TopMedica Medical Magazine 2013/6 by Doctor Vivata

Брой 6/2013 Година IV

ISSN 1314 - 0434

Ендокринология Ревматология Психиатрия Тема с продължение:

ГРИП

Съдържание 2 5 6

оренна промяна в лечението на К захарен диабет тип 2 с Victoza®

първа детска консултативна клиника

Aлгоритъм за лечението на захарен диабет тип 2. Препоръки на AACE доц. Малина Петкова

аксативни лекарства (II част): Л Профил на безопасност и злоупотреба доц. Георги Момеков, д-р Румяна Симеонова

пидемиологичен надзор и особености Е на грипните епидемии д-р Теодора Георгиева, проф. д-р Мира Кожухарова, проф. д-р Нели Корсун

50 60

естероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) Н в ревматологичната практика проф. д-р Зл. Коларов STEOCARDIX® - средство за профилактика на O заболявания, свързани с неправилното усвояване на калция в организма д-р Нина Дончева

Издателство Топ Медицина http://vivata.bg/topmedica София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Главен редактор проф. д-р Златимир Коларов Зам. главен редактор проф. д-р Надка Бояджиева доц. д-р Валентин Иванов Отговорни редактори д-р Гергана Стайнова - 0879 349 501 д-р Боряна Сарафова - 0879 349 503 Рубрика Кардиология: проф. д-р Нина Гочева Рубрика Неврология: доц. д-р Иван Стайков Рубрика Ендокринология: проф. д-р Цветалина Танкова

06/2013

Фибромиалгичен синдром – Terra incognita д-р Н. Николов, д-р М. Панчовска, д-р В. Решкова, проф. д-р З. Коларов Още нещо за ОСТЕОПОРОЗАта д-р Николай Николов, д-р Родина Несторова, д-р Мария Панчовска-Мочева, проф. д-р Златимир Коларов Депресия - социална значимост и клинични симптоми проф. Д-р Вихра Миланова НОВИ ФАКТИ ЗА ШИЗОФРЕНИЯТА доц. Петър Маринов КЛУБ ЛИК: представяме ви петър михайлов

дставяме ви: „основи на общата вертебрология” пре от д-р йордан гечев

ЧНГ 2014!

Пожелаваме ви здраве, щастие, късмет и много благоденствие!

ОТ МЯСТОТО НА СЪБИТИЕТО проф. д-р Златимир Коларов

ISSN 1314 - 0434

биологи чните средства: нов етап в лечението на ревматичните заболявания проф. д-р Златимир Коларов

Екипът на Top Medica

Редакционна колегия: проф. д-р Константин Чернев проф. д-р Тодор Захариев проф. д-р Ивайло Търнев проф. д-р Димитър Младенов проф. д-р Надка Бояджиева проф. д-р Димитър Раденовски проф. д-р Камен Плочев проф. д-р Здравко Каменов проф. д-р Михаил Боянов проф. д-р Пенка Переновска проф. д-р Красимир Антонов проф. д-р Тодор Попов доц. д-р Иван Стайков доц. д-р Малина Петкова доц. д-р Ива Петкова доц. д-р Ботьо Ангелов доц. д-р Гриша Матеев доц. д-р Диляна Вичева доц. д-р Росен Коларов д-р Орлин Стоянов д-р Фани Цуракова д-р Росица Кръстева д-р Дончо Етугов д-р Пламен Титоренков

Разпространие и логистика Генади Савов Графичен дизайн и предпечат: СИМОЛИНИ София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 02/ 840 34 97 simoliniprepress@gmail.com Печат:

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

Коренна промяна в лечението на захарен диабет тип 2 с Victoza® Victoza е първият разработен аналог на човешкия GLP-1. Той има 97% идентичност със структурата на естествения GLP-1. Промените в структурата на GLP-1 водят до повишена склонност към самоасоцииране (образуване на хептамери), свързване със серумния албумин и резистентност към инактивиране от ензима DPP-4. Всичко това обуславя удължен полуживот от 13 часа (спрямо 2 минути за естествения GLP-1). В резултат на удължения полуживот терапевтичните нива на Victoza® се поддържат около 24 часа след инжектиране, което позволява еднократно дневно приложение на препарата. При пациенти със захарен диабет тип 2 Victoza® повишава инсулиновата секреция по глюкозозависим механизъм и подобрява първа и втора фаза на инсулиновия отговор.

с 1,9-4,5 mmHg, настъпващо две седмици след приложение на Victoza®. Основно показание за приложение на Victoza® е захарен диабет тип 2. Той се инжектира веднъж дневно подкожно в областта на корема, бедрото или горната част на ръката, независимо по кое време на денонощието и независимо от приема на храна, с което се дава възможност за голяма гъвкавост на лечението. Victoza® се предлага в предварително заредени писалки за еднократна употреба, които трябва да се съхраняват в хладилник (при температура 2 - 8оС). Препоръчва се пациентите да започнат лечението с доза 0,6 mg дневно в продължение на поне една седмица, за да се установи поносимостта към препарата, след което дозата да се увеличи на 1,2 mg дневно. На базата на клиничния отговор и наблюдавания ефект, след поне една седмица дозата може да се увеличи на 1,8 mg дневно.

Подобно на естествения GLP-1 Victoza® регулира нивата на кръвната захар по глюкозозависим начин, регулира телесното тегло, като усилва усещането за ситост и намалява приема на калории. Освен това Victoza® подобрява бета-клетъчната функция, като повишава инсулиновата секреция и намалява нежеланата глюкагонова секреция от алфа-клетките. Victoza® намалява отделянето на глюкагон от алфа-клетките, но само при високи нива на глюкозата. Victoza® не влошава контрарегулаторния отговор на глюкагона към хипогликемия при пациенти със захарен диабет тип 2. Данните от проучванията показват, че Victoza®, приложена като монотерапия или в комбинация, води до значимо намаляване на нивата на плазмената глюкоза на гладно и постпрандиално. Приложението на Victoza® води до значително и трайно намаляване на HbA1C в хода на грижите при пациенти със захарен диабет тип 2. Значимо по-голям процент пациенти достигат прицелните нива за HbA1C с Victoza® в сравнение с други антидиабетни средства. Резултатите след приложение на Victoza® показват подобрение на β-клетъчната функция на панкреаса при пациенти със захарен диабет тип 2, оценена чрез индекс HOMA-β и отношението проинсулин/инсулин.

Уникалният глюкозозависим механизъм на действие на Victoza® не налага използване на самоконтрол на кръвната захар за нагласяване на дозата на препарата. Victoza® може да се използва в комбинация с едно или повече перорални антидиабетни средства. При комбинирането му с метформин или с комбинация метформин и тиазолидиндион не се налага промяна на дозата на прилаганите медикаменти; при комбиниране със сулфонилуреен препарат или с комбинация на метформин и сулфонилуреен препарат, трябва да се има предвид редуциране на дозата на СУП с оглед намаляване на риска от хипогликемия. Инкретин-базираната терапия с Victoza® има редица, доказани в клиничните проучвания предимства пред останалите инкретинови терапии: • Лечението с Victoza® осигурява фармакологични нива на GPL-1, като се прилага веднъж дневно, независимо от храненията. • Victoza® директно въздейства върху GPL-1 рецепторите. • GLP-1 агонистите се препоръчват от EASD/ADA за ранно иницииране след метформин.

Противно на много съществуващи медикаменти за диабет, които често се свързват с повишаване на телесното тегло, Victoza® има положителен ефект върху механизмите, водещи до загуба на тегло. Редица клинични проучвания показват, че Victoza® забавя изпразването на стомаха, намалява приема на храна и води до умерено потискане на апетита. Установено е значимо снижение на телесното тегло след лечение с Victoza® с основен ефект върху висцералната мастна тъкан. Загубата на тегло при приложение на Victoza® нараства с повишаването на базисните стойности на BMI. Това означава, че при пациенти с най-голямо наднормено тегло, намаляването на телесната маса е най-значимо. Victoza® значително и трайно намалява систолното артериално налягане. Наблюдавано е значимо снижение на систолното артериално налягане

Инкретин-базираната терапия с Victoza® е нов подход с голям потенциал, който обещава да се намеси и да промени естествения ход на захарен диабет тип 2.

06/2013

Vic cto oza® - сил лата да промен ним захаре ен диабе ет тип 2 HbA1C

BMI 35 kg/m2 FPG

9.4 mmol/L

7.8% BMI 32 kg/m2

HbA1C

8.2% FPG 9.2 mmol/L HbA1C 8.5%

Референции:1. Pratley R, Nauck M, Bailey T, et al; for the 1860-LIRA-DPP-4 Study Group. One year of liraglutide treatment offers sustained and more effective glycaemic control and weight reduction compared with sitagliptin, both in combination with metformin, in patients with type 2 diabetes: a randomised, parallel-group, open-label trial. Int J Clin Pract. 2011;65(4):397-407. 2. КХП 03/2013; Лекарствен продукт. Изписва се по лекарско предписание. EU/1/09/529/001-005; D - 222/1/2013; ИАЛ №: 51412/21.11.2013; За повече информация: Ново Нордиск Фарма ЕАД, София 1407, ул. “Златен рог” 20, тел.: (02) 962 74 71/72

При пациентите, които се лекуват с метформин и са с незадоволителен контрол, Victoza® осигурява бърз и дълготраен гликемичен контрол:1,2 Понижава гликирания хемоглобин HbA1C Намалява телесното тегло

Намалява систолното налягане Подобрява β-клетъчната функция При намален риск от хипогликемии

Информация от Кратката характеристика на продукта Име Victoza® 6 mg/ml инжекционен разтвор в предварително напълнена писалка

Рискът може да се намали чрез намаляване на дозата СУП. Пациентите, лекувани с Victoza® трябва да бъдат посъветвани относно потенциалния риск от дихидратация във връзка със стомашно-чревни нежелани събития и да вземат предпазни мерки за избягване на загуба на течности.

Състав 1 ml съдържа 6 mg лираглутид. Показания Victoza® е показан за лечение на възрастни пациенти със захарен диабет тип 2, за постигане на гликемичен контрол: в комбинация с: Метформин или СУП, при пациенти с недостатъчен гликемичен контрол въпреки прилаганата монотерапия с максимално поносимата доза метформин или СУП. В комбинация с: Метформин и СУП, или метформин и тиазолидиндион при пациенти с недостатъчен гликемичен контрол, въпреки прилаганата комбинирана терапия.

Фертилитет, бременност и кърмене Victoza® не трябва да се използва по време на бременност. Поради липсата на опит, Victoza® не трябва да се използва по време на кърмене. Нежелани лекарствени реакции Комбинация лираглутид с метформин – главоболие, гадене, диария (много чести); анорексия, намален апетит, замайване, повръщане, диспепсия, гастрит, реакции на мястото на инжектиране (чести). Комбинация лираглутид с глимепирид – назофарингит, хипогликемия, анорексия, гадене, диария, повръщане, диспепсия, констипация, абдоминален дискомфорт, реакции на мястото на инжектиране (чести). Комбинация лираглутид с метформин и глимепирид – хипогликемия, гадене, диария (много чести); бронхит, анорексия, главоболие, повръщане, диспепсия, болка в горната част на корема, констипация, зъбобол (чести); реакции на мястото на инжектиране (нечести). Комбинация лираглутид с метформин и розиглитазон – гадене, диария, повръщане, (много чести); назофарингит, хипогликемия, анорексия, намален апетит, главоболие, диспепсия, констипация, метеоризъм, абдоминална дистензия, гастроезофагеална рефлуксна болест, вирусен гастроентерит, умора, пирексия, реакции на мястото на инжектиране (чести). Спонтанни съобщения – обрив (чести); неразположение, остра бъбречна недостатъчност, бъбречно увреждане, дехидратация, уртикария, сърбеж (нечести); анафилактични реакции (редки); панкреатит (включително некротизиращ панкреатит) (много редки); повишена сърдечна честота (с неизвестна честота). Хипогликемия Повечето епизоди на потвърдена хипогликемия при клинични изпитвания са леки. Не са наблюдавани епизоди на тежка хипогликемия при изпитване, в което Victoza® се използва като монотерапия. Тежка хипогликемия може да се прояви нечесто и се наблюдава предимно при комбинираната терапия с Victoza® и СУП. Алергични реакции Няколко случая на анафилактични реакции с допълнителни симптоми като хипотония, палпитации, диспнея, едем са съобщени при употреба на Victoza® след пускането на пазара.

Дозирoвка и начин на приложение За да се подобри стомашно-чревната поносимост, началната доза е 0,6 mg лираглутид дневно. След най-малко една седмица, дозата трябва да се увеличи на 1,2 mg. След поне още една седмица, дозата може да бъде увеличена на 1,8 mg. Не се препоръчва дневната доза да надвишава 1,8 mg. Когато Victoza® се добави към терапия със СУП, трябва да се има предвид намаляване на дозата на СУП, за да се намали риска от хипогликемия. Не се препоръчва употребата на Victoza® при пациенти с умерено и тежко бъбречно увреждане, включително терминално бъбречно заболяване. Терапевтичният опит при пациенти с всички степени на чернодробно увреждане е твърде ограничен. Victoza® не трябва да се прилага интравенозно или интрамускулно. Victoza® се прилага веднъж дневно в произволен час, независимо от храненията, и може да се инжектира подкожно в корема, в бедрото или в горната част на ръката. Противопоказания Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба Victoza® не трябва да се използва при пациенти със захарен диабет тип 1 или за лечение на диабетна кетоацидоза. Victoza® не е заместител на инсулина. Добавянето на лираглутид при пациенти на лечение с инсулин не е оценявано и поради това не се препоръчва. Опитът при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност клас I-II, съгласно класификацията на Нюйоркската кардиологична асоциация (NYHA), е ограничен. Липсва опит при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност клас III-IV по NYHA. Опитът при пациенти с възпалителни чревни заболявания и диабетна гастропареза е ограничен, поради което не се препоръчва използването на Victoza® при тези пациенти. Използването наVictoza® се свързва с преходни стомашно-чревни нежелани реакции, включващи гадене, повръщане и диария. Употребата на GLP-1 аналози е свързана с риск от панкреатит. Пациентите трябва да бъдат информирани за характерните симптоми на острия панкреатит: постоянна, силна коремна болка. Ако съществуват съмнения за панкреатит, употребата на Victoza® и на други потенциално рискови продукти трябва да бъде прекратена. Нежелани събития от страна на щитовидната жлеза, включително повишен калцитонин в кръвта, гуша и тироидни неоплазми са съобщени при клинични изпитвания и особено при пациенти със съществуващо заболяване на щитовидната жлеза. Възможно е рискът от хипогликемия при пациенти, които получават Victoza® в комбинация със СУП, да е повишен.

Предозиране От клинични изпитвания и употреба след пускането на пазара са докладвани случаи на предозиране до 40 пъти над препоръчаната поддържаща доза (72 mg). Докладваните събития включват тежко гадене и повръщане. Никой от докладите не е включвал тежка хипогликемия. Всички пациенти са се възстановили без усложнения. В случай на предозиране трябва да се започне подходяща поддържаща терапия според клиничните признаци и симптоми на пациента. ПРУ Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Дания

РУ EU/1/09/529/001-005 Дата на актуализиране на текста 03/2013 Лекарственият продукт се отпуска по лекарско предписание.

06/2013

Ние се грижим за безценното

Първа детска консултативна клиника Първа Детска Консултативна Клиника (1ДКК) е детски здравен център от нов за България тип, където се обхващат всички детски нужди: здравото дете с неговите месечни консултации, съвети по кърмене, захранване, ваксинопрофилактика, деца с двигателни проблеми за кинезитерапия, клинична лаборатория, логопед, психолог и сектор „дневен стационар”, където могат да се осъществяват лечебни процедури в „министационар” за деня.

Клиниката е основана от д-р Рада Маркова - главен асистент към Катедрата по педиатрия на Медицински Университет - София и към Детската клиника на УМБАЛ Александровска. Първа детска консултативна клиника има уникалното разположение до Зоопарка на София, в близост до големи булеварди с бърз достъп и с възможност за паркиране. В клиниката се извършва пълният цикъл услуги: Първична и специализирана детска здравна помощ, лабораторна, образна диагностика, рехабилитация и лечение в дневен стационар. Медицинският

тел. +359 2 401 78 78 GSM: +359 887 550 322 адрес: ул. „Чавдар Мутафов” 25Б, ет. 1, до Зоопарка

06/2013

персонал се състои от лекари, сестри, рецепционисти, лаборант, лабораторен лекар, санитари и консултанти по различни субспециалности и педиатрични направления (детска пулмология, кардиология, ендокринология, нефрология, неврология, УНГ, офталмология, дерматология, алергология и други). 1ДКК разполага със зала за кинезитерапия и учебна зала за работа с логопед и детски психолог. Целта на 1ДКК е качествена детска грижа и максимално човешко и професионално отношение в приятна атмосфера. Нашата реклама са доволните родители! Работното време Пенеделник - петък: 8.30-20.30 часа Събота и неделя: 10-18 часа

Email: office@1dkk.com http://www.1dkk.com/ www.facebook.com/MC1DKK

Aлгоритъм за лечението на захарен диабет тип 2. Препоръки на AACE Захарният диабет включва хетерогенна група метаболитни нарушения, характеризиращи се с хипергликемия, която се дължи на нарушения в инсулиновата секреция, инсулиновото действие или двете заедно. Той е хронично заболяване, което изисква продължителни медицински грижи и обучение на пациента, за да се предотвратят острите и да се намали риска от възникване на хроничните усложнения.

Доц. Малина Петкова Развитието на ЗД2 преминава през няколко клинични фази. В началото регулацията на глюкозната хомеостаза е нормална и не могат да бъдат открити нарушения в гликемията дори в хода на ОГТТ. Тази начална фаза се следва от различно дълъг период, през който започват нарушенията в глюкозната регулация. Тогава при пациентите може да се наблюдава нарушена гликемия на гладно или намален глюкозен толеранс в хода на ОГТТ. Въпреки че както инсулиновата резистентност, така и нарушената инсулинова секреция предхождат развитието на постпрандиалната хипергликемия и диабет тип 2, инсулиновата резистентност е по-изявена в предиабетната фаза и играе важна роля в патогенезата на макросъдовите увреждания. Инсулиновата резистентност обичайно е най-ранната изява в хода на диабет тип 2 и често възниква 5–10 години преди постпрандиалната гликемия да достигне диабетните стойности (11.1 mmol/L). Нормалният глюкозен толеранс се поддържа дотогава, докогато β-клетките успяват да компенсират резистентността с повишена продукция на инсулин. Така че, не всички пациенти с инсулинова резистентност развиват диабет тип 2. Дълго време се е смятало, че панкреасът при възрастните е напълно диференциран и не може да се самообновява. По-нови данни обаче сочат, че β-клетъчната маса не е константна величина и подлежи на постоянно ремоделиране по време на живота, за да може да поддържа глюкозната хомеостаза. Тази пластичност се определя от динамичния баланс между диференциацията на прекусорни клетки (неогенеза), пролиферация от съществуващи β-клетки, хипертрофия (увеличаване размера на β-клетките) и β-клетъчната смърт и атрофия. Все повече данни сочат, че липсата на пластичност на ендокринните клетки в панкреаса е от ключово значение при развитието на захарен диабет тип 2. Самият диабет се характеризира със значително повишена гликемия на гладно, значително намален глюкозен толеранс или

и двете заедно. Изявата на диабета може да бъде внезапна, с големите симптоми на заболяването – полидипсия, полиурия, загуба на тегло, а в най-тежките случаи и с кетоацидоза или некетогенен хиперосмоларитет, които при липса на адекватно и бързо лечение могат до доведат до кома и дори смърт. При такива случаи обикновено хипергликемията на гладно е достатъчна за поставяне на диагнозата. Като правило обаче при пациенти с диабет тип 2 симптомите не са така остри и може дори да липсват. Хипергликемията може да е налице дълго време преди поставянето на диагнозата. В такива случаи диабетът се диагностицира по повод на случайни изследвания или развитието на някое усложнение. Прилаганите в момента медикаменти за лечение на ЗД2 включват няколко основни групи: • инсулинови очувствители (метформин и тиазолидиндиони); • инсулинови секретагози (СУП и глиниди); • глюкозидазни инхибитори; • инкретин-базирано лечение (GLP-1-рецепторни агонисти, DPP-4-инхибитори); • инсулини (човешки и аналози). Изборът на начална фармакотерапевтична стратегия се определя от клиничните и биохимичните характеристики на конкретния пациент. Те включват необходимостта от редукция на тегло, нуждата от контрол на базалната или постпрандиалната гликемия, наличието на дислипидемия и хипертония и риска от хипогликемии.29 Препоръчва се резултатите от провежданото лечение да бъдат проследявани редовно, за да се титрира дозата или да се добавят допълнителни медикаменти, ако гликемичните цели не бъдат достигнати за период от 2–3 месеца. Според Американската асоциация на клиничните ендокринолози (American Association of Clinical Endocrinologists – AACE) при пациентите със захарен диабет HbA1c не бива да надвишава 6.5%.

