Top Medica Mecial Magazine 2013/2

Брой 2/2013 Година IV

ISSN 1314 - 0434

Гастроентерология

Алергология Тема с продължение:

Среден отит в детска възраст

Съдържание 3

29

индром на Раздразненото Черво: С диагностичен подход и лечение доц. д-р Ваня Герова

6 11

Гастроезофагеалната рефлуксна болест д-р Веселин Колчаков

34

Роля на Есенциални фосфолипиди и тяхното място в терапията на чернодробни заболявания доц. д-р Жоржета Бочева

36

АЛЕРГИЧЕН РИНИТ И АЛЕРГИЧНА АСТМА: СЪВРЕМЕНЕН ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОДХОД д-р Ваня Цветкова

етозал (ketoconazole 2%): К лечебен шампоан с широк спектър на приложение

Посттромбозният синдром в клиничната практика А. Тонев, С. Димитров, Т. Захариев, Г. Начев

14

17 20 22

Хроничен хепатит В и бременност доц. д-р Д. Желев

40

удезонид индуцира ремисия по-ефективно от Б Преднизон в контролирано изпитване при пациенти с автоимунен хепатит

43

Микроскопски колити

50

Хоспис „Голямата къща”

ЛИНИКОЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ НА ОСТРИТЕ К АЛЕРГИЧНИ РЕАКЦИИ – ПРОУЧВАНЕ ЗА ПЕРИОД ОТ ЕДНА ГОДИНА доц. д-р Юлия Раденкова-Саева

28

ПЪРВА ДЕТСКА КОНСУЛТАТИВНА КЛИНИКА

ISSN 1314 - 0434 Издателство Медицинска медиа http://vivata.bg/topmedica София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Главен редактор проф. д-р Златимир Коларов Зам. главен редактор Доц. д-р Валентин Иванов, дм Отговорен редактор Д-р Гергана Стайнова тел. 0879 349 501 Списанието излиза на всеки два месеца Рубрика Метаболитен синдром и артериална хипертония: доц. д-р Мария Орбецова, д-р Красимира Христова, д-р Людмила Владимирова-Китова, д-р Марчела Колева

02/2013

ациентите с метаболитен синдром: сътрудничество П между общо-практикуващия лекар и кардиолога Л. Деспотова-Толева, Л. Владимирова-Китова

Витамин К2 при профилактика и лечение на остеопороза д-р Нина Дончева

53

24

Инфекции на средното ухо в детска възраст д-р Рада Маркова, д-р Ирина Ботева

зследване на някои биомаркери за ендотелна И патология при пациенти с прехипертония П. Николов, Л. Владимирова-Китова, Ю. Николова, Т. Денева, Ф. Николов

58

КЛУБ ЛИК: Представяме ви стефи недевска

Редакционна колегия: Проф. д-р Константин Чернев Проф. д-р Тодор Захариев Проф. д-р Ивайло Търнев Проф. д-р Димитър Младенов Проф. д-р Надка Бояджиева Проф. д-р Димитър Раденовски Проф. д-р Камен Плочев Проф. д-р Здравко Каменов Проф. д-р Михаил Боянов Доц. д-р Иван Стайков Доц. д-р Малина Петкова Доц. д-р Красимир Антонов Доц. д-р Ива Петкова Доц. д-р Ботьо Ангелов Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Диляна Вичева Доц. д-р Росен Коларов Доц. д-р Пенка Переновска Д-р Орлин Стоянов Д-р Фани Цуракова Д-р Росица Кръстева Д-р Дончо Етугов Д-р Пламен Титоренков

1

Разпространие и логистика Генади Савов Графичен дизайн и предпечат: СИМОЛИНИ София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 02/ 840 34 97 simoliniprepress@gmail.com Печат:

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

С П И С А Н И Е З А Р Е С П И РА Т О Р Н А М Е Д И Ц И Н А И В Д Ъ Х Н О В Е Н И Е

Списание „IN SPIRO” чества своя петгодишен юбилей. Честито на доц. Костов и целия екип! Нека вдъхновението продължава да ви води все по-напред и нагоре!

брой №

����

ИЕ ВЕН Х Н Оwww.inspiro -bg.com

АНИЕ

АТО

ЗА РЕСПИ

ПИР РНА

АНИЕ

ИЕ

ЗА РЕСП

ВЕН

И ВД ЪХНОВ

ХНО

ИРАТ МЕ ДИЦИ

стр. 58

ъл на

Е

стр. 46

стр. 52

стр. 54

стр. 58

броя

С ЪЛ Я: НА БРО

стр. 57

стр. 58

стр. 60

С ТИ

РКО И СА

ДРО Б БЕЛ ИЯ ТИ НА

БО ЛЕ

БОЛ ЕС

БН И

ГНО ЙНИ

ОД РО

р /Синд и енореза/Дциенти с Х гията а а апнея ане при п барова: м ред у в п ч у про етя Д лонение тът SE/П ое рек ECLIP r fati /С п орът и п бе си ь o се т m с к a /А на ря съ юмън згова Пол Н ванов ра И н е а н в й а И рих Х /Хайн стр. 43

СМИ

БЕЛ

��

Е

стр. 49

2008

ЛН И

стр.

ВРИ

ЦИ А

АТОР И ХОД ИЛАТ

С ТИ

стр. 63

ЕКЕМ

��

��

№4/Д

ТЕР Я: ИН

стр.

стр.

ОВЕНИ

стр. 63

БРОЙ

��

ИНА И ВД ЪХН

ма

ЕНИ

стр. 41

ИЦИ

ТИ ОЛЕС НИ Б Б ГНОЙ ЛИЯ ДРО Е НА Б

смис

НИЕ

стр.

стр. 53 стр. ��

БРОН БРОЯ : ЪЛ НА

БРО ЪЛ НА

СМИ С

СМ ИС

с /Н зоов:-„Дгроба ри Кийт тиам ои–зм арна циск их/ сроРи нт зи.ка цили ехан /Де/ни Ултра” на ни мцетооги я То сисвпму роф ят пианист тор л а душатравю ц ни оаг гула ат е мобинтдър ейков – жре п вл т и и ре н Иет - най-Асалексачо / Слав огия т л ар с ен ж о е П а Д и га физ врземе/ влов г и Б шет ъ о н т и Па ент инач и на Б /С об инвостйнантин абел Кост ицин/Ко ен ж л о С

/Муко

А МЕД ИЦ

стр. 60

НОВЕ

�

2012

���

��

ВДЪХ НА И

ВРИ

/ ЮНИ

ТЕМ

№18

СЕП

БРОЙ

Й №�/

ОРНА

ЕНИЕ

БРО

5 стр.

ЕД А М НА БРОЯ: ХОББ И АСТМ А

И ВДЪ

стр. 50

стр. 48

2008

РН РА Т О

СПИС

ДИЦ ИНА НА МЕ

ИНА

на броя смисъл

декември

РАТ О Р Н

броя

В /АМу ХНО Д Ъак Вко тивни лек Н И арства / образна Неинвази диагности И вна ка пр РЕСП хи А З пертония ИЕ САН /Лайпциг неи пулмонална СПИ годишна забравя 13 та си ис 00 тория / „Господ се Ру ме н Ле ок / Оркестър аза най-големият сам онидов: /Само „олдтът на “Титаник” - II отник” аймери а ” вр нте н назад /По съ ъщат вр вничаните иет емето вдъхнове доктрукт о ния на чнПа обст оргоДосрброин Б ев Бал ом на ъл Оск

№4 /

СМИС ЪЛ

РАТОР

МЕ ДИЦ

я

на бро

НИЕ ЗА РЕСПИ

ХОББ и ас т

БРОЙ № 2(14) / ЮНИ 2011

СПИС

РЕС ИЕ ЗА

и н и д го

брой

НИ И Т ИАЛ ТИЦ БОЛЕСтатори С Р Е И а л Т и Н д Н Б о х н И О ОДР БроОЗА ия на млеуккауср -/Сан Фрасън-рБЕЛ РКОИД сеемкрпо ец-добър фини срещат а:ад А тороочитет музикант емзд С а съ Д т / врдеот с , екъ и И дъ ят

смисъл

СПИСА

смисъл на

НИЕ

САН

Е ЗА

И РА

ДЪ И В

НА

ИНА И ВД ЪХНОВЕ

СПИ

СП

НИ ИСА

П РЕС

ИЦИ

юни 2012

МЕ ДИЦ

М/Е Д

брой №18

НА ТО Р

ТОРНА

ври

септем

ЗА РЕСПИРА

№� /

2011

СПИС АНИЕ

брой

2(14) / юни

ИД ОЗ

НИИИЕЕЕ Н Е Е Н В В Е ОВ НОО ХХНН Ъ Ъ Х Д Д Ъ И ВВВД И А И А Н А Н ИЦЦЦИИИН И Д И Д Е Е Д МЕ Белод М р тром обен НААА М Н Р бембо Р Н О лизъм Р О Т Т / РРАААТ О / И Р И П И П / С РРЕЕЕСС П А Р А З / З А / ИЕЕЕ З И Н И Н А АН ИСССА И ПИ П С П С С А

стр. 62

брой

№13 /

март

2011

СПИС

АНИЕ

ЗА РЕСПИ

РАТОР

СПИС

НА МЕ ДИЦ

АНИ

Е ЗА РЕСП

И РА Т

ИНА

ОРНА

МЕД

И ВД ЪХНО

ВЕНИЕ

смисъ л на броя

ИЦИ

НА И ВД ЪХ

www.inspi ro.bg

НОВЕ

НИЕ

БРОЙ

№13

/ МАРТ

2011

СМИ С

ЪЛ НА БРО Я:

БЕЛО

ДРО БЕН

ТРОМ

БЕМ БОЛ

ИЗЪМ

w.ins

ww

НО

ВЕ

НИ

№ 3/19

Е

, септ

g.co

m

ОР

/ СЕПТ

РАТ ДИ Ц ИН

РИ 2012

МЕ А ЪХ НО ВЕН ИЕ

ИС ЪЛ НА

ВД

СМ

И

БРО

Й№

стр.

21

РТ 201 2

ИЯ ДРО

ИС БР

ЕНИ

НА

. 55 стр

ЧИН

ЪЛ

Б, ПРИ

СМ : МА И ДИ

ЕНЕ

ТЕ ЛН ХА

НО ПУШ

ЛК

ОТ ТЮ ТЮ

ОЯ

. 63 стр

И ПЪ

ТИ

ЩА

олст че н виет ям о, ко ето ХОБ а да го п убив онес Биб а или ем / ел скоп Хрон стр ска ек одробен ичн ахъ карц стр Леон ином о възпал т, ак ид ц ение, / Фи музи ов – възх ия на чуж кат вала до т броброн а н в непр яло / хо ониц дъхновяв а навика Румен аеми / а ят са / А лекса Дейв Гр исън мот ндър – ник Геро в–

И НА БЕЛ

МА )/

ЕСТ

1 (17

Я: БОЛ

БРО

www.inspiro-bg.com ЕМВ

НА

. 53 стр

№19

ПИ

е е ен вл ати аба то рем нит м лко в съв тив а се з хариз Колов а ук ай д – ищ стр Дан ов р вис път хооб не спи с Дей дата еонид н н л Л о е и й г р н а е к б ре / М / Л уме нащ илия жаза я на Р з д л Бра ц на неде н а при япат Сл

.7 стр

/ Ма

на бро

я

БРОЙ

РЕС

. 44 стр

смисъл

Боле прич сти на б тют инени отелия дро б, юноп ушен / Удов е ИЕ

ЗА

броя

ОВЕН

ИЕ

на

Р

iro-b

И ВД ЪХН

АН

ъл

ЗА

www .insp

ИНА

ИЕ

ември 2012

А МЕ ДИЦ

НА

ЪХ

ОРН

ОР

ВД

и елн ат х и лни д те иха на лки ед е ит иран Бъди к Ма ища л б а и/ .М раз ече ото олест ваш – ният път н я б ч пов

АН

смис

АТ

стр. 58

стр. 63

ИРАТ

ИС

ИС

ИР

ИЦ

И

Е ЗА РЕСП

СП

СП

П ЕС

Д МЕ

А ИН

С АНИ

март

2012

СПИ

брой

7) / № 1(1

стр. 53

m

.co

bg piro-

стр. 50

Тунис – перл ата на Сбогу Север ване с на Аф принца После рика – Хрис дните т назем оркест ни убеж о Фотев ъра на ища за „Титан на Кам ен Дон ик” „В ев Н ъз живоп гледит икол исецът е” на прир а Ракитин – однот о бит ие стр. 57

стр.

стр.

2

40

стр.

стр.

/

29

стр.

60

46

51

02/2013

Синдром на Раздразненото Черво: диагностичен подход и лечение Irritable Bowel Syndrome или синдром на раздразненото черво (СРЧ) е често срещащо се нарушение в общата популация с голямо медицинско и социо-икономическо значение, свързано със значителна нетрудоспособност и разходи за лечение (1, 2). Той е най-често диагностицираното гастроинтестинално нарушение и едно от най-честите функционални нарушения на гастроинтестиналния тракт (ГИТ) в клиничната практика (41% от всички функционални ГИ нарушения). Честотата на СРЧ в развитите страни в общата популация е 15-20%. СРЧ е причина за оплакванията на 12% от пациентите при общопрактикуващите лекари и на 28% от пациентите в гастроентерологичната практика (3). Често симптомите започват в по-млада възраст, като жените боледуват около 2 пъти по-често от мъжете.

Доц. д-р Ваня Герова, д.м., Университетска болница „Царица Йоанна-ИСУЛ; Клиничен център по гастроентерология ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Въпреки че физиологичните и патофизиологичните нарушения са добре описани, комплексната патофизиология на СРЧ не е напълно изяснена и диагнозата и лечението са предизвикателство за клиницистите. Най-важните патофизиологични фактори са нарушенията в ГИ мотилитет, висцералната перцепция и психологическите отклонения. Понастоящем се приема, че СРЧ възниква поради нарушена регулация на оста „мозък-черво”, включваща патологични взаимодействия и функции на ентералната, автономната и централната нервна системи. Оста „мозък-черво” регулира и модулира висцералния мотилитет, секреция, перцепция и имунна функция чрез ком-

плексен модел на feedback сигнализиране. В различните подгрупи пациенти вероятно преобладават различни нарушения в зависимост от пола, доминиращия тип дефекация, психологичния статус и пр. Ключовата роля на серотонина в интестиналната моторна и секреторна функция подкрепя хипотезата, че нарушеното серотониново сигнализиране може да доведе както до диария, така и до констипация (4). В последните години се обсъжда и ролята на нискостепенното интестинално възпаление, повишения интестинален пермеабилитет, нарушенията в имунните функции и в чревната микрофлора (5). СРЧ е мултифакторно нарушение и все още има много неразрешени въпроси относно връзката между различните патофизиологични фактори и симптомите на пациентите.

02/2013

3

ДИАГНОЗА НА СРЧ В КЛИНИЧНАТА ПРАКТИКА

персистираща диария, прояви на чревна проходимост, температура, фамилна анамнеза за колоректален рак, скорошен прием на антибиотици и пр.) изисква извършването на необходимите диагностични изследвания за изключване на органично заболяване, като глутенова ентеропатия, колоректален рак, микроскопски колит, дивертикулоза и др. (9). Изборът на изследванията обикновено зависи от характера и тежестта на симптомите. Включва хематологични, биохимични, микробиологични, серологични, ендоскопски, рентгенови, ехографски и др. изследвания.

Клинични прояви СРЧ е с променлив клиничен ход и с широк спектър от гастроинтестинални и екстраинтестинални симптоми. Основните оплаквания обаче са хронична коремна болка и/или дискомфорт в съчетание с промени в чревните функции, които не могат да бъдат обяснени със структурни или биохимични нарушения (1, 6). Хроничната коремна болка при СРЧ обикновено е коликообразна, с променлива локализация и интензитет. Емоционалният стрес и храненето може да я обострят, докато дефекацията обикновено води до облекчаването й. Прогресивната болка, която събужда пациента или пречи на заспиването, обикновено е свързана с други причини. Типично липсват алармиращи прояви за органично заболяване, като некотролирана редукция на тегло, анемия или ректално кървене.

ТЕРАПЕВТИЧНИ ВЪЗМОЖНОСТИ Поради хетерогенността на симптомите лечението при СРЧ трябва да бъде индивидуализирано. Ефективната връзка между лекар и пациент, обучението и диетичните препоръки са от съществено значение при лечението на тези пациенти. Не-фармакологичните средства Включват промяна в количеството на фибрите в диетата според дефекационния ритъм, biofeedback и психологично лечение (психотерапия, хипнотерапия и релаксиращи техники, насочени към овладяване на стреса). Тези методи обаче нямат ефект върху симптомите на констипацията и постоянната коремна болка (9).

Според нарушенията в дефекационният ритъм пациентите се групират в 3 подтипа: с доминиране на диарията (СРЧ-Д), с доминиране на констипацията (СРЧ-К) и алтерниращ тип (редуване на диария и констипация, СРЧ-А). Честотата на трите подтипа е сходна (5). Предизвикателства в диагнозата на СРЧ

Фармакологичните средства Обикновено са насочени към повлияване на отделни симптоми, а не към контрол на широкия спектър от прояви, характерни за СРЧ. Терапевтичните прицели се променят в годините; първоначално са фиксирани върху релаксация на гладката мускулатура на червата, а по-късно - към възстановяване на нарушения чревен мотилитет и модулация на висцералната свърчувствителност, които са подлежащи механизми на основните клинични симптоми при СРЧ. Най-често се прилагат лоперамид или дифеноксилат при диария, антихолинергици, спазмолитици, трициклични антидепресанти или инхибитори на серотониновото захващане за болката, серотонергични медикаменти, антибиотици и пробиотици (9-11).

Симптомите на СРЧ са хетерогенни и често се припокриват и/или съчетават със симптоми да други гастроинтестинални или извън ГИТ заболявания, като хронична констипация, функционална диспепсия, гастроезофагеална рефлуксна болест, възпалителни заболявания на червата (болест на Крон и улцерозен колит), глутенова ентеропатия и лактозна непоносимост (7). За съжаление нито един от симптомите или изследванията не са патогмонични за СРЧ. Той може да се наблюдава едновременно с други функционални заболявания като фибромиалгия, синдрома на хронична умора и др., както и психологични нарушения като тревожност, депресия и соматизация (8). Диагностика на СРЧ

Лоперамид е ефективен при лечението на функционалната Доскоро диагнозата „СРЧ” се приемаше след изключване на диария, а осмотичните и контактни лаксативи и полиетилендруги заболявания чрез редица изследвания. Понастоящем синдромът Tабл. 1. Rome III диагностични критерии за Irritable Bowel Syndrome може да бъде диагно(Синдром на раздразненото черво) стициран само на базата на точно идентифициране на основните клинични симптоми чрез използване на модифицирани критерии от Рим ІІІ, 2006 год. (табл.

1) (3). Така се избягват изтощителни и ненужни изследвания Наличието на „алармиращи” симптоми (кръв в изпражненията, анемия, редукция на тегло, мъже над 50 год. възраст, рязка промяна в обичайния ритъм на дефекация,

4

02/2013

гликол – при функционалната констипация. Приложението им се препоръчва като симптоматично лечение, а също и като лечение „при нужда” при определени пациенти. Необходимо е да се обсъжда и неговя непредвидим или дори нежелан ефект при голяма част от случаите с алтерниращ ритъм на дефекация (10).

биотици е с цел повлияване нарушенията в чревната микрофлора и евентуално висцералната перцепция. Чрез повлияване на ферментацията и редуциране продукцията на газове от дебелочревните бактерии, пробиотиците могат да бъдат полезни в подобряване на клиничните симптоми при пациентите със СРЧ (9).

Спазмолитиците водят до релаксация на гладката мускулатура на червата главно чрез инхибиране постъпването на калций в клетката. Обикновено се понасят добре, но трябва да бъдат прилагани с внимание при пациентите с констипация или с алтерниращия тип на дефекация (11). Холитнолитиците инхибират ГИ мотилитет чрез блокиране на мускариновите рецептори върху чревните гладкомускулни клетки. Често причиняват нежелани странични реакции, а ефектът им при дългосрочно приложение не е доказан.

!

ПРОТИЧАНЕ И ПРОГНОЗА Независимо от проведени изследвания, диагнозата на СРЧ често се пропуска или забавя. Над 40% от пациентите имат типични симптоми най-малко 5 години преди поставяне на диагнозата (1, 12). Нещо повече, през това време те са претърпели редица ненужни изследвания и лечение. Забавянето на диагнозата често повишава страха на пациентите от сериозно заболяване и може да се отрази негативно върху емоционалното им състояние и качеството им на живот.

Поради хетерогенността на симптомите лечението при СРЧ трябва да бъде индивидуализирано. Ефективната връзка между лекар и пациент, обучението и диетичните препоръки са от съществено значение при лечението на тези пациенти.

Антидепресанти. Трицикличните антидепресанти се препоръчват при изразени оплакванията или при липса на отговор от провежданото лечение. Наред с психотропните ефекти, те имат невромодулаторни и аналгетични свойства. Може да се комбинират със спазмолитици. Започва се с ниска доза, която постепенно се повишава. Лечението може да продължи 6-12 месеца, след което се прекъсва с постепенно понижение на дозата. Селективни инхибитори на серотониновото захващане и други по-нови атидепресанти се прилагат широко при пациентите със СРЧ, особено в случаите със съпътстващи психоемоционални нарушения. Те са лишени от страничните ефекти на трицикличните антидепресанти и имат сходна ефикасност по отношение на депресията и тревожността.

Серотонергични медикаменти. Поради ключовата роля на серотонина в модулацията на ГИ функции и наличието на около 95% от него в чревната лигавица, усилията на фармацевтичните фирми са насочени към създаване на медикаменти със селективна активност в червото. Фокусът върху серотониновите субтипове доведе до създаване на уникални медикаменти за лечение на СРЧ. Тегасерод (5HT4- агонист) е ефективен при жени със СРЧ с доминиране на констипация. Алосетрон (5HT3 - aнтагонист) е ефективен при жени с тежка, неповлияна от други средства диария, но приложението му е ограничено заради съобщени усложнения от исхемичен колит (4, 9). Поради установената роля на ентералната нервна система и на пътищата, които я свързват с ЦНС, не е изненада, че в момента се проучва ефекта на много агонисти и антагонисти на други важни невротрансмитери и невромодулатори върху клиничните симптоми при СРЧ (12). Пробиотици и антибиотици Приложението на пробиотици и нерезорбиращи се анти-

02/2013

Обикновено клиничните симптоми варират и флуктуират във времето. Почти половината от пациентите съобщават за ежедневни епизоди, докато около 75% имат най-малко два епизода седмично. СРЧ оказва голямо влияние върху качеството на живот на пациентите, повлиявайки техните социални контакти и професионални задължения (2). Независимо от хроничния ход, заболяването е с добра прогноза и без повишена смъртност в сравнение с общата популация, въпреки че пациентите често претърпяват ненужни оперативни интервенции като хистеректомия и холецистектомия (12).

Литература 1. Spinelli A. Irrirable bowel syndrome. Clin Drug Invest 2007: 27 (1): 15-33 2. Сamilleri M, Dubois D, Coulie B, et al. Prevalence and socioeconomic impact of upper gastrointestinal disorders in the United States: Results of the US Upper Gastrointestinal Study. Clin Gastroenterol. Hepatol. 2005;3:543-552.

3. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2002;123:2108-2131 4. Camilieri M, Di Lorenzo C. Brain-gut axis: from basic understanding to treatment of IBS and related disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54 (4): 446-53 5. Gasbarrini A, Lauritano EC, Garcovitch M et al. New insights into the pathophysiology of IBS: intestinal microflora, gas production and gut motility. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2008, 12 (Suppl1):111-7.

6. Eugene J Burbige. Irritable bowel syndrome: diagnostic approaches in clinical practice. Clinical and Experimental Gastroenterology 2010:3, 127-137 7. Frissora CL, Koch KL. Symptom overlap and comorbidity of irritable bowel syndrome with other conditions. Curr Gastroenterol Rep. 2005;7(4):264–271.

8. Whitehead WE, Palsson O, Jones KR. Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other disorders: what are the causes and implications?

Gastroenterology. 2002;122(4):1140–1156 9. Corazziari E, Bytzer P, Delvaux M et al. Consensus report: clinical trial guidelines for pharmacological treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 569–580.

10. Manable N, Rao AS, Wong BS et al. Emerging pharmacologic therapies for irritable bowel syndrome. Curr Gastroenterol Rep. 2010, 12 (5): 408-16.

11. Poynard T, Regimbeau C, Benhamou Y. Review: smooth muscle relaxants improve symptoms and reduce pain in irritable bowel syndrome. Am Coli Physic Journal. 2001b:135-53.

12. Quigley EM. Changing face of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol.

2006, 7; 12(1): 1-5 .

5

Гастроезофагеалната рефлуксна болест Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е състояние, при което стомашно съдържимо (съдържащо солна киселина и пепсин) преминава (регургитира) от стомаха към хранопровода. Това води до дразнене лигавицата на хранопровода с появата на всички последици от това.

д-р Веселин Колчаков, Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Св.Иван Рилски”, София Големи проучвания доказват, че между 25% и 40% от здравото население има симптоми от ГЕРБ поне веднъж в месеца. Също така 7%-10% от тези хора имат ежедневни симптоми. Това говори за много голямото разпространение на това заболяване, а оттук и неговата социална значимост.

налягането в стомаха, което преодолява нормално работещият ДЕС или до слабост в сфинктера и оттам неговата дисфункция. Разбира се и комбинацията на двата механизма е възможна, дори честа. Много е важно за всеки лекар, когато предписва медикаменти за каквото и да е заболяване, да се съобразява с наличието и комбинирането на описаните по-горе фактори. Така ще се избегнат „дребните неприятни усложнения”, които могат да провалят едно иначе добро лечение.

Гастроезофагеалният рефлукс е нормален физиолигичен феномен, явяващ се при много хора, особено след хранене. При поглъщане на храната перисталтиката на хранопровода я довежда до долния езофагеален сфинктер (ДЕС), който се явява „вратата” към стомаха. Веднъж преминала, храната не може да се върне назад, именно заради затварянето на тази врата. Така вече перисталтиката на стомаха може да изтласка храната по-нататък към пилора и дуоденума. Когато по някакви причини перисталтиката на стомаха преодолее ДЕС, се явява връщане (рефлукс) на стомашно съдържимо. За болесттта ГЕРБ говорим тогава, когато това обратното връщане води до раздразване на лигавицата.

Симптоми Най-честите симптоми са:  Чувството, че храната е „заседнала” зад гръдната кост;  Киселини (пирозис) е неприятно усещане зад гръдната кост, което може да бъде като кисел вкус, „горене”, „парене”, „драскане” до болезненост при преминаване на храната:

-З асилва се при навеждане, клякане, в легнало положение, при хранене;

- Много често са или се засилват вечер;

- Облекчават се бързо от антиациди;  Гадене или повръщане след прием на храна;

Причините, както винаги са много, но могат да се систематизират в няколко групи:  Свързани с начина на живот - тютюнопушене, затлъстяване;  Прием на медикаменти – НСПВМ, бета-блокери, нитрати, Са-антагонисти, антихолинергици, хормони – прогестерон;  Хранителни навици – бързо хранене, поглъщане на храната без да се сдъвче добре, хоризонтално положение на тялото скоро след нахранване;  Диетични навици - употреба на алкохол, кофеин, шоколад, мазни храни, горещи или ледени напитки, цитруси, люти храни;  Други причини – наличието на хиатална херния, склеродермия, бременност, с-м на Цьолингер-Елисон, хиперкалциемия, висцероптоза. В крайна сметка всички те довеждат или до повишаване

По-редки редки симптоми са:  Връщане на храната (регургитация);  Кашлица, хъркане, дрезгав глас, чести инфекции на горните дихателни пътища, астматоподобни симптоми;  Затруднения в преглъщането;  Хълцане. Честите симптоми са лесни за разпознаване, както от лекарите, така и от пациентите. Има прости въпросници, с които лесно може да се ориентира човек дали има нужда от среща със специалист и лечение. Така голяма част от пациентите с рефлукс могат лесно да бъдат разпознати и съответно лекувани. В последно време, обаче, групата пациенти с „редки” или извънезофагеални симптоми се увеличава. Много

6

02/2013

ЗаЗаконтрол нана контрол За контрол на стомашните киселини! стомашните киселини! стомашните киселини!

