Current Requests of dermatovenereology, immunology and medicine cosmetology by Oleg Pelipas

с начал

VIII-IX TOМ

из

дан

г.

29 01

№

20 ия в

Вы живете

в этом городе

и не получаете

журнал? а хотите?

напишите

нам subs@collosseo.ru Список городов распространения Азов Альметьевск Анадырь Анжеро-Судженск Апрелевка Архангельск Балашиха-3 Барнаул Батайск Белая Калитва Белгород Белово Березовский Биробиджан Благовещенск Боровичи Бронницы Брянск Бугульма Бугуруслан Бузулук Вешенская Видное-2 Витебск Владивосток Владикавказ Владимир Волгоград Волгодонск Волгореченск Вологда Волоколамск Воркута Воронеж

Воскресенск Горно-Алтайск Грозный Дедовск Дзержинский Дмитров Долгопрудный Домодедово Дубна-3 Егорьевск Екатеринбург Железнодорожный Жуковский Зарайск Звенигород Зеленоград Зеленодольск Иваново Ивантеевка Ижевск Иркутск Истра Йошкар-Ола Казань Калининград Калуга Каменск Кашира-1 Кемерово Киров Киселевск Климовск Клин Кокошкино

Коломна Королев Кострома Красногорск Красноармейск Краснодар Краснознаменск Красноярск Кубинка-1 Курган Курск Кызыл Лениногорск Ленинск-Кузнецкий Ливны Ликино-Дулево Липецк Лобня Лосино-Петровск Лыткарино Люберцы Магадан Майкоп Махачкала Миллерово Можайск Москва Мурманск Мытищи Н.Новгород Набережные Челны Назрань Нальчик Наро-Фоминск

Нижнекамск Новокузнецк Новороссийск Новосибирск Новочеркасск Новошахтинск Ногинск Ногинск-9 Одинцово Ожерелье Омск Орел Оренбург Орск п/о «Заря» Павлово-Посад Пенза Пермь Петрозаводск Петропавловск-Камчатский Печора Подольск п. Вербилки п. Гусино п. Запрудня п. Зеленая Дубрава п. Купавна п. Новый п. Овсюнино п. Тучково п. Шаховское п. Давыдово п. Лотошино п. Серебряные пруды

203 города

Прокопьевск Протвино Псков Пушкино Пущино Раменское Реутов Ростов-на-Дону Рошаль Руза Рязань С.-Петербург Салехард Сальск Самара Саранск Саратов Селятино Сергиев-Посад Серпухов Смоленск Солнцево Ставрополь Ступино Сургут Сыктывкар Таганрог Талдом Тамбов Таштагол Тверь Темрюк Томск Троицк

Тула Тюмень Ульяновск Уфа Фрязино Хабаровск Ханты-Мансийск Химки Чебоксары Челябинск Черкесск Черноголовка Чехов Чехов-4 Чистополь Чита Шадринск Шатура Шахты Шуя Щелково Щелково-5 Электрогорск Электросталь Элиста Энгельс Ю.Сахалинск Юбилейный Юрга Якутск Ярославль

№ 29. VIIIIX

Современные проблемы Дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии

Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ и перечень научных и научно-технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

Содержание номера

Обращение главного редактора Оригинальные статьи

Факторы риска и субклинические проявления атеросклероза у больных псориазом Ю.В. Шилова1, Е.В. Дворянкова2, А.О. Шевченко3 1

МНПЦДК ДЗМ

ЦТПФХФ РАН

РНИМУ им. Н.И. Пирогова

В помощь практическому врачу

Лазерная доплерография как метод динамического наблюдения и прогнозирования течения саркоидоза И.Е. Торшина1, Т.М. Бусько1, Т.Д. Гельт 2, М.В. Листопадова2, А.В. Борсуков3, А.С. Пунин2, А.А. Белявская1, Э.А. Фроленкова4, Е.П. Цыганкова1, А.Ю. Кузьменков2 Кафедра кожных и венерических болезней с курсом медицинской косметологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

2 Кафедра факультетской терапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

ПНИЛ «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России 3

НУЗ «Отделенческая больница на станции Смоленск ОАО РЖД»

Опыт применения 0,1%-ной мази мометазона фуроата у беременных, больных экземой кистей Соколовский Е.В, Монахов К.Н., Холодилова Н.А. Кафедра дерматовенерологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

Особенности течения псориаза волосистой части головы Р.М. Загртдинова, Е.С. Первушина ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Опыт работы центра контроля и профилактики инфекций, передающихся половым путем, у детей и подростков «Доверие» в Удмуртской Республике Р.М. Загртдинова, Е.В. Димакова ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» № 29.VIII-IX-2014 Главный редактор Матушевская Елена Владиславовна докт. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России. Научный консультант Свирщевская Елена Викторовна канд. биол. наук, старший научный сотрудник Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН. Редколлегия Владимиров Владимир Владимирович докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России. Владимирова Елена Владимировна канд. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России. Евстигнеева Наталья Петровна докт. мед. наук, руководитель экспериментально-лабораторного отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России. Корчажкина Наталья Борисовна заместитель гендиректора по науке и медицинским технологиям ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии. Котрехова Любовь Павловна заведующая отделением микологической клиники, доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «СевероЗападный медицинский унивеститет И.И. Мечникова». Кохан Муза Михайловна докт. мед. наук, профессор, руководитель клинического отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России. Мордовцева Вероника Владимировна д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП Редакционный совет Алексеева Людмила Геннадиевна Аскарова Гульсум Клыжбековна (Казахстан) Беркова Надежда Петровна (Франция) Вильям Г. Телфорд (США) Дозморов Игорь Михайлович (США) Ковальчук Леонид Васильевич Кунгуров Николай Васильевич Самцов Алексей Викторович Сапожников Александр Михайлович Скрипкин Юрий Константинович Соколовский Евгений Владиславович Степаненко Виктор Иванович (Украина) Фараджев Зульфугар (Азербайджан) Федотов Валерий Павлович Чеботарев Вячеслав Владимирович Хромова Серафима Семеновна Ибрагимов Шароф Исмайлович (Узбекистан)

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-22783 от 28 декабря 2005 года Территория и форма распространения Более чем по 200 городам из собственной базы данных врачей — иммунологов, дерматологов, венерологов, косметологов, урологов, гинекологов Российской Федерации Индекс подписки: Роспечать: 33138 Пресса России: 42521 Оригинал-макет, дизайн, финансовое обеспечение издания, печать, распространение: ООО «Российское Информационное Агентство Колизей» 125130, Москва, Старопетровский, 7а, Теллефон: +7 (495) 972 70 24 E-mail издателя: opelipas@gmail.com Адрес для корреспонденции: 127282, Москва, ул. Широкая, д. 1, корп. 1 Издатель Олег Пелипас Научный редактор Вадим Пелипас Верстальщик Юрий Карапетян Корректор Лев Зелексон С заявками на размещение рекламы и участие в медицинских мероприятиях обращайтесь к издателю Пелипасу О.В. по тел. +79268299122 или на почту opelipas@gmail.com С заявками на подписку обращайтесь subs@collosseo.ru С заявками на размещение рекламы, анонсов мероприятий и по вопросам размещения статей обращайтесь к Елене Владиславовне Матушевской matushevskaya@mail.ru На обложке фотография из архива издательства. Все права защищены. 2014 год. Подписано в печать 31.03.2014 Формат 60х90/8 Печать офсетная Бумага мелованная Тираж 2200 экз.

Содержание номера Эпидемиология Половозрастная, социальная характеристики и клинические особенности папилломавирусной инфекции у пациентов медицинских организаций дерматовенерологического профиля Московской области

М.Р. Рахматулина1, Н.В. Большенко2 ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России 1

2 ФГБУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Анализ заболеваемости псориазом среди населения города Омска В.А. Охлопков1, Ю.А. Новиков1,2, Г.Н. Ивасюк 2, В.А. Корсунская3

ОмГМА

Омский областной клинический кожно-венерологический диспансер

ПМГМУ им. И.М. Сеченова

Случай из практики

Акрокератоз верруциформный Гопфа. Случай с клинической ассоциацией и поздним началом В.Т. Базаев, М.Б. Цебоева, М.С. Царуева Северо-Осетинская государственная медицинская академия, кафедра дерматовенерологии, Владикавказ

Особенности ведения пациентов с ладонно-подошвенным пустулезным псориазом О.О. Мельниченко , И.М. Корсунская , Л.В. Буреломова , М.В. Новосельцев , О.Н. Померанцев2 1,2

ЦТП ФХФ РАН

1 2

МНП ЦДК ДЗМ, филиал «Вешняковский»

Обзоры Возможности и недостатки иммунотерапии опухолей Е.В. Свирщевская

Институт биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, Москва

62 64 66 67

Клиническая задача Авторы этого номера Ответ на клиническую задачу Бланк подписки Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Content

Journal «Modern problems of dermatovenereology, immunology, and clinical cosmetology» № 29.VIII-IX-2014

Editor-in-chief introduction Original papers

Risk factors and subclinical signs of atherosclerosis patients who suffer of psoriasis J. Shilova , E. Dvoriankova , A. Shevtchenko3 1

Moscow Scientific-and-Practical Center for Dermatovenerology and Cosmetology Center of Theoretic Problems Physico-chemestry Pharmacology, Russian Academy of Scienses 3 Russian National Research Medical University 1 2

General practitioner assistance

Laser dopplerography as a method of dynamic monitoring and prediction of sarcoidosis I.E. Torshina1, T.M. Busko1, T.D. Gelt2, M.V. Listopadova2, A.V. Borsukov3, A.S. Punin2, A.A. Belyavskaya1, E.A. Frolenkova4, E.P. Tsygankova1, A.Y. Kuzmenkov 2 Department of skin and STD with a course of medical cosmetology SSMA Department of Faculty Therapy SSMA 3 Problem Research Laboratory "Diagnosis and minimal invasive technology", SSMA 4 Smolensk Railways Hospital 1

The experiment of using 0,1% mometasone furoate ointment in pregnant women with hand eczema Sokolovskiy E.V., Monakhov K.N., Kholodilova N.A. FSBI HVE "Izhevsk state medical academy"Ministry of health and social development of the Russian Federation, department of dermatovenerology

Features of scalp psoriasis R.M. Zagrtdinova, E.S. Pervushina FSBI HVE "Izhevsk state medical academy"Ministry of health and social development of the Russian Federation, department of dermatovenerology

The experience of the center of control and prevention of stis in children and teenagers Trust in the Udmurt republic R.M. Zagrtdinova, E.V. Dimakova FSBI HVE "Izhevsk state medical academy "Ministry of health and social development of the Russian Federation, department of dermatovenerology

Epideimiology

Sex and age, social characteristics and clinical features hpvinfection in patients of medical organizations dermatovenerological profile of Moscow region M.R. Rahmatulina1, N.V. Bolshenko2 State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation 2 Russian Medical Academy of Postgraduate Studies, Ministry of Health of the Russian Federation

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Editor-in-chief Matushevskaya Elena Vladislavovna D. Sci, M. D., professor of dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Scientific consultant Svirshcehvskaya Elena Victorovna Ph. D. in biology, senior researcher of Shemyakin&Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry RAS Editorial board Vladimirov Vladimir Vladimirovich D. Sci, M. D., head of dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Vladimirova Elena Vladimirovna Ph. D., M. D., associate professor of dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Evstigneeva Natal’a Petrovna MD, head of experimental laboratory department of Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology Korchazhkina Natal’a Borisovna D. Sci, M. D., professor, head of physiotherapy, balneology, and rehabilitation department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Kotrekhova Lubov Pavlovna Ph. D., M. D, Dermatovenerology department in State Educational Institution «Medical Academy of post-diploma education of Federal Agency on Health and Social Development» Kokhan Musa Mikhailovna D. Sci, M. D., professor, Head of clinical department of Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology. Mordovtseva Veronika Vladimirovna, D. Sci, M. D., professor, Medical Institute of Postgraduate Medical Study, Moscow Editorial Office

Alekseeva Ludmila Gennadievna Askarova Gul’sum Klyzhbekovna (Kazakhstan) Berkova Nadezhda Petrovna (France) Telford William (USA) Dozmorov Igor Mikhailovich (USA) Kovalchuk Leonid Vasil’evich Kungurov Nikolai Vasil’evich Samtzov Aleksey Victorovich Sapozhnikov Alexander Mikhailovich Skripkin Yuriy Konstantinovich Sokolovsky Evgeniy Vladislavovich Stepanenko Victor Ivanovich (Ukraine) Faradzhev Zulfugar (Azerbaijan) Fedotov Valerii Pavlovich Chebotarev Vyachaslav Vladimirovich Khromova Seraphima Semenovna Ibragimov Sharoff Ismaylovich (Uzbekistan)

Mass media registration certificate PI № FS77–22783 from December 28, 2005

Content

Area and form of distribution Delivery to more than 200 Russian Federation towns to practitioners in dermatology, venereology, immunology, cosmetology, urology, gynaecology

Trends of the incidence and the prevalence of psoriasis among the population of Omsk V.A. Ohlopkov , Yu.A. Novikov , G.N. Ivasjuk , V.A. Korsunskaya 1

1, 2

Omsk State Medical Academy; Omsk Regional Clinical Skin and Venereal Diseases dispensary; 3 IM Sechenov First Moscow State Medical University

Layout, design, financial support, printing, distribution: Russian Information Agency Collosseo, www.collosseo.ru. Address for correspondence: 127282, Shirokaya str., 1/1, Moscow Publisher Oleg Pelipas Issuing Editor Vadim Pelipas Designer Yuri Karapetyan Proofreader Leo Zelekson To order issues of the journal apply to subs@collosseo.ru. For customer service call: +7 495 9727024 Mon – Fri, 10am to 8:00pm GMT+3 or email subs@collosseo.ru. For online support email subs@collosseo.ru. For advertising requests or scientific events apply to Oleg Pelipas opelipas@gmail.com and Elena Matushevskaya matushevskaya@mail.ru There is a picture on the cover by RIA Collosseo. All Rights reserved, 2014 Signed on 31.03.2014 Log Format 60x90/8 Offset printing. Coated paper. The number of printed copies 2200.

Clinical case

Akrokeratosis verrusiformis of Hopf. The case with clinical association and the late beginning V.T. Bazaev, M.B. Tseboeva, M.S. Tsarueva North Ossetian State Medical Academy, Department of Dermatology and Venereology, Vladikavkaz

Etiology, clinical picture and treatment of palmoplantar pustulosis O.O. Melnichenko1, 2, I.M. Korsunskaya1, L.V. Burelomova2, M.V.Novoseltsev 2, O.N. Pomerantsev 2 1 Federal State Institution of Science Centre for Theoretical Problems of Chemical Pharmacology, Russian Academy of Sciences; 2 Moscow Health Department State Institution of Health "Moscow Research Center for dermatology and cosmetology Health Department of the City of Moscow" branch "Veshnyakovsky", Russia

Reviews

Opportunities and shortcomings of tumor immunotherapy E.V. Svirshchevskaya ShemyakinO vchinnikiv Institute of bioorganic chemistry RAS, Moscow, Russian Federation

Clinical demand

Authors of issue

Response to a clinical demand

Post prepayment journal voucher to prepayment customer account

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Оригинальные Обращение редактора статьи

Обращение главного редактора

Editor-in-chief

Уважаемые коллеги!

introduction

В этом номере раздел «Оригинальные исследования» представлен статьей, посвященной актуальному вопросу коморбидности в дерматологии. Авторы исследования, Ю.В. Шилова и соавт., провели анализ патогенетической связи между псориазом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты работы могут быть использованы для выработки тактики ведения больных псориазом с целью снижения риска развития нежелательных сердечнососудистых осложнений. В разделе «В помощь практическому врачу» в статье И.Е. Торшиной и соавт. представлены данные по изучению и обоснованию применения лазерной доплерографии в качестве дополнительного неинвазивного метода динамического наблюдения и прогнозирования течения заболевания на примере больных саркоидозом. Следующие две статьи выполнены сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней с курсом медицинской косметологии Ижевской государственной медицинской академии. Первая статья посвящена изучению психосоматических нарушений, и качества жизни пациентов с псориазом волосистой части (Р.М. Загртдинова, Е.С. Первушина). Во второй статье (Р.М. Загртдинова, Е.В. Димакова) проведен анализ лечебно-диагностической помощи несовершеннолетним в центре «Доверие» в г. Ижевске. Это один из центров, который был создан в рамках реализации федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации. Интересные данные представлены в работах, опубликованных в разделе «Эпидемиология». В статье М.Р. Рахматулиной и Н.В. Большенко изучены и проанализированы заболеваемость, гендерные и возрастные особенности папилломавирусной инфекции у пациентов дерматовенерологических учреждений Московской области. В исследовании коллектива авторов (В.А. Охлопков и соавт.) получены данные о росте распространенности и возникновении новых случаев псориаза среди групп населения трудоспособного возраста г. Омска. В разделе «Случай из практики» в работе В.Т. Базаева и соавт. приводится клинический случай, который имеет несомненный интерес, так как описанная патология редко встречается и представляет трудности для диагностики. О.О. Мельниченко и соавт. в своей статье акцентируют внимание практических врачей на диагностике ладонно-подошвенного псориза Барбера и выборе патогенетического подхода к лечению данного заболевания. Л.П. Котрехова предлагает читателям решить очередную клиническую задачу. Обзор Е.В. Свирщевской посвящен описанию механизмов функционирования иммунной системы и анализу современных технологий, в частности иммунотерапии опухолей, применяемых для лечения онкологической патологии,

Е. В. Матушевская, главный редактор, профессор, доктор медицинских наук

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Original papers

Резюме. Результаты научных исследований, проведенных в последние годы, указывают на наличие патогенетической связи между псориазом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Были выявлены общие факторы риска для развития псориаза и заболеваний сердечно-сосудистой системы (CCC), позволяющие судить о псориазе как о независимом факторе риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, при этом степень этого риска коррелирует с тяжестью дерматоза. С целью изучения общих факторов риска псориаза и заболеваний ССС, а также выявления связи между нежелательными событиями ССС и тяжести псориатического процесса нами было проведено собственное исследование. Было установлено, что у больных псориазом часто имеются сопутствующие заболевания ССС, а также определяются субклинические признаки атеросклероза. Результаты исследования могут свидетельствовать о наличии некой связи между заболеваниями ССС и псориазом и быть использованы для выработки тактики ведения больных псориазом с целью снижения риска развития нежелательных сердечно-сосудистых событий. Ключевые слова: псориаз; атеросклероз; факторы риска; ремоделирование сосудов.

Введение Псориаз является одним из наиболее распространенных заболеваний кожи, которым страдает около 125 миллионов человек, что составляет 1–3% населения Земли [1, 2]. Среди больных дерматологического профиля пациенты, страдающие псориазом, составляют 25–33% [3]. Заболеваемость псориазом в разных странах и различных этнических группах неоднородна. Так, в скандинавских странах она составляет 7–8%, в Германии — 4%, в Великобритании — 2%. Среди населения России, по данным различных авторов, 2–4% больных псориазом, что составляет примерно 3,5–5 миллионов человек [4, 3, 1]. Дебют псориаза может возникнуть в любом возрасте, однако, по опубликованным в научной литературе данным, отмечают два возрастных периода, в которых наиболее часто развивается это заболевание, — от 13 до 25 и от 50 до 60 лет, при этом

Факторы риска и субклинические проявления атеросклероза у больных псориазом Ю.В. Шилова1, Е.В. Дворянкова2, А.О. Шевченко3. МНПЦДК ДЗМ. ЦТПФХФ РАН. РНИМУ им. Н.И. Пирогова. 1

Шилова Юлия Вениаминовна Ул. Косинская д. 3 Тел. (495) 7700996 veshnjakovskij@mosderm.ru

отмечено, что заболевание протекает тяжелее, если возникло в возрасте до 30 лет [5, 6]. Таким образом, в настоящее время псориаз является важной клинической проблемой, что связано с его широкой распространенностью среди социально активных групп населения, а также хроническим рецидивирующим течением, увеличением количества тяжелых форм заболевания, в том числе с поражением суставов, приводящих к стойкой потере трудоспособности. Кроме этого, длительное, хроническое течение псориаза, наличие видимых проявлений заболевания на коже крайне негативно влияет на психоэмоциональное состояние больного, что приводит к снижению качества жизни, развитию социальной дезадаптации. Имеются данные о том, что эмоциональная неустойчивость, возникающая вследствие косметических дефектов кожи при псориазе, приводит к развитию депрессивных состояний, вплоть до попыток суицида [7]. В ходе проведения наблюдательных исследований было установлено, что больные псориазом часто страдают другими хроническими заболеваниями различных систем и органов (сердечно-сосудистыми заболеваниями, воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, сахарным диабетом и пр.). Одной из наиболее обсуждаемых на сегодняшний день является проблема сочетанного течения псориаза и сердечнососудистой патологии [8]. Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

Risk factors and subclinical signs of atherosclerosis patients who suffer of psoriasis. J. Shilova1, E. Dvoriankova2, A. Shevtchenko3. 1 Moscow Scientific-andPractical Center for Dermatovenerology and Cosmetology. 2 Center of Theoretic Problems Physico-chemestry Pharmacology, Russian Academy of Scienses. 3 Russian National Research Medical University.

VIIIIX

Оригинальные статьи

Summary. Results researches of the last years point to the existence of pathogenic dependence between psoriasis and cardiovascular diseases. Common risk factors of development of psoriasis and cardiovascular diseases were revealed that allows telling about psoriasis as independent risk factor of development cardiovascular diseases. Level of the risk corresponds with severity of dermatosis. To understand common risk factors of psoriasis and cardiovascular diseases and to reveal dependence between unwanted events of cardiovascular diseases and severity of psoriatic process we made our own research. It was discovered that patients who suffers of psoriasis often also have concomitant cardiovascular diseases with subclinical signs of atherosclerosis. Research results indicate the existence of some connection between cardiovascular diseases and the psoriasis and can be used for development of the approach of the patient management with the decrease of the risk of development of unwanted cardiovascular events. Keywords: psoriasis; atherosclerosis; risk factors; remodeling of vessels.

Имеются также опубликованные данные, свидетельствующие о том, что ожидаемая продолжительность жизни больных псориазом в среднем на 3–5 лет меньше, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием [9]. При этом установлено, что наиболее частой причиной смерти данной категории больных являются нежелательные события, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы — инфарктом миокарда, мозговым инсультом и внезапной смертью [10, 5]. Особенно высок риск раннего летального исхода у пациентов, страдающих псориазом длительно, с молодого возраста. Существует мнение, что высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди больных псориазом может быть обусловлена схожестью патогенетических процессов воспаления при псориазе и атеросклерозе. Однако остается дискутабельным вопрос, является ли этот воспалительный процесс единым, с клиническими проявлениями в разных органах и системах, либо сопутствующие заболевания имеют лишь схожие звенья патогенеза [11].

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Высокий риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных псориазом также может быть обусловлен и приемом некоторых лекарственных средств. Так, системные кортикостероиды, ретиноиды, метотрексат оказывают негативное влияние на липидный и углеводный обмен, могут приводить к развитию дислипидемии и нарушению толерантности к глюкозе. В свою очередь, некоторые лекарственные средства, применяемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (амиодарон, β-адреноблокаторы), также могут способствовать обострению или отягощать течение псориаза. Еще одной причиной развития и негативного исхода сердечно-сосудистых заболеваний у больных псориазом может стать состояние хронического стресса, в котором находятся данные пациенты, а также, как следствие, злоупотребление алкоголем и курение. Таким образом, накопленный клинический опыт и имеющиеся научные данные, позволяют судить о псориазе как о независимом факторе риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, причем степень этого риска коррелирует с тяжестью дерматоза. Все вышеизложенное делает актуальным дальнейшее проведение научных исследований, направленных на изучение связи механизмов развития псориаза и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Цель исследования: изучение общих факторов риска развития псориаза и сердечно-сосудистых заболеваний.

Материал и методы исследования Настоящая работа основана на анализе данных и результатах наблюдения, полученных при обследовании больных, страдающих хроническими воспалительными неинфекционными заболеваниями кожи, которые включались в исследование последовательно при поступлении в стационар КВД № 15 Москвы в период с января по октябрь 2010 года. Больные находились под наблюдением дерматолога, терапевта, кардиолога, получали адекватную медикаментозную терапию для лечения патологии кожи. В исследование были включены пациенты с вульгарным псориазом, а также с другими хроническими воспалительными неинфекционными заболеваниями кожи (ХВНЗК) — экземой, атопическим дерматитом, красным плоским лишаем, госпитализированные в стационар в связи с очередным обострением заболевания.

