TopMedica Medical Magazine 2014/6 by Doctor Vivata

Брой 6/2014 Година V

ISSN 1314 - 0434

Психиатрия Неврология

Тема с продължение:

Кардиология

Съдържание 2

24 26 29

36 37

ЕРОРАЛЕН fingolimod в светлината на сЪвременните П концепции за оценка на ефективността на терапията при множествена склероза д-р С. Иванова

иполярното афективно разстройство в Б общата медицинска практика С. Димитрова, П. Маринов, П. Петров, Д. Комсийска

I vabradine: не е само чисто забавяне на сърдечната честота Кр. Христова

първа детска консултативна клиника

Трансдиагностични характеристики на самоубийството Св. Върбанов, П. Маринов, П. Петров

хоспис „ГОЛЯМАТА КЪЩА”

Статини и артериална хипертония Кр. Христова

С пожелания за здраве и благодентствие през

пециален гост: д-р томас сек, главен ръководител С на медицински дейности „метаболизъм”, boehringer ingelheim, германия

2015 г!

циалист на броя: спе доц. петър маринов илотно проучване върху симптоми на депресия П и тревожност при пациенти с кардиологични заболявания С. Раловска, Г. Радкова, Й. Йотов, П. Маринов

ISSN 1314 - 0434 Издателство Топ Медицина http://vivata.bg/topmedica София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Главен редактор проф. д-р Златимир Коларов Зам. главни редактори проф. д-р Надка Бояджиева доц. д-р Валентин Иванов Отговорни редактори д-р Гергана Стайнова д-р Красимира Христова За контакт: 0879 349 501 Рубрика Кардиология: проф. д-р Нина Гочева Рубрика Неврология: доц. д-р Иван Стайков Рубрика Ендокринология: проф. д-р Цветалина Танкова

06/2014

Редакционна колегия: проф. д-р Константин Чернев проф. д-р Тодор Захариев проф. д-р Ивайло Търнев проф. д-р Димитър Младенов проф. д-р Надка Бояджиева проф. д-р Димитър Раденовски проф. д-р Камен Плочев проф. д-р Здравко Каменов проф. д-р Михаил Боянов проф. д-р Пенка Переновска проф. д-р Красимир Антонов проф. д-р Тодор Попов доц. д-р Иван Стайков доц. д-р Малина Петкова доц. д-р Ива Петкова доц. д-р Ботьо Ангелов доц. д-р Гриша Матеев доц. д-р Диляна Вичева доц. д-р Росен Коларов д-р Орлин Стоянов д-р Фани Цуракова д-р Росица Кръстева д-р Дончо Етугов д-р Пламен Титоренков

Разпространие и логистика Генади Савов Графичен дизайн и предпечат: Нина Караманолева Печат: СИМОЛИНИ'94 София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 02/ 840 34 97 simolini@abv.bg

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

Перорален fingolimod в светлината на съвременните концепции за оценка на ефективността на терапията при множествена склероза д-р Соня Иванова, МБАЛНП „Св.Наум“, гр. София Множествената Склероза (МС) е автоимунно заболяване, с генетично предразположение, което в комбинация с някои фактори на околната среда довежда до каскада от имунни отговори и нарушаване на кръвно-мозъчната бариера. В резултат настъпва възпалителна демиелинизация на бялото мозъчно вещество в централната нервна система (ЦНС) с участието предимно на Т-лимфоцитите и макрофагите. Нарушава се провеждането на импулсите в ЦНС, което довежда клинично до неврологичен дефицит. Засяга предимно млади хора, най-голям е броят на болните между 30-34 годишна възраст. Между 3-10% от случаите с MС започват в детско-юношеска възраст. Предразположението на женския пол към заболяването е двойно по-голяма.1

06/2014

Лечението на множествената склероза извън пристъп се определя от формата на заболяването и неговата активност. Използват се медикаменти, модифициращи хода на заболяването от първа линия: интерферони β-1a и β-1b, синтетичния кополимер glatiramer acetate и от втора линия: S1P- рецепторния модулатор и първия перорален медикамент - fingolimod, моноклоналното антитяло natalizumab и химиотерапевтичния медикамент mitoxantrone.1 Одобрени в Европа, но все още липсващи у нас, са диметил фумарат, терифлуномид и алемтузумаб. В етап на изпитвания са и други молекули, което потвърждава факта, че през последните години изследователските центрове съсредоточиха усилията си за разработването на нови модифициращи хода на болестта терапии.

При изчерпване на възможностите на медикаментите на първи избор може да се премине към тези на втори избор. Най-важната цел на лечението е да се забави и намали инвалидизацията на пациента в дългосрочен аспект.1 Традиционните клинични показатели за краткосрочен отговор към лечението са годишна честота на пристъпите (ГЧП), находката от магнитно-резонансна томография (МРТ) и краткосрочната прогресия на инвалидизацията. Практиката показва, че оценката, основана на тези класически критерии за отговор към лечението не винаги е обективна, особено в дългосрочен план. 2,3,4 За оценка на ефективността на съвременното лечение са необходими нови измерители, които да отчитат цялостно повлияването на състоянието на пациента. Днес са налице нови данни за оценка на прогресията на заболяването, което води до диференциране на допълнителни клинични параметри, които могат да предскажат дългосрочните резултати, свързани с прогресията на МС. Въпреки че ГЧП и находката от МРТ не губят своето значение и продължават да се използват за клинична оценка на състоянието, все повече се акцентира и върху клинични измерители като дългосрочната прогресия на инвалидизацията, придържането към лечението и мозъчната атрофия. Разбирането на тяхното практическо приложение води до промяна на парадигмата и до нова преоценка както на състоянието на пациентите с МС, така и на наличните терапевтични възможности. Така например степента на мозъчна атрофия е доказан предиктор на дългосрочната прогноза и бъдещата инвалидизация, а терапиите с по-висока ефективност показват дългосрочен превантивен ефект по отношение на инвалидизацията, респективно и върху степента на мозъчна атрофия. Поносимостта и дългосрочното придържане към лечението също се считат за важни фактори при избора и оценката на ефективността на определено лечение. 2,3,4

Пероралният медикамент fingolimod, повлиява комплексно всички изброени клинични параметри, свързани с прогресията на МС, за което има доказателства в мащабната

06/2014

програма от клинични изпитвания и данните от реалната практика. По отношение на класическите критерии - ГЧП и МРТ-находка, данните от двете регистрационни изпитвания FREEDOMS и TRANSFORMS показват значими резултати. Fingolimod намалява честотата на релапсите със запазени дългосрочни ползи, като едновременно намалява значително броя на лезиите спрямо IFNβ-1a IM и плацебо, отчетено с МРТ. Редукцията на ГЧП в двугодишното изпитване FREEDOMS е с 54% спрямо плацебо, а в едногодишното TRANSFORMS с 52% спрямо активната контрола (IFNb-1a i.m).4,5 Резултатите се запазват и в продължението на двете изпитвания. В продължението на FREEDOMS, 4–годишните резултати показват относителна редукция на ГЧП с 55% спрямо плацебо, а в продължението на TRANSFORMS, ниската ГЧП се запазва за повече от 4 години.7,9 Изследователски анализ на подгрупи пациенти от FREEDOMS и TRANSFORMS демонстрира запазено във времето превъзходство на fingolimod в подгрупите пациенти с висока активност на болестта, въпреки лечението с INFβ-1а i.m, както и в сравнение с плацебо.10

Fingolimod 0,5 mg ефективно повлиява МРТ активността като във FREEDOMS редукцията на Gd-фиксиращите лезии е

S1P - рецепторният модулатор fingolimod, доказано осигурява значимо и ранно намаление на загубата на мозъчен обем още на 6-ия месец от лечението в сравнение с плацебо, като този ефект се запазва във времето. Пациентите, приключили до 7-годишното продължение на фаза II изпитване, са имали постоянно ниска степен на загуба на мозъчен обем.4,5,15,16,17 с 82%, а на нови/увеличени Т2-лезии с 74%; в TRANSFORMS - с 55% за Gd-фиксиращите лезии и с 35% на нови/увеличени Т2-лезиите спрямо интерферон бета-1а.

Значими са ефектите на fingolimod и по отношение на новите клинични измерители - дългосрочна прогресия на инвалидизацията, мозъчна атрофия и придържане към лечението. Според данните от изпитването FREEDOMS, fingolimod забавя 6-месечната прогресията на инвалидизацията с 37%, спрямо плацебо.4 Ефектът се запазва за период от 4 години в продължението на FREEDOMS.7 Интересен е фактът, че при пациентите, преминали от плацебо на fingolimod по време на продължението на проучването FREEDOMS, ефекта по отношение намаление на честотата на пристъпите и прогресията на инвалидизацията, постигнат на втората година за групата на fingolimod в основното 2-годишно изпитване, не се достига дори на 4-та година при

пациентите, лекувани с fingolimod само по време на продължението.7,11

Съществуват и други регистри като американския PharMetrics Plus, MSBase, като данните за ефективност при лечение с финголимод потвърждават резултатите от рандомизираните клинични изпитвания. Комплексното повлияване на всички изброени клинични параметри, свързани с прогресията на МС, прави S1P- рецепторния модулатор fingolimod предпочитан медикамент при неуспех от лечението с медикаменти от първа линия, модифициращи хода на заболяването.

Загубата на мозъчен обем, измерваща степента на мозъчната атрофия, се счита не само за критерий за ефективност на лечението, но и за един от най-добрите прогностични МРТ параметри при МС модели за прогресия на инвалидизацията.12,13,14 Установена е значително по-ниска степен на загуба на мозъчен обем при пациенти, които са започнали и продължили лечение с fingolimod за период ≥ 4 години, в сравнение с пациенти, преминали от плацебо на fingolimod след 2 години. 7 Придържането към лечението с даден медикамент се разглежда като ключов фактор, обуславящ ефективността на терапията, особено в дългосрочен план. Едно проучване в реални условия показва, че случаите на прекратяване на инжекционната терапия са до два пъти повече, отколкото при лечение с перорален fingolimod.18

при повече от 80% от пациентите на лечение с fingolimod се наблюдава забавяне в прогресията на инвалидизацията8; 96% от включените пациенти са продължили лечението с fingolimod, а повече от 90% от пациентите са определили поносимостта към fingolimod като ‘добра’ или ‘много добра’ след 2 години лечение.20

Данните от двете регистрационни изпитвания FREEDOMS и TRANSFORMS и техните продължения, показват че около 90% от пациентите на fingolimod завършват основната фаза на регистрационните изпитвания (2 години в изпитването FREEDOMS и 1 година в TRANSFORMS).4,5 Подобен процент на пациентите, включени в продълженията на основните изпитвания, са останали на лечение с fingolimod до завършването им (още 2 години във FREEDOMS и още 1 година в TRANSFORMS).19

До момента повече от 100 000 пациента в света са били лекувани с fingolimod, включително от клиничните проучвания.21 Медикаментът е реимбурсиран от НЗОК у нас от началото на 2013 година и вече българските специалисти по множествена склероза имат значителен опит с него.

През последните години здравно-осигурителните фондове и регулаторните органи все по-често изискват след-регистрационни данни от реалната практика, тъй като в рандомизираните клинични изпитвания (РКИ) пациентите са строго подбрани, докато в регистрите от реалната практика се включват всякакви пациенти, с различни съпътстващи заболявания, възраст, тежест на основното заболяване и т.н. Тези данни, се използват за клинично вземане на решения; решения за покриване на нужди от лечение и заплащането му и не могат да бъдат намерени в конвенционалните рандомизирани клинични изпитвания.6 Един такъв регистър е немският „PANGAEA“ с включени в него около 4000 пациенти с пристъпно-ремитентна форма на МС (ПРМС). Резултатите от PANGAEA показват, че

Статията се публикува със съдействието на Новартис Фарма. Литература: 1. Миланов, И. и съавт. Национален консенсус за диагностика и лечение на множествена склероза, София, 3 юли 2012 година. 2. Popescu V, et al, JNNP 2013; 00:1-10. doi:10.1136 3. Fisher E et al. Neurology 2002 Nov 12;59(9):1412-20 4. Kappos L et al. N Engl J Med 2010; 362:387- 401 5. Cohen JA et al. N Engl J Med 2010 362:402-15 6. Garrison LP et al. Value in Health 2007;10(5):326-35 7. Kappos L et al. Poster P979 presented at ECTRIMS 2012 8. Ziemssen T., et al., Poster 4.166 presented at JCEN, 2014, Istanbul, Turkey 9. Montalban X., et al., Poster 517 presented at ECTRIMS 2012 10. Havrdova E et al. Poster P473 presented at ECTRIMS 2011 11. Devonshire V., et al., Lancet Neurol 2012; 11: 420–28 12. Bermel RA, Bakshi R. Lancet Neurol 2006 Feb;5(2):158-70 13. Minneboo A et al. JNNP 2008; 14. Popescu V et al. Poster P336 presented at ECTRIMS 2011 15. Radue E-W, et al., Poster 724 presented at ECTRIMS 2012 16. Chin P.S., et al.,Poster 459 presented at ECTRIMS 2012 17. Antel J., et al., Poster 01.129 presented at 64th AAN Annual Meeting, New Orleans 2012 18. Agashivala N., et al., Comparison of Time to Discontinuation Among Multiple Sclerosis Patients Receiving Fingolimod and Other First-line Disease-modifying Treatment, Poster presented at ECTRIMS 2012 19. Khatri B., et al., Lancet Neurol 2011; 10: 520–29 20. Ziemsten T., et al., Poster 04.131 presented at 64th AAN Annual Meeting, New Orleans 2012 21. www.gilenya-world-watch.info, достъпен от 20.10.2013 г., данни към 20.10.2014 г.

06/2014

5, 6

Биполярното афективно разстройство в общата медицинска практика Биполярното афективно разстройство (БАР, в миналото известно с Крепелиновото название манийнодепресивна психоза или циклофрения, според определението на Шипковенски) е психично заболяване от групата на афективните разстройства, което се характеризира най-вече със смени на настроението. Епизодите на депресия/меланхолия са последвани от периоди на еуфория/мания. Те са циклични, а между тях има периоди без никакви симптоми и признаци на заболяването, наречени ремисия. Някои научни изследвания посочват примери за висока корелация между това психично разстройство и творческото съзидание, таланта, дори в някои случаи гениалността (Santosa и сътр., 2006). Болните нерядко се занимават с изкуство и като цяло са много по-дръзки, смели, общителни и разговорливи (Rihmer и сътр., 2006 ).

*Савина Димитрова, *Петър Маринов, *Петър Петров, **Детелина Комсийска *Катедра по психиатрия и медицинска психология, Медицински университет "Проф. Параскев Стоянов" гр. Варна **Тракийски университет, Стара Загора Епидемиология

БАР2 и бързоциклиращи разстройства се откриват различия в честотата при двата пола, като жените боледуват по-често. Следователно за целия спектър на афективните разстройства (от БАР1, БАР2 до униполярна депресия) повишената болестност сред жените се свързва с по-високите нива на депресия (Yatham и Malhi, 2011).

Пожизнената болестност от БАР варира в зависимост от използваните методи. Скорошни проучвания предполагат, че БАР1 засяга приблизително 1%, а БАР2 1,1% от популацията (Buer и Pfening, 2005). Подпраговите състояния, които покриват само някои от критериите за БАР допринасят за допълнителни 2 до 5% болестност, за това общо може да се каже, че от 4 до 7% от индивидите спадат към биполярния спектър (Kessler и сътр., 2005). През последните години се установява, че пожизнената болестност от БАР се повишава (Merikangas и сътр., 2007). Дали това е истина остава неясно, тъй като множество фактори влияят на по-честото диагностициране на болестта в наши дни. Това са по-доброто разбиране и по-прецизната диагностика на разстройството от професионалистите и общността (Phelps, 2006).

Възраст и раса БАР възниква в по-млада възраст в сравнение с униполярната депресия. Най-често началото на болестта е между 12 и 20 години. БАР2 има малко по-късна изява, отколкото БАР1 (Kessler и сътр., 2005). По-ранната изява на биполярните разстройства се свързва с фамилна обремененост. Диагностицирането на БАР е често в юношеството и в младежка възраст (Kessler и сътр., 2005). Това е критично време за психологично развитие и поведенческа промяна. През този период мозъкът е подложен на интензивно когнитивно развитие, повлияно от индивидуалния опит, социалната, телесна и емоционална трансформация. На фона на този прогресивен стадий признаците и симптомите на БАР лесно могат да се пренебрегнат (раздразнителност, рисково поведение, надценяване на собствените възможности, себеизолиране). Психологичните промени могат да маскират разстройството, но също така могат да бъдат повлияни от болестта или лечението. Интересно е, че болестността от БАР изглежда не зависи от расата. Вероятно

Демографски и социални фактори Пол За разлика от униполярната депресия, която се среща почесто при жени и съотношението мъже:жени е поне 2:1, БАР се среща еднакво и при двата пола, като това се отнася главно за БАР1 (Yatham и Malhi, 2011). За другите субтипове, като

06/2014

разликите между различните общества отразяват културни и икономически различия. Семеен статус и социоикономически фактори Семейният и социоикономически статус неизменно се асоциира с БАР. Факторите, обаче са комплексни и многомерни, поради което е трудно да се определи причинна връзка. Например развод или раздяла могат да допринесат за изявата на болестта или симптомите на болестта да бъдат причина за тях. При безработни дистресът също е фактор за изява на болестта или даден епизод (Yatham и Malhi, 2011). Протичане на БАР Модел на болестта Крепелиновата психиатрия приема, че манио-депресивната болест има относително добра прогноза и това най-вероятно е вярно за „класическото" биполярно разстройство. Повечето биполярни пациенти с епизоди на мания и депресия или смесени епизоди проявяват атипични форми на болестта и много от тях не достигат до пълно функционално възстановяване. Наистина в последните години стана ясно, че ходът на БАР е повече хроничен и много разнообразен (Tohen и сътр., 2000). Много пациенти имат смесени епизоди или периоди на продължителни нарушения на настроението, в които е трудно да се идентифицират отделни епизоди. Някои болни с БАР превключват от една фаза на болестта към друга няколко пъти в годината. Това са така наречените бързо циклиращи пациенти (Tohen и сътр., 2000). Въпреки всичко при биполярните болести се разглеждат две форми на протичане - циркулярно, когато след фазата настъпва ремисия, последвана от фаза с противоположен знак и алтерниращо, при което отсъства светъл период. Изход от БАР БАР е хронично рецидивиращо заболяване, което се характеризира с периоди на спонтанни ремисии, които могат да доведат до възстановяване или рецидив. Нелекуваните епизоди на мания продължават средно 6-12 седмици, а епизоди на биполярна депресия продължават не повече от 12-24 седмици (Yatham и Malhi, 2011). Около 2/3 от пациентите с БАР обикновено се възстановяват за не повече от 6 месеца, но 5% от тях може да не се възстановят за период от 5 години (Yatham и Malhi, 2011). Неповлияването от терапията е по-вероятно при смесени епизоди или бързо циклиращ модел на болестта. Хроничните подпрагови симптоми причиняват значително намаляване на функционалния капацитет и се срещат при 1/3 от пациентите, споделящи продължителни периоди на непълно психично здраве (Yatham и Malhi, 2011). Предвестниците на лош изход са личностови разстройства, коморбидност, злоупотреба с ПАВ, предоминиране на депресивни симптоми, непълноценни ремисии и слабо терапевтично повлияване (Yatham и Malhi, 2011). Бързо циклиращият модел на болестта също е лош прогностичен фактор. Такива са и смесените афективни епизоди и психотичните симптоми. Скорошни проучвания предполагат, че епизоди на биполярна болест имат кумулативен ефект върху мозъка и че пациентите, боледуващи продължително време, имат значителен когнитивен дефицит (Yatham и Malhi, 2011).

натите хоспитализирани биполярни пациенти, суицидният риск достига 15% и това несъмнено допринася за повишената смъртност при болестта (Sadock и сътр., 2007). Лечението, заедно с установяване на терапевтична връзка лекар-пациент са важни протективни фактори. Сред медикаментите, използвани за лечение на БАР, литият има уникален антисуициден ефект. Етиопатогенеза Съгласно биопсихосоциалния модел при афективните разстройства са налице биологични, социални и психологични фактори, които действат едновременно, но с различна сила не само при различните пациенти, но и при различните фази на една и съща болест у един пациент, което определя многофакторна етиопатогенеза (Kasper и сътр., 2009). Генетични фактори БАР има най-високата честота на унаследяване сред психичните разстройства и често се предава в семействата. Общо казано рискът от БАР1 в семействата (роднини по пряка линия) на пробанди е близо десеткратно по-висок от риска за общата популация, докато този при униполярна депресия е трикратно по-висок (Еscamilla, Zavala, 2008). Конкордантността за монозиготни близнаци достига 40-70%, докато тази за дизиготни близнаци 10-20%. Конкордантността при монозиготни близнаци не е 100%. Изглежда, други фактори играят значителна роля в развитието на болестта (Martinowich и сътр., 2009). Проучванията за БАР2 показват по-ниска честота на унаследяване (Еscamilla и Zavala, 2008). Унаследяването на БАР е хетерогенно. Точният механизъм не е ясен. В наши дни схващането, че БАР най-вероятно е с полигенно унаследяване е широко разпространено (Еscamilla и Zavala, 2008). Възможно е да съществуват взаимоотношения между гени, които са рискови и такива, които са протективни и с фактори на околната среда. Социални и фактори на средата За възникването и развитие на БАР съществено значение имат външни социални, психогенни фактори, които най-често имат неблагоприятно въздействие (Geddes и сътр., 2013). Това могат да бъдат хронични стресови събития, житейски кризи, траур, загуба на работа, самота, тежко финансово състояние, понижена себеоценка, реакция на дезадаптация и др. Те обаче са само пускови механизми за развитието на болестта, най-често при наличие на генетична предиспозиция. Повечето проучвания са фокусирани именно върху стресовите негативни житейски събития. Сред най-важните рискови фактори за общата популация се считат: загуба на партнъор, развод или раздяла, соматично заболяване, непълноценни интимни отношения, загуба на майка преди 11-годишна възраст, промяна в социалните системи на подкрепа, лечение с някои медикаменти (барбитурати и други), хормони (стероиди, контрацептиви), тежки неблагоприятни житейски събития, злоупотреба с ПАВ, социална изолация (Martinowich и сътр., 2009).

Суицид Суицидът е значителен риск за пациентите с БАР (Baldessarini и сътр., 2013). Възниква главно по време на депресивни или особено смесени епизоди. За най-тежко засег-

Невробиологични фактори Въпреки че голям брой проучвания са изследвали биологичните абнормности, асоциирани с биполярна депресия и мания, цялостен модел не е установен. Много от проучванията се отнасят до острата фаза на болестта, не са уникални за БАР и може да се считат за епифеномени. Скорошно проучване е съсредоточено върху еутимната фаза на болестта, нейното начало и релапсираща природа и изглежда по-обещаващо

06/2014

от предшествениците си (Newberg и сътр., 2008). Голям брой невробиологични области се проучват. Тези, които представляват интерес ще бъдат накратко представени тук.

биране на тези механизми би могло да доведе до създаването на нови стабилизатори на настроението. Все пак, невронният модел на БАР не дава пълно обяснение на етиологията на болестта, както и на терапевтичния ефект на медикаментите и се нуждае от значителни бъдещи изследвания.

Неврохимия на БАР Невробиологичните изследвания на разстройствата на настроението обхващат следните области: нарушения на невротрансмисията, невроизобразяване на мозъчните структури, нарушения на невроендокринните функции, молекулни и клетъчни промени.

Невроендокринни причини От години е известно, че невроендокринните промени имат връзка с разстройствата на настроението. Най-интригуващи са наблюденията относно повишените плазмени нива на кортизол при пациенти с БАР по време както на маниен, така и на депресивен епизод (Nemeroff и сътр., 1984). Интересно е, че с клиничното възстановяване кортизолните нива се нормализират (Yatham и Malhi, 2011). Това предполага, че невроендокринните промени са свързани по някакъв начин с началото и манифестацията на разстройството. Хиперкортизолемията е намерена при униполярна депресия и при биполярно разстройство. При униполярната депресия това и други абнормности в оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречни жлези са свързани с уголемяване на адреналните жлези. Резултатите за БАР са по-неясни (Yatham и Malhi, 2011). Интересно е, че дълговременната употреба на кортизол обикновено води до депресивен синдром. Друг хормон, който допринася за промени в настроението и се свързва с БАР е тироксин (Yatham и Malhi, 2011). Хипотиреоидизмът води до симптоми подобни на клинична депресия, докато излишъкът на този хормон (хипертиреоидизъм) обикновено се характеризира с емоционална нестабилност, тревожност и ажитация, раздразнителност, които са характерни за мания. Важно е да се отбележи, че бързоциклиращи, БАР1 и биполярна депресия се асоциират с лек хипотиреоидизъм и в някои случаи прилагането на тиреоидни хормони има известна полза (Yatham и Malhi, 2011). Невроендокринните промени при БАР не са напълно изяснени, но показват потенциална връзка между стресори от околната среда и невробиологията на болестта, тъй като всеизвестен факт е, че хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос участва в медиацията на стрес.

