1 s2 0 0750765896821289 main by Yacine Tarik

Ann Fr Anesth RPanim 1996;15:623-646 0 Elsevier, Paris

Revue gi%i-ale

Prkvention

des complications

respiratoires

aprks chirurgie

abdominale

S Rezaiguia’, C Jayr2* ‘Service d’anesthbie-rPunirnation, h6pltai Hew-Mondor, ‘dtfpartement d’anestil~sie-unal~~.~ie-r~anirnatiurl, instituf

51, avenue du MurPchal-de-Lattre-de-T~si~n~, Gustave-Rouss): 39, rue Camille-Desmoulins,

RESUME La chirurgie abdominale altere la fonction respiratoire, et les complications pulmonaires sont une des premieres causes de morbidite et de mortalite postoperatoires. Apres une analyse de I’incidence et des facteurs de risque des complications respiratoires, cette revue de la litterature examine les moyens de leur prevention et de leur traitement. L’evaluation preoperatoire est surtout clinique et les epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) ne sont pas indispensables. La prediction des complications est difficile. Certains risques comme I’bge ou le type de chirurgie sont inevitables. Souvent le temps de preparation est trop court pour ameliorer l’etat nutritionnel. Mais les desordres metaboliques doivent etre corriges et la consommation de tabac arretee 8 semaines avant I’intervention pour obtenir un reel benefice. Pour les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), l’evaluation sera faite, si necessaire, par le pneumologue, le kinesitherapeute, le chirurgien et I’anesthesiste. En I’absence d’examen prealable, des EFR avec examen des gaz du sang seront faites pour quantifier le trouble et evaluer les effets d’un traitement. Un patient ne devrait pas etre r&use sur des criteres spirometriques. La preparation, debutee au moins 24 a 48 heures avant I’intervention, comprend des antibiotiques, des b&a-2agonistes, des anticholinergiques en aerosol, voire de la theophylline et de la kinesitherapie respiratoire. Le traitement doit continuer 3 a 5 jours en phase postoperatoire. En regle g&&ale, I’anesthesie entraine des complications precoces, et la chirurgie des complications tardives. Les interventions par voie de ccelioscopie permettent de diminuer la morbidite postoperatoire, surtout chez les patients saris antecedent respiratoire. II n’a pas ete demontre que I’anesthesie locoregionale, ou une technique particuliere d’analgesie postoperatoire etaient capables de diminuer les complications respiratoires. Apres I’intervention, I’oxygene ameliore la SaOn mais ne previent pas les episodes de desaturation dus aux

ReGu le 6 fhrier * Correspondunce

1995 ; accept6 aprks r&vision le 22 mai 1996 et tirPs d part : mtme adresse.

94010 CrPteil ; 94805 Villeju$ France

apnees obstructives. Les differentes techniques de kinesitherapie sont equivalentes, mais la ventilation artificielle a pression positive intermittente donne lieu a de serieux effets secondaires et doit etre abandonnee. La kinesitherapie et la spirometrie incitative sont simples, non invasives et indiquees pour traiter I’encombrement bronchique et les atelectasies. La respiration en pression positive continue est efficace contre les atelectasies. Pour les patients atteints de BPCO (stade II ou Ill), une prise en charge en milieu de soins intensifs et une ventilation mecanique prolongee sont parfois necessaires. morbidit chirurgie

postop&atoire abdominale

/ complications

respiratoires

ABSTRACT Prevention of respiratory complications after abdominal surgery. Abdominal surgery, especially upper abdominal surgical procedures are known to adversely affect pulmonary function. Pulmonary complications are the most frequent cause of postoperative morbidity and mortality. This review article aimed to analyse the incidence and risk factors for postoperative pulmonary morbidity and their prevention. The most important means for preoperative assessment is the clinical examination; pulmonary function tests (spirometry) are not reliably predictive for postoperative pulmonary complications. Age, type of surgical procedure, smoking and nutritional state haveall been identified as potential predictors for postoperative complications. However, usually there is not enough preoperative time available to obtain beneficial effects of stopping smoking and improvement of nutritional state. In patients with COPD, a preoperative multidisciplinary evaluation including the primary care physician, pulmonologist/intensivist, anesthesiologist and surgeon is required. Consensus as to preoperative physiologic state, therapeutic preparation, and postoperative management is essential. Simple spiromehy and arterial blood gas analysis are indicated in patients exhibiting symptoms of obstructive airway disease. There are no values that contra-indicate

624

S Rezaiguia,

an essential surgical procedure. Smoking should stop at least 8 weeks preoperatively. Preoperative therapy for elective surgery with antibiotics, beta2-agonist, or anticholinergic bronchodilator aerosols, as well as training in cough and lung expansion techniques should begin at least 24 to 48 hours preoperatively. Postoperative therapy should be continued for 3 to 5 days. Usually, anaesthesia is responsible for early complications, whereas surgical procedures are often associated with delayed morbidity. Laparoscopic procedures are recommended, as postoperative morbidity and hospital stay seem reduced in patients without COPD. Regional anaesthesia is given as having less adverse effects on pulmonary function than general anaesthesia. However, for unknown reasons these benefits are not associated with a decrease in postoperative respiratory complications. Moreover, the quality or the type of postoperative analgesia does not influence postoperative respiratory morbidity. Postoperatively, oxygen administration increases SaOp, but cannot abolish desaturation due to obstructive apnea. The various techniques of physiotherapy (chest physiotherapy, incentive spirometry, continuous positive airway pressure breathing) seem to be equivalent in efficacy; but intermittent positive pressure breathing has no advantages, compared with the other treatments and could even be deleterious. Chest physiotherapy and incentive spirometry are the most practical methods available for decreasing secretion contents of airways, whereas continuous positive airway pressure breathing is efficienton atelectasis. In stage II or Ill COPD patients, admission in a intensive therapy unit and prolonged mechanical ventilation may be required. postoperative abdominal

morbidity surgery

I respiratory

complications

Parce que les complications respiratoiressont la premike causede morbiditk et de mortalit postopkratoires, il est important de reconnaitre les patientsqui risquent d’en dkvelopper, en particulier aprbs chirurgie abdominale.Dans la littkrature, il n’existe pasde consensussurunedCfinition pr&cisedescomplicationsrespiratoires. La duke de la ventilation mkanique postoptratoire ou descritbres indirects tels que la duke de skjour en soinsintensifs,la duke d’hospitalisationet la mortalit postopkratoiresontplus facilement quantifiables.11spermettentde comparer lesttudes et d’tvaluer le bCnCficed’une attitude prtventive face 2 un patient ayant un risquerespiratoire.Parallblement?ila rkcessitCd’une meilleure comprkhensionde la physiopathologie descomplicationsrespiratoires,leur prkvention impose le dCpistagedes patients 2 risque et une bonne connaissancedesdiffkrents types de complications.La correction tventuelle de ces facteurs de risque, la prCparation Bl’intervention, une surveillance adaptkeet la miseen ceuvrerapide destraitementspkventifs et curatifs permettentde diminuer la survenueet l’tvolution descomplications respiratoirespostopkratoires.

C Jayr

DhFINITION ET INCIDENCE DES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES POSTOPkRATOIRES Les complications respiratoires aprtts chirurgie sont classiquementdivistes en complications cliniques et radiologiques [1, 21. Parmi les complications respiratoires cliniques, on peut distinguer l’encombrement bronchique isolC, la surinfection associantfikvre, toux et bronchorrhke: le bronchospasmeet la pneumopathie.Les germescontenus dans les crachats purulents sont Streprococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et des germes oropharyngk commeMoraxella catarrhalis. La pneumopathieest le plus souvent d&finie par des critbres cliniques (fikwre, toux, expectoration purulente, anomaliesen foyer 5 l’auscultation et hyperleucocytose), associksB des anomalies radiologiques ; maistouscessignesmanquentde spkificitk. Lespneumopathiesnosocomialessont la troisikme caused’infection nosocomialepostopkratoireet la premikrecause de mortalit aprksinfection nosocomiale[3]. Seulesles infections urinaires et par&ales sont plus friquentes. Les germes les plus frequemment trouvts dans ces pneumopathies nosocomiales sont Pseudomonas, Klebsiella et Escherichia coli pour les germes5 Gram nkgatif et Staphylococcus aureus pour les germes 5 Gram positif. Ces pneumopathiessont probablement dues g des inhalations des sCcr6tionsoropharyngkes, non dktectablescliniquement,contenantdesgermesacquis A l’hepital. L’inhalation de liquide gastrique avec syndrome de Mendelson,que nousnetraiteronspasdanscette revue, est souvent associke?Iun tableau clinique grave. Elle survient le plus souvent pendantI’anesthCsieou lors de la pkriode postopkratoireimmediatechez un patient inconscient ou CveillC, ayant encore un dysfonctionnement du carrefour akrodigestif. Les complicationsradiologiques les plus frkquentes aprtischirurgie abdominalesont les atklectasies.Elles correspondentBune condensationdu parenchymepulmonaire et apparaissentsur la radiographie de thorax sousforme d’opacitts en bandes,segmentairesou trks &endues. Le plus souvent, elles n’ont aucune traduction clinique et disparaissent24 ou 48 heuresaprksl’intervention. 11n’a pasCtCdCmontr6clairement qu’elles augmentaientle risquede survenuedespneumopathies. Les ipanchementspleuraux sont plus rareset souvent associk Bune autre atteinte pulmonaire. Les pneumothorax, en dehorsde toute affection pulmonaire, sont la constquenced’un acte traumatiqueevident. Depuis la mesureen routine par des oxymktres de pouls de la saturation en oxygttne, l’hypoxkmie ou

Complications

respiratoires

desaturation est devenue en elle-mCme une complication respiratoire postoperatoire et peut &tre reconnue t&s precocement [4]. Elle est la consequence des differentes modifications physiopathologiques ou des complications postoperatoires ; mais sa reconnaissance precoce permet de prevenir les d&saturations graves qui induisent d’autres atteintes [5, 61. Une complication respiratoire postoperatoire rare mais majeure est l’insuffisance respiratoire aigue, qui peut &tre l’aboutissement des complications observees chez des patients qui ont des antecedents de maladie respiratoire. En pratique, cette complication est la plus severe et son risque de survenue doit etre discute avant l’intervention. Elle est responsable soit de l’impossibilite de sevrer le patient de la ventilation control&e au detours de l’anesthtsie, soit de la ntcessite d’une reintubation tracheale chez le patient extube. La prise en charge des patients a risque respiratoire a pour principal objectif de limiter ce risque de ventilation postoperatoire prolongbe. GCnCralement, les complications sont divisees en precoces et tardives [7]. En fait, il existe des modifications physiopathologiques perioptratoires qui evoluent dans le temps et favorisent la survenue de complications respiratoires prenant differents aspects selon les antecedents et les actions entreprises. L’embolie pulmonaire et l’oedbme pulmonaire hemodynamique, que nous n’aborderons pas, sont respectivement les consequences soit d’une maladie thromboembolique, soit d’une complication cardiaque. L’incidence des complications pulmonaires apres Tableau

I. Incidence

des complications

pulmonaires

Auteurs

postoperatoires

625

postoperatoires

chirurgie abdominale varie entre 6 et 65 % selon les criteres de definition et les etudes (tableau I). Elles sont plus frequentes apres chirurgie cardiaque, thoracique ou abdominale sus-mesocolique qu’apres les autres. L’etat pulmonaire et le traitement preoperatoire doivent &tre clairement etablis. Les definitions des complications avec des parambtres quantifiables (duke de la ventilation postoperatoire) minimisent la variabilite entre les observateurs. D’autres criteres objectifs, tels que la duke d’hospitalisation [ 15,20,23-271 ou la mortalitt [ 15, 281, sont des marqueurs plus globaux de la morbidite postopkratoire, qui inclut les complications respiratoires. PRhENTION DES COMPLICATIONS

