TopMedica Medical Magazine 2012/5 by Doctor Vivata

Брой 5/2012 Година III

ISSN 1314 - 0434

Фокус на броя:

Белодробни болести Гостува списание InSpiro

05/2012

Съдържание 2

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ГРИПА проф. д-р Мира Кожухарова, д-р Теодора Георгиева

СПЕЦИАЛИСТ НА БРОЯ: доц. д-р Коста Костов

ПНЕВМОКОКОВА ИНФЕКЦИЯ НА БЕЛИЯ ДРОБ д-р Пламен Титоренков, доц. д-р Коста Костов

ОББ - какво е новото в ръководствата за Х диагностика и лечение на болестта? д-р Пламен Титоренков

26 28

невмококовите инфекции при деца П и ваксинопрофилактика доц. д-р П. Переновска

fatinib* осигурява безпрецедентна ефикасност в A регистрационно клинично проучване за първа линия на терапия при позитивни за EGFR мутация пациенти с рак на белия дроб

ета-блокери: спорни и безспорни Б области на приложение

ТЗВУК ОТ XIII КОНГРЕС ПО КАРДИОЛОГИЯ: О ИНТЕРВЮ С ПРОФ. НИНА ГОЧЕВА

ОТЗВУК ОТ XIII КОНГРЕС ПО КАРДИОЛОГИЯ: ИНТЕРВЮ С ДОЦ. БОРИСЛАВ ГЕОРГИЕВ

МИКРОВАСКУЛАРНА БОЛЕСТ ПРИ ЖЕНИ д-р С. Адем, д-р Кр. Христова

ърви прояви на епилепсия в детската възраст – П диагноза, лечение и диспансеризация в амбулаторни условия д-р В. Дамянов, д-р В.Хинкова, д-р Е. Дамянова, доц.д-р Л.Хараланов

Сезонни афективни разстройства? д-р Владимир Наков, д-р Захари Зарков

ISSN 1314 - 0434 Издателство Медицинска медиа http://vivata.bg/topmedica София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Под редакцията на проф. д-р Златимир Коларов Отговорен редактор Д-р Гергана Стайнова тел. 0879 349 501 Списанието излиза на всеки два месеца Рубрика Метаболитен синдром и артериална хипертония: доц. д-р Мария Орбецова, д-р Красимира Христова, д-р Людмила Владимирова-Китова, д-р Марчела Колева

05/2012

Клуб лик: ВЕЛИКИЯТ ПАЧИНО

Редакционна колегия: Проф. д-р Константин Чернев, дмн Проф. д-р Тодор Захариев, дмн Проф. д-р Ивайло Търнев, дмн Проф. д-р Димитър Младенов, дмн Проф. д-р Надка Бояджиева, дмн Доц. д-р Димитър Раденовски, дм Доц. д-р Камен Плочев, дм Доц. д-р Малина Петкова, дм Доц. д-р Красимир Антонов, дм Доц. д-р Здравко Каменов, дм Доц. д-р Михаил Боянов, дм Доц. д-р Ива Петкова, дм Доц. д-р Гриша Матеев, дм Доц. д-р Тодор Попов, дм Доц. д-р Диляна Вичева, дм Доц. д-р Росен Коларов, дм Доц. д-р Пенка Переновска, дм Д-р Красимира Христова Д-р Орлин Стоянов Д-р Фани Цуракова Д.р Росица Кръстева Д-р Светлана Бояджиева Д-р Дончо Етугов Д-р Пламен Титоренков

Разпространие и логистика Р. Петров Графичен дизайн и предпечат: СИМОЛИНИ София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 840 34 97 simoliniprepress@gmail.com Печат:

Алианс Принт

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

Профилактика и лечение на грипа Най-широко разпространените заразни заболявания в човешкото общество – острите респираторни инфекции се причиняват от голям брой различни микроорганизми, преобладаващата част от които са вируси. Поради спецификата на биологичните си качества грипните вируси заемат особено място в тази група. Забележителна особеност на грипните вируси е, че те са в процес на непрекъсната еволюция, в резултат на което при вирусите от тип А и тип В ежегодно се формират нови епидемични щамове, към които населението няма имунитет и това дава възможност те да се разпространяват масово, причинявайки поредната епидемия. Освен това, през значително по-дълги интервали от време грипните вируси от тип А претърпяват резки промени в своята антигенна структура, които обуславят появата на нови подтипове на вируса, предизвикващи пандемии. Последната грипна пандемия, предизвикана от грипния вирус А(Н1N1)2009, която обхвана целия свят в периода от юни 2009 г. до август 2010 г. е поредно доказателство за това, че грипът е, и още дълго ще бъде един от актуалните проблеми пред световната медицина и пред всяка национална здравна система, изискващ постоянно и специално внимание, предвид мащабите на разпространението си и тежестта на последиците за здравето и живота на хората.

проф. д-р Мира Кожухарова, д-р Теодора Георгиева, Национален център по заразни и паразитни болести да се използват антивирусни препарати, които значително скъсяват продължителността на заболяването и намаляват риска от възникване на усложнения.

В България отношението към проблема грип все още се характеризира с противоречивост и непоследователност. От една страна, ежегодно възникващите грипни епидемии и свързаните с тях висока заболяемост и смъртност, особено сред хората от високорисковите групи, се възприемат като много важен въпрос за нашето здравеопазване и от медицинската, и от широката общественост, което се демонстрира от постоянния голям интерес към информациите, свързани с развитието на грипните епидемии. От друга страна, както по отношение на профилактиката, така и по отношение на лечението на грипа се наблюдава определено изоставане от другите европейски страни. Независимо от наличието на ваксини, доказали своята ефективност и безвредност и на химиопрепарати, които имат специфично антивирусно действие и висока терапевтична ефективност, тяхната употреба остава незначителна, а грипът продължава да се възприема като "неизбежно зло" и да бъде съществена причина за повишена заболяемост и смъртност. България продължава да бъде на едно от последните места в Европа по брой на имунизираните срещу грип (през сезона 2011/2012 г. от всеки 1000 души само 29 са били ваксинирани – фиг.1), а за лечение на грипа все още е обичайна практика да се предписват антибиотици, вместо

Фигура 1 Приложение на грипни ваксини в България през периода 1997-2011 г.

05/2012

Недооценяването на възможностите и значението на грипните ваксини за ежегодна профилактика и на антивирусните препарати за бързо и ефективно лечение на грипа в голяма степен се дължи на липсата на достатъчно информация за същността на заболяването грип и последиците, свързани с него. Поради факта, че клиничните симптоми на грипа са много сходни с тези на останалите ОРЗ, терминът "грип" често се използва дори и от лекари като клинична диагноза, с която се обозначават и инфекциите на горните дихателни пътища, причинявани от аденовируси, парагрипни и респираторно-синцитиален вирус, от микоплазми, хламидии и др. Необходимо е да се подчертае, че диагнозата "грип" е етиологична, а не клинична, т.е. тя се отнася само за случаите на заболяване, причинено от грипен вирус. Този факт е много съществен от практическа гледна точка, защото в значителна степен е определящ за отношението на пациентите към средствата за профилактика и лечение на грипа. Разграничаването на грипа от останалите ОРЗ е важно, за да бъде избегнат негативизмът, най-често породен от погрешните очаквания, че противогрипните препарати могат да предпазват или лекуват "по принцип", т.е. от всяка дихателна инфекция, независимо от нейната етиология. Пациентите следва да бъдат информирани, че противогрипните ваксини и химиопрепарати са средства за специфична профилактика, респективно – специфично лечение само на заболяванията, причинени от грипни вируси, а не на всички остри респираторни инфекции, както и затова, че грипът се отличава съществено от другите ОРЗ (протичащи като правило по-леко) по честотата и тежестта на усложненията, високата смъртност и несравнимо по-високата заболяемост, което именно налага предприемането на специфични мерки срещу него. Неусложненият грип се характеризира с внезапно начало, повишена температура, силно неразположение, отпадналост и главоболие, болки в мускулите, суха и дразнеща кашлица, хрема. При децата тези симптоми често се съпровождат от гадене, повръщане и възпаление на средното ухо, в някои случаи се наблюдават температурни гърчове. При повечето болни симптомите на грипа отзвучават за няколко дни, обаче кашлицата и чувството на отпадналост могат да продължават повече от две седмици.

Тежкото протичане на заболяването може да е свързано с виремия или по-често с вторични инфекции, причинени от микроорганизми, като Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus или Haemophilus influenzae. В резултат се развиват тежки белодробни инфекции (вторични бактериални пневмонии) с летален изход. Други усложнения, които често възникват са обостряне на хроничен бронхит и други хронични белодробни заболявания, миокардит, перикардит, миозит, енцефалопатия. Първичната вирусна пневмония след грип е рядко усложнение, свързано обаче с висок леталитет. В много случаи основната причина за смъртта остава неразпозната и смъртният случай не се класифицира като дължащ се на грип. В Съединените щати над 90% от починалите вследствие на пневмония и грип са лица на възраст над 65 г., като смъртните случаи, свързани с грип нарастват, вероятно, защото се увеличава броят на възрастното население. Освен това през грипните сезони, в които доминират вирусите на грип тип А (H3N2) е наблюдавана повишена смъртност и по-голям брой хоспитализации. По време на големи епидемии хоспитализацията при лица с високорискови медицински състояния нараства от 2 до 5 пъти. В домовете за стари хора може да заболеят над 60% от обитателите, а нивото на леталитета да надхвърли 30%. Разходите при тежки епидемии в САЩ се изчисляват на 12 милиарда долара [2, 6]. Грипните епидемии закономерно се придружават от увеличаване на смъртността – както на допълнителната смъртност (предизвикана само от грип и остри пневмонии), така и на общата добавъчна смъртност (свързана не само с грип и пневмония, но и с други соматични заболявания, провокирани от грипа). Особено подчертано е нарастването на хоспитализациите и смъртността сред възрастните хора – в България средно 73% от починалите от пневмония през последните 10 години са лица над 60 г. (табл. 1). Таблица 1 Брой хоспитализирани и брой умрели от пневмония в България през периода 2002-2011 г.

Тежестта на заболяването от грип зависи от редица фактори, повечето от които отдавна известни и добре проучени. Появата на нов тип грипен вирус, към който населението няма имунитет винаги е причина не само за висока заболяемост, но и за съществено по-голям брой тежки форми, усложнения и висока смъртност. Освен това, някои нови щамове на познати грипни вируси, най-често от подтип А(H3N2), притежават повисока вирулентност и тогава и ежегодната грипна епидемия протича по-тежко. Тежестта на инфекцията в голяма степен се определя и от състоянието на човешкия организъм. Грипните вируси могат да предизвикат сериозно заболяване при лица от всички възрастови групи, включително и при напълно здрави преди това хора, но процентът на тежките случаи, както и смъртността са най-високи при хората над 65 години. Застрашени от по-тежко протичане, както и от възникване на усложнения вследствие на грипната инфекция, независимо от възрастта си, са и пациентите с хронични заболявания, при които грипът обикновено е причина и за обостряне и допълнително влошаване на основното заболяване.

Характерна особеност за грипа, отличаваща го от останалите ОРЗ е и бързото и мащабно епидемично разпространение. В продължение само на няколко седмици е възможно да преболедува голяма част от населението, като заболяемостта варира от 5 до 30 на 100 души. В Европа грипните епидемии обикновено възникват между месеците октомври и март, като през последните години те достигат своя връх в седмиците около Нова Година. Средната продължителност на един грипен сезон на територията на Европа е между 12 и 19

05/2012

1. 2. 3. 4.

хронични белодробни заболявания, вкл. астма; хронични заболявания на сърдечно-съдовата система; метаболитни заболявания, особено диабет; хронична бъбречна недостатъчност и болни на хемодиализа; 5. вродена и придобита имуносупресия, включително медикаментозна; носители на НIV и болни с клинично проявена НIV инфекция; 6. хемоглобинопатии; 7. органна трансплантация.

седмици, като в отделните страни епидемиите продължават 1-2 месеца. Грипната вълна се разпространява от западните към източните части на континента, а в някои сезони – от южните към северните [6, 12]. В България надзора на грипа се осъществява чрез интернет базирана Информационна система [1], която осигурява достъп и на широката общественост до информация за епидемичната обстановка в страната, вирусологични данни и актуални новини (фиг. 2). Фигура 2. Информационна система за събиране и анализиране на данни за заболяемостта от грип и ОРЗ http://grippe.gateway.bg/

Противогрипни ваксини се препоръчват и за лицата, живеещи в организирани колективи (домове за медико-социални грижи, военни поделения, общежития и др.), както и за лица с повишен риск от заразяване във връзка с професията им (транспортни работници, служители в армията и полицията, медицински персонал и др.) или лица, които могат да заразят високорискови пациенти (членове на семейството, персонал на лечебни, здравни и социални заведения). Противогрипните ваксини трябва да се препоръчват и прилагат от началото на октомври в продължение на целия грипен сезон. Хоспитализирани по различни причини пациенти могат да се заразят с вируса на грипа от други болни, от персонала или от посетителите. Ето защо работещите в здравни заведения, обслужващи високорискови групи от населението (например хемодиализни центрове, специализирани клиники, рехабилитационни центрове), както и самите пациенти трябва да се ваксинират преди началото на грипния сезон. В болниците за активно лечение и за долекуване лицата, за които ваксината е препоръчителна и които са хоспитализирани от октомври до март е добре да бъдат имунизирани преди изписване [2]. Значително намаляване от 30 до 50% в честотата на хоспитализациите и смъртността се съобщава в мащабни кохортни проучвания на пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), които са били ваксинирани срещу грип, а намаляването на тези показатели сред старите хора е още по-голямо. Прилагането на противогрипна ваксина води и до значително намаляване на обострянията на ХОББ [7]. Грипът в много случаи протича по-тежко при хора с астма, дори когато заболяването е леко или добре контролирано медикаментозно. Грипната инфекция в белите дробове може да предизвиква астматични пристъпи и влошаване на състоянието, развитие на пневмония и други остри респираторни заболявания. Астмата е и най-честото придружаващо хронично заболяване при възрастни и деца, хоспитализирани поради грип. Ето защо хората, които имат астма трябва да получат ваксина срещу сезонен грип, а също и пневмококова ваксина за предпазване от пневмония [3].

Данните от провеждания в страната епидемиологичен надзор показват, че грипните епидемии през последните сезони започват в началото на януари и продължават между 4 и 8 седмици, като за този кратък период от време се регистрират огромен брой заболявания. Само по време на грипната епидемия през 2011 г., продължила 7 седмици, са регистрирани 1 223,67 заболели на 10 000 души. Като правило най-висока заболяемост от грип и ОРЗ се регистрира при малките деца от 0 до 4 години, следвани от възрастовата група на 5-14 годишните (фиг. 3). В последните години в България се полагат сериозни усилия за изграждане на ефективна политика за борба с грипа. Осигурен е достъп до всички съвременни, високоефективни препарати за профилактика и за лечение, които следва да бъдат използвани оптимално, за да се намали социалната и икономическа тежест на заболяването за обществото [8, 9, 10, 11]. Основно средство за профилактика и контрол на грипа са противогрипните ваксини. Те предпазват имунизираните, вкл. и пациентите от високорисковите групи от тежко протичаща инфекция и от преждевременна смърт. В съответствие с Наредба № 15 на МЗ от 12.05.2005 г., имунизацията срещу грип е препоръчителна за всички лица над 65 г., а също за възрастни и деца над 6-месечна възраст, с някое от следните заболявания:

Освен профилактиката на грипа, за намаляване на хоспитализаците и смъртността, е много важна и профилактиката на възможните усложнения. Разработени са ефективни ваксини срещу някои от основните причинители на пневмо-

05/2012

ния: S. pneumoniae (пневмококи) и H. influenzae type b (Hib). Ако се осигурят за всички деца по света, тези ваксини може да предотвратят повече от половината от случаите на рентгенологично потвърдена пневмония. Въвеждането на рутинна ваксинация срещу инфекции със S. pneumoniae, H. influenzae и сезонен грип е ефективна мярка за ограничаване на пневмониите, като и трите ваксини могат да се прилагат в детска възраст и се препоръчват от СЗО [5]. В Имунизационния календар на Р. България от април 2010 г. за малките деца е въведена задължителна имунизация с Hib и пневмококова конюгирана ваксина (3+1 дози). Имунизацията с полизахаридна пневмококова ваксина остава препоръчителна за всички възрастни над 65 г., както и за възрастни и деца над 2 г. с някои хронични заболявания или намалена имунна реактивност. Поставянето на Hib-ваксина се препоръчва за лица, при които съществува повишен риск от инвазивна инфекция, независимо от възрастта им. Важно допълнение към ваксините за осъществяване на успешен контрол на грипа са специфичните терапевтични средства - химиопрепарати с антивирусно действие. Изборът на антивирусни медикаменти, които са ефективни срещу циркулиращите в момента грипни вируси е ограничен до два препарата - Oseltamivir phosphate (Tamiflu®) и Zanamivir (Relenza®). Те се отнасят към групата на невраминидазните инхибитори и са ефективни по отношение на грипните

усложнения – деца под 2 г., възрастни над 65 г., хронично болни, имуносупресирани, бременни жени или родилки до 2 седмици след раждането, лица под 19 г. на продължителна терапия с аспирин, лица със затлъстяване (индекс на телесна маса над 40), лица в старчески и домове за медико-социални грижи. При навременно започнало антивирусно лечение се съкращава продължителността и тежестта на проявите на грипа и се намалява рискът от усложнения (напр. отит на средното ухо при малки деца, пневмония, дихателна недостатъчност), както и продължителността на хоспитализациите. Лечението на пациенти от високорисковите групи с антивирусни препарати ги предпазва от възникване на усложнения и намалява с 50% пневмониите и необходимостта от хоспитализация. Профилактиката с антивирусни препарати не се препоръчва за рутинна употреба поради редица причини, включително и поради възможността за селектиране на резистентни щамове, което от своя страна ще доведе до намаляване на възможностите за избор на лечение при тежко болните и при хората с повишен риск от усложнения [4].

И двата антивирусни препарата са напълно съвместими с грипните ваксини, не влияят върху образуването на антителата и трябва да се имат предвид като терапевтично средство с бърз ефект при започване на грипна епидемия. Те са на практика единственото специфично средство против грип, приложимо при пациенти с противопоказания за имуниФигура 3. Заболяемост от грип и ОРЗ в България през 2011 г. по възрастови групи зация с грипна ваксина и особено когато се касае за лица от рисковите групи, лечението с такъв препарат трябва да започне незабавно с оглед да бъде намалена опасността от възникване на усложнения и неблагоприятен изход.

вируси тип А и тип В. Занамивир не трябва да използва от хора, които имат астма, ХОББ или други хронични белодробни проблеми, тъй като съществува риск от бронхоспазъм и/или влошаване на респираторната функция. Регистрираната до момента резистентност на грипните вируси към двата препарата е ниска, което е много благоприятен факт, но същевременно това налага да бъдат използвани разумно и по лекарско предписание. Антивирусното лечение е най-ефективно, когато започне в първите 48 часа от началото на заболяването. То трябва да се прилага възможно най-рано за всеки пациент със съмнение или с потвърден грип, който е хоспитализиран или е с тежко прогресиращо заболяване, както и при хората с висок риск от

05/2012

Литература 1. Кожухарова М. и кол. Ръководство за надзор на грипа и острите респираторни заболявания, 2008. 2. CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. (The Pink Book) Atkinson W, Hamborsky J, McIntyre L, Wolfe S, eds. 12 ed. 2nd printing, Washington DC: Public Health Foundation, May 2012. 3. CDC. Seasonal Influenza (Flu). Flu and People with Asthma. http://www.cdc.gov/flu/ asthma/index.htm 4. CDC. Influenza Antiviral Medications: A Summary for Clinicians. 2011-2012. http://www. cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summaryclinicians.htm 5. Cohen AL, Hyde TB, Verani J, Watkins M. Integrating pneumonia prevention and treatment interventions with immunization services in resource-poor countries. Bulletin of the World Health Organization 2012;90:289-294. 6. ЕCDC.http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/seasonal_influenza/basic_facts/ Pages/factsheet_ professionals_seasonal_influenza.aspx 7. Health Council of the Netherlands. Advisory letter Vaccination against seasonal influenza. 2011; publication no. 2011/21E. http://www.gezondheidsraad.nl/en/publications/advisory-lettervaccination-against-seasonal-influenza 8. Jansen AG, Sanders EA, Hoes AW, van Loon AM, Hak E. Influenza- and respiratory syncytial virus-associated mortality and hospitalisations. Eur Respir J. 2007 Dec;30(6):1158-66. Epub 2007 Aug 22. Erratum in: Eur Respir J. 2008 Mar;31(3):691233). 9. Keech M, Beardsworth P. The impact of influenza on working days lost: a review of the literature. Pharmacoeconomics. 2008;26(11):911-24. (3) 10. Meltzer MI, Cox NJ, Fukuda K. The economic impact of pandemic influenza in the United States: priorities for intervention. Emerg Infect Dis. 1999;5(5):659-71. 11. Molinari NA, Ortega-Sanchez IR, Messonnier ML, Thompson WW, Wortley PM, Weintraub E et al. The annual impact of seasonal influenza in the US: measuring disease burden and costs. Vaccine. 2007;25(27):5086-96. 12. Paget J, Marquet R, Meijer A, Velden K. Influenza activity in Europe during eight seasons (1999– 2007): an evaluation of the indicators used to measure activity and an assessment of the timing, length and course of peak activity (spread) across Europe. BMC Infectious Diseases. 2007;7:141.

05/2012



InSpiro гостува на TopMedica 

Пневмококова инфекция на белия дроб S. pneumoniae, наричан още Pneumococcus pneumoniae, е водещ причинител на редица инфекции в организма – пневмонии, септицемия, среден отит, менингит 1. Той е Грам-положителен бактерий, открит в края на 19 век. Терминът „пневмокок” става широко използван през 80-те години на 19 век, когато става известно, че той е най-честият причинител на бактериалната лобарна пневмонния 2.

Д-р Пламен Титоренков, доц. д-р Коста Костов, ВМА, КПФ ПАТОГЕНЕЗА Най-често пневмококите се изолират от назофаринкса, който играе роля на ниша, от която микроорганизмите могат да се разпространяват из макроорганизма и да причиняват възпалителен процес. Колонизиращите назофаринкса микроорганизми стимулират имунната система да ги елиминира. Съставът на микрофлората в назофаринкса влияе на бактериалната колонизация като може да улесни или възпрепятства инвазията на микроорганизмите чрез изразените в различна степен процеси на симбиоза и конкуренция 3. Взаимодействието микроорганизъм-макроорганизъм включва 4 основни момента – адхезия на бактериите към лигавицата на дихателните пътища, инвазия в тъканите, формиране на възпаление и шок. Вирулентността на пневмококите определя силата на имунния отговор 3. Пневмококите произвеждат много вещества, които имат значение за патогенността на микроорганизма и за развитието на болестния процес 1. Адхезията се благоприятства от различни повърхностни протеини (напр. холин-свързващ протеин А, пневмококов повърхностен протеин С, пневмоков повърхностен адхезин А), които се захващат за специфични рецептори на пневмоцитите. Инвазията се благоприятства от различни ензими като хиалуронидаза (разгражда съединителната тъкан), невраминидаза (разгражда тъканите и улеснява достъпа на адхезините по повърхността на микроорганизмите до рецепторите на пневмоцитите), пневмококов повърхностен протеин А, който е сред основните детерминанти на вирулентността на микроорганизмите. Възпалението се благоприятства от вещества като автолизина (разгражда бактериалната стена и улеснява излива на друг пневмококов токсин - пневмолизина), С-полизахарида (образува комплекси с

05/2012

С-реактивния протеин и така се стимулира опсонизацията на бактериите, опосредства неутрофилния хемотаксис) 3. Едно от тези веществата, играещи значителна роля във възпалителния процес е пневмолизинът – пневмококов токсин1. Той е многофункционален продукт на пневмококите, който притежава цитолитична активност (предизвиква хемолиза), а в по-ниски от литичните концентрации променя функционирането на имунните клетки, потиска движенията на цилиарните клетки на епитела на дихателните пътища, разгражда плътните връзки между алвеоларните епителни клетки, стимулира секрецията на TNF-α и интерлевкин (Il)-1β от моноцитите, активира фосфолипаза А2 от пневмоцитите, предизвиква експресия на циклооксигеназа-2 и Il-6 и инхибира активността на неутрофилите 1,3-10. Пневмолизинът също така активира комплемента по класическия път в отсъствие на антипневмолизинови антитела 10. По този начин той благоприятства развитието на възпалението 3. Според изследване на Canvin et al. пневмолизин - непроизвеждащите мутантни щамове пневмококи се развиват побавно в организма – гостоприемник и предизвикват по-слабо възпаление 11. Rubins et al. провеждат опити като инсталират пневмолизин – непроизвеждащи пневмококи в трахея 12. Те установяват, че тези пневмококи имат намалена възможност да увреждат алвеоларно – капилярната мембрана и да се размножават в белодробната тъкан. Тези мутантни стрептококи проникват по-слабо в белодробния интерстициум от алвеолите и съответно нахлуват по-слабо в кръвотока 1. Rubins et al. установяват, че прибавянето на чист пневмолизин към култура мутантни стрептококи променя патогенните им свойства и те стават подобни на пневмококите, произвеждащи токсина (див тип) 12.

