TopMedica Medical Magazine 2014/4 by Doctor Vivata

Брой 4/2014 Година V

ISSN 1314 - 0434

Ревматология Кардиология

Първи резултати от проучването IntroDia™

съдържа 10 г хидролизиран колаген (FORTIGEL®) в едно саше Единствено BESTIFLEX съдържа уникалния биоактивен компонент FORTIGEL® FORTIGEL® представлява характеризирана смес от колагенови пептиди, получени чрез специфична хидролиза Стимулира метаболизма на протеогликани в хондроцитите и намалява дегенеративните промени Клинично доказано регенериращо действие върху ставния хрущял Статистически значимо подобрение на клиничните параметри по отношение на болката и функцията на ставите

Дозировка: 1 саше на ден.

Съдържание 2

21 22

Световният ден на остеопорозата тази година се посвещава на мъжете Р. Несторова, Зл. Коларов, Цв. Петранова

26 28

агностични стратегии при болните Ди с ревматични заболявания Р. Стоилов, Н. Стоилов, М. Иванова, Вл. Бояджиева

Двете най-инвалидизиращи локализации на остеоартрозната болест - гонартроза и коксартроза Р. Несторова, Цв. Петранова, Зл. Коларов, Р. Рашков, С. Монов, И. Шейтанов, Р. Стоилов, Вл. Русимов

СЪВРЕМЕННИ АСПЕКТИ НА РЕВМАТОИДНИЯ АРТРИТ Р. Шумналиева, С. Монов, Зл. Коларов

Аналози на Витамин D – нови решения Н. Николов, М. Панчовска, Н. Стоилов, Р. Несторова

СПЕЦИАЛИСТ НА БРОЯ: ПРОФ. РУМЕН СТОИЛОВ бещаващият избор в терапията на АХ: О комбинации с фиксирани дози Кр. Христова Диабет тип 2: Лекуващите лекари в световен мащаб са съгласни, че ранните разговори с пациентите с диабет тип 2 са от основно значение за управление на състоянието

Роля на бета-ендорфин при епилепсия М. Варадинова, Р. Клисуров, Н. Бояджиева

първа детска консултативна клиника

КЛУБ лИК: ПРЕДСТАВЯМЕ ВИ Пламен Капитански

хоспис „ГОЛЯМАТА КЪЩА”

Клинично приложене на Амлатор 10/5 и Амлатор 20/10 при лечение на високорискови пациенти с артериална хипертония и дислипидемия Кр. Христова

ISSN 1314 - 0434 Издателство Топ Медицина http://vivata.bg/topmedica София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Главен редактор проф. д-р Златимир Коларов Зам. главни редактори проф. д-р Надка Бояджиева доц. д-р Валентин Иванов Отговорни редактори д-р Гергана Стайнова д-р Красимира Христова За контакт: 0879 349 501 Рубрика Кардиология: проф. д-р Нина Гочева Рубрика Неврология: доц. д-р Иван Стайков Рубрика Ендокринология: проф. д-р Цветалина Танкова

04/2014

КЛУБ ЛИК: ПРЕДСТАВЯМЕ ВИ „бъди щастлива” от НИКОЛАЙ НИКОЛОВ

Редакционна колегия: проф. д-р Константин Чернев проф. д-р Тодор Захариев проф. д-р Ивайло Търнев проф. д-р Димитър Младенов проф. д-р Надка Бояджиева проф. д-р Димитър Раденовски проф. д-р Камен Плочев проф. д-р Здравко Каменов проф. д-р Михаил Боянов проф. д-р Пенка Переновска проф. д-р Красимир Антонов проф. д-р Тодор Попов доц. д-р Иван Стайков доц. д-р Малина Петкова доц. д-р Ива Петкова доц. д-р Ботьо Ангелов доц. д-р Гриша Матеев доц. д-р Диляна Вичева доц. д-р Росен Коларов д-р Орлин Стоянов д-р Фани Цуракова д-р Росица Кръстева д-р Дончо Етугов д-р Пламен Титоренков

Разпространие и логистика Генади Савов Графичен дизайн и предпечат: Нина Караманолева Печат: СИМОЛИНИ'94 София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 02/ 840 34 97 simolini@abv.bg

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

Световният ден на остеопорозата тази година се посвещава на мъжете Остеопорозата причинява повече от 8,9 милиона фрактури годишно в света, което означава 25 хил. фрактури на ден или 1 фрактура на всеки 3 секунди. Всеки 5-ти мъж над 50 г. възраст претърпява фрактура от остеопороза през оставащата част от живота си. По време на андропаузата при мъжете костната загуба нараства и може да достигне 3-5% годишно. Тази загуба протича безсимптомно докато не настъпи фрактура. Над 20% от симптоматичните прешленни фрактури и 30% от фрактурите на бедрената шийка се срещат при мъжете. Рискът от остеопорозна фрактура е по-голям от риска от рак на простатата. Броят на мъжете с остеопоротична фрактура, изискваща болнично лечение, е сходен на броя на болните от простатен карцином, но лечението на фрактурите е свързано със значително по-продължителен болничен предстой. При 50-60% от мъжете остеопорозата се дължи на предхождаща болест. Преживяна фрактура се асоциира с 86% увеличаване на риска от следваща фрактура. Бедрените фрактури водят до 20-24% смъртност още през първата година след фрактурата, като в следващите 5 години след фрактурата също е налице повишен риск от смърт в сравнение с останалата популация. При мъжете бедрените фрактури се асоциират с по-тежко протичане и с по-голяма смъртност, в сравнение с жените. Около 80% от пациентите с фрактури нито са диагностицирани, нито лекувани за остеопороза. Така се развива фрактурната каскада - следват нови и нови фрактури. В годината след фрактурата 33% от болните са напълно зависими от чужда помощ. На втората година след фрактурата 40% от преживелите не могат да се движат самостоятелно, 60% изискват помощ при обслужване. В Европейския съюз годишните разходи за остеопорозни фрактури възлизат на 37 милиарда евро. Урбанизация и застаряването на населението са фактори, водещи до нарастване на тежестта на остеопорозата.

20 октомври − световният ден на остеопорозата Кампанията на Международната фондация по остеопороза (IOF) се провежда ежегодно на 20 октомври от 1997 г. Всяка година фокусът е върху различна тема. IOF развива стратегия на своята кампания, послания, материали и постери, които разпространява сред своите над 200 членки-организации от над 95 страни по целия свят.

Световният ден на остеопорозата е ключова дата, посветена на костното здраве, когато хората от целия свят се обединяват, за да обърнат общественото внимание към огромната социална тежест, причинена от остеопорозата. В центъра на това внимание са действията, които могат да бъдат предприети за предотвратяване и лечение на болестта.

04/2014

5 мита за остеопорозата при мъжете

ще се увеличи и рискът от остеопороза. 2. В Европа от 2010 до 2025 г. общият брой на фрактури при мъжете ще се увеличи с 34%. 3. Застаряването на човешката популация е факт, но мъжете и жените трябва да водят активен начин на живот, да поддържат костното си здраве и да са независими. За целта са необходими ефективни стратегии за превенция, които да предотвратят огромното нарастване на остеопорозните фрактури и последиците от тях.

МИТ 1: „Остеопорозата е болест на жените.” 1. Остеопорозата засяга и мъжете над 50 годишна възраст. 2. На 50 г. възраст мъжете, за разлика от постменопаузалните жени нямат толкова бърза костна загуба. Но около 65-70 г. възраст и двата пола са с еднаква степен на костна загуба и с намалена абсорбция на калций. 3. Остеопорозните фрактури при мъжете над 50 г. са чести, асоциират се със смъртност и коморбидност. Смъртността през първата година е 3 пъти по-висока, в сравнение с жените. 4. Бедрената фрактура при мъжете се асоциира с 2 пъти поголяма смъртност, отколкото при жените. 5. Бедрените фрактури са само 14%, но струват 75% от всички разходи за ОП фрактури. 6. 1/3 от всички бедрени фрактури по света са при мъжете. 7. Рискът от остеопорозна фрактура при мъжете е по-голям от риска от простатен карцином.

МИТ 4: „Остеопорозата не може да се диагностицира и лекува.” 1. Диагнозата на остеопорозата е лесна, а лечението е доказано ефективно. 2. Мъжете над 50 г. възраст, които са преживели фрактура, са с удвоен риск от следваща фрактура. Наличието на фрактура е ясен знак, че по най-бързия начин трябва да се направи изследване за остеопороза и да се започне адекватно лечение. 3. Е дноминутният тест за оценка на риска от остеопороза може да помогне на всеки мъж. Най-честите рискови фактори при мъжете са хипогонадизъм (дефицит на тестостерон) и дълготрайна употреба на кортикостероиди. 4. Мъжете с рискови фактори се насочват към изследване на костната минерална плътност (остеодензитометрия), което се прави на DXA- апарати (двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия). Може да се използва и т.нар. FRAX калкулатор на IOF, който отчита 10-годишния абсолютен риск от фрактури. При резултат над 20 за големи фрактури и над 3 за бедрени фрактури се приема, че пациентът е с висок фрактурен риск (www.iofbonehealth.org; www.shef.ac.uk/FRAX). Следва клинична оценка, лабораторни изследвания и назначаване на терапия. 5. Придържането към лечението е изключително важно, защото само така е възможно да се редуцира рискът от бъдещи фрактури. За съжаление, над 50% от пациентите започнали лечение, го преустановяват.

МИТ 2: „Остеопорозата е част от остаряването и не можем да я предотвратим.” 1. Костната фрактура след минимална травма или дори без травма не е нормална за никоя възраст. 2. Първата стъпка на превенция за всички възрасти е здравословен начин на живот, насочен към поддържането на здрави кости. 3. При 64% от проследените мъже ОР е вторична, следствие на друга болест или рисков фактор (хипогонадизъм, прием на големи количества алкохол, лечение с кортикостероиди, дефицит на вит. Д, идиопатична хиперкалциурия, вторичен хипепрапартиреоидизъм и др.) и при 36% е първична (идиопатична). 4. Друга причина за намаляването на КМП, от там и на високия фрактурен риск при мъжете, е използването на аналозите на Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH) за лечение на простатния карцином. 5. Фрактурата е с предупредителен знак − една фрактура води до друга, което е известно като ”фрактурна каскада” при остеопороза. 6. Ф актите от всички клинични проучвания с антиостеопорозни лекарства показват, че ако се започне лечение веднага след първата фрактура, рискът от следваща фрактура намалява с 30 до 70%.

МИТ 5: „Остеопорозата има минимално влияние върху мъжете и семейството.” 1. Във възрастта между 50 и 65 г. мъжете губят значителен брой работни дни и продуктивност заради фрактури. 2. След бедрена фрактура около 10-20% от мъжете се нуждаят от дългосрочни грижи в семейството 3. Продължителността на живота при мъжете е по-кратка от тази при жените. Бедрените фрактури още повече скъсяват продължителността на живота при мъжете. 4. Ранната диагноза и навременното лечение на остеопорозата при мъжете намаляват смъртността и морбидността, което е от полза и за семейството, и за обществото като цяло. 5. Годишната цена на лечението на остеопоротичните фрактури в Англия възлиза на 1.7 милиона лири стерлинги, 25%

МИТ 3: „Остеопорозата не е спешна здравна грижа и не са необходими незабавни действия.” 1. Н аселението на земята застарява и продължителността на живота при мъжете се увеличава. От 1950 до 2050 г. броят на мъжете над 60 г възраст ще се увеличи 10 пъти, а с това

04/2014

от които са за лечение на фрактурите при мъжете. 6. Цената на лечението на фрактурите от остеопороза е по-висока от тази за лечението на миокардния инфаркт, белодробния и простатния карцином, взети заедно. Рискови фактори за остеопороза и фрактури при мъжете •

• •

•

• • • •

• • •

Възраст – колкото по-голяма е възрастта, толкова поголям е рискът от остеопороза и свързаните с нея фрактури. Грацилните мъже са с по-голям риск. Наследственост - родителите с фрактури, особено бедрени, имат деца с по-ниска костна маса и доказана склонност към фрактури. Хипогонадизъм - ниската серумна концентрация на тестостерона води до намалена активност на остеобластите, повишена костната резорбция, намалена абсорбция и увеличена екскреция на калция и редукция на мускулната маса. Заболявания - ревматични, бъбречни, ендокринни, онкологични, хематологични и др. водят до вторична остеопороза. Лекарства - кортикостероиди, антикоагуланти, психотропни и др. Неправилно хранене (особено намален прием на калций). Недостатъчно излагане на слънце (недостатъчен синтез на вит. Д в кожата). Ниското серумно ниво на вит. Д е в основата на остеопорозата и фрактурите. Заседнал начин на живот. Тютюнопушене. Алкохол повече от 2 единици дневно (1 единица е 25 мл концентрат или 250 мл бира или 80 мл вино).

Основна стратегия на лекуващия лекар за намаляване на остеопорозата и фрактурния риск е събеседване с пациентите с цел повишаване на здравната култура по отношение на костното им здраве: 1. Да обясни на своите пациенти колко е важно да поддържат физическата си активност с поне 30-40 мин/дн., с което КМП се увеличава с 1-2%. 2. Здравословно хранене (калций, вит. Д, протеини, плодове и зеленчуци). 3. Допълнителен прием на вит. Д (поне 1000 IU/ дневно). 4. Допълнителен прием на калций (особено за пациентите, които не могат да се хранят достатъчно).

В света са доказани множество успешни системи за вторична превенция на фрактурите с нает специален координатор, който осъществява връзката между ортопедичния екип, пациента, семейния лекар, специалиста, назначаващ лечението на остеопорозата и специалиста по физикална терапия.

04/2014

5. Да убеждава пациентите за отстраняване на вредните навици (тютюнопушене, ексцесивна употреба на алкохол, поддържане на здравословно тегло). 6. Идентификация на рисковите фактори и преценка на възможностите за ликвидиране на отстранимите рискови фактори и минимизиране (доколкото е възможно) на неотстранимите. 7. Тест за определяне на КМП и фрактурния риск. 8. Прилагане на адекватно лечение. Приложението на бифосфонатите при мъжете е също толкова ефективно, колкото при жените.

В нашата страна основните специалисти, които поемат отговорността за състоянието на пациента след фрактура са специалистите от Бърза помощ, ортопедите, семейните лекари, ревматолозите, ендокринолозите и специалистите по физикална терапия. Точната колаборация между тях е гарант за бърза диагноза и своевременно лечение на остеопорозата.

Литература: 1. IOF Campaign 2014 “ World Osteoporosis day Toolkit” 2. Hernlund E, Svedbom A, Ivergård M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, McCloskey EV, Jönsson B, & Kanis JA 2013, “Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden”, Arch Osteoporos, vol. 8, no.136. 3. IOF / www.iofbonehealth.org/ 4. Lawrence TM, Wenn R, Boulton CT, Moran CG. Age-specific incidence of first and second fractures of the hip. J Bone Joint Surg Br. Feb 2010;92(2):258-261. 5. McCloskey E. FRAX® Identifying people at high risk of fracture: WHO Fracture Risk Assessment Tool, a new clinical tool for informed treatment decisions. Nyon, Switzerland 2009. 6. Kanis JA et al. on behalf of the Scientific Advisory Board of ESCEO and the Committee of Scientific Advisors of IOF. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. In press. Osteoporos Int 2012; DOI 10.1007/s00198-012-2074-y. 7. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. Apr 2008;19(4):399-428. 8. Боянов М. Рентгенова остеодензитометрия и количествен ултразвук на костите в практиката на клинициста /изд.ЦМБ,2006 г. 9. БДЕ. Препоръки за добра клинична практика по остеопороза /2004 г 10. БДЕ, БДР. Препоръки за добра практика по остеопороза /2013г 11. Р. Несторова. 20 Октомври-световен ден за борба с остеопорозата. Sting.10/2004;30-32 12. Р. Несторова. Остеопорозата-тихата осакатителка. Sting. 9/2004;29-30 13. Р. Несторова. Остеопенията-ранен признак на костната загуба. GP News.8(112)10;2009:18-21 14. Р. Несторова. Остеопороза-съвременни аспекти в оценката на рисковите фактори, диагнозата и лечението. Медикарт. 6/2009,III:10-14 15. Р. Несторова. Не позволявай на остеопорозата да те прегърби. Медикарт;5/2010;IV:4 16. Р. Несторова. Какво трябва да знаем за остеопорозата в ежедневната практика? Topmedica. 5/2010:6-7 17. Р. Несторова. Превенцията на паданията е превенция на фрактурите. Health. bg. 6/2010/VIII;40 18. Р. Несторова. Остеопороза и остеопения-защо е важно да ги познаваме? Медикарт. 6/2010/IV;28-30 19. Р. Несторова. Само три стъпки за поддържане на костното здраве: Витамин Д, Калций и Движение. GP News;138/2011:14-15 20. Р. Несторова, З. Коларов, К. Гърбева. Нека първата фрактура да е последна. Топмедика;4/2012: III; 1-2 21. Р. Несторова. Съвременна диагностика на Остеопорозата. Health. bg.7/2012/X:42-47 22. Р. Несторова, К. Гърбева, Р. Рашков, Цв. Петранова, Зл. Коларов. Световна кампания за излизане от остеопоротичната фрактурна каскада. GP News.12(151)13;2012:5-7 23. Р. Несторова. Практически подход при пациенти с постменопаузална остеопороза. Алгоритъм на поведение. Лекарска практика. X/5/2013:3-7

Диагностични стратегии при болните с ревматични заболявания Диагнозата на едно ревматично заболяване може да бъде поставена сравнително лесно в амбулаторния кабинет или в клиниката чрез снемането на целенасочена анамнеза и прецизно физикално изследване. Много полезни могат да бъдат някои лабораторни и инструментални изследвания, но тяхната интерпретация изисква голям опит и компетентност.

проф. Р. Стоилов, д-р Н. Стоилов, д-р М. Иванова, д-р Вл. Бояджиева УМБАЛ "Св. Иван Рилски" София, Клиника по ревматология МУ, МФ, Катедра по вътрешни болести Главни синдроми в ревматологията

1.4. Проведена болка. Тази болка се получава на разстояние от анатомичния й източник. Обикновено от вътрешен орган и много рядко от друга става. При локалния преглед не се установяват патологични отклонения.

Целта на първата ни стъпка е да установим главния синдром, в който най-добре се вписва клиничната картина на нашия пациент. Понякога тези синдроми възникват и се променят в продължение на много месеци и години. Ревматичните болести са много вариабилни и едно заболяване може да протича с различни клинични прояви при различните пациенти.

2. Генерализирани болкови синдроми Болката не е точно локализирана. Тя е дифузна и често мигрира. Студът и стресът са провокиращи фактори. Класически пример за генерализиран болков синдром е фибромиалгията. Депресията, мигрената, гръдната болка, безсънието и др. могат да се сбъркат с това заболяване. Лабораторните тестове и образните изследвания са нормални. С този синдром могат да се изяват артрозната болест, РА, СЛЕ, синдрома на Сьогрен и др.

1. Регионални болкови синдроми Характеризират се с болка, изявяваща се в една мускулоскелетна област (напр. рамо, ръка или коляно). Необходимо е да се изясни произхода на болката – периставна, ставна, неврологична или излъчена болка.

2.1. Болки във врата и гърба. Те са едни от най-често срещаните в медицинската практика. Произтичат от спинални, мускулни, лигаментарни, нервни и костно-ставни структури. Корелацията между сложните образни методики и клиничното изследване е слаба. Ненужното използване на образните методики може да доведе до повече проблеми, отколкото решения. По-често болката е по механичен тип – спондилоза, остеохондроза. Може да бъде неврологична, възпалителна, инфекциозна, неопластична или психогенна. Болките във врата могат да се дължат на остра лимфаденопатия, подостър тиреоидит, менингит и др. Възпалителната болка е по-силна през нощта. При използването на ставата – намалява. Налице е и в покой. Болният не може да намери базболезнена позиция. Сутрешната скованост е повече от 30 минути. При наличие на синовит болката при ОА може да има възпалителна характеристика при 20% от случаите.

1.1 Периартикуларна болка. Произтича от ставни структури, които са локализирани извън ставната капсула. (травма, автоимунно възпаление – РА, АС). Болката се провокира от специфични движения, които включват притискането на възпалената структура. Ограничени са активните, а не пасивните движения. Палпацията на възпалената структура ще причини болка. Болка, оток, зачервяване и повишена локална температура могат да се наблюдават само при остри бурсити. 1.2 Ставна болка. Болката е свързана с използването на ставата. Всичките движения причиняват болка (активни и пасивни). Пасивните движения са ограничени от отока и структурни ставни промени. При палпация е налице болка, оток, повишена локална температура и ограничени движения. 1.3. Неврологична болка. Възниква при компресия или възпаление на нервни коренчета или периферни нерви (canalis carpi, дискова херния и др.). Установяват се промени в мускулната сила, чувствителността и рефлексите. Може да има двигателен дефицит.

2.3 Остеопоротичен синдром. Характеризира се с присъствието на рискови фактори за ОП. Това не е истински синд-

04/2014

ром. Времето за терапевтична намеса е много преди появата на симптоми. Може да има болка с различен произход. 2.4. Костен синдром – дълбока, дифузна продължителна болка, несвързана с движението. Често е по-силна през нощта и пречи на съня на болния. Засягат се предимно гръбнака и таза. Най-често се дължи на костен тумор, метаболитно костно заболяване или възпаление на периоста. Метастазите в костите са на 3-то място след тези в белите дробове и черния дроб. Това може да е първият симптом на неопластичното заболяване.

Табл. 1. Диагностично значение на типа ставно ангажиране. Характеристика Възпаление

Брой на въвлечените стави

2.5. Мускулен синдром. Слабост в Локализация на проксималните мускулни групи. Мускулназасегнатите стави та атрофия е късен симптом. Може да има мускулни болки (полимиозит, дерматомиозит) артралгия или меко протичащ артрит. В диференциално-диагностичен план се имат предвид хипотиреоидизъм, полимиалгия ревматика, саркоидоза, миастения, ЛАС, спинална мускулна атрофия, медикаменти (КС, резохин, колхицин, статини, фибрати, циклофосфамид) и др.

Състояние

Характерно заболаване

Присъства

Ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, подагра.

Отсъства

Остеоартроза.

Моноартрит

Подагра, травма, септичен артрит, M. Lyme.

Ологоартрит (2-4 стави)

S-ma Reiteri, псориатичен артрит, възпалително чревно заболаване.

Полиартрит ( 5 стави)

Ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус.

Дистални интерфаланги-ални (ДИФ)

Остеоартроза, псориатичен артрит.

Метакарпофалангиални, китки (МКФ)

Ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус.

Първа метатарзофалангеална (МТФ)

Подагра, остеоартроза.

боляване. Контраиндикации за ставна пункция са инфенкция на кожата върху ставата, нарушения на кръвосъсирването или невъзможноста на пациента да сътрудничи. При пациентите През последните години се антикоагулантно създадоха класификационни критерии за повечет на хронично лечение с warfarin повечето стаПо-нататъшно изучаване на ви рано могатможе да бъдат пунктирани при индекс групата (INR) не по-голям от за кои заболявания. С тях да се отдиференцира индивиди, ставния синдром 3. При такива пациети се използва малък номер игла (22 или сигурност може да се каже, че страдат от съответното ревматично заболяване 25), а натискът върху мястото на убождане трябва да бъде критерии не са насочени за употреба от стави ОПЛобикновено или другисаспециалисти умерено изразен. Големите лесно достъп- извън ре При пациенти с артрит, двете най-полезни клинични прояви ни за пункция. са типа на ставното засягане и присъствието или отсъстОПЛ да се ориентира в оплакванията на болния човек и по най-бързия начин А. Видове изследвания: вието на извънставни прояви. Типът на ставното засягане се съответния специалист, в случая ставни оплаквания, Изследването на ревматолог. синовиалната Когато течност има включва следните формулира с отговора на следните три въпроса: анализи: травма консултацията с ревматолог е задължителна. 1. Има ли възпаление? 1. Общо изследване – цвят, прозрачност, вискозитет. 2. Колко стави са въвлечени? 2. Микроскопско изследване – брой клетки, диференциално 3. Кои точно стави са засегнати? броене, рагоцити, кристали. Ставното възпаление се характеризира с болка, зачервява3. Културелно изследване – посявка за аеробна, анаеробна не, затопляне, оток и сутрешна скованост, продължаваща не флора, БК и гъби. по-малко от тридесет минути. Броят на ангажираните стави Б. Интерпретация на данните. и специфично засегнатата става помага за диференциалната диагноза на заболяването (табл.1). Някои заболявания като подагра се Табл .2 Диференциална диагноза според типа ставна течност характеризират с моноартрит, докато други като равматоиден артрит (РА) са предимно полиставни. Локализацията на засегнатото мясНевъзпалителна Възпалителна СТ Гнойна СТ Хеморагична СТ то може да бъде патогномотична. СТ Само две заболявания могат да предизвикат въвличането на дисталните Дегенеративно Ревматоиден Пиогенна Хемофилия или др. интерфалангиални стави (ДИФ): остеставно заболяване. полиартрит. бактериална хеморагична оартроза и псориатичен артрит. Травма. Подагрозен пристъп. инфекция. диатеза. Дисекиращ Синдром на Reiter. Травма с или без Присъствието или отсъствието на остеохондрит. Анкилозиращ фрактура. извънставни прояви като температура, Остеохондроматоза. спондилит. Невроартропатия. обрив, възли или невропатия подпомага Невроартропатия. Артрит при ХУХК или Пигменен диференциалната диагноза (табл. 1). вилонодуларен Ранен артрит. терминален илеит. Ставна пункция и изследване на ставната течност

Хипертрофична остеоартропатия. Пигменен вилонодуларен синовит.

