TopMedical Medical Magazine 2014/1 by Doctor Vivata

Брой 1/2014 Година V

ISSN 1314 - 0434

Неврология Инфекциозни болести Тема с продължение:

КАРДИОЛОГИЯ

Съдържание 2

ПЪРВИЧНИ ГЛАВОБОЛИЯ чл. кор. проф. Иван Миланов

ъвременни насоки в лечението на исхемичен С мозъчен инсулт. Тромболиза или интервенционално лечение проф. д-р П. Стаменова

ПНЕВМОНИИ СЛЕД ГРИПНА ИНФЕКЦИЯ д-р Пламен Титоренков

Менингококова болест доц. д-р Маргарита Господинова

НФЕКЦИИ НА ЦНС С ЕТИОЛОГИЧЕН И ПРИЧИНИТЕЛ S. PNEUMONIAE Ц . Дойчинова, Г. Ганчева, Хр. Цветанова

хоспис „голямата къща”

ета–блокери при лечение на Б сърдечна недостатъчност д-р Красимира Христова фикасност на фиксираната тройна комбинация E Amlodipin/Valsartan при лечение на неконтролирана АХ д-р Красимира Христова ЪЗМОЖНОСТИ ЗА ПРОГНОЗИРАНЕ НАЛИЧИЕТО НА ХРОНИЧНА В БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ ПО ЕХОГРАФСКИ КРИТЕРИИ НА СЪРЦЕТО И КАРОТИДНИТЕ АРТЕРИИ А. Кундурджиев, Б. Богов, Т. Кундурджиев, К. Христова, Р. Ганчева

ЪВРЕМЕНЕН ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОДХОД С ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2 проф. д-р Цветалина Танкова

първа детска консултативна клиника

КЛУБ ЛИК: представяме ви „приказните острови” от златимир коларов

СПЕЦИАЛИСТ на броя: чл. кор. проф. иван миланов

ISSN 1314 - 0434 Издателство Топ Медицина http://vivata.bg/topmedica София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Главен редактор проф. д-р Златимир Коларов Зам. главен редактор проф. д-р Надка Бояджиева доц. д-р Валентин Иванов Отговорни редактори д-р Гергана Стайнова д-р Красимира Христова За контакт: 0879 349 501 Рубрика Кардиология: проф. д-р Нина Гочева Рубрика Неврология: доц. д-р Иван Стайков Рубрика Ендокринология: проф. д-р Цветалина Танкова

01/2014

КЛУБ ЛИК: „ДЕТЕЛИНА И ПОЛКОВНИКА”

Редакционна колегия: проф. д-р Константин Чернев проф. д-р Тодор Захариев проф. д-р Ивайло Търнев проф. д-р Димитър Младенов проф. д-р Надка Бояджиева проф. д-р Димитър Раденовски проф. д-р Камен Плочев проф. д-р Здравко Каменов проф. д-р Михаил Боянов проф. д-р Пенка Переновска проф. д-р Красимир Антонов проф. д-р Тодор Попов доц. д-р Иван Стайков доц. д-р Малина Петкова доц. д-р Ива Петкова доц. д-р Ботьо Ангелов доц. д-р Гриша Матеев доц. д-р Диляна Вичева доц. д-р Росен Коларов д-р Орлин Стоянов д-р Фани Цуракова д-р Росица Кръстева д-р Дончо Етугов д-р Пламен Титоренков

Разпространие и логистика Генади Савов Графичен дизайн, предпечат и печат: СИМОЛИНИ'94 София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 02/ 840 34 97 simoliniprepress@gmail.com

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

Първични главоболия Главоболието се подразделя на два основни типа – първично и вторично. Към първия тип спадат – мигрената, тензионното и кластърното главоболие, които не се дължат на друго заболяване. Вторичните главоболия са вследствие на някакво основно заболяване или състояние. Те са в резултат на травма, съдови нарушения, други интракраниални нарушения (неоплазми, епилептични припадъци, интракраниална хипо- или хипертензия), прием или спиране приема на химични субстанции, инфекции, нарушения на хомеостазата, заболявания на лицеви и краниални структури (очи, уши, нос, зъби и др.) и психиатрични заболявания. В повечето случаи те се дължат на доброкачествено и преходно състояние (простудно заболяване, алкохолна консумация) и само в 2% се дължат на структурни мозъчни лезии.

Чл. кор. проф. Иван Миланов, д.н.м. Университетска многопрофилна болница за активно лечение по неврология и психиатрия “Св. Наум”, София Мигрената е второто по честота първично главоболие, което се среща при 6% от мъжете и 18% от жените. Класифицира се основно като мигрена без аура (обикновена), срещаща се при 75% от страдащите и мигрена с аура (класическа) – при 25% от тях. При 33% от болните се срещат и двата типа пристъпи. Всеки човек може да преживее мигренен пристъп, но това не означава, че боледува от мигрена.

ловина на главата. При различните пристьпи или по време на един и сьщ пристьп главоболието може да сменя страната си. Най-често започва от орбиталната или слепоочна и по-рядко от тилната област. Често възниква сутрин след събуждане или през деня и рядко по време на сън. Мигренният пристъп продължава от 4 до 72 часа. Болните предпочитат да лежат в затъмнена и тиха стая, тьй като главоболието се засилва при физическа активност, светлина и шум. Провокира се от физическо натоварване, психичен стрес, менструален цикъл, някои храни и напитки, гладуване, недоспиване, продължителен сън и други.

Началото на заболяването е преди 20 годишна възраст и при 75% от болните е налице фамилност. По-рядко дебютира в детската или след 40 годишна вьзраст. Мигрената се характеризира с пристъпи от главоболие, често придружени от фото- и фонофобия, гадене и повръщане. Придружаващите симптоми имат различна интензивност. Броят на месечните пристъпи е различен. Диагнозата мигрена без аура се поставя при повторяемост на поне 5 сравнително еднотипни пристъпа.

Аурата възниква постепенно за около 5 до 20 минути и продължава не повече от 60 минути (средно 30 минути). Може да бъде последвана непосредствено от главоболието или между двете да има кратък светъл период. Най-честа е зрителната аура със сцинтилиращи скотоми и фотопсии. Диагнозата мигрена с аура изисква наличието на поне 2 пристъпа. При неправилно лечение мигрената еволюира в хронична форма.

Главоболието най-често е силно, пулсиращо и едностранно. При 30% от болните то може да бьде двустранно или да започне като едностранно и впоследствие да обхване и другата по-

01/2014

Тензионният тип главоболие се дефинира като повтарящи се епизоди от чувство на стягане или притискане, слаба или умерена болка, двустранно, с продължителност от минути до дни. Това е най-често срещаното главоболие и 80% от хората са боледували от някоя от неговите форми. Хроничното главоболие се среща по-рядко, при 12 до 40% от хората, по-често при жените. Класифицира се като епизодично (нечесто и често) със средна честота до 15 дни месечно и хронично (повече от 15 дни месечно). Нечестото епизодично главоболие се проявява по-малко от 12 пъти годишно (до 1 път месечно), а честото – 12 до 180 пъти в годината, но по-малко от 15 пъти месечно. Началото на главоболието при 15% от болните е преди 10 годишна възраст. При останалите началото може да бъде във всяка възраст, но най-често започва около 20 годишна възраст. В началото на заболяването главоболието е епизодично и свързано със стрес, мускулно пренапрежение и преумора или работа в нефизиологична поза.

По-късно главоболието се получава независимо от някакви психологични фактори и се превръща в хронично. Хроничното главоболие се дължи на хронифициране на епизодичното главоболие. Рядко главоболието може да започне направо като хронично.

Продължителността на всеки пристъп от епизодично главоболие е много различна (средно 12 часа), за разлика от мигренният пристъп. Характерна е локализацията на болката в различни мускули при всеки пристъп, както и нейната различна интензивност. Най-често се засяга окципиталната, следвана от париеталната, темпоралната и фронталната област. Болката, обхващаща фронталната и окципитална област като шапка е най-типична. Понякога болката се разпространява и към раменете. Ремисиите между отделните пристъпи могат да бъдат дълготрайни за разлика от мигренното главоболие. Хронично тензионен тип главоболие се диагностицира при наличието на поне 10 пристъпа, в продължение на поне 3 месеца. Пристъпите трябва да бъдат с честота от над 15 месечно (над 180 годишно). При хроничното главоболие болният се събужда с болка или тя се появява скоро след това и остава през целия ден, независимо от психичното напрежение. Около 10% от болните се събуждат през нощта (между 1 и 4 часа) от болка. В някои случаи главоболието е най-силно в края на деня във връзка с нарастващия стрес през работния ден. Въпреки че главоболието би трябвало да бъде двустранно, в около 20% до 55% от болните то е едностранно. В някои случаи болката може да се предшества от чувство на стягане в раменете и шията. При някои болни на фона на тъпото главоболие се получават внезапни и краткотрайни остри пробождащи болки, едностранно или двустранно.

01/2014

Гаденето и фотофобията са често срещани симптоми. Те са леко изразени и рядко могат да доведат до повръщане. По-рядко се намира фонофобия. Болните често се оплакват от трудна концентрация и загуба на интерес към работата или развлеченията, което се дължи на депресия. Депресивните синдроми могат да бъдат и по-силно изразени и обикновено болните ги обясняват с главоболието. Могат да се наблюдават и различни психосоматични симптоми и симптоми на тревожност. Често болните имат нарушения на съня – трудно заспиване, кошмарни сънища, събуждане сутрин с чувство за недоспиване. Характерно е, че главоболието намалява при физически усилия, за разлика от повечето останали видове главоболие. Най-голямо значение за диагностика на главоболието има подробната анамнеза. При прегледа на болния са налице различни белези на повишено мускулно напрежение. Често болният е неспокоен, ръцете му са стиснати в юмрук или пръстите се движат неспокойно, наблюдават се бързо дишане, прозяване, движения на главата. Бръчките на лицето са подчертани, чертите на лицето са изострени, мускулите на челюстите са напрегнати. Често е налице стереотипна поза с повдигнати рамене и свита напред глава, която предпазва главата от несъзнателно движение, което може да увеличи болката. За да се постави диагнозата е необходима мануална палпация на перикраниалните мускули (m. frontalis, m. temporalis, m. trapezius, mm. pterygoideus lateralis et medialis, m. maseter, m. sternocleidomastoideus) за търсене на палпаторна чувствителност. Често се намират повишена чувствителност и напрегнатост и на паравертебралните мускули в областта на шията и гърба. Трябва да се палпират и залавните места на мускулите. Палпацията се извършва симетрично и системно с малки ротационни движения на втория и третия пръст на ръката. Често в мускулите се намират и болезнени възелчета. Палпаторната болезненост извън пристъпа е най-силно изразена при болни с хронично главоболие. Трябва да се отбележи, че задните шийни мускули са по-чувствителни при палпация и при здрави хора, поради по-гъстата инервация на мускулите. Палпацията активира миотендинозните ноцицептори и чувствителността зависи от гъстотата на инервацията, прага на активиране на ноцицепторите и силата на приложения натиск. Кластърното главоболие се среща значително по-рядко от мигрената. Болестността е около 0,4% за мъжете и 0,08% за жените. Мъжете боледуват 5-6 пъти по-често от жените. Заболяването се среща по-често при черната раса. Епизодичното главоболие е много по-често и се намира при 80% от болните с кластърно главоболие. Има данни за фамилност при около 5% от болните.

Класифицира се като епизодично и хронично. Хроничното главоболие може да започне като такова или епизодичното главоболие да премине след време в хронично.

Началото на заболяването е в по-късна възраст от мигрената, обикновено между 20 и 40 годишна възраст. Начало в детската възраст се наблюдава много рядко. Клинично протича с пристъпи от силна строго едностранна болка в орбиталната, супраорбиталната и/или темпоралната област, продължаващи от 15 до 180 минути и появяващи се от веднаж през ден до 8 пъти дневно. Пристъпите са придружени с един или повече от следните симптоми: конюнктивална инекция, сълзотечение, набъбване на носната лигавица, ринорея, изпотяване на челото и лицето, миоза, птоза и оток на клепача. Пристъпите се появяват на серии, продължаващи седмици или месеци (т.н. кластърни периоди), разделени от периоди на ремисия, продължаващи месеци или години, откъдето идва и името на главоболието. Около 10% от болните имат хронични симптоми.

маляване на физическа активност, по време на следобедната почивка и скоро след края на работния ден, около времето за вечеря. Нощните пристъпи (12% от болните) се получават около 90 минути след заспиване, по време на първата REM фаза на съня. Силата, продължителността и честотата на пристъпите прогресивно нарастват през първите няколко седмици от началото на периода. Болката е максимална в орбиталната, супраорбиталната и/или темпоралната област, но може да се разпространява към други области. Усеща се дълбоко в и около окото, като ирадийра към ипсилатералната супраорбитална и темпорална област, по-рядко към горната челюст или венците. Може да се разпространи към ухото, врата и цялата половина на главата. В повечето случаи болката е постоянна и непоносимо силна пареща или разкъсваща, въпреки че понякога може да бъде пулсираща или пробождаща. Обикновено болката е изключително силна, като в началото и края на пристъпа е по-слаба.На фона на тази болка могат да се получат внезапни, краткотрайни още по-интензивни болки. Могат да се добавят парене и болка в ноздрите и небцето, долните венци, долната челюст и брадичката. Извън пристъпите често е налице тъпа болка в окото, темпоралната област или горната челюст, която в някои случаи може да предхожда с няколко часа или дни пристъпите.

Епизодичното кластърно главоболие се появява на периоди, продължаващи от 7 дни до 1 година, разделени от периоди без болка с продължителност от 14 и повече дни. Хроничното кластърно главоболие се появява на пристъпи, продължаващи повече от 1 година без периоди на ремисия, или с ремисии по-къси от 14 дни. Хроничното кластърно главоболие без ремисии от началото на заболяването се характеризира с липса на ремисии, продължаващи 14 или повече дни от началото на заболяването. Хронично кластърно главоболие, еволюирало от епизодично, се характеризира с наличие на поне една ремисия, продължаваща 14 или повече дни през първата година от началото на заболяването, последвана от липса на ремисии поне 1 година.

Пристъпа от главоболие може да започне внезапно или да се предшества за няколко часа от еуфория или хипоманиакално поведение, последвано след няколко минути от сънливост и прозяване. Често започва с двустранно чувство за напрежение в шията, което може да премине към окципиталната област, повече едностранно. В други случаи се усеща чувство за топлина двустранно в темпоралната област или общ дискомфорт. Много бързо - след около 2 до 5 минути започва умерена едностранна болка в окото или темпоралната област, последвана от запушване на носа. Поведението на болните е много типично. Появява се чувство за паника и тревожност в очакване на болката, те се усамотяват в някои ъгъл на стаята, на пода, или на стола, в очакване на силната болка през следващите 30 до 60 минути. За разлика от болните с мигрена, тези с кластърно главоболие не търсят помощ и не търпят присъствие на други хора. Докато болката нараства, болните не могат да лежат, започват да се движат неспокойно, да дишат учестено, да се клатят на стола или да се движат в търсене на положение, което да облекчи тяхната болка. Понякога те заемат странни пози с извиване или хиперекстензия на главата, което има подобен ефект, както компресията на сънната артерия, облекчаваща болката. Усилената двигателна активност също потиска болката. Силата на болката нараства и от пареща тя се превръща в изгаряща, болният закрива с две ръце и отново открива окото си, докато се движи или клати непрекъснато. Поведението на болния става агресивно, често удря с юмруци или глава в стената. Понякога при по-слаби пристъпи болните могат да седят спокойно, надявайки се че това ще предотврати силната болка. Най-силната болка продължава от 10 до 60 минути, след което започва забележимо да отслабва бързо на вълни. Намалява честотата на силната болка и се удължава периода на по-слабата. Минути след първата вълна на отлив, болните вече знаят, че е минало най-страшното и единстве-

Кластърен период е термин, означаващ самоограничаващ се период от време през който болния е предразположен към получаване на пристъпи от главоболие. Наблюдава се само при епизодичното главоболие. Възможно е по време на периода да има и дни без главоболие. При болни с хронична форма пристъпите се получават редовно, но не винаги ежедневно. Има дни с повече, други с по-малко и трети въобще без пристъпи. При хроничното главоболие освен липса на ремисии е характерно нарастването на честотата на пристъпите и терапевтичната резистентност. Кластърните периоди са циклични и са свързани с промяната (намаляване или нарастване) на днената слънчева осветеност. Пика на кластърните периоди се наблюдава около 2 седмици след най-дългия (м. Юли) и най-късия (м. Януари) ден на годината. Най-често кластърните периоди са 1 до 2 пъти в годината с продължителност 1 до 2 месеца. Извън периодите не се получават пристъпи, много рядко може да се получи единичен пристъп. По време на периода болните получават 1 до 3 пристъпа дневно, със средна продължителност 45 минути. Всеки пристъп започва внезапно, продължава средно от 10 минути до 2 часа и може да изчезне внезапно или постепенно. Болката се появява винаги в една и съща страна на главата (по-често в дясно) по време на индивидуалния кластърен период. По-рядко може при различните периоди да засяга различни страни. Съвсем рядко страната на главоболието се мени по време на един и същ период. Пристъпите се получават по едно и също време на денонощието при всеки болен. Болните могат да имат само дневни или само нощни пристъпи или едновременно и дневни и нощни. Дневните пристъпи се получават при на-

01/2014

Acetylsalicylic acid 250 mg Paracetamol 250 mg Caffeine 50 mg Codeine phosphate 10 mg

При силна болка! Главоболие и мигрена Зъбобол Остри ставни и мускулни болки Заболявания на периферните нерви Болки след травми и операции Кашлица и повишена температура

Лекарствен продукт без лекарско предписание за лица над 15 год. КХП: 15070/03.10.2011 За пълна информация Актавис ЕАД, София 1407, ул. Атанас Дуков 29 Тел. (+359 2) 9321 732 Вх. № – 24367/23.05.2013

ното, което им остава е чакат следващия страшен пристъп.

оза, придружена или не, от птоза на клепача и мудни зенични реакции на светлина.

От придружаващите локални автономни симптоми найчесто се срещат сълзотечение и зачервяване на окото от страната на болката и по-рядко на двете очи. Спадането на клепача и миозата (частичен синдром на Horner) също се наблюдават често, понякога и в извънпристъпния период. Често ноздрата е запушена или има изтичане на секрет от страната на болката и по-рядко двустранно. Този симптом е независим от сълзотечението. Зачервяване на периорбиталната област или на клепача, общо изпотяване и изпотяване на челото се наблюдават по-рядко. Не е задължително всички автономни симптоми да се наблюдават едновременно, по-често те се появяват един след друг, в различни моменти от началото на пристъпа. При 3% от болните никога не се наблюдават автономни симптоми.

Смята се, че болните имат типични физически характеристики – т.н. „лъвски фациес”, който донякъде прилича на фациеса на алкохолиците. Те са високи, с тъмни очи, червендалесто лице, със задебелена кожа като кора на портокал, с множество бръчки, наличие на телеангиектазии, тесни очни цепки, голям череп и брада. Жените също имат маскулизиран външен вид. Мъжете обикновено са амбициозни, работливи, агресивни и решителни, употребяващи много алкохол и цигари. Всъщност те са перфекционисти, срамежливи, с обсесивно поведение и обикновено зависими от своите съпруги. По време на пристъп показват хистерично поведение като израз на чувство за вина, гняв и зависимост. Контрастът между физическите качества и психологичният профил на болния се изразява в термина „мишки маскирани като лъвове”.

Правилна диагноза се поставя само при 12% от болните, поради слабото познаване на заболяването. Обикновено болните търсят помощ по време на ремисията, което затруднява диагнозата, защото трябва да се разчита единствено на анамнестичните данни за главоболието. По възможност разпита на болния трябва да се проведе наскоро след последния пристъп. Анамнезата трябва да изясни обичайно време на настъпване в денонощието, обичайно време през годината, когато се появяват пристъпите, продължителност на периодите с главоболни пристъпи, провокиращи и облекчаващи фактори и медикаментозно повлияване.

Алкохолът в малки количества е ефективен провокатор при около 50% от болните, като предизвиква пристъп след 30-50 минути. Приет в голямо количество потиска появата на пристъпа, като го отлага с 1-2 дни. Продължителността на ремисията е пряко свързана с количеството приет алкохол. През следващите няколко дни обаче пристъпите се засилват и стават по-чести. Вероятно на това се дължи факта, че повечето болни употребяват големи количества алкохол. Някои други вазодилататори като nitroglycerin и хистамин също могат да провокират пристъп. Тези провокиращи фактори действат само по време на кластърния период и не действат по време на ремисия. Стресът, топлината, промените във времето, заболявания с висока температура, пропускане на хранене и спане до късно сутрин също могат да провокират пристъп при някои болни.

В заключение клиничните прояви на мигрената, тензионния тип главоболие и кластърното главоболие са доста различни. Доброто познаване на специфичните особености на всеки вид първично главоболие е достатъчно за диагностиката на заболяването. Поставянето на правилна диагноза спестява на пациента злоупотребата с обезболяващи медикаменти, които усложняват заболяването.

Наблюдават се и общи автономни нарушения: промени в сърдечната честота – нарастване в началото и забавяне след края на пристъпа, както и ритъмни нарушения – камерни екстрасистоли, епизоди от предсърдно мъждене, A-V блок I степен и S-A блок. Повишават се систоличното и диастолично кръвно налягане.

Литература: 1. Бозаров, А., Миланов, А. Фармакологична профилактика на тензионен тип главоболие. Cephalgia, 2008, 10, 1, 18 - 22. 2. Миланов, И. Национален консенсус за диагностика и лечение на първичните типове главоболие. Cephalgia, 2009, 11, 2, 28 стр. 4. Миланов, И. Главоболие. Медицина и Физкултура, София, 2011, 340 стр. 5. Antonaci, F., Milanov, I. Cluster headache, neurophysiology and the autonomuic nervous system. In: Cluster headache syndrome in general practice. Sjaastad, O., Nappi, G. eds., Smith-Gordon, London, 2000, 35-41. 6. Milanov, I., Bogdanova, D. Pain and tension-type headache: a review of the possible pathophysiological mechanisms. The Journal of Headache and Pain, 2004, 5, 1, 4-11. 7. Olesen J., Tfelt-Hansen P., Welch K.M.A., Eds. The Headaches. Raven Press Ltd, New York, 1993. 8. Salvi, L. Lifestyle therapy in migraine. Management and therapeutic strategies. One Way Publishing, Milano, 2008, pp. 56. 9. The Headaches. III edition. Olesen, J., Goadsby, P.J., Ramadan, N.M., Tfelt-Hansen, P., Welch, K.M.A., eds., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006, 1010 pp. 10. Winner, P., Linder, S.L., Lipton, R.B., Almas, M., Parsons, B., Pitman, V. Eletriptan for the acute treatment of migraine in adolescents: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Headache, 2007, 47, 511-518. 11. Wolf’s headache and other head pain. VIII edition. Silberstein, S.D., Lipton, R.B., Dodick, D.W., eds., Oxford University Press, Inc., Oxford, 2008, 844 pp. 12. Zissis, N.P., Harmoussi, S., Vlaikidis, N., Mitsikostas, D., Thomaidis, T., Georgiadis, G., Karageorgiou, K. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of venlafaxine XR in out-patients with tensiontype headache. Cephalalgia, 2007, 27, 315-324.

Гадене и повръщане се наблюдават много по-рядко отколкото при мигрена, но не са изключение, особено гаденето. Понякога те могат да предшестват появата на болката. Фото- и фонофобия също могат да се наблюдават. Най-добре е ако има възможност да бъде наблюдаван самият пристъп. Неврологичното изследване извън пристъпа може да даде също известна информация. При някои болни извън пристъпите може да е налице повишена чувствителност в съответната област, засегната от главоболието, както и слаба болка и чувство за натиск зад окото. Могат да се намерят и някои автономни симптоми, като анизокория с дискретна ми-

01/2014

Съвременни насоки в лечението на исхемичен мозъчен инсулт. Тромболиза или интервенционално лечение Продължителността на живота в България е с около 15% по-ниска от средната за Европа. В 70-80% от случаите това се дължи на сърдечно-съдовите заболявания. Мозъчният инсулт (МИ) е една от водещите причини за болестност и смъртност по света [1]. Между Източна и Западна Европа се наблюдават съществени различия по отношение на заболеваемостта, разпространението и смъртността от МИ. В Източна Европа се установява повисока честота на артериалната хипертония и на редица други рискови фактори. Мозъчният инсулт е най-важната причина за заболеваемост и дълготрайна нетрудоспособност в Европа. Демографските промени се очаква да повишат заболеваемостта и болестността.

