IO Magazine van het IOO mei 2011
interview Hub Wollersheim ‘ Artsen komen in beweging door “slechte” cijfers’
achtergrond
Feedback aan studenten kan beter essay De kracht van het idee
Medicijnen voorschrijven:
de puzzel leren doorgronden
02 2
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
Door Wilma Mik Foto Merlijn Doomernik
DE superstudent Marloes Jeulink (29)
derdejaars in-service opleiding radio therapeutisch laborant
‘Je voelt de dankbaarheid’ ‘O
ude mensen kunnen zich verloren voelen in zo’n ruimte vol geavanceerde apparatuur. Stel je voor: een oude dame die na de bestraling weer rechtop komt zitten. Ze is een beetje duizelig, gedesoriënteerd. Als je haar een arm geeft en meeloopt naar de kleedkamer – gewoon wat menselijkheid in die hightech-omgeving – dan voel je de dankbaarheid. Ik werk 36 uur per week bij VUmc. Als student worden we heel serieus ge
nomen door de afdeling radiotherapie. We krijgen de vrijheid ons te verdiepen in zaken die ons interesseren. Het theoriegedeelte wordt gegeven in het Erasmus MC. Soms leer je dingen die in VUmc niet worden gebruikt, maar je hebt kennis nodig van allerlei methoden om de nieuwste technieken te begrijpen. Ik zit nu in de eindfase van mijn opleiding en moet steeds meer verantwoordelijkheid nemen. Dat is span-
nend, maar ik zie ernaar uit. Ik hoop dit werk nog lang te blijven doen. Ik heb zo lang gezocht! Ondanks een afgeronde academische studie Media en Cultuur en allerlei baantjes, bleef ik onrustig. Tot de Open Dag, waar ik voor het eerst hoorde van dit beroep. Het is een vak dat ertoe doet. Het bestralingsplan van een laborant heeft een directe uitwerking op de patiënt. Dat probeer je dus zo goed en nauwkeurig mogelijk op te stellen en uit te voeren.’
I.O . Magazine van het IOO
MEI 2011
03
IN HO UD Nr.2
MEI 2011 21 ESSAY Prof. dr. ir. Han Gerrits over innoveren.
4 30 MAART, 12.26 UUR
Zomaar een opleidingsmoment op de werkvloer van het Linnaeusinstituut
6 EN? Was het een goed symposium? + BUIT ENPOST VUmc in het buitenland
7 COLUMN
Peereboom, cabaretier en arts
13 1 MINUUT
Signalementen van boeiende artikelen
08 STUDENTENBEGELEI DING
Er is al veel studentenbegeleiding, maar het kan nog beter. Goede feedback is daarbij essentieel.
14 I NTERVI EW
Hub Wollersheim betoogt dat de resultaten van het onderzoek naar kwaliteitsverbetering ook in het onderwijs een plek moeten krijgen.
24 IOO N IEU W S: 28
o.a. uitreiking Jan Heijlmanprijzen en een nieuwe vorm van digitaal toetsen
+AGENDA 32 DE MEE STER
Nannie Wiegman, directeur van het Florence Nightingale Instituut, herinnert zich een van haar docenten. COLOFON
FARMA COTH ERAPI E
Diagnostiek krijgt in het onderwijs nog steeds meer aandacht dan het voorschrijven van geneesmiddelen, vinden Mieke Mulder (AMC) en Theo de Vries (VUmc).
I. O. staat voor ‘in opleiding’ en is een uitgave van het instituut voor onderwijs en opleiden van VU medisch centrum. Het verschijnt 3x per jaar. Eindredacteur: Jan Spee; j.spee@VUmc.nl Redactie-adviezen: Jacqueline den Bandt-Bloemzaad, Roel Breuls, Marjan van Duist, Lisette van Elswijk, Inèz de Jonge, Marianne A.R. K ooiman, Barth Koster, Scheltus van Luijk, Saskia Peerdeman, Lies Pelger, Maybritt Stal, Jitta Reddingius, Cora Visser Bladconcept, vormgeving en eindredactie: Maters & Hermsen Journalistiek (Stan van Herpen, Jelle Hoogendam/Jan Peter Hemminga, Arjan Berben) Artikelen: Willy Francissen, Liesbeth Kuipers, Wilma Mik, Han Gerrits, Galiëne Gerritsen, Petra ter Veer, Saskia Engbers Fotografie: Marcel van den Bergh, Merlijn Coverbeeld: Maarten Willemstein DrukDoomernik, Steef Meyknecht, Mark van den Brink Illustraties: Leonie Bos, Marenthe Otte, Jelle Hoogendam, Marieke van Gils, Maarten Willemstein werk: Roto Smeets Redactieadres: VU medisch centrum, dienst communicatie, 4 X 183, Postbus 7057 1007 MB Amsterdam, tel. 020 - 444 3455, io@vumc.nl Oplage: 6000 ex. VU medisch centrum en GGZ inGeest zijn partners. VU medisch centrum maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU): www.nfu.nl ISSN: 2211-4955
04
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
Door Saskia Engbers Foto Mark van den Brink
30 maart 12.26 uur Redmer van Wijngaarden (26) junior-coassistent ‘Ik kwam eigenlijk om de status van een patiënt uit te werken, maar Birgit heeft wat vragen over de interpretatie van een ECG en de werking van de nieren. Die kan ik beantwoorden, want de toets interne geneeskunde heb ik zelf al gehaald.’
Linnaeusinstituut Birgit Castelijn (21) junior-coassistent ‘We werken veel samen. Meestal met onze duopartner, maar uiteindelijk kunnen we bij iedereen terecht voor hulp. De sfeer is gewoon heel goed. Fijn dat Redmer me wat uitleg kan geven voor mijn toets interne geneeskunde!’
• In het computerlokaal van het Linnaeusinstituut in Haarlem komen studenten om informatie te zoeken, presentaties te maken en statussen van patiënten te schrijven.
Geneeskundestudenten van VU medisch centrum kunnen coschappen in hun eerste masterjaar ook volgen in het Haarlemse Kennemer Gasthuis of het Spaarne Ziekenhuis in Hoofddorp. Deze twee partnerzieken huizen coördineren alle opleidingsactiviteiten vanuit een gezamenlijk leerhuis: het Linnaeusinstituut.
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
Farez Muradin (31) junior-coassistent ‘Vanochtend was ik bij een Lichtensteinoperatie, die werd uitgevoerd vanwege een liesbreuk. Ik zoek nu op wat deze ingreep precies inhoudt: wanneer wordt hij uitgevoerd, hoe gaat hij precies in zijn werk en welke medicijnen krijgt de patiënt? Wij worden gepland voor een OK, maar weten niet altijd van tevoren bij welke operatie we aanwezig zijn. Natuurlijk wil je dan nadien weten wat je precies gezien hebt.’
Audrey Overgaauw (21) junior-coassistent ‘Net als Birgit studeer ik voor de stagekennistoets interne geneeskunde. Dat doe ik liever hier dan in de stilteruimte. Het is hier gezelliger, en ik hou van wat geroezemoes om mij heen als ik studeer. Het is wel wennen om na het coschap weer met mijn neus in de boeken te zitten. Praktisch bezig zijn vind ik nu eenmaal véél leuker.’
05
06
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
Buitenpost
Ingrid van Baak (links op de foto) en Ingena Visser zijn opleiders van VUmc Amstel Academie. In maart waren ze een week op Bonaire om bijscholing aan radiodiagnostisch laboranten te geven. Door Wilma Mik Foto Steef Meyknecht
'D
insdagmiddag waren we op de radio, dinsdagavond op de tv en op woensdag stonden we in de krant! De officiële start van het project Radiologie op de BES-eilanden trok nogal wat belangstelling. We waren op Bonaire om de afdeling radiodiagnostiek van het ziekenhuis Fundashon Mariadal te ondersteunen bij een grote verandering. In de komende maanden wordt de verouderde röntgenapparatuur vervangen door moderne, hightech apparatuur. Dat betekent nogal wat voor hun werkwijze: alle analoge werkprocessen op de afdeling worden volledig gedigitaliseerd. Het project loopt twee jaar. Twee opleiders reizen vier maal
per jaar naar Bonaire om de laboranten te leren werken met de nieuwe apparatuur. Het grootste gedeelte van de bijscholing gebeurt vanuit Nederland via internet. In deze eerste week hebben we onze nieuwe studenten getraind in het leren op afstand. Voor ons was het ook heel leerzaam om te zien hoe alles er hier aan toe gaat en hoe druk iedereen bezig is met de veranderingen. Waar wij erg aan moesten wennen was dat iedereen hier verschillende talen door elkaar spreekt: Papiamento, Nederlands, Engels of Spaans. Maar we voelden ons meteen thuis. De mensen zijn ontzettend vriendelijk en behulpzaam.’
