, Pelliccioni GA, et al.на Prescriptions of NSAIDs to patients undergoing third molar surgery: an observational, prospective, multicentre survey. Clin Drug 2008;28(10):657-68.на орална хормо8. Williams, J.K. - Rationale for new oral contraceptive dosing. Int J Fertil Womens Med. 49, 2004, приема. По отношение на Investig. използването 30-35. нална контрацепция и риска от развитие на рак на гърда- 1, 9. Yuzpe,A.A. - Oral contraception: trends over time. J Reprod Med. 47, 2002, 11 Suppl, 967-73.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ПРИЛОЖЕНИЕ

• Aulin® – Лечение на остра болка • Aulin® – Симптоматично лечение на болезнен остеоартрит • Aulin® – Първична дисменорея Дозировка – при възрастни и деца над 12 години 2х1 саше/дневно 2х1 таблетка/дневно Продължителност на лечебния курс – до 15 дни

Кратка характеристика

34

03/2011

Преференциален към СОХ-2 селективен към болка и възпаление1

- Д Е -ЙДСЕТЙВС А БЪБЪРЗ ТВА РЗО О!!

mg esulide nim esul id e 100n im

1 0О0Сm g Т РА

РАЛБЕОЗЛНКЕ А Н| О БО Н ЕАНР О РИ Ъ РНВА И ЧДНИ А СДМ И СЕМ БОЛКА О | СБТ О СЛТЕЕЗО Т СР ТИЕТО А|Р ТП ЪТР В| ИП Ч НЕОН РО ЕР ЕЯЯ

Лекарствен продукт по лекарско предписание. Съдържа nimesulide. КХП № 9647/20.05.2010. За допълнителна информация:

“ЦСЦ Фармасютикъл ЛТДСъдържа - България” - ЕООД 1592, ул. “Асен Йорданов” №10, За тел.: 02 975 13 95, факс: 02 971 57 45 Лекарствен продукт по лекарско предписание. nimesulide. КХП № 9647/20.05.2010. допълнителна информация: *Преди да изпишете Aulin, моля запознайте се с актуалните показания, одобрени с КХП № 9647/20.05.2010. А 54/23.03.2011 “ЦСЦ Фармасютикъл ЛТД - България” - ЕООД 1592, ул. “Асен Йорданов” №10, тел.: 02 975 13 95, факс: 02 971 57 45 *Преди да изпишете Aulin, моля запознайте се с актуалните показания, одобрени с КХП № 9647/20.05.2010. А 54/23.03.2011

Аulin® Аulin®(nimesulide) (nimesulide) намалява намаляванивата нивата 2 2 нанапростагландин простагландинF2ɑ F2ɑ(PG (PGF2ɑ) F2ɑ)

Аulin® Аulin®(nimesulide) (nimesulide) притежава притежавапо-добри по-добри фармакокинетични фармакокинетичнипоказатели показателиототгенеричен генеричен 4 4 продукт, продукт,съдържащ съдържащnimesulide nimesulide Плазмена концентрация [ng/mL] Плазмена концентрация [ng/mL]

5.000 5.000

382382

300300

(ng/ml)

ниво на PGF 2α ниво на PGF 2α (ng/ml)

Ниво Ниво нана простагландин простагландин F2αF2α 400400

200200 100100

Aulin Aulin ®

®

4.000 4.000

(nimesulide) (nimesulide)

3.000 3.000

Nimesulide Nimesulide Dorom Dorom (генеричен (генеричен nimesulide) nimesulide)

2.000 2.000

94 94

0 0

1.000 1.000

Aulin Aulin ® ®

0.000 0.000

* клиничното * клиничното проучване проучване е прoведено е прoведено с оригинален с оригинален nimesulide nimesulide - Aulin® - Aulin®

0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 2424 Време Време (часове) (часове)

В двойно-сляпо, В двойно-сляпо, кръстосано кръстосано проучване проучване са са постъпили постъпили 2323 жени жени с първична с първична дисменорея. дисменорея. Изследвани Изследвани са са нивата нивата нана простагландин простагландин F2ɑ F2ɑ и намалението и намалението нана болката. болката. Количеството Количеството нана менструалната менструалната кръв кръв нене се се е увеличило. е увеличило. НеНе са са отчетени отчетени нежелани нежелани лекарствени лекарствени реакции, реакции, свързани свързани с провежданото с провежданото лечение. лечение.

В рандомизирано, В рандомизирано, кръстосано кръстосано проучване проучване участват участват 1818 здрави здрави доброволци, доброволци, нана които които е изследвана е изследвана бионаличността бионаличността нана основната основната субстанция субстанция (nimesulide), (nimesulide), както както и на и на основния основния метаболит метаболит (4-hydroxy-nimesulide) (4-hydroxy-nimesulide) 1212 часа часа след след прием прием нана 100 100 mg. mg. nimesulide. nimesulide. Изследваните Изследваните продукти продукти саса Aulin® Aulin® и генеричен и генеричен нимезулид. нимезулид.

- Д Е Й С Т В А БЪ РЗ О !

Аulin® Аulin®(nimesulide) (nimesulide) понижава понижавастойностите стойностите 2 2 нанаинтраутеринното интраутериннотоналягане налягане

Аulin® Аulin®(nimesulide) (nimesulide) и игенеричният генеричниятнимезулид нимезулидсаса

несравними несравнимии иследователно следователноненемогат могатдадабъдат бъдат n imesu l(nimesulide) ide 100 достига mg Оконцентрации Сконцентрации Т РА Б О Л К А | Б О Л Е З Н Е Н О С Т Е О А Р Т Р И Т | П Ъ Р В И Ч Н А Д И С М Е Н О Р Е Я 4 4 Аulin® Аulin® (nimesulide) достигапикови пикови взаимно взаимнозаменяеми заменяеми 3 3 в вгениталните гениталнитетъкани тъкани3 3часа часаслед следприема приема

Лекарствен продукт по лекарско предписание. Съдържа nimesulide. КХП № 9647/20.05.2010. За допълнителна информация: “ЦСЦ Фармасютикъл ЛТД - България” - ЕООД 1592, ул. “Асен Йорданов” №10, тел.: 02 975 13 95, факс: 02 971 57 45 *Преди да изпишете Aulin, моля запознайте се с актуалните показания, одобрени с КХП № 9647/20.05.2010. А 54/23.03.2011 Референции:

03/2011

1.Pohjolainen T, Jekunen A, Aulio L, Vuorela H. Spine (Phila Pa 1976) Treatment of acute low back pain with the СOХ-2 selective anti-inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double-blind comparative trial versus ibuprofen. 2000 Jun 15;25 (12): 1570-85.

2. Pulkkinen MO Alterations in intrauterine pressure, menstrual fluid prostaglandin F levels,and pain in dysmenorrheic women treated with nimesulide. J Clin Pharmacol. 1987 Jan;27(1):65-9.

3. Pulkkinen MO. Nimesulide in dysmenorrheal. Drugs 1993; 46 Suppl. 1: 129-133 4. Levrini L, Carraro M, Rizzo S, Salgarello S, Bertelli E, Pelliccioni GA, et al. Prescriptions of NSAIDs to patients undergoing third molar surgery: an observational, prospective, multicentre survey. Clin Drug Investig. 2008;28(10):657-68.

35

Рак на маточната шийка: За заболяването и профилактиката През 1991 г. се доказва, че ракът на маточната шийка (РМШ) се причинява от човешки папиломен вирус (в 99.7% от случаите). Пет години по-късно Световната здравна организация признава това и през 2008 г. професор Харалд цур Хаузен получава Нобелова награда за медицина за това свое откритие.

Човешкият папиломен вирус (human papilloma virus – HPV) има над 100 типа, като около 14 са онкогенни. HPV типове 16 и 18 причиняват около 70% от случаите на рак на маточната шийка, следвани от HPV 45, 31 и 33. Най-често срещаните високорискови HPV типове в България (2002-2009 г.), отговорни за средно и високостепенните цервикални дисплазии

заболяване. Най-често HPV се излющва заедно с инфектираните епителни клетки в рамките на няколко месеца и се освобождава в цервикалния канал, без да предизвика предракови изменения. Тъй като вирусът не навлиза в кръвообращението, контактува слабо с имунната система и не може да се разчита на сигурен имунитет, който да предпази от последваща инфекция. Продължителната инфекция с онкогенен тип HPV е предпоставката за развитие на цервикални лезии. Ако не настъпи т. нар. процес на „самоочистване” в рамките на поне шест месеца, рискът за развитие на предракови състояния се повишава. Риск • Всяка сексуално активна жена е изложена на риск от онкогенна HPV инфекция, която може да причини РМШ; • Рискът започва веднага с началото на полов живот и продължава през целия живот; • Около 80% от жените се заразяват с HPV по време на сексуално активния си живот; • До 50% от тези инфекции са с онкогенни HPV типове.

