Veiligheidskrant De Veiligheidskrant is een uitgave van het VMS Veiligheidsprogramma Q jaargang 3 Q nummer 2 Q november 2011
‘Ik vergelijk praten over incidenten met praten over sex’
pagina 2-3
‘Aantal medicatiefouten bijna tot nul gedaald’
pagina 4-5
De zoek genomineerden ‘op naar de voor de PatiĂŤnt- + beste zienhuizen veiligheid Award initiatieven’ 2011 zijn...’
pagina 6-7
‘Pijn meten bij patiĂŤnten op de IC’
pagina 8 UHDOLVHHU MH GDW HONH SDWLsQW HHQ EURHU ]XV ]RRQ RI GRFKWHU YDQ LHPDQG LV ¡ Met een foto erbij?
Ralph So en Marjo Jager over proactief omgaan met risico’s:
‘Het magische woord is bewustwording’ Ieder jaar weer blijkt uit onderzoek van de Inspectie dat ziekenhuizen meer proactief naar risico’s moeten kijken. Waarom is dat zo moeilijk? En wat is er al bereikt. Een gesprek met twee koplopers: Ralph So en Marjo Jager. Waarom is het proactief kijken naar risico’s zo moeilijk?
œ(HQ DDQWDO ]ZDUWH SLVWHV LV ZHO GHJHOLMN LQ EHHOG¡ DOGXV -DJHU œ8LW KHW 9,0 OHUHQ ZH ZDW PLV JDDW HQ RRN ZDW HU ELMQD PLV JDDW 0DDU KHW ULVLFREHVHI PRHW WRFK RRN ELM LH GHUHHQ LQ GH PLQGVHW HQ LQ KHW '1$ WHUHFKW NRPHQ %LM KHW DIGHOLQJVKRRIG GH PDQDJHU HQ ELM GH PHQVHQ RS GH ZHUNYORHU 'H JURRW VWH EDUULqUH LV GH FXOWXXU =RODQJ MH œSURDFWLHI RPJDDQ PHW ULVLFR¡V¡ ]LHW DOV H[WUD ZHUN LV KHW EDOODVW 'DW ZRUGW SDV HHQ DQGHU YHUKDDO DOV KHW QHW ]R¡Q ZH ]HQOLMN RQGHUGHHO YDQ MH ZHUN LV DOV LQ HHQ VWDWXV VFKULMYHQ RI MH XQLIRUP DDQGRHQ 'DQ NRP MH JRHG LQ GH GULHKRHN WLMG JHOG HQ ZHUN WHUHFKW ¡ œ([DFW¡ EHDDPW 6R œ+HW PDJLVFKH ZRRUG LV EHZXVWZRUGLQJ 9DQ MH]HOI HQ YDQ MH FRPSOH[H ZHUNRPJHYLQJ 'H JHPLGGHOGH SDWLsQW GRRUORRSW WLMGHQV HHQ JHPLGGHOGH OLJGXXU YDQ HQNHOH GDJHQ RYHUGUDFKWV PRPHQWHQ PHW DOOH ULVLFR¡V YDQ GLHQ +RH RQGHUYDQJ MH GDW" 'DDURS ZRUGW YHHO JH
VWXGHHUG ,Q ,VUDsO NHWHQHQ ]H GH 6(+ GRN WHU ELM ZLM]H YDQ VSUHNHQ PHW KDQGERHLHQ YDVW DDQ GH SDWLsQW GLH ELQQHQNRPW 'DW LV ppQ ZHJ QDDU 5RPH¡ Is het waar dat veel ziekenhuizen op een keerpunt zitten? Is de cultuuromslag die nodig is, in gang gezet en is het een kwestie van dat laatste duwtje‌
6R œ-D ]R ]LHQ YHHO GRNWHUV GDW ZHO DOV LN KHQ GH FXOWXXUODGGHU YRRUOHJ =H SODDWVHQ ]LFK]HOI YDDN DDQ KHW HLQG YDQ IDVH 'DW LV SURDFWLHI DOHUW RS PRJHOLMNH ULVLFR¡V 1RJ HYHQ HQ ZH ]LMQ NODDU YRRU GH ERYHQ VWH WUHGH YDQ GH FXOWXXUODGGHU $OOHV RQGHU FRQWUROH 9RRUXLWVWUHYHQG PHW YHLOLJKHLG DOV LQWHJUDDO RQGHUGHHO YDQ DOOHV ZDW MH GRHW 1RX LN GHQN GDW ZH LQ 1HGHUODQG PHW ]¡Q DOOHQ SDV DDQ KHW HLQG YDQ IDVH
GDW HU JHPLGGHOG YLMI MDDU QRGLJ LV RP QDDU GH YROJHQGH FXOWXXUIDVH WH NRPHQ :LM ]LMQ LQ RQV ]LHNHQKXLV VLQGV EH]LJ ,N ]LH GDW GH DDQVSUHHNFXOWXXU DO DQGHUV LV JHZRUGHQ 9LMI MDDU WHUXJ ZDV KHW RQGHQN EDDU GDW GH PHGLVFKH VWDI ]RX ZHUNHQ PHW LQGLYLGXHOH IXQFWLRQHULQJVJHVSUHNNHQ 1X PHOGHQ KHOH PDDWVFKDSSHQ ]LFK YULMZLOOLJ DDQ YRRU KHWDSSUDLVDO DVVHVVPHQW WUD MHFW (LQG ZLOOHQ ZLM DOV PHGLVFKH VWDI PHW PHGLVFK VSHFLDOLVWHQ HHQ HHU VWH JHVSUHN KHEEHQ JHKDG :H OLJJHQ RS VFKHPD ¡ Hoe leren jullie medische professionals proactief naar risico’s kijken? Wat zijn jullie sleutels voor succes?
-DJHU Âś*HHI GRNWHUV HQ YHUSOHHJNXQGLJHQ HHQ FDVXV YDQ GLFKWELM $DQ GH KDQG YDQ
-DJHU œ'DDU ]RX LN QLHW YLHV YDQ ]LMQ 2I ZHUN PHW DFWHXUV 'DW LV RRN KHHO HIIHFWLHI ¡ 6R œ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œSOHDVH GRQ¡W FKDQJH DQ\WKLQJ¡ PDDU YRRU SODQ GR FKHFN DFW *DDQGHZHJ NULMJ MH GH FLU NHO URQG 2RN RQ]H œ5RQGRP VHVVLHV¡ ZHUNWH JRHG LHGHUHHQ GLH UHVXOWDDW ERHNW URQG GH WLHQ WKHPD¡V YDQ YHLOLJH ]RUJ NULMJW HHQ SRGLXP +RH YHU EHQ MH" ,V GH 3'&$ FLUNHO DO URQG" .RUWH SUHVHQWDWLHV HQ JHOLMN WHUXJNRSSHOHQ =R YHUVFKLMQHQ LQ HONH RUJDQLVDWLH GH DPEDVVDGHXUV GLH ]LFK KDUG PDNHQ YRRU YHLOLJH ]RUJ ¡ Hebben jullie nog tips?
6R YHUYROJW Âś:DW RRN HIIHFWLHI LV YLGHRUH JLVWUDWLHV YDQ GH GDJHOLMNVH SUDNWLMN EHVWX GHUHQ :LM GRHQ GDW PRPHQWHHO RS GH ,&
‘De gemiddelde patiĂŤnt doorloopt tijdens een ligduur van enkele dagen 25 overdrachtsmomenten, met alle risico’s van dien!’ ]LWWHQ KHW UHDFWLHYH VWDGLXP 1LNV ODDWVWH GXZWMH :H VWDDQ QRJ PDDU DDQ KHW EHJLQ 'DW KRHYHQ ZH RQV]HOI RYHULJHQV QLHW WH YHUZLMWHQ 3DWLsQWYHLOLJKHLG VWDDW SDV VLQGV HHQ EHHWMH RS GH NDDUW 7RHQ ODQ FHHUGH 5HLQ :LOOHPV YDQ 6KHOO KHW YHLOLJ KHLGVPDQDJHPHQWGHQNHQ LQ RQ]H EUDQFKH $QGHUH KRRJULVLFR LQGXVWULHsQ ]RDOV GH OXFKWYDDUW HQ GH FKHPLHEUDQFKH ODWHQ ]LHQ
GDWD XLW GH HLJHQ DIGHOLQJ RI YDQ HLJHQ SDWLsQWHQ (HUVW PRUUHQ ]H GDW GH FLMIHUV RI KHW FRPSXWHUSURJUDPPD QLHW NORSSHQ 9HUYROJHQV UHDJHUHQ PHW QDPH GRNWHUV KHHO VWHUN HQ KHHO JRHG YDQXLW KXQ QD WXXUOLMNH FRPSHWLWLHGUDQJ 'DDU NXQQHQ YHLOLJKHLGVPDQDJHUV KHHO YHHO PHH (Q JHHI SDWLsQWYHLOLJKHLG HHQ JH]LFKW .LMN QLHW DOOHHQ QDDU GH JHWDOOHQ PDDU
PHW HHQ DDQWDO YHHO YRRUNRPHQGH SURFHV VHQ 'DQ ]LHW LHGHUHHQ ZDDU GH NQHOSXQ WHQ ]LWWHQ ZDW GH PRPHQWHQ ]LMQ ZDDURS MH H[WUD PRHW RSOHWWHQ HQ HONDDU H[WUD EH KXOS]DDP PRHW ]LMQ (Q YRRUDO EHQXW DOV ]LHNHQKXLV MH HLJHQ GDWD 0DDN ]HOI RRN JHEUXLN YDQ GLH WVXQDPL DDQ LQGLFDWRUHQ 'LH YHU]DPHO MH WRFK QLHW DOOHHQ YRRU GH ,QVSHFWLH HQ GH YHU]HNHUDDUV ¡
Wie is wie? Ralph So is medisch manager kwaliteit & veiligheid en intensivist in het Albert Schweitzer ziekenhuis. Hij zet zich al jaren enthousiast in voor patiĂŤntveiligheid, formeel een dagdeel per week. SpeciďŹ eke interesses zijn: spoedinterventie systeem, multidisciplinaire teamtrainingen, appraisal & assessment en real time monitoring HSMR; dit om onbedoelde zorggerelateerde schade te voorkomen. Communicatie, teamwerk en een proactieve veiligheidscultuur. Daar draait het volgens Ralph So om.