06/2013

Силата на сливането За редукция на СС риск чрез повишен комплайънс

Това, което отличава Алгоритъмът на Американската асоциация на клиничните ендокринолози, е стратифицирането според гликирания му хемоглобин в 3 нива: 6.5–7.5%; 7.6–9% и >9%. Така се дава възможност за една по-добра първоначална ориентация на лекаря за стартовата стратегия. За всяко входно ниво на HbA1c се очертават стъпки, включващи последователно монотерапия и комбинации от два, три и четири медикамента. Ако в рамките на 2–3 месеца не се постигне целта (HbA1c≤6.5%) и гликираният хемоглобин е в диапазона 6.5–7.5%, се включва монотерапия, като предпочитаният медикамент е метформин. При непоносимост към него или други причини в съображение влизат като първа линия и други лекарства – DPP-4 инхибитори, GLP-1-агонисти, тиазолидиндиони (ТЗД) и алфа-глюкозидазни инхибитори (АГИ). Ако след нови 2–3 месеца не е постигната компенсация, към метформин се добавя някое от тези лекарства или секретагог. При по-изразена декомпенсация с гликиран хемоглобин 7.6–9% се започва направо с двойна комбинация от метформин и друго средство. След 2–3 месеца се прави преоценка, и ако ефектът не е удовлетворяващ, се преминава на тройна комбинация и по-нататък на инсулин. При изразена декомпенсация и HbA1c >9%, ако досега пациентът е бил на някакво лечение, то следва да премине на инсулин. Ако не се е лекувал и няма „големите” диабетни симптоми, може да се опита с тройна комбинация, но ако те са налице, също трябва да се премине на инсулинолечение.

Алгоритъмът на ААСЕ е по-практичен и освен това дава възможност за по-ранно включване на инкретин-базираното лечение. В него обаче тиазолидиндионите заемат твърде предна позиция. Независимо от по-сложната схема, която се налага предимно поради стратификацията според гликирания хемоглобин, този алгоритъм дава повече възможности за вариации в терапевтичното поведение.

Aлгоритъм за лечение на захарен диабет тип 2 според AACE 1. Промяната в начина на живот е от съществено значение за всички пациенти с диабет. Това е многостранен и непрекъснато продължаващ процес, в който е нужно да се ангажират както близките, така и медицинския персонал. Въпреки това, тези усилия не следва да забавят необходимата фармакотерапия, която може да се започне едновременно и да се коригира в зависимост от състоянието на пациента. Необходимостта от медикаментозна терапия не бива да се тълкува като провал в усилията за здравословен начин на живот, а като допълнение към него. 2. Прицелната стойност на HbA1c трябва да бъде индивидуализирана на базата на множество фактори, като възраст, съпътстващи заболявания, продължителността на диабета, риск от хипогликемия, мотивацията на пациента, придържане към назначеното лечение и продължителността на живота. Едно ниво на HbA1c≤6,5% все още се счита оптимално, ако може да бъде постигнато по безопасен и достъпен начин, но по-високи стойности могат да бъдат подходящи за определени лица и може да се промени за даден пациент с течение на времето. 3. Гликемичния контрол включва измерването на плазмената глюкоза нагладно (ПГГ) и постпрандиално – постпрандиална плазмената глюкоза (ППГ), като това се определя чрез собствен мониторинг на глюкозата в кръвта. 4. Изборът на терапия трябва да се индивидуализира въз основа на специфичните особености на пациентите и характеристиките на самите лекарства. Влияние върху избора на подходящ медикамент оказва: риска от предизвикване на хипо-гликемия, риска от наддаване на тегло, лекотата на употреба, разходите, както и въздействието на тези лекарства върху безопасността за сърцето, бъбреците или черния дроб. Този алгоритъм включва всеки FDAодобрен клас на лекарства за лечение на диабет. Този алгоритъм също стратифицира избора на терапия на базата на първоначалното ниво на HbA1c. 5. Приоритет в лечебната стратегия е минимизирането на риска от хипогликемия. Това е въпрос на безопасност, спазване на предписанието и цена. 6. Минимизиране на риска от покачване на теглото също е приоритет. Това също е въпрос на безопасност, спазване на предписанието и цена. 7. Алгоритъмът дава насоки за това какво лечение да се започне и да се добавят медикаменти, но зачита и индивидуалните особености, които биха могли да доведат до различни възможности за избор. 8. Медикаменти с допълващи се механизми на действие обикновено трябва да бъдат използвани в комбинация, за да се постигне оптимален гликемичен контрол. 9. Eфективността на прилаганата терапия трябва да се оценява често до достигане на стабилни показатели (например, на всеки 3 месеца) с помощта на множество критерии, включително изследване на HbA1c, записи на собстено направени измервания на плазмената глюкоза (на гладно и след нахранване), документирани и заподозрени хипогликемични събития, нежелани събития (наддаване на тегло, задържане на течности, както и чернодробно, бъбречно или сърдечно заболяване), и мониторинг на съпътстващи заболявания, диабетни усложнения, както и психосоциални фактори, влияещи върху грижата за пациента. 10. На безопасността и ефикасността трябва да се даде по-голям приоритет отколкото на цената на медикаментите, тъй като разходите за лекарства са само една малка част от общите разходи за диабетната грижа. Определянето на цената на едно лекарство трябва да се съобрази с изискванията за мониториране и рисковете от хипогликемия и наддаване на тегло. 11. Алгоритъмът трябва да бъде колкото се може по-лесен за използване от лекуващите лекари и по възможност да подобри тяхната полезност и използваемост в клиничната практика. 12. Алгоритъмът трябва да e в помощ да се образоват на клиницистите, както и да се насочва терапията в нужната посока. 13. Този алгоритъм се доближава, колкото е възможно, до консенсуса за актуален стандарт в практиката на експертните ендокринолози, които са специализирани в лечението на пациенти със захарен диабет тип 2 (T2DM) и разполагат с най-широк опит в извънболничната клинична практика. 14. Този алгоритъм е възможно най-точен и дава конкретни насоки на лекарите с приоритетите и обосновката за избора на конкретна схема. 15. Бързодействащи инсулинови аналози са по-добри от обикновения инсулин, защото те са с по-предвидимо действие. 16. Дългодействащи инсулинови аналози са по-добри от NPH-инсулина, защото те осигуряват доста постоянен отговор за около 24 часа и осигуряват по-добро възпроизвеждане и последователност, както и съответно намаляване на хипогликемичния риск.

06/2013

ц е вта

фа

рм а

Лаксативни лекарства: Профил на безопасност и злоупотреба

а н Мн е ни ето

(II част)

Връзката между редовната дефекация и физическото и духовно благосъстояние на човека има своите корени още в древното минало. Употребата на очистителни средства е важен елемент в терапията на пациентите вече повече от 2000 години. Терминът „очистване” на червата идва от гръцката дума katharsis (почистване) или от латинската purgo (пречистване, да почисти). В наши дни на фармацевтичния пазар съществува огромно разнообразие от лекарства и хранителни добавки с очистителен ефект, като основни потребители на този вид лекарства са хората на възраст над 60 години (между 15 и 30%), които вземат повече от една доза седмично. По принцип тези продукти са безопасни при прием в препоръчваните дози и съществуват малко на брой съобщения за нежелани лекарствени реакции (НЛР).

доц. Георги Момеков, д-р Румяна Симеонова Катедра по фармакология, фармакотерапия и токсикология, Фармацевтичен факултет, Медицински университет

Редовният прием на лаксативи все повече се използва като метод за контрол на теглото 1. Лицата, които злоупотребяват с тях, могат да бъдат категоризирани в четири основни групи. Първата група включва пациенти с хранителни разстройства, за които е известно, че често (10% - 60%) злоупотребяват със слабителни средства 2. Втората група са хора на средна възраст или по-възрастни, които започват да използ-

ват пургативи при запек, но които продължават да прекаляват с тях до степен, че червата им стават относително резистентни на лаксативното действие 3. Честият и продължителен запек, свързан с неправилно хранене, намалена двигателна активност или съпътстваща лекарствена терапия инициира неконтролирания прием на очистителни средства. Прекомерната им употреба започва с убеждението, че ежедневната чревна евакуация е необходимо условие за добро здраве 4. При тези два модела на нерационално използване на лаксативите се наблюдават и медицински усложнения, които нарушават здравето на пациента, и подчертават необходи-

06/2013

мостта от ранно диагностициране на проблема и адекватна медицинска намеса. Третата група включва лица, упражняващи спортове с категорични изисквания към телесното тегло. Най-добре охарактеризираната подгрупа в тази категория са борците, които най-често вземат слабителни с цел редукция на теглото 5. Четвъртата група са хора, които приемат лаксативи, за да предизвикат фалшива диария и да симулират заболяване 6, 7. Пациентите с хранителни разстройства представляват най-голямата група от хора, които злоупотребяват с лаксативи и със сигурност са охарактеризирани най-добре. Първоначално те приемат тези средства за да преодолеят проблем със запека. Това е особено характерно за пациенти с anorexia nervosa, които поради нисък прием на храна и поради дехидратация, често имат такъв проблем. Повечето пациенти с такъв тип психични разстройства вземат лаксативи, за да предизвикат диария в опит да се отърват от нежеланите килограми. Смятат, че по този начин намаляват усвояването на хранителните вещества. Установено е, обаче, че лаксативите намаляват резорбцията на хранителните вещества само с 12% 8. Въпреки това, теглото на пациента може леко да се редуцира поради излъчването на по-голям обем вода с изпражненията, което временно подобрява настроението и засилва употребата на лаксативи 8. Така се създава порочен кръг, в който пациентите се дехидратират, в отговор на което се активира ренин-ангиотензиналдостероновата система (РААС). Тя стимулира задръжката на течности, поради което пациентите отново наддават на тегло, след което използват лаксативи, за да го понижат и т. н. Тъй като червата на тези хора стават относително рефрактерни (нечувствителни) към действието на пургативите, те повишават дозата им, за да получат същия първоначален очистителен ефект. Така се развива психическа и физическа зависимост към употреба на големи количества лаксативи 9. Абстинентните прояви са свързани с тежък запек, болки в костите, тетания, треска, пигментация на кожата и др. Лаксатив-зависимите пациенти умишлено укриват от лекарите този свой проблем, поради което много често са подложени на продължителни и неприятни диагностични процедури, които най-често завършват с безплодна лапаротомия. Диагноза Съществуват известни проблеми при поставянето на диагнозата „Злоупотреба с лаксативни средства” тъй като пациентите от една страна крият този факт, а от друга страна обективните доказателства за това се получават трудно. Единственият знак, показателен за хронична употреба на слабителни е melanosis coli (фиг.), която е непатологична, обратима пигментация на дебелото черво, свързана с

06/2013

използването на антрахинони 10. Оплакванията обикновено са свързани с епизоди на диария, редуващи се със запек, както и други ГИ симптоми. За поставянето на диагнозата се използват и различни лабораторни тестове. Серумната хипокалиемия при пациенти с хранителни разстройства, е категорично доказателство за прием на лаксативи 11. При наличие на диария с отрицателна микробиологична посявка измерването на фекалните електролити може да помогне за диагностициране на злоупотребата. Този анализ включва количествено определяне на осмотичното налягане, електролитния състав и рН на изпражненията. Здравни рискове Медицинските усложнения, произтичащи от приема на лаксативи, зависят от тежестта на злоупотреба, както и от честотата, продължителността и вида на използваните препарати. Проблемите могат да бъдат ограничени до стомашно-чревния тракт или да включват усложнения от страна на други органи и системи. Най-честото усложнение при злоупотребата със слабителни средства, очевидно е диарията. Често тя е придружена със спазми и болка в коремната област, поради увеличения обем фецес, както и поради прекия ефект на лаксативите върху чревната перисталтика. Честота на изхожданията може да достигне 15-20 на ден 3. Медицинските усложнения могат да бъдат разделени на електролитни нарушения, метаболитни проблеми, чревни, бъбречни и други ефекти. Електролитни нарушения Усложненията при злоупотребата с лаксативи често са в резултат на хроничната диария и свързаните с нея тежки електролитни нарушения. Основни електролити в изпражненията са калий (K+) (70-90 mmol/L), натрий (Na+) (70-90 mmol/L) и хлориди (Cl-)(15 mmol/L). Със задълбочаване на хипокалиемията пациентът може да развие генерализирана мускулна слабост и отпадналост, парализа на скелетните мускули или рабдомиолиза с бъбречно увреждане. По-тежка хипокалиемия води до дистална тубулна ацидоза, което може да бъде предпоставка за последващи загуби на калий, в резултат на което настъпват сърдечни аритмии с повишен риск от внезапна сърдечна смърт 3.

С изпражненията се отделят големи обеми вода, което предизвиква дехидратация, хипотония, тахикардия, ортостатична замаяност и синкоп. Хроничната дехидратация стимулира рениновата секреция, следствие на което се развива вторичен хипералдостеронизъм.

Алдостеронът стимулира интестиналната реабсорбция, но повишава реналната екскреция на K+, което увеличава хипокалиемията, която от своя страна забавя перисталтиката. Погрешно, това се приема за констипация и провокира приема на нови дози очистителни. Хипермагнезиемията при честата употреба на големи дози магнезиеви лаксативи се асоциира с квадрипарези и дефекти в нервно-мускулната трансмисия 12. Известно е, че пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (ХСН), с нормална бъбречна функция, но с хипермагнезиемия, са с по-нисък процент на 3-годишна преживяемост в сравнение с пациентите с нормални нива на магнезий. Хората с предшестваща бъбречна дисфункция, са с повишен риск от появата на нежелани реакции при употреба на салинни очистителни. Острата фосфатна нефропатия е често срещано усложнение при фосфат-съдържащите лаксативи, използвани при пациенти, подлежащи на колоноскопия.

тамини води до остеомалация и псевдофрактури 3. Прогресивното повишаване на дозите на слабителните средства (толерантност) при някои хора е свързано с хипофункция на червата поради загуба на инервация. Нежеланите реакции и токсичност на стимулиращите лаксативи от типа на сена гликозидите, често включват запек и нарушена чревна функция, свързана със загуба на миентерични неврони, атрофия на гладката мускулатура, загуба на хаустралната анатомия, субмукозно депониране на липиди, фиброза и хипертрофия на muscularis mucosae 3. При иригография с бариева каша се установява гладка лигавица на терминалния илеум, наподобяващ стените на гладка тръба, без характерната за този участък анатомия 8. Въпреки това, противно на широко разпространеното схващане, стимулиращите лаксативи, които ускоряват чревната перисталтика, не водят до сериозно нараняване на червата. Няма убедителни доказателства 14, че дългосрочната употреба на сена предизвиква структурна и/или функционална промяна на чревните нервни окончания или чревната гладка мускулатура. Меланоза на колона

Метаболитни нарушения При употребата на лаксативни средства са възможни нарушения в алкално-киселинното равновесие (АКР). Метаболитната алкалоза е най-честото смущение и е свързано с хипокалиемията, дехидратацията и хипералдостеронизма. Едновременно с това предизвиканото повръщане като друг метод за очистване при хранителните разтройства може да увеличи риска от развитие на метаболитна алкалоза. Други нарушения в АК баланс включват хипохлоремична метаболитна алкалоза и вторични усложнения като повишена бъбречна амониогенеза, което повишава бикарбонатната реабсорбция в бъбречните каналчета 13. Хроничната употреба на лаксативи при пациенти с anorexia nervosa нарушава ентероинсулинарната ос, което променя както инсулиновия отговор, така и резултатите, получени след глюкозотолерантен тест 13.

Меланозата е тъмно кафява пигментация на дебелото черво, което се наблюдава при пациенти, злоупотребяващи с антрахинонови лаксативи (сена). Тя се развива след няколко месеца употреба и изчезва няколко месеца след преустановяване на приема на слабителни. Въпреки че пигментацията е кръстена меланоза, електронната микроскопия и визуални аналитични методи показват, че това не е пигмента меланин, а гранули липофусцин, произведени от унищожаването на апоптичните епителни клетки. Ето защо колоноскопската находка се нарича още псевдомеланоза. Антрахиноните имат директен токсичен ефект върху епителните клетки на дебелото черво, което води до производството на тъмния пигмент ли-

Меланоза на колона

Чревни смущения

Чревните нарушения, следствие злоупотребата с лаксативи, включват възпаление и язви на лигавицата на 15 S. Ahmed, N. T. Gunaratnam, N Engl J Med 2003; 349:1349 дебелото черво, дилатация на илеоцекалния сфинктер, невропатия на колона, стеаторея като израз на директна чревна токсичност пофусцин, видим в макрофагите на колона при меланоза (фиг. и загуба на протеини. Наблюдавано е и стомашно- С). Пигментът може да се види и в тънките черва. Сляпото черво и ректума са най-често засегнати от меланоза, но тя чревно кървене 14, което понякога може да е приможе да засегне цялото дебело черво. чина за анемичен синдром. Диарията може да се редува с периоди на запек, което не позволява на Меланозата се счита за доброкачествена и обикновено обпациента да излезе от порочния кръг. ратима патология, тъй като няма установена пряка връзка с В редки случаи малабсорбцията на мастно-разтворими ви-

рака на дебелото черво 15. На мястото на меланозата могат да се появят полипи, които не са пигментирани.

06/2013

Бъбречни нарушения

Пациентите с хранителни нарушения могат да проявят симптоми на повишена тревожност, свързана със страха от запек и прекъсване на приема на слабителните средства. На тази категория пациенти внимателно и точно трябва да бъде обяснен риска от злоупотребата с антрахинонови лаксативи. Следваща стъпка в лечението на тези пациенти е замяната на тези лаксативи със салинни очистителни и лекарства, които повишават чревното съдържимо, както и включване на диета с високо съдържание на фибри.

Продължителната злоупотреба със слабителни е свързана и с хронично бъбречно заболяване и може да доведе до бъбречна недостатъчност 16. Бъбречната функция се уврежда с комбинация от няколко фактора, включително тежка хипокалиемия, хиповолемия, рабдомиолиза и хиперурикемия. В допълнение, някои лаксативи са с нефротоксичен потенциал и причиняват увреждане на бъбречните тубули 3. Хипокалиемията може да доведе до вакуолизация на тубулите с последващо нарушение на концентрационната им способност. В някои случаи е установена и хиперплазия на юкстагломеруларния апарат и по-тежки форми на бъбречни поражения, вкл и пиелонефрит. Докладвани са случаи на уролитиаза при злоупотреба с лаксативи 17. Лекарствени взаимодействия с лаксативи 18 Лаксативните средства взаимодействат практически с всички лекарства, тъй като скъсяват транзитното време през ГИТ и така намаляват резорбцията на другите, едновременно приложени с тях лекарства. Загубата на електролити, причинена от прекомерната употреба на лаксативи, увеличава риска от камерна тахикардия тип torsade de pointes при пациенти, лекувани с лекарства, които удължават QTинтервала (антиаритмични лекарства, SSRIs антидепресанти, антиеметици – сетрони, антимикотични азоли, макролидни антибиотици, метадон, флуорохинолони, фенотиазини, бутирофенони). Загубата на К+ повишава ефекта, нежеланите реакции и токсичността на сърдечните гликозиди. Едновременният прием на лаксативи и кортикостероиди потенцира хипокалиемията и риска от миалгии и мускулна слабост. Продължителната употреба или злоупотребата с лаксативи може да потенцира фармакологичните ефекти на диуретици. Лаксативите могат да причинят значителни загуби на течности и електролити, включително натрий, калий, магнезий и цинк, и тези ефекти са адитивни на елекролитните ефекти на диуретиците. При тежки случаи на дехидратация и електролитен дисбаланс се наблюдават замаяност, световъртеж, сухота в устата, жажда, умора, слабост, мускулни крампи, намалено уриниране, проблеми с бъбреците, неравномерен и учестен сърдечен ритъм, припадъци.