проф. д-р П. Стаменова, дмн МБАЛНП “Св. Наум” В България годишно около 35 000 човека получават мозъчен инсулт, от които 80% са с исхемични нарушения на мозъчното кръвообръщение. Общата смъртност за България от мозъчни инсулти на 100 хиляди население е 270.1 - за мъжете и 265.1 за жените. Различен е относителният дял на смъртността при мъжете и жените в отделните възрастови групи. Мозъчният инсулт е втора по честота причина за Деменция, най-честата причина за Епилепсия при възрастни и честа причина за Депресия [2, 3].

със смъртоносни последствия. Тя се характеризира с внезапна руптура на плака, водеща до тромбоцитно активиране и образуване на тромб. Глобалното хармонизиране на принципите за лечение на МИ ще бъде основна задача на Световната организация по МИ, подпомагана и от редица национални и регионални организации [6, 8, 9].

АТЕРОТРОМБОЗАТА е глобално заболяване с обща патологична връзка между инфаркта на миокарда, исхемичния мозъчен инсулт и периферните артериални заболявания [7, 9, 10.11]. Пациентите с клинични прояви на атеротромбоза в един съдов район са рискови да развият исхемични инциденти и в други съдови басейни. Наличието на атеротромбоза намалява с 8 до 12 години продължителността на живота. Атеротромбозата е хронично, динамично, възпалително заболяване

Дават се следните препоръки: Лансиране на информационни програми за информиране на обществеността и риска от МИ; • Информационни програми за обучение на медицински лица (спешна медицинска помощ, спешен център, отделение за инсулти). Мотото „ВРЕМЕТО Е МОЗЪК” означава, че лечението трябва да започне колкото може по-рано след началото на симптомите [4, 5]. Намаляване на загубата на време е основна цел на доболничното обслужване при МИ:

01/2014

•

1. бързо разпознаване на симптомите на МИ; 2. незабавен контакт със СМП; 3. бърз транспорт до специализиран център.

Пациентите с ПМ имат увреждане на ендотела – вътрешната покривка, която „тапицира” предсърдията. Тези нарушения се изразяват в оток, фиброза и „оголени” участъци. Инсултът е често и сериозно усложнение на ПМ. То води до 5-кратно завишен риск от инсулт.

Предсърдното мъждене (ПМ) е най-често срещаният вид аритмия. Около 30% от всички мозъчни инсулти протичат безсимптомно. Това са т.н. „неми” инсулти. Голяма част от тях се дължат на ПМ, което също е протекло безсимптомно. По данни на Национална Асоциация за борба с инсулти и Европейската Асоциация на инсулта хората с ПМ се намират в групата с повишен риск от инсулт. До 40% от случаите инсултът може да бъде избегнат, ако се поставят под контрол двата основни рискови фактори: високо АН и ПМ. Пациенти с ПМ имат 3 до 5 пъти по-висок риск за МИ спрямо лицата без ПМ. Рискът от възникване на ПМ нараства с възрастта.

Болестността от ПМ се повишава с възрастта: - над 40 години - над 65 години и - над 75 години Одобрените антитромботични терапевтични възможности в Европа за превенция на инсулт при ПМ са следните: - VКА - Антитромбоцитна терапия - Dabigatran etexilate - Rivaroxaban - Apixaban

Основните мерки за предпазване от мозъчно съдови заболявания (МСЗ) включват 2 различни подхода: 1. Първият се състои от интервенции, които се прилагат при голяма част от общата популация и включват промоция на здравето – откриване и лечение на разпространените фактори, които повишават риска от исхемични или хеморагични мозъчни инсулти. 2. Вторият включва използване на скъпи медикаменти и потенциално по-агресивна и с повече странични действия терапия, но при по-малки групи от хора, преценени с „висок риск”.

Причини на пациентите да отказват лечение с VKA са опасения от кървене, опасения за нежелани ефекти върху качеството и начина им на живот, нежелание да се подлагат на периодични изследвания и слабо разбиране на риска от инсулт/ ползата от терапията. ЗАЩО СЕ СТИГНА ДО РЕВИЗИРАНЕТО НА VKA-ТЕРАПИЯТА И КАКВО НАЛОЖИ ПРОМЯНАТА

Вторичната профилактика на мозъчни инсулти включва използването на медикаменти за превенция на инсулта или друго съдово събитие при хора, които вече имат симптоми. Тя може да включи и лечение на по-широк спектър от хора, такива без неврологичен дефицит. Намаляване на тежките последици от мозъчния инсулт може да стане, чрез адекватно управление на острата фаза, ефективна вторична профилакитка и правилно подбрана първична профилактика. Мозъчносъдови инциденти при неклапно предсърно мъждене – нови възможности за вторична профилактика.

НА ПРЕПОРЪКИТЕ ПРЕЗ 2012 г. VKA-терапията има значителни ограничения: 1. Tесен терапевтичен прозорец - риск от инсулт+риск от кървене. 2. Значителна вариабилност на дозовия отговор (генетични вариации) - често мониториране на INR и прецизиране на дозата. 3. Дълъг полуживот с бавно начало на действие - затруднения в периоперитовното поведение.

ИСХЕМИЧЕН ИНСУЛТ VKA-терапията е неоптимално използвана: 1. VKA-терапията е неоптимално използвана: Euro Heart Survey 2003-2004 показа, че около 40% от индицираните пациенти не приемат VKA. 2. Според данни от 2008-2011 година INR-контролът е субоптимален в целия свят - около 50% от лекуваните. 3. Според данни на Swedish Stroke Register при 21 100 пациенти, тези с преживян инсулт преустановяват преждевременно лечението си с VKA-55%.

Исхемичният инсулт настъпва в резултат на обструкция (запушване) на някоя от мозъчните артерии. Приблизително 85-87% от инсултите са исхемични. Запушването може да се дължи на тромб, който се е образувал на място (тромбоза) или на тромб, който се е образувал на друго място и е попаднал в мозъка през някоя от мозъчните артерии (емболизъм). Кардиоемболичните инсулти възникват когато тромб, образуван в сърцето, се откъсва и чрез кръвния поток достига до мозъчните артерии, като причинява запушване на кръвоносния съд. Те са 27% от всички исхемични инсулти. Предсърдното мъждене (ПМ) е най-честата причина за кардиоемболичните исхемични инсулти. То може да е причина и за голям процент от т. нар. неопределени инсулти [8].

Според Euro Heart Survey 2003-2004 антиагрегантите остават широко прилагани при пациенти с ПМ - 15-20%. Проучванията сочат, че аспирин е по-малко ефективен от VKA за профилактика на инсулта. Двойната антиагрегантна терапия е по-ефективна от самостоятелния прием на аспирин. Двойната антиагрегантна терапия е по-малко ефективна от VKA за превенция на съдови събития. Антиагрегантите са удобна терапия (не се налага мониториране), но не са ефективни за превенция на инсулт при ПМ и има риск от кървене. VKA са ефективни за превенция на инсулт при ПМ, но употребата им е предизвикателство поради: тесен терапевтичен прозорец, необходимост от мониториране на INR и промени в дозата, риск от кървене и взаимодействия с храни и медикаменти.

Предсърдното мъждене предизвиква исхемичен инсулт чрез тромбемболизъм – формира се тромб в сърцето, който чрез кръвния поток достига до една от мозъчните артерии и я емболизира. Някой от допълнителните рискови фактори за инсулт, като възраст > 60 г. и артериална хипертония са свързани с намаление на контрактилитета на левопредсърното ухо и забавянето на скоростта на кръвния ток в него. Това продължава с месеци дори след възстановяването на синусовия ритъм.

01/2014

Има защита Има защита с PRADAXA®

1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–1151. 2. Pradaxa® КХП 02.01.2014. ‡

BG/PRA/02/2014

Започнете PRADAXA® след прекратяване на лечението с витамин К антагонист (ВКА) и когато INR e < 2.0.2 Преди да предпишете PRADAXA®, моля прочетете кратката характеристика на лекарствения продукт. КХП може да Ви бъде предоставена и от медицинския представител на Бьорингер Ингелхайм. Лекарствен продукт по лекарско предписание.

За повече информация: Представителство за България: Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ И Ко КГ - клон България София 1505, Сердика Офиси, бул. Ситняково 48, ет. 8, тел. 02/9587998

ЕДИНСТВЕНИЯТ АНТИКОАГУЛАНТ с доказано превъзходство за намаление на риска едновременно и на исхемичен и на хеморагичен инсулт спрямо добре контролиран warfarin‡1,2

В реалния живот лечението с ВКА не може да следва препоръките и не понижава реалния риск от инсулт, тъй като в повечето случаи се преустановява преждевременно или е извън терапевтичния прозорец. Изборът на подходяща антитромботична терапия е важно решение при ПМ. При пациентите с ПМ dabigatran, даван в доза от 110 mg, се свързва с честота на инсулт и системен емболизъм сходни с тези при warfarin, както и с по-ниска честота на масивно кървене. Dabigatran в доза 150 mg, в сравнение с warfarin, се свързва с по-ниска честота на инсулт и системен емболизъм, но със сходна честота на масивно кървене. Rivaroxaban е не по-малко ефикасен от warfarin в превенцията на последващ инсулт или системен емболизъм. Няма значима разлика в честотата на масивно и клинично значимо немасивно кървене. Apixaban е нов инхибитор на фактор Xa (fXa). При пациенти с ПМ apixaban превъзхожда warfarin в превенцията на инсулт или системен емболизъм, причинява по-малко кървене и намалява смъртността ТРОМБОЛИЗА ИЛИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТЪР ИСХЕМИЧЕН ИНСУЛТ След въвеждането на тромболитичната терапия за лечение на остър миокарден инфаркт (ОМИ), в началото на 90те години стартираха големи проучвания за оценка на това ново терапевтично достижение при лечението на исхемичния инсулт. Интра венозно rt -PA (Actilyse®) е одобрен за терапевтичен прозорец до 4.5 часа в доза 0.9 mg/ kg т.т., 10 % болус, 1 час обща инфузия. Първоначалната еуфория от намирането на средство за лечение на исхемичен мозъчен инсулт постепенно се замени от умерен скептицизъм. Рискът от потенциални усложнения налага редица ограничения, като противопоказания. Проучванията NINDS, ECASSI, ECASSII, ECASSIII показват, че пълно функционално възстановяване се очаква при един от всеки пет лекувани с интравенозна тромболиза (ИВТ), ако е приложена до третия час от началото на симптомите и на един от всеки 15 лекувани до 4.5 часа от началото на симптомите. Натрупаният достатъчен опит показва, че лечението не винаги е толкова успешно. При проксимална оклузия на вътрешна сънна артерия (ВСА) успешна реперфузия се получава при 10% от лекуваните, а при оклузия на средна мозъчна артерия (СМА) – при 30%. Краткият плазмен полуживот на rt-PA, повишеният специфичен афинитет към фибрин, както и активирането на хемостазата от отделения при фибринолизата тромбин, увеличават съществено риска от ранна реоклузия. Въпреки, че употребата на rt-PA се препоръчва във всички указания, действителността е разочароваща. Недостатъчното приложение на rt-PA в САЩ е особено драматично. Общият брой пациенти с остър исхемичен инцидент, лекувани с rt-PA е 3-4%. В страните от Европейския съюз относителния дял на болните с остър исхемичен инсулт, лекувани с rt-PA е около 4%, във Финландия – около 6%, а в България - по-малко от 1%. Интервенционалната неврология е иновативна област в съвременната медицина. През последните десет години, отчитаното намаление в САЩ на болничния леталитет при мозъчните инсулти, се обяснява с едновременния напредък в развитие на ендоваскуларните техники, в съчетание с възможностите за интензивна медицина в неврологията.

Препоръчани основни индикации за ендоваскуларни процедури: Исхемичен мозъчен инсулт – Интраартериална тромболиза

Клас I, Ниво В

Исхемичен мозъчен инсулт – механично премахване на тромба

Клас II b, Ниво В

Руптурирала мозъчна аневризма и САХ

Клас I, Ниво В

Неруптурирала аневризма

Клас II a, Ниво В

Симптомна интракраниална стеноза

Клас II b, Ниво В

АВМ, пиална АВМ

Клас II b, Ниво C

Дурална АВ фистула

Клас II b, Ниво C

Интраартериален достъп включва: 1 - интраартериална тромболиза, 2 - ендоваскуларна тромбектомия, 3 - ендоваскуларна тромбаспирация, 4 - интраартериална ангиопластика. Интраартериалният достъп е логически по-приемлив – работи се на мястото на запушването, избягват се системни усложнения, ефектът е в повечето случаи видимо бърз. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитието на Интервенционална Неврология в Република България е необходимо и възможно. Тя е ориентирана към лечението на обществено значими болести като исхемичен мозъчен инсулт, при който намаляването на инвалидността ще има непосредствен социален ефект. В този смисъл интервенционалната неврология трябва да бъде естествена алтернатива на интравенозната тромболиза. Затова приоритет в развитието трябва да се даде на центрове с голям опит в лечението с интравенозна тромболиза. Така се спестяват време и средства за създаване на екипи с ефективна логистика, каквито вече има в някои болници в страната. Снижаването на дългосрочната инвалидност оправдава многократно целта на лечението с rt-PA!. Литература: 1. Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M., Jamicon D.T., Murray C.J., Clobal and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367: 1747-1757. 2. Rothwell P.M., Coull A.J., Silver L.E., Fairhead J.F., Giles M.F., Lovelock C.E., Redgrave J.N., Bull L.M., Welch S.J., Cuthbertson F.C., Binney L.E., Gutnikov S.A., Anslow P., Banning A.P., Mant D., Mehta Z.: Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet 2005; 366: 1773-1783. 3. O'Brien J.T., Erkinjuntti T., Reisberg B., Roman G., Sawada T., Pantoni L., Bowler J.V., Ballard C., DeCarli C., Gorelick P.B., Rockwood K., Burns A., Gauthier S., DeKosky S.T., Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol 2003; 2: 89-98. 4. Keskin O., Kalemoglu M., Ulusoy R.E.: A clinic investigation into prehospital and emergency department delays in acute stroke care. Med Princ Pract 2005; 14: 408-412. 5. Mosley I., Nicol M., Donnan G., Patrick I., Kerr F., Dewey H.: The impact of ambulance practice on acute care. Stroke 2007; 38: 2765-2770. 6. Wein T.H., Staub L., Felberg R., Nickenbotto, S.L., Chan W., Grotta J.C., Demchuk A.M., Groff J., Bartholomew L.K., Morgenstern L. B.: Activation of emergency medical services for acute stroke in a nonurban population: the T. L. L. Temple Foundation Stroke Project. Stroke 2000; 31: 1925-1928. 7. Porteous G.H., Corry M.D., Smith W.S.: Emergency medical services dispatcher identification of stroke and transient ischemic attack. Prehosp Emerg Care 1999; 3: 211-216. 8. Harraf F., Sharma A.K., Brown M.M., Lees K.R., Vass R. I., Kalra L.: A multicentre observational study of presentation and early assessment of acute stroke. BMJ 2002; 325: 17-21. 9. Schneider A.T., Pancioli A.M., Khoury J. C., Rademacher E., Tuchfarber A., Miller R., Woo D., Kissela B., Broderick J.P.: Trends in community knowledge of the warning signs and risk factors for stroke. JAMA 2003; 289: 343-346. 10. Nedeltchev K., Fischer U., Arnold M., Kappeler L., Mattle H.P.: Low awareness of transient ischemic attacks and risk factors of stroke in a Swiss urban community. J. Neurol. 2007; 254: 179-184. 11. Müller-Nordhorn J., Nolte C., Rossnagel K., Jungehülsing G., Reich A., Roll S., Villringer A., Willich S.: Knowledge about risk factors for stroke. A population-base survey with 28 090 participants. Stroke 2006; 37: 946-950.

01/2014

10 mg х 90 tabl

СЪХРАНЯВА ИНТЕЛЕКТА ЗА ПОКОЛЕНИЯ МОЗЪЧНО ДЪЛГОЛЕТИЕ ДЕН СЛЕД ДЕН

За пълна информация: 1330 София, бул.”Акад. Иван Гешов” №2Е, Бизнес център “Сердика”, тел.: 02/ 812 90 73; 02/ 812 90 63; факс: 02/ 812 90 76; тел.”Лекарствена бдителност”: 02/ 812 90 77

Пневмонии след грипна инфекция Инфекциите на долните дихателни пътища (ДП) са една от най-честите причини, водещи пациентите при лекаря. Според публикуваната през септември 2013г. Бяла книга на белодробното здраве в Европа на тях се дължи 6,1% от общата смъртност в световен мащаб, респективно за Европейския регион на СЗО - 2,3% 1. По данни на Woodhead et al. между 2 и 21% от инфекциите на долните ДП са причинени от вируси, като специално за грипните вируси процентът достига 12% 2.

д-р Пламен Титоренков, редакция: доц. Коста Костов Клиника по белодробни болести, ВМА, София Грипната инфекция се характеризира с остро начало, с фебрилитет, главоболие, мускулни и ставни болки, кашлица и възпаление на гърлото 3. Според Центъра за контрол и превенция на болестите на САЩ при повечето пациенти болестта преминава за около 2 седмици без последствия. При определени групи болни, обаче, е възможно след вирусната инфекция да възникнат редица усложнения като бактериални пневмонии, възпаление на синусите, миокардити, които могат да са с фатални последици. Групата с риск от следгрипни усложнения включва деца под 5-годишна възраст, възрастни над 65 години, бременни жени, болни с хронични белодробни болести като ХОББ и астма, сърдечно болни, болни с хронични неврологични болести, диабетици, хора с бъбречна или чернодробна недостатъчност, с метаболитни нарушения (затлъстяване - BMI над 40 кг/м2), имуносупресирани пациенти 4.

Грипният вирус А причинява епидемии всяка година, а пандемии - няколко пъти в рамките на един век. Най-честите подтипове на вируса, циркулиращи в обществото са H3N2

(пандемия 1968г.) и H1N1 (пандемия 1918г.), като епидемиите, причинени от подтипа H3N2 се свързват с по-висока смъртност, сравнено с подтипа H1N1 и с грипния В вирус 5-8. По време на пандемиите от 1918 г. и 1957 г. (причинена от H2N2 подтипа) е установена повишена честота на пневмониите и на смъртността 8,9-11. Първото класическо описание на пневмония след грип е направено от Louria et al. след пандемията от 1957 г. 12 Най-често изолираните микроорганизми от пациенти с вторична бактериална пневмония са S. aureus и S. pneumoniae 13. Връзката между грипа и бактериални патогени като S. pneumoniae и S. aureus е била установена още през 1803г. от Laenec, но особено внимание към нея е насочено по време на голямата пандемия от Испански грип през 1918 - 1919г., причинила смъртта на около 50 млн. души, предимно от бактериална пневмония 14,15. Подобна връзка (грип - S. aureus) е наблюдавана и по време на пандемиите от 1957 г. и 1968 г. 16 Според

01/2014

ИАЛ - 49 273/ 28.11.2012

JF367 Medoclav powd.156,25/ 5ml - 100ml JF371 Medoclav powd. 312,5/ 5ml - 100ml JF374 Medoclav 375mg, 16 таблетки JF377 Medoclav 625mg, 16 таблетки

Лекарствен продукт. По лекарско предписание. Рег. № 20000235/ КХП: 19.10.2011 г.; Рег. № 20000238/ КХП: 19.10.2011 г. Рег. № 20000236/ КХП: 19.10.2011 г.; Рег. № 20000237/ КХП: 19.10.2011 г. За допълнителна информация: ТП “МЕДОКЕМИ ЛИМИТИД” гр. София, ж.к. Младост 1, бл. 38Б, България Тел.: 02/ 974 37 09, Факс: 02/ 974 37 08 Е-mail: office@medochemie.com; www.medochemie.com

Американския консенсус за лечение на инфекции на долните ДП S. aureus трябва да се подозира при пациенти с пневмония, пътували в райони с грипна епидемия 17. В свое наблюдение на пациенти, диагностицирани с пневмония, причинена от S. aureus Vardakas et al. посочават, че от 114 пациента при 21% е била доказана грипна инфекция, предхождаща стафилококовата пнемония. Vardakas et al. сравняват 7 подобни проучвания и установяват, че средно при 38% от болните със стафилококова пневмония е доказана грипна инфекция 18.

Тежкото протичане на следгрипните стафилококови пневмонии и високата смъртност пораждат въпроса за тяхното предотвратяване. Естествено, на първо място стои сезонната противогрипна ваксинация. В консенсуса на Европейското респираторно дружество за лечение на инфекции на долните ДП от 2011 г. е посочено, че тя трябва да се прилага всяка година при всички имунокомпетентни лица от следните рискови групи: възраст над 65 г., живеещи в хосписи или старчески домове, с хронични белодробни и/или сърдечносъдови болести, захарен диабет, хронични бъбречни болести, хемоглобинопатии и бременни жени при които втория/ третия триместър на бременността им съвпада с грипния сезон 3. В свой анализ на смъртността и хоспитализациите по време на грипни епидемии за периода 19972003 г. в Холандия Jansen et al. посочват децата като основна прицелна група за ваксиниране, защото те са главните разпространители на инфекцията 26.

В свой обзор по проблема "вирусна инфекция - бактериална инфекция", Hamnet et al. цитират няколко in vitro и in vivo изследвания, показващи как вирусната инфекция на ДП благоприятства развитието на бактериалната. Грипните вируси директно увреждат ресничките на епитела на ДП като по този начин се блокира естествения механизъм на очистване на ДП, което благоприятства колонизирането им от бактериите. Освен това, инфектираните от грипните вируси клетки експресират на повърхността си вирусните протеини гликопротеин G, невраминидаза и хемаглутинин, играещи роля на рецептори за бактериалните клетки и по-специално за S. pneumoniae и S. aureus 19. В свое изследване върху мишки McAuley et al.установяват, че връзката между грипната инфекция и вторичните бактериални пневмонии се дължи на вирусния протеин PB1-F2, открит в грипния А вирус 20. Функцията на този протеин не е свързана с размножаването на вируса, а с апоптозата на инфектираната от грипния вирус клетка 21,22. PB1-F2 съдържа в С-края си последователност, атакуваща митохондриите (mitochondrial targeting sequence, MTS), чрез която уврежда функционирането на митохондриите и така предизвиква апоптоза на клетката 23,24. PB1-F2 на грипният вирус А H1N1 за разлика от вируса H3N2 не съдържа MTS, което според Gibbs et al. обясняват по-слабата му вирулентност, по-ниската смъртност и по-малката честота на вторичните бактериални пневмонии по време на епидемиите, причинени от него 23. McAuley et al. показват, че експресията на PB1-F2 стимулира отделянето на проинфламаторни цитокини (TNF-α, IL-1-α, IL-6, хемокини KC, макрофагеален възпалителен фактор MIP-1α) на 3ти ден от началото на вторичната бактериална инфекция (10ти ден след вирусната инфекция). По този начин експресията на PB1-F2 се свързва с повишено възпаление в ДП, както и с формиране на доминирани от макрофаги инфилтрати. Експресията на PB1-F2 ускорява развитието на предизвиканите от вирусната и последвалата я бактериална инфекция патоанатомични промени - възпалителни инфилтрати, хипертрофия и хиперплазия на алвеоларните епителни клетки, некроза, отлагане на фибрин 20.

