CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v
NO 1 2
STD/EP DOKUMEN Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga 1 Panduan Pelayanan Kerohanian 1.1
3
1.2
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)
1.3
Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
1.4
Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS diluar jam besuk Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar kelompok yang berisiko Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
4
SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian
1.5
2
2.1
2.1.1
2.2 2.3
Dokumen implementasi : Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran Dokumen: Formulir pemberian edukasi Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen: Materi penjelasan Formulir pemberian penjelasan/edukasi Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen: Formulir penolakan pengobatan Panduan penolakan resusitasi (DNR) SPO penolakan resusitasi Formulir penolakan resusitasi
YA V V V
TDK
v
KETERANGAN