TopMedica Medical Magazine 2013/5 by Doctor Vivata

Брой 5/2013 Година IV

ISSN 1314 - 0434

Пулмология Тема с продължение:

Биологичните средства 29 октомври - Световен ден на мозъчния инсулт

Съдържание 2 4 5

СПЕЦИАЛИСТ НА БРОЯ - доц. д-р явор иванов

първа детска консултативна клиника

АМБУЛАТОРНА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА

РЕСПИРАТОРНИТЕ ИНФЕКЦИИ д-р Петър Чипев

ЕКЗАЦЕРБАЦИИ НА ХОББ: ДИАГНОЗА И ЛЕЧЕНИЕ д-р Пламен Титоренков, доц. д-р Коста Костов

Пневмонии в детска възраст: клиника, диагностичен

подход, профилактика и лечебни стратегии д-р Рада Маркова, д-р Кая Памукова,

46 54

58 60 61 62 64

Приложение на биологичните средства при проф. д-р Зл. Коларов

Приложение на фелоран гел в

ревматологичната практика проф. д-р Златимир Коларов

проф. Нина Гочева

медикаментозна терапия на

итамин К2 в комбинация с витамин Д В намалява калцификацията на кръвоносните съдове д-р Нина Дончева

ISSN 1314 - 0434 Издателство Топ Медицина http://vivata.bg/topmedica София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Главен редактор проф. д-р Златимир Коларов Зам. главен редактор проф. д-р Надка Бояджиева доц. д-р Валентин Иванов Отговорни редактори д-р Гергана Стайнова - 0879 349 501 д-р Боряна Сарафова - 0879 349 503 Рубрика Кардиология: проф. д-р Нина Гочева Рубрика Неврология: доц. д-р Иван Стайков Списанието излиза на всеки два месеца

05/2013

д-р Елена Богушева

Лаксативни лекарства (I част): фармакодинамични и гл. ас. Румяна Симеонова, доц. Георги Момеков

КОНСЕНСУСНИ ПРЕПОРЪКИ ОТНОСНО НЕОБХОДИМОСТТА ОТ ВЪВЕЖДАНЕ НА РОТАВИРУСНА ВАКСИНА

inspiro: център за белодробни болести и

ревматоидния артрит: общи моменти

Стратегии за комбинирана терапия при хипертония

фармакокинетични характеристики

медицина на съня

интервю с доц. Иван Стайков

исхемичната болест на сърцето

д-р Ася Славейкова, д-р Татяна Чолчева

29 октомври: Международен ден на мозъчния инсулт

проф. Майда Тихолова

хоспис „Голямата къща”

представяме ви: „невролупус” от д-р с. монов

представяме ви: „ставна ехография” от доц. а. баталов

авиата пътува

медицински център „панацея”

Редакционна колегия: проф. д-р Константин Чернев проф. д-р Тодор Захариев проф. д-р Ивайло Търнев проф. д-р Димитър Младенов проф. д-р Надка Бояджиева проф. д-р Димитър Раденовски проф. д-р Камен Плочев проф. д-р Здравко Каменов проф. д-р Михаил Боянов проф. д-р Пенка Переновска доц. д-р Иван Стайков доц. д-р Малина Петкова доц. д-р Красимир Антонов доц. д-р Ива Петкова доц. д-р Ботьо Ангелов доц. д-р Гриша Матеев доц. д-р Тодор Попов доц. д-р Диляна Вичева доц. д-р Росен Коларов д-р Орлин Стоянов д-р Фани Цуракова д-р Росица Кръстева д-р Дончо Етугов д-р Пламен Титоренков

Разпространие и логистика Генади Савов Графичен дизайн и предпечат: СИМОЛИНИ София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 02/ 840 34 97 simoliniprepress@gmail.com Печат:

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

Близо 80% от боледуващите от ХОББ са пушачи Доц. Иванов, Какво заболяване е астмата? Кои са основните фактори за развитието на болестта?

Лечението на астма в България отговаря ли на световните стандарти?

Бронхиалната астма е заболяване, което засяга дихателните пътища. При най-често срещания вариант, след контакт с околната среда (алерген), се стига до свиване на дихателните пътища (спазъм на бронхите). За намаляване диаметъра на дихателните пътища допринасят възпалението и отока на слоя клетки, покриващ бронхиалната стена отвътре (лигавицата).

Лечението на болните с бронхиална астма в България напълно отговаря на световните стандарти. Всички пациенти, диспансеризирани с тази диагноза, получават безплатно лечение чрез НЗОК.

Според съвременните представи астмата е резултат от взаимодействието между наследствено предразположение на индивида и околната среда. Най-често болните се оплакват от недостиг на въздух (често с пристъпен характер), свирене в гърдите, кашлица, храчки. Често се откриват съпътсващи болести като: алергичен ринит, сенна хрема, екзема.

Рискът от развитие на астма би могъл да се намали при намаляване на изброените по-горе рискови факотри. Много важно е при наличието на първи прояви на астма, болният да се консултира със специалист по белодробни болести или алергология.

Как да се намали рискът от развитие на астма?

Какво представлява ХОББ?

На какво според Вас се дължи нарастващата тенденция на заболеваемостта от астма?

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) засяга както дихателните пътища, така и крайните им разклонения (малки дихателни пътища с диаметър около 2 мм и алвеоли). Вдишването на тютюнев дим и други токсични газове предизвиква възпаление на лигавицата на бронхите, а в малките дихателни пътища преобладават процесите на разрушаване на нормалните анатомични структури и оформяне на емфизем.

Наблюдаваната тенденция за увеличаване заболеваемостта от астма се свързва най-общо с промяната на начина на живот, настъпила в последните 50 години – работа, хранене, движение. Най-изявено е действието на тази промяна в детска възраст. Днес повечето от децата живеят в „стерилни” условия, хранят се с преработени храни, богати на консерванти, химикали, антибиотици и др., обездвижени са, прекарвайки много часове пред компютрите. Не е без значение и ранното започване на тютюнопушенето.

Най-често тези болни се оплакват от задух (в началото при физически усилия), кашлица, отделяне на различно по обем и количество храчки.

05/2013

Колко време продължава лечението?

Колко българи страдат от ХОББ и пушачите по-засегнати ли са от останалите, които не пушат? По данни на Българското Дружество по Белодробни Болести в България засегнати от ХОББ са не по-малко от 15% от възрастното население над 40 годишна възраст. Сред рисковите пациенти, т.е. тези, които имат оплаквания, пушат, боледуват от чести инфекции на дихателните пътища, честотата стига до 50%. Близо 80% от боледуващите от ХОББ са пушачи. При останалите най-честите причини са постоянното вдишване на замърсен въздух (в големите градове), професионални контакти, наследствени фактори. Може ли с електронна цигара човек да спре пушенето? Предимството на електронната цигара е, че вдишвания дим съдържа само никотин без други токсични вещества, но за съжаление зависимостта от никотин се запазва. Съвременни проучвания показват, че електронната цигара не се препоръчва като средство за отказване от тютютнопушене. Една трета от българите са със скрита туберкулоза! България е една от 20-те страни в света, където някои от лекарствата не действат на бактерията. Защо туберкулозата продължава да е все така масова у нас? Белодробната туберкулоза, освен заболяване, което засяга индивида, е и социална болест поради начина на разпространение на заразата – чрез близък контакт между хората (кашлица, храчки, издишан въздух). Излекуването на лицата с проявена болест не решава проблема, тъй като в техните семейства, на работната им среда, в магазините и на други обществени места остават неоткрити други заразени лица, които поддържат резервоара от инфекцията. Така че справянето с туберкулозата изисква наличието на стабилна и добре работеща система от лекари и сестри (диспансери), които да издирват контактните лица и да ги насочват за лечение при налична активна туберкулоза. За щастие, броят на заболелите от нечувствителни на лечението туберкулозни бактерии в България е малък.

Доц. д-р Явор Иванов, дм Роден на 24 август 1954 г. в Русе. Завършва ВМИ - Плевен през 1981 г., след което работи

05/2013

Лечението на новооткрит болен с белодробна туберкулоза обичайно трае шест месеца. Вие сте председател на БДББ. Това какво Ви носи – повече чест или повече отговорности? Това преди всичко е отговорност пред гилдията от белодробни лекари в България. Има ли достатъчно пулмолози в България? Белодробните лекари (пулмолози) в България са около 550 и като брой това е напълно достатъчно за населението ни. Проблемът е, че те са разпределени предимно в големите градове и в определени части на страната, достъпът до специализирана помощ е затруднен. Има ли изтичане на специалисти в посока към Западна Европа? Изтичането на белодробни специалисти от България е предимно сред младите. По-важен проблем е липсата на интерес към специалността от новозавършилите медицина, поради незавидното й положение (основно като финансиране на специалността) сред другите медицински специалности. Това е резултат от отношението на институциите - Министерство на здравеопазването и НЗОК. Какво не знаем за човека Явор Иванов? Желанието му за един по-добър свят. Какво Ви вдъхновява днес? Слънцето.

Благодаря за интервюто

като лекар в Станцията за бърза и неотложна помощ в Плевен. От 1983 г. работи в Окръжната пневмофтизи-атрична болница с диспансер, днес Клиника по пулмология. От 1989 г. е редовен асистент по вътрешни болести при ВМИ-Плевен. През 1999 г. защитава дисертация на тема: "фармако-икономиката на бронхиалната астма", а от 2001 г. е избран за доцент по белодробни болести. Притежава клинични специалности по вътрешни болести и по пневмология и фтизиатрия. Специализирал е в САЩ. Член е на Националното ръководство на дружеството по пнев-мология и фтизиатрия. Автор и съавтор е на около 50 статии и научни съобщения у нас и в чужбина.

Ние се грижим за безценното

Първа детска консултативна клиника Първа Детска Консултативна Клиника (1ДКК) е детски здравен център от нов за България тип, където се обхващат всички детски нужди: здравото дете с неговите месечни консултации, съвети по кърмене, захранване, ваксинопрофилактика, деца с двигателни проблеми за кинезитерапия, клинична лаборатория, логопед, психолог и сектор „дневен стационар”, където могат да се осъществяват лечебни процедури в „министационар” за деня.

персонал се състои от лекари, сестри, рецепционисти, лаборант, лабораторен лекар, санитари и консултанти по различни субспециалности и педиатрични направления (детска пулмология, кардиология, ендокринология, нефрология, неврология, УНГ, офталмология, дерматология, алергология и други).

Клиниката е основана от д-р Рада Маркова - главен асистент към Катедрата по педиатрия на Медицински Университет - София и към Детската клиника на УМБАЛ Александровска. Първа детска консултативна клиника има уникалното разположение до Зоопарка на София, в близост до големи булеварди с бърз достъп и с възможност за паркиране.

1ДКК разполага със зала за кинезитерапия и учебна зала за работа с логопед и детски психолог. Целта на 1ДКК е качествена детска грижа и максимално човешко и професионално отношение в приятна атмосфера. Нашата реклама са доволните родители!

В клиниката се извършва пълният цикъл услуги: Първична и специализирана детска здравна помощ, лабораторна, образна диагностика, рехабилитация и лечение в дневен стационар. Медицинският

тел. +359 2 401 78 78 GSM: +359 887 550 322 адрес: ул. „Чавдар Мутафов” 25Б, ет. 1, до Зоопарка

Работното време Пенеделник - петък: 8.30-20.30 часа Събота и неделя: 10-18 часа

Email: office@1dkk.com http://www.1dkk.com/ www.facebook.com/MC1DKK

05/2013

Амбулаторна диагностика и лечение на респираторните инфекции Респираторните инфекции, придобити в обществото (РИПО), и днес продължават да са сред най-честите инфекции, срещани от общопрактикуващите лекари. Те имат общи черти по отношение на патогени, патогенеза и локализация. Причина за инфекциите на респираторния тракт могат да бъдат голям брой микроорганизми, включително вируси. Това разнообразие от патогени е в частност и причина за проблематичността на диагностичния и терапевтичен процес при тях. В обществото „обичайните заподозрени” са екстрацелуларните бактерии, които са на първо място по честота, най-вече Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Moraxella catarrhalis, интрацелуларните бацили с основен представител Mycoplasma pneumoniae, следван от подвидовете на род Legionella и Chlamydia, и вирусите, от които най-чести са инфлуенчните, следвани от параинфлуенчни, риновируси, коронавируси, аденовируси и респираторно-синцитиални вируси. Най-често тези патогени ангажират синусите, дихателните пътища и паренхима на белите дробове. Това резултира в развитие на остър бактериален синузит, остър бронхит, остър бронхиолит, грип, пневмонии придобити в обществото (ППО), екзацербации на хронични заболявания като хроничен бронхит, ХОББ и бронхиектазии 1,2.

д-р Петър Чипев Клиника по белодробни болести, Военномедицинска академия Инфекцията на долния респираторен тракт е остро заболяване, налично 21 дни или по-малко, проявяващо се с кашлица и поне още един от симптомите - експекторация, диспнея, хрипове или дискомфорт/болка в гърдите, за които прояви няма друго обяснение (напр. синузит, астма). На практика това е общо описание на група заболявания, включваща острия бронхит, пневмонията и ХОББ в екзацербация. В доболничната помощ трудно се разграничават тези различни болести, без провеждане на обширни допълнителни изследвания. Пациентите отиват при своя личен лекар с оплаквания от кашлица, задух, висока температура и болки в гърдите, а физикалното изследване установява тахипнея, хрипове и други аускултаторни нарушения. Тези клинични и физикални белези са зона на значителен overlap между различните инфекции

на долните дихателни пътища (ДДП), но провеждането на пълния диагностичен набор от изследвания не е нито наложително, нито икономически изгодно. Това налага емпиричен и прагматичен подход към тези пациенти 2.

05/2013

Има три диагностични проблема, отнасящи се до инфекциите на ДДП, които трябва да бъдат решени от общопрактикуващия лекар в ежедневната доболнична практика: 1. Да се определи дали симптомите на пациента са причинени от инфекция или от друго неинфекциозно заболяване като астма, ХОББ, сърдечна

недостатъчност или белодробен инфаркт. 2. А ко се установи, че по-вероятно се касае за инфекциозно заболяване, коя част от белодробния тракт е засегната? За остър бронхит ли става въпрос или за пневмония? 3. О бщопрактикуващият лекар, в идеалния случай, би искал да има информация за вероятния причинител на инфекцията. Вирусна ли е инфекцията или бактериална, или двете заедно? Кой е причинителя 3?

• • •

•

• •

Ако са налице всички по-горе изброени условия пациентът събира пълен сбор точки по скалата на Wells и вероятността при него да има емболия е много висока 5. Хроничните белодробни болести като ХОББ и астма в стадии на обостряне също като инфекциите на ДДП могат да се проявят с кашлица, отделяне на храчки и задух. Сухите свиркащи хрипове, удълженият експириум, броят на пакетогодините (броят на годините, в които пациентът е бил активен пушач умножен по броя на кутиите цигари, изпушени на ден), историята за алергии и женският пол имат предиктивна стойност по отношение на тези хронични болести. В тези случаи е удачно извършването на спирометрия с бронходилататорен тест, за да се обективизира състоянието на пациента 3.

Острият бронхит и острият бронхиолит се причиняват най-често от вируси и по-рядко от бактерии. През зимните месеци, при деца от 0 до 4 годишна възраст и възрастни над 65 години тези заболявания се причиняват от аденовируси, респираторно-синцитиални вируси (RSV), грипни и парагрипни вируси, H. influenzaе и M. pneumoniae. Честотата на различните причинители на ППО е в зависимост от възраст, придружаващи заболявания, рискови фактори, тежест на пневмонията, годишен сезон, терапия на хронични заболявания и т.н. Болните под 60-годишна възраст и без придружаващи болести много по-често развиват пневмонии, причинени от вируси или „атипични” микроорганизми, особено M. pneumoniae. Пациентите от старчески домове и общежития са с по-различна характеристика на пневмоничните причинители – те са междинни между тези придобити в обществото и тези придобити в болница. По-висок е рискът от S. aureus и Грам-отрицателни бактерии 4. При възрастни пациенти с патологично изменен бял дроб или на кортикостероидна терапия трябва да се има предвид и Ps. aeruginosa. При амбулаторно лекувани пациенти най-често доказваният в храчка микроорганизъм е S. pneumoniae, а в най-висок процент при серологичните тестове се установява М. pneumoniaе 4. Тези епидемиологични данни трябва да насочват общопрактикуващия лекар към по-правилен избор на емпиричната антибиотична терапия.

Основно препятствие в диагностиката на респираторните инфекции е отдиференцирането на пневмонията от другите инфекции на ДДП. Симптоми като кашлица и диспнея могат да се дължат на възпаление на трахеята, бронхите, бронхиолите и белодробния паренхим. Рецептори, индуциращи кашличния рефлекс, има и в горните дихателни пътища (ГДП), така че синузитът също може да се прояви с кашлица. Разграничаването на трахеита от острия бронхит в ежедневната практика на общопрактикуващите лекари е невъзможно, а и не е нужно, защото тези две заболявания най-често се проявяват едновременно под формата на остър трахеобронхит. Различаването на по-тежко протичащата и с по-висок леталитет пневмония от острия трахеобронхит, от друга страна, е важно3.

Според препоръките на Европейското респираторно дружество и на Европейското дружество по клинична микробиология и инфекциозни болести, за аспирационна пневмония трябва да се мисли при пациенти, претърпяли мозъчно-съдови инциденти, които имат трудности при преглъщане или при пациенти с някои психиатрични заболявания. В тези случаи при налична клинична картина на инфекция на ДДП трябва да се направи рентгенография на гръден кош. Сърдечната недостатъчност се установява трудно в извънболнична среда и данните за прекаран миокарден инфаркт в миналото, възраст над 65 години, мъжки пол, ортопнея, липса на ХОББ и изместена аускултаторна точка на сърдечния връх могат да насочат мисленето в тази посока 2,3.

Златният стандарт в диагностицирането на пневмониите е рентгенографията на гръден кош. Трябва да се има предвид обаче, че едва 5-10% от пациентите, които идват в кабинета на общопрактикуващия лекар със симптоми от страна на ДДП, имат пневмония. Физикалните белези като притъпен перкуторен тон или плеврално триене са налице при малък брой пациенти с пневмония. Вероятно по-сигурен белег за инфилтративен процес в паренхима е установяването на физикални отклонения на ограничен участък от гръдния кош. Остро появилата се кашлица и поне едно от следните белези: нови отклонения във физикалната находка на ограничен участък от гръдния кош, диспнея, тахипнея и фебрилитет над 4 дни, трябва да накарат лекаря да подозира пневмония 3.

Други диференциално-диагностични възможности, касаещи пациента, дошъл в лекарския кабинет с оплаквания, наподобяващи инфекция на ДДП са белодробния тромбемболизъм и обострено хронично белодробно заболяване. Белодробният тромбемболизъм може да се представи с една обикновена, остро появила се кашлица 3. Една кратка анамнеза по отделните компоненти на т.н. Wells score могат да ориентират лекаря в тази насока. Отделните компоненти на Wells score са: •

Белодробният тромбемболизъм е по-вероятен от друга алтернативна диагноза (3 точки) Пациентът е тахикардичен (1.5 точки) Имобилизация през последните 3 дена или претърпяна хирургична интервенция през последните 4 седмици (1.5 точки) В миналото поставена чрез обективни методи диагноза дълбока венозна тромбоза или белодробен тромбемболизъм (1.5 точки) Хемоптиза (1 точка) Данни за злокачествена неоплазия (1 точка)

Според препоръките на Британското торакално дружество извършването на рентгенография на гръден кош при подозирана ППО не е необходимо освен в случаите, когато

Белези или симптоми на дълбока венозна тромбоза (3 точки)

05/2013

Лекарствен продукт по лекарско предписание. Кратка характеристика на продукта: 18213/06.06.2012 За пълна информация: Stada Pharma Bulgaria - София 1421, Хемус Бизнес център, бул. Черни връх 25А, етаж 4, тел./факс: 02/962 46 26

казва особени ползи, сравнена с плацебо. При остър бронхит ползите от нея не надвишават вредите от страничните ефекти на препаратите. Индикациите за назначаване на антибиотична терапия при възрастните болни са повече, отколкото при младите. Базирайки се на риска от усложнения, тя е по-необходима на пациентите с подозирана пневмония, тези със захарен диабет, подлежаща ХОББ, възраст над 75 години, фебрилитет, сърдечна недостатъчност и сериозни неврологични разстройства 3. Антибиотиците са показани при обострена ХОББ, когато са налице трите кардинални симптома на екзацербацията (увеличена диспнея, увеличено количество храчки и увеличено гнойно съдържимо на храчките) или поне два от тях, когато единия е увеличено гнойно съдържимо в храчките 7. Повечето пациенти с бронхиектатична болест също имат полза от антибактериалната терапия. Амбулаторното лечение включва amoxicillin/клавулонова киселина и хинолони (ciprofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin). При тези болни трябва да се има предвид и високия риск от Ps. аeruginosa, който най-добре се повлиява от ciprofloxacin 3.

диагнозата е под съмнение и образното изследване ще помогне за диференциалната диагноза и лечението на острата инфекция, когато няма подобрение от терапията и когато пациентът е с повишен риск поради подлежаща патология на белия дроб. Полезна информация и лесно достъпна на място в кабинета на общопрактикуващия лекар дава пулсоксиметрията с преносим пулсоксиметър. Не е необходимо рутинно микробиологично изследване на храчка в амбулаторни условия освен в случаите, в които пациентът не се подобрява от емпиричната антибиотична терапия или лекарят има съмнение за микобактериална инфекция 6. Дискутабилен е и въпросът дали да се изследва нивото на C-реактивния протеин. Според някои проучвания стойности над 50 mg.ml-1 са показателни за пневмония 3.