миалгии и артралгии. Други съществени елементи са левкопенията, тромбоцитопенията, мултилобарните или двустранните инфилтрати в белия дроб, наблюдавани при значителен процент от пациентите. Не са редки и усложнения като плеврални изливи, некротизираща пневмония, мултиорганно засягане от стафилококовата инфекция 18. Към тези характеристики на пневмонията, причинена от MRSA, Defres et al. прибавят и силно завишената стойност на острофазовия CRP - над 350 mg/dL 25.

Едни от най-тежките усложнения след грип са пневмониите, причинени S. aureus и особено от щамове, резистентни към метицилин (methicillin resistant S. aureus, MRSA). Стафилококите произвеждат различни ензими (левкоцидин, хиалуронидаза, хемолизини), което е причина за лесното разпространение на тези бактерии в тъканите на организма – гостоприемник и за честите усложнения на стафилококовите пневмонии – абсцес, бактериемия 13.

На второ място в профилактиката на следгрипните усложнения и в частност - бактериалните пневмонии стои антивирусното лечение. В Европейския консенсус то не се препоръчва като емпирично лечение, но при лица от рисковите групи с типични за грипа симптоми, както и в епидемична обстановка то може да бъде приложено, не по-късно от 2 дни от началото на симптомите 3.

По данни на Vardakas et al. вторичните (следгрипни) пневмонии, причинени от MRSA са по-чести сред младите хора и найчесто протичат с тахипнея, треска, хипотония, кашлица (с хемпотиза), гръдна болка, гастро-интестинални симптоми, обриви и нарушения в съзнанието. Тази клинична картина често се предхожда от грипоподобни симптоми - обща отпадналост,

В свой обзор върху лечението на вторичните бактерилани пневмонии след грип McCullers и English цитират изследвания, проведени върху мишки, показващи, че прилагането на невраминидазния инхибитор oseltamivir предотвратява повечето вторични бактериални пневмонии и забавя тяхното развитие 27-29. McCullers и English препоръчват лечението с oseltamivir

01/2014

ИАЛ - 49 262/ 28.11.2012

JF435 Klerimed 250mg, 14 таблетки

JF438 Klerimed 500mg, 14 таблетки

Лекарствен продукт. По лекарско предписание. Рег. № 20060330/ КХП: 26.10.2011 г. Рег. № 20060331/ КХП: 26.10.2011 г. За допълнителна информация: ТП “МЕДОКЕМИ ЛИМИТИД” гр. София, ж.к. Младост 1, бл. 38Б, България Тел.: 02/ 974 37 09, Факс: 02/ 974 37 08 Е-mail: office@medochemie.com; www.medochemie.com

да започва не по-късно от 5 дни от началото на инфекцията 27. Подобен благоприятен ефект на oseltamivir е наблюдаван и при хора - деца и възрастни 30,31. Третият възможен механизъм на профилактика е правилното антибиотично лечение. Известно е, че MRSA са резистентни към β-лактамните антибиотици, но са чувствителни към антибактериални медикаменти като linеzolid, vancomycin, clindamycin, rifampicin, tetracycline, tigecyclin18. Антибиотиците не са ефективни при вирусните инфекции, какъвто е грипът, но той често се усложнява от бактериални инфекции, поради което на болните с грипоподобни симптоми по правило се предписва антибиотично лечение и то най-често е с β-лактамни антибиотици. Според McCullers и English точно в това се състои проблемът бързото разграждане на бактериите от тези антибиотици води до освобождаване на голямо количество проинфламаторни съставки, които се разпознават от имунната система, вече активирана от вирусната инфекция 27,32,33 . Това води до прекомерно усилен отговор на имунната система, който може да бъде увреждащ за организма 27. Според McCullers и English решение на този проблем е прилагането на антибиотици, които не лизират бактериите като макролиди, клиндамицин, рифампицин 27. McCullers и English цитират данни на Orman et al., Brinkman et al., English et al., показващи, че макрофагите секретират по-малко TNF-α, когато са под въздействие на клиндамицин или друг нелизиращ бактериите антибиотик, приложен самостоятелно или в комбинация с β-лактамен антибиотик 27,34-36.

Грипната инфекция може да причини редица тежки и често фатални усложнения, сред които са вторичните бактериални пневмонии. Обикновено първият контакт на болния човек е с общопрактикуващия лекар, поради което той има отговорната задача за предотвратяването на грипните усложнения. Изпълнението на тази задача включва профилактика на грипа под формата на сезонна грипна ваксинация, адекватно предписване на антивирусни и антимикробни средства, както и внимателно разпределение на пациентите според нивото на риск за развитие на грипни усложнения и своевременно насочване на лицата от рисковите групи към заведения за специализирано лечение.

ЛИТЕРАТУРА: 1. Gibson G.J., Loddenkemper R., Lundbäck B., Sibille Y. Respiratory health and disease in Europe: the new European Lung White Book. Eur Respir J 2013; 42: 559–563 2. Woodhead M. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections, Appendix 2: Descriptive Epidemiology, Microbiology And Risk Factors Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180, http://erj.ersjournals.com 3. Woodhead M. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections, Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24

4. http://www.cdc.gov/flu/about/disease/high_risk.htm 5. Peltola V.T., Murti K.G., McCullers J.A. The influenza virus neuroaminidase contributes to secondary bacterial pneumonia. J Infect Dis 2005; 192(2): 249–257 6. Simonsen L, Clarke MJ, Williamson GD, Stroup DF, Arden NH, Schonberger LB. The impact of influenza epidemics on mortality: introducing a severity index. Am J Public Health 1997; 87:1944–50. [PubMed: 9431281] 7. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA 2003; 289: 179–86 [PubMed: 12517228] 8. Riquelme R., et al. Influenza pneumonia: a comparison between seasonal influenza virus and the H1N1 pandemic. Eur Respir J 2011; 38: 106–111 9. Cate, T. Impact of in£uenza and other communityacquired viruses. Semin Respir Infect 1998; 13: 17-23 10. Barker, W. and Mullody, J. Pneumonia and in£uenza deaths during epidemics, implications for prevention. Arch Intern Med 1982; 142: 85-89 11. Louria, D., Blumenfeld, H., Ellis, J., Kilbourne, E. and Rogers, D. Studies on in£uenza in the pandemic of 1957-58. II Pulmonary complications of in£uenza. J Clin Invest 1959; 38: 213-265 12. Louria DE, Blumenfeld HL, Ellis JT, et al. Studies on influenza in the pandemics of 1957-1958. II. Pulmonary complications of influenza. J Clin Invest 1959; 2: 135–138 13. Консенсусно становище на българската работна група, 2007г., http://www.thorax-bg.com 14. McCullers JA. Insights into the interaction between influenza virus and pneumococcus. Clin Microbiol Rev 2006; 19(3): 571– 582 [PubMed: 16847087] 15. Morens DM, Fauci AS. The 1918 influenza pandemic: insights for the 21st century. J Infect Dis 2007; 195(7): 1018–1028 [PubMed: 17330793] 16. Schwarzmann, S., Adler, J., Sullivan, R. et al. Bacterial pneumonia during the Hong-Kong in£uenza epidemic of 1968-1969. Experience in a city-county hospital. Arch Intern Med 1971; 127: 1037-1041 17. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults CID 2007:44 (Suppl 2), http://www.thoracic.org 18. Vardakas K.Z., Matthaiou D.K., Falagas M.E. Incidence, characteristics and outcomes of patients with severe community acquired-MRSA pneumonia. Eur Respir J 2009; 34: 1148–1158 19. Hamnet J-M., Kimpen J.L.L., Fleer A., Wolfs F.W. Respiratory viral infection predisposing for bacterial disease: a concise review. FEMS Immunol Med Microbiol 1999; 26: 189-195 20. McAuley J.L. et al. Expression of the viral 1918 Influenza A Virus PB1-F2 Enhances the Pathogenesis of Viral and Secondary Bacterial Pneumonia. Cell Host Microbe 2007; 2(4): 240–249 21. Chen W, Calvo PA, Malide D, Gibbs J, Schubert U, Bacik I, Basta S, O’Neill R, Schickli J, Palese P, Henklein P, Bennink JR, Yewdell JW. A novel influenza A virus mitochondrial protein that induces cell death. Nat Med 2001; 7: 1306–1312 [PubMed: 11726970] 22. Obenauer JC, Denson J, Mehta PK, Su X, Mukatira S, Finkelstein DB, Xu X, Wang J, Ma J, Fan Y, Rakestraw KM, Webster RG, Hoffmann E, Krauss S, Zheng J, Zhang Z, Naeve CW. Large-Scale Sequence Analysis of Avian Influenza Isolates. Science 2006; 311: 1576–1580 [PubMed: 16439620] 23. Gibbs JS, Malide D, Hornung F, Bennink JR, Yewdell JW. The influenza A virus PB1-F2 protein targets the inner mitochondrial membrane via a predicted basic amphipathic helix that disrupts mitochondrial function. J Virol 2003; 77: 7214–7224 [PubMed: 12805420] 24. Zamarin D, Garcia-Sastre A, Xiao X, Wang R, Palese P. Influenza virus PB1-F2 protein induces cell death through mitochondrial ANT3 and VDAC1. PLoS Pathog 2005; 1: e4 [PubMed: 16201016] 25. Defres S., Marwick C., Nathwani D. MRSA as a cause of lung infection including airway infection, community-acquired pneumonia and hospital-acquired pneumonia. Eur Respir J 2009; 34: 1470–1476 26. Jansen A.G.S.C. et al. Influenza- and respiratory syncytial vrus associated mortality and hospitalisations. Eur Respir J 2007; 30: 1158–1166 27. McCullers J.A., English B.K. Improving therapeutic strategies for secondary bacterial pneumonia following influenza. Future Microbiol 2008; 3: 397–404 28. McCullers JA, Bartmess KC. Role of neuraminidase in lethal synergism between influenza virus and Streptococcus pneumoniae. J Infect Dis 2003; 187(6): 1000–1009 [PubMed: 12660947] 29. McCullers JA. Effect of antiviral treatment on the outcome of secondary bacterial pneumonia after influenza. J Infect Dis 2004; 190(3): 519–526 [PubMed: 15243927] 30. Whitley RJ, Hayden FG, Reisinger KS, et al. Oral oseltamivir treatment of influenza in children. Pediatr. Infect Dis J 2001; 20(2): 127–133 [PubMed: 11224828] 31. Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS, et al. Efficacy and safety of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in treating acute influenza: a randomized controlled trial. US Oral Neuraminidase Study Group. JAMA 2000; 283(8): 1016–1024 [PubMed: 10697061] 32. McCullers JA, Tuomanen EI. Molecular pathogenesis of pneumococcal pneumonia. Front Biosci 2001: 6D877–6D889 33. Nau R, Eiffert H. Modulation of release of proinflammatory bacterial compounds by antibacterials: potential impact on course of inflammation and outcome in sepsis and meningitis. Clin Microbiol Rev 2002; 15(1): 95–110 [PubMed: 11781269] 34. Orman KL, English BK. Effects of antibiotic class on the macrophage inflammatory response to Streptococcus pneumoniae. J Infect Dis 2000; 182(5): 1561–1565 [PubMed: 11023483] 35. Brinkmann KC, Talati AJ, Akbari RE, Meals EA, English BK. Group B streptococci exposed to rifampin or clindamycin (versus ampicillin or cefotaxime) stimulate reduced production of inflammatory mediators by murine macrophages. Pediatr Res 2005; 57(3): 419–423. [PubMed: 15635047] 36. English BK, Maryniw EM, Talati AJ, Meals EA. Diminished macrophage inflammatory response to Staphylococcus aureus isolates exposed to daptomycin versus vancomycin or oxacillin. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50(6): 2225–2227. [PubMed: 16723590]

01/2014

Менингококова болест Понятието менингококова болест е сборно понятие, включващо различни клинични проявления на инфекция с Neisseria meningitidis. Инфекцията с този микроорганизъм протича като асимптомно носителство, катари на горните дихателни пътища, тежък гноен менингит или сепсис със/без остра недостатъчност на надбъбреците.

доц. д-р Маргарита Господинова, дм ръководител Катедра инфекциозни болести, епидемиология и тропическа медицина, МУ-Варна; началник Клиника по инфекциозни болести, МБАЛ “Св. Марина”, Варна Етиология Neisseria meningitidis се отнася към род Neisseria на сем. Neisseriaceae. Оцветени по Грам, найсериите придобиват червен цвят (Грам отрицателни). Морфологично се представят като диплококи, с бъбрековидна форма, като двете клетки са обърнати с вдлъбнатата си част една към друга. Покрити са от обща капсула, изпълняваща роля на фактор на патогенността и вирулентността (резистира на процесът фагоцитоза). Спори и ресни не образуват. Притежават пили, които осигуряват началните етапи от патогенезата на заболяването и освен това, служат за пренос на генетичен материал между клетките. В клинични препарати, менингококите се разполагат интра/екстра целуларно в левкоцити. От физиологична гледна точна, се държат като микроанаерофили. Взискателни са към хранителните среди, образувайки върху кръвен агар два вида колинии, вирулентните от които се оприличават на ,,капчици роса’’. Съществуват 13 серогрупи менингококи, от които групите А, В, С, Y и W - 135 имат най-голямо епидемиологично значение. Менингококите от серологични групи А, В и С причиняват около 90% от заболяванията като серотип А води до големи епидемии в Африка и Европа, а серотип В се среща предимно в извън епидемична обстановка. През 2000 и 2001 година епидемии от серотип W135 са регистрирани в Мека, а през 2002 година епидемичен взрив от 10 000 болни със същия етиологичен агент е съобщен в Буркина Фасо. С това се подчертава нарастващата роля на този щам за възникване на спорадични и епидемични взривове от заболяването. Освен капсулата, пилите, различни ензими и рецептори, друг фактор на патогенността и вирулентността на менингоко-

01/2014

кът е бактериалният ендотоксин, медииращ основните процеси в патогенезата на заболяването. Менингококите са слабо издържливи на факторите на средата и поради това, посявката на хранителни среди трябва да се извършва до леглото на болния, а ликворът за микробиологично изследване да се транспортира до лабораторията на стайна температура (метод на ,,мишницата’’ - в миналото медицинските сестри са пренасяли шишенцата ликвор, държейки ги под мишницата си). Епидемиология Заболяването е антропоноза. Източник на заразата са болните, които отделят причинителя от края на инкубационния период до изтичане на реконвалесценцията (общо около 2-3 седмици). Въпреки това, най-голямо епидемиологично значение имат заразоносителите - здрави и рековалесцентни и болните с менингококов назофарингит. Заразоносителството сред здравото население се среща в 5 до 10%, а сред контактните на заболели лица може да достигне от 25% до 60%. В някои случаи здравото заразоносителство може да продължи до 3-6 месеца.

Основен механизъм на предаване на заразата е въздушно-капковият. Възприемчивостта е всеобща. Контагиозният индекс не е висок и възлиза на 0,5 - 1%. Поради малката издръжливост на менингококите във външната среда, възникването на заболяване изисква тесен и продължителен контакт с източника на инфекция. Болестта засяга предимно децата и младите хора - над 80% от случаите се развиват при лица под 20 години.

Заболяванията са с подчертана есенно-зимно-пролетна сезонност. Около 40% от случаите възникват в периода януари-март. В САЩ след 1990 година честотата на това заболяване нараства, за да поеме в обратна посока през 2000 година, когато е въведена имуницазията срещу серотип С, обхващаща предимно лицата в ранна детска възраст. В района на Cубсахарна Африка, т.нар ,,менингитен колан’’ (простиращ се от Червено море до Атлантическия океан и обхващащ части от Судан, Чат, Нигерия, централна Африка, Камерун, Буркина Фасо, Гвинея и Мали), заболяването се среща предимно през сухия годишен сезон декември-март. За територията на България, към момента възникват предимно спорадични случаи, през различна продължителност от време.

След преболедуване се изгражда траен, но не абсолютен имунитет, което означава, че повторни заболявания са възможни.

Патогенеза Входна врата на Neisseria meningitidis е лигавицата на горните дихателни пътища - назофаринкса. Менингококите могат да се размножат тук без да предизвикват патологични изменения и съответно болестни прояви, това е здравото заразоносителство. Често обаче, те причиняват катарално възпаление (назофарингит). В случай на преодоляване на lamina propria, чрез регионалните лимфни възли, причинителите могат да попаднат в кръвта, с развитие на бактериемия, означавана с понятието менингокоцемия. Масивният разпад на менингококи води до отделяне на ендотоксини. Последните активират пролиферацията на клетки на острото възпаление - процес резултиращ в секрецията на остро фазови цитокини-INF gamma, TNF alfa, IL1, IL6, IL8 и образуване на свободни радикали. Всички те са отговорни за повишаване на телесната температура с възникване на остра фебрилна реакция, повишаване проницаемостта на ХЕБ, развитие на мозъчен оток и поява на серозно-гнойно възпаление на менингите (менингит). Засягането от възпалителния процес на коренчетата на спиналните нерви и ствола на черепномозъчните нерви (ЧМН) е основна причина за развитие на синдром на менинго-радикулерно дразнене. Свободните кислородни радикали чрез повишаване проницаемостта на кръвоносните съдове и увреждане на мембраните на ендотелните клетки стават отговорни за развитие на хиперкоагулация (тромбози предимно в съдовете на надбъбреците) и последващ процес на хипокоагулация и кървене (обширни кръвоизливи по кожата). Това всъщност е картината на остър ДИК синдром. Клинична картина Инкубационният период при менингококовата инфекция се колебае от 1 - 10 дни. Началото на заболяването обикновено е остро, като в някой случаи се предхожда от общо токсични прояви - мускулно-ставни болки, отпадналост, общо неразположение. Оформя се типичната клинична триада, насочваща към менингеално дразнене - главоболие (дифузно, не повлияващо се от аналгетици), повръщане (без аура, без облекчение) и температура, придобиваща характеристиката на ремитираща. В хода на обективното изследване, освен силната отпадналост до степен на прострация, се откриват симптоми на

менинго-радикулерно дразнене (МРД). Те включват вратната ригидност и позитивиране симптомите на Керниг и Брудзински. Често сухожилно-надкостните рефлекси са усилени до степен на клонус, липсват коремни рефлекси, появяват се екстензорно-тоничните рефлекси от групата на Бабински. Болните могат да развият количествени промени в съзнанието до степен на кома. В хода на острия епидемичен менингит често се ангажира и кожата с развитие на херпес лабиалис при тежките форми. Кожен обрив се наблюдава по-рядко и ако го има, той е израз на хематогенна дисеминация на менингококите. Морфологично се представя с картината на петехии, ангажиращи предимно глутеусите и крайниците. Епидемичният менингит в кърмаческата и ранна детска възраст показва значителни различия в сравнение с описаната средно тежка форма на протичане и ако те не се познават, резултатът за болния може да бъде фатален. Често в тази възрастова група, снемането на неврологичен статус е безрезултатно поради несъдействие от страна на пациента. Симптомите на вратна ригидност, Керниг и Брудзински често не могат да се изследват. По-рядко е положителен и т.нар. спинален симптом и симптом на триножника. Клиничната картина се демонстрира предимно от силно изразената обща интоксикация, диспептичните прояви и катаралните симптоми. Най-ранен белег е отказът от храна. Много важни симптоми са повишената сетивност на детето (плач с изпискване, фотофобия) и балониране на фонтанелата. Положителен е симптомът на Лесаж. Както бе посочено по-горе, менингококовата болест показва тенденция към изключително разнообразие в своите клинични форми. Менингококовият назофарингит клинично не може да се отличи от т.нар. остри респираторни заболявания и не може да бъде диагностициран в извън епидемичен период или без бактериологична верификация. Днес сравнително рядко се наблюдава абортивната форма meningitis levissima, като в англо-саксонската литература, такава дори не се описва. Счита се, че към момента тя съществува, но поради лекото й протичане, често преминава под рубриката серозни менингити и остава непотвърдена микробиологично. Симптомите включват повишение на температурата, главоболие, повръщане. Промените в неврологичния статус са слабо загатнати, но вратна ригидност почти

01/2014

Диагностика Поставянето на своевременна диагноза е от основно значение за изхода от заболяването. Първоначално тя е клинико-епидемиологична.

винаги се открива. Обикновено след 2-3 ден температурата се понижава и започва началото на оздравителния период. Ако към менингеалните прояви се добавят симптоми на увреда на главния мозък - психични прояви, кома, делир, положителен симптом на Бабински и друга огнищна неврологична симптоматика, се касае за менингококов менингоенцефалит. Най-тежките клинични проявления на менингококовата болест са менингококцемията и свръх острият менингококов сепсис на Waterhouse-Friederichsen. Те се срещат предимно в детска възраст и по правило менингеалните прояви липсват или са незначителни. Менингококцемията обикновено започва остро, с тежка интоксикация, фебрилитет и помрачаване на съзнанието. Още през първите часове от началото на болестта се развива обрив, представен от петехии, които бързо еволюират до хеморагично-некротични изменения, ангажиращи предимно долните крайници и глутеусите. При свръхострият менингококов сепсис (синдром на Waterhouse-Friederichsen) се развива клиниката на бързо прогресиращ ДИК-синдром, съчетан с развитие на остра надбъбречна недостатъчност. Тази форма започва светкавично. Наред с изразения токсиинфекциозен синдром се добавят и прояви на хемодинамичен срив. Още в първите часове по кожата се откриват пръснати хеморагични петна, разпространяващи се пред очите на лекаря подобно на ,,мастило върху стъкло’’. В хода на болестта се развива полиорганна недостатъчност, а изходът най-често е фатален.

Кръвната картина почти винаги показва значителна левкоцитоза за сметка на неутрофилия и повишение на остро фазовите протеини - CRP и фибриноген. Левкопенията е лош прогностичен показател. В хода на свръхострия менингококов сепсис, често има промени в коагулационния статус на пациента. Скъсеното активирано парциално тромбопластиново време (aPTT), ниските стойности на INR, високият протромбинов индекс, ниските тромбоцити и фибриноген бележат хиперкоагулационната фаза на ДИК синдрома. Нивото на кортизола в кръвта е повишено. През хипокоагулационната фаза посочените по-горе показатели се удължават, протромбиновият индекс, заедно с фибриногенът и тромбоцитите намалява, а в кръвта се откриват повишени стойности на фибрин-деградационни продукти. Задължително е извършването на лумбална пункция след предварителен оглед на очни дъна. При менингококовия менингит, ликворът изтича под повишено налягане, мътен е до степен на гноен. Позитивни са реакциите на Панди, Ривалта. Биохимично се очертава значителна клетъчно-белтъчна дисоциация, с превалиране на полинуклеарите. Налице е повишение на ликворния белтък, ликворната захар и хлоридите са понижени. При менингококцемия или свръхостър менингококов сепсис, ликворът може да бъде нормален или слабо променен.

Менингоков артрит се среща предимно при възрастни пациенти. Ангажира големите стави и има благопроятен изход.

Диа гноз ата се потвърждава чрез микробиологично изследване на проби от кръв или ликвор. Менингококи могат да бъдат изолирани и от кожните ефлоресценции и от ставна течност. Желателно е посявките да стават при леглото на болния. При микроскопия на натривка от ликвор, менингококите се наблюдават интра- или екстрацелуларно сред левкоцити. Търсенето на бактериална НК е експресен метод за диагноза и типизиране на причинителя, дори и след започната вече антимикробна терапия. Латекс аглутинационните тестове, насрещната имуноелектрофореза и коаглуационният тест също се използват за бърза диагностика. Рядко се прилагат серологични тестове по типа на РПХА като за диагностични се смятат титри над 1:80.

Изключително редки усложнения са менингококовият ендокардит, миокардит и перикардит. Отпадане на некротичните тъканите с формиране на цекатрикси и др.

Диференциалната диагноза на менингококовата болест е широка. Нейните форми следва да се различават от остри респираторни заболявания, грип, пневмония и септични със-

Ако диагностичният и лечебен процес започнат своевременно, изходът от заболяването обикновено е благоприятен. Усложнения обаче са възможни от страна на очите с оформяне на неврит на нервус оптикус, пареза на очедвигателните нерви, засягане на слуховия нерв. Описани са случаи на трайни увреди след преболедуване от остър епидемичен менингит, представени като пълна амавроза, глухота, интелектуална деградация, епилепсия. Менингококовата пневмония се обсъжда от някои автори като усложнение на заболяването, а от други като негова клинична форма. Клинично и рентгенологично, тя не може да се отличи от пневмониите с друг бактериален причинител.

