TopPharma Medical Magazine 2014/2

брой 2/2014  Година I

TopPharma специализирано издание за фармацевти

Гастроезофагеална рефлуксна болест

• Употреба на инхибиторите на протонната помпа • Ревматичната болка

Списанието излиза с подкрепата на Българското научно дружество по фармация

Съдържание

Уважаеми колеги, Държите в ръцете си втория брой на нашето специализирано списание за фармацевти. Пролетта е вече в разгара си, а това води до обостряне на оплакванията от гастро-интестиналния тракт. Предоставяме ви интересна информация за организиране и спазване на диетични режими, подходящи както за сезона, така и за формиране на хранителни навици през цялата година. С началото на пролетта започва и богатия период на разнообразни пресни плодове и зеленчуци. Започват и свевъзможните комбинации на продукти, къде удачни, къде не толкова подходящи и водещи до разстройство на киселинно-алкалния баланс. Бързо живеем, бързо се храним и още по-бързо настъпват болките и „киселините” в стомаха от диетичните грешки. В тези случаи няма по-ефективни лекарствени средства от инхибиторите на протонната помпа. Черният дроб е централен орган който играе значителна роля в метаболизма и изпълнява редица функции в тялото, включително дезинтоксикация, синтез на плазмени белтъци и производство на биохимични вещества, нужни за храносмилането. Той е уникален орган. На практика само 1/30 част от него може да регенерира в експериментални условия. Ако се премахне причината в начален етап, при много заболявания на този орган процесът може да се обърне в обратна посока. В настоящото издание ви информираме за последните новости в съвременната хепатопротекция. Приятно четене и до нови срещи! Ваш Георги Момеков

2

7

10 12

13 14

19 20

20

армакологични свойства и профил на Ф безопасност на инхибиторите на протонната помпа гл. ас. Магдалена Кондева-Бурдина, гл. ас. д-р Дилян Фердинандов, доц. Георги Момеков Гастроезофагеалната рефлуксна болест д-р Веселин Колчаков Каква диета да се спазва при колит и гастрит и има ли разлика между двете? Диета при камъни в жлъчката д-р Веселин Колчаков ПЪРВА ДЕТСКА КОНСУЛТАТИВНА КЛИНИКА Лекарства с хепатопротективен ефект д-р Румяна Симеонова хоспис „голямата къща” Ревматична болка проф. Зл. Коларов клуб лик: представяме ви книгата „бъди щастлива” от д-р николай николов

TopPharma специализирано издание за фармацевти

Издателство Топ Медицина София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: toppharma5@gmail.com Главен редактор на списание TopPharma доц. Георги Момеков, председател на Българското научно дружество по фармация Зам. главен редактор доц. д-р Симеон Монов Отговорни редактори д-р Гергана Стайнова - 0879 349 501 Рада Стоилова - 0879 349 503

http://vivata.bg/toppharma Главен редактор на поредицата проф. д-р Златимир Коларов Редакционна колегия: проф. Николай Ламбов проф. Генка Петрова проф. Димитър Рачев проф. Пламен Пейков доц. Деница Момекова доц. Параскев Недялков Рубрика Неврология: доц. д-р Иван Стайков

Графичен дизайн, предпечат и печат: СИМОЛИНИ 94 София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 02/ 840 34 97 simoliniprepress@gmail.com

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП

Фармакологични свойства и профил на безопасност на инхибиторите на протонната помпа Инхибиторите на протонната помпа (ИПП) са най-ефективните антисекреторни лекарствени средства и респективно са най-често използваните средства при киселинно-обусловени гастроинтестинални нарушения поради тяхната доказана ефикасност и безопасност.

• гл. ас. Магдалена Кондева-Бурдина, дф1 • гл. ас. д-р Дилян Фердинандов, дм2 • • доц. Георги Момеков, дф1 • 1 Катедра по фармакология, фармакотерапия и токсикология, ФФ, МУ-София 2 Катедра по неврохирургия, Медицински факултет, МУ-София Фармакокинетика и активиране на ИПП В клиничната практика намират приложение 5 инхибитори на протонната помпа: omeprazole, lansoprazole, rabeprazole, pantoprazole и esomeprazole (първият разрешен за употреба енантио-пречистен ИПП). Те предтавляват заместени бензимидазоли, които независимо от структурното си сходство с Н2-блокерите, имат напълно различен механизъм на действие.

Omeprazole е рацемична смес от R- и S-изомери. Esomeprazole е S-изомер на omeprazole. Всички ИПП са налични като перорални лекарствени форми, а omeprazole, esomeprazole, lansoprazole и pantoprazole имат и инжекционна форма. Основните фармакокинетични характеристики на ИПП са обобщени на Таблица 1. Таблица 1 Фармакокинетични характеристики и обичайни дози на ИПП.1-3 Лекарство

Биотрансформация

Бионаличност (%)

t1/2 (h)

Tmax (h)

Обичайна доза при ГЕРБ и пептична язва

Omeprazole

CYP2C19,CYP3A4

40-65

0.5-1.5

1-3.5

20-40 mg/ден

Esomeprazole

CYP2C19,CYP3A4

> 80

1.2-1.5

1.6

20-40 mg/ден

Lansoprazole

CYP2C19, CYP3A4

> 80

1.5

1.7

30 mg/ден

Pantoprazole

CYP2C19, CYP3A4 сулфотрансферази

77

1.0-1.9

2.54.0

40 mg/ден

Rabeprazole

Неоксидативен метаболизъм

52

1.0-2.0

2.05.0

20 mg/ден

2

Инхибиторите на протонната помпа са предлекарства.2-6 Необходимостта от протекция на киселинно-лабилните ИПП в стомашния лумен налага оралните форми да са с контролирано освобождаване – киселинно-устойчиви, ентеросолвентни гранули, капсули или таблетки.7 Преминавайки в слабо-алкалния интестинален лумен, ентеросолвентната обвивка се разтваря и осигурява резорбция на предлекарствата. При деца и пациенти с дисфагия или на парентерално хранене, капсулите могат да се отворят и микрокапсулите могат да се смесят с ябълков или портокалов сок или меки храни като ябълково пюре, при което разбира се следва да се съблюдават изричните инструкции на производителите.8 Lansoprazole е разработен и в ородисперсна лекарствена форма (таблетки, които се разпадат още в устата или могат да бъдат смесени с вода и да се прилагат чрез сонда). Omeprazole е наличен и под формата на не-ентеросолвентен прах, който съдържа 1680 mg NaHCO3 и 460 mg натрий, които да протектират необвитото лекарство от киселинно разграждане в лумена на стомаха. При смесване с вода или приета на празен стомах, тази «бързо-освобождаваща» суспензия осигурява бърза резорбция на omeprazole (Тmax < 30 min.) и респективно бързо настъпване на терапевтичния ефект.1,8 Инхибиторите на протонната помпа са липофилни слаби бази (рКа 4-5), които след интестинална резорбция дифузират лесно през клетъчната мембрана в киселите компартименти (като напр. секреторните каналчета на париеталните клетки с рН ≈ 1).2-6 В този кисел компартимент ИПП се йонизира бързо и концентрацията му в тези клетки нараства до 1000-

TopPharma

• 2/2014 •

10000 пъти над плазмената, в съответствие с уравнението на Henderson-Hasselbalch.3,9 ИПП са лабилни в тази силно кисела среда и бързо се трансформират в активни, реактивни продукти – тиофилна сулфенова киселина и сулфенамиден катион.3 Полученият сулфенамид взаимодейства с Н+/К+-АТФаза, образувайки ковалентен дисулфиден мост като необратимо инактивира ензима (Фигура 1). Степента и скоростта на превръщане в активни метаболити е обратно пропорционална на рКа на лекарството (Таблица 2).

везикули към повърхността на каналчетата. По тази причина, за да се постигне максимално инхибиране през първите 24-48 часа от терапията, инжекционните форми на ИПП трябва да се прилагат като постоянна инфузия или като повтарящи се болус инжекции. Все още не е установена оптималната доза на интравенозните ИПП, която да осигури максимална блокада на гладно.8,18 От фармакокинетична гледна точка инхибиторите на протонната помпа имат оптимални свойства: характеризират се с кратък плазмен полуживот и не кумулират, постигат максимална концентрация и активиране в близост до мястото на действие, като същевременно осигуряват продължителен, независещ от плазмените нива фармакологичен ефект.17

Rabeprazole (поради високите рКа стойности), бързо освобождаващия omeprazole (поради бързото освобождаване и резорбция) и esomeprazole (поради високата си бионаличност) могат да проявят по-бърз терапевтичен ефект, в сравнение с другите орални форми, което има значение при употреба „при нужда”.10-13 Разликите във фармакокинетичния профил могат да повлияят фармакологичния ефект в първите няколко дни от терапията, но при продължителен прием нямат клинична значимост.8 Бионаличността на всички ИПП намалява приблизително с 50% при прием на храна, поради което лекарствата трябва да се приемат преди хранене. На гладно само 10% от протонните помпи активно секретират киселина и могат да бъдат инхибирани. ИПП трябва да се прилагат поне 1 час преди хранене (обикновено на закуска и вечеря), така че максималната им плазмена концентрация да съвпадне с максималната активност на протонната помпа по отношение секрецията на солна киселина.2,5

За разлика от Н2-блокерите, инхибиторите на протонната помпа инхибират продукцията на солна киселина не само при хранене, но и на гладно, тъй като блокират необратимо крайния етап на киселинна секреция – протонната помпа. Различните ИПП имат тропизъм към специфични цистеинови остатъци в структурата на протонната помпа, но независимо от това, че тези характеристики обуславят някои различия по отношение ин витро кинетиката на инхибиране на киселинната секреция, клиничната значимост на тази селективност не е напълно изяснена.17,19

Лекарствата се характеризират с кратък плазмен полуживот (около 1.5 часа), въпреки това инхибирането на киселинната продукция продължава около 24 часа, в резултат на необратимото инхибиране на протонната помпа. Необходими са поне 18 часа за синтез на нови молекули Н+/К+-АТФаза. След първата доза не всички протонни помпи са инхибирани. Необходими са повече от 3-4 дни терапия, за да се постигне пълно инхибиране на киселинната секреция. Съответно необходими са 3-4 дни след спиране на терапията за пълно възстановяване на изходната киселнна секреция.2,3,5

В терапевтичните дози ИПП инхибират 90-98% от 24-часовата киселинна секреция. При „cross over” изследване на пациенти, които са на продължителна терапия с ИПП, средното 24-часово интрагастрално рН варира от 3.3 (pantoprazole, 40 mg) до 4.0 (esomeprazole, 40 mg), а средния брой часове през които рН е по-високо от 4, варира от 10.1 (pantoprazole, 40 mg) до 14.0 часа (esomeprazole, 40 mg). Поради необратимото взаимодействие с фармакологичните мишени при лечение с еквивалентни дози на ИПП има незначителна разлика в клиничната ефикасност при отделните препарати.1

Инхибиторите на протонната помпа претърпяват бърз „first pass” и системен чернодробен метаболизъм и се характеризират с незначителен бъбречен клирънс. При пациенти с бъбречна недостатъчност и слаба чернодробна увреда не се налага коригиране на дозата, но при пациенти с тежки чернодробни нарушения, както и при CYP2C19 „лоши метаболизатори” (този генотип е рядък в европеидната раса), може да се наложи промяна в дозировката.14-17

Таблица 2. pKa стойности на ИПП и селективност на свързване със специфични цистеинови (CYS) остатъци в протонната помпа 2,20.

Въпреки наличието и на други протонни помпи в организма, Н+/К+-АТФаза е налична само в париеталните клетки и се различава структурно и функционално от другите Н+-транспортиращи ензими, което наред с тропизма на ИПП към секреторните каналчета на париеталните клетки обуславя изключителната селективност на този клас лекарства.3 Инжекционните форми на omeprasole, esomeprazole, lansoprazole и pantoprazole имат подобни характеристики както оралните форми.8 Прилагани на гладно, те инактивират киселинните помпи, които активно секретират, но нямат ефект върху помпите в покой, които не секретират. След еднократно инжекционно прилагане (поради късия полуживот), киселинната секреция се въстановява след няколко часа, тъй като е налице транслокация на неинхибирани помпи от тубуларните

• 2/2014 •

TopPharma

Фармакодинамика

PPI

pKa1

pKa2

CYS321

CYS813

Omeprazole

4.06

0.79

Lansoprazole

3.83

0.62

Pantoprazole

3.83

0.11

+

Rabeprazole

4.53

0.62

+

CYS822

+ +

CYS892 +

+ +

Клинично приложение Гастро-езофагиална рефлуксна болест (ГЕРБ) Инхибиторите на протонната помпа са най-ефективни при лечение на неерозивни и ерозивни рефлуксни заболявания; нарушения на езофагуса в резултат на рефлуксна болест (хранопровод на Barrett).21-23 Еднократен дневен прием осигурява облекчаване на симптомите и въстановяване на стомашната лигавица при 89-90% от пациентите; при 15% от пациентите се налага двукратен дневен прием.8 Симптомите на ГЕРБ се проявяват при 80% от пациентите след 6-месечно прекъсване приема на ИПП. При пациенти с

3

се прилага един път на ден за 4-6 седмици до пълното заздравяване на язвата.4,19,27

Фигура 1. Схематично представяне на фармакодинамиката на ИПП. ерозивен езофагит или езофагиални оплаквания е необходим продължителен дневен прием на пълната или полвин от терапевтичната доза на ИПП. Много пациенти с неерозивен ГЕРБ могат да бъдат лекувани успешно чрез прекъсващи курсове от ИПП или Н2-блокери, приемани при необходимост, ако симптомите се проявят отново.21 В последните години терапията на пациенти със симптоматичен ГЕРБ е емпирична, без стриктно отчитане дали пациентът е с ерозивна или не-ерозивна рефлуксна болест. Тази емпирична терапия с ИПП дава подобрение на симптомите при 70-80% от пациетите, в сравнение с 50-60% - с Н2-блокери. Поради това инхибиторите на протонната помпа са първа линия средства за лечение на пациенти със симптоматичен ГЕРБ.21,24 Двукратен дневен прием на инхибитори на протонната помпа за минимум 3 месеца е схемата за терапия на екстраезофагиални оплаквания, асоциирани с ГЕРБ (хронична кашлица; ларингит; ретростернална болка, която не е кардиологична).20,25 Пептична язва В сравнение с Н2-блокерите, инхибиторите на протонната помпа осигуряват по-бързо подобрение и отшумяване на симптомите при дуоденалната язва и в по-слаба степен при язва на стомаха. 4-седмичната терапия с ИПП водят до пълно въстановяване при повече от 90% от случаите на дуоденална язва и с подобен процент на язва на стомаха след 6-8-седмична терапия.

