Programa de intervención
Titulo reducido: PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
Programa de intervención en un trastorno del desarrollo motor
Universidad autónoma de Madrid
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Resumen Este trabajo va dirigido a la intervención de un caso de un trastorno de tipo motor. Para ello, se llevará a cabo una introducción teórica sobre el concepto de psicomotricidad, las diferentes fases del desarrollo motor y más específicamente del esquema corporal. A continuación se pasará a exponer el caso, con todos los informes médicos referidos a su estudio por parte de los doctores que la atendieron durante los primeros momentos de vida. Posteriormente, se llevará a cabo la evaluación por parte de las psicólogas del caso y mas concretamente de los aspectos fundamentales para llevar a cabo la intervención; como pueden ser los refuerzos y las motivaciones de la niña y el desarrollo cognitivo que presenta en ese momento. Finalizando el trabajo con una intervención basada en una serie de ejercicios que combinarán aspectos físicos como los más psicológicos que tiene que ver con adaptación del medio y fomentar la autonomía de la paciente.
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Programa de intervención en un trastorno del desarrollo motor Se define “psicomotricidad” como la “función que tiene el movimiento y sus relaciones con las funciones mentales para el desarrollo de la personalidad y el aprendizaje” (wikipedia 2007). Con esta definición se intenta resumir la importancia que tienen los comportamientos motores para el desarrollo físico y psicológico del ser humano. Según explica Harrow (1981), las principales actividades del hombre primitivo giraban alrededor del desarrollo de la eficiencia física, la integración de grupos y la recreación. Hoy en día las personas participamos en diferentes actividades que conllevan movimiento físico, tanto por placer como por obligación. Sin embargo, en el hombre primitivo, el movimiento era sinónimo de supervivencia. Los siete movimientos, tan esenciales para la existencia del hombre primitivo, constituyen el fundamento sobre el que descansa la destreza motora. Estos actos son: correr, saltar, escalar, levantar, acarrear, colgar, y arrojar. Estas actividades se dan, sobretodo, en los niños. Se trata de actos naturales, que simbolizan la necesidad de movimiento por parte del organismo. Muchos historiadores los definen como movimientos naturales ya que no hace falta que sean enseñados y se presentan en todos los niños (Harrow, 1981). Teorías del desarrollo humano 1. PIAGET
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Para Piaget lo importante es el ambiente, la experiencia. Uno de los conceptos clave dentro de su teoría es el de adaptación (interacción entre sujeto y ambiente). Al principio la motricidad es el medio para interactuar con su medio. El niño aprende o cambia sus conductas. Existen dos conceptos fundamentales en la teoría de Piaget: asimilación y acomodación. La asimilación del niño en el ambiente va a producir un cambio. La acomodación es que el efecto del medio sobre el organismo del niño hace que varíe sus esquemas. Sería que la información que llega al niño sirve para modificar dicho esquema. Para Piaget, el protagonista del desarrollo es el niño, ya que interactúa con el ambiente. Su teoría del desarrollo se basa en que el niño va pasando y superando diferentes periodos: Periodo sensoriomotor: Este periodo se extiende desde el nacimiento del niño hasta los dos años de edad. En él aparecen las capacidades sensoriomotoras, perceptivas y lingüísticas. Aparecen las habilidades locomotrices y manipulativas cuando aprende a organizar de manera hábil la información sensorial. Adquiere una primitiva noción del Yo, del espacio, tiempo y causalidad. En esta etapa las conductas motrices no tienen una clara planificación. Muchas de las conductas aparecen por azar, no hay un desarrollo intelectual que llegue al niño a pensar lo que está haciendo, lo hace porque le produce placer. Periodo operacional:
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Se extiende entre los dos y los siete años. Aparecen los procesos cognoscitivos y de conceptulización. Aparecen la imitación, el juego simbólico y el lenguaje.
Periodo de operaciones concretas: De los siete a los once años. El pensamiento abstracto predispone al niño para poder realizar operaciones lógicas elementales y agrupaciones elementales. Periodo de operaciones formales: De los once a los doce años en adelante. El niño puede hipotetizar, plantear cosas que no necesitan ser realizadas. Pueden planificar cosas sin tener que practicarlas y pueden modificar su conducta mediante un entrenamiento mental.
2. WALLON Se basa en una orientación psicobiológica del desarrollo humano. Destaca el papel de la motricidad infantil. En los primeros años, las conductas motrices participan en la elaboración de las funciones psicológicas, pero con el paso del tiempo se convierten en instrumentos de la acción mental. La motricidad tendría dos componentes: -
Función fásica: mediante la cual se produce el movimiento.
-
Función tónica: la tensión que tiene nuestra musculatura (tono muscular).
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Para este autor lo más importante es la función tónica porque piensa que el tono muscular va a ser una base donde relaciones las actitudes, la interpretación perceptiva e incluso nuestra afectividad. Para Wallon, el desarrollo en la infancia también se establece a partir de diferentes estadios.