Поради доказаната им ефективност, натрупания опит с тяхното изпозлване и по-ниската им цена бета-лактамните антибиотици (amoxicillin, ampicillin, cefixime и др.) и макролидите (clarithromycin, azithromycin или roxithromycin) трябва да се разглеждат като групи препарати на първи избор, ако локалните нива на резистентност не са клинично значими4. Макролидите не са препоръчителни при екзацербации на ХОББ поради ниската честота на H. influenzae и много високата на S. pneumoniae при тези пациенти 3. Респираторните хинолони са много ефективни при инфекциите на ДДП, но не се препоръчват като средство на първи избор поради потенциалния риск от развитие на висока резистентност в обществото, но могат да се използват като алтернатива на бета-лактамите и макролидите 3. Последните две групи препарати могат да се комбинират с цел повишаване на ефективността на терапията при определени показания. Грипният вирус може да предизвика тежки инфекции на

Всички пациенти с установена ППО трябва да бъдат преценени клинично и чрез CRB65 score (Confusion - объркване, оценено по Abbreviated Mental Test score – 8 или повече точки, Respiratory rate - дихателна честота > 30 дд/мин, Blood pressure - кръвно налягане - <90/60 mmHg, възраст над 65 години) за тежестта на състоянието им. Това ще насочи лекаря дали болният може да се лекува в дома си или се налага да бъде хоспитализиран. Всеки компонент на CRB65 score дава по една точка. Когато той е 0 точки, пациентът е с нисък риск от летален изход и може да се лекува у дома. Когато е 1 или 2 точки, рискът е умерено-висок, а когато е 3 или 4 точки е много висок и хоспитализацията е наложителна. Винаги трябва да се взимат под внимание социалния статус на пациента и неговите желания 6.

Трябва да се имат предвид няколко правила при прилагането на антимикробни средства в съвременните схеми за лечение. Ако след 48-72 часа няма ефект от терапията, тя трябва да бъде променена. Курсът на лечение трябва да е максимално кратък и препаратите да са в оптимални дози. Повишената температура не е показание за провеждане на антимикробна терапия, защото антибиотиците не са антипиретици 4. Ако болният е приемал повече от един антибиотик в последните два месеца и не е имал подобрение в състоянието си, то най-вероятно той не е имал нужда от нито един антибиотик.

Общите мерки за справяне с инфекциите на ДДП, препоръчани от Британското торакално дружество, включват препоръки за почивка, приемане на повече течности, спиране на тютюнопушенето, прилагане на аналгетици при болка от плеврален произход и антипиретици 6. Антибиотичната терапия по правило е емпирична. Тя се подбира при всеки конкретен болен и се основова на принципа за избор на антибиотик спрямо най-вероятния причинител. Няколко критерия определят терапията: вероятни причинители според тежестта на пневмонията и допълнителните рискови фактори, честота (обща и локална) на резистентност на причнителите, предходна употреба на антибактериални средства, съобразяване с поносимостта и токсичността на лекарствата при конкретния болен. По правило трябва винаги да се осигури висока активност спрямо S. pneumoniae и H. influenzaе 4. Трябва да се има предвид и високата честота на M. pneumoniaе. При пациенти с неусложнена инфекция на ДДП, при които не се подозира пневмония, антибиотичната терапия не по-

05/2013

дихателните пътища. Първите противогрипни препарати Rimantadine и Amantadine редуцират симптомите на грипа за около ден, но също така идуцират резистентност, не са ефективни срещу грипния вирус тип B и дават нежелани лекарствени реакции, главно неврологични и гастро-интестинални. Поновата генерация противогрипни препарати като Oseltamivir и Zanamivir намаляват симптомите за около 0,7 - 1,5 дни, но само ако се приложат до 48 часа от началото на заболяването. Последното е важно да се има предвид, тъй като в голяма част от случаите болният се свързва със своя общопрактикуващ лекар твърде късно за какъвто и да е положителен ефект от използването на противогрипна терапия. Обикновено тя не е необходима. Противогрипна терапия се налага при пациентите с типична клинична картина на грип (фебрилитет, обща отпадналост, болки в мускулите и симптоми на инфекция на респираторния тракт), която се е развила преди по-малко от 2 дена на фона на известна грипна епидемия 3.

Съвети за общата практика: 1. Р еспираторните инфекции придобити в обществото се причиняват предимно от Грамположителни микроогранизми - най-често срещания от тях е Streptococcus pneumoniae. 2. Р еспираторните инфекции на горните дихателни пътища най-често не се нуждаят от антибиотична терапия. 3. П ри избор на препаратите за антибиотично лечение на респираторните инфекции придобити в обществото, този избор трябва да се базира на най-вероятния причинител.

За болните с пневмония, които се лекуват у дома и за тези с нисък или умерен риск и без усложнения, които се лекуват в болница, е достатъчна подходяща антибиотична терапия в 7 дневен курс. Оценка на пациента на амбулаторно лечение трябва да се направи след 48 часа (или по-рано, ако има клинични индикации) от началото на терапията. При тези визити трябва да се направи и преценка на тежестта. Ако няма подобрение, трябва да се обмисли нова рентгенография или хоспитализация 6. Различават се два вида превенция на респираторните инфекции – чрез ваксинация и чрез други методи. Пероралната имунизация с бактериален екстракт, профилактичната употреба на антибиотици, редовната употреба на муколитици (acetylcysteine, carbocysteine, ambroxol) нямат превантивен ефект и не се препоръчват при болните с хроничен бронхит и ХОББ. Лечението на инфекциите на ГДП с антибиотици не предпазва пациента от инфекции на ДДП. Същото важи и за редовната употреба на дългодействащи бета-2-агонисти и инхалаторни кортикостероиди, които единствено намаляват честотата на екзацербациите на ХОББ и забавят прогресията му, но не предпазват от инфекции. Има достатъчно доказателства за превантивния ефект на amantadine, remantadine и невраминидазните инхибитори по отношение на грипния вирус. Въпреки че тези препарати може да се изпозлват по епидемиологични показания в затворени общества, противогрипната ваксина остава най-ефективния метод за предпазване от инфекция 3. Противогрипните ваксини трябва да се прилагат ежегодишно при хора, които са с висок риск за развитие на усложненията на грипа. Такива са имунокомпетентните възрастни, които принадлежат към една или повече от следните категории: години над 65, институционализирани болни, хронично сърдечно болни, хронично белодробно болни, диабетици, хронично бъбречно болни, пациенти с хемоглобинопатии и жени, които се очаква да бъдат бременни във втория или третия триместър по време на вероятната грипна епидемия. При възрастни хора се препоръчват инактивираните пред живите атенюирани ваксини. За 23-ва-

4. П ри респираторните инфекции придобити в обществото, при млади хора (ученици, студенти или такива, работещи в колективи), особено когато преобладават извънбелодробните симптоми (главоболие, зачервяване на лицето и очите, ставни и мускулни болки и други) да се имат предвид и „атипичните” микроогранизми. 5. П ри екзацербация на ХОББ най-добре е лечението да се води от лекар специалист по пневмология и фтизиатрия.

лентната полизахаридна пневмококова ваксина няма толкова натрупани данни за положителния ефект от ваксинацията, колкото са налични за противогрипната, но въпреки това тя е препоръчителна при възрастни хора с повишен риск от инфекция. Към последните спадат хора на възраст над 65 години, живеещи в институции, болни от деменция, епилепсия, застойна сърдечна недостатъчност, ХОББ, хроничен хепатит, захарен диабет, цереброваскуларни заболявания, аспления и други 3. Използвана литература: 1. Stratton CW. An overview of community-acquired respiratory tract infections. Adv Stud Pharm. 2005;2(6):212-218 2. Woodhead M. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): E1–E59 3. Woodhead M. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180 DOI: 10.1183/09031936.05.00055705 4. Пневмонии, придобити в обществото. Актуални насоки за поведение при възрастни. Становище на българската работна група. Българско дружество по белодробни болести, София 2007 5. Wells PS, Anderson DR, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: Management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Annals Intern Med 2001;135:98-107 6. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Vol. 1, No 3, 2009 ISSN 2040-2023 7. Българско дружество по белодробни болести Кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ, София 2011

Редакция: Доц. Коста Костов

05/2013

Екзацербации на ХОББ: диагноза и лечение ХОББ е една от социално значимите болести на нашето съвремие, засягаща милиони хора по света, за чието лечение се изразходват значителни средства 1. Характерен момент в протичането на болестта са обострянията (екзацербациите, ЕКЦ). ЕКЦ на ХОББ е остър епизод в протичането на болестта, характеризиращ се с влошаване на респираторните симптоми на пациента, надхвърлящо ежедневните колебания и водещ до промяна в терапията 2. Акцентът в определнието от 2011г. е върху острото начало на ЕКЦ, категорично изискващо промяната в терапията. При ЕКЦ се наблюдава влошаване на респираторните симптоми на болния, независимо дали става въпрос само за задуха, кашлицата, храчките или трите взети заедно. Това го отличава от по-старото определение, в което акцентът падаше на трите симптома - нарастване на задуха, увеличаване на обема на храчките и промяната в цвета на храчките, определени още от Anthonisen et al. 3,4. д-р Пламен Титоренков, доц. д-р Коста Костов, ВМА, КПФ 12

05/2013

Значение на ЕКЦ ЕКЦ повлияват отрицателно качеството на живот, ускоряват спада на белодробната функция, изискват време за възстановяване от острото състояние, свързват се с повишена смъртност, особено при болните, изискващи хоспитализация, лечението им е свързано с големи социално-икономически разходи 2. Влошаването на ограничението на въздушния поток се свързва с по-голяма честота на ЕКЦ и по-висок риск от смърт 2. Това потвърждава значението на изследването на Hurst et al., определящо фенотипна група пациенти с ХОББ, по-податливи към развитието на ЕКЦ - т.нар. чести екзацербатори 5. Това са пациенти с 2 или повече ЕКЦ годишно 2. В доклада на GOLD за 2013 г. дори е посочено, че една или повече хоспитализации годишно за ЕКЦ категоризират пациента като високорисков 6. Оценка и диагноза на ЕКЦ В доклада на GOLD се препоръчва диагнозата на екзацербациите да се поставя след оценка на промяната в характера на задуха, кашлицата и/или продукцията на храчки (зелени храчки?), тежестта на ХОББ според степента на обструкцията, продължителността на „новите” симптоми, придружаващите болести, медикаментозното лечение до настъпването на ЕКЦ 2. Допълнително трябва да се оценят употребата на допълнителната дихателна мускулатура, рентгенографията на гръдния кош (присъствието на нови сенки насочва към диагноза пневмония, наличието на централна цианоза и периферни отоци 2,7. Оценят се и хемодинамиката на пациента, прави се ЕКГ, анализира се менталния статус, алкално-киселинното равновесие чрез кръвно-газов анализ 2. Лечение на ЕКЦ Често пред ОПЛ стои въпросът кой пациент с ХОББ с вероятна ЕКЦ да бъде насочен за болнично лечение. В доклада на GOLD са посочени критерии за прием в болница на пациент с ЕКЦ 2: • • • • • • • •

подчертана тежест на симптомите (напр. внезапен задух в покой); тежка ХОББ; нови физикални признаци (цианоза, периферни отоци); ЕКЦ не се повлиява от основното лечение; сериозни придружаващи болести (сърдечна недостатъчност, новопоявили се аритмии); чести ЕКЦ; възрастни пациенти; недостатъчна домашна подкрепа.

Както е видно, никъде в препоръките на GOLD не се споменава провеждането на ФИД по време на ЕКЦ. Причината е, че "за болния е трудно да я направи и измерването не е точно" 2. Медикаментозното лечение на ЕКЦ изисква към поддържащата терапия да се добави бързо действащ β2 агонист и/или бързодействащ антихолинергик, системни кортикостероиди (скъсяват възстановителния период, подобряват белодробната функция (ФЕО1) и РаО2, намаляват риска от нова екзацербация), антибиотици (при болни с нарастване на задуха,

количеството на храчките и гнойни храчки или при поне един от тези симптоми и данни за гнойни храчки, както и при болни на механична вентилация). Антибиотиците намаляват краткосрочната смъртност с 77%, неуспеха от лечението с 53%, гнойните храчки с 44% 2. В свой обзор върху приложението на макролиди при хронични пулмопатии, Spangnolo, Fabri и Bush цитират няколко изследвания, показващи благоприятния ефект на тези антибиотици при лица с ЕКЦ на ХОББ 8. Макролидите прекъсват порочния кръг инфекция-възпаление и повишават защитата на белия дроб при пациенти с ХОББ с повишен риск за ЕКЦ. Така например Albert et al. показват, че приложението на 250 mg азитромицин дневно при болни с чести ЕКЦ на ХОББ удължава периода до следващата ЕКЦ (266 дни), сравнено с получавалите плацебо (174 дни), като същевременно намалява честотата на ЕКЦ и колонизацията с определени патогени 9.

Допълнително на болните с ЕКЦ на ХОББ може да се приложи кислородотерапия (желана оксигенация на кръвта – 88 – 92%), механична вентилация (при болни, които се лекуват в интензивни отделения, ИО) 2. Неинвазивна вентилация (НИВ) може да се приложи и при хоспитализирани извън ИО пациенти. Според доклада на GOLD от 2013г. "приложението на НИВ подобрява острата респираторна ацидоза (повишава рН и понижава PaCO2), намалява дихателната честота, работата на дихателната мускулатура, тежестта на задуха, намалява риска от усложнения като вентилационни пневмонии, съкръщава болничния престой" 6. Според доклада на GOLD за 2013г. при ЕКЦ може да се предпише краткосочно (10 до 14 дни) лечение с перорални кортикостероиди, но в литературата "няма достатъчно доказателства за оптималната продължителност на пероралната кортикостероидна терапия при ЕКЦ на болестта" (доказателствено ниво Д) 6. Болните с тежък задух, неповлияващ се от започната спешна терапия, с промени в менталния статус, с постоянна или влошаваща се хипоксемия (РаО2 < 40 mmНg) и/или респираторна ацидоза (рН < 7,25) на фона на подаван кислород, с необходимост от неинвазивна вентилация, с хемодинамична нестабилност и необходимост от вазопресори трябва да се хоспитализират в ИО 2.

Литература: 1. John Gibson G., et al. Respiratory health and disease in Europe: the new European Lung White Book. Eur Respir J 2013; 42: 559–563 2. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2011, available at: www.goldcopd.org 3. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, updated 2010, available at: www.goldcopd.org 4. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204 5. Hurst J.R. et al. Susceptibility to Exacerbation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2010;363:1128-38 6. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2013, available at: www.goldcopd.org 7. Woodhead M., et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24 8. Spagnolo P., Fabri L., Bush A. Long-term macrolide treatment for chronic respiratory disease. Eur Respir J 2013; 42: 239–251 9. Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 365: 689–698

05/2013

• Продуктивна кашлица • Остър бронхит • Хроничен бронхит • ХОББ• Бронхиална астма Лекарствен продукт по лекарско предписание. Съдържа Еrdosteine. КХП-II-18848/18.07 2012; IAL 34867/29.07.13 За допълнителна информация: "ЦСЦ Фармасютикъл ЛТД България" ЕООД, София, бул. А. Йорданов 10

Пневмонии в детска възраст: клиника, диагностичен подход, профилактика и лечебни стратегии Пневмонията се дефинира като възпалително заболяване на белодробния паренхим, което може да ангажира белодробните алвеоли, белодробния интерстициум или и двете .Протича с кашлица, белодробни и извънбелодрoбни симптоми, характерен рентгенов образ и лабораторна констелация. Понятието е въведено от Laenec.

д-р Рада Маркова, Детска клиника, УМБАЛ”Александровска”, МЦ „Първа детска консултативна клиника” – София; д-р Кая Памукова, Интензивен сектор , НКБ, МЦ „Първа детска консултативна клиника” – София; д-р Ася Славейкова, Интензивен сектор , НКБ, МЦ „Първа детска консултативна клиника” – София; д-р Татяна Чолчева, МЦ „Първа детска консултативна клиника” – София Въпреки достиженията на антибиотичната терапия и на ваксинопрофилактиката от пневмония годишно по света боледуват над 150 млн. деца на възраст под 5 г. възраст, от които около 2.2 млн. годишно умират. По своето протичане пневмониите биват: Остри пневмонии (ОП) – с продължителност 1-3 седмици; Протрахирани пневмонии: 6-8 седмици; Хронични пневмонии – над 3 месеца (в англо-саксонската литература се припокрива с терминът бронхиектазна болест). Съществуват различни класификационни различия, но най-общо: 1. По начин на възникване: бронхогенни, хематогенни, лимфогенни и по съседство. 2. По локализация на възпалителния процес: алвеоларни и интерстициални. 3. По патоморфологична харакетристика: лобарни, лобуларни

(дребно-огнищни), сегментарни, конфлуиращи, интерстициални и др. 4. По етиологичен признак се отделят две големи групи: А) Н еинфекциозни: хипостатични, ателектатични, радиационни, аспирационни и т.н Б Инфекциозни остри пневмонии: - бактериални остри пневмонии: G+/G-; - небактериални остри пневмонии.

• • •

Възникването на белодробното възпаление е резултат от нарушено равновесие между защитните фактори на макроорганизма (кашличен рефлекс, муко-цилиарен клирънс, лимфен белодробен дренаж, фагоцити, секреторни ИгА, мукусен слой на дихателните пътища), бактериалната вирулентност и предразполагащи фактори за развието на пневмония (кърмаческа и ранна детска възраст, недоносени, хипотрофични, рахитични, деца с аномалии на дихателната система, ВСМ, имунни дефицити, хронични белодробни заболявания).

05/2013

Остри бактериални пневмонии За тях е характерно високо носителство на бактериалните агенти в назофаринкса. Разпространението на инфекцията става десцендентно и ангажирането на белодробния паренхим е по алвеоларен тип, както и по съседство. Започват остро, със значителна интоксикация, фебрилитет, влажна и продуктивна кашлица, характерна белодробна физикална находка по тип на „ белодробен инфилтрат „ : скъсен перкуторен тон, отслабено везикуларно, бронхо-везикуларно или бронхиално дишане, групирани дребни влажни звънливи хрипове или крепитации. Най-често рентгенологичната находка показва белодробен инфилтрат с или без ангажиране на плеврата. Хемограмата е с характерна висока възпалителна активност: левкоцитоза, олевяване, високи С-реактивен протеин и СУЕ. Бактериалните пневмонии имат склонност за ангажиране на плеврата и септични усложнения. Въпреки въвеждането на задължителни пневмококова и хемофилусна ваксини честотата на пневмококовите пневмонии остава най-висока за детска възраст – 7090% от ОП при деца след 2 годишна възраст се причиняват от пневмококи.

3. Haemophilus influenzaе Причинител на множество инфекции в детска възраст – отити, епиглотити, менингити, ларинготрахеобронхити и пневмонии, които протичат по типа на пневмококовите, т.е лобарни или сегментарни, възможно ангажиране на плеврата. Често с позитивни хемокултури. 4. Klebsiella pneumoniaе Предизвиква белодробно възпаление при имунокомпрометирани деца, ВБИ. Има подчертно агресивно протичане с белодробен разпад подобно на стафилококовата пневмония. Висок леталитет. 5. Pseudomonas aeruginosa (РА) Нетипичен причинител на ОП при здрави деца, характерен при деца с имунни дефицити, на апаратна вентилация и при деца с муковисцидоза. При последните колонизирането на дихателните пътища с РА определя прогнозата и преживяемостта при тези деца. РА първоначално се разполага в зоната между бронхиалния епител и мукуса, този т.нар. „немукоиден” тип е без защитен биофилм и би могъл да се ерадикира. Образуването на „мукоиден„ вид намалява вероятността за ерадикация. Лечението е трудно, използват се т.нар антипсевдомонасни антибиотици. Остри небактериални пневмонии

1. Streptococcus pneumoniaе В съвременни условия класическа лобарна (крупозна) пневмония, която да се развива в отличими 4 стадия по-рядко се наблюдава. За пневмокока е характерно високо носителство за възрастта 1-4 години, зимно-пролетна сезонност на инфекциите. Пневмонията започва остро, с интоксикационен синдром, прояви на дихателна недостатъчност, коремни болки при базална локализация, менингизъм и повръщане при върхова локализация. Често се наблюдава серо-фибринозен плеврит. Физикално се установява „белодробен инфилтрат”. При останалите стрептококови пневмонии е характерно ангажирането на хилусите и различен по големина възпалителен белодробен инфилтрат често с плеврална реакция. 2. Staphylococcus aureus Наблюдава се високо носителство на стафилококи в носоглътката за кърмаческа възраст. Пневмониите протичат с подчертано деструктивен ход, тежка интоксикация и прояви на дихателна недостатъчност. В белия дроб се образуват кухини по два механизма: възпалителни (от нагнояване, некроза) – абсцесни кухини и невъзпалителни: от деструкция на алвеоларни прегради: „пневматоцеле”, „булозна пневмопатия”. Плеврата се ангажира често: гноен плеврит (емпием), пневмоторакс или пиопневмоторакс. При стафилококовата пнемония се наблюдават метастатични абсцеси: остеомиелити, артрити, миокардити, мозъчни абсцеси.