Original papers

На основании анамнестических данных были выявлены курящие и злоупотребляющие алкоголем пациенты. К курящим пациентам отнесли лиц, ежедневно выкуривающих более 5 сигарет. К злоупотребляющим алкоголем — лиц, выпивающих более 30,0 г алкоголя в сутки (http://zdravo.by/article/5238/ dopustimye-dozy-potrebleniya-alkogolya). Кроме этого, оценивался индекс массы тела (ИМТ) больных, рассчитываемый по формуле: ИМТ = М / Р2, где М — масса тела в кг, Р — рост в м. Значение ИМТ более 25 расценивалось как ожирение. Для оценки субклинических признаков проявления атеросклероза всем обследуемым больным проводилось дуплексное сканирование сосудов по общепринятой методике. Скорость пульсовой волны проводили методом дуплексного сканирования. Для измерения толщины интима медиа (ТИМ) общей сонной артерии (ОСА) использовали изображение ОСА в продольном сечении в дистальной трети.

Результаты исследования и их обсуждение В исследование были включены 132 пациента с хроническими воспалительными неинфекционными заболеваниями кожи в возрасте от 18 до 87 лет. Все лица, участвующие в исследовании, были разделены на две группы. Основную группу исследуемых больных составили 92 больных вульгарным псориазом (средний возраст составил 58,41 ± 11,15 года). Группу контроля составили 40 больных другими хроническими неинфекционными воспалительными заболеваниями кожи (средний возраст 54,50 ± 14,03 года). Значения индекса PASI на момент госпитализации больных псориазом находились в пределах от 7,3 до 37,4. Среднее значение PASI составило 19,38. На основании анамнестических данных, полученных при опросе исследуемых больных, было установлено, что среднее количество госпитализаций в год по поводу обострения хронического кожного процесса в группе больных псориазом составило 1,82, в группе больных другими ХВНЗ кожи — 1,22. Фактор риска Курение

На основании сбора анамнестических данных, результатов обследования, полученных в ходе госпитализации больных, а также консультаций специалистов смежных специальностей были установлены сопутствующие заболевания в каждой группе больных (см. рис.). Полученные результаты показали, что в группе больных псориазом сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются чаще, чем в контрольной группе. Учитывая, что избыточная масса тела является признанным фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также псориаза, была проведена оценка индекса массы тела (ИМТ) у больных основной и контрольной групп. Результаты показали, что ИМТ более 25 определялась у 29,9 ± 3,3% больных псориазом и у 23,4 ± 3,8% больных другими ХВНЗК. При оценке таких факторов риска развития псориаза и заболеваний сердечно-сосудистой системы, как курение и злоупотребление алкоголем, было установлено, что в группе больных псориазом лиц, имеющих данные вредные привычки, было больше, чем в группе контроля (табл. 1). Одним из показателей ремоделирования сосудов и активности атеросклеротического процесса является индекс интима-медиа, характеризующий толщину гипертрофированного комплекса интимамедиа (КИМ) общей сонной артерии [12]. Согласно шкале рекомендаций, принятой Европейским обществом кардиологов и Европейским обществом по лечению артериальной гипертензии в 2007 году, для дополнительной диагностики и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы следует использовать ультразвуковые признаки изменения стенок артерий. Так, значение толщины стенки общей сонной артерии менее 0,9 мм принято считать нормой, 0,9–1,3 мм расценивается как утолщение КИМ, фокальное утолщение стенки артерии со стороны просвета более 1,3 мм расценивают как атеросклеротическую бляшку [13]. Метод оценки жесткости сосудов путем определения скорости распространения пульсовой волны позволяет диагностировать поражение артерий на доклинической стадии, выявить группы людей с высоким риском развития сердечнососудистых заболеваний [14, 15]. Так, при склерозировании сосудов скорость пульсовой волны возрастает, что связано

Больные псориазом

Больные другими ХВНЗК

Таблица 1 Факторы риска псориаза и ССЗ, %

Злоупотребление алкоголем

Отсутствие фактора

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

10 Таблица 2 Субклинические проявления атеросклероза — результаты исследования в основной и контрольной группах

Оригинальные статьи Толщина комплекса intima media (< 0,9)

Скорость пульсовой волны (6–12 м/с)

Группа больных псориазом

1,1 ± 0,1

21,3 ± 5,6

Контрольная группа

0,9 ± 0,1

14,2 ± 4,9

Отсутствие фактора

с жесткостью сосудистой стенки [16, 17]. Согласно исследованию W.Y. Boehncke (2011), у больных псориазом отмечается увеличение распространенности и тяжести кальцификации коронарных артерий по сравнению с группой пациентов без псориаза, что указывает на возможное увеличение скорости распределения пульсовой волны у больных псориазом. Результаты дуплексного сканирования сосудов, используемого для оценки субклинических проявлений атеросклероза, лежащего в основе развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, показали, что толщина комплекса intima media общей сонной артерии в группе больных псориазом составила 1,1 ± 0,1 мм, в группе контроля — 0,9 ± 0,1 мм. Скорость пульсовой волны в аорте в группе больных псориазом составила 21,3 ± 5,6 м/с, в группе больных другими ХВНЗ кожи — 14,2 ± 4,9 м/с (табл. 2). Результаты проведенного исследования показали наличие в обеих группах больных такого фактора риска, как курение, а также наличие субклинических признаков проявления атеросклероза. Однако в группе больных псориазом значения толщины КИМ и скорости распределения пульсовой волны в аорте значительно превышают норму, а также соответствующие показатели у больных другими хроническими воспалительными неинфекционными заболеваниями кожи. На основании полученных результатов можно отнести больных псориазом к группе высокого риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы с возможным нежелательным исходом (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, смерть).

Заключение

Литература

4. Знаменская Л.Ф., Мелехина Л.Е., Богданова Е.В., Минеева А.А. Заболеваемость и распространенность псориаза в Российской Федерации // Вестн. дерматол. и венерол. — 2012. — № 5. — С. 20–29.

1. Ferrandiz C., Pujol R.M., Garcia-Patos V. et al. Psoriasis of early and late onset: a clinical and epidemiologic study from Spain // J. Am. Acad. Dermatol. — 2002. — Vol. 46. — P. 867–873. 2. Yamamoto M., Ikeda M., Kodama H., Sano S. Transition of psoriasiform drug eruption to psoriasis de novo evidenced by histopathology // J. Dermatol. — 2008. — Vol. 35, № 11. — P. 732–736. 3. Kimbal A.B., Gladman D., Gelfand J.M. et al. National psoriasis foundation clinical consensus on psoriasis comorbidities and recommendations for screening // J. Am. Acad Dermatol. — 2008. — Vol. 58. — P. 1031–1042.

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Результаты проведенного исследования подтверждают опубликованные в научной литературе данные, свидетельствующие о достаточно высокой распространенности заболеваний сердечно-сосудистой системы среди больных псориазом, наличии субклинических признаков проявления атеросклероза у этих больных, а также о наличии некой связи между развитием псориаза и сердечно-сосудистой патологии. Однако дать однозначную оценку характеру этой связи в настоящее время не представляется возможным. Результаты дальнейших научных исследований, вероятно, смогут ответить на вопросы: являются ли псориаз и заболевания сердечно-сосудистой системы клиническими проявлениями единого патологического воспалительного процесса в организме; либо они являются сопутствующими заболеваниями со схожими патогенетическими механизмами; либо псориаз и сердечно-сосудистая патология — наиболее часто сопутствующие заболевания, распространенные в популяции, но не имеющие никакой патогенетической связи. Тем не менее полученные результаты определяют необходимость уже в настоящее время тщательного обследования больных псориазом для своевременной диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы и предотвращения развития таких нежелательных событий, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, смерть.

5. Gelfand J.M., Troxel A.B., Lewis J.D. et al. The risk of mortality in patients with psoriasis // Arch. Dermatol. — 2007. — Vol. 143. — P. 1493–1499. 6. Перламутров Ю.Н., Соловьев А.М. Псориаз и современные методы его лечения // Леч. врач.— 2004. — № 5. — C. 38–43. 7. Chosidow O., Dellavalle P.R., Daihung Do et al. The Risk of Depression, Anxiety, and Suicidality in Patients With Psoriasis // Arch. Dermatol. — 2010. — Vol. 146, № 8. — P. 891–895.

Original papers 8. David J. Webb noninvasive assessment of arterial stiffness and risk of atherosclerotic events arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. — 2003. — Vol. 23. — P. 554–566. 9. Henseler T., Christophers E. Disease concomitance in psoriasis // J. Am. Acad. Dermatol. — 1995. — Vol. 32. — P. 982–986.

13. Покровский А.В. Атеросклероз аорты и ее ветвей / Чазов Е.И.. Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей.— М.: Медицина, 1992. — С. 286–327. 14. Wilkinson I., Eniery Mc. B. Arterial stiffness, endothelial function and novel pharmacological approaches // Clin. Exp. Pharm. Physiol. — 2004. — Vol. 31, № 11. — P. 795–799.

10. Boehncke W.H., Boehncke S., Tobin A.M. The ‘psoriatic march’: a concept of how severe psoriasis may drive cardiovascular comorbidity // Exp. Dermatol. — 2011. — Vol. 20. — P. 303–307

15. Allan P.L., Mowbray P.L., Lee A.J., F Fowkes.G. Relationship between carotid intima thickness and symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease: the Edinburgh // Artery Study Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 348–353.

11. Blacher J., Benetos A., Kirzin J.M. et al. Relation of plasma total homocysteine to cardiovascular mortality in a French population // Am. J. Cardiol. — 2002. — Vol. 90. — P. 591–595.

16. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы дуплексного сканирования магистральных артерий // Ультразвук. диагностика. — 1995. — № 3. — С. 65–77.

12. Гурфинкель Ю.И., Каце Н.В., Парфенова Л.М. и др. Исследование скорости распространения пульсовой волны и эндотелиальной функции у здоровых и пациентов с сердечно-сосудистой патологией // Рос. кардиол. журн. — 2009. — № 2. — C. 38–43.

17. Crouse J.R. III, Craven T.E., Hagaman A.P. et al. Associattion of coronary disease with segment—specific intimal thickening of the extracranial carotid artery // Circulation. — 1995. — Vol. 92. — P. 1141–1147.

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

В помощь практическому врачу

И.Е. Торшина1, Т.М. Бусько1, Т.Д. Гельт2, М.В. Листопадова2, А.В. Борсуков3, А.С. Пунин2, А.А. Белявская1, Э.А. Фроленкова4, Е.П. Цыганкова1, А.Ю. Кузьменков2.

Резюме. Проанализированы литературные данные и приведены сведения по заболеваемости саркоидозом в Смоленской области. Представлено описание клинического случая системного генерализованного саркоидоза у 49-летней женщины с 20-летней давностью заболевания и поражением кожи, легочной, лимфатической систем и органа зрения. Обосновано применение метода лазерной допплерографии в качестве диагностического инструмента динамического наблюдения за больными саркоидозом. Раскрыты преимущества применения лазерной допплерографии для оценки состояния микроциркуляции очагов саркоидоза кожи у больных.

Кафедра кожных и венерических болезней с курсом медицинской косметологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Ключевые слова: саркоидоз кожи, лазерная допплерография.

Лазерная допплерография как метод динамического наблюдения и прогнозирования течения саркоидоза Laser dopplerography as a method of dynamic monitoring and prediction of sarcoidosis. I.E. Torshina , T.M. Busko1, T.D. Gelt2, M.V. Listopadova2, A.V. Borsukov3, A.S. Punin2, A.A. Belyavskaya1, E.A. Frolenkova4, E.P. Tsygankova1, A.Y. Kuzmenkov2. 1

Department of skin and STD with a course of medical cosmetology SSMA. 2 Department of Faculty Therapy SSMA. 3 Problem Research Laboratory " Diagnosis and minimal invasive technology," SSMA. 4 Smolensk Railways Hospital. 1

VIIIIX

2 Кафедра факультетской терапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. 3 ПНИЛ «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России. 4 НУЗ «Отделенческая больница на станции Смоленск ОАО РЖД».

Торшина Ирина Евгеньевна 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28, ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России Тел. +7 9605922369 irina-torsina@ya.ru

аркоидоз – мультифакториальное заболевание из группы гранулематозов, морфологической особенностью которого является формирование в различных органах и тканях эпителиоидно-клеточных гранулем без развития казеозного некроза с преобладанием процессов дистрофии, деструкции и последующего склерозирования [1, 2, 3]. Саркоидоз характеризуется повсеместным распространением, однако имеются географические различия в преобладании числа больных по возрасту: в странах Европы и России наибольшее количество больных регистрируется в возрастной группе 20-29 лет, а в Японии и Скандинавских странах – в группе лиц старше 50 лет [4, 5]. Европейские страны отличает градиент заболеваемости в направлении с юга на север: максимальное число больных регистрируется в Швеции, Норвегии и Ирландии [6]. Большинством исследователей указывается на преобладание женщин среди больных саркоидозом [4, 6]. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Summary. In the article presents analysis of published data and information about the incidence of sarcoidosis in the Smolensk region. In the paper presents a clinical case sarcoidosis in the 49-old year’s woman, characterized chronic 20-year-old course and generalized localization (skin, lung, lymphatic system, eyes). Authors substantiate using of the laser dopplerography method in diagnostic dynamic monitoring of sarcoidosis patients. Advantages of laser dopplerography disclosed for assesses of cutaneous microcirculation in the sarcoidosis foci. Key words: cutaneous sarcoidosis, laser dopplerography.

Эпидемиологические данные по изучению саркоидоза в мире свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и распространенности: 1-40 случаев на 100 000 населения. Россия занимает срединное положение по заболеваемости саркоидозом – показатели заболеваемости составляют 2-5 на 100 тыс населения с тенденцией к дальнейшему росту заболеваемости [1-7]. Смоленская область, как регион Центрального Федерального округа России, отражает общие тенденции по заболеваемости саркоидозом в России. При анализе заболеваемости саркоидозом в г. Смоленске нами установлено, что в сравнении временным периодов 1980 – 1989 гг. и 2009 - 2012 гг

General practitioner assistance

заболеваемость выросла в 15 раз и составила 5,4 на 100 тыс. населения в 2012 г. (Рис.1). Рост заболеваемости наблюдается с 2000-го года с пиком в 2002 году (4,9 на 100 тыс. населения). Тенденция к некоторому снижению заболеваемости саркоидозом отмечалась в 2003-2004 гг (1,5 на 100 тыс. населения). Однако, с 2005 года и по настоящее время регистрируется стабильный рост заболеваемости саркоидозом. Возможно, что в 2003 – 2006 гг. имело место не истинное снижение заболеваемости, а не выявление больных саркоидозом: в соответствии с приказом МЗ РФ от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в РФ» была упразднена группа учёта VIII, в которую входили пациенты с саркоидозом. Таким образом, с одной стороны рассматриваемая категория пациентов была исключена из компетенции противотуберкулёзных учреждений, а с другой, не были сформулированы схемы диспансерного наблюдения для поликлинического этапа оказания медицинской помощи больным саркоидозом. Нужно отметить, что учёт заболеваемости саркоидозом также затруднён ввиду отсутствия документов, регламентирующих срок активности процесса. Несмотря на значительное число исследований, посвященных проблеме саркоидоза, вопросы этиологии заболевания до настоящего времени остаются дискутабельными [1-7]. Патогенетическими особенностями саркоидоза являются развитие гранулематозного воспаления в различных органах и тканях с преобладанием в бронхо-легочной и лимфатической системах на фоне возможной генетической

Рис. 1 Динамика заболеваемости саркоидозом в г. Смоленске (1980-2012 гг; на 100 тыс населения)

предрасположенности и специфической реакции иммунной системы, характеризующейся активацией Т-лимфоцитов [8, 9]. Характер универсальных клинических проявлений саркоидоза и его хронического течения (от непрерывно рецидивирующего до спонтанно регрессирующего) обусловливает целый комплекс биологических, медицинских, социальных и организационных проблем [8, 10, 11]. Генерализация саркоидного процесса, заключающаяся в системном вовлечении любых органов и тканей (бронхолегочная система, кожа, глаза, щитовидная железа, гепатобилиарная система и т.д.), вызывает необходимость комплексного подхода к ведению больных с саркоидозом. Подтверждением этому являются наши наблюдения за 205 больными саркоидозом в Смоленской области (Таблица 1): генерализованный процесс саркоидоза зарегистрирован у 39 больных (19%). Поражение кожи при саркоидозе может быть единственным его проявлением, либо сочетаться с другими формами саркоидоза. Прямой зависимости

Поражение органов-мишеней при саркоидозе

Количество пациентов (n=205) абс.ч.

Внутригрудные лимфатические узлы

198

Паренхима лёгких

176

Полный и неполный синдром Лёфгрена (с поражением кожи по типу узловатой эритемы)

27,3

Поражение кожи в виде типичных форм: саркоиды Бека – мелкоузелковые, крупноузелковые и диффузно-инфильтративные

Поражение ЦНС

1,5

Поражение периферической нервной системы

2,4

Поражение печени

3,4

Поражение глаз

3,4

Поражение щитовидной железы

6,3

Генерализация саркоидного процесса

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

Таблица 1 Локализация гранулематозного процесса у больных саркоидозом в Смоленской области (абс.ч., %)

VIIIIX

В помощь практическому врачу

между клинической формой кожного саркоидоза, количеством высыпных элементов и степенью выраженности поражения других органов и систем не установлено [2, 4, 7, 11]. Неоспоримым фактом является снижение качества жизни пациентов с саркоидозом, выражающееся в снижении повседневной и физической активности больных [12]. С учетом хронического характера процесса при наличии видимых проявлений болезни (кожные формы, открытые участки кожного покрова), страдают все компоненты качества жизни больных. Необходимость гистологического исследования – инвазивного метода диагностики - для установления диагноза и дальнейшего динамического наблюдения также может негативно сказываться на качестве жизни больных. Нередко приходится сталкиваться с проблемой взятия гистологического материала при биопсии из очагов поражения кожи в области лица и шеи, т.к. больные отказываются от этой необходимой диагностической процедуры. В случае уже установленного диагноза саркоидоза при появлении новых высыпных элементов, либо прогрессировании уже имеющихся очагов, возникает необходимость дифференцирования состояния пациента с целью установления у него рецидивирования саркоидного процесса и дальнейшего прогнозирования течения болезни. В данном случае особенно необходим поиск и внедрение в практику других не инвазивных методов исследования. В этой связи особое значение приобретают изучение и обоснование в качестве дополнительных методов исследования не инвазивные автоматизированные технологии, к которым относится метод лазерной допплерографии (ЛД). ЛД – безопасный, бесконтактный, не инвазивный метод, позволяющий оценить состояние микроциркуляторного русла: концентрацию (количество эритроцитов в единице объема); среднюю скорость (количество эритроцитов в капиллярах); перфузию (средний поток эритроцитов в единице объема ткани). Патофизиологическим обоснованием метода ЛД у больных саркоидозом является нарушение кровообращения [13, 14] и микроциркуляции, которые нередко становятся одними из первых признаков заболевания задолго до возникновения других, в том числе видимых дерматологических симптомов болезни. Для проведения ЛД может быть использован бесконтактный 808 нм инфракрасный лазерный допплер Aimago. Оценка микроциркуляции методом

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

ЛД включает показатели перфузии, скорости и концентрации кровотока. В подтверждение возможности использования метода ЛД в качестве динамического инструмента наблюдения за больными саркоидозом приводим клиническое наблюдение. Больная А., 49 лет наблюдается в клинике кожных и венерических болезней СГМА с диагнозом: Основной диагноз: Смешанный генерализованный саркоидоз: D86.2 Cаркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов. D86.3 Саркоидоз кожи. D86.8 Саркоидоз глаз. Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия, стадия II, риск II. Хронический поверхностный антральный гастрит; эзофагит I степени. Дисгормональная миокардиодистрофия средней степени тяжести. Первичный субкомпенсированный гипотериоз. Дисциркуляторная энцефалопатия, вестибуло-атаксический синдром, субкомпенсация. Поливалентная сенсибилизация (пищевая аллергия в виде аллергического дерматита, риноконъюнктивита и ларингоспазма). Миома матки малых размеров. Нарушение менструально-овариального цикла по типу дисменореи. Данные анамнеза: считает себя больной с 1993 года, когда в возрасте 34 лет впервые появилось «пятнышко» на коже левой щеки возле уголка рта, сопровождавшееся незначительным зудом. Самостоятельно лечилась цинковой пастой без эффекта. Анамнез жизни: городская жительница, образование среднее специальное, воспитатель детского дошкольного учреждения; замужем, имеет совершеннолетнюю дочь. Заболеваний, подобных саркоидозу, у известных ей родственников не отмечает. Через год от начала заболевания в связи с распространением кожной сыпи обратилась за медицинской помощью на кафедру кожных и венерических болезней СГМА, где на основании клинических (розово-красные инфильтративные сливающиеся папулы, бугорки и бляшки лица справа; положительный феномен запыленности при диаскопии) и морфологических данных (в биоптате обнаружены эпителиоидные клетки, клетки Лангханса с включениями Шауманна, макрофаги и новообразованные капилляры) был установлен диагноз саркоидоза кожи. Дальнейшее наблюдение за больной свидетельствовало о неоднозначности как клинических проявлений заболевания (прогредиентное появление сочетания мелких и крупных буровато-желтоватых

General practitioner assistance

узелков и узлов, плоских инфильтратов, плоских красного цвета папул кольцевидной и полигональной формы, яркой воспалительной эритемы без инфильтрации (Рис. 2)), так и результатов цито- и гистологического исследований вновь образованных элементов сыпи: 1. 1998 г - Заключение гистологического исследования: в исследуемом материале многослойный плоский эпителий с большим количеством зрелых волосяных фолликулов в дерме. 2. 2006 г - Заключение гистологического исследования: в дерме инфильтрат из лимфоидных клеток, гистиоцитов, единичных полинуклеаров и сосудов капиллярного типа. Эпидермис обычного строения. 3. 2006 г - Заключение цитологического исследования: элементы крови, лимфоидные элементы разной степени зрелости, единичные эозинофилы. Впервые, в связи с активным распространением высыпаний, была госпитализирована в дерматологическое отделение НУЗ «Отд. больница на ст. Смоленск ОАО РЖД» в 2008 г. Объективно: на лице в области крыла носа справа розово-красные инфильтративные сливающиеся бляшки; на верхних конечностях резко отграниченная эритема с выраженным уплотнением; в подмышечной области единичные ярко-розовые узелки; на ягодицах многочисленные монетовидные папулы, сливающиеся в причудливые фигуры. При диаскопии мелкие буро-желтые мутноватые пылевидные пятнышки (положительный феномен запыленности). Периферические лимфоузлы не увеличены. Заключение гистологического исследования очага поражения кожи лица: на границе сосочкового и сетчатого слоев дермы многочисленные скопления эпителиоидных гистиоцитов с примесью лимфоцитов и гигантских отростчатых эпидермоцитов с наличием в их цитоплазме двухконтурных овальных телец. Казеозный некроз отсутствует. Результаты дополнительных исследований: показатели ОАК, ОАМ, б/х анализа крови пределах нормы. Инструментально подтвержденных органических изменений со стороны сердечно-сосудистой, костно-мышечной и бронхо-легочной систем не выявлено. На основании полученных данных диагноз диффузно-инфильтративного саркоидоза кожи был подтвержден. В качестве базовой терапии применяли преднизолон перорально 40 мг/сутки. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии со стабилизацией кожного процесса и рекомендацией приема преднизолона 10 мг/сут.

Рис. 2 Инфильтрированная бляшка на коже лица у больной (2000 г)

Рис. 3 Инфильтированные бляшки, гранулемы, телеангиоэктазии, геморрагические корочки у больной (2010 г)

Рис. 4 Инфильтрированные бляшки, гранулемы с тенденцией к изъязвлению, геморрагические корки в области правой щеки (2011 г)

Дальнейшее динамическое наблюдение за пациенткой амбулаторно и ежегодно в условиях стационара свидетельствовало о прогрессировании кожного процесса. Во время третьей госпитализации (декабрь 2010 г) больная предъявляла жалобы не только на наличие и распространение зудящей сыпи (после обильного употребления сладкой пищи), но и слезотечение, обильное слизистое отделяемое из носа, сердцебиение, беспокойный сон, частые запоры, повышение артериального давления. При оценке дерматологического статуса обращено внимание на явные негативные изменения клиники в виде диссеминации плотных округлых Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

В помощь практическому врачу

бугорков красно-синюшного цвета на фоне яркой эритемы с локализацией в области шеи, лица (Рис. 3), запястьев, живота, задней поверхности бедер, боковой поверхности туловища; увеличение до размеров фасоли поднижнечелюстных лимфоузлов. В целях дифференциальной диагностики между состоянием прогрессирования саркоидного процесса и аллергического дерматита (как проявления пищевой аллергии) проведено гистологическое исследование вновь образованных очагов кожи лица: в верхней части дермы умеренно выраженная воспалительная инфильтрация из лейкоцитов, моноцитов и эозинофилов; единичные лимфоциты; умеренно выраженный отек сосочкового слоя с периваскулярной лейкоцитарной инфильтрацией. Гистологическое исследование длительно существующего очага в области ягодицы обнаружило грануляционную ткань с преобладанием лимфоидных клеток и признаки хронического продуктивного воспаления. Учитывая существенную разницу в результатах гистологического исследования вновь образованных и длительно существующих высыпаний, настоящее обострение в области лица и шеи было расценено как результат поливалентной сенсибилизации. Базовая терапия: перорально преднизолон (20 мг/сут) и тиреотом (50 мг/сут). Была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями приема метипреда 15,25 мг/сут. Ремиссия на фоне непрерывного лечения длилась 4 месяца, после чего появились новые высыпания и жалобы на снижение остроты зрения и головные боли. Объективно: процесс распространенный, не симметричный в виде ограниченных розово-красных бугорков, плотноватой консистенции, полушаровидной формы, с тенденцией к слиянию на лице, затылке и животе; на предплечьях пятна, папулы и инфильтрация желтовато-коричневого цвета. Консультирована неврологом (диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия I стадии смешанного генеза); окулистом (диагноз: саркоидная ангиопатия сетчатки, хронический аллергический конъюнктивит); оториноларингологом (диагноз: хронический аллергический экссудативный ринит, обострение). Таким образом, отмечено прогрессирование кожной формы саркоидоза с признаками системной трансформации на фоне обострения аллергического дерматита и риноконъюнктивита. Проводилась базовая терапия преднизолоном в суточной дозе 17,5 мг. Выписана в удовлетворительном состоянии с регрессом высыпаний в области лица.