СЪКРАТЕНА ИНФОРМАЦИЯ ОТ КРАТКАТА ХАРАКТЕРИСТИКА НАОТ ПРОДУКТА (КХП) СЪКРАТЕНА ИНФОРМАЦИЯ КРАТКАТА СЪКРАТЕНА ИНФОРМАЦИЯ ОТ КРАТКАТА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА (КХП) ТЪРГОВСКО ИМЕ ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ: ХЕЛИЦИД 20 mg стомашно-устойчиви капсули, твърди. Помощни вещества: захароза и лактоза. За пълния ХАРАКТЕРИСТИКА НАНА ПРОДУКТА (КХП) списък на помощните вещества вижте точка 6.1 от КХП. ТЕРАПЕВТИЧНИ ПОКАЗАНИЯ: Хелицид 20 mg капсули са показани за илечение наЗасимптомите ТЪРГОВСКО ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ:ХЕЛИЦИД ХЕЛИЦИД 20mg mgстомашно-устойчиви стомашно-устойчиви твърди. Помощни вещества: захароза лактоза. пълния ТЪРГОВСКО ИМЕ НА ПРОДУКТ: 20кост капсули, твърди.при Помощни вещества: захароза и лактоза. За пълния на рефлукса наЛЕКАРСТВЕНИЯ стомашен соквижте (напр. парене зад гръдната и регургитация на стомашни киселини) възрастни. ДОЗИРОВКА И НАЧИН НА ПРИЛОЖЕНИЕ: списък на помощните вещества точка 6.1от отКХП. КХП. ТЕРАПЕВТИЧНИ ПОКАЗАНИЯ: Хелицид 20 mg сасапоказани зазалечение нана симптомите на на списък на Препоръчителната помощните вещества вижте точка 6.1 ТЕРАПЕВТИЧНИ ПОКАЗАНИЯ: 20информация mg капсули капсулипрочетете показани лечение симптомите дозировка е 20 mg еднократно дневно в продължение на 14 дни. За повече т.

4.2 от КХП. Препоръчва се капсулите рефлукса на стомашен сок (напр. парене гръднатакост кости ирегургитация регургитацияна настомашни стомашни киселини) при ДОЗИРОВКА ИИНАЧИН НА ПРИЛОЖЕНИЕ: рефлукса на стомашен сокда (напр. парене задзад гръдната при възрастни. възрастни. ДОЗИРОВКА ПРИЛОЖЕНИЕ: Хелицид 20 mg се приемат сутрин, за предпочитане на гладно, като седни. поглъщат цели с половин чаша вода. Капсулите неНАЧИН трябва НА да се дъвчат или чупят. Препоръчителната дозировка е 20 mg еднократно дневно в продължение на 14 За повече информация прочетете т.

4.2 от КХП. Препоръчва се капсулите Препоръчителната дозировка е 20 mg еднократно дневно в продължение на 14 дни. За повече прочетете т.й4.2 от КХП.чаша Препоръчва се капсулите При затруднено преглъщане: Пациентите могат дасе отварят капсулата даинформация поглъщат съдържимото сне половин а също така и след Хелицид 20пациенти mg да приемат се със приемат сутрин, за предпочитане гладно, като поглъщат цели ссиполовин половин чаша вода. трябва дадасевода, дъвчат илиили чупят. Хелицид 20като mg дасмесят се за предпочитане нанагладно, като се поглъщат чаша вода.Капсулите невода. трябва се дъвчат чупят. го с лекосутрин, кисела течност – напр. плодов сокдаили ябълково пюре, цели или като го разтворят вКапсулите Разтворът трябва да се приема пациенти затруднено преглъщане: Пациентите могат отварят капсулата да след поглъщат съдържимото йнегазирана чаша вода, а също така и след ПриПри пациенти съссъс затруднено преглъщане: Пациентите могат да отварят капсулата ии да поглъщат съдържимото йссполовин половинму чаша вода, а също така и следс поведнага (или до 30 минути). Непосредствено преди да се изпие, разтворът трябва да се разбърка, а след изпиването съдът трябва да се изплакне го смесят с леко кисела течност – напр. плодовсок сокили илиябълково ябълковопюре, пюре,или или след след като като го го разтворят ввнегазирана вода. Разтворът трябва дада се се приема катокато го смесят с леко кисела течност – напр. плодов разтворят негазирана вода. Разтворът трябва приема ловин чаша вода, която да се изпие. Освен това пациентите могат датрябва смучатдакапсулата и да апогълнат гранулитемус половин чаша да вода. Обвититесентерални веднага (или до 30 минути). Непосредствено преди да се изпие, разтворът се разбърка, след изпиването съдът трябва се изплакне поведнага (или до 30неминути). Непосредствено преди да се изпие, разтворът трябва да ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: се разбърка, а след изпиването му съдът трябва да се изплакне с погранули трябва да сеизпие. дъвчат. НЕ ИЗПОЛЗВАЙТЕ газирана вода. Свръхчувствителност къмОбвитите омепразол, субституирани ловин чаша вода, която да се Освен товапациентите пациентитемляко могатили дасмучат смучаткапсулата капсулата да погълнат гранулите ссполовин ентерални ловин чаша вода, която даили секъм изпие. Освен това могат да ии да погълнат гранулите половинчаша чашавода. вода. бензимидазоли някое от помощните вещества. Омепразол, подобно на останалите инхибитори на протонната помпа (ИПП),Обвитите не субституирани трябваентерални да се приема гранули не трябва да дъвчат. се дъвчат. НЕ ИЗПОЛЗВАЙТЕ млякоили илигазирана газиранавода. вода. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Свръхчувствителност към омепразол, гранули не трябва да се НЕ ИЗПОЛЗВАЙТЕ мляко ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Свръхчувствителност към омепразол, субституирани едновременно с нелфинавир. СПЕЦИАЛНИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ПРИ УПОТРЕБА: В присъствието на алармиращи симптоми бензимидазоли или към някое от помощните вещества. Омепразол, подобно на останалите инхибитори на протонната помпа (ИПП), не трябва да се приема (напр. значителна непреднамерена загуба вещества. наПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ тегло, рецидивиращо повръщане, дисфагия, хематемеза или мелена) и когато подозира или е доказана стомашбензимидазоли илис нелфинавир. към някое от СПЕЦИАЛНИ помощните Омепразол,Иподобно на останалите инхибитори на Впротонната помпа (ИПП), не трябва да се(напр. приема едновременно ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ПРИ УПОТРЕБА: присъствието насеалармиращи симптоми на язва, трябва да сеСПЕЦИАЛНИ изключи новообразувание, понеже лечението можеУПОТРЕБА: да дана забави поставянето настомашдиагноза. едновременно снепреднамерена нелфинавир. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ПРИ Всимптомите присъствието алармиращи симптоми (напр. Не значителна загуба назлокачествено тегло, рецидивиращо повръщане, дисфагия, хематемеза илиоблекчи мелена) и когато сеиподозира или е доказана препоръчва приложение на атазанавир с инхибитори на може протонната помпа. При започване на елечението сстомашомепразол значителна загуба на тегло, рецидивиращо повръщане, дисфагия, хематемеза или мелена) и когато сепрекратяване подозира или доказана на язва,сенепреднамерена трябва да се едновременното изключи злокачествено новообразувание, понеже лечението да облекчи симптомите и да изабави поставянето на диагноза. Не трябвада даедновременното сеизключи има предвид опасността новообразувание, от с медикаменти, метаболизирани от CYP2C19. Наблюдавано е взаимодействие между клопидогрел на язва, трябва се злокачествено понеже лечението може помпа. да облекчи симптомите и да забави поставянето диагноза. Не се препоръчва приложение навзаимодействия атазанавир с инхибитори на протонната При започване и прекратяване на лечениетона с омепразол Клиничната значимост на атазанавир това взаимодействие не е метаболизирани ясна. Като предпазна мярка на омепразол и клопидогрел трябва се препоръчва приложение на инхибитори на протонната помпа. При едновременният започване и прекратяване на лечението с омепразол трябва идаомепразол. сеедновременното има предвид опасността от взаимодействия с смедикаменти, от CYP2C19. Наблюдавано е прием взаимодействие между клопидогрел да се избягва. Хелицид 20 mg съдържа захароза и лактоза. Пациенти с редки наследствени заболявания като непоносимост към галактоза или фруктоза, трябва да се има предвид опасността от взаимодействия с медикаменти, метаболизирани от CYP2C19. Наблюдавано е взаимодействие между клопидогрел и омепразол. Клиничната значимост на това взаимодействие не е ясна. Като предпазна мярка едновременният прием на омепразол и клопидогрел трябва Lapp-лактазна недостатъчност, глюкозо-галактозна малабсорбция или сукраза-изомалтазна недостатъчност не трябва да към приемат това лекарство. Лечението и омепразол. Клиничната значимост на това взаимодействие не е ясна. сКато предпазна мярказаболявания едновременният прием на омепразол и клопидогрел трябва да се избягва. Хелицид 20 mg съдържа захароза идоведе лактоза. Пациенти редки наследствени като непоносимост галактоза или фруктоза, с инхибитори на помпа може да доПациенти лекоили повишаване на риска от инфекции на гастроинтестиналния тракт, напр. причинени от Salmonella да се избягва. Хелицид 20протонната mg съдържа захароза и лактоза. с редки наследствени заболявания като непоносимост към галактоза или фруктоза, Lapp-лактазна недостатъчност, глюкозо-галактозна малабсорбция сукраза-изомалтазна недостатъчност не трябва да приемат това лекарство. Лечението и Campylobacter. Инхибитори на протонната помпа, особено акосукраза-изомалтазна се на приемат във високинедостатъчност дози и продължителен период (повече от една година), могат умерено Lapp-лактазна недостатъчност, глюкозо-галактозна малабсорбция или не трябва да приемат това лекарство. Лечението с инхибитори на протонната помпа може да доведе до леко повишаване риска от инфекции на гастроинтестиналния тракт, напр. причинени от Salmonella да увеличат риска от фрактури става, китката и гръбначния при пациенти в напреднала възраст или при които има наличие с инхибитори на протонната помпа моженадатазобедрената доведе леко повишаване на риска отстълб, инфекции на гастроинтестиналния тракт, причинени от умерено Salmonella и Campylobacter. Инхибитори на протонната помпа,до особено ако се приемат във високи дозипредимно и продължителен период (повече от напр. една клинични година), могат на други известни рискови фактори.помпа, Пациенти с риск от се остеопороза трябва да получават грижи в съответствие с настоящите препоръки и трябва и Campylobacter. Инхибитори на протонната особено ако приемат във високи дози и продължителен период (повече от една година), могат умерено да увеличат риска от фрактури става, китката и гръбначния стълб, предимно при напреднала възраст при които има наличие да имат адекватен приемнанатазобедрената витамин Д и калций. Съобщавана е тежка хипомагнезиемия припациенти пациенти,в лекувани с ИПП като или омепразол в продължение на три на други известни рискови фактори. сстава, риск остеопороза трябва стълб, да получават грижи впациенти съответствие с настоящите клинични препоръки и трябва да увеличат риска от на тазобедрената китката и гръбначния предимно при в напреднала възраст или при които има наличие месеца, а вфрактури повечето случаи в Пациенти продължение на от година. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: Понижената стомашна киселинност по време на лечението с омепразол може да да имат адекватен прием на витамин Д и калций. Съобщавана е тежка хипомагнезиемия при пациенти, лекувани с ИПП като омепразол в продължение на три на други известни рискови фактори. Пациенти с риск от остеопороза трябва да получават грижи в съответствие с настоящите клинични препоръки и трябва повиши или понижи резорбцията на субстанции с pH-зависима стомашна абсорбция. Другия взаимодействия: нелфинавир, атазанавир, дигоксин, клопидогрел, месеца, а в повечето случаи в продължение на година. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: Понижената стомашна киселинност по време на лечението омепразол може да имат адекватен прием на витамин Д и калций. Съобщавана е тежка хипомагнезиемия при пациенти, лекувани с ИПП като омепразол продължение надатри К, позаконазол, ерлотиниб, кетоконазол, итраконазол, активни субстанции, които се метаболизират от CYP2C19 - R-варфарин и другисвантагонисти на витамин повиши или понижислучаи резорбцията на субстанции с pH-зависима стомашна абсорбция. Другия взаимодействия: нелфинавир, дигоксин, клопидогрел, месеца, а вцилостазол, повечето в продължение на година. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: Понижената стомашна киселинност поCYP2C19 времеатазанавир, наи/или лечението с омепразол може да диазепам и фенитоин; цилостазол, фенитоин, саквинавир/ритонавир; такролимус; инхибитори на CYP3A4; индуктори на CYP2C19 позаконазол, ерлотиниб, кетоконазол, итраконазол, активни субстанции, които се метаболизират от CYP2C19 R-варфарин и други антагонисти на витамин повиши илии/или понижи резорбцията на субстанции с pH-зависима стомашна абсорбция. Другия взаимодействия: нелфинавир, атазанавир, дигоксин, клопидогрел, CYP3A4.За допълнителна информация Вижте пълния текст на КХП. ФЕРТИЛИТЕТ БРЕМЕННОСТ И КЪРМЕНЕ: Омепразол може да се използваК,по врецилостазол, и фенитоин; цилостазол, такролимус; инхибитори насе CYP2C19 и/или индуктори на позаконазол, кетоконазол, итраконазол, субстанции, които се метаболизират от CYP2C19 - R-варфарин иCYP3A4; други антагонисти наCYP2C19 витамин К, ме ерлотиниб, надиазепам бременност. Омепразол се излъчвафенитоин, вактивни кърмата,саквинавир/ритонавир; но при приложението му в терапевтични дози не очаква да окаже влияние върху детето. ШОФИРАНЕ и/или CYP3A4.За информация Вижте пълния текст на КХП. ФЕРТИЛИТЕТ БРЕМЕННОСТ И КЪРМЕНЕ: Омепразол може даиндуктори се използва врецилостазол, диазепамдопълнителна фенитоин;Могат цилостазол, фенитоин, саквинавир/ритонавир; инхибитори на CYP2C19 и/или CYP3A4; на по CYP2C19 И РАБОТА СиМАШИНИ: да се развият нежелани лекарствени реакциитакролимус; като замайване и нарушения на зрението. НЕЖЕЛАНИ ЛЕКАРСТВЕНИ РЕАКЦИИ: меCYP3A4.За на бременност. селекарствени излъчва вВижте кърмата, носепри приложението му в терапевтични дози не се да окаже влияние върху детето. ШОФИРАНЕ и/или допълнителна информация пълния текст на КХП. БРЕМЕННОСТ Иочаква КЪРМЕНЕ: може( да се използва по редки вре- ( Честотата наОмепразол нежеланите реакции определя кактоФЕРТИЛИТЕТ следва: много чести ( 1/10), чести ( 1/100 доОмепразол <1/10), нечести 1/1000 до <1/100), И РАБОТА С МАШИНИ: Могат се развият нежелани лекарствени реакции замайване нарушения на зрението. НЕЖЕЛАНИ ЛЕКАРСТВЕНИ РЕАКЦИИ: ме на бременност. Омепразол седа излъчва в кърмата, при приложението в терапевтични дози неда себъде очаква да окаже влияние върху детето.реакции ШОФИРАНЕ 1/10000 до <1/1000), много редки (<1/10000), сно неизвестна честота (отмукато наличните даннии не може направена оценка). Чести нежелани са главоЧестотата на нежеланите лекарствени реакции се определя кактоиреакции следва: като многозамайване честиЗа( нечести, 1/10), чести ( 1/100 доредки <1/10), нечести лекарствени ( 1/1000 до <1/100), редки И РАБОТА С МАШИНИ: даконстипация, се развият нежелани лекарствени и нарушения зрението. НЕЖЕЛАНИ ЛЕКАРСТВЕНИ болие, болка вМогат корема, диария, флатуленция гадене/повръщане. редки ина много нежелани реакцииРЕАКЦИИ: Вижте( пълния 1/10000 до <1/1000), много редки (<1/10000), с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка). Чести нежелани реакции са главоЧестотата текст на нежеланите лекарствени реакцииСВОЙСТВА: се определяФармакотерапевтична както следва: много група: чести Инхибитори ( 1/10), чести ( 1/100 до <1/10), нечести ( 1/1000 до <1/100), редки на КХП. ФАРМАКОДИНАМИЧНИ на протонната помпа, АТС код: А02ВС01. ПРИТЕЖАТЕЛ НА(РАЗболие, болка в корема, констипация, диария, флатуленция и гадене/повръщане. За нечести, редки и много редки нежелани лекарствени реакции Вижте пълния РЕШЕНИЕТО ЗА редки УПОТРЕБА: Zentivaс неизвестна k.s., Prague, честота Чешка република НОМЕР НА РАЗРЕШЕНИЕТО УПОТРЕБА: 20000080 НА ПЪРВО РАЗРЕШАВАНЕ/ 1/10000 <1/1000), много (<1/10000), (от наличните не може бъде ЗА направена оценка). ЧестиДАТА нежелани реакции главотекстдо наПОДНОВЯВАНЕ КХП. ФАРМАКОДИНАМИЧНИ СВОЙСТВА: Фармакотерапевтична група:данни Инхибитори на да протонната помпа, АТС А02ВС01. ПРИТЕЖАТЕЛ НАсаРАЗНА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: 04.02.2000/ 29.03.2011 КХП № 18868/19.07.2012. Преди да код: предпишете лекарствения продукт, моля, заболие, болка в корема, констипация, диария, флатуленция и гадене/повръщане. За нечести, редкиЗА и много редки нежелани лекарствени реакции Вижте пълния РЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: Zentiva k.s., Prague, Чешка република НОМЕР НА РАЗРЕШЕНИЕТО УПОТРЕБА: 20000080 ДАТА НА ПЪРВО РАЗРЕШАВАНЕ/ познайте се с пълния текст наСВОЙСТВА: КХП. За допълнителна информация група: относно лекарствения продукт, моля, обърнете се към локалния офис на „Санофи-Aвентис текстПОДНОВЯВАНЕ на КХП. ФАРМАКОДИНАМИЧНИ Фармакотерапевтична Инхибитори на протонната помпа, АТС код: А02ВС01. ПРИТЕЖАТЕЛ НАзаРАЗНА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: 04.02.2000/ 29.03.2011Тел: КХП № 18868/19.07.2012. Преди да33, предпишете лекарствения продукт, моля, България” ЕООД, 1303 София, бул. Ал. Стамболийски 103, България, 02/ 970 53 00, Факс: 02/ 970 53 e-mail: bg-medical-info@sanofi-aventis.com РЕШЕНИЕТО УПОТРЕБА: Prague, Чешкаинформация република НОМЕР РАЗРЕШЕНИЕТО УПОТРЕБА: ДАТА НА ПЪРВО РАЗРЕШАВАНЕ/ познайте сеЗАс пълния текст Zentiva на КХП.k.s., За допълнителна относно НА лекарствения продукт,ЗА моля, обърнете 20000080 се към локалния офис на „Санофи-Aвентис ПОДНОВЯВАНЕ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: 04.02.2000/ 29.03.2011 КХП № 18868/19.07.2012. Преди да предпишете лекарствения продукт, моля, заБългария” ЕООД, 1303 София, бул. Ал. Стамболийски 103, България, Тел: 02/ 970 53 00, Факс: 02/ 970 53 33, e-mail: bg-medical-info@sanofi-aventis.com познайте се с пълния текст на КХП. За допълнителна информация относно лекарствения продукт, моля, обърнете се към локалния офис на „Санофи-Aвентис САНОФИ-АВЕНТИС БЪЛГАРИЯ ЕООД България” ЕООД, 1303 София, бул. Ал. Стамболийски 103, България, Тел: 02/ 970 53 00, Факс: 02/ 970 53 33, e-mail: bg-medical-info@sanofi-aventis.com Бул. Александър Стамболийски 103, Мол София, бизнес център Sofia Tower, САНОФИ-АВЕНТИС БЪЛГАРИЯ ЕООД ет. 8 1303 София, България,тел: 02/ 970 53 00, факс: 02/ 970 Бул. Александър Стамболийски 103, Мол София, бизнес център Sofia Tower, ет.

853 33 САНОФИ-АВЕНТИС БЪЛГАРИЯ ЕООД e-mail: 1303 София, България,тел: 02/ bg970medical-info@sanofi-aventis.com 53 00, факс: 02/ 970 53 33 BG.OME.ZT.13.04.01 IAL 17426/09.04.2013 Бул. Александър Стамболийски 103, Мол София, бизнес център Sofia Tower, ет. 8 e-mail: bg- medical-info@sanofi-aventis.com BG.OME.ZT.13.04.01 IAL 17426/09.04.2013 BG.OME.ZT.13.04.01

IAL 17426/09.04.2013

1303 София, България,тел: 02/ 970 53 00, факс: 02/ 970 53 33 e-mail: bg- medical-info@sanofi-aventis.com

Лечение

често болни с ГЕРБ дълго време се лекуват за „спастична” кашлица или чести ангини поради „намален имунитет”, а всъщност имат рефлукс. Симптомите понякога даже се засилват от прилагането на уж коректните медикаменти. Затова е важно лекарите винаги да разпитват своите болни и за хранителни „смущени”, които могат да подскажат, че се касае за заболяване на храносмилателната система.

Винаги, когато се започва лечение на ГЕРБ, е нужно да се оценят няколко фактора, от които ще зависи успехът в това начинание. Казвам „начинание”, защото истинско излекуване е възможно само при комплексен подход към проблема. Първото нещо, което трябва да се изясни е колко тежки са оплакванията. Т.е. дали може да се „доверите” само на анамнезата и прегледа или има „алармиращи„ симптоми, които налагат веднага да се потърси специалист и съответно провеждане на ФГС.

Диагностика Добре снетата анамнеза е достатъчна за поставянето на правилната диагноза. Най-често оплакването е за неприятно чувство (от просто усещане до болка) зад гръдната кост след храна. Може да се опишат и киселини или парене, но не е задължително. Оплакванията са по-изразени при по-дразнещи храни (груба или люта) и отсъстват на празен стомах (т.е. сутрин при ставане от сън няма никакви неприятни усещания). Бързо преминават от прием на антиациди. От физикалното изследване често няма нищо, което да „подскаже” диагнозата. Най-често, това което се намира, е една лека болезненост при дълбока палпация високо в епигастирума. Когато рефлуксната симптоматика се комбинира и с гастритна, винаги на преден план излиза втората. Пациентите рядко могат да ги отграничат и това може да доведе до „изпускане” на пълната диагноза. Когато оплакванията са тежки (затруднения при преглъщане, повръщане, отслабване на тегло, силна болка) или остават и не се променят след проведено поне две седмици адекватно лечение, са необходими по-сериозни изследвания.

• Фиброгастроскопията (ФГС) е най-често използваната диагностична процедура. С нея е възможно директно да се открият промените в лигавицата на хранопровода и стомаха, да се вземат биопсии и при нужда да се извършат терапевтични процедури по отстраняване на метапластични участъци на лигавицата.

• Рентгеновото изследване с Бариева каша все още се използва, но неговите диагностични възможности са ограничени и понякога подвеждащи. Това изследване следва да се използва само за оценка мотилитетните нарушения на хранопровода или при противопоказания за извършване на ФГС.

• Нов метод за България е езофагеалната манометрия. Това е метод, с който може да се оцени перисталтиката на хранопровода и качеството на работа на ДЕС и евентуално техните нарушения.

• Друга нова методика, която напоследък навлиза е езофагеалната рН-метрия. Това е метод за оценка киселинността в различните части на хранопровода и стомаха, както в покой, така и при хранене. Въз основа на резултатите може да се правят изводи за качеството на работа на ДЕС и наличието на рефлукс. И двата последни метода могат да се използват, както за еднократно измерване, така и за 24-часов мониторинг. Причината за тяхната неголяма популярност е сравнително високата цена и извесният „дискомфорт” за пациента при изследването.

Вторият момент е оценка на вида и броя на придружаващите заболявания. Има ли чести кашлици (ХОББ, астма), повръщания (лечение на онкологични заболявания, бременност), затлъстяване, Паркинсонова болест и пр. Важно е да се знае какви медикаменти се приемат в тази връзка и възможно ли е те да са причина за появата на оплакванията. Възможно ли е да бъдат премахнати ли да се сменят с по-щадящи. Следващото е да се види до колко начинът на живот (тютюнопушене, затлъстяване) и хранене (бързо хранене, несдъвкана храна) и предпочитанията за вида на храната (пикантни и груби храни) са фактори за появата и протичането на болестта. Възможно ли е да се коригират тези навици. При един възрастен пациент вероятно на преден план ще излязат причините, свързани с придружаващите заболявания, докато при младите в активна възраст пациенти ще са преобладаващи втората група причини. При тях ще е възможна и корекция стига да бъдат добре мотивирани. При възрастните хора е много трудно, понякога невъзможно да се избегнат факторите, довели до заболяването. Оттук и двата подхода за поведение. Първият е свързан с относително кратко медикаментозно лечение, по време на което да се реализира промяна в хранителния режим, промяна в двигателната активност, премахване на вредни фактори като тютюнопушене, пикантни, дразнещи храни, лягане скоро след нахранване, намаляване на стреса. Въобще пациентът ако е мотивиран добре от лекаря, трябва да промени начина си на живот в една по-здравословна посока. Когато предписаният медикамент се спре след 3-4 месеца, върху оздравяването и недопускането на повторна поява на симптомите вече ще влияят само тези „позитивни” фактори. Вторият подход е по-подходящ за възрастни пациенти или такива, които са се „провалили” в първия. Тук са и пациентите, които имат хиатална херния, резекция на стомаха и други необратими анатомични промени в горния гастроинтестинален тракт. Той е свързан с дълъг (с години) прием на медикамент. Тук трябва да се наблегне на мотивирането на пациента за редовен прием на медикамента, да бъде запознат с евентуалните странични ефекти, потенциалните рискове от дългия прием, възможните взаимодействия с други медикаменти, да се пла-

8

02/2013

Превърнете стомаха в

Веднъж дневно!

BG 11 NCD 001 – PA

Гастро-езофагеална рефлуксна болест Стомашна и дуоденална язва Премахване на Helicobacter pylori Предотвратяване на появата на дуоденална язва от НСПВЛС Лекарствен продукт по лекарско предписание. Дата на последно одобрена КХП на продукта 14.03.2011

За пълна информация: Търговско Представителство EGIS София 1113, ул. Александър Жендов № 6, ет. 6 тел.: 02/987 60 40

IAL – 6569/ 13.02.2012

За лечение на:

нира периодичността на срещи със специалиста. сокофреквентни лъчи или термокоагулация на надстоящата При лечението на ГЕРБ почти се е достигнала една от лигавица. Има опити за инжектиране на ботулинов токсин или мечтите на лекарите – „Едно хапче на ден, с напълно сигу- с подобен ефект субстанции. Правени са опити за инжектирен и фокусиран ефект, без никакви странични ефекти и ране на парафин или мазнини с цел подобряване затварянето всичко това без значение от продължителността на прие- на ДЕС. Всичко това, разбира се е далеч от ежедневието и ма и на ниска цена”. Да! - това са инхибиторите на протон- реалното решаване на проблема. ната помпа (ИПП). Това е група медикаменти, които блокират париеталните клетки в стомаха да произвеждат солна киселина. По Много често болни с ГЕРБ дълго време се лекуват този начин стомашното съдържимо не е толкова за „спастична” кашлица или чести ангини поради кисело и няма така силно „намален имунитет”, а всъщност имат рефлукс. дразнещо действие. Така оздравителните процеси Симптомите понякога даже се засилват от в организма надделяват прилагането на уж коректните медикаменти. Затова е над разрушителните. Принципът на прилаважно лекарите винаги да разпитват своите болни и за гането им е прост – в хранителни „смущени”, които могат да подскажат, че първият момент в зависимост от тежестта на се касае за заболяване на храносмилателната система. оплакванията дозата е два пъти дневно по една таблета. След 15 или 30 дена се намалява на една доза сутрин, което може да продължи ако се налага много Заключение дълго време. Има 10-годишни проучвания за безопасното използване на един и същи ИПП. Понякога е уместно в началото Както във всяко заключение и тук ще се даде едно обобщеда се комбинират с прокинетик, който след 4-6 седмици е ние на проблема. разумно да се спре. Първо – винаги имайте едно на ум, че вашият пациент може Цялата група други медикаменти – антиациди, абсорбира- да има ГЕРБ. Защо? Защото ако е по-млад и активен в жищи препарати, Н2-блокери и протектори на лигавицата – се вота той ще е под стрес, няма да се храни правилно и ще е използват за краткотрайно лечение или „на поискване”. Тях- твърде уморен, за да чака два часа след вечеря, за да си легне. ното огромно предимство е, че имат много бърз и сигурен Ако е по-възрастен – той ще има вече някоя и друга болест, ефект. За съжаление той бързо се изчерпва и медицински и кардиологът ще му е предписал Аспирин за профилактика на сърдечно-съдовия риск, по-вероятно е да има хиатална херния поради отслабване тонуса на диафрагмата. Второ – няма нужда от сложни апаратури и изследвания, за да установите наличието на рефлуксна болест. Една добра, насочена анамнеза е достатъчна. Трето – „Златното” хапче е в ръцете ви. Няма смисъл да се чака. До една седмица след като сте предписали ИПП, вашият пациент ще ви е благодарен за облекчението. Не се притеснявайте от дългогодишния прием – страничните ефекти са минимални или никакви. И четвърто – може би най-важното – ако лечението не „върви” не се надценявайте и не се заинатявайте. Препоръчайте консултация със специалист, който да извърши ФГС и да поеме щафетата в грижата за вашия пациент.

