Teórica 1 introdução à radiologia e aos meios de contraste

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ÍNDICE

Aula 1: Raios X. ............................................................................................................................Página 03 Aula 2: Tomografia Computadorizada. ............................................................................................................................Página 10 Aula 03: Ressonância Magnética. ............................................................................................................................Página 24 Aula 04: Ultrassonografia. ............................................................................................................................Página 39 Aula 05: Meios de Contraste. ............................................................................................................................Página 57

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Introdução à Radiologia e aos Meios de Contraste (Por Marcelo Augusto Fonseca)

Raios X O raio X é um tipo de radiação que é capaz de ionizar a matéria em virtude da sua alta carga de energia. Desde a sua descoberta a radiologia tem evoluído de tal forma que hoje em dia o raio x é um dos mais importantes métodos de diagnóstico devido à praticidade da formação das imagens.

Para que ocorra a formação dos raios X no aparelho é necessário aplicar uma grande diferença de potencial no cátodo, que se torna incandescente, gerando um fluxo de elétrons, que é acelerado, ganha energia e é liberado, atingindo o ânodo bruscamente. A interação entre o impacto desses elétrons no ânodo resultará na formação dos raios x e calor.

Aproximadamente 98% dessa energia será liberada em forma de calor e apenas 2% em forma de raios x.

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Os termos de nomenclatura utilizados para os raios X são baseados em escalas de opacidade.

Quanto mais opaca, mais “branca” a imagem é e quanto mais radiotransparente ou radiolucente (outro termo radiológico que é utilizado), mais “preta” a imagem é.

Podemos citar como vantagens: a praticidade do aparelho de raio x, o custo, que comparado com alguns outros métodos de imagem é mais barato, mais disponível e até mesmo as dimensões do aparelho, que quando comparamos a uma máquina de ressonância ou de tomografia esboça um tamanho bem menor.

Uma grande desvantagem em relação aos outros métodos de imagem é o uso de radiação ionizante, a falta de grandes detalhes na imagem estudada (quando comparamos com a tomografia e a ressonância) e a sobreposição de imagens. O que seria essa “sobreposição de imagens”? Como o nome sugere: são imagens sobrepostas, ou seja, eu não sei exatamente quem ou o que está na frente de quem (isso se deve aos contornos das estruturas anatômicas que ficam sobrepostas), caso eu faça apenas uma incidência. Para driblar essa eventualidade eu realizo geralmente raios X em duas incidências diferentes (ou mais) para que dê ao radiologista melhores noções de localização, tamanho, profundidade, etc, quando estivermos diante de alguma lesão ou imagem. Normalmente para avaliarmos a região desejada utilizamos uma incidência ânteroposterior ou pôsteroanterior e uma incidência de perfil.

Vantagens do RX convencional Boa praticidade.

Custo baixo (comparado aos outros métodos de aquisição de imagem).

Ocupa um tamanho menor se comparado à tomografia e ressonância.

Desvantagens do RX convencional Sobreposição de imagens Uso de radiação ionizante (contraindicado para gestantes) Pouca diferenciação de densidades (se compararmos com tomografia, pois usa menos tons de cinza).

Vamos ver um pouco mais sobre a sobreposição de imagens a seguir. Observe o exemplo abaixo, onde há uma lesão radiopaca (branca) no pulmão direito:

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No interior do círculo vermelho temos uma lesão radiopaca. Mas, você, iniciante, poderia dizer em qual dos lobos pulmonares essa lesão se encontra? Provavelmente não. Pois é. Isso se chama sobreposição de imagens. Não só isso, mas ao observarmos o coração, a coluna vertebral, a aorta, enfim, as estruturas torácicas, você, caso não tenha o mínimo de anatomia básica não saberia dizer quem está na anteriormente ou posteriormente ao que (parto do pressuposto que você é iniciante em radiologia), de forma que para compensar essa desvantagem de sobreposição de imagens, deve-se pedir mais de uma incidência para o exame, como, por exemplo, uma radiografia de perfil, como a imagem a seguir demonstra:

Observe agora as duas imagens lado a lado e perceba como o incremento de uma incidência radiográfica a mais auxilia na localização da lesão

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Provavelmente você deve ter estranhado, no exemplo acima, ter lido “pulmão direito” e não “pulmão esquerdo”, já que a lesão opaca está localizada ao seu lado esquerdo, provavelmente. Porém, dizer que a lesão do exemplo acima está no pulmão esquerdo está errado, já que na radiologia temos que ter algo chamado contralateralidade dentro da nossa cabeça ao avaliarmos algum sítio anatômico, ou seja, a grosso modo e didaticamente falando, o seu direito é o esquerdo do paciente e o seu esquerdo é o direito do paciente. Isso evita trocas e equívocos nas localizações de lesões. Já pensou se o paciente acima precisasse de algum procedimento de intervenção por conta dessa lesão opaca que está no pulmão direito e você falasse ao realizador do procedimento que está no pulmão esquerdo? Eu não gostaria de ser você se isso acontecesse.

Observe outro exemplo, dessa vez em um raio X de crânio, mostrando fragmentos de bala feitos por arma de fogo, e note como uma segunda incidência ajuda na localização da lesão.

Observe outro exemplo, agora com um rx de abdome, mostrando um “artefato” estranho que um paciente psiquiátrico introduziu em si mesmo.

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Obs: Saber qual incidência utilizar para que ambas se complementem é importantíssimo, porém, como cada região anatômica tem suas principais incidências, essas serão tratadas em apostilas de fisiologia (radiologia fisiológica de tórax, abdome, crânio, etc) a fim de trazer mais clareza ao leitor. Por enquanto não se estresse.

Quando falamos de Raio X temos que nos lembrar também da escala de radiopacidade, ou seja, o que é mais radiotransparente e o que é mais radiopaco ao exame de imagem. Observe abaixo um exemplo com as respectivas numerações

Observe que o número 1, o ar, é o mais radiotransparente, enquanto que o osso (cálcio) é o mais radiopaco. A gordura é mais radiotransparente que os músculos e partes moles, que por sua vez são menos radiopacos que os ossos. Ou seja, a escala crescente de radiopacidade é: Ar – 1, Gordura – 2, Partes moles – 3, osso – 4.

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Muito se discute a respeito das tonalidades de cores utilizadas na radiologia em geral. Muitos acreditam que se utilizam cores em preto e branco, porém, é um achismo errado. A radiologia trabalha com tons de cinza ou escalas de cinza (basta comparar as duas imagens acima). Esses tons de cinza são inúmeros, porém, nossos olhos apenas conseguem captar uma faixa muito pequena de todos esses tons e em virtude disso, os aparelhos nos transmitem essa pequena faixa de tons de cinza adaptadas ao que nosso olho consegue distinguir para podermos avaliar as imagens.

 Como realizamos o exame de raio X convencional?

O filme radiográfico é colocado dentro de um Chassi (dispositivo que guarda o filme), que então é posicionado de acordo com a região a ser estudada. Depois de disparados, os raios x carregam a informação da região corpórea que atravessaram para o filme radiográfico, que capta essa informação e transfere para que possamos ver adequadamente.

Ao contrário do que muitos pensam, existe sim meios de contraste para serem utilizados no raio X. Vamos abordar melhor no fim dessa apostila, porém, utilizamos nos raios X convencionais o bário ou o iodo. A principal utilização, atualmente, para meios de contraste no raio X é a visualização do trato gastrointestinal de forma geral. Podemos procurar divertículos, estenoses, dilatações esofagianas, fístulas, etc. Observe alguns exemplos abaixo.

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Observe um caso de esofagograma (estudo contrastado do esôfago) que mostrou a presença de um divertículo esofagiano. Perceba que logo no início do trajeto temos uma dilatação esofagiana em formato de bolsa e o resto do contraste segue seu caminho. Ao lado do exame tem uma representação do divertículo em questão. Isso foi só um pequeno exemplo do que o contraste pode fazer no raio X. O contraste utilizado aqui foi o sulfato de bário.

O exame de esôfago baritado serve para, indiretamente, avaliar a presença de dilatação cardíaca? Em estágios avançados, se o epicentro da dilatação cardíaca for o átrio esquerdo, podemos fazer um esofagograma e usar a incidência de perfil a fim de perceber um detalhe anatômico curioso. O esôfago guarda íntimas relações anatômicas com o coração, em especial com o átrio esquerdo. Se essa câmara cardíaca aumenta, o esôfago é abaulado. É possível ver esse abaulamento também em cardiomegalias mais avançadas, onde o coração estará bastante crescido (como um todo). Observe abaixo.

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Observamos três imagens. A 1º (atlas) mostrando as relações anatômicas de proximidade entre o coração (os mais atentos vão reparar inclusive a relação de proximidade com o átrio esquerdo que eu mencionei) e o esôfago. A 2º mostra um exame contrastado normal (note também a presença do contraste no esôfago). A 3º mostra um esôfago abaulado e uma área cardíaca aumentada (compare a 2º e 3º imagens no que diz respeito à opacidade que está anterior ao esôfago. Perceba como ele foi empurrado e o coração está aumentado).

Tomografia Computadorizada A tomografia foi um verdadeiro marco para a radiologia, possibilitando novas aquisições e modalidades de estudo. Foi o primeiro método de imagem que possibilitou a visualização clara do encéfalo, ao contrário dos raios x convencionais, onde era apenas possível ver componentes ósseos. Com o incremento computadorizado foi possível que cortes axiais pudessem ser remontados em cortes sagitais e coronais, melhorando a avaliação do tecido a ser estudado.

Não vamos nos prender muito ao tipo de tomógrafo (convencional, helicoidal, singleslice, dualslice ou multislice), vamos apenas entender o básico da dinâmica das imagens. A qualidade da reconstrução da imagem será proporcional à quantidade de informação captada pelo aparelho, correto? Isso é até lógico. Então, como você acha que poderíamos arrancar o máximo de informação de um tecido a ser estudado? Um corte por vez? Dois cortes? Múltiplos cortes? Vejamos as imagens a seguir para tirar nossas conclusões:

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Em qual dos dois exemplos você acha que teríamos mais informações do objeto estudado? O segundo, correto? Perceba como o método que utiliza vários feixes de molas (cortes) nos possibilita um estudo bem melhor e detalhado da respectiva maça do que o método usado na primeira imagem. As molas representadas ao lado das maças representam a quantidade e a forma dos cortes realizados a fim de se obter um grau diferente de informações sobre algo, nesse caso, as maças. Com apenas um corte (uma mola) obtivemos uma qualidade X de corte.

