Niaz Nieuws 01 2015 by Lorient

NIAZNIEUWS 01/15

NIAZ NIEUWS 01/15

Colofon Deze nieuwsbrief is een uitgave van het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Het NIAZ levert een bijdrage aan de borging en verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg, in het bijzonder door het ontwikkelen van kwaliteitsnormen en het toepassen daarvan in de toetsing van zorginstellingen en zorgprocessen, resulterend in een judicium (oordeel) waaraan derden - zorgconsumenten, zorgverzekeraars, samenwerkingspartners, overheden en samenleving - het vertrouwen kunnen ontlenen dat de zorg reproduceerbaar op een adequate en veilige manier wordt voortgebracht. Het NIAZ is een instituut vóór de zorg en dóór de zorg. Het NIAZ toetst op verzoek en waar mogelijk elke zorginstelling in Nederland en Vlaanderen. Jaargang 17, nummer 1, maart 2015 Redactie Deze nieuwsbrief is opgesteld in opdracht van de NIAZ-directie. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het NIAZbureau. Tekst, eindredactie en productiebegeleiding Bureau Lorient Communicatie BV, Valkenburg ZH Opmaak en druk Drukkerij Sparta, Leiden

Inhoud 3 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Alexianen Zorggroep: “Met NIAZ-Qmentum de zaken op punt houden” TweeSteden Ziekenhuis: “De plussen en minnen van NIAZ-Qmentum” NIAZ Actueel MediRisk: “Goed partnership voor nóg veiligere zorg” Auditor Bas Schreuder: “Ter plekke bepalen wat je wilt weten” Imeldaziekenhuis: “Vanzelfsprekend om verantwoording af te leggen” Simultaan schaken voor Antonius Zorggroep SEIN: “Kwaliteit is van iedereen” AZ Sint-Jozef: “Door de ogen van de patiënt kijken” Radiotherapiegroep heeft zin in NIAZ-Qmentum Deventer Ziekenhuis: Zelfevaluatie in de praktijk Flevoziekenhuis: “De mensen doen het”

Oplage 1950 exemplaren NIAZ Churchilllaan 11, 14e verdieping 3527 GV Utrecht Postbus 4045 3502 HA Utrecht T 030 2330 380 F 030 2330 381 E info@niaz.nl www.niaz.nl

Wat vindt ú van NIAZ-Qmentum? Overal in Nederland en Vlaanderen zijn zorginstellingen druk bezig met de implementatie van NIAZ-Qmentum. Hoe bevalt dat? Wat gaat er goed? Wat kan er beter? In dit nummer van NIAZ Nieuws een staalkaart van ervaringen. Praat u ook mee? Ik ben benieuwd naar uw visie! Kees van Dun, directeur vandun@niaz.nl

Spanning stijgt bij Alexianen Zorggroep Tienen:

“Met NIAZ-Qmentum de zaken op punt houden” In juni van dit jaar ontvangt de Alexianen Zorggroep in het Vlaamse Tienen het NIAZ-auditteam. Het Team Verslavingszorg van de psychiatrische kliniek bijt de spits af voor accreditatie met NIAZ-Qmentum. De spanning stijgt. “Het afgelopen anderhalf jaar hebben we al een berg werk verzet, maar we zullen onze tijd nog hard nodig hebben voordat we er helemaal klaar voor zijn”, verwacht coördinator accreditatie Wendy Donders.

De Alexianen Zorggroep in Tienen biedt residentiële en vermaatschappelijkte geestelijke gezondheidszorg en ouderenzorg. Eén van de vijf afdelingen van de psychiatrische kliniek, het Team Verslavingszorg, gaat op voor deelaccreditatie met NIAZ-Qmentum. Coördinator accreditatie Wendy Donders: “Kwaliteitszorg is een speerpunt bij onze instelling. Met veel enthousiasme en energie hebben we verschillende initiatieven ontplooid, zoals het opzetten van een systeem voor incidentmeldingen. Alleen blijkt het lastig om de initiatieven echt onderdeel te maken van de dagelijkse routine, ze te borgen en

te zorgen voor permanente verbetering. Daarom zijn we ons al jaren geleden gaan oriënteren op accreditatie. We kwamen uit bij het NIAZ, dat als enige een speciale norm voor de geestelijke gezondheidszorg had.”

Kiezen voor de korte pijn In eerste instantie dacht de zorggroep gebruik te gaan maken van de NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.3. “Toen kwam NIAZ-QMentum in beeld”, aldus Donders. “Dat zag er goed uit: er gaat meer energie naar de praktijk en minder naar het samenstellen van rapporten.” Als pilotinstel-

ling zou de zorggroep bovendien extra begeleiding vanuit het NIAZ krijgen. Dus hakte de zorginstelling de knoop door en stroopte de mouwen op voor de implementatie van NIAZ-Qmentum. “We wisten dat het lastig zou zijn, omdat we met alle kinderziektes te maken zouden krijgen. Maar we wisten ook dat als we voor de Kwaliteitsnorm 2.3 zouden kiezen, we in de toekomst toch moesten overstappen op NIAZ-Qmentum. Dus kozen we voor de ‘korte pijn’.”

“We leren echt op een andere manier denken” Kernteams De zorginstelling koos voor een deelaccreditatie. Het Team Verslavingszorg was gemotiveerd om de spits af te bijten. Wendy Donders richtte het portaal in en selecteerde de relevante normensets. Daarna stelde ze, samen met de directie, verbeterteams samen. De voorzitters waren artsen en directieleden, vanwege hun managementervaring. Op hun beurt

De Alexianen Zorggroep Tienen biedt residentiële en vermaatschappelijkte geestelijke gezondheidszorg en ouderenzorg

NIAZ NIEUWS 01/15

Daarnaast vreesden de collega’s dat de informatie ook naar buiten ging. We hebben hen echt moeten geruststellen dat alle input voor intern gebruik is en dat het belangrijk is om zo eerlijk en objectief mogelijk te antwoorden. We hebben niets aan sociaal wenselijke antwoorden. Een derde punt was, dat de toelichtingen nog niet naar het Nederlands waren vertaald.”

‘Ik weet het niet’

Wendy Donders: “Het NIAZ heeft een prima tool voor de interne audit” kozen zij de vice-voorzitters. De leden werden benaderd op grond van hun kennis en ervaring. “We zijn er achter gekomen dat we in eerste instantie wat te grote teams hadden samengesteld”, vertelt Wendy Donders. “Het werkt beter om wat kleinere kerngroepen samen te stellen en die op ad hoc basis uit te breiden met mensen die over specifieke kennis beschikken.”

Een enorme puzzel Wendy Donders en de (vice-)voorzitters van de verbeterteams bogen zich vervolgens over de self assessments. “We hebben heel zorgvuldig gekeken wie moest beoordelen hoe we presteren op de verschillende normensets. Dat was een enorme puzzel omdat we wilden

“We hebben niets aan sociaal wenselijke antwoorden” voorkomen dat sommige mensen een groot aantal normensets op hun bord kregen, terwijl anderen niets hoefden doen.” Vervolgens werd een aantal proeven gedaan voordat het echte werk begon. “Als pilotinstelling liepen we tegen een aantal punten op”, vertelt ze. “Zo was het beginscherm standaard ingesteld op Engels, waardoor een aantal collega’s met de nodige pijn en moeite ook antwoordden in het Engels, terwijl dat niet nodig was. Inmiddels is het beginscherm standaard in het Nederlands gesteld.