DU RISQUE RESPIRATOIRES

Pour prevenir un risque, il faut d’abord le reconnaitre. Quelles sont les references medicales opposables (RMO) (article 1 de l’avenant no5 de la convention de la Caisse nationale de l’assurance maladie) pour l’evaluation preoperatoire de la fonction respiratoire ? La consultation preoptratoire effectuee par l’anesthesistereanimateur est indispensable et son compte rendu doit figurer au dossier. C’est la seule obligation reglementaire. Dans le cadre de la chirurgie courante, hors urgence, chez les patients de plus de trois et de moins de 55 ans, en l’absence d’antecedents pathologiques precis, de facteurs de risques, de prise de medicaments pouvant interferer avec l’anesthtsie et/au l’acte chirurgical, d’anomalies de l’examen clinique, il n’y a pas en fonction

de leurs criteres diagnostiques Complications

in)

pulmonaires

et du type d’incision Crithw

diugnostiques

(%) Dripps et Deming [S] Thoren [9] Wightman [IO] Latimer et al [ 1 I] Lyager et al [ 121 Morran et al [ 131 Celliet al [14] Yeager et al [ 151 Logas et al [ 161 Jayretal[l] Roukema et al [ 171 Davies et al [ 181 Hall et al [19] Baron et al [20] Williams-Russo et al [21] Jayr [22]

1946 1954 1968 1971 1979 1983 1984 1987 1987 1988 1988 1990 1991 1991 1992 1993

1 240 343 785 46 94 102 172 53 53 150 153 26 876 173 278 51

sus sus divers sus sus sus sus/sous sus/thoraco thoraco sus sus sous sus/sous SW divers sus

6 42 19 37 47 25 5 21 17 12 21 15 16 7 6 24

(65) (28) (29)

(57) (16) (56)

clin clin + Rx clin clin + Rx (Rx) Rx clin (Rx) ventilation > 24 h (Rx) ventilation 5 24 h clin + Rx clin + Rx (Rx) clin + Rx clin (Rx) clin + Rx ventilation 124 h (clin ou Rx) clin ou Rx ventilation > 24 h

n : nombre de patients ; sus : incisions sus-ombilicales ; sous : sous-ombilicales ; thoraco : thoraciques, diverses ; clin : diagnostic clinique ; Rx : radiologique. Les chiffres entre parentheses sont les faux de complications qui ont CtC &values par une autre methode notee entre parentheses dam la colonne du diagnostic. Par exemple, dans l’etude de Morran et al [ 131, le taux des complications cliniques est de 25 % et celui des complications radiologiques est de 28 %. Les taux des complications peuvent etre trts differents selon les criteres choisis.

626

S Rezaiguia,

lieu de faire une radiographie thoracique, de rtptter des examens jugts ntcessaires, s’ils ont deja tte effectues dans les 3 mois precedents. Sont exclues de la chirurgie courante la neurochirurgie, la chirurgie cardiaque et pulmonaire, la chirurgie arterielle, la chirurgie carcinologique (ORL, digestive, urologique, gynecologique), la chirurgie hepatobiliaire, orthopkdique majeure (prothese totale, scoliose), traumatologique, urologique de remplacement ou de reconstruction. 11n’y a pas lieu de pratiquer des epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) et/au une gazomttrie arttrielle preoperatoires, en dehors de la chirurgie thoracique, abdominale haute et, pour toute autre chirurgie, en l’absence de facteurs de risque (maladie respiratoire connue, dont la symptomatologie s’est modifiee depuis le dernier bilan fonctionnel disponible, bronchite chronique, tabagisme 2 20 paquets-annee, obesite morbide, Bge 2 60 ans). En fait, pour la chirurgie abdominale, les RMO sont peu restrictives. Risque

IiC au terrain

L’estimation du risque respiratoire de developper des complicationsest avant tout fondte sur lesdon&es de l’examen clinique. Les renseignementsviennent du dossierdu malade, de l’interrogatoire et de l’examen physique. L’evaluation de ce risque avant l’intervention estnecessaire; certainsfacteursdepistessuffisamment t6t pourront &tre partiellement ou totalement corrig& ; d’autres tels que l’bge ou le type de chirurgie conduiront a des mesurespreventives et a une surveillance postoptratoire adapteeen vue d’un diagnostic precoce de cescomplications [29]. Tabagisme Le tabagismemultiplie l’incidence des complications respiratoireset la mortalite perioperatoire par deux a trois. La morbidite respiratoire perioperatoire est multiplite par six chez les patientsqui fument plus de dix cigarettespar jour [30]. Les fumeursont une frequence plus ClevCede fibvre, d’expectoration abondante et d’anomaliesradiologiquesapreschirurgie reglte [lo]. Le risque augmenteavec la quantite de cigarettes fumeeset la duke du tabagisme[ 14, 221. Neanmoins, d’apres une etude chez desjeunes fumeurs ayant des explorations fonctionnelles respiratoires normales, le risquen’est pasaugment6[ 141.Le tabagismea un effet deletbresur le systbmecardiovasculaireet respiratoire. La nicotine estun stimulant adrenergiquequi augmente la frequencecardiaque,lesresistancesvasculaireset la pressionarterielle [31, 321. Le monoxyde de carbone (CO) a une affinitt pour l’htmoglobine 250 fois plus importante que l’oxygene. Chez les grands fumeurs,

C Jayr

15 % de l’hemoglobine circulante peut &tre satureede CO, reduisantainsila capacitedu transportde l’oxygene par le sang.De plus, le CO deplacela courbe de dissociation de l’htmoglobine vers la gauche,diminuant ainsi la liberation d’oxygene. Le tabac inhibe la clairance mucociliaire qui peut &tre en partie corrigee par l’inhalation de b&taz-agonistes[33]. Chez la sourisexposeea la fumte de tabac, l’halothane aggrave l’alteration de la clairance mucociliaire [34]. Chez les patients fumeurs,cet effet desagentshalogen& n’a pasttt ttudie. Le tabagismemodifie aussiles defensesimmunitaires en diminuant le chimiotactisme des neutrophiles, la concentration des immunoglobulines, l’activite des lymphocytes et l’adherencedesmacrophages[35]. Les consequencesde cesalterations des defensesimmunitaires, sur la survenuedescomplications pulmonaires, sont inconnues. Combien de tempsle patient doit-il arr&ter de fumer avant l’intervention ? La demi-vie de la carboxyhemoglobine &ant de 4 heuresen air ambiant, il devrait s’arr&ter au moins 12 heuresavant l’intervention pour rCduire de faGon significative la concentration de CO dans le sang. Le temps de recuperation de l’activite mucociliaire normale apresarrzt du tabac n’a pasCtC determine, maisil sembleque le volume desexpectorations diminue aprbs6 semaines.Enfin, l’activite des lymphocytes serttablit aprbs6 semainesd’arret du tabat. Theoriquement, I’arrCt, m&mede courte duree, devrait ameliorer l’altbration respiratoire en diminuant l’irritation bronchique,en augmentantla clairance mucociliaire, en diminuant la secretion bronchique et le taux de carboxyhemoglobine. En fait, une etude chez despatientsdevant subirun pontagecoronariena montre que le taux de complications pulmonaireschez les fumeurs, qui n’avaient pas an&C de fumer, Ctait de 33 %, chez ceux qui avaient arrCtCdansles 8 dernibres semainesil Ctait de 57 %, et enfin ceux qui avaient arr&Z depuis plus de 8 semaines,le taux des complications respiratoires Ctait de 15 % [36]. D’apres cette etude, il faut donecesserde fumer au moins8 semaines avant l’intervention pour avoir un benefice, en sachant qu’un arret de 48 heurespeut entrainer une hyperreactivite bronchique transitoire, susceptiblede majorer le risque de complicationspulmonaires. Obt%ite’ Les patients ayant un poids suptrieur de 30 % a leur poids ideal sont considtres comme obesesG morbides B. L’obCsitCaugmentela morbidite et la mortalite en rapport avec descomplications pulmonaireset cardiaques[ 111.Les olksesont une diminution de la compliance thoracique, qui augmentele travail respiratoire

Complications

respiratoires

et diminue les volumes pulmonaires. La capacite pulmonaire totale (CPT), la capacitt vitale (CV) et la capacite residuelle fonctionnelle (CRF) passent en dessous du volume de fermeture des alveoles [37]. 11y a une augmentation du shunt intrapulmonaire avec un tlargissement du gradient alvtolo-arttriel [37]. Enfin, contrairement aux sujets normaux, la compliance pulmonaire totale est encore diminuee lors du passage en decubitus dorsal. II existe des anomalies de la commande de la ventilation. Ainsi, les agents de l’anesthesie et de l’analgesie pourraient deprimer plus stverement la ventilation de ces patients, contribuant a une hypoxie postoperatoire plus marquee que chez les sujets normaux. Soixante pour cent des patients ayant un syndrome d’apntes du sommeil (SAS) sont obeses. Les autres facteurs associes aces apnees obstructives du sommeil sont I’age avance, la consommation d’alcool, de somnit&es, I’hypothyrdidie et l’acromegalie. Ces patients ont des antecedents d’obstruction nasale, une impotence, des Cnuresies et des cephaltes matinales. L’examen clinique montre une macroglossie, un rttrognatisme, une hypertrophie du voile du palais et un cou court [38]. Les anesthesiques et les analgesiques peuvent d&primer plus stverement la reponse ventilatoire a I’hypoxie que celle des sujets normaux, contribuant a une hypoxie postoperatoire plus marquee [38]. Par ailleurs, l’existence d’episodes d’hypoxemie preoperatoire predispose aux desaturations arttrielles postopb ratoires [39]. Le systeme cardiovasculaire est egalement modifie. Les obttses ont une augmentation du volume sanguin circulant et du metabolisme basal et peuvent avoir une hypertension arttrielle systtmique et une hypertension pulmonaire, qui accroissent la consommation cardiaque en oxygbne. L’atteinte coronaire chez les obeses rend precaire l’equilibre entre la demande et la consommation en oxygene. Ces facteurs de risque cardiopulmonaire r&lament une attention et des soins particuliers tout au long de I’hospitalisation. Malheureusement, il est rarement possible de diminuer une surcharge pond&ale pendant la ptriode preoperatoire, souvent trop courte. Malnutrition

et troubles mt%aboliques

Malnutrition Les patients d&u&is, avec ou sans bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), ont une atrophie des muscles respiratoires accessoires et du diaphragme [40], avec une diminution de la ventilation maximale par minute [41]. Chez des patientes souffrant d’une anorexie mentale et profondement denutries (63 % du

postopkatoires

627

poids ideal), la CV, le volume expire maximum en une seconde (VEMS) et la fonction du diaphragme sont diminks [42]. Ces alterations sont totalement corrigtes apres 30 jours de renutrition. La malnutrition diminue aussi les rtponses ventilatoires a I’hypoxie [43] et a l’hypercapnie [44]. La survenue d’atblectasies est theeriquement favorisee par la denutrition. En effet, il est demontre experimentalement qu’elle diminue la synthese de surfactant [45,46]. D’autre part, la frequence des soupirs diminue [47] et la force des muscles expiratoires est reduite [41]. Cependant, au d&ours d’une intervention digestive, la survenue d’atelectasies n’est pas plus frequente chez les patients avec unedCnutrition protidique preoperatoire [48]. Peu d’ttudes ont reellement CvaluC l’incidence des complications pulmonaires chez les dtnutris. Neuf pour cent des malades qui developpent des complications pulmonaires ont un poids inferieur a 95 % du poids ideal, l’incidence Ctant de 6,2 % chez les patients servant de controle. Une concentration d’albumine inferieure a 30 g.L-’ serait un facteur de risque pour les complications respiratoires postoperatoires [49]. L’accroissement du risque d’infection, en particulier pulmonaire chez les patients d6nutris, est une notion admise [50]. La survenue d’une pneumopathie au d&ours d’une intervention digestive est plus frtquente en cas de dtnutrition protidique preoperatoire [51]. Enfin, la duke de ventilation postoperatoire est plus longue chez les patients ne recevant pas un apport calorique suffisant [48]. Quel benefice peut-on esperer d’une renutrition preoperatoire ? Le plus souvent, les patients ont une dtnutrition consecutive a une affection grave Cvolutive, limitant les possibilites de renutrition. Uncertain nombre d’arguments indirects plaide en faveur d’un effet b&B fique de la renutrition. Les anomalies du contr8le ventilatoire chez les patients denutris disparaissent aprb 5 a 7 jours de renutrition [43,44]. Chez I’animal, la diminution de synthese de surfactant induite par la d&utrition est facilement corrigte par une renutrition de 7 a 10 jours [46]. Elle ameliore les performances du diaphragme des patients denutris, atteints ou non de BPCO [52,53] ; mais cet effet benefique n’est obtenu qu’apres 2 a 4 semaines de renutrition parent&ale [53] ou apres 3 mois de renutrition enterale avec des supplements dittetiques [52]. Les effets bentfiques de la renutrition peuvent &tre theoriquement limit& par l’augmentation de la VCO2, de la ventilation minute et de la rtponse ventilatoire au CO?. Anomalies mdaboliques L’hypophosphoremie diminue la performance du diaphragme chez l’animal [54] et chez les patients soumis