05/2013

Голяма група етиологични агенти: микоплазми, хламидии, рикетсии, гъби, вируси, протозои, паразити и други. Общата характеристика на групата е, че пневмонията е резултат на прогресивен ход на влошаване на обща инфекция на организма, протича с по-нисък фебрилитет, суха или непродуктивна кашлица, оскъдна белодробна находка двустранно с отслабено везикуларно дишане, пръснати влажни хрипове, предимно в белодробните основи на фона на различно изразена бронхиална обструкция. Рентгенографията показва петнистоивицести изменения предимно в средни и долни белодробни полета с ангажиране на хилусите. Хемограмата не е характерна – левкоцитния брой може да е нормален, завишен, намален, с лимфо-моноцитоза, различно променен С-реактивен протеин и СУЕ. Разпространението на инфекцията е по лимфо-хематогенен път, което обяснява интерстициалното белодробно засягане, двустранните промени, ангажирането на белодробните хилуси и общият интоксикационен синдром. 1. Mycoplasma pneumoniaе Много характерен етиологичен агент за възрастта над 5 години (агент на Eaton). Пневмонията започва с неспецифични симптоми: болки в гърлото (фарингит), липса или наличие на ниска температура, суха кашлица, мускулни болки и отпадналост. Заболяването има прогресиращ ход със задълбочаване на кашлицата, която е суха и непродуктивна с трахеална болка. Аускултаторната находка е оскъдна, представена от разнокалибрени влажни хрипове в белодробните основи, рентгеновите изменения са по тип на двустранни ивицестопетнисти сенки, свързани с хилусите. Диагнозата се поставя чрез нарастване титъра на Ат срещу Микоплазма пневмоние, ELISA, PSR реакции. Често дава извънбелодробни усложнения: миокардит и перикардит, хемолитична анемия, тромбоцитопения, менингит, периферна невропатия. Позитивират се проби за студови аглутинини. 2. Chlamydia trachomatis чест причинител на инфекции на новороденото и малкото

кърмаче. Инфектирането става по време на родовия акт по десцендентен път при хламидиален цервицит на майката. В 15-20% се развива конюнктивит или ринофарингит, рядко се развива пневмония между 4-8 седмица. Находката е бедна, основно от дребни влажни хрипове и крепитации в основите найчесто двустранно при запазено общо състояние на детето, най-често без фебрилитет. Кашлицата е спастична, коклюшоподобна, характерна е периферната еозинофилия. Причинителят се доказва серологично. 3. Chlamydia psittaci – причинител на орнитозо-пситакоза, инфектирането става от засъхнали птичи екскременти и инфектиране по въздушно-капков път (папагали, гълъби, гъски, пуйки и др.). Заболяването има остро начало с фебрилитет, втрисане, суха кашлица, кръвохрак. 4. Chlamydia pneumoniaе – характерен причинител на атипична пневмония при деца над 5-7 годишна възраст. Кашлицата е специфична, коклюшоподобна, тип „стакато” кашлица, липсва реприз. Диагностични са: нарастването на серологичните титри за диагноза, еозинофилията в периферната кръвна картина. 5. Pneumocystis jiroveci – характерен причинител на пневмония при деца с имуносупресия, касаеща клетъчния имунитет. Много характерна е екстремната тахипнея (80-100/ мин), диспнея, субфебрилитет и суха кашлица. Рентгеновият образ се описва като „матово стъкло” – дифузно и хомогенно с ниска плътност засенчване на паренхима двустранно. 6. Микотична пневмония – много рядка за детска възраст, най-често при имунен дефицит (първичен или вторичен). Може да има дифузно или ограничено разпространение в белия дроб, характерна е експекторацията, която е желеподобна с гъбни мицели в храчките. 7. Вирусни пневмонии За тях е характерно разпространение по кръвен път, ангажиране на белодробния интерстициум, двустранна белодробна находка, наличие на интоксикационен синдром. Част от вирусите са „пневмотропни”, т.е. засягат изцяло дихателните пътища (Adenovirus, RSV, HMPV, PIV, IV, Coxsackie, Coronavirus), а при други засягането на белия дроб е част от системна вирусна инфекция( CMV, HSV, Rubeolla, VZV, Morbilli). Някои имат специфични клинични проявления: при грипната инфекция е водеща астеноадинамията, интокикацията, сухата кашлица, възможен е и кръвохрак. За аденовирозите: конюнктивит, фарингит, лимфаденит, при RSV вирусните инфекции - често се наблюдава бронхиална обструкция. Вирусните пневмонии нямат типична рентгенова картина, лабораторните промени са като при вирусна инфекция с възможна супресия на кръвни редове (левкопения, анемия, тромбоцитопения) и лимфо-моноцитоза. Диагнозата е серологична, смив от носоглътка и PCR тест. Диагностичен подход при острите пневмонии включва задълбочени данни от анамнезата, епидемиологичен контакт с болни в семейството, общо състояние, наличие на кашлица (няма пневмония без кашлица!), физикален статус и белодробна физикална находка, рентген - морфологични критерии, лабораторна диагностика, микробиологични тестове (бързи – стреп-тест, грип А и В), посявка върху среди, серологична диагноза: ИгМ и ИгГ титри, съвременни методи на диагноза: ELISA, PCR. Лечение то включва общи мерки – постелен режим, течности, калорична храна. Към симптоматичните средства се числят:

бронходилататорите при наличен бронхоспазъм, муколитици, антипиретици, поливитаминии други. Етиологичното лечение на острите пневмонии включва основно антибиотичната терапия, противовирусните и противогъбичкови средства. Голямата част от острите пневмонии (над 80%) могат да бъдат диагностицирани и лекувани в амбулаторни условия при спазване на правилата за добра клинична практика. Останалият процент по клинични индикации или социални фактори следва да бъде хоспитализиран. Дори и при предполагаема вирусна етиология се стартира антибиотична терапия. Последната се определя като „емпирична”, тъй като се базира на опита и предполагаемия етиологичен агент според възрастта и вида на клинико-рентгенологичната находка. Най-често се стартира с Amoxicillin/ clavulanic acid или Ampicillin/Sulbactam като начална терапия, алтернатива са макролидните антибиотици особено при поголяма възраст (над 5г.). На втори избор са: цефалоспорините 2- ра и 3-та генерация, аминоглюкозиди, гликопептиди, карбапенеми – последните налагат парентерално приложение. Широко разпространена в съвременната пулмология е т.нар „switch”-терапия – започва се с парентерален антибиотик за 3-5 дни, при липса на температура, стабилизиране на общото състояние и възпалителната антивност се преминава на перорален аналог в домашни условия. Този принцип е икономически обоснован и силно щадящ пациентите и техните семейства. Има и антибактериални средства с по-специфично действие – напр. антипсевдомонасни антибиотици (Piperacillin/ Tazobactam, Azlocillin, Fortum, Maxipime, Meronem). При всеки случай се индивидуализира терапевтичния план. Има множество подходящи наръчници за антибиотична терапия и дози за детска възраст, които могат да се използват за справка.

Основно място за детска възраст остава въпроса с профилактиката на острите пневмонии – тя може да е насочена към средата (експозиционна) – ограничаване на контактите с болни в детските колективи, проветряване, мероприятия по саниране на средата в детските заведения; или към самия макроорганизъм (диспозиционна) – подобряване на защитните сили – закаляване и ваксинопрофилактика. Последната касае предимно пневмококовата, хемофилусната ваксина, коклюшната и противогрипната ваксина. Профилактиката на RSV инфекции при недоносени и деца с БПД става с човешко моноклонално Ат (Palivizumab, Synagis) с добър ефект. Разроботват се нови ваксини срещу различни етиологични причинители. Литература: 1. Клинична пулмология в детска възраст , Т.Шмилев, 2013г 2. Blondeau,J.M. 2006, A Guide to Management of Infectious Diseases, Nord American Compendiums Inc 3. Marston,B.J. Arch Intern Med 1997,157:1709 4. Сайт на асоциацията www.bam-bg.net – BulSTAR – Българска асоциация на микробиолозите 5. Ruuskanen O., Lahti E., Jennings L. et al. Viral pneumonia. Lancet 2011; 377: 1264-1275 6. Guay DRP.Makrolide antibiotics in pediatric Infectious Diseases.Drugs 1996; 51:515-536. 7. Mathai E, Padmavathy K, Cherian T, Inba-malar U, Varki S, Mycoplasma pneumoniae antibodies in children with acute respiratory infection. Indian Pediatr 2001; 38: 157-160. 8. Tagel MAM, Kogsan R, Rojas P, Rubilar L, Vidal R, Paya E. Diagnosis of Chlamydia pneumoniae in community-acquired pneumonia in children in Chile. Acta Pediatr 2000; 89: 650-653. 9. Toikka P, Juven T, Virkki R, Leinonen M, Mertsola J, Ruuskanen O. Streptococcus pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae co-infection in community-acquired pneumonia. Arch Dis

05/2013

е белодробен център специализиран в диагностика и лечение на белодробни болести и нарушения на дишането по време на сън. Приоритетни за центъра са следните болести: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

ХОББ Бронхиална астма Дихателни инфекции Дифузни паренхимни белодробни болести Бронхиектазии Тютюнопушене Латентна белодробна туберкулоза Медицина на съня Редки болести на белия дроб Интервенционална пулмология

Белодробен център InSpiro e извънболничен център за диагноза и лечение на ХОББ.

Записване за консултации: тел. регистратура 02/ 922 61 63 mobile: 0878 67 98 98 e-mail: inspiromed@gmail.com e-mail: mc@inspiro-bg.com www.inspiro-bg.com

Центърът разполага с опитен екип за диагноза и лечение на нарушения на дишането по време на сън. Екипът на центъра има дългогодишен опит в диагнозата и стадирането на белодробните тумори, ендоскопското лечение на трахеобронхиални стенози, както и на неясни, трудно диагностицируеми (идиопатични) белодробни процеси. Центърът разполага с възможности за консултации с широк кръг специалисти – алерголог, кардиолог, УНГ специалист, невролог, гръден хирург, мамолог, детски пулмолог и др. Пациентите доверили се на Белодробен център InSpiro ще разчитат на дългогодишния опит на специалисти в областта на белодробните болести, екип от сърцати и вдъхновени пулмолози, възпитаници на клиниката по белодробни болести на ВМА, подготвени под ръководството на доц. Коста Костов – научен ръководител и преподавател в центъра.

Адрес: 1606, София ул. Георги Софийски 3 Поликлиника ВМА, ет. 2 Медицински център InSpiro не работи с направления от НЗОК.

Приложение на биологичните средства при ревматоидния артрит: общи моменти Характерна особеност на ревматичните болести е, че голяма част от тях са хронични. В настоящия етап от развитието на науката не разполагаме със средства, с които да излекуваме дефинитивно болните. Това, разбира се, не трябва да бъде повод за отчаяние и за терапевтичен нихилизъм. Днес съвременната медицина е осигурена с достатъчно количество мощни средства, които да стопират или забавят развитието на болестта, а болните да запазят своята пълноценност в семейството, в професионалната среда, в социума при добър комфорт и високо качество на живот. Липсата на лечение на ревматичните болести води до необратимо инвалидизиране на пациентите.

проф. д-р Зл. Коларов, Клиника по ревматология, МУ – София Важна част от терапията на болните е непрекъснатото проследяване на хода на болестта. Един мой принцип максимално кратко обяснява същността на лечението – то трябва да отговаря на конкретните нужди на конкретния болен в конкретния момент. Например, когато потиснем активността на болестта, можем да намалим дозите на някои от лекарствата. А когато болестта се активизира, да повишим дозите, да сменим терапията, но винаги под диригентството

на лекуващия ревматолог, който е достатъчно квалифициран, обучен и знае как да извърши този процес в полза на болния. Дълго време не разполагахме с медикаменти, с които да повлияем на хроничния възпалителен процес при ревматоиден артрит, болест на Бехтерев и псориатичен артрит. Преди около 10-15 години обаче се появиха т.нар. биологични средства, които станаха неизменна част от терапевтичната схема при тези ревматични заболявания.

05/2013

Благодарение на биологичните средства терапевтичната стратегия при ревматоидния артрит (РА) се промени драматично в последното десетилетие. Въвеждането им в клиничната практика при лечението на РА се сравнява с въвеждането на кортикостероидите през 50-те и на Methotrexate през 80-те години на миналия век. Значително се подобри прогнозата при болните. Биологичните средства са насочени срещу основните полипептидни медиатори или клетъчни патогенни фактори, които предопределят болестната активност и развитие. Лечебният ефект настъпва много рано – в рамките на една-две седмици при 25% от болните се отчита овладяване на болката, отока и сковаността и подобряване на качеството на живот, а при 60% от болните − в края на 12-ата седмица от лечението. По-късно се установява забавяне на рентгеновата прогресия дори при болните без клинично повлияване. Ефективни са както при ранен, така и при продължителен РА. Въпреки безспорният терапевтичен ефект при над 50% от болните активността на болестта не се потиска в достатъчна степен или те не отговарят на лечението, включително и с биологични средства, а 30% − на лечението с инхибитори на TNF-α. Регистрирани са и значителен брой нежелани лекарствени реакции (НЛР) – поява на нови или обостряне на стари опортюнистични инфекции и туберкулоза, повишен канцерогенен риск. При някои болни от РА, лекувани с анти-TNF-препарати, е понижена честотата на сърдечно-съдовите инциденти. Биологичните средства са резултат от бурното развитие на биотехнологиите в последните 20-ина години за синтез на различни биологичноактивни молекули с приложение в различни сфери на живота – медицина, хранене, околна среда и различни индустриални отрасли. Повечето от тях са: 1. Рекомбинантни молекули с идентична генетична пептидна последователност на съществуващи молекули при живи организми. 2. Сходни или идентични с човешки молекули. 3. Прилагат се с подкожни инжекции или във венозни инфузии. 4. Насочени са към строго определен молекулен прицел като рецептори, цитокини и т.н. Основните разлики между различните биологични средства са: 1. Структурни различия; 2. Афинитет към прицелния агент; 3. Сходство с човешки или животински молекули; 4. Плазмен полуживот. Биологичните средства се прилагат при специфични обстоятелства в случаите, когато се налага: 1. Модулиране на имунния отговор. 2. Селективното свързване с определени биологичноактивни агенти или ограничаването на междуклетъчните взаимодействия блокира или забавя прогресията на патологичния процес.

05/2013

3. С тимулиране на определени клетки за последващо делене и диференциране. 4. Супресия на определенна генна експресия. 5. Ензимен недоимък вследствие на генетичен дефект. При лечението на ревматичните болести биологичните средства са насочени към следните прицелни структури и клетки: 1. TNF-α. 2. IL-1. 3. Активираните В-лимфоцити. 4. Активираните Т-лимфоцити и все още новата терапевтична стратегия. 5. Блокиране на мембранния и разтворимия рецептор на IL-6.

Високоспецифичните моноклонални антитела заемат водеща роля при лечението на имуномедиираните заболявания. Терапевтичният им ефект се дължи на високата им специфичност и афинитет към конкретен серумен или мембранен антиген, изразени в различна степен при различните реагенти. Осъществяват специфичните си биологични ефекти чрез три основни механизъма на действие: 1) антагонизъм, 2) агонизъм и 3) специфичен афинитет към строго специфична мембранна структура на конкретен клетъчен тип. Чрез последния механизъм на действие прицелната клетка се лизира чрез Fcмедиирана цитотоксичност. Независимо от приложеното лечение с имуносупресивни или биологични средства, РА продължава да бъде хроничнорецидивиращо заболяване. Това предполага, че автореактивните имунокомпетентни клетки персистират в организма на болния, независимо от приложеното лечение и са в непрекъсната готовност да възобновят синтеза на деструктивни възпалителни агенти. Поради това, както и при класическите променящи болестната активност противоревматични средства (ПБАПРС), уместно е биологичните препарати да се прилагат в постоянни периодично повтарящи се дози в зависимост от плазмения полуживот, за да се задържи клиничната ремисия максимално дълго. Фундаменталната патогенетична роля, която изпълняват активираните Т-хелперни (CD4+)-лимфоцити за развитието на РА и другите автоимунни заболявания, ги определя като основен терапевтичен прицел. Едновременно с това вниманието в последните години е насочено и към В-лимфоцитите с оглед на новите данни за патогенетичната им роля при РА – антигенно представяне, цитокинов синтез и регулация на активността на Т-лимфоцитите, дендритните клетки и маркофагите. На този етап по-голямата част от проучванията са насочени към изясняване и въвеждане в клиничната практика на антицитокинови препарати. Трябва да се има предвид, че всеки един от представителите на антицитокиновите средства въздейства върху една основна цитокинова система

(TNF-α, IL-1 и IL-6) и свързаните с нея патогенетични вериги, включващи споменатите цитокини, IL-8, растежни фактори и др., но не въздейства върху причината на болестта. Това ги определя като патогенетични лечебни средства. Освен това прекъсването на лечението с тях води до обостряне на болестта, т.е. въпреки големите очаквания не се постига пълноценно и окончателно потискане на автоимунния възпалителен процес. Надеждите са, че намирането на ефективни средства за потискане на активираните Т-хелперни и В-лимфоцити, които изпълняват възлова и основна патогенетична роля при РА, ще даде възможност за продължително и трайно овладяване на болестта. Познаването на лечебните ефекти на общоприетите до момента биологични средства изисква познаване в детайли на прицелните агенти, върху които те въздействат. В най-голямата част от случаите това са провъзпалителните цитокини. Те са биологичноактивни полипептидни нискомолекулни агенти. Най-общо казано, те са медиатори между различни видове кръвни и телесни клетки на съществена биологична информация относно различни биологични ефекти, въздействия и отговори от синтезиращите ги към прицелните клетки. Срещат се при нормални физиологични и някои патологични състояния, в най-голяма степен при възпалителните реакции на организма към външни или вътрешни антигени. Установяват се в повишено количество в зоната на възпалението (при РА в синовиалната мембрана и оттам − в синовиалната течност) и в по-слаба степен − в системното кръвообращение.

ние и Б) Вторично неотговарящи – болни, при които болестта се повлиява в началото и след известно време се обостря, без лечението да се прекъсва. Причините за двата вида неотговарящи на лечението болни все още не са изяснени напълно. Най-вероятно се дължат на генетично детерминиран индивидуален отговор на организма на определено външно въздействие. Друга възможност за развитието на вторичната липса на терапевтичен отговор е индивидуално изявен бърз синтез на антитела към прилагания биологичен агент, които го неутрализират и елиминират от системното кръвообращение. 3. П риложението на посочените биологични средства, насочени срещу TNF и IL-1, води до значително подобряване на състоянието на болните, но не и до пълна клинична ремисия. Показателни в тази насока са следните факти – под 30% от болните от РА, лекувани с биологични средства, постигат подобрение в границите на ACR70, според общоприетите критерии за отговор към дадено лечение. 4. П ри някои болни лечението се спира поради появата на странични ефекти. При тях лечението трябва да продължи с конвенционалните ПБАПРС.

Показани за лечение с биологични средства са болните, които не са се повлияли от приложението на класическите ПБАПРС.

Разделят се на провъзпалителни (IL-1, IL-6, IL-8, IL-9 и TNF, ThrGF, EGF, FGF, IGF 1 и 2, NGF) и антивъзпалителни цитокини (IL-1-sr, IL-1-ra, TNF-sr, IL-4, IL-6, IL-10, TrGF-β и IFN-γ). Балансът между тях предопределя активността на възпалителната реакция и възможността тя да хронифицира при превалиране на провъзпалителните над антивъзпалителните цитокини и обратно – овладяването ù при превалиране на антивъзпалителните над провъзпалителните цитокини.

Повсеместното приложение на биологичните средства при всички показани болни засега все още не е възможно поради значителен брой ограничения, различни в различните региони на света: финансови (цена, която затруднява дори страни с висок жизнен стандарт); непознаване на основните принципи на биологичната терапия и на отделните препарати от значителен брой общопрактикуващи лекари и специалисти, естествената резистентност и безпокойство от НЛР – алергични реакции, обостряне на стари или развитие на нови инфекции, туберкулоза, злокачествени заболявания; липса на национални консенсуси и регистри за показанията, начина на приложение и проследяването на ефекта на основните биологични препарати и много други все още нерешени проблеми.

