TopMedica Medical Magazine 2013/4 by Doctor Vivata

Брой 4/2013 Година IV

ISSN 1314 - 0434

Кардиология Ревматология Тема с продължение: Медикаментозно лечение на ДПХ

IAL – 25943/03.06.2013

Съдържание 3 6

23 26

36 40

СПЕЦИАЛИСТ НА БРОЯ - ПРОФ. Д-Р НИНА ГОЧЕВА

48 52

Лечение на хипертонията при високорискови пациенти проф. д-р Нина Гочева Приложение на Panangin® в клиничната практика д-р Стефан Найденов Аторвастатин и мозъчно-съдова болест д-р Красимира Христова

Остеоартрозата в България – нерешени проблеми Н. Николов, М. Панчовска, Р. Несторова, З. Коларов

амалява ли приемЪТ на Витамин К риска Н от Диабет тип 2? д-р Нина Дончева

одадено е заявление до Европейската агенция по П лекарствата (EMA) за употребата на Pradaxa®

НЕНИЕТО НА ФАРМАЦЕВТА - Рационален избор на М средства за панкреасна ензимна заместителна терапия доц. Георги Момеков

ЕТФОРМИН ИЗВЪН ГЛЮКОЗНИЯ КОНТРОЛ: ПРИЛОЖЕНИЕ ПРИ М МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ д-р Петя Каменова

акво ново в Европейските препоръки за лечение на К артериална хипертония от 2013 година? д-р Красимира Христова, д-р Людмила Владимирова-Китова

Болест ли е хипотонията? д-р Вера Байчева

Биологичните средства в ревматологичната практика Интервю с проф. Златимир Коларов

пределяне на степента на активност на O Ревматоидния артрит с Доплер ултрасонография

76 78

КОРПОРАТИВНО ИНТЕРВЮ С ЕДИТ ПУНГ

ISSN 1314 - 0434 Издателство Медицинска медиа http://vivata.bg/topmedica София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Главен редактор проф. д-р Златимир Коларов Зам. главен редактор проф. д-р Надка Бояджиева доц. д-р Валентин Иванов Отговорни редактори д-р Гергана Стайнова - 0879 349 501 д-р Боряна Сарафова - 0879 349 503 Рубрика Кардиология: проф. д-р Нина Гочева Рубрика Неврология: доц. д-р Иван Стайков Списанието излиза на всеки два месеца

04/2013

ЛГОРИТЪМ НА ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ОСТЕОПОРОЗА А С ФРАКТУРИ И БЕЗ ФРАКТУРИ

Тиреоидит на Хашимото д-р Александър Шинков ВЕРТИЖЕН СИНДРОМ доц. д-р И. Стайков, д-р Георги Савов ъвременни тенденции в медикаментозно С лечение на увеличена простата д-р Васил Василев КЛУБ ЛИК: СЪЛЗИ ОТ МАСТИЛО от златимир коларов ЛУБ ЛИК: НАШИТЕ РОДНИНИ - цветна фотография от К александър шинков

Редакционна колегия: проф. д-р Константин Чернев проф. д-р Тодор Захариев проф. д-р Ивайло Търнев проф. д-р Димитър Младенов проф. д-р Надка Бояджиева проф. д-р Димитър Раденовски проф. д-р Камен Плочев проф. д-р Здравко Каменов проф. д-р Михаил Боянов проф. д-р Пенка Переновска доц. д-р Иван Стайков доц. д-р Малина Петкова доц. д-р Красимир Антонов доц. д-р Ива Петкова доц. д-р Ботьо Ангелов доц. д-р Гриша Матеев доц. д-р Тодор Попов доц. д-р Диляна Вичева доц. д-р Росен Коларов д-р Орлин Стоянов д-р Фани Цуракова д-р Росица Кръстева д-р Дончо Етугов д-р Пламен Титоренков

Разпространие и логистика Генади Савов Графичен дизайн и предпечат: СИМОЛИНИ София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 02/ 840 34 97 simoliniprepress@gmail.com Печат:

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

През последните години намаля честотата на миокардния инфаркт Проф. Гочева, Как ще коментирате твърдението, че България е на едно от първите места по сърдечно-съдови заболявания. Това е до голяма степен спорен въпрос. Аз не мога да твърдя, че това е точно така, защото няма точни епидемиологични проследявания, които да дадат ясен отговор. Критерият, който е най-важен за нас, е смъртността. За съжаление, ние нямаме информация за истинската сърдечно-съдова смъртност, тъй като тя се оценява често по данните от клиничните пътеки или по данни от смъртните актове, често без патоанатомична верификация. Диагнозата от клиничната пътека често не отговаря на действителното заболяване, поради което не мога точно да преценя дали наистина сме на първо място или сме на по-следващи места. Това, което зная със сигурност, е че честотата на МИ със елевация на сегмента СТ, което го прави най-сигурен в диагностично отношение миокарден инфаркт, започва да намалява в България от 2006 год. насам. Аз винаги подчертавам този факт, защото това до голяма степен се дължи на широкото навлизане на статините в клиничната практика и специално в практиката на ОПЛ.

сае до нивото на смъртността при пациентите с инфаркт със ST-елевация, в нашата болница - НКБ, тя е средно около 0.85%, което е много нисък процент. В Европа тази честота е между 5-10% и се счита, че този процент се определя от една страна от по-голямата възможност за извършване на интервенционално лечение и от друга – наличието на високоспециализирано отделение по спешна кардиология. Може да се каже следователно, че ние сме влезли успешно в европейски норми. Има ли „подмладяване” на тази патология?

Общопрактикуващите лекари все по-често прилагат статини с профилактична цел и най-вероятно това е една от основните причини за намаляване на тази форма остра исхемична болест на сърцето. Особено важен е фактът, че инфарктът със ST-елевация намалява своята честота особено при възрастните пациенти. От друга страна обаче това става за сметка на по-младите мъже под 40 годишна възраст. Що се ка-

Да, определено, и то при мъже между 30-40 годишна възраст честотата е по-висока в сравнение с тази преди 2000 година. Има такава тенденция, но тя не е така да се каже силно подчертана. Вероятно се дължи на по-напрегнатия начин на живот, на по-големите отговорности и амбиции, повечето от тези мъже имат собствен бизнес, който невинаги върви добре и всичко това се отразява несъмнено и на съдовото здраве. Най-често обаче основната причина е нелекувана хипертония и по-честата проява на ранен захарен диабет. По-младите мъже нямат склонността системно да лекуват АХ. Прави ми впечатление обаче, че все пак напоследък доста млади мъже идват да се консултират за проблема АХ. Пациентите в тази възраст – между 30-40 год. възраст, имат особен тип хипертония – диастолна, при която долната граница е по-висока. И тъй като почти 100% от тях пушат, съдовете им са реактивни, бързо отговарят на повишената активност на симпатикуса, провокиран от тютюнопушенето.

04/2013

идеята за по-ранен старт на комбинирана терапия с по-ниски дози, което по презумпция би могло да бъде по-успешния вариант.

Можем ли да говорим вече, че е постигнат контрол на АХ?

Не е постигнат достатъчен контрол и това не касае само България. По принцип е възможно да се постигне такъв контрол, но е нужно да участват много фактори. Имам предвид не само медицински.

Фиксираните комбинации по-удачни ли са? При по-младите пациенти, които имат по-натоварен и динамичен начин на живот, тези комбинации са изключително удобни – приемат се еднократно сутрин и това неимоверно улеснява пациентите. Но понякога фиксираната комбинация не позволява модулиране на дозата на монокомпонентите вътре в таблетката. Тогава се налат по-сложни схеми. Но голяма част от пациентите добре се повлияват от дозите, заложени във фиксираните комбинации.

Много голяма роля играе промяната в стила на живот; стресът, трудноовладяем в сегашната действителност; някои битовизми като тютюнопушене и прием на алкохол. Гражданите трябва активно да участват в промяната на т.н. начин на живот. И разбира се един много важен фактор е съпричасността към проблема на артериалната хипертония на хранителната индустрия. Има много какво да се каже, да се дадат конкретни препоръки и да се приложат в практиката. Доказано е, че чрез модификация на немедицинските фактори, в случай, че се организират и овладеят, може да се постигне много по-ефективен контрол на повишеното артериално налягане. Обикновено ние дискутираме медицинската част на този проблем, но самостоятелно й значение зависи изцяло от нагласата на пациента да съдейства за провежданото лечение и да проявява кооперативност. Единствено и само чрез медицински методи не можем да решим този проблем. До голяма степен решението е в ръцете на цялото общество. Това обяснява постигането на контрол при средно 9% до 30% от пациентите, независимо от провежданото лечение. Добър контрол имат страните с висок стандарт – Норвегия, Белгия, Холандия, те са постигнали най-голям успех. Голям напредък от извъневропейските страни постигна Канада.

Склонен ли е българинът към самолечение? Да, българинът е компетентен по много въпроси по принцип – по въпросите на образованието, на футбола и медицината. И обикновено се лекува с това, с което се лекува съседката. Което е голяма грешка. Всеки има абсолютно свободен достъп до своя личен лекар и ако го безпокои някой здравословен проблем, трябва на първо място да се консултира с него. Не само това – всеки пациент е задължен да отиде на задължителен профилактичен преглед, когато може да измери своето артериално налягане. Аз не препоръчвам самолечения дори и на колегите лекари – да лекуват самите себе си или роднините си, освен ако проблемът не е свързан с тяхната специалност. Можем ли да говорим за профилактика на сърдечно-съдовите болести? Всъщност обобщаващият термин е профилактика на атерослерозата. Целта на тази профилактика е забавяне на атеросклеротичния процес. По-важна е първичната профилактика, т.е. намеса тогава, когато все още няма болест, но се предприемат опити за забавяне на тези процеси, които настъпват нормално с възрастта и са в пряка връзка с генетичния фонд.

Бихте ли очертали съвременните концепции за лечение на АХ.

В момента „хитът” е лечението на резистентната хипертония чрез използване на инструментални методи. В медицината обаче всичко подлежи на проверка, на периодични оценки, провеждат се клинични проучвания, за да се оцени клиничния резултат, защото в крайна сметка всяко лечение има една цел – да удължи живота на пациента.

Специално внимание следователно трябва да се обръща на хората с генетична предиспозиция – това са индивиди със случаи на ранна смърт в семейството, родители с миокарден инфаркт. Първичната профилактика цели главно повлияване на т.нар. модифицируеми рискови фактори. Има и рискови фактори, които не могат да бъдат повлияни – възраст, пол, расова принадлежност.

През последните години се налага комбинираната терапия, в смисъл такъв, че се придобиха все повече доказателства за това, че първо - ако по-рано се започне такова лечение, по-бързо се овладява хипертонията, т.е. по-бързо се стабилизират стойностите на артериалното налягане и второ – комбинираната терапия се намесва в повече патофизиологични вериги, генериращи повишено артериално налягане. Целта е да се проникне в зоната под айсберга – не само да се контролират стойностите на артериалното налягане, но и до голяма степен да се постигне контрол върху процесите, които лежат в основата на болестта.

На първо място е промяната стила на живот – точната дума е умереност; достатъчно движение – не големи физически усилия, достатъчно е половин час дневно ходене на бърз ход. Нека отбележа, че усиленото фитнес натоварване не намалява нивото на сърдечно-съдовия риск. Здравословният режим на хранене всъщност е много простичък, лесен и приятен за изпъление – включва малко чесън, сурови бадемови ядки, консумиране на риба поне 2 пъти в седмицата, сезонни плодове и зеленчуци, една чаша вино. Тютюнопушенето е е проблем както за съдовете, така и за паренхима на белия дроб. Най-опасно е, когато стартира във възрастта между 14-20 години. Подрастващите са най-

Поради тези съображения, особено Американските ръководства, а и Европейското дружество по хипертония, лансират

04/2013

податливи на действието на никотина, който от своя страна ускорява процесите на ендотелна дисфункция и респективно на развитие на атеросклероза. Тук ролята на обществото е най-важна – да контролира този вреден навик при младите индивиди. Кои случаи в ежедневната практика са трудни за диагностициране? Винаги има случаи, които са трудни за диагностична оценка, но пък те са са и най-интересни, защото предизвикват човек да мисли. В нашата клиника като последна инстанция в дървото на здравната ни система почти непрекъснато имаме такива пациенти, които са медицинско предизвикателство и често не фигурират в учебниците по медицина.

Със задоволство искам да отбележа, че през последните 5-6 години ОПЛ направиха голяма стъпка напред в диагностиката и лечението на ССЗ. Резултат от тяхната дейност е например намалението в честотата на МИ чрез масовото използване на статините, според мен. За жалост има много административни ограничения, които спират достъпа до специалисти и понякога пътят на комплицираните пациенти е дълъг и тежък. Мисля, че в областта на сърдечно-съдовата патология колегите са постигнали добро ниво на познания и аз нямам поконкретни препоръки.

Последния месец имахме доста такива нестандартни казуси, които не можахме да решим категорично и веднага, поради което ги наблюдаваме активно във времето. Всяка агресивна намеса, която не е на място, обикновено има обратен ефект. Какви са конкретните ви препоръки към общопрактикуващите лекари в диагностицирането и лечението на сърдечно-съдовите болести?

Проф. д-р Нина Гочева е началник на Клиника по кардиология и интензивна терапия към Национална кардиологична болница. Завършва медицина в Медицински факултет, гр. София през 1976 год. От същата година започва интернатура вътрешни болести в кардиологично отделение Окръжна болница – гр. София. През 1977 год. е асистент в катедра по кардиология на Институт по сърдечно-съдови заболявания на ИСУЛ - база III-та градска болница. От 1992 год. е Завеждащ III-та кардиологична клиника към Катедра по кардиология, Национален център по сърдечно-съдови заболявания. От 2001 год. - Началник на Клиника по кардиология към Национална кардиологична болница, а от 2003 год. - Началник на Клиника по кардиология

04/2013

Как успявате да си починете и да се заредите? Обичам да чета книги, не медицински, особено фантастика. Обичам да пътувам.

Благодаря за интервюто

и Отделение по спешна кардиология към Национална кардиологична болница. Има специалности вътрешни болести, кардиоревматология и здравен мениджмънт. Специализирала е кардиология в Университетската болница "БРУСЕ" в Париж, Университет "Мария и Пиер Кюри", и кардиология и интраоперативна ехокардиография в Япония, Университетска болница "САЙТАМА". Главен изследовател за България на 2 последователни европейски проучвания за нивото на профилактика на сърдечно-съдовите заболявания при пациенти и при хора, които нямат сърдечна болест, но подлежат на първична профилактика. Член е на: Управителния съвет на Българска липидна лига, на Ню Йоркската академия на науките, на редакционната колегия на списание „Лекарска практика”, на Управителния съвет на Международно дружество по фармакотерапия, на редакционната колегия на списанието на БКД, на Управителния съвет на БКД, Председател на работна група по фармакотерапия към БКД, FELLОW на Европейското кардиологично дружество.

Лечение на хипертонията при високорискови пациенти пациенти с исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност и диабет Заболеваемостта от хипертония се увеличава всяка година. Контролът на артериалното налягане (АН) е важна терапевтична цел за забавяне прогресията, както и за профилактика на сърдечносъдовата болестност и смъртност. Контролът на хипертонията при високорисковите пациенти остава истинско предизвикателство в условията на застаряване на населението, увеличаващата се заболеваемост от диабет и все по-големия брой пациенти, преживели миокарден инфаркт.

проф. д-р Нина Гочева, НКБ Артериалната хипертония (АХ) е хронично заболяване и е налице, когато стойностите на артериалното налягане са >/=140 mmHg за систолното АН (САН) и/или >/=90 mmHg за диастолното АН (ДАН), или когато АН се поддържа в по-ниски стойности, но на фона на антихипертензивни медикаменти. Според тази дефиниция в България има около два милиона, а в САЩ около 65 милиона хипертоници. Влиянието на хипертонията върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност е по-висока от всеки друг сс-рисков фактор, включително най-честите фактори – метаболитното затлъстяване и дислипидемията (табл.1). Сред пациентите на възраст 40–90 години всяко покачване с 20/10 mmHg на кръвното налягане (КН) удвоява риска от фатален сс-инцидент [1]. Хипертонията е и причина за намаления съдов комплаянс и за ендотелните увреди [1, 2]. Наличието на повишено артериално налягане се свързва тясно с някои по-редки рискови фактори и биомаркери.

Табл. 2: По-редки рискови фактори и биомаркери за сс-болест. • • • • • • • • •

Еднотелна дисфункция; Микроалбуминурия; Увеличени нива на Аполипопротеин-B; Увеличени нива на фибриноген; Увеличени нива на plasma activator inhibitor-1; Увеличени нива на C-реактивен протеин и други маркери на възпалението; Отсъствие на нощно намаляване на артериалното налягане и сърдечната честота; Чувствителност към готварска сол; Хипертрофия на ляво предсърдие; хипертрофия на лява камера.

Ендотелната увреда е един от основните механизми в патогенезата на атеросклерозата и коронарната болест на сърцето (КБС). Ендотелната увреда се проявява чрез намаление синтезата на активния вазодилататор азотен окис. Ендотелната дисфункция е основата за поява на локално възпаление и тромбоза по пътя на увеличена концентрация на реактивни кислородни радикали и оттук на проинфламаторни биологично активни вещества [3]. Следователно, ендотелната увреда, причинена от хипертония води до каскада от събития, които са в основата на развитието на атеросклеротична КБС [3]. Друг механизъм, съдействащ за развитие на атеросклеротичната съдова болест, е повишената активност на системата ренин-ангиотензин алдостерон (РААС). Проучванията показват, че ангиотензин II повишава АН и по пътя на повишената концентрация на кислородни радикали, които допринасят за намаляването на полезните съдови ефекти на азотния

табл 1: Обичайни рискови фактори за сърдечно-съдова болест. (1) възраст; (2) мъжки пол; (3) жени в менопауза; (4) тютюнопушене; (5) фамилна обремененост; (6) артериална хипертония; (7) захарен диабет; (8) инсулинова резистентност; (9) централно застлъстяване; (10) ниски нива на липопротеините с висока плътност; (11) високи нива на триглицеридите; (12) високи нива на липопротеините с ниска плътност

04/2013

окис. Доказано е, че ангиотензин II увеличава ригидността на артериалната стена, като по този начин нарушава съдовата пропускливост. В допълнение, ангиотензин II допринася и за развитието на инсулинова резистентност и стимулира производството на проинфламаторни цитокини, които причиняват съдово възпаление и коагулопатия [2, 3]. Лечението на пациентите следователно трябва да се съсредоточава върху контрола на тези патологични механизми във всяка една от трите основни високорискови сърдечно-съдови популации: (1) пациенти с КБС, (2) пациенти със СН и (3) пациенти със захарен диабет. Терапевтични подходи

Нефармакологичните методи и средства се препоръчват като допълващо лечение за успешното намаляване на АН при всички пациенти с хипертония. Тези действия включват намаляване на телесното тегло, повишаване на физическата активност и ограничаване приема на натрий, комбиниран с подходяща диета, прекратяване на тютюнопушенето и намаляване на консумацията на алкохол [4]. Физическите упражнения подобряват сърдечната функция и намаляват артериалното налягане и сърдечното натоварване чрез различни механизми, включително намаляване на артериалната ригидност. Въпреки, че механизмът не е напълно изяснен, данните показват, че физическите упражнения подобряват кръвния ток в коронарните артерии при пациенти с КБС [5, 6]. Фармакологичното лечение е неизбежно при пациенти, принадлежащи към групата на високорисковите популации, като например тези с КБС. Препоръчителнате стойности на артериалното налягане при тези пациенти е <140/90 mmHg.

Лечение на АХ при пациенти с КБС Седмият доклад на JNC (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure - 7) и на Американската кардиологична асоциация (AHA) подчертават значението на антихипертензивната терапия при високо-рисковите групи пациенти, включително с КБС. Целите на лечението на хипертонията при пациенти с КБС е да понижи артериалното налягане, да намали исхемията, и да предотврати сърдечно-съдови инциденти и смърт. За постигането на тези цели се препоръчват както нефармакологични методи и средства, така и подходяща медикаментозна терапия. [7, 8].

лективните бета-блокери без вътрешна симпатикомиметична активност. Бета-блокерите са показали, че подобряват преживяемостта, намаляват риска от повторен миокарден инфаркт (МИ) и намаляват честотата на внезапна сърдечна смърт при пациенти с КБС [9-12]. Няма достатъчно доказателства обаче за кардиопротективния ефект на бета-блокерите при пациенти без КБС. Докато метопролол, карведилол и бизопролол са показали клинична полза при пациенти със СН, резултатите от ASCOT-ВLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Blood Pressure-Lowering Arm) демонстрират, че лечението с атенолол не води до по-добри резултати в сравнение с амлодипин за намаляване на сърдечно-съдовите инциденти [13, 14]. Инхибитори на Ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) АСЕ-инхибиторите се препоръчват при всички пациенти след миокарден инфаркт. Три основни проучвания изследват употребата на АСЕ-инхибитори при пациенти с висок сърдечно-съдов риск В проучването HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation), в което участват 9297 пациенти на 55 години или по-възрастни, които са имали изявено съдово заболяване или ЗД плюс допълнителен сърдечно-съдов рисков фактор, лечението с рамиприл е свързано с 22% намаление на първичната крайна точка от сърдечно-съдова смърт, МИ и инсулт. Въпреки че терапията с рамиприл води до минимално (3/2 mmHg) понижаване на кръвното налягане, значителното намаляване на сърдечно-съдови инциденти, смърт, инсулт и миокарден инфаркт свидетелства за проява допълнителни ефекти извън антихипертензивното действие.[15]. В проучването EUROPA (European Trial on Reduction of Cardiac events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease) са рандомизирани 12 218 пациенти с perindopril или плацебо. Средната продължителност е 4,2 години. Терапията с периндоприл е свързана с 20% намаление на относителния риск при първичната крайна точка, съставена от сърдечно-съдова смърт, МИ или спиране на сърцето. Ползата от лечението с периндоприл е сравнима при пациенти с или без хипертония [16]. В друго проучване - PEACE (Prevention of Events with AngiotensinConverting Enzyme Inhibition) са изследвани пациенти, които са имали стабилна КБС и нормална или леко редуцирана левокамерна функция и са рандомизирани с трандолаприл или плацебо. Средната продължителност на наблюдение е 4,8 години. Докладвана е средна редукция на артериалното налягане с 4.4/3.6 mmHg при пациенти, получаващи трандолаприл, но не е имало разлика между трандолаприл и плацебо при отчитане честотата на сърдечно-съдови инциденти. Това проучване заключава, че АСЕ-инхибиторите може да имат полза и при нискорисковите пациенти с КБС с нормална левокамерна функция. Затова АСЕ инхибиторите са показани при всички пациенти с хипертония с остър инфаркт на миокарда, особено при пациенти с депресия на левокамерната систолна дисфункция (LVEF <40%) [17]. Ангиотензин II Рецепторни Блокери (АРБ)

Бета-блокери Първата линия при лечението на АХ при пациенти с КБС и преживян коронарен инцидент са бета-блокерите, освен ако няма противопоказания. Бета-блокерите са хетерогенен клас медикаменти, които понижават сърдечната честота, намаляват миокардната кислородна консумация и увеличават периода на диастолното пълнене, като по този начин увеличеват коронарния дебит. В практиката се предпочитат кардиосе-

Счита се за доказано, че лечението на хипертонията с ангиотензин II рецепторни блокери (АРБ) също може да бъде ефективно при пациенти с КБС и СН, и допринасят специална полза при пациенти, които имат непоносимост към АСЕ-инхибитори [18, 19]. Данните от проучването VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction) показват, че няма разлика в сърдечната смъртност и заболеваемост при пациенти с хипертония и висок риск от сърдечно-съдови инциденти, които са лекувани

04/2013

Диуретици

с валсартан в сравнение с амлодипин, въпреки че ефекта от амлодипин върху стойностите на артериалното налягане е по-голям от тази на валсартан [19, 20]. Освен това проучването VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction) показва, че валсартан и каптоприл са еднакво ефективни при намаляване на честотата на смърт и сърдечно-съдови инциденти при пациенти с висок риск след МИ. Едновременно, проучването VALIANT също така разкри, че когато валсартан и каптоприл са прилагани в комбинация, не се установява подобрение на преживяемостта, но за сметка на това се увеличава честотата на страничните реакции [21]. Проучването ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) утвърждава ролята на АРБ за намаляване на сърдечно-съдови инциденти при високорискови пациенти. Това проучване показва, че телмисартан е сравним с рамиприл при пациенти със сърдечно-съдови заболявания и/или диабет, с по-малко кашлица и прояви на ангиоедем. Комбинацията от двата медикамента не подобрява обаче изхода и се свързва с повече нежелани реакции [22].

Ефективността на тиазидните диуретици за контрол на артериалното налягане и предотвратяване на сърдечно-съдови инциденти е доказана в няколко проучвания. Проучването ALLHAT (the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack) показва, че не съществуват значителни различия между тиазидния диуретик - хлорталидон, амлодипин и АСЕ-инхибитора лизиноприл в комбинираните резултати от фатална КБС и нефатален МИ [16 ]. Нитрати Венозните фармакологични форми на нитратите са предпочитаният избор в лечението на остронастъпила хипертония, бързо облекчение на стенокардия или хронична ангина, която не може да се контролира с бета-блокери и блокери на калциевите канали. Проучването GISSI-3 (Gruppo Italiano на Lo Studio дела Sopravvivenza nell'Infarcto Miocardico) и ISIS-4 (International Study на Survival Infarct) установиха разлика в смъртността при пациентите, лекувани с нитрати в сравнение с плацебо [29]. Затова в ръководствата на на Американския колеж по кардиология и American Heart Association (ACC / AHA) препоръчват нитратите да не се използва самостоятелно в лечението на хипертония при пациенти с КБС за сметка на медикаменти с доказани ползи в резултатите [29].

Проучването TRANSCEND (Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease) изследва хипотезата за допълнително намаляване на сърдечносъдовия риск при пациенти с висок риск от лечение с АРБ, които не могат да бъдат лекувани с АСЕ инхибитори. Лечението с телмисартан при пациенти, получаващи стандартно лечение води до намаляване на 8% в съставната крайна точка на сърдечно-съдова смърт, инфаркт на миокарда, инсулт и хоспитализация поради застойна сърдечна недостатъчност. Това намаление обаче не е статистически значимо (HR 0.92) в сравнение с пациенти, приемащи плацебо, в допълнение към стандартната терапия [23].

Лечение на АХ при пациенти със СН Целта на лечението при пациенти с АХ и сърдечна недостатъчност и/или систолна дисфункция е да се намали пренатоварването и следнатоварването. Терапията на АХ при пациенти със СН включва бета-блокери, АСЕ-инхибитори, АРБ, диуретици, хидралазин.

Блокери на калциевите канали (CCBs) Дихидропиридиновите блокери на калциевите канали (CCBs), амлодипин и нифедипин, могат да се добавят към режима с бета-блокери, ако артериалното налягане остане неконтролирано при пациенти с КБС. Недихидропиридиновите агенти като дилтиазем и верапамил, които намаляват сърдечната честота, могат да заместят бета-блокерите, когато при поява на странични ефекти от бета блокадата или са налице противопоказания. CCBs намаляват кръвното налягане чрез предизвикване на вазодилатация и намаляване на периферното съдово съпротивление, като по този начин намаляват и миокардната потребност от кислород [24]. Според проучването ALLHAT, в първичната профилактика на сърдечно-съдови инциденти амлодипин се равнява на тиазидни диуретици и АСЕ инхибитори [25]. Първичната профилактика с верапамил-базираната терапия показва, че е подобна на терапията с диуретик или с бета-блокер. Проучванията CONVINCE (Controlled-Onset Verapamil in Cardiovascular Endpoint), NORDIL (the Nordic diltiazem study) и INVEST (International Verapamil SR/Trandolapril Study) показат, че при терапията с блокери на калциевите канали резултатите не се различават от терапията с бета-блокери. Калциевите блокери са алтернатива на бета-блокери при лечението на хипертонията при пациенти с КБС, но не се препоръчват за вторична превенция поради тяхната неспособност да се предотврати камерна дилатация, особено в сравнение с АСЕ инхибитори или АРБ. КБ трябва да се избягват при пациенти с остър миокарден инфаркт, белодробен оток и особено при наличие на левокамерна дисфункция [26-28].

Бета-блокери Бета-блокерите се считат за стандартно лечение в контрола на пациенти с хипертония и сърдечна недостатъчност, при които липсат противопоказания за използването на тези средства и които не са в остра декомпенсирана СН. Найчесто използваните бета-блокери при пациенти със сърдечна недостатъчност са бизопролол, метопролол и карведилол. Bisoprolol и метопролол са бета1-селективни блокери без значителна вътрешна симпатична дейност или съдоразширяващи свойства. Карведилол има антагонистична активност срещу алфа-1, бета-1, бета-2-рецептори. Редица големи рандомизирани проучвания показват ползите от приложението на бета-блокери при пациенти със сърдечна недостатъчност. Проучването CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) е първото проучване, проследяващо смъртността при употребата на на бета-блокерите. CIBIS демонстрира безопасността на бизопролол, положителния ефект върху функционалния клас /New York Heart Association (NYHA) клас/ и намаляване на хоспитализациите. Проучването CIBIS-II валидира резултатите от CIBIS. В него участват около четири пъти повече пациенти, отколкото в CIBIS, включени са повече пациенти със симптоми и ФК по NYHA IV, използва се също така по-висока доза на бизопролол. Резултатите показват категорично подобрение в честотата на смъртността със статистически значима разлика [30].

04/2013

Blokbis ASА ®

bisoprolol fumarate/acetylsalicylic acid 5 mg/75 mg; 5 mg/100 mg; 10 mg/75 mg x 30 caps.

Лечение и профилактика в еднa таблетка!

Отпуска се по лекарско предписание. КХП: 20337, 20338, 20339/26.11.2012 За повече информация: Актавис ЕАД, София 1407, ул. “Атанас Дуков” 29 тел.: (+359 2) 9321 611 Вх. № – 18710/17.04.2013

Проучването MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy) и MERIT-СН (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure ) също анализират въздействието на метопролол върху смъртността при пациенти със сърдечна недостатъчност. MERIT-СН е по-голямо изследване, което използва метопролол сукцинат и е спряно преждевременно като абсолютният процент смъртност е бил 7.2% за пациент-години в третираната група в сравнение с 11% при плацебо групата. Тази разлика е статистически значима [31, 32]. В изпитването COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival), пациенти са били рандомизирани за лечение с карведилол срещу плацебо. Това проучване е прекратено по-рано, тъй като карведилол показва големи ползи по отношение на смъртността в третираната група [33]. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ инхибитори) Лечението с АСЕ-инхибитори е основна терапия при пациентите с АХ и СН. АСЕ-инхибиторите повишават сърдечния дебит, намаляват конгестията благодарение на тяхната вазодилататорна (венодилататорна) активност, намаляват скоростта на прогресия на сърдечната дисфункция и подобряват сърдечно-съдовата преживяемост. Няколко проучвания са доказали ползата на АСЕ-инхибиторите в лечението при пациенти със СН. Проучването CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) оценява влиянието на ангиотензин-конвертиращия ензим еналаприл в прогнозата на тежка застойна сърдечна недостатъчност (New York Heart Association функционален клас IV). В това проучване 253 пациенти са рандомизирани да получават плацебо или еналаприл. Конвенционалното лечение на сърдечната недостатъчност, включително използването на други вазодилататори, е продължено и в двете групи. Това проучване заключава, че добавянето на еналаприл към конвенционалната терапия при пациенти със СН намалява смъртността, подобрява симптоматиката и се свързва със значително подобрение на функционалния клас [34]. В SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) се оценява ефекта от приложение на АСЕ-инхибитор при 2569 пациенти със симптоматична левокамерна дисфункция – левокамерна фракция на изтласкване под 35%. и ФК NYHA клас от II до III. В сравнение с плацебо, еналаприл води до значително намаляване на общата смъртност (35 срещу 40% и намаляване на риска с 16%, 95% доверителен интервал) [35]. Ангиотензин II Рецепторни Блокери (АРБ) Ангиотензин II рецепторните блокери (АРБ) са толкова ефективни, колкото АСЕ-инхибиторите в контрола на артериалното налягане при пациенти със СН. Индицирани са главно при пациенти с непоносимост към АСЕ-инхибитори.

Heart Association III или IV степен сърдечна недостатъчност на фона на левокамерна дилатация. Пациентите са рандомизирани да получават фиксирана доза от изосорбид динитрат плюс хидралазин или плацебо в допълнение към стандартната терапия за сърдечна недостатъчност. Първичната крайна точка е съставна оценка от измерените стойности за смърт по всякаква причина, първа хоспитализация по повод сърдечна недостатъчност, както и промяна в качеството на живот. Групата, лекувана с хидралазин плюс изосорбид динитрат спрямо плацебо, показва намаление на смъртността [36]. Алдостеронови антагонисти Спиронолактонът и еплеренонът подобряват преживяемостта при пациенти с напреднала СН. Две големи проучвания оценяват използването на алдостеронови антагонисти при пациенти със сърдечна недостатъчност в допълнение към АСЕ-инхибитор: RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study ) и EPHESUS (Eplerenone Heart Failure Efficacy and Survival Study). Проучването RALES показва, че блокадата на алдостероновите рецептори от спиронолактон в допълнение към стандартната терапия значително намалява риска от заболеваемост и смъртност при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност и левокамерна фракция на изтласкване на не повече от 35% [37]. В проучването EPHESUS добавянето на еплеренон към оптималната медикаментозна терапия води до намаляване на заболеваемостта и смъртността при пациенти с остър инфаркт на миокарда, усложнен от левокамерна дисфункция и клинично изявена сърдечна недостатъчност [38]. Диуретици и блокери на калциевите канали Лечението с диуретици (бримкови диуретици, фуроземид) се използва най-вече при признаци на застойни прояви в белия дроб. Няма доказателства, че бримковите диуретици подобряват преживяемостта при пациенти със СН, но те категорично бързо и ефективно намаляват белодробната конгестия. Калциевите блокери обаче нямат положително влияние върху преживяемостта на пациенти с хипертония и СН и не се препоръчват за лечение при пациенти с левокамерна дисфункция. Лечение на пациенти със СН и диастолна дисфункция Докато целта на терапията при пациенти със СН е фокусирана върху преодоляване на систолната дисфункция, пациентите с хипертония и диастолна дисфункция изискват по-внимателна оценка на възможните терапевтични схеми. На този етап препоръките са за лечение с бета-блокери, АРБ и/или верапамил. Тези средства са доказали в практиката възможност за подобряване помпената функция на лявата камера, за намаляване на левокамерната хипертрофия и за намаляване на миокардната потребност от кислород [39].