628

S Rezaiguia,C Jayr

a une ventilation mCcanique [55]. Sa correction augmente de faGon importante la pression transdiaphragmatique [55]. Chez le chien, l’hypocalcimie diminue la contractilitC diaphragmatique [56]. L’hypomagnCsCmie et les anomalies de la kali6mie sont associCes & une diminution de la force des muscles respiratoires. La correction de I’hypomagnCsCmie augmente significativement les pressions inspiratoire et expiratoire maximales [55,57]. L’hypercapnie [58], ou l’acidose mCtabolique [59] diminuent aussi la contractilitk diaphragmatique. Au total, bien qu’il ne soit pas dCmontrt? formellement que la correction de ces anomalies diminue l’incidence des complications respiratoires postop&atoires, il est raisonnable de recommander la ditection et la correction d’une hypophosphorCmie, d’une hypomagntsemie, d’une hypocalcCmie et d’une hypokali6mie, surtout chez les patients atteints de BPCO. Age Le risque chirurgical est augment6 chez les personnes ZigCes.Avec les progr&s de I’anesthCsie, de la chirurgie et de la rCanimation, la mortalitC est passt+e de 20 % & des taux compris entre 4 et 10 % depuis 1960 [60]. Mais cette incidence est tout de mGme quatre 5 huit fois supCrieure & la mortalitC des sujets plus jeunes ayant subi le mCme type d’intervention [61]. Cette augmentation du risque est due a une plus grande frequence des atteintes cardiaques, pulmonaires et &ales. La moitiC des d&s postop6ratoires des personnes dgCes survient aprks une complication cardiaque [62]. La complication respiratoire est la seconde en friquence. Les modifications de la fonction respiratoire likes B I’gge sont une diminution de la compliance pulmonaire, de la CPT, de la CV et l’augmentation de l’espace mort. La CRF est inchangee. La commande ventilatoire en rtponse ?Il’hypoxie ou l’hypercapnie est diminute et la sensibilitk aux agents dkpresseurs respiratoires augmentCe. Toutes ces modifications augmentent le risque de complications respiratoires chez les sujets lg6s [63], mais la chirurgie ne peut pas &tre r&u&e uniquement du fait de I’gge. Tableau

II.

CaractCristiquesde

Curacttristiques

Polypnte Expiration limit& Respiration superficielle Difficult6 g respirer fitouffement Soif d’air Oppression thoracique BPCO : bronchopneumopathie

la dyspnke

dans diffkentes

BPCO

situations

Ins@sance

cardiaque

Ant&&dents de maladie respiratoire La dyspnCe est un facteur prkdictif de complications respiratoires postoptratoires [64]. Son analyse oriente le diagnostic (tableau II) [65]. Quand le patient est dij& suivi par un pneumologue, on dispose en gCnCra1 de tous les ClCments diagnostiques et thtrapeutiques de l’affection respiratoire. Les patients avec des stquelles de thoracoplastie ou de pneumothorax thkrapeutique pour tuberculose, ou avec une atteinte neuromusculaire, ont un syndrome restrictif. Mais la majorit des patients en insuffisance respiratoire chronique a une bronchopneumopathie chronique obstructive. Elle est caractCris6e par une obstruction des voies a&iennes par bronchite chronique Cvoluant depuis plusieurs anntes, plus rarement par un emphyskme panlobulaire. Bronchopneumopathie chronique obstructive La bronchite chronique est friquemment associte g des ant&dents tabagiques. L’obstruction est souvent progressive, partiellement rCversible et peut &tre associCe 2 une augmentation de la rCactivit6 des voies aCriennes [66]. L’interrogatoire prkcise les caracttristiques de la toux, de la bronchorrhie, les &I&ments de surinfection, la fi&vre et la perte de poids. Les cCphalCes matinales sont Cvocatrices d’hypercapnie. L’examen du malade avec BPCO montre, au dCbut, une expiration ralentie et des sibilances pendant l’expiration for&e. Au fur et B mesure que l’obstruction progresse, le thorax se distend, avec une augmentation du diambtre ant&opost&ieur. La mobilit du diaphragme se rCduit. Le murmure vtsiculaire diminue, l’expiration est prolongke et les bruits du cDeur sont assourdis. Des crkpitants peuvent Ctre entendus aux bases pulmonaires et des sibilances sont frkquemment trouvCes en expiration for&e. Dans les atteintes s&&es, les patients adoptent une position penchCe en avant, en s’appuyant sur les mains pour soulager leur dyspnke. 11srespirent avec leurs muscles accessoires. Les espaces intercostaux se creusent 2 l’inspiration et les l&vres sont pin&es durant I’expiration. A ce stade de la maladie, on note une cyanose des extrkmit&, une hCpatomCgalie, une turgescence cliniques Asthme

Spirome

restrictif

Grossesse

+ + + +

+ + +

+ +

chronique

obstructive

+ +

Complications

respiratoires

jugulaire, surtout pendant l’expiration, temoin de l’augmentation de la pression intrathoracique. L’hypercapnie severe entraine un flapping. Enfin, il faut rechercher l’existence d’un coeur pulmonaire chronique avec cedbme des membres inferieurs, cyanose et hypercapnie. Les radiographies de face et de profil montrent des signes de distension thoracique, avec un diaphragme abaisst et plat, une augmentation de la clarte rbtrosternale et une silhouette cardiaque Ctroite et allongee. L’augmentation de la chute des champs pulmonaires et les art&es en <<queue de radis >>sont tvocatrices d’emphyseme pulmonaire. La radiographie permet de rechercher des bulles d’emphysiime, des signes de decompensation cardiaque avec hypertension arterielle pulmonaire et des complications infectieuses. La gravite de la maladie peut Ctre Cvaluee, selon l’importance de l’obstruction, en trois stades, avec stade I : VEMS 2 50 % de la valeur prtdite, stade II : VEMS entre 35 % et 50 % et stade III : VEMS < 35 % [67]. Les patients aux stades II et III sont rares et le plus souvent pris en charge par un sptcialiste. Le reste du bilan comprend l’examen des gaz du sang arterie et la recherche d’une acidose respiratoire et d’une hypoxemie, une polyglobulie, des signes d’infection, des anomalies metaboliques et une evaluation hepatique. La polyglobulie apparaTtpour des valeurs de PaOZ < 55 mmHg. Laplupart des etudes ont montre que les patients avec une BPCO avaient une incidence Clevte de complications pulmonaires, telles qu’une pneumopathie ou une aggravation de leur bronchite. Dans une serie [68], 70 % des patients ayant des antecedents de maladie respiratoire avaient des complications respiratoires postoperatoires. Un travail [lo] portant sur 785 patients qui avaient subi une chirurgie r6glCe non thoracique, dont 53 avaient des antecedents respiratoires, a montre que l’incidence des complications respiratoires ttait de 50 % chez les patients avec atteinte pulmonaire prtexistante et seulement de 6 % chez les autres. Mais la prevalence de la BPCO est de 3 a 4 % et l’ttude d’une grande serie de patients est ainsi plus difficile. Dans une autre etude [69], 8 % des patients dtctdts de complications pulmonaires avaient des EFR preoperatoires anormales. Mais, comme nous le reverrons, les EFR preoperatoires ne sont pas prtdictives des complications. Enfin, certains patients en insuffisance respiratoire chronique seraient plus sensibles aux effets depresseurs respiratoires des morphiniques que ceux a fonction respiratoire normale. Les patients ayant une BPCO (stades II, III) ne doivent pas &tre r&uses si la chirurgie doit ameliorer le pronostic vital, mais alors une preparation est necessaire [66]. Des avis complementaires peuvent Ctre demand& aux pneumologue, kinesitherapeute, chirurgien.

postopkatoires

629

Devant une atteinte associee au tabac, il pourra Etre utile de demander l’avis d’un cardiologue, d’un chirurgien vasculaire ou d’un specialiste ORL. L’anesthesiste Ctablira une strategic pour les periodes pre, per et postoperatoires. 11a CtC montrt que le risque de complications respiratoires chez ces patients peut &tre divise par deux ou trois, par une preparation preoperatoire comprenant un arrgt du tabac, un traitement bronchodilatateur etune eventuelle antibiotherapie [70]. Mais les patients, amtliores par la preparation preoperatoire, Ctaient aussi les moins graves au plan respiratoire ; ce travail n’apporte done pas la preuve absolue de l’efficacitt de la preparation pour diminuer l’incidence des complications postoperatoires. Asthme L’asthme est caracttrise par une rtactivite bronchique pathologique et des crises d’obstruction bronchique rtversibles et recurrentes. L’asthme atteint 4 a 5 % des adultes et 7 a 10 % des enfants [71]. L’evaluation preoperatoire d’un asthmatique doit preciser ses antectdents en mat&e d’allergbnes et d’tvtnements favorisant la survenue des crises. Pour apprecier la gravite de l’asthme, il faut connaitre la frequence et la gravite des pousdes, les mtdicaments et les doses, la reponse au traitement et enfin l’existence d’une infection respiratoire recente. Les asthmatiques sous-estiment souvent la gravite de leur maladie. Les stades de la maladie sont definis d’apres des criteres cliniques, un score fonctionnel respiratoire et un niveau de traitement (tableau III). La mesure du VEMS permet de mettre en evidence la reactivite bronchique et le degre d’obstruction. La mesure du debit expiratoire de pointe (DEP) objective la variabilite, l’instabilitt de l’obstruction, definie par la difference entre la valeur optimale et la valeur minimale du DEP dans lajournee, rapportte a la valeur maximale en pourcentage [67]. La mesure du DEP est facilement realiste avec des appareils portables. Lorsque la maladie est connue, bien exploree et correctement Cquilibrie, le maintien du traitement s’impose ; il n’y pas de rupture dans la prise en charge de la maladie, qui doit se poursuivre en phase postoptratoire. Lorsque l’asthme est severe, ma1 explore ou mal tquilibre, un bilan pneumologique s’impose, comprenant des EFR avec test de bronchodilatation. Chez le patient avec un asthme fixe a dyspnee continue, l’evaluation respiratoire repose sur l’examen clinique. 11n’a pas ttt clairement prouvt que les antecedents d’asthme augmentent le risque de complications respiratoires. Le risque chez ces patients est d’aggraver le bronchospasme pendant et apres l’anesthesie. Une infection pulmonaire recente, l’irritation des voies driennes superieures, l’utilisation de medicaments allergisants

630

S Rezaiguia,

Tableau III. Classification de la s&kite de I’asthme elements cliniques, therapeutiques et spirometriques. Kavuru et al [71].

selon les D’apres

Stade 1 Asthme intermittent pur < 2 crises diurneslsemaine < 2 crises noctmnes/mois pr agonistes a la demande

VEMS > 80 % variabilite du DEP < 10 %

Stade 2 Asthme mod&e > 2 crises diurneskemaine > 2 crises noctumes/mois fir agonistes a la demande Corticotherapie inhalee < 800 pg.j-t

