Libro posgrado pdf 18 09 web

SALUD MENTAL Una mirada otra La implementación de la ley

María Agustina Blanco Ana Paula Tumas Paula Vellez Romina Muro Herrera María Belén Melto Wanda Rincón Romina Gisele Carretero Videla

2013 C贸rdoba, Argentina

Dise帽o y diagramaci贸n: Lic. Yohana Paola Sosa

SALUD MENTAL Una mirada otra

La implementación de la ley

Posgrado en “Psicología Clínica y Salud Mental” Hospital Neuropsiquiátrico Provincial Departamento de Psicología

Autoras Lic. María Agustina Blanco Lic. Romina Gisele Carretero Videla Lic. Romina Muro Herrera Lic. María Belén Melto Lic. Wanda Rincón Lic. Ana Paula Tumas Lic. Paula Vellez

Directivos Subdirectora a cargo de la Dirección: Dra. Ana Salamone Jefe de Departamento de Psicología: Lic. Marcelo Cappelletti Jefa de Sección: Lic. Adriana Castillo Supervisor: Lic. Manuel Bau LIc. Alejandra Arizó Lic. Patricia Benassi (referente de Guardia Interdisciplinaria) Lic. Alejadra Bustamante (referente de Guardia Interdisciplinaria) Lic. Candelaria Cabanillas (referente de Guardia Interdisciplinaria) Lic. Luciana Cortese (referente de Guardia Interdisciplinaria) Lic. Mariana Daglio Lic. Paula Gambetta (referente de Guardia Interdisciplinaria) Directores del Postgrado Lic. Antonia Caparroz Lic. Marcelo Cappelletti Docentes Lic. Antonia Caparroz Lic. Marcelo Cappelletti Lic. Jacinta Burijovich Lic. Adriana Castillo Lic. Manuel Bau Lic. Marina Belfiglio Docentes invitados Lic. Liliana Aguilar Lic. Natalia Andreini Lic. María Marta Arce Dra. Claudia Bertoli Lic. Estela Carrera Lic. Lic. Ana Gallegos Lic. Marta Goldenberg Lic. Cristian Monestés Lic. Mirta Paulozky Lic. Gustavo Rivarola

INDICE Presentación 7

Lic. Marcelo Cappelletti

Salud mental y derechos humanos. Reflexiones sobre la práctica 9

Mgter. Jacinta Burijovich

Trabajos

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Capacidad jurídica… Derechos Humanos y Autonomía subjetiva Lic. María Belén Melto

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Hacia una Igualdad Equivalente Lic. Paula Vellez

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La salud mental más allá del encierro….

Lic. María Agustina Blanco

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El consentimiento informado como un acto clíno Lic. Romina Gisele Carretero Videla

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Hacia un Nuevo Paradigma: internaciones involuntarias ¿Privación de libertad y/o Estrategia terapéutica?

Lic. Wanda Rincón

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No sin los otros Lic. Ana Paula Tumas

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Acceso a los psicofármacos en la actualidad. “Ley para todos y acceso para algunos” Lic. Romina Muro Herrera

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Una mirada otra

PRESENTACIÓN Lic. Marcelo Cappelletti *

La presente publicación reúne escritos realizados por cursantes del Postgrado de Psicología Clínica y Salud Mental perteneciente al Departamento de Psicología del Hospital Neuropsiquiátrico Provincial. Estos escritos abordan diferentes aspectos vinculados con las tensiones que surgen tras la implementación de las leyes nacional y provincial de Salud Mental.

Esta publicación se suma a la que tradicionalmente realiza el Posgrado reuniendo los trabajos finales de cada promoción de egresados, que se enmarcan en el denominado eje clínico del programa a cursar. En el caso de la presente, adquiere relieve el eje sanitario, indispensable para reflexionar sobre la práctica clínica en el ámbito de la salud pública.

Junto con el eje filosófico, orientado a indagar sobre el entramado conceptual que, de modo general, subyace a la práctica clínica, estos ejes se articulan en un proyecto de formación que intenta lograr una capacitación clínica sólida, fundada en una reflexión sobre sus condiciones de posibilidad y situada en un contexto atento a los problemas de salud de la población.

A lo largo de más de diez años, el Postgrado de Psicología Clínica y Salud Mental ha brindado un espacio de capacitación para jóvenes profesionales de la psicología, en especial, cuando las alternativas en el ámbito público parecían eclipsarse de modo definitivo. A cambio, sus cursantes y egresados han aportado, junto a su tarea asis7

La implementaci贸n de la ley

tencial,sus preguntas y cuestionamientos, los que han favorecido el replanteo permanente de la tarea realizada desde el Departamento.

Finalmente, se destaca y se agradece el trabajo de la Lic. Jacinta Burijovich, responsable de los seminarios que integran el eje sanitario, quien, con su entusiasmo e imaginaci贸n, hizo posible esta publicaci贸n. *Jefe del Departamento de Psicolog铆a H.N.P.

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SALUD MENTAL Y DERECHOS HUMANOS REFLEXIONES SOBRE LA PRÁCTICA Mgter. Jacinta Burijovich *

Las nuevas leyes de salud mental (nacional 26.657 y provincial 9.848) son un hito central en los procesos de transformación de las políticas y servicios de salud mental y presentan un desafío para los que somos parte de este sistema y que, además, tenemos la responsabilidad de transmitir a los trabajadores de reciente ingreso y a los profesionales en formación este nuevo paradigma.

El Posgrado de Psicología Clínica y Salud Mental del Departamento de Psicología del Hospital Neuropsiquiátrico, a través de su Jefe de Departamento lic. Marcelo Cappelletti, asume este reto y abre un espacio de capacitación y reflexión profunda sobre los cambios que se están sucediendo.

La presente publicación tiene por objetivo socializar estas discusiones y abrir interrogantes sobre las prácticas a partir de la inclusión de la mirada de las alumnas del Postgrado. Las leyes de salud mental, enmarcadas en el paradigma de los derechos humanos, implican un reconocimiento universal a la dignidad de las personas que concurren a nuestros servicios y esto requiere una revisión de los servicios y dispositivos que hasta aquí se han sostenido.

Con este marco, a través de los distintos trabajos presentados podemos identificar cuáles son los temas centrales que requieren es9

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pecial atención: erradicación del estigma y la discriminación hacia las personas con padecimiento mental, promoción de la autonomía y desarrollo de capacidades, ampliación de derechos, nuevas estrategias de abordaje y dispositivos sustitutivos, entre otros.

El trabajo de Belén Melto desarrolla el concepto de presunción de capacidad, un aspecto central para evitar la estigmatización y a través del cual se le reconoce a los sujetos con padecimiento mental la titularidad de derechos y obligaciones. Sin un reconocimiento pleno de esta capacidad, no es posible acceder verdaderamente al ejercicio de sus derechos. Asumir este concepto impacta sobre las prácticas porque requiere entonces, diseñar estrategias que restrinjan lo menos posible la posibilidad de tomar decisiones y asumir “la dignidad del riesgo” que las mismas implican.

El desarrollo del principio de igualdad y no discriminación en el trabajo de Paula Vellez evidencia la complejidad de la aplicación del mismo en nuestro ámbito. Este principio, central en el sistema democrático, abarca cualquier diferencia en el trato basada en un diagnóstico que, intencionalmente o no, deje a las personas usuarias de los servicios de salud mental en situación de desventaja o impida el reconocimiento o el ejercicio de los derechos humanos. Pero no solo esto, el trabajo señala que no alcanza con que las leyes reconozcan una igualdad formal de derecho (requisito previo fundamental para superar la discriminación), si esto no se traduce, necesariamente, en una igualdad en la práctica.

María Agustina Blanco señala con justeza que la sanción de estas leyes constituye un punto de partida y no de llegada. A partir de esta definición advierte las innumerables brechas que aún debemos sortear 10

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para cumplir con los estándares que la ley establece. La centralidad del modelo psiquiátrico de atención, la dificultad para trabajar interdisciplinariamente, la organización del Estado que no permite la integración intersectorial e interjurisdiccional, son algunos de los problemas identificados y que para su transformación, tal como lo señala la autora del artículo, requieren de la constitución de un actor colectivo constituido por trabajadores, estudiantes, usuarios, familiares y la comunidad en general que exija su efectivo cumplimiento.

Romina Carretero analiza en su artículo el aspecto clínico del concepto consentimiento informado. Esta mirada original sobre el problema permite tender puentes entre la perspectiva clínica y el enfoque de derechos, camino que tenemos que recorrer en una importante diversidad de cuestiones. A través de esta presentación, la autora deja en claro que ambas miradas no deben ser analizadas como contradictorias y que, por el contrario, este encuentro permitirá el enriquecimiento de las prácticas.

El capítulo desarrollado por Wanda Rincón aborda la problemática de las internaciones involuntarias y el esfuerzo que se despliega en las leyes para evitar la privación de la libertad de las personas y los tratamientos impropios y abusivos. Aquí se constatan las deficiencias en lo que se refiere al acceso a la justicia, en el derecho a la defensa y en los mismos dispositivos de salud mental para garantizar el principio de indicar aquella estrategia terapéutica que menos restrinja las libertades de las personas.

Ana Paula Tumas explora el polisémico concepto de comunidad profusamente utilizado en las dos leyes analizadas. Ya desde el título del artículo “No sin los otros”, podemos ver su intención. El fortaleci11

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miento de lazos sociales, la inclusión en redes comunitarias, la creación de dispositivos que permitan y valoren la escucha, la participación social son herramientas que deben ser utilizadas para evitar el encierro, la cosificación y, de esta manera, erradicar radicalmente las prácticas manicomiales.

Romina Muro Herrera analiza el acceso a los psicofármacos en el contexto de las nuevas leyes y reporta en su artículo los puntos centrales del debate: el lugar de la prescripción psicofarmacológica en la estrategia terapéutica, los derechos de los pacientes a contar con información y dar su consentimiento, el avance de la industria farmacológica y el rol de los laboratorios, entre otros. La centralidad que adquiere la visibilización de estos problemas y la necesidad urgente de resolución son claramente expuestos aquí.

Al concluir esta presentación quiero dejar constancia del esfuerzo, compromiso y capacidad que las alumnas del Postgrado han tenido en todo el desarrollo del Programa de Postgrado, tanto en sus aspectos académicos como en el trabajo clínico que se expresa en esta producción colectiva.