хидралазин и изосорбид динитрат Комбинацията от хидралазин и изосорбид динитрат е една от първите лечебни схеми за лечение на сърдечна недостатъчност. В сравнение със старите класически схеми тази комбинация увеличава преживяемостта. Установено е, че тя е ефективна при афро-американци със сърдечна недостатъчност, вече лекувани със стандартната терапия. Проучването A-HeFT(African-American Heart Failure Trial) обхваща общо 1050 пациенти от черната раса, които са имали ФК по New York

Лечение на АХ при пациенти с диабет Понастоящем е изчислено, че от диабет в света са засегнати 285 милиона хора, очаква се тази цифра да нарастне до 324 милиона през 2025г. Хипертонията е два пъти по-честа при пациенти със захарен диабет в сравнение с общата популация. Клиничните изпитвания показ-

04/2013

1 2 3 4

Състав*: Prestarium-CO таблетки 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, съдържащи 5 mg периндоприл аргинин/5 mg амлодипин, 5 mg периндоприл аргинин/10 mg амлодипин, 10 mg периндоприл аргинин /5 mg амлодипин, 10 mg периндоприл аргинин 10 mg амлодипин. Съдържа лактоза като помощно вещество. Показания*: Като заместваща терапия за лечение на есенциална хипертония и/или стабилна коронарна болест при пациенти, контролирани преди това с периндоприл и амплодипин, приемани в същата дозировка. Дозировка и начин на приложение*: Една таблетка дневно, сутрин преди хранене. Prestarium-CO не е подходящ за начално лечение. При необходимост от промяна в начина на приложение, дозата може да бъде променена или да се обсъди индивидуализиране на лечението със свободна комбинация. Пациенти в напреднала възраст и пациенти с бъбречна недостатъчност: Проследяване с често изследване на креатинина и калия. Не е подходящ при пациенти с CrCl < 60 ml/min. Пациенти с чернодробна недостатъчност: индивидуално дозиране на свободна комбинация от амлодпин и периндоприл. Деца и подрастващи: Не се препоръчва употребата на Prestarium-CO. Противопоказания*: Свърхчувствителност към периндоприл или друг АСЕ-инхибитор, към амлодипин или към дехидропиридинови производни, или към някое от помощните вещества; анамнеза за ангиоедем, свързан с предшестваща терапия с АСЕ-инхибитори; наследствен/идиопатичен ангиоедем; втори и трети триместър от бременността (виж Предупреждения и специални мерки при употреба, Бременност и кърмене), тежка хипотония; шок, в това число кардиогенен шок; обструкция на потока на изхода на лява камера (напр. висока степен на аортна стеноза); хемодинамично нестабилна сърдечна недостатъчност след остър миокарден инфаркт. Предупреждения*: Специални предупреждения: Свърхчувствителност /Ангиоедем/ Интестинален ангиоедем: Прекратяване на лечението и постоянно наблюдение до пълно изчезване на симптомите. Анафилактоидни реакции при афереза на липопротеини с ниска плътност (LDL-афереза) или десенсибилизация: Прекъсване на лечението преди провеждане на изследванията. Неутропения /Агранулозитоза/ Тромбоцитопения: Изключителна предпазливост при прилагане при пациенти с колаген-съдова болест, провеждане на имуносупресивна терапия, лечение с алопуринол или прокаинамид. Препоръчва се периодично проследяване на броя на левкоцитите. Предпазни мерки: Хипотония: Редовно проследяване на кръвното налягане, бъбречната функция и серумните нива на калий при пациенти с висок риск от симптоматична хипотония (с изчерпване на кръвния обем или с тежка ренин-зависима хипертония) или с исхемична болест на сърцето или мозъчно-съдово нарушение. Преходният хипотензивен отговор не е противопоказание за прилагане на допълнителни дози след нормализиране на кръвното налягане чрез обемно заместване. Стеноза на митрална клапа/ хипертрофна кардиомиопатия): Прилагане с повишено внимание. Пациенти със сърдечна недостатъчност: Прилагане с повишено внимание. Бъбречна дисфункция: Следене на нивата на калия и креатинина в кръвта; при креатининов клирънс < 60 ml/min се препоръчва индивидуално титриране на дозата на отделните съставки. При пациенти със стеноза на бъбречна артерия може да бъде наблюдавано повишение на кръвната урея и серумния креатинин; повишен риск от тежка хипотония и бъбречна недостатъчност при реноваскуларна хипертония. Бъбречна недостатъчност: Амлодипин не се диализира.Чернодробна недостатъчност: При поява на жълтеница или изразено повишение на чернодробните ензими, лечението трябва да се прекрати. Нарушена чернодробна функция: Постепенно титриране на дозата и внимателно наблюдение при тежко чернодробно увреждане. Пациенти от черната раса: Лечението с периндоприл може да бъде по-слабо ефективно и да доведе до по-висока честота на ангиоедем в сравнение с пациенти от други раси. Непродуктивна кашлица. Хирургия/Анестезия: прекратяване на лечението в деня преди плановата операция. Хиперкалиемия: Често следене на нивото на калия в кръвта при бъбречна недостатъчност, влошаване на бъбречната функция, възраст (>70 години), захарен диабет, дехидратация, остра сърдечна декомпенсация, метаболитна ацидоза и едновременна употреба на калий-съхраняващи диуретици или калий-съдържащи заместители на трапезна сол. Пациенти с диабет: Следене на нивата на кръвната захар в рамките на първия месец от лечението. Хипертонична криза: безопасността и

ефикасността не са доказани. Пациенти в напреднала възраст: Повишено внимание при повишаване на дозата. Галактозна непоносимост/глюкозо-галактозна малабсорбция/Lapp лактазен дефицит: Да не се прилага. Лекарствени взаимодействия*: Не се препоръчва: едновременна употреба с калий-съхраняващи диуретици, калиеви добавки или калий-съдържащи заместители на трапезна сол, литий, естрамустин, дантролен (инфузия), грейпфрут или сок от грейпфрут. Специални мерки при: едновременна употреба с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), в това число ацетилсалицилова киселина ≥ 3 g дневно, антидиабетни лекарствени продукти (инсулин, хипогликемични сулфонамиди,), индуктори на CYP3A4, инхибитори на CYP3A4, баклофен. Да се има предвид: едновременна употреба на диуретици, симпатомиметици, лекарствени продукти съдържащи злато, антихипертензивни лекарствени продукти, вазодилататори, кортикостероиди, тетракозактид, алфа-блокери (празозин, алфузозин, доксазозин, тамзулозин, теразозин), амифостин, трициклични антидепресанти, антипсихотици, анестетици, други лекарствени продукти с антихипертензивни свойства. Бременност и кърмене*: Не се препоръчва през първия триместър от бременността и в периода на кърмене. Противопоказан през втория и третия триместър от бременността. Фертилитет*: При пациенти, лекувани с калциеви антагонисти. са наблюдавани са обратими промени в сперматогенезата. Шофиране и работа с машини*: Възможна поява на замаяност, главоболие, умора, изтощение или гадене. Нежелани лекарствени реакции*: Чести: сънливост, замаяност, главоболие, дисгеузия, парестезия, световъртеж, зрителни нарушения, тинитус, палпитации, зачервяване, хипотония, кашлица, коремна болка, гадене, повръщане, диспепсия, констипация, пруритус, обрив, екзантема, отичане на глезените, мускулни крампи, оток, умора и астения. Нечести: Алергични реакции, безсъние, промени в настроението, депресия, нарушения на съня, тремор, хипоестезия, синкоп, ринит, бронхоспазъм, нарушена дефекация, сухота в устата, ангиоедем на лицето, крайниците, устните, лигавичните мембрани, езика, глотиса и/или ларинкса, алопеция, пурпура, обезцветяване на кожата, хиперхидроза, уртикария, артралгия, миалгия, болка в гърба, микционни нарушения, ноктурия, по-често уриниране, бъбречна недостатъчност, импотентност, гивекомастия, болка в гърдите, неразположение, наддаване тегло, загуба на теглото. Редки: Повишаване на серумния билирубин и чернодробните ензими. Много редки: Левкопения/неутропения, агранулоцитоза или панцитопения, тромбоцитопения, хемолитична анемия при пациенти с вроден дефицит на G-6PDH, понижение на хемоглобина и хематокрита, хипергликемия, хипертония, периферна невропатия, ангина пекторис, миокарден инфаркт, аритмии, инсулт, васкулит, еозинофилна пневмония, гингивална хиперплазия, панкреатит, гастрит, хепатит, жълтеница, хепатит (цитолитичен или холестатичен), повишение на чернодробните ензими, оток на Квинке, мултиформен еритем, синдром на Стивънс-Джонсън, ексфолиативен дерматит, фоточувствителност, остра бъбречна недостатъчност. С неизвестна честота: Хипогликемия, повишение на кръвната урея и серумния креатинин, хиперкалиемия, изолирани случаи на екстрапирамиден синдром. Предозиране*: Фармакологични свойства*: Периндоприл е инхибитор на ензима, който конвертира (превръща) антиотензин І в ангиотензин ІІ (ангиотензин-конвертиращ ензим, АСЕ). Амлодипин е инхибитор на входящия калциев йонен поток от дихидропиридиновата група (блокер на бавните канали или антагонист на калциевите йони), инхибиращ трансмембранния входящ поток на калциеви йони в сърдечната и съдовата гладка мускулатура. Опаковка*: Кутия с 1 опаковка от 30 таблетки Prestarium-CO 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg.

*Пълна информация можете да намерите в Кратката характеристика на продукта. Лекарствен продукт по лекарско предписание. КХП: 12.2011. За допълнителна информация: Les Laboratoires Servier - България: София 1000, бул. “Цар Освободител” 2; тел.: 921 57 00, факс: 921 57 50 1. Bahl VC., et all. Am J Cardiovasc Drugs 2009; 9 (3): 135-142, 2. КХП, 3. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. for the ASCOT investigators. Lancet. 2005;366:895-906.

ват, че агресивното понижение на прицелното кръвно налягане от <140/80 mmHg при пациенти с диабет може да помогне за предотвратяване на усложненията му [40]. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим / ангиотензин II рецепторни блокери (АРБ) Много изследвания са показали ползата от АСЕ-инхибиторите и АРБ за намаляването на микро- и макроваскуларните усложнения при хипертензивни пациенти с тип I и тип II захарен диабет. АСЕ-инхибиторите и АРБ се считат за първа линия на поведение за предотвратяване прогресията на нефропатията, съгласно указанията на Американската диабетна асоциация (ADA), на Националната бъбречна фондация (NKF) и JNC 7 [41]. Проучването HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation) подкрепя горните препоръки. Проучвания показват също, че АСЕ-инхибиторите могат да допринесат значително по-голяма полза в сравнение с другите антихипертензивни средства за намаляване появата на остър инфаркт на миокарда, сърдечно-съдови събития и всички случаи на смърт при пациенти с диабет. Проучването UKPDS (the United Kingdom Prospective Diabetes Study) от друга страна, не показва разлика по отношение намалението на микроваскуларни и макроваскуларни усложнения, когато се сравняват каптоприл с атенолол [42]. Проучването CALM (Candesartan and Lisinopril Microalbuminuria) показва, че кандесартан е толкова ефективен, колкото и лизиноприл за понижение на артериалното налягане и на микроалбуминурията. Употребата на АСЕ-инхибитори и АРБ при пациенти с двустранна стеноза на бъбречната артерия не се ппрепоръчва. Нивото на серумния креатинин трябва да се следи в началото и една седмица след започване на лечението с някое от тези средства, за да се елиминира вероятността от наличието на недиагностицирана двустранна стеноза на бъбречната артерия. Блокадата на РААС също може да играе роля в превенцията на диабет. В post hoc-анализ на проучването HOPE, приложението на рамиприл води до 34% намаление на риска от нововъзникнал диабет в сравнение с плацебо (RR 0,66, 95% CI: 0.51-0.85;). Мета-анализ на 13 проучвания, включващи около 67 000 пациенти са показали, че ACE инхибиторите и АРБ значително понижават честотата на нововъзникнал диабет при пациенти с хипертония и други сърдечно-съдови рискови фактори [44, 45].

Блокери на калциевите канали Две проучвания, едното ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) и FACET (Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized trial), не показват сигнификантно намаляване на сърдечно-съдовите инциденти с фозиноприл в сравнение с амлодипин [46, 47]. За разлика от това HOT (Hypertension Optimal Treatment) заключава, че използването на дихидропиридинови КБ като монотерапия или в комбинация с друг агент, се асоциират с намаляване на сърдечно-съдовия риск [48]. Бета-блокери Бета-блокерите са ефективен начин за лечение на високото артериално налягане при пациенти със захарен диабет. The UKPDS 41 показва, че при пациенти с диабет тип II атенолол е също толкова ефективен, колкото каптоприл по отношение на контрола на налягането и защита от микросъдови усложнения. Изследването LIFE показва, че лосартан осигурява значително по-стабилна сърдечно-съдови протекция в сравнение с атенолол [49]. Новите кардиоселективни бета-блокери не се асоциират с притъпено усещане за хипогликемия и използването им не води до нарушаване на липидния профил. Комбинирана терапия Повечето пациенти се нуждаят от повече от един медикамент за регулиране стойностите на артериалното налягане и за постигне на адекватен контрол. ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Хипертония) демонстрира превъзходството на комбинация от АСЕ-инхибитор с Caантагонист над АСЕ-инхибитор плюс тиазиден диуретик. В това проучване 11 506 пациенти с хипертония (60% са имали диабет) са определени да приемат комбинирана терапия, състояща се от беназеприл или амлодипин плюс или беназеприл плюс ниска доза хидрохлоротиазид. Първичната крайна точка е комбинирана смърт поради сърдечно-съдово заболяване, нефатален МИ, нефатален инсулт, хоспитализация за стенокардия, реанимация след внезапно спиране на сърдечната дейност и коронарна реваскуларизация. Проучването е приключено предварително, средна продължителност от 36 месеца, поради данни за постигане на голяма ефикасност при пациентите, лекувани с комбинацията беназеприл-амлодипин [51].

Диуретици Диуретиците са най-старите антихипертензивни средства, доказали ползата си за намаляване стойностите на артериалното налягане per se при пациенти с диабет. Те могат да подобрят ефикасността на други антихипертензивни средства. По-малки дози тиазидни диуретици се понасят добре. Проучването ALLHAT показа, че хлорталидон, амлодипин и лизиноприл са сходни по отношение на първичните резултати от КБС, смърт и нефатален МИ. В допълнение установи се, че хлорталидон превъзхожда амлодипин и лизиноприл в превенцията на нововъзникнала сърдечна недостатъчност. Хлорталидон може да се асоциира с леко повишаване на плазмената глюкоза [16]. Въпреки това, тиазидните диуретици не са толкова ефективни при пациенти с хронично бъбречно заболяване. В тези случаи се предпочитат бримковите диуретици.

Заключение Целта на лечението на АХ при пациенти с КБС, СН и ЗД е да се подобри преживяемостта и да се намалят сърдечно-съдовите инциденти. Прицелното артериално налягане при пациенти с хипертония и КБС и СН <140/90 mmHg и при пациенти със ЗД е <140/90 mmHg, като с повишено внимание трябва да се следи намаляването на диастолното налягане. Формата на лечение трябва да бъде строго индивидуализирана на базата на съпътстващи заболявания и поносимостта към медикаментите. Режимът на лечение при пациенти с КБС следва да включи бета-блокери, АСЕ-инхибитори, ARB и диуретици (тиазидни диуретици). КБ трябва да се използват като алтернатива или добавени към основния режим. Пациенти с АХ и систолна

04/2013

сърдечна недостатъчност се третират най-вече с ACE-инхибитори, АРБ, бета-блокери, диуретици и алдостерон антагонисти. Оптималната терапия за хипертензивни пациенти с диастолна дисфункция включва бета-блокери, АРБ и КБ. Тези средства са доказали във времето и практиката, че приложението им води до подобряване на помпената функция на лявата камера, намаление на левокамерната хипертрофия и на миокардната потребност от кислород. Изборът на антихипертензивен медикамент при пациенти със захарен диабет зависи от способността им да понижават честотата на сърдечно-съдовите инциденти, да подобряват преживяемостта и да забавят развитието на нефропатия. АСЕ-инхибитор или АРБ трябва да бъде начална терапия при пациенти с хипертония, захарен диабет и микро- / макроалбуминурия. Също така КБ или тиазидните диуретици, прилагани като комбинирана терапия с ACE-инхибитори, ефективно предотвратяват сърдечно-съдови инциденти.

В заключение може да се обобщи, че според литературните данни от проучвания и препоръки, правилното лечение на пациенти с артериална хипертония чрез целенасочени фармакологични терапии и нефармакологични средства за постигане на прицелните стойности, подобрява преживяемостта и намалява сърдечносъдовите усложнения

Литература: 1. J. D. Wright, J. P. Hughes, Y. Ostchega, S. S. Yoon, and T. Nwankwo, “Mean systolic and diastolic blood pressure in adults aged 18 and over in the United States, 2001–2008,” National Health Statistics Reports, no. 35, pp. 1–24, 2011. View at Scopus 2. 2. H. Ismail and A. N. Makaryus, “Management of hypertension in patients with coronary artery disease,” Expert Review of Cardiovascular Therapy, vol. 9, no. 10, pp. 1271–1277, 2011. 3. O. Olafiranye, F. Zizi, P. Brimah, et al., “Management of hypertension among patients with coronary heart disease,” International Journal of Hypertension, vol. 2011, Article ID 653903, 6 pages, 2011. View at Publisher • View at Google Scholar 4. 4.T. J. Moore, P. R. Conlin, J. Ard, and L. P. Svetkey, “DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) diet is effective treatment for stage 1 isolated systolic hypertension,” Hypertension, vol. 38, no. 2, pp. 155–158, 2001. View at Scopus 5. P. V. Vaitkevicius, J. L. Fleg, J. H. Engel et al., “Effects of age and aerobic capacity on arterial stiffness in healthy adults,” Circulation, vol. 88, no. 4, pp. 1456–1462, 1993. View at Scopus 6. R. Hambrecht, A. Wolf, S. Gielen et al., “Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease,” The New England Journal of Medicine, vol. 342, no. 7, pp. 454–460, 2000. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 7. American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics, American Heart Association, Dallas, Tex, USA, 2007. 8. V. Chobanian, G. L. Bakris, H. R. Black et al., “Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure,” Hypertension, vol. 42, no. 6, pp. 1206–1252, 2003. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 9. Rosendorff, H. R. Black, C. P. Cannon et al., “Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart Association council for high blood pressure research and the councils on clinical cardiology and epidemiology and prevention,” Circulation, vol. 115, no. 21, pp. 2761–2788, 2007. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 10. S. Viskin, I. Kitzis, E. Lev et al., “Treatment with beta-adrenergic blocking agents after myocardial infarction: from randomized trials to clinical practice,” Journal of the American College of Cardiology, vol. 25, no. 6, pp. 1327–1332, 1995. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 11. S. Goldstein, “β-Blockers in hypertensive and coronary heart disease,” Archives of Internal Medicine, vol. 156, no. 12, pp. 1267–1276, 1996. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 12. S. Ounpuu, A. Negassa, and S. Yusuf, “INTER-HEART: a global study of risk factors for acute myocardial infarction,” American Heart Journal, vol. 141, no. 5, pp. 711–721, 2001. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 13. J. G. Wang and J. A. Staessen, “Benefits of antihypertensive pharmacologic therapy and blood pressure reduction in outcome trials,” Journal of Clinical Hypertension, vol. 5, no. 1, pp. 66–75, 2003. View at Scopus 14. B. Dahlöf, P. S. Sever, N. R. Poulter et al., “Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial,” The Lancet, vol. 366, no. 9489, pp. 895–906, 2005. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 15. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators, “Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICROHOPE substudy,” The Lancet, vol. 355, pp. 253–259, 2000. 16. K. M. Fox, “Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study),” The Lancet, vol. 362, no. 9386, pp. 782–788, 2003. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 17. E. Braunwald, M. J. Domanski, S. E. Fowler et al., “Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease,” The New England Journal of Medicine, vol. 351, no. 20, pp. 2058–2142, 2004. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus

18. M. A. Pfeffer, J. J. McMurray, E. J. Velazquez et al., “Valsartan in acute myocardial infarction trial investigators. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both,” The New England Journal of Medicine, vol. 349, pp. 1893–1906, 2003. 19. S. Julius, S. E. Kjeldsen, M. Weber et al., “Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial,” The Lancet, vol. 363, no. 9426, pp. 2022–2031, 2004. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 20. P. R. Akhrass and S. I. McFarlane, “Telmisartan and cardioprotection,” Vascular Health and Risk Management, vol. 7, pp. 677–683, 2011. 21. M. A. Pfeffer, J. J. V. McMurray, E. J. Velazquez et al., “Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both,” The New England Journal of Medicine, vol. 349, no. 20, pp. 1893–1906, 2003. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 22. The ONTARGET Investigators, “Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events,” The New England Journal of Medicine, vol. 358, pp. 1547–1559, 2008. 23. T. Unger, “The ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial program,” American Journal of Cardiology, vol. 91, no. 10, pp. 28–34, 2003. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 24. C. Rosendorff, “Calcium antagonists in the treatment of hypertension in patients with ischaemic heart disease,” Expert Opinion on Pharmacotherapy, vol. 4, no. 9, pp. 1535–1541, 2003. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 25. C. D. Furberg, J. T. Wright, B. R. Davis et al., “Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the antihypertensive and lipidlowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT),” Journal of the American Medical Association, vol. 288, no. 23, pp. 2981–2997, 2002. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 26. L. Hansson, T. Hedner, P. Lund-Johansen et al., “Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and β-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study,” The Lancet, vol. 356, no. 9227, pp. 359–365, 2000. View at Scopus 27. H. R. Black, W. J. Elliott, G. Grandits et al., “Principal results of the controlled onset verapamil investigation of cardiovascular end points (CONVINCE) trial,” Journal of the American Medical Association, vol. 289, no. 16, pp. 2073–2082, 2003. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 28. C. J. Pepine, E. M. Handberg, R. M. Cooper-DeHoff et al., “A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease the International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial,” Journal of the American Medical Association, vol. 290, no. 21, pp. 2805–2816, 2003. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 29. P. Held, “Effects of nitrates on mortality in acute myocardial infarction and in heart failure,” British Journal of Clinical Pharmacology, vol. 32, no. 1, pp. s25–s28, 1992. View at Scopus 30. P. Lechat, J. S. Hulot, S. Escolano et al., “Heart rate and cardiac rhythm relationships with bisoprolol benefit in chronic heart failure in CIBIS II trial,” Circulation, vol. 103, no. 10, pp. 1428–1433, 2001. View at Scopus 31. H. Wedel, D. DeMets, P. Deedwania, et al., “Challenges of subgroup analyses in multinational clinical trials: experiences from the MERIT-HF trial,” Circulation, vol. 103, pp. 1428–1433, 2001. 32. J. Wikstrand, A. K. Hjalmarson, F. Waagstein et al., “Dose of Metoprolol CR/XL and clinical outcomes in patients with heart failure: analysis of the experience in Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Chronic Heart Failure (MERIT-HF),” Journal of the American College of Cardiology, vol. 40, no. 3, pp. 491–498, 2002. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 33. M. Packer, M. Andrew, J. S. Coats, et al., “Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure,” The New England Journal of Medicine, vol. 344, pp. 1651–1658, 2001. 34. K. Swedberg, U. Idanpaan-Heikkila, and J. Remes, “Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS),” The New England Journal of Medicine, vol. 316, no. 23, pp. 1429–1435, 1987. View at Scopus 35. S. Yusuf, “Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure,” The New England Journal of Medicine, vol. 325, no. 5, pp. 293–302, 1991. View at Scopus 36. L. Taylor, S. Ziesche, C. Yancy et al., “Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure,” The New England Journal of Medicine, vol. 351, no. 20, pp. 2049–2141, 2004. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 37. Pitt, F. Zannad, W. J. Remme et al., “The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure,” The New England Journal of Medicine, vol. 341, no. 10, pp. 709–717, 1999. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 38. Pitt, G. Bakris, L. M. Ruilope, L. DiCarlo, and R. Mukherjee, “Serum potassium and clinical outcomes in the eplerenone post-acute myocardial infarction heart failure efficacy and survival study (EPHESUS),” Circulation, vol. 118, no. 16, pp. 1643–1650, 2008. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 39. L. Brutsaert, S. U. Sys, and T. C. Gillebert, “Diastolic failure: pathophysiology and therapeutic implications,” American College of Cardiology Foundation, vol. 22, pp. 318–325, 1993. 40. American Diabetes Association, “Standards of medical care for patients with diabetes mellitus,” Diabetes Care, vol. 25, pp. 213–229, 2002. 41. S. I. McFarlane, A. Kumar, and J. R. Sowers, “Mechanisms by which angiotensin-converting enzyme inhibitors prevent diabetes and cardiovascular disease,” American Journal of Cardiology A, vol. 91, no. 12, pp. 30H–37H, 2003. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 42. R. Holman, R. Turner, I. Stratton et al., “Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39,” British Medical Journal, vol. 317, no. 7160, pp. 713–720, 1998. View at Scopus 43. C. E. Mogensen, S. Neldam, I. Tikkanen et al., “Randomised controlled trial of dual blockade of reninangiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study,” British Medical Journal, vol. 321, no. 7274, pp. 1440–1444, 2000. View at Scopus 44. H. Barnett, S. C. Bain, P. Bouter et al., “Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy,” The New England Journal of Medicine, vol. 351, no. 19, pp. 1952–1961, 2004. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 45. K. L. McCall, D. Craddock, and K. Edwards, “Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II type 1 receptor blockers on the rate of new-onset diabetes mellitus: a review and pooled analysis,” Pharmacotherapy, vol. 26, no. 9, pp. 1297–1306, 2006. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 46. P. Villarosa and G. L. Bakris, “The Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) trial,” Journal of Human Hypertension, vol. 12, no. 9, pp. 653–655, 1998. View at Scopus 47. J. R. Sowers, “Comorbidity of hypertension and diabetes: the Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events Trial (FACET),” American Journal of Cardiology, vol. 82, no. 9, pp. 15–19, 1998. View at Scopus 48. L. Hansson, A. Zanchetti, S. G. Carruthers et al., “Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial,” The Lancet, vol. 351, no. 9118, pp. 1755–1762, 1998. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 49. B. Dahlöf, R. B. Devereux, S. E. Kjeldsen et al., “Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol,” The Lancet, vol. 359, no. 9311, pp. 995–1003, 2002. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 50. G. L. Bakris, V. Fonseca, R. E. Katholi et al., “Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension: a randomized controlled trial,” Journal of the American Medical Association, vol. 292, no. 18, pp. 2227–2236, 2004. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus 51. K. Jamerson, M. A. Weber, G. L. Bakris et al., “Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients,” The New England Journal of Medicine, vol. 359, no. 23, pp. 2417–2428, 2008. View at Publisher • View at Google Scholar • View at Scopus

04/2013

МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР

"ПАНАЦЕЯ"

Медицински център "Панацея" е луксозно частно здравно заведение за доболнична медицинска помощ. Центърът предлага широка гама от медицински услуги и консултации при водещи специалисти в съответната област. Високото качество на предлаганите услуги е гарантирано от професионализма на специалистите и модерната апаратура. Медицински център „панацея” се състои от: • • • • • • •

гинекологичен кабинет, ехографски кабинет, консултативен кабинет, рентгенов кабинет с мамограф, операционна зала, стационар с две легла със санитарен възел, чакалня със санитарен възел.

Намира се на ул. "Константин Иречек" № 48 - срещу централния вход на Александровска болница (Арката на Медицинска академия ), на около 200 м. от Военна болница и на 150 м. от МБАЛСМ "Н. И. Пирогов". Специалистите - консултанти в медицинския център са получили и подържат своята квалификация в елитни здравни заведения: СБАЛЕНГ "Акад.Ив.Пенчев", V МБАЛ, МБАЛСМ "Н. И. Пирогов", "Александровска болница", III МБАЛ, както и в чужбина. Здравното заведение работи само с предварително записване, освен в случаите на спешност и не осигурява обслужване по домовете и денонощна медицинска помощ. Центърът е с работно време: 9.00 – 19.00 часа – в делничен ден; 10.00 – 15.00 часа – в събота. В медицински център "Панацея" се извършват широка гама лабораторни, апаратни и инструментални изследвания. Материалите се взимат в еднократни контейнери на място. Транспортът до съответната лаборатория е за сметка на центъра. Изработването и отчитанета на резултатите става по договор за външни услуги с лаборатория "Цибалаб". Специализираните кабинети са съвременно оборудвани и в тях се осъществяват следните дейности: • Гинекологичен кабинет: Видове дейности: пълна гама амбулаторни гинекологични изследвания, прегледи и консултации: ехографски изследвания през влагалището и през коремната стена, видеоколпоскопия,

04/2013

диатермокоагулация, биопсии, цитонамазки, микроскопия, регистрация и следене на бременост, диагностика и лечение на стерилитет, диагностични и терапевтични хидротубации, лечение на повишено окосмяване, менструални нарушения, напълняване, климактериум, вагинални течения, аднексити, експресни тестове за диагностика и др. Оборудване: ултразвуков апарат с трансдюсери за вагинална и абдоминална ехография, видеоколпоскоп, диатермокоагулатор, микроскоп и др. • Ехографски кабинет: Видове дейности: прегледи и консултации, ехографии на млечни жлези, щитовидна жлеза, коремни органи, тестиси, биопсии, физиотерапия и др. Оборудване: с ултразвуков апарат с необходимите трнсдюсери, негативоскоп и др. • Консултативен кабинет: Видове дейности: прегледи и консултации в областите - неврология, психиатрия, урология, УНГ, дерматология и венерология, обща медицина, вътрешни болести, ендокринология, гастроентерология, кардиология, ангиология, измерване на костна плътност (остеоденситометрия), функционални тестове, ЕКГ, физиотерапия, холтер на артериално налягане и др. • Рентгенов кабинет: мамограф и машина за експресно проявяване на рентгенови снимки. • Операционен блок - състоящ се от: - предоперационна (с автоклав и сух стерилизатор), - операционна зала, - Стационар с две реанимационни легла, телевизор, телефон, собствен санитарен възел. Видове дейности: хирургични прегледи, манипулации, превръзки, малки и средни амбулаторни операции – доброкачествени тумори на млечните жлези, прекъсване на бременост по желание, диагностично абразио, естетични и пластични операции, липосукция и др. Медицински център "Панацея" разполага с пълна компютъризация и съхранение на данните за пациентите.

Приложение на Panangin® в клиничната практика за профилактика и лечение на хипокалиемията и хипомагнезиемията Електролитният баланс в организма е изключително важен за поддържане на хомеостазата, нормалния метаболизъм и функция на тъканите и органите. Калият е главният вътреклетъчен йон.14 Една от най-важните физиологични функции на К+ е поддържане на трансмембранния потенциал на електровъзбудимите тъкани. Дисбалансът в концентрацията на К+ (норма 3,5-5,0 mmol/L) води до миокардна дисфункция, ритъмно-проводни нарушения, повишен риск от възникване на токсични ефекти при лечение със сърдечни гликозиди и др.6,14

д-р Стефан Найденов, дм, Клиника по Кардиология, КПВБ "Проф. Киркович", МУ София Хипокалиемията е състояние, което се характеризира с намаляване на серумната концентрация на К+ < 3,5 mmol/L.6,9,14 Клинично значима хипокалиемия може да настъпи в резултат на повишена загуба на този йон от бъбреците и ГИТ (гастроинтестиналния тракт) най-често при: • Лечение с тиазидни или бримкови диуретици – най-честа причина за медикаментозно обусловена хипокалиемия в клиничната практика.6,9 • Хроничен диаричен синдром включително злоупотреба с лаксативи и/или повръщане независимо от етиопатогенезата.6,14 Клиничната симптоматика при хипокалиемия е разнообразна, но неспецифична и зависи от тежестта на това състояние. Най-честите оплаквания от пациентите включват:6,14 - Мускулна слабост, която при тежки случаи може да прогресира до парализа на дихателната мускулатура и дихателна недостатъчност; - Мускулни крампи (т.нар. спонтанни карпо-педални спазми) и/или фасцикулации, които могат да прогресират до тетания; - Изразена болезненост в мускулите, която заедно с мускулната слабост може да се дължи на рабдомиолиза; - Паралитичен илеус; - Артериална хипотония; - Полиурия, полидипсия, наподобяващи инсипиден диабет. Сърдечно-съдовите усложнения, възникващи при хипокалиемия са животозастрашаващи и изискват бърза корекция на това състояние. Те включват предсърдни и камерни тахиаритмии, AV-блок II и III ст.9 Първите симптоми започват обикновено при понижаване на К+ <3,0 mmol, като пациентите съобщават най-често за усещане за неритмичност на сърдечната дейност (предсърдни/камерни екстрасистоли) и/или пристъпно сърцебиене (епизоди на надкамерна/камерна тахикардия/тахиаритмия). Рисък от ритъмни усложнения нараства значимо при пациентите с хипокалиемия, лекуващите се с дигиталисови препарати.6,9

Магнезият е четвъртият по количество катион в организма.7 Нормалната плазмена концентрация на Mg++ варира между 0,7 - 1,05 mmol/L. Той е кофактор в над 300 ензимни реакции на енергийната обмяна, синтеза на нуклеинови киселини, протеини и др. Метаболизмът на К+ и Са++ е тясно свързан с този на Mg++.7 Хранителният режим, функцията на бъбреците и ГИТ са основните фактори, имащи отношение към поддържане нивата на Mg++ в границите на нормата.4,7,10 Като хипомагнезиемия се определя понижаването на плазмената концентрация на Mg++ <0,7 mmol/L. Тежката хипомагнезиемия най-често е резултат от изчерпване запасите на свободния Mg в организма.9 Важно е да се знае, че между плазмената концентрация на Mg++ (определена включително чрез измерване на свободните Mg йони), вътреклетъчната концентрацията и костните запаси на Mg няма строга корелация, т.е лабораторното определяне на Mg може да не отразява точно общото му количество в организма.7 Клинично изявена хипомагнезиемия възниква най-често в резултат на:7,9 •Н амален прием на Mg++ с храната, често в съчетание с нарушена абсорбция на този йон от ГИТ и/или реабсорбция в бъбреците; •С индроми на малабсорбция и хроничен диаричен синдром независимо от етиопатогенезата; •Б ременност и лактация в съчетание с намален прием на Mg с храната; •П родължително диуретично лечение с тиазидни или бримкови диуретици; • Хроничен етилизъм; •Н едохранване или намален белтъчен прием с храната, продължително парентерално хранене; •З аболявания на паращитовидните жлези, налагащи отстраняването им (тумор) и др.

