INFECCION INTRAUTERINAS CRONICAS EDUARDO FALLA VIDARTE MEDICO PEDIATRA HRL
OBJETIVOS DEL TEMA Reconocer
las infecciones intrauterinas crónicas más frecuentes que afectan al feto y recién nacido.
Establecer las pautas necesarias para la prevención de estas enfermedades.
Conocer los medios para el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno en caso de presentarse esta infecciones.
INFECCIONES INTRAUTERINAS CRÓNICAS: ETIOLOGÍA
To : Toxoplasma R : Rubéola C : Citomegalovirus H : Herpes simplex Acrónimo TORCH: 1970
ETIOLOGÍA
Virus: CMV, Rubéola, Herpes simplex, VIH, VVZ, HVH-6 Parvovirus B19, HTLV I - II, Enterovirus.
Bacterias:
T.pallidum, Brucella sp., Bartonella sp.
Parásitos:
Plasmodium sp., T.gondii, T.cruzi.
Consecuencias de la infección intrauterina transplacentaria. Infección Materna (Torrente sanguíneo)
No infección fetal ni placentaria
Infección placentaria Infección fetal
No infección fetal
No efectos sobre el crecimiento o viabilidad
Efectos sobre el crecimiento y viabilidad
Efectos sobre el crecimiento y viabilidad fetal Muerte del embrión y reabsorción
RCIU
Abortos y natimueros
Malformaciones congénitas
Infección postnatal persistente
Daño tisular progresivo
Prematuridad
Enfermedad Congénita
R.N.T.
R.N. normal
Erradicación de la infección
No enfermedad aparente
Secuelas
Exámenes auxiliares en el RN o lactante con sospecha de infección congénita Hemograma completo Dosaje de IgM sérica. Evaluación oftalmológica. Radiografía de huesos largos. Radiografía de cráneo o TAC cerebral. Igs. específicas CMV, rubéola, lues, Toxo.
Cutivo de orina
TOXOPLASMOSIS •
Toxoplasma gondii es un protozoo tisular de distribución cosmopolita, intracelular obligado, del Phylum Apicomplexa.
•
Zoonosis más frecuente, prevalencia de 80-90% en algunos países. Es universal y afecta a todos los animales de sangre caliente incluyendo al hombre.
• •
Un caso congénito por cada 1.000 partos.
•
El riesgo global de transmisión vertical del parásito en la infección materna es alrededor de 40%, pero se reduce significativamente con la administración de espiramicina.
•
En las dos a tres últimas semanas de gestación, el riesgo alcanza a 90% y no debiera dejar de tratarse.
1/3 madres con infección aguda darán a luz un hijo con toxoplasmosis, con un desarrollo normal; sin embargo, el 4% tiene posibilidades de morir, tener un daño neurológico permanente o compromiso visual desde los primeros años de vida.
RIESGO
Relación entre infección materna y congénita por toxoplasmosis Edad Gestación 1 T (17%)
Muerte perinatal 5% No infectados 86% Infección Congénita 9%
Gravedad de la infección congénita Severa 64% Leve 9% Asintomática 27%
2 T (25%)
Muerte 2% No infectados 71% Infección Congénita 27%
Severa 9% Leve 19% Asintomática 72%
3 T (65%)
No infectados 41% Infección congénita 59%
Leve 11% Asintomática 9%
TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA
TOXOPLASMOSIS CONGENITA SIGNOS CLINICOS DE SOSPECHA:
Hidrocefalia y Calcificaciones intracerebrales
Coriorretinitis
Estrabismo
Calcificaciones cerebrales
Corioretinitis
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Alta avidez: tardan en aparecer 12 a 16 ss desde la infecciรณn
COMPLEMENTARIOS Al RN con TC confirmada o probable deben realizarse estudios:. • Hemograma y evaluación bioquímica completa incluyendo función hepática. Carecen de especificidad y sólo son necesarias para determinar el grado y la extensión de la enfermedad. • Fondoscopia realizada idealmente por un oftalmólogo pediátrico. • Neuroimágenes: ecografía cerebral o resonancia magnética (RM) cerebral. Una ecografía cerebral realizada por una persona experta puede obviar la RM. Los hallazgos más característicos son las calcificaciones y la hidrocefalia. • Estudio citoquímico del LCR. • Estudio microbiológico. • Obligado: IgM e IgG en la primera semana de vida. Realizar también IgA. • Recomendado: RPC en sangre, LCR y orina. • Opcional: estudio de RPC en placenta.