Механизъм на заразяване HPV е полово предаван вирус, който инфектира епитела на маточната шийка, като навлиза в базалния слой обикновено през микротравми. HPV се размножава и инфектира епителните клетки. Далеч не всяка инфекция обаче завършва със

Тежест на заболяването Ракът на маточната шийка е сериозен проблем за жените в целия свят и е второто по честота онкологично заболяване сред жените между 20 и 45 годишна възраст. Заболяват над 500 000 жени годишно, като половината от тях умират. България е на челно място по заболяемост и смъртност от рак на маточната шийка в Европа. У нас всеки ден една жена умира от рак на маточната шийка, което се дължи и на късна диагностика, и на подценяване на профилактиката. Показателите у нас продължават да растат в сравнение с тези на дър-

36

03/2011

03/2011

37

жавите с организирани профилактични програми, включващи скрининг и ваксинация.

Стандартизирана заболяемост от рак на маточната шийка при жените в България, 1981-2008 г. Обикновено развитието на РМШ обхваща дълъг период от време – между 10 и 20 години, като в ранните стадии симптоматика липсва. В някои случаи РМШ може да прогресира и в рамките на една до две години. Ето защо заболяването не бива да се подценява и профилактиката не трябва да се отлага. Профилактика на рака на маточната шийка Вторичната профилактика на заболяването включва АГ преглед с цитонамазка и установява вече съществуващи предракови или ракови изменения. Цитонамазката, колпоскопията и другите методи за вторична превенция не предпазват от инфекция с HPV, а дават възможност за предприемане на последващи действия за ограничаване на евентуалните последствия от HPV инфекцията. Първичната профилактика представлява недопускане на инфекция с онкогенни HPV типове. Именно това цели анти-HPV ваксинацията, която може да демонстрира над 90% ефикасност срещу рак на маточната шийка. Освен РМШ профилактичната ваксинация може да предотврати появата на предракови изменения и свързаните с тях диагностични и лечебни процедури и проблеми с недоизносване на бременността. Клиничната ефикасност е един от критериите за оценка на анти-HPV ваксините и според препоръките на Българска педиатрична асоциация. Друг е високата имуногенност – наличието на добър имунен отговор и висок титър на специфични антитела, задържащи се достатъчно дълго време с цел осигуряване на продължителна защита. Поради особения характер на HPV инфекцията – локална, без проникване в кръвообращението, е важно и проникването на специфични антитела на мястото на инфекцията – маточната шийка. Добрият профил на поносимост и безопасност е безспорно от изключително значение, наред с останалите критерии за оценка и всички данни за нежелани реакции се следят от национални и международни органи, сред които и Европейската регистрационна агенция за лекарства (ЕМА). Анти-HPV ваксините се проследяват за безопасност в клинични проучвания и пост-маркетингови наблюдения от над 10 години. Комбинацията от ваксинацията и профилактични прегледи осигурява оптимална защита срещу рак на маточната шийка.

Препоръки за ваксинация срещу рак на маточната шийка Редица Световни и Европейски организации, сред които Световната здравна организация и Европейският център за профилактика и контрол върху заболяванията (ECDC) категорично препоръчват ваксинация на всички момичета със средна начална възраст 11 години. Анти-HPV ваксини са регистрирани в цяла Европа като в 20 Европейски държави се осигурява финансиране за масова имунизация. Централноевропейската експертна група за ваксини CEVAG (Central European Vaccination Advisory Group) препоръчва масова НРV ваксинация на момичетата между 11 и 13 годишна възраст (преди началото на полов живот) и последваща или успоредна ваксинация на прихващане на по-горни възрастови групи. В имунизационния календар на Република България ваксинацията срещу HPV е включена като препоръчителна за момичета и жени между 12 и 25 години. У нас ваксинация срещу човешкия папиломен вирус се препоръчва за масово приложение и от Българската педиатрична асоциация и Българската асоциация по онкогинекология. Литература: 1. JS Smith et al. Int J Cancer 2007:621-632; 2. Munoz N, Bosch FX, et al. N Engl J Med 2003; 348: 518–27; 3. Kalvachev, Draganov, Gancheva, Stereva, Savova, Dimova, Georgiev, Delchev; Distribution of high risk HPV genotypes among Bulgarian women with cervical cancer intraepithelial neoplasia and invasive carcinoma, Abstract EUROGIN, Feb 2010; 4. M. Stanley, D. Lowy, I. Frazer. Vaccine 2006;24S3:S3106-S3113; 5. Schwarz T, Expert Rev. Vaccines 7 (10), 1465-1473 (2008); 6. Schiffman MH, Brinton LA. The epidemiology of cervical carcinogenesis. J Cancer suppl, 1995;76:1888-1901; 7. Bosch FX, de Sanjose S, Chapter I. Human papillomavirus and cervical cancer – burden and assessment of causality.

J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31:3-133; 8. Gravitt PE et al. Infect Dis Clin North Am 2005; 19: 439–58; 9. Bosch FX et al. J Clin Pathol 2002; 55: 244–65; 10. Burk RD. Hosp Pract (Off Ed) 1999; 34: 103–11; 11. Baseman JG et al. J Clin Virol 2005; 32 Suppl 1: S16–24; 12. Ho GY et al. N Engl J Med 1998; 338: 423–8; 13. Brown DR et al. J Infect Dis 2005; 191: 182–92; 14. Ferlay J, Bray P, Pisani P, et al. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC CancerBase No. 5, version 2.0. IARCPress, Lyon, 2004. Available at: www-dep.iarc.fr. Accessed September 20, 2005; 15. Данни на Българския национален раков регистър. доц. З. Валерианова, Презентация; ЕСПРМШ, 01.2011; 16. Crosbie E.J et al. Cervarix – a bivalent L1 VLP vaccine for prevention of HPV type 16 and 18 associated cervical cancer. Expert Opin. Biol Ther 2007 7(3) : 391-396; 17. Mayrand M et al. J Clin Microb 2000;38(9):3388-3393; 18. Paavonen J, Naud, Salmer n J, et al. Abstract presented at IPVC 2010 Montreal, Canada, July 3-8, 2010; 19. Paavonen J, Naud P, Salmer n J, et al. Lancet 2009;374:301-314.; 20. Препоръки на Българската педиатрична асоциация, 2009; 21. Goldie SJ, Kohli M, Grima D et al. Projected clinical benefits and cost-effectiveness of a human papillomavirus 16/18 vaccine. J Nat Cancer Inst 2004;96:604-615.; 22. Schwarz T. Human papillomavirus 16/18 candidate vaccine adjuvanted with AS04 and its impact on the incidence of cervical cancer. J Expert Rev Obstet Gynecol. 2007;2(3):293-303; 23. WHO, Human papillomavirus and HPV vaccines: technical information for policy-makers and health professionals.

2007; 24. ECDC, Guidance for the Introduction of HPV Vaccines in EU Countries, 2008; 25. Recommendations CEVAG, Eur J Pediatrics, 2009; 26. www.euvac.net; www.CDC.gov; 27. Препоръки на БАОГ, 2010.

38

03/2011

Съвременното здравеопазване печели много битки, но все още губи в битката с ротавирусните гастроентерити Много са успехите на съвременното общество – технически прогрес, глобализация, сътрудничество в сферата на политиката, комуникациите и хуманитарните области; етническа, расова, междуполова и религиозна търпимост и др. В сферата на здравеопазването успехите са най-значими - ежегодно се разработват или подобряват диагностични техники, създават се редица нови или модифицирани лекарствени субстанции и препарати, разработват се нови профилактични средства и програми и т.н. Чрез тези лостове здравните органи успяват да овладеят редица инфекции и заболявания и да се борят за подобряване на човешкото здраве. За съжаление обаче, битката срещу ротавирусните инфекции и заболявания все още не е спечелена.