04/2013

Симптомите на хипомагнезиемия са разнообразни, неспецифични и често се пропускат, когато това състояние е полеко изразено или се отдават на други причини. Най-честите оплаквания от пациентите с хипомагнезиемия включват: - Мускулна слабост, лесна уморяемост, летаргия;5,7 - Мускулни крампи, тремор, мускулни фасцикулации. По-тежките форми на хипомагнезиемия могат да се проявят с изразена тонична контрактура на мускулите на крайниците, торса и лицевата мускулатура – тетания;5,7 - Липса апетит или промяна във вкусовите усещания, гадене, повръщане;7 - Ритъмни нарушения, особено при лечение с дигиталисови препарати.7,22 Неврологична симптоматика и ритъмни нарушения в резултат на електролитен дисбаланс възникват много често при пациенти със съчетана хипокалиемия и хипомагнезиемия, особено на фона на диуретично лечение с тиазидни и/или бримковите диуретици, които могат да доведат и до двете състояния.5,7 Терапевтичният подход при хипокалиемия и хипомагнезиемия включва установяване на причините за тези състояния и отстраняването им, когато това е възможно, орално или парентерално заместване с К+ и/или Mg-съдържащи медикаменти.9 Редица големи проучвания (INTERSALT, ROTTERDAM, Nurses’ Health Study и др.) доказаха ползите от добавяне на допълнителни количества К+ към хранителния режим при определени групи пациенти в риск (хипертоници, пациенти с ритъмни нарушения, мозъчно-съдова болест) като ползите включват понижаване на артериалното налягане, намаляване честотата на рецидивите на аритмия и риска от мозъчен инсулт.4,8,9 Много от пациентите с К+ дефицит имат недостиг и на Mg++. Това трябва да се има предвид при определяне на терапевтичния подход, защото Mg++ е важен кофактор за усвояването и поддържането на вътреклетъчните нива на К+. 4,9,10,20

Когато хипокалиемията е съчетана с хипомагнезиемия е небходимо паралелно да се коригират и Mg++ нива за да се преустанови ексцесивната загуба на К+ чрез бъбреците – главна причина за рефрактерна на лечение хипокалиемия.4,9 Един от доказалите се в клиничната практика медикаменти за профилактика и лечение на хипокалиемията и хипомагнезиемията е комбинираният медикамент Panangin®, който може да се прилага орално за лечение и профилактика (1 табл. съдържа 140 mg магнезиев и 158 калиев аспартат). Калиевите и магнезиевите йони се усвояват най-добре под формата на К+/Mg++ аспартат.1,19 Аспартатът улеснява проникването на К+ и Mg++ йони в клетките, и се включва активно в различни важни метаболитни процеси.1,9 Ефективността на Panangin® е доказана в различни проучвания, включващи > 7000 пациенти с различни заболявания. Преобладават пациентите с исхемична болест на сърцето (стабилна стенокардия, нестабилна стенокардия, остър и пре-

04/2013

живян миокарден инфаркт), сърдечна недостатъчност, ритъмни нарушения, дигиталисова интоксикация.2,9,13,19 Резултатите от лечението в тези проучвания са отчетени на базата на промяна в клиничната симптоматика и ЕКГ, както и по отношение на показателя смъртност. Обичайният дозов режим на Panangin® при орален прием е бил 3х2 табл./ ден (максимално до 3х4 табл./ден), за период от 10 дена до 2 години.9 Ефективността от лечението е оценявана най-често в 3 степени – високоефективно, умереноефективно и неефективно лечение на базата на динамиката в клиничното състояние и резултатите от инструментално-лабораторните изследвания в началото и края на периода на проследяването.9

Обобщените данни от всички проучвания показват умерена до висока ефективност при 2/3 от анализираните пациенти.9,19 Проучвания при пациенти със стабилна стенокардия показват, че добавяне на Panangin® към стандартното антиисхемично медикаментозно лечение води до значимо намаляване честотата на ангинозните пристъпи и подобряване на функционалния капацитет спрямо плацебо.9 Panangin® би могъл да се използва като допълнителна терапевтична възможност при: -П ациенти с чести и/или трудно контролирани стенокардни пристъпи на фона на стандартна антиангинозна терапия и липса на коронарни лезии;17,18 -П ротивопоказания за прилагане някои от основните антиангинозни класове медикаменти при необходимост от комбинирано антиисхемичено лечение.9,17,18 В проучването, проведено от Xiong и сътр. е отчетено статистически значимо намаляване на смъртността при пациенти с остър миокарден инфаркт и проведено фибринолитично лечение след добавяне на Panangin® към стандартната терапия (инфузия за 5 дена, последвана от орално приложение на 3х2 табл. до 15-ия ден). Приложението на Panangin® e довело и до много по-ниска честота на реперфузионни аритмии спрямо плацебо при пациентите с успешна фибринолиза (46,8% спрямо 53,5%).9 Приложението на Panangin® при пациенти със сърдечна недостатъчност (СН) II-IV функционален клас по NYHA, добавен към стандартното лечение води до умерено, но статистически значимо подобрение на клиничната симптоматика. В допълнение, при голяма част от пациентите със СН и провеждано диуретично лечение възниква хипомагнезиемия и хипокалиемия, особено при приложение на по-всиоки дози бримкови диуретици.2 При тези пациенти прилагането на К+ пестящи диуретици и АСЕ-инхибитори често няма задоволителен ефект по отношение на възникналата диселектролитемия и е необходимо приложение на К+/Mg++ заместващи препарати като Panangin®.2,9 Wu и сътр. доказват, че приложението на Panangin® при пациенти с артериална хипертония води до значимо понижение на стойностите на систолното и диастолното артериално налягане – 7,8 и 3,7 mmHg съответно. Отчетено е и съществено подобрение на комплаянса както на големите (с 12,4%), така и на малките артериални съдове (с 42,3%).8,9,16

Мускулните крампи на скелетната мускулатура са често срещано оплакване по време на бременност, напреднала възраст, при лица занимаващи се с активна спортна дейност или чиято професия е свързана тежки физически усилия.5,15 Мускулните крампи в долните крайници при бременни жени са честа проява на хипомагнезиемия.5,11,15 Данни, публикувани от Riss и сътр. при 42 бременни жени с мускулни крампи е установено, че добавянето на Mg++ аспартат 1,8 mg/ден per os за период от 4 седмици е довело до овладяване на мускулните крампи при около 90% спрямо 33% в групата, лекувана с плацебо. Ползите са били особено изявени по време на 3-ия триместър на бременността.5,9,10 Нощните крампи на долните крайници са често срещани и нарушаващи значимо качеството на живот на засегнатите пациенти. Roffe и сътр. провеждат проучване при 46 пациенти с оплаквания от чести, тежко протичащи нощни крампи като сравняват ефекта от приложението на магнезиев препарат в доза 300 mg/ден per os спрямо плацебо. За периода на лечението е наблюдавано статистически значимо намаляване честотата на мускулните крампи при преобладаващата част от пациентите, при които е прилаган магнезиев препарат (подобрение при 78%) в сравнение с лекуваните с плацебо (подобрение при 54%).5,9,10,15 Данни от други клинични проучвания показват, че добавянето на медикаменти съдържащи К+/Mg+ aspartate:9 - Подобрява клиничното състояние на пациенти с мигренозни пристъпи и хронично тензионно главоболие, рефрактерни на стандартното лечение;9,10 - Подобрява хроничната гръбна болка;12,21 - Намалява риска от преходно нарушение на мозъчното кръвообръщение при пациенти с мозъчно-съдова болест;20 - Намаляване честотата на екзацербациите на пациентите с хронична обструктивна белодробна болест;3 - Подобрява симптоматиката при пациенти със сензориневрална загуба на слуха.9,10 - Намалява честотата на конвулсивните епизоди.9,10 Panangin® може да бъде от полза при: • Адювантно лечение към стандартната терапия при пациенти със СН, ИБС, ритъмни нарушения и дигиталисова интоксикация; • Пациенти на диуретично лечение с тиазидни и/или бримкови диуретици; • Повишена невромускулна възбудимост и мускулни спазми; • Пациенти с хронични диспептични оплаквания; • Профилактика и лечение на К+/Mg++ дефицит независимо от етиопатогенезата: - като хранителна добавка при лица, занимаващи се с активна спорта дейност или професии, изискващи тежко физическо натоварване; - лица, подлагащи се на строг диетичен режим, медикаментозно или немедикаментозно лечение за отслабване; • Всички жени, приемащи хормонални контрацептиви; • Хипертоници, нуждаещи се от комбинирано антихипертензивно лечение, при които не е постигнат оптимален контрол на АХ от антихипертензивните класове медикаменти, посочени като първи избор от Методичните ръководства; • Пациенти, при които е необходимо лечение с глюкокортикоиди;

•П ациенти лекувани продължително със седативни медикаменти; Безопасността от лечението с Panangin® e анализирана в 7 проучвания при общо 939 пациенти, включително деца. Нежелани странични реакции са наблюдавани рядко и са били леко проявени. Те включват главно безапетитие, гадене, дискомфорт в епигастриума, главоболие и световъртеж.9 Не са регистрирани случаи на предозиране при различните групи пациенти и различните дозови режими. Не са описани данни за неблагоприяни ефекти при бременни и кърмещи жени. При провеждане на лечение с Panangin® е необходимо периодично проследяване на К+ и Mg++ нива, както и оценка на бъбречната функция.9

В заключение, хипокалиемията и хипомагнезиемията са електролитни нарушения, които са често срещани в клиничната практика, Panangin® е високоефективен комбиниран медикамент за профилактика и лечение на хипокалиемията и хипомагнезиемията. Продуктът притежава добър профил на безопасност и може да бъде прилаган като адювантна терапия при пациенти с различни заболявания, независимо от причините за електролитния дисбаланс. Литература: 1.D'Aniello A., G. D'Onofrio, M. Pischetola et al. Biological role of d-amino acid oxidase and daspartate oxidase. J Biol Chem 1993; 268 (36): 941-9. 2.Douban S., M. Brodsky, D. Whang, R Whang. Significance of magnesium in congestive heart failure. Am Heart J 1996; 132: 664-71. 3.Feng G., L. Jiao. Observation on the therapeutic effect of potassium magnesium aspartate on acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD). China Modern Medicine 2010; 27: 12-17. 4.Ford E., A. Mokdad, Dietary magnesium intake in a national sample of U.S. adults. Juornal of Nutrition. J Nutr. 2003;133(9): 2879-82. 5.Garrison S., G. Allan, R. Sekhon et al. Magnesium for skeletal muscle cramps. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD009402. doi: 10.1002/14651858.CD009402.pub2. 6.Gennari, F. Hypokalemia. N Engl J Med. 1998; 339(7): 451-8. 7.Gomez M. Magnesium and cardiovascular disease. Anesthesiology 1998; 89(1): 222. 8.Jee, S., E. Miller 3rd, E. Guallar et al. (2002) The effect of magnesium supplementation on blood pressure: a meta-analysis of randomised clinical trials. Am J Hypertens 2003; 15 (8): 691-6. 9.Gorokhovskaya G., Y. Sokolova, M. Petina, I. Sumakova. Potassium and Magnesium Metabolism Disorders in Therapeutic Practice and Possibilities of Their Treatment with Modern Drugs. Manual for physicians. Moskow, 2011: 6-30. 10.Karppanen H. Why and how to implement sodium, potassium, calcium, and magnesium changes in food items and diets? Journal of Human Hypertension 2005; 50: 610-19. 11.Koebnick C., R. Leitzmann R, A. García et al. Long-term effect of a plant-based diet on magnesium status during pregnancy. Eur J Clin Nutr. 2005 Feb;59(2): 219-25. 12.Pickering G. Oral magnesium treatment in patients with neuropathic pain: a randomized clinical trial. Magnesium Research 2011; 24: 28-35. 13.Rabbany E. Magnesium therapy for acute myocardial infarction. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 1995; 2: 93-94. 14.Rastergar A., M. Soleimani. Hypokalaemia and hyperkalaemia. Postgrad Med J 2001;77: 759764. 15.Roffe C.,S. Sills, P. Crome, P. Jones. Randomised, cross-over, placebo controlled trial of magnesium citrate in the treatment of chronic persistent leg cramps. Med Sci Monit. 2002; 8(5): 326-30. 16.Rosanoff A. Magnesium supplements may enhance the effect of antihypertensive medications in stage 1 hypertensive subjects. Magnesium Research. 2010; 23: 27-40. 17.Shechter M., M. Sharir, M. Labradoret al. Oral magnesium therapy improves endothelial function in patients with coronary artery disease. Circulation 2000; 102: 2353-8. 18.Shechter M, C. Bairey-Merz, H. Stuehlinger et al. Effects of oral magnesium therapy on exercise tolerance, exercise-induced chest pain, and quality of life in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol . 2003; 91: 517-21. 19.Stühlinger H. Magnesium in cardiovascular disease. J Clin Basic Cardiol 2002; 5(1): 55-59. 20.Vormann J. Magnesium: nutrition and metabolism. Molecular Aspects of Medicine 2003; 24 (13): 27-37. 21.Yousef A., A. Al-Deeb. A double-blinded randomised controlled study of the value of sequential intravenous and oral magnesium therapy in patients with chronic low back pain with a neuropathic component. Anaesthesia. 2013; 68(3): 260-6. 22.Zehender M., Th. Meinertz, Th. Faber et al. Antiarrhythmic effects of increasing the daily intake of magnesium and potassium in patients with frequent ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 1997; 29 (5): 1028-34

04/2013

Аторвастатин и мозъчно – съдова болест Мозъчно-съдовата болест (МСБ) е един от проблемите на здравеопазването в развитите страни, свързан с висока заболеваемост, болестност и смъртност. Честотата на исхемичните разстройства на мозъчното кръвообръщение (асимптомни исхемични нарушения, преходни исхемични нарушения, исхемичен инсулт и съдова деменция) е около 85% от МСБ, което е свързано с големи разходи при лечение. Изразходването на големи обществени ресурси както в САЩ, така и в Европа през последните 10 години е насочено към профилактика на рисковите фактори за МСБ.

д-р Красимира Христова, Национална Кардиологична болница Доскоро дислипидемията се причисляваше към по-малко документираните рискови фактори за МСБ, но през последните години редица епидемиологични и клинични наблюдения доказаха, че дислипидемията е рисков фактор за исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение. Посочва се, че релативният риск от исхемичен инсулт е 1,8 при нива на общия холестерол между 5,0 и 6,0 mоl/l, и 2,6 когато плазмената му концентрация превишава 6,5 mol/l. Клинични проучвания през последните години показаха, че инхибиторите на ß-hydroxymethylglutaryl-CoA (HMG-CoA)- редуктазата (ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин и др.), забавят прогресията на каротидната атеросклероза и понижават риска от исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение. Беше доказана и ролята на дислипидемията като рисков фактор за мозъчна исхемия. Механизмите, чрез които статините повлияват мозъчната исхемия, все още са обект на изясняване. Последните проучвания показват, че статините, освен антихиперлипидемичен, имат и редица фармакодинамични ефекти. Фармакодинамични ефекти Статините инхибират биосинтезата на холестерола найизразено в черния дроб и редуцират интрацелуларните му депа, стимулират активността на нископлътностните липопротеинови рецептори. В резултат на това те засилват катаболизма и клирънса на атерогенния LDL-холестерол. Установено е, че при болни с дислипидемия статините намаляват плазмените концентрации на общия холестерол, на LDL–холестерола и на триглициридите, както и повлияват концентрацията на HDL–холестерола. Отбелязват се известни различия в селективността на отделните статини по отношение на холестероловата биосинтеза в черния дроб. Но само с антихиперлипидемичния ефект на статините не могат да бъдат обяснени достатъчно пълно техните благоприятни въздействия при атеросклеротичните мозъчно-съдови заболявания. Те притежават и редица други свойства: подобряват функциите на съдовия ендотел, имат противовъзпалително действие, стабилизират атероматозните плаки и инхибират тяхното прогресиране, повлияват пролиферацията на съдовите гладкомускулни клетки, притежават антитромбозно действие в резултат от инхибиране на тромбоцитната агрегация и стимулиране на фибринолитичната активност,

като подобряват кръвния вискозитет и кръвния ток. През последните години бяха документирани с експериментални изследвания невропротективните ефекти на статините при мозъчна исхемия. При модели на исхемичен инсулт у опитни животни бе установено, че профилактичното приемане на статини води до засилване на мозъчния кръвен ток, намаляване на размерите на инфаркта с около 30% и подобряване на неврологичния дефицит. Тези невропротективни ефекти, наблюдавани при животни с нормални концентрации на плазмения холестерол, се свързват с директно засилване на активността на ендотелната NO-синтаза (eNOS) в мозъка. Невропротективните свойства се осъществяват чрез три основни механизма: засилване на функцията на еNOS, отслабване на възпалителната реакция в исхемичната зона, предизвикана от проинфламаторните цитокини, намаляване на оксидативния стрес в мозъка в резултат на антиоксидантни въздействия. Запазването на активността на еNOS в съдовете на мозъка, особено в исхемичната пенамбра, е с важна роля за подобряване на мозъчния кръвен ток и ограничаване на невронните лезии. Инхибирането на левкоцитната и тромбоцитната адхезия, поддържането на съдовия тонус е резултат от протективната функция на еNOS върху съдовия ендотел. При мозъчна исхемия се отделят проинфламаторни цитокини: интерлевкин1-бета и туморен некротичен фактор-алфа, които отключват локална възпалителна реакция в зоната на исхемията. Установено е, че статините могат да модулират продуцирането на проинфламаторни цитокини, могат да намалят тежестта на невронните лезии, обусловени от възпалителната реакция при мозъчна исхемия. Статините осъществяват невропротекция и чрез антиоксидантни ефекти. Оксидативния стрес има важна роля в патогенезата на различни неврологични заболявания, включително и мозъчносъдови. Редица проучвания показват, че лечението със статини може да инхибира оксидацията на липопротеините и да смекчи лезиите от свободните радикали. Клинично приложение на аторвастатин Данните от различни изследвания за първична превенцияALLHAT-LLT, ASCOT-LLA, CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study), WOSCOPS, CARE, GREACE, SPARCL, TNT - потвърждава способността на статините за намаляване на риска от инсулт. Относно първичната превенция, последвалите анализи

04/2013

показват намаляване на относителния риск от инсулт при ни намали риска за развитие на болестта на Алцхаймер (БА) и съдова деменция и подобрява когнитивните функции при пацилечение с аторвастатин до 27-48% в ASCOT-LLA (р = 0.024). Относно вторична профилактика, в пет плацебо-контроли- ентите. С епидемиологично проучване бе установено, че заборани проучвания (4S, CARE, HPS, LIPID, MIRACL) с участието на леваемостта от вероятна БА е по-ниска с 60–73% сред пациобщо> 40 000 пациенти с коронарна болест на сърцето (ИБС), енти, лекувани със статини, в сравнение с заболеваемостта лечението със статини намалява относителния риск от фа- сред цялото население, както и сред лекувани за артериална тален или нефатален инсулт с 19-50% (р <или = 0,048), като хипертония и сърдечно-съдови заболявания. При лица над 50 най-значимо статистически това е продуцирано от аторвас- години лечението със статини води до значимо намаляване татин в проучването MIRACL (50%, р = 0.045). Високите дози на риска от възникване на БА или други видове деменции. Но аторвастатин намаляват риска от инсулт с 25% (р = 0.02) в резултатите от редица епидемиологични проучвания не позсравнение с лечение с по-ниски дози, което се доказа в TNT, и воляват да се направи окончателно заключение за ролята на с 47% (р = 0.034) в GREACE при пациенти с МСБ. В проучва- статините като протектор на деменцията. нето SPARCL се оцени дозата за превантивна ефикасност на Статините с разнообразните си фармакодинамични свойаторвастатин спрямо плацебо при 4731 пациенти с анамнеза ства повлияват не само дислипидемията, но и някои от осза инсулт или преходни исхемични атаки (TIA), но без сърдеч- новните патофизиологични механизми на мозъчната исхемия. носъдови заболявания. Aторвастатин намалява относителния Те разкриват нови перспективи за профилактика на мозъчнориск от фатален или нефатален инсулт с 16% (р = 0.03), а на съдовите болести. фатален мозъчен инсулт с 43% (р = 0.03). Като вторична крайна цел на проучваФиг.1 Kaplan–Mayer криви за инциденти на МСБ, ТИА и инсулт при лечение с нето се доказа още, че аторвастатин аторвастатин.(SPARCLE) намалява относителния риск от инсулт и TIA (-23%, р<0.001), както и TIA самостоятелно (-26%, р = 0.004), и исхемичен инсулт (-22%;. р = 0,01). Забавяне на атеросклеротичния процес на каротидните артерии и спиране на атеросклерозата е наблюдавано с утразвуков метод след лечение с 80 mg аторвастатин дневно, при продължително лечение (5 години ). Като цяло резултатите от SPARCL показват, че интензивна терапия с аторвастатин трябва да започне веднага след инсулт или TIA. Клиничните проучвания доказаха, че статините са ефективни за първична профилактика на исхемичните нарушения на мозъчното кръвообръщение (ПИНМК) при болни с исхемична болест на сърцето (ИБС) и дислипидемия, но и намаляват съществено заболеваемостта от исхемични инсулти и при случаи без повишен общ холестерол. Друг мета-анализ установи, че статините понижават с 31% риска от мозъчен инсулт при лица в средна възраст. Продължителността на лечението е била средно три години. Посочва се, че ефективността на стати- Литература ните в профилактиката на исхемичния мозъчен инсулт е по1. Alberts,M.J. Supression of recurrent transient ischemic attacks by stastin agent. добна на тази при ИБС. Статините понижават значимо риска Neurology,2001,56,531-532. от фатални и нефатални исхемични инсулти. Приема се, че 2. Ansel,B.J. Cholesterol, stroke risk snd strock prevention. Curr.Atheroscler.Rep.,2000,2,92-96. 3. B u s h e r, H .C . , G r i f f i t h , L . E . ,Guyatt,G.H. Effects of HMGCoA reductase inhibitors on при лечение със статини концентрацията на LDL–холестерола stroke. A metaanalysis of randomized, controlled trials. Ann. Intern.Med.1998,128,89-95. 4. Farmer,J.A. Pleiotropic effects of statins. Curr.Atheroscler. Rep.2000,2.208-217. трябва да се поддържа под 100 mg/dl. G o l d s t e i n , L . B . , A d a m s , R ,Becker,K., Furberg C.D. Primary prevention of ischemic Докато ефективността на статините при първичната 5. stroke. Stroke, 2001, 32,280-299. профилактика на мозъчните инфаркти и ПИНМК е добре до- 6. Gotlieb,S. Statins can help preventdementia. B M J , 2000,321,1241A. кументирана, тяхното значение за вторичната профилактика 7. Jick, H., Zornberg,G.L., Jick,S. S.Drachman, D.A. Statins and the risk of dementia. Lancet 2000,356,1627-1631. е предмет на дискусии, както и ролята им при превенция на 8. McGirt,J.M. Simvastatin increases endothelial nitric oxide syntethase and ameliorates cerebral рецидивиращите и ПИНМК при лица без ИБС. Наблюдавано е vasospasm resulting from subarachnoid hemorrhage. AHA, Stroke, 2002,33.2950. Laufs,U. Neuroprotection mediated by changes in the endothelial actin cytoskeleton. J.Clin. прекъсване на исхемичните пристъпи при болни с рецидиви- 9. Invest. 2000,106,1,15-24. ращи ПИНМК, което доказва, че статините могат да бъдат 10. Vaughan,C.J. Prevention of stroke and dementia with statins effect beyond lipid lowering. AJC, ефективни за тяхната профилактика. Няма убедителни данни 2003, 91,4,1,23-29. 11. Vaughan, C.J. Delantyn. Neuroprotective properties of statins in cerebral ischemia and stroke. за вторичната профилактика на исхемичните инсулти, но се Stroke,1999,30,1969-1973. приема, че статини могат да бъдат назначавани в случаите с 12. Хаджиев , Д . Статини при мозъчна исхемия и диминции. Мозъчно-съдови заболявания, 9. атеросклеротични увреждания, ИБС и периферна артериапатия. 2001, 13. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators През последните години се доказа, че лечението със стати- .N Engl J Med 2006; 355:549-559

04/2013

Подадено е заявление до Европейската агенция по лекарствата (EMA) за употребата на Pradaxa® при лечението на дълбока венозна тромбоза (DVT) и белодробен емболизъм (PE) и профилактика на рецидивиращи DVT и PE • Данните сочат, че Pradaxa® е ефективна, колкото и стандартното лечение, като същевременно предлага предимства по отношение профила на безопасност при лечението на остри и профилактиката на рецидивиращи DVT и PE.1,2,3 • Pradaxa® вече е одобрена за профилактика на инсулт и системен емболизъм при пациенти с неклапно предсърдно мъждене и за първична превенция на венозни тромботични събития при пациенти, подложени на планово цялостно протезиране на колянна или тазобедрена става.4 • Клиничният опит с Pradaxa® вече е повече от 1.6 милиона пациенто-години за всички лицензирани до момента показания в повече от 100 страни по света.5

Ингелхайм, Германия, 24 юни 2013 – Boehringer Ingelheim обяви подаването на заявление до Европейската агенция по лекарствата (EMA) за употребата на Pradaxa® (dabigatran etexilate) за лечение на остра дълбока венозна тромбоза (DVT) и профилактика на белодробен емболизъм (PE), и превенцията на рецидивиращи DVT и PE. „Като се има предвид рискът от потенциални фатални последствия и рецидивиране на дълбоката венозна тромбоза или белодробния емболизъм, има нужда от безопасно и ефективно лечение за подобряване на резултатите при пациентите,” каза проф. Клаус Дуги, Старши вицепрезидент „Медицински дейности” на Boehringer Ingelheim. „Нашите проучвания показаха, че Pradaxa® предлага ефективно лечение със значителни

04/2013

предимства по отношение на безопасността, в сравнение с warfarin както за интензивно лечение, така и за дългосрочна превенция на рецидивиращи събития. Ние сме убедени, че тази терапевтична опция може да осигури ползи за пациентите с остри DVT или PE, или такива, които са в риск от рецидивиращи DVT и PE.” Заявлението до EMA се основава на резултатите от четири глобални проучвания във Фаза III, изследващи профила на ефикасност и безопасност на Pradaxa® за лечението на остри DVT и PE и при вторична профилактика на рецидивиращи DVT и PE.1,2,3 В тези проучвания, Pradaxa® доказва същата ефикасност като warfarin, с по-ниски нива на клинично значимо кървене (което включва голямо кървене) и общо кървене при пациенти с DVT или PE.1,2,3 При сравнение с placebo, Pradaxa® предотвратява девет от десет епизода на рецидивиращи DVT и PE.1 Резултатите от проучванията RE-COVER®, RE-MEDYTM and RE-SONATE® са публикувани в New England Journal of Medicine.1,2 Всички проучвания са част от обширната клинична програма RE-VOLUTION®, която изследва Pradaxa® по множество показания.

Pradaxa® вече е широко призната за превенция на инсулт и системен емболизъм при пациенти с неклапно предсърдно мъждене и за първична профилактика на венозни тромбоемболични събития, при пациенти, подложени на планово цялостно протезиране на колянна или тазобедрена става.4 Пазарният опит с Pradaxa® вече продължава повече от 1.6 милиона пациенто-години за всички лицензирани до момента показания в повече от 100 страни по света.5 Pradaxa® все още не е одобрен за лечение на остри или превенция на рецидивиращи дълбока венозна тромбоза (DVT) и белодробен емболизъм (PE). За DVT и PE Дълбоката венозна тромбоза (DVT), и нейното потенциално фатално остро усложнение белодробен емболизъм(PE), заедно наричани венозен тромбоемболизъм (VTE), се очаква да станат третото най-често срещано сърдечносъдово нарушение след коронарната болест на сърцето и инсулта.6 Венозната тромбоза е кръвен съсирек (тромб), който се образува във вена.7,8 Тромбът най-често, се развива в дълбоките вени на краката или таза и е познат като дълбока венозна тромбоза. Емболизъм се появява, ако кръвният съсирек, или част от него, се отдели от мястото, на образуване и започне да се движи в кръвоносната система. Ако съсирекът заседне в белия дроб се образува потенциално фатално състояние белодробен емболизъм8. Повече от 750,000 случая на DVT или PE се очаква да възникват годишно в шест големи държави от Европейския съюз (Франция, Германия, Италия, Испания, Швеция, Великобритания), и над 900,000 случая годишно в САЩ.9,10 Информацията за шестте европейски държави показва, че венозните тромботични събития убиват повече хора, отколкото СПИН, рак на гърдата, рак на простатата и пътни инциденти взети заедно.9 Рискът от претърпяване на рецидивиращи събития на DVT или PE се увеличава рязко при пациенти, които не са лекувани със стандартна терапия, до 40% след 10 години.11 В допълнение, до 60% от хората страдащи от дълбока венозна тромбоза развиват пост тромботичен синдром (ПТС) до 2 години, а 4% от хората с белодробен емболизъм развиват хронична тромбоемболична белодробна хипертония. 12,13 Като се има предвид широкото му разпространение, заболеваемост, смъртност и хронични усложнения, венозният тромбоемболизъм е скъпо заболяване, което представлява значителна тежест за системите на здравеопазване в световен мащаб. Изчислено е, че общите годишни разходи свързани пряко с венозен тромбоемболизъм5 надхвърлят 3.07 млрд. евро в Европа и до 15.5 млрд долара в САЩ за диагностициране и лечение на венозен емболизъм. 7,14 За dabigatran etexilate (Pradaxa®) Pradaxa® е вече одобрена в повече от 100 страни по света.5 В Европа, Pradaxa® е лицензирана за следните показания: 4 • •

•

Профилактика на инсулт и системен емболизъм при пациенти с неклапно предсърдно мъждене; Първична превенция на венозни тромбоемболични събития при пациенти, преживели цялостно протезиране на тазобедрена става и Първична превенция на венозни тромбоемболични събития

при пациенти, преживели операция за цялостно протезиране на колянна става В допълнение, през 2013 Boehringer Ingelheim подаде ново заявление до Европейската агенция по лекарствата за Pradaxa® за следните показания: • Лечение на остра дълбока венозна тромбоза и белодробен емболизъм • Вторична превенция на рецидивираща дълбока венозна тромбоза и белодробен емболизъм Важно уточнение: Pradaxa® (dabigatran etexilate) понастоящем не е одобрена за лечение на остра или профилактика на рецидивираща дълбока венозна тромбоза и белодробен емболизъм. Dabigatran etexilate е начело на ново поколение перорални антикоагуланти – директни тромбинови инхибитори (ДТИ)15 насочени към големи нерешени медицински нужди в профилактиката и лечението на остри и хронични тромбоемболични заболявания. Директните тромбинови инхибитори постигат мощни антитромботични ефекти чрез специфично блокиране активността на тромбина (както на свободния, така и на свързания в съсирека) - основният ензим в каскадата на тромбообразуването (кръвосъсирването). За разлика от витамин К антагонистите, които действат променливо чрез различни коагулационни фактори, dabigatran etexilate осигурява ефективна, предвидима и постоянна антикоагулация с нисък потенциал за лекарствени взаимодействия и без взаимодействия с храни, без необходимост от рутинно проследяване на коагулацията или корекция на дозата. За RE-VOLUTION® Клиничната програма The RE-VOLUTION® обхваща проучвания при първична профилактика на DVT, лечение на остри DVT и PE, вторична превенция на DVT и PE, профилактика на инсулт при предсърдно мъждене. Литература: 1. Schulman S, et al. Extended Use of Dabigatran, Warfarin or Placebo in Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368:709-18. 2. Schulman S, et al. Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361:2342-52. 3. Schulman S, et al. A Randomized Trial of Dabigatran Versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism (RE-COVER II). 2011;118: Oral presentation from Session 332: Antithrombotic Therapy 1. Presented on 12 December at the American Society of Hematology (ASH) Annual Meeting 2011. 4. Pradaxa® European Summary of Product Characteristics 2013. 5. Boehringer Ingelheim. Data on file. 6. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism thrombolysis: a clarion call for international collaboration. J Am Coll Cardiol. 1992;19:246-47. 7. Coalition to Prevent VTE. The Burden of VTE. Available at: http://www.coalitiontopreventvte. org/INDEX_CFM/T/THE_BURDEN_OF_VTE/OBJECTID/866876ED_1422_16B3_78D 29387FBC3/VID/9E7D3566_C09F_296A_6111019937AE/CONTAINERID/666415AA_ C09F_296A_61DB66942768/DISPLAYMETHOD/DISPLAY_ARTICLE.HTM Last accessed June 2013 8. Centers for Disease Control. Are You at Risk for Deep Vein Thrombosis? Available at: www.cdc. gov/Features/Thrombosis/index.html Last accessed May 2013 9. Cohen AT. et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. Thromb Haemost. 2007;98:756-64. 10. Roger VL. et al. Heart disease and stroke statistics—2012 update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2012;125(1):e2-e220. 11. Prandoni P. et al. The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anticoagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism. A prospective cohort study in 1,626 patients. Haematologica. 2007;92(2):199–205. 12. Ashrani AA. Incidence and cost burden of post-thrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis. 2009;28:465-76. 13. Pengo V. et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med. 2004;350:2257-64. 14. Medscape. Anticoagulation Therapy for Venous Thromboembolism. Medscape General Medicine. 2004;6(3):5 15. Di Nisio M, et al. Direct thrombin inhibitors. N Engl J Med 2005;353:1028-40.

04/2013

Има защита Има защита с PRADAXA®

1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–1151. 2. Pradaxa® КХП 20.08.2013. ‡

BG/PRA/13/2013

Започнете PRADAXA® след прекратяване на лечението с витамин К антагонист (ВКА) и когато INR e < 2.0.2

Преди да предпишете PRADAXA®, моля прочетете кратката характеристика на лекарствения продукт. КХП може да Ви бъде предоставена и от медицинския представител на Бьорингер Ингелхайм. Лекарствен продукт по лекарско предписание.

За повече информация: Представителство за България: Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ И Ко КГ - клон България София 1505, Сердика Офиси, бул. Ситняково 48, ет. 8, тел. 02/9587998

ЕДИНСТВЕНИЯТ АНТИКОАГУЛАНТ с доказано превъзходство за намаление на риска едновременно и на исхемичен и на хеморагичен инсулт спрямо добре контролиран warfarin‡1,2

Какво ново в Европейските препоръки за лечение на артериална хипертония от 2013 година? Европейската асоциация по хипертония издаде нови препоръки за лечение на хипертония през м. юни 2013 година. Новото ръководство е публикувано в Journal of Hypertension и представлява най-вече обновление на сегашните препоръки от 2003 и 2007 година. Новият документ се състои от 77 страници и отразява публикуваните проучвания и изследвания през последните 4 години. В тях се препоръчва, че всички пациенти, с изключение на специални групи като пациенти с диабет и на възрастните хора, да бъдат третирани медикаментозно при стойности на САН над 140 mm Hg. Насоките съветват, че лекарите трябва да вземат решения на стратегията на лечение на базата на общото състояние на пациента и след оценка на сърдечно-съдовия риск.

д-р Красимира Христова1, д- р Людмила Владимирова-Китова2 1 - Национална Кардиологична Болница, София 2 - Медицински Университет, Пловдив Препоръките включват: •

•

При пациентите на възраст под 80 години, прицелните стойности на систолното артериалноналягане трябва да бъде в рамките на 140-150 mmHg, но се препоръчва придържане към граници на по-ниски стойности от 140 mmHg. Пациентите с диабет трябва да бъдат третирани до прицелни стойности по-ниски от 85 mmHg за диастолно артериално налягане.

•

Приемът на сол трябва да бъде ограничен до приблизително 5 до 6 грама на ден.

•

Индексът на телесната маса (BMI) трябва да бъде намален до 25 kg/m2 и обиколката на талията при мъжете се препоръчва до 102 сантиметра и по-малко от 88 сантиметра при жените.