!

Литература

икономически не е оправдано такива лекарства да се прилагат непрекъснато за повече от 4-6 седмици. За групата „здрави” пациенти, които нямат усещането за болест и не желаят посистематизирано лечение те са чудесна възможност – "Имаш оплаквания – пиеш хаче; нямаш оплаквания – не пиеш”. Немедикаментозното лечение при ГЕРБ е изключителна рядкост. Възможни са оперативни корекции на ДЕС или на цялото анатомично съотнасяне на хранопровода и стомаха. Има техники, които повишават тонуса на ДЕС посредством ви-

Гасторо-езофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), Диагностичен и терапевтичен алгоритъм (консенсус) на Българското Научно дружество по Гастроентерология. БХГЕ, 2010 г.- кн. 2, стр.5, ISSN 1311-3593 Richter JE, Friedenberg FK. Gastroesophageal reflux disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds.Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap 43.

Wang KK, Sampliner RE. Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol. 2008;103(3):788-797.

Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, Hiltz SW, Black E, Modlin IM. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2008;135:1383-1391.

Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized controlled trial.

JAMA. 2011;305:1969-1977.

10

02/2013

Роля на Есенциални фосфолипиди и тяхното място в терапията на чернодробни заболявания Тежки чернодробни заболявания могат да настъпят в резултат на токсични, възпалителни, имунологични, метаболитни или алергични въздействия, дължащи се на вируси, алкохолна злоупотреба, медикаменти и органични разтворители, а така също и от мазна храна. Те водят до морфологични промени в чернодробните клетки. Независимо от причината на чернодробното заболяване, увреждането на клетъчните мембрани и органелите на хепатоцитите се свързват с намалени количества фосфолипиди, промяна във фосфолипидната структура и/или намален флуидитет на мембраната.

Доц. д-р Жоржета Стоянова Бочева, кмн, Катедра по фармакология, МУ София Фосфолипиди Фосфолипидите са важни и незаменими компоненти на всички клетъчни и субклетъчни мембрани. Нещо повече, те са структурни и функционални елементи на повърхностните слоеве на липопротеините, плеврата и алвеолите на белия дроб, перикарда, ставите, перитонеалните и гастроинтестинални сърфактанти, а заедно с холестерола и жлъчните киселини образуват смесени мицели в жлъчния мехур. Есенциалните фосфолипиди (EPL), познати още като polyenylphosphatidylcholine (PPH), представляват комплекс от субстанции с природен произход. Те са напълно идентични по химическа структура и действие с фосфолипидите, произвеждани в черния дроб на човешкото тяло. В терапевтичната практика се използва стандартизиран, силно пречистен екстракт, получен от семената на соята, който съдържа от 73 до 96% phosphatidylcholine. Есенциалните фосфолипиди снабдяват организма с нетоксични молекули phosphatidylcholine, свързани до голяма степен с полиненаситени мастни киселини, като например линоленова киселина. Главната активна съставка на EPL е 1,2-dilinoleoylphosphatidylcholine (DLPC), който представлява до 52% от приеманите phosphatidylcholine молекули. Установено е обаче, че само 1,3% от серумното ниво на phosphatidylcholine е DLPC. Високото ниво на DLPC е основната разлика между

02/2013

есенциалните фосфолипиди и типичните фосфолипииди (напр. яйчен лецитин), както и phosphatidylcholine, приеман чрез храната или синтезиран в организма. Фармакологични ефекти на есенциалните фосфолипиди в черния дроб Функцията на черния дроб се нарушава при намаляване на течността (флуидитета) в мембраните на хепатоцитите, което води до потискане на действието на мембрано-асоциираните ензими и рецептори. При хронифициране на тези условия, процесът може да доведе до влошаване на колагеновия метаболизъм и до улесняване формирането на фиброза и цироза в черния дроб. Черният дроб играе ключова роля в липидния метаболизъм. Дислипидемия може да настъпи в резултат на липидна пероксидация, намалена активност на ензимите, метаболизиращи липидите, или на модификация на липопротеиновата структура. Тези процеси водят до повишаване на нивата на серумния холестерол и триглицериди. Индуцираните чернодробни заболявания намаляват секретирането на липопротеини с висока плътност (HDL) в кръвта, водещо до намаляване на транспорта на холестерола от периферията отново в черния дроб.

11

Не само в черния дроб, но и в мембраните на тромбоцитите и еритроцитите се наблюдава увеличено съотнощение холестерол: фосфолипиди. Това води до едновременни нарушения в техните функции с последващо увеличаване на склонността на тромбоцитите и еритроцитите да агрегират.

тидилхолинов екстракт, получен от зърната на соята, подходящ както за ентерално, така и за парентерално приложение. Приема се три пъти дневно по 2 капсули от 300 мг по време на хранене. Токсично чернодробно увреждане

Тези чернодробни нарушения могат успешно да бъдат повлияни или елиминирани чрез приемането на есенциални форфолипиди. Ефектите на EPL са толкова по-отчетливи, колкото по-рано те бъдат приложени. Есенциалните фосфолипиди първоначално са били прилагани за предотвратяване или лечение на интоксикация на черния дроб от химичски субстанции (tetrachloride, galactosamine и др.), алкохол и медикаменти (Cyclosporine A, НПВС и др.). Също има описани приложения при холестаза, имунологична пневмония, или радиационно облъчване. От началото на 90-те години на миналия век досега нараства броят на експерименталните изследвания за действието на есенциалните фосфолипиди. Отчетливо се открояват в литературата техните противовъзпалителни, анти-оксидазни и антиапоптитични свойства, както и способността им да потискат фиброзата в черния дроб. Есенциалните фосфолипиди значимо подобряват нивата на серумните трансаминази при хепатит, и нормализират експресията и активността на CYP2E1. EPL намаляват оксидативния стрес чрез инхибиране образуването на свободни радикали. Те нормализират активността на цитохром-оксидазите и подобряват чернодробното митохондриално дишане и потенциал, а също намаляват и натрупването на липиди в черния дроб. Есенциалните фосфолипиди потискат и активирането на стрес-кинази, p-38 митоген-активирана протеинкиназа (p-38 MAPK) и протеинкиназа С (PKC). Със голямо значение за противовъзпалителното им действие е и факта, че EPC намаляват TNF-α, интерлевкин1β (IL-1β), циклооксигеназа-2 (COX-2), индуцираната азотоксид синтаза (iNOS). Важно е да се отбележи също, че EPC възстановяват нивата на S-adenosylmethionine и на глутатиона. Те повлияват нарушения липиден метаболизъм по пътя на улесняване на липидния транспорт, и стабилизират жлъчния сок. Тяхното своевременно прилагане понижава и вероятността за възникване на фиброза и цироза на черния дроб чрез намаляване натрупването на колаген, и неговото подобрено разграждане, дължащо се на повишена активност на колагеназата. Клинично приложение Лечението с есенциални фосфолипиди продължава от няколко седмици до няколко месеца, а при някои случаи дори до няколко години. Дозите за перорално приложение са найчесто от 1.8 г до 2.7 г дневно. Най-честите индикации за тяхната употреба (по литературни данни) включват на първо място стеатоза, последвани от хроничен хепатит, токсично увреждане на черния дроб, фиброза/цироза и остър вирусен хепатит.

Essentiale® е единственият регистриран пречистен фосфа-

Често показание за приложение на EPL е токсичната увреда на черния дроб в резултат на алкохол или продължителното лечение с противотуберкулозни средства. Есенциалните фосфолипиди се прилагат в хода на противотуберкулозната терапия с цел да се предотврати хепатотоксичността на туберкулостатиците, и да се предпази състоянието на пациентите от влошаване при наличие на съпътстващо чернодробно заболяване. Като резултат от тяхното превантивно приложение е установено два до три пъти по-рядко повишаване на серумните трансаминази и увреждане на хепатоцитните мембрани. Подчертано подобрение в биохимичните показатели (трансаминази, билирубин и имуноглобулини) се наблюдава и при алкохолно чернодробно увреждане. Ефикасността на фосфолипидите обаче не се ограничава само до токсично чернодробно увреждане в резултат на алкохолна злоупотреба и терапия с противотуберкулозни средства. По клинични данни, приложението им заедно с ниски дози статини (Lovastatin) за период от 8 седмици ефективно намалява нивата на холестерола (LDL-холестерол). Есенциалните фосфолипиди, прилагани към антидислипидемична терапия, увеличават хиполипидемичния ефект на статините и намаляват рязкото покачване на плазмените нива на липидите при спиране на статиновата терапия. Нещо повече, добавянето на фосфолипиди намалява спонтанната и индуцирана тромбоцитна агрегация, която се увеличава след продължителна терапия с Lovastatin. Намалява се и активността на аланин аминотрансферазата. Неалкохолната стеатозна болест

Неалкохолната стеатозна болест на черния дроб е eдно от най-често срещаните хронични чернодробни заболявания. Честотата й в индустриализираните страни е между 40 и 50%, като тя е по-висока при пациенти с диабет тип 2, а може да достигне и до 90% при тези с високостепенно От началото на 90-те години на затлъстяване. С нарастване на честотата на затминалия век досега нараства броят лъстяването в световен на експерименталните изследвания мащаб, се увеличава и броят за действието на есенциалните на случаите на чернодробна стеатоза. Натрупването фосфолипиди. Отчетливо се на мазнини (триглицериди) открояват в литературата в черния дроб може да ватехните противовъзпалителни, рира от просто отлагане антиоксидазни и на триглицериди в хепатоцитите до тежък стеатоантиапоптитични свойства, зен хепатит с лобуларно както и способността им да потискат възпаление, хепатоцелуларфиброзата в черния дроб. но увреждане, цитолиза и различна степен на фиброза (неалкохолен стеатохе-

!

12

02/2013

патит) и дори хепатоцелуларен карцином. Няколко клинични проучвания при пациенти със стеатоза установяват, че прилагането на есенциални фосфолипиди при това чернодробно увреждане дава положителни резултати. Подобрение се установява, както на субективните оплаквания, така и на хепатомегалията (доказано хистопатологично и ултразвуково), а също и на нивата на чернодробните ензими и функцията на черния дроб. След 12-седмично прилагане на EPL при 20% от пациентите подобрението се обективизира при ултразвуково изследване. За период от 6 месеца EPL значително редуцират хепатомегалията и показват високо ниво на клиничен отговор.

телни рандомизирани двойно-слепи проучвания, за да бъде препоръчано използването на есенциални фосфолипиди при такива пациенти. Вирусен хепатит При острия вирусен хепатит, прилагането на есенциални фосфолипиди за период от 6 месеца в доза 1.8 грама дневно благоприятства ранното възстановяване, подобрява биохимичните показатели и увеличава скоростта на сероконверсия на HBsAg. Тези данни обаче са на база на единични клинични случаи. Необходими са по-задълбочени и контролирани клинични проучвания с по-голям брой пациенти. При хроничния активен хепатит, както HBsAg-негативен, така и HBsAg-позитивен, добавянето на есенциални фосфолипиди към лечението, за период от 12 месеца показва подобряване на хистологичната находка. Фосфолипидите намаляват инталобуларната некроза и възпалнието на порталните пътища. Наблюдава се също значително намаляване или пълно нормализиране на някои чернодробни ензими, като аланин-аминотрансфераза, аспартат-аминотрансфераза, глутамат-дехидрогеназа, гама-глутамилтрансфераза и проколаген III. Интересен е фактът, че продължителното прилагане на есенциални фосфолипиди, найчесто като допълнение към антивирусната терапия, дава положителни резултати предимно при пациентите с хепатит С.

Заключение

Терапията с есенциални фосфолипиди показва отчетлив хепатопротективен ефект при широк кръг от пациенти с чернодробни заболявания като: вирусен хепатит (остър и хроничен), токсичен хетатит (причинен от медикаменти, алкохол, токсични вещества) и чернодробна стеатоза c различна етиология.

Литература

Чернодробна цироза На базата на фармакотерапевтичното антифиброзно действие на есенциалните фосфолипиди (особено на DLPC), тяхното приложение при цироза може да бъде полезно, особено в случаите на непълна или компенсирана чернодробна цироза. Много клинични проучвания в литературата показват подобряване на биохимичните показатели и на нивата на серумните албумини, което е благоприятен прогностичен маркер при цироза, но тези изследвания са недостатъчни без продължи-

02/2013

1. Cao Q, Mak KM, Lieber CS. Dilinoleoylphosphatidylcholine decreases acetaldehydeinduced TNF-alpha generation in Kupffer cells of ethanol-fed rats. Biochem Biophys Res Commun. 2002; 299(3):459-64.

2. Cao Q, Mak KM, Lieber CS. DLPC decreases TGF-beta1-induced collagen mRNA by inhibiting p38 MAPK in hepatic stellate cells. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2002; 283(5):G1051-61.

3. Gundermann KJ, Kuenker A, Kuntz E, Droździk M. Activity of essential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases. Pharmacol Rep. 2011; 63(3):643-59.

4. Mastellone I, Polichetti E, Grès S, de la Maisonneuve C, Domingo N, Marin V, Lorec AM, Farnarier C, Portugal H, Kaplanski G, Chanussot F. Dietary soybean phosphatidylcholines lower lipidemia: mechanisms at the levels of intestine, endothelial cell, and hepato-biliary axis. J Nutr Biochem. 2000; 11(9):461-6.

5. Xu Y, Leo MA, Lieber CS. DLPC attenuates alcohol-induced cytotoxicity in HepG2 cells expressing CYP2E1. Alcohol Alcohol. 2005; 40(3):172-5.

13

Хроничен хепатит В и бременност доц. д-р Д. Желев, Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Св.Иван Рилски”, София Клиничното поведение при жени с хроничен хепатит В и бременност изисква прецизна оценка на влиянието на инфекцията върху нормалното протичане на бременността, както и на опасността от влошаване на чернодробната болест у майката, което застрашава и здравето на плода. Важен аспект е и рискът от инфектиране на бебето преди, по време и след раждането, включително и при провеждане на инвазивни диагностични процедури на майката. Необходима е цялостна стратегия, която се основава на следните принципи: 1. При известен хроничен вирусен хепатит В преди бременността следва да се оцени чернодробната болест, като задължително се определи виремията, нивата на аминотрансферазите и наличие на цироза. На тази база следва да се вземе решение дали и кога евентуална бременност е възможна и безопасна.

2. Всички бременни жени трябва да бъдат изследвани за хепатит В и С веднага след установяване на бременността.

3. При положителен резултат е необходимо по-нататъшно уточняване и проследяване в специализиран хепатологичен център. В процеса трябва да бъде обхванато цялото семейство с цел ограничаване на инфекцията (лечение, проследяване или ваксинация) съобразно установените резултати.

4. Проследяването трябва да продължи и след раждането. В този период се изследва и проследява както майката, така и новороденото.

14

02/2013

Влияние на хепатит В вируса (HBV) върху бременността • • • •

•

HBV няма директен тератогенен ефект; Не се установява по-висока майчина и детска смъртност; Не се наблюдава по-висок риск от хипертония и прееклампсия; По-често от общата популация се среща преждевременно раждане, както и раждане на деца с по-ниско телесно тегло; Хроничната HBV инфекция повишава риска от развитие на гестационен диабет у майката. Ефекти на бременността върху протичането на HBV инфекцията:

В третия триместър е налице тенденция за нарастване на виремията. Това налага проследяване на серумното ниво на HBV DNA през всеки триместър от бременността, както и на 3-тия и 6-тия месец post-partum. Аминотрансферазите също нарастват по време на бременност. Опасност от изостряне на хепатита се наблюдава при близо 15% от родилките и найчесто настъпва 3-6 месеца след раждането. Описани са дори екзацербации с фатален изход. По тази причина е необходимо по време на бременността да се изследват ежемесечно и поне 6 месеца след раждането АСАТ, АЛАТ, ГГТП, АФ, билирубин, албумин и протромбиново време. Риск за предаване на HBV инфекцията от майката на бебето

Лечение на хепатит В при бременност Две са индикациите за противовирусно лечение на бременната жена:

1. Превенция на перинаталното предаване на HBV инфекцията. В тази връзка показани за лечение с тенофовир, телбивудин или ламивудин са жените с HBV DNA > 100 000 000 cp/ml в началото на третия триместър на бременността. Терапията следва да продължи поне 6 месеца след раждането. В допълнение е важно да се извърши незабавна ваксинация на новороденото срещу хепатит В и да се постави HBIg веднага след раждането.

2. Лечение на хроничната чернодробна болест на майката При наличие на чернодробна болест преди бременността индикациите за лечение зависят от тежестта на чернодробното увреждане, наличието на цироза и нивото на вирусния товар.

•

•

Инфектирането най-често е перинатално. Рискът се определя от HBeAg статуса на майката и нивата на виремия в края на третия триместър. Трансмисия на HBV инфекцията се наблюдава в до 85% при HBeAg (+) майки и 31% при HBeAg (-), когато не е извършена ваксинация и на новороденото При майчина HBV DNA > 100 000 000 cp/ml, около 8% от бебетата се инфектират интраутеринно или перинатално, дори и след ваксинация + имунопрофилактика с хепатит В имуноглобулин (HBIg). Рискът от заразяване на бебето е по-висок при прилагане само на ваксинация в сравнение с ваксинация + имунопрофилактика непосредствено след раждането. Не е установен по-висок риск на трансмисия на HBV след амниоцентеза. Начинът на родоразрешение не оказва значение, т.е. не е необходимо задължително родоразрешение чрез цезарово сечение. Предаване на HBV при кърмене HBV преминава в кърмата на инфектираните жени. Без ваксинация и имунопрофилактика рискът от инфектирне на новороденото е висок и бебето не трябва бъде кърмено. Нови проучвания сочат нисък риск от трансмисия на HBV и препоръчват кърмене след ваксинация и имунопрофилактика на новороденото. Тези данни следва да се приемат предпазливо в клиничната практика, особено в случай на висока майчина виремия. Вирустатиците преминават в кърмата и майките, приемащи антивирусно лечение, не трябва да кърмят.

•

При липсваща или ниска активност, с минимална фиброза (F < 1) и ниска виремия (HBV DNA < 10 000 cp/ml) се препоръчва бременност преди започване на противовирусно лечение, последното може да се започне след раждането при евентуално обостряне на чернодробната болест. При умерена активност без цироза и HBV DNA > 10 000 cp/ ml се препоръчва лечение преди бременността. При ниво на HBV DNA < 50 000 000 cp/ml интерферонът е терапия на първи избор. В този случай забременяването е безопасно най-рано 6 месеца след края на интерфероновото лечение. Интерфероновата терапия е абсолютно противопоказана по време на бременност и до 6-тия месец след края на лечението.

• При жени с напреднала чернодробна болест се обсъжда терапия с тенофовир или телбивудин преди, повреме и след бременността. Антивирусната терапия и бременността при тези случаи е договор между лекаря и семейството, като преди това на пациентката и семейството й се предоставя цялостна информация в достъпен вид относно отношението полза/риск.

• При забременяване в хода на лечение с интерферон, последният трябва да бъде незабавно прекратен.

• В случай на бременност по време на вирустатично лечение, решението за спиране или продължаване на терапията зависи от тежестта на подлежащата чернодробна болест. Във всички случай на лечение с вирустатици по време на бременност трябва да се използват тенофовир, телбивудин или ламивудин. При започната терапия с ентекавир веднага се преминава на тенофовир.

Литература: 1. EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol., 2009, 50, 227 – 42.

2. Jonas M. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated issue. Liver Int., 2009; 29(s1): 133–139.

3. Petersen J. HBV treatment and pregnancy. J Hepatol, 2011; 55: 1171–1173

16

02/2013

Будезонид индуцира ремисия по-ефективно от преднизон в контролирано изпитване при пациенти с автоимунен хепатит Автоимунният хепатит (AIH) е хронично заболяване на черния дроб, асоциирано с цироза и чернодробна недостатъчност. Кортикостероидната терапия индуцира ремисия в дългосрочен план, но има много странични ефекти. Сравнихме ефектите на будезонид (стероид, който бързо се метаболизира, с ниска системна експозиция) и преднизон, както и двата препарата в комбинация с азатиоприн. Пероралният будезонид, в комбинация с азатиоприн, индуцира и поддържа ремисия при пациенти с нециротичен AIH, с ниска степен на стероид - свързани нежелани ефекти. Автоимунният хепатит (AIH) представлява заболяване в рамките на хетерогенния спектър на хроничния хепатит1, при който има значителен потенциал за заболеваемост и смъртност. Той се характеризира като заболяване с хипергамаглобулинемия (предимно имуноглобулин G [IgG]), свързана с екстрахепаталните автоимунни синдроми и висока некроинфламаторна активност, често придружени от хистологични признаци на хроничен хепатит.

Представяме тук резултатите от най-голямото проспективно, рандомизирано, многоцентрово проучване, публикувано досега за лечение на AIH, в който се сравнява ефикасността и безопасността на будезонид в сравнение със стандартната терапия с преднизон, като двата медикамента са прилагани в комбинация с азатиоприн.

AIH отговаря благоприятно на лечението с кортикостероиди и се превърна в първото чернодробно заболяване, за което медикаментозната терапия доказано подобрява преживяемостта. Настоящото лечение на AIH се състои от самостоятелно прилагане на преднизон или в комбинация с азатиоприн2-7, който индуцира ремисия при около 80% от пациентите. Други имуносупресивни медикаменти като микофенолат мофетил8,9, циклоспорин А10 или такролимус11, са показали само скромен успех, но са били свързвани със значителни нежелани ефекти. Спирането на терапията след 2 години води до релапс в 85% от случаите, но дългосрочната терапия носи риск от значителни стероид-специфични странични ефекти и азатиоприн-свързани нежелани ефекти, като например жълтеница, левкопения и анемия. В клиничната практика тези нежелани събития са основен проблем за млади жени, както и за жени на средна възраст.

Пациенти на възраст 10-70-години са били включени в изпитването, ако са били с:

Една от алтернативите е използването на "локални" стероиди с ниски системни странични ефекти като budesonide12. Будезонидът има 90% ефект на първо преминаване (first-pass effect) в черния дроб и има съобщения за подобряване на чернодробната функция при пациенти с AIH13. В малко проучване на 10 пациенти с AIH, които не са отговорили на предишната стандартна терапия, ефекта на будезонид е съобщен като скромен14, но през 2005 г. пилотно проучване показа, че монотерапията с будезонид е ефективна в 12 нелекувани преди това пациенти с AIH15.

02/2013

Материали и методи, условия и участници

1. П ърва диагноза остър AIH, поставена въз основа на резултатите от чернодробна биопсия, получени ≤3 месеца преди скрининг или са били с рецидив след предишна диагноза на AIH, поставена след хистологичните находки ≤12 месеца преди скрининг, в съответствие с критериите на Международната Група за Автоимунен хепатит16; 2. Активността на ензима тиопурин-метилтрансфераза и нивата на адренокортикотропния хормон (ACTH) в нормални граници; 3. Серумните нива на аланин аминотрансфераза (ALT) или серумните нивана аспартат аминотрансфераза (AST) нива ≥2 пъти по-високи от горната граница на нормата (ULN); 4. Нормални нива на α1-антитрипсин, серумна мед и церулоплазмин и 5. Повишени нива на γ-глобулини или IgG. Критерии за изключване са наличието на хепатит А, B, C, D, E вирусна инфекция, първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит; болест Уилсън или хемохроматоза, чернодробна цироза, фулминантна чернодробна недостатъчност; скорошно лечение с лекарства, които имат известна чернодробна токсичност; и парентерално приложение на кръв или кръвни продукти в рамките на 6 месеца преди скрининга.

17

Методи Ние извършихме 6-месечно, проспективно, двойно-сляпо, рандомизирано, активно контролирано, многоцентрово, фаза IIb проучване при пациенти с AIH, без данни за цироза, които са били лекувани с будезонид (3 mg, три или два пъти дневно) или преднизон (40 mg/ден, намален постепенно до 10 мг/ден); пациентите също получиха азатиоприн (1-2 mg/kg/ден). Лечението бе последвано от 6-месечна, открита фаза, през която всички пациенти получиха будезонид в допълнение към азатиоприн. Основната цел беше пълна биохимична ремисия, определена като нормални серумни нива на АСАТ и АЛАТ, на 6-ия месец, без предварително очакваните стероид специфични странични ефекти. Цели на проучването Основната цел за ефикасност е пълният отговор към терапията, определен като пълна биохимична ремисия (т.е., серумни нива на АСАТ и АЛАТ в рамките на нормалния обхват, определен в централна лаборатория) на пациента при последното му посещение в сегмент А, и липсата на предварително очаквани стероид-специфични странични ефекти (т.е., луновидно лицето, акне, бизонска гърбица, хирзутизъм, стрии, диабет, глаукома и повишено вътреочно налягане) през целия сегмент А. Вторичните цели, включват пълна биохимична ремисия с наличието или отсъствието на стероид-специфични странични ефекти. Резултати Основната цел бе постигната при 47/100 пациенти получавали будезонид (47,0%) и в 19/103 пациенти получавали преднизон (18,4%) (P<0.001; 97,5% едностранен доверителен интервал [CI] =16.2). На 6тия месец се наблюдава пълна биохимична ремисия при 60% от пациентите, получвали будезонид в сравнение с 38,8% получавали преднизон (P=0 .001; CI: 7,7); 72,0% от пациентите с будезонид не развиха стероид специфични странични ефекти в сравнение с 46,6% в преднизон група (P<0.001; CI= 12,3). Сред 87 пациенти, които първоначално получаваха преднизон и след това получиха будезонид след 6 месеца, специфичните за стероиди странични ефекти са намалели от 44,8% до 26,4% през 12я месец (P < 0,002). Дискусия Резултатите от това проучване показват, че будезонид при комбинация с азатиоприн е в състояние да индуцира и поддържа ремисия при AIH, и те показват значително по-ниска честота на стероид - специфични странични ефекти в сравнение със стандартната терапия с преднизон, когато се прилага с азатиоприн. Това е първото проучване за директно сравнение на будезонид с преднизон, с използването на дози преднизон, които представляват и дори леко да надвишава 30-мг доза, която обикновено се използва за пациенти, получаващи съпътстващо азатиоприн.6,22 За разлика от други проучвания, ние използвахме строга дефиниция за отговор, а именно пълното нормализиране на биохимията при липсата на предварително определени стероид-специфични странични ефекти. Тази строга дефиниция бе избрана, защото, първо, добрепонесената индукция на пълна биохимична ремисия (т.е., серумните нива на АСАТ и АЛАТ да са в границите на нормата) е вероятно да намали дългосрочното чернодробно увреждане, и, второ, остатъчната аминотрансферазна активностат почти винаги води до рецидив след прекратяването на медикаментите. Чувствителността на тази дефиниция е показана

от факта, че една по-широка дефиниция за ремисия (аминотрансферазна активност в рамките на два пъти горната граница на нормата) показва малка разлика между групите (будезонид, 89,0%; преднизон, 80,6%; NS). Ние разгледахме дали базовите различия между проучваните групи може да са повлияли наблюдаваните резултати. Пол, телесно тегло (а оттам и дозата на лекарството на kg), както и присъствието на имуногенетични маркери като HLA DR3/DR4, са променливи с потенциал да повлияят на крайните резултати21, както и пола и наличието на HLA DR3 бяха неравномерно разпределени между групите. Въпреки че пациентите от мъжки пол, показаха по-висока степен на биохимична ремисия от пациентите от женски пол, общият брой на мъжете и в двете терапевтични рамена бе твърде малък, за да има значителен ефект върху крайните находки от проучването. В допълнение, не бе установено разпределението на HLA DR3/ DR4 да има значителен ефект върху степента на биохимична ремисия. В групата на преднизон, пациентите с ниско телесно тегло са получили по-висока доза на милиграм за килограм, но честотата на биохимично отговорилите в тази група е по-ниска, в сравнение с по-тежки на тегло пациенти. По този начин, различия в изходните характеристики между проучваните групи не се смята, че са противоречали на наблюдаваните разлики в степените на отговор. Терапията с будезонид е свързана с по-ниска честота на стероид - специфичните странични ефекти в сравнение с преднизон. Нещо повече, смяната от предишния режим на преднизон и азатиоприн към будезонид и азатиоприн е довела до приблизително 40% намаляване на честотата на стероид - специфичните странични ефекти. От дълго време се дискутира дали AIH е едно заболяване или е по-хетерогенна съвкупност23. Автоантителата могат да бъдат използвани, за да подкласифицират AIH, с антинуклеарни антитела, характеризиращи тип1 болест, LKM-1 антитела идентифициране на тип2, и SLA/LP антитела, характеризиращ тип324,25. В сравнение с тип1, пациенти с тип2 AIH като цяло са по-млади по времето на началото на болестта, релапсират по-често, по-често се налага трансплантация на черния дроб и проявяват по-висока честота на появата на остро заболяване. Тук е анализиран отговорът към лечението според профила на анализираните автоантитела и са установени значителни разлики между серологичните подтипове. Подобрената пълна степен на отговор, установена с будезонид в сравнение с преднизон се запазва за всички 3 серологични подтипове на на AIH (данните не са показани). В заключение това проучване показва, че будезонид при комбинация с азатиоприн е в състояние да индуцира и поддържа ремисия при пациенти с AIH без доказателства на цироза. В допълнение, терапията с будезонид предлага предимството на по-малко стероид-специфични странични ефекти, отколкото с терапията с преднизон. Будезонид може да се свърже с подобрена ефикасност в сравнение с преднизон, когато всяко лекарство се прилага в комбинация с азатиоприн, но са необходими допълнителни проучвания за оценка на ефекта на будезонид за други дългосрочни стероид-специфични нежелани реакции като промени в костния метаболизъм. Комбинацията на будезонид с азатиоприн може да се превърне в нов стандарт при грижа за нециротичните пациенти с AIH. MICHAEL P. MANNS, MAREK WOYNAROWSKI, WOLFGANG KREISEL, YOAV LURIE, CHRISTIAN RUST, ELIMELECH ZUCKERMAN, MATTHIAS J. BAHR, RAINER GÜNTHER, ROLF W. HULTCRANTZ, ULRICH SPENGLER, ANSGAR W. LOHSE, FERENC SZALAY, MARTTI FÄRKKILÄ, MARKUS PRÖLS, and CHRISTIAN P. STRASSBURG for the EUROPEAN AIH-BUC-STUDY GROUP

18

02/2013

í‡‰ËˆËÓÌÌÓ ÎˉÂÒÚ‚Ó ÔË Î˜ÂÌËÂÚÓ Ì‡ ıÓÎÂÒÚ‡Ú˘ÌË ˜ÂÌÓ‰Ó·ÌË Á‡·ÓÎfl‚‡ÌËfl

Урзофалк ●

Естествена жлъчна киселина

●

Премахва токсичните жлъчни киселини от холестатичния черен дроб

Урзофалк

Rp. от 10 до 15 мг/кг

телесно тегло дневно

Dr. Falk Pharma GmbH Leinenweberstra�e 5 D-79041 Freiburg Лекарствен продукт по лекарско предписание. КХП 31.03.2008. A131/10.07.2008

За допълнителна информация Представителство ЕВОФАРМА 1164 София, ул. Персенк 73, ап. 27 Tел.: (02) 962 12 00 Факс: (02) 868 39 68

Микроскопски колити Микроскопският колит обединява три състояния, причиняващи хронична диария - колагенозен колит, лимфоцитен колит и непълен микроскопски колит. Характеризират се с хронична водниста диария без наличие на кръв, коремни болки, нормални кръвни изследвания, без белези на малабсорбция, нормални микробиологични, радиологични и ендоскопски находки и без белези на възпалително чревно заболяване. Епидемиологичните проучвания показват една увеличена честота през последните години. Диагнозата се поставя въз основа на специфични хистологични данни от биопсии. Хистопатологично се характертизира със субепителни колагенни задебеления под базалната мембрана с лимфоцитен инфилтрат в lamina propria. Засяга предимно жени на средна възраст, като отношението жени/мъже варира около 3-20/1. Често се асоциира с автоимунни заболявания (артрит, Сьогрен, цьолиакия). Причините за микроскопския колит са неизвестни. Има три основни патогенетични хипотези - автоимунно заболяване (при 30 до 50% от болните се откриват антинуклеарни антитела pANCA, до 40% от пациентите имат едно или повече асоциирани автоимунни заболявания), вследствие въвличане на ендолуменни агенти (Yersinia enterocolitica, НСПВС, lanzoprazole), фибробластна дисфункция. Диагнозата се базира на класическите клинични симптоми и характерната хистологична картина (колоноскопия с вземане на биопсичен материал). Лечението на микроскопския колит е емпирично.