Estadio impulsivo (tónico-emocional de los 6 a los 12 meses) En esta fase, la motricidad tiene un significado puramente fisiológico: son descargas de energía muscular donde se entremezclan lo tónico y lo cinético y que se producen bajo la influencia de necesidades de tipo orgánico. El movimiento se transforma en expresión y en mimetismo, son los primeros instrumentos que se convierten en las formas iniciales de la relación y comunicación con el entorno. Estadio sensioromotor (12 a 24 meses) A partir de este momento se organiza el movimiento hacia el exterior. Deseo de explorar e investigar. Estadio proyectivo (2 a 3 años) La motricidad se constituye en instrumento de acción sobre el mundo. En este periodo se empieza a utilizar la ideación y la representación. Estadio personalístico (3 a 4 años) Los otros son significativos para el niño en su proceso de adquisición de experiencia. Su capacidad de movimiento se manifiesta como medio de favorecer su desarrollo psicológico.
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3. GESSELL Dentro de su enfoque da una gran importancia a los procesos internos madurativos en la adquisición y desarrollo de las conductas. Lo importante es la maduración que va a ser un mecanismo de proceso de todas las áreas de desarrollo. Los cambios que se observan en el desarrollo son debidos a la predisposición inherente del organismo para evolucionar y por el desarrollo espontáneo de los sistemas neuronal, muscular, y hormonal de un mecanismo
informativo
que
determinan
las
conductas
motrices
y
psicológicas. Todo organismo infantil esta dispuesto a sufrir cambios y estos van a ir evolucionando el desarrollo. No aparecerá una conducta determinada hasta que el sistema nervioso infantil no esté maduro. Gessell estableció una serie de principios dentro del desarrollo infantil. Principio de la direccionalidad La maduración dirige el proceso de desarrollo en contraposición a las fuerzas ambientales. En el caso del desarrollo fetal, éste progresa en una dirección céfalocaudal y proximodistal. Principio de la simetría funcional El organismo tiende a desarrollarse asimétricamente. El ser humano demuestra una preferencia lateral y una asimetría neurológica (una mitad del cerebro es dominante). Principio de la fluctuación autorreguladora
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El desarrollo no se manifiesta al mismo ritmo en todos los frentes. Mientras un sistema se desarrolla, otros permanecen en letargo y a la inversa.
Desarrollo motor en la primera infancia
En la segunda parte de nuestra introducción, nos centraremos en cómo se da el desarrollo psicomotor en los niños, desde el momento del nacimiento hasta los dos años. Esto nos servirá en un futuro para poder realizar una evaluación pormenorizada del sujeto de intervención. Para esto, nos hemos basado en la explicación descrita por Gaisser (1992).
La
expresión
desarrollo
psicomotor
implica
un
paralelismo,
de
ciertos
la
concomitancia de los progresos sobre dos planos: a) Neuromuscular:
adquisición
del
tono
grupos
musculares que permiten determinadas posiciones como son la rectitud de la cabeza, posición de sentado) o de la motricidad coordinada (marcha). b) Psicológico:
aparición
por
etapas
de
manifestaciones
intelectuales y afectivas cada vez más evolucionadas. A la hora de exponer el desarrollo motor del niño, se intentará diferenciar aquellos aspectos más musculares con lo puramente psicológico (Gaisser, 1992).
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Los primeros meses de vida (1º -2º mes) La posición de la cabeza es débil, le cae sobre un lado aunque puede elevarla de vez en cuando. En cuanto a las extremidades, estas presentan hipertonía domina: el bebé todavía adopta la posición fetal. En este periodo se dan los reflejos arcaicos como el de prensión (grasping), el niño aprieta un objeto metido en su mano. En cuanto al lenguaje, el niño puede emitir algunos sonidos guturales. El llanto tiene valor de comunicación. Durante el segundo mes, puede empezar a emitir vocalizaciones (conjunto de vocales formadas con la boca que todavía no han sido nasalizadas). En cuanto al desarrollo social cabe decir que el bebé ya es receptivo a la voz de la madre y a su presencia, incluso se apacigua cuando se le coge en brazos. Del 3º al 4º mes Cuando el niño está sentado, puede mantener la cabeza erguida. Ya es capaz de elevar la cabeza de 45º a 90º grados por encima del plano de la cama. La hipertonicidad se convierte en hipotonicidad: los
miembros
superiores e inferiores están en extensión. En cuanto al reflejo de prensión, éste deja paso al de contacto. Se trata de una prensión involuntaria producida por el contacto con un objeto. El niño ya es capaz de seguir con la cabeza el movimiento de un objeto y le gustan los movimientos y los colores vivos. También es capaz de atender a diferentes estímulos sonoros. En cuanto al lenguaje, el niño ya se comunica, hace melodías con sonidos vocales y consonantes. Es la edad del balbuceo. En esta etapa se produce la primera socialización, el niño reconoce y se interesa por las cosas que le rodean. Para hacerse
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comprender, el niño utiliza el “lenguaje del cuerpo”. Agita todo su cuerpo, asociando movimientos de los pies y los brazos a gritos de alegría o angustia. La regularidad de cuidados es capital a esta edad, los bebés desean los actos repetitivos a su alrededor. Del 5º al 6º mes El bebé es capaz de levantar la cabeza de manera sólida y es capaz de hacer “la foca”, levantar el tronco y cabeza sobre sus codos y después sobre sus brazos. Despliega una gran actividad muscular como dar saltitos o sostenerse de pie. Aparece la prensión voluntaria aunque se realiza de manera global e imprecisa. Se lleva los objetos a la boca y ya se asocia la vista y el tacto. En cuanto al lenguaje, ya se empieza a dar el “laleo”. El niño hace cadenas de sílabas y realiza diferentes ejercicios vocales. En esta edad es un momento esencial para la socialización, el niño ya se siente parte del grupo familiar. Del 7º al 8º mes El niño se mantiene sentado sólo. Puede inclinarse para coger sus juguetes. Se lleva los pies a la boca, le gusta jugar con sus manos (conoce su propio cuerpo). El niño agarra un objeto con dos dedos: el índice y el pulgar. Es la edad de la permanencia del objeto. En cuanto al lenguaje, se empiezan a dar los monosílabos que son utilizados como un lenguaje primitivo. En lo que se refiere a la socialización cabe decir que ya es capaz de reconocer bien los rostros, diferencia a su madre de las demás personas. Es la etapa de la “crisis ansiosa”, el bebé llora si lo alejan de su madre. El niño puede tener diferentes “mascotas” que le aportan afecto y seguridad, como pueden ser una sábana o un cojín.
