Obesidad libro 1 by zandaly nazabel ortiz magallanes

BORRADOR FINAL CARÁTULA

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OBESIDAD RODRIGO YEPEZ MANUEL BALDEON PABLO LOPEZ

SOCIEDAD ECUATORIANA DE CIENCIAS DE LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICION

QUITO, 2007.

OBESIDAD La reproducciรณn parcial estรก permitida a condiciรณn de que se identifique precisamente la fuente.

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FICHA TECNICA

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Esta obra se terminรณ de imprimir en diciembre de 2007 en Editorial....................... Direcciรณn........

ISBN..............................................

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COLABORADORES Alicia Rodríguez, Dra. Bioq. SECIAN Argentina Guerrón, Dra. MD, Mag. Alim/Nutr. MAN, UCE Catherine Paredes, Dra. MD, Mag. Alim/Nutr. MAN, UCE Diana Aguilar, Dra. MD, Mag. Alim/Nutr. MAN, UCE Edelina Alarcón, Dra. MD, Mag. Alim/Nutr. MAN, UCE Edgar Segarra, Dr. MD Universidad de Cuenca Enrique Chávez, Dr. MD. SECIAN Fabián Muñoz, Ing. SECIAN Fabián Recalde, Dr. MD, Esp. Nutr. Fundación ICD Fernando Carrasco, Mat. Escuela Politécnica Nacional Flor Cuadrado, Mag. Alim/Nutr, Dra. Nutr. MSP Gabriela Loza, Dra. MD, Mag. Alim/Nutr. MAN, UCE Imelda Villota, Dra. MD, Mag. Alim/Nutr. MAN-ISP/SP UCE Ismael Soriano, Dr. MD, Mag. Alim/Nutr. v

OPS Joanna Granda, Dra. MD, Mag. Alim/Nutr. MAN, UCE Julieta Robles, Dra. MD, Mag. Alim/Nutr. MAN, UCE Julio Alvear, Dr. MD MSP Linda Riofrío, Dra. MD, Mag. Alim/Nutr. MAN, UCE Manuel Baldeón, Dr. MD, PhD. USFQ Martha USFQ

Cecilia

Yépez,

MsC.

Martha Montalbán, Dra. MD UC Sto. Guayaquil. Pablo López, Dr. MD, Mag Alim/Nutr. SECIAN Ricardo Checa, Nutr., Mag. Alim/Nutr. MAN, UCE Rocío Caicedo, Dra. MD, Mag. Alim/Nutr. SECIAN Rodrigo Yépez, Dr. MD, MSc. SECIAN Soledad Mejía, Dra. MD, Mag. Alim/Nutr. MAN, UCE Susana Galarza, Lcda. Enf., Mag. Alim/Nutr. MSP

EPN........... Escuela Politécnica Nacional ICD............ Instituto de Cooperación al Desarrollo MAN-UCE........Maestría en Alimentación y Nutrición, Universidad Central del Ecuador MSP..................Ministerio de Salud Pública OPS.......... Organización Panamericana de la Salud vi

SECIAN... Sociedad Ecuatoriana de Ciencias de la Alimentación y Nutrición ISP/SP-UCE… Instituto de Salud Pública, Universidad Central del Ecuador UCSG.... Universidad Católica Santiago de Guayaquil UC......... Universidad de Cuenca USFQ…… Universidad San Francisco de Quito

CONSULTORES Ricardo Hidalgo Ismael Soriano Vladimir Ullauri

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DEDICADO A LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES DEL ECUADOR. DE MODO ESPECIAL A LOS QUE ESTAN EN RIESGO DE SOBREPESO Y A LOS MILES QUE YA SUFREN DE SOBREPESO Y OBESIDAD.

NUESTRO RECONOCIMIENTO:

A LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS) POR SU INESTIMABLE COOPERACIÓN. A LA SECRETARIA NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA (SENACYT) Y A LA FUNDACIÓN PARA LA CIENCIA Y LA TECNOLOGÍA (FUNDACYT) POR SU PATROCINIO PARA LA EJECUCIÓN DE LAS INVESTIGACIONES NACIONALES A LOS CONSULTORES DOCTORES RICARDO HIDALGO, ISMAEL SORIANO Y VLADIMIR ULLAURI, POR SU VALIOSA Y DESINTERESADA ASESORIA A SOLEDAD VEINTIMILLA POR SU ESMERADO TRABAJO EDITORIAL.

INDICE pag.

PRESENTACIÓN.........................................................................................

INTRODUCCION........................................................................................

CAPÍTULO 1 ¿QUÉ ES LA OBESIDAD?............................................................................     

Definiciones y conceptos fundamentales Alimentos y nutrientes. Energía de los alimentos y nutrientes Las necesidades de energía. La formación y almacenamiento de grasa.

CAPÍTULO 2 ¿QUÉ CAUSA LA OBESIDAD?.....................................................................       

El hambre, la saciedad y la regulación del balance energético Los reguladores internos. Hormonas y péptidos intestinales. Leptina y neurotransmisores Genética y herencia. Factores asociados a la reproducción. El entorno socio-económico y cultural: o Nos alimentamos mal o Somos sedentarios

CAPÍTULO 3 ¿QUÉ RIESGOS GENERA LA OBESIDAD?.................................................   

La evolución de las enfermedades crónicas no transmisibles en el Ecuador y la tendencia secular de la obesidad. El síndrome metabólico Síndrome metabólico en niños y adolescentes

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El estado inflamatorio crónico de la obesidad Otros problemas

CAPÍTULO 4 ¿CÓMO SE IDENTIFICA A LAS PERSONAS CON EXCESO DE PESO?................................................................................        

La antropometría. El índice de masa corporal ó IMC El IMC en niños y adolescentes El grosor de los pliegues cutáneos La circunferencia abdominal El índice cintura – cadera Impedancia bioeléctrica Historia clínica y exámenes complementarios.

CAPÍTULO 5 ¿A QUIENES AFECTA LA OBESIDAD?................................................................   

El exceso de peso a tempranas edades de la vida Períodos de la vida que resultan críticos para el desarrollo de obesidad La obesidad en la pobreza

CAPITULO 6 ¿CUÁL ES LA MAGNITUD DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN EL ECUADOR?.............................................................................................................................     

El estudio nacional en escolares El estudio nacional en adolescentes Coexistencia del peso bajo y el exceso de peso en niños, niñas y adolescentes Otros estudios Corolario

CAPITULO 7 ¿A QUÉ SE ATRIBUYE EL EXCESO DE PESO DE LOS NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES ECUATORIANOS?........................................................................ 

La ingesta energética

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El consumo de refrigerios y bebidas La venta de refrigerios en escuelas y colegios El consumo de frutas, verduras y hortalizas El hábito de mirar televisión

CAPITULO 8 ¿QUÉ HACER COLECTIVAMENTE?.........................................................................           

Las estrategias mundiales de la OMS/OPS Los acuerdos SECIAN/OPS para la promoción de la salud y la prevención del exceso de peso en niños y adolescentes El Observatorio del Régimen Alimentario y la Actividad Física de niños y adolescentes ecuatorianos El Consejo Asesor del Observatorio La Red de Núcleos Provinciales del Observatorio El Sistema de Información del Observatorio ¿Qué hacer en escuelas y colegios? Guías Alimentarias La participación empresarial El Decálogo Anti-obesidad. Dificultades en el horizonte.

CAPITULO 9 ¿QUÉ HACER INDIVIDUALMENTE?...................................................................... * Alimentarse saludablemente:               

Tabla de composición de alimentos Pirámide nutricional Recomendaciones nutricionales El azúcar, la miel y los edulcorantes Las fibras en la alimentación El consumo de productos de bajo índice glicémico El consumo de grasa y la obesidad El colesterol El consumo de grasa y la formación de placas ateromatosas Los ácidos grasos “trans” El consumo de grasa por los niños Las comidas “chatarra” El consumo de vitamina E El consumo de alcohol Los alimentos funcionales xiv

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Una rutina alimenticia diaria en el hogar

*Moverse: 

La rutina de ejercicios.

*Buscar apoyo especializado:   -

El enfoque conductual Los tratamientos médico – quirúrgicos especializados. El uso de medicamentos La cirugía

BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................ ANEXOS.................................................................................................................... 

Azúcares, almidón y fibras.

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Grasas y aceites

APÉNDICE.................................................................................................................. Miembros del Consejo Nacional Asesor, de la Secretaria Técnica y de los Directorios de los Núcleos Provinciales del Observatorio del Régimen Alimentario, la Actividad Física y la Salud de los niños, niñas y adolescentes ecuatorianos. . Directorios de la Sociedad Ecuatoriana de Ciencias de la Alimentación y Nutrición (SECIAN) 2003-2005 y 2005-2007. Abreviaturas utilizadas. INDICE

ALFABETICO……………………………………………………………

PRESENTACION La Sociedad Ecuatoriana de Ciencias de la Alimentación y Nutrición (SECIAN), patrocinadora de la publicación, tiene la satisfacción de entregar a la sociedad ecuatoriana esta contribución, fruto de cinco años de trabajo conjunto con un excelente equipo de profesionales de la Maestría de Alimentación y Nutrición de la Universidad Central del Ecuador, que contó en distintos momentos con la colaboración de expertos del Ministerio de Salud, Escuela Politécnica Nacional, Universidad San Francisco de Quito, Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Universidad Católica Santiago de Guayaquil y Universidad de Cuenca. La Fundación para la Ciencia y la Tecnología (FUNDACYT) financió la investigación nacional acerca del exceso de peso en adolescentes ecuatorianos, cuyos resultados forman parte de esta obra. La administración del respectivo Proyecto (PIC-106) estuvo bajo la responsabilidad de la Dirección General de Investigación y Postgrado de la Universidad Central del Ecuador. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) brindó su valiosa cooperación técnica y financiera particularmente en aquellos temas orientados a la promoción de la salud colectiva, la prevención de la obesidad desde tempranas etapas de la vida y la lucha para evitar que “las hermanas gemelas” de la obesidad: diabetes, enfermedad cerebro vascular, enfermedad isquémica del corazón, continúen segando la vida de miles de ecuatorianos. La SECIAN aspira que esta contribución sea de utilidad para que el Estado ecuatoriano a través de los Ministerios de Salud Pública, Educación, Inclusión Económica y Social y Agronomía, Ministerio del Deporte, las prefecturas y municipalidades, las universidades, el sector empresarial, los gremios profesionales, otras asociaciones científicas nacionales, así como los organismos internacionales -Organización Panamericana de la Salud (OPS), Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), Programa Mundial de Alimentos (PMA)y la sociedad civil, asuman sus responsabilidades para cooperar en la lucha orientada para enfrentar a la epidemia de obesidad.