60%<VEMS<80% variabilite du DEP 20 ci 30 %

Stade 3 Asthme modCr&nent severe > 2 crises diurneskemaine > 2 crises nocturneslmois j3z agonistes a la demande Corticotherapie inhalee < 800 pg,j-’ * p2 agonistes per 0s

60%<VEMS<80% variabilite du DEP 20 a 30 %

Stade 4

Asthme severe invalidant Crises frequentes, severes nocturnes, diumes Hospitalisation parfois necessaire Corticotherapie inhaltk B forte dose Bronchodilatateurs longue duke action k corticotherapie par voie orate

VEMS < 60 % variabilite du DEP > 30 %

Variabilite du debit expiratoire de pointe (DEP : valeur maximale vafeur minimale de la journee/valeur maximale en %).

sont autant de facteurs susceptibles d’aggraver un bronchospasme. 11est done recommandt chez les asthmatiques de reporter l’acte operatoire, 2 a 3 semaines apres une infection des voies aeriennes superieures [72], d’utiliser les agents volatils qui sont tous des bronchodilatateurs [73], d’avoir recours a des agents anesthtsiques non histaminolibtrateurs. Pour la premeditation, les antihistaminiques de type 1 ont aussi des proprietes sedatives et assechantes. Les antihistaminiques de type 2 ne sont pas utiles. 11 n’est pas sQr que l’anesthbie locoregionale presente un reel avantage par rapport a l’anesthesie g&r&ale. En particulier, les anesthesies rachidiennes avec un bloc haut situ6 (T6) peuvent bloquer les afferences sympathiques et determiner une activite vagale predominante. L’anesthesie locoregionale peut aussi &tre une source d’angoisse, qui est un facteur aggravant. Epreuves fonctionnelles

respiratoires

La simple mesured’une expiration for&e est un test

C Jayr

spirometrique facile a rtaliser. Aprils une inspiration for&e, le patient expire complbtementet le plus vite possible.A partir de la courbe du volume en fonction du temps, les volumes et les debits pulmonairessont mesures[74]. La CV est le volume maximal expire apresune inspiration for&e. Le VEMS est le volume maximal expire en 1 seconde.Les debits mesurespendant 05, 1et 3 secondesrenseignentsur le degred’obstruction [7 11.Les debits sont diminuts par tous lestypesd’ obstruction, par la reduction de la CPT ou par le manquede cooperationdu patient. Le rapport debitlvolume est un test plus sensiblepour mesurerl’obstruction [7 11.Le rapport estrelativement indtpendant de la morphologie du patient. Le rapport VEMS x lOO/CV ou coefficient d’utilisation de la CV ou rapport de Tiffeneau (valeur normale 70-G) est une mesurespecilique de l’obstruction desgrossesvoies aeriennes,quelle que soit la valeur desvolumespulmonaires.VEM&V Cvaluedes debits a trbs faible volume et peut detecter precocementdes obstructionsdes voies aeriennes.Sa valeur normaleest 2 95 % chez l’adulte [71]. Toujours a partir de cette courbedu volume enfonction du temps, le debit expiratoire maximal (DEM) est mesureen divisant la variation de volume par le tempsnecessairea ce changement[67]. Le DEM 25.75 9 mesureentre 25 et 75 % de la CV representele rapport du debit maximal au milieu d’une expiration. 11detecte les obstructions despetites voies aeriennes,plus distales[75]. Le debit expiratoire de pointe (DEP) est le plus grand debit mesurependantune expiration for&e. Les debits peuvent &tre mesuresa tout momentpendantl’expiration for&e a 25, 50 ou 75 % de la CV (DEMz~, DEMson, DEW75B). Les valeurs spirometriquessont exprimkes en pourcentaged’une valeur predite par rapport a l’age, au sexe et a la taille [67]. VEMSKV est independant de cesfacteurs. Les EFR montrent si une symptomatologie estdue a un trouble obstructif, restrictif ou mixte [75]. Le syndrome obstructif entraine une diminution de la CV, des debits et desrapports debit/volume. Le syndromerestrictif entraine une diminution des volumeset desdebits dansles mCmesproportions avec des rapportsdebit/volume qui sontnormaux ou augment&. Les gaz du sang arteriel complbtent les explorations fonctionnelles respiratoires. S’il existe un accord sur les facteurs de risque, il s’adre difficile de determinerun ou descritbresobjectifs qui puissentprtdire de faGonsatisfaisanteunecomplication pulmonairepostoperatoire.LesEFR sontsouvent recommandeespour Cvaluer le risquerespiratoire chezlespatientsdevant subir une intervention abdominalemajeure,surtouten casd’antecedentspulmonaires. Le plus souvent,ce sont lesantecedentset l’examencliniquequi permettentde faire le diagnostic.Rkcemment,

Complications

respiratoires

en dehors de la chirurgie thoracique, les etudes ont confirme que les EFR preoperatoires ne predisaient pas les complications respiratoires. En utilisant des tests sophistiquts, comme le volume de fermeture, la prtdiction des complications respiratoires est a peine meilleure que celle obtenue avec des critbres cliniques comme l’age, le poids, le tabagisme ou les signes respiratoires [76]. Chez 106 patients ayant subi une intervention thoracique ou abdominale sus-ombilicale, les EFR preopkratoires n’etaient pas correlees a la duke d’hospitalisation en soins intensifs [23]. Nous avons aussi montre chez des fumeurs devant subir une operation vasculaire, que seules la Pa02 preoperatoire, l’importance du tabagisme et du saignement peroperatoire Ctaient associees a une augmentation du temps de ventilation mecanique postoperatoire et d’hospitalisation en soins intensifs [22]. La spirometrie preoperatoire ne predisait pas les complications. Dans une autre etude [64], chez 42 patients atteints de BPCO (VEMS < 1 L.s-I), le meilleur critbre de prediction de la ventilation mecanique postopkratoire Ctait la Pa02 et l’existence d’une dyspnee preoperatoire. En fait, dans cette etude, la sensibilitt de la PaOzttait de 100 %, la specificitt de 83 %, la valeur predictive negative de 100 %, mais la valeur predictive positive Ctait seulement de 33 %. Un tiers des patients ayant une Pa02 < 55 mmHg ont necessite une ventilation postoperatoire. L’analyse de 135 articles sur la prediction des complications respiratoires aprbs chirurgie abdominale conclut que la spirometrie ne renforce pas la prediction du seul examen clinique chez des patients ayant des antecedents respiratoires ; la duke d’hospitalisation n’est pas diminute chez ceux ayant eu des EFR [77]. Quelles sont les indications des EFR prtoperatoires ? Avec les antecedents et l’examen clinique du patient, elles permettent de preciser la nature du trouble et de le quantifier. Elles ne renforcent pas la valeur predictive du seul examen clinique pour les complications respiratoires. Elles permettent l’evaluation de l’efficacite d’un traitement et d’une preparation preoperatoire. Enfin, la connaissance de la PaCOz preoperatoire permet le reglage d’un eventuelle ventilation mecanique prolongte postoperatoire pour maintenir ce m&me niveau de PaC02 [66]. Chez un malade stable, des EFR anciennes sont suffisantes. Risque lie 2 la chirurgie L’incidence des complications pulmonaires est associee a quatre principaux facteurs chirurgicaux : le type et la duke d’intervention, l’incision et l’importance des pertes sanguines.

postoptratoires

631

Incision

Le site de I’incision est un facteur predictif important descomplications respiratoirespostoperatoires.Le retentissement ventilatoire de la chirurgie abdominale sus-ombilicaleconstitueun facteur de risquequelsque soient les antecedentsdespatients [ 193.Le risque decroit quand I’incision s’eloignedu diaphragme[78]. Incision sus-ombilicale La chirurgie abdominalehauteentraineun dysfonctionnementdu diaphragme[79,80], avec unereduction des volumes pulmonairesde 30 a 40 % [8 11.Ces anomalies, maximalesle premier jour postoperatoire,persistent gtntralement 2 semaines[ 11,821. Desatelectasies pulmonairesseconstituent avec augmentationdes zones a bas rapport ventilation/perfusion et hypoxemie [81, 831. Plusieursetudes [37, 82, 84, 851 ont tent6 d’evaluer l’influence de l’incision (mediane,verticale, ou transverse)surI’incidence descomplications. 11n’y a pasd’tltment concluant, du fait de la grandevariabilite descritbresretenus(taille de l’incision, parambtres ventilatoires, complications,antecedentsrespiratoires). Chez 26 patientsayant subiune intervention sur l’aorte, l’incision transversea entraine une moindre alteration de la fonction ventilatoire et une incidence plus faible descomplicationsrespiratoireschez ceux avec ante&dents de BPCO [82]. Aucune difference n’a CtCnotee chez ceux indemnesd’atteintes pulmonaires preexistantes. 11sembleraitd’aprbs les auteursque l’atteinte des musclesrespiratoiresaccessoiresest plus deletbre chez les bronchopatheschroniquesque chez ceux sans antecedentspulmonaires[85]. Incision sous-ombilicale Dans une etude portant sur 1 500 patients, l’incidence descomplicationsrespiratoiresetait de 9 % dansla chirurgie abdominalebasse,sept fois plus faible par rapport a la chirurgie abdominalehauteou thoracique [86]. Par ailleurs, la mtcanique ventilatoire semblepeu modifite apres ce type d’intervention [87]. Cependant, chez les patientesavec un risquerespiratoire, une hysterectomie par voie vaginale est a preferer a une par voie sous-ombilicale. Cdiochirurgie Aux complicationshabituellementd&rites dansla chirurgie conventionnelle, se surajoute plus specifiquement le risque de pneumothorax lie a la technique de ccelioscopie.Cependant,elle estde plus en plusutilisee dansla chirurgie abdominalesusou sous-mesocolique et entraine, chez des patients ASA I et II, moins de modifications de la fonction respiratoireque la laparotomie [881. La cholecystectomie sous ccelioscopie

632

S Rezaiguia,

entraine un syndrome restrictif mod&C ; la CV est diminuee de 30 % et la CRF de 10 % par rapport aux valeurs preoperatoires [88-901.11 y a une nette diminution de la douleur postoperatoire, ainsi que des durees d’hospitalisation et de convalescence, par rapport a la laparotomie conventionnelle [91-951. Cette technique semble associte a une incidence plus faible de complications respiratoires postoperatoires. Une equipe [9 l] a aussi trouve une amelioration de la mecanique ventilatoire et de l’oxygtnation, une diminution des complications respiratoires et de la douleur postoperatoire. Dans une etude recente, le traitement de l’ulcere duodenal par vagotomie tronculaire selective sous ccelioscopie n’a pas entrain6 de complications respiratoires [961.

