Vice Versa gezondheid 11 2013 by wemos

jaargang 47 | november/december XXXXXX 2013 1

over mondiale gezondheid

PharmAccess Baanbrekend of oude stijl?

Reportage Een verzekerde toekomst in Burundi

Farmaceutische industrie Een begin van MVO-beleid?

Global Health.NL Een zee van kansen

Global Funds Miljarden te besteden

Tropenartsen Idealisme toen en nu

Colofon Uitgever lokaalmondiaal Hoofdredactie Marc Broere Eindredactie Jeroen Teitler Redactiecommissie Serge Heijnen, Godelieve van Heteren en Koos van der Velden.

Inhoud 04

Medewerkers aan dit nummer Leon Bijlmakers, Jody van Diemen, Leonard Fäustle, Farhad Foroutanian, Betteke de Gaay Fortman, Sarah Haaij, Godelieve van Heteren, Eva Huson, Judith van de Kamp, Charles Kimani, Ellen Mangnus, Tony van der Meulen, Manon Stravens, Joris Tielens, Anke Tijtsma, Ilse Zeemeijer Communicatie Selma Zijlstra Art direction, design en opmaak SAZZA: Saskia Stolz, Daphne Meijer, Micha de Bie Foto omslag Leonard Fäustle Druk Deltahage, Den Haag Redactieadres Velperbuitensingel 8, 6828 CT Arnhem tel. 026-3703177 redactie@viceversaonline.nl www.viceversaonline.nl Vice Versa is het vakblad voor ontwikkelingssamenwerking en verschijnt zes keer per jaar. Een particulier abonnement kost € 37,50 per jaar en een studentenabonnement € 19,95. Neem voor informatie over een organisatieabonnement contact met ons op (zie hieronder). Informatie over abonnementen en aanvraag losse nummers: tel. 026-3703177 abonnementen@viceversaonline.nl Deze Vice Versa leert werd mogelijk gemaakt door het Netherlands Platform for Global Health, Policy and Health Systems Research, Cordaid, het Koninklijk Instituut voor de Tropen, Simavi, HealthNet TPO en Wemos. Verder dank aan Betteke de Gaay Fortman voor het eerste concept van de special en aan Remco van der Veen, Willem van de Put en Anke Tijtsma voor hun inhoudelijke input.

Redactie Siri Lijfering en Selma Zijlstra

Een mondiaal publiek goed

Tropenartsen Het idealisme en de grote klap

Langer leven in een ongezonde wereld

Doormodderen of doorpakken? Global Health.NL

Nederlands onderzoek Een kwetsbare traditie

Miljarden te besteden Financieringsfonds verliest zijn magie

PharmAccess

Zorgpolis voor Afrika

Thuis bevallen als Nederlands exportproduct

Nepal

De bio-optie

Een tragikomisch schimmenspel

‘Ik deed maar gewoon wat mijn gevoel zei’

Betalen voor resultaat

Stage in de tropen

Zelf verantwoordelijk

Redactioneel

Big Pharma

Reportage Burundi

Tussen schouderklopjes en schandalen

Een verzekerde toekomst?

Met het leger op de nek

Een zee van kansen

Ngo’s in Afghanistan

Ronde Tafel

Pijnlijk probleem Braindrain kost Afrika miljarden

Kenia Bouwen op de liefde in de gemeenschap

Samenwerking ministeries Overkoepelend beleid of afstemmen per dossier?

En verder

15 Onderzoekster Joyce Browne 23 Onderzoeker Rik Viergever 29 Pleitbezorger Diana Hoeflake 47 Column Anke Tijtsma 51 Adviseur Maryse Kok 58 Lobbyiste Rineke van Dam 59 Filosoferen met Ellen

Bijna twintig jaar geleden reisde ik met Jan van den Berg naar Indonesië. De Edese huisarts ondersteunde met zijn eigen stichting medische projecten op het eiland Batam. In zijn praktijk in Ede deed onder patiënten een grapje de ronde: ‘Dokter Van den Berg vraagt wat je mankeert en meteen daarna wat voor werk je doet.’ Dan was je de klos, want hij verzon altijd wel een klusje dat de stichting goed van pas kwam. En tegen je huisarts zeg je moeilijk nee. Hoeveel patiënten hebben op hun vrije zaterdagochtend niet geholpen met het inladen van medische apparatuur voor het ziekenhuis op Batam? Een belangrijke donateur van de stichting was overigens prins Bernhard, die de gewoonte had zich altijd precies tijdens een druk spreekuur telefonisch te willen laten informeren over de projecten. Ik dacht aan Jan van den Berg tijdens het maken van deze special. Hij is een van de vele Nederlandse ontwikkelingsdeskundigen op het gebied van mondiale gezondheid die ik in mijn journalistieke loopbaan ben tegengekomen. Gezondheid was altijd een belangrijk onderdeel van ons ontwikkelingsbeleid. Nu is het een posterioriteit. En dat is jammer. Als er iets blijkt uit deze special, dan is het dat we op dit terrein veel kennis hebben. Het is bovendien in ons eigen belang om hier in de mondiale voorhoede te blijven. Zoals in het openingsverhaal van Joris Tielens (p.4) treffend is geformuleerd: ‘Infectieziekten elders kunnen de Nederlandse gezondheid schaden. Investeren in gezondheidssystemen in ontwikkelingslanden kan pandemieën voorkomen en draagt bij aan stabiliteit, veiligheid en een florerende wereldeconomie. Zeker handelsland Nederland is daarbij gebaat.’ Mondiale gezondheid moet dus op het netvlies blijven binnen het ontwikkelingsbeleid. Zoals Godelieve van Heteren in haar bijdrage (p.8) stelt: ‘Nederland hoort thuis in deze arena. Het is daar dat aan de nieuwe agenda van Global Health.NL kan worden gebouwd.’ Marc Broere marc@lokaalmondiaal.net

introductieverhaal

Langer leven in een ongezonde wereld Het gaat goed met gezondheid wereldwijd: de levensverwachting stijgt en meer mensen hebben toegang tot zorg. En het gaat slecht met gezondheid wereldwijd: door globalisering en klimaatverandering groeien de risico’s. Steeds duidelijker wordt dat mondiale gezondheid in ons eigen belang is. ‘We kunnen straks de hulp van degenen die we nu links laten liggen, wel eens hard nodig hebben.’ tekst Joris

Tielens

et al het crisisnieuws zou je bijna denken dat de overheid op alles bezuinigt. Maar de uitgaven aan gezondheidszorg stijgen gestaag – in Nederland, en vooral daarbuiten. In Brazilië, Chili en Argentinië, in Thailand en ook in Ghana en Rwanda zijn in relatief korte tijd complete publieke zorgsystemen opgezet, waarbij de overheid investeert in een zorgverzekering voor haar burgers. China investeert veel in ziekenhuizen en geneesmiddelen. In andere landen, zoals Indonesië, India, Colombia, Nigeria en Zuid-Afrika, is het de opkomende middenklasse die steeds dieper in de portemonnee kan tasten voor een goede dokter in een particuliere kliniek. De ontwikkelingshulp op het gebied van gezondheid steeg van 5,7 miljard dollar in 1990 tot 27 miljard in 2012. Het Nederlandse beleid richt zich hierbij vooral op seksuele en reproductieve gezondheid en rechten (SRGR), naast bijdragen aan multilaterale fondsen. Deze groeiende investeringen brachten voor meer mensen toegang tot betere zorg en medicijnen. Een ontwikkeling op ander vlak helpt ook mee: minder ondervoeding en betere sanitatie geven kinderen en volwassenen meer kans op

een gezond leven. Cijfers van de VN-wereldgezondheidsorganisatie WHO laten zien dat de wereldwijde levensverwachting stijgt. Er is enorm geïnvesteerd in de bestrijding van hiv, en met succes: het aantal hiv-infecties is tussen 2001 en 2009 met 17 procent gedaald. Ook in de moeder- en kindzorg zijn er successen. Het aantal kinderen onder de vijf dat overlijdt, daalde tussen 1990 en 2012 van 12,4 naar 6,6 miljoen. Maar dat zijn nog steeds heel veel kinderen. En dat mensen langer leven, betekent niet dat ze minder ziek zijn. Naast de levensverwachting meet de WHO ook het aantal gezonde jaren dat verloren gaat doordat die in ziekte worden doorgebracht of doordat iemand voortijdig sterft. Gemeten naar die maat, de zogenaamde disability-adjusted life years (DALY), neemt de wereldwijde ziektelast juist toe.

Chronische ziektes Een belangrijke factor daarbij is de opkomst van chronische ziektes. Decennialang ging veel aandacht uit naar de major killers, de drie grote infectieziektes hiv/aids, malaria en tuberculose. Tegenwoordig zijn niet-overdraagbare aandoeningen (non-communicable diseases, NCD’s)

zoals hart- en vaatziektes, kanker, suikerziekte en chronische longaandoening ook in veel ontwikkelingslanden het grootste probleem. NCD’s veroorzaken ruim zestig procent van de sterfgevallen in de wereld. Alleen in Afrika zijn de infectieziektes nog de grootste killer. Sommigen rekenen ook geestelijke gezondheidsklachten onder de chronische ziektes. Depressie is ook buiten Europa en de VS hard op weg een volksziekte te worden, en staat boven aan de WHO-lijst van aandoeningen die de meeste zieke levensjaren veroorzaken. Er is dus steeds minder verschil tussen ziektes in het Westen en de rest, behalve in die landen – vooral Afrikaanse – die te kampen hebben met de zogenaamde double burden: naast de nieuwe chronische ziektes heersen er ook nog de aan armoede gerelateerde infectieziekten. Dat zijn behalve de major killers ook vergeten ziektes als rivierblindheid, leishmaniasis, slaapziekte en cholera. Volgens Remco van de Pas van Wemos, een organisatie die opkomt voor het wereldwijde recht op gezondheid, staat de opkomst van chronische ziektes niet op zichzelf. ‘Het past in de mondialisering van gezondheidsproblemen.

©Ym Yik

mondiale gezondheid

Schoolkinderen in Hongkong dragen mondkapjes tegen het SARS-virus. Steeds meer mensen in Azië dragen permanent een beschermend masker.

Steeds meer mensen vervangen hun traditionele gezonde menu door fast food en frisdrank van multinationals die hun afzetmarkten ook in ontwikkelingslanden uitbreiden. Mensen eten te veel en te vet, bijvoorbeeld omdat verse groenten en fruit te duur zijn, en ze drinken en roken te veel. Dat alles veroorzaakt chronische ziektes’, zegt Van de Pas. ‘Er is met bestaande gezondheidssystemen veel winst geboekt in de bestrijding van infectieziekten. Maar om chronische ziektes te bestrijden, is vooral preventie nodig.’ Veel chronische ziektes zijn niet te genezen en behandeling is langdurig en duur.

Risico’s van globalisering De globalisering heeft ook gevolgen voor infectieziekten, die zich door meer handel en toerisme veel sneller over de wereld verspreiden. Zakenmensen brengen kennis en verdienen geld, maar nemen een SOA mee naar huis, net als veel toeristen. Ernstiger is het risico van bijvoorbeeld de vogelgriep. Dit muterende virus, door wetenschappers H5N1 genoemd, verspreidde zich vanuit de Chinese pluimveehouderij naar Europa en Afrika. Als het overspringt op mensen, en dat kan gebeuren, dreigt een pandemie. Van de Pas

noemt een uitbraak in de nabije toekomst waarschijnlijk. Afgelopen jaren doken ook andere virussen op die zich internationaal verspreidden, zoals SARS en recenter MERS. Een andere dreiging die groeit met de globalisering is antibiotica-resistentie. In de meeste landen liggen antibiotica gewoon bij de drogist. Overmatig gebruik bij mens en dier veroorzaakt echter resistente bacteriën, waardoor artsen machteloos staan tegenover relatief eenvoudige aandoeningen. Als resistente bacteriën met migranten of toeristen de wereld over gaan, is dat een groot probleem. Ook bevolkingsgroei en urbanisatie maken de wereld voor veel mensen gevaarlijker en ongezonder. Sinds 2007 wonen er voor het eerst meer mensen in steden dan op het platteland. Sloppenwijken zonder goede sanitatie kunnen een brandhaard van infectieziektes zijn. Daarnaast groeit het aantal gevallen van letsel of ongevallen door het verkeer en door geweld; in sommige steden is dit vooral onder jongeren een belangrijke doodsoorzaak. Mondiale gezondheidsrisico’s ontstaan ook door klimaatverandering, zegt Van de Pas. ‘Door een warmer klimaat is de leefomgeving van de tijgermug uitgebreid, waardoor meer mensen

Bin Ladens DNA Gezondheidsprogramma’s staan in een globaliserende wereld nooit op zichzelf. Een opmerkelijk voorbeeld is de weerstand die ontstond in Pakistan tegen vaccinatieprogramma’s tegen polio, mazelen en hepatitis. Dit gebeurde nadat bekend werd dat de CIA een Pakistaanse arts had ingehuurd om hepatitis B-vaccins te geven in een gebied waarvan vermoed werd dat Bin Laden zich er schuilhield. De CIA kreeg via de vaccinatie DNA-monsters uit het gebied en hoopte zo Osama bin Laden op te sporen. De woedende bevolking schoot negen gezondheidswerkers dood en vaccinatieprogramma’s lagen weken stil.

Introductieverhaal

Mondiale gezondheidszorg De geldschieters Donoren

dengue (knokkelkoorts) krijgen.’ De WHO benadrukt ook de schade aan de gezondheid door luchtvervuiling, en stelt dat meer ouderen eerder overlijden door hittestress.

Eigenbelang Maar globalisering brengt behalve risico’s ook erkenning van het belang van mondiale gezondheid voor ieders welzijn. Het World Economic Forum (WEF) becijferde in 2011 dat chronische aandoeningen de wereldeconomie de komende twintig jaar 30 biljoen (dertigduizend miljard) dollar gaan kosten, en geestelijke gezondheidsproblemen nog eens 16 biljoen. Kortom: ons eigen economisch belang staat op het spel. Op een bijzondere high level VN-bijeenkomst in 2011, riepen twintig staatshoofden de NCD’s dan ook uit tot even urgent als aids, malaria en tuberculose. ‘De wereld is meer verbonden door handel en voedselketens’, zegt Remco van de Pas. ‘Waar we het vroeger hadden over tropische geneeskunde, moeten we het nu hebben over gezondheid als mondiaal publiek goed.’ Infectieziekten elders, zoals de vogelgriep, kunnen de Nederlandse volksgezondheid schaden. Investeren in gezondheidssystemen in ontwikkelingslanden kan pandemieën voorkomen en draagt daarnaast bij aan stabiliteit, veiligheid en een florerende wereldeconomie. Zeker handelsland Nederland is daarbij gebaat.

Universele dekking zorg Maar wat is een goede aanpak van mondiale gezondheid? Een belangrijk probleem is dat gezondheidszorg wereldwijd steeds ongelijker verdeeld is, tussen én binnen landen. In een land als Indonesië schieten de peperdure privéziekenhuizen als paddenstoelen uit de grond. Wie het kan betalen, krijgt er uitstekende zorg. Maar de armen hebben nauwelijks toegang tot gezondheidszorg omdat de overheid er maar 3,5 miljard dollar aan uitgeeft – op een bevolking van 251 miljoen mensen is dat 14 dollar per persoon. De WHO heeft uitgerekend dat om de millenniumdoelen op het gebied van gezondheid te halen in de armste landen, een investering nodig is van 62 dollar per persoon. Die investering kan van de overheid komen, maar ook door bijdragen van mensen zelf of uit hulp van buitenaf. Vooral landen in Afrika halen dat bedrag nog niet, maar zijn daar wel naar onderweg. Ter vergelijking: wereldwijd wordt gemiddeld ruim duizend dollar per persoon uitgegeven, in Nederland bijna zesduizend en in de VS bijna negenduizend per persoon.

miljoen dollar 11.481,72

% 40,9 top 5: Verenigde Staten, Verenigd Koninkrijk, Duitsland, Frankrijk, Canada en Australië

VN-organisaties

4.862,12

17,3

GAVI & GFATM

4.825,62

17,2

Ngo’s

2.744,27

9,8

Wereldbank

2.194,11

7,8

Stichtingen

1.409,40

Europese Commissie Regionale ontwikkelingsbanken Totaal (2012)

5,0 zoals de Bill & Melinda Gates Foundation

355,75

1,3

234,18

0,8

28.107,17

Bron: Institute for Health Metrics and Evaluation, 2012 Hoe wordt de taart verdeeld? miljoen dollar

Hiv/aids

6.757,36

24,0

Moeder en kind

5.166,81

18,3

Malaria

1.856,67

6,6

Steun voor gezondheidssector

1.180,90

4,2

Tuberculose

1.095,13

Niet-besmettelijke ziektes

185,14

Overig

11.917,75

Totaal (2010)

28.159,76

3,9 0,65 zoals kanker, diabetes en Alzheimer 42,3

Bron: Institute for Health Metrics and Evaluation, 2012

Die cijfers maken duidelijk dat met investeringen het probleem kán worden opgelost. De vraag is hoe. Een breed omarmde aanpak is de universal health coverage. In december 2012 namen de Verenigde Naties een resolutie aan die regeringen aanspoort voor deze universele zorgdekking te zorgen, waarbij ze het bovendien een essentieel onderdeel van duurzame ontwikkeling noemden. De WHO omschrijft universal health coverage als de verzekering dat alle mensen de gezondheidsdiensten kunnen krijgen die ze nodig hebben, zonder daar financieel te zwaar onder te lijden. Dat is een prachtig streven, maar het wordt op verschillende manieren nagestreefd, met verschillende uitkomsten. In elk geval is er een sterk gezondheidssysteem voor nodig met voldoende toegang tot medicijnen en voldoende medisch personeel. Wereldwijd is er een tekort van 4,3 miljoen gezondheidswerkers, en in 57 landen is dat tekort kritiek – vooral in Afrika. Pijnlijk is dat veel in Afrika opgeleide artsen kiezen voor een carrière in het beter betalende Westen. Het opleiden van Afrikaanse artsen die nu buiten Afrika werken, heeft het continent ten minste twee miljard dollar gekost, zo is berekend. Bovendien zijn er manieren nodig om al die zorg te betalen. Veel landen hebben hiervoor geen verplichte zorgverzekering of belastingsysteem, mede door de druk van de Wereldbank en het IMF vanaf de jaren tachtig om hun sociale sectoren te privatiseren. In veel landen wordt zorg bijvoorbeeld gefinancierd op gemeenschapsniveau, waarbij mensen elkaar helpen bij ziekte. Ook komen particuliere zorgverzekeringen of contante betalingen veel voor. In veel Afrikaanse lan-

den betalen mensen meer dan de helft van hun zorg uit eigen zak – net als overigens in de VS. In Nederland is dat 14 procent. Er zijn ook landen met een collectieve verzekering, zonder dat die verplicht is. Nog verder gaat het Nederlandse systeem, met een verplichte basisverzekering en een aanvullend belastingstelsel om chronische zorg te financieren. Van de Pas zegt dat er bewijs is dat het laatste, waarbij de kosten verdeeld worden tussen rijk en arm en tussen zieke en gezonde mensen, het meest rechtvaardig is. Voor de lange termijn is het een duurzame investering voor maatschappelijk en economisch welzijn.

‘Verhoudingen draaien om’ Toch gaan veel pilots waarin bedrijven en ontwikkelingsorganisaties samenwerken in publiek-private partnerschappen over lokale of regionale experimenten. Dat vertelt prof. Koos van der Velden, hoogleraar Public Health bij het Nijmegen International Centre for Health Systems Research and Education, onderdeel van het Radboudumc. ‘Het gaat dan bijvoorbeeld om een verzekering waaraan mensen naar vermogen bijdragen, of een systeem van vouchers voor een geboortekliniek’, zegt hij. Veel landen zijn huiverig om veel geld te steken in een nationaal systeem. ‘Dat is wel begrijpelijk. Het is geen licht besluit voor een parlement om te kiezen voor een collectieve zorgverzekering. In Nederland werd het “ziekenfondsbesluit” niet voor niets genomen door de Duitse bezetter in de Tweede Wereldoorlog.’ Afgezien van de financiering, is volgens Van der Velden vooral de vraag waarín geïnvesteerd wordt relevant. ‘Het goede van universal health

mondiale gezondheid

Overgewicht bevolking in Zuidoost-Azië Overgewicht in percentages voor volwassenen (BMI > 25 kg/m2)

Cambodja

Indonesië

Laos

Maleisië

Myanmar

Filipijnen

Singapore

Thailand

Vietnam

Bron: WHO Non-communicable Diseases Country profiles, 2011

coverage is de nadruk op primaire gezondheidszorg. De eerstelijnsarts is een veel betere toegang voor mensen dan een ziekenhuis. Mensen denken dat de beste arts in een ziekenhuis zit, maar die specialistische kennis is in de meeste gevallen onnodig, en veel duurder dan de eerste lijn.’ Gelukkig volgen veel landen deze nadruk op primaire zorg, zegt Van der Velden, bijvoorbeeld in Latijns-Amerika en China. Productietargets baren Van der Velden zorgen. Veel ontwikkelingsorganisaties, mondiale fondsen en bedrijven in publiek-private projecten willen vooral zo veel mogelijk patiënten bereiken. De afgelopen jaren wordt er minder bilaterale hulp gegeven en loopt meer financiering via mondiale fondsen als de Wereldbank, het Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM) of de Bill & Melinda Gates Foundation. Van der Velden vreest dat er hierdoor onvoldoende steun is voor nationale instellingen die niet direct bijdragen aan het halen van targets, maar wel nodig zijn voor het functioneren van het systeem. ‘De nadruk op targets gaat voorbij aan de noodzaak om een gezondheidssysteem op te bouwen, met vooral een bijbehorende kennisinfrastructuur. Dus inclusief opleidingen en instellingen zoals bij ons het RIVM en TNO.’ Remco van de Pas betwijfelt of projecten van bedrijven in het kader van maatschappelijk verantwoord ondernemen voldoende zijn. ‘MVO is heel goed en ook nodig. Maar gezondheid is een publiek goed, dat kun je niet alleen aan bedrijven overlaten. Gezondheid is een mensenrecht, daarover moeten mondiaal bindende afspraken kunnen worden gemaakt.’

Bijvoorbeeld over de kwaliteit van voedsel, of over alcohol en roken. Over het beperken van gebruik van antibiotica, om resistentie te voorkomen. Over het ethisch testen van medicijnen, zodat geen misbruik wordt gemaakt van arme mensen. Over het tegengaan van braindrain van medisch personeel. En ook over de toegang tot medicijnen. Farmaceutische bedrijven verdienen nu hun investering in onderzoek terug uit een patent op hun product, maar dat maakt veel medicijnen onbetaalbaar voor de armen. Dit alles vraagt om meer global governance, mondiaal bestuur, denkt Van de Pas. ‘De EU zou veel meer kunnen doen, en de WHO zou meer autonomie moeten krijgen.’ Hij hoopt dat ook de Nederlandse overheid zich meer gaat richten op mondiale gezondheid: ‘De overheid is vooral bezig met de hervorming van haar eigen zorgsysteem en houdt zich, anders dan tien jaar geleden, meer afzijdig van internationale gezondheidsproblemen. Dat is een strategische fout. Nederland en de rest van de EU vergrijzen en overheidsbudgetten slinken, terwijl zorgsystemen elders in de wereld juist worden opgebouwd. De verhoudingen draaien om. We kunnen over twintig jaar de hulp van degenen die we nu links laten liggen, wel eens hard nodig hebben.’

Zie voor verdere verdieping over mondiale gezondheid het kennisdossier, geschreven door Remco van de Pas voor de NCDO: www.ncdo.nl/weten/globaliseringsreeks

Wat is gezondheid eigenlijk? De vraag wat gezondheid is, lijkt een academische. Maar het antwoord bepaalt wel waar de zorg zich op moet richten. De WHO definieert gezondheid als ‘een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijk gebreken’. Critici vinden dat deze definitie te veel draait om behandeling van ziekte, en te weinig om het voorkomen ervan of het bevorderen van gezondheid. Die nadruk op behandeling zou in het voordeel zijn van de farmaceutische industrie, die zo meer medicijnen kan verkopen. Van het Nederlandse zorgbudget gaat 95 procent op aan behandeling en verzorging van mensen. Machteld Huber van het Louis Bolk Instituut stelde een andere definitie op. Daarin wordt gezondheid niet als een statische toestand gezien, maar als het vermogen van mensen zich aan te passen en een eigen regie te voeren. Dit zou minder tot medicalisering leiden.

global health.nl

ÂŠCharles Kimani

Global Health.NL:

Voorlichting over het gebruik van voorbehoedsmiddelen in Burundi door HealthNet TPO. Seksuele en reproductieve gezondheid en rechten (SRGR) is een speerpunt van het Nederlandse beleid.

Nederlands beleid

Doormodderen of doorpakken? Anders dan het Verenigd Koninkrijk en Duitsland heeft de Nederlandse overheid geen expliciet beleid op het gebied van mondiale gezondheid. Dit terwijl in Nederlandse universiteitssteden het aantal initiatieven rond mondiale gezondheid juist toeneemt. Is dit erg of biedt het kansen? Een duik in een onbesliste strijd. tekst

Godelieve van Heteren

ondiale gezondheid is populair. Overal in de wereld verschijnen global health-centra, -netwerken en -initiatieven. Nederlandse partijen spelen hierop in. Zo ontstonden de laatste jaren in Amsterdam (AIGHD en KIT) en Rotterdam (RGHI) rond de universiteiten nieuwe netwerkinitiatieven op het thema mondiale gezondheid, en zijn in Nijmegen, Utrecht, Groningen en Maastricht creatieve verbanden in de maak. Het betreft vaak coalities van publieke en private partijen die internationale gezondheidsproblemen willen benaderen met gerichte research, nieuwe manieren van opereren en een nieuw elan. De snel veranderende wereld vraagt volgens veel partijen in het veld fundamenteel andere relaties tussen mensen. Zeker nu allerlei nieuwe spelers zich aandienen, in opkomende economieën, met nieuwe aanbieders van zorg en gezondheidsfinanciers, en bovendien met burgers die zich sneller kunnen organiseren, volop ondersteund door nieuwe technologieën. Tegelijkertijd gaan onder de paraplu van mondiale gezondheid veel taaie oude kwesties schuil. Simpel klinkende, maar hardnekkige vragen als: wat is de betekenis van gezondheid en waarmee hangt ze samen? Welke factoren – vooral ook buiten het veld van gezondheidszorg – hebben invloed op de gezondheid? Wie heeft toegang tot gezondheidsdiensten en wie niet? Welke interventies doen ertoe, lokaal en internationaal, om de gezondheid van mensen eerlijk en duurzaam te verbeteren? Wie bepaalt de politieke agenda en neemt het voortouw bij het inrichten van gezondheidssystemen? En ultiem natuurlijk: schieten zieke mensen een jota op met alle drukte en inspanningen?

Door de verschuivende verhoudingen ontspinnen zich heftige debatten, bijvoorbeeld over de rol van de overheid. In de keuzes van de Nederlandse overheid lijkt voor vergezichten rond mondiale gezondheid geen plaats. Uit het veld klonk aanvankelijk luide kritiek over ‘gebrek aan visie’. De ‘nieuwe pragmatiek’ van zeker al drie kabinetten stuitte op verzet. Er vielen bittere verwijten over internationale terugval en miskenning van Nederlandse kennis en ervaring op gezondheidsterrein. Snijdt die kritiek hout? Wie zijn in ons land de drijvers van een effectieve global health-aanpak voor de 21ste eeuw? Wordt het niet hoog tijd dat veldpartijen wat minder lopen aan de leiband van de vaderlandse politiek?

Shift in de beleidsagenda Voorheen was internationaal gezondheidsbeleid stevig onderdeel van de Nederlandse internationale en ontwikkelingspolitiek. Nederland liet zich er lang op voorstaan als klein landje eerste viool te spelen in de structurele inzet voor gezondheid. Nederlanders werden gewaardeerd om hun systemische aanpak. Nederlandse gezondheidskennis stond goed aangeschreven, zoals bleek in de jaren negentig in de succesvolle Matra-programma’s binnen Europa. Een aantal karakteristieken van de Nederlandse gezondheidszorg trok wereldwijde aandacht: goede financiële toegankelijkheid, goed georganiseerde eerstelijnszorg, een lange traditie van public health en preventie, hoogwaardige zorg voor een redelijke prijs, een prettig onderzoeksen innovatieklimaat, en een goede aansluiting op demografische trends. Gezien het liberale culturele klimaat stonden Nederlanders vaak in de voorhoede van seksuele en reproductieve

gezondheid en rechten, terecht nog steeds een speerpunt van beleid. Publieke en private partijen waren actief in gezondheidsvernieuwingen, bijvoorbeeld in de frontlinie van hiv/aids-beleid. Het Nederlandse beleid ondersteunde deze agenda’s actief. Internationaal gezondheidsbeleid was belegd bij meerdere departementen, primair bij de ministeries van VWS en Buitenlandse Zaken. Nederland was betrokken bij ontwikkeling van de sociale sector elders in de wereld en voerde daarin jarenlang een driesporenbeleid: bilaterale samenwerking tussen regeringen werd aangevuld met inzet via internationale kanalen zoals de Wereldbank en VN-organisaties, en via het ondersteunen van civiele partijen als Cordaid, ICCO of Oxfam Novib, die vaak met niet-gouvernementele netwerken bouwden aan verbetering van gezondheidszorg en eerlijke toegang. Die agenda is de afgelopen tien jaar echter fundamenteel veranderd. Na een lawine van kritiek op de effectiviteit van oude modellen van ontwikkelingssamenwerking, kwam de focus van beleid een paar kabinetten terug te liggen op economische ontwikkeling, effectiviteit en ‘welbegrepen eigenbelang’. Er kwam meer aandacht voor inzet van het Nederlandse bedrijfsleven bij ontwikkelingsprogramma’s. Van de nieuwe zakelijkheid van ministers Herfkens en Van Ardenne, via de Schoklandakkoorden onder minister Koenders in 2007 (die publieke en private partijen stimuleerde meer samen te doen) tot de recente nota ‘Wat de wereld verdient’ van de huidige minister Lilianne Ploumen, werd stapsgewijs de focus verlegd naar economische ontwikkeling met medewerking van het Nederlandse bedrijfsleven, met veel aandacht voor het midden- en kleinbedrijf als ontwikkelingsmotor. ‘2-1 voor het bedrijfsleven’, kopte Vice Versa in een blog over het Dutch Good

global health.nl

Growth Fund dat minister Ploumen in het leven wil roepen. Dat fonds lijkt primair goed uit te pakken voor Nederlands midden- en kleinbedrijf dat ontwikkelingsrelevante investeringen wil doen in lage- en middeninkomenslanden of daarheen wil exporteren. Hoe de doelstelling van toenemende financiering van MKB-activiteiten in lage- en middeninkomenslanden zelf haar beslag zal krijgen, is minder duidelijk. De veranderde beleidsoriëntatie heeft zichtbare gevolgen. De wereld wordt stilaan minder gezien als een ontwikkelingsterrein, dan als mogelijke afzetmarkt en domein voor economische samenwerking. Hiermee kwamen andere verhalen, met name betogen rond andere vormen van armoedebestrijding of sociale ontwikkeling, onder druk te staan. Civiele partijen ervaren dit aan den lijve, financieel en inhoudelijk. Sommige roeren zich. Maar hun protest haalt weinig uit.

Health Policy and Health Systems Research elkaar eind 2012 tijdens de formatie van het kabinet Rutte II op. Samen met andere geïnteresseerden componeerden ze een brandbrief aan de formateurs en de Tweede Kamer, die leest als een manmoedige poging de beleidsmakers tegemoet te komen. Onder het motto: wat snel wordt afgebroken is niet zo rap weer opgebouwd, werden vijf argumenten in de strijd gegooid. Allereerst onderstreepten de kennisinstellingen dat mondiale gezondheid bij de eigen voordeur begint. Juist vanuit ‘welbegrepen eigen-

kabinet dat wil meetellen, zou juist wel een expliciete beleidsagenda op de terreinen van internationale gezondheid moeten articuleren: als innovatieagenda. De dwingende internationale ontwikkelingen op de terreinen van gezondheid, zoals infectieziekten of niet-besmettelijke chronische ziektes (NCD’s), vragen juist nu om versterkte beleidskennisontwikkeling, in samenspraak met Nederlandse bedrijven en kennisinstellingen. De urgentie hiervoor blijkt uit tal van nieuwe noodsituaties met grote gevolgen voor binnenlandse en internationale volksge-

De opkomst van Nederlandse global health-initiatieven viel dus in een paradoxale periode in de Nederlandse politiek. Enerzijds is er – extern – de enorme dynamiek en expansie van private spelers als de Bill & Melinda Gates Foundation, die de agenda’s drijven en ondernemende zielen verleiden in hun agenda mee te doen. Anderzijds is Nederland in de ban van krimp, toespitsing en bezuiniging – meer binnenlands dan buitenlands gericht. In deze constellatie worden thema’s als mondiale gezondheid voor Nederlandse beleidsmakers een ware worsteling. Men heeft moeite met definities als: ‘Global health staat voor wereldwijde gezondheid en alles wat daarop invloed heeft.’ Dat betekent namelijk ook nadruk op onderwijs, onderzoek en praktijk, en aandacht voor de meest kwetsbare populaties. Men worstelt met het idee van gezondheid als mensenrecht, en met de sociale, culturele, economische, politieke en omgevingsdimensies van gezondheid. En met de roep om een wetenschappelijke aanpak van aan gezondheid gerelateerde problemen en oplossingen, die voorbij landsgrenzen gaan. Voor een beleidsgeneratie die zegt vooral te willen ‘focussen’, is zo’n pluriforme agenda volslagen ongrijpbaar. De inspanningen waartoe zulke definities van mondiale gezondheid oproepen, bijvoorbeeld multidisciplinaire inzet in sociaal, cultureel, public health-, economisch en politiek onderzoek, kunnen onder de aangescherpte beleidsprioriteiten niet makkelijk worden opgepakt. Ook de nieuwe raamwerken van hulp en handel laten weinig ruimte voor de integratie van het scala aan onderzoeksinteressen dat vanuit de kennisinstellingen kan worden opgevoerd.