Marjo Jager is kinderarts en voorzitter van de centrale commissie Veilig Incidenten Melden (VIM) in het Jeroen Bosch ziekenhuis. Zij heeft 32 uur per week voor het patiĂŤntveiligheidsbeleid. Een unicum in Nederland. Marjo analyseert afdelingsoverstijgende incidenten en adviseert de raad van bestuur en het bestuur medische staf over verbeteracties. Zij coĂśrdineert de implementatie van verbeterstappen en is hĂŠt aanspreekpunt voor de interne organisatie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
2
VMS Veiligheidskrant november 2011
‘Geen medewerker wil dat patiĂŤnten functieverlies leiden in een ziekenhuis’ De populatie kwetsbare ouderen in Nederlandse ziekenhuizen groeit met de dag. Er is dan ook geen tijd te verliezen bij de vroegtijdige identiďŹ catie van een kwetsbare ouderen. Verpleegkundigen Corry Knijnenburg van het Diaconessenhuis Leiden en Diny van Harten uit het UMC Utrecht vertellen hoe zij resultaten hebben behaald met het screenen. 6LQGV PHHW KHW 'LDFRQHVVHQKXLV /HLGHQ GH SUHYDOHQWLH YDQ GHOLULXP RQ GHU SDWLsQWHQ YDQ ]HYHQWLJ MDDU HQ RXGHU Âś'LH ODJ WRHQ RS HQ GLW MDDU RQGHU GH DOOHHQ DO GRRU GH VLPSHOH VWDSSHQ WH YROJHQ GLH RRN LQ GH SUDNWLMNJLGV YDQ KHW 906 9HLOLJKHLGVSURJUDPPD VWDDQ¡ YHUWHOW YHUSOHHJNXQGLJ H[SHUW &RUU\ .QLM QHQEXUJ Âś0HW VLPSHOH VWDSSHQ ]RUJHQ ZH HUYRRU GDW ELM NZHWVEDUH RXGHUHQ PLQGHU IXQFWLHYHUOLHV RSWUHHGW ¡ 'H VWDSSHQ ]RDOV VFUHHQHQ RS ULVLFR¡V HQ KHW WUHIIHQ YDQ SUH YHQWLHYH PDDWUHJHOHQ ]LMQ PHW EHKXOS YDQ GH FRPSOLFDWLHFLUNHO RS DOOH DIGHOLQJHQ LQJHYRHUG Âś:H ZHWHQ DO WZLQWLJ MDDU KRH ZH PHW NZHWVEDUH RX
GHUHQ PRHWHQ RPJDDQ GDDU LV JHQRHJ RQGHU ]RHN QDDU JHGDDQ¡ PHHQW .QLMQHQEXUJ œ+HW LV QX WLMG RP GLW LQ DOOH ]LHNHQKXL]HQ RRN LQ GH SUDNWLMN WH EUHQJHQ :H NLMNHQ ZDW ZH NXQQHQ GRHQ
RP FRPSOLFDWLHV WH YRRUNRPHQ ]LMQ SUR DFWLHI LQ SODDWV YDQ WH ZDFKWHQ WRW GH FRP SOLFDWLHV ]LFK YRRUGRHQ *HHQ HQNHOH PH GHZHUNHU ZLO GDW HHQ SDWLsQW IXQFWLHYHUOLHV OHLGW LQ HHQ ]LHNHQKXLV ¡
Kennis uitbreiden
2RN KHW 80& 8WUHFKW ZLO PHHU DDQGDFKW RS GH NZHWVEDUH RXGHUHQ YHVWLJHQ œ:H ]LHQ VWHHGV YDNHU RXGHUH SDWLsQWHQ RS GH YHUVFKLOOHQGH DIGHOLQJHQ ZDDURQGHU FKL UXUJLH QHXURORJLH HQ GH LQWHUQH DIGHOLQJ¡ ]HJW 'LQ\ YDQ +DUWHQ YHUSOHHJNXQGLJ VSHFLDOLVW *HULDWULH GLYLVLH ,QWHUQH *H QHHVNXQGH HQ 'HUPDWRORJLH œ+HW LV EH KRRUOLMN LQWHQVLHI RP GLW SURMHFW LQ KHW KHOH ]LHNHQKXLV WH LPSOHPHQWHUHQ PDDU KHW OH YHUW RRN YHHO RS 0HW QDPH YRRU GH NZHWV EDUH RXGHUHQ HQ RRN YRRU GH SU YDQ KHW ]LHNHQKXLV +HW ZDV VRPV QLHW PDNNHOLMN DDQGDFKW YRRU KHW RQGHUZHUS WH NULMJHQ HQ DIGHOLQJHQ WH ODWHQ SDUWLFLSHUHQ 'RRU GH SURMHFWJURHS JRHG WH RUJDQLVHUHQ KHEEHQ ZH EDUULqUHV NXQQHQ GRRUEUH NHQ 'DW LV RQ]H NUDFKW JH ZHHVW 0HQVHQ PHW YHU VFKLOOHQGH IXQFWLHV HQ YDQ YHUVFKLOOHQ GH DIGHOLQJHQ ZHU NHQ QX VDPHQ RP GLW YHHORPYDW WHQGH ZHUN XLW WH YRHUHQ 2RN GH ] R UJ P D Q D J H U V VSHOHQ HHQ EH ODQJULMNH URO ZDQW ELM GHVLQWHUHVVH RI ZHHUVWDQG NXQQHQ ZH YLD KHW PDQDJHPHQW DIGHOLQJHQ WRFK EHUHLNHQ 9DQ RQGHUDI LV GDW PRHLOLMNHU ¡
Vroegtijdige identiďŹ catie 'H YURHJWLMGLJH LGHQWLĂ€FDWLH YDQ HHQ NZHWVEDUH RXGHUH LV YDQ EHODQJ GDDURP VFUHHQW KHW 80& 8WUHFKW SDWLsQWHQ YDQ ]H YHQWLJ MDDU HQ RXGHU ELM RSQDPH RS RQGHU DQGHUH YLMI ULVLFRJHELHGHQ GHOLULXP YDO OHQ RQGHUYRHGLQJ I\VLHNH EHSHUNLQJHQ HQ
Doelstelling thema Kwetsbare Ouderen: Geen (vermijdbaar) functieverlies als gevolg van een verblijf in het ziekenhuis bij klinische patiĂŤnten van 70 jaar en ouder.
Feit ziekenhuisopname kwetsbare ouderen: Bij 30 tot 60% onherstelbaar functieverlies als gevolg van complicaties tijdens ziekenhuisopname.
GHFXELWXV 1DDVW GH HHUVWH YLHU RQGHUZHU SHQ XLW GH SUDNWLMNJLGV .ZHWVEDUH 2XGH UHQ LV GHFXELWXV DOV YLMIGH DDQGDFKWVSXQW WRHJHYRHJG 'H VFUHHQLQJVYUDJHQ ]LMQ RQ GHUGHHO JHZRUGHQ YDQ KHW HOHNWURQLVFK SD WLsQWHQGRVVLHU =LMQ HU SUREOHPHQ PHW KHW JHKHXJHQ" ,V KXOS QRGLJ ELM ]HOI]RUJ" ,V GH SDWLsQW LQ GH ZDU" :DQQHHU HHQ SDWLsQW SRVLWLHI VFRRUW RS ppQ YDQ GH YLMI RQGHU
PHQGH GDJHQ 'H QHX]HQ PRHWHQ GH]HOIGH NDQW RSVWDDQ (HQ JRHGH VDPHQZHUNLQJ HQ FRPPXQLFDWLH ]LMQ KLHUELM HFKW EHODQJULMN ¡
ZHUSHQ NRPW KHW YHUKRRJG ULVLFR LQ URRG QDDU YRUHQ PHW HHQ OLQN QDDU KHW LQWHUYHQ WLHVFKHPD HQ NXQQHQ SUHYHQWLHYH PDDWUH JHOHQ ZRUGHQ JHQRPHQ %LMYRRUEHHOG GRRU GH IDPLOLH HUELM WH EHWUHNNHQ GH JHULDWHU WH UDDGSOHJHQ RI GH PHGLFDWLH WH EHNLMNHQ
ZDDUDDQ MH NDQ ZHUNHQ DQDO\VHV ZDDUPHH MH DDQ GH VODJ PRHW 'H NZDOLWHLWVFRPPLV VLH HQ GH GLUHFWLH PRHWHQ QX EHVOLVVHQ KRH ZH YHUGHU JDDQ 'H JHULDWULVHULQJ YLQGW RS DOOH DIGHOLQJHQ SODDWV GXV LN YLQG GDW KHW FRQFHSW YDQ HOGHUO\ IULHQGO\ KRVSLWDOV LQ GH WRHNRPVW GH VWDQGDDUG ]RX PRHWHQ ]LMQ :H PRHWHQ ERXZHQ DDQ JHGHJHQ ]RUJYHU OHQLQJ JRHGORSHQGH SURFHVVHQ HQ FRQ WLQXwWHLW YDQ ]RUJ YRRU PHQVHQ 'DW JDDW YHUGHU GDQ GH WKHPD¡V GHOLULXP YDOOHQ RQGHUYRHGLQJ HQ I\VLHNH EHSHUNLQJHQ DO OHHQ $OV ZH YROJHQV GH ODDWVWH VWDQGDDUG ZHUNHQ HQ UHNHQLQJ KRXGHQ PHW EHSHUNLQ JHQ KRHYHQ NZHWVEDUH RXGHUHQ LQ ]LHNHQ KXL]HQ JHHQ VFKDGH PHHU RS WH ORSHQ ¡
Multidisciplinair werken œ:H RYHUOHJJHQ LQ KHW 80& 8WUHFKW LQ HHQ YURHJ VWDGLXP PHW HHQ PXOWLGLVFLSOLQDLU WHDP ]RGDW ZH FRPSOLFDWLHV YRRUNRPHQ¡ YHUWHOW 9DQ +DUWHQ œ'HQN DDQ HHQ I\VLR WKHUDSHXW HUJRWKHUDSHXW GLsWLVW HQ PDDW VFKDSSHOLMN ZHUNHU +HW LV ÀMQ RP HONDDUV EHYLQGLQJHQ WH KRUHQ ]DNHQ RS HONDDU DI WH VWHPPHQ HQ EHOHLG WH PDNHQ YRRU GH NR
,Q KHW 'LDFRQHVVHQKXLV /HLGHQ KHEEHQ ]H GH VFUHHQLQJVEXQGHO RQODQJV JHPHWHQ œ'H EHKDDOGH UHVXOWDWHQ ODWHQ ]LHQ GDW KHW QXW KHHIW¡ ]HJW .QLMQHQEXUJ œ0DDU GDDUPHH ]LMQ ZH HU QRJ QLHW HU ]LMQ DOWLMG SURFHVVHQ
Kernvragen bij het voorkomen van een delirium: Heeft u geheugenproblemen? Heeft u de afgelopen 24 uur hulp nodig gehad bij de zelfzorg? Zijn er bij een eerdere opname of ziekte perioden geweest dat u in de war was?
Kernvraag bij het voorkomen van een val: Ouderen in het ziekenhuis: 12 % van de 65-plussers wordt jaarlijks opgenomen tegen 6% bij mensen onder de 65. Gemiddelde ligduur van 65-plussers is 12.6 dagen tegen 6.4 dagen bij mensen onder de 65. Op dit moment wordt 45% van de ziekenhuisbedden gebruikt voor 65-plussers. (CBS, 2005)
Personeel gewenst: Het Sociaal en Cultureel Planbureau voorspelde dit jaar dat door de vergrijzing over twintig jaar 140.000 extra medewerkers nodig zijn in de ouderenzorg. Dat is een vraag naar 7.000 nieuwe verpleegkundigen en verzorgenden per jaar. (Bron NRC Handelsblad)
Bent u in de afgelopen zes maanden een of meerdere keren gevallen?
Kernvragen bij het voorkomen van ondervoeding, met behulp van de SNAQ: Bent u onbedoeld afgevallen (in kg)? Had u de afgelopen maand een verminderde eetlust? Heeft u de afgelopen maand drinkvoeding of sondevoeding gebruikt? of met de MUST: Bereken de BMI (Body Mass Index). Beoordeel het gewichtsverloop (in percentage). Onderken het effect van acuut ziek zijn.
Onderzoek wijst uit:
Vaststellen fysieke beperkingen met behulp van de Katz-ADL6:
Satish 1996; Rudberg 1996 en Boyd 2009: risico’s voor ouderen zijn decubitus, delirium, letsel door vallen, immobiliteit, nosocomiale infectie, incontinentie, ondervoeding of uitdroging. De risico’s leiden tot (vermijdbaar) functieverlies, opname verpleeghuis en vroegtijdige sterfte.
Heeft u hulp nodig bij baden of douchen? Heeft u hulp nodig bij het aankleden? Heeft u hulp nodig bij het naar de toilet gaan? Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal? Heeft u hulp nodig bij een transfer van bed naar stoel? Heeft u hulp nodig bij het eten?
VMS Veiligheidskrant november 2011
3
Hoofd OK Ans Detert Oude Weme over openheid en leiderschap rond incidenten:
‘Tegenover zoveel patiĂŤntenvertrouwen is dat wel het minste’ ‘Veilige zorg is de ultieme uiting van respect voor de patiĂŤnt. Veilige zorg wil zeggen: wij zijn hier bevoegd en bekwaam om u goede patiĂŤntenzorg te bieden. Onze apparaten doen wat ze moeten doen. Wij controleren en checken de hele dag of alles nog klopt zodat u geen last heeft van onze organisatie. Openheid is daarbij wel het minste. PatiĂŤnten stellen grenzeloos vertrouwen in ons. Dat mogen wij niet beschamen!’
