TopMedica Medical Magazine 2015/1 by Doctor Vivata

Брой 1/2015 Година VI

ISSN 1314 - 0434

Неврология УНГ-инфекции

Тема с продължение: Медикаментозно лечение на захарен диабет тип 2

Victoza

Силата да променим захарен диабет тип 2

Информация от Кратката характеристика на продукта Име: Victoza® 6 mg/ml инжекционен разтвор в предварително напълнена писалка;1 ml съдържа 6 mg лираглутид. Показания: Victoza® е показан за лечение на възрастни пациенти със захарен диабет тип 2, за постигане на гликемичен контрол в комбинация с перорални глюкозопонижаващи лекарствени продукти и/или базален инсулин, когато те, заедно с диета и упражнения, не осигуряват адекватен гликемичен контрол. Дозирoвка и начин на приложение: началната доза е 0,6 mg лираглутид дневно. След най-малко една седмица, дозата трябва да се увеличи на 1,2 mg. След поне още една седмица, дозата може да бъде увеличена на 1,8 mg. Не се препоръчва дневната доза да надвишава 1,8 mg. Когато Victoza® се добави към терапия със СУП или базален инсулин, трябва да се има предвид намаляване на дозата на СУП или базалния инсулин, за да се намали риска от хипогликемия. Пациенти над 65 години - не е необходимо адаптиране на дозата въз основа на възрастта. Терапевтичният опит при пациенти над 75 годишна възраст е ограничен. Не е необходимо адаптиране на дозата при пациенти с леко или умерено бъбречно увреждане (креатининов клирънс 60–90 ml/min и 30–59 ml/min, съответно). Не се препоръчва употребата на Victoza® при пациенти с тежко бъбречно увреждане, включително пациенти с терминално бъбречно заболяване. Терапевтичният опит при пациенти с всички степени на чернодробно увреждане е твърде ограничен. Безопасността и ефикасността на Victoza® при деца и юноши на възраст под 18 години все още не са установени. Victoza® не трябва да се прилага интравенозно или интрамускулно. Victoza® се прилага веднъж дневно в произволен час, независимо от храненията, и може да се инжектира подкожно в корема, в бедрото или в горната част на ръката. Противопоказания: Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Лираглутид не трябва да се използва при пациенти със захарен диабет тип 1 или за лечение на диабетна кетоацидоза. Лираглутид не е заместител на инсулина. Опитът при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност клас I-II, съгласно класификацията на Нюйоркската кардиологична асоциация (NYHA), е ограничен и затова лираглутид трябва да се използва внимателно. Липсва опит при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност клас III-IV по NYHA и затова лираглутид не се препоръчва при тези пациенти. Опитът при пациенти с възпалителни чревни заболявания и диабетна гастропареза е ограничен. Използването на лираглутид при тези пациенти не се препоръчва, тъй като той се свързва с преходни стомашно-чревни нежелани реакции, включващи гадене, повръщане и диария. Употребата на GLP-1 рецепотрни агонисти е свързана с риск от развитие на остър панкреатит. Пациентите трябва да бъдат информирани за характерните симптоми на острия панкреатит. Ако съществуват съмнения за панкреатит, употребата на Victoza трябва да бъде прекратена; ако острият панкреатит се потвърди, лечението с Victoza не трябва да се подновява. При пациенти с анамнеза за панкреатит трябва да се подхожда внимателно. Нежелани събития от страна на щитовидната жлеза, включително повишен калцитонин в кръвта, гуша и тироидни неоплазми са съобщени при клинични изпитвания и особено при пациенти със съществуващо заболяване на щитовидната жлеза и затова лираглутид трябва да се използва внимателно. Признаци и симптоми на дехидратация, включително бъбречно увреждане и остра бъбречна недостатъчност се съобщават при пациенти, лекувани с лираглутид. Пациентите, лекувани с лираглутид трябва да бъдат посъветвани относно потенциалния риск от дехидратация във връзка със стомашно-чревни нежелани събития и да вземат предпазни мерки за избягване на загуба на течности. Взаимодействия: Краткото забавяне на изпразването на стомашното съдържимо при прилагане на лираглутид може да повлияе върху абсорбцията на едновременно приеманите перорални лекарствени продукти. Изпитванията за взаимодействията не показват клинично значимо забавяне

на абсорбцията. Фертилитет, бременност и кърмене: Лираглутид не трябва да се използва по време на бременност. Ако пациентка желае да забременее, или настъпи бременност, терапията с Victoza® трябва да се преустанови. Victoza® не трябва да се използва по време на кърмене. Пациентите трябва да бъдат предупреждавани да вземат предпазни мерки за избягване на хипогликемия, докато шофират или използват машини, особено когато Victoza® се използва в комбинация със СУП или базален инсулин. Нежелани лекарствени реакции: Най-често съобщаваните нежелани реакции по време на клиничните изпитвания са стомашно-чревните нарушения: гаденето и диарията са много чести, докато повръщането, констипацията, коремната болка и диспепсията са чести. Главоболието и назофарингитът също са чести нежелани реакции. Друга честа нежелана реакция е хипогликемията, която е много честа, когато лираглутид се прилага в комбинация със сулфонилурейни производни. Нежелани реакции от дългосрочни контролирани изпитвания фаза 3 и спонтанни (постмаркетингови) съобщения: Чести - бронхит, хипогликемия, анорексия, намален апетит, замайване, повишена сърдечна честота, гастрит, метеоризъм, абдоминална дистензия, гастроезофагеална рефлуксна болест, абдоминален дискомфорт, зъбобол, обрив, умора, реакции на мястото на инжектиране. Нечести –уртикария, сърбеж, неразположениие. Редки – анафилактични реакции, интестинална обструкция. Пациентите над 70-годишна възраст могат да получат повече стомашно-чревни реакции при лечение с лираглутид. Пациентите с леко и умерено бъбречно увреждане могат да получат повече стомашно-чревни реакции при лечение с лираглутид. Имуногенност Пациентите може да развият анти-лираглутид антитела, вследствие на терапията с лираглутид. Образуването на антитела не е свързано с намаляване на ефикасността на лираглутид. Алергични реакции Няколко случая на анафилактични реакции с допълнителни симптоми като хипотония, сърцебиене, диспнея и едем са съобщени при употреба на Victoza®. Съобщени са няколко случая на ангиоедем при всички дългосрочни клинични изпитвания с Victoza®. Съобщаване на подозирани нежелани реакции: Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез Изпълнителна агенция по лекарствата, ул. “Дамян Груев” № 8, 1303 София, тeл.: +359 2 8903417, уебсайт: www.bda.bg. Предозиране: От клинични изпитвания и употреба след пускането на пазара са докладвани случаи на предозиране от до 40 пъти над препоръчаната поддържаща доза (72 mg). Докладваните събития включват тежко гадене и повръщане. Никой от докладите не е включвал тежка хипогликемия. Всички пациенти са се възстановили без усложнения. При липса на изпитвания за съвместимост, този лекарствен продукт не трябва да се смесва с други лекарствени продукти. Victoza® не трябва да се използва, ако не изглежда бистър и безцветен или почти безцветен. ПРУ Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Дания РУ EU/1/09/529/001-005; Дата на актуализиране на текста: 12/2014; Референции: 1. Pratley R, Nauck M, Bailey T, et al; for the 1860-LIRA-DPP-4 Study Group. One year of liraglutide treatment offers sustained and more effective glycaemic control and weight reduction compared with sitagliptin, both in combination with metformin, in patients with type 2 diabetes: a randomised, parallel-group, open-label trial. Int J Clin Pract. 2011;65(4):397-407. 2. КХП 12/2014 3. Anthony H. Barnett, US Endocrinology, 2009;5:57-62. Лекарственият продукт се отпуска по лекарско предписание. D - 002/1/2015; ИАЛ №: 5732/09.02.2015 За повече информация: Ново Нордиск Фарма ЕАД, София 1407, ул. “Златен рог” 20, тел.: (02) 962 74 71/72

При пациентите, които се лекуват с метформин и са с незадоволителен контрол, Victoza® осигурява бърз и дълготраен гликемичен контрол: 1,2 Понижава гликирания хемоглобин HbA1C 1,2 Намалява телесното тегло 1,2 Намалява систолното налягане 2 Подобрява β-клетъчната функция 2,3 Нисък риск от хипогликемии 2

Вече с разрешение за употреба и при умерена бъбречна недостатъчност 2

Съдържание 2

Медикаментозно лечение на захарен диабет тип 2 проф. д-р М. Боянов

iotropium Respimat: безопасен и T удобен за използване д-р Пл. Титоренков

първа детска консултативна клиника

Oстри риносинуити: клиника и

терапевтични възможности д-р Г. Петрова

Кой какви отговорности има при ротавирусна инфекция и заболяване З. Младенова

БЕЗСЪНИЕ д-р А. Симеонова, доц. Ив. Стайков

Актуално по здравни въпроси д-р Г. Стайнова

Експериментални изследвания върху ролята на бета-ендорфин в механизмите на развитие на алкохолизъм при естрогенен дефицит и

Инсулт и мигрена д-р С. Иванова

21 22 26

Остро възпаление на средното ухо д-р Г. Бояджиев

хоспис „ГОЛЯМАТА КЪЩА”

Н ови хоризонти в лечението и профилактиката на ДВТ и БТ с dabigatran etexilate

Издателство Топ Медицина http://vivata.bg/topmedica София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Главен редактор проф. д-р Златимир Коларов Отговорни редактори д-р Гергана Стайнова д-р Красимира Христова За контакт: 0879 349 501 Рубрика Кардиология: проф. д-р Нина Гочева Рубрика Неврология: доц. д-р Иван Стайков Рубрика Ендокринология: проф. д-р Цветалина Танкова

01/2015

Лечение на АХ: оптималната комбинирана терапия д-р Кр. Христова

КЛУБ ЛИК: ПРЕДСТАВЯМЕ ВИ „ЕДНО НАЙ-ОБИКНОВЕНО БАЛКАНСКО СЕЛО” ОТ ЗЛАТИМИР КОЛАРОВ

КЛУБ ЛИК: ПРЕДСТАВЯМЕ ВИ „ШАНТАВИ ИСТОРИИ ИЛИ ГРЕШКАТА Е НЕИЗБЕЖНА” И „СИВО, ЧЕРНО И СВЕЩИЦА”

ПЕЦИАЛИСТ НА БРОЯ: С ДОЦ. Диляна вичева

ISSN 1314 - 0434

нарушен денонощен светлинен ритъм д-р М. Варадинова, д-р Р. Методиева, проф. Н. Бояджиева

ОТ ЗЛАТИМИР КОЛАРОВ

Редакционна колегия: проф. д-р Константин Чернев проф. д-р Тодор Захариев проф. д-р Ивайло Търнев проф. д-р Димитър Младенов проф. д-р Надка Бояджиева проф. д-р Димитър Раденовски проф. д-р Камен Плочев проф. д-р Здравко Каменов проф. д-р Михаил Боянов проф. д-р Пенка Переновска проф. д-р Красимир Антонов проф. д-р Тодор Попов доц. д-р Иван Стайков доц. д-р Малина Петкова доц. д-р Ива Петкова доц. д-р Ботьо Ангелов доц. д-р Гриша Матеев доц. д-р Диляна Вичева доц. д-р Росен Коларов д-р Орлин Стоянов д-р Фани Цуракова д-р Росица Кръстева д-р Дончо Етугов д-р Пламен Титоренков

Разпространие и логистика Генади Савов Графичен дизайн и предпечат: Нина Караманолева Печат: СИМОЛИНИ'94 София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 02/ 840 34 97 simolini@abv.bg

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

Медикаментозно лечение на захарен диабет тип 2 Захарният диабет се явява един основен рисков фактор за развитие на сърдечно-съдова и мозъчносъдова заболеваемост и смъртност. Оказва се, че независимо от по-голямото и по-широко осъзнаване на проблема „захарен диабет” и прилаганите нови терапевтични средства и у нас, както и в другите европейски страни и САЩ, метаболитният контрол на диабетиците в повече от половината случаи е недостатъчен. Захарният диабет (ЗД) е метаболитно заболяване, характеризиращо се с хипергликемия, която е резултат от нарушение на инсулиновата секреция, инсулиновото действие или и двете. В световен мащаб честотата на заболяването постоянно нараства, като към настоящия момент се счита, че болните от ЗД са около 382 млн. Тази цифра се очаква да достигне 522 млн до 2030 год. В България болните от ЗД са около 500 000 души. Над 90% от пациентите са със ЗД тип 2, който е резултат на прогресиращ дефект в инсулиновата секреция на фона на инсулинова резистентност.

проф. д-р Михаил Боянов Проблемът ЗД стои както в Европа, така и в САЩ, затова големите диабетни дружества изработват и издават свои специфични препоръки, консенсусни становища и ръководства. В последния документ, който е едновременно издание на Американската асоциация на клиничните ендокринолози и Американската диабетна асоциация се обръща внимание на един подход, който е строго индивидуализиран, т.е. индивидуален подход към всеки пациент, така че се търсят сигурни и безопасни средства на лечение и се предпочита ранното включване на съчетание от медикаменти, които имат комплементарен (допълващ се) механизъм на действие. Това е и причината в широката палитра на антидиабетните средства да навлизат нови медикаменти. Обикновено тяхната ефективност е съпоставима с тази на по-старите, но техните нежелани странични действия са значително по-малко. По този начин антидиабетната терапия става побезопасна и физиологично по-добре мотивирана, съответно с възможността да използваме повече на брой групи медикаменти става възможно и по-доброто индивидуализиране на терапията.

ния диабет, се налага да се добави към метформина и второ средство. Между другото, около половината от новооткритите диабетици от самото начало имат нужда от комбинирана терапия с две средства!

Терапевтичните цели в лечението на ЗД 2 включват овладяване на хипергликемията и острите и симптоми, както и предотвратяване на късните усложнения на диабета.

Понастоящем в медикаментозното лечение на ЗД 2 се използват няколко групи неинсулинови перорални и инжекционни средства: бигваниди, сулфoнилурейни препарати (СУП), меглитиниди, тиазолидиндиони, α-глюкозидазни инхибитори, DPP-4 инхибитори, GLP-1 агонисти, SGLT2 инхибитори. Сулфонилурейни препарати (СУП) - група медикаменти, които стимулират секрецията на инсулин чрез свързване със специфичен рецептор (SUR 1) на повърхността на β-клетките на панкреаса. В България се използват Глипизид, Гликлазид и Глимепирид. СУП снижават кръвната захар на гладно и постпрандиално. Глимепирид е представител на СУП, за който се смята, че подобрява периферната инсулинова чувствителност. Гликлазид пък повлиява реологичните свойства на кръвта и

Фактически, от старите средства най-добре са познати метформинът, който е първата стъпка за лечение на ЗД и възниква въпросът: Каква би била втората стъпка, тъй като твърде рано, средно 2-3 години след откриването на захар-

01/2015

За Вашите пациенти със захарен диабет тип 2

Подгответе ги за пътуването им, изпълнено с предизвикателства

BG/JEN/09/2015

TRAJENTA®: заедно с упражнения и диета, подготвя Вашите пациенти за предстоящото пътуване чрез осигуряване на подобрен1-3 и траен4 гликемичен контрол и профил на поносимост, сходен с плацебо5, на фона на удобно дозиране - 1 таблетка дневно при широк кръг от пациенти.5 JENTADUETO®: осигурява на Вашите пациенти подобрен гликемичен контрол и удобството на гъвкаво дозиране - единична, малка по размер, комбинирана таблетка.6

(linagliptin) 5 mg таблетки

Две опции за предстоящото пътуване

Източници: 1 Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:258–67. 2 Taskinen M-R, et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:65–74. 3 Owens DR, et al. Diabet Med 2011;28:1352–61. 4 Gallwitz B, et al. Lancet 2012;380:475–83. 5 КХП Trajenta ® - 27.11.2014. 6 КХП Jentadueto ® - 28.11.2014.

Лекарствени продукти по лекарско предписание. Преди да предпишете Trajenta® или Jentadueto®, моля запознайте се с КХП. ▼Тези лекарствени продукти подлежат на допълнително наблюдение. Това ще позволи бързото установяване на нова информация относно безопасността. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция.

София 1505, Сердика център, бул. Ситняково 48, ет. 8, тел.: 02/958 79 98

диално, неутрални са по отношение на телесното тегло и имат допълнителни благоприятни антиатерогенни действия. DPP-4 инхибиторите са с отлична поносимост и много ниска честота на странични ефекти. Някои данни за повишена честота на панкреатит при употреба на DPP-4 инхибитори на този етап не се потвърждават от проведените проучвания за безопасност на медикаментите.

вероятно протектира съдовете. Хипогликемия и покачване на телесното тегло са най-честите странични ефекти при употребата на тази група медикаменти. Меглитинидите са краткодействащи прандиални инсулинови сектретагози с основен ефект стимулиране на първа фаза на инсулиновата секреция. Регистрираните препарати от тази група са Репаглинид и Натеглинид. Репаглинид е поефективен и е наличен у нас. Повлияват основно постпрандиалната кръвна захар и в по-малка степен кръвната захар на гладно. Основен страничен ефект е хипогликемията (с по-малка честота в сравнение със СУП).

GLP-1 рецепторни агонисти - включват 2 подгрупи - GLP-1 миметици (например Екзенатид-двукратно дневно приложение и Екзенатид LAR за седмично приложение) и GLP-1 аналози (Лираглутид - еднократно дневно). GLP-1 рецепторните агонисти стимулират инсулиновата секреция от β-клетките на панкреаса, потискат глюкагоновата секреция, забавят изпразването на стомаха и намаляват апетита. Понижават кръвната захар на гладно и постпрандиално. Прилагат се инжекционно, субкутанно. Най-честите странични ефекти са от страна на гастро-интестиналния тракт.

Бигваниди - единственият представител, който се използва понастоящем е метформин. Метформинът е инсулинов сенсибилизатор с действие на ниво черен дроб, скелетна мускулатура и мастна тъкан. Активира АМФ-зависимата протеинкиназа (АМРК) - ключов ензим в предаването на инсулиновия сигнал в клетките и глюкозния и липиден метаболизъм. Метформин понижавава хипергликемията, но не влияе върху нормалните нива на кръвна захар. Има благоприятен ефект върху сърдечно-съдовата система и липидния метаболизъм, намалява плазмените инсулинови нива, повлиява директно ендотелната дисфункция, фибринолизата, оксидативния стрес, процесите на атерогенеза, микроциркулацията и неензимното гликиране на протеините. Неутрален е по отношение на телесното тегло. Има данни за канцеропротективен ефект на метформина и за благоприятни действия (намаление на чернодробните аминотрансферази и чернодробното възпаление) при неалкохолна стеатозна болест. В последните години се появяват и съобщения за невропротективен ефект на метформина. Найчестите странични ефекти при приложение на метформин са гастро-интестинални оплаквания.

SGLT2 инхибитори - нова група медикаменти, инхибитори на натриево-глюкозния котранспортер 2 в проксималния бъбречен тубул. Водят до намаляване на глюкозната реабсорбция и глюкозурия, понижаване на кръвната захар, загуба на калории с урината и благоприятен ефект върху телесното тегло. Най-честите странични ефекти са повишена диуреза и леко увеличена честота на урогенитални инфекции.

Лечението на ЗД 2 трябва да започне с промени в начина на живот - подходящ хранителен режим, редукция на телесното тегло при пациенти със затлъстяване, повишаване на физическата активност. Промените в начина на живот са неизменен спътник на медикаментозното или инсулинолечението на ЗД 2. Съгласно всички консенсуси за лечение на ЗД 2 метформинът е средство на първи избор в медикаментозната терапия на ЗД 2. Гликемичните цели трябва да бъдат индивидуализирани и съобразени с фактори като възраст, давност на ЗД, коморбидност, очаквана продължителност на живота, риск от хипогликемия.

Тиазолидиндиони - медикаментите от тази група са агонисти на ядрения PPAR-λ рецептор и променят транскрипцията на гени, регулиращи глюкозния и липидния метаболизъм. Тиазолидиндионите намаляват периферната инсулинова резистентност, стимулират адипогенезата и намаляват висцералната мастна тъкан, имат благоприятен ефект върху ендотелната дисфункция, фибринолизата, артериалното налягане и чернодробната стеатоза. Представител на тази група медикаменти е Пиоглитазон. Най-честите странични ефекти при употребата на тиазолидиндиони са задръжка на течности, анемия, покачване на телесното тегло, повишен риск от фрактури. α-глюкозидазни

инхибитори

блокират

специфично

α-глюкозидазите (ензими, необходими за разграждането на

поли-, олиго- и дизахаридите до монозахариди) върху чревните микровили. Основен представител на групата е Акарбоза, която забавя разграждането на сложните въглехидрати посредством конкурентно свързване с α-глюкозидазите. Няма данни за директно повлияване на инсулиновата секреция или инсулиновото действие. Акарбозата е с основен ефект върху постпрандиалната кръвна захар. Страничните действия на медикамента са предимно от страна на гастро-интестиналния тракт.

През 2012 год Американската Диабетна Асоциация (ADA) и Европейската Асоциация за Изучаване на Диабета (EASD) изработват Становище за контрол на хипергликемията при ЗД 2 като през 2015 год. те публикуваха втори осъвременен вариант. Съгласно това Становище първа стъпка в лечението на ЗД 2 е промяна в начина на живот и монотерапия с метформин. Ако след 3 месеца не са достигнати индивидуалните гликемични цели се преминава към комбинирана терапия от 2 медикамента, а при неуспех след още 3 месеца към терапията се добавя и трети медикамент.

DPP-4 инхибитори - инхибират ензима DPP-4 и по този начин предотвратяват разграждането на инкретините (GIP и GLP1), които стимулират инсулиновата секреция от β-клетките на панкреаса. В България се използват препаратите Ситаглиптин, Вилдаглиптин, Саксаглиптин и Линаглиптин. Снижават кръвната захар на гладно и в по-голяма степен постпран-

01/2015

Литература

Последваща стъпка (съчетана инжекционна терапия): базален инсулин + прандиален инсулин или GLP-1RA Ако прилаганата терапия с базален инсулин не е довела до постигане на гликемичните цели след 3-6 месеца трябва да се премине към интензифициране на инсулинолечението в комбинация с един или два неинсулинови медикамента

1. Българско Дружество по Ендокринология; Препоръки за добра клинична практика при Захарен диабет, 2013 г 2. Каменов З., Гатева А., Христов В.; Медикаментозно лечение на Захарния диабет тип 2, 2011, 110-317 3. Танкова Ц.; Захарен диабет, 2013 г, 56-58, 141-230 4. Alberti KG, Zimmet PG; Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation, Diabet Med 1998 Jul;15(7):539-53 5. Davoren P.; Safe prescribing of metformin in diabetes, Aust Prescr 2014; 37:2-5 6. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB et al; American Diabetes Association (ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach. Update to a Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2015; 38:140-149. 7. Rojas LBA, Gomes MB; Metformin: an old but still the best treatment for type 2 diabetes, Diabetology & Metabolic Syndrome 2013, 5:6

В заключение бихме могли да кажем, че на този етап разполагаме с разнообразни терапевтични възможности и изборът на схема за лечение на ЗД 2 трябва да бъде индивидуализиран и да цели постигане на гликемичните цели и предотвратяване на късните усложнения на ЗД.

01/2015

Tiotropium Respimat: безопасен и удобен за използване

Антихолинергиците заемат ключово място в поддържащата бронходилататорна терапия на болните с ХОББ от почти всички групи1. Те имат малко нежелани системни ефекти поради слабата им абсорбция при инхалиране2.

д-р Пламен Титоренков, ВМА, КББ

т регистрацията му през 2002 г. Tiotropium (дългодействащ антихолинергик с 24 часов ефект на действие), доставян чрез устройството HandiHaler, се препоръчва постоянно в ръководствата като медикамент на първи избор за поддържаща бронходилататорна терапия на ХОББ. Tiotropium е с добра ефикасност, доказана в редица клинични проучвания. Той подобрява белодробната функция, физическия капацитет и качеството на живот на пациентите като намалява честотата на екзацербациите при умерена и тежка ХОББ 3. По данни на Celli et al. Tiotropium намалява както общата, така и сърдечната смъртност, а така също и нежеланите сърдечно-съдови събития 4. 4-годишното проучване UPLIFT също показа, че лечението на ХОББ с Tiotropium намалява общата смъртност 5,6. По тази причина въвеждането в употреба на Tiotropium, доставян с устройството Respimat бе очаквано с надежди за подобряване на грижите за пациентите с ХОББ. Неочаквано, в доклада на GOLD за 2013 г. бе публикувано съобщение за повишен риск от смърт при пациенти, получаващи титотропиум с ◄ Respimat 1. Опасения за безопасността на Tiotropium Respimat са възникнали след публикуване на резултатите от 3 едногодишни и едно 6-месечно плацебо контролирани проучвания, показващи, че Respimat в доза 5 μg се свързва с по-висока смъртност в рамките на периода на лечение, особено при пациенти с известни сърдечни ритъмни нарушения 7,8. Подобни притеснителни резултати за Tiotropium Respimat получават и Verhamme et al. 9. В тяхното обсервационно кохортно проучване, обхванало 11287 пациента с ХОББ 4727 души получават Tiotropium за първи път, като 70% са лекувани с Tiotropium HandiHaler и 30%, лекувани с Tiotropium Respimat. От изследваните пациенти 496 са починали, като 75% са използвали HandiHaler, а 25% - Respimat. Рискът за

01/2015

смърт е бил по-висок при пациенти със сърдечно-съдови болести. Verhamme et al. установяват 30% по-висок риск за смърт при групата, лекувана с Tiotropium Respimat. Verhamme et al. считат, че получените резултати могат да се обяснят с хипотезата за по-високи плазмени концентрации на Tiotropium, получени чрез устройството Respimat, но същевременно посочват, че не са установили явна връзка доза-отговор 9. Опасенията за по-високи плазмени концентрации на Tiotropium, инхалиран с Respimat според Singh et al. се подкрепят от резултатите на две фармакокинетични проучвания с Tiotropium Respimat в дози 1.25, 2.5, 5 и 10 μg веднъж дневно. Плазмените концентрации от употребата на Tiotropium Respimat 5 μg, сравнено с Tiotropium HandiHaler 18 μg са гранично по-високи 10. От своя страна, проф. Ерик Бейтман представя резултатите от проучване, проведено от Националния здравен институт на САЩ (US National Institutes of Health), които опровергават хипотезата за по-високи плазмени концентрации на Tiotropium, инхалиран чрез устройството Respimat 11. Съобщените в сайта ClinicalTrial.gov резултати не подкрепят хипотезата за по-ранна системна експозиция на Tiotropium, въведен с устройството Respimat 11,12. Сравнявайки ефикасността на Tiotropium, въведен чрез Respimat или HandiHaler, Van Noord et al. установяват, че системната експозиция и за двете устройства е в равностойностни граници 13. В друго подобно проучване върховите концентрации на 10та минута след инхалирането в стабилно състояние и при двете устройства са били терапевтично равностойностни 14. Резултатите от цитираните по-горе проучвания и метаанализа на Singh et al., показващи повишен риск от смъртност от употребата на Tiotropium Respimat са в противоречие с опита с Tiotropium HandiHaler от проучването UPLIFT, в което са регистрирани малко смъртни случаи, сравнено с плацебо, в рамките на периода на лечение 5,7-10. От друга страна, малкото количество данни за безопасност на Tiotropium Respimat 5 μg (6448 пациента), сравнено с тези за Tiotropium HandiHaler 18 μg (17014 пациента), не позволява да се установи сигурна връзка между Tiotropium Respimat и риска от смърт 8.

