Укрепление систем здравоохранения by World Bank Russia

ЕВРОПА И ЦЕНТРАЛЬНАЯ АЗИЯ

Укрепление систем здравоохранения Информационная записка

Документ Всемирного банка Информационный центр в России

здравоохранение

Public Disclosure Authorized

36114

Укрепление систем здравоохранения Информационная записка

Всемирный банк

Москва – Вашингтон Ноябрь, 2005

Укрепление систем здравоохранения Исходная информация Общепризнанно в международном сообществе, что слабые системы здравоохранения представляют собой серьезный барьер на пути достижения Целей в области развития, связанных со здоровьем, поставленных в Декларации тысячелетия ООН. Большинство дополнительных мероприятий, проводимых в последнее время в рамках новых программ оказания содействия в целях развития применительно к здравоохранению, было нацелено непосредственно на конкретные виды вмешательства или конкретные заболевания – иммунизацию, противодействие ВИЧ/СПИДу, туберкулезу, малярии, тем самым создаются стимулы для развития самостоятельных «точек» предоставления медицинских услуг в ущерб развитию системы здравоохранения в целом и реализации других программ с меньшим объемом финансирования. В действительности, в соответствии с выводами, представленными в недавно проведенном исследовании донорской помощи в области здравоохранения, только 20 процентов такой помощи было предоставлено в виде поддержки бюджета, не привязанной к конкретным программам, в то время как 30 процентов было выделено для конкретных проектов, и в целом 50 процентов средств вообще было предоставлено, минуя государственные бюджеты, напрямую неправительственным организациям, другим частным поставщикам услуг и консультантам1. Безусловно, такая практика со стороны доноров в значительной мере осложняет управление бюджетом и способность стран сосредотачивать усилия на достижении общих целей развития систем предоставления медицинских услуг. Существует целый ряд общих определений систем здравоохранения: «ресурсы, организация, финансирование и управление, которые при объединении приводят к предоставлению медицинских услуг населению» (Roemer 1991); «все виды деятельности, основная цель которых состоит в пропаганде, восстановлении или подержании здоровья» (WHO 2000)); таким же образом определяются и функции системы здравоохранения. Из рисунка 1 видно, насколько сложными являются и функции, и организационные механизмы.

Foster, Mick. Millennium Development Goal Sector and Poverty Reduction Strategies: Lessons from Experience. Health, Nutrition and Population Unit Discussion Paper. The World Bank. October 2005 (Фостер, Мик «Цели в области развития, поставленные в Декларации тысячелетия ООН, и стратегия сокращения уровня бедности: уроки, основанные на опыте», Доклад для обсуждения, подготовленный Группой здравоохранения, питания и населения, Всемирный банк, октябрь 2005 г.)

Структура системы предоставления медицинских услуг Организация

Секторы, не связанные с здравоохранением Образование Водоснабжение Сельское хозяйство Транспорт Электроэнергетика

Организация медицинских услуг ПОСТАВЩИКИ Управленческие системы Управление по результатам; людские ресурсы; финансовое управление; информационные системы; логистика: лекарственные препараты и технологии, здания, вспомогательные услуги

Внешние партнеры в области развития Политическая среда Социальные условия Экономические факторы

Физическая инфраструктура

П Р А В И Т Е Л Ь С Т В О

Результаты медицинских услуг

(Уровень/распространение) Коэффициент использования Охват Качество Эффективность

Цель МЕСТНОЕ СООБЩЕСТВО

Лидерство Надзор и договоры

Стратегическое направление ;

Ценности

Финансиро вание доходы ; объединение ресурсов; распределение; платежи

ЛЮДИ

Полномочия потребителей

Бедные / небедные

(Уровень/распрост ранение) Состояние здоровья Финансовая защита Доверие к системе здравоохранения

