Sëmundjet kirurgjike të kolonit, rektumit dhe anusit Prof. ass. Avdyl Krasniqi, M.D., Ph.D. Klinika Kirrugjisë – Kirurgjia Abdominale Prishtinë, 21.08.2008.
Sëmundjet e koloni •
Beninje
– Sëmundjet divertikulare dhe –
komplikimet e tyre Sëmundja inflamatore
M. Crohn Colitis ulcerosa
– Obstruksioni i kolonit
•
Malinje
–
Malignomat e kolonit dhe rektumit – Obstruksioni neoplastik
Malignomat Postradiationem
Sëmundja divertikulare (10%) Volvulusi (5%) Hernia Invaginacioni i kolonit
20.04.2008
A. Krasniqi
2
Sëmundja divertikulare
• Definicionet
–divertikulum: një xhep i jashtëm në murin e
zorrës. –divertikulae: në shumës –divertikulosa: prania e divertikujve –divertikulitis: inflamacion i divertikulumit –Sëmundja divertikulare: divertikujt që shkaktojnë simptoma.
20.04.2008
A. Krasniqi
3
• Incidenca
–Në botën perëndore; 50% e njerëzve të moshës mbi 70 vjeçare kanë divertikulozë.
• Faktorët e rrezikut
–Mosha, dieta (ushqimi i varfër me fibra), faktorët
gjenetikë, medikamentet konstipative, pirja e duhanit.[1]
• Patofiziologjia
–Zhvillohen nga rritja e shtypjes në lumenin e zorrës. Ato në zonat e dobësuara në mes të tenieve të zorrës ku enët e gjakut depërtojnë nëpër shtresën submukozale. Koloni sigmoid është i afektuar më së shpeshti.[2] –[2] Mirëpo, divertikulet mund të paraqiten edhe në kolonin e anës së djathtë. Ata posaçërisht janë të shpeshtë te moshat e reja dhe te pacientët nga vendet aziatike. A. Krasniqi 4 20.04.2008
Komplikimet e divertikuleve
• Inflamacioni (divertikulitis) • Formimi i abscesit • Perforimi • Formimi i fistulave • Obstruksioni • Gjakderdhja.
20.04.2008
A. Krasniqi
5
Perforimi i kolonit
20.04.2008
A. Krasniqi
6
Inflamacioni (divertikulitis) Fecesi i dehidruar brenda qafës së divertikulumit shkakton inflamacion dhe gjithashtu është e mundshme të shkaktojë ruptura mikroskopike.
Klasifikimi i divertikulitit i modifikuar sipas Hichey-t Stadi I: Abscesi perikolik Stadi IIa : Abscese në distancë të përshtatshme për drenim perkutan Stadi IIb : Absces kompleks i shoqëruar me/pa fistula Stadi III: Peritonit purulent i gjeneralizuar Stadi IV: Peritonit fekal
20.04.2008
A. Krasniqi
7
Divertikulumet e kolonit
20.04.2008
A. Krasniqi
8
Simptomat dhe shenjat klinike • • • • • •
Dhimbja: zakonisht lokalizohet në fosen iliake të majtë Ethet: ato mund të jenë periodike (posaçërisht nëse ekziston abscesi). Simptomat tjerë mund të jenë: nauzea dhe vjellja diarea konstipacioni
20.04.2008
A. Krasniqi
• • • • •
Temperatura e cila mund të jetë intermitente Ndjeshmëria në dhimbje në fosen iliake të majtë Mbrojtja muskulare dhe ndjeshmëria kthyese sugjerojnë për peritonit Prania e formacionit abdominal Ekzaminimi rektal mund të tregojë për ndjeshmëri në dhimbje në anën e majtë ose palpim të formacionit të ndjeshëm. 9
Ekzaminimet e nevojshme •
•
Hulumtimet – Hemogrami: mund të ketë rritje të numrit të leukociteve – Ngritje të CRP – Analiza urinare mund të jetë pozitive për leukocite ose gjak – Radiografia në këmbë e toraksit + radiografia native e abdomenit zakonisht ndihmojnë pak, por shpeshherë kërkohen për të përjashtuar komplikimet tjera, siç janë: perforimi/obstruksioni – Ultrasonografia mund të zbulojë abscesin intraabdominal – CT është metodë e zgjedhur imazherike për të zbuluar divertikulitin dhe komplikimet e tij.[1] Mirëpo, jo te të gjithë pacientët e hospitalizuar me divertikulit ka nevojë të bëhet CT-ja. [1] Eggesbo HB, Jacobsen T, Kolmannskog F, Bay D and Nygaard K (1998) Diagnosis of acute left-sided colonic diverticulitis by three radiological modalities. Acta Radiol 39: 315-21.