Ревматичен пристъп. СЛЕ. Склеродермия. Туберкулоза. Микотична инфекция.

Изследването на синовиалната течност може да даде специфична диагностична информация за ставното за-

04/2014

синовит. Синовиом. Хемангиом и други доброкачествени тумори.

Синовиалната мембрана покрива вътрешната повърхност на ставната капсула по цялото й протежение. Тя достига костта, преминава върху нея Показател Нормална СТ Невъзпалителна СТ Възпалителна СТ Гнойна СТ и се залавя около ръбовете на хрущяЦвят светложълт светложълт сламено жълт жълто-зелен ла, с който се слива без ясна граница. Прозрачност прозрачна прозрачна мътна много мътна Клетъчният слой на синовиалната мембрана не е непрекъснат и се състои Вискозитет висок висок до среден среден до нисък нисък от синовиоцити тип А и тип В. СиноWaaler-Rose (-) (-) (+) при РА (-) виоцитите тип А са около 1/3 и имат макрофагеален произход, структура и Общ белтък 15 –20 г/л 22 –37 г/л 35 –50 г/л 35 –70 г/л функция. Синовиоцитите тип В са око3,5 – 5,5 ммол/л 3,5 – 5,5 ммол/л 2,0 – 5,5 ммол/л 2,0 – 5,5 ммол/л Глюкоза ло 2/3 и имат фибробластен произход, структура и функция. Брой клетки до 200 L 200-3000 L 3000-50000 L над 50000 L Синовиоцитите тип А продуцират Полиморфонукпод 25% под 25% 50-75% над 75% различни цитокини, фагоцитират, екслеарни Leu пресират антигени характерни за Рагоцити (-) 2 – 15% над 30% обикновено (-) макрофагите - CD11b, CD14, CD33, CD68, HLA-DR, DQ, Fc. Кристали (-) (-) (+) при подагра (-) Изпълняват ролята на имунокомпеПосявка* негативна негативна негативна обикн. тентни клетки. позитивна Синовиоцитите тип В секретират хиалуронова киселина, различни протеини, колаген и различни металопротеАнализът на ставната течност дава възможност да се инази. поставят със сигурност само две диагнози: септичен артрит Покривният слой на синовиалната мембрана е съставен от и кристална артропатия. Негативната посявка и липсата на съединителна тъкан, богата на кръвоносни и лимфни съдове и кристали в ставната течност не изключват заболяването, но изобилни нервни окончания. Синовиалната мембрана изпълнява положителният резултат напълно го потвърждава. имунологични функции (вкл. и фагоцитоза), секретира муцин, Биохимичните и цитологичните показатели се припокриват протеини и др., служи като дифузионна мембрана за съдържапри различните заболявания. Тези изследвания обаче дават щите се в плазмата ингредиенти. възможност да се определи активността на възпалителния процес. Възпалената ставна течност съдържа над 3000 бели 3. Ставна течност клетки, от които повече от 50% са полимолфонуклеарни неВ биохимично отношение ставната течност представлява утрофили (Табл. 2). диализат от кръвна плазма, съдържащ муцин и известен брой

Ставна течност

клетъчни елементи. Специфичното й тегло е 1010 – 1012, а рН=7,4. Сравнително бедна е на белтъци, не съдържа фибриноген. При различни патологични състояния съдържанието на муцин се колебае в широки граници. Синовиалната циркулация е изложена на силни колебания в зависимост от движението в ставата и функционалната активност на синовиоцитите. Характеристиките на ставната течност при различните заболявания са представени в таблица 3. При изваждане на ставна течност задължително трябва да се изследва за кристали и да се направи посявка.

Структура на синовиалните стави Синовиалната става се състои от: ставен хрущял, менискуси, ставна капсула (синовиална мембрана, фиброзна мембрана), ставна течност, ставни бурси, сухажилия и лигаменти, кост и надкостница, мускули. 1. Ставен хрущял Покрива ставната повърхност на костите и плътно е срастнал с тях. В периферията си той се слива със синовиалната мембрана. Дебелината е от 1 до 6 мм. Храни се чрез дифузия от ставната течност. Хиалинният хрущял тапицира ставите и допринася движенията между ставните повърхности да се извършват с минимално триене. Освен това поради своята еластичност той абсорбира енергията на механичното натоварване на ставите. Подобна роля играе и субхондралната трабекуларна кост. Хрущялът е изграден от: • Клетки (хондроцити); • Извънклетъчен матрикс, който се състои от: - колагенови фибрили (тип II, IX, XI и др.); - протеогликани; - вода и неорганични соли; - други матриксни белтъци, гликопротеини и липиди. Хрущялът не съдържа нерви, кръвоносни и лимфни съдове.

През последните години се създадоха класификационни критерии за повечето ревматични заболявания. С тях рано може да се отдиференцира групата индивиди, за които с много голяма сигурност може да се каже, че страдат от съответното ревматично заболяване. Класификационните критерии не са насочени за употреба от ОПЛ или други специалисти извън ревматолозите. Важно е ОПЛ да се ориентира в оплакванията на болния човек и по най-бързия начин да го насочи към съответния специалист, в случая ревматолог. Когато има ставни оплаквания, които не са резултат на травма, консултацията с ревматолог е задължителна.

2. Ставна капсула (синовиална мембрана, фиброзна мембрана).

04/2014

Двете най-инвалидизиращи локализации на остеоартрозната болест гонартроза и коксартроза Остеоартрозната болест (остеоартрит) е дегенеративно ставно заболяване, което се предизвиква от структурни нарушения на ставния хрущял с последващо разрастване на костната тъкан (остеофити, субхондрална остеосклероза). Честотата сред човешката популация е 15%, като във възрастта над 70 години клинични симптоми имат над 80% от хората, а рентгенографски промени 100% . Заболяването е водеща причина за хронична инвалидизация, поради което икономическите разходи за тези болни са огромни.

Р. Несторова (1), Цв. Петранова (2), Зл. Коларов (2), Р. Рашков (2), С. Монов (2), И. Шейтанов (2), Р. Стоилов (2), Вл. Русимов (3) 1. Ревматологичен център ''Света Ирина'', София 2. Клиника Ревматология, МУ, София 3. Клиника ''Артроскопска травматология'', ВМА, София Рискови фактори за възникване на остеоартрозната болест 1. Възраст Между 35 и 45 годишна възраст честотата на заболяването е едва 2-3%, докато от хората над 65 годишна възраст страдат над 70%. 2. Пол По-голяма е честотата при женския пол, особено след менопаузата. Установено е, че естрогените имат протективно действие върху хиалинния хрущял, а липсата им улеснява увреждането му. 3. Механичното натоварване на ставите при спортни натоварвания и при определени професии на физическия труд води до ранно разрушаване на хиалинния хрущял на ставите. 4. Затлъстяването и наднорменото тегло натоварват носещите стави (коленни, тазобедрени, глезенни, стави на стъпалата и лумбо-сакрален сегмент на гръбнака). 5. Заболяванията на щитовидната жлеза и възпалителните ставни заболявания (ревматоиден артрит, псориатичен артрит, хронични реактивни артрити, септичен артрит и др.) също водят до увреждане на ставния хрущял, поради което тези болни развиват и остеоартрозна болест. 6. Някои медикаменти (като кортикостероидите) имат директен увреждащ хрущяла ефект. 7. Генетичните фактори имат отношение към ерозивна-

04/2014

та форма на остеоартроза на ръцете, при която се засягат дисталните и проксимални стави (възли на Хеберден и Бушар). 8. Вродената луксация на тазобедрената става е причина за развитие на коксартроза, а впоследствие и на гонартроза. Хиалинният хрущял - прицелна тъкан на увреда Той тапицира ставните повърхности и се състои от специализирани клетки - хондроцити (5%), и извънклетъчен матрикс (95%). Хондроцитите произвеждат извънклетъчния матрикс. Извънклетъчният матрикс съдържа голямо количество вода (70%); колагенови фибрили, определящи здравината на хрущяла; протеогликани (основна белтъчна верига, прикрепени за нея вериги от глюкозаминoгликани - хондроитинсулфат, кератансулфат); протеогликанови агрегати (голям брой протеогликани прикрепени към молекула хиалуронова киселина). Протеогликаните и протеогликановите агрегати определят еластичносттта на хиалинния хрущял. В него липсват нерви и нервни окончания, поради което началното му изхабяване е без болка. Също така хрущялът не съдържа кръвоносни и лимфни съдове, поради което неговата трофика (хранене) зависи от другите структури на ставата. С възрастта хиалинното хрущялно покритие се изхабява, пожълтява, нацепва (разрушава се, деструктира). Губи качеството си на амортисьор на физическите натоварвания. Неадекватните количества на протеогликанови агрегати

водят до загуба на способността на хрущяла да задържа вода. В резултат хрущялът изсъхва, става неефективен като абсорбер на физическите натоварвания Загубата на хиалинен хрущял резултира във влошаване състоянието на субхондралната кост, в резултат на което се образуват остеофити. Началният стадий на болестта протича безсимптомно. Първи признаци, които пациентът обикновено не забелязва, са „изпукването” на ставите, незначително „схващане” на коляното, леки болки след физически натоварвания. Често е затруднено клякането. Симптомите са малко или липсват, защото в началото изхабяването на ставния хрущял е повърхностно. При увреждането му липсва болка, тъй като той не съдържа нерви. Тук лечението е най-ефективно и с години отдалечава следващите стадии на болестта. В напредналите стадии разрушаването на ставния хрущял върви към подлежащата (субхондрална) кост. Развива се възпаление, характеризиращо се с оток, затопляне, болка и ограничени движения в ставата. Възпалението ангажира синовиалната мембрана и капсулата, а също и околоставните тъкани (мускули, сухожилия, лигаменти, бурси). Всички тези тъкани са богато инервирани, откъдето идва и болката. Клинични симптоми при гонартроза и коксартроза Гонартроза - най-честата локализация на остеоартрозата Болката в колянната става е кардинален симптом. Найважната характеристика на болката е, че тя е механична - усилва се при физическо натоварване и намалява при покой. В напредналите стадии болката е постоянен симптом. Пациентите се оплакват от скованост, продължаваща до 15 минути след събуждане сутрин и след периоди на обездвижване. Болката се усилва и преди промяна във времето (метеопатия). Може да се установи и спазъм на околоставната мускулатура. Ставен оток е налице, когато остеоартрозната болест е във фаза на активиране. Активна гонартроза е понятие, включващо оток, болка, затопляне и силно ограничени движения в колянната става. В напредналите стадии коляното е деформирано тип „genu varus”, пациентът е с накуцваща походка, налага се използване на помощно средство. Стига се до инвалидизация, сил1. Напреднала редукция на хрущялното покритие

но влошаваща качеството на живот на пациента. В късните стадии единственото решение е ендопротезиране. Коксартроза - най-тежката локализация на остеоартрозата И тук механичната болка е водещият симптом. Началното увреждане на хрущяла и тук е почти безсимптомно. Постепенно пациентът започва да се затруднява при слизането и качването на стълби и при придвижването по неравен терен. Отокът на ставата не може да се докаже при ставния статус, за разлика от отока при гонартроза. В напредналите стадии се наблюдава хипотрофия на бедрената мускулатура, скъсяване на крайника, куцаща походка, инвалидизиране. Тук качеството на живот е силно влошено, поради което също се стига до ендопротезиране. Диагноза на коксартроза и гонартроза Рентгеновата диагностика определя стадия на болестта. Основните рентгенологични белези са: 1. Стеснение на ставната междина. 2. Склероза в субхондралната кост. 3. Остеофити – засилено костно разрастване в областта на ставните ръбове. 4. Образуване на кисти в подлежащата кост. 5. При напреднали стадии на болестния процес са налице деформации, сублуксации или свободни тела в ставите (ставни мишки), както и пълно заличаване на ставната междина. Налице е несъответствие между симптомите и рентгенографските промени. Много често пациентът съобщава, че оплакванията му са отскоро (2-3 месеца), а рентгеновата картина показва напреднал стадий на болестта. Ревматологичната световна общност стадира остеоартрозната болест по степените на Kellgren-Lawrence. Степен 1 - липсват белези на остеоартроза; Степен 2 - дребни остеофити и леко стеснение на ставната междина; Степен 3 - изразени остеофити, напреднало стеснение на ставната междина и субхондрална склероза; Степен 4 - множество изразени остеофити, почти заличена ставна междина, деформитет и силно изразена субхондрална склероза. Артросонографията (ставна ехография). Приложима е във всички стадии на болестта. Чрез нея установяваме наличието на вътреставен и околоставен оток, оценяваме синовията, но също и наличието, големината и активността на остеофитите, както и състоянието на околоставните тъкани. (Сонографски образи 1-5) За разлика от рентгеновото изследване, ставната ехография е важна за ранната диагноза на остеоартрозата. Идентифицират се дискретни количества оток в ставата, в бурсите, също се оценява наличието на лезии на лигаменти, сухожилия, инсерции и други околоставни структури. В областта на колянната става може да се оцени хрущялното покритие на феморалните кондили и да се определи сонографски стадий на увреда. Друго голямо предимство на сонографията е прилагането на Доплер модалността. Наличието на цветни пиксели в синовиалните тъкани означава повишена възпалителна активност, т.е. активна остеоартрозна болест. Ставната сонография е подходящ метод за мониториране хода на болестта и терапията.

04/2014

2. Протрузия на медиален менискус

Сонографски образи: 1. Напреднала редукция на хрущялното покритие на феморалните кондили (по-специално на медиалния) при гонартроза. (Преден трасверзален скен). 2. Протрузия на медиалния менискус, синовит, изместване на медиалния колатерален лигамент при гонартроза. (Медиален лонгитудинален скен). 3. Активен остеофит на колянна става. (Медиален лонгитудинален скен). 4. Синовит на тазобедрена става при коксартроза. (Преден лонгитудинален скен). Лабораторните изследвания обикновено са в норма. В стадия на активирана гонартроза и коксартроза може да има ускорена СУЕ до 35-40 мм. Съвременното лечение има следните цели: Да се облекчи болката и сковаността. Да се овладее съпътстващото възпаление (ако такова е налице). • Да се подобри функцията на ставата, респ. и качеството на живота на болните. • Да се предотврати или забави прогресирането на дегенеративния процес в ставния хрущял.

от гастро-интестиналния тракт. Подобни предупреждения е задължително да има и в лекарствените упътвания за пациентите. Регулаторната агенция за лекарства и медицински продукти - MHRA (Великобритания) препоръчва използването на най-ниската ефективна доза на НСПВС за възможно найкраткия оптимален период от време. Оптималният курс за лечение с НСПВС е 20 дни. Усилията на изследователите и фармацевтичните компании са насочени към откриване на по-малко токсични и агресивни НСПВС. Такива са Aceclofenac, Etodolac и др. Все по-голяма популярност придобиват комбинираните препарати (НСПВС + витамини от групата В, напр. Dicloneurovit). По този начин се комбинира противовъзпалителното и обезболяващо действие на диклофенак с адитивното действие на витамините от група В, които спомагат за нормалното функциониране на нервната система. Голям напредък в това отношение е откритието на COX 2 инхибиторите, които доказано имат добър гастро-интестинален профил (Celecoxib, Dynastat, Etoricoxib, Meloxicam, Nimesulide). Кортикостероидите се прилагат само вътреставно или околоставно при наличие на активирана артроза. Перорално лечение с кортикостероиди при това заболяване се избягва. Миорелаксантите също са широко използвани, защото премахват спазъма на околоставните мускули и по този начин намаляват степента на болката. 3. Хондропротекция Това е модерна концепция в ревматологията и ортопедията, която непрекъснато се развива. Хондропротекторите са продукти, имащи за цел изграждане и предпазване на ставния хрущял, но също и забавяне на изхабяването му. Хондропротекторите могат да се използват както за превенция, така и за лечение на остеоартрозната болест.

Понастоящем мнението на световната ревматологична общност е, че прилагането на хондропротектори при лечението на ОА е необходимо.

• •

Комплексният терапевтичен подход се базира на: 1. Обучение на болния - редуцирано натоварване на увредените стави чрез коригиране на факторите, водещи до екстремно натоварване на ставите, ползване на помощни средства и др. 2. Симптоматично лечение - обезболяващи медикаменти, нестероидни противовъзпалителни средства, кортикостероиди за локално приложение, миорелаксанти, успокоителни средства и др. Налице е огромен световен опит с различните НСПВС. Този опит доведе и до големи разочарования, поради многото нежелани лекарствени реакции. Освен до диспепсия, гадене, повръщане, парене зад гръдната кост, ентеропатия и колонопатия, НСПВС водят до животозастрашаващи състояния като пептична язва, перфорация, обструкция, кървене, язви на червата. FDA разпореди на всички производители на НСПВС, изписвани с рецепта, а и за тези, които се продават без рецепта (OTC) да включат предупреждение към лекарите за потенциалния повишен риск от сърдечно-съдови нежелани реакции и кървене

04/2014

Основни доказани хондропротектори са глюкозамин сулфат, глюкозамин хидрохлорид, хондроитин сулфат, лубриканти (хиалуронова киселина), колагенови продукти. 3. Активен остеофит медиален лонгитудинален достъп

Глюкозамин е необходим за синтеза на всички елементи на извънклетъчния матрикс на хрущялното покритие и представлява 50% от хиалуроновата киселина. Стимулира производството на синовиална течност, инхибира ензимите, които участват в разградните процеси на хрущялната тъкан, проявява антиоксидантни свойства, като блокира вътреставното генериране на супероксидни радикали Клинично изследвани ефекти на глюкозамина са болкоуспокояващ (при продължителна употреба), противовъзпалителен – дължи се на способността му да синтезира протеогликани, необходими за стабилизиране на клетъчната мембрана. Дневният допълнителен прием на глюкозамин е 1500 мг. Хондроитинсулфат се синтезира в организма от глюкозамин и представлява най-изобилният глюкозаминогликан в хиалинния хрущял. Стимулира производството на протеогликани от хондроцитите, инхибира ензимите, разграждащи хрущяла и намалява риска от тромбообразуване в околоставните тъкани. Глюкозамин и хондроитин действат синергично в механизма на ставната хондропротекция. Хиалуроновата киселина е специален мукополизахарид или несулфатиран глюкозаминогликан, който присъства естествено навсякъде в човешкото тяло. Това е една от най-хидрофилните молекули в природата и може да се нарече с право „природен овлажнител”. Функцията й е да свързва водата и да осъществява ролята на лубрикант в подвижните части на тялото, като ставите и мускулите (роля на смазка за ставния хрущял и за поддържане вискозитета на синовиалната течност). Хиалуроновата киселина се намира в екстрацелуларния матрикс на ставния хрущял, като го поддържа гъвкав и еластичен, а също и в синовиална течност, където основната функция е на лубрикант. С възрастта в организма се произвежда все по-малко хиалуронова киселина и това води до увреждането на ставния хрущял. В тези случаи се препоръчва вътреставно приложение на хиалуронова киселина в съчетание с перорален прием на глюкозамин и хондроитин. Глюкозамин, хондроитин и хиалуроновата киселина присъстват поотделно или заедно в разнообразни хондропротективни продукти на фармацевтичния пазар. През последните две години в редица държави (Италия, Великобритания, Чехия, САЩ, Канада и др.) в комплексния терапевтичен план на остеоартрозната болест се наложи Физиологичната Регулативна Медицина (ФРМ), чийто привърженик е лауреатът на Нобелова награда Люк Монтание. Препаратите, базирани на принципите на ФРМ, съдържат различни активни вещества, като например колаген, който е основната изграждаща единица на ставните и околоставни тъкани. С възрастта обаче той започва да намалява и не може да изпълнява функциите си. Лечението с колаген, изработен съобразно принципите на ФРМ е подходящ за всички локализации и стадии на остеоартрозната болест, прилага се в изключително ниски дози, отговарящи на физиологичните, поради което отсъстват странични (нежелани) ефекти от приложението му. 4. Физиотерапия и рехабилитация Налице са широки възможности за лечение на остеоартрозната болест във всички стадии. Специалистите физиотерапевти, кинезитерапевти и рехабилитатори разполагат с различни схеми на поведение според локализацията и активността на заболяването.

4. Синовит на тазобедрена става при коксартроза

5. Хирургично (ортопедично) лечение То се прилага с голям успех през последната декада. Специалистите ортопеди-травматолози използват артроскопския метод във II и III рентгенологичен стадий, а в IV стадий се извършва ендопротезиране на засегнатата става, с което се възстановява двигателната способност на пациента и се възстановява до голяма степен качеството му на живот.