01/2014

тояния с друга етиология. Задължително е различаването на гнойния менингит от серозните с най-чести причинители туберкулозни бактерии, лептоспири, вируси и други. Микроорганизми причинители на гноен менингит, освен менингококите са стафилококи, пневмококи, хемофилус, клебсиела, салмонела и др. Всички те са обединени под рубриката вторични менингити, тъй като при тях менингита е усложнение на предшестващи заболявания на организма-пневмония, абсцес, отит, остеомиелит и др. От вторичните менингити големи диференциално-диагностични затруднения причинява менингитът с етиологичен агент Haemophilus influenzae. Този микроорганизъм проявява значителен вазотропизъм, поради което наред с проявите на главоболие и повръщане, се развива хеморагичен обрив, подобен на този при менингококовата инфекция. За разлика от епидемичния менингит обаче, тук клиничната картина се влияе от по-ясно изразена огнищна неврологична симптоматика-парези и парализи на ЧМН и крайници, хидроцефалия при кърмачетата и промени в съзнанието.

Задължително е различаването на острия менингит от епизоди на съдов инцидент. В такива случаи често е налице значителна дисоциация между изразената вратна ригидност и липса на симптоми на Керниг и Брудзински в хода на тежко увредено общо състояние.

товност за трахео - бронхиална интубация. При хеморагични прояви-вит. С, калциев глюконат, фармацинон, а при ДИК синдром-хепарин в доза по 100-500 МЕ/кг през 4 часа, плазмо или хемотрансфузия.

Профилактика По настоящем са достъпни антименингококови ваксини, съдържащи щамове А, С, Y и W135. В САЩ в момента се провеждат множество клинични проучвания за въвеждане на пазара на ваксина съдържаща щам В. На пазара в България съществува полизахаридна ваксина, осигуряваща защита само срещу менингококи А и С /meningococcal A+C/. Nimenrix е ваксина, която помага за предпазване от инфекции, причинявани от Neisseria meningitidis типове A, C, W-135 и Y. Menveo (менингококова група А, С, W135 и Y конюгирана ваксина) на Novartis бе одобрена през март 2010 год. за приложение в страните от Европейския съюз. Ваксината се препоръчва за активна имунизация при подрастващи (>11 години) и възрастни с риск за експозиция и превенция на инвазивно заболяване с Neisseria meningitides групи A, C, W135 и Y. Единствената друга четиривалентна конюгирана менингококова ваксина е Menactra на Sanofi-Pasteur, одобрена в САЩ за приложение при хора на възраст от две до 55 години. Menactra все още няма разрешение от EMEA да се използва в ЕС.

Болните с менингококова болест (изключение менингококов назофарингит) задължително се хоспитализират и изолират в инфекциозно отделение или клиника. Във възможно най-кратък срок следва да бъде проведена лумбална пункция (след оглед на очни дъна) с биохимично и микробиологично изследване на ликвор, да се вземат кръвни изследвания за преценка на кръвната картина и биохимичния профил на пациента, две или три хемокултури, след което се започва емпирична етиологична и патогенетична терапия.

Химиопрофилактика при контактни или във време на епидемия се провежда с Ципрофлоксацин 500 мг еднократна доза през устата. Алтернативният препарат е Рифампицин. За профилактика на епидемичен менингит се прилага в доза 2х300 мг/24 часа, а при деца в доза 5-10 мг/кг/24 часа за 2 дни. Цефтриаксон обикновено се прилага за профилактика по време на бременност (1гр. интра мускулно като еднократна доза).

Лечение Антибиотикът на избор в етиологичното лечение е Penicillin G в доза от 300 000-500 000-800 000 МЕ/кг/24 часа разпределен в 4-6 приема. Монотерапия с пеницилин по настоящем не се прилага, поради нарастващата резистентност на щамовете. Към него обикновено се добавя аминогликозид. Алтернатива са цефалоспорините от трета и четвърта генерация-цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим или цефепим, както и хлороцид. Патогенетичната терапия също следва да се извършва в спешен порядък. Провежда се рехидратиращо-дехидратираща терапия - вливания на глюкозо-солеви разтвори, антиедемна терапия с манитол /1-1,5 гр/кг/24 ч., дексаметазон /0,25-0,5 мг/кг/24 ч., фурантрил, хуман албумин 20% по 5-10 мл/кг. При лечението на менингококцемия и свръхостър менингококов сепсис решаващо значение имат и глюкокортикостероидите. Използва се урбазон в средно високи до високи дози, приложени в алтернираща схема за около 10-12 дни. Съобразяват се нарушенията на всички органи и системи и се третират своевременно с подходящи средства (кислородотерапия, вливане на натриев бикарбонат, вливане на калиев хлорид). Възникнали гърчове следва да бъдат купирани с диазепам (0,25-0,5 мг/кг) и/или фенобарбитал 5мг/кг с го-

Симптоматичната терапия включва приложение на антипиретици и аналгетици.

Литература: 1. Генев Г. и съавт., Симптоми и синдроми на инфекциозните болести, София, 2007, 166-169. 2. Йочев Ст., Попиванова Н., Въртигова М., Инфекциозни болести, Пловдив, 2007, 249-255. 3. Кънева Ж., Гнойни менингити, София, 1979, 25-50. 4. Тасков Б., Зозиков В., Радев М., Йочев СТ., Инфекциозни болести, София, 1978, 210-221. 5. Bannister B., Gillespie S., Jones J., Infection Microbiology and Management, London, 2006, 268-291. 6. Cunha B., Infectious Diseases in Critical Care Medicine, USA, 2010, 51, 134-150. 7. Danet C., Fermon F., Hewison C., Management of epidemic meningococcal meningitis, Medecines San Frontieres, France, 2008. 8. Jong E., Stevens D., Netter’s Infectious Diseases, USA, 2012, 24-27. 9. Tunkel AR. Bacterial Meningitis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

01/2014

Инфекции на ЦНС с етиологичен причинител S. PNEUMONIAE Пневмококовите инфекции на централната нервна система заемат първо място сред бактериалните невроинфекции. Представляват сериозен здравен проблем поради тежкото си протичане, вероятността за трайни неврологични усложнения и неприемливо високия леталитет. Боледуват предимно новородени и много възрастни пациенти, като и в двете възрастови групи са налице несъвършенства в имунната им система. Тези заболявания изискват бърза и точна диагностика, навременна хоспитализация, модерно комплексно лечение. Уместно е по-широко приложение на полизахаридната пневмококова ваксина при възрастни пациенти с придружаващи заболявания.

Ц. Дойчинова, Г. Ганчева, Хр. Цветанова Катедра по инфекциозни болести, епидемиология, паразитология и тропически болести МУ - Плевен От диагностицирането му през 1805 г. до началото на 20ти век бактериалният менингит е заболяване с възможен летален край. Въпреки въвеждането в практиката на антибиотиците заболяемостта и смъртността от това заболяване остават неприемливо високи. Най-честите причинители на бактериален менингит (БМ) са менингококите, стрептококите и листериите. Род Streptococcus са голяма група Gram (+) коки, широко разпространени, причиняващи разнообразна клинична картина. Познати са около 150 серотипа според М-протеина си. Стрептококите отделят и екстрацелуларни протеини, някои от тях токсини и ензими с важно биологично и диагностично значение – стрептолизини О и S, еритрогенен токсин, митогенен фактор, стрептокиназа, дезоксирибонуклеоза, хиалуронидаза, протеази и други фактори с все още неясна роля в патогенезата на стрептококовите инфекции. Основни серогрупи са А, В, С, D, G, S. pneumoniae и други. Специално внимание заслужава S. pneumoniae, тъй като пневмококите са широко разпространени бактерии, причиняващи тежки инвазивни инфекции с висока смъртност. Съдържа интрацелуларен протеин – пневмолизин, който играе основна роля в патогенезата на стрептококовите инфекции. От инфекциите, причинени от S. pneumoniae, най-често се срещат пневмонии, възпаление на средното ухо, менингити. Сравнително по-малко е проучена патогенезата на пневмококовия менингит. Опити за това се правят предимно с експериментален модел (7). Коментира се ролята на инфламаторните цитокини IL-1, IL-6, IL-1ß, IL-10, IL-8; TNF – TNF-α, TNF-γ; TNFR-55, TNR-75, пневмолизина, на водородния прекис – Н2О2, на авторегулацията на мозъчното кръвообращение и др. патогенетични механизми.

Пневмококовият менингит е най-разпространеният вторичен бактериален менингит. Проучвания в САЩ (10, 18), Африка (11), Англия и Уелс (12, 19), Италия (8) и Испания (13) определят S. pneumoniae и Streptococcus гр. В като най-чести причинители на БМ. По данни на М. Кожухарова (2013 г.) S. pneumoniae е водещ причинител на БМ в България. От 2652 лица, заболели от БМ за периода 2006-2012 г. 28,33% (742 болни) са с пневмококова етиология (3). Пневмококовият менингит се свързва, както вече се спомена и с високи нива на смъртност и персистиращи неврологични усложнения. Според различни автори леталитетът е 15,3% (6), 25% (21). За горепосочения период в България леталитетът от пневмококов менингит е 23,02%. Най-честите усложнения са глухота, парези, различни фокални неврологични аномалии, умствено изоставане и др. (6, 21). Най-често заболяванията са вторични след отити, синуити, мастоидити, бронхомневмонии, прекарани черепно-мозъчни травми (ЧМТ) и др. (1, 4, 5, 14). Наблюдават се в ранната детска възраст и у възрастни болни (16). Характеризират се с остро начало, фебрилитет, рано настъпващи промени в съзнанието до кома, бързо развиваща се огнищна неврологична симптоматика, често се появяват гърчове. При децата характерен симптом е хиперестезията. Рядко се наблюдава херпес. Менинго-радикулерно дразнене (МРД) се задържа дълго време. Преобладават тежките форми на протичане. ЦЕЛ на настоящото проучване Характеристика на клиничното протичане, параклиничните параметри, терапевтичното поведение и изхода при болни с пневмококова инфекция на централната нервна система (ЦНС).

01/2014

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ Проучването обхваща 30 болни, лекувани в Инфекциозна клиника при УМБАЛ „Д-р Г. Странски” – Плевен за периода 2001 – 2013 г. Данните са от медицинската документация на клиниката. РЕЗУЛТАТИ За периода 2001-2013 г. в Инфекциозна клиника на УМБАЛ – Плевен са лекувани 121 бактериални инфекции на ЦНС. От тях с етиологичен причинител S. pneumoniae са 30 болни (24,79%). Най-често заболяването е през м. март – 10 болни (33,33%), по 4 случая през февруари и април (13,33%) и останалите са през другите месеци на годината. Женският пол е малко по-засегнат – 16 болни (53,33%) срещу 14 мъже (46,67%). По-често са боледували живеещи в градовете – 17 болни (56,67%) при 13 болни от селата (43,33%). По-силно впечатление прави възрастовото разпределение. Най-засегната е възрастовата група 60-80 г. – 11 болни, следвана от 40-60 г. – 10 болни, > 80 г. – 3, 18-40 г. – 3 болни и за цялата група 0-18 г. – също 3 болни, т.е. 90% от болните са във възрастовия интервал 18-80 г. – 27 болни. По професии – има 2 ученици, 8 работещи, 2 безработни и 17 (56,67%) пенсионери. Направо в Инфекциозна клиника са хоспитализирани 27 пациента, а трима са преведени – по един от Неврологична клиника, от Детска клиника и Неврологично отделение в Общинска болница – гр. Белене. Диагнозата при постъпването при 29 от болните е „Пневмококов менингит”. С придружаващи заболявания са 24 болни (80%), като трима са с по 4 придружаващи заболявания. Най-често срещани са гноен отит (4 болни), мастоидит (4 болни) и синуит (3 болни). Други придружаващи заболявания са захарен диабет, хипертонична болест, хроничен бронхит, ХОББ, ИБС, етилизъм, епилепсия, глухота, състояние след мозъчен инсулт, карцином, мозъчен абсцес и др. При всички болни заболяването е започнало с повишена температура, като преобладаващи стойности са 38-39°С (при 13 болни), с продължителност 1-13 дни (средно 3,8 ± 2,7). За втрисане са съобщили 8 болни, с катарални прояви (гърлобол, хрема, кашлица) са 17 болни (56,66%). Глаболие са имали 18 пациенти (60%) с продължителност 1-10 дни (средно 3,7 ± 2,2), като най-често то е дифузно – при 12 (40%). Повръщане са имали също 18 болни. За фотофобия и хиперакузис са съобщили по 1 пациент, за болка в ухото – 8 (26,67%), а хиперестезия е наблюдавана при 2. При 5 болни е имало гърчова симптоматика преди хоспитализацията. Неврологичен статус: вратна ригидност е отчетена при 25 болни (83,33%), горен Брудзински при 15 (50%), долен Брудзински при 5 (16,67%) и Керниг при 21 (70%). Продължителността на МРС е от 1 до 13 дни (средно 5,8 ± 2,6 с медиана 7); СНР – по-често са отслабени – 17 болни (56,67%), усилени при 7 (23,33%), липсващи при 4 (16,67%), анизорефлексия при 6 (20%) и при 2 болни са отчетени като нормални; патологични рефлекси от групата на Бабински са установени при 23 от пациентите (76,67%); ЧМН са интактни при 12 болни (40%), не могат да се изследват при 4 (13,33%), с хоризонтален нистагъм е 1 и с пареза на III и IV ЧМН (n.oculomotorius и n. abducens) също 1 болен. По време на болничния престой гърчове вече са наблюдавани при 7 болни (23,33%), като са предимно генерализирани (5 болни – 16,67%), психомоторна възбуда са имали 17 болни (56,67%), количествени промени в съзнанието са отчетени при всички – сомнолентност при 1, сопор при 17 и кома при 12 болни.

01/2014

Соматичен статус: бързопреходни обриви по кожата са наблюдавани при 2 болни; отслабено везикуларно дишане е установено при 14, хрипова находка при 9, тахипнея при 17 болни (56,67%). Сърдечно-съдова система – тахикардия е регистрирана при 22 (73,33%), повишено систолично налягане при 15 болни, шумова находка при 2, ритъмни нарушения при 3 (1 с камерна тахиаритмия и 2 с абсолютна аритмия от пристъпно предсърдно мъждене). Хепатомегалия е установена при 19 (63,33%), а спленомегалия при 3 болни (10%). Лабораторни изследвания: ПКК – лек анемичен синдром, предимно с нисък хемоглобин, е установен при 11 болни (36,67%); броят на левкоцитите е от 4,8 до 39,6 х 109/L, като левкоцитоза с гранулоцитоза е отчетена при 23 (76,67%); с тромбоцитопения и с тромбоцитоза са били по 6 болни (26%), ускорена СУЕ е измерена при 26 (92,86 %). При всички пациенти е отчетена повишена кръвна захар от 6,3 до 21,7 mmol/L (средно 10,59 ± 3,83). При единични болни е установена хипербилирубинемия, повишена аминотрансферазна активност, лека азотна задръжка, дискретни отклонения в йонограмата. При всички пациенти е изследван КАС, като при 15 е бил в норма и при 15 е отчетена ацидоза, по-често декомпенсирана (при 9 болни). С ниско рО2 са 29 (96,67%), а с ниска сатурация на О2 – 16 болни (53,33 %). Хемостазни показатели са изследвани при 27, като повишен фибриноген е отчетен при 23 болни (85,19%) средно 6,89 ± 2,56 g/L, а понижен протромбинов индекс средно 71,41 ± 15,96 при 18 болни (66,67%). С-реактивен протеин (CRP) е изследван само при 10 от пациентите, но при всички е повишен от 31,3 до 1408 mg/L (N до 5 mg/L). Ликворни изследвания: при цитобиохимичното изследване се установява изразена протеинорахия при 29 болни до 25,91 g/L (средно 5,09 ± 4,91), като само при един болен ликворният белтък е в норма – 0,31 g/L; плеоцитоза има при всичките 30 болни с диапазон 140 – 59790 х 106/L. Ако се изключат най-ниската и най-висока стойност, средната стойност на левкоцитите е 9050 ± 9,854; при 27 болни гранулоцитите са над 0,50; само при един пациент ликворната захар е в норма (4,91 mmol/L), а при останалите е ниска – от 0 до 4,91 mmol/L (средно 0,62 ± 1,07); коефициентът ликворна захар/кръвна захар е < 0,4 при всички болни. Микробиологично изследване на ликвор – при директна микроскопия Gram (+) диплококи са установени при 28 болни, а при 2 е липсвал бактериален растеж. Латекс-аглутинацията обаче при 30-те пациенти доказва S. pneumoniae. Aнтибиограмата показва при всички чувствителност към цефалоспорини III генерация, Vancomycin и др. Инструментални изследвания: при 20 болни (66,67%) е осъществена КТ на главен мозък и най-честите находки са синуит (4 болни) и мастоидит (3 болни). При 6 е установен нормален КТ мозъчен статус, а при останалите 7 разнообразна церебрална патология (дисциркулаторна енцефалопатия, хиподенсни огнища, МСБ, стволова исхемия, мозъчен абсцес и др.) Извършени са също ЕКГ, ЕЕГ, консултации с УНГ специалист, невролог и неврохирург. Лечение: проведено е комплексно етиологично, патогенетично и симптоматично лечение. При всички болни е прилаган Ceftazidim (Fortum), като монотерапия е имало при 12 болни (40 %). При останалите се е наложило прилагане на допълнителни антибиотици (Ceftriaxon, Maxipime, Vancоmycin, Amikacin, Mеtronidazol, Biseptol). При всички болни са приложени глюкокортикоиди (Dexamethason при 19 болни и Methylprednisolon при 11)

с продължителност 1-13 дни (средно 7,17 ± 2,74). Дехидратиращата терапия е провеждана със Sol. Manuitoli 10 % при 100 % от болните, а при 24 (80%) е подпомогната и с Furatnthril. При голяма част от болните са използвани и биопродукти – нативна плазма при 15 (50 %), Human albumin 20 % при 17 (56,67 %), Immunovenin при 9 (30 %), като често са комбинирани. При всички болни са прилагани глюкозно-солеви разтвори, витамини, антипиретици, аналгетици, а при 23 (76,67%) и антиконвулсивни средства. Поради ритъмни нарушения в дишането 4 от болните са преведени в САРИЛ за асистирано дишане. При 3 е осъществена оперативна интервенция – двустранна мастоидектомия при двама (изписани с подобрение) и едностранна при 1 болен (завършил летално). Продължителността на болничния престой е 1 - 19 дни (средно 11,27 ± 5,31). Благоприятно и без остатъчни прояви и неврологични усложнения заболяването е завършило при 20 болни (66,67%), а с летален изход при 10 (33,33%). ОБСЪЖДАНЕ В нашето проучване преобладава възрастовата група 40-80 години (21 болни – 70%), а това според всички автори е една от причините за тежкото протичане на заболяването. Нашето проучване включва по 1 дете от 1-3 и 7-14 г. за разлика от Ж. Кънева, според която 38,5% от пневмококовите менингити са при деца (4, 5). Друга съществена причина за тежкото протичане и леталния изход е наличието на съпътстващи заболявания (4, 9, 15). Особено значение имат остър и хроничен отит, синуит, пневмонии, захарен диабет, етилизъм – заболявания, които водят до имуносупресия. От нашите болни 24 (80%) са с посочените по-горе придружаващи заболявания, като при 7 от тях има комбинации от 3 или 4 такива, но при последните заболяването завърши с подобрение. По-голяма честота на пневмококови менингити сме имали през студените месеци (март, февруари, април), което наблюдава и Ж. Кънева (4). И други автори посочват, че МРД не са установява при всички болни. Според Diederik van de Beek само при 44% има вратна ригидност, Керниг и Брудзински, а при 95% има само по 2 симптома (9). При нас най-често се среща вратна ригидност (83,33%) и Кернинг (70%), което кореспондира с литературата. И в други наши проучвания установяваме по-голяма продължителност на МРД. При настоящото тя е средно 7 дни. Сходни са резултатите ни с Кънева относно коматозното състояние и гърчове – тя ги установява съответно при 45% и 33%, ние при 40% от болните. Относно огнищната симптоматика – засягане на ЧМН отчетохме при 23%, патологични рефлекси от групата на Бабински при 76%, докато по литературни данни те са съответно 33 % (9), 43% (4). Кънева (4) установява по-често хиперестезия (48%) за разлика от нас – установена е само при 2 болни (6,67%), но в нашето проучване също рядко са наблюдавани обриви (2 болни), както и при Кънева (4,44%) (4). Параклиничните показатели са характерни за бактериална инфекция на ЦНС. Ниските стойности на левкоцитите и тромбоцитите се считат за прогностично неблагоприятни фактори. Ние имахме по трима болни с по-изразена левкопения и тромбоцитопения, но при тях заболяването завърши благо-

приятно. Няма достоверно обяснение на повишената кръвна захар. Само един от проучваните болни е с придружаващ захарен диабет. При останалите може да се предполага стресовия момент от изразената интоксикация, гърчовата симптоматика, болковия синдром и др., тъй като след започване на активната реанимация стойностите на кръвната захар веднага са се нормализирали. До същите наблюдения сме стигнали и в други наши проучвания на бактериални невроинфекции. Според всички автори основно микробиологично диагностично изследване е културелната посявка. В нашето проучване същата не е дала бактериален растеж само при 2 болни, но всички случаи са потвърдени с Lаtex аглутинация. Чуствителността на пневмококите към различни антибактериални средства, регистрирана в нашето проучване, е в унисон с литературните данни (4, 17, 21). Леталитетът според всички автори е тревожно висок – от 15,3 до 30%, при Кънева 32,59% (4). От проучваните болни 10 завършиха летално – 33,33% леталитет, което е тревожен резултат. Причините са комплексни. При един от болните хоспитализацията е осъществена 2 месеца след началото на оплакванията от болки в ушите, при 5 е провеждано предварително антибиотично лечение, при 1 е капано „горещо олио” в ушите поради болка, други са били в напреднала възраст (>80г).