Рис. 5 ЛД (ракурс Рис.2.) – визуальная картина перфузии кожи правой щеки (2011 г)

Рис. 6 ЛД (ракурс Рис.2.) – визуальная картина концентрации кровотока кожи правой щеки (2011 г)

Рис. 7 ЛД (ракурс Рис.2.) – визуальная картина скорости кровотока кожи правой щеки (2011 г)

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

Очередной рецидив наблюдался через 6 месяцев (сентябрь 2011 г) в виде активного распространения плотно-эластических узлов синюшнокрасного цвета, сливающихся в бляшки с неровной поверхностью, покрытых желтоватыми, геморрагическими корочками и изъявлениями на коже в области правой половины лица (Рис.4); единичных бледно-розовых узлов и плоских бляшек с центральной атрофией на коже туловища и конечностей. С учетом анамнеза (поливалентная сенсибилизация) в сочетании с прогрессирующим течением саркоидного процесса (?) возникла необходимость дифференцирования этих состояний у больной. В связи с категорическим отказом пациентки от проведения гистологического исследования, использован неинвазивный метод ЛД оценки микроциркуляторного русла в визуально наиболее активных очагах высыпаний (Рис. 5-7): в проекции элементов сыпи значительно усилен кровоток (свидетельство активности продуктивного воспаления); перфузия - 250 единиц. В области новых высыпаний подреберья кровоток соответствовал видимо здоровой окружающей ткани. На основании результатов рентгенографии органов грудной клетки, осмотра терапевтом и окулистом диагноз уточнен: Саркоидоз легких, активность I. Диффузно-инфильтративный саркоидоз кожи. Саркоидная ангиопатия сетчатки. Аллергический дерматит (пищевая аллергия). Лечение в стационаре: преднизолон 10 мг, плаквенил 200мг/сутки. Выписана с рекомендациями приема преднизолона 10 мг/сут и курсовой терапии плаквенилом. Достигнутая ремиссия сохранялась в течение последующих 14 месяцев. Очередной рецидив (декабрь 2011 г) проявлялся новыми высыпаниями и периферическим ростом имеющихся бляшек кожи лица, туловища и конечностей. Объективно: на лице справа сливающиеся бугорки желтовато-красного цвета с серозными корками, трещинами, единичными телеангиоэктазиям на поверхности. В центре бугорков правой щеки участки атрофии. При диаскопии – желтоватые точки. На туловище более крупные, коричнево-красные, плоские, шелушащиеся бугорки. В ОАК лейкоцитоз (9,9х1012/л) и ускорение СОЭ 24 мм/ч. Проводимая терапия: метипред в дозе 16 мг; преднизолон в дозе 60 мг в растворе 0,9% натрия хлорида в/в капельно с последующим снижением дозы кортикостероидной терапии до поддерживающей (метипред 12 мг/сут). Ремиссия наблюдалась в течение 16 месяцев (до мая 2013 г), когда после стресса, травмы и

Рис. 8 ЛД - визуальная картина перфузии кожи правой щеки (2013 г)

Рис. 9 ЛД – визуальная картина концентрации кровотока кожи правой щеки (2013 г)

Рис. 10 ЛД – визуальная картина скорости кровотока кожи правой щеки (2013 г)

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

В помощь практическому врачу

несоблюдения пищевого режима вновь отмечена активация кожного процесса. Объективно: на коже туловища, конечностях рассеянные красные папулы и бляшки с умеренным мелкопластинчатым шелушением; на щеке справа - атрофии и гипопигментация на фоне ярко воспалительной эритемы. Инструментальное обследование органов грудной клетки выявило незначительное увеличение паратрахеальных лимфатических, аортальных, бифуркационных узлов. Результаты ЛД (Рис.810): в области носогубной складки справа в зоне вновь образованной эритемы с четкими границами незначительное усиление кровотока (перфузия 192 ед.) и умеренное снижение концентрации за счет увеличения скорости. В проекции высыпаний левой локтевой ямки усиление кровотока (концентрация 64 ед, перфузия 256 ед, скорость 4). Учитывая отсутствие отрицательной динамики в состоянии микроциркуляции вновь образованной сыпи, проведена терапия метипредом (4мг/ сут). Пациентка была выписана с явлениями стабилизации кожного процесса, сохраняющегося до настоящего времени. Обсуждение особенностей клинического течения саркоидоза у больной: 1. дебют заболевания с поражением кожи лица под маской эритематоза. 2. Последовательное вовлечение в саркоидный процесс кожи лица, туловища и конечностей в виде бугорков, бляшек, инфильтратов и лихеноидных высыпаний. 3. Последовательное вовлечение в саркоидный процесс других органов и систем: подчелюстных лимфатических узлов на 17-ом году болезни; паратрахеальных и аортальных – через 20 лет от начала заболевания; поражение органа зрения в виде ангиопатии сетчатки через 18 лет от начала заболевания. 4. Неоднозначность результатов цито- и гистологического исследований биоптатов эритематозных, инфильтративных и бугорковых высыпаний на коже лица и туловища в динамике, свидетельствующих не только о наличии у больной саркоидного кожного процесса, но и периодически возникающих симптомов поливалентной сенсибилизации (пищевая аллергия в виде дерматита и риноконъюнктивита). 5. Разнообразие дерматологических проявлений саркоидоза кожи: наличие у больной признаков мелко- и крупноузелкового саркоида Бека, диффузно-инфильтративных саркоидов с преобладанием на коже лица (ознобленная волчанка

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Бенье-Теннессона). Сочетание саркоидной сыпи с лихеноидными высыпаниями, напоминающими красный плоский лишай и эритематоз на лице, и напоминающими липоидный некробиоз и кольцевидную гранулему на коже верхних и нижних конечностей. При дальнейшем прогрессировании процесса наблюдалась рубцовая атрофия кожи лица и сезонность с обострениями в холодное время года. 6. Категорический отказ больной от инвазивных методов исследования в ходе динамического наблюдения. Учитывая необходимость дифференцированного подхода к проявлениям дерматологического статуса с преобладанием на коже лица и шеи, объективной оценки состояния больной нами успешно был использован метод ЛД. Возможность архивации результатов ЛД для сравнения результатов в динамике позволила определить доброкачественность вновь образованных высыпаний на коже лица как свидетельство аллергической реакции, а не прогрессирования саркоидного продуктивного воспаления. Сравнительный анализ результатов ЛД у пациентки указывает на стабилизацию и улучшение дерматологического статуса, несмотря на наличие видимых высыпаний, которые могут быть обусловлены поливалентной сенсибилизацией. В данном случае при невозможности гистологического исследования (отказ больной) ЛД позволяет объективно оценивать активность саркоидного процесса в коже и в динамике отслеживать характер имеющихся и появляющихся вновь высыпных элементов. Возможность архивации и визуализации результатов позволяет использовать метод ЛД при проведении консилиума специалистов, что имело место и при обсуждении представляемой пациентки. Таким образом, ЛД – не инвазивный, безопасный, бесконтактный прижизненный метод оптического изучения микроциркуляции кожи, который может быть использован в качестве дополнительного метода исследования для определения всех параметров кровотока для динамического наблюдения, в том числе, и у больных саркоидозом кожи. На основании полученных результатов ЛД реализуются возможности архивации и визуализации данных в ходе динамического наблюдения за больными саркоидозом в сочетании с другой кожной патологией с целью дифференцирования; оценки терапии для её своевременной адекватной коррекции.

General practitioner assistance

Литература 1. Борисов С.Е. Саркоидоз как биологическая и медицинская проблема // Пробл. туберк. и болезней легких. – 2006. - №4. – С.4-8. 2. Васильев В.И., Логвиненко О.А., Гайдук И.В. и соавт. Трудный путь к диагнозу саркоидоза //Тер. Архив. – 2006. - №6. – С.91-95. 3. Цветкова Г.М., Мордовцева В.В., Вавилов А.М., Мордовцев В.Н. Патоморфология кожи: Руководство для врачей. М.: Медицина. – 2003. – С.211-215. 4. Лезвинская Е.М., Нефедова Е.Д., Терпигорев С.А., Снарская Е.С. Особенности сочетанного поражения кожи и органов дыхания при саркоидозе //Росс. журн. кожн. и венер. бол. – 2006. - №5. – С.44-48. 5. Снарская Е.С. Саркоидоз кожи: клиника, диагностика, лечение // Росс. журн. кожн. и венер. бол. – 2011. - №3. – С.36-44. 6. Эксаренко О.В., Харлап С.И., Сафонова Т.Н. Саркоидоз: этиология, патогенез, эпидемиология, факторы риска, клинические проявления //Вестн. офтальмол. – 2012. - №3. – С.42-47. 7. Потекаев Н.С., Теплюк Н.П., Беричекидзе Т.Т. и соавт. Клинические варианты саркоидоза кожи //Клин. дерм. и венер. – 2012. - №6. – С.88-93

8. Снарская Е.С., Сурикова Н.С., Фирсова В.В. Клиникоиммунологические особенности саркоидоза кожи //Росс. журн. кожн. и венер. бол. – 2010. - №6. – С.16-19. 9. Самсонов В.А., Вавилов А.М., Матушевская Ю.И. Ознобленная волчанка Бенье-Теннессона – редкая разновидность саркоидоза. //Вестн. дерматол. и венерол. – 2009. - №1. – С.64-67. 10. Салдакеева А.В., Кирдаков Д.Ф., Смирнова Л.М. и соавт. Системный саркоидоз с поражением кожи у больного псориазом и хронической HCV-инфекцией //Клин. дерм. и венер. – 2010. - №6. – С.26-31 11. Визель А.А., Потаниин А.В., Визель И.Ю. и соавт. Саркоидоподобные состояния // Справочник поликлин. врача. – 2009. - №11. – С.7-10 12. Владимиров Е.Б., Сивокозов И.В., Шмелев Е.И. Качество жизни при саркоидозе – валидация нового инструмента // Тер. Архив. – 2008. - №3. – С.49-53. 13. Илькович М.М., Перлей В.Е., Амосов В.И., Лебедева Е.В. Ранняя диагностика нарушений гемодинамики малого круга кровообращения у больных саркоидозом легких // Пробл. туберк. и болезней легких. – 2006. - №4. – С.45-50. 14. Араблинская Н.Е., Борисов С.Е., Купавцева Е.А. Критерии прогнозирования рецидивов саркоидоза // Пробл. туберк. и болезней легких. – 2006. - №9. – С.16-20.

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

В помощь практическому врачу

Опыт применения 0,1%-ной мази мометазона фуроата у беременных, больных экземой кистей The experiment of using 0,1% mometasone furoate ointment in pregnant women with hand eczema. E.V. Sokolovskiy, K.N. Monakhov, N.A. Kholodilova. Pavlov St. Peterburg State Medical University, Russia.

Е.В. Соколовский, К.Н. Монахов, Н.А. Холодилова. Кафедра дерматовенерологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург. Н.А. Холодилова 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8 Тел.: 4997172, +7 (950) 025-30-01 E-mail: cholnatalex23@rambler.ru

Введение Одной из наиболее сложных проблем дерматовенерологии является диагностика и лечение экземы кистей. Несмотря на существенный прогресс в понимании сущности этого заболевания, имеются многочисленные данные о росте заболеваемости и неблагоприятном течении болезни, что связано, повидимому, с недостаточно изученным патогенезом заболевания и отсутствием окончательно сложившегося взгляда на лечение больных экземой. Фоном для развития экземы обычно является генетическая предрасположенность именно к такой реакции со стороны кожи. Предполагается, что колоссальное увеличение числа больных экземой стало результатом так называемого западного стиля жизни [1]. Кроме того, в современной литературе встречаются данные о высокой частоте встречаемости и более тяжелом течении экземы кистей у курящих людей [2]. Помимо многочисленных химических раздражителей сенсибилизацию кожи могут обусловливать также длительно существующие очаги хронической инфекции, которые могут существовать как на коже (чаще), так и вне ее. Решающую роль в развитии экземы играет дисфункция кожного барьера [3]. В последнее время наряду с ростом заболеваемости экземой кистей отмечается увеличение доли беременных среди пациентов с данным заболеванием. Цель исследования — оценить эффективность, безопасность и переносимость мази «Авекорт» у беременных женщин с экземой кистей.

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. Представлены результаты обследования 52 беременных, страдающих экземой кистей. Приведены результаты исследования эффективности, переносимости и безопасности применения мази мометазона фуроата у беременных женщин, больных экземой кистей. Ключевые слова: экзема кистей, беременность; мазь мометазона фуроат; топические глюкокортикостероиды. Summary. Results of examination of 52 pregnant women with hand eczema. Provides results of the efficacy, tolerance and safety study of the mometasone furoate ointment in pregnant women with hand eczema. Keywords: hand eczema; pregnancy; mometasone furoate ointment; topical glucocorticosteroids.

Материал и методы исследования Нами было обследовано 52 беременные с экземой кистей в возрасте от 18 до 43 лет на сроке беременности от 10 до 39 недель. Диагноз экземы кистей подтверждался на основании анамнеза и клинической картины заболевания. Перед началом лечения и в процессе лечения и наблюдения проводилась клиническая оценка состояния больного, включающая в себя: •• анкетирование пациенток, анализ обменных карт; •• индекс EASI; •• дерматологический индекс качества жизни. Обследование проводилось 1 раз в две недели на протяжении всей беременности. Мазь «Авекорт», являющаяся топическим кортикостероидным препаратом, содержащим мометазона фуроат, наносилась пациентками на пораженные участки кожи 1 раз в день не более 7 дней до достижения практически полного разрешения высыпаний на фоне ежедневного использования средств базового ухода, в качестве которых использовались моющие средства с кислым уровнем рН и липидными добавками и эмоленты. При полном отсутствии проявлений заболевания нанесение «Авекорта» не проводилось, использовались лишь средства базового ухода.

General practitioner assistance

Для оценки безопасности препарата «Авекорт» для плода трехкратно проводилось ультразвуковое исследование плода на протяжении всей беременности (в 1-м, 2-м и 3-м триместрах), в ходе которого оценивались рост и развитие плода (соответствие его срокам беременности), состояние его внутренних органов и длинных трубчатых костей. На проведение исследования получено разрешение Этического комитета.

Результаты исследования и их обсуждение По данным современной литературы и нашим наблюдениям, у пациенток с экземой кистей при наступлении беременности в большинстве случаев происходит ухудшение кожного процесса в первые недели беременности. Обострение экземы кистей на фоне беременности обусловлено многофакторными механизмами, в том числе их сочетанием: •• иммунопатологическими реакциями с выделением цитокинов (Il-4, Il-10) и других медиаторов воспаления под действием прогестерона, что и является основой патогенеза экземы кистей [4]; •• обострением и нарушением процессов пищеварения и всасывания, что является источником поступления во внутренние среды организма различных групп медиаторов воспаления и зуда; •• вертебральными дисфункциями в позвоночнике, приводящими к нарушению ангионейротрофических процессов в коже соответствующих дерматомов; •• нейроэндокринной дисрегуляцией;

•• психогенными факторами; •• нарушением кожного барьера за счет изменения во время беременности метаболизма основных жирных кислот (недостатком γ-линоленовой кислоты) [5]. В связи с тем, что при обострении экземы определяет ситуацию воспаление, оправдано назначение наиболее сильных противовоспалительных местных средств – топических кортикостероидов. При этом одни авторы рекомендуют при необходимости их использования начинать терапию с препаратов гидрокортизона, а другие — что применение топ ических стероидов на фоне беременности в целом представляется относительно безопасным, за исключением только очень сильных [6, 7]. В ходе нашего исследования были получены следующие результаты. У абсолютного большинства больных (34) наступление беременности привело к развитию обострения экземы кистей. В данной группе больных нам не удалось выявить четкой связи развития заболевания с каким-либо конкретным фактором. У 8 пациенток экзема кистей возникла впервые с наступлением беременности. Четверо больных указали на связь обострения заболевания с перенесенным психоэмоциональным стрессом. У 6 пациенток высыпания впервые появились при воздействии экзогенных факторов. Все беременные с экземой кистей, включенные в исследования, находились в фазе обострения заболевания, но выраженного мокнутия не наблюдалось. После проведенной терапии практически у всех пациенток удалось добиться положительных результатов.

Рис. 1 Динамика индекса EASI на фоне терапии

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

В помощь практическому врачу

Рис. 2 Изменение ДИКЖ у больных экземой кистей на фоне терапии

При оценке индекса EASI (рис. 1) у 35% беременных была диагностирована легкая степень тяжести экземы кистей, 40% больных были со среднетяжелым течением заболевания и у 25% обследованных течение заболевания расценивалось тяжелым. Через 2 недели терапии у большинства пациенток он значительно снизился. В дальнейшем индекс EASI неуклонно снижался и к концу исследования достиг 0, что свидетельствует о том, что у большинства пациентов к этому времени патологический процесс разрешился полностью. Интенсивность кожного зуда при первичном осмотре практически у всех пациенток с экземой кистей была высокой. Через 2 недели ежедневного использования мази «Авекорт» кожный зуд снизился с 3,7 до 1,3. К окончанию исследования кожный зуд перестал беспокоить абсолютное большинство пациенток (средний показатель – 0,6). Дерматологический индекс качества жизни (рис. 2) при первичном осмотре варьировал от 10 до 28. Уже через 2 недели после начала терапии этот

Таблица. Результаты измерений длинных трубчатых костей по данным УЗИ плода

VIIIIX

показатель уменьшился более чем в 2 раза (с 16,4 до 8,1). В дальнейшем, т. к. на протяжении последующих 2 недель все больные отмечали продолжение улучшения состояния кожи, индекс качества жизни продолжал снижаться (до 4,3). Необходимо также отметить, что ни у одной пациентки не было выявлено побочных эффектов от проводимой терапии, все беременные отмечали удобство и комфорт от применения исследуемого препарата. За счет системного действия кортикостероиды во время беременности могут приводить к нарушению фетометрических показателей плода (задержке роста плода, прекращению роста длинных трубчатых костей, вплоть до редукционных пороков развития), нарушению его анатомических структур (порокам развития), появлению врожденных аномалий, таких как расщелина нёба, а также к гибели плода [6–9]. В то же время имеются данные о высокой системной и местной безопасности 0,1%-ной мази мометазона фуроата [10, 11]. При анализе протоколов ультразвукового исследования плода с целью оценки

Название кости

Срок беременности в неделях

Средние значения у обследуемых беременных, мм

Норма для данного срока беременности, мм

Бедренная кость

18–24

35,6

31–48

Бедренная кость

30–35

62–72

Кости голени

18–24

28–44

Кости голени

30–35

61,3

57–66

Плечевая кость

18–24

35,3

28–44

Плечевая кость

30–35

57–65

Кости предплечья

18–24

28,1

23–39

Кости предплечья

30–35

50–59

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

безопасности исследуемого препарата ни в одном случае не было выявлено пороков развития плода и врожденных аномалий. При оценке фетометрических показателей (таблица) у всех беременных длина трубчатых костей плода соответствовала нормативным значениям и варьировала в зависимости от срока беременности, что свидетельствует о пропорциональном развитии плода и соответствует рассчитанному ранее сроку беременности.

Заключение При наступлении беременности у большей части пациенток отмечается ухудшение течения экземы кистей. Лечение экземы кистей на фоне беременности является довольно сложной задачей. Это связано с малоизученностью данного вопроса в целом и

Литература 1. von Mutius E. The environmental predictors of allergic disease // J. Allergy and Clin. Immunol. — 1999. — Vol. 105. — P. 9–19. 2. Meding B., Alderling M., Wrangs J. Tobacco Smoking and Hand Eczema: A Population-based Study // Br. J. Dermatol. — 2010. — Suppl. 163. — № 4. — Р. 752–756. 3. Mao-Qiang M. et al. Exogenous non physiological vs physiological lipids: divergent mechanism for correction of permeability barrier dysfunctions // Arch. Dermatol. — 1995. — Suppl. 131. — P. 809–876. 4. Каширская Е.Н. Атопический дерматит и беременность (Особенности клиники, гормонально-метаболической перестройки, тактика ведения беременных как первичная профилактика атопического дерматита у детей): Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Екатеринбург, 1998. 5. Кочергин Н.Г. Особенности кожной патологии при беременности // Рос. журн. кож. и венерич. болезней. — 2002. — № 1. — С. 33–36.

отсутствием четких рекомендаций по лечению данного заболевания у беременных. Многие лекарственные средства, используемые для лечения экземы кистей, не разрешены к применению у беременных, поэтому важной задачей представляется определение эффективных и допустимых методов лечения этого заболевания на фоне гестации. Использование мази «Авекорт» у пациенток с экземой кистей во время беременности позволило в абсолютном большинстве случаев добиться стойкой практически полной медикаментозной ремиссии заболевания и значительно улучшить их качество жизни. Проведенное нами исследование позволяет рекомендовать мазь «Авекорт» как безопасное и эффективное средство, которое может использоваться в лечении беременных, страдающих экземой кистей.

7. Кожные болезни в акушерской и гинекологической практике / М. Блак, М. Макай, П. Брауде, С. Вон Джоунз [и др.]; пер. с англ. под ред. В.Н. Прилепской, Е.В. Липовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 260 с. 8. Trainer P.J. Corticosteroids and pregnancy // Semin. Reprod. Med. — 2002. — Vol. 20. — P. 375–380. 9. Mygind H., Thulstrup A.M., Pedersen L., Larsen H. Risk of intrauterine growth retardation, malformations and other birth outcomes in children after topical use of corticosteroid in pregnancy // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2002. — Vol. 81. — Р. 234–239. 10. Bressinck R., Williams J., Peets E. Comparison of the effect of mometasone furoate ointment 0,1% and hydrocortisone ointment 1% on adrenocortical function in psoriasis patients // Today‘s Ther. Trends. — 1988. — Vol. 5. — Р. 25–35. 11. Kalz H.I., Prawer S.E., Watson M.J. et al. Mometasone furoate ointment 0,1% vs. hydrocortisone ointment 1% in psoriasis. Atrophogenetic potencial // Int J. Dermatol. — 1989. — Vol. 28. — Р. 342–344.

6. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей / Под ред. Л.А. Горячкиной, К.П. Кашкина. — М.: Миклош, 2011. — 432 с.

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

В помощь практическому врачу

Особенности течения псориаза волосистой части головы Features of scalp psoriasis. R.M. Zagrtdinova, E.S. Pervushina. FSBI HVE "Izhevsk state medical academy"Ministry of health and social development of the Russian Federation, department of dermatovenerology.