Ролята на семейния лекар и специалистите ревматолози, ортопеди, физиотерапевти е в поставянето на ранна диагноза и адекватно лечение, което ако започне в ранен стадий е максимално ефективно и отдалечава с години прогресията на заболяването. Необходимо е прилагането на комплексна терапия във всички стадии на болестта. Литература: 1. Шейтанов Й. Остеоартроза Медицина и физкултура 1990 2. Шейтанов Й, И. Шейтанов Остеоартроза 2006 3. Рашков Р., Й. Шейтанов Практическо ръководство по ревматология Център за информация по медицина 2002 4. Шейтанов Й. Ревматични болести Кратък курс Център за информация по медицина 1998 5. Коларов Зл., Ревматична болка МЛН ООД София 2003 6. Несторова Р. Картилазин-средство на избор при лечение на дегенеративните ставни заболявания. Лекарска практика. 2/2004;31-32 7. Несторова Р. Артрозата е лечима I част. STING. 11/2004;38-39 8. Несторова Р. Артрозата е лечима II част. STING. 13/2005;26-27 9. Несторова Р. Нестероидни противовъзпалителни средства-рискът и ползата. GP News. 12(92)/8 2007:1315 10. Несторова Р. Celecoxib и остър периартрит- ехографска оценка; 2008; Сп. Мединфо;12, 66-69 11. Несторова Р. Можем ли да предпазим ставите от износване? 2011,Сп. Health.bg;2,44-47 12. Несторова Р. За и против нестероидните противовъзпалителни средства сп. Лекарска практика, 18-21, 2010 13. Несторова Р. Остеоартрозна болест- отговори на най-често задаваните въпроси в ежедневната практика; 2011; Сп. Мединфо ISSN 1314-0345;4,71-75 14. Несторова Р. Остеоартрозната болест- най-честото ставно заболяване; Сп. МедикAрт; 6/2011; 30-33 15. R. Nestorova, V. Vlad, T. Petranova, F. Porta, G. Radunovic, M.C. Micu, A. Iagnocco; Ultrasonography of the hip; Medical Ultrasononography, 09/2012; 14(3):217-24 16. R. Nestorova, R. Rashkov, V. Reshkova, N. Kapandjieva; Efficiency of collagen injections of GUNA MD in patients with gonarthritis, assessed clinically and by ultrasound; International Journal of Integrative and BioRegulatory Medicine 2012;1:37-39 17. Несторова Р, Р. Рашков, В. Решкова; Ефективност на инжекционния колаген GUNA MDs при болни с гонартроза, проследени клинично и ехографски; 2011; Сп. Диагностичен и терапевтичен ултразвук;19;2;57-63 18. Несторова Р, Р. Рашков, В. Решкова; 2011; Клинична и ехографска оценка на ефективността на инжекционния колаген GUNA MDs при болни с гонартроза; Сп. Rp/ Ортопедия ISSN 1312-3440; 4,14-16 19. Несторова Р, Р. Рашков, В. Решкова;; Инжекционен колаген GUNA MDs –ефективност при болни с гонартроза, проследени клинично и ехографски; Сп. Медицина и Спорт ISSN 2011; 1312-5664;4,38-40 20. Несторова Р С какво ни помага ставната ехография?; Сп. Топмедика 2011;4;16-19 21. S. Monov, R. Rashkov, D. Monova, R. Nestorova, I. Sheytanov, Tz. Petranova, R. Shumnalieva. Ultrasoundguided intraarticular application of hyaluronic acid in patients with osteoarthritis of the hip joints. P 601 Osteoporosis Int(2013) 24 (suppl 1);S 87-384(316); 22. Birn J, Pruente R, Avram R, Eyler W, Mahan M, van Holsbeeck. Sonographic evaluation of hip joint effusion in osteoarthritis with correlation to radiographic findings.M.J Clin Ultrasound. 2014 May;42(4):205-11. 23. Cross M, Smith E, Hoy D, Nolte S, Ackerman I, Fransen M, Bridgett L, Williams S, Guillemin F, Hill C, laslett L, Jones G, Cicuttini F, Osborne R, Vos T, Buchbinder R, Woolf A, March L. The global burden of hip and knee osteoarthritis:estimates from global burden of disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014;73:1323-1330

04/2014

Съвременни аспекти на ревматоидния артрит Ревматоидният артрит (РА) е хронично, автоимунно, възпалително ставно заболяване с неясна етиология и патогенеза. Характерно за болестта е засяганeто на малките стави най-често под формата на симетричен, ерозивен артрит, както и извънставно, включително висцерално ангажиране. РА засяга около 1% от популацията, с леко превалиране на женския пол. Клиничният ход на болестта е непредсказуем, като в голям процент от случаите се стига до персистираща ставна болка, ставна деструкция и функционална негодност, повишена смъртност и произтичащите от това – значителни здравни и икономични последици [12].

Р. Шумналиева, С. Монов, Зл. Коларов Медицински Университет – София, Катедра по вътрешни болести УМБАЛ „Св. Иван Рилски“- ЕАД, Клиника по ревматология Прогнозата на РА се определя от болестната активност, ставното и извънставното ангажиране, отговора към терапията с болесто-променящи антиревматични средства (БПАРС). Диагностичният процес при РА изисква правилно интерпретиране на клиничната картина и резултатите от лабораторните и инструменталните изследвания. Критериите на Американския колеж по ревматология (ACR) от 1987 година, както и новите класификационни критерии за ранен ревматоиден артрит на ACR и Европейската лига за борба с ревматизма (EULAR) определят и насоките за клинична, лабораторна и инструментална оценка при подозиране на РА [1, 2, 13]. Особено място в лабораторната диагноза заема изследването на имунологичните показатели за болестта. Характерно е наличието на ревматоиден фактор (rheumatoid factor - RF) в серума. RF представлява автоантитяло, насочено към Fcфрагмента на собствения имуноглобулин G (immunoglobulin G - IgG). Образуваните при свързването на RF и IgG имунни комплекси са отговорни за болестната прогресия. RF може да бъде от изотип IgA, IgG, IgM. Наличието на RF в серума при пациент с артрит допринася за поставяне на диагнозата, но отсъствието му не я изключва. RF е един от серологичните маркери за автоимунност. С висок процент RF се среща при РА, показващ по-деструктивен ход на болестта, при синдром на Сьогрен, но също и при други автоимунни болести. В нисък процент (до 14%) се открива и в здравата популация. В критериите на ACR е залегнало носителството на RF от клас IgM. За клиничната практика и започването на ранно лечение значение има носителството и на другите изотипове RF – IgG и IgA. Изследването на целия пакет RF е небходим и в случайте с подозиран РА при наличие на нетипично начало, като моноартрит, олигоартрит и извънставно засягане. Нов имунологичен маркер за болестта са антителата към цикличните цитрулинирани пептиди (anti-cyclic citrullinated peptides aCCP). Доказано е, че наличието на aCCP в серума се свързва с по-бърза радиографска прогресия на болестта. Изследванията показват, че aCCP е по-специфичен показател от RF, но сравнима с него сензитивност [2, 8].

Всички пациенти, при които се подозира възпалително ставно заболяване, трябва да бъдат насочени към специалист – ревматолог за оценка и диагноза. Необходим е мултидисциплинарен екип при лечението на РА – включително ОПЛ, ревматолог, физиотерапевт, социален работник, фармацевт. Фармакологичните методи на лечение играят водеща роля за повлияване на патогенетичния процес. Обичайната терапевтична схема при РА включва прилагането на нестероидни противовъзпалителни средства, кортикостероиди, вкл. локално приложени в засегнатите стави, както и болесто-променящи антиревматични средства (БПАРС) [4, 6, 14]. При наличие на болестна активност: последната трябва да се оцени и степенува със стандартизирана система, като disease activity score (DAS/DAS28 [7, 20]; • е уместно включването на БПАРС за овладяването й; • е уместно месечни прегледи при специалист до достигане на ремисия или ниска болестна активност. •

Фигура 1

04/2014

Humira® отваря свят на неограничени възможности за Вашите пациенти! 9 индикации най-много от всички биологични средства за самоинжектиране1 Повече от 843 800 Пациенти лекувани в над 85 държаВи#

23 000 Пациенти в 71 глобални клинични проучвания в най-обширната публикувана база данни на анти-TNF във всички индикации1,2

#Данни на AbbVie референции: 1. Humira® КХП от 02.09.2014 г. 2. Burmester GR et al. Ann Rheum Dis. 2013; 72(4):517-524.

За пълна информация: АбВи ЕООД, 1505 София, бул. Ситняково 48, ет.7, офис сграда “Сердика Офиси”, тел. 02/ 90 30 430 Лекарствен продукт по лекарско предписание! КХП 02.09.2014 / към Humira EU 1/03/256/003 BGHUM140132 Уведомление ИАЛ № 44495 / 16.10.2014

Ранното прилагане на БПАРС – синтетични и биологични, цели овладяване на клиничната симптоматика, спиране на радиографската прогресия на болестта, а с това и повишаване качеството на живот на болните [16, 17, 19]. Работна група към EULAR предлага нова номенклатура на БПАРС, според която БПАРС се делят на две основни групи със съответно на две подгрупи [18]: I. Синтетични, химични (сБПАРС): 1. Конвенционални сБПАРС - (ксБПРАС), метотрексат, салазопирин, лефлуномид, резохин, златни соли и др. 2. Таргетни сБПАРС - (тсБПРАС), насочени срещу Janus-кинази и др. II. Биологични агенти (бБПАРС): 1. Оригинални бБПАРС - (боБПАРС): анти-ТНФ-алфа (anti-TNFα) инхибитори (adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab pegol, etanercept), анти-Тклетъчна терапия (abatacept), анти-В-клетъчна терапия (rituximab), анти-IL-1 (anakinra), анти- IL-6 (tocilizumab) и др. 2. Биоподобни бБПАРС - (бпБПАРС), биоподобни на infliximab (въведен в практиката), на adalimumab, на rituximab (в процес на проучване) и др. Наложените в практиката конвенционални синтетични БПАРС са първа линия на терапия. Най-често се започва с монотерапия с метотрексат или друг медикамент в адекватна доза [15]. При липса или недостатъчен отговор се предпочита комбинирана терапия с ксБПАРС, което позволява редуциране дозата на приложените медикаменти, а с това и нежеланите странични реакции при монотерапията (фиг 1). При недостатъчен отговор към ксБПАРС, вкл. и отчетена радиографска прогресия на болестта, към терапевтичната схема се добавя биологичен агент или таргетно синтетично БПАРС [9, 10]. Най-голям е опитът от прилагането на биологични агенти срещу TNFα. TNFα представлява цитокин с водеща патогенетична роля при РА [5, 11]. За блокирането му се прилагат фузионни протеини, играещи ролята на рецепторни антагонисти, така и моноклонални антитела [3]. Въвеждането на изцяло човешки моноклонални антитела цели по-добра поносимост към медикаментите, а комбинирането им с метотрексат има за цел също така намаляване на честотата на анти-лекарствените антителата (фиг. 2 и фиг. 3).

Стратегията за ранно започване на комбинирана терапия с ксБПАРС и биологичен агент при РА се основава на наблюденията, че това по-често води до достигане и поддържане на клинична и лабораторна ремисия. При ремисия се обсъждат възможностите за прилагане на биологичната терапия по алтерниращ подход или в намалена доза. Новите терапевтични методи значително подобряват качеството на живот на болните от ревматоиден артрит, чрез повлияване на клиничната симптоматика и радиографската прогресия на болестта. Необходими са проучвания, сравняващи директно предимствата на един биологичен агент пред друг, както и критерии за избор на най-подходящата индивидуализирана терапевтична схема. Броят на биологичните агенти и индикациите за тяхното приложение ще продължава да нараства, но наред с това е необходимо изработването на ясни критерии за прекратяване на прилаганата биологична терапия при пациентите, доспигнали клинична и лабораторна ремисия.

Развитие на анти-TNF технологията

Фигура 2

Биологични средства

Фигура 3 Литература: 1. Aletaha, D.,T. Neogi, A. Silman et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative, Arthritis Rheum., 2010: 62(9):2569-2581. 2. Bernelot Moens, H., M van der Laar, L. van der Korst Comparison of the sensitivity and specificity of the 1958 and 1987 criteria for rheumatoid arthritis, J. Rheumatol., 1992; 19(2):198-203. 3. Bossaller, L., A. Rothe Monoclonal antibody treatments for rheumatoid arthritis, Expert Opin. Biol. Ther., 2013; 13(9):1257-1572. 4. Caporali, R., M. Todoerti, C. Scire et al. Oral low-dose glucocorticoids should be included in any recommendation for the use of non-biologic and biologic disease modifying antirheumatic drugs in the treatment of rheumatoid arthritis, Neuroimmun., 2014; 22(1-2):104-111. 5. Cessak, G., O. Kuzawinska, A. Burda et al. TNF inhibitors – mechanism of action, approved and off-label indications, Pharmacol. Rep., 2014; 66(5):836-844. 6. Emery, P., F.C. Breedveld, M. Dougados et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann. Rheum. Dis., 2002;61:290-297. 7. Fransen, J., G. Stucki, P. van Riel Rheumatoid arthritis measures: Disease Activity Score (DAS), Disease Activity Score-28 (DAS28), Rapid Assessment of Disease Activity in Rheumatology (RADAR), and Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI), Arthritis Rheum., 2003; 45(5S): S214-S224. 8. Infantino, M., M. Manfredi, F. Meacci et al. Anti-citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor isotypes in the diagnosis of rheumatoid arthritis: assessment of combined tests, 2014; 436:237-242. 9. Kalden, J. Expending role of biologic agents in rheumatoid arthritis, J. Rheumatol., 2002; 29(Suppl. 66):27-37. 10. Kirkham, B., A. Kavanaugh, S. E. Plevy, and J. Barker. Handbook of biological therapy. Oxford university press, 2008. 11. Ma, X., S. Xu TNF inhibitor therapy for rheumatoid arthritis, Biomed. Rep., 2013; 1(2):177-184. 12. Mac Gregor, A., A. Silman. Rheumatoid arthritis: Classification and Epidemiology, Rheumatology, ed. Klippel and Dieppe, 2nd ed., 1998; 5: 2-3. 13. Mueller, R., M. Schiff, T. Kaegi et al. The new 2010 ACR/EULAR criteria as predictor of clinical and radiographic response in patients with early arthritis, Clin. Rheumatol., 2014; [Epub ahead of print]. 14. Olsen, N. J., C. M. Stein. New drugs for rheumatoid arthritis. N. Engl. J. Med., 2004; 350: 2167-2179. 15. Pincus, T., K. Gibson, I. Castrejon Update on methotrexate as the anchor drug for rheumatoid arthritis, Bull. Hosp. Jt. Dis., 2013; 71(Suppl.1):S9-19. 16. Quan, L., G. M.Thiele, J.Tian, D. Wang The development of novel therapies for rheumatoid arthritis. Expert Opin. Ther. Pat., 2008; 18(7):723-738. 17. Richez, C., M. Truchetet, T. Schaeverbeke et al. Atacicept as an investigated therapy for rheumatoid arthritis, Expert Opin. Investig. Drugs, 2014; 23(9):1285-1294. 18. Smolen, J., D. van der Heijde, K. Machald et al. proposal for a new nomenclature of disease-modifying antirheumatic drugs, Ann. Rheum. Dis., 2014; 73(1):3-5. 19. Tanaka, Y. Biologic agents for the treatment of rheumatic diseases, Clin. Calcium., 2014; 24(6):911-917. 20. Wells, G, J. Becker, J. Teng et al. Validation of the 28-joint Disease Activity Score (DAS28) and European League Against Rheumatism response criteria based on C-reactive protein against disease progression in patients with rheumatoid arthritis, and comparison with the DAS28 based on erythrocyte sedimentation rate, Ann. Rheum. Dis., 2009; 68(6):954-960.

04/2014

Аналози на Витамин D: нови решения Недостигът на витамин D може да отключи редица болестни процеси. Рахит се развива в детска възраст, в период на израстване, при деца, хранени само с кърма, без добавянето на витамин D. При възрастните се установява остеомалация – отново във връзка с хипоминерализацията на костта. Освен това електролитните промени водят и до изразена мускулна слабост. Остеопорозата е заболяване с комплексна етиология. Недостигът на витамин D също може да има принос в развитето й.

Н. Николов - Медицински университет Плевен - ревматологично отделение М. Панчовска - Медицински уневерситет Пловдив - Катедра „Пропедевтика на вътрешните болести” Н. Стоилов - Клиника по ревматология МУ - София Р. Несторова - Ревматологичен център „Св. Ирина” София Витамин D е от групата на мастно-разтворимите витамини. Самият витамин се счита за прехормон, активирането на който се осъществява по няколко биохимични пътя в черния дроб и бъбреците. Той се изолира под няколко метаболитни форми, но тези с най-важно значение за нас са витамин D2 (ергокалциферол) и витамин D3 (холекалциферол). В организма те имат ключова роля в калциево-фосфорната обмяна. Витамин D2 не се произвежда у гръбначните. Той се набавя чрез храни от растителен произход и гъби. За разлика от него, D3 лесно се синтезира в кожата под действие на UVB лъчите (270-300nm), и то в още по-тесен спектър – 295-297nm. Под тяхно въздействие се образува холекалциферол от 7-дехидрохолестерол, който се произвежда в най-дълбоките слоеве на епидермиса на кожата. За нашите климатични особености 10-минутен контакт със слънчевите лъчи в областта на лицето и ръцете през пролетно-летния сезон са напълно достатъчни за синтез на необходимото количество от витамина. Слънцезащитни кремове и защитно облекло могат съществено да повлияят синтезата на витамин D в кожата. Не помалко е значението и на приема с храната. На първо място като източник е рибеното масло (1с.л. = 1360 IU) и океанска или морска риба. По-ниско е съдържанието в яйчния жълтък (20 IU), както и в черния дроб (100г = 15 IU). Приема се, че дневна нужда от витамин D е 200 IU за възрастта под 50 години, 400 IU за 50-70 години и 600 IU за лица над 71 годишна възраст, достатъчни за поддържането на нивто на 25-ОН витамин D в референтни граници. Минимален прием на витамин D при новородени, деца и подрастващи е около 400 IU.

урбанизацията, замърсяването на въздуха и застаряването на населението. Витамин D стимулира калциевата абсорбция в тънките черва и повишава калциевата реабсорбция през бъбреците. Играе роля в костното формиране и ремоделиране. Витамин D и метаболитите му участват в: регулацията на диференцирането на клетките, обмяната на инсулина и изграждането на имунната защита, предпазване от възпалителни, автоимунни, сърдечно-съдови и неопластични заболявания[6]. След приемането си с храната или синтезата си в кожата, витамин Д се активира до 25-хидрокси витамин D (25(ОН) D; калцидиол) в черния дроб, а по-нататък в бъбреците след

Рецептори за витамин D се откриват върху клетките на мозъка, сърцето, половите жлези, гърдата, имунната система и др. Това дава основание да се мисли, че функцията на хормона е далеч по-широкообхватна. Недостигът му се асоциира с високо кръвно налягане, периферни съдови промени, влошаване на паметта, афективни разстройства, множествена склероза, заболявания на периодонта и др. Неговият недостиг вероятно има негативно влияние върху сърдечно-съдовата система[3].

Около 80–90% от витамин D попадат в тялото посредством преобразуване на слънчевата светлина чрез химична реакция в долните слоеве на кожата, а само 10-20% – чрез храната. В целия свят недостигът на витамин D е породен до голяма степен от твърде малкото въздействие на слънчевата светлина. На свой ред това е свързано с обездвижването,

04/2014

хидроксилация на място 1-алфа се превръща в активния метаболит 1,25(ОН)2D (D-хормон; калцитриол). Макар и по традиция да се нарича витамин, калцитриолът е стероиден хормон, който се свързва с рецепторите си (VDR) върху почти всички клетки в организма. Процесът на 25-хидроксилирането на витамин D3 в черния дроб рядко може да бъде нарушен. Но, когато процесът на 1а-хидроксилиране в бъбреците се наруши се намалява продукцията на ендогенен 1,25-дихидроксивитамин D3. За да се коригира този дисбаланс се налага прием на високи дози витамин D, които от своя страна съответстват на малки дози от Алфакалцидол, който не е зависим от бъбречния 1а-хидроксилиращ процес. Допълнително, лечението с Алфакалцидол влияе на процеса на надостатъчно усвояване на калций свързан със състояния след менопауза, старческа и стероид-индуцирана остеопороза, подобрява отрицателния калциев баланс, който се наблюдава при тези пациенти. Положителният калциев баланс, дължащ се на лечението с Алфакалцидол, при пациенти с остеопороза, понижава загубата на костно вещество и честотата на фрактурите. Когато се използва обикновен витамин D 3, високата доза и променливото време за реакция на организма може да доведат до непредвидена хиперкалциемия. Процесът за постигане на баланс отнема много седмици, а понякога и месеци. Главните ефекти са повишаване нивото на циркулиращия 1,25-дихидроксивитамин D 3 и посредством това и повишаване на абсорбцията на калций и фосфат, подпомагане на костната минерализация, понижаване нивото на паратириоидния хормон в кръвта, както и понижаване на костната резорбция, което способства за облекчаване на болката в костите и мускулите. Редица състояния водят до недостатъчност на 1-алфа хидроксилирането в бъбреците: напреднала възраст, намалена бъбречна функция, нефропатии, хипертония, хронични възпалителни заболявания (ревматоиден артрит, болест на Крон, пулмопатии и др.), захарен диабет тип 1, атеросклероза и др. Приложението на витамин D е неефективно и при заболявания на гастро-интестиналния тракт, костите, мускулите, в напреднала възраст, при прием на глюкокортикоиди и др., свързани с недостатъчна експресия или афинитет на VDR. В тези и други случаи е показано приложението на аналози на витамин D (Алфакалцидол), които засилват експресията на VDR. Алфакалцидол е прохормон на D-хормона. При него вече е реализирано хидроксилирането на 1-алфа място и остава да се осъществи това на 25-та позиция. По този начин се избягва бъбречния етап, който е лимитиращ за целия процес на активиране на вит. D. Това го прави особено подходящ при горе-описаните и много други състояния на неефективно бъбречно хидроксилиране. При употребата му могат да бъдат достигнати терапевтични концентрации, за разлика от тези, когато се използва само витамин D. От друга страна контролиращата функция на черния дроб не допуска прекомерно повишаване на серумните нива на Dхормона. Това е съществена разлика от приложението на калцитриол. D-хормонът намалява освобождаването на проинфламаторни цитокини, чиито нива са по-високи при възрастните и водят до активиране на остеокластите и костната ре-

зорбция [1-4]. Слабото усвояване на калций от костите е характерна особеност на остеопорозата (намаляване обема на костната маса с преустройство на структурата на костта) независимо дали е старческа, стероид-индуцирана или е вследствие на менопауза. Понижаването на вътрешната абсорбция на калций е свързано с ниско ниво на 1,25-дихидроксивитамин D3 и може да се нормализира чрез малки дози на перорално приеман Алфакалцидол (обикновено 0,5 мg). Препоръчителната поддържаща доза от 0,5-1 мг дневно не трябва да се превишава. Подобрената калциева абсорбция е свързана с увеличаване на калция в урината, чиято стойност зависи от дозата Алфакалцидол и калциевата диета. Допълнителен прием на калций се препоръчва само при пациенти с остеопороза, при които калциевата диета е недостатъчна. Алфакалцидол инхибира остеокластогенезата чрез намалаване на количеството остеокластни прекурсори в костния мозък [8,10]. За разлика от типичните антирезорбтивни медикаменти като бифосфонати и естрогени той стимулира костното формиране. При една и съща ефективност по отношение на калциевата абсорбция, алфакалцидол значително повече увеличава КМП и костната здравина в сравнение с обикновения витамин D [9]. Благоприятният ефект на алфакалцидол върху костната микроструктура е потвърден и от микро-КАТ изследвания [5]. Той има и директен анаболен ефект върху костната маса и здравина, независим от калциевата абсорбция и супресията на ПТХ [11]. D-хормонът е най-важния ендокринен регулатор на ПТХ, като подтиска пролиферацията на паратиреоидните клетки и индуцира апоптозата им, намалява синтезата и секрецията на ПТХ.

Една уникална способност на аналозите на D-хормона е ефекта им в мускулите – регулиране на калциевия метаболизъм, контрол на мускулната контракция и релаксация [2]. Пациенти с ревматоиден артрит, остеопения и нормални нива на витамин D, които са получавали по 1 mcg алфакалцидол са имали повишение на мускулната сила с 60%, в сравнение с тези, получавали по 1000 IU витамин D, при които подобрението е било само 18% [8]. Литература 1. Argiles JM, Alvarez B, Carbo N, et al. The divergent effects of tumour necrosis factor-alpha on skeletal muscle: implications in wasting. Eur Cytokine Netw 2000; 11:552-559. 2. Boland R. Role of vitamin D in skeletal muscle function. Endocr Rev 1986; 784:434-448. 3. Edward Giovannucci; Yan Liu; Bruce W. Hollis; Eric B. Rimm. 25-Hydroxyvitamin D and Risk of Myocardial Infarction in Men: A Prospective Study. Arch Intern Med., 2008;168(11):1174-1180 4. Greiwe JS, Cheng B, Rubin DC, et al. Resistance exercise decreases skeletal muscle tumor necrosis factor a in frail elderly humans. FASEB J 2001; 15:475-482. 5. Ito M, Azuma Y, Takagi H, et al. Curative effect of combined treatment with alendronate and 1-hydroxyvitamin D3 on bone loss by ovariectomy in aged rats. Jpn J Pharmacol 2002;89:255-266. 6. Peycheva s, Lalabonova h, Daskalov h. Early detection of osteoporosis in pacients over 55 using orthopantomography. J of IMAB, 2012; 18(4):229-231. doi:10.5272/jimab.2012184.229 7. Scharla SH, Schacht E, Bawey S, et al. Pleiotropic effects of alfacalcidol in elderly patients with rheumatoid arthritis, arthritis + rheuma 2003; 23:268-274. 8. Shibata T, Shira-Ishi A, Sato T, et al. Vitamin D hormone inhibits osteoclastogenesis in vivo by decreasing the pool of osteoclast precursors in bone marrow. J Bone Miner Res 2002; 17:622-629. 9. Shiraishi A, Higashi S, Okawa H, Ogata E. The effect of 1•(OH)D3 on bone metabolism in parathyroidectomized rats with continuous PTH infusion. Osteoporos Int 1997; 7(Suppl.2):35. 10. Shiraishi A, Takeda S, Masaki T, et al. Alfacalcidol inhibits bone resorption and stimulates formation in an ovariectomized rat model of osteoporosis: distinct action from estrogen. J Bone Miner Res 2000; 15:770-779. 11. Shiraishi A, Higashi S, Ohkawa H, et al. The advantage of alfacalcidol over vitamin D in the treatment of osteoporosis. Calcif Tissue Int 1999; 65:311-316.