Nog lastiger vond Wendy Donders het echter dat de score ‘Ik weet het niet’ niet meegewogen wordt in de resultaten. “In theorie is het dus mogelijk dat, wanneer 98 uit 100 mensen ‘Ik weet het niet’ antwoorden en 2 ‘Het is in orde’ zeggen, de vraag als positief beantwoord geldt. Terwijl dit een uitslag is waarbij de alarmbellen moeten gaan rinkelen”, zegt ze. Ze heeft dan ook de uitslagen van de self assessments zorgvuldig geanalyseerd. Over het algemeen kwamen die overeen met de verwachtingen. Alleen op het punt van infectiepreventie lag dat anders. “Dat had te maken met het feit dat veel vragen niet relevant waren. Gelukkig is het systeem inmiddels zó aangepast, dat je irrelevante vragen kunt uitvinken.”

Interne auditoren Parallel aan dit traject heeft de zorggroep ook een aantal interne auditoren laten opleiden. “We hechten veel waarde aan de interne audit”, zegt Donders. “We hebben ontdekt dat het NIAZ daarvoor een prima audit-tool heeft. De uitkomsten van de interne audit waren ook heel zinvol: we kregen gedetailleerde en praktische informatie die een waardevolle aanvulling vormde op de self assessments. Een voorbeeld vormt ons opleidingenbeleid. Wij dachten dat we dat prima op orde hadden, maar er bleek toch nog een belangrijke verbetering mogelijk.” Momenteel zet de zorginstelling alles op alles om de ‘rode’ en ‘gele’ aandachtspunten te verbeteren. De knelpunten zijn toegewezen aan ‘eigenaren’, die de voortgang bewaken. “Eind juni vindt de audit plaats, dan moet het op orde zijn. Dat wordt nog een flinke klus. Gelukkig hebben we goede begeleiding van NIAZ senior adviseur Tilly Postelmans, die de Belgische zorg goed kent. Iedere twee weken hebben we in eigen huis een

Foto’s: Broeders Alexianen, Wendy Donders

overleg. Maar de komende tijd is het wel ‘alle hens aan dek’, want de deadline is wel héél strak.”

Veel werk Het traject is intensief, constateert Wendy Donders. “Ook voor een deelaccreditatie moet je veel ziekenhuisbrede normensets invullen, dat is gewoon veel werk. Bovendien kregen we met de kinderziektes van NIAZ-Qmentum te maken. De afgelopen anderhalf jaar hebben we dan ook een echt huzarenstukje neergezet.” Ze is tevreden over hoe het NIAZ omgaat met de feedback vanuit de zorginstelling: andere zorginstellingen kunnen daar van profiteren. De Alexianen Zorggroep zelf krijgt veel collega-instellingen op bezoek en is veel gevraagd voor presentaties. “Men wil graag van onze ervaringen leren. Het komend half jaar beperken we dit echter tot het minimum, want onze focus ligt nu volledig op de komende audit”, zegt ze. Hoewel het proces misschien meer werk is dan vooraf verwacht, ziet Wendy Donders vooral pluspunten. “Het is heel goed dat we alle processen tegen het licht hebben gehouden. Ook ben ik heel blij dat we straks een structuur hebben die de zaken echt op punt houdt, nu en in de toekomst. We leren echt op een andere manier denken.” n

Intensivist Roy van den Berg

“De plussen en minnen van NIAZ-Qmentum” Ja, hij staat zeker achter de keuze van het TweeSteden Ziekenhuis voor NIAZ-Qmentum. Maar nee, probleemloos verloopt de pilot niet. Intensivist Roy van den Berg, die een dag per week medisch specialist patiëntveiligheid is, maakt een tussenbalans op.

Het Tilburgse TweeSteden Ziekenhuis doet mee met de pilotintroductie van NIAZQmentum. Roy van den Berg: “Wij werken, net als onze fusiepartner het St. Elisabeth Ziekenhuis, al heel lang samen met het NIAZ. Als medisch specialist patiëntveiligheid was ik ook betrokken bij onze vorige accreditatie. Inmiddels hebben we gekozen voor NIAZ-Qmentum. Wij denken dat we met deze methode beter dan vroeger de thermometer in de organisatie steken: een veel groter deel van het personeel is betrokken bij het self assessment en mensen kunnen echt hun zegje doen over wat er wel of niet goed geregeld is.”

“Weg ermee” Er is ook een keerzijde aan de medaille, heeft Van den Berg gemerkt. “Mensen die voorheen eigenlijk weinig van het accreditatietraject merkten, moeten nu een vragenlijst invullen. Zo legden we bijvoorbeeld een vragenlijst voor aan 150 dokters. Ondanks het feit dat we in een begeleidende mail uitlegden dat invullen belangrijk was, was de respons bijzonder laag. De werkdruk is hoog en artsen krijgen veel – en ook minder belangrijke – vragenlijsten binnen. Hun initiële reactie is dan toch ‘Daar heb je weer zo’n vragenlijst, weg ermee.’ We hebben hen echt moeten overtuigen om mee te doen.” Het ziekenhuis lette erop dat een arts niet meer dan één vragenlijst hoefde in te vullen.

“Weet ik niet” Er was nog een tweede knelpunt. Van den Berg: “De vragen zijn soms lastig te

begrijpen en onvoldoende toegesneden op de Nederlandse zorg. Dat leidde ertoe dat professionals erg vaak ‘Weet ik niet’ invulden of een vraag anders beantwoordden dan bedoeld, met alle gevolgen voor de betrouwbaarheid van de uitkomsten van dien.” Daar kwam nog eens bij dat de eerste vragen op de lijst een bestuurlijk/ organisatorisch karakter hebben en de tweede helft op de praktijk ingaat. Veel professionals die bij de eerste helft van de vragen ‘Weet ik niet’ invulden, begonnen niet eens aan de tweede helft. Wat Van den Berg betreft, mag de volgorde van de vragen worden omgekeerd. Tenslotte was het niet mogelijk om per afdeling een rapportage te maken, terwijl dat nu pas écht interessant is, vindt Van den Berg.

NIAZ pakt feedback op Het NIAZ is aan de slag gegaan met de feedback. “De vragenlijsten zijn verbeterd en we kunnen nu wél rapportages per afdeling krijgen. Een deel pakken we zelf op, zoals het motiveren van met name artsen en verpleegkundigen om de lijsten daadwerkelijk in te vullen.” Het ziekenhuis ligt inmiddels redelijk op schema voor het auditbezoek in juni/juli 2015. Als Van den Berg de tussenbalans opmaakt, is hij positief. “Ondanks de kinderziektes zien we vooral voordelen: van een berg werk voor een paar kwaliteitsmedewerkers, is accreditatie nu weinig werk voor veel mensen geworden. Belangrijker nog is dat we nu echt de werkvloer het woord geven. Het is aan onze organisatie om vervolgens met de uitkomsten aan de slag te gaan.”

Roy van den Berg: “Wij denken dat we met deze methode beter dan vroeger de thermometer in de organisatie steken, maar er zijn ook knelpunten” (Foto Tweesteden Ziekenhuis) Een laatste tip: “Blijf aan de vragenlijsten werken. Het allermooist zou zijn als we de data die we bijvoorbeeld voor zorgverzekeraars moeten aanleveren, probleemloos kunnen overzetten naar NIAZ-Qmentum: dat voorkomt dubbel werk en vergroot het draagvlak.” n

NIAZ NIEUWS 01/15

NIAZ actueel Naar honderd patiënttracers per jaar NIAZ-Qmentum verlegt de focus: waar voorheen in- en externe auditoren met de Kwaliteitsnorm Zorginstelling in de hand controleerden of zorginstellingen voldeden aan de criteria, zoeken ze nu de werkvloer op. Daar beoordelen ze of de zorg die de patiënt in de praktijk krijgt, voldoet aan de eisen. Een zorginstelling die met regelmaat patiënttracers uitvoert, krijgt zicht op de daadwerkelijk verleende zorg. Dat inspireert professionals, houdt kwaliteitszorg levend én is een krachtig signaal naar (potentiële) patiënten.

