TopMedica Medical Magazine 2011/4 by Doctor Vivata

Брой 4/2011 Година II

Фокус на броя:

Кардиология и ревматология

ISSN 1374 - 0434

Витамин D3 – от раждането до последните стъпки C нова дозираща система, удобна и безопасна за приложение

Vigantol е ефективен при:1 • Профилактика на рахит при кърмачета • Синдром на малабсорбция • Лечение на рахит и остеомалация • Поддържащо лечение на остеопороза • Лечение на хипопаратиреоидизъм и псевдохипопаратиреоидизъм

По последни данни по-високите нива на витамин Д са доказано свързани с:2 • Предотвратяване на паданията и свързани с тях фрактури; • По-ниска честота на карциноми и смъртност от карциноми; • По-ниска смъртност от сърдечно-съдови заболявания; • Значимо по-малко симптоми на простуда или грип; • Превенция от диабет тип 1 и 2, множествена склероза, хронични болки в гърба, депресии и аутизъм.

Критерий за оптимален внос е серумна концентрация на 25-хидроксивитамин Д3 от 50-70 ng/mL.2 Риск от недостиг на витамин Д (<30 ng/mL в серума) има при ограничено излагане на слънце, използване на слънцезащитни средства, и/или недостиг на прием с храната.2 Превенцията на дефицита е обичайно със заместване от 800-2000 IU/дневно.2 По лекарско предписание! Цена на свободна продажба в аптеките – 2.99 лв. За пълна информация: Мерк България ЕАД София, бул. "Цветан Лазаров" 83, тел: 02 80 75 111, факс: 02 80 75 100 1. КХП; 2. Joel M. Kauffman, Ph.D., Benefits of Vitsmin D Supplementation,Journal of American Physicians and Surgeons Volume 14 Number 2 Summer 2009

КХП 01.06.2005 A375/11.08.2011

04/2011

СВЕТОВЕН ДЕН ЗА БОРБА С ОСТЕОПОРОЗАТА 20 Октомври 2011

ТРИ СТЪПКИ ЗА НЕЧУПЛИВИ КОСТИ:

Витамин Д, Калций и Движение Тази година логото на световния ден за борба с остеопорозата е „ ОБИЧАЙ КОСТИТЕ СИ!” Необходими са само 3 стъпки, които са най-важни за превенцията на остеопорозата през всички стадии на живота: ДВИЖЕНИЕ Проучванията доказват, че физически активните, спортуващи хора имат по-висока костна плътност, по-голяма мускулна здравина и по-малка склонност към падане. И обратно, имобилизацията (режим на легло) води до костна загуба, мускулна слабост и по-голяма склонност към падане и то само за няколко седмици. Пример в това отношение са астронавтите, които губят значителни количества костна и мускулна маса през дългите периоди на безтегловност в космическото пространство. КАЛЦИЙ Храната е достатъчен източник на калций - мляко, млечни продукти, риба, месо, ядки, плодове, зеленчуци, варива, хляб. Всички тези продукти са богати на калций и при нормален диетичен режим организмът получава необходимото количество с храната. Не се препоръчва самостоятелна калциева суплементация, тъй като е недостатъчна за превенция на остеопоротичните фрактури. Вит Д суплементацията има основна роля за костното здраве. Днес фокусът в превенцията на фрактурите е суплементация с Вит Д в комбинация с богат на калций диетичен режим. ВИТАМИН Д Вит Д има няколко ключови функции: 1. Калциева абсорбция от гастро-интестиналния тракт; 2. Регулаторен ефект върху нивата на паратиреоидния хор-

04/2011

мон, резултиращ в редуциране на костната загуба; 3. Правилно възстановяване и минерализация на костта; 4. Директен стимулиращ ефект върху мускулната тъкан, с което редуцира риска от падане; 5. Повишава костната минерална плътност и редуцира риска от падане и фрактури с около 20%, вкл. фрактурите на бедрото (доказано в клинични проучвания с орална суплементация на Вит Д). Витамин Д има ДВОЙНО действие: върху костите и върху мускулите! Метаболитни стъпки на Вит Д в организма: под въздействие на УВ лъчи в кожата ни се образува Вит Д3 (7-холекалциферол). Той подлежи на две хидроксилации - едната е в черния дроб, а другата е в бъбрека. В черния дроб се образува 25-хидроксихолекалциферол. В бъбрека следва още една хидроксилация и крайният метаболит е 1,25-дихидрокси-холекалциферол (калцитриол), което представлява активният Д-хормон. Именно благодарение на Вит Д3 намалява рискът от фрактури. Причината е в следните доказани факти: Вит Д подобрява качеството на костта, потиска костната резорбция и намалява риска от падане. Има 3 източника на Вит Д: слънцето, храната и диетичната суплементация. Слънцето Не случайно Вит Д е наречен „слънчев” витамин. Достатъчни са 10 мин дневно излагане на слънце, за да се образуват

необходимите нива на витамина в организма, а именно около 3000 IU. Храната Най-богати на Вит Д са рибата и черният дроб на риба треска. Диетичната суплементация Когато излагането на слънце е неадекватно на нуждите, се препоръчва допълнителен прием на Вит Д - 800-1000 IU/дневно. Вит Д суплементацията във високи дози трябва да се препоръчва, защото намалява честотата на паданията и фрактурите, предпазва от сърдечно-съдови заболявания и редуцира симптомите на простуда и грип. Освен това, доказано в клинични проучвания, добре се повлияват захарният диабет, артериалната хипертония, мултиплената склероза, болестта на Крон, намалява болката, а също добре се повлияват и депресивните състояния. FDA препоръчва да се прави суплементация с Вит Д за превенция на остеопороза в доза ≤ 2,000 IU/d (50 μg)/ дневно. Оптималните серумни нива на Вит Д (25-хидрокси-холекалциферол) са 50-70 ng/ml. По-високите нива на Вит Д се препоръчват с цел превенция на паданията и фрактурите. Дефицит на Вит Д е налице при серумно ниво < 30 ng/ml. В тези случаи се препоръчва суплементация с 800-2,000 IU/ дневно. Препоръчва се мониториране на нивата на Вит Д (25-хидрокси-холекалциферол) поне веднъж годишно. Според анализ на IOF при 50-70% от европейците е налице висока степен на дефицит на Вит Д (серумното ниво на 25(ОН)D < 25 nmol/l). Oсновните рискови групи са старческата и юношеската. Кой спорт е най-ефективен? Аеробните упражнения (като например бързо ходене, туризъм, изкачване на стълби или бягане), също вдигането на тежести и скачането увеличават костната минерална плътност от 1 до 4% на година при пре- и постменопаузални жени. Въпреки това, голямо кохортно проучване подкрепя ползата на бързото ходене за намаляване на риска от фрактури на бедрената кост (повече от 4 часа на седмица може да намали риска от фрактури на бедрената кост с 41%). Трябва да се отбележи, че обикновеното ходене не може да намали риска от фрактури. В България от години се препоръчва безспорно доказалият своите качества Vigantol oil - перорален маслен разтвор на Вит Д3 във флакон от 10 мл. 1 мл Vigantol съдържа 30 капки, което е еквивалентно на 20 000 IU Вит Д. Една капка съдържа 667 IU вит Д3. Продуктът е по-широко познат за профилактика на рахит при кърмачета, при които дозата е една капка дневно. Капките се дават с лъжица мляко или храна. Освен при тях обаче Vigantol oil е показан и при редица други заболявания, свързани с недостиг на витамин Д. При дефицит на Вит Д се приемат 1-2 капки Vigantol дневно (667-1334 IU/дн.), а за поддържащо лечение на остеопороза дозата е 2-5 капки дневно (приблизително 1334-3335 IU/дн.). Ето защо можем да кажем, че Vigantol е изключително важен от първите до последните стъпки на всеки от нас. Трите стъпки за здрави кости - Калций, Вит Д и Движение са задължителните стъпки за всеки ден от нашия живот. Ако не ги забравяме и пропускаме, ще имаме здрави и нечупливи кости, което всеки от нас заслужава, а това е гаранция за високо качество на живот.

04/2011

Съдържание 4

СТЕОПЕНИЯТА - ПЪТ КЪМ ОСТЕОПОРОЗАТА ИЛИ О „СКРИТА ОСТЕОПОРОЗА”? д-р Родина Несторова, проф. д-р Зл. Коларов, проф. д-р Р. Рашков

9 16 20

Остеоартроза и качество на хрущяла проф. д-р Зл. Коларов, д-р Р. Несторова

24 32

С какво ни помага ставната ехография? д-р Родина Несторова

Хипергликемия при хоспитализирани болни д-р Ж. Чернева, доц. д-р Ст. Денчев

МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ И СЪРДЕЧНО - СЪДОВ РИСК д-р Красимира Христовa

56 59

Бета-блокери в кардиологичната практика проф. д-р Цв. Кътова

специалисти на броя: проф. цв. кътова и проф. зл. коларов

иабетна дислипидемия Д терапевтични аспекти на статините д-р С. Пашкунова, доц. д-р В. Иванов

нхибитори на тромбоцитната агрегация в превенция И на сърдечносъдовите заболявания д-р Красимира Христовa естероидни противовъзпалителни средства – Н минало и настояще проф. д-р Златимир Коларов

Лечение на депресията в общата практика д-р Владимир Наков

ВНИМАНИЕ: ЛЕТНИ ВИРУСНИ ЧРЕВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Зорница Младенова

иабетната дислипидемия – Д самостоятелна нозологична единица? д-р С. Пашкунова, доц. д-р В. Иванов

ЕСТОТА И РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА ОПЛАКВАНИЯТА ОТ Ч СТОМАШНИ КИСЕЛИНИ В БЪЛГАРИЯ

Калциеви антагонисти

АВИАТА ПЪТУВА

д-р Елена Богушева

ISSN 1314 - 0434 София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Под редакцията на проф. д-р Златимир Коларов Заместник главни редактори Доц. д-р Ботьо Ангелов Доц. д-р Валентин Иванов Списанието излиза на всеки два месеца с любезното съдействие на Акад. д-р Богдан Петрунов Отговорен редактор Д-р Гергана Стайнова тел. 0879 349 501 Издателство Медицинска медиа

04/2011

Редакционна колегия: Проф. д-р Константин Чернев, дмн Проф. д-р Тодор Захариев, дмн Проф. д-р Ивайло Търнев, дмн Проф. д-р Димитър Младенов, дмн Проф. д-р Надка Бояджиева, дмн Доц. д-р Димитър Раденовски, дм Доц. д-р Камен Плочев, дм Доц. д-р Красимир Антонов, дм Доц. д-р Здравко Каменов, дмт Доц. д-р Михаил Боянов, дм Доц. д-р Ива Петкова, дм Доц. д-р Гриша Матеев, дм Доц. д-р Тодор Попов, дм Доц. д-р Диляна Вичева, дм Доц. д-р Росен Коларов, дм Доц. д-р Пенка Переновска, дм Д-р Красимира Христова Д-р Орлин Стоянов Д-р Фани Цуракова Д.р Росица Кръстева Д-р Светлана Бояджиева Д-р Дончо Етугов Д-р Пламен Титоренков

Разпространие и логистика Р. Петров Графичен дизайн и предпечат: СИМОЛИНИ София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 840 34 97 simoliniprepress@gmail.com Печат:

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

ОСТЕОПЕНИЯТА-

Път към остеопорозата или скрита “остеопороза”? Ежедневно се срещаме с пациенти с остеопения. В повечето случаи остеопенията е първата крачка към остеопорозата и свързаните с нея фрактури, от друга страна при пациентите с остеопения също е налице повишен риск от фрактури. Нещо повече – зад остеопения, „измерена само в цифра” и несъобразена с рисковите фактори може да се крие различна степен на остеопороза. Какво да бъде нашето решение в такива случаи, трябва ли да назначаваме терапия и с какво да се съобразим- това са въпросите, на които даваме различен отговор при всеки отделен пациент.

д-р Родина Несторова - Ревматологичен център” Света Ирина”, София, проф. д-р Зл. Коларов , проф. д-р Р. Рашков - Клиника по ревматология, Медицински университет, София, Българско медицинско дружество по остеопороза и остеоартроза, член на Международната фондация по остеопороза Остеопения и остеопороза според СЗО: Остеопенията е дефинирана през 1994 г. от СЗО като състояние на понижена костна минерална плътност (КМП), с Т-core между (-1,0) и (- 2,5) стандартни отклонения спрямо средната стойност за млада здрава популация, определен чрез DXA (двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия).

остеопения на бедрената шийка са от 46 до 57%. От същата възрастова група с остеопороза на прешлените са от 12.1% до 17.6%, а с остеопороза на бедрената шийка са от 7.9 до 22%. Според Първото епидемиологично проучване на остеопорозата в Аржентина (данни на МФО) от месец юли т.г. от всеки четири постменопаузални жени две са с остеопения, една е с остеопороза и една е с нормална КМП. Въпреки че честотата на атравматичните фрактури е по-висока при пациентите с остеопороза, абсолютният брой фрактури е висок при пациентите с остеопения. Мащабно проучване в България от 1999 г., обхващащо 8869 българки на възраст от 20 до 87 години показва, че 28,8 % са с остеопения, а 15,16 % са с остеопороза. Възоснова на тези данни се стига до извода, че общо 820 000 българки са с повишен риск от остеопорозни счупвания, от които 504 558 са с остеопения и 317 483 са с остеопороза. Точни данни за разпространението на ниска костна маса сред българските мъже засега липсват. Предполага се, че от остеопороза боледуват около 160 000 мъже. Рисковите фактори за остеопения и остеопороза: • Тъй като единствената клинична изява на остеопенията и остеопорозата е костната фрактура, вниманието е фокусирано в откриването на пациентите с висок риск от фрактури. • КМП е само един от компонентите, определящи фрактурния риск. Точната оценка на фрактурния риск обаче зависи и от много други фактори. • Голям рисков фактор е генетичният. Наличието на фрактура при родител (особено на бедрена фрактура) повишава риска от фрактури независимо от КМП. • Ниското телесно тегло в детството и юношеството са определящи за ниска КМП във възрастта над 50 г.

Остеопорозата е най-честото костно заболяване при човека и според същото определение представлява намаление на КМП от средната стойност за млада здрава популация с поне 2.5 стандартни отклонения, т.е. с Т score ≤ (-2,5) . СЗО я определя като „ прогресивно системно заболяване на костния скелет, което се характеризира с понижена маса и влошена микроархитектура на костта, водещи до повишена чупливост на костите и повишен риск от фрактури”. Налице е дисбаланс между процесите на костно изграждане и костно разграждане, в резултат на което надмощие взема разграждането. Така костта изтънява, става по-крехка и лесно се чупи. Смъртността и тежката инвалидност, до които води остеопорозата, са основните причини да бъде призната за масово, социално-значимо заболяване. Така тя се нарежда на трето място след сърдечно-съдовите и онкологични заболявания. 200 млн. жени са засегнатите от болестта в света. Всяка трета жена и всеки пети мъж във възрастта над 50 г. са застрашени от остеопороза. Честота на пациентите с остеопения По данни на Международната фондация по Остеопороза (МФО) в страните на Латинска Америка от 45.5% до 49.6% от жените над 50 г. възраст са с остеопения на прешлените, а с

04/2011

• Ниското телесно тегло, както и загубата на тегло през целия живот се асоциират с повишена костна загуба и повишен риск от фрактури. • Заседналият начин на живот и намалената физическа активност са определящи за влошаване на невро-мускулната функция като цяло (напр. намалена мускулна сила, влошена походка и баланс при пазене на равновесие), както и за нарушаване на костния обмен. Всичко това са рискови фактори за фрактури. • Тютюнопушенето води до намаляване на КМП и повишен риск от фрактури, който се увеличава с възрастта. • Повишената консумация на алкохол (над 4 единици/дневно) удвоява риска от бедрена фрактура. Рискът от вертебрални и бедрени фрактури при мъжете се увеличава значително при продължителна злоупотреба с алкохол. • Дълготрайният прием на кортикостероиди е най-честата причина за вторична остеопороза, като 30-50% от тези пациенти получават фрактури. Рискът от бедрена фрактура тук е два пъти по-голям при жените и 2,6 пъти по-голям при мъжете в сравнение с останалата популация. • Инхибиторите на протонната помпа редуцират абсорбцията на калций от стомашната лигавица и при дълготрайна употреба и при дълготрайна употреба сигнификантно повишават риска от свързаните с остеопороза фрактури. • След първа атравматична фрактура или след фрактура от незначителна травма, както мъжете, така и жените са с повишен риск от всякакви фрактури за периода на следващите 5-10 години. • Мъжете и жените над 50 г. възраст с годишна загуба във височината си над 0.5 см са с повишен риск от бедрени и други фрактури. • 90% от бедрените фрактури са резултат на падания. 33% от хората над 65 г. възраст падат поне веднаж годишно, като 10-15% от тези падания завършват с фрактури. 60% от хората на тази възраст, които вече са падали, падат отново, с което рискът от фрактури расте. Симптоми Тъй като костната загуба е постепенна и безболезнена, обикновено липсват симптоми. Това е причината, поради която остеопорозата е наречена „ Тихата епидемия”. Болките се появяват, когато са налице микрофрактури на прешленните тела. Става въпрос за болки в гърба, които се усилват при стоене прав и се успокояват в легнало положение. Установено е, че 40% от пациентите, които са все още без рентгенологично доказана фрактура, имат костна болка средно 170 дни годишно. Останалите 60% нямат никакви оплаквания до настъпване на първата фрактура. Най-често обаче първият симптом на остеопорозата е фрактурата, която е или атравматична, или от „безобидна” травма. Не са редки случаите, в които се стига до деформация тип” приведен гръбнак”, наречен още „вдовишка гърбица”. Близо 60%-70% от прешленните фрактури са безсимптомни, което затруднява ранната им диагноза, а повечето остават недиагностицирани до момента, в който се появят силните болки в гърба (тогава често установяваме поредица от фрактури). Когато дойдат такива пациенти, диагнозата остеопороза с патологични вертебрални фрактури се поставя още на вратата на лекарския кабинет. Това, за съжаление, е късна диагноза на остеопорозата. Предполага се, че в България 317 000 жени са с остеопороза, а тези с остеопения са 504 000. Това означава, че общо около 820 000 българки имат повишен риск от фрактури. Най-честите фрактури са в областта на прешлените и лъчевата кост на ръката, а най-тежката е в областта на бедре-

04/2011

ната шийка. Над 92 000 българки имат поне една остеопорозна фрактура на прешлен, а над 4 600 фрактури на бедрена шийка се регистрират за 1 година. От 5 жени с бедрена фрактура една загива до края на първата година след инцидента. От преживелите бедрена фрактура около 60% никога не възвръщат способността си за ходене, а 30% остават инвалиди с нужда от чужда помощ до края на дните си. Диагноза на остеопения и остеопороза: Двойно-енергийната рентгенова абсорбциометрия (DXA) остава златен стандарт за оценка на КМП и диагнозата остеопороза. След клиничния преглед, решението за лечение зависи от наличието от рискови фактори за фрактури и от нивото на КМП. СЗО и МФО препоръчват използването на FRAX за категоризиране на индивидите с нисък, среден и висок риск от фрактури. КМП може да се оцени чрез: T-score (брой стандартни отлконения спрямо средната стойност за млада здрава популация) Z-score (брой стандартни отклонения спрямо средната стойност за популацията на същата възраст и от същия пол) Статус КМП на Бедрена шийка Норма T-score от /-1.0/ до /+1.0/ Остеопения T-score от /-1.0/ до /-2.5/ Oстеопороза T-score ≤ -2.5 Тежка остеопороза T-score ≤ -2.5 с наличие на поне една ниско-енергийна фрактура /атравматична или от лека травма/ Измерване на КМП: Двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA) Диагнозата остеопороза се постява чрез оценяване на КМП на гръбнака и проксималния фемур. Напоследък има дебати за използването на DXA за масов скрининг. Решението се базира основно върху икономически възможности. DXA освен за диагноза на заболяването се използва за оценка на прогнозата, мониториране развитието на болестта и на ефекта от лечението. За поставяне на диагнозата остеопороза референтно измерване е DXA на проксимален фемур, като се ползва T-score на бедрена шийка. При постменопаузални жени и при мъже над 50-г. възраст се допуска изполването на найниския T-score от измерването на лумбални прешлени, проксимален фемур (цяло бедро или бедрена шийка) или 33% място на предмишницата. Системата на Т-score от рентгеновата абсорбциометрия се използва с диагностична цел само при бели постменопаузални жени и при мъже над 50 г. За тази група Z-score под (-2,0) налага изключване на вторична остеопороза. За останалите групи - пременопаузални жени, деца и мъже под 50 г. възраст, се прилага само Z-score. Така например Z-score <(-2,0) се диагностицира като ”ниска за възрастта КМП”. Има портативни DXA апарати за измерване на КМП на пета, дистален радиус и пръсти на ръка. Те се използват за скрининг на рисковите групи, но не и за поставяне на диагнозата остеопороза. Кои пациенти да насочим за измерване на КМП? 1. Всички жени над 65-годишна възраст, независимо от рисковите фактори. 2. Всички постменопаузални жени под 65-годишна възраст, които имат поне един рисков фактор за остеопороза, различен

от естествената менопауза. 3. Мъже над 70-годишна възраст. 4. Всички възрастни, които са получили счупвания при минимална травма. 5. Всички лица със заболявания, причиняващи вторична остеопороза. 6. Всички лица, приемащи медикаменти, причиняващи вторична остеопороза или повишена костна загуба, например глюкокортикоиди в доза ≥7,5 преднизон дневно за период над 3 месеца, супресионни дози щитовидни хормони, антиконвулсанти, хипнотици. 7. Всички жени, които смятат да провеждат фармакологично лечение. 8. Всички жени, които провеждат фармакологично лечение с цел мониториране на терапевтичния ефект. 9. Нелекувани лица, при които установяването на повишена костна загуба би улеснило вземането на решение за започване на лечение.

Маркери на костния търновър Освен костна плътност и/или фрактурен риск е необходимо изследване и на т. нар. костни маркери. Това са вещества, които се отделят при костното изграждане или разграждане. Рутинно се изследват серумният калций,фосфор и алкална фосфатаза в серума, калций в 24-часова урина. Най-важните маркери за качеството на костта са DPD (дипиридинолин) в урината, остеокалцин и Beta crossLaps в серума. По преценка на специалиста с оглед изключване на вторична остеопороза се изследват още паратхормон, ТСХ, Т4, ПКК, СУЕ, серумен креатинин, кръвна захар, чернодробни ензими и др. Има и други маркери на костния търновър, но те се използват основно в клиничните проучвания за мониториране на ефективността и механизмите на действие на новите лекарства. Има три категории маркери: на костна резорбция, на костно формиране и маркери на регулиращите остеокластите протеини. Тези маркери се изследват в серума и урината и не са болестно-специфични. Те оценяват промените в костния метаболизъм. Измерването на КМП на DXA и изследването на маркерите подобряват възможността за предвиждане на фрактурите при постменопаузалните жени. Предимство на биохимичните маркери в сравнение с КМП е, че сигнификантни промени на маркерите като резултат на антирезорбтивна терапия може да се наблюдават след няколко седмици от лечението, докато сигнификантни промени в КМП можем да очакваме най-рано след 1-2 години от лечението.

Количествен ултразвук (QUS) Количественият ултразвук на петна кост и дистален радиус е средство за оценка на фрактурния риск и подбор на кандидатите за централна DXA (за измерване на КМП на прешлени и бедрена шийка). Чрез този метод не можем да оценим КМП. Това означава, че количественият ултразвук не може да се използва за диагностика на остеопорозата, но се препоръчва като средство за първичен скрининг. При количествения ултразвук на костите Т-score няма диагностично значение и не може да се използва за мониториране на ефекта от лечението. Количествена Компютърна Томография (QCT) Чрез тази техника триизмерно се оценява обемът на костното минерално съдържание чрез отделно измерване на трабекуларна и кортикална кост. Този метод на диагностика е доста по-скъп и по-трудно достъпен, а дозата на йонизиращата радиация е сравнително по-висока в сравнение с DXA. Рентгенова оценка на вертебралните фрактури Рентгеновият метод е късен метод на диагностика на остеопорозата, но той ни дава ценна информация за тежестта на деформацията на прешленните тела. Тежестта на фрактурата на определен прешлен се оценява чрез измерване на редукцията във височината на тялото му, чрез оценка на морфологичните промени в него и чрез диференциране на деформациите, които са резултат от фрактури. Степените на деформация се базират на степента на редукция във височината на прешлена. Предимство на метода е, че можем да оценим тежестта на деформитета в степени. (Genant H. et al J Bone Miner Res. 1993; 8:1137-42) Има три вида фрактури: клиновидни, биконкавни и кръш. Всяка от тях може да бъде три степени: лека (I степен), умерена (II степен) и тежка (III степен). При първа степен височината на прешленното тяло е намалена с 20-25%, при втора степен - с 25-40% и при трета степен - с над 40%.

Оценка на фрактурния риск /FRAX/ Целта е да се открият индивидите с висок фрактурен риск, за да бъдат своевременно лекувани, както и да се избегне ненужно лечение при пациентите с нисък фрактурен риск. Ако разчитаме само на измерването на BMD, рискуваме да пропуснем диагнозата остеопороза, защото не сме оценили рисковите фактори Клиничните рискови фактори, които определят фрактурния риск независимо от КМП са: 1. Възраст; 2. BMI (Body Mass Index); 3. Преживени ниско-енергийни фрактури; 4. Ранна менопауза (преди 45 г. възраст); 5. Фамилна история за бедрена фрактура; 6. Кортикостероидно лечение в доза над 7.5 мг/дневно за период над 3 месеца. СЗО създаде нов модел за калкулиране на абсолютния фрактурен риск. Основната цел на FRAX програмата е да подпомага здравните специалисти по света за по-лесно идентифициране на пациентите с висок фрактурен риск. На практика става въпрос за web базирана програма, оценяваща 10-годишния абсолютен риск

Количетсвените методи като морфометрия или МРТ се развиха през последните години и се използват за по-прецизна оценка на белезите на вертебралните фрактури. Това може да се види в следващата фигура: Полуколичествено градиране на вертебралните фрактури

04/2011

от остеопоротични фрактури при мъжете и жените. Има възможност за избор на език - английски, френски, немски, испански, китайски и японски. След като се отговори на въпросите за тегло, височина, 8 клинични рискови фактора и КМП на бедрената шийка, се избира калкулация и на екрана излиза фрактурният риск в проценти - общо за фрактури и за фрактура на бедрена шийка. Ако общият фрактурен риск е над 20% и фрактурният риск за бедрена шийка е над 3% се приема, че е налице висок фрактурен риск. Например: една 70 г. жена с 2 или 3 клинични рискови фактора, но с нормална DXA на бедрената шийка е с почти 2 пъти по-висок риск от фрактури от жена на 50 г. със същите 2 или 3 клинични рискови фактори и също с нормална костна плътност. Колкото повече са рисковите фактори, толкова по-голям е рискът от фрактури (кумулативен ефект на фрактурите). FRAX-програмата на СЗО е достъпна, лесна за попълване и много бързо дава отговор за фрактурния риск в проценти. Ние не лекуваме цифри, а болест, свързана с голяма инвалидност и смъртност. Тази програма подпомага решението на клинициста за диагноза и лечение на ОП. Сайтът за програмата е: www.shef.ac.uk/FRAX

Oсновните рискови групи са старческата и юношеската. Препоръчва се дневна суплементация с Вит Д3 от 800 до 2000 IU/ дневно в зависимост от серумното ниво на 25(ОН) холекалциферола, ежедневната възможност за излагане на слънце и рисковите фактори за развитие на остеопороза и фрактури. Когато излагането на слънце е неадекватно на нуждите (под 10 минути дневно), се препоръчва допълнителен прием на Вит Д3 от 800 до 1000 IU/ дневно. Литература: 1. Боянов М. Рентгенова остеодензитометрия и количествен ултразвук на костите в практиката на клинициста /изд.ЦМБ,2006 г. 2. МФО- www.iofbonehealth.org 3. БДЕ. Препоръки за добра клинична практика по остеопороза /2004 г 4. Борисова, А.-М. Остеопороза, София 2003 г. 5. Борисова, А.-М. Правила за добра клинична практика, София ,2000 г. 6. Боянов М., Диагностична стойност на въпросник за оценка на риска от остеопороза- сравнение с остеодензитометричните данни, Рентгенология и Радиология, 2001, 40(4), 290-294 7. Боянов М. Вертебрална морфометрия с двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия, Рентгенология и Радиология, 2002, 41(3), 186-191 8. Боянов М.,А. Шинков, Р.Несторова. Възпроизводимост на резултатите при рентгеновата остеодензитометрия и количествения ултразвук – резултати от клиничната практика- Рентгенология и Радиология, 2005 9. Бoянов М., Н. Темелкова, П. Попиванов, Диагностична стойност на ултразвуковия скрининг за остеопороза при постменопаузални жени, Акушерство и гинекология, 2002, 41(4), 17-22 10. Боянов М., П.Попиванов, Костна минерална плътност на лумбални прешлени и проксимален фемур при мъже , пожелали остеодензитометрия- ревматология, 2004, 12(4), 21-25 11. МФО- Консенсус за допълнителен прием на калций и вит.Д/ Европейски конгрес по здравни и икономически аспекти на остеопороза и остеоартроза, Порто 2007 г./ 12. Стоилов, Р., Остеопороза. Методично ръководство за общопрактикуващите лекари и медицинските сестри, 1999 г. 13. Шейтанов, Й., Остеопороза/ 2000 г. 14. Eastell R., M Baumann., N. Hoyle , L. Wieczore, Bone markers -Biochemical and Clinical Perspectives, 2001 15. Rizzoli R. Atlas of Postmenopausal Osteoporosis, 2005 16. Roux C., The living skeleton, 2007

Възможно ли е при пациенти с остеопороза и дори с остеопоротични фрактури резултатът от остеодензитометрията на прешлените да показва T-score в границите на остеопения? Да, възможно е при три основни случая. При първия е налице неправилно провеждане на изследването (грешки от страна на изследващия или от страна на апарата). Втората възможност за разминаване е при пациентите с поредни фрактури на лумбалните прешлени. Тук препоръчваме остеодензитометрия (ОДМ) на бедрената шийка, което е „златен стандарт” за диагноза на остеопороза. Третият случай е най-често срещан - това са пациентите със спондилартроза (дегенеративните промени на гръбнака влияят върху стойностите на КМП). Решението тук е или измерване на лумбалните прешлени в латерална проекция (вариант на DXA изследване) или DXA на бедрената шийка. Какво да предприемем при остеопения? При пациентите с остеопения и преживени фрактури на типичните места е задължителна консултацията със специалист с оглед започване на лечение. Същото се отнася и за пациентите с остеопения и наличие на рискови фактори за остеопороза и фрактури. Двигателният и диетичният режим са от съществено значение. Необходими са поне 30-60 мин движение и 10 мин. излагане на слънце дневно. Млечно-рибната диета, придружени с изобилие от плодове и зеленчуци осигурява оптимален дневен прием на калций (8001500 мг/дн. в зависимост от нуждите). Изисква се допълнителен прием на протеини (месо, варива). Днес при остеопения и изобщо в превенцията на остеопорозата се залага на допълнителния прием на витамин Д3. Според анализ на IOF 50-70% от европейците са с дефицит на Вит Д (серумно ниво на 25(ОН)холекалциферол под 25 nmol/l). Степени серумни нива на 25(ОН)-холекалциферол: < 25 nmol/l (< 10 ng/ml)

тежък дефицит

25 - 49 nmol/l (10 -19 ng/ml)

дефицит

50 -74 nmol/l (20 -29 ng/ml)

недостатъчност

75 - 110 nmol/l (30 - 44 ng/ml)

норма

04/2011

Остеоартроза и качество на хрущяла Остеоартрозата (ОА) е най-честата ревматична болест [6]. Характеризира се с първична дегенарация и деструкция на ставния хрущял, последваща пролиферация на костна тъкан с формиране на остеофити, субхондрална костна склероза и вторичен синовит при някои болни [5]. Наличието на леко изразен съпътстващ възпалителен процес, ангажиращ всички ставни структури, дава основание на някои автори да определят ОА като съчетание на хондрит, остеит и синовит с ниска степен на активност, агресивност и деструктивност [17, 22], за разлика от възпалителните ставни заболявания, където активността на възпалителната реакция е висока, агресивна и силно деструктивна. Понастоящем ОА се приема като болест, която засяга не само хиалинния хрущял и подлежащата костна и прилежащата синовиална тъкан, но и ставата като цяло с всичките й вътре- и периставни структури. Основание за това е наличието на периставна мускулна хипотрофия, лигаментарни промени, дегенерация на менискусите и промени на невросензорната функция на периферната нервна система, които се срещат при повечето болни в напредналия стадий на болестта [24].