•

Амбулаторната оценка на артериалното налягане и мониториране (ABРМ) следва да се включи в оценката на риска при пациентите с АХ.

•

Ефективни комбинирани терапии включват тиазидни диуретици и инхибитори на ангиотензин-рецепторни блокери (АРБ), калциеви антагонисти или инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ), или, калциеви антагонисти с ARBs или АСЕ инхибитори.

•

Двойната ренин-ангиотензинова система блокада (т.е., комбинацията от АРБ, АСЕ инхибитори, и директни ренинови инхибитори) не се препоръчва поради риска от развитие на хиперкалиемия, ниско артериално налягане и бъбречна недостатъчност.

•

Независимо от необходимостта от допълнителните данни и проучвания, бъбречната денервация е обещаващ метод при лечението на пациенти с резистентна хипертония.

04/2013

•

Главната цел в контекста на редукцията на кръвното налягане остава същата - поддържане на артериално налягане около 140/80 mm Hg в по-голямата част от пациентите, като при болни от диабет или сърдечносъдови заболявания артериалното налягане трябва да се сведе под 130/80 mm Hg.

(Клас I С), когато се прилагат от опитни специалисти в ограничен брой центрове при документирани стойности за АН над 160/110 mmHg от АВМР на фона на приложеното лечение. Независимо, че това е доста популярен подход тези дни, доказателствата все още предстоят да бъдат публикувани след приключване на резултатите от Symplicity 3 проучване.

•

Новият гайдлайн не препоръчва точно определен клас медикаменти за терапевтично повлияване на хипертонията. По-скоро той обръща внимание на необходимостта от индивидуален подход към всеки пациент, въз основа на съпътстващите заболявания, възраст и т.н. Подчертава се, че систолното АН е много по-добър предиктор за сърдечно съдови инциденти, околкото ДАН при пациенти до 50 годишна възраст.

•

Голяма част от пациентите се нуждаят от комбинирана терапия, поради което е наложително да се започне терапия в комбинация от 2 медикамента. Подчертава се, че засега липсват категорични данни, които да подкрепят по-агресивен подход при липсата на висок риск за АХ.

Новите европейски указания са основани на резултати от последните проучвания, които внасят яснота в някои противоречиви области. Липсва съществена промяна в приетите граници (140/90 mmHg) и прицелни стойности на АН (<140/90 mmHg) спрямо оценката на сърдечно съдовия риск. Подчертава се, че засега липсват категорични данни, които да подкрепят по-агресивен подход при наличието на висок риск за АХ. Приемането на долни граници на АН при високорискови болни под които не трябва да се слиза, означава стесняване на границите за оптимално АН. Това становище е базирано на резултати от проучванията HOT, INVEST, ONTARGET, VALUE и TNT, според които понижението на АН <120/70 mmHg влошава перфузията на витални органи при АХ.

Новите ESH/ ESC указания обръщат специално внимание Друга важна промяна са препоръките за лечение на АХ при на значението на амбулаторно проследяване на АН и монито- индивиди в напреднала възраст (>80 години), които сочат, че ринг у дома и отдават много по-голямо значение за оценка ефективният антихипертензивен контрол е свързан с увена риска, отколкото има офисното АН. Офисното АН е „златен стандарт” за Граф. Възможни комбинации от класовете антихипертензивни медикаменти скриининг, диагноза и лечение на АХ. Новите ESH/ ESC указания за първи път включват понятия като: - „white-coat” хипертония (хипертония/синдром на „бялата престилка”) определена като АХ I степен - 140-159 /90-99 mmHg измерено в офиса АН, или високо офисно АН при липса на увреждания на таргетни органи при нисък общ сърдечно съдов риск. - „маскирана хипертония” - определена като високо нормално АН в офиса (130-139/85-89 mmHg) или нормално офисно АН (120-129/80-84 mHg) при данни за асимптомни органни увреждания и висок сърдечно съдов риск. Терапевтичното поведение при пациентите от тези две категории е предимно промяна в начина на живот на Зелена непрекъсната линия – желана комбинация тези пациенти, при индивидуална оцен- Зелена непрекъсната линия – желана комбинация ( комбинацияc известни ограничения) Зелена прекъсната линия – използваема ка на сърдечно-съдовия риск. ВключваЧерна прекъсната линия – възможни, но малко доказани комбинации нето на антихипертензивна терапия Червена непрекъсната линия – непрепоръчителна линия – използваема комбинация комбинация. ( c известни ограничения) (Клас II а, b, с) е подчинено на нали- Зелена прекъсната чието на висок сърдечно съдов риск и личе на преживяемост при тази група болни и стойностиасимтомни органни увреди. Черна прекъсната линия – възможни, но малко доказани комбинации В Насоките се говори за резистентна хипертония и възмож- те на АН се препоръчват да се ограничат в граници за САН ностите за терапевтичното й повлияване. Като резистентна 140-150 mmHg. (Клас I А) хипертония се определя тази, при коятоЧервена е изчерпала възможнепрекъсната линия – непрепоръчителна комбинация. По отношение на избора на първоначална медикаментозна ността за повлияване на стойностите на АН с комбинирана антихипертензивна терапия, включително и включване на ме- терапия, указанията от 2013 сочат пет основни класа лекардикаменти от групите на минералкортикоидните рецепторни ствени средства: диуретици, АСЕ инхибитори, CCB (блокери антагонисти, амилорид и алфа 1- блокери (Клас IIIВ) и се дава на калциевите канали), ARB (ангиотензинрецепторни блокери) предимство на инвазивната терапия при тези пациенти - и бета-блокери, които са отново Клас I А на избор. Новите бъбречната денервация и барорецерторна стимулация насоки не препоръчват с именно кой от тези класове меди-

04/2013

каменти е подходящо да се започне лечение, независимо като монотерапия или комбинирана терапия, но основната цел е контролиране на АН в зависимост от специфичната индикация за всеки пациент.

Заболяване

Медикаменти ( група)

Асимптомни органни увреждания ЛКХ

АСЕ, ССВ, АRB

Асимтомна атеросклероза

ССВ, АСЕ

Изводите от най-новите проучвания доказаха допълнителен протективен ефект при ACE инхибиторите, ARB и CCB, което затвърди тяхната позиция при лечението на АХ при съпътстваща сърдечна недостатъчност и бъбречни заболявания.

Микроалбуминурия

АСЕ , ARB

Ренална дисфункция

ACЕ, ARB

Едно от противоречията в тази област е мястото на бета-блокерите. Като цяло данните сочат, че бета-блокерите имат различни ефекти при различни групи пациенти с АХ. Например, те са по-малко ефективни от CCB по отношение превенцията на инсулт, но от друга страна имат предимство при болни със сърдечна недостатъчност. Становището на ESH е, че е напълно неоправдано тяхното изолиране и приложението на новите класове бета-блокери е напълно обосновано в лечението на АХ, имайки предвид положителния ефект върху пулсовото налягане и артериалната ригидност, възможност за лечение при пациенти със сърдечна недостатъчност и ИБС. Новите препоръки подчертават важността на индивидуализиране на антихипертензивната терапия при отделния пациент, вместо подчертаване на ролята на определен медикамент като първа, втора и трета линия терапия на АХ.

Клинични СС състояния Преживян инсулт

Всеки медикамент, понижаващ АН

Преживян миокарден инфаркт

ВВ, ACE, ARB

ИБС

ВВ, ССВ

Сърдечна недостатъчност

Диуретици, ВВ, ARB, минералкортикоидни рецепторни антагонисти

Аортна аневризма

ВВ

Предсърдно мъждене

Имай в предвид: ARB, ACE, BB или минералкортикоидни рецепторни антагонисти

Превенция на предсърдно мъждене, контрол на сърдечната честота

ВВ, недихидропиридинови ССВ

Високостепенна ХБН / протеинурия

АСЕ, ARB

Периферна артериална болест

ACE, CCB

Други състояния Изолирана САХ при възрастни

Диуретици ,ССВ

Метаболитен синдром

ACE, ARB, CCB

Захарен диабет

ACE, ARB

Бременност

Метилдопа, ВВ, ССВ

Черна раса

Диуретици , ССВ

Комбинираната антихипертензивна терапия е средство на избор при високорискови пациенти, според указанията от 2007. Въз основа на новите данни от ACCOMPLISH, ADVANCE, HYVET, ASCOT и ONTARGET се препоръчва бързото постигане на ефективен антихипертензивен контрол за избягване на усложнения. Като най-ефективни се считат комбинациите от блокер на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) – АСЕ инхибитор или ARB, плюс CCB или диуретик, което обаче не изключва и други медикаментозни комбинации. Комбинирането на ACE инхибитор с ARB, на основата на резултатите от проучването ONTARGEТ и ALTITUDE се от-

чита като нежелана комбинация. По-голяма част от експертите считат, че двойната блокадана RAAS е свързана с поефективно намаление на протеинурията само при пациенти с диабет, но комбинирането на медикаментите трябва да се извършва с внимателно титриране на дозировките, както и с често мониториране на бъбречната функция и АН. Успоредно с новите европейски указания, в края на годината с интерес се очакват и новите американски стандарти за лечение на АХ – Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNС 9). Литература: 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension. J Hypertens 31:1281–1357

04/2013

orm Diron

2.2 /02.0 0864 2006 КХП 10/5

012, D

ironorm

20/10

01 65/27.01.2 П 201200 20/5 КХ ironorm D , 11 20 /17.05. 10318 ХП 201

Dironorm 20/10 Dironorm 10/5

Dironorm 20/5 За пълна информация: 1330 София, бул. “Акад. Иван Гешов” №2Е, Бизнес център “Сердика”, тел.: 02/ 812 90 74, 812 90 63; факс: 02/ 812 90 76, тел. “Лекарствена бдителност”: 02/ 812 90 77

Болест ли е хипотонията? В много страни пониженото артериално налягане се счита за белег на чудесно здраве. Това определено е така, защото се асоциира с понижен риск от сърдечен или мозъчен инцидент. В други страни, като Германия, хипотонията (XT) се счита за заболяване, водещо до определени симптоми.

д-р Вера Байчева, Национална кардиологична болница Какви стойности на артериалното налягане (АН) се дефинират като хипотония? В литературата няма общоприети стойности. Опит да се определят стойностите за ниско АН е направен в ирландско проучване при 254 здрави банкови служители. Те са мониторирани с 24-часов RR Холтер и е взета 5% извадка с най-ниските стойности от изследваната група. Дневните стойности за мъже са 115/70 mmHg и 105/65 mmHg за жени. Съответните нощни стойности са 97/56 за мъже и 92/52 за жени. Жените като цяло имат по-ниски стойности от мъжете. Цел на същото проучване е да установи не дали хората с ниско АН имат симптоми, а по-скоро да се определи честотата на епизодите на XT в общата популация. Установено е, че почти 50% от здравите хора имат епизоди, траещи поне един час, когато АН може да се счита за „ниско”, и че този феномен е по-чест при жени, отколкото при мъже. Очевидно дефиницията на това кое е „ниско” е арбитражна (спорна) и този резултат поставя ударение на нормалната вариабилност на АН, характерна за всички ни. Други проучвания внушават, че ниското АН се свързва със симптоми като умора, слабост, депресия. Може би има припокриване със „синдрома на хроничната умора”, който остава не напълно дефиниран, и ние не знаем дали точно ниското АН е отговорно за който и да е от тези симптоми. За долна нормална граница на систолното АН при възрастни редица автори приемат стойности от 100–105 mmHg. Долно-граничните стойности на АН за един индивид обаче могат да бъдат нормални за друг. Найважният фактор е как АН се променя през денонощието. Найчесто срещаните стойности на АН попадат в диапазона от 90/60 до 120/80 mmHg, но промяна дори от 20 mmHg при някои индивиди може да доведе до определени симптоми. Повечето съвременни автори приемат за нормални стойности на АН над 90/60 mmHg. С термина хипотония обикновено се означава АН, което е по-ниско от 90/60 mmHg или е достатъчно ниско, за да причини симптоми. За хипотония като болестно състояние може да се говори едва тогава, когато регулаторните механизми на кръвообращението в условие на покой и натоварване са недостатъчни, за да поддържат такова АН, което да осигурява адекватно кръвоснабдяване на мозъка и другите жизнено важни органи. Авторегулацията на мозъчното оросяване посредством промяна на тонуса на малките мозъчни съдове спомага за поддържане на постоянни условия за функциониране на мозъка при

налягане от 70 до 180 mmHg (ефект на Бейлис). При възрастни индивиди с атеросклеротични изменения и ригидни мозъчни съдове авторегулацията не е пълноценна. В тези случаи внезапното понижаване на средното АН под 120 mmHg може да доведе до поява на отпадни неврологични симптоми. Хипотонията сe манифестира едва в условия на обременяване. Стойностите на АН в покой могат да бъдат ниски или нормални, така че те не са решаващи за поставяне на диагнозата. Аналогично на класификацията на артериалната хипертония, от етиологична гледна точка XT се разделя на есенциална и симптоматични форми. Диагнозата първична (есенциална) XT се поставя едва след изключване на симптоматична такава. ПЪРВИЧНА (ЕСЕНЦИАЛНА) XT Най-честата форма. Среща се предимно у жени с астенично телосложение, наблюдава се фамилност, благоприятстващи фактори са понижената физическа активност и стрес. Чрез молекулярни генетични техники е идентифициран локусът за ортостатични XT заболявания като: • Допаминбетахидроксилазен дефицит, свързан с t синтез на епинефрин; • Болест на Fabry - при Ф съдов тонус; • Хипербрадикининизъм. СЪСТОЯНИЯ И ЗАБОЛЯВАНИЯ, ПРИ КОИТО СЕ СРЕЩА ВТОРИЧНА XT XT се среща при някои функционални изследвания в кардиологията.  Работна проба с натоварване По време на натоварването: • ИБС - екстремна XT реакция при пациенти с триклонова коронарна болест или стволова стеноза на лявата коронарна артерия. • Кардиомиопатии, аритмии, обструкция на изходния тракт на лявата камера (хипертрофична КМП, аортна стеноза), антихипертензивни медикаменти, хиповолемия.  След прекратяване на натоварването • Асимптомни или XT епизоди, асоциирани с брадикардия или вагални симптоми.

04/2013

• ↓ST-сегмент в 1/3 от пациентите с XT. • При млади пациенти (вкл. спортисти): вазовагални симптоми (до синкоп) непосредствено след натоварване, екстремна синусова брадикардия и XT. ХИПОТОНИЯ  Странични ефекти на добутамин стрес ЕхоКГ-тест - възможно като резултат от миокардната механорецепторна стимулация при увеличения контрактилитет с нарушен контрактилен тонус.  Нежелани лекарствени реакции: диуретици, нитрати, антихипертензивни, анестетици, трициклични антидепресанти.  При бременност cистолното АН започва да се понижава през първия триместър. Диастолното налягане се понижава в значителна степен повече от систолното. Редукцията на АН е резултат на понижената систолна съдова резистентност, свързана с редукцията на съдовия тонус, вероятно медииран от: 1) гестационната хормонална активност, Т-нива на циркулиращите простагландини и предсърдния натриуретичен пептид, а също и ендотелен NO; 2) увеличена топлинна продукция на нарастващия фетус; 3) създаване на нискорезистентна циркулация в бременната матка. В около 11% от бременните се среща т. н. утерокавален синдром с понижена сърдечна честота и артериално налягане. Тези хемодинамични промени се асоциират с разностепенен световъртеж, замайване, гадене и дори синкоп и се обясняват с остра оклузия на долната празна вена от нарастващата матка. Сърдечно-съдови хипотонии Те са първично сърдечно обусловен намален сърдечен минутен обем с хипотония.  Остри и хронични форми • Остър миокарден инфаркт с абсолютна или релативна хиповолемична XT, кардиогенен шок, деснокамерен МИ, остри механични усложнения; • Аортна дисекация, усложнена с тампонада или мозъчен инсулт; • Тахикардни или брадикардни нарушения на сърдечния ритъм; • Затруднено диастолно пълнене на сърцето. Ексудативен перикардит, усложнен с тампонада, констриктивен перикардит, белодробна емболия. • Клапни пороци (аортна стеноза, митрална стеноза). Хипертрофична обструктивна КМП • Сърдечна недостатъчност Ендокринни хипотонии • Надбъбречна недостатъчност или хипопитуитаризъм, • Хипотиреоидизъм, • Хиперпаратиреоидизъм, • Адреногинетален синдром. Инфекциозно-токсични хипотонии Остро настъпващи при ендотоксичен, анафилактичен травматичен шок • Дехидратация – обилно потене, хипонатриемия, тежка диария; • Хиповолемия и кръвозагуба, интоксикация с алкохол; • При имобилизация, дълго пребиваване на легло с неадекватна ортостатична реакция. Неврогенни хипотонии С хипотонична дисрегулация на кръвообращението и ортостатична хипотония  Автономни невропатии • Първични — много редки, - Синдром на Shy-Drager (множествена системна атрофия

04/2013

на ЦНС), синдром на Bradbury-Eggleson (без засягане на ЦНС). И при двата синдрома са характерни липсваща периферна вазоконстрикция и липсващо ускоряване на пулса при изправяне • Вторични, - Полиневропатия при захарен диабет, - Синдром на Guillian-Barre, - Болест на Паркинсон и множествени мозъчни инсулти, - Хирургични намеси (симпатектомия), - Медикаментозна симпатикусова блокада (МАО-инхибитори, невролептици), - Алкохолизъм, амилоидоза. Ортостатична хипотония (известна също като постурална) Резултат на внезапна промяна в положението на тялото, обикновено от лежащо в изправено положение. Тя е физикално състояние, а не заболяване, симптомно или асимптомно. Американската неврологична академия (AAN) я дефинира като понижение на систолното АН с най-малко 20 mmHg, а диастолното с 10 mmHg на 3-тата минута след изправянето. Диагностичен е тестът на Schellong, нормална реакция при който е понижаване на систолното налягане с не повече от 20 mmHg и на диастолното с не повече от 10 mmHg от легнало в изправено положение. В зависимост от промените в пулса и АН при тази проба се различават няколко форми на хипотонична дисрегулация: • Симпатикотонична – 2/3 от случаите: Систолното АН се понижава, диастолното се покачва, а пулсът се ускорява с повече от 16/мин. • Хипосимпатикотонична: Покачване на диастолното и понижаване на систолното налягане с незначително преходно ускоряване на пулсовата честота. • Асимпатикотонична: Понижаване на систолното и диастолното налягане, както и на пулсовата честота. Клиничната картина на хипотониите се характеризира с:  Изчерпване на дееспособността, бърза уморяемост, продължително сутрешно „време на вработване”, нарушена способност за концентрация;  Главоболие, шум в ушите;  От страна на сърцето: сърцебиене, палпитации, болки в сърдечната област;  Депресивно настроение, вътрешно безпокойство, нарушение на съня;  Студени ръце и крака;  Световъртеж при ставане от леглото или при навеждане, причерняване до ортостатичен колапс. Касае се за внезапното понижаване на АН в следствие остро намаляване на обратния венозен приток към миокарда с помрачаване на съзнанието или неговата кратковременна загуба. В диференциално-диагностичен план хипотоничните състояния следва да се отграничат главно от синкопите като внезапно настъпила преходна загуба на съзнание и постурален тонус с относително малка продължителност и последващо спонтанно възстановяване. Литература 1. У. Кулман и В. Зигенталер: Хипотония; Диференциална диагноза на вътрешните болести, Роберт Хеглин: Медицина и физкултура, 1978; 348-360 2. E. Braunwald: Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 9-th edition; 2011

Интервю с проф. д-р Златимир Коларов

Биологичните средства в ревматологичната практика Проф. Коларов, Какво представляват биологичните средства? Биологичните средства са високо-активни части или цели белтъчни молекули, които въздействат по различен начин на различни звена от възпалителната и автоимунната реакция при някои от възпалителните ставни заболявания – ревматоиден артрит (РА), анкилозиращ спондилартрит (АС) и псориатичен артрит (ПсА). За да бъде разбран механизмът на действие на всеки един препарат, е необходимо познаване на основните моменти от патогенезата на болестта, основните терапевтични прицели – клетки, цитокини и други медиатори и молекули и многостранните им биологични взаимодействия при нормални и патологични състояния. Основните патогенетични (ПГ) фактори и етапи на РА припокриват в значителна степен същите патогенетични моменти при другите артрити.

взаимно се допълват и предопределят своята активност и развитие. В отделните фази различните патогенетични фактори изпълняват различна роля. В началната фаза неизвестният етиологичен агент (вирусът на Epstein-Barr, вирусът на рубеолата, парвовирусът RA-1, друг непознат до момента вирусен антиген (АГ), борелия бургорфери, микоплазма или микобактерий) попада в ставната кухина чрез системното кръвообращение и се поселва в СМ, по-малко вероятно в хрущяла или субхондралната кост. АГ-представящите клетки (АПК) поемат АГ в цитоплазмата си, преработват го до отделни пептидни фрагменти във вътреклетъчните си органели и чрез т. нар. "АГ-свързващ канал" го експресират по повърхността си, свързан с молекулите от II-клас на HLA системата - DR4, DR1. Чрез свързване с T-клетъчния рецептор на ефекторната Т-лимфоцитна клетка, експресираният по повърхността на АГП етиологичен АГ индуцира АГ-специфичен имунен отговор, лимфоцитите се активират и се стимулира синтезата и екскрецията на различни цитокини.

Бихте ли разказали накратко за патогенезата на РА.

В патогенетичен аспект РА е автоимунна, извънсъдова имунокомплексна болест с огнище в синовиалната мембрана (СМ) и ставната кухина. Развива се в резултат от взаимодействието на вътрешни (генетични) и външни (най-вероятно вирусни) фактори. Ревматоидната възпалителна реакция преминава през пет фази – начална, медиаторна, лимфоидна, аресивна и деструктурираща. Фазите не са ясно отдиференцирани, преливат една в друга и

През медиаторната фаза активираните Т-лимфоцити синтезират и екскретират в ставната течност и системното кръвообръщение основните про-възпалителни цитокини IL-1, 1L-6 и TNF, които обуславят последващата пролиферация и диференциация на различните Т- и В-лимфоцитни субпопулации и съединително-тъканната матриксна и клетъчна деструкция. Водеща е ролята на IL-6 и TNF-алфа, и в по-слаба степен на IL-1. В отговор на стимулираната цитокинова синтеза започва синтезирането и екскретирането на основните цитокинови инхибитори – IL-1-sr, IL-1-ra, IL-6-sr, TNF-alfa-sr и др., които инактивират съответните цитокини и купират ПГ им ефекти върху

04/2013

прицелните тъкани и клетки, с изключение на IL-6-sr, който се проявява като агонист на лиганда. Лимфоидната фаза се характеризира с активирането на хелперните (Т-h - CD3+CD4+) лимфоцити от АГП, които стимулират клетъчната пролиферация и диференциация на В-лимфоцитите в Ig-синтезиращите плазмоцити за синтеза и екскреция на специфични IgG-антитела (АТ) срещу екзогенния етиологичен АГ. Т-хелперните CD4+-лимфоцити се считат за основен ПГ фактор, който отключва и подържа ревматоидната възпалителна реакция. Свързването на АГ с молекулата на IgG уврежда нейния Fc епитоп. Имуно-компетентните клетки възприемат променения Fc епитоп на IgG като чужд и активираните моноцити синтезират специфични АТ (ревматоидни фактори - RF) от трите основни класа (IgG-RF, IgA-RF, IgM-RF) срещу променения автоАГ IgG. Освен стимулиране на Т-хелперната активност (CD3+CD4+) през тази фаза се наблюдава и потискане на биологичната активност на Т-супресорните (CD3+CD8+) лимфоцити и на броя и активността на NK-клетките с цитотоксична активност. Това допълнително стимулира и освобождава от контрол синтезата на RF от моноцитите. RF свързват авто-АГ IgG, активират комплементарната система по класическия път и образуват малки, междинни и големи циркулиращи имунни комплекси, които се отлагат в стените на кръвоносните съдове на различни тъкани и органи. През агресивната фаза фагоцитиращите полиморфоядрени левкоцити, фибробластите и тъканните фагоцити поемат имунните комплекси във вътрешността си, лизират ги и ги отстраняват от съответните биологични течности и тъкани на организма. Израз на фагоцитозата на имунните комплекси са "рагоцитите", които представляват сегментоядрени левкоцити, фагирали комплекса IgG/(IgG, IgA или IgM)-RF/комплемент. При фагоцитозата на имунните комплекси част от фагоцитите загиват и изливат съдържанието на лизозомните си органели (неутрални и кисели протеинази) в екстрацелуларното пространство. В ставната кухина също така се освобождават различни хемотактични фактори (C5a), дериватите на арахидоновата киселина - простагландини (PGE2) и левкотриени (LTD4), свободни кислородни радикали и др., които също допринасят за костно-хрущялната деструкция.

следствие на активирането на клетъчната и фиброзна пролиферация и ангиогенеза на синовиалните капиляри и лимфни съдове от въздействието на различни растежни фактори (епидермалния растежен фактор, фибробластния растежен фактор, трансформиращия растежен фактор-бета и др.), които се освобождават в хода на автоимунната възпалителна реакция. Кои са класическите лечебни средства?

Основни класически лечебни средства, с които се противодейства на посочените процеси при РА, са променящите болестната активност средства – ПБАПРС (Resochin, Sulphasalazin, Methotrext, Arava), кортикостероиди и нестероидните противовъзпалителни средства. Въпреки че намаляват проявите на възпалението и овладяват симптомите на болестта, посочените средства не оказват съществено влияние върху далечната прогноза на РА. Кои са основните проблеми пред ревматолозите?

Въпреки че намаляват проявите на възпалението и овладяват симптомите на болестта, ПБАПРС не оказват съществено влияние върху далечната прогноза на РА. Около 30%-50% от болните, лекувани с класическите противоревматични средства, не получават пълно потискане на активността и достатъчен контрол на болестта. Над 40% от болните в края на петата и над 50% от болните в края на десетата година от началото на болестта са ИНВАЛИДИЗИРАНИ И НЕТРУДОСПОСОБНИ.

Бихте ли дали кратка класификация на биологичните средства.

Според топиката на въздействие могат да се класифицират по следния начин:

Деструктуриращата фаза се характеризира с разрушаване на екстрацелуларните матриксни макромолекули на съединителната тъкан (протеогликаните) и на колагена от лизозомните протеолитични ензими. Неутралните протеинази участват в началните фази, а киселите - в късните етапи от формирането на възпалителната ставна реакция. Неутралните протеинази "подготвят" съединителнотъканните матриксни компоненти за последващото лизиращо въздействие на киселите лизозомни хидролази. Разградните съединителнотъканни продукти се възприемат в значителна степен от имунокомпетентните клетки като авто-АГ, срещу които моноцитите синтезират съответните АТ. По този начин се създава своеобразен верижен патологичен кръг, който подържа активността на имуногенната възпалителна реакция и подпомага нейното хронифициране.

I. Антицитокинови средства: 1. IL-1-ra: a) Anakinra (Кineret); b) Rilonacept – в процес на проучване; 2. TNF-alpha-sr: a) Infliximab (Remicade, Revellex) ; b) Etanercept (Enbrel); c) Adalimumab (Humira) – изцяло човешко анти-TNF-alpha МАТ срещу мембранните и sr (напълно хуманизирано АТ); 3. IL-6: a) Tocilizumab (Ro-Actemra)– първото хуманизирано АТ срещу мембранния и sr на IL; II. АНТИЛЕВКОЦИТНИ: 1. анти-Т-ly: Abatacept (Orencia); 2. анти-В-ly: Rituximab (MabThera) – срещу повърхностния рецептор на CD20+-Ly;

На мястото на лизираните хрущялни и костни клетки разраства патологична фиброзна тъкан под формата на панус в

04/2013

Това налага търсене на нови терапевтични стратегии, водеща сред които е терапията с биологичните средства.

3. с рещу някои CD и други мембранни молекули: a) Basiliximab – в процес на проучване, срещу CD25; b) Alemtusumab ; c) Enlimomab (aнти-ICAM-1) – в процес на проучване; III. А нтагонисти на сигналите от Ткъм В-лимфоцитите: 1. Belimumab – в процес на проучване, антагонист на В-лимфоцитния стимулатор (BLySS) 2. Etacicept – в процес на проучване, антагонист на BLySS и APRIL (aproliferationincluding ligand), свързва се с TALK рецептора на В-лимфоцитите;

Rheumatology

IV. Други биологични средства: 1. D enosumab – в процес на проучване, напълно хуманизирано МАТ срещу RANKL; 2. Гамаглобулини (Immunovenin) – обща фракция или отделни класове (IgG и др.). Най-голям е броят на биологичните средства срещу TNF (различни TNF-инхибитори) и в по-слаба степен срещу IL-1, IL-6 и Т- и В-лимфоцитите. Благодарение на въвеждането на биологичните средства, терапевтичната стратегия при РА се промени драматично. Значително се подобри прогнозата и преживяемостта на болните. Трябва да се има предвид, че всеки един от представителите на тази група не въздейства върху причината на болестта. Това ги определя като патогенетични лечебни средства. Прекъсването на лечението с тях води до обостряне на болестта. Освен това при над 50% от болните активността на болестта не се потиска в достатъчна степен или болните не отговарят на лечението. Кои са разочарованията?

Най-сериозните нежелани ефекти от лечението с биологичните средства са обостряне на съществуваща или поява на нова инфекция, алергични реакции, повишен риск от лимфоми. Засега липсват данни за повишение на честотата на солидните тумори при лечението с анти-TNF-α-препарати. А надеждите?

Анти-цитокиновата терапия предлага нови възможности за лечение на РА, АС и ПсА. Тя е ефективна след неуспешно лечение с метотрексат, приложен в максималните терапевтични дози и е по-ефективна от метотрексат при забавянето на рентгенологичните промени. Препаратите от тази група са резервни средства при лечението на болните с тежко протичащ артрит, който прогресира въпреки адекватното лечение с метотрексат или други променящи болестната активност средства, приложени в адекватни дози. Трябва да бъдат спирани при липсата на терапевтичен отговор или при появата на непоносимост. Различават се съществено от другите химически лечебни средства.

Dermatology

Gastroenterology

Първо – те са белтъчни продукти, моноклонални антитела или комбинирани, сложни белтъчни препарати, съдържащи части от различни човешки и/или животински белтъчни молекули, и второ – уникалният им механизъм на действие поражда и уникални странични ефекти поради тяхната основна биологична функция. Благодарение на въвеждането им в ежедневната клинична практика, терапевтичната стратегия при цитираните болести се промени драматично. Значително се подобри прогнозата и преживяемостта на болните.

Бихме могли да обобщим, че биологичните средства са надеждна терапевтична алтернатива при болни от РА, АС и ПсА, рефрактерни на лечението с конвенционалните препарати. Показани са като средства от «втора линия» в случаите на: - непоносимост - поява на странични ефекти или - л ипсата на отговор към класическите синтетични ПБАПРС, приложени в максимални терапевтични дози. Трябва да бъдат спирани при липсата на терапевтичен отговор или при появата на непоносимост. Уместно е оценката на здравно-икономическата им ефективност да бъде проведена след приключване на дългосрочни клинични проучвания относно тяхната сигурност и ефикасност.

Биологичните средства, освен в ревматологията, имат ли приложение и в другите области на медицината?

Обсъжда се приложението им и при значителен брой други имуно-медиирани, злокачествени, белодробни и костни болести. Например adalimumab е с най-много показания и нови сфери на приложение като гастроентерология, дерматология, др. Окончателният отговор за терапевтичния периметър на всеки един от препаратите ще дадат бъдещите проучвания.

Благодаря за интервюто

04/2013

10 години заедно 10 години заедно HUMIRA HUMIRA Несравнимо наследство Несравнимо наследство

10 10 9 9

години данни за ефективност в Ра, включени в кХП* години данни за ефективност в Ра, включени в кХП*

индикации – най-много от всички биологични сРедства за 1 индикации – най-много самоинжектиРане от всички биологични сРедства за самоинжектиРане1

ПОВЕЧЕ ОТ

670,000 670,000

ПОВЕЧЕ ОТ

Пациенти на лечение с HUMIRA По света† Пациенти на лечение с HUMIRA По света†

15 15

години оПит в клинични ПРоучвания години оПит заПочнал с Ра* в клинични ПРоучвания заПочнал с Ра*

ПОВЕЧЕ ОТ

23,000 23,000

ПОВЕЧЕ ОТ

Пациенти в глобални клинични ПРоучвания2

71 71

клинични ПРоучвания в най-голямата Публикувана база данни за безоПасност на анти- TNF във всички индикации2 клинични ПРоучвания в най-голямата Публикувана база данни за безоПасност на анти- TNF във всички индикации2

*Ревматоиден артрит (РА) Данни към юни 2012.