KXQ HLJHQ SURIHVVLRQHOH JHGUDJ WH UHà HF WHUHQ 0HQVHQ ZLOOHQ OHUHQ EHWHU ZRUGHQ HQ XLWJHGDDJG ZRUGHQ RP KXQ HLJHQ YHU DQWZRRUGHOLMNKHLG WH QHPHQ +HW ULVLFREH ZXVWZRUGLQJ KHHIW HHQ JH]LFKW JHNUHJHQ 'DW LV GH JRHGH EDVLV YRRU YHLOLJH ]RUJ ¡
Openheid bij incidenten Âś,N KHE LQ NOHLQH PLGGHOJURWH HQ JURWH ]LH NHQKXL]HQ JHZHUNW ZDDURQGHU DOV 59( PDQDJHU YDQ HHQ JURWH ,& LQ GH ,VDOD NOL QLHNHQ HQ LN ]LH JHHQ YHUVFKLO LQ KRH NOHLQH
Zorgen voor openheid œ:DQQHHU MH LQ HHQ ]LHNHQKXLV LHWV IRXW GRHW NDQ GDW HUQVWLJH JHYROJHQ KHEEHQ YRRU HHQ SDWLs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¡
‘Elke ochtend loop ik een veiligheidsronde met de focus op een onderwerp. Dat werkt overzichtelijk en de acties die eruit voortvloeien, kun je direct uitzetten.’ Âś+HW 6WUHHN]LHNHQKXLV .RQLQJLQ %HDWUL[ LQ :LQWHUVZLMN KHHIW EHJLQ GLW MDDU EH]RHN YDQ GH ,QVSHFWLH JHKDG :LM VWRQGHQ NRUW RQGHU YHUVFKHUSW WRH]LFKW RPGDW HU YHUEH WHUSXQWHQ ZDUHQ JHFRQVWDWHHUG 'DW KHHIW LQGUXNZHNNHQG YHHO LPSDFW RS GH PHQ VHQ 9RRUGDW LN KLHU NZDP ZHUNHQ GHHG LN KLHU HHQ DXGLW 1D HHQ GDJ YRO NULWLVFKH YUDJHQ EHVHIWH LN LQ GLW ]LHNHQKXLV ZHU NHQ PHQVHQ GLH LQ VWDDW HQ EHUHLG ]LMQ RS
RI JURWH ]LHNHQKXL]HQ RPJDDQ PHW RSHQ KHLG URQG LQFLGHQWHQ 2SHQKHLG KHHIW YHHO PHHU WH PDNHQ PHW YHLOLJ LQFLGHQWHQ PHO GHQ $OV OHLGLQJJHYHQGH QHHP LN GDW KHHO OHWWHUOLMN ,N ODDW DDQ DOOHV PHUNHQ GDW KHW ZDDU LV ELM PLM NXQ MH YHLOLJ PHOGHQ NRP KHW PDDU YHUWHOOHQ ¡
Werken aan leiderschap Âś/HHU DOVRI MH DOWLMG EOLMIW OHYHQ 2QWZLN NHO MH YRRUWGXUHQG (U ]LMQ ]RYHHO PRRLH RSOHLGLQJHQ WH GRHQ (Q WRHWV MH]HOI UHĂ HF WHHU RS HLJHQ KDQGHOHQ 'DW GRH LN ]HOI RRN
JUDDJ 'DDUELM VFKURRP LN QRRLW RP HHQ FROOHJD HUJHQV LQ 1HGHUODQG WH EHOOHQ YRRU DGYLHV IHHGEDFN RI HHQ NLMNMH LQ KXQ NHX NHQ 9DQ PLMQ FROOHJD¡V KLHU LQ KHW ]LHNHQ KXLV HQ GDDUEXLWHQ OHHU LN RRN HQRUP YHHO ,N QRGLJ RRN DOWLMG PHQVHQ XLW MH PDJ LQ PLMQ NHXNHQ NLMNHQ .RP PDDU HQ ]HJ PH ZDW MH HUYDQ YLQGW ¡
Internist en voorzitter medische staf Hilde Royen over openheid rond incidenten:
‘Ik vergelijk praten over incidenten met specialisten vaak met praten over seks met je pubers’ ‘De cultuur rond veilige zorg en patiĂŤntveiligheid in ziekenhuis De Sionsberg in Dokkum loopt gelijk op met de rest van medisch Nederland: er komt steeds meer openheid. De omvang van ons ziekenhuis speelt daarin geen grote rol. Ik werk hier nu negen jaar en heb de cultuur zien veranderen van gesloten naar enorm veel opener. Waaruit dat blijkt? We houden maandelijks necrologiebesprekingen waar we aan de hand van de mensen die in ons huis zijn overleden spreken over vragen als: Wat ging hier volgens jou niet goed? Wat zou je veranderen zodat het een volgende keer beter gaat? Zo reviseren we procedures.’
Gespit in dossiers œ'H EHVSUHNLQJHQ ]LMQ GRRU WZHH IDFWRUHQ VXFFHVYRO ]H ]LMQ KHOHPDDO YRRU HQ GRRU DUWVHQ HQ HU LV JRHGH RQGHUVWHXQLQJ YDQ HHQ NZDOLWHLWVDGYLVHXU (U ZRUGW à LQN JH VSLW LQ GRVVLHUV HQ JH]RFKW QDDU WULJJHUV /HVVHQ GLH ZH HUXLW OHUHQ YDULsUHQ YDQ œJHHQ ORVVH EODDGMHV PHHU LQ SDWLsQWHQGRV VLHUV¡ WRW GH DIVSUDDN GDW LHPDQG PHW HHQ LOHXV HHQ DIVOXLWLQJ LQ GH GDUP DOWLMG HHQ FKLUXUJ DDQ KHW EHG NULMJW 'H VSLQ RII LV GDW GH FRKHVLH RQGHU DUWVHQ WRHQHHPW -H VWDDW QLHW PHHU DOOHHQ ¡
RSHQKDUWLJ WH ZRUGHQ RYHU KHOH JHYRHOLJH WKHPD¡V %LM RQV YRRU]LHQ GH PDDQGHOLMNVH QHFURORJLHEHVSUHNLQJHQ GDDULQ RRN =LM ]LMQ LQ IHLWH GH GXEEHOH ZHUNHOLMNKHLG YDQ GH DIZDV -H EODGHUW LQ GH GRVVLHUV ORRSW KHHO YHHO GDWD GRRU DQDO\VHHUW SURFHVVHQ (Q ODQJ]DPHUKDQG NRP MH XLW ELM GLH HQH YUDDJ œ:DDU JLQJ KHW QRX PLV"¡ 0DQD JHUV PRHWHQ DFKWHU GH VFKHUPHQ PHHU LQ GH VFKRHQHQ YDQ GH DUWVHQ JDDQ VWDDQ HQ YUDJHQ +RH ZDV GDW LQFLGHQW YRRU MRX"
Met de billen bloot gaan
$OV VWDIEHVWXXU GRHQ ZLM GLW RRN :LM VSR UHQ DFWLHI PHQVHQ RS GLH PRJHOLMN EHWURN NHQ ]LMQ ELM LQFLGHQWHQ RI WXFKW]DNHQ :LM JDDQ PHH QDDU KHW WXFKWFROOHJH VWHXQHQ KHQ HQ SUDWHQ RSHQ RYHU HLJHQ LQFLGHQWHQ HQ HUYDULQJHQ $OV MH GDW GRHW NRPW RRN DDQ ERG KRH HHQ WXFKW]DDN WRW VWDQG NRPW :DDURP NODDJW HHQ SDWLsQW MH DDQ" 'DW ZRUGW ZHOLVZDDU XLWJHVSHHOG RS KHW PH GLVFK LQKRXGHOLMNH YODN PDDU WHQ GLHSVWH JDDW KHW YDDN RP LHWV DQGHUV ¡
Âś-H EHQW HU DOV ]LHNHQKXLV HFKW QLHW DOV MH KHW .ZDOLWHLWVKDQGYHVW XLWUHLNW HQ ]HJW 6XFFHV -H PRHW JRHGH NODFKWHQIXQF WLRQDULVVHQ KHEEHQ HQ FXOWXXUWUHNNHUV ,N YHUJHOLMN KHW SUDWHQ PHW VSHFLDOLVWHQ RYHU LQFLGHQWHQ HQ NZDOLWHLW YDDN PHW KHW SUD WHQ RYHU VHNV PHW MH SXEHUV 'DW YHUHLVW GDW MH ]HOI RRN PHW GH ELOOHQ EORRW JDDW 'DW YUDDJW HHQ YHUWURXZHOLMNH YHLOLJH VIHHU HQ HHQ ]HNHUH WHUORRSVKHLG =RDOV MH GLH PHW MH NLQG NXQW KHEEHQ WLMGHQV GH DIZDV DOV MH HHQ JRHG JHVSUHN KHEW RYHU HHQ PRHLOLMN RQGHUZHUS 'LH DIZDV JHHIW HVFDSH MH FUH HHUW GDDUPHH DOV KHW ZDUH WZHH ZHUNHOLMN KHGHQ 0HW KHW ZHJEUHQJHQ YDQ HHQ VWD SHO ERUGHQ RI KHW ]RHNHQ YDQ HHQ QLHXZH GURRJGRHN ELHG MH MH NLQG GH UXLPWH RP
Betrokkenheid
4
VMS Veiligheidskrant november 2011
‘Aantal medicatiefouten bijna tot nul gereduceerd’ Bij het voorschrijven en toedienen van medicatie worden veel fouten gemaakt. Op de SEH, waar veel patiĂŤnten korte tijd verblijven en weinig tijd is, neemt de kans op fouten toe. Er is veel winst te behalen door de medicatieveriďŹ catie snel en strak te organiseren. Op de SEH van de Gelre ziekenhuizen in Zutphen zijn door de invoering van nieuwe werkprocessen bijzondere resultaten behaald. Âś9RULJ MDDU ZDUHQ PHGLFDWLHIRXWHQ HHQ YHHOEHVSURNHQ RQGHUZHUS WLMGHQV 9,0 EH VSUHNLQJHQ RS GH 6(+¡ YHUWHOW 6(+ DUWV 0RKVHQ 0DMLGSRXU
Âś'H PHGLFDWLHIRXWHQ EHWURIIHQ ]HNHU YDQ GH 9,0 PHOGLQJHQ 'H LGHQWLĂ€FDWLH YDQ PHGLFDWLH YHUOLHS FKDRWLVFK :H ZLV WHQ QLHW ZDW SDWLsQWHQ JHEUXLNWHQ RPGDW HU JHHQ JRHGH DFWXHOH PHGLFDWLHOLMVWHQ YRRU KDQGHQ ZDUHQ HQ SDWLsQWHQ GH]H LQIRUPDWLH ]HOI RRN QLHW NRQGHQ JHYHQ +HW FKHFNHQ ELM DSRWKHNHUV HQ KXLVDUWVHQ YHUJGH YHHO WLMG 7LMG GLH ZH RS GH 6(+ YDDN QLHW KHE EHQ HQ OLHYHU DDQ GH SDWL HQW EHVWHGHQ 5 H J H O P D W L J ZDUHQ GH JH JHYHQV WH ODDW YRRU KDQGHQ ZDDUGRRU FRU UHFWLHV LQ GH