Lobby voor beleidsaandacht Toch gaven Nederlandse kennispartijen de moed niet zomaar op. Zo zochten alle instellingen verenigd in het Netherlands Platform for Global

Een lastig beleidsbegrip

Biomedisch laboratoriumonderzoek in het Koninklijk Instituut voor de Tropen in Amsterdam

belang’ zou je ‘gezondheid internationaal’ niet moeten verwaarlozen. Gezondheid heeft wereldwijd grote invloed op het welzijn van mensen, en daarmee op economische groei en veiligheid. Het is een publiek goed en mensenrecht. Beleid op het gebied van mondiale gezondheid staat dus niet op zichzelf, maar beïnvloedt handel, veiligheid en klimaat. Armoedebestrijding en mensenrechtenbeleid sluiten hier naadloos op aan. Het tweede argument betrof de razendsnelle innovatie op het terrein van gezondheid. Een

zondheid, veiligheid en economie: influenza en andere zoönosen, diarree, vectorgerelateerde ziektes zoals malaria en dengue, hiv/aids, luchtweginfecties en medicijnresistenties. Nederland zou juist nu nieuw onderzoek op het terrein van volksgezondheid moeten aanmoedigen. De nieuwe gezondheidsuitdagingen, die samenlopen met de immer groeiende wereldbevolking, snel veranderende demografische verhoudingen, nieuwe mobiliteit, opkomende stedelijke problemen, klimaatveranderingen en de

nederlands beleid

impact op ecosystemen, alsmede het gebrek aan zorgpersoneel, vragen nieuw denken over de opleiding van professionals. Met onze rijke tradities op zulke terreinen, zou Nederland juist moeten meedoen in de mondiale voorhoede die opleidingen en personeelsbeleid vernieuwt. De overheid zou zo’n koers moeten ondersteunen. Een derde argument luidde dat global health een van de belangrijkste groeimarkten is. Overheid en bedrijven zouden de Nederlandse expertise op tal van gezondheidsterreinen veel slimmer moeten benutten. Grote mondiale vragen

beleid voor internationale samenwerking hogere prioriteit moeten krijgen. Afstemming met internationale partners is hierbij gewenst. Nederland moet zich op internationale podia weer volop laten zien met constructieve bijdragen en een visie op gezondheid als een global common good. Nederland moet actiever deelnemen aan de EU, de Wereldgezondheidsorganisatie en andere multilaterale fora waar de internationale gezondheidsprioriteiten worden besproken. Dit kan door eigen beleidsinzet en een vitaal samenspel tussen overheid, bedrijfsleven en kennisveld, als partijen

Nederland hoort mee te doen in de mondiale voorhoede kunnen wel degelijk met Nederlandse expertise worden beantwoord. Een ondernemende overheid zou gericht moeten faciliteren om Nederlandse partijen concurrerend te laten zijn in de internationale financieringsstromen. Naast investeren in R&D-beleid en kennisinstituten op het terrein van mondiale gezondheid, bepleitten de briefschrijvers een meer systematische kennisuitwisseling: rond seksuele en reproductieve gezondheid en rechten (SRGR), gezondheidsfinanciering en zorgverzekering, management, primaire gezondheidszorg en logistiek, en in aandachtsgebieden als moeder- en kindzorg, ouderdom, infectieziekten en NCD’s. Nederland zou beleidsmatig weer beter aangesloten moeten raken op het dynamische global health-kennisveld. Nederland kan prat gaan op zijn kennisinfrastructuur, met organisaties als RIVM, Trimbos, ZonMW, TNO, en met de nieuwe global health-netwerken en expertisecentra als het KNCV Tuberculosefonds, het Aids Fonds of de Leprastichting of in het nieuwe veld van gezondheidsverzekeringen (Netherlands Health Insurance Platform for the Poor, HIP). Dit alles is een kostbare verworvenheid die continu structurele aandacht verdient. De kennisinstellingen zetten ook de schijnwerpers op het midden- en kleinbedrijf. Het ‘Topsectorenbeleid’ dat onder het vorige kabinet was ingezet, richtte zich in de praktijk te veel op grotere marktpartijen. Veel innovatie in mondiale gezondheid speelt zich echter af in innovatieve MKB-bedrijven, bijvoorbeeld in biotechnologie/ farma, e-health, of in bedrijven die zich richten op gezond ouder worden. In de oriëntatie van het nieuwe kabinet op MKB-segmenten van de economie, zou deze kennisontwikkeling een strategische plaats kunnen krijgen. Een vierde argumentatie betrof de onlosmakelijke onderlinge samenhang van gezondheidsproblemen. Er bestaat een wederzijdse afhankelijkheid tussen landen om zorg te dragen voor sterke gezondheidssystemen. Gezondheid en zorgsystemen zouden dus ook in het Nederlands

met wereldwijde netwerken. Tot slot riepen de kenniscentra op beleidsspeerpunten in samenhang te brengen en krachten te combineren in de aanpak van mondiale gezondheidsvraagstukken. Het staat buiten kijf dat bestaande beleidsprioriteiten van het kabinet, zoals SRGR inclusief hiv/aids, pas echt gaan werken als zaken worden meeontwikkeld, waaronder gezondheidssystemen, zorgpersoneel, financiering en verzekering, vraaggerichte aanpak, governance, verdelingsmechanismen, dienstverlening, en monitoring en evaluatie. Men pleitte daarom voor een integrale benadering van mondiale gezondheid binnen de huidige beleidsspeerpunten van het kabinet: SRGR en hiv/aids, Water, Voedselzekerheid, en Veiligheid en rechtsorde. Deze aanpak zou moeten worden gekozen in de aanloop naar het nieuwe (post-2015) ontwikkelingsbeleid van het kabinet. Coherentie en systeemversterking: daarover zou het moeten gaan. Weg met alle verbrokkelde projecten. De briefschrijvers onderstreepten dat landen met een coherente koers veel succesvoller zijn in hun lokale gezondheidsbeleid en in participatie in mondiale vernieuwingen. De EU en landen zoals het Verenigd Koninkrijk en Noorwegen, ontwikkelden reeds interdepartementale global health-strategieën. Het VK heeft al jaren een ‘Health is Global Strategy’, Duitsland sinds kort een ‘Globale Gesundheitspolitik’. Waar bleef Nederland toch met een coherent verhaal?

Doormodderen? De oproep van de veldpartijen bleef onbeantwoord. De brandbrief werd gearchiveerd, de ingeslagen weg vervolgd. Nieuwe Kennisplatforms werden ingericht: bedacht door de overheid en gerelateerd aan het Topsectorenbeleid (dat hardop ‘bedrijvenbeleid’ wordt genoemd) en aansluitend bij de genoemde politieke speerpunten SRGR en hiv/aids, Water, Voedselzekerheid, en Veiligheid en rechtsorde. De Nederlandse veldpartijen voegden zich in de nieuwe beleidsdicta-

ten, en ze voerden hun lobbies op onderdelen die van belang waren voor het eigen overleven. En zo ligt er eind 2013 nog steeds geen visie op Global Health.NL. Weinigen liggen er wakker van. Veldpartijen lijken te druk met het garanderen van hun voortbestaan en herschikken opportunistisch hun agenda’s opdat er wat geld voor hun onderzoek resteert – desnoods onder ‘nieuwe’ labels. Doormodderen is in Nederland een beproefde stijl, die ook nu weer lijkt te worden gehanteerd.

Of doorpakken? Doormodderen is in de huidige globale dynamiek echter funest; er moet actie bij. Er zijn veel meer kansen voor kennispartijen om actiever een eigentijdse global health-agenda te ontwikkelen. Er zijn alternatieven. Die worden vooral duidelijk op plekken waar kennispartijen, bedrijven en beleidsmakers elkaar door het huidige beleid meer treffen. Zo kwam op 18 juni 2013 op het ministerie van Buitenlandse Zaken een aantal kennispartijen bijeen om best practices van nieuwe samenwerking uit te wisselen: het Netherlands Platform, ngo’s, vertegenwoordigers van departementen en bedrijven. Die allianties bleken vruchtbaar en gaven blijk van productieve relaties en appreciaties van de aanpak van mondiale gezondheid. Onverwachte dialogen komen ook op in de handelsmissies die departementen organiseren en waarbij kennispartijen zich in toenemende mate aansluiten. Een goed voorbeeld is de Gezondheidshandelsmissie naar China met minister Schippers in september 2013. Bedrijven en kennispartijen met ervaring in ziekenhuisbouw, ouderen- en revalidatiezorg, eerstelijnszorg en public health namen deel. Ze brachten hun Chinese relaties in het spel. In de ontmoetingen met Chinese collega’s werd duidelijk welke inbreng Nederland kan hebben in de globale samenspraak en werd het begin van gedeelde verhalen manifest. Deelnemers zagen duidelijke meerwaarde in gezamenlijk optreden. Het nieuwe verhaal dat zich aandient is geen simpele verlenging van Nederlands handelsbelang, maar een nieuwe exploratie van kennis en ervaring tussen Chinese en Nederlandse betrokkenen van diverse pluimage. Waarom hier geen explicieter beleid van gemaakt, dat niet berust op incidentele toevalstreffers als in deze twee voorbeelden? Iets vergelijkbaars gaat op voor landen die nu vaak worden aangeduid als fragiel, post-conflict- of transitieland. Tussen neokoloniale invasies voor grondstoffen en handelsbelangen enerzijds en ouderwets armoedebeleid anderzijds, ligt een wereld van alternatieven. Gedeelde mondiale gezondheidszorgproblemen bieden kansen nieuwe, collegiale verhoudingen te vinden en uit te bouwen. Nederland hoort thuis in deze arena: het is daar dat aan de nieuwe agenda van Global Health.NL kan worden gebouwd.

nederlands onderzoek

Een kwetsbare traditie Nederlandse onderzoekers dragen sinds jaar en dag bij aan beleidsbepalende inzichten op het gebied van gezondheid en zorgsystemen. Maar mede door het afkalvend draagvlak voor ontwikkelingssamenwerking, staan de positie van Nederlands onderzoek en de kennisinfrastructuur onder druk. Doen wij het eigenlijk wel zo goed? tekst

Leon Bijlmakers

ederland heeft een lange geschiedenis van onderzoek naar mondiale gezondheid, met diverse universitaire onderzoeksgroepen die kennis ontwikkelen en uitdragen op het terrein van gezondheid en gezondheidszorg in lage- en middeninkomenslanden. In de samenwerking met buitenlandse instellingen staat vaak de combinatie van onderzoek, onderwijs en zorg, kenmerkend voor Nederlandse universitaire medische centra, voorop. Het Radboud universitair medisch centrum (Radboudumc) in Nijmegen onderhoudt al ruim vijftig jaar nauwe banden met de Tanzaniaanse gezondheidszorg. Dit manifesteert zich onder meer in universitaire capaciteitsopbouw, waarvan het Kilimanjaro Christian Medical Centre in Moshi een goed voorbeeld is. Aanvankelijk richtte de samenwerking zich vooral op training van specialisten in Moshi en Dar es Salaam, van wie velen in Nederland werden opgeleid. Sinds de oprichting van een medische faculteit in Moshi en het Kilimanjaro Christian Medical University College in 1999, waaraan Nijmegen een belangrijke bijdrage leverde, worden artsen lokaal opgeleid. En met de oprichting van het Kilimanjaro Clinical Research Institute in 2003, eveens mede uit deze samenwerking ontstaan en door Nederlandse financiering mogelijk gemaakt, is men in staat internationale financieringsbronnen aan te boren. Uiteindelijk is een geïntegreerd model van patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek ontwikkeld met een academisch klimaat dat aantrekkelijk is voor ambitieuze Tanzaniaanse professionals.

Verbreding van het onderzoek Al ten tijde van de Europese koloniale expansie in Afrika en Azië rond 1900, ontstond er grote belangstelling voor tropische geneeskunde. Dit is

mooi beschreven in Leo van Bergens Van koloniale geneeskunde tot internationale gezondheidszorg (2007). De periode kende diverse ontdekkingen, met name op het terrein van infectieziekten. En nog daarvoor, in de tweede helft van de negentiende eeuw, richtte de militaire arts Willem Bosch (1798-1874) in Batavia de School voor Inlandse Vroedvrouwen en de Dokter Djawaschool op. De tweejarige cursus aldaar vormde het begin van geneeskundig onderwijs in Nederlands-Indië. Bosch was ook mede-oprichter van de ‘Vereeniging tot Bevordering der Geneeskundige Wetenschappen in Nederlandsch-Indië’, met haar eigen geneeskundig tijdschrift. Het was het begin van het besef dat epidemieën eerder het gevolg waren van armoede en ondervoeding, dan van tropische omstandigheden of raciale kenmerken. Sindsdien heeft het wetenschappelijk onderzoek zich sterk verbreed, van klinisch en biomedisch naar parasitologisch en vaccinonderzoek, en studies naar de kosteneffectiviteit van medicinale behandeling en vectorbestrijding (zie kader ‘Mensen die muggen besmetten’). Naast onderzoek naar specifieke ziektes, is er veel meer aandacht voor de sociale determinanten van gezondheid en systeemfactoren binnen de gezondheidszorg. Tussen eind jaren tachtig en medio jaren negentig speelde Nederland een belangrijke rol in het Joint Health Systems Research-project, dat vanuit het WHO-regiokantoor in Harare wetenschappers en gezondheidswerkers opleidde in operationeel onderzoek in zuidelijk en Oost-Afrika. Dit mondde uit in diverse studies met praktijkgerichte conclusies en beleidsaanbevelingen, om bijvoorbeeld deelname aan zwangerschapscontroles, therapietrouw van TB-patiënten of effectiviteit van voorlichtingscampagnes te verbeteren. Tekenend is ook dat de Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde (NVTG), een

beroepsvereniging met zo’n negenhonderd leden, zich in het laatste decennium vóór haar honderdjarig bestaan in 2007 sterk verbreedde. Een meer multidisciplinaire aanpak van ziekte en ondervoeding werd gepropageerd, met een prominente rol voor onder meer epidemiologie,

infrastructuur

uitbouw van de nationale ziektekostenverzekering (zie kader ‘Lokale oplossingen in Ghana’).

Versnippering Een tweede oogmerk van voornoemd platform was Nederlandse organisaties in staat te stellen elkaar beter te leren kennen en, waar gepast, samen te werken. Deze samenwerking kan thematisch zijn, maar in elk geval ook gericht op coördinatie van onderzoek en ontwikkelingsprogramma’s in de landen waar Nederlandse organisaties, al of niet medegefinancierd door de Nederlandse overheid, actief zijn. Bij zijn aantreden als minister voor Ontwikkelingssamenwerking zag Bert Koenders het als belangrijke opdracht de versnippering in initiatieven tegen te gaan en coherentie te bevorderen. Dit is helaas ook in de wereld van de wetenschap niet altijd even vanzelfsprekend en de financierings-

©Radboudumc

public health, voedingswetenschappen, gezondheidseconomie, medische geografie, antropologie en voorlichtingskunde. De naam van de vereniging werd uitgebreid tot ‘Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde en Internationale Gezondheidszorg’. Mede dankzij de NVTG werd in 2007 het ‘Netherlands Platform for Global Health Policy and Health Systems Reserach’ opgericht, met het oogmerk onderzoek, beleid en praktijk beter op elkaar te laten aansluiten. Een groep van ongeveer vijftien vertegenwoordigers van het departement Ontwikkelingssamenwerking van het ministerie van Buitenlandse Zaken, het ministerie van VWS, kennisinstellingen en ontwikkelingsorganisaties (AMREF, Cordaid en Wemos) boog zich over actuele vraagstukken die vroegen om nieuwe inzichten of beleid: de rol van de private sector in gezondheidszorg in ontwikkelings-

Deze malariamuggen hebben zich zojuist gevoed. Het Radboudumc onderzoekt manieren om besmetting van muggen door mensen te voorkomen.

landen, ziektekostenverzekeringen, en de inrichting van zorg in fragiele staten als antwoord op de klassieke ‘noodhulp’. Zo doet Radboudumc samen met de School of Public Health van de Universiteit van Ghana onderzoek om de Ghanese overheid handvatten te geven bij de verdere

mechanismen zijn daaraan deels debet. Het platform inventariseerde de Nederlandse instellingen en onderzoeksdisciplines op het terrein van mondiaal gezondheidsbeleid en gezondheidssystemen. Daaruit bleek een breed scala aan onderzoeksactiviteiten, variërend van de

Mensen die muggen besmetten Bij malaria denk je aan besmetting door muggen. Het omgekeerde, besmetting van muggen door mensen, ligt minder voor de hand. Toch ligt in het voorkomen daarvan de oplossing, menen Nijmeegse Radboudonderzoekers. Sinds enkele jaren spreken onderzoekers en beleidsmakers voorzichtig over de mogelijkheid malaria wereldwijd uit te roeien. Met de huidige aanpak lukt dit echter niet, toont onderzoek keer op keer aan. Dit komt vooral door de efficiënte verspreiding van de malariaparasiet van mens naar mug. Muggen besmetten mensen, maar raken zelf ook besmet als ze geïnfecteerde mensen bijten. Eén besmette persoon kan de infectie zo doorgeven aan honderden anderen. Dit wordt verklaard door de hardnekkige transmissiestadia van malariaparasieten, die wekenlang aanwezig blijven in de bloedbaan en weinig vatbaar blijken voor medicijnen. Sinds enkele jaren werken onderzoekers Teun Bousema en Robert Sauerwein aan een ‘transmissieblokkerend vaccin’, dat besmetting van muggen moet voorkomen. De opwekking van een afweerreactie bij mensen moet de ontwikkeling van parasieten in de muggenmaag blokkeren. Daarnaast worden producten ontwikkeld tegen de verspreiding van malaria. Onderzoek liet zien dat bestaande malariamedicijnen veilig zijn te combineren met middelen die besmetting van muggen voorkomen. Hiervoor bewandelen de Nijmeegse onderzoekers twee wegen. Enerzijds worden medicijnen getest die de transmissiestadia van malariaparasieten onderbreken. Anderzijds worden middelen getest die veilig zijn voor menselijk gebruik, maar dodelijk voor muggen. Via een combinatie van fundamenteel wetenschappelijk onderzoek in Nederlandse laboratoria en toegepast klinisch en volksgezondheidsonderzoek in Afrika, draagt Nederland bij aan een malariavrije toekomst. Teun Bousema

Nederlands onderzoek

opleiding en dynamiek van gezondheidspersoneel in ontwikkelingslanden (migratie, ‘task shifting’), technologische en sociale innovaties (zoals het gebruik van mobiele telefonie), tot alternatieve vormen van dienstverlening, financiering van gezondheidszorg en prestatiemeting. Naast een groot aantal Nederlandse studenten en promovendi dat jaarlijks voor korte of langere tijd in Afrika, Azië of Latijns-Amerika verblijft voor onderzoek, komen er ook nogal wat buitenlandse studenten naar Nederland. Daarmee zijn vaak door Nederland gefinancierde studiebeurzen gemoeid, maar in toenemende mate ook internationale of door de eigen overheid gefinancierde beurzen of, in enkele gevallen, private financiering.

Veranderde focus Het onlangs in het leven geroepen SRGR Kennisplatform richt zich op kennisuitwisseling rond het thema seksuele en reproductieve gezondheid en rechten. Dit mede vanwege de veranderde focus van ontwikkelingssamenwerking sinds het aantreden van het kabinet Rutte I in 2010. Nederland claimt het een en ander te bieden op dat terrein: denk aan de aandacht voor seksualiteit op scholen, de houding tegenover abortus of diversiteit in seksuele geaardheid. Onze onderzoekstraditie op dit terrein is echter beperkt. De verschuiving in politieke keuzes heeft gevolgen voor de mogelijkheden om financiering te verwerven voor onderzoek. Het onderstreept de kwetsbaarheid van onze bestaande kennisinfrastructuur. België en het Verenigd Koninkrijk, waar gerenommeerde instituten zich concentreren op onderzoek naar mondiale gezondheid, doen het beslist beter dan Nederland met zijn wispelturige politiek. Nederland kan leren van deze landen, waar de betreffende instituten zijn verzekerd van een basisfinanciering van hun nationale overheid. In Nederland is men vooral afhankelijk van projectfinanciering van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek. Deze is per definitie van beperkte duur, met weinig of geen geld voor vaste staf. Ook Canada, Denemarken en Zweden hebben hun onderzoek naar mondiale gezondheid anders ingericht, met nauwere verbindingen tussen academische instellingen en de overheid, en tussen universiteiten onderling. Het Nederlandse kapitaal van opgebouwde kennis en ervaring, en de opgebouwde contacten met kennisinstellingen in ontwikkelingslanden, heeft zijn waarde. Maar vanwege de terughoudende opstelling van de overheid, is het tegelijkertijd uiterst kwetsbaar. Leon Bijlmakers is Senior onderzoeker aan het Radboudumc in Nijmegen

Lokale oplossingen in Ghana Ghana implementeerde in 2003 als een van de eerste Afrikaanse landen een nationale ziektekostenverzekering. Sindsdien is een belangrijk politiek thema hoe hiermee het armste bevolkingsdeel kan worden bereikt. In samenwerking met lokale wetenschappers en het Ghanese ministerie van Gezondheid, werkte Radboud-onderzoeker Rob Baltussen deze vraagstelling verder uit; kort daarna kreeg hij financiering van NWO/ WOTRO. Het onderzoek richt zich op ‘lokale oplossingen voor lokale problemen’. Door gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, toonde het onderzoeksteam aan dat samenwerkingsverbanden tussen lokale gemeenschappen, ziekenhuis en verzekeraar effectief kunnen zijn. Met oplossingen variërend van aanpassing van de openingsuren van verzekeringskantoren tot verbetering van het voorschrijfgedrag van medisch personeel, steeg het aantal nationaal verzekerden binnen twee jaar van 34 naar 41 procent van de bevolking. Tevens onderzocht het team manieren om de allerarmsten gericht te kunnen bereiken met premievrijstellingen. Al tijdens het onderzoek toonde het ministerie van Gezondheid veel interesse en financierde het een aantal deelstudies. Onderzoek toonde ook aan dat de nationale ziektekostenverzekering leidt tot vermindering van armoede in Ghana. Rob Baltussen

Hiv-bestrijding in Indonesië Mede door de explosieve toename van drugsgebruik, verspreidde hiv zich sterk in het Indonesië van de jaren negentig. Een hoog percentage seropositiviteit onder intraveneuze drugsgebruikers was het gevolg. Samen met Indonesische gezondheidscentra pakte Radboudumc dit probleem met succes aan. Het door NWO/WOTRO gefinancierde onderzoeksprogramma ‘PRIOR’ legde mede de basis. PRIOR stelde de Padjadjaran Universiteit en het daaraan gelieerde ziekenhuis in Bandung in staat om, samen met Radboud en de universiteiten van Maastricht en Antwerpen, het probleem aan te pakken. Een geïntegreerd plan van aanpak resulteerde in het programma IMPACT, dat door de nationale en lokale overheid werd omarmd en door de EU gefinancierd. IMPACT behelsde een aantal ‘evidence based’ interventies, ontworpen en gecoördineerd door een multidisciplinaire groep van Indonesische professionals. Onder hen internisten, virologen, gezondheidseconomen en verslavingsdeskundigen. De resultaten waren indrukwekkend. Een onderwijscurriculum werd op 33.000 basisscholen geïmplementeerd en leverde in 2012 de Millennium Development Goal Award op. Een programma gericht op preventie en het testen en behandelen van hiv onder gedetineerden, leidde tot een nationale richtlijn voor alle Indonesische gevangenissen. Er kwamen methadonklinieken in West-Java en met steun van het Nederlandse Aids Fonds werden mensen opgeleid in de behandeling van hiv. Samen met het Erasmus UMC werd een goedkope test ontwikkeld voor controle van hiv-behandeling. André van der Ven

Portret

Ge zo nd

Een pil tegen moedersterfte

r Ve st an d 01

‘Het is geen rocket science.’ Joyce Browne, promovenda aan het UMC Utrecht, doet onderzoek naar een pil tegen zwangerschapsvergiftiging. Eva Huson © Leonard Fäustle

tekst

‘M

ondiale gezondheid,’ zegt Joyce Browne, ‘is gezondheid en welzijn, ongeacht geografische locatie.’ Er waait een fris briesje over het Utrechtse terras, maar dat is geen probleem voor de promovenda: ze zit graag buiten. Geestdriftig vertelt ze over de placenta, eiwitten en het mixen van stofjes om een wonderpil te maken. Overkoepelend thema? Moedersterfte, het onderwerp van haar promotieonderzoek aan het UMC Utrecht. Het thema reikt van sociale vraagstukken over seksuele vrijheid tot medische kwesties, zoals gezond bevallen. ‘Moedersterfte is ontzettend interessant: er is nog heel veel te winnen. Het is daarom gek dat het relatief weinig aandacht krijgt. Jaarlijks sterven wereldwijd meer dan 350 duizend vrouwen aan de gevolgen van hun zwangerschap. Dat beïnvloedt familiestructuren en zelfs economieën.’ Van Joyce krijgt het vraagstuk wel de volle aandacht, al zo’n vijf jaar lang. Voor het buitenland en gezondheid heeft de Utrechtse altijd belangstelling gehad. Tel daarbij op een ingrijpend studieproject in Tanzania en Sierra Leone, en Joyce’ toewijding is feit. Sinds augustus is ze student-af en stort ze zich volledig op haar ‘eigen speeltuin’: haar zelf opgezette promotieonderzoek over zwangerschapsvergiftiging

‘Het is geen rocket science’, vindt de jonge onderzoeker. ‘Gezondheid is heel tastbaar en meetbaar. Het is duidelijk welke stappen gezet moeten worden.’ Definitieve antwoorden op de onderzoeksvragen zijn er nog niet. ‘Het is te vroeg voor conclusies, maar het is heel spannend.’ Onmisbaar onderdeel van haar promotieonderzoek was de fondsenwerving. Is het vreemd dat Nederlands geld naar een onderzoek in Ghana gaat? Joyce vindt van niet. ‘Het is belangrijk dat de wereld moedersterfte onderzoekt en het heeft toegevoegde waarde als we dat samen doen. Nederland draagt niet alleen bij aan de onderzoekswereld, maar ook aan de medische sector. De vraag naar een goedkope pil tegen zwangerschapsvergiftiging komt uit Ghana, maar zo’n kostenbesparende oplossing is ook welkom in Nederland. Door naar de vraag elders te luisteren, kunnen we er hier iets aan hebben.’ Over haar eigen drijfveer is Joyce helder. ‘Ik ben niet met gezondheid bezig vanuit een mensenrechtenperspectief. Het is absoluut een recht en net als alle mensenrechten heel belangrijk. Maar ik doe dit eerder vanuit mijn eed, mijn plicht als arts.’ Want: ‘Mondiale gezondheid is belangrijk voor iedereen en vraagt om een systeem waarin dat voor iedereen toegankelijk is.’

Rocket science Joyce Browne 25 mei 1987 Geboorteland Nederland Huidige woonplaats Utrecht Huidige functie PhD-kandidaat UMC Utrecht Werkervaring Coschappen in diverse ziekenhuizen, Permanente Vertegenwoordiging van Nederland in Genève, FEMI/DIRA (Tanzania), Leonard Cheshire (Sierra Leone), GGD Amsterdam, ProDemos Opleiding MD/Msc Geneeskunde (Universiteit Utrecht), Msc Sociale Epidemiologie (University College London), Bsc Liberal Arts & Sciences (University College Utrecht), studie-uitwisseling ‘publieke gezondheid en biologie’ (Berkeley University of California) Naam

Geboortedatum

‘Ik onderzoek bloeddrukgerelateerde aandoeningen bij zwangere vrouwen. Dat spectrum begint bij een verhoogde bloeddruk en eiwitverlies en eindigt bij orgaanschade. Het kan resulteren in epileptische aanvallen of zelfs overlijden.’ Joyce richt zich op het eerste stadium: hoge bloeddruk en zwangerschapsvergiftiging, beide belangrijke oorzaken van moeder- en babysterfte in lage- en middeninkomenslanden. Samen met lokale onderzoekers bestudeert ze zwangere vrouwen in onder andere Ghana. Dat doet ze gedeeltelijk vanuit Nederland. ‘Ik vind het belangrijk om samen te werken en niet permanent in Ghana te zitten. We hebben veel goede lokale mensen en ik wil niet onvervangbaar zijn.’ De oorzaak van zwangerschapsvergiftiging ligt bij de placenta, maar het is onduidelijk wat er precies gebeurt. Daarom kijkt de promovenda naar twee vragen. Vraag één: kun je zwangerschapsvergiftiging voorspellen en zo ja, met welke risicofactoren gaat dit het beste? ‘Ik meet het verband tussen bepaalde markers, zoals eiwitten in het bloed, en zwangerschapsvergiftiging.’ Vraag twee: kunnen we het ook voorkomen? ‘Daarvoor maken we nu een pil. Als je verschillende stoffen zoals aspirine en calcium mengt, kun je het risico verminderen en zwangerschapsvergiftiging voorkomen.’

gezond bevallen

De thuisbevalling Nederlands export Nederland heeft de meeste thuisbevallingen in de westerse wereld. Van Nieuw-Zeeland tot Oeganda wordt naar ons model gekeken. Zijn Nederlandse vrouwen de laatste der Mohikanen of hebben we een interessant exportproduct? ‘Het is mooi om thuis te bevallen, maar niet als je erbij doodgaat.’ tekst Sarah

Haaij

n Turkije laten zwangere, kosmopolitische dames niets aan het toeval over. Veel kinderen komen er ter wereld via een strak geplande keizersnede. De drukke moeders reserveren een plekje in de agenda en zorgen dat hun haar en make-up op de geboortefoto’s perfect zijn verzorgd. Met enig vervroegen of uitstellen kan zelfs het sterrenbeeld van het kind worden bijgestuurd. In 2012 beviel 48 procent van de Turkse dames via een keizersnede, tegen 14 procent in Nederland. In Nederland willen we het puur en natuurlijk. Niet alleen kennen we in Nederland relatief weinig keizersneden, het aantal ziekenhuisgeboortes ligt ook een stuk lager dan in elders in Europa. Ongeveer een kwart van de vrouwen bevalt thuis onder begeleiding van een verloskundige (in 1965 was dat zelfs nog 70 procent). Ter vergelijking: in Duitsland speelt thuis bevallen geen enkele rol. Daar komt 99 procent van de kinderen in een ziekenhuis ter wereld. Hetzelfde geldt voor minder ontwikkelde landen als Colombia, Kazachstan en Vietnam, waar bevallen sterk gemedicaliseerd is.

Vrijheid en verantwoordelijkheid Franka Cadée, beleidsadviseur internationale zaken bij de Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), is trots op deze cijfers. De KNOV heeft als doel de ‘normale’ (fysiologische) verloskunde wereldwijd te bevorderen en zo onnodige medicalisering tegen te gaan. Cadée: ‘Thuis bevallen is de natuurlijke gang van zaken.’ De bio-optie, zou je het kunnen noemen. ‘In onze

maatschappij willen we altijd maar ingrijpen. We doen alsof vrouwen geen kinderen meer kunnen krijgen, maar dat gaatje zit daar met een reden!’ In Nederland is al jaren veel discussie over de voors en tegens van een ‘natuurlijke’ bevalling. Voor sommige gynaecologen is het een middeleeuws systeem, met onnodige risico’s voor moeder en kind. Maar voor vele buitenlandse collega’s is het plaatje van de zelfstandige verloskundige die met het koffertje onder de arm een bevalling kan begeleiden, het Walhalla. De vrijheid en verantwoordelijkheid van een verloskundige hier worden met bewondering gadegeslagen. In Canada en Nieuw-Zeeland willen ze de thuisbevalling terugbrengen, met het Nederlandse systeem als uitgangspunt. Reden genoeg voor de KNOV om een summer school in het leven te roepen waar internationale verloskundigen van het systeem kunnen proeven. Cadée: ‘Laatst zocht een vrouw uit Saudi-Arabië contact met me. Ze was geïnteresseerd in onze manier van werken. Dan zeg ik wel altijd dat wij hier een combinatie van factoren hebben die de thuisbevalling mogelijk en veilig maken.’ Zo is er in Nederland een vierjarige opleiding tot verloskundige – lang vergeleken met andere landen – en een goed registratiesysteem. Bovendien is er altijd de mogelijkheid om met een auto naar het ziekenhuis te rijden, waar een gynaecoloog klaarstaat die medisch kan ingrijpen als het nodig is. Met enkel haar koffertje kan een Nederlandse verloskundige een bevalling goed begeleiden. Maar dat betekent niet dat het model overal toepasbaar is. In Afrika komt 60 procent

van de baby’s thuis ter wereld, maar dat gebeurt door de omstandigheden volgens Cadée niet veilig. Met de stichting midwives4mothers is de KNOV actief in Sierra Leone en Marokko. ‘In heel Sierra Leone werken slechts twee gynaecologen. Het lijkt mij onwenselijk om daar thuisbevallingen te stimuleren’, zegt Cadée. Het streven is allereerst om bevallen zo veilig mogelijk te maken. Stichting midwives4mothers ondersteunt de verloskundigen om zich sterker te verenigen. Eenmaal verenigd kunnen ze met één stem spreken tegen de overheid en donoren. ‘In Sierra Leone stikt het van de ngo’s met verschillende programma’s en ideeën. Wij vragen de verloskundigen wat ze nodig hebben en helpen ze hun wensen kenbaar te maken.’ Het eerste wat nodig is: genoeg verloskundigen.

moeder- en kindsterfte

©AMREF

als tproduct

Verloskundige Esther Madudu uit Oeganda: ‘Je moet een moeder kunnen aanraken’

Met handen en op gevoel Esther Madudu is verloskundige in Oeganda. Zij weet dat de realiteit van een Afrikaanse bevalling mijlenver verwijderd is van de omstandigheden in Nederland. Als het gezicht van de Stand Up for African Mothers-campagne van AMREF Flying Doctors, zet ze zich in om vijftienduizend verloskundigen te trainen in Sub-Sahara Afrika. Op die manier moet de moedersterfte met 25 procent worden teruggedrongen, want ondanks verbeteringen in de afgelopen tien jaar sterven er daar jaarlijks nog altijd 162 duizend moeders tijdens hun zwangerschap of bevalling. Madudu wil verloskundigen in spé motiveren om de moeilijke omstandigheden in regioziekenhuizen het hoofd te bieden. Madudu: ‘Je bent vierentwintig uur per dag beschikbaar en moet

continu improviseren door een gebrek aan apparatuur, water en elektriciteit.’ Zelf heeft ze tijdens stroomstoringen al menig bevalling moeten bijlichten met haar mobiele telefoon. Lachend imiteert ze hoe ze de mobiel tussen haar tanden klemt zodat ze beide handen vrij heeft voor de baby. ‘Ik moet bij een bloeding toch zien waar het vandaan komt?!’ AMREF wil deze gepassioneerde vrouw kandideren voor de Nobelprijs voor de Vrede in 2015. Zelf blijft ze bescheiden. Voor Esther Madudu is haar inzet niets anders dan toegeven aan haar roeping. Als klein meisje zag ze hoe haar oma, een traditionele geboortebegeleider, een baby ter wereld bracht. Nu zet Esther zich met de hulp van AMREF in om deze traditionele vroedvrouwen te trainen.