Антиацидните средства увеличават рН на стомашното съдържимо, което намалява устойчивостта на ентеросолвентните филм-таблетки бизакодил (bisacodyl). В резултат на това бизакодил се освобождава по-рано и предизвиква възпаление на стомашната лигавица и диспепсия.

Лечение на зависимостта към лаксативни средства Независимо дали пациентът обичайно злоупотребява с лаксативи или използването им е тайно, основната цел на лечението е да се спре използването им и да се поддържа здрава ГИ функция. Ако пациентът има погрешно схващане относно нормалния брой и честотата на изхожданията, от съществено значение за правилното и ефективно лечение е разяснителната и образователната страна на терапията. Ако човек страда от хранително разстройство, трябва да бъде приет подходящ план за лечение за конкретното психиатрично заболяване.

Пациентите, които вече са проявили трайни патологични изменения на колона (катартичен колон) трябва да бъдат подложени на хирургична интервенция (колектомия с илеоректална анастомоза), която често пъти е успешна. Литература 1. Phelps L, Andrea R, Rizzo FG, et al. Int J Eat Disord 1993; 14: 375-8 2. Tozzi F, Thornton LM, Mitchell JE, et al. Psychosom Med 2006; 68: 470-7 3. Baker EH, Sandle GI. Annu Rev Med 1996; 47: 127-34 4. Wills S. Pharm J 1993; 251: 807-10 5. Marquart LF, Sobal J. J Adolesc Health 1994; 15: 410-5 6. Shelton JH, Santa Ana CA, Thompson DR, et al. Clin Chem 2007; 53: 85-90 7. Keswani RJ, Sauk J, Kane SV. South Med J 2006; 99: 293-5 8. Vanin JR, Saylor KE. J Am Coll Health 1989; 37: 227-30 9. Pomeroy C, Mitchell JE, Roerig J, et al. American Psychiatric Publishing, Inc., 2002 10. Harris A, Buchanan GN. Colorectal Dis 2009; 11: 788-9 11. Greenfeld D, Mickley D, Quinlan DM, et al. Am J Psychiatry 1995; 152: 60-3 12. Qureshi T, Melonakos TK. Ann Emerg Med 1996; 28: 552-5 13. Kobayashi N, Tamai H, Uehata S, et al. Psychosom Med 1988; 50: 607-14 14. Morales MA, Hernández D, Bustamante S, et al. J Toxicol 2009; 2009: 287247 15. S. Ahmed, N. T. Gunaratnam, N Engl J Med 2003; 349:1349 16. Copeland PM. Psychother Psychosom 1994; 62: 200-2 17. Wu WJ, Huang CH, Chiang CP, et al. J Formos Med Assoc 1993; 92: 1004-6 18. http://www.drugs.com/drug_interactions.html

06/2013

Епидемиологичен надзор и особености на грипните епидемии Грипът е силно заразно заболяване, което лесно се разпространява от човек на човек и бързо достига размерите на епидемия. Възрастните хора са заразни около 1 ден преди и 5 дни след появата на симптомите. Поради възрастовите особености на имунната система на децата, вирусът се запазва по-дълго време в организма им и те по-дълго могат го разпространяват – до 10 и повече дни. За проява на симптомите на грипа обикновено са необходими около 1-2 дни. Типичният грип протича тежко, като болният остава на легло няколко дни и обикновено е нужна седмица за възстановяване без специфично лечение. Общата отпадналост и слабост могат да продължават още няколко седмици. Заболяването засяга всички възрастови групи, но при хората над 65 г. и при пациентите с хронични заболявания процентът на тежките случаи и смъртността са по-високи [3, 4].

д-р Теодора Георгиева, проф. д-р Мира Кожухарова, проф. д-р Нели Корсун Национален център по заразни и паразитни болести В Европа съществуват различни системи за надзор на гри- съюз [8]. България предоставя ежеседмична епидемиологична и па, които си съдействат и обменят информация от средата вирусологична информация в системата от 2007 г. Национална 80-те години. Необходимостта от такова сътрудничест- ният център по заразни и паразитни болести е институцияво възниква поради бързото и ефективно разпространение на та, отговорна за определянето на контактни лица, събиранегрипа и нуждата от точна, достоверна и навременна информация за Фигура 1. Сезонна заболяемост от грип и ОРЗ в България за периода 2003-2013 г. циркулацията на грипните вируси (40-16 седмица) и разпространението на заболяването, както в съседните, така и в по-далечни страни. От 1987 г. започва да функционира първата обща европейска мрежа за надзор на грипа. Постепенно през годините този проект се развива, епидемиологичната информация се допълва с вирусологични данни за изследваните пациенти, присъединяват се нови държави. От 2008 г. Европейската мрежа за надзор на грип става част от системата за надзор на заразните болести към Европейския център за профилактика и контрол на заболяванията, като в системата участват всички страни-членки на Европейския

06/2013

то, подготовката и въвеждането на данните в системата и взаимодействието между специалистите-епидемиолози и специализираните лаборатории при съобщаване на данните. Епидемиологичният надзор на грип и остри респираторни заболявания (ОРЗ) е част от системата за надзор на заразните болести в България и е регламентиран от Наредба № 21 на МЗ от 2005 г за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести. Основни дейности в областта на надзора са текущото целогодишно следене циркулацията на грипните и други респираторни вируси и ежедневно проследяване на динамиката на заболяемостта от грип и ОРЗ в страната като цяло, в областните градове и по възрастови групи.

противогрипни ваксини в детска възраст. Данните от Европейската мрежа за надзор на грип показват, че през последния грипен сезон в по-голяма част от европейските страни високи нива на заболяемост сe регистрират от 52 седмица на 2012 г. до 8 седмица на 2013 г. В България епидемичният подем през сезон 2012-2013 г. също започва в този период – след 5-та седмица на 2013 г., като не се отличава по своята продължителност от останалите държави в Европа. От всички изследвани сентинелни проби в европейския регион през сезона 53% са положителни за грипен вирус тип В, а 47% - за грипен вирус тип А (фиг. 3). Въпреки по-малкия брой заболели, 61% от лабораторно потвърдените случаи на грипен вирус тип А са били хоспитализирани поради тежко протичане или усложнения (39% са хоспитализираните за грипен вирус тип В). В България през сезон 2012-2013 г. също доминира грипен вирус тип В – 76 % са положителните проби, потвърдени в Националната референтна лаборатория „Грип и ОРЗ”, като

Съобщаването на случаите на грип и ОРЗ се извършва чрез система за сентинелно наблюдение, включваща лечебни заведения за извънболнична помощ във всички 28 областни градове. Лечебните заведения се определят със заповед на директора на съответната Регионална здравна инспекция (РЗИ). Броят на наблюдаваните по сентинелната система лица е 10% от населението на областния център. Лечебните заведения за извънболнична помощ съобФигура 2. Заболяемост от грип и ОРЗ по възрастови групи щават в РЗИ броя на заболелите от грип и ОРЗ през сезон 2012-2013 г. ежедневно от 1 ноември до 31 март или ежеседмично от 1 април до 31 октомври. Специалистите от РЗИ въвеждат броя на заболелите от грип и ОРЗ по възрастови групи в интернет базираната „Информационна система за събиране и анализиране на данни за заболяемостта от грип и остри респираторни заболявания”. Системата функционира от 2007 г. и дава възможност за обобщаване и интерпретиране на данните от епидемиологичния надзор в областните градове на национално ниво, както и на данните от лабораторния надзор за циркулацията на грипните вируси. Обобщената информация се разпространява до всички нива и институции, отговорни за предприемането на профилактични и противоепидемични мерки при възникване на грипни епидемии [1, 2]. Достъп до страницата в Интернет има и обществеността, на която се предоставя информация за епидемичната обстановка в страната, вирусологични данни и актуални новини (адрес на интернет страницата: http://grippe.gateway.bg). Съществуващата в България система за епидемиологичен надзор на грипа показва, че ежегодните грипни епидемии протичат с различна продължителност - средно между 4 и 8 седмици, като за този кратък период от време се регистрират много голям брой заболявания, дори при епидемии с ниска интензивност (фиг. 1). По време на грипната епидемия през сезон 2012/2013 г., която продължи 7 седмици, са заболели 834,75 на 10 000 души, спрямо 832,48 на 100 000 души през цялата година за останалите заразни заболявания, които подлежат на регистрация и надзор (без туберкулоза, СПИН и полово предавани инфекции). Най-висока заболяемост от грип и ОРЗ се регистрира при малките деца от 0 до 4 години, със средна заболяемост за периода 3 306,17 на 10 000, следвани от възрастовата група 5-14 години със средна заболяемост 2 525,10 на 10 000 (фиг. 2). Броят на заболелите деца и ученици до 14-годишна възраст представлява 44% от всички регистрирани случаи на грип и ОРЗ през периода, което доказва необходимостта да бъдат взети мерки за подобряване на профилактиката и най-вече за повишаване на имунизационния обхват с

успоредно с тях циркулират и грипни вируси тип А (фиг. 3). След 12-та седмица на 2013 г. нивото на заболяемост от грип и ОРЗ в европейските страни и в България започва да се понижава и бързо достига обичайните за сезона стойности, като заедно с това намаляват и положителните за грипни вируси проби.

Данните от провежданите в европейския регион проучвания показват, че щамовете на включените в противогрипните ваксини вируси са добре подбрани и съвпадат с циркулиралите през сезона [5]. Противогрипните ваксини са единственото сигурно средство за защита от грип. Ваксинацията е особено важна за хората с по-висок риск от сериозни усложнения, вследствие на заболяване от грип (хронично болните пациенти и възрастните хора над 65 години), както и за хората, които живеят или се грижат за тях. Грипните вируси непрекъснато се променят, в резултат на което всяка година се появяват нови щамове, към които населението няма имунитет. Тази непрекъснатата изменчивост води до необходимостта от ежегодно актуализиране на състава на противогрипните ваксини и ежегодна

06/2013

имунизация преди началото на епидемичния сезон.

Фигура 3. Грипни вируси*, циркулирали през сезон 2012-2013 г.

Препоръчаният от Световната здравна организация (СЗО) състав на тривалентните ваксини за северното полукълбо за сезон 2013/2014 г. е: • A/California/7/2009(H1N1)pdm09 • A/Victoria/361/2011 (H3N2) • B/Massachusetts/2/2012

За да се постигнат поставените от СЗО и СЕ цели е необходимо да се разработи и приложи национална програма за подобряване на ваксинопрофилактиката на сезонния грип, с която да се въведе система за мониториране на извършените имунизации, методика за реимбурсиране на стойността на ваксините и прилагането им, както и системно организиране и провеждане на дейности за повишаване нивото на информираност на населението и медицинските специалисти и популяризиране на противогрипните ваксини.

В четиривалентните ваксини се препоръчва включването на допълнителен щам: • B/Brisbane/60/2008 (от линията Victoria на грипни вируси тип В) [9]. Световната Здравна Асамблея от 2003 г. приема резолюция с изискване към страните-членки на СЗО за разработване и прилагане на стратегия за повишаване на броя на имунизираните лица от високорисковите групи с противогрипни ваксини, с цел постигане на имунизационен обхват при лицата над 65 г. минимум 50% до 2006 г. и 75% до 2010 г. На 22 декември 2009 г. Съветът на Европа (СЕ) приема „Препоръка за имунизация срещу сезонния грип”, която цели повишаване и достигане на определения от СЗО 75% имунизационен обхват при хората в напреднала възраст в ЕС в най-кратки срокове, по възможност до зимния сезон на 2014-2015 г. подчертава се, че е желателно същият обхват да се достигне и при лицата с хронични заболявания, както и да се повиши броят на ежегодно имунизираните срещу сезонен грип медицински специалисти [6, 7]. България е далече от постигането на поставените от СЗО цели, нещо повече, страната се намира на едно от последните места в Европа по брой имунизирани лица с противогрипни ваксини. Имунизационният обхват през последните години не само не се повишава, а достига едни от най-ниските си стойности – през сезон 2012-1013 г. са приложени едва 2,65 дози ваксина на 100 души (фиг. 4). Тези изчисления са направени на базата осъществен внос на противогрипни ваксини, а не на реално приложени, които са по-малко.

отделните рискови групи, което води до невъзможност да бъде изчислен имунизационният обхват при хората в напреднала възраст, пациентите с хронични заболявания, медицинските специалисти.

Литература:

* Включени са само субтипираните вируси

1. Кожухарова М. и кол. Ръководство за надзор и контрол на грипа и острите респираторни заболявания, 2008. 2. НЦЗПБ, МЗ. Национален план на Република България за готовност за грипна пандемия - ІІІ Редактирано издание, 2013. 3. CDC. Seasonal Influenza: Flu Basics: http://www.cdc.gov/flu/ about/disease/index.htm 4. ECDC. Seasonal influenza. Basic facts: http://www.ecdc. europa.eu/en/healthtopics/seasonal_influenza/basic_facts/Pages/ basic_facts.aspx 5. ECDC. Surveillance report. Fortnightly influenza surveillance overview, 9 May 2013 http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/influenzabi-weekly-surveillance-overview-9-may-2013.pdf 6. EU. Council recommendation of 22 December 2009 on seasonal influenza vaccination (2009/1019/EU), Official Journal of the European Union, 29.12.2009 7. World Health Assembly. Resolution 56.19. Prevention and control of influenza pandemics and annual epidemics, 28 May 2003 8. WHO/Europe influenza surveillance. EuroFlu Annual Report 2006-2007 influenza season, Utrecht, May 2008 9. WHO Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2013-2014 northern hemisphere influenza season, February 2013 http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/ recommendations/201302_recommendation.pdf

Фигура 4. Приложени дози противогрипна ваксина в България 2002-2013 г. (на 100 души)

В България липсва система за регистрация на извършените имунизации с противогрипни ваксини в

06/2013

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) в ревматологичната практика Болката и възпалението са основни прояви на ревматичните болести. Лекарствата, които ги повлияват, се наричат ненаркотичните (неопиатни) аналгетици. Притежават обезболяващо, противовъзпалително и температуропонижаващо действие, изразено при различните препарати в различна степен. Това ги определя като симптоматични средства, които повлияват болката и локалния възпалителен процес, без ефект върху хода и активността на болестта. За разлика от наркотичните аналгетици действат предимно в зоната на възпалението, а не на нивото на централната нервна система (мозъка), не потискат дишането, не предизвикват еуфория (възбуда) и не водят до психическа и физическа зависимост (пристрастяване). Водещият лечебен ефект при повечето от тях е противовъзпалителният. Поради това ненаркоичните аналгетици се наричат и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Двете наименования са равнозначни. В клиничната практика по-популярно е наименованието НСПВС.

Проф. д-р Зл. Коларов Уместно е да се посочат някои данни, които показват смисъла за тяхното приложение. И така: Ранното и ефективно лечение на болката е основна цел на лечението на всяка болест. Това: 1. Облекчава болния, 2. Намалява визитите при лекаря и здравните разходи, свързани с болестта и не на последно място 3. Прекъсва цикъла, който хронинифицира болката. (Някои ревматични болести се характеризира с продължителна хронична болка.)

Поради това целта на лечението на хроничната болка е: 1. Овладяване на болката, 2. Осигуряването на добро качество на живот и 3. Запазването на човешкото достойнство на болния

От своя страна лечението на хроничната болка: 1. Намалява стреса и негативните й въздействия върху психиката и общото състояние на болния; 2. Повишава физическата активност; 3. Подобрява функционалния капацитет; 4. Забавя или намалява разрушаването на тъканите, което предизвиква болката;

Ревматичната болка се дължи на различни въздействия дразнещи химически съединения вследствие на възпалението, повишено налягане в ставната кухина, намалено снабдяване с кислород на ставните и околоставните структури, изолирани мускулни спазми, генерализирани мускулни промени, неврологични въздействия, отразена болка от близки или по-далечестоящи органи и системи и др. Поради изброените моменти ревма-

06/2013

5. Намалява зависимостта от здравната система; 6. Освен овладяване на болката, НСПВС повлияват и възпалението и намаляват риска от увреждане на опорно-двигателния апарат.

тичната болка винаги е комплексна по характер. Това изисква и комплексното й лечение с различни медикаменти, действащи по различен начин и на различни нива на болковия апарат от рецепторите на болката в увредените тъкани до висшите отдели на централната нервна система. В тази насока "идеалният аналгетик" от една страна противодейства на дразнещите химически съединения в зоната на възпалението и от друга - потиска болковите импулси и въздействия на всички нива на болковия апарат - от рецепторите до мозъка. Това е "идеалният вариант" и като такъв е трудно достижим. Подобен препарат все още не е създаден, но стремежът на фармацевтичната наука и индустрия е синтезирането на препарати с комбинирано въздействие върху няколко нива на болковия апаарат, например периферно в зоната на възпалението и централно в мозъка и др. И преминавам към темата: нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) са група лекарствени средства с различна химична структура и сходно фармакологично въздействие. С единични изключения те са слаби киселини или киселинни производни. Това предопределя сходните им лечебни и странични ефекти. Откриването и приложението им при лечението на ревматичните болести е безспорно достижение на медицинската и фармацевтична наука. Съществуват и "некиселинни НСПВС" - препаратът набуметон, но той не се прилагат при лечението на ревматично болните. Основните фармакологични ефекти на НСПВС, както вече стана дума, са: 1. Болкоуспокояващ, 2. Противовъзпалителен и 3. Температуропонижаващ. Температуропонижаващият и болкоуспокояващият им ефект се изявява в първите часове, а противовъзпалителният след около две седмици от началото на лечението. Различните НСПВС проявяват едни и същи по вид и различни по сила терапевтични и странични ефекти. Също така съотношението на силата на терапевтичните и странични ефекти е различно за отделните препарати. Освен описаните три основни лечебни ефекта, НСПВС потискат и съсирването на кръвта. Това е причината за използването на ниски дози аспирин при сърдечно болните за профилактика на сърдечния инфаркт. НСПВС се всмукват през стомашната лигавица след приемане през устата, през мускулите при прилагането с инжекции и през лигавицата на дебелото черво след прилагане на свещички и се натрупват във възпалените тъкани и органи. Разграждат се в черния дроб и се излъчват с урината, жлъчката и фекалиите. Искам да подчертая, че: 1. По-голямата част от болните понасят без усложнение НСПВС. 2. НСПВС са много полезни лекарства, които са облекчили страданията и помогнали на милиони хора да си възвърнат комфорта на живота и болните не трябва да се лишават от тях заради страха от евентуални възможни усложнения. 3. Практически е невъзможно при един болен да се появят всички описани странични ефекти. И да се появи някой нежелан ефект, обикновено той е изразен в слаба степен и се коригира лесно. 4. Честотата и силата на нежеланите ефекти в голяма

степен са в зависимост от дозата на препарата. Това изисква да не се надвишава максималната дневна доза за всеки препарат. 5. Нежеланите ефекти изискват спиране на препарата и консултация с ревматолог. 6. При предписването на НСПВС всеки лекар преценява стриктно съотношението "полза/риск" на съответния препарат при дадения болен. Това намалява в голяма степен риска от развитие на описаните нежелани лекарствени ефекти. За намаляване на страничните ефекти на НСПВС усилията на изследователите и фармацевтичните компании са насочени в следните направления: 1. Откриването на по-малко агресивни НСПВС (СОХ2-инхибитори) и 2. Разработване на по-ефективно превантивно (предпазващо) лечение на най-често срещаните странични ефекти. Страничните стомашно-чревни ефекти налагат НСПВС да се прилагат едновременно с протектори на стомашната и дуоденална лигавица (предпазващи лекарства), които освен, че профилактират, в голяма част от случаите и лекуват нежеланите прояви от страна на храносмитателната система. Част от страничните ефекти на НСПВС могат да се намалят чрез "алтернативни начини на приложение" - парентерално, ректално (свещички) или перкутанно (гел). При добра поносимост НСПВС може да се приемат в продължение на месеци. При липсата на отчетлив противовъзпалителен ефект препаратът се сменя с друго НСПВС след 15 дневно лечение. Грешка е лечението да се спре преди този срок. НСПВС се комбинират с парацетамол или аналгин в дози 4-8 таблетки от 500 mg дневно за засилване на противоболковия им ефект. Съществен момент за изявата на обезболяващия ефект е времето на приемане на НСПВС: 1. При непрекъсната болка трябва да се приемат редовно. 2. При инцидентно появяваща се болка да се приемат "при поискване" - при поява на болката. 3. При периодично повтаряща се болка да се приемат преди появата на болката, т.е. приемането на препарата да изпревари появата на болката. 4. Допълнителни дози могат да се приемат преди извършването на ежедневни или професионални дейности, които засилват болката. В тези случаи трябва да се спазва правилото да не се надвишава максималната допустима дневна доза на всеки препарат.