Биполярна депресия Серотонинът е невротрансмитерът, който в най-голяма степен се свързва с депресията (Newberg и сътр., 2008). Проучванията на униполярна депресия изследват серотонинергичните невротрансмитерни пътища и метаболизма на серотонин (Newberg и сътр., 2008). Проучванията установяват, че той има главна роля при депресия. Още повече селективните инхибитори на обратния захват на серотонина повлияват депресивната симптоматика посредством повишаване количеството на наличното функционално ниво на серотонина в нервните окончания. В допълнение индивиди, които са възстановени от депресия могат да бъдат неврохимично манипулирани да развият депресивни симптоми посредством лимитиране на наличността на триптофан, който е субстрат за серотонин (Newberg и сътр., 2008). Въпреки това подобни проучвания при БАР1 не успяват да докажат значима връзка между серотонина и биполярна депресия. Това се подкрепя и от факта, че антидепресантите не са ефективни при лечението на биполярна депресия, както при това на униполярна. Следователно, освен моноамините, други невротрансмитери вероятно са от значение за патофизиологията на биполярна депресия. Такива са ГАМК и глутамат (Newberg и сътр., 2008). Мания Засилената допаминова активност се свързва не само с патофизиологията на шизофренията, но и на манията (Newberg и сътр., 2008). Предполага се, че манийните състояния също се дължат на допаминова свръхактивност. Изследванията на допаминовия метаболизъм и функциониране дават малко преки доказателства за това предположение. Дисфункцията в допаминовата система може да предизвика мания. Психостимулантите и психомиметиците могат да индуцират еуфория, поведенчески и когнитивни промени в здрави индивиди, които да наподобяват манийни симптоми, или да предизвикат маниен епизод у индивиди, които са предразположени към афективни разстройства (Newberg и сътр., 2008). Тези вещества водят до повишен невротрансмитерен метаболизъм, специално на допамин (Newberg и сътр., 2008). Допаминергичната свръхактивност при мания се потиска с допаминови антагонисти, като атипични антипсихотици чрез блокада на Д2 рецептори (Newberg и сътр., 2008). Също както при биполярната депресия и тук един невротрансмитер не обеснява патофизиологията на мания. Съществува нарастващ интерес към ролята на допълнителни невротрансмитери като глутамат и други възбудни аминокиселини (Yatham и Malhi, 2011).

Невроизобразителни и неврофизиологични изследвания Невроанатомичният субстрат на настроението са орбитофронтален кортекс, фронтален и темпорален дял, базални ганглии. При депресия има хипометаболизъм в билатерален и фронтален кортекс, както и в лимбичните структури, докато при БАР е обратното (Маринов, 2009). Невроизобразителни изследвания при БАР1 показват данни за уголемяване на мозъчните вентрикули, много по-рядко при пациенти с униполярна депресия. От магнитно-резонасна томография при пациенти с БАР има значително по-голям брой лезий в бялото мозъчно вещество в сравнение с контроли. От магнитно-резонасна спектроскопия при пациенти с БАР1 се наблюдават данни, подкрепящи хипотезата, че патофизиологията на заболяването включва абнормна регулация на мембранния фосфолипиден метаболизъм. Има невроизобразителни проучвания, които показват намаление на броя на мозъчните 5-ХТ2 рецептори. При биполярна депресия е установен по-ускорен метаболизъм в медиалния префронтален и дорзолатерален кортекс (Thase, 2000). Клинични симптоми

Молекулни и клетъчни проучвания Последните резултати от молекулярни проучвания способстват за разбирането на невронната патофизиология на БАР и предполагаемите механизми на действие на тимостабилизатори, като литий и валпроат (Kato, 2008). По-доброто раз-

Важни факти: [ манията дефинира БАР, въпреки това депресивните епизоди са по-чести.

06/2014

[ всички пациенти с депресивни симптоми трябват да бъдат изследвани за диагноза БАР чрез рутинни въпросници за симптоми на мания/хипомания. [ коморбидността със злоупотреба с алкохол и други психични разстройства е често срещано. [ за поставянето на точна диагноза допринасят внимателното снемане на анамнеза, физикалният преглед и други изследвания. Класическите форми на БАР са хронично рецидивиращи или циклични. При БАР има манийни, хипоманийни, смесени и депресивни епизоди, редувани с ремисии с различна чистота, за разлика от РДР /рекурентното депресивно разстройство, при което се срещат само депресивни епизоди и ремисии. Маниен епизод Манийният синдром включва повишено настроение (хипертимия), повишена активност, повишена самооценка, ускорена мисъл и мегаломанни налудни идеи. Състоянието обикновено не създава трудности в разпознаването си. Пациентите са еуфорични, експанзивни или раздразнителни. Обикновено споделят намалена нужда от сън, съчетана с повишена енергия и силно желание за рисково поведение. Често пациентите с мания лесно се разсейват. Определят техните мисли като „надпреварващи” се, което се манифестира с много по-забързана реч от обикновено. Често е доста трудно да бъде прекъснат такъв пациент. Тяхната преценка за заобикалящите ги събития е нарушена и това води до рисково поведение, като прекалено харчене на пари, повишена сексуална активност, повишен интерес към хазарт и други удоволствени активности, които могат да бъдат вредни. Манията често води до ексцесивна употреба на алкохол и ПАВ. Понякога болните стават раздразнителни и агресивни и често не могат да контролират поведението си. За пациентите с мания е типично да имат повишено самочувствие, да имат чувството, че са специални, което може да достигне до налудно мегаломанни измерения (за свръхвъзможности, откривателство, знатен произход и други). Тези идеи са съзвучни (конгруентни) с хипертимния афект. Налудните идеи могат да бъдат и неконгруентни (несъзвучни с афекта за въздействие, влагане или отнемане на мисли). Критерии по МКБ-10 за поставяне на диагноза маниен епизод Приповдигнато или раздразнително настроение за поне една седмица и наличие на манийни симптоми. Манийни симптоми: [ Повишена двигателна активност и неспокойствие [ Речев напор [ Ускорен мисловен поток [ Повишена самооценка или грандиозни идеи [ Намалена потребност от сън [ Абнормна отвлекаемост [ Неконтролирано поведение [ Нарушена работоспособност и социални дейности Допълнителни манийни симптоми: [ Засилено либидо [ Мегаломанни свръхценни или налудни идеи [ Летеж на мислите [ Дисфорично настроение/агресивно поведение [ Прекомерна „щедрост”, подаряване, харчене [ Хипермнезия

06/2014

Анализ на клиничен случай на БАР в юношеска възраст Представяме ви момиче на 15 години, ученичка в осми клас на общо-образователно училище, живее с двамата си родители, няма братя и сестри. Двамата родители са със средно образование, работят на пълен работен ден. Няма данни за фамилна обремененост с психични заболявания. Заболяването датира от около 4 месеца, когато без видим повод станала весела, приказлива, започнала да излиза значително по-често от обичайното с приятели и да се прибира късно. Родителите й не предприели нищо и отдали състоянието на обичайните промени настъпващи в тази възраст. Постепенно симптоматиката се обогатила – спряла да посещава училище, където до момента се справяла много добре, защото „нямала какво повече да научи”, започнала да се гримира много, да желае скъпи и бляскави дрехи и бижута, излизала късно вечер, лесно осъществявала контакти с непознати, споделяла, че е много харесвана и търсена. Притеснени основно от училищните отсъствия родителите я завели на множество „консултации” с гледачки, ходжа и други немедицински специалисти. Състоянието и не се променило значително. Преди около 2 седмици на този фон започнала да споделя, че я следят и непознати хора искат да и навредят, както и че има възможности да разпознава желанията и мислите на хората около себе си. Избягала от дома си с непозната до момента компания от млади хора. След подадения от родителите сигнал и връщането в дома й от служители на Полиция, е доведена в отделението по детско-юношеска психиатрия за консултация. По време на прегледа е силно гримирана, облечена с много къса рокля и множество бижута. Говорно улеснена, като често римува речта си, говори на висок тон и е много трудно да бъде прекъсната. Споделя, че е напуснала училище, защото е много умна и красива и няма нужда да учи. Има желание да се омъжи, да си купи скъпа кола и дрехи, с които да обикаля света. Напълно убедена е, че от около 2 седмици е следена от хора, които й завиждат и искат да й навредят. След оценка на риска предвид поведението и възрастта на пациентката и родителите й бе предложено стационарно лечение, което те приеха с неохота предвид пълното неразбиране и на двете страни за наличието на психично заболяване. В стационарни условия на отделението бе започнато лечение с Haloperidol 10 mg/дн и Depakine 1000 mg/дн. След овладяване на психотичната симптоматика Haloperidol бе заменен с Olanzapine 10 mg/дн. Поради персистиране на манийните симптоми бе добавен втори тимостабилизатор - Lithii carbonici 600 mg/дн. След 2 седмична хоспитализация по желание на пациентката и родителите бе изписана апсихотична и с частично овладяна манийна симптоматика. Персистират говорна улесненост и някои идеи за повишени възможности. Обобщение: В описания случай е видно, че от самото начало болната дебютира с манийна симптоматика. Постепенно в клиничната картина се добавят налудни идеи за повишени възможности, както и параноидни налудности. Поведението става рисково, като в тази възраст рискът от произволни сексуални контакти и физическо насилие е много висок поради слабите възможности за самозащита. Типично за юношеската възраст дебютът на БАР е с полиморфна картина, като много често (не в конкретния случай) първият епизод не е достатъчно демонстративен за поставяне на диагнозата. Също така много характерно е късното консултиране със специалист поради отричане наличието на психично заболяване от страна на родителите. Овладяването на манийната симптоматика в

болнична обстановка със стабилизатори на настроението и антипсихотици е типично за тези случаи и не се различава от стандартното поведение при възрастни пациенти. Пациентката понася много добре приложеното лечение, без изразени странични ефекти, но приемането на предписаното поддържащо лечение е несигурно предвид липсата на критичност както при пациентката, така и при родителите й. Анализ на клиничен случай на БАР Представяме жена на 26 години със средно образование, осиновена (не може да се установи фамилна анамнеза), разведена с едно дете, живее в голям град с родителите си, които имат семеен бизнес (магазин за облекло). Заболяването датира от 2 години (24 годишна възраст). Дебютира м. май 2011г. с депресивна симптоматика, която включва чувство за вина пред родителите, ниско самочувствие, отчаяние, анхедония, налудности за безперспективност и суицидни мисли. Същата година извършила суициден опит, като изпила разнообразни медикаменти от домашната аптека (аспирин, аналгин и антихипертензивни медикаменти). След навременната реакция на родителите й е транспортирана до ЦСМП. След реанимация е постъпила за лечение в психиатрично заведение. Лекувана с антидепресанти, с което се овладява депресивния синдром. Изписана с терапия: Clomipramine 150 mg/d, който приема в домашни условия. След шестмесечна терапевтична ремисия през м. ноември 2011г. разгръща манийна симптоматика (повишено настроение, повишена двигателна активност, повишена сексуална общителност, приказливост, прекомерна гиздавост). По този повод постъпва на лечение в психиатрично отделение, където е лекувана с Olanzapine 20 mg/d и Depakine chrono 1500 mg/d. След овладяване на манийната симптоматика изписана с диагноза БАР1 и поддържаща терапия Olanzapine 10 mg/d, Depakine chrono 1000 mg/d. След няколко месечна пълноценна ремисия самоволно прекратява лечението. По данни от родителите от две седмици настроението й било приповдигнато, тя станала гневна, раздразнителна, особено при забележки относно безразсъдното й поведение. Идва в психиатричното отделение с впечатляващ външен вид със силно подчертани с ярко червило и уголемени устни, масивен околоочен грим, по осем обици на всяко ухо и много бляскави накити по шията и ръцете. Носи шапка с козирка с множество лъскави украшения. Усмихната, говори на висок тон. Споделя, че е много надарена, с много способности и умения, изключителна интелектуална надареност. Често скача от тема на тема. Споделя, че спи по-малко от 4 часа на денонощие и се чувства „страхотно”. Разказва, че е предприела пътуване с такси от голям град в южна България до Гърция с цел разширяване на семейния бизнес. Отплатила се е на таксиметровия шофьор с голяма сума пари и сексуални услуги по собствено желание. Според нея шофьорът не е имал по-добра любовница от нея и тя превъзхожда във всяко отношение неговата съпруга, която познава лично. Проведено лечение с Clopixol acuphase 100 mg/d i.m., Depakine chrono 1500 mg/d p.o., Akineton 6 mg/d. п.о. След овладяване на симптоматиката изписана с поддържаща терапия: Depakine chrono tabl. 2 х 500 mg/d и Lithii carbonici tabl. 300 mg 2х2 tabl. Извършено мониториране на плазмената концентрация на литий. Поради възникване на тремор на ръцете и косопад Depakine chrono е заменен с Quetipine 600 mg/d (1-0-2). В момента пациентката е в пълноценна ремисия и работи като продавач-консултант в магазина на родителите си.

Обобщение: В описания случай е видно, че в самото начало болната е лекувана за депресивно разстройство с трициклични антидепресанти, което е неизбежен пропуск при индексен (първи) депресивен епизод. След шестмесечната ремисия се разгръща епизод, който в началото има характеристики на смесен (с изразен гняв), който преминава в чист маниен епизод. Овладяването на манийната симптоматика в болнична обстановка със стабилизатори на настроението и антипсихотици е типично за тези случаи. При болната се появяват непоносими странични ефекти от солите на валпроевата киселина (тремор и косопад), което налага промяна на терапевтичната схема. Основният тимостабилизатор (литиев карбонат) е запазен и към него е добавен кветиапин в доза 600 mg/d, които поддържат ремисията и възстановяват функционирането за продължителен период от време. Хипоманиен епизод Хипоманията е по-лека степен на мания и се изразява в разстройства на поведението и настроението, без придружаващи халюцинации и налудности. На лице е персиситиращо леко повишение на настроението (поне няколко дни), чувство за повишена енергия, повишена действена активност, подчертано усещане за благополучие и физическа и психическа ефективност, или раздразнително настроение, различно от обичайното недепресивно настроение. Нарушенията не са напълно достатъчни, за да причинят явно разстройство на социалното функциониране или няма необходимост от хоспитализация, за разлика от манията. Депресивен епизод При биполярна депресия индивидите изпитват качествени промени в настроението. Пациентите имат чувство за тъга, безнадеждност, вина, които понякога се придружават от тревожност и гняв. Тези симптоми обикновено се появяват успоредно с намалена енергия, умора, равнодушие, липса на интерес за активности, които преди това са доставяли удоволствие (анхедония). Наблюдават се промени в съня и апетита, трудна концентрация заедно с липса на мотивация и загубен интерес от интимност. Често се наблюдават суицидни мисли и при тежките случаи могат да са налице психотични симптоми, като илюзии и халюцинации. Рискът от суицид при биполярната депресия е висок. Типично чертите на биполярната депресия са по-меланхолни, от колкото тези на униполярната, с по-голяма вероятност от психомоторна ретардация и атипични симптоми, като хиперсомния. Симптоми, необходими за поставяне на диагноза депресивен епизод по МКБ-10 А [ Депресивно настроение [ Загуба на интереси и анхедония [ Уморяемост и спад на активността Б [ Нарушена концентрация и внимание [ Понижена самооценка [ Идеи за вина [ Песимистични мисли за бъдещето [ Мисли или действия за себеувреждане или самоубийство [ Нарушен сън [ Понижен апетит

06/2014

За лека депресия най-малко 2 от раздел А и най-малко 2 от Б. За умерена депресия най-малко 2 от А и най-малко 3 от Б. За тежка депресия всички 3 от А и най-малко 4 от Б. Тежестта на симптомите и степента на нарушения в социалното функциониране имат отношение за диагнозата Симптоми на биполярно разстройство Симптоми

Мания

Биполярна депресия

Външен вид

Цветен, крещящ външен вид, силен грим

Безразличие към външния вид и хигиената

Настроение

Еуфория, прекомерен оптимизъм, веселост, повишена раздразнителност

Тъга, суицидни идеи

Говор

Говори бързо и на висок тон, трудно е да го прекъснеш

Речта е бавна и монотомна

Активност

Трудности в инициацията, намаРисково поведение, лен интерес към повишена психомохобитата, намалеторна активност на психомоторна активация Ранно сутрешно събуждане (късна инсомния) или хиперсомния с дневни дрямки

Сън

Намалена нужда от сън

Когниция

Трудности с планиНамалена конценрането и взематрация, затрудненето на решения, ния с паметта разсеяност

Самочувствие и себеоценка

Повишено самочувствие, грандомански мисли

Понижено самочувствие и себеоценка, чувство на безполезност, вина, песимистични мисли и безнадежност

Смесени епизоди Смесените състояния са по-трудни за диагностициране, но е важно да се познават, тъй като се срещат често в клиничната практика и причиняват значителна инвалидност. Смесените епизоди в своята същност са нарушения на настроението с продължителност поне една седмица, през която са налице симптоми, както на депресия, така и на мания. За тези пациенти са типични дисфория, раздразнителност, повишена тревожност, ажитация заедно с други симптоми от депресия и мания. Като смесени състояния са описани дисфорична мания, смесена мания или смесена депресия. Дисфоричната мания е считана като субтип на манията, като по-тежко манийно състояние, или като преходно състояние между мания и депресия. За дисфорична или смесена мания се говори, когато по време на мания са налице няколко депресивни симптома, като депресивното настроение и суицидните мисли и намерения имат най-голяма стойност. Смесената мания е по-честа при жени.

06/2014

Ажитирана депресия се дефинира като голям депресивен епизод с психомоторно неспокойствие, моторна ажитация и силно вътрешно напрежение. Тя не е класифицирана в МКБ-10 и DSM-IV. Има спорове относно нейния нозологичен статус. Дали тя принадлежи към униполярните или биполярните разстройства? Наблюдава се тенденция за причисляването й към биполярните разстройства. За диагнозата ажитирана депресия са необходими три или повече хипоманийни симптоми, включително ажитация в рамките на голям депресивен епизод. Съпоставено с неажитираните пациенти, ажитирана (смесена) депресия е по-честа при жени, има по-ранно начало, депресията е по-често атипична, с по-голяма рекурентност, по-голяма фамилна обремененост с биполярни разстройства. Хипоманийните симптоми се изразяват с отвлекаемост на вниманието, летеж на мисли, приказливост, раздразнителност и рисково поведение. Скорошно проучване установява, че ажитираната депресия се проявява като отделен (самостоятелен) афективен синдром, изразяващ се със загуба на тегло, речев напор, летеж на мисли и суицидни идеи (Akiskal и сътр., 2005). Поставянето на точна диагноза в случая е от значение за адекватната терапия, тъй като лечение на смесени депресии само с антидепресанти може да влоши хипоманийните симптоми (Lin и сътр., 2014). Доказано е, че монотерапията с антидепресанти повишава психомоторната активация. Още повече съществува мнение, че антидепресантите може би играят известна роля в склонността към самоубийство на тези пациенти (Akiskal и Mallya, 1987). Анализ на клиничен случай на БАР Представяме мъж на 26 години, не семеен, със средно образование, учащ, живеещ сам. Понастоящем е студент специалност психология, а преди това е следвал ИТ, финанси, които по-късно прекратява. Фамилно обременен с БАР по бащина линия. Боледува от 17 годишна възраст. Дебютът е през 2005г., с депресивен епизод, с изразени намалена енергия, хипобулия и снижение в апетита. Успешно лекуван с Ламотригин до 200мг., с който е постигната пълноценна ремисия. Следващ епизод – 2007 година, когато прекратил лечението си самоволно, тъй като се чувствал добре. Бил е включен Есциталопрам до 20 мг., с които достига ремисия, която продължава до началото на януари, 2012г., когато отново е в депресивен епизод, започнато лечение със Сертралин, което провокира ажитация, напрежение. Постепенно се появяват мисли, че нещо лошо ще се случи: „ Ще ни съсипят, ще ни вземат апартамента… дядо ми е с кралски произход, евреин е.” Споделял, че по медиите говорят за тяхната фамилия, че ще се разори. Намалил количествата на приеманата храна до пълен отказ. Отказвал лечение, но по настояване на близките е хоспитализиран през м. май 2012 г. с предварителна диагноза Рекурентно депресивно разстройство. При приемането пациентът е бил напрегнат, трудно осъществявал очен контакт, негативистичен, некритичен към състоянието си, дисфоричен. Суспектен за налудни идеи - пауперистични, редуващи се с мегаломанни до абсурдни измерения. Проведена терапия с Хлоразин 3х1 амп. от 50 мг. и.м. и Диазепам. На втория ден се включва Абилифай 2 х 15 мг., Депакин хроно 2 х 1000 мг. (за два дни Абилифай беше под формата на флак. 2 х 1 и.м.). След 9-дневен болничен престой пациентът е изписан в подобрено състояние с окончателна диагноза БАР - маниен епизод с психотични симптоми. През м. декември, 2014г. поради наближаващата сесия ста-

нал напрегнат, неспокоен, с виновностни изживявания заради пари и семеен пръстен, който е откраднал от родителите си преди години и чувство за неуспех и обърканост от живота. Мислел, че е мързелив, че не може да се справи с ежедневието. Споделял, че преди около 3 месеца е имал намерение да сложи край на живота си. Към момента нямал пълноценна връзка и нямал много приятели. Споделял, че се чувствал грешен и виновен заради причинената мъка на родителите му. Смятал, че тези грехове не се изтриват и ще останат завинаги в него. С родителите си споделял: „Искам да уча, искам да работя, разбирате ли, че не мога… светът не е какъвто изглежда… усещам, че нещо лошо ще ви се случи… хората не ме харесват, никой не иска да общува с мен, причината е в мен, а не в хората… изпълнен съм с болка и срам… чувствам се по-различен… телевизия не гледайте, там ви облъчват… внушават ви тревоги, ще ни се случи нещо лошо… хардуерът ми се повреди… органите ми са изсъхнали… имам чувството, че ще ходя по кофите, ще ви уморя… аз знам имам грехове… вина жестока пред вас… аз ви окрадох… (наистина заложил пръстен през 2007г.) …греховете са закодирани и не се чистят… мисля да отида на църква… ама тия грехове не се чистят… те са закодирани”. Преди 1 месец си взел котенце да се грижи за него. Изпитвал тревога, болка и самота. Толкова много се притеснявал от общуване, че бягал. Имал страх от отхвърляне в много силна степен. След дълго убеждаване от страна на лекарския екип е приет в стационар. При приемането бил психомоторно напрегнат, ажитиран контактен, цялостно ориентиран. Некритичен към състоянието си. Не споделял и не са установени сензопатии. С нормален по темп мисловен процес, правилно граматически структуриран, в съдържанието – свръхценни идеи за обедняване, нихилистични налудности (органите му не работят), налудни идеи за вина. Емоционално – негативистичен, епизодично дисфоричен, волево – нормобуличен. Памет и интелект – болестно ангажирани. Започнато лечение с Оланзапин т. 10мг. 2х1т. дневно и Депакин т. 500мг. 2х1 т. На следващият ден Оланзапин т. 10мг. 1 т. вечер, Депакин т. 500мг. 2х1т. и Ламотригин 12.5 мг. сутрин. Обобщение: В описания случай е видно, че в началото заболяването започва с депресивен епизод. Имайки предвид ранната възраст на изява (17г.) и фамилната обремененост, е започнато лечение с тимостабилизатор. След двугодишна ремисия следва отново депресивен епизод. Лекуван със селективни серотонинови антидепресанти. Следващите епизоди са смесени, тъй като се наблюдават както депресивни конгруентни налудни идеи (за отчаяние, безперспективност, виновност, греховност, синдром на Cotard), така и неконгруентни параноидни налудности за въздействие и отношение, като при третия епизод се наблюдават и мегаломанни налудни идеи за знатен произход. Провежданото лечение с атипични антипсихотици и тимостабилизатор е типично за тези случаи. Бързоциклиращи състояния Някои форми на биполярното разстройство се повтарят периодично с интервал от дни или седмици между епизодите. Епизодите могат да бъдат депресивни, манийни или смесени. Основната характеристика на бързоциклиращите форми е честото повтаряне на епизодите (най-малко четири епизода за една година), с кратки светли интервали или преминава-

не от един епизод в друг. Други белези на бързоциклиращите форми са: по-често се срещат при жени, често се установява придружаващ хипотиреоидизъм и други. Диагноза Дефинитивната диагноза БАР се поставя от психиатри. Въпреки това личният лекар често е първият, с когото се срещат тези пациенти, за това е необходимо добре да познава клиничната картина и минималния набор от полезни скриниращи тестове. Показатели, които подсказват наличие на депресия при БАР: [ Предпубертетно начало на симптомите; [ Кратки депресивни епизоди; [ Чести депресивни епизоди; [ Следродова депресия; [ Поредица неуспехи в лечението с антидепресанти и резистентност към антидепресанти; [ Много бързо повлияване от антидепресанти; [ Изкривен или дисфоричен ефект на антидепресантите с инсомния и ажитация; [ Фамилна анамнеза за БАР; [ Анамнеза за нестабилни междуличностови отношения; [ Чести проблеми и смени на работно място; [ Чести правни проблеми (вкл. с полицията); [ Злоупотреба с алкохол и/или ПАВ; [ Личност с импулсивни и агресивни характеристики. Лечение На този етап идеалните стабилизатори на настроението са като китайските дракони, знаем как изглеждат, но никой до сега не ги е виждал. Идеалният стабилизатор на настроението би трябвало ефикасно да лекува както острия маниен и депресивен синдром (епизод), така и да осигури профилактика на появата и на двата. Стабилизаторите на настроението се препоръчват за лечение на „Биполярно и свързаните с него разстройства”, които са посочени в DSM-5, като биполярно разстройство тип I, биполярно разстройство тип II, циклотимия. Медикаментите се оказват най-ефективни при първите две разстройства. Те могат също така да имат ефект в острото лечение и профилактиката на униполярна депресия, въпреки, че доказателствата са слабо убедителни. Стабилизаторите на настроението понякога се използват за справяне с импулсивно поведение (въпреки, че отново доказателствата не са силни). Литий Литият е открит през 1817 г. През 1940 година John Cade - австралийски психиатър, проучва ефекта от литиев урат върху реналната функция на гвинейски прасета. Случайно е забелязва, че субстанцията има успокояващ ефект. Впоследствие той използва литиеви соли в лечението на остър маниен синдром. Механизмът на действие на лития върху ЦНС остава неясен. Литиевите йони влияят на транспорта на катийони през невронните мембрани. Резултатът от това е намаление на невронния потенциал (Pridmore, 2013). Това се интерпретира като доказателство, че литият прави невроните по-малко възбудими и по-малко отговарящи на разтоварване (Pridmore, 2013). Има доказателства, че литият модулира глу-

06/2014

Оринетировъчен въпросник за биполярна депресия Въпрос

Подчертайте вярното

- Имате ли изразени промени в настроението – от много Да весел/а/ до много тъжен/а/ ?