H. pylori-индуцирана язва – 2 основни цели: лечение на язвата и отсраняване на бактерията. Най-ефективната терапия за отстраняване на H. рylori е комбинацията от два антибиотика и инхибитор на протонната помпа.7,26 ИПП подпомагат отстраняването на H. рylori по няколко механизма – директно антимикробно действие (минимален) или повишавайки интрагастралното рН – понижаване на минималните инхибиторни концентрации на антибиотика срещу H. рylori. Най-подходящата терапия включва 10-14-дневна „тройна терапия” – ИПП два пъти на ден; claritromycin 500mg два пъти на ден и amoxicillin 1g два пъти на ден. За пациенти алергични към penicillin, amoxicillin трябва да се замести с metronidazole 500mg два пъти на ден. След прекъсване на „тройната терапия”, ИПП продължава да

4

НСПВС-индуцирана язва – За пациенти с язва, предизвикана от салицилати или други НСПВС, както Н2-блокерите така и ИПП водят до бързо заздравяване на язвата, прилагайки се и след прекъсване на терапията с НСПВС. Лечението с ИПП един път на ден води до въстановяване на лигавицата въпреки продължаващата терапия с НСПВС.8,28 Инхибиторите на протонната помпа се прилагат за превенция и намаляване на риска от образуването на язва в резултат на терапията с НСПВС. Асимптоматичната пептидна язва се развива при 10-20% от пациентите приемащи често НСПВС, а свързаните с това оплаквания като кървене и перфорация се наблюдава при 1-2% от пациентите за година. ИПП, приети един път на ден, са ефективни при язва, предизвикана от acetylsalicylic acid или други НСПВС.8 Omeprazole 20 mg дневно за 1 седмица може да намали със 75% развитието на ерозии, свързани с употребата на неселективни НСПВС. Omeprazole 20 mg ефективнo профилактира гастро-дуоденалните лезии, свързани с приема на НСПВС. Превенция на повторно кървене от пептидна язва – Рискът се намалява при терапия с инхибитори на протонната помпа във високи дози в продължение на 3-5 дни (напр. omeprazole 40 mg/ p.o. два пъти на ден) или продължителна инфузия. Предполага се, че при интрагастрално рН по-високо от 6, може да се наблюдава повишена коагулация или тромбоцитна агрегация. Препоръчителната терапия е: първоначален болус прием (60-80 mg) последвано от инфузия (8 mg/h).8,29 Неязвена диспепсия – ИПП имат добра ефикасност при 10-20% от пациентите, страдащи от дисненсия, която не е свързана с образуването на язва.8,30 Превенция на стрес-индуцирано кървене от стомашната лигавица – При 1-5% от пациентите се наблюдава кървене от горните отдели на ГИТ, в резултат на ерозии или язви, в резултат на исхемия на лигавицата. При поддържане на интрагастралното рН по-високо от 4, се намаляват инцидентите от кървене. Единственият одобрен от FDA инхибитор на протонната помпа при такова кървене е „бързо-освобождаващ” omeprazole, който може да се прилага чрез назогастрална сонда два пъти на ден през 1-вия ден, а след това един път на ден. При проведено контролирано изследване назогастрално прилагания „бързо освобождаващ” omeprazole проявява ефикасност подобно на продължителна инфузия на Н2-блокер, използван за превенция на стрес-индуцирано кървене, както и на инхибиране на гастралния ацидитет (средно рН > 6).31 Гастрином или други състояния на хиперсекреция – При пациенти с изолирани гастриноми най-подходяща е хирургичната намеса. При пациенти с метастази или гастриноми, които не могат да се отстранят хирургично се наблюдава масивен хиперацидитет, който води до пептична язва, ерозивен езофагит и малабсорбция. ИПП във високи дози са най-ефективните антисекреторни средства при гастриномите.32,33 Нежелани лекарствени реакции Инхибиторите на протонната помпа нямат изявени НЛР. Само 1-5% от пациентите съобщават за диария, главоболие или абдоминална болка. Нямат доказан тератогенен ефект

TopPharma

• 2/2014 •

Без лекарско предписание Бърз ефект

Без лекарско предписание една капсула на ден Бърз ефект при стомашни киселини една капсула на ден

СЪКРАТЕНА ИНФОРМАЦИЯ ОТ КХП на ХЕЛИЦИД (omeprazole) 20 mg стом. устойчиви капсули. Помощни вещества: захароза, лактоза и др. вж т.6.1 от КХП. ТЕРАПЕВТИЧНИ ПОКАЗАНИЯ: Лечение на симптомите на рефлукса на стомашен сок (напр. парене зад гръдната кост и регургитация на стомашни киселини) при възрастни. ДОЗИРОВКА И НАЧИН НА ПРИЛОЖЕНИЕ: Препоръчителна доза е 20 mg еднократно дневно в продължение на 14 дни. При повечето пациенти в рамките на 7 дни се постига пълно подтискане на паренето зад гръдната кост. След като симптомите изчезнат напълно, лечението трябва да се спре. За повече информация прочетете т. 4.2 от КХП. Препоръчва се да се приема сутрин на гладно, като капсулата се поглъща цяла (не се чупи или дъвче). При затруднено преглъщане съдържимото на капсулата се разтваря в половин чаша вода или в леко кисела течност (плодов сок или ябълково пюре) и се приема веднага (или до 30 мин). Освен това пациентите могат да смучат капсулата и да погълнат гранулите с половин чаша вода. Обвитите ентерални гранули не трябва да се дъвчат. НЕ ИЗПОЛЗВАЙТЕ мляко или газирана ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: към омепразол, или към някоеи от вещества. Омепразол,ПОКАЗАНИЯ: подобно на останалите нана протонната СЪКРАТЕНА ИНФОРМАЦИЯ ОТ КХПвода. на ХЕЛИЦИД (omeprazole) 20 Свръхчувствителност mg стом. устойчиви капсули. Помощнибензимидазоли вещества: захароза, лактоза др.помощните вж т.6.1 от КХП. ТЕРАПЕВТИЧНИ Лечение наинхибитори симптомите рефлукса помпа (ИПП), сок не трябва се приема едновременно с нелфинавир.наСПЕЦИАЛНИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ПРЕДПАЗНИ ПРИНА УПОТРЕБА: При алармиращи симптоми загуба на дневно тегло, рецидивиращо на стомашен (напр. да парене зад гръдната кост и регургитация стомашни киселини) при възрастни. ДОЗИРОВКАМЕРКИ И НАЧИН ПРИЛОЖЕНИЕ: Препоръчителна доза(значителна е 20 mg еднократно в продължениеповръщане, на 14 дни. дисфагия, хематемеза илив мелена) подозира или епълно доказана стомашнанаязва, трябвазад да гръдната се изключикост. злокачествено лечението можелечението да облекчитрябва симптомите да забави диагнос-тицирането. Инхибитори При повечето пациенти рамкитеили на се 7 дни се постига подтискане паренето След катоновообразувание, симптомите изчезнат напълно, да се испре. За повече информация прочетете т. 4.2 на от протонната помпасе(ИПП), във високи дози като и продължителен период (повече могат увеличат рискапреглъщане от фрактурисъдържимото на тазобедрена киткасеи разтваря гръбначенв стълб причаша пациенти в напреднала възраст или КХП. Препоръчва да сеприемани приема сутрин на гладно, капсулата се поглъща цяла (неотсе1г),чупи илиумерено дъвче).да При затруднено настава, капсулата половин вода или в леко кисела течност при другисокизвестни рисковипюре) фактори. Съобщавана е тежка терапия (три месеца, а виповечето случаи и година) с проявичаша като вода. умора,тетания, делириум, гранули конвулсии, замаяност, Не (плодов или ябълково и се приема веднага (или хипомагнезиемия до 30 мин). Освен при товапродължителна пациентите могат да смучат капсулата да погълнат гранулите с половин Обвитите ентерални не трябва да сеаритмии. дъвчат. НЕ се препоръчва едновременното приложение на атазанавир с ИПП. Риск от взаимодействия между омепразол като инхибитор медикаменти метаболизирани от CYP2C19. Наблюдавано между клопидогрел ИЗПОЛЗВАЙТЕ мляко или газирана вода. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Свръхчувствителност към омепразол, бензимидазоли илиикъм някое от помощните вещества. Омепразол, подобно нае взаимодействие останалите инхибитори на протоннатаи омепразол и трябва да се избягва. Хелицид 20 mg съдържа захароза и лактоза и пациенти с наследствени заболявания (непоносимост към галактоза или фруктоза, Lapp-лактазна недостатъчност, глюкозо-галактозна малабсорбпомпа (ИПП), не трябва да се приема едновременно с нелфинавир. СПЕЦИАЛНИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ПРИ УПОТРЕБА: При алармиращи симптоми (значителна загуба на тегло, рецидивиращо повръщане, ция, сукраза-изомалтазна не трябва лекарство. можезлокачествено да доведе до леко повишен риск лечението от инфекции на гастроинтестиналния тракт и Campylobacter) . Повишен дисфагия, хематемеза или недостатъчност) мелена) или се подозира илидаеприемат доказанатова стомашна язва,Лечението трябва да ссеИПП изключи новообразувание, може да облекчи симптомите и да(напр.Salmonella забави диагнос-тицирането. Инхибитори на хромогранин А може да сеприемани установивъв привисоки невроендокринни тумори, поради лечението с омепразол временно прекратина5 тазобедрена дни преди изследването. не трябва да приемат омепразол като профипротонната помпа (ИПП), дози и продължителен периодкоето (повече от 1г), могат умеренотрябва да увеличат рискадаотсефрактури става, китка иПациентите гръбначен стълб при пациенти в напреднала възраст или лактичен медикамент. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: Понижената стомашна киселинност при лечение с омепразол може да повиши или понижи резорбцията на субстанции с pH-зависима стомашна абсорбция. Другия взаимодействия: при други известни рискови фактори. Съобщавана е тежка хипомагнезиемия при продължителна терапия (три месеца, а в повечето случаи и година) с прояви като умора,тетания, делириум, конвулсии, замаяност, аритмии. Не нелфинавир, дигоксин, клопидогрел, позаконазол, ерлотиниб, кетоконазол, итраконазол, активникато субстанции, се метаболизират от CYP2C19 - R-варфарин и други антагонисти на вит.К, цилостазол, диазе-и се препоръчваатазанавир, едновременното приложение на атазанавир с ИПП. Риск от взаимодействия между омепразол инхибиторкоито и медикаменти метаболизирани от CYP2C19. Наблюдавано е взаимодействие между клопидогрел пам и фенитоин; цилостазол, фенитоин, инхибитори на CYP2C19(непоносимост и/или CYP3A4;към индуктори на или CYP2C19 и/илиLapp-лактазна CYP3A4. За допълнителна информация вж.КХП. ФЕРТИЛИТЕТ, омепразол и трябва да се избягва. Хелицидсаквинавир/ритонавир; 20 mg съдържа захарозатакролимус; и лактоза и метотрексат; пациенти с наследствени заболявания галактоза фруктоза, недостатъчност, глюкозо-галактозна малабсорбБРЕМЕННОСТ И КЪРМЕНЕ: Омепразол може се използва по време на бременност. Излъчва се вможе кърмата, но придоприложението в терапевтични не се очаква да окаже влияние върху детето. ШОФИРАНЕ И.РАБОТА ция, сукраза-изомалтазна недостатъчност) не да трябва да приемат това лекарство. Лечението с ИПП да доведе леко повишенмуриск от инфекции дози на гастроинтестиналния тракт (напр.Salmonella и Campylobacter) ПовишенС МАШИНИ: НеАсеможе очаква за шофиране или работа с машини. При нежелани лекарствени (замайване,нарушения зрението) пациентите не трябванедатрябва шофират да работят с машини. НЕЖЕхромогранин дада се повлияе установиспособността при невроендокринни тумори, поради което лечението с омепразол трябвареакции временно да се прекрати 5 днина преди изследването. Пациентите да или приемат омепразол като профиЛАНИ ЛЕКАРСТВЕНИ Чести нежелани реакциистомашна (≥1/100 до <1/10) са главоболие, в корема, констипация, флатуленция и гадене/повръщане. Нечести (≥1/1000 до <1/100) са инсомния, сомнолентност, лактичен медикамент.РЕАКЦИИ: ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: Понижената киселинност при лечениеболка с омепразол може да повишидиария, или понижи резорбцията на субстанции с pH-зависима стомашна абсорбция. Другия взаимодействия: замайване, вертиго, дерматит, фрактури, повишениерлотиниб, чернодробни ензими. Заитраконазол, редки и много редки НЛР вж КХП. ФАРМАКОДИНАМИЧНИ група: Инхибитори на цилостазол, протонната помпа, нелфинавир,парестезии, атазанавир, дигоксин, клопидогрел, позаконазол, кетоконазол, активни субстанции, които се метаболизиратСВОЙСТВА: от CYP2C19Фармакотерапевтична - R-варфарин и други антагонисти на вит.К, диазеАТС А02ВС01.цилостазол, ПРИТЕЖАТЕЛ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: Zentiva k.s.,метотрексат; Prague, Чешка инхибитори република НОМЕР НА РАЗРЕШЕНИЕ УПОТРЕБА: ДАТАCYP3A4. НА ПЪРВО/ПОДНОВЯВАНЕ НА РАЗРЕШЕНИЕ УПОТРЕБА: памкод: и фенитоин; фенитоин, саквинавир/ритонавир; такролимус; на CYP2C19 и/или CYP3A4;ЗАиндуктори на20000080 CYP2C19 и/или За допълнителна информация вж.КХП. ЗА ФЕРТИЛИТЕТ, 04.02.2000/ 29.03.2011 КХП № 24590/19.12.2013. Преди да предпишете лекарствения продукт, моля, запознайте се с пълния текст на КХП. БРЕМЕННОСТ И КЪРМЕНЕ: Омепразол може да се използва по време на бременност. Излъчва се в кърмата, но при приложението му в терапевтични дози не се очаква да окаже влияние върху детето. ШОФИРАНЕ И РАБОТА С МАШИНИ: Не се очаква да повлияе способността за шофиране или работа с машини. При нежелани лекарствени реакции (замайване,нарушения на зрението) пациентите не трябва да шофират или да работят с машини. НЕЖЕЛАНИ ЛЕКАРСТВЕНИ РЕАКЦИИ: Чести нежелани реакции (≥1/100 до <1/10) са главоболие, болка в корема, констипация, диария, флатуленция и гадене/повръщане. Нечести (≥1/1000 до <1/100) са инсомния, сомнолентност, САНОФИ-АВЕНТИС БЪЛГАРИЯ ЕООД замайване, парестезии, вертиго, дерматит, фрактури, повишени чернодробни ензими. За редки и много редки НЛР вж КХП. ФАРМАКОДИНАМИЧНИ СВОЙСТВА: Фармакотерапевтична група: Инхибитори на протонната помпа, бул. Александър Стамболийски 103 АТС код: А02ВС01. ПРИТЕЖАТЕЛ НА РАЗРЕШЕНИЕТО ЗА УПОТРЕБА: Zentiva k.s., Prague, Чешка република НОМЕР НА РАЗРЕШЕНИЕ ЗА УПОТРЕБА: 20000080 ДАТА НА ПЪРВО/ПОДНОВЯВАНЕ НА РАЗРЕШЕНИЕ ЗА УПОТРЕБА: Мол София, бизнес център Sofia Tower, ет. 8 04.02.2000/ 29.03.2011 КХП № 24590/19.12.2013. Преди да предпишете лекарствения продукт, моля, запознайте се с пълния текст на КХП.