Зл. Коларов - Клиника по ревматология, МАБЛ „Св. Ив. Рилски”-София Р. Несторова - Ревматологичен център „Св. Ирина”-София Делът на ОА сред ревматичните болести е 50%. Засегнати са предимно възрастните. Практически всички хора над 60 годишна възраст са с остеоартрозно променени стави [5]. При 60-85% от тях ОА се проявява клинически с болка и краткотрайна сутрешна скованост [2]. 38% от първичните прегледите при общопрактикуващите лекари се дължат на болка, скованост, ограничен обем на движение и затруднение в ежедневната двигателна активност, затрудняваща самообслужването и придвижването на болните от ОА [26]. Описаните клинични прояви намаляват трудовата и двигателната активност, от там и финансовите приходи, влошават качеството на живота и асоциализират част от болните. Инвалидизираните вследствие на ОА болни се превръщат „бреме” за близките, семейството и обществото в житейски, финансов и социален аспект. Съществуват все още множество нерешени медицински, психологични, социални и рехабилитационни проблеми на тези болни. Това определя голямата медицинска и социална значимост на ОА в национален и световен мащаб. Значителен е напредъкът в изясняването на основните патогенетични механизми и патоанатомични промени при ОА в последните години. ОСНОВНИТЕ ДОСТИЖЕНИЯ в тази насока са: 1. Структурата и функцията на хиалинния хлущял и хондроцитите. 2. Изясняване на механизмите на „хрущялния търновър”. 3. Основните ПГ механизми и ПА промени при ОА 4. Усъвършенстване на диагностичните методи. 5. Създаване на ръководства за лечение на различните форми на ОА 6. Хирургично лечение.

ИЗЯСНЯВАНЕ НА СТРУКТУРАТА И ФУНКЦИЯТА НА ХИАЛИННИЯ ХЛУЩЯЛ И СИНТЕЗИРАЩИТЕ ГО ХОНДРОЦИТИ Хиалинният хрущял е изграден от екстрацелуларен матрикс (ЕЦМ), ІІ, ІХ и ХІ тип колаген и протеогликани. От своя страна протеогликаните са изградени от централна агреканова молекула и голям брой глюкозаминокликанови вериги, а те - от хондроитин сулфат и кератин сулфат, свързани с хиалуронова киселина [5]. Основните свойства на този сложен молекулен комплекс са хидрофилността, еластичността и компресивността, които определят и основните качества на хиалинния хрущял [24]. Хондроцитите са единствените клетки, които се установяват в ЕЦМ. Отличителна черта е, че живеят и се делят в хипоксична среда и се хранят per diapedesin от синовиалната течност, синтезирана от синовиалната мембрана, и от подлежащата субхондрална кост [5, 24]. „ХРУЩЯЛНИЯ ТЪРНОВЪР” подържа хрущялната цялост, здравина и пълноценност и коригира микроструктурните дефекти, вследствие на ежедневния механичен стрес, на който е подложен хиалинния хрущял, като най-уязвимата в случая ставна структура, през целия живот на индивида. Хрущялната здравина и структурна пълноценност е резултат от баланса между двата независими, самостоятелни и противоположни по своята същност и едновременно с това диалектично свързани и взаимно предопределящи активността и интензивността си процеси – изграждане (анаболизъм) и разграждане (катоболизъм), благодарение на които се подържа тъканната пълноценност на организма в цялост и, в случая, на хрущяла – в частност.

04/2011

Основен стимул за изграждането и възстановяване на микрофрактурирания хиалинен хрущял е слабият механичен стрес, който действа като отключващ и стимулиращ фактор за синтез на различни хондроцитни растежни фактори от различни синовиални и кръвни клетки, които от своя страна стимулират прицелните хондроцити за синтез на колаген, екстрацелуларни матриксни компоненти и протеогликани [5]. Разграждането на хиалинния хрущял се дължи предимно на високо-интензивен механичен стрес и лизиращият ефект на значителен брой разтворими медиатори и металопротеинази, синтезирани от хондроцитите: интерлевкин-1, простагландин Е2, металопротеинази 1, 3, 13 [5]. Неутралните протеинази (сериновите протеинази и металопротеиназите) разрехавяват и деструктурират в лека степен основните компоненти на ЕЦМ и го подготвят за действието на по-агресивните и по-мощни кисели протеинази – аспартиновите и цистеинови протеинази [1]. Протеиназите се синтезират и се складират като проензими или активни ензими във вътреклетъчните структури на различни кръвни и съединителнотъканни клетки - неутрофили, моноцити, макрофаги и фибробласти, екскретират се през клетъчната мембрана под въздействието на освобождаващи молекулни фактори и упражняват биологичните си ефекти върху прицелните матриксни компоненти в извънклетъчното пространство на съединителната тъкан [4, 28]. Голямо количество протеинази се освобождават и при фагоцитозата и загиването на протеиназа-синтезиращите клетки, например разрушаването на клетъчната мембрана на неутрофилите във възпалителното огнище повишава протеиназната активност в съответната тъкан [4]. Синтезът и секрецията на протеинази от живите клетки е много по-продуктивен и ефективен механизъм за повишаване на протеолитичната активност, в сравнение с освобождаването им при гибелта на клетките [3]. Чрез регулаторния и контролиращ механизъм на „обратната връзка” нарастването на деградивните продукти от разрушителното въздействие на протеиназите действа като забавящ и спиращ фактор за техния синтез от съответните синтезиращи клетки [1]. Съществува сложен, комбиниран „автокринен, паракринен и ендокринен (хормонален)” контрол на активността на фибробластите, оттам и на синтезираните от тях продукти – колагенови, матриксни и протеогликанови молекули [1]. Нарушаването на баланса в полза на деградивните процеси е в ущърб на организма и условие за развитие на ОА. Обратният ефект – нарушаването на баланса в полза на изграждането, не е познат в клиничната практика. Може да се реализира чрез растежни фактори на хондроцитни култури в лабораторни условия. ОСНОВНИТЕ ПАТОГЕНЕТИЧНИ МЕХАНИЗМИ И ПРОМЕНИ ПРИ ОА В патогенезата на ОА участват [24]: Клетъчни и тъканни фактори - хондроцити от хрущяла, остеоцити и остеобласти от субхондралната кост, синовиоцити и мононуклеарни клетки от синовиалната мембрана. Разтворими биологично-активни полипептиди, синтезирани от хондроцитите, синовиоцитите и мононуклеарните клетки – про- и анти-инфламаторни цитокини (IL-1, IL-4, IL-10, IL13, IL-1ra, IFN-γ и др.), простагландини (PgE2), протеинази, липидни медиатори, NO, фибронектин и интегринови фрагменти, невропептиди, адипокини, естрогени, растежни фактори и други медиаторни субстанции. С напредването на възрастта броят на хондроцитите намалява, променя се биологичната им активност и в следствие

от това всички съединително-тъканни ставни компоненти се променят количествено и качествено. Колагеновата мрежа на хиалинния хрущял губи своята гъвкавост и еластичност. Компонентите на ЕЦМ също се променят поради последващото намаляване на протеогликаните със скъсяване на веригата им и цялостна промяна на хрущялния търновър с превалиране на катаболните над анаболните процеси и изместването на баланса между тях надясно. Количеството на „патологичния” кератинсулфат тип VІ нараства за сметка на „физиологичния” кератинсулфат тип ІV. Описаните явления променят основните физиологични функции на хиалинния хрущял и неговите механо-биологични свойства. В следствие на това се нарушава равномерното разпределение на налягането върху субхондралната кост, която се адаптира към нововъзникналите условия с реактивна субхондрална остеосклероза на местата, подложени на най-голям механичен стрес [24]. Сходна е причината и за реактивната остеофитоза по костния ръб. Отличителна черта на възрастово променения хрущял е натрупването на крайни гликирани разпадни съединително-тъканни биопродукти (AGE), предизвикващи промяна на матриксните протеини чрез неензимно гликиране. Разградните продукти се свързват със специфични клетъчни рецептори по повърхността на хондроцитите (RAGE). Системата на разградни продукти и съответните хондроцитни клетъчни рецептори (AGE/RAGE) повишава катаболната активност на хондроцитите [11]. Различават се три фази в развитието на ОА [24]: Фаза 1: Характеризира се с оток на междинния слой на ЕЦМ, микролезии на колагеновите фибрили и начални цитоплазмeни промени на фибробластите. Фаза 2: Характеризира се микрофисури в хиалинния хрущял и субхондралната кост, разнищване на колагеновите фибрили и цитоплазмeни и ядрени промени на фибробластите. Фаза 3: Характеризира се с ерозии на субхондралната кост, изтъняване на хиалинния хрущял, на места до пълното му лизиране, силно разнищване на колагеновите фибрили, загиване на част от фибробластите и поява на свободни тела в ставната междина от деградиралите вътреставни структури. Обобщавайки разгледаните данни бихме могли да определим ОА като функционална неспособност на хондроцитите да синтезират основните компоненти на ЕЦМ и колагенови фибрили с нужното качество, за да изпълнят основната си биологична роля – да подържат хидрофилността, еластичността и компресивността на хиалинния хрущял. УСЪВЪРШЕНСТВАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНИТЕ МЕТОДИ – въвеждане на ежедневната клинична практика на нови образни и ендоскопски методики: ЯМР, ставна сонография за оценка на синовиалната мембрана, ставната капсула и периставните структури, артроскопия. Описаните методи дават възможност предимно за оценка на степента на ставните и съпътстващите меко-тъканни промени, определяне на стадия на болестта, наличието на усложнения, мониториране на хода на болестта, отчитане на ефекта от лечението и отдиференциране на ОА от други ставни, костни и меко-тъканни заболявания – придружаващи възпалителни ставни заболявания, асептична аваскуларна остеонекроза, болест на Paget, алгодистрофия, стресфрактури, периартрити, инсерционити и др. Диагнозата на ОА поначало е клинична (анамнеза и физикално изследване на болния) и рентгенологична [5, 14, 16, 21].

04/2011

РЪКОВОДСТВАТА ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА РАЗЛИЧНИТЕ ФОРМИ НА ОА унифицират поведението при болните в европейски и световен мащаб – съответно ОА на тазо-бедрените стави, на коленните стави, на ставите на ръцете, въз основа на обширно и задълбочено анализиране на наличната към момента на създаването на съответното ръководство научна фактология, систематизирана съобразно степента на доказателственост според дизайна и прецизността на изпълнение на съответните проучвания [18, 29, 30, 31, 32]. Актуални понастоящем са ръководствата на EULAR, OARSI (OA Research Society International) и NICE (National Institute for Health and Clinical Exellence) в колаборация с Кралския лекарски колеж на Великобритания. Между тях съществуват различия в детайлите, но не и концептуални разлики, които биха навредили на болните и изправили лекарите пред диагностични и терапевтични колебания и затруднения [15]. ХИРУРГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ на ОА включва ендопротезиране, артроскопска менисцектомия, синовиектомия и дебридман, коригиращи операции. НОВОВЪВЕДЕНИТЕ ТЕХНОЛОГИИ при диагностицирането, оценката на промените и качеството на хрущяла и лечението на ОА са: 1. Въвеждане в лечебната практика на ПБАСОА – хондропротектори, разширяване на арсенала на лубрикантите (препарати с различно молекулно тегло, синтезирани чрез различни биотехнологии), diacerein и др. 2. Лечение със стволови клетки (хондроцитни култури) – все още на стадий на лабораторно проучване и единични клинични експерименти. 3. „Плахи и несигурни” опити за въвеждане на био-маркери за диагноза и мониториране на болестта – насочени са към различни ставни структури (хрущял, кост, синовиална тъкан) [19].

та за изследване на остеоартрозата (Osteoarthritis Research Society - OARS) ПБАСОА са „лекарства, предотвратяващи, забавящи, стабилизиращи или възстановяващи морфологичните промени при ОА”. За разлика от възпалителните ставни заболявания, обаче, ПБАСОА не са ясно обособени като терапевтична група. Причината е, че по-голямата част от препаратите от тази група не са оценени с надеждни съвременни клинични проучвания относно тяхната сигурност, ефективност и терапевтичен спектър. Доскоро прецизни клинични проучвания са проведени при малка част от тях. Това е причината за противоречивите и разнопосочни мнения и разгорещени спорове на водещите изследователи в областта на ОА, относно фармакологичната обособеност и терапевтична ефективност на ПБАСОА. Въпреки различните мнения, все повече се налага становището, че на настоящия етап ПБАСОА са единствените, които въздействат върху качествата и структурата на ставния хрущял при дегенеративните ставни заболявания [13]. Би могло да се обобщи, че структуро-модифициращите средства при ОА са медикаменти, които променят, забавят или стабилизират хрущялните промени и при ОА и, в следствие на

ПБАСОА Усилията на фундаменталната теоритична медицина и на фармацевтичната наука и индустрия в последните години са насочени към синтезирането на препарати, които освен повлияване на симптомите да забавят, при възможност да възстановят и по този начин да стабилизират ставните структури на болните от ОА за дълго време. По аналогия с променящите болестната активност препарати при възпалителните ставни заболявания, определяни в миналото като „базисни или бавно действащи противоревматични средства”, при ОА се определят като „симптоматични бавнодействащи средства при ОА” (СБДСОА - SYSADOA – symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis), „структуро-модифициращи средства при ОА (СМСОА – SMOAD – structure modifying osteoarthiritis drugs) или променящи болестната активност средства при ОА (ПБАСОА – DMOAD disease modifying osteoarthiritis drugs) [20, 27]. Според определението на Асоциация-

04/2011

това, намаляват клиничните прояви на болестта за дълго време [27]. В Европа се предписват като лекарствени средства, а в САЩ – като хранителни добавки. Продължителността на ефекта им е от 3 месеца при перорално до 6-9 месеца при вътреставно приложение [25]. Лекарствените средства при ОА се класифицират в две основни групи [23]: А) Симптом-модифициращи препарати, които повлияват симптомите на болестта, но не въздействат върху ставните структурни промени; Б) Структуро-модифициращи препарати, които въздействат върху ставните структурни промени. От своя страна те се класифицират в две подгрупи: - Структуро-модифициращи препарати, които повлияват симптомите на болестта ; - Структуро-модифициращи препарати, които не повлияват симптомите на болестта. До настоящия момент липсват средства за спиране, забавяне или възстановяване на деструктивните промени на ставния хрущял при ОА. Усилията са насочени към облекчаване на болката, подобряване на функционалния статус и подържане на добро качество на живот на болните [7]. ПБАСОА включват [8]: А) Glucosamine hydrochloride Б) Chondroitin sulfate В) Неосапонисваща се смес на avocado/soybean (авокадо/соя) Г) Продукти на хиалуроновата киселина Д) Препарата Diacerein и активно действащия му метаболит Rhein. СЪС СТВОЛОВИ КЛЕТКИ (ХОНДРОЦИТНИ КУЛТУРИ) – все още на стадий на лабораторно проучване и единични клинични експерименти. ВЪВЕЖДАНЕ НА БИО-МАРКЕРИ ЗА ДИАГНОЗА И МОНИТОРИРАНЕ НА БОЛЕСТТА – насочени са към различни ставни структури (хрущял, кост, синовиална тъкан) [19]. На този етап са проучени следните маркери, характеризиращи различни етапи от развитието на ОА [24]: - С-терминалният кръстосан телопептид на колаген ІІ тип (СТХ-ІІ) - корелира с костно-мозъчния едем; - деградационните продукти на колаген тип І и тип ІІ (Cи N-телопептид) - корелират със стеснението на ставната междина; - хрущялният олгометричен матриксен протеин (СОМР) корелира с деградирането на не-агрекановите и не-колагеновите полипептиди. Натрупващите се лавинообразно знания във всяка една научна област проникват все по-дълбоко и обхватно в изследваната материя и едновременно с това разкриват нови празноти, неизследвани полета и обширни хоризонти за бъдещи проучвания – такава е диалектиката на познанието поначало. В тази насока породените от натрупаните досега познания и факти в областта на ОА пораждат следните НОВОВЪЗНИКНАЛИ ВЪПРОСИ: 1. Каква е връзката между „хипертрофичната” и „атрофична” форма на ОА? 2. Възможно ли е биологично лечение на ОА по аналогия с ревматоидния артрит и някои други възпалителни ставни заболявания като болест на Бехтерев и псориатичен артрит? 3. Има ли и каква е връзката между ОА и субхондралната остеопороза? НЕРЕШЕНИ ПРОБЛЕМИ: 1. Изясняване на ролята на генетичните фактори за развитието на ОА и степента на съпътстващия възпалителен

процес, ангажиращ всички вътреставни структури [9]. 2. Д иагноза на ранните форми на болестта преди настъпването на стеснението на ставната междина и появата на остеофити и субхондрални костни кисти. 3. Изясняване на диагностичната стойност на био-маркерите конкретно на хрущялния търновър, еволюцията им в хода на болестта и възможността да бъдат използвани в ранните стадии на ОА, преди настъпването на необратимите хрущялни промени [19]. 4. Намиране на прогностични маркери за хода, темпа на развитие и изхода от болестта. 5. Усъвършенстване на ПБАСОА. 6. Лечение на ранните форми на болестта [10]. 7. Лечение на болни с придружаващи заболявания, ограничаващи приложението на приетите до момента препарати за лечение на ОА – аналгетици, НСПВС, СОХ2-инхибитори и др. 8. Възможността за първична профилактика на болестта. Отговор на нововъзникналите въпроси и нерешени диагностични и лечебни проблеми ще дадат бъдещите проучвания, резултатите от които, по законите на познанието, ще открият нови неизследвани полета, ще се появят нови въпроси и нови нерешени проблеми, обект на последващи проучвания и т.н. до безкрай по спиралата на познанието нагоре към съвършенството и абсолютното познание, обект на философско обсъждане и интерпретация, но не и на практическа реализация, както сега, така и в бъдеще, и изобщо. Литература: 1. К о л а р о в, Зл., Протеинази и протеиназни инхибитори (Mясто и роля на протеолитичните ензими при разрушаването на матриксните молекули на съединителната тъкан) (литературен обзор). - Ревматол., IV, 1996, Nо. 4, 6-14. 2. К о л а р о в, Зл. Ревматична болка. „МЛН” ООД. 2003 3. М а я н с к и й А. Н., Д. Н. Маянский, Очерки о нейтрофиле и макрофаге, Новосибирск, 1983 4. Р у д е н к о В. Г., Ю. В. Руденко, Протеолитические ферментьi и их инхибиторьi при артритах, Ревматология, М., Мед., 1990, 4, 42-50 5. Ш е й т а н о в, Й. Остеоартроза. ЦИМ. С. 1996 6. A r d e n, N., M. C. Nevitt. Osteoarthritis: epidemiology. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2006; 20:3-25 7. *** Artrodar. Diacerein. Monograph. Second ed. TRB Chemedica. 2006 8. B a l a z s, E. A. Analgesic effect of elascoviscous hyaluronan solutions and the treatment of arthritic pain. Cells Tissues Organs. 2003;174:49-62 9. B a t e m a n, J. F. Genetic aspects of osteoarthritis. Semin. Arthritis Rheum., 2005; 34(suppl 2): 15-18 10. B e n i t o, M. J., D. J. Veale, O. FitzGerald et al. Synovial tissue inflammation in early and late osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis., 2005; 64:1263-1267 11. B e r e n b a u m, F. Signaling transduction: target in osteoarthritis. Curr. Opin. Rheumatol., 2004; 16: 616-622 12. C o u r t n e y, P., M. Dohery. Join aspiration and injection. Clin. Rheumatol. Best Pract. Res., 2005; 19: 345-369 13. B u c k w a l t e r, J., M. Lotz, J. F. Stoltz. Therapeutics and osteoarthritis. Disease-modifying drugs for osteoarthritis. In: Osteoarthritis, inflammation and degradation: a continuum. IOS Press. 2007 14. D a h a g h i n, S., S. M. Bierma-Zeinstra, A. Z. Ginai et al. Prevalence and pattern of radiographic hand osteoarthritis and association with pain and disability (the Rotterdam study). Ann. Rheum. Dis., 2005; 64: 682-687 15. D o h e r t y, M., R. Yazdani, L. Punzi. Management of osteoarthritis. In: EULAR Compendium on Rheumatic Diseases. Edited by J. W. J. Bijlsma. 2009 16. D o u g a d o s, M., A. Gueguen, M. Nguyen et al. Radiological progression of hip osteoarthritis: definition, risk factors and correlation with clinical status. Ann. Rheum. Dis., 1996; 55: 356-362 17. G o l d r i n g, M. B., S. R. Goldring. Osteoarthritis. J. Cell. Physiol., 2007;213:626-634 18. J o r d a n, K. M., N. Arden, M. Doherty et al. EULAR recommendations: an evidence based medicine approach to the management of knee osteoarthritis. Report of a task force of the standing committee of clinical trials and international studies. Ann. Rheum. Diss., 2003; 62: 1145-1155 19. K r a u s, V. B. Do biochemical markers have a role in osteoarthritis diagnosis and treatment? Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2006; 20: 69-80 20. L e q e s n e, M. Symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis: a novel therapeutic concept? Rev. Rheum. (Engl. Ed.) 1994; 61:69-73 21. P e a t, G., P. Groft, E. Hay. Clinical assessment of the osteoarthritis patients. Best Pract. Res. Clin. Rheumatil., 2001; 15: 527-544 22. P e l l e t i e r, J. P., J. Martel-Pelletier, S. B. Abramson. Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets. Arthr. Rheum., 2001; 44: 1237-1247 23. *** Recommendations for the registration of drugs used in the treatment of osteoarthritis. Group for the respect of ethic and excellence in science (GREES): osteoarthritis section. Ann Rheum. Dis., 1996;55:552-557 24. S e l l m a n, J., G. Herrero-Beaumont, F. Berenbaum. Osteoarthritis: pathogenesis, clinical aspects and diagnosis. In: EULAR Compendium on Rheumatic Diseases. Edited by J. W. J. Bijlsma. 2009 25. U e b e l h a r t, D. Oral chondroitin sulfate therapy in osteoarthritis of the knee: algo-functional and structure modifying effects. Satellite symposium, ECCEO 07, Porto, Portugal, March 28-31, 2007 26. V i s h e r, T. Pain in Rheumatology. Guidelines for the General Practitioner. Sandoz Ltd., Basle, Switzerland. 1982 27. V o l p i, N. The pathobiology of osteoarthritis and the rationale for using the chondroitin sulfate for the treatment. Current Drug target-Immune, Endocrine&Metabolic Disorders, 2004, 4, 119-127 28. W e r b Z., C. M. Alexander, Proteinases and matrix degradation, Chapter 14, In: Textbook of Rheumatology, 4th edition, Edited by W. N. Kelly, ED Harris, Jr., S.Ruddy and C. B. Sledge, WB Saunders Co, Philadelphia, USA, 1992, 248-268 29. Z h a n g, W., M. Doherty, N. Arden et al. EULAR recommendations: an evidence based medicine approach to the management of hip osteoarthritis. Report of a task force of the standing committee of clinical trials and international studies. Ann. Rheum. Diss., 2005; 64: 669-681 30. Z h a n g, W., M. Doherty, B. F. Leeb et al. EULAR recommendations: an evidence based medicine approach to the management of hand osteoarthritis. Report of a task force of the standing committee of clinical trials and international studies. Ann. Rheum. Diss., 2007; 66: 377-388 31. Z h a n g, W., R. W. Moskowitz, G. Nuki et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part I: clinical appraisal of existing treatment guidelines and systemic review of current research evidence. Osteoartrtitis. Cart., 2007; 15: 981-1000 32. Z h a n g, W., R. W. Moskowitz, G. Nuki et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines.Osteoartrtitis. Cart., 2008; 16: 137-162

04/2011

Лекарствен продукт по лекарско предписание. Лекарствен продукт пофракции лекарсконапредписание. Съдържа неосануняеми масло от авокадо 100 mg и соя 200 mg. KXП №7/27.10.2008. A 638/20.01.2011. Лекарствен продукт пофракции лекарсконапредписание. Съдържа неосануняеми масло от авокадоЛтд 100-mg и соя 200 mg. ул.”Асен KXП №7/27.10.2008. 638/20.01.2011. За допълнителна информация: „ЦСЦ Фармасютикъл България” ЕООД, Йорданов”10,A 1592 София Лекарствен продукт по лекарско предписание. Съдържа неосануняеми фракции на масло от авокадоЛтд 100-mg и соя 200 mg. ул.”Асен KXП №7/27.10.2008. 638/20.01.2011. За допълнителна информация: „ЦСЦ Фармасютикъл България” ЕООД, Йорданов”10,A 1592 София

Остеопороза и качество на костта Според определението на СЗО от 1994 г. остеопорозата (ОП) е „генерализирана костна болест, която се характеризира с намаление на костната маса, нарушение на костната микроструктура и в следствие от това нарастване на фрактурния риск”. С това определение СЗО акцентира директно върху количествените показатели, залегнали в първата част („намаление на костната маса”) и косвено върху качествените показатели, характеризиращи костта, във втората част на дефиницията („нарушение на костната микроструктура и ... нарастване на фрактурния риск”), без да ги анализира и обсъжда подробно. Понастоящем вниманието на изследователи и клиницисти е насочено към изследване, изясняване и подобряване не само на количествените, но и на качествените показатели на костта.

