Globo ocular by XOCHITL DANIELA SANDOVAL CONTRERAS

CAPÍTULO

Anatomía del globo ocular y de la órbita Introducción El globo ocular La órbita o cavidad orbitaria Base Vértice Pared superior o bóveda Pared inferior o suelo Pared interna o medial Pared externa o lateral Algunas consideraciones sobre la anatomía de la órbita

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Pasos y canales de la cavidad orbitaria Periostio y recubrimiento fascial de la órbita El sistema fascial orbitario Cápsula de Tenon Envolturas musculares Prolongaciones orbitarias y ligamentos de contención

Resumen

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INTRODUCCIÓN El globo ocular está situado en un espacio, llamado órbita, formado por varios huesos del viscerocráneo. La pregunta que podría plantearse es: ¿Se puede denominar articulación a la relación del ojo con la órbita? Desde un análisis ortodoxo, esto se podría poner en duda, ya que no existen superficies de contacto revestidas de un cartílago articular. Pero, por otro lado, el ojo está situado de forma muy estable con relación a la órbita y su movimiento responde a un análisis matemático muy preciso. Incluso podríamos decir que hay una cápsula articular. Efectivamente, el ojo en la órbita puede considerarse una articulación más; muy particular, pero articulación al fin y al cabo. El sistema oculomotor comprende, entre otras cosas, la relación biomecánica de los ojos con el espacio en el que se mueven: las órbitas. Conocer las estructuras óseas y la organización del conjunto de tejidos blandos que lo compo-

nen permitirá al terapeuta el acceso con garantías a la evaluación y el tratamiento de las alteraciones oculomotoras.

EL GLOBO OCULAR El globo ocular tiene una forma de esfera ovoide de unos 23 mm de diámetro y ocupa la mitad anterior de la órbita. Pesa alrededor de 7 g y su consistencia es muy firme, dando la sensación de ser un cuerpo duro y sólido. Esta consistencia se debe a la presión de los líquidos que contiene (fig. 1.1). Con relación a la base de la órbita, el vértice de la córnea está situado casi en la línea recta que uniría los salientes de los rebordes orbitarios superior e inferior (fig. 1.2). Con relación a una línea que uniera los bordes interno y externo de la órbita, la córnea se encontraría muy por delante (fig. 1.3). Así pues, el reborde superior de la órbita excede y domina al globo en una función de protección, pero el globo a su vez rebasa por

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FIGURA 1.1 Visión frontal del ojo derecho.

FIGURA 1.2 Corte sagital de una RM donde se aprecia la posición de la córnea con respecto a los rebordes orbitales superior e inferior. Existe una relativa alineación de la parte anterior del ojo con respecto al borde superior, que protege al ojo como un techo. (Imagen cedida por el profesor Javier Álvarez.)

delante a los otros tres bordes. Estas relaciones del globo ocular con la base de la órbita pueden variar según los individuos y dependen de lo que se ha dado en llamar «estado de plenitud de la cavidad orbitaria», esto es, el desarrollo más o menos considerable de la masa adiposa retroocular. El globo nunca está en relación inmediata con los huesos. Está cubierto por delante por los párpados, y alojado en una especie de cúpula fibrosa que forma la aponeurosis orbitoocular o aponeurosis de Tenon, que más adelante será descrita. En relación a las paredes de la órbita, el globo no está situado a igual distancia de estas. Está más próximo a la pared externa que a la interna, y algo más próximo a la pared superior que a la inferior. Estas distancias a las paredes se mantienen fijas. Así pues, este dato es importante porque puede dar la impresión errónea de que el ojo al moverse se desplaza dentro de la órbita, pero lo que hace es rotar sobre sí mismo. Posterior al globo se encuentra el complejo vasculonervioso, muscular y adiposo separado dentro de la órbita por la cápsula de Tenon. La grasa que se encuentra en la órbita tiene una elasticidad y viscosidad baja (Schoemaker et al., 2006). El globo está constituido del exterior al interior por tres capas o túnicas. La primera capa es fibrosa y se llama esclerótica; la segunda es vascular, llamada úvea; y la tercera es más sensorial y se llama retina.