По тези причини в редакцията на доклада на GOLD за 2014 след опасенията за по-висока смъртност от употребата на Tiotropium Respimat, публикувани през 2013г., е посочено, че резултатите от проучването TIOSPIR, завършило през 2013г. не подкрепят тези опасения 15.

тите на тяхното проучване и това на Verhamme et al. е, че в последното пациентите, получили Tiotropium Respimat са били с по-тежка ХОББ и с предшестваща сърдечна патология, сравнено с групата, лекувана с Tiotropium HandiHaler 9,16. Wise et al. считат като основна слабост на проучването TIOSPIR липсата на плацебо група, но по тяхно мнение вклюването на подобна група би било непрактично, тъй като трудно биха се поддържали високи нива на придържане към протокола и наблюдение при голяма група пациенти без ефективен контрол на симптомите. По тази причина те заместват плацебо групата с група, лекувана с Tiotropium HandiHaler 16.

Проучването TIOSPIR обхваща 20313 пациента, от които са рандомизирани 17183, а 17135 са получили поне една доза от медикамента 16. От включените пациенти 1825 са били с аритмия, а 3152 - с исхемична болест на сърцето, коронарна сърдечана болест или сърдечна недостатъчност. От проучването са изключени пациенти с миокарден инфаркт в предходните 6 месеца, хоспитализирани за III или IV стадий сърдечна недостатъчност или с животозастрашаващи аритмии. Относителният риск за смърт за Tiotropium Respimat 5 μg сравнено с Tiotropium HandiHaler е бил 0,96, а за дозировката от 2,5 μg - 1,00. Общата смъртност за периода на наблюдение е била 7,7%, 7,4% и 7,7% за групите пациенти, лекувани съответно с Tiotropium Respimat 2,5 μg, 5 μg и Tiotropium HandiHaler 18 μg. Подобни резултати са наблюдавани за констатираните фатални събития (съответно за трите групи 6,3%, 5,7% и 6,3%), както и за смъртта поради сърдечни причини (съответно в групите 2,1%, 2,0% и 1,8%). Общата честота на значимите сърдечни нежелани събития за трите групи е била съответно 3,9%, 3,9% и 3,6%, като честотата на аритмията е била съответно 2,3%, 2,1% и 2,%. При включените 1221 пациента с анамнеза за сърдечна аритмия в групата, лекувана с Tiotropium Respimat 5 μg не е наблюдаван повишен риск за смърт, сравнено с групата, лекувана с Tiotropium HandiHaler (съответно 10,9% и 12,9%, относителен риск 0,81) 16.

От своя страна проф. Бейтман посочва, че целта на проучването TIOSPIR не е безопаснотта на Tiotropium Respimat изобщо, а дали безопасността му е подобна на Tiotropium HandiHaler за същите индикации и пациенти, за които се предписва Tiotropium HandiHaler. По тази причина от TIOSPIR са били изключени рисковите пациенти, които по принцип се изключват от проучванията с антихолинергици 11. Наличието на сърдечни болести и приемането на медикаменти за тях не са били изключващ критерии за проведените до сега проучвания с Tiotropium и не е бил установен повишен риск за тези пациенти 5. Неясният механизъм на повишената смъртност от употребата на Tiotropium Respimat не се подкрепя от фармакокинетичните изследвания, не е налице правдоподобна причина за повишен риск 11. Опасенията за безопасността, подчертани от проучванията с Tiotropium Respimat не са нито нови, нито различни от тези с медикаментите от същия клас при ХОББ и на тях може най-добре да се отговори, като се напомни на предписващите антихолинергици, че те трябва да се използват с предпазливост при пациенти с повишен риск от аритмии, нестабилни сърдечни болести и бъбречна недостатъчност. Решенията трябва да се вземат на базата на доказателствата, да са балансирани и да работят за по-широкото благо на пациентите 11.

Обобщавайки резултатите от проучването TIOSPIR, Wise et al. заключават, че Tiotropium Respimat не се свързва с по-висока смъртност, сравнено с Tiotropium HandiHaler при пациенти със сърдечно-съдови болести, включително и стабилни артимии. Не се открива връзка между Tiotropium Respimat и по-висока честота на аритмиите в рамките на периода на наблюдение. Според Wise et al. една от причините за разликата в резулта-

ЛИТЕРАТУРА: 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2013, available at: www.goldcopd.org 2. Taskin DP. Long-acting anticholinergic use in chronic obstructive pulmonary disease: efficacy and safety. Current opinion in pulmonary medicine 2010; 16: 97-105 3. Jenkins C.R. More Than Just Reassurance on Tiotropium Safety. NEJM 2013 4. Celli B, Decramer M, Leimer I, Vogel U, Kesten S, Tashkin DP. Cardiovascular safety of tiotropium in patients with COPD. Chest 2010; 137: 20-30 5. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008; 359: 1543-54 6. Celli B, Decramer M, Kesten S, et al. Mortality in the 4-year trial of tiotropium (UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 948–955 7. Boehringer Ingelheim. Summary of Product Characteristics (SPC): Spiriva Respimat 2.5 microgram solution for inhalation. eMC, 2013 (http://www.medicines.org.uk/emc/ medicine/20134/ SPC) 8. Boehringer Ingelheim. Tiotropium (Spiriva) Respimat: evaluation of fatal events. 2010 (http:// trials.boehringer-ingelheim.com/content/dam/internet/opu/clinicaltrial/com_EN/results/Pooled%20 analysis/PA_205.372_251_252_254_255_U10-3255-01.pdf) 9. Verhamme K.M.C. et al. Use of tiotropium Respimat Soft Mist versus HandiHaler and mortality in patients with COPD. Eur J Respir 2013; 42: 606-615 10. Singh S, Loke YK, Enright PL, et al. Mortality associated with tiotropium mist inhaler in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2011; 342: d3215 11. Bateman E.D. Tiotropium Respimat increases the risk of mortality: con. Eur J Respir 2013; 42: 590-593 12. US National Institutes of Health. ClinicalTrials.gov. Tiotropium Respimat pharmacokinetic study in COPD. 2010. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT01222533 13. Van Noord JA, Cornelissen PJG, Aumann JL, et al. The efficacy of tiotropium administered via Respimat Soft Mis Inhaler or HandHaler in COPD patients. Respir Med 2009; 103: 22–29 14. Ichinose M, Fujimoto T, Fukuchi Y. Tiotropium 5 mg via Respimat and 18 mg via HandiHaler1; efficacy and safety in Japanese COPD patients. Respir Med 2010; 104: 228–236 15. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2014, available at: www.goldcopd.org 16. Wise R.A. et al. Tiotropium Respimat Inhaler and the Risk of Death in COPD. NEJM 2013 17. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2009 (update), www.ginasthma.org 18. Lavorini F., Corbetta L. Achieving asthma control: the key role of inhalers Breathe 2008 Vol. 5 No 2

Устройството Respimat спада към т.нар. инхалатори тип "фина мъгла" (soft mist inhalers) 17. Употребата им не изисква координация рамо-ръка и може да се използват и от хора с инспираторен поток под 30 L/min)18. Това го прави удобно за възрастните пациенти с ХОББ и според проф. Бейтман би било прибързано да се оттегли от употреба Tiotropium Respimat въз основа на опасенията, че е по-опасен от Tiotropium HandiHaler в дози с равностойностна ефективност 11.

01/2015

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2015. http://www.goldcopd.org 2. Избрана информация от КХП SPIRIVA®Respimat® 2,5 микрограма – разтвор за инхалация. Отделяното количество активно вещество е 2,5 микрограма тиотропиум за впръскване. Дозата, която се освобождава е дозата, която се доставя за пациента след преминаване през мундщука. Помощни вещества: бензалкониев хлорид, динатриев едетат, пречистена вода, хлороводородна киселина 3,6% . От терапевтични показания: ХОББ: тиотропиум представлява бронходилататор за поддържащо лечение за облекчаване на симптомите при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест /ХОББ/. Дозировка и начин на приложение: Лекарственият продукт е само за инхалаторно приложение. Пълнителят може да се поставя и използва единствено в инхалатор Респимат. Една лекарствена доза включва две впръсквания от инхалатора Респимат. Препоръчителната доза за възрастни е 5 микрограма тиотропиум, освободени от две впръсквания от инхалатора Респимат, един път дневно, по едно и също време на деня. Препоръчаната доза не трябва да се превишава. Противопоказания: при пациенти със свръхчувствителност към тиотропиумбромид, атропин или неговите производни, или към някое от помощните вещества. Да се прилага с особено внимание при пациенти с тесноъгълна глаукома, хиперплазия на простатната жлеза или обструкция на шийката на пикочния мехур. Тиотропиум трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с прекаран наскоро миокарден инфаркт преди по-малко от 6 месеца, нестабилна животозастрашаваща сърдечна аритмия или сърдечна аритмия, налагаща интервенция, или промяна на лечението с лекарства през последната година, хоспитализация за сърдечна недостатъчност (клас III или IV по NYHA) през последната година. Спирива Респимат трябва да се използва при бременност, само когато е категорично показано. Употребата на Спирива Респимат не се препоръчва в периода на кърмене. Нежелани лекарствени реакции: в контролирани клинични проучвания често наблюдаваните нежелани реакции са антихолинергични нежелани лекарствени реакции, такива като сухота в устата, които възникват при приблизително 2,9% от пациентите. Срок на годност: 3 години. Срок на годност на лекарствения продукт след първоначална употреба: 3 месеца. КХП 19.02.2015 г. Преди да предпишете Spiriva®Respimat®, моля прочетете Кратката характеристика на лекарствения продукт. Лекарствен продукт по лекарско предписание.

Бьорингер Ингелхайм РЦВ Гмбх и Ко КГ - клон България КЧТ Адрес: гр. София 1505, бул. Ситняково 48, ет. 8, Сердика Офиси 808, 807А, тел.: 02/ 958 79 98

BG/SP/05/2015

Кой какви отговорности има при ротавирусна инфекция и заболяване Ротавирусите от група А се считат за основни вирусни патогени, причинители на остър гастроентерит при децата. Изчислено е, че глобално всяка година те са причина за милиони диарийни епизоди, педиатрични консултации и болнични приеми с тежко икономическо и психосоциално отражение върху отделните семейства, обществото като цяло и системата на здравеопазване. Мащабни епидемиологични проучвания по света сочат, че начинът и степента на разпространение на ротавирусните инфекции са сходни в страните с висок и нисък стандарт на живот, което показва, че подобряването на битовите условия и хигиенните навици са добра, но недостатъчна предпазна мярка за контрол над ротавирусната инфекция и заболяване. Така се разработва стратегията за профилактиране на ротавирусните инфекции чрез прилагане на ваксини.

Зорница Младенова, доктор по вирусология През 2006 г. две, различаващи се по своя произход, композиция и схема на приложение ротавирусни ваксини – Rotarix® или RV1 (GlaxoSmithKline) и Rotateq® или RV5 (Merck&Sanofi Pasteur), получиха одобрение за масова употреба, а през 2009 г. Световната Здравна Организация препоръча включването им в националните имунизационни програми на всички страни (WHO, 2009). Днес двете ротавирусни ваксини се прилагат в над 100 страни по света, като в 47 от тях са задължителни (www.path.org). Въвеждането и прилагането на ротавирусната ваксинална програма в дадена държава е многостъпален процес, в който родители, медицинска общност и административни органи (различни институции и Министерство на Здравеопазването) работят заедно. Дали обаче знаем кой каква отговорност носи за успешното й реализиране? РОДИТЕЛИ Отговорност на родителите е да предпазят децата си от ротавирусна инфекция и да отреагират адекватно при развитие на ротавирусно заболяване. За целта е нужно: 1. Родителите да са запознати с основни характеристики на ротавирусната инфекция. Ротавирусите се раз-

пространяват по фекално-орален и контактно-битов път, т.е заразяването най-често става чрез поглъщане на вирусните частици при консумация на контаминирана храна/вода или чрез замърсени ръце и предмети от обкръжението ни. Ротавирусите засягат лица от всяка възраст, но протичат най-тежко при децата до 5 г. Първичната инфекция настъпва обикновено при децата във възрастта 8-14 месеца, което е свързано с опознаването на света чрез пипане, лазене, лапане. През целия си живот, човек може да се зарази многократно (поради разнообразието от циркулиращи ротавируси и относително краткотрайният имунен отговор, формиран след преболедуване), но с всяка следваща инфекция, тежестта й отслабва поради създаване на паметов протективен имунитет. Ротавирусни инфекции се регистрират целогодишно, с изразен пик през зимата. В България се открива и втори пик през лятото (юли-септември), обусловен от летуването по море, където са налице струпване на хора, консумация на недобре измити плодове/зеленчуци и нетоплинно обработени храни, понижени лични хигиенни навици и занемарена/недостатъчна санитарна обработка на водни източници. 2. Родителите трябва да знаят как адекватно да реагират при развитие на ротавирусно заболяване. Ротавирусната диария се характеризира най-често с триадата симптоми – леко до умерено повишена температура (37.5-38°С), повръща-

01/2015

не и разстройство. Позивите за повръщане (1-8/дневно) предхождат диарийните епизоди (3-15/дневно), като първите са с продължителност 1-2 дена, а вторите – 3-7 дена. Изпражненията са обилни, воднисти или кашави, зловонни, без патологични примеси (кръв и слуз). Заболяването може да е придружено с обща отпадналост, коремни болки, отказ от храна и вода, летаргия или превъзбуждане и други. Опасност крие обезводняването на организма, което може да доведе до влошаване на състоянието на детето и дори до летален изход. При поява на споменатата клинична симптоматика, родителите трябва да предприемат активно оводняване на организма (чрез вода или търговски солеви разтвори) и домашно лечение със симптоматични средства – антипиретици и антидиарийни средства, при по-големите деца и антиеметици и антиперисталтични лекарства. Посещението при педиатър или личен лекар ще улесни родителите при избора им на средства за лечение. Антибиотична терапия е ненужна и дори често влошава състоянието на заболелия и отлага излишно оздравяването му. Подходящ диетичен режим и прием на пробиотици подпомагат бързото възстановяване. При невъзможност от страна на родителите да овладеят дехидратацията на организма у дома, незабавно се налага постъпване в болница за лечение. 3. Как родителите да предпазят детето си от ротавирусна инфекция и заболяване? Възможностите са в няколко направления по отношение на пасивната и активна профилактика. Кърменето на детето поне до навършване на 6-месечна възраст, осигуряване на пълноценно и разнообразно хранене при по-големите деца, обучение на детето и създаване у него на елементарни хигиенни навици, както и отглеждането му в здравословни условия на живот са част от пасивното му профилактиране. За активна профилактика се използват ваксиналните препарати, като в България е налична ротавирусната ваксина Rotarix® на компанията GlaxoSmithKline Biologicals (Белгия). Ваксината е моновалентна и съдържа живи, но отслабени ротавирусни частици на човешки щам със специфичност G1P[8], който е най-разпространеният в страните с умерен климат. Rotarix® се прилага през устата в два приема (на 2 и 4-месечна възраст), но не по-късно от навършване на 6 месеца. Ваксината може да се прилага успоредно с останалите задължителни имунизации в детска възраст и се понася добре, като сериозните странични реакции (като състояние на чревно вгъване) са рядкост. Ваксината е препоръчителна, налична е в аптечната мрежа и се „поставя” от обучен медицински персонал. МЕДИЦИНСКА ОБЩНОСТ: ПЕДИАТРИ и КЛИНИЦИСТИ Отговорност на медицинската общност е бързо справяне с всеки възникнал случай на ротавирусна диария и участие в отчетността на заболелите от ротавирусен гастроентерит. 1. Всеки педиатър е длъжен да се информира за историята на заболяването при всяко дете от придружителя му (клинични прояви, продължителност, проведени мерки и лечение, епидемиологични данни като контакт с болни с подобна симптоматика, посещение на детско заведение и други), да прецени моментното му състояние по време на прегледа и да препоръча съответно лечение при по-леките случаи или хоспитализация при тежкопротичащите. Следенето на професионална литература и епидемиологичните бюлетини ще способстват за бързата и точна преценка от страна на педиатрите и поставянето на предварителна диагноза на пациента.

01/2015

2. Медицинските специалисти (клиницисти, инфекционисти) от болничните заведения приемат за болнично лечение случаите с ротавирусно заболяване при деца до 18 г. съгласно клинична пътека 227 към НЗОК. КП 227 е базирана върху Консенсус на Българско дружество по инфекциозни болести за острите чревни инфекции (www.bsid-bg.org), в който се унифицира използваната терминология и се регламентират критериите за оценка състоянието на заболелия, диагностицирането и лечението му. Индикациите за хоспитализиация включват: деца < 1 г.; кърмачета и малки деца с хипотрофия, недоносеност, неправилно хранене; деца в тежко обективно състояние (II-III степен на дехидратация, изразен токсикоинфекциозен синдром, диселектролитемия или с усложнения от страна на стомашно-чревния тракт и нервната система), често боледуващи (напр. от чревни или респираторни инфекции), с генетични заболявания, имунен дефицит или хронични състояния (диабет, анемия, атеросклероза и др.). В първите часове след приема, клиницистите назначават клинико-лабораторни и микробиологични/вирусологични изследвания с оглед поставяне/потвърждаване на етиологичната диагноза. Предприема се лечение, включващо средства за подобряване на електролитния баланс на организма, съответен диетичен режим и прилагане на антидиарийни и други лекарствени препарати. След диагностично потвърждение на етиологичният причинител на заболяването, болничното заведение следва да съобщи случая съгласно Наредба №21/18.07.2005 г. за Реда, регистрация и отчет на заразните болести. В допълнение, медицинските специалисти трябва да разпознават състоянието на чревна инвагинация (intussusception), едно от много редките усложнения, възникнали след прилагане на ротавирусна ваксина и да го съобщават. Състоянието се счита за обект на спешната медицинска помощ, като всяко забавяне в откриването и овладяването му може да доведе до фатален край. Чревната инвагинация се състои във вмъкване на един чревен сегмент в друг, по-отдалечен, при което проводимостта и потокът на кръвоснабдяване на чревния тракт се компрометират. Този тип физиологично разстройство найчесто се среща при малките деца, с пик във възрастта 4-10 месеца, при които е налице незрялост на чревния тракт, имунната и нервната системи. Причините и патогенезата на чревното вгъване като цяло, както и вследствие ротавирусна ваксинация, не са напълно изяснени. Счита се, че вгъването е резултат от спазъм на чревен сегмент и проблем, настъпил в перисталтиката, което може да се дължи на въвеждане на нов тип храна и последвала автоалергична реакция, на ендотоксини при вирусна (аденоили ротавирусна) или бактериална инфекция, на генетично и физиологично разтройство на чревната стена и други. Смята се, че медиатор между чревната мускулатура и прилежащите й нервни окончания са калциевите йони, чиито синтез и транспорт при ротавирусна инфекция са силно нарушени. Често при ротавирус-индуцирана инвагинация се наблюдава лимфоидна хиперплазия и промени в пропускливостта и перисталтиката на червата, вероятно индуцирани от ентеротоксин NSP4, който въздейства върху секрецията на течности и електролити чрез активиране на ентералната нервна система (Lundgren et al., 2000). Симптомите при чревната инвагинация включват внезапно начало, повръщане (в по-късен етап с жълто-зелен цвят, дължащо се на жлъчен сок), силни внезапни коремни болки, редуващи се състояния на отпуснатост и възбудимост и рек-

тално кървене (фекална маса, примесена с кръв, слуз и части от чревна лигавица). Диагнозата се потвърждава чрез радиографско изследване, ултразвук или контрастна клизма. Бързото диагностициране и адекватният терапевтичен подход (неоперативен чрез хидростатична или пневматична клизма или оперативно лечение) водят до успешен изход с избягване на некротизиране, исхемия и перфорация на червата и развитие на сепсис. При всеки случай на чревна инвагинация следва да се изиска информация за скорошно ваксиниране (усложнението при ротавирусната ваксина се развива между 3-10 ден след поставянето й) и да се назначи специфично вирусологично изследване с оглед отхвърляне на връзка между ваксината и физиологичното разстройство.

в България все още не съществува система за отчитане на случаите на чревно вгъване вследствие на ротавирусна ваксинация, вероятно поради ниския имунизационен обхват у нас. Благодарение на подобна платформа бе открита асоциацията на това чревно разстройство с прилагане на ваксината RotaShield (Wyeth), чиято масова употреба бе преустановена година след лицензирането й. Рискът от развитие на intussusception след прием на доза от тази ротавирусна ваксина бе 1 на 10 хил. ваксинирани лица. Този повишен риск наложи нови правила при клиничното проучване на ротавирусните ваксинални препарати, в резултат на което и двете одобрени днес ваксини - Rotarix® и Rotateq®, преминаха мащабни проучвания за безопасност сред над 60 хил. и над 70 хил. деца, съответно в страни от Северна и Южна Америка и Европа.

ВИРУСОЛОЗИ И ЕПИДЕМИОЛОЗИ Отговорност на специалистите-вирусолози и епидемиолози е осигуряването на бърза и специфична лабораторна диагностика и създаване на платформи за проучвание и проследяване на различни показатели при ротавирусните инфекции/заболявания. 1. Вирусолозите осигуряват качествена и специфична лабораторна диагностика чрез използване на разнообразни диагностични методи и техники. Широко се използват търговските имунохроматографски или имуноензимни тестове за откриване на ротавирус в изпражнение. В специализирани вирусологични лаборатории се използват молекулярните техники (RT-PCR и секвениране) с цел типова идентификация на доказания ротавирус, както и за проследяване промените в епидемиологията, екологията и еволюцията на ротавирусите. В България такава платформа бе създадена през 2005 г. под наименованието „BGRotaNet”-Българска система за надзор над ротавирусните заболявания (Младенова и съавт., 2010, 2011, 2012). Натрупани бяха данни за разнообразието от диви ротавируси, циркулиращи в страната ни и появата на редки или необичайни за човека щамове (Mladenova et al., 2011, 2012, 2015). Съпоставката на данните от България (страна без ротавирусна ваксинация) и страни с висок ваксинален обхват дават ценна информация за спонтанните или индуцирани под действието на ваксината флуктуации в епидемиологията на тези вирусни агенти. Наред с това, при съмнение за ротавирус-индуцирана чревна инвагинация специалистите-вирусолози от референтните центрове задължително провеждат пълен и детайлен генетичен анализ на всички 11 ротавирусни геномни сегмента с цел търсене на нуклеотидно сходство/различие между ваксиналния вирус и този, доказан у пациента. 2. Епидемиолозите носят отговорност за събиране и обобщаване на информацията за заболеваемостта от ротавирусен гастроентерит и за случаите на чревна инвагинация. През м. юни 2011 г. у нас бе създадена система за отчетност на тежкопротичащите случаи на ротавирусна диария, изискващи хоспитализация (www.ncipd.org). След постъпване на пациент с остра чревна инфекция и доказване на ротавирус като етиологичен агент, болничното заведение е длъжно да съобщи случая на районните здравни инспекции (РЗИ), които обобщават данните и ги подават в отдел „Епи-

демиология” на НЦЗПБ. С това се цели натрупване на информация за тежестта и разпространението на ротавирусните инфекции в страната с последваща оценка за необходимостта и ползите от въвеждане на ротавирусната ваксинация в задължителният имунизационен календар при децата. За съжаление, посочената платформа не се използва в редица области в страната (Пловдив, Стара Загора, София-регион и други), което компроментира истинността на получените данни. КАКВО ОЩЕ МОЖЕ ДА СЕ НАПРАВИ? Основната част от ротавирусните инфекции в обществото остава неотчетена, т.е. скрита поради асимптоматичното им или относително лекото им клинично протичане. Отчитат се само тежките случаи на ротавирусна диария, наложили постъпване в болнично заведение, които са едва 1520% от всички ротавирусни епизоди. Достъпността и свободното закупуване в аптечната мрежа на бърз тест за изследване на ротавирусна диария в изпражнение би осигурила на родителите спокойствие и правилен подход за овладяване на ротавирусното заболяване у детето им. Ниската цена на подобни тестове би стимулирала личните лекари и педиатрите да препоръчват личното диагностициране преди посещение при тях. Опростяване на начина за регистрация и отчетност и на леките случаи ротавирусен гастроентерит от специалистите от доболничната помощ би осигурила допълнителни данни за честотата на ротавирусните инфекции придобити в обществото и би послужила за преценяване от административните органи на посоката на развитие на ротавирусната ваксинална програма в България.

01/2015

Безсъние Безсънието или т. нар. инсомния е едно от най-честите нарушения на цикъла сън-бодърстване. Среща се в 35%-60% от общата популация. Нарушеното дневно функциониране при пациенти с нарушения на ритъма сън и бодърстването, го прави социално-значим проблем. Най-характерните симптоми при пациенти с инсомния са: удължен период на заспиване, затруднено поддържане на съня с многократни пробуждания, ранно събуждане в сутрешните часове, неотморяващ сън, повишена дневна сънливост, понижено дневно функциониране. Диагнозата се поставя въз основа на специфични анамнестични данни от пациента и партньора в леглото, както и провеждане на полисомнографско изследване. Полисомнографското изследване е златен стандарт при прецизиране на диагнозата. Комбинацията от медикаментозно лечение с когнитивноповеденческа терапия е с доказан ефект при лечението на инсомниите. В тази статия са представени най-често срещаните видове безсъние, както и методите на лечение и дигностика при тях.