Понякога

- Имате ли кръвен роднина, който да е бил диагностициран с Да биполярно разстройство?

Не Не

- Имали ли сте период, през който да изпитвате някое от Отслабен интерес от всекидневни дейности (разходка, гледаизброените? не на телевизия/кино, среща с приятел) Чувство на тъга Умора и безсилие Мисли за безполезност и вина Неспособност за концентрация, вземане на решения или припомняне на събития Болки в кръста, главоболие, стомашен дискомфорт Влошен сън или удължен сън Мисли за смъртта или самоубийство Чест плач без видима причина Промени в апетита наддаване на тегло или отслабване - Имали ли сте някое от следните преживявания за поне една Чувство на еуфория или, че сте „на върха” седмица? Крайна раздразнителност Неспособност да се фокусирате Поемане на неразумни рискове (напр. алкохол, наркотици) Крайно импулсивно поведение (харчене на много пари, излизане за цяла нощ) Повишена енергия Скачане от една дейност или мисъл към друга Засилено сексуално желание Намалена потребност от сън

таматното освобождаване и действието на ензимите инозитолмонофосфат и гликоген синтетазна киназа-3 (Bachmann и сътр., 2005). Проучвания при животни показват, че литият има невропротективно действие, като предпазва невроните от предизвиканата от глутамат ексцитотоксичност (Chuang, 2005) и спомага за неврогенезата и растежа на нервните клетки (Chen и Manji, 2006). Предполага се и роля в регулацията на генната експресия. Индикации Профилактика на мания, профилактика на депресивен епизод (биполярен или униполярен), профилактика на шизоафективно разстройство (обикновено в комбинация с антипсихотик), лечение на остър маниен синдром (литият обикновено не е самостоятелна терапия и ефекта му се подсилва от антипсихотик). Най-добър ефект има при еуфорична мания. Може да не е ефективен при бързо циклиращи състояния и смесени епизоди. Използва се при лечение на резистентна депресия, както аугментатион от антидепресантите. Профилактика на разстройства в контрола на импулсите (доказателствата не са силни). Странични ефекти Чести странични ефекти са: гадене и диария, метален вкус в устата, повишена жажда и приемане на повече течности в сравнение с преди лечението, наддаване на тегло, тремор. По-рядко срещани странични ефекти са: забавяне на мисленето (уморяемост), липса на енергия, спад в креативността, хипотиреоидизъм, акне и псориазис могат да се влошат, нефрогенен инсипиден диабет, влошаване контрола на диабет може да бъде усложнение от приемането на литий и трябва да се извърши адаптиране дозите на инсулина.

06/2014

Токсичност Токсичността се проявява при високи серумни нива. В екстремни случаи предизвиква припадъци, остра бъбречна недостатъчност, кома и смърт. Тези случаи са рядко наблюдавани, но пациентът и близките му трябва да бъдат наясно с опасността. Предварителни изследвания Литият може да повлияе тиреоидната (хипотиреоидизъм) и бъбречна фунцкия (нефрогенен инсипиден диабет; рядко нефрити) и ЕКГ-то (обратима депресия на Т-вълната). Необходимо е преди започване на терапията да се изследват тиреоидната и бъбречна функция и да се направи ЕКГ. Плазмените нива на лития трябва да бъдат мониторирани. В началото на терапията серумните нива трябва да се изследват на 5-7 дневни интервали (за да сме сигурни, че сме постигнали стабилни нива). Стартовата доза е от 3х300 мг с постепенно покачване под контрол на плазменото ниво (терапевтичен диапазон 0.5-1.2 mEq/l). Регулиране на дозите се извършва на седмичен принцип за 2-3 седмици. След това, ако няма повече промени в дозата, серумните нива трябва да се мониторират четири пъти годишно. Карбамазепин През последните 30 години карбамазепин е използван за лечение на психични разстройства. Начинът на действие не е установен. Вероятно роля играе блокирането на натриевите канали с редукция на мембранния потенциал (Pridmore, 2013). В лечението на остра мания мета-анализи на дейсвието на карбамазепин спрямо това на литий показват, че няма сигнификантна разлика между ефективността на двата медика-

Въпросник за разстройства на настроението (ВРН) Инструкции: Моля отговорете на въпросите възможно най-откровено с „Да” или „ Не”. 1. Някога имало ли е период в живота Ви, когато не сте се чувствали като себе си и… … чувствали ли сте се толкова добре и толкова приповдигнат, че другите хора да са възприели това като неприсъщо за вас, или да сте били толкова приповдигнат, че да сте се забъркали в неприятности? … били сте толкова раздразнителни, че сте крещяли на хората или сте започвали спорове? … имали сте много по-високо самочувствие от обикновено? … спали ли сте много по-малко от обикновено и сънят не ви е липсвал? … били сте много по-приказлив и сте говорили по-бързо от обикновено? … мисли са се „надпреварвали” в главата Ви и не сте могли да ги забавите? … разсейвали сте се толкова лесно, че Ви е било трудно да се концентрирате? … имали сте много повече енергия от обикновено? … били сте много по-активни и сте се захващали с повече неща от обичайно? … имали сте много повече социални контакти и сте излизали повече от обикновено, например, обаждали сте се на приятели посред нощ? … имали сте по- голям интерес към сексуални взаимоотношения от обикновено? … правили ли сте неща, които са необичайни за вас или другите са ги мислили за глупави и рискови? … харчили сте прекомерно и това е причинило неприятност на вас или вашето семейство? 2. Ако сте отговорили с „ Да” на повече от един от горните въпроси, случвало ли Ви се е няколко от тях да се случват през същия период? 3. Колко проблеми Ви е струвало всяко от тези действия, например да е пречило на работата ви и Ви е причинило семейни или финансови неприятности и др. ? Моля посочете едно от посочените: Никакви проблеми Минимални проблеми Умерено сериозни проблеми Сериозни проблеми 4. Някой в семейството ви (например деца, родители, баба или дядо, чичо или леля) има ли манийно-депресивна болест или БАР? 5. Медицински професионалист казвал ли ви е някога, че имате манийно-депресивна болест или БАР? Оценяване на теста ВРН е създаден от екип от психиатри и изследователи по повод на критичната нужда от навременна и точна диагностика на БАР, тъй като то може да бъде фатално ако не се проведе навременно лечение. Тестът отнема около 5 минути и с него могат да се установят важни за БАР симптоми. Скоро National DMDА установява, че почти 70% от болните с БАР имат поне една погрешна диагноза преди правилното диагностициране на БАР (Chairman и сътр., 2000). Оценката на теста се извършва по следния начин: 1. Ако пациентът е отговорил с „Да” на седем или повече от 13-те въпроса от секция 1. И 2. „Да” на въпрос 2. И 3. „Умерено сериозни проблеми” или „Сериозни проблеми” на въпрос 3. Вие имате положителен скрининг. Всички три критерия трябва да бъдат изпълнени. При позитивен скрининг следва подробен медицински преглед и анализ на симптомите за заболяванията от биполярния спектър.

мента (Pridmore, 2013). Въпреки всичко карбамазепинът остава по малко използван в лечението на мания, отколкото литият и валпроатите, най- вече заради страничните ефекти на карбамазепина. Индикациите са остра мания (обикновено в комбинация с антипсихотик); профилактика при БАР - основно при бързоциклиращи състояния, липса на отговор към лечението с литий, липса на толеранс към страничните ефекти на други тимостабилизатори и смесени афективни състояния; шизоафективно разстройство; депресивен епизод при БАР. Странични ефекти Само 5% от пациентите прекратяват лечението с карбамазепин, заради странични ефекти (Pridmore, 2013). По-чести през инициалната фаза, те утихват с времето. Включват замаяност, ксеростомия, диспепсия, атаксия, седация, гадене/ повръщане и диплопия. Хематологичните странични ефекти

на карбамазепина са свързани с левкопения или дори агранулоцитоза, а чернодробните с повишаване на трансаминазите и рядко с опасна недозозависима чернодробна недостатъчност. Кардиоваскуларните странични ефекти се свързват с промени във вътресърдечната проводимост, за това карбамазепинът е релативно контраиндициран при сърдечен блок. Дерматологичните странични ефекти се проявяват с обриви при 5-15% от пациентите. Ендокринните странични ефекти се дължат на антидиоритичен ефект, който води до клинически незначителна хипонатриемия при 40% от пациентите. Токсичност Свръхдозата може да бъде фатална. Води до атриовенттрикуларен блок, кома, припадъци и респираторна депресия. Ранните признаци включват: нистагъм, тремор, офталмоплегия и миоклонус. Употребата по време на бременност се асоциира със спина бифида в 1% от случаите.

06/2014

Предварителни изследвания Препоръчва се предварително ЕКГ, ПКК и изследване на чернодробните функции, за да се предотврати кръвна дискразия и чернодробна недостатъчност. Тези изследвания се повтарят на всеки 2 седмици през първите няколко месеца, а след това на 3-6 месеца. Тъй като реакциите са редки и идиосинкратични е малко вероятно рутинният скрининг да намали риска. Препоръчително е да се направи оценка на репродуктивния план на семействата. Рискът за плода е по-голям при лечение с карбамазепин отколкото с литий (Gentile, 2012). Дозата и кръвните нива трябва да бъдат монитурирани след няколко седмици, тъй като медикаментът индуцира метаболизиращите чернодробни ензими, което може да доведе до редукция на кръвните нива, след един стабилен инициален период. Натриев валпроат Отначало натриевият валпроат е създаден като антиконвулсант. Изхождайки от успеха на карбамазепина като стабилизатор на настроението натриевият валпроат също се оказва ефективен. Натриевият валпроат е ефективен колкото лития и карбамазепина, както при остра мания така и за поддържащо лечение (Macritchie и сътр., 2004). При лечение на бързо циклиращи състояния и смесен маниен епизод превъзхожда лития. В сравнение с лития лечението с натриев валпроат подобрява качество на живот (Revicki и сътр., 2005). Механизмът на действие е неясен. Индикациите са остра мания, профилактика на мания, шизоафективно разстройство, депресия при БАР (няма контролирани проучвания). Странични ефекти Чести странични ефекти са гадене, повръщане, абдоминална болка, диария, тремор, сомнолентност, замаяност, наддаване на тегло, косопад (обратим при спиране на терапията). Редки, но потенциално фатални странични ефекти са остър хеморагичен панкреатит, агранулозитоза, чернодробна недостатъчност, синдром на поликистозните яйчници. Токсичност Токсичността е налице при свръхдоза и може да се прояви като сърдечен блок, кома и смърт. В такива случаи е необходима хемодиализа, за да се елиминира медикамента. Приеман през първия триместър на бременността натриевият валпроат се асоциира конгенитални малформации и

общият риск е висок – 11% (Ernst и Goldberg, 2002). Gentile (2012) установява, че риска за новороденото е неприемлив. Натриевият валпроат преминава в кърмата. Ефектите върху кърмачето са неизяснени, но се смята, че рискът е нисък. Предварително трябва да се изследват ПКК, чернодробната функция и ако е уместно да се направи тест за бременност. Ламотригин Ламотригинът е най-новият антиконвулсант, за който е известно, че притежава тимостабилизиращ ефект. Установява се, че е по-ефективен в превенция на релапси при депресия, отколкото при мания / за разлика от други тимостабилизатори/ (Calabrese и сътр., 2003; Gitlin и Frye 2012). Ламотригинът е медикамент на първи избор за лечение на депресия при БАР. Този медикамент се толерира добре от пациентите. Наддаването на тегло не е голям проблем. Най-честият страничен ефект е главоболие. Друг страничен ефект е обривът. Сериозен обрив с риск от смърт се появява при неповече от 0.1 % от пациентите и може да се асоциира с мултиорганна недостатъчност. АТИПИЧНИ АНТИПСИХОТИЦИ КАТО ТИМОСТАБИЛИЗАТОРИ Откакто са достъпни антипсихотиците се използват при остра мания, за да успокояват пациентите. В днешно време много от ААП се използват като стабилизатори на настроението. Метаболитният синдром продължава да е проблем. Кветиапин Кветиапинът има добър профил на безопасност. Главни странични ефекти са наддаване на тегло и седация. Кветиапинът като монотерапия или съчетан с други медикаменти се препоръчва от повечето гайтлайни като медикамент на първи избор както за остро лечение, така и за поддържаща терапия при на БАР (Vieta и Valenti, 2013; Pfennig и сътр., 2013). Оланзапин Оланзапин е широко използван в терапията на остра мания. Ефективен е и като поддържаща терапия на БАР (Tohen и сътр., 2005). Оланзапин се асоцира със значително наддаване на тегло /в повечето проучвания повече от 50% от пациентите наддават на тегло повече от 5 кг./ и седация. Това са главните прличини за прекратяване на терапията. Друг проблем е повишеният риск от диабет и хиперлипидемия.

Представител

Показания

Механизъм

Т 1/2 (h)

Свързване с плазмени протеини (%)

Карбамазепин

Мания, смесен епизод, поддържащо лечение

Не блокира канали

35 - 40

Окскарбазепин

Мания, смесен епизод, поддържащо лечение

Не блокира канали

Валпроати

Мания, смесен епизод, бързо циклиране, поддържащо лечение

Не блокира канали

70 - 90

Ламотригин

Депресия, бързо циклиране, поддържащо лечение

Блокира Na+ и Ca++ канали

24 - 31

06/2014

Ариприпразол Арипипразолът е ефективен при остра мания. Одобрен е от ФДА като медикамент за поддържащо лечение на БАР (Marcus и сътр., 2004). Арипипразол плюс друг тимостабилизатор е популярна съвременна комбинация (de Bartolomeis и Perugi, 2012). Страничните ефекти включват акатазия, сомнулентност и констипация. Значително наддаване на тегло не е проблем. Рисперидон и зипразидон Тези медикаменти са ефективни при лечение на остра мания. Те се асоциират със странични ефекти като ксеростомия, мъхнатост и замаяност. Те споделят известен риск от хипергликемия и диабет. Рисперидон и Зипразидон по-често причиняват акатазия и други остри екстрапирамидни странични ефекти. Рисперидон се асоциира с хиперпролактинемия. Зипразидон се асоциира с пролонгиран QT-интервал. Комбинирана Терапия Комбинация от антиконвулсант и ААП е по-ефективна от монотерапия (Buoli и сътр., 2013). Електроконвулсивна терапия /ЕКТ/ Има проучвания, които показват ефективността на електроконвулсивната терапия както при депресия, така и при манийни епизоди в рамките на БАР (Abrams, 2002; Small и сътр., 1988). Има описани случаи на алтерниране в мания, но не са правени системни проучвания в тази област (Weiner и сътр., 2001). Анализ на проучванията показва, че ЕКТ има мощен антиманиен ефект в 80% от случаите (Mukherjee и сътр., 1994). Сериозни проучвания показват, че ЕКТ е по-мощен от литиевите соли и антипсихотиците в лечението на мания (Black и сътр., 1987). Комбинира се добре с литиеви соли и антиконвулсивни стабилизатори на настроението (Zarate и сътр., 1997). Както при РДР, така и при БАР билатералната форма на ЕКТ се предпочита пред унилатералната (Small и сътр., 1985). Лечение на мания и смесен епизод Острото лечение на маниен епизод се осъществява главно с литиеви соли, валпроати, атипични антипсихотици, включително техните парентерални форми (оланзапин, кветиапин, арипипразол, зипразидон). Все още широко се използват парентералните форми на зуклопентиксол ацетат и деканоат (Bobon и сътр., 1986; Gouliaev и сътр., 1996). В някои случаи ЕКТ е необходимо за постигане на бърз ефект. Лечение на депресия при БАР Има различни насоки в лечението на депресия при БАР. Тук ще представим основните водещи световни тенденции. Насоки на Световната федерация на дружествата по биологична психиатрия (WFSBP) Тези насоки с последно обновяване през 2010 г. поставят в най-благоприятна позиция кветиапин, който е с най-добро съотношение полза/риск. След това са поставени на равни начала оланзапин, ламотригин, флуоксетин и валпроати, както и комбинация оланзапин плюс флоуксетин (Grunze и съавт., 2010). Тези насоки са балансирани и полезни за практиката. Насоки на Канадския алианс за афективни разстройства и Международното дружество за биполярно разстройство (CANMAT/ISBD)

Насоките на CANMAT/ISBD са обновени през 2013 г. (Yatham и сътр., 2013). Те предлагат като първа линия на лечение литиевите соли, ламотригин и кветиапин. Като комбинирана терапия те предлагат комбинация от литиеви соли или валпроати плюс селективни серотонинергични антидепресанти (ССА), оланзапин плюс ССА, литий плюс валпроати или валпроати плюс бупропион. Съмнение поражда поставянето на литиевите соли сред първата линия на лечение като монотерапия, тъй като само едно от проведени седем рандомизирани контролирани проучвания (РКП) дава доказателства за такъв ефект. Подобна е ситуацията с монотерапията с ламотригин, тъй като има пет негативни РКП. Така, включването на този медикамент, основано само върху метаанализ едва ли е оправдано (Thase и сътр., 2009; Fountoulakis и сътр., 2011). Метаанализът показва, че ламотригин може да е ефективен при потежките форми на биполярна депресия, докато арипипразол е ефективен при всички пациенти с биполарна депресия (Geddes и сътр. 2009; Fountoulakis и сътр., 2011). Тези два медикамента е оправдано да се обсъждат като втора или трета линия. Спорно е включването на класа ССА, тъй като доказателства има само за комбинацията оланзапин плюс флуоксетин. Луразидонът не е включен като избор на първа линия. Днес е известно, че той е ефективен както като монотерапия, така и в комбинация при лечение на депресия при БАР (Loebel и сътр., 2014 /а/; Loebel и сътр., 2014 /б/). От друга страна валпроатите са доказано ефективни като монотерапия, но не са предвидени като първа линия на лечение, а са поставени като втора линия (Davis и сътр., 2005; Ghaemi и сътр., 2007; Muzina и сътр., 2011; Sachs и сътр., 2001; Bond и сътр., 2010; Smith и сътр., 2010). Насоки на Националния институт за клинично изкуство (NICE) Основните медикаменти на първи избор са кветиапин и комбинацията оланзапин плюс флуоксетин, а след тях са поставени оланзепин и ламотригин. Ако епизодът е на фона на лечение с литий или валпроат добавката на кветиапин или комбиниран оланзапин плюс флуоксетин. Авторите не акцентират върху доказано ефективната при биполярна депресия комбинация на литиеви соли с ламотригин (van der Loos и сътр., 2009). Съдействие към лечението при болни с БАР При изследване на 3640 болни е установено, че 24% от болните с БАР не съдействат на лечението. Факторите, които се свързват с нередовността на лечението са бързото циклиране, ранното начало на болестта, тревожността, злоупотребата с алкохол и опити за самоубийство (Perlis и сътр., 2010).

БАР е сложно заболяване. Изглежда това е група заболявания с различна етиопатогенеза. Диагностиката е трудна, особено в случаите с начален депресивен епизод или поредица от депресивни епиоди. Трудно е да се изгради единна система за терапия, но могат да се дефинират насоки за определени състояния и форми. Необходими са още изследвания за да може да се провежда персонализирана диагностика и терапия на болните с това разстройство. Литература: в редакцията

06/2014

Трансдиагностични характеристики на самоубийството На всеки 3 секунди някой по света предприема опит за самоубийство. На всеки 40 секунди някъде по света умира човек, посягайки на собствения си живот. По данни на Световната здравна организация (СЗО) в България през 2012 година в резултат на реализирано самоубийство са починали 872 човека. За сравнение през същата година жертвите на ПТП в нашата страна са 542. Тази статистика ясно определя самоубийството като сериозен психологически, социален и икономически проблем, засягащ не само семействата на пострадалите, но и обществото като цяло. Около 80% от извършилите самоубийство са посетили лекар през последната година преди суицидния акт, като по-голямата част от тях – през последния месец. Това показва сериозната роля и отговорност на медицинския специалист в разпознаването на суицидния потенциал и вземането на мерки за превенция на самоубийството. За осъществяването на тези задачи е необходимо не само активно да се мисли за проблема, но и да се познават неговите основни характеристики, рисковите фактори и начините за реагиране.

Светлин Върбанов, Петър Маринов, Петър Петров Катедра по психиатрия и медицинска психология, Медицински университет "Проф. Параскев Стоянов" гр. Варна Терминология Самоубийството/суицидът е съзнателно, целенасочено лишаване на индивида от собствения му живот. Суицидната идеация е обмислянето на отнемането на собствения живот. Суицидно поведение е всяко поведение, което може да при-

чини собствената смърт. Различават се няколко форми на СП: • Реализирано самоубийство, при което индивидът е починал в следствие на суицидния акт. • Опитът за самоубийство е самонараняване с желанието да се сложи край на живота, което не завършва със смърт поради външна намеса. Без тази намеса изходът би бил фатален.

06/2014

•

Бутафорният суициден опит се изразява в необичайно поведение и/или себеувреждане, чиято цел не е фатален изход. Често се определя като „вик за помощ” или опит за привличане на внимание. При хазартния суициден опит индивидът рискува живота си, като се надява, да бъде намерен навреме и намерилият го да го спаси. Например приемането на смъртоносна доза лекарства с надеждата, че член на семейството ще се прибере преди настъпването на смъртта. Суицидният еквивалент предствлява ситуация, при която индивидът не предприема суициден опит, но предприема действия, които биха предизвикали сходна на самоубийството реакция. Такъв пример би било бягството на тийнейджър от дома с желанието да види реакцията на родителите си. Подобни действия може да се разглеждат като индиректен „вик за помощ”. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

- -

Импулсивност; Медии и интернет.

Медикаменти Редица изследвания сочат, че някои медикаменти увеличават риска от суицид. Такива са антидепресантите, някои антиконвулсанти, някои аналгетици, глюкокортикоидите. Специфична група медикаменти са инхибиторите на обратното захващане на серотонина (SSRI). Има данни, че тяхната употреба увеличава суицидния риск и поради тази причина Американската асоциация по храните и лекарствата (FDA) препоръчва ограничаване на тяхната употреба, особено при деца и подрастващи. От друга страна обаче това ограничение води след себе си увеличаване на броя на нелекуваните депресии, които сами по себе си са предпоставка за развитие на суицидна идеация. Психична болест

Всяка година около 800 000 до един милион души в световен мащаб умират в резултат на самоубийство, което го нарежда на 10-то място сред водещите причини за смърт в света. В определени групи от населението, като юноши и млади хора, самоубийство представлява една от трите най-разпространени причини за смърт. В България ежегодно се извършват около 3000 опита за самоубийство, като приблизително една четвърт от тях завършват фатално. Пол Броят на самоубийствата сред мъжете е 3 до 4 пъти поголям в сравнение с жените. Данните на СЗО за България за 2012 година са 673 реализирани самоубийства от мъже и 199 – от жени. Това съотношение е сходно и в предишните години. В същото време жените извършват два до четири пъти повече опити за самоубийство. Този парадокс се дължи както на разликите в използваните методи за самоубийство, така и на факта, че жените са по-склонни да потърсят професионална помощ в сравнение с мъжете. Възраст Като цяло честотата на самоубийствата се увеличава с възрастта, като данните за България сочат, че броят им е най-голям в групата след 55 години. Сезонност Статистическите данни сочат, че броят на самоубийствата е най-голям през пролетта и началото на лятото. ЕТИОЛОГИЯ Редица фактори играят съществена роля във формирането на суицидното поведение. По-съществените от тях са: - Приемани лекарства; - Психична болест; - Соматична болест; - Пол; - Генетични фактори; - Житейски събития; - Икономически и социален статус; - Достъп до огнестрелно оръжие; - Психодинамични формулировки;

06/2014

Наличието на психично заболяване сериозно увеличава риска от самоубийство. Според различни данни между 40% и 95% от хората, осъществили суициден опит, страдат от психична болест. Диагнозите, най-често свързвани със суицидно поведение са: Депресия, БАР, Алкохолизъм, Злоупотреба с ПАВ, Личностови разстройства, Шизофрения, Тревожно разстройство, Хранителни разстройства, Делир, ОКР, ПТСР, Социална фобия, Съдова деменция. Депресия Около 15% от пациентите с депресия извършват суицид в някакъв период от живота си. От всички, извършили суициден опит, 40-70% показват признаци на клинично изявена депресия. Характерните за депресията мисли за безнадеждност и безпомощност, ангажираността с мислите за смъртта и социалното оттегляне допринасят сериозно за формирането на суицидната идеация и суицидното поведение при тези пациенти. Най-висок е рискът в началото и в края на депресивния епизод. Нерядко страдащите от депресия могат да посегнат на живота си, като приемат свръхдоза от лекарствата, предписани им за лечение на заболяването. В тази връзка е добре да се знае, че селективните блокери на обратното захващане на серотонина (SSRI) по-рядко водят до фатален край при предозиране отколкото трицикличните антидепресанти.