Зорница Младенова, Национална референтна лаборатория по чревни вируси, Национален център по заразни и паразитни болести Адрес за кореспонденция: Зорница Младенова – вирусолог, ръководител на Национална Референтна Лаборатория по чревни вируси, отдел „Вирусология”, НЦЗПБ, бул. „Ген. Столетов”, 44А, гр. София – 1233; тел. 931-23-22/вътр. 247; e-mail: zornitsavmbg@yahoo.com

Началото на тази битка бе положено през 2003 г. когато Глобалния Алианц за Ваксини и Имунизации (GAVI) финансира създаването на т. нар. Ротавирусна Ваксинална Програма – съвместен проект на PATH, Центъра за Контрол на заболяванията на САЩ (US-CDC) и Световната Здравна Организация (WHO). Целта на това партньорство бе да улесни ваксинопрофилактиката на ротавирусните инфекции чрез прилагане на т. нар. „План за ускорено разработване и въвеждане на ротавирусната ваксина” (Rotavirus Vaccine Program and the Accelerated Development and Introduction Plan). Тази програма бе създадена в отговор както на необходимостта от драстично редуциране на смъртните случаи от ротавирусна диария в бедните страни от Третия свят (годишно в размер на над 600 000 случая), така и с цел значително снижаване заболяемостта (ежегодно и глобално в размер на 140-145 млн. диарийни случая) и на разходите за амбулаторни прегледи и болнично лечение в резултат на ротавирусни инфекции в развитите страни. Основните моменти в този план са няколко: Детайлно проучване на причинителя Човешките ротавируси са открити за първи път от Ruth Bishop през 1973 г. и от този момент започват интензивни проучвания на вирусния агент. Резултатите от тези проучва-

03/2011

ния очертаха няколко ключови момента, които се оказаха база за създаването на ротавирусната ваксина, а именно: - ротавирусите имат по повърхността си два антигена, съответно G (от „гликопротеин”) и Р (от „протеазо-чувствителен белтък”), които стимулират в заразения индивид синтез на специфични антитела, т.е „запазването” на тези структури в убита или жива ротавирусна ваксина ще провокират хуморален имунен отговор у ваксинирания човек; - ротавирусните заболявания протичат най-тежко при децата на възраст между 6 мес. и 1 г., време в което претърпяват първата ротавирусна инфекция и когато нямат напълно развити и функциониращи гастроинтестинален тракт и имунна система. Тежкото протичане на заболяването е свързано с многократните епизоди на повръщане и диария, които неминуемо довеждат до силна дехидратация на организма, често пъти с летален изход. Поради тези причини ротавирусната ваксина е разработена и приложима за ранната детска възраст (до 6 мес.), когато кърмачетата са най-уязвими на ротавирусната инфекция; - при преодоляване на първична естествена ротавирусна инфекция се формира имунен отговор, който макар и недълготраен (до 1-3 г.) осигурява защита на индивида от последващо тежко заболяване, т.е прилагането на жив, но отслабен вирус,

39

какъвто се съдържа в ротавирусната ваксина, ще даде възможност за по-леко протичане и по-бързо възстановяване при следващи ротавирусни епизоди. Именно тези факти насочват фармацевтичните компании към разработване на живи, атенюирани (т.е с отслабен вирус) ротавирусни ваксини. Разработване на ротавирусни ваксини и проследяване на ефективността им в развиващите се страни

на единична доза от ваксината. Днес още три ротавирусни ваксини са разработени и в процес на клинични изпитвания за ефективност и безопасност: тетравалентната човешко-телешка реасортантна ваксина, създадена въз основа на телешки ротавирусен щам UK (разработена от американския Национален Институт по Здравето (NIH)) и две други ваксини, базирани на човешките неонатални щамове RV3 (G3P[6]) и 116E (G9P[11]). Последните две кандидат-ваксини в момента преминават фаза II на клиничните проучвания и на тях се възлагат големи надежди.

Към настоящия момент съществуват 3 лицензирани ваксини Мониторинг на ротавирусните инфекции и заболявания за профилактика на ротавирусните заболявания. Две от тези ваксини – Rotarix® (Glaxo SmithKline Biol., Belgium) и Rotateq® Една от съществените стъпки, залегнали в Ротавирусната (Merck&Sanofi Pasteur) бяха одобрени през 2006 г. и днес се използват в над 150 държави по света, а в 17 от тях (в т.ч Ваксинална Програма представлява събиране на точни данАвстрия, Австралия, Белгия, Бразилия, Венецуела, Никарагуа, ни за заболяемостта и смъртността от ротавирусна диария, Люксембург, Панама, Полша, САЩ, Холандия и др.) са включени както и оценяване на финансовата тежест на тези заболявакъм рутинните имунизации. Rotarix® е ваксина, която съдържа ния за системите на здравеопазване на всяка страна. За тази един отслабен ротавирусен щам от човешки произход с G1P[8] цел бяха сформирани редица национални и регионални мрежи за пецифичност (този тип достига до 80% честота в страните надзор над ротавирусните заболявания, чиито цели включват от Европа, Австралия и двете Америки). Rotateq® пък е пет- определяне на броя тежки ротавирусни епизоди, изискващи валентна, атенюирана ваксина, съдържаща човешко-телешки болничен прием; разпространението на различните ротавирусни типове наред хибридни вируса със с техните географспецифичности G1, ски, сезонни и възG2, G3, G4 и P[8], Да, съвременното здравеопазване растови колебания които съставляват печели много битки, но битката и др. През 2001 г.

90-95% от ротависе създават петте русните типове в срещу ротавирусните инфекции и регионални центъра циркулация по целия заболявания все още не е спечелена.

– по един в Европа, свят. Двете вакСАЩ и Австралия и сини се прилагат Усилията и последователните етапни два в Африка, а днес орално, съответно в успехи на здравните работници, е изграден и такъв два или три приема в Азия, а броя на при деца до навършфармацевтичните компании, здравните националните мреване на 6-месечна власти и световните организации, жи наброяват вече възраст. И двете над 170. С оглед участващи в сферата на опазването на ваксини преминаха стандартизиране изключително зачовешкото здраве обаче дават надежда, на проучванията в дълбочени клинични отделните страни че в следващите 3-5 г. ще се поздравим проучвания, не само се създава и протов развити, но и в с още една победа – тази над тежкокол, описващ изборазвиращи се страра на случаи (само протичащите ротавирусни заболявания. ни, като получените хоспитализираните резултати показапациенти с тежка ха, че ваксините се форма на дехидрапонасят добре, без тация), на техника за диагностициране (имуноензимни търсериозни странични действия, високо имуногенни и ефективни са, могат да се комбинират с останалите задължител- говски набори), събирането на епидемиологичната информация ни детски ваксини. Въз основата на тези данни през април и др.

2009 г. СЗО обяви решението си и препоръча рутинна имуниВ България Националната Референтна Лаборатория по Ентезация с ротавирусна ваксина не само в страните от Европа ровируси към НЦЗПБ стартира изграждане на мрежа за надзор и Америка, но и по целия свят. В България ваксината Rotarix® над ротавирусните заболявания – BGRotaNet – още през 2005 е регистрирана през 2007 г. и към днешна дата е включена като препоръчителна ваксина в националната ни ваксинална г. и днес тя включва клиницисти и инфекционисти от инфекпрограма. Ваксината Rotateq® пък все още е в процес на ре- циозни отделения в над 20 големи и малки града на страната (в т.ч София, Пловдив, Пазарджик, Плевен, Варна, Бургас, Ловеч гистрация у нас. Третата ротавирусна ваксина съществува само в Китай и др.). Благодарение на общите ни усилия установихме висока и е разработена въз основа на агнешки ротавирусен щам с честота на тежките ротавирусни заболявания от порядъка на G10P[12] специфичност. Този ротавирусен тип не е типичен 32-42% за различните години в периода 2005-2010 г., както и за човека, като въведен в организма се намножава по-слабо и редица специфики на епидемиологията на ротавирусните инограничено, но достатъчно за активизиране на имунната сис- фекции в страната ни като ежегодна смяна на доминиращия тема. За съжаление тази ваксина не е преминала широки кли- ротавирусен тип, засягане и на по-големите деца от училищнични проучвания, но единични съобщения докладват за висока на възраст, поява на нетипични летни пикове в сезонната степен на ефективност (до 73% защита) само при прилагане циркулация на ротавирусите.

!

40

03/2011

03/2011

41

Кожни прояви при заболявания на щитовидната жлеза Д-р Жоржета Бочева, кмн, Катедра „Фармакология и токсикология” – МУ София Дерматолог Развитието и функционирането на кожата се регулира и от хормоните на щитовидната жлеза. Кожата е не само таргет за тях, но и екстратиреоидно място за превръщане на thyroxine (T4) в по-активния triiodthyronine (T3). Има много факти за връзка между нарушенията в кожната структура и хомеостаза, и тиреоидната дисфункция. В частност, тиреоидните хормони засягат феталната диференциация на епидермиса, формирането на кожната бариера, косменият растеж, себумната продукция, заздравяването на съдовите язви, пролиферацията на кератиноцитите и генната експресия за кератина. Доказателството, че тиреоидната дисфункция често се асоциира с кожни нарушения, корелира със способността на хормоните на щитовидната жлеза директно да влияят върху активността на клетките на кожата чрез свързване със съответни ядрени рецептори. Експресията на рецепторите на тиреоидните хормони се наблюдава в различни клетъчни типове на кожата, включващи кератиноцити, дермални фибробласти и мастни жлези. В последните години има доказателства (включително и наши експериментални данни) и за участие на рецептора на TSH, известен като тиреоид-стимулиращ хормон рецептор (TSHR) в кожните промени.