NIAZ-directeur Kees van Dun: “Zorginstellingen kunnen zelf monitoren of ze goede zorg verlenen, door per patiëntencategorie enkele tracers uit te voeren.” Hij adviseert om te beginnen bij de categorie waarin een zorginstelling de meeste patiënten ziet en zo af te tellen naar beneden. “Stel dat je als ziekenhuis jaarlijks twintigduizend opnames hebt, waarvan de grootste groep zeshonderd patiënten telt. Toets je in deze categorie drie patiënten dan

heb je 3% van de zorg die het ziekenhuis verleent, getoetst. Neem je vervolgens de categorie waarin je vierhonderd patiënten ziet en voert daar drie tracers uit dan heb je al 5% van de zorg die je in de praktijk verleent, getoetst.”

zijn ze in een paar uur klaar. Ze voeren hun ervaringen in op de tablet en tien minuten later zijn de resultaten beschikbaar bij de afdeling kwaliteit.” De software die hiervoor nodig is, wordt momenteel ontwikkeld. n

Tellertje op de homepage Deze werkwijze geeft een zorginstelling een goed beeld van de kwaliteit van zorg die ze verleent. De zorginstelling kan er ook voor kiezen om op internet of intranet te laten zien hoe ze de vinger aan de pols houdt, bijvoorbeeld met een tellertje op de homepage. “Het is toch fantastisch als je naar je medewerkers en naar buiten kunt aantonen dat je continu de praktijk van de zorgverlening toetst? Dat houdt kwaliteitszorg levend, iedere dag en iedere week.”

Eén dagdeel Van Dun voorziet dat een ziekenhuis zo’n honderd patiënttracers per jaar gaat uitvoeren. Van belang is dat dit door zorgprofessionals gedaan wordt. “Als ze één dagdeel per jaar beschikbaar zijn om bij drie patiënten een tracer uit te voeren dan

Kees van Dun: “Het is toch fantastisch als je kunt aantonen dat je continu de praktijk van de zorgverlening toetst?” (Foto MUMC+)

Accreditaties December 2014 Spijkenisse Medisch Centrum

Deelaccreditatie VMS

Januari 2015 Ziekenhuis Gelderse Vallei Medisch Spectrum Twente Streekziekenhuis Koningin Beatrix

Verlenging instellingsbrede accreditatie (via TTA) Deelaccreditatie VMS Verlenging instellingsbrede accreditatie

Februari 2015 Medisch Centrum Leeuwarden Met GGZ, locatie RiaggZuid Ommelander Ziekenhuis Groep Lievensberg ziekenhuis

Verlenging instellingsbrede accreditatie (via TTA) Verlenging instellingsbrede accreditatie Toekennen instellingsbrede accreditatie Verlenging instellingsbrede accreditatie

Nieuwe auditoren 2014 Mw. drs. C.M.M.L. Bontemps-Hommen Ziekenhuis St. Jansdal

Harderwijk

Kinderarts

Mw. drs. M.J.L.E. Weijers

Alrijne Zorggroep, locatie Diaconessenhuis Leiden

Leiden

Lid Raad van Bestuur

Dhr. J.L. Biermann MBA

Antonius Zorggroep – Antonius Ziekenhuis

Sneek

Manager Zorggroep

Mw. drs. T.A. Snijders-de Vos MPA

Zuidwest Radiotherapeutisch Instituut, locatie Vlissingen

Vlissingen

Directeur/Bestuurder

Mw. dr. K.S.A. Klockaerts

Algemeen Stedelijk Ziekenhuis

Aalst

Uroloog

Mw. I. Bauters MMB

Jessa Ziekenhuis

Hasselt

Hoofdverpleegkundige

Dhr. dr. T. Nelis MScN

UZ Leuven

Leuven

Kwaliteitscoördinator

Dhr. drs. R.T.M. van der Hoeven St. Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen Haarlem

Ziekenhuisapotheker / Directeur

Dhr. P.E.G. Ghys

AZ Oudenaarde

Oudenaarde

Klinisch bioloog

Dhr. dr. P.L.J. Pardon

Algemeen Stedelijk Ziekenhuis

Geraardsbergen Gynaecoloog

Mw. E. Dewaele

AZ Oudenaarde

Oudenaarde

Directeur verpleging

Dhr. dr. ir. M.J.F.P. Pluijm

Rijnstate

Arnhem

Centrummanager

Mw. W.J.C. Balk

Rijnstate

Arnhem

Zorgmanager

Mw. D. de Ruiter-Speijer

Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis

Middelharnis

Zorgcoördinator

Dhr. P.G.J. Bocxe MBA

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis

Amsterdam

Senior afdelingsleider

Mw. dr. C.M.H.A. Deckers MBA Altrecht Zeist

Streekziekenhuis Koningin Beatrix ‘best practice’-instelling De eerste zorginstelling die in 2015 het predicaat ‘best practice’ van het NIAZ kreeg toegekend, is het Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB) in Winterswijk. De zorginstelling voldoet voor meer dan 95% aan de kwaliteitseisen die het NIAZ stelt. Het NIAZ-auditteam, dat de zorginstelling bezocht voor de derde instellingsbrede accreditatie, was onder de indruk van de wijze waarop het ziekenhuis kwaliteit en veiligheid koppelt aan integraal risicomanagement. Het SKB brengt de risico’s in kaart vanuit de medische vakgroepen, waardoor de professional in de lead is. Een ander sterk punt van het SKB is de aanspreekcultuur. n

Voorzitter Raad van Bestuur

NIAZ Accreditatieprocedure 2015 De directeur van het NIAZ heeft de Accreditatieprocedure 2015 vastgesteld voor accreditaties op basis van NIAZ-Qmentum, Tussentijdse Audits en de Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.4. Voor meer informatie zie www.niaz.nl. n

NIAZ NIEUWS 01/15

MediRisk en het NIAZ

“Goed partnership voor nóg veiligere zorg” Het is goed gesteld met de kwaliteit en veiligheid van de Nederlandse gezondheidszorg, zegt Marjoleine van der Zwan, directeur van medisch aansprakelijkheidsverzekeraar MediRisk. “We hebben daar met alle partijen hard en succesvol aan gewerkt. Maar het kan nóg beter en veiliger. De kunst is nu om die volgende slag te maken, ook wanneer het sociaal stelsel verschraalt en de bekostiging van zorg verandert.”