Този принцип е залегнал в основата на разработването на значителен брой различни по ефект и структура биологични средства за лечение на някои хронични възпалителни заболявания чрез приложение на цитокинови инхибитори или други биологичноактивни агенти, намаляващи повишената цитокинова активност или отговора на клетката към тяхното въздействие. В тази насока най-голям е броят на биологичните средства срещу тумор-некротизиращия фактор (различни TNF-инхибитори) и в по-слаба степен срещу IL-1 (IL-1-ra). Значителен брой от тези средства са доказали своята ефективност при РА. Въпреки добрите начални резултати от лечението с биологични средства те не могат да бъдат прилагани при всички болни поради: 1. Контраиндикации като хронични инфекции и сърдечна недостатъчност III и IV функционален клас; 2. Неотговарящи на лечението болни, т.нар. non-responders. В тази насока показателни са следните резултати: 75% от болните от РА, лекувани с анти-TNF препарати, отговарят сигнификантно на лечението. Останалите 25% не са с достатъчно добър ефект от лечението, т.е. те изпълват критериите за non-responders. Неотговарящите на лечение се класифицират в две групи: А) П ървично неотговарящи – болни, при които болестта не се повлиява още при започването на съответното лече-

05/2013

10 години заедно 10 години заедно HUMIRA HUMIRA Несравнимо наследство Несравнимо наследство

10 10 9 9

години данни за ефективност в Ра, включени в кХП* години данни за ефективност в Ра, включени в кХП*

индикации – най-много от всички биологични сРедства за 1 индикации – най-много самоинжектиРане от всички биологични сРедства за самоинжектиРане1

ПОВЕЧЕ ОТ

670,000 670,000

ПОВЕЧЕ ОТ

Пациенти на лечение с HUMIRA По света† Пациенти на лечение с HUMIRA По света†

15 15

години оПит в клинични ПРоучвания години оПит заПочнал с Ра* в клинични ПРоучвания заПочнал с Ра*

ПОВЕЧЕ ОТ

23,000 23,000

ПОВЕЧЕ ОТ

Пациенти в глобални клинични ПРоучвания2

71 71

клинични ПРоучвания в най-голямата Публикувана база данни за безоПасност на анти- TNF във всички индикации2 клинични ПРоучвания в най-голямата Публикувана база данни за безоПасност на анти- TNF във всички индикации2

*Ревматоиден артрит (РА) Данни към юни 2012.

†

*Ревматоиден Литература: артрит 1. КХП (РА) HUMIRA от 22.08.2013 г. 2. Burmester GR, Panaccione R, Gordon KB, et al. Adalimumab: long-term safety in 23 458 patients from global clinical trials in rheumatoid † Данни към юни 2012. arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and Crohn’s disease1.[published online ahead of print 5, 2012]. Rheum Dis. doi:10.1136/ Литература: КХП HUMIRA от 22.08.2013 г. 2. May Burmester GR,Ann Panaccione R, Gordon KB, annrheumdis-2011-201244. et al. Adalimumab: long-term safety in 23 458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and Crohn’s disease print May 5, 2012]. Ann Rheum doi:10.1136/ АбВи ЕООД, бул.[published Ситняковоonline 48, ет.ahead 7, офисofсграда „Сердика Офиси“, СофияDis. 1505, тел. 02/ 90 30 4300 annrheumdis-2011-201244. BG-HUM-05 (02-2013), IAL-12834/15.03.2013 АбВи ЕООД, бул. Ситняково 48, ет. 7, офис сграда „Сердика Офиси“, София 1505, тел. 02/ 90 30 4300 BG-HUM-05 (02-2013), IAL-12834/15.03.2013

Пациенти в глобални клинични ПРоучвания2

Приложение на фелоран гел в ревматологичната практика Фелоранът е нестероидно противовъзпалително средство, натриева сол на фенил-оцетната киселина.

проф. д-р Златимир Коларов, Клиниката по ревматология, МУ-София Терапевтични ефекти на фелорана са: * болкоуспокояващ * противовъзпалителeн * температуропонижаващ. Тези ефеки предопределят широкото използване на препарата в ревматологичната практика. Терапевтичните ефекти на фелорана се изявяват в следната последователност: * температуропонижаващият в първите часове, * болкоуспокояващият в първите дни, * противовъзпалителният след около две седмици от началото на лечението. Резорбира се през: * стомашната лигавица след приемане през устата, * лигавицата на дебелото черво след прилагането на свещички, * кожата при прилагането като гел. Основни фармакодинамични характеристики на фелоран: * максимална плазмена концентрация настъпва в края на втория час. Това определя бързия начален противоболков ефект на препарата. * свързва се стабилно с плазмените белтъци (99 % от първоначалната доза). * задържа се в кръвта в продължение на 8-12 часа. * натрупва се избирателно във възпалените тъкани и органи. * прониква в голяма степен в ставната течност. * концентрацията в ставната течност е стабилна и не варира в зависимост от концентрацията в кръвта. * метаболизира се в черния дроб. * метаболитите не притежават фармакологична активност. * излъчва се с урината, жлъчката и фекалиите. Нежеланите ефекти на фелоран са: * от страна на храносмилателната система - гадене, повръщане, диария, разязвяване на стомашната лигавица, кръвоизливи. * сравнително рядко причинява главоболие, сънливост и световъртеж, сърбеж и алергични обриви, анемия и намаляване на броя на левкоцитите, намаляване на концентрацията на вниманието и на нервно-психичните реакции. Прилагането на фелоран носи рискове при: * свръхчувствителност към производните на фенил-оцетната киселина; * активна язвена болест на стомаха и дванадесетопръстника; * тежки бъбречни и чернодробни болести; * бременост и кърмене; * деца под 15 г.; * приемането с кумаринови антикоагуланти, сулфонамиди, нелидикс, орални антидиабетни препарати, трийодтиронин, циклофосфамид, други НСПВС. В лека степен понижава ефекта на

диуретиците и антихипертензивните средства. Транскутанното приложение на фелоран-гел е един от начините да се: * намали максимално резорбцията на препарата в системното кръвообращение, * избегнат голяма част от описаните странични ефекти, * прилага при болни, които имат противопоказания за пероралното му или парентерално приложение, * постигне висока тъканна концентрация и терапевтичен ефект изолирано върху болните органи. Транскутанното приложение на фелоран-гел се осъществява чрез: * втриване в кожата - 3-4 пъти дневно; * различните физиотерапевтични процедури - ултразвук (фонофореза). Фелоран-гел се прилага като симптоматично средство за: * овладяване на болката, * овладяване на възпалeнието при голям брой вътрешни, ортопедични и други заболявания, при които състоянието на болния не позволява прилагането на препарата през устата или като ампули. В ревматологичната практика Фелоран-гел се прилага при: * спондилартроза, гонартроза, полиартроза, доскопатии; * тендинити, вагинити, тендовагинити, миотендинити, периартрити, бурсити, паникулити и др.; * по-рядко при ревматоиден артрит, ювенилен хроничен артрит, болест на Бехтерев, псориатичен артрит, синдром на Райтер и други реактивни артрити. В ортопедичната практика: * дисторзии, луксации, фрактури; * тендинити, вагинити, тендовагинити, миотендинити, периартрити, бурсити, паникулити. В неврологичната практика: * доскопатии; * дискова херния; * цервикобрахеален и лумбо-сакрален радикулит. Транскутанното приложение на фелоран-гел е нежелано при: * алергия към фенил-оцетната киселина и нейните деривати, * кожни заболявания. Бихме могли да обобщим, че ТРАНСКУТАННОТО ПРИЛОЖЕНИЕ НА ФЕЛОРАН-ГЕЛ Е АЛТЕРНАТИВЕН НАЧИН НА ПРИЛОЖЕНИЕ НА ПРЕПАРАТА ПРИ БОЛНИ, КОИТО ИМАТ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ПЕРОРАЛНОТО МУ И ИНЖЕКЦИОННО ПРИЛОЖЕНИЕ. Отскоро на българския пазар е новият Фелоран Актавис 5% гел, който съдържа най-високата концентрация диклофенак за локално приложение.

05/2013

Витамин К2 в комбинация с витамин Д намалява калцификацията на кръвоносните съдове През 2009 в страните от ЕС беше утвърдена за употреба нова форма на Витамин К – Витамин К2 като менахинон-7 (МК-7). Въпреки че принадлежи към групата витамини К, менахинон-7 се отличава с по-добра ефикасност при ниски дози и е безопасен за ежедневна и дългосрочна употреба.

д-р Нина Дончева, асистент в катедра Фармакология и Токсикология, Медицински Университет - Пловдив Витамин К2 е мастноразтворим витамин, който съществува под две основни биологично активни форми – витамин К1 (филохинон) и витамин К2 (менахинон). Освен като есенциален фактор в кръвосъсирването, витамин К играе важна роля в метаболизма на калция в организма. Малко познатата форма на витамин К – менахинон-7 (МК-7), известна още като натурален Витамин К2, се превърна в най-изследвания витамин през последните 15 години. Неговата роля се свързва с два основни здравословни проблема – остеопорозата и сърдечно-съдовите заболявания. Ролята на МК-7 при тези заболявания е преди всичко в подпомагане на правилното оползотворяване на калция, тъй като неправилната калциева обмяна може да доведе до т. нар. калциев парадокс – отлагане на калций в стената на кръвоносните съдове, вместо в костите. При проведено мащабно клинично проучване на епидемиологичен принцип в Ротердам (Холандия) сред почти 5000 участници, се установява силна зависимост между дългосроч-

ния прием на витамин К2 и риска от смъртност от сърдечно-съдови заболявания. Резултатите от проведения анализ показват значително намаляване на риска от инфаркт на миокарда и коронарна болест на сърцето – съответно с 34%

Относителен риск Риск от заболяване

Нисък прием на Витамин К2

Висок прием на Витамин К2

Намаление на риска

Инфаркт на миокарда

0.66

-34%

Коронарна болест на сърцето (КБС)

0.65

-35%

Калцификация на аортата

0.55

-45%

Смъртност поради КБС

0.53

-47%

Обща смъртност

0.71

-29%

05/2013

и 35%. Също така, рискът от смъртност поради сърдечносъдово заболяване е с 47% по-нисък, а рискът от смъртност по други причини е с 29% намален при ежедневен прием на 45 мкг витамин К2. Този ефект е доказан единствено за натуралната форма на витамин К2, но не и за другите форми на витамин К. Тези епидемиологични данни се потвърждават и от публикувано през октомври 2013 г. проспективно рандомизирано клинично проучване сред 42 пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) 3-4-ти стадий, които не са на хемодиализа. Участниците са разпределени в две групи: Първа група са получавали дневно 90 мкг натурален витамин К2 (менахинон-7) + 10 мкг витамин Д3 (холекалциферол); • Втора група са приемали дневно само 10 мкг витамин Д3. Проучването е проведено в продължение на 270 дни. Проследени са два показателя: • Прогресия на калцификацията на коронарните артерии; • Дебелина на каротидната медиа и интима. •

Тези показатели са измерени в началото и края на изследването. Освен тях се следят серумни минерални параметри,

04/2013

липиди, 25-хидроксивитамин Д, матричен Гла-протеин, остеопротегерин и остеокалцин.

Авторите заключават, че приемът на витамин К2 редуцира дебелината на каротидната медиа и интима при недиализирани пациенти с ХБН 3-4-ти стадий. Тенденция към намаляване на прогресията на калцификация на коронарните артерии се наблюдава при пациенти, приемали витамин К2, особено при тези с ненапреднала съдова калцификация. Механизмът, по който витамин К2 осъществява протективна роля при прогресията на съдовите увреждания се предполага, че е свързан с въздействие върху матричния Гла-протеин, остеокалцина и секрецията на остеопротегерин. Литература: 1. Geleijnse JM, Vermeer C, Grobbee DE et al. Dietary intake of menaquinone is associated with a reduced risk of coronary heart disease: the Rotterdam Study. J Nutr. 2004; 134 (11) : 3100-3105. 2. Kurnatowska I, Grzelak P, Masajtis-Zadajewska A et al. The effect of vitamin K2 substitution on atherosclerosis and vascular calcification markers in non-dialyzed patients in chronic kidney disease stage 3-5. Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 28, Issue suppl 1, pp. i352-i357, Oxford University Press.

10 mg х 90 tabl 10 mg х 90 tabl

СЪХРАНЯВА ИНТЕЛЕКТА СЪХРАНЯВА ИНТЕЛЕКТА ЗА ПОКОЛЕНИЯ ЗА ПОКОЛЕНИЯ МОЗЪЧНО ДЪЛГОЛЕТИЕ ДЕН СЛЕД ДЕН МОЗЪЧНО ДЪЛГОЛЕТИЕ ДЕН СЛЕД ДЕН

За пълна информация: 1330 София, бул.”Акад. Иван Гешов” №2Е, Бизнес център “Сердика”, тел.: 02/ 812 90 73; 02/ 812 90 63; факс: 02/ 812 90 76; тел.”Лекарствена бдителност”: 02/ 812 90 77

29 октомври: Международен ден на мозъчния инсулт интервю с доц. Иван Стайков, началник клиника Неврология в МБАЛ "Токуда Болница”, София

акво е исхемичен мозъчен инсулт (ИМИ)?

Исхемичният мозъчен инсулт е остро нарушение на мозъчното кръвообръщение, което се характеризира с внезапно намаляване на притока на кислород, кръв и глюкоза към определена част от мозъка. Причинява се най-често от кръвен съсирек (ембол), който идва от сърцето или от артериалното кръвообръщение на мозъка и води до запушване на голям магистрален артериален съд. Другият механизъм е постепенно стесняване на някои от главните артерии на мозъка, в резултат на което се получава постепенно запушване и достигане до състояние на остър исхемичен мозъчен инсулт. Мозъчните инсулти (МИ) са най-честата причина за инвалидизиране при възрастни. Те са много честа причина за епилепсия, втора по честота причина за деменция и депресия. Около 15 млн. хора годишно получават МИ според Световната асоциация по мозъчни инсулти като 6 млн. от тях умират. България, за съжаление, се намира на едно от първите места в Европа по мозъчно-съдови заболявания и те са на второ място като причина за смъртност след исхемичната болест на сърцето.

ои са рисковите фактори при исхемичния мозъчен инсулт?

•

Артериалната хипертония е една от основните предпоставки за инсулта. Доказано е, че тя увеличава с 4 до 8 пъти риска от мозъчен инсулт. Вероятността от такъв инцидент се удвоява, ако систоличното налягане се увеличи с 20 mm и със 7-10 mmHg на диастоличното. Това е една от ключовите борби срещу инсултите и тя все по-добре се координира и в България между невролози и кардиолози. До 31% намалява рискът от инсулт, ако систоличното налягане намалее с 10 mmHg.

05/2013

•

Диабетът увеличава риска от мозъчен инсулт с 1,7 - 2,7 пъти. При 40-60% от възрастните със захарен диабет се открива и високо кръвно налягане, като правилното лечение на тези два рискови фактора води до намаляване риска от мозъчен инсулт с около 40%.

•

Тютюнопушенето. Ако човек изпушва 14 цигари дневно, рискът от инсулт се увеличава до 2,5 пъти, а ако са над 25 - вероятността се увеличава 4 пъти. В същото време първата година след прекъсване на тютюнопушунето вероятността от исхемичен инсулт намалява с 50%, а след 5 години рискът се изравнява с риска на тези хора, които не са пушили.

•

Предсърдното мъждене е един от много сериозните фактори за инсулт, като повишава 5 пъти риска от този инцидент. Всяка година около 3 млн. души в света страдат от мозъчен инсулт поради предсърдно мъждене. Но вече има лекарства, които понижават до 68% вероятността от инсулт при хората с аритмия.

•

Дислипидемията.

•

Наследствеността. Не бих казал, че броят на младите хора с инсулти се увеличава, но при повечето млади, които получават инсулт, съществува генетична предиспозиция.

•

Стеснението на каротидните артерии.

•

Обструктивната сънна апнея е изключително сериозен и независим рисков фактор. При това състояние спирането на дишането по време на сън е предпоставка за възпрепятстване захранването на мозъка с кислород и увеличава риска от мозъчен инсулт с 2-2.5 пъти.

ак се поставя диагнозата исхемичен мозъчен инсулт?

Доплеровата сонография открива промени, които са настъпили в артериалното или венозното кръвообращение на мозъка. Виждат се атеросклеротичните плаки, стеснения в съдовете и запушвания. Това са част от сериозните рискови фактори за исхемичните мозъчни инсулти, които са около 8085% от всички мозъчни инсулти. Кръвоизливите или хеморагичните мозъчни инсулти заемат около 15-20%. Диагностичните възможности са най-високи при цветно-кодираната дуплекс сонография, където директно могат да се визуализират кръвоносните съдове. Много добре се виждат атеросклеротичните плаки, стесненията, запушванията и това е от помощ за специалиста, който може да профилактира инсулта и той да не се случи. Ако има критична стеноза – с висока степен на стеснение, има 2 алтернативи. Едната е операция, другата - разширяване на съда и поставяне на стент. В други случаи може да се предпишат медикаменти. Някои съвременни медикаменти могат да спрат нарастването на атеросклеротичните плаки и дори да ги редуцират. Необходима е комплексна оценка на рисковите фактори и индивидуална препоръка за всеки пациент.

акъв е златният стандарт в лечението на исхемичните мозъчни инсулти?

Не трябва да се губи нито минута, защото губенето на време е равно на загубата на мозък. Защото в острата фаза на исхемичен инсулт всяка минута загиват 1,9 млн. неврона ако не се приложи необходимото лечение! Добре би било пациентът да бъде транспортиран максимум до 2 часа до самата болница, където може да се направи т.нар. тромболитично лечение. Причината е, че имаме множество изследвания, тестове, които трябва да бъдат направени (вземане на кръв, скенер на глава, доплерова сонография, оценка на критериите за тромболитично лечение) преди да се реши, че този пациент е подходящ за тромболитично лечение. Ефектът на лечение е много по-добър за пациента в ранните 90-120 минути и след четвъртия час и половина вече е признато, че тромболитичното лечение няма да е по-ефикасно от стандартната терапия. Тогава е възможно пораженията да бъдат поправени така, че дори да няма следи от инсулта. Допреди 4 години се смяташе, че първите 3 часа са важни, но нови проучвания увеличиха този срок на 4-4,30 часа

акво всъщност представлява тромболитичното лечение на инсулт?

През 1995 г. за първи път с една много голяма публикация е признат методът в САЩ. След септември 2002 г. е признат в Европа, а ние работим с него от 2005 г. Исхемичният инсулт представлява някакъв вид запушване на голям кръвоносен съд. Именно там е прицелът – унищожаване на този кръвен съсирек, който се образува в съда, и който е причина за настъпването на инсулта. В началото - до 4 часа и половина, исхимичната зона е или много малка, или може още да не се е създала, поради възможността на мозъка да компенсира т.нар пенамбра в тези часове и именно това е лечението - унищожаване, разбиване на този кръвен съсирек, който не дава въз-

можност на мозъка да бъде кръвоснабден. Това е утвърденото лечение за инсултите.

ромболитичното лечение увеличава ли добрата прогноза на пациентите в сравнение с класическите методи на лечение?

Абсолютно и това беше доказано в няколко големи проучвания и в Америка, и в Европа. Това виждаме и от нашия опит при доста голяма част от пациентите. Трябва да подчертая обаче, че има много строги индикации за извършване на това лечение. Много голяма част от нашите пациенти след лечение с този метод излизат след няколко дни от болницата без неврологичен дефицит, т.е. връща се състоянието на пациента отпреди инсулта, което е изключително.

ожем ли да говорим за първична профилактика на ИМИ? Възможно ли е с промяна начин на живот, със здравословно хранене пациентите да се предпазят от инсулт?

Това е възможно в доста голям процент. Според съвременните експерти до 80% от възможностите за инсулт биха могли да бъдат предотвратени. За съжаление България стои в момента на трето място сред европейските страни по честота на мозъчните инсулти. Това се дължи на рисковите фактори, именно подобряването и самото лечение на тези рискови фактори води до много голям процент спасяване от инсулт. Именно това е първичната профилактика на МИ – целенасоченият контрол на рисковите фактори: контол на АХ, на диабета, на дислипидемията, отказ от тютюнопушене, лечение на сънната апнея.

нес ние разполагаме с ново поколение антикоагуланти, като dabigatran – тромбинов инхибитор, антагонист на фактор Xa на кръвосъсирването. Можем ли да говорим вече за профилактика на ИМИ при пациенти с ПМ?

Въз основа на голямо рандомизирано проучване – RE-LY®, в което са участвали около 18 000 души и резултатите от което бяха публикувани през 2009г., се доказа, че дабигатран е много добър медикамент за предпазване от ИМИ при пациенти с пристъпно или хронично предсърдно мъждене.

Доказа се основно, че дабигатран 2 пъти по 150 мг е равен по действие на варфарина по отношение на кръвоизливите, но е сигнификантно по-добър от варфарина по отношение на предпазване на исхемични мозъчни инсулти. Това всъщност е основният извод от това мащабно проучване. Предимството на този препарат е, че действа бързо, има предвидим и сигурен ефект, не се влияе от приема на храна и лекарства, няма нужда от постоянни кръвни тестове за степента на антикоагулация. Освен това има много добър профил на безопасност по отношение на риска от причиняване на кървене. Благодаря за интервюто

05/2013

Има защита Има защита с PRADAXA®

1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–1151. 2. Pradaxa® КХП 20.08.2013. ‡

BG/PRA/13/2013

Започнете PRADAXA® след прекратяване на лечението с витамин К антагонист (ВКА) и когато INR e < 2.0.2 Преди да предпишете PRADAXA®, моля прочетете кратката характеристика на лекарствения продукт. КХП може да Ви бъде предоставена и от медицинския представител на Бьорингер Ингелхайм. Лекарствен продукт по лекарско предписание.

За повече информация: Представителство за България: Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ И Ко КГ - клон България София 1505, Сердика Офиси, бул. Ситняково 48, ет. 8, тел. 02/9587998

ЕДИНСТВЕНИЯТ АНТИКОАГУЛАНТ с доказано превъзходство за намаление на риска едновременно и на исхемичен и на хеморагичен инсулт спрямо добре контролиран warfarin‡1,2

Стратегии за комбинирана терапия при хипертония

проф. Нина Гочева По-голямата част от пациентите в практиките на ОПЛ се налага да приемат едновременно два или повече антихипертензивни медикаменти, за да се достигнат желаните стойности на артериалното налягане (АН), препоръчани от международните ръководства. Точният процент от пациентите, които се нуждаят от комбинирана лекарствена терапия, е променлива величина и зависи както от клинични фактори, така и от демографски, напр. средното ниво на изходното АН, разпространението на коморбидни състояния, които влияят върху двете терапевтични цели (напр. диабет) и отговор към прилаганите агенти (напр. затлъстяване).