INTRODUCCIÓN.

La obesidad es una enfermedad! Una enfermedad crónica que trae consigo graves riesgos para la salud. Aquel aforismo popular que decía “la gordura es hermosura” ha ido perdiendo terreno, para dar paso a otra concepción muy de moda: la que asocia la belleza -especialmente de la mujer- con la delgadez. Mas allá de las preocupaciones en el campo de la estética corporal, la obesidad representa un problema severo de salud pública por las siguientes razones: las personas afectadas de obesidad a más de mostrar limitaciones en sus capacidades biológica, psicológica y social, tienen una expectativa de vida menor que la de las personas con peso normal (Fontaine 2003); un buen número acusa los signos y síntomas del llamado síndrome metabólico, siendo serias candidatas a desarrollar graves enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) como hipertensión arterial, diabetes mellitus ó de tipo 2, cáncer, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, que son actualmente las principales causas de enfermedad y muerte en el Ecuador y en el mundo (WHO 2004). Solamente por problemas cardiovasculares mueren cada año unas 18 millones de personas en el planeta (Hossain 2007). El costo económico y social para el individuo, la familia y la sociedad que generan la obesidad y las enfermedades que de ella se derivan, es muy alto. En el Ecuador esos valores se desconocen, pero en países industrializados como los Estados Unidos de Norteamérica (E.U.A.) se estima que se gastaron aproximadamente $123 billones de dólares en el 2001 para tratar la obesidad y los problemas relacionados con ella (Jacoby 2004, Hossain 2007). Los enormes costos para el tratamiento de esta enfermedad y las patologías asociadas podrían rápidamente abrumar las débiles economías de los países atrasados como el Ecuador, que todavía tienen que cubrir los altos costos generados por la desnutrición y las enfermedades infecciosas (Fontaine 2003, Hossain 2007; Yach 2006). Desgraciadamente no hay conciencia acerca del problema sino en limitados sectores de la sociedad ecuatoriana. Es preocupante que la conciencia sanitaria no se haya extendido entre todos los líderes de la salud pública, ni entre todos los profesionales de la salud, ni entre todos los comunicadores sociales, ni entre todos los maestros ni en la población general, a pesar de que ya se conoce que el exceso de peso representa un problema de magnitud en el Ecuador, tanto más grave como que afecta a 14 de cada cien niños de edad escolar y a 22 de cada cien adolescentes ecuatorianos. Tan limitada es la conciencia sanitaria en la población que resultaría excepcional que las madres ecuatorianas busquen consejo médico

porque sus hijos comen bastante y están “gorditos”, tal como sí lo hacen cuando no comen, han enflaquecido y no crecen como deberían. Por tanto, es menester crear conciencia acerca de los riesgos para la salud asociados con la obesidad y acerca del modo de evitarlos. Para el efecto es indispensable: Primero, conocer qué es la obesidad y cómo es que provoca los severos daños a la salud que mencionamos; Segundo, informarse acerca de cuál es la magnitud de la obesidad en el país y qué características tiene: ¿afecta más a los ricos que a los pobres?, ¿más a las mujeres que a los hombres?, ¿más a los que viven a nivel del mar que a los habitantes de la región andina?, etc.; y, Tercero, precisar sus causas, asunto esencial a la hora de responder a la pregunta: ¿qué hacer? Esta obra, sintética, escrita con un lenguaje accesible, apunta al objetivo de contribuir a la creación de esa conciencia.

¿QUÉ ES LA OBESIDAD?

DEFINICIONES Y CONCEPTOS FUNDAMENTALES.

La obesidad es una enfermedad crónica caracterizada por la acumulación en el cuerpo de un exceso de grasa en relación con la talla, en un grado tal que provoca alteraciones en la salud.

Cabe aquí una precisión: los términos sobrepeso y obesidad frecuentemente se los utiliza como sinónimos, aunque en realidad definen dos entidades cuyos límites ciertamente no se pueden separar sino con fines académicos y clínico-médicos; desde estas perspectivas, se habla de sobrepeso cuando se registra un mayor peso corporal en relación con el valor esperado según la edad, el sexo y la relación peso/talla, en tanto que la obesidad -que también supone mayor peso según la edad, el sexo y la relación peso/talla- se la encasilla clínicamente como una enfermedad metabólica que conduce a una excesiva acumulación de energía en forma de grasa corporal. (Pi-Sunyer 2000). Independientemente de esta útil distinción clínica, en esta obra nos concentraremos en identificar en la población del Ecuador cuántas personas tienen bajo peso, cuántas peso normal, cuántas sobrepeso y cuántas obesidad, dando especial énfasis al exceso de peso de los niños y adolescentes, en quienes precisaremos algunas características como el sexo, la edad, la región geográfica en que habitan, e, indirectamente, el nivel socio-económico del grupo familiar al que pertenecen y destacaremos algunos factores que a nuestro entender contribuyen a explicar el sobrepeso y obesidad. Asumiremos los dos conceptos como expresiones distintas en magnitud, pero reveladoras de un mismo problema: la acumulación de grasa en el cuerpo. Las dos condiciones configuran lo que en su conjunto definimos como exceso de peso, en varios capítulos de esta publicación.

Cabe otra precisión más: usamos el término sobrepeso para referirnos a niños, niñas y adolescentes cuya cuyo índice de masa corporal se encuentra entre los percentiles 85 y < 95. Usamos el término obesidad cuando el valor es igual o mayor al percentil 95. En algunos textos (Himes 1994, Barlow 1998) se refieren a los primeros como “en riesgo de sobrepeso” y a los que tienen IMC ≥ 95 como niños, niñas y adolescentes “con sobrepeso”. Hechas estas precisiones, digamos que el exceso de grasa se acumula en las células adiposas o adipocitos, las que aumentan tanto en número como en tamaño. La acumulación de adipocitos en el tejido graso determina aumento del peso corporal, exceso de peso. La acumulación de depósitos de grasa -adiposidad- se debe a la ingestión de alimentos que contienen nutrientes generadores de energía en cuantías tales que sobrepasan los requerimientos energéticos que normalmente demanda una persona. Pero, la acumulación de la grasa no se produce solamente por comer en forma exagerada provocando un exceso de energía disponible que se deposita como grasa, sino que también resulta de la disminución del consumo de energía a consecuencia de hábitos sedentarios. Ser sedentario equivale a “no moverse”: no caminar, no hacer ejercicios, no jugar, pasar horas sentado ante el televisor, los video-juegos o el internet, etc., etc. Si uno come solamente lo que necesita, o, en otras palabras, si ingiere la cantidad de energía que requiere, mantendrá el peso dentro de límites adecuados. Pero, si come más de lo que necesita, y, por su vida sedentaria no gasta el exceso de energía, entonces, la energía sobrante se deposita como grasa.

BALANCE Y DESBALANCE ENERGETICO

ALIMENTOS Y NUTRIENTES. LOS ALIMENTOS.

La definición clásica caracteriza a los alimentos como sustancias de origen animal o vegetal que aportan nutrientes, energía o ambos y que los humanos las consumimos habitualmente por vía bucal. Parafraseando a Hipócrates quien decía “permite que el alimento sea tu medicina”, podríamos añadir que……….. son sustancias que constituyen la primera línea de defensa contra las enfermedades y el principal medio para alcanzar salud y bienestar. De manera que la definición moderna que proponemos debería decir: Los alimentos son sustancias de origen animal o vegetal que los humanos las consumimos habitualmente por vía bucal, que aportan nutrientes, energía o ambos y que constituyen la primera línea de defensa contra las enfermedades y el principal medio para alcanzar salud y bienestar. Los alimentos se clasifican en grupos, según ciertas características que les son comunes:           

Cereales Tubérculos Frutas Verduras y hortalizas Leguminosas Carnes/aves Pescados y mariscos Lácteos Huevos Grasas y aceites Azúcares

Los cereales de consumo frecuente en el Ecuador son: arroz, maíz, trigo, cebada, avena, quinua. Los cereales, procesados artesanalmente o en la industria alimenticia, son convertidos en harinas; en el proceso pierden fibra y algunos nutrientes. Se llaman cereales integrales aquellos que han sido menos procesados, por lo cual contienen más fibra y nutrientes. Entre los tubérculos se destacan las papas, yuca, zanahoria blanca, camote, melloco, oca. El país dispone de una enorme variedad de frutas: aguacate, chirimoya, durazno, guaba, guayaba, guineo (plátano de seda), limón, manzana, mandarina, mango, melón, maracuyá, naranja, naranjilla, papaya, piña, pera, sandía, uva. De verduras y hortalizas cabe citar: acelga, apio, brócoli, cebolla, col, coliflor, culantro, espinaca, nabo, lechuga, palmito, pepinillo, perejil, pimiento, sambo, remolacha, tomate riñón, vainita, zanahoria, zapallo.

Leguminosas: arveja, chocho, fréjol, garbanzo, lenteja, soya, haba Entre las carnes están las de borrego, cerdo, conejo, cuy y res y sus vísceras: lengua, corazón, hígado, intestino (tripas), riñón. Aves: gallina/pollo y pavo. Pescados: atún, bagre, corvina, lisa, pargo, salmón, sardina, tilapia, trucha. Mariscos: camarón, concha, langostino. Lácteos: leche de vaca y sus derivados, queso, quesillo, yogur. Se registra también un consumo limitado de leche de cabra. Huevos: de gallina y de codorniz Grasas: manteca de cerdo, mantequilla, margarina. Aceites: de coco, girasol, maíz, palma, soya. Hay un consumo marginal de aceite de oliva. Azúcares: azúcar común, miel, panela.

LOS NUTRIENTES.