Ето основни акценти от изказванията на лекторите: Доц. Росен Николов: „Диагноза и клинично поведение при микроскопските колити” – Тази диагноза не е много популярна и разпространена, но напоследък става все по-актуална. При нея има точно определени микроскопски промени, които се установяват от патоанатом. Колагенозният колит (CC)

На 14 март 2013г. фармацевтичната компания Евофарма организира интердисциплинарен симпозиум, посветен на темата Микроскопски колити. Присъстваха повече от 80 специалисти, занимаващи се и интересуващи се от проблема. Модератори на симпозиума бяха проф. Б. Владимиров и доц. Крум Кацаров.

20

02/2013

е много по-чест при жените, докато при лимфоцитния колит (LC) възрастта пада и особено при пушачите е много по-чест в млада възраст. Повишаването на честотата на това заболяване през последните години до голяма степен се дължи на подобрените и модернизирани диагностични методи. Анамнеза ● Протрахирана диария без наличие на кръв. Диарията може да бъде с голям обем, като при някои пациенти достига повече от 1500 мл на ден. ● Симптомите могат да са налице от няколко месеца до 2-3 години, преди да се търси лекарска помощ и да се постави диагноза. ● Всъщност, може би половината от пациентите с доказан микроскопски колит отговарят на критериите от Рим, Рим II и скалата на Manning за синдром на раздразненото черво с преобладаваща диария. Така могат да бъдат сгрешени с неправилна диагноза, докато не се вземат биопсии на дебелото черво. По-редки оплаквания са коремни спазми, фекална инконтиненция, загуба на тегло (въпреки, че тя може да се види в 40% или повече от болните със СС). ● Инконтиненцията е може би по-скоро израз на напредналата възраст на пациентите, като при тях може да се повлияе с антидиарийни агенти. Физикална находка Физикалното изследване обикновено не отразява специфични аномалии. Силно засегнатите лица могат да покажат признаци на дехидратация, малнутриция и загуба на тегло. При лица с LC или CC ендоскопски лигавицата изглежда нормално или с лек лигавичен оток. Ендоскопията не показва по-очевидни промени както при ХВЧЗ – лесна ранимост, улцерации и псевдополипи. Биопсиите, взети при сигмоидоскопията и колоноскопията, са необходими, за да се диагностицира LC или CC. Ако се извършва колоноскопия, биопсиите трябва да бъдат взети от ректума и сигмата, както и от дясната страна на колона. Приблизително 95% от пациентите с микроскопски колит трябва да имат диагностични биопсии на левия колон, но ако тези бипсии са неинформативни, тогава колоноскопията с десностранни биопсии може да потвърди диагнозата. Повечето пациенти имат подобни степени на хистологични аномалии в дясната и лявата страна на колона. За диагнозата решаваща е хистологията! Лечение – лечението трябва да започне с възможно наймалко токсичния режим или медикаменти, като по-агресивен

02/2013

медикамент се използва само в случаите, когато друго лечение се е провалило. Обикновено трябва да се предвидят 4-6 седмици. Възможен алгоритъм Първа линия: Лоперамид или дифоксилат/атропин за лека диария. Втора линия: ● Бисмут субсалицилат 2-3 табл. 262 мг 3-4 пъти дневно в продължение на 1-2 месеца (ефективен при 90% от пациентите); ● Месалазин 3 гр/дневно за 8 седмици или холестирамин (особено ако се установи малабсорбция на жлъчни киселини) при средна доза от 8 гр/дневно при умерена степен на заболяването. Трета линия: ● Ако пациентът все още не отговаря на лечението или ако е с по-тежка клиника, се препоръчва 6-седмичен курс с будезонид най-ниската ефективна доза (обикновено 9 мг всяка сутрин) или 2-седмичен курс на високи дози преднизон (60-80 мг/дн). ● По-дългите курсове с будезонид могат да бъдат от полза, като се проследява да не настъпят системни нежелани реакции, като не се очаква сериозно потискане на надбъбречната функция. Рецидивите след прекратяване на будезонид обикновено се повлияват при повторен прием на медикамента. Дълги курсове на преднизон могат да бъдат необходими при някои пациенти, но релапсите са често срещани след преустановяването му. Четвърта линия: Някои от рефрактерните случаи могат да се повлияят от азатиоприн (около 2 гр/кг/ден) или 6-меркаптопурин, но резултатите често се появяват месеци по-късно. Метотрексат може да се използва при този модел като алтернатива. Пациентите, които се повлияват от лечението, но получават рецидив, често реагират отново към същия медикамент.

Прогноза – Приблизително 20% от пациентите могат да имат спонтанна ремисия без специфична терапия. При някои пациенти диарията може да се появява и да изчезва в продължение на много години. Въпрели че някои малки проучвания сочат друго, микроскопският колит изглежда не увеличава риска от рак на дебелото черво.

Доц. Р. Иванова подробно се спря на хистологията и на хистологичната диагноза на микроскопския колит.

21

Хоспис “Голямата къща” Хоспис „Голямата къща” е разположен в самия център на София, в напълно реновирана сграда. „Целта ни е пациентите да се чувстват комфортно в уютна домашна обстановка, различна от болничната”, обясни д-р Веселин Колчаков, управител на новото здравно заведение.

Само в София всеки месец около 400 онкологично болни търсят място, където да им се окаже помощ, но без успех. Заедно с тях съдбата им споделят хората и за долекуване, за възстановяване след операции, след инсулт, ставно протезиране, кардиологично болни, чернодробни болни, психиатрично болни (с деменции, с олигофрения, шизофрения, депресии) - практически целия спектър на тежките заболява-

ния и състояния. От помощ се нуждаят и семействата на тези болни, които са на прага на силите си. Те трябва да работят, за да се грижат за болните си близки, да им купуват храна и лекарства. Черен кръг на безизходица.

болни пациенти, която принуждава близките им да превръщат домовете си в болници и да отсъстват от работа. Хосписът разполага с всички възможности за денонощно обгрижване на тежко болни и неподвижни пациенти. В допълнение към това, Хоспис „Голямата къща” предлага консултации със специалисти от всички области на медицината, рехабилитация, физиотерапия, социални услуги, изпълнение на предписаната терапия включително набавяне на необходимите лекарства и консумативи, административна и социална помощ. Служителите на хосписа са в денонощна връзка с близките и роднините на пациентите.

Д-р Веселин Колчаков е трето поколение лекар. Специалист е по вътрешни болести и гастроентерология. Работи като главен административен асистент в Университетска болница „Св. Иван Рилски” - София в Клиниката по гастроентерология. Има разностранни научни интереси в областта на хепатологията, онкологията, психосоматичната медицина. Създател е на един от най-новите и съвременни хосписи в България. Новият хоспис разполага с 26 легла в 11 комфортно обзаведени стаи. Неговата мисия е да компенсира една огромна празнина в здравната ни система - липсата на грижа за тежко

„Нашите успехи в работата ни правят още по-мотивирани да я вършим по най-добрия възможен начин с цялото си сърце и умения, обърнати към своите пациенти и техните проблеми.” Д-р Веселин Колчаков 22

02/2013

Клиникоепидемиологични аспекти на острите алергични реакции проучване за период от една година Алергичните заболявания представляват голям обществен здравен проблем в много от индустриалноразвитите страни. През последните три десетилетия честотата на алергичните заболявания нараства значително, като тази тенденция все повече се засилва. Това се обяснява със съвременната урбанизация, индустриализация и химизация на днешното общество. Представени са някои епидемиологични данни, клиничното протичане, терапевтичното поведение при пациенти с алергични реакции след прием на медикаменти и такива с неясна етиология, лекувани стационарно в Клиниката по токсикология, Отделение възрастни, УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов”, за период от една година.

Доц. д-р Юлия Раденкова – Саева, дм Клиника по токсикология, УМБАЛСМ “Н.И.Пирогов”, София Алергичните заболявания представляват голям обществен здравен проблем в много от индустриално развитите страни. През последните три десетилетия честотата на алергичните заболявания нараства значително, като тази тенденция все повече се засилва. Това се обяснява със съвременната урбанизация, индустриализация и химизация на съвременното общество (3,5,6,7). Алергиите се проявяват като реакция на организма при контакта му с разнообразни вещества от заобикалящата го среда - алергени. Химичната природа на алергените е многообразна: домашен прах, косми, пух, т.е. битови алергени; дървесен полен, тревен полен; бактерии, гъбички, хранителни продукти, насекоми, физически и идустриални алергени, лекарства. Задължително условие за поява на алергичната реакция е наличието на предшествуваща среща между алергена и организма. Това е предпоставка за пренагласа на имунната система (сенсибилизация), която предизвиква по-късната реакция на свръхчувствителност. Когато имунната система е изложена на даден алерген, тя произвежда антитела (от клас ИгЕ и ИгГ, а възможно и от клас ИгА), както и сенсибилизирани клетъчни елементи (лимфоцити) и това представлява материалния суб-

страт на алергизацията. При следваща среща с този алерген се отделят вещества (хистамин, левкотриени и др.), които причиняват симптомите на алергия. В повече от случаите, алергията се проявява в органа, влязъл в контакт с алергена (ринит и астма при въздушните алергени, контактен дерматит при контактните алергени, симптоми от страна на храносмилателната система при хранителните алергени). Въпреки това, понякога алергените може да доведат до появата на симптоми от страна на органи, намиращи се далеч от мястото на контакта с алeргена (2). В Отделение „Токсикология – възрастни” на Клиника по токсикология, УМБАЛСМ „Пирогов” се осъществява лечение на остри екзогенни отравяния, алергични и токсоалергични заболявания, етапно лечение на зависимости - провеждане на детокспрограма. Ежегодно броят на преминалите през отделението е средно 1600-2000 души. ЦЕЛ на нашето проучване е да представим някои клиникоепидемиологични характеристики на алергичните реакции от медикаменти и такива с неясна етиология при пациенти, хоспитализирани в Отделение „Токсикология – възрастни”, Клини-

24

02/2013

ката по токсикология, УМБАЛСМ „Пирогов” за период от една година. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ Извършено е ретроспективно проучване на всички пациенти, хоспитализирани в Отделение „Токсикология – възрастни”, Клиника по токсикология, УМБАЛСМ „Пирогов” по повод медикаментозна алергия или алергия с неясна етиология, за периода 01.01. – 31.12.2010 година. Други нежелани реакции като иритативни прояви - гадене, поврьщане, разтройство, екстрапирамидна симптоматика, както и предозиране на медикаменти са изключени от проучването. Анализирани са разпределението по възраст, пол, клиничните характеристики, тъжестта на симптоматиката и основните групи медикаменти, причинили нежелана лекарствена реакция.

ангиотензин ІІ, намаляват стимулацията на симпатико-адреналната система от ангиотензин ІІ, потискат секрецията на алдостерон и АДХ и така намаляват натриевата и водната задръжка. Някои пациенти развиват ангиоедем, след прилагане на АСЕ инхибитори, който се дължи на повишено ниво на брадикинин. При тези лица има генетична предиспозиция за по-бавно разграждане на брадикинина поради ензимен дефект. В нашето проучвяне основните групи медикаменти, индуцирали нежеланите лекарствени реакции са следните: антибиотици – при 73 пациенти - 53,28 %, АСЕ инхибитори – при 26 пациенти – 18,98 %, НСПВС – при 17 пациенти – 12,41 %, аналгетици – при 15 пациенти – 10,95 %, други медикаменти – при 6 пациенти – 4,38 %. (Фиг. 3). Фиг. 3 Вид на медикаментите

РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ За периода 01.01. – 31.12.2010 година в Отделение „Токсикология – възрастни”, Клиника по токсикология, УМБАЛСМ „Пирогов” са хоспитализирани 629 пациенти на възраст между 18 и 88 години по повод медикаментозна алергия или алергия с неясна етиология (предполагаеми алергизиращи фактори - хранителни алергени, плесенни, епидермални алергени, козметични продукти, битови алергени, полени, и др.). Превалират представителите на женския пол - 390 души – 62 %, а мъжете са 239 – 38 % (Фиг. 1). Фиг.1 Разпределение по пол

При 137 души – 21,78% се касае за медикаментозна алергия, при останалите 492 лица – 78,22 % за алергия с неясна етиология (Фиг. 2). Фиг.2 Разпределение в зависимост от причинителя

Антибиотиците са едни от най-честите алергени. Първенството държи групата на беталактамните антибиотици - пеницилин, ампицилин, амоксицилин и др. Следват антибиотиците от тетрациклиновата и макролидната група. Доста чести причинители на алергични реакции са аналгетиците и други медикаменти с противовъзпалителна активност - аспирин, аналгин, индометацин, ибупрофен, от химиотерапевтиците бисептол. АСЕ-инхибиторите са медикаменти, които се прилагат при лечение на артериална хипертония. Те понижават периферното съдово съпротивление поради намалено производство на

02/2013

КЛИНИЧНА ИЗЯВА Симптомите, които предизвиква алергичната реакция, могат да варират от неприятно дразнене, до опасен за живота анафилактичен шок. Тези реакции включват: • Алергична дерматоза - уртикария, зачервяване, усещане за топлина, сърбеж. Обривът може да бъде придружен от други алергични прояви, особено в хода на една генерализирана алергична реакция - кихане, водниста хрема, задух. Симптомите продължават няколко дни. Медицинското лечение подпомага намаляване тежестта на симптоматиката и ускорява възстановяването.

•Н ай-тежката алергична реакция е aнафилаксията (анафилактичен шок, варианти на шока). Тя представлява генерализирана реакция, която може да се развие в рамките на минути и да бъде животозастрашаваща, поради засягане функцията на жизненоважни органи и системи, като дихателна система, сърдечна дейност и кръвна циркулация. Обикновено се наблюдава проявата на поне един от посочените по-долу симптоми:

oО ток на езика, дрезгав глас, затруднено преглъщане и дишане, показващи засягането на устата, гърлото и ларинкса. Това състояние е много опасно, тъй като масивния оток може да блокира напълно притока на въздух към белия дроб и да причини задушаване. В този случай пациентът се нуждае от спешно животоспасяващо лечение.

oЗ атруднено, свиркащо дишане, кашлица, стягане в областта на гръдния кош, в резултат на обструкция на дихателните пътища. В случай на прекомерна обструкция и неспособност за дишане, това състояние също се превръща в животозастрашаващо и изисква незабавното прилагане на бронходилататори.

oУ скорен пулс, замаяност, прималяване, силен страх (паника).

o Загуба на съзнанието, при засягане на сърцето и кръвоносните съдове. Тези симптоми се дължат на

25

внезапното разширение на кръвоносните съдове от освободените при алергичния отговор вещества. При прекомерно разширение на кръвоносните съдове, циркулацията се нарушава и е възможен фатален изход. В този случай е необходимо провеждането на спешно животоспасяващо лечение.

o Възможна е и появата на гадене, коремна болка, повръщане или диария (2, 4, 8). На фигура 4 са представени основните клинични прояви, наблюдавани при пациентите в резултат на приложението на различни медикаменти. Анафилактичен шок и варианти на шока се регистрират при 47 души (7,47%). С оток на ларинкса са 56 души – 8,90 %. Всички проучени болни (100 %) са с изявена дерматологична симптоматика, включваща уртикария или дифузен еритем, затопляне на кожата. При 287 души (45,63%) се наблюдава ангиоедем. При всички хоспитализирани болни изходът беше благоприятен. За наблюдавания период не е регистриран летален изход. Фиг. 4 Клинични характеристики

живота, дори при най-тежките случаи на анафилаксия. Прилагането на адреналин спира прогресията на анафилактичния пристъп и предотвратява животозастрашаващите усложнения. Адреналинът се предлага и под формата на авто-инжектиращо устройство, което може да се преняся и използва много лесно в случай на спешност. Всеки пациент, който е имал анафилактична реакция или системна алергична реакция трябва винаги да носи със себе си авто-инжектиращо устройство с адреналин. Продължително лечение на алергията При хроничните случаи се използват специфична и неспецифична хипосенсибилизация (имунотерапия). Това е най-съвременният метод на лечение на алергичните заболявания и дава най-добри клинични резултати. Имунотерапията представлява продължително лечение, целящо да промени реактивността на имунната система и да предотврати появата на алергична реакция. Лечението се състои в прилагането на постепенно повишаващи се дози от алергена, до постигането на поддържаща доза, която да се прилага редовно през интервал от 4-8 седмици за няколко години. Хората, подложени на имунотерапия, развиват поносимост към съответния алерген. Като се има предвид хронично рецидивиращото протичане на алергиите, трудното им лечение и съмнителната им прогноза, все по-голямо значение се отдава на профилактиката. Профилактиката включва два основни компонента: 1. Да се избягват контакти с алергените.

2. Да се укрепва неспецифичния имунитет и пасивния специфичен имунитет – за да се избегнат реакциите на свръхчувствителност. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тежестта на клиничните прояви се определя от следните фактори: • анамнеза за предшестваща алергия; • степен на изразеност на алергичната реакция в миналото; • възраст на пациента; • придружаващи хронични заболявания. ДИАГНОСТИКА Алергичната сенсибилизация се доказва най-лесно и с найвисока степен на достоверност чрез кожно алергични проби или серологични тестове като ЕLISA, RAST, с които се определят специфичните IgE антитела към съответния алерген (1). ЛЕЧЕНИЕТО включва следното спешна хоспитализация и наблюдение 2-3 денонощия; приложение на адреналин в съответните дози, в зависимост от тежестта на клиничните прояви, обемно субституиране с венозно инфузиране на монозахаридни и водносолеви разтвори, антихистамини (следене на артериалното налягане!), кортикостероиди, симптоматично лечение. Най-често използваните лекарства от групата на антихистамините са следните: цетиризин, лоратадин, фенистил, алергозан и др. Освен тях се използват още Н2-рецепторни блокери, калциеви препарати, витамин „С”. Най-ефективното спешно лечение при анафилаксия е прилагането на адреналин. Той започва да действа в рамките на няколко секунди след подкожно инжектиране и може да спаси

В резултат от нашето проучване можем да направим следните изводи: 1. Алергични реакции се наблюдават и при двата пола, като по-висока е честотата при жените за периода 01.01. – 31.12.2010 година.

2. Относителният дял на пациентите, при които се наблюдават животозастрашаващи анафилактични реакции е сравнително висок – 7,5%.

3. Антибиотиците, АСЕ инхибиторите и НСПВС са сред найчесто срещаните медикаменти, причиняващи нежелани лекарствени реакции.

4. Според статистиката антибиотиците са най-разпространената причина за медикаментозна алергия. Нашите резултати потвърждават този факт, поради което не трябва да се прибягва до употреба на антибиотик без лекарско предписание - изборът на медикамент, дозировката, продължителността на приемане трябва да се определят от специалист.

ЛИТЕРАТУРА 1. Петрунов Б., Алергични заболявания - специфична диагностика, GP news, бр. 6, 2000; 2. Allergic Disorders, edited by William F. Jackson, Mosby - Wolfe medical Communication, 1997 3. Hermann-Kunz E. Incidence of allergic diseases in East and West Germany. Gesundheitswesen.

1999 Dec;61 Spec No:S100-5.

4. Kemp, Stephen F. "Anaphylaxis." Medscape.com. Mar. 29, 2011.

5. Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL., Anaphylaxis in the United States: an investigation into its epidemiology, Arch Intern Med 2001 Jan 8;161 (1):15-21.

6. Ulrick CS, von Linstow ML, Baker V. Prevalence and predictors of rhinitis in Danish children and adolescents. Allergy 2000; 55: 1019-1024.

7. von Mutius E. The rising trends in asthma and allergic disease. Clin Exp Allergy. 1998 Nov;28 Suppl 5:45-9; discussion 50-1.

8. Weiler JM., Anaphylaxis in the general population: a frequent and occasionally fatal disorder that is underrecognised, J Allergy Clin Immunol 1999; 104.

26

02/2013

СЪКРАТЕНА ИНФОРМАЦИЯ ОТ КРАТКАТА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПРОДУКТА (КХП) ТЪРГОВСКО ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ: Зенаро 5 mg, филмирани таблетки Помощно вещество с известно действие: лактоза монохидрат 67,5 mg във всяка таблетка. За пълния списък на помощните вещества, вижте точка 6.1 от КХП. ТЕРАПЕВТИЧНИ ПОКАЗАНИЯ: Симптоматично лечение на алергичен ринит (хроничен алергичен ринит) и уртикария. ДОЗИРОВКА И НАЧИН НА ПРИЛОЖЕНИЕ: Препоръчителната дневна доза е 5 mg (1 филмирана таблетка). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Свръхчувствителност към левоцетиризин, към други пиперазинови производни или към някои от помощните вещества. Тежко увреждане на бъбречната функция с креатининов клирънс под 10 ml/ min. СПЕЦИАЛНИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ПРИ УПОТРЕБА: Употребата на филмирани таблетки не се препоръчва при деца на възраст под 6 години. Препоръчително е да се внимава при прием с алкохол. Продуктът съдържа лактоза. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: теофилин; алкохол. БРЕМЕННОСТ И КЪРМЕНЕ: Предписването на бременни или кърмещи жени трябва да става с повишено внимание. ШОФИРАНЕ И РАБОТА С МАШИНИ: При някои пациенти по време на лечение с левоцитеризин може да има сънливост, умора и астения. НЕЖЕЛАНИ ЛЕКАРСТВЕНИ РЕАКЦИИ: Честотата на нежеланите лекарствени реакции се определя както следва: много чести ( 1/10), чести ( 1/100 до <1/10), нечести ( 1/1000 до <1/100), редки ( 1/10000 до <1/1000), много редки (<1/10000), с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка). Съобщаваните чести нежеланите реакции са главоболие, сънливост, сухота в устата, умора. За нечести, редки и много редки нежелани лекарствени реакции Вижте пълния текст на КХП. ПРЕДОЗИРАНЕ: При предозиране се препоръчва симптоматично и поддържащо лечение. Малко след поглъщането може да се направи стомашна промивка. Левоцетиризин не се отстранява ефикасно с хемодиализа. ФАРМАКОДИНАМИЧНИ СВОЙСТВА: Фармакотерапевтична група: антихистамин за системна употреба, пиперазиново производно, АТС код: R06AE09. ПРИТЕЖАТЕЛ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: Zentiva k.s., Prague, Чешка република НОМЕР НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: 20090586 ДАТА НА ПЪРВО РАЗРЕШАВАНЕ/ПОДНОВЯВАНЕ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: 15.12.2009 КХП № 18705/09.07.2012 Преди да предпишете лекарствения продукт, моля, запознайте се с пълния текст на КХП. За допълнителна информация относно лекарствения продукт, моля, обърнете се към локалния офис на „Санофи-Aвентис България” ЕООД, 1303 София, бул. Ал. Стамболийски 103, България, Тел: 02/ 970 53 00, Факс: 02/ 970 53 33, e-mail: bg-medical-info@sanofi-aventis.com

ТЪРГОВСКО ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ: Зенаро 0,5 mg/ml сироп 1 ml сироп съдържа 0,5 mg левоцетиризинов дихидрохлорид. Помощни вещества с известно действие: малтитол (E965). За пълния списък на помощните вещества вижте точка 6.1 от КХП. ТЕРАПЕВТИЧНИ ПОКАЗАНИЯ: Симптоматично лечение на алергичен ринит (включително персистиращ алергичен ринит) и уртикария. ДОЗИРОВКА И НАЧИН НА ПРИЛОЖЕНИЕ: Сиропът може да се приема разреден или неразреден в чаша с вода. Сиропът трябва да се приема през устата веднага след разреждане и може да се приема с или без храна. Продължителността на лечението зависи от типа, продължителността и хода на заболяването и следва препоръките на лекар. Възрастни, юноши и деца над 6 годишна възраст: Препоръчаната дневна доза е 5 mg левоцетиризин; 10 ml разтвор веднъж дневно (2 пълни мерителни лъжици веднъж дневно). Деца от 2 до 6 годишна възраст: Препоръчаната дневна доза е 2,5 mg левоцетиризин разделена в две дози по 1,25 mg; 2,5 ml разтвор веднъж дневно (половин мерителна лъжица два пъти дневно). Пациенти в старческа възраст: При пациенти в старческа възраст с умерено до тежко бъбречно увреждане се препоръчва адаптиране на дозата. Деца под 2 годишна възраст: Поради липса на данни в тази популация, не се препоръчва приложението на продукта при новородени и малки деца на възраст под 2 години. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Свръхчувствителност към левоцетиризин, към други пиперазинови производни или към някое от помощните вещества. Тежко бъбречно увреждане и креатининов клирънс под 10 ml/min. СПЕЦИАЛНИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ПРИ УПОТРЕБА: Не се препоръчва приложението на левоцетиризин при новородени и малки деца под 2 годишна възраст. Зенаро съдържа малтилол: пациенти с редки наследствени проблеми на непоносимост към фруктоза не трябва да приемат това лекарство. Препоръчва се повишено внимание при употреба на алкохол. БРЕМЕННОСТ И КЪРМЕНЕ: Предписването на бременни или кърмещи жени трябва да бъде с повишено внимание. НЕЖЕЛАНИ ЛЕКАРСТВЕНИ РЕАКЦИИ: Честотата на нежеланите лекарствени реакции се определя както следва: много чести ( 1/10), чести ( 1/100 до <1/10), нечести ( 1/1000 до <1/100), редки ( 1/10000 до <1/1000), много редки (<1/10000), с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка). Честотата на нежелани лекарствени реакции изразяващи се в сънливост, умора и астения заедно е била по-висока (8,1 %) при левоцетиризин 5 mg отколкото при плацебо (3,1%). За нечести, редки и много редки нежелани лекарствени реакции Вижте пълния текст на КХП. ПРЕДОЗИРАНЕ: В случай на предозиране се препоръчва симптоматично или поддържащо лечение. Непоследствено след поглъщането му е необходимо да се направи стомашна промивка. Левоцетиризин не се отстранява ефикасно с хемодиализа. ФАРМАКОДИНАМИЧНИ СВОЙСТВА: Фармакотерапевтична група: антихистамин за системна употреба, пиперазиново производно. АТС код: R06AE09. ПРИТЕЖАТЕЛ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: Zentiva k.s., Prague, Чешка република НОМЕР НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: 20110752 ДАТА НА ПЪРВО РАЗРЕШАВАНЕ/ПОДНОВЯВАНЕ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: 20.12.2011 ДАТА НА АКТУАЛИЗИРАНЕ НА ТЕКСТА: Декември 2011; КХП № II-16204/20.12.2011. Преди да предпишете лекарствения продукт, моля, запознайте се с пълния текст на КХП. За допълнителна информация относно лекарствения продукт, моля, обърнете се към локалния офис на „Санофи-Авентис България” ЕООД, 1303 София, бул. Ал. Стамболийски 103, България, Тел: 02/ 970 53 00, Факс: 02/ 970 53 33, e-mail: bg-medical-info@sanofi-aventis.com

САНОФИ-АВЕНТИС БЪЛГАРИЯ ЕООД Бул. Александър Стамболийски 103, Мол София, бизнес център Sofia Tower, ет. 8 1303 София, България,тел: 02/ 970 53 00, факс: 02/ 970 53 33 e-mail: bg- medical-info@sanofi-aventis.com

BG.LEV.ZT.13.04.01

IAL 17428/09.04.2013

Ние се грижим за безценното

Първа детска консултативна клиника Първа Детска Консултативна Клиника (1ДКК) е детски здравен център от нов за България тип, където се обхващат всички детски нужди: здравото дете с неговите месечни консултации, съвети по кърмене, захранване, ваксинопрофилактика, деца с двигателни проблеми за кинезитерапия, клинична лаборатория, логопед, психолог и сектор „дневен стационар”, където могат да се осъществяват лечебни процедури в „министационар” за деня.