Характерно за депресията е т.нар. разширено меланхолно самоубийство. В тези случаи пациентът най-често страда от налудни идеи за безнадежност и безперспективност както за себе си, така и за близките си хора. След като отнема техния живот, той посяга и на своя собствен. Биполярно афективно разстройство (БАР) При пациентите с БАР съществува сериозен риск от суицид, особено при ранно начало на болестта. Рискът от суицид съществува както по време на депресивния епизод, така и при маниен епизод, особено при наличие и на психотични симптоми. Шизофрения Рискът от самоубийство е завишен и при пациенти, страдащи от шизофрения. Често при тях са налице нарушения във

възприятната сфера, понякога изразяващи се като императивни слухови халюцинации, заповядващи на пациента да сложи край на живота си. Освен това тези пациенти, в контекста на болестта си, могат да изпаднат в депресивни състояния, като резултат от осъзнаването, че те са различни от околните или че не биха могли да постигнат някои житейски цели поради болестта си. Свързаните със шизофренията страх и подозрителност могат да доведат до изолация и социално оттегляне. Всички тези фактори са сериозна предпоставка за суицидно поведение. Рискът е още по-висок при при наличие на коморбидност със сериозно соматично заболяване или злоупотреба с алкохол и ПАВ.

др., които да допринесат за суицидната идеация и поведение. Делир и деменция Симптомите на делира и деменцията включват загуба на памет, дезориентация, халюцинации, налудности и нарушена преценка. Тези състояния често могат да доведат до саморазрушително поведение и решение за самоубийство. Черепно-мозъчна травма Травматичната мозъчна увреда се свързва с повишен риск от депресия, ПТСР, както и със самоубийство. По-големият брой и честота на травмите увеличава този риск. Булимия При пациенти с булимия е възможно да се наблюдава суицидно поведение. Предразполагащи фактори са чувството за самота, използването на стимуланти, наследствена обремененост с психични заболявания, психотравма в детството. Предишни суицидни опити Предхождащите суицидни опити са най-големия предиктор за самоубийство. 1% от всички, извършили неуспешни опити, завършват живота си със самоубийство в рамките на една година след това, а 5% - през следващите 10 години.

Тревожни разстройства Обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР) и фобийните разстройства се характеризират със симптоми, които биха могли да доведат до самоубийство. Тези пациенти се чувстват изплашени, изолирани или дори физически парализирани от чувството на тревожност, паника и ужас, оставащо необяснимо дори за самите тях. Често към тези разстройства може да се насложи и депресивна симптоматика, което да бъде предпоставка за развитието на суицидна идеация, която да прогресира до реален суициден опит. Посттравматично стресово разстройство (ПТСР) Нощните кошмари и оживените спомени за травмиращото събитие (flashback), с които се свързва ПТСР, обяснимо могат да доведат до развитието на суицидна идеация. Това е още по-вероятно при наличието на съпътстващо чувство за вина. Злоупотреба с алкохол и психоактивни вещества (ПАВ) ПАВ биха могли да доведат до саморазрушително поведение по време на интоксикация, абстиненция или хронична употреба. При страдащия от депресия суицидният риск многократно се увеличава дори след употребата на малки количества алкохол. Други пациенти биха могли да развият депресия по време на абстинентния период, в крайна сметка стигайки до самоубийство. От друга страна страдащите от хронична злоупотреба с алкохол и ПАВ често се сблъскват с редица житейски проблеми като загуба на работа, раздяла с партньора и семейството и

Пол Броят на рерализираните самоубийства е значително по-голям при мъжете спрямо жените, въпреки, че жените извършват повече суицидни опити. За САЩ това съотношение е 4:1. За нашата страна по данни на СЗО съотношението на реализираните самоубийства между мъже и жени е около 3,5:1. Разликата в смъртността между двата пола се дължи в голяма степен на избраните методи за самоубийство, които при жените обикновено са по-„меки” и позволяват повече време за интервенция. Генетични фактори Има сериозни основания да се смята, че генетичните фактори играят съществена роля при суицида. Много от споменатие психичните заболявания (напр. БАР) се характеризират с наследствена предразположеност. Все повече изследвания доказват наличието на генетични и епигенетични влияния върху серотониновата активност, кортизоловата супресия и регулацията на стреса. Наличието на пряк родственик, завършил живота си чрез самоубийство, се приема за сериозен рисков фактор. Затова е и необходимо внимателно изследване на фамилната история за психично заболяване или суицид. Достъп до огнестрелни оръжия В САЩ най-честият метод за самоубийство продължава да бъде чрез огнестрелно оръжие. На него се падат над 50% от извършените суициди. Логично, това се дължи на голямото разпространение на оръжие сред населението. Наличието на пистолет „под ръка” може да направи комбинацията от потиснато настроение и алкохол фатална. Затова лекарят трябва да се интересува

06/2014

не само от наличието на суицидна идеация и планове, но и от евентуалното притежаване на огнестрелно оръжие. Соматична болест Наличието на соматични болести увеличава риска от самоубийство. Този риск нараства при хроничните, прогресивно влошаващи се състояния, особено тези, свързани с хронична и силна болка. Някои заболявания, свързани с повишен суициден риск са Хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) (особено при пациенти на диализа), Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), злокачествени образувания, Синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН), квадриплегия, множествена склероза, хронична сърдечна недостатъчност, тежки изгаряния. Наличието на повече от едно заболявания и коморбидността с психични заболявания и злоупотреба с алкохол и ПАВ увеличават риска. Житейски събития Някои житейски събития биха могли да преципитират суицидното поведение. Такива биха могли да бъдат загубата на любим човек, раздяла или развод, уволнение или дори загуба на домашен любимец. Самоубийство на член на семейството може да доведе до развитието на суицидна идеация. Често посягащите на живота си имат в рода си други, извършили самоубийство. Саоубийството може да придобие и „заразяващ” характер, особено сред подрастващите. Напр. реализирано самоубийство в училище може да доведе след себе си нови суициди или суицидни опити. Развитието на ПТСР е друг механизъм, чрез който житейските събития могат сериозно да увеличат суицидния риск. Няколко изследвания показват, че тормозът в ранна училищна възраст също е предразполагащ фактор за суицид. При повече от половината самонаранявания в тази възраст са налице данни за предшестващ системен тормоз от страна на връстниците. Икономически и социални фактори Периодите на икономически кризи и големи обществени промени се свързват с по-високи нива на самоубийства. Бедността, ниските доходи и безработицата също се свързват с повишен суициден риск. Медии и интернет Медиите биха могли да повлияят както положително, така и отрцателно върху суицидното поведение. Много интернет сайтове обсъждат специфичните начини за самоубийство и дават съвети на потребителите си как най-ефикасно да го извършат. Интернет също понякога е и място за сключването на суицидни пактове, при които двама или повече човека се договарят за извършване на колективно самоубийство. Излъчването и интензивното коментиране на самоубийства, придаването им на героични или романтични черти, би могло да има заразяващ ефект, като отключи суицидно поведение сред предразположените зрители. От друга страна някои интернет сайтове предлагат подкрепа, съвети и насоки на страдащите от депресия и застрашените от самоубийство. Съществуват онлайн въпросници, касаещи депресията и суицидния потенциал, които да подпомогнат и насочат нуждаещите се да потърсят помощ. Импулсивност В много случаи суицидното поведение е резултат от им-

06/2014

пулсивни действия. Нарушеният контрол върху импулсите се свързва с повишен суициден риск. В много случаи повишената импулсивност е в основата на стъпката от суицидната идеация към реалният суициден опит. Други рискови фактори • Семеен статус – на по-висок риск от самоубийство са изложени несемейните, разведените или овдовялите. Социалната изолция и самотата се свързват с повишен риск. • Инкарцерация и хоспитализация – Честотата на самоубийствата и опитите за самоубийство е значително по-висока при лишените от свобода. Рискът е най-висок през първите часове до първата седмица след инкарцерацията. При пациентите, хоспитализирани в психиатрично заведение, най-рисковият период е първата седмица след изписването. • Скъсената продължителност на деня корелира с депресията и суицида. В регионите с дълга зима (напр. Скандинавия) честотата на самоубийствата е по-голяма. • Серумен холестерол - Някои изследвания намират връзка между нивата на серумния холестерол и суицидния риск, като ниските нива на холестерола се свързват с повишен риск. • Нарушенията в съня са индикатор не само за депресивни и тревожни разстройства. В комбинация с тези разстройства или като последствие от тях те следва да се разглеждат като маркер за суициден риск. • Ниските нива на BDNF (brain-derived neurotrophic factor) са свързани със суицидното поведение. Също така BDNF играе роля и при редица психични заболявания, като депресия, шизофрения, ПТСР, ОКР, които увеличават суицидния риск. СТРЕС - ДИАТЕЗА МОДЕЛ Суицидното поведение включва голям брой рискови фактори. Тези фактори могат да бъдат обединени в модел, който би помогнал за разбирането на суицидния пациент и за оценката на суицидния риск. Под диатеза най-често се разбира фактор или фактори, които правят възможна появата на заболяване. Тя отразява предразположението към дадено разстройство. За появата на разстройството не е достатъчно само наличието на диатеза, а се изисква и наличието на отключващи фактори, в този случай уязвимостта към стрес. Малки стресори биха могли да отключат разстройство при хора с по-голяма предиспозиция и обратно – при по-малка предиспозиция за отключването му ще е необходим по-голям стресор. Стрес-компонента на суицидното поведение включва психосоциалните кризи и психичната болест. Не винаги е възможно тяхното влияние да се разглежда отделно. Бедността, безработицата и социалната изолация могат да доведат до суицидна идеация. От своя страна психичните болести могат да доведат до загуба на работа, раздяла, развод. Болестта и психосоциалните проблеми биха могли да се комбинират, което от своя страна още повече увеличава стреса. Диатезата включва всички фактори, за които се смята че създават предразположеност към развитието на суицидно поведение. Те биха могли да се обединят в три групи – генетични, епигенетични и ранна психотравма.

Прилагането на Стрес-Диатеза модела може да помогне както за по-добра оценка на суицидния потенциал, така и за превенция на суицидното поведение. Усилията могат да бъдат насочени както към повлияване на стрескомпонента, така и към някои фактори на диатезата, като по този начин се намали суицидния риск.

постигне самоубивайки се, ни помага да оценим доколко сериозно той обмисля самото самоубийство. Хомициден потенциал Както суицидът, така и хомицидът представляват акт на агресия, като единият е обърнат към собствената личност, а другият – към околните. Тъй като суицидът в същността си представлява агресивен акт, необходимо е да се зададат и въпроси относно евентуални хомицидни нагласи.

Към някои сигнали лекарят трябва да се отнесе с повишено внимаие, тъй като те често представляват предвестници на суицидни действия. Такива са:

ОЦЕНКА НА РИСКА Клиничното интервю е основен инструмент за оценка на суицидния риск. Дори и отговорите на пациента да не показват директно суицидни намерения, лекарят често успява да добие усещане дали при съответният пациент има риск от самоубийство.

• Анамнеза за предишни суицидни опити; • Мисли, планове или декларирано желание за самоубийство; • Мисли, планове или намерения за агресия спрямо други хора; • Злоупотреба с алкохол или други ПАВ; • Необичайно поведение, като писане на завещание, сбогуване с приятели, предсмъртно писмо; • Фамилна обремененост със суицид; • Достъп до огнестрелно оръжие; • Злоупотреба с алкохол и ПАВ; • Психосоциални кризи или хронични стресори, като неочаквана загуба, сериозни финансови затруднения или смяна в социално-икономическия статус, домашно насилие; • Културални характеристики и религиозни убеждения за смъртта и самоубийството; • Самоизолация; • Депресия; • Императивни халюцинации; • Скорошно изписване от психиатричен стационар; • Прекомерна тревожност.

Въпросите към пациента, касаещи суицидния потенциал, трябва да се задават директно. Доказано е, че това не би увеличило вероятността той да си навреди, докато е възможно да почувства облекчение от възможността да разговаря за проблема.

Ето някои въпроси, които следва да се зададат на пациент с оглед установяването на неговия суициден потенциал. При положителен отговор на някои от тях, следва да се зададат въпроси, изясняващи детайлите. - Някога искали ли сте да умрете? -Н якога имали ли сте мисли да се самонараните или самоубиете? - Някога правили ли сте опит за самоубийство? - Смятате ли, че би било по-добре да сте мъртъв? - Скоро мислили ли сте за самоубийство? - Имате ли в момента такива мисли? - Имате ли конкретен план? - Имате ли достъп до оръжие? - Искате ли да умрете сега? - Имате ли намерение да убиете някой друг? Суицидна идеация Суицидната идеация е е пряко свързана с реализирането на суицида. Задачата на лекаря е да установи дали пациентът има мисли за самонараняване, като се фокусира върху естеството, честотата, дълбочината и продължителносста им. При наличие на суицидни идеи е задължително по-нататъчно проучване. Суициден план В случай, че е налице суицидна идеация, разговорът трябва да се насочи към евентуален план за извършване на самоубийство. По принцип колкото по-конкретен е този план, толкова по-голям е рискът. Наличието на план изисква допълнителни въпроси, касаещи вида самоубийство, наличието на средство за извършването му (напр. пистолет) и т.н. Цел на самоубийството Установяването на целта, която пациентът мисли, че ще

При изследването на рисковите фактори те не трябва да се приемат само като налични или отсъстващи. Голяма част от тях могат да варират в своята интензивност и значение, а други могат да увеличават риска само при някои пациенти или да оказват влияние само в комбинация с конкретен психосоциален стресор. Съчетанието от повече рискови фактори винаги увеличава значително и суицидния риск. ПСИХИЧЕН СТАТУС В психичния статус на суицидния пациент могат да бъдат открити някои характерни елементи. Външен вид: Депресията често дава отражение във външния вид на пациента. Дрехите са мръсни, неизгладени, хигиената е занемарена. Освен за признаци на депресия, лекарят следва да внимава и за други сигнали за повишен суициден

06/2014

риск. Такива биха били лацерации по китките или белези от въже в областа на шията. Афект: Тревожността и потиснатото настроение са често срещани при пациенти с висок суициден риск. Изравненият афект при описанието на мислите и плана за самоубийство също следва да заостри вниманието на специалиста. Възприятно-представна сфера (ВПС): Някои нарушения във ВПС изискват засилено внимание, тъй като са свързани с по-висок риск за суицид. Такива са слуховите халюцинации с императивен характер, особено в случаите, когато гласовете заповядват на пациента да се самонарани или сложи край на живота си. Мисловен процес: Наличието на налудности, особено такива свързани със смъртта (напр. „Ако умра, аз отново ще бъда с близките си на небето” или „Моето семейство ще е по-щастливо ако съм мъртъв”), изисква повишено внимание. Други рискови пациенти са тези, при които фокусът на съществуването им се измества върху тяхното самоубийство, като мислите за него придобиват натраплив характер. Ориентация: Тази част от психичния статус има за цел да установи или отхвърли наличието на делир или деменция. И при двете диагнози пациентът, като резултат от дезориентацията и загубата на памет, би могъл да извърши автоагресивни действия. ИНТЕРВЕНЦИИ При установяването на действителни суицидни намерия следва да се вземат спешни мерки с оглед предотвратяването на суицидния опит. Пациентът не бива да бъде оставян сам. Необходимо е да се отстранят всички предмети от обкръжението, с които той би могъл да се нарани, като и да бъде проверен за наличието на оръжие или лекарства. Хоспитализацията в психиатричен стационар обикновено е единственото правилно решение, с оглед осъществяването на диагностика, лечение и постоянно наблюдение. В случаите, когато пациентът не желае да бъде хоспитализиран, той може да бъде настанен на задължително лечение съгласно чл. 146 от ЗЗ. След първоначалните интервенции, целящи предотвратяването на суицидния акт, е необходимо да се продължи с лечението съобразно факторите и причината, довели до суицидното поведение. Задача на психиатъра е да определи влиянието на кои от рисковите фактори при конкретния пациент може да бъде редуцирано и за кои това е невъзможно или изключително трудно. Наследствеността, предишните опити и демографските характеристики не могат да бъдат променени. Финансовите проблеми или безработицата са също трудни за повлияване в краткосрочен план. Тези фактори са важни за оценката на суицидния риск, но не могат да бъдат фокус на интервенцията. Усилията трябва да се насочат върху факторите, подлежащи на промяна, а именно осигуряването на безопасността на пациента, лечението на психиатриното разстройство или симптом, съдейсвие за преодоляването на психологичните проблеми и намаляване на стресорите.

Като проблем със сериозно лично, социално и икономическо значение суицидното поведение е предмет на дългогодишни изследвания. Има постигнати значителни резултати в

06/2014

установяването на биологичните, социално-психологичните и клиничните рискови фактори, ангажирани са водещи специалисти и са разработени мащабни програми за превенция на самоубийствата. За съжаление в нашата страна проучванията и опитът в тази област са по-оскъдни, което прави още по-важна и по-отговорна задачата на медицинския специалист в предотвратяването на тежките последици на суицидното поведение. Литература 1. http://apps.who.int/healthinfo/mortality_data/en/ 2. Pirkis, J; Burgess, P (December 1998). "Suicide and recency of health care contacts. A systematic review". The British journal of psychiatry : the journal of mental science 173 (6): 462–74. doi:10.1192/ bjp.173.6.462. PMID 9926074. 3. Luoma, JB; Martin, CE; Pearson, JL (June 2002). "Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence". The American Journal of Psychiatry 159 (6): 909–16. doi:10.1176/appi.ajp.159.6.909. PMID 12042175. 4. (Hawton K, van Heeringen K. Suicide. // Lancet 373 (9672). April 2009. DOI:10.1016/S01406736(09)60372-X. с. 1372–81.) 5. Schneeweiss S, Patrick AR, Solomon DH, et al. Variation in the risk of suicide attempts and completed suicides by antidepressant agent in adults: a propensity score-adjusted analysis of 9 years' data. Arch Gen Psychiatry. May 2010;67(5):497-506. 6. Patorno E, Bohn RL, Wahl PM, et al. Anticonvulsant medications and the risk of suicide, attempted suicide, or violent death. JAMA. Apr 14 2010;303(14):1401-9 7. Lowes R. FDA warns of suicide risk for tramadol. Medscape News Today, May 2, 2011 8. Fardet L, Petersen I, Nazareth I. Suicidal Behavior and Severe Neuropsychiatric Disorders Following Glucocorticoid Therapy in Primary Care. Am J Psychiatry. Feb 17 2012 9. Robert D. Gibbons, C. Hendricks Brown, J. John Mann, SSRI Prescribing Rates and Adolescent Suicide: Is the Black Box Hurting or Helping? Psychiatric Times. October 01, 2007 10. Barak Y, Aizenberg D. Association between antidepressant prescribing and suicide in Israel. Int Clin Psychopharmacol. Sep 2006;21(5):281-4. 11. Goldstein TR, Ha W, Axelson DA, et al. Predictors of Prospectively Examined Suicide Attempts Among Youth With Bipolar Disorder. Arch Gen Psychiatry. Jul 2 2012;1-10. 12. Barak Y, Baruch Y, Achiron A, Aizenberg D. Suicide attempts of schizophrenia patients: a casecontrolled study in tertiary care. J Psychiatr Res. Aug 2008;42(10):822-6 13. Ilgen MA, Bohnert AS, Ignacio RV, et al. Psychiatric diagnoses and risk of suicide in veterans. Arch Gen Psychiatry. Nov 2010;67(11):1152-8. 14. Harrison P. Multiple TBIs May Boost Suicide Risk. Medscape Medical News. May 15 2013. 15. Nickel C, Simek M, Moleda A, et al. Suicide attempts versus suicidal ideation in bulimic female adolescents. Pediatr Int. Aug 2006;48(4):374-81. 16. Chang, B; Gitlin, D; Patel, R (September 2011). "The depressed patient and suicidal patient in the emergency department: evidence-based management and treatment strategies". Emergency medicine practice 13 (9): 1–23; quiz 23–4. 17. Tintinalli, Judith E. (2010). Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)). New York: McGraw-Hill Companies. pp. 1940–1946. 18. National Institute of Mental Health. Suicide in the U.S.: Statistics and Prevention. Accessed May 2, 2011. 19. Courtet P, Picot MC, Bellivier F, et al. Serotonin transporter gene may be involved in short-term risk of subsequent suicide attempts. Biol Psychiatry. Jan 1 2004;55(1):46-51 20. Brauser D. Suicide Blood Test?. Medscape Medical News [serial online]. Aug 1 2014 21. Guintivano J, Brown T, Newcomer A, et al. Identification and Replication of a Combined Epigenetic and Genetic Biomarker Predicting Suicide and Suicidal Behaviors. Am J Psychiatry. Jul 30 2014 22. National Center for Health Statistics (NCHS). FastStats: Suicide and Self-Inflicted Injury. 23. Kurella M, Kimmel PL, Young BS, Chertow GM. Suicide in the United States end-stage renal disease program. J Am Soc Nephrol. Mar 2005;16(3):774-81 24. Labisi O. Suicide risk assessment in the depressed elderly patient with cancer. J Gerontol Soc Work. 2006;47(1-2):17-25. 25. Yen S, Pagano ME, Shea MT, et al. Recent life events preceding suicide attempts in a personality disorder sample: findings from the collaborative longitudinal personality disorders study. J Consult Clin Psychol. Feb 2005;73(1):99-105. 26. Bearman PS, Moody J. Suicide and friendships among American adolescents. Am J Public Health. Jan 2004;94(1):89-95. 27. [Best Evidence] Klomek AB, Sourander A, Niemelä S, et al. Childhood bullying behaviors as a risk for suicide attempts and completed suicides: a population-based birth cohort study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Mar 2009;48(3):254-61. 28. Fisher HL, Moffitt TE, Houts RM, Belsky DW, Arseneault L, Caspi A. Bullying victimisation and risk of self harm in early adolescence: longitudinal cohort study. BMJ. Apr 26 2012;344:e2683. 29. Agerbo E, Qin P, Mortensen PB. Psychiatric illness, socioeconomic status, and marital status in people committing suicide: a matched case-sibling-control study. J Epidemiol Community Health. Sep 2006;60(9):776-81. 30. Burton CZ, Vella L, Weller JA, Twamley EW. Differential effects of executive functioning on suicide attempts. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. Spring 2011;23(2):173-9. 31. Olié E, Picot MC, Guillaume S, Abbar M, Courtet P. Measurement of total serum cholesterol in the evaluation of suicidal risk. J Affect Disord. Sep 2011;133(1-2):234-8. 32. Bjorngaard JH, Bjerkeset O, Romundstad P, Gunnell D. Sleeping Problems and Suicide in 75,000 Norwegian Adults: A 20 Year Follow-up of the HUNT I Study. Sleep. Sep 1 2011;34(9):1155-9. 33. Pjevac, M; Pregelj, P (October 2012). "Neurobiology of suicidal behaviour". Psychiatria Danubina. 24 Suppl 3: S336–41. 34. Sher, L (2011). "The role of brain-derived neurotrophic factor in the pathophysiology of adolescent suicidal behavior". International journal of adolescent medicine and health 23 (3): 181–5.

Ясната цел и добрата комуникация са в основата на успеха д-р Томас Сек, Главен ръководител на медицински дейности „Метаболизъм“, Boehringer Ingelheim, Германия Ние запознахме нашите читатели-лекари с проучването IntroDiaTM – цели, задачи, първи прозрения. Според Вас какво доказаха наличните досега резултати от IntroDiaTM? д-р Томас Сек: Въпреки че, все още очакваме резултатите на пациентите, задълбочените анализи за IntroDiaTM, които включват данни от почти 7000 лекари от цял свят, показват, че медицинските специалисти виждат огромна нужда от ранен диалог относно захарен диабет тип 2 (ЗДТ2). Беше важно да видим дали проучването ще потвърди, че макар лекарите да са ангажирани ежедневно с този вид заболяване, те все още срещат трудности в ранната комуникация с пациентите. Преди всичко, резултатите от IntroDiaTM показват, че медицинските специалисти от цял свят осъзнават, че за пациента промяната в поведението и начина на живот е също толкова важна предпоставка за успешно лечение на диабет тип 2, колкото и прилагането на подходяща медикаментозна терапия.

и добавянето на нов медикамент в хода на лечението. Ние отделяме специално внимание на началния етап от лечението на ЗДТ2 (диагностициране, първоначално лечение и интензификация), тъй като предполагаме, че ранния диалог може значително да окаже влияние на това до колко добре са подготвени пациентите за успех на по-късен етап в хода на лечението.

Какви са Вашите очаквания в по-дългосрочен план? В смисъл какво влияние ще окаже това проучване върху контрола и лечението на ЗДТ2? д-р Томас Сек: Нашите дългосрочни цели са да помогнем на личните лекари и пациенти със ЗДТ2 чрез цялостен терапевтичен подход, който допълва иновативните лекарствени продукти. Чрез проучването IntroDiaTM се надяваме да осигурим допълнителна подкрепа на лекари и пациенти за създаване на сътрудничество в дългосрочен план с цел подобряване на грижата за диабета и по терапевтичен начин различен от медикаментозния.

Очертаха ли се някакви основни различия в провеждането и резултатите от IntroDiaTM в различните страни, участнички в проучването? Има ли различия в поведението на лекарите и пациентите в отделните страни или наистина можем да кажем, че „светът вече е едно голямо глобално място”?

С какво това проучване е различно? д-р Томас Сек: Проучването IntroDiaTM е най-голямото по рода си, включва близо 17 000 респонденти от 26 държави и се фокусира върху изследване на ранните разговори между пациенти, диагностицирани със ЗДТ2. То е насочено към два ключови момента от тази комуникация между лекар и пациент, а именно: момента на диагностициране на заболяването

06/2014

д-р Томас Сек: Все още анализираме резултатите. Досега имахме възможност да проучим това, което лекарите считат, че трябва да се вземе предвид по отношение на ранната комуникация. Първоначалните резултати предполагат, че има някои регионални различия, но като цяло открихме, че има и много прилики в нагласите към ЗДТ2 и предизвикателствата, пред които са изправени медицинските специалисти от цял свят по време на лечението на това заболяване.