11faut noter que la plupart desetudes comparantla ccelioscopiea la laparotomiesontretrospectives.La popularite de cette nouvelle technique explique la difficult6 de produire desetudesrandomistesavec groupe contrble [97]. Enfin, pour lespatients avec une BPCO, cette technique parait prometteuse,malgre l’absence d’evaluation de l’absorption du CO2par le peritoine. Autres facteurs libs ri la chirurgie D’autres facteurs en rapport avec la chirurgie peuvent &treassociesa la survenuede complicationsrespiratoires. Apres chirurgie abdominale,le risque de complicationsrespiratoiresest plus important aprbschirurgie vasculaire,en particulier avec clampageaortique [21]. La survenuedescomplicationspulmonairespostoptratoires est souvent correlee a la duree de l’intervention [ 11, 2 1, 29, 49, 981. La ventilation artificielle pendant plusde 24 heures,chez despatientsayant subiune opCration vasculaire intra-abdominale, ttait associeea l’abondancedespertessanguineset du remplissageperoperatoires [22]. Cesdonneespourraient ttre le reflet de l’importance de la maladievasculaire sous-jacente et des difficult& operatoires.Enfin, la presencede la sondenasogastriquependant plus de 24 heures postoperatoires augmente l’incidence des complications respiratoires[99]. Elle augmentele reflux gastrique,qui favoriselesinhalations,et diminuel’efficacite de la toux. Risque 1%AI’anesthCsie Anesthkie gt%u+ale L’induction changela forme et les mouvementsde la cage thoracique et du diaphragme[ lOO-1041.Elle entraine une augmentation immediate de la pressionintrapulmonaire,une diminution de la complianceet une reduction de la CRF d’environ 20 % de la valeur du patient Cveille en dtcubitus [ 101, 105-1071.Cette rCduction de la CRF est observte avec la plupart des

C Jayr

agentsanesthesiques,y compris les benzodiaztpines, except6 la k&amine [ 100, 103, 108, 1091.La cons& quence majeureest l’apparition, dbs les premieresminutes,de zonesd’attlectasie chez 90 % despatientsen decubitus, en dehorsde toute atteinte pulmonaire preexistante, que la trachee soit intubee et la ventilation pulmonaire mecaniqueou spontanee[ 1lo- 1131.Environ 90 % de ces atelectasies developpees pendant l’anesthesiesont encore presentes1 heure aprbsla fin de l’intervention et 50 % apres24 heures[ 1121.Elles sont en partie responsables de la diminution de la CRF et de l’alteration des Cchangesgazeux [ 1141.Cependant, leur presencen’est pas toujours associte a des complications pulmonaires.Le plus souvent, ellesrestent infracliniques et disparaissenten 24 a 48 heures. Au r&veil, lescomplicationsrespiratoiressont domineespar la depressionrespiratoireet lesaccidentsd’inhalation. L’hypoxie postoperatoireimmediate est due a la diminution de la commandedescentresrespiratoires induite par les agents anesthesiques,particulierement chez les sujetsages,l’effet residue1descurares, la perte de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique, et l’augmentation de la consommationd’oxygbne due ?I l’hypertonie musculaire et aux frissons. Les effets residuelsdesagentsde l’anesthesie,y compris l’anesthesie locale de glotte, alterent les reflexes protecteurs de l’arbre trachtobronchique [ 1151,le reflexe de deglutition redevient normal 2 heuresaprbsune anesthesie g&r&ale [ 1161.Secondairement,l’alteration destchangesgazeux est surtout due au retentissementde la chirurgie sur la mecaniquerespiratoire [ 1171. Anesthkie locort+gionale La plupart desetudesmontrent que l’anesthtsie rachidienne (anesthesieperidurale et rachianesthesie)a peu de retentissementsur la fonction respiratoire. La CRF et l’oxygenation arttrielle sont inchangtes [ 118, 1191. Les modifications des volumes sont en rapport avec l’etendue du bloc moteur. 11y a unediminution de l’efficacitt de la toux [ 1201,du volume de reserve expiratoire [ 1211,du volume de reserveinspiratoire et du volume courant [122]. Par ailleurs, les anesthesiques locaux par voie intrathtcale augmententla reponseventilatoire au CO* [123]. Mais comparee a l’anesthesie g&&ale, l’anesthesierachidienne n’ameliore pas les gaz du sangarteriel [ 1241.Apres chirurgie de la hanche, la mortalite Ctaitde 6 % apresanesthesierachidienneet de 8 % apresanesthesieg&&ale, la difference n’etant passtatistiquementsignificative [125]. Sur septetudes totalisant 821 patientsayant une moyenned’dge de 80 ans,une seuleetudea trouve une diminution de la mortalite postoperatoire aprbs anesthesie rachidienne [ 1251.

Complications

respiratoires

PReVENTION ET TRAITEMENT DES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES La mobilisation et la deambulation precoce aprbs une intervention chirurgicale pourraient prevenir les complications respiratoires. Quelleque soit la technique utilisee, l’analgesie postoperatoire a pour but d’ameliorer le confort du patient au repos et a l’effort, mais egalement de faciliter la kinesitherapie. L’analgesie postoperatoire diminue-t-elle l’incidence des complications respiratoires ? 11est peu probable que la douleur soit directement impliquee dans la survenue des complications pulmonaires. La douleur postoperatoire intense ne dure que 48 a 72 heures [24] alors que les anomalies de la fonction respiratoire ne se corrigent complbtement qu’au 7’ [81], voire au 12c jour postoperatoire [I 1, 821. Cependant, il est admis que l’analgesie par voie peridurale permet une kinesitherapie efficace et diminuerait les complications respiratoires. En fait, il existe une discordance entre les etudes physiopathologiques, qui montrent un benefice, et les etudes cliniques qui sont equivoques. L’absence de groupe controle avec placebo explique en partie la difficulte a comparer les etudes. Neanmoins, la qualite de l’analgesie ne semble pas influencer l’incidence des complications respiratoires [ 1,241. Le choix de la technique d’analgesie postoperatoire peut-il modifier l’incidence des complications respiratoires ? AnalgCsie postopikatoire Morphine par voie parentkrale Les voies les plus frequemment utilisees sont la voie parent&ale et la voie rachidienne. Quels que soient la voie et le morphinique utilists, il existe un risque de depression respiratoire. La sCvCritC et le delai de survenue dependent du produit, de la dose et de la voie d’administration. Un groupe [ 1261 a compare le retentissement de deux techniques d’analgesie sur les episodes de desaturation arterielle en oxygene et la spirometrie indirecte, pendant les 16 premieres heures postoperatoires, chez des patients qui avaient subi soit une cholecystectomie, soit une chirurgie de la hanche. Les periodes les plus severes d’hypoxtmie n’ttaient pas likes a des episodes d’apntes d’origine centrale, mais a des apnees obstructives. En effet, sur un fond de desaturation IiCe a la depression respiratoire due a la morphine, venaient s’ajouter des periodes de d&saturation plus importante, dues a l’obstruction des voies driennes superieures, avec une modification du mode de la ventilation. 11existe des limites a cette etude pour conclure sur le reel benefice d’une technique d’analgesie postopbratoire comparee a une autre. Dans le groupe des patients

postopCratoires

633

qui recevaient une analgesic par voie locoregionale, il y avait deux types de chirurgie (chirurgie de la hanche ou de la vesicule biliaire) et aussi deux types de d’analgesie (par voie peridurale ou par bloc intercostal). Enfin, cette etude a etC rtalisee chez des patients qui avaient une fonction respiratoire normale. En fait, les opiates altbrent le controle des voies aeriennes, alors qu’ils tpargnent les muscles respiratoires peripheriques (diaphragme, abdominaux), a l’exception des muscles intercostaux [ 1271. Pour prcvenir le risque d’apnees avec desaturation arterielle chez les obeses ou ceux atteints d’un SAS, l’administration de morphiniques doit &tre prudente, quelle que soit la voie d’administration [38, 391. L’administration autocontrolee par le patient de morphine est une technique de plus en plus utilisee pour traiter la douleur postoperatoire. Les doses requises et la sedation sont moindres, les patients sont satisfaits ; mais il persiste un risque, certes faible, de depression respiratoire [ 391. Morphine par voie ptkidurale La plupart des etudes montrent que des quantites plus faibles de morphine injectees par voie peridurale procurent une analgesic meilleure et de plus longue duree que celle obtenue avec des doses plus importantes injectees par voie parenttrale [ 1, 16, 128-1301. Le fentanyl par voie peridurale procure une bonne analgtsie mais n’ameliore pas la fonction diaphragmatique postoperatoire [76]. L’injection peridurale ou sous-arachnoi’dienne de morphine ne modifie pas les anomalies de la ventilation postoperatoire [ 129, 13 11, mais s’accompagne d’une depression respiratoire qui peut Ctre tardive et dont l’incidence est faible [ 1321. Pour reduire le risque de depression respiratoire, l’administration continue d’un morphinique plus liposoluble, comme le fentanyl, a CtC preconisee. Le fentanyl par voie peridurale agirait plus par un effet systemique, que directement au niveau spinal [ 1331. Le fentanyl par voie peridurale procure une bonne analgesic mais n’ameliore pas la fonction diaphragmatique postoperatoire [79] ; il ameliore les valeurs spirometriques sans diminuer les complications respiratoires [ 1341. Les patients ont une duree d’hospitalisation diminuee, sans qu’il y ait une explication. Dans le tableau IV, une seule etude [ 1351 montre que l’oxygenation postoperatoire est ameliorde avec la morphine par voie peridurale ; en fait, les auteurs ne precisent pas si les patients recevaient de l’oxygene. Apt-es l’analyse de 33 etudes publies entre 1980 et 1990 [ 1371, qui comparaient les effets respiratoires des morphiniques selon la voie d’administration (parent&ale ou peridurale, apt& chirurgie thoracique ou abdominale),

634

S Rezaiguia,

il apparait que la morphine par voie peridurale donne une meilleure analgesic comparte a la voie parent&ale, mais peu d’etudes demontrent clairement qu’il existe une amelioration de la fonction respiratoire postoperatoire [ 1301 (tableau V).

pliance abdominale et non pas a la levee de l’inhibition de l’activite diaphragmatique. Une Cquipe [ 1421 a directement mesure l’activite Clectromyographique du diaphragme avec des electrodes implantees dans les portions crurales et costales chez des patients qui avaient subi une operation de l’aorte abdominale. Avant et apres une injection peridurale de bupivacame (OS %) donnant un bloc sensitif jusqu’a T4, les auteurs ont mesure l’activite Clectromyographique du diaphragme, les pressions aesophagiennes et gastriques, le volume courant et les perimbtres de la cage thoracique et de l’abdomen. L’activite du diaphragme (crural et costal) et la spirometrie indirecte etaient augmentees apres le bloc ptridural. Ces rtsultats doivent &tre interpret& en sachant qu’il existait avant le bloc ptridural une activite phasique des muscles abdominaux, qui a disparu apt& le bloc. L’augmentation de l’activite diaphragmatique pourrait simplement Ctre une compensation de l’inhibition des muscles abdominaux. Les auteurs concluent que cette amelioration est due a un blocage des reflexes inhibiteurs de l’activitt phrtnique. Ces deux etudes [141, 1421 sont les premieres a expliquer comment l’analgesie peridurale avec des anesthtsiques locaux ameliore la fonction respiratoire. 11n’est pas demontre que ces ameliorations fonctionnelles diminuent la morbidite postoperatoire. Dans la littbrature, les donnees concernant les Cchanges gazeux et la CRF sont contradictoires. Une amelioration de l’hypoxie postoperatoire est souvent rapportee [ 1431 (tableau VI), alors que la CRF reste abaisste. Notre groupe a CtudiC l’incidence des complications respiratoires chez des patients qui avaient subi une chirurgie intra-abdominale majeure pour cancer et qui

Anesthkiques locaux par voie p&idurale L’analgesie ptridurale avec la bupivacaine a 0,5 % s’accompagne, apres chirurgie sus-ombilicale, d’une regression partielle de l’alteration de la fonction du diaphragme [ 1411. Le mode ventilatoire tend a se normaliser, I’ampliation abdominale et la pression transdiaphragmatique augmentent. Ces parametres dependent de l’activid des muscles abdominaux, qui est augmentee apres chirurgie abdominale. Dans ces conditions, le benefice des anesthesiques locaux par voie peridurale pourrait simplement &tre dfl a l’amelioration de la comTableau IV. Comparaison d’analgesie par morphine Auteurs

Ann&

de la Pa02 postopkratoire parent&ale ou pkridurale. (n)

Rybro et al [I351 Labaille et Samii [136] Bonnet et al [I281 RawaJ et al u71 Jayr et al [l]

selon le mode

Pa02 (mmHg) MO parent&ale

MO phidurale

1982

7.5 f 5

84f6*

1982

79k3

80+5

1984

66kl

72f9

1984

82+3

87 k 3

1988

150

VaJeurs moyennes MO = morphine

f SD,

76+

76f

* P < 0,05, n = nombre

Tableau V. Effet du mode d’analgcsie postopkratoire (morphiniques ou anesthesiques locaux) et voie parent&ale Auteurs

AnnPe

(n)

de patients

;

sur l’incidence (morphiniques).