05/2013

В проучването ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ), което изучава едновременно пациенти с хипертония I степен и II степен, само 26% от участниците при контролата на АН на 5та година са били на терапия с един медикамент. В проучването LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension) са набирани пациенти с хипертония II степен (средно изходно САН = 174 mmHg) и левокамерна хипертрофия, контролното АН (<140/90 mmHg) е постигнато при по-малко от половината от пациентите, независимо от факта, че повече от 90% от тях са приемали най-малко две антихипертензивни средства. В ALLHAT приблизително 30% от пациентите се е наложило да приемат три или повече медикамента, както и в други големи изпитвания във Фаза 2 при приблизително 50% от пациентите се налага използването на тройна лекарствена терапия. Дискусията, която следва, се фокусира върху избора на ефективни комбинации и върху начина да се използват ефективно за постигане на терапевтични цели - бързо достигане до прицелните нива на АН и дългосрочно намаляване на високите стойности. таблица 1. Препоръки на JNC 7/ADA/NKF/ISHIB – ръководства за лечение на хипертония и пациенти във висок риск Заболяване

mmHg

Есенциална хипертония

<140/90

Захарен диабет

<130/80

Хронично бъбречно заболяване

<130/80

Оптимални лекарствени комбинации Основно изискване на всяка полезна комбинация е доказателството, че намалява АН в по-голяма степен в сравнение с монотерапията с отделните компоненти. Въпреки че способността да намаляват стойностите на АН на антихипертензивните лекарствени класове варира само от няколко mmHg, ефектът на два агента в комбинация е значителен. Така например комбиниране на АСЕ-инхибитор и диуретик предизвиква абсолютно понижаване на кръвното налягане, докато същият АСЕ-инхибитор прибавен към блокер на ангиотензин рецептор (ARB) води до допълнително намаляване на АН само 2-3 mmHg. Най-важната цел на лечението е трайното намаляване на АН. Оптималната комбинирана терапия започва с избор на две лекарствени средства, които имат адитивен ефект (фиг. 1). Това се постига чрез комбиниране на средства, които имат напълно различни пресорни механизми или ефективно блокират ответни регулаторни реакции, които ограничават отговора на монотерапията. фигура 1.

Зелена непрекъсната линия – желана комбинация Зелена прекъсната линия – използваема комбинация (c известни ограничения) Черна прекъсната линия – възможни, но малко доказани комбинации Червена непрекъсната линия – непрепоръчителна комбинация. Тъй като антихипертензивните лекарства се предписват дългосрочно за достигане и поддържане на едно безсимптомно състояние, поносимостта към съответния медикамент е от първостепенно значение. В много проучвания най-често цитираната причина за преустановяване на предписаната терапия е появата на нежелани реакции по време на лечението. Медикаментите се различават значително по тяхната поносимост, която за повечето групи медикаменти е дозозависима, с изключение на инхибиторите на РААС. В повечето проучвания АРБ и АСЕ- инхибиторите са най-добре понасяни, а диуретиците са медикаментите с най-ниска поносимост, когато се използват като монотерапия. В някои случаи профилът на поносимостта на лекарственото средство може да се подобри чрез добавяне на втори агент. Този благоприятен ефект се получава, когато страничните ефекти на конкретен медикамент се неутрализират чрез добавяне на други медикаменти с подходящи фармакологични свойства. Пример за това е добавянето на АСЕ-инхибитор или АРБ с диуретик. В тези комбинации се подобрява поносимостта на диуретика чрез намаляване на честотата и мащаба на хипокалиемията и се противопоставя на алдостерон-инхибиращия ефект на РААС-инхибитора. Друг пример е комбинирането на АСЕ-инхибитор или АРБ с дихидропиридинов калциев антагонист - намалява честотата и тежестта на отока, вероятно чрез венодилатация. Едно дългосрочно придържане към комбинирано лечение с няколко медикамента може да бъде предизвикателство, дори ако комбинацията се понася добре. Това важи особено за пациенти, приемащи множество медикаменти за други заболявания, като придържането е установено, че корелира обратно пропорционално на общия брой активни предписания. Една фиксирана дозова комбинация често се използва за насърчаване за спазването на предписанието чрез намаляване броя на хапчетата и опростяване на режима на лечение. При мета-анализ на девет проучвания, сравняващи приложението на фиксирани комбинации (ФК) или техните отделни компоненти, адхерентните нива са повишени с 26% при пациенти, получаващи ФК. Недостатъкът на ФК се отнася в някои (но не всички) случаи, тъй като се увеличават разходите и на необходимостта при някои клинични обстоятелства за регулиране на дозата на отделните компоненти (напр. пациент с исхемична болест на сърцето при прием на β-блокер). Степента на намаляване на АН е еквивалентно, обаче, и ФК или отделни таблетки могат да се използват взаимозаменяемо в зависимост от клиничните условия и други фактори. Специфични медикаментозни комбинации Съществуват седем основни класа антихипертензивни медикаменти с множество представители от всеки клас, поради това броят на комбинациите е безкраен. Медикаментозните комбинации се определят като препоръчителни, приемливи и по-малко ефективни въз основа на прогнозата, антихипертен-

05/2013

Blokbis ASА ®

bisoprolol fumarate/acetylsalicylic acid 5 mg/75 mg; 5 mg/100 mg; 10 mg/75 mg x 30 caps.

Лечение и профилактика в еднa таблетка!

Отпуска се по лекарско предписание. КХП: 20337, 20338, 20339/26.11.2012 За повече информация: Актавис ЕАД, София 1407, ул. “Атанас Дуков” 29 тел.: (+359 2) 9321 611 Вх. № – 18710/17.04.2013

Лекарствен продукт, отпускан по лекарско предписание за 2013

зивната ефективноост, сигурността и поносимостта. Таблица 2. Медикаментозни комбинации за терапия при хипертония: Препоръки на АSH (American Society of Hypertension)

Препоръчителни

ACE инхибитор/диуретикa ARB/диуретикa ACE инхибитор/CCBa ARB/CCB

приемливи

β-блокер/диуретикa CCB (дихидропиридинов)/βблокер CCB/диуретик Ренинов инхибитор/диуретикa Ренинов инхибитор/ARB Тиазиден диуретикs/Κ+ съхраняващ диуретик

По-малко ефективни

ACE инхибитор/ARB ACE инхибитор/β-блокер ARB/β-блокер CCB (недихидропиридинов)/βблокер Централно действащи средства/β-блокер

Дали всички класове лекарства са еднакви? Недостатък на подхода за обобщение на целите класове лекарства е свързан с факта, че много малко отделни медикаменти и дози действително са били изследвани в дългосрочни клинични проучвания. Препоръките, давани общо за някой клас медикаменти, може да скриват важни различия между отделните агенти. В статия за позицията на ASH комбинациите с β-блокерите бяха изключени от категорията "препоръчителни" въз основа на проучвания, в които един от членовете на класа (атенолол) е установено да има по-малка активност по така определените стандарти по отношение на крайната прицелна точка, особено при инсулт. Това решение означава, че всички β-блокери са еквивалентни, въпреки факта, че новите средства от този клас (например карведилол, небиволол) имат благоприятни фармакологични свойства, които теоретично могат да повлияят на резултатите от крайните изпитвания. Хетерогенността сред β-блокерите преди е била наблюдавана в крайните точки на проучванията при сърдечна недостатъчност и след инфаркт на миокарда. Използването на тези лекарства в комбинация остава важна част от антихипертензивното лечение, особено при пациенти с исхемична болест на сърцето. Същото ограничение се прилага към настоящите противоречия относно избора на диуретици. Диуретиците са важен компонент от комбинираната терапия при много пациенти, особено при тези с бъбречна недостатъчност. Те са почти задължителна част от тройната лекарствена терапия. В ALLHAT дългодействащият тиазиден диуретик хлорталидон, се оказа равен на или по-добър от АСЕ-инхибитор или CCB по отношение на развитието на дългосрочни крайни точки, включително инсулт и инфаркт на миокарда. В ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), обаче комбинацията от АСЕ-инхибитор / CCB е свързана с 20% намаление на зна-

чими сърдечно-съдови крайни точки в сравнение със същия АСЕ-инхибитор в комбинация с диуретик хидрохлоротиазид (HCTZ). Въпреки че е по-малко мощен от хлорталидон на база милиграм по милиграм, HCTZ е най-често използваният диуретик в Съединените щати и е компонент на повечето ФК. Това е и диуретик, използван в оригиналното проучване Veterans Administration Cooperative Studies, които първи доказаха ползата от поддържаща терапия за намаляване на сърдечно-съдови крайни точки. Дали резултатите от ACCOMPLISH и други проучвания предполагат, че хлорталидон е по-добър диуретик, който трябва да се използва преференциално, както е било препоръчано от редица органи? Въпреки че на този въпрос не може да се отговори окончателно при отсъствие на head-to-head сравнителни проучвания, включването на хлорталидон в комбинации със сигурност има сериозна доказателствена база. В неотдавнашно одобрение на FDA за фиксирана комбинация на АРБ (azilsartan) с хлорталидон предлага на клиницистите две лекарствени комбинации, съдържащи хлорталидон. Лечение с тройна лекарствена комбинация Повечето от наличните данни за ефикасност се отнасят обикновено до лекарствени комбинации с два медикамента, много малко тройни лекарствени комбинации са проучени систематично. Неотдавна две ФД от тройни лекарствени комбинации са одобрени от FDA. И двете включват CCB амлодипин и HCTZ диуретик в комбинация с ARB (валсартан, олмесартан). Показано е, че тези тройни лекарствени комбинации довеждат до статистически по-голямо намаление на АН в сравнение с всеки от компонентите им от двойната лекарствена комбинация. При пациенти с хипертония II степен намалението на систолното АН е около 40 mmHg и с двете ФК и приблизително 70% от пациентите достигат прицелните 140/90 mmHg. Комбинацията от АСЕ-инхибитор или AРБ, ССВ и диуретик представляват рационално и ефективно лечение за голям процент от пациентите. Това са предпочитаните три лекарствени комбинации при пациенти, при които не се налага употребата на медикамент от друг клас.

Отново да подчертая - въздействието на ФК и "свободните" лекарствени комбинации, използващи отделни таблетки, прилагани едновременно, са идентични и могат да се използват взаимозаменяемо. Резистентна хипертония Кортикостероидните антагонисти все повече се използват в комбинирани схеми за лечение, предназначени за постигане на контрол на кръвното налягане при пациенти с резистентна хипертония. Въпреки че точното определение на термина резистентна хипертония варира, терминът обикновено се отнася до пациенти с неконтролирано АН, въпреки придържане към режим с най-малко три антихипертензивни средства, включително диуретик. Процентът на пациентите в тази категория се изчислява на около 10-15% от хипертензивната популация. В последните проучвания е включен алдостероновия излишък като важен патофизиологичен фактор при голяма част

05/2013

1 2 3 4

Състав*: Prestarium-CO таблетки 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg, съдържащи 5 mg периндоприл аргинин/5 mg амлодипин, 5 mg периндоприл аргинин/10 mg амлодипин, 10 mg периндоприл аргинин /5 mg амлодипин, 10 mg периндоприл аргинин 10 mg амлодипин. Съдържа лактоза като помощно вещество. Показания*: Като заместваща терапия за лечение на есенциална хипертония и/или стабилна коронарна болест при пациенти, контролирани преди това с периндоприл и амплодипин, приемани в същата дозировка. Дозировка и начин на приложение*: Една таблетка дневно, сутрин преди хранене. Prestarium-CO не е подходящ за начално лечение. При необходимост от промяна в начина на приложение, дозата може да бъде променена или да се обсъди индивидуализиране на лечението със свободна комбинация. Пациенти в напреднала възраст и пациенти с бъбречна недостатъчност: Проследяване с често изследване на креатинина и калия. Не е подходящ при пациенти с CrCl < 60 ml/min. Пациенти с чернодробна недостатъчност: индивидуално дозиране на свободна комбинация от амлодпин и периндоприл. Деца и подрастващи: Не се препоръчва употребата на Prestarium-CO. Противопоказания*: Свърхчувствителност към периндоприл или друг АСЕ-инхибитор, към амлодипин или към дехидропиридинови производни, или към някое от помощните вещества; анамнеза за ангиоедем, свързан с предшестваща терапия с АСЕ-инхибитори; наследствен/идиопатичен ангиоедем; втори и трети триместър от бременността (виж Предупреждения и специални мерки при употреба, Бременност и кърмене), тежка хипотония; шок, в това число кардиогенен шок; обструкция на потока на изхода на лява камера (напр. висока степен на аортна стеноза); хемодинамично нестабилна сърдечна недостатъчност след остър миокарден инфаркт. Предупреждения*: Специални предупреждения: Свърхчувствителност /Ангиоедем/ Интестинален ангиоедем: Прекратяване на лечението и постоянно наблюдение до пълно изчезване на симптомите. Анафилактоидни реакции при афереза на липопротеини с ниска плътност (LDL-афереза) или десенсибилизация: Прекъсване на лечението преди провеждане на изследванията. Неутропения /Агранулозитоза/ Тромбоцитопения: Изключителна предпазливост при прилагане при пациенти с колаген-съдова болест, провеждане на имуносупресивна терапия, лечение с алопуринол или прокаинамид. Препоръчва се периодично проследяване на броя на левкоцитите. Предпазни мерки: Хипотония: Редовно проследяване на кръвното налягане, бъбречната функция и серумните нива на калий при пациенти с висок риск от симптоматична хипотония (с изчерпване на кръвния обем или с тежка ренин-зависима хипертония) или с исхемична болест на сърцето или мозъчно-съдово нарушение. Преходният хипотензивен отговор не е противопоказание за прилагане на допълнителни дози след нормализиране на кръвното налягане чрез обемно заместване. Стеноза на митрална клапа/ хипертрофна кардиомиопатия): Прилагане с повишено внимание. Пациенти със сърдечна недостатъчност: Прилагане с повишено внимание. Бъбречна дисфункция: Следене на нивата на калия и креатинина в кръвта; при креатининов клирънс < 60 ml/min се препоръчва индивидуално титриране на дозата на отделните съставки. При пациенти със стеноза на бъбречна артерия може да бъде наблюдавано повишение на кръвната урея и серумния креатинин; повишен риск от тежка хипотония и бъбречна недостатъчност при реноваскуларна хипертония. Бъбречна недостатъчност: Амлодипин не се диализира.Чернодробна недостатъчност: При поява на жълтеница или изразено повишение на чернодробните ензими, лечението трябва да се прекрати. Нарушена чернодробна функция: Постепенно титриране на дозата и внимателно наблюдение при тежко чернодробно увреждане. Пациенти от черната раса: Лечението с периндоприл може да бъде по-слабо ефективно и да доведе до по-висока честота на ангиоедем в сравнение с пациенти от други раси. Непродуктивна кашлица. Хирургия/Анестезия: прекратяване на лечението в деня преди плановата операция. Хиперкалиемия: Често следене на нивото на калия в кръвта при бъбречна недостатъчност, влошаване на бъбречната функция, възраст (>70 години), захарен диабет, дехидратация, остра сърдечна декомпенсация, метаболитна ацидоза и едновременна употреба на калий-съхраняващи диуретици или калий-съдържащи заместители на трапезна сол. Пациенти с диабет: Следене на нивата на кръвната захар в рамките на първия месец от лечението. Хипертонична криза: безопасността и

ефикасността не са доказани. Пациенти в напреднала възраст: Повишено внимание при повишаване на дозата. Галактозна непоносимост/глюкозо-галактозна малабсорбция/Lapp лактазен дефицит: Да не се прилага. Лекарствени взаимодействия*: Не се препоръчва: едновременна употреба с калий-съхраняващи диуретици, калиеви добавки или калий-съдържащи заместители на трапезна сол, литий, естрамустин, дантролен (инфузия), грейпфрут или сок от грейпфрут. Специални мерки при: едновременна употреба с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), в това число ацетилсалицилова киселина ≥ 3 g дневно, антидиабетни лекарствени продукти (инсулин, хипогликемични сулфонамиди,), индуктори на CYP3A4, инхибитори на CYP3A4, баклофен. Да се има предвид: едновременна употреба на диуретици, симпатомиметици, лекарствени продукти съдържащи злато, антихипертензивни лекарствени продукти, вазодилататори, кортикостероиди, тетракозактид, алфа-блокери (празозин, алфузозин, доксазозин, тамзулозин, теразозин), амифостин, трициклични антидепресанти, антипсихотици, анестетици, други лекарствени продукти с антихипертензивни свойства. Бременност и кърмене*: Не се препоръчва през първия триместър от бременността и в периода на кърмене. Противопоказан през втория и третия триместър от бременността. Фертилитет*: При пациенти, лекувани с калциеви антагонисти. са наблюдавани са обратими промени в сперматогенезата. Шофиране и работа с машини*: Възможна поява на замаяност, главоболие, умора, изтощение или гадене. Нежелани лекарствени реакции*: Чести: сънливост, замаяност, главоболие, дисгеузия, парестезия, световъртеж, зрителни нарушения, тинитус, палпитации, зачервяване, хипотония, кашлица, коремна болка, гадене, повръщане, диспепсия, констипация, пруритус, обрив, екзантема, отичане на глезените, мускулни крампи, оток, умора и астения. Нечести: Алергични реакции, безсъние, промени в настроението, депресия, нарушения на съня, тремор, хипоестезия, синкоп, ринит, бронхоспазъм, нарушена дефекация, сухота в устата, ангиоедем на лицето, крайниците, устните, лигавичните мембрани, езика, глотиса и/или ларинкса, алопеция, пурпура, обезцветяване на кожата, хиперхидроза, уртикария, артралгия, миалгия, болка в гърба, микционни нарушения, ноктурия, по-често уриниране, бъбречна недостатъчност, импотентност, гивекомастия, болка в гърдите, неразположение, наддаване тегло, загуба на теглото. Редки: Повишаване на серумния билирубин и чернодробните ензими. Много редки: Левкопения/неутропения, агранулоцитоза или панцитопения, тромбоцитопения, хемолитична анемия при пациенти с вроден дефицит на G-6PDH, понижение на хемоглобина и хематокрита, хипергликемия, хипертония, периферна невропатия, ангина пекторис, миокарден инфаркт, аритмии, инсулт, васкулит, еозинофилна пневмония, гингивална хиперплазия, панкреатит, гастрит, хепатит, жълтеница, хепатит (цитолитичен или холестатичен), повишение на чернодробните ензими, оток на Квинке, мултиформен еритем, синдром на Стивънс-Джонсън, ексфолиативен дерматит, фоточувствителност, остра бъбречна недостатъчност. С неизвестна честота: Хипогликемия, повишение на кръвната урея и серумния креатинин, хиперкалиемия, изолирани случаи на екстрапирамиден синдром. Предозиране*: Фармакологични свойства*: Периндоприл е инхибитор на ензима, който конвертира (превръща) антиотензин І в ангиотензин ІІ (ангиотензин-конвертиращ ензим, АСЕ). Амлодипин е инхибитор на входящия калциев йонен поток от дихидропиридиновата група (блокер на бавните канали или антагонист на калциевите йони), инхибиращ трансмембранния входящ поток на калциеви йони в сърдечната и съдовата гладка мускулатура. Опаковка*: Кутия с 1 опаковка от 30 таблетки Prestarium-CO 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg.

*Пълна информация можете да намерите в Кратката характеристика на продукта. Лекарствен продукт по лекарско предписание. КХП: 12.2011. За допълнителна информация: Les Laboratoires Servier - България: София 1000, бул. “Цар Освободител” 2; тел.: 921 57 00, факс: 921 57 50 1. Bahl VC., et all. Am J Cardiovasc Drugs 2009; 9 (3): 135-142, 2. КХП, 3. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. for the ASCOT investigators. Lancet. 2005;366:895-906.