Компанията Boehringer Ingelheim предоставя чрез своите продукти съвременни решения в лечението на ЗДТ2 като в глобален мащаб си партнира с Eli Lilly. Освен наличните в България linangliptin (ДПП-4 инхибитор) и комбинираният препарат linagliptin+метформин, каква нова терапевтична възможност можем да очакваме в близко бъдеще? д-р Томас Сек: Boehringer Ingelheim разработва empagliflozin (JARDIANCE®) съвместно с Eli Lilly. Jardiance® е представител на SGLT2 инхибиторите (инхибитор на натриево-глюкозния ко-транспортер 2) и понижава способността на бъбреците да абсорбира глюкозата обратно в кръвообращението, което води до екскреция на глюкозата в урината. За разлика от повечето класове медикаменти за перорална употреба от пациенти с диабет тип 2, SGLT2 инхибиторите като empagliflozin, действат независимо от бета-клетъчната функция и инсулиновата резистентност. Клиничните изследвания във Фаза III показват, че освен значимите подобрения в гликемичния контрол, JARDIANCE® води до намаляване на теглото и понижаване на кръвното налягане. Клиничното изследване EMPA-REG OUTCOME™, което оценява ефекта на JARDIANCE® върху сърдечносъдовите показатели, ще излезе през 2015 г. Това ще е първото голямо проучване по рода си, включващо употребата на SGLT2-инхибиторите, което ще предостави данни. Тъй като JARDIANCE® е вече одобрен в ЕС, САЩ и други държави, планираме скоро медикаментът да бъде достъпен и в България. Също така възнамеряваме да предоставим възможност за лечение на българските пациенти чрез фиксирана доза комбинацията от empagliflozin + metformin.

заболявания, които са от все по-нарастваща значимост по цял свят.

Какви са Вашите златни мениджърски правила в ежедневието? д-р Томас Сек: От една страна това са определянето и комуникацията на ясна стратегия, към която екипът може да се придържа лесно от една страна и същевременно използването на силните страни и възможностите на всеки отделен член. Вярата във способността на всички колеги и показването на доверие винаги ми е помагало в работата ми с талантливия екип на Boehringer Ingelheim.

Бихте ли дали конкретните препоръки към общопрактикуващите лекари в България при диагностицирането и лечението на ЗДТ2? д-р Томас Сек: Сигурен съм, че лекарите в България са най-добре запознати със състоянието на своите пациенти. От моя гледна точка, за всеки пациент диагностицирането с диабет е момент, който изцяло променя живота им и ние като лекари не трябва да забравяме този факт. Тъй както очакваме още данни и продължаваме да се учим от резултатите на IntroDiaTM, начина, по който пациентът е информиран за заболяването по време на първоначалната диагноза, задава посоката за развитие на заболяването в бъдеще. Ние, като специалисти трябва винаги да осъзнаваме това, защото по време на ежедневната ни работа, която е достатъчно напрегната, този факт може лесно да бъде забравен.

Как успявате да си починете и да се заредите? Какво Ви вдъхновява днес?

д-р Томас Сек: Да прекарам време със семейството е много важно за мен и заема почти изцяло времето ми извън работа. Също така обичам да пътувам и да се уча от другите култури и различните възможни начини, по които можеш да изживееш живота си. Благодаря за интервюто!

Вие имате забележителна клинична кариера. Какво Ви накара да я оставите и да се впуснете в корпоративните предизвикателства на Boehringer Ingelheim? д-р Томас Сек: По време на кариерата ми като лекар и ендокринолог, винаги съм бил воден от желанието да подобря живота на пациентите. Идеята да се посветя на пациентите с метаболитни заболявания дойде на ранен етап след дипломирането ми в медицинския университет. Тя бе подкрепена от любознателност към науката и изучаването на новооткрити потенциални възможности за лечение. Затова и промяната в кариерното ми развитие и насочването към фармацевтичната индустрия беше очевидният избор. Работата ми за Boehringer Ingelheim – най-голямата фармацевтична компания в света, която е фамилна собственост, е много положителен опит за мен. Компанията е отдадена на науката и разработването на иновативни терапевтични възможности, с цел подобряване живота на пациентите. Също така е прекрасно да работиш за компания, която има дългосрочен фокус върху метаболитните

06/2014

Имаме нужда да се развие психосоциалната рехабилитация Доц. Маринов, Кои са най-честите диагнози във Вашата практика? В острото отделение особено чести са тежките заболявания, които са по-редки в общността. Сред тях шизофренията и биполярното афективно разстройство са водещи. Има немалък процент и на коморбидни състояния, при които заедно с водещата диагноза се установява и зависимост или злоупотреба с алкохол или психоактивни вещества. Тежките депресии, включително след сериозни опити за самоубийство, също заемат съществен дял от лекуваните болни в отделението. От какво най-много е застрашен човекът на ХХI век? Най-вероятно това e световният тероризъм, но темата излиза извън моята професионална област. Ако говорим за заплахите с медицински характер, днес виждаме нови заразни болести, които показват, че в тази област не сме готови да отговорим на всички предизвикателства. Какво заболяване е депресията? Кои са основните фактори за развитието на болестта? Депресията, която по-точно днес наричаме рекурентно депресивно разстройство, е честа в медицинската практика. Честотата й в общата популация у нас надхвърля 5% според представителното за нашата страна проучване ЕПИБУЛ. Това означава,че във всеки един момент има над 350 000 болни с клинично проявена депресия. Този брой е респектиращ и изисква определено внимание от здравните институции. Въпреки че само част от болните имат тежки суицидни депресии, депресивните разстройства са основна причина за самоубийствата не само у нас, но и в света. Ефективните програми за лечение на депресиите доказано намаляват броя

на самоубийствата. У нас не се провежда системна програма за ранно разпознаване и превенция на депресиите, което поставя държавата в ролята на длъжник към обществото. Промениха ли се с годините причините за депресията? Бих разделил причините в две главни области. Първата е за появата на самото разстройство, в която факторите са в две основни насоки – генетични фактори и фактори от средата. При втората се обсъжда преципитирането на депресивен епизод у човек, който вече е развил заболяването. Тук прекомерният стрес, който наричаме дистрес, е водещ фактор. Въпреки това редица факти чакат своето обяснение. Сред тях са циркадните ритми (болните се чувстват най-зле сутрин, а вечер се разведряват), сезонните ритми (епизодите са предимно пролет и есен). Проучванията на депресивните разстройства продължават.

Вече е установено, че депресията променя хормоналния баланс, имунитета и ускорява процесите на стареене. Депресията води до по-висок риск от инфаркт на миокарда и мозъчен инсулт, както и от захарен диабет от втори тип. Добрата новина е, че тя подлежи на ефективно лечение. „Подмладява” ли се заболяването? Не може да се приеме, че заболяването се подмладява, тъй като то се явява принципно в млада активна възраст между 20 и 30 години. Именно поради това депресията засяга значими аспекти на функционирането – училище, изграждане на стабилни брачни отношения и кариера в работата. Има и по-ранни прояви на депресивни епизоди, но те обикновено под-

06/2014

сказват наличие на биполярно афективно разстройство (БАР) или друго заболяване. Какво представлява Биполярното разстройство? Биполярното разстройство се явява в по-ранна възраст, често в края на юношеството, и се проявява с редица състояния, които в едната си част са депресивни епизоди, твърде сходни с тези при депресивното разстройство. Освен това, обаче, при БАР има хипоманийни или манийни епизоди с повишено настроение, повишена действена активност, ускорено мислене, намалена нужда от сън, безразборно харчене на пари, включване в необмислени сделки, промискуитет. Друг вид епизоди са смесените, при които освен смесицата от симптоми на мания и депресия нерядко се появява гняв, импулсивна агресия, автоагресия и деструктивно поведение, което в немалка част от случаите води до реализация на самоубийство. Между отделните епизоди на болестта, както и при депресия има ремисии, при които болните са в състояние на клинично здраве.

соката си ефективност, те се използват сравнително ограничено, поради тежките си странични ефекти и фаталните усложнения при предозиране. След тях се нареждат солите на валпроевата киселина, които имат мощен антиманиен и превантивен ефект, но с по-поносими странични ефекти. Карбамазепинът също е изследван в тази насока. Днес в терапията се включват и новите атипични антипсихотици като оланзапин, кветиапин, арипипразол, асенапин, зипразидон и луразидон. Те имат антиманийни, а някои от тях и антидепресивни ефекти. Особено място заема ламотригинът, който повлиява депресията при БАР, но и предпазва както от манийни, така и от депресивни епизоди.

Днес, все повече се избягва приложението на антидепресанти в лечението на заболяването, включително при депресия, тъй като те имат дългосрочни негативни ефекти в протичането като водят до бързо циклиране.

Какво е разпространението на биполярното афеективно разстройство?

„Шизофренията е сериозно психично заболяване, при което тежко страдат емоциите, волята и мисленето. Болестта засяга 1% от хората и е определена като социално значима, тъй като започва в ранна възраст, засяга познавателните функции и води до сериозни нарушения в социалната реализация на индивида.” Какъв процент от населението е засегнат?

Около 1% от населението страда от БАР, което за нашата страна възлиза на около 70 000 души. За съжаление не всички болни са диагностицирани и лекувани. Какви са причините? За разлика от рекурентното депресивно разстройство, БАР зависи в много по-значителна степен от наличието на определени генни фактори. Днес ние вече знаем, че част от гените, отговорни за БАР са увредени и при шизофрения. Въпреки това дистресът играе значителна роля в преципитирането на началото и на конкретните епизоди на заболяването. Тези факти се обясняват с активирането на определени генни и епигенетични механизми, сред които значително място заема транскриптомът. Този механизъм изглежда присъства в патогенезата на няколко основни псхични разстройства.

Приема се, че малко под 1% от популацията в целия свят страда от шизофрения. От около 70 000 очаквано засегнати у нас едва малко повече от половината получават системно лечение. Защо млади хора се разболяват? Шизофренията, както и БАР, зависи в значителна степен от генни фактори, но освен тях има още поредица от причини,

Какви са особеностите при деца и възрастни, каква е прогнозата? При деца БАР протича с редица особености. Обикновено депресивните епизоди са с редица соматични оплаквания, които нерядко се изразяват в конкретна болка в тялото. При тях рискът от самоубийство, особено след прилагане на антидепресанти, е много висок. Освен това манийните епизоди трябва да се разграничават от разстройството с дефицит на вниманието и хиперактивност, което има коренно различно лечение. Рискът от самоубийство нараства и в третата възраст. Какво е лечението на биполярното афективно разстройство? Огромна част от медикаментите, одобрени за лечение на БАР са антиманийни лекарства. Те се наричат още стабилизатори на настроението, тъй като се използват и за предотвратяване на следващ епизод, независимо от това дали е депресивен или маниен. Сред тях първи са се появили солите на лития. Въпреки ви-

06/2014

които се обсъждат. Напредналата възраст на бащата, раждането в зимните месеци, вирусни, бактериални и паразитни инфекци, както и недохранването по време на бременността

на майката, ранните психотравми играят съществена роля в патогенезата. Изглежда комплексът от програмирани гени и съпътстващите негенни фактори определят възрастта на начало на заболяването. Тя най-често е след пубертета, но в някои случаи има по-късно начало. Колкото по-късно започне заболяването, толкова по-добра е неговата прогноза. Навременна ли е диагностиката при тези болни? В повечето случаи диагнозата е навременна. Факторите, които пречат на своевременното установяване, често се свързват с психиатричната стигма. Родителите не искат да приемат, че детето им страда от психично заболяване, поради което търсят знахари и екстрасенси. Незрялостта на нашето общество води до нагласа, че хората с тежка психична болест не само са болни, но са и виновни за това. Медиите играят значителна роля в тази деструктивна нагласа. Понятието „ЛУД” присъства в редица издания и електронни медии. Дори, когато човек не страда от шизофрения, тя му се приписва за да се очертае по-ясно дяволския образ на болните. Илюстрация за това е трагичният инцидент в Лясковец. За примитивните общества е лесно да се формира образ на лошия, на врага, на „лудия”, за да се затвърди идеята, че ние сме различни, нормални и добри. Това е крайно погрешна теза. Те са много сходни с нас, а ние много лесно можем да се озовем на тяхно място. Това показва дългогодишният ми опит. Бихте ли казали няколко думи за лечението на тези болни. Достатъчно ефективно ли е? Могат ли да водят „нормален” живот – да работят, да имат семейство? Ако говорим за медикаменти, в голяма степен ние сме достигнали високите световни стандарти. Това е валидно за всички психиатрични отделения и амбулаторни психиатри, които предписват медикаменти. Другата, много важна част от лечението, обаче, е в

доц. д-р Петър Маринов Маринов, дм Завършил медицина в Медицинския университет София през 1988 г. През 1994г. придобива специалност по психиатрия, а през 2003 г. придобива втора специалност съдебна психиатрия. През 2008 г. придобива степен „доктор по медицина” с научна разработка върху шизофренията. Редовен член на Ню Йоркската академия

трагично състояние. Във всички индустриални страни има силно развити системи за психосоциална рехабилитация, която обхваща множество дневни центрове и защитени жилища, изградени на регионален принцип. В тези структури, освен психиатри, са ангажирани клинични психолози, социални работници и психиатрични сестри в общността. У нас има поне две национални програми за психично здраве, които детайлно описват какво трябва да се направи, но те са с практически нулев ефект. Това значително възпрепятства възстановяването на болните в общността, не позволява състоянието им и приемът на лекарства да се мониторират ефективно след изписването от болницата и е пречка да се приобщим към семейството на страните с развита социална психиатрия.

При добро лечение и достатъчна социална подкрепа болните в редица случаи се възстановяват пълноценно и могат да изкарват прехраната си сами. Какво не знаем за човека Петър Маринов?

Имам семейство и дъщеря Анна-Мария, в първи клас, на които за съжаление не отделям достатъчно време. Обичам екскурзиите в планината и карането на ски, но за съжаление времето не ми достига за да го правя редовно. Какво Ви вдъхновява днес? Младите в психиатрията. Радвам се да инвестирам в тях всичко, което съм научил. Създадох кръжок по психиатрия към Медицинския университет гр. Варна. Няколко от кръжочниците са вече психиатри или лекари с друга насоченост в морската ни столица. Един от тях избра да работи извън България. Всички, обаче, са ангажирани с провеждане на изследователски проекти, както и заснемане на обучителни филми по психиатрия с помощта на театралната трупа на университета. За три годни те израснаха пред моите очи. Нима това не е вдъхновяващо?! Благодаря за интервюто

на науките от 1994 г. Бил е последователно ковчежник, заместник председател и председател на Българската психиатрична асоциация за периода от 2003 – 2009 година. Съпредседател е на фондация „Биологична психиатрия” заедно с д-р Оля Микова. Бил е началник на Четвърта психиатрична клиника в МБАЛНП „СВ. НАУМ” гр. София, както и началник на отделение за остри психиатрични състояния. Има разработки в областта на шизофренията, биполярното разстройство, депресията и тревожните разстройства. Понастоящем Началник отделение на Второ психиатрично отделение към Първа психиатрична клиника при МБАЛ „Св. Марина” ЕАД – Варна.

06/2014

Пилотно проучване върху симптоми на депресия и тревожност при пациенти с кардиологични заболявания Връзката между ума и тялото е известна от десетилетия като често разстройства в едно от тези човешки единства водят до абнормно функциониране на другото. Сърдечносъдовите болести са от водещите причини за смъртност, депресия и заболеваемост в развитите страни. Всеки фактор, който допринася за тези резултати, следва да бъде изследван и оценяван с цел евентуална превенция и насока на усилията за лечение в тази област. Примери за зависимостта между емоционалните състояния и сърдечните болести, които дълго са били предмет на фолклора и на фикцията, включват връзката между тревожността и палпитациите и, в своята крайност, това да си „уплашен до смърт”, водещо до заплашващи живота ритъмни и проводнинарушения (камерна тахикардия и фибрилации). През последните 20-30 години има засилен интерес към връзката между депресията и тревожността и сърдечно-съдови нарушения като коронарна артериална болест и сърдечна недостатъчност.

Силвия Раловска*, Галина Радкова*, Йото Йотов**, Петър Маринов*, *Катедра по психиатрия и медицинска психология към Медицински Университет "Проф. Параскев Стоянов" гр. Варна **Катедра по кардиология към Медицински Университет "Проф. Параскев Стоянов" гр. Варна Какво е ОКС? Клиничната проява на критичната фаза на коронарната артериална болест. Терминът ОКС очертава острите фази на исхемичната болест на сърцето (ИБС) на коронарните съдове, със или без клетъчна миокардна некроза. Описва спектър от клинични проявления, които следват разрушаване на коронарна артериална плака, усложнена чрез тромбоза, емболизация и вариращи степени на възпрепятстване на миокардната перфузия. Клиничните черти зависят от степента и тежестта на миокардната исхемия. В клиничната практика терминът "остър коронарен синдром" се използва като първоначална работна диагноза. Според ЕКГ и биомаркерите диагнозата впоследствие се доизяснява.

06/2014

Пълната оклузия на коронарна артерия при липса на колатерална перфузия води до миокарден инфаркт (МИ) с елевация на ST-сегмента в ЕКГ-образа или МИ без ST-елевация. Преходна или частична артериална оклузия също може да доведе до некроза на миоцити като резулатат от емболизация или тромбоза, или промени в съдовия тонус. Освобождаването на чувствителни маркери на миокардна некроза (напр. тропонин) се счита за индикатор на миокардна клетъчна некроза и изпълва определението миокарден инфаркт. Така, терминът STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) описва състояние на миокардна клетъчна некроза с промяна в ЕКГ образа, докато Non-STEMI е състояние на миокардна клетъчна некроза без отражение в ЕКГ.

При липса на засичане на повишение в биомаркерите се използва терминът НАП (нестабилна ангина пекторис), при който има клинични и електрофизиологични (ЕКГ) данни за Остър коронарен синдром и трябва да се имат предвид несърдечни диференциални диагнози. Фактори, които се асоциират с повишен риск от ОКС, са период от деня рано сутрин или късно вечер, излагане на студено, психосоциални стресори като депресия, намалена степен на самоконтрол, неочакван емоционален или физически стрес, реакции на мъка,на инфекция или на операция. (Murray и сътр.,1997) Какво е СН? Сърдечната недостатъчност (СН) може да се дефинира като абнормна сърдечна структура или функция, която довежда до нарушаване на транспорта на кислород, намален спрямо метаболитните нужди. Клинично СН се дефинира като синдром, при който пациентите имат типични симптоми (напр. задух, отоци по крайниците, умора) и признаци (напр. повишено налягане в югуларните вени, крепитации) в резултат на абнормна сърдечна структура или функция. Най-разпространена е класификацията на NYHA (New York Heart Association), която степенува тежестта на СН в зависимост от проявите на симптомите и физическата активност на пациентите. Някои мета-анализи оценяват връзката между хроничната сърдечна недостатъчност (ХСН) и депресия. Общо 21,5% от пациентите с ХСН имат и симптоми на депресия, а тежестта на СН се асоциира с по-висока коморбидност. Процентът на тези в клас IV по NYHA e четири пъти по-висок от тези в клас I по NYHA (Rutledge и сътр., 2006). Депресия и тревожност В съвременното общество депресивните и тревожните разстройства са сред най-често срещаните заболявания (с честота 2-5% в общата популация). Редица факти сочат значимостта на ранното диагностициране и лечение на депресивните симптоми - широкото им разпространение, големия риск от хронифициране и самоубийства, високата им коморбидност както с други психични разстройства, така и с редица соматични заболявания (артериална хипертония, захарен диабет, онкологични, дерматологични заболявания). По данни на различни проучвания депресивни разстройства се наблюдават при 22-33% от пациентите, приети в соматични отделения (Миланова, 2013). В частност кардиологично болните пациенти се нареждат на едно от челните места, като при 15%-25% от тях се наблюдава подобна клинична картина (Puzynski, 2000 и Rouchelle, 1996). Дали депресията и свързаните с нея възпалителни, хематологични и хормонални промени са директна причина за сърдечно-съдови промени и инциденти или допринася индиректно чрез други механизми не е изяснено. Необходимост от редовно оценяване на депресивните симптоми от първичната медицинска помощ, от специалисти (кардиолози и други лекари) се подкрепя от наличните доказателства. Още повече лечението, било то фармакологично или психотерапевтично, може да допринесе към качеството на живот, свързано със

здраве, придържането към лечение и лечението, основано на доказателства (Riba и сътр., 2012). Разстройството обхваща и нарушава всички сфери на функциониране на индивида. Основните симптоми на депресивния синдром са дистимия и анхедония. Под термина дистимия се разбира трайно потиснато, намалено настроение, липса на всякакви положителни емоции. Анхедонията се характеризира със загуба на способност за изживяване на радост или удоволствие. Много често те се съчетават със забавен мисловен процес, липса на желание за работа и инициативност, намален апетит с редукция на тегло, нарушения в съня. Използваната у нас Международна класификация на болестите (МКБ - 10) разделя симптомите на депресия на големи (А) и малки (Б).

•

А Депресивно настроение (дистимия); Загуба на интереси и способност за изживяване на радост или удовлетворение (анхедония); Уморяемост и спад на активността (астения, хипобулия).

• • • • • • •

Б Нарушена концентрация и внимание; Понижена самооценка и себенеувереност; Идеи за вина; Песимистични мисли за бъдещето; Мисли и действия за себеувреждане или самоубийство; Нарушен сън; Понижен апетит.

• •

МКБ-10 разделя депресивния епизод на лек, умерено тежък и тежък. За да се постави диагнозата, симптомите трябва да са налице най-малко 2 седмици. 1. За лека депресия - най-малко 2 от раздел А и най-малко 2 от раздел Б. 2. За умерена депресия - най-малко 2 от раздел А и най-малко 3 от раздел Б. 3. За тежка депресия - всички 3 от раздел А и най-малко 4 от Б.

Депресията е разстройство с разнообразна клинична картина и различни форми на протичане.

06/2014

Психотичната депресия се отличава от останалите видове с наличието на психотични прояви като налудности и/или халюцинации. При меланхолната депресия е характерна тежка ретардация и изразени витални симптоми (силно нарушен сън, безапетитие,водещо до консумативен синдром с повече от 5% редукция на теглото в рамките на 1 месец, тежка хипосексуалност, както и анхедония). За разлика от типичните депресивни симптоми при атипичната депресия се наблюдават специфични черти като увеличен апетит, който води до повишаване на теглото, хиперсомния, хиперсексуалност. Някои автори включват и симптома "хистероидна дисфория" (крайна чувствителност към междуличностови отношения и особено към отхвърляне). При тези пациенти настроението реактивно се влияе от външни стимули. Този тип депресия се среща значително по-често при биполярно афективно разстройство (Маринов, 2007). Дистимията самостоятелно се разглежда като олигосимптомна хронифицираща депресия, а съчетанието й с остри депресивни епизоди - като двойна депресия. Тревожните разстройства представляват отделна група заболявания, чиито симптоми много често се припокриват с тези при депресия. Въпреки че на тях се дължат 20% от всички прегледи в първичната здравна мрежа, малка част от пациентите с тревожно разстрoйство биват диагностицирани и насочени към специалист и лекувани (Миланова, 2013). Неглижирането им води до нови изследвания, посещения при различни специалисти, приемане неоснователно на медикаменти, с цел търсене на соматична генеза. Паническото разстройство представлява силно дистресиращ синдром като характерна негова изява е епизодичната пароксизмална форма на тревожността. Паническите пристъпи представляват епизоди на изключителна тревожност, които настъпват най-често внезапно, достигат бързо максимална интензивност и отзвучават след 5 - 30 минути. Клиничната им изява е разнообразна и се наблюдават отмаляване, сърцебиене, ускорен пулс, страх от наближаваща смърт, слабост/нестабилност, както и изпотяване, треперене, усещане за недостиг на въздух, болки в гърдите, гадене, повръщане, слабост, топли и студени вълни, страх от загуба на контрол и полудяване. Много често клиничната изява на пристъпите довежда пациентите в кабинетите за спешна помощ. Изследванията, които се провеждат като ЕКГ и лаборатория, най-често не показват отклонения. Диагнозата се поставя, когато епизодите на пристъпна тревожност са придружени най-малко от 1 месец с постоянна загриженост от появата на нов (тревожно очакване или експектционна тревожност). За разлика от пристъпната тревожност, генерализираното тревожно разстройство е трайно състояние на напрежение, на вътрешна тревожност, на очакване на предстояща беда. Среща се най-често в кабинетите от първичната здравна система, с изява както при психиатрични пациенти, така и при такива със соматични заболявания. Най-често пациентите са с оплаквания от затруднена концентрация, нарушен сън, мускулно напрежение, бърза уморяемост и лесна раздразнимост. За поставяне на диагнозата е необходимо симптомите да персистират минимум 6 месеца.