La intención de estos desarrollos fue hacer un aporte a la ardua tarea que significa pensar nuevos conceptos y diseñar nuevos modelos de atención y de promoción de servicios en el marco de garantizar una vida digna y plena a todas las personas que concurren a solicitar ayuda a nuestro Hospital Neuropsiquiátrico. * Area de Investigación Hospital Neuropsiquiátrico

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TRABAJOS

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CAPACIDAD JURÍDICA… DERECHOS HUMANOS Y AUTONOMÍA SUBJETIVA Lic. María Belén Melto

El campo de la Salud Mental se ve interpelado por un discurso que apunta a un cambio de paradigma poniendo en cuestión y transformando la concepción de la locura y las estrategias de abordaje históricamente implementadas para responder a las demandas de los sujetos.

La propuesta de transformación consiste en diversificar y ampliar los tipos y modalidades de intervención, los espacios donde estas tienen lugar y las lógicas que se construyen en torno a la atención en Salud Mental. El objetivo es transitar un camino que permita apartarse de un modelo que ubica al hospital monovalente como el lugar principal y exclusivo de atención, para construir un modelo de abordaje ambulatorio y comunitario conformado por una red de dispositivos que, además de la atención hospitalaria incluya circuitos alternativos que posibiliten otros recorridos.

Esto debe ser pensado teniendo en cuenta los procesos históricos del campo de la Salud, y la manera en que, dentro de esta, se fue inscribiendo la atención de las personas con padecimientos mentales.

A lo largo del tiempo el hospital se constituyó como el lugar que recibe y asiste a aquellos que sufren. El dispositivo de atención médico -clínico circunscripto dentro de una institución toma hegemonía por sobre otros posibles. En el caso de los hospitales psiquiátricos esto se produce en base a una lógica de segregación de las personas y la generación de instituciones monovalentes -manicomios- que se cons15

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truyen a partir de la desconfianza en el otro y “se sostienen desde el maltrato, la segregación, la sobre-medicación, la discriminación y muchas veces la violencia física y psíquica, en ausencia de libertades individuales y con mala calidad de vida en cuanto a alimentación, ropa, higiene y sociabilidad” (Sava, 2012). A estas condiciones se hace referencia cuando se habla de lógica o estructura manicomial, donde la violación de los derechos humanos es constante y sistemática.

A partir de la década del 70 la emergencia del movimiento de desmanicomialización cuestiona el imaginario social de la locura y propone sustituir el manicomio y las lógicas que lo sustentan por una red de dispositivos comunitarios alternativos. Este cuestionamiento se ha visto reforzado, al menos en lo discursivo, por documentos legales1 que sostienen y fundamentan el paradigma de Derechos Humanos, colocando como valor ineludible el respeto por la integridad, la dignidad y la autonomía de las personas, reivindicando la importancia de los aspectos sociales, vinculares y comunitarios en la atención de los pacientes. La salud mental es reconocida como parte de una “dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona” (Ley 26.657), por lo que los sujetos son concebidos como actores activos en el proceso terapéutico. Este proceso de recuperación se inserta en una dinámica espacio- temporal que apunta al desarrollo de las capacidades singulares y el restablecimiento de los vínculos familiares, laborales, sociales, culturales, etc.

Desde esta perspectiva las personas son consideradas sujetos de dere1 Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657. Derecho a la Protección de la Salud Mental; Ley Provincial de Salud Mental N° 9848; Ley de Derechos de los pacientes N° 25629; Proyecto de reforma del Código Civil y Comercial de la Nación.

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chos que deben ser escuchados y no personas desvalidas e impotentes.

En este contexto legal aparece un principio rector: ‘la presunción de capacidades de todas las personas’. En términos legales hablamos de ‘capacidad de derecho y capacidad de ejercicio’. Desde esta perspectiva las personas son aptas para ser titulares de derechos y deberes jurídicos así como para el ejercicio de los mismos “aun cuando se encuentre internada en un establecimiento asistencial”2. Esta posición rompe con la visión tradicional que asocia diagnóstico en el campo de la salud mental con peligrosidad, riesgo de daño o incapacidad. Implica un movimiento donde la concepción de diagnóstico deja de ser pensada ontológicamente como atributo constituyente de una subjetividad definida e inmodificable y comienza a ser tomada situacionalmente como un momento particular que puede ser transitorio y por ende modificable.

Concebir al sujeto con padecimiento mental como titular de derechos es darle la posibilidad de participar de la vida civil, tomar decisiones y resolver su vida cotidiana (trabajar, estudiar, recrearse, sociabilizarse, decidir sobre sus bienes, votar, etc.). Conlleva sostener una posición de respeto y tolerancia ante algo que aparece como diferente.

Reconocer este principio implica instaurar al otro como sujeto singular y abrir la posibilidad de que pueda ocupar un lugar propio, autónomo.

Iglesias (2012) afirma que: El reconocimiento de la personalidad jurídica significa para el sujeto ubicarse, posicionarse ante la ley. Por ello capacidad jurídica, incluye la capacidad de obrar. Conlleva al concepto de capacidad jurídica universal, el que se debe fortalecer con el diseño de estrategias que posibiliten la

2 Proyecto de reforma del Código Civil y Comercial de la Nación. Sección 3°. Art. 31.

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personalidad y la capacidad de ejercicio (p. 72).

Esto se encuentra en las leyes en aquellos artículos que refieren al consentimiento informado; a la posibilidad de tomar decisiones; a la importancia de implementar acciones de inclusión social, laboral y comunitaria; al reconocimiento de la importancia de los lazos sociales en las posibilidades de rehabilitación; a la implementación de sistemas de apoyo; entre otras. Estos aspectos son importantes porque implican un posicionamiento respecto a la autonomía de los sujetos frente a la toma de decisiones. Supone reconocer que en determinadas condiciones, habilitando la información necesaria e implementando los apoyos adecuados para acompañar a los sujetos, estos poseen la capacidad de decidir y elegir respecto a su tratamiento. Posicionarse desde estas perspectivas en el trabajo cotidiano implica sostener el supuesto de las posibilidades de los sujetos y no de las carencias.

La realidad muestra que, en general, luego de un diagnóstico de padecimiento mental las posibilidades de ejercicio de estos derechos se ven restringidas. Las personas son declaradas formal y simbólicamente como discapacitados quedando relegados de participar de la vida cotidiana de la sociedad. Las posibilidades de acción con las que el sujeto contaba y de las cuales por lo general hacía uso, ingresan socialmente en terrenos nebulosos. La desconfianza envuelve el vínculo con el otro y lo erosiona. La sociedad deja de creer que estas personas declaradas “mentalmente insanas” puedan sostener el curso de su vida y asume la tarea de resolver por ellas lo que, por considerarlas incapaces, no les permite hacer o desarrollar. Este modelo de asistencia “tutelar” naturaliza la dependencia de las personas con padecimiento 18

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mental, lo cual “se traduce en la sumisión a criterios establecidos por otros (institución, familia, profesionales) opacando la conciencia de dignidad inherente de los seres humanos” (Capria et al., 2012 p. 79).

Pareciera ser más fácil hacer por el otro que dar lugar a que éste se exprese y decida sobre su vida. Bajo la concepción de “hacer un bien al otro” se toman decisiones ignorando la voluntad y deseo de ese sujeto.

La vulneración de derechos se acentúa por las condiciones en que se dan las circunstancias de internación: periodos prolongados de tiempo en situaciones de casi total inacción. El informe anual del CELS (Centro de Estudios Legales y Sociales) del año 2012, destaca que la institucionalización a gran escala y los abusos que la acompañan se deben a décadas de una política de invertir en grandes instituciones que segregan a las personas, en lugar de elaborar políticas y destinar los recursos necesarios para el desarrollo de servicios de atención en salud mental y apoyo en las comunidades. De esta manera en muchas ocasiones “los derechos se encuentran restringidos injustificadamente por un dispositivo de internación, cuando dicho tratamiento puede ser llevado adelante dentro de su entorno social y familiar con los dispositivos adecuados” (Iglesias, 2012, p. 70).

Ingresar a una institución manicomial muchas veces agrega un padecimiento adicional. La persona es sometida a una serie de restricciones, que se suman al aislamiento que caracteriza a este tipo de instituciones. Por lo general no conservan pertenencias de valor ya que es común que estas se extravíen y en muchos casos la ropa se comparte con otros internos; disminuyen las posibilidades de poner en práctica y desarrollar actividades de la vida cotidiana; los intercambios 19

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que mantienen con personas de su entorno son reducidos, dejan de tener contacto fluido con sus familias, amigos, gente de su comunidad y pierden relación con las actividades laborales, los vínculos se deterioran y resulta muy difícil reconstruirlos. Es decir que hay una ruptura espacio-temporal producida por las condiciones institucionales que profundiza aquella que se presenta como padecimiento a nivel subjetivo.

El frente de Artistas del Borda lo expresa de esta manera: En estos lugares, la persona va siendo sometida a una serie de despojos: la pérdida de su identidad, la fragmentación de los lazos sociales y afectivos, el arrasamiento de sus deseos, la privación de su intimidad, el menoscabo de sus derechos civiles y políticos. En fin, de todo aquello que es más propio y singular de un ser humano. Estas privaciones cobran tal valor de naturalidad que quienes componen el sistema institucional pierden sensibilidad, pensamiento crítico, y por sobre todo, capacidad creativa.

La exposición prolongada a estas condiciones de vida desubjetivante produce deterioros, en los usuarios y en los trabajadores, que dificultan considerablemente las posibilidades de generar situaciones para que una persona pueda desarrollar su autonomía, entendiendo por esta “el trabajo de un sujeto por ampliar los horizontes de un posible proyecto personal” (Woronowski, 2008).

Por lo general la propuesta de atención para un paciente que acude a un hospital es que su proceso terapéutico se desarrolle al interior de ese espacio y a partir de dispositivos que apuntan a lo individual y sintomático de la enfermedad (atención por guardia, internación, atención en 20

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consultorio con diferentes profesionales, acceso a medicamentos, entre otras). Romper con la lógica manicomial implica plantear estrategias que, teniendo en cuenta la singularidad de los procesos caso por caso, apunten a construir y reparar el vínculo con el otro reconociendo a las personas y al contexto en el que viven como “fuente de recursos y respuestas, que en algunas ocasiones no han sabido capitalizarse o no han sido legitimados como válidos por el modelo tutelar” (Capria et al., 2012, p. 81).