‘Wij geven ze les en drukken ze op het hart om elke zwangere vrouw direct door te verwijzen naar de dichtstbijzijnde kliniek’, zegt Madudu. Want het zijn juist eenvoudig te voorkomen complicaties die de moeder- en kindsterfte tekenen. Een vastzittende placenta of gebrek aan een eenvoudig zuurstofapparaat: het zouden geen risico’s mogen zijn. Madudu: ‘Er zijn vrouwen die mij hebben verteld dat ze waarschijnlijk weleens een baby’tje levend hebben begraven, omdat het niet duidelijk ademde en ze dachten dat het dood was. Deze baby was er in een kliniek zo weer bij geweest, maar is gestorven door onkunde!’ Madudu wil dan ook niets over thuisbevallingen horen. Daarmee riskeer je onnodig het leven van moeder en kind, vindt zij. Wat haar betreft zou het ook in Nederland taboe moeten zijn. ‘Ik heb te veel meegemaakt om daar iets in te zien.’ Wat ze Nederlandse verloskundigen graag wil meegeven, is om wat op te steken van de Afrikaanse hands-on-mentaliteit. En dat bedoelt ze letterlijk: ‘Wij doen alles met onze handen en op gevoel. Je moet een moeder kunnen aanraken, dat stelt haar gerust.’ Als je in Oeganda een vrouw niet met je handen onderzoekt maar alleen met een machine, zouden ze je te trots, te afstandelijk vinden. Aandacht en aanraking zijn net als voor Madudu ook voor Franka Cadée onlosmakelijk verbonden met het natuurlijke proces van bevallen. In Marokko, vertelt de KNOV-beleidsadviseur, werken verloskundigen vaak door structurele onderbezetting onder grote druk. Het geven van persoonlijke aandacht aan de zwangere is daarom een belangrijk onderdeel van het programma van midwives4mothers, want dat schiet er nu wel eens bij in. De mogelijkheid van een veilige thuisbevalling is net als in Oeganda of Sierra Leone ook in Marokko nog verre toekomstmuziek. Maar ondertussen, zegt Cadée, gebeurt er wel wat. ‘De Marokkaanse vrouwen nemen stukjes van het Nederlandse systeem mee, en wij nemen weer stukjes mee terug. We weten bijvoorbeeld beter hoe we islamitische vrouwen kunnen ondersteunen.’ En zo lijkt de handelsbalans vooralsnog in evenwicht.

reportage

Wel of niet gaan, want heeft het nut? Het grote dilemma van de tropenarts. Tony van der Meulen zoekt naar antwoorden in een beroepsgroep vol daadkracht en twijfel. â&#x20AC;&#x2DC;Hoe meer je erover nadenkt, hoe ingewikkelder het wordt.â&#x20AC;&#x2122; tekst Tony

van der Meulen

Het ideali en de grote k

l vrij snel in een gesprek over heden en verleden van de tropenarts, valt het onvermijdelijke i-woord: ‘idealisme’. Er zijn weinig woorden zo gekoesterd, bespot of gerelativeerd. Zelden heb ik het zo beladen ‘idealisme’ met zo’n mooie verontschuldigende lach horen uitspreken als nu door Prisca Zwanikken. ‘Ach, ik was nog zo groen als gras. Ik wilde heel erg iets bijdragen aan de wereld, en zelf ook iets achterlaten. En daarom wilde ik niet alleen zelf dokter zijn, maar vooral ook mensen uit de dorpen opleiden.’

isme klap

Tropenartsen

Prisca Zwanikken (1958, nu hoofd van de gezondheidsopleidingen van het KIT) studeerde voor arts in Leiden, deed daarna nog verloskunde, chirurgie en de Tropencursus. ‘Er waren maar weinig vrouwen en ik wilde alleen, dus zonder partner, naar de tropen gaan. Toen was dat allemaal nogal bijzonder. Ook wilde ik niet naar een ziekenhuis maar naar een Community Based Health Program, de blotevoetendokters.’ ‘Over het nut daarvan discussieerden wij veel in Wemos, de Werkgroep Medische Ontwikkelingssamenwerking. Moet je wel of niet gaan? Wat moet je wel of vooral niet doen? En moet je niet eerst proberen het beleid in Nederland te verbeteren? Zodat het alleen daardoor al in de derde wereld ook beter zou gaan. We zaten toen bijvoorbeeld midden in de discussie over de Nederlandse babyvoeding die in Afrika werd gepromoot met allerlei schadelijke gevolgen. En het erge is: na al die jaren gebeurt dat nog steeds.’ Prisca Zwanikken vertrok in 1987 naar de Filipijnen. ‘En met alles wat ik wilde veranderen, kreeg ik al snel heel veel respect voor de mensen daar. De afstand tussen de mensen die niets hebben en de mensen die veel hebben

reportage

was nog veel groter dan ik had gedacht. Dat vond ik van alles nog het meest onrechtvaardige. Ik raakte onder de indruk van de kracht van mensen om door te zetten, om hun eigen leven te verbeteren. Ik zie nu ineens weer een vrouw voor me die op de opleiding voor gezondheidswerker zat. Ik vertelde over de tetanusprik en ik zag haar helemaal verbleken. Als ik dit had geweten, zei ze, had mijn kindje niet hoeven overlijden. En nu wil ik, zei ze, dat niemand in mijn dorp nog overlijdt aan tetanus. Zo geweldig, maar ook zo ontroerend. Ik zie haar nog voor me zitten.’ Ze bleef vijf jaar in de Filipijnen en raakte als arts en medische opleider ook steeds meer betrokken bij de complexe politieke situatie. ‘In ons gebied was goud gevonden. Om goud uit het erts te halen heb je kwik nodig en dat werd zo in de rivier geloosd. Maar die nieuwe goudmijn was het bezit van de overheid en van militairen: daar kun je als gewone mensen niets tegen doen. Ik heb foto’s gemaakt van het hele proces en daarop zag je heel duidelijk hoe die kwikvijvers gewoon overliepen naar de rivier. In de bus terug naar onze stad raakte ik met een man aan de praat. Hij gaf me zijn kaartje, hij bleek in het Nationaal Comité Landhervorming te zitten. Twee dagen later stond een grote kop in de krant: Nederlandse dokter vreest ziekte door kwik. Ik dacht: mijn god, fantastisch dat er nu niets gebeurt, maar ik ben wel de enige Nederlandse dokter hier. En ik had nog steeds een doodgeschoten Italiaanse pater in mijn hoofd. Maar ik dacht ook: als er nu iets met mij gebeurt, de waarheid is in ieder geval gezegd.’ ‘Het is goed afgelopen. Door de man die toevallig naast mij zat zijn er bij die mijn allerlei verbeteringen aangebracht die belangrijk waren voor de gezondheid van de mensen daar. Door de bescherming die ik via hem genoot, konden de eigenaren van de mijn mij niet aanpakken. Want we gingen best ver: bij alle kerken hebben we grote pamfletten opgehangen met de foto’s die ik had gemaakt. Bij die foto’s legden wij uit hoe slecht dat kwik was voor de gezondheid. De lokale mensen wisten immers niet wat de gevaren waren.’ Hoort zo’n actie bij het werk van een tropenarts? ‘Ja, ik vind het essentieel. Iedereen moet zijn eigen afweging maken hoe ver hij hierin gaat. Maar het is je morele plicht te wijzen op dergelijke gevaren. Als je het niet doet, zullen de eigenaren ook niets veranderen.’ Geldt dat ook voor morele zaken als geboortebeperking? ‘Wij zaten daar in een programma van de katholieke kerk. Officieel was het praten over zoiets als condooms verboden. Maar gedogen hoorde ook daar bij de werkelijkheid. Stellen die gingen trouwen kregen lessen: hoe je je als getrouwde katholieken moest gedragen. Een onderdeel daarvan was geboorteregeling volgens de kerk en dan kom je niet veel verder dan periodieke onthouding. Over spiraaltjes werd van alles verteld wat gewoon niet klopte. Wij vonden het onze taak om uit te leggen hoe het wel zat en vertelden dan ook over de pil, over condooms. Van de bisschop mocht dat niet, maar de priesters wilden graag dat wij het deden. Ons doel was: alles goed uitleggen. En wij zeiden er steeds bij dat ieder stel zijn eigen afweging moest maken.’ Na vijf jaar Filipijnen ging Prisca Zwanikken onder auspiciën van het toen zeer actieve Medisch Comité Nederland-Vietnam naar Vietnam, waar ze werkte in een basisgezondheidszorgprogramma. Na al die jaren te velde begon haar loopbaan bij de Tropenopleiding van het KIT.

Waarom zijn er in 2013 nog tropenartsen? Is dat niet achterhaald? Prisca Zwanikken: ‘Het is gewoon een kwestie van vraag en aanbod. In Nederland zijn er nog steeds een hoop artsen die graag naar een ontwikkelingsland gaan. Dat heeft te maken met idealisme, met avontuurzin en vooral met iets waardevols toevoegen aan je mens-zijn. Hoe ben ik in zo’n nieuwe situatie? Kan ik dat aan? Het zijn vaak jonge mensen die een uitdaging zoeken.’ Maar als ze landen in Accra komen ze op het vliegveld de jonge Ghanese artsen tegen die op weg zijn naar Europa. ‘Er is wel een kentering gaande. Ghana bijvoorbeeld doet er veel aan om de eigen artsen te houden. Betere opleiding, een auto, een goed huis. Het gaat daarbij niet alleen om artsen, maar ook om apothekers en verpleegkundigen. In onze opleiding is het ook een belangrijk punt: wat kun je straks doen om jouw staf te motiveren in het eigen land te blijven.’ Trekken ze vooral weg om meer te verdienen? ‘Nee, juist niet: dat is het grote misverstand. Een onderzoek in Vietnam en in Mali geeft aan dat het vooral om erkenning gaat. Gewaardeerd worden, door je dorp, door je collega’s. Vaak wordt er alleen op fouten gelet en daarop afgerekend. Ze hebben te weinig instrumenten, te weinig medicijnen. Salaris speelt natuurlijk een rol, maar ze hebben vooral geen zin meer om onder die slechte condities te werken. Ze hebben terecht hun professionele trots om iets te kunnen doen. Ligt een vrouw te bevallen, ze krijgt een toeval, maar je hebt niets tegen te hoge bloeddruk, je kunt niets doen. Terwijl ze heel graag zorg willen bieden. Dat soort situaties kan een reden zijn om weg te willen.’

Toen en nu Hoe veranderde het werk van de tropenarts in de laatste decennia? Prisca Zwanikken zette het voor ons op een rijtje: • ‘Andere ziektes: bijvoorbeeld toen ik uit ging was hiv net pas bekend, maar hoe erg het zou worden wisten we toen niet.’ • ‘Meer toegang tot internet: vaak zie je toch op wat afgelegen plekken dat er internet en mobiele telefoon is (ik zat soms een dag te wachten of ik de hoofdstad kon bellen); daardoor kan familie ook dichterbij zijn.’ • ‘Veel sneller managementtaken: als klassieke tropenarts ging je vaak in je eerste termijn (eerste drie jaar) als curatief werkend arts weg, en in je tweede termijn kreeg je dan managementtaken; nu krijgt men veel sneller managementtaken erbij.’ • ‘Er is meer aandacht voor/meer uitzending naar fragiele staten: oorlogsgebieden en dergelijke. In mijn tijd werd MSF opgericht (zaten in een loods met hun kantoortje in het begin); nu is het een professionele organisatie, met veel artsen die uitgezonden worden.’

Tropenartsen

Verrijkt met de levenservaringen van Prisca Zwanikken ga ik op zoek naar jong talent. En naar de worsteling tussen idealisme en realiteitszin. Klaartje Olde Loohuis (1983, tropenarts in opleiding): ‘Ja, waarom wil ik dat eigenlijk? Die vraag kan ik niet in één zin beantwoorden. Het begon ongeveer in hetzelfde jaar dat ik vegetariër werd, zonder dat dit veel met elkaar te maken heeft. Maar misschien toch ook wel: zielige dieren, oorlog in Afrika. Ik was toen heel erg idealistisch, ik wilde heel graag de wereld een stukje beter maken.’ Ze was 19 jaar toen ze boordevol optimisme afreisde naar Kameroen. Samen met een ook toen al goede vriendin, Irene de Vries. ‘Wij wilden daar toen echt iets doen. Wij waren eerstejaars studenten en hadden natuurlijk helemaal nog geen ervaring of voldoende medische kennis opgedaan. We kwamen voor een verpleeghulpstage, maar de patiënten werden daar niet gewassen door de verpleging, want daar zorgde de familie voor. Net als voor het eten. We liepen mee met de lokale artsen, we leerden heel veel, maar zelf iets concreets doen, dat ging helemaal niet. Toen werd ik geconfronteerd met de vraag: waarom doen wij dit, waarom wil ik dit? Dat de mensen het slecht hebben, is dat een goede reden hier te zijn?’ ‘Wij wilden in Kameroen helemaal in de samenleving opgaan, wij wilden bij wijze van spreken het liefst ook van kleur veranderen. Wij hadden grote moeite met onze plek: waar staan wij? In de trein wilden wij per se in de derde klas zitten, terwijl werkelijk iedereen het afraadde: het was gevaarlijk en ongemakkelijk. Maar als wij het anders zouden doen, was het niet eerlijk. Wij wilden absoluut gelijk zijn aan de mensen daar.’ ‘Daarom gingen wij natuurlijk ook niet in een dure toeristenlodge slapen, over mijn lijk. Aan de rand van een natuurpark hebben wij in een hutje gelegen, zonder deur. Wij waren ook volstrekt niet bezig met onze eigen veiligheid. Achteraf is dit allemaal nogal onvoorstelbaar.’ ‘Na Kameroen is de zoektocht begonnen: op welke manier wil ik als geneeskundige betrokken zijn bij ontwikkelingssamenwerking? Maar hoe meer ik over ontwikkelingssamenwerking las, hoe minder ik ervan begreep. En al helemaal niet van wat een goede rol voor mijzelf zou kunnen zijn. In Kameroen kreeg ik zoveel respect voor de lokale artsen: ze waren zó goed! Wat doen wij hier eigenlijk?’ ‘En toch wilde ik graag betrokken zijn bij de internationale gezondheidszorg, als traditionele tropenarts of als opleidend specialist. Dat is inmiddels wat opgeschoven richting public health: niet meer alleen de traditionele tropenarts die zelf zieken behandelt. Ik zou nu door middel van onderzoek willen bijdragen aan het oplossen van problemen in grote steden. Vetzucht en de daarbij horende hart- en vaatziekten komen bijvoorbeeld heel snel op in Afrikaanse steden: die contrasten zijn afschuwelijk.’ Wat ten slotte leidt tot de conclusie: hoe meer je erover nadenkt, hoe ingewikkelder het wordt. Ook door allerlei morele dilemma’s over zaken als geboortebeperking. ‘Daar moet je vooral veel over praten en lezen, maar je moet er ook rekening mee houden dat je te midden van die enorme stroom patiënten niet alles kunt doen wat je wilt. Daar ben ik in de loop van de jaren ook behoorlijk genuanceerder over gaan denken. Je neemt je eigen denkbeelden mee, maar je moet ook veel respect hebben voor allerlei lokale gebruiken.

Waarschuw je je studenten hier ook voor te veel idealisme? ‘Ja wel, tot op zekere hoogte. We benadrukken vooral: hou de eerste twee maanden je handen op je rug, wil niet meteen dingen veranderen. Kijk eerst eens goed waarom ze het doen zoals ze het doen. Als je dat snapt, zie je ook wat je vooral niet moet veranderen en waar nog iets te verbeteren valt.’

Je moet oppassen dat je niet vanuit allerlei goede bedoelingen iets opzet zonder voldoende kennis van de lokale problematiek.’ Ook in haar opvattingen over Afrikaanse artsen die wegtrekken is ze in de loop der jaren minder stellig geworden. ‘Ik snap nu wel dat zij eindelijk onder betere omstandigheden willen werken als ze zoveel jaar in de bush hebben gezeten. Zij willen uit de gribus, wij willen juist naar de gribus toe. Maar wel voor een beperkt aantal jaren, zo zijn wij ook wel weer.’ Je loopt hier nu een jaar of tien over na te denken: hoe groot is de kans dat je oorspronkelijke idealisme steeds verder afbladdert? Klaartje Olde Loohuis: ‘Dat is in die jaren erg op en neer gegaan. Na Kameroen was ik heel terneergeslagen: wat heeft het allemaal voor zin? Ik weet het niet meer, laat maar. Nu ben ik weer veel meer gemotiveerd. Dat komt misschien ook doordat het niet alleen meer puur idealisme is. Als ik ga, doe ik het ook voor mezelf.’ De Amsterdamse verdieping van Irene de Vries (1984, net klaar met haar opleiding tot tropenarts) en haar vriend hangt vol gele post-its: pitani bwino, madzi, buledi. Omdat zij voor twee jaar naar een lokaal ziekenhuis in Zambia gaan, leren ze Chichewa, en dat valt nog niet mee. Tijdens haar coschap in Suriname schreef Irene de Vries op de website van Vice Versa een blog die opviel door haar spontane woordkeus en gedetailleerde waarnemingen. Ze schreef ook: ‘Mijn keuze om geneeskunde te gaan studeren was in eerste instantie, hoe fout het ook klinkt, om filantropische redenen: ik wilde tropenarts worden.’ Dat bleef zo toen ze eenmaal arts was. Ze ging de tropenopleiding doen, maar niet alleen meer ‘uit idealisme of filantropie, gewoon omdat het ’t allerleukste is wat je kunt doen’.

reportage

’ Je hebt een bepaalde plicht - zo voelt dat’

Net als bij Prisca Zwanikken en Klaartje Olde Loohuis, de beste vriendin van Irene de Vries, blijkt ook bij haar ‘idealisme’ iets te zijn waar je tegenwoordig maar beter een beetje mee kunt oppassen. Het leidt al snel tot meewarigheid of misverstanden. ‘Net als Klaartje was ik op de middelbare school al een heel idealistisch meisje: vegetariër natuurlijk, veel milieuacties. Ik wilde heel graag mensen helpen en dan het liefst de mensen die het ’t minst goed hebben. Bij dat gevoel hoorde dat ik dokter moest worden. Meteen na het eindexamen wilde ik al naar Afrika. Maar mijn ouders zeiden: blijf eerst nog maar even hier.’ ‘Na mijn eerste studiejaar ben ik met Klaartje naar Kameroen gegaan. Daar kwam al snel de grote klap. De werkelijkheid zag er toch wel heel anders uit dan ik had gedacht. Het helpen, wat ik steeds wilde, bleek nog helemaal niet zo simpel, je botst al snel op de grote structuren in de samenleving. In het ziekenhuis daar kwamen wij er ook al snel achter dat het beter maken van mensen zo’n ontzettend klein onderdeel is van het totale welzijn van mensen. Toegang tot de zorg, het kunnen betalen, weg kunnen van je landje, wie moet intussen voor de kinderen zorgen: al die maatschappelijke problemen spelen een hele grote rol. Als dokter ben je daar maar een klein schakeltje in.’ Daar ging je idealisme. ‘Er kwam in ieder geval wel een forse deuk in. Maar ik heb dat idealisme nooit helemaal weggegooid. Het plezier in het werk is erbij gekomen, de lol die je erin hebt. Voor mijn gevoel kan ik niet anders dan tropenarts worden. Daar is het besef bij gekomen dat het alleen zinvol is als je het zelf oprecht leuk vindt.’

In die ingewikkelde maatschappelijke werkelijkheid kun je als tropenarts wellicht een grote rol spelen als je je ook bezighoudt met politiek en beleid. ‘Juist daarom ben ik mijzelf gaan verbreden. Ik ben ook medische antropologie en sociologie gaan studeren. Mijn focus is niet meer alleen het puur klinische werk, maar ook de grote maatschappelijke problemen: de onderontwikkeling, te weinig dokters, geen toegang tot de gezondheidszorg. Ik denk dat ik mij daar steeds meer op ga richten. Een paar jaar dokter zijn in een lokaal ziekenhuis in Zambia lijkt me daarvoor juist een heel goede basis. De praktijk en realiteit van alledag.’ Wordt dat de laatste aanslag op je idealisme? ‘Ik denk niet dat het ooit overgaat. Ik ben nogal optimistisch en niet zo snel uit het veld te slaan. Tropenartsen zijn nog steeds nodig, ook in Zambia gaan mensen onnodig dood. Maar ons werk heeft volgens mij vooral zin als je er een langere tijd heen gaat en niet een paar weken. Je moet leren hoe mensen over hun ziekte praten, hoe ze zich uiten. Je moet jezelf thuis gaan voelen in een lokale situatie. Je moet ook de tijd nemen om respect te verwerven bij je lokale collega’s, bij je patiënten. Ik wil niet iemand zijn die snel komt vertellen hoe het allemaal moet en dan weer vertrekt. Niet dat ik de illusie heb dat ik in twee jaar iets structureels kan veranderen. Ik denk wel dat ik na die tijd meer de beleidsmatige kant op wil.’ Hoe kijk je nu naar die twee idealistische meisjes die tien jaar geleden naar Kameroen gingen? ‘We zijn een stuk realistischer geworden. Kritischer, vooral op de hele hulp. Maar ook nu ik binnenkort naar Zambia ga, blijft het een gevecht met jezelf. Dit heel graag willen doen. En tegelijkertijd allerlei vraagtekens over het nut. Ik kan dat wel beantwoorden: er zijn te weinig dokters. Maar is er werkelijk vooruitgang mogelijk? Die vraag hoor je natuurlijk ook in je omgeving hier. Pessimisten die zeggen: Ah joh, het heeft helemaal geen zin, het blijft een rotzooi in Afrika.’ Hoe reageer je dan? ‘Met wat ik je nu verteld heb. Zolang mensen doodgaan op een manier die niet zou moeten of die voorkomen zou kunnen worden, heb je een bepaalde plicht. Zo voelt dat. Misschien kan ik iets bijdragen.’ Irene de Vries kijkt me na zo’n antwoord aan met dezelfde vragende blik als Prisca Zwanikken en Klaartje Olde Loohuis. Idealisme vergt veel tekst en uitleg in cynische tijden.

portret

Ge zo nd

Mondiale prioriteiten bepalen

r Ve st an d 02

Huson

‘M

ondiale gezondheid heeft een fysieke, mentale en sociale kant’, zegt Rik Viergever, zittend aan de ronde tafel in zijn Utrechtse woonkamer. In het grote raam achter hem wisselen tikkende regendruppels en zonnestralen elkaar in rap tempo af. ‘Het wordt vaak vergeten, maar het verwezenlijken van sociale aspecten, zoals vrienden of werk, is cruciaal voor de gezondheid.’ Rik kan het weten. Al bijna tien jaar is hij intensief bezig met gezondheid. In eerste instantie als geneeskundestudent met het doel praktiserend arts te worden. Maar het loopt anders. Vijf jaar terug raakt hij betrokken bij een tijdschrift over mondiale gezondheid, wordt gegrepen door het onderwerp en besluit zijn carrièrekoers te wijzigen. Zo komt de Utrechter uiteindelijk terecht op zijn huidige positie. Of beter gezegd: posities. Hij promoveert aan de Radboud Universiteit in Nijmegen en aan de London School of Hygiene and Tropical Medicine. Regelmatig reist Rik naar de Britse hoofdstad, al is hij nu vooral bezig met zijn Nederlandse promotieonderwerp: prioriteiten in het onderzoek naar mondiale gezondheid.

Mondiale mismatch Het promotieschrift stoelt op een primair gezondheidsvraagstuk: hoe bereik je de maximale gezondheidswinst? Rik richt zich daarbij op de medische onderzoekswereld. ‘Wat je precies onder winst verstaat, verschilt per persoon. Maar duidelijk is dat landen vaak meer aandacht en geld besteden aan onderzoek naar veelvoorkomende ziektes in de eigen regio, dan aan onderzoek naar buitenlandse ziektes. En doordat de industrie zich vooral richt op winstgevend onderzoek, ontstaan onevenredige onderzoeksprioriteiten. De ziektes, regio’s en bevolkingsgroepen waar we de grootste gezondheidswinst kunnen halen, krijgen niet per se de meeste aandacht. Kortom, een mondiale mismatch.’ Hoe scheef deze wanverdeling precies is, is nog redelijk onbekend. De promovendus is daarom druk bezig met het ontwikkelen van een methode die daar verandering in gaat brengen. ‘Het is nu onduidelijk welke gezondheidsonderzoeken er wereldwijd gaande zijn. We hebben geen overzicht van wat, waar, door wie en op welke wijze wordt onderzocht. Maar we weten ook niet welke onderzoeken precies nodig zijn voor de grootst mogelijke gezondheidswinst.’ Gezondheidsonderzoek wordt hierdoor al snel speelbal van ad hoc-beslissingen, nationale

belangen en geldstromen. Door lopende klinische onderzoeken van over de hele wereld te analyseren, hoopt Rik bij te dragen aan een methode die duidelijk maakt waar onderzoek zich op moet richten om de algehele wereldgezondheid te verbeteren. Geen eenvoudige klus, geeft de promovendus toe. ‘Op landelijk niveau stellen we al wel prioriteiten, maar internationaal is dat moeilijker.’ Dat bewijzen ook de recent stukgelopen onderhandelingen binnen de Wereldgezondheidsorganisatie over een internationaal verdrag inzake gezondheidsonderzoek. Het idee was mooi: elk land draagt naargelang zijn BNP bij aan een internationale pot voor gezondheidsonderzoek. ‘Maar de rijke landen vonden de financiële last te zwaar en weigerden te tekenen.’ De onderhandelingen zijn opgeschort naar 2016. Toch twijfelt Rik niet aan het belang van mondiale gezondheid. ‘Kwetsbare regio’s en groepen verdienen op zowel internationaal als nationaal niveau meer aandacht. Je kunt daar de gezondheid het meeste vergroten.’ Is daar idealisme mee gemoeid? ‘Het is een rationale overweging. Het is logisch om zo te investeren dat je de maximaal haalbare gezondheidswinst behaalt. Het onderliggende idee, dat we tot op zekere hoogte gelijke kansen moeten hebben om een optimale status van gezondheid te bereiken, is niet idealistisch, maar een fundamenteel mensenrecht. Dat lijkt me moeilijk te ontkennen.’ Rik Viergever 2 maart 1983 Geboorteland Nederland Huidige woonplaats Utrecht Huidige functie PhD-kandidaat Radboud Universiteit Nijmegen en London School of Hygiene and Tropical Medicine. Werkervaring World Health Organization (WHO) Opleiding MSc International Public Health (Vrije Universiteit Amsterdam), MD Geneeskunde (Universiteit Utrecht), BSc Natuurkunde en sterrenkunde (Universiteit Utrecht). Naam

Geboortedatum

tekst Eva

Hoe bereik je met onderzoek de maximale gezondheidswinst? Rik Viergever deinst niet terug voor lastige vragen. Hij duikt de wereld van medische onderzoeksprioriteiten in en schrijft er zijn proefschrift over.

onderzoek

Hoe weiger je een besnijdenis uit te voeren? En kun je stiekem mond-op-mondbeademen? Menig geneeskundestudent loopt stage in een tropisch ziekenhuis. Judith van de Kamp onderzoekt westerse betrokkenheid in Afrikaanse ziekenhuizen en laat zien dat medisch en ethisch correct handelen moeilijk kan zijn. De rol van het tropenziekenhuis en de Nederlandse opleider is bovendien vaag. tekst Judith

van de Kamp

Ik krijg een scalpel in mijn hand en zet een snee van navel tot schaambeen. ‘Is dit echt de eerste keer dat je een buik openmaakt?’ Eh, ja. ‘Dus je hebt zelfs nog nooit een sectio gedaan?’ Eh, nee. ‘En je bent over een paar maanden arts?’ Eh, ja. [Even later:] Ik hecht haar dicht. ‘Dat heb je zeker ook niet geleerd in Nederland?’ vraagt de clinical officer. ‘Eh’, zeg ik, twijfelend of ik mijn eer moet redden of eerlijk moet zijn. Mara Simons (pseudoniem) op tropenstage in Zuid-Afrika, Medisch Contact juni 2012

©Yuri van der Meer

Het zal veel Nederlandse studenten die stage liepen in een tropenziekenhuis bekend voorkomen: de lokale gezondheidswerkers gaan ervan uit dat je bepaalde medische handelingen verricht die je niet kunt of zelfs nooit gedaan hebt. Mara Simons raakt met haar blogs een gevoelige snaar bij medisch Nederland. Ludi Koning schrijft:

Judith van de Kamp

de tropenstage

‘Ik deed maar gewoon wat mijn gevoel zei’ Het is allesbehalve fraai als je tijdens je coschappen al je eerste medische fout met dodelijke afloop hebt gemaakt. Maar daar met nauwelijks een spoortje kritische zelfreflectie voor uitkomen, is gewoon ongehoord. [...] Dergelijke stages hebben niks meer te maken met een goede arts worden, maar alles met sensatiezucht en zelfverheerlijking. ‘Afrika geen proeftuin voor coassistenten’, Medisch Contact oktober 2012

De opleidingsinstituten Koning wijst op de verantwoordelijkheid van de student zelf, maar ook op die van de uitzendende instituten. Zij zouden – ondanks bestaande voorwaarden zoals een ervaren opleider en een degelijk stageplan – moeten bekijken hoe wordt voorkomen dat geneeskundestudenten te grote verantwoordelijkheden op zich nemen met te weinig begeleiding. De instituten zelf verdedigen zich door op te sommen wat er op voorbereidingsgebied zoal gebeurt. Desondanks komen deze situaties veelvuldig voor. Dat blijkt uit mijn onderzoek naar de betrokkenheid van westerlingen in ziekenhuizen in Ghana (2006-2008) en huidig promotieonderzoek in Kameroen (sinds 2012). Ik kom de studenten geregeld tegen. Ik voer gesprekken met ze, observeer ze tijdens hun werk en interview ze. Ze zijn vaak ontzettend open: over hun motivatie, verwachtingen, wat ze moeilijk of leuk vinden, en over hun opleidingsinstituut. De rol van de opleidingsinstituten (van UMC’s tot hogescholen) varieert enorm. Soms is er een vast partnerschap met een ziekenhuis, en gaan er jaarlijks of tweejaarlijks groepjes studenten naar hetzelfde ziekenhuis. Wat ook voorkomt is dat studenten zelf een ziekenhuis kiezen, en de opleider totaal niet op de hoogte is van de lokale situatie. Soms komen de opleiders op bezoek, soms zijn zij alleen betrokken op afstand of in de voorbereidende fase. Veel studenten worden door hun opleidingsinstituut voorbereid op de tropenstage – variërend van een beetje tot zeer uitgebreid. Dit gaat vaak over ziektebeelden in de tropen, en soms over cultuurverschillen.

Dilemma’s: aanpassen of niet? Veel studenten krijgen van hun opleiders de boodschap zich tot op zekere hoogte aan te passen aan

de lokale gewoonten. Ze houden zich (vaak) aan lokale kledingvoorschriften, leren werken met de (beperkte) middelen, en bidden soms hardop mee voor een operatie. Maar waar is de grens? De studenten krijgen ook vaak mee trouw te blijven aan hun eigen normen en waarden, en enkel te doen wat ze geleerd hebben. Dat is een dubbele boodschap, waarmee ze in het ziekenhuis voor dilemma’s komen te staan. En wat doe je dan: aanpassen, of je poot stijf houden? Hieronder wat praktijkvoorbeelden: • Als verloskundestudent assisteer je bij een bevalling. Het kind wordt geboren en de moeder moet gehecht. Lokale studenten leren dat door te doen, maar zelf oefen je in je opleiding alleen op een spons. De hoofdverpleegkundige kijkt je vragend aan. Wat doe je? • In Kameroen worden alle pasgeboren jongetjes besneden. Onverdoofd. Ga je dat ook leren, omdat het in Kameroen gebruikelijk is? Of niet, en waarom dan niet? • Je hebt geleerd om mond-op-mondbeademing toe te passen bij reanimatie, maar dat is in de lokale setting ongebruikelijk. Het wordt om gezondheidsredenen ten strengste afgeraden. Je patiënt stopt met ademen, en er is niemand in de buurt. Wat doe je? • Je bent ervan overtuigd dat een net binnengebrachte comapatiënt geïntubeerd moet worden. Er is acuut levensgevaar. Volgens de dienstdoende arts is het niet nodig. Wat doe je?

Wie is verantwoordelijk? Studenten krijgen deze dilemma’s op hun bord. Maar wie moet die keuzes maken, wie zou erover moeten gaan? Het ontvangende ziekenhuis? Het opleidingsinstituut, of de student zelf? Vaak is dit onduidelijk. Zo sprak ik een student die moest beslissen wat te doen toen zijn patiënt stopte met ademen: ‘Ik deed maar gewoon wat mijn gevoel zei’, zei hij. Er zijn geen afgesproken regels. Soms zegt de opleider dat de lokale begeleider in het ontvangende ziekenhuis in staat zou moeten zijn de inschatting te maken. Lokale begeleiders zijn echter niet altijd aanwezig, en bovendien vaak slecht op de hoogte van de opleidingsverschillen met westerse landen. Daardoor weten

ze niet altijd wat de student wel en niet kan. Soms adviseert het opleidingsinstituut bij twijfel contact met de opleider. In niet-spoedeisende gevallen is dat wellicht mogelijk, maar bij spoed is daar geen tijd voor. Eén opleider vertelde me over het dilemma van besnijden: ‘Als de student zich veilig voelt, kan hij/zij zelf de afweging maken.’ Ik denk echter dat studenten zich bij uitstek niet veilig voelen bij dit soort dilemma’s. Ze zijn jong, onervaren en ze moeten – al dan niet onder druk van lokale collega’s – moeilijke afwegingen maken die belangrijk zijn voor de patiënt, het ziekenhuis en henzelf. Ze zijn vaak voor het eerst in Afrika. Ze zien wonden die ze nog nooit hebben gezien, horen dat kinderen doodgaan omdat er geen geld is voor medicatie, en zien mensen – soms voor het eerst – overlijden. Ze vinden het soms moeilijk om met hun emoties om te gaan en het komt voor dat ze voortijdig huiswaarts keren, of zich het liefste in hun huisje opsluiten. Die verhalen hoor je echter niet in Nederland, want die zijn niet zo stoer...

Uit de impasse Hoe komen we nu verder? Om medisch en ethisch onjuist handelen te voorkomen, moeten we eerst weten wat medisch en ethisch onjuist handelen is. En wie bepaalt dat? Mijns inziens is het een illusie te denken dat vanuit de opleidingsinstituten studenten zodanig kunnen worden voorbereid dat zij altijd weten hoe te handelen. Daar zijn de culturen, de medische settings en de veelheid aan mogelijke situaties te verschillend voor. In ieder geval kunnen, en misschien wel moeten, de ontvangende ziekenhuizen een cruciale rol spelen bij het in goede banen leiden van de tropenstages. Dat is makkelijker gezegd dan gedaan. Het toelaten van blanke studenten heeft soms meer te maken met goede connecties en geldstromen dan met een leeromgeving. Maar dat hóeft een goede begeleiding niet in de weg te staan. Voorlopig ga ik door met mijn onderzoek, en misschien dat de antwoorden zich nog aandienen. Voel je vrij om hierover met mij van gedachten te wisselen!

Judith van de Kamp promoveert aan het Amsterdam Institute for Social Science Research (AISSR). E-mail: J.vandekamp@uva.nl

Financiering

Onafhankelijke financieringsfondsen hebben miljarden euro’s te besteden voor de bestrijding van ziektes als hiv/aids, tuberculose en malaria. Nederland trekt al jaren enthousiast de portemonnee. Voor particuliere organisaties als Cordaid is het een nieuwe manier om aan financiering te komen. Maar garanderen de indrukwekkende bedragen ook vernieuwing en effectiviteit? tekst Ilse

Zeemeijer

Financieringsfonds verliest zijn magie

n 2000 luiden wereldleiders tijdens een G8-bijeenkomst in Japan de noodklok: 36 miljoen mensen hebben hiv/aids, een derde van de wereldbevolking is met tuberculose besmet en jaarlijks sterven er minstens één miljoen mensen aan malaria, van wie 90 procent in Afrika. Volgens de G8-leiders schaadt dit de wereldwijde economische groei. Het bestrijden van deze ziektes kan maar op één manier: door de krachten te bundelen en gezamenlijk de portemonnee te trekken.

‘Gouden tijdperk’ Het is het begin van het ‘gouden tijdperk’ voor de financiering van mondiale gezondheidszorg, aldus het Amerikaanse onderzoeksinstituut Institute for Health Metrics and Evaluation. In de periode 1990 – 2012 vervijfvoudigt het budget: van 4,25 miljard naar 20,8 miljard euro. Dit komt mede door de intrede van twee nieuwe spelers: de GAVI Alliance, die zich richt op het ontwikkelen van nieuwe vaccins en het inenten van kinderen in ontwikkelingslanden, en het Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. Met een budget van 2,4 miljard euro in 2012 is het Global Fund de grootste. De GAVI Alliance beschikte vorig jaar over ruim 1,3 miljard euro. Samen zijn ze verantwoordelijk voor 17 procent van het ontwikkelingsgeld voor de mondiale gezondheidszorg (zie de tabel op p.6). Het geld voor deze twee initiatieven wordt bijeengebracht door verschillende donoren en beheerd door de Wereldbank. Het Verenigd Koninkrijk was vorig jaar de belangrijkste donor van de GAVI Alliance, gevolgd door de Bill & Melinda Gates Foundation. Nederland staat op de

achtste plaats. Het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten en Frankrijk zijn de belangrijkste donoren van het Global Fund, dat voor 90 procent afhankelijk is van de bijdragen van overheden. Nederland is met een bijdrage van 740 miljoen euro sinds de oprichting de elfde donor. Ruim 4 procent komt van stichtingen en private donoren; het bedrijfsleven draagt met jaarlijks 7,4 miljoen euro nog geen 0,3 procent bij (2012).