Kadioglu et al. изследват в свое проучване върху миши модели как се развива бронхопневмонията и каква е ролята на пневмолизина. Според тях пневмолизинът е основният фактор, даващ тласък на възпалението и токсемията чрез активиране на каскада от защитни механизми на макроорганизма – гостоприемник, водещи до натрупване на възпалителни клетки. Kadioglu et al. в своето проучване установяват, че пневмолизинът играе важна роля през първите 6 до 8 часа от началото на инфекцията, когато бактериалната колонизация и растеж в тъканите на гостоприемника формират по-нататъшните възпалителни реакции, както и системната инфекция. В своето изследване Kadioglu et al. установяват, че в мястото на инфекция първи навлизат неутрофилни клетки, последвани от лимфоцити и макрофаги. Тези имунокомпетентни клетки водят до намаление на броя на колонизиращите микроорганизми, но присъствието на пневмолизина намалява този защитен за макроорганизма ефект. Kadioglu et al. установяват, че пневмококите започват да загиват още преди навлизането на имунните клетки, което според тях вероятно се дължи на антимикробното действие на сърфактанта, комплемента или местните макрофаги. Чувствителността на пневмококите спрямо тези антимикробни механизма намалява и към 16-ия час дивият тип пневмококи започват бърз растеж, въпреки нахлуването на имунокомпетентни клетки. Това, обаче, не е било наблюдавано при мутантните пневмолизин – непроизвеждащи пневмококи. Така Kadioglu et al. заключават, че пневмолизинът потиска активността на пристигналите на мястото на възпалението неутрофили. Лимфоцитите (Т- и В-) се натрупват на мястото на възпалението когато спре растежа на бактериите (за дивия тип) или започне намаление на броя им (за мутантия щам). Времето на максимално натруване на лимфоцитите се забавя в отсъстието на пневмолизин 1. Kadioglu et al. наблюдават и разпространението на възпалителния процес. Първоначално възпалителните клетки се натрупват в тъканите около засегнатите бронхиоли, а след това – в зоните около кръвоносните съдове и в белодробния паренхим. Миграцията на имунните клетки е по посока на натруване на бактериите1. Имунният отговор спрямо пневмококовата инфекция при пневмония може да се обощи така: 13 Пневмококите инфектират бронхиоларните пространства и навлизат в бронхоепителните клетки. Това води до възпаление на тези клетки, свързано с освобождаване на хемокини (Il-8). Заради пневмококовата инфилтрация алвеоларните макрофаги също освобождават Il-8, както и TNF-α. Il-8 и TNF-α привличат неутрофилите в зоните на пневмококова инвазия. Неутрофилите фагоцитират пневмококите чрез отлагане на С3 съставката на комплемента (опсанофагоцитоза). TNF-α, който се освбождава и от неутрофилите, увеличава неутрофилната инфилтрация на инфектираните зони. СD4 Т-лимфоцитите инфилтрират засегнатите тъкани и отделчт гама-интерферон и Il-10. Лизираните пневмококи отделят пневмолизин в заобикалящите ги тъкани, който има множество цитотоксични и инхибиращи имунните клетки ефекти. In vivo освобождаването на пневмолизин повишава шансовете на пневмококите да оцелеят и да се размножават 13. Развитието на белодробната пневмококова инфекция може да се раздели на 5 етапа: 3 1. 0 -4ти час – начало на инфекцията, неефективна фагоцитоза от алвеоларните макрофаги и отделяне на цитокини.

2. 4 -24ти час – размножаване на пневмококите в алвеолите, хемотаксис на неутрофили в белодробната тъкан, секретиране на TNF-α, Il-6, Il-1, левкотриен В4. 3. 24-48и час – белодробна увреда – увреждат се алвеолите, развива се интерстициален оток от действието на пневмолизина. Бактериите се разпространяват из белодробната тъкан от алвеолите, навлизат в циркулацията. Наблюдава се намаление на Il-1 и TNF-α в белите дробове. 4. 48-72и час – остро нарастване на активността на алвеоларните моноцити и лимфоцити, осовобождаване на азотен оксид в белодеробната тъкан и алвеоларните пространства. Наблюдават се прояви на пневмококова бактериемия – левкопения и тромбоцитопения, повишение на серумните нива на TNF-α и Il-6. 5. 72-96и час - бактериална пролиферация, високи нива на азотния оксид, масивна тъканна увреда, пероксидация на липидите и висока смъртност 3. РИСКОВИ ГРУПИ Пневмококовите инфекции на дихателните пътища са обикновено по-чести през късната есен и ранната пролет. Почести са при възрастни хора (над 55-65 години), особено при пушачи и при такива с придружаващи болести като астма, ХОББ, сърдечна недостаръчност, имунодефицитни състояния (HIV – инфекция, злокачествени болести, захарен диабет, нарушения във функцията на комплемента и неутрофилите). Децата под 5-годишна възраст, особено 2-годишните и по-малките са с повишен риск да развият пневмококова инфекция на дихателните пътища 2. КЛИНИКА Клиничната картина на пневмококовата инфекция на белия дроб не се различава от тази на инфекциите, причинени от други патогени – тя може да последва вирусна инфекция (често след грип, особено H1N1) на горните дихателни пътища и се характеризира с остро начало, висока температура, продуктивна кашлица, плеврални болки, дипнея, тахикардия, изпотявания, обща отпадналост и лесна умора. Особеното при децата е, че може да протече и с коремни болки (ДД – остър корем!), анорексични оплаквания, повръщане, белези на менингизъм (ДД – менингит!). При възрастните водещо оплакване може да е диспнеята, особено ако болните с друго белодробно страдание като астма или ХОББ и пневмококовата инфекция го обостря 2. ЛЕЧЕНИЕ Основен медикамент на избор за лечение на пневмококовите инфекции са β-лактамните антибиотици (пeницилини и цефалоспорини). Те се свързват със специални протеини от клетъчната стена на бактериите (пеницилин-свързващи протеини) и инхибират синтезата на структурните елементи. Някои щамове пневмококи развиват резистентност към β-лактамните антибиотици чрез промяна в структурата на пеницили-свързващите протеини. Друг механизъм на бактериална резистентност е образуването на ензима β-лактамаза, който разгражда β-лактамните антибиотици. Затова по-подходящо е да се избират антибиотици, комбинирани с β-лактамазен инхибитор (клавуланова киселина или сулбактам). Макролидите имат добра активност срещу пневмококите,

05/2012

но повечето от щамовете са интермедиарно чувствителни на този клас антибиотици. Те са алтернатива на β-лактамите при алергична спрямо тях пациенти. Основна причина за резистентността спрямо макролиди е помпен механизъм, чрез който антибиотика се извежда навън от микроорганизма. Този механизъм може да бъде преодолян чрез постигане на антибиотични концентрации, надвишаващи минималните инхибиторни за дълъг период от време 2. Пневмококите са чувствителни и на флуорохинолоните (моксифлоксацин, левофлоксацин). Ципрофлоксацин има ограничена активност спрямо тези микроорганизми. Флуорохинолоните са с широк спектър на действие, достигат значителни серумни и тъканни концентрации и са подходящи за лечение на пневмонии, придобити в обществото, вкл. и пневмококови 2. Други антибиотици, които могат да се изпозлват за лечение на пневмококови белодробни инфекации са ванкомицинът (единствен гликопептид, ефективен срещу пневмококи), клиндамицинът и карбапенемите 2. Консенсусите за лечение на инфекции на дихателните пътища (Европейски, Британски, Американски и на Българското дружество по белодробни болести) са съобразени с посочените данни за антибиотична ефективност спрямо пневмококите. Тъй като най-често първоначалната антибиотична терапия е емпирична, във всички консенсуси се препоръчва тя да се започне с β-лактамен антибиотик/β-лактамазен инхибитор самостоятелно или в комбинация с макролид. Като алтернатива са посочени флуорохинолоните 14-17. ВАКСИНИ Високата смъртност от пневмококови инфекции, особено при възрастни и много млади пациенти е причина да се препоръчва профилактичната употреба на пневмококова полизахаридна ваксина (ППВ), особено при хората с повишен риск от развитие на пневмококови инфекции 18,19-23. Ретроспективно изследване, проведено през 1999г. показва, че употребата на ППВ се свързва със значително намаление на хоспитализациите и смъртността при възрастните пациенти с хронични белодробни болести, въпреки, че метаaнализите не показват статистически значими доказателства за защитните ефекти на ППВ срещу развитието на пневмония при възрастни болни с хронични болести 24-26. Watanuki et al. през 2008 година са провели 2 годишно кохортно клинично проучване при възрастни пациетни с хронични белодробни болести, за да изследват профилактичните ефекти на ППВ спрямо пневмококовите белодробни инфекции 27. Те също установяват спад в честотата на бактериалните инфекции при ваксинираната група. Тъй като хроничните белодробни болести могат да доведат до хронична диахтелна недостатъчност ако често се усложняват от инфекции на дихателните пътища и това може да повлияе резултат от ваксинацията, Inoue et al. преанализират резултатите от своето проучване. Те установяват, че ефектите от ваксинацията с ППВ на възрастни пациенти с хронични белодробни болести се различават в зависимост от честотата на епизодите с инфекция и наличието на хронична дихателна недостатъчност през периода преди ваксинацията. С други думи ваксинацията с ППВ е ефективна, освен ако предваксиналния период не се характеризира с висока честота на епизоди с белодробна инфекция. Подобни резултати са получени и от двойно – сляпо

контролирано многоцентрово проучване, проведено в Швеция29. Ortqvist et al. установяват, че ППВ не е ефективна при пациенти на средна и по-голяма възраст с компрометиран имунитет, които са били лекувани за пневмония, придобита в обществото преди ваксинацията 29. Причината за неефективността на ваксината при болните с хронични белодробни болести с чести инфекциозни епизоди според Inoue et al. вероятно се дължи на промененият имунен отговор, нарушените физични бариери в дихателните пътища от хроничното белодробно страдание и честите инфекции 18. По тези причини Inoue et al. препоръчват ППВ да се дава на пациентите с хронични белодробни болести на много ранен етап, преди появата на инфекциозните усложнения 18. ЛИТЕРАТУРА: 1. Kadioglu A. et al. Host Cellular Immune Response to Pneumococcal Lung Infection in Mice Infect. Immun. 2000, 68(2):492-501 2. Muench D.E. Pneumococcal Infections www.medscape.com 3. Gillespie S.H., Balakrishnan I. Pathogenesis of penumococcal infection. J Med Microbiol 2000; 49: 1057-1067 4. Alexander, J. E., A. M. Berry, J. C. Paton, J. B. Rubins, P. W. Andrew, and T. J. Mitchell. 1998. Amino acid changes affecting the activity of pneumolysin alter the behaviour of pneumococci in pneumonia. Microb Pathog 24:167–174 5. Mitchell, T. J., P. W. Andrew, G. J. Boulnois, C. J. Lee, R. A. Lock, and J. C. Paton. 1992. Molecular studies of pneumolysin as an aid to vaccine design. Zentbl Bakteriol 23:429–438 6. Rayner C.F.J., Jackson A.D., Rutman A., et al. Interaction of pneumolysin-sufficient and –deficient isogenic variants of Streptococcus pneumonaie with human respiratory mucosa. Infect Immun 1995; 63: 442-447 7. Houldsworth, S., P. W. Andrew, and T. J. Mitchell. 1994. Pneumolysin stimulates production of tumor necrosis factor alpha and interleukin-1b by human mononuclear phagocytes. Infect Immun 62:1501–1503 8. Rubins, J. B., P. W. Andrew, T. J. Mitchell, and D. E. Niewoehner. 1994. Pneumolysin activates phospholipase A2 in pulmonary artery endothelial cells. Infect Immun 62:3829–3836 9. Braun J.S., Novak R., Gao G., Murray P.J., Shenep J.L. Pneumolysin, a protein toxin of Streptococcus pneumoniae, induces nitric oxide production from macrophages. Infect Immun 1999; 67: 3750-3756 10. Mitchell, T. J., P. W. Andrew, F. K. Saunders, A. N. Smith, and G. J. Boulnois. 1991. Complement activation and antibody binding by pneumolysin via a region homologous to a human acute phase protein. Mol Microbiol 5:1883–1888 11. Canvin, J. R., A. P. Marvin, M. Sivakumaran, J. C. Paton, G. J. Boulnois, P. W. Andrew, and T. J. Mitchell. 1995. The role of pneumolysin and autolysin in the pathology of pneumonia and septicemia in mice infected with a type 2 pneumococcus. J Infect Dis 172:119–123 12. Rubins, J. B., D. Charboneau, J. C. Paton, T. J. Mitchell, and P. W. Andrew. 1995. Dual function of pneumolysin in the early pathogenesis of murine pneumococcal pneumonia. J Clin Investig 95:142–150 13. Kadioglu, A., P. W. Andrew. 2004. The innate immune response to pneumococcal lung infection: the untold story. Trends Immunol 25:143-149 14. Консенсусно становище на българската работна група, 2007г., http://www.thorax-bg.com 15. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55, http://www.brit-thoracic.org.uk 16. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults CID 2007:44 (Suppl 2), http://www. thoracic.org 17. M. Woodhead et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180, http://erj.ersjournals.com 18. Inoue S, Watanuki Y, Kaneko T, et al. Heterogeneity of the efficacy of the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine caused by various underlying conditions of chronic pulmonary disease in older patients: prospective cohort study. BMJ Open 2011;1, http:// bmjopen.bmj.com 19. CDC. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR Morb Motal Wkly Rep 2010;59:34. 20. Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, Guzman JA, et al. Effectiveness of the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine against invasive pneumococcal disease in people 60 years or older. BMC Infect Dis 2010;10:73. 21. World Health Organization. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2008;83:373-84. 22. Smith FE, Mann JM. Pneumococcal pneumonia: experience in a community hospital. West J Med 1982;136:1-5. 23. CDC. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1997;46:1-24 24. Nichol KL, Backen L, Wuorenma J, et al. The health and economic benefits associated with pneumococcal vaccination of elderly persons with chronic lung disease. Arch Intern Med 1999;159:2437-42. 25. Huss A, Scott P, Stuck AE, et al. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: meta-analysis. Can Med Assoc J 2009;180:48-58. 26. Moore RA, Wiffen PJ, Lipsky BA. Are the pneumococcal polysaccharide vaccineses effective? Meta-analysis of the prospective trials. BMC Fam Pract 2000;1:1 27. Watanuki Y, Miyazawa N, Kudo M, et al. Effects of pneumococcal vaccine in patients with chronic respiratory disease. Eur Respir Rev 2008;17:43-5 28. Ortqvist A, Hedlund J, Burman LA, et al. Randomised trial of 23-valemt pneumococcal capsular polysaccharide vaccine in prevention of pneumonia in middle-aged and elderly people. Lancet 1998;351:399-403

05/2012



InSpiro гостува на TopMedica 

ХОББ - какво е новото в ръководствата за диагностика и лечение на болестта? В над 10 годишната история на инициативата GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease) настъпха много промени в схващанията на пулмолозите за ХОББ, в подхода към нейното диагностициране и лечение. В началото акцентът е бил насочен към стратифициране на пациентите според нивото на обструкция на въздушния поток, към определянето и на рисковите за развитието на болестта фактори и към определянето на подходящото за всеки стадий лечение. В последсвтие на базата на натрупания опит от проведените проучвания се задълбочиха познанията за влиянието на симптомите и обострянията (екзацербациите) на болестта върху качеството на живот на пациентите. В практиката бяха въведни нови медикаменти за лечение на ХОББ. По-голямо значение придобиха придружаващите болестта състояния като сърдечно-съдови нарушения, захарен диабет, остеопороза, депресия. Общият патогенетичен момент между тях и ХОББ – възпалението – е причина на тях да им се обърне нужното внимание при общата оценка на пациента с ХОББ. Натрупаните нови данни наложиха промени в някои аспекти на погледа на пулмолозите върху болестта. През декември 2011г. бе публикуван новият доклад на комитета на GOLD 1, а само преди седмици работна група на Българското дружество по белодробни болести издаде обновените препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ 2. В настоящото изложение ще предам на кратко новите моменти във виждането за болестта.

Д-р Пламен ТИТОРЕНКОВ, ВМА, КПФ Какво е новото 1? • Промяна в дефиницията. • Нов начин на оценка на пациента с ХОББ – основава се на тежестта на симптомите, риска от бъдещи екзацербации, тежестта на спирометричните показатели и наличните придружаващи болести. • До сега - спирометрията се използваше за подкрепа на диагнозата ХОББ, сега тя се изисква за сигурна диагноза ХОББ. • В досегашните доклади лечението бе обвързано само с резултатите от спирометрията. В новия доклад то е обвързано и с риска от бъдещи екзацербации и тежестта на симптомите. • Особено внимание се обръща на лечението на екзацербациите и на придружаващите болести. • Ново определение за екзацербация на ХОББ 1.

05/2012

Новото определение В определението за ХОББ според GOLD 2011 се акцентира на голямата честота на болестта – над 30 млн души в света (реф-БДББ!!!) и на възпалението като основен патофизиологичен механизъм на постоянното и прогресиращо във времето ограничение на въздушния поток 1. Разликата между определението в GOLD 2010 и GOLD 2011 е в подчертаването на ролята на екзацербациите и придружаващите болести за цялостната тежест на болестта при отделния пациент: „ХОББ е често срещана предотвратима и лечима болест, характеризираща се с постоянно ограничение на въздушния поток, което обикновено е прогресивно и е свързано с усилен възпалителен отговор в дихателните пътища (ДП) и белия дроб спрямо вредни частици или газове. Екзацербациите и придружаващите болести допринасят за цялостната те-

жест на болестта при всеки отделен пациент“ 1,3. Голямата честота на ХОББ се дължи на широкото разпространение на рисковите фактори, които я причиняват – тютюнопушенето във всичките му форми – пасивно, активно, на цигари, лули, пури, битовото замърсяване на въздуха от биогорива, промишленото замърсяване на въздуха 2. Ролята на спирометрията В досегашните издания на доклада намалението на ФЕО1 беше отправна точка за стратифициране на пациентите според нивото на обструкция и разделянето на болестта на отделни стадии, които в доклад 2011 се наричат вече степени1. В новия доклад авторите посочват, че определянето единствено на този показател не е надеждно за цялостната оценка на болния – риска от екзацербации, хоспитализации, смърт. Спирометрията остава основен метод за диагностициране на ХОББ при лица с изявени симптоми, но не е препоръчителен метод на скрининг в общата популация. В доклада е посочено, че съотношение ФЕО1/ФВК < 0.70 след бронходилататор е показател за постоянно ограничение на въздушния поток и следователно за болестта. В доклад 2011 са запазени четирите степни на намаление на ФЕО1, като от 4та степен е отпаднало допълнението “или < 50%, но с белези на дихателна недостатъчност” 1. (табл. 1)

ните 4. В доклада на GOLD 2011 не е коментиран този проблем. В препоръките на БДББ се посочва, че извършването и интерпретацията на бронходилататорния тест нямат решаващо значение за диференциалната диагноза на ХОББ с астма2. Бронходилататорният отговор зависи от базисната стойност на ФЕО1, затова е желателно провеждането на базисна спирометрия на всички недиагностицирани болни, при които липсват клинични и физикални данни за бронхиална обструкция2. Оценка на симптомите

Оценката на симптомите са част от комплексния подход към болния с ХОББ 2. Тя подпомага постигането на целите на лечението, а именно облекчаване на симптомите, предотвратяване прогресията на болестта, подобряване на поносимостта към физическо натоварване, предотвратяване на екзацербациите 2. В доклада на GOLD за 2011г. степента на изявеност на симптомите на болестта в състояние извън пристъп е един от факторите, определящи терапевтичното поведение. За оценка на симптомите се препоръчва изпозлването на две оценъчни системи 1: • САТ тест (COPD assessment test, Тест за оценка на ХОББ) или •m MRC (modified british medical research council Степени Намаление на ФЕО1, % предв. questionnaire, Модифициран ФЕО1/ФВК < 0.70 при всички пациенти въпросник на Британския GOLD 1 ФЕО1 ≥ 80% съвет за медицински изGOLD 2 50% ≤ ФЕО1 < 80% следвания). Двата теста GOLD 3 30% ≤ ФЕО1 < 50% за оценка на тежестта GOLD 4 ФЕО1 на симптомите са възприети и в препоръките Табл. 1. Степени на ХОББ според GOLD 2011 1. на БДББ 2. САТ тестът съдържа 8 В препоръките на БДББ изрично се посочва, че при всеки па- въпроса, на които пациентът отговаря сам. Максималният циент над 40-годишна възраст с хронична кашлица и с прогре- брой точки е 40. Тестът може да бъде намерен преведен на сираща и персистираща диспнея, която обикновено се засилва български език на сайта www.catestonline.org, където може да при физическо натоварване, трябва да се направи спироме- бъде попълнен он-лайн от самия пациент. Въпросите са под трия 2. Диагнозата се основава на съчетанието на анамнеза- формата на две вазимно изключващи се твърдения с 5-стета, физикалното изследване и се потвърждава от наличието пенна скала между тях. Всяка степен отговаря на една точка. на ограничение на въздушния поток 2. Пациентът попълва теста, като загражда степента, която По отношение на положителния отговор на бронходилата- по-близо до неговото състояние. Според получения общ брой торен тест, наблюдван при много болни в доклада на GOLD точки наблюдаващият пулмолог може да прецени дали прила2011 изрично се посочва, че “степента на реверзибелност не ганата терапия е адекватна и дали трябва да се коригира. В се препоръчва да се оценява. Тя никога не е подпомагала дигно- доклада за 2011г. пациентите се разделят на две групи според зата и диференциалната диагноза с астма, нито е предсказвала отговора от дългосрочно лечение с бронходилататори или кортикостероиди.” 1 В Степени Симптоми литературата има две обяснения за положителСТЕПЕН0: Имам задух само при много тежки физически усилия. ния отговор на бронходилататорен тест при СТЕПЕН 1 Задушавам се при бързо ходене по равно ХОББ 4: 1. П ри пациентите с тежка екзацербация и повишена чувствителност на бронхиалната гладка мускулатура към дилататори е възможен по-голям прираст във ФЕО1 4. 2. П ри болни с ХОББ и придружаваща възпалителна болест в реконвалесцентен период отпадането на възпалителния компонент може да доведе до по-силен отговор от страна на гладката мускулатура на брох-

или при изкачване по лек наклон. Вървя по-бавно от хората на моята възраст по равно поради задух или спирам, за да си поема дъх, когато ходя по равно. СТЕПЕН 3 Спирам, за да си поема дъх на всеки 100 м или през няколко минути, когато ходя по равно. СТЕПЕН 4 Задухът ми е толкова тежък, че не мога да изляза от вкъщи или не мога дори да се облека/съблека. Таблица 2. Степени на задуха според склата на mMRC 1. СТЕПЕН 2

05/2012

резултата от САТ – теста – такива, получили под 10 точки и такива, получили над 10 точки. Въпросникът mMRC отразява здравословното състояние и прогнозира риска от смъртност 1. (табл. 2) Оценка на екзацербациите Според GOLD 2011 екзацербацията сама по себе си е рисков фактор за нова такава. Пациенти с 2 или повече екзацербации годишно се считат за чести екзацербатори. Влошаването на ограничението на въздушния поток се свързва с по-голяма честота на екзацербациите и по-висок риск от смърт 1.