Зл. Коларов - Клиника по ревматология, МАБЛ „Св. Ив. Рилски”-София Р. Несторова - Ревматологичен център „Св. Ирина”-София Качеството на костта се определя от способността на костната тъкан да издържа на рискови за костни фрактури механични натоварвания, най-често натиск и огъване, без да фрактурира. Предопределя се от клетъчния, органичния и минералния състав на костната тъкан, активността на остеобластите и остеокластите, които подържат костния търновър и способността за възстановяване на настъпилите микрофрактури в ежедневието, най-често на трабекуларната кост, от въздействието на значителен брой външни и вътрешни фактори за организма – придружаващи болести, медикаменти, фактори на околната среда и др. Костта с добро качество трябва едновременно да е лека, твърда и флексибилна, за да не затруднява движението на организма, да поема механичния стрес и да реагира адекватно със свиване, разширяване или

огъване без да се наруши структурната й цялост. Несъмнено остеопорозата е най-честата костна болес. Засяга предимно жени в напредналата възраст. Заплаха за болните от остеопороза е рискът от фрактури. Освен чисто скелетни фактори като количеството на костната маса, качеството, формата (геометрията) и размера на костта, фрактурите зависят и от голям брой извънскелетни фактори – честотата и посоката на паданията, придружаващи заболявания, лечение с медикаменти, повлияващи артериалното налягане и невро-мускулната възбудимост, невно-сензорни нарушения, мозъчна атеросклероза и др. С най-сериозна прогноза са фрактурите на бедрената ший-

04/2011

ка и на прешлените, принуждаващи значителната част от болните да залежат за дълго време. В тези случаи се намалява трудовата и двигателна активност, от там и финансовите приходи на болните, влошава се качеството на живота им, част от тях се асоциализират. Инвалидизираните вследствие на остеопороза болни се превръщат „бреме” за близките, семейството и обществото в житейски, финансов и социален аспект.

2. Превалирането на остеокластите и/или намаление на активността на остеобластите – остеопения и остеопороза

Съществуват все още множество нерешени медицински, психологични, социални и рехабилитационни проблеми на тези болни. Това определя голямата медицинска и социална значимост на остеопорозата в национален и световен мащаб. Значителен е напредъкът в разбирането на основните патогенетични механизми и патоанатомични промени при ОП в последните години.

Безспорно достижение на съвременната остеология е изясняването на основните патогенетични механизми и промени при различините форми на остеопороза – постменопаузална и вторична при различни ендокринни, ревматологични, малигнени, стомашно-чревни и неврологични заболявания, калциеви и витамин Д недоимъчни състояния, лекарствени въздействия и т.н.

Остеопорозата се дължи на нарушен търновър (костно ремоделиране) с превалиране на резорбцията над изграждането. Реализира се чрез взаимодействието и противодействието на редица сложни, взаимно регулиращи и предопределящи синтеза и активността си про- и анти-резорбтивни фактори.

ОСНОВНИТЕ ДОСТИЖЕНИЯ са изясняването на: 1. Структурата, функцията и метаболизма на костта. 2. Механизмите на „костния търновър”. 3. Основните патогенетични механизми и промени при остеопороза. 4. Усъвършенстване на диагностичните методи. 5. Създаване на ръководства за лечение на остеопороза. КОСТЕН ТЪРНОВЪР Дълго време в съзнанието на медицинската общност битува мнението, че костта е статична, инертна тъкан. В последните десетилетия се доказа, че тя е високо-активна метаболитна, непрекъснато възобновяваща се тъкан чрез двата основни, независими, самостоятелни и противоположни по своята същност и едновременно с това диалектично свързани и взаимно предопределящи активността и интензивността си процеса – изграждане (анаболизъм) и разграждане (катаболизъм), благодарение на които се подържа тъканната пълноценност на организма в цялост и, в случая, на костта – в частност. Костен търновър или костно ремоделиране (костно възобновяване) е процесът на запазване на нормалните параметри на костта, чрез запазване на баланса между костното изграждане от остеобластите и костното разграждане от остеокластите. Логично биха могли да се определят два вида нарушение на костния търновър: 1. Превалирането на остеобластите и/или намаление на активността на остеокластите – хиперостоза

04/2011

С какво ни помага ставната ехография? През последните 10 години артросонографията (ставната ехография) навлезе широко в практиката на ревматолозите в Европа и света. Семейните лекари познават възможностите на метода и насочват пациентите със ставни и околоставни оплаквания за ставна ехография.

д-р Родина Несторова Ревматологичен център ”Св. Ирина”, София, Секретар на БМДОО Артросонографията е предпочитана образна техника, поради следните важни предимства:1-18 * Липса на йонизираща радиация; * Възможност за повторяемост (мониториране на хода на болестта и самата терапия); * Динамичен ултразвук (оценка на структурите при движение на ставата); * Ниска цена; * Инвазивни процедури на ставно и околоставно пространство под ултразвуков контрол. Ставната ехография се реализира само с високо-честотен трансдюсер /7.5-20 МHz/. Главна особеност на УЗ-вълни е високата им честота и малка дължина на вълната, благодарение на което могат да се излъчват във вид на тесен сноп лъчи, по чието разпространение и поглъщане от различни среди получаваме ценна информация за структурата на средата.2-5 За артросонографиста е особено важно да познава отлично анатомията на ставата, но също и соноанатомията, т.е. да е наясно кои анатомични структури е възможно да идентифицира с тази методика, тъй като не всички са достъпни за оценка. Опитният ехографист знае точно какво и как да търси в дадена става. Също така той трябва да е запознат много добре със сонопатоанатомията, т.е. идентификация на патологично променени ставни и околоставни тъкани.2-4

Всички стави на горни и долни крайници са достъпни за изследване с ултразвук. Особено ценен е методът в идентифицирането на увреждания в стави и околоставни тъкани, при които физикалният преглед е с ниска прецизност. Пример в това отношение е раменната става и ротаторният маншон. Приложението на ставната ехография е широко в областта на ревматологията: * Остеоартрозна болест; * Възпалителни ставни заболявания (ревматоиден полиартрит, псориатичен артрит, анкилозиращ спондилит, реактивни артрити); * Кристални артропатии (метаболитни артрити); *М екотъканен ревматизъм (периартрити, бурсити, тендинити, компресивни невропатии, теносиновити и др.); *К олагенози (идентификация на съдовите лезии чрез доплерсонография). АСГ дава оценка на:1-7,18 * с тавно пространство (разширява се при синовити и изливи), ставна капсула; * х рущялно покритие (загуба на хомогенност, неясни граници, редукция на дебелината, неравности на субхондралната кост); * л игаментарен и сухожилен апарат (руптури, субруптури, оток в сухожилното влагалище, тендинопатии, калцифика-

04/2011

ти, луксации и сублуксации); * и нсерции (пълни и непълни руптури, ентезопатии, калцификати); * бурси (бурсити с възможност за оценка на давност); * мускули (руптури и субруптури, калцификати); * ерозии на ставните повърхности (рентгенографията е покъсен метод за откриване на ерозии); * активност на възпалението- активният синовит може да се визуализира с Power Doppler (повишена синовиална перфузия), а при неактивния е налице само синовиална пролиферация.

Околоставните тъкани на рамото и по-специално сухожилията на ротаторния маншон и САСД бурсата са честа локализация на калцификатите при хидроксиапатитната артропатия.

Ето и най-важните структури, които се идентифицират и оценяват в областта на ставите на горни и долни крайници: Раменна става1-6, 9-11,17,18 АСГ дава оценка на: * ротаторния маншон; * субакромиалната субделтоидна бурса (САСД-бурса); * сухожилието на бицепса (дългата глава); * ставно пространство, хумерална глава, хрущялно покритие, ставна капсула; * акромиоклавикуларна става; * lig. coraco-acromiale, lig. transversum, lig. acromioclaviculare.

3. Kaлцификат в областта на сухожилието на m. supraspinatus (хиперехогенна структура с типична акустична сянка на фона на променената от тендинозата нехомогенна хипоехогенна текстура на сухожилието). Лакетна става1-6,12,13,17,18 АСГ дава оценка на: * хумерорадиална и хумероулнарна става, ставна капсула; * fossa olecranii; * bursa olecranii; * к убитална бурса и инсерция на общото сухожилие на дългата и къса глава на m. biceps humeri за tuberositas radii; * о бщо флексорно и общо екстензорно сухожилие на предмишницата и инсерциите им съответно за медиалния и латерален епикондили; * n.ulnaris; * мускулен апарат около ставата.

1. Оток на влагалището на дългата глава на бицепса и бурсит на субакромиалната субделтоидна бурса При травми в тази област се идентифицират руптури и субруптури на сухожилията на ротаторния маншон (най-често се засяга сухожилието на m. supraspinatus).

4. Oток на лакетната става при ревматоиден артрит (налице са белези на синовиална пролиферация, която е с хиперехогенна на фонана анехогенната текстура на отока на ставата). Най-често в областта на лакета се наблюдава синовит при възпалителните ставни заболявания (ревматоиден, псориатичен артрит) и бурсит на олекранната бурса с типичен сонографски образ на конгломерати от кристали мононатриев урат (при подагрозната кристална артропатия). Китка1-6,17,18 АСГ дава оценка на: * kарпален тунел, флексорни сухожилия, n.medianus; * шестте eкстензорни сухожилни канала;

2. Пълна руптура на сухожилието на m. supraspinatus (конкавна горна повърхност на сухожилието при лонгитудинален акустичен прозорец).

04/2011

* радио-карпална става и улно-карпално съчленение МКФС и ПИФС най-често се засягат при възпалителните артропатии, а ДИФС при ерозивната форма на остеоартроза на ръцете и псориатичен артрит. Всички тези промени са лесно достъпни за идентификация ехографски. Тазобедрена става1-8, 17,18 АСГ дава оценка на: * ставно пространство, ставна капсула; * сухожилие и бурса на m. iliopsoas; * контур на главата и шийката на фемура; * аддукторни сухожилия и залавянето им за os pubis; * трохантер и перитрохантерни бурси; * екстензорни мускули и сухожилия.

5.6. Teносиновит на IV екстензорeн канал и синовит на радиокарпалната става с белези на синовиална пролиферация при псориатичен артрит (лонгитудинален и трансверзален срез). Ставната ехография в областта на карпусите при възпалителните артропатии е с изключително голяма стойност за установяване на оток на радио-карпалната става, както и на околоставните тъкани. Белезите на синовиална пролиферация означават формиране на панус. Тук прилагаме и power Doppler с оглед установяване на активен панус. Често се развива синдром на карпалния канал с компресия на n. medianus от сухожилията с теносиновит. Тази патология също лесно се идентифицира чрез ставната ехография.

8. Oток на тазобедрена става при ревматоиден полиартрит (ставната междина е разширена от отока, който е хипоехогенен, налице са и белези на синовиална пролиферация, която е с хиперехогенна текстура). Под ехографски контрол при коксартроза поставяме хиалуронова киселина, а при коксит апликираме депо-кортикостероиди в тазобедрената става. Колянна става1-6,14-18 АСГ дава оценка на: * с упра-, пре-, инфрапателарни бурси (вкл. възможност за идентифициране на plica syndrome); * patella и парапателарни рецесуси, lig. patellae; * с тавно пространство, хрущялно покритие на феморалните кондили; * менискуси и колатерални лигаменти; * сухожилието на m. biceps femoris, tractus iliotibialis; * f ossa poplitea, gastrocnemius- semimembranosus bursa, заден кръстосан лигамент.

Ръка1-6,17,18 АСГ дава оценка на: * сухожилия на пръстите-екстензорни и флексорни; * МКФС, ПИФС, ДИФС (вкл. ранни ерозивни промени на МКФС); * палмарна фасция.

7. Синовит с белези на синовиална пролиферация на МКФС на втори и трети пръст двустранно при ревматоиден полиартрит.

9. Двукоремчеста Бейкерова киста при гонартроза

04/2011

Глезен и пета1-6, 17,18 АСГ дава оценка на: * ставни пространства; * сухожилия на екстензорните мускули; * сухожилията на мускулите около малеолусите (mm.peronei и тарзален тунел); * ахилесово сухожилие; * бурси (ретрокалканеусна, ретроахилесова, преахилесова); * calcaneus (остеофити, ентезофити при инсерцията на Ахилесовото сухожилие).

на трети пръст при ревматоиден полиартрит. Прави впечатление разликата в образа на ставните пространства на МТФС (разширено е само на F3 II R).

12. Ентезофит на Ахилесовото сухожилие - хиперехогенна сянка на фона на хипоехогенната текстура на инсерцията.

Артросонографията е незаменима за ранната диагноза, мониториране хода на болестта и проследяване ефекта от терапията. Възможността за локални апликации на депо-кортикостероидни медикаменти и анестетици в определени околоставни структури и в самата ставна междина, както и на хиалуронова киселина в ставното пространство под УЗ-контрол е важно приложение на метода. В Европа и света ставната сонография се прилага рутинно от ревматолози, ортопеди, рентгенолози, физиотерапевти, спортни медици и др.

10. Оток на глезенната става при подагра Стъпало1-6,17,18 АСГ дава оценка на: * плантарна фасция; * стави на пръстите –МТФС, ПИФС, ДИФС; * медиотарзални стави; * ТМТС; * флексорни, екстензорни сухожилия на пръстите.

11. Синовит с белези на синовиална пролиферация на МТФС

Литература: 1. Naredo E. Joint Ultrasonography. Sonoanatomy and Examination Technique. Euromedice 2007; 134-145; 2. Bianchi S., Martinoli C. Ultrasound of the Musculoskeletal System. Springer 2007; 551- 610; 3. O’ Neill J. Musculoskeletal Ultrasound, Anatomy and Technique. Springer 2008; 167-178; 4. Martino F., Silvestri E., Grassi W., Garlaschi G. Musculoskeletal Sonography. Springer 2006; 52-61; 97-107; 5. McNally E.G. Practical Musculoskeletal Ultrasound . Elsevier 2005; 23-28; 136-141; 6. Backhaus M., Burmester G-R, Gerber T., Grassi W., Machold K.P., Swen W.A., Wakefield R. J., Manger B. Guidelines for MSU in Rheumatology; Ann Rheum Dis 2001;60:641-649( July) 7. S M A Bierma-Zeinstra, A M Bohnen, J A N Verhaar, et al. Sonography for hip joint effusion in adults with hip pain; Ann Rheum Dis 2000 59: 178-182 8. Koski JM, Antilla PJ, Isomäki HA. Ultrasonography of the adult hip joint. Scand J Rheumatol 1989;18:113–17. 9. Grassi W., Cervini C. Ultrasonography in rheumatology: an evolving technique Ann Rheum Dis 1998 57: 268-271 10. E Naredo, F Cabero, A Cruz, J Uson, M J Palop, M Crespo Ultrasound guided musculoskeletal

04/2011

injections ,Ann Rheum Dis 2005;64:341 11. E Naredo, P Aguado, E De Miguel, J Uson, L Mayordomo, J Gijon-Baños, E Martin-Mola, Painful shoulder: comparison of physical examination and ultrasonographic findings ,Ann Rheum Dis 2002;61:132-136 12. Grassi W, Meenagh G, Pascual E, Filippucci E. 'Crystal Clear' – sonograpahic assessment of gout and calcium pyrophosphate deposition disease. Semin Arthritis Rheum 2006;36:197-202. 13. L. Terslev Crystal arthropathy- practical aspects Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):49 14. Teitz CC:Ultrasonography in the knee:clinical aspects.Radiol.Clin.North Am 26:55,1988 15. Несторова Р., Naredo E., Баталов А. Сонографска оценка на Plica Syndrome Сп. Ревматология 2007; 4; 38 16. Несторова Р., Naredo E., Р. Рашков, Зл. Коларов Статични и динамични критерии за оценка на Plica Syndrome 2010; Сп. Ултразукова диагностика,1,24 17. Несторова Р., Р. Рашков, Зл. Коларов Сонографска оценка на ефикасността на Celebrex при остър периартрит 2010; Сп. Ултразукова диагностика,1,36 18. Несторова Р., Р. Рашков, Зл. Коларов Мястото на артросонографията в диагностиката на ставните и околоставни заболявания 2010; Сп. Ортопедия, 14-18

Хипергликемия при хоспитализирани болни

Хипергликемията в болнични условия включва няколко състояния: стрес хипергликемия, известен захарен диабет и новооткрити нарушения на гликемията (нарушен глюкозен толеранс, нарушена гликемия на гладно и новооткрит захарен диабет). Нейното възникване зависи от глюкозния метаболизъм на пациента, вида и тежестта на заболяването, по повод на което е хоспитализиран.

Д-р Ж. Чернева, доц. д-р Ст. Денчев Патогенеза на хипергликемията при хоспитализирани болни При остро заболяване се създават условия за глюко- и липотоксичност - ключови компоненти на синдрома на повишена инсулинова резистентност. Той се характеризира с хипергликемия, хиперинсулинемия, повишени нива на възпалителни биомаркери, контраинсуларни хормони и нарушена фибринолиза [1]. С водещо значение в патогенезата на повишените гликемични нива в болнични условия е глюконеогенезата. Самата хипергликемия увеличава действието на възпалителния и оксидативен отговор, като се създава порочен кръг [2]. Така например, тумор некрозис фактор - алфа (TNFα) стимулира

глюкагона - най-важният за чернодробната глюконеогенеза контраинсуларен хормон. Стрес хипергликемия Това е транзиторно повишение на кръвната захар (гликемия на гладно >6.9 mmol/l; случайна кр. захар >11,1 mmol/l) при наличие на остро заболяване, което преминава след дехоспитализирането. Стрес хипергликемията може да се дължи на различни фактори – действието на стресови хормони (адреналин, кортизол, глюкагон), използването на лекарства (екзогенни глюкокортикоиди и катехоламини), освобождаването на медиатори при сепсис и хирургически травми, интравенозното при-

04/2011

ложение на глюкоза при парентерално хранене и антибиотични разтвори. Често тя отразява тежестта на заболяването и допринася за неговото по-тежко протичане [3]. Патобиохимични и патофизиологични механизми на хипергликемията Глюкозата и свободните мастни киселини са енергийни субстрати, които навлизат в миокардните клетки по хода на техния концентрационен градиент. Разграждането на глюкозата започва с неоксидативна гликолиза, като се образуват H+ (НАДН) и пируват. Последният под действието на пиродехидрогеназата се трансформира в ацетил-коензим А. Той се включва в цикъла на трикарбоновите киселини (оксидативен процес), свързан с генерирането на енергиен субстрат – АТФ. Негов източник са и свободните мастни киселини. Чрез бета-окисление те се превръщат в ацетил-коензим и също се включват в цикъла на Кребс [4]. В нормалните миокардни клетки по-голяма част от АТФ произлиза от бета-окислението на свободните мастни киселини (60%) и по-малка част от окислението на глюкозата (40%).

↑ глюкозна продукция

При наличие на хипергликемия доминира продукцията на АТФ за сметка на бета окислението (90%). В резултат се натрупва ацетил-коензим А и цитрат, които инхибират пиродехидрогеназата. Това води до допълнително намаляване продукцията на АТФ от глюкозното окисление и натрупване на диацилглицерол (ДАГ) в цитоплазмата. В резултат се активира PKC и се повишава нивото на свободните радикали[5]. Оксидативният стрес е свързан с ендотелната дисфункция, възпалителните процеси, окислените липопротеини, инсулиновата резистентност, увреждането на бета-клетките на панкреаса [6]. Той лежи в основата на хипотезата за общи патогенетични пътища при диабета и атеросклерозата. Клинично значение на хипергликемията в болнични условия

През 2010 година The American Diabetes Association предлага като хипергликемия в болничните условия да се приемат стойности на гликемия над 140 mg/dl (7,8 mmol/l). Проучвания показват, че дори нива на кръвната захар между 4,4 и 11 mmol/l (79-200 mg/dl) са свързани с неблагоприятен клиничен изход, особено при пациенти без захарен диабет [3]. Последиците от повиГлюкагон шените гликемични нива са на молекулно и клетъчно ниво, като допринасят за тъКортизол канни увреждания, най-тежкото от които Епинефрин сепсис. Приложението на интензивно инсуЦитокини линово лечение води до ендотелна протекция и подобряване на клиничния изход [7].

Черен дроб – глюконеогенеза – гликогенолиза

глюкозно усвояване

глюкозен метаболизъм

04/2011

Механизми на усложненията от хипергликемията

Стрес хипергликемията оказва неблагоприятно въздействие върху протичането и прогнозата на заболяването. Тя е медиирана по-изразено от възпалението и невроендокринните нарушения в сравнение Хипергликемия с хроничната хипергликемия. Острите флуктуации на глюкозата предизвикават в по-голяма степен ↓ Инсулин медииендотелна апоптоза и окрано (GLUT 4) ↑ Независимо от сидативен стрес [8]. инсулин (GLUT 1, Хроничните усложнения GLUT 3) - дефект в пострена захарния диабет нацепторното сигнастъпват след няколко голизиране дини. Те са медиирани от оксидативния стрес, който заема основно място в стимулацията на интрацелуларни механизми. Независимо от това, хроничната ↑ оксидативен хипергликемия задейства глюкозен метаболизъм – и механизми на клетъчна глюкозно окисление-глюкоподготовка. Те са протектоксичност тивни спрямо уврежданията, предизвикани от ост↓ неоксидативен рата хипергликемия [9]. метаболизъм – намалено Един от тези механизми е ниво на гликоген в мускулите регулацията на глюкозни транспортери, независими

от действието на инсулин (GLUT-1 и GLUT-3). При нарушен неоксидативен глюкозен метаболизъм (синтез на гликоген) е намалена регулацията на глюкозните транспортери (GLUT-4) в инсулин-зависимите тъкани – черен дроб, мускули, мастна тъкан. Същевременно е повишена регулацията на глюкозните транспортери, независими от действието на инсулин (GLUT-1 и GLUT-3). В резултат оксидативният глюкозен метаболизъм е свръхактивиран [8,9]. Предполага се, че хроничната хипергликемия намалява регулацията на GLUT-1 и GLUT-3. Така се предотвратява глюкотокичността и повишеният оксидативен стрес [3].

ността. Последните проучвания сочат, че повечето професионални асоциации препоръчват гликемичен контрол между 140 и 180 mmol/dl [13]. Пациентите с дългогодишна история на захарен диабет са често със съпътстваща невропатия, засягаща автономната нервна система. При тях по-тежката увреда на парасимпатиковата регулация води до ексцесивна симпатикова активност. Това е причина за абнормна реполаризация на сърдечната мускулатура, удължаване на QT-интервала и повишена склонност към камерна аритмия. Хипогликемията е свързана с повишение нивата на катехоламините и намаляване на серумните калиеви концентрации – явления, които подпомагат аритмогенния ефект на QT – удължаването.

Глюкозно мониториране За да се получи точна информация за промените в нивата на кръвната захар е необходимо да се провежда съответно мониториране. То може да бъде проведено по различни начини (кръв, взета чрез интраартериален, венозен катетър или капилярна кръв от пръста). Глюкомерите не са с необходимата точност в повече от 20% от случаите. Така например се отчитат по-ниски глюкозни нива, когато се изследва капилярна кръв при пациенти с тъканен оток, хипоперфузия или анемия. Подкожните глюкозни сензори, които отчитат кръвната захар на всеки 5 минути също имат недостатъци - интерстициалната кръвна захар може да е по-ниска от действителните гликемични нива. Глюкомерите са по-прецизни, когато се използва кръв взета чрез катетри, но стандартизирането на технологията е трудно [10]. Лабораторният анализ и кръвно-газовите анализатори са едни от най-точните методи за измерване на глюкозните нива. Те могат да бъдат добро диагностично средство, ако времето за отчитане на резултатите се намали [10]. Глюкозна вариабилност Промените в измерените нива на кръвната захар, известни като глюкозна вариабилност, се изразяват като стандартно отклонение от средната стойност на гликемия или като средната амплитуда на глюкозно отклонение. Дори когато са достигнати референтните стойности за гликемия, големите вариации на кръвната захар са независим предиктор за повишена смъртност. Интензивното инсулиново лечение може да увеличи глюкозната вариабилност [11]. Инсулинови инфузии Използването на компютърно – управлявани алгоритми е ефективно, когато се прилага стриктно от добре обучен персонал. Отношението на полза/риск оправдава използването на алгоритъм с контрол на кръвната захар под 180 mg/dl (10.0 mmol/l). Той включва измерване на актуалната глюкозна концентрация и степента на нейната вариабилност. Рискът от хипогликемия е по-висок, когато има строг гликемичен контрол с инсулиново лечение и недостатъчна прецизност от страна на персонала, осигуряващ терапията. Необходимо е преминаването от инсулинова инфузия на подкожен инсулин преди или при изписването [12]. Хипогликемия и гликемичен контрол Степента на хипогликемия увеличава риска от смърт-

Невъзможността да се предотвратят хипогликемичните епизоди опорочава ползата от интензивната инсулинова терапия. Прилагането на сулфанилурейни медикаменти (Glimeperide – ACCORD; Gliclazide – ADVANCE) води до прояви на хипогликемия, които настъпват при по-високи нива на кръвната захар. Пациентите, получаващи сулфонилурейни медикаменти, са изложени на по-малък риск от появата на тежки хипогликемии и свързаните с тях усложнения в сравнение с тези на инсулинолечение [14]. Съвременните терапевтични стратегии са насочени към нов клас медикаменти - GLP-1 миметици и DPP-4 инхибитори. За разлика от инсулина, при тях липсва риск от хипогликемия, не се стимулира възпалението и атерогенезата [15]. Поради непосредствената връзка между стойностите на кръвната захар и изхода на заболяването, довело до хоспитализация, е необходимо да се усъвършенства ефективния контрол на гликемията и свързаното с нея лечение. Литература: 1. Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A, Tenerz A, OЁ hrvik J,Rydeґn L. Newly detected abnormal glucose tolerance: an important predictor of long-term outcome after myocardial infarction. Eur Heart J 2004; 25: 1990–7. 2. McGiure DK, Emanuelsson H, Granger CB et al. Influence of diabetes mellitus on clinical outcomes across the spectrum of acute coronary syndromes. Findings from the GUSTO-Iib Study. Eur Heart J 2000; 21: 1750–8. 3. Kathleen M Dungan, Susan S Braithwaite, Jean-Charles Preiser Stress hyperglycaemia Lancet 2009; 373: 1798–807 4.. Stanley WC, Lopaschuk GD, McCormack JG. Regulation of energy substrate metabolism in the diabetic heart. Cardiovasc Res 1997; 34: 25–33. 5. Du XL. Hyperglycaemia-induced mitochondrial superoxide overproduction activates the hexosamine pathway and induces plasminogen activator inhibitor-1 expression by increasing Sp1 glycosylation. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 1222–6. 6. Ceriello A, Motz E. Is oxidative stress the pathogenic mechanism underlying insulin resistance, diabetes, and cardiovascular disease? The common soil hypothesis revisited. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 816–23. 7. Standards of medical care in diabetes — 2010. Diabetes Care 2010;33:Suppl 1:S11-S61. 8. Ceriello A, Esposito K, Piconi L, et al. Oscillating glucose is more deleterious to endothelial function and oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic patients. Diabetes 2008; 57: 1349–54. 9 Cohen G, Riahi Y, Alpert E, Gruzman A, Sasson S. The roles of hyperglycaemia and oxidative stress in the rise and collapse of the natural protective mechanism against vascular endothelial cell dysfunction in diabetes. Arch Physiol Biochem 2007; 113: 259–67. 10. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359-67. Corstjens AM, Ligtenberg JJ, van der Horst IC, et al. Accuracy and feasibility of point-of-care and continuous blood glucose analysis in critically ill ICU patients. Crit Care 2006;10(5):R135. 11. 26. Krinsley JS. Glycemic variability: a strong independent predictor of mortality in critically ill patients. Crit Care Med 2008;36:3008-13. 12. Meyfroidt G, Keenan DM, Wang X, Wouters PJ, Veldhuis JD, Van den Berghe G. Dynamic characteristics of blood glucose time series during the course of critical illness: effects of intensive insulin therapy and relative association with mortality. Crit Care Med 2010;38:1021-9. 13. Brian P. Kavanagh, M.B., and Karen C. McCowen, M.D. Glycemic Control in the ICUN Engl J Med 2010;363:2540-6. 14. Zoungas S., An. Patel, J. Chalmers, 3 еt al.Severe Hypoglycemia and Risks of Vascular Events and Death. N Engl J Med 2010;363:1410-8. 15. De Caterina R., R. Madonna, H.Sourij, 3 et al. Glycaemic control in acute coronary syndromes: prognostic value and therapeutic options. European heart journal 2010;31:1557-1564.

04/2011

Метаболитен синдром и сърдечно-съдов риск Съвременният начин на живот доведе до поява на много нови болести на цивилизацията. Ако до началото на 20. век атеросклерозата е рядкост, то в наши дни се сблъскваме ежеднeвно с мозъчно-съдови и сърдечно-съдови инциденти, които са следствие на атеросклеротичната болест. Според данни на СЗО близо 47 милиона американци или между 20-40% от общото население са засегнати от метаболитен синдром (МС). Оказа се, че констелацията от рискови фактори, залегнала в определението за МС, е предиктор на глобалния сърдечно-съдов и мозъчно-съдов риск.