от тези пациенти. Ниските дози спиронолактон (12,5-25 мг на ден) са се доказали като изключително ефективни при много пациенти, като някои проучвания докладват средно намаление на систолното АН до 25 mmHg с включването на този агент на фона на терапия, която включва три или повече лекарства. Селективният кортикостероиден антагонист еплеренон може да се използва като алтернатива при пациенти, които имат нежелани реакции от хормонално естество при употребата на спиронолактон. Интересното е, че отговорът на АН на спиронолактон слабо корелира с нивата на алдостерон, и лекарството често е ефективно при пациенти без лабораторни данни на алдостеронов излишък. Към днешна дата се препоръчва курс със спиронолактон при пациенти с резистентна хипертония, при които се налага използването на три или повече лекарства за постигане на прицелни нива на АН, освен ако няма противопоказания. Защото кортикостероидните антагонисти често се дават на пациенти, приемащи други РААС-инхибитори и съществува риск от хиперкалиемия и проследяването на бъбречната функция и серумния K+ е задължително. Комбинирана терапия: терапевтични стратегии Практическите стратегии за оптимално използване на комбинираната терапия продължават да се развиват като съвременна тенденция в кардиологията. Използването на попредишния стъпковиден подход, при който медикаментите се прибавят последователно до достигане на максималните дози на монотерапията. Една от целите беше да се мониторират колкото се може повече пациенти с един медикамент. Тази стратегия често води до забавяне в постигането на прицелните нива на АН и по-висока честота на спешно лечение на нежелани събития. По-късно настъпилите нежелани ефекти се срещат по-често при пациенти, лекувани с начална терапия с лекарства, чиито прояви на страничните ефекти са дозо-зависими (например диуретици, β-блокери, вазодилататори, централно действащи симпатиколитични агенти) и са титрирани до по-висока доза. При това положение комбинацията с друго лекарство в ниска доза често е за предпочитане, дори се постига допълнително намаляване на АН. Примерите включват използването на комбинацията в ниска доза от β-блокер и диуретик, като предпочитание се дава на по-високата доза β-блокер. Друг пример е използването на ниска дозова комбинация с АСЕ-инхибитор и дихидропиридинов CCB при пациенти, развили оток при по-високи дози CCB като монотерапия. В тези случаи намаляването на дозата на CCB и добавянето на АСЕ-инхибитор обикновено води до значимо понижаване на кръвното налягане без странични ефекти. Начална комбинирана терапия Започването на антихипертензивното лечение с комбинацията от медикаменти, а не използването на монотерапия, все повече се използва като терапевтична стратегия. Тъй като при повечето пациенти причините за повишаването на АН са неизвестни и многофакторни, намесвайки се с повече пресорни механизми се получава по-голямо и по-последователно намаление на АН при хипертензивните пациенти и се достигат до по-високи нива на отговор. В JNC 7 препоръката е да се използва начално комбинирано лечение при пациенти с хипертония II степен (повишаване на

АН ≥ 20/10 mmHg над прицелното ниво). В последствие това предложение е включено в повечето пъководства в Съединените щати и Европа. Въпреки това, по-голямата част от пациентите с хипертония II степен продължават да получават начална монотерапия в повечето практики на ОПЛ. В допълнение към постигането на по-високи нива на контрол на АН, началното комбинирано лечение последователно намалява времето, необходимо за достигане целеви нива на АН в сравнение с първоначалната монотерапия. Weir et al. сравняват времето за достигане до прицелните нива на АН при пациенти, лекувани с фиксирани дози на ARB самостоятелно или в комбинация с HCTZ в мета-анализ на девет рандомизирани проучвания, които включват пациенти с хипертония I степен и пациенти с хипертония II степен. След 8 седмици на лечение, 48% от пациентите, започнали на монотерапия ARB постигнали целта, поставена от JNC-7, в сравнение с 75% започнали с комбинация от хидрохлоротиазид и същата доза на ARB. В проучването STICH (The Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension study) началната фиксирана комбинация (ACE инхибитор/HCTZ или ARB/HCTZ) е сравнена с подход от ръководствата, който включва първоначална монотерапия при 45 канадски семейни практики. Делът на пациентите, постигнали прицелните нива на АН в рамките на 6 месеца е 65% при тези, започнали с комбинация с фиксирана доза в сравнение с 53% получали лечение, базирано на ръковоствата. Въпреки че оптималната времева рамка за постигане на прицелните нива на АН в клиничната практика никога не е била определена, натрупването на доказателства предполагат, че бързото достигане до контролните нива на АН предоставя предимства от гледна точка на дългосрочната крайна точка на защита. В ретроспективен анализ на данни от VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) постигането на АН по-малко от 140/90 mmHg в рамките на 6 месеца от започване на лечението е свързано с по-малко сърдечно-съдови събития по време на целия 5-годишен период на проучването. В ретроспективно италианско проучване се съобщава за подобряване на дългосрочните резултати при

05/2013

Valtensin

Valsartan

Valtensin Plus® Valsartan/Hydrochlorothiazide

Бъдеще в цвят Инфаркт на миокарда

Сърдечна недостатъчност

Отпуска се по лекарско предписание. Рег. №: Valtensin 160 mg; 320 mg film coat. tabl. - 22893/25.07.2013; 22273/20.05.2013 Рег. №: Valtensin Plus 160/12,5 mg; 160/25 mg film coat. tabl. - 21411; 21412/12.03.2013 Рег. №: Valtensin Plus 320/12,5 mg; 320/25 mg film coat. tabl. - 21916; 21917/29.04.2013 За повече информация Актавис ЕАД, София 1407, ул. “Атанас Дуков” 29 Вх. № – 41873/25.09.2013

Артериална хипертония

начална комбинирана терапия, сравняващо пациенти, които са направили и не са направили сърдечносъдови инциденти като крайни точки по време на проследяването. В друго проспективно проучване началното комбинирано лечение е свързано с 33% намаление на значими сърдечно-съдови събития в сравнение с пациенти, започнали лечение с монотерапия и покъсно включени на комбинирано лечение от лекуващия лекар. Тези резултати са получени при пациенти със средно начално АН от 149/83 mmHg, от които 70% са били класифицирани като имащи хипертония I степен.

Тези и други данни показват, че честата употреба на начална комбинирана терапия може да бъде по-добра стратегия за лечение на голяма част от хипертензивната популация, включително пациенти с относително лека хипертония. Те също показват, че бързото постигане на прицелните нива на АН представлява важна терапевтична цел. Въпреки че оптималият период от време е неизвестна величина, период от няколко месеца е достатъчен за постигане на определени данни. Трябва да се внимава при определени групи от пациенти обаче, в които много бързото намаление на АН може да се окаже вредно. Първоначалната комбинирана терапия трябва да се използва пестеливо при грацилните или много възрастни пациенти; наличието на ортостатична хипотония трябва да се установи още в началото. Пациенти с ниско изходно диастолно АН (≤80 mmHg ), и по-специално при наличието на исхемична болест на сърцето, представляват друга група, в която по-малко агресивното лечение е препоръчително и тази препоръка се дава въз основа на връзката между ниско диастолно АН и повишен риск от сърдечно-съдови събития в ретроспективен анализ, получени от няколко големи клинични проучвания [31].

ност за ускоряване на постигането на целта и подобряване на дългосрочните резултати чрез използване на начално комбинирано лечение в поширок спектър от пациенти с хипертония. Ключови позиции

• Комбинирана терапия се налага при приблизително 75% от пациентите с хипертония. • Оптималните лекарствени комбинации съчетават медикаменти за намаляване на АН и дългосрочно редуциране на сърдечно-съдовите събития. • При пациенти с резистентна хипертония кортикостероидните антагонисти са особено ефективни като допълнително средство. • Използването на начална комбинация в широката популация на пациенти с хипертония може да улесни ключовите цели на лечението - бърз контрол на АН и дългосрочното му намаляване.

Заключение Комбинираната терапия е важна стратегия в антихипертензивната терапия и е необходима при приблизително 75% от пациентите с хипертония. Оптималната комбинирана терапия започва с избор на две лекарствени средства, които проявяват адитивен ефект при намаляването на АН, отлична поносимост и доказана способност за редуциране на сърдечно-съдови крайни точки в дългосрочни клинични проучвания. Последните включват АСЕ-инхибитори, ARBs, CCBS и ниски дози диуретици.

Повече от 25% от пациентите се нуждаят от най-малко три медикамента. При пациенти с резистентна хипертония кортикостероидните антагонисти са особено ефективни и са се появили като предпочитани партньори в лекарствените комбинации. Стратегиите за клиничната употреба на комбинираната терапия продължават да се развиват. Настоящите ръководства препоръчват рутинно започване на комбинация при пациенти с хипертония II степен. По-новите проучвания предлагат възмож-

05/2013

Медикаментозна терапия на исхемичната болест на сърцето

ІІ част

Вторият от трите кита на медикаментозната терапия на хроничната исхемична болест на сърцето /ИБС/ - етиопатогенетичното лечение - се основава на резултатите от Framingham Heart Study /1/, Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)/2/ и Lipid Research Clinics (LRC) trial /3,4/, които намират директна връзка между нивата на LDL-холестерола (или общия холестерол) и честотата на новопоявила се ИБС . Същата зависимост е установена и за рецидиви на заболяването при пациенти с установена ИБС /5, 6, 7/ Първият статин е синтезиран през 70-те години от изследователската група на Akira Endo, работеща за Sankyo Pharmaceuticals в Tokyo. Наличните дотогава терапии като секвестранти на жлъчните соли били с лоша поносимост, значими странични ефекти и сравнително слаба ефикасност, така че усилията на изследователите се насочват към ефективни терапии за намаляване на холестерола, блокирайки синтезата му от acetyl coenzyme A /8/. Първата ефективна молекула е била изолирана от култури на Penicillium citrinum и имала химическа структура, подобна на mevalonate продукт на нydroxymethylglutaryl-coenzyme A (HMG CoA) редуктазна реакция, наречена е компактин. През 1977 г една 18 годишна японка с фамилна хиперхолестеролемия е първата пациентка, лекувана с компактин. През следващата година Sankyo стартира фаза I клинично проучване на препарата, последвано скоро от фаза II. Резултатите са впечатляващи - до 30% редукция на общия холестерол, но през 1980 г разработката на медикамента е спряна. Въпреки че причината за това никога не е обявена официално, то вероятно се дължи на високия процент на лимфоми при кучетата, третирани с високи дози от препарата - 100-200 мг/кг - при дългосрочните проучвания за токсичност /8/. През 1987 г. е регистиран lovastatin, последван от simvastatin през 1988 г., pravastatin през 1991 г., fluvastatin (1994), atorvastatin (1997), cerivastatin (1998) и rosuvastatin (2003). Cerivastatin е изтеглен от пазара през 2001 г. поради няколко смъртни случаи вследствие рабдомиолиза.

д-р Елена Богушева 05/2013

В актуалното ръководство за диагностика и лечение на стабилната исхемична болест на сърцето /9/ приложението на статини е от Клас I: 1. Промени в начина на живот, включително ежедневна физическа активност и контрол на теглото, са силно препоръчителни за пациенти със стабилна ИБС (Ниво на доказателство B).

Таблица 1. Съотношение доза/ефект при различните HMG CoA редуктазните инхибитори /по ATP-III/ % редукция на LDL cholesterol

Lovastatin

Pravastatin

Simvastatin

Fluvastatin

Atorvastatin

Rosuvastatin

25-32%

20 mg

10 mg

40 mg

31-39%

40 mg

20 mg

80 mg

10 mg

37-45%

80 mg

40 mg

20 mg

5 mg

80 mg

40 mg

10 mg

80 mg

20 mg

48-52% 55-60% 60-63%

40 mg

2. Диетолечението за всички пациенти би трябвало да включва намален прием на наситени мастни киселини (до <7% от общия прием на калории), trans-мастни киселини (до <1% от общия прием на калории) и холестерол (до <200 mg/d). (Ниво на доказателство B).

Клас IIА: 1. За пациенти, непонасящи статини, LDL-холестерол понижаващата терапия би следвало да се провежда със секвестранти на жлъчните киселини, ниацин или и двете (Ниво на доказателство B).

3. В допълнение към терапевтиичните промени в начина на живот би трябвало да се добави умерена или висока доза статин, при липса на противопоказания или документирани странични ефекти (Ниво на доказателство А).

Фиг 1 Терапевтичния подход /по ATP-III/

Прицелните нива на LDL-холестерол според актуализирания ATP-III са 100 mg/dL /2.586 mmol/l за пациенти с установена ИБС или еквиваленти, а за пациенти с много висок риск - 70 mg/dL /1.8102 mmol/l

Начална LDL-холестерол понижаваща терапия (статин или секвестранти на жлъчните киселини или ниацин) След 6 седмици… Ако прицелните нива на LDL-холестерол не са постигнати, интензификация на LDL-холестерол понижаващата терапия (увеличаване дозата на статина или добавяне на секвестранти на жлъчните киселини или ниацин) След 6 седмици… Ако прицелните нива на LDL-холестерол не са постигнати, интензификация на LDL-холестерол понижаващата терапия или насочване към липидолог

Ако прицелните нива на LDL-холестерол са постигнати, третирайте други рискови стойности от липидния профил

На всеки 4-6 месеца… Мониторирайте ефекта от провежданата терапия и евентуални странични ефекти (АСАТ, АЛАТ, креатинфосфокиназа)

Терапевтичния подход задължително се базира на промяната в начина на живот и се индивидуализира според поносимостта и страничните ефекти от лечението (Фиг. 1). Титрирането на дозата на статините е почти неизбежен етап в лечението. Много често тя се налага поради неспазване на препоръките за промяна в начина на живот и храненето, следствие упованието на пациента в медикаментозното лечение. Обичайното удвояване на дозата за съжаление не води до удвояване на ефекта (Табл. 1). Разликата в ефекта на различните молекули е водещ при избора на медикамент, като обикновено на най-мощните се залага при вторичната профилактика, когато факторът време е от първостепенно значение. Когато се касае за първична профилактика при ниско-рискови пациенти обикновено може да се започне и с по-стар клас статин. През 35-те години, изминали от първото проучване на HMG CoA редуктазните инхибитори, значението на този клас медикаменти нараства главоломно както в медицински, така и във финансов аспект. Надали друг терапевтичен клас е подложен на 1539 клинични проучвания (според http://clinicaltrials.gov). Темата за нежеланите странични ефекти на статините е толкова необятна, колкото тази за полезните им ефекти,

05/2013

КХП, октомври 2013

КХП, септември 2012

КХП, юли 2012

Таблица 2. Характеристика на HMG CoA-редуктазните инхибитори /по ATP-III/ Регистрирани медикаменти

Lovastatin (1987 г.), pravastatin (1991 г.), simvastatin (1988 г.), fluvastatin (1994 г.), atorvastatin (1997 г.), rosuvastatin (2003 г.)

Липидопонижаващ ефект

LDL-холестерол - ↓ 18–63% HDL-холестерол - ↑ 5–15% Триглицериди - ↓ 7–30%

Основно показание

Понижаване на LDL-холестерол

Абсолютни противопоказания

Активно/хронично чернодробно заболяване

Относителни противопоказания

Паралелно прилагане на cyclosporine, макролидни антибиотици, противогъбични препарати, cytochrome P-450 инхибитори (фибрати и никотинова киселина трябва да се прилагат много внимателно)

Ефикасност

Намаляване риска от сърдечно-съдови заболявания

Основни странични ефекти

Миопатия, повишаване на трансаминазите

Начална доза

Lovastatin - 20 mg. Pravastatin - 20 mg. Simvastatin - 20 mg. Fluvastatin - 20 mg. Atorvastatin - 10 mg. Rosuvastatin - 5 mg.

Максимална доза, одобрена от FDA

Lovastatin - 80 mg. Pravastatin - 80 mg. Simvastatin - 80 mg. Fluvastatin - 80 mg. Atorvastatin - 80 mg. Rosuvastatin - 40 mg.

Налични форми в България

Lovastatin - 20, 40 mg табл. Pravastatin - 10, 20, 40 mg табл. Simvastatin - 10, 20, 40, 80 mg табл. Fluvastatin - 80 mg XL tablets Atorvastatin - 10, 20, 40, 80 mg tablets Rosuvastatin – 10, 15, 20 mg.

вкл. плейотропни. Със сигурни доказателства засега са подкрепени изключително добрите им страни, като последните новини още парят (Европейски конгрес по кардиология 2013). Някои послания за практиката: 1. Дислипидемията не боли (поне в началото) и за да прецените ефекта от лечението, трябва да изследвате периодично липидния статус на пациента. Титрирайте до прицелните стойности на LDL-холестерол или до 50% редукция на изходните нива. 2. Освен желани ефекти, възможно е да има и нежелани (странични) - контролирайте трансаминази и креатинфосфокиназа. 3. Изходните завишени нива на трансаминазите могат да бъдат резултат на дислипидемия и ако не са повече от 2.5 пъти над нормата, не са противопоказание за лечение със статин. 4. Приемът на статин не е основание за либерализиране на диетата.

Литература: 1. Wilson PWF, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47. 2. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD, for the MRFIT Research Group. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356 222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986;256:2823-8. 3. Lipid Research Clinics Program. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. I: Reduction in the incidence of coronary heart disease. JAMA 1984;251:351-64. 4. Lipid Research Clinics Program. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. II: The relationship of reduction in incidence of coronary heart disease to cholesterol lowering. JAMA 1984;251:365-74 5. Rossouw JE, Lewis B, Rifkind BM. The value of lowering cholesterol after myocardial infarction. N Engl J Med 1990;323:1112-9. 6. Pekkanen J, Linn S, Heiss G, Suchindran CM, Leon A, Rifkind BM, Tyroler HA. Ten-year mortality from cardiovascular disease in relation to cholesterol level among men with and without preexisting cardiovascular disease. N Engl J Med 1990;322:1700-7. 7. Wong ND, Wilson PWF, Kannel WB. Serum cholesterol as a prognostic factor after myocardial infarction: the Framingham Study. Ann Intern Med 1991;115:687-93 8. KS Lyons; M Harbinson. Statins: in the beginning. J R Coll Physicians Edinb 2009; 39:362–4 9. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease- A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation.2012; 126: e354-e471

05/2013

ц е вта

фа

рм а

Лаксативни лекарства: фармакодинамични и фармакокинетични характеристики

а н Мн е ни ето

(I част)

Слабителните лекарства променят консистенцията на фецеса като повлияват интестиналния транспорт на електролити и/или чревната перисталтика. Те се прилагат за лечение на констипация, както и за евакуиране на чревното съдържимо при някои интоксикации или преди диагностични процедури. Независимо от това, че лаксативите се възприемат като безопасни средства, хроничната (зло)употреба е асоциирана с риск от персистиращи електролитен дисбаланс и евентуално хабитуален запек 1-3. Профилът на безопасност на тези продукти ще бъде надлежно разгледан в следващата публикация на настоящата рубрика.

гл. ас. Румяна Симеонова, доц. Георги Момеков Катедра по фармакология, фармакотерапия и токсикология, Фармацевтичен факултет, Медицински университет Класификация Слабителните лекарства осъществяват своето действие по различни механизми, въз основа на които е изградена тяхната класификация: Стимулиращи лаксативи, които засилват моториката на червата чрез директно въздействие върху чревната лигавица. В тази група влизат продукти от растителен произход (Ol. Ricini) и дроги, съдържащи антрахинонови гликозиди, как-

то и синтетичните трифенилметанови съединения Bisacodyl и Picosulphate sodium. Осмотични лаксативни лекарства, които са слабо резорбируеми неорганични соли или органични вещества, индуциращи задържане на вода в лумена на червата и засилване на чрeвната перисталтика. Лаксативни с друг механизъм на действие, представени от полизахаридите, които набъбват и увеличават обема на фецеса, и от лекарствата с омекчаващо или емулгиращо действие, които по този начин облекчават дефекацията.

05/2013

Tаблица. 1. Търговски наименования, дозиране и характеристика на фармакологичния ефект на някои лаксативни лекарства.

Наименованията на лекарствените продукти с лаксативно действие, както и някои основни характеристики на тези лекарства са представени в табл. 1. Стимулиращи лаксативни лекарства Тези лекарства предизвикват задръжка на вода и електролити в лумена на дебелото черво и стимулират чревната мо-

торика 1-3. Конкретният механизъм на действие не е напълно установен, но е доказано, че антрахиноните и синтетичните трифенилметанови производни инхибират Na+/K+АТФ-аза в клетките на чревния епител и увеличават пропускливостта на чревната лигавица, което води до състояние на хиперсекрция4. Някои от тях стимулират синтеза на простагландини и цАМФ 4-8, което вероятно има значение за фармакологичната им активност (фиг 1).

Фиг. 1 Схема на регулацията на трансмембранния транспорт на електролити през чревните епителни клетки и ефектите на ласкативните лекарства. Натриевите йони се транспортират от чревния лумен през мембраните на епителните клетки по два симпортни механизма – транспортен протеин, който вкарва в епителните клетки натрий спрегнато с глюкоза или аминокиселини (пропуснат на схемата) и чрез Na+/Cl- симпорт (1). Концентрационният градиент, необходим за обезпечаване на тези симпортни системи, се осигурява от Na+/K+ помпа (2). Някои хормони като вазоактивния интестинален полипептид (VIP) и автакоиди като простагландините стимулират аденилатциклазата (3) и увеличават нивата на цАМФ в ентероцитите. Този вторичен медиатор има важно значение за регулацията на водно-електролитния транспорт в червата; цАМФ инхибира Na+/Cl- симпорт и увеличава мембранната пропускливост за аниони и вода посредством повишена експресия на хлорни каналчета (4) и аквапорини (5); анионната секреция и задръжката на Na+ в лумена на червата са предпоставка за потискане на резорбцията на вода и развитие на секреторна диария. Стимулиращите лаксативи повишават продукцията на простагландини и комплексно интервенират в регулацията на водно електролитния транспорт в гастроинтестиналния тракт 4-8.

05/2013

Антрахиноновите гликозиди са полярни съединения и следователно не могат да се резорбират в тънките черва. В колона те се хидролизират от бактериалната флора до антрахинони и антрони, които се резорбират в известна степен и се екскретират с урината, жлъчката, кърмата и слюнката. Антрахиноните стимулират перисталтиката поради дразнещо действие върху лигавицата на колона, като ефектът им настъпва около 6 - 8 до 12 часа след пероралния прием 1-3 (Фиг. 2).

Фиг. 2. Схематично представяне на фармакокинетичните свойства на антрахиноновите гликозиди и формирането на активните им метаболити.