LA ÓRBITA O CAVIDAD ORBITARIA La órbita es la cavidad que aloja el globo ocular junto con sus estructuras vasculares, neurológicas y lacrimales. Las cavidades orbitarias están situadas de forma simétrica a cada lado de las

FIGURA 1.3 Corte horizontal de una RM donde se aprecia cómo la córnea sobrepasa una línea que uniese los bordes interno y externo de la órbita. (Imagen cedida por el profesor Javier Álvarez.)

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fosas nasales. Cada una de ellas tiene una forma de pirámide cuadrangular de base anterior, en la que se presenta un vértice situado posteriormente que se abre a la cavidad craneal por varias fisuras. Podemos diferenciar: una base, un vértice y cuatro caras —suelo, pared medial, pared lateral y techo—, siendo cada una de estas caras de forma triangular. En cuanto a las paredes, están formadas por la disposición de siete huesos del cráneo: esfenoides, frontal, cigomático, maxilar, lacrimal, etmoides y palatino. La pirámide orbitaria tiene una medida de unos 4 cm de ancho por 3,5 cm de alto y está rotada lateralmente. A causa de esta rotación, el reborde lateral orbital coincide aproximadamente con el ecuador del globo (fig. 1.4). La órbita se expande en su máxima dimensión 1 cm detrás del reborde exterior. El ápex está situado entre 44 y 50 mm por detrás y concentra estructuras neurovasculares muy importantes. Una característica interesante es que la pared interna de cada órbita tiene una dirección prácticamente sagital, mientras que la pared externa es oblicua de atrás a adelante y de dentro a fuera con una angulación de 45°(v. fig. 1.4). Esta oblicuidad de la pared externa hace que el eje de la órbita quede a unos 23° y que los ejes de las dos órbitas, prolongados hacia el occipital, se encuentren por detrás y un poco por debajo del borde superior de la lámina cuadrilátera del esfenoides, formando entre sí un ángulo de 40 a 45°(fig. 1.5).

Si los ejes oculares guardaran proporción entre la pared interna y la externa de la órbita, los ojos mirarían hacia delante y hacia fuera, en completa divergencia, lo que nos daría un aspecto muy particular. La oblicuidad de la órbita, así como el hecho de que los ejes visuales sean frontales y paralelos, implica que los ojos estén situados de forma fisiológica en una relativa aducción-rotación interna con respecto a la órbita. Es sorprendente la similitud de esta situación con la de las extremidades superiores e inferiores, donde también el húmero y el fémur, con respecto a la escápula y la pelvis, se encuentran en una relativa aducción-rotación interna. Esta es la descripción de las distintas paredes (figs. 1.6 y 1.7):

Base La base es la apertura facial de la órbita y tiene la forma de un cuadrilátero con los ángulos muy redondeados (v. fig. 1.6). Su contorno o reborde orbitario está formado, por arriba, por el arco orbitario del frontal y por las dos apófisis orbitarias del mismo hueso; por dentro y abajo, por la apófisis ascendente del maxilar superior; y por fuera y abajo, por el borde superior del hueso cigomático.

Vértice El vértice provee la ruta de comunicación entre la cavidad intracraneal y la órbita. El vértice de la órbita corresponde con la porción más interna

45°

FIGURA 1.4 Imagen de una RM en un corte horizontal. Se pueden apreciar la pared nasal de la órbita en un plano sagital y la pared orbital con una oblicuidad de unos 45°. Probablemente se trate de un residuo de cuando los ojos estaban situados en los laterales de la cabeza. La evolución de las especies ha ido llevando los ojos hacia una posición más frontal. Esto es especialmente constatable en los depredadores, a los que la frontalidad de los ojos permite un mejor cálculo de la distancia hasta la presa. Los «depredados» mantienen los ojos en una situación más lateral, lo que les permite un mayor campo visual ante posibles peligros. (Imagen cedida por el profesor Javier Álvarez.)

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Eje óptico 23° Eje de la cavidad orbital

45°

FIGURA 1.5 Imagen de RM en un corte horizontal donde se pueden apreciar los globos oculares con sus córneas y cristalinos. En esta imagen se observa con claridad la situación de los ejes ópticos con respecto a los ejes de la cavidad orbital. Las dos órbitas forman un ángulo de unos 45° entre sí. Cada uno de los ojos está situado a unos 23° con respecto a un plano sagital. A partir de esta constatación, podemos afirmar que los globos oculares con respecto a las órbitas se encuentran en una rotación interna (aducción) relativa. (Imagen cedida por el profesor Javier Álvarez.)

y más ancha de la hendidura esfenoidal y el agujero óptico. En el borde interno se encuentra un pequeño tubérculo óseo, más o menos desarrollado según los sujetos, en el cual viene a insertarse el anillo de Zinn. La alta concentración de

estructuras neurovasculares lo predisponen a ser un lugar delicado ante ciertas inflamaciones.