O problema dele é que entre o intervalo de um corte e outro, poderíamos ter perdido alguma informação valiosa. Com vários cortes (várias molas), obtivemos uma qualidade 3X de corte.

Pudemos avaliar melhor a maça a fim de não deixar alguma informação importante escapar.

Pode ter escapado? Pode. Mas é mais difícil do que no primeiro exemplo (uma mola apenas).

Esse mesmo princípio é utilizado nos exames de tomografia. Temos aparelhos com diferentes canais e quantias de cortes (singleslice, dualslice, multislice, etc). Podemos inclusive regular o aparelho para realizar cortes mais finos e com alta resolução (a depender do tecido que queremos estudar). Tudo isso é feito no intuito de obter a maior qualidade e quantidade de imagens possíveis e caso tenhamos um número baixos de corte por determinado período de tempo, não vamos conseguir avaliar regiões anatômicas da melhor maneira. Caso ainda não tenha conseguido entender, vamos ver um exemplo a seguir:

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Observe como aparelhos que utilizam tecnologia de poucos cortes tendem a não conseguir tantas informações e com tanta rapidez quanto um aparelho que utiliza múltiplos cortes por vez. Outro detalhe é que, como dito acima, a reconstrução pode ficar comprometida devido à falta de informações do tecido alvo de estudo. A tomografia faz cortes axiais e os recombina, criando cortes sagitais e coronais, porém, caso não haja a quantidade e qualidade adequada dos cortes axiais, como a máquina vai reconstruir os demais cortes com qualidade? Como poderemos estudar estruturas como aorta e demais vasos sem uma quantidade adequada de cortes? Como estudar o mediastino e outros segmentos anatômicos? Concordamos que fica complicado.

Com o passar do tempo, as gerações de tomógrafos foram avançando e novas técnicas foram incrementadas para auxiliar no estudo tecidual, tal como os aparelhos multislice (múltiplos cortes) e com tecnologia helicoidal, porém, como mencionei, não falaremos desse assunto de forma aprofundada, já que mais nos interessa a dinâmica da tomografia do que os tipos de tomógrafos utilizados e as particularidades de cada um. Eu quero que você entenda. Não decore. O mecanismo de formação das imagens é o raio X, porém, diferente daquele método convencional que estudamos no início da apostila, essa forma de avaliação utiliza princípios e noções um pouco mais avançados.

Para estudarmos melhor a forma como a tomografia computadorizada (TC) adquire e estuda as imagens, precisamos saber quais seus principais componentes. Podemos dividir a aparelhagem e o procedimento em duas salas: A sala de exame e a sala de comandos (ou workstation. Na sala de exames temos: Gantry e mesa de exames e na sala de comandos (workstation) temos: computadores e monitores de processamento.

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Vamos começar destrinchando a sala de exames: O Gantry e a mesa de exames. O gantry nada mais é do que o corpo do aparelho, que irá conter, no seu interior, vários outros equipamentos necessários para a aquisição das imagens. Os PRINCIPAIS são: tubos de raio X, detectores e colimadores. O gantry possui uma abertura (“um buraco”) no meio do aparelho para que o paciente possa ser posicionado adequadamente. Para melhorar a acomodação e posicionamento, podemos inclinar (angular) o gantry em +30º ou -30º (necessário para melhor realização de alguns exames como coluna e crânio). Caso haja dúvidas no posicionamento podemos utilizar luzes indicatórias para confirmar ou alterar a posição do paciente. No exterior do gantry encontramos a carcaça que irá cobri-lo e botões para controlar o aparelho.

Os tubos de raios X são semelhantes aos tubos que estudamos no começo da apostila, porém, existem algumas modificações com o intuito de fazer com que o tubo possa ser capaz de suportar mais o calor excessivo provocado pelo aumento do tempo de exposição (há um

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sistema de refrigeração para isso e algumas modificações estruturais que não entrarei em detalhes). Enquanto no aparelho de raios X convencional eu disparo um feixe por um momento e já obtenho a imagem, na TC os feixes vão sendo continuamente produzidos, pois há a formação de muitas imagens. É óbvio: quanto mais tempo eu estiver utilizando a geração dos raios X pelo tubo, mais calor irá gerar (já que aprendemos que cerca de 98% da energia gerada é dissipada em calor).

Os detectores nada mais são do que detectores de fato. Eles irão detectar a energia dos raios X e convertê-la em um sinal que possa ser legível e interpretado pelo aparelho: um sinal digital (didaticamente falando) que possa ser interpretado pelo computador. Não preciso dizer que a eficiência da tomografia depende bastante dos detectores (qualidade e quantidade destes).

Os Colimadores são equipamentos que tem a função de melhorar a qualidade da imagem, além de evitar que algo prejudique a qualidade da imagem (excesso de ruídos, por exemplo).

Contribuem também para melhor administração da dose de radiação que o paciente irá receber, inclusive, diminuí-la ou regulá-la quando for necessário (minimizar a radiação espalhada pelo paciente). A TC possui colimadores pré e pós paciente, ou seja, antes do feixe de raio X passar pelo paciente e depois do feixe passar pelo paciente. Os colimadores também guardam forte relação com a espessura do corte (em especial nos aparelhos com uma única fileira de detectores) que será realizado durante o exame.

Ao juntarmos esses 3 equipamentos essenciais, que estão no interior do gantry, teríamos uma imagem semelhante a essa:

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Que tal observarmos agora o gantry em sua totalidade, com e sem sua carcaça?

É perceptível que do lado externo do gantry temos botões que irão regular e controlar os dispositivos

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Existem sinalizadores de apneia e respiração no exterior do gantry. Esses sinalizadores irão guiar o paciente durante a realização do exame, já que necessitamos de um grau de apneia por um determinado período de tempo (que varia de acordo com a rapidez do tomógrafo em adquirir as imagens). Existem outros indicadores como os pulmonares e cardíacos, que acendem quando o aparelho detecta um sinal de sincronização pulmonar ou cardíaca (chamado também de GATED) e irão alertar o técnico e o radiologista para alguma eventual “alteração de imagem”.

Deixando o gantry de lado e prosseguindo nossos estudos, temos a mesa de exames, que nada mais é do que uma mesa (ah vá, não me diga) que vai se diferenciar basicamente pela capacidade de peso que poderá suportar e se ela irá ou não se movimentar em direção ao gantry para facilitar e agilizar o exame.

 Como realizamos o exame de tomografia computadorizada?

Observe que o paciente deita em uma mesa e ao passar por dentro do aparelho (gantry), o tecido é “fatiado” pelos raios x, que ao saírem de sua origem e cruzarem o corpo, seguirão até os detectores, que irão captar essa informação, repassar para a estação de trabalho (workstation) onde as imagens serão remontadas adequadamente. Esses filetes de raio X que “cortam” o paciente são constantes e os tubos emissores raio X que estão dentro do aparelho irão girar em torno do paciente, de formas que o mesmo está sujeito a uma quantia de radiação ionizante maior, por questão lógica, se compararmos com o aparelho de raio X

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convencional. Ou seja, temos que ter em mente que a quantia de radiação ionizante usada em uma tomografia é bem maior que a utilizada em um exame de raio X convencional.

Com as informações adequadas dentro da workstation, é possível remontarmos a imagem axiais em outros planos, bem como utilizarmos reconstruções 3D em aparelhos mais modernos, possibilitando um estudo ainda mais detalhado de diversas regiões. Observe abaixo um exemplo de uma tomografia computadorizada com reconstrução em 3D

No que diz respeito à nomenclatura, temos uma sutil mudança se comparado com os raios X convencionais. A tomografia é um método que avalia densidade tecidual, de forma que sua

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nomenclatura gira em torno disso. O que era radiotransparente no raio X torna-se hipodenso na tomografia e o que era radiopaco no raio X torna-se hiperdenso na tomografia. Estruturas de densidades semelhantes são chamadas de estruturas isodensa, ou de mesma densidade.

Algumas vezes ouvimos o termo “hiperatenuante” e “hipoatenuante”. Eles podem ser interpretados como hiperdenso e hipodenso, respectivamente.

Por muitas vezes temos dúvidas no que pode ser hipodenso ou hiperdenso. Às vezes lemos sobre uma lesão e não sabemos ou não conseguimos compreender o porquê da hipo ou hiperdensidade. Não precisamos decorar, mas sim ter na cabeça uma tabela chamada tabela de densidade de Hounsfield (UH). A tabela original é gigante, com as mais variadas estruturas, porém, para efeitos didáticos, precisamos apenas de alguns valores chave. Observe abaixo que, de acordo com a tabela de densidades, o ar é o material menos denso (-1000) e o mais denso é o osso (+1000). Observe que no meio da tabela temos várias densidades (gorduras, músculos e partes moles, etc) que são transcritas através das tonalidades de cinza que conseguimos perceber. A água, apesar de marcar o ponto de 0 UH, mostra relativa hipodensidade (que pode ser percebida através da análise de uma TC de crânio e visualização do líquor, por exemplo).

Cada densidade terá sua representação de tons de cinza. Quanto menos denso (mais negativo), mais escuro ou mais hipodenso. Quanto mais denso (mais positivo), mais branco ou mais hiperdenso.

Observe que o ar é a substância mais hipodensa (menos densa) da tabela. É representado por uma cor bem enegrecida. Já o osso (desconsiderando os meios de contraste, que são altamente densos, até mesmo mais que o osso) é substância mais densa da tabela. A água

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contém densidade 0 e as partes moles podem variar até 100 HU. A gordura possui densidade negativa, ou seja, é hipodensa e possui densidade próxima de -60 a -100. O ar possui -1000.