Клиниката е основана от д-р Рада Маркова - главен асистент към Катедрата по педиатрия на Медицински Университет - София и към Детската клиника на УМБАЛ Александровска. Първа детска консултативна клиника има уникалното разположение до Зоопарка на София, в близост до големи булеварди с бърз достъп и с възможност за паркиране.

Медицинският персонал се състои от лекари, сестри, рецепционисти, лаборант, лабораторен лекар, санитари и консултанти по различни субспециалности и педиатрични направления (детска пулмология, кардиология, ендокринология, нефрология, неврология, УНГ, офталмология, дерматология, алергология и други).

1ДКК разполага със зала за кинезитерапия и учебна зала за работа с логопед и детски психолог. Целта на 1ДКК е качествена детска грижа и максимално човешко и професионално отношение в приятна атмосфера. Нашата реклама са доволните родители!

В клиниката се извършва пълният цикъл услуги: Първична и специализирана детска здравна помощ, лабораторна, образна диагностика, рехабилитация и лечение в дневен стационар.

тел. +359 2 401 78 78 GSM: +359 887 550 322 адрес: ул. „Чавдар Мутафов” 25Б, ет. 1, до Зоопарка

Работното време Пенеделник - петък: 8.30-20.30 часа Събота и неделя: 10-18 часа

Email: office@1dkk.com http://www.1dkk.com/ www.facebook.com/MC1DKK

28

02/2013

Алергичен ринит и алергична астма: съвременен терапевтичен подход Алергичен ринит (АР) и бронхиална астма (БА) са алергични възпалителни болести на горни и долни дихателни пътища, които често се представят като единна концепция. Те засягат 10-20% от населението на държавите от целия свят, етнически групи и всички възрасти, причиняващи сериозни увреждания в световен мащаб със значителен социално-икономически ефект.

д-р Ваня Цветкова, МУ-Плевен АЛЕРГИЧЕН РИНИТ Успешният терапевтичен подход към АР трябва да включва: обучение на пациентите, избягване конткат с алергени или иританти, фармакотерапия и имунотерапия. Обучение На Пациенти Обучението на пациентите трябва да включва познания за характера на алергичната болест, вероятността от нейното прогресиране и обоснована необходимост от лечение (редовно и в дългосрочен план). Цел на терапевтичния подоход е намаляване симптомите или промяна на имунната система в посока индуциране на толерантност. Необходимо е пациентите да са информирани за целта на лечението, всички предимства и вероятни странични ефекти. Избягване контакт с Алергени или Иританти Пълното избягване на алергена предотвратява симптомите на АР. Пациенти с полиноза са асимптоматични по време, когато поленовите зърна не се разпространяват. Резултати от проведени проучвания с цел намаляване експозиция на алергени (акари в домашен прах) показват, че пълно избягване не е постигнато. Голяма част от пациентите с АР проявяват назална хиперреактивност към неспецифични дразнители – температурни промени, замърсяване на въздуха, климатици, цигарен дим. Желателно е да се избягва експозиция на иританти. ФАРМАКОТЕРАПИЯ Медикаментозната терапия на редица болести се основава на терапевтични алгоритми утвърдени чрез консенсусни решения под формата на ръководства. Приема се, че чрез тях

02/2013

се осигурява по-добър контрол на симптомите и се подобрява качеството на живот. Лечението на АР е регламентирано от международния документ - ARIA, който предлага съвременни фармакотерапевтични продукти. Интраназалните кортикостероиди са едни от най-успешните и мощни противовъзпалителни лекарства за лечение на АР и се приемат като първостепенни медикаменти за влияние върху ринита. Някои проучвания доказват, че ефектът от тяхното приложение е по-добър или равен на комбинирана терапия с антихистамин и антилевкотриенов медикамент. Назалните стероиди са показани при умерено-тежък ринит дори при деца, за което съществуват данни за дългосрочна безопасност. Доказано е, че лечението с КС на ринита подобрява симптомите и на астма при болни, които съчетават двете състояния. Н1-блокери от второ поколение се препоръчват за облекчаване симптомите на кихане, сърбеж и ринорея с незначителен ефект върху запушването. През 2012 год. се навършват 70 год. от въвеждането им в клиничната практика. Н1-антихисатмините действат като обратни агонисти, които действат синергично и стабилизират неактивната структура на Н1-рецепторите, пренасочвайки равновесието между тях към неактивно състояние. В продължение на повече от 50 год. са описвани като Н1-рецепторни блокери или антагонисти, но тези термини вече се приемат за остарели., тъй като не отразяват точно молекулярния механизъм на действие. За това по-подходящият съвременен термин за Н1-блокерите е: обратни агонисти. Те проявяват антиалергично и противовъзпалително действие чрез стабилизиране мембраните на мастоцити и базофили (инхибиция на трансмембранния поток на Са+ и вътреклетъчна цАМФ). Това води до до инхибиране на възпа-

29

лителни медиатори (хистамин, триптаза, простагландини). В период на изследване са нови комбинирани формули, включващи Н1-антихистамини/глюкокортикоиди за назално приложение. Антилевкотриени. Монтелукаст - CysLT1 рецепторен антагонист от групата на цистеинилови левкотриени (CysLTs) е единственият от тези медикаменти одобрен за лечение на АР. Доказано е, че Монтелукаст намалява изключително неблагоприятния симптом на запушване на носа, но и другите кардинални симптоми - ринорея, сърбеж и кихане. Установява се и лабораторен ефкет върху намаляване броя на еозинофилите в кръвта, което предполага противовъзпалителното му действие. Счита се, че монтелукаст е много безопасно лекарство за профилактика и лечение при алрегични състояния на дихателните пътища включително и при деца. Назални деконгестанти. Понижават притока на кръв чрез въздействие на α1 и α2 адренергични рецептори, разположени върху ендотелните клетки на назалните кръвоносни съдове и ефективно намаляват конгестията, причинена от оток на мукозата. Деконгестантите имат най-полезно действие, когато съчетано се използват с антихистаминови препарати. Катехоламините – псевдоефедрин и фенилефрин могат да се прилагат през устата. Счита се, че имат ефект върху ринореята, но не повлияват симптомите на кихане, сърбеж и очни симптоми. Препоръчва се кратковременно използване поради редица странични действия: парене и смъдене на носната лигавица, сухота и понякога лигавични разязвявания. В част от случаите се съобщават системни нежелани реакции: нервност, безсъние, главоболие, тахикардия, хипертония, повишено вътреочно налягане, обструкция на пикочните пътища. Възможното съчетание на посочените ефекти с т.нар. rebound феномен върху запушването на носа, подсказва необходимост от краткосрочно или интермитентно използване на тези медикаменти. Мастоцитни стабилизатори. Отделяне на възпалителни медиатори от гранулите на мастната клетка в резултат на протичаща имунологична реакция върху нейната повърхност има най-съществено значение за IgE медиираната алергична реакция. Следователно стабилизирането на мастоцитната мембрана е важен момент от терапевтичната стратегия на АР. Интраназалните кромолини инхибират дегранулацията чрез възпрепятстване функцията на хлоридните канали с важна роля за регулиране клетъчния обем и предотвратяване извънклетъчен приток на Са+ в цитоплазмата на мастоцита. Кромолините инхибират ранната и късна фаза на алергичната реакция, но препоръчително се използват и профилактично. Установява се, че инхибират миграцията и преживяемостта на макрофаги, еозинофили, моноцити и тромбоцити. Имат незначителни странични действия: парене и смъдене на носната лигавица. Най-широко използван локален комбиниран медикамент съдържащ антихистамин и мастоцитен стабилизатор в практиката е Olopatadine. Локални холинергични медикаменти. Парасимпатиковата стимулация на носните жлези води до вазодилатация и като резултат клинични прояви на водниста секреция медиирана от нервно-мускулния медиатор ацетилхолин. Блокирането на мускариновите рецептори чрез антихолинергични медикаменти потиска секрецията на мукус, симптомите на ринорея и кихане и донякъде запушване на носа. Ipratropium bromide е прототип на интраназален холинергичен медикамент. ИМУНОМОДУЛИРАЩА ТЕРАПИЯ Алерген Специфична Имунотерпия (АСИТ) За разлика от влиянието върху симптомите на АР чрез фармакотерапевтични средства, имунотерапията има за цел да

промени имунната система и се приема за единствения патогенетичен подход при лечението му. АСИТ индуцира десенсибилизация към специфични алергени, стимулира образуването на протективни IgG4 антитела респективно намаляване на специфични IgE, инхибира активацията на възпалителни клетки и възстановява нарушеното клетъчно равновесие между Th1 и Th2. Успешното прилагане на алергенни ваксини (сублингвално или подкожно) е полезно в две насоки: 1. Намаляване на симптомите и нуждата от медикаменти в дългосрочен план.

2. Предотвратяване на нова сенсибилизация към алергени и развитие на астма. Подкожната имунотерапия (СКИТ) предполага повтарящи се инжекции с алергенни екстракти. Прилага се при пациенти, чиито симптоми не са добре контролирани от фармакотерапия или изпитващи странични действия от нейното приложение. Съществува минимален риск от системна алергична реакция в рамките на 0-1%. СКИТ се осъществява от обучен медицински персонал и от лекари, квалифицирани в коригиране дозите на имунотерапия. Пациентите трябва да бъдат наблюдавани 3060 мин. след инжекцията в медицинско заведение, където е на разположение реанимационно оборудване и експерти с опит. Сублингвалната имунотерапия (СЛИТ) изисква медицинско наблюдение само при приложение на началните дози. Доказано ефективна е при деца и възрастни с АР и БА. Приема се, че е по-безопасна в сравнение със СКИТ, тъй като страничните действия се ограничават в областта на горни дихателни пътища и гастро-интестинални смущения и изключително рядко анафилактични реакции. Разпространението на АР и БА продължава да се увеличава и това налага по-широко приложение на имунотерапията успоредно с фармакотерапевтичните средства т.е. лечението с алергенни ваксини би трябвало да е широко достъпен метод за лечение. Лечение с анти-ИгЕ моноклонални антитела. Omalizumab е рекомбинантно, моноклонално, анти-ИгЕ антитяло, което формира комплекси с циркулиращи IgE като блокира взаимодействието им с рецептори с висок афинитет, разположени върху мастоцити и базофили. При възрастни и подрастващи Omalizumab понижава симптомите на АР и подобрява качеството на живот. Честотата на анафилактични реакции е много ниска (0.9/1000). По-ефективно АР се влияе от комбинирана лечение с Omalizumab и АСИТ. ДОПЪЛНИТЕЛНИ МЕТОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ Капсаицинова десенсибилизация. Капсаицинът е вещество, което взаимодейства с ваниловите рецептори, експресирани от т.нар. С фибри в носната лигавица. Многократно приложен върху кожа или лигавични повърхности, капсаицинът води до десенсибилизация на периферните нервни окончания. Този подход може да се използва за лечение на вазомоторен ринит, при който невропептидите имат водеща патогенетична роля. До този момент съществуват оскъдни данни за ролята на капсаицин при лечение на АР. Лечение с физиологичен разтвор. Промивки с физиологичен или хипертоничен физиологичен разтвор са част от допълнителното лечение на АР. Намалена експозиция на микроорганизми в детска възраст играе решаваща роля в съзряването на имунната система. Влиянието на микробната флора в ранна детска възраст намира израз в промяна на Th1/Th2 баланса в полза на Тh1 отговор. В този смисъл приемът на живи полезни микроорганизми като Bifidobacteria and Lactobacilli, приложени през ус-

30

02/2013

тата, могат да доведат до балансиран Т хелперен отговор и стимулиране производството на IL-10 и TGF-β. Те от своя страна играят роля в развитието на имунологичен толеранс към антигени и биха могли да намалят алергичния тип имунен отговор. Акупунктура е традиционен китайски лечебен метод, базиран на „меридианна система за коригиране на дисбаланси”. Процедурата включва използването на игли приложени в различни точки на тялото. Резултатите при лечение на АР са неубедителни Назална фототерапия използва комбинация от UV-A, UV-B и видима светлина се предлага като ефективен вариант при лечение на АР особено в случаи, когато обичайно използваните медикаменти са противопоказани и/или недостатъчно ефективни. Значително подобрение на симптомите на АР е установено при проучване с инфрачервена радиация (FIR). FIR с невидими електромагнитни вълни с дължина на вълната между 5, 6 и 1000 μm се възприема от термо рецепторите като топлина. За благоприятните ефекти от FIR се предлагат различни механизми включващи увеличение на микроциркулацията. Хирургични манипулации се използват при настъпили усложнения или съпътстващи състояния. Такива са: синузит, който не се влияе от приложени медикаменти, носна полипоза, хипертрофия на носни конхи, девиация на носната преграда причиняваща тежка назална обструкция. БЪДЕЩИ НАСОКИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА АР Интраназалните кортикостероиди се използват като първо средство на избор при лечение на АР. Локално приложени те имат по-висока концентрация в таргетния орган и се избягват системните нежелани реакции. Въпреки това обаче рискът не се елиминира напълно, тъй като част от медикамента може да се открие в системното кръвообращение. Това налага фармацевтичната индустрия и академичните среди да разработват програми за промяна на молекулите, ограничаващи страничните действия на стероидите. Така се стигна до новите концепции за prodrug (предлекарство), soft steroids (меки стероиди), Dissociated steroids (дисоциирани стероиди) и др. В процес на разработка са голям брой нови селективни рецепторни глюкокортикоидни агонисти (SEGRAs), показващи добри терапевтични индекси. Рrodrug кортикостероидите са по-малко активни или дори неактивни, метаболизиращи се до активни от специфични ензими, налични на мястото на приложение. По този начин се ограничават системните странични ефекти. Меките стероиди са активни медикаменти на мястото на приложение, но се инактивират чрез ензимно разграждане в системното кръвообращение. Хистамин Н4 рецепторни антагонисти, комбинирани Н1-и Н3 рецепторни антагонисти и нови Н1-блокери. Н4 рецептори се откриват предимно в кръвните клетки и имат възможна роля за модулиране на имунната система. Н3 рецепторни антагонисти биха могли да влияят върху назалната конгестия. Простагландин D2 рецепторни антагонисти (CRTH2 antagonists). PGD2 е преобладаващ простаноид, който се освобождава при мастоцитната дегранулация. Произвежда се и от Th2 лимфоцити и дендритни клетки, открива се в големи количества на местата на алергично възпаление. CRTH2 рецепторни антагонисти се представят за лечение на хронични алергични болести включително АР.

PDE4 инхибитори. PDE4 (фосфодиестераза 4) е главният метаболизиращ цАМФ изоензим открит във възпалителни и имунни клетки, който селективно катализира хидролизата на

02/2013

цАМФ. Повишени нива на цАМФ чрез PDE4 инхибитори се асоциира с потискане на възпалителни процеси. Roflumilast (PDE4 инхибитор) е показал ефективност при лечение на АР. Брадикинин β2 рецепторен антагонисти. Кинините са вазоактивни пептиди, пряко или косвено участващи във възпалителни процеси. Индиректните ефекти включват: стимулиране на вторични медиатори на възпалението, вкл. простаноиди, тахикинини, цитокини, NO. Директните ефекти се осъществяват чрез В1 и В2 рецептори. В2 рецептори имат значителна експресия върху ендотелни клетки, нервни влакна, левкоцити и мастоцити, докато В1се установяват в почти всички тъкани, но в малки количества. Брадикининовите рецептори имат доказана роля в късната фаза на алергичната реакция. В активно предклинично изпитване е нов, мощен В2 рецепторен антагонист предназначен за лечение на БА и АР.

MAP киназни инхибитори. Р38 протеин киназа е част от фамилията МАР кинази. Активирането му води до производство на провъзпалителни цитокини, отговорни за ремоделирането на съединителната тъкан в патологични условия. Има данни за нови Р38 MAP киназни инхибитори показани за лечение на различни възпалителни състояния вкл. АР. Инхибитори на цитокини. Цитокините имат огромна роля в развитието на възпалителни процеси. Потискане действието на цитокини е разумен подход при лечение на АР. Различни фармацевтични компании разработват инхибитори на TNF-α, IFN-γ и IL-8 за лечение на АР. Триптазни инхибитори. β триптаза е неутрална серинова протеаза, откриваща се в големи количества в гранулите на мастоцитите. Освобождаването и` от гранулите е характерен белег за мастоцитна дегранулация и се използва като маркер за активиране на мастоцитите. Биологичната функция на β триптаза не е напълно изяснена, но съществуват доказателства за ползата от разработване на триптазни инхибитори. Инхибитори на йонни канали. Активността на различни клетки се определя чрез трансмембранния им потенциал от Na+ и K+, йонни помпи, йонни транспортери. Тези йон-свързани системи са обект на разработване на нови лекарства с цел стабилизиране на клетки и секреция на възпалителни медиатори. Мастоцитите експресират Са+ активирани К+ канали и Са+ независими Cl- канали, свързани с IgE медиирани рекации. Селективни блокери на тези мастоцитни канали са възможност за ново поколение антиалергични медикаменти.

NO синтетазни инхибитори. АР често се асоциира с повишени нива на NO в организма, причиняващ вазодилатация и повишена секреция от жлези. Установява се, че блокери на NO синтетаза потискат екстравазация на назални кръвоносни съдове, предизвикана от провокация с алергени, хистамин и брадикинин, както и запушване на носа от брадикинин. В процес на изпитание са интраназални блокери на NO синтетаза. НОВИ НАСОКИ В ТЕРАПЕВТИЧНАТА СТРАТЕГИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА АЛЕРГИЧНА БРОНХИАЛНА АСТМА БА засяга почти 300 млн. души в света и разпространението на болестта постоянно нараства. Лечението базирано на guidelines е ефективно, но все още е трудно да се постигне пълна ремисия на болестта чрез фармакотерапия. В международен мащаб продължават усилията за провеждане на изследвания за откриване на нови медикаменти за БА. В основата на астматичните пристъпи лежат имунологични и възпалителни процеси предимно свързани с тъканни реакции. Имунният отговор се инициира от активиране на придобитата имунна ситема чрез различни имунни клетки:

31

NK клетки, дендритни клетки (DCs). Алергенът попада върху мукозната повърхност и чрез активиране на Th2 се освобождават проинфламаторни цитокини, водещи до алергично възпаление. Активирането на мастоцитите е важна част от имунния отговор. БА е типична алергична болест и голяма част от изследователите са стигнали до заключение, че Th2 поляризираният имунитет е главна причина за болестта. Антиастматичните медикаменти се класифицират в две основни групи: облекчаващи и контролиращи. Контролиращите медикаменти са от съществено значение за лечението на персистираща БА с цел контрол над симптомите. Въпреки че локалните КС са много ефективни в терапията на астма, все още има някои нерешени проблеми. Един от тях е появата на астматични симптоми след спиране на лечението. Друг проблем е дрезгав глас и резистентост към КС. Контролиращите медикаменти се развиват в две посоки: противовъзпалителни и такива, въздействащи върху имунната система. Те от своя страна се делят на имуномодулатори и имуносупресори. Противовъзпалителните (кортикостероиди, мастоцитни стабилизатори) са най-изписваните медикаменти за лечение на БА. Доказано действие има комбинираната терапия с КС и дългодействащи 2 агонисти (ЛАБА). Като допълнение към ИКС в момента в областа на противовъзпалителните медикаменти за БА се разработват лекарства, влияещи върху липидните медиатори, които също се класифицират като контролери. Липидните медиатори, левкотриените, тромбоксани и простагландини са най-мощните медиатори, причиняващи тежки симптоми при БА. От тях левкотриени и тромбоксан А2 са най-добре проучени. Пред вид отговорността им за голяма част от симптомите на астма, разработването на левкотриенови инхибитори е с особено предимство. Тромбоксан А2 (TxA2) е важен за БА патологичен липиден медиатор, който е нестабилен при физиологични условия с биологичен полуживот по-малко от 1 мин. Установява се, че предизвиква вазоконстрикция и бронхообструкция. Ето защо много изследователи проучват инхибитори на TxA2.

Ozagrel - TxA2 синтетазен инхибитор, Ramatroban и Seratrodast - TxA2 рецепторни антагонисти успешно са разработени като лекарства в Япония не само за БА, но и за АР. Най-новата терапевтична стратегия за лечение на алергична БА включва „двойни” антагонисти слещу левкотриенови и TxA2 рецептори. Простагландиновият (PG) D2 антагонист, PGE2 EP3 агонист и PGI2 агонист се разработват като допълнение на установените левкотриенови и тромбоксан А2 инхибитори. Имуномодулация на Тh1/Th2 дисбаланса е главната цел на лечение с контролиращи медикаменти. Suplatast е нов имуномодулатор, който може да коригира дисбаланса на Тh1/Th2 имунен отговор. Клинични проучвания за ефикасността на Suplatast са проведени в Япония. Доказва се ефективност при лечение на БА, АР и атопичен дерматит. Suplatast е предложен за лечение на астма като контролер на Th2 зависимо алергично възпаление. Следователно стратегията насочена към развитие на нови контролери – имуномодулатори е привлекателна, тъй като биха могли да гарантират дългосрочна промяна на хода на болестта Други проучени имуномодулатори са CpG олигонуклеотиди (CpG-ODNs) активатори на т.нар. toll-like рецептори. Реди-

ца изследователи установяват ефикасността на CpG-ODNs освен при превенция и лечение на антиген-индуцирана астма, така и при атопичен дерматит. Авторски колективи изследват имуномодулиращата активност на CpG-ODNs върху протичането на алрегично бронхиално възпаление предизвикано от акари в домашен прах при експериментални модели. Предклиничните резултати силно подкрепят имуномодулиращтат дейност на CpG-ODNs и необходимостта от стартиране на клинични изпитвания. В заключение: имуномодулация на Th2 Фиг.1 Имунни възпалителни промени на бронхите (A. Todo Bom , A. Mota Pinto)

поляризиран имунитет за предотвратяване на астматични пристъпи е една от най-мощните терапевтични стратегии. Задълбочените изследвания на молекулярните механизма на алергичната БА ще дадат възможност на изследователите за създаване на нови форми на терапия и нови антиалергични медикаменти. Важно е да се знае, че алергичните респираторни болести (АР и БА) често започват по време на детството, но е възможно да продължат до късна зряла възраст. Терапевтичният подход следва да бъде активен още в ранните стадии на болестта за да се избегнат трайните структурни промени на дихателните пътища в резултат на алергично възпаление [фиг.1]. Тежестта и социално-икономическите последици на алергичните респираторни болести налаго неотслабващо внимание за по-ефективно определяне на тяхното разпространение, рискови фактори, тежест на протичане, патогенетични механизми и нови методи на лечение. Литература: 1. Hiroichi Nagai; Recent research and developmental strategy of anti-asthma drugs; Pharmacology & Therapeutics 133 (2012) 70–78 2. Alexander N Greiner, Peter W Hellings, Guiseppina Rotiroti, Glenis K Scadding; Allergic rhinitis; Lancet 2011; 378: 2112–22 3. Sanjay N. Mandhane , Jigar H. Shah, Rajamannar Thennati; Allergic rhinitis: An update on disease, present treatments and future prospects; International Immunopharmacology 11 (2011) 1646–1662 4. A. Todo Bom , A. Mota Pinto; Allergic respiratory diseases in the elderly; Respiratory Medicine (2009) 103, 1614e1622

32

02/2013

Кетозал

(ketoconazole 2%) лечебен шампоан с широк спектър на приложение Кетоконазол е синтетичен антимикотичен препарат, който се използва за профилактика и лечение на кожни гъбичкови инфекции, особено при пациенти с отслабнала имунна система. Лекарството е имидазолово производно с широкоспектърно противогъбично действие и действа като инхибитор на стероидния биосинтез.

Разработен за локално приложение под формата на лечебен шампоан против пърхот, себореен дерматит, разноцветен лишей (pityriasis versicolor) и други гъбичкови заболявания на кожата с търговското наименование Кетозал (кетоконазол 2%), според научни данни продуктът намира приложение не само за лечение на гъбични инфекции на скалпа и кожата на главата, но се използва успешно и като допълнително средство за лечение и профилактика при дерматомикози и кандидози.

Едно от основните приложения на Кетозал е за лечение на пърхот. Въпреки че пърхотът е състояние, от което страдат 50% от хората в някакъв период от живота си, прогресът относно разбирането на етиологията на състоянието, е малък. Основната хипотеза за пърхота остава, че липофилната гъбичка Malassezia, известна още като Pityrosporum, е основният причинител на пърхота. Доказателствата се градят на факта, че най-ефективното лечение на пърхота е с противогъбични препарати, както и че подобрението и регресията на състоянието на скалпа има

отношение към премахването и реколонизацията на гъбичката. Като допълнение, симптомите на пърхота могат да бъдат индуцирани в опитни животни чрез инокулация с Malassezia. Кетоконазол се смята за най-съвременното и ефективно средство срещу Pityrosporum ovale. Кетоконазол (2%) е активното лекарствено вещество в българския лечебен шампоан Кетозал. Свойства на продукта и начин на действие Кетозал е антимикотичен препарат с широк спектър за лечение и профилактика при себореен дерматит, пърхот, разноцветен лишей (pityriasis versicolor) и други гъбичкови заболявания на кожата.

■ Спира развитието и унищожава гъбичките като нарушава пропускливостта на клетъчната им стена.

■ Ефективен е при редица гъбички и дрожди, причинители на кожни заболявания като себореен дерматит (пърхот), разноцветен лишей (pityriasis versicolor) и екзема.

■ Облекчава сърбежа и лющенето на кожата.

■ Особено ефективен е срещу Pityrosporum ovale, причинител на пърхота.

34

02/2013

■ Дори при продължителна употреба не се открива в кръвта, което определя липсата на системни ефекти. Дозировка и начин на употреба: При себореен дерматит (пърхот) се прилага 2 пъти седмично в продължение на 3-4 седмици. Шампоанът се нанася на влажна коса, втрива се, за да достигне кожата и престоява 3-5 мин, след което се измива с вода. За профилактика се прилага 1 път седмично или 1 път на 2 седмици. При pityrasis versicolor (разноцветен лишей) шампоанът се нанася 1 път дневно върху засегнатите участъци на кожата и след 3-5 мин се измива. Курсът на лечение е 5 дни. Профилактичен курс се провежда в началото на лятото – 1 път дневно в продължение на 3 дни. Други приложения на ketoconazole Като антимикотик с широк спектър на действие ketoconazole във формата на лечебен шампоан (Кетозал) може да се използва като допълнително средство за лечение и профилактика и на другите две големи групи микози – дерматомикозите и кандидозите: ■И нтердигиталната микоза на крака (Тинеа педис) – найчестата микоза на цивилизацията, засягаща кожата между пръстите на краката и стъпалата.