20.04.2008
A. Krasniqi
10
Diagnoza diferenciale • • • • • • • • •
Kanceri kolorektal Apendiciti Sëmundja Crohn: diarea është simptomë dominuese Sëmundjet inflamatore të pelvisit Koliti: koliti ulceroz/iskemik/infektiv Dhimbja divertikulare (siç janë simptomat nga difertikulat ekzistuese por pa shenja inflamacioni) Aneurizma e aortës abdominale (AAA) Apendalgia epiploike akute.[1] [1] Ky është një shkaktar i rrallë i dhimbjes abdominale. Paraqitet për shkak të inflamacionit të apendiksit epiploik.
20.04.2008
A. Krasniqi
11
Trajtimi
• Hospitalizimi • Asgjë përmes gojës por lejohet marrja e • • • •
lëngjeve nëse pasqyra klinike përmirësohet Analgjezioni Reanimimi me lëngje Antibiotikët e spektrit të gjerë i.v. (cefuroxime 750 mg i.v. tds (tri herë në ditë) dhe metronidazol 500 mg tds (tri herë në ditë) Kontrolli i rregullt dhe analizat ditore të gjakut
20.04.2008
A. Krasniqi
12
Sëmundja inflamatore e zorrës (IBD) •
Sëmundja e Crohn-it
–
Kjo sëmundje mund të afektojë çdo pjesë të traktit tretës. Ekziston inflamacion kronik granulomatoz transmural me lezione segmentare.
•
Koliti ulceroz
–
–
20.04.2008
A. Krasniqi
Koliti ulceroz afekton vetëm kolonin dhe ‘shpërndahet’ proksimal nga rektumi. Inflamacioni përfshinë vetëm mukozën dhe submukozën dhe është konfluent. Ndërhyrja kirurgjike mund të jetë e nevojshme për cilëndo gjendje në vijim: Koliti akut Megakoloni toksik Formimi i abscesit Formimi i fistulës Perforimi Obstruksioni Gjakderdhja.
13
Sëmundja inflamatore e zorrës Regjenerimi recidivues Rreziku i zhvillimit të tumorit 14.8 X
20.04.2008
A. Krasniqi
14
Manifestimet klinike •
Simptomat
– Ethe – Diare të shpeshta të
përziera me gjak – Dhimbje abdominale
20.04.2008
A. Krasniqi
•
Shenjat klinike
– Temperaturë – Takikardi – Distenzion/ndjeshmëri abdominale
15
Trajtimi •
Medikamentoz
– Analgjezioni – Reanimimi me lëngje – Dozat e larta intravenoze të steroideve (hydocortisone 100 mg në çdo 6 orë) dhe trajtimi imunosupresiv (siç janë cyclosporine).
•
Indikacionet për trajtim kirurgjik
– Kur mungon përmirësimi
•
•
klinik[1] – Megakoloni toksik.[2]
[1] Vendimi i përbashkët i kirurgëve dhe gastroenterologëve është i bazuar në progresin klinik, hemogramin e rregullt, CRP dhe në përmbajtjen e fecesit. Trajtimi kirurgjik vjen në konsiderim nëse pas 48 orëve të trajtimit medikamentoz gjendja nuk përmirësohet. [2] Radiografia native e abdomenit duhet të përsëritet çdo ditë. Zgjerimi i kolonit më shumë se 6 cm tregon për megakolon
20.04.2008
A. Krasniqi
16
.
