Lampiran - IV SK MENINVES/Ketua BKPM No. 22/SK/1996 LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL (LKPM) PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI (PMDN) / PENANAMAN MODAL ASING (PMA) PERIODE LAPORAN : TAHUN I/1999
SEMESTER : I Pertama (1 Januari - 30 Juni :( ) K e d u a (1 Juli - 30 Desember) : (X)
TRIWULAN : PMDN DENGAN INVESTASI MINIMAL Rp. 500 milyar. PMA DENGAN INVESTASI MINIMAL US$. 250 juta.
Pertama Kedua Ketiga Keempat
LKPM ATAS : PERSETUJUAN BKPM No. & Tgl. Jo. No. & Tgl. IUT No. & Tgl. (Pertama) (Terakhir)
I. KETERANGAN PERUSAHAAN 1. NAMA PERUSAHAAN - N K P (dari BKPM) -NPWP 2. BIDANG USAHA 3. STATUS PERUSAHAAN 4. TAHAP KEGIATAN 5. LOKASI DAN ALAMAT PROYEK a. DATI I & DATI II b. KAWASAN INDUSTRI c. ALAMAT
: ……../……../……./……. : ……../……../……./……. : ……../……../……./……. : …..…/……../……/……..
: : : : : 1. PMDN : 1. KONSTRUKSI
: : : Telepon : 6. ALAMAT KANTOR PUSAT : a. TELEPON : Kode Wil.: ( b. F A X : Kode Wil.: ( 7. ALAMAT KANTOR PERWAKILAN : a. TELEPON : Kode Wil.: b. F A X : Kode Wil.:
II.
(1 Januari - 31 Maret) (1 April - 30 Juni) (1 Juli - 30 September) (1 Oktober - 31 Desember)
:( :( :( :(
) ) ) )
tgl ……../………/……. tgl ……../………/……. tgl ……../………/……. tgl…….../………/……..
2. PMA 2. PRODUKSI
Fax : ) )
No.: No.: Kode Pos No.: No.:
PERIZINAN YANG DIPEROLEH NOMOR DAN TANGGAL PERIZINAN 1. IZIN PUSAT a. FASILITAS PABEAN - BARANG MODAL - BAHAN BAKU b. R P T K A
: : : :
2. IZIN DAERAH a. IZIN LOKASI
:
:
…………………………
….………………………
c. IZIN BANGUNAN : d. IZIN UU GANGGUAN/HO : e. IZIN SITU/PERSETUJUAN PRINSIP:
……………………………… ………………………………
……………………………… ………………………………
b. SK. HAK ATAS TANAH
1
III. REALISASI INVESTASI
A. PENGGUNAAN DANA U R A I A N 1. MODAL TETAP (AKTIVA TETAP) : a. TANAH b. BANGUNAN / GEDUNG c. MESIN / PERALATAN :
(PMDN : Rp. Juta; PMA : US$. Ribu) PENAMBAHAN SELAMA PERIODE LAPORAN US$ US$
d. LAIN-LAIN (Tanaman) SUB TOTAL 2. MODAL KERJA (SATU TURN OVER)
US$ US$ US$ US$
T O T A L
US$
Impor US$
1. MODAL SENDIRI 2. LABA YANG DITANAM KEMBALI 3. PINJAMAN : a. DALAM NEGERI b. LUAR NEGERI T O T A L
Impor US$
US$. US$ US$ US$ US$
B. SUMBER DANA U R A I A N
A K U M U L A S I
(PMDN : Rp. Juta; PMA : US$. Ribu) PENAMBAHAN SELAMA PERIODE LAPORAN US$
POSISI AKHIR US$ US$
US$
US$ US$
US$
US$
IV. PEMILIKAN SAHAM PERSEROAN
A. REALISASI PEMILIKAN SAHAM U R A I A N
(PMDN : Rp. Juta; PMA : US$. Ribu) PENAMBAHAN SELAMA PERIODE LAPORAN
1. PESERTA Indonesia a. b. c. d. e. SUB TOTAL 2. PESERTA ASING NEGARA ASAL a. George Floth Pty. Ltd. Australia b. Richard Mc.Gregor Australia Hewitt c. d. LAINNYA 1) SUB TOTAL 3. GO PUBLIC/MASYARAKAT 2) : a. DOMESTIK (DALAM NEGERI) b. INTERNATIONAL (LUAR NEGERI) T O T A L
POSISI AKHIR
US$ US$
US$
1) DIRINCI DALAM LEMBAR TERPISAH 2) DIISI NILAI NOMINAL SAHAM
2
B. PERMODALAN U R A I A N 1. MODAL PERSEROAN a. MODAL DASAR b. MODAL DITEMPATKAN c. MODAL DISETOR 2. AGIO SAHAM 3. REVALUASI ASSET 4. LABA YANG DITAHAN
(PMDN : Rp. Juta; PMA : US$. Ribu) PENAMBAHAN SELAMA POSISI AKHIR PERIODE LAPORAN Rp Rp Rp
Rp Rp Rp
V. REALISASI FISIK A. TANAH
B. SARANA PRODUKSI
U R A I A N
LUAS
NO 1. 2. 3.