04/2014

Хоспис “Голямата къща” Хоспис „Голямата къща” е разположен в самия център на София, в напълно реновирана сграда. „Целта ни е пациентите да се чувстват комфортно в уютна домашна обстановка, различна от болничната”, обясни д-р Веселин Колчаков, управител на новото здравно заведение.

Само в София всеки месец около 400 онкологично болни търсят място, където да им се окаже помощ, но без успех. Заедно с тях съдбата им споделят хората и за долекуване, за възстановяване след операции, след инсулт, ставно протезиране, кардиологично болни, чернодробни болни, психиатрично болни (с деменции, с олигофрения, шизофрения, депресии) - практически целия спектър на тежките заболявания

и състояния. От помощ се нуждаят и семействата на тези болни, които са на прага на силите си. Те трябва да работят, за да се грижат за болните си близки, да им купуват храна и лекарства. Черен кръг на безизходица.

тежко болни пациенти, която принуждава близките им да превръщат домовете си в болници и да отсъстват от работа. Хосписът разполага с всички възможности за денонощно обгрижване на тежко болни и неподвижни пациенти. В допълнение към това, Хоспис „Голямата къща” предлага консултации със специалисти от всички области на медицината, рехабилитация, физиотерапия, социални услуги, изпълнение на предписаната терапия включително набавяне на необходимите лекарства и консумативи, административна и социална помощ. Служителите на хосписа са в денонощна връзка с близките и роднините на пациентите.

Д-р Веселин Колчаков е трето поколение лекар. Специалист е по вътрешни болести и гастроентерология. Работи като главен административен асистент в Университетска болница „Св. Иван Рилски” - София в Клиниката по гастроентерология. Има разностранни научни интереси в областта на хепатологията, онкологията, психосоматичната медицина. Създател е на един от най-новите и съвременни хосписи в България. Новият хоспис разполага с 26 легла в 11 комфортно обзаведени стаи. Неговата мисия е да компенсира една огромна празнина в здравната ни система - липсата на грижа за

„Нашите успехи в работата ни правят още по-мотивирани да я вършим по най-добрия възможен начин с цялото си сърце и умения, обърнати към своите пациенти и техните проблеми.” Д-р Веселин Колчаков 04/2014

Клинично приложене на Амлатор 10/5 и Амлатор 20/10 при лечение на високорискови пациенти с артериална хипертония и дислипидемия Артериалната хипертония (АХ) е основен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, доказано в редица проучвания и мета-анализи. Едно от най-убедителните доказателствата за това е предоставена от Lewington и съавт. въз основа на обработката на данни от близо един милион пациенти, участващи в 61 проспективни проучвания през 2002 г., че честотата на коронарната болест на сърцето и инсултът нарастват пропорционално на нарастването на систоличното и диастоличното артериално налягане и с напредването на възрастта (1).

д-р Красимира Христова, дм, Национална Кардиологична Болница, София

(m mm Hg)

Въз основа на анализ на АНА проведен през 2011 г., беше че е неблагоприятно. Окисленият LDL-холестерол инхибира установено, че LDL и не-HDL холестерола представляват най- активирането на ендотелната NO-синтаза, което води до голям риск за сърдечно-съдово заболяване (2). Мултицентро- намаляване на производството на NO, засилване на процеса вото изследване на атеросклерозана (MESA) е показало, че на ендотелна дисфункция и намалена ригидност на стените LDL холестеролът е много силен рисков фактор по отношение на кръвоносните съдове. Хиперхолестеролемията стимулира на бъдещи сърдечно-съдови заболявания при здрави индивиди. освобождаването на плазмения ренин и засилва действието Дислипидемията е свързана с повишена дебелина на каротид- му на ниво тъкани и повишава нивата на тъканния ендотената интима и появата на калций в коронарните артерии, лин. Единственият подходящ терапевтичен подход при тези и следователно, повишени липидни стойности трябва да бъдат оценени като стабилен предиктор на атеросклероза (3, 4). Едновременното присъствие на два рискови фактори 1. Аmlator запазва циркадния ритъм на АН експоненциално увеличава честотата на атеросклеротични прояви. През десетте години на проучването на MRFIT бяха демонстрирани 180 класически резултати, т.е. едновременното 160 повишение на систолното налягане и нивата на общия холестерол експоненциално увелича140 САН ват скоростта на коронарна смърт на 10 000 120 души годишно (5,6). Емерсън и съавт. уста100 новяват, че 80% от всички сърдечно-съдови инциденти се дължат на хипертония, хипер80 ДАН Д холестеролемия и пушене. 60

Съвместната проявата на хипертония и хиперхолестеролемия е много често срещана констелация при пациентите с АХ, което увеличава риска 9 пъти в сравнение с хора, при които тези два рискови фактори са в норма (7). Взаимодействието между хипертония и хиперхолестеролемия е доказано,

23 hrs

Преди лечение след 4 селмици лечение с Amlator след 16 селмици лечение с Amlator

04/2014

пациенти може да бъде комбинираното използване на антихипертензивно и антилипидно лечение. За лечението на АХ, петте най-големи проучвания от последните десетилетия (ALLHAT, LIFE, VALUE, INVEST, ASCOT) са показали, че не се налага комбинирана терапия при 63% до 85,1% от случаите, за да се постигне целевата стойност (11-16). В обобщението си, публикувано през 2012 г. Ito заключава въз основа на анализ на всички оценими, рандомизирани проучвания между 2004 и 2011 г., че интензивното лечение със статини може да повлияе на атеросклеротичните процеси и може значително да намали броя на сърдечно-съдови инциденти при пациенти с дислипидемия, където промяната на начина на живот не е достатъчно за постигане на целеви нива на липидите (13).

ние на общия холестерол (-37%), триглицериди (-28%), HDL- и LDL- холестерол, но без промяна по отношение на чернодробни ензими и глюкоза при пациентите. Профилът на поносимост е отличен – за проследения период 1 пациент премина от прием на висока доза на Амлатор 20/10 мг към ниската доза поради появата на периферни отоци, докато при ниската доза на Амлатор 10/5 мг не бяха отчетени странични ефекти. 3. Оценка на съдовата ригидност Неинвазивната оценка на артериалната ригидност на съдовете през последните години навлезе широко в клиничната практика, което дава допълнителна информация за ендотелната функция и процеса на атеросклероза по съдовете. Индексът на артериална ригидност на съдовете е еквивалент на ранен рисков маркер за сърдечно-съдов инцидент. В проучва-

Основната цел на проучването е да се установи клиничната ефективност на фиксираната комбинация амлодипин и аторвастатин – Амлатор при неконтролирани до този 2. Amlator: Повлияване на АН момент медикаментозно пациенти с умерена и тежка АХ и дислипидемия. спрямо възрастта на пациентите За целта в проучването бяха включени 54 пациенти с новооткрита АХ и % дислипидемия на средна възраст 57±4 100 годнини, 14 жени. След предварително 80 мониториране на стойностите на АН с холтер за 24 часа амбулаторно измер60 ване на стойностие на АН пациентите бяха разделени на две групи с умерена 40 и високостепенна АХ. Предварително бяха изследвани нива на липиди, глюкоза, 20 както и неинвазивно замерване на ригидността на артериалната стена на 0 ниво на каротидни артерии. Контролен 21–30 3 331–40 4 41–50 4 5 551–60 61–70 7 Холтер, биохимия и каротиден ултраз(y) (y) (y) (y) (y) вук пациентите получиха на 1-ия месец ДАН < 95 mm Hg САН < 165 mm Hg и 4-ия месец от лечението, както и на 1-вата година от лечението. Резултати 1. Контрол на артериалното налягане След едномесечно лечение с двете дози на Амлатор 20/10 мг и 10/5 мг се набюдава сигнификантно понижение на стойностите на АН (артериално налягане) през цялото денонощие и при двете пациентски групи. Значителни са промените както за САН от 165±15 mmHg на 133±8,5 mmHg, така и на ДАН - от 98±9,3 mmHg до 84±3±,3 mmHg при пациентите с нелекувана до този момент АХ, като тази тенденция се запазва до 4-тия месец от проследяването, съответно с -38,3±3,6 mmHg за САН и -16,2±3,0 mmHg за ДАН. Понижаването на стойностите е плавно и постепенно, като съществременно се запазва и циркадния ритъм на вариабилитет на АН. В ранните сутрешни часове до 4-тия час на приема се наблюдана -13,2 mmHg понижаване на АН при дозата Амлатор 20/10 мг и -8,9 mmHg при Амлатор 10/5 мг. През нощния период се наблюдава подобно понижение на стойностите на АН -13,5 mmHg за Амлатор 20/10 мг и -11,6 mmHg за Амлатор 10/5 мг. По отношение на възрастовото повлияване на АН най-добри резултати се наблюдават и при двете дози при пациентите над 55 години.

g age (y)

нето оценихме следните индекси на артериална ригидност: Бета индекс на артериална ригидност – β; Еластичен индекс налягане - стрейн – Ер; Артериален комплайънс – АС; Индекс на усилване/аугментация – AI и Локално изчислена скорост на пулсовата вълна – PWV. Сред по-възрастните пациенти с АХ (над 60 г.) се отчете изходно по-високо пулсово АН – белег на повишен риск и на артериална ригидност, което се доказва и от увеличените стойности на PWV. Всички индекси на артериална ригидност се повлияха съществено в хода на лечението на 4-ти месец спрямо стойностите преди началото на лечението, което показа значително подобрение на еластичните качества на стените на артериалните съдове. Сигнификантни промени се отчетоха при индекса на аугментация (р <0.01) и локалната скорост на пулсовата вълна (p< 0.01). Табл. 3 Изводите за клиничната практика •

2. Контрол на атерогенната дислипидемия Контролните изследвания на липиден профил на 4-ти месец от началото на лечението доказват сигнификантно пониже-

04/2014

>70 7 (y)

Приложението на Амлатор 10/5 и Амлатор 20/10 мг понижава значително стойностите на АН при пациентите с АХ и подобрява липидния профил, както на 1-ия месец от лечението, като този ефект продължава да се наблюдава до 4-ия месец от започване на лечението. Амлатор 20/10 мг има по- мощно действие върху контрола на стойностите на АН, което го прави подходящ при пациенти с високостепенна АХ и ДЛП.

Литература: 1. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, Collins R,Kjeldsen SE,Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E,Ostergren J. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trail–Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT–BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:895–906. Нощ последните 4 ч 2. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, Hua T, Laragh J, (6 a.m. – noon) (10 p.m. – 6 a.m.) (6 a.m. – 10 a.m.) McInnes GT, Mitchell L, Plat F, Schork A, Smith B, Zanchetti A. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363: 2022–2031. 3. Nissen SE. Effect of intensive lipid lowering on progression of coronary atherosclerosis: evidence for an early benefit from the reversal of atherosclerosis with aggressive lipid lowering (REVERSAL) trial. Am J Cardiol 2005; 96:61–68. 4. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, Thompson PD, Ghali M, Garza D, Berman L, Shi H, Buebendorf E, Topol EJ. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:2217–2225. –8.9 5. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute –9.9 coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350:1495–1504. –10.9 6. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM,Greten –12.2 H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK. Intensive lipid lowering with atorvastatin in –13.2 patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005; 352:1425–1435. –14.2 7. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J. Prevention p = 0.54 of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average p <0.05 or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac p = 0.03 Outcomes Trail–Lipid Lowering Arm (ASCOT–LLA): a multicentre randomised controlled Amlator 20/10 trial. Lancet 2003; 361:1149–1158. 8. Sever P, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen Amlator ato 10/5 0/5 S, Kristinsson A, McInnes G, Mehlsen J, Nieminem M, O’Brien E, Ostergren J. Potential synergy between lipid-lowering and blood-pressurelowering in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Eur Heart J 2006; 27:2982–2988. 9. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature 1993; 362:801–809. 10. Cohn JN, Finkelstein S, McVeigh G, Morgan D, LeMay L, Robinson J, Mock J. Noninvasive pulse wave analysis for the early detection of vascular disease. Hypertension 1995; 26:503–508. 11. Gilani M, Kaiser DR, Bratteli CW, Alinder C, Rajala S, Bank AJ, Cohn JN. Role of nitric oxide deficiency and its detection as a risk factor in pre-hypertension. J Amer Soc Hypertens 2007; 1:45–55. 12. Grey E, Bratteli C, Glasser SP, Alinder C, Finkelstein SM, Lindgren BR, Cohn JN. Reduced small artery but not large artery elasticity is an independent risk marker for cardiovascular events. Am J Hypertens 2003; 16:265–269. 13. Higashi Y, Sasaki S, Nakagawa K, Ueda T, Yoshimizu A, Kurisu S, Matsuura H, Kajiyama G, Oshima T. A comparison of angiotensin-converting enzyme inhibitors, calcium antagonists, beta-blockers and diuretic agents on reactive hyperemia in patients with essential hypertension: a multicenter study. J Am Coll Cardiol 2000; 35:284–291. 14. Nazzaro P, Manzari M, Merlo M, Triggiani R, Scarano A, Ciancio L, Pirrelli A. Distinct and combined vascular effects of ACE blockade and HMG-CoA reductase inhibition in hypertensive subjects. Hypertension 1999; 33:719–725. 15. Leibovitz E, Beniashvili M, Zimlichman R, Freiman A, Shargorodsky M, Gavish D. Treatment with amlodipine and atorvastatin have additive effect in improvement of arterial compliance in hypertensive hyperlipidemic patients. Am J Hypertens 2003; 16:715–718. 16. Hayashi K, Miyagawa K, Sato K, Ueda R, Dohi Y. Temocapril, an angiotensin converting enzyme inhibitor, ameliorates age-related increase in carotid arterial stiffness in normotensive subjects. Cardiology 2006; 106:190–194. 17. Resnick LM, Lester MH. Differential effects of antihypertensive drug therapy on arterial compliance. Am J Hypertens 2002; 15:1096–1100. 18. Shargorodsky M, Leibovitz E, Lubimov L, Gavish D, Zimlichman R. Prolonged treatment with the AT1 receptor blocker, valsartan, increases small and large artery compliance in uncomplicated essential hypertension. Am J Hypertens 2002; 15:1087–1091. 19. Messerli FH, Bakris GL, Ferrera D, Houston MC, Petrella RJ, Flack JM, Sun W, Lee E,Neutel JM. Efficacy and safety of coadministered amlodipine and atorvastatin in patients with hypertension and dyslipidemia: results of the AVALON trial. J Clin Hypertens 2006; 8:571–581. 20. Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2413–2446. 21. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection E Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). 144 Febru ary 2009 | VOLUME 22 NUMBER 2 | AMERICAN JOURNAL OF HYPERTENSION articles Amlodipine/Atorvastatin on Arterial Wall Compliance Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106:3143–3421. 22. Cohn JN. Pathophysiologic and prognostic implications of measuring arterial compliance in hypertensive disease. Prog Cardiovasc Dis 1999; 41:441–450. 23. Bergel DH. The static elastic properties of the arterial wall. J Physiol 1961; 156:445–457. 24. McVeigh GE, Bratteli CW, Morgan DJ, Alinder CM, Glasser SP, Finkelstein SM, Cohn JN. Age-related abnormalities in arterial compliance identified by pressure pulse contour analysis: aging and arterial compliance. Hypertension 1999;( 33:1392–1398. 25. Schiffrin EL, Park JB, Intengan HD, Touyz RM. Correction of arterial structure and endothelial dysfunction in human essential hypertension by the angiotensin receptor antagonist losartan. Circulation 2000; 101:1653–1659. 26. Tsioufis C, Dimitriadis K, Selima M, Thomopoulos C, Mihas C, Skiadas I, Tousoulis D, Stefanadis C, Kallikazaros I. Low-grade inflammation and hypoadiponectinaemia have an additive detrimental effect on aortic stiffness in essential hypertensive patients. Eur Heart J 2007; 28:1162–1169. 27. Zimlichman R, Shargorodsky M, Boaz M, Duprez D, Rahn KH, Rizzoni D, Payeras AC, Hamm C, McVeigh G. Determination of arterial compliance using blood pressure waveform analysis with the CR-2000 system: reliability, repeatability, and establishment of normal values for healthy European population−the seven European sites study (SESS). Am J Hypertens 2005; 18:65–71. 28. Mulvany MJ, Aalkjaer C. Structure and function of small arteries. Physiol Rev 1990; 70:921–961. 29. Mason RP. A rationale for combined therapy with a calcium channel blocker and statin: evaluation of basic and clinical evidence. Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord 2005; 5:489–501. 30. Mason RP, Kubant R, Heeba G, Jacob RF, Day CA, Medlin YS, Funovics P, Malinski T. Synergistic effect of amlodipine and atorvastatin in reversing LDL-induced endothelial dysfunction. Pharm Res 2007; 25: 1798–1806. 31. Mason RP. Atheroprotective effects of long-acting dihydropyridine-type calcium channel blockers: evidence from clinical trials and basic scientific research. Cerebrovasc Dis 2003; 16(Suppl 3):11–17. 32. van de Poll SW, Delsing DJ, Wouter Jukema J, Princen HM, Havekes LM, Puppels GJ, van der Laarse A. Effects of amlodipine, atorvastatin and combination of both on advanced atherosclerotic plaque in APOE*3-Leiden transgenic mice. J Mol Cell Cardiol 2003; 35:109–118. 33. Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A, Collier D, Hughes AD, Thurston H, O’Rourke M. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes. Principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006; 113: 1213–1225. 34. Williams B, Lacy PS, Cruickshank KJ, Collier D, Hughes A, Stanton A, Thom S, Thurston H. Impact of statin therapy on central aortic pressures and hemodynamics— principal results of the Conduit Artery Function Evaluation study Lipid Lowering Arm: the CAFE-LLA study. Circulation, in press. 35. Cohn JN. Is it the blood pressure or the blood vessel?. J Am Soc Hypertens 2007;

3. 24 24-часов часов контрол на АН с Amlator 20/10 и Amlator 10/5 ден (6 a.m. – 10 p.m.)

Сред дни промени в стойности ите на САН mm Hg) (m

–5

–10 –12.4

–15

–16 16.55

–20

p = 0.03

4. Amlator подобрява съдовата ( ригидност Differences

Arterial stiffness параметри р р АХ n=54 5

АХ -4м n=54 5

p value

Ep(kPa)

153±88

135±57

ß index

10±6

9±5

1±0 6 1±0.6

0 9±0 5 0.9±0.5

32±13

21±12

0.01

13±2

9±1.3

0.01

AC( AC(mmq/kPa) /kP ) Augmentation index % PWV (m/s)

•

Измерването на показателите на артериална ригидност може да е от полза при болните с АХ; PWV се приема като утвърден маркер за субклинична увреда на таргетни органи в тази популация. Назначаването на Амлатор при пациенти с АХ е свързано със съществена редукция на ригидността на съдовата стена и повишаване на съдовия комплайънс и еластицитет още в началото на лечението, ефект, който се дължи на синергичния ефект от една страна на пониженото АН от действието на амлодипин, а от друга страна на индуциране синтезата на NO в съдовата стена от действието на аторвастатин.

Това проучване доказа, че амлодипин 5 или 10 мг, приеман веднъж дневно в комбинация с аторвастатин 10 или 20 мг е ефективното лечение за придружаваща артериална хипертония/дислипидемия и помага на пациентите да постигнат своите прицелни стойности според препоръките за лечение и профилактика на АХ и ДЛП.

04/2014

Прекрасно е младите хора да имат добър потенциал Проф. Стоилов, Вие сте новият Председател на Българско дружество по ревматология. Кои са основните задачи на Дружеството през тази година? Съгласно Устава на БДР мандатът на ръководството е четири годишен, така че нашите задачи са с по-далечен хоризонт. Много важна наша задача е да укрепим и разширим международните контакти на БДР. Последните 6-7 години Дружеството по ревматология, под ръководството на досегашния председател проф. Рашков, разгърна значителна международна дейност. Под егидата на EULAR проведохме в България два международни курса по остеодензитометрия и два по артросонография. Участваме в три международни научни проекта. Водещите български ревматолози са канени като лектори или демонстратори в международни курсове, работни срещи, конференции и конгреси. Много млади български ревматолози получиха възможност да участват в базисни международни курсове, специализации и проекти. Ежегодно на ротационен принцип в България, Сърбия и Гърция се провеждаха научни конференции. Във вътрешен план като изключително важна задача виждам подобряване на взаимодействието и ефективността на работата ни с Министерството на здравеопазването, НЗОК и БЛС. Трябва да се сложи край на неконтролируемото разкриване на отделения по ревматология и обявяването на места за специализация по ревматология. Между впрочем това е проблем и за много други специалности. Незабавно трябва да се приеме здравната карта на страната, в която да се регламентира броят на ревматологичните практики и звената за болнично лечение на ревматично болните пациенти. В настоящия момент има области като Перник, Благоевград, Кюстендил, Монтана, Габрово, Силистра, Хасково и Кърджали, където няма нито един ревматолог, докато в София и Пловдив броят на ревматолозите и ревматологичните отделения е много голям. Наложително е да се променят някои текстове в Медицинския стандарт по ревматология и в клиничните пътеки по ревматология. През тази година приехме консенсуси за лечението на анкилозиращия спондилит и псориатичния артрит, а през м. ноември ще приемем консенсус за лечение на подаграта. Предстои цялостна промяна на сайта на Дружеството по ревматология и повишаване на изискванията при списването

на списание Ревматология. Ще полагаме специални усилия за подпомагане на творческото и професионалното израстване на членовете на БДР и защита на техните интереси. Ще засилим връзките и взаимодействието с пациентските организации в областта на ревматологията. А предизвикателствата? Предизвикателствата в нашето ежедневие са много. Всеки един от гореспоменатите проблеми е сам по себе си сериозно предизвикателство. Все пак в по-общ план бих могъл да откроя няколко теми. Например лобизмът е един такъв проблем. Ние го наблюдаваме във всички дейности на здравеопазването, но мога да дам банален пример. Говорим, че болниците са много, че така се "източва" Касата и въпреки всичко се издават разрешения за разкриване на нови болници. Струва ми се, че голямо предизвикателство е придържането към принципите на доказателствената медицина и Хипократовата клетва. Това се отнася не само за гилдията на ревматолозите, но и за цялото лекарско съсловие. Изкусително е въздействието на пациенти, фармацевтични фирми или други фактори, което в отделни случаи води до поставянето на неправилни диагнози, даването на неправилни съвети, изписването на неправилно лечение. Не малко от нас могат да посочат примери на свои пациенти с мними тонзилектомии или апендектомии, не достатъчно добре мотивирани артроскопии или сърдечни катетеризации и други.

Много важно е в този труден момент за цялото общество на нереформирана здравна система да запазим своята чест и достойнство на лекари и хора. С кои заболявания се срещате най-често във Вашата практика?

Най-честото ревматично заболяване е артрозната болест. От нея страда 12% от възрастното население на Земята. Възпалителните ставни заболявания (ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, псориатичен артрит) са значително по-редки, но тежкото им протичане и високата степен на инвалидизация са причина за голямата обръщаемост на тези пациенти към ревматолога.

