Werkhervatting na NAH

Werkhervatting na NAH: arbeidstrajectbegeleiding als onmisbare schakel in het reïntegratieproces Chantal Van Buynder

Inleiding Personen met een niet-aangeboren hersenletsel (NAH) krijgen meer en meer aandacht in de gezondheids- en welzijnssector. Na de eerste hospitalisatie volgt er in het beste geval een gespecialiseerde revalidatie waarbij het functioneren van de patiënt wordt geoptimaliseerd. De patiënt wordt intensief klaargestoomd om opnieuw aan het maatschappelijk gebeuren deel te nemen. Maar wat gebeurt er na het ontslag uit het revalidatiecentrum? Hoe zit het met de mensen die opnieuw aan het werk willen gaan? Met welke problemen worden ze geconfronteerd? Wat kunnen wij hen bieden?

Bij de heel divers samengestelde groep personen met NAH bevindt zich een subgroep die nog belangrijke kansen heeft om weer aan het werk te gaan. Als dergelijke mensen geen werk vinden op eigen houtje, kan een gespecialiseerde begeleiding de kansen vergroten op een succesvolle, langdurige tewerkstelling.

Arbeid en NAH Liefst 71 procent van de personen met NAH in diensten van het Vlaams Fonds liep het hersenletsel op vóór de leeftijd van dertig jaar was bereikt. Dit percentage blijkt uit een rondvraag bij 819 personen met NAH ingeschreven in het Vlaams Fonds (Brusselmans, Lannoo, Van Eynde & Van Laere, 2000).

Op het moment van het onderzoek was 54 procent (het grootste deel van de proefgroep) tussen de twintig en veertig jaar oud, een leeftijd waarop arbeid een belangrijk levensdoel uitmaakt. Dat geldt niet alleen om financiële redenen.

Een job brengt ook structuur in het dagelijks leven en biedt een houvast. Wie werkt, ontleent voor een deel zijn eigenwaarde en sociale status aan de job: je kunt jezelf bewijzen en je capaciteiten ontplooien en benutten. Tewerkstelling (of ruimer productiviteit) wordt dan ook nauw geassocieerd met de ervaren kwaliteit van leven (Groswasser, Melamed, Agranov & Keren, 1999; KolakowskyHayner, Miner & Kreutzer, 2001; Melamed, Groswasser & Stern, 1992).

238

Integratie van personen met NAH: het traject stap voor stap belicht

Problemen bij werkhervatting Arbeidscapaciteiten versus jobvereisten Als er door een hersenletsel een abrupt einde komt aan een bestaande arbeidssituatie, zijn er belangrijke implicaties, niet alleen op het financieel, maar ook op het psychologisch en sociaal vlak. Na de hospitalisatie en/of revalidatie is de reële werkhervatting dan ook een belangrijke stap in het reïntegratieproces.

Vaak worden bepaalde problemen dan pas duidelijk. Soms vormen ze echte obstakels in het dagelijks leven. Voor een job moet je namelijk over een bepaald niveau van functioneren beschikken. Een job op de competitieve arbeidsmarkt vereist heel wat vaardigheden: je gedurende langere tijd kunnen concentreren op een welbepaalde taak, een goed evenwicht vinden tussen nauwkeurigheid en werktempo, presteren onder tijdsdruk, nieuwe informatie kunnen verwerken en actief oproepen, enz. Heel vaak vallen dergelijke vaardigheden echter uit bij NAH. Als de job bovendien hogere cognitieve functies vereist zoals coördinatie, initiatiefname, planning, probleemoplossing of het stellen van prioriteiten, verloopt de werkhervatting moeilijker dan bij meer uitvoerende of routinematige opdrachten (Brantner, 1992).

Overschatting Bij personen met NAH stellen we soms vast dat - na de hospitalisatie of revalidatie - de vroegere arbeidssituatie te vroeg of onvoorbereid weer wordt ingenomen. Ze proberen meteen weer het niveau van vroeger te bereiken, terwijl dat nog niet of niet meer haalbaar is. De hoge waarde die iemand hecht aan het terugkeren naar vroegere activiteiten zoals werk of school, kan leiden tot het minimaliseren van de beperkingen die de activiteiten in de weg staan. Door een beperkt ziekte-inzicht is het mogelijk de eigen capaciteiten te overschatten en als gevolg daarvan verkeerde keuzes te maken op het arbeidsvlak (Cicerone, 1991; Trudel, Tryon & Purdum, 1998).