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Del 9º al 10º mes El niño empieza a gatear, se pone en pie solo sosteniéndose en los muebles. Es el principio de una mayor independencia manual. Le gusta tirar los objetos al suelo. Aprende a ofrecer un objeto a sus padres y hay intercambio. Aparecen las primeras palabras en forma de sílabas duplicadas como “papá”. Comprende bien el sentido general de la frase y puede emitir gestos que acompañar a sus palabras. El niño presenta una actividad desbordante, no puede para quieto, el gateo le permite conocer el mundo que le rodea por lo que lo quiere tocar todo y tener relación con todo los objetos para comprenderlos. Del 11º al 12º mes Es el principio de los primeros pasos. El niño anda solo si un adulto le coge las dos manos, después con una sola mano. Anda solo apoyándose en los muebles. El niño perfecciona la prensión con el pulgar y el índice. Adquiere el relajamiento fino y preciso. Le gusta tirar los objetos uno a uno. Hace sus primeros garabatos. Señala con el índice a los objetos. El lenguaje es global, es una jerga poco explícita pero que corresponde a situaciones precisas. El niño de esta edad debe comprender el significado de algunas frases que utilicen los padres habitualmente. En cuanto al desarrollo social cabe decir que es un periodo transitorio (el niño utiliza sus posibilidades motoras para aumentar sus conocimientos intelectuales). Tiene buena memoria visual y se fija en detalles. A esta edad le gusta el juego de cucu- tras tras. Del 15º al 18º mes
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A los 15 meses el niño anda solo y corre a los 18 meses. Al niño le gusta lanzar, tirar, empujar. Le gustan los juegos para encajar. El niño perfecciona el lenguaje global significativo. Ordena las palabras según su valor afectivo. Le gusta atraer la atención de los demás. Los juegos que más le gustan son los que ponen a prueba sus capacidades motrices y quiere aumentar su autonomía. Su sociabilidad se desarrolla cada vez más: el bebé necesita al adulto para divertirse. Las relaciones con los demás niños son poco armoniosas, prefiere jugar solo.
Factores que determinan el desarrollo motor
La mayoría de los niños desarrolla sus habilidades motoras en el mismo orden y a aproximadamente la misma edad. En este sentido, casi todos los autores están de acuerdo en que estas capacidades están preprogramadas genéticamente en todos los niños.
El ambiente desempeña un papel en el desarrollo, de modo que un ambiente enriquecedor a menudo reduce el tiempo de aprendizaje, mientras que un ambiente empobrecido produce el efecto contrario.
A lo largo del proceso de desarrollo influyen una serie de factores que se dan durante la etapa prenatal, en el momento del parto y después esté.
Sobre los primeros conviene tener presente que los cuidados de la madre, su edad, alimentación, enfermedades, factores de tipo hereditario, exposición a radiaciones, etc.…, pueden afectar al crecimiento y desarrollo del feto, con las consecuencias que son previsibles.
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Las posibles complicaciones en el momento del nacimiento, que pueden dar como resultado anoxia o lesión cerebral, serán también determinantes del desarrollo.
A partir del nacimiento, los factores que van a influir directamente sobre el desarrollo motor del niño serán:
El promedio de maduración física y neurológica.
La calidad y variedad de sus experiencias
Las condiciones, tanto genéticas como ambientales; así,
una buena calidad de vida, dieta de alimentación equilibrada, higiene, etc. y un clima afectivo sano que proporcione seguridad y favorezca las exploraciones del niño como base de su autonomía.
Las primeras conductas motrices están determinadas por la maduración del sistema nervioso y éstas se perfeccionarán a través de la práctica y la exploración continuas. Existe una gran relación entre el desarrollo físico, mental y emocional, como ya es sabido, y las investigaciones señalan que los niños con disminución intelectual presentan un porcentaje mayor de retraso motor respecto a los niños normales. (Publicación Web)
Leyes del desarrollo motor.
Los trabajos de Coghill en 1929 a partir de observaciones efectuadas sobre niños ponen de manifiesto los grandes patrones que rigen el desarrollo motor. Están apoyados sobre la idea de la progresión en la organización de los movimientos, que efectúan en el sentido cefalocaudal y proximodistal.