1303 София, България тел: +359 2 970 53 00, факс: +359 2 970 53 33 BG.OME.ZT.14.03.01 САНОФИ-АВЕНТИС БЪЛГАРИЯ ЕООД e-mail: bg-medical-info@sanofi.com IAL: 11993/21.03.2014 бул. Александър Стамболийски 103 Мол София, бизнес център Sofia Tower, ет. 8 1303 София, България тел: +359 2 970 53 00, факс: +359 2 970 53 33 BG.OME.ZT.14.03.01 e-mail: bg-medical-info@sanofi.com IAL: 11993/21.03.2014

при стомашни киселини

при животински модели. Безопасността по време на бременност не е доказана.1 Прием на храна – наличието на солна киселина е важно за освобождаването на витамин В12 от храната. При продължителна терапия с ИПП е възможно намаляване резорбцията на витамин В12. От друга страна солната киселина повишава резорбцията на някои минерали (желязо, калций, цинк); въпреки това не е установен минерален дефицит при продължителната терапия с ИПП.34 Инфекции – В болнични условия за пациентите на терапия с ИПП е повишен риска от инфекция с Clostridium difficile, тъй като солната киселина е важна бариера за колонизиране и инфекция на стомаха и червата от попадналите в организма бактерии.34 Повишено серумно ниво на гастрин – нивата на гастрин се регулират от интрагастралния ацидитет. Киселинната супресия в резултата на терапия с ИПП води до повишени с 1.5-2-пъти нива на гастрин.4 Повишените серумни нива на гастрин при пациенти, приемащи ИПП, теоритично могат да доведат до: 1. Гастрин като трофичен хормон може да стимулира хиперплазия на ентерохромафин-подобните (ECL) клетки. Няма съобщения за клинични случаи на туморно формиране в резултат на тази ECL хиперплазия.7 2. Хипергастринемия може да доведе до пролиферация лигавицата на дебелото черво, което може да индуцира процес на канцерогенеза. При пациенти с хипергастринемия, предизвикана от ваготомия, атрофичен гастрит или синдром на Zollinger-Ellison, не се съобщава за развитието на рак на дебелото черво.3 Други нарушения в резултат на хиперацидитет – хиперацидитета води до възпаление, което може да повиши риска от атрофичен гастрит (атрофия на стомашните жлези) и интестинална метаплазия – рискови фактори за гастрален аденокарцином. Специален към FDA гастроинтестинален наблюдаващ комитет не установява такава зависимост. Продължителната терапия с ИПП може да доведе до образуването на малки полипи върху стомашните жлези, които могат да изчезнат след спиране приема на ИПП.34

!

Независимо от гореизложеното като цяло повечето от опасенията, асоциирани с продължителната терапия с ИПП, са на теоретична основа или базирани не предклинични данни. По същество, като терапевтичен клас ИПП се характеризират с отличен профил на безопасност.2,3 Лекарствени взаимодействия Намаленият ацидитет, асоцииран с приема на ИПП, може да намали резорбцията на лекарства като ketoconazole, itraconazole, digoxin, dabigatran чиято разтворимост и респективно бионаличност се повлиява от рН в стомаха.1,35 Инхибиторите на протонната помпа се метаболизират от цитохром Р450 – включително изоформите CYP2C19 и CYP3A4.

6

Поради краткия плазмен полуживот при тях лекарствените взаимодействия са редки. Omeprazole може да инхибира метаболизма на diazepam, phenytoin и clopidogrel. Esomeprazole може да инхибира метаболизма на diazepam и clopidogrel.

Lansoprazole може да повиши клирънса на theophylline, но това вероятно е без клинично значение.1,18 Приема са, че rabeprazole и pantoprazole нямат клинично значими лекарствени взаимодействия, на ниво чернодробен метаболизъм,18 независимо от това, че една ин витро студия показва известен инхибиращ потенициал по отношение различни CYP450 изоформи при всички ИПП.36 Клинично значимо е взаимодействието на clopidogrel и omeprazole, както и clopidogrel и esomeprazole. При едновременния прием на лекарства – инхибитори на CYP2C19, каквито са ИПП, се намаляват плазмените концентрации на активния метаболит на clopidogrel и по този начин се редуцира тромбоцитното инхибиране.37,38 Проведени клинични проучвания дават основание на ЕМА и FDA, предупреждението за всички ИПП да се замени с предупреждение, в което се посочва, че само едновременната употреба на clopidogrel и omeprazole или неговия S-изомер esomeprazole трябва да се избягва, тъй като не всички ИПП имат еднакъв инхибиращ ефект върху CYP2C19.37 Pantoprazole може да бъде алтернатива, тъй като е слаб инхибитор на ензима. Други алтернативни лекарства от групата са rabeprazole и lansoprazole.39 EMA и FDA препоръчват: „Приемът на clopidogrel да бъде отдалечен на 14-18 часа, приемайки ИПП преди закуска и clopidogrel преди лягане или обратно”.38,39 Всички ИПП повишават плазмените нива и забавят клирънса на metothrexate, което трябва да се има предвид, особено при високодозирана химиотерапия.40-42 Литература 1. Sweetman SC, ed. Martindale: The Complete Drug Reference, 36th Ed. London: Pharmaceutical Press; 2009.

2. Sachs G, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23 Suppl 2:2-8.

3. Shin JM, Sachs G. Curr Gastroenterol Rep 2008;10:528-34.

4. Sachs G, et al. Yale J Biol Med 1994;67:81-95.

5. Sachs G, et al. J Clin Gastroenterol 2007;41 Suppl 2:S226-42.

6. Shin JM, et al. Pflugers Arch 2009;457:609-22.

7. Robinson M. Aliment Pharmacol Ther 2004;20 Suppl 6:1-10.

8. Hoogerwerf WA, Pasricha PJ. Pharmacotherapy of gastric acidity, peptic ulcers, and gastroesophageal reflux disease In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th Ed. 11 ed. New York: McGraw Hill; 2006:(CD-ROM).

9. Shin JM, et al. Cell Mol Life Sci 2008;65:264-81.

10. Buzas GM. Curr Ther Res 2006;67:305-20.

11. Hunfeld NG, et al. Br J Clin Pharmacol 2008;65:752-60.

12. Janssen W, et al. Curr Ther Res 2005;66:345-63.

13. Pace F, et al. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:195-204.

14. Gawronska-Szklarz B, et al. Eur J Clin Pharmacol 2012;68:1267-74.

15. Gawronska-Szklarz B, et al. Eur J Clin Pharmacol 2010;66:681-7.

16. Ingelman-Sundberg M, et al. Pharmacol Ther 2007;116:496-526.

17. Shin JM, Kim N. J Neurogastroenterol Motil 2013;19:25-35.

18. McEvoy JKE. American Society of Health System Pharmacists 2004.

19. Shi S, Klotz U. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:935-51.

20. Ward RM, Kearns GL. Paediatr Drugs 2013;15:119-31.

21. Bruley des Varannes S, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:905-21.

22. Hershcovici T, Fass R. Trends Pharmacol Sci 2011;32:258-64.

23. Hershcovici T, Fass R. J Neurogastroenterol Motil 2010;16:8-21.

24. Armstrong D. Curr Opin Pharmacol 2005;5:589-95.

25. Wang YK, et al. Gastroenterol Res Pract 2013;2013:983653.

26. Roesler BM, et al. ISRN Gastroenterol 2012;2012:935410.

27. Sereni G, et al. World J Gastroenterol 2012;18:4542-8.

28. Frech EJ, Go MF. Ther Clin Risk Manag 2009;5:65-73.

29. Brunner G, et al. Yale J Biol Med 1996;69:225-31.

30. Suzuki H, et al. Therap Adv Gastroenterol 2011;4:219-26.

31. Brett S. Crit Care 2005;9:45-50.

32. Guzzo JL, et al. Dig Dis Sci 2005;50:1999-2008.

33. Osefo N, et al. Curr Gastroenterol Rep 2009;11:433-41.

34. Mullin JM, et al. Drug Discov Today 2009;14:647-60.

35. Harder S, Graff J. Eur J Clin Pharmacol 2013;(DOI 10.1007/s00228-013-1510-z).

36. Li XQ, et al. Drug Metab Dispos 2004;32:821-7.

37. Drepper MD, et al. World J Gastroenterol 2012;18:2161-71.

38. Lettino M. Eur J Intern Med 2010;21:484-9.

39. Симеонова Р. Наука Фармакология 2013;2:25-35.

40. Bezabeh S, et al. Oncologist 2012;17:550-4.

41. Suzuki K, et al. Br J Clin Pharmacol 2009;67:44-9.

42. Tröger U, et al. Bmj 2002;324:1497.

TopPharma

• 2/2014 •

Гастроезофагеалната рефлуксна болест Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е състояние, при което стомашно съдържимо (съдържащо солна киселина и пепсин) преминава (регургитира) от стомаха към хранопровода. Това води до дразнене лигавицата хранопровода с появата на всички последици от това.

• д-р Веселин Колчаков • Клиника по гастроентерология, УМБАЛ “Св.Иван Рилски”, София Гастроезофагеалният рефлукс е нормален физиологичен феномен, явяващ се при много хора, особено след хранене. При поглъщане на храна перисталтиката на хранопровода я довежда до долния езфогаеален сфинктер (ДЕС), който се явява „вратата” към стомаха. Веднъж преминала, храната не може да се върне назад, именно заради затварянето на тази врата. Така вече перисталтиката на стомаха може да изтласка храната надолу към дуоденума и червата. Когато по някакви причини перисталтиката на стомаха преодолее ДЕС, се явява връщане (рефлукс) на стомашно съдържимо. За болестта ГЕРБ говорим тогава, когато това обратното връщане води до раздразване и промени на лигавицата. Причините, както винаги са много, но могат да се систематизират в няколко групи: • Свързани с начина на живот - тютюнопушене, затлъстяване, стрес; • Прием на медикаменти – НСПВМ, бета-блокери, нитрати, Са-антагонисти, антихолинергици, хормони – прогестерон; • Хранителни навици – бързо хранене, поглъщане на храната без да се сдъвче добре, хоризонтално положение на тялото скоро след нахранване; • Диетични навици - употреба на алкохол, кофеин, шоколад, мазни храни, горещи или ледени напитки, цитруси, люти храни; • Други причини – наличието на хиатална херния, склеродермия, бременност, с-м на Цьолингер-Елисон, хиперкалциемия, висцероптоза.

• 2/2014 •

TopPharma

!

В крайна сметка всички те довеждат или до повишаване налягането в стомаха, което преодолява нормално работещият ДЕС или до слабост в сфинктера и оттам неговата дисфункция. Разбира се и комбинацията на двата механизма е възможна, дори честа. Много е важно за фармацевтите, когато препоръчват медикаменти за каквото и да е заболяване, да се съобразяват с наличието и комбинирането на описаните по-горе фактори. Така ще се избегнат „дребните, неприятни усложнения”, които могат да провалят едно иначе добро лечение. Симптоми Най-честите симптоми са: • •

Чувството, че храната е „заседнала” зад гръдната кост; Киселини (пирозис) е неприятно усещане зад гръдната кост, което може да бъде като кисел вкус, „горене”, „парене”, „драскане” до болезненост при преминаване на храна и вода:

o Засилва се при навеждане, клякане, в легнало положение, хранене;

o Много често са или се засилват вечер;

o Облекчават се бързо от антиациди; • Гадене или повръщане след храна;

7

По-редки редки симптоми са: • • • •

Връщане на храната (регургитация); Кашлица, хъркане, дрезгав глас, чести инфекции на горните дихателни пътища, астматоподобни симптоми; Затруднения в преглъщането; Хълцане.

•

•

за оценка мотилитетните нарушения на хранопровода и стомаха или при противопоказания за извършване на ФГС. Нов метод за България е езофагеалнта манометрия. Това е метод, с който може да се оцени перисталтиката на хранопровода и качеството на работа на ДЕС, и евентуално техните нарушения. Друга нова методика, която напоследък навлиза, е езофагеалната рН-метрия. Това е метод за оценка киселинността в различните части на хранопровода и стомаха, както в покой, така и при хранене. Въз основа на резултатите може да се правят изводи за качеството на работа на ДЕС и наличието на рефлукс.

Честите симптоми са лесни за разпознаване, както от лекарите, така и от пациентите. В последно време обаче, групата пациенти с „редки” или извънезофагеални симптоми се увеличава. Много често болни с ГЕРБ дълго време се лекуват за „спастична” кашлица или чести ангини поради „намален имунитет”, а всъщност имат рефлукс. Симптомите понякога даже се засилват от прилагането на уж коректните медикаменти. Затова е важно винаги да разпитват се болните и за хранителни „смущени”, които могат да подскажат, че се касае за заболяване на храносмилателната система.

И двата последни метода могат да се използват, както за еднократно измерване, така и за 24-часов мониторинг. Причината за тяхната неголяма популярност е сравнително високата цена и извесният „дискомфорт” за пациента при изследването.

Диагностика

Лечение

!