Gewoonlijk schatten personen met NAH de fysische mogelijkheden correct in. Ze hebben echter een vertekend beeld van de cognitieve capaciteiten en slechts een gering besef van de persoonlijkheidsveranderingen. Mensen die bovendien geen inzicht hebben in hun beperkingen, zullen die ook niet proberen compenseren door hulpmiddelen of strategieën. Daardoor krijgen ze het nog moeilijker om zich te handhaven op de werkplek (Berg & Deelman, 1997).

De verkeerde inschatting van mogelijkheden gebeurt niet alleen door de persoon zelf. Ook de omgeving treft hier vaak schuld. Bij een herinschakeling in de werksituatie worden namelijk de gangbare eisen opgelegd. Om daaraan te voldoen, moet de persoon met NAH voortdurend op de toppen van zijn tenen lopen. Hij moet uit al zijn krachten putten om te kunnen werken zoals vóór het

Werkhervatting na NAH: arbeidstrajectbegeleiding

239

hersenletsel, terwijl zijn capaciteiten niet meer dezelfde zijn (Cicerone, 1991; Trudel et al., 1998).

De confrontatie met het feit dat je de vroegere werkstandaard niet meer of nog niet aan kunt, kan een ernstige knauw betekenen voor het zelfwaardegevoel en het vertrouwen in de eigen competentie. Op eigen houtje op zoek gaan naar een geschikte job wordt per definitie gekenmerkt door vele sollicitaties, selectieproeven, kortdurende jobs en periodes van werkloosheid. De reden van de herhaalde ontslagen of het niet verder zetten van de proefperiodes is voor de betrokkene niet altijd duidelijk. Het is een uitputtingsslag met nare gevolgen, niet alleen op het financieel vlak. De situatie kan op termijn ook leiden tot psychische en fysische klachten (Groswasser et al., 1999; Hurt, 2000; LaChapelle, 1998).

Gespecialiseerde begeleiding bij werkhervatting Opleidings- en tewerkstellingsdiensten Gespecialiseerde begeleiding bij werkhervatting is geen overbodige luxe.

Onderzoek wijst trouwens uit dat personen met NAH nog meer baat hebben bij arbeidstrajectbegeleiding dan personen met een andere handicap (Wehman et al., 1989a; 1989b).

Professionele reïntegratie van personen met een handicap behoort in Vlaanderen tot de taken van de door het Vlaams Fonds gesubsidieerde centra voor beroepsopleiding (CBO), de dienst arbeidstrajectbegeleiding (ATB), de centra voor gespecialiseerde voorlichting bij beroepskeuze (CGVB) en de beschutte werkplaatsen (BW).

Wat betreft werk in het normaal economisch circuit zijn het de CBO’s die samen met de cliënt (de persoon met een arbeidshandicap) op weg gaan vanaf het einde van de revalidatie tot de hertewerkstelling. De centra optimaliseren de tewerkstellingskansen van personen met een handicap via een geïndividualiseerde begeleiding en opleiding met een langdurige tewerkstelling als einddoel.

De gebruikelijke methode voor arbeidsreïntegratie zoals die wordt toegepast bij personen met een psychische, fysische of mentale handicap, volstaat echter niet voor de begeleiding van personen met NAH. De specificiteit, de diversiteit en de complexiteit van de NAH-problematiek maken een gespecialiseerde werking voor de professionele reïntegratie van de NAH-doelgroep noodzakelijk, zeker als het gaat om de herinschakeling in het normaal economisch circuit (Brusselmans et al., 2000; Groswasser et al., 1999; Hurt, 2000; Prigatano et al., 1994). Een dergelijke gerichte begeleiding was in 2000 niet voorzien (Brusselmans et al., 2000).