42

03/2011

Тиреоид-асоциирани дерматопатии (ТАД) Заболяванията на щитовидната жлеза често засягат и кожата, както при възрастни, така и при деца. Сред най-честите заболявания на щитовидната жлеза е Базедовата болест (Grave’s disease), която може да протича с офталмопатия и претибиален микседем; хипотиреоидизъм и карцином на щитовидната жлеза. Много наблюдения предполагат засягането на различни типове клетки на кожата не само от промяна в нивата на хормоните на щитовидната жлеза, но също и от наличието на тиреоид-специфични антитела. Заболяванията на щитовидната жлеза могат да предизвикат множество промени в космите, кожата и ноктите. Известен е фактът, че при тиреоидна дисфункция се наблюдават типични промени по кожата.

нокти на Plummer. Тиреоидната акропатия включва триадата от нокти тип „часовниково стъкло”, отоци на меките тъкани на ръцете и стъпалата, и периостално образуване на нова костна формация. Тиреоидната дисфункция често се асоциира и с alopecia areata, vitiligo, urticaria chronica, lichen myxoedematosus, myxoedema pretibiale, psoriasis vulgaris и други. В подкрепа на посоченото са и съобщения за клинично подобрение на псориатични лезии от тиреостатика Propylthiouracil при пациенти с псориазис без тиреоидно заболяване. Допуска се, че тиреостатикът подобрява резистентни случаи на псориазис, вероятно чрез въздействие върху имунната система, проявявайки имуномодулаторни ефекти и антиоксидантен потенциал. Заключение

Кожни промени при хипертиреоидизъм При хипертиреоидизъм кожата е топла и влажна, а кожните изменения включват еритем, палмоплантарна хиперхидроза, акропатия, и инфилтративна дерматопатия. Кожни промени при хипотиреоидизъм При хипотиреоидизъм кожата е студена, суха и оточна, епидермисът е изтънен и хиперкератотичен. Може да се развие алопеция в резултат на увеличаване на телогенната фаза на космения цикъл и дифузен микседем. Пациентите с хипотиреоидизъм могат да имат livedo reticularis по крайниците, плътни и изпъкнали устни, макроглосия, и евентуално задебелена кожа по клечачите и подвеждието. Кожните промени при хипотиреоидизъм могат да варират в зависимост от продължителността на тиреоидното заболяване и също в зависимост от етническата принадлежност на пациентите. Кожни промени при хипо/хипертиреоидизъм Претибиалният микседем при тиреотоксикоза се представя с пролиферация на дермални фибробласти и е рядка проява на автоимунно тиреоидно заболяване, почти винаги асоциирано с Базедова офталмопатия. Той се установява при около 1012% от тези болни. Най-засегнатите пациенти имат тежка офталмопатия и високи титри на серумни антитела спрямо TSHR. Хистологично се наблюдава наличие на голямо количество глюкозаминогликани, които при претибиалния микседем са дифузно пръснати в ретикуларната дерма. Началните лезии на претибиалния микседем могат да бъдат уни- или билатерални. В редки случаи, лезиите по крайниците могат да придобият хиперкератотичен и верукозен характер. Измененията могат да бъдат с розов или лилав цвят. Наблюдава се също и хипертрихоза. Кожните лезии могат да се задържат стационарни или да се променят прогресивно. За разлика от претибиалния микседем при хипертиреоидизъм, генерализираният хипотиреоиден микседем е напълно обратим след прилагане на тиреоидни хормони. Разреждане и/или изтъняване на косата може да се наблюдава както при хипер-, така и при хипотиреоидизъм, въпреки че точният механизъм е все още неясен. В зависимост от клетъчния цикъл на космения фоликул, може да са необходими от 6 до 12 месеца за възстановяване на нормалния космен растеж след започната терапия. Много пациенти развиват онихолиза - дистално отлепване на нокътната плочка от нокътното легло, така наречените

03/2011

Тиреоид-асоциираните дерматопатии (ТАД) са често съчетание, въпреки че механизмите на тяхното развитие още не са напълно изяснени. Доказателство, че тиреоидната дисфункция често се асоциира с кожни промени се свързва с способността на тиреоидните хормони директно да повлияват активността на клетките в кожата чрез свързване с техните специфични нуклеарни рецептори. Способността на циркулиращите антитела при автоимунните тиреоидни заболявания да действат срещу специфични тиреоидни молекули също имат значение за кожните промени. Поради наличието на асоциация на заболявания на щитовидната жлеза и кожата (ТАД), много важно за дерматолозите и ендокринолозите е да бъдат запознати с основата на физиологията на щитовидната жлеза и заболяванията свързани с нейната нарушена функция. Литература 1. Бочева Ж., Бочева Б., Захариева С., Бояджиева Н. Роля на рецепторите за TSH в регулацията на тиреоидно-асоциираните дерматопатии – Ендокринология, Vol.11 (1) 7-12, 2006 2. Asero R, Orsatti A, Tedeschi A et al. Autoimmune chronic urticaria associated with type 1 diabetes and Grave’s disease. J Allergy Clin Immunol 2005; 115:1088-9.

3. Burman KD, McKinley-Grant L. Dermatologic aspects of thyroid disease. Clin Dermatol.

2006; 24(4):247-55.

4. Cho S, Choi JH, Sung KJ et al. Grave’s disease presenting as elephantiasic pretibial myxedema and nodules of the hands. Int J Dermatol 2001; 40:276-7.

5. Cowan C, Grimes PE, Chakrabarti S et al. Retinitis pigmentosa associated with hearing loss, thyroid disease, viiligo, and alopecia areata: retinitis pigmentosa and vitiligo. Retina 1982; 2:84-8.

6. Daminet S and Paradis M. Evaluation of thyroid function in dogs suffering from recurrent flank alopecia. Can Vet J 2000; 41:699-703.

7. Daumerie C, Ludgate M, Costagliola S et al. Evidence for thyrotropin receptor immunoreactivity in pretibial connective tissue from patients with thyroid-associated dermatopathy. Eur J Endocrinol 2002; 146:35-8.

8. Fatourechi V, Pajouchi M§Fransway AF. Dermatophaty of Grave’s disease (pretibial mixoedema). Review of 150 cases. Medicine 1994; 73:1-7.

9. Gleeson H, Kelly W, Toft A et al. Severe thyroid eye disease associated with primary hypothyroiditis and thyroid-associated dermatopathy. Thyroid 1999; 9:1115-8.

10. Jabbour SA. Cutaneous manifestations of endocrine disorders: a guide for dermatologists.

Am J Clin Dermatol 2003; 4:315-31.

11. Kose K, Utas S, Yazici C et al. Effect of propylthyouracil on adenosine deaminase activity and the function in patients with psoriasis. Br J Dermatol 2001; 144:1121-6.

12. Leonhardt JM, Heymann WR. Thyroid disease and the skin. Dermatol Clin 2002; 20:473–81 13. Rapaport B, Alsabeh R, Aftergood D, McLachlan SM. Elephantasic pretibial myxedema.

Insight into and a hypothesis regarding the pathogenesis of the extrathyroidal manifestation of Graves’ disease. Thyroid 2000; 10:685–92 14. Smith TJ, Bahn RS § Gorman CA. Connective tissue, glycosaminoglycans, and diseases of the thyroid. Endocrine Reviews 1989; 10: 366-391.

15. Slominski A, Wortsman J. Neuroendocrinology of the skin. Endocr Rev 2002; 21:457-87.

16. Stenn KS, Paus R. Control of hair follicle cycling. Physiol Rev 2001; 81:449-494.

17. Utas S, Kose K, Yazici C et al. Antioxidant potential of propylhiouracil in patients with psoriasis. Clin Biochem 2002; 35: 241-6.

43

Намалява ли кафето риска от ЗД2?