Diagnostic

1971

Pfliig et al [26] Cuschieri et al [ 1391 Hjorsto et al [ 1291 Hendolin et al [ 1401

1974 I985 1985 1987

24140 75 100 100

Rx clin RX clin+Rx (Rx)

Yeager et al [ 151

1987

31153

clin

Jayr et al [I] Jayr et al [24]

1988 1993

146 153

clin ou Rx

clin (Rx) clin (Rx)

des complications

pulmonaires.

Complicationspulmonaires MO parent

Spencc et Smith [138]

C Jayr

MO P&i

AL Phi

Comparaison

(%) Mo+AL

P&-i

pkidurale

Remarques Buni (%J

18*

81 56 28 2,5 (50)

47 24*

0.5 0,5

16/40 : chirurgie de la hanche

20 0,125

3,5 (33)

32 26 (63) 31(55)

voie

Peri seule per et postop : 35 (27*) 22/53 : chirurgie thoracique

21 (52) 27 (42)

0,125

n : nombre de patients ; Rx : complications radiologiques ; clin : complications cliniques ; AL : anesthesiques locaux ; MO : morphiniques ; Parent : voie parent&ale ; P&i : voie pkidurale ; Bupi % : concentration de bupivacaine utilisce. * P c 0.05 compare au groupe morphiniques par voie parent&ale. Les etudes sont prospectives et randomiskes. Les chiffres entre parentheses sont Jes taux de complications qui ont tte Cvalues par une autre m&ode not&z entre parentheses dans la colonne diagnostic. Par exemple dans l’ttude de Jayr [24], le taux de complications cliniques Ctait de 3 1 %, et celui des complications radiologiques de 55 %.

Complications

respiratoires

recevaient deux types d’analgksie postopkratoire : une par voie pkridurale, associant bupivacaihe et morphine dkbutte avant l’incision chirurgicale, ou une avec de la morphine par voie parent&ale en perfusion continue [24]. Cette Ctude prospective, randomike avec une stratification sur les ant&&dents respiratoires, a inclus 153 patients et l’effet de l’analgksie sur la fonction respiratoire a&k ttudiC pendant 5 jours postopkratoires sur des critkres spirom&iques, gazomttriques, cliniques et radiologiques. Les patients sous analgCsie pkridurale avaient un meilleur soulagement de la douleur pendant les 48 premikres heures postoptratoires, une meilleure Pa02 en Salle de r&eil, une chute moins importante de la CV au premier jour postopkratoire. En dtpit de ces diffkrences, l’incidence des complications respiratoires postoptratoires et la durte d’hospitalisation Ctaient identiques dans les deux groupes de traitement, quels que soient les ant&dents respiratoires des patients. 11 est important de noter que les deux groupes de patients n’avaient ni le m&me type ni la m&me qualitk d’analgisie. Malgrt? une douleur postoptratoire plus importante dans le groupe recevant une analg&ie par voie parent&ale, la morbiditk respiratoire Ctait identique, compart+e B des patients qui avaient une excellente analgkie. Dans ces conditions, les effets secondaires de chaque type d’analgksie prennent de l’importance [24]. Con-me pour la morphine par voie pkridurale, les r&u]tats de la littkrature ne sont pas univoques quant aux bCnCfices des anesthksiques locaux par voie ptridurale sur la morbiditk respiratoire (tableau V). Pour la plupart

Tableau VI. Comparaison de la Pa02 postopkratoire selon deux modes d’analgtkie : morphine par voie parent&ale et anesthksiques locaux + morphine par voie pkridurale. AUk?Wf

Muneyuki et Ueda [I431 Spence et Smith [I381 Pfliig et al

Ann&

(n)

Pa02 (mmHg) MO parente’rale

AL + MO par voie phridurale

1968

83k2

83k3

1971

68+3

82f3*

1974

67 312

73*4*

1976

63 21 16

80 f 14*

1985

69k

77+

12*

1987

100

71 Lk 13

87+

II*

1993

153

74+

80f

13*

Valeurs moyennes siques locaux.

+ SD, * P < 0.05, MO : morphine

des auteurs, il existe une amklioration de la Pa02 (tableau VI), mais celle-ci est souvent transitoire. Des ttudes sur la surveillance prolongte et continue de la saturation artkielle en oxygkne, selon les diffkrents modes d’analgisie, restent encore &faire. Pour les complications cliniques, radiologiques, il existe des divergences entre les auteurs (tableau V). Enfin, la duke d’hospitalisation n’est pas rkduite (tableau VII). Ces differences sont difficiles & expliquer, mais les critkres cliniques et diagnostiques des complications respiratoires varient d’une Ctude B l’autre. Les paramktres m&hodologiques, tels que le caractbre prospectif, la randomisation, 1’Ctude en double aveugle, le nombre de patients et de paramktres Ctudits, les critkres d’inclusion et les patients exclus, la duke de l’ttude, la stratification sur les facteurs de risque, les tests statistiques qui tiennent compte des aspects multifactoriels de 1’Ctude et de l’indtpendance des crittres Ctudits sont autant d’ClCments qui rendent les ttudes diffkrentes et leur comparaison diffcile. 11est aussi difficile d’expliquer la diffkrence entre les amkliorations de la mtcanique respiratoire et l’absence d’effet sur la morbiditt respiratoire. 11apparait que la puissance de l’analgksie n’est pas un &lkment determinant pour la prkvention des complications respiratoires postopkratoires. Une meilleure comprkhension des mkcanismes physiopathologiques de I’altCration de la mkanique respiratoire pourrait orienter vers des attitudes preventives. L’analgksie morphinique, quelle que soit la voie d’administration, ne permet pas la prkvention des complications respiratoires. Pour les anesthesiques locaux par voie pCridurale, le btnkfice ne semble pas univoque et des Ctudes portant sur les patients 2 risque respiratoire manquent.

Tableau VII. Comparaison de la durCe d’hospitalisation modes d’anesth&ie et analgksie : anesthesie g&&ale ptkidurale avec anesthCsie gknkale. Auteurs

Anntfe

(n)

D&e

: AL : anestht-

selon deux et analgksie

d’hospitalisation

A peridurale (jours)

1261 Miller et al ~251 Cuschieri et al [I391 Hendolin et al [1401 Jayr et al [241

635

postopkatoires

apt-t%

A ginirale (jam)

Pfliig et al WI Miller et al ~251 Rawal et al ~271 Yeager et al [I51 Baron et al PO1 Jayr et al ~241

1974

4,8 f 0.2

7,8 k 0,6*

1976

9,2 f 1.8

11,2*5,4

1984

7,l + 1.2

9.0 zk 2,3*

1987

11,4f4,6

15,8 rf: 12,3

1991

173

16,5*4,0

16,0 2~ 4.0

1993

153

18,0+7,0

16,O I!Z6.0

Valeurs

f SD, * P < 0.05, A : anesthksie.

moyennes

636

S Rezaiguia,

Analg&e interpleurale L’analgesie interpleurale avec des anesthesiques locaux a surtout CtC Ctudiee apres les cholecystectomies [ 144-1501. Le benefice de cette analgesic, compare a celui de la morphine parent&ale, quand il existe, est de courte duke (tableau VIII). Par ailleurs, l’importante resorption des anesthesiques locaux par la plbvre peut clever leurs concentrations seriques a des niveaux toxiques. Done, m&me s’il existe une meilleure analgesic, la fonction respiratoire n’est pas amelioree et les resultats de la litterature ne sont pas homogenes. Traitements

h vi&e pulmonaire

Corticoi’des Parce que l’inflammation a un role important dam les maladies pulmonaires avec bronchospasme, les patients sont souvent trait& par des inhalations de corticoi’des [151, 1521. Ceux-ci donnent beaucoup moins d’effets secondaires que par voie systemique, mais la voie IV agit en moins de 12 heures. Les cortico’ides en inhalation apportent un benefice apres plusieurs jours [ 1531. La voie IV est utilisee en cas de bronchospasme et quand la chirurgie ne peut pas Ctre differee. La voie orale est aussi efficace et plus pratique. Si la chirurgie est urgente, une preparation d’une journee peut &tre suffisante et gutrir le bronchospasme. Lorsque cela est possible, une preparation plus longue est faite avec les corticoi’des par voie orale [ 1541. Cependant, l’administration de corticoi’des a des patients avec une BPCO est controversee. La plupart des etudes montrent que seulement 20 B 30 % d’entre eux sont amtliores par la corticothtrapie orale au long tours [ 1541 et que les effets secondaires (hypertension arterielle, diabbte, prise de poids, cataracte, atteinte cutanee, purpura, osteoporose et surtout risque infectieux) doivent ponderer les indications. B&a-agonistes Malgre les accidents rapport& dans la litterature [ 1551, les b?ta-agonistes comme l’albuterol, la terbutaline, et la pirbuterol ont des seuils de toxicite tres suptrieurs aux doses therapeutiques. A l’effet bronchodilatateur s’ajoute une action inhibitrice sur le relargage des mediateurs par les macrophages [ 1561. Le pit de l’effet est obtenu en 10 a 30 minutes et dure pendant 12 heures pour certains (salmeterol). L’education du malade pour utiliser son inhalateur est tres importante et conditionne le succb du traitement. Une inhalation avant l’anesthtsie couvre l’induction et les premieres heures de l’anesthesie. Thiophylline L’utilisation de la thtophylline

est maintenant moins

C Jayr Tableau VIII. Effet sur la fonction respiratoire de l’analgesie par voie interpleurale comparee a celle de la morphine par voie parent&ale apres cholecystectomie. Auteurs

Anne’e

Quulitk

Function pulmonaire avec l’analwt!.~ie Dleurale

I’unalgPsie deurule

VadeBoncouer

et al

[Iti Oxorn et Whatley [I451 Lee et al 11461 Frank et al [I471 Schroeder et Baker [I481 Frenette et al [1491 Kastrissios et al [1501

1989

Meilleure*

Amelioree

1989

Identique

Aggravee

1990

Meilleure

Pas de difference

1990

Meilleure

1990

Meilleure

Amtliorke

1991

Meilleure

Ameliorke

1991

ldentique

Amtlioke

* L’analgesie est seulement res postopkatoires.

superieure

Pas de difference

pendant les 4 premieres

heu-

frequente. Ce n’est pas un bronchodilatateur puissant et elle n’apporte pas d’avantage par rapport aux b&taagonistes [ 1571. Elle n’agit pas sur la part inflammatoire du bronchospasme [ 1581. Enfin, elle augmente le risque de troubles du rythme cardiaque avec l’halothane [ 1591, ce risque n’existant pas avec l’isoflurane [ 1601. MalgrC ces desavantages, des patients sont toujours trait& par la theophylline parce que son effet persiste pendant la nuit, contrairement a certains beta-stimulants qui ont une duke d’action plus courte. Si les patients sont bien Cquilibres avec la theophylline, il faut continuer le traitement. La concentration serique est facile a determiner et la concentration thtrapeutique se situe entre 10 et 20 mg.L-‘. Au-dela, il y a un risque de toxicite avec tachyarythmie, hypotension et convulsions. Mbdicaments anticholinergiques Les anticholinergiques, en bloquant les recepteurs muscariniques des muscles lisses, inhibent le tonus vagal et la bronchoconstriction cholinergique. Ces traitements semblent plus inttressants chez les patients avec BPCO que chez les asthmatiques. Le bromure d’ipratropium est un anticholinergique administre en aerosol-doseur. 11est tres peu reabsorbe et n’a theoriquement pas de risque de toxicite [ 16 11.La dose d’ipratropium delivrte se situe entre 1 et 5 mg par inhalation ; c’est un traitement d’appoint t&s inttressant, en raison de sa faible toxicite.