Овладявайки болката и възпалението, НСПВС дават възможност за извършване на подходящи физически упражнения, които подобряват функционалния капацитет и общото състояние на болния. Освен това индиректно повлияват и значителна част от психическите прояви, следствие от силната и хронична болка - подобрява се психическото състояние, овладяват се проявите на стреса и депресията, подобрява се съня и се създават условия за приятни изживявания. Всичко това подобрява качеството на живот, повишава самочувствието и съхранява човешкото достойнство на болния. Поради това НСПВС трябва да се предписват на болните, колкото е възможно по-рано.

06/2013

OSTEOCARDIX® - средство за профилактика на заболявания, свързани с неправилното усвояване на калция в организма През 2009 г. в страните от ЕС беше регистрирана за употреба нова форма на Витамин К – Витамин К2 като менахинон-7 (МК-7) и утвърдена официална претенция за здравословен ефект. Все повече изследвания потвърждават ползите от редовния прием на Витамин К2 върху калциевия метаболизъм и костното ремоделиране, както и за правилното функциониране на ендокринната система. Комбинацията на Витамин К2 и Витамин Д3 има синергитичен ефект и е с клинично доказана ефикасност.

д-р Нина Дончева, асистент в катедра Фармакология и Токсикология, Медицински Университет - Пловдив Витамин К е мастно разтворим витамин, който съществува под две биологично-активни форми – Витамин К1 (филохинон) и Витамин К2 (менахинони). Богати на Витамин К1 са зелените зеленчуци и някои растителни масла, докато Витамин К2 се съдържа в животинските продукти – месо, яйца и сирена. Най-висока е концентрацията на менахинони в традиционната японска храна натто, която представлява ферментирали соеви зърна. Основните разлики между Витамините К1 и Витамин К2 се обуславят от различния им метаболизъм в организма. Докато и двата витамина се резорбират с приблизително еднаква скорост, Витамин К1 се елиминира бързо само за няколко часа, а Витамин К2 се задържа значително по-дълго в организма и постига значими концентрации в кръвната плазма. Това му позволява ефективно да участва като кофактор при карбоксилирането на екстра-хепаталните гла-протеини, като остеокалцина (ОС) и матричния гла-протеин (MGP). Така активираният MGP предпазва кръвоносните съдове от образуване на калцификати, а активираният ОС съдейства за правилното инкорпориране на калция в костната система. OSTEOCARDIX® (www.osteocardix. com) е синергична комбинация от натурален Витамин К2 (45 мкг) и Витамин Д3 (5 мкг). Механизъм на действие: известно е, че адекватния прием на Витамин Д е необходим за резорбцията и метаболизма на калция в организма. Витамин К2 постига значима плазмена концентрация и ефективно участва в карбоксилирането на екстрахепаталните гла-протеини – MGP и остеокалцин. При проведено проучване на серумните нива на Витамин Д през 2012-та година се установява, че в България 75,5% от населението над 20-годишна възраст са с ниво на витамин D под 50 nmol/l (1). Въпреки че липсват данни за България, множество изследвания в Европа потвърждават, че вероятният дефицит на Витамин К2 е още по-разпространен (2). Профилактика на остеопорозата Освен че съдейства за поддържането на костната плътност, много изследвания демонстрират, че Витамин К2 подобрява

самата костна структура и като резултат костите са по здрави и значително се намалява риска от фрактури (3). Дори когато вече е установена остеопороза и се провежда активно лечение с лекарствени препарати, имащи за цел да повишат нивото на калций в костната тъкан, допълнителният прием на Витамин К2 подобрява здравината на новоизградената костна тъкан и допълнително намалява риска от фрактури (4). Трябва да се отбележи, че въпреки подобната си структура, натурал-

ната форма на Витамин К2 се отличава от синтетичния Витамин К (също известен като К1 или филохинон) по това, че е необходима много по-малка доза за постигане на желаната ефективност и факта, че Витамин К2 е безопасен за дългосрочна ежедневна употреба. През март 2013 година бяха публикувани резултатите от мащабно 3-годишно клинично проучване, което има за цел да проследи ефекта от приема на ниски дози натурален Витамин К2 върху нормалната функция на костната система при жени след менопаузата (5). В края на 3 годишния период на изследването приемът на Витамин К2 довежда до значително по-добро костно здраве в сравнение с плацебо групата. Спадът на костната минерална плътност (КМП) в областта на шийката на бедрената кост е с около 1% по-малко и статистически се отличава от плацебо групата. Резултатите

06/2013

от замервания на КМП в областта на лумбалните прешлени са още по-впечатляващи (Фиг.1). Статистически значима разлика се установява още след първата година и в групата, приемаща Витамин К2 на практика не се отчита отклонение от базовата линия. Изследването също отчита значително по-добри резултати по отношение на индексите CSI и ISI. Профилактика на сърдечно-съдови заболявания До скоро се считаше, че калцификацията на кръвоносните съдове е необратим процес в резултат от стареенето. Отлагането на калций в артериите е основен рисков фактор за повечето сърдечно-съдови заболявания. Сега вече е ясно, че това е процес, който зависи от много фактори и се поддава на регулация. Установено е, че здравата артериална тъкан съдържа 20-50 пъти повече Витамин К2 (6). Особено характерни са съдовите калцификати при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Независимо от вида на съдовите калцификати, в основата на тяхното образуване е нарушеният метаболизъм на калция. В публикувано през октомври 2013 г. проспективно рандомизирано клинично проучване сред 42 пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) 3-4-ти стадий, които не са на хемодиализа, се изследва ефектът от ежедневен прием на комбинацията от 90 мкг натурален витамин К2 (менахинон-7) + 10 мкг витамин Д3 (холекалциферол). Проучването е проведено в продължение на 270 дни като са изследвани прогресията на калцификацията на коронарните артерии и дебелината на каротидната медиа и интима. Установява се, че приемът на комбинацията от Витамин К2 и Витамин Д редуцира дебелината на каротидната медиа и интима. Също така се установява тенденция към намаляване на прогресията на калцификация на коронарните артерии, особено при тези с ненапреднала съдова калцификация. Счита се, че именно значителният инхибиращ ефект върху образуването на съдови калцификати е в основата на кардио-протективния ефект на Витамин К2, който най-добре е илюстриран от т.н. изследване от Ротердам. При това епидемиологично проучване, обхващащо близо 5000 участници, се установява силна зависимост между дългосрочния прием на витамин К2 и риска от смъртност от сърдечно-съдови заболявания. Ежедневен прием на 45 мкг витамин К2 се оказва достатъчен за намаляване на риска от инфаркт на миокарда и коронарна болест на сърцето – съответно с 34% и 35%. Също така, рискът от смъртност поради сърдечносъдово заболяване е с 47% по-нисък, а рискът от смъртност по други причини е намален с 29%. Интересно е, че този ефект е доказан единствено за натуралната форма на витамин К2, но не и за другите форми на витамин К.

енти ежедневният дългосрочен прием, както на 45 мкг на ден (8) така и на 180 мкг на ден, не се свързва с отрицателни ефекти. В същото време при дозата от 45 мкг на ден не се наблюдава значителна промяна в про-тромбиновото време – основен клинико-лабораторен показател, който се проследява при назначаване на терапия с Витамин К при пациенти на лечение с антикоагуланти (8). Трябва да се отбележи, че ежедневният прием на по-високи дози може да се отрази на про-тромбиновото време при някои пациенти. Препоръчителна дозировка Препоръчителният дневен прием на витаминните субстанции в страните от ЕС се регламентира от Европейския Орган за Безопасност на Храните (EFSA). При първоначалното одобрение на Витамин К2 през 2009-та година се постановява RDA от 45 мкг на ден. В последствие тази препоръчителна доза е повишена и към момента е 100 мкг на ден. Препоръчителният прием на Витамин Д3 е 10 мкг на ден. Приемът на Osteocardix® е възможен в два режима. За обща профилактика без наличие на изявена необходимост е достатъчен прием на 1 таблетка дневно, която осигурява 45 мкг натурален Витамин К2 и 5 мкг Витамин Д3. При наличие на данни за неадекватен калциев метаболизъм препoръчителният дневен прием е две таблетки на ден, които осигуряват съответно 90% и 100% от препоръчителния дневен прием на Витамин К2 и Витамин Д. Литература: (1) Анна-Мария Борисова: Дефицит на витамин D – да го дефинираме и лекуваме? XVНационален симпозиум по ендокринология – Пловдив, 2012 (2) Vermeer C, Hamulyak K. Pathophysiology of vitamin K-deficiency and oral anticoagulants. Thromb. Haemost. 1991;66(1):153-159. (3) Knapen, MHJ, Schurgers, LJ, Vermeer, C, “Vitamin K2 supplementation improves hip bone geometry and bone strength indices in postmenopausal women” Osteoporos Int. 2007 July; 18(7) (4) Takeda T, Ichimura S. „Combined treatment with vitamin k2 and bisphosphonate in postmenopausal women with osteoporosis“, Yonsei Med J. 2003 Oct 30;44(5) (5) M. H. J. Knapen, et al. Three-year low-dose menaquinone-7 supplementation helps decrease bone loss in healthy postmenopausal women, Osteoporosis Int., March 2013 (6) Schurgers, LJ, VitaK, 2008 (7) Kurnatowska I, Grzelak P, Masajtis-Zadajewska A et al. The effect of vitamin K2 substitution on atherosclerosis and vascular calcification markers in non-dialyzed patients in chronic kidney disease stage 3-5. Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 28, Issue suppl 1, pp. i352-i357, Oxford University Press, 2013 (8) Theuwissen, Cranenburg, Knapen, Magdeleyns, Teunissen,Schurgers, Smit and Vermeer,“ Low-dose menaquinone-7 supplementation improved extra-hepatic vitamin K status, but had no effect on thrombin generation in healthy subjects.“ British Journal of Nutrition, February 2012

Безопасност Отчитайки подобрените фармакокинетични параметри на натуралния Витамин К2, логичен е въпросът дали продуктът е безопасен при редовен прием в дозировката утвърдена в ЕС (около 100 мкг на ден). При проведени няколко клинични проучвания се установява, че при клинично здрави паци-

06/2013

От мястото на събитието Проф. д-р Златимир Коларов, д.м.н.

Между 15 и 17.11.2013 г. в резиденция Бояна се проведе тристранна среща на Научните медицински дружества по ревматология, гастро-ентерология и дерматология, на която водещите в страната ревматолози споделиха своя опит от приложението на биологични средства при болни от ревматоиден артрит, псориатичен артрит и анкилозиращ спондилартрит с оглед разширяването на приложението на анти-ТНФ-алфа препаратите при улцерозен колит, болест на Крон и кожен псориазис. Срещата бе открита от д-р Кирил Николчев – Country Manager на фармацевтична компания AbbVie – спонсор на срещата, който представи новата компания, лидер във фармацевтичната индустрия. Водещ на срещата бе проф. Рашо Рашков – Ръководител на Клиниката по ревматология на МУ-София.

ревматология към ВВМА-София сподели световния и своя опит от лечението на същата болест с Humira. Четирима гастро-ентеролози от различни клиники – експертни центрове в страната представиха резултатите от лечението на четирима болни с Болестта на Крон с Humira в заседание под модераторството на проф. Людмила Матева – Завеждаща Клиниката по гастро-ентерология към УМБАЛ „Св. Ив. Рилски”. Голям интерес предизвика представянето на резултатите от лечението с Humira четирима ревматолози с участието на самите болни, които споделиха своите вълнения и опасения в началото на лечението и последвалите сбъднати надежди. Научната среща завърши със среща на експертите от трите научни дружества, посветена на биоподобните препарати, на която единодушно се реши: 1. Б иоподобните лекарства не са генерици и не трябва да се приемат от институциите като генерици. В този смисъл към тях трябва да бъдат предявявани същите изисквания за включване в ПЛС и реимбурсация, които са валидни и за оригиналните продукти.

Проф. Златимир Коларов от същата клиника запозна аудиторията с историята, същността и класификацията на биологичните препарати с лекция, наречена „Тайната на живота”. Д-р Мадлена Николова от Ревматологичен център „Фокус-5” представи изискванията за лечение и проследяването на болни на биологична терапия.

2. П ри включването им в ПЛС и за тях трябва да важи изискването за представяне на пълна клинична документация при всички индикации, тъй като при биоподобните лекарства дори малка промяна в структурата може да доведе до промяна на ефекта, особено при определени групи пациенти.

Доц. Венета Пейчева от Клиниката по ревматология представи своята лекция относно безопасността на биологичните лекарства.

3. П ри изготвяне на изискванията на НЗОК за лечение е необходимо да бъде включено условие пациентите да бъдат стриктно проследявани на къси периоди от време поради спецификата на структурата на биологичните молекули и риска от развитие на нежелани реакции и имуногенност.

Основните регулаторни и фармакологични аспекти на биоподобните лекарства бяха широко дискутирани от д-р Борислав Борисов – експерт към Европейската изпълнителна агенция по лекарствата. Темата за биоподобните препарати и тяхното приложение в ревматологичната практика бяха обсъдени и от водещия срещата проф. Рашо Рашков. Проф. Румен Стоилов от Клиниката по ревматология представи клиничният опит от лечението на ревматично болните в България с Humira. Чл. кор. проф. Николай Цанков – Завеждащ кожно отделение в болница „Токуда” представи псориазисът като системно заболяване, а проф. Мирослава Кадурина – Завеждащ Клиника по

4. П ациентите трябва да бъдат информирани подробно и регулярно за биоподобните лекарства и решението за прилагането им да се взима от лекуващия лекар след запознаването им с тях, запознаване с ефекта на лечението и възможността за алтернативна по-добра терапия.

06/2013

10 години заедно HUMIRA

Несравнимо наследство

10 9

ГОДИНИ ДАННИ ЗА ЕФЕКТИВНОСТ В РА, ВКЛЮЧЕНИ В КХП*

ИНДИКАЦИИ – НАЙ-МНОГО ОТ ВСИЧКИ БИОЛОГИЧНИ СРЕДСТВА ЗА САМОИНЖЕКТИРАНЕ1

ПОВЕЧЕ ОТ

670,000 ПАЦИЕНТИ НА ЛЕЧЕНИЕ С HUMIRA ПО СВЕТА†

ГОДИНИ ОПИТ В КЛИНИЧНИ ПРОУЧВАНИЯ ЗАПОЧНАЛ С РА*

ПОВЕЧЕ ОТ

23,000 ПАЦИЕНТИ В ГЛОБАЛНИ КЛИНИЧНИ ПРОУЧВАНИЯ2

КЛИНИЧНИ ПРОУЧВАНИЯ В НАЙ-ГОЛЯМАТА ПУБЛИКУВАНА БАЗА ДАННИ ЗА БЕЗОПАСНОСТ НА АНТИ- TNF ВЪВ ВСИЧКИ ИНДИКАЦИИ2

*Ревматоиден артрит (РА) Данни към юни 2012.

†

Литература: 1. КХП HUMIRA от 22.08.2013 г. 2. Burmester GR, Panaccione R, Gordon KB, et al. Adalimumab: long-term safety in 23 458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and Crohn’s disease [published online ahead of print May 5, 2012]. Ann Rheum Dis. doi:10.1136/ annrheumdis-2011-201244. АбВи ЕООД, бул. Ситняково 48, ет. 7, офис сграда „Сердика Офиси“, София 1505, тел. 02/ 90 30 430 КХП 19.09.2013 /към Humira EU 1/03/256/003

Биологичните средства: нов етап в лечението на ревматичните заболявания Биологичните средства са разработени благодарение на съвременните биотехнологии и представляват високоспецифични части от белтъчни молекули, които се свързват прицелно с различни таргети. Биологичните агенти са нови надеждни средства за терапия с много бърз ефект при пациентите, които отговарят на лечението. Трябва да се има предвид, че не всички болни отговарят на терапията с биологичните лекарства. Съществено е, че те са патогенетични лечебни средства, а не етиологични, тоест не премахват болестта, а само овладяват активността й и спират развитието.

проф. д-р Златимир Коларов, д.м.н. Биологичните средства са високо-активни части или цели белтъчни молекули, синтезирани въз основа на съвременни молекулярни биотехнологии, които въздействат по различен начин на различни звена от автоимунната възпалителна реакция при различни болести – ревматоиден артрит (РА), кожен псориазис (КП) и псориатичен артрит (ПсА), болест на Бехтерев (ББ), ювенилен ревматоиден артрит (ЮРА), болест на Крон (БК) и др. Те се различават съществено от другите химически лечебни средства. Първо – те са белтъчни продукти, моноклонални антитела (МАТ) или комбинирани, сложни белтъчни препарати, съдържащи части от различни човешки и/или животински белтъчни молекули, и второ – уникалният им механизъм на действие поражда и уникални странични ефекти поради тяхната ос-

новна биологична функция да потискат и/или неутрализират различни звена и пътища на нормалната и патологична имунна реакция и имунен толеранс - моменти неприсъщи на нискомолекулните химически лекарства. Благодарение на въвеждането им в ежедневната клинична практика, терапевтичната стратегия при цитираните болести се промени драматично. Значително се подобри прогнозата и преживяемостта на болните. Съществен момент е, че биологичните средства не въздействат върху причината на болестта. Прекъсването на лечението с тях обостря съответната болест. Това ги определя като патогенетични лечебни средства. Освен това не всички болни отговарят пълноценно и изцяло на лечението. Така например при над 50% от болните от РА активността на болестта не се потиска в достатъчна степен. За да бъде разбран механизмът на действие на всеки един препа-

06/2013

рат, е необходимо познаване на основните моменти от патогенезата на съответната болест, основните терапевтични прицели – клетки, цитокини и други медиатори и молекули и многостранните им биологични взаимодействия при нормални и патологични състояния. Основните медицински специалности и нозологични единици, при които се прилагат биологични препарати са: 1. Ревматология – РА, ПсА, ББ, ЮРА 2. Дерматология – КП 3. Гастроентерология – БК Според топиката на въздействие биологичните средства могат да се класифицират по следния начин: I. Антицитокинови средства: 1. IL-1-ra: a) Anakinra b) Rilonacept 2. TNF-alpha-sr: a) Infliximab b) Etanercept c) Adalimumab d) Certolizumab pegol 3. IL-6: a) Tocilizumab II. Антилевкоцитни: 1. анти-Т-ly: Abatacept 2. анти-В-ly: Rituximab 3. срещу някои CD и други мембранни молекули: a) Basiliximab b) Alemtusumab c) Enlimumab III. Антагонисти на сигналите от Т- към В-лимфоцитите: 2. Belimumab 3. Etacicept IV. Други биологични средства: 1. Denosumab 2. гамаглобулини

Наставките на оригиналното название на препаратите означават:  ximab - химерично (комбинирано) антитяло, съдържащо части от човешка и животинска белтъчна молекула;  umab – хуманизирано, напълно човешко антитяло;  cept - рецептор-свързващо антитяло.