Добре снетата анамнеза е достатъчна за поставянето на правилната диагноза. Найчесто оплакването е за неприятно чувство (от просто усещане до болка) зад гръдната кост по време или веднага след храна. Може да се опишат киселини или парене, но не е задължително. Оплакванията са по-изразени при по-дразнещи храни (груба или люта) и отсъстват на празен стомах (т.е. сутрин при ставане от сън няма никакви неприятни усещания). Бързо преминават от прием на антиациди. От физикалното изследване често няма нищо, което да „подскаже” диагнозата. Най-често, това което се намира, е една лека болезненост при дълбока палпация високо в епигастирума. Когато рефлуксната симптоматика се комбинира и с гастритна - на преден план излиза втората. Пациентите рядко могат да ги отграничат и това може да доведе до „изпускане” на цялостната диагноза. Когато оплакванията са тежки (затруднения при преглъщане, повръщане, отслабване на тегло, силна болка) или остават и не се променят след проведено поне две седмици адекватно лечение, са необходими по-сериозни изследвания. Това са: •

•

Фиброгастроскопията (ФГС) е най-често използваната диагностична процедура. С нея е възможно директно да се открият промените в лигавицата на хранопровода и стомаха, да се вземат биопсии и при нужда да се извършат терапевтични процедури. Рентгеновото изследване с Бариева каша все още се използва, но неговите диатностични възможности са ограничени и понякога подвеждащи. Това изследване следва да се използва само

8

Винаги, когато се започва лечение на ГЕРБ, е нужно да се оценят няколко фактора, от които ще зависи успехът в това начинание. Казвам „начинание”, защото истинско излекуване е възможно само при комплексен подход към проблема. Първото нещо, което трябва да се изясни е колко тежки са оплакванията. Т.е. дали може да се „доверите” само на анамнезата и прегледа или има „алармиращи„ симптоми, които налагат веднага да се потърси специалист и съответно провеждане на ФГС. Вторият момент е оценка на вида и броя на придружаващите заболявания. Има ли чести кашлици (ХОББ, астма), повръщания (лечение на онкологични заболявания, бременност), ревматологични болести, затлъстяване, Паркинсонова болест и пр. Важно е да се знае какви медикаменти се приемат в тази връзка и възможно ли е те да са причина за появата на оплакванията. Възможно ли е да бъдат премахнати ли да се сменят с по-щадящи. Следващото е да се види до колко начинът на живот (тютюнопушене, затлъстяване) и хранене (бързо хранене, несдъвкана храна) и предпочитанията за вида на храната (пикантни и груби храни) са фактори за появата и протичането на болестта. Възможно ли е да се коригират тези навици. При един възрастен пациент вероятно на преден план ще излязат причините, свързани с придружаващите заболявания, докато при младите, в активна възраст пациенти ще са преобладаващи втората група причини. При тях ще е възможна и корекция, стига да бъдат добре мотивирани. При възрастните хора е много трудно, понякога невъзможно да се избегнат факторите довели до заболяването. От тук и двата подхода за поведение.

TopPharma

• 2/2014 •

Първият е свързан с относително кратко медикаментозно лечение, по време на което да се реализира промяна в хранителения режим, промяна в двигателната активност, премахване на вредни фактори като тютюнопушене, пикатнтни, дразнещи храни, лягане скоро след нахранване, намаляване на стреса. Въобще пациентът ако е мотивиран добре трябва да промени начина си на живот в една по-здравословна посока. Когато предписаният медикамент се спре след 3-4 месеца, върху оздравяването и недопускането на повторна поява на симптомите вече ще влияят само тези „позитивни” фактори. Вторият подход е по-подходящ за възрастни пациенти или такива, които са се „провалили” в първия. Тук са и пациентите, които имат хиатална херния, резекция на стомаха и други необратими анатомични промени в горния гастроинтестинален тракт. Той е свързан с дълъг (с години) прием на медикамент. Тук трябва да се наблегне на мотивирането на пациента за редовен прием на медикамента, да бъде запознат с евентуалните странични ефекти, потенциалните рискове от дългия прием, възможните взаимодействия с други медикаменти, да се планира периодичността на срещи със специалиста.

П

ри лечението на ГЕРБ почти се е достигнала една от мечтите на лекарите – „Едно хапче на ден, с напълно сигурен и фокусиран ефект, без никакви странични ефекти и всичко това без значение от продължителността на приема и на ниска цена”.

!

Да! - това са инхибиторите на протонната помпа (ИПП). Това е група медикаменти, които блокират клетките в стомаха, които произвеждат солна киселина. По този начин стомашното съдържимо не е толкова кисело и няма така силно дразнещо действие. Така, оздравителните процеси в организма надделяват над разрушителните. Принципът на прилагането им е прост – в първият момент в зависимост от тежестта на оплакванията дозата е два пъти дневно по една таблетка. След 15 или 30 дена се намалява на една доза сутрин, което може да продължи, ако се налага много дълго време. Има вече 15-годишни проучвания за безопасното използване на един и същи ИПП. Понякога е уместно в началото да се комбинират с прокинетик, който след 4-6 седмици е разумно да се спре. Цялата група други медикаменти – антиациди, абсорбиращи препарати, Н2-блокери и протектори на лигавицата – се използват за краткотрайно лечение или „на поискване”. Тяхното огромно предимство е, че имат много бърз и сигурен ефект. За съжаление той бързо се изчерпва и медицински и икономически не е оправдано такива лекарства да се прилагат

• 2/2014 •

TopPharma

непрекъснато за повече от 4-6 седмици. За групата „здрави” пациенти, които нямат усещането за болест и не желаят посистематизирано лечение, те са чудесна възможност – "Имаш оплаквания – пиеш хаче; нямаш оплаквания – не пиеш”. Немедикаментозното лечение при ГЕРБ е изключителна рядкост. Възможни са оперативни корекции на ДЕС или на цялото анатомично съотнасяне на хранопровода и стомаха. Има техники, които повишават тонуса на ДЕС посредством високофреквентни лъчи или термокоагулация на надстоящата лигавица. Има опити за инжектиране на ботулинов токсин или субстанции с подобен ефект. Правени са опити за инжектиране на парафин или мазнини с цел подобряване затварянето на ДЕС. Всичко това, разбира се е далеч от ежедневието и реалното решаване на проблема. Заключение Както във всяко заключение и тук ще се даде едно обобщение на проблема. Първо – винаги имайте едно на ум, че вашият пациент може да има ГЕРБ. Защо? Защото ако е по-млад и активен в живота той ще е под стрес, няма да се храни правилно и ще е твърде уморен, за да чака два часа след вечеря, за да си легне. Ако е по-възрастен – той ще има вече някоя и друга болест, кардиологът ще му е предписал Аспирин за профилактика на сърдечно-съдовия риск, по-вероятно е да има хиатална херния поради отслабване тонуса на диафрагмата. Второ – няма нужда от сложни апаратури и изследвания, за да установите наличието на рефлуксна болест. Една добра, насочена анамнеза е достатъчна. Трето – „Златното” хапче е в ръцете ви. Няма смисъл да се чака. До една седмица след като сте предписали ИПП, вашият пациент ще ви е благодарен за облекчението. Не се притеснявайте от дългогодишния прием – страничните ефекти са минимални или никакви.

И

четвърто – може би най-важното – ако лечението не „върви” не се надценявайте и не се заинатявайте. Препоръчайте консултация със специалист, който да извърши ФГС и да поеме щафетата в грижата за вашия пациент.

Литература Гасторо-езофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), Диагностичен и терапевтичен алгоритъм (консенсус) на Българското Научно дружество по Гастроентерология. БХГЕ, 2010 г.- кн. 2, стр.5, ISSN 1311-3593 Richter JE, Friedenberg FK. Gastroesophageal reflux disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds.Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap 43.

Wang KK, Sampliner RE. Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol. 2008;103(3):788-797.

Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, Hiltz SW, Black E, Modlin IM. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease.

Gastroenterology. 2008;135:1383-1391.

Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized controlled trial. JAMA. 2011;305:1969-1977.

9

Каква диета да се спазва при колит и гастрит и има ли разлика между двете? Стомахът и дебелото черво на практика са в двата края на храносмилателната система. В стомаха храната се обработва механично и химически, за да бъдат извлечени в тънкото черво всички хранителни вещества. В дебелото черво остатъците от храна се подготвят за изхвърляне от организма, като целта е всичко полезно да бъде усвоено и всички отпадъци максимално да бъдат изхвърлени. Стомахът и дебелото черво боледуват по различни причини, дават различни оплаквания и усложнения и съответно се лекуват по различен начин и с различни медикаменти. Логично е да се приеме, че режимът на хранене и хранителните ограничения при тяхното боледуване ще имат своите различия. Диетата при заболявания на стомаха има за цел да го щади от механични, физични и химически дразнения. Зад тази „академична” фраза се крие едно просто разбиране. Храната трябва да е такава, че болният орган с най-малки усилия да свърши работата си.  „Механично щадене” означава, че храната трябва да е мека, да се дъвче добре, да няма твърди частици (ядки, пуканки, твърди обвивки на плодове, семки, твърди зеленчуци – ряпа, сурови зеле, цвекло, моркови). Важно е и количеството храна, което се приема. Храненето следва да е на малки порции и с честота дотолкова, доколкото не трябва у пациента да има чувство за глад.  „Физично щадене” означава, че храната трябва да е с подходяща температура. Много горещата и много студената храни са опасни за лигавицата на стомаха. Особено опасна е комбинация на двете, съчетано при течни храни. Например гореща супа, която обилно се полива с ледена напитка (вода, бира и пр.). Яденето на сладолед от друга страна не е никак вредно, защото докато стигне до стомахът, малки порции от него престояват първо в устата, където се темперират и после бавно се стичат по хранопровода, където почти достигат телеста температура.  „Химическо щадене” означава, че храната следва да е бедна на химически стимули. Това са „силните” вкусове – люто, сладко, кисело, солено. Най-вредно е лютото, но например едва лъжица мед на гладно е също толкова дразнещо, колкото и скилидка чесън. За някои хора приема на тесто (например баница, козунак, бял хляб) са по-дразнещи от пикантното. Тук може да се каже, че в най-голяма степен важи правилото, че „Всичко прекалено е излишно”. Ако оплакванията не са силно изразени е допустим „по-остър” вкус. Но при обостряне диетата трбва да е наистина съвсем рестриктивна.

10

Диетата при заболявания на дебелото черво се подчинява на подобни правила. Тук също целта е червото да работи с най-малко усилие. Разликата е, че храната достига до него в голяма степен обработена.  „Механично щадене” означава, че храната трябва да е бедна на твърда целулоза. Целулозата не се преработва в погорните отдели на храносмилателния тракт, освен механично да се надроби. Постъпвайки в дебелото черво, твърдата целулоза дразни болният орган и това създава неприятни усещания. Източник на твърда целулоза са най-вече някои сурови зелечуци (ряпа, морков, цвекло, целина, зеле), плодове и най-вече обелките и семките им (киви, цитруси, ягоди, зелена ябълка).  „Физично щадене” при заболявания на дебелото черво няма, защото храната е престояла достатъчно дълго в организма, за да достигне телесна температура.  „Химическо щадене” – при достигане на дебелото черво много от химическите фактори за били неутрализирани или в голяма степен разредени, което също намалява тежестта на този фактор. Единствено големите количества люто, достигат до тук и избягването му е препоръчително. В обобщение – и при дведе заболявания има хранителни ограничения, които водят до намаляване на оплакванията и по-бързо възстановяване. При стомашните болести на преден план е „химическото щадене”, а при дебелочревните – „механичното”. Разбира се всеки пациент е различен и трябва да се отчитат индивидуалните особености на хората. Също така не трябва да се „абсолютизира” диетата, защото това много бързо води до дефицити на важни витамини и микроелементи. Винаги трябва да се отчита и общото състояние на пациента. Дали става дума за възрастен или млад човек, дали има придружаващи заболявания, колко често и колко силни са оплакванията, прием на медикаменти, които повлияват храносмилането. Ето защо диетолечението трябва да се прилага при леки случаи и за кратко време. Ако ефектът е незадоволителен е по-добре да се консултирате с лекар и той да ви предпише медикамент, отколкото да настоявате с диета.

TopPharma

• 2/2014 •

12638 / 26.03.2014

COSTI

Domperidone Връщане на стомашното съдържимо

Диета при камъни в жлъчката Сам по себе си начинът на хранене не може да доведе до образуване на камъни в жлъчката, а също така и не може да ги премахне. Диетата при пациенти с установени камъни в жлъчката има за цел да предотврати усложненията, свързани с това заболяване - нарушения в храносмилането, възпаление, запушване на жл. пътища, възпаляване “по съседство” на задстомашната жлеза и др. От друга страна е необходимо да се приемат храни, които да имат здравословен ефект върху жлъчния мехур.

• д-р Веселин Колчаков • Обикновено за поддържането в „добро състояние” на жлъчния мехур е достатъчно спазването на съвсем елементарна диета. Даже не става дума за диета, а по-скоро за „начин на хранене”, което ще доведе до предотвратяване на усложнения. Всичко започва с познаване на храните, които предизвикват изпразване на жлъчния мехур. Това е физиологичен, естествен процес, свързан със свиването му и при наличието на камъни в него може да се получи „травмиране” на лигавицата. Това води до болка, възпаление и всички последващи усложнния. С „жлъчегонен” ефект са мазните храни – най-вече с животински произход (сланина, мас, салами, тлъсто месо, френски сирена), яйца, пикантно, сметана, шоколад, алкохол, тестени храни (предимно от „недопечени” теста – козунаци, кифли, баници), „силни вкусове” – много сладко, много солено, много кисело и пр. Също така от значение е и количеството на храната. При преяждане се изисква по-голямо количество жлъчни сокове, което води до по-интензивно свиване на жлъчния мехур. Найопасно е комбинирането в голямо количество на „погрешни” храни. Това е и най-честата причина за възникване или обостряне на оплакванията, свързани с камъни в жлъчния мехур. От друга страна има храни с благотворен, „здравословен” ефект върху жлъчния мехур. Това са пресните плодове и зеленчуци, пълнозърнестите храни: пълнозърнест хляб, кафяв ориз, овесени храни, нискомаслени млечни продукти, „леки” меса – пиле, риба. И така въоръжени с тези знания вече може да говорим за хранене при пациенти с камъни в жлъчния мехур: •

•

храната за деня трябва да бъде рапределена в четири, дори пет хранения. Това ще преотврати прием на голямо количество храна наведнъж и от там няма да има силно стимулиране на жлъчката. Освен трите основни хранения може да се направят една сутрешна закуска и една следобедна закуски. много е важно храненето да продължава достатъчно дълго време. Така храната се сдъвква добре, приемат се течности. Обстановката е също от значение. Това води до по-правилно и пълноценно храносмилане.

12

•

важно е да се знае, ча пълното изключване на „погрешните” храни е невъзможно или поне много трудно. Не трябва да се „абсолютизира” диетата. Някои от опасните храни са лесни за отстраняване. Това са пикантните храни, животинските мазнини, високомаслените млечни продукти. За други е желателно да присъстват в храната, но в помалки количества. Трети са допустими за употреба, стига да не предизвикват оплаквания. Важно е всеки пациент да знае за себе си кои конкретни храни при него водят до обостряне на заболяването.

•

когато се приемат „погрешни” храни е желателно те да се комбинират с „благотворните” такива. Това води до баланс, който ще позволи по-широка диета.

•

поне две от храненията трябва да са напълно диетични. Така се дава възможност на жлъчния мехур „да си почине”. Най-добре е това да са последните две хранения за деня.

•

има дребни трикове за „разяждане”, които са от полза в периоди извън криза. Това би могло да бъде например прием на 4-5-6 черни маслини преди по-обилно хранене. Така се „подготвя” храносмилателната система за предстоящото по-обилно хранене. Друга възможност е консумирането на зеленчуци (салата) или плодове 10-15 мин. преди основното хранене. Ефектът е същият – подготовка за „основната” храна.