‘ Het grootste gedeelte van de bijscholing gebeurt via internet’
Rosanna Könst, opleider vervolgonderwijs oncologie- en neuroverpleegkundigen van VUmc Amstel Academie, ging naar het HGZO-congres op 24 en 25 maart. Ieder voorjaar organiseert EXPOSZ dit congres voor het hoger gezondheidszorg onderwijs (hgzo). EXPOSZ is het opleidings- en adviescentrum voor sport en zorg van de Faculteit Bewegingswetenschappen VU. En? Door Wilma Mik Foto Steef Meyknecht
Wat heb je meegekregen?
En?
‘In de zorg en het onderwijs is maatwerk belangrijk. We zouden daarom wat flexibeler om moeten gaan met het zorgprotocol en het onderwijsstramien. Niet alleen het medisch model is belangrijk, maar ook psychosociale aspecten: wat wil de individuele patiënt, waar ligt de behoefte van de individuele student?’
In de wandelgangen nog iets opgestoken?
‘Ja. Van opleiders uit de regio en uit België kreeg ik de indruk dat ze – veel meer dan wij doen – aandacht besteden aan het onderzoeken en implementeren van Evidence Based Practice onderwijsprincipes. Dat inspireert om er ook hier meer invulling aan te geven.’
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
07
De quote van de dag was…
Ben je door iets begeesterd geraakt?
Wat wil je zelf gaan toepassen?
Was je uitgeput?
‘Een opmerking van Ben van Cranenburgh, neurowetenschapper: “Na deze dag kom je met een ander brein thuis.” Dat klinkt heftig, maar het is natuurlijk wel zo. Ons brein wordt continu vertimmerd, het neemt van alles op.’
‘De digitale enquête meteen aan het begin. Een leuke manier om bijvoorbeeld te peilen waarover deelnemers iets willen weten. De uitkomsten kreeg je in beeld en dan kon de docent meteen zijn presentatie daarop toespitsen.’
‘Nee, maar wel nieuwsgierig. Van Cranenburgh zei bijvoorbeeld dat het effect van therapie en onderwijs onder andere samenhangt met verwachtingen. Dus: hoe kan ik als opleider inspelen op verwachtingen van studenten, zodat ik het effect van mijn onderwijs vergroot?’
‘Nee. Ik was energiek en ben opgeladen en druk napratend met een collega naar huis gegaan. Het leuke is dat ieder van ons – we waren met zijn achten – verschillende workshops heeft gevolgd, zodat we al die ervaringen kunnen delen.’
ILLUSTRATIE JELLE HOOGENDAM
COLUMN Alarmerend bericht: een flink aantal medisch specialisten in opleiding wil in de toekomst minder gaan werken. Nu is er natuurlijk altijd een verschil tussen ‘willen’ en die droomhypotheek met zwembad, maar als de helft het plan doorzet, dreigt een capaciteitsprobleem. Ik merkte tijdens mijn coschap heelkunde al hoe onwenselijk en ongepast het was, toen ik door een mengeling van overmoed en oververmoeidheid verzocht of ik misschien om half acht ‘s avonds al naar huis zou kunnen om nog iets aan mijn leven te hebben. De chirurg keek me aan alsof ik met het woord ‘huis’ iets weerzinwekkends had gezegd. Als een vorm van zoete wraak kreeg ik een beoordeling waar je niet echt mee thuis kunt komen. Achteraf zag ik in dat hij gelijk had. Wie was ik om aan het adagio ‘je leeft toch om te werken’ te tornen? Maar nu sijpelt die lanterfanterigheid van mijn generatie door in de lichting jonge specialisten. Zaak voor de opleiders om deze gevoelens in de kiem te smoren. Hoe? Ontmoedig buitenziekenhuisse activiteiten en benadruk daarbij de gezondheid: jaarlijks gebeuren er talloze ongelukken in het woon-werkverkeer, dus wie gezond wil leven, gaat niet al te vaak naar huis. Natuurlijk heeft iedereen recht op een sociaal leven; maak daarom het bijhouden van een profiel op Facebook en Twitter verplicht. Stel een bezoekuur in voor vrienden en familie, maar probeer dit netwerk uiteindelijk door voldoende borrels en congressen te vervangen door intercollegiale contacten. Iedereen is vrij om parttime te werken, als het in totaal maar niet minder wordt dan tachtig uur per week. Hobby’s worden ook toegejuicht, zolang ze accrediteerbaar zijn. Nodig de specialisten ook vooral uit om regelmatig op vakantie te gaan, afhankelijk van het aanbod van de farmaceutische industrie. Het is misschien een kleine mentaliteitsverandering, maar uiteindelijk wordt iedereen er beter van.
Michiel Peereboom specialiseerde zich na zijn artsenopleiding tot cabaretier, tekstschrijver en filmmaker.
8 08
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
Studenten groeien door feedback Met de komst van nieuwe curricula voor geneeskundestudenten hebben veel universitaire medische centra hun studentenbegeleiding verfijnd. Toch zijn er nog verbeteringen mogelijk. Goede feedback blijkt cruciaal. Door Liesbeth Kuipers Illustratie valezki
O
m studenten geneeskunde hun studie zo effectief en efficiënt mogelijk te laten doorlopen, bieden de universitaire medische centra soortgelijke begeleiding aan. Voor beginnende studenten zijn er tutoren of mentoren, die de ontwikkeling van studenten nauwlettend in de gaten houden. Later, tijdens coschappen en de semi-artsstage, nemen ook leerhuisdocenten, arts-assistenten of specialisten hen 'bij de hand'. Zij begeleiden de studenten op de werkvloer, geven feedback en beoordelingen. Buiten het
werkplekleren hebben studenten in kleine groepjes ‘reflectiemomenten’ en leggen zij hun voortgang, beoordelingen en verbeterpunten vast in persoonlijke ontwikkelplannen en/of portfolio’s. Mochten studenten niet goed meekomen, dan staat er een leger aan adviseurs klaar: van studieadviseurs tot psychologen en studentendecanen. Toch zijn er zeker nog verbeteringen mogelijk in het begeleiden van studenten, vindt Hester Daelmans, hoofd klinisch trainingscentrum en programmaleider master van de opleiding geneeskunde van VU medisch centrum. ‘Goede studentenbegeleiding staat of valt met de kwaliteit van
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
9 09
10
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
de feedback. Studenten zijn tevreden over ons programma, maar zeggen nog te vaak over het werkplekleren: we hadden meer feedback gewild en vaker geobserveerd willen worden.’ Dat bevestigt Anne-Lotte van der Kooi van het Landelijk Medisch Studenten Overleg. ‘Beginnende coassistenten zijn onzeker. Als zij twee keer in een coschap van de arts horen hoe zij het doen, is dat te weinig. Tuurlijk, er moeten officiële beoordelingsmomenten zijn. Maar wij leren het meeste van feedback ter plekke. Dat de arts meteen na het inbrengen van een blaaskatheter tegen de student zegt: je was vriendelijk en keek de patiënt aan, maar het ging wat ruw. Hoort de student dat aan het einde van zijn co-schap, dan kan hij er niets meer mee. Aan de andere kant zijn studenten allergisch voor continue feedback en evaluatie. De grootste klacht is echter dat veel feedback vaag blijft. Dat je van een arts hoort: het gaat wel oké.’ Groeien Studenten krijgen te weinig gerichte feedback over verbeterpunten, vindt ook onderwijskundige Monica van de Ridder van het Albert Schweitzer ziekenhuis in Dordrecht. Zij verricht promotieonderzoek aan de Universtiteit Utrecht over het geven en ontvangen van feedback binnen opleidingen geneeskunde. ‘Artsen hebben vaak
het idee dat zij veel feedback geven, studenten vinden juist dat zij weinig feedback krijgen. Er bestaan misverstanden over wat feedback eigenlijk is. Voor sommigen is een complimentje dat al, voor anderen betekent het: echt over iets doorpraten. Veel artsen zwakken een negatieve boodschap ook af, waardoor die overkomt als iets vrijblijvends. Ze hebben moeite met kritiseren.’ Feedback heeft een ander doel dan een beoordeling, legt Van de Ridder uit. ‘Met feedback wil je de ander laten groeien.’ Als feedbackmethode hanteert zij vaak de Pendleton rules van psycholoog David Pendleton. ‘Je vraagt eerst de feedbackontvanger twee goede punten te noemen, dan noem je zelf twee goede punten, daarop vraag je de feedbackontvanger twee verbeterpunten te noemen en geef je zelf twee verbeterpunten. Vijf minuten werk.’ In het Albert Schweitzer ziekenhuis krijgen alle arts-assistenten een cursus feedback geven. Van de Ridder: ‘Het belang is groot, namelijk het afleveren van goede artsen. Dat het geen half uur hoeft te duren, is vaak al een eye-opener.’ Beoordelingsboekje VU medisch centrum werkt sinds 2009 met een beoordelingsboekje, tegelijk geïntroduceerd met de start van de nieuwe masteropleiding VUmc-compas. Het beoordelingsboekje is er ter
HBO-Studiebegeleiding ‘op maa De opleiding Verpleegkunde van de Hanzehogeschool Groningen heeft twee jaar geleden een nieuwe vorm van studieloopbaanbegeleiding ingesteld. Voorheen waren het standaardprogramma’s met vaste onderdelen als timemanagement en reflectie, nu is er