Es necesario reparar el vínculo social que se ha erosionado y se presenta en la forma de un miedo generalizado al otro: miedo a que sea peligroso, miedo a que se equivoque, miedo a que haga las cosas mal, miedo a que le pase algo. El desafío es volver a confiar en el otro, convivir con él, reconocer en el otro la capacidad de ejercer sus derechos de manera activa, reconocer que es capaz de tomar decisiones, de elegir, de resolver su cotidianeidad, de transitar la vida y el mundo con los riesgos y oportunidades que eso supone para cualquier persona, y principalmente reconocer que en esa experiencia tiene derecho a equivocarse y afrontar los retos que supone llevar adelante la propia vida.

Bibliografía . Capria, L. et al. (2012-Diciembre). Capacidad Jurídica: el derecho a ejercer derechos. Salud Mental y Comunidad. 02(2), 77-84. Universidad Nacional de Lanús. ISSN 2250-5768 . Frente de Artistas del Borda (s.f). Recuperado de http://www.frentedeartistas.com.ar/contexto/index.php Extraído el 21/04/2013. . Sava, A. (2012). Desmanicomialización. Recuperado de http://www.mst.org.ar/2012/09/12/ desmanicomializacion-2. Extraído el 21/04/2013.

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La implementación de la ley . Iglesias, M.G. (2012-Diciembre). La Reforma al Código Civil Argentino. Mirando y Mirada. Por La Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad y la Ley Nacional de Salud Mental. Salud Mental y Comunidad. 02(2), 67-76. Universidad Nacional de Lanús. ISSN 2250-5768 . Woronowski, M. (2008). Problemas teóricos. Cuestiones prácticas. (El trabajo de rehabilitación en la externación asistida). Recuperado de http://www.topia.com.ar/articulos/problemas-te%C3%B3ricos-cuestiones-pr%C3%A1cticas. Extraído el 21/04/2013.

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HACIA UNA IGUALDAD EQUIVALENTE Lic. Paula Vellez El derecho a la igualdad puede ser considerado desde diversas perspectivas, la más básica de ellas, que se encuentra inscrita en todo el derecho constitucional occidental, es la igual dignidad de todas las personas, la cual es independiente de su edad, capacidad intelectual o estado de conciencia, dignidad que es difícilmente definible en abstracto. Esta igual dignidad se predica respecto de las personas naturales y no de las personas jurídicas. Una noción de la igual dignidad de los seres humanos es aquella que se predica como un valor espiritual y moral inherente a la persona, que se manifiesta en la autodeterminación consciente y responsable de su propia vida, llevando consigo la pretensión al respeto por parte de los demás y la idea que las personas son siempre sujetos y nunca instrumentos o medios para el desarrollo de otros fines. Es en virtud de esta igual dignidad común a todos los seres humanos donde se fundamentan los derechos humanos o derechos esenciales de la persona humana, que igualmente pertenecen a cada uno y a todos los seres humanos por tener la dignidad de personas.

Nogueira Alcalá, 1997.

El presente artículo, en primera instancia, intenta dar cuenta acerca del por qué de la sanción de las leyes de Salud Mental, Nacional y Provincial, a través de la mirada de un principio particular. Luego se desarrolla dicho principio, a partir de lo cual se pretende otorgar cierta claridad a términos que se entrelazan entre sí, pero que a su vez tienen límites bien definidos y aportan, cada uno desde su conceptualización, una óptica más compleja, en lo que respecta a la igualdad como principio rector.

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Justificación El Principio de Igualdad, contemplado tanto en la Ley Nacional como Provincial de Salud Mental, atraviesa de forma troncal a ambas ya que constituye un valor humano en cuanto a una igual dignidad. Es desde allí que estas nuevas legislaciones intentan revertir la situación de discriminación de las personas con diagnóstico psiquiátrico, ya que instala el problema de la salud mental como un tema de derechos humanos y de acceso a la justicia. A su vez, la cuestión de la igualdad se ve reflejada en las leyes en tanto se incorpora la participación de los usuarios en las decisiones sobre sus tratamientos individuales y en el diseño de políticas públicas que tienden a superar las barreras sociales que restringen el pleno ejercicio de nuestros derechos. Es decir que esto permite, de alguna manera, el establecimiento de mecanismos formales para generar nuevas prácticas respetuosas de los derechos humanos. Esto va de la mano de un intento de democratizar las relaciones entre usuarios y profesionales de la salud, ya que permitiría conformar un campo social amplio para luchar contra distintas formas de abuso o maltrato. Estas normas también contemplan la necesidad de una revisión periódica de los diagnósticos para posibilitar la erradicación del estigma que generan.

Además la Ley Provincial de Salud Mental intenta establecer una regulación entre el encierro y el abandono, creando una red de dispositivos, para de esta manera diversificar las estrategias. De esta forma la Norma da un marco a las políticas, planes y programas, a partir de los cuales se hace inminente garantizar los dere24

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chos, incluidos los de los pacientes con enfermedades mentales, especialmente vulnerables. Asegurar la atención universal a nivel poblacional en cuanto al acceso a la atención de la Salud Mental.

Lejos de basarse en políticas asistencialistas, lo cual profundizaría el estigma alrededor de los sujetos que padecen enfermedades mentales, esta ley apunta a construir titulares de derecho. En ello existe una capacidad de los usuarios del Sistema de Salud de demandar al Estado si no cumple con la obligación que posee de garantizar tanto la protección y regulación de los derechos humanos como la otorgación de los correspondientes servicios en lo que respecta a la Salud Mental.

El principio Lo anteriormente expuesto nos conduce a introducir el principio de IGUALDAD Y NO DISCRIMINACION presente en ambas leyes, ya que exponen tanto la Ley Nacional de Salud Mental como la Ley Provincial de Salud Mental los Principios de Naciones Unidas para la protección de Enfermos Mentales y para Mejoramiento de la Atención de Salud Mental.

En el Principio 1, apartado 4, se expone que no habrá discriminación por motivo de enfermedad mental. Seguidamente se define Discriminación como: cualquier distinción, exclusión o preferencia cuyo resultado sea impedir o menoscabar el disfrute de los derechos en pie de igualdad. Las medidas especiales adoptadas con la única finalidad de proteger los derechos de las personas que padezcan una enfermedad mental o de garantizar su mejoría no serán consideradas discriminación. La discriminación no incluye nin-

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guna distinción, exclusión o preferencia adoptada de conformidad con las disposiciones de los presentes principios que sea necesaria para proteger los derechos humanos de una persona que padezca una enfermedad mental o de otras personas.

En cuanto al término Igualdad, no se encuentra definido dentro de las leyes, por lo que me resultó oportuno realizar una presentación en tres aristas, referidas por la autora Evangelina García Prince (2008), en su escrito.

• IGUALDAD COMO PRINCIPIO: Entender la igualdad como principio supone considerarla como un enunciado que encierra un valor fundamental, cuyo espíritu es, en el fondo, normativo u orientador y no coercitivo y que como cualquier principio, constituye una referencia para definir el comportamiento.

• IGUALDAD COMO DERECHO: La afirmación principista de la igualdad en la declaración Universal de los Derechos Humanos fue un punto de partida para que, desde entonces, todos los Pactos y Convenciones de Derechos Humanos lo hayan considerado como piedra angular. Desde ese sentido jurídico primordial, el derecho a la igualdad se convierte, así mismo en cimiento esencial del concepto de ciudadanía, en el cual la igualdad de derechos es lo que define la dimensión política de la persona, especialmente en sus relaciones con el Estado.

Como derecho, la igualdad puede ser definida como una capacidad que poseen todas las personas. Dicha capacidad está formalmente establecida, es decir garantizada y respaldada 26

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por el Estado en su marco jurídico, y dota a las personas de fundamentos legales para exigir trato ciudadano equivalente en su acción frente a los poderes públicos, en los instrumentos y en todas las instancias de la acción pública. De esta manera la igualdad es el derecho primordial de la ciudadanía.

• IGUALDAD COMO CONCEPTO: la dimensión conceptual de la igualdad es base para su consideración como principio y como derecho. Se trata de un concepto histórico y relacional que exige su definición en términos contextualizados y dinámicos.

Intento, de esta manera, diferenciar ambos conceptos, es decir, que el concepto de igualdad no se equipara al de no discriminación. Es posible observar que en el marco de las leyes se hace hincapié en el segundo, lo cual, desde mi punto de vista, puede limitar de alguna manera el alcance que de estos principios se pretende.

Encuentro pertinente traer a colación en este punto, un concepto que se vincula estrechamente: demanda de igualdad de primera generación, expuesto por Víctor Abramovich (2009), vicepresidente de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos; sostiene que: Son demandas de igualdad básica ante la ley, que buscan eliminar privilegios irrazonables para ciertas personas, o la segregación y la discriminación directa en perjuicio de alguien. Una de las primeras cuestiones vinculadas al principio de igualdad que llegan al sistema interamericano en los primeros años de la transición democrática, tiene que ver con normas que segregaban, que discriminaban en función del sexo, en función del origen nacional, en función del origen étnico o racial.

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Considero que esta demanda de igualdad de primera generación en lo que respecta a la enfermedad mental, se pone de manifiesto tanto en la Ley Provincial como la Ley Nacional de Salud Mental. En el primer caso, en el Artículo 9 donde se establece la protección por discriminación por parte del Estado Provincial, basándose en la Constitución Nacional y en los Tratados Internacionales. En cuanto a la segunda, se puede observar en el Artículo 28: “Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales. A tal efecto los hospitales de la red pública deben contar con los recursos necesarios.

El rechazo de la atención de pacientes, ya sea ambulatoria o de internación, por el solo hecho de tratarse de problemáticas de salud mental, será considerado acto discriminatorio en los términos de la ley 23.592.” Abramovich (2009), sostiene que estas demandas de igualdad de primera generación se daban principalmente en los procesos vividos como de transiciones democráticas, por lo tanto expone: ésta era una demanda de igualdad ante la ley básica, pero que tenía que ver también con la construcción de ciudadanía y con el fortalecimiento de la institucionalidad democrática. Estas demandas de igualdad lo que planteaban era la necesidad de un Estado que fuera ciego ante ciertas diferencias. Que no discriminara, que tratara igual a todas las personas con independencia de su sexo, de su raza, de su origen nacional. Un Estado neutral.