Пневмококовите инфекции на ЦНС заемат първо място по честота сред бактериалните невроинфекции. Персистира тяхното тежко протичане и неприемливо висок леталитет. С въвеждането на конюгираната пневмококова ваксина се очаква тежките инвазивни пневмококови инфекции, които са предпоставка за невроинфекции, да бъдат редуцирани и леталитетът да се сведе до минимален. Необходима е бърза хоспитализация на заболелите и активно комплексно лечение. ЛИТЕРАТУРА 1. Генев Г. Към клиниката и лечението на пневмококовия менингит – Съвременна медицина, 1974, 1, 47-50. 2. Генев Е., Пневмококови инфекции в детска възраст – възможности за ваксинопрофилактика, Мединфо, 8, 2009. 3. Кожухарова М., А. Курчатова, Т. Георгиева. Менингококови инфекции – епидемиологично значение и възможности за профилактика и контрол. Topmedica, 2013, 4:21-24. 4. Кънева Ж. Бактериални невроинфекции (клинико-диагностични, терапевтични и катамнезни проучвания). Хабилитационен труд, Стара Загора, 1987. 5. Кънева Ж. Гнойни менингити, МФ, София, 1986. 6. Baraff LJ, Lee SI, Schriger DL Outcomes of bacterial meningitis in children: a meta-analysis. The Pediatric Infectious Disease Journal, 1993, 12(5):389-394. 7. Braun JS,Sublett JE, Freyer D et al. Pneumococcal pneumolysin and H2 02 mediate brain cell apoptosis during meningitis. Journal of Clinical Investigation. 2002, vol. 109 (1):19. 8. Ceccarelli M, Palla G, Villirillo A et al. Bacterial meningitis. Review of literature and retrospective study of 208 cases observed. Minerva Pediatrica. 1994, 46 (5):193-200. 9. Diederik van de Beek, Jan de Gans, Lodewijk Spanjaard, Martijn Weisfelt, Johannes B. Reitsma, and Marinus Vermeulen. Clinical Features and Prognostic Factors in Adults with Bacterial Meningitis, N Engl J Med 2004; 351:18491859. 10. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ et al. Acute Bacterial Meningitis in Adults – A Review of 493 Episodes. NEJM, 328, 1993, 1:21-28. 11. Ford H, Wright J. Bacterial meningitis in Swaziland: an 18 month prospective study of its impact. Journal of epidemiology and community health, 48, 1994, 3:276-280. 12. Fortnum HM, Davis AC. Epidemiology of bacterial meningitis. Archives of Disease in Childhood, 68, 1993, 6:763767. 13. Hervas JA, Alomar A, Salva F, Reina J, Benedi VJ. Neonatal sepsis and meningitis in Mallorca, Spain 1977-1991. Clinical Infections Diseases. 1993, 16 (5):719-24. 14. Miedema CJ, Zwaans-Hesselink AG, deVries TW. Diagnosis inrecurrent bacterial meningitis; a literature study Nederlands Tijdschrift vоor Geneeskunde, 1992, 136 (41):2025-9. 15. Marlene L. Durant, Stephen B. Calderwood, M.D., David J. Weber, M.D. et al. Acute bacterial meningitis in adults. The New England Journal of Medicine, 1993, 328:21-28. 16. Pelton SI, Yogev R. Improving the outcome of pneumococcal meningitis. Commentary of the paper by McIntype et al. 2005:333-334. 17. Sarlangue J, Castella C, Lehours P. First and second line antibiotic therapy for bacterial meningitis in infants and children.Med Mal Infect, 2009, 39(7-8):521-30. 18. Sarmiento R, Wilson FM, Khatib R. Group B streptococcal meningitis in adults: case report and review of the literature. Scandinavian Journal of Infections Diseases, 1993, 25 (1):1-6. 19. Synnott MB, Morse DL, Hall SM. Neonatal meningitis in England and Wales: a review of routine national data. Archives of Disease in Childhood, 1994, 71 (2), F75 – F80. 20. Tatiana Barichello, Jaqueline S. Generoso, Allan Collodel, Ana Paula Moreira, Sérgio Monteiro de Almeida. Pathophysiology of acute meningitis caused by Streptococcus pneumoniae and adjunctive therapy approaches. Arq Neuro-Psiquiatr, vol.70, no.5, São Paulo, May 2012. 21. Vincent J. Quagliarello and W. Michael Scheld. Treatment of Bacterial Meningitis, N Engl J Med, 1997; 336:708-716.

01/2014

Хоспис “Голямата къща” Хоспис „Голямата къща” е разположен в самия център на София, в напълно реновирана сграда. „Целта ни е пациентите да се чувстват комфортно в уютна домашна обстановка, различна от болничната”, обясни д-р Веселин Колчаков, управител на новото здравно заведение.

Само в София всеки месец около 400 онкологично болни търсят място, където да им се окаже помощ, но без успех. Заедно с тях съдбата им споделят хората и за долекуване, за възстановяване след операции, след инсулт, ставно протезиране, кардиологично болни, чернодробни болни, психиатрично болни (с деменции, с олигофрения, шизофрения, депресии) - практически целия спектър на тежките заболява-

ния и състояния. От помощ се нуждаят и семействата на тези болни, които са на прага на силите си. Те трябва да работят, за да се грижат за болните си близки, да им купуват храна и лекарства. Черен кръг на безизходица.

болни пациенти, която принуждава близките им да превръщат домовете си в болници и да отсъстват от работа. Хосписът разполага с всички възможности за денонощно обгрижване на тежко болни и неподвижни пациенти. В допълнение към това, Хоспис „Голямата къща” предлага консултации със специалисти от всички области на медицината, рехабилитация, физиотерапия, социални услуги, изпълнение на предписаната терапия включително набавяне на необходимите лекарства и консумативи, административна и социална помощ. Служителите на хосписа са в денонощна връзка с близките и роднините на пациентите.

Д-р Веселин Колчаков е трето поколение лекар. Специалист е по вътрешни болести и гастроентерология. Работи като главен административен асистент в Университетска болница „Св. Иван Рилски” - София в Клиниката по гастроентерология. Има разностранни научни интереси в областта на хепатологията, онкологията, психосоматичната медицина. Създател е на един от най-новите и съвременни хосписи в България. Новият хоспис разполага с 26 легла в 11 комфортно обзаведени стаи. Неговата мисия е да компенсира една огромна празнина в здравната ни система - липсата на грижа за тежко

„Нашите успехи в работата ни правят още по-мотивирани да я вършим по най-добрия възможен начин с цялото си сърце и умения, обърнати към своите пациенти и техните проблеми.” Д-р Веселин Колчаков 01/2014

Обичам да променям нещата около себе си Проф. Миланов, Как попаднахте в неврологията? Потомствен невролог ли сте?

лучайно попаднах в неврологията, защото, първо като всички студенти минах през желанието да стана хирург. Записах се в кръжок по хирургия и видях, че това не е за мен и слава богу го разбрах навреме. След което имах голямо желание да стана психиатър. Обаче нямаше свободни места и компромисно започнах работа като невролог „уж за малко, докато се освободи място”, но както се случва обикновено в живота - временните неща са най-постоянни. И лично аз съм много доволен, че не станах психиатър.

ямам в рода си други лекари. Баща ми беше стоматолог и много искаше да наследя неговата професия. Но тогава хич не беше рентабилно да си зъболекар, нямаше частни практики и тази перспектива не ми се понрави. И пак казвам не съжалявам изобщо, защото призванието трябва да минава първо през сърцето ти, след това са пари, престиж и всичко останало. Не ти ли иде отвътре, нищо не става. За мен това е основното: да ти харесва, да ходиш с удоволствие на работа. Имате ли любими диагнози? А пациенти?

юбимите диагнози обикновено са свързани с това, което човек знае. Това, което не знае, няма как да му стане любимо. Обикновено, имайки лични предпочитания, се насочва към определен вид диагнози. На мен от най-младата ми възраст ми е бил интересен проблема за стреса и депресиите, доколкото касаят неврологията и проблема с главоболията. Това до ден днешен ми е една от любимите теми. По-късно във времето се насочих към различните видове тремори, по тази тема ми беше едната дисертация и тази нозология до

ден днешен много си я обичам. Тук се закачиха Паркинсоновата болест и Множествената склероза. И общо взето това очертава кръга на нещата, които са ми интересни и работя с удоволствие. Естествено, има области от неврологията, които ми идват малко далечни и не са ми интересни. По Ваше наблюдение увеличава ли се честотата на тремора при младите хора в резултат на повишения стрес и напрегнат начин на живот?

е, определено Не. Причините за тремора са няколко. Треперенето в общи линии е в резултат на генетични причини. Втората линия е треперенето, свързано със стреса, но тук много малко от хората, които са в стрес или в депресия, имат треперене. Да кажем не повече от 10% и определено няма увеличаване на честотата. Може да се каже, че има увеличаване броя на хората със стрес и депресия, но не не и тези с тремор. Хора с какви диагнози лекувате най-често във вашата клиника? Как ще коментирате сентенцията: „Няма нелечими болести, има нелечими хора”?

нашата клиника още от 60-те години много умно и много предвидливо са създадени отделения, които по-късно прераснаха в клиники, с определена тематична насоченост. До един момент това беше единствената болница в България, в която имаше тематични клиники. Какво имам предвид под „тематични”? Отделение по паркинсонова болест и двигателни нарушения, отделение по множествена склероза, отделение по епилепсия, отделение по заболявания на вегетативната нервна система, отделение по болка, т.н. В повечето болници пациентите се лекуват в общо неврологично отделение. Това разделение не е създадено от мен, а много преди мен, още

01/2014

през далечната 1961 година от професор Ганчо Ганев, който тогава е бил директор на института и много прозорливо го е направил! Това нещо се разви във времето и когато бях на специализация в САЩ – през ’95 година – тогава в САЩ се говореше, че са създали отделение за двигателни нарушения и искаме ли ние да ни помогнат и ние да направим такова и когато им казах, че ние имаме такова от ’61 година, те не можаха да повярават, че е възможно такова нещо! Но факт! И голямата полза от това разделение е, че се изграждат кадри в определено направление. Моят принос към болницата е създаването на отделението по лечение на болката и отделението по неврорехабилитация, една относително нова и модерна дисциплина в неврологията. В общи линии това са основните заболявания, които лекуваме тук: МС, тремори, паркинсонова болест, различните главоболия и неврологичната част от депресиите. Увеличава ли се болката в нашия живот?

олката се увеличава дотолкова, доколкото нараства броя на пациентите с т.н. тензионно главоболие, това, което е свързано със стреса. Няма как да не се увеличи, защото ние се намираме в едно свръх-информирано общество. Преди години се говореше за „информационна невроза”, този термин го бяха създали руснаците. После той изчезна. Но погледнете сега колко ни е динамичен живота, вземете само единия аспект на съвременния живот – мобилните телефони! Едно време докато намериш някой да говориш с него, минава цяла седмица. А сега – откриваш който ти необходим и на другия край на света и то за броени секунди. В което няма лошо, това си е много хубава екстра на днешния живот, но за всичко се плаща, няма безплатни неща. Как бихте коментирали повишената честота на депресията през последните години? Само стресът ли е виновен?

сновно е стресът. Тежките депресии и тези, които са част от биполярното разстройство, за които се предполага, че имат генетична предиспозиция, са обект на лечение на психиатрите. При нас невролозите са депресиите, свързани със стреса. Тази депресия се дължи на изчерпване на определени медиатори в мозъка. Някои хора имат по-малък толеранс към стреса и съответно по-бързо им се изчерпва запаса от невромедиатори, но хубавата новина е, че тази депресия сравнително бързо и успешно се лекува с антидепресанти. Имаше една статистика преди години в САЩ, че 80% от хората в съвременното общество пият антидепресанти. Състоянието в България не мога да го коментирам, но мога да кажа, че много хора имат нужда да пият антидепресанти, но колко от тях ги пият е отделен въпрос. Тук при нас не-знам-откъде се наложи едно такова мнение, че антидепресантът е нещо много лошо. Шири се заблудата, че се привиква към него. Ама няма такова нещо – първо: той се изписва на бяла рецепта. После – привиква се към нещо, което се изписва на зелена рецепта. По принцип привиква се към медикаменти и вещества, чието действие настъпва остро и бързо, какъвто е алкохолът и лекарствата на зелена рецепта: пиеш една ракия – отпуснеш се, пиеш едно хапче от зелената рецепта – стане ти хубаво. Но пациентът като изпие една таблетка антидепресант не чувства нищо, защото ефектът настъпва примерно след месец, защото е нужно натрупване. При това положение как да се развие привикване? Но повечето хора не знаят това простичко обясне-

01/2014

ние и се страхуват да пият антидепресанти и всъщност се нагълтват с едни лекарства, към които наистина развиват привикване!!! За съжаление! Увеличава ли се честотата на главоболието при младите хора? Тензионното главоболие – Да, то е свързано със стреса. Какво заболяване е мигрената? Кои фактори влияят най-много върху развитието й?

игрената е генетично заболяване. Обикновено се предава от майка на дъщеря. Честотата на мигрената няма как да се увеличи. Мога да кажа, че по-лесно се диагностицира, но броят на болните си е стандартен: 18% от жените в активна възраст и около 9% от мъжете в активна възраст, средно 12-13%. Генетично предавано заболяване, свързано с нарушение на възбудимостта на мозъка. Мозъкът е с повишена възбудимост, поради нарушена проводимост на Ca+-канали, които регулират йонния обмен. Тук се касае за следната ситуация: на един свръх-възбудим мозък стресът добавя още повече възбудимост. Имаше едно много интересно описание на въпроса какво представлява пациента с мигрена? Представлява млада жена, за колорит казват красива, но това не е задължително, в активна възраст, най-често бизнес-дама или висш чиновник, т.е. занимава се с дейност с повишени отговорности. Какво представлява лечението на мигрена?

убавото е, че през последните години се направи много за лечението на мигрената. Има много добри лекарства за лечение на пристъпа – с бързонастъпващо облекчаващо действие и минимални странични ефекти. Има хубави лекарства и за профилактика на мигрената, така че да се получават по-малко болкови пристъпи. Културата на пациентите все още не е на достатъчно високо ниво, в смисъл че трябва да отидат при специалист, който да им постави правилната диагноза и да пият подходящите лекарства. Защото пиенето на обикновени аналгетици при мигренозен пристъп е много фатално и всъщност се получава влошаване на главоболието. Бихте ли споделили едно нещо, което не знаем за Вас? (хоби например) малко скучен в това отношение, защото моето Азхоби,съм колкото и странно да звучи, е да пиша. Сигурно е трябвало да стана писател. Аз пиша научна литература, това ми доставя голямо удоволствие. Аз не ходя на риба, не спортувам, не се интересувам от спорт. По мое време, когато бях студент, нямахме достатъчно научна литература, нямахме хубави учебници, все си купувахме от руската книжарница нужната литература, защото руснаците превеждаха най-новите медицински учебници и книги. Пък да четеш на роден език е най-добре и от тогава ми е тръпката да пиша научна литература на български език. Човекът, пред когото се прекланяте?

а този въпрос ми е малко трудно да отговоря, защото аз съм от типа хора „бунтари”, които разбиват авторитети, затова няма определен човек, пред когото да се прекланям.

Мога да го обобщя въпроса по друг начин – прекланям се пред всички умни и добри хора! Жената, която вдъхновява Иван Миланов.

оята съпруга! Аз съвсем сериозно твърдя, че жената прави мъжа. Аз наистина имах късмет, че попаднах на жена, която ми подобри много качества в характера. Тя изигра и продължава да играе много позитивна роля в моя живот! Какво Ви вдъхновява в претрупаното от ангажименти ежедневие?

з от много млада възраст все съм искал да променям нещата около себе си. Искал съм те да бъдат красиви, да бъдат разумни, да се върви напред. Аз определено обичам модерните неща. Обичам новите неща. Обичам да променям догмите, да опровергавам митовете и легендите. И винаги когато мога да направя това, много се вдъхновявам. И в ежедневието си намирам нещо малко да се случи, за да мога вечерта да съм доволен. Разбира се има и много дни, когато не съм могъл нищо да направя.

Благодаря за интервюто

 Чл. кор. проф. Иван Миланов  Роден

13.10.1954 г. в гр. Стара Загора

Образование Висше, медицина във ВМИ, София през 1981 г. Специализации

• Клинична специалност по неврология през 1986 г. • Специалност по социална медицина и здравен мениджмънт през 2005 г. • Специализация по двигателни нарушения в Канзаският университет – САЩ, Kansas city, Kansas при проф. W. Koller. • Специализация по главоболие в Университета на гр. Pavia – Италия при проф. G. Nappi и проф. G. Sandrini – 1 година.

Месторабота

• • • • • • • • • • • •

Научна дейност

1981-1983 г. – участъков терапевт в Общинска болница гр. Своге. 1983-1984 г. – асистент по клинична електромиография в ИСУЛ. 1984-1988 г. – старши асистент в III неврологична клиника на Медицинска академия. 1988-1997 г. – главен асистент в отделение за двигателни нарушения към III неврологична клиника, СБАЛНП „Св. Наум”. 1997 г. – 2001 – доцент по неврология към III неврологична клиника, СБАЛНП „Св. Наум”. 2001 г. – професор по неврология. 2004 – 2008 г.- Зам. ректор на Медицински университет - София. 2001 г. – 2010 г. Изпълнителен директор на Университетската болница „Св. Наум”. 2010 г. – 2010 г. – Заместник-министър на здравеопазването. 2010 г. – 2011 г. Началник Неврологична клиника МБАЛНП „Св. Наум”. 2011 г. – Прокурист на Университетската болница „Св. Наум”. 2012 г. – член-кореспондент на БАН.

• 1991 г. – Доктор по медицина • 1997 г. – Доктор на медицинските науки • 396 научни публикации, 81 от тях в престижни западни списания • Автор и съавтор на: - 16 монографии - 27 учебници и ръководства по неврология - 40 глави в ръководства и учебници • Съвместни научни разработки с колективи от Университета на гр. Pavia и от Канзаския университет • Общ Impact factor – 192,081 • Цитирания в чужбина – 1085 • Цитирания в България – 314 • Hirsch factor - 15 • Член на СНС по неврология и психиатрия към ВАК • Главен изследовател в множество международни клинични проучвания фаза II, III, IV

01/2014

Бета-блокери при лечение на сърдечна недостатъчност Бета-блокерите са едни от най-старите, но в същото време най-широко приложимите медикаменти в клиничната практика, използвани при пациентите с АХ, ИБС и сърдечна недостатъчност, така и при пациенти с диабет. Ако през последните години има група от медикаменти в кардиологията, която е била непрекъснато в полемика за приложението им, то това са бета-блокерите. Въпреки че са познати повече от 40 години, механизмът на тяхното действие е все още ненапълно изяснен и варира при различните групи. Човешкото сърце притежава два основни вида адренергични рецептори - алфа- и бета-рецептори. Всеки от тези два класа рецептори се представя на молекулно ниво от субгрупи рецептори: алфа-1 и алфа-2, както и бета-1, бета-2 и бета-3 рецептори. Обект на нашия обзор са именно бета-адренергичните рецептори.

д-р Красимира Христова, Национална Кардиологична Болница, София Отделение по неинвазивна функционална диагностика Бета-адренергичните рецептори играят основна роля в регулирането на сърдечната функция. Стимулирането на бета– адренергичните рецептори чрез симпатикусовата нервна система повишава сърдечния ударен обем чрез положителен хронотропен, инотропен и лизотропен механизъм. Преди всичко, трябва да се отбележи, че характеристиката на тези рецептори е изследвана с помощта на биохимични, молякулярни, фармакологични и биологични методи. Бета-1 рецепторите са основните в сърдечната тъкан, като при здраво сърце те са от 75 до 85% и само около 20% са от бета-2 тип. Те имат основно отношение към сърдечната честота, контрактилност и скорост на съкращение на сърдечния мускул. Малка част от тези рецептори се намират в бъбреците (където тяхното активиране там води до освобождаване на ренин), мастната тъкан и паращитовидните жлези. Бета-2 рецепторите са предоминиращи в белите дробове, черен дроб, периферни съдове, матка, панкреас и мускулатура. Те са „отговорни” за бронходилатацията, гликогенолизата и вазодилатацията. Бета-3 рецепторите са основно в мастната тъкан и имат отношение към метаболитната обмяна – липолиза и термогенеза. Съществува и четвърти тип бета-4 рецептори, които са в процес на уточняване на механизъм на действие. (Табл. 1). При пациенти с клиника на сърдечна недостатъчност, поради настъпващо селективно потискане, се отчита изравняване на отношението на бета-1 и бета-2 рецепторите. Поради различната генетична експресия на бета рецепторите и етиологията на изявената сърдечна недостатъчност (исхемична болест, идиопатична кардиомиопатия, деснокамерна недостатъчност), продължителността на подтискането на бета-1 рецепторите корелира с тежестта на сърдечната недостатъчност. Бета адренергичните рецептори най-общо принадлежат към групата на G-протеин свързващите рецептори (GPCR). Те притежават различен път на активиране в зависимост от свързването им и взаимодействието с лигандите. Агонистите се предполага, че чрез стабилизиране на рецерторите се активират. Тази активация води до повишаване на нивото на сАМР. Аденилатциклазата се свързва с бета-адренорецепторите via триизмерен G3-протеин. Антагонистите от своя страна инак-

01/2014

тивират това свързване с бета-рецепторите, като по този начин се създава едно равновесие. Най-общо бета-рецепторните антагонисти могат да бъдат разделени на неселективни парциални агонисти (pindolol, oxprenolol), селективни парциални агонисти на бета-2 рецепторите (celiprolol), чисти антагонисти (metoprolol) с обратим ефект върху бета-рецепторите, и както в случая с nebivolol, който е агонист по отношение на бета-3 рецепторите и силен антагонист към бета-1 рецепторите. Предимството на парциалните агонисти (pindolol) е в повишане на СЧ в покой, докато propranolol като обратим агонист понижава СЧ в покой, което при пациентите с ангина води до сънливост и липсва на концентрация. От времето на откриването на propranolol през 1964 г. до този момент най-общо можем да разграничим три генерации на бета-адренорецепторните блокери. (Табл. 2) Първата генерация е на неселективните бета-блокери, която е с доказана антагонистична активност спрямо бета-1 и бета-2 адренорецепторите, което затруднява тяхното приложение, поради индуцирания бета-2 адренорецепторен антагонизъм чрез изява на бронхоспазъм, особено при пациенти с ХОББ. Те също така водят до неконтролирано повишаване на съдовата резистентност и редукция на сърдечния дебит. Бета-блокерите от втора генерация (metoprolol, bisoprolol) са с много висок афинитет към бета-1 адренорецепторите, поради което принадлежат към групата на кардиоселективните бета-1 адренорецептори. Тази селективност е дозозависима и се загубва с приложение на по-висока доза от медикамента. Бета блокерите от трета генерация (nebivolol, carvedilol) притежават допълнителни сърдечно-съдови механизми на действие, като вазодилатация, която се осъществява по два основни механизма: 1. Д иректна вазодилатация, медиирана чрез освобождаването на азотен окис (NO) като nebivolol; 2. Алфа-адренергична блокада, както labetalol и carvedilol. Едни от основните свойства на селективните бета-блокери са: различната по степен мембраностабилизираща активност, вътрешна симпатикомиметична активност (ISA), бета-1 адренертична активност, липофилност, влияние върху чернодробния метаболизъм, гастроинтестиналната абсорбция и бионаличност.

Мембраностабилизираща активност При висока концентрация над терапевтичните нива, някои от селективните бета-блокери се проявяват с гуанидин-подобен ефект (ефект, блокиращ натриевите канали) върху клетъчния потенциал на клетката, което води до отрицателен инотропен ефект като израз на интоксикация с бета-блокера. Този ефект не е описан при нормални дози на приложение на селективните бета-блокери.

Taбл 2.

Вътрешен симпатикомиметичен ефект (ISA) ISA е отличително качество, познато като парциална агонистична активност, дължаща се на подобието на молекулите на агонисти и антагонисти. Ефектът на агонистите върху бета-1 рецепторите води до повишане на СЧ, като приложението на медикаменти с парциална агонистична активност би довело до преодоляване на тежката брадикардия или негативният инотропен ефект в покой. Понастоящем клиничната значимост на този ефект на бета-блокерите е все още предмет на изясняване и спор. Някои автори също така насочват вниманието на тези медикаменти към неутралния им ефект при плазмените липиди и намаляване на периферната вазодилатация. Липофилност Липофилността, която се свързана с химическо свойство на липидоразтворимост на бета-блокерите е от особено значение, защото определя ефективността и поносимостта на медикамента. От друга страна, бета-блокерите с най-висока липофилност, като propranolol и metoprolol се характеризират с много чести инциденти от страна на ЦНС, изразяващи се в страничното им действие – нощни кошмари, безсъние, летаргия, депресия, които се дължат на високия процент на пенетрация през кръвно-мозъчната бариера. Atenolol е също с висок липофилен коефициент, но се отделя основно с бъбреците, поради което тези странични ефекти се наблюдават много рядко. От друга страна, изборът на бета-блокер с много висока липофилност и пенетрация през кръвно-мозъчната бариера е за предпочитане при пациентите с мигрена, която в повечето случаи се асоциира с артериална хипертония. Водноразтворимите бета блокери са по-малко разтворимост в гастроинтестиналния тракт и се отделят чрез бъбреците, без да се метаболизират. Техният плазмен полуживот е релативно по-дълъг и притежават траен бионаличен профил. Вазодилататорна активност Carvedilol и labetalol притежават и допълнителна алфа-адренергична рецепторна инхибираща активност, която намалява резистентността на периферните съдове без да променя сърдечния дебит. Артериалната и венозна вазодилатация определя и редуцираната периферна съдова резистентност, както и ограничаването на сърдечното пред- и следнатоварване. Това води до намаляване на миокардната кислородна консумация и повлиява положително сърдечната работа. Съдовото ремоделиране се характеризира с повишаване на съотношението медиа : лумен на съда, което води до повишена съдова резистентност и висок риск от сърдечно-съдови инциденти. При хипертоници се наблюдава едновременно повишено съдово съпротивление и нарушена съдова ендотелна функция, които имат отношение към централната систолна пулсова вълна и индекса на аугментация. Приложението на бета-блокери с комбинирано бета-адренергично и вазодилатативно действие би имало благоприятен ефект при хипертоници с оглед намаляване на съдовата резистентност.