Тоест, независимо от това, че тези лаксативи традиционно се разглеждат като средства, стимулиращи неспецифично чревната моторика, на практика стимулиращите лаксативи потискат резорбцията на катиони и стимулират анионната секреция, което обуславя риск от електролитен дисбаланс и дехидратация, особено при продължителна употреба 9,10. • Oleum Ricini (INN-Castor oil). Рициновото масло се получава от семената на Ricinus communis (Euphorbiaceae) и съдържа около 85% тририцинолилглицерол и други триглицериди. При приемане перорално рициновото масло се хидролизира в дуоденума от панкреатичната липаза до глицерол и свободна рицинолова киселина (12-хидроксиоктадека-9-енова киселина), която е локален иритант и стимулира чревната перисталтика. Тъй като действието се проявява на нивото на дуоденума, ефектът на рициновото масло настъпва сравнително бързо и продължава до окончателното елиминиране на рициноловата киселина с фецеса. Лаксативният ефект на рициновото масло е драстичен и понастоящем употребата му следва да се избягва 2,3. • Антрахинони. Като лаксативни средства се използват растителните дроги, които съдържат антрахинонови гликозиди: Fol. Sennae (Cassia angustifolia, Cassia acutifolia), Cortex Frangulae (Frangula alnus), Rhizoma et Radix Rhei (Rheum palmatum var. tanguticum), Aloe (Aloe barbadensis) и Cascara sagrada (Rhamnus purshiana). Агликоните на тези гликозиди са ди-, три- и тетрахидроксиантрахинонови производни. Oсвен антрахиноните в изброените дроги се съдържат и техните редуцирани деривати антраноли, диантрони и оксантрони, които в голяма степен допринасят за слабителното им действие, както и за нежеланите им ефекти 2,3.

Установено е, че те могат директно или косвено да увеличават концентрацията на цАМФ в клетките на чревната лигавица и респективно да потискат резорбцията на натрий и да стимулират секрецията на аниони (и вода) в чревния лумен 7,8.

Приложението на изброените растителни дроги, понякога е съпроводено със силни болки, колики, метеоризъм и гадене, особено при употреба на продукти, които са с неправилна обработка и съхранение – съдържат голямо количество антронови и антранолови гликозиди (което е характерно за продуктите от Cascara Sagrada и Cortex Frangulae). При екскретирането си с урината резорбираните антрахинони могат да я оцветят в жълтеникаво-кафяво до червено.

Нерядко тези средства се приемат без лекарско предписание за продължителен период от време, което е свързано с трайна дилатация на червата и потискане на естествената моторика, както и с опасност от дехидратация и хипокалиемия. Целесъобразно е пациентите да бъдат предупреждавани за риска от привикване към антрахинони или други стимулиращи лаксативни средства при продължителна употреба, както и за възможните нежелани ефекти 2,3. Антрахиноните се използват като средства за лечение на констипация, както и за евакуация на чревното съдържимо преди инструментално изследване на червата. Антрахиноновите гликозиди от алоето и тангутския ревен (Rheum palmatum) имат драстично слабително действие, свързано с повече нежелани ефекти, поради което се използват по-рядко. В американската и западно-европейската практика се е наложила употребата на лаксативни продукти, получени от дрогите Cascara sagrada и Fol. Sennae 2,3. Сенозидите, които са биологично активните съставки на дрогата Fol. Sennae, влизат в пречистен вид в състава на продукта X-prep®, който се използва като очистително средство преди извършване на ендоскопски изследвания или хирургична интервенция 3. • Синтетични трифенилметанови лаксативи. Широко приложение намират bisacodyl и по-новият ана-

05/2013

лог picosulphate sodium. Трифенилметановите производни са иританти на лигавицата на дебелото черво, които подобно на антрахиноните стимулират активността както на надлъжните, така и на напречно разположените гладкомускулни влакна от чревната стена. Освен това тези съединения повишават продукцията на простагландини, които активират аденилатциклазата в клетките на чревния епител. Това води до увеличаване на интрацелуларната концентрация на цАМФ и оттам до засилване на чревната секреция на аниони 4-6,8. Увеличеният пренос на електролити от интерстициума към лумена на червата води до увеличаване на водното съдържание на фецеса и засилване на чревната перисталтика 4. Тези лаксативи се приемат перорално или ректално (Bisacodyl). За bisacodyl е характерно, че е фармакологично неактивен и се превръща в активен дифенолов метаболит чрез деацетилиране под действие на бактериалната флора в колона. Известна част от този метаболит се резорбира и се подлага на глюкурониране в черния дроб и ентерохепатален кръговрат, който обуславя сравнително продължителния ефект на това лекарство. Натриевият пикосулфат не се резорбира и достига в интактен вид колона, където се превръща в активен дифенолов метаболит 1-3 (фиг. 3).

Подобно на антрахиноните, тези синтетични лаксативи могат да доведат до трайно потискане на нормалната чревна моторика при хроничната им употреба и респективно развиване на лаксативна злоупотреба и зависимост. При някои пациенти се наблюдават колики, гадене и повръщане. Описани са и хепатотоксични

ефекти, свързани с употребата на Bisacodyl. Злоупотребата с тези лекарства е широко разпространена като главните предпоставки за това са широко разпространените заблуди относно нормалната честота на дефекациите, както и безрецептурния режим на отпускане 2,3. Осмотични лаксативи В тази група се обединяват съединения с разнообразна химична природа, които не се резорбират и по осмотичен механизъм предизвикват задържане на вода в чревния лумен и стимулиране на перисталтиката. Салинните лаксативи са магнезиеви и натриеви соли, които се използват като очистителни средства и се характеризират с драстичен и бързо настъпващ ефект. Останалите осмотични лаксативи са полиоли или въглехидрати с мек ефект, свързан преди всичко с омекотяване на фекалните маси 1-3,9,11,12. • Салинни очистителни. Някои неорганични соли, които не се резорбират в стомашно-чревния тракт или се резорбират в незначителна степен, предизвикват задръжка на вода в лумена на червата по осмотичен механизъм. Това води до разтягане на чревната стена и стимулиране на перисталтиката. Най-широко приложение намират Magnesium sulphate и Natrium sulphate, известни като салинни очистителни средства. Те се използват преди инструментално изследване на червата, както и при интоксикация с оглед намаляване времето за резорбция на токсичните вещества 2,3.

Натриеви и калиеви хидроген- и дихидрогенфосфати се използват като слабителни под формата на клизма или перорално. Понасят се добре, но са описани случаи на тежка хиперфосфатемия с хипокалцемична тетания, особено при пациенти с бъбречна недостатъчност 1,10,13.

Фиг.3. Схематично представяне на фармакокинетичните свойства на трифенилметановите лаксативи и формирането на активните им метаболити. За разлика от бизакодил натриевият пикосулфат не подлежи на резорбция и ентерохепатален кръговрат.

• Въглехидрати и полиоли. Те принадлежат към осмотичните лаксативни лекарства. Mannitol и Sorbitol се приемат перорално в дози от порядъка на 15 g. Glycerol под формата на супозитории се счита за ефективно и меко лаксативно средство, особено подходящо за педиатричната практика 2,3. Lactulose (изграден от галактоза и фруктоза) и Lactitol (β-галактозидосорбитол) са синтетични дизахариди със сходни фармакологични свойства. Lactulosе e полярно съединение

05/2013

и не се резорбира в тънките черва. В лумена на колона се метаболизира от бактериалната флора до нисши мастни киселини, които се дисоциират и предизвикват задържане на вода, подобно на салинните очистителни лекарства. Слабителното действие на този дизахарид е меко, свързано е с отделяне на омекотени, но нетечни фекални маси. Неговият слабителен ефект настъпва сравнително бавно, но това лекарство се характеризира с отличен профил на безопасност. Основният страничен ефект на Lactulose е метеоризъм (натрупване на газове в гастро-интестиналния тракт), но са описани и крампи, гадене и повръщане. Освен при констипация, лактулозата се използва при състояния, изискващи промени в консистенцията на фецеса с оглед облекчаване на дефекацията - например при пациенти с хемороиди или след оперативни интервенции в областта на ануса и перинеума. Lactulose намира приложение и при чернодробна енцефалопатия. Това състояние се характеризира с високи плазмени нива на амоняк и други азотсъдържащи бази (поради нарушена чернодробна функция), които предизвикват тежки и понякога необратими увреждания на ЦНС. Lactulose води до подкиселяване на средата в чревния лумен, при което амонякът се йонизира и се потиска чревната му резорбция. Промяната в рН е свързана и с извличане на амоняк от тъканите по механизма на „йонното улавяне”2,3. • Полиетиленгликоли Намират приложение като слабителни средства обикновено за евакуиране на чревното съдържимо преди хирургични или диагностични манипулации1,3,9,12. Това са комбинирани продукти, съдържащи 60 g PEG (Мacrogol) в комбинация с натриев сулфат, натриев хлорид, натриев хидрогенкарбонат и калиев хлорид, които при разтваряне в 1 литър вода образуват изотоничен разтвор. Полученият разтвор се приема от пациентите 3 - 4 часа преди ендоскопското изследване на червата. Големият обем нерезорбируема течност предизвиква драстична водниста диария и евакуиране на фекалните маси. Благодарение на изотоничността на разтвора, приложението му не е свързано с дехидратация и нарушаване на електролитния баланс. Препаратите с PEG са противопоказани при пациенти с токсичен мегаколон, чревна обструкция или перфорация 2,3. Хидрофилни колоиди Някои полусинтетични и естествени полизахариди като агар-агар, метилцелулоза, карбоксиметилцелулоза, алгинова киселина и други набъбват и образуват гел в лумена на червата като разтягат чревната стена и стимулират перисталтиката. От друга страна хидроколоидите покриват чревната лигавица и улесняват придвижването на фекалните маси. Те имат сравнително меко действие и са подходящи за облекчаване на дефекацията при реконвалесцентни болни, при пациенти с хемороиди и след хирургична интервенция в областта на ректума и ануса. Подобен ефект има и обогатяването на диетата на пациентите с храни, богати на неусвояеми полизахариди (влакнини). Традиционни средства са семената на лена (Linum usitatissimum) и на някои видове живовляк (напр. Plantago psillium, P. ovata, P. indica), чиито семенни обвивки са богати на такива съединения 2,3. Лекарства с омекчаващо действие Това са лаксативи, които омекoтяват фецеса и облекчават придвижването му в червата. Те се използват най-вече като улесняващи дефекацията средства.

05/2013

• Oleum vaselini (INN-Mineral oil) Течният парафин е класическо лаксативно средство. След перорален прием не се резорбира и прониква във втвърдените фекални маси, омекотява консистенцията им. Освен това течният парафин потиска чревната резорбция на вода, като по този начин се улеснява п р и д ви ж в а н е т о на фецеса и респективно дефекацията. Нежеланите ефекти са предпоставка за ограничаване на употребата му в световен мащаб.

Е мул г и рани капчици от течния парафин могат да отключат реакции от типа на „чуждо тяло”; той преминава през аналния сфинктер и предизвиква перианално дразнене и сърбеж, както и замърсяване на бельото. Описани са и случаи на липидна пневмония вследствие аспириране на капчици от препарата по време на приема. Хроничната употреба е свързана с риск от намалено усвояване на мастноразтворимите витамини и хиповитаминоза 2,3. • Docusate sodium (натриев диоктилсулфосукцинат) Представлява повърхностно активно вещество, което при перорален прием (поради емулгиращите си свойства) улеснява омокрянето и респективно омекотяването на втвърдени фекални маси, без да се наблюдава същински лаксативен ефект 3. Други лаксативи Нови поколения лаксативни средства/прокинетици за лечение на хронична констипация са prucalopride, lubiprostone и linaclotide 1,14. Тези медикаменти на този етап са с неустановена клинична роля. Потенциалните им предимства пред класическите лаксативни лекарства предстои да бъдат дефинирани 1. Литература: 1S. Muller-Lissner, Expert Opin Drug Metab Toxicol 2013, 9, 391. 2M. Караиванова (Ред.), Фармакотерапия, СОФТТРЕЙД, София 2005. 3M. Караиванова (Ред.), Фармакология, АСИ, София 2003. 4D. Rachmilewitz, et al., Dig Dis Sci 1980, 25, 602. 5E. Beubler, H. Juan, Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 1978, 305, 241. 6E. Beubler, H. Juan, Experientia 1978, 34, 386. 7T. Frieling, et al., Pharmacology 1993, 47 Suppl 1, 70. 8A. Nishikawa, et al., Carcinogenesis 1997, 18, 1259. 9E. Klaschik, et al., Support Care Cancer 2003, 11, 679. 10J. H. Xing, E. E. Soffer, Dis Colon Rectum 2001, 44, 1201. 11J. A. DiPalma, Rev Gastroenterol Disord 2004, 4 Suppl 2, S34. 12D. Candy, J. Belsey, Arch Dis Child 2009, 94, 156. 13M. N. Casais, et al., World J Gastroenterol 2009, 15, 5960. 14J. Tack, et al., Gut 2009, 58, 357.

БЪЛГАРСКО ДРУЖЕСТВО ПО ИНФЕКЦИОЗНИ БОЛЕСТИ

Консенсусни препоръки относно необходимостта от въвеждане на ротавирусна ваксина Приети на VIII национална конференция по инфекциозни болести, 10-12.10.2013, Варна Препоръките са обсъдени със специалисти по инфекциозни болести и са изготвени въз основа на: • Дългогодишния опит на нашата страна в борбата с ротавирусните гастроентерити (РГЕ); • Данни от опита на страни, в които имунизацията срещу РГЕ е достигнала широк имунизационен обхват и постигнатите резултати от прилагането на ваксините в тях; • Данни от специализираната литература. Целта на изготвяне на препоръките е синтезиране наличната информация и за улеснение в прилагането на ваксина срещу РГЕ у нас.

Материалът е предоставен и се публикува с любезното съдействие на проф. Майда Тихолова 54

05/2013

Необходимост от провеждане на имунизация срещу РГЕ Ротавирусният гастроентерит представлява сериозен медицински проблем в целия свят. Ротавирусите (РВ) са най-честите причинители на остри гастроентерити (ОГЕ) в ранната детска възраст. Глобално повече от 90% от децата до 2-та година от живота си са заразени с ротавируси. Преди въвеждането на ротавирусна ваксинация, през периода 1986 - 2000 г., всяка година в света вследствие РГЕ са били хоспитализирани повече от 2 милиона деца. Данните от ЕС, отчитайки спецификата на различните страни сочат, че от общо 23.6 млн. деца от 0 до 5-годишна възраст ежегодно РВ са причина за 231 смъртни случая, повече от 87 000 хоспитализации и повече от 700 000 амбулаторни прегледи. РГЕ са сериозна финанова тежест за системата на общественото здравеопазване в Европа. По данни на Световната здравна организация (СЗО) от 2008 г., РВ са втората по честота причина за смъртност в тази възрастова група от всички ваксинопредотвратими заболявания. Свързаният с най-висок риск тежък остър гастроентерит с изразена дехидратация, нарушенията в минералната и алкално-киселинна обмени, водещи в някои случаи до хиповолемичен шок, засяга основно кърмачетата и малките деца на възраст 12-24 месеца. РВ са и основна причина на вътреболнични инфекции в детските отделения.

Ваксината срещу ротавируси (РВ) е единственото средство за профилактика на РГЕ в детската възраст. Препоръки за провеждане на имунизация срещу РГЕ Оценявайки сериозността на този здравен и социален проблем, през последните години редица международни организации като СЗО, EЦКЗ (Европейски център за контрол на заболяванията), Американската академия по педиатрия, Глобалният алианс за ваксини и имунизации (GAVI) и други специализирани организации в областта на детските и инфекциозни болести заложиха ускореното разработване и въвеждането на ротавирусна ваксина в масовата практика като един от своите ключови приоритети. В отговор на нарастващите предизвикателства в борбата с РГЕ през 2010 г. МЗ, включи ваксините срещу РГЕ в списъка на препоръчителните ваксини (Национална Наредба за изменение и допълнение на Наредба 15 за имунизациите в Република България, Д.В, бр. 57, 2009г.). Редица педиатрични асоциации в Европейски страни като Испания, Франция, Италия и Германия са издали консенсусни препоръки относно необходимостта от масово въвеждане на ротавирусна ваксина.

Препоръките на ESPID (Европейско дружество по детски инфекциозни болести) и ESPGHAN (Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене) са категорични: • Ротавирусна ваксинация да се предлага на всички здрави бебета в Европа. • Ротавирусните ваксини да се прилагат самосто-

05/2013

ятелно или едновременно с инактивирани, инжекционни детски ваксини. • Ротавирусната ваксинация да се интегрира в национални имунизационни програми. • Първа доза на ваксината трябва да се постави на възраст между 6 и 12 седмици, а пълната имунизация да приключи до 6-месечна възраст.

В обновените препоръки на СЗО за профилактика на РГЕ от януари 2013 г. СЗО категорично препоръчва ваксината срещу ротавируси да бъде включена във всички национални имунизационни програми. Като приоритетна цел СЗО си поставя 80% от децата до 2015 г. да бъдат ваксинирани срещу ротавирусни гастроентерити. Ваксини срещу ротавируси Към момента има две живи перорални атенюирани ваксини срещу ротавирусен гастроентерит: съдържаща човешки ротавирус (Rotarix) и реасортантна ваксина (RotaTeq; човешки и говежди вирус). Резултатите от огромния опит в изучаване на ефективността, имуногенността и безопасността на ваксините показват, че двете ваксини са 80% - 90% ефикасни срещу тежък РГЕ в страни с много ниска или ниска смъртност на населението, и в 40% - 60% ефикасни в страни с висока детска смъртност и висока или много висока смъртност за възрастни. В повечето случаи ваксинация в ранна детска възраст осигурява защита срещу тежък РГЕ за най-малко 2 години. Кърменето и недоносеността (< 37 гестационна седмица) не нарушават в значителна степен отговорa към ротавирусна ваксина. Обхват на имунизацията срещу ротавируси Ваксините срещу ротавируси се прилагат в националните имунизационни програми на редица държави в Южна и Централна Америка, както и САЩ. От началото на 2007 г. Австрия, Белгия и Люксембург включват ротавирусна ваксинация в имунизационните си календари. В последствие към тях се присъединяват Финландия, Гърция и над 70% от здравноосигурителните каси в Германия. Ротавирусна ваксина е включена и в имунизационните календари на Молдова, Армения и Грузия. От есента на 2013 г. стартира програма за масова ротавирусна имунизация във Великобритания, а от началото на 2014 г. - рутинната ваксинация срещу РГЕ да се въведе в Германия (Консенсусни препоръки на Постоянния комитет по ваксини в Германия (STIKO), Швеция и Латвия. Състояние на контрол над РГЕ в България В нашата страна мерките по контрол на РИ има дългогодишна традиция. Доказано е, че РВ са важни причинители на тежки дехидратиращи ОГЕ, изискващи болнично лечение при деца до 5 години. През периода 2005-2009г. те са причина за 27–44% от случаите на хоспитализации по повод на ОГЕ в тази възрастова група. РИ са разпространени в цялата страна. Срещат се целогодишно с повишена активност през

студения сезон на годината; наблюдавани са атипични пикове през летните месеци. РГЕ засяга най-често децата във възрастова група 6-24 месеца.

Изхождайки от високия брой на хоспитализирани деца с РГЕ и тежестта на заболяванията, свързани с РВ, въвеждането на рутинна имунизация на децата срещу РВ се очаква значителен ефект върху намаляване броя на децата с остри диарийни заболявания, които налагат хоспитализация и на амбулаторните прегледи на деца с остра диария. Това ще доведе до освобождаване на значителен ресурс в системата на общественото здравеопазване.

Високата заболяемост от РГЕ сред децата на възраст до 5 години, често тежкото им протичане, налагащо хоспитализация, липсата на специфично лечение, превръщат РВ инфекции в проблем със сериозни здравни, социални и икономически последствия. През 2006 г. са въведени молекулярногенетични методи за характеризиране на ротавирусните щамове (RT-PCR), което позволява през 2008 г. Националната лаборатория по Ентеровируси да бъде приета за член на Европейската мрежа за надзор над ротавирусите (EuroRotaNet). Постигнатите резултати по проучването на РГЕ от медицинските институции в страната дават основание на ръководството на МЗ да предприеме сериозни мерки по отношение ограничаването на РГЕ: през 2010 чрез включване на ваксината срещу РГЕ в списъка на препоръчителните ваксини в страната и през 2011 чрез включване на РГЕ в Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 21 от 2005 г.

– между 18 131 за 2012 г. и 19 631 за 2010 г. Следователно острата инфекциозна диарийна заболяемост, която подлежи на хоспитализация у нас е изключително за сметка на детската възраст. Кривата на общия брой случаи – 44 147(70,1%), хоспитализирани по повод ОГЕ в детската възраст следва тази на възрастта от 0-6г. За последните 3 години от всички хоспитализирани по повод ОГЕ в страната деца, тези с етиологично доказан РГЕ са 4151(20,0%). Основавайки се на данните за страната по отношение високата заболяемост от РГЕ сред децата на възраст под 5 г., често тежкото им протичане водещо до хоспитализация, липсата на специфично лечение, считаме че РГЕ е проблем със сериозни здравни, социални, икономически последствия, които изчерпват сериозен финансов ресурс от НЗОК. Това налага предприемане на незабавни мерки за профилактика на РГЕ, единственото ваксино-предотвратимо заболяване сред всички заболявания, протичащи с остър диариен синдром в детската възраст. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести (ДВ, брой 52 от 08 Юли 2011г.). От началото на 2012 г. влиза в сила задължителна регистрация на всеки случай с РВГЕ по силата на Наредба 21 за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести на МЗ.