TRATAMIENTO
PREVENCION • Lavado de manos antes de ingerir alimentos. • Ingestión de carnes rojas bien cocidas, no consumir carnes ahumadas o en salmuera. • Limpieza de las superficies y utensilios de cocina que tuvieron contacto con carne cruda. • No ingerir vegetales crudos cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados. • Si realiza trabajos de jardinería, debe usar guantes y lavarse las manos. • Evitar contacto con excretas de gato: Los ooquistes son infectantes a partir de las 36 h de su eliminación y sobreviven a temperaturas entre 4º y 37 ºC
SIFILIS CONGENITA •
Infección transplacentaria producida por Treponema pallidum, desde una madre con sífilis no tratada o inadecuadamente tratada, al producto de la gestación.
•
Las manifestaciones clínicas en el RN infectado son variadas y pueden estar presentes al nacer o desarrollarse en los primeros dos años de vida.
•
La OMS estima que anualmente hay 12 millones de personas infectadas con sífilis en el mundo, de las cuales 2 millones corresponden a mujeres embarazadas y 270.000 a RN con sífilis congénita.
•
La principal vía de transmisión es trans-placentaria, se describen casos adquirido por contacto directo con secreciones o lesiones activas ricas en T. pallidum, por el canal del parto. No se transmite por leche materna.
SIFILIS CONGENITA •
La infección no tratada en la mujer embarazada: 25% de abortos, 25% de mortinatos y del 50% restante, 40% de los RN nacen con sífilis congénita sintomática y 60% nacen asintomáticos, pero desarrollaran la enfermedad en los primeros dos años de vida.
•
La confirmación del diagnóstico de la primo-infección en la mujer embarazada se realiza con pruebas serológicas treponémicas (MHA TP-microhemaglutinación de T. pallidum y FTA Abs-fluorescent T. pallidum antibodies). Estas pruebas no son útiles para realizar seguimiento, permanecen reactivas durante toda la vida, con posterioridad a la infección.
FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo maternos durante el embarazo son: • Falta. de control del embarazo. • Abuso de sustancias. • Antecedentes de otras infecciones de transmisión sexual. • Comercio sexual. • Haber recibido tratamiento con antimicrobianos distintos a PNC benzatina o haberse efectuado este tratamiento antimicrobiano menos de un mes antes del parto. • Sospecha de re-infección. • Historia de tratamiento no documentado o verificable. • Gestantes portadoras de VIH. • Adolescentes. • Parejas no tratadas y • Sífilis diagnosticada en etapa secundaria durante el embarazo
CLINICA •
Precoz: forma asintomática,
•
Neurolúes: citoquímico del LCR son infrecuentes, >25 leuc/ ml y/o proteínas sobre 150 mg/dL (> a 170 mg/dL en prematuros) son sugerentes de una neurosífilis. Cabe señalar que 40 a 50% de los RN con sífilis sintomática presentan neurosífilis
•
Tardia: los dientes de Hutchinson, molares “de mora”, perforación del paladar duro, nariz “en silla de montar”, tibias “en sable”, opacidades corneales, atrofia óptica, sordera por compromiso del VIII par craneal e hidrartrosis (articulación de Clutton).
multisistémica,
oligosintomática
a
la
CLINICA • •
Multisistemica:
• •
hepatosplenomegalia, anemia,
• • • • • •
hepatitis,
RN gravemente enfermo, de aspecto séptico, con RCIU,
• •
Oligo sintomatica:
•
Alteraciones (pseudoparálisis de epifisitis y periostitis).
• • • •
Poliadenopatías,
trombocitopenia, compromiso del SNC,
pancreatitis, neumonía alba, glomerulonefritis, osteocondritis,
corio-retinitis en “sal y pimienta”, uveítis, lesiones en la piel.
lesiones de piel, mucosas(exantema máculopapular simétrico, lesiones descamativas y lesiones ampollares palmo-plantares que corresponden al pénfigo sifilítico). óseas Parrot,
síndrome nefrótico, hepatitis hemoglobinuria nocturna.
paroxística
Penfigo sifilitico
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
FALSOS POSITIVO VDRL
ESCENARIOS
ESCENARIOS
ESCENARIOS
ESCENARIOS
TRATAMIENTO GESTANTES
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO •
RN hijos de madres con sífilis adecuadamente tratadas: control médico y de la serología no treponémica, mensualmente, hasta su negativización, que habitualmente ocurre antes de los cuatro meses de vida.
•
RN con sífilis congénita probable y sífilis confirmada:Se recomienda realizar control clínico y con serología no treponémica (VDRL, RPR) al mes, 2, 3, 6 y 12 meses de edad.
•
RN con neurosífilis: Además realizar el seguimiento correspondiente a una sífilis confirmada, se debe determinar el VDRL en LCR a los seis meses de vida, para verificar su negativización.