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La ley cefalocaudal: establece que la organización de las
respuestas motrices se efectúa en orden descendente desde la cabeza hacia los pies; es decir, se controlan antes los movimientos de la cabeza que de las piernas. Esto explica el hecho de que el niño sea capaz de mantener erguida la cabeza que la espalda, y estas antes que las piernas puedan mantenerlo de pie.
La ley proximodistal: indica que la organización de las
respuestas motrices se efectúa desde la parte más próxima del eje del cuerpo a la parte más alejada. Así, se puede observar que el niño controla antes los movimientos de los hombros que los movimientos finos de los dedos (publicación Web).
A continuación nos vamos a centrar en exponer los aspectos más importantes relacionados con el trastorno que vamos a analizar: el esquema corporal. Para ello nos vamos a basar en lo explicado por Ballesteros Jiménez (1982) El concepto de esquema corporal en cada individuo viene determinado por el conocimiento que se tenga del propio cuerpo. El niño, en un comienzo, siente su cuerpo como un todo difuso, pasando después a una fase en la que, a través del movimiento, vive su cuerpo y el del otro como si fuesen lo mismo. Más tarde comprende que los distintos miembros de su cuerpo pertenecen a un todo que es el cuerpo del sujeto. En términos generales el esquema corporal puede definirse como intuición global o conocimiento inmediato de nuestro cuerpo, tanto en estado de
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reposo como en movimiento, en función de la interrelación de sus partes y sobre todo de su relación con el espacio que le rodea. Este concepto tiene un carácter evolutivo, siendo el cuerpo el primer objeto que el niño percibe. El esquema corporal evoluciona con gran lentitud durante la infancia y parece ser que, si no hay ningún problema, está completamente formado a los once o doce años. A lo largo del desarrollo psicomotor el niño va tomando poco a poco conciencia de su cuerpo gracias a las impresiones kinestésicas y sensoriales; al mismo tiempo va tomando conciencia del espacio que le rodea. El esquema corporal se va a desarrollar en función de la maduración del sistema nervioso y de su propia acción; en función del medio y de los otros; y en función de la representación que se hace el niño de sí mismo y de los objetos de su mundo con los que se relaciona.
El desarrollo del esquema corporal influye en el desarrollo de otras capacidades psicológicas. Entre ellas los progresos en la conciencia. También tiene una dimensión afectiva y social en la que el diálogo tónico, principal lenguaje de la afectividad, juega un papel determinante en su adquisición. Por otro lado, los estadios del desarrollo de la inteligencia corresponden a los de la adquisición del esquema corporal y del espacio. El desarrollo de esta facultad también influirá en algunos aspectos de la personalidad del sujeto, como por ejemplo en la dependencia o independencia del mismo. En la adquisición del esquema corporal se pueden distinguir varios períodos que comentamos a continuación:
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Desde el nacimiento hasta el tercer mes:
Es el denominado periodo de impulsividad motriz. Aparecen los reflejos arcaicos o “automatismos primarios” regidos a nivel subcortical. Estos reflejos son la respuesta a excitaciones concretas y desaparecen al cabo de los primeros meses. Los reflejos que podemos encontrar son los siguientes: o
posición estática: sujetando al niño por las axilas con las
dos manos, al peso de su cuerpo reflexionan sus piernas; pero si se deja los pies en contacto con el suelo, la flexión dorsal del pie tiende a disminuir y el ángulo formado por la rodilla y el muslo se hace más obtuso. o
El niño también tiene, poco después de nacer, una
disposición a los movimientos alternos de los miembros inferiores, es lo que se conocer como marcha automática. o
Reflejo de extensión cruzada: Sujetando con una mano la
pierna del niño en extensión sobre el plano de la cama. Se le toca la planta del pie con la punta del alfiler y tiende a producir un movimiento de contracción de la pierna, pero no puede porque estamos sujetando y, entonces, es la otra pierna la que pasa de la flexión a la extensión. o
Reflejo de succión: consiste en que al tocarle en los labios,
el recién nacido succiona. o
Reflejo de los puntos cardinales: Se provoca al tocar al niño
en la parte superior de los labios y le hace levantar la cabeza, al tocarle abajo la baja.
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Reflejo de prensión: La estimulación de la mano provoca el
cierre de ésta. o
Reflejo de Moro: Cuando el niño se asusta porque cree que
va a caer, extiende sus brazos y sus piernas. o
Reflejo de Galant: Si se excita la piel de la espalda del niño,
se provoca una incurvación del tronco. o
Reflejo
de
zancada:
Cuando
se
le
tiene
sujeto
verticalmente con uno de los pies en contacto con el borde de la mesa, al sentir el contacto el niño eleva su pie y lo sitúa sobre la mesa. o
Reflejo de paso de los brazos: Se coloca al niño boca abajo
sobre una mesa. El niño gira la cabeza, después flexiona el brazo correspondiente al lado de la cara que tiene apoyado en la mesa y coloca la mano delante de la boca.
Durante los primeros tres meses de vida el esquema corporal del niño se reduce a la zona oral y a los datos que recoge espontáneamente de su cuerpo. Los más importantes son los datos propioceptivos (musculares, articulares, laberínticos y cutáneos).