Het is verleidelijk om onder druk van alle veranderingen in de zorg de blik vooral naar binnen te richten, maar dat is niet de juiste weg, vindt Marjoleine van der Zwan. “Houd voor ogen dat het altijd allereerst om de patiënt draait: die moet kunnen vertrouwen op goede en veilige zorg. Dáár moet de focus liggen. De rest is secundair.” Nederlands grootste verzekeraar voor medische aansprakelijkheid registreert al 22 jaar hoe de zorg presteert op het gebied van veiligheid en kwaliteit. Uitgangspunt daarbij vormt een nauwgezette analyse van de claims. “Wij weten waar in een ziekenhuis de grootste risico’s liggen, wat er misgaat en kan gaan, hoe dat komt en wie erbij betrokken is. Aan de hand van die informatie werken we aan preventieve maatregelen en uiteraard aan een goede afwikkeling van schade.”

dit jaar premie naheffen.” Alle reden dus om te blijven werken aan preventie. “Allereerst vanwege de patiënt en de zorgprofessional. Want we vergeten wel eens dat de zorgprofessional het tweede slachtoffer is; een claim heeft ook een enorme impact op hem of haar. Maar ook vanwege de kosten die kunnen volgen op een claim.” Het recente verleden heeft laten zien dat het mogelijk is schade te beperken door in te zoomen op de risico’s. Voor de Spoedeisende Hulp en de Operatieafdeling heeft MediRisk bijvoorbeeld ‘vangnetten’ opgesteld; sets van preventieve maatregelen die zorginstellingen verplicht moeten naleven. Mede hierdoor is het aantal claims op deze afdelingen binnen tien jaar met ongeveer een kwart gedaald, terwijl de productie in deze periode sterk is toegenomen. Focus op preventie loont dus.

Urgentie preventie groeit

Goed partnership

Van der Zwan heeft goed nieuws. “De laatste jaren zien we een stabilisatie tot zelfs een lichte daling van het aantal claims. We mogen formeel nog niet van een trend spreken, maar we zijn positief. Temeer daar van de recente claims een aantal betrekking heeft op oudere jaren en dus niet op nieuwe gevallen.” Minder blij is ze met de stijgende vergoedingen. “Die nemen enorm toe, mede door de veranderende weten regelgeving. Om die stijgende schadelast te kunnen dragen, moesten we

“Maar nu is het tijd voor de volgende stap. En daarbij moeten organisaties zoals MediRisk en het NIAZ elkaar vinden, zoals ze dat al eerder deden”, zegt Van der Zwan. “MediRisk en het NIAZ zijn beide ondersteunend aan zorgorganisaties. Dan wil je van toegevoegde waarde zijn en geen onnodige belasting vormen. Daarom hebben we jaren geleden al afspraken gemaakt om de toetsingslast voor ziekenhuizen te beperken door zaken niet dubbel te toetsen. Inmiddels is het NIAZ een nieuwe weg in-

Preventieadviseurs van MediRisk aan het werk (foto MediRisk) geslagen, met de shift van het toetsen van procedures naar patiënttracers. Ik denk dat dit een push geeft aan de kwaliteitsverbetering. Het maakt inzichtelijk welk proces de patiënt doormaakt en waar de risico’s liggen.” Dat nodigt wel uit om te kijken hoe MediRisk en het NIAZ de match kunnen optimaliseren. “Ons partnership is daarvoor een goede basis”, besluit Van der Zwan. n

Auditor dr. Bas Schreuder

“Ter plekke bepalen wat je wilt weten” “NIAZ-Qmentum spreekt me als auditor bijzonder aan”, zegt dr. Bas Schreuder. “We komen veel meer op de werkvloer en kunnen ter plekke bepalen wat we willen zien en horen.”

Voor de auditoren is de omschakeling naar NIAZ-Qmentum groot. Zo groot, dat alle auditoren een tweedaagse cursus volgen om goed voorbereid aan het werk te gaan. Na één van beide dagen heeft dr. Bas Schreuder een beeld van de veranderingen. “Minder papier, meer praktijk”, vat hij het bondig samen. “We hoeven geen uitgebreide zelfevaluatierapporten meer te bestuderen, maar gaan in de praktijk een ‘cliëntspoor’ of een ‘organisatiespoor’ volgen. In het eerste geval volgen we de gang van een patiënt of cliënt door de zorginstelling, in het tweede focussen we op de organisatie: hoe gaat men om met governance of met patiëntveiligheid? We gaan de werkvloer op en bevragen de medewerkers over de dagelijkse gang van

zaken, zodat we weten of het protocol ook echt in de genen van de organisatie zit.”

Niet terugvallen op collega’s Maar het wordt wel even schakelen voor de auditoren. Tijdens de eerste cursusdag kregen ze uitleg over de tracermethodiek en de systematiek van de normensets. Ook de relatie tot Accreditation Canada International werd toegelicht, evenals het verloop van een auditbezoek in de instelling. “We zullen voortaan individueel door de organisatie gaan, in plaats van in duo’s. Dat betekent dat je de normensets echt goed in je hoofd moet hebben: je kunt niet meer terugvallen op je collega”, aldus Schreuder. “Het is daarom belangrijk om vooraf de competentie van de auditor te matchen met de tracer. Heb je, zoals ik, een achtergrond in de geestelijke gezondheidszorg? Dan volg je bijvoorbeeld het traject van een cliënt in psychotherapie, van intake en behandelplan tot vastlegging en ontslag. Elke avond komen de auditoren bijeen en delen de ervaringen. De voorzitter van het auditteam bewaakt het totaal.” Voorlopig loopt er nog een survey manager mee, maar op termijn zal dat niet meer het geval zijn.

Auditor dr. Bas Schreuder: “Alle aspecten die wij als ‘peers’ bij een specifiek thema konden bedenken, bleken daadwerkelijk opgenomen te zijn in de normensets. De praktijk is dus echt verankerd in NIAZQmentum.” (Foto Schreuder).

Work in progress De auditoren voerden ook praktische oefeningen uit. “Dat gaf ons vertrouwen. Alle aspecten die wij als ‘peers’ bij een specifiek thema konden bedenken, bleken daadwerkelijk opgenomen te zijn in de normensets. De praktijk is dus echt verankerd in NIAZ-Qmentum.” Tijdens de cursus bleken de auditoren de nodige vragen te hebben. Niet alle vragen konden direct beantwoord worden. “Het is echt work in progress, ook voor de auditoren. In april hebben we een tweede cursusdag, dan hopen we antwoorden te krijgen. De docenten zijn in ieder geval flexibel en gretig. Ik heb de training als prettig ervaren.” n

NIAZ NIEUWS 01/15

Imeldaziekenhuis Bonheiden

“Vanzelfsprekend om verantwoording af te leggen” Géén pilootziekenhuis, maar wel druk bezig met de invoering van NIAZ-Qmentum: dat is het Imeldaziekenhuis in Bonheiden. Stafmedewerker van de medische directie en accreditatiecoördinator Nathalie Van Loock: “NIAZ-Qmentum spreekt de beroepsfierheid van de medewerkers aan.”

Voor de medewerkers en medische staf van het Imeldaziekenhuis Bonheiden is het een uitgemaakte zaak dat accreditatie nodig is, vertelt Nathalie Van Loock. “Enerzijds omdat de Zorginspectie heeft aangegeven dat accreditatie moet, anderzijds omdat we naar onze patiënt en de overheid verantwoording willen afleggen over de zorg die we verlenen en de middelen die we besteden. Daarnaast is er de beroepsfierheid, men heeft iets van ‘Ze mogen gerust komen, we hebben onze zaken op orde’.” Ook meer en meer artsen staan positief tegenover accreditatie, al staat het niet bovenaan hun prioriteitenlijst. Van Loock: “Artsen zijn beperkt in hun tijd en willen graag zien welke reële meerwaarde accreditatie heeft voor de patiënt. Dat is lastig aan te geven, want er is weinig ‘evidence based’ informatie over. Dat neemt niet weg dat wij overtuigd zijn van die meerwaarde: als het bewustzijn rond kwaliteit en veiligheid toeneemt, is dat vanzelfsprekend goed voor de patiënt.”