Los nutrientes son sustancias contenidas en los alimentos que se incorporan al organismo para garantizar el crecimiento, la renovación o la reparación de las células y tejidos del cuerpo y para asegurar la provisión de energía necesaria para mantener una vida sana y productiva. Los nutrientes se dividen en dos grupos: 1) -

Los que no aportan energía, conocidos como micronutrientes: El agua Los minerales Las vitaminas

2) -

los que sí aportan energía o macronutrientes: Los carbohidratos Los lípidos Las proteínas

Los macronutrientes al ser ingeridos con los alimentos son digeridos, absorbidos y metabolizados, fraccionándose en moléculas muy pequeñas que son utilizadas por las células de cuerpo en procesos que generan energía la cual es consumida para garantizar la vida, es decir, para mantener latiendo al corazón, hacer circular la sangre, respirar, permitir

que funcione el cerebro, los intestinos, la vejiga urinaria; para ver y oír; comer y beber; jugar y trabajar; reír y llorar, etc., etc., etc. ENERGÍA DE LOS ALIMENTOS Y NUTRIENTES

La energía contenida en los alimentos se puede medir y expresar en dos unidades: como kilocalorías (Kcal o C) o kilojoules (Kj). Los macronutrientes al ser metabolizados producen las siguientes cantidades de energía: ENERGIA CONTENIDA EN LOS NUTRIENTES Macronutriente Kilocalorías (C) Kilojoules 1 gramo de carbohidrato 4 17 1 gramo de grasa 9 37 1 gramo de proteína 4 17 El alcohol no es un alimento pero sí es fuente de energía. Cada gramo de alcohol provee de 7 C al organismo (29 Kj). Una kilocaloría equivale a 4.184 kilojoules

La cantidad de energía contenida en un alimento depende de cuánto carbohidrato, cuánta grasa y proteína formen parte de ese alimento. Prácticamente todos los alimentos contienen una mezcla de los tres macronutrientes, pero generalmente se los identifica según el macronutriente que predomina. Así, comúnmente se dice que la carne es proteína, pero la carne contiene también grasa y micronutrientes: agua, minerales y vitaminas. Así también se dice que el pan es carbohidrato, lo cual es cierto pues es hecho básicamente de harinas que son carbohidratos (granos de trigo, centeno, maíz, etc.), pero el pan contiene también grasas en cantidad variable y algo de proteína, así como micronutrientes. Muy pocos alimentos son “puros”; el azúcar común es carbohidrato puro, por ejemplo.

Los macronutrientes son fuente de energía para ser utilizada conforme a las necesidades. Si el consumo de carbohidratos, lípidos y proteínas supera las necesidades, la energía no es utilizada y se almacena en forma de grasa. LAS NECESIDADES DE ENERGÍA.

Las necesidades diarias de energía de una persona en buen estado de salud están dadas por la cantidad de energía que debe ser ingerida cada día con los alimentos para compensar el gasto cotidiano de energía, permitiendo una vida sana, socialmente deseable y económicamente productiva. No todas las personas gastan diariamente la misma cantidad de energía. Las necesidades de energía de distintas personas no son las mismas puesto que dependen de diversos factores.

La edad es un factor: las necesidades aumentan con la edad hasta cierto momento de la vida; luego declinan. * Los lactantes requieren de unas 110 kilocalorías (C ) por kilogramo de peso diariamente. * Al año de edad el niño gasta unas 1200 C diarias. * Niños y niñas necesitan entre 1200 y 2500 conforme crecen * Los adolescentes varones a los 17-18 años necesitan entre 2500 y 3000 C y las adolescentes mujeres alrededor de 2200 C a los 14-15 años, para el peso promedio a esas edades. * Los adultos, dependiendo más del sexo y del tipo de trabajo que realizan, antes que de la edad, necesitan cuantías variables de energía como se señala más adelante. Después de los 40 años las necesidades de energía disminuyen en un 5% y otro tanto en la década de los 50. Entre los 60 y 69 años las necesidades disminuyen en un 10% más y al llegar a los 70 se puede disminuir un 10% adicional. Otro factor es el tamaño del cuerpo: sujetos de estatura y peso elevados tienen necesidades de energía diferentes a los individuos de talla corta y poco peso. El sexo influye, no solamente por el menor tamaño corporal de las mujeres, sino porque hay variaciones dependientes del ciclo menstrual. Un factor, muy importante, es la actividad física: por ejemplo, dos varones de la misma edad y del mismo tamaño, el uno oficinista, sedentario, dedicado a escribir en su computadora y a la televisión en su casa y el otro muy activo dedicado al fútbol y al atletismo, tienen necesidades energéticas diferentes; dicho en otros términos, uno y otro tienen un gasto energético distinto, dependiente de su actividad. Esta distinción se aplica también cuando se asocia al tipo de trabajo: el gasto es diferente cuando se trata de un secretaria que permanece sentada durante ocho horas frente a un computador, que cuando se trata de una obrera, de la misma edad, dedicada de sol a sol a la siembra, cuidado y cultivo de rosas en una empresa floricultora. Entre 20 y 45 años, las necesidades diarias de energía en personas sanas de 70 Kg de peso, considerando el sexo y el tipo de actividad, se pueden estimar así:

Ejemplos de actividades que cumple diariamente: Trabaja en una oficina ó en un laboratorio ó trabaja tocando un instrumento musical ó ejecuta actividades parecidas Trabaja en la casa y cuida a los niños ó trabaja en mecánica, carpintería ó hace labores de mensajería en bicicleta ó ejecuta actividades semejantes Trabaja en campo abierto en labores de siembra, cuidado y cosecha de productos ó transporta carga ó realiza actividades similares Trabaja derribando árboles ó en cantera ó es jugador profesional de fútbol a tiempo completo ó cumple actividades parecidas.

Necesidades de energía en Kcal/día Hombre 2200 Mujer 2100 Hombre 2660 Mujer 2450 Hombre 2870 Mujer 2590 Hombre 3500 Mujer 3080

En los niños y en las mujeres embarazadas o que están en período de lactancia, las necesidades de energía incluyen las asociadas con la formación de los nuevos tejidos del niño o la secreción de leche, siempre a un ritmo compatible con una buena salud. En el embarazo las necesidades energéticas diarias aumentan en 150 Kcal durante el primer trimestre y en 350 Kcal en el segundo y tercer trimestre. Durante la lactancia se estima que la madre necesita unas 750 Kcal adicionales. En 1985 en un trabajo conjunto entre la FAO y OMS estableció los requerimientos de energía para los humanos y propussó las recomendaciones dietéticas de energía para las poblaciones. Sin embargo, en los últimos 20 años, con la incorporación especialmente del método del Agua Doblemente Marcada DWL por sus siglas en inglés (Doubly labelled water) se pudo determinar con mejor exactitud el gasto energético total en vida libre, incluso por períodos de hasta 10 a 14 días. Esto significó un enorme avance con respecto a los métodos que confinaban a los individuos a cámaras especiales y que evaluaban la cantidad de calor disipado (calorimetría directa) o por sistemas que miden el consumo de O2 y producción de CO2 en aire espirado (calorimetría indirecta). Recordemos que cuando un individuo tiene una dieta mixta, por cada litro de O2 consumido se liberan 5 kcal. Le recomendamos en este punto revisar el reporte FAO/OMS/UNU. Human energy requirements. Technical Paper Series, No. 1. Rome, 2004, que muestra los requerimientos de energía para los diferentes grupos de edad y situación fisiológica Si usted desea conocer el gasto energético total TEE diario puede realizar las siguientes aplicaciones: Fórmulas empleada para niños(as) de 0-1 año: TEE (kcal/day) = -95,4 + 88,3 kg Según el tipo de alimentación (pecho o fórmula) las ecuaciones son: Alimentado con pecho: TEE (kcal/day) = -152,0 + 92,8 kg Alimentado con fórmula: TEE (kcal/day) = -29,0 + 82,6 kg Las fórmulas para estimar el requerimiento de energía en niños(as) de 2-18 años son: Niños: TEE (kcal/day) = 310,2 + 63,3 kg - 0,263 kg2 Niñas: TEE (kcal/day) = 263,4 + 65,3 kg - 0,454 kg2 Uno de los aspectos importantes a considerar en estas nuevas cifras es que ellas incorporan todos los elementos del gasto energético (metabolismo basal, actividad física y la termogénesis inducida por los alimentos, sin poder diferenciarlos dado que el agua doblemente marcada entrega la suma de todos ellos) más una cantidad de energía 11

correspondiente a la cantidad de energía depositada en forma de tejido ganado durante el crecimiento. Otra característica importante del nuevo reporte es que los requerimientos promedio estimados con las ecuaciones para cada edad a partir del segundo año de vida fueron ajustados en consideración a un patrón de actividad física, tal como se observa en las siguientes tablas: Requerimientos de Energía en Niños por Nivel de Actividad Física Actividad Fisica Ligera Actividad Fisica Actividad Fisica Moderada Vigorosa kcal/d Kcal/kg/d NAL kcal/d Kcal/kg/d NAL kcal/d Kcal/kg/d NAL 1-2 11.5 950 82 1,45 2-3 13.5 1125 84 1,45 3-4 15,7 1250 60 1,45 4-5 17,7 1350 77 1,50 5-6 19,7 1475 74 1,55 6-7 21,7 1350 62 1,30 1575 73 1,55 1800 64 1,80 7-8 24,0 1450 60 1,35 1700 71 1,60 1950 61 1,85 8-9 26,7 1550 59 1,40 1825 69 1,65 2100 79 1,90 9-10 29,7 1675 56 1,40 1975 67 1,65 2275 76 1,90 10-11 33,3 1825 55 1,45 2150 65 1,70 2475 74 1,95 11-12 37,5 2000 53 1,50 2350 62 1,75 2700 72 2,00 12-13 42,3 2175 51 1,55 2550 60 1,80 2925 69 2,05 13-14 47,8 2350 49 1,55 2775 58 1,80 3175 66 2,05 14-15 53,8 2550 46 1,60 3000 56 1,85 3450 65 2,15 15-16 59,5 2700 45 1,60 3175 53 1,85 3650 62 2,15 16-17 64,4 2825 44 1,55 3325 52 1,85 3825 59 2,15 17-18 67,8 2900 43 1,55 3400 50 1,85 3925 57 2,15 NAL: Gasto energético expresado como múltiplo del metabolismo basal y que se calcula TEE/MB por 24 horas Edad años

Peso kg

Edad años

Peso kg

1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18

10,8 13,0 15,1 16,8 18,6 20,6 23,3 26,6 30,5 34,7 39,2 43,8 48,3 52,1 55,0 56,4 56,7