Desde el cuarto mes al año:
Después del tercer mes se va a producir la primera manifestación clara del interés del niño por una parte de su cuerpo: la mano entra dentro de su campo visual y que él mira largamente. La relación entre la vista y la mano es sumamente importante ya que esta es la primera vez que el niño pone en relación una parte de sí mismo con la vista.
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Es la mano la que va a permitir al niño la siguiente adquisición de su esquema corporal. A partir de aquí el niño va a hacer toda una serie readquisiciones como son el explorar una mano con la otra, el explorar su pie con la boca, etc. Es en esta etapa, cuando el niño reconoce su imagen en el espejo. Aún al comienzo de este periodo el niño no reconoce sus miembros como partes de él mismo, parece considerarlos como objetos exteriores. Es durante el noveno mes cuando empieza a distinguir sus manos de los objetos que ellas cogen.
Desde el año a los dos años:
Aunque la maduración de las estructuras nerviosas es una condición necesaria a la adquisición del esquema corporal, no es condición suficiente, ya que es el mismo sujeto el que construye su propio esquema a través de su actividad. El esquema corporal se forma también a través de factores emocionales y sociales. Es a través de la función verbal y simbólica como se forman en nosotros los significados de las partes de nuestro cuerpo. Entre los dieciocho y los dos años se forman las primeras imitaciones diferidas, estas imágenes diferidas son las imágenes mentales; es en ese momento cuando ya se puede decir que existe una imagen corporal que no es otra cosa que una imitación interiorizada; después se convertirá en imagen constituida y el esquema corporal sensorio-motor se convertirá en un esquema corporal representativo, figurativo y operativo. En cuento a los aspectos neurológicos de este trastorno debemos comentar que las estructuras cerebrales necesarias para la formación del
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esquema corporal conocidas con el nombre de área del esquema corporal corresponden a las circunvoluciones que rodean la extremidad posterior de la cisura lateral del hemisferio derecho (cisura de Silvio), y del primer surco temporal. Por último, mencionar que el tono muscular es un aspecto complementario e indisociable del esquema corporal. Podemos definir el tono muscular como la tensión ligera a la que se halla sometido todo músculo en estado de reposo y que acompaña también a cualquier actividad postural o cinética. Esta tensión puede ir desde una contracción exagerada (paratonia o catatonia) hasta la recontracción (hipotonía) y no es constante, sino que por el contrario es sumamente variable en cada músculo y está armonizada en cada momento en el conjunto de la musculatura en función de la coordinación estática y dinámica de cada individuo. Como conclusión, cabe decir, que en este trabajo nos vamos a centrar en la evaluación e intervención del caso de una niña que presenta dificultades respecto a su esquema corporal.
Características del sujeto
El caso que vamos a analizar es el de una niña de 1 año. Se trata de una niña de una familia de nivel socioeconómico medio, que reside en un barrio de Fuenlabrada. Durante el embarazo no se encontraron incidencias, excepto en las últimas semanas donde se le detecta a la madre un problema que le afecta
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al hígado, lo que conlleva un peligro para la salud de la madre. Por esta causa se decide provocar el parto dos semanas antes de lo esperado. Durante el parto, la madre no había dilatado lo suficiente, por lo que no estaba preparada para dar a luz, al mismo tiempo que la niña tampoco estaba en las condiciones adecuadas para ello. Finalmente la niña sufre un infarto cerebral y los médicos deciden sacarla con la ayuda de fórceps. En los primeros días siguientes a su nacimiento la madre detectó que la niña tenía movimientos espasmódicos (convulsiones) en una mano y que no paraba de hacerlo. (Esto lo especificamos más a delante con las diferentes pruebas que se le realizaron a la niña). La madre acude para solucionar el problema que tiene la niña, que no mueve la parte derecha de su cuerpo, siendo esto más acentuado en el miembro superior. También contamos con los informes médicos sobre los análisis realizados en los primeros meses de vida. En los primeros días después de su nacimiento, los médicos se dan cuenta que la niña “tiene pequeñas crisis convulsivas que ceden espontáneamente, quedando posteriormente poco reactiva a estímulos”. Se le empezaron a realizar diferentes pruebas de tipo neurológico cuya conclusión fue que sufría una secuela de lesión isquémica córtico-subcortical en el territorio de la arteria cerebral media izquierda con zona de encefalomalacia quítica, sin que se identifique gliosis subcortical, afectando a la ínsula, cápsula externa (informes médicos 2004). Además, se le realiza un electroencefalograma que muestra una actividad normal. Posteriores informes de seguimiento muestran que la niña presenta una
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asimetría en la movilidad de miembros superiores, siendo más utilizada la mano izquierda y, a su vez, la mano derecha también presenta estados de rigidez en ciertas ocasiones. Por otra parte, la madre detecta que no comienzan las primeras manifestaciones del habla (laleo, balbuceo ect.), por lo que se realiza una prueba de potenciales evocados auditivos trocoencefálicos obteniendo resultados normales. Con esto, descartamos un problema de audición. Su problema del lenguaje se puede explicar con que existen deficiencias en el desarrollo y movilidad de los músculos de la laringe que impiden su producción. De la entrevista con la madre y los informes médicos, hemos obtenido información acerca de su desarrollo social e interacción con el medio obteniendo como conclusión que estamos ante una niña empática, con buen contacto y seguimiento de los estímulos. Con toda esta evaluación los médicos recomiendan Atención Temprana con psicólogo y fisioterapeuta.