Coincido con él en tanto sostiene que en la actualidad, continúan existiendo problemas de debilidad institucional, presentes en esta democracia. Enfatiza problemas como la violencia policial, violen28

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cia carcelaria; yo agregaría violencia hospitalaria que proviene de un sistema de salud que desprotege muchos de los derechos de los pacientes como así también de los profesionales que se encuentran inmersos en un sistema que no sólo vulnera sus derechos sino que además los aliena y obliga a ejercer con la escases de recursos tanto materiales como éticos que propone la realidad diaria impuesta por un sistema que abandona a la comunidad terapéutica y a sus usuarios.

Por lo expuesto anteriormente es que considero de suma importancia que se centre el eje de discusión en la igualdad que contemple la diferencia, y que, de esta forma, se atiendan con profundo compromiso lo que Abramovich (2009) sostiene como demandas de segunda generación: En este escenario empiezan a llegar al sistema otras demandas de igualdad más complejas, que yo diría que son de demandas de segunda generación. Están relacionadas con los déficit más importantes de las democracias latinoamericanas: el alto nivel de exclusión social y las situaciones de desigualdad estructural. No sólo la desigualdad jurídica, la desigualdad ante la ley de una persona frente a otra, sino la situación de grupos, de colectivos o de sectores sociales que padecen procesos históricos y estructurales de desigualdad social. Aquí ya no se reclama que las personas sean tratadas como iguales, sino que se demanda que el Estado abandone de alguna manera la neutralidad, que realice una acción de protección especial para con estos sectores. No demandan un Estado ciego a las diferencias sino un Estado que reconozca que ciertas situaciones son diferentes, que hay grupos que son subordinados por otros y que por lo tanto, tome partido en la defensa y la protección de esos grupos.

No hablamos ya de iguales derechos para todos, sino de algo más. De 29

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ciertos derechos especiales para ciertos grupos o sectores de la población que resultan indispensables para asegurar un piso común de ciudadanía.

Igualdad Vs Equidad En mi opinión, esta referencia a las demandas de igualdad de segunda generación se encuentra ligada profundamente al concepto de equidad. Equidad, remite desde la igualdad a la consideración de la especificidad, de la diferencia. Podríamos referirnos a la estima conjunta de semejanzas y alteridades incluidas en un género común. Implica un equilibrio. La equidad se hace posible cuando el trato concreto, práctico, que se da a las personas está basado en la consideración justa de las necesidades e intereses impuestos por la diferencia, de manera que ese trato justo permita lograr que la igualdad de derecho se exprese en los hechos, aun cuando las personas presenten diferencias.

La equidad es lo que va a permitir dar trato diferente a quienes están en desventaja, para que tengan la posibilidad de lograr sus objetivos comunes en condiciones de igualdad frente a las otras personas. Por eso la equidad supone trato diferencial a favor de quienes están en desventaja. Es así como se diferencia de la igualdad que remite a dar las mismas condiciones, trato y oportunidades a todas las persones sin distinción alguna. García Prince (2008), postula: Aunque parezca una diferencia sutil, conviene señalar que el trato diferenciado es el instrumento que posibilita la equidad; la equidad es la resultante del trato diferenciado. Son términos muy cercanos que es conveniente manejar y tener claros, ya que constituyen parte sustan30

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tiva del creciente glosario que se anexa a los desarrollos intelectuales, metodológicos y técnicos de las políticas de igualdad. Esta cercanía es lo que ha permitido hablar de trato equitativo para significar el trato justo. Hay una mutua implicancia de ambos conceptos. Pero ello, lejos de generar confusión, es una ampliación intelectual del horizonte que está creando la teoría sobre las políticas de igualdad. Esta equidad que se logra gracias al trato justo, diferenciado, de acuerdo con las necesidades e intereses diferentes, exige la aplicación de acciones deliberadas que corrijan las desventajas y eliminen las desigualdades originadas en diferencias, sean estas de género, de edad, de origen étnico o por cualquier otro factor que produzca efectos discriminatorios en derechos, beneficios, obligaciones y oportunidades, en hombres y mujeres.

En conclusión se evidencia la importancia que constituyen tanto la Ley Nacional como Provincial de Salud Mental, ya que ambas deben abogar por los derechos de los sujetos con enfermedades mentales, dando lugar a políticas de equidad, como lo son las acciones afirmativas, a partir de las cuales se allane un camino más justo e inclusivo de las personas en tanto diferentes y particulares, instrumentos fundamentales éstas, para que algo del principio de igualdad y no discriminación pueda lograrse.

Bibliografía . Abramovich, Víctor: “La situación de los derechos humanos en América Latina.” Exposición realizada durante el Panel Derechos Humanos, Autoritarismo y Democracia. Los aprendizajes de la lucha por los derechos humanos para intervenir en los problemas del presente que tuvo lugar en Buenos Aires el 18 de mayo de 2009

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La implementación de la ley . García Prince, E. “Políticas de Igualdad, Equidad y Gender Mainstreaming ¿de qué estamos hablando?”. 2008, (p.36-37) . Nogueira Alcalá, Humberto; El Derecho a la Igualdad en la Jurisprudencia Constitucional. Ius et Praxis. Año 2, número 2. Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales. Universidad de Talca. Chile.

1997. Pp. 235 – 267. Citado por García Prince, E. “Políticas de Igualdad, Equidad y Gender Mainstreaming ¿de qué estamos hablando?”, (2008).

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Salud Mental

Una mirada otra

LA SALUD MENTAL MÁS ALLÁ DEL ENCIERRO….

Lic. María Agustina Blanco

Hace ya más de dos años que contamos con leyes que han significado un avance esencial en el modo de concebir la salud mental en nuestro país. Nos referimos a las leyes nacional y provincial, que entienden que el acceso a los derechos sociales crea las condiciones para el alivio del padecimiento subjetivo.

La incorporación de una perspectiva de derechos en salud mental, se suma a este escenario e introduce una mirada nueva, ya que posiciona a los sujetos con padecimiento mental como titulares de derechos, a los profesionales como portadores de deberes y al estado como garante y encargado principal de velar por la efectiva concreción de los mismos. De manera que el cumplimiento de derechos no se constituye como algo opcional, sino que entra dentro del plano de la exigibilidad.

Si bien la sanción de estas leyes ha representado un gran paso, muchos de los puntos de transformación estructural aún no se han cumplido (Documento del plenario de trabajadores en salud mental, 2012).

Veamos el caso del acceso integral a la salud mental, uno de los derechos fundamentales estipulados en las normativas nacionales e internacionales.

La ley Nacional de Salud mental Nº 26.657 dice que el Estado reconoce a las personas con padecimiento mental el siguiente derecho entre otros: derecho a recibir atención sanitaria integral y humanizada, 33

La implementación de la ley

a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios con el objeto de asegurar la recuperación y la preservación de su salud.

Hablar de mejorar el acceso, es referirse al aumento de la disponibilidad de servicios, mejorar la accesibilidad financiera y geográfica y la provisión de servicios aceptables y de calidad adecuada. (Manual de recursos de la OMS sobre salud mental, derechos humanos y legislación, 2006).

Una de las políticas sanitarias que se han promovido en los últimos años en nuestro país, a fin de garantizar la accesibilidad, es la integración de los cuidados en salud mental a la atención básica, lo cual implica un aumento y redistribución territorial de los servicios que permita descentralizar la atención de la institución hospitalaria y así mejorar la accesibilidad geográfica, cultural, organizacional, económica y social de las personas con problemas mentales.

La accesibilidad se concibe como la capacidad de obtener cuidados de salud de un modo fácil y conveniente en caso necesario. De modo que los servicios deben atender a la demanda real, ser oportunos, continuos y sobretodo garantizar el acceso a otros niveles del sistema de salud (Gerlero, Augsburger, Duarte, Gómez, y Débora Yanco, 2011, p. 25).

Una atención integral y de calidad incluye además, que los servicios estén disponibles y que incluyan no solo el tratamiento sino también acciones de promoción, prevención, curación, rehabilitación y apoyo para el auto cuidado (Gerlero y otros, 2011).

Estas leyes plantean un nuevo modelo de atención en salud 34

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mental, que apunta a facilitar el contacto entre los sujetos con padecimiento mental y los servicios de salud. Esto último a través de diferentes mecanismos que se dirigen principalmente a promover que la atención se haga fuera de las instituciones monovalentes, con la introducción de dispositivos de salud mental en la atención primaria de la salud, promoviendo a su vez un abordaje interdisciplinario e intersectorial orientado, a reforzar, restituir y promover los lazos sociales.

Si bien el acceso integral a la salud mental se constituye en un derecho complejo, el análisis de algunas formas en que este se visualiza en la práctica diaria nos guiará tal vez hacia el hallazgo de algunos de las causas que establecen la distancia entre la reglamentación y la aplicación de las leyes. Un acercamiento al trabajo cotidiano de los hospitales públicos y de sus actores, sea quizá la forma de apreciar en la práctica esa distancia.

El hospital público en salud mental se constituye hoy en un espacio complejo, en donde conviven lógicas de funcionamiento diversas y en tensión permanente, que plantean a nivel discursivo la necesidad de un abordaje interdisciplinario del sujeto que sufre, abordaje que la mayoría de las veces no se evidencia en la práctica cotidiana.

Hoy observamos más que nunca lo que algunos autores (Barraco, 2013) llaman el retorno a un paradigma biologicista, que se evidencia en prácticas de asistencia en donde el psiquiatra pareciera cumplir el rol principal y en donde la demanda de atención de los pacientes, apunta principalmente a la búsqueda de prescripciones psicofarmacológicas más que a intervenciones psicosociales. Un retorno que parece contradictorio en medio de un panorama que promueve más que nunca 35

La implementación de la ley

la necesidad de la atención interdisciplinaria de los sujetos.

El peligro es que este biologismo duro tiende a encontrar en lo genético y lo orgánico, la raíz de todo padecimiento subjetivo como causa fundamental, descuidando muchas veces los determinantes sociales y subjetivos del padecimiento mental (Barraco, 2013).

Cabe subrayar de qué aquí no se trata de estigmatizar el trabajo de los psiquiatras, sino de interrogarnos acerca de cuáles son las causas que han determinado que las lógicas de atención a los sujetos se hagan predominantemente desde una sola disciplina, siendo que desde las leyes y desde los discursos políticos se fomenta la interdisciplinariedad.