†

*Ревматоиден Литература: артрит 1. КХП (РА) HUMIRA от 22.08.2013 г. 2. Burmester GR, Panaccione R, Gordon KB, et al. Adalimumab: long-term safety in 23 458 patients from global clinical trials in rheumatoid † Данни към юни 2012. arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and Crohn’s disease1.[published online ahead of print 5, 2012]. Rheum Dis. doi:10.1136/ Литература: КХП HUMIRA от 22.08.2013 г. 2. May Burmester GR,Ann Panaccione R, Gordon KB, annrheumdis-2011-201244. et al. Adalimumab: long-term safety in 23 458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and Crohn’s disease print May 5, 2012]. Ann Rheum doi:10.1136/ АбВи ЕООД, бул.[published Ситняковоonline 48, ет.ahead 7, офисofсграда „Сердика Офиси“, СофияDis. 1505, тел. 02/ 90 30 4300 annrheumdis-2011-201244. BG-HUM-05 (02-2013), IAL-12834/15.03.2013 АбВи ЕООД, бул. Ситняково 48, ет. 7, офис сграда „Сердика Офиси“, София 1505, тел. 02/ 90 30 4300 BG-HUM-05 (02-2013), IAL-12834/15.03.2013

Пациенти в глобални клинични ПРоучвания2

Oпределяне на степента на активност на ревматоидния артрит с Доплер ултрасонография TUI инициатива на EULAR Оптималната терапевтична цел на лекуващия ревматолог при пациентите с ревматоиден артрит е постигането на ремисия, с което ставите се предпазват от увреждане и инвалидност. Възможността за достигане на ремисия е реална, само ако се постави ранна диагноза и се приложат модерните терапевтични стратегии, на фона на които се мониторира болестната активност на артрита. (1-3) През последните 15 години високо-резолюционната ултрасонография (УГ) се утвърди като рутинен метод на диагностика в ревматологията. Използва се линеарен трансдюсер с честота 7.5-18 MHz, в зависимост от дълбочината на изследваната става. B-mode (сивата скала) показва ставната междина като хипо- и анехогенна зона, която представлява ставен оток и синовит. Именно тази зона е базата за интерпретация от ДУГ, чийто резултат показва каква е възпалителната активност в инфламирания синовиум в цветни пиксели (Доплер активност). (1,6,8-22)

Родина Несторова1, А. Баталов2, Р. Рашков3, Цв. Петранова3, И. Шейтанов3, С. Монов3, Р. Стоилов3, Зл. Коларов3, Н. Николов4 1. Ревматологичен център “Св. Ирина”, София 2. Клиника по ревматология, МУ, Пловдив 3. Клиника по ревматология, МУ, София 4. Клиника по кардио-ревматология, МУ, Плевен При ревматоиден артрит в синовията се развива неоваскуларизация, която корелира с възпалителната активност на артрита. Възпаленото синовиално покритие резултира от една страна в синовиална хипертрофия с повишена перфузия от неоваскуларизацията и от друга страна с увеличаване на синовиалния флуид (оток). (1-22) Доплеровата ултрасонография (ДУГ) е образен метод, чрез който визуализираме кръвния поток. Доплеровият ефект е описан през 1942 г. и носи името на своя откривател - Кристиян Доплер, австрийски астроном, физик и математик. Представлява промяна в честотата на звуковата вълна от движението

на нейния източник, рефлектор или получател. Методиката се базира на разликата между излъчената честота на вълните от уреда и получената честота обратно към уреда след срещата с еритроцитите в кръвоносния съд (Доплер ефект). Получената информация се трансформира от сонографския уред в цветна информация, която виждаме като цветни пиксели, които се наслагват върху сивата гама на изображението. ДУГ идентифицира и визуализира зоните на повишена перфузия в синовията благодарение на способността на сонографската апаратура да се адаптира и така да открива слаб кръвоток в малки кръвоносни съдове. Чрез ДУГ става възможно да

04/2013

се определи възпалителната активност, прогресия и ремисия на ревматоидния артрит, което е особено важно както за правилния избор на лечение, така и за неговото мониториране. Инициатива на Американския колеж по ревматология (ACR) и Европейската лига на ревматолозите (EULAR) са новите критерии за диагноза на ревматоиден артрит от 2010 г. Причината за тази инициатива е липсата на сензитивност на критериите от 1987 г. при пациенти с ранен РА. За първи път УГ и ДУГ са включени в диагнозата на ранен ревматоиден артрит, защото благодарение на тях откриваме ранните възпалителни промени в ставите. Сензивността на ДУГ спрямо МРТ е висока- 89%, както и специфичността - 98%.(2,3,7) За всички артрити (псориатичен, подагрозан, септичен и др.) ДУГ показва степента на възпалителна активност. При ремисия може да персистира субклинично възпаление, което обяснява прогресията на структурните увреди (тиха прогресия). Налице е повишена Доплер активност при 43% от пациентите в клинична ремисия.(3-5) Ето защо чрез ДУГ мониторираме болестната активност не само при пациентите с белези на клинична активност, но и при тези, които са в клинична ремисия. Чрез УГ и ДУГ ерозиите се идентифицират по-рано от рентгенографското изследване, а ДУГ определя възпалителната им активност. Color Doppler(CD) Показва посоката и скоростта на кръвния ток (в ревматологията се използва за оценка на големи съдове при васкулитите). Цветовете (червен или син) показват направлението на потока. Червеният цвят е индикация за поток, който се движи срещу сондата (aртерия). Синият цвят е индикация за поток, който се движи от сондата (вена). Power Doppler(PD) Показва по-висока чувствителност към бавния и слаб кръвен ток, но без да дава информация за посоката и скоростта му. Той е най-подходящ за оценка на степента на неоваскуларизацията.

1. COLOR BOX (ЦВЕТНА КУТИЯ) Разположена е в зоната на интерес - покрива цялата става, вкл. територията между кожата и ставата. Целта й е да се улови цялата информация за тъканния кръвоток. Образ 1 показва висока Доплер-активност на карпит: Образ 1: Карпус, дорзално, лонгитудинално

2. ФОКУС Позиционирането на фокуса се появява автоматично в color box. 3. ДОПЛЕР ЧЕСТОТА Ниската честота (7.5- 10 MHz) е с по- дълбока пенетрация и следователно за по-дълбоки стави. Високата честота (10-18 MHz) дава по-детайлна информация за кръвоносните съдове, но за сметка на пенетрацията на УЗ вълна.

СИНОВИТЪТ Е ТЕРМИН ЗА СИНОВИАЛНА ХИПЕРТРОФИЯ С ПОЛОЖИТЕЛЕН ДОПЛЕР СИГНАЛ И ОТОК

4. PRF - честота на повтарящата се пулсова емисия Използваме възможно най-ниската PRF от 500 до 900 Hz, защото така се увеличава чувствителността към бавния и слаб кръвен ток в синовията.

За получаване на оптимален Доплер сигнал ни помагат специфичните настройки на всеки отделен сонографски апарат. (8-11) В таблица 1 са показани основните параметри по настройките:

5. Dopller Gain (УСИЛВАНЕ) След като сме получили обратно сигналите от изследвания обект, ние можем да ги усилим, за да ни е по- лесно да ги анализираме. Това става с Doppler gain и представлява общата чувствителност към потока сигнали.

Таблица 1

6. ФИЛТРИ Задачата им е да елиминират най-слабите Доплерови промени от изображението, т. е. да премахнат артефактите от движението на съдовата стена.

•

04/2013

7. ПОЗИЦИОНИРАНЕ И ТЕХНИКА Кабинетът трябва да е затъмнен, 22°С.

•

Пациентът трябва да е спокоен, релаксиран и не трябва да говори, тъй като гласът продуцира артефакти от движението.

•

Без движения на трансдюсера.

•

Пациентът и доплерсонографистът трябва да са в удобно положение, за да се избегнат артефактите от движението. Изследваната зона трябва да е релаксирана. Всяко

•

движение на мускул, сухожилие или става продуцира артефакти от движението. Сканираната става трябва да е в неутрална позиция, а не във флексия или екстензия, които водят до обтягане на ставната капсула, резултиращо в компресия на съдовете и ликвидиране на сигнала. При сканиране на ентезите съответните стави също трябва да са в неутрална позиция, защото при движение на ставата се повишава вътресухожилното налягане, което улеснява колапса на ентезиалните съдове.

Среща се при CD и никога при PD. Смята се за недостатък на CD. 2. BLOOMING (Цъфтеж) Генерира се от реален кръвоносен съд, който изглежда поголям отколкото е в действителност (надценяване на размера на съда). 3. ОГЛЕДАЛЕН ОБРАЗ Реално съществуващият кръвоносен съд е над костта, а костта като огледало създава изображение на кръвоносния съд под костния профил.

Не бива да се упражнява натиск върху сондата, защото това води до компресия на съдовете. За целта се поставя по-голямо количество гел върху кожата. Изгубим ли визуализацията на гела, значи сме упражнили по-голям натиск.

Чрез определяне на степента на Доплеровата активност ревматологът оценява възпалителната активност на ревматоидния артрит. Използваме стадирането на OMERACT групата към EULAR, което е в степени от 0 до 3. СТЕПЕН 0: Липсва сигнал СТЕПЕН 1: 3 единични сигнала или 2 конфлуиращи сигнала или 1 конфлуиращ сигнал+2 единични сигнала СТЕПЕН 2: Съдовите сигнали са по-малко от половината на синовиума (< 50%) СТЕПЕН 3: Съдовите сигнали са повече от половината на синовиума (> 50%)

4. RANDOM NOISE (Случаен шум) Виждат се цветни пиксели по цялото изображение. Причината за появата им е високият Gain. 5. РЕВЕРБЕРАЦИЯ Повърхностен кръвоносен съд се изобразява повторно, но в границите на ставата, т.е. симулира наличие на Доплер активност в ставата. 6. ДВИЖЕНИЯ Всяко движение на пациента, трансдюсера, лекаря или кръвоносните съдове генерира Доплер ефект и поява на фалшив сигнал. 7. КОМПРЕСИЯ Всеки натиск на сондата води до компресия на кръвоносните съдове и фалшиво отрицателни резултати.

Ставната УГ е рутинен метод в практиката на ревматолога. Използването на ДУГ при ревматоиден артрит за оценка на възпалителната активност е възможност на българския ревматолог да работи по европейските и световни стандарти, с което да е полезен както за пациентите си с клинична активност на артрита, така и за тези, които са в клинична ремисия.

Стадирането ни помага да изберем най-подходящото лечение на ревматоидния артрит при конкретния пациент, да определим ефективността на това лечение и необходимостта от добавянето или замяната му с друга терапия (мониторинг). Работейки с Доплер трябва да познаваме и най-честите източници на грешки- артефакти (8-11), които са показани в Табл. 2. Таблица 2

1. ALIAZING (Псевдоцвят) Цветът е сгрешен (вместо червен е син и обратно) или е налице смесица от цветове.

TUI - Таргетната Ултразвук Инициатива на EULAR (European League against Rheumatism) има за цел насърчаване използването на диагностичен ултразвук в мениджмънта на ревматоидния артрит, с което да се оптимизира ранната диагноза, оценката на активността на заболяването и мониторинга на лечението му.(1) TUI се стреми да ангажира ревматологичната общност в световен мащаб, която да прилага ултразвуковата диагностика в рутинната клинична практика за постигането на по-добри резултати за пациента. TUI е мрежа от ревматолози, които са европейски и световни лидери в ултразвуковата диагностика в ревматологията. Тях-

04/2013

Следващите образи показват степени 0, 1, 2 и 3 на Доплер активност: (Newman, Szkudlarek, Filippucci, Naredo, Iagnocco, Brown):

ната дейност е насочена в три направления: образование, научни изследвания и обучение. За всички, които се интересуват от детайлите на TUI инициативата и искат да подобрят знанията и уменията си в областта на УГ и ДУГ, е на разположение уебсайтът: http://www.targetedultrasound.net/ Литература: 1. Wakefield RJ,D’Agostino MA,Naredo E, Buch MH, Iagnocco AM,Terslev L,Ostergaard M, Backhaus M, Grassi W, Dougados M, Burmester GR, Saleem B,Miguel E,Estrach C,Kei Ikeda K, Gutierrez M,Thompson R, Balint P, Emery P. After treat-to-target: can a targeted ultrasound initiative improve RA outcomes?; Ann Rheum Dis 2012;71:799–803. doi:10.1136/annrheumdis-2011-201048 2. Felson DT, Smolen JS, Wells G, Zhang B, Tuyl LH, Funovits J, Aletaha D, Allaart CF, Bathon J, Bombardieri S, Brooks P, Brown A, Matucci-Cerinic M, Choi H, Combe B, de Wit M, Dougados M, Emery P, Furst D, Gomez-Reino J, Hawker G, Keystone E, Khanna D, Kirwan J, Kvien TK, Landewé R, Listing J, Michaud K, Martin-Mola E, Montie P, Pincus T, Richards P, Siegel JN, Simon LS, Sokka T, Strand V, Tugwell P, Tyndall A, van der Heijde D, Verstappen S, White B, Wolfe F, Zink A, Boers M.; American college of rheumatology/european league against rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis. Mar;70(3):404-13 3. Strunk J, Müller-Ladner Ulf, Doppler Ultrasonography for Assessing Rheumatoid Arthritis; International Journal of Clinical Rheumatology; 2011;6(1):47-55 4. Brown AK, Conaghan PG, Karim Z et al.: An explanation for the apparent dissociation between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 58, 2958-2967 (2008). 5. Scirè CA, Montecucco C, Codullo V et al.: Ultrasonographic evaluation of joint involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission: power Doppler signal predicts short-term relapse. Rheumatology 48, 1092-1097 (2009). 6. Joshua F, Lassere M, Bruyn GA et al.; OMERACT ultrasound special interest group (OUSIG): Summary findings of a systematic review of the ultrasound assessment of synovitis. J. Rheumatol. 34, 839-847 (2007). 7. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al.: 2010 rheumatoid arthritis classification criteria. Arthritis Rheum. 62, 2569-2581 (2010). 8. Torp-Pedersen ST, Terslev L: Settings and artefacts relevant in rheumatological colour/ power Doppler ultrasound. Ann. Rheum. Dis. 66, 358-363 (2007). 9. Terslev L, Recke P, Torp-Pedersen S et al.: Diagnostic sensitivity and specificity of Doppler ultrasound in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 35, 49-53 (2008). 10. Terslev L, Torp-Pedersen S, Savnik A et al.: Doppler ultrasound and magnetic

04/2013

resonance imaging of synovial inflammation of the hand in rheumatoid arthritis: a comparative study. Arthritis Rheum. 48, 243-241 (2003). 11. Qvistgaard E, Rogind H, Torp-Pedersen S, Terslev L, Danneskiold-Samsoe B, Bliddal H: Quantitative ultrasonography in rheumatoid arthritis: evaluation of inflammation by Doppler technique. Ann. Rheum. Dis. 60, 690-693 (2001). 12. Koski JM, Saarakkala S, Helle M et al.: Power Doppler ultrasonography and synovitis: correlating ultrasound imaging with histopathological findings and evaluating the performance of ultrasound equipments. Ann. Rheum. 65, 1590-1595 (2006). 13. Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C et al.: Power Doppler ultrasonography for assessment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis: a comparison with dynamic magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum. 44, 2018-2023 (2001). 14. Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S et al.: Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 48, 955-962 (2003). 15. Naredo E, Bonilla G, Gamero F et al.: Assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis: a comparative study of clinical evaluation with grey scale and power Doppler ultrasonography. Ann. Rheum. Dis. 64, 375-381 (2005). 16. Naredo E, Collado P, Cruz A et al.: Longitudinal power Doppler ultrasonographic assessment of joint inflammatory activity in early rheumatoid arthritis: predictive value in disease activity and radiologic progression. Arthritis Rheum. 57, 116-124 (2007). 17. Naredo E, Rodriguez M, Campos C et al.: Validity, reproducibility, and responsiveness of a twelve-joint simplified power Doppler ultrasonographic assessment of joint inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 59, 515-522 (2008). 18. Strunk J, Strube K, Rumbaur C et al.: Interobserver reliability in qualitative and quantitative two- and three-dimensional longitudinal power Doppler sonographic assessment of joint vascularity in patients with rheumatoid arthritis.UltraschallMed. 28, 1-8 (2007). 19. Scheel AK, Schmidt WA, Hermann KG et al.: Interobserver reliability of rheumatologists performing musculoskeletal ultrasonography: results from a EULAR "Train the trainers" course. Ann. Rheum. Dis. 64, 1043-1049 (2005).. 20. Freestone JE, Wakefield RJ, Conaghan PG et al.: A diagnostic algorithm for persistence of very early inflammatory arthritis: the utility of power Doppler ultrasound when added to conventional assessment tools. Ann. Rheum. Dis. 69, 417-419 (2010). 21. Salaffi F, Ciapetti A, Gasparini S et al.: A clinical prediction rule combining routine assessment and power Doppler ultrasonography for predicting progression to rheumatoid arthritis from early-onset undifferentiated arthritis. Clin. Exp. Rheumatol. 28, 686-694 (2010). 22. Backhaus M, Ohrndorf S, Kellner H et al.: Evaluation of a novel 7-joint ultrasound score in daily rheumatologic practice: a pilot project. Arthritis Rheum. 61, 1194-2101 (2009).

Стремим се към вдъхновяващи и устойчиви решения Интервю с Едит Пунг - Управител на Boehringer Ingelheim България

ак се чувствате като мениджър чужденец в българския фармацевтичен бранш? Има ли специфики в работната среда в България, с които един мениджър чужденец е необходимо да се съобразява? Бях назначена на позицията Управител на Boehringer Ingelheim България през м. март 2011 г. и въпреки всички трудности и предизвикателства, през които трябваше да премина, твърдя, че много харесвам работата си. Чувствам се щастлива за това, че заедно с целия екип успяхме да допринесем за успеха и разрастването на компанията на българския пазар. Специфики в работната среда има навсякъде и това не е непременно свързано с факта, че не съм българка. Всъщност аз идвам от Естония, където хората по принцип са може би малко по-организирани и по-дисциплинирани по отношение на ежедневието си и бизнеса си в сравнение с България. От друга страна ми харесва емоционалността и непосредствеността на хората тук. Научих се, например, че преди да стартираш който и да е голям проект, е изключително важно да се срещнеш лично с хората, които взимат решенията, да ги чуеш. Що се отнася до моя екип, вярвам, че добрият мениджър трябва да бъде лидер и да мотивира хората. Той трябва да покаже личен пример, да бъде откровен и диалогичен, както и да намери специфичния подход към всеки, просто защото хората са много различни.

мятате ли, че работата Ви като мениджър в Бьорингер Ингелхайм се отличава от работата на мениджърите от вашия ранг в друга европейска страна? Не мисля. Вярвам, че има задължителни ценности, които всеки трябва да следва навсякъде – честност и уважение, доверие и взаимно подпомагане, и въобще - отговорно поведение. Една от специфичните особености в нашата работа е свързана с факта, че фармацевтичният пазар по света, включително и в България, е строго регулиран, а регулациите постоянно търпят промени. Поради тази причина е много важно промените да се управляват ефективно.

е споделите ли каква е формулата на успех на Бьорингер Ингелхайм?

Нашият основен приоритет е да осигурим достъп на бъл-

гарските пациенти до висококачествени, ефективни и модерни терапевтични опции с медицинските продукти на Boehringer Ingelheim. Ние осигуряваме медицинска информация за това как да се използват нашите продукти за постигане на найголяма полза от техните добри профили на ефикасност и безопасност и за подобряване на качеството на живот на пациентите в България. Нашите служители са гарантите за тази дееспособност и са най-ценният актив за компанията. Ние даваме на служителите си предизвикателни и трудни задачи. Boehringer Ingelheim очаква от тях да бъдат иновативни, тъй като бъдещето на нашата компания зависи пряко от нашата способност да бъдем иновативни.

ьорингер Ингелхайм е компания, с една от най-успешно прилаганите корпоративно-социално отговорни политики. Какви инициативи реализирахте тази година? Какви нови предизвикателства предстоят? Етичните принципи, които спазват служителите на Boehringer Ingelheim вече повече от 125 години, допринасят за създаването на култура на корпоративна и социална отговорност. Компанията вече поколения наред се придържа към тези принципи във всичките си дейности. Целта е да работи дългосрочно с отговорност, основавайки се на ценностите на компанията и по този начин да се продължи на успешната история на фирмата. В България, ние успяхме да установим много успешни партньорства с различни организации, които ни помогнаха да реализираме нашата политика на Корпоративна социална отговорност. До момента съсредоточихме усилията си за информиране на хората относно прилагане на по-добра превенция в областта на кардиологията, хипертонията и неврологичните заболявания. Тази година, например, през м. април организирахме широкомащабна информационна кампания „Разпознай инсулта! Действай бързо!”. Инициативата беше организирана в диаг-

04/2013

ностично-консултативните центрове на 4 града в България – София, Пловдив, Ст. Загора и Плевен и имаше за цел да повиши информираността и знанията относно разпознаването на първите признаци на исхемичен инсулт и незабавните мерки, които е необходимо да се предприемат, за да се предотврати тежка инвалидизация. В рамките на тази кампания, следвайки световно известната концепция „Времето е мозък! Действай бързо!”, също така организирахме специална конференция за невролози от цялата страна. Колегите имаха възможност да обменят знания, дискутират възможностите за подобряване на болничната логистика и оптимизирането на терапиите у нас за постигане на по-широко приложение на ранната венозна тромболиза с Actilyse® (alteplase, rt-PA). Друга основна тема на симпозиума беше посветена на терапиите за превенция на инсултите при предсърдно мъждене - клиничния опит с новата антикоагулантна терапия с Pradaxa® (dabigatran etexilate) и превъзходството, което медикаментът демонстрира спрямо използваните до момента. Миналата година, по повод Световния ден на сърцето пък организирахме нашата първа информационна кампания под мотото „Чуй сърцето си!” с акцент върху превенция на хипертонията. Тази инициатива беше осъществена в партньорство с Дружеството на кардиолозите в България, като целта беше да допринесем за подобряване информираността на българските граждани относно здравословните рискове и проблеми, свързани със сърцето, и по-точно с артериалната хипертония, считана за глобална епидемия.

акви инвестиции и научноизследователски разработки прави Бьорингер Ингелхайм в световен мащаб и в какви приоритетни области са те? Като част от дейностите за проучване и развитие на иновативни лекарствени средства, компанията поставя фокуса върху изследването, развитието, производството и маркетирането на медицински продукти, които подобряват здравето и качеството на живот. Нашият бизнес включва лекарства за хуманната и ветеринарната медицина. Сегментът лекарства за хуманна медицина се състои от: лекарства без рецепта, лекарства с рецепта, биофармацевтични лекарства и оперативни дейности (химично и фармацевтично производство). Лекарствата с рецепта, които представляват по-голямата част от сегмента хуманна медицина, възлизат на 77% от всички нетни продажби на компанията. Нашите дейности в областта на проучване и развитие са фокусирани върху следните терапевтични области: сърдечносъдови заболявания, заболявания на дихателните пътища, заболявания на централната нервна система, метаболитни заболявания, вирусни заболявания и онкология. През 2012 г. Boehringer Ingelheim инвестира 22.5% от нетните си продажби в Изследване и развитие на продукти в бизнес сегмента „Лекарства с рецепта”.

сови средства на държавата на този етап. Всички специалисти са наясно, че профилактиката и превенцията са ключът към по-добри здравни системи. В края на краищата, те са икономически ефективни, спестяват пари на държавата и на данъкоплатците при анализа и оценката за грижите за даден медицински проблем. Всичко това трябва първо да бъде признато като сериозен проблем и на второ място – да се инициира и представи като част от държавната стратегия. Всъщност, това е, което ние постоянно се опитваме да правим чрез въвеждането на нашите иновативни продукти и чрез организирането на информационни кампании. Такъв пример е кампанията ни за превенция на исхемичните инсулти в следствие на предсърдно мъждене. Тъй като това са найчесто срещаните инсулти (92%), които най-често водят до сериозни усложнения, тяхната цена не бива да бъде подценявана.

ое е най-важното нещо, което научихте в България?

акви са Вашите златни мениджърски правила?

Научих много неща в България – от моите колеги и от общата среда. Ние всички сме уникални и имаме свои лични предпочитания, но в същото време, имаме много прилики и сходни ценности. Мисля, че фокусирането върху приликите и споделените ценности ни помага да постигнем нашите цели с по-голяма лекота, по-бързо и по-ефикасно, отколкото, ако се фокусираме върху различията.

Вярвам, че най-важното нещо, което един мениджър и лидер може да направи е да се опита да направи своя екип посилен. Напоследък всички ние се сблъскваме с много световни промени в бизнес средата и най-добре подготвените екипи се справят по-успешно с новите предизвикателства. Бих искала моите колеги да се чувстват горди с нашите екипни усилия и постижения и да се радват на това, което правят в своята ежедневна практика.

а какво не Ви остава време?

Тъй като съм далеч от дома си, ми липсва моето семейство и най-вече моите деца – дъщеря и син – които учат в Талин. Харесвам живота си в София и мисля, че българите са много приятни и гостоприемни хора. Опитвам се да бъда заета през цялото време – с работата или с посещение на културните събития, които София предлага, но все пак семейството ми липсва. Освен семейството, ми липсват и моята градина и цветя – чудесно е докато се грижиш за цветята си да проясниш ума си и да бъдеш себе си.

овекът, пред когото се прекланяте?

ащо, според Вас, е толкова слабо застъпена здравната профилактика в България?

Възхищавам се от хора, които са експерти на високо професионално ниво в своята сфера, които са свободомислещи, креативни и способни да комбинират краткосрочно безупречно изпълнение с дългосрочен визионерски подход. Можеш лесно да го прочетеш в очите им – те са вдъхновени от нещата, които правят. Начинът, по който те правят нещата е елегантен и прост и те оставят впечатлението, че това е лесна, а не трудна задача.

Това вероятно е свързано с липсата на достатъчно финан-

Благодаря за интервюто

В бизнес сегмента „Лекарства без рецепта” се стремим към вдъхновяващи и устойчиви решения, които да водят ефективно до създаване на успешни и наистина глобални марки за потребителите. Този сегмент представлява 11% от общите нетни продажби на Boehringer Ingelheim.

04/2013

Хоспис “Голямата къща” Хоспис „Голямата къща” е разположен в самия център на София, в напълно реновирана сграда. „Целта ни е пациентите да се чувстват комфортно в уютна домашна обстановка, различна от болничната”, обясни д-р Веселин Колчаков, управител на новото здравно заведение.

Само в София всеки месец около 400 онкологично болни търсят място, където да им се окаже помощ, но без успех. Заедно с тях съдбата им споделят хората и за долекуване, за възстановяване след операции, след инсулт, ставно протезиране, кардиологично болни, чернодробни болни, психиатрично болни (с деменции, с олигофрения, шизофрения, депресии) - практически целия спектър на тежките заболява-

ния и състояния. От помощ се нуждаят и семействата на тези болни, които са на прага на силите си. Те трябва да работят, за да се грижат за болните си близки, да им купуват храна и лекарства. Черен кръг на безизходица.

болни пациенти, която принуждава близките им да превръщат домовете си в болници и да отсъстват от работа. Хосписът разполага с всички възможности за денонощно обгрижване на тежко болни и неподвижни пациенти. В допълнение към това, Хоспис „Голямата къща” предлага консултации със специалисти от всички области на медицината, рехабилитация, физиотерапия, социални услуги, изпълнение на предписаната терапия включително набавяне на необходимите лекарства и консумативи, административна и социална помощ. Служителите на хосписа са в денонощна връзка с близките и роднините на пациентите.

Д-р Веселин Колчаков е трето поколение лекар. Специалист е по вътрешни болести и гастроентерология. Работи като главен административен асистент в Университетска болница „Св. Иван Рилски” - София в Клиниката по гастроентерология. Има разностранни научни интереси в областта на хепатологията, онкологията, психосоматичната медицина. Създател е на един от най-новите и съвременни хосписи в България. Новият хоспис разполага с 26 легла в 11 комфортно обзаведени стаи. Неговата мисия е да компенсира една огромна празнина в здравната ни система - липсата на грижа за тежко

„Нашите успехи в работата ни правят още по-мотивирани да я вършим по най-добрия възможен начин с цялото си сърце и умения, обърнати към своите пациенти и техните проблеми.” Д-р Веселин Колчаков 42

04/2013

Алгоритъм на поведение при остеопороза с фрактури и без фрактури Международната фондация по Остеопороза предупреждава, че на всеки три секунди в света е факт една остеопорозна фрактура, което се равнява на 25 000 фрактури на ден или 9 милиона фрактури на година. Всичко това се асоциира с огромно човешко страдание от страна на пациента и неговите близки, както и с голямо финансово обременяване на неговото семейство и на обществото като цяло.(1)

Ето защо при остеопороза профилът на пациента зависи основно от наличието и отсъствието на патологична фрактура. Родина Несторова - Ревматологичен Център” Св. Ирина”, София; Н. Николов - Клиника по ревмокардиология, МУ, Плевен; Цв. Петранова, Зл. Коларов, Р. Рашков, И. Шейтанов, С. Монов - Клиника по ревматология, МУ, София; И. Горанов - Отделение по ревматология, МБАЛ Пловдив АД Първичната превенция на фрактурите включва пациентите с остеопороза, които са без фрактури. Те са 84% и от тях идват 50% от бедрените фрактури.(2,3) Вторичната превенция е за пациенти с минали и нови фрактури и това са останалите 16% от популацията с остеопороза. И именно от тези само 16% идват другите 50% от бедрените фрактури.(3-6)

Можем да използваме и таблица 1 на рискови фактори за фрактури. Таблица 1:

Следователно първото, което трябва да направи лекуващият лекар, е да прецени фрактурния профил на пациента.

Глюкокортикоидна терапия с продължителност 3 и повече месеца Заболявания на храносмилателната система/ напр. Болест на Крон, цьолиакия и др./ Фамилна анамнеза за бедрена фрактура Ревматоиден артрит

5 6

ОСТЕОПОРОЗА БЕЗ ПАТОЛОГИЧНА ФРАКТУРА

04/2013

Загуба на 3 и повече см от височината на пациента Ранна менопауза преди 45 гг. възраст

ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ПАЦИЕНТКА С ПОСТМЕНОПАУЗАЛНА

Определяне на фрактурния риск - ключов елемент в оценката на костното здраве и нуждата от фармакологично лечение. Можем да определим фрактурния риск като използваме:(1-18) 1. Възраст на пациента и Остеодензитометрия (ОДМ) на централни места (лумбален гръбнак и проксимален фемур). Колкото по-голяма е възрастта, толкова по-голям е фрактурният риск. Костната минерална плътност отчита само част от фрактурния риск. 2. FRAX калкулатор на Международната Фондация по Остеопороза, който отчита 10-годишния абсолютен риск от фрактури. При резултат над 20 за големи фрактури и над 3 за бедрени фрактури се приема, че пациентът е с висок фрактурен риск. (www.iofbonehealth.org; www.shef.ac.uk/FRAX). (1)

1 2

7 8

Ниско телесно тегло/ БМИ< 19 кг/м2 Вредни навицинавици тютюнопушене, тютюнопушене прекомерен алкохолен прием

9 Намалена физическа активност 10 Ниски серумни нива на Вит Д3 и калций

3. Биохимични маркери на костната обмяна, които прогнозират фрактурния риск, тъй като повишаването им означава бърза костна загуба. Все още няма становище за това кой маркер е най-информативен. Използваме общоприетата компилация от маркери на изграждането и резорбцията на костта. (10-18) Изборът на лечение е строго индивидуален за всеки пациент.

Мониториране на антиостеопорозното лечение.(18) 1. Краткосрочен показател Отговорът към антирезорбтивната терапия (бифосфонати, денозумаб) се мониторира от маркерите на костната обмяна, на 3-6 месец след започване на лечението. Понижението им с 50% и повече означава, че лечението е ефективно. 2. Средносрочен показател Отговорът към провежданото лечение се мониторира чрез повторна ОДМ след 1 г. от началото на терапията, а след това на 2-3 г. 3. Дългосрочен показател Най-голямото доказателство за ефективността на лечението е липсата на остеопорозни фрактури. Ако все пак фрактура е настъпила през първата година от лечението, същото не бива да се отчита като неефективно. (18) Ако е минала 1 и повече години от назначената терапия и на този фон настъпи патологична фрактура, лекуващият ревматолог или ендокринолог трябва да преосмисли промяна на терапевтичния план. Лечението на пациентите с остеопороза без патологична фрактура трябва да продължи 3-5 години, след което се спира и пациентът остава на прием на Калций 1200 мг/дн. и Вит. Д - 1500-2000 IU/дневно. Тази терапевтична ваканция може да продължи 2 до 5 години. (18)

Колкото по-млада е жената, толкова по-голям е рискът от следваща фрактура. В напреднала възраст предшестващата фрактура постепенно губи своята значимост като рисков фактор с първостепенно значение.(18) Показателите на мониториране на лечението са същите, както при пациентките без патологична фрактура.

Лечението се рестартира при едно от следните обстоятелства: (18) 1. Нова остеопорозна фрактура; 2. Повишение на Beta-cross Laps над горна граница за постменопаузална възраст; 3. Спад на КМП с повече от 30 мг/кв.см за прешлени и бедрена шийка; 4. Изтичане на 2 до 5 г. терапевтична ваканция.

Това е мултидисциплинарен модел за предотвратяване на втора фрактура според възможностите на здравна система в отделните държави. В света са доказани множество успешни системи за вторична превенция на фрактурите с нает специален координатор, който осъществява връзката между ортопедичния екип, пациента, семейния лекар, специалиста, назначаващ лечението на остеопорозата и специалиста по физикална терапия. (1,21) В нашата страна основните специалисти, които поемат отговорността за състоянието на пациента след фрактура са специалистите от Бърза помощ, ортопедите, семейните лекари, ревматолозите, ендокринолозите и специалистите по физикална терапия.

Лечението след 5-та година при липса на патологична фрактура не се спира, ако има поне една от следните причини: (18) 1. T-score от DXA измерване на бедрената шийка или на цяло бедро под (-2.5). 2. Наличие на много рискови фактори за фрактури. В този случай лечението продължава максимално време (от 5 до 10 години). Лекуващият ревматолог или ендокринолог трябва да е добре запознат с продължителността на лечение с всеки отделен антиостеопорозен медикамент.

Вторична небедрена фра ра фрактура

Първична небедрена ебе ре а фрактура

Фрактура след 50 г. г възраст

Първична бедрена фрактура

Вторична бедрена фрактура

Постфрактурен модел на грижа за пациента с цел излизане от фрактурната каскада

Представяме схема на интегриране на специалистите, отговорни за състоянието на пациентите с остеопорозна фрактура: Пациент с фрактура, Бърза помощ, Рентгеново отделение

ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ПАЦИЕНТКА С ПОСТМЕНОПАУЗАЛНА ОСТЕОПОРОЗА С ПАТОЛОГИЧНА ФРАКТУРА Над 80% от пациентите с фрактура не се насочват към диагностика на остеопорозата и лечение. Фактите от всички клинични проучвания с антиостеопорозни лекарства показват, че ако се започне лечение веднага след първата фрактура, рискът от следваща фрактура намалява с 30 до 70%.(1)

Ортопед от извънболничната помощ или Ортопедично отделение

Семеен лекар Обучение на болния

Заключението на два метаанализа показва, че една остеопорозна фрактура на което и да е място от човешкия скелет, удвоява риска от следваща фрактура.(19,20) Това означава, че: Фрактурата е с предупредителен знак - една фрактура води до друга, което е известно като ”фрактурна каскада” при остеопороза (Фиг. 1).

DXA на лумбален гръбнак и/или проксимален фемур

Двигателна програма

Ревматолог или Ендокринолог Оценка на следващ фрактурен риск, назначаване и мониториране на терапията Обучение на болния

04/2013

За повече информация потърсете пълната кратка характеристика на продукта: http://www.ema.europa.eu/ Продукт по лекарско предписание. IAL - 15466/ 06.04.2012

Изборът на фармакологично лечение при пациенти с фрактури зависи от преценката на лекуващия ревматолог или ендокринолог. Най-общо лекарствата за остеопороза се делят на антирезорбтивни (бифосфонати, Calcitonin, Denosumab, SERMs), костоизграждащи (паратхормон) и такива с комбиниран ефект (стронциев ранелат). Златен стандарт в лечението на Остеопорозата е групата на Бифосфонатите, които са класически антирезорбтивни медикаменти. Те са аналози на неорганичния пирофосфат, за разлика от който вместо кислороден, съдържат въглероден атом. Съществуват две групи бифосфонати - с алкил-аминова част и азот-съдържащи. От това се определя от една страна потентността им към костния минерал и от друга - антирезорбтивният им потенциал. Българският фармацевтичен пазар предлага всички бифосфонати от европейския и световен пазар - Аlendronate, Ibandronate, Risedronate, Zoledronate. Лекарствените им форми са различни: таблетки за седмичен и месечен прием, а също и форми за венозно приложение на всеки три месеца или веднъж годишно. Групата на селективните модулатори на естрогеновите рецептори се представя от Raloxifene, който действа като антагонист на естрогенните рецептори в гърдите и ендометриума и агонист на естрогените в костния скелет и съдечно-съдовата система. Предлага се в таблетна форма за ежедневен прием. Към антирезорбтивните медикаменти се отнася и Denosumab, който представлява биологично средство и се прилага подкожно веднаж на шест месеца. На българския пазар все още липсва Паратхормон за лечение на тежка остеопороза с патологични фрактури. За всеки пациент изборът на медикамент е строго индивидуален.