Evaluación Teniendo en cuenta lo explicado en la introducción referido al desarrollo del esquema corporal normal, vamos a tratar de evaluar el estado real de la paciente, con la finalidad de observar los aspectos en los que no tiene un desarrollo normal, para posteriormente poder intervenir sobre ellos. A través de diferentes ejercicios realizados a la niña se observa que el desarrollo de los reflejos es normal.
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Para evaluar el reflejo de prensión se le ponía a la niña tumbada en la cama, y se le daba un objeto en su mano derecha y ésta lo cogía sin problemas. Para el reflejo de zancada ponemos a la niña verticalmente, con el pie derecho en contacto con el borde de la mesa, y al sentir ese contacto, la niña eleva su pie y lo coloca encima de la mesa. Con ejercicios de este tipo se evaluaron el resto de los reflejos que se desarrollan en esta etapa. En la siguiente etapa se desarrolla la relación entre la vista y el cuerpo. Observando a la niña, se puede comprobar que no mira su mano derecha cuando es excitada con una pluma, durante tanto tiempo como cuando el ejercicio se realiza con la mano izquierda. Esto mismo se observa cuando la excitación es producida en las piernas, aunque en menor medida. En esta etapa también se desarrolla la coordinación entre la visión y el juego con sus propias manos. En este caso observamos mucha predominancia de la actividad con su mano izquierda. Cuando le damos a la niña diferentes objetos (sonajeros o mordedores) para que juegue con ellos, observamos una mayor frecuencia de iniciativa de cogerlos con su mano izquierda, es decir, cada vez que le damos un objeto siempre intenta cogerlos con la mano izquierda. Observamos que existen ciertas dificultades para empezar a andar. Los reflejos de marcha y zancada eran normales en sus primeros meses de vida. Esto nos demuestra que no hay un daño físico que impida el movimiento, sino que, más bien, la niña no tendría conciencia de la parte derecha de su cuerpo y de cómo utilizarla.
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En cuanto a la relación con los objetos, se sigue observando en todos sus movimientos una predominancia de la actividad de su parte izquierda: al lanzar un pelota, al coger un juguete, etc.
En la evaluación de a continuación, se va a llevar un estudio de las distintas habilidades de la niña. En la última parte, se hará una evaluación de aquellas cosas que le gustan a la niña y que se podrán utilizar en la intervención a modo de refuerzo. Como comentábamos anteriormente como datos relevantes de la paciente, la niña presenta una dificultad en la articulación del lenguaje. Esta se debe a los problemas motores que presenta en la parte derecha de su cuerpo que también le afectan a la musculatura de la laringe, encargada de la realización del lenguaje. Para llegar a esa conclusión, hemos realizado una serie de ejercicios con la niña para comprobar que no tenía problemas de audición. La tarea consistía en poner una serie de objetos con sonido en cada uno de los oídos para ver la reacción de la niña. Primero empezamos por sonidos fuertes para poder examinar en que grado podía estar dañada la audición. Se partió de una cinta de música de los Lunnis. La reacción de la fue torcer la cabeza para visualizar el lugar por donde venía el sonido. Más tarde, se paso el mismo ejercicio pero con sonidos más suaves, como un sonajero, o poniéndole la música
desde otra habitación. Su
reacción fue ponerse nerviosa y excitada de felicidad ya que le gusta mucho esta música. También la madre nos comento por
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medio de entrevista, que desde muy pequeña reacciona tanto a la voz de la madre como a todo aquel que se dirigía a ella. Examinamos si podría tener retraso mental. Por medio de los informes médicos, pudimos descartar esto. Respecto a problemas en las habilidades sociales pudimos comprobar que la niña es muy abierta y simpática ya que se ríe con mucha facilidad y es muy empática tanto con su madre como de sus allegados (padre, abuelos y demás familia). El comportamiento con sus iguales, en este caso sus primos, se ve dificultado por sus problemas de movimiento, pero se ve una relación muy buena.
Evaluación de los refuerzos utilizados Para la realización de esta evaluación, acompañamos a la madre a su casa para ver el contexto natural de la niña. Por medio de entrevista se nos informo que la niña disfruta mucho en los momentos del baño y que le gusta mucho el agua. Por otro lado pudimos observar el tipo de muñecos con los que se relaciona la niña. Le gustan mucho los peluches con forma de animales, que sean esponjosos y muy coloridos. Le gusta mucho la música, sobretodo las canciones de los Lunnis. Su madre para entretenerla le pone videos de “Kaiku” con el que disfruta de las cancones. Dentro de este bloque, también le gusta todo los muñecos con sonidos, de estos que si se aprietan, suena una canción o un ruido. Tiene muchos sonajeros.
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Con toda la información obtenida vamos a utilizar diferentes tipos de objetos y juguetes que estén en consonancia con sus gustos. A continuación los pasamos a enumerar: -
Se utilizarán diferentes tipos de sonajeros y muñecos con sonido. Estos tendrán forma de animales como ardillas o animales de granja.
-
Se utilizará la bañera y haremos que la hora del baño sea una excusa para la realización de los diferentes ejercicios de la intervención.