Simplificando e Resumindo: As estruturas que precisamos ter em mente em quesito de densidade, de acordo com a tabela de densidade de Hounsfield, são:

A tomografia utiliza janelas para avaliar os tecidos corpóreos. Dentre as principais janelas temos: Cerebral, Óssea, Mediastinal e Pulmonar. Observe a seguir:

Podemos observar que a depender da janela temos enfoque em diferentes partes do corpo. A primeira imagem nos possibilita avaliar claramente o encéfalo. A segunda nos possibilita avaliar os componentes ósseos deste encéfalo. A terceira focaliza o mediastino e a quarta focaliza os pulmões. Cada janela tem sua utilidade e pode ser utilizada pelo radiologista para avaliar melhor determinada região. Observe na segunda imagem que, ao avaliar os componentes ósseos, com alta densidade, podemos ver o contraste que os seios paranasais e células da mastoide fazem com os ossos. Os seios paranasais e as mastoides estão hipodensas

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por conter ar, que possui muito pouca densidade, conforme foi visto anteriormente. A janela óssea é requisitada em vários outros sítios anatômicos.

Vantagens da TC Adquire imagens que permite percepção espacial mais nítida e sem sobreposição de imagens (vários cortes, diferente da sobreposição dos raios X convencionais) e com bons detalhes.

As imagens não possuem estruturas anatômicas com distorções e sim mantém suas proporcionalidades (desde que o exame seja de boa qualidade) Podemos utilizar técnicas de manipulação pós-reconstrução (3d,2d, ampliação, etc)

Desvantagens da TC Uso de radiação ionizante (contraindicado para gestantes)

Custo maior se comparado ao aparelho de raio X convencional.

Grande tamanho com a necessidade de um grande espaço para todo o maquinário (gantry e sala de exames) Consegue distinguir tecidos com pequenas Pacientes podem ter reação alérgica ao diferenças de densidade, especialmente contraste iodado utilizado nos exames de tecidos moles (pois usa mais tons de cinza tomografia que o raio X convencional).

Podemos medir quantitativamente as densidades dos tecidos, estruturas e lesões que estamos estudando.

Sempre ouvimos por aí que tal tomografia computadorizada é de 2, 8, 16, 64 ou 128 canais. O que significaria isso a grosso modo? Quanto maior o número de canais, melhor resolução e definição das imagens estudadas. Esse aumento de canais nada mais seria do que o aumento de detectores. Lembra-se do que estudamos lá em cima? Lembra-se dos detectores? Abaixo segue uma imagem demonstrando bem o que ocorre quando aumentamos o número/fileira de detectores. Há aumento da aquisição/leitura das informações. Óbvio que quanto mais canais, mais cara é a tomografia. Por que mais canais? Óbvio. Mais canais, melhor estudo. Qual tomografia seria melhor para estudar o corpo, em especial territórios anatômicos com movimentos rápidos como vasos? Uma de 8 canais ou 64 canais? Deixo a resposta com você.

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Já citei que os detectores são os responsáveis por captar a radiação emitida pelos raios X dos tubos, que estão girando em torno do paciente, e transformar os dados em sinais que possam ser processados e digitalizados pelos sistemas de computadores por meio de softwares. A interpretação dessas imagens anatômicas pelos sistemas só é possível através de matrizes de imagem (projeções de vários ângulos a fim de reconstruir a imagem final com maiores detalhes). Uma matriz de imagem é composta por pixels. Quanto maior o número de pixels (unidades formadoras de uma imagem digital) melhor a resolução da imagem. O pixel é uma unidade de medida bidimensional (altura x comprimento) que mostra informações anatômicas. Já o fragmento de tecido estudado (com profundidade) é chamado de voxel. Ou seja, a grosso modo, o voxel seria um fragmento o tecido estudado que inclui, além do comprimento e altura, a profundidade/espessura da imagem. As imagens são armazenadas em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). Perceba abaixo uma imagem tomográfica (com sua matriz, ou seja, as linhas e colunas) representando os voxels e pixels.

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Existem acessórios que compõe o aparelho tomográfico. Um desses acessórios, altamente utilizado para injeção de contraste para estudos dinâmicos, é a bomba injetora de contraste. Após a adequada obtenção da via de acesso vascular do paciente, podemos escolher o quanto de contraste (ml) vamos injetar em uma determinada quantia de tempo (segundos). O uso dessa bomba injetora ocorre principalmente em estudos angiográfico. O contraste utilizado na tomografia são substâncias derivadas do iodo.

Ressonância Magnética

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Entrando para um novo marco radiológico, devemos começar falando da ressonância no que diz respeito à radiação. Ela não utiliza radiação ionizante, pois, como o nome próprio sugere seu mecanismo de formação de imagens advém do magnetismo ou de propriedades magnéticas. Mas, como podemos iniciar o estudo do corpo humano apenas com um “campo magnético”? Concordemos que necessitamos escolher um átomo para utilizarmos esse magnetismo a fim de iniciarmos nossos estudos. Você consegue pensar em algum? O hidrogênio foi o escolhido. Não é mistério. É o átomo mais abundante em nosso corpo.

Os átomos muitas vezes tendem a apresentar movimentos desordenados e com o hidrogênio não é diferente. Precisamos utilizar um campo magnético para ordenar o movimento do mesmo. Observe a imagem abaixo:

Veja, à esquerda, como os átomos de hidrogênio tendem a ter um movimento desordenado, de forma que não é possível um estudo adequado do tecido. À direita temos os mesmos átomos de hidrogênio, porém, sob efeito de um campo magnético. Perceba que os movimentos são organizados e, com isso, o estudo adequado é possível. A finalidade da ressonância é, a grosso modo, fornecer um campo para orientar os átomos de hidrogênio, estimulando-os organizadamente e estes, ao devolver a energia que lhes foi fornecida, fornecer dados dos tecidos na qual estão localizados. Não vamos entrar na parte física ou do funcionamento avançado da ressonância magnética, mas sim tentar compreender conceitos básicos, tal como fizemos na tomografia.

A parte mais importante de uma ressonância magnética é o magneto. O magneto é categorizado por uma escala de potência chamada tesla (por isso ouvimos falar que tal clínica ou centro de referência comprou ressonância de tantos teslas). O aparelho de ressonância usa pulsos de radiofrequência direcionados ao hidrogênio. O aparelho direciona esse pulso para a área que queremos estudar. Os prótons absorvem aquela energia e passam a girar em uma frequência e direções específicas. Normalmente esses pulsos de radiofrequência são aplicados através de bobinas de radiofrequência, cujas quais são das mais variadas possíveis para diferentes partes do corpo. Quando o pulso é desligado, os prótons de hidrogênio começam a retornar aos seus alinhamentos naturais dentro do campo magnético e liberam o excesso de energia armazenada. Ao fazer isso, eles emitem um sinal que a bobina recebe e envia para o computador e as imagens são geradas e interpretadas.

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Observamos, Ă esquerda, o magneto da RM e Ă direita observamos o aparelho em funcionamento.

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Em resumo, esse magneto principal pode se arranjar de 3 formas mais conhecidas. São elas: resistivos, permanentes e supercondutores. Os supercondutores são os que proporcionam melhores imagens devido a gerar um alto campo magnético (alta intensidade de corrente elétrica). São usados mais em aparelhos de alto campo e são refrigerados por hélio. São excelentes. Os resistivos são os usados normalmente em aparelhos de campo aberto e possuem certa limitação de potência no campo magnético (limitação de teslas). Os permanentes possuem baixa potência de campo magnético e possuem baixo custo, sendo mais bem aplicados em exames de extremidades. Hoje existem cada vez mais magnetos modernos, com melhores campos e melhor aperfeiçoáveis. Um campo homogêneo, com estabilidade e intensidade é fundamental para um bom exame de ressonância magnética.

Observe, à esquerda, um aparelho de ressonância de campo aberto e observe à direita um aparelho de ressonância magnética de campo fechado.

A potência do campo e do magneto é tão importante que podemos observar na imagem abaixo um exemplo claro de qualidade de imagem. Sutil aos olhos iniciantes, mas essencial aos olhos dos mais experientes que prezam por qualidade de imagem acima de tudo. Comparamos um aparelho aberto de 0,3T com um equipamento de 1,5T. Existem no mercado equipamentos de 3,0T (de mais alto campo) que fornecem imagens ainda mais definidas e detalhadas.

Além das bobinas de radiofrequência (que nada mais são do que materiais que retransmitem os pulsos magnéticos do magneto, guiando-os e direcionando-os adequadamente ao tecido a ser estudado, além de medir o sinal que foi emitido de volta por esse tecido para auxiliar na adequada formação das imagens) e do magneto principal, temos as bobinas de gradiente. O que seriam essas bobinas de gradiente?

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São materiais eletromagnéticos com capacidade de provocar variações de posição e variação no campo magnético. E por que isso é importante? Porque essas bobinas auxiliam na seleção dos cortes, codificação de frequência e de fases do exame. Quanto maior a potência desses gradientes, maior a resolução e velocidade das imagens geradas. Normalmente temos 3 delas (X, responsável por selecionar os cortes sagitais, Y, responsável por selecionar os cortes coronais e Z, responsável por selecionar os cortes axiais).

 Como realizamos o exame de ressonância magnética?

Com os pulsos de radiofrequência direcionados ao hidrogênio da área do corpo que queremos estudar, faremos com que os hidrogênios daquela região absorvam energia para se moverem de forma ordenada ou girar em uma posição ordenada/específica. A palavra "ressonância" não é à toa e se aplica especialmente nessa hora. Esses pulsos de radiofrequência são aplicados e, através de bobinas, as quais são adaptadas para as diferentes regiões do corpo, estimulam a área corpórea alvo. Algumas vezes é necessário o uso de meio de contraste para melhorar a visualização das imagens. No lugar do iodo da TC usamos o gadolíneo aqui.

Lembram-se das janelas da tomografia? Na ressonância utilizamos algo semelhante. Porém, não vamos dar o nome de janelas, mas sim de ponderações. Essas “ponderações” são feitas com base nos pulsos magnéticos que o aparelho irá administrar para energizar os átomos de hidrogênio. Os dois componentes mais básicos que compõe uma ponderação são os tempos de repetição e os tempos de eco. Vamos descrevê-los da forma mais didática possível para os mais iniciantes não terem medo.

TR (Tempo de repetição) - Como o nome sugere, é o intervalo decorrido entre pulsos excitatórios sucessivos no tecido.

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TE (Tempo de eco) - Novamente, como o nome já nos sugere, é o intervalo entre o pulso excitatório e a amplitude máxima desse sinal, ou, em outras palavras, é o tempo decorrido entre o pulso excitatório e o pico energético deste pulso, que irá gerar sinal, que será recebido pelo aparelho. Depois disso o ciclo reinicia.