д-р Красимира Христовa, Национална кардиологична болница, Отделение по неинвазивна функционална диагностика През 1923 год. Kylin описва взаимовръзката между хипергликемия, артериална хипертония и абдоминален тип затлъстяване. През 1947 г. Vouge и сътрудници откриват зависимост между честотата на ССЗ и андроидния тип затлъстяване и метаболитните нарушения при захарен диабет ІІ тип. Crepaldi документира през 1967 концепцията затлъстяване, хиперинсулинемия, хипертриглицеридемия и АХ. През 1988 год. е описан "Х синдром" от Reaven, а през 1989 год. Kaplan въвежда понятието „смъртоносната четворка”, включваща: затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс, хипертриглицеридемия, артериална хипертония. Така последователно се появяват две определения за МС през 1999 и 2001 год. - на СЗО и NCEP ATP ІІІ, базирани на множество клинични показатели, сред които са глюкозния интолеранс, захарен диабет ІІ тип.

През 2005 год. Международната федерация по диабет (IDF) въведе ново съвременно определение на МС, включващо 4 основни фактора: 1. Висцерален тип затлъстяване Обиколка на талия мъже >94 см жени >80 см 2. Атерогенна дислипидемия Триглицериди >1,7 mmol/l HDL- C мъже <1, 0 mmol/l Жени <1,3 mmol/l 3. Артериална хипертония ≥ 130 / 85 mmHg 4. Кр. захар на гладно ≥ 5,6 mmol /l Всички тези компоненти на МС се асоциират с ендотелна дисфункция, която е в основата на атеросклерозата. МС увеличава риска от развитие на захарен диабет ІІ тип

04/2011

Отвори очи за риска

Високите нива на триглицериди значимо повишават риска от ИБС, дори и при пациенти, лекувани със статин и постигнали прицелни нива на LDL-C < 1.8 mmol/L1,2

A 249 / 12.05.2011

Lipanthyl 160 Supra намалява високия риск, свързан с повишени триглицериди и понижен HDL-C, които не се повлияват само от лечение със статин3

Отпуска се по лекарско предписание! КХП: II - 13 000 /14.04.2011. За пълна информация: Абот Продъктс ЕООД, София 1303, бул. Ал. Стамболийски 103, ет.5, офис 52, тел. 02/ 4455 400, BG-LIP-04 (03/2011) 1. Fruchart et al. Am J Cardio 102(10A) 2008. 2. Miller M, Canon CP, Murphy SA et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 51:724-30. 3. The ACCORD Study Group N Eng J Med 2010; 362:1563-74

ПОВЕЧЕ ОТКОЛКОТО ПРЕДПОЛАГАТЕ

04/2011

до 5 пъти, а риска от сърдечносъдови инциденти до 4 пъти. Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study, едно проучване от Финландия проведено сред 1200 мъже на средна възраст 40 – 60 год., без придружаващи ССЗ и захарен диабет, но с придружаващ МС, проследени средно 11 години, отчита значимо нарастване на относителния риск от ССЗ с 3,55% и смъртността от сърдечно-съдови заболяваия с 3,77% в групата с МС. (табл.1)

Причини за сърдечно-съдови заболявания при метаболитен синдром.

В България хората, прекарали инфаркт и инсулт, са около 1 350 000 души. От тях – 7% се наблюдават, а само 2% продължават да се лекуват адекватно според данни на МЗ. У нас се набляга главно на вторичната профилактика на сърдечносъдовите заболявания Правилният подход е първичната профилактика, при която се проследяват пациентите за техните данни по отношение на липидния им статус. Статините имат отношение както към първичната, така и при вторичната профилактика на сърдечно–съдовите заболявания. Лечението със станин се провежда при липса на адекватен терапевтичен отговор от приложената диета и физическите натоварвания. Те намират приложение при: Х иперхолестеролемия - за понижаване на повишените стойности на общия и LDL холестерол при пациенти с първична хиперхолестеролемия.  Прогресиране на атеросклеротични заболявания и клиничните сърдечносъдови инциденти: - забавяне на прогресирането на атеросклероза; - н амаляване на честотата на клиничните сърдечносъдови инциденти; - н амаляват степента на каротидната стеноза и задържат развитието на каротидната плака.  Предпазване от коронарните инциденти: - н амаляване на необходимост от миокардна реваскуларизация; - п одобряване на преживяемост чрез намаляване на сърдечносъдовата смъртност. И нфаркт на миокарда - намаляват риска от повторен миокарден инфаркт и нуждата от миокардни реваскуларизационни процедури. Доказано, е че статините притежават плеотропен ефект, повлияват положително съдовия ендотел, чрез повишена антиоксидантна активност, както понижават нивата на C-реактивния протеин (CRP) – фактор в прогресията на ендотелната дисфункция и атеросклерозата. Те притежават доказано противовъзпалително и антитромботично действие. Тези ефекти водят до стабилизиране на неустойчивите атероматозни плаки, чрез потискане на възпалението, намаление на тромбообразуването и нормализиране функциите на ендотела.

Табл. 2 МС е констелация от атерогенни, тромботични и възпалителни фактори, които в съчетание с хипетриглицеридемия и нарушен глюкозен толеранс, водят до микро- и макроваскуларни нарушения в организма. Плазменият холестерол се счита за основен модифицируем рисков фактор за сърдечносъдови заболявания. Плазмено ниво на общия холестерол от 6 mmol/l причинява смъртта на 4,4 милиона души годишно. Само 10% намаляване на плазмения холестерол води до намаляване с 15% риска за сърдечносъдова смъртност. Днес се приема, че ниските нива на LDL – С са главна цел за превенция на ССЗ. Доказано е, че само 1% намаление на LDL – C води до намаляване на сърдечно–съдовия риск с 1 %, а повишението на HDL – C само с 1 % редуцира риска от ССЗ с 3 %.

04/2011

Статиновата терапия подобрява прогнозата дори и при високо рисковите пациенти - с преживян ОМИ, инсулт или реваскуларизация. Отчита се сигнификантно понижение на риска от големи съдови инциденти при понижение на LDL-C <2.6 mmol/L, което става и прицелно ниво за профилактика. Големите клинични проучвания показват, че понижаването на LDL-C се асоциира с нисък процент на големите СС инциденти. Артериалната хипертония (АХ) представлява един от основните и независими сърдечно-съдови рискови фактори и постигането на оптимални стойности на артериалното налягане (АН) се отнася към една от най-важните стратегии в борбата с повишения сърдечно-съдов риск. Честотата на сърдечно-съдовите усложнения (както исхемичната болест на сърцето – ИБС, така и мозъчният инсулт) при пациенти с АХ е право-пропорционална на стойностите на АН (систолно и диастолно) независимо от възрастта и въпреки свързаното с възрастта увеличение на абсолютната честота на сърдечно-съдови събити. Това подчертава значението на антихипертензивното лечение при всички пациенти с АХ, при които

контролът на АН оказва двоен клиничен ефект: намалява абсолютната честота на сърдечно-съдовите усложнения и увеличава продължителността на живота, особено при пациенти с леко до умерено повишен сърдечно-съдов рисков профил (т.е. при по-младите пациенти). АХ често се среща съвместно с други сърдечно-съдови рискови фактори и особено с нарушения в липидния профил (дислипидемия) и със захарен диабет (ЗД), което се установява при съответно 40% и 25% от хипертензивните пациенти. Комбинираното присъствие на множество рискови фактори при един пациент оказва отрицателно влияние по отношение на клиничния изход и е свързано със значително повишение на честотата на неблагоприятни сърдечно-съдови събития като това общо повишение на риска надвишава сумата от приносите на всеки един от рисковите фактори поотделно. В това отношение ролята на АХ като рисков фактор за развитие на ССЗ се откроява ясно при пациентите с метаболитен синдром (МС) – при тези пациенти наличието на повишено АН е в голяма степен отговорно за повишения сърдечно-съдов риск, свързан с едновременното присъствие на хемодинамични и метаболитни рискови фактори. Тези наблюдения имат своето клинично значение – те не само подкрепят ролята на ефективния контрол на АН при първичната профилактика на ССЗ при пациенти с АХ, но също така подчертават необходимостта и значението на въвеждане на по-агресивни таргетни стойности на АН при пациенти с комплексен рисков профил. Ръководството за поведение при АХ на Европейското Дружество по Хипертония и Европейското Кардиологично Дружество от 2007год. препоръчва по-строг контрол на АН при високорискови хипертоници (включвайки тези с ЗД и МС), при които допълнителния сърдечно-съдов риск би останал значително повишен дори и след постигане на задоволотелен контрол на АН (< 140/90 mmHg). Избор на антихипертензивен медикамент Наличието на МС при пациент с АХ оказва влияние и върху избора на антихипертензивен медикамент. Така например Ръководството за поведение при АХ на Европейското Дружество по Хипертония и Европейското Кардиологично Дружество препоръчва при пациенти с АХ и едновременно наличие на метаболитни нарушения като средство на първи избор да се използват медикаменти с благоприятен или поне неутрален метаболитен профил. Това е от особено значение за не малката група пациенти с метаболитен синдром, при които лечението би трябвало да бъде насочено към комбинираното повлияване на повишеното АН и нарушения липиден профил, намалявайки едновременно с това вероятността за прогресия от нарушена глюкозна регулация към изявен диабет. Подобна стратегия е уместно да се прилага и при пациентите с хипертония, при които последната е усложнена с асимптомна увреда на таргетните органи (напр. левокамерна (ЛК) хипертрофия), въпреки че включването на подобни пациенти в групата пациенти, подлежащи на първична профилактика, е спорно. Отражението на първичната профилактика при пациенти с АХ също така зависи от някои специфични качества на различните антихипертензивни медикаменти; тяхната способност да повлияват някои от основните механизми, свързани с контрола на АН (напр. ренин-ангиотензин-алдостероновата система, симпатикомата нервна система, оксидативния стрес и др.) и развитието на увреда на таргетните органи може да се различава съществено. От особено значение са разликите в способността на различните класове антихипертензивни медикаменти да оказват протективен ефект извън ефекта върху

АН, което има немалко клинично значение, а именно: повишава се степента на превенция на ССЗ на всяко постигнато ниво на контрол на АН. Новите критерии за МС неслучайно определят самостоятелно място на абдоминалното затлъстяване. Съществуват не малко клинични доказателства, които демонстрират тясна връзка между абдоминално затлъстяване и комплекса от хормонални и метаболитни рискови фактори, изграждащи основата на разглеждания синдром. Предложените диагностични критерии са достатъчно прости, удобни за приложение в клиничната практика и на първо място са насочени към ранно откриване на пациенти с висок риск от развитие на сърдечносъдови заболявания (ССЗ) и ЗД тип 2. Всяка година се появяват все по-нови аспекти на сложния проблем на метаболитния синдром, като към понятието се добавят и нови параметри. Така например МС е допълнен с такива компоненти като синдром на нощно апное, ендотелна дисфункция, недостатъчно понижаване на АН през нощта. Освен това МС често се съпътства от такива заболявания като синдром на поликистозните яйчници, хепатостеатоза, еректилна дисфункция и др. Предполага се, че хроничното възпаление от ниска степен е допълнителен компонент за МС, а също така е и съществен фактор за развитие на атеросклеротичен процес при този синдром. Инсулиновата резистентност е патофизиологичното звено, което обединява комплекса от нарушения, развиващи се на фона на МС. Изучаването на основните причини и последствия от ИР е основен фактор за разбирането на патофизиологичните механизми на МС. Върху чувствителността на тъканите към инсулин влияят различни фактори, в това число възрастта, наднорменото тегло, особено разпределението на мастната тъкан, дислипидемията, АХ, а също така пушенето, общото физическо състояние, закаляването на организма и най-накрая – фамилната анамнеза по отношение на ЗД тип 2. За развитието на ИР причини могат да бъдат стресът, хиподинамиката, злоупотребата с алкохол, пушенето, травмите, повишеното ниво на контринсуларните хормони. Едновременно с това съществува и физиологична ИР, която е характерна за периода на пубертета, бременността и старческата възраст. Известно е също, че ИР се среща при повече от 25% практически здрави хора с нормално тегло. Концепцията за ИР е свързана с всички биологични свойства на инсулина. Според съвременните представи наред с традиционните метаболитни ефекти на инсулина са присъщи и редица други биологични действия, в това число и противовъзпалително действие. МС играе съществена роля за преждевременното и ускорено прогресиране на ССЗ, свързани с атеросклерозата, а също така повишава риска от остри макроваскуларни усложнения. Популационно изследване показа високата честота на субклинична атеросклероза при млади пациенти с МС (средна възраст – 32±3 години). Така в групата на болни с МС дебелината на комплекса интима-медиа (ИМК) на сънните артерии е достоверно по-голяма в сравнение с тази при здрави хора. МС се асоциира със съществено повишаване на риска от исхемична болест на сърцето, особено сред мъже на възраст над 45 и жени над 55 години. Практически всички компоненти, които съставляват МС, са независими рискови фактори за развитие на ССЗ, а съчетанието от няколко компонента съществено увеличава риска от тяхното развитие. Така в изследването на J. Park и съавтори, включващо 478 пациенти с

04/2011

180/2, 240/2, 240/4 mg Таблетки с изменено освобождаване

Повече от контрол на артериалното налягане

Tarka® ефективно контролира артериалното налягане без метаболитни усложнения1,2 Tarka® намалява сърдечно - съдовия риск 2 Tarka® е с доказана бъбречна протекция3 А 127/27.05.2010

Литература: 1. Bakris G. et al. Diabetes Care 29:2592-2597, 2006. 2. Pepine, CJ, et al. JAMA 2003; 290(21): 2805-2816. 3. Ruggenenti P., Fassi A., et al. N Engl J Med 2004; 351:1941-51. Лекарствен продукт по лекарско предписание! КХП към РУ II - 6341 oт 01.12.2009 За повече информация: Абот Продъктс ЕООД София 1303, бул. Александър Стамболийски 103, ет. 5 тел.: 02/ 445 54 00, факс: 02/ 445 54 01 BG-TAR-02(03/2010)

04/2011

исхемичен инсулт, МС бе констатиран при 53,4% от болните (критерии NCEP ATP ІІІ ). Увеличаването на значението на показателя ИМК на сънните артерии е в пряка зависимост от увеличаване числото на компонентите на МС. По данни на мултивариационния анализ вероятността от наличие на интракраниална стеноза при болни с МС е 3,58 пъти по-голяма, отколкото при пациенти без МС.

говата секреция) е понижаването на продукцията на глюкоза от черния дроб. Без да оказва преки ефекти върху β-клетките, метформинът подобрява секрецията на инсулин, като понижава глюкозотоксичността и концентрацията на свободни МК (липотоксичност). Първичният хипогликемичен ефект е предизвикан от понижаване на глюконеогенезата и гликогенолизата, а също така на продукцията на СМК, на окисляването на ендогенните мазнини. Едновременно с това се повишава поглъщането на глюкоза от черния дроб, от скелетните мускули и мастната тъкан, което съпътства преместването на транспортьорите на глюкоза от микрозомите в клетъчната мембрана.

Така при различни популационни изследвания е доказано неблагоприятното влияние на МС върху общата прогноза за живот. Рискът от смърт от ССЗ при болни с МС е 3-4 пъти по-висок, висок е също и рискът от внезапна сърдечна смърт. В кохортно 6-годишно изследване J. Butler и съавт., включвайки 3035 души, сравняват честотата на сърдечно-съдовите усЛечението на пациентите с МС създава винаги проблеми, ложнения при болни от МС и такива без МС (МС е диагности- поради необходимостта от едновременно предписване на няциран при 38% от пациентите). Смъртността от кардиовас- колко препарата. Така например често на болните се предпискуларни заболявания при лица с МС беше 5,1%, а при пациенти ват допълнително към препоръките за промяна в начина на без МС – 3,8%. Анализирайки данните на 14 699 участници в живот още 5-6 препарата от различни фармакологични груизследването ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), Y. Hong пи, като при това не се взема предвид тяхното негативно и съавт. доказват, че рискът от развитие на ИБС, на обща и влияние върху специфичните метаболитни разстройства, възкоронарна смъртност нараства в зависимост от увеличение- можното отрицателно взаимодействие между препаратите, то на броя на компонентите на метаболитния синдром. както и спектърът от нежелани лекарствени реакции. В тази Така например често връзка ефективността от фармана болните се предпискотерапията при МС трябва да се ват допълнително към оценява преди всичко от позицията препоръките за промяна предотвратяване на развитие на Днес медикамент на на в начина на живот заболяванията, свързани с атеросоще 5-6 препарата клерозата и техните усложнения. първи избор е метформин, от различни фармакойто не само има кологични групи, като Литература: непосредствено въздействие при това не се взема 1. Zimmet P, Alberti KGMM, Kaufman F, Tajima N, Silink предвид тяхното неM, Arslanian S, Wong G, Bennett P, Shaw J, Caprio S; IDF върху ИР, но и притежава Consensus Group. The metabolic syndrome in children гативно влияние върху редица благоприятни and adolescents – an IDF consensus report. Pediatric специфичните метабоDiabetes 2007 Oct; 8(5): 299-306. кардиоваскуларни и 2 Alberti KGMM, Zimmet PZ, Shaw JE. The metabolic литни разстройства, syndrome—a new world-wide definition from the възможното отрицаметаболитни ефекти. International Diabetes Federation Consensus. Lancet телно взаимодействие 2005; 366: 1059-1062. 3 Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali между препаратите, SE, Yeckel CW, et al. Obesity and the metabolic syndrome както и спектърът от in children and adolescents. N Engl J Med 2004; 350, 2362-2374. нежелани лекарствени 4. Urakami T, Kubota S, Nitadori Y, Harada K, Owada M, Kitagawa T. Annual incidence and clinical реакции. И всичко това е на фона на липсата на достатъчно characteristics of type 2 diabetes in children as detected by urine glucose screening in the Tokyo ефективно въздействие върху прогресирането на нарушени- metropolitan area. Diabetes Care 2005; 28, 1876-1881. DJ, Nelson RG, Saad MF, Bennett PH, Knowler WC. Diabetes and obesity in the offspring ята на въглехидратната и другите обмени, на атеросклеро- 5ofPettitt Pima Indian women with diabetes during pregnancy. Diabetes Care 1993; 16(Suppl 1), 310-314. тичния процес. При такава ситуация би било идеално да имаме 60 6.Wei JN, Sung FC, Li CY, Chang CH, Lin RS, Lin CC, et al. Low birth weight and high birth препарат, който да въздейства на главния патофизиологичен weight infants are both at an increased risk to have type 2 diabetes among schoolchildren in taiwan. Diabetes Care 2003; 26, 343-348. механизъм на синдрома. Така би могло, от една страна, да се 7.Pettitt D, Forman M, Hanson R, Knowler W, Bennett P. Breast feeding in infancy is associated with повлияят едновременно няколко клинични прояви и хормонално- lower rates of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1997; 350, 166-168. 8. Abu Sayeed M, Ali L, Hussain MZ, Rumi MA, Banu A, Azad Khan AK. Effect of socioeconomic метаболитни нарушения например, а не само да се постигнат risk factors on the difference in prevalence of diabetes between rural and urban populations in целевите показатели на АН, на липидния кръвен спектър, но и Bangladesh. Diabetes Care 1997; 20, 551-555. Alberti G, Zimmet P, Shaw J, Bloomgarden Z, Kaufman F, Silink M. Type 2 diabetes in the young: да се понижат ИР и теглото, а от друга страна – да се на- 9. the evolving epidemic: the International Diabetes Federation consensus workshop. Diabetes Care мали количеството на лекарствата, приемани от пациентите. 2004; 27: 1798–1811.

Днес медикамент на първи избор е метформин, който не само има непосредствено въздействие върху ИР, но и притежава редица благоприятни кардиоваскуларни и метаболитни ефекти. Резултатите от многобройни експериментални и клинични изследвания позволиха да бъдат разкрити нови аспекти на действието на метформина, по-пълно да се оцени неговото практическо значение и да се разширят показанията за неговото предписване. Основен механизъм на действие (препаратът е от групата на бигванидите и повишава чернодробната и периферната чувствителност към ендогенния инсулин, без да влияе на не-

10. World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health: Obesity and overweight, 2004. Available from: http://www.who.int/ dietphysicalactivity/publications/facts/ obesity/ en/ Accessed on 24/08/2007. 11. Lobstein T, Baur L, Uauy R; IASO International Obesity TaskForce. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev. 2004 May; 5 Suppl 1, 4-104. 12. Wang Y, Lobstein T. Worldwide trends in childhood overweight and obesity. International Journal of Pediatric Obesity, 2006; 1, 11-25 13. World Health Organization, Fight Childhood Obesity to prevent diabetes, say WHO and IDF, available from http://www.who.int/mediacentre/news/ releases/2004/pr81/en/index.html 15. Singh R, Shaw J, Zimmet P. Epidemiology of childhood type 2 diabetes in the developing world. Pediatric Diabetes 2004; 5: 154-168. 16. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287: 356-359. 17. Lee S, Bacha F, Arslanian SA. Waist circumference, blood pressure, and lipid components of the metabolic syndrome. J Pediatr 2006; 149: 809-816. 18. de Ferranti SD, Gauvreau K, Ludwig DS, Newfeld EJ, Newburger JW, Rifai N. Prevalence of the metabolic syndrome in American adolescents: findings from the third national health and nutrition examination survey. Circulation 2004; 110: 2494–2497.

04/2011

Дългосрочна протекция при диабет

Първото и основно средство, когато диабетът идва… Доказана защита срещу сърдечно-съдови усложнения1,2 Спасява живота на пациентите с диабет тип 21,2 Ефективен гликемичен контрол3 ... надхвърлящи гликемичния контрол ползи...1,3 По-добър контрол на теглото1,5,6 Без риск от хипогликемия3

По лекарско предписание! За пълна информация: Мерк България ЕАД, София, бул. "Цветан Лазаров" 83, тел: 02 80 75 111, факс: 02 80 75 100

1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854–65. 2. Kao J, Tobis J, McClelland RL, et al. Am J Cardiol 2004;93:1347–50, A5. 3. Donnelly LA et al. Diabet Med 2006; 23:128-33 4. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005. 5. Campbell IW, Howlett HC. Diabetes Metab Rev 1995;11(Suppl 1):S57–62. 6. Schernthaner G, Matthews DR, Charbonnel B, Hanefeld M, Brunetti P. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:6068–76.

КХП 16.03.2009

374/21.07.2011

Започнете с Glucophage® от самото начало: Терапия на първи избор от деня на поставяне на диагнозата4

04/2011

Бета-блокери в кардиологичната практика Проф. д-р Цв. Кътова, Национална кардиолоагична болница Въвеждането на селективната бета адренергична блокада бележи нова ера с приложение на медикаменти, които изискват познаване на физиологията и патофизиологията на сърдечно-съдовата система. За синтезирането на молекулата на Propranolol (1964 година) и приложението му в кардиологичната практика сър James Black получава Нобелова награда през 1972 година.

От тогава до днес ББ са с широк дспектър от индикации: • ИБС, стабилна стенокардия; • Артериална хипертония; • Сърдечна недостатъчност; • Ритъмни нарушения; • Периоперативна превенция на риска; • Митрален клапен пролапс, Хипертрофична кардиомиопатия, Дисекация на аортата, Хипертиреоидизъм, Профилактика на мигренозни пристъпи, глаукома... При всички тези заболявания ББ са ефективна група за намаляване както на глобалния риск, така и за редукция на специфични събития като сърдечно съдовите инциденти - миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, инсулт. В продължение на десетина години позицията им на първа стъпва в лечението на артериалната хипертония беше оспорвано. Старта на дискусията около мястото на ББ терапия започна с резултатите от проучването LIFE, където сравнението на Атенолол спрямо Лозартан показа по-голям брой сърдечно съдови събития при болните, лекувани с Атенолол. Следващото голямо проучване, което промени градацията в антихипертензивната терапия бе ASCOT, макар че при внимателен анализ се вижда, че 9 от 10 пациента с ББ терапия всъщност са били в комбинация с тиазиден диуретик и ефектът по отношение на метаболитните промени и останалите крайни точки не може да се дефинират като причинно свързани с Атенолола. Последваха мета-анализи от водещи хипертензиолози като Messerli и сътр. и Carlsberg и сътр., които отново показаха липса на предимство на ББ пред другите класове антихипертензивни медикаменти по отношение на инсулти и дори за прогресията на метаболитни нарушения. Нова серия от мета-анализи обаче показаха значимото предимство на ББ пред останалите класове медикаменти по отношение на редуциране както на глобалния риск, така и на сърдечно съдови инциденти при пациенти с анамнеза за ИБС (преживян миокарден инфаркт). При тази група лечението с ББ намалява с 29% риска от сърдечно съдови инциденти спрямо 15% при останалите класове медикаменти. Голяма част от водещите експерти отстояват водещата позиция на ББ и в резултат и в последните насоки за антихипертензивна терапия от 2007 година, потвърдени 2009 година, ББ остават един от основните пет класа антихипертензивни лекарства. Не трябва да се забравя нито да се пренебрегва факта, че ББ не са еднакви, те са хетерогенна група както по отношение на антихипертензивната им активност, така и по отно-

шение на протективния им ефект върху таргетните органни увреждания, а и по поява на нежелани странични ефекти. Първата генерация ББ са неселективните ББ, тези които блокират бета-1 и бета-2 рецепторите ( Propranolol, Nadolol, Pindolol, Timolol). Втора генерация ББ са умерено селективни, тези, които блокират бета-1 рецепторите, но в по-високи дози блокират и бета-2 рецепторите (Atenolol, Bisoprolol, Betaxolol, Metoprolol, Esmolol). Трета генерация са бета-блокери с периферни вазодилатативни свойства. Това са антагонистите на алфа-1 рецепторите (Labetalol, Carvedilol), В-2 рецепторните агонисти (Bucindolol, Celiprolol, Pindolol) и такива с повишена продукция на NO (Nebivolol). Именно третата генерация бета-блокери с периферни вазодилатативни свойства реално нямат негативните метаболитни качества на останалите представители на бета адренергичните блокери. ББ от трета генерация, осигурявайки продължителен контрол на хипертонията, понижавайки пулсовото налягане при изолирана систолна хипертония, са с благоприятен хемодинамичен профил при пациенти с АХ, увеличават ударния, респективно минутния обем на сърцето, повишават изтласканата фракция, намаляват периферното съдово съпротивление, сигнификантно подобряват коронарния резерв. За разлика от останалите класове ББ те не водят до увеличаване на теглото, подобряват инсулиновата резистентност и са метаболитно неутрални. Еректилната дисфункция се установява по-често при наличие на артериална хипертония. Старите антихипертензивни медикаменти имат негативен ефект, докато новите са поскоро неутрални или дори с положително въздействие - калциеви антагонисти, АСЕ-инхибитори, АРБ, nebivolol - като представител на ББ с вазодилатативен ефект. В заключение: ББ са препоръчваната група медикаменти при пациенти с • ангина пекторис, • преживян миокарден инфаркт, • сърдечна недостатъчнст, • предсърдно мъждене. Може да се обобщи, че ББ имат по- голяма протективна роля при болни с история за коронарна артериална болест и подобни възможности за протекция на коронарни събития и сърдечна недостатъчност в контекста на първичната превенция.

04/2011

Вярвам в доброто Проф. Кътова, Какви са най-честите диагнози във Вашата практика?

За над 30 годишната ми лекарска практика в областта на кардиологията спектърът на пациентите, които преглеждам ежедневно се промени достоверно. В първите години преобладаваха болни с ревматични пороци и сърдечна недостатъчност с различна етиология. Днес най-често са болните с артериална хипертония и многоорганни изяви на атеросклероза. Това, което специално искам да подчертая е, че нарастна чувствително броят на профилактичните прегледи. Здравната култура на българския пациент се повиши чувствително. Все още в България сърдечно-съдовите заболявания са основната причина за смъртността в нашето общество. Кои са най-тревожните факти? Защо въпреки все по-добрите познания на рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания, както и на начините за лечението им, сравнително малко хора постигат реален контрол на хипертонията и на високия холестерол? Независимо от някои категорични успехи като достоверното намяване на смъртността от остър миокарден инфаркт, тревожен е фактът, че настройката в обществото за корекция на рисковите фактори е по-скоро неутрална, дори негативна. Ако се спрем само на един рисков фактор - тютюнопушенето, то борбата с него се очертава като доста зигзагообразна линия. Във водещите държавни администрации - Министерски съвет, министерства, Народно събрание, в университетските болници, в кардиологичните клиники и отделения – навсякъде продължава да се пуши. Реално забранителният режим e формален. И всичко това се облича в „псевдо демократични” лозунги за свободата на личността. Като най-голяма е тревогата ми от намаляване на възрастовата граница на пушачите. Проблем е, че възпитанието на пациентите и на хората като цяло за борба с рисковите фактори изисква много време, търпение, специфичен за всеки човек подход, а всичко това е изместено на заден план от бюрократизацията на системата. Лекарите днес се занимават много повече със счетоводство, отколкото с психология. А пациентите често са готови и предпочитат да приемат шепа медикаменти вместо да променят

своя нездравословен стил на живот. Не по-малко тревожен факт е, че населението обеднява, а лечението на болните и рисковите групи поскъпва. България е сред държавите в Европа с най-нисък процент на изписване и нисък комплайанс към статини за контрол на липидния статус и превенция на мултиорганните изяви на атеросклерозата. Добре известно е, че лечението на кръвното наляганте, както и на дислипидемиите изисква непрекъснатост, контрол при добра колаборация лекар-пациент Какво бихте казали за „подмладяването” на миокардния инфаркт? Винаги е имало ОКС при млади пациенти. Поради липса на регистър не може да се говори с факти за подмладяване днес спрямо периода от преди 10 или 20 години. Съвременната медицина поставя акцент върху профилактиката на заболяванията. Каква според вас специалистите трябва да бъде тя? Запазване на истинската природа и допир с нея (хранене, спорт, чист въздух, имунитет). Контрол (особено след 40 годишна възраст) - поне 1 път годишно при личния лекар с лабораторен контрол и инструментални изследвания при нужда. Каква е ролята на общопрактикуващите лекари? Ролята на ОПЛ е водеща. Екипната работа на ОПЛ с тесните специалисти е залог за добрата медицинска практика.