д-р А. Симеонова, доц. Ив. Стайков, клиника по неврология, МБАЛ „Токуда Болница София” Според последната международна класификация на сънните нарушения - International Classification of Sleep Disorders 2 (ICSD 2) инсомниите се делят на следните видове (20): • остро настъпила инсомния, • парадоксална инсомния, • психофизиологична инсомния, • идиопатична инсомния, • поведенчески разстройства на съня при деца, • инсомния, поради неадекватни хигиенни мерки на съня, • инсомния, свързана с прием на лекарства и субстанции, • инсомния в резултат на заболявания или други медицински състояния, • органична инсомния.

Според ICSD-2 основните критерии за безсъние са три А, B, C (20): A. 1. Трудно заспиване или удължена сънна латенция, т.е времето от момента на лягането до момента на настъпването на съня или т. нар sleep onset (SO) e удължена спрямо общоприетите норми. 2. Трудно подържане на съня - чести пробуждания по време на сън с последващо трудно възстановяване на съня, което води до неговата фрагментация. 3. Неотморяващ сън - състояние изразяващо се основно в сутрешна умора и дискомфорт. В. О писаните проблеми, свързани със съня, възникват въпреки създадената адекватна възможност и обстоятелства за сън.

Поддържането на цикъла сън и бодърстване се осъществява с участието на голям брой мозъчни структури и невромедиатори в съчетание с фактори на околната среда (3)

С. Н ай-малко едно от следните оплаквания, свързано с нарушения на съня, е съобщено от пациента:

01/2015

Симптомите трябва да се срещат най-малко три пъти в седмицата, в продължение на три месеца и да не са в резултат от прием на субстанции, повлияващи съня (1,6,8). Продължителността на симптомите над шест месеца определя състоянието като хронично. При част от пациентите нарушенията в съня могат да се изразяват само в затруднено заспиване и/или трудно подържане на съня, и/или ранно събуждане в сутрешните часове, и/или сън с неотморяващ характер (16).

1. Умора или общо неразположение. 2. Нарушена концентрация, внимание и паметови затруднения. 3. Социална и професионална дисфункция или несправяне с учебния материал. 4. Нарушение в настроението или повишена раздразнителност, повишена дневна сънливост. 5. Липса на мотивация, енергия или намалена иницативност, склоност към грешки или трудови злополуки или риск по време на шофиране. 6. Напрежение, главоболие или стомашно-чревни симптоми.

Най-често срещани форми на безсъние, при лица над 18 год. възраст Психофизиологична инсомния Настъпва обикновено сред преживян стрес. Пациентите са фиксирани към факта, че техния сън е нарушен, което повишава още повече тяхната тревожност и пречи на нормалния сън. Засяга както времето на заспиване, тоест удължаване на сънната латенция - времето от лягането до началото на съня, така и трудното подържането на съня – чести пробуждания по време на сън с последващо трудно възстановяване на съня. Всички тези промени са свързани с подчертано ниско ниво на дневно функциониране и несправяне с ежедневните дейности. Обикновено в началото най-засегнато е удълженото време на заспиване, като в последствие се прибавят и честите пробуждания и фрагментиране на съня. По-често състоянието е с продължителност над три месеца, което го определя като хронично. Доказана е изразена коморбидност между психофизиологичната инсомния и редица психиатрични заболявания - депресивни разстройства, тревожни състояния, посттравматично стресово разстройство и др. Среща се във висок процент до 22% от общата популацията с нарушение на съня. По-често се среща при жените, по-рядко при мъжете. С напредването на възрастта честотата се покачва (16,20)

01/2015

Инсомния в резултат на неадекватни хигиенни мерки на съня Състояние на нарушен сън наблюдавано в резултат на лоши навици на сън и лоша хигиена на съня, а именно: непостоянен час на лягане във вечерните часове, физическа и умствена активност преди сън, неподходяща температура в стаята за сън, неподходяща обстановка за сън, високо ниво на околен шум, прием на тонизирища напитки и субстанции преди сън, късен прием на храна във вечерните часове. Най-честите от изброените по-горе причини, са непостоянният час на лягане и неподходящата обстановка за сън. Извършването на редица ежедневни дейности - гледане на телевизия, говорене по телефон, работа с компютър и др. в мястото, определено за сън, доказано нарушава качеството на последния. Обикновено пациентите, страдащи от този вид безсъние, имат удължена сънна латенция. Когнитивно поведенческата терапия и спазването на хигиенните мерки за сън са застъпени основно в терапевтичното поведение при този вид нарушение на съня. Среща се предимно при млади индивиди Честота сред общите пациенти страдащи от безсъние е 5%-10%, като при пациенти в млада възраст е отчетливо по-голяма (6,8,20) Парадоксална инсомния Пациентите съобщават за тежко нарушения на съня както по отношение времето на заспиване, така и по отношение количеството на съня, без да съществува обективно доказателство за това. Засяга предимно по-млади индивиди и хора от средната възраст. Обикновенно не е свързана с нарушено дневно функциониране - пациентите не съобщават за повишена дневна сънливост и умора Не е установен точния процент на засегнатите, но проучвания в тази насока показват, че се среща в около 5% от пациентите, посещаващи лабораториите за изследване на съня (8,20). Остра инсомния Характерно за нея е острото настъпване и кратката продължителност. Обикновенно се развива за кратък период от време - дни до седмици. Провокацията й се свързва със стресов фактор, който е съпроводен с психологическо, физическо или социално страдание. Продължава кратко време и обикновенно има напълно обратно развитие след отсраняването му При нея паиентите съобщават както за удължена сънна латенция, така и за ранно събуждане сутрин и трудно подържане на съня с чести пробуждания. Може да бъде съпроводена с автономни промени - сърцебиене, треперене по време на будност, изпотяване. Среща се по-често при женския пол, както и при възрастни в сравнение с млади. Доказва се при 15-20% процента от страдащите от инсомния (7,18,20). Инсомния в резултата на заболявания или други медицински състояния Съпътства заболявания на вътрешните органи и системи: заболявания на ендокринната система - хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм, заболявания на надбъбречните жлези, глюкозен толеранс, както и отклонения във функцията на надбъбречните жлези. Хормоналния дисбаланс е основна причина за последните. Наднорменото тегло при пациенти с отколнения в глюкозния метаболизъм е доказан рисков фактор за инсомия.

При пациенти със захарен диабет в млада възраст и наднормено тегло е установен 48% по-голяма честота на инсомния в сравнение със здрави индииди 31% (6,12,18). Заболявания на гастро-интестиналния тракт: гастроезефогеална рефлуксна болест, петични язви, хроничен колит. Сред пациенти с гастро езофагеална рефлуксна болест е установено, че 55.4% имат нарушения на съня, като основно са свързани с нарушеното подържане на съня, тоест т. нар. фрагментиран сън. Заболявания на нервната система: Паркинсонова болест, деменция от смесен тип, болест на Алцхаимер, невромускулни заболявания, болезнени форми на полиневропатия, мозъчен инсулт, епилептични състояния, мигренозни пристъпи, някои видове главоболия - клъстерно главоболие, пароксизмална хемикрания и др. При тях инсомнията може да бъде следствие от друго нарушения на съня, а именно: двигателните нарушения по време на сън - синдром на неспокойните крака, синдром на пероидични движения по време на сън, поведенчески разстройства по време на фазата на съня с бързи очни движения (4,6,16). Психиатрични заболявани: депресивни разстройства, тревожни разстройства, посттравматично стресово разстройство. При последните е характерно както увеличаване на сънната латенция - времето на заспиване, така и подържането на съня. (2,4,12). Заболявания на сърдечно съдовата система: сърдечна недостатъчност, кардиална астма, ритъмни нарушения на сърдечния ритъм, нощна стенокардия (6,9,12,19). Заболявания, свързани с мускуло-скелетния апарат: остеоартрит, ревматоиден артрит, фибромиалгии, дегенеративни заболявания на опорно-двигателния апарат. Съпътстващият хроничен болков синдром при тях е причина за инсомния (8,10,12). Влиянието на болката върху структурата на съня е отдавна доказана, като 50%-90% от пациентите с хроничен болков синдром съобщават за разстройства, свързани със съня. Характерно за тези състояния е фрагментацията на съня, изразена в удължаване на WASO (wake after sleep onset) продължителността, както и редукция на бавновълновия сън. По-често срещано е сред жени във възраст след 45 години. Характерни за тези състояния са намаляване на нормалната пулсова вариабилност по време на сън. Терапевтичното повлияване на хроничната болка отчетливо подобрява съня (2,18). Заболявания на урогениталния тракт: бенигнена простатна хиперплазия, инконтиненция, никтурии. Честите микционни нарушения могат да бъдат както първопричина за нарушения в съня, така и следствия от вече нарушен такъв (12,14,18). Заболявания на белобробната система: ХОББ, бронхиалта астма, астматичен бронхит, ларингоспазъм, синдром на апнея (18). Репродуктивни състояния: бременност, менструален цикъл, менопауза.

Диагноза и методи на лечение Целенасочената и подробна анамнеза, снета от пациента и партньора по легло, играе ключова роля за поставянето на диагнозата и типизиране на нарушенията на съня. Специфичните насоки в нея са събиране на информация относно т. нар. сънни навици на пациента (15,16,20). Последната включва няколко направления: 1. Поведение преди сън: необходимо е да бъде разяснено поведението няколко часа преди и непосредствено преди сън: физическа активност в следобедните часове (спорт), приема на тонизиращи напитки и други стимуланти, последен прием на храна за деня, поведение в леглото - работа с компютър, разговор по телефон, гледане на телевизия, тютюнопушене или прием на храна. Част от последните са грешно възприети, като начин за „приспиване”. 2. Основни характеристики на съня - изясняване на досегашния режим сън - бодърстване (6,12,15). Необходимо е уточняване на следните параметри: обичайно време на лягане в леглото, необходимо време на заспиване, време на пробуждане по време на сън и последващо възстановяване на съня, както и честотата на последните, време на събуждане и ставане от леглото, общ сън в часове, общо прекарано време в леглото, дневен сън – честота и количество, промяна в характера на съня през работните и почивните дни, промяна при смяна на местоположение 3. Нощни симптоми или поведение на пациента по време на сън: хъркане, скърцане със зъби или други звуци по време на нощта, говорене по време на сън, двигателна активност, дихателни паузи, придружаващи автономни симптоми- задух, болка, изпотяване, сърцебиене (20). Анамнестичните данни в тази насока се събират както от пациента, така и от партньора по легло. 4. Наличие на сутрешни симптоми: сутрешна умора, сънливост при ставане от сън, главоболие, сухота в устата, назална конгестия (15,18). 5. Дневно функциониране: повишена дневна сънливост в сутрешните и следобедните часове, заспивания при необичайни обстоятелства - работа на компютър, задръстване, честота и продължителност на последните, паметови нарушения, раздразнителност, намаляване на концентрацията и вниманието, тревожност, безинициативност, липса на мотивация, прояна в афекта (12,15). 6. Влияние на факторите на околната среда: шум по време на сън, светлина, темепература на помещението, предназначено за сън (6). 7. Анамнестични данни за минали заболявания - ендокринологични, гастроентерологични, пулмологични, сърдечно-съдови заболявания. 8. Съпътстваща терапия - редица медикаменти имат отношения към съня, а именно: трициклични антидепресанти - кломипрамин, моноаминоксидазни инхибитори - моклобемид, инхибитори на обратния захват на серотонина - флуоксетин, па-

01/2015

Попълването на дневник на съня подпомага поставянето на точната диагноза и служи за оценка на ефективността от проведената терапия. Последният представлява дневник, съдържащ основна информация за следните параметри: час на лягане в леглото, час на заспиване, сънна латенция, прекаран сън в часове, час на сутрешно ставане от леглото, пробуждания по време на сън, дневна сънливост и дневен сън (15,20).

роксетин; бета агонисти - формотерол; теофилинови деривати и бронходилататори; статини - симвастатин; кортикостероиди - преднизолон; стимуланти - метилфенидат, декстроамфетамини, кофеин; противоепилептични средства - ламотрижин (20). Златен стандарт в диагностиката на инсомниите и до днес остава полисомнографското изследване (11,12). То представлява продължително симултантно наблюдение, записване и интерпретиране на различни физиологични параметри по време на сън. Посредством последната се регистрат следните параметри: електроенцефалография - биоелектричната мозъчна активност по време на сън, електроокулография - електрическата активност от движенията на очните булби по време на сън, електрокардиография - мониториране на сърдечната дейност по време на сън, електромиография - регистриране на активността на мускулатурата по време на сън (11). Също така се регистрира кислородната сатурация по врме на сън с пулсоксиметър, движенията на дихателната мускулатура, дихателния поток, позицията на пациента по време на сън, наличните издавани звуци по време на сън. Въпреки широките граници на нормата за сънна латенция - времето от лягането до настъпването на съня, според възрастта на индивида, се приема за норма под 30 минути. Също така е прието събужданията от момента на заспиването до момента на ставане от леглото или WASO да е под 30 мин. Общото време на съня трябва да не е по-малко от 6.5 часа (20). Предвид различията, свързани със сънния патерн при различните възрастови групи, индивидуалния циркаден ритъм и влиянието на факторите на околната среда, се допускат вариации в тези общоприети норми. При оценка на нарушенията на съня, тяхната честота, продължителност и тежест, както и при оценка на дневните симптоми, произтичащи от тях, са въведени множество субективни скали, които подпомагат точната преценка за вида нарушение: Epworth Sleepiness Scale - скала за оценка на дневната сънливост, Insomnia severity Index субективната преценка на пациента за нарушенията на съня, Beck Depression Inventory скала за оценка на депресията, Pitsburgh Sleep Quality Index оценка на качеството на съня, Fatigue Severity scale скала за оценка на умората и др. (15,20). Невроизобразяващи методи на изследване, а именно позиционно емисионната компютърна томография са доказали

01/2015

своето място в установяването на отклоненията в мозъчната активност и метаболизъм при пациенти с безсъние в редица проучвания. Последните все още нямат рутинно приложение в медицинската практика. (4,5) Терапевтични методи (20,13,21,22) Основните видове терапия при инсомния са медикаментозна и когнитивно-поведенческа. Непосредствената цел от прилагането им е: • подобрение на качеството на съня, изразяващо се в сънна латенция под 30 мин, както и пробуждания по време на сън под 30 мин, увеличение на общото време на съня над 6 часа и или сънна ефективност над 85%. • намаляване на дневната сънливост и подобрение на дневното функциониране, изграждане на положително отношение към състоянето на сън.

Влиянието на безсънието върху физическото, психологическото, емоционалното и социалното развитие на човека го нарежда сред един от медицинските проблеми с голямо социално отражение. Правилното му диагностициране и терапевтично повлияване повишава качеството на живот. Литература: 1. Allen R. Article reviewed: Mortality associated with sleep duration and insomnia.Sleep medicine 2002;3, 373-375. 2. Benca RM. Mood disorders. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine 4th ed. W.B. Elsevier Saunders, 2005;1312-1323. 3. Саrscadon MA., Dement WC. Normal Human Sleep : Аn overview. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine 4th ed. W.B. Elsevier Saunders, 2005; 15-23 4. Dang -Vu TT., Desseilles M., Petit D., Mazza S., et al. Neuroimaging in sleep medicine. Sleep medicine 2007; 8,349-372. 5. Desseilles M., Dan-Vu TТ., Shabus M., Stepeich V. Neuroimaging insights into the pathophysiology of sleep disorders. Sleep2008; 31, 777-791. 6. Edinger JD., Means MK., Overview of insomnia:definition, epidemiology, differential diagnosis and assessment. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine 4th ed. W.B. Elsevier Saunders, 2005; 703-713. 7. Grunstein R. Endocrine disorders. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine 4th ed. W.B. Elsevier Saunders, 2005; 1237-1245. 8. L. Cristopher., D. Drake., R. Timothy., R. Thomas. Insomnia causes, consequences, and therapeutics: an overview. Depression and Anxiety 2003; 18, 163-176. 9. Lanranchi P., Pennestri M., Fradette L., Dumont M., et al.. Nighttime blood pressure in normotensive subgects with chronic insomnia: implication for cardiovascular risk Sleep,2003; 32, 760-765. 10. Lavigne GJ., Mcmillan D., Zucconi M. Pain and sleep. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine 4th ed. W.B. Elsevier Saunders, 2005; 1247-1255. 11. Malow BA. Neurologic monitoring techniques. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine 4th ed. W.B. Elsevier Saunders, 2005; 1444-1452. 12. Martikainen K., Partinen M., Hasan J., Laippala P. The impact of somatic health prоblems on insomnia in middle age. Sleep medicine2003; 4, 201-206. 13. Morin CM. Psychological and behavioral treatments for primary insomnia In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine 4th ed. W.B. Elsevier Saunders, 2005; 726-748. 14. Orr WC. Gastrointestinal disorders. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine 4th ed. W.B. Elsevier Saunders, 2005; 1257-1265. 15. Roehrs T., Carskadon MA., Dement WC., Roth T.. Daytime sleepiness and alertness. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine 4th ed. W.B. Elsevier Saunders, 2005; 40-49. 16. Roth T. Insomnia: definition, prevalence, etiology and consequences. Journal clinical sleep medicine2007; 3, 7-10. 17. Roth T., Silva C., Chase MH. Sleep and cognitive –memory function : research and clinical perspectives. Sleep medicine 2008; 5, 379-38. 18. Sarsour K., Morin CM., Foley K., Kaslekar A., еt al. Association of insomnia severity and comorbid medical and psychiatric disorders in health plan based sample: insomnia severity and comorbidites. Sleep medicine 2013; 11,69-74. 19. Sasai T., Inoue Y., Komada Y., Nomura T. Effects of insomnia and sleep medication on healthrelated quality of life. Sleep medicine 2010; 5, 452-457. 20. Schutte- Robin. S., Brocch L., Buysse D., Dorsey C., Sateia M.Clinical guideline for the evalution and management of chronic insomnia in adults. Journal of clinical sleep medicine 2008; 4, 487-500. 21. Tang. N., Wright., Salkovski P. Insomnia: pathophysiology and implications for treatment. Journal of Sleep Research 2007; 16, 85-95. 22. Walsh J., Roehrs T., Roth T. Pharmacologic treatment of primary insomnia. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine 4th ed. W.B. Elsevier Saunders, 2005; 749-760.

Инсулт и мигрена Мигрената и мозъчният инсулт са две често срещани хетерогенни, невро-васкуларни заболявания. Съществуващата връзка помежду им е обект на разискване от дълго време. Още Fere през 1881г. описва пациент с мигрена, който умира с главоболие, зрителни нарушения и хемиплегия (1). Множество подобни случаи са описвани като „мигренен инсулт” или „фатална мигрена”. През последните двадесет години се оказа обаче, че връзката между двете заболявания (2) е много по-сложна, отколкото се е подозирало. И при двете заболявания се засягат както невроналната, така и васкуларната системи, които са физиологично свързани (5). Натрупаните доказателства сочат, че много съдови заболявания могат да причинят мигрена с аура и исхемичен инсулт, както и че мозъчната исхемия може да тригерира мигрена с аура. Още повече, ядрено–магнитно резонансни (MRI) проучвания показват връзката между мигрената и различни видове субклинични исхемични лезии (3), а епидемиологични проучвания сочат връзката на мигрената с аура не само с исхемични инсулти, но и с хеморагични, както и с коронарни инциденти (4).

д-р Соня Иванова, УМБАЛНП „Св. Наум” Международното дружество по главоболие (IHS) предлага стриктни критерии за двата субтипа на мигрена – без (MNA) и с аура (MA). Днес се приема, че се касае за две различни заболявания, като 1/3 от всички мигренно болни са с МА, а друга 1/3 имат и от двата типа мигренни пристъпи. Много автори приемат мигрената с аура за самостоятелен рисков фактор за мозъчен инсулт. Популационни проучвания и метанализи сочат, че наличието й удвоява риска за исхемичен мозъчен инсулт. Той е по-голям при болните с по-висока честота на мигренни атаки (6).

Много други фактори могат да увеличат риска от появата на исхемия при пациентите с мигрена. Няколко проучвания са фокусирани върху ролята на пушенето и оралните контрацептиви при жени с мигрена. При индивиди с наличие и на трите фактора съдовият риск скача над 10 пъти (7).

Множество невроизобразяващи изследвания установяват повишено разпространение на хиперинтензни лезии на бялото мозъчно вещество при пациентите с мигрена (8). Някои проучвания показват исхемични изменения при пациенти с мигрена с аура предимно в церебелума и мозъчния ствол (9), но други установяват локализация извън тези структури (3). Съществуват доказателства, че МА е свързана не само с исхемични нарушения на мозъчното кръвообръщение, а и с много други исхемични съдови нарушения (4), както и че ендоваскуларната функция е общо нарушена при пациентите с МА (10). Мигрената с аура представлява също така и рисков фактор за хеморагичен инсулт, но за разлика от исхемичния той е по-характерен за по-напредналата възраст. Диференцирането между МА и транзиторна исхемична атака (ТИА) често се оказва предизвикателство, особено в по-късна възраст (11). Понеже ТИА увеличават риска за исхемичен инсулт, неразграничаването им от МА може погрешно да доведе до надценяване на връзката между МА и исхемичния инсулт. Диференциалната диагноза се основава на анамнестични данни. Тя е лесна при типичните за

01/2015

МА постепенно възникващи симптоми на аурата, продължаващи 15-20 мин. с последващо гловоболие. За разлика от това при ТИА е налице внезапно настъпващ фокален неврологичен дефицит с продължителност под един час и без главоболие. Интерпретацията на такива преходни фокални неврологични симптоми може да остане неясна поради факта, че при повъзрастните пациенти е възможно те да се дължат на малки фокални субарахноидни кръвоизливи, свързани с амилоидна ангиопатия (12). Това може да отдалечи връзката между МА и хеморагичния инсулт – корелация, която изглежда е по-често срещана с напредване на годините.

Имплементирайки класификацията на главоболията на IHS за разграничаване на първични и вторични главоболия, мигрената с аура трябва да се счита за първично гловоболие при FHM, а мигрената с аура - за вторично главоболие при CADASIL. При по–широка интерпретация CADASIL може да се разглежда и като първично главоболие, защото се дължи на собствено нарушение на невронната възбуда. Разграничаването на главоболието при МА като първично и вторично има голямо практическо значение.

Мигренната аура е основната връзка между мигрената и инсулта. Ето защо рискът от исхемичен мозъчен инсулт е повишен само при мигрена с аура. Вече съществуват клинични и биологични доказателства, че аурата се дължи на кортикална разпространяваща се вълна (CSD), която е следствие от синхронизирана депресия на електрическата активност. CSD пропагира в посока окципитално към фронтално със скорост 1-15 мм за минута. Това е потвърдено и при използването на функционален MRI (13) и магнетноенцефалография (MEG) по враме на аурата (14).

Тълкуването на механизмите, по които МА може да увеличи риска от исхемичен мозъчен инсулт остава спекулативно, но някои хипотези са научно приемливи. Първата възможност е възникването на мигренен инфаркт поради намаления мозъчен кръвоток, свързан с аурата и стигащ до исхемия. Това се дължи на тежка вазоконстрикция по враме на деполаризационната фаза. Исхемичното нарушение в този случай не се дължи на друго заболяване. Втората възможност е МА да играе роля на рисков фактор при някои етиопатогенетични субтипове на мозъчен инсулт като артериална дисекация или PFO. Третата възможност е прилагането на вазоконстриктори като абортивно лечение на мигренен пристъп да повишат риска за инсулт. Установено е, че при пациентите, използващи ерготамини по-често съществуват безсимптомни лезии на дълбокото бяло мозъчно вещество. Не е категорично установен обаче повишен риск от инсулт при приложението на ерготаминовите деривати, както и на триптаните, особено при използването им в препоръчителни дози (17). Въпреки това при пациенти с МА и наличие на други съдови рискови фактори тези медикаменти се използват по-предпазливо. Четвърто - при пациентите с МА се установява наличие на повече съдови рискови фактори – хиперлипидемия, хипертония, пушене (18). Петата хипотеза допуска, че ниският праг, характерен за CSD при пациентите с МА, намалява прага и за настъпване на мозъчна исхемия.

Смята се, че CSD активира тригемино-васкуларната система, отговорна за мигренното главоболие при хората. CSD кореспондира с изразено нарушение на йонната хомеостаза, изразяващо се в локални промени на интрацелуларната и екстрацелуларната електролитна концентрация (15). Този феномен се последва от пълно възстановяване на нормалната кортикална електрическа активност. Това е свързано с кратка, разпространяваща се хиперемия, продължаваща 1-2 мин, последвана от олигемия за 1-2 часа, изразяваща се в 20-30% редукция на мозъчния кръвeн ток (16). Eкспериментално при животни CSD може да се предизвика чрез различни тригери – електрическа или механична стимулация, хипоксия, исхемия, локални нарушения на йонната концентрация и приложение на различни субстанции. Аурата при хора може да се провокира от фокална исхемия, малки кортикални субарахноидни кръвоизливи, церебрална венозна тромбоза, локална хипоперфузия без исхемия, емболи или субстанции, стигащи до мозъка при пациенти с наличен ляво-десен шънт, напр. тези с форамен овале (PFO), при изпълнение на маньовъра на Валсалва, при гмуркане, и др.

Познати са много фактори, повлияващи възникването на аура при хора и съответно CSD при животни. Такива са полът, хормоналният статус, невроналната активност и генетични фактори. Така например Фамилната Хемиплегична Мигрена (FHM) - рядка, генетично детерминирана МА, представлява състояние с нарушена йонна хомеостаза, което довежда до увеличена невронална възбудимост и нисък праг за възникване на CSD. Подобни промени се наблюдават при CADASIL (церебрална автономнодоминантна ангиопатия със субкортикални инфаркти и левкоенцефалопатия) – наследствено заболяване на малките артериални съдове в мозъка, характеризиращо се с исхемични инсулти, съдова деменция, а при 40% поява и на МА. И при двете има повишено предразположение към поява на CSD, но докато при FHM няма подлежащо структурно заболяване и тя се приема за първично главоболие - подтип мигрена с аура, то CADASIL е първично съдово заболяване, при което МА не е постоянна изява.