Pared superior o bóveda Es muy cóncava y está formada, sobretodo, por la bóveda orbitaria del hueso frontal, y en parte por la cara inferior del ala menor del esfenoides. En esta bóveda orbitaria y en la parte medial encontramos la fosita troclear para la inserción de la polea de reflexión del músculo oblicuo superior del ojo, y en la parte lateral se sitúa la fosa para la glándula lacrimal.

Pared inferior o suelo Es cóncava como la anterior y tiene la forma de plano inclinado hacia abajo, afuera y adelante. Está formada por el plato orbital del maxilar, con la contribución del cigomático, y en su límite posterior se encuentra la apófisis orbitaria del palatino. El suelo orbital es el techo del seno maxilar. En sus dos tercios posterolaterales, el suelo está separado de la pared lateral por la fisura orbital inferior por la que la división maxilar del trigémino (V2) entra en la órbita. FIGURA 1.6 Imagen de resonancia en 3D donde se aprecian las características de la arquitectura de la órbita. (Imagen cedida por el profesor Javier Álvarez.)

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Pared interna o medial La pared interna de la órbita es plana y paralela al plano medio. Muy delgada y formada en su

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CAPÍTULO 1 Anatomía del globo ocular y de la órbita Foramen supraorbital Borde supraorbital Foramen óptico Hueso frontal

Hueso nasal Hueso lacrimal

Ala menor del esfenoides

Hueso etmoides Ala mayor del esfenoides Fosa lacrimal Fisura orbital superior Hueso maxilar Hueso palatino Fisura orbital inferior Foramen infraorbital

Hueso cigomático

FIGURA 1.7 Esquema de los distintos huesos y estructuras anatómicas que forman la órbita.

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mayor parte por la lámina papirácea u orbitaria del hueso etmoides, que se articula anteriormente con el lacrimal y este último con la apófisis montante del maxilar superior. La lámina papirácea es límite de los senos o celdas etmoidales. Entre el maxilar y el lacrimal encontramos el conducto lacrimonasal. En la zona posterior, la lámina papirácea del etmoides se articula con una pequeña porción del cuerpo del esfenoides. La pared medial contacta con el techo de la órbita en la sutura frontoetmoidal, y contacta con el suelo en la sutura maxiloetmoidal.

Pared externa o lateral Plana y triangular, la pared externa está constituida por la apófisis frontal del hueso cigomático en su parte anterior y por el ala mayor del esfenoides en su parte más posterior. En su parte superior vemos la apófisis orbitaria externa del frontal. La pared externa es fuertemente oblicua hacia dentro y hacia atrás. La pared lateral es la más espesa de la órbita y está separada del suelo por la fisura orbital inferior y del techo por la fisura orbital superior (más posterior) y por la sutura frontoesfenoidal.

Algunas consideraciones sobre la anatomía de la órbita En un espacio y volumen reducido, la órbita presenta 7 huesos y 14 suturas. Esto la hace sensible

a diferentes traumatismos cefálicos, y no solo en la cara. Cualquier traumatismo que afecte alguno de estos siete huesos podrá afectar a alguna de las suturas, lo cual tendrá consecuencias para las tensiones de los tejidos en el interior de la órbita, además de los efectos negativos que podría suponer una inflamación en esta zona. El esfenoides es una pieza clave en la constitución de la órbita gracias a sus alas grandes y pequeñas y a la participación de la parte anterior de la cara lateral de su cuerpo. Su posición repercutirá directamente en el paso de las estructuras vasculonerviosas por las hendiduras y agujeros, y en la tensión de los músculos oculomotores (MEO) que, como veremos, toman inserción en él.