■И нгвиналната епидермофития (Тинеа ингвиналис) - засягаща генитофеморалните гънки.

■К андидозата на кожата интертриго кандидотика, засягаща малките или големите гънки на тялото.

филактика на себореен дерматит и пърхот. 575 пациенти с ясно изразни оплаквания са третирани 2 пъти седмично за 2-4 седм., като 88% от тях се повлияха отлично. От посочените пациенти 312 са включени в профилактична фаза за 6 мес. Те са третирани по групи: І гр. - 1 път седмично с шампоан с 2% кетоконазол, ІІ гр. - последователно 1 седм. с шампоан с 2% кетоконазол и една с плацебо и ІІІ група - само с плацебо. При 48 пациенти (47%) от плацебо групата е отчетена повторна поява и на себореен дерматит в сравнение с 23 (19%) от активно третираната група и 31 (31%) от смесено-третираната. Заключението е, че шампоанът с 2% кетоконазол, е високо ефективен не само при лечение на себореен дерматит и пърхот, а и при предотвратяване на повторна поява на заболяването чрез профилактично третиране веднъж седмично."1 "Кетоконазол (антимикотичен агент от групата на имидазола) е ефективен и при третиране на място на себореен дерматит и пърхот. Последните проучвания показват, че приложението на шампоан с 2% кетоконазол има клиничен терапевтичен ефект при андрогенна алопеция. Настоящото изследване има за цел да измери количествено стимулиращия ефект на кетоконазол върху растежа на окосмяването при модел с мишки. Част от космите на 7-седмична мъжка C3H/HeN мишка бяха внимателно отстранени и бе приложен 2% разтвор на кетоконазол веднъж дневно в продължение на 3 седмици. Резултатите показват, че 2% разтвор на кетоконазол има значителен макроскопичен стимулиращ ефект. Повторните опити потвърждават заключението за ефикасността на кетоконазол като стимулант при растежа на косата. Въпреки че механизмът му на действие при прилагане на място остава неизяснен, резултатите сочат, че прилагането е без съмнение полезно при лечение на себореен дерматит и има отношение към намаляване на косопада и оплешивяването."2 Литература 1 British Journal of Dermatology, 1995 Mar;132(3):4415, Successful treatment and prophylaxis of scalp seborrhoeic dermatitis and dandruff with 2% ketoconazole shampoo: results of a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial, Peter RU, Richarz-Barthauer U., Department of Dermatology, University of Munich, Germany.

2 The Journal of Dermatology, 2005 Apr;32(4):2437, Topical application of ketoconazole stimulates hair growth in C3H/HeN mice., Jiang J, Tsuboi R, Kojima Y, Ogawa H.,Department of Dermatology, Juntendo University School of Medicine, Tokyo 113-8421, Japan.

При тези случаи, освен локалното приложение на антимикотични средства, с успех в комплексното лечение може да се прилага Ketoconazole 2% - лечебен шампоан (Кетозал) за измиване на засегнатите области с престой 3 до 5 минути и последващо изплакване и подсушаване. През летните месеци, когато микозите се обострят, шампоанът Кетозал може да бъде идеално профилактично антимикотично средство. Какво казват научните изследвания за кетоконазол "P. ovale без съмнение има важна роля при патогенезата на себореен дерматит. Кетоконазол е антимикотичен агент с висока ефикасност срещу P. ovale. Проведеното изследване е на шампоан, съдържащ 2% кетоконазол, за лечение и про-

02/2013

35

Посттромбозният синдром в клиничната практика Посттромбозният синдром (ПТС) е хронично, инвалидизиращо усложнение на дълбоката венозна тромбоза, което може да доведе до значително влошаване на качеството на живот на пациентите. Ранното диагностициране и профилактика са в основата на адекватното му лечение. Най-честите симптоми на ПТС, които водят пациентите в лекарския кабинет са оток, тежест, крампи, непостоянна болка в засегнатия крайник, трофични кожни промени и улцерации. Важни етапи от поведението при ПТС са диагностиката, оценка на рисковите фактори и избор на най-подходящата терапия, съобразена с индивидуалните нужди на всеки пациент. Методите на лечение се делят на две големи групи – хирургично и консервативно, а какво поведение ще се предпочете при конкретния пациент, зависи от правилното познаване на ПТС и еволюцията му.

А. Тонев, С. Димитров, Т. Захариев, Г. Начев, Клиника по съдова хирургия и ангиология, СБАЛССЗ “Св. Екатерина” – София Адрес за кореспонденция: д-р Андриан Тонев, дм, УСБАЛССЗ “Св. Екатерина”, София 1431, бул. Пенчо Славейков 52 А, тел: 02/ 9214970, факс: 02/9214971 e-mail: andi.tonev@abv.bg Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) е заболяване, характеризиращо се с висока честота на заболеваемост и смъртност, и в световен мащаб е свързано с инвалидизацията на част от населението в работоспособна възраст, и произтичащите от това социо-икономически негативи. И докато белодробният тромбоемболизъм (БТЕ) и рецидивите на ДВТ са усложнения, на които в литературата се обръща голямо внимание, посттромбозният синдром (ПТС) като че ли остава на заден план и нерядко е недооценяван и недостатъчно диагностициран6. ПТС е хронично, ивалидизиращо усложнение на ДВТ, което се развива при 20-50% от засегнатите пациенти, дори при провеждане на адекватна антикоагулантна терапия6,9,12. Симптомите на ПТС са оток, тежест, крампи, непостоянна болка в засегнатия крайник, засилващи се при продължително стоене и физически упражнения. Оплакванията намаляват при повдигане на крайника и в покой. Нерядко се наблюдават усложнения като трофични кожни промени, (дерматохиподермит, липодер-

матосклероза) и улцерации, които причиняват допълнително влошаване на качеството на живот и инвалидизация, и повишават себестойнстта на провежданото лечение. За профилактиката на ПТС е от огромно значение профилактиката на ДВТ и ранното диагностициране и адекватно лечение на последната. Именно на това ще обърнем внимание в настоящата статия. Според повечето автори навременното лечение на ПТС започва с профилактиката и лечението на ДВТ5. Етиопатогенеза Основната причина, която води до ПТС е венозната хипертония, причинена от клапен рефлукс, ригидна венозна стена и венозна обструкция. Патофизиологията на синдрома включва два основни процеса: 1) увреждане на деликатните венозни

36

02/2013

клапи от тромб, или от свързаните с възпалението медиатори, което води до клапен рефлукс и 2) непълна реканализация на вените поради остатъчен тромб, което води до влошаване на венозното връщане. Двата процеса водят до увеличаване на венозното налягане (венозна хипертония) и оттам до намаляване на телемускулната перфузия, повишен тъканен пермеабилитет и клинични прояви, свързани с ПТС (болка, тежест, оток и др.)1. След появата на кожни промени (стадий С4-6), възникват кожна фиброза и възпаление. В основата му стоят левкоцитна активация с адхезия и миграция през капилярната стена с освобождаване на растежни фактори и протеази. Нарушената регулация на желязо може да изостри този процес15. Диагностика ПТС е клинична диагноза, която се поставя въз основа развитието на характерни симптоми и признаци при пациенти с анамнеза за преживяна ДВТ. Клиничната картина на ПТС може да бъде неспецифична, тъй като условия, различни от дълбока венозна тромбоза (напр. първична венозна недостатъчност, хронична застойна сърдечна недостатъчност, травма), може да доведат до подобни симптоми или признаци в долните крайници. Въпреки това, при пациенти с потвърдена преживяна ДВТ, които имат типични симптоми и признаци на ПТС в този крайник, именно това е правилната диагноза. В отсъствието на характерните клинични изяви на ПТС, наличието на венозни аномалии (напр. венозен рефлукс, персистираща венозна обструкция, венозна хипертония), диагностицирани с инвазивна (напр. контрастна венография) или неинвазивна (напр. цветна кодирана дуплекс сонография, плетизмография) методика, ПТС не трябва сам по себе си да се приема за диагноза при пациенти с анамеза за преживяна ДВТ6. Обективно доказана с цветно кодирана дуплекс сонография или плетизмография венозна клапна инсуфициенция може да помогне да се потвърди диагнозата ПТС при симптоматични пациенти, но тази диагноза не бива да се приема, ако клинични симптоми отсъстват6. Така е, защото, докато много пациенти със симптоматичен ПТС имат клапна инсуфициенция, има и много пациенти с преживяна ДВТ и клапна недостатъчност, които нямат симптоматичен ПТС8,11.

При физикалния преглед впечатление правят телеангиектазиите (corona phlebectatica), оток, най-често парамалеоларено, кафеникава оцветка на кожата с или без екзема. Може да се наблюдава вторична варикоза, както и удебеляване на подкожната мастна тъкан в областта на медиалния малеол-липодерматосклероза. Най-сериозното усложнение е развитието на една или повече венозни язви на крайника, които са хронични, болезнени, бавно заздравяват, рецидивират и се нуждаят от сериозни медицински грижи. Появата на язви може да се ускори от незначителни травми. Рискови фактори за развитието на ПТС Сред пациенти с анамнеза за преживяна ДВТ, като по-важни рискови фактори за развитие на ПТС в резултат на редица проучвания са изведени, на първо място: повторно преживяна ДВТ; повишение на BMI; субоптимални стойности на разреждане при лечение с антикоагулант, както и по-краткото време на провеждане на антикоагулантната терапия. Друг рисков фактор за рецидив на ДВТ и оттам на ПТС, са измерени непроменени повишени стойности на Д-димер, измерени 3 седмици след спиране на антикоагулантната терапия, наличие на тромбофилия. Няма доказана категорична връзка между пол и възраст и развитие на ПТС при пациенти с ДВТ5,7. Лечение Адекватното лечение на ПТС намалява инвалидизацията на пациентите и подобрява качеството им на живот. На първо място в лечението на ПТС се поставя профалактиката и лечението на първичната ДВТ. Усилията на всички съдови специалисти е необходимо да се насочат и развиват в тази посока. Нерядко обаче в кабинета на лекаря пациентът пристига с вече развила се картина на ПТС. В този случай на помощ идват редица методи за лечение на ПТС. Хирургичното лечение на ПТС е насочено в три основни посоки: 1) Л ечение на перфорантни вени посредством: субфасциално лигиране на инсуфициентните перфоранти на подбедрицата посредством отворена хирургия (Linton, Felder-Lim; субфасциално ендоскопско лигиране на подбедрените перфоранти (SEPS); перкутанна аблация на перфорантните вени под доплеров контрол (PAPS); феморо-феморален венозен байпас – показан при сегментни тромбози в илиачния сегмент с все още неразвити супрапубични колатерали (операция на Palma) и тромбози на повърхностната бедрена вена (операция на Husni), като и при двете се използва сегмент от ВСМ2,4.

Разработени са три клинични скали за диагностика на ПТС3,13,14. Те са били използвани, за да се прецени наличие на и оценка на тежестта на ПТС в редица клинични проучвания, включително такива за превенция и лечение на ПТС. Въпреки това, нито една от тях не е издържала напълно проверка за надеждност, валидност и възможност за използване в ежедневната практика7. Клинична картина

2) П ри хирургично лечение на дълбоката венозна системаот наличните хирургични техники за лечение на пациенти с първична инсуфициенция на дълбока венозна система, вътрешната валвулопластика в момента има най-добри резултати при проследяване на пациентите, следвана от външното обвиване с дакронова или PTFE протеза на дълбоките вени в избрани пациенти. За лечението на посттромбозния синдром, изявяващ се с инсуфициенция на дълбоката венозна система, клапна трансплантация с транспозиция на райони с интактни клапи се прилага само в добре селектирани случаи2,4.

Посттромбозният синдром включва група симптоми и клинични признаци, които обикновено варират при всеки пациент. Няма златен стандарт: лабораторно, функционално или образно изследване за поставяне на диагноза ПТС7. Най-честите клинични изяви на ПТС са болки, тежест, подуване, спазми, сърбеж или изтръпване на засегнатия крайник. Симптомите могат да бъдат в различни комбинации и може да са постоянни или интермитентни. Обикновено симптомите се задълбочават при изправено положение или ходене и се подобряват в легнало положение или вдигане на краката над нивото на тялото10.

02/2013

3) Директната катетърна тромболиза и венозната тром-

37

бектомия, при пациенти с диагностицирана ДВТ са хирургични интервенции, намаляващи риска от рецидив на венозния тромбоемболизъм, и оттам от развитие на ПТС 5. Консервативно лечение Макар да няма конкретни фармакологични агенти насочени специално към лечението на ПТС, в редица проучвания се доказва ефективността на венотоничните медикаменти: екстракт от семки на грозде, пречистен и стандартизиран в процианидолови олигомери; пречистената микронизирана флаваноидна фракция, Calcium Dobesilate5,7. Всички тези медикаменти са доказали ефективността си в лечението на хронична венозна недостатъчност на крайниците. Ефектът при тях се дължи най-вече на подобрение на тонуса на венозната стена, повишение устойчивостта на малките кръвоносни съдове, редукция на капилярния пермеабилитет, подобряване гъвкавостта на еритроцитите, и произтичащите от това субективно и обективно поодбрение на ПТС.

!

На българския пазар единственият регистриран лекарствен продукт, съдържащ процианидолови олигомери, е Endotelon. Регистриран като лекарствен продукт без лекарско предписание, Endotelon е показан за симптоматично лечение на венозно-лимфна недостатъчност, свързана с оплаквания като умора, тежест, подуване и болки в краката, крампи, „непочиващи крака”, начален декубитус. За подобрение на симптомите, свързани с венозна и лимфна недостатъчност, се препоръчва прием сутрин и вечер по една таблетка в продължение на 20 дни в месеца.

Pentoxifyllin също намира място в медикаментозната терапия на ПТС. Ползата от него се открива не в увредената венозна стена, а в таргетнитете органи страдащи от ПТС (дерма и епидермис)5. В този смисъл той подобрява венозната недостатъчност и ускорява зарастването на язвите. Макар да няма конкретни данни за влиянието на терапията със статини върху ПТС, от проведеното неотдавна проучване JUPITER (Justification for the Use of Statins In Primary Prevention: An Interventiona Trial Evaluating Rosuvastatin), при пациенти с умерен сърдечен риск, се доказа намаление на честотата на венозния тромбоемболизъм (ДВТ, но не БТЕ), съпоставима с намалението на артериалните сърдечно-съдови заболявания5.

чеството на живот, клиничната тежест, и други методи за количествена оценка на ПТС определят кой вид терапия, ще се предпочете при конкретния пациент с цел оптимален резултат от лечението.

Литература:

Еластокомпресивната терапия и повдигането на крайника са крайъгълни камъни в лечението на посттромбозният синдром6. Ластичните чорапи се носят от ставане от леглото до лягане, ежедневно. Най-добрата дължина е до над коляното, със степен на компресия 30-40 мм жив. Еластокомпресията е неприложима в случаи на артериална недостатъчност на крайниците, сърдечна недостатъчност, артрозно забляване, слабост на горни крайници. В тези случаи се налага преосмисляне на степента на компресия и/или дължината на ластичния чорап. Локалното лечение на язвите също е изключително важно за подобряване качеството на живот на пациентите с ПТС, още повече че хроничните, болезнени, трудно заздравяващи язви често са първопричината пациентите да потърсят медицинска помощ. Обработката на раните е добре да става от обучен медицински пресонал с подходящите за целта медикаменти и инструменти. Заключение Лечението на ПТС винаги е комбинация от гореизброените методи. Дългосрочното проследяване и постоянната оценка на клиничното състояние на пациента, както и оценка на ка-

1. Bergan JJ, Schmid-Schonbein GW, Smith PD et all, Chronic venous disease. N Engl J Med, 2006; 355: 488-98.

2. Dalsing MC. Chronic venous insufficiency: Deep vein valve reconstruction. In: Rutherfod’s Vascular Surgery, 7th edition. Saunders, 2010, 903-917.

3. Ginsberg, J.S., Gent, M., Turkstra, et al. Postthrombotic syndrome after hip or knee arthroplasty. Archives of Internal Medicine, 2000, 160, 669-672.

4. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011; 53:2-48.

5. Henke P.K., Comerota A.J., Arbor Ann, et all An update on etiology, prevention, and therapy of postthrombotic syndrome. J Vasc Surg, 2011; 53:500-09.

6. Khan SR How I treat postthrombotic syndrome blood-2009-07-199174v1 114/21/4624.

7. Kahn SR. The post-thrombotic syndrome: progress and pitfalls, British Journal of Haematology, 2006, 134, 357–365.

8. Kahn, S.R., Desmarais, S., Ducruet, T., Arsenault, L., Ginsberg, J.S., & VETO Study Investigators Comparison of performance oftwo clinical scales to diagnose the post-thrombotic syndrome: Correlation with patient-reported disease burden and valvular reflux. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2006, 4, 907-908.

9. Kahn SR, Shrier I, Julian JA, et all Determinants and time course of the post-thrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med, 2008; 149:698-707.

10. Kurz, X., Kahn, S.R., Abenhaim, L, et al. Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and management- Summary of an evidence-based report of the VEINES task force. International Angiology, 1999, 18, 83-102.

11. Milne, A.A., Stonebridge, P.A., Bradbury, A.W. & Ruckley, C.V. Venous function and clinical outcome following deep vein thrombosis.British Journal of Surgery, 1994, 81, 847-849.

12. Prandoni P, Lensing A, Cogo A, et al The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med, 1996;125(1):1-7.

13. Porter, J.M., Moneta, G.L., & An International Consensus Committeeon Chronic Venous Disease. Reporting standards in venous disease: An update. Journal of Vascular Surgery, 1995, 21, 635-645.

14. Villalta, S., Bagatella, P., Piccioli, et al. Assessment of validity and reproducibility of a clinical scale for the post-thrombotic syndrome (abstract). Haemostasis, 1994, 24, 158.

15. Zamboni P, Tognazzo S, Izzo M et all Hemochromatosis C282Y gene mutation increases the risk of venous leg ulceration. J Vasc Surg, 2005;42:309-14.

38

02/2013

Този съкратен вариант на Кратката Характеристика на лекарствения Продукт (КХП) е направен на базата на одобрена в България КХП от дата Октомври 2011 г. Винаги се реферирайте към пълната КХП, преди да предпишете този лекарствен продукт.

За пълна информация: Санофи-Авентис България ЕООД; София 1303, бул.”Aлександър Стамболийски” 103, София Tауър, ет.8, тел.:02/970 53 00, факс: 02/970 53 33, e-mail: bg-medical-info@sanofi-aventis.com

BG.PRC.CH.13.03.03

Съкратена КХП за лекарствения продукт Endotelon 150 mg 1. Име на лекарствения продукт: Ендотелон 150 mg стомашно-устойчиви таблетки / Endotelon 150 mg gastro-resistant tablets 2. Качествен и количествен състав: всяка таблетка съдържа пречистен екстракт от гроздови семки, стандартизиран като процианидолови олигомери (procyanidolic oligomers) - 150 mg. За пълния списък на помощните вещества, вижте т.13. 3. Терапевтични показания: симптоматично лечение на венозно-лимфна недостатъчност, свързана с опаклавания като: умора, тежест, подуване и болки в краката, крампи, „непочиващи крака”, начален декубитус. 4. Дозировка и начин на приложение: За подобрение на симптомите свързани с венозна и лимфна недостатъчност: по една таблетка сутрин и вечер в продължение на 20 дни в месеца (прекъсващи курсове). 5. Противопоказания: Свръхчувствителност спрямо процианидолови олигомери или някое от помощните вещества. 6. Специални предупреждения и предпазни мерки при упoтреба: да не се превишават 3 месеца лечение без медицинско мнение. Ако симптомите не се повлияват или се задълбочават, е необходима консултация с лекар. Пациенти с редки наследствени проблеми на непоносимост към фруктоза, глюкозо - галактозна малабсорбция или сукроза-изомалтазна недостатъчност не трябва да приемат това лекарство. 7. Взаимодействия с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие: Досега не са наблюдавани. 8. Фертилитет, бременност и кърмене: това лекарство може да се приложи по време на бременност само, ако е предписано от Вашия лекаря. Не се препоръчва приемането на това лекарство по време на кърмене. 9. Ефекти върху способността за шофиране или работа с машини: Ендотелон не повлиява способността за шофиране и работа с машини. 10.Нежелани лекарствени реакции: ангиоедем. За другите нечести, редки, много редки и такива с неизвестна честота нежелани лекарствени реакциии, вижте пълната КХП. 11. Предозиране: в описаните досега случай на предозиране, няма данни за нежелани лекарствени реакции. 12. Фармакодинамични свойства: АТС код: С05СХ. 13. Списък на помощните вещества: сърцевина:микрокристална целулоза, силициев диоксид, колоиден, безводен; филмиращо покритие:метакрилова киселина/етил акрилат кополимер (1:1), натриев хидроксид, триетил цитрат, талк, магнезиев стеарат; захарно покритие: захароза, желатин, арабска гума, талк, титаниев диоксид, железен оксид жълт, карнаубски восък (следи). 14. Номер на разрешението за употреба: 9600281. 15. Притежател на Разрешението за употреба: Санофи-Авентис България ЕООД, 1303 София, бул. Александър Стамболийски 103, България

ИАЛ 12173/12.03.2013

Лекарствен продукт. Без лекарско предписание

Инфекции на средното ухо в детска възраст Възпалителните заболявания на средното ухо включват голям спектър от патологични състояния, в които се различават: 1. Остър среден отит - ОСО (супуративен и несупуративен); 2. Хроничен среден отит - ХСО: с/без холестеатом. ОСО е заболяване с кратка продължителност (под 3 месеца) с вирусен или бактериален произход, което протича с ушна болка, намален слух, температура. Различава се т.нар катарален отит (тубо-тимпанален катар) и остър гноен отит (супуративен отит). При супуративен ОСО може да има изтичане на секрет от ухото. ХСО по протичане някои автори го разделят на две групи: ”безопасно заболяване на средното ухо” , нар. тубо-тимпанална болест и на „опасно заболяване на средното ухо” или атико-антрална болест. При ХСО може да се наблюдава развитие на холестеатома, заболяването има давност над 3 месеца.

д-р Рада Маркова, гл. асистент, Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска” и МЦ „Първа детска консултативна клиника”- София д-р Ирина Ботева, УНГ отделение „Пирогов” и МЦ „Първа детска консултативна клиника” – София Еозинофилният среден отит е особен вид възпаление на средното ухо при деца с бронхиална астма или алергичен ринит и може да доведе до сензорен тип намаление на слуха. При него се наблюдава силно вискозен и жълтеникав секрет и много вариабилни симптоми: намален слух, оторея до внезапна загуба на слуха. При него антибиотичното лечение е неефективно, необходимо е започване на кортикостероиди.

средното ухо (cavum tympani) е покрито с цилиарен епител, произвеждащ мукус, в началните етапи при инфекция настъпва вазодилатация, неутрофилна концентрация, първоначално се образува тънък, а в последствие – гъст и дебел слой мукус, който се инвазира от бактерии. При напредване на процеса може епителът да метаплазира, може да се развие гранулационна тъкан.

Епидемиология По статистически данни около 30% от антибиотиците, закупени в детска възраст, са за лечение на остър среден отит. Около 12% от амбулаторните визити за възрастта до 15 години са по повод на остър среден отит. Усложнения като холестеатом се наблюдават изключително рядко. В антибиотичната ера смъртността е сведена до минимум (0.01 на 100 000 души). Наблюдават се две основни усложнения на средния отит: мастоидит и парализа на лицевия нерв. Екстракраниалните усложнения включват: хронифициране на процеса, отосклероза, тимпаносклероза, лабиринтит и други. Интракраниалните усложнения включват: тромбоза на съдове, интракраниални абсцеси, развитие на отогенен менингит. Няма полови различия в разпространението на заболяването сред децата, предимно се засяга кърмаческата и ранната детска възраст (до 5 години).

Анатомичните особености на средното ухо също имат голямо значение в патофизиологията на средния отит. Евстахиевата тръба е основен регулатор на налягането в средното ухо и осигурява нормалния му клирънс. В детска възраст тя лесно колабира, има по-малка дължина, което улеснява проникването по асцендентен път от назофаринкса на микроорганизми. Роля във възпалението играят редица медиатори като: хистамин, кинини, ИЛ-1 и др.

Клинично протичане Колкото е по-малко детето, толкова по-неспецифично протича заболяването с доминиране на общите над локалните симптоми и обратно – при големите деца има основно органни симптоми на инфекцията.

• „Пълнота„ и глъхнене в ухото; • Намален слух; • Посягане и дърпане на ухото;

Патофизиология

40

02/2013

• Болка, температура, силен плач, неспокойствие; • При малките деца: безапетитие, повръщане, диария; • При усложнение: перфорация с изтичане на кръвенист, а в последствие: слузно-гноен ексудат. След перфорацята болката намалява. При ХСО има два класически симптома: оторея (постоянна или интермитентна, при кръвениста – съмнение за холестеатом) и намален слух.

вентилационни тръбички (т.нар „макарички”) се използва за профилактиране на рецидивиращите отити. Антибиотици • Amoxicillin - 80мг/кг/дн • Amoxicillin/clavulanate – 30-50мг/кг/дн • Erythromycin base/sulfisoxazole - 50мг/кг/дн • Trimethoprim-sulfamethoxazole - 36мг/кг/дн • Cefixime • Cefuroxime axetil - 25мг/кг/дн • Cefprozil • Cefpodoxime • Cefdinir • Clindamycin - 15-40мг/кг/дн • Clarithromycin - 15мг/кг/дн • Azithromycin - 10мг/кг/дн • Ceftriaxone - 50-80 мг/кг/дн Дават се в оптимална доза и курс 10-14 дни.

Физикален преглед При отоскопия при ОСО се установява: хиперемирана, бомбирана тъпанчева мембрана, заличен „светлинен рефлекс”, намалена подвижност (при пневматична отоскопия), може слузно-гноен секрет. За пълнота на диагнозата: провеждане на тимпанометрия и акустична рефлектометрия. Изследване на възпалителна активност: кръвна картина, СУЕ, С-реактивен протеин. Може да се установи съчетана инфекция на ГДП, ринит, хипертрофия на тонзили и аденоиди, увеличение на регионални лимфни възли. Етиология ОСО е по-чест през зимните месеци. Рискови групи: децата в детските заведения, имунни дефицити, деца с Даун, цепки на устна и небце, аденоидната хипертрофия, пасивното пушене, алергичние ринит, ГЕР, деца прекарали RSV инфекция. Вирусни причинители на острия среден отит: RSV, Influenza, Parainfluenza, аденовируси. От бактериалните причинители най-чести остават: Streptococcus pneumoniae (28-55% от случаите), Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis Лечение При деца под 6 месеца дори и при несигурна диагноза ОСО се започва антибиотично лечение. При деца между 6 месеца - 2 години и тежка клинична картина се започва АБ лечение: на първо място са бета-лактамни АБ: пеницилини и цефалоспорини. Допълнително се дават аналгетици и антипиретици. Курсът на АБ лечение е поне 7-10 дни, при тежки случаи: 14 дни. Използване на топикални средства: хинолони, аминоглюкозиди, стероиди, обезболяващи. При катаралния отит се използват носни капки със съдосвиващ и противооточен ефект: Ксилометазолин, Назик кидс, Олинт, Мукосептонекс и други в комбинация с локално обезболяване на ухото (Отипакс, Фуроталгин и др.), антихистамини. Антибиотично лечение не се налага. При остър гноен отит се започва антибиотично лечение за 10-14 дни и при нужда – хирургическо лечение. Използването на пневмококови ваксини (7–10 и 13 валентни) значително намалява честотата на пневмококовите средни отити. При ваксинирани и при данни за ОСО се допускат като вероятни следващите по честота бактериални причинители. Хирургическо лечение 1. Миринготомия: инцизия на тъпанчевата мембрана и дренаж: в случаи на силна болка, температура и липса на ефект от антибиотичното лечение, при имуносупресирани. Инцизията се прави в предно-долния квадрант на тъпанчевата мембрана.

2. Тимпаноцентеза: пункция на тъпанчевата мембрана (може с последваща аспирация).

3. Миринготомия, съчетана с поставяне на венитилационни тръбички. Рецидивиращите инфекции на средното ухо са най-често резултат на хроничен синуит, назо-фарингеална обструкция или на цепки на небцето. Поставянето на транстимпанални

Профилактика Кърмачетата на естествено хранене (кърмене) боледуват по-рядко и по леко от среден отит. Предпазването от инфекции на горните дихателни пътища (ангина, ринофарингит, аденоидит) предпазва и от среден отит. Навременното им лечение цели недопускане на инфекция на средното ухо. Желателно е ограничаване на често боледуващо дете в големи колективи (ясли, детски градини) особено прз зимните месеци. Ако детето боледува често от ангина или възпалена трета сливица е редно да се обсъди с педиатъра и детския УНГ специалист вероятната причинна връзка с повтарящия се среден отит. Трябва да се прецени нуждата от тонзилектомия или аденотомия. Включването в имунизационния календар на пневмококовата ваксина силно намалява честотата на пневмококовия среден отит и процентът на рецидивите. Някои особени форми на среден отит 1. Остър среден отит при грип - протича много остро със силни болки в двете уши, много висока температура – до 39-40 градуса, хрема, главоболие, болки в крайниците и отпадналост. Характерно за него е, че вирусът достига до ухото по кръвен път и че протича с образуване на малки мехурчета (були) в ушния канал, изпълнени със кръвенисто съдържимо. Обикновено след 2-рия - 3-тия ден преминава в гноен отит.