01/2015

МА като първично главоболие и исхемичен инсулт

МА като вторично главоболие и исхемичен инсулт CADASIL е типичен пример за мозъчно-съдово заболяване, което води до мигрена с аура. Мигрената с аура обичайно е дебютният симптом и може да предшества първия инсулт с 10-20 години. Този дебют успешно може да имитира първичната МА, ако се пропуснат фамилната анамнеза за чести инсулти или данните от MRI за съдова левкоенцефалопатия (19). Други съдови и кръвни заболявания също се свързват с МА с инсулти, а именно мозъчни артерио-венозни малформации, лептоменингеалната ангиоматоза, moyamoya-синдром, наследствената хеморагична телеангиектазия, антифосфолипидния синдром, синдрома на Sneddon, системния лупус еритематодес, сърдечния миксом, MELAS (митохондриална енцефалопатия, лактатацидоза, инсултоподобни епизоди). Обичайно пристъпите на МА при тези заболявания са по-редки, но липсват достоверни данни колко често са диагностицирани като първично гловоболие, а именно мигрена с аура. Познаването на сложната връзка между мозъчния инфаркт и мигрената улеснява клиничния подход към тези пациенти. Погрешното диагностициране на мигрена при пациенти с други типове главоболие крие риск от развитие на инсулт, ако се

пропусне целенасоченото изследване и провеждането на адекватна профилактика. Това важи и за пациентите с преходни неврологични нарушения, съвместими както с МА, така и с ТИА (2). Например при неясна диагноза или при поява за първи път на сцинтилиращ скотом при хора над 50 г. възраст е по-добре да се предприемат пълни офталмологични, неврологични, невроизобразяващи и съдови изследвания. Ако се установят атеросклеротични изменения, може да се обмисли приложението на ниски дози антиагрегант като превенция на кардиоваскуларни събития.

Пациентите, получили инсулт, трябва да се лекуват адекватно, независимо дали съществуват анамнестични данни за мигрена. Вторичната профилактика на съдови инциденти е задъжителна, но лечението на мигренните пристъпи се променя при пациентите, преживели мозъчен инсулт. При тях е забранено прилагането на триптани и ерготаминови препарати.

Клиницистите не бива да пропускат фокални белези, като активно търсят съществуването на съдови заболявания при мигренно болните. При мигрената без аура не се налага друго лечение освен приложението на абортивна терапия по време на пристъп и евентуална профилактика. При мигрената с аура обаче са налице притеснения за съществуването на подлежащо съдово заболяване. В случаите с други исхемични нарушения се налагат допълнителни изследвания. При пациенти с нетипични пристъпи, при засилване на честотата на пристъпите, при късен дебют на МА, при унилатерално главоболие, несменящо страната си във времето, се налага MRI изследване (20). Ако невроизобразяването установи нарушение на бялото мозъчно вещество, не е задължително провеждането на генетични изследвания за CADASIL, защото не съществува ефективно специфично лечение. Обратно, ако на MRI се установи безсимптомен мозъчен инфаркт, се налагат пълни кръвни, сърдечни и мозъчносъдови изследвания (21). При пациентите с МА освен търсенето и лечението на конвенционалните съдови рискови фактори е препоръчително въздържане от пушене, избягване на оралните контрацептиви или поне използването на прогестеронови вместо естроген-прогестеронови препарати, както и практикуване на системни физически упражнения. На пациентките с МА след менопауза не е противопоказано използването на хормоналнозаместителна терапия, но трябва да се вземе под внимание повишения съдов риск. Обичайно честотата на пристъпите при пациентите с мигрена без аура е по-ниска, поради което не се налага профилактично лечение. Въздействието на медикаментите за профилактика на мигрената върху риска от инсулт остава неясно, но е за предпочи-

тане β-блокерите (които са най-често използвани) да се избягват, защото може да увеличат честотата на аурата (22). Използването на триптани е приемливо, но те нямат ефект върху аурата. Прилагането им се отлага до възникване на главоболието, но те носят потенциален риск от засилване на олигемията, свързана с аурата. Не е необходимо прилагането на аспирин при пациенти с МА ако липсват допълнителни съдови рискови фактори, защото абсолютният риск от исхемичен инсулт е по-нисък от риска от кървене. Неспецифично главоболие може да е симптом на исхемичен инсулт. За първи път такъв случай е описан от Willis още през 1664 г. Международното дружество по главоболие приема главоболието, свързано с инсулт, като нов тип главоболие, възникващо във времева връзка с началото на неврологичните оплаквания. По–често то възниква преди и по време на неврологичните оплаквания, локализацията му не е свързана със зоната на инсулта, обичайно е дифузно, а не унилатерално (23). Патофизиологията на главоболието при исхемичния инсулт е само частично изяснена. Някои автори го свързват с електрохимична стимулация на тригеминоваскуларната система. Исхемията и дисфункцията на тригеминалните ядра и на серотонинергичните ядра на мозъчния ствол или исхемията на аурата са възможни механизми на възникването му.

Връзката между главоболие, мигрена и инсулт е сложна. Всички тези състояния са чести и могат да бъдат временно свързани, но доколко връзката е причинно-следствена, все още не е напълно потвърдено. Литература: 1. Fere C. Note sur un cas de migraine ophtalmique a acces repetes suivis de mort. Rev Med (Paris) 1883; 3: 194–201 (in French). 2. Bousser MG, Welch KM. Relation between migraine and stroke. Lancet Neurol 2005; 4: 533–42 3. Kurth T, Mohamed S, Maillard P, et al. Headache, migraine, and structural brain lesions and function: population based Epidemiology of Vascular Ageing-MRI study. BMJ 2011; 342: c7357. 4. Bigal ME, Kurth T, Santanello N, et al. Migraine and cardiovascular disease: a population-based study. Neurology 2010; 74: 628–35. 5. Attwell D, Buchan AM, Charpak S, Lauritzen M, Macvicar BA, Newman EA. Glial and neuronal control of brain blood fl ow. Nature 2010; 468: 232–43. 6. Donaghy M, Chang CL, Poulter N. Duration, frequency, recency, and type of migraine and the risk of ischaemic stroke in women of childbearing age. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 747–50. 7. MacClellan LR, Giles WH, Cole J, et al. Probable migraine with visual aura and risk of ischemic stroke: The Stroke Prevention in Young Women Study. Stroke 2007; 38: 2438– 8. Swartz RH, Kern RZ. Migraine is associated with magnetic resonance imaging white matter abnormalities: a meta-analysis. Arch Neurol 2004; 61: 1366–68. 9. Kruit MC, van Buchem MA, Hofman PA, et al. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA 2004; 291: 427–34. 10. Vanmolkot FH, Van Bortel LM, de Hoon JN. Altered arterial function in migraine of recent onset. Neurology 2007; 68: 1563–70. 11. Fisher CM. Late-life migraine accompaniments as a cause of unexplained transient ischemic attacks. Can J Neurol Sci 1980; 7: 9–17. 12. Izenberg A, Aviv RI, Demaerschalk BM, et al. Crescendo transient aura attacks: a transient ischemic attack mimic caused by focal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2009; 40: 3725–29. 13. Hadjikhani N, Sanchez Del Rio M, Wu O, et al. Mechanisms of migraine aura revealed by functional MRI in human visual cortex. Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98: 4687–92. 14. Bowyer SM, Aurora KS, Moran JE, Tepley N, Welch KM. Magnetoencephalographic fi elds from patients with spontaneous and induced migraine aura. Ann Neurol 2001; 50: 582–87. 15. Lauritzen M, Dreier JP, Fabricius M, Hartings JA, Graf R, Strong AJ. Clinical relevance of cortical spreading depression in neurological disorders: migraine, malignant stroke, subarachnoid and intracranial hemorrhage, and traumatic brain injury. J Cereb Blood Flow Metab 2011; 31: 17–35. 16. Lauritzen M, Skyhoj Olsen T, Lassen NA, Paulson OB. Changes in regional cerebral blood fl ow during the course of classic migraine attacks. Ann Neurol 1983; 13: 633–41. 17. Wammes-van der Heijden EA, Rahimtoola H, Leufkens HG, Tijssen CC, Egberts AC. Risk of ischemic complications related to the intensity of triptan and ergotamine use. Neurology 2006; 67: 1128–34. 18. Scher AI, Terwindt GM, Picavet HS, et al. Cardiovascular risk factors and migraine: the GEM populationbased study. Neurology 2005;64:614–20. 19. Chabriat H, Joutel A, Dichgans M, Tournier-Lasserve E, Bousser MG. Cadasil. Lancet Neurol 2009; 8: 643–53. 20. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, Tomlinson GA, McCrory DC, Booth CM. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA 2006; 296: 1274–83. 21. Zhu YC, Dufouil C, Tzourio C, Chabriat H. Silent brain infarcts: a review of MRI diagnostic criteria. Stroke 2011; 42: 1140–45. 22. Hedman C, Andersen AR, Andersson PG, et al. Symptoms of classic migraine attacks: modifi cations brought about by metoprolol. Cephalalgia 1988; 8: 279–84. 23. Mitsias PD, Ramadan NM, Levine SR. Factors determining headache at onset of acute ischemic stroke. Cephalalgia 2006;26:150–7.

01/2015

Хоспис “Голямата къща” Хоспис „Голямата къща” е разположен в самия център на София, в напълно реновирана сграда. „Целта ни е пациентите да се чувстват комфортно в уютна домашна обстановка, различна от болничната”, обясни д-р Веселин Колчаков, управител на новото здравно заведение.

Само в София всеки месец около 400 онкологично болни търсят място, където да им се окаже помощ, но без успех. Заедно с тях съдбата им споделят хората и за долекуване, за възстановяване след операции, след инсулт, ставно протезиране, кардиологично болни, чернодробни болни, психиатрично болни (с деменции, с олигофрения, шизофрения, депресии) - практически целия спектър на тежките заболявания

и състояния. От помощ се нуждаят и семействата на тези болни, които са на прага на силите си. Те трябва да работят, за да се грижат за болните си близки, да им купуват храна и лекарства. Черен кръг на безизходица.

тежко болни пациенти, която принуждава близките им да превръщат домовете си в болници и да отсъстват от работа. Хосписът разполага с всички възможности за денонощно обгрижване на тежко болни и неподвижни пациенти. В допълнение към това, Хоспис „Голямата къща” предлага консултации със специалисти от всички области на медицината, рехабилитация, физиотерапия, социални услуги, изпълнение на предписаната терапия включително набавяне на необходимите лекарства и консумативи, административна и социална помощ. Служителите на хосписа са в денонощна връзка с близките и роднините на пациентите.

Д-р Веселин Колчаков е трето поколение лекар. Специалист е по вътрешни болести и гастроентерология. Работи като главен административен асистент в Университетска болница „Св. Иван Рилски” - София в Клиниката по гастроентерология. Има разностранни научни интереси в областта на хепатологията, онкологията, психосоматичната медицина. Създател е на един от най-новите и съвременни хосписи в България. Новият хоспис разполага с 26 легла в 11 комфортно обзаведени стаи. Неговата мисия е да компенсира една огромна празнина в здравната ни система - липсата на грижа за

„Нашите успехи в работата ни правят още по-мотивирани да я вършим по най-добрия възможен начин с цялото си сърце и умения, обърнати към своите пациенти и техните проблеми.” Д-р Веселин Колчаков 01/2015

Нови хоризонти в лечението и профилактиката на ДВТ и БТ с dabigatran etexilate

Новите показания на Pradaxa® (dabigatran etexilate) за лечение на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробен тромбоемболизъм (БТ), както и за превенция на рецидивиращи ДВТ и БТ при възрастни пациенти, бяха одобрени от Европейската агенция по лекарствата (ЕМА) още в средата на 2014 г. От м. януари 2015 г., лечението с Pradaxa® за тези две индикации е налично и в България и се реимбурсира от НЗОК. София, 09.02.2015 г. Над 150 медицински специалисти - съдови хирурзи, ангиолози и пулмолози от цялата страна взеха участие в национален симпозиум, на който, бяха представени данни за новите показания за приложение на Pradaxa® (dabigatran etexilate), при пациенти с дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробен тромбоемболизъм (БТ). Форумът се състоя на 7 февруари 2015 г. в гр. Правец. Модератори на събитието бяха проф. Марио Станкев, началник на клиниката по съдова хирургия и ангиология към НКБ и доц. Васил Червенков, началник на клиниката по съдова хирургия и ангиология към Токуда Болница София. На срещата лектори и специалисти обсъдиха предимствата на Pradaxa®, доказани в клиничната практика до момента, както и перспективите в лечението на новите индикации, за които dabigatran etexilate е одобрен.

Водеща тема на симпозиума беше „Нови хоризонти в лечението и профилактиката на ДВТ и БТ с Dabigatran etexilate”. Форумът даде възможност на присъстващите специалисти да се съсредоточат върху някои от основните въпроси, който поставя пред тях реалната клинична практика у нас. Фокусът на събитието бяха новите възможности за лечение и профилактика на ДВТ, както и управлението на антикоагулантната терапия с dabigatran etexilate. „В България, броят на регистрираните пациенти с ДВТ е между 10,000 и 16,000 души годишно, като 80 до 90% от случаите на ДВТ водят до развитие на БТЕ. От регистрираните 10,000 пациенти с БТЕ при 5,500 от тях изходът е бил смъртоносен”, според последни данни, цитирани от доц. д-р Димитър Петков, началник отделение по съдова хирургия и ангиология

01/2015

към МБАЛ „Тракия”, Стара Загора, Медицински факултет, Тракийски университет, Стара Загора.

К-антагонистите (ВКА), включително и при перипроцедурно управление.” – съобщи доц. Пазванска.

Освен това, БТ е следствие на ДВТ и е водеща причина за смърт, която в лечебните заведения може да бъде предотвратена.1,2 „Високият процент на смъртност при ДВТ и БТЕ показва, че венозният тромбемболизъм (ВТЕ – събирателен термин за ДВТ и БЕ), убива над 370,000 души в Европа всяка година, което е повече от всички смъртни случаи поради СПИН, рак на гърдата, рак на простатата и смъртни случаи, предизвикана от пътни произшествия, комбинирано.” – каза още доц. д-р Петков.

Резултатите от задълбочени клинични проучвания във Фаза III, които включват почти 10 000 пациенти демонстрират ефикасността на Pradaxa® при лечението и превенцията на повторни ДВТ и БТ в сравнение с warfarin. Данните сочат, че съществува 92% понижаване на риска от повторна поява на кръвни съсиреци спрямо плацебо. Резултатите показват, че

Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) и белодробният тромбоемболизъм (БТ) са критични медицински състояния: почти един от трима пациенти с белодробна емболия умират в рамките на три месеца и четири от десет пациенти страдат от повторна поява на кръвен съсирек до 10 години след образуването на първия съсирек.

За да бъде избегнат и да се намали риска пациентите да получат друг кръвен съсирек, е наложително да се прилага ефективно и безопасно лечение. „С Pradaxa има най-богат опит и предлага на лекарите нови терапевтични опции в сравнение с всички нови антикоагуланти.” – каза проф. Марио Станкев. Лечението с Pradaxa® дава удобна за прием терапевтична опция на пациентите с ДВТ и БТ, която е също толкова ефективна, колкото warfarin, но е със значително по-ниски нива на кървене. „Ефикасността и безопасността на dabigatran фиксирана доза 150 mg два пъти дневно при пациенти с ДВТ и БТ са доказани при лечение на острата фаза на заболяванията и при дългосрочното лечение. При пациенти с остра ДВТ и БТ, dabigatran e не по-малко ефикасен от warfarin за профилактика на рецидив на ДВТ/БЕ с летален изход и значимо по-малък риск от масивно кървене в сравнение с warfarin (период само с ОАК).” – каза д-р Детелина Луканова, специалист ангиолог, доктор по медицина, главен асистент, специалист по вътрешни болести и ангиология към Национална кардиологична болница. Опитът на Pradaxa® в клинични проучвания при пациенти с ДВТ и БТ е най-дълъг, в сравнение с всички нови орални антикоагуланти (НОАК).2,8,9 Pradaxa® предлага на пациентите с ДВТ и БТ и на техните лекуващи лекари терапевтична опция, която е по-удобна както от warfarin, така и от останалите НОАК, които са проучвани за тази индикация, като приемът на медикамента не налага периодично проследяване от лекуващия лекар, нито задължително регулиране на дозата по време на курса на лечение. „От изключителна важност за нас като специалисти, които изписват антикоагулантна терапия е факта, че Boehringer Ingelheim е първата компания, която има разработен антидот, който съвсем скоро ще бъде на пазара. Това допълнително дава сигурност и увереност при изписването на Pradaxa® на нашите пациенти и е още едно допълнително предимство за Pradaxa®” – подчерта доц. д-р Милена Станева. Пациентите с ДВТ и БТ могат да започнат приема на Pradaxa® по опростен режим с фиксирана доза, след първоначално лечение с инжекционен антикоагулант, като heparin с ниско-молекулно тегло (LMWH). „При приложението на dabigatran се отчита значимо понижение на масивното кървене или клинично значимото немасивно кървене и всякакво кървене, сравнено с warfarin.” – каза още д-р Детелина Луканова. Доц. Евелина Пазванска, отделение за анестезиология и интензивно лечение (ОАИЛ), IV МБАЛ – София говори за управлението на антикоагулантната терапия с dabigatran etexilate при оперативни интервенции. „Данни от фаза III проучвания и постмаркетингови данни потвърждават благоприятното съотношение полза-риск за dabigatran, в сравнение с витамин

01/2015

пациентите с ДВТ и БТ, които приемат Pradaxa®, са имали значително по-ниски нива на кървене, в сравнение с тези, които приемат warfarin, като резултат от благоприятния цялостен профил на безопасност. „Обобщените данни от проведените две клинични проучвания за лечение на остра фаза на ДВТ RE-COVER и RE-COVER II, показват че ефикасността и профилът на безопасност на dabigatran се запазват независимо от индекса на събитията, в сравнение с warfarin.” – допълни още доц. д-р Милена Станева. Клиничният опит с Pradaxa® се равнява на над 3 милиона пациенто-години за всички лицензирани показания по света. Медикаментът е наличен от повече от шест години и е одобрен в над 100 държави, като води до понижаване на риска от инсулт и системен емболизъм при пациенти с неклапно предсърдно мъждене (НПМ).10 „85% от мозъчните инсулти са свързани с предсърдно мъждене (ПМ). Те настъпват без предупреждение, за съжаление, и в крайна сметка водят до много висока инвалидност и смъртност до 70% в острата фаза, а рискът от мозъчен инсулт е независим от асоциираните заболявания.” – каза проф. Нина Гочева, началник на клиниката по кардиология и интензивна терапия към МБАЛ – Национална кардиологична болница.

Дозата от 150 mg на Pradaxa® е единственият нов орален антикоагулант, чието клинично проучване (RE-LY®) е показало значително понижение в честотата на инцидентите едновременно както на исхемичен, така и на хеморагичен инсулт, спрямо warfarin при пациенти с НПМ.11,12 „Лечението с dabigatran осигурява без съмнение превъзхождащ ефект по отношение на честотата на мозъчен инсулт

при пациенти с предсърдно мъждене, така че ефикасността на медикамента е безспорна. Безспорно е превъзходството спрямо warfarin по отношение на общата съдова смъртност. Ползите са подобни и при популацията на диабетиците.” – по отношение на резултатите от проучванията RE-LY, каза още проф. Нина Гочева. В Европейския съюз Pradaxa® е одобрена също за първична превенция на ВТЕ (венозен тромбоемболизъм - събирателен термин за ДВТ и БЕ) при пациенти, които са претърпели операция за цялостно протезиране на тазобедрена и колянна става.5 За Pradaxa® (dabigatran etexilate) Клиничният опит с Pradaxa® (dabigatran etexilate) надвишава този на всички нови орални антикоагуланти, като се равнява на над 3 милиона пациенто-години за всички свои лицензирани индикации по света. Pradaxa® е на пазара от повече от 6 години и е одобрен за употреба в повече от 100 държави.10

В момента Pradaxa® е одобрена за следните показания:5 4 Профилактика на инсулт и системен емболизъм при пациенти с неклапно предсърдно мъждене и риск от инсулт. 4П рофилактика на инсулт и венозни тромбоемболични събития при пациенти, преживели цялостно протезиране на тазобедрена става. 4П ървична превенция на венозни тромбоемболични събития при пациенти, преживели операция за цялостно протезиране на колянна става. В САЩ Pradaxa® е одобрена за:4 4 Понижаване на риска от инсулт и системен емболизъм при пациенти с неклапно предсърдно мъждене. 4Л ечение на дълбока венозна тромбоза и белодробен емболизъм при пациенти, които са били лекувани с парентерален антикоагулант за пет до десет дни. 4П онижаване на риска от рецидиви на дълбока венозна томбоза и белодробен емболизъм при вече лекувани пациенти. Регистрационни процедури за употребата на Pradaxa® за лечението на ДВТ и БЕ и профилактиката на рецидивиращи ДВТ и БЕ продължават в различни страни по света. Pradaxa®, директен тромбинов инхибитор (DTI), е първият широко одобрен медикамент от ново поколение директни перорални антикоагуланти, предназначен към удовлетворяване на големи нерешени медицински нужди в профилактиката и

лечението на остри и хронични тромбоемболични заболявания.16,17 Директните тромбинови инхибитори постигат мощни антитромботични ефекти чрез специфично блокиране активността на тромбина - основният ензим в каскадата на тромбообразуването (кръвосъсирването).17 За разлика от витамин К антагонистите, които действат променливо чрез различни коагулационни фактори, Pradaxa осигурява ефективна, предвидима и постоянна антикоагулация с нисък потенциал за лекарствени взаимодействия и без взаимодействия с храни, без необходимост от рутинно проследяване на коагулацията или корекция на дозата.16,18 За Boehringer Ingelheim Групата Boehringer Ingelheim е една от 20-те водещи световни фармацевтични компании, със седалище в гр. Ингелхайм, Германия, Boehringer Ingelheim работи на глобално ниво със своите 142 представителства и повече от 47 400 служители. Фокус на компанията, която е основана през 1885 г. и е фамилна собственост, е проучването, разработването, производството и предлагането на пазара на нови продукти с висока терапевтична стойност за хуманната и ветеринарната медицина. За Boehringer Ingelheim социалната отговорност е важна част от корпоративната й култура. Това включва глобално участие в общественозначими проекти, като инициативата „Making more Health”, както и пълноценна грижа за служителите. Уважение, равни възможности и баланс между кариерата и семейството – всичко това лежи в основата на взаимното сътрудничество. При всяко свое начинание, компанията се фокусира върху опазване на околната страна и устойчиво развитие.

През 2013 г., Boehringer Ingelheim реализира близо 14,1 милиарда евро нетни продажби, като близо 19,5% от тях инвестира в проучвания и развитие.

Литература: 1. Schulman S, et al. Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2009; 361:2342–52. 2. Schulman S, et al. Extended Use of Dabigatran, Warfarin or Placebo in Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2013; 368:709–18. 3. Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, et al. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation 2014; 129:764-772. 4. PRADAXA Prescribing Information, 2014. Available at: http://bidocs.boehringer-ingelheim.com/ BIWebAccess/ViewServlet.ser?docBase=renetnt&folderPath=/Prescribing%20Information/PIs/ Pradaxa/Pradaxa.pdf. Last accessed: April 2014. 5. Pradaxa European Summary of Product Characteristics, 2014. 6. Heit JA, et al. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med 1999; 159: 445–453. 7. BMJ Best Practice. VTE Prophylaxis. Available at: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/ monograph/1087.html. Last accessed: April 2014. 8. The EINSTEIN Investigators. Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2010; 363:2499–2510. 9. Agnelli G, et al. Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2013; 368:699–708. 10. Boehringer Ingelheim. Data on file. 11. Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 361:1139–51. 12. Connolly SJ, et al. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med. 2010; 363:1875–6. 13. Gladstone DJ, et al. Potentially Preventable Strokes in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation Who Are Not Adequately Anticoagulated. Stroke. 2009; 40(1):235–40. 14. Andersen KK, et al. Hemorrhagic and ischemic strokes compared: stroke severity, mortality, and risk factors. Stroke. 2009; 40(6):2068-72. 15. Ezekowitz M.D. et al. Rationale and design of RE-LY®: Randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy, warfarin, compared with dabigatran. Am Heart J. 2009; 157(5):805-10. 16. Stangier J. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of the oral direct thrombin inhibitor dabigatran etexilate. Clin Pharmacokinet. 2008; 47(5):285–95. 17. Di Nisio M, et al. Direct thrombin inhibitors. N Engl J Med. 2005; 353:1028–40. 18. Stangier J, et al. Pharmacokinetic Profile of the Oral Direct Thrombin Inhibitor Dabigatran Etexilate in Healthy Volunteers and Patients Undergoing Total Hip Replacement. J Clin Pharmacol. 2005; 45:555–63.

01/2015

Да спазваме Хипократовата клетва и да се усъвършенстваме ежедневно Доц. Вичева, Как попаднахте в тази „мъжка” специалност УНГ? Оториноларингологията действително е „мъжка” специалност, но аз считам, че по-силният пол на света е жената. Жената ражда, създава, детайлизира, краси, възпитава, дарява любов, облагородява обществото, цени живота и свободата си… Жената е тази, която може да издигне в култ един мъж; жената е тази, която може да го провали по време на житейския му път. Естествено, мъжкото ”ЕГО” е много силно, но умната жена знае как и по какъв начин да го съхрани и запази… Така, че двата пола не могат един без друг, така както е и в медицинските специалности. По-важното е да се осмисли: не кой е по-силен на деня, а съвършенството да се работи в екип, в хармония, с равни права и задължения. Трябва да проявяваме толерантност и търпение, достойно да се държим ръка за ръка, да спазваме Хипократовата клетва и да се усъвършенстваме ежедневно, защото медицинският прогрес е факт и ние трябва да прилагаме новостите за благото и здравето на човечеството Ни.