Важно е да се знае, че приемът на лекарствата трябва да продължителен – от няколко години до края на живота. Двигателният и диетичният режим са от съществено значение. Необходими са поне 30-60 мин движение и 10-20 мин излагане на слънце дневно. Млечно-рибната диета, придружени с изобилие от плодове и зеленчуци осигурява оптимален дневен прием на калций (8001500 мг/дн. в зависимост от нуждите). Изисква се допълнителен прием на протеини (месо, варива). Днес в превенцията на остеопорозата се залага на допълнителния прием на витамин Д 3. Според анализ на IOF 50-70% от европейците са с дефицит на Вит Д (серумно ниво на 25(ОН)холекалциферол под 25 nmol/l). Степени серумни нива на 25(ОН)холекалциферол: < 25 nmol/l (< 10 ng/ml)

тежък дефицит

25 - 49 nmol/l (10 -19 ng/ml)

дефицит

50 - 74 nmol/l (20 - 29 ng/ml)

недостатъчност

75 - 110 nmol/l (30 - 44 ng/ml)

норма

Препоръчва се дневна суплементация с Вит Д 3 от 800 до 2000 IU/ дневно в зависимост от серумното ниво на 25(ОН) холекалциферола, ежедневната възможност за излагане на слънце и рисковите фактори за развитие на остеопороза и фрактури. Когато излагането на слънце е неадекватно на нуждите( под 10 минути дневно), се препоръчва допълнителен прием на Вит Д 3 от 1000 до 1500 IU/ дневно. При вертебрални фрактури се използва рентгеновия полуколичествен морфометричен метод на Genant, който е „златен стандарт” за оценка на прешленните деформации. Използва се както за диагноза на фрактурите, така и за мониториране на лечението. Ако на фона на лечение над 1 г. настъпи ниско-енергийна фрактура, лекуващият ревматолог или ендокринолог трябва да прецени нуждата от промяна на терапевтичното поведение.

Лечението на пациентите с патологични остеопоротични фрактури е дълготрайно. При последователно приложение на медикаменти лечението може да продължи и повече от 1015 години, често до края на живота. Литература: 1. IOF 2012 г./ www.iofbonehealth.org/ 2. Seagger R, Howell J, David H, Gregg-Smith S. Prevention of secondary osteoporotic fractures-why are we ignoring the evidence? Injury. Oct 2004;35(10):986-988. 3. Lawrence TM, Wenn R, Boulton CT, Moran CG. Age-specific incidence of first and second fractures of the hip. J Bone Joint Surg Br. Feb 2010;92(2):258-261. 4. Bouxsein ML, Kaufman J, Tosi L, Cummings S, Lane J, Johnell O. Recommendations for Optimal Care of the Fragility Fracture Patient to Reduce the Risk of Future Fracture. J Am Acad Orthop Surg. November 1, 2004 2004;12(6):385-395 5. National Osteoporosis Guideline Group. Osteoporosis: Clinical guideline for prevention and treatment 2008. 6. Nymark T, Lauritsen JM, Ovesen O, Rock ND, Jeune B. Short time-frame from first to second hip fracture in the Funen County Hip Fracture Study. Osteoporos Int. 2006;17(9):1353-1357. 7. Lonnroos E, Kautiainen H, Karppi P, Hartikainen S, Kiviranta I, Sulkava R. Incidence of second hip fractures. A population-based study. Osteoporos Int. Sep 2007;18(9):1279-1285. 8. Cooper C, Mitchell P, Kanis JA. Breaking the fragility fracture cycle. Osteoporos Int. Jul 2011;22(7):2049-2050. 9. .McCloskey E. FRAX® Identifying people at high risk of fracture: WHO Fracture Risk Assessment Tool, a new clinical tool for informed treatment decisions. Nyon, Switzerland 2009. 10. Kanis JA et al. on behalf of the Scientific Advisory Board of ESCEO and the Committee of Scientific Advisors of IOF. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. In press. Osteoporos Int 2012; DOI 10.1007/s00198-012-2074-y. 11. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. Apr 2008;19(4):399-428. 12. Боянов М. Рентгенова остеодензитометрия и количествен ултразвук на костите в практиката на клинициста /изд.ЦМБ,2006 г. 13. БДЕ. Препоръки за добра клинична практика по остеопороза /2004 г 14. Борисова, А.-М. Остеопороза, София 2003 г. 15. Борисова, А.-М. Правила за добра клинична практика, София ,2000 г. 16. Боянов М., Диагностична стойност на въпросник за оценка на риска от остеопороза- сравнение с остеодензитометричните данни, Рентгенология и Радиология, 2001, 40(4), 290-294 17. Eastell R., M Baumann., N. Hoyle , L. Wieczore, Bone markers -Biochemical and Clinical Perspectives, 2001 18. БДЕ, БДР. Препоръки за добра практика по остеопороза /2013г 19. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, 3rd, Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res. Apr 2000;15(4):721-739. 20. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. Aug 2004;35(2):375-382. 21. Marsh D, Akesson K, Beaton DE, et al. Coordinator-based systems for secondary prevention in fragility fracture patients. Osteoporos Int. Jul 2011;22(7):2051-2065.

04/2013

За повече информация потърсете пълната кратка характеристика на продукта: http://www.ema.europa.eu/ Продукт по лекарско предписание. IAL - 6142/10.02.2012

Остеоартрозата в България: нерешени проблеми Артрозата (остеоартроза) представлява болестно състояние на една или повече стави и възниква когато ставният хрущял е увреден или износен. След засягането на ставния хрущял настъпва вторично увреждане на подлежащата кост и възпаление на ставната обвивка (капсулата), съпроводено често с типични деформации. В България се използва термина "артроза" като се акцентира на износването на хрущяла в ставите. Заболяването също е популярно и като „шипове”. В Европа използват термина "остеоартрит" за същото заболяване, акцентирайки върху възпалителните промени в обвивката на ставата, съпровождащи на определени етапи износването на хрущяла. Това е най-честото заболяване, засягащо милиони хора в света. Преди 45 годишна възраст са засегнати повече мъже, докато след 55 годишна възраст преобладава женския пол. Остеоартрозата е най-честото ставно заболяване. Около 15% от населението на Земята страда от остеоартроза. Явява се главно през втората половина на живота. Съставлява повече от 50% от всички ревматични заболявания. Всеки човек развива артрозни промени и такива могат да се наблюдават при рентгеново изследване при 50% от хората над 40 годишна възраст. На практика над 65 годишна възраст няма човек без артрозни промени в ставите. Оплаквания има едва при 25% от засегнатите хора. Заболеваемостта от остеоартроза нараства с възраста и се диагностицира в 50% при пациентите над 65 годишна възраст.

Н. Николов – Медицински университет Плевен - ревматологично отделение; М. Панчовска –Медицински уневерситет Пловдив - Катедра „ Пропедевтика на вътрешните болести”; Р. Несторова – Ревматологичен център „Св. Ирина” София; Зл. Коларов - Клиника по ревматология София Какво представлява ставния хрущял? Ставният хрущял покрива ставните повърхности на костите и има изключително гладка и устойчива повърхност. В него няма кръвоносни съдове и нерви. Храни се от ставната течност. Здравият ставен хрущял е задължителен за добрата функция на ставата. Той има важна механична функция, осигуряваща свободното движение на ставата, служи като амортисьор, защото омекотява силите, които действат в ставата и намалява триенето между ставните повърхности. Въпреки, че дебелината му е само няколко милиметра, ставният хрущял има свойството механично да намалява сътресенията и равномерно да разпределя натиска. Той покрива ставите с гладка повърхност, така че костите да се плъзгат една спрямо друга с минимално триене. Хрущялът е изграден от клетки (хондроцити) и междуклетъчно вещество. Междуклетъчното вещество се състои от белтъци - колаген и протеогликани, основно глюкозамин, хондроитин сулфат и хиалуроновата киселина които се синтезират от хондроцитите. При артрозата най-голямо значение има намаляването на количеството на междуклетъчното вещество в хрущяла, което е основната механична структура, сред която се разполагат хрущялните клетки – хондроцитите. Постепенно намалява броят на хондорцитите и се променя качеството на хрущял-

ната тъкан. Тя променя своята структура и става податлива на износване. Износването на хрущяла става неравномерно в ставата. Участъците от подлежащата кост, подложени на по-висок стрес се увреждат и износват по-бързо. Това води до формирането на костни израстъци – шипове (остеофити), насочени към ставната кухина. Това е компенсаторен механизъм, увеличаващ контактната повърхност между костите и хрущяла и намаляващ натиска върху костите. Неблагоприятните последствия от това са ограничаване на подвижността в ставата и притискане на сухожилия и нерви, което причинява силна болезненост. Вторично се възпалява ставната обвивка (синовиит). Възпалението води до прорастване на съединителна тъкан в ставата - фиброза, и уплътняване на ставната капсула. Въпреки голямата честота на това заболяване, не всички причини за възникването му са достатъно изяснени. Артрозната болест се дели на първична и вторична. Първична или "идиопатична" се нарича тази артроза, причините за развитието на която не са известни. Тук спада преобладаващият процент от случаите. При тази артроза може да се говори единствено за рискови фактори, предразполагащи към развитие на заболяването, но не директно предизвикващи го. Първичната артроза се среща предимно при хора в напреднала възраст като жените са засегнати 3 пъти по-често от мъжете от атроза. Тя е свързана и с наледствени фактори.

04/2013

За вторична артроза се говори, когато причините за възникването й са известни (т. е. налице е някакво друго болестно състояние, в резултат на което възниква артроза в една или повече стави). Някои от по-важните причини за развитието на артроза са: • травматични увреди на ставните повърхности и костите, • метаболитни и ендокринни болести, • възпалителни процеси в ставата, • вродени заболявания на опорно-двигателния апарат, • асептична некроза на кости, • продължителното обездвижване, • отлагане на кристали в ставите. Как протича заболяването? Симптомите на артрозата могат да се различават в зависимост от това коя става е засегната, колко на брой са засегнатите стави, каква е възрастта на болния, наличието на съпровождащи заболявания и др. Най-честите симптоми на артрозата са следните: • болка - болката обикновено е тъпа и се усеща дълбоко в ставата, тя се засилва при физическа активност, (в началото на заболяването болката се наблюдява при претоварване на ставата, по-късно при активни движения и в напредналите етапи - в покой). Тя може да се провокира при влошаване на времето, появява се при раздвижване в ставата след дълъг покой (напр. болка в коляното при изправяне след дълго седене). Обикновено болката намалява в покой, но в по-напредналите стадии на заболяването може да стане постоянна и независеща от физическите усилия. Тя може да се появи и през нощта и понякога да събужда болните от сън. • ограничение на движенията в ставата - настъпва постепенно, понякога може да преобладава над болката. • скованост в ставата - обикновено е кратка (10-15 мин.) и се появява след дълъг покой на ставата и изчезва след раздвижване, с времето може да прогресира. • подуване на ставата - възпалението на ставната обвивка предизвиква излив на течност в ставната кухина. • затопляне и зачервяване на кожата над ставата – то също се дължи на възпалението на ставните обвивки. • деформиране на ставата - свиването на ставната капсула и околоставните мускули и сухожилия и деформирането на костите причинява състояния, наречени контрактури. Деформациите могат да се дължат и на шиповете или на нарушената ставна архитектура. • отслабване на мускулатурата, осъществяваща движенията в засегнатата става; болката и ограничената подвижност на ставата лишават мускула от активност, което води до отслабването му. • спазъм на околоставната мускулатура - повяват се в ранните стадии на заболяването. Появява се чувство за хрущене и пукане в ставата при движение; може да се появи и блокиране на ставата. Кои са най-честите видове артроза? Най-честите видове артроза (на гръбначния стълб, на тазобедрената става, на коляното и на пръстите на ръцете) се характеризират и с някои по-специфични за всяка от тях симптоми. Артрозата на гръбначния стълб (спондилартроза)

04/2013

е на първо място по честота, следват засягането на колянна (гонартроза), тазобедрена (коксартроза), раменна става (омартроза) и малките стави на ръцете. Артрозата може да засегне една или повече стави, като засягането може да бъде и симетрично. Засягането на гръбначния стълб е най-често в шийния и поясния отдел, където натоварването е най-голямо. Колянната и тазобедрената става са тези, които носят тежестта на цялото човешко тяло. Често при тях засягането е симетрично (т. е. засегнати са и двете стави). От малките стави на ръката най-често засегнати са ставите между найблизката до китката и средната фаланга и ставите между средната и най-отдалечената от китката фаланга. Характерно за тези случаи е образуването на твърди подутини (шипове) около тези стави, които се наричат възли на Хеберден и Бушар. При тази артроза е налице наследственост и тя се среща по-често у жените от едно семейство. От ставите на ходилото най-често засегната е ставата в основата на палеца на крака, често съчетана със срив на ходилният свод при което от външната й страна се образува характерна деформация. При определени предразполагащи и причиняващи фактори, артроза може да се развие във всяка една става. С диагнозата и лечението на пациентите с това заболяване се занимават лични лекари, ревматолози, ортопеди и невролози. Лекарите от общата практика се срещат първи с проблемите на пациента и оценяват необходимостта от специализирана помощ. Преобладаващата част от болните с остеоартроза се лекуват амбулаторно от различни специалисти. Обикновенно първи с пациента се среща специалиста по обща медицина или общопрактикуващият лекар/1/. На определен етап от развитието на болестта те насочват пациентите си към специалист – ревматолог, ортопед или невролог. В медицинскате практики на Европа, Америка и Австралия има изработени препоръки за поведението на общопрактикуващите лекари при болни с остеоартроза/2/. Спазването на тези препоръки би подобрило ранната диагноза и правилно лечение на това заболяване в доболничната помощ. В България болните с остоартроза са приблизително 1 000 000 от населението на страната/3/. През 2008 г. бе приет Национален консесус за диагноза и лечение на артрозната болест изготвен от водещи специалисти - ревматолози в България. Той препоръчва правилата за добра лекарска практика и поведение при това заболяване, но поради липсата на задължителен елемент, документът не е популярен и не се познава добре от ОПЛ. Поведението към пациентите с остеоартроза се определя от индивидуалното нивото на подготовка по ревматология на личните лекари/4/. Целта на проучването е да анализира отделни аспекти в управлението на остеоартрозата в доболничната помощ: мотивацията на пациентите, ролята на общопрактикуващите лекари в диагнозата и лечението и нивото им на компетентност за консултация на пациента при ревматолог. В България са регистрирани 80 доболнични ревматологични практики, които работят по договор с Национална здравноосигурителна каса. На 100 000 население в страната се падат 1.09 специалисти – ревматолози/5/. Тези данни са съпоставими с разпределението в други Европейски страни, където съотношението варира от 1.0 до 3.4 на 100 000 население. Но България е на 5то място в Европа по напреднала възраст на населението/6,7/. Остеоартрозата е най-честото ревматично заболяване в страната.

Отчетените първични прегледи при ревматолог на пациенти с остеоартроза в България за периода 2006 – 2011 година са следните: Таблица №1 2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

10 330

13 153

15 411

16 961

14 035

22 206

Като процент от всички диагнози в ревматологичните кабинети, остеоартрозата е представена по следния начин: Таблица №2 2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

36.85%

35.55%

33.36%

32.07%

29.04%

26.95%

В България остеоартрозата е водеща диагноза в ревматологичните кабинети, докато в Европейските ревматологични практики преобладават мекотъканните ревматизми и болките в гърба/3,8/. Пациентите с остеоартроза представляват висок процент от преминалите в кабинетите на общопрактикуващите лекари. Данните от пряка анонимна анкета с 27 специалисти по обща медицина показват следното: - 86.27% от общопрактикуващите лекари познават лично консултантите ревматолози. - 68.03% търсят личен контакт със специалиста – ревматолог при конултация на проблемен пациент.

Артрозната болест в консултативния план на личните лекари е приоритет на ортопедичната доболнична помощ, имайки предвид хирургичния характер на специалността/3,9/. В едно свое проучване Crisp и Speed констатират, че само 58% от прегледите в ортопедичните кабинети са с чисто ортопедична диагноза, 27% са с ревматологична и 12% са в рубриката „може да бъде прегледан както от ортопед, така и от ревматолог.” 97% от пациентите в ревматологичните кабинети са правилно насочени /10/. Консултациите с ревматолог и невролог при спондилартроза и дорзопатии в доболничната помощ показват следните резултати: Таблица №4. Консутирани пациенти с спондилартроза от ревматолози и невролози в България за периода 2006 - 2011 година. Година

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Отчетени от невролог

10 924

11 223

13 737

15 571

18 488

28 695

Отчетени от ревматолог

2 221

3 061

3 793

4 279

4 061

6 181

Преобладаваща част от пациентите с проблеми в гръбначния стълб са консултирани с невролог имайки предвид, че първично е засягането на гръбначни структури, а вторично е засягането на нервната тъкан. Назначават се често ненужни и скъпи изследвания – компютърна томография и магнитнорезонансна томография/11/.

Дали обаче това осигурява навременна диагноза и лечение на пациента с остеоартроза? Забавянето на консулта със специалист – ревматолог е много често. Кога общопрактикуващият лекар е готов да консултира пациента? - При засягане на голям брой стави – 55.6% - При съмнение за второ ревматично заболяване -37.0% - При липса на ефект от терапията – 74.1% - По настояване на пациента - 25.9%

Изводите от изнесените данни са: 1. П ациентите с остеоартроза в България са консултирани и лекувани основно от общопрактикуващите лекари. 2. На определен етап от заболяването те биват насочвани основно към ортопеди при периферна артрозна болест и към невролози при спондилартроза. Специалистите – ревматолози не са приоритетни при консултиране на тези пациенти. 3. Необходимо е изготвените препоръки за поведението на лекарите в общата практика при пациентите с остеоартроза да се официализират и популяризират. Това би подобрило навременното насочване към ревматолог и качеството на диагнозата и терапията при тези болни. Правилното поведение при остеоартрозата би спестило много лични и обществени средства, а също така ще спести и много страдание на болните и техните близки.

От анкета при 350 пациенти, посетили ревматологичните кабинети, са изведени следните данни: - Средната възраст на анкетираните е 54.62 +/- 14.07 години. - 66% от тях страдат от различни форми на артрозна болест. - При 54.90% (192) от болните, прегледа при ревматолог е осъществен средно 12 м. след първите симптоми на заболяването. - 263 болни (75.12%) са лекувани основно от личният си лекар.

Литература:

Към какви специалисти биват насочвани тези болни от личният си лекар? Най-често при засягане на крайници болните са насочвани към ортопед, а при гръбначна локализация на остеоартрозата към невролог. Данните са представени в следните таблици: Таблица №3. Брой на отчетените прегледи с артрозна болест през периода 2006 - 2011 г. в доболничните ортопедични и ревматологични кабинети в България. Година

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Отчетени от невролог

10 330

13 153

15 411

16 961

14 035

22 206

Отчетени от ревматолог

41 437

62 553

88 539

99 088

107296

160846

1. Николов Н., Панчовска М., Коларов Зл. Клинични аспекти в организацията на доболничната ревматологична помощ - Обща медицина, 1, 2012 № 8, 32-38 2. Николов Н., Панчовска М., Коларов З. Организация на ревматологичната помощ - Ревматология, 3, 2011 № 27, 25-25 3. Brooks P. Rhematology training for general practice - J. Rhematology 26-1999 Suppl. 55, 58-59 4. Lineker SC, Husted JA. Educational interventions for implementation of arthritis clinical practice guidelines in primary care: effects on health professional behavior. J Rheumatol. 2010 Aug 1;37(8):1562-9. 5. National Institute for Health and Clinical Excellence Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis—cox II Inhibitors. Technology Appraisal No. 27. London: NICE, July, 2001. 6. Panchovska M., Nikolov N., Despotova L., Asenova R., Foreva G. Rheumatic diseases in general practice - European Journal of General practice 2008(4) 141-167 7. Panchovska M., Despotova L., Nikolov N., Foreva G., Asenova R. Low back pain in general practice - European Journal of General practice 2008(4) 141-167 8. Picavet H S, Hazes J M. Prevalence of self reported musculoskeletal diseases is high. Ann Rheum. Dis. 2003. 62644–650.650] 9. Rasker J J. Rheumatology in general practice. Br J Rheumatol 1995. 34494–497.497. 10. Speed CA, Crisp AJ. Referrals to hospital-based rheumatology and orthopaedic services: seeking direction. Rheumatology (Oxford). 2005 Apr;44(4):469-71. Epub 2005 Feb 16. 11. Vanhoof J, Declerck K, Geusens P. Prevalence of rheumatic diseases in a rheumatological outpatient practice. Ann Rheum Dis. 2002 May; 61(5):453-5.

04/2013

Намалява ли приемът на витамин К риска от диабет тип 2? През 2009 г. в страните от ЕС беше регистрирана за употреба нова форма на Витамин К – Витамин К2 като менахинон-7 (МК-7) и утвърдена официална претенция за здравословен ефект. Все повече изследвания потвърждават ефекта от редовния прием на Витамин К2 върху калциевия метаболизъм и костното ремоделиране, както и за правилното функциониране на ендокринната система.

д-р Нина Дончева, асистент в катедра Фармакология и Токсикология, Медицински Университет - Пловдив Витамин К е мастно разтворим витамин, който съществува под две основни биологично-активни форми – Витамин К1 (филохинон) и Витамин К2 (менахинони). Богати на Витамин К1 са зелените зеленчуци и някои растителни масла, докато Витамин К2 се съдържа в животинските продукти – месо, яйца и сирена. Най-висока е концентрацията на менахинони в традиционната японска храна натто, която представлява ферментирали соеви зърна. Витаминин К е кофактор за гама-карбоксилазни ензими, които катализират карбоксилирането и активирането на Gla-протеините. Доскоро се считаше, че основната роля на Витамин К е като есенциален фактор в кръвосъсирването. Все повече изследвания обаче се фокусират върху ефекта на Витамин К върху калциевия метаболизъм и костното ремоделиране, като основна роля в тези процеси играе Витамин К2. Под негово въздействие, Gla-протеина в костите – остеокалцина се активира до карбоксилиран остеокалцин, който натрупва калция в костите.

Фигура 1. Относителен риск от развитие на Диабет тип 2 като функция на количеството и вида на приемания Витамин К

Експериментално изследване на Ферон и колеги (1) наскоро демонстрира, че концентрацията на активиран (карбоксилиран) остеокалцин е важна не само за костното ремоделиране, но има и директно отношение към инсу-

линовата чувствителност и диабет тип 2, като повишава секрецията на инсулин и инсулиновата чувствителност. Покъсно тази зависимост е потвърдена и при клинични проучвания, които демонстрират директната връзка между високата

04/2013

концентрация на карбоксилиран остеокалцин и повишената инсулинова чувствителност (2,3). Остава въпросът има ли връзка между приема на Витамин К и риска от развитието на Диабет тип 2. За да се отговори на този въпрос е проведено 10 годишно епидемиологично проучване включващо 38 094 участника на възраст между 21 и 70 години, живеещи в околностите на гр. Утрехт в Холандия, като предварително са изключени потенциални участници вече страдащи от някаква форма на диабет (4). След като в проучването са отчетени фактори като възраст, пол и обиколка на талията, се установява статистически значимо намаляване на риска от Диабет тип 2 при прием на филохинон (P=0.08). Но тази зависимост е многократно по-изразена при приема на менахинон (P=0.03), където се наблюдава обратна линейна зависимост между риска от Диабет тип 2 и приема на значително по-ниски дози Витамин К2, които са в диапазона между 16 и 46 микрограма Витамин К2 на ден. Получените резултати са обобщени графично на Фигура 1. Данните от проучването демонстрират също, че приема на Витамин К като менахинон съдейства за по-ниски концентрации на С-реактивния протеин (CRP) и статистически значимо подобрява липидния профил.

04/2013

В заключение, приема на Витамин К под формата на филохинон или менахинон може да понижи риска от възникване на Диабет тип 2. Витамин К2 е ефикасен при дози, много по-ниски от възприетите в ЕС препоръчителни норми за прием на Витамин К, които са под 100 микрограма на ден.

Литература: (1) Ferron M, Hinoi E, Karsenty G, Ducy P.: Osteocalcin differentially regulates β cell and adipocyte gene expression and affects the development of metabolic diseases in wild-type mice. Proc Natl Acad Sci USA 2008;105:5266–5270 (2) Pittas AG, Harris SS, Eliades M, Stark P, Dawson-Hughes B.: Association between serum osteocalcin and markers of metabolic phenotype. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:827–832. (3) Shea MK, Gundberg CM, Meigs JB, Dallal GE, Saltzman E, Yoshida M, Jacques PF, Booth SL.: γ-Carboxylation of osteocalcin and insulin resistance in older men and women. Am J Clin Nutr 2009;90:1230–1235. (4) Beulens JWJ, Daphne LA, Grobee DE, Slujis I, Spijkerman AMW, Schouw YT.: Dietary Phylloquinone and Menaquinones Intakes and Risk of Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2010 August; 33(8): 1699–1705

ц е вта

фа

рм а

Рационален избор на средства за а н Мн е ни ето панкреасна ензимна заместителна терапия Заместителната терапия с мултиензимни препарати е златният стандарт за овладяване на малабсорбцията, стеатореята и другите симптоми, асоциирани с екзокринната панкреасна недостатъчност 1-4. Независимо от това, че съществуващите лекарствени продукти са със сходен състав и декларирана ензимна активност, те се характеризират с фармацевтични особености като лекарствена форма, степен на дисперсност и пречистване, ексципиенти (помощни вещества), които обуславят значителни различния както в клиничната им ефективност така и в профила на безопасност3,4. Въпреки, че режимът на дозиране на тези мултиензимни продукти е добре установен, нерядко в клиничната практика се отчитат терапевтични провали и неадекватно овладяване на коремната болка, стеатореята и последствията от малабсорбцията при пациенти с панкреасна ензимна недостатъчност, на фона на хроничен панкреатит, муковисцидоза или след хирургични интервенции 5. Тези терапевтични неуспехи обикновено се приписват на субдозиране или непридържане на пациентите към препоръчаната терапевтична схема, но на практика често са породени от използване на хранителни добавки, на продукти с неустановена ефективност или при неотчитане на фармацевтичните особености на мултиензимните препарати. В настоящия обзор накратко са разгледани продуктите за ензимна заместителна терапия по отношение на състав и произход, ензимна активност и лекарствена форма (напр. необвити таблетки, обвити таблетки, твърди желатинови капсули съдържащи гастрорезистентни микротаблетки или микросфери със забавено освобождаване).

доц. Георги Момеков, дф, Катедра по фармакология, фармакотерапия и токсикология, Фармацевтичен факултет, Медицински университет – София Председател на Българското научно дружество по фармация ул. Дунав 2, 1000 София, България, тел. (02) 9236 509; факс (02) 9879 874; e-mail gmomekov@cetrh.org Състав и произход на мултиензимните препарати Понастоящем ензимната заместителна терапия е доминирана от продукти съдържащи екстракти от свински панкреас със дефинирана активност – панкреатин и панкрелипаза1-3. Поради киселинната лабилност на панкреатина лекарствените форми са с гастрорезистентна полимерна обвивка 3. Говеждите панкреасни екстракти са разглеждани като потенциална алтернатива за лица, при които свинския панкреатин е неприемлив поради религиозни или културни съображения. При това, обаче, трябва да се има предвид, че липазната активност на тези продукти е с около 75% по-ниска от тази на свинския

панкреатин. Нещо повече, екстрактите от говежди панкреас пораждат опасения относно контаминиране с прионни или вирусни патогени (говежда спонгиформена енцефалопатия -„луда крава”; шап) 3,5. Разработени са и продукти от микробиологичен произход с липазна, амилазна и протеазна активност 5. Някои гъбички (напр. Aspergillus niger, Rhizopus arrhizus) и бактерии (Burkholderia plantarii) продуцират ензимни продукти, характеризиращи се с висока липазна активност и по-слабо изразена киселинна лабилност, в сравнение със свинския панкреатин 5-7. Фунгалните липази са изключително стабилни в киселата среда на стомаха, но бързо се инактивират от протеази и жлъчни соли, дока-

04/2013

то бактериалната липаза е стабилна както по-отношение на киселинността на средата, така и по отношение на жлъчните соли и протеолитичните ензими, в лумена на гастроинтестиналния тракт 5. Разработен е лекарствен продукт на основата на бактериална липаза и гъбичкови протеаза и амилаза 8,9, но клиничната му роля не е добре дефинирана; независимо от предимствата по отношение на стабилността и ензимната активност, употребата му е асоциирана с тежки реакции на свръхчувствителност и интестинална обструкция 5. Най-новите насоки в тази област са фокусирани към разработване на рекомбинантни човешки панкреасни ензими, както и на подходи за генна терапия (ектопична експресия на човешка липаза при пациенти с хронична панкреасна екзокринна недостатъчност). На този етап подобни продукти не са комерсиализирани и разрешени за употреба 3,5.

Независимо от модното и до голяма степен романтично увлечение на пациентите към растителни продукти, в т.ч. ензимни хранителни добавки на основата на екстракти от папая, ананас и други растения, използването на подобни продукти, при всички неизвестни относно качеството и състава им и пълната липса на данни от клинични проучвания, е меко казано непрепоръчително. Лекарствени форми

(т.е. при pH 5,0-5,5), което на теория би следвало да подобри дуоденалното доставяне на активните съставки и да оптимизира клиничната им ефективност 5. За съжаление проучването на тези продукти показва, че поради средния размер на микротаблетките (около и над 2 mm), те все още затруднено преминават през пилора и респективно не постъпват в проксималните отдели на тънките черва успоредно със химуса и съдържащите се в него хранителни вещества. Сцинтиграфски проучвания показват, че критичния размер за безпрепятствено преминаване през пилора е < 1,7 mm 5. На основата на тези данни е разработена най-удачната на този етап лекарствена форма на панкреасните мултиензимни препарати, т.нар. минимикросфери (Kreon® 10 000, 25 000, 40 000). Тези продукти представляват твърда желатинова капсула, съдържаща около 500 минимикросфери със средни размери около 1,5 mm и индивидуална гастро-резистентна обвивка. Както е надлежно установено със сцинтиграфски проучвания, малкият размер на частиците и огромната контактна повърхност (19,3 m2 за една капсула Kreon® 25000, съдържаща около 520 минимикросфери) осигуряват оптимално смесване с химуса, едновременно преминаване на хранителните вещества и ензимите през пилора и бързо активиране на липазната, протеазната и амилазната активност в дуоденума 5. Тези фармацевтични особености се транслират в оптимизирана клинична ефективност на Kreon® 2. В условията на рандомизирано клинично проучване ентеросолвентните минимикросфери показват значително предимство по отношение на мастната резорбция, в сравнение с алтернативни панкреатинови препарати 15. Нещо повече, при ентеросолвентните минимикросфери се отчита отличен комплаянс от страна на пациентите 5. Успехът на оригиналния продукт с минимикросфери (Kreon®), поражда интереса към разработване на подобни генерични продукти, но множество ин витро проучвания и клинични изпитвания показват, че при отделните препарати са налице

Добре известно е, че панкреатичните ензими са киселинно лабилни и създаването на гастрорезистентни форми е основната насока при разработването на подобни продукти4,10,11. Първоначално са използвани препарати на основата на изсушен свински панкреас, оситнен на прах панкреатин или необвити таблетки, които обаче бързо се инактивират 5. При това едва до 8% от приетата липаза достига в интактен вид тънките черва. По тази причина тези продукти е трябвало да се прилагат в дози, съответстващи Фигура 1. Схематично представяне на еволюцията и особеностите на на 5-10 пъти повече липаза, в сравнение лекарствените форми на мултиензимните продукти за лечение на екзокринна със съвременните лекарствени форми3. панкреасна недостатъчност. Първото поколение на гастрорезистентни форми са филм-таблетките с ентеросолвентна обвивка, които се използват и понастоящем 3. Независимо от ефективната протекция на ензимите от солната киселина в стомаха тези продукти не показват особени предимства пред по-старите конвенционални форми 1,12. Това се дължи на размерите на таблетното ядро (11-20 mm), които затрудняват преминаването през пилора и съответно забавят освобождаването на активни ензими и смесването им с химуса след нахранване. Тези особености на обвитите таблетки са установени, чрез сцинтиграфски проучвания ин виво 5,13,14. Следващото поколение ентеросолвентни панкреатинови препарати са обвитите микротаблетки, поставени в твърда желатинова капсула 5. При тези форми всяка индивидуална микротаблетка е обвита с гастро-резистентно покритие което е интактно в кисела среда (pH <4), но осигурява бързо освобождаване на съдържащите се ензими в средата на дванадесетопръстника

04/2013

драстични разлики както в реалната ензимна активност, така и по отношение на киселинната устойчивост на лекарствената форма 6,11,16. При генеричните продукти е налице значителна вариация по отношение на реалната спрямо декларираната ензимна активност, неадекватна киселинна устойчивост или обратно бавно и непълно освобождаване на ензимите в дуоденума 5,16. На тази основа е напълно изяснено, че различните мултиензимни препарати не са взаимнозаменими и не могат да се разглеждат като еквивалентни, независимо от декларираната от производителя липазна активност 5,17. Следва да се отбележи, също така, че Kreon®, в различните му дозови единици е най-добре проученият продукт за лечение на симптомите на хронична панкреасна екзокринна недостатъчност с различна етиология, в т.ч. при хроничен панкреатит, муковисцидоза, при малигнена дуктална обструкция на панкреаса, следоперативно 2,4. Съображения, свързани с режима на дозиране и взаимодействията на мултиензимните препарати Обикновено дозирането се основава на липазната активност на лекарствения продукт и на количеството на мазнини в храната, но следва да се обърне внимание, че нерядко терапевтичните неуспехи са свързани със субдозиране на мултиензимните препарати. Понастоящем има разлики по отношение стандартизирането на амилазната и протеазната активност в Европа и САЩ, но единиците за измерване на липазната активност са унифицирани (1 IU = 1 PhEurU = 1 FDA U). Тъй като стеатореята настъпва при над 90% намаляване на секрецията на липаза, обикновено началната доза за тези продукти цели постигане на около 10% от нормалната постпрандиална липолитична активност в лумена на дуоденума (виж таблица 1) 5. На основата на тези съображения мултиензимният продукт следва да може да осигури липазна активност, еквивалентна на 60 IU/min в рамките на периода на храносмилане 3,5. Така при нормално хранене препоръчителната доза съответства на 25 000 - 40 000 IU липазна активност, която обаче при отсъствие на адекватен терапевтичен ефект може да бъде увеличена до 2-3 пъти 18. Някои проучвания показват необходимостта от още по-високи дози, които обаче не са клинично валидирани 3,5. Нещо повече, високодозираната заместителна терапия с панкреасни ензими е свързана с риск от фиброзираща колонопатия (вж. по-долу). Растителните фибри и употребата на алкохол са асоциирани с намаляване на липазната активност и респективно влошаване на стеатореята, особено при пациенти с хроничен панкреатит. Освен това, калций- и магнезий-съдържащите антиациди образуват липофилни сапуни с хранителните мастни киселини и нарушават способността на жлъчните соли да емулгират диетарните мазнини. В резултат на това, такива антиациди засилват стеатореята при екзокринна панкреасна недостатъчност и антагонизират ефектите на мултиензимните препарати за заместителна терапия 5. Панкреасна екзокринна секреция в отговор на нахранване 19. Компоненти

Секреция на панкреасни ензими в дуоденума* Между храненията

Ранна/максимална постпрандиална

Късна/средна постпрандиална

Липаза (IU/min)

1000

3000–6000

2000–4000

Амилаза (IU/min)

50–250

500–1000

500

Трипсин (IU/min)

50–100

200–1000

150–500

*Данните са получени от проучвания с използване на тестово хранене съответстващо на 300–600 kcal.