‘Onder-onderaannemers’ Bij het Global Fund in Genève werken zo’n zes-

was Cordaid onderaannemer voor hiv/aidsprogramma’s in de Democratische Republiek Congo (hierna: Congo). Hoofdaannemer was VN-organisatie UNDP. Remco van der Veen, manager gezondheidszorg, kan zich de beginjaren goed herinneren. ‘Het was een gigantische administratieve last. Voor het eerste contract moesten we wel twintig versies van ons voorstel maken. Allemaal excelbestanden van tweehonderd pagina’s met targets, indicatoren en budgetten.’ Door de structuur van het fonds had hij geen

Tussen 1990 en 2012 vervijfvoudigde het budget voor mondiale gezondheid honderd mensen. Zij beoordelen de aanvragen van ‘country coordinating mechanisms’: landelijke commissies met daarin alle betrokken partijen op het gebied van gezondheidszorg. Als een voorstel is goedgekeurd, gaat het geld naar de ‘hoofdaannemers’ in het desbetreffende land, de belangrijkste uitvoerende partijen. Zij besteden het werk uit aan ‘onderaannemers’ die weer werken met ‘onder-onderaannemers’ in de regio, zoals kerken, lokale ontwikkelingsorganisaties en klinieken. Ontwikkelingsorganisatie Cordaid weet hoe het is om met het Global Fund te werken. In 2007

direct contact met ze. Zijn financier kreeg daardoor iets ‘magisch’, zegt Van der Veen. ‘Het fonds zat in Genève. Eens in de zoveel tijd zag je een Global Fund-auto voorbijrijden en mocht je aanschuiven bij een vergadering waar vooral UNDP en Global Fund het woord voerden.’

Promotie Dat is veranderd. Sinds twee jaar is Cordaid gepromoveerd tot hoofdaannemer in Congo. De organisatie heeft een contract ter waarde van bijna 44 miljoen euro voor hiv/aidsprogramma’s. Als hoofdaannemer heeft Van der Veen een

©Cordaid

de grote fondsen

Een ziekenhuis in Idjwi, in het oosten van de Democratische Republiek Congo, waar Cordaid met steun van het Global Fund actief is.

duidelijk doel: alle gezondheidsprogramma’s integreren in het Congolese nationale gezondheidssysteem. Dat is hard nodig. Binnen het ministerie van Gezondheidszorg zijn er zo’n vijftig verschillende programma’s, vaak allemaal gericht op een specifiek probleem of ziekte en gefinancierd door een andere donor. Dat leidt tot onnodig veel administratieve lasten – iedereen stelt andere eisen aan de verantwoording – en tot ongelijkheid binnen ziekenhuizen en klinieken. Van der Veen: ‘Veel aidsprogramma’s werken met prestatiepremies. Een arts die werkt met aids-, malaria- en tuberculosepatiënten, kan zomaar drie keer een premie krijgen. Een arts die met andere patiënten werkt, krijgt niets. Dat geeft conflicten.’ Dat vindt Van der Veen onwenselijk. ‘Je hebt niets aan het versterken van kleine onderdelen binnen een ziekenhuis, want daarmee verzwak je de facto de rest.’ Karel van Kesteren, van 2005 tot 2009 ambassadeur in Tanzania, beschrijft in zijn boek Verloren in wanorde het President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR). Dit initiatief financiert niet alleen het Global Fund, maar ook bilaterale hiv/aids- en tuberculoseprogramma’s. Van 2008 tot en met 2012 is er bijna 20 miljard euro besteed aan hiv/aids. Volgens Van Kesteren stroomt via dit programma meer geld Tanzania binnen dan er voor gezondheidszorg op de overheidsbegroting staat. Ongeneeslijk zieke aidspatiënten kunnen met PEPFAR-geld naar goede klinieken, terwijl verderop patiënten aan een andere ziekte doodgaan. Van Kesteren: ‘Niet omdat hun ziekte net zo dodelijk was als aids, maar omdat er voor hen geen medicijnen en artsen waren. Alle capaciteit zat in de aidszorg.’

Volgens Van der Veen weerspiegelt dit voorbeeld ook de Congolese praktijk.

Niet innovatief Het financieren van nationale gezondheidssystemen is niet populair onder donoren, blijkt uit cijfers van het Institute for Health Metrics and Evaluation. Slechts 4,2 procent van het totale budget voor mondiale gezondheidszorg wordt hieraan besteed. Bij het Global Fund is het 1 procent. Het fonds geeft de voorkeur aan concretere programma’s: 54 procent van het budget wordt besteed aan hiv/aids, 28 procent aan malaria, 16 procent aan tuberculose en 1 procent aan gecombineerde hiv/tuberculose-programma’s. Het uitdelen van hiv-medicatie en malarianetten aan de allerarmsten mag leiden tot mooie resultaten – ‘340 miljoen netten uitgedeeld!’ – het draagt niet bij aan de oplossing van structurele problemen van het gezondheidssysteem van ontwikkelingslanden, zeggen experts. Van der Veen: ‘Wat het Global Fund aan geld ophaalt en de resultaten die ze behalen zijn een enorme prestatie. Maar de programma’s in het veld en de uitvoering van projecten zijn weinig innovatief.’

Boomerang Dit soort initiatieven ondermijnt ook de rol van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), zegt Remco van de Pas, beleidsadviseur bij stichting Wemos. De WHO heeft het mandaat om structurele problemen in de gezondheidszorg aan te pakken en heeft voor de periode 2012 – 2013 bijna 3 miljard euro in kas. Volgens de statuten is de WHO de ‘coördinerende autoriteit’ voor de internationale gezondheidszorg. In de praktijk

Initiatieven gericht op specifieke ziektes • Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM) • GAVI Alliance • International Partnership against AIDS in Africa (IPAA) • Stop TB Partnership • Roll Back Malaria (RBM) • International AIDS Vaccine Initiative (IAVI) • Okinawa Infectious Diseases Initiative (IDI) • President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) • President’s Malaria Initiative (PMI)

Financiering

©Cordaid

Fraude

Congolese vrouwen verzameld voor een Cordaid-voorlichtingsprogramma over hiv, gefinancierd door het Global Fund.

Cordaid: ’We willen allemaal kunnen zeggen: ”Met mijn euro is deze patiënt geholpen”’ heeft ze echter niets te zeggen over de besteding van het Global Fund-geld, aldus Van de Pas. Het is kritiek die het fonds al jaren achtervolgt en steeds als een boomerang terugkomt. Toch staat het niet hoog op de agenda van donoren, merkt Van de Pas. Initiatieven om alle grote spelers samen te brengen, zoals het International Health Partnership of het Health System Funding Platform, zijn maar ‘matig’ van de grond gekomen. ‘Donoren vinden het een aardig idee: investeren in gezondheidssystemen. Maar in tijden van krapte willen zij de belastingbetaler resultaten laten zien. Dan is een bijdrage aan het Global Fund aantrekkelijker dan aan de WHO.’ Dat geldt ook voor Nederland: vorig jaar ging er ruim 24 miljoen euro naar de VN-organisatie, tegenover gemiddeld 59 miljoen naar het Global Fund.

Vrij Els Klinkert, werkzaam bij de directie sociale ontwikkeling van het ministerie van Buitenlandse Zaken en contactpersoon voor het Global Fund, vindt het te gemakkelijk om het fonds een gebrek aan coherentie te verwijten. ‘Het is niet het Global Fund dat zich aan allerlei internationale afspraken moet houden. Zij zijn slechts de financier van de plannen van de landen zelf. De ont-

vangende landen zijn vrij te kiezen waarvoor ze geld aanvragen.’ Daar is Van de Pas het niet mee eens. ‘Het Global Fund wijst voorstellen voor versterking van het bredere gezondheidssysteem vaak af. Landen kiezen uit pragmatische overwegingen dan maar voor het beperkte pakket.’ Bovendien moeten de uitvoerende partijen en de donoren elke euro kunnen verantwoorden. Ook Klinkert ziet dat ‘alles geteld moet worden’. ‘Daarin zijn we met zijn allen misschien wel doorgeschoten. Het versterken van een nationaal gezondheidssysteem is helaas moeilijk te vangen in meetbare gegevens.’ Van der Veen steekt de hand in eigen boezem. ‘Het is een lastige discussie, want we willen allemaal kunnen zeggen: “Met mijn euro is deze patiënt geholpen.” Dat maakt dat mensen hier geld geven en er vertrouwen in hebben.’ Toch hoopt Cordaid als hoofdaannemer andere donoren ervan te overtuigen dat ze het ‘vlaggetjes planten’ moeten loslaten en beter kunnen kiezen voor financiering van medische instellingen op basis van prestatiecontracten in plaats van specifieke ziektes. Deze boodschap slaat nog niet erg aan. ‘Vergeleken met het Global Fund zijn we in Congo maar een kleine speler.’

Boven op de kritiek uit het veld kwam vorig jaar ook het bericht dat 2,5 procent van de gelden uit het Global Fund ‘onrechtmatig’ is gebruikt. Uit onderzoek van de inspecteur-generaal van het fonds blijkt dat in 0,4 procent van de gevallen sprake was van fraude. Daarnaast bleek uit een recente steekproef onder vijftig landelijke commissies dat een derde niet goed functioneert. Het was een ‘wake-up-call’ voor het Global Fund. Sinds februari 2012 heeft het fonds een nieuwe (interim-)directeur, die hervormingen in gang heeft gezet. Zo is een deel van de staf vervangen door financieel managementexperts. Van der Veen ziet positieve ontwikkelingen. Het fonds is toegankelijker geworden en minder bureaucratisch. ‘Voorheen werden er tijdens een Global Fund-missie vijfentwintig vergaderingen in Kinshasa gepland en gingen ze daarna weer weg. Nu gaan ze mee naar de klinieken. Ze willen weten wat er gebeurt.’ Vanaf volgend jaar wordt er meer geld in de landelijke commissies gestoken en komt er minder nadruk op programma’s die alleen hiv/aids, malaria en tuberculose bestrijden, zegt Klinkert. ‘Investeringen in deze drie ziektes zullen beter gaan passen in de nationale gezondheidszorg van landen.’ Hierdoor wordt het budget waarschijnlijk anders verdeeld, verwacht Klinkert. De vraag is echter of dit echt tot meer investeringen in de gezondheidssystemen gaat leiden, aangezien de huidige budgetverdeling blijft gelden als richtlijn. ‘Het blijft de verantwoordelijkheid van landen zelf. Als we vooraf gaan vastleggen dat 15 procent aan gezondheidssystemen moet worden besteed, dan denken we weer op de oude manier.’

Lange adem Ondanks de hervormingen blijft het een complex fonds, zegt Klinkert. ‘Sommige dingen snap ik nog steeds niet.’ Ook Van der Veen loopt in Congo nog steeds tegen veel problemen aan. ‘Het duurt nog wel vijftien tot twintig jaar voordat we het gezondheidssysteem echt hebben verbeterd. Het is nu eenmaal een zwak land met veel corruptie.’ Overstappen naar een andere financier is voor hem geen optie. ‘In dit soort fragiele landen is het Global Fund toch een van de grootste spelers.’ Bovendien, zegt Van der Veen: ‘Het zijn processen die je niet even verandert. Maar ik geloof ook niet in schreeuwen langs de zijlijn en denken dat je daarmee het probleem oplost.’

portret

Ge zo nd

De samenhang zien

r Ve st an d 03

Hoe beïnvloedt ons handelen de gezondheid elders? Diana Hoeflake buigt zich dagelijks over deze vraag en wil dat anderen dat ook meer gaan doen. Huson © Leonard Fäustle

tekst Eva

‘M

ondiale gezondheid gaat om de gezondheid hier en daar,’ zegt Diana Hoeflake. ‘Dat vraagt om een mondiale aanpak en je richt je dus niet enkel en alleen op het Zuiden.’ De jonge Wemos-werknemer is enthousiast en rap van tong. ‘Als ik te veel van de hak op de tak ga moet je het zeggen,’ waarschuwt ze bij aanvang, ‘maar mondiale gezondheid is complex en er is veel te vertellen.’ Dat het een ingewikkeld vraagstuk is, ontdekt Diana in Malawi, als ze voor haar masteronderzoek de wereld van hiv-/aidsremmers en westerse patenten in duikt. ‘Als je leest over vastgehouden farmaceutische patenten, blijkt dat het Westen veel schade heeft aangericht in Afrika. Ik besefte dat er een grote samenhang zit tussen het handelen hier en daar.’ Geïntrigeerd door mondiale verbondenheid en welzijn komt Diana terecht bij Wemos, een organisatie die zich inzet voor het recht op gezondheid van mensen wereldwijd. Eerst als trainee, nu, sinds ruim een jaar, als volwaardig pleitbezorger, al noemt ze het zelf liever global health advocate. Mede dankzij haar brede takenpakket, variërend van het voeren van pleitbezorgingsgesprekken tot onderzoek doen, is geen dag op het Amsterdamse Wemos-kantoor hetzelfde. ‘Mondiale gezondheid is fascinerend. Je kijkt naar infectieziektes die zich vanuit ontwikkelingslanden hiernaartoe verspreiden, maar ook andersom. Hoe beïnvloedt ons handelen de wereld elders?’

Ook het ontwikkelingsspeerpunt seksuele en reproductieve gezondheid en rechten (SRGR) ziet ze graag breder. ‘Ik wil SRGR niet afvallen, maar volksgezondheid is voor mij meer dan dat. Een integrale benadering van mondiale gezondheid in alle speerpunten pakt meer problemen tegelijk aan, versterkt zorgsystemen en creëert een sterke basis.’

Tegenkracht Mondiale gezondheid op de kaart zetten is niet altijd eenvoudig. ‘Zeker in tijden van bezuinigen kan het lastig zijn, al is er altijd een haakje te vinden waaraan je het kunt ophangen. Zoek de niche op waar veel onderzoek en feiten over bestaan. Cijfers en rapporten zijn cruciaal voor het geven van tegenkracht.’ En een dosis geduld is natuurlijk belangrijk. ‘Neem de Wereldgezondheidsorganisatie, die wil hervormen om de moderne, complexe vraagstukken van mondiale gezondheid beter aan te pakken. Dat is een proces van lange adem, discussies gaan soms over een enkel woord en er zijn veel belangen mee gemoeid. Dat vraagt om geduld en hart voor de zaak, je moet er echt achter staan.’ ‘Mondiale gezondheid,’ zegt Diana vastberaden, ‘begint bij jezelf.’

Pleitbezorger Diana Hoeflake 30 januari 1988 Geboorteland Nederland Huidige woonplaats Delft Huidige functie Pleitbezorger bij Wemos Opleiding Advanced master in International Development (CIDIN), MSc Culturele antropologie en ontwikkelingssociologie (Universiteit Utrecht), BSc Interdisciplinaire sociale wetenschapen (Universiteit Utrecht) Naam

Geboortedatum

Zelf is ze intensief bezig met het onderwerp migratie van zorgpersoneel. ‘We halen in West-Europa steeds vaker gezondheidswerkers uit lage-inkomenslanden om onze personeelstekorten te dekken. Dat raakt die landen onevenredig, want ook daar kampen ze met zorgpersoneelstekorten’, vertelt Diana. ‘Ik onderzoek wat de grensoverschrijdende effecten zijn van de werving en hoe het verantwoordelijker kan.’ Een echt Wemos-onderwerp, stelt ze tevreden. ‘Je ziet bij dit thema heel duidelijk de link tussen ons handelen hier en de gezondheidseffecten elders.’ Ook het pleiten bevalt haar goed. ‘Het werkt echt om de dialoog te openen, te adviseren en de samenwerking op te zoeken.’ Het liefst werkt ze met gesprekspartners uit verschillende sectoren. ‘Ik ben voorstander van health in all policies. Tachtig procent van de gezondheidswinst is buiten de zorgsector te halen. Denk aan onderwijs, landbouw of infrastructuur: het heeft allemaal invloed op de gezondheidssituatie van mensen wereldwijd.’

afrikaanse zorgverzekering

Een zorgpolis voor Afrika: zorg of zegen? Een private zorgverzekering voor lageinkomensgroepen in Afrika. Met dat plan dwong PharmAccess de bewondering af van niemand minder dan Ban Ki-moon, Barack Obama, de G20 en koningin Máxima. Vanuit het werkveld zijn er ook vraagtekens. Is de methode baanbrekend of juist ‘ontwikkelingssamenwerking oude stijl’? tekst Sarah

Haaij

harmAccess werd in 2000 opgericht door het Academisch Medisch Centrum (AMC) om aids- en hiv-behandelingsprogramma’s in Afrika te introduceren. Al snel ontstond de wens om meer zorg te kunnen garanderen dan de behandeling van hiv/aids alleen. Het idee voor een zorgsysteem waarbij Afrikanen een polis kunnen afsluiten bij lokale verzekeraars en op goede zorg kunnen rekenen van lokale (private) klinieken, was geboren. Gesteund door een sterke lobby van prominenten uit wetenschap en bedrijfsleven, kreeg PharmAccess in 2006 voor zijn plannen 100 miljoen subsidie uit het ontwikkelingsbudget. De toekenning van de subsidie was vanaf het begin controversieel. Het ministerie van Buitenlandse Zaken en verschillende Nederlandse media prezen het innovatieve karakter van de plannen om met investeringen in de private zorg de toegang voor lage inkomensgroepen te verbeteren. In de ontwikkelingssector keek men echter met argusogen naar de relatieve nieuweling PharmAccess. Deze speler behoorde niet tot het clubje gerenommeerde gezondheidsinstituten, maar ging er wel met het geld vandoor. ‘Wij, de ander gezondheidsorganisaties met al onze prachtige plannen, stonden erbij en keken ernaar, met open mond’, aldus Willem van de Put, directeur van HealthNet TPO.

Subsidie voor private zorgverzekering ‘Ik was wel positief over PharmAccess’, zegt Van de Put. ‘Eindelijk werd dat eindeloze “meer van hetzelfde” doorbroken. De private gezondheidssector is een belangrijke markt in Afrika. Er wordt vaak betere kwaliteit geleverd, dus is het logisch om daar eens op in te zetten.’ Bij gebrek aan goede publieke zorg maken veel Afrikanen gebruik van private klinieken waar ze handje-contantje betalen. Het meeste donorgeld wordt traditioneel in de publieke gezondheidssector geïnvesteerd, en dat is volgens PharmAccess niet effectief. Onno Schellekens, directeur en initiatiefnemer van PharmAcces, betoogt dat het bijna onmogelijk is om deze bestedingen goed te controleren. In een prijswinnend essay voor de Financial Times verweet hij de donorgemeenschap koppigheid. Doordat de gemeenschap alleen regeringsinitiatieven financiert, ten koste van de private sector, zijn volgens Schellekens veel gezondheidsprojecten mislukt. Het antwoord van het Health Insurance Fund (HIF), de verzekeringspoot van PharmAccess, op die jarenlange ‘verspilling’ van ontwikkelingsgeld: investering van de fondsen in Afrikaanse verzekeringsmaatschappijen, door subsidies op verzekeringen. Nu betalen miljoenen Afrikanen

©PharmAccess

pharm access

Mensen in de Nigeriaanse deelstaat Kwara tonen hun zorgverzekeringspasjes. In Kwara zijn tachtigduizend mensen via een PharmAccess-programma verzekerd.

hun zorg bij private klinieken contant uit eigen zak, en heeft slechts 4 procent van de bevolking een verzekering. Volgens de filosofie van PharmAccess kunnen alle contante betalingen beter worden gebruikt om mensen aan een zorgverzekering te laten meebetalen. Bij het eerste project in Nigeria, in 2007, wordt besloten om het grootste deel van de zorgpremies te subsidiëren. De prijs van een verzekering is gemiddeld 40 dollar per jaar; ongeveer 88 procent wordt door PharmAccess gesubsidieerd, en 12 procent moet de verzekerde zelf betalen. Met een gemiddeld inkomen van anderhalve dollar per dag, zou de doelgroep in Nigeria niet méér kunnen opbrengen. De beslissing om het overgrote deel van de verzekeringspremie te subsidiëren, tempert Van de Puts enthousiasme. En niet alleen het zijne: ‘Veel experts, waaronder het Britse Department for International Development en de Wereldbank, zeggen dat dit te veel subsidie is voor een verzekering voor lage inkomens. Je geeft veel te veel geld per hoofd uit.’ De vraag is dan hoe deze methode in de daaropvolgende jaren uitpakt. Kun je zo’n project verduurzamen, of moet de sector tot in lengte van dagen verzekeringen subsidiëren in een middeninkomensland als Nigeria? Hoogleraar ontwikkelingseconomie aan de Universiteit van Amsterdam Jacques van der Gaag is voormalig Wereldbankeconoom en adviseur van het Health Insurance Fund. Tegelijkertijd is het zijn rol om, zoals hij het zelf omschrijft, kritisch langs de zijlijn te staan en onafhankelijk de projecten van PharmAccess te evalueren. Voor Van der Gaag is het onvermijdelijk dat voor lage inkomensgroepen een groot deel van de verzekeringspremie

gesubsidieerd wordt: ‘Toen wij aan het werk gingen in Kwara, Nigeria, was er bijna niets op het gebied van zorg. Je vraagt mensen om voor een product te betalen waarvan ze nog nooit hebben gehoord. Dan moet je eerst bewijzen dat het werkt, bewijzen dat morgen het ziekenhuis nog staat en dat er goede zorg wordt geboden. Dat is een gewenningsproces.’ Door het beschikbare geld letterlijk aan de mensen zelf te geven, maak je ze volgens Van der Gaag mondig. Je financiert de vraag naar zorg in plaats van het aanbod.

Oude stijl, nieuw jasje? Vlak na de start van het project in Nigeria, begon PharmAccess ook een pilot in Tanzania. Toenmalig ambassadeur Karel van Kesteren kreeg de plannen onder ogen, maar keurde het project af – op de ambassade waren ze tot de conclusie gekomen dat het niet levensvatbaar zou zijn. Van Kesteren: ‘Als je de bijdrage van de verzekerden optelde bij het bedrag dat de Tanzaniaanse overheid per burger voor gezondheidszorg beschikbaar had, en dat afzette tegen de kosten van het project, dan was er een financieel gat.’ Een gat dat de Tanzaniaanse overheid volgens Van Kesteren nooit zou kunnen dichten; men zou dus afhankelijk blijven van aanhoudende subsidies van Ontwikkelingssamenwerking. ‘Wij als ambassade en de betrokken Tanzanianen van het ministerie van Gezondheid keurden het projectplan daarom af, maar toenmalig minister Koenders keurde het uiteindelijk toch goed.’ Van Kesteren herinnert zich dat hij door PharmAccess werd weggezet als ouderwets – hij zou het innovatieve karakter van het project niet erken-

afrikaanse zorgverzekering

©PharmAccess

Vrouwen wachten op hun medicijnen in een kliniek in het district Nandi North (Kenia). Het is een van de vijf klinieken die deelneemt aan het Tanykina Community Health Plan-programma van PharmAccess, voor melkveehouders en hun families.

nen. ‘Maar voor mij waren deze plannen juist een voorbeeld van ontwikkelingssamenwerking oude stijl’, betoogt de oud-ambassadeur. ‘Nederland was nota bene coördinator van de donoren in de Tanzaniaanse gezondheidssector en dan komt er weer zo’n project tussendoor gefietst dat nergens rekening mee houdt. Dat is leuk voor de paar duizend mensen die je bereikt, maar tegen de rest moet je zeggen: sorry, het geld is op.’ Bij PharmAccess vinden ze de aanpak wel degelijk vernieuwend, juist omdat er naast de subsidies ook wordt geïnvesteerd in de zorgaanbieder. Het is geen verzekeringssysteem, benadrukken ze, maar een gezondheidssysteem waarmee je nieuw kapitaal en investeringen creëert. Zo is er een beloningssysteem voor de artsen: hoe hoger de kwaliteit van de geleverde zorg, hoe meer de arts uitgekeerd krijgt van de verzekeraar. Met dat geld kan de arts weer investeren in zijn of haar kliniek, bijvoorbeeld in nieuwe apparatuur.‘ Je moet het systeem aan de gang krijgen door andere partijen te betrekken, zodat het uiteindelijk zichzelf kan gaan financieren’, zegt Van der Gaag. In Nigeria, waar de pilot nu vijf jaar loopt in de deelstaat Kwara en waar tachtigduizend mensen, ongeveer de helft van de huishoudens binnen de doelgroep, zijn verzekerd, lijkt een partner te zijn gevonden. De gouverneur van Kwara is enthousiast en heeft budget. Sinds vorig jaar financiert de lokale overheid 60 procent, de Nederlandse overheid 30 procent en de mensen zelf 10 procent van de premie. Het doel is om daar over drie tot vijf jaar zeshonderdduizend mensen aan een polis te helpen.

Werkt het? Dat is althans de theorie. De vraag op ieders lippen is: werkt het? Het pro-

ject waar Van Kesteren destijds kritiek op had en dat vervolgens feestelijk is geopend door (toen nog) prinses Máxima, is na een jaar opgedoekt. Dit wordt geweten aan het stuklopen van de relatie tussen de samenwerkingspartners, een lokale microkredietorganisatie en de verzekeraar. Van het project in Nigeria dat zich richt op de boerenbevolking in Kwara, is in 2011 een impactstudie afgerond door het Amsterdam Institute for International Development (AIID), waarvan de gegevens publiek beschikbaar zijn. Het AIID voert onderzoek uit op het gebied van internationale ontwikkeling, met Van der Gaag als bestuurslid en hoofdonderzoeker. Uit deze studie naar het Kwara-project blijkt dat terwijl 95 procent van de premie uit subsidie bestaat, 30 procent van de individuen in de doelgroep (die bestaat uit 171 duizend mensen) na twee jaar een verzekering heeft afgesloten. Hoe moet je dat interpreteren? Van der Gaag, die het onderzoek zelf uitvoerde, vroeg zich in het begin ook af of die percentages niet beter konden. Maar, zegt hij, ‘mijn conclusie is dat een bereik van de helft van de gezinnen in een periode van twee jaar van een onbekend product wel positief is’. Inmiddels zit het bereik volgens interne cijfers van PharmAccess op 46 procent van de individuen in de doelgroep. Uit dezelfde studie komt naar voren dat de contante uit-eigen-zakbetalingen voor zorg van de verzekerden is gehalveerd. Tegelijkertijd is hun medische consumptie, het gebruik van zorg, verdubbeld. Ze hebben dus meer zorg genoten maar minder betaald; een besparing dus. Maar wat zegt die medische consumptie, het aantal klinieken ziekenhuisbezoeken, nu eigenlijk? Eddy van Doorslaer, hoogleraar gezondheidseconomie aan de Erasmus School of Economics in Rotterdam, vindt dat je

pharm access

toch met andere resultaten zult moeten komen. ‘Zolang je geen voorbeelden hebt van plekken waar je methode werkt, wil je in eerste instantie niet weten of er meer gebruik is gemaakt van zorg, maar of mensen minder ziek zijn of niet.’ Dat is volgens hem moeilijk te meten. Uit de impactstudie van Van der Gaag blijkt dat in Kwara gedurende twee jaar de bloeddruk en bloedarmoede van de verzekerden is bijgehouden. De onderzoeksresultaten tonen nog geen grote verbetering van de waarden aan. Uit een ander onderzoek, dat nog in volle gang is, zal volgens PharmAccess gaan blijken dat het aantal bevallingen in klinieken hier wel indrukwekkend is gestegen.

Strak georganiseerd Tot zover Kwara. Maar hoe zit het met de andere projecten in Nigeria? En die in Tanzania en Kenia, waar ook pilotprojecten van PharmAccess lopen? De programma’s worden vanaf de start door het AIID geëvalueerd op impact. Er lopen verschillende onderzoeken, maar die zijn nog niet afgerond of gepubliceerd. Op een PharmAccess-jaarrapport over 2011 na zijn er niet veel resultaten beschikbaar. Op de website van PharmAccess staat dat in het Health Insurance Fund in de Nigeriaanse havenstad Lagos, dat sinds 2007 loopt, momenteel 22 duizend marktvrouwen zijn verzekerd. Uit het jaarrapport 2011 blijkt echter dat er toen nog bijna 25 duizend verzekerden waren. Hoe komt het dat bijna drieduizend vrouwen hun verzekering hebben opgezegd? De marktvrouwen bleken een minder homogene groep dan Van der Gaag en de organisatie in eerste instantie dachten. De relatie van de venters tot de markt is minder sterk dan zeg de relatie van een boer tot zijn land. Veel van de vrouwen verhuizen regelmatig. Omdat een verzekering aan bepaalde klinieken in de stad is gekoppeld, zeggen de wegtrekkende vrouwen hun polis op. Van der Gaag erkent de problemen in het marktvrouwentraject. Waar hij meer in ziet zijn de HIF-projecten die PharmAccess in Tanzania en Kenia heeft lopen. Daar richten de verzekeringsprogramma’s zich op sterker georganiseerde werknemersgroepen, zoals de koffieboeren in Tanzania die samen een coöperatie vormen. Met de coöperatie is in 2011 een verzekeringssysteem gestart. Van der Gaag denkt dat dit project veel potentie heeft, net als projecten op theeplantages en met melkveehouders in Kenia. De melkveehouders in Kenia krijgen volgens interne cijfers van PharmAccess geen polissubsidie. Op een doelgroep van 22 duizend is daar nu 15 procent verzekerd. ‘Je hebt toch wel bepaalde karakteristieken nodig om het te laten slagen’, zegt Van der Gaag. ‘Een sterk georganiseerde doelgroep, waarbij je gebruik kunt maken van een bestaande infrastructuur, heeft meer kans van slagen. In een stedelijke setting moet je het misschien anders aanpakken. Ik denk dat je daar gewoon verzekeringen moet verkopen.’ Zo hoopt de econoom organisatie voor organisatie de verzekering te verspreiden.

Kostenplaatje Kwara is tot nu toe duidelijk het voorbeeldproject van het Health Insurance Fund. Maar wat wringt bij bijna alle geïnterviewden, is het gebrek aan openheid over de kosten. De 100 miljoen van Buitenlandse Zaken is nog niet op. Zou dat bedrag in eerste instantie in vijf jaar worden uitgegeven, nu is de bestedingsperiode verlengd tot zeven jaar. De verantwoording van de subsidie, betaald uit publieke gelden, is echter niet openbaar. Betteke de Gaay Fortman is directeur van de Karuna Foundation, die zich inzet voor coöperatieve zorgverzekering in Nepal (zie ook het verhaal

op p. 38). ‘Zo’n zes jaar geleden, toen het geld werd toegekend, was er erg veel geloof in het bedrijfsleven’, zegt De Gaay Fortman. ‘En met PharmAccess was het idee om eens te kijken hoe we een publiek-privaat partnerschap kunnen inzetten voor de gezondheidszorg. Maar wat ik jammer vind, is dat we dat nu niet kunnen zien. Het is weinig transparant.’ De Gaay Fortman zou graag weten hoeveel geld er is uitgegeven en wat de totale kosten per verzekerde dan zijn. Bij haar eigen organisatie, waar het opzetten van een verzekeringsproject nooit langer dan drie jaar financieel wordt gesteund, ligt dat bedrag rond de 25 euro per verzekerde per jaar. Hierbij wordt de premie van het begin af aan bijna volledig door de mensen zelf opgebracht. PharmAccess, dat zegt een zorgsysteem te bieden en niet alleen verzekeringen, vindt het lastig om over concrete kosten per verzekerde te spreken. Dat neemt niet weg dat meer inzicht in het algemene

Wat wringt, is het gebrek aan openheid over de kosten kostenplaatje verhelderend kan zijn, niet in de laatste plaats voor de sector zelf. In debatten over hulpeffectiviteit speelt de kostenverhouding een grote rol. Wat moet je investeren om zo’n privaat zorgsysteem voor lage inkomensgroepen op te zetten?

Meer openheid nodig PharmAccess kondigde een nieuwe visie op gezondheidssystemen voor ontwikkelingslanden aan. Na vijf jaar is een deel van de projecten veelbelovend en zijn andere vastgelopen. In totaal hebben 121 duizend mensen een zorgverzekering. Nieuwe methoden worden uitgeprobeerd en de juiste doelgroepen gezocht. Sinds de start van de projecten lopen er verschillende (deels nog ongepubliceerde) impactstudies die volgens PharmAccess aantonen dat het gezondheidseffect voor de verzekerden groot is. Hoeveel geld ervoor nodig was en welke projecten zijn mislukt en waarom, is echter minder duidelijk. Er worden private investeringen aangetrokken, maar de zorgverzekeringsprojecten rusten vooralsnog op subsidies en overheidsbijdragen. Het blijft de vraag hoe duurzaam deze verzekeringen zijn, hoeveel geld erbij moet en wie dat gaat financieren. Van een geheel bewezen nieuw zorgsysteem lijkt vooralsnog geen sprake. Er is wel veel kennis en ervaring opgedaan die van grote waarde is voor het huidige debat in de sector. Alleen met alle kaarten op tafel kan dat debat, zoals Willem van de Put het verwoordt, ‘weer over het hoofddoel gaan, het verbeteren van de gezondheid van mensen’. Wat gaan we doen en wat werkt? Wat kunnen we met publiek-private partnerschappen in de zorg: subsidiëren of lenen, top-down of bottom-up? Hoe verbeteren we de gezondheid van mensen zo duurzaam mogelijk? En in dit geval: betekent vernieuwing ook vooruitgang?

de industrie

Big Pharma tussen schouderklopjes en schandalen Na decennia van schandalen lijkt ook de farmaceutische industrie te beginnen met verantwoord ondernemen. De Access to Medicine Index rangschikt bedrijven naar hun prestaties in ontwikkelingslanden. Maar legt de index voldoende druk op bedrijven? En hoe kan Johnson & Johnson op de tweede plaats staan? Manon Stravens ging op onderzoek uit. tekst Manon

Stravens

ig Pharma. Ook de wereldwijde farmaceutische industrie heeft een koosnaampje, veelal gebruikt door critici die haar sinds decennia verantwoordelijk houden voor controverses en medicijnschandalen. Denk aan politieke lobby, het beïnvloeden van artsen en apotheken, hoge aandeelhouderswinsten als gevolg van agressieve patentpolitiek, en tweemaal zoveel uitgaven voor marketing als voor medisch onderzoek. Ook komt de industrie regelmatig in opspraak door het onethisch testen of dumpen van medicijnen in ontwikkelingslanden. Rond de eeuwwisseling werd wereldwijd protest aangetekend toen 39 overwegend internationale farmaceutische bedrijven een rechtszaak aanspanden tegen Zuid-Afrika na de introductie van een wet die de import van goedkope merkloze aidsmedicijnen uit India en Brazilië mogelijk maakt. Terwijl dat de behandelingskosten voor de 4,7 miljoen ZuidAfrikaanse aidspatiënten drastisch zou verlagen, beweerden de bedrijven dat het land patentrecht

schond en handelde in strijd met de Grondwet. Ook Brazilië, Thailand en India, belangrijke producenten van merkloze medicijnen, kregen te maken met soortgelijke rechtszaken en werden door giganten als GlaxoSmithKline beschuldigd van piraterij. De reputatie van de farmaceutische industrie is kortom verre van rooskleurig. De indruk leeft dat commerciële belangen boven de publieke staan. Maatschappelijke organisaties hekelen de gevolgen voor de mondiale volksgezondheid. Anno 2013 heeft een derde van de wereldbevolking nog altijd geen toegang tot essentiële medicijnen omdat ze te duur zijn, van slechte kwaliteit, of gewoon niet beschikbaar door gebrek aan onderzoek en innovatie.

Marktfalen Het tropische klimaat en de specifieke sociaaleconomische context van ontwikkelingslanden, vragen om aangepaste medicijnen en behandelingen. De allerarmsten in lagere of middeninkomenslanden beschikken over weinig financiële

big pharma

middelen, zijn meestal niet verzekerd en zijn aangewezen op een gebrekkige medische infrastructuur. De ontwikkeling, productie en afzet van medicijnen, vaccins en diagnostische testen voor tropische ziekten is daardoor financieel minder rendabel. Voor de farmaceutische industrie is het lucratiever om te investeren in langdurig te gebruiken medicijnen voor welvaartsziekten als astma, hart- en vaatziekten, dan in korte antibioticakuren voor tropische infectieziekten. Patentrechten en monopolievorming op de ontwikkeling, productie en vermarkting van medicijnen, houden de prijzen hoog en blokkeren vernieuwing. Er worden veelal kleine aanpassingen op bestaande medicijnen gedaan, waarvoor dan een nieuw patent kan worden verkregen. Het gevolg is dat slechts een klein, welvarend deel van de zieke wereldbevolking door de industrie wordt bediend. De brede basis van de bevolkingspiramide blijft buiten beeld. Zo hebben met hiv besmette kinderen nauwelijks toegang tot behandeling, omdat de bestaande medicatie voor hen niet geschikt is. Dat is een

marktfalen waarvoor overheden en bedrijven verantwoordelijk zijn, en dat wereldwijd wordt gecompenseerd door een welig tierende miljardenhandel in nepmedicijnen uit voornamelijk Azië. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) kost dit tienduizend levens per jaar.