Последните данни от Framingham Heart Study и други епидемиологични проучвания показват, че развитието на артериалната хипертония при млади индивиди е тясно Класификация на бета-блокерите свързано с увеличаване на теглото и увеличаване на периферното съдово съпротивление, което предполага висок адренергичен отговор и сърдечен дебит. За разлика, при възрастните пациети, систолната хипертония най-често възниква де ново поради лошо съдово съпротивление. Високоселективните бета-блокери от втора и трета генерация като bisoprolol и nebivolol не предизвикват метаболитни нарушения и имат благоприятен или неутрален метаболитен профил. Бетаблокерите от трета генерация подобряват съдовото съпротивление и увеличават активността на симпатиковата нервна система, водят до създаването на оптимална среда за бетаблокада при пациенти в напреднала възраст с артериална хипертония (включително диабетици) за намаляване на сърдечносъдовите инциденти. Проучванията (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS) през последните години при бета-блокерите промениха парадигмата на тяхното приложение, Понижаването на смъртността и заболеваемостта при пациентите с хронична сърдечна недостатъност, приемащи терапия с АСЕ и диуретик, след прибавянето на селективен бета-блокер от трета генерация беше основната причина за промяна на Eвропейското ръководство - 2005 г. за лечение на хронична сърдечна надостатъчност, като утвърдените бета-блокери за лечение на пациенти със сърдечна недостатъчност са carvedilol, bisoprolol, nebivolol, metoprolol succinate. Bisoprolol e бета-блокер с много висока бета-1 селективност сред групата на бета-1 селективните блокери. Известни са и предимствата на бета1-блокадата при пациенти със хронична сърдечна недостатъчност: брадикардия, която води до повишаване на времето на диастолно пълнене, редукция на кислородната консумация от сърцето, антиаритмична активност, потискане на РААС, повишаване на предсърдния BNP, подтискане на некрозата, причинена от повишеното ниво на катехоламини. Основните водещи етиопатогенетични фактори при сърдечна недостатъчност са неблагоприятният ефект на вътрешната симпатикомиметична активност, високите нива на норепинефрин, който има токсичен ефект върху кардиомиоцитите, както и вероятно минимизиране на ефектите от бета-1 блокадата. Токсичният ефект на норепинефрина се неутрализира чрез приложение на медикаменти с бета и алфа блокада, като предимно бета-1 рецепторите са водещите при този отговор. Доказано е, че бета-блокадата намалява смъртността при пациентите със сърдечна недостатъчност в проучването CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study), при което са анализирани над 2500 пациенти със сърдечна недостатъчност. CIBIS I доказа леко понижение на преживяемостта в групата с Bisoprolol, което даде основание за продължаване на изследването. CIBIS II дозата на bisoproplol беше титрирана до максимално толерираната за пациентите със сърдечна недостатъчност. Резултатите, които бяха обявени са: до 34% редукция на общата смърност, до 44% редукция на внезапната смъртност, с 20% намаление на хоспитализациите, както и до 36% намаление на хоспитализациите по отношение на обострена симптоматика на застойна сърдечна недостатъчност. Връзката доза - отго-

01/2014

Íèñêîäîçèðàíàòà àíòèõèïåðòåíçèâíà òåðàïèÿ ñ Lodoz óáåäèòåëíî ðåäóöèðà êðúâíîòî íàëÿãàíå 1,2 1. FRISHMAN WH, BRYZINSKI BS, COULSON LR, et al. A multifactorial trial design to assess combination therapy in hypertension: Treatment with Bisoprolol and Hydrochlorothiazide. Arch Intern Med. 1994; 154: 1461-1468. 2. FRISHMAN WH, BURRIS JF, MROCZEK WJ, et al. First-line therapy option with low-dose Bisoprolol fumarate and low-dose Hydrochlorothiazide in patients with stage I and stage II systemic hypertension. J Clin Pharmacol. 1995; 35: 182-188.

al curves in patients receiving placebo and bisoprolol at LD, MD and HD. p multivariate Cox analysis y adjusted j to baseline differences and PTW.

Ниска доза 1,25 - 3,75 мг

Средна доза 5 - 7,5 мг

Висока доза 10 мг

Simon T et al. Eur Heart J 2003;24:552-559 2003;24:552 559 Фиг 2. Каплан-Майер криви за взаимоотношението доза - отговор. вор се демонстрира на Фиг. 2. циентите – средно 18 месеца (US Carvedilol Trail от 6 до 12 Проучването показва значимо намаляване на смъртността във The European Society ofмесеца, Cardiology CIBIS II 1.3 години, MERIT-HR 12месеца, COPERNICUS всички групи с bisoprolol в сравнение с плацебо, като най-значими 10.4 месеца) е в полза на приложението на бета селективса тези корелации в групата с умерена и висока доза bisoprolol. ните адренорецепторни блокери при пациенти със сърдечна CIBIS II показва, че добавянето на bisoprolol към стандартната недостатъчност. Резултатите от МЕRIT-HF показват значитерапия сигнификантно намалява честотата на хоспитализа- мо намаление на смъртността при лечение с metoprolol CR/ циите и увеличава преживяемостта на пациентите със сърдеч- XL при пациенти със СН II-IV NYHA. CARPRICORN е проучвана недостатъчност. Титрирането на дозата на бета-блокера нето, което доказа ефективността на новите генерации бее необходимо при всеки пациент за достигане на толеранс и та-блокери при пациенти с ЛК дисфункция (ФИ% < 40%) след Simon T et al. Eur Heart J 2003;24:552-559 2003;24:552 559 постепенно достигане на таргетната доза, при която се дос- преживян миокарден инфаркт и редукция на смъртността до тигат максималните ефекти на медикамента. 23%. SENIORS е проучването, което фокусира приложението Последователността в лечението на сърдечната недос- на бета– блокерите по пациенти над 70 години със сърдечна The European Society of Cardiology татъчност е иницииране на терапия, базирана на АСЕ ин- недостатъчност и ФИ% < 35%, което доказа, че nebivolol е хибитор и бета-блокер. достатъчно ефективен (до 14% понижаване на смърността) Добавянето на бета-блокер bisoprolol води до 35% допълни- и с много добра поносимост при тази популация от пациенти. телна редукция на сърдечно-съдовата смъртност и заболевае- В метаанализ на проучвания с бетаблокери, Poirier и сътр. домост. При сърдечна недостатъчност симпатикусовата нервна казват, че високоселективните бета адренорецепторни блосистема се активира преди РААС, а също така вегетативната кери са метаболитно неутрални - не повишават нивата на симпатикусова стимулация е водеща причина за смъртността липидите, не променят инсулиновия профил, като се отчитат при сърдечна Това доведе до основание да и значимо по-ниски стойности на нововъзникнал диабет при Simon T et al. Eurнедостатъчност. Heart J 2003;24:552-559 2003;24:552 559 бъдат изследвани двете терапевтични стратегии (ACE-бета- тези пациенти (СОМЕТ). блокер) и (бета-блокер-АСЕ), които в CIBIS III показват еднакви Конвеционалните бета-блокери са доказали своята ефикасрезултати по отношение но общата смъртност и хоспитали- ност при пациенти след преживян ОМИ чрез намаляване на зации. Приложението на селективни бета блокери повече от 6 общата смъртност. В метаанализ от 17 проучвания е разкримесеца при пациенти със сърдечна недостатъчност подобря- та взаимовръзката между ефикасността от редукцията на ва хемодинамиката на дясното сърце, обратимо възстановява сърдечната честота и намаляването на процента от нови левокамерното ремоделиране (чрез намаляване на ЛК обеми, сърдечносърдови инциденти при бета блокерите от втора и повишаване на ДК и ЛК ФИ%, намаляване на ЛК маса, както и трета генерация. Това обяснява донякъде защо бета-блокеблагоприятен ефект върху ЛК геометрия). Проучванията през рите с ISA не показват значима ефикасност в тази насока. последните години с carvedilol, bisoprolol и metoprolol succinate СНЕР препоръчва употребата на бета-блокери за лечение на при сърдечна недостатъчност доказват статистически знапациенти с АХ и исхемична болест, като обяснява с индуцичимо намаляване на смъртността и хоспитализациите, освен ране на бета1-блокада и намаляване на СЧ, като механизъм за подобрение на общото състояние. Преждевременното прекъсподобряване на миокардната кислородна обмяна, и в резултат ване на тези проучвания и последващото проследяване на пана това се реализира кардиопротективен ефект. Табл. 1. Разпределение на бета рецепторите в човешкия организъм Заключение През последните десетилетия в резултат на много клинични проучвания се доказа, че бета-блокерите от втора и трета генерация играят основна роля при пациентите със сърдечно-съдови заболявания. Те предотвратяват тежките алтерационни промени в миокарда, които са причина за левокамерното ремоделиране и прогресията на сърдечната недостатъчност, значимо подобряват сърдечната функция и преживяемост. Съвременните насоки препоръчват bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate и nebivolol при лечението на пациенти със сърдечна недостатъчност II-IV клас по NYHA. Селективните бета-блокери са предпочитан медикамент за лечение на АХ при млади пациенти под 60 години, както и при пациенти с преживян миокарден инфаркт и сърдечна недостатъчност над 60 години. Литература: в издателството.

01/2014

Eфикасност на фиксираната тройна комбинация EXFORGE HCT: Amlodipine/Valsartan/HCT при лечение на неконтролирана артериална хипертония Артериалната хипертония (АХ) е водещ рисков фактор за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност и е третата по честота причина за инвалидизиране сред пациентите. [1] Данните от клинични проучвания показват, че антихипертензивната терапия е свързана с намаляване на риска от инсулт с 35% до 40%, от миокарден инфаркт с 20% до 25% и с около 50% риска от развитие на сърдечна недостатъчност. [2,3] Независимо от информацията за значимостта на контрола на артериалното налягане (АН) едва 70% от пациентите са информирани за наличието на хипертония.[4] Данните от проучването NHANES 2007-2010 г, изследващо връзките между разпространението на рискови фактори и социално-значими заболявания в американското общество показват, че около 75% от хипертониците се лекуват за това заболяване, като делът на достигналите ефективен контрол на АН е едва 50%. [5] Данните от проучването BP-CARE, изследващо контрола на АН в страните от Централна и Източна Европа показват незадоволителен контрол по отношение на офисното АН. Средният процент на контрол на АН (таргетни нива ≤ 140/90 mmHg), особено при пациенти с много висок сърдечно-съдов риск, e около 27%, като данните не се различават съществено от тези за контрол на АН, наблюдаван в страните от Западна Европа. [6]

д-р Красимира Христова, Национална Кардиологична болница

• Статията се издава с подкрепата на „Новартис“ • Ефект на фиксираните дози антихипертензивни комбинации при терапия на АХ Редица проучвания при пациенти с АХ показват по-добър медикаментозен комплайънс към терапевтичен режим с приложение на фиксирани дозови комбинации, отколкото към приложението на комбинация от няколко свободни медикамента. Отчетено е до 24% намаляване на риска от не-съдействие към антихипертензивната терапия при лечение с фиксирани комбинации в сравнение със свободна комбинирана терапия. [7] През последните години сме свидетели на все по-мащабно приложение в клиничната практика на фиксирани комбинации за контрол на АХ. Предимство на фиксираната комбинира терапия е възможността да се използват два или повече медикамента в по-ниски дози и да се постигне по-ранна и по-силна редукция

на АН за сметка на по-малко странични ефекти. Това води до повишен комплайънс на пациента към терапията, опростяване на схемата на лечение, значителна и по-ранна редукция на АН, добро съотношение цена/полза и сигурност в точния прием на медикаментите. [8-10] Ползата по отношение понижаването на артериалното налягане (AH) при приложение на двойна антихипертензивна комбинация, включаваща калциев антагонист - Amlodipine и ангиотензин II рецепторен блокер - Valsartan е доказана, особено при пациенти, при които приложението на монотерапия е с незадоволителен контрол на АН. [11] При хипертоници, при които не се наблюдава достатъчно добър отговор към настояща терапия, добавянето на трети медикамент е наложително, за постигане прицелни стойности на кръвното налягане. Този въпрос е особено важен, тъй като повечето пациенти с хипертония изискват ≥ 2 медикамента, за да се постигне

01/2014

контрол на артериалното налягане [12,13], напр. по данни в Англия повечето пациенти с АХ са на терапия с ≥ 2 лекарствени средства. [14] Според актуалните Европейски и Американски препоръки за лечение на АХ между 15-20% от хипертониците се нуждаят от тройна комбинация за постигане на контрол на АН. [15,16] Прилагането на тези препоръки се затруднява с оглед резистирането на пациентите към продължителната терапия на хроничните заболявания. Установено е, че резистентността при хронично заболяване към приема на повече от два-три медикамента като отделни таблетни форми, се увеличава право пропорционално на броя на прибавените допълнително таблетки. [17] Необходима е индивидуална оценка, както на степента на АХ, така и на сърдечно-съдовия риск, съпътсващите заболявания, уврежданията на таргетни органи и опита от предшестваща терапия. Клиничен случай Жена на 57 години, (ВMI= 32 kg/m2) с дългогодишна АХ (повече от 10 години е провеждала лечение с АСЕ инхибитор и бетаблокер). През последните 6-7 месеца независимо от прилаганата терапия и увеличената доза на АСЕ инхибитора с двукратен дневен прием е с незадоволителен контрол на АН. Оплаква се от главоболие и опресия в гърдите. При индицентно повишаване на АН е с изява на хипертонична криза и неврологична симптоматика - главоболие, световъртеж и е хоспитализирана в клиника по неврология с диагностицирано преходно нарушение на мозъчното кръвообръщение. След изписване от болничното заведение е насочена за консултация с кардиолог по повод лечението на АХ. От проведените по време на хоспитализацията лабораторни изследвания е установен захарен диабет тип 2 с максимални стойности на плазмена глюкоза на гладно 6,5 mmol/l; HbАс1 - 7,2 mmol/l, както и нарушен липиден статус - общ холестерол 6,8 mmol/l; LDL 4.3 mmol/l; Tg 2.36 mmol/l. Фамилна анамнеза - майка с АХ и диабет, баща починал с мозъчен инсулт. Предвид незадоволителния контрол на АН беше поставен 24 часов Холтер за АВРМ. Резултатите от изследването доказват незадоволителен контрол на АН през активната и неактиваната част на денонощието със средни стойности 160-170/100-105 mmHg (Фиг. 1). Дългогодишната терапия с АСЕ инхибитори и вероятното „изплъзване” на контрола на АН е една от основните причини за преминаване на лечение с тройна фиксирана комбинация Еxforge НСТ 5/160/12.5 mg една таблетка дневно. С оглед на метоболитния статуc на пациентката дозата на бета-блокера е оставена без промяна спрямо първоначалната терапия. След 2 седмици с цел ранна оценка на повлияване на стойностите на АН и преценка на дозовия режим на лечение е поставен нов контролен Холтер за АВРМ за 24 часа (Фиг. 2). Обсъждане Прави впечатление ранният и много добър резултат от постигане на таргетните стойности на АН. Още на втората седмица от началото на лечението стойностите на АН се движат в граници 110-120/70-80 mmHg. Субективните оплаквания от опресия и главоболие са преминали през първата седмица на включване на фиксираната комбинация. Ограничаването на броя

01/2014

приемани дневно таблетки до две, приети еднократно сутрин, осигурява много добър комплайънс и сигурност за приеманите медикаменти. Липсата на субективни оплаквания значително подобрява качеството на живот на пациентката, давайки й възможност за допълнителна социална ангажираност. Резултатите от няколко клинични проучвания доказват високата ефективност на фиксираната комбинациа Valsartan, Amlodipine и Hydrochlorothiazide при пациенти с умерена и тежка степен на АХ. [18,19] Наблюдавано е статистически значимо по-голямо понижение на систолното артериално налягане с 30 mmHg спрямо изходното ниво още на 2 седмица при приложение на ниска доза тройна комбинация Amlodipine/ Valsartan/ HCT 5/160/12,5 mg, спрямо терапия с еквипотенти дози от възможните двойни комбинации. [18] Степента на редукция на АН до голяма степен се определя от индивидуалните нива на кръвно налягане преди лечение. Тройната фиксирана комбинация Valsartan, Amlodipine и Hydrochlorothiazide понижава АН в по-голяма степен в сравнение с фиксираните двойни комбинации [18,19]. Ефикасността на тройната комбинация при лечение на АХ със стойности на САН > 180mmHg достига до -50 mmHg и позволява на повече от 70% от лекуваните пациенти да достигнат прицелни стойности на АН (≤ 140/90 mmHg). [18] Научни изследвания са установили, че пациентите, които получават фиксирана комбинация в една таблетка, са посклонни да достигнат рано прицелни нива на АН и лекарите са по-доволни от способноста им да контролират хипертонията. [15] Понижаването на САН е предизвикателство от особено значение при пациентите с диабет и при резистентна хипертония. [22] През последните години голям интерес предизвикаха публикациите на Hassanein и Solomon и сътр. относно проучването EXCEED (Exforge - intensive control of hypertension to evaluate efficacy in diastolic dysfunction). [20,21] Изследването е 24 седмично, проспективно, рандомизирано, открито, единично заслепено по отношение на крайни цели (PROBE дизайн) и има за цел да установи дали агресивната антихипертензивна терапия е свързана с по-значимо подобрение на диастолната функция. Включени са 228 болни с неконтролирана хипертония стадий II, със запазена фракция на изтласкване (EF >50%) и диастолна дисфункция. Пациентите са били разделени в две групи: група с интензивна терапия (с прицелни стойности на систолното АН <130 mmHg) и група със стандартно лечение (с прицелни стойности на систолното АН <140 mmHg) като използваните за лечение средства са комбинация Amlodipine/Valsartan в дози 5/160 mg до 10/320 mg с възможност за добавяне на други антихипертензивни медикаменти при необходимост. Допълнителна ехокардиографска оценка на диастолната функция е проведена в началото на 24-та седмица. Резултатите показват, че стойностите на АН са се понижили сигнификантно и в двете групи от 161/90 mmHg изходно на 130/75 mmHg (в групата с интензивна терапия(P=0.0001)) и от 162/94 mmHg изходно на 137/80 mmHg (в групата със стандартна терапия(P=0.0001)) (P=0.003 между двете групи). Скоростта на миокардна релаксация също е подобрена значително от 7.6 на 9.2 cm/s (в групата с интензивна терапия) и от 7.5 на 9.0 cm/s (в групата със стандартна терапия). Степента на подобрение на скоростта на ануларна релаксация е била свързана със степента на намаление на систолното АН, като пациентите с най-ниски стойности на систолното АН са имали най-високи скорости нa диастолна релаксация. Резултатите показват подобрение на диастолната функция, оценена с ехокардиография в групата с интензивна антихипертензивна терапия с комбинацията Amlodipine / Valsartan.

4. C h o b a n i a n , A. V. et al. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program CoordinatingCommittee Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 42, 2003, № 6, 1206-1252. 5 Benjamin J. Epstein, Management of hypertension with fixeddose triple-combination treatments, Ther Adv Cardiovasc Dis(2013) 7(5) 246-259 6. G. Grass et.al. Blood pressure control and cardiovascular risk profile in hypertensive patients from central and eastern European countries: results of the BP-CARE study, Eur Heart J (2011) 32 (2): 218-2257.. 7. B a n g a l o r e , S. et al. Fixed-Dose Combinations Improve Medication Compliance: A Meta-Analysis. - Am. J. Med.,.120, 2007, 713-719. 8. C l a x t o n , A. J., J. Cramer et C. Pierce. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. - Clinical Therapeutics, 23, 2001, 1296-1310. 9. E g a n , B. M., Y. Zhao et R. N. Axon. US trends in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension, 1988-2008. JAMA, 303, 2010, 2043-2050. 10. M. Burnier,Medication Adherence and Persistence as the Cornerstone of Effective Antihypertensive Therapy. Am J Hypertens 2006;19:1190-1196 11. Smith TR, et al. Amlodipine and valsartan combined and as monotherapy in stage 2, elderly, and black hypertensive patients: subgroup analyses of 2 randomized, placebo-controlled studies. J Clin Hypertens 2007;9:355-64.12. 12. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M,Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J,Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:895-906. 13. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, Hester A, Gupte J, Gatlin M, Velazquez EJ. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008;359:2417-2428. 14.Falanchetti et.al.Continued Improvement in Hypertension Managementin England Results From the Health Survey for England 2006. Hypertension. 2009;53:480-486.) 15. Mancia G, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Blood Pressure 2009;18:308-347. 16. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427Published online December 18, 2013. 17. G u p t a , A. K., S. Arshad et N. P. Poulter. Compliance, Safety, and Effectiveness of Fixed-Dose Combinations of Antihypertensive Agents: A Meta-Analysis. - Hypertension, 55, 2010, 399-407. 18. C a l h o u n , D. A. et al. Triple antihypertensive therapy with amlodipine, valsartan, and hydrochlorothiazide: a randomized clinical trial. - Hypertension, 54, 2009, 32-39. 19. Duprez Ambulatory blood pressure response to triple therapy with an angiotensin-receptor blocker (ARB), calcium-channel blocker (CCB), and HCTZ versus dual therapy with an ARB and HCTZ, Vascular Health and Risk Management 2011:7 701-708 20, Solomon S., Verma A., Desai A. Effect of intensive versus standard blood pressure lowering on patients with uncontrolled hypertension and diastolic dysfunction. Hypertension 2010; 55 (2): 241-248 21. Hassanein A., Desai A., Verma A. et al. EXCEED: Exforgeintensive control of hypertension to evaluate efficacy in diastolic dysfunction: study rationale, design, and participantcharacteristics. Ther Adv Cardiovasc Dis 2009; 3 (6): 429-439 22. H a j j a r , I. et T. A. Kotchen. Trends in prevalence, awareness,treatment, and control of hypertension in the United States, 1988-2000. - J. Am. Med. Assoc., 290, 2003, 199-206. 23. Lacourciere et al. Twenty-four hour ambulatory BP control of therapy with amlodipine/valsartan/HCTZ triple combination compared to dual therapy in patients with moderate-to-severe hypertension. Poster presented at: 19th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension, June 2009, Milan, Italy. 24. Еxforge HCT КХП, EMA 31.07.2013

Фиг 1. Холтер за 24 часа АМВРМ преди лечение Заключение Лечението на артериалната хипертония през последните години до голяма степен се разви от единична лекарствена терапия към фиксирани комбинации от лекарствени продукти с различни механизми на действие. Основната цел за въвеждането на такива „едно-таблетни” терапии е да се намалят ефективно нивата на систолното и диастолното артериално налягане, тъй като това води до редукция на смъртността и заболяемостта, свързани с инсулт и исхемична болест на сърцето. Особено при пациентите със съпътстващи рискови фактори като диабет, оптимални стойности за АН са необходими във всеки час от денонощието. Анализът на резулатите от проучванията, изследващи ефикасността на тройната фиксирана комбинация Еxforge HCT показва, че този лекарствен продукт предоставя бързa и значима редукция на АН при различни степени на хипертония, и същевременно осигурява при еднократен дневен прием устойчив 24 часов контрол на АН. [18, 23, 24] Литература: 1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al.: Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005, 365:217-223. 2. Neal B, MacMahon S, Chapman N: Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other bloodpressure lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet 2000, 356:1955-1964. 3. Baker D,Prevention of Heart Failure, Journal of Cardiac Failure Vol. 8 No. 5, 2002

Фиг. 2 Холтер за 24 часа АМВРМ след 2 седмици лечение с тройна комбинация Exforgde HCT 5/160/12.5

01/2014

Възможности за прогнозиране наличинето на хронична бъбречна недостатъчност по ехографски критерии на сърцето и каротидните артерии Сърцето и бъбреците споделят обща отговорност за хемодинамичната стабилност и крайната органна перфузия. Връзките между тях се осъществяват от фини регулаторни механизми, гарантиращи умереност на компенсаторните реакции. Широките параметри, в които си взаимодействат двата органа при здрави, силно се стесняват при болни с кардиоренален синдром и това ги прави особено чувствителни към някои въздействия - обемно натоварване, натоварване с натрий, екстракорпорална циркулация, използване на контрастни материи, медикаменти, повлияващи съдовия обем и тонус и др. [1-4] Около 11 до 13% от възрастното население имат бъбречни заболявания и една част от тях прогресират до бъбречна недостатъчност. Диализата и трансплантацията са видимият изход от бъбречната недостатъчност, но около 58% от болните с хронична бъбречна недостатъчност не достигат до тях, защото умират от сърдечно-съдови усложнения.[5] От друга страна около 2% процента от възрастното население страда от сърдечна недостатъчност, като една четвърт от тях влошават гломерулната филтрация.[6] В скорошен метаанализ на публикуваната литература Smit et al. съобщават, че 63% от пациентите със сърдечна недостатъчност имат някаква степен на бъбречно увреждане.[7] Когато сърдечната и бъбречната дисфункция се преплетат при един и същи пациент, предизвикателствата пред лекуващите екипи нарастват значително. Бързото ориентиране за състоянието на подлежащата бъбречна функция при болни със сърдечна дисфункция е важно за клиничната практика. В клиничната медицина няма достатъчно проучвания върху единния от хемодинамична гледна точка комплекс, сърце, съдове и бъбреци с неинвазивни, евтини, безвредни, надеждни и лесновъзпроизводими образни методи, какъвто е сонографският [8-28].