PEMAKAIAN TANAH
JENIS SARANA PRODUKSI LISTRIK AIR TELEPON
REALISASI PENGGUNAAN
SATUAN KVA M3/HARI SST
C. PENYELESAIAN PROYEK 1. TAHAP PENYELESAIAN (BULAN/TAHUN) a. MULAI PEMBANGUNAN : b. PRODUKSI PERCOBAAN : c. PRODUKSI KOMERSIAL :
2. PERSENTASE PENYELESAIAN FISIK a. PENGGUNAAN TANAH : b. PEMBANGUNAN GEDUNG : c. PENGIMPORAN MESIN : d. PEMASANGAN MESIN :
D. PENYERAPAN TENAGA KERJA (POSISI AKHIR PERIODE LAPORAN) U R A I A N
INDONESIA
1. DEWAN KOMISARIS 2. DIREKSI 3. KONSULTAN / ADVISOR 4. TENAGA KERJA LAINNYA a. TETAP b. TIDAK TETAP T O T A L
ASING
JUMLAH
Orang Orang Orang
Orang Orang Orang
Orang Orang Orang
Orang Orang
Orang Orang
Orang Orang
Orang
Orang
Orang
VI. PRODUKSI DAN PEMASARAN A. PRODUKSI NO
1. 2. 3. 4. 5. 6.
JENIS BARANG / JASA
KAPASITAS IZIN
SATUAN
LAINNYA 1)
3
KAPASITAS TERPASANG
REALISASI PRODUKSI PERIODE LAPORAN (VOLUME)
B. PEMASARAN JENIS BARANG / JASA
1. 2. 3. 4. LAINNYA
SATUAN
DALAM NEGERI SELAMA PERIODE LAPORAN VOLUME *) NILAI (Rp. JUTA)
EKSPOR SELAMA PERIODE LAPORAN VOLUME NILAI (US$. ribu)
1)
T O T A L *) Termasuk pemakaian sendiri sebanyak ............................................................
VII. PENGGUNAAN BAHAN BAKU / PENOLONG SATUAN
JENIS BAHAN
1. ................................................... 2. ................................................... 3. ................................................... 4. LAINNYA 1) T O T A L
DALAM NEGERI SELAMA PERIODE LAPORAN
IMPOR SELAMA PERIODE LAPORAN VOLUME NILAI (US$. ribu)
VOLUME
NILAI (Rp. JUTA)
.......... .......... .......... ..........
...................... ...................... ...................... ......................
......................... ......................... ......................... .........................
..................... ..................... ..................... .....................
.................... .................... .................... ....................
..........
......................
.........................
.....................
....................
VIII. TRANSAKSI DEVISA SELAIN EKSPOR DAN IMPOR (PMDN : Rp. Juta; PMA : US$. Ribu) MUTASI SELAMA PERIODE LAPORAN PENAMBAHAN PENGURANGAN
U R A I A N
POSISI AKHIR
1. PENANAMAN KE LUAR NEGERI a. PENANAMAN MODAL LANGSUNG/PENYERTAAN b. PEMBERIAN PINJAMAN c. GIRO, TABUNGAN, DEPOSITO d. OBLIGASI e. SAHAM PUBLIK f. SURAT-SURAT BERHARGA LAINNYA 2. PENERIMAAN DARI HASIL PENANAMAN DI LUAR NEGERI a. DIVIDEN b. BUNGA c. FEE, ROYALTIES, FRANCHISE, LISENSI DAN LAINNYA 3. PEMBAYARAN KE LUAR NEGERI a. BUNGA PINJAMAN b. DIVIDEN BAGI PEMEGANG SAHAM ASING c. ASURANSI d. KONSULTAN e. FEE, ROYALTIES, FRANCHISE, LISENSI DAN LAINNYA
IX. PAJAK PENGHASILAN (PPh) MENURUT SURAT PEMBERITAHUAN TAHUNAN (SPT) PAJAK TAHUN TERAKHIR 1) (HANYA UNTUK PERUSAHAAN PMA) Rp. .................................................... X. LABA SETELAH PAJAK MENURUT SPT PAJAK TAHUN TERAKHIR 1) (HANYA UNTUK PERUSAHAAN PMA) Rp. .....................................................
4
XI. PINJAMAN LUAR NEGERI YANG BERASAL : A. INVESTOR / AFFILIASI B. SELAIN INVESTOR / AFFILIASINYA
US$
Ribu
XII. OBLIGASI DALAM NEGERI
Rp. ................….................. Juta
LUAR NEGERI : i. PERUSAHAAN INDUK / AFFILIASI ii. LAINNYA
Rp. .........…...….................. Juta Rp. ................….................. Juta
XIII. PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIKENAKAN TERHADAP PERUSAHAAN KETENTUAN
REALISASI DOKUMEN BELUM ADA
ADA
1. WAJIB AMDAL 1)
PERSETUJUAN RKL & RPL 1) NOMOR
:
TANGGAL :
2. UKL DAN UPL 1) 3. SPPL 1) BELUM ADA
ADA, BELUM BERFUNGSI DENGAN BAIK
ADA, SUDAH BERFUNGSI DENGAN BAIK
4. INSTALASI PENGOLAHAN LIMBAH 1) AMDAL RKL RPL UKL UPL SPPL
= = = = = =
ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN RENCANA PEMANTAUAN LINGKUNGAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
XIV. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI
U R A I A N
LAPORAN INI DISUSUN DENGAN SEBENARNYA Petugas yang dapat dihubungi berkaitan dengan masalah LKPM
Jakarta, PENANGGUNG JAWAB
Nama : No. Telepon : No. Fax. :
CAP PERUSAHAAN & TANDA TANGAN NAMA JELAS : JABATAN :
5