RUBEOLA • •
Unico reservorio al ser humano.
•
RN :El diagnóstico es IgM específica en sangre o por la demostración de IgG sérica persistente entre los seis y 12 meses de vida. Adicionalmente, para confirmar la infección, puede realizarse RPC en ANF, orina, LCR y sangre hasta el año de vida.
•
No existe tratamiento disponible, todos los esfuerzos terapéuticos deben estar puestos en la profilaxis con vacuna durante la infancia.
•
Tasas de infección fetal durante la rubéola materna :
Este virus ARN pertenece a la familia Togaviridae, al género Rubivirus y es el único exponente de este género con sólo un serotipo
- 1º T: 90-100 %; defectos en el 15 - 24%
- 2º T: 10 - 20%; defectos en el 6 – 17% - 3º T: 60%; defectos en el 1%
Manifestaciones clínicas de la rubéola congénita CATEGORIA
COMUNES
RARAS
Transitorias
BPN – RCIU
Ictericia
(Síndrome
Hepatomegalia
Hepatitis
asociado a
Esplenomegalia
Linfadenopatía
Rubéola)
Púrpura
Anemia hemolítica
trombocitopen Bandas de
Neumonitis
radiolucidez ósea
Cloudy córneas
Manifestaciones clínicas de la rubéola congénita CATEGORIA
COMUNES
RARAS
Permanentes Sordera neurosensorial Miopía severa (Síndrome de PCA, Estenosis valvular Desórdenes Rubéola pulmonar tiroideos Congénita)
Retinopatía pigmentada Anormalidades dermatoglíficas Cataratas, microoftalmia Microcefalia Retraso psicomotriz Hernia inguinal
Anormalidades miocárdicas
Rubeola congénita Signos clínicos asociados:
Cataratas Anormalidades cardiacas.
Sordera
neurosensorial
Recién nacido con crecimiento intrauterino retardado (CIR), hepatoesplenomegalia y púrpura. •
Hospital Materno Infantil La Paz. (Madrid). Dr. Félix Omeñaca Terés
Síndrome purpúrico
Cataratas
Bandas radiolúcidas óseas
CITOMEGALOVIRUS •
Citomegalovirus (CMV), es un virus ADN, ubicuo, de la familia Herpesviridae y específico del ser humano.
•
Es el principal agente causal de infección congénita y la primera causa de hipoacusia neuro-sensorial (HNS) no genética y de retardo mental (RM) adquirido en la infancia.
•
Los estudios han demostrado que existe transmisión de la infección materna al feto, tanto en la primo-infección (30-40%), como en la reinfección o reactivación (1- 2%), poniendo en evidencia que la inmunidad materna pre-existente no previene la transmisión intrauterina o el desarrollo de la enfermedad.
•
Entre 10 y 15% de los niños infectados congénitamente son sintomáticos al nacer, de los cuales 35% tienen HNS, hasta dos tercios tienen déficits neurológicos y 4% muere durante el período neonatal.
SECUELAS: HNS (58%), RM (55%), parálisis cerebral (12%) y defectos visuales (22%) entre otros. Igualmente, los niños asintomáticos (90%) desarrollarán HNS (6-23%), microcefalia (2%), RM (4%) y corioretinitis (2,5%).
CMV congénito:
Signos clínicos de sospecha
Microcefalia
Atrofia y Calcificaciónes periventriculares.
RN con CMV sintomático, microcefalia y sindrome purpúrico Rx. Cráneo y ecografía del paciente
Coriorretinitis por CMV
Manchas algodonosas
Retinitis hemorrรกgica
Coriorretinitis por CMV
Lesiones en “llamarada�
DIAGNOSTICO •
Mujer embarazada: La detección de avidez de IgG, una medida de la madurez de anticuerpos, mejora la capacidad de identificar la infección primaria; en caso de existir detección de IgM e IgG combinada con baja avidez de IgG sugiere una infección primaria por CMV ocurrida en los últimos 3-4 meses.
•
PCR del líquido amniótico sería el mejor método diagnóstico por su buena sensibilidad (90-98%) y especificidad (92-98%).
•
Feto: Excreta orina al líquido amniótico a partir de las semanas 1920, realizar una amniocentesis a partir de la semana 21 de gestación para obtener una mejor sensibilidad.
•
RN: detección de CMV en cultivos acelerados (shell vial) de muestras de orina y saliva ya que Las muestras deben ser obtenidas durante las primeras dos o tres semanas de vida, excreción viral después de ese plazo puede reflejar una infección adquirida en forma postnatal (canal del parto o leche materna).