-
Música: ya sean canciones infantiles como otro tipo de música de relajación.
-
Nos ayudaremos de los muñecos de los Lunnis para motivar e incentivar los refuerzos de tipo social, elogios etc.
Objetivos Para nuestra intervención, contamos con dos objetivos básicos: o Aumentar la movilidad de la parte derecha de su cuerpo, llevando a cabo tareas que incentiven, al mismo tiempo, la relación empática entre madre e hija. o Fomentar la autonomía de la niña para conseguir una mejor adaptación de ésta con el medio.
Intervención Nuestra intervención se basará en un conglomerado de ejercicios físicos que ayudarán a la mejoría en el desarrollo motor y que, a su vez, intentan favorecer la interrelación entre madre e hija (siempre entendiendo que con el
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sustantivo “madre” nos referiremos a toda aquella persona con la que normalmente interactúa, ya sea padre, madre u otro adulto) y la relación de ambas con los objetos. Para ello, nos basaremos en los gustos y motivaciones de la niña que ya han sido evaluados anteriormente. Con esta intervención, lo que se intenta es realizar un manual de ejercicios que los padres pueden utilizar con su hija.
Ejercicios de estimulación. Por medio de la utilización de diferentes objetos, intentará estimular las sensaciones de la parte derecha del cuerpo de la niña. Para ello se utilizará diferentes tipos de texturas y se podrá comprobar el modo con el que responde la niña. Para este ejercicio se pueden utilizar objetos de la vida cotidiana. A continuación, se propondrán diferentes ejemplos: -
Pluma vs lima de uñas: de este modo se intentará la diferencia entre lo suave y lo áspero. La madre deberá acariciar suavemente la piel de la niña, tanto las extremidades inferiores como las superiores y de ambos lados del cuerpo, aunque se deberá prestar mucha más atención a la parte afectada. De este modo, se podrá valorar las diferencias de estimulación entre ambas partes.
-
Cuchara fría vs cuchara caliente: como se indica, se intenta ver la diferencia entre las sensaciones de frío y calor. La madre deberá actuar de la misma manera que en el caso anterior.
-
Coche de juguete: con el movimiento de las ruedas y las diferentes partes del coche en contacto con la niña podrá descubrir las cosquillas en su parte derecha.
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Este ejercicio se podrá prolongar durante una semana, realizando la tarea dos veces al día que pueden coincidir con el momento de después del baño. Por otra parte, se debe decir que será necesario, para la realización de la tarea, que la madre hable constantemente a la niña, se le preguntará a la niña acerca de lo que está sintiendo para ayudar la comprensión de sus sentimientos. Ejemplos de frases que se podrían utilizar serían: “¿te gusta?”, “sigo mi niña?”. Por otra parte se intenta ver si se producen los reflejos en las extremidades típicos en el desarrollo motriz y del esquema corporal.
Vamos a pedir a la madre que procure siempre darle los objetos a la niña incitándola a que los coja con su mano derecha, de este modo iremos acostumbrándola a que utilice esa parte de su cuerpo. Este ejercicio hará que poco a poco la niña vaya progresando en la movilidad de su mano y finalmente será ella misma la que utilice la mano derecha para coger los objetos.
Objetos como refuerzos: este tipo de ejercicio se basa en la utilización de un objeto y por medio de su uso conseguir un refuerzo para que siga utilizando el objeto y potenciar su movilidad. Para ello, será necesario que la niña consiga beneficios en la actividad anterior, cuando la madre consiga que la niña coja los objetos con su mano derecha y los sostenga, se llevará a cabo la realización de este ejercicio. En la evaluación anterior, hemos sabido que a la niña le gusta mucho los objetos con sonido. Utilizando un juguete tipo sonajero, la niña lo sostendrá con su mano derecha y se le animará a agitarlo. El sonido le
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provocará un refuerzo positivo que hará que siga moviendo su mano derecha. De esta forma se podrá potenciar su conocimiento de tal extremidad y aumentar la movilidad de la misma. Una alternativa sería utilizar un peluche de espuma que cuando se le aprieta produce una canción. El modo de actuar sería el mismo.
Tarea del cascabel: este ejercicio se deberá realizar desde el comienzo de la intervención. Es una tarea muy sencilla pero altamente beneficioso. Consiste en colocar una pequeña pulsera (valdría una cinta) con un cascabel en su brazo y su pierna derecha. De este modo cada vez que la pequeña mueva esa parte del cuerpo, podrá atender al cascabel y favorecer su atención a ese lado del cuerpo.
Vamos a disponer de una alfombra, en la cual se puede colocar a la niña. Vamos a poner un conjunto de juguetes alrededor de la niña, colocando los que más le gustan en su lado derecho. De esta forma, será los que desee coger, y para ello utilizará su mano derecha. De esta forma la ayudamos a mover más este brazo y entrenarlo.
A través de la imitación de las personas que estén a su cargo, vamos a realizar actividades que fomenten el movimiento de las partes del cuerpo en las que la niña tiene dificultades.
Realizar un juego consistente en poner música de fondo, y la madre comienza a bailar. Se trata de conseguir que la niña baile al ver como lo hace su madre. El baile conlleva una gran cantidad de
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movimientos que estimularán la parte derecha de su cuerpo, al mismo tiempo que será divertido para la niña, y de este modo actuará como un refuerzo.
