Bu form, Gezi Parkı direnişi ve protestoları sırasında, polis saldırılarından (gaz bombası, tazyikli/kimyasal madde içeren su, ses bombası) ve tırmanan şiddet, çatışma ortamından etkilenen hayvanların mağduriyetlerini ve oluşan hak ihlallerini tespit etmek ve hak ihlallerine tanık olan insanların tanıklıklarını Uluslararası Hayvan Hakları Mahkemesi’ne ulaştırmak üzere hazırlanmıştır. Formda yer almayan, ancak belirtmeyi önemli gördüğünüz bilgileri, “ek sayfa” şeklinde forma iliştirebilirsiniz. Bu formu doldurduktan sonra, “ek sayfa”yı ve tanıklığınızla ilgili her türlü delili de (fotoğraf, video, tutanak, epikriz raporu ve diğer tanıklık raporları vb.) lütfen forma ekleyiniz.
HAK İHLALİ BİLDİRİM FORMU “Tanıklık Aktarımı”
Adınız-soyadınız: Yaşadığınız şehir: Olay yeri (adres, mevkî vs.): Olay tarihi ve saati: İhlal türü: [ ]Yaşam hakkı ihlali (travma sonucu ölüm; atılan gaz ya da ses bombası, havai fişek etkisi ile solunum depresyonu, atak, kalp krizi, aşırı eksitasyon hali vb. haller sonucunda ölüm; ani ölümler, sokakta hayvan cesedine tanıklık) [ ]Vücut dokunulmazlığı hakkının ve işkencesiz, güven içinde yaşam hakkının ihlali, yaşama karşı suç (Polis şiddetinden ya da çatışma ortamından kaynaklanan travmatik yaralanmalar; doku kayıpları ve sıyrıkları; uzuv kayıpları; sakatlanmalar; aşırı eksitasyon, panik haline tanıklık) [ ] Diğer (Lütfen açıklayıcı bir şekilde belirtiniz) .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................... Hak ihlaline maruz kalan hayvanın/hayvanların türü:
[ [ [ [
] Köpek ] Kedi ] Kuş ] Diğer (......) Lütfen tür belirtiniz.
Hak ihlaline maruz kalan hayvan, siz ya da bir başkası tarafından ilkyardım/tıbbî yardım görmek üzere bir kliniğe ya da sağlık ünitesine/revire nakledildi ise, sağlık biriminin adı, yeri, adresi, iletişim bilgileri; taşınır durumda ise ünitenin mevkisi: *Mümkün ise, gönüllü hekim/sağlık personelinden tıbbî yardım gören hayvanın durumuna ilişkin epikriz raporunu, hayvana müdahale eden sağlık görevlisinden temin ederek forma ekleyiniz. Raporun sağlık biriminin antetli kâğıdı üzerine tanzim edilmesi ve mümkünse, hastaya müdahale eden/raporu düzenleyen kişinin diploma numarasını gösteren meslek kaşesini de içermesi büyük önem teşkil etmektedir.
TANIKLIĞINIZ (detaylı açıklama): .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................... 1
Bu form, Gezi Parkı direnişi ve protestoları sırasında, polis saldırılarından (gaz bombası, tazyikli/kimyasal madde içeren su, ses bombası) ve tırmanan şiddet, çatışma ortamından etkilenen hayvanların mağduriyetlerini ve oluşan hak ihlallerini tespit etmek ve hak ihlallerine tanık olan insanların tanıklıklarını Uluslararası Hayvan Hakları Mahkemesi’ne ulaştırmak üzere hazırlanmıştır. Formda yer almayan, ancak belirtmeyi önemli gördüğünüz bilgileri, “ek sayfa” şeklinde forma iliştirebilirsiniz. Bu formu doldurduktan sonra, “ek sayfa”yı ve tanıklığınızla ilgili her türlü delili de (fotoğraf, video, tutanak, epikriz raporu ve diğer tanıklık raporları vb.) lütfen forma ekleyiniz.
.............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. ...............................................................................................................................................................................................
Tanıklık aktarım tarihi: ... / ... / 2013 İsim-soyad Şehir EKLER:
[ [ [ [ [
] Ek sayfa (... sayfa) ] Fotoğraf (... adet) ] Video (... adet) ] Rapor (... sayfa) ] Diğer (.........) Lütfen belirtiniz.
*Tanıklığınızı ve Uluslararası Hayvan Hakları Mahkemesi’ne yapacağımız başvuruyu destekleyecek her türlü delili lütfen forma iliştiriniz.
Tanıklığınızla ilgili olarak gerektiğinde size ulaşabilmemiz için; E-posta adresiniz: ..............................@.................................................... Telefonunuz: 0 (....) .............................. Değerli tanıklığınızı aktardığınız için teşekkürler... Kişisel ve iletişim bilgileriniz Uluslararası Hayvan Hakları Mahkemesi haricinde hiçbir kişi ya da kurumla kesinlikle paylaşılmayacaktır. Yeryüzüne Özgürlük Derneği, bu konuda kesin bir gizlilik ve güven taahhüdünde bulunmaktadır. Vermiş olduğunuz bilgiler, kişisel bilgileriniz belirtilmeden, duruşmada ve kamuoyu tepkisi oluşturmak için sadece istatistikî veri bildirim amacı ile kullanılacaktır. Doldurduğunuz bu formu, en kısa zamanda, en üstteki açıklamada bahsi geçen eklerle yeryuzuneozgurluk@gmail.com adresine göndermeniz rica olunur. Tanıklığınızı doğrudan İngilizce, Almanca veya Fransızca dillerinde aktarabilir ya da aktardığınız tanıklığı bir tanıdığınız aracılığıyla bu lisanlardan birine çevirterek bize zaman kazandırabilirsiniz. Tepkisiz, sessiz kalmadığınız için teşekkür ederiz. Saygılarımızla,
YERYÜZÜNE ÖZGÜRLÜK DERNEĞİ – Freedom to Earth Association yeryuzuneozgurluk@gmail.com Detaylı bilgi için: Burcu ÇELİK | T: 0536 784 12 16
2