04/2014

Можем ли да се спасим от остеоартрозата? Какви са Вашите препоръки за профилактика? Най-общо остеоартрозата може да се раздели на две групи - първични и вторична. Първичната остеоартроза (хеберденови и бошарови възли, коксартроза) е генетично детерминирана и провеждането на първична профилактика е невъзможно. Вторичната остеоартроза е резултат на други заболявания и състояния (статични нарушения на скелета, наднормено тегло, обменни и ендокринни заболявания, възпалителни ставни заболявания, септичен артрит, хемартроза, ТФР, принудителна поза и др.). В този случай първичната профилактика е възможна. Тя се изразява в отстраняване на причината, въпреки че това не винаги може да се случи. Вторичната профилактика е задължителна и за двете форми на остеоартроза. Целта е да се избегтне формирането на контрактури и други усложнения. Хондропротекторите и вътреставното приложение на хиалуронова киселина се използват за лечението на артрозната болест. Дискусионен е въпросът дали те са само симптоматично средство или имат и структуроопределящ ефект върху ставния хрущял. Кои случаи в ежедневната практика са трудни за диагностициране? По принцип за поставянето на правилна диагноза са необходими задълбочено изследване на болния човек, много знания, много опит и известна доза интуиция. Това в най-голяма степен важи за ревматичните болести. В една част от случаите тези болести дебютират само с някои от симптомите и не изпълват критериите за поставяне на сигурна диагноза. В друга част от случаите различните симптоми се изявяват в различни интервали от време или с течение на времето се изявяват симптоми, характерни за други ревматични заболявания. Поради тези причини в 25% от случаите не сме в състояние да поставим точна диагноза в началото. Бих посочил следния пример: болен с хроничен полиартрит (по ревматоиден тип), който е отрицателен за RF и anti-CCP. Логично е да се приеме, че се касае за недиференциран артрит или серонегативен ревматоиден артрит. След три години се изявява псориатичен обрив. Следователно диагнозата е псоратичен артрит, за който в началото на болестта не сме имали достатъчно доказателства. Всяка една ревматична болест може да ни предложи затруднения от подобен характер. Съвременните инструментални и имунологични изследвания както и богатия клиничен опит на българските ревматолози сведоха до статистическия минимум поставянето на неточни диагнози по субективни причини.

Какви са конкретните ви препоръки към общопрактикуващите лекари? Взаимодействието между ОПЛ и ревматолога е изключително важно. В момента то не е добро и бих могъл да посоча няколко важни факта. Първо: по-голямата част от ревматично болните найнапред се насочват към ортопед, невролог, неврохирург или физиотерапевт. Второ: значително закъснява насочването на ревматично болния към ревматолог, включително и в случаите когато има такъв специалист. Често пъти това закъснение може да се окаже фатално. Доказано е, че на шестия месец 3540% от болните с ревматоиден артрит имат костни ерозии. При съвременния подход за ранно и агресивно лечение на това заболяване костните промени, респективно инвалидизирането на болните могат да бъдат сведени до минимум. Трето: стриктно да се изпълняват дадените препоръки за лечение и контрол на болестта. Имал съм пациенти, които са били разколебавани от личния си лекар да започнат (или да продължат) препоръчаното им лечение например с метотрексат или кратък курс с кортикостероид. Всяко препоръчано лечение от ревматолог е добре обмислено и съобразено със стадия на болестта, придружаващите заболявания и придружаващото лечение на пациента. Най-съкравената ми препоръка към ОПЛ е всеки един болен с оточна и болезнена става, когато няма травма, задължително да се насочва към ревматолог. Какво не знаем за Вас? Не смятам, че съм някаква загадка за моите прятели и колеги. Аз съм предвидим човек и държа на дадената дума. Коректен съм с хората, с които контактувам. По принцип не обичам да говоря за себе си, но в отговор на Вашия въпрос ще кажа, че обичам да ходя на планина. Там мога истински да си почина, да се разтоваря от напрежението и злобата на деня, да се заредя с енергия. Любимата ми планина е Родопите, въпреки че съм роден в София. Също така обичам да чета художествена литература и да слушам любимата си естрадна и класическа музика. Те ме пренасят в друг свят, в света на добротата, хармонията и хубавите спомени. Какво ви вдъхновява днес? Може би устрема на интелигентните, образованите и себераздаващите са млади хора. Те са бъдещето на страната, на медицината и на ревматологията. Прекрасно е тези млади хора да имат добър потенциал, а ние по-опитните ще им помогнем да го развият и реализират.

Благодаря за интервюто Проф. Румен Стоилов е роден 1954 г в София. Завършва медицина в МУ – София. Последователно работи като лекар в Бърза помощ към Районна болница - Ботевград, научен сътрудник в Института по ендокринология и геронтология към МА – София, а от 1986 година - досега работи в Клиниката по ревматология към УМБAЛ „Св. Иван Рилски” София. Научните му

04/2014

интереси са насочени предимно към възпалителните ставни заболявания, дегенеративните заболявания на опорно-двигателния апарат, разработването на нови лекарствени средства и диагностични методики. Във връзка с това има редиза иновации. Проф. Стоилов има над 250 публикации в български и международни списания, участия в български и чуждестранни форуми. Негови трудове са цитирани над 1000 пъти в българската и чуждестранната литература. Той е главен редактор на списание Ревматология и експерт към НЗОК, БЛС и Комисията по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти.

Обещаващият избор в терапията на АХ: комбинации с фиксирани дози Достигането до желаните нива на артериалното кръвно налягане (АКН) с монотерапия в настоящия момент може да бъде предизвикателство, особено при пациентите, които страдат междувременно и от други заболявания. Доказано е вече и от многобройни проучвания, и от лекарската практика, че по-голямата част от пациентите с хипертония се нуждаят от две или повече антихипертензивни лекарства за ефективно понижаване на кръвното си налягане. Следователно фиксираната доза, която може да се определи като комбинация от няколко активни лекарствени вещества в обща фармацевтична единица, се очертава като иновативна и подчертано основна сила в терапията на сърдечно-съдовите заболявания. В настоящата статия разглеждам предимствата на комбинираните фиксирани дози, които са изяснени въз основа на анализа на някои литературни данни и са обобщени формите на най-често срещаните двойни и тройни комбинации. Клиничната практика е доказала, че терапията с комбинирани фиксирани дози има много ползи в сравнение с монотерапията по отношение на ефективност, удобство, съответствие, а и разходите до известна степен. От гледна точка на пациента, комбинираното лечение с фиксирана доза ще се използва все повече при контрола на кръвното налягане в бъдеще.

д-р Кр. Христова, НКБ, София АХ е най-често срещаното сърдечно-съдово заболяване и е най-честата причина за заболеваемост и смъртност в света всяка година. Хипертонията е основната причина за сърдечносъдови заболявания (ССЗ) и смъртни случаи в световен мащаб [1]. Доклад на American Heart Association (AHA) показва, че въз основа на данните 2007 – 2010 год. 33,0% от възрастните пациенти в САЩ на възраст над 20 години са били диагностицирани с артериална хипертония [2]. Според непълни статистически данни през 2001 г. смъртността, предизвикана от АХ е в рамките на 12.5% до 14.2% от общия брой на смъртните случаи в света [3]. Въпреки че учените и лекарите полагат значителни усилия в контрола на кръвното налягане и имат големи постижения в тази насока, все още имаме да извървим дълъг път към оптимизиране контрола на кръвното налягане,

от гледна точка на клиничната практика. Още през далечната 1999 г. WHO/ISH guidelines [4] препоръчаха монотерапия от шест класа препарати и такива с фиксирана доза и въведоха определението за комбиниране на две или повече активни вещества в една фармацевтична единица за начално лечение на АХ. Статистиката показва, че само при малка част от хипертоничните пациенти може да се получи достигане до рационални нива на АКН чрез монотерапия и повечето пациенти се нуждаят от комбинирана терапия за контрол на заболяването им. Едно изследване на тенденциите в използването на антихипертензивни медикаменти във Франция в периода 2002 г. - 2012 г. подкрепи мнението, споменато по-горе, че предпи-

04/2014

ОТ В О О

Диуретик

β-блокери

АРБ

Други антихипертензивни медикаменти

Калциев антагонист

АСЕИ

1, 2 3 4, 5

Лекарствен продукт по лекарско предписание.

Качествен и количествен състав и лекарствена форма:* Natrixam 1.5 mg / 5 mg: indapamide 1.5 mg – amlodipine 5 mg. Natrixam 1.5 mg / 10 mg: indapamide 1.5 mg – amlodipine 10 mg. Показания:* Natrixam е показан като заместителна терапия за лечение на есенциална хипертония при пациенти, които вече са контролирани с индапамид и амлодипин, прилагани едновременно в същата дозировка. Дозировка и начин на приложение:* Една таблетка дневно, за предпочитане сутрин и преди хранене. Фиксираната дозова комбинация не е подходяща за начално лечение. При необходимост от промяна на дозировката, трябва да се извърши титриране на дозите на компонентите поотделно. Педиатрична популация: Безопасността и ефективността на Natrixam при деца и подрастващи не са установени. Тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс под 30 mL/min): противопоказан. Хора в напреднала възраст: лечението трябва да бъде съобразено с бъбречната функция. Чернодробно увреждане: при тежко чернодробно увреждане лечението е противопоказано; при леко до умерено чернодробно увреждане, лечението трябва да бъде започната с най-ниската доза. Протовопоказания:* Свръхчувствителност към активните вещества, други сулфонамиди, дихидропиридинови прозводни или към някое от помощните вещества. Тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс под 30 mL/min). Чернодробна енцефалопатия или тежко чернодробно увреждане. Хипокалиемия. Кърмене. Тежка хипотония. Шок, включително кардиогенен шок. Обструкция на изходния тракт на лявата камера (напр. високостепенна аортна стеноза). Хемодинамично нестабилна сърдечна недостатъчност след остър миокарден инфаркт. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: * Специални предупреждения: Чернодробна енцефалопатия: лечението трябва да се прекрати. Фоточувствителност: Лечението трябва да се прекрати. Предпазни мерки при употреба: Хипертонични кризи: ефективността не е доказана. Воден и електролитен баланс: Измерване на нивата на натрий и калий преди и по време на лечението. Хипокалиемия: висок риск при хора в старческа възраст и/или с непълноценно хранене, пациенти с цироза с едем и асцит, при коронарно болни пациенти и пациенти със сърдечна недостатъчност, пациенти с удължен QT интервал: по-често мониториране на серумния калий. Нива на калция: прекратяване на лечението до изследване на функцията на щитовидната жлеза. Кръвна захар: трябва да се проследяват нивата на кръвната захар при диабетици, особено при наличие на хипокалиемия. Сърдечна недостатъчност: повишено внимание. Бъбречна фуркция: възможно влошаване на съществуваща бъбречна недостатъчност при започване на лечението поради намаление на гломерулната филтрация; амлодипин не се диализира. Хиперурикемия: повишена предразположеност към подагрозни кризи. Чернодробна функция: повишено внимание при слабо до умерено чернодробно увреждане; лечението трябва за започне с най-ниската доза. Хора в напреднала възраст: лечението трябва да бъде съобразено с бъбречната функция. Пациенти с тепоносимост към галактоза, Lapp лактазна недостатъчност или глюкозо-галактозна малабсорбция: не трябва да се прилага. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ*: Не се препоръчва едновременно употреба с: литий, грейпфрут или сок от грейпфрут. Специално внимание при: лекарства, индуциращи torsades de pointes, НСПВС (за системно приложение), в това число селективни инхибиторин на COX-2, ацетилсалицилова киселина във високи дози (≥ 3 g дневно), АСЕ-инхибитори, други съединения, водещи до хипокалиемия, дигиталисови продукти, баклофен, CYP3A4 инхибитори, CYP3A4 индуктори, симвастатин. Едновременна употреба, която трябва да се има предвид: калий-съхраняващи диуретици, метформин, йод-съдържащи контрастни материи, ммипраминоподобни антидепресанти, невролептици, калций (соли), циклоспорин, такролимус, кортикостероиди, тетракозактид (системно приложение), други антихипертензивни средства. БРЕМЕННОСТ И КЪРМЕНЕ*: Не се препоръчва по време на бременността. Противопоказан при кърмене. ШОФИРАНЕ И РАБОТА С МАШИНИ*: Способността за шофиране или работа с машини при някои пациенти може да се наруши поради понижение на кръвното налягане или поява на замайване, главоболие, умора или гадене. НЕЖЕЛАНИ РЕАКЦИИ*: Чести: хипокалиемия, сънливост, замайване, главоболие, палпитации, зачервяване, коремна болка, гадене, макулопапулозен обрив, подуване на глезените, умора. Нечести: безсъние, промени в настроението (вкл. тревожност), депресия, тремор, дизгеузия, синкоп, хипоестезия, парестезия, зрителни нарушения (вкл. диплопия), тинитус, хипотония, диспнея, ринит, повръщане, диспепсия, променени навици на дефекация (вкл. диария и констипация), сухота в устата, констипация, пурпура, алопеция, обезцветяване на кожата, хиперхидроза, пруритус, обрив, екзантема, артралгия, миалгия, мускулни крампи, болка в гърба, микционни нарушения, ноктурия, повишена честота на уриниране, импотентност, гинекомастия, болка в гърдите, астения, болки, неразположение, увеличение или намаление на теглото. Редки: дезориентация, световъртеж. Много редки: левкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоза, апластична анемия, хемолитична анемия, алергични реакции, хипергликемия, хиперкалциемия, хипертония, периферна невропатия, миокарден инфаркт, аритмия (в това число брадикардия, вентрикуларна тахикардия и предсърдно мъждене), васкулит, кашлица, панкреатит, гастрит, хиперплазия на венците, хепатит, жълтеница, повишени чернодробни ензими, нарушена чернодробна функция, ангиоедем, уртикария, токсична епидермална некролиза, синдром на Stevens-Johnson, еритема мултиформе, ексфолиативен дерматит, едем на Quinckе, фоточувствителност, бъбречна недостатъчност. С неизвестна честота: хипонатриемия с хиповолемия, torsades de pointes (потенциално фатални), възможност за начало на чернодробна енцефалопатия в случай на намалени чернодробни функции, възможно влошаване на предварително съществуващ дисеминиран лупус еритематодес, удължен QT интервал при електрокардиограма, повишена кръвна захар и повишена пикочна киселина в кръвта по време на лечението, изолирани случаи на екстрапирамидален синдром. ПРЕДОЗИРАНE*. СВОЙСТВА*: Индапамид е сулфонамид, фармакологично близък до тиазидните диуретици, който действа чрез инхибиране на реабсорбцията на натрий в кортикалния дилуционен сегмент. Индапамид не повлиява липидния и въглехидратен метаболизъм. Амлодипин е инхибитор на входящия калциев йонен поток от дихидропиридиновата група (блокер на бавните канали или антагонист на калциевите йони) и инхибира трансмембранния входящ поток на калциеви йони в сърдечната и съдовата гладка мускулатура. ОПАКОВКА*: Кутии по 15, 30, 60, 90, 100 и 500 таблетки. ПРИТЕЖАТЕЛ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. www.servier.com КХП: 31.10.2013 IAL24691/10.06.2014 За допълнителна информация: Сервие Медикал ЕООД, София 1000, бул. „Цар Освободител“ № 14, тел.: 02 921 57 00, факс: 921 57 50, e-mail: office.bulgaria@bg.netgrs.com Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция при употреба на продукт на Сервие, моля свържете се с нас на e-mail: pharmacovigilance@bg.netgrs.com; тел.: 02 921 57 55; или факс: 02 921 57 38 1. 2013 ESH/ESC Guidelines for management of arterial hypertension. J of Hypert.2013; 31:1281-1357. 2. 2013 AHA Guidelines for management of arterial hypertension. Hypert. 2013; http://hyper.ahajournals.org; http://hyper.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/HYP.0000000000000003/-/DC1 3. EFFICIENT Study. Jadhav U, Safar M. 23rd Scientific Meeting of the European Society of Hypertension. 2013. Abstract. 4. Beckett N, et al. N Engl J Med. 2008;358:1887-1898. 5. Wang J-G, et al. Hypertension. 2007;50:181-188.

санията на комбинации с фиксирани дози са се увеличили от 19% на 30% [5]. Комбинираната терапия може да съчетава два или повече медикамента, които се прилагат поотделно или във фиксирана доза, като вторият вариант изглежда да е попопулярен в клиничната практика, основаващ се на нейните предимства от гледна точка на удобство, цена, ефикасност и странични реакции. Предимства на комбинираната терапия с фиксирани дози 2.1. Монотерапия срещу комбинирана терапия Редица клинични проучвания показват, че при повечето пациенти с АХ е малко вероятно да се постигне нормално кръвно налягане като се използва едно единствено лекарство за доста дълъг период от време. Следователно, лекарите са склонни да дават по-висока доза в началото, обаче високодозовата терапия обикновено само води до скромен антихипертензивен ефект, придружен с някои тежки странични ефекти [6], и подкрепя перспективата, че пациентите не могат да получат още по-висока доза, тъй като лекарството не може да отговори на техните нужди в препоръчваната доза [7]. 2.2. Комбинирана терапия с отделни лекарствени средства срещу комбинациите с фиксирани дози Комбинирана терапия се явява алтернатива за пациентите, които не успяват да понижат кръвното си налягане с монотерапия или които имат съпътстващи заболявания. Под термина „комбинирана терапия” се разбират 2 основни типа терапии: единият е различни лекарствени средства са предписани поотделно; другият е лекарства в комбинация с фиксирана доза. Безспорно е, че първият тип донесе много неприятности за пациентите, особено на по-възрастните, които се уморяват от вземането на куп хапчета всеки ден. Но комбинацията от фиксирани дози може да реши този проблем и чрез предлагане на относително проста схема с по-малко хапчета или дозиране веднъж дневно. Както и да е, пациентите, страдащи от хронично заболяване като АХ предпочитат проста програма за вземане на лекарства. Въпреки че някои лекари се отнасят все още подозрително към формите с фиксирани дози, трябва да се признае, че фиксираната дозова комбинация е естествена тенденция в историята за подобряване на

контрола на кръвното налягане. Някои рационални форми с фиксирани дози са широко практикувани при лечение на други заболявания, като напр. захарен диабет тип 2 (ситаглиптин и метформин) [8]. 2.3. Фиксирани дозови комбинации (ФДК) Когато монотерапията се замени с фиксирана дозова комбинация естествено е пациентът да попита дали фиксираната доза може да предложи достатъчно предимства, за да се лиши от традиционната монотерапия. Фиксираната дозова комбинация като обещаващ избор за пациентите с АХ, може да има някои потенциални превъзходства, както следва: Първо, при съчетаването на различните лекарствени агенти във фиксираната доза обикновено могат да дадат на някои пациенти изненадващи ефекти (в положителен смисъл) в сравнение с използването поотделно на всеки компонент от комбинациите. ФДК осигуряват синергичен ефект при перфектна комбинация. При комбинирането на медикаменти от различни класове техните ефекти се проявяват въз основа на различния механизъм на действие и въз основа на действие във времето, комбинации с фиксирани дози при АХ имат потенциала за по-дългосрочно действие. Клинични проучвания са показали, че ангиотензин II рецепторни блокери (ARB) като напр. валсартан може да намали периферния оток, причинен от блокера на калциевите канали - амлодипин [9], което е в съгласие с идеята, че комбинирането на два антихипертензивни агента от различни класове в една формулировка в много случаи може да се компенсират неблагоприятните последици от всеки поотделно. Освен това, всички странични ефекти от лекарствените средства в комбинацията могат също така да бъдат намалени и поради ниската доза.

В заключение, рационалните комбинации с фиксирани дози могат да контролират АХ и без допълнителни странични ефекти. Matthew R. Weir et al. [10] провеждат проучването titrate-to-goal чрез превключване на пациенти, които не могат да достигнат до целевите стойности на на кръвното налягане чрез монотерапия и са включени в терапия с ФДК от амлодипин+ олмесартан, отмедоксомил+хидрохлоротиазид. Проучването приключва със статистически задоволителен резултат, че по-голямата част от пациентите постигат целите на кръвното налягане, без да претърпяват тежки нежелани ефекти. На второ място, налице е психологически проблем, че трябва да се вземе под внимание лечение на хронично заболяване. Тъй като повечето пациенти с АХ са възрастни, които имат слаба памет и не могат да действат лесно,