Sería importante preguntarnos: ¿a quién favorece que esto sea así?.

En palabras de Ángel Barraco (2013): “por esta vía, la prescripción psicofarmacológica se vuelve un factor preponderante, que articula a dos actores poderosos, la industria farmacéutica y la psiquiatría biologicista” (s/p).

Un tratamiento de calidad requiere además del requisito de la interdisciplinariedad, de la articulación de una diversidad y complejidad de factores para atender al sujeto que sufre.

Tanto la ley Nacional como la ley Provincial establecen que el acceso a intervenciones psicosociales es tan importante como la prescripción farmacológica en la provisión de un servicio de calidad. Estas intervenciones incluyen: el asesoramiento, las psicoterapias específicas y la rehabilitación vocacional, entre otras.

Vale destacar que con esto no se intenta decir que solo los abordajes psicosociales sean los únicos importantes, la medicación psiquiátrica constituye un capítulo aparte en la larga y controvertida historia de 36

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la salud mental, en el que están involucradas no solo las voluntades de diferentes actores sino también un complejo interjuego de lógicas de poder. El acceso a la medicación debe estar tan disponible y ser tan accesible como la medicación destinada a otros cuadros médicos, esto sobre la base de establecer la igualdad de la salud mental en comparación con la salud física. (Manual de recursos de la OMS sobre salud mental, derechos humanos y legislación, 2006).

La accesibilidad y disponibilidad de las drogas psicotrópicas si bien son indispensables no garantizan la calidad de la medicación obtenida. El acceso a medicación de calidad, esto es, que no traiga aparejada consecuencias ligadas a su bajo costo, es un aspecto fundamental del tratamiento integral que no aparece legislado ni en la ley nacional ni provincial de salud mental. La mayoría de las veces, los adelantos de la psicofarmacología sólo pueden ser aprovechados por aquéllos que tienen dinero, a pesar de que la salud no puede estar ligada a la capacidad de pago.

Nos preguntamos entonces: ¿qué pasa con aquellos pacientes que no pueden pagar las drogas más caras y que por consumir aquellas que el estado subsidia, que son las más económicas muchas veces, tienen efectos a nivel físico, tales como: rigidez en la cara, temblor de manos y cuerpo, mirada fija, problemas a nivel sexual, etc?.

Es allí cuando se plantean los problemas ligados a la fuerte estigmatización por los síntomas corporales, que muchas veces sufren los sujetos con padecimiento mental, que son segregados y olvidados en una sociedad que pareciera no parar. ¿Porqué actuar cuando la discriminación y sus terribles efectos sobre el sujeto ya han actuado en vez de 37

La implementación de la ley

realizar acciones preventivas como es el caso del acceso a una medicación de calidad, entre otros tantos factores preventivos?

Otro aspecto que hace a un tratamiento de calidad es la promoción de la atención comunitaria y la desinstitucionalización del paciente. Creo que en toda esta discusión no debemos olvidar que en nuestro trabajo cotidiano en las instituciones de salud mental, trabajamos para promover la rápida recuperación del paciente y su efectiva inserción en su comunidad. Esto es que sea la comunidad y sus diferentes redes las que debe acoger al paciente una vez salido del hospital, sin que por ello el hospital monovalente o general y sobre todo el estado se desentiendan de sus responsabilidades en cuanto al seguimiento.

La desinstitucionalización y la atención comunitaria del sujeto que sufre es el principio que debe regir toda práctica, abordaje y decisión que se tome para tratarlo. De esa manera, si basamos nuestro accionar cotidiano reflexionando críticamente acerca de si será o no beneficioso para su posterior reinserción social, podremos ayudar a disminuir los ingresos y las internaciones involuntarias, las internaciones de larga duración, la estigmatización y la disminución de las capacidades sociales los pacientes como consecuencia de largos periodos de institucionalización.

En relación a ello, las leyes establecen que el estado aportara los recursos para que se asignen progresivamente a instituciones y dispositivos alternativos en salud mental, tales como hospitales de día, casas de medio camino, residencias compartidas, residencias protegidas, talleres de capacitación socio-laborales, talleres artístico culturales, programas de reinserción familiar y comunitaria y acompañamiento terapéutico.

A pesar de ello vemos que son pocos o ninguno los recursos que hay 38

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hoy para favorecer este movimiento de reinserción social y comunitario del paciente. Advertimos que desde el discurso político se pregona la desinstitucionalización, sin las redes necesarias para el sostenimiento en su comunidad, todo lo cual se asemeja a un intento más del estado por desentenderse de sus obligaciones.

Hay que recordar que gracias a la sanción de estas leyes estamos frente a nuevos sujetos de derecho, que esperan obtener servicios integrales en salud mental para aliviar sus padecimientos. Según Ángel Barraco (2013), la sanción de estas leyes constituye un punto de partida y no de llegada. Como son sujetos vulnerables hay que hacer nuevas acciones afirmativas y construir sistemas de apoyo para garantizar esos derechos y evitar que sean solo palabras en un papel.

Para ello, hoy más que nunca se hace necesario conformar un gran colectivo social, en el que participen la comunidad, las personas asistidas y sus familiares, los trabajadores y profesionales de la salud, las organizaciones estudiantiles universitarias, científicas, sociales y culturales, para exigir el cumplimiento de estas leyes (Barraco, 2013).

Todas estas acciones deben estar enmarcadas en la concepción de la salud mental como un campo complejo y heterogéneo, que no se limita únicamente al abordaje clínico del sujeto que sufre sino que implica e incluye a la comunidad en su conjunto en su preservación y mejoramiento.

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La implementación de la ley

Bibliografía . Barraco, A. (2013). Salud Mental, leyes y desmanicomialización. Avances y resistencias. Recuperado de: http://www.topia.com.ar/articulos/salud-mental-leyes-ydesmanicomializaci%C3%B3n-avances-y-resistencias . Documento del plenario de trabajadores en salud mental. (2012). Revista Topia. Recuperado de: http://www.topia.com.ar/articulos/documento-del-plenario-trabajadores-salud-mental. . Gerlero, S., Augsburger, A., Duarte, M., Gómez, R., y Yanco, D. (2011). Salud mental y atención primaria. Accesibilidad, integralidad y continuidad del cuidado en centros de salud en Argentina.

Revista Argentina de Salud Pública, 2(9):24-29 . Manual de recursos de la OMS sobre salud mental, derechos humanos y legislación (2006).

Recuperado de books.google.com.ar/books?isbn=9243562827..................

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EL CONSENTIMIENTO INFORMADO COMO UN ACTO CLÍNICO Lic. Romina Gisele Carretero Videla

Según la definición dada en el artículo 5 de la Ley Nacional 26.529 de “Derechos del Paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud”, entiéndase por consentimiento informado la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a: su estado de salud, procedimiento propuesto, beneficios, riesgos y efectos adversos previsibles, procedimientos alternativos, consecuencias de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos.

Consentir, según el diccionario de la Real Academia Española quiere decir, permitir algo o condescender en que se haga. En medicina, se puede definir como el proceso comunicacional profesional-paciente formal cuyo objetivo es por un lado, brindar información sobre el procedimiento terapéutico médico recomendado y por otro, la toma de decisión que atañe. Es un instrumento que sirve para proteger el derecho del paciente a participar en la adopción de decisiones sobre su salud, a la vez que genera obligaciones para los profesionales tratantes.

Sin embargo, ¿que sabemos y decimos del consentimiento informado en pacientes con sufrimiento en su salud mental?

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La implementación de la ley

El Consentimiento Informado (C.I.) quizás uno de los derechos y garantías de la Ley de Salud Mental (Nacional y Provincial) que atraviesa todos los demás derechos, además de ser uno de los principios éticos de la práctica de los psicólogos y de los demás profesionales de la salud, sitúa el acento en el principio de la autonomía, y se pone en marcha en cualquier respuesta o acto clínico de nuestra profesión de salud frente a la demanda de una situación clínica del sufriente.

El Consentimiento informado tiene sus raíces legales en el Código de Nuremberg en 1947, luego de la segunda guerra mundial, tras vejaciones infligidas a los prisioneros en los campos de concentración alemanes, se redactó un código moral dirigido a regular la práctica de la investigación científica con personas, donde establece con firmeza inigualable el reclamo de consentimiento por parte de los sujetos. Otro antecedente fue en 1964, donde tuvo lugar el pronunciamiento de la octava asamblea de la asociación médica mundial, conocida como la declaración de Helsinski, donde también se lo contempla. Por último, la declaración de caracas de la organización panamericana de la salud y de la Organización Mundial de la Salud de 1990 que es considera como parte integrante de la ley de salud mental.

Los elementos, características y requisitos del C.I. serán: voluntariedad, competencia o capacidad y la información. Además de la revocabilidad (art. 10 de la ley nacional 26529).

La instrumentación del mismo será verbal con excepciones: internación, intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, procedimientos que implican riesgos, y por último, revocación (Ley Nacional 26529).

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De esta manera, además del carácter obligatorio como imperativo ético, tal como lo establece la presente ley, el consentimiento informado asume como ficción legal acciones civiles y penales. Se aplica en todos las modalidades de abordaje del equipo asistencial.

Preguntas como, ¿tienen las personas con padecimiento mental capacidad para ejercer la autonomía en toda plenitud? han atravesado el campo de la psiquiatría, saber que pudo florecer en el Siglo XVIII cuando un gran números de locos fueron encerrados. De ella ha dependido la construcción y elaboración de grandes de las teorías psiquiátricas con las que se ha podido explicar la patología mental. Pero sería un error pensar que el movimiento que defendía al encierro era esencialmente represivo y punitivo, era más bien segregativo, recibiendo un tratamiento de reducción de sus síntomas y una rectificación de su conducta.

La ley de Salud mental dedica un capítulo a internaciones, y merece nuestra especial atención, ya que en el tratamiento de la enfermedad mental, surge el manicomio, asilo u hospital psiquiátrico como lugar privilegiado. Y ello nos remite a los conflictos éticos en relación a la internación involuntaria, es decir aquella que se realiza sin el consentimiento. Sabemos que no siempre fue así, institución y locura son estas dos nociones las que han caminado de la mano durante siglos. Desde la antigüedad hasta nuestros días, el preconcepto de la peligrosidad e incurabilidad cerraba la idea que la enfermedad mental además que incapacitaba al paciente, abolía su libertad de tomar decisiones propias.