240

Integratie van personen met NAH: het traject stap voor stap belicht

Specifieke begeleiding NAH Om het tekort in het NAH-zorgaanbod te lenigen, profileert het UCBO (Universitair Centrum voor Begeleiding en Opleiding) te Gent zich op het niveau van opleidings- en tewerkstellingsdiensten. Momenteel loopt er een project waarin een bruikbare werkmethodiek wordt ontwikkeld die voor arbeidstrajectbegeleiding bij NAH een continuïteit voor de toekomst kan verzekeren en overdraagbaar is naar andere CBO’s in Vlaanderen. In wat volgt worden de vier verschillende fases van de arbeidsreïntegratie bij NAH beschreven. Dit gebeurt op basis van eigen ervaringen in het UCBO (zie Van Buynder & Allaert, 2001) en gesteund op bevindingen uit de internationale literatuur, voornamelijk van Hurt (2000), Wood (1989), Prigatano et al. (1994) en Curl, Fraser, Cook en Clemmons (1996).

Procedure (1) Intake Alvorens van start te gaan met het traject moeten we beschikken over voldoende objectieve informatie over het globaal functioneren van de cliënt. Dat gebeurt in de intakefase. Informatieoverdracht van het revalidatiecentrum waar de cliënt na de eerste hospitalisatie werd behandeld, mag niet alleen bestaan uit de neuropsychologische aspecten van het hersenletsel. Ook de bevindingen uit de kinesi- en ergotherapie vormen bruikbare informatie voor het zoeken naar een aangepaste job. Spasticiteit, evenwichtsstoornissen, draagvermogen, uithouding, enz. sluiten bepaalde beroepsactiviteiten namelijk al bij voorbaat uit.

In de intakefase besteden we bovendien aandacht aan het studie- en beroepsverleden van vóór het hersenletsel. Ook de interessesfeer en de motivatie worden bevraagd.

(2) Verkenning In de verkenningsfase van het arbeidstraject verkrijgen we een duidelijk beeld van de capaciteiten van de cliënt. Het uittesten gebeurt het best aan de hand van reële werktaken in een gesimuleerde werkomgeving. Een dergelijke situatie is te verkiezen boven de echte werkvloer omdat eventuele gedrags- en cognitieve problemen aanleiding kunnen geven tot een negatieve attitude bij de werkgever (Prigatano et al., 1994). Door het introduceren van reële werktaken gaan we na in welke mate er vaardigheden en arbeidsattitudes aanwezig zijn, op welke manier er tegemoet wordt gekomen aan de beperkingen als gevolg van het hersenletsel, enz. Aandachtspunten zijn onder andere stiptheid, afleidbaarheid, tempo-evolutie, zelfcontrole, hulpmiddelen hanteren en sociaal gedrag.

Constante feedback en het systematisch bijsturen van zwakheden gebeurt op

Werkhervatting na NAH: arbeidstrajectbegeleiding

241

die manier ook zonder de druk van de werkgever of collega’s.

Na de verkenning wordt de verzamelde informatie besproken met het oog op het opzetten van een begeleidingsplan. Dat gebeurt in samenspraak met de cliënt, de individuele jobcoach of arbeidstrajectbegeleider, de doorverwijzer (meestal een lid van het revalidatieteam) en - als een terugkeer naar de vorige werkplek mogelijk is - de werkgever. Het begeleidingsplan wordt op maat van de cliënt opgesteld en beschrijft de verschillende stappen van het arbeidstraject.

Het wordt op regelmatige momenten geëvalueerd en bijgestuurd. Wanneer blijkt dat de persoon niet over voldoende capaciteiten beschikt voor een job in het normaal economisch circuit, zoeken we naar alternatieven zoals beschut werk, arbeidszorg, vrijwilligerswerk of een andere zinvolle dagbesteding. In enkele gevallen is een werkhervatting nog te vroeg en wordt er verwezen naar verdere gespecialiseerde revalidatie.