VIIIIX

Р.М. Загртдинова, Е.С. Первушина. ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». Загртдинова Ризида Миннесагитовна 426000 г. Ижевск, ул. Ленина, 77 Тел. 8 (3412) 663433 E-mail: kafedra.derma@yandex.ru

Введение Примерно у 50–80% пациентов (79% в соответствии с Van de Kerkhof и соавт.) наблюдается поражение кожи волосистой части головы, которое может возникнуть независимо или в сочетании с любой другой формой псориаза [1–3]. Среди пусковых механизмов прежде всего имеет значение эмоциональный стресс и психоэмоциональный статус пациента. Стресс может играть триггерную роль в срыве адаптационных систем организма, приводящем к развитию псориаза, что объясняется отсутствием адекватного ответа вегетативной нервной системы на эмоциональную нагрузку [4]. При локализации высыпаний на коже волосистой части головы, лице и груди возникает себорейный псориаз, формируя «псориатическую корону» по краю роста волос на голове, встречающуюся у 80% пациентов, а на остальных участках появляются инфильтрированные бляшки с жирными чешуйками желтого цвета. Наиболее достоверная диагностика проводится при помощи приема Картамышева: пальпация волосистой части головы осуществляется закрытыми глазами, по периферии псориатических бляшек появляется ощущение четких границ [5, 6]. Это оказывает значимое негативное влияние на качество жизни пациента из-за изменений, связанных с физическими и моральными страданиями, так как лицо, голова и волосы — это первое, что человек видит при взгляде на свое отражение в зеркале, внешний вид этих участков главным образом участвует в формировании впечатления о человеке, которое он производит на окружающих, а малейшие изменения кожного покрова этих локализаций являются наиболее заметными. Все это в значительной степени влияет на СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. Псориаз — один из самых распространенных хронических дерматозов, которым, по данным разных авторов, страдает около 100 млн человек — как мужчины, так и женщины, у 80% из них имеется поражение волосистой части головы. Четыре пациента из пяти указывают на выраженное снижение уровня качества жизни, в результате чего у пациентов развиваются тревожные и депрессивные состояния. Проведен ретроспективный анализ историй болезни и выявлены особенности клиники и лечения псориаза волосистой части головы среди пациентов, получавших лечение на базе БУЗ УР «РКВД» МЗ УР, оценен уровень тревожности качества жизни у пациентов с псориазом волосистой части головы. Ключевые слова: псориаз волосистой части головы; труднодоступная область; личностная тревожность; ситуативная тревожность; качество жизни. Summary. Psoriasis — one of the most common chronic dermatoses, which, according to different authors, affects about 100 million people — both men and women, 80% of them have a lesion of the scalp. Four of the five patients indicate a pronounced decline in the quality of life, as a result, patients develop anxiety and depression. A retrospective analysis of medical records and the peculiarities of the clinic and the treatment of psoriasis of the scalp in patients treated with based on BHCF UR “RDVC” DH UR, assess the level of anxiety quality of life in patients with psoriasis of the scalp. Keywords: Psoriasis of the scalp; inaccessible area; trait anxiety; situational anxiety, quality of life.

самоощущение и самоутверждение человека, что лежит в основе успешности карьеры, благосостояния [7]. Длительное течение хронических дерматозов, в частности псориаза, влечет за собой возникновение психических нарушений (астеническая симптоматика, расстройства сна и аппетита, депрессия, тревожность) со снижением уровня качества жизни [8]. По результатам исследования Scalp Psoriasis, Clinical Presentations and Therapeutic Management

General practitioner assistance

57% участников сообщили, что псориаз кожи головы вызывает социальные трудности и психологические переживания и были выявлены следующие проблемы: трудности с поиском работы, сложности межличностного общения, проблемы в построении карьеры, проблемы в личной жизни, депрессивное настроение, суицидальные мысли [1]. Цель исследования: оценить уровень тревожности и качество жизни пациентов с псориазом волосистой части головы.

Материал и методы исследования Ретроспективно нами было проанализировано 865 историй болезней пациентов с диагнозом псориаз, у 450 (52%) человек было выявлено поражение волосистой части головы в сочетании с другими клиническими формами дерматоза; поражение только волосистой части головы было выявлено у 6 (1%) больных. У 400 (89%) пациентов псориаз волосистой части головы протекал в сочетании с обычным бляшечным псориазом, у 32 (7%) — с экссудативным, у 5 (1%) наблюдалось состояние, близкое к эритродермии, у 3 (1%)— псориатическое поражение крупных складок, у 9 (2%) пациентов было выявлено поражение кожи ладоней и подошв. Среди выявленных больных мужчин было 291 (64%), женщин — 159 (36%) в возрасте от 15 до 79 лет. Проявления псориаза волосистой части головы были в виде обильного шелушения, лентикулярных и нуммулярных папул, сливающихся в бляшки диаметром 5–6 см, с переходом на лобную область, формируя «псориатическую корону». У 153 (34%) больных псориазом проявления на коже волосистой части головы были в виде папул и бляшек, покрытых многослойными, трудноотделяемыми, желтоватыми чешуйко-корками; у 40 (9%) — бляшки сливались вплоть до диффузного поражения волосистой части головы, кожный процесс сопровождался мокнутием и трещинами. Вследствие выраженного зуда у 15 (3%) человек патологический процесс дополнялся множественными экскориациями и геморрагическими корками. В 192 (43%) случаях поражение волосистой части головы протекало в более легкой форме: в виде изолированных псориатических папул, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Для оценки уровня тревожности и качества жизни 35 пациентам проводилось тестирование с использованием опросников Спилбергера—Ханина и SF-36 (The Short Form-36). Для обработки результатов исследования использовали математико-статистические методы категорированных данных.

Результаты исследования и их обсуждение «Исследование тревожности» с помощью опросника Спилбергера—Ханина позволяет определить уровень тревожности, как естественную и обязательную особенность активной деятельной личности, а также личностную и ситуативную тревожность. У каждого человека существует свой оптимальный, или желательный, уровень тревожности — это так называемая полезная тревожность. Тревожность (англ. anxiety) — индивидуальная психологическая особенность, проявляющаяся в склонности человека к частым и интенсивным переживаниям состояния тревоги, а также в низком пороге его возникновения. Рассматривается как личностное образование и/или как свойство темперамента, обусловленное слабостью нервных процессов, складывается прижизненно в результате действия социальных и личностных факторов. Ч.Д. Спилбергер, исследуя тревожность как личностное свойство и тревогу как состояние, разделил эти два определения на «реактивную» и «активную», «ситуативную» и «личностную» тревожность. По Ю.Л. Ханину, состояние тревоги или ситуативная тревожность, возникает «как реакция человека на различные, чаще всего социально-психологические стрессоры (ожидание негативной оценки или агрессивной реакции, восприятие неблагоприятного к себе отношения, угрозы своему самоуважению, престижу). Напротив, личностная тревожность как черта дает представление об индивидуальных различиях в подверженности действию различных стрессорных факторов. Следовательно, здесь речь идет об относительно устойчивой склонности человека воспринимать угрозу своему «Я» в самых различных ситуациях и реагировать на эти ситуации повышением ситуативной тревожности. Величина личностной тревожности характеризует прошлый опыт индивида, то есть насколько часто ему приходилось испытывать ситуативную тревожность». На психологическом уровне тревожность ощущается как напряжение, озабоченность, нервозность, чувство неопределенности, чувство грозящей опасности, неудачи, невозможность принять решения и др. Она проявляется в: беспомощности, неуверенности в себе, преувеличении значимости ситуаций и ощущение бессилия перед ними. Личностная тревожность — устойчивая индивидуальная характеристика, отражающая предрасположенность субъекта к тревоге и предполагающая наличие у него тенденции воспринимать достаточно широкий «веер» ситуаций как угрожающие, отвечая на каждую из них определенной реакцией. Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

В помощь практическому врачу

Ситуативная (реактивная тревожность) характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью. Это состояние возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию и может быть разным по интенсивности и динамичности во времени [9]. Шкала ситуативной и личностной тревожности До 30 баллов — низкая. 31–44 балла — умеренная. 45 баллов и более — высокая. По результатам исследования у 23 (65,7%) пациентов была выявлена высокая степень тревожности — выше 45 баллов, у 9 (25,7%) — умеренная степень тревожности (35 баллов). Для оценки уровня качества жизни пациентов был использован опросник SF-36 (The Short Form-36), отражающий общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияет состояние здоровья. У 24 (68,5%) исследуемых пациентов были выявлены низкие показатели физической и психической компоненты здоровья. Количественно оцениваются следующие показатели: физическое функционирование (Physical Functioning — PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т. п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning — RP), — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента; интенсивность боли (Bodily pain — ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента; общее состояние здоровья (General Health — GH) — оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья; жизненная активность (Vitality — VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

об утомлении пациента, снижении жизненной активности; социальное функционирование (Social Functioning — SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т. п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния; психическое здоровье (Mental Health — MH), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии. Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». Физический компонент здоровья (Physical health — PH) составляют шкалы: физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; общее состояние здоровья. Психологический компонент здоровья (Mental Health — MH) составляют шкалы: психическое здоровье; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; социальное функционирование; жизненная активность [10]. Уровень физической компоненты здоровья колебался в пределах 50–60 баллов, психической — 45–55 баллов из возможных 100. При этом физическая компонента здоровья у мужчин и женщин была примерно на одном уровне — 60 ± 2 балла, психическая у мужчин составила 43,5 ± 1,5 балла, у женщин — 62 ± 0,5 балла.

Выводы По данным БУЗ УР РКВД МЗ УР, поражение кожи волосистой части головы встречалось в 52% случаев среди пациентов с различными формами псориаза. У более чем 60% исследуемых пациентов выявлен высокий уровень тревожности и снижение уровня качества жизни, что помогает определить псориаз волосистой части головы как заболевание с преобладанием психосоматических нарушений.

General practitioner assistance

Литература 1. Krueger G., Koo J., Lebwohl M. et al. The impact of psoriasis on quality of life // Arch. Dermatol. — 2001. — Vol. 137. — P. 280–284. The Psoriasis and Psoriatic Arthritis Pocket Guide (p. 24–25). The National Psoriasis Foundation. 2. Papp K., Berth-Jones J., Kragballe K. et al. Scalp psoriasis: A review of current topical treatment options // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. — 2007. — Vol. 21, № 9. — P. 1151–1160. 3. van de Kerkhof P.C., Steegers-Theunissen R.P., Kuipers M.V. Evaluation of topical drug treatment in psoriasis // Dermatology. — 1998. — Vol. 197, № 1. — P. 31–36. 4. Довжанский С.И. Качетво жизни — показатель состояния больных хроническими дерматозами // Вести дерматол. — 2001. — Т. 3. — С. 12–13.

5. Новоселов В.С., Новоселов А.В. Псориаз: патогенетические и клинико-терапевтические аспекты проблемы // Дерматология. . — 2007. — № 01. 6. 6. Олисова О.Ю. Псориаз: эпидемиология, патогенез, клиника, лечение // Consilium Medicum. Дерматология. — 2010. — № 4. — С. 6. 7. Хобейш М.М. Гептрал в терапии псориаза // Vestn. Dermatol. Venerol. — 2009. — № 3. — С. 84–86. 8. Павлова О.В. Основы психодерматологии — М.: изд. ЛКИ, 2007. — 240 с. ISBN 978-5-382-00009-1 9. Радюк О.М., Родцевич О.Г. Диагностика уровней тревожности в психотерапевтической практике: Учебнометодическое пособие. — Минск, 2003. 10. Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и др. Оценка качества жизни больного в медицине // Клин. мед. — 2000. — № 2. — С. 10–13.

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

В помощь практическому врачу

Опыт работы центра контроля и профилактики инфекций, передающихся половым путем, у детей и подростков «Доверие» в Удмуртской Республике The experience of the center of control and prevention of stis in children and teenagers Trust in the Udmurt republic. R.M. Zagrtdinova, E.V. Dimakova. FSBI HVE "Izhevsk state medical academy "Ministry of health and social development of the Russian Federation, department of dermatovenerology.

VIIIIX

Р.М. Загртдинова, Е.В. Димакова. ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». Загртдинова Ризида Миннесагитовна 426000 г. Ижевск, ул. Ленина, 77 Тел. 8 (3412) 663433 E-mail: kafedra.derma@yandex.ru

нфекции, передающиеся половым путем (ИППП), являются актуальной междисциплинарной проблемой в связи с их тяжелыми последствиями, влияющими на состояние здоровья населения. Ученые выявили весьма серьезные осложнения этих заболеваний, к которым относятся бесплодие, преждевременные роды, внематочная беременность, являющаяся одной из основных причин материнской смертности. Причинами слепоты, нарушений умственного развития, а также некоторых видов злокачественных новообразований могут быть перинатальные и врожденные инфекции [1]. ИППП относятся к социально значимым заболеваниям, так как, оказывая влияние на репродуктивное здоровье населения, они снижают показатели рождаемости, что, в свою очередь, усугубляет демографическую ситуацию в России [2]. Уделяется пристальное внимание проблеме «омоложения» контингента больных ИППП [3]. Дети и подростки, относясь к группе риска по ИППП, являются индикатором уровня социального неблагополучия [4]. В последнее время отечественные ученые уделяют пристальное внимание проблемам распространения ИППП среди детей и подростков, причем некоторые авторы основной причиной считают изменение сексуального поведения подростков [5]. К основному фактору риска возникновения ИППП у подростков наряду с низким образовательным уровнем, ранним началом половой жизни, отсутствием «навыков безопасного секса» СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. В статье проведен обзор проблемы инфекций, передающихся половым путем (ИППП), у детей и подростков, представлены принципы работы и проведен анализ деятельности центра «Доверие» в г. Ижевске. Ключевые слова: подростки; профилактика ИППП; центр «Доверие». Summary. In the article the review of the problem of sexually transmitted infections (STIS) in children and teenagers, presented the principles of work and the analysis of activity of the center “Trust” in the city of Izhevsk. Keywords: teenagers; STD prevention; the center “Trust”.

ряд авторов относят проживание в неблагополучных семьях — малообеспеченных и неполных семьях, наличие вредных привычек в семье [6]. В 2007 году в рамках реализации программных мероприятий подпрограммы «О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации, от 11 декабря 2006 г. № 1706-р, в 2007 году была организована работа центра «Доверие» и в городе Ижевске на базе Республиканского кожно-венерологического диспансера. Центр объединил в себе новые формы и методы лечебно-профилактической деятельности, где стало возможным внедрение новых моделей медицинской и психологической помощи для детей и подростков с ИППП [7]. Особенностью создания центра «Доверие» в г. Ижевске стало то, что в отличие от других городов центр располагается изолированно от РКВД, что создает наиболее благоприятную атмосферу для приема подростков, которые зачастую испытывают чувство неловкости, а порой и страх быть узнанными. Работа в центре «Доверие» включает в себя: организацию лечебно-диагностической помощи несовершеннолетним — выявление и лечение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, а также организацию первичной и вторичной профилактики ИППП среди несовершеннолетних — проведение санитарно-просветительской работы в школах, ссузах,

General practitioner assistance

ПУ, ПТУ о формировании здорового образа жизни, физиологии, психологических аспектах взросления, ИППП и контрацепции. Основной задачей организации первичной профилактики ИППП среди несовершеннолетних стало предотвращение заражения ИППП в результате повышения уровня информированности, обучение навыкам сохранения собственного здоровья. Соответственно сложились основные принципы работы центра «Доверие»: 1. Широкая информированность молодежи о работе центра «Доверие» реализуется проведением ознакомительных лекций и тренингов в школах, вузах, колледжах, ПТУ, выступлением на радио и телевидении. Заинтересованные лица не только из молодежной среды, но и школьных психологов, социальных педагогов, кураторов групп приглашаются для дальнейшего сотрудничества, поскольку часто именно они первыми сталкиваются с подростками, жалующимися на первые признаки проявления ИППП. Мальчики зачастую даже не знают, к какому именно специалисту им обратиться. Часто они обращаются к среднему медперсоналу или фельдшеру учебного заведения, и в данном случае основными задачами медработника является правильная оценка состояния подростка и последующее направление его в специализированное лечебное учреждение. В 2008–2009 годы на базе Ижевского медицинского колледжа в рамках программных мероприятий проекта «Хоуп» (профилактика ВИЧ/СПИДа для 10–11-х классов) специалистами центра «Доверие» были проведены трехдневные тренинги по обучению медицинских работников профессиональных училищ, лицеев и колледжей. Тренинги предполагают использование активных методов обучения профилактике ИППП, ВИЧ/СПИДа в учебных заведениях, а также формирование личного отношения учащихся к проблеме ИППП, ВИЧ/ СПИДа и навыков соблюдения личной безопасности и сохранения репродуктивного здоровья подростков. В 2010–2013 годы специалисты центра «Доверие» принимали участие в пропагандистско-оздоровительных мероприятиях: акция «Первокурсник» — прочитаны доклады на тему «Подростковый возраст и репродуктивная система, опыт работы центра “Доверие”»; акции «Сохранение репродуктивного потенциала подростков» в рамках кинолектория по профилактике ИППП, ВИЧ-инфекции и наркомании совместно с городским центром профилактики наркомании в образовательных учреждениях г. Ижевска.

2. Комплексность предполагает одновременную или последовательную работу врачей различных специальностей (педиатров, гинекологов, дерматовенерологов, психологов). 3. Преемственность профилактических и лечебнодиагностических мероприятий. Большой процент (56–65%) пациентов приходят на обследование и лечение после проведения тренингов, лекций. 4. Доступность врачебного консультирования. Любой позвонивший в центр «Доверие» получает исчерпывающую информацию об услугах, оказываемых центром, и при желании записывается на первичный прием либо может задать свой вопрос по электронной почте на официальном сайте РКВД. 5. Конфиденциальность. Данный принцип очень важен для подростков из-за боязни огласки перед друзьями или родителями. Исключение составляют дети до 15 лет. В соответствии со ст. 32 «Согласие на медицинское вмешательство» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан необходимым предварительным условием обследования детей до 15 лет является письменное согласие родителей или законных представителей ребенка. Необходимым предварительным условием обследования пациентов старше 15 лет является их информированное добровольное согласие. 6. Комплаентность предполагает продуктивное сотрудничество между врачом и пациентом. Предварительная запись пациента на прием в строго определенное время позволяет избежать ситуаций, когда он может неожиданно столкнуться с кем-либо из своего ближайшего окружения. Только доверяя врачу, подросток будет стремиться как можно точнее выполнять все врачебные предписания и рекомендации. Следуя этому принципу, бывшие и настоящие пациенты безбоязненно приводят в наш центр своих половых партнеров и друзей, нуждающихся в помощи. За период с 2008 по 2013 год заключены договоры и соглашения о сотрудничестве с 60 учебными заведениями г. Ижевска, министерством здравоохранения, министерством образования, республиканским наркологическим диспансером, городскими общественными организациями по борьбе с наркоманией и алкоголизмом, Республиканским центром планирования семьи. Отмечается увеличение количества профилактических мероприятий, проводимых в общеобразовательных учреждениях г. Ижевска. Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

В помощь практическому врачу

Рис. 1 Количество лекций в 2010– 2013 гг.

Рис. 2 Количество подростков, обследованных в центре «Доверие» в период 2008– 2010 гг.

Рис. 3 Социальный состав подростков, обратившихся в центр «Доверие» в 2008–2013 гг.

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

Рис. 4 Распределение по возрасту обратившихся в центр «Доверие»

Среди обратившихся в уентр «Доверие» в 2008– 2013 гг. преобладают учащиеся общеобразовательных школ — 37,9%, неработающие — 24,1%, учащиеся ПТУ — 19,0% и учащиеся ссузов — 10,3%. Среди обратившихся несовершеннолетних преобладали лица женского пола (7549 чел.), 22% направлены в центр для комплексного обследования акушерами-гинекологами, 8% — педиатрами УР. Выявленная патология среди обследованных в центре «Доверие» в 2008–2013 гг. За период 2008–2013 гг. в центре «Доверие» специализированную лечебно-диагностическую помощь получили около 6000 несовершеннолетних. Увеличилось количество обследуемых детей и подростков, проведенных профилактических мероприятий, лекций в 2012–2013 гг. по сравнению с предыдущими годами. За период 2008–2013 гг. прочитано 572 лекции более чем для 20 000 учащихся образовательных учреждений

Рис. 5 Распределение по полу обратившихся в центр «Доверие»

УР. Данные о количестве принятых пациентов свидетельствуют о повышении обращаемости, что, в свою очередь, говорит о повышении уровня информированности подростков о центре «Доверие», заинтересованности педиатров, гинекологов, урологов и врачей других специальностей в полноценном обследовании детей и подростков с ИППП. Наряду с увеличением количества обратившихся отмечается уменьшение

Рис. 6 Количество зарегистрированных случаев гонококковой инфекции в центре «Доверие» в 2008–2013 гг.

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

В помощь практическому врачу

Рис. 7 Количество зарегистрированных случаев хламидийной инфекции в центре «Доверие» в 2008–2013 гг.

Рис. 8 Количество зарегистрированных случаев трихомоноза в центре «Доверие» в 2008–2013 гг.

Рис. 9 Количество, зарегистрированных случаев аногенитальных бородавок в центре «Доверие» в 2008–2013 гг.

Рис. 10 Количество, зарегистрированных случаев генитального герпеса в центре «Доверие» в 2008–2013 гг.

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

случаев выявления гонококковой, трихомонадной инфекции, аногенитальных бородавок у детей и подростков, обратившихся в центр «Доверие» в 2008–2013 гг. Данный результат подтверждает эффективность работы центра «Доверие».

Таким образом, наблюдается положительная динамика по снижению заболеваемости детского, подросткового населения ИППП в УР благодаря активной лечебно-диагностической и профилактической деятельности.

Литература

5. Кравец Т.А., Лосева О.К., Характеристика сексуального поведения подростков, заболевших сифилисом и здоровых / Мат. межд. конф. «Сексуальное здоровье человека на рубеже веков. — М., 1999. — С. 217–218.

1. Daling J.R. et al., 1984; Zur Hausen, H. et al., 1984; Комитет экспертов ВОЗ по венерическим болезням и трепонематозам, 1998; Lumbiganon P., Piaggio G., Villar J. et al., 2002. 2. Кубанова А.А., 2000; Щепин О.П., 2001; государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году, 2003. 3. Тихонова Л.И., 1997; Фидаров А.А., Горелова О.В., 1997 и др. 4. Gindoff P.R. Reproductive potential in the older woman / P.R. Grindoff, R. Jewelewiez // Fertil. Stril. — 1986. — Vol. 46, № 5/6. — P. 989–1001 .

6. Лопаткина Л.В. Медико-социальное исследование заболеваемости социально дезадаптированных подростков инфекциями, передаваемыми половым путем: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 2006. 7. Рахматуллина М.Р. Проблемы оказания специализированной медико-психологической помощи детям и подросткам // Тезисы науч. работ IX Всерос. съезда дерматовенерол. — М., 7–10 июня, 2005.

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Эпидемиология

Половозрастная, социальная характеристики и клинические особенности папилломавирусной инфекции у пациентов медицинских организаций дерматовенерологического профиля Московской области Sex and age, social characteristics and clinical features hpv-infection in patients of medical organizations dermatovenerological profile of Moscow region. M.R. Rahmatulina1, N.V. Bolshenko2. State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 2 Russian Medical Academy of Postgraduate Studies, Ministry of Health of the Russian Federation.

М.Р. Рахматулина1, Н.В. Большенко2. ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России.

VIIIIX

Материал и методы: в исследование было включено 5688 пациентов (3502 женщины и 2186 мужчин). Идентификацию ВПЧ осуществляли методом полимеразной цепной реакции. Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки экзоцервикса и эндоцервикса проводили по Лейшман I. Интерпретацию цитологических мазков осуществляли по системе Bethesda.

ФГБУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России. 2

Маргарита Рафиковна Рахматулина 107076, Москва, ул. Короленко, 3, стр. 6 Тел. 8 (495) 603-08-75 E-mail: rahmatulina@cnikvi.ru

Введение

Резюме. Цель исследования: изучить половозрастные, социальные особенности больных папилломавирусной инфекцией и проанализировать клинические и лабораторные показатели заболевания у пациентов, обращающихся в медицинские организации дерматовенерологического профиля Московской области.

Несмотря на снижение показателей общей заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) на территории Российской Федерации (РФ), заболеваемость аногенитальными бородавками остается на высоком уровне. По данным официальной государственной статистики, уровень общей заболеваемости ИППП за период с 2003 по 2012 год снизился на 54,6% (с 590,7 случая на 100 000 населения до 267,9 случая на 100 000 населения соответственно), а уровень заболеваемости аногенитальными бородавками — на 17,7% (с 31,6 случая на 100 000 населения до 26,0 случая на 100 000 населения) [1, 2]. Официальными документами регистрации ИППП в РФ являются формы ежегодной государственной статистической отчетности: форма № 9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой» (утверждена постановлением Госкомстата России от 10.09.2002 № 175) и форма № 34 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Результаты исследования: установлена высокая частота (19,4%) выявления папилломавирусной инфекции у пациентов медицинских организаций дерматовенерологического профиля. Показано преобладание среди пациентов с папилломавирусной инфекцией лиц молодого возраста (50,6% женщин — в возрасте до 25 лет, 50% мужчин — в возрасте от 25 до 35 лет). У лиц женского пола, инфицированных вирусом папилломы человека, в отличие от мужчин, установлено преобладание манифестных форм заболевания (21,95%) над латентными формами (5,3%). Удельный вес ВПЧ высокого онкогенного риска среди пациентов с аногенитальными бородавками составил 45,9%, у 7,1% женщин выявлены интраэпителиальные поражения слизистой оболочки шейки матки высокой степени тяжести (H-SIL) и у 3,5% — рак шейки матки. Ключевые слова: папилломавирусная инфекция; вирус папилломы человека, аногенитальные бородавки; цитологическое исследование.