A nomenclatura utilizada na ressonância magnética também muda. No raio X convencional tínhamos radiopaco e radiotransparente. Na tomografia tínhamos hipodenso, isodenso e hiperdenso. Aqui temos hipoINTENSO para imagens escuras, isoINTENSO para imagens com intensidades de sinal semelhantes e hiperINTENSO para imagens brancas.

Quando juntamos um TR x com um TE y podemos criar as ponderações. As duas principais são as que conhecemos pelo nome de T1 e T2. A principal característica de T1 é exibir sinal escuro (hiposinal ou hipointensidade) para a água. Quanto mais água naquela região, mais escura ela ficará. A recíproca também. Menos água, menos hipointensidade. Já a principal característica de T2 é exibir sinal claro (hipersinal). Vamos identificar essas duas principais ponderações nas imagens a seguir

Veja duas RM’s de crânio. T1 à esquerda e T2 à direita. Perceba que o líquor dos ventrículos laterais está escuro (hipointenso) em T1 e brilhante em T2 (hiperintenso). Outro fator que nos ajuda a diferenciar T1 de T2 na neurorradiologia é a substância branca e a substância cinzenta. A substância branca possui mielina, já que contém axônios. A mielina é hidrófoba, ou seja, a substância branca contém muito pouca água. Já a substância cinzenta é composta por corpos de neurônios e compreende o córtex e os núcleos da base, ou seja, a substância cinzenta irá conter uma graduação aquosa maior que a substância branca. Em T1 a água fica escura e podemos perceber que a substância branca fica clara em T1 (contém pouca água, então pouco hiposinal, predominando o hipersinal) e a substância cinzenta (córtex e núcleos da base) ficam escuros em T1 (mais água, mais hipointensidade). Já em T2 a lógica é inversa.

Quem tem muita água fica claro e quem tem pouca água fica escuro. Pela mesma lógica, a substância branca fica escura (tem pouca água) e a substância cinzenta (núcleos da base e córtex) fica clara (tem mais água).

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Veja duas RM’s de abdome. À esquerda um T1 e à direita um T2. Como saber? Devemos procurar a água em alguma região anatômica do território que estamos estudando. Nesse corte temos dois locais. O primeiro é o estômago (apontado pela seta vermelha). O estômago contém secreções gástricas aquosas. Observe que no T1 o conteúdo estomacal (aquoso) contém hiposinal (é escuro) e no T2 o conteúdo estomacal (aquoso) contém hipersinal (é claro). Outra região é no canal medular (apontado pela seta verde). O canal aquoso contém líquor (que contém água). É o mesmo princípio do líquor usado na neurorradiologia que estudamos acima. Em T1 o líquor do canal medular fica escuro e em T2 o líquor do canal medular fica claro.

Veja três RM’s de coluna em um corte sagital. À esquerda temos um T1 e no meio e à direita um T2. Podemos observar a presença de líquor circundando o cone medular e a cauda equina (com suas raízes). A água é escura em T1 e clara em T2, estando, portanto, justificado os sinais emitidos. Outro fato que podemos estudar na coluna é a composição do disco intervertebral. Temos o núcleo pulposo, apontado pelas setas vermelhas (hiperintenso em T2 por conter muita água) e o anel fibroso apontado pelas setas verdes (que possui menos sinal em T2, por não conter muita água).

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Observe, em detalhes, o disco intervertebral e sua composição. Anel fibroso e núcleo pulposo.

Devemos tomar BASTANTE cuidado, pois, quando o disco está desidratado, o núcleo pulposo perderá o hipersinal característico. Observe abaixo.

Temos 3 RM’s de coluna. Todas são T2. A primeira está em um corte sagital e as demais estão em corte axial. O que podemos reparar? Na primeira RM temos, apontado pelas setas vermelhas, o núcleo pulposo, que, em condições normais, apresenta hiperintensidade em T2, por estar hidratado. Ainda na primeira RM observamos que há um disco marcado em vermelho que, diferente dos demais, não possui uma diferenciação tão boa entre o núcleo pulposo e o anel fibroso. É um disco desidratado ou em processo degenerativo. Para visualizar melhor, temos as outras 2 RM’s em corte axial. A primeira RM em corte axial mostra um disco intervertebral normal (núcleo pulposo hiperintenso e anel fibroso hipointenso). Já a segunda RM em corte axial mostra um disco intervertebral em processo de degeneração e desidratado. Observamos que o núcleo pulposo está com limites mal definidos, além de ter perdido o hipersinal característico. Conforme o processo for avançando, ficará cada vez mais difícil verificar a hiperintensidade do núcleo pulposo. Todas essas 3 RM’s são do mesmo paciente. As RM’s axiais comparam justamente os discos normais com o disco patológico do paciente

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Veja duas RM’s. À esquerda temos um T1 e à direita temos um T2. Podemos observar algumas coisas estranhas nesse T1. Trata-se de uma paciente histerectomizada e com outra lesão genitourinária (perceptível pelo asterisco amarelo). Explicado isso, vamos olhar para um local nesse corte que contenha água. Exato. A bexiga. Observamos uma bexiga mais repleta e cheia no corte T2 (podemos ver a urina brilhar no interior do referido órgão) e observamos uma bexiga não tão cheia, porém, que contém urina (representado no corte T1 através de um jogo da velha ou hashtag branca). A urina no corte em T1 apresenta hiposinal. No corte T2, apresenta hipersinal.

Diferente da água, que exibe hiposinal em T1 e hipersinal em T2, a gordura apresenta hipersinal tanto em T1 quanto em T2. A diferença é que em T1 ela apresenta um brilho (hipersinal) maior e mais evidente que em T2. Essa característica da gordura poderá nos ajudar quando estivermos em um corte de tecido que não tenha água para nos guiarmos. Por exemplo? Ressonância de ombro e de joelho.

Veja duas RM’s de ombro. À esquerda, T1 e à direita, T2. O que fazer nesses casos em que não temos um referencial de água no corte anatômico estudado? Podemos utilizar um “macete”.

A gordura é hiperintensa em ambas as ponderações, porém, a hiperintensidade em T2 é bem

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mais discreta do que a hiperintensidade em T1 (basta comparar a medula óssea amarela do úmero, apontado pela seta vermelha, que possui gordura em sua composição). Devemos ter MUITO CUIDADO com esse macete, pois existem outras ponderações como a DP (densidade de prótons) que pode confundir os olhos mais desatentos. Algumas vezes até mesmo a forma como fazemos o exame no aparelho magnético pode causar ligeiras alterações de intensidades. Devemos utilizar com cautela.

O TE e TR são medidos em milissegundos (ms) e são classificados em longos ou curtos. Um TR curto é aquele próximo de 500 ms e um TR longo é próximo a 2000-2500 ms. Um TE curto é aquele próximo de 20 ms e um TE longo é próximo de 90 ms. TE curto com TR curto geram T1.

TE longo com TR longo geram T2.

T1 é uma ótima ponderação para vermos a anatomia local e aspectos mais fisiológicos enquanto que T2 é uma ótima ponderação para vermos patologias. Obviamente T1 também tem seus papeis em patologias diversas, porém, T2 é mais bem utilizado para esse fim, devendo-se, inclusive, utilizarmos várias ponderações para complementar nosso arsenal de avaliação imaginológica.

Existem várias outras ponderações (FLAIR, STIR, GRE, DP, DIFUSÃO, ADC, SWI, etc), técnicas (Spin eco, fast spin eco, etc) e técnicas especiais na ressonância (Em fase, fora de fase, perfusão, etc), porém, vamos nos ater ao básico. Saiba que muita informação a cerca da física e dos pulsos magnéticos da ressonância foram deixados de lado, pois, além de não ser didático, causaria medo e hesitação nos iniciantes que estão lendo pela primeira vez ou até mesmo acadêmicos que estão estudando por essa apostila (caso você seja um aluno experiente, residente ou radiologista, sabe do que estou falando). Iremos falar somente sobre a técnica de supressão ou saturação de gordura, pois ela é bastante essencial e útil. Não que as outras não sejam, mas essa é uma das técnicas que todos deveriam ter conhecimento. Para isso precisamos nos lembrar de alguns aspectos patológicos básicos da reação inflamatória.

Na reação inflamatória temos quatro componentes básicos: Calor, rubor, dor e edema. O edema é obviamente composto por água, que é hiperintensa em T2. A gordura apresenta hiperintensidade tanto na sequência T1 quanto na sequência T2. Como a água apresenta

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hiperintensidade em T2 e a gordura também apresenta o que fazer diante de um território corpóreo que contém tecido adiposo e que contem uma inflamação ou processo patológico que contenha edema? Como vamos ver essa lesão?

E se eu te falasse que existe uma técnica chamada técnica de supressão de gordura, onde iremos suprimir o sinal da gordura, deixando apenas o componente hiperintenso da patologia visível?

Observe como o sinal da gordura (inclusive na medula óssea amarela) é suprimido. Basta compararmos a primeira imagem com a segunda e perceber como a primeira está mais escura que a segunda, especialmente o osso. Isso nos dá margem para avaliarmos melhor patologias inflamatórias sem que o sinal da gordura nos atrapalhe. Observe abaixo

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Observe um T2 (À esquerda) e um T2 com saturação (ou supressão) de gordura à direita.

Perceba como não foi possível perceber as lesões (que brilham na ponderação com supressão de gordura) destacadas em vermelho. Isso se deve pelo fato de que a gordura e a água brilham em T2. Ao isolar o sinal da gordura e deixar o edema mais visível, podemos caracterizar as lesões de uma forma melhor. Cuidado para não confundir tudo que brilha com lesões. Observe que os vasos (setas) se tornam mais destacados como efeito “colateral” do uso dessa técnica radiológica.

A técnica de supressão de gordura não serve apenas para o sistema musculoesquelético. Podemos aplicar para outros locais onde queremos apagar o sinal da gordura para confirmar ou afastar alguma patologia. Vamos falar apenas de outros 2 sistemas e outras 2 aplicabilidades porque se não as páginas sobre ressonância não vão acabar.

Observamos 3 RM’s. Em T1 observamos uma lesão intramedular com hiperintensidade. Em T2 a lesão intramedular também tem hiperintesidade, porém, bastante discreta. Quando utilizamos a técnica de saturação (ou supressão) de gordura, o que ocorre com o sinal da lesão? Desaparece. De posse desses dados, a principal hipótese foi lipoma intramedular.