та незрялост на Евстахиевата тръба (по-къса, по-широка, поправа), което при чести респираторни инфекции на ГДП създава предпоставки за устойчива среда и излив в средното ухо. Изкуственото хранене и продължителна употреба с бутилка с биберон, както и на биберон-залъгалка; дългото излагане на тютюнев дим; лошите хранителни навици са други фактори, които спомагат за честотата на острия среден отит. Диагнозата се основава на клиничната картина и данните от отоскопията. Допълнителни сведения могат да бъдат получени с пневматичната отоскопия, тимпанометрията, изследването на слуха. В съмнителните случаи може да се извърши парацентеза. Диагнозата ОСО се приема за сигурна при внезапно начало, със симптоми на възпаление на средното ухо и признаци на наличие на течност в средното ухо. Диференциалната диагноза се налага с други заболявания: otitis externa, булозен мирингит, Herpes zoster ангажиращ външния слухов проход, остър мастоидит.

Това, което трябва да знаят ОПЛ в ежедневната си практика са основните цели на консервативното лечение: • Антибиотично лечение, което започва незабавно или до 72 часа от поставяне на диагнозата. • Повлияване на болката. • Преоценка на диагнозата и назначеното начално лечение, при липса на ефект от него.

Какво бихте казали за основните болести, засягащи органите на слуха – ушите? Най-деликатни за лечение са възпалителните процеси на ухото – отитите при децата. Какво е нужно да знаят ОПЛ за диагнозата и лечението в ранна фаза на отитите, за да не се стига до усложнения? Острият отит е често заболяване през зимните месеци. Децата страдат неминуемо по-често от възрастните, тъй като при тях има несъвършен имунен отговор и анатомична-

Днес има два подхода за лечение на остър среден отит (ОСО). Първият от тях, наречен „наблюдение и изчакване”,

01/2015

цели да се ограничи свръхупотребата на антибиотици, като се насърчава рационалната им употреба в условията на увеличаваща се антибиотична резистентност. При втория дори съмнението за ОСО изисква незабавно започване на етиологична терапия. Кой от двата подхода ще бъде приложен, зависи от няколко фактора: възраст на детето, сигурност на диагнозата, тежест на протичане и възможност за проследяване на детето. Изчаквателно поведение се препоръчва само във възрастта над 6 месеца при несигурна диагноза и/ или леко протичане. В тези случаи е много важно детето да бъде проследено, за което е необходимо разбиране и съдействие от страна на родителите.

ята; разстройство на връзката и увредата в системата на външните и вътрешни слухови клетки; проблеми в нервните влакна на VIII чмн; хетерогенна активност в аферентната и еферентна система; дисфункции на трансмитерните системи в кохлеята.

Препоръките за начална антимикробна терапия са следните: • При деца на възраст под 6 месеца, дори само при съмнение за ОСО незабавно се започва антибиотично лечение, поради риска от тежко и усложнено протичане. • Във възрастта между 6 месеца и 2 години антибиотичното лечение се започва само при сигурна диагноза или тежко протичане на заболяването. • Във възрастта над 2 години лечението се започва само при сигурна диагноза и тежко протичане.

Останалите шумове, които се дължат на други заболявания, също трябва да се отграничат: сърдечно-съдови; нервни; психични; метаболитни и др. Най-честата причина за появата на шум от такова естество са промените в гръбначния шиен отдел. Все още не са проучени идиопатичните шумове. Според локализацията биват: едностранни, двустранни и множествени.

При вземане на решение за антибиотично лечение на ОСО една от съвременните препоръки е лечение с висока доза amoxicillin (80-90 mg/kg на 2 приема) или висока доза amoxicillin с клавулонова киселина (90/6,4 mg/kg също на 2 приема). Кой от двата варианта ще се приложи зависи от тежеста на протичане, от вероятния причинител и от вероятноста той да е резистентен към амоксицилина.

Последователността на лечението включва: вазодилататори; антиконвулсивни медикаменти; антидепресанти; кортикостероиди; мултивитамини; психотерапия; хипноза акустична терапия с тинитус маскер; хирургично лечение; акупунктура и др. физиотерапевтични методи. Независимо от комбинираната терапия не винаги постигаме желан ефект. Обикновено пациентите привикват на шума си или изпадат в депресивни състояния. По време на заспиването нощем се прилага музикотерапия с класическа музика, която трябва да бъде съобразена със силата на шума на пациента.

Важно и задължително условие за ОПЛ е да имат отлична колаборация с оториноларинголозите! Дори само при анамнестично съобщаване за „оталгия” е необходимо пациентът да бъде изпратен на УНГ специалист, който да поеме консервативното и евентуално хирургично лечение, за да се избегнат бъдещите усложнения. А коя е най-разпространената форма на страдание от уши при възрастните? Напоследък се наблюдава зачестяване на появата на шум в ушите сред млади и възрастни пациенти. Ушният шум (тинитус) е симптом, а не заболяване. Причините за него могат да бъдат различни дисфункции в периферната и централната част на слуховия анализатор или извън него. Шумовете биват субективни и обективни. Субективният ушен шум е кортикална фантомна слухова перцепция при липса на адекватен външен стимул, възприемащ само от болния. Информация за шума се взима от пациента. Шумът характеризира състоянието на възприемане на звук, без прилагането на акустичен стимул. Той може да се разгледа като ненормална активност в слуховата система.

За хроничен шум се приема този, който има продължителност повече от 6 месеца. Самите шумове могат да бъдат свързани с изявена патология от страна на слуховия анализатор като: възпалителни и невъзпалителни заболявания на средното ухо; лабиринтит; неврит; професионални увреди на слуховия и вестибуларен анализатор; пресбиакузис; генетични синдроми и др.

Терапията на шума в ушите е особено трудна. По време на тоналната аудиометрия може да се определи характеристиката на шума. Независимо от това, задачата на клинициста е трудна относно диференциалната диагноза и лечението. Изискват се щателни изследвания: тонална аудиометрия; изследване на слухови потенциали; доплер на кръвоносни съдове; КАТ с контраст; неврологични, сърдечно-съдови, психични и др. изследвания; рентгенография на шийни прешлени и др.

Какво бихте препоръчали относно лечението на възпалението на околоносните кухини – синуити? Следвайки Европейският Консенсус за лечението на риносинуита, както и Съвременните концепции за консервативното лечение на хроничния риносинут, написан от Българското Ринологично Сдружение (www.bulgarianrhinologicsociety.org) трябва да се спазват някой основни правила и практики, които са получени на базата на множество международни изследвания (Фиг. 1 и Фиг.2). Когато говорим за риносинуит, основно правило е да се обяснява на пациента, че това е състояние, при което може да се получат редица усложнения и за да могат те да се избегнат е необходимо да се провеждат профилактични прегледи със съответното адекватно лечение. По такъв начин българските пациенти ще имат свободата да дишат, да се смеят, да творят и да се радват на живота, защото съхранената носна лигавица е тази, която доставя кислород на организма. Чести усложнения при грип са ларингитите и трахеитите. Как да ограничим възпалителния процес, за да избегнем по-тежките усложнения? В детската възраст субхордалният ларингит е полиети-

Някои от шумовете се дължат на: йонен дисбаланс в кохле-

01/2015

Фиг. 1 ологично заболяване, при което протичането му зависи от анатомо-физиологичния организъм и конституционалната обусловеност на детския организъм. Като предразполагащи причини се сочат: простудата, протрахираната хрема, риносинуит, аденоидни вегетации и хипертрофията на тонзилите; замърсения въздух от цигарен дим, прах, мъгла и др., рязката промяна в температурата на околната среда, недохранването, лошите социално-битови условия, нервната и вазомоторна лабилност на детския организъм; фамилната склонност към алергични прояви; роля играят и някои психологични фактори. Етиологията на субхордалния ларингит в 90% от случаите е свързана с вирусни инфекции на ГДП (грипни и парагрипни вируси, RSV, аденовируси), макар и рядко роля може да играят и различни микроорганизми (стрептококи, стафилококи, H. influenzae тип В и др.);. Клинически се проявява като детето заспива сравнително спокойно, след като през деня е било здраво или е имало лека хрема, рядко дрезгав глас и кашлица. Към полунощ внезапно се събужда изплашено и възбудено, с инспираторен задух, придружен със суха, честа дрезгава или лаеща кашлица, като гласът обикновено е непроменен. Диспнеята може да прогресира, изявява се типичен инспираторен стридор. Включването на допълнителната дихателна мускулатура, води до инспираторен тираж. Цианозата и бледостта на кожата и видимите лигавици насочват към сериозно затруднение в дишането, нуждаещо се от спешно лечение. Децата са седнали в леглото. В легнало положение цианозата и симптомите на ДН често нараства. Телесната температура обикновенно е нормална. До сутринта проявите отслабват и могат да преминат. През следващия ден детето видимо е почти здраво.

Описаният пристъп може да се повтори през следващата нощ в по-лека форма, но може да протече и по-тежко. При наличие на по-голям инфилтрат в субхордалното пространство гласът става дрезгав. Инспираторният задух се придружава от стридор, понякога има генерализиран тираж. Когато възпалението премине към трахеята и бронхите, се изявява смесена по тип диспнея, с инспираторна и експираторна компонента. За 3-4 дни тези явления стихват постепенно, ако не настъпят белодробни усложнения. В диференциално-диагностичен аспект трябва да се мисли за: епиглотит, аспирация на чуждо тяло в ДДП, ретрофарингеален абсцес, алергичен оток на ларинкса, ларингоспазъм при рахит, катарален стадий на морбили, дифтерия, абсцес в основата на езика, папилом на ларинкса. Лечението изисква незабавна хоспитализация с осигуряване на възможност за следене на КАС, сатурация и жизнени показатели. Назначават се интрамускулно или интравенозно КС в зависимост от степента на дихателна недостатъчност (ДН), инхалации с КС, бронходилататори, противокашлични медикаменти, отбъбващи капки за нос, антибиотици, кислород и др. При тежка ДН може да се наложи интубация, но по възможност назална и то за кратко време. Кониотомията е показана по спешност – срязва се или се пунктира lig.conicum и се поставя канюла. След като се осигури дишането се обсъжда необходимостта да се направи долна

01/2015

трахеотомия. Индицирани за това са случаите с прогресираща диспнея, тотален тираж, изразена цианоза и прострация на детето. Естествено тези мерки не са желани нито за лекаря, нито за родителите, но все пак това са животоспасяващи процедури. Какви са възможностите на ендоскопското лечение в УНГ-хирургията? Кога се прилагат тези методи?

Ендоскопските методи вече десетилетия наред се утвърдиха и все по-масово се прилагат е ежедневната медицинска практика. УНГ специалността е една от първите, която е започнала да практикува в тази насока. Микроларингохирургията е задължителна методика за диагностика и лечение на всички заболявания на ларинкса. Премахването на чужди тела от трахеята и бронхите се извършва с трахеобронхоскопия. Езофагоскопията се използва освен за отстраняване на чужди тела, така и за диагностика на определени състояния. Функционалната ендоназална синус хирургия все по-масово навлезе и в България, защото такива се световните директиви за лечението на заболяванията на носа и синусите. Не случайно се казва функционална хирургия, защото носната лигавица овлажнява, пречиства, филтрира вдишания въздух и когато премахваме патологичните структури, целта ни е да съхраним анатомичните особености и да запазим функцията на здравата носна лигавица. Напоследък с помощта на ендоназален подход се извършва и балон-дилатация на Евстахиевата тръба, когато имаме пациенти с дисфункция на същата.

което е извор на прогрес и развитие за цялата ни общност. За повече подробности можете да разгледате сайта на Сдружението: www.bulgarianrhinologicsociety.org. Какво не знаем за Вас? (хоби например) Това, което най-много обичам е да прекарвам повече време със семейството си. Когато съм сред приятели, „детското ми аз” проговаря в мен като започвам да танцувам и да пея с цялата си душа, а народът е казал: който пее, зло не мисли. Обичам малкото свободно време, което имам, да го оползотворявам пълноценно, т.е. да правя добри дела за безпомощни, нуждаещи се, деца и жени; да се раздавам в полза на обществото; да надграждам личността си; да проявявам толерантност и разбирателство; да се радвам на всеки щастлив миг, предоставил ми го живота; да вярвам… Философията ми е: не си губи времето в празни приказки и безделие, животът е кратък! Живей така, че да знаеш, че не е било напразно, както и че си съградил и оставил нещо трайно на идните поколения българи. Човекът, пред когото се прекланяте? Хората, пред които се прекланям на първо място са моите родители, които ме научиха на висок морал; на етичните ценности от живота; научиха ме да гледам на хората независимо от позицията им в обществото; от социалния им статус и титли; научиха ме да гледам на „Човека” като на „Човек”. Всеки един индивид е личност и макар и недодялан, тъй може дълбоко в себе си да носи красота, възвишеност, мъдрост… Любовта е обединяващият фактор на днешното съвремие, колкото по-рано го осъзнаем, толкова по-щастливи ще живеем.

Вие сте председател на БРС? Какво да очакваме през тази година? Благодаря за интервюто Българското Ринологично Сдружение е член на Европейската Ринологична Асоциация и през 2014г. отбеляза своя 10 годишен юбилей сред много видни ринолози от цял свят и наши приятели: САЩ, Германия, Русия, Украйна, Холандия, Турция, Италия, Египет и др. страни. Ежегодно провеждаме курсове на обучение с международни гостлектори, които предават своя богат опит и знания на българските оториноларинголози. БРС стимулира и подкрепя младите специализанти като активно ги подпомага в тяхното кариерно развитие. Стана традиция ежегодно да провеждаме Българо-Италианска Ринологична среща. Тази година на 3-4 септември 2015 г. ще организираме Международно училище по Ринопластика, а от 4-6 септември 2015г. ще отбележим 4-тата Българо-Италианска ринологична среща в гр. Русе. За тези два форума, сме поканили над 15 международни изтъкнати ринолози от цял свят, които ще споделят своите уроци, умения и знания на българските си колеги. Найважното от тези незабравими срещи е създаденото трайно приятелство помежду ни,

01/2015

Фиг. 2

Ние се грижим за безценното

Първа детска консултативна клиника Първа Детска Консултативна Клиника (1ДКК) е детски здравен център от нов за България тип, където се обхващат всички детски нужди: здравото дете с неговите месечни консултации, съвети по кърмене, захранване, ваксинопрофилактика, деца с двигателни проблеми за кинезитерапия, клинична лаборатория, логопед, психолог и сектор „дневен стационар”, където могат да се осъществяват лечебни процедури в „министационар” за деня.

Клиниката е основана от д-р Рада Маркова - главен асистент към Катедрата по педиатрия на Медицински Университет - София и към Детската клиника на УМБАЛ Александровска. Първа детска консултативна клиника има уникалното разположение до Зоопарка на София, в близост до големи булеварди с бърз достъп и с възможност за паркиране. В клиниката се извършва пълният цикъл услуги: Първична и специализирана детска здравна помощ, лабораторна, образна диагностика, рехабилитация и лечение в дневен стационар. Медицинският персонал се състои от лекари, сестри, ре-

тел. +359 2 401 78 78 GSM: +359 887 550 322 адрес: ул. „Чавдар Мутафов” 25Б, ет. 1, до Зоопарка

цепционисти, лаборант, лабораторен лекар, санитари и консултанти по различни субспециалности и педиатрични направления (детска пулмология, кардиология, ендокринология, нефрология, неврология, УНГ, офталмология, дерматология, алергология и други). 1ДКК разполага със зала за кинезитерапия и учебна зала за работа с логопед и детски психолог. Целта на 1ДКК е качествена детска грижа и максимално човешко и професионално отношение в приятна атмосфера. Нашата реклама са доволните родители! Работното време Пенеделник - петък: 8.30-20.30 часа Събота и неделя: 10-18 часа

Email: office@1dkk.com http://www.1dkk.com/ www.facebook.com/MC1DKK

01/2015

Oстри риносинуити: клиника и терапевтични възможности По данни от центъра за контрол на заболеваемостта респираторните инфекции [на горните дихателни пътища, отити и инфекции на долните дихателни пътища] представляват 16% от всички амбулаторни визити при лекарите. От всички инфекции на дихателната система, една от най-честите е риносинуита, който се явява петата по честота причина за предписване на антибиотици. Неподходящото използване на антибиотици създава трудности за правилното разбиране на патогенезата и клиниката на заболяването.

д-р Г. Петрова Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“

ато риносинуит се означава хетерогенна група заболявания с неясна етиология и патогенеза. Риносинуитът е възпалителен процес на носа и околоносните кухини, който се характеризира с два или повече симптома, един от които трябва да бъде или назална обструкция (конгестия, или назална секреция, +/- лицева болка, +/- намалено обоняние, +/- ендоскопски или СТ данни за мукозни промени на остеомеаталния комплекс). Нормално от остър риносинуит децата боледуват от 3 до 8 пъти годишно. Преминаването на острия вирусен риносинуит в бактериален става в 2 (при възрастните) до 5% (при децата) от всички случаи. ◄

01/2015

Основните фактори, които предразполагат към развитието на бактериална инфекция, са: • • • • • • • • • • • • •

предхождащи вирусни инфекции, алергии, анатомични остеомеатални обструкции, околни замърсявания, носна полипоза, девиация на назалния септум, зъбни инфекции, муковисцидоза, лекарствени взаимодействия, рефлукси, бременност, имунодифицити, астма,

Taбл. 1. Клинични критерии за диагноза остър бактериален риносинуит3

Големи

Малки

Гноен преден и/или заден ексудат

Главоболие

Назална конгестия

Оталгия

Лицева тежест/болка

Лош дъх от устата

Температура • •

максило-дентални заболявания, мукоцилиарни смущения.2

Етиологията е най-често (90-98%) вирусна (риновируси (50%), корона вируси, грипни и парагрипни вируси, респираторно-синцитиален вирус, аденовирус), следвана от бактериални патогени (стрептококи (35-42% от бактериалните), хемофилус (21-28%), мораксела (21-28%), стафилококи, пневмококи, протеус, анаероби, и др.). Пътят на проникване е по съседство – през естествените отвори при остра хрема; хематогенен – при остри инфекции – грип, скарлатина; по съседство – след травми, пулпити и периодонтити на пети, шести и седми горен зъб. Клиничната картина е с остро начало и с ангажиране на двете носни половини. В зависимост от възрастта на пациента, преобладават общите (субфебрилитет, уморяемост) или локалните симптоми на заболяването, което е свързано с анатомичните особености на носа и околоносните кухини. Симптомите са пряко свързани със степента на назална обструкция, като при оттичане на гнойното съдържимо оплакванията отзвучават бързо. Допълнително може да са налице болки в ушите, нарушено обоняние, безапетитие (поради намален вкус), болки в зъбите, лош дъх от устата, болки в гърото, главоболие. За главоболието е харатерна денонощна периодика – най-силно е сутрин и по обед.

на цел е подобряване дренажа на синусите, възстановяване реологичните свойства на мукуса, елиминиране на инфекцията, редуциране на възпалението. Вирусните риносинуити се лекуват симптоматично, а бактериалните с антибиотици. Необходимо е да се приложи локално и общо лечение. При локалната терапия трябва да се прилагат назални промивки с физиологичен или хипертоничен разтвор, назални деконгестанти, овлажнители за въздуха, топъл компрес на синусите, витамини, имуностимулатори, прием на много течности, антипиретици, назални кортикостероиди, висока възглавница при спане за улесняване на дренирането на синусите. Препоръчителния антибиотик на първи избор е амоксицилин с клавулонова киселина при бактериалните синуити в продължение на минимум 10 дни. При проявена резистентност или алергичност се препоръчват цефалоспорини 2-ра генерация, азитромицин или кларитромицин.1 При възрастни пациенти добра алтернатива на амоксицилин-клавуланова кислина е доксициклина. При болните със съмнение за инфекция на синусите, които не са отговорили на емпиричното антибиотично лечение, е удачно взимането на проба за микробиологично изследване чрез директна аспирация (пункция или ендоскопия на околоносните кухини), а не чрез назофарингеални тампонни проби. В някои случаи може да се наложи хирургично лечение – за премахване на полипи или за дрениране на синуса. В редки случаи инфекцията се разпространява към ушите, очите, костите и менингите, което налага болнично лечение.

В протичането на заболяването са характерни 3 стадия:

Превенция на острия риносинуит е възможна чрез здравословен хранителен режим, избягване на цигарен дим и замърсени пространства, добра лична хигиена преди хранене, употреба на овлажнители за въздуха, ежегодна противо-грипна ваксинация и минимизиране на контакта с хора с инфекции на горните дихателни пътища.

1. Н ачален сух стадий: дразнене, кихане, смущения в дишането, тежест и челно главоболие. При предна риноскопия се вижда хиперемирана, суха лигавица, стеснени ходове, оточност. ерозен стадий - обилното секретиране на серозна теч2. С ност. Дишането през носа е практически невъзможно. Появява се шумене в ушите и настъпват проблеми със слуха. При прегледа се установява силна хиперемия и оток на лигавицата. тадий на слузно-гнойна ексудация - гъст, гноен секрет, 3. С съдържащ левкоцити, лимфоцити, епител и муцин. Последва намаляване на секрецията, спадане на отока, възстановяване на дишането и обонянието. Продължителността на заболяването е 10-14 дни.4 Диагнозата се поставя въз основа на анамнестични данни, обективен преглед, образно изследване. При диагностика на остър бактериален риносинуит е необходимо наличието на един или два големи и два малки критерия (табл.1); влошаване на симптомите след пети до седми ден; персистиране на големите симптоми повече от 10 дни, гнойна ринорея, едностранна болка. Лечението е свързано с тежестта на заболяването. Основ-

Литература 1. Национален Консенсус за диагностика и медикаментозно лечение на острия бактериален риносинуит 2007. 2. Chow A., Benninger M., Brook I. et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54:1041-1045 3. Thomas M., Yawn B., Price D. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. EPOS primary care guidelines: European position paper on the primary care diagnosis and management of rhinosinusitis and nasal polyps 2007 – a summary. Prim Care Respir J 2008;17(2):79-89 4. Meltzer E., Hamilos D. Rhinosinusitis diagnosis and management for the clinician: a synopsis of recent consensus guidelines. Mayo Clin Proc 2011;86(5):427-443

01/2015

Остро възпаление на средното ухо Острото възпаление на средното ухо е едно от най-често срещаното заболяване на ЛОР органите. Преимуществено засяга детската възраст, но никоя възраст не е пощадена от заболяването.

Г. Бояджиев, дм, гр. Бургас Причинители Причинители на острото възпаление на средното ухо са вирусите и бактериите. От бактериалните причинители найчестите са Str. Pyogenes typ А, М. catarhalis, H. influenzae. K. pneumoniaе, Staphylococcus и P. aeruginosa са по-редки и често са част от вътреболничните инфекции. Най-чести вирусни причинители са грипа и морбилито. Това заболяване рядко възниква самостоятелно, а обикновено след продължителна хрема, или непосредствено след бронхит. Най-честият път на проникване на инфекцията е през евстахиевата тръба. При децата това трансбордиране е облагодетелствано от факта, че Евстахиевата тръба е по-къса, по-широка, по-хоризонтално разположена и особено при легнало положение е лесно да се пренесе инфектиран материал от назофаринкса. Ето защо децата не бива да бъдат подканяни към грубо секнене. Възпалението на ухото преминава през няколко стадия, които се сливат един в друг, но при своевременно лечение, на всеки един от етапите може да настъпи регресия и оздравяване. Първият стадий е хиперемията. При този стадий започват да се чувстват леки болки в ухото. При преглед се установява хиперемия на съдовете на тъпанчевата мембрана, която започва от дръжката на чукчето и се разпространява радиерно от центъра към периферията. Няма загуба на анатомични подробности, светливия рефлекс в повечето случаи е изразен.

ексудат. Той все още не е много богат на левкоцити. От набъбване на мукозата на средното ухо се затруднява функцията на евстахиевата тръба, поради което ексудатът започва да се насъбира и да упражнява натиск.

Следващият стадий е супуративният. При него става пробив на тъпанчевата мембрана и от ухото започва изтичане на гноен секрет. Обикновено пробивът става в долните квадранти на pars tensa. Ако това се получи в pars flaccida често протича сложно и вероятността да се получат усложнения е много по-голяма поради малките анатомични пространства и намалените възможности за дренаж. При този стадий вече клиничната картина е напълно разкрита.

Клинична картина

Следващият стадий е ексудативният. При него следствие възпалението в тъпанчевата кухина започва да се насъбира

В повечето случаи или от майката, или от самия пациент, се съобщава за болки в ухото. Възрастните пациенти отдиференцират ясно, че след първоначално заглъхване на ухото, започват болки, които нарастват по сила и могат да станат

01/2015

нетърпими. Локализират се в ухото, разпространяват се в дълбочина и темпорално. Усилват се вечер. Обикновено са с пулсиращ характер. Може да се придружават с различен по интензитет шум. Ако той е като заглъхване или бучене, е свързан със запълването на тъпанчевата кухина. Ако има пищене, замайване, гадене или повръщане, със сигурност може да приемем, че има дразнене на лабиринта, заради което трябва да бъдат взети съответните мерки. В повечето случаи слухът е намален. При малките деца в кърмаческа възраст оплакванията са с по-неопределен характер, но почти винаги има признаци, които ни насочват към заболяване на ушите. Обикновено след получена хрема, най-често вечер, детето става неспокойно, необяснимо раздразнително. Започва да дърпа или да удря засегнатото си ухо, от което следва още по-силен плач. Това може да продължи и два-три дни, след което родителите забелязват, че от ухото изтича гнойна материя, която сигурно изяснява диагнозата. Много често оплакванията се свързват с никненето на зъбите. Прегледът трябва да се извършва изключително внимателно, тъй като в повечето случаи пациентите се изкарали безсънна нощ и са силно раздразнителни. Всяко по-грубо почистване на ухото причинява силна болка и може изобщо да опорочи прегледа. Децата трябва да се преглеждат още по-внимателно. Задължително ръцете трябва да са топли, както и инструментите. Ушният канал обикновено в началото е изпълнен с ушна кал, която обаче лесно се почиства внимателно с памуче, напоено с течен вазелин или парафин. Огледът с отоскоп разкрива описаните по-горе подробности. При малките деца може да се появи оток в ретроаурикуларната област, непосредствено в началото на заболяването. Не е касае за мастоидит, а е периостална реакция към напиращия ексудат във кухината на средното ухо. Може да се появи и ретроаурикуларен лимфаденит. Оздравяването се осъществява в обратна последователност. Първо започва да избледнява тъпанчето, после се появяват анатомичините подробности. Слухът се възстановява най-бавно и този процес може да отнеме 2-3 седмици. Диференциална диагноза 1. Серозен отит. Много често заболяване, особено в детската възраст. Основните оплаквания на пациентите са от намален слух и шум в засегнатото ухо. Основното при това заболяване е образуването и насъбирането в тъпанчевата кухина на серозен или мукоиден секрет.