грибковыми, кожными заболеваниями и чесоткой» (утверждена постановлением Госкомстата России от 07.10.2003 № 88). Однако в данных формах регистрируются только манифестные проявления

Epidemiology

Summary. Objective: to study gender and age, social characteristics of patients with HPVinfection and to analyze the clinical and laboratory parameters of the disease in patients attending medical organizations dermatovenerological profile of Moscow region. Materials and methods: the study included 5688 patients (3502 women and 2186 men). HPV identification was performed by polymerase chain reaction. Cytological examination of scrapings from the mucosa exocervix and endocervix conducted by Leishman I. The cytological smears performed by the system Bethesda. Results: a high frequency (19, 4%) detection of human papillomavirus infection in patient’s medical organizations dermatovenereological profile. There was a preponderance of patients with HPV infection in young adults (50.6% women — aged 25 years, 50% of men — aged 25 to 35 years). In females infected with the human papilloma virus, unlike men, found the prevalence of manifest forms of the disease (21.95%) over the latent forms (5.3%). The share of high risk HPV in patients with anogenital warts was 45.9%, in 7.1% of women identified intraepithelial lesions of the mucous membrane of the cervix high severity (H-SIL) and 3.5% — cervical cancer. Keywords: papilloma virus infection; human papillomavirus; anogenital warts, cytology.

папилломавирусной инфекции (ПВИ) без учета субклинических и латентных форм заболевания [3–5]. Социально-экономическая значимость ПВИ обусловлена не только ее широким распространением, но и возможностью развития онкологической патологии органов репродуктивной системы, ассоциированной с вирусами папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. Заболеваемость раком шейки матки в РФ в 2012 году составила 13,9 случая на 100 000 населения, а смертность — 5,23 случая на 100 000 населения. При этом за последние 10 лет число впервые установленных диагнозов злокачественных новообразований шейки матки в РФ возросло на 24,97%, а показатель смертности от них увеличился на 4,95%. В Московской области

заболеваемость злокачественными заболеваниями шейки матки в 2012 году составила 11,55 случая на 100 000 населения, а смертность — 4,52 случая на 100 000 населения, что в целом соответствует показателям в РФ [6]. В связи с ростом количества ежегодно регистрируемых в дерматовенерологических учреждениях случаев папилломавирусной инфекции представляется актуальным детальное изучение клинического течения данной инфекции на современном этапе. Цель исследования: изучить половозрастные, социальные особенности больных папилломавирусной инфекцией и проанализировать клинические и лабораторные показатели ПВИ у пациентов, обращающихся в медицинские организации дерматовенерологического профиля Московской области.

Материал и методы исследования За период с 2006 по 2012 год в кожно-венерологическом отделении Долгопрудненской Центральной больницы Московской области было проведено обследование 5688 пациентов: 3502 (61,6%) женщины и 2186 (38,4%) мужчин. Идентификацию ВПЧ проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки экзоцервикса и эндоцервикса проводили по Лейшман I. Интерпретацию цитологических мазков осуществляли по системе Bethesda, согласно которой выделяют: цитологическую картину в пределах нормы, для которой характерны доброкачественные изменения клеток и реактивные изменения; атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения (ASC-US, atypical squamous cells of undetermined significance) — клеточные элементы, трудно поддающиеся классификации; поражения низкой степени тяжести, объединяющие цитологические изменения, указывающие на слабую цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN I — cervical intraepithelial neoplasia) и индуцированные ВПЧ морфологические изменения — L-SIL (Low grade squamous intraepithelial lesion); поражения высокой степени тяжести, объединяющие цитологические изменения, характерные для умеренной (CIN II) и тяжелой цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN III), карциномы in situ, инвазивного рака — H-SIL (High grade squamous intraepithelial lesion) [7]. Клинические формы папилломавирусной инфекции верифицировали визуально при наличии аногенитальных бородавок, субклинические — при наличии цитологических изменений (AS-CUS, L-SIL) и отсутствии визуальных Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Эпидемиология

проявлений аногенитальных бородавок, латентные — при положительных результатах ПЦР на ВПЧ высокого онкогенного риска и отсутствии клинических, морфологических и цитологических проявлений папилломавирусной инфекции.

возрасте 35 старше лет (p = 0,0001), а также по сравнению с мужчинами этого же возраста (р = 0,0006). У мужчин папилломавирусную инфекцию достоверно чаще выявляли у лиц в возрасте от 25 до 35 лет (76; 50%), чем в возрастной группе младше 25 лет (p = 0,014) и старше 35 лет (р = 0,0001), а также по сравнению с пациентками этого же возраста (р = 0,001) (табл. 1). Согласно полученным данным, большая часть пациентов с папилломавирусной инфекцией находилась в возрасте до 35 лет: более половины женщин (50,6%) — в возрасте до 25 лет, половина мужчин (50%) — в возрасте от 25 до 35 лет. Среди лиц в возрасте 35 лет и старше папилломавирусная инфекция регистрировалась с одинаковой частотой у женщин (13,1%) и мужчин (14,5%). Из всех пациенток с ПВИ 461 (48,3%) женщина обратилась в дерматовенерологическое учреждение самостоятельно, 336 (35,4%) женщин были направлены гинекологами, 144 (15,1%) — дерматовенерологами лечебно-профилактических учреждений, 11 (1,2%) женщин — другими специалистами (терапевтами, урологами и др.). Большинство мужчин с папилломавирусной инфекцией (61,8%) обратились для обследования самостоятельно; по направлению дерматовенерологов явились для обследования 56 (36,8%) мужчин, по направлению урологов — 2 (1,3%) мужчин. При анализе социального статуса пациенток было установлено, что более половины лиц женского пола являлись работающими (556; 58,4%), из них 431 (45,3%) — служащими и 125 (13,1%) — работающими на предприятиях Московской области и Москвы. Не работающими являлись 226 (23,7%) пациенток: 24 (2,5%) домохозяйки и 170 (17,9%) учащиеся. Большинство лиц мужского пола также являлись работающими (102; 67,1%), из них 52 (34,2%) — служащими и 50 (32,9%) — работающими на предприятиях Московской области и Москвы. Неработающими являлись 50 (32,9%) пациентов, из них 19 (12,5%) учащихся.

Результаты исследования и их обсуждение Папилломавирусная инфекция была диагностирована у 1104 (19,4%) пациентов: у 952 женщин и 152 мужчин. У 846 (14,9%) пациентов были выявлены аногенитальные бородавки, а у 258 (4,5%) — положительные результаты ПЦР на ВПЧ высокого онкогенного риска без клинических проявлений заболевания. Удельный вес пациентов с папилломавирусной инфекцией среди всех обследованных женщин (n = 3502) составил 27,2%: у 767 (21,9%) пациенток были выявлены аногенитальные бородавки, у 185 (5,3%) — положительные результаты на ВПЧ высокого онкогенного риска без клинических проявлений заболевания (субклинические или латентные формы заболевания). Удельный вес пациентов с папилломавирусной инфекцией среди всех обследованных мужчин (n = 2189) составил 6,9%: у 79 (3,6%) пациентов были выявлены аногенитальные бородавки и у 73 (3,3%) — положительные результаты на ВПЧ высокого онкогенного риска без клинических проявлений заболевания. Таким образом, каждый пятый пациент, проходивший обследование у дерматовенеролога, являлся инфицированным вирусом папилломы человека. У лиц женского пола манифестные проявления ПВИ преобладали над латентными формами (21,95 и 5,3% соответственно) в отличие от лиц мужского пола, у которых манифестные (3,6%) и латентные (3,3%) формы ПВИ определяли одинаково часто. Папилломавирусную инфекцию достоверно чаще выявляли у женщин в возрасте до 25 лет (482; 50,6%), чем у женщин в возрасте от 25 до 35 лет и в

Пациенты с ПВИ

25–34 года

VIIIIX

абс.

Женщины (n = 952)

482

50,6*

346

36,3

124

13,1

< 0,001* (50,6–36,3) < 0,0001 (50,6–13,1)

Мужчины (n = 152)

35,5

50,0*

14,5

0,014* (35,5–50,0) < 0,0001* (50,0–14,5)

0,0006*

0,001*

* — р < 0,05.

35 лет и более

Таблица 1 Распределение пациентов с папилломавирусной инфекцией по возрастному составу

< 25 лет абс.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

0,73

Epidemiology

На период обследования 699 (73,5%) пациенток с папилломавирусной инфекцией свидетельствовали о половых контактах с постоянным половым партнером. О половых контактах с постоянным половым партнером длительностью до 1 года свидетельствовали 40% обследованных пациенток, от 1 до 3 лет — 24,5% пациенток и более 3 лет — 35,5% пациенток с папилломавирусной инфекцией. При анализе анамнестических данных установлено, что 70,2% пациенток с ПВИ свидетельствовали о проведенном ранее лечении по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), в том числе вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Остальные пациентки отрицали ВЗОМТ и ИППП в анамнезе или не обследовались ранее. При анализе причин обращения за медицинской помощью лиц женского пола, инфицированных ВПЧ, было установлено, что 395 (41,5%) пациенток не предъявляли жалоб со стороны мочеполовой системы. Жалобы на выделения из половых путей предъявляли 190 (19,9%) пациенток, на высыпания в области половых органов — 135 (14,2%) пациенток, на болевые ощущения в нижней части живота — 35 (3,7%) пациенток. Сочетание вышеуказанных жалоб было установлено у 110 (11,6%) пациенток с папилломавирусной инфекцией. Таким образом, из 767 больных аногенитальными бородавками только 135 (17,6%) пациенток предъявляли жалобы на высыпания в области половых органов, достоверно большая часть лиц женского пола (632; 82,4%) обратились к дерматовенерологу с целью профилактического обследования или симптомами урогенитальных заболеваний, неспецифичных для папилломавирусной инфекции. Среди лиц мужского пола, инфицированных ВПЧ, 72 (47,4%) пациента не предъявляли жалоб, из них 37 (24,3%) мужчин обратились для обследования в связи с выявлением положительных результатов ПЦР на ВПЧ высокого онкогенного риска у полового партнера, 24 (15,8%) — в связи с наличием положительных результатов ПЦР на ВПЧ высокого онкогенного риска, выявленных при ранее проведенном обследовании, 9 (5,9%) — в связи с выявлением других ИППП у полового партнера, 2 (1,3%) пациента — с целью профилактического обследования. Жалобы на высыпания в области половых органов предъявлял 71 (46,7%) пациент. У 9 (5,9%) пациентов предъявляемые жалобы не являлись специфичными для ПВИ: покраснение на головке полового члена (4; 2,5%), боль при мочеиспускании и дискомфорт в уретре (2; 1,3%), увеличение сальных

желез на головке полового члена (2; 1,4%), сочетание дискомфорта при мочеиспускании и боли в области придатка яичка (1; 0,7%). Таким образом, достоверно большая часть лиц мужского пола была осведомлена о наличии инфекционного процесса, при этом была установлена низкая частота обращаемости мужчин к дерматовенерологу с целью профилактического обследования по сравнению с женщинами (1,3 и 41,5% соответственно). Из 767 лиц женщин больных аногенитальными бородавками у 548 (71,5%) пациенток папилломатозные высыпания локализовались в области вульвы, у 24 (3,1%) — на слизистой оболочке влагалища, у 116 (15,1%) пациенток — на вульве и слизистой оболочке влагалища. Сочетанная локализация высыпаний наблюдалась у 79 (10,3%) пациенток, в том числе у 27 (3,5%) — в области промежности, у 25 (3,3%) — в области наружного отверстия уретры, у 13 (1,7%) — в анальной области, у 7 (0,9%) — на слизистой оболочке шейки матки, у 3 (0,4%) — на задней спайке, у 2 (0,3%) — на наружной поверхности больших половых губ, у 1 (0,2%) пациентки — в области ягодиц. У 388 (50,6%) пациенток площадь поражения не превышала 2,5 см², у 286 (37,3%) — была более 4,5 см², у 93 (12,1%) пациенток составляла от 2,5 до 4,5 см². В результате клинического осмотра у 436 (51,4%) пациенток была выявлена эктопия слизистой оболочки шейки матки. Из 79 лиц мужского пола с клиническими проявлениями заболевания у 36 (45,6%) больных папилломатозные высыпания были локализованы на крайней плоти, у 18 (22,9%) — на теле полового члена, у 12 (15,2%) — на головке полового члена, у 1 (1,3%) — в области препуциального мешка, у 1 (1,3%) — в области уретрального отверстия, у 1 (1,3%) — на уздечке полового члена. Сочетанное расположение на крайней плоти и головке полового члена было выявлено у 1 (1,3%) пациента, на коже полового члена и в анальной области — у 1 (1,3%) и на коже полового члена и в области уретрального отверстия — у 1 (1,3%) пациента. Согласно данным клинического осмотра, основной локализацией аногенитальных бородавок у женщин являлась область вульвы (71,5%), у мужчин — крайняя плоть (45,6%), тело полового члена (22,9%) и головка полового члена (15,2%). Обследование на ВПЧ онкогенных типов были проведено 987 пациентам: 848 женщинам и 139 мужчинам. ВПЧ высокого онкогенного риска были выявлены у 645 (65,4%) пациентов: у 538 женщин и 107 мужчин. Пациенты с ВПЧ высокого онкогенного риска и аногенитальными бородавками составили Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Эпидемиология

группу из 387 (39,3%) человек: 353 (41,6%) женщины и 34 (24,5%) мужчины. У 258 (26,1%) пациентов с ВПЧ онкогенных типов не было выявлено аногенитальных бородавок: у 185 (21,8%) женщин и 73 (52,5%) мужчин. Аногенитальные бородавки, при которых не были идентифицированы ВПЧ высокого онкогенного риска, были выявлены у 342 (34,6%) пациентов: у 310 (36,6%) женщин и 32 (23,1%) мужчин (табл. 2). Таким образом, достоверно чаще у лиц женского пола инфицирование ВПЧ высокого онкогенного риска сопровождалось клиническими проявлениями заболевания (41,6%), а у лиц мужского пола заболевание протекало в латентной форме (52,5%). Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки шейки матки было проведено 310 пациенткам в возрасте от 16 до 57 лет, средний возраст обследованных составил 26,96 ± 7,84 года (медиана 25). Результаты цитологического исследования, соответствующие норме, были выявлены у 183 (59,0%) пациенток с папилломавирусной инфекцией, средний возраст которых составил 26,58 ± 7,44 года (медиана 24); слабовыраженные интраэпителиальные поражения (L-SIL) были выявлены у 103 (33,3%) пациенток (средний возраст 26,76 ± 7,84 года (медиана 25)); выраженные интраэпителиальные поражения (H-SIL) — у 22 (6,8%) пациенток (средний возраст 32,27 ± 7,83 года (медиана 31)). Цитологический результат ASC-US был выявлен у двух пациенток 26 и 56 лет c ВПЧ высокого

Таблица 2 Результаты обследования на ВПЧ высокого онкогенного риска у пациентов с папилломавирусной инфекцией

Группы сравнения

онкогенного риска без аногенитальных бородавок. Рак шейки матки был выявлен у 10 пациенток из 22 пациенток с H-SIL в возрасте от 24 до 45 лет, средний возраст — 33,40 ± 6,59 года (медиана 31) (табл. 3). Таким образом, пациентки с H-SIL находились в более старшем возрасте, чем пациентки, имевшие нормальные результатами цитологического исследования (р = 0,0004).

Заключение Полученные результаты свидетельствуют о широком распространении папилломавирусной инфекции у пациентов дерматовенерологических учреждений Московской области (19,4%), при этом у 4,5% пациентов ВПЧ высокого онкогенного риска выявлялись при отсутствии клинических проявлений заболевания, а удельный вес ВПЧ высокого онкогенного риска среди пациентов с аногенитальными бородавками составил 45,9%. В процессе исследования были выявлены гендерные и возрастные особенности пациентов с ПВИ, согласно которым инфекция достоверно чаще наблюдалась у лиц репродуктивного возраста (до 34 лет), при этом для женщин (50,6%) был более характерен возраст младше 25 лет, а для мужчин (50%) — от 25 до 34 лет. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения масштабных скрининговых исследований именно в этих возрастных группах.

Всего (n = 987)

Женщины (n = 848)

Мужчины (n = 139)

абс.

ВПЧ высокого онкогенного риска с аногенитальными бородавками

387

39,3

353

41,6*

24,5

ВПЧ высокого онкогенного риска без аногенитальных бородавок

258

26,1

185

21,8

52,5*

Аногенитальные бородавки без ВПЧ высокого онкогенного риска

342

34,6

310

36,6

23,1

* — р < 0,05. Возраст Таблица 3 Результаты цитологического исследования у пациенток с папилломавирусной инфекцией (n = 312; 100%)

Группы сравнения

среднее ± стандартное отклонение

медиана

Norma (n = 186; 59,6 %)

26,44 ± 7,42

L-SIL (n =102; 32,7%)

26,68 ± 7,85

H-SIL (n = 22; 7,1%), из них Саncer (n = 11; 3,5%)

33,09 ± 7,30* 33,40 ± 6,59

31 31,5

ASC-US (n = 2; 0,6%)

41,0 ± 21,21

* — р < 0,05.

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Epidemiology

Для женщин, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска, были более характерны манифестные проявления (41,6%) папилломавирусной инфекции, а для мужчин (52,5%) — латентная форма заболевания. Согласно данным цитологического исследования, результаты нормы были характерны для пациенток более молодого возраста (26,44 ± 7,42), H-SIL — для пациенток

старшего возраста (33,09 ± 7,30). Учитывая выявление у 7,1% пациенток с ВПЧ высокого онкогенного риска интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести (H-SIL) и у 3,5% — рака шейки матки, необходимо соблюдать онкологическую настороженность при ведении больных папилломавирусной инфекцией, особенно старшего возраста.

Литература

// Соврем. проблемы дерматовенерол., иммунол. и врач. косметол. — 2009. — № 3 (6). — С. 27–31.

1. Кубанова А.А. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами на территории Российской Федерации / А.А. Кубанова, И.Н. Лесная, А.А. Кубанов, Л.Е. Мелехина, М.А. Каспирович // Вестн. дерматол. и венерол.— 2010.— № 5.— С. 4–21. 2. Кубанова А.А. Результаты анализа деятельности медицинских организаций дерматовенерологического профиля в Российской Федерации за 2012 год / А.А. Кубанова, А.А. Кубанов, Л.Е. Мелехина, Е.В. Богданова, М.М. Бутарева // Вестн. дерматол. и венерол. — 2013. — № 5. — С. 21–39. 3. Кузнецова Ю.Н. Комплексная терапия манифестных проявлений папилломавирусной инфекции урогенитального тракта / Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева, Т.А. Обоскалова

4. Соловьев А.М. Иммунотерапия изопринозином как адъювантный или самостоятельный способ лечения больных папилломавирусной инфекцией // Вестн. дерматол. и венерол. — 2011. — № 5. — С. 146–151. 5. Рахматулина М.Р. Опыт комплексной терапии аногенитальных (венерических) бородавок // Вестн. дерматол. и венерол. — 2012. — № 4. — С. 105–110. 6. Каприн А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность); под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2014. — С. 250. 7. Solomon D., Nayar R. The Bethesda System for reporting cervical cytology. Definition, criteria, and explanatory notes. — Springer, 2004. XXIII. — Р. 191.

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Эпидемиология

Анализ заболеваемости псориазом среди населения города Омска Trends of the incidence and the prevalence of psoriasis among the population of Omsk.

В.А. Охлопков1, Ю.А. Новиков1,2, Г.Н. Ивасюк 2, В.А. Корсунская3. 1

Омский областной клинический кожновенерологический диспансер. 3

V.A. Ohlopkov1, Yu.A. Novikov1, 2, G.N. Ivasjuk2, V.A. Korsunskaya3. Omsk State Medical Academy. 2 Omsk Regional Clinical Skin and Venereal Diseases dispensary. 3 IM Sechenov First Moscow State Medical University.

ОмГМА.

ПМГМУ им. И.М. Сеченова.

Корсунская Валентина Анатольевна 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 Тел. 8 (915) 2077786 E-mail: Marykor@bk.ru

VIIIIX

Введение Псориаз — одно из наиболее распространенных заболеваний в дерматологической практике. Принято считать, что в целом распространенность псориаза среди общей популяции людей составляет от 1 до 3% [1]. Было отмечено, что для псориаза характерна значительная географическая вариабельность с самой низкой частотой встречаемости этой болезни на экваторе и ростом частоты заболеваемости ближе к полюсам [2]. Известно, что важными факторами, влияющими на возникновение и течение псориаза, являются окружающая среда, ее экология, географическое положение мест проживания пациентов с псориазом. Но, несмотря на это, представляется маловероятным, что географическая вариабельность псориаза связана лишь с климатическими различиями, поскольку заболеваемость псориазом в популяциях, которые живут на схожих широтах (индейцы Северной Америки и скандинавы), может значительно отличаться [3]. Сложные генетические заболевания, каким является псориаз, также называют мультифакторными болезнями и определяют как такие клинические состояния, когда факторы риска идентифицированы, а основная причина болезни остается неизвестной. Как гетерогенная группа, пациенты с псориазом обычно имеют один или более факторов риска, включая различные факторы окружающей среды (экология места проживания, стрессы, СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. В статье приведены сведения о тенденциях заболеваемости и распространенности псориаза среди населения г. Омска за последние 4 года. Ключевые слова: распространенность; заболеваемость; псориаз. Sumary. The article presents information on the trends of the incidence and the prevalence of psoriasis among the population of Omsk in the last 4 years. Key words: prevalence; incidence; psoriasis.

суперантигены, прием лекарственных препаратов и др.). Генетическая основа псориаза является сложной и гетерогенной. [3–6]. Однако имеются данные, что основной локус чувствительности к псориазу локализован в пределах МНС на хромосоме 6q [4]. За последние годы наблюдается не только рост заболеваемости псориазом в мировой популяции, но и увеличение частоты встречаемости его тяжелых форм (пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия и псориатический артрит), а также увеличение числа трудно поддающихся лечению случаев, приводящих к инвалидности [7]. В отношении Российской Федерации можно сказать, что в силу гетерогенности популяции и проживания множества этнических групп на территории данные об особенностях клинико-эпидемиологических проявлений псориаза практически полностью отсутствуют. За последние годы были опубликованы данные лишь одного исследования, посвященного ретроспективному анализу распространенности псориаза среди населения Российской Федерации. При этом период наблюдений составлял лишь три года, однако авторы отметили, что, несмотря на динамику к росту распространенности псориаза по стране в целом, профилактическая работа с больными псориазом ведется диспансерными учреждениями на недостаточном уровне [8]. В связи с этим целью исследования было изучение особенностей заболеваемости псориазом среди населения г. Омска.

Материал и методы исследования Первичные данные по распространенности псориаза среди населения г. Омска были собраны при содействии Омского областного клинического

Epidemiology

Рис. 1 Инцидентность псориазом среди населения г. Омска за период с 2009–2012 гг.

Рис. 2 Распространенность псориаза среди населения г. Омска за период 2009–2012 гг.

кожно-венерологического диспансера. Для обработки полученных данных применялся сравнительный анализ полученных показателей заболеваемости и распространенности псориаза. Достоверность различий показателей заболеваемости определялась по t-критерию Стьюдента. Для расчета тенденции использовался метод наименьших квадратов.

Результаты исследования и их обсуждение Динамика годовых показателей инцидентности псориазом населения г. Омска в период 2009– 2012 гг. характеризуется достоверной тенденцией роста. Среднегодовой темп прироста числа новых случаев псориаза составил 12,34 на 100 000 населения в год, или 11,7%. Указанная скорость тенденции увеличила инцидентность псориазом населения Омска за 4 года с 89,18 до 125,11 на 100 000

взрослого населения, то есть на 35,93 на 100 000 населения (рис. 1). Как мы видим на рис. 2, распространенность псориаза среди населения г. Омска за период с 2009 по 2012 год также увеличилась. Среднегодовой темп прироста распространенности псориаза составил 2,39%. Указанная скорость тенденции увеличила частоту заболеваний псориазом населения г. Омска за 4 года со 184,48 до 190,3 на 100 тысяч населения. Сравнительный анализ динамики распределения удельного веса пациентов по клиническим формам псориаза показал, что на протяжении всего исследуемого периода преобладает обыкновенный вульгарный псориаз и его доля колеблется в пределах 87–90%. На втором месте по частоте встречаемости — артропатическая форма (5–7%). Соотношение различных форм псориаза в структуре распределения удельного веса в течение всего периода оставалось без изменений. Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Эпидемиология

Рис. 3 Динамика распределения удельного веса пациентов по клиническим формам псориаза в г. Омске за период 2009– 2012 гг.

Рис. 4 Динамика распределения удельного веса пациентов с псориазом по возрастным группам в г. Омске за период 2009–2012 гг.