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Temos duas RM’s. A da esquerda está ponderada em T1 (observem o canal medular com o líquor hipointenso) e a da direita está com supressão de gordura. Essa supressão é visível, pois a gordura que circunda o rim em questão está hiperintensa no corte da esquerda e está hipointensa no corte da direita (a gordura dessa RM está suprimida). Esse paciente havia realizado uma TC que mostrou uma lesão hipodensa e que precisava de um estudo complementar por meio da RM. Observamos que na supressão de gordura, algumas partes da lesão (que é heterogênea) apagaram. Esse caso era um caso de angiomiolipoma.

Outro fato que pode ocorrer no exame de RM é, em decorrência do fluxo acelerado dentro dos vasos, o sinal correspondente ao território vascular em questão não se formar. Isso pode ser mais bem visto em vasos sanguíneos. É o que chamamos de efeito flowvoid. Esse efeito ocorre quando o sinal não consegue ser formado em decorrência de um fluxo vascular acelerado. Observe abaixo, apontado pelas setas, a ausência de sinal em alguns vasos de alto fluxo como as artérias do sistema carotídeo e vertebro-basilar.

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O que será que ocorre quando não temos hidrogênio na região anatômica que estamos estudando ou quando o movimento do hidrogênio daquele tecido é bem limitado?

Pensem bem. Escolhemos o hidrogênio por ele ser abundante em nosso corpo, porém, ele não está em todos os locais ou pode até estar, mas apresentar restrições de movimentos. É o caso das cartilagens e ligamentos. Normalmente elas apresentam uma ausência de sinal, bem como a cortical dos ossos. Observe abaixo

Note como os ligamentos colaterais (anterior e posterior), demais cartilagens e corticais dos ossos possuem um sinal bem hipointenso (praticamente uma ausência de sinal) devido ao movimento inadequado do hidrogênio ou devido a conter pouca água em movimento adequado para ser captado pelo aparelho.

Vantagens da RM Desvantagens da RM Raras reações alérgicas ao gadolíneo (se Altíssimo custo se comparado com o RX e alto compararmos com o iodo da TC). custo se comparado com a TC Não usa radiação ionizante Pacientes com objetos metálicos (próteses valvulares, marca-passos, pinos, etc) não podem utilizar a RM. Por quê? Imagine um magneto gigante puxando o marca-passo metálico de um paciente para fora do seu corpo. Concordamos que não é legal.

Possui excelente resolução e qualidade de Exame muito demorado (cada ponderação imagens (a depender da capacidade dos leva alguns minutos para ser gerada. Umas teslas), exceto nos pulmões, onde a TC é mais e outras menos minutos. O exame preferida. completo utiliza em média 3 a 4 ponderações, então, é um exame demorado).

Pode gerar imagens em qualquer plano Pacientes claustrofóbicos tendem a não devido às suas 3 bobinas gradientes aceitar bem o exame devido ao medo de

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(diferente da TC que só produz cortes axiais, entrar em um local fechado e um pouco que precisam ser totalmente remontados). apertado, além de ter que ficar nele por vários minutos.

Durante o exame, devido ao funcionamento do aparelho e do magneto, há uma grande quantidade de ruído forte sendo produzido.

Para amenizar isso, o paciente deve usar abafadores ou protetores sonoros.

Os artefatos de imagem não ocorrem somente na RM, porém, devemos ter cuidado principalmente com ela. Artefatos são imagens caracterizadas por alterações não esperadas na imagem radiográfica. O pulsar da aorta, um fragmento balístico, grampos cirúrgicos, movimentação do paciente, respirações profundas, campo magnético heterogêneo e desregulado, etc.

Podemos observar 3 RM’s com artefatos. A primeira com artefato devido à respiração profunda de um paciente claustrofóbico, a segunda com artefatos de movimentação de um paciente hiperativo e a terceira tem um artefato de pulsamento aórtico (apontado pelas setas vermelhas).

Muitos acadêmicos possuem essa dúvida após estudar TC e RM. Mesmo sabendo que você irá ver neuroimagem na próxima aula, por que não matar essa curiosidade?

Quando aplicamos para a neurorradiologia, como saber quem é TC e quem é RM de crânio?

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Observamos 3 exames de imagem. Dois são RM’s e um é TC. A primeira coisa que podemos perceber é que a 1º imagem possui um grau de detalhamento e resolução aquém das outras duas imagens que estão ao seu lado. Na neurorradiologia a RM possui um grau de detalhamento superior ao da TC. Então temos: 1º imagem  TC, 2 e 3º imagens  RM’s.

Outro fato que podemos perceber é que o cálcio exibe hiperdensidade no exame de tomografia (podemos perceber o cálcio do crânio, que é hiperdenso) enquanto o cálcio exibe hipointensidade no exame de ressonância (se transferirmos a área compreendida pelo crânio da TC para a RM da para perceber que o crânio tende a ter hipointensidade. Não devemos confundir o crânio, hipointenso, com a pele e tecido subcutâneo, que irão apresentar isossinal e hipersinal, respectivamente. Outro macete, agora para todas as TC’s é que existem 3 coisas principais que são espontaneamente ou naturalmente hiperdensas: sangue em fase aguda, cálcio e meios de contraste.

Ultrassonografia Estudamos os raios X, a tomografia, a ressonância e agora temos a ultrassonografia. Para darmos início ao nosso estudo temos que nos lembrar: O que é um ultrassom? Ultrassom é um som a uma frequência superior àquela que o ouvido do ser humano pode perceber, ou seja, aproximadamente 20.000 Hz. Após lembrarmo-nos desse conceito, é importante que lembremo-nos de alguns outros mais.

Frequência  Descrita como uma grandeza que indica o número de ocorrências de um evento (ciclos, voltas, oscilações, etc) em um determinado intervalo de tempo.

Impedância Acústica  Dificuldade que um som tem à passagem em um determinado meio. O meio gasoso é um meio de baixa impedância acústica, ao contrário do meio sólido, de alta impedância.

Agora que entendemos esses 2 conceitos, precisamos entender a dinâmica dos ultrassons no estudo radiológico. Para entendermos os princípios básicos, vamos tentar achar, em outro lugar, alguma coisa que lembre o funcionamento dos ultrassons utilizados na radiologia.

Temos um exemplo principal: um sonar. O sonar funciona jogando uma onda, que bate em algo e retorna para a origem da sua emissão, trazendo consigo alguma informação do meio onde foi exposta.

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Aplicando ao meio radiológico, quem iria ser o emissor dessas ondas? Não é a toa que o exame de ultrassonografia (ou ecografia) é feito com o auxílio de transdutores, conforme mostrados abaixo nas imagens.

Mas no que isso nos interessa? Por que um transdutor é importante para o exame?

Os aparelhos de ultrassom utilizam frequências variáveis através de objetos chamados de transdutores. Os transdutores são dispositivos que recebem algum tipo de sinal e o retransmite. No caso dos transdutores de ultrassonografia, os mesmos possuem, em sua extremidade, cristais que possuem a capacidade de converter energia elétrica em energia

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sonora (ou mecânica) e vice-versa (também chamado de efeito piezoelétrico). Além de diferenças de frequência, podemos classificar os transdutores de acordo com sua disposição ou formatação. Dentre os principais, temos: convexo, linear, setorial e endocavitário.

Qual a importância de utilizarmos diferentes frequências?

Simples. Quanto maior a frequência do transdutor maior será a definição das imagens, mas menor a profundidade de penetração. Na prática isso quer dizer que podemos utilizar um transdutor com maior ou menor frequência a fim de alcançar alguma região corpórea ou algum órgão. Teremos que escolher sabiamente para adquirirmos imagens melhores e mais nítidas. Partindo desse conceito, responda rápido: você escolheria um transdutor de alta ou de baixa frequência para avaliar uma tireoide? Se você respondeu que escolheria um transdutor de alta frequência, acertou. A tireoide é um órgão bem superficial (se comparado com outros, como o fígado, por exemplo), logo, um transdutor de alta frequência irá deixar as imagens mais nítidas, embora que haja perda de profundidade, isso não seria um problema diante da tireoide.

Para realizarmos o exame ultrassonográfico precisamos utilizar um gel à base de água. Por quê?

Porque precisamos que o transdutor deslize melhor e, além disso, esse gel favorece a retirada do ar presente nos poros, dobras da pele, etc. Precisamos retirar essa interface "transdutor-arpaciente" e ao colocarmos o transdutor em contato direto com a pele do paciente juntamente com esse gel, conseguimos transformar "transdutor-ar-paciente" em "transdutor-paciente", favorecendo a melhor aquisição das imagens e um melhor contato do transdutor com a região a ser estudada por ele. Lembre-se, o gás não é um bom condutor de ultrassons.

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O ar ou gás não é um bom veículo condutor de ondas ultrassonoras. Isso é tão verdade que em exames de ultrassonografia abdominal IDEAL precisamos de um período de jejum por parte do paciente, pois precisamos reduzir a quantidade de ar no intestino. Afinal de contas, precisamos que o ultrassom vá até a região anatômica desejada, bata naquela região e volte com um eco (parecido com um sonar) para aí então termos a formação plena da imagem. O ar/gás não permite que o som bata e retorne de maneira adequada, dificultando a formação das imagens.

O mesmo ocorre com o crânio. O osso não permite que o som tenha livre trânsito sonoro ("bate e volta"), de forma que o ultrassom não é um bom método radiológico para adquirir imagens a partir de componentes ósseos como o crânio (exceto em casos onde as fontanelas estejam abertas. É o que chamamos de ultrassom transfontanelar, feito em criancinhas cujas fontanelas ainda não fecharam).

Como utilizamos o som, a nomenclatura utilizada nesse método de exame de imagem é baseada no eco. Hipoecóico para imagens pretas, isoecóico para imagens com ecogenicidade semelhantes e hiperecóico para imagens brancas. Há uma quarta nomenclatura, na qual atribuímos o nome de “imagem anecóica” ou sem eco. Estruturas anecóicas são aquelas que são livres de ecos, como a água, por exemplo.