PHGLFDWLH DFK WHUDI PRHVWHQ SODDWV YLQGHQ +HW ULVLFR YDQ YHUNHHUGH RI GXEEHOH PHGLFDWLH HQ FRQWUD LQGLFDWLHV HQ GDDUPHH GH NDQV RS VFKDGH ZDV JURRW 'DDURP EHVORWHQ ZH VDPHQ PHW GH DSR WKHHN GLW WKHPD RS WH SDNNHQ ¡
Zoeken naar kaders inventarisatie œ0HGLFDWLHYHULÀFDWLH VWRQG DO KRRJ RS RQV OLMVWMH¡ ]HJW DIGHOLQJVKRRIG 0DUWLQ +XLV LQ ¡W 9HOG œ:H ZDUHQ HUPHH EH]LJ HQ ]RFK WHQ QDDU NDGHUV RP HIIHFWLHI WH NXQQHQ LQYHQWDULVHUHQ ZHONH PHGLFDWLH SDWLsQWHQ JHEUXLNHQ 7RFK NUHJHQ ZH KLHU QLHW JRHG
YDW RS $UWVHQ HQ YHUSOHHJNXQGLJHQ KDG GHQ QLHW GH MXLVWH PLGGHOHQ HQ YRRUVFKULMI V\VWHPHQ RP PHGLFDWLH YDVW WH OHJJHQ HQ WH WRHWVHQ +HW ZDV YRRU RQV HHQ JURRW YRRUGHHO GDW GH DSRWKHHN DO ZDV JHVWDUW PHW KHW VFUHHQHQ YDQ PHGLFDWLH RS WZHH DIGHOLQJHQ 'DDURS NRQGHQ ZH HHQYRXGLJ DDQKDNHQ ¡
Driedubbele check van medicatie œ'H 6(+ DUWV HQ WZHH DSRWKHNHUVDVVLV WHQWHQ VWHPGHQ DI RS ZHONH PDQLHU ]LM KHW ZHUN ]RXGHQ XLWYRHUHQ HQ PDDNWHQ QLHXZH DIVSUDNHQ :DQQHHU SDWLsQWHQ ELMYRRUEHHOG YLD GH DPEXODQFH RI GH KXLVDUWV ZRUGHQ DDQJHNRQGLJG PHOGW GH 6(+ YHUSOHHJNXQGLJH GLW GLUHFW ELM GH DSRWKHNHUVDVVLVWHQWHQ YDQ KHW ]LHNHQKXLV =LM KHEEHQ WRHJDQJ WRW YHUVFKLOOHQGH EH VWDQGHQ FKHFNHQ YLD KHW UHJLRQDOH 2=,6 V\VWHHP HQ GH HLJHQ DSRWKHHN YDQ GH SDWLsQW GH YRRUJHVFKUHYHQ PHGLFDWLH HQ KDOHQ GH]H LQIRUPDWLH ELQQHQ %LM WZLMIHO QHPHQ ]H FRQWDFW RS PHW GH KXLVDUWV YDQ GH SDWLsQW 0HW GLW Dà HYHURYHU]LFKW NRPHQ ]H WHUXJ RS GH 6(+ YHULÀsUHQ GLW LQ HHQ JHVSUHN PHW GH SDWLsQW HQ HYHQWXHOH IDPL OLHOHGHQ 1D GH]H GULHGXEEHOH FKHFN ZRUGW KHW RYHU]LFKW PHW GDDGZHUNHOLMN JHEUXLNWH PHGLFDWLH YRRUJHOHJG DDQ GH DUWV GLH NDQ EHVOXLWHQ RP GH]H WH VWRSSHQ RI WH ZLM]L JHQ +LHUXLW YROJW GH PHGLFDWLHGHHOOLMVW YRRU GH DIGHOLQJHQ GLH GRRU GH DSRWKHHN ZRUGW JHOHYHUG ¡
Aanvulling op vakgebied œ2S GH LQWHUQH HQ FKLUXUJLVFKH DIGHOLQJHQ YDQ RQV ]LHNHQKXLV KDGGHQ ZH GH PHGL FDWLHYHULÀFDWLH ELM RSQDPH HQ RQWVODJ DO LQJHYRHUG YROJHQV GH DGYLH]HQ YDQ KHW 906 9HLOLJKHLGVSURJUDPPD¡ ]HJW DSR WKHNHUVDVVLVWHQWH (OVLH YDQ GH .DD œ'H 6(+ ZLOGH KHHO JUDDJ GH YROJHQGH DIGH OLQJ ]LMQ HQ VWRQG RSHQ YRRU YHUDQGHULQJHQ LQ GH ZHUNZLM]H 6LQGV PDDUW MRQJVWOHGHQ ZHUNHQ ZH JRHG VDPHQ HQ KHEEHQ ZH YHHO EHUHLNW (U LV GXLGHOLMNKHLG HQ HU ]LMQ JHHQ YUDJHQ PHHU $UWVHQ PRHWHQ ZHO WLMG ZLO OHQ YULMPDNHQ YRRU GLW WUDMHFW HQ GH QLHXZH ZHUNZLM]H EHNHQGKHLG JHYHQ RS GH DIGH
Tijdwinst en kosteneffectief œ'LW QLHXZH V\VWHHP ZHUNW SHUIHFW¡ YLQGW 0DMLGSRXU œ'H VQHOOH KDQGHOLQJ YRRUDO ELM GH YRRUDDQPHOGLQJ LV URXWLQH JHZRU GHQ 6OHFKWV GRRU NOHLQH YHUDQGHULQJHQ LQ KHW ZHUNSURFHV HQ JRHGH DIVSUDNHQ PHW
RRN JHUHGXFHHUG ¡+XLV LQ ¡W 9HOG œ'RRU GH LPSOHPHQWDWLH YDQ GH EXQGHO PHGLFD WLHYHULÀFDWLH ELM RSQDPH LV KHW DDQWDO IRXW PHOGLQJHQ RS GH 6(+ YRRUDO LQ KHW YRRU VFKULMYHQ HQ LQ VDPHQKDQJ PHW GH UHHGV JHEUXLNWH PHGLFDWLH HQRUP WHUXJJHGURQ JHQ 2S GLW PR PHQW ]LHQ ZH WRH RS GH KDQGKDYLQJ YDQ GH QLHXZH ZHUNZLM]H HQ ZDDU QRGLJ VFKHUSHQ ZH GH]H DDQ :H ]LWWHQ HU ERYHQRS ZDQW YHUSOHHJNXQGLJHQ PRHWHQ ZHO DOHUW EOLMYHQ HQ GLUHFW ELM DDQPHOGLQJ YDQ HHQ SDWLsQW GH DSRWKHHN EHOOHQ ZDDU GRRU SDWLsQWHQ PLQGHU ODQJ RS GH 6(+ ]LMQ 0HW GLW WUDMHFW KHEEHQ ZH JHOHHUG KRH ZH HHQ WKHPD NXQQHQ LPSOHPHQWHUHQ HQ ERUJHQ 'H]H HUYDULQJ JDDQ ZH ]HNHU JHEUXLNHQ ELM GH LQYRHULQJ YDQ GH DQGHUH WKHPD¡V GLH ZH RS RQ]H DIGHOLQJ LQ HHQ NDOHQGHU KHEEHQ JH]HW ¡
‘Artsen moeten wel tijd willen vrijmaken voor dit traject en de nieuwe werkwijze bekendheid geven op de afdeling.’ OLQJ 2S GH 6(+ YHUOLHS GLW YORHLHQG 9RRU RQV LV KHW YHHO SDSLHUZHUN PDDU ZHO YRRU HHQ JRHG GRHO ZDQW HU ZRUGHQ YHHO IRXWHQ XLW GH PHGLFDWLHOLMVWHQ JHKDDOG +HW FRQ WDFW PHW GH SDWLsQWHQ LV YRRU PLM HQ PLMQ FROOHJD¡V HHQ QLHXZH PRRLH DDQYXOOLQJ RS RQV YDNJHELHG :H NXQQHQ RQ]H JH QHHVPLGGHOHQNHQQLV QX RRN JHEUXLNHQ LQ JHVSUHN PHW GH SDWLsQW +LHUGRRU ]LMQ ZH YHHO PHHU EHWURNNHQ ELM ZDW HU RS GH 6(+ JHEHXUW ¡
GH ]LHNHQKXLVDSRWKHHN LV KHW DDQWDO PH GLFDWLHIRXWHQ RS GH 6(+ QX ELMQD WRW QXO JHUHGXFHHUG 'H PHHVWH SDWLsQWHQ KHEEHQ YRRUGHHO YDQ GH WLMGZLQVW GLH ZH EHKDOHQ (Q RRN DUWVHQ YHUSOHHJNXQGLJHQ DSRWKH NHUVDVVLVWHQWHQ HQ DIGHOLQJHQ ZDDUYDQ ZH HHQ GHHO YDQ KHW ZHUN XLW KDQGHQ KHEEHQ JHQRPHQ ]LMQ EOLM PHW GH]H RQWZLNNHOLQJ 'DDUELM LV KHW NRVWHQHIIHFWLHI ZDQW HHQ DUWV LV DOWLMG GXXUGHU GDQ HHQ DVVLVWHQWH HQ KHW PRJHOLMNH DDQWDO VFKDGHFODLPV ZRUGW
Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten:
Negen van tien ziekenhuizen voldoen niet richtlijn
Bij elk voorschrijfmoment moet een actueel medicatieoverzicht beschikbaar zijn en bij spoedgevallen binnen 24 uur.
Negen van de tien ziekenhuizen voldoen niet aan de richtlijn voor medicatieveiligheid. Voor wat betreft opname- en ontslaggesprekken voert geen enkel ziekenhuis de medicatieoverdracht uit zoals vastgelegd in de gelijknamige richtlijn. (Bron: Adviesbureau M&I/Partners uit Amersfoort)
MedicatieveriďŹ catie bij spoed, geplande opnames of poliklinische behandelingen van een patiĂŤnt: 1) vraag een actueel medicatieoverzicht op bij de apotheek en 2) veriďŹ eer het medicatieoverzicht in een gesprek met de patiĂŤnt.
MedicatieveriďŹ catie bij ontslag van een patiĂŤnt: 1) werk het medicatieoverzicht bij, 2) geeft het bijgewerkte overzicht mee aan de patiĂŤnt, 3) stel het beschikbaar voor de volgende zorgverlener en 4) koppel het terug aan de apotheek.
Verantwoordelijkheid medische staf en raad van bestuur De toepassing van de richtlijn vraagt om een andere rolverdeling tussen arts, verpleegkundige en ziekenhuisapotheek. Vaak wordt de ziekenhuisapotheker als eindverantwoordelijke aangewezen, terwijl deze verantwoordelijkheid bij de medische staf en de raad van bestuur thuishoort. (Bron: Adviesbureau M&I/Partners uit Amersfoort)
VMS Veiligheidskrant november 2011
5
‘Naar een resultaatgerichte ‘Registeren is de sleutel tot inzicht om infecties te POWI-registratie’ voorkomen’ Simone Krooshof, hygiĂŤniste in het Slingelandziekenhuis, vertelt over haar ervaringen met de implementatie van de POWI-registratie en interventiebundel.