•

всички други мерки, които са свързани със здравословният начин на живот, са също така важни, както и диетата. Това са поддържането на нормално телесно тегло, консумирането на по-малко сол, рафинирана захар и животински мазнини, прием на много вода (трябва да се внимава с приема на минерална вода!), поддържане на физическа активност, лечение на всички други заболявания.

М

ного е важно диетата да не замества терапия, предписана от лекарспециалист и още по-малко предписание за оперативно лечение.

TopPharma

• 2/2014 •

Ние се грижим за безценното

Първа детска консултативна клиника Първа Детска Консултативна Клиника (1ДКК) е детски здравен център от нов за България тип, където се обхващат всички детски нужди: здравото дете с неговите месечни консултации, съвети по кърмене, захранване, ваксинопрофилактика, деца с двигателни проблеми за кинезитерапия, клинична лаборатория, логопед, психолог и сектор „дневен стационар”, където могат да се осъществяват лечебни процедури в „министационар” за деня.

Клиниката е основана от д-р Рада Маркова - главен асистент към Катедрата по педиатрия на Медицински Университет - София и към Детската клиника на УМБАЛ Александровска. Първа детска консултативна клиника има уникалното разположение до Зоопарка на София, в близост до големи булеварди с бърз достъп и с възможност за паркиране. В клиниката се извършва пълният цикъл услуги: Първична и специализирана детска здравна помощ, лабораторна, образна диагностика, рехабилитация и лечение в дневен стационар. Медицинският

1ДКК разполага със зала за кинезитерапия и учебна зала за работа с логопед и детски психолог. Целта на 1ДКК е качествена детска грижа и максимално човешко и професионално отношение в приятна атмосфера. Нашата реклама са доволните родители! Работното време Пенеделник - петък: 8.30-20.30 часа Събота и неделя: 10-18 часа

тел. +359 2 401 78 78 GSM: +359 887 550 322 адрес: ул. „Чавдар Мутафов” 25Б, ет. 1, до Зоопарка

• 2/2014 •

персонал се състои от лекари, сестри, рецепционисти, лаборант, лабораторен лекар, санитари и консултанти по различни субспециалности и педиатрични направления (детска пулмология, кардиология, ендокринология, нефрология, неврология, УНГ, офталмология, дерматология, алергология и други).

Email: office@1dkk.com http://www.1dkk.com/ www.facebook.com/MC1DKK

TopPharma

13

Лекарства с хепатопротективен ефект Черният дроб има централна роля в метаболизма и екскрецията на лекарства и други ксенобиотици и понякога е изложен на токсичното влияние на тези агенти. Някои лекарства, когато се приемат в големи дози, а понякога дори и в рамките на терапевтичните граници, могат да го увредят. Има данни, че над 900 лекарства са потенциално токсични за черния дроб и причиняват сериозни увреждания (1). Поради тази причина медикаменти с доказан хепатотоксичен потенциал (троглитазон, бромфенак, ебротидин, тровафлоксацин, нефазодон, нимезулид, ксимелагатран, пемолин и др.) са изтеглени от фармацевтичния пазар в някои Европейски страни. Лекарствата често водят до субклинично увреждане на черния дроб, което се проявява само като отклонения в тестовете на чернодробните ензими. Лекарство-индуцираната хепатотоксичност е отговорна за 5% от всички хоспитализации и 50% от всички остри чернодробни увреждания (2, 3). В повечето случаи чернодробната функция може да се възстанови, ако приемът на хепатотоксичното лекарство бъде преустановен. При други обстоятелства се налага пациентът да приема лекарства с хепатопротективно действие, а в трети случаи при лекарство-индуцирана остра чернодробна недостатъчност се налага и чернодробна трансплантация.

• д-р Румяна Симеонова • Катедра “Фармакология, фармакотерапия и токсикология” Фармацевтичен факултет, Медицински Университет - София В съвременната медицина се използват малко на брой, но достатъчно ефективни хепатопротектори. Не съществува единна класификация на лекарствата с хепатопротективно действие, но най-общо могат да бъдат класифицирани в зависимост от произхода им: - от растителен произход, - от животински произход, - есенциални фосфолипиди, - аминокиселини и техни производни, - витамини, - антиоксиданти и витаминоподобни продукти, - други.

14

Тези медикаменти се прилагат основно при мастна дегенерация на черния дроб, остри или хронични вирусни хепатити, чернодробна цироза, токсични хепатити, както и при приемане на лекарства, които нарушават функциите на черния дроб (фенобарбитал, парацетамол, изониазид, рифампицин, анаболни стероиди, тетрациклини и други).

Arginine glutamate Представлява смес от две аминокиселини (АК), 50% аргинин и 50% глутаминова киселина. Аргининът е АК, която нормално се произвежда в човешкия организъм и има важна роля за клетъчното делене, заздравява-

TopPharma

• 2/2014 •

нето на рани, отстраняването на амоняк от тялото, участва в имунните процеси, освобождаването на хормони и др. (4, 5) Глутаминовата киселина е една от най-разпространените АК – открива се в повечето растителни белтъчини. Участва в метаболизма на мазнините и въглехидратите като в същото време играе съществена роля в азотния обмен и синтеза на протеини. Когато една АК се разгражда, се отделя азот. Тялото се нуждае от азот, но от свободния азот се образува амоняк, който е особено токсичен за мозъчната тъкан. В черния дроб азотът се превръща в урея, която се отделя чрез урината, или азотът се свързва с глутаминовата киселина. При този процес се образува глутамин. Глутаминът е уникален сред аминокиселините по това, че всяка молекула съдържа по два азотни атома. Това спомага за детоксикацията на амоняка от тъканите, специално от мозъчната тъкан и транспортирането на азота от едно място на друго (6).

Silymarin Силимаринът представлява стандартизиран екстракт от растението бял трън или магарешки бодил (Silybum marianum). Този екстракт съдържа смес от флавонолигнани като силибинин, изосилибинин, силикристин и силидианин. Основното биологично активно вещество (БАВ) е силибинин или силибин, който представлява смес от два диастереоизомера силибин А и силибин В в почти еквимоларно съотношение (7). В in vitro и in vivo проучвания върху експериментални животни е доказан хепатопротективния (антихепатотоксичния) ефект на силибинина (8, 9). Установена е in vitro антитуморна активност на силибинина срещу човешки клетъчни линии от: аденокарцином на простатната жлеза, естроген-зависим и независим карцином на млечната жлеза, рак на маточната шийка, рак на дебелото черво, дребноклетъчен и недребноклетъчен карцином на белия дроб (10-12).

Съществуват клинични доказателства за благоприятния ефект на силибинин в подържащото лечение при алкохолна цироза (13). Силимаринът проявява хепатопротективното си дейсктвие по няколко механизма: 1. А нтиоксидантен ефект – улавя прооксидантните свободни радикали и повишава вътреклетъчните концентрации на ендогенния цитопротектор и антиоксидант – редуциран глутатион (GSH) и намалява липидната пероксидация.

2. Мембраностабилизиращ ефект – регулира клетъчната пропускливост, намалявайки навлизането на токсични ксенобиотици в хепатоцитите (14).

3. Ускорява регенерацията на черния дроб като стимулира синтеза на рибозомна РНК чрез активиране на ДНК полимераза I. 4. Инхибира трансформацията на стелатните хепатоцити в миофибробласти, при което се отлагат колагенови фибри и настъпва цироза.

5. Противовъзпалителен ефект – чрез инхибиране неутрофилната миграция, инхибиране на купферовите клетки, както и на синтеза на левкотриени и простагландини (15, 16, 17).

6. Противотуморен ефект – чрез инхибиране на транскрипционния фактор NF-kB, който регулира експресията на различни гени, участващи в процесите на възпаление, цитопротекция и карциногенеза (18-20). Установено е, че силимаринът подобрява гликемичния контрол при пациенти с диабет тип II (21). Силимаринът инхибира Р гликопротеин (Pgp) – медиирания клетъчен ефлукс (22). Това води до променена резорбция и бионаличност на лекарства-субстрати на Pgp. Има данни, че силимарин инхибира ензимите на цитохром Р450 системата (CYPs), което може да бъде причина за лекарствени взаимодействия на това ниво (23).

Химично модифициран силибинин (silibinin dihydrogen disuccinate disodium), разтвор за инжекции, вече успешно се прилага в някои страни за лечението на остри интоксикации с хепатотоксичните отровни гъби зелена мухоморка (Amanita phalloides) (фиг. 1) и червена мухоморка (Amanita muscaria) (фиг. 2).

Citiolone е производно на аминокиселината цистеин и се използва в лечението на чернодробни заболявания. Цистеинът

Фигура 1. Зелена мухоморка (Amanita phalloides)

Фигура 2. Червена мухоморка (Amanita muscaria)

• 2/2014 •

TopPharma

Citiolone

15

е неесенциална АК, която се синтезира в човешкия организъм при физиологични условия от метионин. Цистеинът е прекурсор в синтеза на антиоксидантния редуциран глутатион (GSH) и ограничава токсичното действие на ацеталдехида, образуван при интоксикация с алкохол (24)

те процеси. По този начин RLA упражнява цитопротективно действие (29, 30) Това косвено подобрява антиоксидантния капацитет на хепатоцитите (31). Есенциални фосфолипиди (ЕФ)

Ornithine oxoglutarate (OGO) или Ornithine alphaketoglutarate (OKG) Представлява сол на орнитина и алфа-кетоглутаровата киселина и се прилага при чернодробни заболявания.

OKG е прекурсор в синтеза на важни аминокиселини, които участват в оздравителния процес, освен тове е хранителен модулатор, т.е. проявява антикатаболитна активност, анаболно действие или и двете в зависимост от патологичното състояние. Проявява имуномодулиращо действие и участва в процесите на възстановяване на увредените тъкани. Механизмът на действие най-вероятно е свързан със стимулирането на секрецията на анаболни хормони, инсулин и растежни фактори (25).

Tidiacic arginine Tidiacic arginine е хепатопротективно лекарство, комбинация 1:1 от аргинин и тидиацик (thiazolidine-2,4-dicarboxylic acid), която е донор на сяро-съдържащи групи. Във Франция индикациите за приложението му са описани като „идентични на силимарина” (26) Timonacic Timonacic (L-thiazolidine-4-carboxylic acid) е производно на циклична сяро-съдържаща АК. Проявява антиоксидантно действие, тъй като е донор на сулфхидрилни групи, необходими за синтеза на глутатион. Показaн е при чернодробна интоксикация.

Thioctic acid Thioctic acid (Alpha-lipoic acid, ALA) е открит 1937г. За разлика от антиоксидантните витамини, ALA проявява този ефект и в двете си форми окислена и редуцирана. Редокс двойката образува с лизинов остатък есенциален липоамид, който функционира като ко-ензим на някои мулти-ензимни митохондриални комплекси като пируват-дехидрогеназа. (27). Регулира липидната и въглехидратната обмяна. Проявява хепатопротективен ефект.

Фосфолипидите са есенциални структурни компоненти на всички клетъчни мембрани. Есенциалните фосфолипиди (EPL) са с естествен произход, екстрахирани от соя. Те са богати на полиненаситени мастни киселини (линолова, линоленова, олеинова) и витамини (рибофлавин и др.). Стабилизират клетъчната мембрана на хепатоцитите, подобряват вътреклетъчния метаболизъм и потискат образуването на съединителна тъкан в черния дроб. ЕФ регулират липидния и въглехидратен метаболизъм. Повишават функционалния статус на черния дроб. Спектърът на действие на ЕФ при хронични дегенеративни чернодробни заболявания може да бъде отнесен до: • възстановяване и поддържане на структурата на хепатоцитите; • активиране на фосфолипид-зависимите ензими; • подобряване на метаболизма на липиди чрез ускорен синтез на липопротеини в черния дроб; • активиране на синтеза на РНК и като резултат - нормализиране на метаболизма на протеини; • повишен синтез на гликоген в черния дроб; • подобряване на детоксикационната функция на черния дроб; • превръщане на неутралните мазнини и холестерол в полесно метаболизиращи се форми; • намаляване на мастната инфилтрация на хепатоцитите. Лекарствата, съдържащи ЕФ са показани за лечение на мастна дегенерация на черния дроб, хепатити (включително токсичен хепатит, увреждания на черния дроб, причинени от лекарства или алкохол), цироза, нарушения на функцията на черния дроб, свързани с различни заболявания.

L-ornithme-L-asparlate L-орнитин-L-аспартат ускорява отделянето на амоняк от организма чрез стимулиране на биохимичните процеси в чернодробните клетки (синтеза на урея в урейния цекъл).

L-орнитин-L-аспартат се използва за лечение на заболявания на черния дроб като чернодробна цироза, стеатоза на черния дроб, хепатити и техните неврологични усложнения.

ALA е обект на много експериментални и клинични проучвания, свързани с болестта на Алцхаймер, периферна диабетна невропатия (28) и др. Съществуват два енантиомера на липоевата киселина - (R)-(+)- lipoic acid (RLA) и (S)-(-)-lipoic acid (SLA), както и рацемична смес (R/S)-lipoic acid (R/S-LA).

Чернодробната енцефалопатия е основна причина за заболеваемост и смъртност при хронични чернодробни заболявания. В патогенезата на енцефалопатията участват голям брой токсини, като водеща роля има амоняка, важен невротоксин.