Winst behalen In december 2012 koos het Imeldaziekenhuis Bonheiden voor accreditatie met NIAZ-Qmentum. “We hadden ook voor de Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.4 kunnen kiezen, maar aangezien we op termijn toch naar NIAZ-Qmentum toe zouden gaan, besloten we dan maar meteen met Qmentum te starten.” Het ziekenhuis installeerde een werkgroep en een stuurgroep accreditatie en organiseerde informatiesessies voor de medewerkers. “We hebben besproken wat accreditatie met NIAZ-Qmentum inhoudt en hoe dat past binnen het geheel aan kwaliteitsinitiatieven in Vlaanderen”, vertelt Van Loock. Vervolgens selecteerde het ziekenhuis samen met het NIAZ de normensets en voerde het een zelfevaluatie uit. Die verliep goed, al vindt Van Loock dat de vragenlijsten nog wel wat toegankelijker mogen zijn voor de medewerkers. “Het NIAZ heeft al een flinke vertaalslag gemaakt door de toelichting aan te passen aan de Vlaamse situatie, maar voor de medewerkers blijken de vragenlijsten soms toch lastig te duiden. De werkgroep heeft veel werk aan het geven van toelichtingen. Daar is nog winst te behalen.”

Groen, geel en rood Het resultaat van de zelfevaluatie viel niet tegen. “We scoorden voor ongeveer 55% van Aangezien het ziekenhuis op termijn toch op NIAZ-Qmentum overstapt, besloot het dan maar meteen met Qmentum te starten. (Foto Imelda Ziekenhuis)

Nathalie Van Loock: “Het NIAZ heeft de toelichting aangepast aan de Vlaamse situatie, maar voor de medewerkers blijken de vragenlijsten soms toch lastig te duiden.” (Foto Van Loock) ons werk groene vlaggen: die zaken zijn dus waarschijnlijk al op orde. Voor een groot deel van de gele vlaggen bleken we eigenlijk ook al vrij ver te zijn: het betreft topics waarvoor ons ziekenhuis al beleid en instrumenten heeft, maar waar nog onvoldoende mee gewerkt wordt. Een interne communicatieslag is belangrijk.” Multidisciplinaire Q-teams zijn inmiddels druk bezig met het opstellen van actieplannen. Die moeten er toe leiden dat de gele en rode vlaggen bij een volgende toets groen kleuren. Tegelijkertijd is het ziekenhuis volop bezig met de voorbereiding van interne audits, waarvan er dit jaar twaalf gepland staan. “Eind 2015 volgt een tweede zelfevaluatie, waarna we tot juni 2016 de tijd nemen om ook de laatste rode en gele vlaggen op orde te krijgen. In november 2016 vindt de NIAZ-audit plaats. Dat lijkt misschien ver weg, maar dat is het niet”, besluit Van Loock. “We gaan onze tijd goed gebruiken!” n

Simultaan schaken voor Antonius Zorggroep In maart 2015 staan de NIAZ-auditoren op de stoep van de Antonius Zorggroep .... en een jaar later weer! “Dit jaar doet het ziekenhuis de tussentijdse toets met de Kwaliteitsnorm Zorginstelling 2.4 en volgend jaar worden we getoetst op NIAZ-Qmentum”, vertellen adviseur Jacqueline Vissers en teamleider Wendy Kempenaar van de afdeling Kwaliteit en Veiligheid. Dat betekent schaken op twee borden tegelijk.

“Het kon niet anders, aangezien de accreditatie van het ziekenhuis afliep en we als hele zorggroep in één keer op wilden gaan voor NIAZ-Qmentum”, stellen Jacqueline Vissers en Wendy Kempenaar. Gelukkig zit kwaliteitszorg de zorggroep in de genen, want het Antonius Ziekenhuis heeft al drie keer met goed gevolg een auditronde doorstaan en ook de thuiszorg is NIAZ-geaccrediteerd. “Toch is het best pittig. Het voelt als ‘verbouwen terwijl de winkel openblijft’”, zegt Jacqueline Vissers. “We hebben daarom een duidelijke splitsing gemaakt: ik doe de implementatie van NIAZ-Qmentum, Wendy coördineert de tussentijdse toets.”

Soepele software Het NIAZ selecteerde op basis van het profiel van de Zorggroep de normensets waaraan voldaan moet worden. “Op ons zijn achttien

normensets van toepassing, waaronder vier zorggroepbrede. De overige veertien zijn zorgspecifieker en duidelijker te beleggen bij bijvoorbeeld de verloskundige zorg, de thuiszorg en de spoedeisende hulp.” Om het zichzelf niet moeilijker te maken dan nodig, besloot de Zorggroep de zelfevaluatie uit te zetten op ‘de basis-set’ (niveau goud). “Eerst hebben we kernteams samengesteld per normenset. Deze kernteams hebben beoordeeld welke collega’s de zelfevaluatie in moesten vullen. Soms was dat een klein clubje, soms een brede groep.” Vissers en Kempenaar kregen veel vragen over de interpretatie van de normen. “Die zetten we door naar het NIAZ, dat snel reageerde. Dat was fijn. Ook zijn we blij met de software: het invoeren van de antwoorden verliep soepel en het zelfevaluatierapport rolde er zó uit. De rode en de gele vlaggen geven direct inzicht in je actiepunten.”

Kwaliteitsdimensie De kernteams analyseerden ook de groene vlaggen. “Het is belangrijk te weten dat het groen ook echt verdiend was en dat mensen de vragenlijsten niet een tikkeltje te rooskleurig invulden.” Er wordt momenteel gewerkt aan de actiepunten. De voortgang wordt per kwartaal bijgehouden in een

Jacqueline Vissers en Wendy Kempenaar: “Jacqueline doet NIAZ-Qmentum en Wendy de tussentijdse audit”

eigen instrument. “Het zou prettig zijn als NIAZ-Qmentum de mogelijkheid bood om per norm de kwaliteitsdimensie te toetsen, om de voortgang te monitoren. We hebben begrepen dat het NIAZ daar mee bezig is, dus dat zit eraan te komen.” De samenwerking met het NIAZ is goed, stellen beiden. “We bespreken alles, zodat we ook samen leren. Het NIAZ heeft ook baat bij onze feedback, we zitten samen in een verbetertraject.” Kritiekpunten betreffen bijvoorbeeld de meting van de patiëntveiligheidscultuur en het taalgebruik. In verschillende normensets valt nog wel het een en ander te verbeteren. “Gelukkig hebben we regelmatig contact met senior adviseur Janny Tuijnder, waardoor we knelpunten goed kunnen oplossen.”

Happy Als ze de balans opmaken, zien ze vooral voordelen aan NIAZ-Qmentum. “Het systeem staat dichterbij de werkvloer dan vroeger en het nodigt meer uit tot continue verbetering. Ook het feit dat het een digitaal, eenvoudig bruikbaar instrument is, is een enorm voordeel. En als de normen en de toelichting helemaal duidelijk en goed leesbaar zijn, dan zijn we helemaal happy.” Helemaal? Nou, één wens hebben ze wel. “We hopen dat het NIAZ en andere spelers in de zorg toch nog een slag kunnen maken bij het combineren van uitvragen. Het zou ons werk een stuk overzichtelijker maken als we gegevens niet dubbel hoefden aanleveren!” n

NIAZ NIEUWS 01/15

SEIN

“Kwaliteit is van iedereen!” Terwijl Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) nog bezig is de laatste verbeterpunten uit het auditbezoek 2014 af te ronden, is ze al begonnen met de implementatie van NIAZ-Qmentum. Annemarie Lammers en Esmé Joosten: “We denken dat we met NIAZ-Qmentum verdere verdieping kunnen bereiken en meer medewerkers bij kwaliteitszorg betrekken.”