Obstruksioni i zorrës së trashë •
•
Shkaqet e obstruksionit të zorrës së trashë përfshijnë:
– Karcinoma kolorektale[1] (shkaku më i shpeshtë llogaritet deri në 65% të rasteve) – Sëmundja divertikulare (10%) – Volvulusi (5%) – Hernia – Invaginacioni i kolonit – Strikturat e shkaktuara nga radioterapia, iskemia apo anastomozat e mëhershme
[1] Karcinomat e fleksurës splenike ka gjasa që të obstruojnë lumenin më së shpeshti. Megjithatë, pacienti me obstruksion ka më shumë gjasa të vuajë nga tumori rektosigmoid (pasi që ky është lokalizimi më i shpeshtë i malignomave kolorektale).
20.04.2008
A. Krasniqi
17
Diagnoza diferenciale
• Obstruksioni i zorrës së hollë:[1] Lezionet e •
kolonit të djathtë mund të imitojnë obstruksionin e zorrës së hollë Pseudoobstruksioni
[1] Për malignomat e kolonit të djathtë, çdo herë duhet të dyshohet në pacientë të moshave të shtyra me shenja klinike të obstruksionit të zorrës së hollë, të cilët nuk kanë pasur ndërhyrje kirurgjike abdominale të mëhershme.
20.04.2008
A. Krasniqi
18
Manifestimet klinike •
Simptomat: – Dhimbje në abdomenin e poshtëm – Opstipacion absolut/edhe gazrat/ – Vjellja fekulente – Humbje peshe
20.04.2008
A. Krasniqi
•
Shenjat klinike: – dehidrimin – shoku: për shkak të sepsës pas perforimit – distenzioni abdominal – abdomeni timpanik – ndjeshmëria: posaçërisht në fosën iliake të djathtë – cekumi është pjesa më e rrezikuar për të perforuar te obstruksioni. – tonet peristaltike të zorrës – hepatomegali: metastazat – masë e palpueshme rektale: tumor apo masë inflamatore
19
Ekzaminimet • • • • • • • •
Hemogrami: anemia - malinje. ↑ leukociteve - inflamatore Urea dhe elektrolitet Testet funksionale të mëlçisë Gazrat në gjakun arterial: acidoza metabolike mund të tregojë për kompromitim të murit të zorrës Radiografia native e abdomenit Radiografia e toraksit: ajri i lirë sugjeron për perforim Sigmoidoskopia rigjide: mund të konstatojë ndryshim obstruktiv Irigografia me gastrograffin
[1] Koloni i fryrë mbush hapësirën abdominale dhe mund të dallohet nga zorrët e holla sepse haustrat nuk e kalojnë tërë diametrin e murit të zorrës.
20.04.2008
A. Krasniqi
20
Trajtimi • • • • • • •
Hospitalizimi Asgjë përmes gojës Analgjezioni Reanimimi me lëngje Tubi nazogastrik Kateterizimi urinar me përcjellje të rregullt të lëngjeve Nëse ka shenja klinike që sugjerojnë kompromitim të zorrës (fryrje enorme e kolonit në radiografinë native të abdomenit[1] dhe/ose peritonit të lokalizuar apo difuz) pacientit duhet t’i jepen antibiotikë (cefuroxime 1.5 g, metronidazole 500 mg i.v.) dhe pas reanimimit të dërgohet për ndërhyrje kirurgjike.
[1] Diametri i cekumit > 12 cm është i shoqëruar me rrezik të lartë për perforim; ndërhyrja kirurgjike nuk duhet të vonohet.
20.04.2008
A. Krasniqi
21
Strategjitë kirurgjikale për trajtim të obstruksionit të kolonit
•
Lezioni i kolonit të djathtë:
•
Lezioni i kolonit transverz:
– hemikolektomia e djathtë me anastomozë primare – hemikolektomia e djathtë e zgjeruar me anastomozë primare
• •
Lezioni i kolonit të majtë:
– kolektomi subtotale/hemikolektomi e majtë/kolektomi
sigmoidale me anastomozë primare ose procedura e Hartmann-it.[1]
[1] Resekcioni i lezionit dhe krijimi i një kolostome perfundimtare. Skaji distal lihet si cungel. Anastomoza primare mundësisht duhet të bëhet vetëm nga kirurgët e specializuar kolorektal.
20.04.2008
A. Krasniqi
22
Volvulusi •
•
Volvulusi i kolonit sigmoidal – fryrja e barkut, – opstipacioni absolut – dhimbja. – vjellja Në ekzaminim – abdomeni i fryrë – Timpanizëm – zbrazëti në fosën iliake të majtë.