дечно-съдови заболявания и тяхното отражение върху хода и изхода на соматичното заболяване, както и върху резултата от лечението. Проучване, обединяващо 2325 пациента със стабилна исхемична болест на сърцето установява, че при 40% от тях се наблюдават едновременно симптоми и на депресия, и на тревожност. В тази кохорта депресията и тревожността повишават значително риска от летален изход (p=0.029) (Doering и сътр, 2010). Още през 1994 г. Frasure-Smith и сътр. публикуват свое проучване, в което показват голямото влияние на депресията върху риска за смъртност 6 месеца след прекаран миокарден инфаркт. Освен това, при пациенти с ангиографско доказателство за коронарна болест на сърцето, наличието на голям депресивен епизод е най-добрият предиктор на сърдечно-съдови събития в рамките на 12-месечен период след поставяне на диагнозата (Sheps и Sheffield, 2001). Съществува връзка между сърдечната патология и депресивната симптоматика и на патогенетично ниво. Доказано е, че при пациенти с ИБС, наличието на депресивни симптоми понижава вариабилността на сърдечната честота, което увеличава риска от инфаркт на миокарда (Krittayaphong и сътр., 1997) Що се отнася до клиничната картина, проучване на Eken и сътр. (2010) проследяват припокриващите се и трудно различими симптоми при депресия, тревожност и остра сърдечна патология. Оказва се, че симптоми на депресия и тревожност се наблюдават при пациенти с гръдна болка, както от сърдечен, така и от несърдечен произход. Затова преди да бъде поставена каквато и да е психиатрична диагноза е необходимо да се изключи друг етиологичен момент. В последните години вниманието е насочено към ползите от лечението на депресивната симптоматика за подобряване на соматичната сърдечна болест. Herrmann-Lingen и сътр. (2001) установяват, че провеждането на психотерапия плюс медикаментозно лечение на симптомите на психично разстройство оказват позитивно влияние и върху изхода от кардиологичното заболяване. Проучването на Yohannes и сътр. (2010) показва, че от своя страна 12-месечно рехабилитационно лечение при сърдечноболните подобрява както соматичните, така и психичните симптоми. Нашето проучване Нашето проучване се проведе в периода от март до септември 2014 г. в МБАЛ „Света Марина”- гр. Варна. Включени бяха 69 пациента от Първа кардиологична клиника. Първоначално заложихме три групи с по-често срещани болестни състояния: 1. пациенти с ритъмни нарушения, 2. със сърдечна недостатъчност (n=22) и 3. пациенти с остър коронарен синдром. Последните бяха разделени в три подгрупи - 1. Нестабилна ангина пекторис (НАП) (n= 18), 2. NSTEMI (n=10) и 3. STEMI (n=18). В хода на проучването групата с ритъмни нарушения отпадна поради недостатъчен брой пациенти от тази диагностична категория спрямо останалите две основни групи. Тези пациенти по-често достигат до извънболничната помощ, а най-често до центровете за спешна помощ. Хипотеза: Болните със сърдечно-съдови заболявания имат висока честота на депресията и тревожността, но тя е различна в групите с остър коронарен синдром или сърдечна недостатъчност.

Значимост на проблема Множество проучвания са били насочени към наличието на симптоми на депресия и тревожност при пациенти със сър-

06/2014

Целта на проучването Да се установи чрез скрининг депресивната и тревожната болестност в различните кохорти от болни.

Методи на проучването Изготви се информирано съгласие относно целите и анонимността на проучването, което всеки от изследваните болни подписа преди изследването. На пациентите бе предоставен въпросник, който те попълниха с помощта на лекар или стажант-лекар в рамките на отделението. Въпросникът включи две основни части - "Паспортна част" и "Скрининг за депресия и тревожност". В паспортната част бяха вписани инициалите, пола, възрастта, образованието, професията, семейното положение, наличието и броя на децата. Пациентите бяха запитани за предишни посещения при невролог или психиатър, а от наличната медицинска документация бяха извлечени придружаващите соматични заболявания, както и основните групи лекарства, които пациентът приема към момента на попълване на въпросника. Скринингът за депресия и тревожност включи два основни компонента. Първият се състои от четири скринигови въпроси - два въпроса за депресия и два въпроса за тревожност. Въпросите за депресия (Patient Healthcare Questionnaire-2) са насочени към двата основни симптома - дистимия и анхедония: "През последния месец често чувствали ли сте се тъжен, потиснат или отчаян? ДА/НЕ (Дистимия)" "През последния месец често ли сте имали отслабени интерес, удовлетворение или удоволствие от правене на нещо? ДА/НЕ (Анхедония)" Въпросите за тревожност са ориентирани към пристъпната (пароксизмална) и генерализираната тревожност: "През последните четири седмици имали ли сте пристъп на тревожност – внезапно чувство на страх или паника? (пристъпна тревожност)" "Имали ли сте чувство на напрежение, тревожност, „на ръба” или притеснение за различни неща? (генерализирана тревожност)". Вторият компонент на скрининга за депресия и тревожност включи няколко основни въпросника и скали. Изследователят преминаваше към тази част на изследването при наличие на поне един положителен отговор на четирите основни въпроса. Тези въпросници бяха насочени към по-детайлно уточняване на основни и второстепенни симптоми, както и на тежестта на състоянието. Включени бяха въпросниците Patient Healthcare Questionnaire (PHQ-9), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Generalized Anxiety Disorder (GAD), както и въпросник за панически пристъпи. PHQ-9 представлява вариант на адаптираната версия на въпросника PRIME-MD, създаден от Pfizer през 90-те (който сега има само историческа стойност). Двата въпроса използвани за скрининг на депресия също са вариант на този въпросник (PHQ-2). Въпросникът се попълва самостоятелно от пациентите, като е конструиран така че да обслужва нуждите на първичната медицинска помощ. GAD-7 е въпросник, който се използва за скрининг и оценка на тежестта на симптомите на генерализирана тревожност. HADS е скала, която е разработена за приложение при соматично болни пациенти, като е направен опит да бъдат избегнати симптоми на психичното разстройство, припокриващи се със соматичните (например-забавени движения или говор, липса на енергия), за да се очертаят по- ясно границите на психичното разстройство при тази група пациенти. Въпроснкът, ориентиран към паническите пристъпи, е също част от PRIME-MD.

таналите въпросници. В проучването участваха 25 жени и 44 мъже, във възраст между 40 и 82 години. При обработката на резултатите не се доказа статистически значима възрастова разлика между отделните групи пациенти. Първоначално направихме анализ на разпределението по пол спрямо четририте категории - дистимия, анхедония, генерализирана и пароксизмална тревожност. Запитани дали са се чувствали тъжни, потиснати или отчаяни през последните четири седмици, повече от 2/3 от жените отговориха положително, докато по-малко от половината от мъжете дадоха същия отговор. Що се отнася до намаленото удоволствие от извършване на дадени дейности, отново в рамките на период от 4 седмици, по-малко от ½ от пациентите отговориха положително, отново с лек превес на жените спрямо мъжете. Близо една трета от жените и една пета от мъжете отговориха положително за наличие на пристъп на паника през последния месец, като положителните отговори при жените бяха с 12% повече спрямо тези при мъжете. Генерализираната тревожност се оказа като цяло по-често срещана и при двата пола спрямо пароксизмалната, като почти всяка втора жена от запитаните даде отговор „да”

Резултати Ще представим първоначални резултати от първите четири скринигови въпроса. Предстои допълнителна обработка на ос-

06/2014

с Non-STEMI - (50%) и тези с НАП- (50%). Едва 27,28% от пациентите със STEMI дават същия отговор. Отново пациентите със сърдечна недостатъчност дадоха най- много положителни отговори що се отнася до намаленото удовлоствено изживяване (анхедония) - малко повече от половината в тази група. Само 16,67% от пациентите с остър коронарен синдром, при които се наблюдава наличие на ST-елевация и повишение на маркера тропонин (STEMI) потвърдиха наличието на анхедония в рамките на последния месец преди хоспитализацията. Пароксизмалната тревожност показа най-висока честота при пациентите с нестабилна ангина пекторис, при които се наблюдава промяна в ЕКГ, но няма белези за миокардна клетъчна некроза - близо 60% отбелязват наличие на пристъп на паника в рамките на последния месец. Този резултат изпъква на фона на останалите групи пациенти - под ¼ от пациенти с другите три диагнози, като отново най- нисък е резултатът при пациентите със STEMI. Наличие на генерализирана тревожност в рамките на 4седмичния период преди хоспитализацията се установявава в около половината от пациентите със сърдечна недостатъчност, НАП и NSTEMI. При пациентите със STEMI положителни отговори дават под 20% от запитаните. Изводи

за наличие на тревожност, напрежение, чувство „на ръба” и всеки трети от мъжете. Сравнихме отговорите и в зависимост от диагнозата. По симтома дистимия най-висок процент (72,73%,) от пациентите дадоха позитивен отговор, последвани от пациентите

Изводите се отнасят само за основните симптоми на депресивните и някои чести тревожни разстройства. В този смисъл могат да се предложат следните изводи: 1. При болните със STEMI има ниска честота на дистимия, анхедония и генерализирана тревожност спрямо останалите групи пациенти. 2. При пациентите със СН има много висока честота на дистимията, анхедонията и висока честата на генерализираната тревожност. 3. Болните с НАП и NSTEMI показват също високи нива на тревожност, както пароксизмална, така и генерализирана

Нашето проучване е в съзвучие с други изследвания в областта. Споменато беше, че е необходимо е набиране на по- голяма група пациенти, както и доразширяване на групите с болни с ритъмни,а и с проводни нарушения. В рамките на разговорите, които проведохме с пациентите, установихме, че голяма част от тях споделят за наличие на различни психотравми или хроничен стрес, които нерядко самите пациенти свързват с поява или влошаване на сърдечното си заболяване. Поради тези причини считаме за необходимо, да прибавим към набора от въпросници и такива за психотравма и стрес. Важно е да проследим и давността на исхемичната симптоматика при пациентите с ОКС, както и хода на заболяването, тъй като те също биха оказали влияние върху получените от нас резултати. Литература 1.Маринов, П. Аспекти на ефективната скринингова диагностика на депресивни и тревожни разстройства в общата медицинска практика, данни от собствено проучване, Варна, СТЕНО, 2013; 30-38; 55. 2. Замфирова, А. Афективни разстройства. В: Ачкова, М., рец., Миланов, И., ред. Маринов, П. Практическа Психиатрия; 265-305. 3. Миланова,В. Афективни разстройства. В: Миланова,В., ред. Психиатрия, учебник за студенти и специализиращи лекари, София, Медицина и Физкултура, 2013, 217- 45.

06/2014

4. Хранов, Л. Тревожни разстройства. В: Миланова,В., ред. Психиатрия, учебник за студенти и специализиращи лекари, София, Медицина и Физкултура, 2013, 263-79. 5. Kerber К, Rubenfire М, Depression and Cardiovascular Diseases In: Riba M, Wulsin L, Rubenfire M, Ravindranath D, associate editor, Psychiatry and Heart Disease The Mind, Brain, and Heart, Oxford, Wiley-Blackwell, 2012; p.18-34 6. Cameron O, Ehrmann D, Pitt B, Depression, Anxiety, Anger, and Heart Failure. In: Riba M, Wulsin L, Rubenfire M, Ravindranath D, associate editor, Psychiatry and Heart Disease The Mind, Brain, and Heart, Oxford, Wiley-Blackwell,2012; p.34- 49 7. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997 May 24;349(9064):1498504. 8 Психични и поведенчески разстройства. В: СЗО. Международна класификация на болестите – 10-та ревизия. Женева, 1992, Национален център по здравна информация, ПК „Д. Благоев” ООД, 2003, 359-453 9. Frasure-Smith N, Lespérance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction. Impact on 6-month survival. JAMA. 1993 Oct 20;270(15):1819-25. Erratum in: JAMA 1994 Apr 13;271(14):1082. 10. Yohannes AM, Willgoss TG, Baldwin RC, Connolly MJ. Depression and anxiety in chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: prevalence,relevance, clinical implications and management principles. Int J Geriatr Psychiatry. 2010 Dec;25(12):1209-21 11. Bauer LK, Caro MA, Beach SR, Mastromauro CA, Lenihan E, Januzzi JL, Huffman JC. Effects of depression and anxiety improvement on adherence to medication and health behaviors in recently hospitalized cardiac patients. Am J Cardiol. 2012 May 1;109(9):1266-71. 12. Eken C, Oktay C, Bacanli A, Gulen B, Koparan C, Ugras SS, Cete Y. Anxiety and depressive disorders in patients presenting with chest pain to the emergency department: a comparison between cardiac and non-cardiac origin. J Emerg Med. 2010 Aug;39(2):144-50. Sheps DS, Taylor CB, Froelicher ES; American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention; American Heart Association Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research; American Psychiatric Association. Depression and coronary heart disease: recommendations for screening, referral, and treatment: a science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Psychiatric Association. Circulation. 2008 Oct 21;118(17):1768-75. 25. Lespérance F, Frasure-Smith N. Depression in patients with cardiac disease: a practical review. J Psychosom Res. 2000 Apr-May;48(4-5):379-91. 26. Mayou RA, Gill D, Thompson DR, Day A, Hicks N, Volmink J, Neil A. Depression and anxiety as predictors of outcome after myocardial infarction. Psychosom Med. 2000 Mar-Apr;62(2):212-9. 27. Sheps DS, Sheffield D. Depression, anxiety, and the cardiovascular system: the cardiologist's perspective. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 8:12-6; discussion 17-8. 28. Denollet J, Brutsaert DL. Personality, disease severity, and the risk of longterm cardiac events in patients with a decreased ejection fraction after myocardial infarction. Circulation. 1998 Jan 20;97(2):167-73. 29. Jiang W, Kuchibhatla M, Cuffe MS, Christopher EJ, Alexander JD, Clary GL, Blazing MA, Gaulden LH, Califf RM, Krishnan RR, O'Connor CM. Prognostic value of anxiety and depression in patients with chronic heart failure. Circulation. 2004 Nov 30;110(22):3452-6. 30. Маринов П. Съвременни аспекти на атипичната депресия. Теоретична основа, представяне на клиничен случай и дискусия. Рецептор, 2, 2007, 28-36. 31.Rutledge T, Reis VA, Linke SE, Greenberg BH, Mills PJ. Depression in heart

13. Zafar MU, Paz-Yepes M, Shimbo D, Vilahur G, Burg MM, Chaplin W, Fuster V, Davidson KW, Badimon JJ. Anxiety is a better predictor of platelet reactivity in coronary artery disease patients than depression. Eur Heart J. 2010 Jul;31(13):157382. 14. Doering LV, Moser DK, Riegel B, McKinley S, Davidson P, Baker H, Meischke H,Dracup K. Persistent comorbid symptoms of depression and anxiety predict mortality in heart disease. Int J Cardiol. 2010 Nov 19;145(2):188-92. 15. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Löwe B. The Patient Health Questionnaire Somatic, Anxiety, and Depressive Symptom Scales: a systematic review. Gen Hosp Psychiatry. 2010 Jul-Aug;32(4):345-59. 16. Martens EJ, de Jonge P, Na B, Cohen BE, Lett H, Whooley MA. Scared to death? Generalized anxiety disorder and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease:The Heart and Soul Study. Arch Gen Psychiatry. 2010 Jul;67(7):750-8. 17. Moser DK, Dracup K, Evangelista LS, Zambroski CH, Lennie TA, Chung ML, Doering LV, Westlake C, Heo S. Comparison of prevalence of symptoms of depression,anxiety, and hostility in elderly patients with heart failure, myocardial infarction, and a coronary artery bypass graft. Heart Lung. 2010 SepOct;39(5):378-85. 18. Yohannes AM, Doherty P, Bundy C, Yalfani A. The long-term benefits of cardiac rehabilitation on depression, anxiety, physical activity and quality of life. J Clin Nurs. 2010 Oct;19(19-20):2806-13. 19. Roest AM, Martens EJ, Denollet J, de Jonge P. Prognostic association of anxiety post myocardial infarction with mortality and new cardiac events: a meta-analysis. Psychosom Med. 2010 Jul;72(6):563-9. 20. Herrmann-Lingen C. [Anxiety and depression in cardiology patients: how to diagnose, how to treat?]. Herz. 2001 Aug;26(5):326-34. 21. Januzzi JL Jr, Stern TA, Pasternak RC, DeSanctis RW. The influence of anxiety and depression on outcomes of patients with coronary artery disease. Arch Intern Med. 2000 Jul 10;160(13):1913-21. 22. Lane D, Carroll D, Ring C, Beevers DG, Lip GY. Mortality and quality of life 12 months after myocardial infarction: effects of depression and anxiety. Psychosom Med. 2001 Mar-Apr;63(2):221-30. 23. Watkins LL, Blumenthal JA, Davidson JR, Babyak MA, McCants CB Jr, Sketch MH Jr. Phobic anxiety, depression, and risk of ventricular arrhythmias in patients with coronary heart disease. Psychosom Med. 2006 Sep-Oct;68(5):651-6. 24. Lichtman JH, Bigger JT Jr, Blumenthal JA, Frasure-Smith N, Kaufmann PG, Lespérance F, Mark DB,

failure a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol. 2006 Oct 17;48(8):1527-32. 32. Sheps DS, Sheffield D. Depression, anxiety, and the cardiovascular system: the cardiologist's perspective. J Clin Psychiatry.2001;62Suppl8:12-6;discussion17-8. 33. Krittayaphong R, Cascio WE, Light KC, Sheffield D, Golden RN, Finkel JB, Glekas G, Koch GG, Sheps DS. Heart rate variability in patients with coronary artery disease: differences in patients with higher and lower depression scores. Psychosom Med. 1997 May-Jun;59(3):231-5.

06/2014

Хоспис “Голямата къща” Хоспис „Голямата къща” е разположен в самия център на София, в напълно реновирана сграда. „Целта ни е пациентите да се чувстват комфортно в уютна домашна обстановка, различна от болничната”, обясни д-р Веселин Колчаков, управител на новото здравно заведение.

Само в София всеки месец около 400 онкологично болни търсят място, където да им се окаже помощ, но без успех. Заедно с тях съдбата им споделят хората и за долекуване, за възстановяване след операции, след инсулт, ставно протезиране, кардиологично болни, чернодробни болни, психиатрично болни (с деменции, с олигофрения, шизофрения, депресии) - практически целия спектър на тежките заболявания и състояния. От помощ се нуждаят и семей-

ствата на тези болни, които са на прага на силите си. Те трябва да работят, за да се грижат за болните си близки, да им купуват храна и лекарства. Черен кръг на безизходица.

щат домовете си в болници и да отсъстват от работа. Хосписът разполага с всички въ з мож н о сти за денонощно обгрижване на тежко болни и неподвижни пациенти. В допълнение към това, Хоспис „Голямата къща” предлага консултации със специалисти от всички области на медицината, рехабилитация, физиотерапия, социални услуги, изпълнение на предписаната терапия включително набавяне на необходимите лекарства и консумативи, административна и социална помощ. Служителите на хосписа са в денонощна връзка с близките и роднините на пациентите.

Д-р Веселин Колчаков е трето поколение лекар. Специалист е по вътрешни болести и гастроентерология. Работи като главен административен асистент в Университетска болница „Св. Иван Рилски” - София в Клиниката по гастроентерология. Има разностранни научни интереси в областта на хепатологията, онкологията, психосоматичната медицина. Създател е на един от най-новите и съвременни хосписи в България. Новият хоспис разполага с 26 легла в 11 комфортно обзаведени стаи. Неговата мисия е да компенсира една огромна празнина в здравната ни система - липсата на грижа за тежко болни пациенти, която принуждава близките им да превръ-

„Нашите успехи в работата ни правят още по-мотивирани да я вършим по най-добрия възможен начин с цялото си сърце и умения, обърнати към своите пациенти и техните проблеми.” Д-р Веселин Колчаков 36

06/2014

Ivabradine: не е само чисто забавяне на сърдечната честота По данни на Световната здравна организация сърдечно-съдовите заболявания са една от водещите причини за смърт в световен мащаб. В този ред на мисли исхемичната болест на сърцето е причина номер едно за смърт. Хроничната стабилна ангина пекторис е най-често срещаният симптом или е част от нозологията на исхемичната болест на сърцето. Високата сърдечната честота играе важна роля в патофизиология при ИБС, тъй като участва в развитието на ендотелна дисфункция при появата на атеросклероза. Все още съществуващата фармакотерапия на стабилната ангина пекторис е с ограничени възможности. Разработването на ivabradine, който е селективен и специфичен инхибитор на If–електическия поток в синусовия възел, предоставя нови възможности в контрола на ИБС. Антистенокардните ефекти на ivabradine бяха тествани в много рандомизирани, плацебо-контролирани клинични проучвания. В наши дни той е показан като втора линия на лечение при пациенти, които не могат да бъдат лекувани с бета-блокери, тъй като това би било неподходящо или недостатъчно по отношение на постигането на адекватна сърдечната честота. Целта на настоящата публикация е да се предостави информация за развитието и механизма на действие на ivabradine, за неговите възможни плейотропни ефекти, да предостави информация за клинични проучвания с ivabradine и да опише актуалното приложение на ivabradine в клиничната практика.

д-р Кр. Христова, НКБ Разработване и механизъм на действие на ivabradine Ivabradine е първият селективен и специфичен инхибитор на If–електическия поток в синусовия възел. If–електическият поток за първи път бе описан от Браун и др. през 1979 г., в тъкан, изолирана от синусовия възел. Поради специфичните характеристики на активирания If–електически поток при хиперполяризиция на клетъчната мембрана по време на диастола (текуща деполяризация -50 mV) и неселективния транспорт на натриеви и калиеви катиони, той е кръстен с наименованието „смешен”. Той се активира от sympathicus и се блокира от ацетилхолин [1].

06/2014

Откритието на If–електическия поток даде възможност на учените за разработване на лекарства за намаление на сърдечната честота. Alinidine, производно на клонидин, е първият инхибитор на If–електическия поток, но се оказа неприложим поради своя относителен инотропен ефект [2]. По-нататъшни експерименти също се оказаха безуспешни, тъй като се разработваха молекули, които причиняваха потенциално фатално удължаване на QT-интервала [3]. Последваха разработки на вещества, включени в клинични проучвания (например zatebradine), които не показаха никаква полза за пациентите, а също така имаха неприемливо въздействие върху QT-интервала [4].

Ivabradine като нов медикамент, селективно намаляващ сърдечната честота, датира от първата половина на 90-те години. Най-напред бе описан от Thollon през 1994; а по-късно Bois et al. документираха брадикардичния му ефект върху сино-атриалните клетките на зайци. Първоначалните изследвания in vitro с ivabradine потвърдиха неговата селективност [5] и проучвания върху животни потвърдиха неговия значителен ефект върху намаляването на сърдечната честота, без каквито и да било други последици, включително влияние на миокардния контрактилитет на QT-интервала [6]. Ivabradine е селективен и специфичен инхибитор на If–потока в синусовия възел. Той работи посредством G-тримера и аденил-циклазната система до образуване на сАМР (Фигура 1). Alpha-съставката на G-протеина в неактивно състояние съдържа гуанозин дифосфат (ГДФ) и е нековалентно свързан с хетеродимерните субединици бета и гама. Взаимодействие с активиран рецептор, който се свързва съответната молекула (бета-блокер, ивабрадин), катализира обмен на ГДФ до гуанозин трифосфат (ГТФ). Връзката на ГТФ на G-протеина води до отделяне на бета- и гама-субединици от алфа-субединица, която се свързва към „изпълнитен център”, което се активира редица ефекторни механизми. Вътрешна ГТФ-активност на алфа-субединица води до хидролиза на ГТФ до ГДФ и изолиране на алфа-субединица от ефекторната молекула. След това инактивиран алфа-субединица се свързва с бета- и гамасубединици и се връща във фазата на покой. Алфа-субединица и цАМФ пречат един на друг и те блокират If-електическия поток посредством спонтанната диастолна деполяризация чрез два механизма: удължаване на срока на диастолната деполяризация и увеличаване на праговия потенциал [7]. (фиг. 1).

контрактилитет, кръвното налягане, интракардиалната проводимост и камерната реполяризация. В терапевтични дози ивабрадин не оказва влияние върху PR или QT-интервал при снемане на електрокардиограма. В сравнение с бета-блокера атенолол, ивабрадин депресира миокардната релаксация в помалка степен, както в покой, така и при физически упражнения [8]. Плейотропно действие на ivabradine Селективността на селективен агент ivabradine се отнася до намаляване на сърдечната честота и на селективна редукция на If–потока в синусовия възел. Въпреки това, при определени обстоятелства, като например исхемия или сърдечна недостатъчност, нормално ниска експресия на хиперполаризация на активираните циклични нуклеотидни-затворен канали (които носят If-електическия поток) извън синусовия възел се увеличава [9]. По този начин левокамерните If-електически канали могат също да допринесат активиране на калциевите каналчета, както и евентуално до свръхнатоварване с калций. Потенциално част от наблюдаваните благоприятни ефекти на ивабрадин могат да бъдат независими от намаляване на сърдечната честота и да се приложат директно върху левокамерния миокард[10]. Ivabradine понижава избирателно сърдечната честота, без да повлиява: - Атриовентрикуларната проводимост; - Миокардните влакна; - Мрежата на Purkinje; - Кръвоносните съдове.