2. Мукоиден отит. Не налага непременно даване на антибиотик.

01/2015

3. Грипозен отит – все по-често срещан в хода на грипните епидемии. Характеризира се с образуване на кървави мехурчета върху тъпанчето, които, растейки, причиняват силни болки. При неусложнените форми не се налага непременно антибиотично лечение.

4. Оталгия – форма на невралгични болки, излъчващи се към ухото. Често се срещат при възрастни пациенти с шийна остеохондроза или проблеми с челюстно-ставния апарат. Лечението включва 1. Антибиотик. Най-подходящи са антибиотиците от пеницилиновия ред, например амоксиклав. За лечението на един отит не е необходимо даването на стабилизирани антибиотици. При изявена алергия към тази група антибиотици се дават макролиди, в краен случай и клиндамицин. 2. Капки за уши. Трябва да се слагат капки за уши с обезболяваща съставка. Прилагането на антибиотични капки, широко практикувано от аптекарите, е неправилно и безсмислено. 3. Капки за нос. Целта е да се получи деконгестия на носа и да се облекчи работата на Е.Т. 4. Парацентеза. Пробиването на тъпанчевата мембрана със специална игла в повечето случаи значително ускорява оздравителния процес и не представлява опастност за слуха. Усложнения на острия отит 1. Парализа на N. facialis – получава се рано в хода на заболяването, повече при малки деца и се касае за дехисценции на костния му канал основно в хоризонталната част. Макар и плашещо усложнение, при направена парацентеза и интензивно лечение на острия отит, заедно с лечение на парезата, за която е уместна консултация с невролог, прогнозата е добра. 2. Менигизъм – малко или повече набелязан не е рядко да се отбележи в хода на заболяването, основно на малки деца. Механизмът е токсично дразнене на менингите, през fissurа petrosquamosa. 3. Лабиринтна симптоматика – при токсично дразнене на лабиринта. 4. Сепсис – инфекцията се пренася през sinus sygnoideus и през vv. Caroticotympanicae 5. Антрити, мастоидити, синдром на Градениго и други.

Актуално по здравни въпроси Много са наболелите въпроси в родното ни здравеопазване. От „спешната помощ” до „броя на медиците, оставащи в България”, през въпросите за финансирането на нуждите и запълването на огромни финансови празнини, създадени от предишни управления.... Всички тези теми изваждат на преден план необходимостта от оптимизиране на разходите в болниците и използване на наличното оборудване в неговия максимален капацитет.

д-р Гергана Стайнова, изд. Топ медицина В контекста на европейските директиви за здравеопазване, акцентът се поставя вече не върху „болестното състояние”, а на темата „ЗДРАВЕ”. Превенцията на здравето, както и рехабилитирането на болните преди да се върнат в естествена работна среда, са в изключителна степен важни за общото повишаване на резултатността в здравеопазването и намаляване на разходите за това. Повече от десетилетие, в редица европейски страни, се развива дейност за обгрижване на здравето преди и след болестно състояние посредством телемедицинска апаратура и услуга.

бъде най-слабото място на българина. Болестите на сърдечно-съдовата система са основните причинители на смъртни случаи през 2013 г.” Темата за сърдечно-съдовите заболявания, в контекста на високорискова за здравето ни, беше засегната и в 10-тата, юбилейна конференция за електронно здравеопазване на

Професор д-р Генчо Начев, директор на болница „Св. Екатерина” отбеляза на вниманието на специалистите, че „българинът се страхува най-много от онкозаболявания, страда най-много от алергии и умира най-често от сърдечно-съдови заболявания”.

Скрининг на населението и констатиране на ранни признаци за предстояща патология позволяват своевременни и ниско бюджетни мерки за променяне на здравния тренд. Сериозно внимание се обръща и на рехабилитирането на болните след лечение с оглед на значимостта на този етап за общото възстановяване на здравето. Нашият, български опит в тези две медицински сфери, за жалост, не е много богат и похвален до момента. Здравето на българина бележи низходящо развитие. На състоялия се наскоро (16.02.2015 г.) дебат в Парламента, министър Москов коментира още, че „сърцето продължава да

01/2015

19.02.2015 г. В доклада на д-р Надежда Тодоровска, зам. генерален директор на БЧК, бяха изнесени някои тревожни факти и очертани възможностите за тяхното коригиране. „66% от разходите в здравеопазването отиват за покриване на болнични разходи, което нарежда България на 1во място по този показател според индекса на Европейския здравен потребител за 2014 г.” е констатацията на БЧК, която в добавка с общия тренд за застаряване на населението и завишаване на заболеваемостта, налага необходимост от „развитие на нормативна база за предоставяне на интегрирани здравни грижи и социални услуги”. В свой проект – „центрове за домашни грижи”, БЧК съсредоточава усилията си да достигне до малките населени места и до самотно живеещите хора в страната. 56% от обхванатите в проекта лица, се оказват със сърдечно-съдови заболявания. За проследяване на тези пациенти от разстояние, БЧК „центрове за домашни грижи” ползва апаратура, предоставяща он-лайн наблюдение на ЕКГ данни на изследваните пациенти. МЦ, разполагащ със специалисти – кардиолози осигурява 24-часово наблюдение, 365 дни в годината и лекарско заключение за констатираното състояние, както и назначава подходяща терапия. Резултатите са поразителни: „при 83% от пациентите се установява състояние, което до момента не е било регистрирано – ритъмно проводни нарушения и/или исхемични епизоди”; при 90% от изследваните лица е променена настоящата терапия; общо – повишава се значимо нивото на усещане за спокойствие и сигурност в обгрижените възрастни хора. Пак на конференцията по електронно здравеопазване, бе обявено, че партньор-доставчик на GPRS среда за прехвърляне на медицинските данни за телемедицинската услуга използвана от БЧК по проекта „центрове за домашни грижи”, понастоящем предлага Мтел. Те именно се грижат за качествения сигнал и територията на обхват, които са от изключителна значимост за телемедицинската услуга. Пациентът трябва да може да бъде локализиран - независимо къде се намира и в какво здравословно състояние е. При нужда Медицинският център осигурява „Спешна реакция”. В състояние, изискващо спешност на действията, екипът от Медицинския център уведомява лекуващия лекар или най-близкия център за „Спешна помощ”. В демонстрация на живо от залата на хотел Балкан, лекарите, присъстващи на конференцията, наблюдаваха в реално време ЕКГ данни на присъстващи в залата лица. Тези значими резултати от приложението на иновативния модел за медицинско кардиологично проследяване, както и споменатите болници, които вече активно се ползват от възможностите на системата, предизвикаха интереса на нашия редакционен екип. Нашето проучване потвърди: значимите резултати винаги са продукт на интегративен модел. Постигнатото от „Чек Пойнт Кардио груп” се оказа резултат от съвместни усилия. Полската компания „Про Плюс”, съвместно с „Интер Бизнес 91” ЕООД и МЦ „Чек Пойнт кардио” в почти двегодишно сътрудничество, изграждат този работещ модел. В запитване към „Интер Бизнес 91” – представители на много утвърдени европейски фирми – производители на медицинско оборудване – какво стои в основата на интереса на компанията към предоставянето на телемедицинска услуга, Людмила Зафирова – управител на компанията, сподели с нас: „Познаваме добре полския опит по отношение на кардиологичната телерехабилитация. Желанието ни да се позовем на чуждия опит и в частност – на полския, е продиктувано както

01/2015

от високите медицински резултати, постигнати от тях, така и от чисто социалните ползи, очаквани в дългосрочен план”. От около 5 години здравната система в Полша финансира рехабилитирането на сърдечно болните след прекарани заболявания. В Полша, както и при нас, кардиологичната рехабилитация е ощетена от проблемите на голямото разстояние на пациентите до базите за възстановяване на здравето, нуждата от финансиране на транспортни разходи на фона на общ недостиг на финансови средства у пациентите. Тези налични проблеми препятстват рехабилитирането на пациентите след прекарано кардиологично заболяване. „Няма масов достъп до качествена кардиологична рехабилитация”, споделя в интервю за друга медиа, д-р Ангел Василев, началник на отделението по кардиологична рехабилитация в НКБ. „Възстановяването от сърдечно заболяване е важно колкото лечението” – подчертава д-р Василев. За полския опит в това отношение, г-жа Зафирова разказа, че: посочените по-горе логистични и финансови затруднения в Полша са решени посредством така наречената „хибридна кардиологична рехабилитация”. В нея се планират две фази за пост-възстановителния период: в първа фаза – се предвижда кардиологична рехабилитация в стационарни или амбулаторни условия, а след нея – кардиологичната рехабилитация се пренася в мястото на живеене на пациента. Важна за тази фаза е възможността за покритие на мобилния оператор и опцията за домашен комфорт на пациента.

полската здравна система, хибридната рехабилитация се финансира и в двете й фази, и въпреки това, така ситуираното рехабилитиране на пациентите спестява на техния здравен фонд повече от 50% от разходите, предвидени за възстановяване след кардиологични заболявания. Високите технологии навлизат стремително и в медицината. В Европа, не само Полша, но и Германия и дори Румъния, отдавна правят големи крачки в технологичната медицина. У нас засега, резултатите са скромни на общия фон. Всички запознати с продукта за кардиологична рехабилитация от разстояние споделят ползите от него не само в този аспект, но и с превантивна цел, а някои считат оборудването за удачно и за болнично ползване... Няколко са болничните заведения у нас, които до момента вече са оборудвани и ползват активно он-лайн холтера и телемедицинската услуга: МБАЛ УМБАЛ „Царица Йоанна”-ИСУЛ, МВР болница-София, МБАЛ "д-р Рахила Ангелова"-Перник. Доста повече са тези, при които е преминал успешно тестови период - измежду тях са: ВМА-София, МЦ „Пирогов”, Токуда болница-София, Сити клиник-София, болница Здраве-Банкя и др. Но пред всички стои и финансовия ограничител.

Държавните болници у нас (и ние да добавим гласа си в общия хор) затъват прогресивно в задължения, принудени са да икономисват от важни пера, за да оцеляват в условията на постоянно променящи се здравни (и не само здравни) политики. Активността на настоящия здравен министър и настоятелната му линия за въвеждане на електронна база данни за пациентите, както и подхванатите издълбоко реформи в българското здравеопазване, ни дават увереност за скорошни реформи в българското здравеопазване.

Експериментални изследвания върху ролята на бета-ендорфин в механизмите на развитие на алкохолизъм при естрогенен дефицит и нарушен денонощен светлинен ритъм д-р Мирослава Варадинова, д-р Росица Методиева, проф. Надка Бояджиева Катедра по фармакология и токсикология, Медицински факултет, Медицински университет - София Убедителни данни сочат, че при естрогенен дефицит се увеличава рискът от развитие на злоупотреба с алкохол и хроничен алкохолизъм. Настоящите експериментални изследвания проучват ролята на бетаендорфин в механизми, чрез които естрогенен дефицит с или без нарушен денонощен светлинен ритъм (НДСР) регулират развитието на хроничен алкохолизъм. Чрез хирургическо двустранно остраняване на яйчниците на животните (OVX) е създаден експериментален модел на естрогенен дефицит при женски плъхове. След 10-ия ден от OVX, животните са поставени на свободен достъп до алкохол (20%-ов разтвор) при начален период от 5 дни за адаптиране към алкохол. Част от животните са поставени за отглеждане в условия на НДСР (24-часов светлинен режим) за последните 2 седмици от 30-дневното третиране с алкохол. Определяни са показатели за употреба на алкохол и бета-ендорфин в хипоталамус на плъхове. Резултатите демонстрират, че OVX увеличава ежедневната консумация на алкохол, статистически значимо в сравнение с контролните животни без OVX. НДСР потенцира ефекта на OVX върху консумацията на алкохол. При животните с OVX е намалена концентрацията на бетаендорфин в хипоталамуса и НДСР потенцира този ефект. Взети заедно, резултатите дават основание да се допусне роля на хипоталамичен бета-ендорфин в механизми, чрез които дефицит на естрогени с или без нарушения в денонощния светлинен ритъм провокира развитието на хроничен алкохолизъм. Тези експериментални резултати биха могли да обяснят редица клинични данни, документиращи увеличаване броя на жени с алкохолна зависимост по време на менопауза. 38

01/2015

Хроничната употреба на алкохол (алкохолизъм) е сериозен здравословен и социален проблем. През последните години в лекарската практика значително се увеличава броят на жените, търсещи лечение за злоупотреба и/или зависимост към алкохол, особено по време на менопаузата. Известно е, че промяната на хормоналните нива в менопаузалния период се характеризира със съществен брой разнообразни симптоми, сред които особено значение имат емоционалните и когнитивни нарушения. Жените съобщават за загуба на концентрация, проблеми с паметта, раздразнителност, тревожност, депресивни симптоми, нервност, резки промени в настроението, разстройство на съня, и др. Установено е, че все по-голям е броят на жените, при които менопаузалният период се асоциира с повишена консумация на алкохол, най-често с цел облекчаване на неприятните симптоми и подобряване на емоционалното състояние. Механизмите, свързани с повишен прием на алкохол при условия на естрогенен дефицит все още не са изяснени. Данни от експериментални и клинични проучвания демонстрират невротрофична и невропротективна роля на естрогените в стимулиране продукцията на растежни нервни фактори, адаптиране концентрациите на невротрансмитери и др. (1, 2). Ние допускаме, че при естрогенен дефицит се активират хормонални и невротрансмитерни регулаторни механизми, свързани с увеличена употреба на алкохол. От друга страна, в литературата не е осветлен въпросът за ефекта на нарушен денонощен светлинен ритъм (НДСР) и разстройства на съня върху ролята на естрогеннния дефицит при развитие на хроничен алкохолизъм. Нашият екип има значителен опит с изследване ролята на бета-ендорфин при повишен прием на алкохол (3, 4, 5, 6). Цел на настоящото експериментално изследване бе да се проучи ролята на бета-ендорфин в механизми, чрез които естрогенен дефицит, с или без НДСР регулира механизми на развитие хроничен алколохизъм. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Опитни животни и експериментална постановка Опитите бяха извършени върху полово зрели женски плъхове, линия Вистар при стандартни лабораторни условия на температура и влажност на въздуха. Експерименталните животни бяха разпределени в групи, всяка от които съдържаше по шест животни както следва: 1-ва група: контролна (без ОVХ); 2-ра група: с алкохол (без ОVХ); 3-та група: с НДСР (без

ОVХ); 4-та група: с НДСР+алкохол (без OVX); 5-та група: ОVХ; 6-та група: ОVХ+алкохол; 7-ма група: ОVХ+НДСР; 8-ма група: ОVХ+НДСР+алкохол. Модел на овариектомия (OVX) е двустранно хирургическо отстраняване на яйчниците, с цел постигане на естрогенен дефицит. Опитът ни с този модел е публикуван от нас (7, 8). Моделът на НДСР е представен по-долу. Животните от групите с ОVХ бяха оставени 10 дни след хирургичното отстраняване на яйчниците за възстановителен период и свободният достъп до алкохол стартира след 10-ия ден. Животните се адаптираха към приема на алкохол чрез орално въвеждане със сонда на 20% разтвори 1 ml/100 g тегло, в продължение на 5 дни. Адаптационният период е описан от нас (9) като успешен за създаване на модел на хроничен алкохолизъм на плъхове. След 5-дневния адаптационен период животните бяха оставени само на свободен достъп до вода и алкохол. Алкохолният разтвор за свободен достъп бе приготвян в 20%-ов разтвор при употреба на абсолютно чист алкохол. Към водата на животните от групите без алкохол се добавяше захар с цел еквилибриране на калорийния режим, отнесен към алкохолните групи. Модел на нарушен денонощен светлинен ритъм (НДСР) Наши предварителни изследвания документират, че при нарушаване на светлинно-тъмния ритъм на денонощието се нарушават различни механизми на хормонална регулация. Този метод е приложен като метод за създаване на стрес при проучване на различни фармакологични средства. Животните се отглеждат при стандартни лабораторни условия, но на постоянна светлина и през нощта (т.е. са поставени на светлинен режим 24 часа). При развитие на този модел ние отчитахме динамика на промените и установихме, че след 14-тия ден се включват адаптационни механизми, които променят ефекта на нарушения светлинен ритъм. Това определи и подходът при настоящите изследвания да се използват 14 дни за НДСР. Животните от всички групи на проучването бяха поставени в условия на НДСР за последните 2 седмици от 30-дневния опит. Определяне на бета-ендорфин в хипоталамус на опитни животни Бета-ендорфин в хипоталамус на животни бе определян чрез радио-имунен метод (RIA), утвърден от нас и публикуван със специфичен кит за плъх (3), спонсориран от научен проект в

Фиг.1 Ефект на ОVХ и НДСР върху дневна консумация на алкохол (10-ти, 20-ти и 30ти ден) от женски плъхове на свободен достъп до 20% алкохол (изчислена доза за 24 часа е g/kg). * P<0.01 в сравнение с група „алкохол” и „НДСР+алкохол” на 30-тия ден; а –Р<0.01 в сравнение с контролна група „алкохол” на 20-ти ден употреба на алкохол; b- P<0.01 в сравнение с група „алкохол” на 10-ти ден употреба на алкохол.

01/2015

Фиг.2. Влияние на OVX с или без НДСР и с или без свободен достъп до алкохол върху концентрации на бета-ендорфин в хипоталамус (pg/mg протеин) на 30-тия ден от свободен достъп до алкохол. САЩ*. Концентрацията на бета-ендорфин е определяна в pg/ mg протеин при използване на стандартна крива. Определяне на количеството изпит алкохол Ежедневно се контролираше количеството изпит алкохол от животните и се изчисляваше в g/kg. Паралелно ежедневно се наблюдаваше и поведението на животните, измерваше се теглото им в началото и в края на експеримента. РЕЗУЛТАТИ Естрогенен дефицит чрез ОVХ увеличава консумацията на алкохол при експериментални плъхове На таблица 1 е представено консумирането на алкохол в динамика на плъхове в продължение на 30 дни. Консумацията на алкохол на 30-тия ден след ОVХ е увеличена статистически значимов сравнение с 10-тия ден и 20-тия ден (от свободен достъп до алкохол). Естрогенният дефицит, създаден след ОVХ активира употребата на алкохол. През първите 20 дни се отчита увеличена употреба, но без статистически значими различия с контролната група без ОVХ. Рязко и по-значимо увеличение на употребата на алкохол се отчита на 30-я ден.

НДСР. Установено е потенциране на употребата на алкохол при животните с ОVХ, които са поставени в условия на НДСР. Статистически значими са разликите между група само с алкохолен прием и експериментална група с ОVХ, НДСР и алкохолен прием на 10-тия, 20-тия и 30-тия ден на проучването. Естрогенен дефицит повлиява концентрациите на бетаендорфин в хипоталамус при животни със свободен достъп до алкохол. НДСР потенцира ефектите на естрогенен дефицит върху механизмите на регулация на алкохолна употреба чрез бета-ендорфин. На фиг. 2 са представени резултатите от изследване влиянието на ОVХ с или без НДСР върху концентрациите на хипоталамичен бета-ендорфин на животни, оставени на свободен достъп до алкохол или без достъп до алкохол. ОVХ статистически значимо намалява концентрацията на бета-ендорфин в хипоталамус на плъхове със свободен достъп до алкохол. Комбинацията на ОVХ с НДСР също предизвиква намаляване на хипоталамичен бета-ендорфин при животни със свободен достъп до алкохол. Не бяха установени статистически значими промени в бета-ендорфин при самостоятелно въздействие на НДСР при контролните животни.

Таблица 1. Средна денонощна употреба на алкохол (g/kg)

Ден на експеримента

Група Контролна група ОVХ + алкохол с алкохол (g/kg) (g/kg)

10-ти ден

1.2 + 0.7

1.3 + 0.2

20-ти ден

1.5 + 0.6

1.9 + 0.4

30-ти ден

1.59 + 0.4

3.6 + 0.7 * а

* P<0.01 в сравнение с контролната група на 30-ия ден; а – Р<0.01 в сравнение с 10-ти и 20-ти ден на употреба на алкохол. НДСР потенцира ефекта на ОVХ върху количеството консумиран алкохол от експериментални плъхове. На фиг. 1 са представени резултатите от изследванията върху животни с ОVХ без или с режим на отглеждане при

ДИСКУСИЯ Резултатите от нашите експериментални изследвания документират, че естрогенен дефицит, създаден чрез ОVХ увеличава употребата на алкохол от плъхове. НДСР потенцира ефектите на ОVХ и увеличава значимо употребата на алкохол от животните. След ОVХ е намалена концентрацията на бета-ендорфин в хипоталамус при животни със свободен достъп до алкохол. НДСР потенцира ефектите на ОVХ върху концентрацията на хипоталамичен бета-ендорфин при животните със свободен достъп до алкохол. Взети заедно, резултатите показват роля на хипоталамичен бета-ендорфин в механизми, чрез които естрогенен дефицит с или без НДСР вероятно регулират развитието на хроничен алкохолизъм. Резултатите от настоящото проучване допълват наши предишни публикувани данни, че при хронично третиране с алкохол на бета-ендорфинови неврони в клетъчни култури се променя продукцията и секрецията на бета-ендорфин (3). Нашите данни подкрепят

01/2015

резултати от изследвания на други автори относно експериментално хронично алкохолно влияние (10, 11, 12). Ние също демонстрирахме убедителни данни, че при алкохолно третиране съществуват различия в отговора на бета-ендорфиновите неврони, свързани с честотата на употреба на алкохол (4, 5, 6).

неврони (17, 18). На база на тези факти може да се допусне, че НДСР потенцира ефектите на алкохол върху бета-ендорфинови неврони чрез посочената роля на гените и съответните протеини.

Еднократното (остро) въздействие с алкохол активира продукция и секреция на хипоталамичен бета-ендорфин. Хроничното продължително третиране с алкохол предизвиква десензитизация на невроналните клетки и продукцията/секрецията на бета-ендорфин намалява. В допълнение, хроничната употреба на алкохол предизвиква програмирана клетъчна смърт на бетаендорфинови неврони (13), което също може да обясни хроничните ефекти на алкохол върху бета-ендорфин на хипоталамус при настоящето изследване. Понижените нива на бета-ендорфин в хипоталамуси на третирани с алкохол животни могат да се дължат и на доказана при предишни наши изследвания активност на алкохол върху стресови регулаторни механизми (6). Доказаната от Angelogianni и Gianoulakis, 1993 (14) повишена генна експресия на проопиомеланокортин в хипоталамус след хронично алкохолно въздействие не беше потвърдена от нас (5), което се дължи на различна възраст на животните, пол и модел на хроничен алкохолизъм. В настоящото проучване за първи път се документира ролята на бета-ендорфин при естрогенен дефицит, създаден чрез ОVХ в механизми на развитие на алкохолна зависимост.

Естрогенен дефицит е характерен за периода на менопауза и различни болестни състояния. Редица епидемиологични изследвания документират увеличен прием на алкохол и растящ брой на жените, посягащи към алкохол в менопаузалния период. Настоящото изследване документира един от възможните механизми, включващ роля на хипоталамичен бета-ендорфин в механизмите на развитие на хроничен алкохолизъм при жени с естрогенен дефицит.

При овариектомираните плъхове се отчита увеличена консумация на алкохол в сравнение с животните без ОVХ. Съществува корелация между увеличената консумация на алкохол при животните с ОVХ и намаляване на концентрациите на хипоталамичен бета-ендорфин. Това с голяма вероятност би могло да се дължи на силно намалените естрогенни нива в кръвта на животните с ОVХ. Известно е, че естрогенни рецептори участват в регулацията на функции на хипоталамуса и ние допускаме, че тези рецептори също се включват в механизми, чрез които алкохол десенситизира хипоталамичните неврони за продукция на бета-ендорфин. Данни от литературата сочат, че фармакологични дози на естрадиол са повлиявали желянието за алкохолна употреба (15), което също подкрепя идеята за централни механизми на регулация чрез естрогени на хипоталамично ниво. Естрогените повлияват синаптичната пластичност на мозък и репродуктивната функция на хипоталамус, както и репродуктивното остаряване (16). Взети заедно, резултатите от настоящите изследвания и тези на други автори дават основание да допуснем, че естрогените участват в регулирацията на функциите на хипоталамус, включително и на бета-ендорфин.