Complications

respiratoires

Cromoglycate de sodium Le cromoglycate de sodium previent le relargage de mtdiateurs par les macrophages [162]. Ce traitement n’est pas efficace chez tous les asthmatiques, mais il est quasiment d&me d’effets secondaires et il n’a pas d’interaction connue avec l’anesthtsie. Ainsi, les patients peuvent poursuivre leur traitement jusqu’au jour de l’intervention. Antibiotiques En presence d’une bronchorrhee purulente ou de suspicion de pneumonie, l’amoxicilline, le sulfambthoxazole-trimethoprime ou l’trythromycine peuvent Ctre prescrits compte tenu des germes le plus souvent rencontres. En cas de resistance au traitement, ou si le malade a eu une antibiotherapie prealable, ou si l’infection est severe, une culture des crachats avec antibiogramme peut &tre demand&e et les penicillines a large spectre ou les cephalosporines prescrites. Chez un malade en ventilation mecanique, l’apparition de signes tels que fievre, purulence des secretions tracheales ou infiltrat radiologique sont insuffisants pour porter le diagnostic de pneumopathie infectieuse et doivent conduire a un prelevement bacteriologique permettant de confirmer le diagnostic et d’identifier le ou les germes responsables. L’antibiotherapie est adaptee aux donnees bacteriologiques des prelbvements endobronchiques par brosse protegee sous controle fibroscopique [ 163- 1651 ou du lavage bronchoalveolaire effect& d’emblee chez les patients immunodtprimes. En l’absence de criteres diagnostiques formels, un traitement empirique n’est institue que lorsque l’infection pulmonaire suspectee met en jeu le pronostic vital (choc septique, patient immunodeprime, detresse respiratoire). Le choix de cette antibiotherapie doit tenir compte des don&es concernant le patient (atteintes sous-jacentes, autre infection prouvee, dtlai de survenue par rapport a l’acte chirurgical, presence ou non d’une antibioprophylaxie). Oxygknothbrapie L’hypoxie postoperatoire est souvent considerte comme la complication respiratoire la plus precoce [4, 1661. Son evaluation est maintenant facilitee par l’utilisation courante de l’oxymbtre de pouls. Les effets rtsiduels de l’anesthesie avec des anomalies de la commande respiratoire et la reduction de la CRF sont les grandes causes de l’hypoxemie postoperatoire immediate [ 1661. Sa profondeur est plus importante chez les patients obbses, ages, insuflisants cardiaques ou respiratoires et ceux qui ont subi une operation abdominale sus-ombilicale [ 1171. La morphine provoque une

postopkratoires

637

depression respiratoire avec des apnees d’origine obstructive, aggravees chez les patients ages, obeses ou ronfleurs. Des episodes de d&saturation peuvent survenir quel que soit le type d’analgesie utilise [ 1391. Des hypoxemies meme moderees peuvent avoir des effets deleteres sur le cceur et l’etat neurologique des patients [5,61. En phase postoperatoire, les patients sont frequemment trait& avec l’oxygene. 11a Cd clairement dbmontrC que celui-ci ameliore le niveau de la saturation du sang arteriel, mais ne previent pas les episodes de desaturation dus aux apnees obstructives [5, 6, 166, 1671. Sow oxygene, la valeur de la SaOz des patients peut revenir sur le plateau (saturation maximale) de la courbe de dissociation de l’hemoglobine ; ainsi ils seront moins hypoxemiques aprbs une apnee [ 1671. La construction de la courbe entre la pression d’oxygbne inspire (PI02 = Patm x FI02) et la SaOz ressemble a la courbe de dissociation de l’oxyhemoglobine. Cette mdthode non invasive permet de distinguer un shunt, qui abaisse le plateau de la courbe, et les troubles de la distribution ventilation/perfusion, qui deplacent la courbe vers la droite [ 1681. En phase postoperatoire, les deux anomalies ont etC retrouvees chez des sujets jeunes sans antecedents et un seul patient avait des apnees obstructives pendant l’etude [169]. Les episodes de desaturation brutale survenaient quand la PIOzse situait sur la pente abrupte de la courbe (trouble de la distribution ventilation/perfusion). La SaOz se stabilisait lorsque 1aFIOktait augmentee. Les patients en air ambiant, dont la PI02 se situait d’emblee sur la partie plate de la courbe (shunt), avaient une saturation basse mais stable. Cette etude prouve l’interet de la titration de l’oxygene delivre, pour obtenir une SaOz stable. Cependant, chez les patients avec BPCO, il faut attendre 20 a 30 minutes pour obtenir un Ctat stable apres changement de la FI02. Enfin chez les patients ayant un SAS, l’oxygene augmente la Sa02, ne modifie pas les apnees, mais risque d’augmenter la PaC02 [38]. Quelle est la meilleure technique pour delivrer de l’oxygbne : le masque ou la sonde nasale ? 11y a peu d’etudes qui comparent les differentes techniques. Les patients supportent mieux la sonde nasale et l’enlevent moins souvent que le masque [170]. La sonde nasale est kconomique, relativement confortable, facilement acceptee par les patients et done la plus utilisee. La FI02 est fonction de l’anatomie des voies aeriennes superieures, de la frequence respiratoire, du volume courant, du type de respiration, en particulier buccale, et du debit d’oxygene. La FIO2 est done assez variable mais peut &tre Cvaluee approximativement a l’aide de la formule : FIOz= 20 % + (4 x debit d’oxygbne). Avec un masque facial de 100 a 300 mL et un debit d’oxygene de 6 a 10 L.min-I, la FIOl

638

S Rezaiguia,

C Jayr

varie de 35 a 55 %. Pour tviter une accumulation du CO2 sous le masque, il est recommandt d’utiliser des debits au moins tgaux g 5 L.min’. Le masque est utile chez les patients qui respirent par la bouche, ont une irritation nasale ou des tpistaxis ; mais il rend la communication plus difficile et empeche l’alimentation. Le masque avec systbme Venturi permet de donner des concentrations d’oxygene precises (24, 28, 31, 35 et 40 %). Pour obtenir des FIOz > 40 %, il faut utiliser des masques avec un reservoir d’01 et une valve unidirectionnelle. Avec un debit d’oxygbne dans le reservoir de 8 a 10 L.min-i, la FIOZ atteint 90 %. Traitements

Une respiration profonde maintenue pendant 3 secondes est meilleure que des mouvements respiratoires multiples, profonds, non soutenus [ 1721. Larespiration profonde augmente la pression transpulmonaire. Cependant, pour Ctre efficaces, ces manaeuvres respiratoires doivent &tre rep&es toutes les 2 heures au moins et surveillees par une infirmibre ou un kinesithtrapeute. L’efficacite de la kinesitherapie conventionnelle est demontree lorsque les patients ont des secretions abondantes (> 30 mL,j-i) [ 173]! ce qui n’est pas caracttristique des adlectasies postoperatoires. Le tableau IX montre que la kinesitherapie est surtout efficace vis-avis des complications cliniques. Elle est pratiquee en phase postoperatoire seulement ou en phase pre et postoperatoire. La kinesitherapie associee aux antibiotiques et aux beta-agonistes diminue les complications respiratoires seulement chez les patients ayant des anttcedents respiratoires [69]. La kinesithtrapie preoperatoire sera rtservee aux patients avec des antecedents de BPCO, surtout en cas d’encombrement bronchique. 11 semble m&me qu’une kinesitherapie trop agressive puisse aggraver l’hypoxie et entrainer un bronchospasme [175]. L’un des objectifs principaux de la kintsitherapie respiratoire est de retablir la permeabilite bronchique compromise par l’encombrement par des secretions. La toilette bronchique est assurte par deux types de mecanismes : la clairance mucociliaire, dont le r8le est preponderant au niveau des branches de diametre inferieur a 2 mm, et l’expiration for&e et brutale de la toux. Les manOeuvres de drainage de posture sont surtout indiquees en cas de bronchiectasies ; elles sont en revanche sans efficacite en cas de BPCO et en l’absence d’hypersecretion. Le <<clapping >>respiratoire ou tapotements rep&b et altematifs agissent efficacement sur les zones paravertebrales ma1 ventilbes. Les vibrations appliquees

physiques

L’efficacitt de la kinesitherapie, de la spirometrie incitative et des methodes de ventilation dans la prevention et le traitement des complications respiratoires postoptratoires est demontree. Toutefois, la suptriorite d’une technique par rapport a l’autre n’est pas clairement Ctablie. Kim%ith&apie Une diminution de la CRF apres chirurgie est en partie due a la persistance d’atelectasies pulmonaires et l’absence de respiration profonde. L’inspiration periodique maximale peut restaurer la CRF, normaliser les echanges gazeux et reduire l’incidence des complications pulmonaires postoperatoires [ 1711. La CRF augmente en position assise [76]. La marche est plus efficace que la position assise, elle augmente la CRF et stimule les patients a respirer profondement grace aux mouvements et a l’exercice. Aprbs cholecystectomie, la kin& sitherapie, incluant la respiration profonde, diminue de faGon significative la frequence des infections pulmonaires, malgre une persistance des atelectasies [13].

Tableau

IX. Complications

Auteurs

pulmonaires

Ann&

(n)

Thoren [9] Morran et al [ 131

19.54 1983

343 102

Celli et al [ 141

1984

172

Hallbook Roukema

1984 1988

154 153

et al [ 1741 et al [ 171

(%), aprts chirurgie Diagnostic

clin ou Rx clin + Rx Rx clin Rx Rx clin + Rx Rx

sus-ombilicale,

Cornpl. pulm (%) non

oui

42 37 22 48 21 27 42 71

12* (27) 14* 35 22* 27 33 6* 28

avec ou saris kinesithtrapie. Kint

Remarques

Kine prC et postop (kink postop). Kink postop. Randomi&

Non randomi&

Kink postop + ERP. Randomis& Randomisee KinC prC et postop + ERP. Randomisee. Patients saris facteurs de risques pour les complications pulmonaires

KinC : kinesitherapie ; preop : prCop&atoire ; postop : postoperatoire : ERP : avec ou saris exercices de respiration profonde, kintsith&apeute ; clin : (clinique) crithes diagnostiques ; Rx : radiologique. *P < 0,05 compare au groupe saris kinesitherapie. tives et randomis&as sauf celle de Thoren [9] qui est prospective, non randomis&

pratiquts par un Etudes prospec-

Complications

respiratoires

avec la main permettent le dtcollement des secretions adherentes aux parois bronchiques, w-tout au niveau des parois anterieures et laterales du thorax. L’education de la toux est primordiale, afin de la rendre efficace sans fatigue excessive pour le patient. L’inspiration lente et profonde par le nez avant d’effectuer une manceuvre de toux est recommandee, car l’inspiration buccale est susceptible d’entrainer un spasme bronchique chez les patients ayant une hyperreactivitt bronchique. L’expiration for&e et brutale sera a predominance diaphragmatique. La toux, qui genbre un debit gazeux suffisant pour provoquer l’expectoration, doit etre unique et non quinteuse. Ces manceuvres sont effectuees en inhalant un melange gazeux correctement humidifie et enrichi en oxygene, lorsqu’il existe une hypoxie [ 176, 1771. Spirombtrie incitative L’inspiration maximale soutenue tree une pression intrathoracique negative (- 40 cm HsO) et une augmentation du volume pulmonaire jusqu’a 1aCV. Elle peut Ctre aidee par l’utilisation d’un spirombtre. Lors de la manceuvre inspiratoire, le patient voit monter un tCmoin dans une chambre inspiratoire grad&e. II doit amener ce ttmoin soit au debit inspiratoire qu’il doit maintenir soit au volume inspire qu’il doit gtnerer. L’inspiration doit &tre maintenue au minimum 3 secondes et les manmuvres rtgulierement rep&es dans la joumee. La spirometrie incitative est superieure a l’absence de traitement postoperatoire (tableau X). 11semblerait que cette technique soit meilleure que la kintsithtrapie conventionnelle (tableau XI), comprenant les exercices de respiration profonde chez des patients a faible risque [ 14, 1831. Elle augmente la contribution diaphragmatique au volume courant en phase preoperatoire, alors qu’en phase postoperatoire, elle ameliore la contribution thoracique a la respiration [ 1841. Une etude prospective randomiste, effectuee en chirurgie abdominale, chez 876 patients, ne trouve pas de differences concernant les complications pulmonaires postoperatoires ( 18 5%)entre ces deux techniques [ 191. Malgre ces differences, la frequence de la prise en charge est plus importante que le type de therapie utilist [ 1831. En fait, une prise en charge horaire par un kintsithtrapeute est difficile a mettre en place [ 171. Ventilation