sprake van maatwerk, aldus Agnes Meijer, beleidsmedewerker van de Hanzehogeschool Groningen. ‘Studieloopbaanbegeleiding gebeurt tijdens de hele studie aan de hand van gesprekken tussen de studieloopbaanbegeleider en de student. In de eerste twee jaar
zijn er ook groepsbijeenkomsten en werken studenten aan opdrachten. De behaalde resultaten nemen zij op in hun digitale portfolio.’ De Hanzehogeschool investeerde met trainingen in de kwaliteit van de studieloopbaanbegeleiders. Dat zij de studenten nu tijdens hun
hele studie begeleiden, biedt continuïteit. Agnes Meijer: ‘De studieloopbaanbegeleider is het eerste aanspreekpunt voor een student als hij ergens mee zit en geeft de student meteen bij binnenkomst het gevoel ergens bij te horen. Ook biedt de studieloopbaanbegeleider onder-
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
onderbouwing van de stagebeoordelingen, die halverwege en aan het einde van de co-schappen of semi-artsstage plaatsvinden. Hester Daelmans: ‘Met het boekje kunnen studenten hun begeleiders op de werkvloer vragen om hun feedback meteen op te schrijven. Begeleiders onthouden de concrete details anders niet, ook al denken ze van wel.’ Verder wil VUmc per 2012 een nieuw systeem invoeren waarin masterstudenten in kleine groepen werken en 360-graden feedback krijgen, van meerdere personen dus; master 1- en master 2- studenten van hun medestudenten en begeleiders, en master 3-studenten ook van de mensen waarmee zij dagelijks werken. Die feedback gebruiken studenten bij het maken van hun persoonlijk ontwikkelplan (POP). Dat plan is nu hoofdbestanddeel van het portfolio, dat aan het einde van elk masterjaar wordt beoordeeld. Daelmans: ‘360-graden feedback geeft de mogelijkheid om interdisciplinair te leren. Naast de arts-assistent komen dan eveneens de verpleegkundige en de nurse practitioner aan bod en komen aspecten als samenwerken, organiseren en communiceren aan de orde. Studenten kunnen daar veel aan hebben.’ Student Anne-Lotte van der Kooi ziet een nadelige kant aan hulpmiddelen als POP en beoordelingsboekje. ‘Prima als die leiden tot reflecteren op je eigen gedrag, maar de bureaucratie ervan is een gevaar. Dat het al goed is als je alle papiertjes hebt verzameld, genoeg woorden hebt getypt of hebt laten opschrijven. Dat het niet meer om de inhoud gaat. Dan worden zulke methoden iets wat je nog even moet doen om je coschappen te halen.’ Ook Eric Driessen, universitair docent aan de Universiteit Maastricht en in 2008 gepromoveerd op het portfolio, plaatst kanttekeningen. ‘Het klassieke portfolio is een documentatiemap met bewijsmateriaal over je functioneren, met het doel dat zichtbaar en bespreekbaar te
‘ Artsen hebben moeite met kritiseren’
maat’ steuning bij het maken van keuzes over specialisaties, stages, het onderwerp van de scriptie en het latere beroep. Indien nodig krijgt een student een doorverwijzing naar bijvoorbeeld een psycholoog, het decanaat of het Hanzeinformatiecentrum voor beroepsoriëntatie.’
De nieuwe ‘begeleiding op maat’ heeft effect: in 2009 was 40 procent van de studenten tevreden over de begeleiding, nu is dat 75 procent. De hogeschool hoopt dat de nieuwe begeleiding zich ook vertaalt naar minder uitval.
11
12
i.o. Magazine van het IOO mei januari 2011 2011
maken. Maar sommige portfolio’s hebben zo’n voorgekauwde structuur dat het studenten afstompt. Als je twijfelt over je studiekeuze, is dat een belangrijk onderwerp om over te schrijven en vervolgens met je mentor over te praten. Soms biedt het portfolio hiervoor geen ruimte. Tegelijk is de student die geen moeite heeft met bijvoorbeeld kennistoetsen juist verplicht daarover in het portfolio te schrijven. Dat werkt dan averechts.’ Acht rollen Een ander aandachtspunt vindt Hester Daelmans dat de student en de begeleider in de begeleiding vaak alleen letten op de rol ‘medisch expert’. VUmc behandelt in de onderwijsmodule ‘professionele ontwikkeling’ de acht essentiële rollen van de arts: medisch expert, academicus, communicator, samenwerker, organisator,
‘ Studenten krijgen nogal eens te hoge cijfers’ gezondheidsbevorderaar, beroepsbeoefenaar en reflector. Daelmans: ‘Bij de beoordeling staat “medisch expert” zo op de voorgrond dat de andere zeven rollen nauwelijks aan bod komen, tenzij er duidelijke knelpunten zijn. Terwijl niet goed kunnen communiceren of organiseren onder arts-assistenten vaak de oorzaak vormen van burn-out. Daarom hebben wij de acht rollen verwerkt in het POP en het beoordelingsboekje. Gedifferentieerde feedback moet tot meer aandacht voor die andere rollen leiden. Het is mogelijk ook de oplossing voor de te hoge cijfers die studenten nogal eens krijgen. Vanwege hun intense werkrelatie is het voor arts-assistenten vaak moeilijk om tegen een student te zeggen
dat hij het niet goed doet. Dat gaat gemakkelijker als zij de student kunnen vertellen dat die het op zes rollen prima doet, maar nog aandacht moet besteden aan rol 3 en 5.’ Professioneel gedrag Als studenten zich onprofessioneel gedragen en bijsturing geen effect heeft, moeten enkele van hen naar ‘de uitgang’ worden begeleid. Per 1 september 2010 kunnen universitaire medische centra een bindend negatief studieadvies geven aan studenten die blijvend onprofessioneel gedrag vertonen (het judicium abeundi). Walther van Mook, internist-intensivist en voorzitter van de Commissie Professioneel Gedrag Universiteit Maastricht, promoveert deze lente op het aanleren en het toetsen van professioneel gedrag. ‘De nadruk bij onderwijs over professioneel gedrag van artsen moet liggen op het leren en het bijsturen ervan, niet op het signaleren van “de rotte appels”. Maar onprofessioneel gedrag mag niet door de vingers worden gezien,’ vindt hij. Alle studenten aan de Universiteit Maastricht die een onvoldoende scoren op professioneel gedrag krijgen een gesprek met de Commissie Professioneel Gedrag. Deze geeft na hoor en wederhoor een definitief oordeel en verwijst zo nodig de student door, bijvoorbeeld naar studieadviseurs. Ongeveer 5 van de 370 Maastrichtse studenten per jaargroep komen daarna in aanmerking voor het judicium abeundi. Maar die is er niet zomaar, zegt Van Mook. ‘De verwijdering moet in verhouding staan tot het geconstateerde gedrag en de student moet maximaal de kans hebben gekregen zijn gedrag in positieve zin om te buigen.’ Er zijn ook andere mogelijkheden. Van Mook: ‘Studenten kunnen ook afvloeien door het verlopen van eerder behaalde studieresultaten, of door hen een master in een andere richting aan te bieden. Ook de studieadviseur kan een student ervan overtuigen dat geneeskunde geen goede studie voor hem of haar is.’
1
i.o. Magazine i.o.i.o. Magazine van Magazine hetvan IOO-VUmc het vanIOO het IOO januari MEI 2011 MEI 2011
13
MINUUT
Een signalement van boeiende publicaties in ongeveer 1 minuut leestijd.
De anatomische les De studenten van nu weten te weinig van de anatomie. Althans, dat wordt vaak gezegd in wetenschappelijke studies. Bergman, Van der Vleuten en Scherpbier onderzochten de verschillende redenen op basis waarvan de verminderde kennis wordt verondersteld (in 32 artikelen, vanaf 1990). In totaal onderscheiden zij in hun artikel acht redenen, bijvoorbeeld ‘studenten krijgen les in anatomie van onvoldoende medisch geschoolde docenten’, ‘er is te weinig tijd om in de snijzaal ervaring op te doen’, ‘anatomie komt te weinig terug gedurende het gehele curriculum’. Geen van de bovengenoemde redenen mag leiden tot de conclusie dat er inderdaad sprake is van verminderde anatomiekennis bij studenten, menen de auteurs. Daarvoor was het er te weinig gericht onderzoek gedaan en/of waren
de studies methodologisch te zwak. Bovendien zouden er nog wel eens hele andere redenen kunnen zijn om het gepercipieerde kennisverlies bij studenten te kunnen verklaren (bijvoorbeeld student/ staf ratio). Omdat kennis van de anatomie essentieel is, bevelen de schrijvers vooral onderzoek aan naar hoe dit vak het beste kan worden onderwezen. De auteurs sluiten af door te stellen dat het meest zinvol daarbij is de nadruk te leggen op de context waarin het onderwijs wordt gegeven, de samenhang (verticale integratie) en de strategieën voor toetsing. E.M. Bergman, C.P.M. van der Vleuten, A.J.J.A. Scherpbier: ‘Why don’t they know enough about anatomy? A narrative review’ Medical Teacher : 1–7. Posted online on 28 Feb 2011.