Д-р Жоржета Стоянова Бочева Катедра фармакология и токсикология, Медицински университет - София

Втори тип diabetes mellitus (DM-2) се характеризира с инсулинова резистентност и нарушена инсулинова секреция. Пациентите с хронична хипергликемия, инсулинова резистентност, и/или DM-2 имат повишен риск от хипертония, дислипидемия и кардиваскуларна болест. Независимо, че генетичните фактори могат да играят роля в етиологията на DM-2, има и нови убедителни доказателства, че тази форма на диабет е строго свързана с променливи фактори, като например храненето. Интересен е фактът, че сред многото фактори налични в диетата, кафето е най-разпространената и употребявана неалкохолна напитка в развитите страни. Нейната употреба е потенциално свързана с намаляване на риска от някои хронични заболявания, включително и DM-2 и неговите усложнения. Кафето е смес от повече от 1000 субстанции, включващи кофеин, фенолни компоненти (хлорогенова киселина и гвиниди), минерали и витамини (натрий, магнезий, хлор, манган, ниацин), както и фибри, и много от тези компоненти на кафето могат да играят роля в метаболизма на глюкозата. Кофеинът е психостимулант, който премахва чувството на умора и сънливост и повишава работоспособността. В основата на тези ефекти стои прякото му възбуждащо действие върху кората на главния мозък. Кофеинът се резорбира напълно в стомаха и тънките черва до 45 минути след приема на кафе и достига максимална концентрация в кръвта за 15-120 минути. След неговата резорбция, кофеинът се разпространява в цялото тяло. Той преминава плацентарната бариера и също може да бъде открит в майчиното мляко. Метаболизира се в черния дроб, формирайки 3 метилксантинови групи – параксантин (84 %), теобромин (12 %) и теофилин (4 %). Те имат различна роля в човешката физиология, в частност параксантинът увеличава липолизата, теоброминът стимулира дилатацията на съдовете и увеличава обема на урината, а теофилинът контролира глюкозния метаболизъм. Изследвания показват, че прием на кафе от около 500 mg дневно не води до дехидратация или нарушения на водния баланс. Нещо повече, умереният кофеинов прием (~ 400 mg дневно) не е свързан с риск от хипертония, сърдечно заболяване, остеопороза или повишаване плазмените нива на холестерола. Механизми на протективно действие на кафето при DM-2 Много изследвания откриват обратна връзка между консумацията на кафе и рискът от инсулино-независим тип диабет. Правени са много проучвания за употребата на кафе при различни възрастови групи. Има данни, че рискът от този тип диабет намалява в резултат на продължителна употреба на кафе, както при жени на млада и средна възраст, така и при

жени в менопауза. Хипотезата, че употребата на кафе намалява риска от DM-2 включва различни възможни механизми, най-вече засягащи затлъстяването и инсулиновата чувствителност – изключително важни рискови фактори за този тип диабет. При консумация на минимум 4 чаши кофеин-съдържащо или декофеиново кафе дневно се намалява концентрацията на Спептида с близо 16%. Намяването на секрецията на С-пептида от своя страна намалява инсулиновата секреция и увеличава инсулиновата чувствителност. Lopez-Garcia и сътр. в своите изследвания установяват, че индивидите които консумират кафе губят много повече тегло, отколкото другите, които не консумират. В рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно сляпо изследване при мъже и жени с наднормено тегло и умерено затлъстяване е установено, че приемът на голямо количество кофеин (~524 mg дневно) намалява телесното тегло, в сравнение с нисък прием на кофеин (~151 mg дневно). Кафето е главният източник на полифенол-хлорогенова киселина в диетата при човека и може по различни механизми да повлияе метаболизма на глюкозата. Хлорогеновата киселина увеличава чувствителността към инсулин, инхибира резорбцията на глюкоза, инхибира или забавя глюкозо-6-фосфатазната хидролиза на чернодробно ниво, което води до намаляване на плазмената концентрация на глюкоза. Нещо повече, тази киселина неутрализира късния ефект на свободни мастни киселини върху функцията на бета-клетките при инсулин-резистентните индивиди с наднормено тегло, намалявайки риска от DM-2. Важно е обаче, да се вземе предвид и факта, че хлорогенова киселина се открива и в други хранителни източници, например в ябълките. Като допълнение, кафето влияе върху секрецията на гастро-интестинални пептиди, като глюкагон-подобния пептид -1 (GLP-1) и гастро-инхибиторен полипептид (GIP), като намалява глюкозната резорбция в тънките черва, и активира централните анорексигенни пептиди (POMC/CART), както и чрез инхибиране на орексигенните пептиди (AgRP/NPY). В съотвествие с тези данни, McCarty съобщава за висока продукция на GLP-1 след употреба на напитки, съдържащи хлорогенова киселина, каквато е кафето. Друг предполагаем механизъм на благоприятно действие на кафето е директното стмулиране на бета-клетките на панкреаса от съдържащите се в него кофеин и теофилин. Тези резултати насочват към протективана роля на кафето при инсулино-независимия тип диабет.

44

03/2011

03/2011

45

Остеопороза терапевтични възможности при пациенти с таласемия майор С. Пашкунова - Клиника ендокринология ВМА, В. Иванов - Катедра Ендокринология и Пулмология ВМА Таласемия майор представлява тежка генетична аномалия в синтезата на хемоглобина, характеризираща се с липса или силно намален синтез на един от типовете вериги на глобина, което довежда до хронично хемолитично състояние. Напоследък се отбелязва положителна тенденция в средната преживяемост на тези пациенти, но високата честота на компликациите сред тях значително влошава качеството на живота. Ендокринопатиите като цяло заемат едно от водещите места, изпреварени само от кардиопатиите и чернодробните увреждания. Много проучвания сочат като максимална продължителност на живот при тези пациенти до 35 годишна възраст. Като основна причина, отговорна за леталитета, е миокардният инфаркт. Основните компликации сред тази група пациенти е МИ - 7%, хипогонадизма - 55%, хипотиреоидизма - 11%, ЗД – 6-9%.(1) Доказана е и голямата честота на остеопороза при тези пациенти. Остеопорозата и остеопенията са много често срещани: от 52%(2) до 96%(3). Причините за възникването й са много и изглежда, че е многофакторно обусловен. Клинично проучване на Ferrara и Cagliari доказва, че първичната аменорея, захарния диабет, сърдечните заболявания и HCVинфекцията са сигнификантно асоциирани с редукция на костна маса. Няма доказана корелационна връзка със специфични генетични маркери. (R. Origa et al.20).(4) 46

03/2011

От ендокринна гледна точка най-честите причини са: - нарушение на хипоталамо-хипофизарно-гонадна ос - приблизително 48,4% от болните показват дисфункция на тази ос и то основно в насока хипогонадотропен хипогонадизъм, - овариална и тестикуларна дисфункция и - забавен пубертет. Основна вина затова се отдава на необходимостта от непрекъснати хемотрансфузии и хелаторна терапия. Високите нива на серумния феритин са сигнификантно по-високи при пациенти със закъснял пубертет. Независимо от комплексните грижа по отношение на болните с хомозиготна таласемия майор, мултиендокринните увреждания са чести и зависещи основно от непрекъснатите хемотрансфузии. Според данните от обширно проучване, проведено в клиниката по ендокринология в Атина, от наблюдаваните 200 пациента с таласемия майор (на възраст средно 23.2 години +/-6,7) 8% са с доказан хипотиреоидизъм и 12% със субклиничен хипотиреоидизъм. Тиреоидната функция и депонирането на желязото се верифицира съобразно нивата на тироксина (ФТ4), свободния трийодтиронин (ФТ3) и серумните феритинови нива. При пациентите с нормални нива на тиреоидите хормони е проведен допълнително ТРН-тест. Резултатите от теста показват 83,5% нормална функция, в останалата част с променен отговор се наблюдава следното разпределение: една част отговарят както при субклиничен хипотиреоидизъм, друга – като при изразен хипотироидизъм, а при трета се регистрират нормални нива на серумните хормони, но с по-увеличен отговор на ТСН. Антипероксидазните и анти-тиреоглобулиновите антитела са негативни в 95,5% от болните. Не се доказва пряка корелационна връзка между функционалния тиреоиден статус и плазмените феритинови нива. Няма доказателства и за асоциация с централен хипотиреидозъм. Всеки един от пет пациента с таласемия майор е с по-изразена ТСН-реакция при тест с ТРХ. Колко от тях биха развили субклиничен хипотиреоидизъм е въпрос на проследяване. Хипотиреоидното състояние също е възможна причина за остеопороза. Нарушенията в калциево-фосфорната обмяна също са обект на внимание в етиопатогенезата на заболяването. Поради най-често съпъстваващата тежка патология (чернодробна, стомашно-чревна, сърдечна) терапевтичните възможности по отношение на остеопороза са силно ограничени. На преден план като медикамент на избор е медикамент за интравенозна употреба от групата на бифосфонатите (золендронова киселина)(5). Неговата употреба е удачна и липсата на противопоказания при пациенти с компрометирана чернодробна и бъбречна функция, както и по-добрата му абсорбция поради интравенозната апликация. Золендроновата киселина принадлежи към класа на азот-съдържащите бифосфонати и въздейства предимно върху костта. Тя е инхибитор на остеокласт-медиираната костна резорбция. Фармакодинамичните ефекти се дължат на селективното и минерализиращо действие върху костта. Основната таргетна молекула на золендроновата киселина в остеокластите е ензимът фарнезилпирофосфат синтаза (ФПФ). Дългата продължителност на действие се обяснява с високия афинитет на свързване с активното място на ФПФ синтаза и със силният й афинитет за свързване към минерализираната кост. Клиничната ефективност на медикамента върху тази група пациенти е сигнификанта както при мъже, така и при жени (собствено проследаване на голяма гру-