œ(U EHVWDDQ ZHO JHDXWRPDWLVHHUGH V\V WHPHQ PDDU GLH NRVWHQ YHHO JHOG¡ ]HJW .URRVKRI œ7RFK ]RX DXWRPDWLVHULQJ HHQ YHUHLVWH PRHWHQ ]LMQ ¡
Bespreking van de registratie 0HW GH NRPVW YDQ HHQ QLHXZ KRRIG 2. LV HHQ ZHUNJURHS JHIRUPHHUG YDQ 2. DVVLVWHQWHQ HQ DOOH EHWURNNHQ VSHFLDOLVWHQ GLH JH]DPHQOLMN GH YHUDQWZRRUGHOLMNKHLG GUDJHQ .URRVKRI œ:HNHOLMNV OHYHUW GH 2. HHQ GLDJUDP GDW ODDW ]LHQ KRHYHHO SUR FHQW YDQ GH EXQGHO LV LQJHYRHUG 'DDUQDDVW NULMJHQ ZH YDQ GH DSSOLFDWLHEHKHHUGHU HHQ OLMVWMH ZDDUXLW RRN EOLMNW ZLH GH EXQGHO QLHW YROGRHQGH KHHIW LQJHYXOG =R LV KHW PRJH OLMN RP EHWUHIIHQGH PHGHZHUNHUV KLHURS DDQ WH VSUHNHQ 7LMGHQV KHW ZHUNRYHUOHJ RS GH 2. LV KHW QDOHYHQ HQ UHJLVWUHUHQ YDQ GH EXQGHO HHQ YDVW DJHQGDRQGHUGHHO ZH EH VSUHNHQ KRH KHW JDDW WHJHQ ZHONH SUREOH PHQ ZH DDQORSHQ HQ KRH ZH GLH RSORVVHQ (U LV YHHO YHUEHWHUG RS GH 2. LHGHUHHQ LV ]LFK YHHO EHZXVWHU JHZRUGHQ YDQ ]LMQ JH GUDJ 'H FXOWXXU LV WHQ JRHGH YHUDQGHUG ¡
Daling werkt stimulerend +HW 6OLQJHODQG]LHNHQKXLV VWDUWWH QDDU DDQ OHLGLQJ YDQ KHW 906 9HLOLJKHLGVSURJUDP PD DO LQ GHFHPEHU PHW UHJLVWUHUHQ œ,N EHQ KLHU HQWKRXVLDVW LQJHVWDSW PDDU UHDOLVHHUGH PH ODWHU SDV KRHYHHO WLMG GLW NRVW¡ YHUWHOW .URRVKRI œ2RN GH DSSOLFD WLHEHKHHUGHU ZDV YRRUWYDUHQG HQ KDG KHW LQYRHUV\VWHHP VQHO NODDU :H EHJRQQHQ ]RQGHU ZHUNJURHS HQ DFKWHUDI GHQN LN GDW ZH HHUGHU PHW DOOH EHWURNNHQ SDUWLMHQ DDQ WDIHO KDGGHQ PRHWHQ ]LWWHQ HQ HHQ IWH KDG GHQ PRHWHQ EHGLQJHQ YRRU GH H[WUD ZHUN ]DDPKHGHQ 0DDU ZH KHEEHQ GH UHJLVWUDWLH ZHO YRRU HONDDU JHNUHJHQ ¡
œ$DQ KHW HLQG YDQ GLW MDDU EHNLMNHQ ZH RI ZH GRRUJDDQ PHW GH JHNR]HQ RSHUDWLHV RI DQGHUH LQJUHSHQ NLH]HQ¡ ]HJW .URRVKRI œ'LW LV DIKDQNHOLMN YDQ GH XLWNRPVWHQ YDQ GH LQIHFWLHUHJLVWUDWLH +HW LV YDQ EHODQJ GH]H XLWNRPVWHQ EHNHQG WH PDNHQ RS GH 2. ]RGDW GH PHQVHQ RS GH ZHUNYORHU RS GH KRRJWH ]LMQ YDQ GH YRUGHULQJHQ %LM HHQ GDOLQJ YDQ KHW DDQWDO LQIHFWLHV ]LHQ ]H ZDDU ]LM GH]H LQVSDQQLQJ YRRU OHYHUHQ HQ GDW ZHUNW VWLPXOHUHQG ¡
Handmatig invoeren 'H 2. DVVLVWHQWHQ YDQ KHW 6OLQJHODQG ]LHNHQKXLV UHJLVWUHUHQ GH LQWHUYHQWLHEXQ GHO YRRU HHQ ]HVWDO RSHUDWLHV DEGRPLQDOH XWHUXVH[WLUSDWLH DQHXU\VPD DRUWD DEGRPL QDOLV WRWDOH KHXSSURWKHVH WRWDOH NQLHSUR WKHVH FRORQUHVHFWLH HQ ODSDURVFRSLVFKH FKROHF\VWHFWRPLH 7LMGHQV GH]H RSHUDWLHV YRHUHQ GH 2. DVVLVWHQWHQ GH JHJHYHQV LQ RYHU KHW WRHGLHQHQ YDQ DQWLELRWLFDSURI\ OD[H HQ KHW SUHRSHUDWLHI RQWKDUHQ HQ QD Dà RRS YDQ GH RSHUDWLHV KHW DDQWDO GHXUEH ZHJLQJHQ 2S GH UHFRYHU\ ZRUGHQ GDDUQD GH JHJHYHQV YDQ GH SHULRSHUDWLHYH QRU PRWKHUPLH YHUZHUNW .URRVKRI œ9RRU GH 2. DVVLVWHQWHQ EHWHNHQW GLW PHHU ZHUN HQ GDW LV HHQ H[WUD EHODVWLQJ ¡ 'H K\JLs QLVWH HQ HHQ DVVLVWHQW YRHUHQ YHUYROJHQV GH JHJHYHQV YDQ GH LQWHUYHQWLHEXQGHO HQ LQIHFWLHUHJLVWUDWLH KDQGPDWLJ LQ 26,5,6 GH JUDWLV LQWHUQHWDSSOLFDWLH YDQ 35(=,(6
Van de 93 ziekenhuizen die deelnemen aan het VMS Veiligheidsprogramma staan 82 ziekenhuizen ingeschreven bij de POWI-module van PREZIES. In dit netwerk vindt de registratie van POWI plaats. Tot nu toe hebben 62 ziekenhuizen daadwerkelijk data aangeleverd, waarvan nog maar 36 ook de gegevens van de interventiebundel hebben ingevoerd. œ'LW EHWHNHQW QLHW GDW ]LM KLHU QLHW PHH EH]LJ ]LMQ PDDU ZH KHEEHQ GH LQIRUPD WLH QRJ QLHW RQWYDQJHQ¡ PHOGW -DQ :LOOH VHQLRU DGYLVHXU &%2 HQ SURMHFWOHLGHU YDQ KHW 35(=,(6 QHWZHUN œ'H UHJLVWUDWLH YHU ORRSW VWHHGV EHWHU PDDU LV HU QRJ HHQ KHOH VODJ WH PDNHQ RP DOOH ]LHNHQKXL]HQ KLHUELM WH EHWUHNNHQ ¡
Investeren in ICT (HQ EHODQJULMN NQHOSXQW LV GH DXWRPDWL VHULQJ 'LH LV LQ VRPPLJH ]LHNHQKXL]HQ QRJ QLHW JRHG JHUHJHOG +LHUYRRU PRHWHQ YRRUDO RS SURFHVQLYHDX RP GH LQWHUYHQWLH EXQGHO WH NXQQHQ UHJLVWUHUHQ YRRU]LHQLQ JHQ ZRUGHQ JHWURIIHQ 'LW NRVW GH QRGLJH WLMG HQ NDQ HHQ YHUWUDJHQGH IDFWRU EHWHNH QHQ œ(HQ JRHGH ,&7 LQIUDVWUXFWXXU PDDNW KHW DDQOHYHUHQ YDQ PHHWJHJHYHQV HHQ VWXN JHPDNNHOLMNHU¡ ]HJW :LOOH œ=LHNHQKXL]HQ PRHWHQ ]LFK UHDOLVHUHQ GDW KHW UHJLVWUHUHQ YDQ 32:,¡V HQ KHW YDVWOHJJHQ YDQ GH LQ WHUYHQWLHEXQGHO RRN GRRUORRSW QD KHW 906 9HLOLJKHLGVSURJUDPPD ,QYHVWHUHQ LQ ,&7 RSORVVLQJHQ LV GXV ]HNHU ]LQYRO ¡
Cijfers verzamelen en bespreken (HQ DQGHU VWUXLNHOEORN LV GDW LQ ]LHNHQ KXL]HQ VRPV HHQ URRVNOHXULJ EHHOG YDQ GH ZHUNHOLMNH JDQJ YDQ ]DNHQ EHVWDDW ZDDUGRRU GH PRWL YDWLH RQWEUHHNW RP ]LFK DFKWHU GLW WKHPD WH VFKDUHQ œ(U KHHUVW QRJ JHHQ FXOWXXU YRRU KHW YHU]DPHOHQ YDQ PHHWJHJHYHQV¡ PHHQW :LOOH œ$O ZRUGW GH GUXN YDQ XLW KHW ,QVSHFWLH ZHO VWHHGV JURWHU 7RFK LV GLW HHQ QRRG]DNHOLM NH HHUVWH VWDS RP WRW LQ]LFKW WH NRPHQ LQ KRH JRHG RI VOHFKW HHQ ]LH NHQKXLV KHW GRHW 'H JHJHYHQV YDQ KHW DDQWDO 32:,¡V PRHWHQ OHWWHUOLMN RS WD IHO OLJJHQ 'RRU GH]H WH EHVSUHNHQ PHW GH DUWVHQ 2. YHUSOHHJNXQGLJHQ NDQ GH GLV FXVVLH JHYRHUG ZRUGHQ ZDDURP QLHW DOOHV JHGDDQ ZRUGW RP LQIHFWLHV WH YRRUNRPHQ
3DV GDQ NDQ GRRU KHW SOHJHQ YDQ LQWHUYHQ WLHV HHQ DDQ]LHQOLMNH YHUPLQGHULQJ YDQ KHW DDQWDO 32:,¡V EHUHLNW ZRUGHQ ¡
Bijdrage aan veilige zorg $OV YRRUEHHOG YHUWHOW :LOOH GDW XLW GH DDQ JHOHYHUGH GDWD YDQ GH LQWHUYHQWLHEXQGHO RS KHW JHELHG YDQ DQWLELRWLFDSURI\OD[H EOLMNW GDW LQ YDQ GH RSHUDWLHV GH WRHGLHQLQJ RS GH MXLVWH PDQLHU ZRUGW XLWJHYRHUG 'LW EHWHNHQW GDW YDQ GH SDWLsQWHQ GH DQ WLELRWLFDSURI\OD[H WH YURHJ RI WH ODDW NULMJW WRHJHGLHQG 7HUZLMO LHGHUHHQ HUYDQ RYHU WXLJG LV GDW GLW RS KHW MXLVWH PRPHQW PRHW JHEHXUHQ RPGDW GLW GH NDQV RS LQIHFWLH YHUPLQGHUG :LOOH œ,N KRRS GDW SURIHVVL RQDOV PHW HONDDU RP GH WDIHO JDDQ ]LWWHQ LQ]LHQ GDW KHW EHWHU NDQ HQ JH]DPHQOLMN GH VFKRXGHUV HURQGHU ]HWWHQ RP WH EHKDOHQ 'H FLMIHUV ZHHU VSLHJHOHQ KHW IXQFWLRQHUHQ HQ FRQIURQWHUHQ PHGHZHU NHUV PHW GH GDDGZHUNHOLMNH JDQJ YDQ ]DNHQ LQ GH GDJH OLMNVH SUDNWLMN =RQGHU WH PHWHQ ZHHW MH QLHW RI MH ULVLFR¡V RS LQIHFWLHV ODDW YRRUWEHVWDDQ 8LW RQGHU]RHN LV JHEOH NHQ GDW DOOHHQ DOV MH DOOH YLHU GH LQWHUYHQWLHV ]LH ND GHU ELM LHGHUH SDWLsQW RS GH MXLVWH ZLM]H WRHSDVW KHW SHUFHQWDJH LQIHFWLHV DI QHHPW 'H FXOWXXUYHUDQGHULQJ LV LQ JDQJ JH]HW +HW JDDW EHWHU PDDU ZH ]LMQ QRJ ODQJ QLHW ZDDU ZH ZH]HQ PRHWHQ ¡
POWI-bundel: Het betreft een ‘alles of niets’-strategie Doelstelling Terugbrengen van de postoperatieve wondinfecties (POWI) tot onder de streefwaarde van het 25ste percentiel (referentiecijfers PREZIES, 2007), voor 5 (door het ziekenhuis gekozen) indicatoroperaties. Om deze doelstelling te behalen is het streven dat bij 90% van alle geopereerde patiĂŤnten de POWI-bundel geheel wordt nageleefd.
5) Een bundel bestaat uit een groep interventies, die wanneer ze samen worden toegepast, bewezen hebben de ‘outcome’ van patiĂŤnten te verbeteren. 6) Alle maatregelen dienen samen toegepast te worden (op een zelfde wijze) bij alle patiĂŤnten. 7) Gedeeltelijke compliance staat gelijk aan geen compliance.
7 feiten over de POWI-bundelsystematiek: 1) Een bundel is geen lijstje. 2) Een bundel is geen checklist. 3) Een bundel is geen overzicht van 4 interventies waarvan je er 2 of 3 kiest. 4) Bij een bundel is er sprake van een aantal (bundel) wetenschappelijk gefundeerde maatregelen die een infectie voorkomen.