PASOS Y CANALES DE LA CAVIDAD ORBITARIA Son básicamente nueve y aseguran las comunicaciones con las fosas nasales, la parte media de la base del cráneo y la fosa pterigoidea-palatina. Entre estos pasos y canales destacan: El conducto óptico, formando prácticamente el vértice de la pirámide cuadrangular que constituye la órbita en el ala menor del esfenoides. Por él pasa el nervio óptico (II nervio craneal), la arteria oftálmica y una rama ortosimpática destinada al globo ocular. La hendidura esfenoidal, o fisura orbitaria superior, que constituye gran parte del ángulo

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superoexterno de la órbita (fig. 1.8). Tiene la forma de una coma cuya parte ancha se encuentra en la parte inferointerna. Está situada entre el ala mayor y el ala menor del esfenoides, y deja paso a: ●

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Los tres nervios motores del globo ocular: el nervio oculomotor común (III), el nervio troclear (IV) y el nervio oculomotor externo (VI). Las ramas (lacrimal, frontal y nasal) del nervio oftálmico de Willis (rama superior del nervio trigémino V1) que dan la sensibilidad de la órbita y el ojo. Una rama ortosimpática destinada al ganglio ciliar. Las venas oftálmicas superior e inferior. La arteria meníngea media, procedente de la carótida externa y una colateral.

La fisura orbitaria inferior o hendidura esfenomaxilar está situada en la parte posterior del ángulo inferoexterno de la cavidad (v. fig. 1.8). Pasan por ella dos ramas del nervio maxilar superior (rama media del trigémino V2) y del ganglio de Meckel, permitiendo a las fibras parasimpáticas llegar a la glándula lacrimal, al párpado, al músculo de Müller y a los senos etmoidal y frontal. La órbita presenta además dos conductos etmoidales, un conducto nasal para el canal lacrimal, una escotadura supraorbitaria, un conducto

suborbitario y un conducto malar para el nervio maxilar superior.

PERIOSTIO Y RECUBRIMIENTO FASCIAL DE LA ÓRBITA El periostio orbitario, o periórbita, es una membrana fibroelástica que reviste las paredes óseas de la órbita y actúa de saco intermedio entre el continente óseo y el contenido visceral, amoldándose a ambos. Es una membrana fina pero resistente. Está reforzada por un pequeño músculo liso, el músculo orbitario de Müller, que se inserta en la fisura esfenomaxilar y tiene extensiones a las poleas de los músculos recto interno y recto externo. Este músculo es muy rico en fibras musculares lisas y parece funcionar como un tensor de la periórbita. Está inervado por algunas fibras parasimpáticas que vienen del ganglio esfenopalatino (Kakizaki et al., 2010). Es un periostio muy particular, desplegado por todas partes excepto en algunas zonas de adherencia. No está limitado a la órbita, sino que se prolonga con las formaciones fibrosas vecinas por los diferentes orificios que ofrece la cavidad orbitaria en los bordes de los cuales se fija. Más allá de la lámina cribosa se prolonga con la duramadre. Se continúa con el periostio del conducto lacrimal, se fija en los bordes de la hendidura

Porción orbitaria del hueso frontal Hueso etmoides

Fisura orbitaria superior Porción orbitaria del ala mayor del hueso esfenoides Porción escamosa del hueso temporal Fisura orbitaria inferior Hueso cigomático

Seno maxilar

Hueso maxilar Hueso vómer

FIGURA 1.8 Imagen de un corte frontal del cráneo justo por detrás del borde externo de la órbita. Se aprecian las órbitas y los distintos senos y espacios, que hacen ligera la estructura del cráneo.

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esfenomaxilar y prosigue por el periostio de la fosa pterigomaxilar; después se adhiere a los bordes de la hendidura esfenoidal, rodea a los elementos que la atraviesan y se continúa con la duramadre del compartimiento medio del cráneo. Por último, su base se inserta sólidamente en el reborde orbitario prolongado más allá por el periostio exocraneal de la frente y de la cara. Es interesante esta conexión entr e la fascia orbital y la duramadre, ya que la tensión fascial puede transmitirse a las envolturas del sistema nervioso. Por otro lado, destaca también la no solución de continuidad fascial, que permitiría que tensiones mecánicas fasciales exteriores a la órbita llegaran a alcanzar el ojo.

En el fondo de la órbita, el periostio se espesa constituyendo el tendón de Zinn sobre el que se insertan la mayor parte de los músculos oculomotores.