03/2011

па пациенти с таласемия майор-резултатите ще се представят при статистическа обработка). Ефективността е в насока както на подобряване на костната минерална плътност (посредством проследяване на Т-скор преди и след 1 годишно лечение), така и по отношение на подобряване на болковата симптоматика и снижаване на фрактурния риск. Като странични ефекти при приложение на медикамента може да се отчете появата на грипоподобна симптоматика при по-голямата част от пациенти, която се преодоля с употреба на НСПВС. Комбинираното приложение на золендронова киселина с калций и вит.Д е единствената безопасна и клинично доказана терапия при тези комплицирани пациентите. Липсата на странични ефекти (леко проявени такива) я прави добре поносима от страна на пациентите. Клиничните и физикални резултати при тази група пациенти са позитивни, което я налага като медикамент на избор при изява на остеопороза следствие таласемия майор. ЛИТЕРАТУРА: 1.Survival and Complications in Thalassemia C. BORGNA-PIGNATTI,a M.D. CAPPELLINI,b P. DE STEFANO,c G.C. DEL VECCHIO,d G.L. FORNI,e M.R. GAMBERINI,f R. GHILARDI,g R. ORIGA,h A. PIGA,i M.A. ROMEO,j H. ZHAO,k AND A. CNAANk 2. ANGASTINIOTIS, M., N. PAVLIDES, K. ARISTIDOU, et al. 1998. Bone pain in thalassaemia: assessment of DEXA and MRI findings. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 11: 779–784.

3. JENSEN, C.E., S.M. TUCK, J.E. AGNEW, et al. 1998. High incidence of osteoporosis in thalassaemia major. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 11: 975–977.

4.. ORIGA, R., E. FIUMANA, M.R. GAMBERINI, et al. 2005. Osteoporosis in -thalassemia: clinical and genetic aspects. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1054: 451–456.

5.Лекарствена справка на золендронава киселина

47

АВИАТА пътува

Модерно село!

Знаете ли колко хора по света дават пари, за да посещават автентични селски къщи из най-затънтените точки на света? Това, което имаме в изобилие в България в Бали например е обект на огромен интерес от туристите – спартански къщички, в които можеш сам да си набереш нещо за закуска и да се почувстваш като древен човек, да не ползваш електричество, да си лягаш със залеза и да се откажеш доброволно от всички модерни приумици, които те правят зависим от стреса. Огромна част от младите хора в щатите и Европа след гимназия прекарват по минимум един месец в обикаляне на екзотични дестинации само с по една раница на гръб и 100 долара в джоба в оцеляване сред селската пустош на света. Все още в България комфортът на почивката не е свързан с това откъсване, затова и на повечето места никнат гигантски хотели, добре опаковани в мокет, кабели, интернет и малки сини плочки и всичко гони петте звезди като някаква заветна цел. Само че сте се сблъсквали и с обратната страна на този лукс, нали? Оглушителна музика в ресторанта, бюфет с ограничен избор, но за сметка на това – отвратително качество, запушена тоалетна, за която техникът все няма време, влажни кърпи, които никой не сменя дни наред, масажист, който не успява да дойде от съседния град, падащи брави на врати и гардероби... А всъщност може да е много по-уютно и наистина разтоварващо – не е казано, че трябва да доиш крава за сутрешните палачинки, просто може следващия път, когато решиш да почиваш – със или без натрапчивата идея за спа на всяка цена – да вземеш нещата в свои ръце. Селският туризъм предлага нещо просто, но гарантирано – спокойствие, грижовно обслужване и здравословна храна.

- Мароко, Essaouira: Една популярна дестинация сред пътешествениците: невероятните плажове на Джими Хендрикс и Боб Марли, където може да хипарстваш и сега, вдъхновен от ориенталско гостоприемство и проста храна.

- Нова Зеландия: изумителни пейзажи, не населявани никога от човешко същество, гледки от Властелина на пръстените, 15 хиляди километра морски бряг (това е почти 1/3 от обиколката на Земята), вулкани и глетчери – нещо като пътуване в Космоса, но на по-приемливa цена

- Австрия: уж традиционното място за скиори и посетители на Виена крие невероятни възможности за селски туризъм – винарни, манастири и стари замъци предлагат хотелско настаняване и исторически атракции като Dürnstein например (затворът на Ричард Лъвското Сърце).

- Моравско село – ето и нещо у нас - само на една малка крачка от гъмжащото Банско, този комплекс предлага уникална възможност за почивка сред истинската красота на природата и здравословно пречистване с био храна, едно от единствените сертифицираните за биоземеделие места в България.

- Родопи с. Беден – още едно непопулярно място на откраднат рай – съвсем близо до Девин, това селце предлага уютно настаняване, космическа гледка и овче кисело мляко с ръчно набрани горски плодове за закуска.

Ваша Авиата 48

03/2011

Санторини:

едно от стоте най-големи удоволствия в живота! Нищо, което може да те подготви за удоволствието от експериментите на природата, не е достатъчно, за да имаш реална представа за чудото наречено Санторини. Този цикладски остров (от островната група Циклади, в Егейско море) е доказателство, че хармонията между човешкия малък ум и космическата интелигентност може да съществува и да оцелява през вековете. Обичайно приключението Санторини започва от Ия - найкрасивият залез на планетата според туристическите гидове. Като цяло, да си на Санторини е като да обиколиш няколко планети в една седмица: червените скали на Червения плаж, където е като на Марс; лунният пейзаж на все още дишащия вулкан, където сярата постоянно пуска облаци; белите фасади на накацалите по планините къщи и морскосини църкви като домове на някакви омагьосани същества; златно-виолетовите залези над пламналата вода като на Меркурий; белите корабчета-играчки на Нептун в невероятно синьото море... В допълнение, там никога не вали дъжд, а островът е засаден с магически лозя, които дават уникалното вино „Лава". Само по себе си то е достатъчно, за да се влюбиш завинаги в това място. И сред всичко това (и многото котки) може съвсем бързо да се върнеш в света на лукса и комфорта и да отпразниваш съвършенството на света в изомително уютни ресторантчета и барове в Париса, Фира и Камари. Накацали по камъните сред

лабиринти от павирани улички, които водят към открития син хоризонт, се крият градини с ярки и упояващи цветя и найсладките фрапета, риби, калмари и тиквички на света. Санторини е остров с истински вулкан, който избухнал здраво през 1400 година пр.н.е. и потопил централните части на острова. Според документалните филми e възможно именно вулканът да е станал скрит герой в самата Библия като е предизвикал страхотен катаклизъм, черен дим и цунами чак до Египет, описани като десетте наказания за египетския народ, при бягството на Мойсей и евреите от робство (мрак, дъжд от жаби, червена вода и т.н.). По отвесните вулканични скали, високи около 300м. до белите върхове се стига или със стръмен лифт или на гърба на прословутите гръцки магаренца, клатещи се по тясна пътека нагоре. В този момент обикновено всички започват да възпроемат действителността през фотографския обектив и губят представа за реалния свят. Какво уникално още предлага Санторини: - Възможност за неземна сватба, без кич и прекалена сладникавост; - Незабравима магия за всички влюбени пътешественици; - Свежа естественост и уют, който разбива напъните на туристическите брошури и надхвърля очакванията.

Ваша Авиата

„Авиата Травел“ е модерна туристическа „Авиата Травел“ е модерна туристическа агенция, чиято

агенция, чиято мисия е да предлага най‐ удобното и изгодно пътуване до Вашата мечтана Вашата мечтана дестинация във всяка точка на света. дестинация във всяка точка на света.