POWI-bundel met interventies: 1. HygiĂŤne discipline 2. Antibiotica profylaxe 3. Niet-preoperatief ontharen 4. Perioperatieve normothermie
6
VMS Veiligheidskrant november 2011
Op zoek naar het beste ziekenhuisinitiatief 2011! Maar liefst 27 ziekenhuizen stuurden de afgelopen maanden hun beste initiatief op het gebied van patiëntveiligheid naar het VMS Veiligheidsprogramma. In de Week van de Patiëntveiligheid wordt de Nationale Patiëntveiligheid Award 2011 uitgereikt aan een van de onderstaande ziekenhuizen. =RUJJURHS 3DVDQD 1HFURORJLHEHVSUHNLQJ 'H 6LRQVEHUJ ,-VVHOODQG =LHNHQKXLV 6,7 ER[HQ YRRU GH DFXWH YHU]RUJLQJ YDQ GH YLWDDO EHGUHLJGH SDWLsQW ,-VVHOODQG =LHNHQKXLV 9ULMKHLGVEHSHUNHQGH PDDWUHJHOHQ *HOUH ]LHNHQKXL]HQ 0HGLFDWLHYHULÀFDWLH RS GH 6(+ DIGHOLQJ 8QLYHUVLWDLU 0HGLVFK &HQWUXP 8WUHFKW 'YG ,QIHFWLHSUHYHQWLH LQ KHW RSHUDWLHNDPHUFRPSOH[ 'LDFRQHVVHQKXLV /HLGHQ 0HQV %HZHJLQJ EHZHJLQJVSURJUDPPD RS WY YRRU SDWLsQWHQ =DDQV 0HGLVFK &HQWUXP 'H *RXGHQ 9HLOLJKHLGVVSHOG YRRU KHW EHVWH LQLWLDWLHI URQG SDWLsQWYHLOLJKHLG 5RGH .UXLV =LHNHQKXLV 3LMQGDJERHN YRRU GH YURHJH KHUNHQQLQJ HQ EHKDQGHOLQJ YDQ SLMQ (ONHUOLHN =LHNHQKXLV 029H 0HGLFDWLH ELM 2SQDPH 9HULÀsUHQ RS DIGHOLQJHQ J\QDHFRORJLH HQ XURORJLH (ONHUOLHN =LHNHQKXLV 9RRUNRPHQ YDQ QLHULQVXIÀFLsQWLH ELM LQWUDYDVFXODLU JHEUXLN YDQ MRGLXPKRXGHQGH FRQWUDVWPLGGHOHQ ,VDOD NOLQLHNHQ $ YLHZ PHWKRGH YRRU KHW YHUPLQGHUHQ YDQ GH NDQV RS KHUVHQVFKDGH WLMGHQV RSHQKDUW RSHUDWLHV 2UELV 0HGLVFK &HQWUXP 'RVVLHUDQDO\VH RYHUOHGHQ SDWLsQWHQ 9OLHWODQG =LHNHQKXLV 6WRSOLFKWERUG YRRU YHUSOHHJNXQGLJHQ YRRU KHW ZDDUERUJHQ YDQ YHLOLJKHLG RS DIGHOLQJHQ 5HLQLHU GH *UDDI *URHS =RUJNDDUWHQ YHUEHWHULQJ YDQ WHDPJHHVW HIÀFLsQWLH HQ SDWLsQWYHLOLJKHLG 'HYHQWHU =LHNHQKXLV .ZHWVEDUH 2XGHUHQ YURHJWLMGLJH KHUNHQQLQJ YDQ FRPSOLFDWLHV =LHNHQKXLV 'H 7MRQJHUVFKDQV 9HLOLJKHLGVDYRQG WHU EHYRUGHULQJ YDQ GH YHLOLJKHLGVFXOWXXU =DDQV 0HGLVFK &HQWUXP 7ZHHGH FKHFN YDQ PHGLFDWLH YRRU GLDO\VHEHKDQGHOLQJHQ =LHNHQKXLV 6W -DQVGDO 9HLOLJHU ZHUNHQ PHW KHW FXOWXXU HQ YHUEHWHUSURJUDPPD GH 3URGXFWLYH :DUG :HVWIULHV *DVWKXLV 6PV VHUYLFH YRRU RSHUDWLHSDWLsQWHQ 80& 6W 5DGERXG 'HVLJQPDQDJHPHQW HQ GH ELMGUDJH DDQ SDWLs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
0HHU LQIRUPDWLH RYHU GH LQLWLDWLHYHQ YDQ GH ]LHNHQKXL]HQ LV WH YLQGHQ RS ZZZ YPV]RUJ QO
De genomineerden voor de Patiëntveiligheid Award 2011 zijn... Albert Schweitzer ziekenhuis:
Mortaliteit als motor voor kwaliteitsverbetering
Indrukwekkende, afdelingsoverstijgende resultaten zijn geboekt in het Albert Schweitzer ziekenhuis. Met het project ‘Mortaliteit als motor voor kwaliteitsverbetering’ combineert initiatiefnemer Ralph So HSMR, dossieronderzoek met de thema’s vitaal bedreigde patiënt en ernstige sepsis. De uitkomstindicator mortaliteit is met succes gebruikt als uitgangspunt om kwaliteit van zorg te verbeteren.
5DOSK 6R PHGLVFK PDQDJHU NZDOLWHLW YHLOLJKHLG HQ LQWHQVLYLVW URHSW ]LHNHQKXL ]HQ HOGHUV LQ GH]H NUDQW RS RP GH HLJHQ ¶WVXQDPL DDQ XLWNRPVW LQGLFDWRUHQ· WH EHQXWWHQ =HOI QDP KLM GDDUELM KHW YRRU WRXZ ¶6DPHQ PHW DQGHUHQ· EHQDGUXNW KLM ¶6HSVLVFLMIHUV HQ VWHUIWHFLMIHUV YDQ GH ,QWHQVLYH &DUH KRXGHQ ZH KLHU DO MDUHQ ELM ,Q ]LMQ ZH DOV ppQ YDQ GH QHJHQ SL ORW]LHNHQKXL]HQ JHVWDUW PHW ¶0RYH <RXU 'RW· RP KHW FLMIHU YRRU YHUPLMGEDUH VWHUIWH RPODDJ WH EUHQJHQ 6\VWHPDWLVFK KHEEHQ
ZH DOV DUWVHQ HQ YHUSOHHJNXQGLJHQ GRV VLHUV YDQ RYHUOHGHQ SDWLsQWHQ JHDQDO\VHHUG RS ]RHN QDDU GH IDFWRUHQ GLH GDDUDDQ HHQ ELMGUDJH OHNHQ WH OHYHUHQ 7ZHH WKHPD·V VSURQJHQ HUXLW HQ YRRU GLH WKHPD·V PDDN WHQ ZH YHUEHWHUSODQQHQ GH SDWLsQW PHW HUQVWLJH VHSVLV HQ GH YLWDDO EHGUHLJGH SD WLsQW RS GH YHUSOHHJDIGHOLQJ 9HUYROJHQV EUDFKWHQ ZH GRRU JHEUXLN WH PDNHQ YDQ VHSVLVEXQGHOV GH PRUWDOLWHLW ELM HUQVWLJH VHSVLV WHUXJ YDQ QDDU ZDDU GDW ODQGHOLMN EOLMIW VWHNHQ RS 9RRU GH YLWDDO EHGUHLJGH SDWLs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·
Succesfactor en next step ¶+HW HQWKRXVLDVPH HQ GH EHWURNNHQKHLG YDQ GH YHUSOHHJNXQGLJHQ RS GH YHUSOHHJ DIGHOLQJHQ GH 6(+ HQ GH ,& EHSDOHQ DOOHV =LM VWDDQ RS GH ZHUNYORHU LQ GH PRGGHU (Q GDDU PRHW KHW JHEHXUHQ 'DDU NULMJW YHL OLJKHLG KDQGHQ HQ YRHWHQ 9HUGHU KHEEHQ ZH LQ GH WZHH SURMHFWJURHSHQ YLWDDO EH GUHLJGH SDWLsQW HQ HUQVWLJH VHSVLV EHZXVW ODQJHU DDQGDFKW JHVFKRQNHQ DDQ GH LPSOH PHQWDWLH 'DDUELM KHEEHQ ZH HHQ NOLQLVFK SV\FKRORRJ HQ FRPPXQLFDWLHGHVNXQGLJHQ EHWURNNHQ -D QDWXXUOLMN RQWZLNNHOHQ ZH GRRU :H RQGHU]RHNHQ GH SUDNWLVFKH PR JHOLMNKHGHQ YDQ ZDW LN PDDU HYHQ RQ]H HL JHQ FRPEL YDQ JRRJOH HDUWK VWUHHWYLHZ HQ EXLHQUDGDU QRHP 5HDO 7LPH 0RQLWRU +
605 LQ FRPELQDWLH PHW GRVVLHURQGHU]RHN 0HW KHW VSRHGLQWHUYHQWLHV\VWHHP RQGHU ]RHNHQ ZH KRH ZH PHW EHKXOS YDQ LQQRYD WLHYH WHFKQLHNHQ RS GH YHUSOHHJDIGHOLQJHQ QRJ VQHOOHU GH ULVLFRYROOH SDWLsQWHQ KHU NHQQHQ 9RRU VHSVLV RQGHU]RHNHQ ZH ZDW MH DO LQ GH DPEXODQFH NXQW GRHQ RP VHSVLV WH GLDJQRVWLFHUHQ HQ EHKDQGHOHQ · Ralph So, medisch manager kwaliteit & veiligheid en intensivist Albert Schweitzer ziekenhuis.