Изучение динамики распределения удельного веса отдельных возрастных групп среди пациентов лет больных псориазом показало, что за период с 2009 по 2012 год преобладала возрастная группа 20–29 лет. На втором месте за указанный период находилась группа 50–59 лет. Наименьший вклад в возрастную структуру заболеваемости псориазом с 2009 по 2012 год вносила группа 18– 19 лет (5–6%). Однако, как мы можем видеть на рис. 4, в указанный период наблюдается динамика к уменьшению доли пациентов в возрасте 20–29 лет среди больных псориазом, так с 2009 по 2012 год она снизилась с 26 до 22%. В то же

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

время доля пациентов с псориазом в возрасте 50– 59 лет за указанный период, напротив, возросла с 15 до 18%.

Выводы Полученные данные демонстрируют неукоснительный рост распространенности и возникновения новых случаев псориаза среди групп населения трудоспособного возраста (от 20 до 59 лет; 67% больных псориазом), что указывает на необходимость ранней диагностики псориаза и внедрения высокотехнологических методов терапии.

Epidemiology

Литература 1. Мордовцев В.Н., Алиева П.М., Сергеев А.С. Заболевания кожи с наследственным предрасположением. — М.: Изд-во типографии ДНЦ РАН, 2002. — 260 с. 2. Коо J.Y. Current consensus and update on psoriasis therapy: a perspective from the U.S. // J. Dermatol. — 1999. — Vol. 26. — P. 723–733. 3. Ortonne J.P. Recent developments in the understanding of the pathogenesis of psoriasis // Br. J. Dermatol. — 1999. — Vol. 140, Suppl. 54.— P. 1–7. 4. Barker J.N.W. Genetic aspects of psoriasis // Clin. and Exp. Dermatology. — 2001. — Vol. 26. — P. 321–325.

5. Christophers E. Psoriasis—epidemiology and clinical spectrum // Clin. Exp. Dermatol. — 2001. — Vol. 26. — P. 314–320. 6. Farber E.M., Nall L. Psoriasis in the tropics. Epidemiologic, genetic, clinical, and therapeutic aspects // Dermatol. Clin. — 1994. — Vol. 12. — P. 805–816. 7. Шилов В.Н. Псориаз — решение проблемы. — М: Изд-ль В.Н. Шилов, 2001. — 304 с. 8. Знаменская Л.Ф., Мелехина Л.Е., Богданова Е.В., Минеева А.А. Заболеваемость и распространенность псориаза в Российской Федерации // Вестн. дерматол. и венерол. — 2012. — № 5.

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Случай из практики

Акрокератоз верруциформный Гопфа. Случай с клинической ассоциацией и поздним началом Akrokeratosis verrusiformis of Hopf. The case with clinical association and the late beginning. V.T. Bazaev, M.B. Tseboeva, M.S. Tsarueva. North Ossetian State Medical Academy, Department of Dermatology and Venereology, Vladikavkaz.

VIIIIX

Резюме. В статье описывается редкий несемейный случай позднего дебюта верруциформного акрокератоза Гопфа у больной в возрасте 61 года в сочетании с болезнью Хейли — Хейли. Summary. In article it is described the exceptional non-familial case of late debut akrokeratosis verrusiformis Hopf at the patient at the age of 61 year, in combination with Hailey— Hailey disease.

В.Т. Базаев, М.Б. Цебоева, М.С. Царуева. Северо-Осетинская государственная медицинская академия, кафедра дерматовенерологии, Владикавказ. Виталий Тадиозович Базаев Владикавказ, Доватора 22 Tел. (8672) 403970 v.bazaev@list.ru

крокератоз верруциформный Гопфа — редкий генетический дерматоз. Впервые описан G. Hopf в 1931 году. Заболевание развивается в раннем детском возрасте, иногда у взрослых. Клинически характеризуется папулезными высыпаниями, с гладкой или веррукозной поверхностью, чаще цвета нормальной кожи, что придает им сходство с бородавками. Места преимущественной локализации — тыл кистей и стоп, однако описаны случаи диссеминации процесса, слияния папулезных элементов в бляшки [1]. В 1962 году Niedleman и McKusick на основе описания 24 случаев акрокератоза Гопфа в 4 поколениях одной семьи доказали его аутосомно-доминантный путь наследования[2]. Однако встречаются и спорадические варианты течения заболевания [3, 4]. Существовало мнение, что акрокератоз Гопфа является клинической разновидностью дискератоза Дарье [5] ввиду сходства высыпаний, случаев сочетания этих дерматозов у одного больного и генетического характера нарушений процессов кератинизации. Эта точка зрения не являлась общепринятой из-за патогистологических различий этих заболеваний. Так, при акрокератозе Гопфа отмечается гиперкератоз, акантоз, утолщение зернистого слоя, папилломатоз, сочетающийся с ограниченными возвышениями эпидермиса в виде «шпиля». Характерные для болезни Дарье явления дискератоза с образованием круглых тел и зерен, надбазальный акантолиз, СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

приводящий к появлению лакун, при акрокератозе Гопфа отсутствуют [6]. Было достоверно доказано, что причиной болезни Дарье является мутация гена ATP2A2, расположенного в 12-й хромосоме на полосе кодирования 12q23-Q24, отвечающая за Ca2+-транспортную АТРазу (ионно-движущая АТФаза P-типа) в эндоплазматическом ретикулуме [7]. Учитывая возможную генетическую связь с болезнью Дарье, группа ученых провела исследования гена ATP2A2 при акрокератозе Гопфа, и в 2003 году Dhitavat и др. определили гетерозиготную P602L мутацию ATP2A2 гена в семье, где представители 6 поколений страдали этой патологией. По их предположению, акрокератоз явился результатом замены аминокислоты пролина на лейцин (миссенс-мутация) в АТФ-связывающем домене молекулы SERCA2 (изоформа Ca2+-транспортных ATPаз) [8]. Известны различные изоформы Ca2+-транспортных ATPаз: SERCA1, SERCA2, SERCA3. Дефект ATP2A2 затрагивает SERCA2, приводя к нарушению процессов внутриклеточной проводимости [9]. Функциональный анализ показал, что мутация вызывала утрату способности транспортировать через эндоплазматический ретикулум ионов Са, регулирующего адгезию и дифференцировку клеток эпидермиса. Это исследование позволило предположить, что акрокератоз Гопфа и дискератоз Дарье — аллельные расстройства с различной фенотипической экспрессией [8]. В литературе описываются случаи сочетания акрокератоза Гопфа с болезнью Хейли—Хейли, синдромом невоидной базальноклеточной карциномой, плоскоклеточным раком, кератоакантомой, гипертрофической формой красного плоского лишая, стеатоцистомой [10–13]. Редкость описанной патологии может привести к ошибкам диагностики и дифференциальной диагностики, в особенности с плоскими

Clinical case

Рис. 1-3

бородавками, эпидермодисплазией верруциформной Левандовского—Лютца и вегетирующим дискератозом Дарье. Эти заболевания, имея схожую клиническую симптоматику, отличаются характером патогистологических изменений. Лечение акрокератоза Гопфа малоэффективно. Используют методы деструкции элементов с использованием CO2- или Nd:YAG-лазеров, прижигание жидким азотом, электрокоагуляцию, терапию ретиноидами (тигазон, неотигазон) [4, 12, 14] . Нами приводится описание редкого несемейного случая позднего развития акрокератоза Гопфа, ассоциированного с необычными проявлениями в крупных складках, у больной в возрасте 61 года. Больная А., 1952 года рождения, поступила в стационар ГБУЗ РКВД МЗ Республики Северная Осетия-Алания 29.10.2013 с жалобами на множественные бородавчатые высыпания по всему телу, которые стали появляться с февраля 2012 года. Начало заболевания связывает с пребыванием в санатории, где получала курс массажа на шейно-воротниковую зону, после чего появились субъективные ощущения в виде жжения, покалывания в области верхней части спины и начали появляться узелки телесного

цвета, мягкой консистенции. Впоследствии сыпь приобрела распространенный характер. Больная консультировалась у врачей различных специальностей (дерматолог, хирург, иммунолог). Неоднократно получала антигистаминную, гипосенсибилизирующую, седативную, противовирусную терапию, однако эффекта от проводимого лечения не наблюдала. На момент поступления состояние больной относительно удовлетворительное. Больная нормального телосложения, умеренного питания. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 19 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС — 69 в мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, плотноэластической консистенции, безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Локальный статус Кожные покровы и видимые слизистые бледные. По всей поверхности тела, включая волосистую часть головы, лицо, имеется мономорфная сыпь, представленная папулами, мягкоэластической консистенции, цвета нормальной кожи, безболезненными при пальпации. Поверхность папул

Рис. 4-6

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Случай из практики

гладкая, иногда веррукозная (рис. 1–3). Размер элементов от 1до 10 мм. На коже подмышечных, паховых складок и под молочными железами (рис. 4, 5) имеются крупные мокнущие гиперемированные бляшки с вегетирующей поверхностью. Субъективно — жжение, болезненность. Кожа ладоней и подошв утолщена (рис. 6), кожный рисунок усилен, ногтевые пластинки не изменены. Результаты лабораторного обследования В общем анализе крови: лейк. — 6,3 x 109/л, эоз. — 2%, п/я — 2%, с/я — 60%, лимф. — 30%, мон. — 6%, СОЭ — 6 мм/ч. В биохимическом анализе крови: С-реактивный белок — отр., бил. общий — 11,2 мкмоль/л, сахар — 5,1 ммоль/л, АЛТ — 39,6 ед/л, АСТ — 50,0 ед/л, тимоловая проба — 0,8 ед., холестерин — 3,9 ммоль/л. В общем анализе мочи от 5.11.2013: уд. вес — 1010, бел. — нет, сах.— нет, эр. — нет, лейк. — 3–4, слизь — ++. Онкомаркеры СА-15 — 3, СА-125 — отриц. HBsAg, anti-HCV-total — не обнаружены. Вирус папилломы человека (18 тип) обнаружен. HIV Ag-Ab ДС — отриц. В мазках-отпечатках акантолитические клетки не найдены. R-графия легких: легочные поля без очагово-инфильтративных теней. Легочный рисунок усилен в нижних отделах по типу инволютивного фибросклероза. Корни легких не расширены, фиброзированы. Синусы свободны. Тень средостения обычной конфигурации. Заключение: инволютивный пневмосклероз. Проконсультирована врачом-иммунологом, по результатам комплексного иммунологического обследования сделано заключение: снижение фагоцитарной активности нейтрофилов крови; снижение резервной активности нейтрофилов по данным НСТ-теста; повышение относительного содержания Т-хелперов. Результаты УЗ-исследования: органов малого таза — эхо-картина соответствует возрастным изменениям; органов брюшной полости — признаки умеренных диффузных изменений ткани печени, поджелудочной железы, деформации желчного пузыря; щитовидной железы — признаки узловых образований обеих долек, диффузные изменения паренхимы щитовидной железы. Результаты гистологического исследования Выраженный гиперкератоз с участками паракератоза. Фолликулярный гиперкератоз.

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Папилломатоз в виде «шпиля». Зернистый слой утолщен. Единичные надбазальные щели. Участки дискератоза эпидермоцитов с образованием «зерен». Умеренный неравномерный акантоз. Под эпидермисом отек, капилляры расширены. Скудные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с нейтрофилами. При выставлении окончательного диагноза, мнения специалистов разделились. Диагноз «верруциформный акрокератоз Гопфа» сомнений не вызывал, однако проявления в крупных складках не укладывались в классическую клиническую картину акрокератоза и указывали на наличие сопутствующей патологии. Результаты биопсии, сочетающей проявления акрокератоза Гопфа (гиперкератоз, папилломатоз в виде «шпиля») и дискератоза Дарье (участки дискератоза эпидермоцитов с образованием «зерен»), были также неоднозначны. Явилось ли наличие дискератоза в препарате случайной гистологической находкой или в данном случае это признак сочетания двух дерматозов — вопрос остается открытым. Однако, ввиду того что материал для гистологического исследования брался только с гладкой кожи, а не с вегетирующих очагов в крупных складках, обоснованием для второго диагноза явились анамнестические и объективные данные. Дифференциальную диагностику проводили между болезнью Дарье и семейной пузырчаткой Хейли—Хейли. Некоторые авторы отождествляют везикулезно-буллезную форму болезни Дарье с хронической семейной пузырчаткой Хейли—Хейли вследствие однотипных гистологических изменений при этих заболеваниях [15], но эта точка зрения не является общепринятой, ввиду существующих отличий. Так, везикулезно-буллезная форма болезни Дарье характеризуется преимущественным поражением не только крупных складок, но и кожи шеи, груди, лица, наличием наряду с везикулезно-буллезными элементами характерных папулезных высыпаний и ранним началом — чаще 1–2-е десятилетие. Для болезни Хейли—Хейли характерно наличие эрозий, извилистых трещин, напоминающих мозговые извилины, вегетаций в естественных складках. Кератодермия возможна в обоих случаях. Однако для болезни Дарье одним из ранних и патогномоничных является симптом «ладонных ямок» — расширенных пор потовых желез, а также поражение ногтей — продольное расщепление, лейконихия, подногтевой гиперкератоз. Эти признаки не свойственны семейной пузырчатке. К тому же для болезни

Clinical case

Рис. 7, 8

Хейли—Хейли существует в отличие от дискератоза Дарье вероятность позднего начала. Оба заболевания являются генетическими и наследуются по аутосомно-доминантному типу, но больная наличие подобных болезней у родственников категорически отрицала, что в данном случае указывает на спорадический характер заболевания. На основании вышесказанного был выставлен предположительный диагноз: верруциформный акрокератоз Гопфа, в сочетании с семейной пузырчаткой Хейли—Хейли. Назначена терапия: неотигазон в дозе 30 мг в сутки (под контролем липидного профиля крови), свечи виферон № 4 по 1 свече 2 раза в сутки 10 дней.

Местно: на очаги мокнутия — раствор фукорцина, аэрозоль «Оксикорт». Криодеструкция единичных узелковых элементов. На фоне проводимого лечения через 3 недели наблюдалась положительная динамика: разрешение вегетирующих элементов в крупных складках, эпителизация трещин, исчезновение мокнутия и субъективных ощущений (рис. 7, 8). Диагноз «Акрокератоз Гопфа» нечасто встречается в клинической практике. Описанный же случай интересен не только своим поздним началом, отсутствием семейного анамнеза, но и наличием редкой ассоциации, предположительно с болезнью Хейли—Хейли.

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Случай из практики

Литература 1. Каламкарян А.А., Мордовцев В.Н., Трофимова Л.Я. Клиническая дерматология. Редкие и атипичные дерматозы: Учебное пособие. — Ереван: Айастан, 1989. — 569 c. 2. Niedleman M.L., Mckusick V.A. Acrokeratosis verruciformis (Hopf). A follow-up study // Arch. Dermatol. — 1962. — Vol. 86. — P. 779–7782. 3. Chul Hwan Bang, Hei Sung Kim, Young Min Park et al. Nonfamilial Acrokeratosis Verruciformis of Hopf // Ann. Dermatol. — 2011. — Vol. 23, Suppl. 1. — S61–S63. 4. Serarslan G., Balci D.D., Homan S. Acitretin treatment in acrokeratosis verruciformis of Hopf // J. Dermatolog. Treat. — 2007. — Vol. 18, № 2. — P. 123–125. 5. Krause W., Ehlers J. Uber die Beziehung zwischen Akrokeratosis verruciformis Hopf und Dyskeratosis follicularis vegetans Darier // Hautarzt. — 1969. — Vol. 20, № 9. — P. 397–403. 6. Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи: Руководство. — М.: Медицина, 1986. — 304 с. 7. Sakuntabhai A., Ruiz-Perez V., Carter S. et al. Mutations in ATP2A2, encoding a Ca2+ pump, cause Darier disease // Nat. Genet. Mar. — 1999. — Vol. 21, № 3. — P. 271–277. 8. Dhitavat J., Macfarlane S., Dode L. et al. Acrokeratosis verruciformis of Hopf is caused by mutation in ATP2A2:

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

evidence that it is allelic to Darier's disease // J. Invest. Dermatol. — 2003. — Vol. 120, № 2. — P. 229–232. 9. Dode L., Wuytack F., Kools P.F.J. et al. cDNA cloning, expression and chromosomal localization of the human sarco/ endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase 3 gene // Biochem J. — 1996. — Vol. 318. — P. 689–699. 10. Yakis G., Csato M., Kemeny L. K et al. Hailey-Hailey disease with acrokeratosis verruciformis Hopf // Acta Derm. Venereol. — 1996. — Vol. 76, № 2. — P. 157. 11. Dogliotti M., Schmaman A. Acrokeratosis verruciformis: malignant transformation // Dermatologica. — 1971. — Vol. 143, № 2. — P. 95–99. 12. Farro P., Zalaudek I., Ferrara G. et al. Unusual association between acrokeratosis verruciformis of Hopf and multiple keratoacanthomas. Successful therapy with acitretin // J. Dtsch. Dermatol. Ges. Jun. — 2004. — Vol. 2, № 6. — P. 440–442. 13. Verbov J. Acrokeratosis verruciformis of Hopf with steatocystoma multiplex and hypertrophic lichen planus // Br. J. Dermatol. — 1972. — Vol. 86, № 1. — P. 91–94. 14. Bukhari I. Acrokeratosis verruciformis of Hopf: a localized variant // J Drugs. Dermatol. — 2004. — Vol. 3. — P. 687. 15. Кожные и венерические болезни. Справочник под ред. О.Л. Иванова. — М.: Медицина, 2007. — 336 с.

Clinical case

Резюме. В статье представлены современные статистические данные, рассмотрены вопросы этиологии, клинической картины и лечения ладонно-подошвенного пустулезного псориаза Барбера. Детально освещены д ифф ер енц иа льно -д иаг нос т иче ск ие критерии данного заболевания с экземой с преимущественным поражением ладоней и подошв, осложненной вторичной инфекцией. Представлен клинический случай ладонноподошвенного пустулезного псориаза Барбера.

Особенности ведения пациентов с ладонноподошвенным пустулезным псориазом О.О. Мельниченко1,2, И.М. Корсунская1, Л.В. Буреломова2, М.В. Новосельцев2, О.Н. Померанцев2. 1

Ключевые слова: ладонно-подошвенный пустулезный псориаз; дифференциальная диагностика; экзема; вторичная инфекция; лечение. Summary. The article presents modern statistical data, considers the questions of etiology, clinical picture and treatment of palmoplantar pustulosis. In detail describes the differential diagnostic criteria of this disease with the eczema with primary defeat of the palms and soles, complicated by secondary infection. Presents the clinical case of palmoplantar pustulosis. Keywords: palmoplantar pustulosis; differential diagnosis; eczema; secondary infection; treatment.

а сегодняшний день, несмотря на пристальное внимание ученых к вопросам этиологии, патогенеза, диагностики заболеваний кожи, совершенствованию существующих методов лечения и поиску новых подходов к терапии дерматозов, как псориаз, так и экзема остаются актуальными проблемами дерматологии. Обе нозологии занимают лидирующие позиции в структуре кожной патологии: для псориаза этот показатель, по данным разных авторов, составляет 7–10% [1], для экземы — 10–40% [2]. В рутинной практике врач-дерматолог как на амбулаторном приеме, так и в стационаре сталкивается с проблемой дифференциальной диагностики дерматозов. Если постановка диагноза «Вульгарный псориаз», как правило, не вызывает трудностей, то диагностика ладонно-подошвенного пустулезного псориаза типа Barber, составляющего 0,05–0,58%

ЦТП ФХФ РАН.

МНП ЦДК ДЗМ, филиал «Вешняковский». Корсунская Ирина Марковна Москва, 119991, ул. Косыгина 4 Tел. 8 (910) 4501970 marykor@bk.ru

Etiology, clinical picture and treatment of palmoplantar pustulosis. O.O. Melnichenko1, 2, I.M. Korsunskaya1, L.V. Burelomova2, M.V.Novoseltsev2, O.N. Pomerantsev2. Federal State Institution of Science Centre for Theoretical Problems of Chemical Pharmacology, Russian Academy of Sciences. 2 Moscow Health Department State Institution of Health "Moscow Research Center for dermatology and cosmetology Health Department of the City of Moscow" branch "Veshnyakovsky", Russia. 1

от общего числа дерматозов [3, 4], не всегда однозначна и проста. Нередко ситуацию осложняют сами пациенты. Заметив появление высыпаний на коже, больной зачастую не сразу обращается к доктору, а прибегает к самолечению, руководствуясь советами знакомых, «рекомендациями», найденными в Интернете, журналах, используя средства «народной» медицины, а также препараты, приобретенные в аптеке самостоятельно, без назначения лечащего врача. Как правило, все это не способствует выздоровлению — напротив, пациент отмечает дальнейшее распространение высыпаний, что в итоге побуждает его обратиться к дерматологу. Нередко вследствие длительного бесконтрольного использования различных кортикостероидных мазей клиническая картина дерматоза становится «стертой», высыпания не носят строго специфического характера, ввиду чего возможны диагностические ошибки и, как следствие, неверно подобранное лечение, дальнейшее прогрессирование заболевания. Все это заставляет нас задуматься о необходимости описания четких критериев для постановки диагноза. Экзема — хроническое заболевание кожи нервно-аллергического характера, возникающее в ответ на воздействие внешних или внутренних раздражителей, отличающееся полиморфизмом сыпи, зудом и длительным рецидивирующим течением [5]. При истинной экземе высыпания могут локализоваться Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Случай из практики

на любых участках кожного покрова, но чаще всего поражаются верхние и нижние конечности, лицо. При ладонно-подошвенной локализации триггерными факторами, как правило, являются контакт с водой и моющими средствами. На коже кистей и стоп появляется яркая отечная эритема с нечеткими границами, множественные микровезикулы, при вскрытии которых образуются точечные эрозии. Течение экземы может осложняться присоединением пиогенной инфекции: появляются пустулы с мутным содержимым. Больных беспокоит зуд различной интенсивности, способствуя развитию невротических расстройств, нарушению сна вплоть до бессонницы. В дальнейшем мокнутие сменяется образованием корочек, появляется шелушение, затем пятна вторичной пигментации, которые постепенно исчезают. При длительном хроническом течении экземы на коже ладоней и подошв иногда появляются гиперкератотические образования с трещинами, нарастает инфильтрация тканей [6]. В комплексной терапии экземы используют дезинтоксикационные (растворы «гемодез», «реамберин», 0,9%-ный раствор хлорида натрия и проч.), гипосенсибилизирующие средства (10%-ный раствор глюконата кальция, 30%-ный раствор тиосульфата натрия и др.), антигистаминные, седативные, ферментные препараты, антибиотики (при наличии вторичной инфекции); в случае торпидного течения кожного процесса — низкие дозы кортикостероидов [7]. Существенную роль играет гипоаллергенная диета. Наружная терапия подбирается в зависимости от локализации, площади очага поражения, наличия осложнений, стадии процесса, клинической картины дерматоза. Псориаз — хронический дерматоз мультифакторной этиологии с генетической детерминантой иммунопатологических реакций, характеризуется доброкачественной гиперпролиферацией эпителиальных клеток, нарушением их дифференциации и кератинизации, а также патологией различных органов и систем («псориатическая болезнь»), суставов (псориатический артрит), в том числе недиагностированной. Так, в ходе зарубежных исследований в 2012 году было выявлено, что 29% пациентов с псориатическими высыпаниями на коже имеют недиагностированный псориатический артрит (ПсА). Согласно данным другого исследования с участием пациентов 34 дерматологических центров Европы и Северной Америки, более трети имели недиагностированный ПсА [8–10]. К тяжелым формам псориаза относятся помимо прочих пустулезные: генерализованный (тип Zumbusch) и ладонно-подошвенный

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

(тип Barber) [11]. При ладонно-подошвенном пустулезном псориазе типа Barber пустулы располагаются преимущественно в области тенара и гипотенара, свода стопы. Характерна резкая очерченность бляшек, на фоне которых имеются множественные пустулезные высыпания (как правило, стерильные). Очаги поражения могут существовать длительно без выраженного прогрессирования, с течением времени часть пустулезных высыпаний ссыхается с образованием чешуйко-корочек, другие появляются им на смену[6]. Обычно у больных этой формой псориаза можно встретить типичные бляшки на коже локтей и коленей, которые возникают порой спустя длительное время после начала пустулезного псориаза. В отличие от экземы для псориаза помимо триады феноменов более характерны переход воспалительного процесса на тыл кистей и стоп, отсутствие или незначительная выраженность зуда, мокнутия. В комплексной терапии заболевания помимо наружных препаратов используют дезинтоксикационные, гипосенсибилизирующие средства, седативные, антигистаминные (при наличии выраженного зуда) препараты, гепатопротекторы. При назначении лечения ладонно-подошвенного пустулезного псориаза типа Barber препаратами выбора являются ретинола пальмитат, а при тяжелом течении процесса — синтетические ретиноиды (ацитретин) или цитостатики (метотрексат) [7]. Для удобства, дифференциально-диагностические критерии данных заболеваний приведены в таблице. В качестве примера можно привести историю болезни пациентки И., 56 лет, поступившей во II стационарное отделение филиала 28.06.2013 с диагнозом «Дисгидротическая экзема». Жалобы при поступлении: на высыпания на коже кистей и стоп, сопровождающиеся умеренным зудом, периодически отмечает ограничение подвижности и болезненность в крупных и мелких суставах конечностей. Из анамнеза: считает себя больной в течение 5 лет, когда впервые на фоне перенесенного психоэмоционального напряжения отметила появление высыпаний на коже нижних конечностей. Обратилась к дерматологу по месту жительства, был поставлен диагноз «экзема». Лечилась амбулаторно (антигистаминные препараты, энтеросорбенты, кортикостероидные мази наружно) с временным незначительным положительным эффектом. Обострение заболевания отмечает до 3 раз в год, связывает со стрессом. В течение последних полутора лет периодически беспокоят болезненность и ограничение подвижности