(3) Opleiding en begeleiding naar werk In een volgende fase wordt de cliënt voorbereid om aan reële arbeidssituaties deel te nemen. De opleiding is sterk praktijkgericht en afgestemd op de individuele noden van de persoon met NAH. De complexiteit van de taken wordt stap voor stap opgebouwd, vertrekkend op het niveau van de cliënt en telkens een stapje hoger reikend, tot wat nog net haalbaar is. Op die manier drukken we de kans op mislukkingen en de gevoelens van minderwaardigheid en demotivatie als gevolg daarvan. Toch wordt de lat ondertussen telkens wat hoger gelegd (Hurt, 2000; Groswasser et al., 1999; Wood, 1989). Ook de werkuren en de intensiteit bouwen we progressief op. Door de lange periode van inactiviteit sinds het oplopen van het hersenletsel en de verhoogde vermoeibaarheid is het arbeidsritme meestal afgenomen. Het wordt beetje bij beetje opgedreven tot wat maximaal haalbaar is. Niet alleen het evenwicht tussen arbeidsvermogen en arbeidslast is een bepalende factor, ook de kwaliteit van leven. Als het financieel houdbaar is, geven we bijvoorbeeld de voorkeur aan deeltijds werk boven voltijds (Groswasser et al., 1999; LaChapelle, 1998; Wehman, 1989a; 1989b).

Beroepsspecifieke vaardigheden en kennis worden verworven via zogenaamde jobtrials. De stages op de werkvloer worden intensief begeleid, enerzijds door een jobcoach met ervaring in de NAH-problematiek, anderzijds door een stagebegeleider van het betreffende bedrijf. De jobcoach betekent een steun voor de cliënt, vangt eventuele problemen op en zoekt samen met de interne stagebegeleider en de cliënt naar een gepaste oplossing. Hij verstrekt informatie over en speelt een voorbeeldrol voor collega’s en werkgever in het omgaan met NAH (Brantner, 1992; Wood, 1989; Curl, 1996; Wehman, 1989a; 1989b). De jobcoach verleent ook hulp bij de administratieve afhandeling van loontussenkomsten voor de werkgever (zie VFSIPH). De interne stagebegeleider staat model voor het uitvoeren van de job, leert de cliënt de kneepjes van het vak en is altijd beschikbaar. Het inzetten van een interne stagebegeleider zorgt ervoor

242

Integratie van personen met NAH: het traject stap voor stap belicht

dat de werkgever en de collega’s zich meer betrokken voelen bij de cliënt.

Bovendien faciliteert de stagebegeleider het tot stand komen van goede werkrelaties met collega’s (Curl, 1996).

Wanneer beperkingen dermate invaliderend zijn dat nieuwe informatie maar heel moeizaam wordt verwerkt en dat er voortdurend externe controle is vereist (zeker in het begin), maken we gebruik van het co-workingprincipe. De methode is initieel ontwikkeld voor een psychiatrische populatie, maar blijkt ook effectief voor personen met een hersenletsel (Wehman et al., 1989a; 1989b). De co-worker is getraind in het omgaan met NAH en start samen met de cliënt een vacaturegerichte opleiding op de werkvloer. Hij leert de cliënt zelf de taken aan die behoren tot de precieze functie. Een dergelijke begeleiding vertrekt vanuit een 1/1-relatie en wordt langzaam afgebouwd totdat de cliënt de taken zelfstandig en correct uitvoert (Wood, 1989). Als de cliënt volledig in de job ingewerkt is, volgt een aanwerving.

(4) Follow-up Na de aanwerving verleggen we de klemtoon van het zoeken naar het behouden van de geschikte job. Via follow-up moet de jobcoach kunnen ingrijpen op kritische momenten. Een korte begeleiding op de werkvloer of een bijkomende opleiding kan extra ondersteuning betekenen als de oud-cliënt bijvoorbeeld nieuwe verantwoordelijkheden krijgt toegewezen. Follow-upstudies helpen ons ook de gebruikte reïntegratieprocedure bij te sturen en leveren waardevolle informatie over de langetermijneffecten.

Tijdsverloop NAH - werkhervatting De begeleiding naar werk gebeurt het best in aansluiting op de revalidatie. Het systeem is dan nog maximaal sensitief voor interventies (Berg & Deelman, 1997). De resultaten uit de revalidatie worden op die manier geconsolideerd en doelgericht toegepast op reële arbeidssituaties. Bovendien heeft een vroege interventie het voordeel dat pijnlijke situaties op het werk worden vermeden.

Nochtans wordt de inschakeling van opleidings- en tewerkstellingsdiensten voor de professionele reïntegratie nog niet als een evidentie beschouwd. De cijfergegevens van het eerste projectjaar in het UCBO staven die vaststelling.