Geen blaming and shaming Als gevolg van de medicijnschandalen en bovengenoemde problematiek, nam het debat over de wereldwijde toegang tot medicijnen een vlucht. De farmaceutische industrie kwam van alle kanten onder druk te staan. Gevoelig voor de negatieve media-aandacht, begonnen bedrijven toenadering te zoeken tot gezondheidsexperts en maatschappelijke organisaties om reputatie en praktijken te verbeteren. Bedrijven als Merck & Co en Bristol Myers-Squibb riepen programma’s in het leven om vaccins en behandelingen te doneren aan ontwikkelingslanden. Andere bedrijven sloten zich aan bij publiek-private partnerschappen als het Drugs for Neglected Diseases initiative.

Een ander initiatief kwam van de Nederlandse ondernemer Wim Leereveld. Nauw betrokken bij de farmaceutische wereld, die hij naar eigen zeggen van binnenuit kent en begrijpt, zocht hij een instrument om bedrijven effectief te beïnvloeden. Volgens hem was er behoefte aan een eenduidige visie in de verwachtingen ten opzichte van de industrie. Leereveld: ‘Blaming and shaming werkt niet. Bedrijven kijken naar elkaar. Als je iets van ze wil, moet je competitie stimuleren door hun inzet voor het voetlicht te brengen. Alleen dan krijg je beweging.’ In 2008 lanceerde Leereveld de eerste Access to Medicine Index. De index is een onafhankelijk instrument om beleid en praktijken van bedrijven die van invloed zijn op de wereldwijde toegang tot medicijnen, te toetsen en er een score aan toe te kennen. Dit moet bewustwording, samenwerking en dialoog stimuleren ten aanzien van de inzet van bedrijven in het beschikbaar, betaalbaar en toegankelijk maken van medicijnen voor specifieke ziekten in ontwikkelingslanden. De methode is ontstaan uit intensieve consultatie met beleidsmakers, investeerders, farmaceutische industrie en maatschappelijke organisaties en wordt elke twee jaar herzien. Het onderzoek wordt uitgevoerd door MSCI-ESG Research, een Amerikaans instituut voor marktonderzoek. Het produceren van een index kost vier miljoen euro en is door de jaren heen gefinancierd door een aantal Nederlandse medefinancieringsorganisaties (ICCO, Cordaid, Hivos, Oxfam Novib), het ministerie van Buitenlandse Zaken, het Britse Department for International Development (DFID) en de Bill & Melinda Gates Foundation.

Uitgekiend raamwerk

New Delhi (India), 2007: Demonstratie tegen het Zwitserse farmaceutische bedrijf Novartis, voor toegang tot hiv/aids-medicijnen.

De index vergelijkt en analyseert data van de twintig grootste farmaceutische bedrijven ter wereld, die in 103 landen medicijnen ontwikkelen, produceren en afzetten. De generieke industrie, producent van merkloze medicijnen, valt erbuiten omdat die niet aan onderzoek en ontwikkeling doet. Dat zou een disbalans in de score veroorzaken. De landenlijst is bepaald aan de hand van de VN-Index van de menselijke ontwikkeling, en telt 93 lagere- en lage middeninkomenslanden, plus tien hoge middeninkomenslanden met een grote kloof tussen arm en rijk, zoals Algerije, China en Zuid-Afrika. De index focust op tien overdraagbare ziekten (zoals hiv/aids, tuberculose en malaria), tien niet-overdraagbare (hart- en vaatziekten, astma, diabetes) en de veertien meest verwaarloosde ziekten (leishmaniasis, dengue) die het ziektebeeld in ontwikkelingslanden domineren. Het instrument maakt gebruik van een uitgekiend raamwerk van 101 indicatoren verdeeld over de zeven belangrijkste bedrijfsactiviteiten die van invloed zijn op de toegang tot medicijnen. De relatieve zwaarte van elke activiteit wordt in percentages uitgedrukt. Een

de industrie

apart rapport licht de methodologie toe, met aandacht voor de aanpassingen en beperkingen. Zo is in 2012 de landenlijst uitgebreid en zijn maternal health en neonatale infecties aan de ziektenlijst toegevoegd. De relatieve zwaarte van bijvoorbeeld prijsbeleid en performance is verhoogd, waardoor de nadruk nu meer op resultaten dan op input ligt.

Nog een wereld te winnen

©Images of Money

Het 145 pagina’s tellende rapport van 2012 is informatief en inzichtelijk. Grafieken, individuele scores en analyses van globale trends geven een goed inzicht in de problematiek en de potentie van Big Pharma. De bedrijven participeerden ook in 2010, wat een analyse van trends mogelijk maakt. En er zit beweging in. Zo hebben zeventien van de twintig bedrijven een hogere score en presteren ze beter. GlaxoSmithKline blijft koploper, maar nu met een kleinere marge door de hogere scores van nummers twee en drie, Johnson & Johnson en Sanofi. In 2010 waren er drie leiders, nu is er een duidelijk te onderscheiden kopgroep van zeven bedrijven met een gemiddelde score van 3,2 op een totaal van 5. Tien bedrijven vormen een middengroep met een gemiddelde score van 2, en drie Japanse bedrijven bungelen onderaan met een gemiddelde score van 1. In grote lijnen concludeert het rapport dat access van een ad hoc-aangelegenheid steeds meer onderdeel wordt van de bedrijfsstrategie. Bedrijven zien in ontwikkelingslanden een groeiende markt die ze kunnen betreden met een business model dat streeft naar kleinere marges maar grotere volumes. Meer bedrijven investeren in onderzoek, ontwikkeling en aanpassing van medicijnen voor ontwikkelingslanden, en het

aantal publiek-private partnerschappen groeit. Ook hanteert een aantal bedrijven nu een gedifferentieerd prijsbeleid. Om voorbij de dikgedrukte schouderklopjes te kijken en de nuances te ondervangen, is het lezen van het hele rapport echter een vereiste. En dan blijkt er nog een wereld te winnen. Zo blijft de industrie wat betreft patentpolitiek uiterst conservatief. Veel bedrijven, onder meer Novartis, Pfizer of GlaxoSmithKline, zijn betrokken (geweest) bij langlopende rechtszaken met generieke producenten. Er bestaat een matige bereidheid intellectueel kapitaal en kennis te delen. Alleen Gilead sloot een overeenkomst met de Medicines Patent Pool, een initiatief om vergunningen te geven, zodat de generieke industrie aangepaste hiv/aids-medicatie voor bijvoorbeeld kinderen mag produceren. Geen enkel bedrijf geeft inzicht in (de financiering van) lobbyactiviteiten en er is nauwelijks openheid over exacte prijsverlagingen van een medicijn, en over de vraag of dat daadwerkelijk de betaalbaarheid voor een substantiële groep patiënten vergroot. Ruim driekwart van de bedrijven geeft geen blijk van druk op contractbedrijven om het testen van medicijnen op mensen in ontwikkelingslanden ethisch verantwoord en veilig uit te voeren. Ten slotte blijken vele bedrijven schendingen van gedragscodes op hun naam te hebben staan. Nummer één, GlaxoSmithKline, ging in 2012 nog akkoord met een schikking van 2,4 miljard euro na een veroordeling voor omkoping en het promoten van oneigenlijk gebruik van diverse medicijnen in de VS. Volgens organisaties als Wemos en Artsen zonder Grenzen (AzG) zijn dit onaanvaardbare praktijken. Ze hekelen het gebrek aan transpa-

De hoge kosten voor medicijnen zorgen ervoor dat ze voor velen onbereikbaar zijn.

rantie en verantwoording. In juli dit jaar publiceerde Wemos een onderzoek naar de betrokkenheid van Johnson & Johnson en AstraZeneca bij onethisch medicijnenonderzoek in Zuid-Afrika, waaruit bleek dat proefpersonen onnodig blootstaan aan diverse risico’s. AzG voert op dit moment een grote campagne tegen kritieke clausules in de Trans Pacific Partnership Agreement die sinds 2010 in het geheim uitonderhandeld wordt tussen de Verenigde Staten en een aantal landen rondom de Stille Oceaan. Deze overeenkomst dient patentrecht te vergroten, waarmee internationale afspraken1 omzeild dreigen te worden. Volgens AzG is het ‘the most harmful trade pact ever for access to medicines in developing countries’. Dat Big Pharma deze onderhandelingen achter de schermen tracht te beïnvloeden, staat volgens AzG buiten kijf. En hoewel AzG erkent dat er vooruitgang is geboekt in medicijnenonderzoek voor ontwikkelingslanden, blijft het percentage investeringen voor verwaarloosde ziekten minimaal (2 procent van de totaaluitgaven door de industrie) en ontbreekt het aan innovatie en efficiëntie. Er blijkt nog een lange weg te gaan. Recentelijk liepen de WHO-onderhandelingen voor een internationaal bindend verdrag rondom onderzoek en ontwikkeling vast; ze werden vooruitgeschoven naar 2016.

Schouderklopjes of een corrigerende tik? De index verkiest nadrukkelijk de positieve insteek in een ambivalente werkelijkheid. Het doet de vraag rijzen naar de effectiviteit. Het is zonder meer een relevant instrument voor de industrie om verantwoording af te leggen en onafhankelijk en systematisch te worden beoordeeld. De methode weerspiegelt de prioriteiten van de internationale gezondheidsgemeenschap en het geheel aan indicatoren legt de vinger op de zere plek. ‘Leereveld heeft met de index een poot aan de grond weten te krijgen bij het bedrijfsleven en het competitieve karakter werkt stimulerend’, stelt Wemos-directeur Anke Tijtsma. ‘Het heeft de aandacht voor de problematiek van access bij de farmaceuten gegenereerd en er is meer bereidheid mee te doen. Ze willen graag hoog scoren, wat bewustzijn creëert om maatschappelijk bezig te zijn.’ Ook AzG verwelkomt de methode van ranking en het instellen van standaarden. ‘Bedrijven zijn absoluut een deel van de oplossing en als de index een educatieve rol kan spelen, juichen we dat toe’, zegt Rohit Malpani, Director of Policy and Analysis van Artsen zonder Grenzen in Genève. Tegelijkertijd zijn beide organisaties kritisch. 1. Het betreft de WTO Doha Declaration on TRIPS and Public Health uit 2001 en de WHO Global Strategy and Plan of Action on Public Health, Innovation and Intellectual Property uit 2008.

big pharma

Product Development partnerships 2011-2014

Access to Medicine Index 2012 – 1 1

GlaxoSmithKline plc

3,8

2 9

Johnson & Johnson

3,6

3 5

Sanofi

3,2

4 2

Merck & Co. Inc.

3,1

5 4

Gilead Sciences

3,0

6 8

Novo Nordisk A/S

3,0

7 3

Novartis AG

2,9

8 17

Merck KGaA

2,5

9 14

Bayer AG

2,4

10 6

Roche Holding Ltd.

2,3

11 11

Pfizer Inc.

2,2

12 15

Bristol-Myers Squibb Co.

2,1

13 10

Abbott Laboratories Inc.

2,0

14 13

Eli Lilly & Co.

2,0

15 16

Eisai Co. Ltd.

1.9

16 7

AstraZeneca plc

1,6

17 12

Boehringer-Ingelheim

1,5

18 18

Takeda Pharmaceutical Co.

1,1

19 20

Daiichi Sankyo Co. Ltd.

0.9

20 19

Astellas Pharma Inc.

0.9 012345

Positie Access to Medicine Index 2010

Positie Access to Medicine Index 2012

Algemene toegankelijkheid tot medicijnen Beleid en marktinvloed Research & Development Prijszetting, fabricatie en distributie Patenten en vergunningen Bevordering van deskundigheid Geneesmiddelendonaties en liefdadigheid

Score: 0-5, waarbij 0 de laagst mogelijke score en 5 de hoogst mogelijke score is

De index moet een balans vinden tussen de belangen van de farmaceutische industrie en de verwachtingen van alle andere partijen. Leereveld geeft toe genuanceerd te moeten zijn, want bedrijven kunnen tegenwerken. Het risico van een collectieve boycot bestaat. Het resultaat is een instrument met een observerend en vrijwillig karakter dat volgens AzG onvoldoende druk legt op bedrijven. De rol van waakhond van het maatschappelijk middenveld en de media blijft minstens zo hard nodig. Ook betwijfelen de organisaties of de index de gewenste veranderingen kan bewerkstellingen door zich enkel te richten op bedrijven waarvoor winstmaximalisatie voorop blijft staan. De problematiek van access wordt mede veroorzaakt door structurele tekortkomingen in het hele systeem. Overheden en internationale instellingen spelen minstens zo’n cruciale rol middels het opstellen en uitvoeren van wetten om overtredingen te beperken. De index heeft daar onvoldoende aandacht voor.

Ten slotte stellen beide organisaties dat door de nadruk op de voortgang en successen, de schadelijke praktijken onderbelicht blijven. De index geeft de ruimte om slecht gedrag te compenseren, waardoor bedrijven toch hoog kunnen scoren. Het is bovendien een momentopname, die enkel de prestaties van de voorgaande twee jaren evalueert. Daarbij is de index afhankelijk van informatie van bedrijven uit een sector die als uiterst ontransparant te boek staat. Niet alles wordt zomaar vrijgegeven en er zijn wettelijke beperkingen om specifieke bedrijfsinformatie te publiceren. In het bijzonder in landen met een zwak wettelijk stelsel, blijft het een uitdaging zicht krijgen op het gedrag van bedrijven. Voor de bedrijven lijkt het scoren op de index een doel op zich. ‘We are determined to score higher on your index!’ schrijft een Japans bedrijf in een e-mail aan Leereveld, als toelichting bij de aankondiging van een nieuw partnerschap. De meetlat veroorzaakt zonder meer

In mei 2010 lanceerde het ministerie van Buitenlandse Zaken een subsidieregeling ten behoeve van de ontwikkeling, door publiek-private samenwerkingsverbanden, van preventiemethoden, geneesmiddelen, vaccins en diagnostica voor armoedegerelateerde ziekten. Het fonds is een vervolg op een soortgelijke regeling tussen 2006 en 2009. Het stelt € 70 miljoen beschikbaar en beoogt productie, innovatie en onderzoeksen productiecapaciteit in ontwikkelingslanden te stimuleren. In totaal is er € 69,6 miljoen besteed aan zeven partnerschappen: DNDi, IAVI, AERAS, FIND, IPM, SABIN en PATH. Zo ontwikkelde het Drugs for Neglected Diseases initiative (14 miljoen) een nieuw medicijn voor leishmaniasis, een vereenvoudigde behandeling voor de slaapziekte en een nieuw combinatiemedicijn voor malaria. FIND (10,2 miljoen) ontwikkelde testen om tuberculose, hiv/aids en andere armoedegerelateerde ziekten snel, goed en goedkoop te diagnosticeren. De uitkomsten van de evaluatie en beschikbaarheid van financiële middelen bepalen of er een vervolg komt na 2014.

beroering. Een enkel bedrijf reageert boos als blijkt dat het maar één plaats gestegen is. Andere proberen het proces te beïnvloeden, of ze verzoeken om toelichting of begeleiding naar een betere score. Niettemin is Leereveld ervan overtuigd dat de bedrijven oprecht werken aan hun maatschappelijke rol. ‘Ik word gedreven door vertrouwen. Ik zie dat ze, aangespoord door hun investeerders, meer oog hebben voor de mens en niet enkel meer voor de winst.’ Hij onderstreept het belang van positieve stimulering en vergelijkt bedrijven met kinderen: ‘Bedrijven hebben een bemoedigend schouderklopje nodig om ze nog beter hun best te laten doen.’ Beter hun best doen moeten ze zonder meer, want toegang tot medicijnen gaat om leven en dood. En zolang Big Pharma zich nog schuldig maakt aan schandalen, lijkt behalve het schouderklopje, een corrigerende tik voorlopig minstens zo noodzakelijk.

lobby

Een tragikomisch schimmenspel in Nepal Als kleine organisatie bijdragen aan een nationale zorgverzekering in Nepal. Betteke de Gaay Fortman, directeur van Karuna Foundation, raakte betrokken bij onderhandelingen met de Nepalese overheid en ‘grote monsters’ als de Wereldbank en WHO. Een kijkje achter de schermen. tekst Betteke

de Gaay Fortman

‘H

ealth insurance is not just a project, it’s politics’, zei Deepak Sapkota, directeur van Karuna Nepal. Inmiddels weet ik precies wat hij bedoelt. Karuna Foundation begon in 2008 in enkele Nepalese dorpen met het opzetten van het coöperatieve zorgverzekeringssysteem Share&Care. Dit inclusieve systeem heeft als uitgangspunt het delen van de kosten en de risico’s van de zorg, en het zorgen voor de meest kwetsbaren. De gedachte was dat als mensen zelf meebetalen en volwaardig participeren, ze vanzelf eigen verantwoordelijkheid nemen: het idee van een ‘participatiesamenleving’. Het uiteindelijke doel was ambitieus: een zodanig kosteneffectief en simpel coöperatief model ontwikkelen, dat het na een aantal jaren door de Nepalese regering landelijk kan worden ingevoerd. Nogal hoog gegrepen voor een kleine organisatie. Maar we gingen ervoor.

Het kernteam Begin 2012 gaf de Nepalese minister-president een verordening af om een nationaal zorgverzekeringsbeleid te ontwikkelen, te beginnen met een pilot in vijf districten. Een kernteam zou het Nepalese ministerie van Gezondheidszorg adviseren over de invoering. Dit kernteam bestond uit vertegenwoordigers van de Wereldbank, de Wereldgezondheidsorganisatie, de bilaterale ontwikkelingsorganisaties GiZ (Duitsland) en KOICA (Zuid-Korea), en Karuna Foundation. Dat wij aan tafel zaten was te danken aan de bewezen impact van Share&Care op gezondheid en op mobilisering van lokale mankracht en middelen. Daarnaast werd Karuna Nepal gezien als een sterke uitvoerende organisatie op het gebied van community

based health insurance. Wie had dat ooit gedacht: een kleine stichting als gelijkwaardige gesprekspartner aan tafel bij vertegenwoordigers van de grote ‘monsterorganisaties’, met goede, toegankelijke en betaalbare zorg voor elke Nepalese burger als gemeenschappelijk doel. Alles wees erop dat zelfs het bereiken van ons hogere doel binnen handbereik lag. De opschaling die wij voor ogen hadden leek precies te passen binnen het nationaal zorgverzekeringsbeleid. In april 2013 diende Karuna daarom bij het Nepalese ministerie van Gezondheidszorg een voorstel in om het Share&Care systeem in één van de vijf geselecteerde districten in te voeren. Om het team in Nepal te steunen bij het verkrijgen van goedkeuring, was ik het afgelopen jaar regelmatig aanwezig bij de gesprekken over het zorgverzekeringsbeleid. Daarbij viel me op dat onze Deepak vaak de enige Nepalees was. De ambtenaren van het ministerie waren er bijna nooit, de vertegenwoordigers van Wereldbank, GiZ en anderen des te meer. Ook viel me op dat deze vertegenwoordigers nauwelijks bekend leken met de Nepalese context. Zo werd er voortdurend voorgesteld om het systeem via artsen en ziekenhuizen te organiseren, terwijl het grootste deel van de bevolking zelden een arts ziet, en de artsen die er zijn in de hoofdstad werken.

Grimmig en gefrustreerd Keer op keer waren er intense discussies. Moest het top-down of bottom-up? Moesten de via premies opgehaalde gelden in het dorp blijven of terugvloeien naar een centraal orgaan in Kathmandu? Karuna had een uitgesproken visie: in een politiek instabiel land met een corrupt systeem, moet je dit van onderop en vanuit de bestaande

lokale zorgposten kosteffectief organiseren. Waar een overheid het laat afweten, moet je je richten op het lokaal organiseren van mensen. De Wereldbank vond daarentegen dat je het verzekeringssysteem met name moet inzetten om de toegang tot secundaire en tertiaire zorg te vergroten, en de kosten moet dekken via een centrale riskpool. De bilaterale organisaties volgden de koers van het Nepalese ministerie, maar die koers was er helemaal niet. De ambtenaren ontbeerden zowel kennis over verzekeringen als de politieke wil om iets nieuws te proberen. De hoge ambtenaren gingen soms voor een exposure visit naar Thailand, soms naar de Filipijnen, en altijd op kosten van buitenlandse partners en met flinke dagvergoedingen. Afhankelijk van het bezochte land bepleitten ze vervolgens een tijdje het zorgsysteem van dat land, totdat er weer een ander land met een ander systeem was bezocht. Maandenlang werd er vruchteloos gediscussieerd. De bilaterale organisaties begonnen te worstelen met bestedingsdruk. De besprekingen werden grimmiger, de frustraties groter. De Nepalese ambtenaren hadden er nog het minst last van…

Wakker schrikken Intussen bleef Karuna lobbyen voor goedkeuring

staan – inclusieve ontwikkeling dus. Dit ligt politiek minder gevoelig, omdat het geen ingrijpende veranderingen in geldstromen en machtsstructuren behoeft. Uiteraard hopen we de verzekeringscomponent zo snel mogelijk op te nemen, maar we beginnen met het fundament in de dorpen. ‘Building from the bottom.’ De ‘planning from the top’ volgt later wel. Mij is één ding meer dan duidelijk geworden: er zal nog jarenlang worden gepraat zonder resultaat. Karuna’s kracht als ondernemende ontwikkelingsorganisatie ligt in actie- en impactgerichtheid. We moeten doorgaan met het ‘neerzetten’ van goede voorbeelden die inspireren om gezondheid in eigen hand te nemen. Uiteindelijk gaat het om wat er ten goede van de allerarmsten verandert. Als dergelijke voorbeelden genoeg impact hebben, zal de lokale politiek volgen – en op een dag de nationale. Is dat doel te hoog? Ik denk het niet, zolang de veranderingen door Nepalezen zelf in gang worden gezet en niet door buitenlandse experts die met zakken vol ontwikkelingsgeld in de hoofdstad wonen en werken. Pas als deze experts geen dominante rol meer spelen, zullen Nepalese politici en ambtenaren keuzes durven maken in het belang van hun burgers.

©Karuna Foundation

voor uitvoering van Share&Care in een district binnen het nationale zorgverzekeringsbeleid. Vanuit de dorpen kwam steeds meer vraag. Met ons competente Nepalese team popelden we om te beginnen. Eind augustus kwam er een brief van het ministerie van Gezondheidszorg: Karuna kreeg toestemming, maar wel onder de voorwaarde dat er geen gelden mochten worden opgehaald bij Nepalese burgers en lokale autoriteiten. Maar dat is nu juist de clou bij verzekeringen! Toen schrokken we wakker. Met dergelijke tegenwerking en gebrek aan politieke wil, is het onmogelijk. Wij dachten dat een overtuigende visie en bewezen succes voldoende zouden zijn voor het opschalen van het project samen met het ministerie. Niet dus. De krachten van de ‘grote monsters’, de besluiteloosheid van de ambtenaren en politici en ons eigen onvermogen de situatie om te buigen, leerden ons dat we een andere strategie moeten hanteren. Want welk zorgverzekeringssysteem je ook invoert, uiteindelijk gaat het om pure politiek. Met deze inzichten besloten wij ons de komende tijd te richten op opschaling van ons andere communitymodel, Inspire to Care, waarin preventie van handicaps en ziekten en integrale zorg voor kinderen met een handicap centraal

Vrouwen bij de kliniek tijdens een voorlichtingsbijeenkomst over het Share&Care-programma. Op de muur informatie over Share&Care.

nepal

Karuna in Nepal Aantal Share&Care-dorpen in Nepal: 7 (2008-2012) Aantal verzekerden: 2.340 huishoudens; 13.250 mensen (25 procent van de bevolking in die dorpen). Verlenging van de premie: 60 procent van de verzekerden in het voorafgaande jaar. Dekking: maximaal € 200 per huishouden (medicijnen, ziekenhuisopname). Premie: gemiddeld € 10 per gezin per jaar. Andere inkomsten: gemeentebestuur, districtsoverheid, verkoop van diensten en medicijnen aan nietleden. Totale budget Karuna Foundation in Nepal en Nederland: gemiddeld € 360.000 euro per jaar. Systeem: Karuna Foundation investeert gedurende drie jaar in versterking van de basisgezondheidszorg, preventie, en integrale zorg voor kinderen met een handicap. Daarnaast begeleidt Karuna de opzet van het systeem gedurende vijf jaar (training leiderschap, coaching en capaciteitsopbouw). De door de dorpen opgebrachte inkomsten dekken o.a. kosten van ziekenhuisopnames, medicijnen en versterking basiszorg. www.karunafoundation.nl

reportage

Opening van de voorlichtingsdag voor jonge mannen over geboortebeperking, georganiseerd door HealthNet TPO

burundi

Burundi: een verzekerde toekomst? Een demografische tijdbom wordt Burundi genoemd, vanwege de hoge bevolkingsgroei en het tekort aan land. Een coherente strategie op het gebied van gezondheidszorg lijkt de sleutel tot een oplossing. Vice Versa-redacteur Siri Lijfering ondervond in Burundi hoe verschillende partijen op innovatieve wijze de tijdbom onschadelijk proberen te maken. tekst Siri

Lijfering

beeld

Charles Kimani

reportage

‘L

andrechten: een spaak in het wiel van de verzoening in Burundi’, kopt de Burundi Réalités, een nationale krant. Ook schreef de krant recent over een zoon die zijn vader vermoordde voor een paar hectare land. In Burundi, waar 90 procent van de bevolking leeft van de kleinschalige landbouw, drukt de sterke bevolkingsgroei als een zware last op het land. Het zorgt voor veel wrijving onder de bevolking en heeft zijn weerslag op het nationale gezondheidssysteem, dat deze groei simpelweg niet kan verwerken.

Coördinatie Maaike van Vliet, expert op het gebied van seksuele en reproductieve gezondheid en rechten (SGRG) en beleidsadviseur van de Nederlandse ambassade in Burundi, is met verlof in Nederland. Als voorbereiding op de

ziet dat de problemen allemaal samenhangen’, zegt Van Vliet, wijzend op de aantekeningen. ‘Een strategische aanpak op het gebied van gezondheidszorg vergt daarom ook een inclusieve benadering, waarbij alle lagen van de bevolking worden betrokken en hulpverlenende organisaties samenwerken. Eerder werd er veel langs elkaar heen gewerkt en niet geleerd van elkaars fouten. Als we dit probleem echt willen aanpakken, moeten we dat gezamenlijk doen. Goede coördinatie is de sleutel.’ Van Vliet haalt een schema uit haar tas. ‘Dit overzicht hebben wij bij de ambassade gemaakt: alle door de Nederlandse overheid gesteunde organisaties die werkzaam zijn in Burundi. Regelmatig organiseren wij vanuit de ambassade een dialoogsessie met de Nederlandse partners, de Burundese overheid en de geestelijk leiders.’ Om eraan toe te voegen: ‘Op papier klopt het verhaal, maar in de praktijk moet het zich natuurlijk nog bewijzen.’

In Burundi leeft 90 procent van de bevolking van de kleinschalige landbouw. Door de hoge bevolkingsgroei leven steeds meer mensen van een klein stukje land.

reportage die ik in het Centraal-Afrikaanse land ga maken, schetst ze voor mij de Burundese gezondheidscontext. ‘Wat je allereerst moet begrijpen, is dat Burundi een post-conflictland is met een traumatische geschiedenis’, begint ze. ‘Terwijl in de jaren negentig alle ogen gericht waren op de genocide in buurland Rwanda, speelde zich ook in Burundi een verscheurend conflict af. Tijdens deze burgeroorlog, die tien jaar duurde, werden zo’n tweehonderdduizend mensen gedood. De jaren daarop wisselden corrupte regeringsleiders elkaar af en bleef het lange tijd onrustig. In tegenstelling tot donor darling Rwanda, werd Burundi zo een steeds minder aantrekkelijke vestigingsplaats voor internationale organisaties en werd het een donor orphan.’ Van Vliet vervolgt: ‘Een gewelddadige geschiedenis, gecombineerd met extreme armoede en hoge werkloosheid onder jongeren, zorgt voor een normvervaging die zich vaak vertaalt in geweld tegen vrouwen en tienerzwangerschappen. De machtige religieuze leiders ontkennen deze problemen volledig en zijn in hun opvattingen vaak nog roomser dan de Paus.’ Van Vliet luistert ieder jaar weer vol ongeloof naar de kersttoespraak van de kerkelijke gemeenschap. ‘Sommige katholieke leiders preken voor abstinentie en spreken schande van geboortebeperking, waardoor dit soort zaken een taboe blijven.’ Inmiddels is er in mijn notitieblok een wirwar van pijlen ontstaan. ‘Je

Van papier naar werkelijkheid Twee weken later leidt een goed geasfalteerde weg ons uit de hoofdstad Bujumbura, dat met zijn tegelpaadjes en boulangeries aandoet als een idyllisch Frans dorpje, richting het platteland. Tijd om te zien hoe de mooi vormgegeven projectplannen er in het veld uitzien. Hoe gaan de organisaties om met het gezondheidsvraagstuk in Burundi? En hoe werken ze samen om het op te lossen? Dr. Gilbert Batungwanayo, SRGR-specialist bij HealthNet TPO, één van de grootste Nederlandse organisaties op het gebied van gezondheidszorg in Burundi, neemt ons mee naar een voorlichtingsdag in het noordoosten van het land. Naarmate we de grens met de Democratische Republiek Congo naderen, veranderen de goed onderhouden, fel geschilderde huizen in kleinere huisjes met golfplaten daken. Op de achtergrond van het prachtige Tanganyikameer komen we in Bubanza, op zo’n drie kilometer van de grens. De bijeenkomst wordt geopend met een dansvoorstelling van jonge mannen, die met fluitjes en stampende voeten de aanwezigen verwelkomen. Batungwanayo legt uit dat deze dag speciaal is georganiseerd voor mannen, een belangrijke doelgroep van het programma. ‘Voor veel mannen is een groot gezin nog steeds een statussymbool en een bewijs van hun mannelijkheid. Polygamie en seksueel geweld komen veel voor in deze regio. Het bespreekbaar maken van de taboes en het bewustzijn creëren dat er ook andere moge-

burundi

lijkheden zijn, is een belangrijke eerste stap.’ Dan staat er plots een luid schreeuwende vrouw met vier kinderen tussen de aanwezigen. Ze gebaart naar de lucht en kijkt verschrikt om zich heen. Een dronken man volgt haar en stamelt: ‘I’ll kill you, woman!’ Zijn wij nou getuige van een echtelijke ruzie? Als de mannelijke acteur heen en weer zwalkt, schatert het publiek het uit en blijkt het gelukkig een toneelstuk. Het is het verhaal van een vrouw die na haar zevende kind een pauze wil en bij de dokter een implantaat heeft genomen om haar eisprong te verhinderen. De gezondheidswerker van het project sust de gespeelde ruzie, waarna hij het publiek uitlegt over geboortebeperking. Hij deelt voorbehoedsmiddelen uit en laat zien hoe je ze gebruikt. Wanneer hij toont hoe je een condoom omdoet, giechelen de mannen als kleine meisjes. ‘Zoals je ziet is het condoom nog niet erg gebruikelijk’, zegt Batungwanayo.

Voorlichting over seksuele gezondheid: een mobiele bioscoop vertoont een soap.

Na eenzelfde ritueel bij de vrouwen, gaan we naar de laatste focusgroep: de jongeren. ‘Het is belangrijk aan te sluiten bij de doelgroep’, zegt Batungwanayo. ‘Daarom vertellen wij het verhaal aan de hand van een soapserie.’ In het dorp staat de gemeenschap in een kring om een busje met daarop een groot televisiescherm. ‘Onze mobiele bioscoop’, wijst een gezondheidswerker trots. De soap, over een meisje dat in de prostitutie belandt en zwanger wordt, is de inleiding tot een interactieve voorlichting waarbij men prijzen kan winnen door een vraag over seksuele gezondheid goed te beantwoorden. ‘Je kunt op verschillende manieren voorlichten’, legt Batungwanayo uit. ‘Een presentatie geven en hopen dat mensen het onthouden, of het verhaal interactief maken en mensen persoonlijk betrekken. Wij geloven dat bij die laatste manier de boodschap het beste blijft hangen en mensen ownership krijgen over het programma. Je kunt alleen iets veranderen als mensen het zelf willen.’

Resultaten met een prijskaartje Dat jongeren een belangrijke doelgroep zijn voor projecten over geboortebeperking erkent ook Cordaid, de andere grote Nederlandse speler op het gebied van gezondheidszorg in Burundi. Zo is begin dit jaar het next generation SRGR-programma van start gegaan, waarin wordt samengewerkt met middelbare scholen, zorginstellingen en community health workers. Een

De Republiek Burundi Hoofdstad: Bujumbura Nationale taal: Kirundi, Frans Landoppervlakte: 27.834 km2 Aantal inwoners: 8.749.000 Personen per km²: 391,2 Bevolkingsgroei: 2,4% per jaar Bevolking beneden de armoedegrens: 68%

belangrijk onderdeel van de Cordaid-gezondheidsprogramma’s in de regio is de resultaatgerichte financiering (performance based financing, PBF). Deze innovatieve strategie gaat uit van marktgericht denken waarbij zorgcentra en de gezondheidswerkers worden betaald op basis van hun prestatie, ook wel cash on aid genoemd. Naast de reguliere financiering van de overheid, ontvangen ziekenhuizen ‘een extraatje’ als ze aan de voorafgestelde voorwaarden voldoen. Voor bijvoorbeeld elke veilige bevalling of elk gevaccineerd kind, krijgen ze een bepaald bedrag. Dit zou het ziekenhuispersoneel een extra stimulans geven, waardoor het harder gaat werken en de kwaliteit van de gezondheidszorg verbetert. Vijf jaar na het pilotproject heeft de Burundese overheid in 2011 de strategie aangenomen als nationaal beleid. Samen met Cordaids partnerorganisatie IADH vertrekken we naar de provincie Nyanza in het zuidwesten van Burundi. Madame Marianne Barutwamayo, algemeen directeur van IADH, vertelt dat wij vandaag een ziekenhuis bezoeken dat Cordaid samen met de gemeenschap in 2008 heeft opgezet en dat een goed voorbeeld is van hoe PBF in zijn werk gaat. Maar als wij aankomen roept zij verschrikt: ‘Oh no! Wat is hier gebeurd?’ Madame Barutwamayo wijst naar de kapotte ramen. ‘Je had moeten zien hoe het er eerst uitzag, zo mooi. En kijk nu eens.’ Wij ontmoeten de ziekenhuisdirecteur, dr. Juvénal Miyomgabo. ‘PBF is goed voor onze motivatie’, zegt hij, terwijl hij ons onderuitgezakt in zijn stoel met zijn ene luie oog verveeld aankijkt. ‘Ik weet niet precies waar het geld vandaan komt, maar ik vind het prima.’ Halverwege de rondleiding neemt Madame Barutwamayo het initiatief over. ‘Kijk eens hoe vies het is’, wijst ze naar een verloskamer. ‘Hebben de zwangere vrouwen geen muskietennetten?’ vraagt ze de directeur streng. Hoofdschuddend loopt ze naar buiten. ‘Ik ga hier werk van maken!’ roept ze na. In de auto op weg naar het tweede ziekenhuis is ze nog steeds ontzet. ‘Je bouwt zoiets moois op, samen met de gemeenschap, en dan komt er zo’n directeur en verslonst het allemaal. Het is goed dat we niet hadden gewaarschuwd dat we kwamen, want nu konden ze niet snel schoonmaken en dingen mooier maken dan ze zijn. We hebben gezien hoe het er echt aan toegaat.’ Het tweede ziekenhuis is een wereld van verschil. De geur van schone vloeren en lakens komt ons tegemoet, en het personeel is vriendelijk. ‘Wat een leuke verassing dat jullie zijn gekomen’, zegt de vrouwelijke directeur. In haar kantoor pakt ze meteen een aantal mappen met de resultaten van de afgelopen jaren. ‘Wij gebruiken het extra geld voor het kopen van medicijnen en het repareren van onze instrumenten. Ook krijgen de dokters en

reportage

zusters een beloning waardoor zij harder werken en minder vaak ziek zijn’, zegt ze enthousiast. Op de terugweg reflecteren Madame Barutwamayo en ik op wat we allemaal hebben gezien. ‘Resultaten kregen een prijskaartje en dat brengt natuurlijk risico’s mee’, stelt Madame Barutwamayo. ‘Toch denk ik wel dat dit de weg vooruit is. Uiteindelijk is ontwikkeling de verantwoordelijkheid van mensen hier om hun eigen situatie te willen veranderen. Het enige dat wij kunnen doen, is de wilskracht van de mensen ondersteunen.’