Ou seja, revisando: o aparelho de ultrassom é composto por transdutores, que possuem cristais piezoelétricos na sua extremidade, que são capazes de converter energias (no caso, transformar a energia em energia sonora). Aprendemos que devemos utilizar sempre um gel a fim de criar uma interface melhor do transdutor com a pele do paciente a fim de evitar que os feixes sonoros sejam refletidos. Portanto, a ultrassonografia é o resultado final de uma leitura de ecos gerados pelos reflexos do aparelho de ultrassom, semelhante aos sonares e radares que vimos lá em cima. O aparelho não é somente formado por transdutores, mas por outros apetrechos. Vamos visualizar as imagens a seguir

 Como realizamos o exame de ultrassonografia?

O exame de ultrassom começa com o preparo do paciente, antes mesmo dele chegar ao local que fará seu exame. Cada região do corpo tem um protocolo, tempo de jejum e características

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que devem ser obedecidas. Por exemplo: para o exame de abdome recomenda-se jejum de 8 horas e alguns gostam do uso de medicações que faça com que o intestino do paciente fique o mais livre possível de gases e fezes. Após o devido preparo, devemos escolher qual transdutor iremos utilizar (tipo e frequência) e aplicar o gel na região anatômica que vamos estudar.

Inserimos o nome do paciente no aparelho e iniciamos o exame até estudarmos todo aquele território pedido. É válido ressaltar que alguns ecos que retornam de estruturas profundas podem voltar com força reduzida. Assim sendo devemos, através do painel de comando do aparelho, amplificá-los (TGC ou amplificador de compensação). Será mandatório que conheçamos também os dois efeitos sonoros principais da ultrassonografia, em minha opinião.

Existem vários outros (absorção, reverberação, reflexão, refração, etc), mas vamos nos ater aos 2 principais. São os efeitos sonoros que determinadas lesões ou patologias podem vir a gerar. A sombra acústica e o reforço acústico.  Sombra Acústica Imagine que você é uma onda ultrassonora e vai viajar até a vesícula biliar. Certo, eu vou chegar lá na vesícula e a minha missão é gerar uma onda sonora, correto? Correto. Porém, se por alguma eventualidade tivermos um obstáculo que faça com que você não consiga passar como, por exemplo, um cálculo biliar. E aí? O que vai acontecer? Não consegue imaginar? Eu facilito. Vamos para outro exemplo Temos uma fonte de luz vinda de uma lanterna, que está jogando raios luminosos e você, por ventura, coloca um objeto, cujo diâmetro é menor que o diâmetro da lente da lanterna, na frente dela. Vai se formar uma sombra, correto? É o mesmo princípio da sombra acústica.

Quando o som bate em uma estrutura sólida, como um cálculo (seja no rim ou na vesícula), ele tende a formar uma sombra acústica. O som não consegue passar adequadamente por ali. Ele é, a grosso modo, “absorvido”, ou seja, a sombra acústica ocorre quando um feixe de ultrassons tem no meio do seu trajeto uma estrutura que é muito densa. Como o som não consegue passar adequadamente forma-se uma zona hipoecóica (uma sombra) posteriormente ao obstáculo. Veja abaixo:

Para didatizar mais, podemos conceituar a sombra acústica como um fenômeno acústico formado devido a algo que apresenta alta impedância acústica (estruturas sólidas) se comparado com o tecido circunjacente. Se uma estrutura ou lesão absorve mais intensidade ecoica do que o tecido circunjacente, a imagem aparece mais escura (forma uma sombra).

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É errado acharmos que toda sombra acústica será patológica. A sombra se forma diante de algo ou alguma coisa extremamente densa ou com grande impedância acústica. Ponto final. Se esse algo ou alguma coisa for uma costela, por exemplo, será fisiológico e não patológico. Observe o exemplo abaixo (costelas) e veja a sombra acústica que ela forma.

Observe, representado pelas letras “C”, as costelas emitindo duas sombras acústicas em um ultrassom de parede torácica.  Reforço Acústico O reforço acústico ocorre em estruturas com baixa atenuação (hipoecogênicas). Como isso é possível? Imaginemos que você é uma onda ultrassonora que vai até o ovário de uma paciente. Lá, temos um cisto simples de ovário. Muito provavelmente essa onda ultrassonora, no caso você, vai passar lá tranquilamente, com certa impedância, obvio, mas vai conseguir passar. O que ocorre se, do nada, você, uma onda ultrassonora, passando por uma região sólida dá de cara com um cisto simples? Ora, o cisto é basicamente composto por líquido, então, já que o líquido favorece mais a passagem do som que o sólido, a onda passa sem demais problemas ou perdas sonoras. É comum encontrarmos o reforço acústico em órgãos com grande quantidade de água, como vesícula biliar e a bexiga, decorrente da baixa atenuação dessas estruturas ao feixe sonoro. O reforço acústico é uma maneira útil de caracterizar uma estrutura anecóica. Não quer dizer que o reforço acústico seja patológico.

Podemos observá-lo em patologias que contenham fluidos sim, mas, como dito agora, órgãos também podem mostrar esse efeito. Observe abaixo a bexiga (bladder) à esquerda e um ultrassom patológico, com reforço acústico, à direita.

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Para didatizar mais, podemos conceituar o reforço acústico como um fenômeno acústico formado devido a algo que apresente uma baixa impedância acústica se comparado com o tecido circunjacente. Se uma estrutura ou lesão absorve menos intensidade ecoica do que o tecido circunjacente, a imagem aparece com um reforço ecoico (Reforço Acústico).  Efeito Doppler As imagens dos fluxos em movimento são obtidas pela emissão de pulsos sonoros e ecos do ultrassom e são transformados em cores, a depender da velocidade desse fluxo. É similar ao efeito Doppler que observamos em um som de ambulância ou trem, por exemplo.

Esse efeito pode ser usado tanto para estudar a vascularização local e fisiológica quanto para aferir a presença de vascularização patológica. Veja abaixo um exemplo renal.

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Podemos observar o devido estudo dos vasos renais (basta comparar o exame de imagem com a ilustração) através do Doppler. Esse Doppler é chamado Doppler colorido (não é o único tipo Doppler utilizado na ultrassonografia, mas não falarei deles aqui, nessa apostila). Muitos acham, erroneamente, que SEMPRE a cor azul irá representar o fluxo das veias e que a cor vermelha irá representar o fluxo das artérias. É uma ideia errônea, apesar de que essa lógica aconteça algumas vezes. Eu não recomendo utilizá-la em todos os casos, pois ela é bastante falha. O Doppler colorido representa um mapeamento dos elementos móveis em relação à intensidade e ao sentido do movimento, em relação ao transdutor. Convencionou-se que o fluxo em direção ao transdutor (ou que se aproxima do transdutor) tem cor vermelha e o fluxo em direção contrária ao transdutor (ou que se afasta do transdutor) tem cor azul. Existe outro detalhe: fluxos de maior velocidade são expressos por tonalidades mais claras de sua respectiva cor. Você deve ter notado na imagem acima (do doppler renal) que há tonalidades vermelhas e azuis, bem como tonalidades mais claras (vermelhos mais claros, quase um laranja, vermelhos mais escuros, azuis mais claros, quase um verde claro e azuis mais escuros).

Tenha sempre esse conceito na sua cabeça. Esqueça aquele macete de “azul é veia e vermelho é artéria sempre e acabou”. Observe a imagem abaixo para entender melhor o que significa “se aproximar do transdutor” ou “se afastar do transdutor”.

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Obs: O uso do Doppler colorido, como já foi dito, não serve apenas para visualizar compartimentos fisiológicos, mas também para lesões. Observe alguns exemplos abaixo:

Podemos observar 3 casos patológicos. A 1º imagem mostra presença de fluxo em uma lesão mamária. Era um câncer. A 2º imagem mostra a presença de fluxo em uma lesão hiperecóica no fígado. Era um hemangioma hepático. A 3º imagem mostra a presença de uma lesão na parede da bexiga, com presença de fluxo. Nesse caso era um tumor de bexiga (o paciente fumava e tinha hematúria). O Doppler não serve só para avaliar tumores, deixo claro, porém, decidi trazer essas 3 lesões para a apostila por serem mais fáceis de entender. Não acredita?

Então vamos ver um caso de malformação de veia de galeno.

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Paciente portador de malformação da veia de galeno. USG transfontanelar mostrou uma lesão circular e ao uso do Doppler, fluxo. Feito exames de RM mostrou-se alteração da veia de galeno.

Apesar de o ultrassom apresentar limitações por conta do gás ou do crânio, é possível realizar exames ultrassonográficos nessas áreas, a depender do local onde se coloque o transdutor. O exame ficará complicado de fazer, mas com muita paciência e competência, é possível (possível e não fácil). Com o excesso de gás temos a formação de “imagens sujas”, ou imagens com a cor escura na sua profundidade. Saber disso é importante, pois, em imagens de USG de parede torácica, onde o paciente pode ter um derrame pleural, edema pulmonar ou patologias semelhantes, a perda da cor escura do pulmão pode chamar atenção para uma patologia.

Uma pergunta que muitos poderiam fazer com a “curiosidade” descrita acima é: Se o pulmão apresenta-se escuro e a água é anecóica (apresenta coloração escura também), como eu poderia detectar um derrame pleural em um USG? É simples. Quando temos um derrame pleural, aos poucos, esse derrame causará uma atelectasia passiva no pulmão adjacente a ele. A atelectasia é, a grosso modo, o colabamento do pulmão. Se o pulmão colaba, deixa de ter ar e, deixando de ter ar, sua ecogenicidade aumenta. Observe abaixo:

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Observamos um USG de parede torácica de um paciente com derrame pleural (representado pelo líquido anecoico e a letra A). Representado pela letra C temos o pulmão com atelectasia passiva. Representado por B temos o parênquima hepático. A área representada em vermelho na segunda figura corresponde a uma ascite que o paciente também possuía. Ele possuía insuficiência hepática por causa de etilismo crônico. No exame dinâmico e ao vivo, o pulmão acometido praticamente flutua no líquido e se mexe de forma ondular ou com movimento ondulariforme.

Não é sempre que essa regra funciona, porém, auxilia o radiologista a desconfiar de um derrame pleural exsudativo ou transudativo. Quando temos um derrame completamente anecogênico (preto), podemos desconfiar ou levantar a suspeita de derrame transudativo. Quando temos um derrame pleural anecogênico com partículas ecogênicas (brancas), muitas vezes heterogêneas, podemos desconfiar ou levantar a suspeita de derrame pleural exsudativo. Observe dois exemplos.