Open boek Leergedrag en studiescores van studenten worden sterk bepaald door de toetsing. Openboektoetsen lijken geschikter dan geslotenboektoetsen om te testen of studenten met grote hoeveelheden kennis kunnen omgaan. Ze sluiten op het eerste oog ook beter aan bij het huidige competentie- en praktijkgerichte onderwijs. Marjolein Heine-Penninga onderzocht of dit inderdaad het geval is. Openboektoetsen zijn volgens haar het implementeren waard: ze leggen minder nadruk op stampwerk, er kan een grotere hoeveelheid leerstof aan bod komen en het stimuleert docenten bijvoorbeeld om moeilijkere vragen te stellen. Een
nadeel van de openboektoetsen is dat ze niet blijken uit te nodigen tot diepgaand leren: de meeste studenten onderschatten de openboektoets en bereiden een geslotenboektoets veel beter voor. Daarnaast blijven geslotenboektoetsen onmisbaar om kennis te toetsen die onthouden en gereproduceerd moet worden en om studenten te leren onderscheid te maken tussen hoofd- en bijzaken. Proefschrift (RUG) Open-book tests assessed: quality, learning behaviour, test time and performance (2010), Marjolein Heine-Penninga.
14
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
Schokkende 足 cijfers maken de geesten rijp voor innovatie
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
In ziekenhuizen sterven jaarlijks drie keer meer mensen door menselijk falen dan door verkeersongelukken. Alle reden dus om onderzoek naar de kwaliteit van de zorg en patiëntveiligheid te gebruiken voor de vernieuwing van het medisch onderwijs. Onderzoeker en internist Hub Wollersheim breekt er een lans voor. DOOR Willy Francissen foto's Marcel van den Bergh
‘N
ijmegen, Heerlen, Helmond, Boxmeer, Alkmaar, Utrecht… Er is bijna geen ziekenhuis meer dat niet in het nieuws kwam na een medische fout’, zegt Hub Wollersheim, internist in het UMC St Radboud in Nijmegen en verbonden aan IQ Healthcare, het instituut dat namens hetzelfde ziekenhuis onderzoek doet naar kwaliteitsverbetering in de zorg. ‘Wij hadden hier in Nijmegen op de afdeling hartchirurgie een operatiemortaliteit van 6,4 procent. Op hetzelfde moment hadden New Yorkse ziekenhuizen een mortaliteit van 2 procent, dus dat was een schokkend cijfer. Er volgde een schandaal en daarop een reorganisatie. Weet u wat het Nijmeegse cijfer nu is? 0,09 procent! Dat komt vooral door organisatorische veranderingen, meer controle op onveiligheid en een andere manier van met elkaar omgaan. Men spreekt elkaar vaker op dingen aan.’ Door dit soort incidenten groeit de belangstelling voor de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg, en voor onderzoek daarnaar – niet alleen bij politici, de Inspectie, de patiënten en de pers, maar ook bij de zorgverleners zelf. Wollersheim ziet het besef doordringen dat kwaliteitsverbeteringonderzoek zijn weerslag moet hebben in medisch handelen én in medische opleidingen. Hij voert dit onderzoek al jaren uit, geeft er onderwijs over en legt de relatie tussen de twee. Dat doet hij in Nijmegen, Leuven en Boston. Staan de medische opleidingen te popelen om iets te doen met de onderzoeksresultaten? ‘Helaas, de resultaten van verbeteronderzoek worden nog maar matig verspreid en gebruikt. Maar we
boeken vooruitgang. Na het schandaal rond onze afdeling hartchirurgie, kreeg ik de kans het onderdeel “kwaliteit en veiligheid” op te zetten voor de faculteit geneeskunde in Nijmegen. Die stelt als eerste opleiding in Nederland dit onderdeel verplicht. In het kernblok gaan bachelorstudenten in groepjes het ziekenhuis in om verbeterprojecten op te zetten. Wij laten ze het liefst door een gezaghebbend clinicus begeleiden, in de hoop dat die het project ook echt gaat uitvoeren. Soms lukt dat, en dan snijdt het mes aan twee kanten. Zo zijn we vorig jaar een verbeteronderzoek gestart naar medicatieveiligheid. Na een ziekenhuisopname of na de verplaatsing van een patiënt kloppen recepten vaak niet. Ons onderzoek is uitgegroeid tot een groot project in het UMC St Radboud, dat leidde tot een gestructureerde overdracht van medicatie.’ Nijmegen loopt voorop in het medisch onderwijs over kwaliteit en veiligheid. Zijn er andere voorbeelden? ‘Ook in de opleiding biomedische wetenschappen en bij tandheelkunde verzorgen we onderdelen kwaliteit en veiligheid. En andere UMC’s, zoals VUmc, het AMC en het UMC Utrecht, hebben er steeds meer belangstelling voor. Het AMC heeft bijvoorbeeld een groot verbeterproject: AMC by night. Arts-assistenten zitten ’s nachts vaak alleen, en dat is juist het moment waarop de meest kwetsbare patiënten binnenkomen. Niet elke arts-assistent vraagt voldoende hulp aan zijn opleider, en de overdracht tussen huisartsenpost en eerstehulparts is ook niet altijd ideaal. Het AMC heeft hiervoor vijf verbeterprojecten in het
15
16
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
leven geroepen, waaronder een scholingsproject voor arts-assistenten. Dat wordt daar zeer gewaardeerd.’
generaliseren, of ze zijn niet allemaal toepasbaar. Dat bemoeilijkt de overdracht naar het onderwijs.’
Is dit voldoende om de zorg te verbeteren? ‘Uiteindelijk moeten er modules kwaliteit en patiëntveiligheid terechtkomen in álle opleidingen, dus niet alleen bij geneeskunde, maar ook bij verpleegkunde, de vervolgopleidingen en de nascholing van medisch specialisten. Een belangrijke vooruitgang hebben we geboekt door “kwaliteit” en “veiligheid” als eindtermen te laten opnemen in het Raamplan Artsopleiding 2009. Straks komt het onderdeel dus in alle curricula geneeskunde terug. Ik heb daar best hard voor gelopen.’