Een bijzondere samenwerking Een andere, innovatieve manier om het gezondheidszorgvraagstuk in Burundi aan te pakken, komt voort uit een samenwerking tussen HealthNet TPO, zorgverzekeraar Achmea en Alterra, het kennisinstituut van de Universiteit Wageningen. Begin dit jaar schreef de alliantie zich in voor de Public-

uit verschillende onderdelen die tegelijkertijd plaatsvinden. Eerst worden er in de gemeenschap groepen gevormd die de basis zijn voor de voorlichtingsactiviteiten op het gebied van landbouwtechnieken, veehouderij en gezondheidszorg. Voor de bevolking is dit een belangrijke component van het programma. Want zoals je ziet’, hij wijst naar de vele percelen in de vallei beneden, ‘leven de meeste mensen hier van kleinschalige landbouw.’ Habonimana gaat verder: ‘Tijdens de oorlog zijn er zo’n vijfhonderdduizend mensen gevlucht naar omringende landen zoals Kenia, Tanzania en Oeganda. Die mensen keren nu langzaam terug en moeten weer gereïntegreerd worden. Eerst worden ze in één van de vluchtelingenkampen opgenomen. In die grote witte tenten daar’, Habonimana wijst naar een witte vlek in de verte, ‘zitten ze een aantal maanden voordat de overheid plek voor ze heeft gecreëerd om terug te komen. Het land dat ze voor de oorlog hadden is meestal overgenomen door andere families, en de overheid geeft

Deelnemers aan het verzekeringsprogramma Fanning the Spark leggen met een toneelstukje uit hoe microsavings werken.

Private-Partnershipstender vanuit het ministerie van Economische Zaken en kregen zij in juni de officiële toezegging. Het Fanning the Spark-programma ziet landbouwproductiviteit en gezondheidszorg als onlosmakelijk verbonden en als nodige voorwaarden voor economische vooruitgang. Oswald Habonimana, coördinator volksgezondheid en projectleider van HealthNet TPO, legt uit: ‘Zodra de gezondheid achteruitgaat, gaan ook de arbeidsproductiviteit en dus de landbouwoogst omlaag. Dit heeft een direct gevolg voor het inkomen van het gezin en dat heeft weer consequenties voor de gezondheid. Het is een vicieuze crikel, of eigenlijk een driehoek.’ Op een papiertje tekent hij een driehoek met als punten de woorden gezondheid, landbouw en economische zekerheid. ‘Als je niet aan alle drie de aspecten tegelijk werkt, creëer je geen duurzame ontwikkeling. Daarom hebben wij ervoor gekozen om met partners samen te werken die elk vanuit hun professionele expertise een bijdrage leveren aan de verschillende elementen. Dit is wel echt een nieuwe benadering’, zegt Habonimana, ‘en ik heb er alle vertrouwen in dat het gaat werken. Vanuit de bevolking is hieraan echt behoefte.’ Om ons dit met eigen ogen te laten zien, brengt Habonimana ons naar de provincie Gitega in het zuidoosten van Burundi. Daar zal het programma als eerste van start gaan. Terwijl het bergachtige landschap aan ons voorbijtrekt, legt hij uit hoe het project eruit zal zien. ‘Het programma bestaat

ze een nieuwe plek om te wonen met een halve hectare land per gezin. Nu de bevolking zo sterk toeneemt, is het belangrijk om de paar hectare die mensen hebben zo efficiënt en productief mogelijk te gebruiken. Zo min mogelijk kosten en zo veel mogelijk opbrengsten, alleen dan kunnen mensen in Burundi nog van het land leven.’ De gevormde groepen zijn tevens de basis voor een mircosavings-programma, waarbij de groep iedere maand een bedrag opzijzet dat als krediet kan worden verstrekt aan één van de leden. Dit heeft als doel om mensen de mogelijkheid te geven een kleine onderneming te starten, en ze naast de landbouw en veeteelt van een extra inkomstenbron te voorzien. Lokale financiële instellingen verstrekken geen krediet aan dit type ondernemingen, omdat zij dit als een risicovolle investering ervaren. In één van de dorpen ontmoeten wij een alleenstaande moeder met zes kinderen. Zij verhuurt haar diensten als landarbeider en heeft daarnaast bij buren een kleine lening afgesloten. Hiervan koopt zij iedere week een paar trossen bananen, die zij op de markt met winst verkoopt. ‘Zo kan ik net in de behoefte van mijn jongste kinderen voorzien. De oudsten (16 en 18 jaar) werken in de bouw en moeten zichzelf redden. Met een microkredietprogramma kan ik meer trossen kopen en zo mijn winst verhogen en misschien zelfs een koe kopen.’

burundi

De toekomst verzekeren Op de terugweg naar Bujumbura legt Habonimana het derde element van het programma uit. ‘Een belangrijk en vernieuwend aspect is de verzekeringscomponent. Vanuit de samenwerking willen wij twee soorten verzekeringen aanbieden die mensen moeten beschermen tegen onvoorziene tegenslagen: een landbouwverzekering en een gezondheidsverzekering. Bij de eerste kun je denken aan een klimaatverzekering die, wanneer de oogst verloren is gegaan door te weinig of juist te veel regen, de boeren compenseert voor hun gemis aan inkomsten. In Burundi wonen de meeste mensen op het plattenland en zijn ze volledig afhankelijk van de landbouw voor hun levensvoorziening – wanneer de oogst mislukt, hebben ze niets. Velen durven daarom niet te investeren in inkomstengenererende activiteiten. Wanneer je dit eerste risico wegneemt, durven mensen dat wel en kunnen ze uit die negatieve spiraal van honger en armoede komen’, analyseert Habonimana.

centra massaal failliet te gaan. Al een paar jaar weigeren de meeste ziekenhuizen klanten van de CAM, en het systeem is in elkaar gestort. In samenwerking met de Wereldbank voerde de Burundese overheid een onderzoek uit waaruit bleek dat er 36 miljard BIF nodig was om het programma nieuw leven in te blazen. De overheid had hier twee miljard voor beschikbaar en de rest zou moeten komen van de donoren. De meeste organisaties, ook HealthNet TPO, hebben echter het vertrouwen in het systeem verloren en besloten hun eigen programma’s op te zetten. Wim Overbeeke, country director van HealthNet TPO en Achmea, legt uit: ‘Onze droom is natuurlijk om een zorgverzekering te kunnen bieden aan alle mensen in Burundi, een soort Achmea Burundi, en mensen weer hoop te geven in de toekomst.’

Eilandjes Tot slot heb ik in Bujumbura een afspraak met minister van Volksgezond-

’ Iedereen werkt op eilandjes. Al het geld gaat langs het ministerie heen.’

Minister van Volksgezondheid Sabine Ntakarutimana: ‘Ik heb het gevoel dat ik de grip op de problematiek kwijtraak’

De gezondheidsverzekering, tot slot, vormt de sluitsteen van het programma. Hierbij wordt er een microverzekering opgezet in de verschillende gemeenschappen waarbij leden gebruik kunnen maken van het geld voor onvoorziene behandelkosten. Deze kosten worden gedekt door de premies van de bewoners, aangevuld met een bijdrage van de Achmea Foundation. Maar als mensen niet eens genoeg geld hebben om de familie van eten te voorzien, hoe kunnen zij dan geld missen voor een verzekering? ‘Het afgelopen jaar hebben wij dit uitgebreid onderzocht en mensen gevraagd hoeveel geld zij maximaal per maand zouden kunnen missen. Mensen blijken best te willen betalen, omdat ze het als een soort spaarrekening zien’, stelt Habonimana. ‘Op basis van het bedrag dat mensen aangeven te willen betalen, wordt de premie bepaald en welke kosten ermee worden gedekt.’ Hoewel het een nieuwe benadering is, is het idee van gezondheidsverzekeringen niet nieuw in Burundi. Al in de jaren tachtig initieerde de toenmalige president Jean-Baptiste Bagaza de Carte d’Assurance Maladie (CAM). Deze nationale verzekering moest het sociale vangnet worden voor de bevolking, waarbij leden een verzekering konden afsluiten met een contributie van 30.000 Burundese Franc (BIF) per jaar – omgerekend 15 euro. Door de jaren heen werd dit bedrag als deel van verkiezingsbeloftes steeds verder verlaagd naar uiteindelijk 3.000 BIF (€ 1,50) sinds de vorige verkiezingen. Door deze uitholling konden ziekenhuizen hun kosten niet declareren en dreigden zorg-

heid Sabine Ntakarutimana. We nemen plaats in de wachtkamer van het ministerie, dat tevens als privékliniek functioneert. Elke keer als de deur opengaat hopen wij dat het de minister is en niet wéér een van de soldaten die met zijn geweer door het gebouw paradeert. ‘Excuses voor het wachten’, zegt de minister als ze ons in haar kantoor verwelkomt. ‘Het is zo druk op het ministerie. Al die programma’s die wij moeten openen en bezoeken, ik weet niet waar ik de tijd vandaan moet halen!’ De minister vertelt gepassioneerd over wat er de afgelopen jaren is bereikt. ‘Samen met de partners, onder andere uit Nederland, hebben we veel ziekenhuizen kunnen bouwen en gezondheidswerkers kunnen trainen. Daarmee zijn ook de moeder- en kindsterfte sterk teruggedrongen.’ De problemen met de CAM onderkent zij, maar ze vindt het jammer dat de organisaties hun eigen weg gaan. ‘Iedereen werkt op eilandjes. Al het geld dat beschikbaar is voor gezondheidszorg, gaat langs het ministerie in plaats van erdoorheen. Doordat het budget van de internationale donoren vele malen groter is dan ons nationale budget, heb ik het gevoel dat ik de grip op de problematiek kwijtraak. Daarom is het initiatief van de Nederlandse ambassade om de activiteiten van de verschillende partners te coördineren een goed idee. Uiteindelijk hoop ik dat wij met zijn allen kunnen samenwerken aan betere gezondheidszorg in Burundi. Want alleen dan kan het land echt worden opgebouwd.’

results based financing

Niet vooraf betalen voor zorg, maar achteraf voor het resultaat. Dat is het idee van Results Based Financing. Meer patiënten krijgen zorg van betere kwaliteit, omdat patiënten en gezondheidswerkers meer verantwoordelijkheid krijgen. tekst Joris

Tielens

Betalen voor resultaten

udgetten voor gezondheidzorg stijgen in veel Afrikaanse landen, maar de gezondheidszorg werd vaak niet veel beter. ‘Wie vraagt hoe dat komt stuit op excuses die het probleem ver weg van de aangesprokene neerleggen’, zegt Jurrien Toonen, die gezondheidssystemen onderzoekt voor het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT) en dertig jaar ervaring heeft in de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden. ‘Er is bijvoorbeeld geen geld voor benzine om met de auto naar patiënten te rijden. Dit soort ervaringen leidden tot het idee van Results Based Financing.’ In plaats van financiering vooraf op basis van plannen en verwachtingen, wordt in dit systeem achteraf betaald voor resultaten in verleende zorg. De eerste reacties waren kritisch – marktwerking en bonuscultuur roepen niet bij iedereen mooie associaties op. Maar resultaten in Rwanda, waar resultaatgerichte financiering werd ingevoerd na de genocide van 1994, waren positief: veel meer mensen kregen toegang tot zorg van betere kwaliteit. Na dat succes is het idee omarmd door de Wereldbank, die er een half miljard euro in stak in verschillende Centraal-Afrikaanse landen. ‘Maar het was de vraag of het idee ook werkt in minder fragiele staten, met een bestaand gezondheidssysteem’, zegt Toonen. Zoals in Mali, waar het KIT een systeem van Results Based Financing ontwikkelde en testte in de Koulikore-regio. De resultaten waren opmerkelijk. Nadat artsen en verpleegkundigen alleen nog werden betaald als patiënten ook daadwerkelijk werden behandeld, werden klinieken voor postnatale zorg of jonge kinderen vier tot zes keer vaker bezocht. ‘We gaan die cijfers nog controleren en onderzoeken waarom het zo’n succes is. Belangrijk is dat we niet het model invoerden zoals het in Rwanda werkte, maar het hebben aangepast aan Mali’, zegt Toonen. ‘Er zijn geen nieuwe organisaties opgezet, maar bestaande instituties versterkt

Results Based Financing geeft artsen en verpleegkundigen meer autonomie

doordat ze een duidelijke rol kregen als inkoper, aanbieder of controleur van de diensten.’ In praktijk sluiten gezondheidscentra – de artsen en verpleegkundigen maar ook de gardien bij de poort – een contract met de lokale overheid. Die koopt de zorg in en betaalt wanneer vertegenwoordigers uit de bevolking, de patiënten dus, beslissen dat de zorg is geleverd. Onafhankelijke lokale ngo’s controleren dit, door de rapportages van het centrum na te kijken en de bevolking in de dorpen te vragen of de mensen goed geholpen zijn. De verificatie moet begrijpelijk zijn voor gewone mensen, want zij moeten erover beslissen. Toonen: ‘Het gaat niet alleen om kwantiteit, maar vooral ook kwaliteit. Niet alleen het aantal uitgevoerde keizersneden, maar ook of er achteraf een infectie was.’ Het werkt zo goed, denkt Toonen, omdat de artsen en verpleegkundigen meer autonomie kregen. ‘Ze krijgen niet meer van bovenaf verteld wat

ze moeten doen, maar worden zelf verantwoordelijk. Als je niet betaald wordt als er geen benzine is om naar je patiënt te rijden, zul je eerder zorgen dat die benzine er komt.’ Ook op andere niveaus in het gezondheidssysteem wordt minder gesteggeld over budgetten, merkt Toonen, en meer samengewerkt om resultaat te bereiken. Lokale bestuurders bleken te willen investeren in zorg in plaats van in het gebouw voor een kliniek, omdat de zorg van de arts zichtbaarder werd en de bevolking er zelf iets over te zeggen kreeg. Er is een kanttekening, zegt Toonen. ‘De totale kosten van het gezondheidssysteem zijn bij resultaatgerichte financiering waarschijnlijk iets hoger dan bij financiering vooraf. Er moet een ngo worden betaald om met de bevolking te gaan praten. Maar daar staat tegenover dat je veel meer resultaat boekt.’ Het ministerie van Gezondheidszorg in Mali heeft inmiddels besloten het systeem nationaal in te voeren.

column

Column

Anke Tijtsma

©Wemos

Daar wordt iedereen beter van

Ik had onlangs een ontsteking en was blij dat er (nog) een geschikt antibiotica beschikbaar was. Dat is door de toenemende resistentie van bacteriën niet meer vanzelfsprekend. Gezondheid is heel belangrijk. Voor ons allemaal, waar ter wereld we ook wonen. Gezondheid is een gemeenschappelijk ‘goed’ dat bescherming verdient, hier én daar. Door mondialisering begint de bescherming van volksgezondheid in eigen land, maar stopt niet bij de landsgrens. Hoog tijd voor een Nederlandse overheidsvisie op mondiale gezondheid! Een veelheid aan mondiale factoren (zoals vrije handel, klimaatverandering, bevolkingsgroei) draagt bij aan de verspreiding van ongewenste ziekteverwekkers en ongezonde producten, en zet volksgezondheid en gezondheidssystemen wereldwijd onder druk. De overheid draagt de verantwoordelijkheid om de gezondheid van burgers te beschermen. Die verantwoordelijkheid stopt niet langer bij de grens. Mondialisering maakt dat we met elkaar verbonden zijn. We zijn van elkaar afhankelijk; op nationaal, regionaal en internationaal niveau. Dat betekent dat onze overheid niet naar puur nationale oplossingen moet zoeken, maar moet kiezen voor een supranationale aanpak. Wat ver weg gebeurt, heeft effect op onze gezondheid. En andersom! Om los te komen van een puur nationale kijk op gezondheid, helpt het om de volgende ‘mondiale gezondheidsvraag’ te stellen: wat is het effect van ons beleid/onze aanpak op de gezondheid van burgers, hier en elders? Laten we even teruggaan naar de uitbraak van de Mexicaanse griep een paar jaar geleden. Het H1N1-virus had zich in no time over de hele wereld verspreid. Logisch, want een virus houdt zich niet aan grenzen. De Nederlandse overheid kocht 34 miljoen griepvaccins; voor iedere Nederlander twee. Als we de ‘mondiale gezondheidsvraag’ stellen, wordt helder dat nationaal eigenbelang een onverantwoord en kortzichtig perspectief is: ‘Wat is het effect van deze aanpak voor de gezondheid van burgers, hier en elders’? Het schokkende antwoord is dat de toegang tot het vaccin voor burgers in andere landen beperkt werd door onze enorme aankoop! Hadden we die vaccins niet beter eerlijk over de wereld kunnen verdelen? Dan was het gevaar van een pandemie kleiner; dat was gunstig

Mondiale gezondheid stopt niet bij de landsgrens. Onderlinge afhankelijkheid is een gegeven.

geweest voor de bescherming van onszelf én gunstig voor mensen ver weg. Deze aanpak is gelukkig bij een eerstvolgende virusuitbraak niet meer toegestaan. Er zijn inmiddels internationale afspraken gemaakt door de WHO-lidstaten, inclusief Nederland. Internationale afspraken zijn zinvol om gezamenlijk verantwoordelijkheid te dragen en risico’s voor de mondiale volksgezondheid verstandig te bestrijden. Daar wordt iedereen beter van! Samengevat: onderlinge afhankelijkheid is een gegeven. Geen enkele overheid kan de huidige gezondheidsuitdagingen alleen oplossen; supranationale samenwerking en verantwoordelijkheid is essentieel en internationale afspraken zijn nuttig. Zijn we er dan? Nee. In Nederland ontbreekt een overheidsbrede visie op mondiale gezondheid. Daarom pleit ik voor een Nederlandse global health-strategie waarin bovengenoemde elementen worden erkend én de ‘mondiale gezondheidsvraag’ wordt gesteld. Diverse landen gingen ons voor: Noorwegen, het Verenigd Koninkrijk, Zwitserland en Zweden. Zo’n strategie bevat concrete doelen waaraan door alle ministeries wordt bijgedragen. Op die manier tellen gezondheidsbelangen en -risico’s mee en wordt gekoerst op een supranationale aanpak. Zo’n strategie vergroot beleidscoherentie. De overheid kan de steun van onder meer maatschappelijke organisaties en het bedrijfsleven benutten en tegelijk kritisch zijn als handelsbelangen mondiale gezondheid (dreigen te) schaden. Daarmee voorkomen we dat we met OS-geld recht gaan breien wat we door eigenbelang hebben ondermijnd. Met zo’n strategie koppelen we onze nationale aanpak van prangende gezondheidsrisico’s (bijvoorbeeld roken, virusuitbraak, obesitas) op consistente wijze aan de internationale aanpak en afspraken. Dat is niet alleen gunstig voor de toekomstige beschikbaarheid van antibiotica voor jou en mij, maar ook voor onze kinderen. Een Nederlandse global healthstrategie: daar wordt iedereen beter van!

Anke Tijtsma Directeur Wemos

afghanistan

Met het leger op de nek Wat doe je als je aan gezondheidszorg werkt in Afghanistan, en opeens valt het Nederlandse leger binnen? Albert van Hal (programmacoördinator Cordaid) en Willem van de Put (directeur HealthNet TPO) maakten het mee, zowel op beleidsniveau als in het veld. Een gesprek met twee ‘pragmatisten’. tekst Selma

Zijlstra

ngo's en het leger

Nederlandse militairen werd tegelijk een nieuw concept geïntroduceerd: Defense, Development and Diplomacy, oftewel 3D. Het concept beoogt een intensieve samenwerking tussen de krijgsmacht, ontwikkelingssamenwerking en diplomatie. Om veiligheid te creëren is immers ontwikkeling nodig – en andersom. Nederland pronkt graag met deze benadering en op papier klinkt het ook goed – ngo’s en leger werken samen waar nodig, het leger bouwt zo af en toe een ziekenhuisje om de hearts and minds te winnen, de toegang tot de gezondheidszorg is gestegen van 9 tot 75 procent, en zie: de wederopbouw is geslaagd. De praktijk is weerbarstiger. Niet alleen poneert de samenwerking vele dilemma’s, in de praktijk stelt deze niet eens zoveel voor, zo blijkt althans uit de ervaringen van de kritische Van Hal en Van de Put. Die kritische blik wil niet zeggen dat de heren tégen samenwerking zijn. ‘Pragmatisch’, zo omschrijven zij beiden hun houding tegenover het leger.

e enige manier om goed werk te doen in Afghanistan, volgens Albert van Hal, is de hele dag theedrinken. Met Afghaanse mannen wel te verstaan. ‘Thee met heel veel melk. Ze rollen een kleedje onder een boom en dan praat je de hele middag over de gezondheidszorg. Zo bouw je aan relaties en zorg je dat programma’s geworteld zijn in de lokale samenleving. ’ Willem van de Put, die eigenlijk niet zo’n theedrinker is, knikt. ‘En als je de lokale bevolking eenmaal achter je hebt, zorgen ze ook dat je uit handen blijft van de Taliban. Dat heb ik eens aan den lijve ondervonden. Toen de Taliban ons wilden ontvoeren, zeiden zij letterlijk met wapens en al: “Jullie moeten van ze afblijven, want dit zijn artsen en die zijn goed voor ons.”’ Beide heren zijn gepokt en gemazelde veldwerkers, en al actief in Uruzgan voordat de Nederlandse missie in 2006 naar deze zuidelijke Afghaanse provincie kwam. Met de komst van de

Van Hal: ‘Wij wilden afstand houden om onze onpartijdigheid en onafhankelijkheid te behouden. Tegelijkertijd wisten we dat we elkaar toch wel tegen het lijf zouden lopen omdat we in hetzelfde gebied zaten. Zo land je al bij het Provincial Reconstruction Team (PRT) op Kamp Holland als je naar Uruzgan gaat, waarna de lokale Cordaid-staf je aan de poort in hun eigen auto’s opwacht. Met de PRT hebben we duidelijke afspraken gemaakt. We vonden het bijvoorbeeld beter om niet met hen in het ziekenhuis in Tarin Kowt te worden gezien, omdat we dan gemakkelijk doelwit konden worden. Aan de andere kant gebruikten we soms hun helikopters om medicijnen of artsen te vervoeren naar onveiliger gebieden.’ Van de Put: ‘Er zijn ngo’s die niets met gewapende troepen te maken willen hebben. Voor ons geldt dat niet. Zoals Albert aangaf: de reden om niet te worden gezien met die troepen, is het risico dat onze staf wordt gezien als partij in het conflict. Wij moesten elke keer opnieuw uitleggen dat wij daar niet met hetzelfde doel zaten als het leger – niet alleen aan vijandige Afghanen, maar vooral ook aan Nederlanders. Het lijkt een subtiel verschil, maar het is van groot belang. Wíj zitten hier voor de Afghaanse bevolking die geen toegang heeft tot gezondheidszorg, en dat kunnen mensen zijn van allerlei politieke kleur. Nederland zit er uiteindelijk om onder NAVO-vlag het regime te ondersteunen. Opmerkelijk genoeg snapten Nederlandse militairen dat beter dan politici. Die hadden allerlei mooie concepten en dachten dat het leger Afghanistan wel even veilig zou maken zodat de ngo’s eindelijk aan het werk konden. Maar wij zaten er al voordat het leger kwam en toen waren we ook veilig. De bevolking zorgt voor onze veiligheid – niet het leger.’ Van Hal: ‘In de gedachte dat het leger voor ons de weg zal effenen, schuilt het probleem van de samenwerking. Wij zitten er voor de lange termijn, terwijl de militaire missie ooit een keer vertrekt. Een generaal vroeg mij eens om in een pas schoongeveegde vallei een kliniek op te zetten. Daar kunnen we niet aan beginnen, zei ik, want wat gebeurt er met mijn collega’s als de soldaten over een paar maanden weggaan? Los van het feit dat we riskeren een schietschijf te worden, kunnen we niet de indruk wekken dat we bij de militairen op schoot zitten. Wil je in Uruzgan overeind blijven, dan moet de bevolking weten dat je iedereen gezondheidszorg brengt, los van achtergrond of overtuiging. Als zij denken dat je deel bent van het conflict, word je eruit gegooid.’ Van de Put: ‘Afghanen zijn de buitenlandse inmenging inmiddels ook wel zat. Dit is ons land en wij maken uit hoe het verder moet, vinden zij. Dus tegen ons zeggen ze: “We willen best praten over hulp en we zijn er dankbaar voor, maar niet met een geweer op ons gericht.”’ Hoe stonden de Afghaanse ngo’s tegenover de samenwerking met de krijgsmacht? Van Hal: ‘Erg pragmatisch. Zij waren het die ons vertelden dat we in Tarin Kowt beter niet met

het leger gezien konden worden in onze ziekenhuizen. Maar zij waren ook degenen die wel eens het leger om helikopters vroegen als er een arts of medicijnen nodig waren. Voor de lokale Afghanen was samenwerking mogelijk zolang dat op hun voorwaarden gebeurde, en in dienst van de gezondheidszorg. En daar vertrouwde ik ze in; zij kunnen de grenzen beter inschatten dan wij. Daarnaast gebruikten ze de militaire ziekenhuizen als een medische ingreep te ingewikkeld was voor het provinciale ziekenhuis. Het militaire ziekenhuis heeft veel betere artsen, chirurgen en apparatuur.’ Van de Put, nadenkend: ‘Dat is overigens wel een dilemma. In Nederland waren de defensieartsen erop tegen. Iedereen die er ervaring mee had, wist hoe ellendig het is wanneer je lokale mensen behandelt en er gebeurt ondertussen iets met je staf. Dan moet je die namelijk voor laten gaan, ook al heeft je soldaat slechts een gescheurde enkelband en ligt er een Afghaan op de openhartbewaking. Dat is een extreem voorbeeld, maar je laat je wel in met ethische dilemma’s.’ Was de samenwerking alleen maar logistiek? Waren er geen andere vormen, bijvoorbeeld het opzetten van ziekenhuizen? Van de Put: ‘Die samenwerking was inderdaad kleinschalig en beperkte zich tot logistiek. Wij wisten zelfs niet eens wat het leger daar voor projecten deed. Daar kwamen we achter doordat RTL4journalisten via de Wet openbaarheid bestuur (Wob) een lijst met PRT-projecten hadden gekregen. Die doos – want de overheid is boos, dus je krijgt alles in een papieren doos – hebben we bestudeerd. Op die lijst staan allerlei priegelbedragjes en dan ineens 350.000 euro. Apparatuur voor het provinciaal ziekenhuis in Tarin Kowt. Waarom wisten wij dat niet? We zouden dingen toch sámen doen, samen delen?’ Waarom wilden ze dat niet delen? Van de Put: ‘De mensen in Nederland willen dat wel, maar er is een enorm verschil tussen de bereidwilligheid en openheid van Defensie en Buitenlandse Zaken in Nederland, en in het veld. De beroepsmilitairen in Kamp Holland hebben wel gehoord van 3D en samenwerking met ngo’s, maar het staat niet hoog op hun lijstje. In de praktijk is 3D voor hen: er landt een ngo-medewerker op Kamp Holland, we doen de buitenpoort open en daarna weer dicht. Als je eens wil praten met iemand die iets met gezondheid doet binnen het PRT, merk je dat ze eigenlijk geen tijd willen vrijmaken. In alle eerlijkheid waren wij niet echt een serieuze gesprekspartner in deze hele operatie.’ Had er dus juist méér samengewerkt mogen worden? Van de Put: ‘Ja, we hadden er veel meer uit kunnen halen. We hadden, binnen duidelijke grenzen, informatie kunnen delen en plannen kunnen maken om de dienstverlening te sprei-

den. Het PRT had het materieel van het militaire ziekenhuis kunnen toepassen in de publieke zorg in plaats van de zieken naar hun eigen ziekenhuis te halen. Bij infrastructurele projecten hadden we ze kunnen vertellen dat je de moerassigheid oplost als je een weg op een bepaalde plaats aanlegt en daarmee de malaria vermindert. Dat is nog niet alles. Met de kennis van het leger hadden wij gerichter gezinnen kunnen opzoeken die in lokale conflicten verzeild waren geraakt en militaire bemiddeling probeerden af te dwingen. Steeds als je dat wilde uitleggen, was niemand geïnteresseerd. Een beetje troosten, dachten ze dat we deden. Dat doen we inderdaad, maar wat we óók doen is zoeken waar het conflict zit binnen lokale gemeenschappen en proberen uit te vogelen hoe dat op te lossen zonder dat het in geweld ontaardt. Daar waren samenwerkingsmogelijkheden. Die hebben wij niet verkend en dat is jammer.’ Van Hal: ‘3D is weliswaar gelukt binnen de overheid, maar tussen ngo’s en de overheid is er nooit openhartig gesproken over de verschillende rollen, belangen en verantwoordelijkheden. Het was een politiek compromis om de missie te steunen, omdat het immers geen vechtmissie mocht zijn. Maar het concept is nooit geoperationaliseerd om het in de praktijk handen en voeten te geven.’ Desondanks is de toegang tot gezondheidszorg gestegen van 9 naar 75 procent. Had het leger daarin een aandeel? Van Hal: ‘Ik denk het niet, of het moet zijn dat de algemene veiligheid is verbeterd en daardoor ook de toegang tot gezondheidszorg. Volgens de Wob-doos van RTL heeft het leger een ziekenhuis gebouwd en daar gezondheidszorgprojecten gedaan – dat zal wel. Maar in het

afghanistan

geheel is wat het leger heeft gedaan in Uruzgan op het gebied van gezondheidszorg, heel klein geweest.’ Van de Put: ‘Ik zou niet weten hoe het leger aan die resultaten heeft bijgedragen. Dat is het grote misverstand. Als mensen praten over het succes van de missie in Uruzgan hoor je dat er allemaal schooltjes zijn gebouwd, en ziekenhuizen. En dan denk ik: wacht eens even, die schooltjes was Save the Children, dat ziekenhuis was Cordaid, die dienstverlening waren wij. Dat is nu net wat de militairen níet hebben gedaan. Militairen moeten worden afgerekend op de veiligheid. Er wordt nogal wat door elkaar gehusseld en met dat 3D-concept wordt het verhaal iets mooier gemaakt. Als ze gaan uitleggen wat precies dat succes is, loopt alles door elkaar heen en wordt het één groot rommeltje.’ Tot slot: het is eigenlijk opvallend dat jullie het zo met elkaar eens zijn. Van Hal, lachend: ‘Ja, volgens mij zijn we het eens. Dat is wel verrassend, want ik dacht dat jij een andere mening had.’ Van de Put grijnst: ‘Vaak wordt wat ik erover zeg zo ingekleed dat ik het allemaal belachelijk vind, dat het niets voorstelde en dat we het nooit meer moeten doen. Integendeel: we hadden het juist tien keer beter moeten doen! Maar probeer dat maar eens in drie woorden uit te leggen aan Sven Kockelmann. Bij Vice Versa mag ik gelukkig heel lang praten.’ Zie voor meer informatie over de Cordaid-projecten: www.cordaid.org/nl/landen/afghanistan. Voor de projecten van HealthNet TPO: www.healthnettpo.org/en/23/healthnet-tpo-inafghanistan.html

portret

Ge zo nd

Een pragmatisch idealist

r Ve st an d 04

Huson

‘M

ondiale gezondheid’, zegt Maryse Kok, ‘gaat over de toegang tot gezondheid voor iedereen.’ De Skype-connectie MalawiNederland is niet ideaal, maar de onderzoeker van het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT) laat zich niet uit het veld slaan. Enthousiast vertelt ze haar verhaal, tussen het kraken en haperen van de internetverbinding door. Verbaasd dat ze nu als gezondheidsonderzoeker in Afrika zit, is Maryse niet. ‘Ik ben een pragmatisch idealist. Gezondheid en onderzoek heb ik altijd interessant gevonden en ontwikkelingssamenwerking is mijn passie.’ Dat blijkt ook uit haar indrukwekkende CV. Met twee universitaire titels en onderzoekservaring in Ghana op zak, gaat ze bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de slag als beleidsadviseur voor seksuele en reproductieve gezondheid en rechten (SRGR). Voor deze juridische kant van gezondheid, schuift ze regelmatig aan bij internationale verdragsonderhandelingen met onder andere de Wereldgezondheidsorganisatie. Ruim vier jaar is Maryse er tevreden. Dan gaat het kriebelen. ‘Ik wilde de uitwerking van die abstracte verdragen wel eens zien op lokaal niveau, vanuit de mensen zelf.’ En dus verruilt ze Den Haag voor Mwanza, Malawi, om daar de regionale gezondheidssector te adviseren. ‘Veel mensen waren verontwaardigd. Hoe kun je nou zo’n goede baan opzeggen? Maar die stap heeft me veel opgeleverd. Ik kan nu de koppeling maken tussen beleid en uitvoering, de twee uitersten van het ontwikkelingsspectrum.’ Inmiddels staat haar bureau alweer twee jaar in het Amsterdamse KITkantoor. Maryse is er duidelijk op haar plek. ‘Ik krijg de kans om een brug te slaan tussen onderzoek, beleid en uitvoering en ik werk met overheden, multilaterale organisaties en lokale partijen. Kortom, het plaatje is rond.’ Wel moet ze zich nog regelmatig verantwoorden voor haar carrièrekeuze. ‘Op verjaardagen vragen mensen vaak of ik écht geloof in wat ik doe. Ik kaats die vraag altijd terug: geloven zij dat hun werk zin heeft? Ontwikkelingssamenwerking is toch ook gewoon een baan.’