De instroom van het jaar 2001 nader bekijkend, onderscheiden we twee groepen. Van de 28 NAH-aanmeldingen kwamen dertien personen via doorverwijzing van een behandelend centrum bij ons terecht en vijftien personen op eigen initiatief. Bij de eerste groep werd de begeleiding bij tewerkstelling door een gespecialiseerde dienst, in casu het UCBO, beschouwd als een vanzelfsprekende schakel in het reïntegratieproces. Bij tien van hen was arbeidsreïntegratie een aansluiting op de revalidatie. Voor twee cliënten kaderde de begeleiding in een

243

Werkhervatting na NAH: arbeidstrajectbegeleiding

psychiatrische behandeling. Voor één persoon verzorgden wij het professionele aspect in de algemene resocialisatie na een gedwongen opsluiting. De vijftien personen die op eigen initiatief naar het UCBO kwamen, zijn op te splitsen in drie subgroepen: (1) twee cliënten beëindigden vroeger al succesvol een begeleiding bij het UCBO, maar hadden opnieuw begeleiding bij tewerkstelling nodig, (2) twee personen waagden hun kans bij het UCBO na een aantal mislukte trajecten bij andere tewerkstellingsinitiatieven, en (3) elf cliënten (de grootste subgroep) hadden na revalidatie op eigen houtje geprobeerd iets te maken van het beroepsleven.

We vergelijken de twee hoofdgroepen qua tijd die is verstreken sinds het oplopen van het hersenletsel en de aanmelding bij het UCBO. Het tijdsverloop bij de doorverwezen groep bedraagt gemiddeld vijftien maanden (sd = 3.5 mnd). Bij de groep die op eigen initiatief bij ons terechtkwam, bedraagt het gemiddeld meer dan elf jaar (zie tabel 1).

Tabel 1: Instroomkanaal tegenover de tijd tussen NAH en aanmelding UCBO Instroomkanaal

Aantal (n = 28)

tijd NAH - UCBO

Doorverwezen

n = 13 (46%)

m = 15 mnd (sd = 3.5 mnd)

Revalidatie

n = 10

m = 15 mnd (sd = 3.8 mnd)

Psychiatrie

n= 2

m = 17 mnd (sd = 0.0 mnd)

CBM

n= 1

m = 11 j (sd = 0.0 mnd)

Eigen initiatief

n = 15 (54%)

m = 11 j 1 mnd (sd = 6 j 2 mnd)

Na geslaagd traject

n= 2

m = 4 j 3 mnd (sd = 3 mnd)

Na gefaald traject

n= 2

m = 2 j 7 mnd (sd = 4 mnd)

Geen traject

n = 11

m = 13 j 11 mnd (sd = 5 j 9 mnd)

n = aantal / m = gemiddelde / sd = standaarddeviatie / j = jaren / mnd = maanden Noot: Bij de berekening van het gemiddelde tijdsverloop werd de persoon die na een jarenlange opsluiting via de Commissie ter Bescherming van de Maatschappij (CBM) werd doorverwezen, niet in beschouwing genomen om voor de hand liggende redenen.

244

Integratie van personen met NAH: het traject stap voor stap belicht

Besluit Werkhervatting is een moeilijk te bereiken doel voor personen met NAH. Tekorten op het cognitief, fysisch en gedragsmatig vlak maken van de zoektocht naar een geschikte job een risicovolle onderneming. Wie op eigen houtje het werk tracht te hervatten, wordt vaak bruusk geconfronteerd met zijn verminderde arbeidscapaciteiten. Dat kan leiden tot een verminderd zelfwaardegevoel en op termijn zelfs tot chronische klachten van psychische of fysische aard.

Een intensieve arbeidstrajectbegeleiding, specifiek gericht op de NAHproblematiek, verhoogt de slaagkansen van werkhervatting gevoelig. Het gaat om een stapsgewijs proces op maat van het individu en met een langdurige tewerkstelling als einddoelstelling.

Om te voorkomen dat cliënten onvoorbereid het werk hervatten of onwetend blijven over de mogelijkheid tot werkbegeleiding, is het aangewezen om bij ontslag uit het ziekenhuis of na revalidatie voor doorverwijzing te zorgen naar een centrum voor arbeidsbegeleiding. We zijn van mening dat personen met NAH nog te vaak naar huis gaan zonder dat er een aansluiting is geïnstalleerd naar een CBO. Waarschijnlijk is de reden hiervoor te zoeken in het beperkte zicht dat de revalidatiesector heeft op CBO’s in het algemeen.