Информация результаты ; раскрытие информации; исследования

Политичес кий голос

Источник. David Peters, World Bank Однако хотя глобальный подход к решению проблем, связанных с системами здравоохранения, поддерживается всеми донорами, разнообразными глобальными фондами и самими странами, существует мало практических рекомендаций, описывающих способы конфигурации систем здравоохранения в целях максимизации результатов для здоровья и одновременного достижения эффективности на основе полного исследования возможностей совместного производства, эффекта масштаба и объединения усилий. В приложении 1 содержится детальная презентация факторов, ограничивающих развитие систем здравоохранения, и задач, которые должны быть решены. Это важнейший вопрос для группы стран «Большой Восьмерки», поскольку успех предложений в области здравоохранения, связанных со списанием долгов, увеличением вдвое помощи Африке и т.п., представленных указанными странами, зависит от эффективно функционирующих систем здравоохранения. Признавая, что потенциал систем здравоохранения является серьезной проблемой при предоставлении медицинской помощи, в рамках Глобального Альянса вакцин и иммунизации (GAVI), Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией (GFATM), Плана чрезвычайных действий по оказанию помощи для борьбы со СПИДом, предложенного Президентом Бушем (PEPFAR), и Программы борьбы с ВИЧ/СПИДом в нескольких странах Африки (MAP) было объявлено о выделении каждой организацией значительных средств специально для укрепления систем здравоохранения. Кроме того, глобальные ответные меры, принимаемые в случае возникновения чрезвычайных ситуаций в системе общественного здравоохранения, таких, как развитие «атипичной пневмонии» и птичьего гриппа, зависят полностью от наличия адекватного потенциала в системах

здравоохранения развивающихся стран. Настал период, открывающий прекрасные возможности для направления средств доноров, выделяемых для здравоохранения, для реализации мероприятий по укреплению систем здравоохранения в странах. Председательство в группе стран «Большой Восьмерки» создает возможность продвинуть решение некоторых из перечисленных важнейших вопросов. Необходимо разработать более логически последовательный подход к предоставлению донорской помощи в системе здравоохранения, в рамках которой будут решаться более широкие долгосрочные задачи, нацеленные на укрепление систем здравоохранения. Необходимо обеспечить документальное оформление передовой практики, показывающей, как странам удалось справиться со значительным потоком внешних ресурсов, не разрушив свою собственную систему здравоохранения (например, такой поток создает значительные перекосы на рынке труда работников здравоохранения или других рынках). Ввиду того, что страны «Большой Восьмерки» обещали выделить новые средства в большом объеме, существует необходимость и возможность усилить координацию мер, нацеленных на укрепление систем здравоохранения. Вопросы, связанные с укреплением систем здравоохранения Барьеры, мешающие укреплению систем здравоохранения Ниже приводится детальный перечень факторов, ограничивающих развитие систем здравоохранения, в части домохозяйств и местных сообществ, предоставления медицинских услуг, организации систем здравоохранения и их функций, а также отношений, связанных с подотчетностью.

I. Семья и местная община (район) Проблема

Возможность финансового решения

Завис-ть от факторов СЗ

Завис-ть от внешних факторов

Отсутствие спроса на соответствующие услуги

Средняя

Высокая

Финансовые барьеры на пути эффективности

Высокая

Средние

Географические

Средняя

Высокая

Средние

Малая

Высокая

Средние

Социо-культурные

Сроки решения проблемы

Средние

II. Процесс оказания медуслуг Проблема

Возможность финансового решения

Завис-ть от факторов СЗ

Завис-ть от внешних факторов

Сроки решения проблемы

Слабое управление ЛПУ

Средняя

Высокая

Средняя

Нехватка, неэффективное распределение и низкая квалификация медперсонала

Средняя

Высокая

Средняя

Большие

Слабая мотивация/ стимулы

Малая

Высокая

Средняя

Большие

Неэффективные системы лекарственного обеспечения и поставок

Средняя

Высокая

Средняя

Короткие

Слабая материальнотехническая база

Средняя

Короткие

Слабые информ. системы

Средняя

Высокая

Средняя

Средние

Слабый финанс. менеджмент

Высокая

Средняя

средние

Большие

III. Организация и функции СЗ Проблема

Возможность финансового решения

Завис-ть от факторов СЗ

Завис-ть от внешних факторов

Сроки решения проблемы

Порочные и избыточные формы организации

Малая

Высокая

Средняя

Слабое руководство (стратегия и ценности)