Malawi ‘Voor mijn huidige onderzoeksopdracht ben ik weer even terug in Malawi’, klinkt het vrolijk aan de andere kant van de lijn. ‘Ik kijk hoe we gezondheidswerkers op dorpsniveau kunnen helpen om zo efficiënt mogelijk te werken met de beperkte middelen die ze hebben.’ Het onderzoek is onderdeel van

het grotere programma REACHOUT, dat de lokale gezondheidszorg in zes ontwikkelingslanden moet verbeteren. ‘We zitten nu in de eerste fase, de onderzoeksfase, en bestuderen per land de lokale gezondheidswerkers. Wie zijn ze? Hoe werken ze? En welke factoren hebben invloed op hun arbeidseffectiviteit: is dat het salaris of juist de leidinggevende?’ Op basis van deze lokale analyses krijgt elk land een lijst met aanbevelingen voor zijn gezondheidssector. ‘De aanbevelingen zetten we om in concrete interventies die we op lokaal en nationaal niveau binnen drie jaar gaan implementeren.’ Maryse neemt Malawi en Ethiopië voor haar rekening. ‘Misschien gaan we in Ethiopië iets doen met M-health, het combineren van mobiele telefonie en gezondheidszorg. Binnenkort komen alle onderzoekers bijeen, bespreken we de lokale analyses en kunnen we conclusies trekken.’ Met dit onderzoek promoveert de KIT-onderzoeker aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Althans, het schrijven van haar proefschrift is één van haar toekomstplannen. Net als het toegeven aan haar terugkerende kriebels. ‘De kans dat ik weer ga werken en wonen in een ontwikkelingsland is heel groot. Het blijft lonken.’ ‘Uiteindelijk gaat mondiale gezondheid over het gezond maken en houden van mensen.’ Maryse Kok 6 mei 1981 Geboorteland Nederland Huidige woonplaats Haarlem Huidige functie SRGR-onderzoeker en adviseur bij het KIT, en PhD-kandidaat Vrije Universiteit Amsterdam. Werkervaring Mwanza District Ziekenhuis (via VSO), ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Ghana Health Service, EMGO Opleiding Msc Policy, Management and Entrepreneurship for Physicists and Life Scientists en Bsc Biomedische wetenschappen (Vrije Universiteit Amsterdam) Naam

Geboortedatum

tekst Eva

‘Ik krijg de kans om een brug te slaan tussen onderzoek, beleid en uitvoering. Het plaatje is rond.’ Maryse Kok, onderzoeker en adviseur van het KIT, zit in Malawi en neemt de arbeidseffectiviteit van de lokale gezondheidswerker onder de loep.

braindrain

Braindrain kost Afrika miljarden Artsen en verpleegkundigen migreren uit landen waar ze hard nodig zijn, naar landen waar ze meer kunnen verdienen. Het is een pijnlijk probleem, dat in Nederland beperkt is door beleid van de overheid en organisaties in de zorg. In andere Europese landen, en in het informele circuit, is er minder vooruitgang. tekst Joris Tielens

Niet alleen ziekte is ongelijk verdeeld in de wereld. De artsen, verpleegkundigen en verzorgers die ons ervan kunnen verlossen zijn ook niet overal even dik gezaaid. In 57 landen zijn er onvoldoende zorgverleners voor de meest basale medische zorg. Wereldwijd is er een tekort van ruim vier miljoen zorgverleners, waardoor een geschatte één miljard mensen in hun leven nooit een arts of verpleegkundige zullen zien. Vooral in Afrika is het probleem nijpend. Een van de oorzaken is de migratie van artsen, verpleegkundigen en verzorgenden naar landen waar ze beter kunnen verdienen. De overstap is begrijpelijk vanuit het oogpunt van de individuele arts, die elders bovendien betere opleidingsmogelijkheden en een carrière in het vooruitzicht heeft. Maar voor het gezondheidssysteem als geheel is het nadelig. Het opleiden van artsen is een kostbare zaak, en die investering gaat in rook op als de artsen met de noorderzon vertrekken. De artsen uit negen Afrikaanse landen die nu in het Westen werken, hebben de landen gezamenlijk een geschatte twee miljard dollar aan opleidingen gekost. Dezelfde migratie bespaarde de vier westerse landen waar de artsen terechtkwamen ruim vier miljard dollar aan opleidingskosten. Belangrijkste bestemmingen van migrerend zorgpersoneel zijn de VS, het Verenigd Koninkrijk, Australië en Ierland. Veel landen werven actief in het buitenland om het tekort in eigen land op te vangen. Zo is een derde van alle medisch personeel in Engeland en de helft in Ierland immigrant. In Nederland zijn er slechts incidenteel voorbeelden, zoals de werving van zestig

Indiase assistenten voor operatiekamers in 2009, toen er in Nederland een tekort was. Reden voor deze beperkte instroom is beleid van de overheid en organisaties in de zorg: zorgwerkers van buiten de EU krijgen alleen een tijdelijke werkvergunning als de werkgever kan aantonen eerst in Nederland en daarna in Europa te hebben geworven.

Gedragscodes Toch maakt Linda Mans, pleitbezorger mondiale gezondheid bij ontwikkelingsorganisatie Wemos, zich zorgen. ‘Door vergrijzing is in de toekomst veel meer zorgpersoneel nodig in Nederland en Europa. Verwacht werd aanvankelijk dat het tekort nu al zou optreden. Dit is uitgesteld door de economische recessie, omdat het huidige personeel later met pensioen gaat. Maar op de langere termijn, in 2025, wordt een tekort verwacht van bijna een half miljoen mensen.’ Het ministerie van VWS heeft maatregelen genomen, in samenwerking met organisaties in de zorg. Het aantal mensen dat een opleiding tot arts of verpleegkundige mag volgen, is uitgebreid. Daarnaast zorgen werkgevers, vakbonden en beroepsorganisaties voor goede marktconforme arbeidsvoorwaarden, goede arbeidsomstandigheden en opleidingsmogelijkheden, vertelt Tjitte Alkema. Hij is manager arbeid en opleiding van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en secretaris-generaal van HOSPEEM, de Europese organisatie van werkgevers in de zorg. Volgens hem zal het tekort aan zorgverleners in Nederland meevallen. ‘Door de bezuiniging van de overheid komen er minder arbeidsplaatsen, en

de pensioenleeftijd gaat flink omhoog’, zegt Alkema. ‘Ik voorzie geen spectaculair probleem in de toekomst.’ Linda Mans verwacht vooral problemen buiten de ziekenhuissector, door de groei van de ouderenzorg en de informele zorgsector. ‘Door bezuinigingen is er minder werk voor zorgwerkers, terwijl de zorgvraag groeit. Er zijn geen cijfers over, maar we vrezen dat het gat dat daardoor ontstaat, net als elders in Europa, gevuld wordt met buitenlandse krachten.’ Het gaat dan bijvoorbeeld om mensen die buitenlandse hulp inhuren voor de verzorging van hun bejaarde ouders. In Italië is het een erkend probleem, met veel verzorgenden uit Moldavië, Roemenië of Bulgarije. Mans zegt dat er signalen zijn van uitbuiting van deze mensen. Wemos pleit daarom voor invoering en naleving van de WHO-gedragscode uit 2010 over het internationaal werven van gezondheidspersoneel. Doel van de code is schade aan zorgsystemen in herkomstlanden te voorkomen, en de migratie zo te organiseren dat iedereen er voordeel bij heeft. Dat betekent dat landen zo veel mogelijk in eigen land proberen te voorzien in zorgpersoneel, en werving tegengaan uit landen met een kritiek tekort aan zorgverleners. Daarnaast bevat de code bepalingen over de rechten van zorgverleners in het buitenland en het bijhouden van gegevens over migratie. Maar de afspraken zijn vrijwillig. Als er niets mee gebeurt, blijft het op de plank liggen, zegt Mans. In het project ‘Health workers for all, all for health workers’ brengt Wemos samen met acht andere ngo’s de gedragscode onder de aandacht van politici en beleidsmakers, om de code in nationaal beleid te verwerken. ‘We gaan ook aan tafel met ministeries, vakbonden, werkgevers en wervingsbureaus’, zegt Mans. Tjitte Alkema loopt niet erg warm voor de WHO-code. ‘Op dit moment is de instroom van ziekenhuispersoneel uit het buitenland zeer gering en is het eigenlijk een non-issue’, zegt hij. ‘In 2005 en 2006 was er wel veel discussie over braindrain. Vakbonden en werkgevers in de zorg wilden toen dat werving van personeel uit het buitenland eerlijk en transparant zou gebeuren.’ Uit die discussie is een gedragscode van HOSPEEM voortgekomen, die in 2008 is aangenomen door de Europese sociale partners in de

migratie van zorgpersoneel

Boven: Een nieuwe operatiekamer wordt in gebruik genomen in de VS. De VS halen veel hoger opgeleid zorgpersoneel weg uit andere delen van de wereld.

Midden: Een arts verricht een oogmeting bij een patiënt in Vietnam.

zorg. ‘Die code is apart van de WHO-code ontwikkeld, maar komt inhoudelijk op hetzelfde neer. Bovendien is hij in Nederland samen met de vakbonden vertaald naar toepassing voor de Nederlandse situatie.’ Het gaat onder meer om ethisch werven en goed werkgeverschap. ‘Maar sindsdien was migratie van buitenlands personeel in Nederland weinig aan de orde. De code is wel bekend bij ziekenhuizen.’ Mans benadrukt dat de zorgsector groter is dan alleen ziekenhuizen. Ze stelt voor dat ziekenhuizen, zorginstellingen en wervingsbureaus de code nadrukkelijker koppelen aan hun beleid van maatschappelijk verantwoord ondernemen. ‘Dan heb je verantwoord beleid dat ook overeind blijft als het water ons wel aan de lippen staat.’

©DIBP images

Individuele vrijheid

Beneden: De artsen uit negen Afrikaanse landen die nu in het Westen werken, hebben die landen een geschatte 2 miljard dollar aan opleidingen gekost.

In Nederland is het aantal buitenlandse artsen en verpleegkundigen nog gering, maar in Engeland en Ierland is het veel groter. Kan de Europese organisatie HOSPEEM daar iets aan doen? Alkema: ‘Er is in het Verenigd Koninkrijk ook beleid op, ze hebben hun eigen gedragscode. Maar het klopt dat bijvoorbeeld de VS veel hoger opgeleid zorgpersoneel weghalen uit andere delen van de wereld. En ook in Engeland werken veel internationale mensen. Maar het is niet alleen een kwestie van pull, maar ook van push. Jonge afgestudeerde artsen in bijvoorbeeld Bangladesh willen maar één ding: zo snel mogelijk naar de VS om daar een baan te vinden.’ Er is een balans tussen de individuele vrijheid van de vertrekkende arts, en het algemeen belang van de zorg. ‘Migratie is voor mensen ook een kans op ontwikkeling. Het is de vraag of je dat kunt tegenhouden.’ Ook Mans wil de individuele vrijheid van zorgpersoneel niet beperken. ‘Maar als we ervoor zorgen dat zorgverleners in lage-inkomenslanden goede werkomstandigheden hebben, zullen meer mensen vanzelf blijven omdat ze graag in hun eigen land werken.’ En dat is niet alleen een taak van overheden in ontwikkelingslanden, denkt Mans. ‘Voldoende zorgpersoneel elders is ook in ons eigen belang. Bijvoorbeeld om pandemieën te voorkomen, en omdat een gezonde bevolking goed is voor de wereldeconomie.’

reportage

Bouwen op de in de gemeen Samen met de Kisumu-universiteit werkt Simavi in Kenia aan het verminderen van moeder- en kindsterfte. De Community Health Strategy gebruikt sociale structuren om de gemeenschap te mobiliseren en de aansluiting op de gezondheidszorg te faciliteren. Iedereen wil aanhaken. ‘Maar’, zegt coördinator Charles Wafula, ‘wíj bepalen de spelregels van de samenwerking.’ tekst Siri Lijfering beeld Charles Kimani

‘I

k weet dat jullie het gevoel hebben dat de overheid je in de steek heeft gelaten. Jullie hebben geen vertrouwen meer in klinieken en ziekenhuizen vanwege het misbruik dat daar plaatsvond en de slechte behandeling die jullie kregen. Maar de tijden zijn veranderd. Het ziekenhuis en de overheid zijn nu wel bereid jullie te helpen.’ Professor Charles Wafula van de Great Lakes University of Kisumu (GLUK), loopt naar het midden van de zaal en kijkt rond. Honderd ogen kijken terug. Om zijn boodschap kracht bij te zetten, verheft hij zijn stem in de lokale taal: ‘Vrouwen van de gemeenschap, stop met het doden van je kinderen door thuis te bevallen. Ga naar het ziekenhuis! Het is jouw leven en dat van je kind, dus het is jouw beslissing.’ Als de professor klaar is met spreken blijft het een paar seconden stil, daarna zwelt er een luid applaus aan.

Thuisbevalling Het gezondheidscentrum, dat vandaag tevens dienstdoet als vergaderruimte, ligt in de Rift Valley-provincie op de grens met Oeganda en wordt omringd door de bossen van Mount Elgon National Park. Deze West-Keniaanse regio staat behalve om een indrukwekkende stratovulkaan ook bekend om de grote armoede en slechte gezondheidsindicatoren. De aanwezigen zijn bijeen voor een voorlichtingsbijeenkomst over de gezondheidsproblematiek in de regio, in het bijzonder de gevaren van thuisbevallingen. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie

(WHO) sterven er in Kenia jaarlijks 89 van de duizend kinderen vóór hun vijfde levensjaar en is de moedersterfte 360 per honderdduizend bevallingen – dit betekent dat één op de 38 vrouwen in het kraambed overlijdt. Relatief gezien is dit getal nog hoger bij vrouwen die thuis bevallen. Hiermee staat Kenia in de wereldtop van slechtst presterende landen op het verminderen van kindsterfte en het verbeteren van de gezondheid van moeders, respectievelijk het vierde en vijfde Millenniumontwikkelingsdoel. Om deze aantallen terug te dringen, kondigde de kersverse president Uhuru Kenyatta afgelopen juni gratis prenatale en verloskundige zorg aan voor heel Kenia. Dit besluit kon op veel enthousiasme rekenen in het nationale publieke en politieke debat en op goedkeuring bij de internationale donoren. Maar volgens Wafula wordt er te vroeg gejuicht. Wanneer hij de aanwezigen betrekt in een dialoog, wordt duidelijk dat de beslissing om thuis te bevallen, in plaats van in het ziekenhuis, niet alleen een financiële keuze is. Voor veel vrouwen is de slechte bereikbaarheid van het ziekenhuis door de lange afstanden en gebrekkige infrastructuur een probleem. Daarnaast hebben de meeste lokale gezondheidscentra beperkte openingstijden en zijn ze ’s nachts, wanneer de meeste bevallingen plaatsvinden, gesloten. Naast deze meer praktische overwegingen spelen ook culturele tradities en sociale overwegingen een rol. Eén van de vrouwen laat weten dat ze niet naar het ziekenhuis gaat omdat de verpleeg-

kenia

e liefde nschap

kundigen na de geboorte de placenta verbranden; volgens traditionele leiders zou het pasgeboren kind hiermee worden vervloekt. Ook de 17-jarige Josinter Atreno had zo haar bedenkingen bij een ziekenhuisbevalling. ‘Ik was bang dat de verplegers mij moeilijke vragen zouden stellen’, legt ze uit. ‘Zoals wie de vader is en waarom ik zwanger ben geworden. Vragen die ik niet wilde beantwoorden.’ Toen Atreno vlak voordat zij was uitgerekend met een vriendin meeging naar een voorlichtingsbijeenkomst, veranderde zij van gedachten. ‘De gezondheidswerker legde uit wat de gevaren zijn voor zowel mij als de baby, en vertelde dat als je in het ziekenhuis bevalt, de baby meteen een geboortecertificaat krijgt en wordt ingeënt tegen allerlei ziektes. Toen de gezondheidswerker ook nog aanbood om met mij mee te gaan naar het ziekenhuis, was ik overtuigd.’ Twee maanden geleden is Atreno in het lokale ziekenhuis bevallen van een gezond dochtertje. ‘Zoals je hoort is alleen geld ertegenaan gooien zoals de overheid nu doet niet genoeg’, concludeert Wafula. ‘Pas als je de structurele oorzaken van dit probleem aanpakt, kun je echt een verschil maken. Zo’n aanpak moet niet komen vanuit de overheid die zelf vijftig jaar lang heeft gefaald in haar beleid op het gebied van gezondheidszorg, maar vanuit de samenleving.’

Homegrown

Community health worker Christine Awinja (rechts) legt aan een zwangere vrouw uit hoe je een birth plan opstelt.

Op de terugweg van de bijeenkomst legt Wafula uit hoe deze benadering tot uiting komt in het programma van het Tropical Institute of Health and Development (TICH), een onderdeel van GLUK. De theorie die aan het programma ten grondslag ligt, de Community Health Strategy (CHS), is homegrown en werd al in de jaren zeventig ontwikkeld aan de Universiteit van Kisumu. Wafula wijdde er zijn promotieonderzoek aan en besloot de strategie in 1998 toe te passen in het veld. Toen de Nederlandse gezondheidsorganisatie Simavi in 2002 het project besloot te steunen, kwam het programma echt van de grond. In de jaren die volgden werden in Kenia verschillende pilotprojecten opgezet. Als wij de volgende dag één van de pilot communities opzoeken, legt Wafula uit hoe het project in zijn werk gaat. ‘Het doel van het programma is tweeledig: wij hopen de gezondheidssystemen in Kenia te verbeteren, en aan de andere kant de bevolking weer vertrouwen te geven in deze systemen en ze eraan te verbinden.’ Om dit te bewerkstelligen, leidt het programma mensen uit de gemeenschap op tot gezondheidswerkers: de Community Health Workers (CHW’s). ‘Door jaren van slechte behandeling hebben mensen geen vertrou-

reportage

wen meer in overheidsinstanties zoals klinieken en ziekenhuizen. Maar ze hebben nog wel vertrouwen in de gemeenschap. Om mensen weer te betrekken bij de gezondheidscentra, maakt het programma gebruik van deze sociale netwerken om gemeenschappen voor te lichten en te mobiliseren.’ In het gezondheidscentrum zitten twintig CHW’s te wachten. Dit is het Community Health Committee dat door de gemeenschap zelf uit de groep gezondheidswerkers is geselecteerd. Dit comité overziet de lokale programma’s en houdt ontwikkelingen bij op het gebied van gezondheidszorg in de regio. Om dit goed te kunnen doen, leren de CHW’s met behulp van verschillende vragenlijsten data te verzamelen in de gemeenschap. Eens in de zoveel weken komt het comité bij elkaar en analyseren ze de data om de impact van hun werk te meten en de doelen voor de volgende periode bij te stellen. In de kliniek hangen posters die laten zien welke successen er zijn geboekt op verschillende indicatoren. Zo is te zien dat sinds de start van het programma in 2008 er een stijging is van 70 procent in het aantal ziekenhuisbevallingen, dat 60 procent meer mensen zich hebben getest op hiv/aids dan in 2011, en dat nu 100 procent van de huishoudens gebruikmaakt van sanitaire voorzieningen in plaats van de 15 procent in 2008. Op basis van deze data kan de gemeenschap ook de overheid aanspreken op haar verantwoordelijkheid en eisen stellen voor het verbeteren van de gezondheidsfaciliteiten. ‘Veel klinieken hebben al hun openingstijden verlengd en er zijn extra dokters beschikbaar in afgelegen gezondheidscentra’, vertelt Christine Awinja, één van de gezondheidswerkers in de regio. Ze neemt ons mee op haar rondes langs buurtgenoten. Deze huis-aan-huisbezoeken maakt ze één keer per week, legt ze uit. Voor de rest spreekt ze mensen aan in de kerk en op buurtvergaderingen. ‘Zo kost het mij weinig extra tijd, maar bereik ik toch veel mensen.’ We zijn op bezoek bij de hoogzwangere Gladys Ashuma, die over twee weken is uitgerekend. ‘Houd je je wel aan het birth plan?’ is het eerste dat Awinja vraagt. Ze hebben samen een plan opgesteld voor als de bevalling begint. Hoewel de verloskundige zorg in Kenia gratis is, vragen ziekenhuizen vaak geld voor schone lakens en kleren. Ook vervoer naar het ziekenhuis kost geld. Dit zijn vaak redenen waarom vrouwen er soms op het laatste moment toch voor kiezen om thuis te bevallen, want de lokale vroedvrouw is vaak tevreden met niet meer dan een kip. Ashuma laat een beschilderde aardewerken pot zien. ‘Al twee maanden stop ik hier iedere week geld in. Als ik over twee weken beval, heb ik precies genoeg gespaard.’ Na de hele vragenlijst te heb-

ben ingevuld, is het tijd om te gaan. ‘Bel me wanneer je naar het ziekenhuis gaat, dan kom ik mee’, zegt Awinja als de vrouwen hartelijk afscheid nemen.

Vrijwillig Een belangrijk aspect van het CHS-programma is dat de trainingen en het werk van de CHW’s geheel op vrijwillige basis zijn. ‘Vrijwillig betekent hier ook echt vrijwillig’, legt Wafula uit. ‘Dat is van cruciaal belang om het programma duurzaam te maken.’ In zijn tijd in het veld heeft Wafula vele projecten zien komen en gaan zonder echt een blijvend succes. ‘Met veel spektakel komen ze naar het veld, met mooie projectplannen en veel geld. Ze geven de mensen die meedoen hoop op een vaste baan en zetten een programma groots op. Maar zodra de partner zich financieel terugtrekt, valt het als een kaartenhuis in elkaar.’ Wafula beeldt het uit met zijn handen. De reden is volgens hem het gebrek aan overtuiging bij de zorgverleners, het resultaat van de kortstondigheid van de programma’s en teleurstelling over de niet-nagekomen financiële beloftes. ‘Ik word toch ook niet betaald om voor mijn gezin te zorgen of mijn vrouw om voor haar kinderen te koken? Dat doen wij uit liefde voor de familie. Die liefde bestaat ook in een gemeenschap, dáár moet je op bouwen.’ De volgende dag, tijdens een trainingssessie van nieuwe CHW’s, benadrukt Wafula dit punt dan ook zeer stellig: ‘Jullie krijgen hier de kans om veel te leren over gezondheidszorg en andere

belangrijke zaken, maar jullie krijgen niet betaald voor jullie tijd en er is geen zekerheid op werk na deze training. Wie hier is om veel geld te verdienen, zit dus verkeerd. Wie hier zit uit liefde voor de gemeenschap en om meer te leren over gezondheidszorg, is wel aan het juiste adres.’ Op weg naar het volgende project nuanceert Wafula de boodschap enigszins: ‘Het is niet zo dat er helemaal geen toekomstperspectief is, want sommigen van de CHW’s krijgen een baan bij de overheid of een ngo aangeboden. Daarnaast gebruikt de overheid het netwerk van CHW’s voor nationale gezondheidscampagnes, zoals voorlichtingsdagen over polio of malaria. Zij betalen de gezondheidswerkers voor hun diensten, dus hebben die een extra zakcentje. Maar het is belangrijk dat de CHW’s hier niet op rekenen, want dan wordt dat de belangrijkste drijfveer en zijn ze straks teleurgesteld.’ Verder biedt GLUK de vrijwilligers een ondernemerscursus waarin zij een bedrijfsplan maken voor een gezamenlijk inkomstengenererend project. Simavi heeft hieraan bijgedragen door de beste plannen om de gezondheid te verbeteren te steunen met een aantal fondsen, waarin als beloning een bijdrage was opgenomen voor inkomstengenererende activiteiten. In het dorp laat John Nandwa, voorzitter van de CHC in de Shibembe-regio, de gezamenlijke kippenboerderij van de CHW’s zien die het resultaat is van de ondernemerscursus. ‘Moet je kijken wat mooi, al die kippen die wij kunnen verkopen. Wie had dat ooit gedacht?’

kenia

Links: Met behulp van een vragenlijst worden data over de gezondheid van huishoudens in de regio verzameld. Rechts boven: Gezondheidswerkers zorgen ervoor dat ouders hun kinderen de eerste vijf jaar verschillende keren laten inenten. Rechts onder: Sinds dit jaar worden de kosten voor prenatale en verloskundige zorg door de Keniaanse overheid gedekt.

Tien jaar eerder stond Nandwa er heel anders voor. ‘Ik was echt een lowlife... Een dronken boda-boda driver [motortaxichauffeur, red.] die zijn gezin niet kon onderhouden.’ Toen werd hij gevraagd mee te doen aan een groot gezondheidsproject van GAVI, een publiek-private gezondheidszorgalliantie gecoördineerd door de WHO, UNICEF en de Wereldbank.

veel over gezondheidszorg geleerd, maar mij ook zelfvertrouwen gegeven’, zegt Nandwa enthousiast. ‘Als CHW krijg ik respect van de mensen in mijn gemeenschap, ze kijken tegen me op. Sommigen noemen mij nu zelfs dokter! Dat is niet gek toch, voor een simpele boda-boda driver?’ ‘Het bijzondere aan ons project’, legt Wafula uit, ‘is dat het van onderop komt. Wij zetten niet

‘Vrijwillig betekent hier ook echt vrijwillig’ ‘Toen GAVI kwam had ik hoop dat ik mijn leven kon veranderen’, zegt Nandwa. Het begon goed. Nandwa participeerde in verschillende trainingen en kreeg zelfs een fiets van het programma. Maar na een paar weken bleek het vergeefse hoop; de alliantie pakte plots haar spullen en verdween. ‘Ik was zo teleurgesteld. Ik had het gevoel dat ik eindelijk een doel in het leven had gevonden, en toen was alles opeens weg.’ Nandwa stond op het punt zijn oude leven op te pakken, toen hij op een bijeenkomst in een nabijgelegen dorp in aanraking kwam met het CHS-programma van GLUK. Hij schreef GLUK een brief met de vraag of het programma niet ook in Shibembe kon worden opgezet. Een paar maanden later stond Wafula voor de groep. ‘Het programma heeft mij niet alleen heel

ergens een project op omdat wíj denken dat dat moet. Wij gaan alleen naar een gemeenschap als de mensen dat zelf willen en naar ons toe komen. Om een project duurzaam te maken, heb je een stabiele factor nodig. Projecten van internationale donoren komen en gaan, maar wij van de universiteit blijven.’

Succes In 2006 nam de Keniaanse overheid de strategie officieel op in het nationale gezondheidszorgbeleid. ‘Al die jaren probeerden wij het alleen te doen, zonder al te veel succes’, vertelt een ambtenaar. ‘Om van bovenaf een heel land te betrekken bij het nationale gezondheidszorgbeleid vergt veel mankracht en financiële middelen. Door samen te werken met de CHW’s heb-

ben we een onvoorstelbaar bereik, zelfs tot in de meest afgelegen gebieden. Door de dataverzameling krijgen wij nu ook een veel beter overzicht van de gezondheidsproblematiek, zodat wij onze programma’s en beleid daar beter op kunnen afstemmen.’ Dat anderen ook inzien dat het project een succes is, blijkt uit de hoeveelheid aanmeldingen die GLUK iedere maand krijgt vanuit verschillende Keniaanse gemeentes, en uit de aanbiedingen van internationale donoren om het project te ondersteunen. Variërend van grote, internationale donororganisaties als UNICEF en USAID tot kleinere, lokale programma’s: iedereen wil aanhaken. Maar dit gaat niet altijd even voorspoedig, vertelt Wafula op weg naar het vliegveld. ‘Veel grote organisaties zijn enthousiast, maar snappen niet altijd de lokale dynamiek. Dan eisen ze bijvoorbeeld dat wij de CHW’s betalen, maar zoals ik vertelde werkt dit juist averechts. Meestal begrijpen ze dit wel als ik het uitleg, maar sommige houden voet bij stuk. Dan moet ik toch echt nee zeggen tegen de samenwerking, want ik wil niet dat hun goede bedoelingen ten koste gaan van de mensen hier. Wij werken in het veld en wij kennen de situatie, dus wij bepalen de spelregels van de samenwerking, zo simpel is dat’, zegt Wafula gedecideerd. ‘Natuurlijk is het aanbod van grote geldbedragen heel aantrekkelijk en sommigen zullen het niet met mij eens zijn, maar ik kies voor duurzaamheid. En dan moet je soms nee zeggen. Ik zeg altijd: “Beggars cán be choosers”.’

portret

zo nd

Lobbyen voor de basis

r Ve st an d 05

Rineke van Dam werkt hard om de gezondheid van achtergestelde gemeenschappen op de politieke agenda te krijgen. ‘Je moet niet voor elke scheet aan de telefoon hangen’. Huson © Leonard Fäustle

tekst Eva

‘V

eilige seks en je kind gezond ter wereld brengen is belangrijk in elke cultuur’, zegt Simavi-lobbyist Rineke van Dam bij een kopje muntthee in een Haarlems café. ‘Daarom denk ik bij mondiale gezondheid aan seksuele en reproductieve gezondheid en rechten (SRGR).’ Aan het einde van de straat staan Rinekes appartement en motor. ‘Ik rijd sinds een jaar, ontzettend leuk.’ Naast de zelfverzekerdheid die een lobbyist eigen is, valt meteen Rinekes passie op voor haar pleitonderwerp: de gezondheid van gemeenschappen wereldwijd. Geen ongewone eigenschap binnen de lobbywereld, vindt ze zelf. ‘Als je geen hart hebt voor de zaak, kun je mensen ook niet overtuigen. Weet waar je over praat en gebruik eigen ervaringen als praktische voorbeelden, want die zeggen meer dan cijfers.’ Voorbeelden heeft de jonge Simavi-werknemer genoeg. Haar reislust, gecombineerd met een ‘tikkeltje idealisme’, brachten haar onder andere naar Tanzania, Kenia en Bangladesh. Ze deed onderzoek voor een breed scala aan projecten, van microfinanciering tot Masaï-overlevingsstrategieën ten tijde van droogte. Daarnaast bestudeerde ze ontwikkelingstheorieën en politieke vraagstukken vanuit de collegebanken van het Utrechtse University College en de prestigieuze School of Oriental and African Studies in Londen. Haar uitgeprinte factsheet ligt binnen handbereik, maar ze heeft het duidelijk niet nodig. Vooral het Afrikaanse continent doet haar ogen glinsteren. ‘Afrika voelt als thuiskomen, al toen ik zo klein was.’ Ze houdt haar hand een meter boven de houten cafévloer. ‘Op de lange termijn ga ik sowieso terug. Ik wil daar weer wonen.’

de pil voorstellen’, bekent de lobbyiste lachend. Toch deelt Simavi geen condooms of pilstrips uit. ‘Liever dan zelf een ziekenhuis bouwen, moedigen we lokale beleidsbeïnvloeding aan. We stimuleren lokale partners om hun overheid verantwoordelijk te houden en het beleid te beïnvloeden. Zo betrekt Simavi gemeenschappen nauw bij de gezondheidszorg en openen we de dialoog door bijvoorbeeld met vroedvrouwen over hun lokale gebruiken te praten.’ Om dat te bereiken, probeert Rineke SRGR, en meer specifiek de gezondheid van achtergestelde gemeenschappen, in Nederland op de politieke agenda te krijgen en te houden. ‘Ik zit ik niet vaak achter mijn bureau. Ik bezoek debatten, praat met relevante organisaties en adviseer Kamerleden of het ministerie. Verder analyseer ik beleidsbrieven en schrijf ik artikelen.’ De sleutel tot een lobby-succes? ‘Het is een strategische aangelegenheid. Dus je maakt eerst een analyse, bekijkt de relevante actoren, komt met een plan en gaat dan pas handelen. En de juiste persoon op het juiste moment bellen is cruciaal. Als je voor elke scheet aan de telefoon hangt, word je niet serieus genomen.’ En gelukkig heeft ze haar lobby-onderwerp mee. ‘SRGR ligt aan de basis van een gezond en productief leven. Wie is daar nou tegen?’

Geboortedatum

Geen condooms Maar zover is het nog niet. Rineke heeft het erg naar haar zin bij Simavi, een organisatie die zich inzet voor de gezondheid van achtergestelde gemeenschappen en lid is van de SRGR-Alliantie. ‘Simavi’s vraagstukken zijn heel interessant. Neem keuzevrijheid, daar begint het mee. Kun je zelf kiezen of je kinderen krijgt, en met wie en wanneer? Maar ook kennis, toegang en kwalitatieve gezondheidszorg zijn cruciaal. Is er een goed ziekenhuis in de buurt waar je kunt bevallen zonder het risico te overlijden in het kraambed? Het zijn basisvragen waarmee wij ons in Nederland makkelijk kunnen vereenzelvigen. Zo kan ik me op dit moment echt geen leven zonder

Rineke van Dam 3 november 1986 Geboorteland Nederland Huidige woonplaats Haarlem Huidige functie Policy Officer SRGR bij Simavi Werkervaring AMREF Flying Doctors Opleiding BSc Liberal Arts and Sciences (University College Utrecht), MSc Development Studies (School of Oriental and African Studies in Londen) Naam

filosoferen met Ellen

Hippocrates en het gouden recept Met genoegen lees ik het artikel ‘Ontwikkelingssamenwerking is een bereiding zonder recept’ van onze zuiderbuur en onderzoeker Ignace Pollet (1 oktober 2013, Vice Versa online). Pollet gaat in op de huidige storm die door onze sector waait. Ontwikkelingsorganisaties erkennen dat het anders moet, beter, effectiever, maar weten nog niet precies hoe daar vorm aan te geven. Pollet constateert een opmerkelijke reactie van de sector. Waar er noodzaak is tot bescheidenheid, tolerantie, samenwerking en nuance, tonen ontwikkelingsorganisaties juist het tegenovergestelde: ze laten een enorme profileringsdrang zien. Dit leidt tot zelfgenoegzaamheid en het onvermogen om waarde toe te kennen aan ervaringskennis. In hun pogingen om fondsen en subsidies binnen te slepen, doen ontwikkelingsorganisaties graag alsof ze over het gouden recept beschikken. Ze stralen uit: wij zijn degenen die weten hoe het moet en onze methode is de beste. Maar, stelt Pollet: de geschiedenis van de ontwikkelingssamenwerking laat goed zien dat er niet één oplossing is. Er zijn tijden geweest dat er gepleit werd voor budgetsteun, en tijden dat juist het werken met projecten werd gepropageerd. Soms werd de overheid betrokken, en dan liep de weg uit armoede juist weer via de private sector. Ieder model heeft zijn aanhangers en criticasters. Volgens Pollet kan van geen enkel model wetenschappelijk worden aangetoond dat het wel of niet werkt. Wat dat betreft bevindt ontwikkelingssamenwerking zich volgens hem nog steeds in het tijdperk van de alchemie. De boodschap van Pollet is: het gouden recept bestaat niet. Laten we daar ook niet naar gaan zoeken en ons vandaag de dag vooral bezighouden met een gezonde werkpraktijk. Alleen dan kunnen we resultaat boeken. Hoe wij zo’n gezonde werkpraktijk kunnen realiseren, dat gaan we leren van Hippocrates.

geneeskunde. Voor ieder probleem had hij een specifieke oplossing. Observatie was een vitaal aspect van behandeling. Geen interventie werd gedaan zonder goed geobserveerd te hebben wat er werkelijk loos was.

Eed van Hippocrates De ideeën van Hippocrates zijn door leerlingen vastgelegd. Ook stelde hij een eed op: de Eed van Hippocrates, die ook nu nog in een gemoderniseerde versie door artsen moet worden afgelegd. Aankomende artsen verklaren met deze eed plechtig dat ze zich aan bepaalde beroepsregels houden. Kortweg behelst de eed het volgende: • Ik sta ten dienste van de medemens. • Ik draag respect voor mijn leermeester. • Ik voer geen handelingen uit die niet tot mijn competentie behoren. • Ik zet mijn geneeskundige kennis ten beste in ter welzijn van de patiënt. • Ik stel de patiënt voorop. • Ik luister goed naar de patiënt. Hoewel een papier zonder juridische betekenis, herinnert een dergelijke eed de artsen wel aan het morele doel van hun werkzaamheden.

Een eed voor de OS-sector

De zelfgenoegzame houding van de ontwikkelingssamenwerking, de strijd om fondsen, de vernieuwingsdrang die met zich meebrengt dat vaak waardevolle kennis wordt afgedaan als ‘conservatief’, de energie die soms wordt ingezet voor het overeind houden van de eigen club, ten koste van de doelgroep. Ik zeg: het is tijd voor een eed voor de OS-sector. Een eed waarin we toezeggen dat we ons eigen belang zullen wegcijferen. Waarin we beloven ervaringskennis en leermeesters weer te waarderen. En het allerbelangrijkste: waarin we stellen dat de doelgroep Hippocrates was een Griekse arts en leefde waarschijnlijk van 460 tot 377 voor Christus. Hij wordt – of dat nou Syrische vluchtelingen, Afrikaanse boeren beschouwd als grondlegger van de westerse geneeskunde. of gehandicapte Chinezen zijn – centraal staat. Ik teken. Hippocrates had zijn eigen ziekenhuis op Kos. Hij was zo beroemd dat zelfs Plato en Aristoteles over hem schreven. Hippocrates werd bekend omdat hij een nieuwe kijk op geneeskunde introduceerde. Tot zijn tijd werden ziektes verklaard uit bovennatuurlijke oorzaken. Hippocrates geloofde daar niet in. Volgens hem had iedere ziekte zijn natuurlijke oorzaak die met de geschikte behandeling genezen kon worden. Hij was één van de eersten die de patiënt centraal stelde. Wat hij deed was de patiënt grondig observeren. Wat was er gaande? Waar had de patiënt last van? Na het analyseren van de lichamelijke symptomen, schreef hij een passende therapie voor. Hippocrates introduceerde zo de diagnose in onze westerse

Hippocrates: de patiënt is het uitgangspunt

Filosoferen met Ellen

Ellen Mangnus is ontwikkelingseconome en heeft een grote fascinatie voor filosofie. Voor Vice Versa legt ze actuele kwesties in de ontwik kelingssector voor aan de knapste koppen uit de wereldgeschiedenis. In het dagelijks leven werkt ze als adviseur duurzame economische ontwikkeling bij het Koninklijk Instituut voor de Tropen.

topsector health

Mondiale gezondheid: overkoepelend beleid of afstemmen per dossier? Nederland is geen eiland in de wereld, en gezondheidsproblemen elders treffen ons ook. Maar hoe maak je beleid op het gebied van mondiale gezondheid? Over de verschillende belangen van de ministeries, coherentie van beleid en de vraag wat de topsector Health kan bijdragen.