•
Radiografia native – Koloni sigmoid enorm i zgjeruar – Humbje e haustrave – Ngushtim i qafës së rektosigmoidit – Maja e anëzes sigmoidale nën hemidiafragmën [1]
•
[1] Burrell HC, Baker DM, ëardrop P and Evans AJ (1994)
•
Volvulusi i cekumit – Shenjat klinike dhe simptomat janë ato të obstruksionit të pjesës distale të zorrës së hollë. – Zbrazëti në fosën iliake të djathtë
•
Radiografia native – Anëza intestinale e zorrës në formë të presës – Maja në pjesën qendrore të barkut – Me fytyrë të kthyer teposhtë dhe djathtas
Significant plain film findings in sigmoid volvulus. Clin Radiol 49: 317-19.
20.04.2008
A. Krasniqi
23
20.04.2008
A. Krasniqi
24
20.04.2008
A. Krasniqi
25
20.04.2008
A. Krasniqi
26
Trajtimi
• Trajtimi fillestar sikurse tek obstruksioni i zorrës së trashë
–Sigmoidoskopia [1] –Trajtimi kirurgjik – Perforimi, – Dekompresioni endoskopik nuk jep rezultate – Trajtimi kirurgjik;
Hartmann-it kolektomi sigmoidale me anastomozë primare
[1] Sigmoidoskopia fleksibile gjithashtu mundëson vlerësimin e mukozës së kolonit në drejtim të zbulimit të infarkteve. Shikoni Brothers TE, Strodel ëE and Eckhauser FE (1987) Endoscopy in colonic volvulus. Ann Surg 206: 1-4.
20.04.2008
A. Krasniqi
27
Gjakderdhjet gastrointestinale të poshtme
• sëmundja divertikulare* • angjiodisplazia* • patologjia anale – fisura anale, hemoroidet • koliti iskemik • sëmundja inflamatore e zorrës • diarea infektive • sëmundjet malinje të kolonit/polipet • divertiklumi i Meckel-it.** 20.04.2008
A. Krasniqi
28
Gjakderdhja nga divertikuliti
20.04.2008
A. Krasniqi
29
Simptomat •
Gjakderdhje rektale – rektorragji.[1]
– dhimbja abdominale (diarea infektive, koliti, sëmundja
divertikulare) – paraprinë ndryshimi i funksionit të zorrëve (koliti, tumoret malinje) – humbje peshe (tumoret malinje) – dhimbja anale (patologji anale)
[1] Ngjyra e gjakut dhe bashkëngjitja e tij fecesit mund të tregojnë për burimin e gjakderdhjes. Gjaku i freskët në letrën e toaletit, apo pikat e gjakut në guackën e toaletit pas defekacionit, sugjeron për burimin anorektal të gjakderdhjes. Gjaku i zi dhe koagulumet e përziera me feces tregojnë se gjakderdhja vjen nga pjesët proksimale të kolonit.
20.04.2008
A. Krasniqi
30
Shenjat klinike
• anemia • shoku: për shkak të hipovolemisë • dhimbja abdominale: p.sh. gjakderdhja nga • • •
divertikuli ndjeshmëria në dhimbje gjatë ekzaminimit rektal: p.sh. fisura anale gjakderdhja gjatë ekzaminimit rektal masa tumorale në ekzaminim digjito-rektal: polip i rektumit, sëmundje malinje.
20.04.2008
A. Krasniqi
31
Ekzaminimet •
Testet hematologjike:
•
Radiografia native e barkut: për të parë mos koliti është shkaktar Sigmoidoskopia rigjide mund të identifikojë shkakun.
•
– hemogrami komplet, – urea dhe elektrolitet, – testet funksionale të mëlçisë, – faktorët e koagulimit, – grupi i gjakut; interreaksionet te gjakderdhjet e rënda
20.04.2008
A. Krasniqi
32
Trajtimi – Gjakderdhja vogël, lëngje per os në observim.
– Gjakderdhja sinjifikante
asgjë përmes gojës dy kanila intravenoze reanimimi me lëngje. transfuzion gjaku kateterizimi urinar ekzaminimi endoskopik i lukthit dhe duodenit endoskopia gastroduodenale negative vjen në konsiderim angjiografia[1]/skenimi radionukleid i eritrociteve[2] Sigmoidoskopia fleksibile . polipektomia.