Zijn er ook specifieke problemen bij medische opleidingen? ‘Je zou willen dat clinici hun eigen ervaringen met kwaliteit en veiligheid vertellen in de collegezaal. En dat ze laten zien dat ze niet onfeilbaar zijn. Ze hebben meestal veel kennis van hun vakgebied, maar niet van verbeterprojecten. In trainingen laat ik artsen wel zien hoe ze daarover kunnen doceren, maar er is
Welke hobbels zijn er nog bij het vertalen van onderzoeksresultaten naar het onderwijs? ‘Universiteiten beschouwen elkaar te veel als concurrenten. Het zou goed zijn als ze best practices uitwisselen: als ze de succesvolle implementatie van onderzoeksresultaten in onderwijsprogramma’s zouden delen. Maar dat doen ze niet. Ik heb wel eens een website opgezet met onderwijsmodules op dit gebied. Collega’s konden die downloaden, op voorwaarde dat ze mij hun ervaringen en verbeteringen zouden sturen. Sommige voorbeelden werden honderd keer gedownload, en dan kreeg ik drie reacties terug. Daar ben ik dus maar mee gestopt.’ ‘Innovaties dringen ook maar langzaam door. Een onderwijscurriculum bevat vaak vernieuwende onderdelen. Maar is het eenmaal vastgesteld, dan moet het tien jaar mee. Innoveren is veel werk. En mensen zetten zich er niet graag aan, want het kost tijd en er is een gedragsverandering voor nodig.’ ‘Een andere hobbel is de twijfel aan het waarheids gehalte van onderzoeksresultaten. Die twijfel is terecht, want uit onderzoek blijkt dat 10 procent van de resultaten niet waar is. Men fraudeert bijvoorbeeld onder de druk van het moeten publiceren. Bij kwaliteitsverbeteringonderzoek speelt bovendien een rol dat de methodologie heel ingewikkeld is. Iemand die de resultaten leest, vraagt zich af of die wel kloppen, want in elk ziekenhuis, op elke afdeling, in elke patiëntengroep zijn er wel verschillen die erop van invloed kunnen zijn. Resultaten zijn dus niet altijd te
‘ Universiteiten beschouwen elkaar nog te veel als concurrenten’
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
schroom om daaraan deel te nemen, merk ik. Onder medisch specialisten speelt nog iets anders; iets dat ik maar een sterke clancultuur noem. Hoogopgeleide professionals schermen hun beroepsomgeving graag af. Je ziet het ook in de rechterlijke macht. Ze zijn niet erg bereid naar hun eigen functioneren te kijken. Als een coassistent, een arts-assistent of een collegaspecialist na een cursus terugkomt op de afdeling, en de baas roept dat het geleerde onzin is, dan zijn alle effecten van de scholing weg. Dat is moeilijk te doorbreken. Als ik coassistenten of arts-assistenten
17
school, dan zorg ik er dus altijd voor dat hun leidinggevende de opdrachtgever is van de praktijkopdracht, dus van het verbeterproject. Anders heeft het weinig zin.’ ‘Medische opleidingen kunnen ook meer doen met onderzoek naar de organisatie van de zorg. Dokters moeten zich realiseren dat patiënten een zorgproces doorlopen waar verschillende hulpverleners aan te pas komen. Er zou een gedeelte organisatiekunde in de curricula moeten. Dan gaat er misschien iemand “stop” roepen als er iets niet klopt. Bijvoorbeeld als er na een bepaalde operatie frequent een wondinfectie optreedt. Of als iemand in het ene ziekenhuis drie dagen wordt opgenomen voor een behandeling van een oogziekte, en in het andere ziekenhuis na drie uur weer op straat staat.’ U schetst een vrij somber beeld van de veranderingsbereidheid onder medici. Ziet u ook positieve punten? ‘Ja, zeker wel. Dokters zijn niet van slechte wil. Maar je moet ze wel ondersteunen en met argumenten overtuigen. Als je ze confronteert met cijfers over slecht presterende ziekenhuizen of afdelingen, dan
‘ Onder hoogopgeleide professionals heerst een sterke clancultuur’ komen ze echt wel in beweging. In ons vak draait immers alles om cijfers. Onlangs publiceerden chirurgen uit het Massachusetts General Hospital in Boston een safety checklist. Vóór de operatie neemt de chirurg daar met zijn team deze lijst door. Hebben we de juiste patiënt? Gaan we de operatie doen die gepland is? Gaat het om de juiste kant van het lichaam, is de medicatie gegeven, staat het bloed klaar? Vergelijk het met een piloot die alles checkt voordat het vliegtuig opstijgt. De operatiemortaliteit daalde van 1,5 procent naar 0,8 procent. Dat was zo’n enorm verschil, dat deze innovatie binnen twee jaar is overgenomen in Nederland. Inmiddels heeft de helft van de ziekenhuizen hier de lijst ingevoerd. En chirurgen vertellen erover in hun colleges. Als je bedenkt dat het meestal tien tot vijftien jaar duurt om een innovatie via het onderwijs het vak in te krijgen, dan is dat een mooi resultaat.’
i.o. Magazine van het IOO mei 2011
21
essay
De kracht van het idee
Succesvol vernieuwend te werk gaan? Leer van de verworvenheden uit het bedrijfsleven, zoals ‘crowdsourcing’ of ideeënwedstrijden. Prof. dr. ir. Han Gerrits zet een aantal ontwikkelingen op een rij uit de wereld van de innovatie. Gerrits hield een inleiding over dit onderwerp op het IOO-symposium in januari 2011. Door Han Gerrits Illustratie Marenthe Otten
Z
odra een product de standaard is geworden, kan het elders op de wereld goedkoper worden gemaakt. Alleen door continue innovatie kan de westerse wereld zijn voorsprong op de zogeheten opkomende landen behouden. Voor diensten geldt dat niet álle diensten te verplaatsen zijn, zoals de kapper en het restaurant, maar vaak kan het wel, zoals het verzorgen van de boekhouding in India tot en met het in Indonesië laten opzoeken van een postcode van een handgeschreven adres – binnen zeven seconden is die postcode in Nederland terug. Achter het begrip innovatie gaat veel onderzoek en literatuur schuil waarin termen nogal eens verschillend worden gebruikt. Er bestaat over het algemeen wel overeenstemming over wat geslaagde en mislukte innovaties zijn. Niemand betwist in Nederland het succes van de Senseo als geslaagde innovatie, of meer internationaal, de iPhone of de zoekmachine van Google. Het beeld raakt wat diffuser als je kijkt naar waarom dit innovaties worden genoemd. Zijn innovaties altijd nieuw bijvoorbeeld? Dat gold misschien voor de Senseo, maar zeker niet voor de iPhone en de Google-zoekmachine. Het eerste product op een markt zijn, is dus geen garantie voor een succesvolle innovatie, er komt blijkbaar meer bij kijken. Het succes van de iPhone is voor een groot deel terug te voeren op het gebruiksgemak.
Google passeerde AltaVista door met relevantere zoekresultaten te komen. Mislukte innovaties verhelderen het begrippenkader niet echt. Neem bijvoorbeeld de elektrische scooter van Sinclair uit 1985, Video 2000 van Philips of de Apple Newton, een personal digital assistant – de eerste met handschriftherkenning. Stuk voor stuk hadden deze apparaten in potentie grote innovaties kunnen zijn, maar ze mislukten. Boeiend is vooral dat de mislukkingen en successen uit dezelfde bedrijven voortkomen. Het is blijkbaar niet zo dat een bedrijf dat goed is in innovatie alleen maar successen boekt. In tegendeel, de bedrijven die succesvol zijn in innovatie doen heel veel én hebben successen of mislukkingen. Belangrijk is in ieder geval om het innovatieproces zo in te richten, dat een mislukking tot kennis leidt, die bij volgende innovaties de kans op succes vergroot. Als we het over innovaties hebben, bedoelen we dus, kortweg, geslaagde producten of diensten – en dan niet alleen de technische hoogstandjes, maar ook die zaken die succesvol ín de markt zijn. Poreuzer Alle innovatie start met ideeën. De laatste jaren ligt de nadruk sterk op het verkrijgen en verbeteren van ideeën. Henry Chesbrough schreef in 2003 voor het eerst over ‘open innovatie’. Innovatie is in zo’n open proces niet alleen meer iets van
Han Gerrits studeerde Informatica en Bedrijfskunde aan de Technische Universiteit Twente en promoveerde aan de Economische Faculteit van de Vrije Universiteit in Amsterdam. Hij is oprichter van Innovation Factory, een advies- en coaching-bureau op het gebied van innovatie
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
22
i.o. Magazine van het IOO mei 2011
de R&D-afdeling. Kennis en innovatie kunnen van buiten naar binnen worden gehaald en andersom kan dat ook het geval zijn. De communicatiekracht van internet speelt een belangrijke rol bij het ‘van buiten naar binnen’ brengen. Het is ondertussen mogelijk om alle informatie over nieuwe ontwikkelingen, patenten, onderzoeksresultaten wereldwijd in de gaten te houden en te betrekken bij het innovatieproces. Bij de omgekeerde route – het naar buiten brengen van kennis – gaat het om zaken die niet door de organisatie zelf ‘vercommercialiseerd’ worden. Dat gaat het bijvoorbeeld om spin offs of licentieovereenkomsten. Chesbrough schetst het beeld van een steeds poreuzer innovatieproces: kennis blijft niet hangen op de eigen afdeling, maar er ontstaat een wisselwerking met de buitenwereld. Crowdsourcing In 2006 lanceert Jeff Howe de term crowdsourcing, een voorbeeld van zo’n nieuw proces. Hiermee doelt hij op het outsourcen van taken bij een groep mensen. Internet maakt het mogelijk om tegen geringe kosten met een grote groep mensen te communiceren. Dat levert ook nieuwe manieren op om innovatieprocessen vorm te geven. Waarom als bedrijf zelf bedenken wat de nieuwe versie van het product allemaal moet kunnen, als je dat direct aan klanten kan vragen? Nog een mogelijkheid is het om producten in een ‘bèta’-vorm te introduceren, om ze dan samen met toekomstige gebruikers definitief te maken. Crowdsourcing zorgt ervoor dat de gebruiker meedoet aan het innovatieproces. Uit onderzoek van het consultancy-bureau A.T. Kearney (2008) blijkt dat organisaties die goed zijn in innovatie, drie keer zoveel tijd besteden aan ‘de voorkant’ van een innovatieproces, dan de organisaties die daar minder goed in zijn. Deze succesvolle innovators besteden veel tijd aan strategie, ideegeneratie en ideeselectie. Het gaat dus om: méér ideeën genereren en dan een selectie maken uit die grote hoeveelheid. Tom
23
Kelley, oprichter van innovatiebureau Ideo en schrijver van de bestseller The Art of Innovation ondersteunt deze gedachte: de beste garantie op een goed idee is om te beginnen met veel ideeën. Ideeënwedstrijd Hoe kom je aan veel ideeën? De afgelopen jaren zijn er grote stappen gemaakt in het professionaliseren van dat proces. Aan de ene kant zijn er methoden en technieken die het genereren van ideeën in workshops op een hoger plan brengen. Dat varieert van creatieve technieken, zoals brainwriting, tot analytische technieken (zoals Systematic Inventive Thinking en de Theory of Inventive Problem Solving). Aan de andere kant staan de crowdsourcing-methoden, die steeds verfijnder worden. Gebleken is dat crowdsourcing voor ideegeneratie het best gaat als er gericht gewerkt wordt aan een vraagstuk, meestal in de vorm van een ideeënwedstrijd (Innovation Tournaments 2009). Dus geen open ideeënbus waar iedereen zijn of haar ideeën in mag gooien, maar een vraag waar de crowd gevraagd wordt om over mee te denken. Door de energie van de groep te richten op hetzelfde vraagstuk ontstaat er veel meer discussie tussen de participanten in de ideeënwedstrijd. Juist de discussie levert veel meer op dan de ideeën louter op zichzelf. Door te reageren op elkaars ideeën stijgt de kwaliteit van de ideeën. Wanneer een ideeënwedstrijd met medewerkers wordt uitgevoerd, zien we dat dat de kennis van medewerkers mobiliseert. Zij delen op die manier gemakkelijker hun kennis, ervaring, en ideeën. Dat is belangrijk want in grote organisaties weet men vaak niet wat er verderop in de organisatie aan kennis of ideeën aanwezig is. Ideeënwedstrijden maken deze kennis en ideeën wel toegankelijk en daardoor zien we dat organisaties sneller en goedkoper kunnen innoveren. Conclusie: de nieuwe methoden en technieken bieden ons mogelijkheden om sneller, meer en betere ideeën te genereren. En zonder ideeën geen innovatie.