Малая

Высокая

Неэффективная и несправедливая система финансирования

Средняя

Высокая

Средняя

Жесткий бюрократизм в планировании и мониторинге ЛПУ

Малая

Высокая

Большие

IV. Ответственность Проблема

Возможность финансового решения

Завис-ть от факторов СЗ

Завис-ть от внешних факторов

Сроки решения проблемы

Слабая отраслевая политика

Малая

Высокая

Отсутствие оценки эффективности ЛПУ

Средняя

Высокая

Средняя

Недооценка потенциала частного сектора и его обоснованных рисков

Средняя

Высокая

Низкая восприимчивость ЛПУ к потребностям населения

Малая

Высокая

Средние

Источник: Дэвид Петерс, Всемирный банк

Такие факторы, ограничивающие развитие систем здравоохранения, могут мешать странам эффективно увеличивать объем ресурсов в системе здравоохранения. Более того, само по себе дополнительное финансирование не является достаточным условием для преодоления структурных недостатков. Тенденции содействия в целях развития в области здравоохранения Объем средств, выделяемых для содействия в целях развития в области здравоохранения, постоянно увеличивается, начиная с 1990 года. В указанном году соответствующий бюджет составил $2 миллиарда, а в 2003 г. – уже $10 миллиардов. Что касается здравоохранения, то увеличение объема средств, выделяемых для содействия в целях развития в области здравоохранения, произошло в основном благодаря увеличению количества глобальных партнерств, созданных для решения проблем, связанных с конкретными заболеваниями, а также частных филантропических фондов, при этом особенно стоит отметить Фонд Гейтса, которые объединили усилия для повышения уровня информированности и увеличения объема финансирования, нацеленного на искоренение основных заболеваний. В 2002 г. доля таких глобальных программ, как Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, Глобальный Альянс вакцин и иммунизации, Программа борьбы с ВИЧ/СПИДом в нескольких странах Африки, программа «Дай отпор малярии» (Roll Back Malaria), План чрезвычайных действий по оказанию помощи для борьбы со СПИДом, предложенный Президентом Бушем, и некоторых других организаций составила приблизительно 15% от суммарного объема средств, выделенных в рамках содействия для целей развития в области здравоохранения, в 2003 г. данный показатель достиг 20%. Структура содействия в целях развития в области здравоохранения 2, 1997 2002 гг. DAH (in millions of US$) 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

Private Non-prof it Other Multilateral (EC, GFTHMT) Development Banks (WB, IA DB, ADB, Af DB) UN System (WHO, PA HO, UNAIDS, UNICEF, UNFPA)

average 199799

2002

Bilateral

• Частные не коммерческие • Другие международные (ЕС, GFTHMT) •

Банки развития ( ВБ, Межамериканский банк развития, Азиатский банк развития, Африканский банк развития)

• Система ООН (ВОЗ, Панамериканская организация здравоохранения, ЮНЭЙДС, ЮНИСЕФ, ЮНФПА)

• Двусторонние

В последнее время воздействие программ, связанных с конкретными заболеваниями, на системы здравоохранения, рассматривается в качестве главного вопроса. С одной стороны, программы, нацеленные на решение проблем, 2

World Bank (2005) Health Financing Revisited, The World Bank, Washington DC («Пересмотр системы финансирования в области здравоохранения», Всемирный банк)

вызванных конкретными заболеваниями, такие, как Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, Глобальный Альянс вакцин и иммунизации • • •

эффективно повышают уровень информированности о таких основных глобальных проблемах, как ВИЧ/СПИД, атипичная пневмония, птичий грипп; внедряют новые технологии в странах; иногда более эффективны, чем общие государственные программы при оказании услуг адресным группам населения.