А. Кундурджиев, Б. Богов - УМБАЛ ,,Александровска”, Клиника по нефрология; Т. Кундурджиев - Медицински Университет София, Катедра по социална медицина и здравен мениджмънт; К. Христова - Национална кардиологична болница, София; Р. Ганчева - УМБАЛ ,,Свети Иван Рилски”, Клиника по ревматология 38

01/2014

Цел Да се проучат взаимовръзките между основни ехографски показатели на сърцето, общите сънни артерии и бъбреците при здрави и болни с хронична бъбречна недостатъчност в предиализен стадий, както и възможностите за прогноза за бъбречната функция по показатели на сърцето и съдовете. Материал Изследвани са две групи пациенти: Група 1 – здрави контроли – 38 бр. (20 жени и 18 мъже) на средна възраст 54.4 години, Група 2 – болни в предиализен стадий на бъбречна недостатъчност (CRF) – 60 пациенти на средна възраст 57.3 години – (23 жени и 37 мъже), (CKD2-4 според класификацията на KDOQI); В Група 2 бяха включвани пациенти на случаен принцип при следните изключващи критерии: остра и хронична изострена сърдечна недостатъчност; остра и хронична изострена бъбречна недостатъчност; пациенти със сърдечна честота поголяма от 90 уд./мин. и по-малка от 50 уд./мин. по време на изследването; пациенти с артериално налягане по-високо от 140/90 mm/Hg по време на изследването; пациенти с вродени сърдечни пороци, първични кардиомиопатии, ревматични клапни пороци; пациенти с предсърдно мъждене. Методи Гломерулната филтрация е изчислена по формулата на Cocroft-Gault. Използвана е класификацията на KDOQI.

• Ехографско изследване на общите каротидни артерии Общите каротидни артерии са скенирани в лонгитудинална и трансверзална проекция, като допълнително са идентифицирани и с Color Doppler. При обичайна настройка на апарата за артерия каротис работната честота в B-mode е 10 MHz, а за PW Doppler и Color Doppler – 5 MHz. IMT на каротидните артерии е измервана в В-mode режим с линеарен трансдюсер с висока разделителна способност на отдалечената стена в антеролатерална позиция на 1-2 см. от бифуркацията. Правени са по три измервания в продължение на 1 см. и е вземана средната стойност. CARI е определян с пробен обем на PW Doppler 3 mm и ъгъл на насочване между 30 и 60 градуса. При спектралният анализ се маркират три еднакви комплекса, като автоматично от компютърния софтуер се отчитат пиковата скорост (Vp), диастолната скорост (Vd) и RI. За нормални се приемат стойностите между 0.50 и 0.70. За изчисленията се вземат средните стойности от измерените CARI и IMT на двете каротидни артерии. Всички ехографски изследвания на бъбреците, сърцето и каротидните артерии са проведени на апарат (Aloka SDD-4000). • Статистически методи При обработката на данните са използвани следните статистически методи: дескриптивна статистика; One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test; Shapiro-Wilk Test; Independent Samples T-Test; Mann-Whitney U-Test; Binary Logistic Regression; ROC-curve Резултати Показатели на бъбреците: Резултатите от изследваните показатели на бъбреците в обобщен вид са представени на Таблица 1. Наблюдаваните разлики при всички показатели (RRI,RVp,RVd) са сигнификантни. Средната пикова скорост при здравите контроли е 36.53 sm/ sec и е сигнификантно по-ниска при групата с CRF – 29.60 sm/sec (p=0.0008). Много по-значително е намалението на диастолната скорост. От 14.55 sm/sec при здравите контроли намалява почти два пъти при болните с CRF (p<0.0001). Тези промени в систолната и диастолната скорост водят до зна-

• Ехографско изследване на бъбреците RRI е измерван на двата бъбрека на ниво интерлобарни съдове с трансдюсер 3,5 MHz работещ с пулсова доплерова честота 2,5 MHz. Пациентите са в странично положение. С помощта на Color Doppler (CD) се изобразяват бъбречните съдове и се идентифицират интерлобарните бъбречни артерии (ILA). Доплеровият пробен обем е 2 mm при Таблица 1. Обобщаващи статистически характеристики и сравнителен анализ между PRF от 1,5 до 2 KHz и показателите на бъбреците при контролната группа и групата с CRF. ъгъл на насочване < 60°. При спектралния доплеПокаКонтролна група CRF p ров анализ на ниво на зател N Mean SD Median Min Max N Mean SD Median Min Max ILA се маркират три 38 98.63 16.45 92.89 90.34 140.63 60 35.17 17.43 30.25 7.91 72.22 < 0.0001(U) eGFR последователни еднакви комплекса като от по38 0.59 0.04 0.59 0.53 0.69 60 0.74 0.07 0.75 0.61 0.86 < 0.0001(T) RRI лучената крива автома35 36.53 7.84 36.35 20.80 53.30 54 29.60 10.00 28.23 15.95 65.80 0.0008(T) RVp тично от компютърния 35 14.80 3.39 14.55 8.90 22.85 54 7.52 2.75 7.20 2.70 13.45 < 0.0001(T) RVd софтуер се отчитат следните параметри: (T) – Параметричен тест (Independent Samples T test) резистивен индекс - RI ()(U) - Непараметричен тест (Mann-Whitney Test) = (Vp-Vd)/Vp. RI на ILA е отчетен на ниво горен, среден и долен полюс и чимо покачване на резистивния индекс от 0.59 при здавите за двата бъбрека. За нормални се приемат стойности от 0,50 контроли до 0,74 при групата с CRF (p<0.0001). до 0,70. За изчисленията се вземат средните стойости от измерените на двата бъбрека. Показатели на сърцето: На Таблица 2 са представени резултатите от изследва• Ехографско изследване на сърцето ните показатели на сърцето. Единствено при SV, E-wave от Показателите на сърцето са изследвани според препоръки- трансмитралния кръвоток и Am от TDI не се наблюдава сигте на Американската асоциация по ехокардиография. нификантна разлика. При всички останали показатели от сър-

01/2014

Таблица 2. Обобщаващи статистически характеристики и сравнителен анализ между показателите на сърцето при контролната группа и групата с CRF. Показател

Контролна група

CRF

Показатели на каротидните артерии От изследваните показатели на каротидните артерии не се наблюдава сигнификантна разлика само при пиковата скорост (CVp) (Таблица 3. Пиковата систолна скорост бележи несигнификантно покачване (p=0.5101), докато диастолната скорост (CVd) сигнификантно снижение (p=0.0083), като това води до значимо покачване на резистивният индекс (p<0.0001). Дебелината на IMT е сигнификантно повишена при групата CRF (p<0.0001).

Mean

Median

Min

Max

Mean

Median

Min

Max

32.3

3.9

33.0

24.0

43.0

35.7

3.7

36.0

29.0

47.0

< 0.0001(T)

31.9

4.5

32.0

22.0

40.0

41.9

6.7

43.0

29.0

57.0

< 0.0001(T)

24.0

2.3

24.0

21.0

29.0

29.8

4.1

29.0

23.0

37.0

< 0.0001(U)

TDV

51.1

11.7

52.3

29.1

72.1

61.5

17.8

57.7

32.9

116.7

0.0026(T)

TSV

14.8

4.5

15.3

6.3

23.8

21.5

10.6

18.4

9.1

61.5

0.0007(U)

36.7

9.1

35.2

22.4

60.3

40.0

10.4

38.2

19.4

73.6

0.1153(T)

71.4

4.5

71.6

63.4

79.3

65.5

8.4

68.3

37.7

77.2

< 0.0001(T)

40.6

3.8

40.7

33.7

47.0

37.1

5.3

38.5

18.5

45.9

0.0008(T)

LMI

80.6

21.9

78.0

45.7

129.4

156.4

55.5

145.4

57.7

332.3

< 0.0001(T)

0.65

0.12

0.66

0.42

0.88

0.69

0.19

0.71

0.35

1.13

0.1193(T)

0.48

0.15

0.47

0.21

0.81

0.68

0.19

0.73

0.25

1.00

< 0.0001(T)

E/A

1.46

0.50

1.37

0.64

3.45

1.10

0.53

0.92

0.47

2.80

< 0.0001(U)

203

160

299

250

235

139

427

< 0.0001(T)

IVRT

107

113

117

171

< 0.0001(T)

Прогностичен

0.12

0.02

0.12

0.09

0.18

0.10

0.02

0.10

0.05

0.16

0.0001(U)

модел

0.15

0.04

0.14

0.08

0.25

0.10

0.03

0.10

0.04

0.19

< 0.0001

(T)

За разкриване на диагностичен модел по 1.24 0.40 1.18 0.67 2.83 59 0.85 0.33 0.79 0.36 2.00 < 0.0001 Em/Am 38 отношение на заболя38 4.53 1.17 4.23 2.84 7.56 60 7.75 3.12 6.96 3.17 17.50 < 0.0001(U) E/Em ванeто от Група 2 е използвана стъпкова (T) – Параметричен тест (Independent Samples T test) бинарна логистична ()(U) - Непараметричен тест (Mann-Whitney Test) регресия. Първаночално процеса не можеше да бъде осъществен и Таблица 3. Обобщаващи статистически характеристики и сравнителен анализ между след направения анализ показателите на каротидните артерии при контролната группа и групата с CRF. се прецени, че най-вероятно това се дължи на ПокаКонтролна група CRF p двупосочните промени зател и ,,псевдонормализацияN Mean SD Median Min Max N Mean SD Median Min Max та” на показателите на 38 0.62 0.12 0.60 0.50 1.10 60 0.91 0.24 0.90 0.50 1.55 < 0.0001(T) IMT трансмитралния кръво38 0.63 0.03 0.62 0.56 0.72 54 0.73 0.07 0.73 0.60 0.86 < 0.0001(T) CARI ток в хода на задълбо29 24.78 8.57 22.80 13.90 47.20 46 26.29 10.23 23.43 10.30 58.95 0.5101(T) CVp чаване на диастолната дисфункция. Те бяха из29 8.79 3.20 8.45 5.10 20.50 46 6.93 2.68 6.70 2.30 16.40 0.0083(T) CVd ключени от регресион(T) ния анализ и в модела – Параметричен тест (Independent Samples T test) ()(U) останаха променливите - Непараметричен тест (Mann-Whitney Test) LMI и CARI като найзначими предиктори на Таблица 4. Резултати от бинарната логистична регресия. заболяването. Резултатите са представени на Таблица 4, от където е видно, Показател B SE Wald df p Exp(B) 95% CI for EXP(B) че при всяко изменение на CARI с 0.01 се увеличава шанса за наличие на CRF с 1.35 2 0.02 14.18 1 0.0002 1.06 1.03 1.09 LMI (gr/m ) 0.06 пъти при постоянни останали показатели 29.64 8.79 11.37 1 0.0007 1.35 1.13 1.60 CARI и всяко изменение на LMI с единица увели-25.68 6.47 15.75 1 0.0001 Constant чава шанса с 1.06 пъти, също при постоянни останали показатели. (T) – Параметричен тест (Independent Samples T test) ()(U) - Непараметричен тест (Mann-Whitney Test) Отношението на шансовете за положителен и отрицателен резултат, при всяка дечната морфология, систолната и диастолната функция на конкретна стойност на разкритите предсърцето, както и показателят E/Em, характеризиращ наля- сказващи променливи LMI и CARI може да се изчисли по формулта: гането на лявокамерно пълнене промените са сигнификантни Am

0.13

0.03

0.12

0.06

0.24

0.12

0.03

0.12

0.06

0.26

0.6732(U)

(T)

01/2014

КХП, октомври 2013

КХП, септември 2012

КХП, юли 2012

ODDS=e(-25.68+0.06.LMI+29.64.CARI) При гранична предсказана вероятност 0.5 от така построения модел, получената чувствителност е 90.4%, а специфичността е 89.2%. От извършения ROC-анализ по отношение на предсказаната вероятност резултатите са следните: AUC - 0.958, 95% CI [0.919-0.998], (p < 0.0001). С помоща на възможностите на електронната таблица Excel и получения модел създадохме практическо приложение, което калкулира отношението на шансовете и вероятността за положителен резултат (Фигура 1). Фигура 1. Основен прозорец към приложнопрактическата програма.

Заключение

Атерогенните рискови фактори, като артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемия, затлъстяване, тютюнопушене и др. паралелно поразяват таргетните органи и съдовете. От друга страна настъпилата независимо по каква причина хронична бъбречна недостатъчност модифицира и акцелерира класическите рискови фактори, но се явява и мощен и със самостоятелно значение рисков фактор. По отношение на сърдечно съдовия риск до голяма степен нещата имат яснота, но не така стои положението с хемодинамичния риск според заключението на авторитетните експерти от National Heart Lung Blood Institute. Понякога дори изследването на серумния креатинин може да бъде подвеждащо, особено при възрастни хора. Някои проучвания показват, че при възраст над 75 г. само 9% от изследваните лица са с нормална гломерулна филтрация, а от останалите една немалка част имат нормални стойности на серумния креатинин, но намалена гломерулна филтрация.[30] Ехографското изследване на сърцето и съдовете обикновено е част от цялостен алгоритъм на поведение и понякога се пос-

ледва от диагностични процедури и терапевтични въздействия, криещи риск за бъбречната функция. Такива са например образните изследвания, изискващи контрастни вещества и терапевтични въздействия, повлияващи съдовия обем и тонус. Рискове за влошаване на бъбречната функция могат да се очакват и при екстракорпорална циркулация. Считаме, че нашето проучване би могло да помогне на лекуващите екипи по-бързо да се ориентират за подлежащата бъбречна функция и да вземат по-правилни диагностични и терапевтични решения. Комплексното ехографско изследване би помогнало и за изграждане на един по-цялостен поглед върху сложните проблеми, които поставя кардиореналния синдром. Литература 1. Guyton AC (1990) The surprising kidney-fluid mechanism for pressure control–its infinite gain! Hypertension 16:725–730 2. Bock J, Gottliebb S. Contemporary reviews in cardiovascular medicine. Cardiorenal syndrome. New perspectives. Circulation. 2010;121:2592-2600. 3. Bongartz LG, Cramer MJ, Doevendans PA, Joles JA, Braam B. "The severe cardiorenal syndrome: 'Guyton revisited'.". Eur. Heart J. 2005; 26 (1): 11–17. 4. Dupont M, Shrestha k, Tang W. Revisiting the cardio-renal hypothesis: the pivotal role of the kidney in congestive heart failure. Eur J Heart Fail. 2011, 13(8):820-822 5. Coresh J. Astor BC, Green T, Eknoyan G, Levey AS: Prevalence chronic kidney disease and decrease kidney function in adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003;41:1-12 6. Workgroup statement from the 7th ADQI Consensus Conference. Epidemiology of cardio-renal syndromes. Nephrol Dial Transplant. 2010. 25; 5: 1406-1416 7. Smith S, Lichtman J, Bracken M et al. Renal impairment and outcome in hearth failure: systematic rewiew and meta-analysis. Journal of the American College of Cardiology. 2006.47;10:1987-1996 8. Tublin ME, Ronald O. Bude, Joel F Platt. The resistive index in renal Doppler sonography: Were do we stand? AJR 2003;180:885-892 9. Bude RO, Rubin JM, Relationship between the resistive index and vascular compliance and resistence. Radiology 1999;211:411-417 10. Rademarker J, Ellis S, Haller H. Renal resistive index and progression of renal disease. Hypertension 2002;39:699-703 11. Splendiani G, Parolini C, Fortunato L, Sturniolo A, Costanzi S. Resistive index in chronic nephropathies: predictive value of renal outcome. Clin Nephrol 2002;57:45-50 12. Sigiura T, Wada A. Resistive index predicts renal prognosis in chronic kidney disease: results of 4-year follow-up. Clin Exp Nephrol. 2011; 15(1):114-20 13. Pontremoli R, Viazzi F, Martinoly C, et al. Increased renal resistive index inpatients with essential hypertension: a marcer of target organ damage. Nephrol Dial Transplant 1999;14:360-365 14. Shimizu Y, Itoh T, Hougaku H,, et al. Clinical usefulness of duplex ultrasonography for the assessment of renal arteriosclerosis in essential hypertensive patients. Hypertens Res 2000;24:1317 15. Alterini B, Mori F, Terzani E, et al. Renal resirtive index and left ventricular hypertrophy in essencial hypertension: a close link. Ann Ital Int 1996;11:107-113 16. Florczak E, Januszewicz M, Januszewicz A, Prejbisz A, Kaczmarska M, Michalowska I, Kabat M, Rywik T, Zielinski T et al. Relationship between renal resistive index and early target organ demage in patients with never-treated essential hypertension. Blood Press. 2009;18(1-2):55-61 17. Ennezad P et al. Renal resistive index and its prognostic significance in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Neprology Dialysis Transplantation Advance access 10.1093/ndt/ gfr116 18. Zoccalli C, Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi G, Giacone G, Stancanelli B et al. Left ventricular mass monitoring in the follow-up of dialysis patients: prognostic value of the left ventricular hypertrophy progression. Kidney Int 2004;65:1492-1498 19. Veglio F, Gastaldi L, Francisco M, Melchio R, Rabbita F, Chiandussi L. Differential Response in left ventricular Mass and arterial resistive index following fosinopril therapy. Clin Drug Investig. 1998; 15(2):101-9 20. Garcia M, Thomas J, Klein A. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am Coll Cardioll, 1998; 32: 865-875 21. Mitnefes M, Kimball T, Border W, With S, Glascoock B, Khoury P, and Daniels S. Impared left ventricular diastolic function in children with chronic renal failure. Kidney Int 2004;65:1461-1465 22. Ommen SR, Nishimura RA. A clinical approach to the assessment of left ventricular diastolic function by Doppler echocardiography: update 2003 Heart 2003;89(Suppl III):iii18–iii23 23. Barberato SH, Pecoits-Filho R: Usefulness of left atrial volume for the differentiation of normal from pseudonormal diastolic function pattern in patients on hemodialysis. J Am Soc Echocardiogr 2007;20:359-365 24. Sharma R, Pellerin D, Gase D, Mehta R, Grecson H, Streather C, et al. Mitral peak Doppler Ewave to peak mitral annulus velocity ratio is an accurate estimate of left ventricular filling pressure and predict mortality in end-stage renal disease. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:266-273 25. Staub D, Meyerhans A, Bundi B, Schmid H, Frauchiger B. Prediction of cardiovascular morbidity and mortality: comparison of the internal carotid artery resistive index with the common carotid artery intima-media thickness. Stroke. 2006;37;800-805 26. Frauchiger B, Schmid H, Roedel C, Moosmann P, Staub D. Comparison of carotid resistive indices with intima-media thichness as sonographic markers of atherosclerosis. Stroke. 2001;32:836-841 27. Simons P, Algra A, Bots M, Grobbee D, van der Graaf Y. Common carotid intima-media thickness and arterial stiffness: indicators of cardiovascular risc in high-risk patients. The SMART study ( Second Manifestation of ARTerial disease ). Circulation. 1999;100:951-957 28. London G, Guerin A, Marchais S: Cardiac and arterial interactions in end-stage renal disease. Kidney Int:1996.600-608 29. NHLBI Working Group. Cardio-renal connections in heart failure and cardiovascular disease. National Heart, Lung, and Blood Institute Web site.http://www.nhlbi.nih.gov/meetings/workshops/ cardiorenal-hf-hd.htm.Accessed October 10, 2005 30. Heywood JT, Fonarow GC. High prevalence of renal dysfunction and its impact on outcome in 118,465 patients hospitalized with acute decompensated heart failure: a report from the ADHERE database. J Card Fail 2007;13:422-430.

01/2014

Съвременен терапевтичен подход при захарен диабет тип 2 Захарният диабет е признат за един от най-значимите здравни проблеми в световен мащаб. По данни на Международната Диабетна Федерация в света има 366 милиона души със захарен диабет, като се очаква до 2030г. броят им да достигне 522 милиона. Около 90% от пациентите страдат от захарен диабет тип 2, като техният брой нараства драматично и добива размерите на пандемия. Захарен диабет тип 2 е водеща причина за сърдечно-съдови заболявания, слепота, терминална бъбречна недостатъчност, ампутации на крайници и хоспитализации. Установено е, че поддържането на стойности на кръвната захар, максимално близки до тези на хора без диабет, има благоприятен ефект върху усложненията на заболяването. Ето защо ефективните терапевтични стратегии са от огромно значение и клиничните препоръки играят важна роля в избора на най-подходящите между множеството налични медикаменти при захарен диабет тип 2.

проф. д-р Цветалина Танкова, д.м.н. Клиничен център по ендокринология, Медицински университет, София През 2012г. Американската диабетна асоциация (ADA) и Европейската асоциация за изучаване на диабета (EASD) публикуват становище за контрол на хипергликемията при захарен диабет тип 2. Целта е да се постави акцент върху разнообразния и прогресивен ход на захарния диабет, специфичната роля на всеки отделен медикамент, както и факторите, свързани с пациента и болестта, които са в основата на вземането на клинични решения. Препоръчва се индивидуализиране на целите на гликемичния контрол при отделниите пациенти. • При болшинството от пациентите се препоръчва прицелно ниво на HbA1c < 7.0% с цел редуциране на риска от микросъдови усложнения. • По-ниско ниво на HbA1c (6.0–6.5%) се препоръчва при определени пациенти - с малка давност на заболяването, с голяма очаквана продължителност на живота, без значимо сърдечно-съдово заболяване, и ако това ниво може да бъде постигнато без значим риск от хипогликемия или други странични ефекти на терапията. • По-високи прицелни стойности на HbA1c (7.5–8.0%) са подходящи за пациенти с анамнеза за тежки хипогликемии, с очаквана малка продължителност на живота, аванси-

рали усложнения, множество съпътстващи заболявания, и пациенти, при които трудно се постигат прицелните стойности въпреки интензивно обучение и приложение на ефективни дози на различни глюкозо-понижаващи препарати, включително и инсулин. Етапи в терапевтичния подход при захарен диабет тип 2 Начална терапия • Като първо средство на избор се препоръва включване на терапия с метформин, освен в случаите с противопоказания или непоносимост към медикамента. • Ако поради някаква причина не може да се използва метформин, трябва да се избере друго средство, като например сулфонилуреен препарат, меглитинид, пиоглитазон или DPP-4 инхибитор; в отделни случаи, когато редукцията на телесно тегло е важна цел на терапията, може да се предпочете начално лечение с GLP-1 рецепторен агонист. Може да се използват и други, по-рядко прилагани медикаменти, като например алфа-глюкозидазни инхибитори. • При пациенти с висок изходен HbA1c (>9.0%) е малка вероятността да се постигнат целите на гликемичен контрол с

01/2014

монотерапия. Ето защо в такива случаи е оправдано започване директно с комбиниране на два медикамента. • При пациенти с изразена хипергликемия (HbA1c ≥ 10.0– 12.0%) или признаци на хипергликемия, може да се включи инсулин, като след овладяване на симптомите и стабилизиране на състоянието, е възможно преустановяване на инсулина и преминаване към неинсулинови антихипергликемични средства, най-често в комбинация.