au masque

La ventilation non invasive, avec un masque nasal ou facial, a pour objectif d’apporter un support ventilatoire efficace, sans recourir a l’intubation endotrachtale. Differentes modalitts sont employees en reanimation dans le cadre de l’insuffisance respiratoire aigue [ 1851,

postopkatoires

639

et certaines de ces techniques sont utilistes pour le sevrage de la ventilation mtcanique durant la p&ode postoperatoire. Ventilation spontane’e avec pression expiratoire positive La VS-PEP ou CPAP est une modalite de ventilation mecanique assurte par le patient. Elle est realiste a l’aide d’un circuit comprenant une valve a la demande et peut &tre effecttree avec un masque. Un Ctat de conscience suffisant est ntcessaire pour la W-PEP au masque. Elle augmente la CRF et la PaOz. Elle s’est rCvClCe efficace dans le traitement des atelectasies postoperatoires (tableau XII) et semble superieure aux methodes d’aide a l’expansion pulmonaire. Cependant, si l’application d’une PEP ameliore les Cchanges gazeux et diminue l’incidence des attlectasies, ce benefice disparait d&s que cesse la PEP. Les inconvenients de cette methode sont le co%, l’inconfort dQ au masque et le risque de distension gastrique et d’inhalation. 11s’agit d’une technique tres contraignante et pour le malade et pour le personnel et comme son efficacite n’est pas demontree, elle est difficile a imposer. La VS-PEP nasale pourrait Ctre une alternative entrainant moins de complications [ 1891. Cette technique a revolutionne le traitement des SAS. Le niveau de CPAP est fixe quand les apnees, le ronflement et les desaturations arttrielles, disparaissent [38]. Ventilation par relaxateur de pression Le relaxateur de pression, qui delivre un gaz jusqu’a une pression donnee, pour determiner une expansion pulmonaire, a ttC beaucoup utilise pour la prevention des complications respiratoires, mais l’est de moins en moins actuellement. Son cot%, I’absence d’avantages par rapport aux autres methodes (tableau XIII) et m&me pour certains, les effets deleteres sont les principaux motifs de l’abandon de cette technique pour I’aide au sevrage. Quand il existe un benefice, il est de courte duree et n’excede pas 1 heure. Les alterations de la fonction ventilatoire et les complications observees avec cette technique sont une reduction de la CRF, I’aggravation des atelectasies et de l’hypoxie, une hypocapnie, des pneumothorax, des hemoptysies et des infections pulmonaires. Aide inspiratoire Ce support partiel de la ventilation a indiscutablement permis de rtsoudre un certain nombre de problbmes lies au sevrage de la ventilation mecanique. L’aide inspiratoire est considtree comme un mode ventilatoire limit6 en pression. Chaque cycle est declenche par le patient et assiste par le ventilateur. Un systbme de declenchement,

640

S Rezaiguia,

Tableau

X. Complications

Auteurs

Bartlett et al [ 1781 Bartlettet al [171] Lyager et al [12] Celli et al [ 141 Schwieper et al 11791

pulmonaires

postop&atoires,

C Jayr

avec ou saris spiromttrie

AWk?

(n)

Incision

Diagrzostic

1971 1973 1979 1984 1986

100 150 103 86 40

Rx Rx RX clin (Rx) RX

sus/sous S”S sus/sous SW

incitative. Compl pulmonuires(%)

Spiro incifatwe

non

oui

48 47 34 48 (21) 30

30 32 53 21* (31) 30

n : nombre de patients. Incision sus-ombilicale (sus), sous-ombilicale (sow). Crittres diagnostiques : clinique (clin), radiologique entre les deux groupes de traitement. Les ttudes sent prospectives et randomisLes, sauf [169]. Les chiffres entre parenthltses complications, CvaluCs selon une autre mCthode not& entre parenth&ses dam la colonne N diagnostic >>. Tableau

XI. Complications

Auteurr

pulmonaires AW&?

Craven et al [ 1801 Hall et al [ 191 Minschaert et al [ 18 l] O’Conner et al [ 1821 Stock et al I1831

1974 1991 I982 1988 I985

apr&s chirurgie ini

70 876 20 40 65

abdominale,

avec kinCsithCrapie

Incision

OLI spiromitrie

Diagnostic

S”S sus (75 %) S”S S”S S”S

incitative

Complications

clin ou Rx (Rx) clin + Rx Rx clin RX

(Rx). * P < 0,05 sent les taux de

pulmonaires

(%)

Kin& + ERP

71 (63) + ERP 15 44 + ERP + drainage 45 32 seulement ERP

46 (37) 16 27 25* + kink 50

Sl : spiromCtrie incitative ; ERP : exercices de respiration profonde ; drainage : drainage de posture ; kin& : kin&ith&apie ; clin : (clinique) critbres diagnostiques ; Rx : radiologique. * P < 0.05 cornpark au groupe kinC. Etudes prospectives, randomisees. Les chiffres entre parentheses sont les taux de complications Cvaluts selon une autre m&ode not& entre parenthkses dans la colonne N diagnostic >>. Tableau

XII. Complications

Auteurs

pulmonaires Alz&

apris chirurgie abdominale (ni

avec CPAP ou PEP, compar&

Incision

Diagnostic

h la kin&ith&apie Complications

1985

sus

Campbell et al [ 1861 Ricksten et al [ 1871

1986 1986

71 43

sus/sous S”S

Christensen

1991

et al [ 1881

pulmonuires

(%)

clin, Rx Rx

KinC SI Kini SI

32 50 31 40

Kin6

CPAP

PEP+KinC CPAP PEP PEP

22 8% 0% 64

n : nombre de patients ; CPAP : ventilation au masque avec pression positive continue ; PEP : ventilation avec pression expiratoire Sl : spiromktrie incitative ; Kini : kin&sitMrapie ; sus : chirurgie sus-ombilicale ; sous : sowombilicale ; clin : critkres diagnostiques Rx : radiologique. * P < 0.05 compare au groupe contr6le. Les Ctudes sont prospectives et randomistes. Tableau

XIII.

Complications

pulmonaires

apr?s chirurgie

Auteurs

abdominale

avec IPPB, cornpark

Incision

?I la kidsith&apie Complications

ou h la spiromttrie pulmanaires

Contrcile Dohi et Gold [ 1901 Iverson et al [ 19 1] Schuppisser et al [ 1921 Jung et aI [193] Tonington et al [ 1941

1978 1978 1980 1980 1983

64 145 20 126 49

sus/sous cardiaque sus sus sus

clin ou Rx Rx clin clin (Rx) Rx

SI Kin& + SI Kink SI

Celli et al [ 141 Ali et al II951

1984 1984

89 30

sus/sous sus

clin (Rx) Rx

KinC + ERP KinC

incitative.

CPAP ou PEP

Conrrrile Stock et al [I831

ou la spiromktie

positive : clinique

; ;

incitative.

(%) IPPB

29 15 56 49 (21)

+ Kin6

+ SI + SI + Kink 22 (27) 13

+ Kint

57* 30 50 36 (O*) 32 33 22 (29) 7

n : nombre de patients ; IPPB : exercices respiratoires contre une pression positive intermittente ; ERP : exercices de respiration profonde , SI : spiromCtrie incitative ; Kin6 : kinCsithCrapie ; SW : chirurgie sus-ombilicale : sous : sous-ombilicale, cardiaque ; clin : (clinique) crit&es diagnostiques ; Rx : radiologique. * P < 0.05 cornpar& au groupe contr8Ie. Les etudes sent prospectives et randomis&. Les chiffres enbe parenthbses sent les taux de compiications CvaluCs selon une autre m&bode not&e entre parentheses dans la colonne <t diagnostic >).

Complications

respiratoires

de type N valve a la demande )) le plus souvent, permet lareconnaissance de l’inspiration. Lors de l’inspiration, une pression positive est delivree sous forme d’un plateau et lorsque l’expiration est reconnue, la pression retombe a un niveau atmospherique ou legbrement superieur a celui-ci, si une pression expiratoire positive est utilisee. Plus recemment, son emploi comme mode ventilatoire non invasif semble prometteur [ 196, 1971: L’interface le plus souvent utilise est le masque facial, dont l’inconfort est le principal inconvenient [ 185, 1981. Ventilation mkanique La ventilation mecanique prolongee est parfois necessaire chez les patients ayant des antecedents respiratoires [22]. Elle peut &tre decidee devant une acidose respiratoire, une hypoxemie severe, un encombrement bronchique, une atelectasie ou une pneumopathie [ 1991. Elle doit assurer un niveau de PaC02 identique a la valeur preoperatoire. Dans une etude prospective, 24 % des patients ayant un tabagisme severe ont ete ventiles pendant plus de 24 heures apres une intervention vasculaire intra-abdominale [22]. Les trachees n’avaient pas pu &tre extubees ou avaient CtCreintubees. Apres ventilation mecanique prolongee, le sevrage doit &tre progressif en s’assurant de la stabilite de l’etat respiratoire et hemodynamique. 11ne semble pas exister une technique de sevrage superieure aux autres. Apres extubation, les methodes de ventilation non invasive peuvent &tre utilides.

641

postopkatoires

le pronostic ou le confort du patient. La gravite des troubles guide la strategic pre, per et postoperatoire. Le traitement debute, au minimum, 24 a 48 heures avant l’intervention et comprend des antibiotiques si les crachats sont purulents, des beta-2-agonistes, des bronchodilatateurs anticholinergiques en aerosol voire de la thtophylline, une preparation physique avec education pour tousser, cracher et respirer profondement. La spirometrie incitative est Cconomique, non invasive et efticace. Les traitements debut& en phase preoperatoire sont poursuivis pendant 3 a 5 jours postoptratoires. Quels que soient les antecedents des patients, le type d’anesthesie n’influence pas l’incidence des complications respiratoires. Mais le risque lie B l’acte chirurgical peut Gtre reduit par le choix de l’incision, par une ccelioscopie et par le controle renforce des pertes sanguines. En phase postoperatoire, la survenue de thromboses veineuses profondes est prevenue, une hypoxtmie corrigte et la douleur calmte. 11n’a pas CtC prouve qu’une methode de kinesitherapie Ctait superieure aux autres ; le rapport coiWefficacitC est alors determinant pour le choix de la technique. Le traitement de chaque complication est specifique et il est rare, chez les patients sans antecedents, d’avoir recours a la ventilation mecanique. REMERCIEMENTS Nous remercions permanente.

Dominique

Delicourt

pour son aide precieuse

RhFfiRENCES CONCLUSION La preparation preoperatoire ne peut pas modifier certains facteurs de risque comme l’lge, ou l’obesite lorsque le delai avant l’acte est trop court. Les autres facteurs de risque (tabagisme, malnutrition, troubles metaboliques ou BPCO) peuvent &tre partiellement ou completement corriges pendant la periode preoperatoire. Le tabac doit 6tre atred dans le meilleur des cas, 8 semaines avant l’intervention. Les troubles metaboliques etant corriges, le benefice d’une renutrition, si elle est possible, apparait apres 3 a 4 semaines. Les patients avec une BPCO (stades II et III) sont CvaluCs par les specialistes qui prendront le patient en charge lors de l’intervention (pneumologue, kintsitherapeute, chirurgien, anesthesiste) et par ceux concern& par les atteintes associees au tabac. Si le patient n’a pas eu des EFR dans les annees precedentes ou si son Ctat respiratoire est instable, une spirometrie avec gaz du sang est necessaire pour quantifier les anomalies et Cvaluer l’effet de la preparation. Les antecedents respiratoires ne contre-indiquent pas un acte chirurgical qui doit amtliorer

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