Най-голям е броят на биологичните средства срещу TNF-α (т.нар. TNF-инхибитори) и в по-слаба степен срещу IL-1, IL-6 и Т- и В-лимфоцитите. Въведени в клиничната практика анти-TNF препарати понастоящем са Infliximab, Adalimumab, Etanercept и Certolizumab pegol. Последният препарат предстои да бъде одобрен в България за лечение на РА.

06/2013

В исторически аспект следните анти-TNF-α препарати са одобрени от FDA за лечение на РА, други са в процес на проучване: • • • •

• •

Еtanercept (Еnbrel) одобрен през 1998 г., Infliximab (Remicade) през 1999 г. и Adalimumab (Humira) през 2002 г. Infliximab (Remicade) и Еtanercept (Еnbrel) са одобрени за лечение на анкилозиращия спондилартрит (АС) през 2004/2005 г. Еtanercept (Еnbrel) е одобрен от ЕМЕА за лечение на псориатичния артрит (ПсА) през 2002 г. Infliximab (Remicade) одобрен от FDA за лечение на болестта на Crohn и улцерозен колит през 2003 г.

И трите анти-TNF-α инхибитори са одобрени в САЩ и Европа за лечение на РА, АС, psoriasis vulgaris и ПсА и болестта на Crohn. Характерна особеност на ревматичните болести е, че голяма част от тях са хронични. В настоящия етап от развитието на науката не разполагаме със средства, с които да излекуваме дефинитивно болните. Това, разбира се, не трябва да бъде повод за отчаяние и за терапевтичен нихилизъм. Днес

съвременната медицина е осигурена с достатъчно количество мощни средства, които да стопират или забавят развитието на болестта, а болните да запазят своята пълноценност в семейството, в професионалната среда, в социума при добър комфорт и високо качество на живот. Липсата на лечение на ревматичните болести води до необратимо инвалидизиране на пациентите. Важна част от терапията на болните е непрекъснатото проследяване на хода на болестта. Един мой принцип максимално кратко обяснява същността на лечението – то трябва да отговаря на конкретните нужди на конкретния болен в конкретния момент. Например, когато потиснем активността на болестта, можем да намалим дозите на някои от лекарствата. А когато болестта се активизира, да повишим дозите, да сменим терапията, но винаги под диригентството на лекуващия ревматолог, който е достатъчно квалифициран, обучен и знае как да извърши този процес в полза на болния. Дълго време не разполагахме с медикаменти, с които да повлияем на хроничния възпалителен процес при ревматоиден артрит, болест на Бехтерев и псориатичен артрит. Преди около 10 години обаче се появиха т.нар. биологични средства, които станаха неизменна част от терапевтичната схема при тези ревматични заболявания.

Фибромиалгичен синдром: Terra incognita Н. Николов – Медицински университет, Плевен - ревматологично отделение; М. Панчовска –Медицински уневерситет, Пловдив - Катедра Пропедевтика на вътрешните болести; В. Решкова - Клиника по ревматология, София; З. Коларов - Клиника по ревматология, София.

Фибромиалгията е сериозен интердисциплинарен медицински проблем, на който в последно време се обръща все повече внимание. Терминът фибромиалгия произлиза от латинския термин за фиброзна тъкан (fibro) и гръцките термини за мускул (myo) и болка (algia). Фибромиалгията е заболяване, което протича с дифузна хронична болка с продължение над 3 месеца и палпаторна болка в поне 11 от 18 анатомични точки (критерии на Американския колеж по ревматология). Симптомите са подобни на остеоартрит, бурсит и тендинит. Ето защо фибромиалгията е включена в групата на ревматичните заболявания. Разликата е, че при бурсита и тендинита болката се локализира в една определена част на тялото, докато при фибромиалгия болката се чувства по цялото тяло и е дифузна. В ревизираните критерии за диагноза от 2010 година е включена също и болка в челюстите. При част от пациентите се регистрират болезнени точки в лицевата област, симптоми и прояви на темпоромандибуларна дисфункция с паралелни хронична умора и нарушен сън /20, 4/. 30

06/2013

Други симптоми на фибромиалгия: • • • • • • • • • • • • •

абдоминална болка, тревожност и депресия, хронично главоболие, проблеми със съня, лек сън, сухота в устната, ностната кухина и очите, умора, силна чувствителност на студено или горещо, неспособност за концентрация, инконтиненция (изпускане на урина), раздразнени черва, вкочаненост или изтръпване на пръстите, болезнена менструация, скованост.

Как се поставя диагнозата фибромиалгия? Няма лабораторни изследвания, с помощта на които да се постави диагноза фибромиалгия. Такава се прави въз основа на анамнезата и преглед на пациента. Болката при фибромиалгия е много специфична - изпитва се по цялото тяло, както в лявата, така и в дясната му половина, под и над кръста, по средата или ниско в гърба, в гръдния кош и врата. Засегнати са точно определени точки по тялото, при натискането на които, засегнатият изпитва силна болка. Хроничната умора, разстройството на съня и променливото настроение, освен специфичните болки, са част от симптомите при фибромиалгия. За да се изключи вероятността за по-сериозно заболяване се назначават редица изследвания - пълна кръвна картина, кръвна захар, щитовидни хормони и др. При поставянето на диагноза, лекарят се ориентира по това, че симптомите при фибромиалгия персистират най-малко от три месеца. Практиката обаче показва, че често заболяването остава неразпознато. Едно наше проучване в България от 2002 г. констатира, че фибромиалгичният синдром е честа патология в ревматологичните кабинети/1,6/. 7.93% от преминалите пациенти в ревматологичен кабинет гр. Ловеч са с първичен фибромиалгичен синдром или асоцииран с други ревматични заболявания./8/. 76% от новодиагностицираните с този проблем са препратени от друг лекар, най-често ОПЛ, без да е поставена правилната диагноза. 96% от пациентите са жени от 20- до 60-годишна възраст. ФМС в България е често срещано, но рядко диагностицирано заболяване. Сравнението с проучванията по проблема в европейските ревматологични практики показва сходство с получените резултати/5,17/. Едно проучване на Shleyfer прави

06/2013

оценка на точността на диагнозата фибромиалгия (FM) от семейни лекари. В периода на проучването 646 нови пациенти са били наблюдавани в клиниката по ревматология. От 196 пациенти с първоначална диагноза FM консултантът ревматолог потвърждава тази диагноза в 71% от случаите /23,24/ Проведено проучване сред 100 канадски ревматолози, избрани на случаен принцип, има за цел да определи делът на ФМС сред първичните консултации в ревматологичните практики в сравнение с други ревматологични заболявания. 89 респондентите посочват, че фибромиалгията е една от 3 най-често срещани диагнози сред първичните консултации в цяла Канада. Констатациите са, че фибромиалгията е единственото ревматологично заболяване, което се увеличива като нозологична единица, пропорционално на всеки 5 години /27/. Едно австралийско проучване оценява качеството на клиничния преглед, извършван от ревматолози при пациенти с ревматоиден артрит (RA), остеоартрит (ОА), анкилозиращ спондилит (АС), фибромиалгия (FM) и комбинация от тях в извънболничната практика в Австралия. Изследването е проведено като се използва 18-точков въпросник, изпратен до членовете на Австралийската ревматологична асоциация (ARA). Констатира се, че ревматолозите са по-склонни да изследват и преглеждат надлежно пациенти с RA и AS, отколкото тези с OA или FM /10/. Във Франция е направено проучване, за да се оцени разпространението на фибромиалгичния синдром (FM) сред населението на. Използвана е френска версия на Лондонския въпросник за фибромиалгия в епидемиологичните изследвания – LFESSQ. Въз основа на резултатите разпространението на FM е оценено на 2.2% сред френското население /9/. Особено значение има и разпространението на фибромиалгичния синдром (ФМС) в популацията. Той не е обособен като самостоятелна нозологична еденица в Международната класификация на болестите (МКБ) - десета ревизия, и неговото кодиране при преглед в ревматологичните кабинети влиза най-често в рубриката „Други увреди на меките тъкани, некласифицирани другаде” - М 79 по МКБ. Данните за разпространението на ФМС в Германия, Франция, Италия, Португалия и Испания показват 4.7% разпространение на синдрома в общата популация, а при преминалите пациенти в ревматологичните практики – 14% /9,13/. В САЩ са диагностицирани 3,7 милиона болни или около 2% от населението на страната. Разходите за тази нозология са повече косвени, свързани със социалната адаптация на болните и проблемите в личен план /22,18/. Диагностиката и терапията на ФМС в практиките на личните лекари е проблем и в организацията на европейското здравеопазване /2,21/. Едно проучване прави оценка на раз-

пространението и разпределението на ревматичните заболявания в извънболничната ревматологична практика. 6264 ревматологични диагнози са поставени при 3751 пациенти, от които 1097 са първични. 69% от всички пациенти са били жени. Мекотъканният ревматизъм и дегенеративни ставни заболявания съвместно със заболяванията на гръбначния стълб са най-честите диагнози при ревматологичните първични пациенти в ревматологичната амбулаторна практика /26/. Два процента от пациентите в първичната медицинска помощ и

Въпреки че фибромиалгията все още се счита за предизвикателство в терапевтично отношение, съществуват няколко възможности, които са демонстрирали ефективност при болните - pregabalin, milnacipran и duloxetine. Duloxetine се прилага за лечение на големи депресивни епизоди, генерализирано тревожно разстройство, диабетна периферна невропатична болка. Подобно на антидепресанта duloxetine, milnacipran e инхибитор на обратното захващане на серотонина и норадреналина (SNRI). Механизмът, чрез който медикаментът намалява болката при пациенти с фибромиалгия, е неизвестен.

до 20% при ревматични заболявания в клиники са били диагностицирани с това заболяване, което засяга предимно жени. Въпреки че тя може да се появи във всяка възраст, ФМС е найчест във възрастта 40-75 години (Arthritis Foundation, 2001). Едно проучване прави здравноикономическа оценка на амбулаторното лечение на пациенти с фибромиалгия във Франция. Използван е въпросник към 2260 пациенти, диагностицирани с фибромиалгия във Великобритания. Преценява се дали намаляват разходите след диагностициране на фибромиалгия в Обединеното кралство като данните се екстраполират за Франция. Шестдесет френски експерти (общопрактикуващи лекари и ревматолози) оценяват дали данните от тази база данни са в съответствие с клиничната им практика и предоставят данни, отразяващи собствен опит. Периода на оценка е от 4 години след поставяне на диагнозата. Оценени са разходите за употребата на лекарства, стойност на диагностиката, посещенията при общопрактикуващи лекари и специалисти, а също и парамедицински или алтернативни лечения. Проучването констатира, че икономиите, направени в резултат на ранната диагноза при фибромиалгия, спестяват до 126 евро на пациент за година. Общо – посещенията при лекар, диагностични тестове и употребата на лекарства представляват съответно 57%, 23% и 12% от отчетените разходи /16/. От заболяването страдат предимно млади хора в работос-

пособна възраст, което затруднява техния нормален социален и личен живот и е свързано с изразен физически и психически дискомфорт /24/. В едно ретроспективно проучване в Турция се проследяват клиничните характеристики, възможностите за лечение на фибромиалгията, като се докладват резултатите от 10-годишен опит. Констатациите са, че ФМС се неглежира в доболничната практика и неговата диагноза и лечение закъснява много често поради разнообразието в клиничната му изява /12/. Какво е лечението? Необходим е мултидисциплинарен подход към лечението, за да се отговори на комплексните нужди на тази група пациенти. Много програми, които са описани в литературата са реализирали значително подобрение при пациентите, но те често варират от 3 седмици до 6 месеца и включват разходи, които могат да бъдат неприемливи (Bennett и др, 1996;. Turk, Okifufi, Sinclari, и Starz, 1998). Медикаментозното лечение се базира на теорията за невротрансмитерната дисфункция и нисък праг на възприятие към болкови дразнители. Според най-новата концепция фибромиалгията представлява нарушение в регулацията на болката в резултат на намален праг към нея. Важна роля в патофизиолгията на синдрома заемат нарушената функция на системата хипоталамус-хипофиза-надбъбреци, както и повишената чувствителност на централните и периферни пътища за провеждане на болката. При болни с фибромиалгия се установяват понижени нива на невротрансмитерите допамин, норадреналин и серотонин. Нарушенията в серотониновия транспортер, както и ниската концентрация на допамин и норадреналин, водят до повишена активност на субстанция Р и намалена продължителност на делта-съня. Повишената чувствителност на периферните пътища към болкови стимули е свързана с персистиращо активиране на симпатикусовата нервна система, мускулна умора и непоносимост към физически натоварвания. Данните от доказателствената медицина подкрепят приложението на cyclobenzaprine, duloxetine, gabapentin, pregabalin, tramadol и на трицикличните антидепресанти в терапията на фибромиалгията. Три медикамента са официално одобрени от Американската агенция за храните и лекарствата (FDA) за лечение на фибромиалгия в САЩ – рregabalin (2007), duloxetine (юни 2008) и milnacipran (януари 2009). В Европа приложение имат аmitriptylin и deanхit. Deanxit съдържа две съставки - flupentixol и metyltrancen hydrohlorid, едната с антидепресивно, а другата с анксиолитично действие. Има много добра поносимост и малко нежелани лекарствени реакции. Дозировките на deanхit са обичайни – 30 дни сутрин и обед по една таблетка и след това по 1 таблетка сутрин в продължение на минимум 6 месеца /6/. През юни 2007, pregabalin стана първият одобрен медикамент в САЩ за лечение на фибромиалгия (другите му показания включват лечение на парциални пристъпи, невропатична болка при периферна диабетна невропатия, постхерпесна невралгия). За разлика от другите медикаменти, които повлияват серотониновата и норадреналиновата активност, pregabalin потиска възбудните импулси към гръбначния мозък и повиша-

06/2013

ва прага на невроните, ангажирани в болковото възприятие. Pregabalin удължава и продължителността на делта съня. При лечение с pregabalin се започва с доза от 75 mg два пъти дневно, която постепенно, в рамките на една седмица, се повишава до 150 mg два пъти на ден. Нежеланите реакции включват замъглено зрение, констипация, световъртеж, сънливост, наддаване на тегло. Milnacipran получи одобрение от FDA на 15 януари 2009 при възрастни пациенти с фибромиалгия. Медикаментът очаква одобрение от ЕМЕА за приложение в ЕС със същото показание. Лекарствената му инструкция включва заградено в черна рамка („black box”) предупреждение, подобно на антидепресантите, че може да увеличава риска за суицидни помисли при деца и подрастващи. Най-честите му нежелани странични действия са гадене, констипация, горещи вълни, изпотяване, палпитации, увеличаване на сърдечната честота, повишаване на артериалното налягане. Milnacipran, подобно на duloxetine, облекчава болката при фибромиалгия, подобрява съня и намалява депресивните симптоми. Нефармакологичното лечение има важно място в терaпията на фибромиалгията, но неговата ефективност не трябва да се надценява. Основна роля заемат редовните физически упражнения и повишената двигателна активност (аеробни упражнения, водна гимнастика, разтягане). Натоварването трябва да е постепенно, като се започва с няколко минути и се достига до поне 30 минути редовна физическа активност дневно. Всекидневните занимания намаляват и стреса. Другите възможности включват масажи, акупунктура, релаксация, рехабилитация, физиотерапия и психологична подкрепа. Едно проучване на Department of Medicine and Medical Psychology, Oregon Health Sciences University прави оценка на 6-месечна програма за групова терапия за лечение на пациенти с фибромиалгия (FM). Създадена е програма, предназначена за групова терапия. 170 пациенти са били оценени и 104 паци-

Все още фибромиалгичният синдром в България е непозната земя - Terra incognita. Трябва да се привлече вниманието на медицинските специалисти, и най-вече на ОПЛ върху проблема. Създаването на специализирани обучителни програми и консенсуси за ФМС, насочени към ОПЛ, както и включването на новите информационни технологии и подобрената комуникация между различните звена в доболничната помощ биха подобрили управлението на това заболяване /7,19/.

06/2013

енти са завършили програмата. Пациентите са проследявани 2 години и се сравняват с група от пациенти извън програмата. Тридесет и три пациенти, проследени в продължение на 2 години след програмата продължават да показват подобрение. Контролна група от 29 пациенти, които никога не са влезли в програмата не показва значително подобрение /11/. Качеството и ефективността на рехабилитационните програми на болни с фибромиалгия в трудоспособна възраст подобрява хода на заболяването. Едно проучване констатира, че броят на дните на отсъствие от работа са намалели значително при болните с ФМС след проведена амбулаторно програма за рехабилитация и социална адаптация при проследяване продължило 54 месец след приключване на програмата/25/. По-голямата част от програмите за лечение и рехабилитация на фибромиалгия са с продължителност седмици или месеци. Пациентите, завършващи програмата за лечение на ФМС трябва да поддържат връзка с техните лекари в доболничната помощ за текущо обслужване /14/. Литература: 1. Николов Н. Клинични и организационни аспекти на доболничната ревматологична помощ в България за периода 2006-2011 година Автореферат-2013 2. Николов Н. Коларов З. Болестта на Бехтерев /анкилозиращ спондилит/ - защо закъснява диагнозата - Topmedica, 6, 2011 № 6, 29-32 3. Николов Н. Панчовска М. Коларов З. Икономически анализи в ревматологията - Ревматология, 4, 2011 № 1, 5-11 4. Николов Н., Панчовска М., Коларов З. Организация на ревматологичната помощ - Ревматология, 3, 2011 № 27, 25-25 5. Николов Н., Панчовска М., Коларов Зл. Клинични аспекти в организацията на доболничната ревматологична помощ - Обща медицина, 1, 2012 № 8, 32-38 6. Николов Н. Приложение на препарата Deanxit за лечение на фибромиалгичния синдром – проучване върху 100 болни - Ревматология, 1, 2002 № 9, 49-50 7. Панчовска М. Деспотова Л. Николов Н. Макулева Р. Асенова Р. Форева Г. Обучението по ревматология и общопрактикуващите лекари - Обща медицина, 10, 2008 № 3, 18-22 8. Панчовска-Мочева М. Фибромиалгия и припокриване с други заболявания. Медицински преглед, 2011, №1,15-18 9. Bannwarth B, Blotman F, Roué-Le Lay K, Caubère JP, André E, Taïeb CFibromyalgia syndrome in the general population of France: a prevalence study. Mar; 76(2):184-7. Epub 2008 Sep 25. 10. Bellamy N, Muirden KD, Brooks PM, Barraclough D, Tellus MM, Campbell J. A survey of outcome measurement procedures in routine rheumatology outpatient practice in Australia. J Rheumatol. 1999 Jul; 26(7):1593-9. 11. Bennett RM, Burckhardt CS, Clark SR, O'Reilly CA, Wiens AN, Campbell SM. Group treatment of fibromyalgia: a 6 month outpatient program. J Rheumatol. 1996 Mar; 23(3):521-8. 12. Burcu Yanik1, Derya Gökmen2, Ümit Sarp3, Yesim Kurtaiş aytür3, Süreyya Ergin Ten Year Results of a Fibromyalgia Out-Patient Clinic: Is There a Happy Ending?Turkish Journal of Rheumatology2011, Volume 26, Number 1, Page(s) 019-028 13. Branco JC, Bannwarth B, Failde I, Abello Carbonell J, Blotman F, Spaeth M, Saraiva F, Nacci F, Thomas E, Caubère JP, Le Lay K, Taieb C, Matucci-Cerinic M. Prevalence of fibromyalgia: a survey in five European countries. Semin Arthritis Rheum. 2010 Jun; 39(6):448-53. Epub 2009 Feb 27. 14. Connie A. Luedtke, MA, RN, Jeffrey M. Thompson, MD, John A. Postier, PT, Bridget L. Neubauer, OT, Stephanie Drach, RN, Laura Newell, RN A Description of a Brief Multidisciplinary Treatment Program for Fibromyalgia Pain Manag Nurs. 2005;6(2):76-80 15. Harris R.E., Clauw DJ. “How Do We Know That the Pain in Fibromyalgia Is "Real"?”Current Pain and Headache Reports. 2006; 10:403-7 16. Lamotte M, Maugars Y, Le Lay K, Taïeb C. Health economic evaluation of outpatient management of fibromyalgia patients and the costs avoided by diagnosing fibromyalgia in France. Clin Exp Rheumatol. 2010 Nov-Dec; 28(6 Suppl 63):S64-70. Epub 2010 Dec 22. 17. Nikolov N., Panchovska M., Nesterova R., Kavrakov E., Firkova E. Fibromyalgia and BMD Osteoporosis International Volume 24 Supplement 1 April 2013 – S256 18. Panchovska MS, Atanasova PA, Firkova EI. Re: Efficacy of citalopram on climacteric symptoms. Menopause. 2007 Nov-Dec;14(6):1069-70; author reply 1070-1 19. Panchovska M., Nikolov N., Despotova L., Asenova R., Foreva G. Rheumatic diseases in general practice - European Journal of General practice 2008(4) 141-167 20. Panchovska M.S. J Rheumatol 2009 Sep; 36(9):2134-5. Fibromуalgia and its diagnosis by family physicians. 21. Panchovska M., Despotova L., Nikolov N., Foreva G., Asenova R. Low back pain in general practice - European Journal of General practice 2008(4) 141-167 22. Prajs K, Fliciński J, Brzosko I, Przepiera-Bedzak H, Ostanek L, Brzosko M. [Quality of life and activity of disease in patients with rheumatoid arthritis]. Ann Acad Med Stetin. 2006;52 Suppl 2:3943. 23. Sheehan NJ. Magnetic resonance imaging for low back pain: indications and limitations. Postgrad Med J. 2010 Jun;86(1016):374-8. 24. Shleyfer E, Jotkowitz A, Karmon A, Nevzorov R, Cohen H, Buskila D. Accuracy of the diagnosis of fibromyalgia by family physicians: is the pendulum shifting? Rheumatol. 2009 Jan;36(1):170-3 25. Skouen JS, Grasdal A, Haldorsen EM. Return to work after comparing outpatient multidisciplinary treatment programs versus treatment in general practice for patients with chronic widespread pain. Eur J Pain. 2006 Feb;10(2):145-52. 26. Vanhoof J, K Declerck, P Prevalence of rheumatic diseases in a rheumatological outpatient practice Geusens Ann Rheum Dis 2002;61:453–455 27. White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye TFibromyalgia in rheumatology practice: a survey of Canadian rheumatologists. The Journal of rheumatology 22:4 1995 Apr pg 722-6