VMS Veiligheidskrant november 2011
7
Elkerliek Ziekenhuis:
Niemand meer de OK op zonder medicatieverificatie Het resultaat bij Medicatie bij Opname Verifiëren (MOVe) door het Elkerliek Ziekenhuis Helmond is indrukwekkend: van iedereen die gepland geopereerd wordt, is het actuele medicijngebruik in beeld. En dat klopt! 0HGLFDWLHYHLOLJKHLG ELM RSQDPH HQ RQWVODJ LV ppQ YDQ GH WLHQ WKHPD·V ZDDURS YHHO ZLQVW WH EHKDOHQ YDOW DOV KHW JDDW RP KHW WHUXJGULQJHQ YDQ GH RQEHGRHOGH YHUPLMG EDUH VFKDGH LQ ]LHNHQKXL]HQ 7HDP (ONHU OLHN =LHNHQKXLV ]LHW RRN GH FRQFHSWULFKW OLMQ 2YHUGUDFKW YDQ 0HGLFDWLHJHJHYHQV DOV DDQOHLGLQJ YRRU 029H ¶3DWLsQWHQ JDDQ HU YDQXLW GDW KXQ PHGLFDWLHJHJHYHQV ELM LH GHUH ]RUJYHUOHQHU XS WR GDWH ]LMQ PDDU GDW LV QLHW DOWLMG ]R· YHUNODDUW ]LHNHQKXLVDSR WKHNHU HQ SURMHFWOHLGHU %MRUQ %UDVVp ¶2RN NRPW KHW YRRU GDW SDWLsQWHQ JHQHHVPLGGH OHQ DQGHUV JHEUXLNHQ GDQ YRRUJHVFKUHYHQ LV RI DDQYXOOHQ PHW DOOHUOHL ]HOI]RUJPLG GHOHQ :LM VLJQDOHHUGHQ LQ GH SURHIIDVH ELM YDQ GH SDWLsQWHQ HHQ YHUVFKLO WXVVHQ JHUHJLVWUHHUG HQ GDDGZHUNHOLMN PHGLFLMQ JHEUXLN %LM HHQ RSHUDWLH RI RSQDPH NDQ ]R·Q YHUVFKLO OHLGHQ WRW RQMXLVWH RI RQQR GLJH GRVHULQJHQ HQ ]HOIV WRW DIEOD]HQ YDQ JHSODQGH RSHUDWLHV 'DW LV YRRU QLHPDQG SUHWWLJ QDWXXUOLMN ·
Wat is er bereikt? $OOH SDWLsQWHQ GLH LQ KHW (ONHUOLHN =LHNHQ KXLV NRPHQ YRRU HHQ JHSODQGH RSHUDWLH EHVSUHNHQ QX Yyy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p ¶,QPLGGHOV KHEEHQ RQ]H DSRWKHNHUVDVVLVWHQWHQ ]HNHU SDWLsQWHQ YRRUDIJDDQG DDQ KXQ RSHUDWLH JH]LHQ 0HW 029H KHEEHQ ZLM GH PHGLFDWLHYHLOLJKHLG YRRU SDWLsQWHQ GLH LQ KHW (ONHUOLHN ZRUGHQ JHRSHUHHUG HQRUP YHUEHWHUG ·
(96 'RRU HHQ ]RUJYXOGLJH YRRUEHUHL GLQJ HQ GRRU SRVLWLHYH VDPHQZHUNLQJ PHW GH DUWVHQ GH SUH RSHUDWLHYH VFUHHQLQJ HQ GH YHUSOHHJDIGHOLQJHQ JURHLGH KHW YHU WURXZHQ LQ GH MXLVWKHLG YDQ RQ]H PHGL FDWLHOLMVWHQ =R ]HW GH ]LHNHQKXLVIDUPDFLH JUDDJ KDDU NHQQLV LQ ·
The next step ¶'H YROJHQGH VWDS LV 029H UHDOLVHUHQ RS GH 6(+ HQ GH NLQGHUDIGHOLQJHQ +HW RYHU OHJ GDDUYRRU LV JHVWDUW :DQW RRN LQ GLH G\QDPLVFKH VHWWLQJ ZLOOHQ ZLM DOV ]LHNHQ KXLVDSRWKHHN RQ]H PHHUZDDUGH EHZLM]HQ · Bjorn Brassé, ziekenhuisapotheker Elkerliek Ziekenhuis Helmond
Succesfactor en volgende stap? ¶2Q]H VXFFHVIDFWRU LV GH LQEHGGLQJ LQ GH NHWHQ :H KHEEHQ ]RUJYXOGLJ JHNHNHQ QDDU SDWLsQWWHYUHGHQKHLG SULYDF\ HQ GH ORJLV WLHN (Q ZH KHEEHQ GH NRSSHOLQJ JHPDDNW PHW KHW HOHNWURQLVFK YRRUVFKULMIV\VWHHP
Vlietland Ziekenhuis:
Stoplichtborden brengen nursepower terug ‘Onze stoplichten zijn bijna te simpel voor woorden, maar de impact overstijgt alle verwachtingen’. Initiatiefnemer Alex Lindenburg, kliniekmanager heelkunde van het Vlietland Ziekenhuis vertelt hoe stoplichtborden op de verpleegafdelingen in korte tijd leidden tot hele sterke teams die goed beargumenteerd kunnen aangeven wat er ‘hier en nu’ nodig is om veilige zorg te kunnen leveren. 9HUSOHHJNXQGLJHQ NRPHQ QX VLQGV WZHH MDDU RS YDVWH WLMGHQ YDQ GH GDJ ELM HONDDU HQ JHYHQ PHW NOHXUHQ KXQ VWDWXV DDQ *URHQ EHWHNHQW LN EHQ RS RUGH HU NXQQHQ QLHXZH SDWLsQWHQ ELM RI LN NDQ KXOS OHYHUHQ DDQ FROOHJD·V *HHO EHWHNHQW LN EHQ ELMQD URQG ELQQHQ HHQ XXU NXQQHQ HU QLHXZH SD WLsQWHQ ELM NRPHQ 5RRG EHWHNHQW KXOS LV JHZHQVW %LM URRG ZRUGHQ HU JHHQ QLHXZH SDWLsQWHQ RS GH DIGHOLQJ RI ELM KHW WHDP WRHJHODWHQ 'DW LV HHQ KDUGH DIVSUDDN HQ GDDURYHU LV JHHQ GLVFXVVLH $DQ KHW HLQGH YDQ GH GDJ ZRUGW HU JHsYDOXHHUG PHW KHW ERUG DOV OHLGUDDG 'DQ LV HU JHOHJHQKHLG WH EHNLMNHQ ZDW HU DQGHUV NDQ RI MXLVW EHKRX GHQ PRHW EOLMYHQ
Erkenning :HUNHQ PHW KHW ERUG LV RSJHQRPHQ LQ GH GDJLQGHOLQJ YDQ GH DIGHOLQJHQ (U LV HHQ SURWRFRO HQ HHQ ZHUNZLM]H EHVFKUHYHQ HQ RSJHQRPHQ LQ KHW GLJLWDOH SURWRFRO OHQV\VWHHP 'H WHDPOHLGLQJ EHZDDNW KHW JHEUXLN YDQ KHW ERUG HQ ]RUJW GDW HU RRN GDDGZHUNHOLMN RYHUOHJ SODDWV YLQGW WXVVHQ GH YHUSOHHJNXQGLJHQ (UNHQQLQJ LV HU ,Q PHL EHKDDOGH KHW 9OLHWODQG =LHNHQ KXLV GH 1,$= DFFUHGLWDWLH 'DDUELM LV KHW VWRSOLFKWERUG EHQRHPG DOV HHQ ]HHU SR VLWLHI LQLWLDWLHI 2RN GH ,*= PRHGLJW KHW JHEUXLN YDQ KHW ERUG DDQ RPGDW KHW YHLOLJ KHLG ELHGW YRRU ]RZHO GH SDWLsQWHQ DOV GH YHUSOHHJNXQGLJHQ
Resultaten ¶9HUSOHHJNXQGLJHQ KHEEHQ GH UHJLH WHUXJ· DOGXV /LQGHQEXUJ ¶9HUSOHHJDIGHOLQJHQ YRHOHQ ]LFK QLHW PHHU RYHUYUDDJG GRRU GH SDWLsQWHQDDQYRHU YDQDI ELMYRRUEHHOG VSRHGHLVHQGH KXOS 6(+ RI REVHUYDWR ULXP (U LV PHUNEDDU PHHU EHWURNNHQKHLG YDQ PHGLVFK VSHFLDOLVWHQ HQ YHUSOHHJ NXQGLJHQ WHDPV HQ DIGHOLQJHQ RS HONDDU &RPPXQLFDWLH YHUORRSW GXLGHOLMNHU HQ SRVLWLHYHU :HUNSOH]LHU HQ WHDPJHHVW NHHU GHQ WHUXJ RS GH ZHUNYORHU =LHNWHYHU]XLP HQ NODFKWHQ YDQ SDWLsQWHQ QDPHQ VWHUN DI
Succesfactor: nursepower
SDWLsQWHQ PDDU YDQ PHQVHQ GLH HU ZLOOHQ ZHUNHQ (HQ JURWHU FRPSOLPHQW NXQ MH DOV DIGHOLQJ QDXZHOLMNV NULMJHQ 'H VXFFHVIDF WRU YDQ GH VWRSOLFKWERUGHQ LV GDW KHW WHUXJ JDDW QDDU GH HVVHQWLH YDQ KHW ]RUJYDN :LH GLW ZHUN GRHW ZLO LHWV WRHYRHJHQ HHQ YHU VFKLO PDNHQ 0HW VWRSOLFKWERUGHQ YHUJURRW MH GH YHLOLJKHLG ]RZHO YRRU GH SDWLsQW DOV YRRU GH YHUSOHHJNXQGLJHQ 'LW ]HW YHU SOHHJNXQGLJHQ ZHHU LQ KXQ NUDFKW QXUVH SRZHU ·
¶9RRU GH DIGHOLQJHQ GLH ZHUNHQ PHW GH VWRSOLFKWHQ RQWVWDDQ ZDFKWOLMVWHQ QLHW YDQ
Alex Lindenburg, kliniekmanager heelkunde, Vlietland Ziekenhuis Schiedam
9HUSOHHJNXQGLJHQ WRQHQ PHHU EHWURNNHQ KHLG ELM YHLOLJKHLGVDVSHFWHQ (HQ RQXLWSXW WHOLMNH EURQ YDQ LQLWLDWLHYHQ WRW YHUEHWHULQJ YDQ GH YHLOLJKHLG RS DIGHOLQJHQ OLMNW DDQ JHERRUG (Q ODVW EXW QRW OHDVW GH SURGXFWLH HQ GH SURGXFWLYLWHLW EOLMYHQ VWLMJHQ PDDU GDQ ]RQGHU YHUOLHV YDQ YHLOLJKHLG +LHU ZRUGW PHHU HQ FUHDWLHYHU YRRUXLWJHGDFKW GDQ RRLW ·
8 VMS Veiligheidskrant november 2011 Maastricht UMC+ bezoekt Vliegbasis Gilze-Rijen â&#x20AC;&#x2DC;Van veldhospitaal tot helikopter, alles ademt veiligheidâ&#x20AC;&#x2122;
Het ene jaar win je samen de PatiĂŤntveiligheid Award 2010. Het andere jaar inspecteer je bij noodlicht de opiatenregistratie in het razendsnel neergezette, veldhospitaal van operatie Medic Diamond, de grote geneeskundige oefening op Vliegbasis GilzeRijen. 7ZLQWLJ 080& ¡HUV ZHUGHQ RS RNWR EHU YHUUDVW PHW HHQ RQWYDQJVW RS GH YOLHJ EDVLV *DVWKHHU KHW VTXDGURQ YDQ KHW 'HIHQVLH +HOLNRSWHU &RPPDQGR &HQ WUDDO WKHPD LQ DOOH EULHĂ&#x20AC;QJV GLVFXVVLHV HQ GHPRQVWUDWLHV YHLOLJKHLG :DW EOHHN" 9HUUDVVHQGH RYHUHHQNRPVWHQ WXVVHQ GH PDQRHXYUHV GLH NZDOLWHLWVDGYLVHXUV ELM 'HIHQVLH HQ LQ GH ]LHNHQKXLVEUDQFKH PD NHQ ELM KHW FUHsUHQ YDQ HHQ YHLOLJ ZHUN FXOWXXU
Veiligheid als mindset Âś9DQDI GDJ ppQ YUDDJ MH ELM GH /XFKWPDFKW ELM DOOHV ZDW MH GRHW GRH LN GLW ZHO YHLOLJ"¡ DOGXV RYHUVWH (OPDU LQ GH YHLOLJKHLGVEULH Ă&#x20AC;QJ Âś'DW ]LW ELM LHGHUHHQ WXVVHQ GH RUHQ $OOHV LV KLHU QDXZNHXULJ YDVWJHOHJG LQ SURFHGXUHV &KHFNOLVW SURFHGXUHV FKHFN HQ GXEEHOFKHFN 0DDU QHW DOV LQ GH ]LH NHQKXLVDSRWKHHN VSHHOW RSHUDWLRQHOH GUXN RS GH YOLHJEDVLV HHQ URO 0HW SURFHGXUHOH YDQJQHWWHQ SUREHHUW 'HIHQVLH GLH GUXN KHW KRRIG WH ELHGHQ 0DDU RRN GDQ EOLMYHQ YOLHJHUV PHQVHQ +HW LV HHQ EHNHQG VSDQ QLQJVYHOG ¡
Missers en bijna-missersâ&#x20AC;Ś 1D HHQ YHLOLJKHLGVSUHVHQWDWLH ELM HHQ &KLQRRN JHHIW PDMRRU 6WHI HHQ EULHĂ&#x20AC;QJ YOLHJYHLOLJKHLG (U YROJW HHQ LQWHUHVVDQWH GLVFXVVLH RYHU ZDW DFFHSWDEHO ULVLFR LV 9RRU SHUVRQHHO PDWHULHHO RPJHYLQJ HQ SXEOLHNH RSLQLH ]DO KHW DQWZRRUG RS GLH YUDDJ SHU VLWXDWLH DQGHUV ]LMQ +HW EHODQJ YDQ JHGHJHQ ULVLFRDQDO\VHV HQ HHQ JRHG IXQFWLRQHUHQG HQ EUHHG JHGUDJHQ YHLOLJ KHLGVPDQDJHPHQWV\VWHHP NRPW WHU VSUD NH 'H ULVLFR WRS WLHQ ZRUGW XLWJHZLVVHOG