В настоящото проучване се съобщава за първи път за ефекта на НДСР върху консумацията на алкохол при животни с ОVХ. НДСР има стресово въздействие върху мозък и това включва различни невротрансмитери, някои от които участват в механизми на алкохолна зависимост и механизми на действие на алкохол върху бета-ендорфинови неврони. Наши публикувани изследвания доказват, че гените (рerl 1, perl 2) регулират денонощния ритъм на секреция на бетаендорфин в хипоталамус и имат роля в хроничните ефекти на алкохол върху бета-ендорфинови

01/2015

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Експерименталните изследвания върху плъхове с ОVХ документират роля на хипоталамичен бета-ендорфин в риска за развитие на хроничен алкохолизъм при естрогенен дефицит. В условията на ОVХ на плъхове се увеличава употребата на алкохол, което води до намалени количества на бета-ендорфин в техните хипоталамуси. Комбинацията на ОVХ с нарушен денонощен светлинен ритъм е свързана с по-значимо количество на употребен алкохол от експерименталните животни, при които също се установяват намалени концентрации на бета-ендорфин. Взети заедно резултатите от настоящото изследване дават основание да допуснем роля на хипоталамичен бета-ендорфин в развитие на хроничен алкохолизъм при естрогенен дефицит с или без стресово въздействие. *Благодарност: Благодарим на проф. д-р Дипак Саркар (САЩ) за помощта и спонсорството със специфично за плъх антитяло на бета-ендорфин и RIA кит. ЛИТЕРАТУРА 1. Baudry M, Bi X, Aguirre C. Progesterone-estrogen interactions in synaptic plasticity and neuroprotection. Neuroscience. 2013; 239:280-94. 2. Petrone AB, Gatson JW, Simpkins JW, Reed MN. Non-feminizing estrogens: a novel neuroprotective therapy. Mol Cell Endocrinol. 2014;389 (1-2):40-47. 3. Boyadjieva, N.I., C.P. Chen, D.K. Sarkar. Role of nitric oxide in alcohol alteration of beta-endorphin release from hypothalamic cells in primary cultures. Alcohol Clin Exp Res., 27, 2003, 11, 1813-8. 4. Boyadjieva, N., J.P. Advis, D.K. Sarkar. Role of beta-endorphin, corticotropin-releasing hormone, and autonomic nervous system in mediation of the effect of chronic ethanol on natural killer cell cytolytic activity. Alcohol Clin Exp Res., 30, 2006, 10, 1761-7. 5. Chen, C.P., N.I. Boyadjieva, J.P. Advis, D.K. Sarkar. Ethanol suppression of the hypothalamic proopiomelanocortin level and the splenic NK cell cytolytic activity is associated with a reduction in the expression of proinflammatory cytokines but not anti-inflammatory cytokines in neuroendocrine and immune cells. Alcohol Clin Exp Res., 30, 2006, 11, 1925-32. 6. Sarkar, D.K., P. Kuhn, J. Marano, C. Chen, N. Boyadjieva. Alcohol exposure during the developmental period induces beta-endorphin neuronal death and causes alteration in the opioid control of stress axis function. Endocrinology., 148, 2007, 6, 2828-34. 7. De, A., N. Boyadjieva, S. Oomizu, D.K. Sarkar. Ethanol induces hyperprolactinemia by increasing prolactin release and lactotrope growth in female rats. Alcohol Clin Exp Res., 26, 2002, 9, 1420-9. 8. Varadinova M, Drenska D, Boyadjieva N. Effects of anthocyanins on learning and memory of ovariectomised rats. Menopause 2009 16(2):345-349. 9. Бояджиева, Н. Ендокринни ефекти на нехормонални фармакологични средства. Дисертация за доктор на медицинските науки, 1989. 10. Gianoulakis C. Alcohol-seeking behavior: the roles of the hypothalamic–pituitary–adrenal axis and the endogenous opioid system. Alcohol Health Res World, 22, 1998, 202–210. 11. Gianoulakis C., B. Krishnan, J. Thavundayil. Enhanced sensitivity of pituitary beta-endorphin to ethanol in subjects of high risk of alcoholism. Arch Gen Psychiatry, 53, 1996, 250–257. 12. Grisel, J.E., J.S. Mogil, N.J. Grahame, M. Rubinstein, J.K. Belknap, J.C. Crabbe, et al. Ethanol oral self-administration is increased in mutant mice with decreased beta-endorphin expression. Brain Res, 835, 1999, 62–67. 13. Kuhn, P., D.K. Sarkar. Ethanol induces apoptotic death of beta-endorphin neurons in the rat hypothalamus by a TGF-beta 1-dependent mechanism., Alcohol Clin Exp Res., 32, 2008, 4, 706-14. 14. Angelogianni, P., C. Gianoulakis. Chronic ethanol increases pro-opiomelanocortin gene expression in the rat hypothalamus. Neuroendocrinology, 1993, 7, 106–114. 15. Reid, M.L., C.L. Hubbell, L.D. Reid. A pharmacological dose of estradiol can enhance appetites for alcoholic beverages. Pharmacol Biochem Behav, 74, 2003, 381–388. 16. Hung, A.J., M.G. Stanbury, M. Shanabrough , T.L. Horvath, L.M.Garcia-Segura , F. Naftolin. Estrogen, synaptic plasticity and hypothalamic reproductive aging. Exp Gerontol., 38, 2003, 1-2, 53-9. 17. Arjona, A., N. Boyadjieva, D.K. Sarkar. Circadian rhythms of granzyme B, perforin, IFN-gamma, and NK cell cytolytic activity in the spleen: effects of chronic ethanol. J Immunol., 172, 2004, 5, 2811-7. 18. Arjona, A., N. Boyadjieva, P. Kuhn, D.K. Sarkar. Fetal ethanol exposure disrupts the daily rhythms of splenic granzyme B, IFN-gamma, and NK cell cytotoxicity in adulthood. Alcohol Clin Exp Res., 30, 2006, 6, 1039-44.

Съобщение

След няколкогодишно прекъсване поради трудните политически и финансови условия в страната, Съюзът на писателите-лекари в България възобновява дейността си. На изборно събрание, проведено в средата на миналата година, за председател бе избран проф. Златимир Коларов, за зам. председател поетесата д-р Лилия Панова, а дългогодишният председател д-р Фани Цуракова – за почтен председател. Съюзът бе преригистриран като сдружение с нестопанска цел за обществена полза.

Основната цел на Съюза е: 1. Да подпомага опазването, изучаването, развитието и популяризирането на българското литературно наследство като част от световното културно наследство и по-специално произведения и дейност на писатели-лекари и изобщо творчеството на медици – лекари, фелшери, медицински сестри. 2. Да изследва и популяризира живота, дейността и творчеството на Димитър Димов и автори писатели и поети медици, културни дейци, преводачи и журналисти в България. Предстои пререгистрация на членовете на Съюза. За целта е нужно редовните членове да представят следната информация: трите имена, адрес за кореспонденция, телефон и Е-майл, снимка, автобиография, която да включва житейски, професионален и творчески път, библиография, награди и отличия на хартиен и електронен носител (СD или флаш). Данните ще бъдат използвани и за съставяне през настоящата година на енкицклопедия „Кой кой е сред медиците-писатели и поети в България”. Желаещите да кандидатстват за членове на Съюза трябва да бъдат настоящи или бивши медицински служители и освен горните данни да представят молба до председателя в свободен текст и по 2 екземпляра от книгите си за оценка от външен рецензент – изявен литературен критик, писател или поет. Книгите ще останат във фонда на „Националния литературен музей”. Членският внос е 24 лв. за година, изплатени на банковата сметка на Съюза: IBAN: BG80UNCR70001522084897, BIC: UNCRBGSF, Уникредит Булбанк АД. Пенсионерите са освободени от членски внос.

Адрес за получаване на творбите: София – 1000 Ул. Георги Раковски, № 138 Национален литературен музей За Съюза на писателите-лекари в България „Димитър Димов” Идеята на ръководството е възобновеният съюз да работи в тясно сътрудничество със Съюза на писателите в България и други литературни сдружения и общоности, тъй като автори – много, съюзи и сдружения – много, но литературата е една, една е и България, един е и нейния народ, на които трябва да служим безкористно с перото, познанията и с житейските си прозрения, морал и възгледи. Мероприятията, които предвижда ръководството за настоящата година ще бъдат представени на сайта на Съюза, който през следващия месец ще бъде обновен. Първото сред тях е провеждането на традиционния литературен конкурс с раздели за поезия и белетристика на името на Димитър Димов. Информация за конкурса ще бъде публикувана допълнително в литературни и интернет-издания.

От ръководството на Съюза на писателите-лекари в България „Димитър Димов”.

01/2015

Лечение на АХ: оптималната комбинирана терапия Артериалната хипертония (АХ) е резултат от сложното взаимодействие на околната среда и генетични фактори, водещи до активиране или потискане на една или повече от една части от физиологичните системи, участващи в регулирането на артериалното налягане (АН) (фигура 1).

д-р Красимира Христова, дм, НКБ По дефиниция артериалната хипертония е хемодинамично разстройство. От хемодинамична гледна точка, свързано с високите нива на АН, е повишаването на периферното съдово съпротивление. Това е довело до откриването и развитието на все по-сложни по механизъм на действие вазодилататори, независимо, че много от по-ранните антихипертензивни лекарства, с оглед на техните действия да блокират симпатиковата нервна система, имат съдоразширяващ компонент в начина им на действие. Първият неспецифичен вазодилататор, хидралазин, бе последван от вазодилатация, която участва в блокадата на калциевите канали на съдовите гладкомускулни клетки [блокери на калциевите канали (БКК)], блокада на постсинаптичните алфа-адренорецепторите на периферните симпатикови неврони и, накрая, вазодилатация, постигната чрез блокиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE), ангиотензин рецепторни блокери (ARBs), директните ренинови инхибитори (ДРИ) (Фигура 2). Естеството на тези молекули, и в повечето случаи специфичното им мястото на действие, диктува, че когато се прилагат на хетерогенна популация, която обхваща много хипертонични фенотипове, отговорите от страна на артериалното налягане ще бъдат до голяма степен непредвидими

01/2015

и широкообхватни. Ако имаме в конкретен случай стеноза на бъбречната артерия, нивата на АН се определят до голяма степен от активирането на РААС и очакван спад на кръвното налягане при увреждане на бъбречната функция може да изисква приложението на ACE-инхибитор.3 От друга страна, при пациенти в напреднала възраст, когато дейността на РААС обикновено е редуцирана,4,5 промяната на кръвното налягане с АСЕ-инхибитори може да бъде незначителна. Като цяло, обаче, фенотипът не е известен. Сложността на механизмите за контрол на артериалното налягане (АН) има сериозни индивидуални последици към антихипертензивните медикаменти. Основното хемодинамично разстройство в повечето случаи е повишаване на периферното съдово съпротивление. Нов мета-анализ на плацебо-контролирани проучвания на монотерапия при неселектирани хипертоници, съобщава за средни (плацебо-коригирани) отговори на АН към единични медикаменти от 9,1 mmHg за систолното и 5.5 mmHg за диастолното налягане. Тези средни стойности прикриват изключително широки граници в отговорите на пациентите в редукция от 20-30 mmHg за систолната стойност - в едната крайност до не-оказване на никакво влияние и дори по-малко покачване на кръвното налягане в другата крайност.7 Вторият фактор, който определя индивидуалния

отговор към монотерапията е степента, до която първоначалните спадове в налягането се противопоставят рефлексни отговори в регулаторните механизми за противодействие, които се активират след намаляването на АН. По този начин, задоволителен отговор на артериалното налягане рядко се достига само с монотерапия. Тогава каква е следващата стъпка ако артериалното налягане не е цел, след като пациентът е бил лекуван с монотерапия за няколко седмици? Ще титрирате дозата, ще използвате субституираща или комбинирана терапия? Титриране на дозата Покачването на дозата на лекарството е разумно само ако антихипертензивната ефикасност на по-високата доза е документирана и цената е задоволителна. За съжаление, повечето антихипертензивни медикаменти имат доста плитка крива доза-отговор. Напр. при РААС-инхибиторите удвояването на дозата има минимален частичен ефект върху артериалното налягане. За разлика от това, при блокерите на Ca-канали (БКК) допълнителна антихипертензивна ефикасност може да се получи, когато началната доза на амлодипин се удвои от 5 на 10 мг. Важно е да се отбележи, че допълнителният спад на артериалното налягане при комбиниране на медикаментите от два различни класа е 5 пъти по-голям от този, получен от удвояването на дозата на един медикамент.8 Така шансовете за достигане до целевите стойности на артериалното налягане са няколко пъти по-големи с комбинирана терапия, отколкото с титриране на монотерапията. Заместителна терапия Заместването на лекарство против хипертония от различен клас трябва да се вземе под внимание само ако няма антихипертензивен ефект с разумна доза или ако има някакви непоносими нежелани лекарствени реакции, като ангиоедем. За щастие повечето съвременни антихипертензивни медикаменти са като цяло добре толерирани и сериозните нежелани реакции са рядкост. Въпреки това, преди да се прибегне до смяна на лекарството, може да се помисли за добавянето на друго лекарство. Например, добавянето на тиазидни диуретици при пациент, който преди това не е отговарял на РААС-блокер, стимулира системата ренин-ангиотензин и по този начин двете лекарства - инхибиторът на РААС и диуретикът, имат адитивен антихипертензивен ефект.9

лягане, когато физиологичната система е блокирана. Трето, популацията на хипертоничните пациенти включва голям брой такива, диагностицирани със степен на умерена или тежка хипертония.10 Съществува общо съгласие, че тези пациенти със систолното артериално налягане 160 mmHg и/ или диастолно налягане 100 mmHg попадат в тази категория. Те съставляват 10-15% от хипертоничната популация и при тях има значително по-голям риск от бъдещ сърдечно-съдов инцидент. За всяко увеличение от 20 mmHg на систолното налягане има приблизително удвояване на сърдечно-съдовия риск.11 Очевидно е, че делът на населението с артериална хипертония се увеличава с възрастта и това важи и за тези с втора степен хипертония. При пациентите в напреднала възраст преобладава систолната хипертония и това се обяснява със загубата на еластичност и повишаване твърдостта на големите артерии. Въпреки че има някои различия в отделните ръководства, някои вече препоръчват започване на комбинирана терапия като първа линия при особени обстоятелства, с оглед на рисковете, свързани с по-тежка хипертония, признаването, че двойна (или тройна) терапия е необходима за постигане на желаното артериално налягания от 140/90 mmHg, както и че има известна степен на неотложност в понижаването на кръвното налягане в по-приемливи нива за борба с този риск. Още JNC-7 препоръчва започване на лечение с два медикамента, когато кръвното налягане е 20 mmHg над таргетното систолно налягане или 10 mmHg над таргетното диастолно налягане.10 Европейските ръководства12, включително най-новата им актуализация,13 потвърждават такава препоръка и също предлагат започване на комбинирана терапия при пациенти с леки степени на повишаване на кръвното налягане при наличието на множество рискови фактори, субклинична органно увреждане, диабет, бъбречни или други сърдечно-съдови заболявания. Неизбежно съществуват опасения, че започването на лечение с повече от едно лекарство може да предизвика значителна хипотония и да увеличи коронарния риск. Анализът на интервенционни проучвания при АХ15,16 предвижда някои доказателства за "J-крива", връзка между големината на понижаване

Фиг. 1

Основания за комбинирана терапия Основанията за комбинирана терапия при АХ са пределно ясни. Първо - комбинират се медикаменти, действащи на различни физиологични системи в ситуации, в които фенотипът не е известен, и така фармакологичната "атака" върху две (или повече) системи ще имат по-голямо въздействие върху намаляването на артериалното налягане, отколкото сляпото използване на монотерапия. Второ - това е опит да се блокират регулаторни реакции, които се активират в резултат на смущения на регулаторните механизми на артериалното на-

01/2015

на артериалното налягане и изхода от сърдечно-съдовото заболяване, но това изглежда е ограничено до високорискови пациенти, включително тези с установена исхемична болест на сърцето, при които прекомерното понижаване на артериалното налягане компрометира коронарната перфузия. При неусложнена хипертония по-ниските стойности на артериалното налягане се понасят добре, например, както се вижда в Systolic Hypertension in the Elderly Study, при което диастолното налягане само от 60 mmHg беше постигнато в групата на активното лечение.17 Текущи проучвания, сравняващи започването на двойна терапия срещу монотерапия при хипертония ще имат за цел да изяснят безопасността на предишните.

Фиг. 2

Четвърто – вариабилността на артериалното налягане е доказано, че намалява при употребата на комбинирана терапия18 в сравнение с монотерапията. В обширен анализ на няколко рандомизирани проучвания, вариабилността на систолното налягане е било документирано, че е важен предиктор както за инсулт, така и за инфаркт на миокарда и това не зависи от средното, документитано в проучванията артериално налягане.18 Интересно е да се отбележи, че БКК и диуретиците са най-ефикасни за намаляване на променливостта на АН и също най-ефикасно се асоциират с превенцията на мозъчен инсулт.19 За разлика от тях бета-блокери са показани за увеличаване на променливостта на систолното налягане по дозо-зависим начин и също са най-ефикасни в превенцията на инсулт. Добавянето на БКК или в по-малка степен на диуретик с РААС-инхибитор намаляват вариабилност на систолното налягане, което е друг силен аргумент в подкрепа на комбинирана терапия. Доказателства от клинични проучвания „за” или „против” специфични комбинации Трудността, с която анализите от клинични проучвания правят оценка на сравнителните ефекти на различни комбинации от лекарства е, че в много от проучванията не е възможно да се установи кое добавено лекарства е било използвано и в какви дози. Базата данни за сравнима или по-голяма ефикасност на един лекарствен режим срещу друг идва от изпитвания, чийто алгоритъм на лечение е ясно определен и може да се заключи с разумна увереност, че даден режим е подобен на, по-добър или по-лош от друг. Най-добрите доказателства, от които може да се направят изводи в полза на определен режим, идват от четири проучвания: LIFE,23 ASCOT,24 ACCOMPLISH25 и VALUE.26 В проучването LIFE (Losartan Intervention For Event Reduction Trial)23 9193 пациенти с хипертония са били рандомизирани на начална терапия или на ARB (лосартан) или на бета-блокер

01/2015

(атенолол). Хидрохлоротиазид се прибавя в по-голямата част от пациентите, за да се постигне контрол на артериалното налягане, заедно като допълнително добавена обща трета линия медикамент в малка част от пациентите. След средно проследяване от 5 години, през което време не е имало значима разлика в стойностите на кръвното налягане между двете групи, в съставната първична сърдечно-съдова крайна точка се отчита намаление от 13% в групата на лосартан в сравнение с групата на атенолол. Основният ефект се наблюдава при вторичната крайна точка - инсулт (компонент на първичната), която е била намалена с 25% в групата, базирана на терапията с лосартан. Във второто проучване, ASCOT,24 над 19 000 пациенти с хипертония без анамнеза за коронарна болест на сърцето са рандомизирани или на БКК, амлодипин, или бета-блокер, атенолол. АСЕ-инхибиторът периндоприл или диуретикът bendroflumethiazide се добавя към всяко рамо, в опит за постигане на целевите стойности на артериалното налягане. Отново трета линия с общи лекарства може да се добави към всяко рамо при малка част от пациентите. След средно проследяване на 5,5 години процесът е спрян преждевременно по препоръка на Data Safety Monitoring Committee - Комитета за наблюдение на безопасността на данните, тъй като са получени сигнификантно-значими резултати в полза на режима с amlodipin. Всички сърдечно-съдови инциденти са намалели с 26%, инсултът с 23% и общата смъртност с 11% в групата на амлодипин в сравнение с групата на атенолол. Първичната крайна точка на нефатален инфаркт на миокарда и фатална коронарна болест намаляват не-сигнификантно с 10% в полза на режима на амлодипин и най-добре обясняват предсрочното прекратяване на проучването с необходимия брой първични крайни точки, които са постигнати. По-всеобхватната коронарна крайна точка, която включва коронарни реваскуларизации, бе редуцирана със сигнификантно значимите 13%. В няколко последващи анализи, малките разлики в артериалното налягане, наблюдавани в началото на процеса, не обяс-

няват предимствата на резултатите в полза на лечението с амлодипин.27 В последните доклади обаче е показано, че допълнителните хемодинамични измервания могат да бъдат по-добри фактори за сърдечно-съдов изход и диференцирано засегнати от различни стратегии за лечение. Например, в подпроучването CAFE' на ASCOT, режимът на амлодипин/периндоприл понижава централното аортно кръвното налягане в по-голяма степен, отколкото режима на атенолол/тиазиди (с около 4 mmHg за систолното АН), а нивото на централното налягане е свързано със сърдечно-съдови и бъбречни инциденти.28 В друго подпроучване различните измервания на вариабилността на артериалното налягане по време на клиничното проучване са строго асоциирани както с инсулт, така и с коронарни резултати, при които амлодипин базираният режим на лечение понижава АН в сравнение с режима, базиран на атенолол. Тези различия до голяма степен отчитат на наблюдаваните различия в сърдечно-съдовите резултати между режимите29 на двата медикамента.

Горните препоръки са валидни за пациентите с неусложнена хипертония. При хипертоници с асоциирани сърдечно-съдови заболявания като сърдечна недостатъчност или исхемична болест на сърцето, ръководствата препоръчват специфични лекарства с убедителни показания, основани на рандомизирани контролирано-проучвани доказателства, които да бъдат включени в терапевтичните стратегиите. Специфични лекарствени комбинации Като се има предвид, че има седем основни класове антихипертензивни медикаменти и многобройни представители на всеки клас, броят на възможните комбинации е обширен. По-нататък, ние подразделяме комбинациите като предпочитани, приемливи или неприемливи/неефективни, на базата на резултати, антихипертензивна ефикасност, безопасност и/ или поносимост. Предпочитани комбинации

В третото проучване, ACCOMPLISH,25 11 506 пациенти с хипертония са рандомизирани на комбинацията от АСЕинхибитор, беназеприл, или с хидрохлоротиазид, или с БКК, амлодипин. Пациентите са проследени в продължение на 3 години. Нивата на артериалното налягане са били намалени по същия начин в двете рамена на проучването. Сърдечносъдовите инциденти били сигнификантно намалени с 20% в групата на беназеприл/амлодипин в сравнение с рамото на беназеприл/хидрохлоротиазид. Инфарктът на миокарда намалява значително (с 22%), а инсултът незначително (с около 16%) в рамото на беназеприл/амлодипин в сравнение с беназеприл/хидрохлоротиазид. Ползите от комбинацията беназеприл/амлодипин в сравнение с комбинацията беназеприл/ хидрохлортиазид се наблюдава както при пациентите с диабет, така и тези без диабет.30 В четвъртото проучване, VALUE,26 15 245 пациенти с хипертония са рандомизирани или на ARB, валсартан, или на БКК, амлодипин. Hydrochlorothiazide се добавя към всяко рамо в опит за постигане на целевите стойности на артериалното налягане. Средното проследяване е 4,2 години. Артериалното налягане по-ефективно и по-бързо намалява в рамото на лечение с амлодипин. Въпреки че първичната съставна крайна точка от сърдечна заболеваемост и смъртност е сходна в двете рамена на проучването, инфаркт на миокарда се наблюдава значително по-рядко (намаляване на риска от 19%), а инсултът не е сигнификантно по-рядък (намаляване на риска от 15%) при лечението в рамото с амлодипин в сравнение с рамото на валсартан. Авторите на проучването определят ранните различия във вариацията на артериалното налягане като обяснение за различните ефекти на двете лечения върху инфаркта на миокарда и инсулта. Нарастващите доказателства от тези проучвания категорично подкрепят становището, че при пациентите с АХ комбинираната терапия с БКК/ACE-инхибитор или БКК/ARB е вероятно да бъдат свързани с по-добри резултати в сърдечносъдовите крайни точки, включително инфаркт на миокарда и инсулт, отколкото схеми, съдържащи бета-блокери и тиазидни диуретици и че комбинациите БКК/ACE-инхибитор са за предпочитане пред комбинациите диуретик/ACE-инхибитор при значими сърдечно-съдови крайни точки. Към това трябва да се причисли и анализът на ефективността на разходите от NICE Guidelines, който ясно показва, че БКК и ACE-инхибиторите или АРБ са по-рентабилни възможности за лечение, отколкото бета-блокерите или тиазидните диуретици.22

Препоръчителни комбинации: 4 АСЕ-инхибитори + БКК; 4 АРБ + БКК; 4 АСЕ-инхибитори + диуретици; 4 АРБ + диуретици. Приемливи комбинации: 4 Бета-блокери + диуретици; 4 Дихидропиридинови БКК + бета-блокери; 4 БКК + диуретици; 4 Ренинови инхибитори + диуретици; 4 Ренинови инхибитори + БКК; 4 Дихидропиридинови БКК + недихидропиридинови

БКК.

Неприемливи/неефективни комбинации: 4 АСЕ-инхибитори + АРБ ; 4 Ренинови инхибитори + АРБ ; 4 Ренинови инхибитори + АСЕ-инхибитори ; 4 РААС-инхибитори + бета-блокери; 4 Недихидропиридинови БКК + бета-блокери; 4 Централно-действащи медикаменти + бета-блокери. АРБ или АСЕ-инхибитор с БКК Споменавам АРБ по-напред, заради по-малкото странични ефекти, които имат този клас медикаменти. Комбинацията на калциев антагонист и АСЕ-инхибитор, АРБ или директни ренинови блокери води до допълнителна редукция на АН. Обичаен дозозависим ефект на монотерапията с калциеви антагонисти е периферният оток; добавката на блокер на РААС смекчава този нежелан ефект. Комбинацията от АСЕ-инхибитори +дихидропиридинови калциеви антагонисти има още по-силно изразен благоприятен метаболитен ефект. Предполага се, че понижението на инсулиновата резистентност при терапия с калциеви антагонисти настъпва по 2 механизма. Тези медикаменти предизвикват вазодилатация и подобряват кръвотока в скелетните мускули с последващо подобрение на доставката на инсулин и глюкоза и активират не-оксидативните пътища на използване на глюкозата. Калциевите антагонисти подобряват инсулиновата чувствителност на клетъчно ниво чрез понижение на цитоплазмената концентрацияна свободни калциеви йони. Системната вазодилатация, индуцирана от калциевите антагонисти

01/2015

Приемливи комбинации Бета-блокери и диуретици

(особено дихидрипиридини), води до рефлекторно повишение на сърдечната честота и подобрява екскрецията на ренин от бъбреците, редуцирайки хипотензивния ефект на медикамента. Тези ефекти могат да бъдат компенсирани при блокада на РААС. Вазодилатативният едем, който може да се развие при терапия с калциеви антагонисти, често се редуцира при добавка на АСЕ-инхибитор. Диуретичният и натриуретичният ефект на калциевите антагонисти допълва АСЕ-инхибицията по-добре от диуретичната терапия и прави възможен контрола на АН без диуретик.

Предимства на комбинираната терапия с АСЕ-инхибитори + блокери на калциевите канали 4п одобрение на контрола на АН; 4б лагоприятни метаболитни ефекти; 4п ротиводейства на рефлекторното повишение на симпатиковата нервна активност, индуцирана от терапията с калциеви антагонисти; 4п онижение на вазодилатативния оток; 4д иуретични и натриуретични ефекти на калциевите антагонисти; 4 с инергична редукция на протеинурията и скоростта на понижение на степента на гломерулна филтрация; 4п овишение на продукцията на NO и понижение на продукцията на цитокини; 4п одобрение на фибринолитичния баланс; 4п одобрение на артериалната разтегливост. АРБ или АСЕ-инхибитор и диуретици Много проучвания показаха, че комбинацията на тиазиден диуретик и АСЕ-инхибитор, АРБ или директен ренинов инхибитор води до адитивна редукция АН. Диуретиците понижават налягането чрез понижение на вътресъдовия обем и активират РААС, което води до задръжка на Na и вода, а така също до вазоконстрикция. Добавката на блокер на РААС атенюира този контра регулаторен механизъм. Освен това, диуретиците индуцират хипокалиемия и нарушен глюкозен толеранс – ефекти, които се смекчават от блокерите на РААС. Хлорталидон е много по-ефективен от хидрохлоротиазид по отношение на редукцията на АН и трябва да бъде предпочитан в комбинациите с РААС-блокерите. За съжаление, повечето блокери на РААС са налични само в комбинации на фиксирани дози с хидрохлоротиазид. Диуретиците остават най-ефективните медикаменти за корекция на АХ.