Clinical case

Критерий

Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз (тип Barber)

Экзема с преимущественным поражением ладоней и подошв, осложненная вторичной инфекцией

Этиология

Мультифакторная этиология с доминирующим значением в развитии генетических факторов

Полиэтиологическое заболевание, ведущая роль отводится поливалентной сенсибилизации

В пределах очагов: эволюция пустул

Пустулы, разрешающиеся характерными округлыми пятнами темно-коричневого цвета, напоминающими «точки»

Пустулы, ссыхающиеся с образованием корочек желто-зеленого цвета

Преобладает застойный оттенок

Преобладает яркая окраска

Четкие

Размытые/нечеткие

Мокнутие

–

Зуд

Чаще отсутствует или незначительно выражен

Как правило, постоянный интенсивный зуд в области высыпаний

Дермографизм

Красный

Шелушение

Мелко-, средне- или крупнопластинчатое серебристо-белого цвета

«Муковидное», «отрубевидное»

Обострения заболевания: связь с экзогенными факторами

Стрессы, сезонность

Контакт с водой и моющими средствами, алиментарные факторы, стрессы

Локализация

Волосистая часть головы, лицо, туловище, преимущественно разгибательные поверхности конечностей. В отличие от экземы для псориаза более характерен переход процесса на тыл кистей и стоп

Волосистая часть головы, лицо, туловище, верхние и нижние конечности

Характер поражения

Папулы плоской формы насыщеннорозового, застойно-бурого цвета, плотноватой консистенции, сливающиеся в инфильтрированные бляшки округлой формы с четкими границами и очертаниями, с характерным шелушением на поверхности

Эритематозно-сквамозные участки без четких границ, воспалительные папулы красноватого, ярко-розового цвета, мягкой консистенции, микровезикулы, при наличии вторичной инфекции — пустулы

Изменения ногтей

Симптом масляного пятна, симптом наперстка, подногтевой гиперкератоз, онихолизис

Изменения ногтей не являются строго специфичными

Данные бактериологического исследования содержимого пустул

Как правило, содержимое пустул стерильно

Колонии условно патогенных и/или патогенных микроорганизмов

Антибактериальная терапия, как правило, не влияет на течение заболевания

При учете чувствительности патогенной флоры к антибиотикам в большинстве случаев дает быстрый положительный эффект, пустулы регрессируют

Внеочаговые поражения

Цвет очагов Границы очагов

Влияние терапии антибиотиками на течение патологического процесса

в крупных и мелких суставах конечностей (не обследована). Настоящее обострение процесса со стороны кожных покровов в течение 3 недель. Лечилась амбулаторно (антигистаминные препараты, глюкокортикостероидные мази) без эффекта, в связи с чем дерматологом по месту жительства направлена на

стационарное лечение в филиал «Вешняковский». Аллергические реакции в анамнезе отрицает. Локальный статус при поступлении. Патологический процесс на коже носит распространенный, воспалительный характер, локализуется на коже верхних конечностей в области локтей, ладоней Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Случай из практики

Рис. 1, 2

и нижних конечностей в области стоп. Представлен инфильтрированными участками насыщенно-розовой окраски с четкими границами и очертаниями, занимающими практически всю анатомическую поверхность (в области ладоней и подошв), в пределах которых отмечаются многочисленные диссеминированные субэпидермальные пустулезные элементы округлой формы диаметром от 0,1 до 0,4 см с мутным содержимым белесоватого цвета. Процесс сопровождается умеренным шелушением серебристо-белого цвета. В области локтей кожа сухая, отмечается шелушение белесоватого цвета. Дермографизм красный. Ногтевые пластины тусклые, продольно исчерчены. Суставы визуально не изменены. Видимые слизистые интактны (рис 1, 2). Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Клинический анализ крови, общий анализ мочи — без патологических изменений. Биохимический анализ крови: гиперхолестеринемия (6,7 ммоль/л). Бактериологический посев содержимого пустул на флору и чувствительность к антибиотикам: Staph. epidermidis. Данные ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 81 в мин., горизонтальное положение ЭОС, диффузные изменения миокарда.

Рис. 3, 4

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

К о н с у л ьт а ц и и смежных с п е ц и а л истов. Конс ультаци я терапевта. Диагноз: Гиперхолестеринемия. Консультация гинеколога. Диагноз: Миома тела матки 6–7 нед. Менопауза. На основании данных осмотра, анамнеза, лабораторных и инструментальных методов исследования, в отделении поставлен диагноз: ладонно-подошвенный пустулезный псориаз Барбера. Проведенное лечение: 1. Инъекционные препараты: раствор гемодеза-Н 400,0 в/в капельно № 5, раствор глюконата кальция 10% 10,0 в/м 1 раз в день № 9. 2. Таблетированные препараты: нимесулид 100 мг 1 табл. 1 раз в день, лоратадин 10 мг 1 табл 1 раз в день, эссливер-форте 2 капс 3 раза в день, ретинола пальмитат 200 000 ЕД 2,0 мл per os вечером (в течение 6 дней) с дальнейшим переходом на ацитретин 25 мг 1 капс. 1 раз в день длительно, экстракт валерианы 20 мг 2 драже 3 раза в день, феназепам 1 мг 1 табл. на ночь при бессоннице. 3. Наружно: крем Унны 2 раза в день (область локтевых суставов), белосалик мазь, 2%-ная салициловая мазь 2 раза в день (кисти, стопы) с

Clinical case

дальнейшим переходом на акридерм ГК мазь 2 раза в день (кисти, стопы). Локальный статус на фоне проведенной терапии. На коже локтей отмечается скудное шелушение, инфильтрации нет. На коже кистей и стоп большинство высыпаний разрешились пятнами вторичной пигментации коричневой окраски, отмечаются единичные субэпидермальные пустулы на коже кистей диаметром не более 0,3 см, визуализируется скудное мелкопластинчатое шелушение серебристо-белого цвета. Свежих высыпаний нет (рис. 3, 4). Пациентка была выписана с улучшением, под наблюдение дерматолога по месту жительства, с рекомендациями по дальнейшему приему ацитретина, дообследованию, проведению рентгенографии крупных и мелких суставов конечностей, консультации ревматолога для исключения псориатического артрита. Амбулаторно пациентка продолжила прием препарата ацитретин в дозе 25 мг ежедневно в течение 2 мес., с дальнейшим титрованием дозировки, под строгим контролем дерматолога по месту

жительства, клинического, биохимического анализов крови и общего анализа мочи. Согласно проведенному нами анализу историй болезни пациентов, получавших лечение во II дерматологическом отделении стационара в период с I квартала 2012 года по I квартал 2014 года по поводу ладонно-подошвенного пустулеза Барбера, в 30% случаев направительный диагноз отличался от заключительного клинического диагноза. Таким образом, каждый третий пациент в амбулаторных условиях получал, по сути, индифферентную терапию по отношению к своему заболеванию, что приводило к усугублению тяжести процесса, дальнейшему прогрессированию заболевания и, как следствие, повлекло за собой необходимость госпитализации. Кроме того, с учетом возможности вовлечения в процесс костно-суставной системы необходим ранний скрининг с привлечением врачей-ревматологов для исключения псориатического артрита, а при выявлении данного заболевания — подбор соответствующей терапии с целью предотвращения инвалидизации пациентов.

Литература

7. Кубанова А.А. Дерматовенерология, 2010. — М.: ДЭКСПресс, 2010. — 428 с. — (Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов). С. 135–285.

1. Болевич С.Б., Уразалина А.А. Псориаз: современный взгляд на этиопатогенез // Вестн. Рос. военно-мед. акад. — 2013. — Т. 2, № 42. — С. 202–206. 2. Муниева С.Х. Распространенность, этиология, некоторые стороны патогенеза и совершенствование терапии микробной экземы в условиях жаркого климата: Автореф. дис. ... кан. мед. наук. — СПб., 2006. 3. Edlund E., Johnsson U., Lidgren L. et al. Palmoplantar pustulosis and sternocostoclavicular arthro-osteitis // Ann. Rhem. Dis. — 1988. — Vol. 47. — P. 809–815. 4. Sonozaki H., Kawashima M., Hongo O., Yaoita H., Ikeno M., Matsuura M., Okai K., Azuma A. Incidence of arthro-osteitis in patients with pustulosis palmaris et plantaris // Ann. Rhem. Dis. — 1981. — Vol. 40. — P. 554–557. 5. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А., Кряжева С.С. Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения кожных болезней: Руководство для врачей. — 2-е изд. — М.: Медицина, 2010. — С. 110–114.

8. Lloyd P., Ryan C., Menter A. Psoriatic Arthritis: An Update. Arthritis. —2012. — № 176298. — P. 1–5. Published online 2012, October 4. PMC. 9. Haroon M. et al. High prevalence of articular involvement in patients with severe psoriasis with poor performance of screening questionnaires // Proc. 3th World Congress of Psoriasis and Psoriatic Arthritis; June 2012. — Stockholm, Sweeden. 10. Mease P.J. et al. The prevalence of rheumatologistdiagnosed psoriatic arthritis in psoriasis patients in European / North American dermatology clinics: results of PREPARE study // Proc. 3th World Congress of Psoriasis and Psoriatic Arthritis; June 2012. — Stockholm, Sweeden. 11. Новоселов В.С., Новоселов А.В. Псориаз: патогенетические и клинико-терапевтические аспекты проблемы // Consilium Medicum, Дерматология. — 2007. — № 1. — С. 5.

6. Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С. Клиническая дерматовенерология: Руководство для врачей. В 2 т. Т. II. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. — С. 106–233.

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Обзоры

Возможности и недостатки иммунотерапия опухолей Opportunities and shortcomings of tumor immunotherapy. E.V. Svirshchevskaya. ShemyakinOvchinnikiv Institute of bioorganic chemistry RAS, Moscow, Russian Federation.

Е.В. Свирщевская

Институт биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, Москва. Свирщевская Елена Викторовна Тел. +7 (495) 330-40-11 E-mail: esvir@mx.ibch.ru

Иммунотерапия опухолей Иммунотерапия опухолей базируется на том, что иммунный ответ на опухоли можно сформировать и усилить, что должно оказывать терапевтическое действие. Однако накопленные данные показывают, что иммунная система скорее участвует в процессах гомеостаза органов, удаляя отмирающие клетки, стимулируя рост сосудов при гипоксии тканей, вызывая апоптоз клеток, экспрессирующих сигналы внутриклеточных проблем и пр. Используемый ранее термин «иммунный надзор» (immunosurveillance) все чаще заменяется на «иммунное редактирование» (immunoediting), что подразумевает не только подавление роста собственных измененных клеток, но и стимуляцию опухолевого роста. Соответственно, двойственный эффект иммунной системы на клетки опухоли может быть не связанным собственно с убийством трансформированных клеток, а направлен на элиминацию мертвых клеток, стимуляцию роста сосудов, индукцию апоптоза в частично поврежденных клетках. Формирование антиген-специфического ответа при этом, скорее всего, не происходит, что связано с особенностями функционирования иммунной системы.

Эволюция иммунной системы Как и любая другая, эволюция иммунной системы определяется передачей генов. Основной отбор механизмов формирования врожденного и адаптивного иммунитета осуществляется в период роста организма. В это время происходит накопление пула иммунных лимфоцитов к окружающим патогенам. Первой линий отбора были эффективные барьеры, закрывающие внутреннее пространство организма от патогенов: уплотнение кожи, формирование слизистого эпителия бронхолегочной

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. Любая иммунотерапия основана на использовании механизмов функционирования иммунной системы. Иммунный ответ на антигены опухолей однозначно означает аутоиммунный процесс, поскольку все опухолевые антигены (ОА) являются антигенами собственных тканей. Экспрессия ряда собственных белков действительно может увеличиваться на опухолевых клетках, что, собственно, и делает такие антигены ОА. Более того, часть белков, в норме отсутствующая на клетках данного органа, может там появляться, как это показано для эмбриональных антигенов. Однако суммарная экспрессия ОА на нормальных тканях всего организма значительно превышает суммарную экспрессию этих же антигенов на опухолевых клетках. Иммунная система осуществляет скрининг всех тканей организма и, соответственно, имеет доступ к ОА, экспрессированным как на опухолевых клетках, так и на нормальных тканях. Поэтому повреждение здоровых тканей является неизбежным побочным эффектом иммунотерапии опухолей. Степень повреждений, вызванных аутоиммунным процессом, варьирует в зависимости от антигена, на который направлен данный процесс. Второй проблемой противоопухолевой терапии является механизм иммунной толерантности, который блокирует развитие аутоиммунных процессов. Именно из-за механизма толерантности так трудно вызвать ответ на ОА. Современные технологии позволяют преодолевать барьер толерантности, вызывая аутоиммунный ответ на ОА. Узким полем для иммунотерапии опухолей является зазор между терапевтическим и патогенным действием такой терапии. Ключевые слова: иммунологическое распознавание; опухолевые антигены; толератность; противоопухолевый иммунный ответ.

системы и желудочно-кишечного тракта, усложнение состава бактерицидных компонентов поверхностей тела, контактирующих с патогенами, появление

Reviews

Summary. Any immunotherapy exploits basic mechanisms of immunity. Immune response against tumor antigens evidently means an autoimmune response, because all tumor associated antigens (TAA) originate from self tissues. The expression of some self proteins can increase significantly on tumor cells making these proteins TAA. Moreover, some proteins, normally absent in a specific tissue, can become expressed as it was shown for the embryonic antigens. However, overall expression of TAA by normal tissues significantly overpasses the expression of TAA by tumor cells. As immune system screens all body organs and tissues, it has an excess to TAA expressed both by normal and tumor cells. As a result a severe damage of normal organs and tissues is a common side effect of anti-tumor immunotherapy. A degree of immunotherapy side effects depends on the type of targeted TAA. Low efficacy and inability to induce anti-tumor response are both the result of peripheral tolerance mechanisms which normally block autoimmune responses. Modern technologies permit bypassing the tolerance barrier inducing autoimmune response against TAA accompanied by overall toxic effect on healthy organs and tissues. The window for the anti-tumor immunotherapy between therapeutic and pathogenic actions is rather narrow. Keywords: immune recognition; tumor-associated antigens; tolerance; antitumor immune response.

мукоцилиарного клиренса, белков-сурфактанов в слизи и пр. [1]. Отобранный вариант барьеров тела млекопитающих до сих пор защищает от 95% патогенов, что привело к появлению термина «условные патогены». Второй линией отбора являлась необходимость борьбы с собственно патогенами, то есть микроорганизмами, умеющими преодолевать барьеры тела и размножающимися внутри организма, поражая ткани и органы. Эта работа выполняется преимущественно адаптивным иммунитетом при непосредственной помощи клеток врожденной иммунной системы. На долю адаптивного иммунитета приходится меньше патогенов, но эти микроорганизмы наносят значительно больший вред, часто приводя к гибели организма-хозяина. Энергия,

затрачиваемая на адаптивный иммунный ответ, в сотни раз превышает затраты на поддержание функционирования врожденной иммунной системы. Возникновение на фоне доминирующей борьбы с патогенами некоторого пула малигнизированных клеток, медленно растущих и имеющих антигены на поверхности, не отличимые от антигенов клеток здоровой ткани, никак не могло оказывать значительного давления на отбор удачных генетических вариантов. Учитывая, что основные типы опухолей появляются у млекопитающих значительно позже репродуктивного возраста, генетические признаки как предрасположенности, так и резистентности к опухолям никак не подвержены селекции, если они не сцеплены с какими-то факторами, играющими значение в процессах, важных для организма в репродуктивном возрасте. Совсем другой фактор оказывал значительное давление на формирование иммунной системы в процессе естественного отбора. Адаптивная иммунная система может не только эффективно убивать патогены, но столь же эффективно и клетки собственного организма. В частности, противовирусная защита основана на убийстве клеток собственного организма, зараженных вирусом. В зависимости от скорости заражения собственных клеток процесс убийства может быть очень быстрым. Каждый год в мире погибают люди от острой формы того или иного штамма гриппа. Хотя вирусная инвазия и является причиной болезни, но организм убивает не вирус гриппа, а гиперреакция собственной иммунной системы. Лимфоциты в процессе иммунного ответа выбрасывают множество гуморальных факторов (цитокинов, монокинов, адгезивных молекул, ростовых факторов, слизи), устраивая «цитокиновый шторм», который дестабилизирует все системы организма: поднимается температура, не справляются сердце, сосуды, легкие и другие органы. Примером убийства людей иммунной системой является также синдром приобретенного иммунодефицита, при котором иммунная система постепенно убивает все Т-клетки хелперного фенотипа, к которым тропен вирус иммунодефицита человека. Реакции иммунной системы, направленные на собственные антигены, могут убивать бета-клетки поджелудочной железы (диабет I типа); портить суставы (ревматоидный артрит, псориатический артрит); убивать клетки щитовидной железы (тироидит); вызывать демиелинизацию нейронов (рассеянный склероз); нарушать структуру кожи (псориаз, пузырные дерматозы) и пр. Аутоиммунные реакции, несомненно, были факторами естественного отбора. Поэтому Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Обзоры

под давлением этих факторов иммунная система выработала механизмы иммунологической толерантности к собственным антигенам. В результате перебора различных вариантов природа остановилась на механизме физической элиминации пула Т-клеток, которые могут распознавать собственные антигены. Такая элиминация в классическом виде (в молодости) происходит в тимусе (центральная толерантность). Уже с 10–12 лет начинается инволюция (уменьшение) тимуса, который к старости практически исчезает. До сих пор неизвестно, как же иммунная система поддерживает толерантность на протяжении всей жизни. Все остальные типы клеток, принимающие участие в иммунной защите, не проходят никакой селекции в онтогенезе организма. Цена поддержания толерантности очень высока: каждая клетка постоянно продуцирует десятки молекул, опознаваемых клетками собственной иммунной системы как «свои»; в репертуаре иммунной системы имеются «дыры» в специфичности патогенов, которые иммунная система считает «своими» и не реагирует на них (отсюда генетическая предрасположенность к инфекционным заболеваниям); весь пул Т-клеток проходит постоянный отбор при созревании, при этом 10–20% наивных, только что родившихся Т-клеток физически элиминируется только для того, чтобы иммунная система не была агрессивной против тканей собственного тела.

Структура иммунной системы Иммунная система включает два скоординированных звена, выполняющих ряд независимых и ряд общих задач: врожденный и адаптивный иммунитет. Эффективность врожденного иммунитета, к которому относятся нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, макрофаги, дендритные клетки и натуральные киллеры, ограничена пулом имеющихся на периферии зрелых клеток. Эти клетки не пролиферируют в процессе иммунного ответа, а убивая патогены, погибают сами. Соответственно, любая стимуляция врожденного иммунитета приводит только к усилению функции отдельной клетки, но не к увеличению их числа. Эффективность адаптивного иммунитета в миллионы раз выше, что связано с быстрой пролиферацией отдельных клонов лимфоцитов при незначительном изменении общего числа лимфоцитов. Даже при очень сильном (летальном) иммунном ответе число Т- и В-клеток одной специфичности не превышает долей процента от общего числа всех лимфоцитов. Для активации такого узкоспецифичного иммунного ответа требуется кооперация с

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

клетками врожденной иммунной системы. На рис. приведена общая схема взаимодействий при формировании нормального иммунного ответа и ответа на собственные белки.

Адаптивный ответ

Толерантность

Активация адаптивного иммунного ответа на патогены требует участия клеток врожденной иммунной системы, которые представляют антиген (АПК) Т- и В-лимфоцитам Любой иммунный ответ начинается с захвата патогена антиген-представляющими клетками (АПК) в любой ткани организма (легкие, кожа, печень, слизистые и пр.). Роль АПК могут выполнять, в зависимости от патогена, дендритные клетки, макрофаги и В-клетки. АПК обрабатывают белки патогена, активируясь в процессе обработки, что приводит к миграции активированных АПК в лимфатические узлы; продукции ими монокинов, хемокинов, ростовых факторов; на их поверхности появляются молекулы адгезии и стимуляторные молекулы для лимфоцитов [2, 3]. В результате АПК оказываются в ближайших к месту захвата патогена лимфатических узлах, куда из лимфы приходят наивные лимфоциты. Процесс переработки белков патогена приводит к появлению фрагментов этих белков на поверхности АПК в двух формах: одна из них предназначена для Т-клеток (в составе молекул Главного Комплекса ГистоСовместимости, ГКГС), а вторая — для В-клеток (часто фрагменты нативных белков патогенов). Эти фрагменты и являются главными мишенями для удержания из лимфы клеток, имеющих соответствующие этим фрагментам рецепторы (аффинное взаимодействие). Рецепторы на поверхности Т-клеток (Т-клеточный рецептор, ТКР) и В-клеток (ВКР) отвечают за специфичность иммунного ответа. Совместное действие адгезивных молекул и рецепторного взаимодействия тормозит только такие клетки в зоне АПК; остальные продолжают движение. Постепенно накапливается пул клеток, специфичных к разным пептидам разных белков, но все

Reviews

эти белки происходят из патогена, который принесла с собой АПК из инфицированной ткани. Те же самые процессы наблюдаются и при ответе на собственные белки. Однако Т-клетки, имеющие рецептор к антигенам собственных тканей, отсутствуют. В этом случае не могут активироваться и В-клетки (см. рис.). Им для этого нужно контактное взаимодействие не только с АПК, но и с Т-клетками (CD40–CD40L взаимодействие отвечает за переключение В-клеток с синтеза IgM на синтез IgG). Иммунный ответ не развивается и наступает состояние толерантности, которое на периферии поддерживается дополнительными механизмами (периферическая толерантность).

Иммунология опухолей Для того чтобы доказать существование иммунологического надзора за опухолевыми изменениями нормальных клеток и определить, какой тип иммунной системы осуществляет такой надзор, требуется удалить тем или иным способом врожденный или адаптивный иммунный ответ. Попытки это сделать проводились активно в конце прошлого века [4–5]. Одной из наиболее ранних моделей, в которой впервые была показана роль иммунной системы в контроле роста опухоли, была модель рака, вызванного 3-метилхолантреном (3-МХ). Однако при попытках воспроизвести эти различия возникло много противоречий, детально описанных в обзоре [6]. Многие группы не получили различий в частоте возникновения, скорости роста и метастазировании 3-МХ-индуцированных сарком в иммунокомпетентных и иммунодефицитных мышах. В более поздних исследованиях использовали генетически модифицированных мышей (Rag–/–, SCID, Ifng–/–, STAT1–/– и др.), у которых спонтанно формировались различные опухоли [обзор 7]. Однако полученные данные многие авторы объясняют отсутствием контроля инфекций и, как следствие, возникают опухоли. Часто лечение антибиотиками отменяло появление спонтанных опухолей [7]. К этому же ряду относятся данные по увеличению частоты возникновения опухолей у больных с трансплантатами, ВИЧ-инфицированных, других случаев инфекций, повреждающих иммунитет. Имеются доказательства инфильтрации опухолей клетками иммунной системы. Присутствие клеток иммунной системы является результатом поддержания гомеостаза органов. При наличии гипоксии, характерной для опухолевого роста в начале формирования растущего очага

трансформированных клеток, клетки продуцируют дистантные факторы, передающие информацию центру о необходимости сосудов для поддержания растущего пула клеток. Гипоксия всегда связана с гибелью части клеток. Макрофаги, которые являются основными чистильщиками организма, приходят в опухоль не для убийства опухолевых клеток, а для удаления мертвых клеток, что помогает опухоли поддерживать далее гомеостаз. Клетки сосудистого эндотелия под действием факторов, продуцируемых опухолевыми клетками, активируются и начинают экспрессировать на своей поверхности молекулы адгезии (ICAM, VCAM), которые являются воротами входа в опухоль нейтрофилов и всех типов активированных Т-клеток, экспрессирующих интегрины. При отсутствии центра формирования пула специфичных к ОА Т-клеток в опухоль через систему адгезивных молекул попадают активированные Т-лимфоциты других специфичностей, которые не могут убить опухолевые клетки, но и не могут уйти назад в циркуляцию (нет механизмов возврата). Эти клетки также погибают в опухоли, увеличивая нагрузку на макрофаги. При анализе инфильтратов опухоли выявляют присутствие Т-клеток и макрофагов. Однако эти клетки не имеют ничего общего с противоопухолевым ответом. Присутствие этих клеток в опухоли является ответом организма на гипоксию тканей и активацию эндотелия сосудов. В норме в течение жизни формируются Т- и В-клетки, специфичные к собственным антигенам. Это связано с тем, что центральная толерантность не может удалить все аутореактивные клетки, удаляя лишь «доминантные» клоны. При удалении всех таких клеток возникают «дыры» в репертуаре Т-клеток, опасные для защиты от различных патогенов. Для блокирования субдоминантных клеток, специфичных к собственным антигенам, природа использует механизмы периферической толерантности, основанной на экспрессии молекул, подавляющих ответ Т-клеток, распознающих собственные белки (CTLА-4, PD-1 и др.) [8]. Соответственно, наличие инфильтратов иммунных клеток в опухоли говорит не о формировании противоопухолевого ответа, а лишь о том, что организм замечает проблемы локального роста ткани и поддерживает его формированием новых сосудов, удалением некротических клеток, сканированием на наличие патогенов. Таким образом, формирование противоопухолевого иммунитета не является задачей реактивации или усиления уже существующего ответа, а является задачей формирования ответа de novo, то есть для терапии требуется индукция первичного ответа на ОА. Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Обзоры

Иммунотерапия опухолей Иммунотерапия опухолей имеет два основных направления: индукция антител к ОА (В-клеточный ответ) и индукция Т-клеточного ответа. Это два принципиально разных механизмов действия, на которых необходимо остановиться отдельно.