С другой стороны, указанные программы потенциально разрушают системы здравоохранения, поскольку при реализации таких программ •

• • • • •

происходит отток финансовых и человеческих ресурсов от действующей в настоящий момент системы здравоохранения для создания параллельной системы предоставления медицинских услуг, что в результате приводит к задержке в реализации давно назревших мероприятий по укреплению институционального потенциала в системе здравоохранения и потенциально лишает программы, не считающиеся первоочередными, возможности использовать ограниченные потенциальные ресурсы в системе предоставления медицинских услуг в стране; упускается возможность интегрировать приоритетные программы в общую систему здравоохранения; происходит фрагментация услуг, предоставляемых целевым группам; усиливается спрос на управленческие услуги, нехватка которых уже ощущается; могут возникать расходы, которые не являются устойчивыми с учетом бюджетных ограничений принимающей страны; правительство несет ответственность перед донорами, а не перед своими гражданами.

Как обсуждалось выше, во многих странах доноры требуют, чтобы средства, выделяемые в рамках содействия, расходовались в виде параллельных бюджетов за пределами Министерства финансов, а это, помимо прочих отрицательных результатов, приводит к невозможности обеспечить надлежащее планирование расходов и их целевое использование. По оценкам, в 2000 г. в Танзании внебюджетные расходы составили более 46% от суммарных расходов в системе здравоохранения. В Уганде, в соответствии с проведенными оценками, в 2000 г. внебюджетные расходы превысили 50% от суммарных расходов в системе здравоохранения. Хотя часть внебюджетных расходов финансируется за счет таких местных источников, как собираемая плата за услуги, в основном указанные расходы финансируются донорами. Отчасти доноры поддерживают такое поведение для получения возможности определить прямое воздействие применения своих ресурсов. Стремительное увеличение объемов средств, выделяемых для противодействия ВИЧ/СПИДу, является примером того, как в этом случае возникает ряд вопросов,

связанных с финансированием мер по конкретному заболеванию и его воздействием на системы здравоохранения. На графике3 и в текстовой вставке 4 в конце данного документа приводится краткий обзор некоторых выводов. Очевидно, что существует возможность повысить отдачу от совместных действий, усиливая положительное воздействие вертикальных программ на системы здравоохранения и снижая их отрицательное воздействие. Необходимо надлежащим образом разрабатывать структуру вертикальных программ для учета потенциала конкретной системы здравоохранения и планирования на перспективу необходимых мероприятий в целях недопущения подрыва системы, а также получения необходимого бюджетного обеспечения.

Краткий обзор Укрепленные системы здравоохранения и системы предоставления медицинских услуг – ключевые компоненты, обеспечивающие повышение доступа к медицинской помощи населения, которое нуждается в такой помощи. Председательство в «Большой Восьмерке» предоставляет возможность решить некоторые из перечисленных вопросов, набрать нужные темпы и продолжить решение перечисленных вопросов, занимая пост председателя стран «Большой Восьмерки». На ноябрьском Форуме высокого уровня по вопросам здравоохранения, который состоялся в Париже, министры и высокопоставленные чиновники из Всемирного банка, МВФ, ВОЗ, Африканского банка развития, ЮНИСЕФ, Великобритании, Франции, Канады, США, Дании, Норвегии, а также нескольких развивающихся стран особо отметили значение использования глобального подхода к развитию систем здравоохранения. Высокопоставленные представители Альянса вакцин и иммунизации (GAVI) и Глобального фонда (Global Fund) указали на необходимость и желание сосредоточить основное внимание на системах здравоохранения. Эти организации пытаются понять, как наилучшим образом инвестировать в системы здравоохранения для максимизации своего воздействия и уменьшения перекосов, вызванных значительным объемом финансирования, предоставляемого странам. Всемирный банк, ВОЗ, Партнерства в поддержку реформ в области здравоохранения, АМР США и двусторонние организации доноров пытаются найти наиболее оптимальный способ решения данного вопроса. В ходе проведения дебатов о человеческих ресурсах в системе здравоохранения, которые широко освещались в печати и носили явную политическую окраску, было также признано, что человеческие ресурсы являются одной из важнейших составляющих общей цели укрепления систем здравоохранения. Председательство в группе стран «Большой Восьмерки» безусловно потребует лидерства для решения данного вопроса. 3