– Белодробен рак – често се среща сред болните с ХОББ и е честа причина за смърт при болни с лека ХОББ 1. – Инфекции – често срещани при болните с ХОББ, особено инфекциите на ДП1. – Метаболитен синдром и диабет – взаимно си влияят на прогнозата. При пациенти с тежка ХОББ е желателно индекса на телесната маса (ИТМ, body mass index, BMI) да не пада под 21 кг/м2 1. Комплексна оценка на болния

На табл. 3 е представена схемата, по която се оценява пациента с ХОББ. Първоначално след попълване на САТ – теста (или въпросника mMRC) за оценка на симптомите се опреПридружаващи болести и ХОББ деля дали пациентът е в първата (групи А, С – под 10 точХОББ се развива при дългогодишни пушачи и поради тази ки) или във втората (групи В, D – над 10 точки) колонка от причина болните са с редица придружаващи болести, възник- таблицата. Следва определянена риска. Това става като се нали както поради увреждащото действие на тютюневия дим, определи категорията на болния по класификацията на GOLD така и от процеса на стареене. За болестта са характерни 2011 (степени 1 и 2 – нисък риск – групи А или В; степени 3 и 4 – висок риск – групи С или D) според резултата от спирометрията или като се оцени броя екза4 РИСК РИСК цербации през последните 12 месеца (0 – 1 – нисък C D ≥ 2 Брой Класификация на 3 риск – групи А или В; ≥ 2 – висок риск - групи С или GOLD на екзацербации в D). При някои пациенти тези два начина на оценка 1 ограничението на 2 миналото според на риска няма да доведат до едно и също ниво на А B въздушния поток 1 анамнезата 0 риск. в този случай рискът да се определи по метода, посочващ по-големия риск 1! (табл. 3) mMRC 0-1 mMRC ≥ 2 CAT < 10 CAT ≥ 10 В допълнение към посочената схема за комплексна оценка на болния БДББ в своите препоръки набляга на следните фактори, които трябва да се СИМПТОМИ вземат предвид при определяне на терапевтичноТабл. 3. Оценка на пациента с ХОББ 1. то поведени при пациента с ХОББ 2: -И злагане на рискови фактори и възможностите за намаляването им (акцент - тютюнопушене); системните ефекти – загуба на тегло, хранителни нарушения, -А намнеза за астма, алергия, синуит и други респираторни дисфункция на скелетните мускули. Често срещани придружаболести от детството до момента на диагнозата; ващи болести са сърдечно-съдовите, метаболитен синдром, Придружаващи болести; остеопороза, депресия, белодробен рак. ХОББ увеличава риска Адекватност на настоящото лечение; за развитието на тези болести, особено на белодробния рак. Влияние на болестта върху живота на пациента; Причините за съвместното „съжителство” на ХОББ с тези - Наличие на социална и семейна подкрепа на пациента. състояния вероятно се дължат на общи рискови фактори като Допълнително към спирометрията за цялостна оценка на тютюнопушенето, генетична предиспозиция. Общ патогене2 тичен момент между тези състояния е възпалението. При- болния с ХОББ БДББ препоръчва провеждането и на : р ентгенография на гръдния кош за изключване на алтернадружващите болести могат да се изявят на всяко от нивата тивни диагнози като белодробната туберкулоза например; на ХОББ и са независим фактор, влияещ на смъртността и - к ръвно-газов анализ при пациентите с ФЕО1 < 50% от честотата на хоспитализациите. Рутинно те трябва да се 1 предвидения за оценка на дихателната недостатъчност; оценяват при всеки преглед ! - с крининг за α1-антитрипсинов дефицит при лица под 40-гоСърдечно-съдови болести (ССБ) 1: дишна възраст със симптоми или при лица с фамилна анам– Исхемична болест – селективнните β1-блокери са безопаснеза за ХОББ. ни, но това се базира на краткосрочни проучвания; – Сърдечна недостатъчност – 30% от болните със стабилна Лечение ХОББ имат СН; – Предсърдно мъждене – β2-агонистите могат да допринеЦелите на лечението могат да бъдат обобщени така 1,2: сат за по – трудния контрол на сърдечния ритъм; – Хипертония – най-често срещаната придружаваща ХОББ 1. НАМАЛЯВАНЕ НА СИМПТОМИТЕ ЧРЕЗ: болест, оказваща виляние върху прогнозата. - Облекчаване на симптомите – Остеопороза – често е недостатъчно диагностицирана. - Подобряване на физическия капацитет По-честа е при болните с емфизем и при тези с нисък ИТМ. - Подобряване на здравословното състояние “Да се избягват, ако е възможно, честите курсове със систем2. НАМАЛЯВАНЕ НА РИСКА ЧРЕЗ: ни кортикостероиди” 1. - Предотвратяване на прогресията на болестта – Безпокойство и депресия – по-чести при млади болни, при - Предотвратяване и лекуване на екзацербациите жени, пушачи, болни с нисък ФЕО1, болни с висок сбор от Saint - Намаляване на смъртността George Respiratory Questionnaire и при болни със ССБ 1. Основно място в терапията на болестта заемат инхала-

05/2012

СПОРЕД ПРЕПОРЪКИ МЕСТНИТЕ РЪКОВОДСТВА А СПИРАНЕ НА ФИЗИЧЕСКА ВАКСИНАЦИЯ ЗА ТЮТЮНОПУШЕНЕТО АКТИВНОСТ ГРИП (И ПНЕВМОКОКОВА ФАРМАКОЛОГИЧНО ВАКСИНА ЛЕЧЕНИЕ) B-D СПИРАНЕ НА ФИЗИЧЕСКА ВАКСИНАЦИЯ ЗА ТЮТЮНОПУШЕНЕТО АКТИВНОСТ ГРИП (И ПНЕВМОКОКОВА ФАРМАКОЛОГИЧНО ВАКСИНА ЛЕЧЕНИЕ) БЕЛОДРОБНА РЕХАБИЛИТAЦИЯ Табл. 5. Немедикаментозно лечение на ХОББ – GOLD 2011 1г. КАТЕГОРИЯ МЕРОПРИЯТИЯ ПАЦИЕНТИ

2011г. (табл. 5, табл.6) Както се вижда от табл. 5 основно място в нефамакологичното лечение на болестта заема спирането на тютюнопушенето. Вторият акцент е върху рехабилитацията на болните, поддържането на физическа активност според възможностите им. На трето, но не на последно място стои профилактичното прилагане на противогрипна и противопневмококова ваксини 1,2. На табл. 6 е представена визията за медикаментозното лечение на болестта според доклада на GOLD 2011г. и препоръките на БДББ. На пръв поглед правят впечатление следните особености 1,2: - Лечението е обвързано не само със степента на намаление на ФЕО1, както беше до сега, но и с риска за възникване на екзацербации, както и с изявеността на симптомите; - ДДАХГ и ДДБА се препоръчват самостоятелно като медикамнети на първи или на втори избор при всички групи пациенти; - ИКС се препоръчват в комбинация с ДДБА и/или ДДАГ при болните от групи С и D; - ФД4-И е алтернативен медикамент на избор при пациентите от група С, а при група D – на втори избор, комбиниран с ДДАХГ или с ИКС и ДДБА; - Теофилин присъства като алтернативен медикамент във всички групи като може да се комбинира с кой да е от медикаментите на първи или на втори избор, както и да се даде самостоятелно; - Лекуващият лекар е свободен да избере най-подходящата за своя пациент комбинация от медикаменти, която му осигурява минимален брой екзацербации и максимално качество на живота. Разликата между новия и използвания до сега стъпаловиден подход при лечението на болестта е в по-голямата свобода на избор на най-добрия(те) за пациента медикамент(и), която

торните препарати. Те включват бронходилататори (бързо и дълго действащи β2-агонисти (БДБА, ДДБА), бързо и дълго действащи антихолинергици (БДАХГ, ДДАХГ), инхалаторни кортикостероиди (ИКС) и комбинирани препарати). Към групата на бронходилататорите спадат и метилксантините (теофилин), представени в доклада като алтернатива почти на всички нива на лечение на ХОББ 1, реф-БДББ. Лечението с бронходилататори не трябва да се обвързва с положителния бронходилататорен тест, тъй като липсата на отговор към бронходилататори при този тест не означава липса на отговор от приложението им 2. В доклада на GOLD 2011 специално внимание е отделено на два нови медикамента – рофлумиласт, който е инхибитор на ензима фосфодиестераза-4 (ФД4-И) (препоръчван за лечение на болните от групи С и D) и индакатерол – 24-часов β2агонист, препоръчван за лечение на болните от всички групи. Рофлумиласт няма бронходилататорно действие, въпреки, че в някои проучвания, цитирани в доклада (Fabri LM, Calverly PM, Izquierdo-Alonso JL, et al.), комбиниран със салметерол и тиотропиум е установено подобрение във ФЕО1 5. Той намалява умерените и тежки екзацербации, лекувани с кортикостероиди с 15 до 20%. Индакатерол подобрява СТЕПЕНИ НА ХОББ значително ФЕО1, диспнеята и качеството на живот ЛЕКА УМЕРЕНА ТЕЖКА МНОГО ТЕЖКА 1 на болните . ФЕО1/ФВК ФЕО1/ФВК <0,70 ФЕО1/ФВК ФЕО1/ФВК Към допълнителните медикаменти за лечение са вклю<0,70 <0,70 <0,70 чени α1-антитрипсин (при лица с доказан дефицит), ФЕО1<30% ИЛИ ФЕО1≥80% 50%≤ 30%≤ антибиотици (при екзацербации, протичащи с гнойни ФЕО1<50% + ХДН ФЕО1<80% ФЕО1<50% храчки), муколитици (данните от проучванията с тях са НАМАЛЕНИЕ НА РИСКОВИТЕ ФАКТОРИ, ВАКСИНАЦИЯ ЗА ГРИП противоречиви, ползата от употребата им е малка. NКРАТКОДЕЙСТВАЩ БРОХНОДИЛАТАТОР ПРИ НУЖДА ацетилцистеинът има антиоксидантни ефекти и прилаДОБАВИ ПОСТОЯННО ЛЕЧЕНИЕ С ЕДИН ИЛИ гането му при пациенти, не-получаващи кортикостероиПОВЕЧЕ ДЪЛГОДЕЙСТВАЩ БРОНХОДИЛАТАТОР 6,7 ди намалява екзацербациите , вазодилататори (не се (ПРИ НУЖДА);РЕХАБИЛИТАЦИЯ препоръчват), противокашлични средства (не се препоДОБАВИ ИНХАЛАТОРНИ ръчват), опиоиди – морфин (за лечение на диспнеята при ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИ ПРИ ЧЕСТИ ЕКЗАЦЕРБАЦИИ много тежка форма на болестта), ваксини (препоръчДОБАВИ ва се прилагането на противогрипна ваксина и на анДЪЛГОСРОЧНА типневмококова полизахаридна ваксина). Не е изследван КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ ефектът при ХОББ на медикаменти като кромони, антиПРИ ХДН; 1 TNF-α, билкови смеси . ХИРУРГИЧНО По отношение на кислородотерапията остават ЛЕЧЕНИЕ? препроръките при РаО2 под 55 mmНg или между 55 и Табл. 4. Лечение на ХОББ според GOLD 2010г 3. 60 mmНg и данни за пулмонална хипертония, застойна сърдечна недостатъчност или полицитемия за дългосрочна домашна кислородотерапия, поне 15 часа на десе предоставя на лекуващи лекар. Изборът му зависи от стенонощие1,2. На табл. 4, 5 и 6. са представени схемите за лечение спо- пента на изява на симптомите на пациента, от степента на ред препоръките от 2010 г. (табл. 4) и новите препоръки от нарушение на белодробната функция, от честотата на екза-

05/2012

• Продуктивна кашлица • Остър бронхит • Хроничен бронхит • ХОББ• Бронхиална астма

05/2012

Лекарствен продукт по лекарско предписание. КХП-II-18797/16.07 2012; КХП-II-18796/16.07 2012; КХП-II-18748/18.07 2012 За допълнителна информация: "ЦСЦ Фармасютикъл ЛТД България" ЕООД София, бул. А. Йорданов 10, тел.: 02/ 975 13 95

цербациите и от придружаващите болести. Индивидуланият подход е необходим, защото болните с ХОББ са разнородна популация от индивиди, всеки със своите характерни черти, а не просто степени на спад на ФЕО1!

В доклада на GOLD 2011 не се препоръчва провеждането на спирометрия по време на екзацербация: “Спирометрията не се препоръчва по време на екзацербация, защото за болния е трудно да я направи и измерването не е точно” 1.

Екзацербации Лечение на екзацербациите На екзацербацията като утежняващ протичането на болестта фактор се обръща особено внимание в доклада на GOLD 2011. Тя представлява „остър епизод, характеризиращ се с влошаване на респираторните симптоми на пациента, надхвърлящо ежедневните колебания и водещ до промяна в терапията“ 1. Акцентът в новото определние е върху острото начало, категорично изискващо промяната в терапията. При екзацербация се наблюдава влошаване на рспираторните симптоми на болния, независимо дали става въпрос само за задуха, кашлицаКАТЕГОРИЯ ПЪРВИ ПАЦИЕНТИ ИЗБОР* БДАХГ (п.н.) A или БДБА (п.н.) ДДАХГ или ДДБА B

ВТОРИ ИЗБОР* ДДАХГ или ДДБА или БДБА И БДАХГ ДДАХГ И ДДБА

ИКС + ДДБА ДДАХГ И ДДБА или ДДАХГ

В доклада на GOLD 2011 са посочени критериите за прием в болница на пациент в екзацербация 1:

– п одчертана тежест на симптомите (напр. внезапен задух в покой); – тежка ХОББ; – нови физикални признаци (цианоза, периферни отоци); – екзацербацията не се повлиява от основното лечение; – сериозни придружаващи болести (сърдечна недостатъчност, новопоявили се аритмии); – чести екзацербации; АЛТЕРНАТИВА** – възрастни пациенти; ТЕОФИЛИН – недостатъчна домашна подкрепа. БДБА и/или БДАХГ ТЕОФИЛИН ФД4-И БДБА и/или БДАХГ

ТЕОФИЛИН ИКС + ДДБА ИКС И ДДАХГ или КАРБОЦИСТЕИН ИКС + ДДБА И ДДАХГ или или ДДАХГ ИКС + ДДБА И ФД4-И или БДБА и/или БДАХГ ДДАХГ И ДДБА или ДДАХГ И ФД4-И ТЕОФИЛИН

Медикаментите, използвани за лечение включват БДБА ± БДАХГ, системни кортикостероиди (скъсяват възстановителния период, подобряват белодробната функция (ФЕО1) и РаО2, намаляват риска от нова екзацербация), антибиотици (при болни с нарастване на задуха, количеството на храчките и гнойни храчки или при поне един от тези симптоми и данни за гнойни храчки, както и при болни на механична вентилация. Намаляват краткосрочната смъртност с 77%, неуспеха от лечението с 53%, гнойните храчки с 44%), кислородотерапия (желана оксигенация на кръвта – 88 – 92%), механична вентилация (при болни, които се лекуват в интензивни отделения, ИО) 1.

В ИО би следвало да се приемат болните с: •т ежък задух, неповлияващ се от започната спешна терапия; • промени в менталния статус; • п остоянна или влошаваща се хипоксемия (РаО2 < 40 mmНg) и/или респираторна ацидоза (рН < 7,25) на фона на подаван кислород; • необходимост от неинвазивна вентилация; • х емодинамична нестабилност – необходимост от вазопресори 1.

* ПОДРЕЖДАНЕТО НЕ ОТГОВАРЯ НА РЕДА НА ПРЕДПОЧИТАНИЕ ** МОГАТ ДА СЕ ИЗПОЛЗВАТ САМОСТОЯТЕЛНО ИЛИ В КОМБИНАЦИЯ С ДРУГИТЕ МЕДИКАМЕНТИ Табл. 6. Медикаментозно лечение на ХОББ – GOLD 2011 1.

та, храчките или трите взети заедно. Причините, поради които в новия доклад се обръща специално внимание на екзацербациите са, че те повлияват отрицателно качеството на живот, ускоряват спада на белодробната функция, изискват се време за възстановяване от острото състояние, свързват се с повишена смъртност, особено при болните, изискващи хоспитализация, лечението им е свързано с големи социално-икономически разходи 1. В доклада се препоръчва диагнозата на екзацербациите да се поставя след оценка на промяната в характера на задуха, кашлицата и/или продукцията на храчки (зелени храчки?), тежестта на ХОББ според степента на обструкцията, продължителността на “новите” симптоми, придружаващите болести, медикаментозното лечение до екзацербацията. Допълнително трябва да се оценят употребата на допълнителната дихателна мускулатура, рентгенографията на гръдния кош (присъствието на нови сенки насочва към диагноза пневмония), наличието на централна цианоза и периферни отоци. Оценят се и хемодинамиката на пациента, прави се ЕКГ, анализира се менталния статус, АКР чрез КГА 1.

Литература: 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2011, available at: www.goldcopd.org 2. Костов К, Османлиев Д, Иванов Я, Ходжев В. Кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ. Алианс принт ЕООД, София, 2012 3. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, updated 2010, available at: www.goldcopd.org 4. Маринов Б., Костянев С. Бронходилататорен отговор и неговата многолика природа при ХОББ и астма Inspiro, 2011; 2(14): 20-24 5. Fabri LM, Calverly PM, Izquierdo-Alonso JL, et al. Roflumilast in moderate-tosevere chronic obstructive pulmonary disease treated with longacting bronchodilators: two randomized clinical trials. Lancet 2009; 374: 695-703 6. Zheng JP, Kang J, huang SG, et al. Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomized placebocontrolled study. Lancet 2008; 371; 2013-8 7. Decramer M, Rutten-van Molken, Dekhuijzen PN, et al. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomised on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 365: 1552-60

05/2012

Пневмококовите инфекции при деца и ваксинопрофилактика Streptococcus pneumoniae е постоянен обитател на човешкия назофаринкс. Носителство в носоглътката е доказано до 60% при здрави деца в предучилищна възраст и до 29% при здрави по-големи деца и възрастни. Различават се над 90 различни серотипа на Streptococcus pneumoniae, категоризирани на базата на полизахаридната им капсула в 46 отделни серогрупи. Не повече от 10-15 серотипа отговарят за 80–90% от всички случаи на тежка пневмококова болест при деца под 5 годишна възраст. Всеки има капсула с различна химична структураи стимулира производството на различни антитела. Полизахаридната капусулата на S. pneumoniae защитава клетката от защитните механизми на организма 2. Вирулентността на даден серотип на S. pneumoniae се определя от състава на капсулата2,3. Серотиповете, които се свързват с висока степен на колонизация са по-резистентни 5.

доц. д-р П. Переновска, Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска” - София Предаването на пневмококите се осъществява по въздушно-капков път. В световен мащаб пневмококовата инфекция е водещата ваксинопредотвратима причина за смърт при деца под 5 години и по критериите на СЗО пневмококовите заболявания имат най-висок приоритет сред ваксинопредотвратимите заболявания. Пневмококовите инфекции са водещ здравен проблем, със значителна заболеваемост и смъртност. Те застрашават най-често кърмачетата, малките деца и възрастните хора, особено над 65 г. Пневмококовите заболявания - пневмонии, сепсис, менингит с тежък ход и инвалидизация, се причиняват от Streptococcus pneumoniae. 40% от случаите на пневмококов менингит при деца под 5 години се случват през първата година от живота. ПНЕВМОКОКОВИТЕ ИНФЕКЦИИ се разделят на: Неинвазивни заболявания: Синуит Otitis media (засяга 75% от децата до 3 годишна възраст), при около 50% от тези деца има повтарящи се епизоди на отит. Възпаленията на средното ухо, предизвикани от Streptococcus pneumoniae, са важна причина за честа употреба на антибиотици при деца до 5 годишна възраст. Увеличава се полирезистентността на Streptococcus pneumoniae към антибиотици. Отитът е водеща причина за предписване на антибиотици, което създава риск от увеличаване на антибиотичната резистентност. Повтарящите се случаи на отит, необходимостта от многократно лечение с антибиотици и налагащата се понякога при усложнения хирургична намеса, могат да доведат

до трайно увреждане на слуха и негативи последици за нормалното развитие на детето. Ето защо ваксинопрофилактиката на отита се явява решаваща за намаляване на антибиотичната резистентност. Пневмония - В световен мащаб между 11 и 20 милиона деца годишно се приемат за лечение в болница, вследствие на пневмококова пневмония, която често протича с усложнения – гноен плеврален излив, бактериемия и др. Инвазивни заболявания: Бактериемия Менингит - пневмококовият менингит е с най-тежка прогноза – 1/3 от преживелите го деца остават с трайни неврологични усложнения. За България смъртността от пневмококов менингит достига до 43%. Eндокардит Перитонит Септичен артрит Други (aпендицит, салпингит, инфекции на меките тъкани) Инвазивните пневмококови инфекции се характеризират с висока заболеваемост и смъртност въпреки подходящата антибиотична терапия. Резистентността на S. pneumoniae към антибиотици се увеличава (едновременно с нарастващите разходи за лечение). Рискови фактори са кърмаческа и напреднала възраст, хронични заболявания, аспления, имунодефицити. По данни на СЗО пневмококовите инфекции са най-честата причина за заболеваемостта и смъртността на населението в развиващите се страни. Всяка година пневмококовите инфекции стават причина за над 1 милион смъртни случаи при деца под 5 г.

05/2012

Предразполагащи фактори за пневмококови ЗАБОЛЯВАНИЯ в детската възраст са: • Деца, посещаващи детски заведения (ясли, детски градини), деца в затворени колективи (социални домове, санаториуми, интернати) – високо носителство и повишен риск от инфекция. • Деца с наследствена патология на дихателната система, бронхиална астма, хронични заболявания на дихателната система, често боледуващи деца – повишена честота на инфекциите и риск от обостряне. • Деца с имунодефицити, онкохематологични заболявания, сърповидноклетъчна анемия, диабет, нефротичен синдром – риск от развитие на тежки клинични форми на пневмококова инфекция. Имунизация срещу пневмококови инфекции с поливалентна полизахаридна пневмококова ваксина се препоръчва за: 1. Лица, навършили 65 години, особено такива, настанени в специализирани институции за предоставяне на социални услуги. 2. Възрастни и деца над 2 години: а) с повишен риск от пневмококова инфекция, обусловен от наличието на хронични заболявания: сърдечно-съдови, белодробни, обменни заболявания, особено диабет, алкохолизъм и чернодробна цироза; б) с хронично изтичане на ликвор поради вродени дефекти, черепни травми или неврохирургични манипулации; в) с функционална или анатомична аспления, включително със сърповидноклетъчна анемия; когато предстои планова спленектомия, имунизацията следва да се направи най-малко 14 дни (за предпочитане 4 до 6 седмици) преди операцията; г) с понижена имунна реактивност, което е непосредствена причина за повишен риск от тежка пневмококова инфекция: болест на Ходжкин, лимфома, левкемия, мултиплена миелома, хронична бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром, органна трансплантация, имуносупресия, причинена от друго заболяване или специфична терапия, включително с кортикостероиди; д) носители на НIV и болни с клинично проявена НIV инфекция. Реваксинация е показана само за високо-рискови пациенти, при които заболяването може да компрометира имунния отговор, напр. лица със спленектомия. Реваксинацията се извършва еднократно: • Лица на възраст < 10 години: 3 до 5 години след ваксинация; • Лица на възраст > 10 години: 5 години след ваксинация. Реваксинация на лица > 65 години без подлежащи заболявания не се препоръчва. До появата на първата пневмококова конюгирана ваксина най-застрашената група, а именно най-малките деца (под 2 годишна възраст) оставаха неваксинирани, тъй като съществуващите до този момент пневмококови ваксини не създаваха траен имунитет. Полизахаридните ваксини от по-старо поколение индуцират Т-лимфоцит независим имунен отговор и не могат да се прилагат при деца на възраст под 2 г. Конюгираните пневмококови ваксини вече позволяват и най-малките да изградят траен имунитет. Prevenar® е първата пневмококова ваксина, предназначена за употреба при бебета и малки деца,

05/2012

на възраст от 2 месеца до 5 години (притежава имуногенност в детска възраст поради това, че бактериалните захариди са конюгирани със специфичен белтък CRM197). Ваксината включва 7 серотипа, които са причинители на болшинството от пневмококовите инфекции в детската възраст: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F. Prevenar® е съвместима и може да се прилага едновременно с другите прилагани в детската възраст ваксини в съответствие с използваните схеми за имунизация. Тя може да се прилага и едновременно с прилаганите в много страни пет- или шест-валентни ваксини(срещу дифтерия, тетанус, коклюш, полиомиелит (инактивирана) и хемофилус инфлуенце тип b, хепатит В). През 2000 г. в САЩ е въведена масова ваксинация с PCV-7 (седем валентна пневмококова ваксина) със серия от 4 дози (3 +1) при кърмачета и програма за догонваща имунизация при деца до 5-годишна възраст. От тогава се установява намаление с 94% на инвазивните пневмококови заболявания от серотиповете, включени във ваксината при деца под 5-годишна възраст. Ваксината е регистрирана в над 90 страни в света. Ефикасността срещу инвазивни пневмококови заболявания е оценена в широко мащабното рандомизирано, двойно-сляпо изпитване в многоетническата популация в Северна Калифорния (изпитването Northen California Kaiser Permanente NCKP). Над 37 816 кърмачета са имунизирани или с Prevenar® или с контролна ваксина (конюгатна ваксина срещу менингококи група С), на възраст 2, 4, 6 и 12-15 месеца. Изчислената специфична ефективност срещу серотиповете, включени в състава на ваксината е 94%, a при intent-to-treat групата е 97%. В това изпитване ефективността срещу пневмония, предизвикана от включените във ваксината серотипове на Streptococcus pneumoniaе е 87.5%. Повлияването на тежките пневмококови заболявания след въвеждане на масова имунизация с PCV-7 в САЩ е добре документирано, както при деца <5 г., така и при възрастни >65 год. Този косвен ефект или ефект на колективния имунитет (herd immunity) се дължи на намаляване на предаването на серотиповете от вече имунизираните деца към останалата част на популацията и съвпада с намаление на назофарингеалното носителство на серотиповете, включени във ваксината. В публикация от 2007 г. се коментира ефектът на Prevenar® върху честотата на пневмококовите менингити в северна Франция - намаление на пневмококовите менингити с 53%, още по-значимо в групата на деца под 2 годишна възраст, децата подлежащи на ваксинация. В тази група честотата на пневмококовите менингити намалява с 82%. (от 8.8 на 1.8 случая на 100 000 деца). Достижения и проблеми след въвеждането на PCV7 в имунизационните календари: • Значително намаление на заболяемостта от ИПЗ от серотиповете, включени в PCV7; • Намаление на хоспитализациите от пневмонии и остър отит на средното ухо; • Спомагане за намаление на антибиотичната резистентност; • Поява на серотипове, които не се съдържат в PCV 7 (като 19А, 1, 7F); • Необходимост от употреба на пневмококови конюгатни ваксини с по-широко серотипово покритие. Според изискванията на СЗО от 2008 година новите пневмококови конюгатни ваксини трябва да покриват над 60% от инвазивните пневмококови серотипове и да включват 1, 5 и 14 серотип. Серотипове 1, 5 и 7F стават все по-честа причина за тежки форми на пневмококова болест. PCV-10 е регистрирана пневмококова конюгатна ваксина, която отговаря на изискванията на СЗО относно серотипното покритие на новите

пневмококови ваксини и включва 1, 5 и 14 серотип. Десетте пневмококови серотипа, включени в тази ваксина, представляват главните серотипове, причиняващи заболяване в Европа, отговорни за приблизително 56% до 90% от инвазивните пневмококови заболявания (IPD) при деца на възраст <5 години. При тази възрастова група, серотиповете 1, 5 и 7F стават причина за 3,3% до 24,1% от случаите на IPD в зависимост от държавата и проучения период от време. 8 от 10 серотипа на пневмококовата ваксина са конюгирани за протеин D, извлечен от не-типизируем H.influenzae. Препоръчва се активна имунизация срещу инвазивно заболяване и остър отит на средното ухо, причинявани от Streptococcus pneumoniae при бебета и деца на възраст от 6 седмици до 5 години. Острият отит на средното ухо (AOM) е често заболяване в детската възраст с различна етиология. Реалната заболяемост трудно се установява поради трудности и специфика в диагнозата на пневмониите и отитите при децата и липса на рутинно използване на хемокултури. Отитът е най-честата причина за допълнителни посещения при лекар по време на първата година от живота 1.62% oт децата са имали поне един случай на остро възпаление на средното ухо през първата година от живота 2. Най-висока е честотата между 6 и 18 месеца4. Рецидивиращи отити са диагностицирани при 30-40% oт тези деца4. Пневмококите причиняват средно 30-40% от всички бактериални инфекции на средното ухо. Проучването POET показа висока честота на превенция на PCV-10 при отити, предизвикани от ваксиналните стрептококови серотипове: - 57,6% (41,4-69,3), ваксинални серотипове + кръстосани серотипове 51,5% (22,4-84,7), потвърдени от УНГ-специалист. Не се наблюдава заместване на типовете. Доказана е добра поносимост и добра безопасност. Изчислената ефикасност на ваксината срещу какъвто и да е клиничен епизод на отит на средното ухо, независимо от етиологията, е 33,6%. Поради голямата социална значимост на пневмококовите инфекции и високата ефикасност на ваксинацията, СЗО препоръчва приоритетно включване на пневмококовата захаридна конюгатна ваксина в националните имунизационни програми. Съгласно новия ни имунизационен календар на задължителна безплатна имунизация с ваксина срещу пневмококови инфекции подлежат всички деца в България, родени след 1 януари 2010 г. При децата под 6 месечна възраст конюгираните пневмококови ваксини се прилагат в 4 дози - 3 дози преди навършване на шест месеца за оптимална защита на бебето и четвъртата на 16-тия месец (не по-рано от 1 година след третия прием).