In 2008 koos de Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) voor accreditatie met de NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstellingen. Het was meteen alle hens aan dek, want een jaar later stond het auditteam al op de stoep en in 2010 was de eerste instellingsbrede accreditatie een feit. Staffunctionaris Annemarie Lammers van de Concernstaf was nauw bij het proces betrokken. “We kozen destijds voor NIAZ-accreditatie omdat we wilden aantonen dat SEIN de kwaliteit van zorg op orde heeft én houdt: de continue verbetercyclus uit de NIAZ-methodiek sprak ons aan. We zochten bovendien een kwaliteitssysteem waarmee we zowel onze klinieken als de langverblijf-instelling van SEIN zouden kunnen toetsen. Dat kon met de NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling.”

Continue verbetering Permanente verbetering krijgt veel aandacht bij SEIN, vertelt Annemarie. “De interne audits en veiligheidsrondes op de afdelingen leveren aandachtspunten op. Datzelfde geldt voor inspectiebezoeken en interne audits. Al die verbeterpunten nemen we op in ons ‘Verbe-

terregister’, een software-oplossing die ons helpt om alle verbeterpunten en bijbehorende acties te ordenen. In kwartaalrapportages met de managers leggen we vast of de actiepunten daadwerkelijk zijn uitgevoerd.” Dat het NIAZ de vinger aan de pols houdt middels de accreditatiecyclus, is welkom. “Het kan soms nét dat duwtje geven dat nodig is om acties daadwerkelijk uit te voeren. NIAZ-accreditatie houdt kwaliteitszorg continu onder de aandacht van de medewerkers.”

Toegevoegde waarde Inmiddels heeft SEIN voor de tweede keer de accreditatiestatus behaald. In juni vindt de toets op het actieplan plaats. SEIN is druk bezig de dertien verbeterpunten in orde te maken. Tegelijkertijd is SEIN bezig met de overstap naar NIAZ-Qmentum. Annemarie: “We vroegen ons af of een derde ronde met de Kwaliteitsnorm Zorginstelling nog veel toegevoegde waarde zou hebben. We denken dat we met NIAZ-Qmentum verdere verdieping kunnen bereiken. Bovendien betrekken we er een grotere groep medewerkers bij. Kwaliteitszorg wordt zo veel meer onderdeel van ieders dagelijks werk.” Op SEIN zijn tien normensets van toepassing. De interne auditoren worden geschoold in deze normensets en de tracermethodiek. De auditcyclus wordt uitgebreid met traceraudits en de kwaliteitsteams worden ingericht. SEIN heeft zelfs al geoefend met de

Esmé Joosten en Annemarie Lammers: “We zijn erg blij met de interne audittool.” (Foto SEIN)

interne audittool. Staffunctionaris Esmé: “We waren erg benieuwd hoe de tool werkt. We zijn er heel blij mee: je kunt snel veel normen verwerken en weet in één oogopslag welke resultaten je hebt geboekt. Wat is op orde en wat moet er beter?”

Samen sterk Ook zijn de interne auditoren blij met de normensets. “Die zijn wat concreter dan bij de Kwaliteitsnorm Zorginstelling”, licht Esmé toe. “Dat is prettig, zeker omdat meer medewerkers dan vroeger de zelfevaluatie invullen. De normen zijn wel erg breed, wat kan leiden tot interpretatieverschillen bij de auditoren: we werken bewust aan een eenduidige interpretatie.” SEIN is wel gewend om normen te ‘vertalen’ naar de dagelijkse praktijk van een categoraal ziekenhuis. “Normen zijn doorgaans geschreven vanuit de situatie van een algemeen ziekenhuis. Voor een categoraal ziekenhuis liggen zaken vaak net iets anders. Het NIAZ ondersteunt ons bij onduidelijkheden. En we kunnen een beroep doen op ons regionale netwerk van collega-instellingen. Daarmee bespreken we ook zaken als ons Plan van Aanpak, het inrichten van de kwaliteitsteams en de scholing van interne auditoren. Als je iets samen kunt oppakken, moet je dat niet laten!” Esmé en Annemarie hebben er zin in om met NIAZ-Qmentum aan de slag te gaan. “Dat geldt ook voor onze interne auditoren. Ze zien er naar uit om gebruik te maken van de interne audittool en audits volgens de tracermethode uit te voeren. Zo staan niet de normen, maar het proces en dus de kwaliteit van zorg centraal.” n

Dr. Christel Depestel, AZ Sint-Jozef, Malle

“Door de ogen van de patiënt kijken” Eind 2012 koos het Algemeen Ziekenhuis Sint-Jozef in Malle voor NIAZ-Qmentum. Medisch directeur dr. Christel Depestel: “We hebben het idee dat het NIAZ meer ruimte en vrijheid biedt voor eigen procedures dan JCI.” Eind 2016 vindt de externe audit plaats.

Dát het AZ Sint-Jozef voor accreditatie zou kiezen, stond buiten kijf. “Kwaliteit en zorg voor de patiënt primeren”, zegt dr. Christel Depestel bondig. Dat de keus viel op het NIAZ stond niet bij voorbaat vast, maar volgde op een vergelijking tussen het NIAZ en JCI. Inmiddels is het ziekenhuis echt aan de slag met de implementatie van NIAZQmentum. De implementatie heeft gezorgd voor een nieuwe dynamiek in het ziekenhuis, vertelt dr. Depestel. “Iedereen wordt betrokken bij het kwaliteitsgebeuren en streeft hetzelfde doel na.”

Begrip groeit Artsen betrekken bij kwaliteitszorg is geen evidentie. “Artsen voelen zich primair betrokken bij hun patiënten en minder bij de zorgorganisatie zelf. Ze hebben het druk en besteden hun tijd het liefst volledig aan patiëntenzorg”, stelt mw. Depestel vast. “De afgelopen jaren zijn echter steeds meer regels opgelegd, wat niet evident is voor artsen, die meestal als zelfstandige aan de slag gaan. Ze moeten meer en meer met verpleegkundigen als één team samenwer-

ken en voldoen aan de steeds stringentere eisen van bijvoorbeeld de zorginspectie, accreditatie en kwaliteitsindicatoren. Hun werk moet steeds meer controleerbaar en volgens uniforme richtlijnen uitgevoerd worden. Dat vraagt allemaal tijd en personeel en is niet gemakkelijk. We merken echter dat er stilaan meer begrip ontstaat voor initiatieven voor kwaliteitsverbetering.”

A-teams Het AZ Sint-Jozef koos eind 2012 voor NIAZ-accreditatie. Er werden A-teams gevormd voor de verschillende kwaliteitsnormen, bestaande uit artsen en verpleegkundigen. Een multidisciplinaire stuurgroep, met Leen Van Dijck (diensthoofd kwaliteit) als coördinator, houdt het overzicht. De A-teams voerden eerst een zelfevaluatie uit. Aan welke normen voldeed het AZ SintJozef al en waar was nog verbetering nodig? “Onze zorgprofessionals vonden het soms lastig de normen te interpreteren”, vertelt Depestel over deze fase. “Gelukkig was NIAZ senior adviseur Tilly Postelmans steeds beschikbaar voor uitleg.” Uit de zelfevaluatie

kwam naar voren dat het AZ Sint-Jozef al heel veel doet om de kwaliteit van zorg te garanderen, maar dat het vaak ontbrak aan protocollen en doorgedreven integratie van deze protocollen op de werkvloer (C- en Afase van de PDCA-cyclus). Inmiddels vinden wekelijks audits plaats op de diensten. De resultaten hiervan worden zichtbaar gemaakt op een uniform kwaliteitsbord. “In het begin bestond er wat schroom om het werk van collega’s te beoordelen”, zegt Depestel. “Nu is het een gewoonte geworden. Het gevoel dat we samen toewerken naar het op een hoger plan brengen van de zorg, geeft een andere dynamiek.”