Какво ви вдъхновява днес? От какво се „зареждате” в претовареното Ви ежедневие? Първо искам да подчертая, че нося генетичния модел на оптимиста. Вярвам в доброто. Красотата в света - в широкия смисъл на това понятие, ме зарежда и с настроение и с енергия. Благодаря за интервюто

04/2011

Всяко лечение е стандартно и уникално Проф. Коларов, Какви са най-честите диагнози във Вашата практика? Според определението на СЗО ревматологията е интердисциплинарна подспециалност на вътрешните болести, но има нещо много специфично, което ни прави уникални изобщо като медицинска специалност и това е интердисциплинарността. За всяка медицинска специалност е характерно, че тя изучава и лекува определен орган и свързаните с него органи и системи, то в ревматологията нямаме такъв определен домен. При нас могат да се срещнат абсолютно всички симптоми и прояви на всички вътрешни болести: белодробни, чернодробни, хематологични, бъбречни плюс неврологични, очни, кожни, ортопедични и травматологични. Повечето от нашите заболявания са полисистемни, те са автоимунни – образуват се антитела, насочени срещу съединителната тъкан, която е основната сруктуроопределяща и подпорна тъкан в организма и затова се увреждат всички органи и системи. Така че, когато се говори за ревматологията дълбоко погрешно е да се счита, че това е специалност на ставните заболявания. Друг е въпросът, че ставните заболявания са най-големият дял при нас. Освен тях, ревматологията по класификация включва системните заболявания на съединителната тъкан, популярно известни като колагенози, където са системния еритемен лупус, системните васкулити, склеродермията, синдрома на Вегенер – грануломатозата на Вегенер, малките колагенози, които се срещат порядко. Обект на ревматологията са и метаболитните ставни болести като подаграта, хондрокалцинозата, хидроксиапатитната болест, калциопирофосфатната болест – при тях има отлагане на кристали в ставните структури и типична болкова криза от кристалната артропатия, най-добре изявена при подаграта. При нас са и редица костни заболявания като остеопорозата, остеомалацията, болестта на Пейджет; злокачествени заболявания на опорно-двигателния апарат. От това набързо представяне на класификацията на ревматологичните болести се вижда, че ревматологията е една полиморфна и разнообразна научна и медицинска специалност. Спокойно мога да кажа, че сега е една от най-бързоразвиващите се специалности. Обаче най-честите болести при нас са ставните. И ние ги разделяме на 2 големи групи – възпалителните ставни заболявания: с позната етиология – това са реактивните артрити, артрити след хронични ентероколити, синдрома на Райтер, ревматизма, др. Доброто в случая е, че ставните прояви бидейки реактивна проява на възпалението, след неговото овладяване,

04/2011

се получава пълно излекуване на тези болни, напр. какъвто е случаят с ревматизма (болестта на Буйо-Соколски) – типичен реактивен артрит: инфекцията е в гърлото при млади хора на възраст между 12-18 години, а реакцията е в ставите до към 20-тата година, след тази възраст няма ставни прояви, а те са от страна на сърцето. Благодарение на пеницилиновата профилактика и своевременното лечение на стрептококовите инфекции практически ревматизмът не можем да го покажем на студентите. За мен той вече е решен проблем, за разлика отпреди 50-60 години, когато е бил бич за много млади хора и причина за голяма инвалидизация. Другата голяма група възпалителни ставни заболявания са тези с непозната етиология: ревматоидния артрит, свързаните с HLA-B27 Ag група болести – псориазис, болестта на Бехтерев и псориатичния артрит; артрити при хронични колити и диагностично неясни серумнонегативни спондилартропатии. При тях знаем какво става в ставата, но не знаем защо става и кой е отключващия фактор. Обсъждат се най-различни теории, знае се, че има и генетичен момент, но общо взето това са многофакторни заболявания. Сега ще кажа няколко думи за честотата: РА се среща 0,8-1% сред бялата популация, като съотношението жени/мъже е 3-4/1. При северните народи тази честота е малко по-висока, отколкото в южните, у нас е около 0,8%, т.е. 50-60 000 болни. Проблемът е, че ако не се лекуват своевременно и адекватно с кортизонови препарати, със средства, променящи болестната активност – базисни средства, тези хора неминуемо се инвалидизират. След което се превръщат в сериозно бреме за себе си, за своите близки, за обществото. Идеята е веднага да се започне с базисно средство, колкото по-рано, толкова по-добре, да не се чака да се разгърне болестната картина, както препоръчваха старите ръководства. Вече се говори за „early RA” и “very early RA”. Около 25-30% от нашите артрити в първите 3-6 месеца, понякога и до 1 година са диагностично неясни – болния го боли нещо, подуе една става, след това друга

Остеопорозата е втора по честота сред ревматичните болести и трета по ред сред социално-значимите заболявания. Разкажете повече за нея. Веднага искам да кажа, че ОП е сериозен медицински и социален проблем, НО в голяма степен проблемът се преекспонира. Винаги казвам, че знанието трябва да ни помогне на нас, за да

водим по-спокоен и по-качествен живот и да намираме правилното нещо на правилното място, а не да се лутаме. Нашите баби доживяха до 100 години без да знаят нищо за проблема „остеопороза” и живяха спокойно, а сега млади жени на по 30 години си мерят костната плътност, пият калций, което е абсурдно! Докато жената има менструация и няма рискови фактори (тютюнопушене, тиреоидна патология, не се излага на слънце, не се движи достатъчно, др.) няма място за притеснение. Общо взето, природата ни пази. Така че, скъпи дами, живейте спокойно, докато имате менструация. В постменопаузалната възраст жените определено са по-застрашени. И рискът е, когато настъпят фрактури. НО при едно правилно следене (при квалифициран ендокринолог, ревматолог), правилно поведение шансът да не се случи фрактура е много по-голям.

ходимо познаване на основните моменти от патогенезата на болестта, основните терапевтични прицели – клетки, цитокини и други медиатори и молекули и многостранните им биологични взаимодействия при нормални и патологични състояния. Но това са много скъпи лекарства, които и в света могат си позволят малко хора, затова те се поемат от здравно-осигурителните каси. Разбира се, не са лишени от странични ефекти, някои са много сериозни. Има международно приети консенсуси и препоръки за включването на болните към биологични средства – те са втора линия, след лечението с метотрексат. При нас изискването е метотрексат и арава. Засега у нас Касата поема 75%, останалите 25% фармацевтичните фирми успяват да компенсират болните. За момента около 800 болни са на лечение с биологични средства. Свидетели сме на много добро повлияване. Колко време продължава лечението?

Каква е профилактиката на ОП? Всяко лечение и всеки съвет трябва да отговарят на конкретните нужди, на конкретния болен и в конретния момент. Те са винаги различни. Всеки болен трябва да намери своя съвет, а не съвета изобщо. Всяко лечение е стандартно и уникално: стандартно за дадената болест, но уникално за всеки болен! И това е вече висшият пилотаж на медицината: да намерим модела на живота на конкретния човек. Аз затова винаги казвам „лекарят съветва, болният решава”. Аз мога да дам посоката, но пътят той трябва да го извърви. И то доброволно. В новите препоръки се казва: „лечението трябва да е съвместно решение между болния и лекаря”. На първо място искам да кажа, че ОП не боли, затова я наричат „тихият крадец” – когато започне да боли, вече е късно. Когато има съмнение за ОП, се търси компетентния специалист – ендокринолог или ревматолог, който да реши как да продължи клиничния преглед. Другият ми съвет е умерена двигателна активност – да не се минава прага на болката. Много е важно да се подберат правилните упражнения. Трети съвет – богата на калций диета – риба, мляко, соя. Ние сме закърмени с млякото, най-полезната храна. Много е важно и излагането на слънце. Артрозата е най-честата ревматична болест. Тя болест само на възрастните хора ли е? Качествено ли е лечението й у нас? Тя е дегенератично ставно заболяване. Всъщност остеоартрозата е болест на хрущяла. С времето той губи своите нормални морфологични качества – от еластичен, гладък, добре смазан той става неравен, изтънява, нацепва се и компенсаторно по костния край разраства костен ръб под формата на „шип”. Това е нещо неизбежно, което се случва с всеки един от нас на определен етап от живота му. И аз затова казвам, че не зная всъщност кога ОА е болест и кога е състояние. Когато тя причинява болка, вече е болест и смущава качеството на живота. Най-важното в случая е ранната диагноза и стриктното следене на болния. Какви са новите тенденции в лечението на ревматоидния артрит? Това са биологичните средства. Те са концептуално нов тип лечение. Представляват високо-активни части или цели белтъчни молекули, които въздействат по различен начин на различни звена от възпалителната ревматоидна реакция. За да бъде разбран механизмът на действие на всеки един препарат, е необ-

Цял живот. Засега препоръките не коментират продължителността на лечението. Коментират единствено положението, че при спиране на лечението, болестта се обостря и е отбелязано навсякъде, че при едно почване-спиране тя излиза от контрол и не можем да я потиснем със същите препарати в същите дози. С една дума биологичните средства са патогенетични, а не етиологични. Затова принципът при дозирането е „толкова много, колкото е необходимо и толкова малко, колкото е възможно”, за да се подържа хомеостазното състояние. Дозирането е въпрос на напасване и тук няма точно определени критерии, от голямо значение е личният клиничен опит на лекаря. Бихте ли казали няколко думи за лупуса. Най-сериозното заболяване на съединителната тъкан е системния еритемен лупус. Има един голям спор дали това е симптомокомплекс от различни болести или си е отделна болест. Професор Рашков, чиято дисертация е на тази тема, твърдо счита, че това си е болест. Моето мнение е, че може би в бъдеще от тази болест ще се нароят няколко други. И основанието – в началото на развитието на ревматологията е имало само една нозологична единица: ревматичната болест. От нея след това се отделят 2 форми – дегенеративен и възпалителен ревматизъм. И така започват да се роят и сега са 50 болести. При лупуса има леки кожно-ставни форми – с обриви и ставни болки и не прогресират. Има и много тежки форми – с цереброваскулити, нефрити, до завършващи фатално. Между тях са сърдечните, бъбречните, др. форми. Лупусът има „калейдоскоп” от антитела, антинуклеарни антитела, но различни. При жените се среща много по-често: 8-9 пъти и то при жени в герминативна млада възраст. Бременността усложнява много болестта – има риск и за плода, и за майката. Въпреки това имаме родени деца от майки с лупус.

Какво Ви вдъхновява днес?

Ами, какво да кажа, неизчерпаеми вътрешни сили ме държат и ме движат. Сенека е казал: „Не е малко времето, което ни се дава, много е времето, което губим.” Основен принцип в живота ми е буталото не само напред да има полезен ход, но и назад. С едно движение, поне 3 ефекта – ако са два е загуба на време. Благодаря за интервюто

04/2011

Европейски конгрес по кардиология – Париж 27- 31.08. 2011 Повече от 33 000 души се събраха на ежегодния конгрес по кардиология, който тази година се проведе в Париж, Франция. При откриването му, президентът на Европейското кардиологично дружество, проф. М. Комайджа, оповести основното мото на срещата, а именно, че регистрите, като основа на медицината на доказателствата, са бъдещето на кардиологията. Те ще помогнат, както и за по-добрата работа в частната клинична практика, така и при големите клинични проучвания и ще бъдат в полза на кардиолозите за по-пълно разбиране на кардиологичните проблеми в различните европейски страни.

С особенна роля е създаният преди две години регистър за координиране на сърдечно-съдовите заболявания в Европа - EURObservational Reseаrch Programme, обхващащ повече от 10 000 пациенти от осем за в момента държави, който анализира проблеми като сърдечна недостатъчност, аблация на предсърдно мъждене, транскатетърно клапно протезиране, исхемична болест на сърцето и кардиомиопатии. Основната цел на тези регистри е създаване на единни стандарти за поведение при сърдечно-съдовите заболявания. Затова тези регистри ще бъдат и част от приетите ръководства на Европейското дружество по кардиология. Тази година вече бяха публикувани на страницата на Дружеството новите Ръковоства за поведение при пациенти с остър миокарден инфаркт без ST-елевация, дислипидемия, ССЗ по време на бременност и за периферна артериална болест. Информация за тях може да бъде открита на страницата на Европейското кардиологично дружество: www.escardio.org/guidelines.

както и интересни клинични случаи. През последната година Европейското кардиологично дружество е вложило над 1 милион евро под формата на изследователски грандове за млади специалисти с научна насоченост във всички области на кардиологията и възможност за научна дейност във водещи европейски изследователски центрове. Това е една отлична възможност за младите учени да бъдат част от голямата наука и тази тенденция ще бъде запазена и в бъдеще. Тази година беше поставена една нова инициатива, а именно сесия на младите кардиолози. "Cardiologists of Tomorrow Track" e създадена от осем водещи млади кардиолози с доказана научна дейност в Европа и в бъдеще ще играят водеща роля. Програмата спонсорира и безплатното участие тази година в Европейския конгрес на 600 млади кардиолози до 35 години, предварително селекционирани от националните кардиологични организации, включително и от България. По този начин Европейското дружество по кардиология цели да приобщи към бьдещи изяви учени от различни възрастови категории с международна признателност, а Европейският конгрес по кардиология да се превърне в най-големия международен форум по кардиология, привличайки участници от пет континента.

Образователвата политика на Европейското дружество ще продължава да бъде основен приоритет, поради което он-лайн страницата за дистанционно обучение ще бъде осъвременена с възможности за онлайн презентации, срещи и контакти,

04/2011

Калциеви антагонисти От първата публикация на групата на Бернард Кац за калциевите канали през 1950 година до поредното утвърждаване на техните блокери за лечението на артериалната хипертония в очаквания JNC8 Доклад са изминали близо 6 десетилетия, през които първоначалният ентусиазъм на физиолозите е последван от противоречивите чувства на различни специалисти.

д-р Елена Богушева Клиника по кардиология, МБАЛ “Царица Иоанна-ИСУЛ” Блокерите на калциевите канали (калване на КА - в нея те се определят като циеви антагонисти-КА) са хетерогенпредставители на поредни генерации. Тя е на група медикаменти, които могат да по-скоро емпирична и отразява последовасе разделят на 2 големи категории въз телността на създаването и налагането основа на доминиращия физиологичен на поредните медикаменти, еволюирайки от ефект: бързо и краткодействащи до такива с бавно • Дихидропиридинови (ДХП) - протоосвобождаване и дълъг ефект, даващ възтип нифедипин, които преференциално можност за еднократен дневен прием. Като свързват калциевите канали от L тип в първо поколение се приемат дилтиазем, вегладката мускулатура на съдовете, ворапамил и нифедипин; втората генерация дещи до вазодилатация и понижаване на включва модифицирана формула на предстаартериалното налягане и вителите на първата с бавно освобожда• Не-дихидропиридинови, от своя страване, с което се преодоляват някои техни на съставена от фенилалкиламини-пронедостатъци и неудобства, както и нови тотип верапамил и модифицирани бензомолекули - фелодипин, нимодипин, израдипин, тиазепини-прототип дилтиазем, които низолдипин, нитрендипин. Към третото поупражняват еквипотентен ефект върху коление принадлежат медикаменти с по-дъкалциевите канали от L тип в миокарда лъг полуживот, по-малко странични ефекти, и съдовете и преференциално блокират осигуряващи по-добър къмплайънс от страна калциевите канали в сино-атриалния и на пациента - амлодипин, лацидипин, леркаатрио-вентрикуларния възел [1]. В резулнидипин и др. тат верапамил и дилтиазем са по-слабо ефективни вазодилататори, отколкото Показанията за лечение с КА са главно медикаментите от ДХП група и за разартериална хипертония, ангина пекторис, лика от тях упражняват отрицателен мозъчно-съдови и периферно-съдови забохронотропен ефект, както и потискат лявания. Основната кохорта пациенти са активността на симпатикусовата нервтези с хипертонична болест. В тази област на система. (таблица 1 [2]) са и основната маса клинични проучвания с Таблица 1 Друг тип класификация дава предстаКА: VA Cooperative, TOMHS, STOP-2, INSIGHT, ва за хронологията в синтезирането и практическото използ- MIDAS, INVEST, CONVINCE, ALLHAT, SYST-EUR, SYST-CHINA, HOT,

04/2011

ASCOT (Таблица 2). Всички проучвания предоставят данни за актуално. Те са предпочитани медикаменти при пациенти с несъмнените качества на КА като антихипертензивно сред- астма и обструктивна белодробна болест, при които бетаство, както и за протективната им роля по отношение на блокерите, даже и селективни, са противопоказани. ДХП КА са прицелните органи и системи. средство на избор при хронична стабилна ангина и синдром на Резултатите от проучванията не са еднозначни; в някои болния синусов възел, синусова брадикардия или значимо наруслучаи (SYST-CHINA) самото изпълнение поставя под съмнение шение в АV провеждането, вазоспастична ангина на Prinzmetal, достоверността на тези резултати. Драматични са съоб- синдром на Raynaud. щенията на някои мета-анализи от 1995 и 2000 г за ефекСтраничните ефекти на КА обикновено са надценявани и са та на КА върху сърдечно-съдовата болестност и смъртност най-честата причина за неоправдано прекратяване на терапри пациенти с хипертония - Pahor пията. Най-честите са главоболие, et al [3] анализира данните от девет флаш, сърцебиене, отоци, обстиклинични проучвания, в които паципация, хипертрофия на венците. В ентите са получавали КА или други повечето случаи са доза-зависими антихипертензивни медикаменти и преходни и не са живото-застра(бета-блокери, диуретици, АСЕ-иншаващи. хибитори, клонидин). Редукцията на Блокерите на калциевите канали систолното и диастолното артеса надеждни и ефективни медикариално налягане е сходно за всички менти с пренебрежими странични групи, не е установена разлика между ефекти, чието значение за пракКА и другите медикаменти по отнотиката е доказано в множество шение на мозъчния инсулт и общата клинични проучвания. смъртност; при КА обаче се установява по-висок процент на миокарден Няколко послания за практикаинфаркт, сърдечна недостатъчност та: и големи сърдечно-съдови събития в • Разчитайте на КА! В повечесравнение с другите антихипертенто случаи на трудно-повлияваща зивни медикаменти. Post-hoc аналисе артериална хипертония контрол зът на тези проучвания показа, че се постига с включването на КА, в тях пациентите приемат изклюдиуретик и спиронолактон. чително кратко-действащи КА; от • Титрирайте КА! Този подход друга страна пациентите на КА ви осигурява плавно постигане на обикновено са със съпътстваща коконтрол и по-добър толеранс към ронарна болест и вероятността за страничните ефекти. исхемични събития при тях е по-ви• Не драматизирайте страничсока. Резултатите от проучванията ните ефекти! По-добре контрос кратко-действащи КА не могат да лирана артериална хипертония и се екстраполират за дълго-действамалко отоци, отколкото стройни щите медикаменти, при които липсглезени и евентуални фатални усват значими флуктуации на артериложнения. алното налягане и невро-хуморална • Не препоръчвайте краткоактивация. [4] действащ нифедипин както за Съществуват обсервационни проовладяване на хипертензивни кризи, учвания, според които е възможен където може да доведе до мозъчна повишен риск от появата на злокаисхемия, така и при стенокардна чествени заболявания и гастроинсимптоматика, където рефлекстестинален кръвоизлив при пациенмедиираната тахикардия може да ти, използващи КА. [5,6] Тези данни агравира исхемията. не са потвърдени от големи проспективни проучвания, в това число Литература: Systolic Hypertension in Europe (SystТаблица 2 1. Opie LH, Yusuf S, Kubler W. Current status of safety and efficacy of calcium channel blockers in cardiovascular Eur) trial и Antihypertensive and Lipiddiseases: a critical analysis based on 100 studies. Prog Cardiovasc Dis. 2000;43:171-196. Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) [7,8]. 2. Basile J. The Role of Existing and Newer Calcium Channel Blockers in the Treatment of Hypertension. В съвременните ръководства за лечение на артериалната 2004 Le Jacq Communications, Inc. M, Psaty BM, Alderman MH, et al. Health outcomes associated with calcium antagonists compared хипертония КА са медикаменти на първи избор. Състоянията, 3.withPahor other first-line antihypertensive therapies: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. при които ДХП КА са предпочитани, са: напреднала възраст, 2000;356:1949-1954 4. Kizer JR, Kimmel SE. Epidemiologic review of the calcium channel blocker drugs. An up-to-date изолирана систолна хиипертония, ангина пекторис, периферна perspective on the proposed hazards Arch Intern Med. 2001;161:1145-1158. съдова болест, каротидна атеросклероза, бременност, хипер- 5. Pahor M, Guralnik JM, Salive ME, et al. Do calcium channel blockers increase the risk of cancer. Am J Hypertens. 1996;9:695-699. калиемия, хиперурикемия. Дилтиазем или верапамил влизат в 6. Pahor M, Guralnik JM, Furberg CD, et al. Risk of gastrointestinal haemorrhage with calcium antagonists in съображение при пациенти с ангина пекторис или надкамерна hypertensive persons over 67 years old. Lancet. 1996;347:1061-1065. 7. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al., for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. тахикардия. Тези ръководства също препоръчват да се избяг- Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic ват всички КА при наличие на сърдечна недостатъчност, тези hypertension. Lancet. 1997;350:757-764. 8. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in от ДХП тип при тахиаритмии, а дилтиазем и верапамил при high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-con-verting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic. JAMA. 2002;288:2981-2997. атриовентрикуларен блок 2 и 3 степен. Мястото на КА в лечението на коронарната болест е също

04/2011

Нови терапевтични възможности за Ramimed и Accel: Kомбинираната терапия с АСЕ инхибитор и калциев антагонист при лечение на артериална хипертония и протекция на кардиоваскуларния риск Д-р Красимира Христова Университетска Национална Кардиологична Болница - София Повишеното артериално налягане е в постоянна връзка с риска от сърдечносъдови усложнения при пациенти от различни възрастови групи, пол и наличие на други основни рискови фактори.

Раз личните стойности на артериалното налягане се асоциират с едно и също пропорционално влияние върху общия сърдечно – съдов риск, независимо от изходните нива. Препоръките на ESH/ESC 2007, които бяха подложени на ревизия през 2009 г., се базират според нивото на арте-

04/2011

риалното налягане и степента на абсолютния риск на пациента. Абсолютният риск се определя спрямо наличието или липсата на органни увреждания, клинична изява на сърдечно-съдовите заболявания, диабет, наличие на тютюнопушене, хиперлипидемия, възраст над 60 години, пол

и фамилна анамнеза за сърдечно-съдови заболявания. Прицелните нива на артериалното налягане при пациенти с нисък риск са под 140/90 mmHg и под 130/80 mmHg при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, захарен диабет или хронична бъбречна недостатъчност. През последните десет години в хипертензинологията навлиза нова информация, която до голяма степен може да наложи различна лекарствена политика. Много клинични проучвания с антихипертинзивни медикаменти от различни терапевтични групи налагат становища, подкрепени от сериозни обективни резултати. В проучването AIRE, се установи, че АСЕ инхибиторите редуцират риска от смъртност с 27% при пациенти с клинично изявена сърдечна недостатъчност след остър миокарден инфаркт. При НОРЕ изследването, се установява, че АСЕ инхибиторът отново намалява риска от сърдечносъдова смърт, инсулт, МИ, сърдечна недостатъчност и реваскуларизация, развитието на диабет и диабетни усложнения. Проучване доказва, че АСЕ инхибиторите профилактират сърдечната недостатъчност при високо рискови пациенти със съдово заболяване или диабет и поне един рисков фактор, но без известна сърдечна недостатъчност или ниска ФИ и при комбинирана терапия. Превенцията за сърдечна недостатъчност в тази популация редуцира смъртността, заболеваемостта, хоспитализациите и разходите, значително редуцира риска от първи или повторен инсулт. След 2000 год. се установи и бяха публикувани данни от проведени изследвания с АСЕ инхибитори: - редукция на когнитивния и моторен дефицит след инсулт; - при пациенти с висок риск от инсулт, независимо от техните начални стойности, на АН и друга превантивна терапия. - продължителната АСЕ инхибиторна терапия забавя прогресията на атеросклеротичния процес. - сигнификантен дозо-зависим и частично независим от артериалната хипертония добър ефект на АСЕ инхибиторната терапия върху левокамерните обеми, хипертрофия и ФИ. - забавяне на прогресията на диабетната нефропатия и редукция на албуминурията. - продължителното лечение с АСЕ инхибитор намалява общата смъртност от сърдечносъдови заболявания и води до значително понижаване на риска от внезапна сърдечна смърт и на случаите на тежка или резистентна на лечение сърдечна недостатъчност. - намалява честотата на сърдечната смърт, миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност след реваскуларизация (РТСА или by-pass интервенция). Адекватен контрол на артериалното налягане много рядко

се постига с монотерапия, поради което се наложи през последните години започване на лечението с комбинирана терапия. Позовавайки се на редица проучвания, имащи за крайна цел постигане на максимален клиничен и метаболитен толеранс, една от най–успешните комбинации е АСЕ инхибитор с калциев антагонист. Калциевите антагонисти са разнородна по своята химическа структура група, като обединяващ момент между тях е намаляване на периферното съдово съпротивление чрез вазодилатация и

то на артериалната система, чрез което намаляват след натоварването на сърцето. Основната разлика е в селективността на свързване с Са+ канали на съдовете и миокарда. През последните години се наложиха калциевите антагонисти от второ и трето поколение, поради по-бавното начало и плавно и продължително действие, по-слабо потискане на контрактилитета, по-висока съдова селективност, което ги прави по-мощни с по-малко странични ефекти и подходящи при превенция на кардиоваскуларния риск. В проучването STONE се установи, че нифедипин ретардна форма намалява общата сърдечно съдова смъртност с 59%, честотата на мозъчните инсулти с близо 3 пъти, както и честотата на сериозните аритмии. В INSIGHT се отбелязва с 50% намаляване на прогнозирания риск от сърдечно-съдова заболеваемост и смърт при високорискови пациенти на терапия с нифедипин ретард. В други проучвания като ТIBET и АСТІОN са постигнати положителни резултати при лечение на болни със стабилна стенокардия, а мета анализът на 72 проучвания показва, че калциевите антагонисти демонстрират благоприятно повлияване на съотношението intima media tickness на каротидните артерии, считано за прогностичен маркер за еволюция на атеросклерозата. В комбинацията АСЕ инхибитор с калциев антагонист, по различен патофизиологичен механизъм се повлиява повишеното артериално налягане, независимо че двете групи медикаменти предизвикват вазодилатация и имат натриуретичен ефект. Високата ефикасност на комбинацията от АСЕ инхибитор и калциев антагонист е демонстрирана в различни проучвания – до 41,2% по ефективно повлияване на артериалното наля-

04/2011

гане в сравнение с монотерапия с калциев антагонист и до 28,6% при монотерапия с АСЕ инхибитор. Подобни резултати се наблюдават при различни комбинации от АСЕ инхибитор и калциев антагонист, на е налице дозозависимо съотношение върху повлияването на систолното и диастолното артериално налягане. По отношение на поносимост комбинацията от АСЕ инхибитор и калциев антагонист има благоприятен или неутрален ефект спрямо глюкозен метаболизъм и инсулинова чувствителност, както върху липиден профил, новооткрит диабет, албуминурията, не се очаква хипогликемия при болните, които получават инсулинолечение. По отношение на страничните ефекти, които най-често се съобщават при монотерапия с един от двата медикамента – като главоболие, кашлица, симптоми на периферна вазодилатация и периферен едем, са много по-рядко наблюдавани при комбиниране на двете групи от медикаменти. От друга страна в редица проучвания се съобщава, че комбинирането на калциев антагонист с АСЕ инхибитор има позитивен ефект върху дългосрочната сърдечно съдова протекция, намаляване на левокамерната хипертрофия, подобряване на левокамерното пълнене и подобряване на коронарния кръвен ток, подобряване на артериалния комплаянс, чрез стимулиране на освобождаването на NO, както беше съобщено. Не на последно място, при комбиниране на калциев антагонист с АСЕ инхибитор се продуцира ефективна дилатация на vasa afference и vasa efference в бъбречния гломерул, с което се подобрява и нефропротекцията. При пациенти със захарен диабет тип ІІ такава комбинация от медикаменти сигнификантно намалява бъбречната албуминурия. Резултатите от проучването ASCOT – BPLA показват значимо намаляване на сърдечносъдовите инциденти и смъртност, както и на общата смъртност в групата с терапия калциев антагонист + АСЕ инхибитор в сравнение с групата на бета-блокер и диуретик. Също така в групата на пациентите с калциев антагонист се наблюдава и по-ниско ниво на новооткрит диабет. Лечението на артериалната хипертония е не самоцелно понижаване на стойностите на артериалното налягане. То има

04/2011

за цел и превенция на органните нарушения от повишените стойности на артериалното налягане, както и свързаните с него заболявания. Комбинацията от АСЕ инхибитор и калциев антагонист има позитивен ефект при мозъчно-съдови заболявания, намаляване на повторните инсулти, както и профилактика на мозъчно-съдовата болест, подобряване на левокамерната хипертофия и ремодилиране, ефективно редуциране на левокамерната маса, намаляване на сърдечносъдовата смъртност до 14%, както и смъртността от сърдечен инфаркт и сърдечна недостатъчност. Ендотелната дисфункция е с особено значение за повишения риск при пациентите с коронарна атеросклероза. Нараненият ендотел и нарушената ендотел - независима коронарна вазореактивност се асоциира със сигнификатно високи инциденти на сърдечносъдова смъртност и заболеваемост от кривата на Kaplan - Meier. Много от големите клинични проучвания с АСЕ инхибитори (НОРЕ, SECURE) доказват техният благоприятен ефект за подобряване на ендотелната дисфункция. А от друга страна, продължителното лечение с калциеви антагонисти има положителен ефект върху дебелината на каротидната стена и левокамерната маса, като тези ефекти са независими от степента на редукция на артериалното налягане. И не на последно място, анализирайки клиничните проучвания, различния терапевтичен ефект на различните антихипертензивни групи от медикаменти за превенция на новооткрит диабет, както и за превенция на органните нарушения при диабетици и най-вече - диабетната нефропатия. Комбинирането на АСЕ инхибитор с калциев антагонист намалява сигнификантно случаите на новооткрит захарен диабет, както и подобрява гломерулната филтрация, намалява серумния креатинин и микроалбуминурия и протеинурия, редуцира благоприятно случаите на бъбречна недостатъчност. Пациентът с артериална хипертония трябва да поддържа стойности на артериалното налягане под 130/80 mmHg. Наличието на органни увреждания предполага използване на повече от един антихипертензивен медикамент- комбинирана терапия. Най-ефикасната комбинация с ефективен контрол на артериалното налягане е комбинирането на АСЕ инхибитор с калциев антагонист, с възможност за 24 часова протекция на стойностите на артериалното налягане, както и позволяваща добра протекция на таргентните органни увреждания.