RLA може да функционира in vivo като витамин B- и във високи дози като БАВ от растителен произход (curcumin, sulphoraphane, resveratrol), които индуцират чернодробните детоксифициращи ензими от фаза II на биотрансформационни-

L-Ornithine-L-aspartate (LOLA) е стабилна сол на АК орнитин и аспарагинова киселина, намалява плазмените концентрации на амоняк и подобрява психометричните показатели на пациенти с хиперамониемия и чернодробна енцефалопатия

16

TopPharma

• 2/2014 •

S-Adenosyl-L-methionine (SAM) S-Adenosyl-L-methionine (SAM) (адеметионин) е метаболит на естествената аминокиселина L-метионин, намираща се във всички тъкани на тялото. Най-високи концентрации на SAM са открити в мозъка и черния дроб. Той действа като коензим в пренасянето на метилови групи (трансметилиране). Трансметилирането е важен момент за образуването на фосфолипидната част на клетъчните мембрани и допринася за флуидитета на мембраните. Като донор на метилови групи участва в биосинтеза на ДНК, РНК, протеини, креатин и др. молекули. Адеметионин преминава кръвномозъчната бариера и медиираното от него трансметилиране е важен момент при формиране на невротрансмитерите в ЦНС, вкл. на катехоламините (допамин, норадреналин, адренали), серотонин, мелатонин и хистамин. Адеметионинът е прекурсор във формирането на сяро-съдържащите ендогенни антиоксидантни съединения (цистеин, таурин, глутатион, СоА). Глутатионът е най-мощният антиоксидант в черния дроб и е много важен в чернодробната детоксикация. Адеметионин повишава чернодробните нива на глутатион при пациенти с алкохолна и неалкохолна чернодробна болест. Фолатите и витамин В12 са есенциални за метаболизма и складирането на адеметионин. Прилагането на стабилни соли на SAM, орално и парентерално, възстановява нормалната чернодробна функция при различни хронични заболявания вкл. алкохолна и неалкохолна цираза, естроген-индуцирани и др. форми на холестаза, предпазва или възстановява функцията на черния дроб при интоксикация с алкохол, парацетамол, стероиди, олово и др. Екзогенното въвеждане на SAM поддържа нормално фосфолипидното съотношение в клетъчните мембрани и възстановява ензимната активност, което води до нормализиране на обменните процеси в клетката. Това обяснява нормализирането на някои маркери на чернодробната функция, които са променени при хронично чернодробно заболяване. Ролята на SAM в процесите на трансметилиране и като прекурсор на сяра-съдържащи съединения (чрез транссулфориране) е от основно значение в черния дроб. Доказано е, че и двата процеса са затруднени и ограничени при чернодробни заболявания. При цироза, метаболизмът на метионин е нару-

В

много клинични проучвания се доказва терапевтичния ефект на адеметионин не само при чернодробни заболявания, но и при депресия (32-35) и остеоартрит (36). SAM намалява болката при остеоартрит и показва еднаква ефективност с аналгетичния ефект на НСПВЛ. В тази връзка предстоят още проучвания за установяване на ефективната доза при тези заболявания.

18

шен, активността на S-аденозил-метионин синтетазата и фосфолипид метилтрансферазата са намалени, което може да доведе до намалено производство на сулфатни съединения и фосфатидилхолин. Нивата на важните тиолови съединения глутатион и цистеин са намалени в плазмата. Предполага се, че изключително ниските нива на ендогенен SAM имат важна роля в патогенезата на болестта на Алцхаймер. Установени са ниски концентрации на SAM както в цереброспинална течност (37), така и в други мозъчни структури (38) на пациенти с тази болест. Парентералното му въвеждане може да има важно значение за терапията на Алцхаймер. Литература: 1. Féher J, Lengyel G Silymarin in the prevention and treatment of liver diseases and primary liver cancer Curr Pharm Biotechnol 2012;13(1):210-7 2. McNally, Peter F. (2006). GI/Liver Secrets: with STUDENT CONSULT Access. Saint Louis: C.V. Mosby.

3. Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiødt FV, et al. (2002). "Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States". Ann. Intern. Med. 137 (12): 947–54 4. Tapiero, H.; et al. (November 2002). "L-Arginine". Biomedicine and Pharmacotherapy 56 (9): 439–445 5. Stechmiller, J.K.; et al. (February 2005). "Arginine supplementation and wound healing". Nutrition in Clinical Practice 20 (13): 52–61 6. Robert Sapolsky (2005). "Biology and Human Behavior: The Neurological Origins of Individuality, 2nd edition". The Teaching Company. "see pages 19 and 20 of Guide Book" 7. Davis-Searles P, Nakanishi, Y, Nam-Cheol K, et al. (2005). "Milk Thistle and Prostate Cancer: Differential Effects of Pure Flavonolignans from Silybum marianum on Antiproliferative End Points in Human Prostate Carcinoma Cells" Cancer Research 65 (10):4448-57 8. Jayaraj R, Deb U, Bhaskar AS, Prasad GB, Rao PV (2007). "Hepatoprotective efficacy of certain flavonoids against microcystin induced toxicity in mice". Environmental Toxicology 22 (5): 472–9.

9. Mokhtari MJ, Motamed N, Shokrgozar MA (2008). "Evaluation of silibinin on the viability, migration and adhesion of the human prostate adenocarcinoma (PC-3) cell line". Cell Biology International 32 (8): 888–92.

10. Bhatia N, Zhao J, Wolf DM, Agarwal R (1999). "Inhibition of human carcinoma cell growth and DNA synthesis by silibinin, an active constituent of milk thistle: comparison with silymarin". Cancer Letters 147 (1–2): 77–84.

11. Hogan FS, Krishnegowda NK, Mikhailova M, Kahlenberg MS (2007). "Flavonoid, silibinin, inhibits proliferation and promotes cell-cycle arrest of human colon cancer". Journal of Surgical Research 143 (1): 58–65.

12. Sharma G, Singh RP, Chan DC, Agarwal R (2003). "Silibinin induces growth inhibition and apoptotic cell death in human lung carcinoma cells". Anticancer Research 23 (3B): 2649–55 13. Saller R, Brignoli R, Melzer J, Meier R (2008). "An updated systematic review with meta-analysis for the clinical evidence of silymarin". Forschende Komplementärmedizin (2006) 15 (1): 9–20.

14. Valenzuela A, Garrido A. Biochemical bases of the pharmacological action of the flavonoid silymarin and of its structural isomer silibinin. Biol Res 1994; 27: 105-12 15. Dehmlow C, Erhard J, De Groot H. Inhibition of kupffer cell functions as an explanation for the hepatoprotective properties of silibinin. Hepatology 1996; 23: 749-54 ) 16. Dehmlow C, Murawski N, De Groot H. Scavenging of reactive oxygen species and inhibition of arachidonic acid metabolism by silibinin in human cells. Life Sci 1996; 58: 1591-600 ] 17. De la Puerta R, Martinez E, Bravo L, et al. Effect of silymarin on different acute inflammation models and on leukocyte migration. J Pharm Pharmacol 1996; 48: 968-70 18. Manna SK, Mukhopadhyay A, Van NT, et al. Silymarin suppresses TNF-induced activation of NF-kB, c-Jun Nterminal kinase and apoptosis. J Immunol 1999; 163: 6800-9) 19. Saliou C, Rihn B, Cillard J, et al. Selective inhibition of NF-kB activation by the flavonoid hepatoprotector silymarin in HepG2. Evidence for different activating pathways. FEBS Lett 1998; 440: 8-12 20. Saliou C, Kitazawa M, Mclaughlin L, et al. Antioxidants modulate acute solar ltraviolet radiation-induced NF-Kappa-B activation in a human keratinocyte cell line. Free Radic Biol Med 1999; 26: 174-83 21. Huseini HF, Larijani B, Heshmat R, Fakhrzadeh H, Radjabipour B, Toliat T, Raza M (2006). "The efficacy of Silybum marianum (L.) Gaertn. (silymarin) in the treatment of type II diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial". Phytotherapy Research 20 (12): 1036–9 22. Zhou S, Lim LY, Chowbay B (2004). "Herbal modulation of P-glycoprotein". Drug Metabolism Reviews 36 (1): 57–104 23. Wu JW, Lin LC, Tsai TH (2009). "Drug-drug interactions of silymarin on the perspective of pharmacokinetics". Journal of Ethnopharmacology 121 (2): 185–93.

24. Bulaj G, Kortemme T, Goldenberg DP (June 1998). "Ionization-reactivity relationships for cysteine thiols in polypeptides". Biochemistry 37 (25): 8965–72 25. Coudray-Lucas C1, Le Bever H, Cynober L, De Bandt JP, Carsin H. Ornithine alpha-ketoglutarate improves wound healing in severe burn patients: a prospective randomized double-blind trial versus isonitrogenous controls. Crit Care Med. 2000; 28 (6):1772-6.

26. Laure, Patrick; Caroline Bislinger (2003). "Les produits détournés: A05. Médicaments hépatobiliaires". Les médicaments détournés (in French). Elsevier Masson. p. 169 27. Reed LJ, DeBusk BG, Gunsalus IC, Hornberger CS Jr (1951) Crystalline α-lipoic acid; a catalytic agent associated with pyruvate dehydrogenase. Science 114: 93-94 28. Mijnhout GS, Kollen BJ, Alkhalaf A, Kleefstra N, Bilo HJ (2012). "Alpha lipoic Acid for symptomatic peripheral neuropathy in patients with diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials". Int J Endocrinol (Meta-analysis) 2012: 456279.

29. Packer & Patel 2008, Petersen-Shay K, Shenvi S, Hagen TM. Ch. 14 "Lipoic acid as an inducer of phase II detoxification enzymes through activation of Nr-f2 dependent gene expression." pp. 349–371 30. Lii CK, Liu KL, Cheng YP, Lin AH, Chen HW, Tsai CW (May 2010). "Sulforaphane and alpha-lipoic acid upregulate the expression of the pi class of glutathione S-transferase through c-jun and Nrf2 activation". J. Nutr. 140 (5): 885–92 31. Petersen Shay, K, Moreau, RF, Smith, EJ, Hagen, TM (June 2008). "Is alpha-lipoic acid a scavenger of reactive oxygen species in vivo? Evidence for its initiation of stress signaling pathways that promote endogenous antioxidant capacity". IUBMB life 60 (6): 362–7 32. Papakostas, GI (Nov 2002). "Role of S-adenosyl-L-methionine in the treatment of depression: a review of the evidence". Am J Clin Nutr. 76(5): 1158S–61S. 33. Bressa, GM (1994). "S-adenosyl-l-methionine (SAMe) as antidepressant: meta-analysis of clinical studies". Acta Neurol Scand Suppl. 154: 7–14.

34. Kagan, BL; Sultzer, DL; Rosenlicht, N; Gerner, RH (1990). "Oral S-adenosylmethionine in depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial". Am J Psychiatry 147 (5): 591–5.

35. Rosenbaum, JF; Fava, M; Falk, WE; Pollack, MH; Cohen, LS; Cohen, BM; Zubenko, GS (May 1990). "The antidepressant potential of oral S-adenosyl-l-methionine". Acta Psychiatrica Scandinavica 81 (5): 432–6.

36. Mary Hardy et al. (2002). S-Adenosyl-L-Methionine for Treatment of Depression, Osteoarthritis, and Liver Disease (Report). Agency for Healthcare Research and Quality 37. Bottiglieri T, Godfrey P, Flynn T, Carney MW, Toone BK, Reynolds EH. (1990). "Cerebrospinal fluid Sadenosylmethionine in depression and dementia: effects of treatment with parenteral and oral S-adenosylmethionine".

J Neurol Neurosurg Psychiatry 53 (12): 1096–8.

38. Morrison LD, Smith DD, Kish SJ. (1996). "Brain S-adenosylmethionine levels are severely decreased in Alzheimer's disease". J Neurochem. 67 (3): 1328–31

TopPharma

• 2/2014 •

Хоспис “Голямата къща” Хоспис „Голямата къща” е разположен в самия център на София, в напълно реновирана сграда. „Целта ни е пациентите да се чувстват комфортно в уютна домашна обстановка, различна от болничната”, обясни д-р Веселин Колчаков, управител на новото здравно заведение.

Само в София всеки месец около 400 онкологично болни търсят място, където да им се окаже помощ, но без успех. Заедно с тях съдбата им споделят хората и за долекуване, за възстановяване след операции, след инсулт, ставно протезиране, кардиологично болни, чернодробни болни, психиатрично болни (с деменции, с олигофрения, шизофрения, депресии) - практически целия спектър на тежките заболява-

ния и състояния. От помощ се нуждаят и семействата на тези болни, които са на прага на силите си. Те трябва да работят, за да се грижат за болните си близки, да им купуват храна и лекарства. Черен кръг на безизходица. Д-р Веселин Колчаков е трето поколение лекар. Специалист е по вътрешни болести и гастроентерология. Работи като главен административен асистент в Университетска болница „Св. Иван Рилски” - София в Клиниката по гастроентерология. Има разностранни научни интереси в областта на хепатологията, онкологията, психосоматичната медицина. Създател е на един от най-новите и съвременни хосписи в България.

нина в здравната ни система - липсата на грижа за тежко болни пациенти, която принуждава близките им да превръщат домовете си в болници и да отсъстват от работа. Хосписът разполага с всички възможности за денонощно обгрижване на тежко болни и неподвижни пациенти. В допълнение към това, Хоспис „Голямата къща” предлага консултации със специалисти от всички области на медицината, рехабилитация, физиотерапия, социални услуги, изпълнение на предписаната терапия включително набавяне на необходимите лекарства и консумативи, административна и социална помощ. Служителите на хосписа са в денонощна връзка с близките и роднините на пациентите.

Новият хоспис разполага с 26 легла в 11 комфортно обзаведени стаи. Неговата мисия е да компенсира една огромна праз-

„Нашите успехи в работата ни правят още по-мотивирани да я вършим по най-добрия възможен начин с цялото си сърце и умения, обърнати към своите пациенти и техните проблеми.” Д-р Веселин Колчаков • 2/2014 •

TopPharma

19

Ревматична болка • проф. Зл. Коларов • Клиника по ревматология, МУ, София Болката е универсален болестен симптом. Практически няма човек, който да не е изпитвал болка през живота си. Интерпретирането на нейната сила и характер дава възможност за: 1. Правилно диагностициране, 2. Мониториране на хода на болестта и 3. Отчитане на ефекта от лечението. В неврофизиологичен аспект усещането за болка се определя като болкова или ноцицептивна сетивност. Анатомично и физиологично тя е тясно свързана, зависима и невъзможна без нормалното функциониране на централната и вегетативната нервна системи. За разлика от другите видове сетивност, ноцицептивната сетивност няма определен дразнител. Възниква под въздействието на различни дразнители, които пряко, косвено или потенциално увреждат тъканите на организма. Това е причината да бъде наречена ноцицептивна (ноцицептивен вреден, вредностен). Появява се в началото на патогенното въздействие на увреждащите болестотворни фактори. Това определя и предупреждаващата защитна функция на болката, респ. на ноцицептивната сетивност. В патофизиологичен и клиничен аспект се различават два основни типа болка:

СОМАТИЧНА БОЛКА 1. Известен ноцицептивен дразнител.

2. Болката е локализирана. Може да бъде отразена.

3. Болката е сходна с други соматични болки, изпитвани от болния.

4. Облекчава се от НСПВС, наркотични и ненаркотични аналгетици.

НЕВРОПАТИЧНА БОЛКА 1. Н еизвестен ноцицептивен дразнител.

2. Болката не е локализирана.

3. Болката е непозната за болния, различна от соматичната болка.

4. Облекчава се частично от наркотични аналгетици.

Соматичната болка е вторична - следствие от болест или екзогенно болестно въздействие. Невропатичната болка е първична. При нея липсва първична болест или екзогенно болка-предизвикващо въздействие. Болката е основен болестен симптом и при ревматичните болести. В най-голямата част от случаите тя е причината, която кара болния да търси помощта на лекар.

20

По своя неврофизиологичен характер ревматичната болка е и покрива критериите на висцералната болка. Класифицирана като висцералната, в повечето случаи ревматичната болка е вторична. Поради това тя е относително по-слабо изразена, но е дълготрайна и се локализира на голяма площ. Характеризира се с хиперпатия - дифузна болезненост. Предизвиква се от няколко различни типа дразнители: 1. Химично дразнене на ставните и околоставни меки тъкани от медиаторите на възпалението и лизозомните ензими.