Tijd hard nodig Begin 2015 startte het ziekenhuis ook met patiënttracers. Depestel: “Je leert naar de organisatie kijken door de ogen van de patiënt. Als zorginstelling wil je natuurlijk dat de patiënt de zorgverlening als goed (georganiseerd) ervaart. Door de reis van een patiënt door het ziekenhuis te volgen, krijg je inzicht in mogelijke knelpunten. Het is ons duidelijk geworden dat we onze zorg in de praktijk nog op heel wat punten kunnen bijschaven.” Eind 2016 vindt de externe audit plaats. “We zullen onze tijd broodnodig hebben om de puntjes op de i te zetten. Er is in korte tijd al veel veranderd, maar het kan altijd beter. De externe audit motiveert zeer zeker om de zaken nog verder op orde te krijgen en fungeert waar nodig als hefboom.” Ze heeft nog één grote wens: “Accreditatie kost geld en tijd: enige financiële ondersteuning van de overheid zou van harte welkom zijn.” n

AZ Sint-Jozef, Malle (Foto AZ Sint-Jozef)

NIAZ NIEUWS 01/15

Radiotherapiegroep heeft zin in NIAZ-Qmentum “Ik heb zin om met NIAZ-Qmentum aan de slag te gaan”, zegt Luluk van de WaterAstro, adviseur Kwaliteit, Veiligheid en Onderzoek bij de Radiotherapiegroep. “Het is prettig dat we normensets kunnen kiezen die echt van toepassing zijn op ons, zoals voor de oncologische zorg.” De eerste stappen zijn al gezet. En dat, terwijl de Radiotherapiegroep nog druk bezig is de laatste actiepunten van vorige trajecten door te voeren.

De Radiotherapiegroep biedt als zelfstandige radiotherapeutische instelling bestralingsbehandelingen aan oncologiepatiënten. In vestigingen in Arnhem, Deventer en Ede bestraalt de Radiotherapiegroep patiënten van onder andere zeven grote ziekenhuizen in de regio. De groep telt zo’n 250 medewerkers die op de drie locaties samen maandelijks ongeveer vijfhonderd patiënten behandelen. “In 2013 fuseerden de locaties Arnhem/Ede (voorheen ARTI) en Deventer (voorheen RISO) bestuurlijk”, vertelt adviseur Luluk van de Water. “Sinds 1 januari zijn we daadwerkelijk één geïntegreerde groep. Voor de patiëntzorg verandert er niets, maar we hebben wel het bedrijfsbureau op één locatie samengevoegd.”

Kwaliteitszorg gaat leven Op het gebied van kwaliteitszorg verandert er wél het nodige. “Deventer was NIAZ-geaccrediteerd, Arnhem/Ede HKZgecertificeerd. We hebben ervoor gekozen straks alle vestigingen te laten accrediteren met NIAZ-Qmentum, zodat we allemaal vanuit hetzelfde normenkader werken aan de kwaliteit en veiligheid van zorg.” Dat de keus op NIAZ-Qmentum viel, komt door de goede ervaringen die Deventer had met het NIAZ. Ook belangrijk is, dat NIAZ-Qmentum medewerkers uit alle lagen van de organisatie nadrukkelijk betrekt bij kwaliteitszorg, te beginnen bij de zelfevaluatie. Dat de interne audits een cruciale rol spelen bij NIAZQmentum, is eveneens heel positief ont-

vangen. “Dat leidt tot een continue toetsing, waarbij medewerkers anders naar het werk leren kijken en zien dat het daadwerkelijk zin heeft verbeteringen aan te dragen en door te voeren. Zo gaat kwaliteitszorg echt leven.”

Norm oncologische zorg Terwijl de Radiotherapiegroep nog bezig is met de laatste actiepunten uit de lopende NIAZ-accreditatie- en HKZ-certificatietrajecten, start ze NIAZ-Qmentum op. Er zijn acht normensets geselecteerd. Daartoe behoort ook een set die zich richt op de core business van de groep: de normenset voor oncologische zorg. “Dat is onze core business, dus daar zijn we erg blij mee.” Per normenset zijn multidisciplinaire verbeterteams samengesteld die beoordelen welke aspecten van toepassing zijn en welke niet. “De sets zijn geschreven met het ziekenhuis als uitgangspunt”, aldus Van de Water. “Voor ons zijn sommige vragen niet relevant. Die nemen we dan ook niet op, zodat de medewerkers een aansprekende lijst onder ogen krijgen. Dit vraagt wel van ons dat we kritisch naar de normen kijken. Uiteraard onderbouwen we onze keuzes.” Ook vergelijken Van de Water en de verbeterteams de normensets zorgvuldig, om dubbelingen te voorkomen. “We zien dat de sets veel meer gericht zijn op resultaten dan op procedures: dat is winst!” Ze is tevreden over de begeleiding vanuit het NIAZ. “NIAZ-Qmentum is voor beide partijen nieuw en daardoor ook voor beide partijen een gezamenlijke zoektocht,

Luluk van de Water-Astro (foto Radiotherapiegroep) maar de samenwerking en afstemming verlopen ontzettend prettig.”

Spreekuur Binnenkort worden de vragenlijsten uitgezet. Omdat Van de Water voorziet dat sommige vragen lastig te interpreteren zijn voor de medewerkers en om de respons te verhogen, stelt ze een spreekuur in: zo weet iedereen wanneer hij waar terecht kan met vragen. “We zijn enorm benieuwd naar de resultaten: hoe beleven de medewerkers het? Zien we verschillen tussen functiegroepen? Wordt aandacht voor kwaliteit inderdaad een integraal onderdeel van het denken en werken? We hebben er vertrouwen in!” n

Henriet Voorhorst, Deventer Ziekenhuis

Zelfevaluatie in de praktijk In september 2015 bezoeken de NIAZ-auditoren het Deventer Ziekenhuis voor heraccreditatie aan de hand van NIAZ-Qmentum. Inmiddels heeft het ziekenhuis de zelfevaluatie achter de rug. Hoe verliep die? Kwaliteitsfunctionaris Henriet Voorhorst deelde haar ervaringen tijdens Henriet Voorhorst

de NIAZ Netwerkdag van 10 maart jl. met de aanwezige instellingscontactpersonen. Het Deventer Ziekenhuis is een topklinisch (STZ) ziekenhuis met bijna vierhonderd bedden. Het ziekenhuis biedt medisch specialistische zorg voor de inwoners van Salland en omstreken vanuit de hoofdvestiging in Deventer en buitenpoli’s in Raalte en Rijssen. Het adherentiegebied telt een kleine 200.000 inwoners en het ziekenhuis staat voor hen klaar met 2200 personeelsleden, 155 (medisch) specialisten en 80 vrijwilligers.

MT-leden verantwoordelijk maken In september 2014 startte het ziekenhuis met de voorbereiding op heraccreditatie met NIAZ-Qmentum. “Er zijn zeventien normensets op ons ziekenhuis van toepassing. We hebben gekeken welke MT-leden en welke bestaande commissies deze normensets in hun aandachtsgebied hebben. Deze MT-leden zijn benoemd tot verantwoordelijke”, zegt Voorhorst. De afdeling Kwaliteit & Veiligheid maakte demo’s van de vragenlijsten voor de zelfevaluatie en stuurde die naar de verantwoordelijke MT-leden. Zij bepaalden vervolgens welke vragen er aan- en uitgevinkt werden en hoeveel en welke functionarissen de vragenlijsten moesten beantwoorden.