Desde el alienismo de Pinel, el tratamiento moral consistía en el aislamiento.

Es cierto que en este momento estamos pasando por una situa43

La implementación de la ley

ción muy particular en las instituciones, quedando prohibida la creación de establecimientos de internación monovalentes. Si bien por principio rige el C.I. para todo tipo de intervenciones es válido cuando se presta en estado de lucidez y con comprensión de la situación, tal como lo refiere el art. 10 inc c) de la ley de salud mental. De esta manera, nuevamente surgen viejos interrogantes, ¿hay situaciones en que la enfermedad ocasiona un serio daño en la capacidad de comprender?, y ¿ese déficit en su entendimiento es permanente o transitoria? Mientras que, ¿cuenta las disciplinas en su saber recursos que permitan la valoración de la evolución del cuadro clínico del paciente y esto es razón suficiente para justificar la pérdida de autonomía? Hoy, la excepción del consentimiento estará cuando mediare riesgo cierto o inminente para sí o para terceros.

Solo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones y será lo más breve posible. No es el orden público lo que ha de interesarnos sino el sufrimiento del sujeto.

Esto da un manifiesto marco referencial que nos implica a todos los profesionales de la salud donde no habrá acto clínico sin que un sujeto quede implicado. Es una cuestión que nos pone del lado de la decisión. Lacan (1966a) decía: “De nuestra posición de sujetos somos siempre responsables”, podemos considerar al consentimiento informado como un acto clínico donde el sujeto se apropia de algo de su propio padecimiento y de esta manera “no evaluar al loco en términos de déficit y disociación de funciones” (Lacan, 1966b). Sino un reconocimiento como sujeto autor de su propio discurso, que implica un diálogo con los profesionales de la salud en el que él pueda acceder a su reconstitución subjetiva a través del acto de escucha. Otorgando un lugar a la singulari44

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dad del caso y a la invención del sujeto.

Bibliografía . Lacan, J. (1966b). “Presentación de la traducción francesa de las Memorias de Schreber”. En Intervenciones y textos 2. Bs. As. Ed. Manantial. 1988 . Lacan, J. (1966a). “La ciencia y la verdad”. En Escritos. 13a ed. Bs. As. Siglo Veintiuno. 1985

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La implementación de la ley

HACIA UN NUEVO PARADIGMA: NTERNACIONES INVOLUNTARIAS ¿PRIVACIÓN DE LIBERTAD Y/O ESTRATEGIA TERAPÉUTICA? Lic. Wanda Rincón En este artículo, intentaré exponer distintas ideas respecto a la internación y a la aplicación de la Ley de Salud Mental, abriendo preguntas que surgieron en mi práctica de Posgrado en el Neuropsiquiátrico Provincial de Córdoba.

Salud Mental no es un concepto unívoco, tampoco es una disciplina científica ni una especialidad médica como algunos creen. Es un campo de intervención complejo y heterogéneo, tanto en lo que respecta a las problemáticas que aborda, como en lo referente a sus actores profesionales, sociales e institucionales.

Considerar la existencia y persistencia de instituciones manicomiales, implica reconocer una doble vertiente del problema: 1) Político, ya que expresa la forma en que el Estado (des)atiende a las personas que padecen; 2) Derechos Humanos, porque revela la suspensión a-temporal de la condición de sujetos de derecho de las personas internadas. (Barraco, 2013) En noviembre del año 2010, fue aprobada por el Congreso Nacional La Ley Nacional de Salud Mental (Ley N°: 26.657).

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Respecto a la Ley de Salud Mental, me cuestiono: ¿Qué es lo que plantea la Ley que genera tantas resistencias? ¿Qué es lo que está en juego? ¿Por qué, tres años después, no hemos podido avanzar, como era esperado, en la aplicación de dicha ley?

La ley de Salud Mental plantea un cambio de paradigma, y en este nuevo paradigma, el paciente “es un sujeto pleno de derechos”, y su internación forzada, antes habitual, “equivale a una privación de la libertad” si no cumple con los requisitos y garantías de la que debe estar rodeada según la ley. Ahora bien, me pregunto: ¿Por qué se llega a esta situación extrema de internación? Si hubiera otros dispositivos, ¿llegaríamos a esta situación límite? ¿Existen otras propuestas? ¿Qué ofrecemos para el devenir de un buen tratamiento?

En el artículo “La Ley Nacional de Salud Mental: análisis y perspectivas”, de la Revista Topía, el autor plantea cuatro conceptos que son centrales al romper legalmente con una concepción psiquiátrica del padecimiento subjetivo. Tomaré dos de ellos que se relacionan con lo que quiero desarrollar.

El primero, en relación a los derechos humanos. Claramente establece la defensa de los derechos de los pacientes modificando el Código Civil. Este es un elemento central para impedir las internaciones de personas por su peligrosidad. Conceptualmente se reemplaza el criterio de internación que obedecía a la noción de peligrosidad para sí o para terceros por la “constatación de riesgos cierto o inminente. Las internaciones involuntarias quedan restringidas y sujetos a control por un Órgano de Revisión en el que participarán organismos de derechos humanos”. Podemos seguir “se propician las internaciones por lazo bre47

La implementación de la ley

ve”, etc. (Carpintero, 2011).

Este punto genera diversas posiciones y malos entendidos ya que no está claro cómo sería la implementación de un órgano de revisión, que es definido en la ley como “un órgano judicial u otro órgano independiente e imparcial establecido por la legislación nacional que actuará de conformidad con los principios establecidos por la legislación nacional. Al formular sus decisiones, contará con la asistencia de uno o más profesionales se salud mental calificados e independientes y tendrá presente su asesoramiento.” (Ley nacional de salud mental No. 26657, Principio 17, 1), además de aclarar en varias oportunidades que el órgano revisará de manera constante cada una de las internaciones y las condiciones en las que estas se producen. Pero, más allá de esta definición y de mencionarlo como un recurso del juez, no se especifica de manera concreta cómo éste será conformado o cómo se regulará su funcionamiento. Respecto al rol de los jueces, no habría una delimitación de hasta qué punto llega la labor del juez y hasta cuál el del equipo de salud mental. El juez tiene la obligación de pedir la intervención del órgano de revisión siempre que le surgiera una duda del trabajo de los profesionales de la salud y de acuerdo a las evaluaciones de éste realizar sus mandatos.

Teniendo en cuenta mi experiencia práctica en el Hospital Neuropsiquiátrico Provincial de Córdoba, quisiera plantear que los profesionales de dicha institución, realizan una serie de “maniobras” para lograr que el paciente firme el consentimiento informado y puedan evitar la intervención judicial, ya que esto extiende, de manera innecesaria el procedimiento y está lejos de ser un trámite “breve”. Otra problemática 48

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actual es que las internaciones, terminan cumpliendo con otras necesidades, ya que se transforman en un “paleativo a la pobreza”. Determinados pacientes, prefieren estar internados, a estar en la calle, ya que cuentan con un plato de comida, abrigo y un lugar donde dormir. Estos son los denominados “casos sociales”, a los que el Estado pareciera hacer “oídos sordos”.

El segundo elemento que quiero destacar es el tema del equipo interdisciplinario que a mí me parece que es un elemento central cuando plantea que “debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes”. Podemos seguir en relación a esto: el proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales.”

“La internación debe ser lo más breve posible, en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios. Tanto la evolución del paciente como cada una de las intervenciones del equipo interdisciplinario deben registrarse a diario en la historia clínica (Carpintero, 2011).

Entonces, como profesionales de la salud, debemos buscar la estrategia terapéutica que menos restrinja la libertad de las personas. La 49

La implementación de la ley

última estrategia es la internación. Esta es una instancia del tratamiento que evalúa y decide un equipo interdisciplinario, cuando no son posibles abordajes ambulatorios. Pero, desde este momento comienza el mayor desafío, planificar el trabajo para la futura externación, fortalecer los vínculos de las personas con su familia, con la comunidad, con el entorno laboral y social, y en tratar de armar redes de contención necesarias para que la persona pueda sostenerse y no requerir de una nueva internación, si es posible evitarla.

Existe una realidad, y esto involucra directamente al Estado, siendo que hay una significativa falta de inversión en políticas que permitan desarrollar otras estrategias.

La internación queda aislada de una función terapéutica, siendo una acción desarticulada, pero si incorporamos y aplicamos esta nueva mirada, y comenzamos a trabajar para “el afuera”, armando redes que posibiliten que el paciente sostenga el tratamiento y pueda reincorporarse a la sociedad, estaríamos en camino de transformar esta intervención en una verdadera “estrategia terapéutica”.

Bibliografía . Barraco, A. (2013). Salud Mental, leyes y desmanicomialización. Avances y resistencias. Recuperado de http://www.topia.com.ar/articulos/salud-mental-leyes-y-desmanicomializaci%C3%B3n-avances-y-resistencias. Extraído el 10/05/13. . Carpintero, E. (2011). La Ley Nacional de Salud Mental: análisis y perspectivas. Recuperado de http://www.topia.com.ar/articulos/ley-nacional-salud-mental-an%C3%A1lisis-y-perspectivas.

Extraído el 10/05/13.

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NO SIN LOS OTROS Lic. Ana Paula Tumas Uno de los aspectos reiterados en las Leyes de Salud Mental es la comunidad, el lazo a ella, a lo social, a sus redes. Es un aspecto que atraviesa toda la normativa haciendo hincapié en la necesidad de propiciar esas redes y en generar puestos de trabajo destinados a esta función. Tal es así que la Ley Nacional 26657 en su artículo 3° define a la Salud Mental como “un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona”. Es decir, que la misma Ley contempla lo social-cultural como intrínseco a los procesos de Salud-Enfermedad.

Pero.... repasemos un poquito... ¿por qué hacer hincapié en el vínculo y la integración en la comunidad?, ¿por qué resulta importante la inserción social si de Salud Mental hablamos?

El Ser Humano es un ser esencialmente social. No sólo requiere de otros para poder sobrevivir, en tanto que nace prematuro y necesita de otros que lo asistan, al menos hasta que adquiera mayor grado de desarrollo biológico, sino también su psiquis se desarrolla en función de otros.

Lo social resulta importante en tanto que allí arranca la constitución del sujeto y las relaciones que él establece con el mundo.