Диабетната дислипидемия – самостоятелна нозологична единица? С. Пашкунова - Клиника ендокринология ВМА, В. Иванов - Катедра Ендокринология и Пулмология ВМА Диабетната дислипидемия е комплексна фенотипна изява на количествена и/или качествена липидна и липопротеинова аномалия. Появява се при диагностициране на заболяването, а не рядко и в пре-диабетния период. Протичането е строго индивидуално, но силно зависимо от генетични и други външни фактори като пол, затлъстяване (особено централен тип), ниво на физическа активност, пушене, прием на алкохол, диета и лош гликемичен контрол; прием на други медикаменти, първична дислипидемия (напр. фамилна комбинирана хиперлипидемия и хомозиготно носителство на апопротеин Е2, което предполага тип ІІІ хиперлипидемия) и други вторични причини за дислипидемия в частност ренална и хепатална дисфункция и хипотиреоидизъм. Като най-общо определение за диабетната дислипидемия може да се даде следното: умерено повишени триглицериди, намалени липопротеини с висока плътност (ндл) и натрупване на богати на холестерол частици. Концентрациите на общия и ЛДЛ-холестерола се отразяват като цяло върху засегната популация, но по-важни са качествените промени в разпределението на ЛДЛ частиците, които се превръщат в по-малки, по-плътни (наречени ниско плътностен холестерол ЛДЛ). Дислипидемията се харектиризира от много комплексни фактори, които не са напълно разгадани. Инсулиновата резистентност е свързана с нарушаване на нормалната супресия на хормон-чуствителна липаза в мастната тъкан и увеличаване на липолизата, водещо от своя страна до увеличаване на не естерифицирани мастни киселини в черния дроб. Това е една причините за повишената чернодробна продукция на много ниско плътностни липопротеини. Централният обезитет е чест при инсулинова резистентност и тип 2 захарен диабет. Висцералната мастна тъкан е важен паракринен и ендокринен орган. Адипонектинът е ключов адипозо специфичен адипокин, който е намален при инсулинова резистентност и захарен диабет тип 2. Това води до повишаване на липолизата, подпомогнато и от действието на други важни цитокини (ТНФ-α, интерлевкини и други). Инсулинът нормално потиска чернодроното аранжиране и секреция на ВЛВДЛ посредством увеличаване разпадането на апопротеин В-100, главният ВЛДЛ апопротеин и инхибирайки експресията на микрозомален транспоретн протеин, важен за ВЛДЛ образуването. При условия на инсулинова резистентниост увеличения поток на не естерифицирани мастни киселини заедно с липсата на инибиция на ВЛДЛ образуването, води до свръхпродукция на ВЛДЛ и то главно на огромни ВЛДЛ. Свръхобразуването на ВЛДЛ се наблюдава предимно постпрандиално и като хиломикрони се абсорбират от гастро-интестиналния тракт чрез ензимното действие на липопротеин липазата и като краен резултат се увеличава и пролонгира постпрандиалната липемия. Излишъкът на не естерифицирани мастни

киселини и апопротеин С–ІІІ е основният фактор намаляващ ензимното действие на липопротеин липазата, като нейната активност е и пряко зависима и от нивото на богатите на триглицериди липопротеини. Увеличената постпрандиална липидемия стимулира обмен между липопротеините посредством действието на холестерол естерния транспортен протеин (ХЕТП). ХЕТП осигурява поотделно трансфера на холестероловия естер от ХДЛ до липопротеини с ниска плътност при смяна за триглицериди. Това води до значителни качествени липопротеинови нарушения. Частично хидролизираните липопротеини богати на триглицериди или други разпадни продукти, се насищат с холестерол. Тези продукти се смята, че са силно атерогенни и водят до образуване на пенести мастни клетки, повишават оксидативния стрес и ендотелна дисфункция. При инсулинова резистентност молекулата на ХДЛ-холестрол е богата на триглицериди и е субстрат за чернодробната липаза. Като резултат при хидролизата на ХДЛ триглицеридите се оформят по-малки, по-плътни ХДЛ частици, които се катоболизират по-бързо и намаляват ХДЛ нивата. Това рефлектира и върху адипонектиновите концентрации и така се стига до редукция на апо А1 (главен протеин на ХДЛ) и намалена експресия на АТФ свързващия глобулин (важно периферно място за свързване на ХДЛ при процеса на обратен холестеролов транспорт). Тези ефекти на адипонектина са вероятно зависими от неговата възможност да стимулира активността на гама пероксизмалния активиращ пролиферацията рецептор. Хипертриглицеридемията е главният фактор в детерминирането размера на ЛДЛ частиците. Общият и ЛДЛ-холестеролът са леко завишени при пациенти със захарен диабет тип 2 спрямо другата популация, но са главни детерминнанти на кардиоваскуларния риск. При инсулинова резистентност се наблюдава много по-малки и по-плътни ЛДЛ частици. Тези частици се характеризират с увеличена повърхност на аполипопротеин В(главния апо протеин на ЛДЛ, включващ сегменти с увеличен свързващ капацитет за глюкозаминогликани). Малките ЛДЛ са по- малко ефективен лиганд за ЛДЛ рецептора (определящ „изчистването” на ЛДЛ от циркулацията). Това осигурява удължен плазмен престой и пенетрация в артериалното субинтимално пространство, повишаване на окислителните процеси и респективно засилена атерогенеза. Дислипидемията е в пряка и силна корелация с хиперинсулинемията и инсулиновата резистентност. Проявява се със самото поставяне на диагнозата и персистира независимо от провежданото антигликемично лечение. Като предпоставка за много от кардиоваскуларните усложнения и заболявания при болните от захарен диабет трябва да се третира като самостоятелна нозологична единица със специфични средства за лечение и превенция.

04/2011

Диабетна дислипидемия -

терапевтични аспекти на статините С. Пашкунова - Клиника ендокринология ВМА, В. Иванов - Катедра Ендокринология и Пулмология ВМА Статиновата терапия е първа линия за по-голямата част от пациентите със захарен диабет. Въпреки че основно се характеризира с умерено изразена хипертриглицеридемия и понижен ХДЛ-холестерол, общия и ЛДЛ-холестерол са най-важните предиктори за кардиоваскуларен риск. Увеличаването на апо В, който е потенциално атерогенен липопротеин е специфично при диабетната дислипидемия и неговото понижаване заедно с ЛДЛ е прицел на статиновата терапия. По-интензивна статинова терапия е част от новите препоръки на американската асоциация(1). Прицелните стойности за диабетно болни на ЛДЛ-холестерола са <1.8 ммол/л, а според британските асоциации трябва да бъде < 2 ммол/л (2). Като пациенти с висок кардиоваскуларен риск статиновата терапия трябва да бъде стартирана независимо от стойностите на ЛДЛ- холестерола. Изборът на статинова терапия зависи от много фактори – ефикасност, безопасност, прием на други медикаменти, съпътстващи заболявания и специфична органа патология, базалните нива на липидите, цена и други (3). Всички известни статини имат различен понижаващ ефект върху нивото на ЛДЛ, като с най-изразен такъв са аторвастатин и розувасттин (4, 5). Всички налични статини са фармакологично безопасни при коректно дозиране и индикации (6). Главните странични ефекти биха могли да бъдат избегнати при избягване на прием на други медикаменти с потенциращо действие. Симвастатин, ловастин и аторвастатин се метаболизират посредством цитохром-450 и следователно при приема им с лекарства, инхибиращи този патомеханизъм, ще се повишат плазмените им нива. При аторвастатин този ефект е найслабо застъпен. Флувастатин се метаболизира посредством сур-2С9, а розувасттин има приблизително 10% метаболизиране чрез сур-2С9 и 2С19. Правастатин не се матаболизира посредством цитохромната система. Важен разглеждан фактор в лекарствения метаболизъм чрез суп-3А4 е сокът от грейпфрут, които трябва да се избягва. Доказан е кардиовасуларният превантивен ефект на най-често използваните статини и регресията на атеросклеротичните плаки в голям процент от пациентите чрез интраваскуларна ултрасонография (7). Най-честите странични ефекти са гастроинтестиналните, главоболие, лесна уморяемост и други. Миопатията е сред най-тежките странични ефекти (6). Това е обаче рядка изява. Характеризира се с дифузна болезненост по мускулите и сухожилията, често има грипоподобна симптоматика. Нивото на мускулната креатининфосфокиназа е 10-кратно завишено. При прекратяване на статиновата терапия изчезват и страничните симптомни оплаквания. Много рядко срещано странично събитие е острата тубуларна некроза, съпътствана и от рабдомиолиза. Важно е да се знае, че покачването на нивото на

04/2011

кретининфосфокиназата се среща и при пациенти неприемащи статин и е принципно по-високо при цветнокожи пациенти. Други фактори, променящи стойността на ензима, са големи физически натоварвания и хипотиреоидъзъм. Чернодробните промени са от често срещаните странични прояви. Основно правило е редукция на статиновата доза при 3-кратно завишени трансаминази. При повечето диабетно болни чернодробното засягане е предимно от стеатозен тип и независимо от приема на статин. Абсолютна контраиндикация е прием на статини по време на бременност и кърмене. Обобщено може да се каже, че статиновата терапия е добре приета сред голяма част от пациентите. Остава обаче за съжаление малък процент на нетолерантни пациенти към статини. Най-често срещаната причина за преустановяване на медикаментозния прием е покачване на кретининфосфокиназата и генерализирани мускулни болки. Важно е чрез промяна в медикамента или неговата доза да се мотивира пациента за неговия прием. При лимитиране дозата на статина и недостигане на таргетни нива на ЛДЛ холестерола е възможно добавяне на медикаменти с хиполипемизиращ ефект от друга лекарствената група. Фокусът в антилипемичната терапия е достигането на прицелните стойности на ЛДЛ–холестерола и покачване нивото на ХДЛ, осигурявайки по този начин и кардиопротекция. Литература: 1. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al. for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004;110:227–239. 2. JBS 2 Joint British Societies’ guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart.2005;91(Suppl. V):v1–v52. 3. Betteridge DJ, Khan M. Statins and Coronary Artery Disease. (2nd edition) Science Press. London. 2003. 4. Jones PH, Kafonek S, Laurota I et al. Comparative dose efficacy study of atorvastatin versus simvastatin, pravastatin, lovastatin, and fluvastatin in patients with hypercholesterolaemia (the CURVES study) Am J Cardio.l 1998;81:582–587. 5. Jones PH, Davidson MH, Stein EA, et al. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial) Am J Cardiol. 2003;92:152–160. 6. Kashani A, Phillips CO, Foody JM, et al. Statin use is associated with a low incidence of adverse events. Circulation. 2006;114:2788–2797. 7. Nissen SE, Nicholls Sj, Sipahi I, et al. Effects of very high intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis. JAMA. 2006;295:1556–1565.

Инхибитори на тромбоцитната агрегация в превенция на сърдечносъдовите заболявания д-р Красимира Христова Национална кардиологична болница След изясняване на ролята на коронарната тромбоза в етиологията на сърдечно-съдовите заболявания, тромбоцитните антиагреганти придобиха водеща роля в профилактиката и лечението на тези заболявания. Мощният ефект на тези медикаменти се дължи на потискане на тромбоцитната агрегация, която е в основата на вътрелуменната тромбоза. В клиничната практика намират приложение различни медикаменти: аспирин, тиклопидин, клопидогрел, празугрел, тикагрелор, както и инхибиторите на GP -IIb/IIIa - рецепторите.

Ацетилсалициловата киселина (Aспирин) инхибира необратимо ензима циклооксигеназа, инхибира синтезата на тромбоксан А2 и потиска тромбоцитната агрегация. Аспиринът е единственият тромбоцитен инхибитор за първична и вторична превенция, влияещ ефективно и спиращ развитието на коронарна болест. Аспиринът е еднакво ефективен както в доза 100мг, така и в доза 1200 мг, като няма данни високите дози да се по-ефективни от по-ниските. Що се касае за първична профилактика, той се прилага при всички пациенти с доказана коронарна болест, а при вторичната профилактика е подходящ дори и при клинично "тихите" исхемии. Най-честите показания за приложение на Aspirin са: лека и умерена болка, в комбинация с други аналгетици при умерена и тежка болка, ревматичен пристъп (високи дози), ревматоиден артрит (високи дози), възпалителни заболявания на ставите (високи дози), като антиагрегант за намаляване на риска за транзиторни исхемични атаки и нестабилна стенокардия (ниски дози), за превенция на инсулт (ниски дози), превенция на МИ при пациенти със сърдечносъдови заболявания, терапия на перикардита, коронарна болест, колоректален карцином – намалява риска за смърт при мъже и жени в резултат на заболяването, превенция на злокачествени заболявания – приемът на Aspirin в средна възраст намалява риска за злокачествени заболявания в напреднала възраст. Ниските дози Aspirin (75-100 mg/ден) се прилагат като антиагрегант. Те намират приложение при: болни след аортокоронарен бай-пас, МИ, инсулт, предсърдно мъждене, остър коронарен синдром. Клинични състояния, при които приемът на ниски дози Aspirin е от полза: при високи нива на холестерол, артериална хипертония, диабет, някои групи пушачи. Ниски дози Aspirin могат да се прилагат и при: ретинопатия, нефропатия, дългогодишен (>10 години) диабет, някои групи болни на антихипертензивна терапия. При всички изброени случаи, нискодозовия Aspirin трябва да се приема до живот.

Тиенопиридини Тиклопидин е първото поколение на тиенопиридините. Заради по-добро съотношение полза/риск той е заменен от клопидогрел и сега се прилага като заместител при непоносимост към клопидогрела. Има сравнима ефективност с тази на клопидогрел, но е с повече нежелани странични действия (преди всичко гастроинтестинални и хематологични). Дипиридамол е фосфодиестеразен инхибитор и блокира обратния прием на аденозин, освободен от тромбоцитите. АДФ е тясно свързана с процеса на тромбоцитната активация и агрегация, поради което антагонистите на АДФ рецепторите са многообещаващи като инхибитори на тромбоцитната агрегация. Клопидогрел е молекула, която се конвертира in vivo до активен метаболит, свързващ се необратимо с тромбоцитния ADP P2Y12 рецептор и по този начин инхибира тромбоцитната агрегация. Бионаличността на активния метаболит се определя от стомашно-чревната абсорбция, може да се повлиява от АВСВ1 полиморфизма и от метаболизма през системата на цитохром Р–450. Той се активира в двуетапен процес, преминаващ през оксидативна биотрансформация в черния дроб, където частично участват и ензимите CYP 2C19 и CYP 3А. Получените clopidogrel и 2–oxo-clopidopgrel интезивно се хидролизират до неактивни метаболити, усилващи ефекта на клопидогрел. Допълнителни механизми могат да смекчат ефекта на инхибиция и редуцират функционалния полиморфизъм на CYP2C19 ензим in vitro. Клопидогрел се прилага при вторичната превенция на атеросклеротични заболявания при пациенти, преживели остър коронарен синдром, пациенти със запушване на периферните артерии или такива след перкутанна коронарна интервенция с или без имплантиране на стент. При остър коронарен синдром клопидогрел се приема едновременно с аспирин, а лечението започва с насищаща доза от 600mg. Поддържащата доза на клопидогрел е 75mg дневно. В първичната превенция клопидогрел може да се прилага при

04/2011

Животът ежедневно ни поднася силни емоции. Животът ежедневно ни поднася За да се справим с тях, трябва силни здравоемоции. сърце. За да се справим с тях, трябва здраво сърце.

Специални таблетки, щадящи стомаха. Специални щадящирискови стомаха. За хора състаблетки, сърдечно-съдови фактори. За хора със сърдечно-съдови рискови фактори.

АСпиРинъТ ЗА СъРцЕ АСпиРинъТ ЗА СъРцЕ Лекарствен продукт за възрастни без лекарско предписание. Съдържа ацетилсалицилова киселина. Лекарствен продукт за възрастни без лекарско предписание. 04/2011 преди употреба прочетете листовката. А 349/ 14.07.2011 Съдържа ацетилсалицилова киселина. преди употреба прочетете листовката. А 349/ 14.07.2011

Байер България ЕООД София 1510, ул. Резбарска 5 Байер България ЕООД Тел. 02 / 8140101 София 1510, ул. Резбарска 5 Тел. 02 / 8140101

непоносимост към аспирина. Днес клопидогрел е „златният стандарт“ сред тиенопиридините. Празугрел също подлежи на биотрансформация до активен метаболит в системата на цитохром Р–450, включващa изоформите CYP3A, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19. Той се хидролизира до тиолактонов дериват в стомашно-чревния тракт и след оксидиране по двоен път – гастроинтестинален и чернодробен, където преминава в активен метаболит. Празугрел е нов тиенопиридинов дериват с бързо начало на действие и по-мощна инхибиция на тромбоцитната агрегация. Лечението с празугрел започва с доза от 60mg. След това се продължава с 10 mg един път дневно. Контраиндикации за приложнеито му има при пациенти след инсулт или след преходна исхемична атака, при тежки нарушения на функциите на черния дроб или при възраст под 18 години. При пациенти с ОКС и предвидена транскатетърна коронарна ангиопластика, той намалява риска от големи сърдечно-съдови инциденти от 12,1-% до 9,9-% в сравнение с клопидогрел, но увеличава риска от значително кървене от 1,8-% до 2,4-%, както и риска от фатална животозастрашаваща хеморагия от 0,1-% до 0,4-% Tикагрелор (AZD6140) е активен орален аналог, който обратимо инхибира тромбоцитния рецептор P2Y12 в активно съединение. Метаболизира се чрез CYP3A4 до активен метаболит в черния дроб и се елиминира с урината. Не е доказано, че генетичните вариации на CYP изоензима не водят до промени в метаболизма на ticagrelor. Тикагрелор е нов, обратим, директно действащ Р2Y12 блокер, който намалява риска от сърдечно – съдова смърт, мозъчен инсулт и миокарден инфаркт от 11,7% до 9,8% в сравнение с клопидогрел, без сигнификантна разлика по отношениие на риска от големи кръвоизливи (11,6% с/о 11,3%), на със значим риск от кървене по отношение на некоронарните байпасни графтове (3,8% до 4,5%). Недостатъкът на тикагрелор би могла да бъде по-лошата му поносимост. В проучването са установени повишен задух и брадиаритмии и по-често има случаи на повишение на пикочната киселина и креатинина. Медикаментът все още не е допуснат за употреба. Повечето от използваните в клиничната практика сърдечно-съдови медикаменти също се метаболизират през CYP450 системата и могат да взаимодействат в даден момент с тиенопиридиновия метаболизъм. Тиенопиридините като терапия са били оценени като алтернатива на антиагрегатната терапия с аспирин или като допълнение на антиагрегантната терапия за редуциране на сърдечно-съдовия риск. По-значима редукция на този риск се отчита при пациенти с висок сърдечно-съдов риск, при тези с остър коронарен синдром, както и при пациенти след интракоронарно имплантиран стент. При пациенти с ОКС без ST-елевация, комбинацията от аспирин и клопидогрел, приложена след реваскуларизация и конвенционална антиисхемична терапия редуцира риска от сърдечно-съдова смъртност, миокарден инфаркт или инсулт от 11,4% до 9,3%, в сравнение със самостоятелната употреба на аспирин. При пациенти след ОМИ с ST-елевация и успешна фибринолиза, приложението на клопидогрел с аспирин намалява риска от сърдечно- съдови инциденти след 30-тия ден от 10,9% до 9,1%, но увеличава риска от кървене от 1,7% до 1,9% . Комбинираната антитромбоцитна терапия с аспирин и клопидогрел редицира риска от инстент - тромбоза след коронарна ангиопластика (РСІ). При пациенти с имплантирани ме-

тални стентове се препоръчва терапия поне един месец с клопидогрел, докато при медикамент-излъчващите стентове препоръчваната терапия е за не по-малко от една година. При пациенти с предсърдно мъждене, при които е невъзможен приемът на индиректни антикоагуланти, комбинацията от клопидогрел и аспирин, редуцира риска от големи сърдечно – съдови инциденти инциденти (от 7,6% до 6,8% ) и инсулт (от 3,3% до 2,4% ) в сравнение със самостоятелното приложение на аспирин, но с повишен риск от кървене - 2% на година. При пациенти с уставена ИБС, самостоятелното приложение на клопидогрел намалява риска от сърдечно-съдови инциденти, исхемичен мозъчен инсулт, миокарден инфаркт и е със значимо по-нисък риск от кървене от ГИТ, в сравнение с аспирин (2,7% до 2,0%). Клопидогрел се препоръчва като алтернатива при невъзможност за прием на аспирин при пациенти с ИБС. Доказано е, че при приложението на комбинираната антиагрегантна терапия за първична превенция на сърдечно- съдовия риск, не редудира в значима степен риска от големи съдови инциденти, в сравнение със самостоятелното приложение на аспирин (6,8% спрямо 7,3%), но увеличава риска от кървене (1,3% до 1,7%). При пациенти с преживян исхемичен мозъчен инсулт или транзиторни исхемични атаки (ТИА), комбинираната антитромбоцитна терапия води до несигнификантна редукция на риска от големи сърдечно-съдови инциденти, сравнено с монотерапията с аспирин от 16,7% до 15,7%. При пациенти с преживян исхемичен мозъчен инсулт и ТИА антитромбоцитната терапия с аспирин, клопидогрел, както комбинацията от аспирин и дипиридамол се препоръчват при вторична профилактика, но комбинацията с клопидогрел и аспирин не се препоръчве, а празугрел е противопоказан. GP-IIb/IIIa-рецепторни антагонисти Абциксимаб, ептифибатид и тирофибан блокират тромбоцитно-фибриногенното омрежване (тромбоцитната агрегация). GP-IIb/IIIa-рецепторните антагонисти се приемат само интравенозно и се различават по своята фармакокинетика, но намират широко приложение в ежедневната практика. Абциксимаб е фрагмент от антитяло, получен с помощта на генна технология, с висок афинитет към рецепторите като ги блокира необратимо. Прилага се предимно при първична перкутанна коронарна интервенция на ОМИ със ST-елевация, както и по време на остри или планирани коронарни интервенции са т.нар. „bail out“-ситуации (напр. по-бавен антеграден поток на контрастното вещество, видими тромби, „липса на обратен кръвоток“). Препоръчителната доза за болус е 0,25 µg/kg телесно тегло. След това се прилага продължителна инфузия от 0,125 µg/kg/min до 24 часа. Ептифибатид е цикличен пептид, прилаган за предотвратяване на инфаркт на миокарда преди всичко при пациенти с ОМИ без ST-елевация, когато симптомите са настъпили през последните в 24 часа и се извършва транслуминална коронарна ангиография. Приема се едновременно с аспирин и нефракциониран хепарин или еноксапарин или бивалирудин. Препоръчителната доза е двукратен болусен прием (180 µg/kg телесно тегло), колкото е възможно по-скоро след поставяне на диагнозата. Следва продължителна инфузия на 2 µg/kg/min в продължение поне на 12 часа до 72 часа, след интервенция. При пациенти с умерена бъбречна недостатъчност дозата трябва да бъде 1 µg/kg/min. Ептифибатид не трябва да се приема от пациенти с тежка бъбречна недостатъчност. Тирофибан е синтетична молекула и се прилага за предо-

04/2011

твратяване на инфаркт на миокарда при пациенти с нестабилна ИБС или при пациенти с ОМИ без ST-елевация, когато симптомите са настъпили през последните 12 часа и се провежда транслуминална коронарна ангиография. Препоръчителната доза е 0,4 µg/kg телесно тегло за 30 минути. Следва продължителна инфузия на 0,1 µg/kg/min до 48–96 часа. При пациенти с тежка бъбречна недостатъчност дозата трябва да се намали с 50%. Тирофибан има предимствата при ранно прилагане при първична перкутанна коронарна интервенция на ОМИ без ST-елевация (проучването OnTIME-2), но в по-високи дози (25 µg/kg болус, 0,15 µg/kg продължителна инфузия за 18 часа). Профилактиката на атеротромботичните инциденти (миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, периферна съдова болест) има съществено позитивен ефект върху пациента и обществото. Антитромбоцитните ихбитори повлияват положително пациентите с ОКС и последваща коронарна интервениция, по отношение на редуциране на риска за СС инциденти. Но също така, беше доказано, че те увеличават и риска от хеморагия. Значението на ползите и риска е индивидуален при всеки пациент и зависи също от характеристиката на изпзвания антитромбоцитен инхибитор.

Литература: 1. Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus oll Cardiol 2008;51:172-209.[Free Full Text] 2. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation N Engl J Med 2001;345:494-502.[CrossRef][Web of Science] [Medline]Documents J Am Coll Cardiol 2008;52:1502-1 3. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation N Engl J Med 2005;352:1179-1189.[CrossRef][Web of Science][Medline] 517.[Free Full Text] 4. King III SB, Smith Jr. SC, Hirshfeld Jr. JW, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice guidelines J Am C Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, et al. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation N Engl J Med 2009;360:2066-2078.[CrossRef] [Medline] 5. CAPRIE Steering Committee A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) Lancet 1996;348:1329-1339.[CrossRef][Web of Science][Medline] 6. Smith Jr. SC, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-2139. [Free Full Text] 7. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157.[Free Full Text] 8. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events N Engl J Med 2006;354:1706-1717.[CrossRef][Web of Science][Medline] 9. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, doubleblind, placebo-controlled trial Lancet 2004;364:331-337.[CrossRef][Web of Science][Medline] 10.Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes N Engl J Med 2007;357:2001-2015.[CrossRef][Medline] 11. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes N Engl J Med 2009;361:1045-1057.[CrossRef][Medline] 12. Adams RJ, Albers G, Alberts MJ, et al. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack Stroke 2008;39:1647-1652.[Free Full Text]

Табл. Приложение на тромбоцитните инхибитори при остър коронарен синдром и във вторичната превенция STEMI Спешно лечение

Вторична превенция

Първичен РСІ

Фибринолиза

Без ре-перфузионна терапия

250-500 mg i.v.