Фиг. 1 Предимствата на ФДК

04/2014

Единствената* нискодозирана комбинация от бета-блокер и диуретик /6,25 mg/ за контрол на артериалното налягане1,2 ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ: Лодоз 2,5 mg/6,25 mg, филмирани таблетки, Лодоз 5 mg/6,25 mg, филмирани таблетки, Лодоз 10 mg/6,25 mg, филмирани таблетки КАЧЕСТВЕН И КОЛИЧЕСТВЕН СЪСТАВ: Лодоз 2,5 mg/6,25 mg. Всяка филмирана таблетка съдържа следните активни вещества: 2,5 mg бисопрололов фумарат (bisoprolol fumarate); 6,25 mg хидрохлоротиазид (hydrochlorothiazide). Лодоз 5 mg/6,25 mg - Всяка филмирана таблетка съдържа следните активни вещества: 5 mg бисопрололов фумарат (bisoprolol fumarate); 6,25 mg хидрохлоротиазид (hydrochlorothiazide). Лодоз 10 mg/6,25 mg - Всяка филмирана таблетка съдържа следните активни вещества: 10 mg бисопрололов фумарат (bisoprolol fumarate); 6,25 mg хидрохлоротиазид (hydrochlorothiazide). Терапевтични показания: Лека до умерено тежка есенциална хипертония. Дозировка и начин на приложение: Дозировка: Обичайната начална доза е една таблетка Lodoz 2,5mg/6,25 mg веднъж дневно. Ако антихипертензивният ефект от тази дозировка е недостатъчен, количеството следва да се завиши до една таблетка Lodoz 5 mg/ 6,25 mg веднъж дневно и, ако отговорът продължава да бъде незадоволителен, до една таблетка Lodoz 10 mg/6,25 mg веднъж дневно. Продължителност на терапията: По принцип лечението с Lodoz е дълготрайно. Препоръчва се постепенно спиране на терапията с бисопрололов фумарат, тъй като внезапното й прекъсване може да доведе до рязко влошаване на състоянието на пациента, и по-специално на пациентите с исхемична болест на сърцето. Начин на приложение: Таблетките Lodoz се приемат сутрин с или без храна. Поглъщат се с малко течност и не трябва да се сдъвкват. Противопоказания: Lodoz е противопоказан при пациенти със: свръхчувствителност към бисопрололов фумарат, хидрохлоротиазид, други тиазиди, сулфонамиди или към някое от помощните вещества; остра сърдечна недостатъчност или по време на епизоди на декомпенсация на сърдечната недостатъчност, които изискват интравенозна инотропна терапия; кардиогенен шок; AV блок втора или трета степен (без пейсмейкър); синдром на болния синусов възел; синоатриален блок; симптоматична брадикардия; тежка бронхиална астма или тежка хронична обструктивна белодробна болест; тежки форми на периферна артериална оклузивна болест или тежки форми на синдрома на Рейно; нелекуван феохромоцитом; тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс ≤ 30 mL/min); тежка чернодробна недостатъчност; метаболитна ацидоза; рефракторна хипокалемия. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Лодоз трябва да се прилага внимателно при пациенти със: съпътстваща сърдечна недостатъчност; захарен диабет с големи колебания в стойностите на кръвната захар; симптомите на хипогликемия (напр. тахикардия, сърцебиене или изпотяване) могат да бъдат маскирани; строго гладуване; AV блок първа степен; ангина на Prinzmetal; периферна артериална оклузивна болест; влошаване на симптомите е възможно, особено в началото на терапията; хиповолемия; увредена чернодробна функция. Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие: Не се препоръчва комбинираното прилагане на препарата със следните лекарствени продукти: Литий; Калциеви антагонисти от верапамилов тип и в по-малка степен от дилтиаземовата група; Антихипертензивни препарати с централно действие (напр. клонидин, метилдопа, моксонодин, рилменидин); Комбинации, които трябва да се прилагат с повишено внимание: Калциеви антагонисти от дихидропиридинов тип (напр. нифедипин, амлодипин); Едновременното прилагане с други антихипертензивни средства или лекарствени продукти с намаляващо кръвното налягане действие (напр. трициклични антидепресанти, барбитурати, фенотиазини) може да увеличи риска от хипотония; ACE инхибитори (напр. каптоприл, еналаприл), антагонисти на ангиотензин II; Клас-I антиаритмични средства (напр. хинидин, дизопирамид, лидокаин, фенитоин, флекаинид, пропафенон); Клас-III антиаритмични средства (напр. амиодарон); Антиаритмични средства, които могат да индуцират torsade de pointes (клас IA - напр. хинидин, хидрохинидин, дизопирамид и клас III - напр. амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид); Неантиаритмични средства, които могат да индуцират torsade de pointes (напр. астемизол, i.v. еритромицин, халофантрин, пентамидин, спарфлоксацин, терфенадин, винкамин); Парасимпатикомиметици; Бета-блокери за местно приложение (напр. капки за очи за лечение на глаукома) могат да потенцират системните ефекти на бисопрололов фумарат. Инсулин и перорални противодиабетни средства; Анестетици; Сърдечни гликозиди; Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС); Бета-симпатикомиметици (напр. изопреналин, добутамин); Симпатикомиметици, които активират както алфа-, така и бета-адренорецепторите (напр. норепинефрин, епинефрин); Калий-губещи лекарствени продукти (напр. кортикостероиди, АКТХ, карбеноксолон, амфотерицин В, фуроземид или лаксатива); Метилдопа; Ефектът на намаляващите количеството на пикочната киселина средства може да бъде отслабен при едновременното им прилагане с Лодоз. Холестирамин, холестипол: намалява абсорбцията на хидрохлоротиазидната компонента на Лодоз. Комбинации, които следва да се обмислят: Mefloquine: повишен риск от брадикардия; Кортикостероиди: намален антихипертензивен ефект (кортикостероидо-индуцирано задържане на вода и натрий). Фертилитет, бременност и кърмене: Бременност: Фармакологичният ефект на бисопролол може да има вредно въздействие върху бременността и/или фетуса/новороденото дете. Кърмене: Lodoz не се препоръчва на кърмещи жени, защото бисопрололов фумарат вероятно, а хидрохлоротиазид със сигурност се излъчва в кърмата в минимални количества. Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини: По принцип Lodoz не повлиява или повлиява пренебрежимо способността за шофиране и работа с машини. Все пак обаче в зависимост от индивидуалния отговор на пациента на терапията способността за шофиране или работа с машини може да бъде засегната. Тази възможност следва да се вземе предвид в началото на терапията, при промяна в медикаментите или в съчетание с прием на алкохол. Нежелани лекарствени реакции: Нарушения на кръвта и лимфната система: Редки: левкопения, тромбоцитопения. Много редки: агранулоцитоза. Нарушения на метаболизма и храненето: Нечести: загуба на апетит, хипергликемия, хиперурикемия, смущения във водно-електролитното равновесие (и по-специално хипокалемия и хипонатремия, но също хипомагнезиемия, хипохлоремия и хиперкалцемия). Много редки: метаболитна алкалоза: Психични нарушения: Нечести: депресия, нарушения на съня. Редки: кошмари, халюцинации. Нарушения на нервната система: Чести: замаяност*, главоболие*. Нарушения на очите: Редки: намалено сълзотечение (да се има предвид при пациенти, носещи контактни лещи), нарушения на зрението. Много редки: конюнктивит. Нарушения но ухото и лабиринта: Редки: нарушения на слуха. Сърдечни нарушения: Нечести: брадикардия, нарушения в AV-проводимостта, влошаване на предшестваща сърдечна недостатъчност. Съдови нарушения: Чести: усещане да студени или изтръпнали крайници, Нечести: ортостатична хипотония, Редки: припадъци. Респираторни, гръдни и медиастинални нарушения: Нечести: бронхоспазъм при пациенти с бронхиална астма или анамнестични данни за обструктивно заболяване на дихателните пътища. Редки: алергичен ринит. Стомашно-чревни нарушения: Чести: стомашно-чревни оплаквания като гадене, повръщане, диария, запек. Нечести: коремни оплаквания. Много редки: панкреатит. Хепато-билиарни нарушения: Редки: хепатит, жълтеница. Нарушения на кожата и подкожната тъкан: Редки: реакции на свръхчувствителност като сърбеж, зачервяване, обрив, фотодерматит, пурпура, уртикария. Много редки: алопеция, кожен лупус еритематозус. Бета-блокерите могат да провокират или индуцират псориазис-подобен обрив. Нарушения на мускулно-скелетната система и съединителната тъкан: Нечести: мускулна слабост, мускулни крампи. Нарушения на възпроизводителната система и гърдата: Редки: нарушения на либидото. Общи нарушения: Чести: умора*. Нечести: астения. Много редки: гръдна болка. Изследвания: Нечести: увеличена амилаза, обратимо нарастване на серумния креатинин и уреята, увеличени нива на триглицериди и холестерола, глюкозурия. Редки: увеличение на чернодробните ензими (AСАТ, АЛАТ). *Тези симптоми се появяват особено в началото на терапията. Обикновено са с лек характер и най-често изчезват в рамките на 1-2 седмици. Симптоматика. Най-често очакваните признаци на предозиране на бета-блокери са брадикардия, хипотония, бронхоспазъм, остра сърдечна недостатъчност и хипогликемия. Предозиране: Поведение: По принцип, в случай на предозиране се препоръчва прекратяване на терапията с Lodoz и провеждане на поддържащо и симптоматично лечение. Вид и съдържание на опаковката: Полипропиленов/алуминиев блистер. Опаковки от 30, 50 или 100 таблетки. ДАТА НА АКТУАЛИЗИРАНЕ НА ТЕКСТА: май 2012 Дата на последно одобрение на КХП от ИАЛ – 20735-7/09.01.2013 ПРИТЕЖАТЕЛ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: Merck KGaA, Frankfurter Strasse 250, D-64293 Darmstadt, Германия НОМЕРА НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: II-9268; II-9269; II-9270 Лекарствен продукт по лекарско предписание! Моля, преди да изпишете Lodoz да се запознаете с пълната информация по предписването. За повече информация: Мерк България ЕАД, бул. “Ситняково” № 48, Сердика Офиси, ет.6, София 1505, Тел: +359 (0)2 4461 111, Факс: +359 (0)2 4461 100, E-Mail: merck@merck.bg IAL - 22325/26.05.2014

удобството и спазването на назначената терапия са особено важни. Мета-анализ на базата на определен брой данни показа, че комбинациите с фиксирана доза донесоха огромно подобрение в комплаянса и постоянството в леченито на АХ [11].

Комбинираното лечение с фиксирани дози обикновено проявява своето действие с помалко на брой таблетки или даже чрез приемането на една таблетка веднъж дневно, което подобри психологическото състояние на пациентите до голяма степен. На трето място, финансовите разходи се оказват пречка в контрола на кръвното налягане за част от пациентите. Комбинираното лечение с фиксирани дози се оказва, че може да бъде по-евтино, отколкото лекарствата, прилагани поотделно, че комбинираната терапия може да намали разходите за предписване на на по-малко лекарства и може да се предлага и на най-бедните пациенти и с по-ниски общи разходи за здравеопазване. Статистическият анализ показва, че разходите, направени за инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ)/ARB и тиазидни диуретици, прилагани в единични комбинирани продукти могат да донесат спестявания между 27 - 45 млн долара/годишно за Канадската здравна система в сравнение с лекарствата, прилагани поотделно [12]. Фиг. 1 показва предимства на комбинациите с фиксирани дози в сравнение с монотерапия и отделните агенти. Най-често използваните комбинации

[13]. Основани на почти същия механизъм, комбинацията на тиазидни диуретици и ARB показва адитивен антихипертензивен ефект. Активизира се със селективното инхибиране на ARB на ангиотензин II, антихипертензивният ефект на тиазидните диуретици е подобрен значително. ARB също може да намали загубата на калий и хиперурикемията, причинена от тиазидните диуретици, дължащи се на блокираната секрецията на алдостерон. Комбинацията от лосартан и хидрохлортиазид е широко използвана и редица проучвания удостоверяват, че тази комбинация има стабилен дългосрочен антихипертензивен ефект при пациенти, чието кръвно налягане не може да се контролира с ARB или комбинации с блокери на калциевите канали [14]. Комбинацията от кандезартан и хидрохлоротиазид също е доказано, че е отлична алтернатива за лечение на АХ [15]. Комбинациите с фиксирани дози на ARB и тиазидните диуретици не само упражняват по-добра ефективност, но също така се поддържат изключително добър профил на поносимост на ARB в клиничната практика. 3.2. Тиазидни диуретици плюс бета-блокери Като основни антихипертензивни медикаменти тиазидните диуретици също могат да бъдат комбинирани с β-блокери. Известно е, че бета-блокерите намаляват сърдечния дебит, инхибират секрецията на ренина и отслабват функцията на периферната симпатикова нервна система и по този начин се получават антихипертензивните им ефекти. Поради инхибирането на производството на ренин и ангиотензин II, предявен от β-блокерите, комбинациите от тези два агенти показват значително намаляване на страничните ефекти, причинени от тиазидните диуретици като намален вътресъдов обем и натриевата загуба.

Има няколко лекарствени класа, които могат да бъдат използвани в борбата с АХ: тиазидните диуретици, блокерите на калциевите канали, бета-блокери, алфа-блокери, ACE-инхибитори, ARB и някои лекарства с централно действие.

Формулирането на първата фиксирана доза се състои от бизопролол и хидрохлоротиазид и е препоръчана като лекарството от първа линия за лечение на хипертония.

3.1. Тиазидни диуретици плюс ACE-инхибитори/ARB Тъй като използването на комбинации с фиксирана доза при лечението на АХ е нова тенденция и метод в клиничната практика, все повече и повече комбинирани продукти са разработени специално, включващи тиазидни диуретици и АСЕ-инхибитори/ARB. При пациенти в старческа възраст, лекувани само с ACE-инхибитори, не могат да се постигнат таргетните нива на артериалното кръвно налягане, докато ФДК с тиазидни диуретици и ACE-инхибитори често води до благоприятен ефект, доказваща, че тиазидните диуретици и ACE-инхибитори са почти идеалната група. Диуретиците предизвикват повишена загуба на натрий и намален вътресъдов обем, което може да доведе до активиране на РААС и по този начин до повишаване на антихипертензивния ефект на ACEинхибиторите. Проучване при неконтролирани хипертензивни пациенти, лекувани с ФДК на рамиприл/хидрохлоротиазид доказва мощните ефекти на комбинацията, споменати по-горе

04/2014

Последните резултати от проучвания показват, че комбинация с фиксирана доза от небиволол и хидрохлоротиазид е ефективна в контролирането на нивата на артериалното налягане без страничен ефект върху глюкозния и липидния профил по време на периода на проучването [16]. Има една много интересна комбинация, която е единствената в Европа нискодозирана комбинация – бизопролол и хидрохлоротиазид, която е в доза от 6,25 mg. Като цяло, Bisoprolol + 6.25 mg HCTZ, прилагани във всички дозови комбинации, демонстрират много ниска честота на нежелани реакции, обичайно свързвани с β-блокерите. Комбинацията от Bisoprolol + 6.25 mg HCTZ също така намалява други метаболитни ефекти, които могат да настъпят при по-високи дози диуретици и β-блокери, като хипокалиемия, хиперхолестеролемия, хипергликемия и хиперурицемия. [17] Тя се прилага в практиката при нискодебитни пациенти със сърдечна недостатъчност. Обичайната доза,

която използваме в практиката, е 12,5 mg хидрохлоротиазид. Тази комбинация създаде условия да се говори, че Лодос е единствената нискодозирана форма, ефективна при лечението на пациенти с лекостепенна АХ и СН. 3.3. Бета-блокери плюс блокери на калциевите канали (БКК) Блокерите на калциевите канали са важен клас от антихипертензивните медикаменти и могат селективно да блокират волтаж-зависимите калциеви канали, релаксират гладките съдови мускули, намаляват периферната съдова резистентност. Според различната си химическа структура, БКК са категоризирани в две групи, а именно дихидропиридинови и не-дихидропиридинови. Известно е, че не-дихидропиридинови БКК, включително верапамил и дилтиазем, не могат да се комбинира с бета-блокери поради възникване на симптометична брадикардия и атриовентрикуларен блок [7]. Въпреки това, интегрирането на бета-блокери с дихидропиридинови БКК може да бъде идеален вариант. Контролът на нивото на ренин се дължи на бета-блокерите и засилва съдоразширяващите им свойства, като по този начин се постигат синергични антихипертензивни ефекти. Има една класическа комбинация на бета-блокер с дихидропиридинов калциев антагонист. Тази комбинация е много удачна тъй като има потенциране и допълване на антихипертензивните ефекти. Комбинирането на дългодействащия калциев антагонист amlodipine с високо кардиоселективния ß-блокер bisoprolol е логично, предвид техния фармакологичен синергизъм [9,29-32,47] и допълващите се фармакокинетични параметри [3,6,7,12,7375], което улеснява еднократното дневно прилагане без необходимост от прилагане на форма с удължено освобождаване. [12,76] Ефектите на тази комбинация са изследвани в открито, несравнително проучване с 749 пациенти с новодиагностицирана умерена хипертония, получавали фиксирана дозова комбинация от amlodipine 5 mg и bisoprolol 5 mg дневно. [77] През седмици 1, 2 и 4 от лечението с комбинацията са постигнати сигнификантни понижения на средното систолно и диастолно налягане спрямо изходните стойности. След 4 седмици 82.5% от пациентите са се повлияли от лечението (артериално налягане ≤140/90 mmHg), при средно понижение на диастолното и систолното налягане съответно от 19.7% и 21.8% спрямо изходните стойности. [77} Лечението с комбинацията amlodipine/bisoprolol също така е довело до сигнификантно понижение на сърдечната честота спрямо изходните стойности във всички точки от времето (р<0.0001 за всички случаи). В края на седмица 4 от лечението е наблюдавано средно понижение от 10.4% спрямо средните изходни стойности на сърдечната честота.

Тези две основни комбинации – бетаблокер+дихидропиридинов калциев антагонист и бета-блокер+диуретик, са основните фиксирани форми. Искам да подчертая, че само комбинацията на бета-блокер+амлодипин има потенциращ ефект. Бета-блокерът може да се комбинира с всички други лекарства, но някои от тези комбинации нямат потенциращ ефект, а само адитивен ефект.

3.4. Бета-блокери плюс ACE-инхибитори/ARB Ранните проучвания са доказали, че добавянето на β-блокер към ACE-инхибитор не предлага повече превъзходства при понижаването на кръвното налягане, отколкото единична терапия с ACE-инхибитор [17]. Резултатът може да се обясни от техния антихипертензивен механизъм. ACE-инхибиторите могат да се прилагат за всички видове АХ, особено при лица с нормално или високо ниво на ренина, които могат да влязат в конфликт с инхибирането на ниво на ренина, предизвикано от бета-блокери. В литературата също така се съобщава, че комбинациите от блокери на РААС и бета-блокери имат малки допълнителни антихипертензивни ефекти в сравнение с монотерапита [18]. 3.5. БКК плюс ACE-инхибитори/ARB АСЕ-инхибиторите и ARB принадлежат към групата на инхибиторите на РААС. Блокери на калциевите канали като мощни антихипертензивни средства изострят чувствителността на РААсистемата и следователно водят до подобряване на състоянието на ренина, което засилва антихипертензивния ефект на АСЕ-инхибитора/ARB, без съмнение. В допълнение, към подобряването на ефектите им, много комбинации от ЦКБ и АСЕ-инхибитор също се прилагат при пациенти с коморбидни състояния. Предишно проучване на комбинации с фиксирани дози на лерканидипин плюс еналаприл показа, че тази комбинация предоставя окуражаваща бъбречна защита при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност [19]. Освен това, изследвания на комбинацията трандолаприл/верапамил показа, че тази формулировка може да бъде оптимална алтернатива за лечение на пациенти с хипертония и диабет [20]. Комбинации на агенти от БКК и ARB съответно също донесоха много изненади при пациенти с АХ, тази теория се подкрепя от проучване на комбинация на олмесартан и амлодипин със заключението, че формулировката е ефективна и добре се толерира в първоначалното лечение [21]. 3.6. Тройни дозови комбинации Когато пациентите не могат да достигнат желаните стийности на АКН с двойна лекарствена комбинация, в антихипертензивната терапия вече се предлага и вариант на тройна комбинация с фиксирани дози. Комбинацията от резерпин, apresoline и хидрохлортиазид е първата форма на тройна фиксирана доза, пусната на пазара в САЩ, която проявяват очевидни предимства в сравнение с плацебо при проучване. Tribenzor, комбинация от тройна фиксирана доза, състояща се от амлодипин, олмесартан медоксомил и хидрохлоротиазид, е одобрен от FDA през юли 2010 г. и сертифицирано проучване доказва, че съставът може да осигури ефективен и безопасен контрол на АХ при пациенти със затлъстяване [23]. Изследвания върху тройната терапия показват, че тази рецепта с приема на по-малко таблетки може да подобри значително комплаянса и клиничните резултати без увеличаване на разходите [24]. Има и други тройни комбинации с фиксирани дози, като Exforge HCT (амлодипин + валсартан + хидрохлоротиазид) и Amturnide (амлодипин + алискирен + хидрохлоротиазид), тоест три-в-едно комбинация с фиксирана доза изглежда ще има едно огромно бъдеще. Към момента разполагаме и с нова тройна комбинация - Трипликсам - АСЕ - периндоприл, БКК - амлодипин и диуретик - индапамид. Тази комбинация с възможните четири

04/2014

НОВО

ЕДИН ЗА ВСИЧКИ! ВС ИЧКИ ЗАЕДН ! О

IAL-40272/16.09.2014

2ле1ва*

2ле2ва*

2ле5ва*

2ле9ва* *Максимална цена в аптека

Лекарствен продукт по лекарско предписание. КХП: 27.03.2014 Качествен и количествен състав и лекарствена форма:* Филмирана таблетка Triplixam 2.5mg/0.625mg/5mg съдържаща 2.5 mg периндоприл аргинин (на)/0.625 mg индапамид/5 mg амлодипин; филмирана таблетка Triplixam 5mg/1.25mg/5mg съдържаща: 5 mg периндоприл аргинин/1.25 mg индапамид/5 mg амлодипин; филмирана таблетка Triplixam 5mg/1.25mg/10mg film-coated tablets: 5 mg пер/1.25 mg инд/10 mg амло; Triplixam 10mg/2.5mg/5mg съдържаща: 10 mg пер/2.5 mg инд/5mg амло; филмирана таблетка Triplixam 10mg/2.5mg/10mg съдържаща: 10 mg пер/2.5 mg инд/10 mg амло. Показания:* Triplixam е показан като заместителна терапия за лечение на есенциална хипертония при пациенти, които вече са контролирани с периндоприл/индапамид във фиксирана дозова комбинация и амлодипин, прилагани в същата дозировка. Дозировка и начин на приложение:* Една таблетка дневно, за предпочитане сутрин и преди хранене. Фиксираната дозова комбинация не е подходяща за начално лечение. При необходимост от промяна на дозировката, трябва да се извърши титриране на дозите на компонентите поотделно. Педиатрична популация: Да не се прилага. СВОЙСТВА*: Периндоприл е инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE-инхибитор), който превръща ангиотензин I в ангиотензин II. Индапамид е сулфонамидно производно с индолов пръстен, което фармакологично е свързано с диуретиците от тиазидната група. Амлодипин е инхибитор на входящия калциев йонен поток от дихидропиридиновата група (блокер на бавните канали или антагонист на калциевите йони) и инхибира трансмембранния входящ поток на калциеви йони в сърдечната и съдовата гладка мускулатура. ОПАКОВКА*: Кутии по 30, 60, 90, 100, 500 таблетки Triplixam 2.5mg/0.625mg/5mg, 5mg/1.25mg/5mg, 5mg/1.25mg/10mg, 10mg/2.5mg/5mg и 10mg/2.5mg/10mg. ПРИТЕЖАТЕЛ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. www.servier.com * За по-подробна информация, моля вижте кратката характеристика на продукта за Вашата страна. За допълнителна информация: Сервие Медикал ЕООД; София 1000, бул. „Цар Освободител“ Nо 14; тел.: 02/ 921 57 00; факс: 02/921 57 50; e-mail: office.bulgaria@bg.netgrs.com Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция при употреба на продукт на Сервие, моля свържете се с нас на е-мейл: pharmacovigilance@bg.netgrs.com; тел.: 02/921 57 55 или факс: 02/ 921 57 38

варианта на дозировка на трите компонента във фиксиранато доза прави строго индивидуален терапевтичния подход при лечението на артериалната хипертония. Дозиране във ФДК Има много видове комбинации с фиксирани дози, включващи орален прием, инхалаторен и парентерален [25]. Сред найчесто срещаните видове са пероралните таблетки и капсули, които предоставят опростени схеми на лечение, по-голямо удобство и съгласието на пациента. Сложните технологии като многослойни таблетки, многосъставни системи, активно-филмово покритие и горещо гранулиране са разработени в проектирането на формулировката.

Отзиви на лекари показват, че терапията на инфекции, на сърдечно-съдови заболявания, хормоналната терапия, терапията на алергии и болката са петте най-големи области на приложение в медицината за комбинациите с фиксирани дози на перорални лекарствени форми, въпреки че лечението на АХ заема 80% от терапиите в кардиологията [26]. Литература [1] Clara K, Koon K, Rangarajan S. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. J Am Med Assoc 2013;310(9):959e996. [2] Go Alan S, Mozaffarian Dariush, Roger Ve´ronique L. Heart disease and stroke statistics e 2013 update. Circulation 2013;127:e6e245. [3] Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217e223. [4] Anonymous. 1999 World Health Organization e International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Guidelines Sub-Committee. J Hypertens 1999;17:151e183. [5] Girerd X, Hanon O, Pannier B. Trends in the use of antihypertensive drugs in France from 2002 to 2012: FLAHS surveys. Ann Cardiol Ange´ iol 2013;62:210e214. [6] Fagan TC. Remembering the lessons of basic pharmacology. Arch Intern Med 1994;154:1430e1431. [7] Stanton T, Reid JL. Fixed dose combination therapy in the treatment of hypertension. J Hum Hypertens 2002;16:75e78. [8] Reasner C, Olansky L, Seck TL, et al. The effect of initial therapy with the fixed-dose

Когато монотерапията срещне затруднения при лечение на АХ, комбинациите с фиксирани дози са препоръчителни като ефективен и безопасен режим за начална терапия, особено за пациентите с усложнения и коморбидност. Всяко лекарство в перфектна комбинация ще покаже най-добрата си ефективност с по-малко странични действия. Освен това, комбинациите с фиксирани дози донесоха икономически ползи за пациентите.