ÂŠ Farhad Foroutanian

Tekst Joris

Tielens

samenwerking ministeries

ederland heeft belang bij mondiale gezondheid, daar zijn velen het over eens. Maar waar de een zich zorgen maakt om antibiotica-resistentie of de gevolgen van gezondheidsproblemen voor de wereldeconomie, wil de ander het hebben over de toegang tot medicijnen, of braindrain van artsen. ‘De problemen hebben niet voor iedereen dezelfde prioriteit’, geeft Marja Esveld, senior adviseur internationaal onderzoek en innovatie bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), toe. ‘Er zijn accentverschillen tussen ministeries, maar die zijn verklaarbaar.’ Voor het Directoraat-generaal Internationale Samenwerking van het ministerie van Buitenlandse Zaken, staat het belang van ontwikkelingslanden voorop. ‘Dat is een andere focus dan VWS’, zegt Esveld. Ze verwijst als voorbeeld naar de armoedegerelateerde ziektes, hiv/aids of tuberculose. ‘Strikt genomen is er vanuit VWS weinig belang bij de bestrijding daarvan. Toch is het niet zo dat we er niets aan doen. Met het aidsfonds en het KNCV Tuberculosefonds heeft Nederland de wereldtop in huis wat betreft expertise over de bestrijding van die ziektes. Maar vanuit VWS kunnen we dat niet financieren.’ Wel denkt Esveld dat die organisaties een grotere rol zouden kunnen krijgen. Nu wordt bijvoorbeeld het internationale werk van KNCV gefinancierd door fondsen uit de VS. Die expertise zou, met steun van Buitenlandse Zaken, meer kunnen worden benut in Afrika. ‘Incoherentie van beleid hoort niet’, is de heldere boodschap van Esveld. ‘Inconsistenties moeten we eruit halen.’ Dat kan ook, denkt ze. Bijvoorbeeld als het gaat om toegang tot medicijnen voor de armen. ‘Onderzoek en innovatie moeten worden gefinancierd, en dat gebeurt vaak door een patent. Het systeem van patenten is op zich niet slecht, maar we moeten er een draai aan geven zodat iedereen toegang heeft tot de medicijnen die het oplevert.’ Als een belangrijk medicijn voor armen onbetaalbaar is, kan bijvoorbeeld het patent worden afgekocht, of kunnen afspraken worden gemaakt over gedifferentieerde prijzen. Onderzoek kan ook deels door de overheid worden gefinancierd, bijvoorbeeld in publiek-private constructies. In dat geval kan de overheid een deel van de rechten opeisen en zo toegang tot het medicijn in ontwikkelingslanden garanderen, zegt Esveld. Toegang tot medicijnen lijkt een probleem van ontwikkelingslanden. Maar Esveld benadrukt dat het ook een probleem is in Nederland. Het ontwikkelen van medicijnen voor zeldzame ziektes is duur, omdat er weinig patiënten zijn die ze zullen kopen. ‘Daardoor kan een medicijn ook voor Nederland onbetaalbaar worden’, vertelt Esveld. Vorig jaar was er bijvoorbeeld discussie, tot in de Tweede Kamer aan toe, over de ziekte van Pompe, waarvoor behandeling zo duur is dat het de vraag is of het door de zorgverzekering gedekt moet worden. ‘We hebben dus vaker dan je denkt dezelfde problemen als elders in de wereld’, zegt Esveld.

Afstemming Een ander dossier is dat van de migratie van medisch personeel, waardoor ontwikkelingslanden de investering in de opleiding van hun artsen mislopen (zie ook het artikel op p. 52) . Esveld: ‘Die discussie is nu minder actueel dan een paar jaar geleden, omdat er minder buitenlands zorgpersoneel naar Nederland komt. Maar als het speelt, zoeken we elkaar op.’ In dit geval werd de zaak door BZ geagendeerd en door VWS en Sociale Zaken opgepakt. Inmiddels is er beleid gemaakt met maatregelen om het tekort aan medisch personeel in Nederland voor te zijn, bijvoorbeeld door meer studenten toe te laten tot opleidingen. Aan de andere kant, zegt Esveld, is het aan ontwikkelingslanden zelf om te zorgen voor een beter salaris en betere arbeidsomstandigheden, zodat artsen minder snel vertrekken. ‘Een donor van opleidingen kan bijvoorbeeld eisen dat afgestudeerden twee jaar in eigen land werken. Maar het is lastig, want je hebt het over de individuele vrijheid van mensen.’

topsector health

Met dit soort voorbeelden wil Esveld laten zien dat er, wanneer dat nodig is, wordt samengewerkt en afgestemd tussen ministeries. Ontwikkelingsorganisatie Wemos vindt dat echter niet ver genoeg gaan. Wemos zou graag een overkoepelende kabinetsbrede strategie zien op het gebied van mondiale gezondheid, om incoherent beleid te voorkomen. Bijvoorbeeld voor het oplossen van het wereldwijde tekort aan zorgpersoneel of om internationale regels over gezonde voeding, alcohol en tabak te bevorderen. Het Verenigd Koninkrijk, Zwitserland en Noorwegen hebben al dergelijk beleid, en Wemos vindt dat Nederland daarin achterloopt. Marja Esveld ziet er de toegevoegde waarde niet van – er is zo nodig al van geval tot geval overleg. ‘Een kabinetsbrede strategie zou een gewicht aan de zaak geven dat we niet kunnen waarmaken. In deze tijd van bezuinigingen kunnen we er niet méér geld in investeren.’ Een interdepartementale werkgroep op dit gebied is er niet. Toch beaamt Esveld dat er gevallen zijn waarin bijvoorbeeld het economisch belang van bedrijven niet rijmt met gezondheidsbelangen in ontwikkelingslanden. Denk aan de verkoop van alcohol en sigaretten in landen waar de bevolking nog lang niet zo goed op de hoogte is gebracht van de nadelen als in Nederland. ‘Heineken heeft MVO-programma’s tegen hiv en tuberculose onder hun medewerkers in Afrika. En dat is heel goed. Maar tegelijkertijd moet je vaststellen dat het product dat ze aan de man brengen niet gezond is. Heineken stimuleert wel verantwoorde consumptie, maar er zit in dit soort gevallen een zekere spanning. Dat moet je onderkennen, en er verstandig mee omgaan.’

ook van nut zijn in ontwikkelingslanden, maar één roadmap is daar specifiek op gericht. De roadmap Global Health richt zich op oplossingen voor de drie grote infectieziekten hiv, tuberculose en malaria, op vergeten ziektes en op ziektes die een grote ziektelast veroorzaken in opkomende markten. Voor de topsector, en ook voor bedrijven, is mondiale gezondheid een belangrijk thema, zegt Van Baak: ‘De zorg is een groeimarkt en er wordt wereldwijd steeds meer geld aan uitgegeven. Er liggen veel kansen voor bedrijven in de medische hoek in opkomende markten.’ Maar het topsectorenbeleid is niet alleen economisch, zegt Van Baak. ‘Het wordt misschien soms wel zo beleefd, maar het is meer dan dat. Het topsectorenbeleid moet de concurrentiekracht versterken en eveneens een bijdrage leveren aan het oplossen van maatschappelijke opgaven. Minister Kamp benadrukte onlangs dat het topsectorenbeleid nog beter bij deze opgaven moet aansluiten.’ Daarmee doelt de minister bijvoorbeeld op het betaalbaar houden van de gezondheidszorg, of het opbouwen van een

Welbegrepen eigenbelang De investering van Heineken in de gezondheid van zijn medewerkers is natuurlijk niet geheel altruïstisch. Het bedrijf heeft belang bij gezonde medewerkers, zeker waar het personeelsverloop door hiv of tuberculose groot is. Dat welbegrepen eigenbelang kan ook voor de Nederlandse ministeries een reden zijn om te investeren in mondiale gezondheid. Esveld: ‘Gezondheid wereldwijd is zeker ook in ons belang.’ Esveld denkt daarbij eerder aan de mondiale economie en politieke stabiliteit dan aan de verspreiding van infectieziekten, wat vaak genoemd wordt als het om wereldwijde afhankelijkheid op het gebied van gezondheid gaat. ‘Het risico van de verspreiding van infectieziektes wordt wel wat overdreven. Er moet aandacht zijn voor een basisvoorziening van laboratoria en onderzoeksinstellingen om een pandemie te voorkomen. Maar we hoeven niet dagelijks wakker te liggen uit angst voor een uitbraak.’ Toch noemt Esveld zich een believer in mondiale gezondheid. ‘Het is goed om te investeren in een mondiaal gezondheidssysteem dat werkt. Niet uit angst, maar omdat het slimmer is.’ Daarbij moet het hier, maar ook in ontwikkelingslanden, gaan om de vraag hoe je de zorg zo inricht dat de kosten niet stijgen maar mensen wel gezonder worden. ‘De betaalbaarheid van de zorg is een vraag die ons verbindt. Je kunt niet heel Afrika op de cholesterolverlagers zetten. Maar ook bij ons komt preventie weer hoger op de agenda, omdat het anders niet meer te betalen is.’ Met slinkende budgetten van de overheid, is het ook goed te kijken naar de rol die het bedrijfsleven kan spelen, denkt Esveld. ‘Er liggen nog veel kansen voor het bedrijfsleven om internationaal meer te doen, samen met de Nederlandse kennisinstellingen.’ Dat is het terrein van Petra van Baak, bij het ministerie van Economische Zaken aanspreekpunt voor de topsector Life sciences & Health. In maart 2012 stelden meer dan vierhonderd bedrijven, samen met de overheid en kennisinstellingen het ‘Innovatiecontract Life sciences & Health’ op met daarin tien onderwerpen, zogenaamde roadmaps. Op de gebieden van die roadmaps zijn publiek-private partnerschappen (PPP’s) gevormd, die in zeven van de tien gevallen gaan over de ontwikkeling van nieuwe medicijnen, diagnostiek, vaccins of medische apparaten. Die kunnen in principe

Deelnemers aan een Chinees-Nederlands seminar over gezondheidszorg, tijdens de missie ‘Life sciences and Health’ onder leiding van minister Schippers van VWS.

gezondheidssysteem. Die maatschappelijke doelstelling was altijd al onderdeel van het topsectorenbeleid, maar kan in de uitvoering duidelijker naar voren komen, zegt Van Baak. ‘Bij de inzet van publieke middelen kan meer worden gestuurd op samenwerkingsverbanden met een belangrijke maatschappelijke opgave.’ Van Baak denkt dat er, ook bij meer nadruk op het maatschappelijk doel, voldoende bedrijven zijn die willen investeren in PPP’s. ‘Er zijn meer dan genoeg win-winkansen.’ Het topsectorenbeleid heeft de samenwerking tussen departementen versterkt, denkt Van Baak. ‘De agenda’s voor de topsector zijn gezamenlijk opgesteld, door bedrijven, kennisinstellingen en overheid, maar ook door samenwerking tussen departementen.’ Als voorbeeld noemt ze het probleem van antibiotica-resistentie, dat hoog op de agenda staat van het gezondheidsbeleid van VWS. Binnen de topsector Life sciences & Health is het een belangrijk thema met concrete projecten.

samenwerking ministeries

De gouden piramide Ook Frans van den Boom denkt dat het topsectorenbeleid verbindend werkt. Van den Boom is sinds juli 2013 secretaris van de regiegroep van de topsector Life sciences & Health, en directeur van de uitvoeringsorganisatie ervan. Hij werkte het grootste deel van zijn carrière aan mondiale gezondheidsvraagstukken, bijvoorbeeld bij het International Aids Vaccine Initiative en het Nederlandse Rode Kruis, en was meest recent directeur van NCDO. ‘Mede door het topsectorenbeleid wordt er steeds beter samengewerkt tussen ministeries, en ook met bedrijven en kennisinstellingen’, zegt hij. Dat moet ook, want door samen te werken kun je meer met minder middelen. ‘Door bedrijven, kennisinstellingen, overheden, gezondheidsfondsen en ngo’s slim met elkaar te verbinden, kun je een deel van je doelstellingen toch realiseren.’ Van den Boom betrekt nadrukkelijk ontwikkelingsorganisaties bij wat hij ‘de gouden piramide’ noemt: overheid, bedrijven, kennisinstellingen, maatschappelijke organisaties, en in de top de eindgebruiker.

vant zijn voor ontwikkelingslanden, is nog niet zo groot.’ Waar bedrijven betrokken zijn bij onderzoek naar armoedegerelateerde ziektes, moet dat nog steeds worden gefinancierd door de publieke sector. Voor bedrijven werkzaam op het gebied van de medische technologie en apparatuur, en in ontwerp, bouw, inrichting en onderhoud van gezondheidsinstellingen, liggen er wel kansen. ‘Er is een markt in nieuw opgekomen economieën zoals China, Brazilië en India, en in nieuwe middeninkomenslanden. Veel bedrijven moeten dat nog ontdekken. Daar biedt samenwerking met maatschappelijke organisaties veel kansen.’ De gezondheidssector, vindt Van den Boom, moet nog meer de bottom of the pyramid ontdekken, zoals in de voedingsindustrie al gebeurt. Om bedrijven over de streep te trekken, lanceert Buitenlandse Zaken in november 2013 een specifieke PPP-regeling van ongeveer drie miljoen euro, genaamd Life science & Health for Development. Daaruit kunnen PPP-programma’s worden gefinancierd die zich specifiek bezighouden met SRGR of armoedegerelateerde ziektes.

‘Je kunt niet heel Afrika op de cholestorolverlagers zetten’

‘Want het gaat uiteindelijk om de gezondheid van mensen’. Nederland heeft de rest van wereld veel kennis en ervaring te bieden, denkt Van den Boom. Veel landen moeten zich voorbereiden op problemen die in Nederland al langer spelen. ‘Bijvoorbeeld geestelijke gezondheidszorg, zorg voor chronische ziekten en het tegengaan van welvaartsgerelateerde aandoeningen zoals obesitas. Nederland heeft veel ervaring in de organisatie van de zorg, bijvoorbeeld in het opzetten van goede eerstelijnszorg.’ Van den Boom denkt dat met die ervaring Nederland een nog grotere bijdrage kan leveren aan mondiale gezondheid, ‘naast de terechte aandacht van de laatste tien jaar voor hiv, tuberculose, malaria en SRGR’. Hij denkt bijvoorbeeld aan kennisuitwisseling tussen beleidsmakers, zorgorganisaties en zorgverzekeraars. Bedrijven kunnen ook via PPP-projecten in de topsector bijdragen, zegt Van den Boom. ‘Maar de hoeveelheid private financiering in zaken die rele-

Op het gebied van verzekeringen hebben bedrijven wel al jarenlange ervaring met ontwikkelingssamenwerking. Achmea heeft bijvoorbeeld projecten om lokale zorgverzekeringen op te zetten. En het publiek-private samenwerkingsverband PharmAccess (zie p.30) werkt al jaren met een flinke overheidsfinanciering aan het verbeteren van toegang van de armsten tot private zorgverzekeringen in ontwikkelingslanden. Critici vragen zich af of Nederlandse financiering voor mondiale gezondheid wel via bedrijven moet lopen. In eigen land hebben we bijvoorbeeld een verplichte zorgverzekering. Het is de vraag waarom we in ontwikkelingslanden aan private verzekeringen zouden werken. En gezondheid is een publiek goed, waarover internationaal afspraken moeten worden gemaakt. Van den Boom: ‘Een coherent beleid kan nooit de verantwoordelijkheid zijn van één partij. De overheid is natuurlijk verantwoordelijk voor het opstellen van weten regelgeving en het toezicht op de naleving ervan, en moet als dat nodig is internationaal aandringen op afspraken. Daarnaast moet in de ontwikkelingssamenwerking de verbetering van de levenssituatie van mensen vooropstaan. Als dat het geval is, kan gekeken worden of we er zelf economisch baat bij kunnen hebben. Maar hoewel dat vaak gesuggereerd wordt, is er geen onoverbrugbare kloof tussen het belang van bedrijven en dat van ontwikkelingssamenwerking. Ze kunnen elkaar juist versterken.’ Denkt Van den Boom dat er, zoals ngo’s als Wemos vinden, een overkoepelend kabinetsbeleid nodig is op het gebied van mondiale gezondheid om tot een coherent beleid te komen? ‘Ik heb veel waardering voor Wemos. Als zij denken dat dat nodig is, lijkt me dat een goede aanbeveling. Het is zeker goed om op een rij te zetten wat alle departementen, en ik denk dan naast BZ, VWS en EZ ook aan OCW, gezamenlijk nog meer kunnen doen voor mondiale gezondheid. Aan de andere kant vind ik het ook begrijpelijk wanneer de overheid daar niet voor kiest, als duidelijk is dat er op alle punten al genoeg samenwerking is.’

XXXXXX

Een zee van kan Welke rol moet Nederland spelen in het debat over mondiale gezondheid? En welke nieuwe kansen liggen er? Vice Versa zat aan tafel met drie experts. â&#x20AC;&#x2DC;In de ontwikkelingssector en kennisinstellingen wordt vooral gepraat over het Nederlandse overheidsbeleid. Maar je kunt beter ook de grote strategische bewegingen in andere landen onderzoeken en daarop inspelen.â&#x20AC;&#x2122; tekst Marc

Broere en Jody van Diemen

ronde tafel

nsen Om de balans op te maken van deze special over mondiale gezondheid, belegden we een bijeenkomst met drie experts. Godelieve van Heteren is directeur van het Rotterdam Global Health Initiative van de Erasmus Universiteit. Voorheen was ze onder meer Tweede Kamerlid voor de PvdA en directeur van Cordaid. Professor Koos van der Velden bekleedt de leerstoel public health aan de Radboud Universiteit Nijmegen. En Serge Heijnen is hoofd van de afdeling Health van het Koninklijk Instituut voor de Tropen. We gooien de knuppel maar meteen in het hoenderhok. Uit het openingsverhaal van dit nummer (zie p. 4) blijkt dat wereldwijd steeds meer landen investeren in hun eigen gezondheidszorg, en ook de omvang van de ontwikkelingssamenwerking op dit terrein is gestegen: van 5,7 miljard dollar in 1990 naar 27 miljard in 2012. Waarom zouden we ons druk maken om aandacht voor mondiale gezondheid? Serge Heijnen: ‘Het is zorgelijk dat de aandacht voor gezondheidssystemen an sich naar de achtergrond is geschoven en er steeds meer wordt gewerkt op thema’s. Het is pick and choose geworden, zowel door traditionele donoren als door private fondsen. Het kan niet zo zijn dat ontwikkelingslanden of gemeenschappen steeds minder zelf aan het roer staan. Er worden een heleboel agenda’s die kant op getorpedeerd, die nog lang niet allemaal hun waarde hebben bewezen.’ Koos van der Velden knikt: ‘Wat ik op dit moment vooral zie zijn een heleboel “doe-activiteiten”. Ik mis context en perspectief. Welke rol speelt Nederland in het debat over mondiale gezondheid? De laatste jaren vind ik het debat stukgeslagen en zoekt iedereen z’n eigen weg. We hebben veel kennis in Nederland, dus daar ligt het probleem niet. Je moet alleen die kennis uitwisselen en het debat durven aangaan.’ Godelieve van Heteren is optimistischer. ‘Als ik in een negatieve bui ben, en dat is meestal maandagochtend acht uur, ben ik het met jullie eens. Als ik dan wat positiever word, denk ik dat we ons vooral zorgen moeten maken over ons eigen gezeur. Als we vinden dat er onvoldoende visie is, moeten we die helpen ontwikkelen. Verder is mondiale gezondheid voor mij ook echt mondiaal. Als je werkelijk wilt meedoen, moet je je mondiaal opstellen. Kijken wat je met al die Nederlandse kennis in een nieuwe context kunt, en hoe je die in dialoog met andere landen kunt inbrengen.’ Van Heteren was onlangs mee naar China, op een handelsmissie van minister Schippers van

VWS. ‘Er waren allemaal Nederlandse bedrijven mee op het gebied van gezondheidszorg. Er ontstonden spannende gesprekken tussen de Chinezen en Nederlandse bedrijven en kennisinstellingen. De Nederlanders zagen bijvoorbeeld opeens dat er veel vraag was naar hun kennis op het gebied van ouderenzorg, of op het terrein van nieuw ziekenhuismanagement of eerstelijnszorg.’ Serge Heijnen, instemmend: ‘Ik kom net terug uit Indonesië, van een missie met de Task Force Health Care [een Nederlands platform bestaande uit bedrijven, kennisinstituten en ngo’s, i.s.m. de overheid, red.]. We hebben twee dagen in Jogjakarta gepraat om te zien hoe wij als Nederlandse kennisinstellingen en bedrijfsleven invulling kunnen helpen geven aan universal health coverage op z’n Indonesisch. Indonesië heeft een wet aangenomen waarin staat dat in

‘Het is pick and choose geworden’ 2019 de hele bevolking toegang tot een basispakket van voorzieningen moet hebben. Wij hebben ons gebogen over de vraag wat er nu op zo’n land afkomt. Wat kun je voor pakket opstellen van de 25 dollar die de overheid daarvoor per persoon beschikbaar heeft? Wat voor problemen kun je verwachten als je tegen de armen zegt dat ze nu naar het ziekenhuis mogen? Krijg je dan geen overstroming van ziekenhuizen? Door de dialoog kwamen we erachter dat wanneer je universal health coverage wilt, je vooral de eerstelijnsgezondheidszorg moet versterken. Daar kunnen we vanuit onze Nederlandse ervaring over meepraten, daar hebben we iets te bieden.’ Ook Van der Velden kent een praktijkvoorbeeld waarin Nederlandse ervaringen passen in een opkomende economie. ‘Wij hebben vanuit de universiteit een groot methadonprogramma in Indonesië lopen dat eigenlijk is geënt op ervaringen in Amsterdam. Het draait nu al vijf jaar succesvol. Drugsverslaving is een opkomend probleem in groeiende economieën. We kunnen onze ervaring uit Nederland op een nieuwe manier in de Indonesische context plaatsen.’

vooruitkijken

Professor Public Health

Radboud Universiteit Nijmegen

Directeur Rotterdam Global Health Initiative

Erasmus Universiteit

Hoofd afdeling Health

Koninklijk Instituut voor de Tropen

Vervelend Toch is mondiale gezondheid sinds het kabinet Rutte-I een zogeheten posterioriteit in het Nederlandse ontwikkelingsbeleid, net als onderwijs. Alleen seksuele en reproductieve gezondheid en rechten (SRGR) is onverminderd een van de vier beleidsspeerpunten, naast water, voedselzekerheid, en veiligheid en rechtsorde. Natuurlijk vinden de gesprekspartners dat onterecht. Van Heteren: ‘Het is vervelend als je landen om je heen ziet die wél een duidelijke mondiale gezondheidsstrategie hebben. De Nederlandse overheid heeft de mond vol van een nieuw kennisbeleid, maar ziet op de een of andere manier niet hoe gezondheid daarin ook op een nieuwe manier kan worden geïntegreerd.’ Maar we moeten hier niet te lang over klagen, vindt Van Heteren. ‘In de ontwikkelingssector en kennisinstellingen wordt vooral gepraat over het overheidsbeleid. Maar je kunt beter de grote strategische bewegingen in andere landen onderzoeken en daarop inspelen.’ Als oud-politicus weet ze bovendien dat politieke prioriteiten en stromingen per kabinet verschillen – en welk kabinet zit tegenwoordig überhaupt de rit nog uit? En, voegt ze relativerend toe: ‘Als het werkveld zelf het initiatief neemt, komt mondiale gezondheid via de achterdeur weer terug in het beleid. Dat is ook het grappige aan zo’n missie naar China. Aan de ene kant is gezondheid binnen ontwikkelingssamenwerking geen prioriteit meer, aan de andere kant komt het nu via het handelsbelang vanzelf terug.’ Zou mondiale gezondheid nieuwe kansen hebben door het anders te framen binnen de agenda van hulp en handel? Van der Velden knikt: ‘Het biedt zeker mogelijkheden. Enige tijd geleden was ik op bezoek bij een voormalig onderdeel van Organon/MSD in Oss. Daar hebben ze een innovatiepark opgestart. En passant vertelde men mij dat ze honderden miljoenen euro hebben gekregen voor een netwerk van instellingen die op zoek zijn naar nieuwe vaccins. Dit is de richting die we opgaan met dit werk.’ Van der Velden ziet kansen voor Nederlandse bedrijven, maar waarschuwt wel: ‘Je moet goed definiëren over welke kennis het dan gaat. Die nieuwe technische innovaties en nieuwe vaccins blijven wel komen. Waar de focus meer op moet liggen, is de sociale kant, de sociale innovatie. Dat blijft een uitdaging. Hoe nemen mensen het besluit om zich wel of niet te laten vaccineren, hoe kun je zorgprocessen inzichtelijk maken, hoe wordt gezondheidsbeleid vormgegeven? Dat soort processen, dáár moeten we meer naar kijken.’ Serge Heijnen vindt het een gemiste kans dat gezondheid een posterioriteit is geworden. De overheid doet daarmee zichzelf tekort. ‘Iedere keer als ik op reis ben krijg ik wel de vraag: hoe zijn jullie daar nou mee omgegaan? Welke keuzes

ronde tafel

hebben jullie gemaakt, welke processen hebben zich in Nederland afgespeeld? Of je nu in China, Zuid-Afrika, Rusland of Indonesië komt: de mensen zijn met name op zoek naar dat soort ervaringen en kennisuitwisseling. Dit is een stuk breder dan SRGR, waarop we nu focussen. Nederland moet zich ook realiseren dat daar heel veel mogelijkheden liggen.’ Van der Velden knikt: ‘We moeten onze kansen blijven grijpen. Neem verzekeraar Achmea, die heel actief is in Burundi en Cambodja. Wat zij daar doen, is het verkopen van ons Nederlandse gemengd publiek-private product ”ziektekostenverzekering”. Als de overheid ziet hoe interessant dat is, komt ze vanzelf wel weer uit het hok.’ Van Heteren denkt dit ook. ‘Laten we gewoon blijven ontwikkelen met elkaar. Dat vond ik ook het leuke aan het Netherlands Platform for Global Health Policy and Health Systems Research. Tussen de belangrijkste spelers zijn interessante dialogen ontstaan. Natuurlijk is er competitie, want iedereen vecht om de schaarse middelen, maar toch waren er veel interessante discussies over gezamenlijke thema’s. Misschien moeten we nog één stap extra zetten en zeggen dat we gewoon Global Health.NL willen. Als de overheid het erkent is dat leuk, maar ook zonder de overheid kunnen we er gewoon tijd in gaan steken.’ Juist in de praktijk merkt ze dat het enthousiasme vanuit de overheid zomaar snel weer kan terugkomen. ‘De ambtelijke top van VWS was mee op de handelsmissie naar China. We hadden met de Chinezen hele interessante gesprekken over de systemische kant van Nederland. Dan zie je hoeveel traditie wij hebben op dit terrein en dan beginnen die ambtenaren ook ineens te denken: misschien moeten we dat gaan vermarkten. Dus nu zijn in de nieuwe memorandum of understanding met China zaken rond het versterken van gezondheidssystemen er weer in gekomen.’

Van onderop Is het dan alleen maar een kwestie van eigenbelang geworden? Nee, want ook de vakinhoudelijke discussies over internationale samenwerking gaan de drie aan het hart. Van Heteren put moed uit de tweede Global Health Systems Research-conferentie, die in oktober 2012 in Beijing werd gehouden en in 2014 een vervolg krijgt in Kaapstad. ‘Het volgende thema wordt participatory action research. Hoe krijg je gemeenschappen, mensen, gebruikers van zorg nu werkelijk in de driver’s seat?’ De gesprekken over zorg gaan volgens haar nu nog te veel tussen aanbieders en financiers van zorg, en overheden. ‘Gedwongen door de vraag hoe je zorg betaalbaar houdt, zie je nu een voorzichtige tendens om eens aan de kant van de mensen te beginnen. Misschien kunnen we het daarmee ook efficiënter en goedkoper doen, doordat we een hele hoop dingen die

niet aansluiten bij de behoeften van mensen, kunnen vergeten. Er is een nieuwe interesse vanuit gemeenschappen om dit grotendeels zelf vorm te geven. Dat vind ik zelf een van de meest interessante ontwikkelingen. Misschien wordt na het geweld van de grote financiers, de eerstvolgende golf binnen het debat over mondiale gezondheid wel dat we nu van onderop gaan beginnen.’ Van der Velden is het daarmee eens. ‘Het is alleen maar goed dat gemeenschapsontwikkeling een centrale rol krijgt. Dat zie je zelfs ook in postconflictsituaties als in Afghanistan. Hoe moet je zo’n soort land in godsnaam opbouwen? Dat kan eigenlijk alleen maar van onderop. Als je

Ook Van Heteren komt terug op iets dat ze al eerder aanstipte. ‘Maak mondiale gezondheid echt mondiaal. Voeg je met plezier in de nieuwe dialogen die dat oplevert, werk met energie aan de nieuwe methodes die dat vergt, neem met een feestje afscheid van de laatste restanten van koloniaal denken, en stel je open voor de nieuwe vragen die dan opkomen. Adriaan van Dis heeft ooit eens in een lezing de prachtige kreet gelanceerd: “Don’t be afraid, embrace the future, learn Chinese.” Dat heb ik altijd onthouden, als een soort geweldige literaire samenvatting van dit geheel. Ik denk echt dat we in een transitie zitten. Je kunt weemoedig terugkijken naar iets wat er niet meer is, of overstappen op iets

‘Er is geweldige capaciteit opgebouwd in Afrikaanse landen’ al die conflictsituaties in zo’n land wilt beheersen, moet je een sterke samenleving maken. Dat is de uitdaging. Het helpt niet als je van bovenaf allemaal zware gezondheidprogramma’s neerzet. In noodsituaties misschien, maar in een postconflictsituatie niet meer.’ Heijnen wijst ook op de nieuwe generatie in (voormalige) ontwikkelingslanden zelf. ‘Vergeet niet wat een geweldige capaciteit aan kennis over gezondheid en gezondheidssystemen er de afgelopen tien jaar is opgebouwd in bijvoorbeeld Afrikaanse landen. Daar lopen hele slimme mensen rond die kunnen wedijveren met onze wetenschappers of denkers. Deze mensen moeten een plek krijgen in het debat over mondiale gezondheid. Ook daarover zou die samenwerking binnen mondiale gezondheid moeten gaan. Hoe kunnen we dit soort lokale centres of excellence en bright spots nu versterken en faciliteren?’

Intellectuele debat Afrondend. Wat is nu de conclusie van deze special? ‘Dat het thema mondiale gezondheid er echt toe doet’, bijt Van der Velden de spits af. ‘En dat in dat hele verhaal ook een welbegrepen eigenbelang zit. Dat speelt bijvoorbeeld rond infectieziekten. Het is van eminent belang om op de hoogte te blijven van wat er speelt rond infectieziekten in de wereld. Ook is wat mij betreft de vraag of we tot een coördinerende strategie moeten komen of niet, en welke rol de overheid daarin moet spelen. Ik zie het nu vooral als een verantwoordelijkheid van het werkveld dat het intellectuele debat aan de gang blijft. Als de overheid meedoet is dat leuk, maar niet noodzakelijk.’

nieuws. Mijn enige zorg daarbij is dat de oude machtsvragen overeind blijven. Ook in die nieuwe orde zullen sommigen meer profiteren van zorg dan anderen. We moeten voorkomen dat dit ongelijkheid vergroot.’ Het slotwoord is aan Heijnen. ‘Op dit moment wordt er gediscussieerd over de post-2015agenda [van na de termijn van de Millenniumdoelen, red.] en de vraag of universal health coverage er nu wel of niet in komt. De discussie zou moeten gaan over de vraag hoe we dat inpassen in de lokale context. We praten over gigantische verschuivingen in de lage- en de midden-inkomenslanden. We praten over enorme geboorteaantallen, en over het demografisch dividend van een land. Er is een hele jonge bevolking die gezondheidszorg en onderwijs nodig heeft om zich te kunnen ontwikkelen. Je kunt beter een productieve, gezonde en goed onderwezen bevolking hebben, dan een zieke en slecht opgeleide bevolking die alleen maar een kostenpost wordt. Voor mij is deze beweging onmiskenbaar, want de Aziatische en Afrikaanse landen blijven zich ontwikkelen. Agenda’s worden dus niet meer in Den Haag of Washington bepaald, maar veel meer in Beijing, Jakarta of Bangkok. Waarin men stelt: wij gaan en willen dit dóen, onze bevolking vraagt en schreeuwt erom dat we op deze manier onze samenleving anders gaan indelen. Wat hebben jullie te bieden, waar kunnen jullie helpen? Hoe hebben jullie dat aangepakt? Dat is een hele andere insteek dan de klassieke ontwikkelingssamenwerking. Je bekijkt in een gerichte dialoog waar wij een meerwaarde hebben. Dit zijn de leuke kansen die het veel inspirerender maken om samen te werken.’

Weten wat er speelt?

Neem een abonnement op Vice Versa! Vice Versa is hét vakblad over ontwikkelingssamenwerking. Blijf met Vice Versa op de hoogte van het laatste nieuws, belangrijke trends, ontwikkelingen en achtergronden. Ontvang daarnaast GRATIS de extra edities van Vice Versa leert! waarin we telkens een belangrijk thema uitdiepen.

JAARGANG 47 | AUGXXXXXX / SEPT 2013 1

jaargang 47 XXXXXX | november 1

#03

JAARGANG 47 | JULI/AUGUSTUS XXXXXX 20131

#04 Vertrekkend Partos-directeur Alexander Kohnstamm:

‘De sector moet meer trots uitstralen’

Reframing the Message = meer dan beeldvorming alleen

OVER WATER

JAArGANG 47 | Mei / JUNi 2013 XXXXXX 1

#02

Samen een duik nemen Ongelijkheid Wie doet er wat aan?

Een les in public relations van Amnesty-directeur Eduard Nazarski

De zoveelste ontslagronde Hoe bezuinig je ‘sociaal’?

Topsector water: Hoe Nederland de nummer 1 wil blijven

Jonge vrouwen: Waterwereld barst van talent

Monitoren met een app: Resultaten meten met je smartphone

Slimme oplossingen: Innovatie uit het Zuiden

Reportage: Droge voeten in Jakarta

Waterdiplomatie: Nederland als vredestichter

Ploumens beleidsnota in 12 cliffhangers Het KIT blijft, maar verandert Van koloniale burcht tot modern kennisinstituut

De idealen van Manuela Monteiro Hivos’ boegbeeld gaat met pensioen

‘Mr Private Sector Development’ Een dag met André Dellevoet in Kenia

WTO-top 7 redenen om tóch naar Bali te gaan

Oppositiewoordvoerders over minister Ploumen

Vice Versa: ook te lezen op de iPAD

Handelspoort Zuid-Afrika Goed zakendoen voor Nederlandse ondernemers

Neem een abonnement op Vice Versa en ontvang Minder hypes, meer Hippocrates van Ellen Mangnus en Marc Broere cadeau: een boek om de ontwikkelingssector een hart onder de riem te steken en te inspireren. Zoals artsen trouw zweren aan de Eed van Hippocrates, kan ook de ontwikkelingssector veel leren van Hippocrates en zijn gelofte. Op beschouwende en filosoferende manier plaatsen de auteurs discussies over ontwikkelingssamenwerking buiten de waan van de dag en binnen bredere trends in de maatschappij. Inclusief uiteenlopende recepten voor een gezonde en vitale sector!

Ga snel naar www.viceversaonline.nl/abonneren