С оглед наличните данни за тежестта на РГЕ сред хоспитализирани деца с остра диария у нас през 2010 се въвежда задължително изследване за РВ на всички хоспитализирани деца от 0 до 5г., лекувани по КП 227 от НЗОК. Резултатите от въвеждането на задължително изследване за РВ на всички хоспитализирани деца от 0 до 5г., лекувани по КП 227 от НЗОК, показва, че от общо 79 976 пациенти, хоспитализирани по повод остри диарийни заболявания в лечебните заведения на страната за периода 01.01.2010- 31.12.2012 г. по КП 226 и КП 227 на НЗО у нас, случаите на деца ОГЕ, които са били хоспитализирани през последните 3 години са 56 062 (72,8%). Броят на хоспитализирани деца с остри диарийни заболявания у нас показват трайна тенденция към задържане

С оглед медицинската и финансова тежест на проблема, както и наличните за страната данни считаме, че финансирането на ваксинацията срещу ротавируси с публични средства е необходимо. Препоръчвани мерки за въвеждане на ротавирусна ваксина у нас

На настоящия етап препоръчваме като първа и неотложна мярка следното: 1. На децата, чиито родители са изразили желание за ваксинация, ваксината да се заплаща за сметка на публични средства. 2. Да бъде изготвена Национална програма за борба с РГЕ у нас, като част от стратегията за контрол и лечение на ОГЕ, която да включва мерки както по превенцията, така и по адекватната терапия на ОГЕ у нас.

05/2013

Kардиолози и невролози поставиха важни въпроси за профилактиката на исхемичен инсулт при пациенти с предсърдно мъждене по време на национален симпозиум Специалистите определиха терапията с dabigatran etexilate като бъдещето в антикоагулацията при превенцита на пациенти с ПМ Едни от най-големите имена в българската кардиология и неврология се събраха на симпозиум в гр. Правец, на 19.10.2013 г., за да споделят своите идеи и клиничен опит в областта на превенцията на исхемичните инсулти, чрез употребата на новите орални антикоагуланти. Събитието се проведе под наслов „Антикоагулация при предсърдно мъждене - бъдещето е ясно!”. Международен гост-лектор на събитието беше един от водещите невролози в Европа - проф. Ханс Кристоф Динер, ръководител на клиниката по неврология към университета в Дуисбург-Есен, гр. Есен, Германия. Той дойде за пръв път в страната ни, за да сподели своя опит като главен изследовател, участвал в значими проучвания в областта на терапията и превенцията на остри инсулти и като участник в последните проучвания на използването на нови орални антикоагуланти за предотвратяване на исхемични инсулти при състояния на предсърдно мъждене. Проф. Динер постави специален акцент върху своя досегашен клиничен опит с новия орален антикоагулант dabigatran etexilate. „Емболичните инсулти водят до висока смъртност и тежка инвалидност. Над 60% от пациентите, които са получили такъв инсулт, се нуждаят от постоянна помощ в ежедневието си. Съществува и много по-голям риск инсултът да се повтори. Данните от проучвания, проведени в Канада, сочат, че повечето исхемичните инсулти се срещат при пациенти, които са субоптимално антикоагулирани: 30% от пациентите са нелекувани, от приемащите варфарин само 10% са добре контролирани, а 40% са под терапевтичния интервал. Пациентите, профилактирани само с аспирин, са около 29%. Ние искаме да предотвратим инсултите и освен това да намалим усложненията, които те причиняват. Заради високата смъртност е важно пациентите да се контролират,” каза проф. Динер. „Единствено високата доза dabigatran значимо превъзхожда warfarin, като води до намаление на исхемичните инсулти с 25%. Всички нови орални антикоагуланти намаляват риска от хеморагичен инсулт в сравнение с warfarin,” допълни още немският специалист.

05/2013

Модератор на събитието беше проф. Нина Гочева (Началник на Клиниката по кардиология и интензивна терапия към МБАЛ – НКБ). Участие в симпозиума от българска страна освен проф. Нина Гочева взеха проф. Стефан Денчев (Съпредседател на Българска сърдечна и съдова асоциация), доц. Иво Петров (Председател на Дружеството на кардиолозите в България) и др. „Резултатите от революционното клинично проучване RELY® и поданализите му, както и новите препоръки за поведение при предсърдно мъждене дават увереност за подобрение състоянието на пациентите. Заедно с резултатите от RE-LY® се появиха и допълнителни данни, които са важни за клиничната практика – а именно, че ползите от dabigatran се запазват и в двете възрасти – под и над 75 години. Честотата на инсулт и системен емболизъм при dabigatran 110 mg и dabigatran 150 mg е статистически значимо по-ниска в сравнение с пациентите, лекувани с warfarin. Също така, сърдечната недостатъчност сама по себе си не влошава ефикасността на dabigatran и не променя безопасността от приложението му при тези пациенти. Чистата клинична полза е положителна и при двете дози dabigatran 110 и 150mg. Разликата е статистически достоверна – в полза на dabigatran, при миокардните исхемични събития. Има много причини заоптимизъм предвид наличието на нови терапевтични възможности в България за профилактика на инсулт при предсърдно мъждене.”, коментира по темата проф. Нина Гочева. По време на последвалата дискусия, специалистите, определиха революционната терапия с Pradaxa® (dabigatran etexilate) като един от най-обещаващите подходи в съвременната медицина. Симпозиумът беше организиран от фармацевтична компания Boehringer Ingelheim с подкрепата на „Дружество на кардиолозите в България” и „Българска сърдечна и съдова асоциация”.

Хоспис “Голямата къща” Хоспис „Голямата къща” е разположен в самия център на София, в напълно реновирана сграда. „Целта ни е пациентите да се чувстват комфортно в уютна домашна обстановка, различна от болничната”, обясни д-р Веселин Колчаков, управител на новото здравно заведение.

Само в София всеки месец около 400 онкологично болни търсят място, където да им се окаже помощ, но без успех. Заедно с тях съдбата им споделят хората и за долекуване, за възстановяване след операции, след инсулт, ставно протезиране, кардиологично болни, чернодробни болни, психиатрично болни (с деменции, с олигофрения, шизофрения, депресии) - практически целия спектър на тежките заболява-

ния и състояния. От помощ се нуждаят и семействата на тези болни, които са на прага на силите си. Те трябва да работят, за да се грижат за болните си близки, да им купуват храна и лекарства. Черен кръг на безизходица.

болни пациенти, която принуждава близките им да превръщат домовете си в болници и да отсъстват от работа. Хосписът разполага с всички възможности за денонощно обгрижване на тежко болни и неподвижни пациенти. В допълнение към това, Хоспис „Голямата къща” предлага консултации със специалисти от всички области на медицината, рехабилитация, физиотерапия, социални услуги, изпълнение на предписаната терапия включително набавяне на необходимите лекарства и консумативи, административна и социална помощ. Служителите на хосписа са в денонощна връзка с близките и роднините на пациентите.

Д-р Веселин Колчаков е трето поколение лекар. Специалист е по вътрешни болести и гастроентерология. Работи като главен административен асистент в Университетска болница „Св. Иван Рилски” - София в Клиниката по гастроентерология. Има разностранни научни интереси в областта на хепатологията, онкологията, психосоматичната медицина. Създател е на един от най-новите и съвременни хосписи в България. Новият хоспис разполага с 26 легла в 11 комфортно обзаведени стаи. Неговата мисия е да компенсира една огромна празнина в здравната ни система - липсата на грижа за тежко

„Нашите успехи в работата ни правят още по-мотивирани да я вършим по най-добрия възможен начин с цялото си сърце и умения, обърнати към своите пациенти и техните проблеми.” Д-р Веселин Колчаков 58

05/2013

Представяме ви Монографията „Невролупус” на д-р Симеон Монов, Клиника по ревматология на МУСофия, Университетско издателство „Св. Кл. Охридски”, 2013 г., рецензенти проф. Рашо Рашков, д.м.н. и проф. Николай Беловеждов, д.м.н., редактор Маргарита Крумова „Невролупус” е първата научна монография в България с образователна, научна и практическа насоченост относно малко познатите и трудно диагностицирани от широката медицинска, в частност и ревматологична общност, но със сериозна прогноза прояви на най-честото системно заболяване на съединителната тъкан – системния еритемен лупус. Представлява обширен обзор на съвременни научни и практически достижения, виждания, мнения и консенсусно приети препоръки при диагностицирането, лечението и проследяването на болните от системен еритемен лупус с различни по характер и изявени в различна степен неврологични прояви от страна на централната и периферната нервна системи, съчетани с личния научен и клиничен опит и богатно онагледени със снимков материал от личния архив на автора, което е безспорно национално научно достижение. Ясно и нагледно, текстово и с брилянтни цветни графики и снимки са представени основните анатомични структури и зони, засегнати от болестта и съпоставени и анализирани нормалните и патологични образи. Всеобхватно и задълбочено са разгледани основните морфологични промени, клинични прояви и възможности за диагноза и лечение на неврологичните прояви при системния еритемен лупус. При изложението на основните проблеми, отразени ясно и подредено в съдържанието на монографията, авторът се е движел прецизно пропедевтично от въведението към същността на проблема невролупус, през кратък исторически преглед на предходни проучвания и водещи автори, епидемиология, етиопатогенеза, патоморфология, клинични прояви към лабораторни и инструментални изследвания, диагноза, диференциална диагноза, лечение и прогноза на невропсихичните прояви при болестта. Този начин на изложение дава възможност за добиване на пълноценна и цялостна представа от всички възможни страни на всички възможни аспекти на разглеждания

проблем в светлината на съвременни, авангардни диагностични и лечебни методи. Съществена и полезна от практическа гледна точка е частта „Приложения”, в която са представени в оригинален вид основните общоприети класификационни критерии и индекси на Американския колеж по ревматология и на Европейската лига за борба с ревматизма при диагностициране, класифициране и определяне на активността на болестта за нуждите на научната и ежедневна клинична практика. Прави впечатление изключително богатата, съвременна, целенасочена подбрана и задълбочено анализирана библиографска справка към всяка от основните глави на монографията. Отразява отличната осведоменост на автора по проблема, умението му да улови най-съществените моменти в съответния научен труд и да ги използва целенасочено според изискванията на съответния текст. Монографията „Невролупус” е пълен и изчерпателен научен труд върху един от относително малко познатите, но бързо изясняващите се проблеми в съвременната ревматология и неврология. Представлява своеобразно продължение на дисертационния труд на автора, защитен през 2006 г. и „тестван” в ежедневната клинична практика в последващите осем години, през които настъпиха значителни промени в първоначалните мнения и последвалите виждания относно диагностичните и терапевтични възможности при системния еритемен лупус с ангажиране на различни структури и отдели на централната и периферната нервна системи. Тя е полезно учебно пособие при практическата подготовка, клинична реализация и научни разработки на лекари-ревматолози, невролози и други специалисти, които се интересуват и лекуват болни не само със системен еритемен лупус, но и с други системни заболявания на съединителната тъкан. Рецензия: проф. д-р Златимир Коларов

05/2013

Представяме ви Монографията „Ставна ехография” на доц. Анастас Баталов, Клиника по ревматология на МУ-Пловдив „Ставна ехография” е първата научна монография в България с образователна, научна и практическа насоченост относно същността и диагностичните възможности на метода. Представлява обширен обзор на съвременните научни и практически достижения, виждания, мнения и консенсусно приети препоръки при диагностицирането на ревматичните болести и проследяването на ревматично болните с възпалителни ставни заболявания, съчетани с личния опит и богатно онагледени със снимков материал от личния архив на автора, което е безспорно национално научно достижение.

за нуждите на ежедневната ревматологична практика. Представлява своеобразно продължение на дисертационния труд на автора, защитен през 2005 г. и „тестван” в ежедневната клинична практика в последващите осем години, през които настъпиха значителни промени в първоначалните възможности и последвалите виждания относно диагностичните приноси на метода. Книгата е полезно учебно пособие при практическата подготовка и клинична реализация на лекари-ревматолози, ортопеди, физиотерапевти, спортни лекари и други специалисти, които се интересуват и лекуват болни със ставни или мекотъканни-оплаквания.

Доц. Баталов е автор на над 170 статии на български и английски език и е цитиран над 80 пъти в български и международни списания.

Ясно и нагледно са представени съществени анатомични понятия, на нормален и патологичен образ на ставните и периставни анатомични структури по анатомични области: горен, долен крайник, отделни стави и прилежащите меко-тъканни структури. Съществена и полезна от практическа гледна точка е частта „Инвазивни процедури под ултразвуков контрол”, в която са разгледани детайлно и по анатомични зони възможностите за точно и прецизно пунктиране и локално приложение на лечебни средства при различните възпалителни ставни и перастивни заболявания, къкто и възможността за възникване на технически проблеми при различните ставни манипулации. Дадени са конкретни практически указания за прецизиране на техниката на инжектирането и избягването на възможните усложнения и проблеми. Посочени са и възможностите за прилагане и използване на стандартни референтни стойности при мускулно-скелетната ултрасонография при здрави възрастни за нуждите на ежедневната клинична практика при различаването на нормалните от патологичните сонографски образи. Монографията „Ставна ехография” е пълен и изчерпателен научен труд върху един от най-често използваните и най-бързо усъвършенстващите се съвременни диагностични методи

05/2013

През 1994 г. за пръв път в България въвежда Ставната ехография като нова методика в Ревматологията. Има защитена докторска дисертация на тема: Ултразвуково изследване на ставите. Главен изследовател в над 35 международни проекта за лечение на Ревматоиден артрит, Остеопороза, Артрозна болест, Подагра. Лектор на EULAR (Европейска ревматологична асоциация). Член на: Българското национално дружество по Ревматология; Съюз на учените в България; Българско медицинско дружество по Остеопороза и Остеоартроза; • Тенис и Ски клуб на лекарите в България (вицепрезидент). Член е на ръководството на Българското национално дружество по Ревматология и на редакционната колегия на списание „Ревматология”. Член на Факултетния съвет на Медицински Университет – Пловдив. • • •

Рецензия: проф. д-р Златимир Коларов

АВИАТА пътува

Търси и ще намериш: една мистична Флоренция, оживяла в Ад на Данте и Дан Браун с туристически гид, с роман в ръка. Със сигурност по този начин екскурзията ти ще има допълнителна интрига, в добавка към прясната италианска паста, уютните кафенета, улички и традиционни туристически групи около забележителностите.

След дълги години чакане, милионите читатели по света, които търсим в книгата зарибяваща интрига и не държим авторът винаги да е носител на Нобелова награда за литература, бяхме възнаградени с нова порция културно-географски трилър, по-добър от предишните подобни хитове.

За разлика от предишните романи на Браун, тук духът на града и неговите мистични тайни са по-добре уловени и предадени. За няколко десетки страници читателят успява да поживее (или по-скоро да потича) из улиците, парковете и историческите места на една вълшебна Флоренция, различна от туристическото клише. Не пропускай във Флоренция: • Посмъртната маска на Данте: завръзката на романа – гипсова отливка на лицето на починалия Данте. Това зву-

В "Ад " (или „Inferno”, защото звучи посмразяващо) американският професор Робърт Лангдън се събужда във Флоренция със загуба на паметта, преследван от наемен убиец. Оттук започва шеметно разнищване на култови за този ренесансов град символи: Данте и неговите 9 кръга на „Ад”, тайни проходи и скривалища из двореца на Медичите, катедрали, смразяващи дъха произведения на Вазари, Микеланджело и Леонардо. Може и да си бил вече във Фирензе, както е името на италиански, дори може би си бил няколко пъти, защото това място е толкова пристрастяващо, колкото и трилърите на Дан Браун. Но „Адът” дава нова гледна точка и съдържание на града. А ако все още не си ходил – сега е моментът – по още топлите следи на Робърт и вместо

05/2013

галерия, няма как да бъде пропуснат. Романът разкрива, както ключови места като Залата на петстотинте, където е стенописа на Вазари „Битката при Марчиано” с посланието „Търси и ще намериш” (Cerka Trova), така и мрежа от тайни коридори зад платната, по които професорът бяга, за да се спаси.

чи вече достатъчно страховито, но всъщност е стандартна практика на уважение към велики личности през Средновековието. Маската е изключително ценна и днес се съхранява в Палацо Векио (Palazzo Vecchio).

„Авиата Травел“ е модерна туристическа

Бабтистерията "Сан Джовани Батиста" или Йоан Кръстител – покровител на Флоренция, където професорът отваря позлатените Врати на Рая – огромните крилати порти с библейски сюжети и разчита серия тайнствени средновековни символи в мозайките.

„Авиата Травел“ е модерна турисагенция, чиято мисия е да предлага най‐ удобното и изгодно пътуване до Вашата мечтана тическа агенция, чиято мисия е да дестинация във всяка точка на света. предлага най-удобното и изгодно пътуване доwww.aviata.bg ; info@aviata.bg Вашата мечтана дестинация във02/ 421 95 99 ; 0888/ 80 36 19 всяка точка на света. www.aviata.bg; info@aviata.bg

София, ул. Бачо Киро 25, партер

Църквата Санта Маргерита де Черки, където според една от версиите младият Данте е срещнал любимата си Беатриче и където днес милиони влюбени от цял свят пускат бележки-молби на гроба на Беатриче с надеждата, че тя ще им помогне в любовта. Палацо Векио: старият дворец на 7 века властелини, днес

05/2013

02/ 421 95 99; 0888/ 80 36 19

МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР

"ПАНАЦЕЯ"

Медицински център "Панацея" е луксозно частно здравно заведение за доболнична медицинска помощ. Центърът предлага широка гама от медицински услуги и консултации при водещи специалисти в съответната област. Високото качество на предлаганите услуги е гарантирано от професионализма на специалистите и модерната апаратура. Медицински център „панацея” се състои от: • • • • • • •

гинекологичен кабинет, ехографски кабинет, консултативен кабинет, рентгенов кабинет с мамограф, операционна зала, стационар с две легла със санитарен възел, чакалня със санитарен възел.

Намира се на ул. "Константин Иречек" № 48 - срещу централния вход на Александровска болница (Арката на Медицинска академия ), на около 200 м. от Военна болница и на 150 м. от МБАЛСМ "Н. И. Пирогов". Специалистите - консултанти в медицинския център са получили и подържат своята квалификация в елитни здравни заведения: СБАЛЕНГ "Акад.Ив.Пенчев", V МБАЛ, МБАЛСМ "Н. И. Пирогов", "Александровска болница", III МБАЛ, както и в чужбина. Здравното заведение работи само с предварително записване, освен в случаите на спешност и не осигурява обслужване по домовете и денонощна медицинска помощ. Центърът е с работно време: 9.00 – 19.00 часа – в делничен ден; 10.00 – 15.00 часа – в събота. В медицински център "Панацея" се извършват широка гама лабораторни, апаратни и инструментални изследвания. Материалите се взимат в еднократни контейнери на място. Транспортът до съответната лаборатория е за сметка на центъра. Изработването и отчитанета на резултатите става по договор за външни услуги с лаборатория "Цибалаб". Специализираните кабинети са съвременно оборудвани и в тях се осъществяват следните дейности: • Гинекологичен кабинет: Видове дейности: пълна гама амбулаторни гинекологични изследвания, прегледи и консултации: ехографски изследвания през влагалището и през коремната стена, видеоколпоскопия,

диатермокоагулация, биопсии, цитонамазки, микроскопия, регистрация и следене на бременост, диагностика и лечение на стерилитет, диагностични и терапевтични хидротубации, лечение на повишено окосмяване, менструални нарушения, напълняване, климактериум, вагинални течения, аднексити, експресни тестове за диагностика и др. Оборудване: ултразвуков апарат с трансдюсери за вагинална и абдоминална ехография, видеоколпоскоп, диатермокоагулатор, микроскоп и др. • Ехографски кабинет: Видове дейности: прегледи и консултации, ехографии на млечни жлези, щитовидна жлеза, коремни органи, тестиси, биопсии, физиотерапия и др. Оборудване: с ултразвуков апарат с необходимите трнсдюсери, негативоскоп и др. • Консултативен кабинет: Видове дейности: прегледи и консултации в областите - неврология, психиатрия, урология, УНГ, дерматология и венерология, обща медицина, вътрешни болести, ендокринология, гастроентерология, кардиология, ангиология, измерване на костна плътност (остеоденситометрия), функционални тестове, ЕКГ, физиотерапия, холтер на артериално налягане и др. • Рентгенов кабинет: мамограф и машина за експресно проявяване на рентгенови снимки. • Операционен блок - състоящ се от: - предоперационна (с автоклав и сух стерилизатор), - операционна зала, - Стационар с две реанимационни легла, телевизор, телефон, собствен санитарен възел. Видове дейности: хирургични прегледи, манипулации, превръзки, малки и средни амбулаторни операции – доброкачествени тумори на млечните жлези, прекъсване на бременост по желание, диагностично абразио, естетични и пластични операции, липосукция и др. Медицински център "Панацея" разполага с пълна компютъризация и съхранение на данните за пациентите.

05/2013

Силата на сливането За редукция на СС риск чрез повишен комплайънс