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Temos dois derrames pleurais. Um completamente anecogênico (totalmente preto), que é a primeira figura e temos um que também é anecogênico, mas que possui algumas partículas brancas (ecogênicas no seu interior). Podemos desconfiar de derrame transudativo na 1º imagem e derrame exsudativo na 2º imagem. O paciente da 1º imagem era um etilista crônico com derrame pleural do tipo transudato (confirmado) e o paciente da 2º imagem era um paciente com derrame pleural onde foram achadas células neoplásicas. Havia um achado de imagem que ajudou o radiologista a desconfiar de derrame neoplásico, que era o espessamento e irregularidade da pleura diafragmática (apontado pelas setas brancas).

Dentre os principais transdutores temos: Convexos --> Varredura setorial (em forma de leque). Usado muito em exames obstétricos e de abdome. Frequência de 3 a 6 MHz mais ou menos. Possuem 60º de campo de visão, aproximadamente. O tamanho do transdutor às vezes pode enganar, mas tenham sempre esse formato convexo ou de “leque aberto” na cabeça. Ajudará a não se confundir, até mesmo com o setorial, que possui varredura setorial também.

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Linear --> Varredura linear (formato de retângulo). Muito utilizado para exames de tireoide, mama e vascular. Frequência de 5 a 11 MHz mais ou menos. O ângulo de visão, nesse transdutor, vai ser proporcional à largura dele. Pode ver que existem lineares de vários tamanhos. Cuidado também para não confundir alguns recortes (modelos) de linear com os convexos (pode parecer absurdo, mas isso servirá para os mais desatentos).

Endocavitário --> Varredura setorial também. Usado para exames transvaginais, genitais internos e exames de próstata. Frequência de 5 a 11 MHz mais ou menos. Possuem 120-150º de ângulo de visão. Existem endocavitários mais avançados, os biplanos, que podem digitalizar uma forma vertical e horizontal e alternar entre as duas visualizações sem mover o transdutor.

Existe também um triplano que pode alternar entre 3 diferentes pontos de vista.

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Setorial --> Varredura setorial com ângulo de visão maior que os convexos. Muito utilizado para exames cardíacos (ecocardiografia). Frequência de 2 a 8 MHz mais ou menos. Podem possuir até 90º ângulo de visão. Alguns modelos podem não ser 100% quadrados, podendo apresentar algum grau de formatação, como mostrado na última foto abaixo.

Anular --> Varredura setorial. Usado em partes moles e sistema muscular. Frequência de 6 a 10 MHz mais ou menos.

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Lembrem-se do que foi dito no começo do estudo sobre ultrassonografia. Quanto maior a frequência, maior resolução das imagens e menor penetração dos feixes sonoros. Isso não deve ser utilizado somente pensando no território anatômico estudado, mas também no paciente. Para pacientes obesos o ideal é utilizar transdutores cujas ondas sonoras penetrem mais e para pacientes mais magros o ideal é utilizar transdutores cujas ondas penetrem menos e forneçam imagens com melhor resolução, afinal, não há muito tecido gorduroso para criar resistência à passagem do som e atrapalhá-lo. Escolham bem seus transdutores para diferentes áreas do corpo. Existem aqueles que são mais utilizados para determinado fim, porém, fica a critério do radiologista qual o melhor transdutor para ele naquela situação.

Existem ainda transdutores endoscópicos, laparoscópicos, transesofagianos, até mesmo para usarmos dentro dos vasos e compartimentos anatômicos e temos também aqueles mais modernos de 3D e 4D, que fornece imagens em mais de 2 dimensões. Observe abaixo um exemplo.

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Ecoendoscopia anoretal com lesão submucosa (correspondia a um lipoma)

USG coronariano. A imagem de cima mostra os componentes básicos dos vasos (as camadas) e o cateter de US. Podemos utilizar o USG nesses casos para mostrar placas ateromatosas (vistas na imagem de cima). Na imagem de baixo reparamos uma placa calcificada, que é mostrada pela seta verde, (o cálcio é hiperecoico no USG, assim como a gordura) que por sua vez forma uma sombra acústica (mostrada pela seta vermelha).

Uma modalidade de exame ultrassonográfico realizado no crânio é o ultrassom transfontanelar. É usado para avaliar, via transfontanelar, encéfalo de RN’s e bebês.

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USG transfontanelar mostrando ventriculomegalia (cortes coronal e sagital, respectivamente).

O termo janela acústica é utilizado para um tecido ou estrutura que ofereça pouca impedância às ondas de ultrassom, podendo ser usados como "amplificador" de ondas para examinar estruturas mais profundas. A bexiga cheia de urina é a principal janela acústica que temos e por isso é tão importante realizarmos o exame de USG com a bexiga cheia.

Vantagens da Ultrassonografia Desvantagens da Ultrassonografia Método não invasivo que permite a avaliação É um exame operador dependente. Significa em tempo real do objeto a ser estudado dizer que se o operador for ruim, o exame provavelmente não sairá tão bom quanto deveria.

Não usa radiação ionizante Não consegue acessar muito bem algumas regiões do corpo (intestinal e crânio), seja por conter muita impedância acústica ou por possuir gás.

Podemos avaliar o fluxo de um local através Em pacientes obesos a visualização de do doppler colorido. estruturas pode ser mais difícil.

Possui um custo menor se comparado à TC e Não gera imagens tão nítidas e com tantos a RM. detalhes anatômicos como uma TC ou RM, por exemplo.

Meios de Contraste Os meios de contraste são fundamentais na radiologia de uma maneira geral. Eles são compostos que interagem com os tecidos humanos, melhorando as imagens radiológicas de diversas formas, seja auxiliando na técnica radiológica ou realçando alguma imagem duvidosa ou local anatômico que você deseje estudar.

Temos principalmente 3 meios de contraste que são utilizados na radiologia. Existe um 4º, que são as microbolhas do USG, mas que não falaremos aqui. O bário, o iodo e o gadolíneo. O bário é administrado por via oral, o iodo por via venosa ou via oral e o gadolíneo apenas por via venosa. Existe ainda um “4º meio de contraste utilizado”, que são as microbolhas, usadas na ultrassonografia, que são injetáveis.

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Bário

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O sulfato de bário é um meio de contraste para o trato gastrointestinal. Pode ser administrado VO (via oral) ou via retal. Podemos fazer enemas baritados (exames intestinais com contraste), esofagograma e diversas outras modalidades para o TGI. Quando opacificamos esse trato gastrointestinal, podemos procurar dilatações (divertículos esofagianos), estenoses, falha de continuidade (indicando indiretamente alguma tumoração), divertículos intestinais, etc. É recomendado que após o exame o paciente realize ingestão de água e fibras a fim de reduzir um potencial efeito colateral de constipação que esse meio de contraste pode causar. Dentre outros efeitos colaterais principais temos dores abdominais, náuseas e enjoo, mas podemos ter reações de intolerância. É contraindicado caso haja suspeita de perfuração abdominal.

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Iodo

Já os contrastes iodados são meios de contraste que podem ir tanto em via EV (endovenosa) quanto VO (via oral). Podemos classificar os contrastes iodados em dois grupos principais.

Iônicos e não iônicos, monômeros ou dímeros. A grosso modo, os iônicos fornecem uma imagem com melhor qualidade, mas possuem risco maior de reações adversas se comparados com o não iônico. O não iônico por sua vez fornece uma imagem com qualidade menor do que o tipo iônico, mas em contrapartida tem um risco de reações adversas menor. Os contrastes iodados são utilizados na TC por via EV a fim de elevar a densidade daquela região anatômica ou realçar alguma imagem, melhorando as imagens e detectando possíveis imagens suspeitas.

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Quando falamos de contrastes iodados, precisamos sempre ter em mente alguns prós e contra de cada classe. Iônicos monômeros, iônicos dímeros, não iônicos monômeros e não iônicos dímeros. Para ser classificado como monômero ou dímero, iônico ou não iônico, precisamos entender um pouco da estrutura química do meio de contraste iodado. Observe abaixo:

Podemos notar claramente que a diferença de um dímero para um monômero é a presença de 1 ou 2 anéis aromáticos benzênicos. Aqueles que possuem apenas um anel são monômeros e os que possuem dois anéis ligados através dos seus respectivos átomos de iodo são os dímeros. Outro fator é que a nomenclatura iônica ou não iônica remete à capacidade de apresentar ou não a presença de cargas após a finalização da formação do composto químico.

Ou seja, eu formei o composto químico e este não apresenta capacidade de formação de cargas após o seu processo de formação, significa dizer que ele é um meio de contraste iodado não iônico (não forma cargas). Já caso esse composto químico apresente capacidade de formação de cargas após seu processo de formação, significa dizer que ele é um meio de contraste iônico (forma cargas). E qual a importância disso? É simples. Essa informação será o pilar principal para os outros 3 conceitos que irei introduzir logo mais.

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Devemos sempre levar em consideração 3 coisas: a osmolalidade do contraste, a viscosidade do contraste e quanto de contraste eu preciso infundir em determinada quantia de tempo.

Esses são os 3 conceitos que eu citei no parágrafo de cima. Vamos observar a imagem abaixo para compreender melhor um deles.

Podemos observar 3 tempos distintos com diferentes quantidades de contraste sendo injetado nessa quantia de tempo. Isso vai ser importante daqui a pouco. Guarde essa informação. Pois bem, utilizamos 1mL/seg quando nosso foco não for a rapidez, ou seja, aquele exame não vai precisar de uma injeção de contraste rápida para ser feito ou quando a rapidez não for o nosso foco, por exemplo, quando pesquisamos metástases (hepáticas, neurológicas, etc). Já quando temos 3mL/seg nós estamos em um meio termo. A necessidade de velocidade é mediana porque eu preciso fazer várias fases de exames. Aplicamos isso muito bem nas TC's de abdome, que precisamos fazer as fases arteriais, portal e tardia a fim de observar múltiplos acontecimentos, desde viscerais até de excreção de contraste. Partindo para os 5mL/seg, temos uma necessidade de grande quantia de contraste em pouco tempo. Aplicamos esse tipo de técnica especialmente em estudos angiográficos, onde precisamos densificar os vasos sanguíneos e obter fases bastante rápidas de cada vaso pré, durante e pós a passagem de contraste. Os vasos são redes interligadas, logo, o contraste sai rapidamente de um vaso e chega a outro, que será analisado. A velocidade aqui é bastante importante, bem como a quantidade de contraste, que deve ser adequada.