седемвалентната ваксина (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F), плюс 6 допълнителни полизахарида (1, 3, 5, 6A, 7F, 19A). Всичките 13 пневмококови капсулни полизахариди са конюгирани върху един единствен носещ белтък, CRM197, използван повече от 20 години при различни детски ваксини. Първичната имунизация с 13-валентната пневмококова ваксина при кърмачета на възраст 6 седмици-6 месеца може да бъде извършена с две или три дози. Първата доза може да се приложи от 2 месечна възраст, а втората доза – 2 месеца по-късно. Третата (бустер) доза се препоръчва на възраст между 11 и 15 месеца. 13® валентната пневмвококова ваксина е показана за активна имунизация за превенция на инвазивно заболяванe, пневмония и остро възпаление на средното ухо, причинено от Streptococcus pneumoniae, при кърмачета и деца на възраст от 6 седмици до 5 години. Безопасността на ваксината е оценена в различни контролирани клинични проучвания, при които са приложени 14 267 дози на 4 429 здрави кърмачета на възраст над 6 седмици за първата ваксинация и на възраст 11-16 месеца за бустер доза.

Серотип 19А е чест причинител на ИПБ, който се отличава с повишена резистентност към антибиотици. 13 валентната пневмококова ваксина е създадена на научната основа на седемвалентната. Тя осигурява най-широкото серотипово покритие: съдържа 7-те пневмококови капсулни полизахариди, включени в

Според документите на СЗО «... Ваксинацията е единствен начин съществено да се повлияе на заболяемостта от пневмококови инфекции. Повишената резистентност към антибиотици допълнително допринася за важността на профилактиката.» (WHO, WER, 1999, 74, 177-184)

Нежелани лекарствени реакции при приложение на пневвокококовите ваксини: Реакции на мястото на инжектиране: най-часто съобщаваните - болка, зачервяване, уплътнение, обикновено са краткотрайни и преходни. Много рядко са наблюдавани преходни Артрюс-подобни реакции, които са били съобщавани при лица с високо ниво на антипневмококови антитела. Системни реакции: умерено и преходно повишена температура - обикновено се появява скоро след ваксинация и отзвучава в рамките на 24 часа. По изключение са съобщавани: лимфаденопатия, обрив, миалгия, главоболие, плач. Противопоказания: Свръхчувствителност към някоя от съставките на ваксината. Ваксинацията трябва да се отложи при лица с температурно състояние или остра инфекция. Препоръки и изводи на CEVAG - 2010-2011 година: • Пневмококовите заболявания остават важна причина за заболяемост и смъртност при малките деца в Централна Европа; • PCV-7 обхваща основна част от преобладаващите серотипове, които причиняват ИПЗ в региона; Въпреки това с появата на нови неваксинални серотипове, за да се оцени ефекта на ваксинацията и потенциалното въздействие на новите ваксини е необходима внимателна оценка на пневмококовата болест и мониториране на разпространението на серотиповете в региона; • Последните клинични проучвания показват, че ваксинацията с пневмококови конюгатни ваксини ще бъде от полза и за възрастни пациенти. На 28.10.2011 ЕМА одобри използването на PCV13 при възрастни на и над 50 години • С появата на PCV-10 и PCV-13 се очаква все повече страни да включат пневмококовите конюгатни ваксини в имунизационните календари. Новите ваксини ще осигурят някои или всички от следните серотипове: 1, 3,5, 6A, 7F и 19A, с което се очаква да се подобри серотиповото покритие в региона;

05/2012

Експекторанс №5: една класическа рецепта при кашлица Неотдавна Американската асоциация на пулмолозите даде гласност на отдавна известна на лекарското съсловие тайна: ползата от лечението на кашлицата с експекторанти или супресанти, е доста ограничена. Специалистите отвъд океана твърдят, че резултатите от прилагането на противокашлични средства са не само преувеличени, но на практика липсват сериозни доказателства за терапевтичната им ефикасност. Мнението на американските специалисти се подкрепя и от други източници. Според Британския национален рецептурен сборник (БНРС) „няма доказателства, че което и да е активно лекарствено вещество може да улесни експекторацията”. Според БНРС „ползата от използването на супресантите в лечението на кашлицата, е също доста ограничена. Тъй като супресантите биха могли да причинят задържане на секрети, това може да е вредно за пациенти с хроничен бронхит”. Употребата на супресанти е съпътствана и с други проблеми като токсичност и ефект на привикване, за което официално предупреждават и от Световната здравна организация.

В научната литература има данни, че кашлицата се повлиява значително добре от лекарствени препарати, съдържащи вещества с демулциращ ефект, които просто успокояват дразненето на мукозните мембрани. Основно това са екстракти от растителни продукти, богати на слузни вещества. Althaea Officinalis (Медицинска ружа) е считана за изпитано лекарство от древността при лечение на кашлица. Традиционната употреба на алтеа (от гръцки altho – „лекувам”) датира още от времето на Хипократ. В момента, алтеа е фармакопейно описана в близо 30 страни. В наши дни се смята, че антитусивният ефект на алтеа се дължи на съдържанието на високомолекулни кисели полизахариди, които покриват мукозните мембрани в устата и гърлото със слой, който

протектира срещу дразнене, намалява кашлицата и спомага за по-бързото възстановяване на мукозната повърхност. Основната съставка на алтеа е

05/2012

муцилаго, което обяснява демулциращото действие (Ayurvedic Pharmacopoeia, Karnick 1994; Franz, 1989; Classen & Blaschek 1998; Schmidgall et al, 2000; Fugh-Berman, 2003). В един от авторитетните документи за лечебните растителни препарати (Botanic Pharmacopoeia, John G. Hatfield, 1886, UK) се казва: „Корените от медицинска ружа имат силно антимикробно действие и са един от най-предпочитаните агенти, които се прилагат при раздразнено и възпалено състояние на мукозните мембрани, кашлица и заболявания на белите дробове. При белодробни оплаквания, независимо дали са скорошни или хронични по произход, те са изпитан агент, успокояват и лекуват белите дробове, подпомагат експекторацията, облекчават затрудненията в дишането и спазмите на кашлицата. За тези заболявания найчесто се приемат под формата на сироп.”

Potasium bromide – потиска централната нервна система – бромните йони се конкурират с хлорните и това води до понишаване на възбудимостта, използва се като седативно средство, има противогърчова активност. Ammonium chloride – приет орално се екскретира през бронхиалната лигавица като амониев карбонат, засилва бронхиалната секреция, втечнява храчките и е ефикасно отхрачващо средство. Фармакокинетични свойства Althaeae Rad. Extr. Fl – стомашно-чревна резорбция, елеминира се през бъбреците. Sodium benzoate – резорбира се от гастро-интестиналния тракт. В черния дроб се конюгира с глицин до хипурова киселина и бързо се излъчва с урината. Potassium bromide – резорбира се бързо и пълно в стомашно-чревния тракт и много бързо се разпределя в екстрацелуларната течност, плазмен полуживот – около 12 дни. Може да се излъчи с кърмата, преминава плацентата. Елиминира се чрез бъбреците. Ammonim chloride – резорбира се от гастро-интестиналния тракт. Амониевият йон се метаболизира в черния дроб, след това анионът се освобождава в екстрацелуларната течност и води до метаболитна ацидоза и понижаване на pH на урината. Предклинични данни за безопасност Активно-действащите съставки притежават ниска токсичност и са добре поносими при орално приложение. За течния екстракт от ружа в литературата не се срещат данни за токсичност. Продължителното третиране на животни не показва данни за канцерогенност, тератогенност и ембриотоксичност.

У нас, течният екстракт от корените на алтеа е активно вещество в сиропа Експекторанс №5. Експекторанс №5 е подобрена, стабилизирана комбинация на една класическа рецепта, проверена в практиката на поколения лекари за повече от 40 години. 100.0 g сироп Експекторанс №5 съдържат следните лекарствени вещества: Rad. Althaeae extratum fluidum – 6.41 g, Sodium benzoate – 1.92 g, Potassium bromide – 0.08 g, Ammonim chloride – 0.09 g. Фармакологични свойства Althaeae Rad. Extr. fl. е богат на муцилагинозни (слузни) вещества, които намаляват повишената дразнимост на възпалената лигавица на горните дихателни пътища, потискат мукоцилиарната активност и отслабват кашличния рефлекс. Облекчава експекторацията при комбиниране с други отхрачващи средства (натриев бензоат), стимулира фагоцитозата.

05/2012

Терапевтично приложение Експекторанс № 5 е подходящ за лечение на остри катари на горните дихателни пътища в началния стадий на острия бронхит при наличие на гъста трахеална и бронхиална секреция. Той е предназначен за симптоматично лечение на спастична кашлица при спастичен бронхит, астма, хроничен бронхит, остри вирусни инфекции на горните дихателни пътища.

Продуктът може да бъде намерен в аптеките в цялата страна на цена до 2 лв.

Afatinib* осигурява

безпрецедентна ефикасност в регистрационно клинично проучване за първа линия на терапия при позитивни за EGFR мутация пациенти с рак на белия дроб На официална пресконференция в рамките на ESMO 2012 (European Society for Medical Oncology) бяха представени резултатите от клиничното проучване LUX-Lung 3: Afatinib* забавя прогресията на рака значително повече в сравнение с най-добрата стандартна химиотерапия.

Виена, Австрия, 29 септември 2012г. Резултатите от клиничното проучване LUX-Lung 3 Фаза III показаха, че пациентите с рак на белия дроб, които приемат новата молекула afatinib* - необратим блокер на ErbB семейството, като първа линия на лечение, преживяват почти една година преди туморът да започне да расте отново (преживяемост без прогресия (PFS) от 11.1 месеца) спрямо малко повече от половин година (PFS от 6.9 месеца) при пациентите на стандартна химиотерапия (pemetrexed/cisplatin).1 Важно е да се отбележи, че пациентите с най-често срещаните мутации на рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR) (del19 и L858R, които представляват 90% от всички EGFR мутации), лекувани с afatinib*, преживяват повече от година без прогресия (PFS от 13.6 месеца) в сравнение с малко повече от половин година (PFS от 6.9 месеца) при тези в контролното рамо на проучването.1 Клиничното проучване за регистрация на Boehringer Ingelheim LUX-Lung 3 изследва afatinib* - една от водещите молекули, които компанията разработва. Това е и най-голямото и най-

обширното клинично проучване досега при позитивни за EGFR (ErbB1) мутация пациенти с рак на белия дроб. Първичната крайна цел в него е била постигането на преживяемост без прогресия (PFS). Забавянето в прогресията на болестта при пациентите, подложени на терапия с afatinib*, се свързва с по-добър контрол на живото-скъсяващите симптоми, свързани със заболяването1. Повече пациенти, подложени на терапия с afatinib*, са изпитали намаление на симптомите като задух (затруднено дишане), кашлица и болки в гърдите. Afatinib* също така забавя появата на тези симптоми1. Стандартизиран въпросник, който оценява качеството на живот на пациенти, болни от рак, показва, че терапията с afatinib* води до значително подобрение на качеството на живот на тези пациенти (например по време на работа и изпълнение на домашните задължения).1 Afatinib* е различен от наличните до този момент таргетирани терапии, тъй като блокира необратимо рецепторите от ErbB семейството, което означава, че afatinib* блокира рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR) (ErbB1),

05/2012

така както и другите рецептори свързани със семейството на ErbB, всеки, от които би могъл да допринесе за растежа на туморните клетки, тяхната миграция и метаболизъм. Изследване на клиничната приложимост на уникалния начин на действие на afatinib*’, който е потенциално може да доведе до по-голям ефект върху тумора, дава основата за начало на програмата за клиничното проучване LUX-Lung. За клиничното проучване LUX-Lung 3 Trial LUX-Lung 3 е обширно, рандомизирано и отворено регистрационно клинично проучване, фаза III, което сравнява afatinib с два химиотерапевтични агента – pemetrexed и cisplatin, като първа линия терапия за пациенти в стадий IIIb или IV на недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) с мутация на рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR). Проучването включва 345 пациента в световен мащаб, болни от недребноклетъчен рак на белия дроб с EGFR мутация. LUX-Lung 3 е най-голямото до днешна дата клинично проучване, включващо пациенти, болни от недребноклетъчен рак на белия дроб с EGFR мутация, както и първото проучване, което използва за сравнение pemetrexed / cisplatin в тази популация.1 Нежеланите събития на клиничното проучване LUXLung 3 са в съответствие с данните докладвани от предишни проучвания. Както беше съобщено на срещата, нежеланите събития с разлика по-голяма от 20% между терапевтичните рамена бяха: • При пациентите, подложени на терапия с afatinib: диария (95.2%), обрив/акне (89.1%), стоматит/ мукозит (72.1%), паронихия (56.8%), суха кожа (29.3%) и намален апетит (20.5%). В повечето случаи те са контролируеми и обратими. • При пациентите, подложени на терапия с pemetrexed и cisplatin: гадене (65.8%), намален апетит (53.2%), умора (46.8%), повръщане (42.3%), неутропения (31.5%) и анемия (27.9%).

инвазивните видове рак и тези, свързани с висока смъртност (рак на белия дроб, рак на гърдата и рак на главата и шията). Afatinib* в момента се намира и във Фаза III клинично развитие при рак на гърдата и рак на главата и шията. За Boehringer Ingelheim в областта на онкологията Като почива на научното познание и отличните постижения в областта на пулмологията и кардиологията, метаболитните заболявания, неврологията, вирусологията и имунологията, Boehringer Ingelheim предприема мащабна изследователска програма за разработването на иновативни противоракови медикаменти. Работеща в тясно сътрудничество с международната научна общност и редица водещи световни онкологични центрове, Boehringer Ingelheim е решена да създаде и разработи нови онкологични терапии. Този ангажимент се опира на използването на научния прогрес за разработването на нужните терапии, включително различни солидни тумори и хематологични неоплазии. Настоящият фокус на изследването включва субстанции в три области: ангиогенезно инхибиране, инхибиране на рецепторния механизъм и киназно инхибиране на клетъчния цикъл.

За рака на белия дроб Ракът на белия дроб е най-разпространеният и смъртоносен вид рак в света: всяка година се регистрират 1.6 милиона нови случаи на този вид рак. Поради лошата прогноза на болестта, 1.38 смъртни случая годишно се дължат на рака на белия дроб.3 Той е причина за общо 18% от всички смъртни случаи в следствие на рак.3 Тринайсет процента от всички нови случаи на рак са именно заболели от рак на белия дроб4, като пушенето се определя като основната причина за заболяването.5 Ранното изследване на състоянието на мутация на рецептора за епидермалния растежен фактор (EGFR) на пациентите, болни от рак на белия дроб, е изключително важно за подобряване на последствията за пациента. Между 10-15% пациенти от европеидната раса и 40% пациенти от азиатската, болни от недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC), имат мутация на рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR), като 90% са в следствие на две мутации (Del19 or L858R) 2. За Afatinib* Afatinib* е необратим блокер на ErbB семейството, който инхибира преобразуването на сигнала на всички киназни рецептори от ErbB семейството2, за който сигнал се знае, че играе ключова роля в растежа и разпространението на най-

05/2012

Nintedanib* (BIBF 1120) – ангиогенезен инхибитор, в момента се намира във Фаза III клинично разработване за недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) и рак на яйчниците. В областта на киназно инхибиране на клетъчния цикъл Boehringer Ingelheim развива инхибитори на Plk1, протеин, включен в процеса на делене на клетките. Субстанцията е във Фаза II развитие за остра миелоидна левкемия. Онкологичното подразделение на Boehringer Ingelheim се развива и разраства, което показва дългосрочния ангажимент на компанията за постигане на прогрес в тази област. Литература: Abstract no: LBA7500, LUX-lung 3: A randomized, open-label, phase III study of afatinib versus pemetrexed and cisplatin as first-line treatment for patients with advanced adenocarcinoma of the lung harboring EGFR-activating mutations. Oral Presentation at 48th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2012. 2 Jang, T.W. et al. 2009. EGFR and KRAS Mutations in Patients With Adenocarcinoma of the Lung. The Korean Journal of Internal Medicine, March; 24(1), pp.48–54. 3 Ferlay J et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010; EPub Ahead of print. 4 Cancer Research UK. UK lung cancer incidence. CancerStats – Key Facts 2009. [Online] Available at: http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/lung/incidence/ [Last Accessed April 2009]. 5 Allen J et al. J Natl Compr Canc Netw 2008;6(3): 285-293.

Бета-блокери: спорни и безспорни области на приложение Сателитен симпозиум на фармацевтичната компания Merck Serono Бета-блокерите се използват за лечение на стенокардия и за намаляване на смъртността след миокарден инфаркт (МИ) или сърдечна недостатъчност (СН). Най-вероятно те намаляват сърдечносъдовите инциденти след операции с висок риск и забавят прогресията на атеросклерозата. Бета-блокерите са златният стандарт на кардиопротекцията (предпазване на кардиомиоцита от токсичното влияние на катехоламините), поради което влизат в терапевтичните схеми при всички форми на коронарната болест на сърцето – както при болни с остър или преживян миокарден инфаркт, така и при стабилна и нестабилна ангина и тиха миокардна исхемия. Те са най-безопасните антиаритмици, които са с доказан ефект за намаляване на риска от внезапна смърт в резултат на камерна тахикардия и камерно мъждене, особено при болните след миокарден инфаркт. Бета-блокерите влизат в началото на терапевтичните схеми на болшинството ритъмни нарушения, особено като се има предвид липсваща проаритмична активност (с изключение на соталол).

Масовото приложение на кардиоселективните бета-блокери, при които страничните ефекти са значително намалени, даде основание на клиницисти и изследователи да се насочат към високо селективни представители на този клас и към доказване на техните антихипертензивни, антиисхемични и антиритъмни свойства, както и да се търси мястото им при лечение на сърдечната недостатъчност при левокамерна дисфункция. Бета-блокерите са средства на първи избор при пациенти с артериална хипертония (АХ), които имат исхемична болест на сърцето (стенокардия, преживян миокарден инфаркт) или хронична сърдечна недостатъчност (СН). Няма друг клас антихипертензивни медикаменти с толкова разнообразна и продължителна клинична история като бетаблокерите. Те са изследвани като антистенокардни и антихипертезивни средства, но първоначално синтезираните медикаменти са имали значими нежелани странични ефекти, което е ограничило тяхното приложение до въвеждането през 1964 година в клиничната практика на propranolol (1). Той е синтезиран от сър James Black, който получава Нобелова награда за откритието си. Още през 1965г. е установено, че приемът на propranolol

от пациенти след миокарден инфаркт намалява значително смъртността. Бета-блокерите са най-ефективни: • при млади пациенти (особено тези с хиперкинетична циркулация); • наличие на съпътстващи заболявания (исхемична болест на сърцето със или без преживян миокарден инфаркт) или • когато се прилагат в комбинация (напр. с диуретик). Ефективността на бета-блокерите в лечението на артериалната хипертония (АХ) е признато през 1984 година, когато те са включени в американските стандарти като вариант за първоначална терапия на заболяването (проучването Veteran Administration Cooperative Study установи, че бета-блокерите са по-ефективни като монотерапия при европеидната раса, а тиазидните диуретици – при негроидната). След откриването на предимствата на бета-блокерите без вътрешна симпатомиметична активност (ISA, частичен агонизъм – антагонизъм и агонизъм към адренорецепторите), представители на тази група антихипертензивни медикаменти се превърнаха в терапия на първи избор за вторична превенция на миокарден инфаркт (МИ) съгласно национални и

05/2012

международни стандарти за лечение на АХ. Впоследствие бяха публикувани проучвания и мета-анализи, които поставиха под въпрос ефективността на бета-блокерите (главно atenolol, в проучването ASCOT-BPLA) за лечение на неусложнена есенциална (първична) АХ. Тези данни доведоха до отлив от „класическите” бета-блокери (atenolol) като първа и втора линия антихипертензивна терапия на неусложнена АХ и до замяната им с по-новите вазодилататорни ВВ като carvedilol, nebivolol и betaxolol. Редица експерти продължават да подкрепят ролята на бета-блокерите за първоначално лечение на АХ, което е застъпено и в препоръките на ESH (2009) и JNC7 (2004). В рамките на ХIII Национален конгрес по кардиология фармацевтична компания Merck Serono изнесе симпозиум на тема „Бета-блокери: спорни и безспорни области на приложение” с модератор проф. Денчев от Клиниката по кардиология, Александровска болница. Гост-лектори бяха доц. д-р Елина Трендафилова, проф. Д-р Нина Гочева и доц. д-р Борислав Георгиев. Присъстваха над 230 специалисти в областта на кардиологията. Ето основни акценти от изказванията: доц. д-р Елина Трендафилова - Безспорни области на приложение на бетаблокерите: • Коронарната болест на сърцето; • Исхемичната болест на сърцето; • Сърдечната недостатъчност; • Хроничната кардиомиопатия ; • Периоперативната кардиопротекция с бета-блокери. Проф. Нина Гочева: „Бета-блокери в лечение на артериалната хипертония”. Акцентът беше върху вътрешната симпатикомиметична активност (ВСА), като една от водещите характеристики, които отличава бета-блокерите един от друг. Високата ВСА може да повиши артериалното налягане в покой или да атенюира антихипертензивния ефект, като същевременно оказва малък ефект или изобщо липсва такъв върху плазмената ренинова активност, респ. върху сърдечната честота. Освен това, вътрешната симпатотикомиметична активност намалява ефикасността при сърдечна недостатъчност (СН). Като пример беше демонстриран несигнификантното 12% намаление на смъртността при пациенти в напреднала възраст с nebivolol (бетa-2 и бета-3, ВСА). Бета-2 стимулацията (ВСА) може да предизвика тремор и сърцебиене и намалява ползата от бета-1 блокадата, т.е. демонстрира незадоволителен ефект при сърдечна недостатъчност и исхемична болест на сърцето (пиндолол, бопиндолол, селипролол, небиволол). Отбелязва се значимо нарастване на АН при лечение с неселективни или по-слабо селективни бета блокери (metoprolol) въз основа на адреналиновите нива. Това е причина високоселективните бета-блокери да са подходящи при млади хипертоници, пушачи. Кардиоселективните (бета1) препарати без вътрешна симпатомиметична активност са средство на първи избор за лечение на артериалната хипертония при болни с нестабилна ангина и миокарден инфаркт без ST-елевация, тъй като целта при тези случаи е да се намалят сърдечната честота и миокардният контрактилитет и оттам – да се понижат

05/2012

нуждите на миокарда от кислород. Bisoprolol е и сред бетаблокерите, които са показани за лечение на хронична сърдечна недостатъчност (СН), дължаща се на систолна дисфункция. Високата селективност и липсата на ВСМ активност е причина Bisoprolol да e поне толкова ефективен, колкото ACEинхибиторите, като влияние оказва върху левокамерната маса, дебелината на левокамерната стена и дебелината на септалната мембрана. Финалната лекция изнесе доц. Борислав Георгиев от НКБ. Тя бе на тема „Бета-блокери и диабет”. Проучването UKPDS демонстрира ползата от бета-блокери пред ACE-инхибитори по отношение на всички събития свързани с диабета, смърт свързана със ЗД, обща смъртност, миокарден инфаркт, инсулт, микросъдова болест. Бета-блокерите са сравними с ACE-инхибиторите, като се наблюдава липса на ефект върху инсулиновата чувствителност. * *(В понижаващия АН клон на UKPDS, пациентите с диабет и хипертония, бяха разделени в две групи – на стандартен и на стриктен контрол (добавяне на терапия с АСЕ инхибитор или с бета-блокер). Резултатите показаха, че интензивният контрол на АН (разлика с групата на стандартен контрол 10/5 mmHg) води до значимо намаляване на риска за микроваскуларна болест, всеки свързан с диабета краен резултат, свързана с диабета смърт и инсулт и до незначимо редуциране на риска за МИ и смърт от всякаква причина.