Referenties A.T. Kearney Innovation Management, 2008 Chesbrough, Henry William Open Innovation, 2003 Howe, Jeff The Rise of Crowdsourcing, Wired, June 2006 Terwiesch, Christian & Karl Ulrich Innovation Tournaments 2009
24
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
Medicijnen voorschrijven: een kwestie van redeneren Door Petra ter Veer Beeld Maarten Willenstein Portretten Steef Meyknecht
Door de grotere aandacht voor diagnostiek blijft farmacotherapie een stiefkindje in het medisch onderwijs. Toch zijn de meeste opleiders het erover eens dat dit vakgebied – de behandeling met behulp van geneesmiddelen – een prominentere plaats verdient.
E
en basisarts is bevoegd om geneesmiddelen voor te schrijven en heeft dus de plicht om bij elke patiënt zorgvuldig een therapie op maat in te stellen. Opmerkelijk genoeg krijgen studenten geneeskunde nog te weinig de kans zich hierin te bekwamen. Prof. Theo de Vries, hoogleraar farmacologie en farmacotherapie bij VU medisch centrum (én huisarts/ klinisch farmacoloog), doet er veel aan om hierin verandering te brengen. ‘Uitzoeken wat de patiënt mankeert – op deze vaardigheid ligt in het onderwijs nog steeds de nadruk. Natuurlijk is de juiste diagnose essentieel, maar dat geldt ook voor de juiste behandeling. De therapie wordt echter nog te veel
beschouwd als kennis en niet zozeer als vaardigheid. Onterecht, want je kunt de behandeling van een patiënt nooit uit een boek halen. Het ziektebeeld en de context is bij elk individu weer anders. Bovendien moet je voor het opstellen en uitvoeren van een behandelplan juist veel vaardigheden in huis hebben: je moet kunnen redeneren, je moet erover communiceren met patiënten en collega’s, en je moet het controleren. Dat wordt allemaal nog te weinig onderkend.’ Veel oefenen Dr. Mieke Mulder is het met De Vries eens. Als arts, klinisch farmacoloog en onderwijscoördinator van de rode
draad farmacologie en farmacotherapie bij het Academisch Medisch Centrum (AMC) vindt ook zij dat farmacotherapie een te bescheiden plaats inneemt in het medisch onderwijs. Volgens Mulder realiseren studenten zich nog onvoldoende dat er een proces van logisch nadenken aan de behandeling voorafgaat. ‘Ze zien artsen in de kliniek binnen tien seconden een recept schrijven en denken dat het allemaal niet zo ingewikkeld is. Ze beseffen niet dat zo iemand de stappen van het denkproces na jaren ervaring heeft geïnternaliseerd. Als student moet je eerst veel oefenen door de verschillende stappen expliciet toe te passen! Dat kan in het begin bij complexe patiënten
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
úren kosten. Alleen zo kom je tot een rationele therapie: gebaseerd op studies naar bewijs en rekening houdend met de individuele kenmerken van de pa tiënt. Helaas schiet dat oefenen er nu nog vaak bij in.’ Coschappen Bij VUmc investeert men al sinds 1996 in vernieuwing. In dat jaar werd De Vries aangesteld als hoogleraar, met als belangrijkste leeropdracht om het farmacotherapie-onderwijs te ontwikkelen en onderzoeken. Samen met de klinische afdelingen en zijn eigen team ontwikkelde hij een onderwijslijn voor de bachelor- en masterfase. Naast theoretisch onderwijs kunnen de studenten ervaring opdoen binnen een consultsetting: eerst in de vorm van papieren patiënten, daarna via een rollenspel met elkaar en later met simulatiepatiënten. Een belangrijke actuele ontwikkeling bij VUmc is de geleidelijke structurele inbedding van het farmacotherapieonderwijs in de coschappen, vertelt De Vries. ‘Een enorme sprong voorwaarts! De coassistenten krijgen de opdracht om voor echte patiënten te kijken wat er nodig is: wel of geen behandeling en als er een nodig is, welke. Ze worden continu op deze taak aangesproken door hun begeleider. En aan het einde van elk coschap vindt er een expliciete klinische toetsing plaats, als motiverende “stok achter de deur”. Het (farmaco)therapieonderwijs is nu heel direct in de praktijk terechtgekomen.’ Met deze unieke
‘ Studenten denken dat het niet zo ingewikkeld is’
25
26
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
‘80 procent van de arts- patiënt contacten eindigt met een recept’
Theo de Vries (VUmc)
Mieke Mulder (AMC)
aanpak tijdens de coschappen is VUmc mondiaal toonaangevend. Volgens De Vries gaat daarachter een duidelijke eigen filosofie schuil, bestaande uit drie pijlers: het onderwijs moet evidence based zijn, het moet uitvoerbaar zijn en de toetsing moet goed geregeld zijn. Evidence based onderwijs gaat ervan uit dat het beleid en de praktijk gebaseerd zijn op de beste zekerheid over wat werkt. VUmc heeft het hele nieuwe curriculum dan ook gebaseerd op de laatste onderwijskundige inzichten. Een voorbeeld daarvan is het contextgebonden leren van de farmacotherapie. Dit houdt in dat studenten oefenen in de setting van de latere beroepsuitoefening. Voor geneeskunde is dat vooral een spreekuursetting. Uit onderzoek blijkt dit heel effectief: omdat de studenten de kennis verwerven binnen de echte context, studeren ze meer en beter, en blijft de informatie beter hangen. De invoering van het zogenoemde zesstappenplan (zie kader) is eveneens ge-
baseerd op bewezen resultaat. De Vries: ‘Ik heb dit stappenplan in 1995 via veldonderzoek ontwikkeld, samen met de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). De studenten moeten aan het einde van hun coschappen zes algemene farmacotherapeutische vaardigheden beheersen voor de behandeling van 52 belangrijke ziektebeelden.’ Ook Mulder is van mening dat studies naar effectiviteit van onderwijs zeer nuttig zijn. ‘Op evidence based onderwijs kan niemand wat tegen hebben. Het positieve effect van contextspecifiek leren pleit des te meer voor toepassing van het stappenplan in de coschappen. Maar de basale kennis over de werking van een geneesmiddel krijgt daarin minder ruimte, en moet mijns inziens eerder worden behandeld. Wij werken bij het AMC trouwens ook met het WHO-stappenplan, op basis van eigen computermodules. Het structureert het nadenken over de keuze van het geneesmiddel. In mijn ogen is het dé
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
manier om “kookboekgeneeskunde” te vermijden.’ Parate kennis Het AMC loopt in de onderwijspraktijk wat achter in vergelijking met VUmc. ‘De nieuwe bachelor-opzet is bij ons pas één jaar van start. De prekliniek duurt bij ons nog vier jaar, daarin zit een rode draad farmacologie en farmacotherapie. Waarin we verschillen van andere universiteiten, is dat we door het jaar heen toetsen. Studenten kunnen de stof dus niet even terzijde schuiven. We hopen dat hun parate kennis in de coschappen hiermee toeneemt, maar dat moet zich nog bewijzen,’ vindt Mulder. Welke toekomstwensen heeft zij nog? ‘Ik zou het prachtig vinden als we vaker met kleinschalige werkgroepen konden werken. Verder werken we aan een compleet nieuwe masterfase. We streven naar een systeem met meer terugkomdagen, waarbij het bespreken van het stappenplan veel meer nadruk krijgt. Daar ben ik blij mee, al vind ik het jammer dat er niet meer integratie met de dagelijkse praktijk mogelijk is. Het mooiste is als je farmacotherapie in de kliniek houdt, want 80 procent van de arts-patiëntcontacten eindigt met een recept! Ik zou dan ook graag zien dat coassistenten vaker bij de vervolgconsulten aanwezig zijn, als de arts de behandeling bespreekt met de patiënt. Zo zien ze hoe je tot een bepaalde medicijnkeuze komt, hoe je de dosering en toedieningsvorm kiest, hoe je therapietrouw bevordert en wat je moet doen in een crisissituatie. Hopelijk kunnen we dat met de invoering van de masterfase verder vormgeven.’ Verbeterpunten Voortdurend bijschaven en nadenken over verbetering, dat doen ze ook bij VUmc. Zo werkt De Vries samen met de afdeling interne geneeskunde en het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) aan een betere voorstructurering van de patiëntenstatus, op basis van het WHO-stappenplan. ‘Tot nu toe vermeld je onderaan alleen even de gekozen behandeling. Wat het therapeu-