20.04.2008
A. Krasniqi
•
Indikacionet për ndërhyrje kirurgjike
– Hipotensioni edhe
përkundër reanimimit adekuat
– Gjakderdhja e
vazhdueshme (> 6 njësi transfuzioni) dhe nëse trajtimi jo-operativ nuk jep rezultate apo nuk mund të bëhet (p.sh. angjiografia). 33
Syndromat hereditare të kancerit kolorektal: FAP
• • • • •
Polipoza adenomatoze familiare (FAP) te 1% e rasteve me kancer koloni Njerëzitë me FAP zhvillojnë me qindra dhe mija polip të vegjel të cilët kanë 100% shansë për malinjizim nëse nuk trajtohen Kanceri zakonisht zhvillohet rreth moshës 40 vjecare Rekomandohet skriningu njëherë në vit Ka edhe disa sindrome më të rralla që e rrisin rrezikun e zhvillimit të kancerit kolorektal
20.04.2008
A. Krasniqi
34
Diagnostikimi i hershëm
• KCR mund të parandalohet përmes skriningut të rregulltë
• Diagnoza e hershme mundëson trajtim të suksesshëm
• Skriningu duhet të fillojë në moshën 50 vjecare “rreziku mesatar”
20.04.2008
A. Krasniqi
35
Metodat e skriningut
•
Kolonoskopia (aktualisht metoda më e mirë)
•
Kolonografia virtuale
•
Sigmoidoskopia
•
Testi i gjakut okult në feces
•
Irigografia me kontrast të dyfisht
•
Ekzaminimi digjito-rektal
20.04.2008
A. Krasniqi
36
Cilat janë simptomet?
•
Ndryshimet në shprehitë funksionale të zorrës: diarea, constipacioni, ndjenja e zbrazjes jokomplete të zorrës
•
Fecesi i zi apo gjaku i freskët në feces
•
Diskomfort abdominal, gazërat e shtuara dhe dhimbja e barkut, ndjenja e fryrjes dhe mbushjes, e të ngjashme Humbje në peshë, lodhje , anemia
•
20.04.2008
A. Krasniqi
37
Diagnostikimi dhe vlerësimi i stadit të sëmundjes
• Diagnoza konfirmohet me biopsi/histopatologji • Stadi i sëmundjes:
–Grada histologjike –Imazheria; US, CT, RNM –Tumorë markerët; CEA, AFP, CA19.9
• Ulrasonografia endoscopike 20.04.2008
A. Krasniqi
38
Stadi i kancerit kolorektal • • •
Percaktimi i stadit (Stagingu) është mënyrë e vlerësimit të kancerit e cila tregon thellësinë e depërtimit dhe përhapjes së kancerit Stadi është mënyra më e mirë e përcaktimit të prognozës së pacientit Stadi përcaktohet sipas TNM systemit:
– T= madhësia dhe penetrimi në murin e zorrës – N= përhapja në lymfnodet në afërsi – M= metastazimi në organet në distancë
MODALITETI I TRAJTIMIT VARËT NGA STADI I SëMUNDJES 20.04.2008
A. Krasniqi
39
Stadet e kancerit te kolo-rektumit
20.04.2008
A. Krasniqi
40
Trajtimi; stadi I-III
• Kanceri i kolonit
– Kirurgjia është modalitet parësor, i shoqëruar me – Kimioterapi adjuvante stadi III dhe raste të zgjedhura stadi II
• Kanceri rektumit
– Terapia neoadjuvante preoperative; kimioradioerapi për të zvgëluar stadin e tumorit – Kirurgjia, e shoqëruar me – Kimioterapi postoperative
20.04.2008
A. Krasniqi
41
Tipet e kolektomive
20.04.2008
A. Krasniqi
42
Parimet themelore të trajtimit kirurgjik •
•
Kanceri i kolonit
– Resekcioni anatomik i kancerit me së paku 5 cm (tumor
free) të skajeve proksimale dhe distale – Resekimi i limfonodeve adekuate (≥ 13 lymf node) – Laparoscopia apo teknika e hapur operative: të dyjat janë adekuate
Kanceri i rektumit
–
Nevojitet 2 cm të margjinës promixale/distale DHE margjinat rrethore negative – Ekscizioni total i mezorektumit për të arritur margjinat rrethore negative dhe për të përfshirë tërë drenazhën limfatike
20.04.2008
A. Krasniqi
43
20.04.2008
A. Krasniqi
44
Stadi 0 Kanceri kolorektal
20.04.2008
A. Krasniqi
•
Njihet si “cancer in situ,” lokalizuar nw mukozw.