2. Скарлатинозен отит - характерни за него са значителните поражения, които нанася на средното ухо с тенденция за преминаване в хроничен отит.

3. Аероотит - наблюдава се при значителни колебания в атмосферното налягане: парашутни скокове, полети със самолет, алпинизъм и др. Ако Евстахиевата тръба не функционира добре, въздушното налягане във средното ухо рязко спада спрямо атмосферното и се разширяват кръвоносните съдове в средното ухо с отделяне на ексудат. Появява се силна болка в ушите, намаление на слуха и чувство за пълнота в ушите. Лекува се с носни капки и евентуално антибиотици при данни за преминаване в гноен отит.

4. Мареотит - причинява се от повишеното налягане в ушните канали при гмуркане, скокове във вода, подводен спорт и водолази. Вследствие на повишеното налягане се получава перфорация на тъпанчевата мембрана и нахлуване на вода и микроби във средното ухо,водещи до неговото възпаление. Изявява се със много силна болка в засегнатото ухо, която постепенно намалява, но не изчезва. Ако се стигне до гноен отит болката отново се усилва.

42

02/2013

Пациентите с метаболитен синдром: сътрудничество между общо-практикуващия лекар и кардиолога Метаболитният синдром понастоящем става истинско предизвикателство пред здравето на общността. Пациентите често остават недиагностицирани в условията на първичната здравна помощ. Част от пациентите биват диагностицирани с метаболитен синдром от кардиолог едва след продължителни оплаквания и/или прекаран сърдечен инцидент, във връзка с друга тежка патология (напр. захарен диабет) или при хоспитализация. Така при тези пациенти се пропуска своевременното поставяне на диагноза и респективно възможностите за ранно повлияване, вкл. чрез промяна в начина на живот (хранене, движение и т.н). Предвид уникалната роля на общопрактикуващите лекари (ОПЛ), познаването и дългосрочното проследяване на пациентите и изграденото доверие, ние считаме, че именно ОПЛ могат и трябва да играят ключова роля за ранното разпознаване на метаболитния синдром. При по-нататъшното проследяване и лечение от изключителна важност е успешното сътрудничество между ОПЛ и кардиолога.

Л. Деспотова-Толева1, Л. Владимирова-Китова2, ЗПСЗОМ1, Клиника по Кардиология2, Медицински Университет - Пловдив В България проучвания за метаболитния синдром не са правени, но е крайно време за голямо популационно проучване на ниво обща практика, подкрепено и от кардиолозите по проблема. Необходимо е ясно разпределение на дейностите и активно сътрудничество на ОПЛ и кардиолога за постигане на оптимални резултати при пациенти с метаболитен синдром. В заключение трябва да отбележим ролята на държавата и ангажираните със здравеопазване държавни институции за провеждане на първичните и вторични интервенции при пациенти с метаболитен синдром за постигане на оптимални резултати. Международната диабетна федерация определи критериите за диагностициране на метоболитен синдром като наличие при пациента на обиколка на талията плюс други два рискови фактора (виж приложената таблица) (1,2). Повишаването на честотата на хроничните заболявания се свързва с факторите на поведенческия риск. Поради това е не-

02/2013

обходимо в спешен порядък да се определят интервенционални стратегии, насочени към първичната здравна помощ. Естествено, ОПЛ в процеса на своето обучение преминават през модул по вътрешни болести, субмодул кардиология. Въпреки това, обаче, е налице определена празнина в техните знания относно факторите, които повлияват осъществяването на превантивни стратегии, които те да прилагат по отношение на пушенето, храненето, консумацията на алкохол и физическата активност. Проучване, проведено от Ampt AJ, Amoroso C, Harris MF, McKenzie SH, Rose VK, Taggart JR определи поведенческите рискове в начина на живот и тяхното управление от ОПЛ. Редица фактори повливат решението на ОПЛ дали да скринират или да управляват рисковите фактори, свързани с начина на живот (3). Несъмнена е ролята на двигателната активност, провеждана и мониторирана от сами пациент. Неслучайно изследователите говорят за саморегулация на поведението при здраве и болест (22), предложен е и международно валиден въпросник за физическата активност (23). Публикуваната Зелена харта – нашата по-здрава нация,

43

идентифицира професионалните съвети относно здравословен начин на живот като ключова компонента на националното здравеопазване. Именно ОПЛ са в идеалната позиция да приложат на практика такава стратегия. Изследвания обаче показват съществени разлики между очакванията на пациентите за здравословен начин на живот от технита ОПЛ и приемането от тяхна страна на тези съвети (4). Интересно би било да се проучи доколко това е така, ако съветите са дадени от кардиолог в една различна клинична ситуация. Лекарите могат да използват възможността чрез клиничната дефиниция на метаболитния синдром да определят индивиди с повишен кардиоваскуларен риск. Това може да стане чрез национални програми (напр. National Cholesterol Education Program - NCEP) и определенията на СЗО, като резултати от такива проучвания са публикувани през годините (5). Метаболитният синдром е клъстър от лесни за измерване клинични фенотипи, които служат за маркери на повишения риск от сърдечно-съдови заболявания. Към настоящия момен е трудно да се постигне съгласие за подлежащата патофизиология на метаболитния синдром. Той основно е резултат на енергиен излишък, поради което повлияването на затлъстяването представлява добра стратегия за обратимост на клиничните прояви при метаболитния синдром. Хипертензията е по-специален случай и може да не бъде част от основната патофизиология на синдрома (6). Свръхтеглото, затлъстяването и хипертензията могат да бъдат предотвратени чрез подобрения в начина на живот, вкл. храненето и физическата активност. В Австралия ОПЛ в продължение на година са съумели да оценят повече от 90% от популацията, което отново показва, че идеалният начин да се подпомогнат и окуражат пациентите за здравословен начин на живот, е в условията на общата практика (7). Относно пациентите с хипертензия е необходимо тясно сътрудничество с кардиолог. Това сътрудничество не трябва да бъде едномоментно, а да се осъществи продължително наблюдение върху пациента, като освен конторола върху сърдечно-съдовата патология (в частност хипертензията) кардиологът дава идентични съвети за промени в поведението, целящи чрез здравословен начин на живот да се постигне благоприятна промяна в теглото на пациента и кръвното налягане (като не се пропуска и съвета за ораничение на количеството приемана готварска сол). ОПЛ е лекар на цялото семейство. Той има редица отговорности по отношение на децата. Наблюдава се изразена тенденция на увеличаване на затлъстяването в детската възраст. Знаем, че затлъстяването е важен модулатор на метаболитния синдром и че факторите на кардиоваскуларния риск са свързани с инсулиновата резистентност (хипертония, хипергликемия, ниски нива на HDL-холестерола и хиперинсулинемия). От друга страна малко се знае за връзката между относителните промени в теглото през детството и развитието на метаболитен синдром при възрастните. Резултати

на Mauno Vanhala и сътр. показаха, че половината от затлъстелите деца затлъстяват като възрастни с особено висок риск от метаболитен синдром и че детското затлъстяване повишава риска от метаболитен синдром в по-късна възраст. Рискът е по-малък при затлъстелите възрастни, които не са били затлъстели като деца. Независимо от наличието на затлъстяване в детството, рискът от развитие на синдрома е по-нисък при незатлъстели индивиди. Тези факти позволяват на авторите да твърдят, че затлъстяването при възрастни, което е установено още в детска възраст, е по-вредно от затлъстяване, което се е появило при възрастните. Възможно е постоянното затлъстяване от детството да служи като „генератор” за продължителна инсулинова резистентност, което да доведе до съчетаване на хипертонията с метаболитни промени при пациентите. Важно е също така да се отбележи, че намаляването на теглото на затлъстелите деца и израстването им до незатлъстели възрастни е надеждна защита срещу метаболитен синдром. Ето защо са необходими съчетани усилия и ранни интервенции, които да предотвратят затлъстяването, метаболитния синдром и кардиоваскуларния риск. Времевите трендове в детското затлъстяване и неговите метаболитни последствия, определени чрез точни критерии, трябва да бъдат мониторирани с оглед превенцията на бъдеща заболеваемост (8, 32). През 2011 г Myoungock Jang, Diane Berry представят проучване на

Таблица 1

деца и подрастващи от Южна Корея. Проведени са програми за повлияване или предотвратяване на свръхтеглото, като се обсъждат семейно-насочени интервенции, които да включват членове на семейството от всички генерации (34). В клиничната практика не е трудно да се долови метаболитния синдром с нормални изследвания. На практика обаче, неговото долавяне е неточно от страна на ОПЛ, което налага преоценка на работата в първичната помощ (9). Тогава, когато кардиолог за пръв път диагностицира синдром при пациент с изразени сърдечни оплаквания, респ. при доказана кардиоваскуларна патология е естествено да се запитаме за ролята на ОПЛ и естеството на работата му относно ранното дола-

44

02/2013

вяне с елементарни и достъпни методи. Естествено, ОПЛ се International Atherosclerosis Society; и International Association for нуждае от експертното мнение не само на кардиолог, но и на the Study of Obesity. ендокринолог, тъй като част от симптомите на метаболитен синдром могат да се появят и при пациенти, лекувани за тиреСкринингът за метаболитен синдром има връзка и с други отоксикоза (промени в липидния статус, хипертензия, затлъс- клинични състояния, като например той е модифициращ фактяване, втора ендокринопатия – диабет и др) (10). Наличието тор, свързан с уролитиазата. Тези резултати се потвърждана метаболитен синдром повишава риска от сърдечносъдова ват и от наскоро предложената връзка между бъбречно-каменили друга смърт, особено като се има предвид установените ната болест и сърдечно-съдовите рискови фактори (24, 25). рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. Проучвания показват, че метаболитният синдром се свърза с повишен Метаболитен синдром (MetSyn) са лица с повишен риск от риск от сърдечно-съдово заболяване при проучвания на семей- диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания. Процентът на ства, в общности и в условията на първична здравна помощ. разпространение сред населението на MetSyn са все още осВажно е да се осъзнае, че наличието на метаболитен синдром къдни. Нещо повече, влиянието на различни определения на в съответствие с представената дефиниция носи дългосроч- MetSyn на разпространението е неясно. Целта тук е да се на прогностична информация по отношение на общата и сър- оцени разпространението на MetSyn в доболничната помощ дечносъдовата смъртност. и да се проучи влиянието Ето защо ранната диагноза на четири различни опредеМетаболитният синдром като от ОПЛ, преди пациентът да ления на MetSyn на опредепопадне при кардиолог, е твърлена честота с отношение специфичен клъстер от индивидуални де важна (11). на възраст, пол и социалносърдечно-съдови рискови фактори икономически статус. Раз(предиабет или диабет, абдоминално пространението на метабоВниманието на лекарите е затлъстяване, атерогенна литния синдром е свързан с насочено и към стратегиите възрастта, пола, и образодислипидемия, повишено кръвно които да противостоят на вателен статус и увеличава налягане, инсулинова резистентност, епидемията от диабет 2 тип значително с всяка наскоро (T2DM) и неговите сериозни протромботични фактори, и публикувано определение. съдови последствия. Метабопроинфламаторни фактори), се Нашите данни подчертават литният синдром съчетава необходимостта от по-досвързва също и с генетичната предиспозиция фактори, които повишават бро доказателство по отриска от кардиоваскуларно и стареенето. Както бе отбелязано и поношение на праговете на заболяване и T2DM. Въвличагоре, някои специфични етнически групи компонентите на метабонето на пациента, подкрепен литния синдром, особено по са по-предразположени към метаболитен от ОПЛ и кардиолога, в осъотношение на IDF дефинисиндром, но той е по-рядък при липса на ществяването на стратегии цията, според която в някои за първична превенция е от затлъстяване и физическа неактивност. популации по-голямата част първостепенна важност. Съзот пациентите са с диададени и проучени са програми гноза метаболитен синдром за самооценка и управление на (26). Lakka HM и сътр. показват връзката между метаболитсърдечно-съдовите и диабетни рискови фактори, които са приния синдром и общата и сърдечно-съдове заболеваемост при емливи, ефективни и приложими включително и при мултиетмъже на средна възраст (27). нически популации (12, 21). Лекарите – кардиолози предлагат използването на профил за кардиоваскуларен риск, подходящ за Честотата му се изчислява около 20-25%, като пациентите използване в първичната здравна помощ (13, 20). Интересът с метаболитен синдром имат двойно по-голям риск от смърт към този проблем се отразява и в определенията, които се и три пъти по-голям риск от нефатален коронарен или съдов използват в клиничната практика (14), като се има предвид инцидент в сравнение с индивиди без метаболитен синдром. значимостта и нарастването на броя засегнатите от меПредвид възможността да се предотврати тежката сърдечтаболитен синдром в световен мащаб (15). Не без значение но-съдова заболеваемост (както и диабета) и да бъде повлие и факта, че метаболитният синдром се оказва проблем и ян чрез здравословен начин на живот и подходящо лечение. в развиващите се страни (16). В този случай от значение е Всички компоненти на метаболитния синдром могат да бъдат нивото и обезпечеността с кадри и ресурси на на първичнаподобрени чрез намаляване на теглото, повишена физическа та здравна помощ, възможностите за достъп до специалист активност. Теоритично лечението и контролът върху повише(вкл. кардиолог) и за провеждане на описаните стратегии за ното кръвно налягане и дислипидемията при такива пациенти превенция. Tillin T. и съавтори проведоха обширно популационно може да доведе до предотвратяване на приблизително 80% от базирано проучване върху метаболитния синдром и коронарсърдечно-съдовите инциденти. ната сърдечна болест при южноазиатци, африкано-карибци и бели европейци (17). През 2010 г върху подобна популация от Първичните интервенции относно здравословен южноазиатци и бели европейци бе проучен скрининга за метаначин на живот включват: болитен синдром, основан на прости антропометрични измервания, както и при друго субпопулации в различни райони на света (18, 30). Други изследователи придават особено значе• у мерено ограничение на калориите, с цел да се постигне ние на хармонизирането на метаболитния синдром и постига5-10% загуба на телесно тегло през първата година; не на обща класификация между International Diabetes Federation • умерено увеличаване на физическата активност; Task Force on Epidemiology и Prevention; National Heart, Lung, and • промените в хранителния състав; Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; • отказване от тютюнопушенето.

!

46

02/2013

По лекарско предписание!

Възможно ли е прогнозата да бъде променена?

КХП II-15553-6/31.10.2011

УНИФАРМ АД, 1797 София, кв. “Дървеница”, ул. “Трайко Станоев “ №3 тел.: 02 / 970 03 10, факс: 02 / 971 20 86, е-mail: office@unipharm.bg, www. unipharm.bg

Вторичните интервенции, в случай че промените в начина на живот не са достатъчно ефективни и при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови заболявания включват лекарствена терапия. Въпросът, който все още е недостатъчно изяснен, е дали трябва да лекуваме подлежащите механизми на метаболитния синдром в цялост или отделните компоненти и така на намаляваме отделните рискови фатори с оглед на метаболитните и сърдечно-съдовите последствия. Очаква се, че намаляването на индивидуалния риск (различен при различните пациенти) ще намали общо сърдечно-съдовите заболявания и риска от диабет (28, 29). Определянето на индивиди, които с по-малка вероятност ще постигнат ремисия е важно, за да им се отдели повече внимание и да се интензифицира лечението им на базата на прогностични детерминанти на ремисията. Оказа се, че не толкова социо-демографските проментливи, а по-скоро наличието на повече компоненти на метаболитния синдром (повече от три основни предиктора) намаляват шансовете за ремисия. Затова е необходимо ОПЛ да са с повишено внимание към такива пациенти (31). Edward D и сътр. алармират, че разпространението на свръхтеглото, затлъстяването и метаболитния синдром в отдалечените области на Австралия стръмно нараства и са необходими спешни и широкообхватни мерки за справяне в проблема. В България подобни проучвания не са правени, но е крайно време за голямо популационно проучване на ниво обща практика, подкрепено и от кардиолозите, по проблема (33). Заключение ОПЛ, въпреки нарастващото натоварване и отговорности по време на консултациите, има възможността и квалификацията да повлияе пациентите и техните семейства, да пропагандира здравословен начин на живот, да разяснява и определя своевременно поведенческите рискови фактори, да провежда обучение на пациентите, да заостря вниманието им и да им помага и окуражава за промени в начина на живот. Естествено той се нуждае от допълнително обучение по подходящи програми и консултиране от други медицински специалисти, имащи отношение към проблема, каквито се явяват кардиолозите. Необходимо е ясно разпределение на дейностите и активно сътрудничество на ОПЛ и кардиолога за постигане на оптимални резултати при пациенти с метаболитен синдром. В заключение трябва да отбележим ролята на държавата и ангажираните със здравеопазване държавни институции за провеждане на първичните и вторични интервенции при пациенти с метаболитен синдром за постигане на оптимални резултати. Литература 1. Helminen EE, Mäntyselkä P, Nykänen I, Kumpusalo E. Far from easy and accurate - detection of metabolic syndrome by general practitioners. BMC Fam Pract. 2009 Nov 30;10:76. doi: 10.1186/1471-229610-76.

2. www.idf.org 3. Ampt AJ, Amoroso C, Harris MF, McKenzie SH, Rose VK, Taggart JR. Attitudes, norms and controls influencing lifestyle risk factor management in general practice. BMC Fam Pract. 2009 Aug 26;10:59. doi: 10.1186/1471-2296-10-59.

4. McAvoy BR, Kaner EF, Lock CA, Heather N, Gilvarry E. Our Healthier Nation: are general practitioners willing and able to deliver? A survey of attitudes to and involvement in health promotion and lifestyle counselling. Br J Gen Pract. 1999 Mar;49(440):187-90.

5. Hunt KJ, Resendez RG, Williams K, Haffner SM, Stern MP; San Antonio Heart Study. National Cholesterol Education Program versus World Health Organization metabolic syndromein relation to all-cause and cardiovascular mortality in the San Antonio Heart Study. Circulation. 2004 Sep 7;110(10):1251-7. Epub 2004 Aug 23.

6. Smith, Steven R. Metabolic Syndrome Target Current Drug Targets - CNS & Neurological Disorders;Oct2004, Vol. 3 Issue 5, p431 7. Booth, Alison O.; Nowson, Caryl A. Patient recall of receiving lifestyle advice for overweight and hypertension from their General Practitioner BMC Family Practice;2010, Vol. 11, p8 8. Mauno Vanhala et al: Relation between obesity from childhood to adulthood and the metabolic syndrome: population based study BMJ 1998; 317 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.317.7154.319 9. Vanhala MJ, Kumpusalo EA, Pitkäjärvi TK, Takala JK. Metabolic syndrome' in a middle-aged Finnish population. J Cardiovasc Risk. 1997 Aug;4(4):291-5.

10. Mardarowicz G, Lopatyński J, Nicer T. Metabolic syndrome. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med. 2003;58(1):426-31.

11. Sundström Johan: Clinical value of the metabolic syndrome for long term prediction of total and cardiovascular mortality: prospective, population based cohort studyBMJ 2006; 332 doi: http:// dx.doi.org/10.1136/bmj.38766.624097.1F 12. Alison J Dunkley1*, Melanie J Davies2,3, Margaret A Stone1, Nicholas A Taub1, Jacqui Troughton3, Thomas Yates2 and Kamlesh Khunti1 The Reversal Intervention for Metabolic Syndrome (TRIMS) study: rationale, design, and baseline data Trials 2011, 12:107 doi:10.1186/17456215-12-107 13. D'Agostino RB, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, Kannel WB:General Cardiovascular Risk Profile for Use in Primary Care: The Framingham Heart Study. Circulation 2008, 117(6):743-753.

14. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J: The metabolic syndrome--a new worldwide definition. The Lancet 2005, 366(9491):1059-1062.

15. Cameron AJ, Shaw JE, Zimmet PZ: The metabolic syndrome: prevalence in worldwide populations. Endocrinology & Metabolism Clinics of North America 2004, 33(2):351-375.

16. Mohan V, Deepa M: The metabolic syndrome in developing countries. Diabetes Voice 2006, 51(Special Issue):15-17.

17. Tillin T, Forouhi N, Johnston DG, McKeigue PM, Chaturvedi N, Godsland IF: Metabolic syndrome and coronary heart disease in South Asians, African-Caribbeans and white Europeans: a UK population-based cross-sectional study. Diabetologia 2005, 48(4):649-656.

18. Khunti K, Taub N, Tringham J, Jarvis J, Farooqi A, Skinner TC, Davies MJ: Screening for the metabolic syndrome using simple anthropometric measurements in south Asian and white Europeans: A population-based screening study. The Leicester Ethnic Atherosclerosis and Diabetes Risk (LEADER) Study. Primary Care Diabetes 2010, 4(1):25-32.

19. Alberti K, Eckel R, Grundy S, Zimmet P, Cleeman J, Donato K, Fruchart J, James W, Loria C, Smith SJ: Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009, 120(16):1640-1645.

20. D'Agostino RB, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, Kannel WB:General Cardiovascular Risk Profile for Use in Primary Care: The Framingham Heart Study. Circulation 2008, 117(6):743-753.

21. Leventhal H, Brissette I, Leventhal E: The common-sense model of self-regulation of health and illness. In The self-regulation of health and illness behaviour. Edited by Cameron LD, Leventahl H. New York: Routledge; 2003:42-65.

22. Yates T, Davies M, Gorely T, Bull F, Khunti K: Effectiveness of a Pragmatic Education Program Designed to Promote Walking Activity in Individuals With Impaired Glucose Tolerance. Diabetes Care 2009, 32(8):1404-1410.

23. International Physical Activity Questionnaire [http://www.ipaq.ki.se/ipaq.htm 24. Rachel de Souza Filgueiras Pinto et al. Metabolic syndrome and associated urolithiasis in adults enrolled in a community-based health program Family Practice (2012)doi: 10.1093/fampra/cms075 25. Simona Bo, MD, 1 Giovannino Ciccone, MD, PhD,2 Carla Baldi, MD,3 Lorenzo Benini, MD,3 Ferruccio Dusio, MD,3Giuseppe Forastiere, MD,3 Claudio Lucia, MD,3 Claudio Nuti, MD,3 Marilena Durazzo, MD,1 Maurizio Cassader, MD,1Luigi Gentile, MD,4 and Gianfranco Pagano, MD1: Effectiveness of a Lifestyle Intervention on Metabolic Syndrome. A Randomized Controlled Trial, J Gen Intern Med. 2007 December; 22(12): 1695–1703.

26. Susanne Moebus1*, Jens U Hanisch1, Pamela Aidelsburger2, Peter Bramlage3, Jürgen Wasem4 and Karl-Heinz Jöckel1 Impact of 4 different definitions used for the assessment of the prevalence of the Metabolic Syndrome in primary healthcare:The German Metabolic and Cardiovascular Risk Project (GEMCAS) Cardiovascular Diabetology 2007, 6:22 doi:10.1186/1475-2840-6-22 27. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, Salonen JT:The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002, 288:2709-2716.

28. Mirela Tomescu New Concepts Regarding the Metabolic Syndrome TMJ 2005, 55,4, 323-329 http://www.tmj.ro/pdf/2005_ number_4_4676915563124425.pdf 29. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation 2003;107:310916.

30. Andre P Kengne, Serge N Limen, Eugene Sobngwi , Cathérine FT Djouogo2 andChristophe Nouedoui5 Metabolic syndrome in type 2 diabetes: comparative prevalence according to two sets of diagnostic criteria in sub-Saharan Africans Diabetology & Metabolic Syndrome 2012, 4:22 doi:10.1186/1758-5996-4-22 31. Corine den Engelsen1*, Kees J Gorter1, Philippe L Salomé2, Maureen van den Donk1and Guy E Rutten1 Remission of screen-detected metabolic syndrome and its determinants: an observational study BMC Public Health 2012, 12:778 doi:10.1186/1471-2458-12-778 32. Roya Kelishadi Childhood overweight, obesity, and the metabolic syndrome in developing countries. Epidemiologic Reviews (2007) Volume: 29, Issue: 4, Publisher: Soc Epidemiolc Res, Pages: 62-76 33. Edward D Janus, Tiina Laatikainen, James A Dunbar, Annamari Kilkkinen, Stephen J Bunker ET AL Overweight, obesity and metabolic syndrome in rural southeastern Australia. The Medical journal of Australia (2007) Volume: 187, Issue: 3, Pages: 147-152 34. Myoungock Jang, Diane Berry Overweight, obesity, and metabolic syndrome in adults and children in South Korea: a review of the literature. Clinical Nursing Research (2011) Volume: 20, Issue: 3, Publisher: Yale University School of Nursing, New Haven, CT, USA., Pages: 276-291

48

02/2013

Витамин К2 при профилактика и лечение на остеопороза През 2009 г. в страните от ЕС беше регистрирана за употреба нова форма на Витамин К – Витамин К2 като менахинон-7 (МК-7) и утвърдена официална претенция за здравословен ефект. Все повече изследвания потвърждават положителния ефект от редовния прием на Витамин К2 върху калциевия метаболизъм и костното ремоделиране.

д-р Нина Дончева, Асистент в катедра Фармакология и токсикология, Медицински университет - Пловдив Остеопорозата е най-честото метаболитно костно забо- заболяването и необходимостта от своевременна диагностиляване. Според СЗО тя се дефинира като „обменно костно ка и лечение. заболяване, характеризиращо се с намалена костна минерална Съвременната терапия на остеопорозата е комплексна плътност (КМП) и нарушена костна микроархитектура, воде- като се има предвид многообразието на факторите, играещи щи до намалена здравина на роля в патогенезата й. Накостта и увеличен фрактустоящото лечение на остерен риск”. Началната костопорозата включва следните на загуба започва у мъже и групи медикаменти: витамин жени на около 40 годишна Д и неговите активни метавъзраст поради понижена болити, калций съдържащи остеобластна функция. В препарати, бифосфонати, менопаузата и с напредвастронциеви препарати, хорне на възрастта костната мони, регулиращи костното загуба нараства. Причините ремоделиране и естрогенна за това са комплексни - похормонзаместителна теранижено ниво на калцитонипия. на, понижена продукция на естрогени, намалена калциПрез последното десетиева резорбция, тютюнопулетие бе установено, че вишене, намалена физическа Фигура 1. Промяна на КМП за период от 2 години тамин К също играе важна активност и др. роля за здравето на костите Остеопорозата е голям обществен здравен проблем. Въпреки че диагнозата на заболяването се определя от количествената оценка на КМП, клиничното значение на остеопорозата е в нарастващата честота на фрактурите, които обуславят болестността и смъртността на заболяването. Повечето бедрени фрактури (90% при жени и 80% при мъжете) са свързани с остеопорозата. Честотата на тези фрактури нараства с напредване на възрастта. За съжаление остеопорозата е все още недиагностицирана и нелекувана. С оглед значителното увеличаване на броя на болните с остеопороза нараства социалната значимост на

и кръвоносните съдове, като измежду различните форми на Витамин К, натуралният Витамин К2 като менахинон-7 показва най-висок потенциал. Редица експериментални изследвания и клинични изпитвания показват, че ежедневният прием на витамин К2 в ниски дози (от порядъка на микрограми) води до задържане на минералното съдържание на костта и значително намаление на фрактурния риск. Допълнителният прием на витамин К2 осигурява необходимото активиране на остеокалцина, така че той ефективно да изпълнява своите физиологични функции – свързва калция към костната матрица и по този начин участва в изграждането на здрави кости. Мащабно проучване, проведено сред жени в менопауза с

50

02/2013

различни костни фрактуръчват тази комбинация при ри показва, че техните лечение на остеопороза при серумни нива на карбоксижени в постменопауза. Интелиран остеокалцин (сОС) ресно е да се отбележи, че в са значително по-ниски групата с прием единствено от контролна група. От на Витамин К2 се наблюдава групата с костни фрактузадържане на костната маса ри 53% имат много ниско и сигнификантна редукция на съдържание на сОС и 83% фрактурния риск, което поимат ниско съдържание на твърждава изводите и от 25-хидрокси-витамин Д, без други изследвания, че приема да има корелация между на Витамин К2 не само поддвата параметъра. Изслепомага задържането на КМП, дователите заключават, но и съдейства за по-добра Фигура 2. Честота на фрактурите по време на лечението че за профилактика на оскостна микроархитектура, теопорозата е необходимо водеща до повишена здравина приемът на калций и витана костта. мин Д да се комбинира с допълнителен прием на витамин К2, което осигурява необхоЛитература: димото активиране на остеокалцина.