tisch doel is en of contra-indicaties zijn uitgesloten, dat ontbreekt bijvoorbeeld nog. Dat kan beter.’ Het wapenen van studenten tegen beïnvloeding door de farmaceutische industrie is ook een aandachtspunt bij VUmc. De Vries: ‘Studenten leren hierover nog niet genoeg. Ze moeten weten welke trucjes de industrie gebruikt om producten te promoten en ze moeten goed weten hoe ze rationeel voorschrijven. Dat leren ze het beste tijdens de coschappen. In die periode gaat het meer leven, hebben wij ontdekt.’ Mulder en De Vries overleggen regelmatig met collega’s van andere Nederlandse en Vlaamse universitaire medische centra. Volgens Mulder zijn de meesten het wel eens over het belang van een stappenplan en farmacotherapeutisch redeneren, al verschilt de invulling ervan per faculteit. De Vries hoort wel eens kritische geluiden. ‘Sommigen vinden dat je farmacotherapeutische vaardigheden pas in de vervolgopleiding moet aanleren. Dat komt waarschijnlijk omdat zij het zelf toen ook pas leerden, en omdat je als basisarts dan bevoegd bent geneesmiddelen voor te schrijven. Daar is discussie over.’ De ideale situatie Als Mulder en De Vries als verlicht despoot mochten regeren, wat zouden ze dan direct veranderen aan het farmacotherapieonderwijs? Mulder: ‘Ik zou het gebruik van het stappenplan tijdens de coschappen verplicht maken, inclusief besprekingen door de arts-assistenten en opleiders, met aandacht voor het farmacotherapeutisch redeneren.’ De Vries: ‘Ik zou de geneeskundefaculteiten stevig laten aanpakken als ze niet kunnen aantonen dat ze artsen afleveren die de farmacotherapeutische vaardigheden volledig beheersen. Dat wordt nu niet streng getoetst. Uit onderzoek blijkt dat er in Nederland 1.500 patiënten per jaar sterven door vermijdbare fouten met geneesmiddelen. Dat kan toch niet? We moeten echt proberen artsen zo op te leiden dat dit aantal fors omlaag gaat.’
WHOzesstappenplan*
1.
De indicatie voor de therapie vaststellen
2.
Het therapeutisch doel bepalen
3.
Uitgaan van een standaardtherapie voor de ziekte
4.
Checken of deze geschikt is voor de patiënt
5.
De gekozen therapie correct uitvoeren
6.
Controleafspraken maken met de patiënt * T.P.G.M. de Vries, R.H. Henning, H.V. Hogerzeil, D.F. Fresle (1995). Guide to Good Prescribing, WHO.
27
28
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
DOOR Petra ter Veer Illustraties Marieke van Gils
380 studenten, 1 digitale toets Op de VUmc-campus kunnen 380 bachelorstudenten geneeskunde tegelijkertijd een digitale toets maken. Projectleider Marianne Schade van VUmc is er trots op. ‘We toetsen al jaren digitaal, maar in kleinere groepen van zo’n 140 studenten. Dat we nu twee tussentijdse paratekennistoetsen hebben georganiseerd voor zo’n grote groep, is uniek. Een hele operatie qua techniek, ruimte en organisatie, maar het verliep vlekkeloos, mede dankzij de gastvrijheid van andere faculteiten.’ Op 6 mei en 8
augustus 2011 staan nog twee digitale cursusafhankelijke toetsen gepland voor álle eerstejaars studenten, in het kader van het VUmc-project ‘digiCAT’. Schade: ‘Een cursusafhankelijke, of CAT-toets, test naast kennis ook het inzicht in en toepassing van de leerstof. Anders dan bij de paratekennistoetsen kunnen de studenten niet van tevoren oefenen met de vragen: het is een eenmalige eindtest. Daarmee is het afbreukrisico bij de organisatie ervan groter, maar we hebben er het volste vertrouwen in.’
Een cliënt die zichzelf beschadigt, roept bij zorg- en hulpverleners vaak angst, weerzin of machteloosheid op. Sommigen negeren het, of beschouwen het als aandachttrekkerij. Om medewerkers meer inzicht te geven in hun eigen reactie en het psychisch lijden van de cliënt, startte in 2009 ‘Met mij gaat alles goed – van litteken tot taal’: een landelijk kunst- en trainingsproject bij tien ggz-instellingen. Ook algemene ziekenhuizen hebben te maken met zelfverwonding. Daarom wordt een aangepaste vorm van het project in september 2011 geïntroduceerd bij de afdelingen eerste hulp en poliklinische psychiatrie van VUmc, en bij alle opleidingen op het gebied van zorg en welzijn.
Het programma omvat bij- en nascholing voor hulpverleners en opleiders binnen VUmc, een projectweek, een tentoonstelling en een symposium. Die laatste bijeenkomst vindt plaats op 7 oktober 2011 en richt zich op alle betrokkenen in Nederland. De dialoog met de ervaringsdeskundigen vormt de leidraad van het gehele project. Als zij via kunst of in een training hun verhaal vertellen, doorbreekt dat de barrière om erover te praten. Dit vormt de basis voor een constructievere bejegening van de cliënt. Meer informatie? Christien van Santen, c.vansanten@ggzingeest.nl, 023 - 583 22 29. Kijk ook op: www.zelfbeschadiging.nl en www.metmijallesgoed.nl.
Foto: Jeanine van Maris van Dijk
Het taboe van krassen en snijden
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
29
Populaire scholing Een van de meest populaire cursussen van de VUmc Amstel Academie is de 15-daagse scholing Cardiothoracale Chirurgie (CTC). Anesthesiemedewerkers en operatieassistenten uit het hele land komen erop af. Organisator Ingrid Ambagtsheer verklaart die populariteit als volgt: ‘De theorie gaat enorm de diepte in, inclusief grote vaatchirurgie, longtransplantaties, cardiochirurgie bij zuigelingen en kinderen, en kinderanesthesiologie. De deelnemers krijgen les van vakspecialisten uit meerdere ziekenhuizen. Zo leren
Uitgebreid leer managementsysteem VUmc gebruikt al sinds 2009 een digitaal leermanagementsysteem (LMS) waarin lessen en toetsen te vinden zijn voor medewerkers, zowel voor het medisch personeel als de staf. In april 2011 introduceerde VUmc een uitgebreidere vorm van het platform. Martin Straks, adviseur e-learning: ‘We lopen landelijk voorop met wat dit systeem kan en de grondige inbedding ervan in de organisatie.’ Alle opleidingen binnen VUmc worden nu aangeboden via één loket, om bijvoorbeeld inschrijfprocedures centraal te houden. Verder is het LMS de plek voor leidinggevenden om afspraken met medewerkers over te behalen leerdoelen vast te leggen,
zodat zij later samen de uitkomsten kunnen evalueren. Medewerkers kunnen ermee laten zien dat ze aan een bepaalde norm voldoen. Per individu ontstaat zo een digitaal portfolio. VUmc heeft hiermee als onderwijsorganisatie ook een sterk kwaliteitsinstrument in handen, meent Straks. ‘De Inspectie van de Gezondheidszorg vindt het niet voldoende als we iemand bij wijze van spreken een lesboek geven. Je moet niet alleen het onderwijs ter beschikking stellen, maar ook controleren of het gevolgd is én laten zien wat de resultaten waren. Dat kunnen we nu. Dit systeem ondersteunt perfect ons streven om een lerende organisatie te zijn.’