Намаляване на сърдечната честота чрез този механизъм е дозо-зависими. Интересното е, че ефектът на ivabradine е по-значителен при пациенти с по-висока изходна сърдечна честота, защото If–електическия поток може да бъде блокиран само когато се отвори, а той се отваря по-често, когато сърдечната честота е по-висока. Този ефект може да намали риска от тежка брадикардия при покой, например през нощта. Ивабрадин има минимален или никакъв ефект върху миокардния

Основни ефекти от действието на ivabradine: • няма негативен инотропен ефект; • запазва инотропизма и дромотропизма на сърцето; • без констрикция на коронарните артерии; • запазва сърдечния дебит; • повишава ударния обем. В експериментален модел на регионална миокардна исхемия/реперфузия при прасе, ивабрадин пропорционално подобрява регионалния приток на кръв и съкратителната спосоност и този благотворен ефект е изцяло обърнат/ реверсиран от предсърдно пейсиране. Също така, ивабрадин когато се дава преди или след появата на исхемия намалява размера на инфаркта, но този благотворен ефект е само частично обърнат/реверсиран. Ивабрадин когато се дава точно преди реперфузия също намалява размера на инфаркта и този благотворен ефект продължитлен. Очевидно е, че намаляването на размера на инфаркта от ивабрадин е само частично медииран от забавяне на сърдечната честота по време на исхемията, но до голяма степен и от все още неопределеното благотворно действие върху реперфузията. За съжаление, до момента не са докладвани данни за потенциалното запазване на благоприятни ефекти на ivabradine върху ремоделиране след миокарден инфаркт, когато сърдечната честота не се намалява [11].

06/2014

По отношение на атеросклерозата и в по-общ контекст на съдовата болест, функционалната роля на If-електическите канали и потенциални цели на ивабрадин остават да бъдат изяснени. Специални проучвания са докладвали реакции на ивабрадин върху съдовата функция. При мишки, страдащи от дислипидемия, намаляването на ацетилхолин-индуцирана, ендотел-зависимата вазодилатация на мозъчни и бъбречни артерии е възстановен от ивабрадин, но не и от метопролол при равно намаляване на сърдечната честота, което предполага, че действието на ivabradine не е свързано с намаляване на сърдечната честота [12]. Отново в дислипидемични мишки, холинергичната ендотелзависимата вазодилатация е възстановена от ивабрадин и съдова NADPH-оксидаза и образуването на свободни радикали, както и образуването на атеросклеротични лезии бяха намалени. В това конкретно проучване, директен ефект на ивабрадин върху съдовата функция и образуване на свободни радикали не се наблюдава и по този начин действието на ivabradine е свързано с намаляване на съдовия стрес заедно с намаляване на сърдечната честота [13]. Има доказателства за независими от сърдечната честота плейотропини ефекти на ивабрадин върху размера на инфаркт, докато плейотропните ефекти върху други важни крайни точки (ремоделиране, съдова функция) остава да бъдат допълнително анализирани [14]. Проучването INITIATIVE В проучването INITIATIVE (International Trial of the Antianginal effects if Ivabradine Compared to Atenolol) вземат участие 939 пациенти с хронична стабилна ангина пекторис, рандомизирани са с ivabradine 5 мг два пъти дневно в продължение на 4 седмици, последвано от или 7,5 мг или 10 мг два пъти дневно за 12 седмици или атенолол 50 мг еднократно дневно в продължение на 4 седмици след това 100 мг еднократно дневно за 12 седмици. Всички пациенти са подложени на стрес-тестове, упражнения по време на рандомизацията и след 4 и 16 седмици лечение. Общата продължителност на упражненията в края на 4тата седмица не показа значителна разлика в групата на ивабрадин и на атенолол. Броят на пристъпите от стенокардия е намалял с две трети и в двете групи. Проучването заключава, че ивабрадин е толкова ефективен, колкото атенолол при пациенти със стабилна ангина [15]. Проучването ASSOCIATE Целта на проучването ASSOCIATE е да се оцени анти-стенокардния компонент на антиисхемичната ефикасност на селективния инхибитор на If – електическия поток ивабрадин при пациенти с хронична стабилна ангина пекторис, получаващи терапия с бета-блокери. В това двойно-сляпо проучване 889 пациенти със стабилна ангина получават атенолол 50 мг/ ден са рандомизирани да получават ивабрадин 5 мг два пъти дневно в продължение на 2 месеца и дозата се увеличава до 7,5 мг два пъти дневно в продължение на 2 месеца, или плацебо. Пациентите са подложени на стрес тест при минимум на лекарствената активност чрез стандартния Bruce протокол за случаен подбор и на 2рия и 4тия месец. Общата продължителност на стрест-теста след 4 месеца се е увеличил с 24.3±65,3 S в групата на ивабрадин в сравнение с 7.7±63.8 S с плацебо (р <0.001). Ивабрадин превъзхожда плацебо по всички критерии на теста с натоварване на 4 месеца (р <0.001 за всички) и 2 месеца (р-стойности между <0.001 и 0.018). Иваб-

06/2014

радин в комбинация с атенолол се понася добре. Само 1,1% пациенти са отпаднали поради синусна брадикардия в групата на ивабрадин. Комбинацията от ивабрадин 7,5 мг два пъти дневно и атенолол е дозата, която по-често се използва в клиничната практика при пациенти с хронична стабилна ангина пекторис, дава ефикасност безопастност и поносимост, без неблагоприятен ефект [16]. Проучването Beautiful Проучването BEAUTIFUL (The morbidity-mortality evaluation of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary artery disease and leftventricular dysfuction) е международно, многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано 2-рамо проучване в 781 центрове по целия свят. Проучването имаше за цел да демонстрира превъзходството на Ивабрадин спрямо плацебо за намаляване на сърдечносъдовата смъртност, хоспитализация за остър инфаркт на миокарда и хоспитализация за възобновяване или влошаване на сърдечната недостатъчност [първичната съставна крайна точка]. Изследваната популация включва пациенти, които биха могли да се възползват от понижаването на сърдечната честота на ивабрадин (стабилизирани пациенти, исхемична болест на сърцето със синусов ритъм и левокамерна систолна дисфункция) и които са с висок риск от развитие на сърдечно-съдов инцидент. Кардиоваскуларно лечение за фон трябва да се счита като оптимално стандартно лечение и може да включва бета-блокер, статин, инхибитори на ангиотензинконвертиращия ензим инхибитор / ангиотензин рецепторния блокер и антитромбоцитни лекарства. По време на първоначалния преглед за включване в проучването на пациентите е направена изходна оценка. Подходящите пациенти са били рандомизирани за едно от двете рамената на лечение , а именно, двойно-сляпо, включващо ivabradine или плацебо. Началната доза на ивабрадин е 5 мг (или съответно плацебо) два пъти дневно при всички пациенти. Пациентите, които приемат 5 мг два пъти дневно (или съответно плацебо) след 2 седмици и при пулс ≥60 удара в минута, получават целева доза от 7,5 мг два пъти дневно (или съответно плацебо). Общо 10 917 пациенти с левокамерна дисфункция са били включени в 781 центрове в 33 страни и са били проследени за средна продължителност от 19 месеца и максимална продължителност от 35 месеца. Въпреки че първичната съставна крайна точка на проучването не достига статистическа значимост, резултатите са предоставили отговори на някои много важни въпроси в лечението на пациентите с исхемична болест на сърцето. BEAUTIFUL е първото проспективно проучване, за да се докаже, че пациенти с изходен сърдечна честота ≥70 удара в минута имат значително по-висок риск от сърдечно-съдови инциденти, независимо от други съпътстващи заболявания или лечения.

BEAUTIFUL показа също така, че при тези пациенти с пулс над 70 удара в минута, ивабрадин значително намалява риска от коронарни инциденти с 22% (р = 0.023), фатален и нефатален инфаркт на миокарда с 36% (р = 0.001) и коронарна реваскуларизация с 30% (р = 0.016) [17]. Една от подгрупите в проучването BEAUTIFUL проследяваше ефекта на ivabradine при пациенти с изходна диагноза ангина

пекторис. Бяха включени общо 1507 пациенти с ангина в тази подгрупа. От тях 734 пациенти са лекувани с ивабрадин, а 773 са получавали плацебо. Почти всички пациенти допълнително са получавали конвенционално лечение срещу сърдечно-съдови инциденти, като приблизително девет от всеки 10 пациенти са получавали β-блокер. Ползата от ивабрадин е дори още по-впечатляваща при пациенти със стенокардия с висок пулс (≥70 удара в минута), където в групата на ивабрадин има значително намаляване на първична крайна точка от сърдечно-съдова смърт, хоспитализация за миокарден инфаркт и сърдечна недостатъчност с 31%, рискът на хоспитализация за миокарден инфаркт с 73% и на необходимостта от коронарна реваскуларизация с 59%. При така изложените констатации ивабрадин освен като средство срещу ангина пекторис, се документира като средство, което е в състояние да увеличи сърдечно-съдовите ползи при пациенти с ангина пекторис [18]. Проучването ShIft Дизайнът на проучването SHIfT (Systolic Heart failure treatment with If inhibitor ivabradine Trial) е проектиран да прецени дали ивабрадин подобрява сърдечно-съдовите резултати, симптомите и качеството на живот, когато се добавя към текущата, базирана на ръководствата терапия, при пациенти със сърдечна недостатъчност и систолна дисфункция. Проучването имаше за цел да демонстрира предимствата на ивабрадин, на върха на оптимално гайдлайн-базирано лечение, при сърдечно-съдови инциденти, като например сърдечно-съдова смърт или хоспитализация поради влошаване на сърдечната недостатъчност. В изследваната група пациентите са включени такива със стабилна симптоматична хронична сърдечна недостатъчност (NYHA клас II, III, IV или в стабилно състояние за > 4 седмици) и преди хоспитализация поради влошаване на сърдечната недостатъчност в рамките на предходните 12 месеца. Изисква се също левокамерна систолна дисфункция, определена от фракция на изтласкване < 35%. Ивабрадин или плацебо е даден на фона на кардиоваскуларна терапия, оптимизирана в съответствие с настоящите ръководства. Тя може да включва инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим и/или ангиотензин II рецепторен блокер, β-блокери, диуретици и антагонист на алдостерон.

В проучването SHIfT ивабрадин значително намалява риска при първичната съставна крайна точка, която е хоспитализация поради влошаване на сърдечната недостатъчност или сърдечносъдова смърт с 18% (р <0.0001), в сравнение с плацебо. Тези ползи бяха наблюдавани след 3 месечно лечение.

SHIfT показа също, че приложението на ивабрадин при пациенти със сърдечна недостатъчност значително намалява риска от смърт от сърдечна недостатъчност с 26% (р = 0.014) и хоспитализация по повод на сърдечна недостатъчност с 26% (р <0,0001). Подобренията в резултати са наблюдавани във всички предварително определени подгрупи: при жени и при мъже, с или без бета-блокери при рандомизацията, пациенти под и над 65-годишна възраст, със сърдечна недостатъчност от исхемичен или не-исхемична етиология, NYHA клас II или клас III , IV, със или без диабет и с или без хипертония. Проучването SHIfT е проведено в 677 центъра в 37 страни и са включени 6505 пациенти със сърдечна недостатъчност за средна продължителност от 22,9 месеца и до 41,7 месеца. SHIfT е най-голямото проучване, проследяващо заболеваемост-смъртност при лечението на сърдечна недостатъчност. Добавянето на ивабрадин, специфичният медикамент за понижаване на сърдечната честота, към стандартните терапии значително подобрява показателите като заболеваемост и смъртност при пациенти със сърдечна недостатъчност с ниска фракция на изтласкване и сърдечна честота ≥70 удара в минута и в синусов ритъм. Ползата от ивабрадин при тези пациенти е такава, че само 26 пациенти е трябвало да бъдат лекувани в продължение на 1 година, за да се избегне първично събитие (сърдечносъдова смърт или хоспитализация поради влошаване на сърдечната недостатъчност).

Ивабрадин е безопасен и се понася добре, сериозни нежелани реакции са възниквали по-често в групата на плацебо, отколкото в групата на ивабрадин. Над 75% от пациентите са постигнали целевата доза от 7,5 мг два пъти дневно. Този анализ посочва вероятността, че ивабрадин може да спомогне за намаляване на значими сърдечно-съдови инциденти при пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето и левокамерна систолна дисфункция [20].

По време на първоначалния преглед за включване в проучването на пациентите е направена изходна оценка. Подходящите пациенти са рандомизирани или на ивабрадин или плацебо. Първичната крайна точка е съчетание от сърдечносъдова смърт или хоспитализация поради влошаване на хроничната сърдечна недостатъчност. Началната доза на ивабрадин е 5 мг (или съответно плацебо) два пъти дневно при всички пациенти. 14 дни след началото пациентите с честота ≥ 60 удара в минута получават целева доза от 7,5 мг два пъти дневно или съответно плацебо. Ако сърдечната честота в покой е <50 удара в минута или пациентите изпитват признаци или симптоми на брадикардия, дозата е намалена до 2,5 мг два пъти дневно. Ако сърдечната честота в покой е между 50 и 60 удара в минута, дозата се поддържа при 5 мг два пъти дневно. Дозата е коригирана при всяко посещение за проследяване въз основа на сходни критерии. Промени в функционален капацитет са оценени по NYHA класификацията, както и промените в симптомите на сърдечната недостатъчност са били оценени по световните въпросници за оценка [19].

Проучването Signify Ivabradine е доказано ефективен за предотвратяване на миокардна исхемия и лечение на симптомите при пациенти с хронична стабилна ангина пекторис. Проучването BEAUTIFUL хвърля нова светлина върху ролята на контрола на сърдечната честота в хода на сърдечно-съдовите заболявания и показва,

06/2014

че ивабрадин при пациенти със сърдечна честота над 70 удара в минута предпазва коронарните съдове. Те са особено важни данни, тъй като те са били получени на върха на най-добрата възможна превантивна терапия, включваща и β-блокери. Проучването BEAUTIFUL също така доведе до създаването на серия от стимулиращи хипотези, които представляват основната причина за инициирането на друго проучване, наречено SIGNIFY, в което са включени пациенти с исхемична болест на сърцето и нормална левокамерна функция със сърдечна честота в покой ≥70 удара в минута. За първичната крайна точка са взети предвид само резултати, отнасящи се до коронарната болест на сърцето, т.е. сърдечно-съдовата смъртност и хоспитализация за инфаркт на миокарда. По такъв начин проучването SIGNIFY е логично продължение на BEAUTIFUL. Резултатите от това проучване наистина ще са важни не само клинична гледна точка, но също така и за разбирането на ролята на сърдечната честота в патофизиологията на исхемична болест на сърцето. Всъщност това стои в идеята, че е възможно понижението на сърдечната честота може да носи различно значение според патофизиология. Проучването приключи в края на 2014 г. [21]. Регистърът CLARIFY Регистърът CLARIFY (Prospective observational longitudinal registry of patients with stable coronary artery disease) е първият международен и най-големият регистър, предназначен за увеличаване на знанията и разбирането за стабилната коронарна болест (СКБ). CLARIFY включва минимум 30 000 амбулаторни пациенти със стабилна коронарна болест от около 40 страни по света, които са проследени в продължение на пет години и се събират данни за бъдещи периоди в ежегодни посещения на 12, 24, 36, 48 и 60 месеца. Базата данни включва амбулаторни пациенти с доказана CКБ и анамнеза за най-малко един от следните критерии: документиран миокарден инфаркт, който се е случил преди повече от 3 месеца, коронарна стеноза с блокирана повече от 50% от артерията, което е доказано и чрез ангиография, болка в гърдите с доказателства за лишаване на сърдечния мускул от кислород (миокардна исхемия), което е доказано с един от следните диагностични тестове – стресЕКГ, стрес-ехография или миокарден имиджинг, аорто-коронарен байпас (CABG) или перкутанна коронарна интервенция (PCI ) процедура, която е извършена преди повече от 3 месеца. Основните цели на този регистър за амбулаторни пациенти със стабилна коронарна болест са: 1. Да се опишат основните характерни черти на амбулаторните пациенти със стабилна коронарна болест и да се предоставят важни данни за: демографския и клиничния профил на населението с извънболнична СКБ, състояние на съществуващата практика, промяната в управлението на СКБ чрез регистъра за последващи действия, вариациите в управлението на пациентите със СКБ според географския регион, типа на лекарско проследяване, характеристиките на пациента и да се установят пропуските между реалната практика и доказателствата. 2. Да се определят дългосрочните прогностични фактори при тази група пациенти, включително ролята на сърдечната честота, с оглед разработването на модел за прогноза на риска. Тази информация ще помогне да се подобри лечението на пациенти със СКБ и ролята на ивабрадин при лечението на тези пациенти може да се засили. Първите резултати от този регистър бяха представени на конгреса на Европейското кардиологично дружество през

06/2014

2011 г. Тези резултати показват, че въпреки високия процент на използване на бета-блокери има една трета от пациентите с исхемична болест на сърцето със сърдечната честота в покой над 70/мин. Ускорената сърдечна дейност е свързана с по-широко разпространение и тежестта на ангина пекторис. Тези открития предполагат, че съществува необходимост за по-добър контрол на ангина пекторис чрез намаляване на симптомите на сърдечната честота [22]. Ivabradine в клиничната практика Въпреки благотворният ефект на бета-блокерите за намаляване на заболеваемостта и смъртността при пациенти след инфаркт на миокарда и застойна сърдечна недостатъчност, доказано е, че бета-блокерите не се прилагат при всички пациенти, които биха имали полза от лечението. Според международни изследвания само 50-60% от тези, за които са указани, ги използват. За това има няколко причини. Бета-блокерите са противопоказани за някои от пациентите (приблизително 10%), например пациенти с бронхиална астма, хипотензия, брадикардия, нарушения на проводимостта или остра декомпенсация на хронична сърдечна недостатъчност. При някои пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, дори и с внимателно титриране на дозата на бета-блокера, тя може да доведе до влошаване на състоянието на хемодинамиката. И накрая, лекарите често не назначат бета-блокери на пациентите, защото се страхуват от нежеланите лекарствени реакции, плюс една значителна част от пациентите, които получават бета-блокер, но го използвате в недостатъчни дози [23]. В изследването, което анализира поносимостта на бетаблокери при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност в клиничната практика, 14% от пациентите преустановяват лечението поради лошата им толерантност. Най-честата причина за прекъсване са били умора, хипотония, замайване и задух. Имало е тенденция към по-висока смъртност и по-голям брой хоспитализации сред пациентите, които са прекъснали лечението [24]. За горепосочените пациенти, ивабрадин е терапия от втора линия. Ivabradine при пациенти с angina pectoris Понастоящем ivabradine се препоръчва като втора линия на лечение при пациенти със стабилна стенокардия, които са или с непоносимост към бета-блокери, или при които ограничаващата скорост на блокерите на калциевите канали не успяват да постигнат адекватен контрол на сърдечната честота, и в комбинация с бета-блокери при пациенти, неадекватно контролирани чрез оптимална доза бета-блокер и чиято сърдечна честота е над 60 удара в минута [25]. В насоките на Европейското кардиологично дружество за мониториране на стабилна ангина пекторис, ивабрадин се препоръчва за лечение от втора линия при пациенти със синусов ритъм, които имат непоносимост към бета-блокери (клас на препоръка IIa, ниво на доказателства В) [26]. Намаляването на сърдечната честота с ивабрадин е толкова ефективно, колкото е и с бета-блокери. Ивабрадин може също да бъде безопасно комбиниран с други анти-ангинални средства, и ивабрадин, добавен към лечение с бета-блокер, допълнително подобрява анти-исхемичената ефикасност и физическата активност на пациенти със стабилна

Tаблица 2: Ivabradine – основни данни. Механизъм на действие намаляване сърдечната честота чрез селективна и специфична инхибиция на If – електическия поток в синусовия възел. Показания Стабилна стенокардия – втора линия на лечение при пациенти със синусов ритъм, които имат непоносимост към бетаблокери или с противопоказания за употребата на бета-блокери, или в комбинация при пациенти неадекватно контролирани с оптимална доза бета-блокер. Хронична сърдечна недостатъчност по NYHA II-IV клас при пациенти със систолична дисфункция на синусовия ритъм и сърдечната честота ≥ 70 удара в минута, в комбинация със стандартна терапия, включително бета-блокер или когато терапията с бета-блокер не се толерира или има противопоказание. Най-често срещаните странични ефекти светещи зрителни явления (кратки моменти на повишена яркост предизвикани най-често от внезапни промени в интензивността на светлината), преходно главоболие, световъртеж, брадикардия, AV1-блок, камерни екстрасистоли. Големи противопоказания свръхчувствителност, сърдечната честота в покой под 60 удара в минута преди началото на лечението, кардиогенен шок, остър миокарден инфаркт, тежка хипотония [(RR<90/50 Hgmm), тежка чернодробна недостатъчност, синдром на болния синусов възел, синоатриален блок, нестабилна или остра сърдечна недостатъчност, пейсмейкър, нестабилна стенокардия, AV блок от трета степен. ангина. И така ивабрадин е ефективно анти-ангинозно средство, самостоятелно или в комбинация с бета-блокери [27]. Ivabradine при пациенти със сърдечна недостатъчност Ивабрадин при пациенти със симптоматична систолна сърдечна недостатъчност (NYHA клас II-IV) трябва да се има предвид, за да се намали риска от хоспитализация поради сърдечна недостатъчност при пациенти със синусов ритъм с EF ≤ 35%, а остатъчната сърдечната честота ≥ 70 удара в минута, и упорити симптоми (NYHA клас II-IV), въпреки лечението с достатъчна доза бета-блокер (или максимално допустимата доза под това), АСЕ-инхибитор или ARB (ангиотензин рецепторен блокер) и MRA (антагонист на минералкортикоидния рецептор) или ARB (клас на препоръка IIa , ниво на доказателство В). Той може да се използва за намаляване на риска от хоспитализация при сърдечна недостатъчност при пациенти в синусов ритъм с EF≤ 35% и сърдечната честота ≥ 70 удара в минута. които не са в състояние да толерират бета-блокер. Пациентите трябва също да получават АСЕ-инхибитор (или ARB) и MRA (или ARB) (клас на препоръка IIb, ниво на доказателства С) [28]. Резултатите от проучването SHIfT показват, че при пациенти с пулс ≥70 удара в минута вече приемат гайдлайн-препоръчана терапия, употребата на ивабрадин значително намалява риска от сърдечно-съдова смърт и хоспитализация по повод на сърдечната недостатъчност [първична крайна точка]. Ивабрадин също така подобрява качеството на живот и обръща левокамерното ремоделиране. Прогнозните ползи от ивабрадин са особено изразени при високорисковите пациенти [изходно HR ≥75 BPM], със значително намаление както при сърдечносъдова смърт, така и при всички случаи на смърт [20]. Ограничения на лечението с ivabradine Ивабрадин е противопоказан при пациенти със сърдечна честота под 60 удара в минута или при които има данни за заболяване на проводящата система (болест на синусовия възел или пълен сърдечен блок), тежка чернодробна недостатъчност или остър миокарден инфаркт.

Основните странични ефекти включват преходно главоболие, замаяност и светлинен феномен - зрителни нарушения, докладвани в 15% от пациентите поради кръстосана реактивност с Ih канали в ретината. Пациенти със светещи явления обикновено описват преходно усилване на яркостта в ограничена зона на зрителното поле. Въпреки това, по-малко от 1% от пациентите прекъсват лечението [25] (Таблица 2). Заключение Ивабрадин е първият селективен и специфичен инхибитор на If-електическия поток в синусовия възел. Антистенокардните свойства на ивабрадин бяха тествани в много рандомизирани, плацебо-контролирани клинични проучвания. В наши дни той е показан като втора линия на лечение при пациенти, които не могат да бъдат лекувани с бета-блокери, тъй като това би било неподходящо или недостатъчно по отношение на постигането на адекватна сърдечна честота [26]. През май 2012 г. новите ръководства на ЕКО за диагностика и лечение на сърдечната недостатъчност включват ивабрадин по име в основния алгоритъм за лечение на пациенти с хронична симптоматична систолна сърдечна недостатъчност (NYHA функционален клас II-IV) и сърдечна честота ≥70 удара в минута [28].

Ивабрадин е първото иновативно лекарството след повече от десет години, за да се подобри прогнозата, да се намалят хоспитализациите и да се подобри качеството на живот при пациенти със сърдечна недостатъчност [20]. Има доказателства за сърдечната честота - независими плейотропни ефекти на ивабрадин върху размера на инфаркта, докато плейотропните ефекти върху други важни крайни точки (ремоделиране, съдова функция) остава да бъдат допълнително анализирани [14]. Литература: в редакцията.