Requerimientos de Energía en Niñas por Nivel de Actividad Física Actividad Fisica Ligera Actividad Fisica Actividad Fisica Moderada Vigorosa kcal/d Kcal/kg/d PAL kcal/d Kcal/kg/d PAL kcal/d Kcal/kg/d PAL 850 80 1,40 1050 81 1,40 1150 77 1,45 1250 74 1,50 1325 72 1,55 1225 59 1,30 1425 69 1,55 1650 80 1,80 1325 57 1,35 1550 67 1,60 1775 77 1,85 1450 54 1,40 1700 64 1,65 1950 73 1,90 1575 52 1,40 1850 61 1,65 2125 70 1,90 1700 49 1,45 2000 58 1,70 2300 66 1,95 1825 47 1,50 2150 55 1,75 2475 63 2,00 1925 44 1,50 2275 52 1,75 2625 60 2,00 2025 42 1,50 2375 49 1,75 2725 57 2,00 2075 40 1,50 2450 47 1,75 2825 54 2,00 2125 39 1,50 2500 45 1,75 2875 52 2,00 2125 38 1,50 2500 44 1,75 2875 51 2,00 2125 37 1,45 2500 44 1,70 2875 51 1,95

LA FORMACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE GRASA

Todos los alimentos generadores de energía: sean carbohidratos, lípidos o grasas, individualmente considerados, si son ingeridos en exceso pueden convertirse en grasa y provocar exceso de peso. De manera que es una verdad a medias decirle a alguien: “si no quiere subir de peso no consuma grasas”, pues puede comer carbohidratos y proteínas en exceso y ese exceso se depositará como grasa. También es verdad a medias decirle: “para no aumentar de peso no consuma carbohidratos (harinas, fideos, pan, etc)”, por la misma razón: podría consumir proteínas y grasas en demasía y el exceso se depositará como grasa. “Haga una dieta en base a proteínas” es una tercera verdad a medias pues podría comer tanta proteína que el exceso se convertirá igualmente en grasa. Cómo es qué tanto los carbohidratos, como las grasas o las proteínas, consumidas en exceso, se convierten en grasa, en adiposidad: Para comprender estos procesos es menester saber que cuando comemos carbohidratos, grasa o proteínas, estos tres macronutrientes son normalmente metabolizados en nuestro cuerpo. Los carbohidratos se convierten en glucosa; las grasas en ácidos grasos y las proteínas en aminoácidos. Glucosa, ácidos grasos y aminoácidos son sometidos a varios procesos bioquímicos en las células de nuestro cuerpo, generando la energía que requerimos para vivir.

EL METABOLISMO DE LOS NUTRIENTES ES GENERADOR DE ENERGIA VITAL

Pues bien, cuando ingerimos macronutrientes en demasía, el resultado es un exceso de glucosa, ácidos grasos y aminoácidos. El exceso no genera energía, sino que parte se almacena (como glucógeno); otra parte se elimina (como nitrógeno) y la mayor parte se convierte en moléculas grasas, llamadas triglicéridos -las moléculas de la gordura- que igualmente se almacenan, según se muestra en el siguiente esquema. RESULTADO DE LA INGESTION EXCESIVA DE NUTRIENTES

)

A pesar de lo señalado, en el caso de los mamíferos y los seres humanos, la grasa corporal solo puede tener dos orígenes: ya sea de la grasa de la dieta o de la transformación de los

carbohidratos en grasa, esto último especialmente en sociedades donde el porcentaje de energía proveniente de los carbohidratos es elevada. En estas circunstancias el exceso de carbohidratos inhibe la oxidación de las grasas y los carbohidratos abundantes se convierten en grasa de depósito, este fenómeno se reconoce como Lipogénesis de Novo (LDN). No obstante, la relevancia de esta ruta metabólica para llegar a la obesidad parece ser limitada y cuantitativamente poco relevante. (Aarsland, A.; Chinkes, D.; Wolfe, R.:”Hepatic and whole-body fat síntesis in humans during carbohydrate overfeeding”. Am J. Clin. Nut, 1997; 65: 1774-82. Debemos señalar adicionalmente que el metabolismo oxidativo de los macronutrientes no opera de manera similar para todos ellos. En el caso de la ingesta de una dieta mixta que contenga carbohidratos, proteínas y grasa, la combustión de los nutrientes se produce en ese orden. Por el contrario, en condiciones de ayuno los sustratos que son utilizados en primer lugar son los lípidos depositados. Este fenómeno reconocido como jerarquización en la utilización de los sustratos se debe principalmente a su disponibilidad y a su velocidad de absorción (muy rápida para carbohidratos, lenta para proteínas y grasas). Recordemos además que existe una utilización continua de carbohidratos por el organismo por lo que su capacidad de almacenamiento, en forma de glucógeno, resulta relativamente pequeña, siendo entonces su regulación excelente. Las proteínas poseen un depósito mayor y en forma habitual su consumo supera las necesidades del organismo por lo que muestran un balance levemente positivo, y su regulación es considerada como buena. En el caso de las grasas, estas solo comenzarán a oxidarse cuando los niveles de glicemia decaen a un nivel tal que pongan en juego a las hormonas catabolicas contrareguladoras como el glucagón. No obstante, cuando esto sucede por lo regular es el momento de una nueva comida, interrumpiéndose el proceso y comenzando la jerarquización oxidativa como se señaló anteriormente (Prentice A. y Diaz E. 1999) Nutriente Alcohol Carbohidrato Proteínas Grasas

Oxidación

Regulación

Depósito

+++ +++ + ±

Perfecta Excelente Buena Baja

Ninguno + - 0.5 kg ~~ 7 kg ~~ 14 kg

Fuente: Murgatroyd P. y col (ejemplo en un hombre de 70 kg) (Murgatroyd, P.R.; Van de Ven, M.L.; Goldberg, G.R.; Prentice, A.M.: “Alcohol and the regulation of energy balance: overnight effect on diet induced thermogenesis and fuel storage”. BJN, 1996; 75:35-45)

2. ¿QUÉ CAUSA LA OBESIDAD? La respuesta a la pregunta ¿qué causa la obesidad? podría expresarse simplemente así: la obesidad es causada por comer muchos alimentos densamente energéticos, pocos alimentos saludables y por no gastar toda la energía generada al comer debido a los hábitos de vida sedentarios. Sin embargo, las cosas no son tan sencillas. ¿Cómo explicar, por ejemplo, que haya personas que comen bastante y a pesar de ello se mantienen delgadas?; ¿cómo explicar que haya otras que apenas se exceden ligeramente en comer y ya se engordan? Para comprender las causas de la obesidad es necesario adentrarse en las cuestiones relativas a la operación de los sistemas que regulan el balance energético, el almacenamiento y el consumo de energía de nuestro organismo (Barsh 2000); en los modos en que la genética y el medioambiente están involucrados en la determinación del peso corporal (Rankinen 2006) y en la incidencia que podrían tener algunos procesos ligados a la reproducción humana. Para nadie es desconocido que la obesidad es una enfermedad que se ha incrementado marcadamente en los últimos 40-50 años. Hay quienes dicen que este incremento, en tan relativamente corto periodo de tiempo, implicaría que el medioambiente tiene un papel importante en su aparición; pero hay otros que sostienen que la susceptibilidad a la obesidad estaría determinada por factores genéticos y que el medioambiente determinaría la expresión de esa carga genética. (Speakman 2004). No faltan quienes afirman que la obesidad está determinada tanto por la carga genética como por el medioambiente (Farooqi 2007). Veamos estos asuntos un tanto más de cerca, pero señalemos como premisa que las células adiposas, o de la gordura, dejaron de ser consideradas simplemente depósitos de grasa. Ahora se las cataloga como “células inteligentes” que son fuente de hormonas y mensajeros químicos que informan al cerebro acerca del estado del balance energético del cuerpo.

EL HAMBRE, LA SACIEDAD Y EL BALANCE ENERGÉTICO.

En términos generales, el consumo de energía depende de la relación que existe entre la sensación de hambre contrastada con la sensación de saciedad. Hay células nerviosas que controlan el hambre y la saciedad. Se encuentran localizadas en la base del cerebro, en la región anatómica conocida como hipotálamo, formando agrupaciones de neuronas,

núcleos ó centros, que son los que modulan las sensaciones de hambre y saciedad (Woods 1998, Rolls 2007). Los centros del hipotálamo reciben señales tanto internas como externas que les permiten regular el balance energético; a los reguladores internos nos referiremos más adelante. En relación a las señales externas o del medioambiente, baste indicar por ahora que tales señales pueden ser muy diversas y emanar de distintas situaciones, como por ejemplo, del estado emocional (“cuando tengo ansiedad como muchísimo”); de factores culturales/familiares asociados a la alimentación (“solamente los conejos comen hierbas”); de la disponibilidad y acceso a los alimentos, etc., etc.; de manera que resulta por demás evidente que las personas pueden enfrentar diversas circunstancias, aún de un día para el otro, lo que ciertamente incide en la cantidad y calidad de lo que comen y en consecuencia explicaría la cambiante cantidad de energía que cada persona genera y gasta en el tiempo.

LOS REGULADORES INTERNOS.

Se han propuesto varios reguladores biológicos internos que estimularían directamente los centros del hambre y de la saciedad: entre ellos, por ejemplo, la concentración sanguínea de glucosa y la de cuerpos cetónicos (Woods 1998). Así, después de comer, el incremento en la concentración de la glucosa que produce la comida, sería una señal que estimule la saciedad; así también, durante el ayuno, el incremento de cuerpos cetónicos provocado por este, estimularían el centro del hambre.

HORMONAS Y PÉPTIDOS INTESTINALES.-

Las concentraciones sanguíneas de glucosa y cuerpos cetónicos están reguladas por hormonas: insulina, glucagón, leptina y por péptidos intestinales. La acción de estos péptidos y hormonas mantiene el control del consumo de alimentos y de su utilización, cada vez que la persona consume una comida (control inmediato) y también a lo largo del tiempo (control mediato). El control opera del siguiente modo: durante el consumo de una comida e inmediatamente al final de la misma, tanto la presencia de los alimentos en el intestino como su absorción estimulan la liberación de los péptidos intestinales y hormonas que viajan por la sangre al sistema nervioso central, particularmente al hipotálamo, donde se unen a sus receptores específicos para limitar el consumo de alimentos (Schwartz 2000). El efecto concreto es que la persona siente saciedad, está satisfecha y deja de comer.