Lewis, M. (2005) Addressing the Challenge of HIV/AIDS: Macroeconomic, Fiscal and Institutional Issues, Center for Global Development, Washington, DC. (Льюис, «Решение Проблемы ВИЧ/СПИДа: макроэкономические, бюджетные и институциональные вопросы», Центр глобального развития, Вашингтон) 4 Lewis (2005) and World Bank (2005) (Льюис и Всемирный банк)

Необходимо разработать последовательное определение (или типологию) ключевых функций и характеристик систем здравоохранения. К таким характеристикам относится устойчивое финансирование, регулирование, руководство, информационные системы, системы мониторинга и оценки, адекватные человеческие ресурсы для здравоохранения, сети логистики, фармацевтические ресурсы, управленческий потенциал и т.п. Необходимо документально оформить примеры надлежащей практики, показывающие, как страны смогли справиться с большим притоком внешних ресурсов без фрагментации своей системы здравоохранения (например, такой приток создает серьезные перекосы на рынке труда работников здравоохранения или других рынках). Самое главное, необходимо разработать операционные руководства/дорожные карты и для стран, и для доноров по инвестированию средств в системы здравоохранения. В заключение следует отметить, что ввиду значительного объема нового финансирования, которое обещали выделить страны «Большой Восьмерки», страны ЕС и другие страны, а также факторов, ограничивающих способность системы здравоохранения «усвоить» такое финансирование, о которых говорилось выше, на первый план выдвигается вопрос о необходимости разработки скоординированного подхода к развитию систем здравоохранения, ориентированного на реализацию. Общие шаблоны не помогают решить проблему. Однако прогресс на уровне страны в данной области является основным вопросом, если ставится задача эффективной реализации таких новых программ, как программа в рамках Международного финансового фонда иммунизации и инвестиции за счет поступлений налога на авиа перелеты французских авиакомпаний. Партнеры по развитию не могут игнорировать данный вопрос, который в настоящий момент стал самым главным в области здравоохранения в рамках общей программы развития.

Рисунок 4. Тенденции финансирования системы общественного здравоохранения за счет государственных средств и тенденции внешнего финансирования в рамках программ противодействия ВИЧ/СПИДу, 2000-2004 гг.

млн. 350

300

Внешнее финансирование: ВИЧ/СПИД 250

Государственное финансирование здравоохранения

200

150

100

50 2000-2002 0 2000-2002

2002-2004

Эфиопия

Кения

2000-2002

2002-2004

2000-2002

Лесото

2000-2002

2002-2004

2000-2002

2002-2004

2002-2004 2000-2002

2002-2004

Малави

2002-2004

Мозамбик

Свазиленд

Танзания

Уганда

2000-2002 2002-2004

Замбия

Краткий обзор воздействия Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией Процессы в области политики § Большинство предложений, поддерживаемых Глобальным фондом, соответствует общей национальной политике и планам; вопросы, связанные с несоответствием или расхождением, возникают на стадии реализации. § Процессы планирования, связанные с Глобальным фондом, чрезмерно централизованы, даже в контексте децентрализации; это привело к возникновению проблем на стадии начала реализации мероприятий, поддерживаемых Глобальным фондом, в странах из-за отсутствия ответственности за выполняемые мероприятия на субнациональном уровне. Человеческие ресурсы § Ни в одной стране, в которой проводилось обследование, не были разработаны основные стратегии или планы на национальном уровне для решения проблем, связанных с ограниченными человеческими ресурсами, которые мешают более масштабному внедрению служб по противодействию ВИЧ/СПИДу. Существующие планы связаны с конкретными инициативами, а не потребностями всех инициатив, вместе взятых, и такие планы обычно не учитывают потенциальные последствия развертывания программ применительно к человеческим ресурсам в отношении других программ, реализуемых в системе здравоохранения. § Сталкиваясь с проблемой дефицита работников и отсутствием четких рекомендаций или планов, определяющих меры по созданию мотивации и удержанию ключевых сотрудников в штате, правительства стран и различные заинтересованные стороны в этих странах экспериментируют с альтернативными программами стимулирования (финансовые, нефинансовые стимулы, а также стимулы в натуральном виде). Необходимо оценить результативность таких программ. Фармацевтические препараты и товары § Все участвующие страны столкнулись с проблемой задержки при закупках лекарственных