EL SISTEMA FASCIAL ORBITARIO

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Es un conjunto muy denso y rico de tejidos conjuntivos de origen mesenquimatoso compuesto de tres partes esenciales, continuas entre ellas, que provienen del sistema membranoso intracraneal (duramadre) y se prolongan por el sistema fascial cefálico extracraneal. De una forma simple y práctica, podríamos decir que el sistema fascial orbitario está compuesto por tres estructuras: la cápsula de Tenon, las envolturas musculares y las prolongaciones orbitarias.

ocular de la parte posterior de la órbita y debe ser atravesada por todos los órganos que dirigen el ojo: el nervio óptico, los nervios y arterias ciliares posteriores y los seis músculos motores del ojo. Además de rodear el globo ocular, la cápsula de Tenon envía prolongaciones a los músculos que la atraviesan y a las paredes orbitarias, desempeñando un papel mecánico importante (McClung et al., 2006).

Envolturas musculares La cápsula de Tenon envía a los tendones que acaban de atravesarla prolongaciones conjuntivas en forma de vaina que acompañan a los tendones hasta su inserción en la esclerótica, y también envía a los cuerpos musculares prolongaciones que se constituyen como las vainas de estos músculos (Koornneef, 1977). Cada uno de los tendones de los seis músculos motores del ojo tiene una vaina conjuntiva en forma de dedo de guante, que cubre toda su porción comprendida entre la cápsula de Tenon y su inserción escleral, a la cual se adhiere íntimamente. Las vainas tendinosas de los cuatro músculos rectos están unidas entre sí por expansiones laterales, que se extienden en sentido ecuatorial y que en su camino forman adherencias con la cápsula de Tenon. Cada músculo extraocular, incluido el elevador del párpado, tiene su propia vaina muscular que lo envuelve.

Cápsula de Tenon

Prolongaciones orbitarias y ligamentos de contención

Es una membrana conjuntiva que envuelve toda la región esclerótica del ojo. Se la llama también aponeurosis orbitaria (fig. 1.9). Aísla el globo

Todas las vainas musculares, excepto la del oblicuo superior, envían a la base de la órbita expansiones más o menos resistentes llamadas «alas

Conjuntiva

Poleas de los MEO

Ligamentos de contención Periórbita

Cápsula de Tenon Vainas musculares

Túnicas oculares Vainas del nervio óptico Hoja visceral de la duramadre

Tendón de Zinn Nervio óptico

FIGURA 1.9 Dibujo esquemático de la cápsula de Tenon y del sistema fascial orbitario. Se puede apreciar la cápsula de Tenon, las envolturas musculares, los ligamentos de contención y las poleas de los músculos extraoculares (MEO).

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Resultante de la acción estática de los m. oblicuos y los ligamentos de contención FIGURA 1.10 Esquema del equilibrio de fuerzas entre la acción estática de los MEO y una de las responsabilidades de los ligamentos de contención del sistema fascial orbitario. La disposición de los músculos rectos hacia atrás les dispone a una resultante de la acción muscular estática hacia el vértice de la órbita (lo ampliaremos en el próximo capítulo; nos referimos a su acción cuando no hay movimiento y es debida a su tono de base). En oposición, la disposición de los oblicuos desde sus inserciones y sus poleas es de delante atrás, con lo que su acción estática es hacia delante. Los ligamentos de contención se unen a la acción estática de los oblicuos para frenar el retroceso del globo ocular, que, por otra parte, no presenta detrás de él ninguna superficie sólida que lo pueda contener.

ligamentosas», «tendones orbitarios» o «ligamentos de contención». Las expansiones fibrosas de los músculos rectos interno y externo están más desarrolladas, sobretodo la del recto externo, debido a la llegada de las inserciones de otros ligamentos (ligamento de Lockwood, ligamento de Whitnall, cantal del párpado), y poseen ciertas fibras de musculatura lisa. Estos ligamentos tienen también un papel mecánico importante (Mustardé, 1968). Estas expansiones fueron descubiertas en resonancia magnética por Miller (1989) y han sido descritas con detalle en los últimos años (Demer et al., 1995; Ruskell et al., 2005). Se las denomina «poleas» de los músculos extraoculares. El nombre de polea, poulie en francés, fue utilizado por primera vez en el siglo XIX por Sappey. Cada polea consiste en una vaina y un anillo de colágeno localizado cerca del ecuador del globo en la fascia de Tenon, unida a la pared orbital, a los MEO adyacentes, y a la fascia ecuatorial de Tenon mediante unas bandas como en cabestrillo que contienen colágeno, elastina y una amplia concentración de músculo liso (Demer, 2004) (v. fig. 2.25). Las prolongaciones de los músculos recto superior y recto inferior llegan al borde orbitario y prosiguen su camino hacia los párpados. La función principal de los ligamentos de contención es limitar la excursión del globo ocular, especialmente en la contracción del músculo correspondiente al alerón fibroso. Por ejemplo, el ligamento de contención del recto externo limita la abducción cuando este músculo se con-