ze op een hoog niveau wat ze tijdens de operatie aan het doen zijn of hoe ze moeten anticiperen. Dat versterkt hun motivatie. De theorie kunnen ze bovendien bij meerdere vakgebieden kwijt.’ De cursus is competentiegericht en past bij de rollen die de cursisten in de beroepspraktijk vervullen. Bij de anesthesiemedewerker is dat de rol van zorgverlener, bij de operatieassistent zijn dat de rollen instrumenterend, assisterend en omloop. Meer weten of inschrijven? Neem contact op met opleider/adviseur bijen nascholingen Ingrid Ambagtsheer, i.ambagtsheer@vumc.nl, 020 - 444 2053
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
De beste opleiders
Foto: Jean-Pierre Jans
30
V.l.n.r.: Cees Rustemeijer (beste coschap, interne geneeskunde, Ziekenhuis Amstelland), Tjakko Blaauw (beste arts-assistent, heelkunde, VUmc; inmiddels werkzaam bij Medisch Centrum Alkmaar), Jan Heijlman (eerste winnaar Jan Heijlman Prijs in 1995), Saskia Oosterbaan (beste begeleider junior coschappen, kindergeneeskunde/gynaecologie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis), Hanneke Wennink (beste junior coschap, kindergeneeskunde, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis) en Kitty Heins (beste specialist, verloskunde en gynaecologie, VUmc).
Op 20 april reikte de Co-Raad van VUmc de jaarlijkse Jan Heijlman Prijs uit aan artsen en afdelingen die zich inzetten voor het onderwijs in de masterfase. De coassistenten kozen zelf de beste specialist, de beste arts-assistent en het beste coschap. Dit jaar konden ze ook stemmen op de beste begeleider junior coschappen en het beste junior coschap. Een belangrijk criterium: van wie hebben ze het meest geleerd? Tjakko Blaauw (31) is blij verrast met zijn prijs voor beste arts-assistent. ‘Het is het enige moment waarop je
erkenning krijgt voor je onderwijsbijdrage. Patiëntenzorg staat altijd voorop en met onderzoek valt veel status te behalen. Onderwijs lijkt meer iets voor softies, het is onduidelijk wat je ermee wint. Terwijl het nota bene gaat om onze collega’s in spe.’ Waaraan heeft hij de prijs te danken, denkt hij? ‘Ik sta net één stapje boven de coassistenten, dat scheelt misschien. Ik ben ook nog gymleraar en weet dus in theorie heel goed hoe ik iemand van a naar b breng. Natuurlijk hoop ik ook dat mensen zien dat ik oprecht geïnteresseerd ben. Erbarmen
vind ik reuze belangrijk. Geef je echt om patiënten en de gezondheidszorg – en dat doe ik – dan moet je investeren in de dokters van de toekomst. Ik besef daarbij dat de druk op de co’s groot is. Ons vak is loeizwaar en ze zijn vaak zenuwachtig. Als ik tijd heb, probeer ik ook te praten over de emotionele kanten van het werk.’ Meer weten over de Jan Heijlman Prijs? Kijk voor de winnaars van de tweede en derde prijs per categorie op www.co-raad.nl.
i.o. Magazine van het IOO MEI 2011
31
Agenda Didactische kwaliteiten Net als bij andere UMC’s is ook bij VUmc de basiskwalificatie onderwijs (BKO) in het leven geroepen. Lisette van Elswijk, BKO-coördinator bij het instituut voor onderwijs en opleiden: ‘Met de BKO waarderen we zwart op wit de tijd en energie die docenten en opleiders in hun didactische scholing stoppen. Zij kunnen er ook hun competenties mee uitbouwen. En als VUmc voldoen we nu aan een minimale kwaliteitseis.’ Voor alle nieuwe VUmcmedewerkers met onderwijstaken (in het basiscurriculum en/of bij de medisch specialistische vervolgopleidingen) is het volgen van het BKO-traject sinds 1 januari 2011 een voorwaarde voor benoeming in vaste dienst. Voor zittende medewerkers die minimaal 320 uur per jaar aan onderwijstaken besteden of een sleutelpositie innemen, geldt die verplichting ook. Een vrijstelling is er voor wie elders een BKO heeft behaald, of bij de VU de Basisopleiding Universitair Docent (BUD) heeft gevolgd. De meeste deelnemers zijn enthousiast volgens Van Elswijk. ‘Ze vinden het een prettige ondersteuning in het lesgeven. Zelf een mitella kunnen aanleggen, zegt nog niets over je vaardigheid om dat aan een student uit te leggen. De BKO helpt daarbij.’
28 mei
Alumnidag geneeskunde VUmc
De alumnidag geneeskunde VUmc 2011 staat in het teken van het lustrum van de Vrije Universiteit. Op deze universiteitsbrede alumnidag organiseren alle faculteiten activiteiten voor een breed publiek. Daarnaast zijn er algemene lezingen, demonstraties etc.
Meer info: wwww.vumc.nl/alumni
30 mei Voorjaarsconferentie Samenwerkingsverband OZON Jaarlijkse conferentie voor het samenwerkingsverband Onderwijs en Opleiding Zorg Onderzoek Netwerk noordwest Noord-Holland (OZON).
Meer info: www.paog.nl/agenda
16 juni Hoe presenteer ik mijzelf? Meer info: www.amstelacademie.nl
24 juni Lustrum symposium 40-jarig Cardiologie VUmc Met bijdragen van internationaal vermaarde sprekers , eigen talent en de afsluiting is door een absolute wereldtopper!
Info en aanmelding: www.paog.nl/agenda
4-5 juli cursus Praktische Neurologie en Neuroradiologie Voor neurologen, neurochirurgen,
radiologen en AIOS' in opleiding over moderne beeldvormende diagnostiek van het centraal zenuwstelsel, zoals CT en MRI.
Meer info: www.paog.nl/agenda
6-9 juli The 14th International Conference on Social Dilemmas Meer Info: www.socialdilemma.com aanmelding: www.paog.nl/agenda
16, 19 en 23 augustus Persoonlijke ontwikkeling voor promovendi Wat houd ik eigenlijk vast?
Inschrijven via www.amstelacademie.nl
25 aug. en 8 september De tijd de baas Inschrijven via www.amstelacademie.nl
28 augustus Symposium on Radiopharmaceutical Sciences Meer info: www.isrs2011.org aanmelding: www.paog.nl/agenda
30 augustus De criticus ontmaskerd Inschrijven via www.amstelacademie.nl
6, 15 en 27 september Assertief optreden Inschrijven via www.amstelacademie.nl
DE Meester Herinneringen aan inspirerende docenten. Drs. Nannie Wiegman
directeur van het Florence Nightingale Instituut
Door Wilma Mik Foto Marcel van den Bergh
‘ En kijk wat er nu staat: het Florence Nightingale Instituut’
‘I
k zoog het op, terwijl mijn klasgenoten het maar niets vonden: twee uur achter elkaar les over de geschiedenis van de verpleging. Maar bij mij werd iets aangeraakt door de lessen van Aly van der Meij-De Leur. Ik zie haar nog binnenkomen in 1970, bij de in-serviceopleiding van het VU-ziekenhuis, met haar pas verschenen boek onder de arm. “Hier gaat het om”, zei ze. “Ken je geschiedenis!” Dat, opgeteld bij mijn praktijkobservatie dat er een immense afstand was tussen de medische beroepsgroep en de verpleging, deed
bij mij het vuur ontbranden om die geschiedenis verder te ontrafelen. Hoe komt dat nou, dat er zo’n scheidslijn is? Dat er zo weinig erkenning is voor verpleegkundigen? Twaalf jaar heb ik gewerkt als verpleegkundige, maar het verlangen naar meer kennis over dit onderwerp bleef. Dus moest ik zorgen dat ik in de buurt kwam van Mart van Lieburg, destijds hoogleraar medische geschiedenis aan de VU. Hij zorgde ervoor dat ik een fellowship kreeg waarmee ik de geschiedenis van de verpleging in Nederland op de kaart kon zetten, ook
in wetenschappelijke zin. En kijk eens wat er nu staat: het Florence Nightingale Instituut. Besef van de wortels van onze beroepsgroep is van belang voor het zelfbewustzijn van verpleegkundigen. Hoe kan het bijvoorbeeld dat onze koepelorganisatie nog maar vijf jaar bestaat en in de Verenigde Staten er al 110 jaar een krachtige organisatie is? Die in de eerste weken van Obama’s presidentschap als vanzelfsprekend geconsulteerd wordt? Ken je geschiedenis, zei mijn eerste inspirator al.’