250 mg i.v.

100 mg дневно за цял живот

Клопидогрел

600 mg / 75 mg

300 mg при възраст над 75 г. 75 mg при възраст под 75 г.

75 mg

75 mg в продължение на 12 месеца, независимо от първоначалното лечение; 75 mg за цял живот за пациенти с непоносимост към аспирина

Прасугрел

60 mg/10 mg

Аспирин Тиенопиридини

10 mg за 12 месеца

GP-IІb/IIIa-рецепторни антагонисти: Абциксимаб

Болус 0,25 μg/kg 0,125 μg/kg/min за 12 часа

Тирофибан

Болус 25 μg/kg 0,15 μg/kg/min за 18 часа NSTEMI; нестабилна АР Спешна интервенция

Вторична превенция

РСІ

Без ре-перфузионна терапия

250 mg i.v.

100 mg дневно за цял живот

Клопидогрел

600 mg / 75 mg

300 mg

75 mg в продължение на 12 месеца за пациенти с нисък риск от кръвоизливи; 75 mg за цял живот за пациенти с непоносимост към аспирина

Прасугрел

60 mg /10 mg

Аспирин Тиенопиридини:

10 mg за 12 месеца

GP-IІb/IIIa-рецепторни антагонисти: Ептифибатид

1.болус 180μg/kg веднага 2. болус (180μg/kg) 10 мин. преди РСІ 2μg/kg/min 72-96 часа поддържаща доза

Тирофибан

0,4μg/kg/min за 30 мин. 0,1μg/kg/min за 48-96 часа

Абциксимаб

Болус 0,25μg/kg 0,125μg/kg/min за 12-24 часа

04/2011

Нестероидни противовъзпалителни средства – минало и настояще Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) са група лекарствени средства с различна химична структура и сходно фармакологично въздействие. С единични изключения те са слаби киселини (pH 4-5) или киселинни производни. Това предопределя сходните им лечебни и странични ефекти. Основните им фармакологични ефекти са: 1. Болкоуспокояващ 2. Противовъзпалителен и 3. Температуропонижаващ. Температуропонижаващият и болкоуспокояващият им ефект се изявява в първите часове, а противовъзпалителният след около две седмици от началото на лечението. За разлика от опиоидните аналгетици не потискат центъра на дишането и не водят до еуфория и лекарствена зависимост. Предписани в еквивалентни дози, различните НСПВС проявяват едни и същи по вид и различни по сила терапевтични и странични ефекти.

Проф. д-р Златимир Коларов, д.м.н., Клиника по ревматология – МУ-София ИСТОРИЯТА... Един от титаните на човешкия дух, древногръцкият философ Аристотел е казал: „Който иска да познава нещата трябва да знае тяхното начало”, т.е., за да сме наясно накъде вървим, трябва да знаем откъде сме тръгнали. Относно НСПВС началото се крие далеч назад във времето – в древността, при зараждането на живота и появата му на Земята... От зараждането си Човечеството боледува и се лекува... Първите болести са: 1. Травматизъм; 2. Отравяния; 3. Инфекции; 4. Ухапвания от отровни инсекти и влечуги; 5. Възпаления... С тези пет нозологични единици се изчерпва „Древното МКБ”... Първото клинично описание на възпалението се среща в древноегипетски папирус от 1650 г. пр. Хр., наречен на името на откривателя „папирусът на Smith”. При описването на възпалението е използван символът на огъня. Първото научно описание на възпалението дължим на Cornelius Celsius, който през І-ви век пр. Хр., систематизира клиничните прояви на възпалителната реакция като rubor et tumor, calor et dolor. През 1858 г. към критериите на Cornelius Celsius Rudolf Virchow добавя „et functio laesa” и с това приключва клиничното описание на възпалението. Всъщност петте белега на възпалението, описани от Cornelius Celsius и Rudolf Virchow, са първите диагностични критерии, въведени в клиничната практика. Сега знаем много повече за механизмите, чрез които се развива възпалителната реакция, медиаторите, които предопределят възникването и активността й, регулацията им и т.н., но не можем да добавим и една дума към критериите, описани от Celsius и Virchow. Това показва, че нашите предшественици са били умни, знаещи, мислещи и можещи личности и не случайно са оставили имената си в световната история на медицината и това ги определя като титани на духа, наред с Аристотел, Хипократ и много други. Болката е основен болестен симптом, не само при възпалителните, но и при много други болести. От Хипократ досега

04/2011

овладяването й е основна цел на лечението на всяка болест. Преди Хипократ лечението на болните се е извършвало от племенни вождове, магьосници, врачки, знахари и шамани, Хипократ поставя началото на медицинската наука. В продължение на хиляди години лекарите са овладявали болката с екстракти от Бялата върба – Salix alba. От този период е останало и името на препаратите, съдържащи основната химическа съставка на екстрактите – салицилати. През 1987 г. немският химик Heinrich Dreser изолира от листата на Бялата върба основната химическа съставка, която предопределя температуропонижаващия и обезболяващия ефект на екстракта – ацетилсалициловата киселина. В колби с различни разреждания на салициловата киселина Heinrich Dreser поставя рибени опашки, за да определи концентрацията, при която не настъпва лиза на раними хрущялни тъкани. Можем да кажем, че, колкото и да са несъвършени и наивни от съвременна гледна точка, това са първите лабораторни фармакодинамични проучвания. Въз основа на резултатите от проучванията на Heinrich Dreser, воден от синовните си чувства, през 1899 г. в лабораториите на Bayer - Германия Felix Hoffman синтезира първото НСПВС – Аспиринът, безспорният дуайен в групата на НСПВС. Бащата на Felix Hoffman е боледувал от ревматоиден артрит и, за да му спести усилията да вари отвари и да приема големи количества неприятна течност, синът приготвя салициловата киселина във формата на таблетка. От този момент започва ерата на НСПВС. Сега те са на четвърто място по продажби на световния фармацевтичен пазар след кардиологичните, антибиотиците и психиатричните препарати. През 1971 г. английският изследовател проф. John Wein открива механизма, чрез който действат салицилатите и другите НСПВС. Потискат циклооксигеназата (простагландин-Н-синтетаза) - СОХ, която участва в метаболизма на мембранните фосфолипиди до арахидонова киселина, която от своя страна се метаболизира до простагландини, левкотриени и тромбоксани. Потискането на циклооксигеназата от НСПВС намалява концентрацията на арахидоновата киселина, от там и на произ-

водните медиатори. За това свое откритие през 1981 г. проф. John Wein е удостоен с Нобеловата награда за медицина и с титлата „сър” от Английската кралица. Това определя проф. сър John Wein като един щастлив човек в личен, социален и професионален план – откритието му е основа в последствие за синтезиране на нова група НСПВС с подобрен профил на безопасност – т.нар. СОХ2-инхибитори. СОХ-ензимът е изолиран през 1976 г. и клониран през 1988 г. В периода 1989-1991 г. е изолирана втора изоформа на СОХ. Биологичните свойства на първата и втората изформи на СОХ оформиха т.нар. СОХ-концепция. Въз основа на нея бяха синтезирани и въведени в клиничната практика нова група препарати, наречени СОХ2-инхибитори. В зависимост от биологичните си ефекти простагландините се разделят на физиологични, протектиращи стомашно-чревната лигавица и бъбречния паренхим и на патологични, индуцирани и участващи в инициирането, подържането и изявата на възпалителната реакция. СОХ1 има отношение предимно към синтеза и модулиране на активността на физиологичните, а СОХ2 – към патологичните простагландини. Потискането на втората и съхраняването на първата изоформа е свързано с изявени терапевтични и намалени странични ефекти предимно върху стомашно-чревната лигавица. Уместно е да се подчертае, че разликите между двете изоформи са дозо-зависими – при повишаване на дозата на СОХ2-инхибиторите нараства и потискащият им ефект върху СОХ1. Конвенционалните НСПВС и СОХ2-инхибитори трябва да се прилагат с повишено внимание при болни с повишен риск от стомашно-чревни и сърдечно-съдови усложнения, заедно със съответна протектираща терапия и не трябва да се прилагат в над допустимите максимални дози. В последните години е открита и третата изоформа – СОХ3, която се среща предимно в мозъчната тъкан, с чието потискане се свързват централните обезболяващи ефекти на някои от НСПВС. Това е последното достижение в проучването на механизма на действие на НСПВС. Мое лично предположение е, че през следващите години ще сме свидетели на откриване и изясняване на биологичните свойства на следващата изоформа – СОХ4, може би?... Отговор на този въпрос ще дадат бъдещите проучвания... SYAFEN 100 mg/5 ml ПЕРОРАЛНА СУСПЕНСИЯ Един от основните представители на НСПВС е Ibuprofen. Въведен е в клиничната практика през 1974 г. в САЩ, през 1984 г. е разрешена продажбата му без лекарска прескрипция, през 1989 г е разрешен за употреба в педиатричната практика, а от 2004 г. е разрешен за продажба без рецепта и при деца. Представлява рацемична смес на R и S изомери. В педиатричната практика се прилага с успех за понижаване на температурата при различни фебрилни състояния и болести, протичащи с повишена температура и за овладяване на лека до умерено изразена болка и възпаление при редица болести и болкови състояния като главоболие, включително мигрена, следоперативна болка, зъбна болка, ушна болка, мускулоскелетни и ставни болести, включително и ювенилен хроничен артрит и различни ортопедични разстройства като навяхвания, изкълчвания и счупвания. Антипиретичният ефект на Ibuprofen е дозозависим. IBUPROFEN е основна съставка на SYAFEN 100 mg/5 ml - сироп за перорално приложение. Показан е за симптоматично лечение и облекчаване на симптомите на простудни заболявания: 1. Фебрилни състояния 2. Болки в гърлото 3. Главоболие 4. Мускулни болки

5. Зъбобол 6. Навяхвания при травми Противопоказан е при: 1. Свръхчувствителност към активното вещество или някое от помощните вещества на продукта; 2. Свръхчувствителност към аспирин или други НСПВС с клинична проява на астматичен пристъп, уртикария или алергичен ринит; 3. Минала анамнеза за стомашно-чревни кръвоизливи или перфорации, предизвикани от употреба на лекарства от тази група; 4. Активна или рекурентна пептична язва/кръвоизлив, язвен колит и/или ентероколит; 5. Тежка сърдечна недостатъчност; 6. Тежка чернодробна недостатъчност; 7. Бъбречна недостатъчност с креатининов клирънс < 30 ml/ min; 8. Деца на възраст под 6 месеца. Болшинството от изброените противопоказания се отнасят за приложението на Ibuprofen предимно при възрастни болни, при които поначало по-често се срещат стомашно-чревните болести, сърдечната, чернодробната и бъбречната недостатъчност, но трябва да се имат предвид при приложението на препарата и при деца. При тях в най-голяма степен имат значение 1, 2 и 8 точка от изброените противопоказания. Дозира се: Под 6 месеца не се прилага!!! 6 месеца – 1 година: препоръчителната доза е 2.5 ml 3 пъти дневно, след консултация с лекар. 1 – 3 години: 2.5 ml 3-4 пъти дневно. 3-8 години: 5 ml 3-4 пъти дневно. 8-12 години: 10 ml 3-4 пъти дневно. Продължителността на лечението е до 3 дни. При неповлияване на сипмтомите, лечението трябва да се преоцени, най-добре след консултация с лекар. Нежелани лекарствени реакции - нарушения: 1. Сърдечни 2. На нервната система 3. На ухото и лабиринта 4. Стомашно-чревни 5. На бъбреците и пикочните пътища 6. На кожата и подкожната тъкан 7. Общи и на мястото на приложение 8. Хепатобилиарни. Нежеланите лекарствени реакции са редки, леко изразени, най-често се проявяват при продължително лечение и обикновено отзвучават без лечение след преустановяването на приема на препарата. При препоръчителното 3 дневно приложение при деца рискът е минимален. Изброените качества определят Syafen 100 mg/5 ml - сироп за перорално приложение като надеждно средство за краткотрайно 3-дневно лечение на фебрилни състояния, главоболие, гърлобол и зъбобол, мускулни болки и болки при навяхвания след травми при деца с минимален риск от развитие на нежелани лекарствени реакции. ИСТОРИЯТА ПРОДЪЛЖАВА...

04/2011

A434/21.07.2011

ПРИ ВЪЗПАЛЕНИЕ, БОЛКА И ТЕМПЕРАТУРА

04/2011

Лечение на депресията в общата практика Депресивните разстройства и самоубийствата са двете големи предизвикателства в областта на психичното здраве за Европейският съюз. Това е така, тъй като те водят до големи социално-икономически разходи. Те са свързани с бедността и социалното неравенство и водят до допълнително натоварване на системата на здравеопазването.

д-р Владимир Наков, психиатър, главен експерт в сектор „Психично здраве” Национален център по обществено здраве и анализи e-mail: nakov@proecta.org www.proecta.org Какво представлява депресията? Това е психично разстройство, характеризиращо се с понижено настроение, липса на интерес и умора. По принцип пристъпите на лошо настроение са нормална част от ежедневното функциониране, но то се дефинира като болестно, когато продължава повече от две седмици и значително засяга ежедневното функциониране, обучението и работата. Към гореописаните симптоми могат да се добавят освен това чувство за вина или понижена себеоценка, нарушен сън, променен апетит. Често пъти депресията е коморбидно заболяване на други психични разстройства - тревожни разстройства и злоупотреба и зависимост към вещества (най-често алкохол). Интересът към това състояние е от дълбока древност, факти за него се намират в повечето писмени документи от древността. Това е така, тъй като влиянието му върху качеството на живота и работоспособността е сравнимо с

тежко физическо заболяване. Една от основните причини за загуба на трудоспособност в Европа е депресивното разстройство. Пожизненият риск е около 13%. Епидемиологичните данни показват нарастване на честотата на депресивните заболявания през годините. Прогнозите на СЗО са, че през 2030 г. депресивните разстройства ще бъдат водеща причина за нетрудоспособност в ЕС, като се очаква до края на века всеки един жител на ЕС да е преживял поне един депресивен епизод през живоата си. Депресията засяга неравномерно половете, като жените боледуват по-често, а така също и по-бедните слоеве на населението. Какви са разходите за лечение на депресия? Общите разходи са високи, поради големият брой на засегнатите и поради засягането предимно на хората на възраст

04/2011

40 – 59 г. Две трети от разходите произтичат от загуба на състояния. При тези състояния е необходимо преди всичко акпродуктивност. През 2004 г. бе направена оценка, че стой- тивно проследяване, търсене на решение на актуалният проността на депресията представлява 1% от БВП на Европа, блем и физически упражнения; При назначаване на антидепресант се препоръчва генеричен или 253 евро на глава от населението. Има данни за отделни държави, че разходите за депресивни разстройства са се уд- медикамент от групата на блокаторите на обратният захват на серотонина (Fluoxetine, Fluvoxamine, Sertraline, Paroxetine, воили за 10 години. По данни на немски автори 43% от депресивни пациенти се Citalopram, S-Citalopram). Всички те имат генерични предсталекуват при общопрактикуващи лекари, 46% при психиатри и вители у нас. При тежки и резистентни депресии е необходимо приложеедва 11% в психиатрични отделения. Основният риск при наличие на депресивно разстройство е този от самоубийство. нието на когнитивно поведенческа терапия. При такива паСпоред някои автори до 90% от самоубийствата могат да циенти най-често се използват и препарати, блокиращи оббъдат свързани с психично заболяване, основното от които – ратния захват, както на серотонин, така и на норадреналин тежка депресия. През 2007 г. в ЕС 55 000 души са приключили (Venlafaxine), както и такива с комплексно действие, блокиживота си със самоубийство или средно един човек на всеки ращи невротрансмитерния обратен захват и действащи на 10 минути. Това е основната причина за смърт на младите рецепторно ниво (Mirtazapine). Те също са с много генерични представители у нас. При липса на ефект се използват комхора в Европа, особено на младите мъже. Всичко това показва необходимостта от познаване на про- бинации от медикаменти, обсъжда се и електроконвулсивно блема и изграждане на умения за лечение на депресивното лечение. Като самостоятелни и допълнителни медикаменти могат да разстройство. Клиничната картина на депресивните разстройства е твър- се използват и препарати, които нямат генерични еквиваленти в България: Ixel (milnacipran), де променлива, възможни са Valdoxan (agomelatin), Trittico множество начини на проява (trazodone), Coaxil (tianeptine), и протичане на заболяването. В заключение депресивното Edronax (reboxetine). Диагностика и систематиразстройство е често При пациенти с два презацията е голямо предизвисрещано, но и хронично дходни депресивни епизода и кателство не само за общофункционални увреди е неохопрактикуващите лекари, но и разстройство с честота димо поддържащото лечение за психиатрите. Основният на рецидивите между 78% да продължи поне две години. проблем е отграничаването Един от най-важните факна депресивното разстройдо 96%. Налице е тенденция тори за успешното лечение ство от психологичните реза „подмладяване” на на депресивните разстройакции на загуба и болка. Раззаболяването и увеличаване на ства е постигането на терапознаването на депресивните певтична връзка с пациента разстройства е сложно найпреките и непреките разходи и увереността, че е налице вече поради това, че няма заза лечение. Всичко това налага необходимостта от лечение. дължително „водещи симптопродължаващо обучение Проучванията показват, че ми”, нито един от най-често 68% от пациентите на които срещащите се симптоми не във воденето на случаи с е предписан антидепресант е типичен и че почти всички депресивно разстройство. от групата на трицикличнипсихични и соматични наруте антидепресанти спират шения могат да са налице при лечението си в следващите 4 други заболявания. седмици. Основните причини за това са наличието на странични ефекти и лошата комуниОсновни принципи при кация лекар-пациент. Тези факти са особено добре подчертани лечение на депресията: в изследване, в което се установява че 50% от пациентите в Обсъдете с пациента избора на лекарство и използването общата практика, имащи симптоми на депресивно разстройна други нефармакологични методи на лечение; ство, не са били диагностицирани и съответно лекувани, доВажно е да бъде обяснено, че отзвучаването на симптомите като 20% са получавали антидепресанти без необходимост. няма да стане незабавно, като е възможно да са необходими Комплайнсът на пациентите се подобрява при проследяваняколко седмици за постигане на резултат от лечението; не, обучение за ранно откриване и справяне със симптомите Започнете с минималната възможна доза, като след овлана депресивното разстройство, коригиране на страничните дяване на симтомите продъжите лечението с най-малката ефекти и промяна на психосоциалните фактори. ефективна доза; При пръв епизод на депресивно разстройство е необходимо Литература: лечението да продължи от 4 до 6 месеца след отзвучаване на Blakely TA, Collings SC, Atkinson J (2003). Unemployment and suicide. Evidence for a causal association? J Epidemiol Comm Health 57(8):594-600. депресивната симптоматика. При повече от един депресивен Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT (1998). Unemployment and serious suicide attempts. Psychol Med 28(1):209-18. епизод лечението е задължително по-продължително; Inskip HM, Harris EC, Barraclough B (1998). Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and Спирането на антидепресантите става постепенно, като schizophrenia, Br J Psychiatry 172:35-7. пациента трябва да е информиран за „ефекта на отнемането”. Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S et al. ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, European Study of the

Официалнияте препоръките на NICE за лечение на депресия: Антидепресанти не са препоръчителни при леки депресивни

Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) Project. (2004). Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. 420:21-7. Kisker K., Freyberger H., Rose H., Wulff E. Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie. Georg Thieme Verlag Stutgart – New York, 1991 p 320 – 323. Taylor D., Paton C., Kerwin R. Prescribing guidelines 9th edition. Informa healthcare 2007 p. 186. Vito A. Update on the use of antidepressants in general practice. Royal Society of Medicine Press Ltd p 1998 p 25 – 29

04/2011

ВНИМАНИЕ:

Летни вирусни чревни заболявания Лятото е време за почивка... Но наред с топлото време, отмората и енергийното зареждане на организма на море или планина, „идват” и суровите плодове и зеленчуци, рибните и други морски дарове, похапването „на крак” в малки бистра, капанчета и ресторатчета, консумирането на вода от неконтролирани по хигиенни показатели водни източници. Всичко това води неминуемо да поява на случаи на чревно разтройство, засягащо отделни хора или най-често цели семейства и дори летовници в даден курорт. „Виновниците” за тези чревни заболявания могат да бъдат най-различни бактерии, паразити или вируси, но практиката в последните години показва, че най-често причинители на острите гастроентерити през лятото са два – норовирусите и ротавирусите. В миналото тези вирусни представители са смятани за причинители на „зимни” инфекции, но днес промените в климатичните условия, активната вирусна еволюция и откъсването на човека от природосъобразния начин на живот са предпоставки за целогодишната циркулация на норо- и ротавирусите.

Зорница Младенова, Национална референтна лаборатория по чревни вируси, Национален център по заразни и паразитни болести Адрес за кореспонденция: Зорница Младенова – вирусолог, ръководител на Национална Референтна Лаборатория по чревни вируси, отдел „Вирусология”, НЦЗПБ, бул. „Ген. Столетов”, 44А, гр. София – 1233; тел. 931-23-22/вътр. 247; e-mail: zornitsavmbg@yahoo.com

Норовирусите са главният „виновник” за епидемични взривове от небактериални гастроентерити, обхващащи лица от всички възрасти. За разлика от тях, ротавирусите са найразпространения агент, доказван при спорадични случаи на чревно разтройство, главно при децата между 6 мес. и 5 г. Характерна особеност при тези вируси е, че те са изключително стабилни в околната среда - издържат на високи летни температури и са резистентни на действието на дезин-

04/2011

фектанти. Тези им качества улесняват контаминацията на хранителни продукти като сурови плодове, зеленчуци и морски специалитети (най-често миди и скариди), които се превръщат в източник на инфекция при недобро измиване и недостатъчна топлинна обработка. Поглъщането на вируса става през устата чрез замърсени продукти, предмети от бита или ръце, но невинаги води до развитие на заболяване. Често тези вируси причиняват безсимптомни инфекции, но в повечето слу-

чаи 1-2 дни след инфектиране на организма се развиват характерните симптоми – повръщане от 1-2 до 10 и повече пъти на ден, след което се появява и профузна диария, съпроводена с отпадналост, коремни болки, по-рядко слаба температура, втрисане, главоболие и други. Друта „отрицателна” черта на норо- и ротавирусите е, че заболелият индивид излъчва вируса чрез повърнатото или фекалната маса в изключително високи концентрации, което способства за лесното им и бързо разпространение чрез поглъщане само на по-малко от 100 вирусни частици.

ционен календар на България. Редица фармацевтични компании работят по създаване на успешна норовирусна ваксина, но все още лицензирана такава на фармацевтичния пазар няма.

В последно време зачестиха случаите на вътреболнични инфекции от ротавируси и норовируси, възникнали в резултат на недобре обучен персонал по отношение на предпазване от разпространение на инфекции или поради използване на неефективни дезинфекционни средства и практики. Така например в проведено проучване в Словения е установено, че ротавируси могат да се открият по редица повърхности в болнична пеНачина на трансмисия на норовирусите и ротавирусите оп- ралня, чиято цел е да отстрани и дезинфекцира от използваределя и подходите за терапия и профилактика при тези ин- ните от предходни пациенти чаршафи и друг текстил кръв, фекции. Терапията е сведена до използване на симптоматични телесни течности и микроорганизми и вируси, и по този начин средства, насочени към подтискане и ограничаване на повръ- да стопира появата на вътреболнична инфекция (Fijan S. et щането и диарийните епизоди. Липсата на специфични тера- al., 2007). В посоченото изследване ротавируси са доказани по певтични средства придава особена тежест на провеждането повърхността на пералната машина, рафтовете, количките за на профилактични мерки между които: повишаване културата транспортиране на мръсното бельо и постелъчен инвентар, на населението за предпазване от чревни инфекции; подобря- както и по ръцете на обслужващия персонал. В продължителни ване на хигиенните навици чрез многократно миене на ръцете проучваня, проведени в Англия е установено, че най-честите със сапун и вода, както и щателно измиване на сурови плодове „източници” на вътреболнична инфекция от различни чревни и зеленчуци и добра топлинна обработка на останалите храни; вируси са контаминирани дръжки на врати, ключове за осветспазване на високоление, ръкохватки ефективни дезинна чешми, средства фекционни практики за дистанционно упНоровирусите са главният „виновник” за в болничните заверавление на телевидения, където са назори, под, медицинепидемични взривове от небактериални станени заболели с ско оборудване и др. гастроентерити, обхващащи лица от чревни заболявания; (Gallimore C. et al., стриктно саниране 2006; Galllimore C. всички възрасти. За разлика от тях, на водните питейни et al., 2008). В Бълротавирусите са най-разпространеният и други източници и гария бе проведено др. сходно изследване, агент, доказван при спорадични случаи при което бяха прона чревно разтройство, главно при Наред с това говерени посочените децата между 6 мес. и 5 г. Характерна ляма надежда за по-горе повърхноограничаване на сти, обкръжаващи особеност при тези вируси е, че те са ротавирусните инпациенти с доказаизключително стабилни в околната фекции и заболяна ротавирусна инвания се възлага фекция (Младенова среда - издържат на високи летни на ротавирусните З и кол., под печат). температури и са резистентни на ваксини. На световРезултатите покания пазар днес съзаха наличие на родействието на дезинфектанти. ществуват две уставируси по ръцете пешни ротавирусни на пациентите и ваксини – Rotarix® техните придружи(GlaxoSmithKline тели, дръжките на Biologicals, Rixensart, Белгия) и Rotateq® (Merck and Sanofi вратите и чешмите и ключовете за осветление в стаите и Pasteur-MSD). В България лиценз и свободна продажба има общите тоалетни помещения, както и по рамките на леглата само ротавирусната ваксина Rotarix®. Това е ваксина, която и играчките на болните деца. Всичко това показва, че истинпредпазва малките деца от тежко-протичащ остър гастро- ската борба с чревните вирусни инфекции започва със спазентерит като симулира естествена ротавирусна инфекция ването на добра лична хигиена и висок стандарт на болнично (чрез прилагане на жив вирус като ваксинален) и „подготвя” обслужване. В тази връзка Световната Здравна Организация имунната система на организма (чрез синтез на антитела от състави препоръки за спазване на лична и болнична хигиена, класовете IgA, IgM и IgG) за борба при „среща” с див ротави- наречена „Пет стъпки за хигиена на ръцете” рус. Последните проучвания в Австралия, Белгия и други стра(http://www.who.int/gpsc/5may/Your_5_Moments_For_Hand_ ни по света, където Rotarix® е включена като задължителна Hygiene_Poster.pdf). ваксина в детската възраст, показват, че ваксината намалява драстично болничните приеми от ротавирусно заболяване и Накратко тези стъпки целят да предпазят както болния намалява тежкото протичане на заболяването в посока най- от други инфекции и заболявания, така и медицинския перчесто поява на леки чревни оплаквания. Ваксината Rotarix® сонал от заразяване и разнасяне на инфекцията. А стъпсе приема през устата под формата на капки, в две дози до ките са прости, но ефективни – миене на ръцете преди и навършване на 6-месечна възраст на бебето и може да се след всеки контакт с пациента, с негови телесни течнокомбинира с всички други ваксини, включени в детския имуниза- сти или обкръжение.

04/2011

Честота и разпространение на оплакванията от стомашни киселини в България

Оплакванията от стомашни киселини са един от най-честите симптоми на гастро-езофагеалната рефлукна болест (ГЕРБ) и представляват сериозен здравословен проблем в развитите страни. Те са и сред най-честите причини за консултация в общата медицинска практика. В България до момента все още липсват данни каква е честотата и разпространението на тези оплаквания сред населението и какво е влиянието им върху качеството на живот. Оплакванията от стомашни киселини представляват дискомфорт и чувство на парене, най-често в горната част на корема и в областта зад гръдната кост. Парещото усещане е предизвикано от контакта между стомашния сок, съдържащ солна киселина, с чувствителната вътрешна обвивка на хранопровода.1 Стомашните киселини могат да се проявяват самостоятелно или като симптом на гастро-езофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) – състояние, което се характеризира с чести рефлуксни симптоми (гастро-езофагеален рефлукс) и/ или лигавично увреждане на горния отдел на храносмилателната система. Стомашните киселини могат да се появяват периодично (веднъж месечно до веднъж седмично), да имат епизодичен характер (напр. след консумация на люти храни) или да се характеризират с чести проявления (повече от 2

пъти седмично).1 Стомашните киселини и другите симптомите на ГЕРБ влияят отрицателно върху качеството на живот и ежедневната активност. Оценката за качеството на живот, давана от болните с ГЕРБ, е по-ниска с около 25% от тази при пациентите с нелекувана дуоденална язва, хипертония, стабилна ангина пекторис, сърдечна недостатъчност, астма и диабет. Влошеното качество на живот е в пряка връзка с тежестта и честотата на симптомите.2 Целта на този скрининг е чрез използването на Бърз тест за стомашни киселини да се оцени честотата, тежестта, разпространението и влиянието върху качеството на живот на оплакванията от стомашни киселини сред обслужваните от общо практикуващите лекари (ОПЛ) пациенти в България.