мисия е да предлага най-удобното и изгодно пътуване до

www.aviata.bg ; info@aviata.bg

www.aviata.bg ; info@aviata.bg

02/ 421 95 99 ; 0888/ 80 36 19

02/ 421 95 99 ; 0888/ 80 36 19

03/2011

49

„Животът може да е чудо” от Ивинела Самуилова

Eдна книга, която действа като терапия ”Има два начина да изживеете живота си: като нещо обикновено или като чудо” – Алберт Айнщайн

Клуб ЛИК Ако сте човек, който не се задоволява с общоприетото описание на действителността, който не се взема твърде на сериозно, който иска да изследва собствените си възможности, който упорства да живее с душата си, тази книга е за вас. „Животът може да е чудо” е интересно явление на българския книжен пазар. Тази книга за първи път предлага психология за ежедневна употреба, поднесена в роман, написан от български автор, на ниво, неотстъпващо на много чужди бестселъри в същия жанр. Това е кни-

га, която затрогва с искреността си, която прелива от жизненост и за която читателите твърдят, че действа като терапия – повдига духа, оправя настроението и вдъхновява да погледнем на живота като на чудно приключение. Заразяваща е! Разказана по автентичен, затрогващ и личен начин, историята на Ади показва живота на голяма част от хората днес – живот, зациклил в социумните рамки, определящи, вместо нас, кое е ”възможно и невъзможно”, ”реално и нереално”, ”постижимо и непостижимо”, ”приемливо и неприемливо”. Ади от малка безрезервно вярва, че животът й ще е необикновен. Постепенно обаче зацикля в рутината на ежедневието и губи връзка със себе си. Тя осъзнава, че повлечена от своите страхове, вярвания и (пред)убеждения, е подменила истинската си самоличност. Ади вярва, че само ако открие Призванието си, ще успее да осмисли съществуването си и да възстанови отново целостта на разпиляната си (в различни роли) личност. Тогава среща по-особения психолог Алексей (прототипът е реален човек!*),

който й помага да погледне на себе си и на живота си под различен ъгъл. Необикновените уроци на Алексей, започнали с мъничко парче синьо сирене и огромна вилица, разкриват практически как можем да спрем хипнотичното следване на заучени модели в ежедневието си и да възстановим изначалната си връзка със света. Само така е възможно да превърнем обикновения си живот в необикновено преживяване.

P.S. Когато четете тази книга, задължително включете чувството си за хумор. *През 2008 г. Ивинела Самуилова се запознава с Алексей Бъчев - по това време психолог в Министерство на отбраната. Тя е изключително заинтригувана от личността му и от начина, по който работи с хората, потърсили помощта му и започва да записва това, което той прави. В края на 2009 г. Ивинела написва ”Животът може да е чудо”, убеждавайки Алексей да запази истинското му име в романа си, защото иска повече хора да имат шанс да се запознаят с неговия подход към реалността.

Ивинела Самуилова е родена на 10.04.1971 г. в гр. Севлиево. Завършва езикова гимназия в град Враца с испански и английски език, а след това – магистратура по богословие във Великотърновския университет. Има редица допълнителни квалификации и обучения: стопанско управление и администрация, журналистика, ПР, психология и други. Известно време работи като радиожурналист в родния си град, а впоследствие се присъединява към екипа на ”Идеал Стандарт България” АД – гр. Севлиево, където заема различни длъжности, последната от които e ”връзки с обществеността”. През 2005 г. се премества в гр. София и понастоящем ръководи дейностите, свързани с маркетинг, реклама и връзки с обществеността на българската фармацевтична фирма ”Химакс Фарма”. За да удовлетвори различни свои интереси, през 2007 г. Ивинела учредява фондация ”Кларитас”, чиято основна дейност в момента е свързана със съхраняване и популяризиране на българския музикален фолклор. В етап на разработване са програми, ориентирани към подпомагане изграждането на хуманни качества у младите хора, както и програми, насочени към подобряване на различни аспекти от живота на жените, с особено внимание към самотните майки. Подкрепата и солидарността си към духовните потребности на съвременната жена Ивинела често изразява в онлайн изданието за жената ТЯ. Творческите търсения на Ивинела Самуилова са насочени към вътрешния свят на човека и отношенията му с Бог, света и ближните.

50

03/2011

... Ади си сложи плейъра, мислейки си: „И това днес си беше нещо като магия”. Натисна бутончето и въпреки увереността, че пуска същата песен, в ушите й гръмна Don’t stop me now – I am having such a good time1. ”О, браво! Страхотен избор!” – възкликна Ади с усмивка и припявайки под носа си, продължи по алеята. Песента свърши точно пред портала на фирмата, Ади свали слушалките, въздъхна и мина през вратата. Учтиво кимна на портиера и се отправи към офиса си. Влезе и поздрави колегите си, седна на бюрото си и пусна компютъра. Чувстваше се като някаква множествена личност и понякога се чудеше как щяха да реагират колегите й, ако можеха да видят какво става в душата и главата й. Те я възприемаха като сериозна, дори може би малко дистанцирана, но я уважаваха. Ади се бе преместила преди няколко години от малкия си роден град в столицата и една от причините да го направи беше анонимността, която милионният град й осигуряваше. Не искаше никой да се сближава с нея, не искаше да споделя личния си живот и още в самото начало, когато постъпи на работа, отряза всякакви опити за фамилиарничене. Даваше си сметка, че сигурно има хора, които коментират зад гърба й колко е „потайна”, но това беше нищо в сравнение с малкия град, където хората като че ли осмисляха и запълваха празнотите в собствения си живот с всевъзможни коментари за битието на другите. Мислейки за множествеността си, написа в „Гугъл” multiple personality2 и излязоха над 2 милиона и 600 хиляди резултата. Ади прехвърли набързо 2-3 страници и без изненада установи, че има диагноза за нейния случай - multiple personality disorder3. Основна негова характеристика е очевидното съществуване на две или повече ясно очертани личности у едно лице, като в даден момент се проявява само една от тях. Всяка от личностите е завършена, със свои собствени спомени, поведение и предпочитания. Имаше даже и второ име на разстройството - Dissociative Identity Disorder - дисоциативно разстройство на личността. Цъкна с мишката върху линка и се изхили наум, като прочете: Може да се чудите дали дисоциативното разстройство на личността всъщност съществува. В крайна сметка, разбирането на развитието на множествени личности е трудно дори за високо обучени специалисти. Но дисоциативното разстройство на личността наистина съществува... По-нататък, естествено, свързваха появата на разстройството с евентуален травматичен опит... Ади страшно се възмущаваше на невероятната лекота, с която учени измисляха разни „нарушения” и „разстройства” като поредна диагноза за това какво не му е наред на един човек. А как злоупотребяваха с този „травматичен опит”... Тя недоумяваше колко наивно хората се оставяха да бъдат убедени от някакви така наречени „специалисти”, че са жертва на нещо или някого. Не можеше да разбере наистина ли на никого не му прави впечатление например колко са се увеличили в последните години случаите на жени, сексуално насилени от бащите си в детството... Незнайно как, изведнъж половината татковци на момиченца се оказваха някакви гнусни извратеняци. Това манипулиране на хората и изваждането на „дълбоко заровени в съзнанието им спомени”, според Ади, си беше чисто престъпление. „В действителност в повечето случаи „жертвите” никога не са преживявали подобно нещо и ако са ставали жертви на някого, то това са били безскрупулни психолози, психиатри и всякакви други вещи душе-консултанти” – разсъждаваше тя. Вторачена в монитора, със строго събрани вежди, като че ли чете нещо много важно и сериозно, Ади се опитваше да си отговори на въпроса дали само тя е такава, или само тя