LEPTINA Y NEUROTRANSMISORES

La leptina es un componente importante de la regulación hormonal del control energético; es producida principalmente en el tejido adiposo y en menor cuantía en el estómago y la placenta (Friedman 1998, Guttin 1999, Bloom 2007). 17

En condiciones de normalidad, la cantidad de leptina que produce una persona guarda relación con su cantidad de grasa almacenada. Pero, cuando se acumula grasa y se sube de peso, se provoca un incremento en la síntesis y liberación de leptina la cual es conducida por vía sanguínea hacia el sistema nervioso central en donde estimula a grupos de neuronas del hipotálamo las que producen neurotransmisores que determinan que la persona disminuya su apetito y pare de comer (Bates 2003). Contrariamente, cuando existe pérdida de peso por disminución de grasa almacenada, la concentración de leptina disminuye; esta baja de leptina actúa como estimulante de otro grupo de neuronas, las que producen otros neurotransmisores que determinan aumento del apetito y en consecuencia la persona come más. Los neurotransmisores que inhiben el apetito son: la hormona estimuladora de melanocitosalpha (a-MSH) y el transcriptor regulador de cocaína y anfetamina. Los que estimulan el apetito son el neuropéptido Y (NPY) especialmente por alimentos ricos en carbohidratos y la proteína relacionada con agouti (ARP). La leptina bloquea la acción de las neuronas que estimulan el apetito u oroxigénicas y estimula a las neuronas que inhiben el apetito ó an-oroxigénicas; (Oswal 2007). Ambos grupos de neuronas están conectadas con el núcleo del hipotálamo que disminuye el gasto de energía e incrementa el consumo de alimentos o viceversa, dependiendo de los niveles circulantes de leptina (Bloom 2007). La ausencia de leptina o de su receptor en el hipotálamo en varios modelos animales de obesidad y en personas con obesidad confirma la importancia de esta hormona en el control del balance energético (Farooqi 2002). La insulina es otra hormona implicada en la regulación del balance energético puesto que facilita la síntesis y liberación de leptina. Además por su acción hipoglicemiente periférica tiene un efecto estimulante del apetito.

GENÉTICA Y HERENCIA.

Se estima que entre el 45 al 75% de las diferencias en el peso de las personas pueden explicarse por diferencias en la carga genética de los individuos (Maes 1997). Estudios familiares en gemelos demuestran que los factores genéticos determinan la presencia de la obesidad: parejas de gemelos que fueron criados juntos o separados indican que la concordancia de obesidad es alta (Stunkard 1990). Sin embargo, los argumentos de la Genética resultan insuficientes para explicar el surgimiento de la epidemia de obesidad a escala mundial en un cuarto de siglo, a menos que dicha explicación se remita a consideraciones con respecto a la evolución de la especie humana. Es un hecho que durante la mayor parte de la existencia de la humanidad, hemos tenido que sobrevivir en medios en los que la disponibilidad de alimentos ha sido limitada. La escasez 18

de alimentos a lo largo del tiempo ha determinado que los humanos desarrollen capacidades para limitar el gasto de energía y utilizar eficientemente los alimentos consumidos; la abundancia, en otros momentos, los preparó para consumir grandes cantidades de alimentos y almacenarlos en forma de energía cuando las condiciones de disponibilidad así lo permitieron. Estas adaptaciones, que se han mantenido en los genes generación tras generación, han permitido a los humanos sobrevivir a los periodos de hambruna que hasta no hace mucho tiempo eran frecuentes. Las personas que sobrevivían eran aquellas con una carga genética capaz de almacenar energía en forma de grasa cuando la disponibilidad de alimentos era abundante y de utilizar la grasa almacenada durante la escasez de los mismos. Así pues, los humanos fuimos adaptados genéticamente a sobrevivir en un medio en el que la disponibilidad de alimentos era limitada y cuya consecución demandaba de mucho trabajo físico. Sin embargo, en la actualidad, en muchos países del mundo, la mayoría de la gente accede fácilmente a los alimentos y ha limitado la actividad física hasta extremos insospechados. Estos cambios explicarían porque la epidemia de obesidad se ha instalado en el mundo en tan pocos años. Los cambios genéticos que han llevado a esta fisiología de adaptación aun no han sido identificados en su totalidad. Sin embargo, se puede inferir que estos deben ser variados y deben estar relacionados con el consumo de alimentos y el gasto de energía. Así, algunos genes asociados con la presencia de obesidad en la población en general presentan mutaciones en el receptor adrenérgico--3, peroxisome-proliferator-activated receptor gamma-2, receptor de melanocortina-4, entre otros (Rankinen 2006). La investigación en esta área señala la existencia de ciertas preferencias alimentarias y de una influencia genética en la selección de los macronutrientes: existe una mayor preferencia de los obesos por alimentos ricos en grasa especialmente los muy salados, aunque esto puede variar según el sexo, por otro lado, se ha podido identificar los genes relacionados con el consumo de carbohidratos de sabor dulce pero aún está pendiente detectar los genes relacionados con los alimentos ricos en grasa. (Cox, D.; Perry, L.; Moore, P.; Vallis, L.; Mela, D.: “Sensory and hedonic associations with macronutrient and energy intake of lean and obese consumers”. Int. J. Obesity, 1999 23 (4): 403-410)

Para concluir este tema digamos que al momento presente, la sensibilidad genética puede justificar una parte de la obesidad observada (Perusse 1999); que hay personas genéticamente susceptibles a la obesidad que no necesariamente exhiben “metabolismos lentos” como razón para mantener la grasa en sus cuerpos, y que hay otras que comen en forma abundante y se mantienen delgadas. Aceptemos también que está demostrado que los factores genéticos modulan significativamente la respuesta corporal a las dietas hipergrasas, pero en animales de experimentación, monos y ratones (West 1998).

De manera que, si la respuesta humana a la ingestión de grasa también está determinada genéticamente -existiendo unos individuos portadores de genes “susceptibles” y otros de genes “resistentes” a la sobrecarga de grasa alimentaria y al desarrollo de sobrepeso y obesidad- entonces la cuestión tendrá su respuesta cuando la genética molecular de la obesidad humana sea comprendida.

PESO AL NACIMIENTO

En cuanto a fenómenos ligados a la reproducción, se conoce que tanto el retardo del crecimiento intrauterino como el sobrepeso al nacer (> 4 Kg.) se asocian a la aparición en etapas posteriores de la vida de accidentes cerebro-vasculares, diabetes e hipertensión arterial, y posiblemente, a la obesidad. Así también, el rápido crecimiento compensatorio consecutivo al déficit de crecimiento en la primera infancia se ha invocado como factor para el desarrollo de ECNT (OPS 2003).

EL ENTORNO SOCIO-ECONÓMICO Y CULTURAL

No cabe duda que el entorno económico, social y cultural de una sociedad es escenario de determinaciones al que se debe acudir cuando se buscan explicaciones en torno a cuestiones como las que motivan este libro: el sobrepeso y la obesidad (Yépez 1995, Hill 1998). Dos preguntas se vuelven entonces pertinentes:

¿Qué aconteció en el Ecuador para que el exceso de peso empiece a contarse entre los padecimientos comunes de la gente?; y, ¿Qué aconteció para que hayamos incorporado a nuestra alimentación cotidiana alimentos no saludables cargados de un exceso de calorías, que hayamos abandonado muchos alimentos saludables que fueron la alimentación cotidiana de nuestros antecesores y que nos hayamos vuelto sedentarios?

NOS ALIMENTAMOS MAL.

La urbanización, la imperiosa necesidad se simplificar la vida y la acción de gobiernos y empresas, trajo consigo un cortejo de acontecimientos, entre ellos un cambio notable en las modos de alimentarse: comidas rápidas y comidas al paso, con exceso de carbohidratos y grasa, mucha sal y muchos azucares simples. Hoy en día los ecuatorianos –en general- nos caracterizamos por un elevado consumo de alimentos densamente energéticos y un limitadísimo consumo de alimentos saludables; este

cambio hay que atribuirlo a razones estructurales, socio-culturales y del mercado de alimentos. Para nadie es desconocido que la creciente urbanización resultante de la migración del campo a las ciudades, a consecuencia de la conversión de la hacienda en unidad empresarial agrícola y ganadera, desplazó a los trabajadores del campo y los trasladó a los cinturones de miseria de las ciudades. Los migrantes modificaron sus hábitos alimenticios tradicionales y se sumaron al contingente de los miles que “almuerzan” pan con cola, entendiéndose por tal cola, a un cuarto de litro de una bebida gaseosa azucarada, que sustituye a bebidas nutritivas, en particular a la leche, o, a los otros centenares que satisfacen el hambre con un plato de papas acompañadas de fragmentos de vísceras o de piel de bovinos, ovinos o caprinos, todo ello en un mar de grasa. Tampoco se ignora que el desarrollo industrial agrícola se centró en un número reducido de productos muy lucrativos (i.e. aceite de palma), a la vez que desestimó el cultivo de granos, tubérculos y otros productos de carácter autóctono. La ausencia de estos últimos en los mercados citadinos es notoria. Todos sabemos que paralelamente aumentó la oferta de productos como fideos, aceites vegetales y bebidas gaseosas azucaradas. Respondiendo a influencias foráneas, un sector de la población de medianos y altos ingresos asumió un estilo de alimentación que privilegia hamburguesas, papas fritas, “hot-dogs”, sánduches de diverso tipo (mortadelas, jamones), pizzas y bebidas gaseosas negras. La mayoría empobrecida quedó presa de las orientaciones de las empresas de alimentos que segmentaron la oferta y comercializan, para los sectores de menores ingresos, productos baratos, de baja calidad nutritiva y alto contenido en grasas y azucares, pero que satisfacen el apetito, “rellenan el estomago" y además, cosa muy importante, son productos que se integran a sus patrones de consumo (Aguirre 2000) La población empobrecida sí sabe que su alimentación debe ser inocua, equilibrada y nutritiva, pero está forzada a basar su consumo en aquellos alimentos que le permiten obtener el mayor rendimiento posible de sus escasos ingresos. Escasean en la mesa de la mayoría de la población ecuatoriana las proteínas, los minerales y las vitaminas: carnes rojas y blancas, leche, quesos, huevos, frutas, legumbres y verduras. En cambio, sobran los carbohidratos y las grasas: arroz, harinas y fideos, papas, plátanos y yuca, mantecas, margarinas y grasas saturadas……….. “llenar el estómago con alimentos menos costosos como yuca, verde o maduro y algo de arroz y rellenar el resto, a precio de inhumano sacrificio, con chatarra alimentaria made in Ecuador, bajo licencia extranjera, no es nutrición, es explotación y engaño” (Naranjo 1986). Conviene recordar adicionalmente que los alimentos ricos en grasas, son alimentos que aportan con una mayor densidad energética y por sus características de tener el menor poder de saciedad, y por ser considerados de sabor más agradable incitan a su mayor consumo y a la obesidad. Varios estudios en animales y seres humanos muestran una fuerte correlación entre la ingesta de grasa total y un mayor IMC.