La madre se sitúa en frente de la niña y comienza a realizar diferentes movimientos: levantar el brazo derecho, bajarlo, doblarlo, estirarlo, etc. Después de cada movimiento se pide a la niña que haga lo mismo, y cada vez que lo haga la madre debe reforzar con sonrisas o diciendo “muy bien”.
Colocar a la niña frente a un espejo. La madre se pondrá detrás de ella, y la enseña diferentes objetos, por la parte derecha, que la niña intentará coger. De esta forma estamos estimulando también el movimiento. Este ejercicio también puede hacerse diciéndole a la niña que se mire en el espejo, y que mire su mano derecha, su pierna, etc., para que vaya siendo consciente de esa parte del cuerpo que no mueve.
Basándonos en los resultados de la evaluación, donde encontrábamos que los problemas motores estaban afectando a la ejecución del lenguaje, vamos a proponer a la madre una serie de recomendaciones para fomentar la comunicación entre ambas. Para ello vamos a desarrollar dos tipos de estrategias. Por un lado, aquellos referidos a la ejecución del habla por parte de la niña (en este caso serán solo recomendaciones, ya que este problema deberá ser tratado por un logopeda); y por otro, vamos a añadir un sistema alternativo de comunicación para mejorar la comunicación de la niña con el resto de las personas.
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En cuanto a la ejecución, por medio de la imitación vamos a intentar que se vayan realizando diferentes movimientos vocales (con labios, lengua y dientes) para entrenar los músculos de la laringe. Para ello, la madre se situará delante de la niña y realizará diferentes sonidos (ba, pa) e intentará que la niña los repita, o por lo menos lo intente. Cada vez que esto suceda la madre debe reforzar a la niña. Cuando vaya consiguiendo mayor habilidad podemos ir pasando a otros sonidos más complicados, como por ejemplo que la madre le diga ¿cómo hace el perro? Para que la niña vaya contestando.
Al mismo tiempo podemos establecer un sistema de comunicación alternativo por medio de objetos que indiquen cada actividad a realizar dentro o fuera de la casa. Para ello vamos a asociar un objeto a cada conducta, y de este modo cada vez que desee comunicar algo a su madre, bastará con enseñar un objeto. Por ejemplo, la cuchara puede indicar la comida; si quiere jugar lo asociaremos a coger un juguete. Si quiere hacer pis puede enseñarle a la madre el orinal; si quiere tomar agua puede coger el biberón; si quiere dormir puede coger un cojín. De esta forma conseguimos que la niña exprese lo que desea hacer en cada momento.
Por otra parte, vamos a motivar la autonomía de la niña en situaciones cotidianas como la comida y el vestido. Cada vez que se presente el momento de realizar esas conductas vamos a permitir a la niña actuar libremente, dejando que sea ella misma la que coma o la que intente vestirse. Intentaremos que cuando coma utilice su mano derecha, prestándole siempre la ayuda que
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necesite en cada momento, para evitar la frustración. Al mismo tiempo vamos a reforzar los logros que vaya consiguiendo. Hay que permitir también mucha autonomía en todas las actividades que realice la niña, ya que de este modo conseguirá una mejor adaptación al mundo que la rodea y tendrá una menor dependencia de los demás. Permitiéndola realizar actividades por sí misma podemos también ir evaluando los progresos alcanzados por la niña.
Para una correcta aplicación de los ejercicios, sugerimos a los encargados de administrarlos una serie de pautas: Tiempo de aplicación: los ejercicios se deberán llevar a cabo durante un tiempo aproximado de 15 minutos, dependiendo del tipo de ejercicio y del cansancio que pueda mostrar la niña. Los ejercicios más físicos deberán ser aplicados en series de 3 minutos. Los ejercicios más lúdicos se podrán adaptar a lo cómoda que se encuentre la niña durante su aplicación. Nivel de dificultad: deberán comenzarse por ejercicios más simples, como por ejemplo los ejercicios de estimulación y los físicos. Una vez logrado el objetivo de estos ejercicios se deberán pasar a otros de una dificultad mayor como por ejemplo aquellos referidos a la autonomía de la niña. Se podrán ir combinando las tareas más físicas con aquellas más lúdicas. Cabe recordar, que la madre deberá de ir reforzando a la niña en todo momento, utilizando los reforzadores descritos anteriormente. A su vez, es necesario que la madre hable constantemente a la niña en la
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aplicación de los ejercicios para conseguir hacerla consciente de las sensaciones que está sintiendo. Se deberá de llevar a cabo un registro de la evolución que presente la niña para futuros seguimientos por parte del psicólogo.
Con estos consejos damos por finalizada nuestra parte de la intervención que posteriormente deberá ser completada con diferentes visitas
al
psicólogo
para
experimentadas por la niña.
poder
evaluar
los
cambios
y
mejoras
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Referencias Harrow, A. J. (1981). Taxonomía del dominio psicomotor. Guía funcional para el desarrollo de objetivo en educación física. El Ateneo. Gassier, J. (1992). Manual del desarrollo psicomotor del niño. Masson, S.A., Barcelona. Ballesteros Jiménez, S. (1982). El esquema corporal en el desarrollo psicomotor y educativo. TEA Ediciones, Madrid.
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