След приключване на активната интервенция, разликите в АН между двете групи са изравнени през следващите две години и съответно – постигнатите ползи в групата на постриктен контрол не са се запазили. В тази група е бил установен единствено значимо по-малък риск за периферна съдова болест (-50%, р=0.002). Сърдечно-съдовите ползи от прилагането на бета-блокери са: - Обратимост на ремоделирането; - Профилактика на внезапната сърдечна смърт; - Антиисхемични ползи; - Намалени СЧ и АН; - Удължена диастола (пълнене на коронарни артерии) ; - Намален миокарден стрес, който намалява риска от руптура в резултат на повишени СЧ и АН; - Антиатерогенен ефект – намален напречен стрес и ендотелна дисфункция. Заключение Бета-блокерите са медикаментозен клас с широки индикации. Приложението на кардиоселективните бета-блокери е подкрепено с достатъчно доказателства за постигане на клиничен ефекти на намаляване на болестността и смъртността при редица заболявания.

Въпреки наличните данни, те се прилагат ограничено, особено при някои състояния, при които в най-голяма степен понижават болестността и смъртността - ИБС, застойна сърдечна недостатъчност при левокамерна дисфункция. С цел намаляване на страничните ефекти, целта е да се прилагат ниско-дозирани високо селективни и ефективни представители на този клас, сред които е и бизопролол.

Нямам идоли, но имам истински примери, които са ме вдъхновявали Доц. Костов, Неведнъж сте казвали, че сте „закърмен с музика и футбол”. Защо тогава избрахте медицината за професионално поприще? Стана по искане на съдбата. В последната година на гимназията се разболях тежко, лежах 40 дни в болница, дори изпуснах абитуриентския си бал. Лекарите бяха малко обезкуражени, но съдбата реши друго и ме измъкна и взе бъдещето ми под наем. Така реших да и се отблагодаря и станах лекар.

диагнозата и ендоскопската терапия на доброкачествените и злокачествените белодробни тумори и трахеобронхиални стенози (интервенционална пулмология), в диагнозата и терапията на нарушенията на дишането по време на сън. Най-мотивирани се чувстваме, когато се сблъскваме с клинични случаи на редки и трудни за диагноза белодробни болести и тук високият професионализъм на екипа ми си казва думата така категорично, че рядко стигаме до задънена улица. Във ВМА се изповядват принципи на работа, които раждат истински лидери. Тези принципи изискват не само да дадеш от себе си всичко, а да бъдеш най-добрият. Като онзи полет към луната, който дори при неуспех, ти дава възможност да се озовеш сред звездите. Хора с какви диагнози лекувате най-често във вашата клиника? Как ще коментирате сентенцията: „Няма нелечими болести, има нелечими хора”?

Как попаднахте в пулмологията? Ще отговоря с убедеността на фолк-певица – случайно. Нямах дори и намерение. Бях се запътил към кардиологията, но в последния момент бях отклонен в правилната посока, защото още в студентските си години изучавах и упражнявах в продължение на няколко години пранаяма – древноиндийска система на правилно дишане. Ръководех се от мотото „човек е това, което диша”. Така продишах и чрез пулмологията – наука за болестите на дихателната система.

Всякакви диагнози. Ние сме университетска клиника. Няма връщане на пациент, защото в България университетските клиники са на върха на пирамидата. Що се отнася до сентен-

Имате ли любими диагнози? А пациенти? Имам любима диагноза. Тя е – НАПЪЛНО ЗДРАВ. Иначе що се отнася до болестите, имам и любима диагностична грешка – когато всички данни сочат към злокачествен процес, а пациентът се оказва с доброкачествен, лечим процес. Тогава професионалната ми суета се покрива глухоняма. Що се отнася до действителните ми компетенции, те покриват целия спектър на специалността, екипът, който ръководя в клиниката на ВМА е високоспециализиран в диагнозата и терапията на обструктивните белодробни болести – ХОББ и астма, в

05/2012

цията, бих искал тя да има сила при злокачествените болести, защото така ще успяваме да се справим с повечето от тях.

„По данни на СЗО около 10% от населението на планетата страда от ХОББ. От 200 000 до 300 000 души в Европа умират ежегодно в резултат на тва заболяване. То убива годишно повече хора, отколкото ракът на гърдата и ракът на белия дроб, взети заедно. До 2020 г. се очаква ХОББ да бъде на трето място сред най-честите причини за смърт. В България страдащите от ХОББ са над половин милион души.” Защо е толкова страшно това заболяване?

Данните са зловещи за ХОББ. В България те са още по-зловещи. В плевенски регион болестността е около 15%. Това е така, защото българите са в челната класация на пушачите в Европа. А ХОББ е страшна болест, защото е първата стъпка към дихателна недостатъчност и най-честата болест, която води директно към белодробен рак. Според някои проучвания поне половината от болните с белодробен рак имат подлежащ ХОББ. Или е по-страшно нежеланието на пациентите да съдействат за своето лечение? Имам предвид нежеланието да се откаже тютюнопушенето. Толкова ли е трудно да се откажат цигарите? В България е много трудно да убедиш някой пушач да се откаже от цигарите. Най-малкото не приема помощ. Почти всеки български пушач е безпощадно смел в оптимизма си, но биологичните закони са още по-безпощадни – 20% от пушачите заболяват от ХОББ и минимум 20% от заболелите пътуват в последствие към белодробен рак. Христо Фотев, този велик бургаски бохем беше писал: „Най-страшното не е смъртта ни, може би ужасното е, че сме приживе във тъмната и пластика”.

начна на смърт, поне не в България. Казвам това, защото найуспешната терапия е белодробната трансплантация, но за съжаление все още далеч от нас. Отношението на институциите в България към медицината и липсата на държавна подкрепа на медицинската наука, отдалечава все повече страната ни от световните стандарти. Казвам го напълно убедено. Днес сме по-далеч от всякога преди. А джазът? Все още ли е най-голямата Ви музикална любов? Да. Това е като да откриеш истинската си любов. Тя е завинаги. Така е с джаза – колкото повече потъваш в него, толкова повече ти се открива. Който може да преглътне джаза, значи е отишъл далеч в личната си свобода на възприятие. Той е култура на импровизацията – в музиката, но и в мисленето. Като раждането на една идея в общност, но в съвършената индивидуалност на всеки. Голяма част от гениалните джаз-музиканти са си отишли рано от живота поради несъвършенството на личността си, но Константин Павлов го е казал много красиво: „Геният е несъвършен. Бездарието е по-близо до абсолюта”. Едно „от нещата, което не знаех за Вас” е, че сте вегетарианец. Защо се отказахте от месото? Мислите ли, че вегетарианците са по-здрави?

Взеха се вече мерки за забрана на тютюнопушенето на обществени места. Това според Вас добра кампания ли е? Аз съм един от тези, които участваха в тази кампания и съм доволен от успеха. Дано не е Пирова победа и удържим на натиска, който оказват ресторантьорите. Това е тъжен факт – да вървиш срещу бъдещето на едно цяло поколение и да не мислиш за собствените си деца, които са ежедневни невинни и пасивни жертви на този порок. Какво е съвременното лечение на ХОББ? Трудно е да го споделя в един отговор. Доброто лечение е изкуството да го направиш индивидуално за всеки пациент – като доза, комбинация и качество. Смъртна присъда ли е диагнозата рак на белия дроб. Какво трябва да знаем за това заболяване? А какво все още не знаем? Като лекар не мога да се съглася с този термин. Макар и изключително тежка, диагнозата белодробен рак не е равноз-

05/2012

Да. Така мисля. И не само мисля, а съм убеден в това като лекар. Повечето от лекарите още не знаят това и се лутат в търсене на отговора, който няма да намерят в официалните учебници, защото те се пишат от колеги, които не искат да излязат от догмата и се въртят в омагьосания кръг на отдавна утвърдени неистини. Една от тях е, че месото съдържа незаменими хранителни вещества, които не можеш да набавиш по друг начин и затова то трябва да е задължителна част от храненето ти. Бла, Бла. Отдавна да не съм жив. Вече 35 години едва кретам по футболния терен и стълбищата на болницата с тази несъвършена вегетарианска храна. Слава на Бог и трите неща все още ги мога… „InSpiro” – списание за респираторна медицина и вдъхновение. Какво Ви вдъхновява Вас? Умните, кадърните и почтени хора. Духовно богатите. Обикновените, но истински хора. С такива се стремя да се обграждам. Тези, които действат и не се страхуват от грешките. Такива са хората, които допускам до мен. Нямам идоли, но имам истински примери, които са ме вдъхновявали. Виждал съм ги на живо.

Ще ни разкажете ли нещо повече за списанието. Свидна моя рожба. Роди се от нищото. От няколко стиха на Коста Павлов и вдъхновението на няколко добри приятели. Правим го шепа хора. Сред моите сътрудници и някъде сред страниците на списанието ще намерите хората, които ме държат все още жив за лудост. В списанието пишат и гостуват само стойностни хора. Няма чалга, няма Златки, няма никакви Азиси. Не допускам дори и такива, за които се натискат най-добрите списания. Честта и достойнството трябва да се устояват. Това е училище, което отдавна съм минал. Някъде отгоре ме гледат очите на Дамян Дамянов, Коста Павлов, проф. Ванко Ничев. А все още мога да срещна и погледите на шепа живи българи, които все още имат право да се наричат такива – Борис Христов, Румен Леонидов, моят близък приятел д-р Георги Чалдъков от Варна, архитект Тодор Кръстев от София и всички мои близки сътрудници, които ми помагат да сътворя този вик на вдъхновението наречен „InSpiro”. В това число и няколко мои колеги, които ме даряват със своето присъствие в живота ми.

Човекът, пред когото се прекланяте? Константин Павлов. Имах щастието да се докосна приживе до него. Той е голямо вдъхновение. Стиховете му са гениални. До последния. Жената, която вдъхновява Коста Костов? Моята Елица. Невероятна е. Намерих я сред най-дългото си търсене в живота. Вярвате ли в любовта? Като най-силната и мощна енергия на Вселената? Да. Вече вярвам в човешката, несъвършена любов. Онази Вселенската, Всевечната, Голямата, която нося в душата си, не се нуждае от потвърждение чрез вярата ми. Тя ме определя. Благодаря за интервюто

доц. Д-Р Коста Костов Ръководител на клиниката по белодробни болести, Военномедицинска академия. През 1980 г. завършва медицина във Висш медицински факултет, Варна. От 1985 г. е последователно клиничен ординатор по вътрешни болести, асистент, старши асистент и главен асистент в клиника по белодробни болести във Военномедицинска Академия – София. През 1992 г. е докторант в Института по патология, гр. Базел, Швейцария. През 1997 г. защитава докторат, а през 2003 г. е избран за доцент по белодробни болести и ръководител на клиниката по белодробни болести към Военномедицинска Академия. Има 4 придобити специалности - вътрешни болести, пневмология и фтизиатрия (белодробни болести), военно-полева терапия и медицински миниджмънт. Специализирал е още интензивна медицина в Санитарната академия на Бундесвера (Мюнхен, Германия) и интервенционална пулмология в Хайделберг (Германия). Има завършен специализиран курс по „Основни

качества на лидерството” в London Business School. Води студентския курс по пневмология и фтизиатрия в Медицински факултет на Университет „Св. Климент Охридски”, София. До октомври 2012 г. има 72 публикации в научни списания, 15 участия в авторски колективи на монографии и клинични наръчници, 3 авторски монографии, 55 научни съобщения на конгреси, конференции и симпозиуми (22 в чужбина и 33 - у нас). Лектор и модератор на 8 международни медицински конференции и конгреси. Член на управителния съвет и зам-председател на Българското дружество по белодробни болести. Член на екипа, изработил последната редакция на националните препоръки за диагноза и лечение на ХОББ. Член на Академичния съвет на ВМА. Член на Европейската и Американската респираторна асоциация. Национален делегат за FERS (Forum оf European Respiratory Societies) и GOLD (Глобална инициатива за борба с ХОББ). Настоящ Fellow (FCCP) на Американския колеж на торакалните лекари (ACCP). Главен редактор на медицинско списание „InSpirо”. Извън професионалната си кариера и интереси, доц. Костов е страстен любител на Барселона и Лионел Меси, на всички форми на джаза и доброто вино (особено червено), на смислената книга и умните, одухотворени хора. Мрази чалгата във всичките й форми. Пуска телевизора си по изключение. Има две дъщери.

05/2012

ФЛУДРЕКС Хот Дринк единствената комбинация за грип и настинка с деконгестант и антихистамин Иновативният български продукт не съдържа захар! Деконгестантите и анти-хистаминовите продукти често се объркват и се смята, че имат един и същ ефект върху тялото. Въпреки че има сходства, тези медикаменти не са еднакви и не въздействат по идентичен начин на организма. Назалната конгестия представлява кръвонатрупване в кръвоносните съдове на лигавицата на носа, поради което те се разширяват и предизвикват запушване на носа – процес, сходен с този, който протича и при алергичен ринит.

алергичния ринит, антихистаминовите вещества често се прилагат като или заедно с деконгестанти. Те лекуват симптомите на алергичните реакции, каквито са кихането, течащия нос, сърбеж, подуване и зачервяване. Антихистамините действат като блокират действието на вещество, наречено хистамин, което се освобождава в тялото в отговор на алергична реакция. Хистаминът кара малките кръвни клетки да се разширяват – в кожата, очите или носа. Флудрекс Хот Дринк е първият продукт на българския пазар, в чийто състав е включено вещество с антихистаминови свойства - калциев глюконат, който има широко установена употреба у нас, особено в педиатрията. Калциев глюконат подпомага и усвояването на витамин С, който влиза в състава на продукта и чиито собствени антихистаминови свойства са отдавна потвърдени от науката. Синрегичното действие на фенилефрин, калциев глюконат и витамин С в състава на Флудрекс Хот Дринк и Флудрекс Джуниор Хот Дринк превръщат продукта в най-иновативната комбинация на нашия пазар за облекчаване симптомите на възпаление на носната лигавица и хрема, които неминуемо съпътстват протичането на грипните и простудни заболявания. Показания: Краткосрочно симптоматично лечение на фебрилитет, главоболие, болки в гърлото и назална конгестия, мускулни болки, отпадналост при простудни заболявания, грип и други остри вирусни инфекции.

Деконгестаните облекчават конгестията, като карат кръвоносните съдове в назалните мембрани да се свият. Това намалява подуването, възпалението и количеството слуз, която се произвежда от носовите лигавици. Деконгестаните са най-често използвани в продукти за лечение на настинки, грип и други респираторни инфекции. Най-съвременния и безопасен деконгестант, използван в модерната фармация е фенилефрин. Той заменя използваното в по-старите лекаствени комбинации вещество псевдоефедрин, което причинява освобождаване на ендогенен норадреналин и води до редица странични ефекти като възбуждане на нервната система, безсъние, тревожност, раздразнителност и безпокойство. Фенилефрин е използван като активно вещество в продукта Флудрекс Хот Дринк. Антихистамините имат много по-широко приложение от деконгестантите. Те се използват при симптоми на алергия, но тъй като назалната конгестия е един от симптомите на

05/2012

Състав на продукта: Парацетамол (Paracetamol) - 750 mg Фенилефринов хидрохлорид (Phenylephrine hydrochloride) 10 mg Аскорбинова киселина (Ascorbic acid) - 60 mg Калциев глюконат (Calcium gluconate) - 100 mg Манитол (Mannitol)- 2 g Дозировка и начин на приложение: Препоръчвана дневна доза: Възрастни и деца над 12 годишна възраст : 3-4 пъти дневно по едно саше през интервал от 5-6 часа. Не трябва да бъде превишавана максималната дневна доза от 3 g парацетамол (6 сашета), а интервалът между отделните приеми не трябва да бъде по-малък от 4 часа. Начин на приложение: Съдържимото на едно саше се разтваря в достатъчно количество гореща вода и се разбърква добре до получаване на хомогенен разтвор.

Състав Всяка филмирана таблетка съдържа 20 mg бетаксололов хидрохлорид (betaxolol hydrochloride). Показания, дозировка и начин на приложение Бетаксолол е показан за лечение на хипертония. Бетаксолол е показан за профилактично лечение на стабилна стенокардия при усилие. Бетаксолол се приема веднъж дневно. Храната не влияе на поведението на продукта. Хипертония: Обичайната доза е 20 mg веднъж дневно. При някои пациенти е доказана ефикасност с 10 mg дневно. Профилактично лечение на стабилна стенокардия при усилие: Обичайната доза е 20 mg веднъж дневно. В някои случаи дневната доза може да бъде повишена на 40 mg в зависимост от клиничния отговор. Бъбречна недостатъчност: Увредената бъбречна функция води до намаление на клирънса на бетаксолол. Дозата трябва да се адаптира според бъбречната недостатъчност. При пациенти с креатининов клирънс повече от 20 ml/min не е необходимо дозата да бъде адаптирана, но през първата седмицаслед започване на лечението се препоръчва клинично проследяване. При пациенти с тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс по-малко от 20 ml/min) и при пациенти на диализа (хемодиализа или перитонеална диализа) се препоръчва начална доза от 5 mg/дневно независимо от честотата и времето на диализа. Препоръчва се повишение с по 5 милиграма на всеки 2 седмици до максимално 20 mg/дневно. Чернодробна недостатъчност: Не е необходимо приспособяване на дозата, но при започване на лечението се препоръчва клинично проследяване. Старческа възраст: Пациентите в старческа възраст са поподатливи към брадикардия, една от нежеланите реакции на бетаксолол, която изглежда е и дозо-зависима. Трябва да се има предвид намаляване на началната доза на 5 милиграма веднъж дневно. Деца и юноши (<18 години): Не се препоръчва употребата на бетаксолол при деца и юноши под 18 години поради липсата на данни за безопасността и ефикасността. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба При пациенти със стенокардия трябва да се избягва рязко прекъсване на лечението. Рязкото спиране може да предизвика тежки ритъмни нарушения, или да доведе до миокарден инфаркт или внезапна сърдечна смърт. Бременност и кърмене Бременност: Тератогенност: при проучвания със животни не са наблюдавани тератогенни ефекти. Не са докладвани тератогенни ефекти при хора. Бета-блокерите намаляват перфузията през плацентата, което може да причини вътрематочна смърт, мъртво раждане, аборт или преждевременно раждане. Освен това плодът може да има нежелани реакции (главно хипогликемия и брадикардия). Новородени: Ефектите на бета-блокерите се наблюдават при

новородени в продължение на няколко дни след раждане, ако майките са лекувани с бета-блокери. Има риск от сърдечни и белодробни усложнения през пост-наталния период. Ако при новородено настъпи сърдечна недостатъчност, е неоходимо хоспитализиране в интензивно отделение и трябва да се избягват заместители на плазмата (поради риск от остър белодробен оток). Също са докладвани брадикардия, респираторен дистрес синдром и хипогликемия. Препоръчва се внимателно проследяване на новородените (сърдечен ритъм, гликемия) в неонатологично интензивно отделение по време на първите три до пет дни след раждане. Не се препоръчва приложение на бетаксолол по време на бременност, освен ако терапевтичният ефект не надхвърля възможните рискове. Кърмене: Бетаксолол се излъчва в кърмата. Не е оценяван риска от брадикардия и хипогликемия за кърмачето; затова не се препоръчва кърмене. Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини: Няма проучвания за ефекта на бетаксолол върху способността за шофиране. Когато се шофира или се работи с машини трябва да се имат предвид изолираните случаи на замаяност и умора. Нежелани лекарствени реакции Като цяло бетаксолол е с добра поносимост. Нежеланите реакции са леки и те рядко налагат прекъсване на лекарствения продукт. Нарушения на метаболизма и храненето: Много редки: хипогликемия, хипергликемия. Психични нарушения: Чести: астения, безсъние; Редки: депресия. Много редки: халюцинации, обърканост, кошмари. Нарушения на нервната система: Чести: замаяност, главоболие. Много редки: дистална парестезия. Нарушения на очите: Много редки: замъглено зрение. Сърдечни нарушения: Чести: брадикардия, включително тежка брадикардия. Редки: сърдечна недостатъчност, понижение на артериалното налягане, или забавяне в AV провеждането или влошаване на наличен AV-блок. Съдови нарушения: Чести: студени крайници. Редки: синдром на Рейно, влошаване на налично интермитентно накуцване. Респираторни, гръдни и медиастинални нарушения: Редки: бронхоспазъм. Стомашно-чревни нарушения: Чести: гастралгия, диария, гадене и повръщане. Нарушения на кожата и подкожната тъкан: Редки: различни по тип кожни реакции, включително псориазоподобни обриви или влошаване на псориазис. Нарушения на възпроизводителната ситема и гърдата: Чести: импотентност. Изследвания: Съобщавано е за поява на антинуклеарни антитела в редки случаи; това в редки случаи е съпроводено от клинични симптоми като на системен лупус еритематодес и изчезват след прекъсване на лечението.

05/2012

Отзвук от XIII конгрес по кардиология, София 2012 Интервю с проф. Нина Гочева, началник Клиника по кардиология, НКБ, София Какви бяха основните акценти на 13тия конгрес по кардиология? На този конгрес един от най-важните акценти беше отбелязването на 100 години миокарден инфаркт – модерна диагностика и лечение. През 1912 г. е публикувана първата научна статия от д-р Херинг, американец, който за първи път научнообосновано формулира клиничната картина на острия миокарден инфаркт. Статията е публикувана в NEJM (New England Journal of Medicine). Друг важен акцент беше лечението с новите антитромбоцитни медикаменти на ОКС – тикагрелор и прасугрел, ривароксабан като възможност за тройна антитромбоцитна терапия при същите пациенти с ОКС. Трети важен акцент бяха дискусиите „за” и „против” ранното интервенционално лечение на пациентите с миокарден инфаркт /МИ/ без СТ-елевация, при които решението за ранната интервенция задължително трябва да се базира върху нивото на риска за възникване на внезапна сърдечна смърт, друго сърдечно-съдово усложнение или фатален миокарден инфаркт. При случаите с МИ със СТ елевация стратегията е практически ясна – необходимо е провеждане на възможно най-ранна интервенция, тогава шансовете за преживяемост на пациента са по-големи. Във връзка с ранната интервенция бяха коментирани резултатите на една инициатива на Европейското кардиологично дружество, казва се „Stent for life” – “Стент за живот”, която инициатива в България се ръководи и организира от проф. Джоргова. Каква е точната дефиниция на диагнозата Артериална хипертония? Има точна дефиниция за артериална хипертония /АХ/ - стойности на артериалното налягане над 140/90 mmHg. Това са цифрите за общата популация. При възрастните пациенти над 75 годишна възраст за горна граница се приема 150 mmHg и

05/2012

оптимумът е 140-150/90 mmHg. При пациенти с усложнения на АХ или съпътстваща ИБС / исхемична болест на сърцето /и/или захарен диабет / ЗД / е по-добре да се поддържат едни по-ниски стойности от порядъка на 130/85 mmHg особено в ранните в ранните фази. В по-късните фази на болестта, когато вече са включени бъбреците в патологичния процес на артериалната хипертония то тогава при високорисковите пациенти спадането на артериалното налягане / АН / под 135/80 mmHg може да доведе до обратен ефект - увеличаване на смъртността. Нещата не са еднозначни и към всеки пациент трябва да се подхожда индивидуално. Лекуващият лекар трябва на първо място да определи вида АХ, тъй като тя може да бъде с различна патогенеза; второ – да определи дали има съпътстващо заболяване и трето – да вземе крайното решение. Това е сложна дейност, за която се изискват комплексни познания и най-вече познания за фармакологията на лекарствените средства, тъй като най-често се налага да се правят комбинации при високорисковите пациенти, напр. пациентите с АХ и ЗД или с ИБС. При тях почти задължително се започва с комбинирана терапия, така се покриват различните патогенетични фактори, които са в основата на повишеното артериално налягане, което носи по-голяма сигурност за правилното лечение на пациента. Постига се по-ранно и по-бързо понижение на артериалното налягане, по-успешно постигане на прицелните стойности . В резултат ще имаме по-ниска морбидност/смъртност на тези пациенти и по-ефективна профилактика на мозъчния инсулт, което е едно от големите усложнения при пациентите с АХ. АХ е лесна за диагностициране, но тя много често остава неразпозната. Защо? Тя е лесна за диагностициране, тъй като диагнозата се базира върху измерване стойностите на артериалното налягане. Самият акт на измерване на артериалното налягане обаче не е толкова просто действие. Най-малката промяна, водеща до неточно измерване, може да промени концепцията в лечението на за пациента. Затова лекуващият лекар трябва да е запознат с

правилата на измерване на артериалното налягане, както и с условията, които могат да причинят фалшивото му повишаване или понижаване. Само едно измерване не може да квалифицира пациента като хипертоник, както най-често се случва. Има много условия, които задължително трябва да бъдат изпълнени при измерване на АН, за да се получи истинска стойност, на която да се разчита и да се вземе крайно решение за терапевтично поведение. На теория АХ е лесна за лечение – съществуват много групи медикаменти, за които има огромен брой доказателства в полза на употребата им. Защо при голям брой пациенти терапията е неефективна? От една страна причината за отчитане на по-високо АН се крие в неправилното му измерване. Това се случва при около 50% от пациентите. Второ – не се взема под внимание участието на таргетните органи – бъбреци, сърце и мозък, особено на бъбреците. Не се оценява бъбречната функция при повишено АН, не се търси протеинурия, микропротеинурия, а това са важни елементи от диагнозата. Счита се, че поставянето на диагнозата АХ е просто нещо, но това съвсем не е така. Напр. много голяма част от пациентите, които имат тежка хипертония, имат някаква скрита бъбречна инфекция или друга бъбречна патология, която обаче не е диагностицирана. Търсенето в тази посока често се пренебрегва . При различните пациенти патогенезата е различна, реагират с индивидуални промени в хемодинамиката, понякога по коренноразличен начин при една и съща стойност на артериалното налягане. Напр. метаболитният синдром е констелация от симптоми, които носят висок риск за сърдечно-съдови усложнения и при едно съмнение за МС трябва да се направи измерване на обиколката на талията и на триглицеридите. При МС и ЗД лечението на атрериалната хипертония е доста по-трудно. Трябва също така да се изключат всички състояния, които фалшиво насочват към диагнозата АХ, напр. т.н. хипертонична реакция при вида на бяла престилка. Хората са емоционални същества и тези им преживявания дават отражение върху правилната преценка и диагноза от страна на лекаря. Главно място в лечението на хипертонията заемат 4 основни класа медикаменти - диуретици, блокери на калциевите канали, ACE-инхибитори и бета-блокери. Изборът им трябва да зависи и от съпътстващите заболявания. Например подходящото средство на избор първа линия при пациент с хипертония и съпътстващ диабет е ACE-инхибитор. При пациенти, прекарали инфаркт на миокарда, най-подходящият агент е бета-блокерът, а при възрастни най-доброто средство на пръв избор - калциевите блокери за намаляване на риска от инсулт. Голяма част от пациентите се нуждаят от комбинирана терапия. Какво бихте казали за мястото на бета-блокерите в антихипертензивната терапия? Можем ли да кажем, че има реабилитация на този клас медикаменти?