2. Хипоксия на ставните и околоставни структури, най-вече при синовитно променените стави.

3. Микроциркулаторни разстройства - вегетативно-съдова дистония, продължителен мускулен спазъм, венозен застой и др.

4. Местни симпатикусови ефекти.

5. Раздуване на ставната капсула от повишеното вътреставно налягане. Този механизъм е по-изразен при възпалителните ставни заболявания. При тях има повишена синтеза и екскреция на синовиална течност в ставното пространство.

6. Спастични мускулни същращения на близко или далече разположени мускули и мускулни групи.

7. Сегментни мускулни съкращения.

8. Генерализирани промени в скелетната мускулатура.

9. Обменни костни нарушения.

10. Наличие на "отразена" болка от близки или далечни органи и системи и др. Същият процес е характерен и за дегенеративните ставни заболявания (при активираната остеоартроза, например), но е много по-слабо изразен в сравнение с възпалителните ставни болести. Горната схема дава обща представа за основните патогенетични механизми на ревматичната болка. Те предопределят комплексния й характер. Той изисква комплексно лечение с различни препарати, които действат на различно ниво на ноцицептивния апарат и на различните анатомични структури, чийто увреда предизвиква ревматичната болка.

TopPharma

• 2/2014 •

Източниците на болка при две от най-често срещаните ревматични болести - остеоартрозата и ревматоидния артрит, са: При остеоартрозата: 1. Хрущял - хрущялни фрагменти, кристали, ензими, възпалителни медиатори, стрес върху субхондралната кост, ставна нестабилност; 2. Менискуси - разпъване и дегенерация, опъване в точките на връзка със ставната капсула; 3. Синовия/синовиална течност - увеличаване на ставната течност, хрущялни фрагменти, възпалителни клетки и медиатори на възпалението в ставната течност; 4. Субхондрална кост - повишено съдово налягане, исхемия, инфарциране на костта; 5. Остеофити - периостално нарастване, притискане на нервни коренчета и окончания; 6. Ставна капсула - опъване от ставното разширяване, стрес в точките на свързване с периоста и костта; 7. Лигаменти - опъване в точките на свързване с периоста и костта; 8. Бурси - възпаление с или без калцификация; 9. Мускули - спазъм, нощни миоклонии, контрактури; 10. Централна нервна система - психичен стрес, нарушение на съня. При ревматоидния артрит: 1. Възпаление; 2. Тъканна деструкция; 3. Инфекция (+/-); 4. Аваскуларна некроза; 5. Остеопороза; 6. Синдром на карпалния канал или друга компресионна невропатия; 7. Разхлабване на инплантирана става при наличие на такава; 8. Фибромиалгия (+/-). В голяма степен горните причини са характерни и за другите възпалителни ставни забовявания - псориатичен артрит, реактивен артрит, болест на Бехтерев и др. При оценката на болката трябва да се има предвид и: 1. Т. нар. "отразена болка", която не е болка в истинския смисъл на думата и 2. Индивидуалния праг на болката на болния. Отразената болка се получава по следния механизъм: при активиране на болковите рецептори на вътрешните органи възбуждението се предава по съответните аферетнти влакна до централната нервна система. Колатералите от съответните аферентни влакна завършват върху неврони, чрез които се предава болковата сетивност от даден участък на кожата. При силно болково дразнене от вътрешните органи възбуждението се предава и на тези неврони. В тези случаи често се усеща дифузна болка от съответния болен вътрешен орган и по-слабо изразена разлята болка

• 2/2014 •

TopPharma

в определен кожен участък. Оксфордският медицински енциклопедичен речник обяснява прага на болката по следния начин: "В неврологията - точката, от която определен дразнител предизвиква ответна реакция. По този начин се определя чувствителността на нервната система при точно определени условия". Прагът на болката зависи от физическото и психическото състояние на болния, от редица характерови и личностни качества, интелектуално ниво и т.н. Поради това прагът на болката е индивидуален за всеки отделен болен. В този смисъл психически напрегнатите личности усещат болката значително по-силно от спокойните и уравновесени хора. Не са редки случаите, когато се усеща силна болка, без да има обективни причини за това - съответни болестни състояния. И обратното - понякога болни с тежки болести не усещат болки или поне не толкова силни болки, колкото се очакват в подобни случаи. Винаги, когато се определя силата на болката, трябва да се отчита и физическото и психичното състояние и интелектуалното ниво на болния. В значителна част от случаите причината за силната болка не се дължи толкова на болестно променени и болезнени стави, колкото на психическото състояние на болния - страх, напрежение, безпокойство. Друг съществен момент, който трябва да отчита при изследването на ревматично болния е, че прагът на болката не е постоянна, а динамична и променлива величина за един и същи болен в различни периоди от развитието на болестта. Зависи от изброените по-горе физически, психически, характерови, интелектуални и други качества.

!

Във всички случаи овладяването на психическия дискомфорт повишава прага и намалява силата на болката. Уместно е това да стане след консултация с невролог, психолог или психиатър, най-вече при болни с подчертано нисък праг на болка и изразени неврологични или психични отклонения. В контекста на разясненията за "прага на болката" е уместно да подчертаем, че реакцията на индивида към болковите въздействия се определя от действието на три основни фактора: 1. Възбудимостта на болковите рецептори и информацията, която се предава аферентно от тях към горните отдели на централната нервна система. В значителна степен информацията подлежи на еферентен контрол в отделните звена на болковия анализатор.

2. Емоционалните и корови реакции, свързани с оценка на опасността на болковите дразнения за организма.

3. Придружаващи защитни (отбранителни) и вегетативни рефлекси. Първият фактор е относително постоянен при отделните индивиди,

21

тъй като болковите рецептори не се адаптират. Възможна е слаба рецепторна адаптация при слаб интензитет на ноцицептивното въздействие. Индивидуалните разлики в усещането на болката се дължат предимно на втория фактор. Той в значителна степен е зависим и от характеровите и интелектуални качества на индивида, които предопределят индивидуалния "праг на болката". Болковото дразнене предизвиква редица рефлексни реакции. На нивото на гръбначния мозък и сегментния апарат на мозъчния ствол се включват защитни (отбранителни) рефлекси, целящи отдръпване и отдалечаване от болковия дразнител. Продължителното болково дразнене, особено от вътрешните органи, мускулите, ставите, сухожилията и костите, превизвиква постоянно съкращение или спазъм на близко разположените, а понякога и на по-отдалечени мускули. Биологичнят смисъл на тази реакция на организма е постигането на максимален покой на засегнатия от ноцицептивния дразнител орган, за да се съхранят неговите резерви. Продължителното мускулно съкращение и мускулният спазъм от своя страна смущават нормалното мускулното кръвоснабдяване. В следствие се повишава продукцията на кинини (най-често брадикинин). Двата момента са основа за появата и наслояването на нов вид болка - този път от мускулен произход. В много случаи ревматичната болка задълбочава рефлекторния (отбранителен, в този смисъл и защитен) мускулен спазъм и довежда до патологичен спазъм, чрез включването на следния патологичен кръг: "болка-мускулен спазъм-хипоксия на тъканите-болка". В случая болката довежда до неестествен мускулен спазъм, който поставя мускулите в неестествено и нефизиологично състояние на силно и трайно съкращение, при което се изчерпват кислородните им резерви и се затруднява снабдяването им с кислород. Поради недостига на кислород болката се засилва, т.е. създава се своеобразен механизъм на "самоподържане на болката", дори при намаляване на въздействието на първоначалните болкови дразнители.

!

Спастичността и мускулните спазми са две различни състояния. Срещат се предимо при ревматични и ортопедични болести.

Мускулните спазми се характеризират с неволеви рефлекторни съкращения на отделни мсукулни групи, следствие от болкови дразнители. Спастичността и мускулните спазми ограничават двигателната активност на болния с всички неблагоприятни въздействия от нея. Във всички случаи влошават качеството на живот, в някои случаи водят до депресия. Мускулната спастичност и мускулните спазми са често срещан проблем в ежедневната клинична практика. Много често се появяват в началото на болестта като невинно допълнително оплакване, както е при острото лумбаго и другите

22

прояви на т. нар. "миофасциален болков синдром" - сборно понятие, с което се обозначава болезненото напрежение и спазъм на мускулите. Той е една от най-често срещаните прояви в ежедневната клинична ревматологична практика. Най-честата миофасциална болкова локализация, както на острия, така и на хроничния болков мускулен синдром е гърбът. Обозначава се с общото понятие neck pain. Ако оболеният и контрахиран мускул при острия "миофасциалния болков синдром" не се лекува своевременно, процесът може да хронифицира и да доведе до упорит на лечение болков синдром. На следващата фигура представяме процесите, които протичат в неврона при остри болкови дразнения:

!

Определението на хроничната болка е "болка, която продължава над три месеца и е придружена с психични отклонения, дължаща се на промяна на възприятието на ноцицептивния апарат към болкови въздействия". Причините за хронифициране на болката са: 1. Недостатъчно и неправилно лекувана остра болка, 2. Развитие на порочен кръг: болкамускулен спазъм-порочна стойканова болка и т.н.

3. В ъзникване на болкова памет с първична и вторична хипералгезия. Продължителният мускулен спазъм понякога води до контрактури. От друга страна продължителният и нелекуван мускулен спазъм много често хронифицира болката по следния механизъм: многократното и продължително болково въздействие променя т. нар. "пластичност на невроните" - дискретната молекулярна структура на периферните ноцицептивни рецептори в мускулите. Структурните промени причиняват и функционални отклонения - повишава се тяхната реактивност и сензитивност. В следствие на това ноцицептивният рецепторен апарат реагират с максимална сила и на минимални въздействия. Описаните структурни и функционални промени са обединени в съвременното понятие "възникване на болкова памет". Решаваща роля за възникването на болковата памет изпълняват мембранните "натриеви канали". Представляват трансмембранни протеини, принадлежащи към групата на потен-

С

пастичността е двигателно мускулно нарушение. Характеризира са с повишен мускулен тонус, следствие от скоростта на движение на нервните импулси и болестно усилени моносинаптични сухожилни и полисинаптични тонични рефлекси.

TopPharma

• 2/2014 •

Болката спира, ти продължаваш

Лекарствен продукт без лекарско предписание за възрастни и деца над 14 год. КХП: 22566/14.06.2013 За пълна информация: Актавис ЕАД, София 1407, ул. “Атанас Дуков” 29 тел.: (+359 2) 9321 732 Вх. № – 41566/23.09.2013

циал-зависимите йонни канали. Провеждат болковия импулс от повърхността към вътрешността на рецептора чрез фосфорилиране на невромедиаторите от специфични протеинкинази и имат решаващо значение при генерирането на акционните потенциали. В различните тъкани са установени различни видове натриеви канали със сходна, но не напълно идентична структура. Повечето от тях са разположени в мембраната на периферните болкови рецептори. Понастоящем са установени над 10 вида натриеви канали. Повтарящите се и многократни болкови въздействия повишават чувствителността и реактивността на натриевите канали. В тези случаи настъпва хипералгезия - процес, при който и най-слабите болкови въздействия са в състояние да генерират акционни потенциали и да предизвикат силно болково усещане. При възникнала болковата памет лечението на болката е трудно и продължително. Ако не бъде проведена своевременно адекватно обезболяващо лечение, което да прекъсне порочния кръг на болезнените рефлекторни мускулни спазми, сенсибилизирането на ноцицептивната система се задълбочава, т.е. възникването и стабилизирането на "болкова памет" е предпоставка за хронифициране на спастичната мускулна болка. На молекулярно ниво процесът изглежда по следния начин: "Бомбардирани" от честите акционни потенциали, които постъпват от периферията (ноцицептивните рецептори), клетките на спиналния ганглий се активират и реагират с повишена синтеза на невромедиатори, йонни канали и рецептори чрез стимулирана генна транскрипция. Синтезираните продукти се траснспортират интраневронно до прицелните локуси на тяхното въздействие. В следващия момент те се разпространяват и в другите отдели на ноцицептивната система, включително и в гръбначно-мозъчните нервни центрове и посредници на болката. По своята биологична същност описаният процес е модел за адаптация на болковите неврони към честите болкови въздействия. В резултат на тази адаптация, обаче, се повишава невронната чувствителност - ноцицептивният апарат реагира все по-силно на едно и също по силата въздействие, т.е. прагът на възприемчивост на болковите въздействия се понижава. От друга страна ноцицептивните неврони развиват способност за спонтанно активиране, при което и най-слабите въздействия, дори леко докосване, причиняват силна и нетърпима болка, т.е. създават се условия за хронифициране на болката. Не са редки случаите, когато се явява болка без да има външно болково въздействие. Възможно е описаните ноцицептивни структурни промени при хронифицирала болка да претърпят обратно развитие. Поради индуцираните генетични промени, процесът на възстановяване изисква време. Решаващо условие за постигането им, което означава обратно развитие на "болковата памет", е да се спре "бомбардирането" на ноцицептивния рецепторен апарат от продължителните и чести болкови въздействия. Спирането на възникването на болковата памет чрез блокиране на натриевите канали е значителен успех на съвременното лечение на спастичните болкови синдроми. Лечението на болковите синдроми от опорно-двигателния апарат има две основни цели: 1. Намаляване на болезнения мускулен спазъм, за да се пре-

24

З

а разлика от обикновените аналгетици и НСПВС миорелаксантите не притежават пряк обезболяващ ефект, но повлияват болката, като прекъсват патологичния кръг - "болка-мускулен спазъм-хипоксияболка" и овладяват патологичния мускулен спазъм. Централно действащите миорелаксанти намаляват концентрационната способност на вниманието. При продълително лечение с тетразепамови препарати съществува риск от пристрастяване дори при ниски дози, т. нар. "зависимост от ниските дози" (low dose dependency). Това ги прави в известна степен неподходящи за продължително лечение. късне порочния рефлекторен кръг, който задълбочава спазъма и болката и 2. Намаляване на риска от хронифициране на болката. Във всички случаи овладяването на спазъма повлиява благоприятно: 1. Контрактурите, 2. Прекъсва порочния кръг "болка-мускулен спазъм-намалено снабдяване с кислород-болка", 3. Облекчава болката 4. Предотвратява риска от хронифициране на спазъма, от там и риска от хронифициране на болката Прекъсването на патологичната верига на едно от двете звена, в случая болезнената става или контрахираната мускулатура, е условие за цялостно и пълно овладяване на ревматичната болка, от там и подобряване на болния. Обикновените аналгетици и НСПВС овладяват ставната болка, а миорелаксантите - болката, следствие от контрахираната мускулатура. При прилагането на първите две групи препарати трябва да се отчита и риска от развитието на странични ефекти - предимно от стомашно-чревния тракт и бъбреците. Поради това те са по-подходящи при лечението на острите болкови синдроми, които изискват краткотрайно лечение. Опиатните аналгетици рядко се прилагат в ревматологичната практика поради характера на ревматичната болка и риска от пристрастяване.