En consecuencia, atender la dimensión de lo social es tarea impres51

La implementación de la ley

cindible en el tratamiento de los desórdenes y conflictos humano.

El ser humano es “parl-être”, es decir, “hablante-ser”: en cer, los nal por

un mundo de lenguaje somos esperados al nay en ese mundo se plasma tanto el discurso de padres, como las marcas de la cadena generacio(…) el sujeto del significante se hace representar uno de los significantes del otro (Abello, 2010, 51).

El Otro en tanto amo, el otro en sus diferentes cristalizaciones.

Jacques Donzelot en “La policía de las familias” sitúa lo social como un dominio híbrido que actúa sobre los demás sectores creando relaciones entre lo público y lo privado; lo judicial, lo administrativo y lo ordinario; la escuela y la familia, entre otros1.

Jacques- Alain Miller aborda el concepto de (des)inserción social y se pregunta qué es lo social, señalando que es un término que vale para todo, que sirve de interfaz entre el lenguaje de las autoridades políticas y administrativas y el nuestro. El sujeto se sostiene según sea el vínculo con el Otro, un lazo cuya naturaleza es social2. La idea de trabajar seriamente en que el “paciente de Salud Mental”3 mantenga, o genere lazos con la comunidad se remonta a los primeros movimientos de desmanicomialización. Este movimiento, entre sus objetivos, plantea la creación de una serie de servicios descentralizados que posibiliten la acogida, apoyo e inserción social.

En los manicomios: 1 http://www.revistainterrogant.org/?page_id=846 2 http://www.revistainterrogant.org/?page_id=846 3 En este caso las comillas han sido ubicadas allí porque la idea de Salud Mental, como estado de equilibrio atraviesa importantes debates de los cuales no me ocupare en este artículo por razones de extensión. No obstante “Salud Mental” es como se denominan los servicios a los que recurren las personas con algún malestar emocional. La pertinencia de tal nominación es altamente cuestionable, no obstante, reitero, no nos detendremos en esta oportunidad en este punto.

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la persona va siendo sometida a una serie de despojos: la pérdida de su identidad, la fragmentación de los lazos sociales y afectivos, el arrasamiento de sus deseos, la privación de su intimidad, el menoscabo de sus derechos civiles y políticos.

En fin, de todo aquello que es más propio y singular de un ser humano. Estas privaciones cobran tal valor de naturalidad que quienes componen el sistema institucional pierden sensibilidad, pensamiento crítico, y por sobre todo, capacidad creativa.

Por otro lado, la situación exterior de exclusión social hace del “caer” en la institución una trampa de muy difícil salida, ya que a la dificultad de volver a vivir fuera del hospital se agrega la situación desventajosa del estigma social, con lo cual la institución cambia en muchos casos del rol para el cual se dice que ha sido creada, asistir, atender, acompañar, para convertirse en el único medio de vida para personas que sufren entonces un doble desamparo, el de su propio padecimiento y el de la exclusión social4.

La red social, funciona justamente como red: sostén, evita y/o amortigua la caída, amarra, enlaza... En el encuentro con el otro el sujeto se conoce, y conoce, reivindica y construye su identidad. Identidad personal, social y jurídica.

La antipsiquiatría plantea: la necesidad de un cambio radical de las instituciones manicomiales, tan proclives a sobrecargar un padecimiento adicional al que ya sufre la persona que ingresa a la institución. La fragmentación de lazos sociales junto con el temor permanente, 4 http://frentedeartistas.com.ar/contexto/index.php

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conlleva a la resignación y el desinterés ante una situación que se percibe como sin salida, lo que suele dar paso al aislamiento y la paulatina desaparición de la conciencia crítica5.

Entonces, frente a esta situación resulta imprescindible afianzar los lazos con la comunidad y la sociedad, desde sus diversas aristas. Deben garantizarse enlaces por fuera de la institución psiquiátrica. Y también a nivel intrainstitucional resulta importante generar espacios de encuentro entre los propios actores. Es así como emergen diversas propuestas, entre ellos Asambleas de Usuarios, talleres artísticos y ocupacionales, entre otras.

En los dispositivos de Asamblea la persona ejerce su posición de sujeto de derechos, pudiendo emitir opiniones, quejas, propuestas. Es decir, la persona pasa de un rol pasivo, asistencial a un rol activo, protagónico, en donde además el dispositivo invita a pensarse, situarse, cuestionarse..., problematizar e historizar su situación, aspectos fundamentales para el cambio.

Los talleres artísticos tanto internos o externos se asientan sobre la base del arte como herramienta de denuncia y transformación social, permiten mantener vínculos con la sociedad a través del arte. Por eso no alcanza con que sólo sean talleres recreativos, es importante que salgan a la comunidad, que se muestren. Por otro lado, pero de la mano, posibilitan que el sujeto se posicione como creador, activo, crítico, pensante... El hombre se realiza en el proceso creativo. La creación artística da al sujeto la posibilidad de expresar aquello que la vida en sociedad no le permite expresar, es decir, que se le posibilita el ser auténtica y es esa originalidad la que da valor tanto a la ex5 http://frentedeartistas.com.ar/contexto/index.php

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periencia como a la obra terminada, constituyéndose en un reencuentro de cada sujeto con su propia identidad6.

Se intenta favorecer una reapropiación del cuerpo y la palabra legítima desde la simbolización y exploración crítica de la experiencia, las cuales son posibles fundamentalmente por la activ idad artística. “La idea es revertir los efectos cosificantes de las instituciones y la sociedad superando la violencia y la intimidación devolviéndole a las personas las características propias de ser sujetos”. (Sava, A, 2008).

Los talleres artísticos, en las diversas instituciones permiten un acompañamiento de las personas en su búsqueda de una mejor calidad de vida, promoviendo la reinserción social y una alternativa a los espacios comunes de salud mental. Lugar de encuentro con uno mismo y con otros, que favorece el desarrollo personal y grupal. Son un frente, una alternativa, un antídoto a las representaciones sociales y personales negativas en tanto se trabaja para un reconocimiento como productores de cultura.

Esto aspectos están contemplados en los artículos 3, 8, 9, 11, 12, 14, 15, 30, 36 y39 de la Ley Nacional N°26657 y en los artículos 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 14, 18, 24, 25, 27, 28, 40, 41, 42, 43, 44 y 48 de la Ley Provincial N° 9848.

Tanto la Ley Nacional como Provincial avalan estos aspectos sociales y culturales, lo explicitan en la mayoría de sus artículos y desde diversas aristas: asistencia orientada a la inserción social, trabajo en consultorio e internado con una perspectiva social, necesidad de crear puestos de trabajos destinados a estas áreas, intensificar la formación de profesionales y trabajadores de la salud en estos aspectos socio-culturales y fomentar los lazos interinstitucionales.

6 www.segundoenfoque.com/estudiofab.doc

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La implementación de la ley

De todos modos, pese a tantas especificaciones y a reiterados artículos que explicitan estas cuestiones, la realidad es que la Ley no está teniendo el alcance necesario para que todas estas medidas contribuyan a un a un real proceso de transformación. Lejos de ello, pareciera que la Ley más que favorecer la transformación sirve al discurso político para justificar un salto al abismo cerrando camas de internación en nombre de la desmanicomialización, sin invertir ni acompañar a las estructuras, recursos y dispositivos que propicien y consoliden la red social y asistencial de los usuarios de los servicios de Salud Mental.

No se trata de cerrar hospitales ni medicar en menor cantidad porque sí, sin otra alternativa. Se trata de favorecer los espacio socio-culturales para que entonces las internaciones y medicaciones sean menores, pero como consecuencia natural de una red consolidada. No se trata de dejar a los pacientes sin asistencia, sino más bien de mejorar las instancias previas para que sea la demanda la que disminuya.

Lo que se busca es menos pacientes internados o medicados y más contención social, pero no abandono de pacientes. Éste resulta un punto crítico frente al cual debemos mantenernos alertas, pues hay una delgada línea, al menos desde el discurso político.

De todas maneras ése lugar no es el único agente de cambio posible. Por el contrario, es necesario que cada uno de los sujetos que trabajamos en Salud Mental accionemos en coherencia con las nuevas leyes aquí trabajadas. La Ley no tiene efectos si no se las ejecuta. Y esa es una responsabilidad del poder Ejecutivo, pero también de cada uno de los ciudadanos que debemos, no sólo exigir su cumplimiento, sino también trabajar desde ese marco.

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Salud Mental

Una mirada otra

Afortunadamente estos dispositivos existen. No muchos, pero existen personas e instituciones que sí se comprometen con estas “buenas practicas”. Deberían ser más, ser todos aunque lamentablemente no sea así.

Sin ir más lejos, si echamos un vistazo al organigrama de los psiquiátricos provinciales, tales espacios orientados a lo comunitario prácticamente no existen. En las escasas instituciones en que sí están, no son conocidas por la mayoría de los pacientes y trabajadores de la institución (incluyendo profesionales). Una sencilla evidencia de ello es el hecho de que cuando alguna persona ingresa a la institución y pregunta dónde están los talleres, la gran mayoría de las personas del lugar no saben qué responder y tampoco están visiblemente informados. Incluso de la pequeña cantidad de profesionales que conocen de la existencia de estos talleres, apenas muy pocos articulan y/o derivan a ellos en tanto componente del abordaje terapéutico.

Por otro lado, teniendo en cuenta la información que maneja la ciudadanía en general, las representaciones sociales de la población, también se observa un vacío respecto a estos espacios de integración. Una clara evidencia es que cuando se le pregunta a cualquier residente de la ciudad de Córdoba acerca del Neuropsiquiátrico provincial, difícilmente no sepan que se atiende a pacientes psiquiátricos.

En cambio cuando se pregunta por el Hospital de Día del viejo San Roque, la mayoría de las personas no sabe ni que se hace ni donde está.

Lo que quiero decir con esto es que la existencia y articulación con espacios de socio-culturales- laborales debe ser una responsabilidad de Estado, pero también de cada uno de los agentes que día a día transitamos los pasillos de las instituciones vinculadas a la salud, especialmente 57

La implementación de la ley

mental. Es decir, reforzar la red social se hace, incluso, desde el consultorio. En las sesiones, en las entrevistas, en la asistencia y encuentros que cualquiera de los actores que trabajan en salud, y especialmente en salud mental, tengan con el paciente. Es posible ir tendiendo redes sociales, fomentar que el paciente se inserte intra e interintitucionalmente. Resulta importante que preguntemos por sus familias, sus vecinos, sus amigos.