Винаги е така в живота, човешкото познание непрекъснато флуктуира и се променя. Бета-блокерите като че ли бяха отречени по причина, че основните анализи и проучвания бяха извършени само върху един ББ – атенолол. Атенололът фигурира във всички големи проучвания, това е най-старият ББ, който действително е селективен, НО не проявява толкова чиста се-

лективност, все пак е стара формула на 20-и-повече години. Новите медикаменти неизменно се сравняваха с атенолола по презумпция и от оттук произтече заключението, че ББ водят до по-лош краен резултат, отколкото другите групи медикаменти. Дори имаше един голям мета-анализ на сериозен учен, който провери всички клинични проучвания и изследвания, базирани обаче само върху лечение с атенолол. Този анализ внесе известен скептицизъм относно ефикасността на бета блокерите изобщо. Дори и най-върлите противници на ББ – Английската асоциация по хипертония, които извадиха преди няколко години от основната схема употребата на ББ, не изключиха възможността да се използват ББ при определени състояния – напр. пациенти с хипертония и ИБС, със заболявания на щитовидната жлеза, др. И не само че оставиха тази вратичка за възможната употреба на ББ, но и постулираха, че ако пациентът е стартирал лечение само с ББ (става дума за атенолол) и контролира добре АН, ББ да не се премахва от схемата на лечение. В последно време излязоха субанализи за нови модерни изключително селективни към β1-рецепторите медикаменти, чиито резултати са изключително обнадеждаващи при пациенти с АХ. Ясно е, че бета блокерите съставляват една голяма и разнородна група медикаменти, за която може да се говори много и която има своето специфично място във фармакологията на артериалната хипертония. Така например, млади пациенти, особено мъже под 40 годишна възраст, пушачи, имат много висока симпатикусова активност и ББ елиминира ефекта от никотина върху активността на симпатикусовата нервна система и по този начин понижава сърдечната честота и АН. Разбира се, най-доброто лечение е спиране на тютюнопушенето. Бихте ли казали няколко думи за бизопролола? Бизопрололът, заедно с метопролол-зок, е най-високоселективен бета блокер. Бисопрололът навлезе в клиничната практика чрез големи проучвания специално при пациенти със сърдечна недостатъчност. Може би тези 2 препарата имат най-добра приемлива фармакокинетична крива за пациентите със СН, тъй като поддържат постоянно плазмено ниво. Бизопрололът е един от сигурните медикаменти, тъй като той е минал през големи проучвания и неговите качества са доказани. Бизопрололът има най-добър профил на безопастност и фармакокинетика и затова може би е във върхова позиция по отношение на ползата. Защо в миналото са смятали, че бета–блокерите са противопоказани при сърдечна недостатъчност? Защото не са знаели рецептата, как да бъдат понесени от пациентите със сърдечна недостатъчност. А тя е „започни с ниска доза и я увеличавай бавно“. По такъв начин се достига до дози на бета-блокера при сърдечна недостатъчност, които не биха могли да бъдат понесени от пациента, ако се започне ведна га с тях. Освен това не трябва да се забравя, че положителният ефект от бета блокерите в лечението на сърдечната недостатъчност е постигнат с по-новите класове медикаменти. При бизопролол стартовата доза е 1,25 мг и тя се увеличава през 1-2 седмици. Ако при поредното покачване на дозата на бета–блокера, пациентът се влоши, връщаме на предната доза, при която е отчетен положителен ефект и оставаме там. Тоест оптималната доза бета-блокер е непосредствено под дозата, която причинява влошаване на състоянието и в този смисъл е индивидуална.

05/2012

Какви са съвременните концепции за лечение на АХ? Съвременните концепции се очертават от анализа на неуспехите в лечението на АХ. А неуспехите са сериозни. Много малко от пациентите достигат до таргетните стойности, които са добре дефинирани от Кардиологичните дружества. В общата популация АН трябва да бъде под 140/90 mmHg и то по-специално сутрин. Обаче, проучванията показват, че само 9-30% достигат до контрол на таргетните стойности. Това е много обезпокоително, защото се оказва, че 70% от хората са извън контрол, независимо дали се лекуват или не! Причините са както в самите лекари – консерватизмът на голяма част от лекарското съсловие да приеме нови медикаменти, да промени терапията или да промени дозата; но така също в голяма степен вина за това състояние на нещата имат и самите пациенти. Пациентите са еднакво недисциплинирани по цял свят. Трудно приемат необходимостта от лечение и то за цял живот. Основните промени, които трябва да се направят, за да има някакво подобрение в тази насока – на първо място е промяната в начина на мислене. Второ – промяна в стила на живот. Това е особено трудно! Във всички ръководства се дават като препоръка разговори с лекаря поне 6 месеца до 1 година, за да осъзнае пациента за какво става дума. Трето – промяна в диетичните навици чрез ограничаване приема на готварска сол

под 6 гр./дневно. След това – намаляване на алкохолната консумация, намаляване на калориите в храната и редуциране на теглото, отказ от тютюнопушене, увеличаване на физическата активност. Искам дебело да подчертая нещо много съществено – каквито и ултрамодерни лекарства да давате на пациента, ако стила на живот не се промени, няма да имате никакъв успех в медикаментозното лечение!!! Просто е невъзможно да се случат промените. Вземете например наднорменото тегло – ако пациент отслабне с 10 кг., той би могъл да постигне напълно нормализация на кръвното налягане и да няма нужда от медикаментозна терапия. В последно време се налага тенденцията за ранна комбинирана терапия с по-ниски дози. Така се въздейства върху различните патогенетични причини на болестта от една страна, а от друга – с ниското дозиране се избягват тежките странични ефекти на високите дози. Все повече се препоръчват т.н. фиксирани комбинации – 2-3 препарата в едно хапче, което се възприема много по-лесно от самия пациент. Фиксираните комбинации са особено подходящи за по-млади пациенти в активна възраст и динамичен стил на работа. Удобни са от всякаква гледна точка, дори и психологическа. Още нещо много важно – фиксираната комбинация елиминира грешката при правенето на самата комбинация. Благодаря за интервюто

Излезе книгата „Профилактика, диагностика, терапия - актуални проблеми 2012” Сборникът „Профилактика, диагностика, терапия – Актуални проблеми 2012” излезе от печат. В него са публикувани материали от Петата научна конфереция "От науката до леглото на болния". От клиничните препоръки към клиничната практика." Над 45 изтъкнати български специалисти представят актуалните проблеми при превенцията, диагностиката и лечението на социално-значими болести и дават практически насочена информация, касаеща различни области от медицината – кардиология, ендокринология, инфектоло-

гия и паразитология, диететика, фармакология и др. Сборникът съдържа следните 11 раздела: • Хранене и диететика. • Сърдечно-съдови заболявания. • Артериална хипертония. • Исхемична болест на сърцето. • Белодробна артериална хипертония. • Ендокринни заболявания. • Метаболитен синдром. • Захарен диабет. • Еректилна дисфункция. • Инфекциозни заболявания. • Оригинални научни съобщения. Книгата е под редакцията на чл.-кор. проф. Мила Власковска, доц. Цветалина Танкова, доц. Даниела Попова, д-р Борислав Георгиев, а рецензенти са проф. Нина Гочева и проф. Сабина Захариева.

05/2012

Състав: Всяка таблетка съдържа 5 mg амлодипин (amlodipine)(като амлодипинов безилат). Всяка таблетка съдържа 10 mg амлодипин (amlodipine)(като амлодипинов безилат). Дозировка и начин на приложение: За перорална употреба: Таблетките трабва да се приемат с чаша течност (напр. Чаша вода), независимо от храненията. Едновременният прием на грейпфрут или на сок от грейпфрут не влияе на действието на амлодипин. Възрастни: Началната доза за лечение на хипертонияи стенокардия е 5 mg веднъж дневно. Ако, в рамките на 2-4 седмици, желаният терапевти1ен ефект не може да бъде достигнат, тази доза може да се повиши до максимална доза от 10 mg дневно (като еднократен прием), в съответствие с индивидуалния отговор на пациента. При пациенти със стенокардия може да се използва като монотерапия или в комбинация с други антистенокардни лекарствени продукти. Деца и юноши(под 18-годишна възраст): Не се препоръчва употребата на амлодипин при деца и юноши под 18-годишна възраст поради недостатъчни данни за безопастността и ефикасността. Старческа възраст: В старческа възраст се препоръчва нормален режим на дозиране, въпреки това покачването на дозата трябва да се прави с внимание. Пациенти с бъбречна недостатъчност: Препоръчва се нормален режим на дозиране. Амлодипин не се диализира. Амлодипин трябва да се прилага с особено внимание при пациенти на диализа. Пациенти с чернодробна недостатъчност: При пациенти с чернодробна недостатъчност не е установен режима на дозиране, затова амлодипин трвбва да се прилага с внимание. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Амлодипин трябва да се прилага предпазливо при пациенти с ниски сърдечни резерви. Не са налични данни, подкрепящи самостоятелната употреба на амлодипин при, или в рамките на първия месец след миокарден инфаркт. Не е установена безопастността и ефикасността на амлодипин при хипертонични кризи. Пациенти със сърдечна недостатъчност: Пациентите със сърдечна недостатъчност трябва да се лекуват с внимание. При дългосрочно проучване , включващо пациенти, страдащи от тежка сърдечна недостатъчност (степен по NYHA III-IV), съобщената честота на белодробен оток е по-висока за групата, лекувана с амлодипин, в сравнение с плацебо групата, но това не се свързва с влошаване на сърдечната недостатъчност. Пациенти с увредена чернодробна функция: При пациенти с увредена чернодробна функция полуживотът на амлодипин се удължава; не са установени препоръки за дозиране. Затова амлодипин

05/2012

трябва да се прилага с внимание при тези пациенти. Пациенти с бъбречна недостатъчност: Амлодипин не се диализира. Амлодипин трябва да се прилага с особено внимание при пациенти на диализа. Пациенти в старческа възраст: В старческа възраст повишението на дозата трябва да става с внимание. Деца и юноши(под 18-годишна възраст): Не се препоръчва употребата на амлодипин при деца и юноши под 18-годишна възраст поради недостатъчни данни за безопастността и ефикасността. Бременност и кърмене: Бременност: Липсват достатъчно данни за употреба на амлодипин от бременни жени. Проучвания с животни показват репродуктивна токсичност при високи дози. Не е известен възможният риск при хора. Следователно, амлодипин не трябва да се прилага по време на бременност, освен ако терапевтичната полза несъмнено не превъзхожда възможните рисковеот лечението. Кърмене: Не е известно дали амлодипин се екскретира в кърмата. Сходните калциеви блокери от дихидропиридинов тип се отделят в кърмата. Препоръчително е по време на лечение с амлодипин да се спре кърменето. Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини: Амлодипин в малка до умерена степен повлиява способността за шофиране и работа с машини. При пациенти, страдащи от замаяност, главоболие, умореност или гадене, може да бъде увредена способността да реагират. Нежелани лекарствени реакции: Сърдечни нарушения: Чести: сърцебиене. Нечести: синкоп, тахикардия, болки в гръдния кош, в началото на лечението може да настъпи влошаване на стенокардията, изолирани случаи на миокарден инфаркт и аритмии (включително екстрасистоли, камерна тахикардия, брадикардия и предсърдни аритмии), и стенокардия са съобщавани при пациенти със заболяване на коронарните артерии, но не е установена ясна връзка с амлодипин. Нарушения на нервната система: Чести: главоболие (особено в началото на лечението), умора, сънливост, замаяност, слабост. Нечести: неразположение, сухота в устата, тремор, парестезия, засилено потене. Нарушения на окото: Нечести: зрителни нарушения. Нарушения на ухото и вътрешното ухо: Нечести: шум в ушите. Стомашно-чревни нарушения: Чести: гадене, диспепсия, коремна болка. Нечести: повръщане, диария, запек, хиперплазия на венците. Нарушения на кожата и подкожната тъкан: Много чести: оток на глезена; Чести: зачервяване на лицето с усещане за топлина (особено в началото на лечението); Нечести: екзантема, сърбеж, уртикария, алопеция, промяна в цвета на кожата, пурпура. Нарушения на мускулно-скелетната система и съединителната тъкан: Нечести: мускулни крампи, болка в гърба, миалгия и артралгия.

Отзвук от XIII конгрес по кардиология, София 2012 Интервю с доц. Борислав Георгиев, Клиника по кардиология, НКБ, София

Бихте ли очертали съвременните концепции за лечение на АХ. Ранна, агресивна, с цел – да достигнем при хипертониците желаните ниски стойности, т.н. прицелни стойности, на АН. Ако можем при по-голям брой пациенти да постигнем прицелните стойности, ще имаме ефект в редукцията на сърдечносъдовия риск. За съжаление ние нямаме добри резултати в контрола на хипертонията не само в България, бих казал и в света. Не зная какъв е процента в България, не сме правили такъв тип популационни анализи в страната, но по мои виждания да са най-много 12-15% от хипертониците, които поддържат прицелни стойности. Причината за тези ниски резултати не е само в здравната система. Това се потвърждава от 2 големи проучвания: EUROASPIRE (European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events) и BULPRAKT-HEARTstudy (BULgarian PRospective Analysis of the physicians‘ Knowledge and Therapy choice in HEART Disease Treatment And Prophylaxis), първото – европейско, в което активно участваме, а второто – лично аз съм го инициирал и сме го правили 8 години. В BULPRAKTHEART- study се изследва познанието на българските лекари на препоръките за първична и вторична профилактика на сърдечно-съдовите заболявания и предпочитанията за медикаментозен и немедикаментозен контрол на рисковите фактори. И в двете проучвания лекарите правилно избират лекарствата като клас медикаменти, обаче проблемът е или дозата, или дозовия режим, т.е. медикамент за двукратно приложение те прилагат еднократно дневно, или го прилагат двукратно, но в по-ниска доза, или пациентът решава да си редуцира сам терапията. Много често пациентът е този, който иска с времето да си намали лекарствата и постепенно от 5-6 медикамента остава на на 1-2, и то обикновено тези, които са по-„меки” и с по-малко странични ефекти и затова нямаме добри резултати. А що се отнася до концепциите за лечение на АХ на преден план в терапията на АХ са лекарствените комбинации. Медикаментозните комбинации се определят като препоръчителни, приемливи и неприемливи/неефективни въз основа на прогнозата, антихипертензивната ефективност, сигурността и поносимостта.

Препоръчителни комбинации: АСЕ-инхибитори + калциеви антагонисти; АРБ + калциеви антагонисти; АСЕ-инхибитори + диуретици; АРБ + диуретици. Приемливи комбинации: • Бета-блокери + диуретици; • Дихидропиридинови калциеви антагонисти + бета-блокери; • Калциеви антагонисти + диуретици; • Ренинови инхибитори + диуретици; • Ренинови инхибитори + калциеви антагонисти; • Дихидропиридинови калциеви антагонисти + недихидропиридинови калциеви антагонисти. Неприемливи/неефективни комбинации: • АСЕ-инхибитори + АРБ ; • Ренинови инхибитори + АРБ ; • Ренинови инхибитори + АСЕ-инхибитори ; • РААС-инхибитори + бета-блокери; • Недихидропиридинови калциеви антагонисти + бета-блокери; • Централно-действащи медикаменти + бета-блокери. • • • •

Какво бихте казали за мястото на бета-блокерите в антихипертензивната терапия? Не можем да махнем бета-блокерите от антихипертензивната терапия, въпреки желанието на англичаните. Дори по данните от EUROASPIRE, от българската кохорта в това проучване, ние прилагаме бета-блокери в 27% от хипертониците, толкова е и средната стойност за Европа. Нама как да искаме да се различаваме от Европа, т.е. да ги намаляваме. Те си имат своето място. Бета-блокерът не може да излезе от употреба, защото той е много добър кардио-протектор. Особено когато имаме АХ с високи нива на катехоламините (ускорен пулс), а високите нива на катехоламините са токсични за сърцето, т.е. те водят до ритъмните нарушения и внезапната смърт. Една АХ с пулс 90-100 уд./мин. се нуждае от бета-блокер. Тя не може да бъде овладяна само от АСЕ-инхибитори или ангиотензин-рецепторен блокер. Да, в този случай алтернативно бета-блокерът може да бъде заменен например с верапамил, но

05/2012

бета-блокерите като клас са много добри в тези случаи. Както и при състояния на всякакъв вид катехоламинемия – повишена сърдечна честота, повишаване на кръвната захар, потискане на инсулиновата синтеза, липолиза, кетогенеза и бета-окисление. При ЗД не са първа линия на терапия, но като втора, трета линия вършат чудесна работа. И безспорно където има ИБС те са златният стандарт! Кои са най-удачните комбинации от групи медикаменти? Ще се спра накратко на препоръчителните комбинации, защото това е една огромна тема. АРБ или АСЕ-инхибитор с калциеви антагонисти. Казвам АРБ по-напред, заради по-малкото странични ефекти, които имат този клас медикаменти. Комбинацията на калциев антагонист и АСЕ-инхибитор, АРБ или директни ренинови блокери води до допълнителна редукция на АН. Обичаен дозозависим ефект на монотерапията с калциеви антагонисти е периферният оток; добавката на блокер на РААС смекчава този нежелан ефект. Комбинацията от АСЕ-инхибитори +дихидропиридинови калциеви антагонисти има още по-силно изразен благоприятен метаболитен ефект. Предполага се, че понижението на инсулиновата резистентност при терапия с калциеви антагонисти настъпва по 2 механизма. Тези медикаменти предизвикват вазодилатация и подобряват кръвотока в скелетните мускули с последващо подобрение на доставката на инсулин и глюкоза и активират не-оксидативните пътища на използване на глюкозата. Калциевите антагонисти подобряват инсулиновата чувствителност на клетъчно ниво чрез понижение на цитоплазмената концентрацияна свободни калциеви йони. Системната вазодилатация, индуцирана от калциевите антагонисти (особено дихидрипиридини), води до рефлекторно повишение на сърдечната честота и подобрява екскрецията на ренин от бъбреците, редуцирайки хипотензивния ефект на медикамента. Тези ефекти могат да бъдат компенсирани при блокада на РААС. Вазодилатативният едем, който може да се развие при терапия с калциеви антагонисти, често се редуцира при добавка на АСЕ-инхибитор. Диуретичният и натриуретичният ефект на калциевите антагонисти допълва АСЕ-инхибицията по-добре от диуретичната терапия и прави възможен контрола на АН без диуретик. Предимства на комбинираната терапия с АСЕ-инхибитори + калциеви антагонисти: • подобрение на контрола на АН; • благоприятни метаболитни ефекти; • противодейства на рефлекторното повишение на симпатиковата нервна активност, индуцирана от терапията с калциеви антагонисти; • понижение на вазодилатативния оток; • диуретични и натриуретични ефекти на калциевите антагонисти; • синергична редукция на протеинурията и скоростта на понижение на степента на гломерулна филтрация; • повишение на продукцията на NO и понижение на продукцията на цитокини; • подобрение на фибринолитичния баланс; • подобрение на артериалната разтегливост.

АРБ или АСЕ-инхибитор и диуретици. Много проучвания показаха, че комбинацията на тиазиден диуретик и АСЕ-инхибитор, АРБ или директен ренинов инхибитор води до адитивна редукция АН. Диуретиците понижават наляганеточрез понижение на вътресъдовия обем и активират РААС, което води до задръжка на Na и вода, а така също до вазоконстрикция. Добавката на блокер на РААС атенюира този контра регулаторен механизъм. Освен това, диуретиците индуцират хипокалиемия и нарушен глюкозен толеранс – ефекти, които се смекчават от блокерите на РААС. Хлорталидон е много по-ефективен от хидрохлоротиазид по отношение на редукцията на АН и трябва да бъде предпочитан в комбинациите с РААС-блокерите. За съжаление, повечето блокери на РААС са налични само в комбинации на фиксирани дози с хидрохлоротиазид. Диуретиците остават най-ефективните медикаменти за корекция на АХ. Предимства на комбинираната терапия с АСЕ-инхибитори + диуретик: • Подобрение на контрола на АН; • Противодействие на активациятана РАС в резултат от диуретичната терапия; • Понижение на рисказа възникване на метаболитни нарушения (хипер- и хипокалиемия, хипомагнезиемия); • Синергични антипротеинурични ефекти, особено при наличие на висока натриева консумация; • По-добър терапевтичен отговор при афро-американците; • Омекотяване на страничните ефекти, индуцирани от диуретичната терапия. Комбинации с бета-блокери. Има една класическа комбинация на бета-блокер с дихидропиридинов калциев антагонист. Тази комбинация е много удачна тъй като има потенциране и допълване на антихипертензивните ефекти. Има една много интересна комбинация, която е единствената в Европа нискодозирана комбинация – бизопролол и хидрохлоротиазид, който обаче е в свръхниска доза от 6,25 мг, т.е по-ниска доза от тази няма. Тя дори не се прилага в практиката, най-ниската доза, която използваме в практиката, е 12,5 мг хидрохлоротиазид. Но тази комбинация създаде условия да се говори, че Лодос е единствената нискодозирана форма. Тези две основни комбинации – бета-блокер + дихидропиридинов калциев антагонист и бета-блокер + диуретик, са основните фиксирани форми. Искам да подчертая, че само комбинацията на бета-блокер+амлодипин има потенциращ ефект. Бета-блокерът може да се комбинира с всички други лекарства, но някои от тези комбинации нямат потенциращ ефект, имат само адитивен ефект. Какви са препоръките за ранната комбинирана терапия? Ето тук проличава прагматизма в Американското ръководство, тъй като ранна комбинирана терапия се препоръчва, когато има изходно систолно АН ≥ 20mmHg над прицелното и диастолно ≥ 10 mmHg над прицелното. В тези случаи монотерапията обикновено не върши работа и затова може да се стартира с двойна комбинирана терапия. Благодаря за интервюто

05/2012

Артериална хипертония и метаболитен синдром

Микроваскуларна болест при жени Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) са водеща причина за смъртност, болестност и хоспитализация в добре развитите страни, като икономическите разходи се увеличават независимо от напредъка в диагностиката и лечението им. Смъртността от исхемична болест на сърцетно (ИБС) е редуцирана с 36% през последните години. Въпреки това тя остава висока, което се дължи на застаряващата популация и увеличаване броя на преживелите СС инциденти.