!

Описаните препарати осъществяват симптоматичен и патогенетичен терапевтичен ефект при лечението на ревматичната болка и патологичния мускулен спазъм. Във всички случаи основен момент е лечението на болестта, която ги предизвиква.

TopPharma

• 2/2014 •

 Клуб ЛИК  Ново име в плеадата на лекарите-писатели

Е

дно Куче, едно Градче, една Махала и девет съдби в девет изстрадани изповеди на хора от Градчето, от Махалата, отразени в калейдоскопа на живота... Така най-синтезирано може да се определи повестта „Куче” първата художествена книга на д-р Николай Николов. С безпределната си откровеност, емоционалност и самобитност, написана с учудващо за дебют белетристично умение, тя нарежда автора й сред найинтересните лекари-писатели в България в последните години.

О

ригиналността на книгата се засилва и от факта, че е онагледена със собствени графики. За разлика от рисунките на Екзюпери в ненадминатия малък принц, в рисунките на Николай Николов всяко лице носи отпечатъка на своята съдба, своя индивидуален облик, несравним със съдбата и облика на другите, привидно далеч от разказаните истории, всъщност дълбоко художествено и емоционално свързани. Текстът и рисунките на книгата са безспорен израз на разностранния талант на автора.

Ж

ивотът, като стар циганин пред сергия за чудеса и шарени дрънкулки, държащ калейдоскоп, в който се отразяват невиждани неща, и кучето, като изповедник, поемащ в душата си човешката болка • 2/2014 •

TopPharma

и тъга и отмиващо ги в реката, която влачи водите си покрай Ж.П. линията и гробището на Градчето, несъмнено са алегории с безспорна художествена наситеност, образност и самобитност.

О

т личен опит знам, че сблъсъкът с човешки съдби и откровения отеква в душата на лекаря-творец със силата на камбанен екот, ехото от който се разпилява като звън от сребърни звънчета по поляните покрай Градчето и Махалата – символи на всичко онова, което ни обгражда и предопределя живота ни от раждането до смъртта, неща, с които лекарят се сблъсква ежедневно, неща, които д-р Николов е описал в книгата си с наблюдателността на художник, с умението на белетрист и с образността на човек, който го е съпреживял и има дарбата да го претвори с цветове и думи...

Б

езкористната любов и човеколюбие, все по-рядко срещани в живота, но все още живи и неизгасващи в душата на художника и лекаря, намират израз в простичкото човешко „Бъди щастлива!”, повторено библейски седем пъти. Така силно наситения емоционален край на повестта постига катарзиса – целта на всяка една истинска творба. Проф. Златимир Коларов

25

От автора Животът, като стар циганин на сергия за шарени дрънкулки, е разпилял своите чудеса на масата пред себе си и държи в ръце пъстър калейдоскоп. Онази магическа тръба, в която стъкълцата се подреждат по странен, зашеметяващ начин. Ако си любопитен, ще погледнеш. Ще видиш тъжни, смешни и страшни неща. Ако имаш смелост да погледнеш... ! А старият циганин продължава да върти тръбата и стъкълцата сменят шеметно своите причудливи форми. Ще вземеш ли тръбата в ръце си, или ще оставиш чудесата сами да се случват? Знаеш ли, как ще се наредят твоите шарки? Дали ще са весели, тъжни или страшни...? Историите, които съм разказал са тези, които успях да видя през шарения калейдоскоп на Живота. Аз сигурно съм имал смелост да погледна в него. Сигурно... Вземи шарената тръба и я завърти. Гледай!

Градчето Градчето живееше в свой собствен ленив и монотонен ритъм. Беше се проснало в средата на полето и времето тук течеше в някакво лудо, бавно измерение. Редуваха се горещи лета и студени зими. Други сезони сякаш нямаше. Година след година... Тук нищо не се случваше. Е, почти нищо... Събития, като избягалия затворник от конвоя на гарата, отишъл да види болната си майка в съседното село или изчезналите от къщи ученици, местните Ромео и Жулиета го разтърсваха за кратко. После всичко отново тръгваше постарому - лениво и еднообразно. Най-чаканото събитие беше Панаира - шарена лудница за три дни. На поляните до циганската махала, незнайно откъде се струпваха люлки, шатри и стрелбища, замирисваше на кебапчета и бира, а засмени деца разнасяха като пъстри облаци къдели със захарен памук. Нагиздени циганки ровеха по сергиите с пластмасови гердани и евтини обеци, за да изберат своето уникално бижу. По дворовете колеха попревтасали шилета и палеха пещите, а домакините пълнеха чушки и правеха кюфтета. Изсипваше се родата от близки и далечни села. После... сякаш нищо не е било. Само стърготините от манежа на цирка, останали като голямо, кръгло слънце на поляната,

26

напомняха за отминалия празник. До първия дъжд. В Градчето не обичаха зимата. Тя идваше внезапно с черни облаци и мокър сняг. Вятърът разнасяше тръни по полето и нямаше къде да спре. Докато мигнеш, ей и Коледа дошла. По дворовете колеха прасета и казаните с врялата вода вдигаха пара в мразовития въздух.

сото да се осоли, сланината и главата за после... Старият хладилник колко ли ще събере? Добре, че зимите са студени и в сушината, бутовете ще изтраят дълго. Когато завали снегът, какво да правиш освен деца и килограми. Виното в бидоните и бъчвите тъкмо е станало за пиене, а ракията отлежава в големи плетени дамаджани. До пролетта сигур-

Жените със зачервени от горещата вода ръце, напалили старите кухненски печки, готвеха на касапите прясно свинско с кисело зеле и лук. Градчето миришеше вкусно на пушек и мръвки. Мъжете пълнеха чашите с червено, пенливо вино, което наливаха от големи стъклени кани, в които плуваха резенчета лимон. Грееха ракия с прегоряла захар и ябълки. Вдигаха наздравици. Говореха гръмогласно за лятото. Домакините пускаха в движение по някоя приказка в мъжкия разговор, ала бързаха да оправят месото от закланото животно. Зер, доста работа си има, а рано се мръква. Червата трябва да се измият, ме-

TopPharma

• 2/2014 •

но ще стигне. Виж, лятото е друго... Нищо че е горещо. На къра работа колкото щеш. Кой с трактора, кой с комбайна... И дворовете в къщите трябва да се подредят. В Градчето нямаше къща без градина и асма. Домати и чушки на редове бяха начертани във всеки двор. Нали за зимата буркани трябва да се затварят. А бостана, бостана... Още в средата на август се затъркалваха каручките с пращящи от сладост дини и ароматни пъпеши. Слагаха ги в кофите на кладенците и ги пускаха в студената вода. Големите зелени дини пращяха при допира с ножа и сока им течеше по мушамените покривки на масите. Децата се биеха за "петела" - никой не обичаше да плюе семки. Мръкваше се късно. И тогава не ставаше по-хладно. Сякаш цялата събрана през деня жега се стоварваше в тъмнината. Трудно се дишаше и дори душовете от водата на помпите в градините не помагаха. Тогава идваха комарите... Цели ята освирепели гадини прииждаха от реката и не даваха мира до късно през нощта на изморените от жегата и тежката работа хора. Не помагаха нито студените кърпи с оцет, нито мрежите на прозорците. Рано сутрин всички отиваха на работа подпухнали и недоспали. Така живееше Градчето...

Махалата Беше в края на Градчето. След нея започваха поляните с тръни, следваха линията на влака и гробището. Реката беше отатък. Тя се влачеше мудно по нажеженото от слънцето поле и спираше да почине под железопътния мост. Не беше голяма Махала. Десетина къщи с порутени зидове или телени огради. И асфалт доскоро нямаше. Хората се бяха преселили от близките села - в града работа по-платена може да се намери. Кой купи тухли, кой кирпич от кал и слама забърка - вдигнаха се къщи една до друга. Жените донесоха от село тъканите черги и застлаха стаите. Народиха се деца. Мъжете изкопаха кладенци в дворовете, вдигнаха асмалъци и пристройки, подредиха градините. Един започна работа на гарата, друг в

• 2/2014 •

депото, трети в полето... Животът се затъркаля, ден след ден, година след година...

Кучето Никой не разбра откъде се появи. Нито кога. Сякаш помиярът беше в Махалата от години и всички бяха свикнали с него. Кучето се мотаеше по мръсните улички и лете и зиме. Не беше расово, нито голямо. Ако не бяха късите му крака, дори можеше да е красиво. Беше рижаво, с бял

TopPharma

корем и чело, а едното му ухо беше клепнало. Не беше злобно куче. Гледаше тъжно и виновно. Сигурно затова хората от Махалата го хранеха и не го натирваха. Децата обичаха да си играят с него, пък и видимо това му доставяше удоволствие. Не беше нахално. Седеше кротко до портите или влизаше по дворовете на къщите. Никой не го гонеше. Беше част от Махалата. Хранеха го с каквото дойде - я сух комат хляб, я с някой оглозган кокал. Кучето не беше капризно. Виж, вода никой не се сещаше да му налее. Затова през лятото то спеше до старото корито на

27

реката. Беше си намерило хубаво леговище в коренището на стар дъб, обрасъл в скребър и бръшлян до подкопания бряг. Мястото беше сенчесто и закътано, пък и водата беше наблизо. Единствено можеше да го обезпокоят стадото сърни, дошли рано на водопой или крясъка на сойка-присмехулник. Понякога се мотаеше по брега на реката, където всеки ден идваха рибари от Градчето. Намираха се добри хора, които му подхвърляха остатъци от рибарския обяд или някоя дребна каракуда. Кучето обичаше риба. Ядеше я цяла и примлясваше от удоволствие. Следобед, когато сенките на дърветата в Шавара започват да се обръщат и слънцето не прежуряше така жестоко, Кучето тръгваше към Махалата. Не беше далеко. По брега на старото корито на реката, до оградата на гробището. Промушваше се през скъсаната, ръждясала, телена мрежа и покрай гробовете и бъзовите храсти излизаше на железопътната линия. По това време не минаваше влак. Той пътуваше сутрин и вечер и превозваше работниците от близките села. Беше бавен влак и спираше на всяка керемида. Кучето бързо прескачаше нажежените релси и поемаше мириса на катран от дървените траверси. Пресичаше поляната, обрасла с магарешки бодил и тръни и стигаше до Махалата. Първо се спираше пред къщата на Костадина. Завърташе се пред дърве-

28

ната, олющена порта с некролог на млад мъж, увит в найлон и забит с ръждясали габърчета. Понякога лягаше на сянка под пейката, боядисана със зелена блажна боя. Кучето рядко заварваше някой да седи на нея. Откакто преди три години почина Илиян - съпругът на Костадина, сякаш тъгата остана, като рехава мъгла да витае около къщата. Тук получаваше често храна и никой не го гонеше. Стоян - детето на Костадина, не беше виждало баща си. Роди се малко след неговата смърт. То обичаше Кучето и песът често влизаше в двора да поиграе с него. Вътре беше подредено и чисто. Личеше си, че и тук е беднотия, ала редовете с доматите бяха подредени и окопани, малката асма на входа на къщичката бе добре подрязана и хвърляше сянка на чешмата с месингов кран и голямо циментово перило. Ако нямаше никой, Кучето се завърташе до клонестия орех пред къщата на Печения. Под короната му имаше дъсчена пейка и набързо скована масичка, където често се събираха на приказка или карти мъжете от Махалата. Христо Печения често изнасяше дървени столчета и студена бира или гроздова ракийка, ала не участваше в шумните турнири. Присядаше отстрани и гледаше разгорещената игра.

неизмазаната двуетажна къща на братята Брусари, където живееха с жените и децата. Всеки на своя етаж. Тя беше една от малкото с излята от бетон и украшения от огънато арматурно желязо ограда. Децата на братята се заиграваха често отпред, покрай двете сливови дървета и Кучето, ако не беше заето с нещо по-важно, притичваше около тях. Оттатък беше трафопостът. Тук, на откритото, се събираха децата да играят на топчета и чилик. Всеки път, когато Кучето се появяваше в Махалата, хората се прибираха от работа - кой от гарата, кой от полето и до скоро пустата улица на махалата се оживяваше. Привечер хората излизаха в дворовете да пуснат помпите, квасещи градините, и да поседнат под асмите или на пейките пред портите. Кучето беше щастливо. Тук го познаваха. Зимата беше по-трудно. Студът и вятърът гонеха всичко живо от улиците. Заради късите си крака, кучето трудно газеше преспите. Беше си намерило скривалище в старата плевня на вдовицата. И без друго, тя не влизаше там от години. Беше работилницата на покойния й мъж и това не беше нейна територия. Поне беше сушина и старата прокъсана черга бе добра постелка. Така беше през зимата, ала сега е лято и Кучето обикаляше волно Махалата.

После Кучето отиваше нагоре към схлупената кирпичена къща на вдовицата Цена. Песът живееше тук през зимата. Спеше в сайванта на двора. Никой не го гонеше. Възрастната жена отдавна поменуваше сама и годините вече бяха започнали да й тежат. Преди упрятната и чиста, винаги варосана, като пуканка къща, сега тънеше в немара. Понякога песът се завърташе тук и през лятото, колкото да запази зимната си територия и да провери дали е наред леговището му. Накрая, до пресечката, беше

TopPharma

• 2/2014 •

36292 / 09.08.2013

Бърз и ефективен контрол на диарията

VACONTIL

Loperamide HCI

Vacontil 2 mg, 10 капсули

Лекарствен продукт. Възрастни и деца над 12 г. - без лекарско предписание. Деца под 12 г.- по лекарско предписание. Рег. № 20010415/ КХП: 03.09.2008 г. За допълнителна информация: ТП “МЕДОКЕМИ ЛИМИТИД” гр. София, ж.к. Младост 1, бл. 38Б, България Тел.: 02/ 974 37 09, Факс: 02/ 974 37 08 Е-mail: office@medochemie.com; www.medochemie.com

Gastrocid Omeprazole 20 mg x 14 капсули

При проблеми със стомашните киселини За симптоматично лечение на лека форма на гастроезофагеален рефлукс и свързаните с него симптоми (стомашни киселини, връщане на киселини, болка зад гръдната кост) За профилактика на гастродуоденална язва, причинена от НСПВС при пациенти, нуждаещи се от непрекъснато лечение с тях

Лекарствен продукт без лекарско предписание. Съдържа омепразол. КХП №: 20594/02.01.2013 За допълнителна информация Актавис ЕАД, София 1407, ул. Атанас Дуков 29 Тел. (+359 2) 9321 732 Вх. № – 22322/14.05.2013