combination of sitagliptin and metformin compared with metformin monotherapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab 2011;13(7):644e652. [9] Waeber B, Ruilope LM. Amlodipine and valsartan as components of a rational and effective fixed-dose combination. Vasc Health Risk Manag 2009;5:165e174. [10] Weir MR, Hsueh WA, Nesbitt SD, et al. A titrate-to-goal study of switching patients uncontrolled on antihypertensive monotherapy to fixed-dose combinations of amlodipine and olmesartan medoxomil _ hydrochlorothiazide. J Clin Hypertens (Greenwich) 2011;13:404e412. [11] Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension 2010;55:399e407. [12] Stankus V, Hemmelgarn B, Campbell N, et al. Reducing costs and improving hypertension management. Can J Clin Pharmacol 2009;16(1):151e155. [13] Okpechi IG, Schoeman HS, Longo-Mbenza B, et al. Achieving blood pressure goals study in uncontrolled hypertensive patients treated with a fixed-dose combination of ramipril/ hydrochlorothiazide: the astral study. Cardiovasc J Afr 2011;22(2):79e84. [14] Maeda K, Adachi M, Kinoshita A. Efficacy and safety of the losartan-hydrochlorothiazide combination tablet in patients with hypertension uncontrolled by angiotensin II receptor antagonist therapy: the Aichi Research on Combination therapy for Hypertension (ARCH) study. Intern Med 2012;51:1167e1175. [15] Mugellini A, Nieswandt V. Candesartan plus hydrochlorothiazide: an overview of its use and efficacy. Expert Opin Pharmacother 2012;13:2699e2709. [16] Marazzi G, Volterrani M, Caminiti G, et al. Effectiveness of nebivolol and hydrochlorothiazide association on blood pressure, glucose, and lipid metabolism in hypertensive patients. Adv Ther 2010;27:655e664. [17] Macgregor GA, Markandu ND, Banks RA. Captopril in essential hypertension; contrasting effects of adding hydrochlorothiazide or propranolol. Br Med J 1982;284:693e696. [18] Sever Peter S, Messerli Franz H. Hypertension management 2011: optimal combination therapy. Eur Heart J 2011;32:2499e2506. [19] Egan CG, Pontremoli R. Role of the fixed-dose combination lercanidipineeenalapril in renal protection. J Nephrol 2011;24:428e437. [20] Sharma SK, Ruggenenti P, Remuzzi G. Managing hypertension in diabetic patients e focus on trandolapril/verapamil combination. Vasc Health Risk Manag 2007;3:453e465. [21] Bramlage P, Wolf WP, Stuhr T, et al. Effectiveness and tolerability of a fixed-dose combination of olmesartan and amlodipine in clinical practice. Vasc Health Risk Manag 2010;6:803e811. [22] Flack JM, Calhoun DA, Satlin L, et al. Efficacy and safety of initial combination therapy with amlodipine/valsartan compared with amlodipine monotherapy in black patients with stage 2 hypertension: the EX-STAND study. J Hum Hypertens 2009;23:479e489. [23] Hsueh WA, Shojaee A, Maa JF, et al. Efficacy of amlodipine/olmesartan medoxomil _ HCTZ in obese patients uncontrolled on antihypertensive monotherapy. Curr Med Res Opin 2012;28:1809e1818. [24] Panjabi S, Lacey M, Bancroft T. Treatment adherence, clinical outcomes, and economics of triple-drug therapy in hypertensive patients. J Am Soc Hypertens 2013;7(1):46e60. [25] Luo Y, Zu Y, Ahmad S. Challenges of fixed dose combination product development. Am Pharm Rev 2007;10:120e126. [26] Pudipeddi M. Biopharmaceutical challenges in development of fixed-dose combination. In: Eastern Pharmaceutical Technology Meeting. Somerset, New Jersey, USA 2010. [27] Taddei S. Fixed-dose combination therapy in hypertension. High Blood Press Cardiovasc Prev 2012;19(2):55e57. [28] Gorostidi M, Sierra A. Combination therapy in hypertension. Adv Ther 2013;30:320e336. [29] Epstein Benjamin J, Shah Niren K, Borja-Hart Nancy L. Management of hypertension with fixed-dose triplecombination treatments. Ther Adv Cardiovasc Dis 2013;7:246e259. 3. Cruickshank JM. The Modern Role of Beta-Blockers (BBs) in Cardiovascular Medicine. Shelton, CT: People‘s Medical Publishing House; London: McGraw-Hill [distributor]; 2011. 6. Opie LH. Calcium Channel Blockers (Calcium Antagonists). In: Opie LH, Gersh BJ, eds. Drugs for the heart. 7th ed. Edinburgh: Saunders; 2009:ix, 502 p. 7. Opie LH. Beta-Blocking Agents. In: Opie LH, Gersh BJ, eds. Drugs for the heart. 7th ed. Edinburgh: Saunders; 2009:ix, 502 p. 12. Meredith PA, Elliott HL. Dihydropyridine calcium channel blockers: basic pharmacological similarities but fundamental thera-peutic differences. J Hypertens. Sep 2004;22(9):16411648. 73. Murdoch D, Heel RC. Amlodipine. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic use in cardiovascular disease. Drugs. Mar 1991;41(3):478-505. 74. Leopold G, Kutz K. Bisoprolol: Pharmacokinetic profile. Rev Contemp Pharmacother. 1997;8:35-43. 75. Keim H, Buschmans-Denkel E, Wiemann H, Heusinger H. Behandlung der leichten bis mittelschweren essentiellen Hypertonie mit Bisoprolol: Kontinuierliches, ambulantes 24-Blutdruck-Monitoring. Therapiewoche. 1988;38:3507-3513. 76. Davidov ME, Singh SP, Vlachakis ND, et al. Bisoprolol, a once a-day beta-blocking agent for patients with mild to moderate hypertension. Clin Cardiol. May 1994;17(5):263-268. 77. Rana R, Patil A. Efficacy and safety of bisoprolol plus amlodipine fixed dose combination in essential hypertension. Indian Pract. 2008;61(4):225-234 17. NEUTEL JM, ROLF CN, VALENTINE SN, et al.. Low-dose combination therapy as firstline treatment of mild to moderate hypertension: The efficacy and safety of Bisoprolol/6.25 HCTZ vs. Amlodipine, Enalapril, and placebo. Cardiovasc Rev Rep. 1996;17:33-45

04/2014

Розувастатин

Правастатин

Аторвастатин

CG 190 5 mg

CF 967 20 mg

CG 090 10 mg

CF 397 CG 091 20 mg

CF 966

CF 396

20 mg

10 mg

КХП, май 2014

КХП, септември 2012

КХП, юли 2012

Диабет тип 2: Лекуващите лекари в световен мащаб са съгласни, че ранните разговори с пациентите с диабет тип 2 са от основно значение за контрола на заболяването Първоначалните данни от проучването IntroDia™ - най-мащабното мултинационално проучване от този вид, бяха представени по време на 74-ите Научни сесии на Американската диабетна асоциация. Лекуващите лекари вярват, че ранните разговори с хората, диагностицирани с диабет тип 2, са от основно значение, но много от тях съобщават и за допълнителни различни предизвикателства по време на самото поставяне на диагнозата. Проучването IntroDia™ се провежда в момента и е разработено от Boehringer Ingelheim и Lilly, в партньорство с Международната диабетна асоциация (IDF). те, които състоянието им налага и се връщат към своите стари навици, а в допълнение лекарите нямат достатъчно време, което да вложат за провеждане на тези важни ранни разговори. Моделиране на диалога при ранен захарен диабет тип 2

Първоначалните открития от проучването IntroDia™, представени на 74-ите Научни сесии на Американската диабетна асоциация сочат, че повече от ¾ (76-100% сред 26 държави) от 6 753 лекуващи лекари, включени в проучването са съгласни, че разговорите по време на поставяне на диагнозата повлияват начина, по който пациентите с диабет тип 2 приемат своето състояние и се придържат към лечението. Въпреки значението, което имат тези разговори, първоначалните данни сочат също, че множество лекуващи лекари съобщават за разнообразни предизвикателства, с които се сблъскват по време на разговорите при диагностициране. Според представените данни, предизвикателствата, които съобщават лекуващите лекари са най-често свързани с това, че пациентите не успяват да свикнат с промени-

Повечето от анкетираните лекуващи лекари (92%) съобщават също, че биха искали да имат инструменти, чрез които да помагат на пациентите с диабет тип 2 да се справят с промените, които изисква тяхното състояние. Г-жа Анн Белтън, вицепрезидент на Международната диабетна асоциация и член на Консултативния съвет на проучването IntroDia™, коментира: „Тези първоначални резултати от проучването IntroDia™ се основават на предходни проучвания, които демонстрират, че ранните разговори оказват влияние в управлението на диабета и могат да повлияят резултатите при пациентите. Очакваме крайните резултати, които ще осигурят по-добро разбиране за предизвикателствата и пречките, които стоят пред лекуващите лекари и пациентите с диабет тип 2. Надяваме се, че след това ще можем да им помогнем за подобряване на тези разговори и вярваме, че резултатите ще подобрят крайното състояние на хората с диабет тип 2.”

04/2014

Проучването IntroDia™ включва данни, събрани от 6 753 лекуващи лекари и приблизително 10 000 души с диабет тип 2 и изучава ранните разговори при диабет тип 2. Резултатите от проучването ще бъдат използвани за разработване на инструменти, които да подпомогнат ранните разговори между лекуващите лекари и пациентите с диабет тип 2. За IntroDia™ Проучването IntroDia™, разработено от Boehringer Ingelheim GmbH (BI) и Eli Lilly and Company в партньорство с Международната диабетна асоциация (IDF), е последното мултинационално проучване от този вид, което цели да проучи ранните разговори между лекуващите лекари и хората, които живеят с диабет тип 2 и как тези разговори могат да повлияят на благополучието на хората с това заболяване и на специфичните самостоятелни грижи от страна на пациентите още от самото начало.

диабет и внимание към нуждите на пациентите. Повече за партньорството, можете да намерите на: www.boehringer-ingelheim.com или www.lilly.com. Въведение в проучването INTRODIA™ Какво представлява INTRODIA™? INTRODIA™ е най-мащабното по рода си проучване към момента, което изследва ранния диалог между лекари и пациенти, страдащи от захарен диабет тип 2 (ЗДТ2). Целта му е да определи как ранната комуникация може да повлияе върху подобряване на състоянието на засегнатите пациенти и подобряване на състоянието.

Проучването обхваща повече от 10 000 индивиди със ЗДТ2 и над от 6 700 лекуващи лекари от 26 страни в света. Резултатите от проучването ще бъдат използвани за разработване на инструменти, които да осигурят допълнителна възможност за подпоРанният диалог магане на навременната комуникация между лекари и пациенти със ЗДТ2. между лекар и

Проучването IntroDia™ е част от ангажимента пациент със ЗДТ2 в областта на диабета Проучването IntroDia™ е инициирано от е важен, особено в на BI и Lilly Diabetes за Boehringer Ingelheim и Eli Lilly and Company в партосигуряване на постоянна моментите: ньорство с Mеждународната диабетна федерация грижа за лекарите и паци(IDF). Започнато е през 2013 г. и се ръководи от При необходимост от допълнителна ентите с диабет тип 2 и международен интердисциплинарен съвет от екстерапия е с фокус нуждите и реперти в областта на ЗДТ2. При започване на алната ситуация в първичлечение ната медицинска помощ. Защо ранните разговори са важни при ЗДТ2? То използва комбинация от Диабет тип 2 е най-разпространената форма При поставяне на диагнозата валидирани инструменти на диабет, която представлява приблизително и нови методи за проучва90% от случаите. Заболяването предизвиква усне, за да изследва ранните ложнения, които налагат цялостен терапевтичен Ранният диалог разговори при диабет тип освен медикаментозно лечение. между лекарподход, и 2. Финалните резултати от проучването ще бъдат с фокус пациент със ЗДТ2 върху ползите за лекуващите лекари и пациентите, и как тези Индивидът се изправя пред предизвикателства, като започразговори се асоциират с благополучието и останалите резуле важен, ването особено на лечение в с нов медикамент и промяна в начина на Ранният и всеобхватен тати, които пациентите наблюдават. Тези данни ще се използживот, които могат да предизвикат психологически стрес. моментите: контрол на ЗДТ2 При ват, за да се разработят инструменти, които ще предоставят От необходимост жизнено важно значение за дългосрочния терапевтичен допълнителна подкрепа за лекарите и пациентите с диабет и подобряването на състоянието на пациентите със доказано води до:успех от допълнителна тип 2 в техните ранни разговори. ЗДТ2 е разбирането както на прогресивния ход на заболяванетерапия така и необходимостта от самоконтрол още от самото Прито, започване на Проучването е разработено в тясно сътрудничество с меж-лечение начало. дународен консултативен съвет от професионални експерти, Подобрение на самостоятелните При поставяне на диагнозата грижи д-р от страна пациентите включително: г-жа Анн Белтън, Канада, Стивън на Еделмън, Предишни проучвания са показали, че ефективната комуникаСАЩ, д-р Уилям Полонски, САЩ, д-р Матю С. Кейпхорн, Великоция лекар-пациент, може да подобри личната удовлетвореност Намаляване на усложненията британия и г-жа Су Даун, Великобритания. и придържането към лечението, качеството на живот и саЗа повече информация, моля посетете www.introdia.com моконтрола, дори е свързана с по-добър контрол на нивото на захар в кръвта и останалите резултати от лечението. Boehringer Ingelheim и Цели на INTRODIATM Eli Lilly and Company През януари 2011 г. Boehringer Ingelheim и Eli Lilly and Company обявиха партньорство в областта на диабета, което се съсредоточава върху лекарствени съединения, които представляват няколко от най-големите терапевтични класове. Това партньорство има преимуществото да използва силните страни на две водещи световни фармацевтични компании. Обединявайки сили, компаниите показват ангажимент в грижата за пациентите с

04/2014

Ранният и всеобхватен контрол на ЗДТ2 доказано води до:

Подобрение на самостоятелните грижи от страна на пациентите Намаляване на усложненията

Проучването ще осигури данни за: • Начина, по който се води ранна комуникация между лекари и пациенти и предизвикателствата, пред които те се изправят. • Влиянието на ранната комуникация върху багополучието и всички съобщени резултати по време на проучването при пациенти със ЗДТ2.

•

Резултатите от IntroDiaTM ще бъдат използвани за разработване на инструменти за подпомагане на ранната комуникация, които да съдействат на лекари и пациенти със ЗДТ2 да подобрят в крайна сметка дълготрайния контрол на заболяването.

Ранният и всеобхватен контрол на ЗДТ2 доказано води до:

Къде се провежда проучването INTRODIATM? • Австрия

• Франция

• Австралия

• Великобритания

• Аржентина

• Испания

• Бразилия

• Мексико

• България

• Норвегия

• Германия

• Русия

• Дания

• Саудитска Арабия

• Индия

• САЩ

• Индонезия

• Южна Африка

• Израел

• Южна Корея

• Канада

• Япония

Подобрение на самостоятелните грижи от страна на пациентите Намаляване на усложненията

кар-пациент. Проучването IntroDia™ е осъществено чрез онлайн въпросник, използващ модифицирана скала за оценка на грижите при пациенти с хронични заболявания и нов специфичен въпросник за контролиране на ЗДТ2 чрез телефонно интервю и личен разговор, ако е било необходимо.

• Китай ПЪРВИ ЛЕКАРСКИ ПРОЗРЕНИЯ

Първите прозрения от над 6 700 лекари бяха представени по време на 74 научни сесии на Американската Диабетна Асоциация (ADA)®. Междинните резултати показват: •

ЦЕЛ

Над 3/4 от анкетираните лекари (76% от 26 страни) са се съгласили, че разговорите при поставянето на диагнозата влияят върху начина, по който пациентите се отнасят към болестта, както и за придържането им към лечението.

•

Най-честите предизвикателства, съобщавани от лекарите при поставяне на диагнозата, са свързани с неспазване на необходимите промени и връщане към старите навици. Лекарите също така са съобщили за недостатъчното време, което могат да отделят за важните разговори с пациентите.

•

Повечето анкетирани лекари (92%) също така индикират, че биха искали да разполагат с инструменти, които да помогнат на индивидите със ЗДТ2 да се придържат към промените в начина на живот. РЕЗУЛТАТИ

•

То оценява: Качеството на грижите, идентифицирайки ключови елементи при комуникацията лекар-пациент.

•

Валидирани отговори на пациенти за настоящи и ретроспективни оценки за благополучие, самоконтрол и резултати.

•

Взаимовръзка между елементи от ретроспективни разговори лекар-пациент и настояща оценка за благополучие и други субективно съобщавани резултати.

•

Лекарска оценка на нивото на емпатия чрез използване на скалата на Джеферсон за измерване на емпатия* (валидиран 20 точков въпросник, измерващ компонентите на емпатия сред лекари, здравни професионалисти и студенти по медицина). Какво представлява Международната Диабетна Федерация?

при поставянето Как се провежда проучването?

Международната Диабетна Федерация (IDF) обединява над 200 национални диабетни асоциации от над 160 страни. Тя защитава интересите на нарастващия брой хора, страдащи от от диабет и тези с риск от развитие на заболяването. Федерацията ръководи световната диабетна общност от 1950 г. насам.

грижите и разпознаване на ключовите елементи при комуникацията ле-

Мисията на IDF е да информира какви са грижите при диабет, каква е превенцията и мерките за оздравяването от диабет в цял свят.

Да осигури бъдещи • Проучването IntroDia™ продължазадълбочени познания ваотносно и следващите резултати ще ранната включват натрупаните данни, комуникация -

наблюдавани при пациентите със ЗДТ2.

Да разработи интструменти за подпомагане на лекари и пациентите със ЗДТ2

на диагнозата и тогава, Проучването използва комбинация когато се налага включването на и нови от валидирани инструменти допълнителна подходи за оценка на качеството на терапия

04/2014

Роля на бетаендорфин при епилепсия Епилепсията е едно от най-разпространените хронични неврологични заболявания, характеризиращо се с повишена възбудимост на мозъчната кора. Настъпването на единични припадъци не може да се определи като епилепсия. При епилептичен пристъп наред с типичните епилептични гърчове могат да възникнат: промени в настроението и емоциите (дисфории), нарушения на съзнанието, в по-тежки случаи до развитие на когнитивен дефицит. Освен тези прояви в някои случаи се наблюдава развитие на психози с афективни разстройства.

Мирослава Варадинова, Радослав Клисуров, Надка Бояджиева, Катедра по фармакология и токсикология, Медицински факултет, МУ - София В зависимост от локацията на поразения участък епилептичният пристъп може да има различни проявления. Те се разделят на две големи групи: •

Парциални (фокални) – те са най-честата изява на епилепсията. Те възникват при локални увреди на кората на полукълбата и в зависимост от засегнатия участък се характеризират със специфични изяви. • Първично-генерализирани – двустранно-симетрични без фокални изяви. Към тях се отнасят: тонично-клоничните гърчове и абсансите. Допълнително пристъпите се класифицират като: прости, сложни и вторично-генерализирани пристъпи. Възникването на епилептичния припадък се свързва с две групи фактори: активност на епилептогенното огнище и обща гърчова активност на мозъка. Понякога епилептичният припадък се характеризира с предшестваща го аура, проявлението на която е пряко свързана с коровата зона, в която е разположено епилептогенното огнище. Известно е, че промени във физиологичното състояние на организма могат да провокират епилептичен пристъп – има случаи, в които пристъпи възникват само в периода на менструацията или само по врема на сън. Също така редица външни фактори биха могли да предизвикат пристъп – силна мигаща светлина, внезапен звук, различни миризми и т.н.

Причините за образуване на епилептогенно огнище в мозъка могат да бъдат различни – исхемични увреждания на кората, перинатални увреждания, черепно-мозъчни травми, инфекциозни заболявания, тумори, влияние на различни токсични, мозъчни аномалии, нарушения в метаболизма. В образувалото се по този механизъм епилептогенно огнище периодично възникват гърчови разряди, които ако достигнат до моторните зони на кората могат до доведат до генерализирани в различна степен гърчове. Доколко ще се разпространят тези разряди зависи до известна степен от функционирането на задръжните системи в неврорегулацията на кората. Бета-ендорфин в регулацията на мозъка Към момента се натрупват данни за ролята на бета-ендорфина при развитието на епилепсия. Ендорфините спадат към групата на ендогенните опиоиди, към която се отнасят още енкефалините и динорфина. Всички те представляват полипептиди, синтезиращи се в различни мозъчни структури и притежаващи разнообразни функции. Ендогенните опиоиди се синтезират чрез протеолиза на големи молекули предшественици – проенкефалин, пропиомеланокортин и продинорфин. Бета-ендорфинът е продукт от протеолизата на пропиомеланокортина. В най-големи количества се открива в невроните на хипоталамуса и хипофизата. Хипофизата в най-голяма степен определя неговите плазмени концентрации, а хипота-

04/2014

ламуса се свързва главно с централните. Веднъж попаднал в плазмата, бета-ендорфинът не може да премине кръвно-мозъчната бариера, скоето се асоциират редица негови функции, които не са напълно изяснени. В мозъка бета-ендорфинът се свързва с в най-голяма степен с μ1, в по-малка степен с μ2 и δ опиоидните рецептори и в доста по-ниска степен с κ1 – рецепторите. μ-рецепторите са пресинаптични, подтискат освобождаването на GABA и подпомагат допаминовото освобождаване. Ефектите на опиоидите се обуславят от взаимодействието им с опиоидните рецептори – аналгетичен ефект, забавят моториката на стомашно-чревния тракт, подобряват настроението, имат отношение към емоциите, настроението, удоволствието, страха, сексуалната функция, терморегулацията, апетита. Сравнен с морфин след вътремозъчно приложение, ендорфинът има до 80 пъти по-силен аналгетичен ефект. Изясняването на етиологията на невропсихиатричните заболявания и по-специално епилепсията е все още предизвикателство за съвременната медицина. В допълнение, редица механизми се асоциират с патофизиологията на епилептичните пристъпи. Интерес представляват множеството доказателства за ролята на невропептидите и особено опиоидите в генезата на епилептичните промени (Jianguo et al, 1990; Loacker et al, 2007). Данните показват промени в нивата на енкефалин и бета-ендорфин в мозък и цереброспинална течност при пациенти с епилепсия (Nagamitsu et al, 2001; Ramabadran et al, 1990; Ionov, 2009). Редица автори докладват за потенциално антиконвулсивно действие на ендогенните опиоидни пептиди. Счита се, че посредством увеличаване нивото на пристъпния праг, ендогенните опиоиди могат да участват в спонтанното спиране на пристъпите и в генезата на постикталния рефрактерен период (Berman et al, 1984; Stogmann et al, 2002).

Експериментални и клинични данни демонстрират връзката на бета-ендорфин и други опиоидни пептиди с епилептични промени в мозъчната кора.

Бета-ендорфин при епилепсия При изследване, проведено от Carr et al. (1998), е извършено измерване на концентрациите на бета-ендорфин в различни мозъчни структури и в кръвната плазма на плъхове с генетични форми на епилепсия. Изследваните животни са били с умерено тежки и тежки гърчове както и контролни нормални плъхове. Авторите са установили значимо по-високи концентрации на бета-ендорфин при животните, склонни към епилептични гърчове спрямо конролните във всички мозъчни структури, но не и в кръвната плазма. Резултатите показват, че в предните лобове на мозъка бета-ендорфинът е бил 53% повече спрямо контролите, в хипоталамуса е установена също значимо по-висока концентрация, а в амигдалата два до трипъти по-високи концентрации на бета-ендорфин. Плазмените концентрации на бета-ендорфин са по-ниски при животните с умерено тежки гърчове. Няма значими разлики в плазмените концентрации на бета-ендорфини между контролните плъхове и тези с тежки епилептични гърчове. От друга страна, актуално изследване на Маrek et al, (2010) регистрира значително по-високи нива на бета-ендорфин в кръвта на пациенти с чести епилептични пристъпи в срав-

04/2014

нение със здрави пациенти. Не се наблюдава статистически значима разлика в дневната секреция на бета-ендорфин между групата с редки пристъпи и контролната група. В допълнение, пациентите с дълга история на заболяването демонстрират по-високи нива на дневната секреция на бета-ендорфин в сравнение с пациенти с по-кратък период на пристъпи, както и с контролната група.