Предимства на комбинираната терапия с АСЕ-инхибитори + диуретик 4П одобрение на контрола на АН; 4П ротиводействие на активациятана РАС в резултат от диуретичната терапия; 4П онижение на рисказа възникване на метаболитни нарушения (хипер- и хипокалиемия, хипомагнезиемия); 4С инергични антипротеинурични ефекти, особено при наличие на висока натриева консумация; 4П о-добър терапевтичен отговор при афро-американците; 4О мекотяване на страничните ефекти, индуцирани от диуретичната терапия.

01/2015

Добавянето на диуретици е показано, за да се подобри ефикасността на антихипертензивния бета-блокер при пациенти от афро-американския етнос и други популации с ниска ренинова хипертония. Въпреки това, и двата медикамента от тези лекарствени класове са показали, че имат подобни нежелани реакции като повишаване риска от непоносимост към глюкоза, развитие на диабет22, умора и сексуална дисфункция. Резултати от проучвания показват намаление на заболеваемостта и смъртността при лечение с комбинацията на диуретици и бета-блокери.22 Като общо правило β-блокерите не трябва да се използват като първа линия на лечение при пациенти със захарен диабет и АХ, заради неблагоприятния им ефект върху ендокринния метаболизъм. Въпреки това β-блокерите са полезни антихипертензивни агенти, особено при пациенти с исхемична болест на сърцето, тахикардия и сърдечна недостатъчност. БКК и диуретици Повечето лекари са по-склонни да се съчетаят с БКК с диуретик. Въпреки това, в проучването VALUE,26 хидрохлортиазид е добавен като втора стъпка при пациенти, рандомизирани на амлодипин и комбинацията на диуретик/БКК се понася добре, въпреки че няма по-висок риск от нова поява на диабет и хиперкалиемия в сравнение с рамото на валсартан. Независимо от това, намалението на заболеваемостта и смъртността в групата на амлодипин е статистически съизмерима с намалението им и в групата с валсартан според проучването VALUE. БКК и бета-блокери Комбинацията от бета-блокер с дихидропиридинов БКК има адитивен ефект към намаляването на артериалното налягане и, като цяло, се понася добре. В контраст, бета-блокерите не трябва да се комбинират с не-дихидропиридинови калциеви блокери, като верапамил или дилтиазем. Отрицателният хронотропен ефект на двете лекарства могат да доведат до сърдечен блок или брадикардия. Двойна блокада на калциевите канали Комбинацията от дихидропиридинов БКК или с верапамил или дилтиазем е с доказан допълнителен ефект към понижаването на АКН в нов мета-анализ35 без да имат значително увеличаване на нежеланите реакции спрямо артериалното налягане. Двойната БКК блокада може да бъде полезна при пациенти с документиран ангиоедем, предизвикан от према на РААС-инхибитори или при пациенти с напреднала бъбречна недостатъчност, изложени на риск от хиперкалиемия. Все още няма документирани данни за безопасността на двойната блокада в дългосрочен план. Комбинации с фиксирани дози (КФД) През последните години се предлагат редица фиксирани комбинации от антихипертензивни медикаменти, които съчетават в едно хапче ниски или препоръчвани дози от няколко (две или три) лекарствени средства. Тези комбинации предлагат някои ползи пред свободното комбиниране на същите медикаменти:

• • • • • • •

Повишена ефективност в редукцията на АН. Адитивни механизми на действие с потискане на контрарегулаторните действия на отделните компоненти. Улеснено дозиране. Повишен комплайънс от страна на пациентите при прием на медикаментите. По-бързо достигане на прицелните стойности на АН. По-добра толерантност и по-малко странични действия. По-ниска цена на лечение. Предпочитани комбинации

Видът на комбинациите, които се използват понастоящем, зависи от прилаганите класове медикаменти, от потенциалните странични действия и наличието на други индикации за приложение на даден медикамент при отделния пациент. Съществуват достатъчно доакзателства за използване на следните комбинации от два медикамента: 1. Диуретик и блокер на РААС (включващ АСЕ-инхибитор или ангиотензин рецепторен блокер, АРБ). 2. Комбинация на РААС-инхибитор (АСЕ-инхибитор, АРБ) и блокер на калциевите канали (БКК). Повечето сега съществуващи комбинации са от първия вид, като най-често РААС-инхибиторът е в съчетание с тиазиден диуретик (хидрохлоротиазид), по-рядко е в комбиниран с индапамид и единични комбинации включват хлорталидон. През последните години, обаче, се натрупват все повече данни за неблагоприятните метаболитни ефекти на тиазидните диуретици. В наскоро публикуваното проучване ACCOMPISH комбинацията АСЕ-инхибитор/БКК показа предимства пред комбинацията АСЕИ/тиазиден диуретик. Все пак, едно проучване не е достатъчно за промяна в утвърдените правила на лечние, но показва по-големия потенциал на комбинацията РААСИ/БКК. Комбинацията АСЕ-инхибитор/АРБ не се препоръчва при неусложнена АХ. Тя трябва да се използва много ограничено при болни със СН или с протеинурия. Комбинацията от бета-блокер и РААС-инхибитор не се препоръчва поради липса на изцяло адитивен ефект на медиламентите. Добре познатата и изпитана комбинация между бета-блокер и диуретик все още може да се окаже ефективна при част от болните, но не се препоръчва за новозапочнато лечение, особено при тези с метаболитен синдром. Има една много интересна комбинация, която е единствената в Европа нискодозирана комбинация – бизопролол и хидрохлоротиазид, която е в доза от 6,25 мг. Като цяло, Bisoprolol + 6.25 HCTZ, прилагани във всички дозови комбинации, демонстрират много ниска честота на нежелани реакции, обичайно свързвани с β-блокерите. Комбинацията от Bisoprolol + 6.25 HCTZ също така намалява други метаболитни ефекти, които могат да настъпят при по-високи дози диуретици и β-блокери, като хипокалиемия, хиперхолестеролемия, хипергликемия и хиперурицемия. Тя се прилага в практиката при нискодебитни пациенти със сърдечна недостатъчност. Обичайната доза, която използваме в практиката, е 12,5 мг хидрохлоротиазид. Тази комбинация създаде условия да се говори, че Лодос е единствената нискодозирана форма,ефективна при лечението на пациенти с лекостепенна АХ и СН. На пазара се появиха и тройни комбинации, които включват РААС-инхибитор + ККБ + диуретик. У нас такава кобинация е на валзартан/амлодипин/хидрохлоротиазид и perindopril arginine/ indapamide/amlodipine. Съществува и комбинация на олмезартан/

амлодипин/тиазиден диуретик също на световния пазар. Такава фиксирана тройна комбинация е особено подходяща при болни с резистентна АХ, затлъстяване и др., когато пациентите не могат да достигнат желаните стийности на АКН с двойна лекарствена комбинация, като вариянт на антихипертензивна терапия вече се предлага тройна комбинация с фиксирани дози. Фиксираната тройна комбинация Трипликсам (perindopril arginine/indapamide/amlodipine) е нова възможност за съвременно и активно лечение на АХ, с фиксирани дози на комбинация от три медикамента и съществува в четири комбинации, които позволяват много гъвкаво титриране на дозата при пациента, за да се постигне максимален ефект от лечението. Изследвания върху тройната терапия показват, че приемът на по-малко таблетки може да подобри значително комплаянса и клиничните резултати без увеличаване на разходите за пациента.

Лекарствените комбинации намират все по-широко приложение в терапевтичната практика в съвременната медицина с голямо разнообразие от медикаменти в различните болестни категории, например, приложение в терапията на инфекциозните болести, на белодробните заболявания, като хроничен бронхит или астма, като по този начин се въздейства върху няколко патофизиологични механизми на болестта. В ежедневната практика се оказва, че комбинирана терапия по-често е норма, отколкото изключение. При терапията на артериалната хипертония, обаче, основните принципи за комбинирана терапия са малко по-различни. Тъй като ние не знаем точната причината за повишението на артериалното налягане, лечението е по-скоро „на сляпо” и „shotgun”- подход се оказва по-ефективен в сравнение с таргетираната терапия. Това е особено вярно, тъй като монотерапия неизменно предизвиква различни регулаторни механизми за противодействие, които са смекчени от комбинираната терапия. По този начин по-голямо основание има за започване на ранна комбинираната терапия и евентуално, ще дойде време, когато комбинираната терапия в ниски дози ще бъде предпочитаният вариант за лечение от първа линия при пациенти с хипертония.

Препоръки (1) Много, ако не и повечето пациенти се нуждаят от две или повече лекарства от различни класове, за да се постигне контрол на кръвното налягане. (2) К омбинираното лечение трябва да се започне, ако артериалното налягане на пациента е с 20/10 mmHg над целевите стойности, освен ако съществуват съответните противопоказания. (3) П редпочитани остават лекарствените комбинации от 2 медикамента. (4) В случаите, когато удобството и икономическите разходи превишават други съображения, трябва да се използва терапевтични комбинации, а не отделни лекарства. Литература: в редакцията.

01/2015

РЕИМБУРСИРАН

Perindopril / Indapamide / Amlodipine

ЕДИН ЗА ВСИЧКИ! В СИЧКИ З АЕДНО! CG231

CG232

1л6евa

1л3евa

CG234

CG233

2л3евa

IAL-53537/12.12.2014

2л5евa

*Код по НЗОК, максимално доплащане след реимбурсация

Лекарствен продукт по лекарско предписание. КХП: 27.03.2014 Качествен и количествен състав и лекарствена форма:* Филмирана таблетка Triplixam 2.5mg/0.625mg/5mg съдържаща 2.5 mg периндоприл аргинин (на)/0.625 mg индапамид/5 mg амлодипин; филмирана таблетка Triplixam 5mg/1.25mg/5mg съдържаща: 5 mg периндоприл аргинин/1.25 mg индапамид/5 mg амлодипин; филмирана таблетка Triplixam 5mg/1.25mg/10mg film-coated tablets: 5 mg пер/1.25 mg инд/10 mg амло; Triplixam 10mg/2.5mg/5mg съдържаща: 10 mg пер/2.5 mg инд/5mg амло; филмирана таблетка Triplixam 10mg/2.5mg/10mg съдържаща: 10 mg пер/2.5 mg инд/10 mg амло. Показания:* Triplixam е показан като заместителна терапия за лечение на есенциална хипертония при пациенти, които вече са контролирани с периндоприл/индапамид във фиксирана дозова комбинация и амлодипин, прилагани в същата дозировка. Дозировка и начин на приложение:* Една таблетка дневно, за предпочитане сутрин и преди хранене. Фиксираната дозова комбинация не е подходяща за начално лечение. При необходимост от промяна на дозировката, трябва да се извърши титриране на дозите на компонентите поотделно. Педиатрична популация: Да не се прилага. СВОЙСТВА*: Периндоприл е инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE-инхибитор), който превръща ангиотензин I в ангиотензин II. Индапамид е сулфонамидно производно с индолов пръстен, което фармакологично е свързано с диуретиците от тиазидната група. Амлодипин е инхибитор на входящия калциев йонен поток от дихидропиридиновата група (блокер на бавните канали или антагонист на калциевите йони) и инхибира трансмембранния входящ поток на калциеви йони в сърдечната и съдовата гладка мускулатура. ОПАКОВКА*: Кутии по 30, 60, 90, 100, 500 таблетки Triplixam 2.5mg/0.625mg/5mg, 5mg/1.25mg/5mg, 5mg/1.25mg/10mg, 10mg/2.5mg/5mg и 10mg/2.5mg/10mg. ПРИТЕЖАТЕЛ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. www.servier.com * За по-подробна информация, моля вижте кратката характеристика на продукта за Вашата страна. За допълнителна информация: Сервие Медикал ЕООД, София 1000, бул. „Цар Освободител“ № 14 тел.: 02/921 57 00; факс: 02/921 57 50; e-mail: office.bulgaria@bg.netgrs.com Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция при употреба на продукт на Сервие, моля свържете се с нас на e-mail: pharmacovigilance@bg.netgrs.com; тел.: 02/921 57 55 или факс: 02/921 57 38

КЛУБ ЛИК



Представяме ви 

Златимир Коларов

“Отблясъци от далечни светкавици” От сборника „Отблясъци от далечни светкавици” (изд. Балкани, 2000 г.) – „след-военни” разкази, провокирани от войната в Югославия през 1999 г., посветени „На загиналите в Косово християни и мюсюлмани”, написани в стил магически реализъм, който най-точно отразява абсурда и безсмислието на войната. Случващото се сега в Ирак, Сирия, Чечня, Украйна и други напоени с кръв места провокира автора за второ допълнено издание в средата на тази година.

Едно най-обикновено балканско село първа част Преди да разкажа част от това, което зная, това, което мисля и това, което чувствам за най-обикновеното балканско село, трябва да направя едно много важно пояснение, а именно, че това най-обикновено балканско село е било, е и ще бъде в Европа. И че то е много повече в Европа от много други села, които твърдят, че са Европа. И това е така, защото най-обикновеното балканско село се е появило на картата на Европа много преди споменатите села. Сега вече мога да започна. И така: най-обикновеното балканско село се намира в подножието на планината, по скалистите й хребети, закътано в гората, на върха на планината, на един хвърлей от небето, на един разкрач от пропастта или е в равнината, близо до реката, в блатистата й делта, върху морската скала или до пясъка на плажа - потънало в зеленина, под синьото небе, обградено от три страни с море. И всичко това е вярно за най-обикновеното балканско село, защото то е навсякъде където би могло да се живее; било е, е и ще бъде навсякъде, където друго село не би могло да оцелее. Основали са го преди няколко хиляди години траки, гърци и македонци, по-късно славяни, прабългари и турци. Към тях са се присъединили още по-късно цигани, евреи и арменци. И така са се получили неповторимият колорит и неповторимото богатство на обикновеното балканско село, в което живеят българи, турци, гърци и македонци, сърби, албанци, хървати и черногорци, цигани, румънци, евреи и арменци и много други, на които им харесва да живеят в планината, близо до небето, в равнината, при реката, на брега на морето..., изобщо навсякъде, където друг не би могъл да оцелее. Толкова е пъстро обикновеното балканско село от смесването на култури и народи, че всеки път, когато се опитам да си го представя, вместо плътен образ, виждам само ярки щрихи, нарисувани от художник-наивист. И това е така, защото наивитета в картините му най-точно отразява душевността на балканския човек. Притварям очи и се докосвам до пулса и многобагрието на обикновеното балканско село, така, както го е почувствал и

видял споменатия художник: Бели къщи с турски керемиди. Овощна градина и лозница, широки порти и високи каменни дувари. До тях ниски плетища, къща от кирпич с мънички прозорчета и белички пердета. Нисичка астма, рози и лалета. По плетищата плитка лук, връзка чесън, наниз чушки. Кенарени ризи, шарени носии, червени пояси, шаечни потури, чалми, фереджета и шалвари... Загорели от слънцето деца, румени младежи, жени със сплетени коси, мъже с напукани ръце, старици, облечени в черно, и старци с пожълтели от тютюн мустаци. Кръчма, табла, броеница, припек. Грозде, вино, мастика и ракия. Кавал, гайда, дайре, мандолина и гъдулка. Хоро, кючек, ръченица и сиртаки. Мараня по пътя, знойно слънце, житен клас, жълти ниви. Луна и небе, натежало от звезди. Лед и сняг, виелици, дълбоки преспи. Каменист планински път, муле, коне, овце и крави. Манастир, параклис. Планински ручей, дъб и бук, ела и бор, поляна на баир. Планини, гори, море, долини и равнини. Небесна и морска синева, тучна зеленина, кристална белота, цветя... - така изглежда обикновеното балканско село през чистия поглед на наивния художник. В него могат да се видят кръст, звезда и полумесец, църква, синагога и джамия. Има православни, протестанти и католици. Има секти - християнски и мюсюлмански. Всичко има в едно обикновено балканско село. Едно нещо няма, но за него по-нататък... Покорявали са го римляни, кръстоносци, хуни и авари, покъсно австрийци и германци. Нападали са го още по-късно англичани и французи, сега американци, италианци, испанци и отново англичани. Опожарявали са го, сривали са го до основи, избивали са жителите му, живите отвличали в плен и обричали на робство. След време обикновеното балканско село се е възраждало от пепелта си като Феникс и отново е заживявало своя труден балкански живот, защото, няма по-кораво нещо на света от едно най-обикновено балканско село. Най-характерното нещо за това обикновено балканско село, е, че то винаги е враждувало със себе си - от деня на основаването си преди много хиляди години досега. Горната махала с долната, близката с далечната, центъра с периферията, понякога всички заедно... Открай време жителите на обикновеното балканско село воюват помежду си, все не могат да поделят малката мера, на която Господ-Бог им е отредил да живеят, да раждат и умрат от старост един до друг. Опожарявало се е, сривало се е до основи, избивало е жителите си, живите отвличало в плен и обричало на робство. След време

01/2015

се е възраждало от пепелта си като споменатата по-горе птица, защото няма по-жизнено нещо на света от едно найобикновено балканско село. В редките години на крехък мир и кратко благоденствие балканското село разцъфвало като балканска роза - уханна, тайнствена и страстна. Земята се покривала с плод, оборите се изпълвали със стока. Усмивка се появявала по лицето на жените, в полето зазвучавала жетварска песен. Вечер на мегдана извивало хоро. Момците наперено обикаляли момите, момите се подхилвали и стрелвали момците с кратки, жарки погледи в очите. Стариците стояли настрани и следели зорко за поведението на момите, на момците и на старците, които подръпвали изтежко от саморъчно направените си цигари... Балканският човек стоял на прага на дома си, гледал разкрасеното лице на жена си и потривал замислено напуканите си ръце. Чудел се колко време ще продължат радостта и щастието му. Не смеел да се засмее балканският човек, за да не предизвика съдбата с радостта си, да не урочаса с надежда красотата на живота, защото сърцето на балканския човек винаги е свито - трудният балкански живот го е научил, че красивите неща са редки в родното му село. Такава била балканската му участ - мислел си примирено той и се молил на ум на Бога да удължи с година-две кратко спокойствие, за да отгледа челядта си, защото в забързаните дни на крехък мир и кратко благоденствие се раждали деца, всяка година по едно. И растели бавно децата в очите на балканския човек, защото самият той чувствал, че остарявал бързо и се притеснявал, че няма да може да ги отгледа и изучи, защото животът го бил научил, че подобни спокойни мигове са кратки в родното му село. Децата растели бавно и възмъжавали неусетно, за да бъдат по-късно избити или отвлечени в плен и обречени на робство от другите деца, родени като тях под яркото слънце на обикновеното балканско село. Най-голямата слабост на обикновеното балканско село е, че не помни кога се е родило и всичко, което се е случило с него после - нито настъпленията на римските легиони, нито набезите на хуни и авари, нито походите на рицарите-кръстоносци, нито собствените си войни. И най-важното - жертвите не помни, хилядите кости, с които е покрита балканската земя, която му дава хляба. Малко са му били настъпленията на римските легиони, набезите на хуни и авари, походите на рицарите-кръстоносци, собствените жертви, та продължава да се бори с тези, с които е обречено не да умре, а да живее, защото не може да забрави това, което би трябвало отдавна да забрави - собствените си крамоли и дрязги. От една страна, не помни, от друга - не може да забрави, иска да му простят, а иска да мъсти. Не помни това, което не трябва да забрави, а забравя това, което трябва да си спомня. Иска да му простят грешките, без да ги признава, а чуждите иска да накаже. Това е най-големият абсурд на обикновеното балканско село - не помни болките, а не може да забрави злобата бедното балканско село и да прости. И това е така, защото в душата на балканския човек няма и частица смирение, покаяние, жалост и състрадание към другия до него, това е единственото нещо, което го няма в това многобагрено, най-обикновено балканско село. Затова продължава да дими над балканската земя и кръв да пои балканските поля, които раждат хляба. Затова тези, които твърдят, че са Европа, казват, че балканското село не е в Европа, а някъде другаде, далече, неизвестно къде, на края на света. Пиша тези редове, защото бедното балканско село трябва

01/2015

веднъж завинаги да се събуди от средновековния си сън, да се отърси от хилядолетната летаргия, да прогледне и да види реалностите на света, в който Бог му е отредил да живее редом с другите страни, защото е крайно време да забрави средновековните мечти да властва над съседните народи това на Балканите никога не би могло да стане, защото сме много, защото сме еднакви по дух, бит и манталитет, защото сме жители на едно и също село. Единственият възможен път да оцелеем, е да живеем мирно едни до други. И да си спомняме понякога за живота и дните след войната, защото много е изписано за живота и дните през войната.

Едно най-обикновено балканско село втора част Написах тези редове защото ме боли за моето балканско село, защото съм се родил, съм и ще бъда завинаги една незабележимо малка част от това необикновено село, защото то е моята кръв и плът, моята пъпна връв със земята и света, моята опора в живота, защото не искам повече кости да покриват балканската земя и кръв да пои балканските поля, които раждат хляба, защото не искам никога повече над балканското ми село да дими, защото не искам да оцелявам, а искам да живея, защото не искам да умра от ръката на този, с който Господ-Бог ни е отредил да живеем един до друг, понесли на плещите си общата несгода на трудния живот на обикновеното ни балканско село, защото искам да умра от старост в моето обично балканско село, а не някъде в Европа, където не знаят къде се намира някакво си там безлично балканско село, защото искам да видя Нашето балканско село наравно с другите села в Европа, защото то го заслужава, защото то не е само частица от Европа, а част от света и безкрайната вселена. Не съм наивник да вярвам, че това ще стане лесно, понякога дори си мисля, че това няма никога да стане, но аз го искам много силно. Само за тази мечта дори - си мисля още, - да се опиташ да я превърнеш в реалност, си струва да се живее в това наше изстрадало, неповторимо най-обикновено човешко село.

КЛУБ ЛИК



Представяме ви 

Шантави истории или грешката е неизбежна (ФФ - фамилна фантастика) Коларови – Златимир, Валя и Калин. „ШАНТАВИ ИСТОРИИ ИЛИ ГРЕШКАТА Е НЕИЗБЕЖНА (ФФ – ФАМИЛНА ФАНТАСТИКА)” (Жанет-45, 2015 г.). 15 разказа с неочакван край, в които са намесени библейски личности, пусти селски къщи и едно софийско училище, което излита в Космоса... Провокативни сюжети с неочаквани обрати, ирония, тънък хумор и потрес пред тъмната страна в душата на най-висшето творение на Бога са отличителните черти на книгата на фамилия Коларови. Авторите поотделно са: Златимир - лекар, ревматолог, професор, Валя - кинорежисьор, преподавател в НАТФИЗ и Калин - ученик в Първа английска гимназия в София, подложен на интелектуален и битов натиск от майка си и баща си, но не го приема на сериозно. Това личи и от последния разказ, чието заглавие с предисловието към първия разказ на баща му, определят заглавието и на книгата.

Сиво, черно и свещица Златимир Коларов. СИВО, ЧЕРНО И СВЕЩИЦА. Публицистика. Изд. КЛМН. 2014 г. Двайсет и пет художествени публицистични текста върху различни етични, морални и социални теми, касаещи отделния човек и обществото, публикувани в последните пет години, в по-голямата си част на страниците на писателския вeстник „Словото днес” и на лекарския „Quo vadis”. При прегледа им се вижда, че написаното преди време е актуално и сега, т.е. нищо не се е променило в нашия, изпълнен с абсурди и разочарования живот. Тъжната равносметка на автора от преживяното и споделеното в книгата е, че гласност има, чуваемост няма. Надеждата някой да чуе и да промени нещо в себе си и в другите е основанието за събирането им в отделна книга. Текстовете са изпълнени с непримиримост с неправдата и недъзите на политическата система и обществото. Накрая авторът обобщава веруйто си за битките и пораженията по повод видяното в Сараево – „...всяка победа е нечие поражение. Има смисъл само победата над себе си”.

01/2015

Мощна алтернатива за адитивен антихипертензивен ефект 1

При всички степени на хипертония над 50% от пациентите 3 достигат прицелно АН* за 8 седмици При умерена до тежка хипертония над 70% от пациентите достигат прицелно АН за 24 седмици1 При умерена до тежка хипертония до 82.2% от пациентите 4 ** достигат прицелно САН за 52 седмици По-ниска честота на периферен оток, спрямо монотерапия 1 с amlodipine от 2 до 4 пъти Код по НЗОК CG145

Артериална хипертония МКБ по НЗОК: I10, I11.0, I11.9, I12.0, I12.9, I13.0, I13.1, I13.2

Rp. / 1 табл. дневно

Код по НЗОК CG146

* Артериално налягане. Прицелното АН е < 140/90 mmHg;<130/80 mmHg за пациенти с диабет в седнало положение. ** Систолно артериално налягане. Прицелното САН е < 140 mmHg в седнало положение при прием на olmesartan/amlodipine 40mg/5 mg или 40 mg/10 mg Референции: 1. Volpe М. et al, Clin Drug Invest 2009; 29 (1): 11-25 2. KХП 3. Chrysant G. et al, Clin Therapeutics 2008; 30(4): 587-604 4. Mourad J. J. et al, Clin Drug Invest 2009; 29 (6): 419-42 Лекарствен продукт по лекарско предписание. Информация за медицински специалисти. Моля, не допускайте поставянето на този материал на места, достъпни за пациента. За пълна информация, моля, обърнете се към представителството на “Берлин-Хеми АГ”: София 1784, бул. “Цариградско шосе” 147, e-mail: bcsofia@berlin-chemie.com Безплатна линия за съобщение на нежелана лекарствена реакция: 0800 80 828 КХП към РУ No. 23665-23666/14.10.2013 TES-04-09/2014

КХП Tespadan®