•
Polypektomia
45
Stadi I Kanceri Kolorektal
20.04.2008
A. Krasniqi
•
Kanceri ka pwrfshirw mukozwn dhe ka invaduar shtreswn muskulare
•
Trajtimi konsiston nw largimin e tumorit dhe gjwndrrat pwrreth
46
Stadi II Kanceri Kolorectal •
Kanceri ka pwrfshirw tw gjitha shtresat e murit tw kolonit apo rektumit por nuk wshtw pwrhapur nw lymfonode pwrreth.
•
Trajtimi; kirurgjik dhe nganjwherw kimioterapi te kanceri kolonit dhe Kirurgji+radiotherapi+kimi oterapi te kanceri rektumit
•
20.04.2008
A. Krasniqi
47
Stadi III Kanceri kolorektal
•
Kanceri ka pwrfshirw lymphonodet regjionale tw kolonit dhe rektumit.
•
Stadi III i kancerit tw kolonit trajtohet kirurgjikisht + kimioterapy dhe Kirurgjia+radioterapia dhe kimioterapia te kanceri i rektumit
•
20.04.2008
A. Krasniqi
48
Stadi IV Kanceri kolorektal • •
•
20.04.2008
A. Krasniqi
Kanceri wshtw pwrhapur nw regjionet tjera tw trupit Stadi IV trajtohet kryesisht me kimioterapi. Kirurgjia pwr tw largimin e tumorit mund te bwhet ose edhe mund tw mos bwhet. Kirurgjia plotwsuese e largimit tw tumorwve metastatik mund tw bwhet tek pacientwt e zgjedhur me kujdes. 49
Trajtimi
• Foundation of curative therapy • The tumor, along ëith the adjacent healthy colon
or rectum and lymph nodes, is typically removed to offer the best chance for cure
• May require temporary or (rarely) permanent
colostomy (surgical opening in abdomen that provides a place for ëaste to exit the body)
20.04.2008
A. Krasniqi
50
Kimioterapia
• Drugs used to kill cancer cells • Typical medications include fluorouracil (5-FU), oxaliplatin (Eloxatin), irinotecan (Camptosar), and capecitabine (Xeloda)
• A combination of medications is often used
20.04.2008
A. Krasniqi
51
Tipet e kimioterapisë
• Adjuvant chemotherapy is given after surgery to maximize a patient’s chance for cure
• Neoadjuvant chemotherapy is given before surgery
• Palliative chemotherapy is given to patients
ëhose cancer cannot be removed to delay or reverse cancer-related symptoms and substantially improve quality and length of life
20.04.2008
A. Krasniqi
52
Radioterapia •
The use of high-energy x-rays or other particles to destroy cancer cell
•
Used to treat rectal cancer, either before or after surgery
•
Different methods of delivery
•
External-beam: outside the body
•
Intraoperative: one dose during surgery
20.04.2008
A. Krasniqi
53
Neë Therapies: Antiangiogenesis Therapy
• “Starves” the tumor by disrupting its blood supply
• This therapy is given along ëith chemotherapy • Bevacizumab (Avastin) ëas approved by the U.S. Food and Drug Administration (FDA) in 2004 for the treatment of stage IV colorectal cancer
20.04.2008
A. Krasniqi
54
Neë Therapies: Targeted Therapy
• Treatment designed to target cancer cells ëhile minimizing damage to healthy cells
• Cetuximab (Erbitux) ëas approved by the FDA in 2004 for the treatment of advanced colorectal cancer
20.04.2008
A. Krasniqi
55
20.04.2008
A. Krasniqi
56
20.04.2008
A. Krasniqi
57
20.04.2008
A. Krasniqi
58
20.04.2008
A. Krasniqi
59
20.04.2008
A. Krasniqi
60