Que los convoquemos y tengamos espacios en que el paciente y su gente puedan encontrarse sin que eso se transforme en largas horas de espera en el hall de entrada. Que facilitemos los medios para que el paciente pueda ir al encuentro con su gente y/o ir generando nuevos lazos...

Que podamos apreciar la singularidad de cada paciente y fomentar su participación en los talleres artísticos, ocupacionales y en las asambleas. A sus tiempos, a sus modos, pero participar, generar ese encuentro con el otro y con el hacer que, como decía más arriba, dignifica y permite conocerse y conocer el mundo.

Por supuesto está la singularidad de cada uno y habrá que analizarlo caso por caso sin caer en generalidades, cuestión primordial que orienta el trabajo psicoanalítico. Habrá sujetos para los cuales estas no sean la mejor opción... De todos modos, el dispositivo (esto incluye a todos los actores del sector, incluso los profesionales tratantes) deben estar aceitados, preparados para que la oportunidad esté al alcance y el sujeto pueda ir generando redes, lazos y creaciones que le permitan salir, aunque sea un poquito, de su encierro.

Bibliografía

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. Abello, E, “Autismo y psicosis en la infancia”, Córdoba 2010 . http://www.revistainterrogant.org/?page_id=846 . http://frentedeartistas.com.ar/contexto/index.php. Recuperado el 15 de enero de 2013 . www.segundoenfoque.com/estudiofab.doc. Recuperado el 15 de enero de 2013 . Alberto Sava, coord., “Frente de Artistas del Borda: una experiencia desmanicomializadora.

Arte, lucha y resistencia” Ediciones Madres de Plaza de Mayo, 2008.

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La implementación de la ley

Acceso a los psicofármacos en la actualidad.

“Ley para todos y acceso para algunos” Lic. Romina Muro Herrera

Análisis del contexto social en función de la legislación de la ley nacional de salud mental.

Este ensayo pretende evidenciar e interrogar ciertas prácticas observadas actualmente en el Hospital Neuropsiquiátrico, y que a pesar de que existen leyes de protección relacionadas a la salud mental y a los derechos de los pacientes, no se cumplen ni hay efectivos controles, dejando muchas veces a la población que asiste a este hospital vulnerable. En este sentido la concentración de personas retenidas en una institución –por más buena voluntad de los profesionales responsables– produce efectos siempre devastadores en el sujeto.

A pesar de las legislaciones vigentes y de los avances en derechos humanos todavía nos tropezamos con la representación social sobre cuando una persona presenta una conducta, una actitud, un comportamiento distinto, “peligroso” para sí o para terceros (conductas no adecuadas a los modos aceptados, conductas tóxicas, bizarras o conflictivas), el sistema, a través de sus dispositivos de salud, tiende a capturarlo, encerrarlo y sostenerlo separado de su entorno familiar y social.

En la realidad actual de los hospitales monovalentes como es el caso del Hospital Neuropsiquiátrico, el acceso a los psicofármacos se ve complejizado de manera multicausal entre las que puedo nom60

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Una mirada otra

brar: • Una alta influencia de la industria farmacológica que persiguen intereses económicos alejados de las necesidades y dolencias de los pacientes.

• Los psiquiatras se encuentran con la penosa dificultad de trabajar con los medicamentos disponibles.

• En muchos casos los psicofármacos no responden a los distintos esquemas de los pacientes.

• Muchos de los medicamentos utilizados son de baja calidad, trayendo resultados precarizantes para la salud y la calidad de vida de los sujetos en calidad de pacientes.

En este contexto los profesionales de la salud que habitamos las instituciones hospitalarias nos encontramos con escasas estrategias y pocos recursos adecuados para brindar, de manera integral, sustitutos o apuntalamientos que le permitan a los pacientes un favorable tratamiento y rehabilitación de su padecimiento mental.

Del acceso y uso de los psicofármacos La legislación de salud mental no trata directamente sobre aspectos de financiamiento y estas cuestiones quedan libradas al ámbito del presupuesto y la política generando desiguales brechas significativas en la designación de fondos entre el sector de la salud privado y el público; así amplios sectores de la población financian individualmente su psicoterapia con una mayor la calidad tecnológica, obteniendo es61

La implementación de la ley

quemas de medicación acordes a los diagnósticos y fármacos de mayor calidad que aumenta la posibilidad de una favorable recuperación; pero esta riqueza de recursos no se traduce en políticas generales conducentes. Muy por el contrario las personas con discapacidades mentales que carecen de los fondos para pagar estos servicios se ven forzadas a recibir atención en un sistema público de salud mental que, como se evidencia diariamente, es inadecuado, las segrega de la sociedad y viola sus derechos como pacientes y humanos fundamentales.

Así, existen serias dificultades para que los sistemas de salud sean similares y accesibles para todos los grupos sociales, encubriendo de esta manera una discriminación social.

La situación del acceso a los psicofármacos en el contexto actual La descentralización de servicios de salud implicó, en la mayoría de los casos, una fuerte pérdida en la calidad de los servicios, profundizado las desigualdades sociales y provocando enormes costos en términos de eficiencia y equidad.

Las consecuencias que encontramos - y observamos diariamente en los pasillos del hospital y que son para muchos una “triste realidad” - a causa de las ineficiencias y bajo presupuesto económico destinado desde del sector sanitario estatal se podían resumir entre otras: a. Deficiente asignación de recursos humanos y materiales. b. Imperfecciones del sistema de fiscalización y control. (En la actualidad se realizan escasos y con baja confiabilidad seguimientos, 62

Salud Mental

Una mirada otra

controles y evaluaciones apropiadas para dar cuenta del uso, finalidades y destinos de los psicofármacos). c. Inadecuado sistema de compras, adjudicación y distribución de insumos y medicamentos. d. Escaso compromiso con la unidad de servicio y la comunidad, y cumplimiento inadecuado con la actividad funcional por parte de los profesionales debido a condiciones generales de precarización, a sus bajos ingresos relativos, dedicación total y nulas o escasas estrategias de abordar las problemáticas de pacientes agudos. e. Escasa o nula coordinación intersectorial, interjurisdiccional o entre los subsectores prestadores.

En relación al marco normativo Destacamos lo que dicen las leyes sobre algunos aspectos relacionados al uso y acceso de los psicofármacos1.

Ley Nacional de Derechos de los Pacientes nº 26529.

• Capítulo II. DE LA INFORMACION SANITARIA. Art. 3º.- Definición. A los efectos de la presente ley, entiéndase por información sanitaria aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.

• Capítulo III. DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO 1 Ley Nacional de Derechos de los Pacientes nº 26.529. Ley nacional de salud mental nº 26.657 establece en el Artículo 47.

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La implementación de la ley

El profesional interviniente debe brindar, información clara, precisa y adecuada con respecto a los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles.

En este contexto nos preguntamos: Con que respaldo cuentan los profesionales y los pacientes si se les informan las consecuencias secundarias de los psicofármacos, los cuales muchos son genéricos y no responden totalmente a los esquemas propuestos?

Ley nacional de salud mental nº 26657 establece en el Artículo 47.Medicación: La medicación se administrará exclusivamente con fines terapéuticos y nunca como castigo, conveniencia de terceros o para suplir necesidades de acompañamiento terapéutico o cuidados especiales.

Actualmente observamos una carencia importante de abordajes “otros”- diversos, en el hospital y sobre todo en el internado, que respondan a dificultades y realidades diversas de pacientes con padecimientos mentales, resultando en muchas ocasiones y sin querer un recurso para suplir necesidades de acompañamiento terapéutico o cuidados especiales.

Por último, en el Art 7°, a) de La ley Nacional de Salud mental dice que el Estado reconoce a las personas con padecimiento mental el siguiente derecho entre otros: derecho a recibir atención sanitaria integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a 64

Salud Mental

Una mirada otra

las prestaciones e insumos necesarios con el objeto de asegurar la recuperación y la preservación de su salud. Las personas con trastornos de salud mental tienen el derecho de recibir tratamiento de la misma calidad y estándares que las personas que reciban otro tipo de tratamientos médicos o problemas de salud física.

Pero… parecerían existir diferencias significativas (económicas, sociales, políticas, etc.) en el tratamiento de las dolencias de las personas con trastornos mentales y la personas con trastornos físicos; así como también parecería existir una brecha cada vez más ancha entre las personas con recursos económicos, de aquellos sin tantos recursos para acceder a servicios y medicación adecuada y de calidad.

Hablar de mejorar el ACCESO, es referirse también al aumento de la disponibilidad de servicios, mejorar la accesibilidad financiera y geográfica y la provisión de servicios aceptables y de calidad adecuada2.

Este contexto sigue siendo un desafío para los profesionales de la salud que debemos afrontar trabajando en instituciones psiquiátricas, debido a la falta de abordajes terapéuticos, a la falta de respuestas estatales y a la precarización de recursos actuales generalizando acciones inapropiadas para responder a las necesidades de los pacientes con padecimiento mental entre otras.

Por último, el recurso humano es insuficiente en todas las especialidades, particularizado por la alta formación biologísta de psiquiatras, adquiriendo este tipo de instituciones un funcionamiento, mirada y abordaje basada en interrogatorios como historia clínicas, medicalización como respuesta y por ultimo sufriendo las consecuencias en el des2 Manual de recursos de la OMS sobre salud mental, DDHH y legislación.

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La implementación de la ley

dibujamiento del sujeto doliente, de una escucha distinta y un alojo del malestar desde otro lugar que no sea simplemente desde la psiquiatría farmacológica y biologista.

Conclusión El “contexto”, como dice Ana Fernández, allí “se hace texto”3.

Todos los días los distintos profesionales generan respuestas allí donde parece que ya nada puede hacerse. El desafío que se nos plantea es encontrar esas respuestas apoyados en las mejores tradiciones, rescatando los mejores recursos y levantando los mejores emblemas de cada una de las prácticas involucradas.

3 Movimiento desmanicomializador. Alternativas al manicomio: delicados, inestables equilibrios. Mesa Redonda UNPMPM- Mario Woronowski- Equipo de Capacitación del PREA- Htal.

Esteves. 2009

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SALUD MENTAL Una mirada otra

La implementaci贸n de la ley