Винаги при избор на терапия трябва да се отчитат предпочитанията и особеностите на всеки пациент, склонността към странични ефекти, потенциалните рискове от увеличаване на теглото и от хипогликемия. Преминаване към двойна комбинирана терапия Ако само с монотерапия не се постигнат и поддържат прицелните нива на HbA1c за период от около 3 месеца, се препоръчва добавяне на второ перорално средство (сулфонилуреен препарат, тиазолидиндион, DPP-4 инхибитор), GLP-1 рецепторен агонист или базален инсулин. Най-общо, всеки добавен втори медикамент е свързан с допълнително снижение на HbA1c с около 1%. Предимствата и недостатъците на отделните медикаменти трябва да се анализират при конкретния пациент. Преминаване към тройна комбинирана терапия При неуспех от двойна комбинирана терапия обичайно се преминава към комбиниране на три медикамента. Идеята при тройната комбинирана терапия е да се използват медикаменти с различни и допълващи се механизми на действие. С увеличаване на броя на медикаментите, обаче, нараства и възможността за поява на странични ефекти и лекарствени взаимодействия, за увеличаване на разходите, а това може да се отрази неблагоприятно на придържането на пациента към провежданата терапия. Предимствата, ползите и страничните ефекти на всеки нов медикамент трябва да бъдат обсъдени със самия пациент. Тъй като захарен диабет тип 2 е свързан с прогресивна загуба на бета-клетъчна функция, при много пациенти, особено тези с голяма давност на заболяването и трайно лош контрол, към комбинираната терапия може да се добави инсулин. Преминаване към инсулин • Обичайно при започване на инсулинова терапия при захарен диабет тип 2 се препоръчва включване на базален инсулин, освен в случаите, когато пациентът е с изразена хипергликемия и/или клинични признаци на хипергликемия. Обичайно се започва с ниска дневна доза на базален инсулин - 0.1–0.2 Е/кг тегло, въпреки че при по-тежки хипергликемии може да се прилагат и по-високи дози - 0.3–0.4 Е/кг тегло. Препоръчва се приложение на интермедиерен човешки инсулин или на дългодействащ инсулинов аналог, който е свързан с по-нисък риск от хипоглиикемия през нощта и с по-малко наддаване на тегло. • Когато, обаче, базалният инсулин е титриран добре и е постигнато прицелното ниво на кръвната захар на гладно, а HbA1c остава висок 3-6 месеца след включването му, трябва да се има предвид добавяне на бързодействащ инсулин преди хранене. Най-точно и гъвкаво покритие на прандиалните инсулинови нужди се постига с базално-болусен режим. Може да се приложи стъпаловиден подход, при който първоначално се добавя само една инжекция прандиален инсулин преди храненето, което води до най-голямо покачване на постпрандиалната кръвна захар. Впоследствие може да се добави и втора инжек-

ция преди друго хранене, свързано с по-изразено покачване на кръвната захар, а по-късно може да се има предвид и трета инжекция на бързодействащ инсулин/аналог. • При пациенти с по-висок HbA1c (>9.0%) може да се приложи двукратно готова инсулинова смес. Meтформин и сулфонилурейните препарати обичайно остават в терапията след включване на базален инсулин. Инсулиновите секретагози, обаче, трябва да се преустановят при включване на прандиален инсулин в терапевтичната схема. Има данни за благоприятен ефект при комбиниране на инкретин-базирани препарати с базален инсулин.

Разполагаме с разнообразни съвременни терапевтични възможности при захарен диабет тип 2, които трябва да се прилагат в рамките на подход, в центъра на който е пациентът. При избор на терапия за захарен диабет тип 2 трябва да се съобразяват редица фактори – възраст на пациента, давност на захарния диабет, телесно тегло, съпътстващи заболявания, бъбречна и чернодробна функция, риск от хипогликемия. Препоръките на ADA и EASD са насочени към гликемичния контрол, но трябва да се имат предвид в рамките на цялостния мултифакторен подход за снижение на риска, тъй като има данни, че агресивният подход към сърдечно-съдовите рискови фактори (антихипертензивна, липидопонижаваща и антиагрегантна терапия, спиране на тютюнопушенето) е свързан с дори по-големи ползи за пациентите. Библиография 1. AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract, 19(2), 2013, 327335. 2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care, 37(Suppl. 1), 2014, S14–S80. 3. Bergenstal R., C. Bailey, D. Kendall. Type 2 diabetes: assessing the relative risks and benefits of glucose-lowering medications. Am J Med, 123, 2010, 374e9-374e18. 4. Buse J. Type 2 diabetes mellitus in 2010: individualizing treatment targets in diabetes care. Nat Rev Endocrinol, 7, 2011, 67–68. 5. DeFronzo R. Current issues in the treatment of type 2 diabetes.Overview of newer agents: where treatment is going. Am J Med, 123(Suppl.), 2010, S38–S48. 6. Gross J., C. Kramer, C. Leitão et al.; Diabetes and Endocrinology Meta-analysis Group (DEMA). Effect of antihyperglycemic agents added to metformin and a sulfonylurea on glycemic control and weight gain in type 2 diabetes: a network metaanalysis. Ann Intern Med, 154, 2011, 672–679. 7. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels, International Diabetes Federation, 2012 8. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013. 9. Inzucchi S., R. Bergenstal, J. Buse et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 35, 2012, 1-16. 10. Ismail-Beigi F., E. Moghissi. M. Tiktin et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med, 154, 2011, 554–559. 11. Karagiannis T., P. Paschos, P. Paletas et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for type 2 diabetes mellitus in the clinical setting: systematic review and meta-analysis. BMJ, 344, 2012, e1369. 12. Matthews D., A. Tsapas. Four decades of uncertainty: landmark trials in glycaemic control and cardiovascular outcome in type 2 diabetes. Diab Vasc Dis Res, 5, 2008, 216–218. 13. Nathan D., J. Buse, M. Davidson et al. American Diabetes Association; European Association for the Study of Diabetes. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia, 52, 2009, 1, 17-30. 14. NICE. Type 2 Diabetes: The Management of Type 2 Diabetes: NICE Clinical Guideline 87. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011. 15. Owens D., S. Luzio, C. Sert-Langeron et al. Effects of initiation and titration of a single preprandial dose of insulin glulisine while continuing titrated insulin glargine in type 2 diabetes: a 6-month ‘proof-of-concept’ study. Diabetes Obes Metab, 13, 2011, 1020–1027.

01/2014

Vic cto oza® - сил лата да промен ним захаре ен диабе ет тип 2 HbA1C

BMI 35 kg/m2 FPG

9.4 mmol/L

7.8% BMI 32 kg/m2

HbA1C

8.2% FPG 9.2 mmol/L HbA1C 8.5%

Референции:1. Pratley R, Nauck M, Bailey T, et al; for the 1860-LIRA-DPP-4 Study Group. One year of liraglutide treatment offers sustained and more effective glycaemic control and weight reduction compared with sitagliptin, both in combination with metformin, in patients with type 2 diabetes: a randomised, parallel-group, open-label trial. Int J Clin Pract. 2011;65(4):397-407. 2. КХП 03/2013; Лекарствен продукт. Изписва се по лекарско предписание. EU/1/09/529/001-005; D - 222/1/2013; ИАЛ №: 51412/21.11.2013; За повече информация: Ново Нордиск Фарма ЕАД, София 1407, ул. “Златен рог” 20, тел.: (02) 962 74 71/72

При пациентите, които се лекуват с метформин и са с незадоволителен контрол, Victoza® осигурява бърз и дълготраен гликемичен контрол:1,2 Понижава гликирания хемоглобин HbA1C Намалява телесното тегло

Намалява систолното налягане Подобрява β-клетъчната функция При намален риск от хипогликемии

Информация от Кратката характеристика на продукта Име Victoza® 6 mg/ml инжекционен разтвор в предварително напълнена писалка Състав 1 ml съдържа 6 mg лираглутид. Показания Victoza® е показан за лечение на възрастни пациенти със захарен диабет тип 2, за постигане на гликемичен контрол: в комбинация с: Метформин или СУП, при пациенти с недостатъчен гликемичен контрол въпреки прилаганата монотерапия с максимално поносимата доза метформин или СУП. В комбинация с: Метформин и СУП, или метформин и тиазолидиндион при пациенти с недостатъчен гликемичен контрол, въпреки прилаганата комбинирана терапия. Дозирoвка и начин на приложение За да се подобри стомашно-чревната поносимост, началната доза е 0,6 mg лираглутид дневно. След най-малко една седмица, дозата трябва да се увеличи на 1,2 mg. След поне още една седмица, дозата може да бъде увеличена на 1,8 mg. Не се препоръчва дневната доза да надвишава 1,8 mg. Когато Victoza® се добави към терапия със СУП, трябва да се има предвид намаляване на дозата на СУП, за да се намали риска от хипогликемия. Не се препоръчва употребата на Victoza® при пациенти с умерено и тежко бъбречно увреждане, включително терминално бъбречно заболяване. Терапевтичният опит при пациенти с всички степени на чернодробно увреждане е твърде ограничен. Victoza® не трябва да се прилага интравенозно или интрамускулно. Victoza® се прилага веднъж дневно в произволен час, независимо от храненията, и може да се инжектира подкожно в корема, в бедрото или в горната част на ръката. Противопоказания Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба Victoza® не трябва да се използва при пациенти със захарен диабет тип 1 или за лечение на диабетна кетоацидоза. Victoza® не е заместител на инсулина. Добавянето на лираглутид при пациенти на лечение с инсулин не е оценявано и поради това не се препоръчва. Опитът при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност клас I-II, съгласно класификацията на Нюйоркската кардиологична асоциация (NYHA), е ограничен. Липсва опит при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност клас III-IV по NYHA. Опитът при пациенти с възпалителни чревни заболявания и диабетна гастропареза е ограничен, поради което не се препоръчва използването на Victoza® при тези пациенти. Използването наVictoza® се свързва с преходни стомашно-чревни нежелани реакции, включващи гадене, повръщане и диария. Употребата на GLP-1 аналози е свързана с риск от панкреатит. Пациентите трябва да бъдат информирани за характерните симптоми на острия панкреатит: постоянна, силна коремна болка. Ако съществуват съмнения за панкреатит, употребата на Victoza® и на други потенциално рискови продукти трябва да бъде прекратена. Нежелани събития от страна на щитовидната жлеза, включително повишен калцитонин в кръвта, гуша и тироидни неоплазми са съобщени при клинични изпитвания и особено при пациенти със съществуващо заболяване на щитовидната жлеза. Възможно е рискът от хипогликемия при пациенти, които получават Victoza® в комбинация със СУП, да е повишен.

Рискът може да се намали чрез намаляване на дозата СУП. Пациентите, лекувани с Victoza® трябва да бъдат посъветвани относно потенциалния риск от дихидратация във връзка със стомашно-чревни нежелани събития и да вземат предпазни мерки за избягване на загуба на течности. Фертилитет, бременност и кърмене Victoza® не трябва да се използва по време на бременност. Поради липсата на опит, Victoza® не трябва да се използва по време на кърмене. Нежелани лекарствени реакции Комбинация лираглутид с метформин – главоболие, гадене, диария (много чести); анорексия, намален апетит, замайване, повръщане, диспепсия, гастрит, реакции на мястото на инжектиране (чести). Комбинация лираглутид с глимепирид – назофарингит, хипогликемия, анорексия, гадене, диария, повръщане, диспепсия, констипация, абдоминален дискомфорт, реакции на мястото на инжектиране (чести). Комбинация лираглутид с метформин и глимепирид – хипогликемия, гадене, диария (много чести); бронхит, анорексия, главоболие, повръщане, диспепсия, болка в горната част на корема, констипация, зъбобол (чести); реакции на мястото на инжектиране (нечести). Комбинация лираглутид с метформин и розиглитазон – гадене, диария, повръщане, (много чести); назофарингит, хипогликемия, анорексия, намален апетит, главоболие, диспепсия, констипация, метеоризъм, абдоминална дистензия, гастроезофагеална рефлуксна болест, вирусен гастроентерит, умора, пирексия, реакции на мястото на инжектиране (чести). Спонтанни съобщения – обрив (чести); неразположение, остра бъбречна недостатъчност, бъбречно увреждане, дехидратация, уртикария, сърбеж (нечести); анафилактични реакции (редки); панкреатит (включително некротизиращ панкреатит) (много редки); повишена сърдечна честота (с неизвестна честота). Хипогликемия Повечето епизоди на потвърдена хипогликемия при клинични изпитвания са леки. Не са наблюдавани епизоди на тежка хипогликемия при изпитване, в което Victoza® се използва като монотерапия. Тежка хипогликемия може да се прояви нечесто и се наблюдава предимно при комбинираната терапия с Victoza® и СУП. Алергични реакции Няколко случая на анафилактични реакции с допълнителни симптоми като хипотония, палпитации, диспнея, едем са съобщени при употреба на Victoza® след пускането на пазара. Предозиране От клинични изпитвания и употреба след пускането на пазара са докладвани случаи на предозиране до 40 пъти над препоръчаната поддържаща доза (72 mg). Докладваните събития включват тежко гадене и повръщане. Никой от докладите не е включвал тежка хипогликемия. Всички пациенти са се възстановили без усложнения. В случай на предозиране трябва да се започне подходяща поддържаща терапия според клиничните признаци и симптоми на пациента. ПРУ Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Дания

РУ EU/1/09/529/001-005 Дата на актуализиране на текста 03/2013 Лекарственият продукт се отпуска по лекарско предписание.

01/2014

Ние се грижим за безценното

Първа детска консултативна клиника Първа Детска Консултативна Клиника (1ДКК) е детски здравен център от нов за България тип, където се обхващат всички детски нужди: здравото дете с неговите месечни консултации, съвети по кърмене, захранване, ваксинопрофилактика, деца с двигателни проблеми за кинезитерапия, клинична лаборатория, логопед, психолог и сектор „дневен стационар”, където могат да се осъществяват лечебни процедури в „министационар” за деня.

Клиниката е основана от д-р Рада Маркова - главен асистент към Катедрата по педиатрия на Медицински Университет - София и към Детската клиника на УМБАЛ Александровска. Първа детска консултативна клиника има уникалното разположение до Зоопарка на София, в близост до големи булеварди с бърз достъп и с възможност за паркиране. В клиниката се извършва пълният цикъл услуги: Първична и специализирана детска здравна помощ, лабораторна, образна диагностика, рехабилитация и лечение в дневен стационар. Медицинският

тел. +359 2 401 78 78 GSM: +359 887 550 322 адрес: ул. „Чавдар Мутафов” 25Б, ет. 1, до Зоопарка

01/2014

персонал се състои от лекари, сестри, рецепционисти, лаборант, лабораторен лекар, санитари и консултанти по различни субспециалности и педиатрични направления (детска пулмология, кардиология, ендокринология, нефрология, неврология, УНГ, офталмология, дерматология, алергология и други). 1ДКК разполага със зала за кинезитерапия и учебна зала за работа с логопед и детски психолог. Целта на 1ДКК е качествена детска грижа и максимално човешко и професионално отношение в приятна атмосфера. Нашата реклама са доволните родители! Работното време Пенеделник - петък: 8.30-20.30 часа Събота и неделя: 10-18 часа

Email: office@1dkk.com http://www.1dkk.com/ www.facebook.com/MC1DKK

КЛУБ ЛИК



Представяме ви 

На 27 ануари 2014 г. в „Славянското дружество в България” се състоя премиерата на сборника с къси разкази „Приказните острови” на Златимир Коларов. Книгата представиха литературните критици Анжела Димчева и Никола Иванов. Музикално изпълнение – Калина Томова

АНОТАЦИЯ Златимир Коларов

“ПРИКАЗНИТЕ ОСТРОВИ” (къси разкази, изд. “Сиела”) редактор Никола Радев, художествен радектар Елена Алекова Едно откровение и 26 къси разкази, всеки от които прилича на ръбесто сиво камъче чакъл, от което правят пътища - мачкат и трамбоват с валяци и после заливат с асфалт. Като го настъпиш те убожда, както е бодяло голети пети на нашите деди. И като го вземеш в ръка и обърнеш в дланта си, една слюдичка хвърля кратък слънчев лъч в окото. В този имено лъч разказът е отразен. И тъй като на много от нас душите са загрубели като петите на дедите ни, разказите отразяват желанието на автора лъчът да бодне сърцето и струната да трепне. За да ни направи малко по-добри. Редакторът на книгата Никола Радев споделя: “Златимир Коларов е професор по медицина и е свикнал да гледа страданието от упор, с остро немигащо око. Той и в писането си е лекар - решителен и обнадеждаващ, наблюдателен и точен с категорична диагноза на обществото. Героите на неговите къси разкаи са предимно деца и старци, но в тях се оглеждат потрошени съдби и ни лъхват сгъстените пространства на съкрушаната човешка душа. Той безпощадно е отгатнал, че моралът на една държава се измерва по отношението й към децата и старите хора. Престъпването на този морал е цинична демагогия и тя - рано или късно - се застига от Божи н`аказ!”

Цветна фотография Росен Коларов 50

01/2014

ДЕТЕЛИНА И ПОЛКОВНИКА Разказ от книгата “Приказните острови” Полковникът ми се обади в началото на лятото. Каза, че Детелина е починала. Гласът му бе отпаднал, бавен. Имали планове да ходят на море, но Господ не бил рекъл... Гласът му стана още по-бавен. После се извини, че ме притеснява, но мислел, че е редно да ми каже, след като съм се грижел за нея толкова години. И затвори, преди да изкажа съболезнованията си. От тогава не ме е търсил... Преди години я доведе в клиниката с обриви до рани по краката. И двамата бяха на около четиридесет. Тя – нисичка, слаба, деликатна, учителка по литература, той – едър, задъхан, в униформа и пагон на полковник. Представи се – командирът на бригадата в Сливница и допълни: - Три дни обикаляме болниците, докторе... Досетих се защо колегите са отказвали да я приемат – притеснявали са се от рядката и непозната болест. - Жена ви има възпаление на съдовете на краката – казах аз. - И какво ще правим, докторе? – погледна ме той от упор и си помислих, че ако откажех да я приема, ще доведе бригадата, ще щурмува клиниката, ще

я превземе и срине за минути. - Ще я приема в клиниката – отговорих аз. - Това добре – отдъхна си той. – А след това? - После ще говорим – казах аз и оформих документите на Детелина за приемане в болницата.

Включихме системи, започнахме ударно лечение, за две-три седмици овладяхме болестта, част от раните зараснаха, по-дълбоките – завехнаха. Постепенно успях да преодолея негативитета на Детелина и Полковника към лекарите и медицината, породени от неуредиците в здравната система. След месец я изписахме подобрена. Детелина бе щастлива, Полковникът – доволен. Тя се върна на работа в училището, той – в казармата. Полковникът бе завършил Военно училище и Военна академия и зачислен за докторантура, която щеше да изведе кариерата му до върха с генералската значка, а може би и две, и три... – беше млад, перспективен кадър. Една година Детелина беше здрава. И отново се влоши. Отново я лекувахме и отново овладяхме раните и болестта, но трудно. Така няколко пъти. Двамата бавно губеха надежда за изцеление. След това изчезнаха за дълго. След още една година той я доведе с ампутирани два пръста на крака. Во-

01/2014

дени от желанието да намерят лек за болестта й, бяха търсили помощта на други здравни заведения, народна медицина, екстрасенси... И бяха спрели лечението, което потискаше болестта и я държеше под контрол. Казаха, че ортопеди препоръчвали да ампутират част от стъпалото, за да е в състояние да ходи. Случаят не беше труден, по-скоро деликатен заради поведението на предхождащите здрави заведения, на болната и близките й. Поради това представих проблема на лекарски колегиум и го обсъдихме със състава на клиниката. Мнението ни беше, че не трябва да се оперира за момента. Казах им го, гледаха ме с недоверие. На Полковника казах, че ако започнат да оперират стъпалото, не знам докъде ще стигнат и къде ще спрат... Послушаха ни – ампутираха част от стъпалото не на момента, а след месец. И се започна – цялото стъпало, после второто, двете подбедрици до коленете... Междувременно Полковникът се отказа от докторантурата, напусна армията и срина военната си кариера, за

да се грижи за жена си. Започна зърнен бизнес. За разлика от повечето военни, които изпитват трусове при пенсиониране или съкращаване, той мина като торпила през адаптацията към цивилния живот и разшири бизнеса, печалбите му се разраснаха. Пътуваше из страната с бус или камион, купуваше, препродаваше, участваше в търгове и програми, финансирани от Европейския съюз... Разказа ми как дъжд навалял зърното, той спрял на някаква площадка, било надвечер, до вечерта разпилял зърното по земята без чужда помощ, само с една лопата, за да не мухляса, преспал в камиона, сутринта го натоварил с лопатата и продължил. Чудех се как се справя. Отговори ми – неволята ме учи. Докато той кръстосваше страната, Детелина го чакаше в апартамента им в кв. Дружба напрегната, изнервена, без причина недоволна. Придвижваше се на ръце и с инвалидна количка, до прозореца на стаята и обратно, до леглото. Гледаше телевизия, четеше. И се ослушваше кой ще се върне пръв – мъжът й или синът й...

Като се върнеше, той чистеше, готвеше, переше, почистваше раните по бедрата на жена си, включваше и изключваше системи, сменяше подлоги. От стреса напълня, разви хипертония, диабет, синът им първо – депресия, после шизофрения, посегна към наркотици. Полковникът не се предаваше – грижеше се за двамата, през лятото ги водеше с буса на планина или на море. Вдигаше Детелина като дете и я слагаше на предната седалка. Закопчаваше коланите, включваше радиото и тръгваха – те, двамата, на предната, синът им на задната седалка. Сподели, че е щастлив с най-близките си хора. През няколко месеца ме вземаше от клиниката с буса и водеше у дома им да я прегледам. Веднъж, пътувахме по Цариградско шосе, му казах, че малко мъже могат да се грижат самоотвержено като него за когото и да е. Без да отделя очи от пътя, той каза: - Винаги ме е подържала, винаги е била до мен – по поделения, по гарнизони. Не мога да я оставя, няма да я оставя... И не я остави.

01/2014

2.2 /02.0 0864 2006 КХП /5 0 rm 1 irono

20 ironorm 012, D

/10 КХ

01 65/27.01.2 П 201200 m 20/5 КХ or n iro D , .05.2011 318/17 20110

Dironorm 20/10 Dironorm 10/5

Dironorm 20/5 За пълна информация: 1330 София, бул. “Акад. Иван Гешов” №2Е, Бизнес център “Сердика”, тел.: 02/ 812 90 74, 812 90 63; факс: 02/ 812 90 76, тел. “Лекарствена бдителност”: 02/ 812 90 77

Paracetamol 120 mg/ 5 ml 100 ml перорален разтвор

Помощникът на мама при висока температура или болка

Сироп с приятен ягодов вкус за деца от 3 месеца до 12 години. С мерителна спринцовка за по-лесен прием от бебета.

Лекарствен продукт без лекарско предписание за деца от 3 месеца до 12 години. КХП: 16690/07.02.2012 За пълна информация: Актавис ЕАД, София 1407, ул. “Атанас Дуков” 29 тел.: (+359 2) 9321 732 Вх. № – 46410/22.10.2013