Интерес представлява изследването на Delgado-Esqueta et al, (1986), според което ниски нива на бета-ендорфин проявяват анти-конвулсивни функции. Освен това, при освобождаване във високи концентрации пептидът може да участва в генезата на епилептичен статус. Взети заедно резултатите показват, че при епилепсия се наблюдават различни промени в концентрациите на бета-ендорфин в изследваните мозъчни структури. Известно е, че бета-ендорфинът, произведен в хипофизата, определя количеството на хормона в кръвта. При посоченото експериментално изследване се отчита намаление на плазмения бета-ендорфин само при част от животните. Както споменахме по-горе бета-ендорфинът е важен пептид в мозъка, който регулира важни поведенчески функции – апетит, хранене, репродуктивни – включително сексуална активност, памет. Установеното намаление на концентрацията му във важни мозъчни структури може да обясни защо при наследствени форми на епилепсия се отчитат промени посочените по-горе функции, регулиращи се от бета-ендорфина. Дискусията за тежестта на епилепсията и съпровождащите я мозъчни изменения не включваше до скоро бета-ендорфина. Тук за първи път съобщаваме, че промени на бета-ендорфин бяха намерени от нас и при екпериментална епилепсия предизвикана с каинова киселина като предстои публикуване на нашите експериментални резултати. Резултатите от изследването документират връзката между опиоидната система в мозъка и епилептичните гърчове. Те измерват бета-ендорфин, енкефалин и динорфин в мозък на мишки с генерализирани и парциални гърчове. При генерализираните епилептични гърчове е засилена роля на енкефалините и по-слаба на ендорфина или динорфина в мозъка. В подкрепа на експерименталните изследвания са клиничните проучвания на Gillberg et al (1990). Те изследват влиянието на ендорфина върху децата с аутистични разстройства и установяват понижени стойности на бета-ендорфина в церебро-спиналната течност. Подобни резулати са установени и от Nagamitsu S et al (2001) относно нивата на бета-ендорфин в цереброспинална течност на деца с инфантилни спазми. Те установяват и понижени нива на АКТХ в гръбначно мозъчната течност, което потвърждава хипотезата за ролята на понижения АКТХ в генезата на инфантилните спазми. В потвърждение на хипотезата за противогърчовата активност на нормалните нива на АКТХ при хора са и резултатите от имуноцитохимичното изследване проведено от Lynd-Balta et al (1996). Те са проучили имуноцитохимично в проби, взети хирургично и аутопсионно от хипокамп на пациенти с епилепсия нивата на пропиомеланокортин-свързаните пептиди. Изследвани са АКТХ, алфа-меланокортин и бета-ендорфин. При пациенти с медиално-темпорална епилепсия е установен висок брой АКТХ-имунореактивни неврони. При тях е установена и значима

невронална загуба в хипокампа. При пациентите с тумор-свързана епилепсия броят на имунореактивните клетки е значимо по-нисък. Броят на имунореактивните елементи много добре корелира с размера на невроналната смърт. Не са открити бета-ендорфин и алфа-МSH имунореактивни неврони. По-различни резултати получават Calabresse et al, 1993 при изследването си върху възрастни пациенти с епилепсия и status epilepticus. При тях нивата на бета-ендорфин в гръбначно-мозъчна течност са били значимо по-високи в сравнение с контролната група, но без да са свързани с прогнозата на заболяването. Още данни дава проучването на Pitkanen et al (1987), в което е изследвано съдържанието на бета-ендорфин в гръбначно-мозъчна течност на пациенти с епилепсия първо 2 часа и после 4 дни след тонично-клоничен епилептичен пристъп. Установено е, че на 4-тия ден нивата на бета-ендорфин са значимо повишени спрямо тези на 2-рия час. Този резултат потвърждава хипотезата за участие и възбуждане на ендорфинергични неврони при генерализираните тонично-клонични гърчове. Експеримент, проведен върху плъхове от Cain and Corcoran, 1985, при които са въвеждани енкефалини, бета-ендорфин и морфин интрацеребрално с канюла, показва засилен епилептогенен отговор от страна на третираните животни. Това доказва участието на опиоидните пептиди в развитието на епилептичния пристъп. Резултатите от този експеримент се потвърждават от опита на Snead and Stephеns, 1984, които са въвели leucine-enkephalin и бета-ендорфин интрацебрално при новородени плъхове от 6-ти час до 28-ми ден от живота им. Установили са, че левцин-енкефалинът предизвиква гърчова активност на 2-рия ден, а бета-ендорфинът на 5-тия. Отговор с гърчове като при възрастни е постигнат на 15-ти и 28-ми ден, като предизвиканите гърчове се подтискат от налоксон. Гърчовете предизвикани от лев-

Понижени нива на АКТХ в гръбначномозъчна течност докладва и Pranzatelli (1994), който изследва концентрациите на АКТХ, ГАМК, соматотропин. Установено е, че нивата им са занижени при деца със спазми, сравнени с контролна група. След терапия с АКТХ са измерени понижени нива на ГАМК, соматостатин и бетаендорфин и повишени на норадреналин и тирозин.

цин-енкефалин се различават от бета-ендорфиновите, като и двете вещества са способни да предизвикат епилептичен пристъп подобен на petit-mal. Di Giannuario et al (1994) са изследвали действието на някои бета-ендорфинови къси пептиди и халоперидол върху бетаендорфин индуцираните гърчове при зайци. Установено е, че приложени еднократно преди i.c.v. въведения бета-ендорфин те нямат ефект, но приложени четирикратно те имат възможността да подтиснат напълно бета-ендорфин индуцирания гърч. Резултатите показват, че DT tau E and DE tau E, както и

халоперидол имат мощен антагонистичен ефект върху прогърчовия ефект на бета-ендорфин, като най-вероятно ефектът е индиректен.

Обобщените данни от литературата недвусмислено показват връзка между промени в активността на ендогенната опиоидна система и клиничните изяви на епилепсия. Плазмените концентрации на бета-ендорфин се асоциират с честотата на пристъпите и продължителността на заболяването. В бъдеще са необходими допълнителни изследвания, които да демонстрират участието на ендогенните пептиди в неврохимичните механизми на епилепсия. Литература: 1. Marek B, Kajdaniuk D, Kos-Kudła B, Kapustecki J, Swietochowska E, Ostrowska Z, et al. Mean daily plasma concentrations of beta-endorphin, leu-enkephalin, ACTH, cortisol, and DHEAS in epileptic patients with complex partial seizures evolving to generalized tonic-clonic seizures. Endokrynol Pol. 2010 Jan-Feb;61(1):103-10. 2. Jianguo C, Xuekong X. A study on opioid peptides in CSF of patients with epilepsy. Epilepsy Res 1990; 6: 141–145. 3. Loacker S, Sayyah M, Wittmann W et al. Endogenous dynorphin in epileptogenesis and epilepsy: anticonvulsant net effect via kappa opioid receptors. Brain. 2007; 130: 1017–1028. 4. Nagamitsu S, Matsuishi T, Yamashita Y et al. Decreased cerebrospinal fluid levels of beta-endorphin and ACTH in children with infantile spasms. J Neurol Transm 2001; 108: 363–371. 5. Ramabadran K, Bansinath M. Endogenous opioid peptides and epilepsy. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1990; 28: 47-62. 6. Ionov ID. Self-reinforcing loop mechanism in epilepsy. Med Hypotheses 2009; 73: 608–609. 7. Delgado-Esqueta AV, Ward Jr AA, Woodbury DM et al. New wave of research in the epilepsies. In: Delgado-Esqueta AV, Ward Jr AA, Woodbury DM, Porter RJ (ed.). Advances in Neurology: Basic mechanisms of epilepsies. Raven Press, New York 1986: 3–55. 8. Berman EF, Adler MW. The anticonvulsant effects of opioids and opioid peptides against maximal electroshock seizures in rats. Neuropharmacology 1984; 23: 367– 371. 9. Stogmann E, Zimprich A, Baumgartner C et al. A functional polymorphism in the prodynorphin gene promotor is associated with temporal lobe epilepsy. Ann Neurol 2002; 51: 260–263. 10. Nagamitsu S, Matsuishi T, Yamashita Y, Shimizu T, Iwanaga R, Murakami Y, Miyazaki M, Hashimoto T, Kato H. Decreased cerebrospinal fluid levels of beta-endorphin and ACTH in children with infantile spasms. J Neural Transm. 2001;108(3):363-71. 11. Lynd-Balta E, Pilcher WH, Joseph SA. Adrenocorticotropic hormone immunoreactivity in the hippocampal formation of temporal lobe epilepsy patients. Epilepsia. 1996 Nov;37(11):1081-7. 12. Pranzatelli MR. Putative neurotransmitter abnormalities in infantile spasms: cerebrospinal fluid neurochemistry and drug effects. J Child Neurol. 1994 Apr;9(2):11929. 13. Di Giannuario A, Pieretti S, Luzi M, Loizzo A. Subchronic treatment with fragments of beta-endorphin prevents electroencephalographic seizures and behavioral alterations induced by centrally administered beta-endorphin in the rabbit. J Pharmacol Exp Ther. 1994 Feb;268(2):1040-50. 14. Pitkänen A, Jolkkonen J, Riekkinen P. Beta-endorphin, somatostatin, and prolactin levels in cerebrospinal fluid of epileptic patients after generalised convulsion. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1987 Oct;50(10):1294-7. 15. Snead OC 3rd, Stephens H. The ontogeny of seizures induced by leucine enkephalin and beta-endorphin. Ann Neurol. 1984 Jun;15(6):594-8. 16. Cain DP, Corcoran ME. Epileptiform effects of met-enkephalin, beta-endorphin and morphine: kindling of generalized seizures and potentiation of epileptiform effects by handling. Brain Res. 1985 Jul 15;338(2):327-36. 17. Calabrese VP, Gruemer HD, Tripathi HL, Dewey W, Fortner CA, DeLorenzo RJ. Serum cortisol and cerebrospinal fluid beta-endorphins in status epilepticus. Their possible relation to prognosis. Arch Neurol. 1993 Jul;50(7):689-93. 18. Gillberg C. Endogenous opioids and opiate antagonists in autism: brief review of empirical findings and implications for clinicians. Dev Med Child Neurol. 1995 Mar;37(3):239-45. 19. Patel VK, Abbott LC, Rattan AK, Tejwani GA Increased methionine-enkephalin levels in genetically epileptic (tg/tg) mice. Brain Res Bull. 1991 Dec;27(6):849-52. 20. Carr JA, Carpenter AM, D'Souza MM, Elmore AR, Lovering AT, Reigel CE. Alterations in brain and pituitary beta-endorphin content in genetically epilepsy-prone rats. Epilepsy Res. 1998 Jul;31(2):113-22.

04/2014

Ние се грижим за безценното

Първа детска консултативна клиника Първа Детска Консултативна Клиника (1ДКК) е детски здравен център от нов за България тип, където се обхващат всички детски нужди: здравото дете с неговите месечни консултации, съвети по кърмене, захранване, ваксинопрофилактика, деца с двигателни проблеми за кинезитерапия, клинична лаборатория, логопед, психолог и сектор „дневен стационар”, където могат да се осъществяват лечебни процедури в „министационар” за деня.

Клиниката е основана от д-р Рада Маркова - главен асистент към Катедрата по педиатрия на Медицински Университет - София и към Детската клиника на УМБАЛ Александровска. Първа детска консултативна клиника има уникалното разположение до Зоопарка на София, в близост до големи булеварди с бърз достъп и с възможност за паркиране. В клиниката се извършва пълният цикъл услуги: Първична и специализирана детска здравна помощ, лабораторна, образна диагностика, рехабилитация и лечение в дневен стационар. Медицинският персонал се състои от лекари, сестри, ре-

тел. +359 2 401 78 78 GSM: +359 887 550 322 адрес: ул. „Чавдар Мутафов” 25Б, ет. 1, до Зоопарка

цепционисти, лаборант, лабораторен лекар, санитари и консултанти по различни субспециалности и педиатрични направления (детска пулмология, кардиология, ендокринология, нефрология, неврология, УНГ, офталмология, дерматология, алергология и други). 1ДКК разполага със зала за кинезитерапия и учебна зала за работа с логопед и детски психолог. Целта на 1ДКК е качествена детска грижа и максимално човешко и професионално отношение в приятна атмосфера. Нашата реклама са доволните родители! Работното време Пенеделник - петък: 8.30-20.30 часа Събота и неделя: 10-18 часа

Email: office@1dkk.com http://www.1dkk.com/ www.facebook.com/MC1DKK

04/2014

ЧН

ОК

ТЕ

М ЛЕ

3в1

РИИ

ТАМИН D 3 ВИ

И СЕ Л И БА

КЛУБ ЛИК



Представяме ви 

Пламен Капитански Вярваш ли в Любовта като най-голямата движеща сила в този живот? – Има различни видове любов – божествена, земна, извънземна. Вярвам... Коя беше твоята първа картина, която продаде? – Бяха 5 наведнъж. Когато бях студент, в нашата художествена академия се снимаше филм за Салвадор Дали – испанска продукция. Един от синовете на Антъни Куин, Лоренцо Куин закупи 5 изображения от мен с голи тела.

Какво те вдъхновява днес? – Въображението, което имам, предизвикано от философия, усмивка и свободната ръка, която създава неповторими линии.

Кои са трите думи, които те характеризират? – В едно изречение: Добро момче, което израстна и рисува светци. Кой е човекът, пред когото се прекланяш? – Франс Халс, холандски художник, който прави първата маска* в света, дълга 40 см, след който импресионистите освобождават маската на четката. *маска - смелостта, силата на удара на полагане на боята.

04/2014

Кой беше първият ти почитател-купувач? – Англичанин от фамилията Ланкастър, тук, в София, галерия Витоша.

www.plamenkapitanski.com Най-скъпият хонорар? – След като съм излагал на Корк стрийт, познавачите знаят стойността. А най-скъпият за мен е направен от две баби и един дядо, след като изписах св. Георги в едноименната църква в с. Златолист до Мелник.

04/2014

КЛУБ ЛИК



Представяме ви 

Николай Николов Откъс от книгата “Бъди щастлива” Пимпирито На другата сутрин беше по-хладно. Рехави облаци се носеха по небето. Духаше вятър. Кучето се събуди късно и се разтъпка по брега на Старото корито. Росата се беше вдигнала и вятърът набраздяваше водата покрай потъналите, изгнили дървета. Беше приятно да тича и козината на гърба му да се роши от повея. Кучето трудно понасяше жегата и тази сутрин беше щастливо. Пое по дигата, но не слезе до Реката. Мина през бъзовите храсти и скъсаната телена ограда на гробището. Покрай стари, обрасли надгробни камъни на отдавна забравени покойници тръгна по пътеката, която само си беше направило от толкова време. Вятърът поклащаше високите кипариси, стърчащи като самотни стражи тук-таме в гробището. Кучето усети човека късно. Когато излезе от високата трева, изненадан видя гробаря на крачка от себе си. Беше седнал на купчина пръст до прясно изкопан гроб. До него, разпилени, се търкаляха два черепа и човешки кости. Отстрани стояха подпрени кирка и лопата, омотани с черни найлонови чували. Песът спря и наостри уши. Вятърът духаше от другата страна и затова не беше угадил навреме човека. Отстъпи назад и внимателно загледа гробаря, който не беше забелязал появата му. Изглежда беше зает да разучава чуждестранна бутилка с шарен етикет и лъскава капачка. Беше възрастен, набит мъж, с изгоряла от слънцето кожа и остригана до голо глава. Наболата, сива брада придаваше на лицето му тъжен вид. Казваше се Методи, ала всички в

Градчето му викаха Мето Пимпирито. Носеше избелели, дочени дрехи и поизкаляни гумени цървули. Въпреки годините под запретнатите ръкави на куртката му изпъкваха мускулести ръце с възлеста мрежа от вени. Пимпирито отвъртя капачката на бутилката. Тя изпука приятно. Помириса съдържанието и отпи предпазливо. Млясна доволно с уста и примижа с очи. Кучето, прикрито зад туфа цъфнали маргарити, не сваляше очи от него. Беше го виждало, когато минаваше през гробището, но за пръв път стоеше толкова близо до него. Гробарят най-сетне го забеляза, огледа го с интерес, без злоба и се засмя на глас. Пожълтелите му, редки зъби стреснаха песа, но усети добронамереността на човека и не избяга. - Ей, тебе съм те виждал! - проговори Мето. Мотаеш се тука в моето царство, данъци не плащаш. Безпокоиш ми поданиците. Че кой дава така? Гробарят се захили звучно на собствената си шега. Кучето подозрително остана на дистанция. Пимпирито спря да се смее и пак надигна бутилката. Избърса уста с ръкав и подвикна: - Ела насам, Куче, ела насам! Тези кокали не стават за ядене, ама имам с какво да те нагостя. Бръкна в джоба на дочената куртка и извади увити в шарена салфетка домашни курабийки. - Носят хората, почитат си умрелите, за Бог да прости раздават - каза и хвърли сладките на земята до Кучето. То боязливо се доближи до храната и започна бавно да яде, но не сваляше очи от Пимпирито, който пак надигна бутилката. Този път течността здраво избълбука в гърлото му. Явно вносната напитка му се нравеше. Не беше пил такава. - Хубаво пиене, меко, не е като нашата гроздовица, не дере на стомаха. Туй влиза благо. Де тука таквоз пиене? Човека от Америка ми го донесе. За помен за баща си и майка си го даде. Ей ги, тия кокали са техни - махна с ръка към двата черепа върху жълтата пръст. Потъмнели от времето празните им очни кухини се взираха в Кучето. - Сигурно има право, ама аз не го разбирам тоз човек, Куче - продължи Пимпирито. Що не си е останал в Америка, ами тука се върнал на дърти години? Забегнал млад и зелен още преди Девети, през Чехия и Австрия емигрирал. В Щатите

04/2014

стигнал, в лагери живял, камъни носил по строежите. Всичко ми разказа стареца! Когато дошли от властите да го питат какъв иска да работи в Америка, за да остане, той избрал бръснар. Омръзнало му било дъжд да го вали и вятър да го духа. Тъй де, кога бръснар и фризьор зор ще видят? Три пъти се женил, три пъти се развеждал, с пари се видял, ама челяд не завъдил. Без деца останал. Сам! Дойде тук, на гробището и ми вика: "Всичко съм имал в този живот! И пари, и жени, и пътешествия. Останах сам. Сега разбрах, че нищо не съм имал. Животът на човека има смисъл, ако остави нещо след себе си. Аз мислех само за мене си. Един удар изкарах, Господ телеграма ми изпрати. На седемдесет и шест години станах. Седя си, сам-самичък в апартамента, ходя от стая в стая. Приятелите ми - емигранти, измряха, няма с кого приказка в Америка да размениш. В България никой не ме помни, никой не ме знае. Празен живот живях. Живот за нищо!" Тъй разправя старецът и плаче, Куче.

гроба му окопае, свещ му запали, говори му. Понякога и детето води. Липсва й този човек, на сърцето й е бил. Пък оня, тревясалият гроб е на баба Стана - на Брусарите майка им. Дока беше жива, що й ръцете извиваха и я тормозеха да им припише имотите, пенсията й прибираха. Кога умря, тука я захвърлиха и я забравиха. Отърваха се! Все едно не ги е раждала. То най-лошото е да те забравят. Май човек умира истински когато никой не си спомня за него. Виждаш ли го, Куче, оня гроб? - Пимпирито махна с ръка нататък. Песът инстинктивно погледна, където сочеше ръката му. Видя запустяла мраморна гробница, с ограда от ковано же-

Продал де що има в Щатите и се върнал тука, в селото дето е роден. Ей тука, на десет километра от Градчето. Намерил си родната къща изтърбушена и опустошена. Викнал майстори, извадил пари. Ремонтирал я, градинката подредил. Завещание написал. Всичко, след смъртта си, на сиропиталището оставил. На селското гробище отишъл и видял къде родата му е погребана. Само родителите му тук са се преселили навремето от село и тука, в туй гробище са погребани. "Извади ги, вика. Там, на село при родата ще ги върна. Ей го, колко ми остана и аз там ще легна. Аз, вика, съм последния в рода си. Други след мене няма. С мене се къса нишката." Разправя, Куче, и плаче! Остави ми туй шише и пари боллук ми даде. Довечера кокалите на родителите си ще дойде да прибере, в селското гробище да ги носи. Пимпирито изтри ръце в дочените панталони и пак хвана бутилката. Харесваше му странната й форма, шарения етикет и меката напитка. Тя го пренасяше там, където никога, ама никога, няма да бъде. Далечни и екзотични страни, прибоя на Океана, пъстрите светлини и друг, весел живот. Отпи голяма глътка. Кучето беше изяло курабийките. Приседнало до циментовия надгробен камък на сянка, гледаше гробаря с леко наведена глава. Слушаше внимателно какво разказва Пимпирито. Той закрепи бутилката на прясно изкопаната пръст и се загледа към гробището. Вятърът утихваше и пак започна да припича. Каменните кръстове и гробовете, обрасли в скребър, трептяха в маранята. Тук там стърчаха самотни дръвчета и кипариси като свещи. - Тъй е, Куче! Човек рано или късно се връща при корените си, при рода и Родината си. За едно старецът е прав. Живей го то тоя живот, мамка му, да те запомнят! Щото човек живее, докато си спомнят за него. Забравят ли те, тогава умираш. Ей го, гледам, всеки ден идват хората, почитат си близките, оплакват ги. На двете Задушници панаир става тука. Ама личи си кой страда наистина кога му го няма човека. Костадина от Махалата ката ден е тука. Илиян, мъжът й, млад си замина преди няколко години. Жали го още жената,

04/2014

лязо и статуя на ангел с отчупено крило. Вратичката на оградата беше привързана с ръждясала тел, а статуята и израсналата до нея калина бяха обвити в бръшлян. Личеше си, че тук от много години никой не е влизал. Гробарят пак надигна бутилката и после продължи да разказва: - Туй момиче отдавна е умряло. Туберкулоза. Млада, зелена. Красавица била - музикантка. Трагедия е било на времето, целият град се изсипал на погребението. Пък ей го сега, някой помни ли я? Никой! Май, кога млад умре човек, много го жалят, ама бързо го забравят. Тъй е, Куче. Умрелия с умрелите, живия с живите.

Пимпирито потърка очи и отново посегна към шишето. Пи дълго с премрежени очи. Кехлибарената течност бълбукаше. После погледна колко пиене е останало, цъкна с език и отново остави бутилката на пръста. Беше започнало да го хваща, защото, когато отново заговори, приказката му заваляше.

те на брега се крила, табуните с конете гледала. Разбрала, кой кон хергелето води, яхнала го и обратно през реката. Целият табун след нея дошъл. Продала конете, парите вложила, злато накупила. То на циганин, коне и злато му дай. Тъй издигнала семейството. Ама мъжът й в гробницата, а тя в малкия гроб до него. Жените, Куче, жените движат света, те въртят Земята. Ние сме само по приказките. Пимпирито стана олюлявайки се и отиде до стар надгробен камък. Облекчава са дълго като охкаше от удоволствие. Личеше, че вече беше пиян. Върна се и отново седна до черепите. - Пък туй дето ще ти го кажа, Куче, на никой не съм го казвал. Щото за луд ще ме вземат. Ама ти си куче, тебе ще кажа. Душите на мъртвите са тук! Когато пия, повече ги виждам. И ми говорят...! Кой какво е имал да свърши на земята, пък не го е довършил, кой за близките си страда и от другия свят за тях се грижи. Шантава работа... Говорим си с тях. Ама само кога няма никой и кога съм пиян. Някой души са светли и бели - като мляко. Други са черни. Защо не са поели пътя, защо са тука не знам, ама са тука. Ей го, от туй днешното пиене, както съм се наквасил, пак ще ми говорят. Ама аз ги слушам! Нали съм сам по цял ден в гробището. С кого да си говоря? Пимпирито се приведе напред и с мътен поглед се загледа в Кучето. То беше станало и с наострени уши го наблюдаваше. - И знаеш ли, Куче, каква тайна ми казаха? Адът е тук, Куче, на Земята! Адът е в нас самите! За Рая нищо не са ми казали, ама аз ще продължавам да ги слушам. Може някой ден и туй да ми рекат. Гробарят пак се изправи, изтупа панталони от полепналата пръст и започна бавно да слага човешките кости в черните найлонови чували. Кучето го гледаше без да мърда. Очите на Мето се бяха избистрили, но бяха много, много тъжни.

- Пък циганите, Куче, странен народ. Ей онази, голямата гробница от черен гранит, с бронзовата статуя отгоре, виждаш ли я? Цигански големец беше, много го почитаха. Кога умря, с багери къща под земята му изкопаха. Килими, злато, телевизори - всичко му подредиха. После го заляха с бетон. И сега идват, свещи палят. Пък жена му, циганката, била окомуш. Тя крепила къщата и родата. На млади години Дунава с кратуни преплувала. Три дни оттатък в храсти-

- Да събирам кокалите, че човека скоро ще дойде - дума съм му дал. Пък ти, Куче, си върви. Нямаш работа тука. Песът наведе глава, подуши тревата и бавно тръгна по пътечката към Махалата. Пимпирито остави чувала и отпусна ръце. Дълго гледа след Кучето. Мислеше за нещо свое, отдавна, отдавна минало. ***

Николай Г. Николов е роден на 01.06.1961 г. в гр. Левски. Завършва медицина в МУ-Плевен през 1987 г. Понастоящем е асистент по ревматология в УМБАЛ „Г. Странски” - Плевен. Има издадени 6 специализирани медицински книги и над 30 публикации в наши и чужди списания. Излагал е картини и графики в редица салони и изложби. Новелата „Бъди щастлива” е художественият му дебют. 52

04/2014

Множество патологични състояния...

...Едно решение!!

magnerot® МАГНЕЗИЕВ ОРОТАТ ДИХИДРАТ

500 мг таблетки

По лекарско предписание! КХП, одобрена на 25.09.2007, към разр. II-1886/10.04.2008, рег.№ 20020502.

Wörwag Pharma GmbH & Co.KG 1700 София, ул. “Проф. Рашо Рашев” 4, бл. 14А, ет.1; тел.: 02/ 462 71 58, 862 28 11; факс: 02/962 25 10 www.woerwagpharma.bg

ЧН

ОК

ТЕ

МЛЕ

3 в1

РИИ

ТАМИН В2 ВИ

И СЕ Л И БА