Respons 68% In november 2014 werden 212 vragenlijsten uitgezet in de organisatie, verspreid over 71 artsen, 54 leidinggevenden en 87 medewerkers. In eerste instantie was de sluitingstermijn voor het aanleveren van de antwoorden bepaald op 1 december 2014,

maar de datum werd uitgesteld naar 10 januari omdat de respons niet overal boven de 50% lag. “We hebben een herinnering uitgestuurd. Dat leidde ertoe dat we op 13 januari 2015 de zelfevaluatie konden afsluiten met een gemiddelde respons van 68%. De respons lag voor geen enkele vragenlijst onder de 50%, waardoor we van alle vragenlijsten een uitkomstenrapport konden maken”, aldus Voorhorst. Ze vertelt dat de vragenlijsten niet altijd herkenbaar waren voor de respondenten, wat het draagvlak niet ten goede kwam. Dit had meerdere redenen. Door de terminologie ontstonden er interpretatieverschillen en de toelichtingen boden nog regelmatig onvoldoende informatie voor de Nederlandse praktijk. “We hebben feedback op verschillende normensets aangeleverd bij het NIAZ, zodat we er samen met het NIAZ voor kunnen zorgen dat voor de volgende ziekenhuizen de aansluiting beter is”, zegt ze. Gaandeweg ontdekte het ziekenhuis ook, dat voor sommige normensets méér en voor andere juist minder respondenten nodig waren om een betrouwbaar beeld te krijgen van de praktijk van zorg.

en wat kan er beter’ zal binnenkort met een advies van de commissie Kwaliteit en Veiligheid worden voorgelegd aan de Raad van Bestuur van het ziekenhuis. Die besluit in maart over de plannen en zal de verbeteracties toewijzen aan actoren.Uiteraard monitoren we de voortgang en het resultaat van alle verbeteracties.”

Tip voor het NIAZ Voorhorst: “Het is nuttig om de mening van de zorgprofessional te vragen en te zien waarin deze verschilt van de mening van het management. Uiteindelijk gaat het er namelijk niet (alleen) om of iets geregeld is in beleid of procedures, maar juist of het ook op de werkvloer bekend is en hoe het uitgevoerd wordt. En dat komt nu wel duidelijk naar voren.” Ze besluit met een suggestie voor het NIAZ: “Wissel de inhoud van box 1 en box 2 (inclusief de Nederlandse veldnormen en weten regelgeving) om: dat maakt het wellicht herkenbaarder voor de Nederlandse gebruiker!” n (Foto’s Deventer Ziekenhuis).

Verbetervoorstellen De afdeling Kwaliteit & Veiligheid bood de uitkomsten van de zelfevaluatie aan de MT-leden aan. Dat hebben de uitkomsten geanalyseerd aan de hand van een aantal vragen en vervolgens verbetervoorstellen opgesteld. Deze verbetervoorstellen sluiten zoveel mogelijk aan bij bestaande verbeterplannen. “Het geheel aan ‘wat gaat goed

Deventer Ziekenhuis

NIAZ NIEUWS 01/15

Flevoziekenhuis Almere

“De mensen doen het” Het relatief jonge Flevoziekenhuis in Almere kent een geschiedenis van continue groei. De laatste jaren is de focus voluit gericht op kwaliteit. NIAZ-accreditatie helpt het ziekenhuis bij het verankeren van het kwaliteitsbeleid in de organisatie. Op een VMS-accreditatie medio 2013 volgde in 2014 een instellingsbrede accreditatie. “Elke dag heeft iedere medewerker de kans om een nieuwe slag te maken.”

“NIAZ-accreditatie heeft ons geholpen allerlei afzonderlijke kwaliteitsinitiatieven te verbinden en te integreren in ons kwaliteitssysteem”, zegt kwaliteitsadviseur Miranda Paree. De accreditatie van het Veiligheidsmanagementsysteem vormde daarvoor een goede basis. “Het was een uitstekend vertrekpunt voor de ziekenhuisbrede audit van ons totale kwaliteitssysteem. Er was ‘drive’ om de kwaliteit en veiligheid daadwerkelijk te borgen.”

Samen de zorg beter maken Het Flevoziekenhuis heeft in één jaar tijd de slag gemaakt van VMS-accreditatie naar instellingsbrede accreditatie. “We hebben bergen werk verzet, met alle medewerkers samen. Dat zegt veel over onze organisatie. We kunnen snel in beweging komen en dan goed doorpakken”, constateert Robin Roelofs, lid van het medisch stafbestuur. Gerdisja van Breemen, voorzitter van het verpleegkundig stafbestuur, beaamt dit. “Er is saamhorigheid, we willen samen de zorg beter maken. Met z’n allen hebben we zichtbaar gemaakt wat we doen.” Het Flevoziekenhuis heeft er ook veel aan gedaan om de medewerkers bij het proces te betrekken, onder andere via communicatie. Paree: “We zijn gestart met een kwaliteitskalender, met elke maand een thema.

We hebben een kwaliteitskennisnetwerk opgericht, waarbinnen vertegenwoordigers van alle afdelingen maandelijks hun kennis delen over een specifiek thema, zoals valpreventie of ontruimingsoefeningen. Ook hebben we ‘rode vlag-documenten’ gemaakt voor de medewerkers, kwaliteitsnieuws samengesteld voor de medisch specialisten en het management en een ludieke aftelcampagne op touw gezet met weekthema’s en ‘FlitZ-rondes’ op de afdelingen. Zo ging accreditatie echt leven. En dat moet, want kwaliteit is van iedereen. Van polimedewerker tot manager, van arts tot laborant, van schoonmaker tot verpleegkundige.”

Breder naar processen kijken De audit was een stok achter de deur, verklapt Roelofs. “Die heb je soms nodig. Maar het was de moeite waard. De NIAZsystematiek dwingt je om breder te kijken. Het levert veel op als je buiten de grenzen van je eigen afdeling naar ziekenhuisbrede processen kijkt. De audit en het proces ernaar toe hebben ons ook echt beter inzicht gegeven in wat we doen. Feiten en cijfers zijn nu overzichtelijk gerangschikt in een dashboard en in de kwaliteitskwartaalrapportage.” “We zijn trots op het resultaat”, stelt Van Breemen. “Nu gaat het erom dit niveau vast te houden en elke dag te zien als een kans om een nieuwe slag te maken.” Paree: “We moeten bewust blijven focussen op het volgen van een verbetercyclus,

Het Flevoziekenhuis organiseerde een ludieke aftelcampagne over informatieveiligheid (Foto Flevoziekenhuis)

Het FlitZ-team gaat ervoor! (Foto Flevoziekenhuis) bij elk verbeterpunt dat voortkomt uit een audit, veiligheidsronde of medewerker- of patiëntenquête. Kwaliteit is een continu proces, waarbij iedereen zijn rol heeft. De NIAZ-systematiek helpt ons daarbij. We kijken uit naar een volgende vorm van accreditatie, zoals met NIAZ-Qmentum. Daarbij gaat de aandacht nog meer uit naar processen, vanuit de patiënt bekeken.” n

NIAZ-accreditatie: wat heb je eraan? Zorginstellingen kiezen bewust voor NIAZ-accreditatie. Wat betekent die accreditatie voor hen? NIAZ vraagt alle geaccrediteerde zorginstellingen om kort en krachtig op te schrijven wat de accreditatie hen heeft opgeleverd.