д-р С. Адем, д-р К. Христова Национална кардиологична болница, София СС заболявания увеличават болестността и смъртността независимо от пола, като разпространението на ИБС сред жените е било подценявано през годините. Последните проучвания опровергават широко разпространеното схващане за превалиране на ИБС сред мъжете. Високият процент на ИБС при жените се асоциира с повишената честота на тютюнопушене и по-голямата продължителност на живота. Диагностиката на ИБС при жените е предизвикателство, поради различната клинична изява на заболяването при двата пола. В голямо международно проспективно проучване е установено, че жените в по-малка степен от мъжете имат типична стенокардна симптоматика. При систематичен анализ на литературата за остър коронарен синтром (ОКС), Канто и сътр. установяват, че при жените се срещат много по-често в сравнение с мъжете безболковите форми на ИБС. Патоетиологични механизми при микроваскуларна болест Приблизително 1/5 от пациентите с ангиноподобна гръдна болка имат коронарна ангиография без изменения. Голяма част от тези пациенти се отнасят към групата на коронарен

05/2012

синдром Х. В литературата същетвуват разнопосочни мнения относно стриктните критерии за причисляване към синдрома. По-голяма част от авторите се обединяват около 4 главни критерия: • ангиноподобна гръдна болка; • ST-T промени от проба с натоварване и/или • фармакологичен стрес-тест; • „чисти” коронарни съдове от СКАГ; Съществува погрешно схващане, че жените са с по-малък риск за ИБС, дължащо се на протективните ефекти на естрогените. Това твърдение е валидно само за жени преди менопауза. Липсата на насочено търсене на ИБС при жените води до късно диагностициране на проблема и неефективна първична превенция. Скринингът за ИБС в клиничната практика е базиран на конвенционалната оценка на коронарните рискови фактори, напр. Фрамингамската скала за оценка на риска, която се характеризира с ниска специфичност. Използването на този рисков скор е довело до подценяване на индивидуалния риск при жените. Първичната профилактика е била дълго време насочена към мъжете още от ранна възраст и при жените след менопауза. Прилаганите методи за доказване на миокардна исхемия в клиничаната практика често имат по-малка сензитивност и специфичност при жените. Велоерго-

метрията, който е най-често изполваният тест за доказване на миокардна исхемия, е с по-малка сензитивност и специфичност при жени в сравнение при мъже. Това се обяснява с дигоксин-подобния ефект на естрогените, който при жени преди менопауза води до увеличаване на фалшиво-положителните резултати, докато хормонално заместителната терапия благодарение на вазодилатиращия си ефект може да доведе до увеличаване на фалшиво-отрицателните резултати. Доказано е, че хормолналните промени по време на менструалния цикъл могат да повлияят гръдната болка и промяната в STсегмента при жени преди менопауза. Наличието на митрален клапен пролапс, както и анатомична деформация на гръдния кош, нисък волтаж на ЕКГ-запис, както и недостигната таргентна СЧ поради нисък функционален капацитет са фактори, намаляващи достовеността на стрес-теста. При жени все по-често се прилагат и други образни методики: миокардна перфузионна сцинтиграфия и стрес ехокардиография. Известно е, че при исхемичната каскада перфузионните аномалии предшестват както ЕКГ-промените, така и сегментните нарушения в кинетиката. Миокардните перфузионни стрес-тестове (с натоварване и фармакологични) са с по-голяма сензитивност от ВЕТ. Установено е, че миокардната перфузионна сцинтиграфия е с по-малка сензитивност и специфичност при жени. Тази методика е по-малко сензитивна и за диагностициране на едноклонова коронарна болест при жени. Други недостатъци са фалшиво-отрицателните резултати при глобална микросъдова дисфункция и тежка многоклонова коронарна болест, както и при наличие на малки зони на миокардна исхемия поради малката пространствена резолюция. Стрес-ехокардиографията (с натоварване и фармакологична) в сравнение с радионуклидните методики е с по-ниска цена, липсва радиационна експозиция, симултанно се изобразяват сърдечните структури. Методиката е по-малко приложима при пациенти с наднормено телесно тегло и ХОББ поради лошия ехокардиографски прозорец Коронарната компютърно томографска ангиография (КАТ) е надежден метод за неинвазивна диагностика на ИБС. Предимство е високата негативна предиктивна стойност - до 99%, което дава възможност за изключване наличието на сигнификантни коронарни стенози. Според последните препоръки коронарната КАТ има място в оценката на симптомни пациенти с интермедиерна претестова вероятност за ИБС и на такива постъпили с остра гръдна болка с нисък или интермедиерен риск. Качеството на изображение на коронарната КАТ зависи от СЧ, телесното тегло и калцинозата на коронарните артерии. Високата диагностична точност на КАТ ангиографията по отношение на сигнификантните стенози не зависи от пола. Мейжбум и сътр. установяват, че няма междуполови различия при изобразяване на проксималните сегменти на коронарните артерии, но е налице по-ниска сензитивност при изобразяване на стенози в дисталните сегменти при жени, обусловено от релативно по-малките размери на артериите и лимитираната пространствена резолюция на метода. КАТ ангиографията не е досататъчна за директно обективизиране на микроваскуларна болест, която е по-честа при жени. От особена важност е, че микросъдовата болест е независим предиктор на резултатите след оперативна реваскуларизация. За доказването й се използват миокардни перфузионни

образни методики РЕТ и ЯМР. В проучване с 1127 пациенти е установено, че необструктивният атеросклеротичен плаков товар е предиктор за смъртност при жени, но не и при мъже. Според авторите коронарната КАТ оценка на обструктивна и необструктивна ИБС помага за рисковата стратификация при жените. С възрастта нараства броя на калциевите плаки, което отразява естествения ход на атерогенезата. Има обаче значителни междуполови различия. Калциевите плаки са по-чести при мъже под 65 годишна възраст, отколкото при жени на същата възраст. Но не се откриват такива разлики над 65-годишна възраст. ЯМР е полезен метод за качествена и количествена оценка на регионалната и глобална ДК и ЛК систолна функция и миокардна исхемия с висока резолюция и контраст. Той позволява разграничаване на виабилен от невиабилен миокард. Напоследък приложение намира стрес-перфузионният ЯМР. Особено важни са предимствата му при оценка на микроваскуларната ангина. При пациенти с Х синдром с остра гръдна болка, сърдечният ЯМР доказва зони на субендокардна исхемия. Това го прави приложим при пациенти с гръдна болка, доказателства за провокирана исхемия и ангиографски данни за необструктивна атеросклеротична коронарна болест. През 1996 година стартира мултицентровото проучване WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation), което проследява повече от 900 жени средно за около 4 години след клинично индицирана СКАГ. Жените постъпили с гръдна болка, суспектна за ангина и/или абнормен стрес-тест, по-често са имали необструктивна ИБС в сравнение с мъжете. Важно заключение от проучването е, че при половината от симптомните жени са имали микросъдова дисфункция при липса на сигнификантна коронарна болест. Нарушената коронарна вазореактивност е важна поради влошеното качество на живот, както и поради разходите свързани с персистиращите симптоми и СС инциденти. Според WISE нарушената ендотелна вазодилатация при липса на коронарна болест се асоциира с дългосрочни неблагоприятни СС инциденти при жените. Mикросъдовата дисфункция ангажира гладкомускулните клетки и/ или ендотела и може да се изследва in vivo чрез мониториране на вазодилататорния отговор към фармакологични или механични агенти върху периферни или коронарни съдове. Коронарната реактивност може да се изследва също така и инвазивно чрез интракоронарна инфузия на ацетилхолин, който води до освобождаване на азотен окис и ендотел-зависима вазодилатация. След това интракоронарно се инжектира натриев нитропрусид или аденозин за оценка на ендотел-независимата функция. Резултатите от тази процедура трябва да променят поведението при пациента, ако се налага извършването на инвазивен тест, който носи малък (под 1 % ), но реален риск от сериозни усложнения. Най-силно доказателство за инвазивното тестуване е доказаната полза от приложението на АСЕ-инхибитори в тази популация. В проучването WISE подгрупа жени с микросъдова болест, рандомизирани към терапия с Квинаприл за 16 седмици се отчита подобряване в коронарния резерв (CFR) и симптоматиката в сравнение с групата на плацебо. Предвид силната връзка между процеса на възпаление и ендотелната дисфункция, жените с микросъдова болест имат

05/2012

допълнителни ползи от терапия с високи дози статини. Абнормната коронарна вазореактивност при пациенти с нормални коронарни артерии е асоциирана с високи нива на С-реактивен протеин. Статините като клас медикаменти теоретично упражняват полезни плейотропни ефекти върху възпалението и ендотелната дисфункция. Съществуват няколко метода за неинвазивни измервания, базирани на Доплер или периферен артериален пулс. Дигиталната периферна артериална тонометрия корелира с

наличието на необструктивна коронарна болест при симптомни жени и е реферирана със СКАГ. Тя е евтин и лесно достъпен начин за диагностика при пацинетите. Като методика, тя е само сурогатен маркер за коронарна функция. Образните методики, като ЯМР изместват в добре развитите страни инвазивната диагностика, но понастоящем тя продължава да е по-широко разпространено.

Независимо от симптомите, жените трябва да бъдат съветвани да водят здравословен начин на живот, което забавя развитието на обструктивна КБС и подобрява маркерите за ендотелна дисфункция. Това включва преустановяване на тютюнопушенето, умерена физическа активност и поддържане на идеално телесно тегло. Литература: 1. Braunwald E, E Antman, J Beasley et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-STsegment elevation myocardial infarction— executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association task

force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). Circulation. 2000;102:1193–209. 2. Buchthal SD, JA den Hollander, CN Merz et al. Abnormal myocardial phosphorus-31 nuclear magnetic resonance spectroscopy in women with chest pain but normal coronary angiograms. N Engl J Med. 2000;342: 829–35. 3.Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med 2007;356:830–840. 4. Camici, P. G., Gistri, R., Lorenzoni, R., Sorace, O., Michelassi, C., Bongiorni, M. G., et al. Coronary reserve and exercise ECG in patients with chest pain and normal coronary angiograms. Circulation 1992, 86(1), 179-186. 5. Cannon III, R. O. Chest pain and the sensitive heart. European Journal of Gastroenterology and Hepatology 1995, 7(12), 1166-1171. 6. Cannon III, R. O., Curiel, R. V., Prasad, A., Quyyumi, A. A., & Panza, J. A. Comparison of coronary endothelial dynamics with electrocardiographic and left ventricular contractile responses to stress in the absence of coronary artery disease. American Journal of Cardiology 1998, 82(6 A), 710-714. 7. Gulli G, R Cemin, P Pancera et al. Evidence of parasympathetic impairment in some patients with

cardiac syndrome X. Cardiovasc Res. 2001;52:208–16. 8. Hiroshi, S., Hitoshi, M., Shinji, K., Mikitaka, M., Youichi, T., & Takashi, K. Clinical characteristics and follow-up in patients with microvascular angina. Circulation Journal 2002, 66(7), 691-695. 9. Hsu, H. -., Shiau, Y. -., Kao, A., Lin, C. C., & Lee, C. C. Technetium-99m tetrofosmin myocardial perfusion single photon emission computed tomography in syndrome X: A preliminary report. Japanese Heart Journal 2003, 44(2), 153-162. 10. Hsu, N. -., Chen, J. -., Jen, S. -., Kuo, B. I. -., Lee, W. -., Mar, G. -., et al. Differentiating syndrome X from coronary artery disease by treadmill exercise test in patients with chest pain and exerciseinduced myocardial ischemia. Angiology 1998, 49(1), 13-24. 11. Kaski JC, GM Rosano, P Collins et al. Cardiac syndrome X: Clinical characteristics and left ventricular function. Long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol 1995: 25: 807–14. 12. Kaski JC, LF Valenzuela Garcia. Therapeutic options for the management of patients with cardiac syndrome X. Eur Heart J. 2001;22:283–93. 13.Lim, T. K., Choy, A. J., Khan, F., Belch, J. J., Struthers, A. D., & Lang, C. C. Therapeutic development in cardiac syndrome X: A need to target the underlying pathophysiology: REVIEW. Cardiovascular Therapeutics 2009, 27(1), 49-58 14. Sutch G, E Oechslin, I Mayer et al. Effect of diltiazem on coronary flow reserve in patients with microvascular angina. Int J Cardiol 1995; 52: 135 15. Sztajzel, J., Mach, F., & Righetti, A. Role of the vascular endothelium in patients with angina pectoris or acute myocardial infarction with normal coronary arteries. Postgraduate Medical Journal 2000, 76(891), 16-21. 16. Tousoulis, D., Crake, T., Lefroy, D. C., Galassi, A. R., & Maseri, A. Left ventricular hypercontractility and ST segment depression in patients with syndrome X. Journal of the American College of Cardiology 1993, 22(6), 1607-1613. 17. Tousoulis, D., Davies, G. J., Asimakopoulos, G., Homaei, H., Zouridakis, E., Ahmed, N., et al. Vascular cell adhesion molecule-1 and intercellular adhesion molecule-1 serum level in patients with chest pain and normal coronary arteries (syndrome X). Clinical Cardiology 2001, 24(4), 301-304. 18. Uren NG, Melin JA, De Bruyne B, et al. Relation between myocardial blood flow and the severity of coronary-artery stenosis. N Engl J Med 1994;330:1782–1788. 19. Valeriani М., Sestito А., Le Pera D. et al. Abnormal cortical pain processing in patients with cardiac syndrome X. European Heart Journal (2005) 26, 975–982.

05/2012

КХП 10/5 orm n o ir D

864/0 20060

2.0

0 ХП 2011 20/10 К ironorm D , 2 1 2.20

.2011 318/17.05

Dironorm 20/10

Dironorm 10/5

За пълна информация: 1330 София, бул. “Акад. Иван Гешов” №2Е, Бизнес център “Сердика”, тел.: 02/ 812 90 74, 812 90 63; факс: 02/ 812 90 76, тел. “Лекарствена бдителност”: 02/ 812 90 77

05/2012

Първи прояви на епилепсия в детската възраст – диагноза, лечение и диспансеризация в амбулаторни условия Диспансеризацията на неврологично болни представлява основен метод при медицинското обслужване на населението в поликлиниката. Водеща фигура при организацията и осъществяване на диспансеризацията в поликлинични условия е амбулаторния невролог. Главна цел на диспансеризацията е осъществяването на непрекъснати активни грижи на всеки диспансерен през целия му живот. Включва ранно откриване , ранно лечение и рехабилитация на хората с нарушено здраве. Епилепсията е едно от най-честите хронични заболявания на главния мозък и нервната система в световен мащаб, както и в България. Тя подлежи на диспансеризация. Разпространението на епилепсия сред населението е в границите на средно 5-10 случая на 1000 човека. Тази честота е значително по-висока в развиващите се страни. У нас честотата на епилепсия е около 10 случая на 1000 човека, като към 2010 година са регистрирани официално около 80 000 случая на епилепсия, от които 30 000 са деца. Отдавна се обсъжда въпросът за взаимовръзката между нощното напикаване и епилепсията. Съществуват твърдения, че нощното напикаване може да бъде единсвената проява на скрито протичаща епилепсия.

д-р В. Дамянов - ДКЦ VIII София ЕООД , д-р В. Хинкова - УМБАЛСМ „ Пирогов” , д-р Е. Дамянова - V МБАЛ, доц. д-р Л.Хараланов , д.м. - началник неврологична клиника, НКБ Цел 1. Да се докаже значението на ранното диагностициране, лечение и диспансеризация на някои значими неврологични страдания. 2. Да се докаже взаимовръзката на енурезата като единичен симптом на епилепсията. Методи на изследване Анамнеза, соматичен и неврологичен статус, ЕЕГ, КАТ и ЯМР Клинично описание Представяме два случая на деца на 12-14 годишна възраст с нощно напикаване. Тези деца не са имали никакви други оплаквания освен енурезата, до поява на първия им припадък. При първи клиничен случай - представяме дете на 14 години, родено от първа нормално протекла бременност и раждане

с нормално ранно развитие. Проходило и проговорило навреме. Фамилно-необременено. Имало е енуретични пристъпи два пъти седмично. Получава първи епилептичен пристъп на седем годишна възраст 2002 г., когато по време насън майката забелязала пристъп, протекъл с потрепване на лявата лицева половина, най-вече на устния ъгъл, обилно слюнкоотделяне, при което не могла да го събуди. Пристъпът продължил няколко минути като детето излязло спонтанно от това състояние. На следващия ден нямало спомен за случилото се. Веднага е направено ЕЕГ с данни от огнище с групирани тета, остри вълни и единични комплекси в дясна центро-темпорална област с краткотрайна генерализация, двустранно синхронно във всички отвеждания. (фиг.1) Направен КАТ на главен мозък, който не показва патологични промени. Започнало е лечение с тегретол в доза 300мг/дневно. На този фон детето прави още няколко пристъпа с потрепване на лявата лицева половина и обилно слюнкоотделяне с продължителност няколко минути, през което е със стеснено съзнание, чува, но не може да отговори. Пристъпите са както през нощта, така и през деня. В ЕЕГ персистира силно

05/2012

изразено фокална пароксизмална абнормност от остри вълни, остри и единични комплекси в дясна централна и темпорална област. (фиг.2) Фиг. 1

Фиг. 2

Фиг. 3

пристъпи и налице редуциране на фокалната абнормност в ЕЕГ. (фиг.3) Отново се появяват няколко пристъпа с описаната характеристика, добавен ривотрил за кратко, но поради изявена хиперактивност същият е спрян. Поради възобновяване на пристъпите и фокална абнормност в ЕЕГ май месец 2005г., от месец юни 2005 г. депакинът е изведен от терапията и на негово място е включен трилептал – първоначално в доза 2 х 300 мг. През лятото на 2006г. и 2007г. е направен един краткотраен пристъп. Тогава е изследвано серумното ниво на медикамента и дозата е завишена на два пъти по 600 мг и предвид завишаване на теглото. Оттогава детето е без пристъпи. Няма и енуретични такива. В ЕЕГ от 2006г. е налице изчезване на фокалната абнормност. (фиг.4) Вторият клиничен случай представяме момиче на 13 години, родено от първа бременост, протекла с кървене в пета седмица. Раждане с цезарово сечение в началото на девети месец. Нормално нервнопсихическо развитие в ранна възраст. Не е често боледуващо дете. Фамилно необременено. Енуретични пристъпи 6-7 месечно. Заболяването датира от 2004г. - на седемгодишна възраст. На 09.11.2004г. получила пристъп по време на сън с обръщане на очите наляво, стисната челюст, краткотрайна загуба на съзнание, след което за кратко не можела да говори. Пристъпът продължил няколко минути. Соматичен статус в норма. Неврологичен статус - без огнищна неврологична симптоматика. Невропсихическо развитие в норма за възрастта. На направения КТ в ляво периферно темпорално се визуализира хиподенсна сравнително добре демаркирана зона. В ляво стенодопирно на страничния вентрикул се визуализира малка окръглена хиперинтензна зона с характер на калцификат. Тогава е изказано съмнение за туберозна склероза, което не се потвърждава от проведените впоследствие двукратно през период от 3 години МРТ. Проведени изследвания МРТ 2005 г.: Вляво темпорално се намери окръглена неясно дефинирана хиперинтензна на Т2 зона с диаметър около 1 см. Същата е почти изоинтензна на Т1 образите. Вероятно се касае за глиоза с описаната локализация. (фиг.5)

Фиг. 4

По тази причина през 2004 г. тегретолът е заменен с депакин в дневна доза 900 мг и при контрол на серумната концентрация. При тази терапия детето девет месеца е без

05/2012

МРТ 2008 г.: Описаната находка в лява темпорална област е с непроменени размери и сигнална характеристика. (фиг.6)

ва промяна. Поради изявата на странични ефекти през април 2006г. Депакин е заменен с Трилептал в доза 3 по 300 мг. При тази дозировка серумната концентрация на окскарбазепин е 24,1 мг/л, а през м. януари 2008 стойностите на монохидрокскарбазепина е 83,7 мг/л/31-157. След промяната на терапията постепенно фокалната абнормност започна да намалява (ЕЕГ от 21.11.2006, 13.11.2007, 25.04.2008г. и 21.11.2008г). (фиг.8) Детето няма нови пристъпи и има нормално нервнопсихическо развитие, няма нощно напикаване. Продължава терапията с трилептал в дневна доза 3 пъти по 300 мг.

ЕЕГ: преди започване на лечението: основна активност в норма за възрастта. Умерено изразени дифузни промени от пръснати групи от тета и единични делта вълни. В дясна париетоокципитална област непрекъснато се регистрират острия и комплекси „пика-бавна”вълна с честота 3/сек., спонтанно ирадииращи към същите области контралатерално. (фиг.7) Фиг. 7

Фиг. 8

Лечение и динамика Веднага е започнато лечение с Депакин хроно по схема до два пъти по 300 мг. Въпреки това детето получава пристъп със същата характеристика през април 2005г., след който дозата на Депакин хроно е завишена на два пъти по 450 мг/30мг/кг т.м. През м. октомври 2005г. в хода на остро заболяване протекло с фебрилитет прави нов пристъп. В края на 2005г. при контролно проследяване на трансаминази се регистрират завишени стойности, които след три месеца продължават да персистират. През този период фокалната абнормност в ЕЕГ не показ-

Обсъждане При направените преди нас изследвания 46 деца с нощно напикаване кривите на ЕЕГ била в норма, при 13 - уплътнени. При 33 от болните измененията свидетелствали за дисфункция на подкоричната структура на мозъка и едва при 5 болни се наблюдавали епилептични комплекси, вълни-пик, като при нито един от тях при продължителното клинично наблюдение не била открита епилепсия (R.Gallingaris 1971). Разбира се, генерализираните нощни епилептични припадъци в съчетание с непроизволното изпускане на урина, могат да стимулират нощното напикаване, поради което еднократното непроизволно изпускане по време на сън трябва да държат нащрек лекаря, защото могат да са проява на епилепсия. В тези случаи ЕЕГ изследванията, които се провеждат в съчетание с клинични наблюдения, подпомагат диагностиката. Епилепсията се наблюдава много по-рядко отколкото нощното напикаване, при нея възникват определени личностни промени в болния. Под влияние на различни методи на лечение към 18-20 година или по-рано нощно напикаване при по-голяма част от децата се прекратява. При епилепсията тези методи за лечение не са ефективни. ЕЕГ се прилагат за оценка на възможна дисфункция или нестабилност на кората при болните с нощно напикаване. Заключение 1. Доказва се взаимовръзката на нощното напикаване и епилепсията. И в двата представени случая енурезата е единсвения симптом, които предшествува епилептичните припадъци. Ето защо при всяка енуреза трябва да се мисли за епилепсия (епилептичен еквивалент) 3,6 2. При нощно напикаване, като изследвания са необходими: ЕЕГ и евентуално КАТ и ЯМР. И при двата представени случая има проблемност в ЕЕГ изследванията, а във втория и КАТ-патология. 3. Показва се липсата на ефект от медикаментите, които са първи избор при лечение на епилепсията с центротемпорални остри и единични тета и делта вълни, както и дозозависимия ефект на трилептала. 4. Необходима е диспансеризация както на лице с епилепсия, така и с нощно напикаване, тяхното коректно проследяване и осъществяване на диагностичните методи (виж по-горе) и адекватна терапия. Литература 1. Kawauchi A, Imada N, Tanaka Y, Minami M, Watanabe H, Shirakawa S. Changes in the structure of sleep spindles and delta waves on electroencephalography in patients with nocturnal enuresis. Br J Urol. 1998;81 Suppl 3:72-75. 2. Chandra M, Saharia R, Hill V, Shi Q. Prevalence of diurnal voiding symptoms and difficult arousal from sleep in children with nocturnal enuresis. J Urol. 2004;172(1):311-316. 3. Brooks LJ, Topol HI. Enuresis in children with sleep apnea. J Pediatr. 2003;142(5):515-518. 4. Neveus T, Lackgren G, Tuvemo T, Hetta J, Hjalmas K, Stenberg A. Enuresis-background and treatment. Scand J Urol Nephrol. 2000;34 Suppl 206:1-44. 5. Wagner W, Johnson SB, Walker D, Carter R, Wittner J. A controlled comparison of two treatments for nocturnal enuresis. J Pediatr. 1982;101(2):302-307. 6. Finley WW, Wansley RA. Auditory intensity as a variable in the conditioning treatment of enuresis nocturna. Behav Res Ther. 1977;15(2): 181-185. 7. Laura M F F Guilhoto, Tobias Loddenkemper, Vasu D Gooty, Alexander Rotenberg, Masanori Takeoka, Frank H Duffy, David Coulter, David Urion, Blaise F Bourgeois, Sanjeev V Kothare Experience with lacosamide in a series of children with drug-resistant focal epilepsy. Pediatr Neurol 2011 Jun; 44(6):414-9 8. Francesca Ragona Cognitive development in children with Dravet syndrome. Epilepsia 2011 Apr; 52 Suppl 2:39-43

05/2012

Сезонни афективни разстройства Сезонните афективни разстройства (САР) са психични състояния, изразяващи се в повтарящи се епизоди на депресия през определено време на годината. Пациентите, страдащи от САР, са по-склонни да развият депресивно състояние през есента и зимата, когато намалялата или липсваща слънчева светлина повлиява негативно настроението на хората. Тези индивиди имат нормален емоционален тонус през пролетта и лятото, когато има повече слънчева светлина. САР като отделно заболяване навлизат в психиатричната литература през 1984г. в резултат на изследванията на Розентал и сътрудници. Всъщност и досега има доста класификационни проблеми. В Международната класификация на болестите 10 ревизия (МКБ 10) и Дагностичният и статистически наръчник IV ревизия /DSM IV/ няма отделна категория за тези разстройства. И в двете класификационни системи, наличието на сезонност се кодира като 5 (последен) кодов знак при афективните разстройства (МКБ 10 F 3 и DSM IV 296). Тези разстройства са проучвани и изследвани преди всичко в страните с намалено слънцегреене. Няма епидемиологични проучвания за САР в България.