Безопасност – влияние на лекарствената форма и ексципиентите Панкреасната ензимна заместителна терапия обичайно се понася много добре, рядко се наблюдават хиперурикемия, диария и алергични реакции 20,21. При лечение на деца с високо дозирани продукти на базата на панкреатин (над 24 000 IU липаза на ден) са описани редки случаи на фиброзираща колонопатия 20-22. Независимо от това, че механизмите на тази тежка реакция не са напълно установени, тя вероятно е свързана не с панкреатина и липазната му активност, а с особеностите на лекарствената форма. Редица проучвания показват, че фиброзиращата колонопатия се дължи на метакриловия съполимер Eudragit™ , който се използва в ентеросолвентната обвивка на продуктите, при които тази реакция е установена (Pancrease HL®, Panzytrat®) 20,22 . Независимо от широката клинична употреба на Kreon® във високо-дозови курсове, този продукт никога не е бил асоцииран с фиброзираща колонопатия, което най-вероятно се дължи на отсъствието на Еudragit™ в ентеросолвентната обвивка на минимикросферите 20,22. Нещо повече, в условията на рандомизирано клинично проучване пациентите показват предпочитание и по-добър комплаянс към Kreon®, в сравнение с алтернативни ентеросолвентни форми на панкреатин, което допълнително говори за отличния профил на безопасност на минимикросферите с панкреатин 5. Заключение За да е ефективна панкреасната ензимна заместителна терапия, използваният лекарствен продукт следва да осигури едновременното постъпване на стомашния химус и на максимална част от приетата доза ензими до проксималните отдели на тънките черва. Липазата е най-лабилният панкреасен ензим и необратимо се инактивира от стомашната киселина и пепсина при рН ≤ 4. Ентеросолвентните минимикросфери с панкреатин (Kreon®) осигуряват едновременно, както ефективна протекция на ензимите в стомаха, така и оптимално смесване с химуса, бързо преминаване през пилора и активиране в дуоденума. На тази основа, както и предвид огромния клиничен опит при панкреасна екзокринна недостатъчност с различна етиология и отличния профил на безопасност ентеросолвентните минимикросфери с панкреатин могат да се разглеждат като средство на избор за овладяване на стеатореята, коремния дискомфорт и последствията от малабсорбцията, свързани с това състояние.

Литература 1 D. Y. Graham, N Engl J Med, 1977, 296, 1314-1317. 2 R. J. Kuhn, et al., Adv Ther, 2010, 27, 895-916. 3 K. Nakajima, et al., Core Evid, 2012, 7, 77-91. 4 C. A. Giuliano, et al., Ann Pharmacother, 2011, 45, 658-666. 5 D. M. Krishnamurty, et al., Ther Clin Risk Manag, 2009, 5, 507-520. 6 P. Layer and J. Keller, Pancreas, 2003, 26, 1-7. 7 P. L. Zentler-Munro, et al., Pancreas, 1992, 7, 311-319. 8 D. Borowitz, et al., J Pediatr, 2006, 149, 658-662. 9 D. Borowitz, et al., Pancreas, 2006, 32, 258-263. 10 P. Layer and G. Groger, Digestion, 1993, 54, 10-14. 11 C. L. Case, et al., Pancreas, 2005, 30, 180-183. 12 S. K. Dutta, et al., Gastroenterology, 1983, 84, 476-482. 13 J. H. Meyer, et al., Gastroenterology, 1988, 94, 1315-1325. 14 J. H. Meyer and R. Lake, Pancreas, 1997, 15, 226-235. 15 R. C. Stern, et al., Am J Gastroenterol, 2000, 95, 1932-1938. 16 R. J. Kuhn, et al., J Pediatr Pharmacol Ther, 2007, 12, 115-128. 17 M. Kraisinger, et al., J Clin Pharmacol, 1994, 34, 158-166. 18 F. Carriere, et al., Clin Gastroenterol Hepatol, 2005, 3, 28-38. 19 J. Keller and P. Layer, Gut, 2005, 54, 1-28. 20 M. J. Kendall, ed., British National Formulary 59, 2010. 21 S. C. Sweetman, ed., Martindale: The Complete Drug Reference, 36th Ed., Pharmaceutical Press, London, 2009. 22 Anon., The Leeds Method of Management. Pancreatic enzyme supplements and Cystic Fibrosis. Leeds Regional Adult and Paediatric Cystic Fibrosis Units, St James's University Hospital, Leeds, UK, 2008, http://www.cysticfibrosismedicine. com.

04/2013

Метформин извън глюкозния контрол: приложение при метаболитен синдром Метаболитният синдром е съвкупност от фактори-хиперинсулинемия, инсулинова резистентност, централно (висцерално) затлъстяване, дислипидемия, артериална хипертония, ендотелна дисфункция, които определят повишен риск от сърдечно-съдова болест и захарен диабет тип 2. Хиперинсулинемията, респ. инсулиновата резистентност и висцералното затлъстяване се обсъждат като водещите патогенетични механизми на синдрома.

д-р Петя Каменова, дм, УСБАЛЕ „Акад. Иван Пенчев” Адрес за кореспонденция: д-р Петя Каменова, Университетска специализирана болница за активно лечение по ендокринология “ Акад. Ив. Пенчев”, ул. Дамян Груев 6, София 1303; e-mail: kamenovap@abv.bg В своята дълга история метаболитният синдром е описван с различни имена и дефиниции. Gerald Reaven, 1988 пръв обозначава синдром Х, Kaplan 1989 го нарича „смъртоносният квартет”, Световната Здравна Организация през 1999 год. в първата официална дефиниция на метаболитен синдром и Европейската група за изучаване на инсулиновата резистентност, 1999 изтъкват инсулиновата резистентност и хиперинсулинемията като фактори, обединяващи сърдечно-съдовата съвкупност. Американската национална образователна програма за холестерол-III доклад на Експертната група за лечение на високия холестерол при възрастни (2001) и Международната Диабетна федерация (2005) посочват водещата роля на централното затлъстяване. Много удобна и лесно приложима за клиничната практика е дефиницията на организации, обединили усилията си за борба със сърдечно-съдовите заболявания: International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; International Association for the Study of Obesity (фиг.1).

Фиг. 1. Дефиниция на метаболитен синдром

04/2013

Класическото, а и съвременно описание, е като синдром на повишения кардиометаболитен риск, тъй като причинява редица сърдечно-съдови усложнения - коронарна артериална болест, мозъчно-съдова болест, периферна съдова болест, ритъмни нарушения, левокамерна хипертрофия, сърдечна недостатъчност. От дълги години е установена асоциацията му със синдрома на поликистозни яйчници. С нарастване честотата на метаболитния синдром, поразяващ 41% от мъжете и 37% от жените в активна възраст се разкриват и нови връзки с редица други заболявания - неалкохолна чернодробна стеатозна болест, сънна апнея и хронична обструктивна белодробна болест, обозначайки го като хроничен системен възпалителен синдром, псориазис, спин, депресия, карциноми на млечната жлеза, дебело черво, жлъчен мехур, бъбреци и простата (1,2). Нарастващата честота на захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдовите заболявания в световен мащаб води до инвалидизиране и смъртност на хора в активна възраст, което налага превенция с лечение на всички рискови фактори на метаболитния синдром. Имайки пред вид водещата патогенетична роля на инсулиновата резистентност и висцералното затлъстяване както за захарен диабет тип 2, така и за сърдечно-съдова болест, акцентът е поставен върху тях. Здравословният начин на живот, включващ диета и физическа активност е най-добрата превенция, но при индивиди, непостигнали желания резултат добавянето на медикаментозно лечение е възможниа алтернатива. Метформин е медикамент на избор в терапевтичната стратегия на захарен диабет тип 2, защото не само постига оптимален глюкозен контрол, но и повлиява инсулиновата резистентност, хиперинсулинемията, затлъстяването, дислипидемията, артериалната хипертония, ендотелната дисфункция, намалява сърдечно-съдовия риск и е единственият антидиабетен медикамент, който подобрява прогнозата като първичен краен изход в рандомизирано контролирано проучване (UKPDS). На настоящия етап метформин е един от главните терапевтични избори при синдрома на поликистозни яйчници (PCOS), в чиято патогенеза водеща е инсулиновата резистентност, определяща по-висока честота на метаболитния синдром и повишен сърдечно-съдов риск. При жени с PCOS, тригодишното лечение с метформин без контролиран диетичен режим води до значимо намаление на индекса на телесна маса, диастоличното артериално налягане и повишение на HDL холестерола. Честотата на метаболитния синдром е намалена от 34,3% на 24,1% (3). Метформин намалява риска от диабет при лица с нарушена гликемия на гладно и нарушен глюкозен толеранс (4,5). В мултицентровото плацебо-контролирано двойно сляпо проучване Diabetes Prevention Program, лечението с метформин 850 мг 2 пъти дневно при лица с нарушен глюкозен толеранс и нарушена гликемия на гладно в продължение на 2.8 год. намалява честотата на захарния диабет с 31% в сравнение с плацебо. Найголям ефект върху телесното тегло е наблюдаван при лица на възраст под 60 години и висок индекс на телесна маса > 35 kg/m2 (6). В проучването BIGPRO1 (BIGuanides and the Prevention of the Risk of Obesity), едногодишното лечение с метформин води до значимо намаление на систоличното артериално налягане, общия и LDL холестерол при лица с нормален и нарушен глюкозен толеранс и нарушена гликемия на гладно (5).

04/2013

Имайки пред вид ролята на метформин за диабетната превенция Американската асоциация на клиничните ендокринолози (AACE) препоръчва метформин за лечение на високорисковите индивиди с нарушен глюкозен толеранс и нарушена гликемия на гладно (4,6). Установените кардиометаболитни протективни ефекти на метформин извън глюкозния контрол насочват научния и клиничен интерес към приложението му и при лица с метаболитен синдром и нормален глюкозен толеранс. За тримесечен период на лечение, метформин значимо повишава HDL холестерол, намалява телесното тегло, индекса на телесна маса, инсулиновата резистентност и ситоличното артериално налягане и подобрява ендотелната функция при лица с метаболитен синдром и нормален глюкозен толеранс (7,8). Сигнификантно намаление на общия холестерол, LDL холестерол, холестерол: HDL холестерол отношението и систоличното артериално налягане и повишение на HDL холестерол е отбелязано при жени със синдрома на поликистозни яйчници и роднини по първа линия на диабетици тип 2 с нормален глюкозен толеранс и метаболитен синдром (9,10). При лица с наднормено тегло и затлъстяване метформин, добавен към диета за едногодишен период, намалява честотата на тип 2 захарен диабет и метаболитен синдром чрез подобрение на сърдечно-съдовия рисков профил със сигнификантно намаление на общия и LDL холестерол и повишение на HDL холестерол. Честотата на тип 2 захарен диабет при лицата на лечение с метформин е 1.1%, а при лицата на диетичен режим без метформин - 8.1%. По-ниска честота на захарен диабет тип 2 е отбелязана при лицата с предиабет и метаболитен синдром, на лечение с метформин (11). При индивиди с хронична сърдечна недостатъчност и инсулинова резистентност, четиримесечното лечение с метформин значимо намалява инсулиновата резистентност (12). При лица с метаболитен синдром е сравнен ефекта на метформин в доза 850 мг дневно спрямо диета върху кардиометаболитните рискови фактори за едногодишен период. Наблюдавано е сигнификантно намаление на обиколката на талията, систоличното и диастоличното артериално налягане, както и повишение на HDL холестерол при двата терапевтични режима, триглицеридите намаляват само при лечение с метформин. Дебелината на интима медия на каротидната артерия, свободните карбонилни радикали и С реактивен протеин сигнификантно намаляват, а каротидният тонус и нитритната концентрация се увеличават от лечението с метформин (13). При индивиди с HIV, едногодишното лечение с метформин значимо намалява С реактивния протеин и забавя прогресията на калцинозата и обема на плаката на коронарната артерия (14). Изводът е, че метформин би трябвало да бъде прилаган за лечение на метаболитен синдром, защото предотвратява развитието на тип 2 захарен диабет, намалява факторите, които водят до съдови усложнения, значимо подобрява ендотелната функция и забавя прогресията на атеросклерозата. Нараства честотата на метаболитния синдром в детска и юношеска възраст, което изисква ранна превенция за намаление на риска от диабет тип 2. При 6 месечно лечение метформин добавен към индивидуална диета и физическа активност значимо намалява индекса на те-

лесна маса, което съвпада и с намаление на инсулиновата резистентност при подрастващи на възраст от 9 до 17 години със затлъстяване и хиперинсулинемия (15).

Фиг. 4. Обиколка на талията при лица с метаболитен синдром и нормален глюкозен толеранс на лечение с метформин за 1 годишен период

Нашите резултати от клинично наблюдателно едногодишно проучване в УСБАЛЕ „Акад. Иван Пенчев” при лица с нормален глюкозен толеранс, метаболитен синдром и хиперинсулинемия показаха кардиопротективни ефекти на метформин. Установихме значимо намаление на телесното тегло, индекса на телесна маса и обиколката на талията на 6, 9 месец и една година от лечението (фиг. 2, 3, 4). Метформин значимо намали инсулиновата резистентност, изразена с хомеостазния модел и хиперинсулинемията на гладно на 6 месец, а хиперинсулинемията след глюкозното натоварване на 3 месец с продължаващо намаление до края на едногодишния период на наблюдение. Триглицеридите, LDL холестеролът, систоличното и диастолично артериално налягане значимо намаляха на 9 месец, а HDL холестерол се повиши на първата година. Лечението с метформин бе добре толерирано при титриране на дозата ( (средна доза 2.55 г) без значими странични ефекти и хипогликемии. Фиг. 2. Средно намаление на телесното тегло при лица с метаболитен синдром и нормален глюкозен толеранс на лечение с метформин за 1 годишен период

Изводите за клиничната практика са, че при лица с метаболитен синдром, чиито оплаквания са свързани главно с наднормено тегло и незадоволителен или временен резултат от прилагане на различни диетични режими, повишено артериално налягане или липидни нарушения, е наложително да се проведе орален глюкозен толерансен тест и при установяване на хиперинсулинемия на гладно и/или след глюкозното натоварване, метформин би могъл да бъде терапевтична алтернатива за намаление на кардиометаболитните рискови фактори и превенция на захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдовата болест. Литература

Фиг. 3. Индекс на телесна маса при лица с метаболитен синдром и нормален глюкозен толеранс на лечение с метформин за 1 годишен период

1. Ervin, R. Prevalence of Metabolic Syndrome Among Adults 20 Years of Age and Over, by Sex, Age, Race and Ethnicity, and Body Mass Index: United States, 2003–2006.National Health Statistics Reports, 13, 2009. 2. Лозанов, Б. Метаболитен синдром, захарен диабет и хронична обструктивна белодробна болест:патогенетични и клинични аспекти. Ендокринология, 16, 2011, 3, 140-148. 3. Cheang, K.I., J.M.Huszar, A.M.Best et al. Long – term effect of metformin on metabolic parameters in the polycystic ovary syndrome. Diab Vasc Dis Res, 6, 2009 Apr, 2, 110-119. 4. Orchard, T.J., M. Temprosa, R. Goldberg et al. The effect of metformin and intensive lifestyle intervention on the metabolic syndrome: the Diabetes Prevention Program randomized trial. Ann Intern Med, 142, 2005 Apr, 8, 611-619. 5. Fontbonne, A., I. Dlouf, M. Baccara-Dinet et al. Effects of 1-wear treatment with metformin on metabolic and cardiovascular risk factors in non-diabetic upper- body obese subjects with mild glucose anomalies : a post-hoc analysis of the BIGPRO1 trial. Diabetes Metab, 35, 2009 Nov, 5, 385-391. 6. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med, 142, 2002, 181, 611-619. 7. Kraemer-Aguiar, L.G., L.R. Bahia, N. Villela et al. Metformin Improves Endothelial Vascular Reactivity In First –Degree Relatives of Type 2 Diabetics Patients With Metabolic Syndrome and Normal Glucose Tolerance. Diabetes Care, 29, 2006, 1083-1089. 8. Vitale, C., G. Mercuro, A. Cornoldi et al. Metformin Improves Endothelial Function In Patients With Metabolic Syndrome. J Intern Med, 258, 2005, 250-256. 9. Lima, L.M., N. Wiemsperger, L.G. Kraemer-Aguiar et al. Short-term treatment with metformin improves the cardiovascular risk profile in first-degree relatives of subjects with type 2 diabetes mellitus who have a metabolic syndrome and normal glucose tolerance without changes in Creactive protein or fibrinogen. Clinics (Sao Paolo), 64, 2009 May, 5, 415-420. 10. Lord, J., R. Thomas, B. Fox et al. The effect of metformin on fat distribution and the metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome--a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. BJOG, 113, 2006 Jul, 7, 817-824. 11. Andreadis, E.A., P.M. Katsanou, D.X. Georgiopoulos et al. The effect of metformin on the incidence of type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease risk factors in overweight and obese subjects-the Carmos study. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 117, 2009 Apr, 4, 175-180. 12. Wong, A.K.F., R. Simon, M.A. Aizadjali et al. The effect of metformin on insulin resistance and exercise parameters in patients with heart failure. Eur J Heart Fail, 14, 2012, 11, 1303-1310. 13. Meaney, E., V. Vela, V. Samaniego et al. Metformin, Arterial Function, Intima-Media Thickness and Nitroxidation In Metabolic Syndrome: The Mefisto Study. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology, 35, 2008, 895-903. 14. Fitch, K., S. Abbara, H. Lee et al. Effects of lifestyle modification and metformin on atherosclerotic indices among HIV-infected patients with the metabolic syndrome. AIDS, 26, 2012 Mar, 5, 587-97. 15. Atabek, M.E. and O. Pirgon. Use of metformin in obese adolescens with hyperinsulinaemia: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Pediatr Endocrinol Metab, 21, 2008 Apr, 4, 339-348.

04/2013

Metfodiab

Metformin hydrochloride 500; 850, 1000 mg

Рецепта за успех!

Отпуска се по лекарско предписание. КХП: 20148-50/19.11.2012 За повече информация Актавис ЕАД, София 1407, ул. “Атанас Дуков” 29 тел.: (+359 2) 9321 615 Вх. № – 15433/27.03.2013

Тиреоидит на Хашимото От заболяванията на щитовидната жлеза тиреоидитът на Хашимото се радва на най-голяма популярност сред пациентите. Същевременно голяма част от информацията за заболяването сред немедицинските среди е изкривена и придава на заболяването свойства, които то не притежава.

д-р Александър Шинков Тиреоидитът на Хашимото (хроничен автоимунен тиреои- околната среда, инфекциозни агенти и други. Например повидит, хроничен лимфоцитарен тиреоидит, болест на Хашимото) шаването на йодния прием води до нарастване на честотата представлява орган-специфично автоимунно заболяване. Чес- на автоимунния тиреоидит, вероятно поне отчасти в резултотата му сред общото население се движи в много широки тат на промяна в имуногенността на тиреоглобулина и увеграници и зависи от множество фактори, на които ще се спра личаване на оксидативния стрес. Повишеният прием на селен по-нататък. Заболяването е описано за първи път от Хакаро може да намали нивата на антитиреоидните антитела при няХашимото през 1912 г., който кои пациенти, вероятно чрез прави връзка между хистолопромяна на съотношението Таблица 1. Форми на автоимунен тиреоидит гичната находка и клиничната между лимфоцитните под(по Weetman A. В Werner and Ingbar’s The thyroid). картина. През 50-те години на класове. Парадоксално, сега 20 век Witebsky и Rose устаносе предполага, че фактори, Форма Ход Особености вяват автоимунния характер които по презумпция са здрана заболяването, а Doniach и вословни, вероятно допринаСтрумозен вариант Хроничен Гуша, лимфоидна на тиреоидит на инфилтрация, фиRoitt описват висок титър на сят за по-висока честота Хашимото броза, хиперплазия антитела срещу тиреоглобуна заболяването. Например, на тиреоцитите лина у болни със заболяванеподобряването на битовато. Една година по-късно се та хигиена и намаляване Атрофичен вариант Хроничен Атрофия на паренописват и повишените титри на експозицията към патохима, фиброза на антитела срещу друг хагенни микроорганизми през Ювенилен тиреоХроничен, може да Обикновено с рактерен тиреоиден автоанпоследните десетилетия идит отзвучи лимфоидна инфилтиген – тиреопероксидазата. може да провокира превключтрация Днес е известно, че при авване на имунния отговор от Следродов тиреоПреходен, но може Малка гуша, може тоимунния тиреоидит могат предимно Th1 към Th2. Няидит да прогресира до да има лимфоцитна да се синтезират антитела кои инфециозни агенти от хроничен тиреоиинфилтрация и срещу други антигени на друга страна се свързват дит щитовидната жлеза – рецепс повишен риск от автоиТих (безболков) Преходен Малка гуша, може тора за тирео-стимулиращия мунен тиреоидит. Такива са тиреоидит да има лимфоцитна хормон, натриево-йодния симхепатит С, вродена рубеолинфилтрация портер и пендрина. на инфекция. Посредством Огнищен тиреоиПри някои пациенти Може да се открие индуциране на експеримендит прогресира на аутопсия при Клинично са описани няколко тален тиреоидит в опитни до 20% от населеформи на тиреоидита на Хаживотни е установено, че за нието шимото, като сега се приема, развитието му е необходимо че вероятно се касае за един да е налице нормална чревна континуум, в единия край на флора. Излагането на щитокойто е атрофичният вариант на заболяването, а в другия видната жлеза на цитокини като интерлевкин 2 и интерферон – струмозният (Таблица 1). Възможно е преминаване на забо- задълбочава автоимунната увреда. ляването от една форма в друга. Макар стресът често да е обвиняван за отключване на разВ патогенезата на автоимунния тиреоидит участват как- лични заболявания, данните за приноса му в патогенезата на то Т-клетъчни, така и B-клетъчни механизми. За отключване тиреоидита на Хашимото са неубедителни. За това вероятно на заболяването играят роля генетични фактори, фактори на значение има бавното и безсимптомно развитие на заболява-

04/2013

нето, което обичайно не позволява да се идентифицира провокиращия фактор. Женският пол се засяга по-често от заболяването. Тютюнопушенето изглежда, че намалява риска от автоимунен тиреоидит, докато прекратяването му е свързано с нарастване на титъра на антитиреоидните антитела. Ролята на йонизиращото лъчение за отключването на тиреоидита на Хашимото също е неясна. След аварията в Чернобил се описва преходно нарастване на нивата на антитиреоидните антитела в изложеното на радиоактивно замърсяване население, но не и трайно нарастване на честотата на заболяването. Броят на замърсителите в околната среда и използваните в индустриалната и битовата химия постоянно нараства. За много от тях вече има данни, че повлияват различни стъпки от синтеза, метаболизма и биологичното действие на тиреоидните хормони. Някои от тях могат да отключат автоимунен тиреоидит. Сам по себе си тиреоидитът на Хашимото протича без или с оскъдна симптоматика. Някои болни съобщават за неясен дискомфорт в областта на шията. Заболяването обикновено се изявява клинично, ако настъпи промяна във функционалното състояние на жлезата. Най-често това е хипотиреоидизъм, който при част от пациентите прогресира с различна скорост. Тиреоидитът на Хашимото е най-честата причина за хипотиреоидизъм в районите с достатъчен или висок йоден прием. Хипотиреоидизмът при различните пациенти е с различна тежест. Той обикновено прогресира бавно. Честотата на преминаване в хипотиреоидизъм при лицата с позитивни антитела и ТСХ в референтри граници е около 0.4-1% годишно. При много пациенти със субклиничен хипотиреоидизъм (съчетание на повишен ТСХ и нормални периферни хормони) заболяването е стабилно и не прогресира в продължение на години. При около 20% от пациентите с леко увеличен ТСХ настъпва спонтанно нормализиране на хормоналните нива. Тиреоидитът на Хашимото може да премине в хипертиреоидна фаза, като механизмите са сходни с тези при болестта на Базедов. Разграничаването на двете заболявания в случая става трудно, особено предвид общи патогенетични механизми и присъствието на антитела срещу рецептора за ТСХ при двете. В дългосрочен план базедовата болест може да премине в траен хипотиреоидизъм, особено след тиреостатично лечение. При постменопаузални жени с депресия е установена повисока честота на ТРО позитивност. Връзката между депресията и автоимунния тиреоидит обаче все още не е ясна. Антитяло позитивността е два пъти по-честа при жените с инфертилитет, отколкото при фертилните жени. Дали и доколко има каузална връзка между двете състояния обаче все още не е ясно. На фона на тиреоидит на Хашимото се наблюдава по-висока честота на лимфом на щитовидната жлеза. Вероятно хроничната стимулация на В-лимфоцитите води до пролиферация на малигнен клон. Някои проучвания показват и по-висока честота на папиларен карцином, отколкото в общата популация. Това е основание за регулярния ехографски контрол при болните с автоимунен тиреоидит. Тиреоидитът на Хашимото може да се асоциира и с други автоимунни ендокринопатиии в рамките на автоимунни полигландуларни синдром (АПС) тип 1 (с хипопаратиреоидизъм и мукокутанна кандидоза) и 2 (с надбъбречнокорова недостатъчност и диабет тип 1 – синдром на Шмид). Тиреоидитът на Хашимото се съчетава и с други автоимунни заболявания

като алопеция ареата, витилиго, целиакия, полимиалгия, първична билиарна цироза, синдром на Сьогрен и други. Интересно е, че въпреки съчетанието на тези заболявания, обикновено всяко едно от тях се развива независимо. Лечението е както, когато всяко едно от тях съществува самостоятелно. Другите форми на автоимунен тиреоидит – постпарталният и тихият, са самоограничаващи се заболявания и обикновено не изискват лечение. При тиреотоксична фаза с изразена клинична симптоматика може да се приложи симптоматично лечение – бета-блокер. В хипотиреоидната фаза на заболяването в някои случаи, когато симптомите причиняват изразен дискомфорт или продължават дълго, се прилага заместително лечение. Лечението на тиреоидита на Хашимото е лечение на функционалните отклонениия – хипотиреоидизъм и хипертиреоидизъм. Самият тиреоидит не подлежи на специфично лечение и засега няма разработени ефективни и безопасни методи за това. Няма доказателства за ефективност на лечението на автоимунния тиреоидит с имуносупресори или имуноглобулини. По тази причина към момента такива методи не се препоръчват, особено предвид потенциалните рискове. Хипотиреоидизмът изисква заместително лечение с левотироксин. Традиционно дозата се описва в рамките на 1.6-2.0 мкг/кг телесна маса. На практика обаче има някои особености. На първо място трябва да се има предвид, че тази доза се изчислява на идеална, а не на реална телесна маса. Това има значение при пациенти със значително затлъстяване. Също така, голяма част от болните с тиреоидит на Хашимото и хипотиреоидизъм имат частичен хормонален недостиг и прилагането на пълната доза може да доведе до предозиране и ятрогенна тиреотоксикоза. Затова лечението се започва с провизорна доза според нивата на хормоните. Впоследствие през 40-60 дни се проследяват нивата на ТСХ и дозата се коригира до постигане на еутиреоидно състояние. В изследователските лаборатории се разработват методики при животински модели за „отглеждане” на щитовидна жлеза от стволови клетки. Засега този подход е на строго експериментален етап. Тиреотоксикозата при тиреоидит на Хашимото е по-рядка. Вероятно в случаите, когато е налице хроничен хипертиреоидизъм се касае за вариант на Базедова болест. Лечението тогава е тиреостатично, най-често с метилмеркаптоимидазол (тиамазол). При част от случаите тиреотоксикозата е преходна и се приема, че е проява на деструкция.

В заключение, тиреоидитът на Хашимото е заболяване, чиято честота нараства в индустриализираните страни. То е със сложна патогенеза, в която играят роля вътрешни и външни фактори. Заболяването не изисква лечение, освен в случаите, когато функцията на жлезата е нарушена. Литература 1. Werner & Ingbar's The Thyroid. Pensilvania PA.: Lippincot (Wolters Kluwer Health); 2012. 2. Pearce EN, Braverman LE. Environmental pollutants and the thyroid. Best practice and research Clinical endocrinology and metabolism. 2009,23, 6:801-13 3. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 2012, 22(12):1200-35 4. Figueroa-Vega N, Alfonso-Perez M, Benedicto I, Sanchez-Madrid F, Gonzalez-Amaro R, Marazuela M. Increased circulating pro-inflammatory cytokines and Th17 lymphocytes in Hashimoto's thyroiditis. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2010, 95(2):953-62 5. Fiore E, Rago T, Latrofa F, Provenzale MA, Piaggi P, Delitala A, et al. Hashimoto's thyroiditis is associated with papillary thyroid carcinoma: role of TSH and of treatment with L-thyroxine. Endocrine-related cancer. 2011, 18(4):429-37

04/2013

Вертижен синдром Вертижният синдром включва симптоми на световъртеж и нарушено равновесие, често придружени от вегетативни и психични прояви. Световъртежът и равновесните нарушения са едни от честите оплаквания, довеждащи пациентите на преглед. Причините за световъртеж са отологични, неврологични, общо-медицински и психогенни. Вертижният синдром включва симптоми на световъртеж и нарушено равновесие, често придружени от вегетативни и психични прояви. Световъртежът е основно оплакване при 2,5% от всички първични медицински посещения. На практика, има много повече пациенти с оплквания от виене на свят и нарушения в равновесието. Причините за световъртеж и замаяност са отологични (40-50%), неврологични (10-30%), общомедицински (10-30%), психиатрични и недиагностицирани (15-25%).

доц. д-р И. Стайков, дм, д-р Г. Савов Клиника по неврология, МБАЛ „Токуда Болница София” Адрес за кореспонденция: МБАЛ Токуда Болница София ЕООД, гр София, ул. Никола Вапцаров 51Б Клиника по неврология, Сектор отоневрология; д-р Георги Савов, специалист по неврология и отоневрология; +359 884 933 088; sawowi@abv.bg www.tokudabolnica.bg Основни понятия

Световъртежът е илюзорно чувство за въртене на околните предмети или индивида в пространство. Симптом е на дисбаланс във вестибуларната система, причинява се от заболявания на вътрешното ухо или мозъчни увреждания. Замаяността е по-общ симптом, описван като шемет, прималяване, чувство на слабост. Може да се дължи на вестибуларни и по-често извънвестибуларни нарушения. Дисбаланс - това е нестабилност, която води

04/2013

до повишен риск от падане. Дисбалансът често придружава световъртежа и замаяността, но може да бъде изолиран симптом. Пространствен дискомфорт - това включва всички видове замаяност, необхванати по-горе и е особено приложима за замаяност, причинена от психични разстройства. Дроп атаката е непровокирано падане без загуба на съзнание. Слухови нарушения - често придружават замаяността, причинена предимно от ушни заболявания. Те също са често срещани при хората над 50-годишна възраст, с всякакъв вид световъртеж.

Общи характеристики на вертижния синдром от вестибуларен произход 1. Характер на световъртежа Световъртежът от вестибуларен произход е по-често със системен характер - тоест с посока, която може да бъде точно определена. В хоризонталната равнина – наляво или надясно при засягане на хоризонталните полуокръжни канали или във вертикалната равнина (чувство на потъване и издигане) при засягане на задните и предни канали. Посоката на световъртежа корелира с посоката на нистагъма. По-рядко се описва от пациента като накланяне или инверсия на пространството и може да бъде израз на отолитова дисфункция. Трептене на зрителния образ (осцилопсия) се наблюдава при двустранна увреда на вестибуларната функция и е изразено при движения на главата. В остър стадий на вестибуларна увреда оплаквания от трептене на зрителния образ могат да се дължат и на повисокоамплитуден нистагъм. 2. Продължителност на световъртежа Вестибуларният световъртеж може да бъде краткотраен, за секунди до минута. С тази характеристика е бенигненото пароксизмално позиционно вертиго (BPPV) и вестибуларните пароксизми. Може да трае минути до часове - перилимфна фистула и дехисценция на горния полуокръжен канал. Продължителност няколко часа – пристъп при болест на Мениер, мигрена-асоциирано вертиго. Траещ няколко денонощия – вестибуларен невронит. Непрекъснат световъртеж, траещ повече от 10-15 дни е физиологически невъзможен. В такъв случай следва да се уточни, дали не се касае за повтарящи се краткотрайни пристъпи. Вестибуларният световъртеж се усилва при промяна в положението на главата – ротация, изправяне, лягане, повдигане на главата. Световъртеж, наличен само в изправено положение е израз на ортостатизъм. 3. Вегетативни прояви Вегетативни прояви като изпотяване, побледняване, гадене, повръщане, колебания в артериалното налягане и пулса придружават често световъртежа в остър стадий. 4. Нарушения в равновесието Атаксията при периферни увреди съпътства световъртежа и е с посока увредения лабиринт (векторна атаксия). Посоката е обратна на посоката на световъртежа и нистагъма – т.н. хармонично отклонение. В остър стадий на едностранна увреда залитането може да бъде компенсаторно в противоположна посока, както и при процеси, протичащи с вестибуларна възбуда. Атаксията е лека до умерено тежка – пациентът е в състояние да се придвижва самостоятелно или с минимална подкрепа. Може да бъде и тежка, без посока при двустранна вестибуларна увреда. Равновесието се влошава значително при затворени очи и на мека основа. Специфичен вестибуларен симптом са внезапните падания без загуба на съзнание при напреднала болест на Мениер – Тумаркинови кризи. Следва да се разграничават от дроп-атаки, колапс, синкоп, атонични пристъпи. 5. Нистагъм Нистагъма най-често с хоризонтално-ротаторен характер, ниско- до средноамплитуден асоцииран, без промяна в посоката при промяна в положението на главата (Изключение BPPV), но с променлив интензитет. Зрителната фиксация го подтиска, при по-леки увреди може да бъде видим само под

очила на Френцел. Посоката е към здравия лабиринт, по-рядко към засегнатия, като израз на възбуда. 6. Слухови нарушения Това са незадължителни прояви, могат да съществуват независимо от вестибуларната дисфункция. Типични слухови симптоми са налични при болест на Мениер – едностранен шум, чувство на пълнота или заглъхване на ухото предшестващи или съпътстващи вертижната криза, стъпаловиден слухов спад. Възможно е и внезапно подобрение на слуха след криза. Типичните промени в аудиометрията при болест на Мениер се изразяват в начално спадане на слуха в ниските честоти, по-късно във високите, в напреднал стадий – плоска аудиометрична крива, т.н. панкохлеарна увреда. При някои вестибуларни заболявания е налице повишена чувствителност към силни шумове, провокиращи световъртеж – Тулио феномен. Наблюдава се при перилимфна фистула, дехисценции на горния полуокръжен канал, вестибулофиброза, понякога при болест на Мениер. При същите заболявания освен към шум има повишена чувствителност към покачване на налягането (физически усилия, кихане, кашлица, маньовър на Валсалва). Настъпва остро едностранен шум, заглъхване на ухото, световъртеж. Слуховите нарушения при вестибуларни пароксизми се изразяват във внезапно настъпващ едностранен шум, краткотраен световъртеж, нестабилност. Провокират се при завъртане на главата, траят под 1 минута. Синдромът се наблюдава при процеси, протичащи с дразнене и частична увреда на слухово-вестибуларния нерв – съдовонервен конфликт, състояния след вестибуларен невронит, процеси в понто-церебеларния ъгъл. Остро или подостро настъпващата едностранна слухова загуба, съчетана с вертижен синдром най-често се дължи на инфекциозен лабиринтит или апоплексия на лабиринта. Общи характеристики на вертижния синдром при неврологични заболявания 1. Характер на световъртежа По-често световъртежът е с несистемен характер, може да бъде по-слабо изразен или да е с характер на замаяност. Слабо се влияе от промяна в позицията на главата. Световъртежът и равновесните нарушения от централен произход са с тенденция за по-бавно възстановяване от вестибуларните причини за световъртеж. При супратенториални увреди световъртежът не е типично оплакване, освен при вестибуларната епилепсия. Епилептичното вертиго се дължи на епилептична активност в част от кората, където е представителството на вестибуларната система: париеталния, темпоралния и фронталния кортекс. Пристъпите може да са само прости парциални със специфични сензорни симптоми, но ако се засегне съзнанието в някаква степен стават комплексни парциални или могат да генерализират вторично. Стволови увреди – при засягане на вестибуларните ядра или на root entry зоната на нерва световъртежът може да бъде системен, с характеристики, идентични на остра периферна увреда. Остро настъпващи малкомозъчни увреди и лезии на церебеларните педункули също могат да доведат до системен световъртеж, понякога и до позиционен – при увреди на вестибулоцеребелума. При по-бавно развиващи се процеси световъртеж липсва или пациентите се оплакват от замаяност.