Още нещо за ОСТЕОПОРОЗАта Остеопорозата е прогресивно системно заболяване на костния скелет, което се характеризира с понижена маса и влошена микроархитектура на костта, водещи до повишена чупливост на костите и повишен риск от фрактури. Костта е изградена от минерална компонента (хидроксиапатит), органична част (основно колаген) и клетки. Костите се променят през живота на човека. В тях непрекъснато протичат процеси на изграждане и разграждане (костно ремоделиране). При млади хора процесите на формирането на нова кост са по-активни, затова до 30-35 годишна възраст се увеличава постепенно костната плътност. След това скоростта на резорбцията изпреварва тази на образуване и костната плътност бавно намалява. С настъпването на менопаузата костните загуби се увеличават. Налице е дисбаланс между процесите на костно изграждане и костно разграждане, в резултат на което надмощие взема разграждането. Така костта изтънява, става по-крехка и чуплива.

д-р Николай Николов, д-р Родина Несторова, д-р Мария Панчовска – Мочева, проф. д-р Златимир Коларов под редакцията на проф. Рашо Рашков Остеопорозата е често заболяване. Една от всеки 3 жени на възраст над 50 години ще има остеопорозна фрактура, както и 1 на 5 мъже. 200 млн. жени са засегнатите от болестта в света. Всяка трета жена и всеки пети мъж във възрастта над 50 г. са застрашени от остеопороза. Предполага се, че в България 317 000 жени са с остеопороза, а тези с остеопения са 504 000. Това означава, че общо около 820 000 българки имат повишен риск от фрактури. Смъртността и тежката инвалидност, до които води остеопорозата, са основните причини да бъде призната за масово, социално-значимо заболяване. Така тя се нарежда на трето място след сърдечно-съдовите и онкологичните заболявания.

Видове остеопороза В зависимост от основната причина се различават следните типове остеопороза: първична остеопороза, която е резултат от възрастово-обусловени причини, и вторична остеопороза, която е причинена от друго заболяване или прием на лекарства. Първична остеопороза На първичвата остеопороза се падат над 95% от случаите при жените и повече от 80% при мъже над 70 години. Тя се дели на: 1. Постменопаузална е остеопорозата, която настъпва вследствие на отпадането на яйчниковата функция. Основна причина е бързото намаляване на естрогените при менопаузата. Постменопаузалната остеопороза се среща при жени на възраст 50-65 години. Характеризира се с ускорена костна загуба, особенно в ранните години на климакса. Чести са фрактурите на китка и прешлени. 2. Сенилната остеопороза възниква при жените и мъжете на възраст над 70 години. Тази форма на остеопорозата е свързана с промени, свързани със стареенето. Освен дефицитът на хормони значение има и намаленият прием на калций и витамин Д, дължащ се на намаленото им усвояване. Освен фрактури на прешлени и китка са чести и тези на бедрената кост.

06/2013

3. Ювенилната остеопороза е рядка и се среща при деца и млади хора от двата пола. Вторичната остеопороза Тя е причинена от подлежащо заболяване, дефицитни състояния или прием на медикаменти. Причините за вторична остеопороза могат да бъдат много - хронична бъбречна недостатъчност, хормонални нарушения (синдром на Кушинг, хиперпаратиреоидизъм, хипертиреоидизъм, хипогонадизъм и захарен диабет), стомашно-чревни заболявания, ревматоиден артрит, лупус еритематодес, левкемии/ лимфоми, множествен миелом и др. Продължителен прием на някои лекарства може да доведе до вторична остеопороза - кортикостероиди, успокоителни и антиконвулсанти. Злоупотреба с алкохол или консумацията на кофеин и пушене на цигари може да влоши съществуваща остеопорозата.

•

• •

•

Нисък прием на храна може да намали количеството на погълнатия калций. При жените, анорексия може да спре менструацията, което също води до костни загуби; ПРИЕМ НА ВИТАМИН D И КАЛЦИЙ - липсата на витамин D играе важна роля в развитието на остеопороза. Нисък прием на витамин D и калций допринася за намаляване на костната плътност, ранна загуба на костна тъкан и повишен риск от фрактури; СТИЛ НА ЖИВОТ И ФИЗИЧЕСКА АКТИВНОСТ - Хората, които водят заседнал начин на живот имат по-висок риск от остеопороза. Физическите упражнения натоварват костите и засилват обменните процеси в тях, като повишават тяхната здравина; ТЮТЮНОПУШЕНЕ – Пушачите имат повишена склонност към развитие на остеопороза; ПРИЕМ НА АЛКОХОЛ - Редовната консумация на алкохол увеличава риска от остеопороза. Алкохолът намалява способността на организма да усвоява калций. ЛЕКАРСТВА – приемът на глюкокортикоиди, някои имуносупресори, лечението с хормони на щитовидната жлеза, някои стероидни хормони, някои антипсихотици, антиконвулсанти, или антиепилептичните лекарства, литий, метотрексат, антиациди и инхибитори на протонната помпа могат да намалят костната плътност или да увеличи риска от счупване на костите. Симптоми при остеопороза

Рискови фактори за остеопороза Непроменливи рискови фактори •

• •

•

• •

ПОЛ - Жените, поради своята ниска костна маса, особенно след настъпване на менопаузата е по вероятно да развият остеопороза, отколкото мъжете; ВЪЗРАСТ – С възрастта се увеличава рискът от остеопороза; СТРУКТУРА НА ТЯЛОТО - Дребните, слаби, грацилни хора са с по-голям риск от развитие на остеопороза. Те имат по-ниска костна маса; ЕТНОС - Кавказки и азиатски жени са с по-висок риск от развитие на остеопороза; НАСЛЕДСТВЕНОСТ - Хората, чиито родители са имали фрактури на кости, (особено на бедрената кост), могат също да имат намалена костна маса и са с по-висок риск за фрактури; РАННА МЕНОПАУЗА - Намаляването на нивата на естрогена по време на менопаузата е един от най-силните рискови фактори за развиване на остеопороза; ДЪЛГОСРОЧНО ЛЕЧЕНИЕ С КОРТИКОСТЕРОИДИ – Продължителната им употреба води до загуба на костно вещество; ХИПОГОНАДИЗЪМ – Намалена или липсваща продукция на полови хормони. ЗАБОЛЯВАНИЯ - астма, ревматоиден артрит, стомашно-чревни заболявания (болест на Крон, цьолиакия и т.н.), хематологични нарушения или злокачествени заболявания.

Остеопорозата е наречена „тихият крадец”, защото костната загуба протича без оплаквания. Болките се появяват, когато са налице микрофрактури на прешленните тела. Става въпрос за болки в гърба, които се усилват при стоене прав и се успокояват в легнало положение. Намаляването на костната маса на прешлените може да доведе до смачкването им (компресионни фрактури), спонтанно или след лека травма. Установено е, че 40% от пациентите, които са все още без фрактура, имат костна болка средно 170 дни годишно. Останалите 60% нямат никакви оплаквания до настъпване на първата фрактура. Първата фрактура обикновено е в областта на гръден прешлен или на ръката (радиуса). Близо 70% от прешленните фрактури са безсимптомни, което затруднява ранната им диагноза, а повечето остават недиагностицирани до момента, в който се появят силните болки в гърба. Около 90% от болните с прешленни фрактури са с болки целогодишно. Най-честите фрактури са в областта на прешлените и лъчевата кост на ръката, а най-тежката е в областта на бедрената шийка. От 5 жени с бедрена фрактура една загива до края на първата година след инцидента. От преживелите бедрена фрактура около 60% никога не възвръщат способността си за ходене, а 30 % остават инвалиди с нужда от чужда помощ до края на дните си.

Променливи рискови фактори •

НАРУШЕНИЯ В ХРАНЕНЕТО - Хората, които страдат от анорексия са изложени на по-висок риск от остеопороза.

06/2013

Изследването на костната плътност е добре да се прилага

профилактично, дори и без да се усещат болки, защото процесите на намаляване костната плътност протичат почти безсимптомно, но когато се появят често вече е много късно – диагнозата в по-голяма част от тези случаи е остеопороза. При обикновеното рентгеново изследване костната загуба става рентгенологично доловима, когато надхвърли 30% от костната маса. Ето защо този метод не е подходящ за ранно диагностициране на остеопороза. Съвременните методи за изследване на костна плътност са двойно енергийната рентгенова абсорбциометрия (DEXA), ултразвуково изследване и количествена компютърна томография.

Социалната значимост на остеопорозата е отразена в приетата от Министерството на здравеопазването „Национална програма за ограничаване на остеопорозата в Република България 2006-2010 г.” Със заповед на министъра на здравеопазването от 25.04.2007 г. въз основа на тази програма на територията на България са обособени около 60 лечебни центъра по остеопороза, разполагащи с необходимата апаратура и най-вече с подготвени специалисти за диагноза и лечение на болестта. Диагнозата и назначаването на лечение за остеопороза трябва да се извършва в лицензиран Център по остеопороза.

Двойно енергийната рентгенова абсорбциометрия (Dualenergy X-ray absorptiometry, DEXA) е най-точния метод за измерване на костна плътност. При този метод се измерва костната плътност на гръбначния стълб и тазобедрената става. Колкото по-плътна е една кост, толкова по-малко рентгенови лъчи преминават през нея. Благодарение на това изследване може да се установи загуба на костна плътност по-малка от 2%. При това изследване се използва много малко количество радиация. Ултразвуково изследване - при този метод се използват ултразвукови вълни и се измерва костната плътност в различни участъци – най-често в областта на петата. При този метод не се използва радиация. Изследването е бързо и безболезнено. Ултразвуковото изследване на ръце и пета е скринингово и установява риска от остеопороза. Количественият ултразвук е средство за оценка на фрактурния риск и подбор на кандидатите за централна DXA. Той не може да се използва за диагностика на остеопорозата, но се препоръчва като средство за първичен скрининги е показател за степента на фрактурния риск.

специалиста с оглед изключване на вторична остеопороза се изследват още паратхормон, ТСХ, Т4, ПКК, СУЕ, серумен креатинин, кръвна захар,чернодробни ензими и др.

Количествена компютърна томография (Quantitative computed tomography, QCT) е разновидност на компютърната томография. С метода може да се регистрира минералната костна плътност на всяка една част от тялото. Тя може да бъде централна (прешлени) и периферна. Периферна количествена компютърна томография (pQCT) е изследване, което се провежда рядко и е скъпо, използват се по-високи дози на радиация и е с по-малка точност от DEXA. Величината, която показва с колко костната плътност на дадено лице се отличава от стандартната стойност, се обозначава с понятието „score”. В практиката са въведени два вида – Т-score и Z-score. T-score отразява сравнението с пиковата костна маса на млада здрава популация, а Z-score - с костната маса на връстниците. Системата на Т-score от рентгеновата абсорбциометрия се използва с диагностична цел само при бели постменопаузални жени и при мъже над 50 г. За тази група Z-score под /-2,0/ налага изключване на вторична остеопороза. За останалите групи- пременопаузални жени, деца и мъже под 50 г. възраст, се прилага само Z-score. Така например Z-score </-2,0/ се диагностицира като” ниска за възрастта КМП”.

Кой трябва да бъде изследван за остеопороза? 1. В сички жени ≥65-годишна възраст, независимо от рисковите фактори. 2. Всички постменопаузални жени под 65-годишна възраст, които имат поне един рисков фактор за остеопороза, различен от естествената менопауза. 3. Мъже ≥70-годишна възраст. 4. Всички възрастни, които са получили счупвания при минимална травма. 5. Всички лица със заболявания, причиняващи вторична остеопороза. 6. Всички лица, приемащи медикаменти, причиняващи вторична остеопороза или повишена костна загуба, например глюкокортикоиди в доза ≥7,5 преднизон дневно за период над 3 месеца, супресионни дози щитовидни хормони, антиконвулсанти, хипнотици.

Освен костна плътност и/или фрактурен риск се изследват и на т.нар.костни маркери. Това са вещества, които се отделят при костното изграждане или разграждане. Рутинно се изследват серумният калций, фосфор и алкална фосфатаза в серума, калций в 24-часова урина. Най-важните маркери за качеството на костта са DPD (дипиридинолин) в урината, остеокалцин и Beta cross Laps в серума. По преценка на

06/2013

7. Всички жени, които смятат да провеждат фармакологично лечение. 8. Всички жени, които провеждат фармакологично лечение с цел мониториране на терапевтичния ефект. 9. Нелекувани лица, при които установяването на повишена костна загуба би улеснило вземането на решение за започване на лечение. Профилактика на остеопорозата Здравословно хранене • ежедневна употреба на мляко и млечни продукти които доставят на организма лесно усвоим калций; • консумация на риба, плодове и зеленчуци, зелени подправки, ядки, минерална вода; • консумация на храни, богати на фитоестрогени – соя, бобови растения и зърнени храни, които са особено подходящи са за жени в напреднала възраст • приемане с храната на калций, фосфор, витамини (С, В6, К, фолиева киселина), минерални вещества (магнезий, бор, цинк, мед, манган, силиций), които спомагат за изграждането и поддържането на нормална костна тъкан. • Витамин D се образува в кожата на човека при излагането му на слънце (излагането на ръцете, лицето и раменете за 10-15 минути на слънце през деня е достатъчно за поголямата част от хората). Витамин D също може да бъде приеман с храната и хранителните добавки – сьомга, сардина и скумрия; яйца; черен дроб; обогатени на витамин D маргарин, млечни продукти и зърнени храни. Смята се, че ниските нива на този витамин в организма са основна предпоставка за развитие на остеопороза. Затова е необходим и допълнителен прием на витамин D във вид на капсули, особенно в месеците с ниско слънчево греене. Активен двигателен режим. • ежедневни физически упражнения с умерено натоварване; • ходене пеша над 5 – 6 км дневно. Всекидневната двигателна активност помага на костите много повече, отколкото едни час активно спортуване 2 – 3 пъти седмично. Достатъчно пребиваване на открито през слънчевите дни: • излагането на слънце в продължение на 10 – 15 минути през деня е достатъчно за да се образува витамин Д в организма, който е абсолютно необходим за изграждането на костната тъкан. Ограничаване и намаляване до минимум на нездравословните навици и привички: тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, прекомерна консумация на кафе, захар, готварска сол. Хормонална профилактика на жените в менопауза, която се провежда задължително след лекарска консултация и гинекологичен преглед. Лечение на остеопорозата При вече установена остеопороза е задължително да се проведе своевременно лечение. То е през целия живот и не бива да бъде прекъсвано. Ефекта от лечението се контролира периодично от лекуващия лекар с назначаване на контролни остеоденситометрии.

В България се лекуват не повече от 3 до 5 % от болните, въпреки че се прилага модерно и утвърдено лечение . Според изискванията на НЗОК лечението се назначава от ревматолог или ендокринолог. На лечение към НЗОК са само пациенти с T-score с или под /-2,5/, измерен на DXA на централни места - прешлени или бедрена шийка. Най-общо лекарствата за остеопороза се делят на антирезорбтивни (бифосфонати, денозумаб, SERMs), костоизграждащи(PTH) и такива с комбиниран ефект (стронциев ранелат). Като златен стандарт в лечението се приема групата на бифосфонатите, които са класически антирезорбтивни медикаменти. Българският фармацевтичен пазар предлага три от общо четирите бифосфонати на европейския и световен пазар - Аlendronate, Ibandronate и Risedronate. Лекарствените им форми са различни: таблетки за седмичен (Alendronate и Risedronate) и месечен прием (Ibandronate), а също и форма за венозно приложение на всеки три месеца (Ibandronate). На българския пазар цената на тези препарати стана изключително достъпна, което е мотивация за продължителното лечение на остеопорозата. Групата на селективните модулатори на естрогеновите рецептори се представя от Raloxifene и Bazedoxifene, които действат като антагонисти на естрогенните рецептори в гърдите и ендометриума и агонисти на естрогените в костния скелет и съдечно-съдовата система. Предлагат се в таблетна форма за ежедневен прием. Отделна е групата на стронциевия ранелат, който освен антирезорбтивен, има и костоизграждащ ефект. Стронциевият ренелат съдържа два атома стабилен стронций и раналелова киселина. Стронцият увеличава пре-остеобластната репликация, остеобластната диференциация, синтеза на колаген тип 1 и минерализацията на костния матрикс. В ниски дози стронцият увеличава плътността на спонгиозните кости. Това намалява резорбцията и стимулира образуването на костна тъкан, водещо до увеличаване на костната маса и подобряване механичната устойчивост на костта. С други думи стронцият „разпределя” дейността на остеобластите и остеокластите в насока формиране на костна тъкан. Стронциевия ранелат се предлага като сашета за ежедневен прием. Най-нов на българския пазар е Denosumab, който е биологично средство за лечение на остеопороза и се прилага веднаж на 6 месеца подкожно.

Дефицитът на Вит. Д е при 60% от жените в менопауза и при 97% от жените, претърпели фрактури. Ето защо от особена важност е допълнителният прием на Витамин Д. При дефицит на Вит. Д се препоръчва дневен прием на 3000-4000 IU/дневно за около 2 месеца, последвани от 1500-2000 IU/ дневно в продължение на години. ! За всеки пациент изборът на медикамент е строго индивидуален.