препаратов и товаров несмотря на использование разных моделей закупок: закупки через государственные системы, закупки через частные параллельные системы, закупки через международные агентства. Оказалось, что наибольшие задержки возникают при проведении закупок с использованием государственных систем. Во многих странах проблемой стало отсутствие последовательной политики в области установления цен на разные товары, фармацевтические препараты и услуги, поддерживаемые из разных источников финансирования. На идентичные ресурсы или товары, проходящие через одни и те же распределительные системы, устанавливались разные цены, и их распределение осуществлялось по-разному в зависимости от того, какая организация их оплачивала: Глобальный фонд, другие доноры или правительство.

Приложение 1

Проблемный анализ систем здравоохранения развивающихся стран Дэвид Петерс 30 ноября, 2005

Приоритетность проблем систем здравоохранения в странах с низким уровнем доходов населения

(по опросам выпускников медицинских вузов) 2001 1. 2.

Недофинансирование Низкая мотивация и квалификация работников Коррупция и плохое административное управление Неэффективный менеджмент

2005 1.

Неэффективный менеджмент Коррупция и плохое административное управление Низкая мотивация работников Неэффективное финансирование

Проблемы систем здравоохранения глазами международных организаций Проблема

ВБ

ВОЗ

HLF

ГФСТМ

GAVI

DFID

Неэффективный менеджмент (район и страна)

Низкая ответственность ЛПУ

Отсутствие стимулов

Нехватка квалифицированного персонала

Недостаточность и нерегулярность бюджетного финансирования

Низкая информированность населения

Плохое управление системой лекарственного обеспечения

Слабый мониторинг работы ЛПУ

Широкий глобальный консенсус n

n n n n

Общие цели и приоритеты – Цели Развития Тысячелетия, ВИЧ Экономически эффективные мероприятия Важность укрепления систем здравоохранения (СЗ) Выявление проблем в работе СЗ Приверженность росту финансирования и гармонизации/координации донорских организаций

Почему тогда СЗ неэффективны?

Что необходимо для повышения эффективности СЗ? n

Большие затраты времени и ресурсов? n

Создание глобального фонда развития СЗ?

Подлинная приверженность инициативе на местах? Больше внимания повышению эффективности? Меньше «специальных комитетов»?

Проблемные уровни I. II. III. IV. V.

Семья и местная община (район) Процесс оказания медуслуг (ресурсы, процессы, результаты) Организация и функции СЗ Ответственность Средовой контекст

Причины n n

n n

Понимание видов необходимых мероприятий Признание зависимости от других компонентов СЗ, т.е. знание участков проявления неожиданных последствий Признание зависимости от внешних факторов Осознание своевременности необходимых изменений

I. Семья и местная община (район) Проблема

Возможность финансового решения

Завис-ть от факторов СЗ

Завис-ть от внешних факторов

Отсутствие спроса на соответствующие услуги

Средняя

Высокая

Финансовые барьеры на пути эффективности

Высокая

Средние

Географические

Средняя

Высокая

Средние

Малая

Высокая

Средние

Социо-культурные

Сроки решения проблемы

Средние

II. Процесс оказания медуслуг Проблема

Возможность финансового решения

Завис-ть от факторов СЗ

Завис-ть от внешних факторов

Сроки решения проблемы

Слабое управление ЛПУ

Средняя

Высокая

Средняя

Нехватка, неэффективное распределение и низкая квалификация медперсонала

Средняя

Высокая

Средняя

Большие

Слабая мотивация/ стимулы

Малая

Высокая

Средняя

Большие

Неэффективные системы лекарственного обеспечения и поставок

Средняя

Высокая

Средняя

Короткие

Слабая материальнотехническая база

Средняя

Короткие

Слабые информ. системы

Средняя

Высокая

Средняя

Средние

Слабый финанс. менеджмент

Высокая

Средняя

средние

Большие

III. Организация и функции СЗ Проблема

Возможность финансового решения

Завис-ть от факторов СЗ

Завис-ть от внешних факторов

Сроки решения проблемы

Порочные и избыточные формы организации

Малая

Высокая

Средняя

Слабое руководство (стратегия и ценности)