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Resultante de la acción estática de los m. rectos

trae, aunque también limita con menos eficacia el movimiento en sentido contrario. Otra de las funciones de estas expansiones orbitarias es la de luchar contra la tensión estática de los músculos extraoculares. La tensión estática de los músculos rectos en su conjunto quiere hacer retroceder al globo ocular en la órbita, intención limitada por los ligamentos de contención que tratan de mantener el ojo en su posición (fig. 1.10)

RESUMEN El globo ocular es una esfera en suspensión en un espacio, llamado órbita, que está deﬁ nido por siete huesos del cráneo. Estos huesos son: esfenoides, frontal, cigomático, maxilar, lacrimal, etmoides y palatino. En este espacio, la esfera es capaz de rotar sobre sí misma gracias a la acción de la musculatura extraocular sin que haya contacto con las par edes de la órbita. Esto le conﬁ ere gran libertad de movimiento sin los inconvenientes de la compresión y el rozamiento. La órbita tiene la forma de una pirámide cuadrangular de base anterior y vértice posterior. Presenta una pared interna y una externa, un techo y un suelo. El vértice de la órbita pr esenta distintas aberturas para la entrada y salida de estructuras nerviosas y vasculares.

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CAPÍTULO 1 Anatomía del globo ocular y de la órbita La pared interna es prácticamente sagital, mientras que la pared externa presenta una oblicuidad de unos 45°. Esto deja al globo ocular en una relativa rotación interna con respecto a la órbita cuando se dirige hacia delante en una posición primaria.

Mustardé JC. The role of Lockwood’s suspensory ligament in preventing downward displacement of the eye. Br J Plast Surg 1968 Jan;21(1):73-81.

La órbita está recubierta de tejido conjuntivo, con netas relaciones con la duramadr e. De la misma forma, todas las estructuras en el interior de la órbita (músculos, globo, etc.) están r ecubiertas por distintas especializaciones de esta fascia.

Schoemaker I, Hoefnagel PP, Mastenbroek TJ, Kolff CF, Schutte S, van der Helm FC, Picken SJ, Gerritsen AF, Wielopolski PA, Spekreijse H, Simonsz HJ. Elasticity, viscosity, and deformation of orbital fat. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006 Nov;47(11):4819-26.

Dentro de esta estructura fascial destacan ciertas expansiones que mantienen los músculos extraoculares situados de forma estable en la órbita, frente a los distintos movimientos del globo ocular. Estas expansiones han sido descritas como «poleas» de los músculos extraoculares.

Lecturas recomendadas

Ruskell GL, KjellevoldHaugen IB, Buenech JR, van der Werf F. Double insertions of extraocular rectus muscles in humans and the pulley theory. J Anat 2005;206:295-306.

Aviv RI, Casselman J. Orbital imaging: Part 1. Normal anatomy. Clin Radiol 2005 Mar;60(3):279-87. Review. Demer JL. More respect for connective tissues. J AAPOS 2008 Feb;12(1):5-6. Demer JL. Mechanics of the Orbita. Dev Ophthalmol 2007;40:132-57.

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Demer JL. Pivotal role of orbital connective tissues in binocular alignment and strabismus: the Friedenwald lecture. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004 Mar;45(3):729-38; 728. Kakizaki H, Takahashi Y, Nakano T, Asamoto K, Ikeda H, Selva D, Leibovitch I. Müller’s muscle: a component of the peribulbar smooth muscle network. Ophthalmology 2010 Nov;117(11):2229-32. Koornneef L. New insights in the human orbital connective tissue. Result of a new anatomical approach. ArchOphthalmol 1977 Jul;95(7):1269-73. Koornneef L. The architecture of the musculo-fibrous apparatus in the human orbit. Acta Morphol Neerl Scand 1977 Feb;15(1):35-64.

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