д-р Владимир Наков, психиатър; д-р Захари Зарков, психиатър; главни експерти в сектор „Психично здраве”, Национален център по обществено здраве и анализи www.proecta.org Много хора, които живеят на студен зимен климат, изпитват временно чувства на тъга, летаргия или подобни емоции по време на този сезон. Това е известно на широката публика като „кабинна треска” или „зимна глупост”. Независимо от всичко САР са състояния, които са причина пациентите да изпитват клинически значима дeпресия, която повлиява техните междуличностови взаимоотношения, нивото на представяне на работа и качеството на живот. Според америкнската академия по семейна психиатрия 4-6% от населението страда от САР. За България това би означавало между 280 000 и 420 000 души. Данни от епидемиологичното проучване на честите психични разстройства в България (ЕПИБУЛ 2003-2007) сочат пожизнена болестност от афективни разстройства (Периодична депресия, Дистимия и Биполярно афективно разстройство) в рамките на 6,2% от популацията. Като най-го-

лям процент се пада на РДР – 5,6%. Инструментът (CIDI 3.0) за провеждане на горното изследване не включва рубрика и/или въпроси, които да конкретизират сезонността на възникване на афективните разстройства. Това прави невъзможно правенето на анализи и изводи за САР в съвременният български контекст. Въпреки че точната причина за САР остава неизяснена, промяната на количеството светлина в околното пространство е най-същественият вероятен фактор за развитие на страданието. Т.е. колкото пό на север живеят хората, толкова вероятността за сезонни колебания в настронието са по-големи. Продължителната облачност също може да е пусков момент за развитието на депресия, както и намалената осветеност в помещенията.

05/2012

Рискови фактори и причини Взаимозависимостта между липсата на дневна светлина и депресивитета, свързан със сезонното депресивно разстройство (СДР), не е напълно изяснена. Но недвусмислена е връзката между сезоните и промените в състонието на организмите на животните, в това число и човека. Биологичният часовник на човека – известен като циркадни ритми – се променя по време на смяна на сезоните и през зимните месеци хората могат да установят, че техният биологичен часовник, вече не кореспондира на летният им дневен график. Това може да бъде един отключващ депресията момент. За развитието на депресията роля играят и някои телесни хормони. Мелатонин се продуцира в по-голямо количество, когато човек е на тъмно – така, както е по време на късите дни и дългите нощи през зимата. Повишеното ниво на мелатонин се свързва с по-голямата честота на депресията. Освен това липсата на слънчева светлина понижава продукцията на серотонин (невротрансмитер), който отговаря за регулацията на настроението. Наследствеността също играе известна роля в развитието на заболяването. Много хора със САР имат близки родственици с различни психични проблеми. Жените са с по-голяма вероятност да развият САР, като началната проява на заболяването е в началото на двадесетте години на индивида. Разбира се, мъже, юноши и деца също могат да развият САР. В болшинството от случаите САР не поразяват хората преди те да са достигнали 20 години. Според Американската психиатрична асоциация средната взраст за начало на това страдание е 23 год. Признаци и симптоми Симптомите на САР обикновено флуктуират със сезоните. Пациентите започват постепенно да се чувстват потиснати през октомври и ноември, като тази потиснатост може да се задълбочи през зимните месеци. Нивото на депресията обикновено е от слабо до умерено изразена, рядко е тежко изразена. Пациентите развиват симптоми като: дневна умора и летаргия; намаляване интереса към активности, които обикнобено носят удоволствие, напр. секса; спят повече от обикновено; чувство на тежест в краката и ръцете; чувство за безизходица или безнадеждност; социално отдръпване; силно влечение към сладки и тестени храни; покачване на теглото. Обикновено през март и април настроението на пациентите започва да се повишава и през май вече са в обичайното за тях настроение и форма.

мека бяла светлина, която има филтри за задържане на ултравиолетовите лъчи. Лампата се поставя на нивото на очите или малко над тях, за да облъчва въпросните фоторецептори. Пациентите не трябва да гледат директно в осветителното тяло. Сесията се провежда сутрин и е с продължителност от 30 минути. Фототерапията редуцира нивото на мелатонина (една от основните причини за възникване на САР). Ефикасността на метода е висока. От 50 до 80% от пациентите, подложени на фототерапия, депресивните симптоми изчезват напълно. Фототерапията, като метод за лечение, е била използвана в управлението на редица заболявания, включително псориазис и хипербилирубинемия на новороденото. Първото систематично проучване на фототерапия като психиатрично лечение е проведено през 1984 г. от Розентал и др. които използват ярка светлина за лечение на пациенти с новооткрити синдром на сезонно афективно разстройство. Оттогава фототерапията се превърна в основен метод за лечение на САР и особено при пациенти с нетипични депресивни симптоми като хиперфагия и хиперсомния. Фототерапията е проучвана и за лечение в други психиатрични разстройства, но доказателствата за ефикасността й при други заболявания са спорни.

Фигура 1

Симптомите на САР могат да бъдат лекувани ефективно с фототерапия. Това е метод, при който чрез изкуствено ярка светлина се облъчват фоторецепторите в долната част на ретината за осъществяване на антидепресивен отговор. Провежда се със специална лампа, излъчваща

05/2012

За развитието на депресията роля играят и някои телесни хормони. Мелатонин се продуцира в по-голямо количество, когато човек е на тъмно – така, както е по време на късите дни и дългите нощи през зимата.

• Намирайте повече време за разходки на слънце и чист въздух, което ще доведе до повишаване нивата на мелатонин и ще ви зареди с витамин D. • Спортувайте, тъй като движението е гаранция за добър и спокоен сън. Но никога не преВероятността човек да стане жертва на лошо настроение калявайте с физическите упражнения няколко и постоянна умора нараства при смяната на един сезон с друг, часа непосредствено преди лягане. В противен а през есента това състояние е познато като „есенна умора". случай ще се „радвате” на безсъние, умора и Според някои автори това състояние всъщност са симтоми сутрешна раздразнителност. на лека депресия. Хронобиологично при човека могат да се изследват множество ритми (неделни, месечни, годишни). Не • Избягвайте храненето, и особено преяждането, бива да се забравя, че годишните ритми могат да протичат няколко часа преди лягане, както и се стремес отклонение до 45 дни от календарната година. Например те да ядете леки храни. температурата на човешкото тяло и сърдечният ритъм дос• Умереното, а не обилното, хранене действа тигат минимум през февруари, а максимум през август. Седмичният ритъм обикновено е реактивен на натоварразсънващо. Ако нямате апетит, изпийте поне ването. Основни характеристики на денонощния чаша хладка вода (може и с резен лимон). ритъм са ерготропни (свързани с работоспо• Приемайте богати на витамини собността) и трофотропни (свързани с похрани (цитруси, зеленчуци, ядки). чивката) действия. • Упражнения преди тръгване за рабоВ горната част на фиг. 1 са предстата с ободряващ душ също ще ви изпълни вени годишните минимални и максимални с жизненост и добро настроение. стойности на различни функционални па• При липса на ефект от тези мерораметри в календарни месеци за определяне прехода в биологичприятия, вероятно се каната година. Вижда се, сае за умерено или тежко че максимумите са през депресивно разстройство, февруари и август, коеНаследствеността също играе налагащо консултация с то показва връзката на известна роля в развитието на психичноздравен професиофазите със слънчевата заболяването. Много хора със налист. година. В долната част При лечението на САР се използват и антидепресанти, предимно от групата на SSRI, но разбира се и други класове могат да бъдат ефективни. При назначаване на антидепресант се препоръчва генеричен медикамент от групата на блокаторите на обратният захват на серотонина (Fluoxetine, Fluvoxamine, Sertraline, Paroxetine, Citalopram, S-Citalopram).

са показани колебанията на вегетативните реакции като основа на годишните биоритми.

От изложените факти става ясно, че не може да се даде еднозначен и верен отговор за дефиниция и терапия на САР или „есенната умора”. Механизмите са много сложни и не бива да се подхожда с отричане на проблемите, а с ефективно търсене на решение.

САР имат близки родственици с различни психични проблеми. Жените са с по-голяма вероятност да развият САР, като началната проява на заболяването е в началото на двадесетте години на индивида. Разбира се, мъже, юноши и деца също могат да развият САР.

Какво може да помогне при леко изразени депресивни симптоми

• Не гледайте на есенната умора като на нещо неприятно, което неизбежно ви връхлита всяка година по едно и също време. Есенната умора е една прецизна и напълно безплатна природна диагноза за общото състояние на организма ни. Тя е поредният сигнал, който природата ни изпраща за качеството на живот, който водим. А той не е никак…природосъобразен

Литература:

М. Околийски, З. Зарков, А. Брощилов и съавт., Национално представително епидемиологично проучване на честите психични разстройства в България (2003-2007): Годишна (12 месечна) и пожизнена болестност, тежест и коморбидност на честите психични разстройства. "Българско списание за обществено здраве". София, Том ІІ, кн. 2 2010г.: 2-13 Arendt, J. and Broadway, J. (1987). Light and melatonin as zeitgebers in man. Chronobiology International, 4, 273–82. Beauchemin, K.M. and Hays, P. (1997). Phototherapy is a useful adjunct in the treatment of depressed inpatients. Acta Psychiatrica Scandinavica, 95, 424–7. Hildebrandt G, Moser M., Lenofer M. Chronobiologie und Chronomedizin, Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart, Germany, 2002 Langer, G, Heimann, H Psychopharmaka – Grundlage-Terapie, Springer-Verlag, Berlin-New York, 1983 Lewy, A.J., Wehr, T.A., Goodwin, F.K., Newsome, D.A., and Markey, S.P. (1980). Light suppresses melatonin secretion in humans. Science, 210, 1267–9. Lewy, A.J., Bauer, V.K., Cutler, N.L., et al. (1998). Morning versus evening light treatment of patients with winter depression. Archives of General Psychiatry, 55, 890–6. Pflug, B Rhytmusfragen bei affectiven Psychosen, Springer-Verlag, Berlin-New York, 1987 Rosenthal, N.E., Sack, D.A., Gillin, C., et al. (1984). Seasonal affective disorder: a description of the syndrome and preliminary findings with light therapy. Archives of General Psychiatry, 41, 72–80. Rodin, I. and Thompson, C. (1997). Seasonal affective disorder. Advances in Psychiatric Treatment, 3, 352–9. Sollberg A. A biological rhythm research. Amsterdam-London-New York, 1965 Ward R.R. Die biologishen uhren. Reinbek, 1973

05/2012



InSpiro гостува на TopMedica 

ВЕЛИКИЯТ ПАЧИНО* Коста Костов Главен редактор на InSpiro

Алфредо Джеймс Пачино е роден в източен Харлем, Ню Йорк, на 25 април, 1940 г. като единствено дете на сицилианците Салваторе и Роуз Пачино. Южен Бронкс е квартала на неговото детство, където след развода на родителите му, се местят с майка си в дома на нейните родители, произхождащи от сицилианската фамилия Корлеоне! Живеят близо до зоологическата градина на Бронкс. Прякорът му е Сони. Големите му уроци от детството са свързани с уличните боеве и умението да се предпазиш да не бъдеш набит. Учи в паралелка за проблемни деца и е постоянен герой в лудориите. Никога обаче не посяга към спринцовката, но по-късно ще си признае, че понякога пийва и пуши всичко, включително и трева от най-ранна детска възраст. Пропушва на около 9, на 10 вече дъвче тютюн, а периодичното пийване е негов постоянен спътник до зрелите му години. В гимназията по тетрално изкуство, която той така и не завършва (в един от филиалите на тази гимназия учи и Роберт Де Ниро), всички забелязват неговия актьорски талант и затова повечето го наричат просто Актьора. Той обаче мечтае да стане бейзболист и на 17 г. напуска училище. Господ си знае работата и вероятно дълго се е смял докато Пачино е кроял

плановете си за бейзбола. Преподаването на МЕТОДА на Станиславски в училищното театрално студио го изпълва с досада. След един неуспешен опит да

постъпи в „Актърс студио” на великия Лий Страсбърг, минава през школата на Херберт Бергхоф (негов възпитаник е и Джеф Бриджес) и прави съдбовна среща с Чарли Лоутън, който първи режисира Пачино, става негов наставник и найблизък приятел и го мотивира да кандидатства отново и да постъпи в „Актърс студио” на Лий Страсбърг четири години след първия си неуспех. От този момент, до преместването му на 68 улица в Източен Манхатън, между „Медисън” и „Пето авеню” е звездната кариера на един велик съвременeн Гуру на киното, който преди да стане велик актьор е работил като пощальон, хамалин, разпоредител, продавач на обувки, зарзаватчия, продавач в дрогерия и супермаркет, опит, който ще му помогне в многообразните му превъплащения на сцената и в киното. Преди да започне да печели милиони, поради конфликти с майка си е бил дори бездомник, спящ по улиците на Ню Йорк или в жилищата на приятели. Апартаментът му е потънал в хаос и както пише журналистът Лорънс Гробъл „познавам доста бедни хора, които живеят при доста по-добри условия”. Тристаен апартамент, с малка, обзаведена с очукани стари уреди кухня, разхвърляна в безпорядък спалня, течащо казанче в тоалетната и дневна, обзаведена като обиталище на крайно изпаднал градски жител”. Остава верен на родния си Ню Йорк и обича да цитира великият Самчо (Луис Армстронг): „Който напуска Ню Йорк е тръгнал за никъде”. Пачино принадлежи към гениална плеада актьори, които оставят дълбока следа в американското кино. Притежава неспокоен интелект зад една спокойна външно фасада, желязна воля да играе и внушението за див звяр, готов за скок. В тази плеада на Гениалните той поставя начело Марлон Брандо. Нарича го велик актьор, който ти дава огромен заряд при съвместната работа. Времето в киното той определя в два етапа – преди и след Брандо. Когато говори за

величието на американските актьори, той говори предимно за времето след Брандо. Пачино казва: „Брандо обърна театралния свят с главата надолу. Един нов глас. Никой не беше сънувал такова нещо преди него. Това бе номаторство. Това е то, гласа. Всеки път когато вида Брандо, пред очите ми виждам велик актьор. Независимо дали в конкретния случай се проявява като такъв или не, това е въпрос от второстепенно значение, защото всеки път сме изправени пред велик актьор. Какво прави с дарованието си си е негова лична работа, но го притежава в пълна мяра. Талантът, работният инструмент си е на място и точно поради тази причина, той издържа така блестящо проверката на времето”. Запитан какво е получил от Брандо, Пачино казва – вдъхновение. Когато умира Брандо, Пачино плаче като за загубата на близък роднина. В епохата преди величието на Марлон той говори само за двама – феноменалния Гари Купър и Франк Синатра. Последният е негово актьрско и музикално вдъхновение. Роберт Де Ниро и Джак Никълсън са негови близки приятели и ги нарича великолепни актьори, а Джак – голяма личност. Де Ниро е един от най-истинските му приятели. Харесва някои от ролите на Ник Нолти и гледа с удоволствие Лоурънс Оливие, Том Ханкс и Ралф Файнс. Обожава играта на

05/2012

Джийн Хекмън, но определя работата с и Ибсен. Харесват му текстовете на него като трудна. Нарича Джон Гудман Хенри Милър и Балзак. Шекспир е безвелик актьор. Говори с особена обич за условен фаворит. Най-великия сценарий, Шон Пен, Ръсел Кроу и Джони Деп, които който признава, че е чел е този за филсмят за наследници на своето поколе- ма „Плашилото”, участието си в който ние. За Деп той говори като за особено забаОбичам работата, вен партньор, който го кара защото тя позволява да се гледа да се смее какна секса в перспектива. Иначе той то никой друг. Възхищава се лесно може да се превърне в идеяна многостранфикс. ните възможности на Уорън Бийти. За найАл Пачино великият след Брандо обаче той счита Джордж Скот. За тези, които не се той определя като най-печалния случай в сещат за този грандиозен актьор, ще своята кариера. припомня великолепното му изпълнение Преди да получи първия си Оскар, Ал в „Джейн Еър” или „Играчът на билярд” Пачино е номиниран седем пъти за стас Пол Нюмън от преди две-три десе- туетката, включително и за гениалнотилетия. Последният, Пачино наричя то си изпълнение на Майкъл Корлеоне в „свръхчувствителен актьор”. Говори за „Кръстникът II”, за ролята му в „Серпинеобикновената харизма на Ричърд Гиър. ко” и за една от любимите му му роли Том Круз за него е изключителен актьор. в „Белязания” на Брайън де Палма по Най-близкият му приятел през всичките сценарий на Оливър Стоун. В този осгодини е Чарли Лоутън, оказал и най-го- порван от някои критици, но според мен лямо влияние в неговата кариера. Той феноменален филм, Пачино доказва, че е негов настойник, пример, приятел и е един от най-убедителните актьори в колега, когото истински обича и цени. историята на киното, в пресъздаването Ванеса Редгрейв нарича велика актриса, на коравосърдечни, непокорни и безразно за най-велика счита Джули Кристи. съдни убийци. Героят му Тони Монтана Мерил Стрийп е също от любимките му. е любим на актьора и носи на филма 45 С нежност говори за Мишел Пфайфер. милиона долара приход. За тази си роля, Възхищава се на режисурата на Копола, той получава Златен глобус. Пачино казва за „Белязания”: „Беше голям филм. Получаваш голямо количество кино за парите си. Тази продукция остави белег върху гърба ми.” В същия филм е дебютът в голямото кино на Мишел Пфайфър, която си спомня за срещата си с Пачино: „Веднъж вечеряхме с Ал. Беше ужасно. И двамата така срамежливи. Никой не можа да измисли, какво да каже на другия.” Това става през 1983 г. Ще минат цели 6 години в театъра и извън киното, докато Пачино се Фелини и Джон Хюстън. Боготвори Ро- появи отново в красивият филм „Море бърт Олтмън. Определя себе си преди от любов” през 1989, където си партнивсичко като театрален актьор и на пър- ра с Елън Бъркин. Всъщност през тези во място поставя драматургията на Че- 6 години Ал продуцира със собствени хов. „Чайка” е любимата му пиеса, оказа- средства и изпълнява главната роля в ла решаващо въздействие в решението един много особен филм „Позор за кварму да стане актьор. Обича Достоевски тала”, който всички критици твърдят,

“

05/2012

”

че трябва да бъде видян нееднократно. За ролята си във филма, Пачино усвоява с особено настървение лондонския сленг. Този филм се появява по екраните едва през 2006 г. поради особен каприз на Пачино, който го държи в сейфа си цели 20 години. Когато Пачино изпълнява определена роля, той е така вътре в нея, че е самата действителност в образа. Някой беше казал, че когато виждаме Ал да се храни на екрана, той не играе, той се храни! Да се играе редом с Пачино е предизвикателство, за което Хилари Суонг казва: „Не мога да повярвам, че играя с Ал-шибания-Пачино”. Ал рядко заучава ролите си и предпочита да импровизира многократно, понякога сто пъти, докато стигне до исканият от него резултат. За най-любима своя роля счита изпълнението си в „Кръстникът II”, която му носи най-голямо удовлетворение. Ролята ня Майкъл Корлеоне той счита за най-трудната роля, с която някога се е сблъсквал и затова вероятно му е най-любимата. За Пачино, кинокритиците казват, че е като Майкъл Джордан и че е по-добър актьор, отколкото си мислят повечето хора, а повечето хора си мислят, че е най-добрият актьор на нашето време. Следва хипнотизиращото му участие в „Кръстникът III” през 1990 г., макар филмът да е приет въздържано от критиката. С повече суперлативи е посрещнат „Дик |Трейси” под режисурата на Уорът Бийти, където режисьорът изпълнява и главната роля. В този филм Пачино показва комедийния си заряд и многообразието на таланта си. Изиграва блестящо ролята на Биг Бой Каприс и предопределя колосалния успех на филма. Естествено идва и шестата номинация за „Оскар”, който зо пореден път отива при друг актьор – Джо Пеши, за поддържащата му роля във филма „Добри момчета”. Преди това „Оскари” му отнемат Дъстин Хофман, Джек Лемън, Джин Хекмън. В Пачино няма завист и злоба. Той е определян като непокварен, честен - Дон Кихот в света на Холивуд. Този непокварен сантимент на личността му го потапя в красиво партньорство с Мишел Пфайфър в романтичната драма „Франки и Джони”, където Пачино е досаден и симпатичен романтик. Точната роля за Пачино и който е гледал филма, помни това усещане. Седмата номинация за „Оскар” му носи един малко известен за българите филм - „Гленгари Глен Рос”. Отново наградата отива при Джин Хекмън за ролята му в „Непростимо” на Клинт Истууд. 1992 година е годината на Пачи-

но. След осмата номинация за „Оскар” за ролята на слепия полковник Франк Слейд в „Усещане за жена”, Ал получава заветната статуетка за най-добра мъжка роля. Партньорът на Пачино от този филм, младият Крис О’ Донъл е поразен от начина, по който Пачино се подготвя за ролята – десетки пъти упражнява и импровизира в гримьорната, докато „хване” образа. Възхитен е от многообразието на импровизациите и идеите му, вдъхновява се от него. Следват участия в две коренно различни пиеси на Бродуей – „Саломе” и „Китайско кафе”. На театралната сцена Пачино е феноменален и се чувства по-

уютно. Обича театъра повече от киното. В началото на театралната си кариера в Бостън, той играе за 125 долара на седмица, но по-късно, вече милионер, признава, че би го правил винаги за толкова пари. Между 1993 г. до 2002 г. снима поредица от 12 филма, между които невероятните в поредицата „гангстерски”, станали специалитет на Пачино – „Пътят на Карлито” на Брайън де Палма, „Дони Браско” с Джони Деп и „Жега” с Де Ниро. За изпълненията на Пачино и Роберт Де Ниро в „Жега”, режисьорът Майкъл Ман пише: „За Де Ниро образът е като сграда. Той работи с невероятно упорство, детайл след детайл, изгражда го също като най-съвестен строител. Вникването на Ал в образа е малко поразлично. Напомня за Пикасо, който остава часове наред втренчен в празното платно, а по някое време грабва внезапно четката и нанася няколко щрихи върху него. И ето ти част от образа”. За него Копола казва, че е сред най-интелигентните актьори, с които някога е работил. Ал Пачино е актьор, който може да превърне актьорската игра в поезия. В същите тези години Пачино снима и

“

филмите „25 цента”, Чувството за вина е „Кметството”, „В търсене на Ричард” и „Адизлишно. Точно така. Напълно вокат на дявола”. Побезполезно. И когато най-накрая се следните два са филми за опустошителната примириш с това, нещата стават актьорска страст на малко по-лесни. Ал Пачино. За ролята на Ал в „Адвокат на дявола” режисьорът Ал Пачино Тайлър Хакфорд казва: „Ал Пачино е може би най-всеотдайният актьор когото познавам. Може да прояви е освободил напълно от алкохолната си арогантност по време на снимките, зависимост. Не парадира, но прави дариграндомания и всичко да му се размине. телски вложения в кампании в борбата Но никога не го прави”. Кеану Рийвс го против СПИН, във фондове за изхранвабоготвори и създава невероятно раз- не на бездомни и деца и подпомагане на бирателство с кумира си по време на театри. За себе си Пачино казва: „Работя, правя филми, създавам сценични обснимките. Пачино има три деца, но нито един рази. Но не пари, те не са това, с което брачен съюз. Неговата професионална се занимавам.” На въпроса кой би искал интравертност, не му дава време и да бъде негов биограф, Ал без колебание пространство за създаване на семей- заявява – Достоевски. Чете много, осоство и отношенията му с жените са бено руски автори, които истински му белязани от величието на кариерата допадат и дори казва, че именно те са му. Обича жените, но не се е случва- му спасили живота. След два Златни глобуса, награда ло да има връзка с жена по-дълга от „Тони” и много други престижни награ5 години и в този смисъл рекорда му ди за актьорско майсторство, през 2006 е с неговите колежки Джил Клейбърг година Американският филмов инстив края на 60-те и Марте Келер през тут му връчва своята награда за цялос70-те години. Тя се плаши от неговата тен принос в киното. интелектуална и духовна мощ. По-късОт 2009 г. Ал Пачино, заедно с Елън но през 80-те има кратък съвместен Бърстин и Харви Кайтел е ко-президент живот с актрисата Катлийн Куинлан. на „Актърс студио” и това е знак на приПървото му дете – Julie Marie (р. 1989 г.) е от връзката му с неговата ко-репетиторка Jan Tarrant. Има и близнаци – Anton James и Olivia Rose (р. 2001 г.) от връзката му с младата актриса Beverly D’Angelo, с която се среща между 1996 г. и 2003 г. Изглежда, посветен в магията на голямата ИГРА, той няма много време за личен живот. Докато снима трилогията „Кръстникът” има периодично прекъсвана връзка с партньорката си от филма Дайян Кийтън, която прекъсва със завършването на сагата – „Кръстникът III”. Нарича Кийтън – най-великата. Репетира с часове роли, които никога няма да изиграе. Тренира с пасажи от Шекспир, които ползва за прочистване на душата си. Свири на знателност към тази актьорска школа, пиано, бие барабани и импровизира джаз която е преобърнала неговата съдба. Запитан, кои са петте филма в негос приятели. Нищо друго не може да ти вата кариера, които би запазил в кондонесе толкова наслада, каквато дава тейнер, за да се гледат след столетия, духовното сродяване посредством музиПачино изброява: „Кръстникът I и II”, ка, споделя Пачино. „Белязаният”, „Серпико” и в „Търсене на В последните години, Пачино признава, Ричард”. че не се е докосвал до чашката и се

”

*Материалът е публикуван за първи път в сп. „InSpiro”, бр.1 (март), 2010 г.

05/2012