Lembra-se da informação que eu pedi para guardar sobre a necessidade de uma determinada quantia de contraste por uma determinada quantia de tempo? Pois é. Vamos falar de viscosidade e osmolalidade, as outras 2 propriedades bastante importantes dos contrastes iodados, especialmente injetáveis. Devemos entender um contraste iodado iônico possui mais toxicidade do que o não iônico, mas não é só isso. Os não iônicos além de serem menos tóxicos ou causarem potencialmente menos efeitos adversos, possuem menor osmolalidade devido a não conter cargas. E qual a importância de saber as diferenças de osmolalidade?

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Simples. Os meios de contraste com baixa osmolalidade ou osmolalidade menor, tendem a possuir semelhanças com a osmolalidade sanguínea (em torno de 260-280). Essa baixa osmolalidade é importante, pois o contraste terá maior capacidade de passar por membranas.

Isso é importante ressaltar, pois o contraste precisa sair do compartimento intravascular e banhar o meio extravascular (e extracelular, obviamente). O problema dos meios de contraste de baixa osmolalidade é justamente a grande viscosidade. Essa grande viscosidade faz com que o contraste tenha mais resistência à passagem pelo meio vascular. Ele adere mais fácil.

Gruda mais fácil. Não se move tão bem. Por esse motivo que profissionais radiologistas intervencionistas e médicos vasculares preferem utilizar contrastes de baixa viscosidade, mais especialmente para avaliar vasos sanguíneos. Imagine se eu preciso ver um vaso ou seus segmentos subsequentes (que são de menor calibre que o vaso principal) atrás de alguma patologia ou caso eu precise estudar vasos coronarianos. Não podemos ter uma viscosidade grande, não é verdade? Observe a imagem abaixo e observe como as grandezas de viscosidade e osmolalidade são inversamente proporcionais nos meios de contraste iodados.

Obs: todos os valores não números aproximados.

Entretanto não podemos esquecer: se usarmos meios de contraste com baixa viscosidade, o mesmo irá ter uma alta osmolalidade (eles são inversamente proporcionais). Em detrimento dos iônicos possuírem alta osmolalidade, ao utilizarmos, ele irá possuir uma osmolalidade maior que a do sangue. Muitas vezes maior. Como ele possui essa osmolalidade elevada, ao passar por receptores carotídeos (por exemplo), o corpo irá interpretar como uma osmolalidade muito alterada. Isso gera maiores riscos de reações adversas do que os contrastes não iônicos (de osmolalidade mais baixa que os iônicos). Segue abaixo uma tabelinha com os principais nomes comerciais das 4 classes de contrastes iodados. Um dos meios de contraste mais usados no mundo são os monômeros não iônicos.

Monômeros n/i

Monômeros i

Dímeros n/i

Dímeros i

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Iopamiron Iomeron Omnipaque

Conray Reliev

Visipaque Iodixanol

Hexabrix Pielograf Urografina

Uma dica para os meios de contraste não iônicos. Devido a conterem uma viscosidade mais elevada (se comparado com os iônicos), uma técnica que pode ser empregada é colocar o meio de contraste dentro de uma estufa (36-37ºC) por algum tempo, a fim de reduzir um pouco a sua viscosidade. Essa dica pode ser valiosa para exames de hemodinâmica.

SEMPRE precisamos ponderar bem a situação na qual vamos usar o meio de contraste X ou Y. Para cada caso temos um meio de contraste melhor. Quando prezamos pela fluidez (especialmente em exames vasculares) tendemos a utilizar meios de contraste com pouca viscosidade. Ele flui melhor pelos compartimentos vasculares.

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Gadolíneo

Partindo para o gadolíneo, temos o meio de contraste que é utilizado na RM. O gadolíneo é um meio de contraste com interações magnéticas e propriedades magnéticas (interagindo especialmente nos TR’s da ressonância, encurtando-os, fazendo com que o sinal captado seja aumentado e a imagem apresente maior brilho), ou seja, faz com que o tempo de relaxamento

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dos prótons de hidrogênio diminuía, fazendo com que o sinal captado seja intensificado e aumentado, sendo utilizado, por esse motivo, para a RM. Dentre seus efeitos, destacamos o realce de sinal da RM (aumento de intensidade do sinal). Os íons livres de gadolíneo são extremamente tóxicos e, assim como o sulfato de bário, precisam estar em uma forma especial de composto químico. Os complexos gadolínicos a partir de quelatos podem estar ligados ao EDTA (etilenodiaminotetracético) ou ao DTPA (dietienotriaminopentacético). A diferença essencial é que ligado ao DTPA o gadolíneo apresenta melhor tolerância e menor toxicidade. Os compostos a base de gadolíneo são eliminados via renal e, sendo assim, precisam de atenção especial para pacientes com problemas renais ou com função renal já debilitada (diabéticos, nefropatas crônicos e idosos, por exemplo). Em nefropatas crônicos grau I,II e III o uso do gadolíneo precisa ser cuidadoso e em graus mais avançados, se contraindica o uso. O Gd-DTPA pode ser encontrado com o nome de magnevistan.

É essencial termos alguns cuidados com os meios de contraste injetáveis (EV) como iodo e gadolíneo.

Existem várias reações que podemos ter com os meios de contraste. Desde mais simples até mais graves. O ideal é que até 30min – 1h após administrar o meio de contraste, o paciente fique em observação para que haja intervenção, se necessário. Deve-se evitar contrastes ao máximo em pacientes que já apresentam histórico de alergias intensas, especialmente a iodo e meios de contraste.

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Devemos sempre saber qual a taxa de filtração glomerular do paciente que será exposto ao meio de contraste iodado. Caso a taxa esteja abaixo de 60ml/min teremos que rever a dose que vamos utilizar e o exame pode não sair com o êxito que gostaríamos. Outro problema do uso de contraste é a nefropatia induzida por contrastes (NIC), ou seja, teremos uma diminuição da função renal após a administração intravascular de contraste (normalmente após 3 dias). Aumentos de creatinina sérica em mais de 25% ou 0,5ml/dl indicam presença de NIC (desde que haja ausência de outra possível patologia). A incidência de NIC em pacientes com taxa de filtração > 45ml/min é inferior a 1%. Já em pacientes com filtração abaixo de 45 ml/min temos incidência de até 20%. Apesar da evolução autolimitada na maioria dos casos, gera preocupação clínica. O gadolíneo também apresenta potencial de agressão nefrogênica.

O cálculo do meio de contraste precisa ser proporcional ao peso do paciente.

Se temos uma média de 1ml de contraste iodado por kg do paciente, não podemos dar a mais ou a menos, pois, se dermos a mais, estaremos forçando o sistema de filtração renal, e se

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dermos menos, estaremos comprometendo a qualidade do contraste no exame. Essa lógica funciona também para o gadolíneo (0,1-0,2 de gadolíneo DTPA por kg do paciente).

Os meios de contraste NÃO ATRAVESSAM A BARREIRA HEMATO-ENCEFÁLICA ÍNTEGRA. Isso é importante, pois, se houver quebra da BHE, haverá realce intraparenquimatoso, o que indica alguma lesão. O normal é termos realce das artérias e dos seios durais, alguns outros componentes (como hipófise), MAS NÃO PODEMOS TER REALCE DENTRO DO PARÊNQUIMA. Observe um exemplo abaixo, utilizando uma RM.

Observamos uma lesão que realça pelo meio de contraste nessa RM de crânio. Indica quebra da BHE.

É comum hidratarmos o paciente (desde que ele possa receber essa hidratação sem demais sobrecargas) que vai ser submetido ao exame com contraste.

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Após a injeção intravenosa do meio de contraste, aproximadamente 70% da dose injetada passa do plasma para o espaço extravascular (interstício) em 2-5 minutos. Após 2 horas, 50% do meio de contraste já foi excretado. Após 4 horas, 75% e após 24 horas, 95%.

Por essa razão evitamos utilizar contraste em um paciente em um intervalo inferior às 48h, pois podemos sobrecarregar o sistema renal dele.

Devemos tomar cuidado com a idade. Tanto em pacientes muito jovens (<1 ano) quanto em pacientes mais idosos, devido às reduções fisiológicas da taxa de filtração glomerular, devemos hidrata-los melhor a fim de diminuir os riscos de doses de contraste. Em criancinhas é comum diminuirmos a dose para não provocar nenhuma reação em um sistema renal tão imaturo.

A metformina é excretada pelo rim por filtração glomerular. A meia-vida é de três horas e aproximadamente 90% da droga é eliminada em 24 horas. Qualquer fator que reduza a excreção renal da metformina ou aumente os níveis plasmáticos de ácido lático deve ser identificado. Insuficiência renal é uma situação de risco. A injeção intravenosa de meio de contraste em paciente em uso de metformina é preocupante. Portanto, a medicação deve ser suspensa temporariamente nos pacientes que receberão meio de contraste IV. Se ocorrer redução da função renal após o uso do meio de contraste, poderá ocorrer acúmulo de metformina, resultando num acúmulo de lactato. Os pacientes com maior risco são aqueles com função renal limítrofe ou com insuficiência renal incipiente.

Então, recomenda-se que a metformina seja suspensa antes, ou no momento do procedimento e seja reintroduzida 48 hora após a injeção do contraste, desde que a função renal esteja normal. Também é recomendável dosar a creatinina antes da reintrodução da metformina nos pacientes que clinicamente apresentarem redução do volume urinário.

Várias estratégias têm sido utilizadas na tentativa de prevenir a nefropatia por contraste. Hidratação com solução fisiológica, contraste de baixa osmolalidade ou iso-osmolar

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e infusão de bicarbonato de sódio são consideradas como as mais eficazes, entretanto, muitos utilizam também a acetilcisteína. O antioxidante N-aceticisteína (NAC) previne a nefropatia aguda, após realização de tomografia computadorizada contrastada, em pacientes com deterioração da função renal, já que a nefropatia induzida por contrastes tem como uma de suas bases fisiopatológicas o aumento da produção de radicais livres de oxigênio, com toxicidade tubular direta e isquemia medular renal. O benefício da NAC tem sido atribuído a sua ação antioxidante direta e por vasodilatação.

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