Малая

Высокая

Неэффективная и несправедливая система финансирования

Средняя

Высокая

Средняя

Жесткий бюрократизм в планировании и мониторинге ЛПУ

Малая

Высокая

Большие

IV. Ответственность Проблема

Возможность финансового решения

Завис-ть от факторов СЗ

Завис-ть от внешних факторов

Сроки решения проблемы

Слабая отраслевая политика

Малая

Высокая

Отсутствие оценки эффективности ЛПУ

Средняя

Высокая

Средняя

Недооценка потенциала частного сектора и его обоснованных рисков

Средняя

Высокая

Низкая восприимчивость ЛПУ к потребностям населения

Малая

Высокая

Средние

V. Средовой контекст Проблема

Высокий уровень бедности Несоблюдение законодательства Недостаточный уровень транспорта, образования, сельского хозяйства, энергообеспечения Плохое экологическое здоровье (физические факторы заболеваний)

Возможность финансового решения

Завис-ть от факторов СЗ

Завис-ть от внешних факторов

Сроки решения проблемы

Средняя

Высокая

Большие

Малая

Средняя

Высокая

Средняя

Высокая

Большие

Малая

Средняя

Высокая

Ключевые понятия СЗ Предназначение

n n

Уровень воздействия Уровень достигнутых результатов (эффективности)

Субъекты и взаимосвязи Функции

n n

Не-медицина Образование Водоснабжение Сельское хозяйство

Органограмма систем здравоохранения (СЗ) Организация систем здравоохранения

Транспорт Энергообеспечение Non-Health Sectors

Organization of Health Services

Education Water Agriculture Transport Power

Результаты работы ЛПУ (уровень/широта) Рабочее время Охват Качество Эффективность

ЛПУ Системы управления Управление эффектив-ю; кадры; финанс. управление; информ. системы; логистика: лекарства и медтехнологии, здания, вспомогат. службы

Внешние партнеры развития Политич. среда Социальные условия

Экономич. факторы

Физическая среда

П РА В И Т Е Л Ь С Т В О

ОБЩИНА/ РАЙОН ЛЮДИ бедные/небедные

Руководство Надзор и социальное партнерство

Стратег. направление ; ценности

Финанс-е

Информ-я

Выручка; Объед-е средств; Распред-е; Платежи

Эффект-ть; Раскрытие; Исслед-я

Потенциал потребителя

Цель

(уровень/широ та) Показатели здоровья Материальная защищенность Доверие ЛПУ

COMMUNITY PEOPLE Poor / Non-Poor

Политич голос

Несколько замечаний n

СЗ имеют комплексный характер и взаимозависимы: вмешательство на одном участке системы сказывается на других Форма организации взаимоподдержки в СЗ влияет на поведение персонала

Мысли о ВИЧ и СЗ n

Передача инфекции движима высоко мотивированными стилями поведения; проблему нельзя решать только силами СЗ Статус ВИЧ-инфицированного сопряжен с большой стигмой, поэтому необходимо большее доверие к СЗ Статус хронического больного обуславливает посещения пациента на дому, иерархию уровней медпомощи, большее бремя затрат, т.е. повышенные требования к СЗ Сопутствующие заболевания и множественные клинические проявления заболевания обуславливают интегрированную систему оказания услуг пациенту и его семье, а не фрагментарного подхода

Заключительные вопросы n

n n

Существует ли одно волшебное средство исправления недостатков СЗ, или же следует ли заниматься всеми составляющими СЗ одновременно? Не повредят ли СЗ программные подходы? Могут ли СЗ сосредоточиться на проблеме ВИЧ и лишь нескольких приоритетных заболеваниях и при этом все же добиться успеха? Каким образом можно укрепить СЗ для целей борьбы с первоочередными заболеваниями?