04/2011

МЕТОДИ През периода септември – октомври 2009 г. на принципа на случайния подбор са анкетирани 2816 лица на възраст над 18г., живеещи на територията на Република България и посещаващи по някакъв повод кабинета на произволно селектирани 90 общо практикуващи лекари от 36 населени места. Основният инструментариум е Бърз тест за стомашни киселини, съдържащ 9 въпроса, оценяващи оплакванията от стомашни киселини, честотата, интензивността на симптомите и провокиращите ги фактори през последните 2 месеца. Отчита се също така дали до момента е провеждано някакво лечение и ако е, колко често анкетираните прибягват отново до прием на медикаменти следствие рецидивиране на оплакванията. Интензивността на всеки отделен симптом се измерва по Ликертова скала от 0 (отсътвие на симптома) до 4 (висок интензитет), като анкетираните трябва да изберат един от петте въможни отговора, който най-много да се доближава до реалното им състояние (Таблица 1). Крайният резултат се получава като сума от получените на всички въпроси точки. В зависимост от тежестта и честотатта на оплакванията той може да бъде разделен в четири групи: (1) без сериозни оплаквания – резултат от 0 до 7 точки; (2) епизодични оплаквания от стомашни киселини – от 8 до 16 точки; (3) чести оплаквания от стомашни киселини – от 17 до 24 точки; и тежки и постоянни оплаквания от стомашни киселини – от 25 до 36 точки. Таблица 1.

ческата обработка на данните е използван SPSS v.17. РЕЗУЛТАТИ РАЗПРОСТРАНЕНИЕ И ЧЕСТОТА НА СТОМАШНИТЕ КИСЕЛИНИ Общи характеристики на участниците в скрининга Анкетирани са 2816 лица на възраст от 21 до 90 г., на средната възраст 48.62 ± 15.48, като от тях 45.8% са мъже и 54,2% са жени. Средната възраст за двете групи е много близка: 49.9 г. за жените и 47.5 – за мъжете. Таблица 2 показва основните характеристики на изучаваната популация. Таблица 2. Общи характеристики на участниците в скрининга Жени

Мъже

Общо

Пол

n (%)

1526 (54.2%)

1290 (45.8%)

2816 (100%)

Възраст (г.)

X±S

47.5 ± 15.22

49.9 X ± 15.69

48.6 ± 15.48

Средна оценка от теста

X±S

14.08 ± 8.179

13.54 ± 8.544

X – средна аритметична величина; S – стандартно отклонение

В Таблица 3 е показано разпределението на пациентите по населени места в зависимост от големината на градовете и броя на регистрираното население в тях. Таблица 3.

БЪРЗ ТЕСТ ЗА СТОМАШНИ КИСЕЛИНИ Въпроси

Разпределение на интервютата по населени места

Колко често имате оплаквания от болка или тежест в горната част на корема?

Вид град (според населението)

Брой градове

% интервюирани

Много големи градове население над 200 хил. жители

26.5

Големи градове население от 100 хил. до 200 хил. жители

9.5

Средни градове население от 30 хил. до 100 хил. жители

36.7

Малки градове население от 10 хил. до 30 хил. жители

16.4

Много малки градове население под 10 хил. жители

10.9

Общо

100

Колко често имате оплаквания от парене зад гръдната кост? Колко често имате оплаквания от киселини и/или горчив кисел вкус в устата? Колко често имате оплаквания от връщане на стомашното съдържимо по хранопровода към устата (регургитация)? Колко често тези оплаквания са свързани с консумация на храни или напитки? Колко често тези оплаквания смущават или влияят на съня Ви? Колко често тези оплаквания Ви създават неудобство или пречат на изпълнението на Вашите всекидневни активности? Колко често във връзка с тези оплаквания Ви се налага да приемате медикаменти с или без лекарско предписание? Колко често медикаментите, които приемате във връзка с тези оплаквания, не Ви помагат изобщо или само за кратък период от време? Възможни отговори

Резултати

Никога (0 точки)

Поне веднъж в месеца (1 точка)

Поне 2 пъти седмично (3 точки)

Поне веднъж седмично (2 точки)

Всеки ден (4 точки)

Без значителни оплаквания (0 – 7 точки)

Епизодични оплаквания (8 – 16 точки)

Чести оплаквания (17 – 24 точки)

Тежки и постоянни оплаквания (25 – 36 точки)

Статистически анализ на резултатите Резултатите са обработени чрез параметрични тестове за статистически анализ. За да се провери връзката между пола и възрастта от една страна, и получения резултат, от друга, е използван t-тест на Student за две независими извадки при ниво на значимост α = 0.05. Наличието на връзка между възрастта и получения резултат, както и зависимостта между отделните въпроси от Бързия тест за стомашни киселини, е анализирано с помощта на корелационния анализ по Pearson при вероятност за грешка от първи род α=0.05. За статисти-

04/2011

* Големина на градовете според броя на населението, съгласно проектопромяна в Закона за устройството на територията, одобрена от Министерския съвет на 26 март 2009.

Тежест на оплакванията от стомашни киселини Резултатите от теста за цялата извадка показват, че от 2816 анкетирани 74.5% имат стомашни киселини, които варират от епизодични (29.9%), чести (36%) до тежки и постоянни оплаквания (8.6%). Само 25.5% от участниците в скрининга попада в категорията „Без сериозни оплаквания”. С най-голям дял са анкетираните с чести оплаквания от стомашни киселини (Фигура 1). Средният резултат от теста за цялата извадка е 13.83 ± 8.3, като той попада в границите на епизодичните оплаквания от стомашни киселини (Таблица 2). Оплакванията от стомашни киселини са значително по-чести при жените в сравнение с мъжете (76.5% спрямо 72.2%). Това се вижда и в крайния резултат от теста, който е по-висок при жените – 14.08 ± 8.18 точки в сравнение с този при мъжете,

съответно 13.54 ± 8.54 точки.

лени обстоятелство като консумацията на храни и напитки. Зависимост на получените резултати от пола и възрастта. Резултатите от формалната проверка на хипотезата за равенство на резултатите по пол, показват, че тази хипотеза не може да бъде отхвърлена (при α=0.05), тъй като няма статистически значима разлика в резултатите по пол. 95% доверителен интервал потвърждава този извод. Изследвана е също така и линейната връзка между възрастта и получените резултати от Бързия тест за стомашни киселини. Корелационният анализ показва, че в действителност липсва зависимост между възрастта и получените резултати от теста (r=0.060).

Разпределението на оплакванията според пола показва, че повече мъже са без сериозни оплаквания (27.8% в сравнение с 23.5% при жените). За разлика от тях епизодичните и честите оплаквания от стомашни киселини преобладават при жените (съответно 31.3% и 36.9%) в сравнение с мъжете (съответно 28.4% и 35%). Тежките и постоянните оплаквания са с почти равно разпределение при мъжете (8.8%) и жените (8.3%). Първият въпрос от Бързия тест за стомашни киселини, на който трябва да отговорят анкетираните, засяга оплакванията от болка и тежест в горната част на корема. 82.5 % от цялата извадка са имали подобни оплаквания през последните 2 месеца, като 23% от анкетираните съобщават, че това им се случва поне веднъж седмично, 24.3% - поне два пъти седмично, а при 4.9% от случаите тези оплаквания са всекидневни (Фигура 2). Един от характерните симптоми, асоциирани със стомашните киселини, е паренето зад гръдната кост (Въпрос 2). От всички 2816 анкетирани 85.5 % са изпитали парещо усещане зад гръдната кост (стомашни киселини) поне веднъж през последните 2 месеца. 23% са имали това оплакване поне веднъж седмично, 24.3% поне 2 пъти седмично, а 4.9% - всеки ден.

Други много характерни оплаквания, за които съобщават анкетираните, са киселините и/или горчивия кисел вкус в устата (Въпрос 3). При 18.5% от интервюираната извадка те са налице поне веднъж седмично, при 27.6% - поне 2 пъти седмично, а при 4.6% - всеки ден. Рефлуксните оплаквания (връщане на стомашно съдържимо по хранопровода, Въпрос 4) се наблюдават при 16.4% - поне веднъж седмично, при 24.2% - поне 2 пъти седмично, а при 3% от анкетираните всеки ден. 82.1% от интервюираните свързват появата на оплаквания от стомашни киселини с опреде-

ВЛИЯНИЕ НА СТОМАШНИТЕ КИСЕЛИНИ ВЪРХУ КАЧЕСТВОТО НА ЖИВОТ Оплакванията от стомашни киселини се възприемат като фактор нарушаващ или влияещ на съня и неговото качество (Въпрос 6) при 71.1% от случаите (Фигура 2). 15.4% от анкетираните съобщават, че стомашните киселини пречат на нормалния им сън поне веднъж седмично, 21.9% - поне 2 пъти седмично, а при 2.6% от интервюираните това се случва всеки ден. Освен върху съня 71.3% от анкетираните отчитат влиянието на стомашните киселини и върху нормалното изпълнение на всекидневните активности (Въпрос 7). 14.8% от анкетираните смятат, че тези оплаквания създават неудоб-

Стомашните киселини и другите симптомите на ГЕРБ влияят отрицателно върху качеството на живот и ежедневната активност. Оценката за качеството на живот, давана от болните с ГЕРБ, е по-ниска с около 25% от тази при пациентите с нелекувана дуоденална язва, хипертония, стабилна ангина пекторис, сърдечна недостатъчност, астма и диабет.

ство или пречат на правилното изпълнение на дейностите от ежедневния живот (ДЕЖ) поне веднъж седмично, 22.6% - поне 2 пъти седмично, а 2.8% отчитат това влияние всекидневно. Много често оплакванията от стомашни киселини, парене зад гръдната кост и регургитация са предизвикани от консумацията на определени храни и напитки (82.1% от случаите). При 31.9% от анкетираните режимът на хранене провокира посочените по-горе симптоми поне веднъж седмично, при 25.7% - поне 2 пъти седмично, а при 3.2% - всеки ден. За да се провери доколко тежестта и честотата на оплакванията от парене зад гръдната кост и връщането на стомашното съдържимо по хранопровода към устата (регургитация) са свързани с консумацията на храни и напитки, както и в каква степен нарушават съня и ДЕЖ на интервюираните, е изчислен коефициентът на корелация по Spearman. Получените резултати са значими (р<0.001) и имат достатъчно високи

04/2011

стойности, за да твърдим, че Въпрос 2 и Въпрос 4 от Бързия тест за стомашни киселини корелира положително и във висока степен с въпрос 5,6 и 7 (при от rs=0.591 до rs=0.653). Следователно колкото по-изявени са оплакванията от парене зад гръдната кост и регургитация, толкова по-голяма е вероятността тези оплаквания да са провокирани от определени храни и напитки, както и да нарушават съня и да пречат на изпълнението на всекидневните активности на анкетираните.

прилагащите някакво лечение е близък за останалите групи (Фигура 4).

СТОМАШНИ КИСЕЛИНИ И МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ От цялата анкетирана популация 38.4% съобщават, че вече са лекувани, докато 61.6% споделят, че не са търсили медицинска помощ до момента във връзка с тези оплаквания. Резултатите на общата популация, както и вътрегруповият анализ по пол показват, че жените са по-склонни да не търсят лечение в сравнение с мъжете. От всички 61.6%, които не са лекувани до момента, 64.2% са жени, а 58.5% - мъже. От всички анкетирани 1526 жени, 64.2% не са предприемали лечение до момента, докато 35.8% от тях са провеждали някаква терапия във връзка с оплакванията си от стомашни киселини. При мъжете (n=1290) резултатите са съответно 58.5% и 41.5% в полза на нелекуваните (Фигура 3). Във връзка с оплакванията си от болка и тежест в горната част на корема, парене зад гръдната кост, кисел/горчив вкус в устата и регургитация, 19.7% от интервюираните съобщават, че им се налага да приемат медикаменти с или без лекарско предписание поне веднъж седмично, 22.4% поне 2 пъти седмично, а при 3.6% това се налага всеки ден (Фигура 2).

Интересен е фактът, че пациентите, при които крайният резултат от теста е „Без сериозни оплаквания”, съобщават в 37.9% от случаите, че са предприемали някакво лечение до момента. Важен е и въпросът доколко приемът на каквито и да било медикаменти помага на анкетираните да се справят с оплакванията си от стомашни киселини. 66.4% от участниците в скрининга споделят, че медикаментите, които взимат във връзка с тези оплаквания, не им помагат или действат само за кратък период от време. Интересно е как е разпределено лечението до момента спрямо тежестта на оплакванията. Както при разпределението по пол, така и при разпределението по тежест на оплакванията се вижда, че преобладава процентът на пациентите, които не се лекуват, независимо колко са сериозни техните оплаквания. Прави впечатление, че най-малко склонни да се лекуват са тези от анкетираните, при които оплакванията от стомашни киселини имат епизодичен характер. Процентът на

04/2011

ОБСЪЖДАНЕ Този скрининг има чисто описателен характер, като показва, че в България при повечето от анкетираните пациенти са налице епизодични до тежка оплаквания от стомашни киселини (44.6% от случаите). Делът на тези, които събират нулев резултат, т.е. не посочват нито един от симптомите е 25.5%. Резултатите, получени от този скрининг, са подобни на резултатите, получени от различни проучвания в Европа, като показват, че във Финландия3, Швеция4, Франция5, Англия6 и Белгия7 оплакванията от стомашните киселини се срещат съответно при 30%, 25%, 27.1%, 18% и 28% от населението. За разлика от другите страни обаче, получените резултати показват, че полът не е определящ за крайния резултат от Бързия тест за стомашни киселини. Лечение са провеждали по-малко от половината анкетирани (38.4%). Възрастта показва почти нулева корелация (r=0.06) с резултата. Най-малко склонни да се лекуват са хората с епизодични оплаквания (34.6%), което е по-ниско дори от тези, които нямат сериозни оплаквания, но въпреки това се лекуват (37.9%). Важно е да се подчертае, че в голяма част от случаите интензитетът и тежестта на оплакванията от стомашни киселини корелират значително с консумираните храни и напитки (82.1% от случаите), като тези симптоми от своя страна оказват отрицателно влияние върху качеството на съня (71.7%) и дейностите от ежедневния живот (71.3). Скринингът е осъществен със съдействието на фармацевтична компания ZENTIVA и е обработен от МЕДИСТАТ ЕООД. Библиография 1. Българско научно дружество по обща медицина, Национално сдружение на общопрактикуващите лекари в България, Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при болни с гастроезофагеална рефлуксна болест, София, 2007 г. 2. Rick H. Davis, Jr, PA-C and Mary Knudtson, MSN, FNP, PNP, Frequent Heartburn: An EvidenceBased Approach to Cost-Effective Management, American Association of Physician Assistants, Dec 15,2004 3. Isolauri J, Laippaia P. Prevalence of symptoms suggestive of gastroesophageal reflux disease in an adult population. Ann Med 1995; 27: 67-70. 4. Ruth M, Mansson I, Sandberg N. The prevalence of symptoms suggestive of esophageal disorders. Scand J Gastroenterol 1991; 26:73-81. 5. Bruley des Varannes S, Galmiche JP, Bernades P, Bader JP. Douleurs épigastriques et régurgitations. Epidémiologie descriptive dans un échantillon représentatif de la population française adulte. Gastroenterol Clin Biol 1988;12:721-728. 6. Jones RH, Lydeard SE Hobbs FD, Kenkre JE, Williams EL, Jones SJ, et al. Dyspepsia in England and Scotland. Gut 1990; 31:401 -405. 7. Louis E., DeLooze D. et all, Heartburn in Belgium: prevalence, impact on daily life, and utilization of medical resources, European Journal of Gastroenterology (2002), vol. 14, pp. 279-284

Капитан Джак Спароу или вечерна рокля:

АВИАТА пътува

Kруизът предлага каквото си поискате! Какво може да накара един заклет индивидуалист в пътешествията като мен да се предаде на организиран круиз? Това се питах преди 3 лета, когато една приятелка ме нави да се впуснем в тази претенциозна по моите предразсъдъци авантюра. Преди този круиз винаги съм предпочитала да пътувам със собствен транспорт, спала съм по къмпинги, хостели, мотели без предварителна резервация – всичко това за мен беше неразделна част от свободата и удоволствието да пътуваш. Предварителното планиране е за другите, или така поне мислех тогава.

Но ето ни – аз и Калина – двойка мореплавателки, поради куп съвпадения като напусната работа, приключила връзка, малко спестени пари и една НАИСТИНА изгодна оферта, включваща интересен средиземноморски маршрут и мечтаната от години Корсика. По онова време не знаех нищо за круизите, нито имах желание да организирам, обмислям, да се информирам за всичко предварително. Оказа се, че малко предварителна информация качествено подобрява прекарването и изважда максимума от инвестираните пари. Круизът е наистина едно специфично преживяване, за което никое от клишетата за друг туризъм не важи. От тогава всяка година си подарявам по един круиз в приятна компания. Но нека ви разкажа за онзи, първия.

Имахме късмет с маршрута и времето – по Средиземно море през лятото няма опасност да се развихри вълнение, което да те държи в каютата. Преди да се кача на гигантския отвъд всеки разум кит, си представях каютата като романтично място с люлеещи се койки и миризма на влажни въжета и ром. Разбира се, няма нищо подобно – стайчето ни беше луксозно уютно и дори имахме късмета да сме в каюта със собствена веранда, която други българи, с които се запознахме дойдоха да разгледат, тъй като бяха в по-евтините каюти без прозорци или само с неотварящи се люкове. Всъщност започнах от каютата, но за мен никога стаята, в която ще спя по време на пътуване не е била от значение, а още по-малко се оказа на кораба. Цялата атмосфера на едно затворено чудо от възможности, забавления, хапвания, пийвания, плажове, десетки различни хора и екскурзиите по сменящите се с голяма скорост брегове ни завъртя в един приятен калейдоскоп, в който няма шанс да прекараш деня на леглото с книга.

Никога не съм била турист за all-inclusive. Това, което ме спечели за круизите с кораб, е едно неповторимо чувство за някаква движеща се и забавляваща се мини-планета, където цари постоянен празник. Още с пристигането, а после и всяка вечер в леглата си, получавахме корабен вестник, с всякаква

04/2011

информация за предстоящия ден – дата, ден, какво ще бъде времето, информация за „нивото” на дадената вечер – официална, полу-официална, кежуъл. Утрешен вестник само за нас, в който ние бяхме главните герои. Калина си носеше официални рокли и токчета за ‘Капитанската вечер’. Аз, тъй като преди това си представях кораба като губещото се звено между кораба на Джак Спароу и турски ол-инклузив мравуняк с гривнички, и съответно не можех да си представя адекватен дрескод за такова нещо, носех само обичайните си дрехи. Естествено нямах никакви проблеми без малка-черна-рокля, но не посмях да се натисна за снимка с Капитана - сред изяществото на другите туристки щях да изглеждам като американка по шорти в музея на мадам Тюсо.

Във вестничето също има програма на всички събития, които ще се проведат на кораба, по часове, така всеки може да избере какво да посети и най-важното - предстоящите екскурзии, както и информация за пристанищата. Още с качването на борда ни нападнаха отвсякъде с оферти, които не бива да отхвърляте с лека ръка – някои от тях наистина са толкова изгодни само в началото, а за някои от екскурзиите после може и да не се доберете. Една от изненадите за мен беше колко релаксиращо е, че до голяма степен всичко по време на круиза е уредено и предначертано. Няма го онова лутане с карта из туристически дестинации, където или търсиш най-подходящия ресторант с традиционна кухня, или МакДоналдс като единственото сигурно място с тоалетна. Не се случва да се ядосваш, че не си се свързал с местен емигрант, който да ти покаже мястото "отвътре", не прекарваш по-голяма част от времето в логистика с багаж или в угризения, че не са ти интересни музеите и галериите, които все пак обикаляш с настървение. От друга страна, круиза не те и обвързва неприятно с група съ-мореплаватели, ако това ти е неприятно, както се случва в организираните групи, крачещи и снимащи след чадъра на екскурзовода. Малко отклонение за семействата с деца – корабът е също така идеалната среда, която съвместява различните интереси на пътниците и ако ви дразнят децата, можете да ги избегнете, а ако имате такива (тук е мястото да споделя, че на този круиз се запознах с настоящия баща на детето ми и преминах бързо в този нов социален разред) може да намерите достатъчно интересни за тях занимания, за да успеете да си починете. Ще споделя малко битови подробности, които може да ви помогнат и вие да откриете удоволствията на мореплаването и така, постепенно, да обиколите света.

04/2011

РЕЗЕРВАЦИЯТА Проучете и изберете много внимателно круизната компания – най-известните са Роял Карибиън Круиз Лайн, Норвиджиън Круиз Лайн, Коста Круизес, MSC Круизес, Холанд Америка Круиз лайн, Селебрити Круизес, Кристал Круизес, Силвърсии круиз лайн, Принцес круизес. Те се различават по оборудване на кораба и качество на обслужване. Намерете добър круизен агент и той ще ви препоръча най-доброто решение за вас. Когато попаднете на подходяща оферта, побързайте да я резервирате, за да не я изпуснете, и след това на спокойствие решете дали да продължите – първото плащане в размер на 30% от цената на круиза трябва да направите 48 часа след резервацията. Остатъка се заплаща до 40 дни преди отплаване. Също така вашият агент, може да ви организира и транспорта до пристанището, от където потегля круиза – самолет, влак, паркинг, ако сте с ваш транспорт и т.н. Рекламираните цени на круиза не включват разхода за това придвижване! Цените включват настаняване и храна (в различните кораби условията се различават – например в някои оферти имате възможност да се храните в почти всички ресторанти на кораба, в други – в по-ограничен брой и на бюфетни начала). Огромен брой забавления на кораба, като театър, концерти и т.н. също не се заплащат допълнително. Напитки, спа-процедури, спорт и други глезотии обаче не влизат в цената. Бихте могли още в самото начало да купите и пакет напитки, т.е. да си осигурите по-евтин алкохол на борда.

КАЧВАНЕ НА КОРАБА – EMBARKATION Може ви не ви е хрумвало за това – на мен не ми беше – но превземането на кораба от хиляди алчни за забавления и лукс туристи от цял свят е един съществен момент в цялото преживяване. Всяка круизна компания има свои правила, но всички те са много близки, ще започна по ред, за да добиете представа. Предлага се онлайн чек-ин, но при някои е задължително, при други – препоръчително. При Роял Карибиън няма да ви качат на кораба, ако не сте направили своят онлайн чек ин, но това пък Ви улеснява много, тъй като не чакате по опашки. При Коста и MSC онлайн чекирането е по желание, като то не ви улеснява много, т.е. дори и да го направите, отново ще трябва да минете през опашките, наравно с тези, които не са го направили. Организацията на Холанд Америка, Ошеаниа и Кристал Круизес е безупречна, там не е задължително онлайн чекирането, но за сметка на това има по 30-40 чек-ин гишета на пристанището и всичко върви много бързо, лесно и удобно. На пристанището оставяте багажа на обозначено място,

КРУИЗ КАНАРСКИ ОСТРОВИ 9 ДНИ ОТ БАРСЕЛОНА

след като сте закачили на куфара си табелка с номера на каютата от резервацията. На гишетата, в зависимост от компанията или ви дават директно картата за каютата, или ви дават номер, под който да ви извикат за влизане на кораба. При първия вариант минавате сами проверката на багажа и скенер и се качвате на кораба, намирате каютата си и се забавлявате, като задължително минавате през фотограф, който ви снима за спомен. Задължително дезинфекцирате ръцете си на входа на кораба – това е международно изискване за пасажерите на корабите, защото корабът е затворена общност и заразите се разнасят изключително бързо.

Дестинация: Канарски острови Круизна компания: Norwegian Cruise Line Продължителност: 9 дни Кораб Norwegian Jade МАРШРУТ Пристанище

Държава

Пристигане

Отплаване

Барселона

Испания

19:00

В открито море

Аресифе

Испания

08:00

18:00

Санта Крус де Тенерифе

Испания

08:00

18:00

Фуншал

Португалия

08:00

17:00

В открито море

Малага

Испания

08:00

19:00

В открито море

Барселона

Испания

08:00

ДАТИ / ЦЕНИ Дата

При втория вариант сядате и чинно изчаквате да бъде извикан вашия номер, за да можете да се качите на кораба, обикновено в тези случаи каютите стоят отворени и вашите карти са оставени вътре на леглата, куфарите и в двата случая се доставят до вратата ви. Тук също минавате процедурата със снимките и дезинфекцията. Обикновено ако сте от първите качили се, каютата ви все още няма да бъде готова, защото точно преди няколко часа някой си е тръгнал от нея и камериерите трябва да я изчистят изцяло. Бих ви посъветвала да се възползвате от това време, за да се ориентирате в кораба, да разгледате най-общо къде какво има, да си набележите места и барове, които искате да посетите. Също така бихте могли да се възползвате от изобилен обяд в ресторанта на самообслужване, който обикновено е на последния етаж. И така, оттук нататък ви предстои най-доброто. Надявам се да съм ви запалила за мореплавателски приключения – заслужава си дори и само, за да си набележите с едно пътуване цел на сушата, която да посетите отделно за по-дълго, или – обратното – да откриете, че някое желано от вас място, не си заслужава повече от един круиз. И кой знае, ако търсите вашия Джак Спароу, може да го намерите на някой кораб...

Ваша Авиата „Авиата Травел“ е модерна туристическа

Вътрешна каюта

Каюта с прозорец

Каюта с балкон

Апартамент

08.12.2011

549 € / 1 076 лв

629 € / 1 233 лв

789 € / 1 546 лв

1 329 € / 2 605 лв

17.12.2011

729 € / 1 429 лв

869 € / 1 703 лв

1 059 € / 2 076 лв

1 829 € / 3 585 лв

26.12.2011

759 € / 1 488 лв

899 € / 1 762 лв

1 189 € / 2 330 лв

2 259 € / 4 428 лв

4.01.2012

579 € / 1 135 лв

629 € / 1 233 лв

789 € / 1 546 лв

1 329 € / 2 605 лв

13.01.2012

549 € / 1 076 лв

629 € / 1 233 лв

789 € / 1 546 лв

1 329 € / 2 605 лв

22.01.2012

549 € / 1 076 лв

629 € / 1 233 лв

789 € / 1 546 лв

1 329 € / 2 605 лв

31.01.2012

579 € / 1 135 лв

659 € / 1 292 лв

819 € / 1 605 лв

1 349 € / 2 644 лв

09.02.2012

579 € / 1 135 лв

659 € / 1 292 лв

819 € / 1 605 лв

1 349 € / 2 644 лв

07.03.2012

629 € / 1 233 лв

709 € / 1 390 лв

869 € / 1 703 лв

1 389 € / 2 722 лв

16.03.2012

629 € / 1 233 лв

709 € / 1 390 лв

869 € / 1 703 лв

1 429 € / 2 801 лв

Посочените цени са стартови на човек, настанен в двойна каюта.

Цените включват: • Настаняване в избрания вид каюта • Круиз по посочения маршрут • Пълен пансион на борда • Някои напитки на борда • Анимация • Пристанищни такси • Професионални шоу програми

„Авиата Травел“ е модерна туристи- Цените не включват: агенция, чиято мисия е да предлага най‐ удобното и изгодно пътуване до Вашата мечтана ческа агенция, чиято мисия е да пред- • Транспорт до кораба дестинация във всяка точка на света. лага най-удобното и изгодно пътуване • Такса обслужване @ € 8.30 на човек на ден – заплаща се на борда www.aviata.bg ; info@aviata.bg до Вашата мечтана дестинация във • Екскурзии на брега всяка точка на света. • Лични разходи 02/ 421 95 99 ; 0888/ 80 36 19 • Допълнителни услуги (СПА, комуникации и др.) www.aviata.bg; • Посещение на специализираните ресторанти София, ул. Неофит Рилски 47 • Алкохолни напитки • Хазарт (бинго, казино) 02/ 421 95 99; 0888/ 80 36 19 • Медицински разходи, включително застраховка info@aviata.bg • Нощувки преди / след круиза

04/2011

е първият и единствен човешки GLP-1 аналог, който се използва веднъж дневно и: 1 Намалява HbA1C 2 Намалява телесното тегло 1 Намалява систолното кръвно налягане 1 Подобрява β-клетъчната функция 3

Референции: 1. Victoza® Summary of Product Characteristics. 2. Nauck M, Marre M. Adding liraglutide to oral diabetic drug monotherapy: efcacy and weight benets. Postgrad Med. 2009;121(3):5-15. 3. Chang AM, Jakobsen G, Sturis J, et al. The GLP-1 derivative NN2211 restores β-cell sensitivity to glucose in type 2 diabetic patients after a single dose. Diabetes. 2003;52(7):1786-1791. Лекарствен продукт. Oтпуска се по лекарско предписание. EU/1/09/529/003; КХП: 12/2010; D-172/1/2011. За повече информация: Ново Нордиск Фарма ЕАД, София 1407, ул. “Златен рог” 20, тел.: (02) 962 74 71/72

04/2011