Bovendien wordt de begeleiding bij werkhervatting nog niet als een vanzelfsprekende stap in het revalidatieproces beschouwd. Zorg voor personen met NAH (of personen met een handicap in het algemeen) mag niet te eng als ‘zorg’ worden aangezien. Hertewerkstelling is namelijk een essentiële schakel in de maatschappelijke reïntegratie van personen met een handicap.

Referenties Berg, I., & Deelman, B. (1997). Herstel en behandeling. In B. Deelman (Red.), Klinische neuropsychologie (pp. 72-87). Amsterdam: Boom.

Brantner, C. (1992). Job coaching for persons with traumatic brain injuries employed in professional and technical occupations. Journal of Applied Rehabilitation Counseling, 23, 3-14.

Brusselmans, W., Lannoo, E., Van Eynde, L., & Van Laere, M. (2000). Behoefte-inventarisatie van personen met een niet-aangeboren hersenletsel. Eindrapport juli 2000. In opdracht van het Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap. Gent: Universitair Ziekenhuis, Centrum voor Locomotorische en Neurologische Revalidatie.

Cicerone, K. (1991). Psychotherapy after mild traumatic brain injury: Relation to the nature and severity of subjective complaints. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 6, 30-43.

Curl, R., Fraser, R., Cook, R., & Clemmons, D. (1996). Traumatic brain injury vocational rehabilitation: Preliminary findings for the coworker as trainer project. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 11, 75-85.

Groswasser, Z., Melamed, S., Agranov, E., & Keren, O. (1999). Return to work as an integrative

Werkhervatting na NAH: arbeidstrajectbegeleiding

245

outcome measure following traumatic brain injury. Neuropsychological Rehabilitation, 9, 493504.

Hurt, G. (2000). Vocational rehabilitation. In S. Raskin & C. Mateer (Red.), Neuropsychological management of mild traumatic brain injury. Oxford: University Press.

Kolakowsky-Hayner, S., Miner, K., & Kreutzer, J. (2001). Long-term life quality and family needs after traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 16, 374-384.

LaChapelle, D. (1998). An evaluation of subjective and objective measures of fatigue in patients with brain injury and healthy controls. Brain Injury, 12, 649-659.

Melamed, S., Groswasser, Z., & Stern, M. (1992). Acceptance of disability, work involvement and subjective rehabilitation status of traumatic brain-injured (TBI). Brain Injury, 6, 233-243.

Prigatano, G.P., Klonoff, P.S., O’Brien, K.P., Altman, I.M., Amin, K., Chiapello, D., Shepard, J., Cunningham, M., & Mora, M. (1994). Productivity after neuropsychologically oriented milieu rehabilitation. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 9, 91-102.

Rosenthal, M., & Ricker, J. (2000). Traumatic brain injury. In R. Frank & T. Elliot (Red.), Handbook of rehabilitation psychology. American Psychological Association: Washington.

Trudel, T., Tryon, W., & Purdum, C. (1998). Awareness of disability and long-term outcome after traumatic brain injury. Rehabilitation Psychology, 43, 267-281.

Van Buynder, C., & Allaert, B. (2001). Arbeidsbegeleiding van personen met NAH. Praktische richtlijnen voor jobcoaches. UCBO: Gent.

VFSIPH (Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap): www.vlafo.be Wehman, P., Kreutzer, J., West, M., Sherron, P., Diambra, J., Fry, R., Groah, C., Sale, P., & Killam, S. (1989a). Employment outcomes of persons following traumatic brain injury: Preinjury, postinjury and supported employment. Brain Injury, 3, 397-412.

Wehman, P., West, M., Fry, R., Sherron, P., Groah, C., Kreutzer, J., & Sale, P. (1989b). Effect of supported employment on the vocational outcomes of persons with traumatic brain injury.

Journal of Applied Behavior Analysis, 22, 395-405.

Wood, R. (1989). A salient factors approach to brain injury rehabilitation. In R. Wood & P. Eames (Red.), Models of brain injury rehabilitation. London: Chapman & Hall.