06/2013

Депресия: социална значимост и клинични симптоми Депресията е заболяване със социална значимост, с голяма честота, което предизвиква сериозно нарушение на функционирането и води до инвалидизация. Началото на заболяването е в млада възраст и при около 1/3 от тях протичането е с хроничен ход, с висок суициден риск, с придружаващи соматични заболявания, нарушени взаимоотношения, злоупотреба с алкохол и психоактивни вещества. Повечето болни с депресия в началото отиват на преглед с неспецифични оплаквания като безсъние, уморяемост, необясними болки. Напоследък както поради познанията за депресия, така и поради достъпа до информация за антидепресантите, все повече болни сами си поставят диагнозата депресия и търсят съответна помощ. Почти 60% от депресивно болните имат повече от 1 епизод. Всеки преживян епизод увеличава вероятността за по-скорошна поява на следващия епизод.

проф. д-р Вихра Миланова, дмн, ръководител Катедра по психиатрия, Медицински Университет, София Около 2/3 от депресивно болните не разбират, че имат заболяване, което е лечимо. Само 50% от диагностицираните получават лечение и само 20% от болните получават адекватно лечение (Gonzales et al., 2010). В канадско изследване се установява, че 48% от болните със суицидни мисли и 24% от болните със суицидни опити не са получавали специализирана помощ (Pagura et al., 2009). Обществото плаща висока цена не само поради голямата честота, но и поради голямата инвалидизация. Според едно влиятелно проучване и съвместен доклад на Световната здравна организация и Световната банка, разстройствата на настроението – рекурентна депресия и биполярно афективно разстройство са сред десетте глобално водещи

причини за хронична болестност и инвалидизация (C.J. Murray and A.D. Lopez, 1996). Общо на афективните разстройства се дължат близо 14% от общия брой „години с инвалидност” в световното население (на рекурентната депресия се дължи 10.7% от общия размер на болестността, т.е. два пъти повече от желязодефицитната анемия), а според Murray и Lopez до 2020 год. депресията ще стане второто заболяване, причиняващо инвалидност, непосредсвено след исхемичната болест на сърцето. Анализираните данни се потвърждават от редица епидемиологични изследвания и очертават голяма загуба на икономическа продуктивност и социален капитал във всички общества. На таблица 1 са представени 10-те заболявания, които допринасят най-много за общата болестност.

06/2013

Заболяване

% от общия размер на болестността и инвалидизация

Рекурентна депресия

10.7

Желязодефицитни анемии

4.7

Травми и фрактури, дължащи се на падания

4.6

Алкохолна злоупотреба

3.3

ХОББ

3.1

Биполярно афективно разстройство

3.0

Вродени аномалии

2.9

Остеоартрит

2.8

Шизофрения

2.6

Обсесивно компулсивно разстрйство

2.2

Табл.1 Десетте заболявания, които допринасят най-много за общата болестност Пожизнената честота за депресия е различна в различните изследвания и се движи между 8 и 20% (Wittchen et al., 2001). Честотата на депресивното разстройство е 2-5% от общата популация във всеки даден момент. Средната начална възраст е 27 год. Жените боледуват 2 пъти повече от мъжете. Честотата на депресията е по-голяма сред безработни и самотно живеещи. Расови, етнически рзличия не влияят на честотата на афективните разстройства. Депресивните разстройства имат голяма коморбидност с тревожни разстройства и злоупотреба с психоактивни вещества. Висока коморбидност на депресия се установява и със соматични заболявания. Резултати от различни проучвания посочват наличие на депресивни разстройства у 22 до 33% от хоспитализираните в соматични отделения пациенти (DiMatteo al., 2000; Sobel and Markov, 2005; Стоянова и сътр., 2010). Eтиология на депресивните разстройства Етиологията на депресията е мултифакторна. Депресивните разстройства се свързват с промени в рецептор-невротрансмитерни взаимоотношения в лимбичната система, в префронталната кора, хипокампа и амигдалата. Серотонин, адреналин, допамин са невротрансмитерите, които имат отношение към депресията. Приема се, че предразположението към развитието на заболяването се дължи на приноса на множество гени с малък ефект. Най-често болестен фенотип се наблюдава, когато бъдат унаследени критичен брой болестни гени и се съчетаят с подходящи условия на околната среда. Взаимодействието между гените и околната среда може да бъде по два механизма. От една страна хората с генетично предразположение могат да развият заболяване, попадайки в съответната среда. От друга страна гените могат да променят чувствителността на човека към различни фактори на средата (Миланова, 2006). За възникване и развитие на афективните разстройства съществено значение имат екзогенните, психогенните и социалните фактори, които обикновено имат неблагоприятно

въздействие – хронични стресове, реакция на дезадаптация, житейски кризи, траур, загуба на работа, самотност, тежко финансово състояние и мн. др. Те обаче са само тригери за развитието на афективните разстройства при наличие на генетична предиспозиция. Колкото по-голямо е индивидуалното наследствено предразположение, толкова по-слаби външни въздействия могат да предизвикат неговото появяване. Независимо от различните резултати, всички са единодушни, че между неблагоприятните житейски събития, загубата, причинена от раздяла или смърт, има особено значение. Въпреки това стресогенните събития по-често предшестват появата на първия епизод, особено при униполярната депресия, отколкото при следващите епизоди. Счита се, че стресът, свързан с първия епизод, причинява дълготрайни промени в биологията на мозъка. Крайният резултат на тези промени е излагането на индивида на по-висок риск от последващи епизоди на депресивните разстройства, дори и външният стимул след това да липсва. Около една трета от пациентите съхраняват значително ниво на резидуални симптоми, като подобна остатъчна симптоматика предизвиква от три до пет пъти по-бърз рецидив (Karp et al., 2004), както и значително увреждане на социалното и трудово функциониране. Клинична симптоми на депресия Критериите за разграничаване на депресивен епизод според МКБ 10 (F32) (ICD-10, WHO) са: наличие на симптомите поне 2 седмици; да не са вторични на употреба на алкохол, на медикаменти, на психоактивни вещества; да причиняват значително нарушаване на социалното и трудово функциониране.

Основните симптоми са: понижено настроение, загуба на интереси и на способността за изживяване на радост и удоволствие, намаление на енергията и уморяемост, нарушения на концентрацията на вниманието, понижена самооценка и себенеувереност, мисли за вина, песимизъм по отношение на бъдещето, мисли и действие за себеувреждане или самоубийство, нарушен сън, апетит, либидо. Към соматичните симптоми се отнасят: липса на емоционална реактивност на външни стимули, денонощни колебания на настроението, ранно сутрешно събуждане, психомоторна забавеност, тревожност, загуба на апетит и тегло, намалено либидо. Според тежестта на изразеност на симптомите депресивният епизод се разделя на лек, умерено изразен и тежък. Тъй като депресията е най-честото психично заболяване, с което лекарите се срещат, важно е по време на интревюто болните да бъдат питани за деветте характерни симптома на депресията: 1. депресивно настроение, 2. интереси, 3. тегло, 4. сън, 5. двигателна активност, 6. енергия, 7. вина,

06/2013

Trazodone hydrochloride 75 mg, 150 mg

НАРИСУВАЙ БЪДЕЩЕТО

Лекарствен продукт по лекарско предписание. Съдържа Trazodone hydrochloride 75 mg, 150 mg. КХП -II -10720/09.09 2010 и КХП -II -10659/07.09 2010, IAL 11511/07.03 2013 За допълнителна информация: ЦСЦ Фармасютикъл ЛТД България ЕООД, бул. Асен Йорданов 10, София 1592

8. концентрация, 9. самоубийство. Основното нарушение при депресия е промяна в настроението. Депресивно болният се чувства тъжен, отчаян, нещастен. Въпреки че депресивното настроение най-често се изразява като оплакване от чувство на тъга, понякога болният се оплаква от чувство на напрежение, раздразнителност, с лека тъга или загуба на способността да преживява удоволствие или интереси към неща, които нормално са го радвали. Депресивният синдром често се придружава от вегетативни симптоми, като намален апетит, безсъние. Двигателната активност често се нарушава при депресия. Болните се оплакват от субективно преживяване както на забавеност, така и на тревожност, но е небоходимо да има обективни доказателства, че този симптом е налице. Болните с психомоторна забавеност седят мълчаливо продължително време, движат се бавно, сковано, отговарят след удължено време, кратко. На въпроса как е скоростта на мисловната им дейност, те отговарят, че е бавна. Обратно, болните с психомоторна ажитация са неспокойни и нервни. Ажитираните болни могат да се оплакват повече от раздразнителност или напрежение, отколкото от депресия. Болните не могат да стоят на едно място, сядат, стават, движат се напред, назад, стискат ръцете, или извършват стереотипни и повтарящи се нервни движения като напр. пипане на коса, игра с предмети. Речта им е бърза.

Много често настроението на депресивно болните е найподтиснато сутрин и се подобрява през деня и е най-добро вечерта. Много по-рядко има обратно колебание, когато депресивно болните се чувстват най-добре сутрин. Други чести симптоми са загуба на апетит и редукция на теглото (при намаляване на теглото повече от 5% за месец без спазване на диета); безсъние, което се изразява с ранно сутрешно събуждане (с поне 2 часа по-ранно събуждане в сравнение с обичайното състояние), трудно заспиване, накъсан сън; липса на емоционална реактивност при външни стимули; Сексуалното им влечение е значително намалено, така че болните нямат интерес към секса и смятат, че са импотентни. Появяват се и други телесни оплаквания, като запек, сухота в устата.

Изследването за тежестта на заболяванията (GBD 2010) установява, че депресивните разстройства са една от водещите причини за инвалидизация. Освен това депресията е предразполагащ фактор за реализиране на самоубийства и за исхемична болест на сърцето. Тези резултати подчертават, колко е важно депресивните разстройства да бъдат включени сред приоритетите на публичното здравеопазването (Ferrari et al.,2013).

Литература

Депресивно болните се оплакват често от лесна уморяемост или безсилие. В общата клинична практика това е едно от най-честите оплаквания на болните от депресия и лекарят трябва да определи дали лесната уморяемост се дължи на депресия. Понижената себеоценка и преживяването за вина са типични за депресия. Болните с депресия могат да загубят себеувереност и да не ходят на работа, да не се явяват на изпити, да занемарят домашните си ангажименти. Депресивно болните не отговарят на телефонни позвънявания, за да избегнат социални контакти и отговорности. Чувстват се нещастни, смятайки, че тяхното състояние не може да бъде подобрено. Болните с депресия често се преживяват виновни за действителни или измислени грешки, които са правили в миналото. Те виждат ситуацията много по-лоша отколкото е в действителност. Болните смятат, че ще бъдат наказани много тежко за незначителни грешки, дори, че ще бъдат изпратени в затвора. Оплаквания от затруднения в концентрацията на внимание или мисленето са чести при депресия. Болните смятат, че не могат да се справят със задълженията си, не могат да учат, спират да гледат телевизия, да четат. Депресивно болните често мислят за смъртта или за самоубийство, като начин да избягат от страданието или като наказание за „извършени грешки”. Те приемат, че със смъртта си ще облекчат живота на другите. Освен изброените симптоми, при депресивно болните се срещат и следните симптоми: денонощни флуктуации в настроението.

1. DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Arch Intern Med. 2000;160(14):2101–2107. 2. Gonzales HM, Vega WA, Williams DR, Tarraf W, West BT, Neighbors HW. Depression care in the United States: too little for too few. Arch Gen Psych. 2010;67(1):37-46 3. Karp J, Buysse D J, Houck P R, Cherry C, Kupfer D , and Frank E. Relationship of Variability in Residual Symptoms With Recurrence of Major Depressive Disorder During Maintenance Treatment American Journal of Psychiatry 2004; 161:1877–1884 4. Миланова В. Афективни разстройства: взаимодействие на генетични и психосоциални фактори. Психосоматина медицина, 2006, 14:137-158 5. Murray CJ. Rethinking DALYs. In: Murray CJ, Lopez AD, eds. The global burden of disease(1996). Geneva, World Health Organization, Harvard School of Public Health, World Bank 6. Pagura J, Fotti S, Katz LY, Sareen J. Help seeking and perceived need for mental health care among individuals in Canada with suicidal behaviors. Psychiatr Serv 2009;60(7):943-9 7. Sobel RM, Markov D. The impact of anxiety and mood disorders on physical disease: the worried not-so-well. Curr Psychiatry Rep. 2005;7(3):206–212. 8. Стоянова В, Миланова В, Николов В, Генчев Г. Оценка на лиезон - консултативната дейност, извършена в амбулаторен кабинет към клиника по Психиатрия, УМБАЛ ”Александровска”. Обща медицина.2010; 12(2): 11-18 9. Wittchen HU, Hofler M, Meister W. Prevalence and recognition of depressive syndromes in German primary care settings: poorly recognized and treated? Int Clin Psychopharmacol, 2001, 16: 121-135 10. World Health Organization. The Global Burden of Disease: 2004 Update. Geneva, Switzerland: WHO Press; 2008 11. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical discriptions and diagnostic guidelines, WHO, Geneva, 1993 12. Ferrari AJ , Carlson FX., Norman RE, et al. Burden of Depressive Disorders by Country, Sex, Age, and Year: Findings from the Global Burden of Disease Study 2010, PLOS/Medicine Nov 5, 2013, DOI: 10.1371/journal.pmed.1001547

Адрес за кореспонденция: Проф. Вихра Миланова, Психиатрична клиника, УМБАЛ” Александровска”, ул. Г. Софийски 1, 1431 София тел. 9230 512; 0888 941 451 e-mail: vihmil@yahoo.com 44

06/2013

КХП, октомври 2013

КХП, септември 2012

КХП, юли 2012

Нови факти за шизофренията Една от най-изследваните болести, не само в психиатрията, но и в медицината, е шизофренията. Вероятно огромният брой въпроси по отношение на етиопатогенезата и терапията все още нямат задоволителен отговор. Категоричните факти, които променят терапевтичните подходи са от преди няколко десетилетия. Няма убедителни данни за ефективността на нови молекули, които са все още в ранен етап на изследване.

доц. Петър Маринов, дм, Началник на отделение по съдебна психиатрия УМБАЛ „Св. Марина”, гр. Варна, ул. Хр. Смирненски 1 Диагностичното място на шизофренията в новата северноамериканска класификация DSM-V Шизофренията търпи известни сериозни промени в новата класификация. Най-съществената от тях е отпадането на формите на заболяването. Диагностична оценка по DSM-5: А. Поне два от изброените симптоми присъства за период от 1 месец или повече (или по-кратко, ако се лекува успешно). Поне един от тях трябва да е (1), (2) или (3): 1. Налудности 2. Халюцинации 3. Дезорганизирана реч (напр. често изплъзване или разкъсаност) 4. Грубо дезорганизирано или кататонно поведение 5. Н егативни симптоми (напр. намалена емоционална експресия или абулия) B. През значителен период от време от началото на разстройството нивото на функциониране в една или повече значими области като работа, интерперсонални отношения, самообгрижване, е значително под нивото, постигнато преди началото (или когато началото е в детството или пубертета се наблюдава неспособност да се постигне очакваното ниво на междуличностово, академично или професионано функциониране) C. Продължително присъствие на признаци за поне 6 месеца. Този 6 месечен период трябва да включва поне 1 месец със симптоми (или по-кратко, ако е лекуван успешно), който удовлетворява критерий А (т.е. фаза на активни симптоми) и може да включва период на продромни или резидуални симптоми. През тези продромни или резидуални периоди признаците на разстройството могат да се проявят само с негативни симптоми или повече смптоми от Критерий А в атенюирана форма (напр. странни убеждения, необичайни перцептивни преживявания).

D. Шизоафективното или психотичното афективно разстройство са изключени. E. Разстройството не се дължи на прякото физиологично действие на психоактивни субстанции или заболяване. F. При наличие на анамнеза за разстройство от аутистичния спектър или комуникационно разстройство с начало в детството може да се постави допълнителна диагноза шизофрения само при наличие на налудности или халюцинации, заедно с други симптоми, включени в критерий А и присъстващи за поне един месец (или по-кратко при успешно лечение). Спецификатори: За протичане: • Първи епизод, сега в остър епизод • Първи епизод, сега в частична ремисия • Първи епизод, сега в пълна ремисия • Множество епизоди, сега в остър епизод • Множество епизоди, сега в частична ремисия • Множество епизоди, сега в пълна ремисия • Непрекъснато протичане • Необозначен За кататония: • С кататония За тежест: • Скала от 0 (не се установява) до 4 (установява се тежък) Допълнителни аспекти, подпомагащи диагнозата При болните от шизофрения може да се установи паратимия (несъответен на ситуацията афект), инверсия на съня (спане денем и будуване нощем). Деперсонализацията, дереализацията и сенестопатиите нерядко достигат налудни измерения. В редица случаи се установяват тревожност и фобии. Когнитивният дефицит засяга декларативната памет, работната памет, езика и речта, а обработката на информация се забавя. Има данни за разстроено внимание, както и обработката

06/2013

на сензорна информация. Засегната е и социалната когниция и болните не могат да разбират намеренията на другите. Те приемат незначителни събития за особено важни, което стои в основата на налудното мислене и сетивните измами (халюцинации). Типична за шизофренията е анозогнозията, т.е. болните не разбират болестта си. Те не осъзнават нереалността на преживяванията си. Това води до слабо съдействие в лечебния процес. Враждебността и агресията са типични за част от болните, но повечето от тях не са агресивни. Все още няма достатъчно надеждни лабораторни тестове, които да подкрепят диагнозата, въпреки данните от множество проучвания. Меките неврологични признаци са налични при голяма част от болните. Те включват нарушеноя в моторната координация, сензорната интеграция и последователността на движенията при сложни задачи, както и дезинхибиция на свързаните движения. Болестност Доживотната болестност е в рамките между 0.3%–0.7% (McGrath et al. 2008), въпреки че има вариации в расово, етническо, междудържавно и географско отношение. Жените заболяват малко по-късно от мъжете, поради което някои проучвания откриват разлики в честотата между двата пола. Суициден риск Приблизително 5 – 6 % от болните завършват живота си със самоубийства, а 20 % правят опити за самоубийство, но освен това голяма част имат суицидни мисли (Hawton et al. 2005). Депресивните симптоми, както и периодът след изписването са свързани с висок риск от самоубийство. Етиологични фактори Факторите, които се свързват с шизофренията са главно две групи – генетични и негенетични или средови. Генетичните фактори се разделят на четири подгрупи (Corvin, 2013): 1. Наличие на рискови гени Рисковите гени са свързани изключително с действието на глутаматергичната невротрансмисия. Сред тях особено място заемат Дисбиндин, Неврегулин, DISC 1, DAO, RGS 4, COMT, CHRNA 7, GRM 3, PPP3CC, PRODH2, AKT1, ERB4, FEZ1, MUTED, MRDS1, BDNF, Nur77, MAO-A, Spinophilin, Calcyon, Tyrosine hydroxylase, D2R, D3r. 2. Вариации в броя на копията на гени При шизофренноболни се установяват множество копия на гени с вариации спрямо здравите индивиди. Този механизъм се допуска, че има участие в генетичните механизми на болестта. 3. Мутации Мутиралите „нормални” гени са друг механизъм за възникване на шизофренията. В този случай не се установяват близки кръвни роднини с шизофрения. 4. Епигенетика Най-интересната област, която дава надежди за нови терапевтични подходи, е епигенетиката. Епигенетичните фактори са тези външни влияния, които активират определени генни локуси и генерират или потискат синтезата на протеини. Повлияването на генните локуси чрез епигенетични фактори може да даде нови шансове за лечение.