De otro lado, los alimentos con un alto Índice Glicérico IG también operan favoreciendo el aparecimiento de obesidad. La explicación es que los alimentos con alto IG provocan hiperglicemia, incrementan por tanto la secreción de insulina y por consiguiente mayor oxidación de glucosa, esto a su vez genera hipoglicemia y por tanto aumento del apetito. A su vez, la oxidación prioritaria de glucosa desfavorece la utilización de ácidos grasos lo que contribuye al depósito de casi la totalidad de la grasa de la dieta, esto ocurre cuando se ingieren alimentos con IG elevado en combinación con grasa, situación que es muy común en nuestro medio.

Los pobres en el Ecuador están malnutridos, por déficit alimentario, pero lo están también por exceso. Esta alarmante simbiosis de desnutrición y obesidad en la pobreza, tiene que ver con el consumo, pero especialmente con el acceso a los alimentos. Los pobres no comen lo que quieren, ni lo que saben que deben comer, sino lo que pueden. Las restricciones al acceso a los alimentos es un factor determinante en la desnutrición y la obesidad. Una y otra no son sino las dos caras de una misma moneda: los pobres están desnutridos porque no tienen lo suficiente para alimentarse y están obesos porque limitan su alimentación a productos de alto contenido energético. Pese a que los individuos pertenecientes a los sectores de ingresos bajos consumen carbohidratos, grasas y azucares simples en exceso, la obesidad de los pobres es más visible entre las mujeres: ellas se autoexcluyen de los alimentos más nutritivos para permitir que los coman los niños y los adultos que trabajan fuera del hogar y ellas satisfacen su apetito con carbohidratos y grasas. Son mujeres que no perciben suficientes ingresos, que no tienen acceso a un trabajo bien remunerado ni a una educación sanitaria apropiada. Súmese a esto su falta de acceso a actividades físicas recreativas y la percepción de sus cuerpos como herramientas desvalorizadas, para comprender que el gasto energético que realizan es ligero o apenas moderado. Así, no resulta extraño que esas mujeres conformen el grupo de población que exhibe los niveles más altos de sobrepeso y obesidad; situación muy distinta de las mujeres que “se cuidan”: aquellas de los sectores altos de la sociedad, que hacen dieta y van al gimnasio. (Peña 2000) Pero no son solamente las mujeres pobres las afectadas. También lo son los niños. En nuestra investigación en escolares encontramos que los niños de las escuelas públicas que reciben raciones alimenticias complementarias (desayuno/almuerzo escolar) tienen una prevalencia mayor de sobrepeso y obesidad (11%) que los mismos niños pobres de las escuelas públicas que no reciben tales raciones (5.0%). Ante la significativa diferencia surge una pregunta inquietante: ¿Qué tienen esas raciones complementarias que están provocando sobrepeso y obesidad? ¿Son desayunos con leche, huevos, frutas, o se trata de una voluminosa masa hidrocarbonada de alto contenido energético? Todos conocemos que los desayunos responden a la segunda alternativa que no compartimos, lo que nos lleva a proponer a los patrocinadores del desayuno que lo cambien por huevos que son una fuente excelente de la mejor proteína y de vitamina A, a más de ser baratos; más frutas que son alimentos muy saludables, con alto contenido de micronutrientes y de una variedad enorme en las distintas localidades del país, y

por supuesto, por leche que debe ser la bebida universal en el desayuno escolar –a cualquier precio-. El grado de participación de la incrementada ingesta energética al aparecimiento del sobrepeso y la obesidad provienen de algunos estudios epidemiológicos en diferentes partes del mundo. Así, en la población estadounidense desde hace 40 años, se aprecia una disminución notable de la ingesta calórica promedio pero sus niveles de obesidad siguen la tendencia a un impresionante aumento. Estos caminos divergentes de la ingesta energética y la obesidad nos indican que el factor más importante para su aparecimiento es la inactividad física.

SOMOS SEDENTARIOS.

El sedentarismo es un hecho identificado con la urbanización. En las ciudades predominan las ocupaciones sedentarias. El transporte es motorizado. Hay ascensores en casi todos los edificios públicos y cada vez más escaleras eléctricas en los centros de consumo. Abundan decenas de dispositivos que ahorran actividad física en el lugar de trabajo y en el hogar. El tiempo del ocio se articula al internet, los video-juegos y la televisión con control remoto. El 97% de familias ecuatorianas, incluyendo a las más pobres, disponen de un televisor y atan sus horas de descanso a los programas televisivos, que adicionalmente se acompañan del consumo de alimentos con alto contenido energético. Plazas, parques y jardines, calles y veredas, son lugares inseguros que hace mucho dejaron de ser sitios de esparcimiento. En individuos sedentarios los componentes del gasto energético tienen la siguiente distribución: metabolismo basal MB que correponde al 60-70%; efecto térmico de los alimentos ETA con un ~10%; y la actividad física AF con 20-30%. El MB va disminuyendo con la edad en gran medida debido a una disminución de la masa muscular y si la ingesta calórica no disminuye paralelamente la secuela lógica es el incremento de la grasa corporal. En referencia a la AF, la manera de determinarlo es expresándolo como múltiplos del MB, llamado en inglés PAL Physical Activity Level. Los individuos sedentarios tienen un PAL promedio diario de 1,4; aquellos con actividades livianas 1,6; y los más activos 1,75; siendo esta última la recomendación que toda persona debe mantener durante toda su vida, (Sallis, J.: “Epidemiology of physical activity and fitness in children and adolescents”. Critical Review in Food Science and Nutrition, 1998; 33: 403-408. En este momento parece importante recalcar algunos conceptos necesarios. El sedentarismo es inactividad física, por ende para salir del estado de sedentarismo, implica simplemente salir del estado de reposo, pero esto no quiere decir que hacer actividad física va a mejorar la condición física. Por otro lado, el ejercicio físico es una dosis de actividad física de intensidad adecuada que permite promover estados fisiológicos que incrementan la aptitud física y es esta nueva condición física la que actúa como elemento que previene enfermedades y muertes prematuras. Combatir el sedentarismo implica un cambio de actitud que no necesariamente asegura salud biológica pero si algún grado de integración social, que si bien no es despreciable, resulta poco rentable en términos de salud.

Con los antecedentes antes descritos si el lector nos permite quisiéramos plantearle algunas interrogantes: Sabia usted que adelgazar a un obeso es una solución más estética que de salud? Que la insulino resistencia, que varias veces mencionamos, es mas un problema de condición física que de grasa? Que el colesterol disminuye con el ejercicio continuo mientras que la glicemia disminuye con el ejercicio intermitente? Que en mala condición o aptitud física estamos 11.4 años más viejos y por el contrario con buena condición física 11.4 años mas jóvenes? Es decir que si un individuo tiene cronológicamente 54 años y se halla en mala condición física, su edad biológica será de 65.4 mientras que con buena condición física su edad fisiológica, cardiovascular y metabólica será de 42.6 años (Saavedra C. INTA Chile). ´ Por otra parte es importante considerar que el ejercicio físico no está hecho para "bajar de peso" sino para mantener un equilibrio entre la ingesta y el gasto energético. Así, en una persona con obesidad, el ejercicio se usa para contrarrestar las alteraciones metabólicas que presenta el individuo obeso (hipertensión, insulinoresistencia, diabetes, hipercolesterolemia). También permite modificar la composición corporal: en poblaciones como la nuestra en donde el medioambiente favorece el poco trabajo muscular y la consiguiente pérdida del tejido magro que lleva a la sarcopenia (pérdida de músculo), el ejercicio físico dirigido permite la recuperación o “despertar” muscular y por consiguiente una mejoría notable en todo el perfil metabólico. Pero cómo es que el ejercicio llega a brindar estas bondades. Trataremos de explicar este fenómeno lo más sencillo posible: en el tejido adiposo el ejercicio logra una gran movilización de la grasa depositada, la misma que en forma de ácidos grasos libres, llega al torrente sanguíneo mediados por la secreción de adrenalina liberada durante el ejercicio. A nivel muscular el ejercicio físico induce la actividad enzimática que permite el aumento del poder oxidativo para que se utilicen las grasas como fuente de energía, esto se ve favorecido por un aumento en densidad de las mitocondrias, que son los organelos celulares responsables de convertir la materia prima en energía. Por lo expuesto, se debe comprender que para que ocurran estos procesos debe haber un tejido muscular integro y funcional, esto quiere decir que debemos recuperar al músculo, caso contrario las células musculares son incapaces de metabolizar y quemar los grasas como fuente de energía, retornando los ácidos grasos nuevamente a su lugar de origen, es decir al tejido adiposo. Además, se ha visto que el ejercicio modifica favorablemente la respuesta de los receptores de insulina a nivel celular mejorando su sensibilidad.

De manera que, para finalizar, admitamos que la obesidad reconoce en el sedentarismo, en el alto consumo de alimentos no saludables de elevado contenido energético y en el escaso consumo de alimentos saludables de bajo contenido energético, los factores que la provocan, modulados por componentes socio-económicos y culturales, genéticos y reguladores biológicos.

3. ¿QUÉ RIESGOS GENERA LA OBESIDAD? La obesidad es el escenario donde se instalan buena parte de los problemas de salud que terminan con la vida de la gente: infarto cardíaco, ataque cerebral, diabetes.