1. Bagger YZ, Tankó LB, Alexandersen P, Qin G, Christiansen Ролята на витамин К2 при лечение на остеопороза се потвърждава и от проведено клинично изпитване при жени в постменопауза с остеопороза на лечение с бифосфонати. Пациентките получили бифосфонат в комбинация с витамин К2, показват значително повишаване на костната минерална плътност (Фигура 1) и намаляване риска от фрактури (Фигура 2) в сравнение с групата на лечение само с бифосфонат. Заключението на изследователите е, че комбинирането на витамин К2 с бифосфонати има най-висока ефикасност при профилактиката на нови остеопоротични фрактури и препо-

02/2013

C; Prospective Epidemiological Risk Factors Study Group.

Radiographic measure of aorta calcification is a site-specific predictor of bone loss and fracture risk at the hip. J Intern Med. 2006; 259(6):598-605.

2. Farhat GN, Newman AB, Sutton-Tyrrell K, Matthews KA, Boudreau R, Schwartz AV, Harris T, Tylavsky F, Visser M, Cauley JA; Health ABC Study. The association of bone mineral density measures with incident cardiovascular disease in older adults.Osteoporos Int. 2007; 18(7):999-1008.

3. Yaegashi Y, Onoda T, Tanno K, Kuribayashi T, Sakata K, Orimo H. Association of hip fracture incidence and intake of calcium, magnesium, vitamin D, and vitamin K. Eur J Epidemiol. 2008; 23(3):219-25.

4. Iwamoto J, Takeda T, Ichimura S. Combined treatment with vitamin K2 and bisphosphonate in postmenopausal women with osteoporosis, Yonsei Med J. 2003 Oct 30; 44(5).

51

Кардиолозите предпочитат Дио-Ренал заради неговия мек диуретичен ефект.

Изследване на някои биомаркери за ендотелна патология при пациенти с прехипертония Както хипертонията, така и прехипертонията е не само повишено артериално налягане, но и нарушение в ендотелната функция и метаболитни промени, свързани с множество атерогенни биомаркери. Цел на настоящата разработка е да се оценят някои биомаркери за ендотелна патология при прехипертония – асиметричен диметиларгинин АДМА, като израз на ендотелна дисфункция и разтворимите клетъчни адхезионни молекули sVCAM-1 sICAM-1, като израз на ендотелно активиране. Резултати: установи се липса на статистически значима разлика между двете групи по отношение на възраст, пол, общ холестерол, триглицериди, HDL-холестерол, LDL-холестерол (р>0.05). Има статистически значима разлика между двете групи за обиколка на талията (р<0.01), което е в контекстта на преобладаване на метаболитния синдром в групата с прехипертония. Повече от четири пъти присъства метаболитният синдром при прехипертоници, в сравнение с нормотоници. Липсва статистически значима разлика в изследваните маркери за ендотелна патология между двете групи (р>0.05). Когато се отделят пациентите с прехипертония и метаболитен синдром обаче се установява статистически гранично, но значимо по-високи стойности на АДМА, в сравнение с прехипертониците без метаболитен синдром (р=0.046), както и подчертана тенденция за по-високи стойности на VCAM-1. Пациентите с прехипертония и метаболитен синдром са с по-високи нива на АДМА, като маркер на ендотелна дисфункция. Този факт подчертава значимостта на агресивното поведение при тези пациенти по отношение на прехипертонията.

П. Николов¹, Л. Владимирова-Китова¹, Ю. Николова², Т. Денева³, Ф. Николов¹ ¹Клиника по Кардиология, ²Катедра по Физиология, ³Катедра по Клинична Лаборатория, МУ - Пловдив 02/2013

53

Прехипертонията (ПХ) е категория артериално налягане, намираща се между нормалното и патологичното по класификацията на JNC-7 (Joint National Committee) - САЩ. (1-5) Според Kaplan това не е болестно състояние. (6) В действителност, това е категория артериално налягане, чиито стойности са под патологичните, но сами по себе си водят до различен сърдечносъдов риск. Пациенти с ПХ имат два пъти по-висок риск от тези със систолно артериално налягане по-малко от 115 mmHg за развитието на коронарна болест или инсулт. (7-10) Повишеният сърдечно-съдов риск при ПХ се дължи на акцелериране на субклинично изявената атеросклероза. При ПХ се отчита нарастване: 1. Задебеляването на интима-медия на каротидната артерия; 2. Коронарна атеросклероза; 3. Нивата на оксидирания LDL холестерол; 4. Микроалбуминурия; 5. С реактивен протеин, TNF-α, хомоцистеини, интерлевкин. адхезионни молекули; 6. Нивата на резистин. (10-15)

мите клетъчни адхезионни молекули - sVCAM-1 и sICAM-1 бяха определени чрез имуноензимен метод ELISA. ADMA беше определена чрез директен имуно-ензимен ELISA метод. Резултати Установи се липса на статистически значима разлика между двете групи по отношение на възраст, пол, общ холестерол, триглицериди, HDL-холестерол, LDL-холестерол (р>0.05). Има статистически значима разлика между двете групи за обиколка на талията (р<0.01), което е в контекстта на преобладаване на метаболитния синдром в групата с прехипертония. Таблица 1. Характеристика на изследваните групи показатели

Наблюдавани са следните хемодинамични отклонения при прехипертония Julius установява, че при така наречената гранична хипертония се отчита повишена сърдечна честота, повишен сърдечен индекс и високи нива на норадреналина. (4,5) Известно е, че началното повишение на АН e свързано най-често с хиперкинетичен тип циркулация. В последствие настъпва съдово ремоделиране, което може да бъде хипертрофично или еутрофично. В тази връзка при ПХ могат да се търсят начални промени във функцията на сърцето, както и промени в съдовете. (16-20) Предизвикателства при проблема прехипертония 1. Е пидемиология – разпространението й в България не е изследвано.

2. А социирането й с други рискови фактори, като наднормено тегло, метаболитен синдром.

3. Н аличие на субклинични органни промени касаещи промени в сърцето и съдовете.

4. Оценка на ендотелната функция.

5. Т ерапевтичен подход и ролята на медикаментозното лечение. (21-22) Както хипертонията, така и ПХ е не само повишено артериално налягане, но и нарушение в ендотелната функция и метаболитни промени, свързани с множество атерогенни биомаркери. (23-44)

ПХ (n=65)

Нормот. (n=34)

Р

възраст

43,5

41,2

NS

пол

38/27

19/15

NS

тегло

104,88

75,57

<0,01

обиколка на талия

106,12

82,43

<0,01

Общ холестерол

5,49

4,03

NS

TG

2,08

2,1

NS

HDL

1,07

1,3

NS

LDL

2,46

2,2

NS

Кръвна захар

5,12

4,4

NS

Този факт се потвърждава и от данните от таблица 2, сравняваща наличието на метаболитен синдром при прехипертоници и нормотоници. Повече от четири пъти присъства метаболитния синдром при прехипертоници, в сравнение с нормотоници. Таблица 2. Честота на метаболитния синдром при прехипертоници и нормотоници

МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ

ПРЕХИПЕРТОНИЯ

НОРМОТОНИЯ

P

61,5%

14,3%

0,004

На данните представени на таблица 3 липсва статистически значима разлика в изследваните маркери за ендотелна патология между двете групи. (р>0.05) Таблица 3. Промяна в маркерите за ендотелна дисфункция при прехипертоници и нормотоници

Материал и методи Бяха изследвани 65 пациента с прехипертония и 34 пациента с нормотония, като контролна група. Диагнозата прехипертония и нормотония беше поставена на базата на офисно, домашно и 24-часово измерване на артериалното налягане. Изследването на биомаркерите на ендотелна патология беше извършено в Катедрата по клинична лаборатория към МУ-Пловдив. Биохимичните параметри: кръвна захар, общ холестерол, триглицериди, НДЛ-холестерол, бяха изследвани с биохимичен анализатор Konelab 60i, Thermo Electron Co, USA. Разтвори-

Когато се отделят пациентите с прехипертония и метаболитен синдром обаче се установява статистически гранично, но значимо по-високи стойности на АДМА, в сравнение с прехипертониците без метаболитен синдром. (р=0.046), както

54

02/2013

Таблица 4. Промяна в маркерите за ендотелна дисфункция при прехипертоници с метаболитен синдром

Заключение Пациентите с прехипертония и метаболитен синдром са с по-високи нива на АДМА, като маркер на ендотелна дисфункция. Този факт подчертава значимостта на агресивното поведение при тези пациенти по отношение на прехипертонията. Това включва както немедикаментозни методи, така и медикаментозно лечение в ниски дози. В контекстта на послведното в литературата се обсъждат предимно блокери на РАС системата – АСЕ-инхибитори и АРБ-блокери. Литература 1. Abul Kashem et al. Еffect of pre-hypertension on endotelian function and intima media thickness of the carotid artery in African amerikans. JACC April 5, 2011,Volume 57, Issue 14.

2. Chrysohoou C, et al. Assotiation between prehypertension status and inflammatory markers related to atherosclerotic disease:the ATTICA study AM J Hypertens .2004;17(7):568-73 3. Cohn JN, et al.Noninvasive pulse wave analysis for the early detection of vasculare disease.

Hypertension 26:2-9,1995 4. Julius S,et al.. Borderline hypertension— a critical review. J ChronicDis 1971;23:723-54 5. Julius S. et al. Sympathetic overactivity in hypertension Am J Hypertens 1996 113-120 p.

6. Kaplan,N.KAPLAN’S CLINICAL HYPERTENSION-ninth edition,Philadelphia, LIPPINCOTT WILLIAMS&WILKINS,2006,11-12 7. Kim, S.H.a, et al., Early abnormalities of cardiovascular structure and function in middle-aged korean adults with prehypertension: The Korean genome epidemiology study. Am J Hypertens. 2011 Feb;24(2):218-24. Epub 2010 Sep 30.

8. King DE, et al. . Elevationof C-reactive protein in people with prehypertension. JClinHypertens.

2004;6(10):562-8 9. Lee JE, Kim , et al. Serum uric acid is associated with microalbuminuria in prehypertension.

Hypertension.2006;47(5):962-7 10. Levy RL,et al.. Transient hypertension: its significance in terms of later development of sustained hypertension and cardiovascular renal diseases. JAMA 1944;126:829-33.

11. Levy RL et al.Transient hypertension: the relative prognosticimportance of various systolicand diastolic levels. JAMA 1945;128:1059-61. Mainous AG III et al. Prehypertension and mortality in a nationally representative cohort. Am JCardiol. 2004;94(12):1496-500 12. Nikolov F.et al. Prevalence and Risk Profile of Prehypertension in South Bulgaria. Conference on PreHypertension & Cardio Metabolic Syndrome 7February 24-27, 2011, Vienna, Austria, PO-51 13. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of theTrials of Hypertension Prevention, phase I. JAMA. 1992;267(9):1213-20 14. The Seventh Report or the Joint National Commitee on Prevention,Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure,JAMA 2003;289:2560-71 15. The Sixth Report of the Joint NationalCommittee on Prevention,Detection,Evaluation, and Treatment of High BloodPressure (JNC VI). Bethesda, Md.: NationalHeart, Lung, and Blood Institute, 1997.(NIH publication no. 98-4080.)

16. Thomson KJ. Some observations onthe development and course of hypertensive vascular disease. Proc Ann Meet Med Sect Am Life Conv 1950;38:85-112.

17. TOHP 2-The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high normal blood pressure: the Trials of Hypertension Prevention, phase II. Arch Intern Med. 1997;157(6):657-67 18. Toikka JO, et al. Increased arterial intima- media thickness and in vivo LDL oxidation in youngmen with borderline hypertension. Hypertension. 2000;36(6):929-33 19. Vasan RS., et al.Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N EnglJ Med 2001;345:1291-7.

20. Wang Y,.The prevalence of prehypertension and hypertension among US adultsaccording to the new National Joint Committee Guidelines,Arch.Int.Med. 2004 ;164 (19):2126-34 21. Wannamethee SG. Patterns of alcohol intake and risk of stroke in middleaged British men.

Stroke 1996; 27:1033–1039. OS 22. Washio M, et al. Role of prehypertension in the development of coronary atherosclerosis in Japan. J Epidemiol. 2004;14(2):57-62 23. Постаджиян А, Начев Ч, Кехайов И. Атеросклероза, възпаление и клетъчно-адхезионни молекули. Съвременна меицина 2001; 2: 38-47 24. Abbasi F, Asagmi T, Cooke JP et al. Plasma concentration of asymmetric dimethylarginine are increased in patients with type 2 diabetes mellitus. Am. J Cardiol 2001; 88: 1201-203

25. Achan V, Broadhead M, Malaki M. et al. Asymmetric dimethylarginine causes hypertension and cardiac dysfunction in humans and is actively metabolized by dimethylarginine dimethylaminohydrolase. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2003; 23: 1455-59 26. Blann AD, Seigneur M, Steiner M, Miller JP, et al. Circulating ICAM-1 and VCAM-1 in peripheral artery disease and hypercholesterolemia: relationship to the location of atherosclerotic disease, smoking, and in the prediction of adverse events. Thromb Haemost 1998; 79:1080-5 27. Böger RH. ADMA: a mediator of endothelial dysfunction and marker of vascular disease. Clin Lab Int. 2004; 10:22-4 28. Böger RH. Asymmetric dimethylarginine (ADMA) modulate endothelial function- therapeutic implication. Vasc.Med. 2003; 8:149-51 29. Böger RH. The emerging role of asymmetric dimethylarginine as a novel cardiovascular risk factor. Cardiovas. Res. 2003; 59(4): 824-33 30. Böger RH, Bode-Böger SM, Szuba A et al. ADMA: a novel risk factor for endothelial dysfunction: its role in hypercholesterolemia. Circulation 1998; 98: 1842-47.

31. Böger RH, Bode-Böger SM, Thiele W, Junker W et al. Biochemical evidence fot impaired nitric oxide synthesis in patientswith peripheral arterial occlusive disease. Circulation 1997, 95: 2068-74 32. Brevetti G, Caterina M, Martone VD, et al. Exercise increases soluble adhesion molecules ICAM1 and VCAM-1 in patients with intermittent claudication. Clin Hemorheol Microcirc 2001; 24: 193-9 33. Carlos TM, Schwartz BR, Kovach NL et al. Vascular cell adhesion molecule-1 mediates lymphocyte adherence to cytokine- activated cultured human endothelial cells. Blood 1990; 76: 965-70 34. Davies M, Gordon J, Gearing A, Pigott R, Woolf N et al. The expression of the adhesion molecules ICAM-1, VCAM-1, PECAM and E-sectin in human atherosclerosis. Journal of pathology 1993; 171:223-229.

35. Demerath E, Towne B, Blangero J, Siervogel RM. The relationship of soluble ICAM-1, VCAM-1, P-selectin, E-selectin to cardiovascular disease risk factors in healthy men and women. Ann Hum Biol 2001; 28: 664-78 36. Fasching P, Waldhausl W, Wagner Of. Elevated circulating adhesion molecules in NIDDM – potential mediators in diabetic macroangiopathy. Diabetologia 1996; 39: 1242-8 37. Gearing A, Hemingway I, Pigott R, Hughes J et al. Soluble forms of vascular adhesion molecules, E-selectin, ICAM-1, and VCAM-1: pathological significance. Ann NY Acad Sci. 1992; 667: 324-31.

38. Hackman A., Abe Y., Insull W., Pownall H., Smith L. et al. Levels of soluble cell adhesion molecules in patients with dislipidemia. Circulation 1996; 93:1334-1338.

39. Huo Y, Ley K. Adhesion molecules and atherogenesis. Acta Physiol. Scand. 2001; 173:35-43.

40. Kvasnicka T, Kvasnicka J, Ceska R et al. Increasing plasma levels of soluble cell adhesion (sEselectin, sP-selectin, and sICAM-1) in overweight adults with combined hyperlipidemia. Sb. Lek. 2001; 102:473-7 41. Mc Carty MF. Vascular endothelium is the organ chieftly responsible for the catabolism of plasma asymmetric dimethylarginine – an explanation for the elevation of plasma ADMA in disordes by endothelial dysfunction. Med Hypotheses 2004; 63: 699-708 42. Nash MC, Wade AM, Shah V, Dillon MJ. Normal levels of soluble E-selectin, solible intercellular adhesion molecule-1 and soluble vascular cell adhesion molecule-1 decrease with age. Clin Exp Immunol 1996; 103:167-70 43. Van der Wal AC, Das PK, Tigges AH, Becker AE. Adhesion molecules on the endothelium and mononuclear cells in humain atherosclerotic lesions. Am J Pathol 1992;141:1427-1433 44. Walzog B, Gaehtgens P. Adhesion molecules: The path to a new understanding of acute inflammation. News Physiol. Sci. 2000; 15: 107-113

56

02/2013

КХП : 20110394-95/28. 06. 2011г.

и подчертана тенденция за по-високи стойности на VCAM-1. (таблица 4)

40 mg x 30 tabl.

80 mg x 30 tabl Заради своята дълга шия, жирафите имат специална сърдечно-съдова система, която осигурява контрол на артериалното налягане.

40 mg x 30 tabl.

80 mg x 30 tabl

Заради своята дълга шия, жирафите имат специална сърдечно-съдова система, която осигурява контрол на артериалното налягане.

TANYDON® КХП : 20110394-95/28. 06. 2011г.

ОСИГУРЯВА КОНТРОЛ TANYDON® НА АРТЕРИАЛНОТО ОСИГУРЯВА КОНТРОЛ НАЛЯГАНЕ НАОТ АРТЕРИАЛНОТО ПОВЕЧЕ 24 ЧАСА (КХП)

НАЛЯГАНЕ ПОВЕЧЕ ОТ 24 ЧАСА (КХП)

Предпочитана Предпочитана

грижа грижа По лекарско предписание

По лекарско предписание

За пълна информация: 1330 София, бул. Акад. Иван Гешов” № 2 Е, Бизнес център “Сердика” За пълна информация: тел.: 02/812 90 82; 02/812 90 63; факс: 02/812 90 76, тел. “Лекарствена бдителност”: 02/8129077

1330 София, бул. Акад. Иван Гешов” № 2 Е, Бизнес център “Сердика” тел.: 02/812 90 82; 02/812 90 63; факс: 02/812 90 76, тел. “Лекарствена бдителност”: 02/8129077

КЛУБ ЛИК



Представяме ви 

ВРАТА КАЛИНКА Къс разказ от Стефка Недевска Илюстрация от Дарина Янева Томас Ван дер Хофсте крачеше по пътя, а сутрешното слънце прежуряше на гърба му. Цъфтящата рапица се къпеше под пролетното небе и носеше мирис на свежест.

полята на Дорсет. Когато внезапно реши да вложи всичките си спестявания в това, което Джулия би нарекла „ужасно място”, той си мислеше:

„Ще бъде горещ ден. Идеята да каня тези странни хора да ме посетят в полето май не беше добра?!”

„Този път ще правя каквото си поискам! Моят дом е моето ново начало.”

Томас продължаваше да крачи. Той си спомни как преди около шестдесет години баща му го заведе на първото му пътешествие в чужбина - да види Стоунхендж. Стори му си толкова далече! Най-напред пътуваха с автобус от Амстердам, после с влак от Париж, отново с автобус до Салсбъри и найнакрая пушещият като комин чичо Джордж ги закара до там с новия си Шевролет. Тогава Томас бе омагьосан от мащабите на житните поля.

„Четиридесет и пет години съм строил къщи за другите.”

- Някой ден ще живея тук! - каза шестгодишното момче на тези, които можеха да го чуят. По-късно той забрави обещанието си. Но картината на медните поля остана жива и винаги му напомняше за душевен покой и щастие. Когато десет години по-късно напусна училище и пристигна в Лондон, младият мъж нямаше идея защо го прави. Водеше го онова дразнещо чувство на неудовлетвореност от живота и жаждата да опознае света. Не го опозна както си мислеше, тъй като много скоро Томас попадна в плен на едни черни латиноамерикански очи. Никога не беше виждал такива дълбоки очи, като на момичето от съседната къща. Момичето, което беше негова съпруга в продължение на двадесет години. Любовни трели на птичка отведоха мислите му отново при жена му или по-точно „бившата” му жена. Всъщност той никога не я наричаше „бивша”. Преди време всички мислеха, че Томас и Джулия са предопределени да останат винаги заедно. Но това беше до онази злощастна почивка на Майорка през 1999 и появата на чаровния италианец. Хмм, дааа, Томас трябваше да признае, че Давиде бе истински джентълмен за разлика от него, обикновения мъж. Откакто качи двадесет килограма и златистата му коса поокапа, холандецът не се намираше вече за привлекателен. Със сигурност и Джулия не го считаше за такъв, щом избяга с друг мъж.

„Четиридесет и три, скъпи, четиридесет и три! Поне това да беше запомнил правилно.” - гласът й триумфираше. „Защо да не построя дом за себе си?” Кола профуча и разцепи въздуха. Сърцето му подскочи. Той дори не беше чул приближаването й. Тя изчезна бързо зад хоризонта, оставяйки го да се съмнява в сетивата си. „Трябва да внимавам повече на пътя. В днешно време животът е на скорост.” „Животът е нещо повече от увеличаване на скоростта му” - с приветлива усмивка Махатма Ганди го гледаше онзи ден от постера на Лондонската метро станция Саут Кенсингтън. „Все пак добре е да побързам преди гостите да пристигнат в новия ми дом. Дали ще дойде някой?..” Всъщност той не им беше казал, че там няма още никаква къща, само земя. Томас изкачи хълма, гърдите му се движеха тежко нагоренадолу, усещаше сърцето си като затиснато с камък. „Имам камък на сърцето, сине.” Томас си спомни сладкия акцент на старата си баба. Трябва да е наследил от нея любящото си тревожно сърце. Не че това имаше някакво значение за Джулия. „Хайде, хайде, остави я на мира.” – казваше брат му Густаф. „Двадесет години минаха откакто те напусна. Това е минало, върви напред.”

„Стига Томас, не беше така.” - прокрадна се гласът й отново. „Аз не исках....”

Как би могъл?! Та нали най-съкровените му копнежи и желания са да бъде с нея и да я обича?!

Шум на приближаваща кола прекъсна думите й. За щастие колата зави наляво в отбивката. Холандецът обичаше да се разхожда рано сутрин сам до новозакупеното си място сред

„Ти живееш в миналото, тате” - изгугука Мари, малката му дъщеря, като го целуна по бузата и се качи на влака за Ливърпул. Томас много се гордееше с нея. Тя беше тази, която

58

02/2013

искаше да се изучи и следваше в университет. За разлика от брат й Федерико, който още на петнадесет заряза училище и тръгна за Индия.

„Ние обичаме малките удоволствия” - извинително ще започне Франсоа търсейки да срещне очите на Клодет през мъглата от фина козметика и перфектна фризура.

„Мари е като мен, амбициозна, а Федерико е авантюрист – като майка си.”

„Нима вятърът винаги те заобикаля?!”- веднъж Томас й направи комплимент, който предизвика нейната едноседмична усмивка.

„Ти, амбициозен? Не на мен тия!” - Джулия избухна в смях. „Аз наистина трябва да се отърва от нея!” Томас спря пред вратата и се загледа гордо в табелката с бели букви: Гнездото на Томас Нолтон Рингс Дорсет Вратата стърчеше в празното поле самотна, но пълна с обещания, също като живота му. Той много внимателно подбра цветовете й в червено и черно. „Искам я да бъде врата-калинка”. Преди време Томас работеше с едни източно-европейци и те му разказаха поверието за калинка-малинка. Ако намериш калинка, постави я в дланта си и й кажи: „Калинке-малинке, къде ще се оженя?” Тя ще отлети в посоката, която трябва да следваш, за да намериш своята сродна душа.

Томас се научи да прави комплименти от Кшиштоф, полския си другар. Хубавият комплимент отваря сърцето на всяка жена. „На мен никога не си ми правил комплимент...” - сълзи напираха в гърлото на Джулия. Той отмахна с ръка жужащата около главата му пчела. Малка точка се показа на хоризонта. „Изглежда иде Владимир, моят руски приятел. Володя ще дръпне една реч за времето, което все не му стига, за да дойде на време. Последни ще пристигнат Джон и Маргарет. След обичайния си спор кой е най-краткият път, те ще са отпрашили до Бланфорд и от там до селото на Вси Светии. Джон въобще няма да забележи вратата ми калинка. Той ще мърмори за пътя

Той много хареса това българско поверие и реши да си направи врата като калинка, защото вярваше, че неговата любима някой ден непременно ще влезе през нея. „Томас, защо постави врата в празното поле, та там даже няма и ограда!” - Джулия отново го безпокоеше. Той не й обърна внимание, това не беше нейна работа. Това си е неговият живот, неговата свобода, неговото ново начало. В далечината се чу ръмжене на кола. „Това трябва да е Гертруд. Германците винаги са точни. Тя ще спре пред вратата и ще чака да я поканя. За разлика от Матиа, който още от пътя ще забъбри с венецианския си акцент. А щом стигне до вратата ще я заобиколи без да й обърне внимание, плувайки в море от думи и налудничави идеи.

просто, за да има за какво да мърмори. Маргарет ще се опита да бъде любезна. ”Каква чудна врата! Джон и ние трябва да си боядисаме нашата.” После ще повдигне вежди чудейки се дали въобще да отбележи, че няма нито ограда, нито дом или да остави тази тема за нощната дискусия с Джон.

Интелигентите французи, с които се запозна през лятото в Сардиния ще донесат цяла кошница с френски деликатеси.

02/2013

„Защо повика всички тези хора?! Какво толкова имаш да им

59

казваш?” - в гласа на Джулия се прокрадна загриженост. „Обзалагам се, че си мислиш, че имам рак.” – самодоволно се подсмихна Томас. „Недей така, Томас. Знаеш, че желязното ти здраве винаги ме е дразнело.” „Може би тя все още има някакви чувства към мен, щом се тревожи. Ох, бих искал да имам.... Не, не разбира се! Но ако това би я върнало при мен?!” „Та защо ги повика, кажи!” - прокънтя отново гласът й.

„Ъъъъ... беше в полята, когато се разхождахме хванати за ръце през лятото на 1965... или 1968?” „Тогава ти ми каза, че знача много за теб. Това беше всичко, което успя да изцедиш от камъка в сърцето си!” „Тя камък ли каза? Сигурно е подслушвала, когато сме си говорили с баба.” „Ти никого не обичаш, Ван дер Хорфсте, ти си егоист, затворен и обсебен от собствения си свят!” „Джулия, това е жестоко. Нищо хубаво ли не можеш да ми кажеш?”

„Искам да им кажа, че.......ги обичам.” „Какво?!”

„Не!” Тя тръшна входната врата, токчетата й зачаткаха по тротоара на тихата улица в Кент и никога повече не се завърнаха.

„Обичам ги”. „Ти не можеш да обичаш никого освен себе си!”- тя отново влезе във форма. „Джулия, това са моите приятели, те значат много за мен!” „На мен никога не ми каза, че ме обичаш!”

Томас повдигна натежалата си глава и се огледа. Полетата бяха посивели. Тьмен облак заплашваше да изсипе скъпоценните си товари. Холандецът не се помоли облакът да го пощади. Някак си чувстваше, че дъждът може да облекчи болката му. Пътят беше пуст. Никой не идваше. Томас беше сам. Даже птичките замряха в очакване на бурята. Капки се спуснаха от високо: дънн, дънн, дънн... и оставяха солени следи по лицето му.

„Казах ти.” „Исках само да им кажа, че ги обичам. Пак ли съм закъснял?” „Кога?” „Ъъъъъ...” „Ето виждаш ли, даже не помниш.”

Вратът му се прегъна, гърдите едва помръдваха, сърцето му забави ритъм. И тогава, внезапно, Томас Ван дер Хофсте почувства тръпки под коляното, които запълзяха нагоре. Отначало очите му се премрежиха, после той си помисли, че фантазира. Но не. От дясната му страна блещукаше тъмно червено петно на сребристо-черни точки. Една малка калинка пълзеше нагоре и се опитваше да стигне дланта му. Томас пое дълбоко дъх. Листенцата на ароматна роза разтвориха крила в сърцето му. През прозореца на кухнята небето се проясняваше. Той придвижи инвалидната количка по коридора на оборотното си жилище и отключи входната врата.

Из сборника „Разкази и приказки от Нашата Планета”

Стефи Недевска е автор е на сайта www.astro.ourplanet. cc, където публикува месечните си астро-бюлетини. Редовно пише за списание „Усури”, автор е на книгите „Приказка за сърцето”, „Разговор за сърцето” и гадателските карти „Благославящи Ангели”. Тя е лекар по образование и мениджър по професионален опит. Пише къси разкази, поеми, пиеси на английски и български езици. Дава консултации и провежда семинари за хармонизиране и балансиране на енергиите, свързване с душата и намиране на житейската мисия и призвание. Нейната духовна практика е ориентирана към сърцето и към събуждането на творческия потенциал на всеки един от нас. (да, на всеки един от нас!) Посланията и стила й на работа се отличават с лекота и простота на изказа и са достъпни за хора на всички нива на духовната пътека.

Facebook: В пространството на сърцето

60

02/2013