04/2013

2. Вегетативни прояви Вегетативните прояви – гадене и повръщане са с различна степен на тежест. Силно изразени са при остри съдови и възпалителни процеси, могат да липсват при бавно прогресиращи заболявания или да са позиционно провокирани при нарушения в ликворния ток. Позиционно главоболие, световъртеж и повръщане при лягане (кризи на Брунс) се наблюдават при обемни процеси в IV вентрикул. Главоболие при навеждане напред и физически усилия може да се наблюдава при nold-Chiari малформации, базиларна инвагинация, обемни процеси и др. 3. Атаксия Статичната и локомоторна атаксия при централни увреди е по-тежка. При остри малкомозъчни и стволови процеси пациентът се свлича и не може да запази равновесие седнал. При прегледа залита с отворени и затворени очи в неопределена посока. По-рядко атаксията е векторна, с посока страната на увреда при ядрени вестибуларни и едностранни малкомозъчни лезии. Drop атаки – това са внезапни падания при прав стоеж и при ходене без загуба на съзнание, с възстановяване за секунди до 1 минута. Drop атаките са честа причина за падания и травматизъм в напреднала възраст. Около 12% са с кардиогенен произход (варианти на синкоп), 8% съдово-исхемична генеза, 8% поради комбинирани проблеми, 7% епилептична генеза и при катаплексия, 5% в резултат на заболявания на вътрешното ухо (болест на Menieres

- криза на Tumarkin), и 1% поради психологически проблеми. В половината от случаите причините не могат да бъдат изяснени. Динамична атаксия – изразена е при увреда на малкия мозък и крачетата, може да бъде съчетана с интенционен тремор. Изразената дисметрия при координационните проби е белег за централна увреда. Следва да се диференцира от сензорна атаксия при увреда на кинестетичния усет. При остри периферни вестибуларни увреди също се наблюдават леки отклонения в динамичните проби. 4. Нистагъм Нистагъма при централни увреди е с различна степен на изразеност. Липсва при супратенториални увреди. Може да

04/2013

променя посоката и интензитета си, по-едър е, без зрителна супресия, дисоцииран (увреда на ниво понс), чисто ротаторен, хоризонтален, вертикален нагоре (мезенцефални увреди), надолу (медула облонгата). Изразен при прегледа едър нистагъм без световъртеж е израз на централна увреда или е вроден нистагъм. Може да се наблюдава центрипетален и рибаунд-нистагъм. Нарушени са плавно-проследяващите и сакадичните очни движения. Skew deviation е разлика във височината на очните булби при поглед напред. Ипсилатерална хипертропия се наблюдава при понтомезенцефални увреди, контралатерална при лезии на продълговатия мозък и каудалните отдели на моста. Skew deviation се наблюдава също при церебеларни увреди, описан е и при периферно-рецепторни (вестибуларен невронит). 5. Главоболие Главоболието не е типична проява на периферно-рецепторна увреда и наличието му насочва към централна дисфункция. Разбира се, наличието на симтоми на огнищна или общомозъчна симптоматика, увреда на други ЧМН и/или проводникова симптоматика са сигурен белег за централен тип увреждане. Мигрената е най-често заболяване, довеждащо до съчетание на световъртеж и главоболие. Предполагат се различни механизми за поява на световъртеж – съдов спазъм на артерия, лабиринти и стволовите вестибуларни ядра, нарушения в церебеларните функции, невротрансмитерни нарушения. Симптоматиката включва главоболие и световъртеж или замаяност, вегетативни прояви, двустранни слухови симптоми, непоносимост към движения, алодиния. Базиларна мигрена е специфична форма, диагностицираща се при два или повече от следните симптоми - световъртеж, шум в ушите, намален слух, атаксия, дизартрия, зрителни нарушения, диплопия, двустранни парестезии или парези, последвани от пулсиращо главоболие. 6. Слухови нарушения при увреди на ЦНС Остра едностранна слухова загуба може да се наблюдава при увреда на слуховите ядра или исхемия на артерия лабиринти (ИМИ в басейна на AICA). Бавнопрогресиращ едностранен слухов спад и високотонален шум са симптоми при неврином на VIII ЧМН. Поради кръстосване на влакната след слуховите ядра едностранни нарушения не могат да съществуват. Двустранни слухови нарушения са описани при двустранна увреда на коликули инфериор. Слухови халюцинации - при увреда на горния оливарен комплекс и при възбуда в коровото представителство. При засягане на аудиторния кортекс може да се наблюдава чиста централна глухота за думи – невъзможно разбиране на говорна реч при запазено за писмена и за невербални звуци. Тоналната аудиометрия е нормална при патологично променена говорна. Слухова агнозия е невъзможност за разпознаване на невербални звуци при запазено речево разбиране. Психогенно вертиго Голяма част от пациентите имат замаяност, свързана или дължаща се на психични нарушения. Според някои автори около 50% от всички пациенти със замаяност имат и функционален източник на оплакванията. При половината от всички пациенти с хроничен световъртеж е налична тревожност и около 1/3 от тях са с основно психогенна тревожност. Друга 1/3 от пациентите са имали тревожност, свързана със заболяване на вестибуларния апарат. Тревожността и паническото разстройство са най-честите източници на психогенен

световъртеж. Честотата на паническото разстройство е висока - около 1/75 от населението. Психогенното вертиго се подобрява от бензодиазепини и SSRI. Тези медикаменти обаче може да влошат обективно равновесието. Депресията рядко е причина за оплаквания от световъртеж. Вертижен синдром при възрастни Това е изключително често срещан проблем при по-възрастното население. Равновесни проблеми на 70 годишна възраст имат 36% от жените и 29% от мъжете. На възраст 88 - 90 години съответните стойности са 51-45%. В сравнение с по-младите хора, виенето на свят при възрастните хора е не само по-често, но също така е по-устойчиво, има мултифакторна генеза, по-малко вероятно е да се дължи на психологически причини и е по-инвалидизиращо.

на витамин В6. Клинично се характеризира със забавеност на походката и когнитивен спад. Дефицитът на витамин В12 е честа причина за равновесни нарушения, замаяност, нарушен кинестетичен усет. Наблюдава се при 10% от пациентите над 80 год възраст. В 15 до 70% от случаите има придружаваща макроцитна анемия. Цервикалното вертиго включва симптоми на световъртеж и замаяност, провокиращи се при движения на главата. Съответните движения не трябва да променят позицията на главата в гравитационен план. Придружаващи симптоми могат да бъдат тинитус, оталгия.

Мултисензорният дисбаланс е нарушение на равновесието в резултат на увреда на две или повече от системите, отговорни за нормалния баланс. Вътрешното ухо, очите и усетът от крайниците участват в запазване на равновесието С възрастта зачестяват периферните вестибуларни на- и цялостното усещане за движение. Когато една система в тази триада се наруши, човек рушения. Доброкачесткомпенсира чрез функцията на веният пароксизмален останалите системи. Тъй като позиционен световъртеж Вертижният синдром включва компенсаторните механизми причинява около 50% от симптоми на световъртеж и намаляват с процеса на стаслучайте на световъртеж реене в тялото, мултисензорна 80-годишна възраст, нарушено равновесие, често ният дисбаланс е най-чест при в сравнение с около 20% придружени от вегетативни и по-възрастни индивиди. за останалите възрасти. психични прояви. Световъртежът Двустранната вестибулоДруги причини за патия се характеризира и равновесните нарушения са с атаксия и осцилопсия. световъртеж едни от честите оплаквания, Около 5% от пациентите довеждащи пациентите на с равновесни нарушения на Замаяност често се наблювъзраст над 75 год имат преглед. Причините за световъртеж дава като страничен ефект двустранна вестибуларна от медикаментозната тераса отологични, неврологични, общоувреда. Болестта на Мепия за съпътстващи хронични ниер също е сериозна примедицински и психогенни. заболявания. Замаяност и несчина за световъртеж при табилност при възрастни са възрастното население често причинени от артериали пристъпите могат да на хипотония и ортостатизъм зачестят над петдесетгодишна възраст. Вестибуларният вследствие употреба на антихипертензивни и диуретични невронит е монофазно заболяване с няколкодневна еволюция медикаменти, сърдечни аритмии, сърдечна недостатъчност, с вирусна или съдова генеза, характеризиращо се със светоинфекции, хипогликемия, хипоксемия. въртеж, гадене, атаксия и нистагъм.

Неврологичните заболявания, причиняващи вертижен синдром при възрастни включват на първо място различните прояви на МСБ - TIA или мозъчен инсулт във вертебро-базиларната система - вертебрални артерии, задно-долна малкомозъчна артерия (PICA), предно-долна малкомозъчна артерия (AICA), базиларна артерия, горна малкомозъчна артерия (SCA). Симптоматиката освен световъртеж включва в намаляваща честота зрителни нарушения, drop атаки, нестабилност или липса на координация, парези, обърканост, главоболие, загуба на слуха, тръпнене, дизартрия, диплопия, необичаен шум в ушите, периорални парестезии. Левкоарайозата е описателен термин, свързан с наличие на симетрични перивентрикулни хиподензни зони на КТ или хиперинтезни при Т2 МРТ. Подобни промени в МРТ се наблюдават между 30 и 80% от пациентите на възраст над 65 години. МРТ при възрастни с неясна причина за нарушения в равновесието често показва фронтална атрофия, вентрикуломегалия и хиперинтензни Т2 лезии. Причини са естественото стареене на мозъка, лакунарни инсулти при тежка хипертония, диабет, мигрена, множествена склероза, дефицит

Все пак в значителна част от пациентите сигурна етиология не може да се определи. Във всички възрасти като цяло, около една трета от пациентите с виене на свят остават недиагностицирани. Прецизното отоневрологично изследване трябва да отдиференцира отологичните, неврологични, общо-медицински и психогенни причини.

Литература: Hain, TC. www.dizziness-and-hearing.com. Г.Ангов Невроотология изд Сиби 2007 Ruckenstein ML, Staab JP. The basic symptom inventory-53 and its use in the management of patients with psychogenic dizziness. Otolaryngol HNS 2001, Vol 125, #5533-536 Shipko S. Panic disorder in otolaryngologic practice: a brief review. ENT journal 80:12, 867-868 Cherin P, Colvez A, Deville G, Sereni D. Risk of syncope in the elderly and consumption of drugs: a case-control study. J. clinical epidem 50(3):313-20, 1997 П. Божинов, П. Божинова Световъртеж и епилептични пристъпи. Мединфо бр 3 2012 Carol Foster Multisensory Imbalance, www.mariondowns.com

04/2013

Съвременни тенденции в медикаментозното лечение на увеличена простата Доброкачествената простатна хиперплазия е състояние, характерно за възрастните мъже и едва ли има общо-практикуващ лекар, за който ДПХ и „N40” да не са ежедневие. Целта на тази статия не е да Ви затрупваме с отегчаващи факти и термини, а да ви дадем основни насоки и полезни, практически съвети, за това как да отговорите на нуждите на пациенти си.

д-р Васил Василев - уролог www.Urology.bg С напредването на възрастта, следствие на наличие на мъжки полови хормони, при мъжете след 35-40 годишна възраст простата постепенно започва да нараства (хиперплазира). В началото, разрастването е слабо и не се усеща, но в един момент (обикновено около 60-65 г.) мъжете вече започват да усещат увеличената простата и се появяват първите симптоми свързани с уринирането.

Тук е важно да отбележим, че оплакванията не са еднородни и могат да се дължат както на увеличената простата, която "запушва" изхода на пикочния мехур, така и на изменения в самия пикочния мехур, които също могат да настъпят с възрастта самостоятелно или следствие на запушването на изхода на мехура от увеличената простата.

Пикочният мехур е основен участник в акта на уринирането и понякога мъжете могат да имат проблеми с уринира-

04/2013

Симптомите на долните пикочни пътища се делят на 3 големи групи:

нето, без да имат увеличена простата, именно защото са настъпили въпросните патологични промени в стената на пикочния мехур (т.нар. хиперактивен пикочен мехур). Ето защо, през последните години се въведе събирателното понятие Симптоми на Долните Пикочни Пътища при мъжете, които обобщават както сиптомите от увеличената простата, така и симптомите, свързани с пикочния мехур. Схематично симптомите на изпразване на урината са следствие на запушването на изхода на пикочния мехур от увеличената простата, докато симптомите на съхранение на урината се дължат на патологичните изменения в самия пикочен мехур, който образно казано "трудно понася урината в него". При отделните пациенти могат да преобладават едните или другите симптоми, като е възможно и комбиниране на оплакванията. За да подобрят ефективноста на работата си уролозите използват специален въпросник (IPSS), който пациентите попълват сами и който дава ясна и обективна представа кои симптоми преобладават при конкретния пациент и каква е тежестта им, като дава възможност за обективна оценка на лечението. ДПХ е прогресиращо състояние и при над 70% от мъжете с врмето се наблюдава влошаване на симптомите, като нелекуваната ДПХ може да доведе и до по-серизни усложнения като задръжка на урината, образуване на камъни в пикочния мехур, хематурия и др., които да изискват и хирургична интервенция. Ето защо при всеки пациент е важно да се идентифицират рисковите фактори за прогресиране на заболяването като PSA > 1.6 ng/mL, възраст над 62 год., обем на простата над 31 ml. и да се започне адекватно лечение, което да предотврати появата на споменатите по-горе усложнения. Съществуват няколко големи групи медикаменти и подхода, с които можем да повлияем симптомите от увеличена простата.

04/2013

Активно наблюдение – използва се при мъже, които са с леко изразени симптоми, без все още да е нарушено качеството им на живот. При тях се препоръчва промяна на хранително-диетичния режим с избягване на люто, концентриран алкохол, кафе, мазни храни, както и ежегодни профилактични прегледи, за да се следи прогресията на увеличената простата. Билкови препарати – резултатите от редица клинични проучвания показват, че ефектът на съществуващите на пазара билкови екстракти е сходен с този на плацебо, т.е. почти нямат ефект. Поради това те не се използват често в клиничната практика.

Алфа 1 блокери – първа линия на терапия при увеличена простата. Те въздействат на гладката мускулатура, разположена в простатната капсула и изхода на мехура (мехурната шийка). По този начин намаляват стеснението на уретрата и улесняват уринирането, като подобряват и са подходящи при пациенти с преобладаващи симптомите на изпразване. Характерно за тях е, че те действат бързо – в рамките само на няколко дни. Подходящи са като единствена терапия при пациенти, с леко до умерено увеличена простатна жлеза. Те не променят хода на развитие на простатната хиперплазия и не повлияват размера на простатната жлеза. Основни представители алфа-блокери са тамсулозин, афлузозин, теразозин и др. Тези медикаменти са се използвали за лечение на хипертония, затова основен страничен ефект при първата генерация алфа-блокери е бил замайването, ортостатичната хипотония, ниското артериално налягане. При втората генерация (селективни алфа-блокери) тези странични ефекти са сведени до минимум и в комбинация с вечерен прием лесно се избягват тези недостатъци.

5 – алфа редуктазни инхибитори - тези медикаменти прекъсват преобразуването на тестостерона до дехидротестотстерон, който се счита за основен "виновник" за увеличението на простата. Употребата на тези медикаменти води до постепенно намаляване на обема на жлезата с около 20%, като действието им настъпва бавно и за пълно разгръщане

Обобщена схема за видовете медикаментозно лечение и показанията за използването им:

на ефекта са нужни около 6-12 месеца. Намалямайки обема на жлезата, те действат върху пасивната компонента на уринната обструкция. Ефектът при тях започва по-бавно, но за това пък е по-траен, в сравнение с алфа-блокерите.

риска от прогресия на заболяването и прави комбинираната терапия метод на лечение при пациенти с умерено до тежко изразени симптоми и наличие на риск от прогресия на заболяването (PSA > 1.6 ng/mL, възраст над 62 год., обем на простата над 31 ml.). Антимускаринови медикаменти – използват се при пациенти с преобладаващи симптоми на съхранение на урината. Те потискат действието на мускариновите рецептори в стената на пикочния мехур, като по този начин намаляват спазмите и подобрява тонуса на мехурната стена, подобряват пълненето на мехура и съответно задръжането на урината в него. Това води до нормализиране честотата и неотложните и императивни позиви за уриниране. Представители на тази група са солифенацин, троспиум и др. Някои странични ефекти са сухост в устата, констипация и замъглено зрение.

Тази група медикаменти са подходящи за пациенти със симптоми на изпразване на урината и със силно увеличена простатна жлеза. Основни представители са дутастерид и финастерид. За тези медикаменти трябва да се има предвид, че намаляват стойността на PSA с около 50%, което е от значение за проследяването му, а като странични ефекти може да се наблюдава намалено либидо, гинекомастия и др. През последните години, 5-алфа редуктазните инхибитори се използват все по-рядко като самостоятелна терапия и все по-често като комбинирана терапия с алфа-блокерите. По този начин ефектът им на намаляване на обема на простатата се комбинира с бързото действие на алфа-блокерите, което освен подобряване на симптомите води до намаляване

Както става ясно от статията дотук, съвременната урология разполага с богата палитра от медикаменти за лечение на оплакванията от увеличена простата. Истината обаче е, че пациентите търсят лекарска помощ по повод на техните симптоми, а не защото имат ДПХ. И именно поради тази причина се очаква поведението ни да бъде по-скоро симптомо-ориентирано, въз основата на специфичните оплаквания (на изпразване, на съхранение на урината или смесени), отколкото въз основа на наличието или не на ДПХ. Точно тук е ролята на добрия уролог, който в разговора с пациента и проведения преглед се ориентира за естеството на неговите индивидуални оплаквания и симптоми (на изпразване или на съхранение на урината) въз основа на които предлага адекватна терапия.

04/2013

Варикоза Терминът варикоза, произхожда от латинската дума „varicose” и означава „разширение”. Тя обозначава състоянието на разширение, увиване и елонгиране на вените. Въпреки, че варикозата може да се появи навсякъде във венозната система, включително в долната част на езофага и аноректалната област, най-честата изява е на долните крайници и то в подколенния сегмент на голямата повърхностна вена, последвана от надколенния сегмент на същата и сафенофеморалната връзка. ВЕНИТЕ Вените са кръвоносни съдове в човешкото тяло, които носят кръв от периферията към сърцето, поради което се разглеждат в обратна на артериите посока. Обикновено функцията на артериите е свързана с пренасянето на кислород и хранителни вещества и тяхната мускулатура е сравнително добре развита, за разлика от тази на вените, чиято основна роля е да връщат отпадналата от органите кръв към сърцето. Характерна особеност на тези кръвоносни съдове е наличието на клапи в тях. Венозните клапи са тънки, нежни образувания от съединителна тъкан на вътрешната обвивка на венозната стена и по форма са подобни на клапите на аортата и белодробната артерия. Тяхната здравина е генетично предопределена. Клапите, работейки при голямо хидростатично налягане, възпрепятстват връщането обратно на кръвния поток. Когато се наруши процесът на изтласкване на венозна кръв към сърцето, говорим за венозна недостатъчност или т. нар. разширени вени. Причините за това заболяване се крият не само в съвременния начин на живот, който в определени случаи се оказва доста заседнал, но са и еволюционно предопределени. Разширените вени са заболяване предимно на кръвоносните съдове на краката - варици, на правото черво - хемороиди, на семенната връв - варикоцеле и рядко на други места (напр., при компресия или запушване на v. portae от цироза или тромбоза на черния дроб, се получават варици на хранопровода), които се дължат на недостатъчност на клапите на тези вени, които в нормално състояние не позволяват на венозната кръв да се връща обратно. Дължи се на отслабване на венозните стени и на съединителната тъкан около тях, която е с различна здравина при хората и това оказва сериозно влияние върху движението на кръвта.

да се появяват отоци по глезените, сърбеж и възпаление на кожата над вените, схващане на краката през нощта, червеникаво-кафяво оцветяване на кожата. Крайният стадий е най-тежък, появяват се екземи и язви, които могат да предизвикат кръвоизливи. ЛЕЧЕНИЕ Лечението на разширените вени е комплексно и продължително. То включва промяна в начина на живот, еластокомпресия, медикаментозна терапия или оперативно лечение. Противопоказани са професии, свързани с продължително стоене прав или седнал без движение, при големи физически натоварвания, както и при работа в гореща и влажна среда. Медикаментозното лечение се провежда с венотонични препарати, които тонизират и укрепват венозната стена, намаляват нейната пропускливост и намаляват отоци¬те. Еластично-компресивни превръзки целят да притиснат меките тъкани към мускулутурата на долните крайници, така

На българския пазар единственият регистриран лекарствен продукт, съдържащ процианидолови олигомери, е Endotelon. Регистриран като лекарствен продукт без лекарско предписание, Endotelon е показан за симптоматично лечение на венозно-лимфна недостатъчност, свързана с оплаквания като умора, тежест, подуване и болки в краката, крампи, „непочиващи крака”, начален декубитус. За подобрение на симптомите, свързани с венозна и лимфна недостатъчност, се препоръчва прием сутрин и вечер по една таблетка в продължение на 20 дни в месеца.

РАЗВИТИЕ Заболяването започва с оток по долните крайници след натоварен ден, а пациентите чувстват краката си уморени, тежки и подути. Обиколката на глезена видимо нараства и след като притиснем кожата с пръст и отпуснем, остава вдлъбнатина върху нея. Това е първият белег за възникване на хронична венозна недостатъчност. При втория стадий под повърхността на кожата започват да се забелязват тънички, мрежовидни сини съдове - разширени венули, най-често около глезените или по външната страна на бедрата. Постепенно вените се уголемяват и стават ясно забележими. Появява се и болка. Третият стадий се характеризира с релефни вени от двете страни на краката, уголемени и изпъкнали. Започват

че да се подобри ефекта на мускулната помпа. Използват се еластични чорапи или бинтове. Склерозираща терапия е нехирургичен метод на лечение и се изразява в итралуменно инжектиране на склерозиращ агент. Оперативното лечение заема съществено място в лечението на разширени вени. Радиофреквентна или лазер аблацията са израз на навлизане на високите технологии в медицината. Тези методи на лечение са вече достъпни и в нашата страна.

04/2013

КЛУБ ЛИК



Представяме ви 

Златимир Коларов

СЪЛЗИ ОТ МАСТИЛО Литературен сценарий

Тази година се навършват 111 години от рождението и 40 години от кончината на виртуозния разказвач на приказки Ангел Каралийчев. Представяме откъс от литературния сценарий за документален филм с игрални елементи, анимация и дикторски текст за живота на автора, илюстриран с откъси от най-популярните му произведения. При пълна тишина върху екрана се появява следният надпис:

СЕДНИ ДА ТИ РАЗКАЖА КЪСАТА ПОВЕСТ НА МОЯ ЖИВОТ: ЕДНО СЪРЦЕ, МОЕТО МОМЧЕ, С КОСА МЕКА КАТО ЗЛАТЕН МЪХ. ЕДИН ЦВЯТ, КЛЮМНАЛ НАДОЛУ, ПРЕДИ ДА ПУКНЕ И ВЪЗДЪХНЕ СРЕЩУ СЛЪНЦЕТО. ЕДНА СЪЛЗА, НАТЕЖАЛА ОТ РОЖДЕНИЕ И ПРЕГЛЪТНАТА, ПРЕДИ ДА КАПНЕ. ЕДНА ОПЪНАТА СТРУНА, ГОТОВА ДА ЗАПЕЕ КАТО СЛАВЕЙ НЕЧУВАНА ПЕСЕН, НО СКЪСАНА ИЗВЕДНЪЖ, ПРЕДИ ДА ПОЧНЕ... АНГЕЛ КАРАЛИЙЧЕВ – КАПКИ ОТ МАСТИЛО При същата дълбока тишина надписът избледнява и се появява нощно, натежало от звезди небе, погледнато от широк прозорец на модерно обзаведен апартамент от последните етажи на висока сграда. На хоризонта звездите се сливат с разпръснатите нашироко хиляди градски светлини, все едно че са поръсени по повърхността на огромна кристална сфера с център модерно обзаведения апартамент. Една падаща звезда безшумно прорязва нощното небе, следата й се изгубва някъде над блока с модерно обзаведения апартамент. В две кресла пред запалената камина в хола са седнали мъж на средна възраст и момче на шест години. Мъжът държи разгърната книга и чете на глас: - ...Че може ли една нищо и никаква капчица да бъде по-тежка от моста, чешмата и черквата, които построих да помагат на хората? Свети Петър се усмихна горчиво: - Не се шегувам, дядо Иване, ама грехът ти много тежи. - Кажи да го чуя.

Свети Петър почна: - Помниш ли, когато майсторите свършиха каменния мост през есента? Тогава, пред моста, седнал в праха, протягаше черна напукана ръка един гладен слепец. Ти се зададе откъм селото, пийнал, с бъклица. Когато мина покрай слепеца и видя протегнатата му ръка, не бръкна в пояса да потърсиш кесията си, ами се наведе, взе от земята едно камъче, пусна го в ръката и рече: - На, от него аз цял мост направих! Слепецът попипа камъчето, преглътна обидата и нищичко не каза, но в сляпото му око полека преля една бистра сълза и заблестя. Тая сълза сложих на лявото блюдо... Детето гледа с широко отворени очи огъня. След малко се обръща към мъжа и тихо пита: - Кой е измислил тази приказка, тате? - Ангел Каралийчев – отговаря мъжът, затваря книгата и му показва корицата, на която е написано: АНГЕЛ КАРАЛИЙЧЕВ ПРИКАЗЕН СВЯТ Гласът на мъжа: – И много други приказки е измислил той, моето момче. И за деца, и за възрастни... Огънят разиграва сенките на мъжа и детето по стените и сгъстява сумрака в ъглите на хола. Зазвучава нежна „приказна” мелодия – много тихо. Мъжът разгръща книгата и отново започва да чете: - Разровила баба огнището скришом, извадила питката и я потулила някъде... Мелодията се усилва, гласът на мъжа заглъхва, накрая се вижда само движението на устните му. Детето гледа с широко отворени очи огъня в камината... На фона на пламъците се появява надпис:

04/2013

СЪЛЗИ ОТ МАСТИЛО И НАЧАЛНИТЕ НАДПИСИ НА ФИЛМА Сред пламъците в камината се появява в началото блед и неясен, постепенно все по-ярък и релефен силует на достолепен шестдесетина годишен мъж. Излиза от камината, пресича мълчаливо хола, сяда на люлеещото се кресло в найотдалечения ъгъл, кръстосва крака и се очертава в сумрака на хола като призрачна ефирна сянка. КРАЙ НА НАДПИСИТЕ Едновременно с края на надписите прозвучава гласът на силуета – Ангел Каралийчев - тих, интимен, нежен, глас на професионален разказвач на приказки: - Роден съм на 21 август 1902 година. Родното ми село Стражица се намира на 40 километра от средновековната столица на България – Велико Търново, - където под всеки камък лежи затисната една легенда...

- Една тъмна мастилена капка натежа от крайчеца на перото ми. Като сълза, излязла от голямото синьо око на дете, което иска да каже нещо на света и плаче от мъка, защото не може да говори, тази капка напира да се търкулне върху снежнобялата хартия и да разкаже с думи приключенията на своята малка душа... Силуетът от ъгъла се надига уморено, отива до камината, прекрачва ръба, влиза в огъня, покрива се с пламъци, огънят изпуква и силуетът се превръща в голяма огнена искра. Димът я поема и изстрелва в комина. Искрата изскача от комина, устремява се към небето и се превръща в една от хилядите звезди, поръсени по повърхността на огромната кристална сфера, обгърнала апартамента с мъжа и детето. Зазвучава нежната „приказна” мелодия от началото на филма. На фона на горната визия вървят: ФИНАЛНИТЕ НАДПИСИ НА ФИЛМА

На фона на гласа му се появява родната му къща в Стражица и околностите на селото, описани от автора: - Израснах покрай бреговете на една малка, но стремителна и шумлива река, която всяко лято след поройните дъждове наводняваше долната махала на селото, давеше добитъка, домашните птици и отнасяше надолу снопите, плетищата, курниците и дръвниците на селяните... (В следващите кадри до края на филма се преплитат хармонично четири сюжетни линии: 1. Бащата и детето пред камината, от чийто разговори се разбира, че в момента майката снима документален филм за Ангел Каралийчев, последвани от текстове на различни приказки, четени от бащата, и спонтанната реакция на детето – редуване на сподавени сълзи и смях при подвизите на Тошко Африкански... 2. Откъси с най-вълнуващите моменти от най-популярните произведения на писателя, илюстрирани с анимация и актьорски изпълнения 3. Споделяне на съкровени неща от сянката на писателя, седнала на креслото в ъгъла на хола – оригинални текстове, събрани от различни произведения на автора, в които той разказва за живота и творческите си вълнения 4. Документален фон с дикторски текст върху богат илюстриращ документален материал за живота и творчеството на писателя...) Холът на апартамента. Мъжът и детето са в креслата пред прегарящата камина. Детето гледа с широко отворени очи малките пламъчета, въглените и дима в камината. Тихо е. Мъжът се размърдва в креслото и тихо казва: - Всяка буквичка, моето момче, в тези чудни приказки е една сълза от мастило... – и затваря книгата в скута си. За миг се мярка надписът на корицата: АНГЕЛ КАРАЛИЙЧЕВ ПРИКАЗЕН СВЯТ

С последния надпис мелодията спира. При пълна тишина се появява следният текст:

ТВОРБИТЕ НА АНГЕЛ КАРАЛИЙЧЕВ СА ПУБЛИКУВАНИ В НАД 100 ОТДЕЛНИ ЗАГЛАВИЯ, В НАД 2 000 000 ТИРАЖ И СА ПРЕВЕДЕНИ НА ПОВЕЧЕ ОТ 45 ЕЗИКА. ТОЙ Е ПЪРВИЯТ БЪЛГАРСКИ ПИСАТЕЛ, ПОЛУЧИЛ НАЙ-ВИСОКОТО МЕЖДУНАРОДНО ОТЛИЧИЕ ЗА ДЕТСКА ЛИТЕРАТУРА – ГРАМОТА НА ИМЕТО НА ХАНС КРИСТИАН АНДЕРСЕН. ВЪВ ФИЛМА СА ИЗПОЛЗВАНИ АВТЕНТИЧНИ ТЕКСТОВЕ НА ПИСАТЕЛЯ И НА НЕГОВИ КОЛЕГИ И ПРИЯТЕЛИ, ОПИСАЛИ СРЕЩИТЕ И СПОМЕНИТЕ СИ ЗА НЕГО. На фона на текста се изнизва панорама на книгите на Ангел Каралийчев в библиотеката в дома му в София, последван от визия на възрастен мъж и десетина годишно дете, седнали на пейка в парка, зачетени в широка детска книга с дебели корици, приведени един към друг. Образите им застиват на екрана. КРАЙ

От ъгъла на хола прозвучава гласът на писателя:

04/2013

КЛУБ ЛИК



Цветна фотография 

Александър Шинков представя

НАШИТЕ РОДНИНИ

04/2013

Ние се грижим за безценното

Първа детска консултативна клиника Първа Детска Консултативна Клиника (1ДКК) е детски здравен център от нов за България тип, където се обхващат всички детски нужди: здравото дете с неговите месечни консултации, съвети по кърмене, захранване, ваксинопрофилактика, деца с двигателни проблеми за кинезитерапия, клинична лаборатория, логопед, психолог и сектор „дневен стационар”, където могат да се осъществяват лечебни процедури в „министационар” за деня.

Клиниката е основана от д-р Рада Маркова - главен асистент към Катедрата по педиатрия на Медицински Университет - София и към Детската клиника на УМБАЛ Александровска. Първа детска консултативна клиника има уникалното разположение до Зоопарка на София, в близост до големи булеварди с бърз достъп и с възможност за паркиране.

персонал се състои от лекари, сестри, рецепционисти, лаборант, лабораторен лекар, санитари и консултанти по различни субспециалности и педиатрични направления (детска пулмология, кардиология, ендокринология, нефрология, неврология, УНГ, офталмология, дерматология, алергология и други). 1ДКК разполага със зала за кинезитерапия и учебна зала за работа с логопед и детски психолог. Целта на 1ДКК е качествена детска грижа и максимално човешко и професионално отношение в приятна атмосфера. Нашата реклама са доволните родители!

В клиниката се извършва пълният цикъл услуги: Първична и специализирана детска здравна помощ, лабораторна, образна диагностика, рехабилитация и лечение в дневен стационар. Медицинският

тел. +359 2 401 78 78 GSM: +359 887 550 322 адрес: ул. „Чавдар Мутафов” 25Б, ет. 1, до Зоопарка

Работното време Пенеделник - петък: 8.30-20.30 часа Събота и неделя: 10-18 часа

Email: office@1dkk.com http://www.1dkk.com/ www.facebook.com/MC1DKK

04/2013