(Q ZDDU ]LHNHQKXLVPHGHZHUNHUV FRQVWDWH UHQ GDW ELMQD PLVVHUV QRJ QLHW YROGRHQGH JHPHOG ZRUGHQ EOLMNW GDW GH /XFKWPDFKW GDDU MXLVW H[WUD RS LQ]HW œ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¡V 9DQXLW GDW EHVHI IRFXVVHQ ZLM DOWLMG RS GH YUDJHQ +RH LV KHW SHUVRQHHO JHWUDLQG" :DV KLHU YROGRHQGH HTXLSDJH YRRU GH]H PLVVLH RI PRHWHQ ZH ELMVWHOOHQ"¡
Waar blijven de debrieďŹ ngs in het ziekenhuis? 0DMRRU 6WHI KHHIW HHQ YUDDJ YRRU GH 080& GHOHJDWLH Âś%ULHĂ&#x20AC;QJ HQ GHEULH Ă&#x20AC;QJ ]LWWHQ ELM RQV LQJHEDNNHQ LQ RQV V\V WHHP 7LMGHQV PLMQ VWDJHV RS RQGHU PHHU GH 2. LQ ]LHNHQKXL]HQ YLHO PLM RS GDW GDDU QRRLW WLMG ZDV YRRU GHEULHĂ&#x20AC;QJV ,V GDW QRJ VWHHGV ]R"¡ Âś2S YHUSOHHJDIGHOLQJHQ GH EULHIHQ ZH WZHH NHHU SHU GDJ¡ DQWZRRUGW WHDPOHLGHU -XGLWK 7LPPHUPDQV :DDU GH ]LHNHQKXLVEUDQFKH ]LFK EHZXVW EHJLQW WH ZRUGHQ YDQ GH PHQVHOLMNH IDFWRU ELM LQFL GHQWHQ LV GDW YRRU GH /XFKWPDFKW DO MDUHQ HHQ KDUG JHJHYHQ 0DMRRU 6WHI Âś:LM ZH WHQ GDW GH PHQVHOLMNH IDFWRU ELM LQFLGHQWHQ LV 'DDU ]LMQ ZLM RQV YDQ EHZXVW HQ GDDURS OHUHQ ZH HONH GDJ ELM 7RW HHQ MDDU RI GULH WHUXJ ZDV ELMYRRUEHHOG YHUPRHLG KHLG JHHQ LVVXH QX EOLMNW XLW ZHWHQVFKDS SHOLMN RQGHU]RHN ZHONH LPSDFW VODDSWHNRUW RS NRUWH HQ ODQJH WHUPLMQ KHHIW RS YHLOLJ KHLG (HQ H\HRSHQHU ZDDUPHH MH ZDW PRHW YDQXLW YHLOLJKHLGVRRJSXQW ,N ]DO MXOOLH HHQ JRHLH GYG GDDURYHU VWXUHQ ¡
MUMC+ winnaar PatiĂŤntveiligheid Award 2010 MUMC+ won in 2010 de PatiĂŤntveiligheid Award met het medicatieproject dat het percentage fouten bij het klaarmaken van medicatie met 97% terugdrong. Uniek is dat de ziekenhuisapotheek geneesmiddelen voor parenterale toediening voortaan op de verpleegafdeling klaarmaakt in plaats van de verpleging. GekwaliďŹ ceerde apotheekmedewerkers doen dat. Een barcode maakt een dubbelcheck voor toediening mogelijk en bevordert de veiligheid van de patiĂŤnt. Ziekenhuisapotheker Afke van de Plas kijkt terug op een dynamisch jaar sinds de ontvangst van de PatiĂŤntveiligheid Award. â&#x20AC;&#x2DC;Het is een boost voor je teambuilding. We kregen enorm veel belangstelling uit binnen- en buitenland. Ik heb onder andere gesproken op PatiĂŤnt Safety Day in BelgiĂŤ. Carola Smits en ik hebben al heel wat collegaâ&#x20AC;&#x2122;s in het land van advies gediend en langs de pioniersvalkuilen geloodst. Zelf werken we aan verder verbetering, nog meer efďŹ ciĂŤncy. We hebben het project nu op vijf afdelingen uitgerold en we willen verder. Uiteindelijk is 24/7 op alle afdelingen ons doel.â&#x20AC;&#x2122;
Goede voorbeelden â&#x20AC;&#x2DC;Pijn meten bij patĂŤnten op de ICâ&#x20AC;&#x2122; Hoe meet je pijn bij een patiĂŤnt die beademd wordt of die niet of nauwelijks bij kennis is? Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) heeft gezocht naar een manier om dat te doen. En dat is gelukt. :LOOHPNH 6WLOPD ]DW KHW DOV ,& YHUSOHHJ NXQGLJH LQ KHW 2/9* QLHW OHNNHU GDW HU QLHW VWUXFWXUHHO HQ HHQGXLGLJ LHWV PHW KHW WKHPD SLMQ ZHUG JHGDDQ RS GH ,& Âś7HUZLMO XLW RQGHU ]RHN EOLMNW GDW MXLVW RS GH]H DIGHOLQJ YHHO SLMQ ZRUGW HUYDUHQ +HW ODVWLJH LV GDW GH VWDQGDDUGPHWKRGHV RP SLMQ WH VFRUHQ KLHU QLHW ZHUNHQ ¡ 9DQXLW GLH SHUVRRQOLMN LQWH UHVVH GRRN 6WLOPD GH OLWHUDWXXU LQ HQ YRQG WZHH PHHWLQVWUXPHQWHQ GLH WH JHEUXLNHQ ]LMQ GH %HKDYLRU 3DLQ 6FDOH %36 HQ GH &ULWLFDO &DUH 3DLQ 2EVHUYDWLRQ 7RRO &327 +HW ]LMQ PHHWPHWKRGHV GLH JHED VHHUG ]LMQ RS JHGUDJVDVSHFWHQ JH]LFKWV XLWGUXNNLQJ OLFKDDPVEHZHJLQJHQ VSLHU VSDQQLQJ HQ DFFHSWDWLH YDQ GH EHDGHPLQJ
CPOT-methode als beste uit de bus 6DPHQ PHW HHQ NOLQLVFK HSLGH PLRORRJ NUHHJ 6WLOPD GH RS GUDFKW WH RQGHU]RHNHQ ZHONH PHWKRGH KHW EHVWH ZHUNW 9RRU KHW GULH PDDQGHQ GXUHQGH RQ GHU]RHN ZHUGHQ SDWLsQWHQ JHVFRRUG LQ VLWXDWLHV LQ UXVW ELM HHQ OLFKWH KDQGHOLQJ GLH JHHQ SLMQ GRHW PDDU ZHO RQJH PDN NDQ YHURRU]DNHQ HQ ELM KHW GUDDLHQ YDQ HHQ SDWLsQW ZDDU YDQ EHNHQG LV GDW KHW SLMQOLMN LV 'H &327 PHWKRGH NZDP DOV EHVWH XLW GH EXV œ'H %36 PHWKRGH JDI QDPHOLMN RRN HHQ YHUKRRJGH VFRUH ELM HHQ QLHW SLMQOLMNH EHKDQGHOLQJ DOV PRQG]RUJ HQ GDW JHHIW WHYHHO UXLV¡ YHUWHOW 6WLOPD
Houvast in de praktijk 1X LV KHW PHWHQ YDQ SLMQ PHW GH &327 PHWKRGH HHQ YDVWH WDDN YDQ GH YHUSOHHJ NXQGLJHQ RS GH ,& YDQ KHW 2/9* +HW KHOH WHDP YDQ YHUSOHHJNXQGLJHQ LV JHVFKRROG YLD NOLQLVFKH OHVVHQ œ,N EHQ HU EOLM PHH¡ ]HJW YHUSOHHJNXQGLJH 0DUMROLMQ .RQLQJ œ9RRUKHHQ ZDV KHW WRFK HHQ EHHWMH œJRNNHQ¡ RI LHPDQG SLMQ KDG RI QLHW +HW JHHIW MH KRXYDVW ,Q JHVSUHN PHW FROOHJD¡V VSUHHN MH GH]HOIGH WDDO 2RN LQ GH FRP PXQLFDWLH PHW GH DUWVHQ NXQ MH REMHFWLHI PDNHQ ZDW MH ]LHW LQ SODDWV YDQ ]HJJHQ LN GHQN GDW GH]H SDWLsQW SLMQ KHHIW ¡ ,HGHUH YHUSOHHJNXQGLJH GRHW DDQ KHW EHJLQ YDQ HHQ GLHQVW HHQ SLMQPHWLQJ œ=LH MH WLMGHQV MH GLHQVW LHWV YHUDQGHUHQ DDQ KHW JHGUDJ YDQ GH SDWLsQW GDQ KHUKDDO MH GH PHWLQJ %LM
Colofon: Uitgever: 906 9HLOLJKHLGVSURJUDPPD
Redactie: $IGHOLQJ &RPPXQLFDWLH 0HGHZHUNHUV DDQ GLW QXPPHU $VWULG 0HQVLQN ,QJH ERUJ 0|OOHU $QJHOLTXH 6SDDQ
Vormgeving & Drukwerk: 5HĂ H[WUD 3ULQWLQJ 'HVLJQ 8WUHFKW
HHQ VFRUH YDQ RI KRJHU LV HU VSUDNH YDQ VWRUHQGH SLMQ HQ PRHW MH HU ZDW DDQ GRHQ ¡
Volgen van scores Âś'RRUGDW DOOH VFRUHV ZRUGHQ RSJHVODJHQ LQ RQV FRPSXWHUV\VWHHP NXQ MH RRN KHW YHUORRS KHHO JRHG YROJHQ¡ YHUWHOW .R QLQJ =H LV RRN OLG YDQ KHW ÂśNHUQWHDP¡ GDW DOWLMG EHVFKLNEDDU LV YRRU YUDJHQ Âś(Q DOV ZH PHUNHQ GDW HU QLHW ZRUGW JHVFRRUG ]LW WHQ ZH HU ERYHQRS 6RPV LV GDW ELMYRRU EHHOG RPGDW LHPDQG GDFKW GDW KHW QLHW NRQ RPGDW GH SDWLsQW VOLHS 'DQ OHJJHQ ZH XLW KRH GDW ZHO NDQ +HW Ă&#x20AC;MQH LV GDW KHW PDDU ZHLQLJ WLMG NRVW LQ HHQ PLQXXW KHE MH KHW JHGDDQ :DW QRJ ZHO ODVWLJ LV HQ ZDDU ZHO HHQV GLVFXVVLH RYHU RQWVWDDW LV RI HHQ RQ UXVWLJH SDWLsQW SLMQ KHHIW RI YHUZDUG LV ¡ 6WLOPD KHUNHQW GDW SUREOHHP Âś:H JDDQ NLMNHQ KRH ZH GH VFRULQJVOLMVW YDQ HHQ GH OLHU NXQQHQ YHUZHYHQ PHW GH &327 ¡
Adviezen om te starten =LHNHQKXL]HQ GLH JHwQWHUHVVHHUG ]LMQ RP RRN PHW &327 WH JDDQ ZHUNHQ ]LMQ YDQ KDUWH ZHONRP RP PHHU LQIRUPDWLH XLW WH ZLVVHOHQ PHW KHW 2/9* 'H LQLWLDWLHIQHHP VWHU KHHIW ZHO DOYDVW ZDW DGYLH ]HQ YRRU ]LHNHQKXL]HQ GLH KLHU PHH DDQ GH VODJ ZLOOHQ JDDQ œ0DDN KHW YHUSOHHJNXQGLJHQ ]R JHPDNNHOLMN PRJHOLMN =RUJ GDW GH]H VFRUH JHwQWHJUHHUG LV LQ KHW FRPSXWHUV\VWHHP HQ ]RUJ YRRU JRHGH VFKROLQJ HQ HHQ NHUQ WHDP YDQ YHUSOHHJNXQGLJHQ GLH GH PHWKRGH YDQ VFRUHQ JRHG NHQQHQ HQ PHW FROOHJD¡V KHW JH VSUHN DDQJDDQ =LH GH VFRUH QLHW DOV HHQ YHUSOLFKWLQJ PDDU DOV HHQ NDQV RP DOV YHUSOHHJNXQ GLJH MH YDN YHUGHU WH RQWZLNNHOHQ ¡ 0HHU JRHGH YRRUEHHOGHQ ]LMQ WH ]LHQ RS ZZZ YPV]RUJ QO JRHGHYRRUEHHOGHQ IC-verpleegkundige Willemke Stilma
FotograďŹ e: <YRQ YDQ (JPRQG /HLGHQ 7RRQ +HQGULNV )RWRJUDĂ&#x20AC;H 'RHWLQFKHP .RQLQNOLMNH /XFKWPDFKW *LO]H 5LMHQ 1DWDOLH 5RX[ 'RNNXP )UDQV 6WURXV )RWRJUDĂ&#x20AC;H %UHGD 906 9HLOLJKHLGVSURJUDPPD H D
Redactieadres: 906 9HLOLJKHLGVSURJUDPPD 3RVWEXV *5 8WUHFKW
Verspreiding: In het kader van het VMS Veiligheidsprogramma wordt de Veiligheidskrant jaarlijks in het voor- en najaar gratis verspreid onder het personeel van alle ziekenhuizen die deelnemen aan het Veiligheidsprogramma.