TRATAMIENTO •
IG-CMV(gestantes): inmunomoduladora, reduce carga viral materna, disminuye inflamación placentaria, mejoraría la nutrición y oxigenación fetal.
•
Ganciclovir: intravenoso (12 mg/kg/dosis cada 12 horas por 6 semenas),mostró una clara mejoría en el outcome de audición total a los seis meses
•
Valganciclovir: ganciclovir
no
diferencia
significativa
con
PREVENCION
HERPES SIMPLEX •
Los virus herpes simplex (VHS) 1 y 2 pertenecen a la familia Herpesviridae.
•
Son virus con un ADN de doble hebra, recubiertos por una nucleocápside icosaédrica; estructuralmente son prácticamente indistinguibles entre sí.
• •
Reservorio: hombre
•
Factores de Riesgo genital: sexo femenino, bajo nivel socioeconómico, historia previa de otras infecciones genitales, número de parejas sexuales.
•
Latencia: ganglio sensitivo del hospedero de por vida y puede reactivarse periódicamente.
•
Incidencia: 1:3.000 - 1:20.000 RN vivos
Contagio: lesiones en la piel o mucosas o durante su excreción asintomática a través de la saliva (VHS-1), el semen o secreción vaginal (VHS-2).
DIAGNOSTICO •
El estándar de oro actual para el diagnóstico de encefalitis por VHS es la RPC en LCR; el rendimiento de 100% entre el tercer y quinto día de evolución,
•
El aislamiento de VHS o cultivo viral sigue siendo el método definitivo de diagnóstico de la infección por VHS neonatal; se sugiere obtener las siguientes muestras para procesar RPC de VHS:
• • • •
• Hisopado de boca, nasofaringe, conjuntiva y ano. • Muestra de la base de vesículas cutáneas destechadas.
• LCR. • Sangre.
TRATAMIENTO •
Disminuye la mortalidad 85 a 31% en ID y de 50 a 6% en infección SNC y mejora el pronostico
•
ACICLOVIR EV: dosis de 60 mg/kg/día, fraccionado cada 8 hr, ha logrado que la tasa de sobrevida al año de vida sea de 96% para la enfermedad diseminada y de 71% para la infección del SNC.
•
Por 14 días en caso de enfermedad de piel, ojo y mucosas y 21 días en caso de ID y enfermedad del SNC
PREVENCION •
Cesárea en prodrómico.
•
Terapia supresora materna(aciclovir) en embarazad a con antecedente de herpes recurrente desde las 36 ss.
•
Detección de VHS en sala de parto con lesiones genitales sugestivas.
•
Observación asintomatico.
madre
en
con
herpes
Antecedente
genital
materno
activo
y
o
RN
INFECCION POR VIH
Factores de riesgo de transmisión perinatal Maternos: Carga viral materna Compromiso inmune Otras infecciones concomitantes (sífilis, otras enfermedades de transmisión sexual) Promiscuidad Adicción a drogas por vía parenteral Consumo de tabaco Estadio clínico de la enfermedad
Factores de riesgo de transmisión perinatal Obstétricos
Rotura prematura ovular de larga data Corioamnionitis Desprendimiento placentario Episiotomía / forceps Tipo de parto (cesárea / parto vaginal)
Recién nacido
Prematuridad Bajo peso Primer gemelar Lactancia Inmadurez inmunitaria
Factores de riesgo de transmisión perinatal Virales Nivel ARN -VIH Genotipo Fenotipo (características biológicas de crecimiento) Relación entre la carga viral plasmática y la carga viral genital Resistencia genotípica
HIV: Diagnóstico Serología
para HIV (ELISA, WESTERN blot) es de valor limitado en el diagnóstico de infección vertical en lactantes menores de 15 meses de edad, porque los anticuerpos IgG cruzan la placenta y pueden persistir todo el prime año ó más de vida.
ESCENARIOS
RAL: raltegravir; TDF: tenofovir FTC: emtricitabina AZT: zidovudina NVP: nevirapina
ESCENARIOS
RAL: raltegravir; TDF: tenofovir FTC: emtricitabina AZT: zidovudina NVP: nevirapina
ESCENARIOS
RAL: raltegravir; TDF: tenofovir FTC: emtricitabina AZT: zidovudina NVP: nevirapina
ESCENARIOS
RAL: raltegravir; TDF: tenofovir FTC: emtricitabina AZT: zidovudina NVP: nevirapina
Norma Técnica de Salud para la profilaxis de la transmisión madre-niño del VIH y la sífilis congénita (NTS Nº 946MINSA/DGSP – V.02
•GRACIAS