03/2011

е осъзнато такава – множествена? Или може би само тя не успяваше да интегрира различните „Ади”-та в себе си? Никак не й се отдаваше да бъде последователна като личност, затова и не обичаше да й слагат „етикети” или да се определя сама. „Добра”, „лоша”, „улегнала”, „авантюристка”, „нежна”, „груба”, „тактична”, „вулгарна”, „обичаща”, „мразеща”, „забавна”, „досадна”... Ади знаеше, че е всичко това и какво ли още не в някакъв момент, при това - стопроцентово. Чувстваше се точно както го беше изразил един португалски поет - Във всеки ъгъл на душата ми има олтар на различен бог. И когато беше на служба на някой от олтарите, си имаше определено поведение, убеждения, вярвания, чувства, думи, дори жестове, изражения на лицето и пози на тялото. Всяка една от личностите в нея имаше собствен стил и мотивация, често напълно различни от другите й „аз”. И всяка една от тези личности явно имаше собствено отношение към живота, защото не можеше да си обясни по друг начин защо един път животът я изпълваше с възторг, друг път й изглеждаше напълно безсмислен, понякога й приличаше на въртележка в лунапарк, друг път беше досадна рутина, беше и приключение, и кошмар, и още хиляди други превъплъщения. Ади си помисли, че всъщност тя е една тълпа от хора, в която има и интелектуалка, и естетка, и селянка, и примерна домакиня, и мръсница, и майка, и организиран човек, и купонджийка... И всички те са събрани в нейната уж една-единствена личност, при това – всяка със собствената си „митология” за живота. И всички тези персонажи я побъркваха с непрекъснатата си борба помежду си, всеки със своите си принципи, желания, стремежи... Телефонът звънна – търсеха нея. „Тия хора наистина ли си вярват?” - се запита Ади, докато слушаше поредното „изключително добро” предложение за рекламно обслужване. Човекът от другата страна беше много настоятелен да се срещнат, за да й представи услугите на тяхната агенция, и на Ади не й беше лесно да го убеди да й изпрати информацията първо по имейла и евентуално да се срещнат, след като види за какво става дума. Струваше й се, че не е възможно наистина да вземат себе си и това, което правят, толкова насериозно. Ади вършеше работата си много отговорно, прецизно, задълбочено и експедитивно, но нямаше това сериозно, работохолично отношение, нито пък й отнемаше кой знае колко време и усилия и не можеше да се начуди дали хората се преструват или наистина са толкова заети и имат страшно много работа. „Най-вероятно наистина си вярват” - реши Ади и хем се почувства като да ги е надраснала, хем й стана някак си тъжно, че самата тя не успяваше да развие подобно отношение поне към едно от нещата, които правеше. Просто нищо не й се струваше достатъчно смислено и значимо, нищо не беше Нещото, голямото призвание. Понякога си мислеше, че това е причината, за да не постига успех, според критериите на социума – слава, власт, много пари, разнасяне на името по медиите... Най й беше мъчно за къщата, която искаше да има, но не можеше да си купи – голяма и комфортна, уютна, на чисто и тихо място, с ливади и гори наоколо. Едва ли не заради нея се беше увлякла по плоския „духовен материализъм”, както го наричаше нейна приятелка материализъм в стил „Тайната” и разни други ню-ейдж теории за привличане на желаното, кой знае защо, винаги с акцент върху парите... Скоро обаче Ади разбра, че при нея изобщо не става въпрос за това. Липсваше й нещо много по-същностно, смисълът по

51

принцип, и въпреки че от 20 години изследваше различни учения, религии и практики, още не беше открила решението, което да запълни празнотата. Точно в момента, когато дълбоко се беше отчаяла, срещна Алексей. Записа се на някакъв семинар за психолози, от който очакваше да научи как да използва практически станалите особено популярни в последно време техники на невро-лингвистичното програмиране4 наричано кратко НЛП. Беше изчела стотици страници за НЛП и я впечатляваше това, че резултатите от него настъпваха веднага, а освен това то беше сериозно обосновано като теория. Трудно й беше обаче да излезе от теорията и да започне да прави нещата на практика. Когато влезе в залата за семинара, се почувства леко смутена – изглежда, че повечето от хората там се познаваха помежду си, а тя дори не беше психолог. Ади бе завършила богословие. Сега, след 20 години, си даваше сметка, че го бе избрала, защото още тогава не успяваше да намери това, което ще осмисли живота й. Всички професии, за които си помисляше, й изглеждаха някак твърде повърхностни, ограничени, просто някакво тъпо занимание, с което да изтикаш годините до пенсия. Смяташе, че богословието ще й предложи нещо наистина смислено и дълбоко – все пак тук беше намесен Бог, а нали Той е извън всякакви познати рамки. Твърде скоро обаче осъзна, че е попаднала в една институционализирана в продължение на векове система, в която не само че не можеше да долови Божия глас, но която като че ли правеше всичко възможно да я убеди, че животът е безсмислен – поне докато не умреш. Телефонът й отново звънна – този път беше Алексей. Ади излезе да говори навън. Разбраха се да се чакат в „офис 2”, както наричаха кафенето до офиса за семинарите, в 17 часа, за да обсъдят някои неща по проекта, по който работеха. От първия път, когато с почти треперещ глас се представи пред другите участници в семинара за психолози „като богослов, който не може да намери себе си” (а камо ли Бог), бе минала повече от година. За това време в живота й се случиха и продължаваха да се случват какви ли не изумителни неща. Ади бе влязла в един процес, който не разбираше как точно действа, но непрекъснато наблюдаваше невероятните ефекти от него. Алексей ги беше въвлякъл там и за хората с по-стандартна представа за света някои от нещата, които правеха, бяха твърде шантави, но Ади беше във възторг. Всъщност всичко започна след семинара, когато групата от 7-8 души се премести в близкото заведение, за да се почерпят. Другите си говореха за разни случаи с клиенти, използваха специфични термини и Ади не се чувстваше съвсем на място. Въпреки това, след чаша вино, се престраши да се обърне към Алексей и да зададе така вълнуващия я въпрос за смисъла. Започна завоалирано, като не говореше за себе си, а по принцип: - Алексей, какво би казал за човек, който не може да намери смисъла и каквото и да прави, всичко му се струва незначително и дори напразно.

- Ами, значи този човек много мисли – каза Алексей и Ади не разбра дали й отговори сериозно или просто отби въпроса. Усети напрежение в стомаха си, като че ли е на изпит, дланите й се изпотиха и лицето й пламна. Ади запали цигара, за да прикрие притеснението си, и въпреки че разговорът пак беше поел в някаква друга посока, тя реши да използва случая и да

получи отговор. Алексей беше до нея и тя го докосна леко по ръката, за да привлече вниманието му. Когато той се обърна към нея, Ади каза: - Не мога да намеря призванието си, не знам какво искам да правя, чувствам се като изгубена, не мога да осмисля живота си и това страшно ме потиска.

- Какво обичаш да ядеш най-много? – попита Алексей. Останалите бяха млъкнали, слушаха разговора и сега се засмяха. Ади сигурно щеше да се смути и да сметне въпроса за неадекватен, ако вече не беше доловила от отношението на останалите, че Алексей е някакъв по-особен човек. Тя се замисли за момент. Другите я гледаха изпитателно, някой не издържа и подхвърли: - Шоколад!

- Не – каза Ади. - Обожавам шоколад, но най-много обичам... синьо сирене. Изобщо не разбра откъде това сирене й дойде на ума, никога не се беше замисляла какво обича да яде най-много, но само като го каза, и устата й се изпълни със слюнка.

- Ммм... – промуча тя. От няколко страни се чу: - Пфу, гадост! Всички започнаха да се смеят, но веднага млъкнаха, когато Алексей започна да говори: - Слушай сега какво ще направиш. Ще си купиш синьо сиренце...

- Имам! – възкликна Ади.

- ...Ще си отрежеш едно мъъъничко парченце – продължи Алексей. - Ей толкова. – Той показа на пръста си около 1 см. Ще го сложиш в една голяяяма чиния, ще вземеш една голяяяма вилица...

- Може ли онази, с двата зъба, която е в кухненските комплекти, май че за риба се използва? – прекъсна го Ади.

- Супер! – отговори Алексей. - Ще вземеш тази вилица, ще боцнеш сиренцето и ще си го изпапкаш с най-голям кеф. Всички се разсмяха и започнаха да пускат шеги към Ади. Тя също се смееше, но изведнъж направи сепната физиономия: - Вкъщи сигурно ще кажат, че съм се побъркала, когато ме видят да си ям така синьото сирене. Тя прихна силно, като си представи как я гледат близките й.

- Не е нужно да те виждат – отбеляза Алексей.

- Правилно – съгласи се Ади. Тя остана още десетина минути, после се извини и стана да си ходи. Сега си имаше някакъв вариант и вече не я свърташе, мислеше само за това как и кога ще го направи. Благодари на Алексей, сбогува се и тръгна. Колкото и да й се искаше, разбра, че тази вечер няма да има шанс да изяде сиренцето по „онзи” начин. Въпреки това през цялата вечер беше в приповдигнато настроение, легна си с усмивка и веднага заспа...

Бележки: 1. „Не ме спирай сега – така се забавлявам”, песен на „Куин“ (англ.). - Б. а.

2. Множествена личност (англ.). - Б. а.

3. Множествено разстройство на личността (англ.). - Б. а.

4. Интерперсонален комуникативен модел и алтернативен подход в психологията, разработен от Ричард Бендлър и Джон Гриндър през седемдесетте години на ХХ век. - Б. а.

52

03/2011

03/2011

53

54

03/2011