En el mundo desarrollado y en el subdesarrollado del que el Ecuador es un ejemplo, las primeras causas de muerte se deben a enfermedades que se asocian con la obesidad y con las manifestaciones del llamado síndrome metabólico. Nos referimos a la diabetes mellitus o del adulto o de tipo 2, a la enfermedad isquémica del corazón (infarto cardíaco), a la enfermedad cerebro vascular (apoplejía o ataque cerebral) y a otras igualmente severas, identificadas con el nombre genérico de Enfermedades Crónicas No-Transmisibles (ECNT), de alto impacto en la salud y en el desarrollo de los países (Pasquel 2004). Estas enfermedades, sin embargo, no son los únicos riesgos; hay otros relacionados con problemas respiratorios, gastrointestinales, algunos cánceres y también aquellos que pertenecen a la esfera de lo psicológico y social. LA EVOLUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES EN EL ECUADOR Y LA TENDENCIA SECULAR DE LA OBESIDAD.

Desgraciadamente el Ecuador no dispone de datos que informen de la tendencia secular de la obesidad. Solamente se dispone de dos estudios nacionales, realizados en 2001 y 2006 en niños y adolescentes respectivamente, por lo que no es posible, por ahora, realizar una comparación de la prevalencia de la obesidad, ajustada según la edad; esto podrá hacerse cuando se disponga de dos o más encuestas transversales de la población realizadas en períodos diferentes. Hasta tanto se disponga de la información, se puede inferir una cierta tendencia de la obesidad en base a lo que sigue: si como hemos dicho, la obesidad es un factor implicado en el desarrollo de la enfermedad cerebro vascular, enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2, es permisible conjeturar que, si se estudia la evolución de la mortalidad en el Ecuador por estas tres enfermedades, se tendrá una imagen indirecta de cuál ha sido la tendencia de la obesidad en el tiempo (Yépez 2005) Pues bien, desde hace 30 años constatamos en el Ecuador un incremento sostenido de la mortalidad por enfermedad cerebro vascular (ECV), enfermedad isquémica del coraz6n (EIC) y diabetes tipo 2 (DM). En 1960, ninguna de estas enfermedades aparecía en la lista de las "Diez Primeras Causas de Muerte" en el país. En contraste, ahora ocupan los primeros lugares. Hace doce años nuestro grupo realizó un primer análisis de la tendencia de la mortalidad por estas

enfermedades tomando como fuente la información disponible en los años censales 1974, 1982 y 1990 (Yépez 1995). Luego del censo de 2001 completamos la información. El siguiente gráfico ilustra la situación:

TENDENCIA DE LA MORTALIDAD POR DIABETES TIPO 2 (DT2), ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR (ECV) Y ENFERMEDAD ISQUÉMICA DEL CORAZÓN (EIC). ECUADOR 1974 – 2001.

Tasa x 100.000 Hab.

30 25

27,8 23,7

23,8

20 17,3 15

18,9 15,7 10,3

10 5

23,1 20,5 18,9

5,5

6,3

0 1974

1982

1990

2001

Años Censales ECV

EIC

DT2

Como se observa en el gráfico, la diabetes de tipo 2 es la enfermedad que muestra la mayor tendencia al ascenso entre 1974 y 2001 ¿se puede decir entonces que, probablemente, la obesidad tuvo la misma tendencia creciente? Quizá sí, si nos atenemos a las evidencias y si recordamos siempre que “la obesidad es prima hermana de la diabetes y que una y otra van cogidas de la mano” (Orellana 1999) que demuestran que en los niños y adolescentes la obesidad se asocia con un riesgo más alto de presentar diabetes tipo 2 (Must 1999) y que una epidemia de diabetes tipo 2 entre los jóvenes sería consecuencia parcial de los crecientes índices de obesidad (Rosembloom 1999)

EL SÍNDROME METABÓLICO

El impacto del síndrome metabólico, también conocido como síndrome X sobre la salud pública es fenomenal. Baste decir que entre un 20 y un 25% de la población mundial lo padece. Los portadores del síndrome tienen una probabilidad tres veces mayor de sufrir un ataque cardíaco o un accidente cerebro-vascular, que aquellos que no lo tienen. Además el síndrome metabólico está directamente implicado en la epidemia mundial de diabetes tipo 2, amén de que de los 200 millones de diabéticos del mundo, 80 de cada 100 mueren de enfermedades cardiovasculares. De manera que identificar a las personas portadoras del síndrome metabólico es un imperativo no solamente médico, sino económico y moral, tal como lo destaca la Organización Panamericana de la Salud (OPS 2005) 26

Es un tema que concitó un congreso mundial, realizado en Berlín en 2005 por la Federación Mundial de Diabetes, ocasión en que se formuló la siguiente definición que aún busca consenso: Un adulto es portador del síndrome metabólico si presenta * obesidad centro-abdominal: circunferencia de la cintura igual o mayor a 90 cm en hombres y a 80 cm en mujeres y si, ADEMAS, presenta uno de los siguientes signos ó evidencia de tratamiento específico para su control: * triglicéridos plasmáticos: igual o mayor a 150 mg/dl (1.7 mmol/L) * colesterol HDL: menor a 40 mg/dl (1.03 mmol/L) en hombres y a 50 mg/dl (1.29 mmol/L) en mujeres * presión arterial sistólica igual o mayor a 130 mm Hg ó diastólica igual o mayor a 85 mm Hg * diagnóstico previo de diabetes tipo 2 ó hiperglucemia en ayunas igual o mayor a 100 mg/dl (5.6 mmol/L) Hay otras definiciones provenientes de la Organización Mundial de la Salud y del Programa Nacional de Educación del Colesterol-Panel de Tratamiento del Adulto III (NCEP-ATPIII por sus siglas en inglés). Los criterios para diagnóstico del síndrome metabólico por estas organizaciones son similares, pero los puntos de corte y los valores para cada uno de los criterios, son distintos así como también su significado dentro del diagnóstico (Reaven 2006). Existen estudios en los que se ha comparado las distintas formas de diagnosticar el síndrome metabólico y su valor predictivo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y/o diabetes; en general estos estudios demuestran que su capacidad predictiva es similar, independientemente de los valores utilizados (Lawlor 2006). Sean cuales fuesen los criterios en boga, lo cierto es que el incremento del peso corporal es el factor que contribuye al establecimiento de este síndrome cuyo diagnóstico significa reconocer la presencia de un factor de riesgo muy importante para desarrollar enfermedad cardiovascular y/o diabetes tipo 2 (Reaven 2006). Por lo mismo, la identificación precoz del síndrome permite que el portador realice oportunamente las necesarias modificaciones en su forma de vida, especialmente en lo relacionado con el incremento en su actividad física y cambios en sus hábitos alimentarios malsanos, a fin de bajar de peso y disminuir el riesgo de padecer las graves enfermedades antes indicadas (Despres 2006). En el Ecuador existe limitada información relacionada con la prevalencia del síndrome metabólico en los diferentes grupos poblacionales. Esta información es crítica para el establecimiento de adecuadas medidas de salud pública a nivel nacional. Es consecuencia, el Estado ecuatoriano, los organismos internacionales pertinentes y las empresas relacionadas con el tema, deben brindar todo su apoyo para realizar estudios nacionales de prevalencia en distintos grupos de edad que permitan establecer los grupos a riesgo de

desarrollar problemas cardiovasculares y/o diabetes tipo 2, que actualmente ocupan los primeros lugar en las estadísticas de mortalidad en el país. Los niños y adolescentes portadores del síndrome metabólico se identifican cuando en ellos concurren las siguientes características: Obligatoriamente, resistencia a la insulina y, dos o más de los siguientes parámetros: IMC………………………….igual o mayor que el percentil 95 Circunferencia abdominal……igual o mayor que el percentil 97 [Triglicéridos sanguíneos]……igual o mayor que el percentil 95 [Colesterol-HDL]…………....igual o menor que el percentil 5, y, Presión arterial……………….igual o mayor que el percentil 95 Como se mencionó anteriormente la obesidad del adulto conlleva todas las comorbilidades descritas pero se hace necesario recalcar que estas enfermedades toman mayor presencia dependiendo de la distribución del tejido adiposo. Efectivamente, la acumulación de la grasa en la zona abdominal, denominada androide ya que es más común en hombres u obesidad tipo manzana, se relaciona con mayor presencia de diabetes tipo 2, hipetrigliceridemia, hipertensión arterial. Mencionemos además que la ingesta de alcohol y el hábito de fumar se asocian con obesidad central. EL ESTADO INFLAMATORIO CRÓNICO DE LA OBESIDAD

Los mensajeros químicos producidos por los adipocitos influyen en el estado inflamatorio crónico observado en las personas obesas de esta manera: las células adiposas repletas de grasa entran en estrés severo a consecuencia de la creciente demanda que ejerce, sobre sus propios sistemas metabólicos, el exceso de grasa. El estrés pone a las células en situación de alarma. En tal condición, segregan mensajeros químicos que, entre otros efectos, instigan al sistema inmunológico, detonando una reacción inflamatoria que se desperdiga por todo el organismo (Saltus 2005). La inflamación en los obesos es un fuego permanente, atizado por los mensajeros bioquímicos producidos por los adipocitos en estrés. A lo largo del tiempo, legiones de células inflamatorias circulan por la sangre del obeso, dañan la delicada pared íntima de los vasos sanguíneos y acarrean fenómenos ateroscleróticos que impiden el flujo normal de la sangre. Esto crea escenarios que conducen a problemas devastadores como la enfermedad isquémica del corazón, insuficiencia renal, ceguera y amputación de miembros en los diabéticos.