06/2014

аб е таблетка сутрин

аб е таблетка вечер

Намалява сърдечно-съдовата смъртност и 1,2 хоспитализациите при сърдечна недостатъчност ична при хрон Показан ност остатъч д е н а н ч сърде NYHA, ас по II до IV кл 75 уд/мин м и СЧ ≥ ъ т ри в синусо

Качествен и количествен състав и лекарствена форма:* Филмирана таблетка. Corlentor 5 mg с делителна черта, съдържаща 5 mg ивабрадин; Corlentor 7.5 mg филмирана таблетка, съдържаща 7.5 mg ивабрадин. Съдържа лактоза като помощно вещество. Показания:* Лечение на коронарна артериална болест. Симптоматично лечение на хронична стабилна стенокардия. Ивабрадин е показан за симптоматично лечение на хронична стабилна стенокардия при възрастни с исхeмична болест на сърцето с нормален синусов ритъм и сърдечна честота под 70 удара в минута. Ивабрадин е показан: - при възрастни, които имат непоносимост или противопоказание към бета-блокери; - или в комбинация с бета-блокери при пациенти, неадекватно контролирани с оптимална доза бета-блокер. Лечение на хронична сърдечна недостатъчност. Ивабрадин е показан при хронична сърдечна недостатъчност клас II до IV по NYHA със систолна дисфункция, при пациенти в синусов ритъм, при които сърдечната честота е ≥75 уд/мин, в комбинация със стандартна терапия, включваща лечение с бета-блокер или когато лечението с бета-блокер е противопоказано или не се понася. Дозировка и начин на приложение:* Симтоматично лечение на хронична стабилна стенокардия. Началната доза на ивабрадин не трябва да превишава 5 mg два пъти дневно при пациенти под 75 годишна възраст. След три до четири седмици лечение, ако пациентът все още има симптоми, ако началната доза се понася добре и ако сърдечната честота в покой остава над 60 удара в минута, дозата може да се увеличи до следващата по-висока доза при пациенти, приемащи 2,5 mg два пъти дневно или 5 mg два пъти дневно. Поддържащата доза не трябва да превишава 7,5 mg два пъти дневно. Ако няма подобрение на симптомите на стенокардия след 3 месеца от началото на лечението, лечението с ивабрадин трябва да се прекрати. Лечение на хронична сърдечна недостатъчност. Обичайната препоръчителна начална доза на ивабрадин е 5 mg два пъти дневно при пациенти <75 години (2.5 mg два пъти дневно при пациенти ≥75 години). След две седмици лечение, дозата може да се увеличи до 7,5 mg два пъти дневно (5 mg два пъти дневно при пациенти ≥75 години), ако сърдечната честота в покой е трайно над 60 удара в минута или да се намали до 2,5 mg два пъти дневно (половин таблетка от 5 mg два пъти дневно), ако сърдечната честота в покой е трайно под 50 удара в минута или в случай, че се появи брадикардия. При двете индикации, ако по време на лечението, сърдечната честота се понижи трайно под 50 удара в минута в покой или ако пациентът получи симптоми, свързани с брадикардия, дозата трябва да се титрира с понижаване до следващата по-ниска доза. Лечението трябва да се прекрати, ако сърдечната честота остава трайно под 50 удара в минута или симптомите на брадикардията персистират, въпреки понижението. Противопоказания: Свръхчувствителност към активното вещество или някое от помощните вещества, сърдечна честота в покой под 70 уд/мин преди началото на лечението, кардиогенен шок, остър миокарден инфаркт, тежка хипотония (<90/50 mm Hg), тежка чернодробна недостатъчност, синдром на болния синусов възел, синоатриален блок, нестабилна или остра сърдечна недостатъчност, зависимост от пейсмейкър (сърдечна честота определена само от пейсмейкъра), нестабилна ангина, АV блок III степен, комбиниране със силни инхибитори на цитохром Р450 3А4, като азолови антимикотици (кетоконазол, итраконазол), макролидни антибиотици (кларитромицин, еритромицин per os, йозамицин, телитромицин), HIV-протеазни инхибитори (нелфинавир, ритонавир) и нефазодон, комбиниране с верапамил или дилтиазем, бременност, кърмене и трябва да бъде съобразено преди инициирането на лечение с ивабрадин или когато се обмисля титриране. Сърдечни аритмии: Ивабрадин не се препоръчва при пациенти с предсърдно мъждене и други нарушения на сърдечния ритъм при жени с детероден потенциал, които не използват подходящи контрацептивни мерки. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Специални предупреждения: Иврабадин е показан само за симптоматично лечение на хронична стабилна стенокардия, тъй като ивабрадин не носи ползи във връзка с клиничния изход по отношение на сърдечно-съдовата система. Периодични измервания на сърдечната честота, ЕКГ или 24-амбулаторно мониториране на функцията на синусовия възел; редовно проследяване на пациенти, лекувани с ивабрадин, за поява на предсърдно мъждене. Пациентите, лекувани с ивабрадин, са изложени на по-висок риск от развитие на предсърдно мъждене. При поява на предсърдно мъждене в хода на лечението, трябва внимателно да се прецени съотношението полза/риск при продължаване на лечението с ивабрадин. Стриктно проследяване на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и интравентрикуларни дефекти на сърдечната проводимост; AV блок II степен: не се препоръчва. Ниска сърдечна честота: лечение с ивабрадин не трябва да бъде инициирано при сърдечна честота под 70 уд/мин, по време на лечение, ако сърдечната честота в покой спадне трайно под 50 уд/мин или в случаи на поява на симптоми на брадикардия, дозата трябва да бъде намалена или лечението да бъде прекратено, ако симптомите се запазят; комбинация с калциеви антагонисти, понижаващи сърдечната честота (пр. верапамил и дилтиазем): противопоказно. Ивабрадин трябва да се използва с повишено внимание при пациенти със сърдечна недостатъчност от функционален клас IV по NYHA. Инсулт: Употребата на ивабрадин не се препоръчва непосредствено след инсулт. Зрителна функция: Необходимо е повишено внимание при пациенти с пигментозен ретинит. Предпазни мерки при употреба: Пациенти с хипотония: Ивабрадин трябва да бъде използван с повишено внимание при тези пациенти. Предсърдно мъждене – сърдечни аритмии: 24 часа след последния прием на ивабрадин трябва да се предвижда неспешна кардиоверсия с прав ток. Употреба при пациенти с вроден QT синдром или лекувани с лекарствени продукти, удължаващи QT: Употребата на ивабрадин трябва да бъде избягвана. Пациенти с хипертония, при които се налага промяна в лечението на кръвното налягане: Мониториране на кръвното налягане на подходящи интервали. Помощни вещества: Съдържа лактоза. Лекарствени взаимодействия:* Противопоказания за едновременна употреба: Мощни инхибитори на CYP3A4; верапамил и дилтиазем. Не се препоръчва едновременна употреба с: лекарствени продукти, удължаващи QT; умерени CYP3A4 инхибитори, сок от грейпфрут. Едновременна употреба с повишено внимание: Калий-губещи диуретици (тиазидни или бримкови диуретици), други умерени CYP3A4 инхибитори, CYP3A4 индуктори. Бременност и кърмене:* Ивабрадин е противопоказан по време на бременност и кърмене. Ефекти върху способността за шофиране и работа с машини:* Ивабрадин може да предизвика преходни светлинни възприятия, състоящи се главно от фосфени. Нежелани лекарствени реакции:* Много чести: Фосфени. Чести: главоболие, замъглено зрение, замайване, брадикардия, AV блок I степен (удължен PQ интервал на ЕКГ), камерни екстрасистоли, неконтролирано кръвно налягане. Нечести: Еозинофилия, хиперурикемия, синкоп, световъртеж, палпитации, надкамерни екстрасистоли, хипотония, диспнея, гадене, запек, диария, ангиоедем, обрив, мускулни крампи, астения, умора, повишен креатинин в кръвта, удължен QT интервал в ЕКГ. Редки: Еритема, пруритус, утрикария, прималяване. Много редки: Предсърдно мъждене, AV блок 2-ра степен, AV блок 3-ра степен, синдром на болния синусов възел. Предозиране.*Фармакологични свойства:* Ивабрадин е средство единствено за понижаване на сърдечната честота, действащо чрез селективна и специфична инхибиция на електрическия If поток на сърдечния пейсмекър, който контролира спонтанната диастолна деполяризация в синусовия възел и регулира дозо-зависимо сърдечната честота. Опаковка:* Календарна опаковка, съдържащи 56 филмирани таблетки Corlentor 5 mg. Календарна опаковка, съдържащи 56 филмирани таблетки Corlentor 7.5 mg. Притежател на разрешението за употреба: Les Laboratoires Servier 50, rue Carnot 92284 Suresnes cedex, Франция.  Този лекарствен продукт подлежи на допълнително наблюдение. Това ще позволи бързото установяване на нова информация относно безопасността. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция. *За по-подробна информация, моля вижте кратката характеристика на продукта. Лекарствен продукт по лекарско предписание. КХП: 15.01.2015 За допълнителна информация: Сервие Медикал ЕООД, София 1000, бул. „Цар Освободител“ № 14 тел.: 02/921 57 00, факс: 02/921 57 50, e-mail: office.bulgaria@bg.netgrs.com Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция при употреба на продукт на Сервие, моля свържете се с нас на e-mail: pharmacovigilance@bg.netgrs.com; тел.: 02/921 57 55; или факс: 02/921 57 38

www.servier.bg

Начална доза 5 mg 2 пъти дневно за 2 седмици, след което 7.5 mg 2 пъти дневно

ИАЛ Номер: 44039/8-10-2013 1. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010;376:875-885. 2. Böhm M, Borer J, Ford I, et al. Heart rate at baseline infl uences the effect of ivabradine on cardiovascular outcomes in chronic heart failure: analysis from the SHIFT study. Clin Res Cardiol. 2013;102(1):11-22.

Ние се грижим за безценното

Първа детска консултативна клиника Първа Детска Консултативна Клиника (1ДКК) е детски здравен център от нов за България тип, където се обхващат всички детски нужди: здравото дете с неговите месечни консултации, съвети по кърмене, захранване, ваксинопрофилактика, деца с двигателни проблеми за кинезитерапия, клинична лаборатория, логопед, психолог и сектор „дневен стационар”, където могат да се осъществяват лечебни процедури в „министационар” за деня.

Клиниката е основана от д-р Рада Маркова - главен асистент към Катедрата по педиатрия на Медицински Университет - София и към Детската клиника на УМБАЛ Александровска. Първа детска консултативна клиника има уникалното разположение до Зоопарка на София, в близост до големи булеварди с бърз достъп и с възможност за паркиране. В клиниката се извършва пълният цикъл услуги: Първична и специализирана детска здравна помощ, лабораторна, образна диагностика, рехабилитация и лечение в дневен стационар. Медицинският персонал се състои от лекари, сестри, ре-

тел. +359 2 401 78 78 GSM: +359 887 550 322 адрес: ул. „Чавдар Мутафов” 25Б, ет. 1, до Зоопарка

цепционисти, лаборант, лабораторен лекар, санитари и консултанти по различни субспециалности и педиатрични направления (детска пулмология, кардиология, ендокринология, нефрология, неврология, УНГ, офталмология, дерматология, алергология и други). 1ДКК разполага със зала за кинезитерапия и учебна зала за работа с логопед и детски психолог. Целта на 1ДКК е качествена детска грижа и максимално човешко и професионално отношение в приятна атмосфера. Нашата реклама са доволните родители! Работното време Пенеделник - петък: 8.30-20.30 часа Събота и неделя: 10-18 часа

Email: office@1dkk.com http://www.1dkk.com/ www.facebook.com/MC1DKK

06/2014

Статини и артериална хипертония Сърдечно-съдовите рискови фактори често се срещат заедно и общите им неблагоприятни ефекти обикновено са по-големи от сумата на отделните компоненти. При метаболитния синдром (МетС) артериалната хипертония (АХ) често съществува съчетана с дислипидемия, затлъстяване и нарушения на метаболизма на глюкозата (особено инсулиновата резистентност). Всъщност, хипертонията и дислипидемията са най-важните сърдечно-съдови рискови фактори за пациентите за първичната и вторичната профилактика на ССЗ и тези рискови фактори се срещат заедно през повече от половината време. Скорошен анализ на NHANES 2003-2004 показа, че разпространението на хипертонията варира от 23,1% при пациенти без ССЗ 51,8% до 81,1% при тези със сърдечно-съдови съпътстващи заболявания (хронична бъбречна болест 81,1%; диабет 76,8%; периферна артериална болест 73,7 %; коронарна болест 73,0%; застойна сърдечна недостатъчност 71.4%; 69% инсулт, метаболитен синдром 61.5%; дислипидемия 51,8%).

д-р Красимира Христова, НКБ Големите ползи, постигнати при намаляване на сърдечно-съдови събития при лечение със статини при пациенти с широк спектър на нивата на холестерола, не могат да се обяснят само с техните свойства, понижаващи холестерола. Това заключение се основава отчасти на бързината на намаляването на сърдечно-съдови инциденти, след като започване действието на статина. Ползите от тези ефекти, независимо от техните липидопонижаващи действия, са посочени като найплейотропни ефекти на статините. Някои от тези ефекти включват промяна на токсичните ефекти на циркулиращия LDL-холестерол върху съдовия ендотел, хипертрофия и пролиферация на съдови гладкомускулни клетки и отлагане на фибрин [35]. Статини, ендотел и АХ Съдовия ендотел е динамична ендокринна структура, която регулира контрактилната, отделителната и митогенната дейност в стената на съда. Това се отразява на хемостатичните процеси в съдовия лумен. Ендотелна дисфункция е налице при пациенти с различни сърдечно-съдови рискови фактори, включително хипертония, захарен диабет, дислипидемия и нарушения на глюкозния метаболизъм. Лечението със статини може да има благоприятен ефект върху ендотелната дисфункция. Статините могат да възстановят ендотелната функция чрез увеличаване на бионаличността на азотен оксид (NO), намаляване на оксидативния стрес и инхибиране на възпалителните отговори. Интересно е да се отбележи, че статините проявяват техните ефекти върху съдовия ендотел твърде рано, обикновено в рамките на 24 часа в хода на лечението. Това вероятно се дължи на ефекта на статиновия NO и намаляването на оксидативния стрес.

Епидемиология и патофизиология АХ и дислипидемията често са считани за различни рискови фактори, но те са свързани със маркерите на възпаление и оксидативен стрес, които сочат за общ метаболитен път, в резултат на проблемите, свързани с тези заболявания. Епидемиологични изследвания са показали, че присъствието на фамилна комбинирана хиперлипидемия се увеличава 10 пъти при индивиди с есенциална хипертония. Метаболитни нарушения (например дислипидемия и инсулинова резистентност) са свързани с повишен риск за последващо развитие на хипертония. Те често съжителстват в индивидите в по-висока степен, отколкото се очаква на базата на индивидуалното им разпространение. Освен това, множество аномалии, които предразполагат към развитие на хипертония, са установени в нормотензивни децата на хипертонични възрастни. В проучването GENOA (Genetic Epidemiology Network of Arteriopathy) е намерено по-високо от очакваното разпространение на дислипидемия при пациентите с хипертония. Освен от ендотелния NO, ендотелната вазореактивност зависи и от редица други молекули. Инхибирането на производството на мощни ендотелно получени вазоконстриктори като ендотелин (ЕТ-1) води до подобряване на кръвния поток. Статините са показани за намаляване на експресията на ЕТ-1, иРНК и ЕТ-1 в синтеза на аортни ендотелни клетки от рогат добитък ин витро. Съдовата ренин-ангиотензин-алдостерон система (RAAS) участва в ранните етапи на ендотелна дисфункция и възпаление и е важна в развитието на хипертония. Тя може също така да предизвика каскада от клетъчни и молекулярни съ-

06/2014

бития, водещи до образуването на атеросклеротични и нестабилни плаки. Повишеният холестерол също се свързва с свръхекспресия на ангиотензин II тип рецептори както в експериментални модели, така и при хора. Това може да доведе до повишаване на ангиотензин II-индуцирано повишаване на кръвното налягане. Има известни доказателства, че статините могат частично да възстановяват повишената чувствителност към ангиотензин II при здрави млади възрастни с изолирано повишен холестерол и да регулират експресията на кривата надолу на AT-1 рецептор. В модел на плъх бе установено, че хранителните липиди могат да повлияят на управлението на натрия и развитието на хипертония. Холестеролът може да намали натриевия ефлукс на нефрона, което води до намаляване на фракционалния клирънс на натрия и в по-благоприятното му задържане. Интересното е, че за аторвастатина има съобщения, че увеличава уринарната секрецията на натрий във връзка с увеличена бъбречна секреция на пикочна киселина. Както бе отбелязано по-горе, хипертонията и дислипидемията се характеризират с повишени нива на циркулиращи маркери на възпалението и оксидативния стрес. Хипертонията индуцира ендотелна дисфункция чрез различни механизми, освен възпаление и оксидативен стрес. Структурните промени в съдовата стена могат да настъпят след въздействие на неблагоприятни фактори с повишаване на кръвното налягане, което води до прогресивно отлагане на колаген в съдовата стена. Това отлагане на колаген може да доведе до физиологични нарушения на стената, с повишена съдова ригидност и намаляване на къмплайънса. В допълнение, индуцирани структурни промени в съдовете могат да доведат до патологични промени в съдовата физиология. CRP и АХ Както отбелязах и по-горе, възпалението играе важна роля в развитието на АХ и свързаните с него нива на CRP. Повишеното CRP може да допринесе за ендотелна дисфункция чрез намаляване на производството на NO, което води до вазоконстрикция. Допълнително или алтернативно, CRP може да бъде про-атерослеротичен фактор.

но-съдови събития. Тези пациенти с нива на CRP в горната четвърт имаха двоен повишен риск от развитие на повишено артериално налягане в сравнение с пациентите с нивата на CRP в най-ниската четвърт. Допълнителен анализ показва, че при жените, при които артериалното налягане варира в широки граници - или високо или ниско, преживяемостта е по-лоша, ако нивото на CRP са повишени ≥3 mg/L. Има няколко възможни механизми, чрез които нивата на CRP могат да причинят увеличаване на артериалното налягане. Хипертонията може директно да въздейства на възпалението на кръвоносните съдове. При пациенти с повишено артериално налягане се наблюдава усилено производство на реактивни кислородни радикали, както и повишен оксидативен стрес. CRP може също да намали NO-производство от ендотелни клетки. При пациенти с хипертония, повишените нива на CRP са свързани с артериалната ригидност. Установено е, че повишената ригидност е предиктор за повишено артериално налягане при нормотензивното поколение на хипертоници. Аортната ригидност също е показана, че е силен независим предиктор на сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хипертония. В обобщение, чрез увеличаване на ЕТ-1 и IL-6 и намаляване на NO-производство, CRP може да промени съдовата система към едно проинфламаторно и съдосвиващо състояние с повишена артериална ригидност, която води до хипертония. Въздействие на статините върху нивата на артериалното налягане В Brisighella Heart Study 1356 лица с хиперхолестеролемия са били рандомизирани на диета с ниско съдържание на мазнини, холестирамин, гемфиброзил или симвастатин в продължение на пет години. Участниците са били разделени в четири групи според систолното кръвно налягане. Значително понижаване на кръвното налягане е отбелязано в двете горни групи на

Ефектът от лечението със статини върху АКН обикновено е скромен, с намаляване на систолното кръвно налягане от 3 до 5 mmHg и на диастолното артериално налягане от 1 до 3 mmHg. Ефектът на статините върху АКН изглежда е най-силно изразено при хора с по-висока и по-трудноконтролираща се хипертония.

В едно проучване бе установено, че повишените стойности на CRP предшестват новопоявила се хипертония на ранен етап сред възрастна здрава популация. И обратното, повишеното артериално налягане може да предизвика съдово възпалително състояние, което да доведе до повишени нива на CRP. Независимо от това дали повишените нива на CRP са причина или са резултат на проявена вече хипертония, то връзката между повишените нива на CRP и сърдечно-съдовите заболявания е ясна. В WHS беше установено, че нивата на CRP са силен независим предиктор за развитието на хипертония. Анализ на 15 215 здрави жени на възраст над 45 години откри стъпаловидната връзка между нивата на артериалното кръвното налягане и медианата на нивата на CRP; като тази връзка засяга както систолното, така и диастолното кръвно налягане. При коригирано моделиране на рисковите фактори и контролирайки други сърдечно-съдови рискови фактори, жени с артериално налягане <120/<75 mm Hg имаха средни нива на CRP от 1.33 mg/L, в сравнение с жените с артериално налягане ≥160/≥95 mm Hg, които имаха средни нива от 1.84 mg/L CRP. И двата параметра CRP и артериалното кръвното налягане (АКН) са били силни независими предиктори за бъдещи сърдеч-

06/2014

систолното кръвно налягане и е по-голяма при тези, лекувани с липидо-понижаващи лекарства. За отбелязване е, че намаляването на артериалното налягане е най-голямо при пациенти, лекувани със симвастатин, въпреки сравнителното намаляване на LDL-холестерола. Мета-анализ на всички изследвания, които отчитат данни за АКН по време на лечението със статини, включва 20 рандомизирани контролирани проучвания и 828 пациенти [46]. Лечението със статини в проучванията варира от 1 до 12 месеца. Систолното кръвно налягане е значително по-ниско при

пациенти, лекувани със статини, в сравнение с пациентите на плацебо или на друг липидопонижаващ медикамент. Средното намаление от 1.9 mmHg е скромно. Въпреки това, ефектът върху кръвното налягане е по-силно изразено, когато анализът е ограничен до проучвания с изходните стойности на кръвното налягане > 130 mmHg. Тук средната промяна в систолното кръвно налягане е 4.0 mmHg. Диастолното кръвно налягане също се понижава средно с 0.9 mmHg при всички проучвания, но намаление от 1.2 mmHg има в проучвания с пациенти с диастолно кръвно налягане > 80 mmHg. Ползата от едновременното понижаване на АКН и холестерола е оценена в проучването ALLHAT - Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial [47]. Единият ръкав на ALLHAT имаше за цел да определи дали употребата на правастатин, в сравнение с обичайната терапия, би довело до намаляване на общата смъртност в 10 355 пациенти с хипертония и умерена хиперхолестеролемия, заедно с поне още един сърдечно-съдов рисков фактор. Общата смъртност е подобна в групата на правастатин 40 mg/дневно и групата на обичайните грижи. Тези резултати могат да се дължат на малки разлики в общия холестерол (9,6%) и LDL-холестерола (16.7%) между двете групи. В проучването ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm) скритата допълнителна антихипертензивна употребата на медикаменти в плацебо групата може да се наблюдава понижаващия ефект върху АКН на аторвастатин [48]. В това проучване 19 342 мъже и жени с хипертония и най-малко три други сърдечно-съдови рискови фактори са били рандомизирани за различни антихипертензивни лекарствени групи. Общо 10 305 от тези пациенти са с нормални стойности или има леко повишение на общия холестерол и са били рандомизирани на аторвастатин (10 mg/ ден) или плацебо. Рамото на аторвастатин е спряно преждевременно при 3.3 години, поради значително намаляване на първичната крайна точка (-36%; P = 0.005). В допълнение и към другите ползи (намаление на общия холестерол и LDL-холестерола) в групата на аторвастатин е наблюдавано понижение на кръвното налягане от 0.7 mmHg за 18 месеца. Резултатите от проучванията на статините върху артериалното налягане по време на амбулаторно мониториране на АКН (ABPM) доказва, че е налице умерено понижаване на АКН с употребата на статини. В едно проучване при пациенти с АХ и повишен холестерол, лекувани със статини, показва несигнификантност в тенденцията за намаляване на случайно измерени стойности на систолното и диастолното кръвно налягане, но средната дневна медиана на систолното и диастолно налягане спада значително [50]. В същото проучване не е отчетена сигнификантна промяна в нощния ритъм на кръвното налягане или в циркадните профили на АКН. В друго проучване, което сравнява ефектите от добавянето на аторвастатин или диета към антихипертензивна терапия при хипертензивни пациенти с хиперхолестеролемия, се наблюдава намаляване на систолното и диастолното кръвно налягане при употребата на статин. Добавяне на умерена доза аторвастатин към антихипертензивната терапия при хиперхолестеролемични пациенти с резистентна хипертония води до значително намаляване на систолното и диастолното артериално налягане. Резултатите от статините върху ABPM не винаги са давали кръв притиска ефекти на понижаване.

Има редица трудности при оценката в клиничните изпитвания на антихипертензивния ефект на статините. В много от клиничните проучвания, описани по-горе, ефектът на статините върху артериалното налягане не е бил основната крайна цел на проучването. Популациите пациенти са били разнородни, включително пациентите с дислипидемия. По този начин, ефектът на статините върху артериалното налягане може да е маскиран с други антихипертензивни медикаменти, дадени на някои от пациентите. В много от проучванията са използвани различни препарати, както и различни статини в различни дози. Антихипертензивните лекарства имат различни фармакологични ефекти, включващи различни ефекти върху ендотелната функция. Това може да доведе до различни взаимодействия при лечението със статини по отношение на ефектите на понижаване на артериалното налягане. В JUPITER 10 208 от общо 17 802 имат високо артериално налягане. Терапията с розувастатин значително намалява първичната крайна точка на нефатален инфаркт на миокарда, инсулт, реваскуларизация, ангина и сърдечно-съдова смърт по подобен начин в групите с и без хипертония, с едновременното намаляване на LDL-холестерола и нивата на hsCRP.

В допълнение, АХ води до хронично бъбречно заболяване (ХБЗ). В последващ анализ на JUPITER в групата с умерена ХБЗ, розувастатин е свързан със значително намаляване с 45% на миокардния инфаркт, стенокардията, инсулта, СС-смърт и намаляване на общата смъртност с 44%. LDL-холестеролът и hsCRP имат подобни намаления, както тези с и без ХБЗ. Освен това очакваният среден процент на гломерулна филтрация (ГФ) е подобрен в групата, получила розувастатин в сравнение с плацебо-групата. Обобщение Оказва се, че статините оказват скромен, но клинично значим антихипертензивен ефект. Въпреки това, техните ползи при употребата им при пациенти с хипертония е значително над нивото, което се предполага въз основа на ефектите им както върху липидите, така и върху артериалното налягане. Това изглежда е вторичният ефект на статините върху про-атерослеротичните процеси, които са общи за много сърдечно-съдови рискови фактори, включително хипертония и дислипидемия. Те включват благоприятните ефекти на статините върху възпалението, ендотелната функция, оксидативния стрес, фибринолитичните параметри и функцията на тромбоцитите, както и за редица други ефекти, участващи в атеросклеротичния процес. CRP, маркер за системно възпаление, е получил голямо внимание за своята роля в развитието и поддържането на високо кръвно налягане, както и на ССЗ. В допълнение, чрез увеличаване на ЕТ-1 и IL-6 и намаляване на NO-производство, CRP може да промени съдовата система към проинфламаторно и съдосвиващо състояние с повишена артериална ригидност, което води до високо артериално налягане. Статините са показали по-ниски нива на CRP по дозо-зависим начин и по така могат да окажат част от ползите си върху няколко параметъра, участващи в атеросклеротичния процес. Литература: в редакцията.

06/2014

ЧН

ОК

ТЕ

МЛЕ

3 в1

РИИ

ТАМИН В2 ВИ

И СЕ Л И БА