Негенетичните фактори са следните (van Os и сътр., 2010): 1. Детски психотравми Ранните детски психотравми и особено преживяното сексуално насилие в ранното детство се свързва с промени във функциите на оста хипоталамус – хипофизна жлеза – надбъбречни жлези. Усилената активност на тази ос се свързва с повишаване нивата на глюкокортикоидите, което повлиява негативно развитието на мозъка. Установено е, че ранните психотравми повишават риска от развитие на шизофрения. 2. Напреднала възраст на родителите Напредналата възраст на родителите, особено на бащата, е сред важните фактори за развитие на шизофренията. Обсъжда се възможността това да се дължи в изменения в спермогенезата и „амортизация” на сперматозоидите. Повечето изследователи препоръчват възрастта на башата да е под 40 години и дори под 35 години за да се избегне риска от поява на шизофрения. 3. Миграция Миграцията се свързва с по-висок риск от развитие на шизофрения. Все още не е ясно кое е първичното, т.е. дали шизофренията предшества миграцията и дали миграцията е самостоятелен фактор за развитие на латентно заболяване. 4. Усложнения по време на бременността (глад, инфекции, хипоксия) Вредностите по време на бременността водят до значителни рискове за развитие на шизофрения. Сред трансмисивните заболявания са вирусните (рубеола, грип) и токсоплазмозата, пренасяна от котки. Недохранването е друг важен фактор за развитие на заболяването. 5. Родови усложнения (травма, хипоксия) Родовите травми повишават риска от развитие на шзифрения. Сред тях са хипоксията (увита около врата на плода пъпна връв, отлепяне на плацентата) и травмите (форцепс). 6. Зимно раждане Зимните раждания, особено в месец януари, се свързват с по-висок риск от шизофрения. Обсъжда се възможността главна роля да играят вирусните инфекции по време на бременността. 7. Антитела срещу NMDA рецептори Антителата срещу NMDA рецепторите повлияват негативно глутаматергичната невротрансмисия. Потискането на глутаматергичната невротрансмисия дезинхибира допаминергичните неврони, което стои в основата на налудностите и сетивните измами. Данните от невроизобразителните подходи показват редица находки, свързани с шизофренията. Сред тях са: 1. Структурните изменения в главния мозък, които включват хипопластични участъци във фронталните, темпоралните и лимбичните структури. 2. Неврохимичните изменения, установени с магнитнорезонансна спектроскопия. Установяват се промени в NAA (N-ацетиласпартат) и високоенергийните фосфати (АДФ, АТФ). 3. Абнормен кръвоток, особено във фронталните дялове, доказан чрез магнитнорезонансни изследвания. 4. Промени в бялото вещество, които се доказват чрез дифузионно тензорна томография. Намира се дисконективност както интра-, така и интерхемисферно. Невровъзпалението също е типично за шизофренията и е отговор

06/2013

на мозъчния оток поради наличието на ексцесивни количества вода, както в бялото, така и в сивото вещество. Невропластичността при шизофрения е силно увредена. Намират се значителни нива на апоптоза (невронна смърт), намалена неврогенеза и ниски нива на жизненоважните невротрофични фактори (BDNF, NGF). Рисковите гени са в основата на регулирането на невропластичността. Сред тях особено значение имат гените за DISC-1, Neuregulin, Dysbindin, AKt. Разстроената невропластичност прекъсва невронното развитие, невротрансмисията, особено на важните невротрансмитери глутамат и ГАМК. Оксидативният стрес е друг важен елемент в патогенезата на болестта, който се изразява в дисбаланс между количеството свободни радикали и антиоксидантните системи в мозъка. Особено важни сред тях са ензимите супероксид дизмутаза и глутатион пероксид. Митохондриалната дисфункция при шизофрения се свързва с ниските нива на важният за антиоксидантните процеси глутатион. Атипичните антипсихотици нормализират абнирмния метаболизъм на свободните радикали, но конвенционалните като халоперидол усилват оксидативния стрес. Невровъзпалението е друг важен елемент на патогенетичната верига. Активирането на микроглията води до невронна дегенерация и производство на проинфламаторни цитокини, както и свободни радикали. Последните потискат неврогенезата и имат токсичен ефект върху бялото вещество. Цитокините играят роля на антигени в автоимунните процеси. Някои атипични антипсихотици редуцират нивата на проинфламаторните цитокини, а някои противовъзпалителни медикаменти имат благоприятен ефект върху заболяването, особено при първи психотичен епизод. Интересно е обяснението на факта, че конвенционалните (типични) антипсихотици имат невротоксичен ефект, за разлика от атипичните. Данните показват, че те засилват апоптозата, свободните радикали, забавят растежа на клетките чрез свързване със сигма рецепторите. Освен това те потискат растежа на клетките и чрез калмодулин-медиирана инхибиция. Друг механизмъм е NMDA медиираната глутаматергична токсичност, както и намаленият от Д2 блокадата BDNF. Така генетичните рискови фактори водят до оксидативен стрес, променена миелинизация и синапсна дисфункция, докато средовите водят до хронично невровъзпаление, променен метаболизъм на глюкозата и абнормна пластичност. Накрая и двете групи рискови фактори достигат до абнормно зреене на мозъчните кръгове, дисконективност, абнормна неврална координация. Мозъчната атрофия при шизофрения се дължи главно на изменения в невропила. Дължината на дендритите е намалена с повече от 50%, намален е броят и големината на дендритните шипове, намалени са невритните удължения, намален е броят на глиалните клетки. Важен факт е, че генерирането на нови неврони се възпрепятства при психози, мания, депресия, СПИН, тревожност, артериална хипертония и захарен диабет. Биомаркерите са интензивно изследвани при шизофрения. До момента са изследвани 365 биомаркера, от които 273 са установими в плазма. 81 от тях са диагностични, а 77 показват ефект на лекарството, докато други 115 се свързват и с двете. При изследвания на аутопсионни мозъци на шизофренноболни се намират над 2000 биомаркера. Особено интересни са биомаркерите от ликвор. Те включват броят клетки в ликвор (повишен брой моноцити и макрофаги, които активират

06/2013

глията), съотношението глюкоза/лактат (намалени нива на лактат и ацетат, които се възстановяват след лечение с атипични антипсихотици при 50% от болните), разстроена кръвноликворна бариера, повишени нива на IgG, силно нарушени нива на метаболитите на глутамата. Други ликворни биомаркери са мастните киселини, повишените нива на ендогенните канабиноиди, високи нива на интерлевкини 6 и 2, намалени нива на BDNF и NGF. Сред глиалните биомаркери се установява повишение на S100B, който активира астроцитите. Протеомните маркери показват намалени нива на аполипопротеин А-IV. Изследват се и поредица от серумни биомаркери, сред които главно място заема BDNF, CD5L, CTGF, EGFR, FSH, ICAM1, IL-6, IL-7,KIM-1, MCP-2, MDC, MIF, MI-1alfa, MMP-2, PYY, TNFR2, както и VEGF, CA, Calbindin, Cancer antigen 125, Complement 3, Endothelin 1, Ferritin, Fetuin A, Prostatic acid phosphate, serum amiloid P, Sortilin, Testosterone, Thrombopoietin, Transferrin, Vitronectin. Нови подходи в лечението До момента лечебните подходи се фокусираха изключително върху редукцията на позитивните симптоми – налудности и халюцинации. Основният механизъм на този ефект се дължи на блокада на Д2 допаминергичните рецептори. Колкото по-силно се блокират тези рецептори, толкова по-силно се редуцират налдудностите и халюцинациите. Освен това се обърна внимание на серотонинергичните рецептори от 2-ри тип, които се блокират предимно от атипичните антипсихотици. Този ефект се свързва с по-ниските експтрапирамидни странични ефекти, но и подобряване на когнитивните и негативните симпотми. Днес все повече се акцентира върху повлияването на засегнатата и отслабена глутаматергична система. Прилагани са главно глицинови медикаменти. Известно е, че глицинът е котрансмитер на глутамата и усилва неговия ефект. Проучвания на глицин, D-циклозерин и D-серин при негативни симпотми на шизофрения дават обещаващи данни, особено при последния медикамент. Други данни има за саркозин, който изглежда повлиява по-силно негативните, отклкото позитивните симптоми, но общият му лечебен ефект е добър. Последният медикамент битопертин блокира обратното поемане на глицина, като по този начин повишава неговата бионаличност. Данните до момента показват благоприятен ефект върху негативните симптоми на шизофрения. Обобощение Шизофренията е крайно нехомогенно заболяване, което има изключително сложна генетична и негенетична етиопатогенеза. Шизофренията засяга различни нива на структурно-функционални взаимоотношения. Освен дефектите в невроразвитието, днес несъмнено се установяват и определени процеси на невродегенерация. Невровъзпалението и оксидативният стрес заемат главно място в патогенезата на болестта. В процес на изследване са огромен брой биомаркери, но те все още не са навлезли в рутинната медицинска практика. Днес е важно психиатрите да провеждат необходимите изследвания, които да изключат възможността клиничната картина на психоза да се дължи на друго заболяване, а не на шизофрения (напр. лупус васкулит на главния мозък, Лаймска болест и др.). Новите подходи в лечението ще включват глутаматергични подходи и най-вероятно епигенетични направления, които ще отворят вратата на третата революция в лечението на шизофренията.

КЛУБ ЛИК



Представяме ви 

Петър Михайлов

Приказка към небето Родителите на един млад бедуин му оставили богато на- не се виждала светлинка. Повдигал се от клон на клон, опъвал следство. Мушнал той в пояса кесията със злато, метнал мишци и пълзял без умора, а върхът все така не се виждал. дисагите на широкия гръб на камилата и потеглил на път - да Кожата му по дланите се протрила до кръв, а вятърът ставал опознае света. Скоро стигнал в Багдад, настанил се в стра- все по силен. ноприемницата, измил се и излязъл да се поразходи в близкия парк. Вървял по алеята под прохладните сенки, до слуха му доНакрая се намерил на самия връх, където висяла желязна литала нежна музика, а срещу него идели и се усмихвали мла- клетка, а нея била заключена същата девойка с красивите очи, ди момичета, загърнати в лилави, златисти и алени одежди. покрита само с косите си - проклетият човек я бил наказал На кръстопътя го спряла една стара циганка - момко, дай ми по този ужасен начин за това, че не могъл да получи нейната една сребърна пара и ще ти отворя небето - казала тя - щас- обич дори насила. тието, което търсиш го има само там, а ключът е у мен. Аз ще ти - Как мога да ти помогна? - пого подаря, добри човече - подай ми питал младежът. - Катинарът е (По Д. Керуак) бяла паричка да си купя днес мека много голям и здрав! питка, че нямам зъби. - Лесно ще се справиш - пъхни Подхвърлил човекът една парица, една монета в процепа на ключалЦял залив необятен ни предлага вана, но синята сврака, която се пощеката, тя ще изщрака и ще се отБрегът осеян от черупки хрупкаво боде ла наблизо и крадливо поглеждала, вори - казало момичето. Яздят с прилива танцуващите мачти. хванала с човка парата още във въздуха и отлетяла. Младежът - Обраха ме и нямам нито грош се позасмял и поставил в ръката - оплакал се младежът. В този По тясна морска ивица вървим и пеем на жената друга пара, по-голяма. миг се чул сърдит грак и от гнезПотъваме до глезени, до кръст и шия Повървял още, до един фонтан дото си току до тях излетяла И плуваме прегърнати, лице в лице. спрял и се загледал - там богато свраката. Нещо блеснало, момънагизден като паун мъж стискал кът се навел и видял в гнездото Хлъзгави и неуморни, осъзнати риби за лакътя тъмноока робиня, а тя сребърната паричка. Само за миг Отново в танц сред ослепялото море, се извивала в опит да се отскубнапъхал монетата в ключалката, не - при което воалът й се смъкстарият катинар щракнал и моЗавихрено от бързи ласки на делфини. нал и разкрил прелестно и ведро мичето се намерило в прегръдкилице. Младият човек се завтекъл, те му. Слънцето това и чакало, Не ще изплувам над водата, няма нужда сграбчил грубиянина в силните си появило се над снежните планини Ти ми подаваш своя дъх спасителен ! ръце и помогнал на жената да се и огряло света. Тогава разбрали, Като русалка в мрежата ми се извиваш, освободи. Веднага след това поче дървото не се свършва, а това чувствал силен удар по темето и е само един голям клон на който Аз те държа на сала си върху гърдите двамата слуги на важния сановник се клатела клетката. Върхът се захвърлили нещастника с окървагубел в сините небеса. Отвъд вълните, сладките водовъртежи вена глава в един овраг. Родихме се отново от любов – амфибна. - Не искам да се връщаме при Преди това обаче бръкнали в поония зли хора долу, казала тя. Да За ритуал в екстаз от родната ни бездна яса му, присвоили си парите му и потегляме нагоре. Има и друг, поВълшебник ни закриля в шепи тъмносини съблекли хубавите му нови дрехи. хубав свят, сигурна съм. Там светят шапки на рибари, зад скалите... Така го оставили да лежи по риза, додето се разхладило и паднала - Добре. Пътят е тежък, но ще росата, която отнела болката му. се справим. Виж, по клоните има Станал и тръгнал под заплетеничервени ябълки! А наум си рекъл те клони, но нито се съмвало, нито свършвала гората. Уморен, - дали високо там ме чака циганката, която обеща да ми объркан и тъжен вървял той, когато на раменете му паднал отключи небето? един бял воал. Без да му мисли, младежът се уловил за клоните на близкото голямо дърво и се заизкачвал нагоре, макар да Ще видим. И тръгнали...

Сатори в Бургас

06/2013

Спяща японка Изхлузено кимоно като змийска дрехаблуждаят матови японски светлосенки. Опиващ дъх на портокалови цветчета, камина с топла жар и ароматни свещи Тя отразява лунна нереална светлинаочите са понесени към късните вселени. Какво лице- спокойствие от вечността ръка, водителка през мостове вечерни.. Най-тъмните коси, напръскани от дъжд, извиващи се в тръпките й неподвластни! Магичен звук, отронен от езика на сънянефритно бял и крехък порцеланов звън докосва с нежен дъх на лотоса листата, раздипля малък свитък с форми на жена.

Двама на пясъка Ех, заливът е разплискан чак до краката ни топъл пясък - раковини и купчинки злато! Падат стръмно надолу проблясващи чайки сред вълните, с апетитния рибешки пай.. Вече разпънахме пъстри хавлии на камъка, всичко тук е прекрасно, защото сме двама ! Ето книгата- почвам нова източна приказка, слушай ме, както гледаш морето разискренотъй неусетно на път сме към тайния остров, запяват сирени и вятър попътен ни носи.. Ти си красива русалка от замък задморски, с мрежата дебне влюбен в тебе магьосник ! Виждам зелени платна на спасителен корабсвири тежкият рог и димят гърмежи топовни! Капитанът корсар в оживелия сън те целува, помахва с ръка, а зелената шхуна отплува.. Озарени от слънце, на своя оазис за влюбени още ходим по пясъка - и няма нищо по-хубаво!

Събличане Събличай сеТворецът те гледа, Красива!

Път Към слънцето! Светофари: бяло, Ослепително, невидимо!

Събличай сеКристално бледа, Свенлива Събличай сеОлтарът древен Прелива..

Към слънцето! Пространства: тайни, Безумяващи, неуловими! Към слънцето! Звездни гари: яхти, Вятър и космати викинги !

Д-р Петър Михайлов е от гр. Елхово. Завършва Медицина във Варна, където живее. Работил е като лекар и в други най-разнообразни области в България и Германия, но винаги се връща при своето море, извор на вдъхновение и вярна любов. Сътрудничи със статии на печатни издания като „Черноморски фар”, „Черноморие”, „Стършел”. Обработва рок-текстове, превежда френска и английска поезия. До дни предстои да излезе от печат новата му поетична книга. 06/2013

Една закъсняла рецензия от проф. Златимир Коларов, Клиника по ревматология на МУ-София на монография „Основи на общата вертебрология” на д-р Йордан Гечев, голям формат, твърди корици, 288 стр., Медицински център „Павел баня” ЕООД, Академично издателство „Проф. Марин Дринов”, издателство „Вион”, София - 2002 г., рецензенти проф. П. Шотеков, , д.м.н., проф. П. Тивчев, д.м.н., проф. М. Лесев, д.м.н., ст.н.с. Г. Гечев, д.м.н., редактор Майя Зоева Основание да определя рецензията като „закъсняла” се дължи на факта, че книгата е публикувана преди 11 години, но досега не е дискутирана и анализирана в специализираните медицински издания с полагащата й се оценка от гледна точка на критическата медицинска литература. С настоящата рецензия се надявам да запълня тази празнота. „Основи на общата вертебрология” е обзорен монографичен труд с образователна и практическа насоченост, посветен на един широко дискутиран в ежедневната клинична практика, но слабо застъпен като публикации в България интердисциплинарен проблем като гръбначната патология, различните й етио-патогенетични моменти, патоанатомични промени и разностранните й клинични прояви. Всъщност монографията е единственото най-пълно, подробно и изчерпателно учебно помагало в тази област за страната, актуална и сега, независимо, че е издадена преди повече от 10 години.

торът се е движел прецизно пропедевтично от въведението към същността на проблема вертебрология в неговия анатомо-физиологичен аспект за нуждите на ежедневната клинична практика. Този начин на изложение дава възможност за добиване на пълноценна и цялостна представа от всички възможни страни на всички възможни аспекти на разглеждания проблем в светлината на класическите и съвременните, авангардни диагностични методи. Прави впечатление изключително богатата, съвременна, целенасочено подбрана и задълбочено анализирана библиографска справка от 283 автори, от които 97 на кирилица и 186 на латиница. Сред тях се откоряват имената на известни български и световни изследователи, публикували научни трудове в същата област. Отразява отличната осведоменост на автора по проблема, умението му да улови най-съществените моменти в съответния научен труд и да ги използва целенасочено според изискванията на съответния текст.

Още от съдържанието се вижда, че книгата е задълбочено, многостранно и пропедевтично структурирана – като се започне от филогенетичното и онтогенетично развитие на гръбрачния стълб и се премине последователно през анатомията, физиологията и биомеханиката поотделно на всички структури и на гръбрачния стълб като цяло, през основните инструментални диагностични методи, включващи конвенционална рентгенография, аксиална компютърна томография и магниторезонансна томография, физикалните методи на изследване на гръбначния стълб в статика и динамика, включително и снемането на неврологичен статус с допълнителни диагностични методи и тестове, до вродени гръбначни аномалии и спондилолистези с извеждане накрая в резюме на основните принципи на клиничната вертебрология.

Считам за уместно да препоръчам на автора при второ издание да включи кратко и конспективно промените при най-често срещаните нозологични единици, ангажиращи гръбначния стълб – основните дегенеративни и възпалителни ставни заболявания, неврологични болести и др. По този начин книгата би придобила още по-задълбочен и пространен вид.

Всеобхватно и задълбочено са разгледани класически приетите и съвременните научни и практически достижения, виждания, мнения и постановки при изследването и диагностицирането на болни с оплаквания от страна на гръбнака и гърба, съчетани с личния клиничен опит и богатно онагледени със снимков материал от личния архив на автора, което е безспорно национално научно достижение. Ясно и нагледно, текстово и с брилянтни рисунки, цветни графики и снимки са представени основните анатомични структури и зони на гръбнака и изграждащите го и прилежащи меки тъкани и структури. При изложението на основните проблеми, отразени ясно и подредено в съдържанието на монографията, ав-

В заключение: „Основи на общата вертебрология” е пълен и изчерпателен монографичен труд върху един от често срещаните проблеми в съвременната ревматология, неврология, физиотерапия и други кличини медицински специалности. Представлява своеобразно продължение на дългогодишния клиничен опит на автора, като физиотерапевт, „тестван” в ежедневната клинична практика в продължение на 15 години. Тя е полезно учебно пособие при практическата подготовка, клинична реализация на лекари-ревматолози, невролози, физиотерапевти и други специалисти, които се интересуват и лекуват болни с оплаквания от страна на гърба и гръбначния стълб и прилежщите и изграждащите го меки тъкани и структури.

Показател за качествата на монографията „Основи на общата вертебрология” са ласкавите отзиви на рецензентите проф. Шотеков, проф. П. Тивчев, проф. М. Лесев и Ст.н.с. II ст. Г. Гечев, представени на четвърта корица на книгата и отличаването й с „Годишната награда Сиела-2002” за авторски принос в медицинската литература през 2002 г.

06/2013