Антитела В клинической практике для лечения солидных и гематологических злокачественных новообразований используются рекомбинантные моноклональные антитела (мАт), мишенью которых являются ОА. Получают такие антитела не за счет собственного иммунного ответа, а с использованием мышиных фрагментов антител к избранным мишеням. Эти фрагменты (CDRs) клонируют в ген иммуноглобулина человека (гуманизация антител) для уменьшения иммунной реакции на мышиные антитела. Три наиболее широко используемых протокола иммунотерапии рака основаны на терапии мАт: препараты ритуксимаб (анти-CD20), трастузумаб, он же герсептин (антитела к рецептору фактора роста эпидермиса, HER-2) и бевацизумаб, он же авастин (антитела к фактору роста сосудов) являются мАт. Основными преимуществами мАТ антител являются длительный период полувыведения, низкая токсичность и высокая специфичность к ОА. Механизм противоопухолевого действия мАт основан на антителозависимой клеточноопосредованной цитотоксичности (ADCC) и комплементзависимой цитотоксичности (CDC) [9, 10]. Последний механизм активен для лимфом, где комплемент имеет доступ к опухолевым клеткам, но не важен для солидных опухолей [9]. Частично мАт активируют также эффекты, не опосредуемые иммунитетом, включая подавление роста опухолевых клеток и индукцию в них апоптоза [10]. Одним из успешных препаратов этого класса является трастузимаб (герсептин). Терапия антителами как монотерапия малоэффективна. При использовании антител в составе адъювантной терапии (вместе с химиотерапией) трастузимаб увеличивал выживание на 16% и 25% на 12 и 29 месяцев наблюдения соответственно [11]. На основе антител сейчас получают много различных вариантов для адъювантной терапии, которые включают каркасные белки антител, мини-антитела, антитела с различными вариантами гликозилирования, в качестве мишеней используют различные маркеры. Однако непосредственно антитела не могут убивать клетки. Киллинг,

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

опосредованный фиксацией антител на поверхности опухолевых клеток, обычно осуществляется клетками врожденной системы: макрофагами и натуральными киллерами. Поскольку эти клетки не способны пролиферировать на периферии, то их количество всегда меньше числа опухолевых клеток, которые быстро пролиферируют. Только Т-клетки цитотоксического ряда (CD8+ или CTL) могут значительно увеличиваться в числе. Но и в этом случае каждая CTL-клетка может убить только несколько клеток-мишений, после чего погибает сама. Это верно для всех типов активности CTL: как противовирусного, так и противоопухолевого ответа. Соответственно, итогом взаимодействия является скорость роста опухолевых клеток и скорость накопления CTL, специфичных к ОА. Иммунотерапия рака более эффективна при медленно растущих опухолях. Применение мАт в терапии опухолей имеет побочные эффекты, связанные с действием антител на ОА антигены, экспрессированные на нормальных тканях. Так, трастузимаб обладает кардиотоксичностью, а бевацизумаб снижает скорость заживления ран [12, 13]. Не последнее место занимает вопрос стоимости лечения рекомбинантными антителами. Одна инъекция стоит от 50 до 150 тысяч рублей. Для терапии используют 3 и более инъекций с интервалом в 2–4 недели, что связано с временем жизни антител в крови.

Т-клетки Адаптивный перенос Т-клеток Прежде всего следует отметить, что клиническая эффективность всех известных протоколов иммунотерапии опухолей, основанных на активации Т-клеток, до сих пор дает малую эффективность в клинике [14–17]. При этом наблюдается достоверный Т-клеточный ответ на используемые антигены у большой доли пациентов. Первые попытки Т-клеточной терапии опухолей были выполнены для меланом. Меланомы содержат значительно большее количество инфильтрирующих лимфоцитов, чем прочие солидные опухоли. Это послужило основой для предположения, что иммунная система распознает меланомы лучше. Выделенные из опухоли лимфоциты культивируют in vitro в присутствии цитокинов и ростовых факторов, а затем вводят больному. У 30–50% больных наблюдают объективный ответ на такую терапию [18, 19]. Однако клинические исследования, начатые еще в 1994 году, до сих пор не дошли до стадии рандомизированных,

Reviews

что не позволяет понять, насколько такая терапия эффективна клинически. В связи с неопределенностью спектра Т-клеточного ответа при культивировании всего пула лимфоцитов, выделенных из опухоли, проводятся исследования, направленные на отдельные антигены (MART-1/Melan-A, gp100, NY-ESO-1) с целью размножения Т-клеток определенной специфичности. В этом случае объективный ответ был хуже, чем при введении всего пула [20, 21]. В связи с трудностями и дороговизной таких технологий исследователи перешли на использование генно-модифицированных клеток. Можно клонировать ТКР определенной специфичности (мышиный или человеческий) в полученные от больного лимфоциты периферической крови и затем их ввести назад в кровь. Более того, можно использовать ГКГС-рестрицированные клетки с ТКР известной специфичности. Любому больному с определенным типом ГКГС (например, HLA-A2 со специфичностью ТКР к MART-1/Melan-A or gp100) можно вводить такие клетки, если на опухоли экспрессированы соответствующие антигены. Клинический ответ наблюдали у 13–30% [22]. Значительные побочные эффекты, связанные с повреждением нормальных тканей, не позволили ввести в клинику использование таких клеток. Еще один вариант с адаптивным переносом клеток состоит в клонировании вместо ТКР вариабельного фрагмента антител, слитого с частью ТКР (CD3). Такие клетки получили название CART-клеток (Chimeric Antigen Receptor). Исходные антитела направлены против выбранного ОА. Два клинических исследования с CAR-T-клетками, специфичными к карбоангидразе или фолатному рецептору, антигенам, гиперэкспрессированным на карциномах почки и яичников, не привели к клиническому улучшению [23–25]. В настоящее время некоторый успех достигнут, однако до клинического применения эта технология еще далека (см. обзор [26]). Противоопухолевые вакцины Первые попытки вакцинации антигенами опухолей предпринимались еще в конце прошлого века. Были даже опубликованы успешные результаты клинических исследований. Однако провалы с различными видами вакцин постепенно остановили эту работу [27–29]. Более детальное понимание механизмов функционирования иммунной системы, а также открытие механизмов активации клеток врожденной иммунной системы (Toll-подобные рецепторы) позволило разработать технологии, основанные на использовании АПК (дендритные клетки), нагруженных ex

vivo пептидами ОА. Первая вакцина такого ряда — Сипулицел (специфична к кислой фосфатазе простаты), показала некоторую достоверную клиническую эффективность на уровне улучшения 4-месячного выживания без регрессии опухоли и изменения времени ее развития, что даже в этом случае привело к разрешению ее применения FDA [30]. В настоящее время проводятся исследования с комбинацией различных ОА, использованием рекомбинантных цитокинов, антител к молекулам, контролирующим периферическую толерантность (CTLA-4, PD-1 и др.), активаторов врожденной системы. Все это постепенно приведет к формированию противоопухолевого иммунитета определенной силы и специфичности. Во всех случаях приходится балансировать между токсичностью такой терапии и ее эффективностью [31].

Заключение Неэффективность собственно иммунотерапии вовсе не означает, что с опухолями нельзя бороться. Так, знания в области антительного ответа позволяют использовать эти же мАт для целевой доставки химических препаратов, значительно более активных против опухолевых клеток, чем собственно антитела. Понимание механизмов малигнизации тканей и спектр онкомаркеров рано или поздно позволит разработать превентивные меры и своевременную диагностику опухолей. Неинвазивные хирургические технологии успешно работают уже сейчас на опухолях малого размера. Отдельно следует изучать спорадические случаи рака, при которых генетической предрасположенности нет. Изучение причин возникновения таких опухолей, возможно, позволит своевременно скорректировать поведение людей в сторону здорового образа жизни. Не только курение, но и определенный стиль питания, уровень физической нагрузки, стрессы, наличие хронических инфекций, травмы, даже темперамент человека — все эти стороны нашей жизни могут опосредованно влиять на возможность возникновения опухолей.

Благодарности Работа поддержана программой «Научные и педагогические кадры инновационной России на 2009–2013 годы», госконтракты № 14.740.11.0731, П730; программами фундаментальных исследований при РАН «Молекулярная и клеточная биология»; «Основы фундаментальных исследований нанотехнологий и наноматериалов».

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Обзоры

Литература 1. Svirshchevskaya E., Zubkov D., Mouyna I., Berkova N. Innate immunity and the role of epithelial barrier during Aspergillus fumigatus infection // Curr. Immunol. Rev. — 2012. — Vol. 8, № 3. — P. 254–264. 2. Kadowaki T., Shimada M., Inagawa H. et al. Reconsideration of macrophage and dendritic cell classification // Anticancer Res. — 2012. — Vol. 32, № 6. — P. 2257–2261. 3. Zehn D., King C., Bevan M.J., Palmer E. TCR signaling requirements for activating T cells and for generating memory // Cell Mol. Life Sci. — 2012. — Vol. 69, № 10. — P. 1565–1575. 4. van den Broek M.E., Kagi D., Ossendorp F. et al. Decreased tumor surveillance in perforin-deficient mice // J. Exp. Med. — 1996. — Vol. 184. — P. 1781–1790.

20. Dudley M.E., Wunderlich J.R., Yang J.C. et al. A phase I study of nonmyeloablative chemotherapy and adoptive transfer of autologous tumor antigenspecific T lymphocytes in patients with metastatic melanoma // J. Immunother. — 2002. — Vol. 25. — P. 2434–2251. 21. Yee C., Thompson J.A., Byrd D. et al. Adoptive T cell therapy using antigen-specific CD8_ T cell clones for the treatment of patients with metastatic melanoma: In vivo persistence, migration, and antitumor effect of transferred T cells // Proc. Natl. Acad. Sci U S A. — 2002. — Vol. 99. — P. 16168–16173.

6. Schreiber T.H., Podack E.R A critical analysis of the tumour immunosurveillance controversy for 3-MCA-induced sarcomas // Br. J. Cancer. — 2009. — Vol. 101, № 3. — P. 381–386.

22. Hunder N.N., Wallen H., Cao J. et al. Treatment of metastatic melanoma with autologous CD4_ T cells against NY-ESO-1 // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — P. 2698–2703.

7. Swann J.B., Smyth M.J. Immune surveillance of tumors // J. Clin. Invest. — 2007. — Vol. 117, № 5. — P. 1137–1146. 8. Kasagi S, Kawano S, Kumagai S. PD-1 and autoimmunity // Crit. Rev. Immunol. — 2011. — Vol. 31, № 4. — P. 265–295.

23. Johnson L.A., Morgan R.A., Dudley M.E. et al. Gene therapy with human and mouse T-cell receptors mediates cancer regression and targets normal tissues expressing the cognate antigen // Blood. — 2009. — Vol. 114. — P. 535–546.

9. Weiner L.M., Murray J.C., Shuptrine C.W. Antibody-based immunotherapy of cancer // Cell. — 2012. — Vol. 148, № 6. — P. 1081–1084.

24. Kershaw M.H. et al. A phase I study on adoptive immunotherapy using gene-modified T cells for ovarian cancer // Clin. Cancer Res. — 2006. — Vol. 12. — P. 6106–6115.

10. Kolev M., Towner L., Donev R. Complement in cancer and cancer immunotherapy // Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz). — 2011. — Vol. 59, № 6. — P. 407–419.

25. Lamers C.H. et al. Treatment of metastatic renal cell carcinoma with autologous T-lymphocytes genetically retargeted against carbonic anhydrase IX: first clinical experience // J. Clin. Oncol. — 2006. — Vol. 24. — e20–e22.

12. Su X., Lacouture M.E., Jia Y., Wu S. Risk of high-grade skin rash in cancer patients treated with cetuximab-an antibody against epidermal growth factor receptor:systemic review and meta-analysis // Oncology. — 2009. — Vol. 77. — P. 124–133. 13. Bria E., Cuppone F., Milella M. et al. Trastuzumab cardiotoxicity: biological hypotheses and clinical open issues // Expert Opin. Biol. Ther. — 2008. — Vol. 8. — P. 1963–1971. 14. Andersen B.M., Ohlfest J.R. Increasing the efficacy of tumor cell vaccines by enhancing cross priming // Cancer Lett. — 2012. — Vol. 325, № 2. — P. 155–164. 15. Vujanovic L., Butterfield L.H. Melanoma cancer vaccines and anti-tumor T cell responses // J. Cell Biochem. — 2007. — Vol. 102, № 2. — P. 301–310. 16. Perez C.A., Santos E.S., Raez L.E. Active immunotherapy for non-small-cell lung cancer: moving toward a reality // Expert Rev. Anticancer Ther. — 2011. — Vol. 11, № 10. — P. 1599–1605. 17. Kaufman H.L. Vaccines for melanoma and renal cell carcinoma // Semin. Oncol. — 2012. — Vol. 39, № 3. — P. 263–275.

VIIIIX

19. Besser M.J., Shapira-Frommer R., Treves A.J. et al. Clinical responses in a phase II study using adoptive transfer of shortterm cultured tumor infiltration lymphocytes in metastatic melanoma patients // Clin. Cancer Res. — 2010. — Vol. 16. — P. 2646–2655.

5. Smyth M.J., Kelly J.M., Baxter A.G. et al. An essential role for tumor necrosis factor in natural killer cell-mediated tumor rejection in the peritoneum // J. Exp. Med. — 1998. — Vol. 188. — P. 1611–1619.

11. Slamon D., Pegram M. Rationale for trastuzumab (Herceptin) in adjuvant breast cancer trials // Semin. Oncol. — 2001. — Vol. 28, № 1, Suppl. 3. — P. 13–19.

18. Rosenberg S.A., Yannelli J.R., Yang J.C. et al. Treatment of patients with metastatic melanoma with autologous tumorinfiltrating lymphocytes and interleukin-2 // J. Natl. Cancer Inst. — 1994. — Vol. 86. — P. 1159–1166.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

26. Gilham D.E., Debets R., Pule M. et al. CAR-T cells and solid tumors: tuning T cells to challenge an inveterate foe // Trends Mol. Med. — 2012. — Vol. 18, № 7. — P. 377–384. 27. Rosenberg S.A., Yang J.C., Restifo N.P. Cancer immunotherapy: Moving beyond current vaccines // Nat. Med. — 2004. — Vol. 10. — P. 909–915. 28. Kirkwood J.M., Ibrahim J.G., Sosman J.A. et al. High-dose interferon alfa-2b significantly prolongs relapse-free and overall survival compared with the GM2-KLH/QS-21 vaccine in patients with resected stage IIB-III melanoma: Results of intergroup trial E1694/S9512/C509801 // J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 19. — P. 2370–2380. 29. Kelland L. Discontinued drugs in 2005: Oncology drugs // Expert Opin. Investig. Drugs. — 2006. — Vol. 15. — P. 1309–1318. 30. Kantoff P.W., Higano C.S., Shore N.D. et al. Sipuleucel-T immunotherapy for castration-resistant prostate cancer // N. Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 363. — P. 411–422. 31. Humphrey R., Brockway-Lunardi L., Bonk D. et al. Opportunities and challenges in the development of experimental drug combinations for cancer // J. Natl. Cancer Inst. — 2011. — Vol. 103. — P. 1222–1226.

Reviews

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Клиническая задача

Клиническая задача Clinical demand. L.P. Kotrehova. North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov.

Л.П. Котрехова

ГБОУ ВПО СевероЗападный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, Минздравсоцразвития России. Котрехова Любовь Павловна, Тел.: +7 (812) 557 02 70 Email: burtsevaderm@mail.ru

евушка 26 лет обратилась к дерматологу с жалобами на сильный зуд кожи туловища, конечностей, а также появление высыпаний на сосках и ареолах молочных желез. Из анамнеза заболевания известно, что первые симптомы заболевания появились около полугода до момента обращения к дерматологу. Сначала возник зуд кожи кистей и запястьев, затем через какое-то время он стал носить генерализованный характер. По поводу появления зуда пациентка прошла обследование и лечение у аллерголога. В результате проведенного аллергологического обследования, постановки кожных проб никаких отклонений выявлено не было. Наличие кожного зуда врачом-аллергологом было расценено как проявление выраженной сухости кожи и чрезмерно частого применения пациенткой моющих средств. Со слов пациентки, она принимала душ 2–3 раза в день, так

1. Что было выявлено при дерматоскопии? 2. Какой диагноз у пациентки? 3. Какие лекарственные препараты применяются при данной патологии? (Ответ вы найдете на стр. 58)

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Дерматоскопия. Извитой чесоточный ход, чесоточный клещ в конце хода

VIIIIX

Вопросы:

Рис. 1

Узелковые высыпания на соске и ареоле правой молочной железы

как является послушницей при монастыре и оказывает помощь бездомным и нищим. С целью купирования зуда аллергологом был назначен гидроксизин в дозе 25 мг в сутки, а также рекомендовал применять средства для ухода за кожей. Эффекта от проводимой терапии пациентка не отмечала. Через 2 месяца после начала заболевания на сосках и ареолах молочных желез появились сильно зудящие розоватого цвета узелковые высыпания. Аллергологом был поставлен диагноз экзема сосков молочных желез и назначена кортикостероидная мазь. Применение мази облегчения не принесло. Только через полгода после появления первых симптомов заболевания больная обратилась к дерматологу. В результате осмотра были выявлены мягко-эластичные узелковые розового цвета высыпания на ареолах молочных желез диаметром до 0,5 см. (рис. 1, 2). На других участках кожного покрова (животе, ягодицах, локтях) располагались рассеянные единичные точечные геморрагические корочки. Со слов пациентки, зуд носил приступообразный характер и усиливался в вечернее и ночное время. Больной была проведена дерматоскопия очагов поражения (рис. 3, 4).

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Узелковые высыпания на соске и ареоле левой молочной железы

Дерматоскопия. Извитой чесоточный ход, чесоточный клещ в конце хода

Клиническая задача

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Клиническая Авторы этого задача номера

Авторы этого номера Базаев В.Т. д.м.н., доцент, зав. кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО "Северо-Осетинская медицинская академия" e-mail: v.bazaev@list.ru Белявская А.А. Кафедра кожных и венерических болезней с курсом медицинской косметологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

Кузьменков А.Ю. Кафедра факультетской терапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

Борсуков А.В. ПНИЛ «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России

Листопадова М.В. Кафедра факультетской терапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

БУРЕЛОМОВА Л.В. МНП ЦДК ДЗМ, филиал «Вешняковский»

МЕЛЬНИЧЕНКО О.О. ЦТП ФХФ РАН

БУСЬКО Т.М. Кафедра кожных и венерических болезней с курсом медицинской косметологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

Монахов К.Н. д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

ГЕЛЬТ Т.Д. Кафедра факультетской терапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

Новиков Ю.А. Омский областной клинический кожновенерологический диспансер

ДИМАКОВА Е.В. заведующая центра контроля и профилактики ИППП у детей и подростков «Доверие» e-mail: lenadimakova@ya.ru ЗАГРТДИНОВА Р.М. д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» e-mail: kafedra.derma@yandex.ru ИВАСЮК Г.Н. Омский областной клинический кожновенерологический диспансер КОРСУНСКАЯ В.А. аспирант, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации e-mail: marykor@bk.ru

VIIIIX

Котрехова Л.П. ГБОУ ВПО СевероЗападный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, Минздравсоцразвития России e-mail: burtsevaderm@mail.ru

БОЛЬШЕНКО Н.В. врач-дерматовенеролог высшей категории, соискатель кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ, Москва

ДВОРЯНКОВА Е.В. д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории физико-химических и генетических основ дерматологии ЦТПФХФ РАН

КОРСУНСКАЯ И.М. д.м.н., профессор. Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение Науки Центр Теоретических Проблем Физико-Химической Фармакологии Российской Акакдемии Наук, Москва e-mail: marykor@bk.ru

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

НОВОСЕЛЬЦЕВ М.В. МНП ЦДК ДЗМ, филиал «Вешняковский» ОХЛОПКОВ В.А. ОмГМА ПЕРВУШИНА Е.С. аспирант кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» e-mail: misslen@inbox.ru ПОМЕРАНЦЕВ О.Н. МНП ЦДК ДЗМ, филиал «Вешняковский» Пунин А.С. Кафедра факультетской терапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России РАХМАТУЛИНА М.Р. д.м.н., заместитель директора по лечебной работе ФГБУ «ГНЦДК Минздрава России», Москва e-mail: rahmatulina@cnikvi.ru СВИРЩЕВСКАЯ Е.В. Институт биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, Москва e-mail: esvir@mx.ibch.ru

Клиническая задача Авторы этого номера Соколовский Е.В. д.м.н., заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова ТОРШИНА И.Е. Кафедра кожных и венерических болезней с курсом медицинской косметологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России e-mail: irina-torsina@ya.ru Фроленкова Э.А. НУЗ «Отделенческая больница на станции Смоленск ОАО РЖД» Холодилова Н.А. к.м.н. старший лаборант кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого СанктПетербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова e-mail: cholnatalex23@rambler.ru

Царуева М.С. Северо-Осетинская государственная медицинская академия, кафедра дерматовенерологии, Владикавказ Цебоева М.Б. Северо-Осетинская государственная медицинская академия, кафедра дерматовенерологии, Владикавказ Цыганкова Е.П. Кафедра кожных и венерических болезней с курсом медицинской косметологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России ШЕВЧЕНКО А.О. д.м.н., профессор кафедры кардиологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова ШИЛОВА Ю.В. зав. дневным отделением стационара МНПЦДК ДЗМ филиала " Вешняковский" e-mail: veshnjakovskij@mosderm.ru

Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology

VIIIIX

Клиническая задача

Ответ на клиническую задачу

ри дерматоскопии высыпаний на молочных железах были выявлены чесоточные ходы и возбудитель чесотки — чесоточный клещ (Sarcoptes scabiei varietas hominis). На рис. 3 и 4 видно, что ходы извилистые и в их тупом конце находится чесоточный клещ (черная точка). Дерматоскопический метод диагностики позволяет быстро выявить чесоточные ходы и увидеть возбудителя в очаге поражения. В пользу диагноза чесотки свидетельствуют: жалобы больной на зуд кожи, усиливающийся в вечернее и ночное время; данные анамнеза о контакте

VIIIIX

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОвЕнероЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

с группой людей — потенциальными больными чесоткой; отсутствие эффекта от применения антигистаминных и местных глюкокортикостероидных препаратов. Несмотря на то что локализация высыпаний на молочных железах у женщин характерна для чесотки, постановка клинического диагноза в данном случае была затруднена тем, что высыпания появились значительно позже зуда и были минимальными и ограниченными. Такой характер течения чесотки наблюдается у чистоплотных, часто моющихся людей. Для лечения чесотки применяются акарицидные средства, такие как бензил-бензоат 20%, перметрин, 20–33%-ная серная мазь, «Спрегаль».

Уважаемый подписчик! Для Вашего удобства в каждом номере журнала мы размещаем бланк подписки. Стать нашим постоянным подписчиком можно или через каталоги агентств РОСПЕЧАТЬ и «Пресса России» (Роспечать: 33138, Пресса России: 42521), или через сеть наших партнёров, региональные агентства подписки. Помимо этого, Вы можете оформить подписку, вырезав и предъявив к оплате опубликованный в журнале бланк подписки. Также Вы можете отправить нам письмо с просьбой оформить подписку на адрес: 127282, Москва, ул. Широкая, д. 1, корп. 1, или на e-mail subs@collosseo.ru. Стоимость подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 300 руб. Для уведомлении редакции о совершенной оплате подписки просим Вас отправить копию оплаченного бланка подписки с штампом принявшей его организации по одному из вышеуказанных адресов. Издатель О.В. Пелипас