OTROS PROBLEMAS

Entre los otros problemas asociados a la obesidad cabe destacar la insuficiencia respiratoria y la apnea del sueño; el reflujo gástrico y las enfermedades de la vesícula biliar; la artrosis y otras enfermedades osteoarticulares; algunos cánceres: colon, mama y endometrio. En las mujeres en edad reproductiva la obesidad se asocia a infertilidad, amenorrea e irregularidades en el ciclo menstrual. En las embarazadas son frecuentes los problemas en el trabajo de parto y en el parto mismo, así como los provocados por la presencia de hipertensión gravídica y diabetes gestacional. En los niños los problemas respiratorios pueden conducirlos a retener anhídrido carbónico (hipercapnia) llevándolos a estados de somnolencia que pueden interferir con su rendimiento intelectual. Uno de los riesgos principales de la obesidad infanto-juvenil es la posibilidad cierta de seguir siendo obeso en la vida adulta y con esto incrementar la probabilidad de presentar todo el cortejo de complicaciones médicas señaladas anteriormente. El cuadro siguiente resume los trastornos relacionados con la obesidad en niños y adolescentes. Consecuencias sobre la salud de la obesidad infanto-juvenil Prevalencia alta Crecimiento acelerado Trastornos psicosociales

Prevalencia intermedia Esteatosis hepática Alteración del metabolismo de la glucosa

Prevalencia baja Complicaciones ortopédicas Apnea del sueño

Síndrome de ovario poliquístico Dislipidemia Pseudotumor cerebri Presión arterial elevada Colelitiasis Hipertensión arterial WHO. Obesity. Preventing and mananging the global epidemia. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneve 3-5 june 1997, pp 43. Persistencia en la edad adulta

En la esfera psicosocial, particularmente en adolescentes y mujeres, la obesidad se ha transformado progresivamente en una especie de estigma, tanto más acusado cuanto más el grupo social privilegie la delgadez y la silueta longilínea como sinónimo de belleza; la discriminación, el aislamiento, la pérdida de la autoestima cuando no la anorexia y la bulimia, se hacen presentes en tales circunstancias amenazando la calidad de vida de estas personas. No es raro que en la misma familia y en la escuela y el colegio, niños, niñas y adolescentes obesos sean objeto de burla por parte de sus hermanos y compañeros.

¿CÓMO SE IDENTIFICA A PERSONAS CON EXCESO DE PESO?

LAS

No cabe duda que todos nos interesamos por nuestro peso, especialmente cuando sentimos que estamos subiendo unos kilos y la balanza así nos confirma. Los padres también ponen atención al peso de sus hijos, particularmente si parecen estar flacos. No les preocupa mucho el que “estén gorditos”. Pero, en el tema de sobrepeso y obesidad lo que realmente interesa conocer es cuánta grasa ha acumulado la persona que tiene exceso de peso y cómo es que esa grasa se distribuye, en el dorso, abdómen, caderas, nalgas u otros sitios. Una vez definido como obesidad al acumulo de grasa corporal, tenemos a continuación que describir los mecanismos para su medición. Recordemos previamente que la grasa corporal difiere entre los individuos en consideración a su edad y sexo. Así, al momento del nacimiento el porcentaje de grasa corporal, aproximadamente un 14%, es similar en ambos sexos. Al inicio de la pubertad el porcentaje de grasa corporal es mayor en las mujeres y disminuye en los varones, condición que se acentúa en la adolescencia y persiste hasta la adultez. El siguiente gráfico ilustra esas diferencias Porcentaje de grasa en funciòn de la edad y sexo 30

28 26

25 19

20 15

15 13

10 5 0 Neonato

Niño Niña 10 años

Varon Mujer 15 años

Varon Mujer Adulto

¿Cuánta grasa tiene normalmente el cuerpo humano?, ¿cuánto tejido magro, cuánta agua?. El conocer de qué mismo está compuesto el cuerpo humano es algo que ha preocupado a los científicos desde hace larga data. En la búsqueda de respuesta, ni el estudio de cadáveres ha estado por fuera de su interés, pero se han buscado métodos indirectos que proporcionen información especialmente acerca de los tejidos grasos y los magros en las personas vivas; entre ellos la densitometría y las mediciones del agua corporal total han sido útiles. Con los adelantos tecnológicos de los años recientes se han incorporado otros métodos como la tomografía computarizada, la absorciometría de rayos X de doble energía, la resonancia magnética y el análisis de activación neutrónica in vivo, muy útiles en investigación y en algunos casos especiales de la práctica clínica. Algunos de los métodos de medición corporal se adaptan mejor a las necesidades de investigación de laboratorio y otros son más adecuados para estudios en poblaciones. El cuadro siguiente describe esas aplicaciones: Métodos epidemiológicos Peso Talla Peso/Talla Perímetros Métodos clínicos Adiposidad de pliegues cutáneos Impedanciometría bioeléctrica Absorciometría Dual de rayos X (DEXA) Pletismografía aérea Métodos investigación Pesaje hidrostático Tomografía computarizada Resonancia Magnética Agua corporal marcada con deuterio Análisis de activación de neutrones Potasio corporal total Conductividad eléctrica total (TOBEC) Para determinar el exceso de peso y el % de grasa corporal en la población general y en la práctica clínica corriente, se utilizan procedimientos más sencillos, como los que resumimos a continuación. LA ANTROPOMETRIA

Los procedimientos que utilizan medidas antropométricas son los más ampliamente difundidos para diagnosticar exceso de peso; entre ellos se cuentan:     

peso talla índice de masa corporal pliegues cutáneos circunferencias abdominal y de la cadera 31

Los médicos pediatras y los nutriólogos han utilizado diversos índices antropométricos para apreciar la obesidad en los niños. Queremos en esta oportunidad hacer una puntualización acerca de dos de ellos: el peso corporal en relación con la edad y el índice peso/talla. El peso relacionado con la edad no es una medida adecuada para medir el grado de obesidad ya que no considera la talla ni el tejido magro. El niño puede tener exceso de peso para su edad, pero puede ser que el exceso se deba a que creció bastante, aumentó en su talla, es decir que tuvo un adelanto constitucional del crecimiento. El índice peso/talla es aceptable cuando califica como obeso al paciente pediátrico con más del 20% de su peso ideal para su talla. EL INDICE DE MASA CORPORAL.

El Indice de Masa Corporal, IMC ó BMI (body mass index, por sus siglas del inglés) o Indice de Quetelet es una medición antropométrica que relaciona el peso con la talla y que se ha generalizado en el mundo por su sencillez y bajo costo. Se aplica tanto a adultos como a niños y adolescentes, pues el índice permite analizar las relaciones entre el peso y la talla independientemente de los incrementos de las dos variables que se producen durante el crecimiento (Guo 1994, Gallager 2000) Para calcular el IMC se divide el peso expresado en kilogramos expresada en metros (m) elevada al cuadrado

(Kg.) para la talla

IMC = peso en kg / talla (m)2 Ejemplo: Un individuo varon de 35 años de edad, tiene un peso de 78.5 kg y mide 1.76 m. IMC es igual peso(kg) / talla(m2) = =

78.5 / (1.76) 2

= 78.5 / 3.10

25.3

A partir de esta fórmula, la Organización Mundial de la Salud (OMS) distingue cuatro categorías de peso en los adultos y tres niveles de obesidad: ESTADO NUTRICIONAL EN ADULTOS SEGÚN VALOR DEL IMC CATEGORÍA

IMC

OBESIDAD

IMC

1. Peso bajo

< 18.5

1. Moderada

30.0 a 34.9

2. Normal

18.5 a 24.9

2. Severa

35.0 a 39.9

3. Sobrepeso

25.0 a 29.9

3. Muy severa

> 40.0

4. Obeso

> 30.0

Comentario: Parece más apropiado el cuadro que pongo a su consideración que incluye el riesgo de comorbilidades y por lo tanto da cuenta de la utilidad del IMC

Clasificación de estado nutricional en adultos de acuerdo al IMC Clasificación IMC (kg/m2) Riesgo co-morbilidades Bajo peso < 18.5 Bajo Rango normal 18.5 a 24.9 Promedio Sobrepeso ≥ 25 Pre-obeso 25 a 29.9 Incrementado Obeso Clase I 30.0 a 34.9 Moderado Obeso Clase II 35.0 a 39.9 Severo Obeso Clase III ≥ 40.0 Muy Severo En el ejemplo anterior obtuvimos un valor de IMC de 25.3 por lo que debe ser categorizado como sobrepeso. Estas categorías de la OMS no son estrictamente seguidas en todas partes. Por ejemplo en México, el Consenso Nacional de Obesidad propuso que se considere obeso a quien tenga IMC igual o mayor a 27 (Vargas 2002). En el Ecuador no hay ninguna propuesta específica sobre la materia, por lo que nos seguimos ateniendo a las indicaciones de la OMS Tan generalizado es este método que desde hace varios años están disponibles normogramas como el que mostramos enseguida que le permiten conocer que IMC tiene sin aplicar la simple fórmula arriba señalada. Basta con utilizar una regla y colocar el un extremo en la columna de la izquierda que señala el peso y el otro extremo en la columna de la derecha que indica la talla; la regla cruza la columna del medio en un punto que corresponde al valor del IMC.

NORMOGRAMA PARA ESTABLECER EL INDICE DE MASA CORPORAL EN ADULTOS

Por ejemplo, si usted pesa 80 Kg y su talla es 1.65 m, la intersección con la columna del centro se da en el valor 29. Ese es su IMC y en consecuencia, según la clasificación antes indicada, usted sufre de sobrepeso. Ahora bien, las categorías del IMC no son límites exactos, ni sinónimos de peso saludable o no-saludable (OJO si tienen ese alcance), pero son útiles para distinguir a los individuos obesos de los que no lo son y con esto poder identificar a los individuos con riesgo de mortalidad por enfermedades asociadas como diabetes tipo 2, hipertensión arterial, y patologías cardiovasculares. El IMC tiene la ventaja de exhibir una excelente correlación con el porcentaje de grasa de los individuos (Gray 1991) OJO tiene moderada correlación con el porcentaje de grasa pero una mejor correlación con la grasa corporal total , cosa que nosotros hemos comprobado en uno de los estudios nacionales que realizamos (Yépez 2006) y del cual procede el gráfico que presentamos a continuación.

Nota: los IMC 25 y 30 de los adultos se corresponden cercanamente con los percentiles 85 y 95 aplicables a individuos de 20 años (Neovius 2004 y Baker 2005).

El IMC tiene también la ventaja de su baja correlación con la talla, característica que se logra al elevar la talla al cuadrado. Adicionalmente, para su construcción requiere únicamente mediciones rutinarias y emplea nomogramas de fácil empleo. El IMC tiene limitaciones. Por ejemplo, no aporta información sobre la relación entre exceso de grasa y cantidad de tejido muscular: hay personas con un IMC elevado que son musculosas antes que gordas. Además existen diferencias en la relación entre el IMC y la grasa corporal en diferentes grupos étnicos, por ejemplo a un mismo porcentaje de grasa corporal los grupos asiáticos tienen 2 a 3 unidades menos de IMC comparados con las poblaciones caucásicas. Estas diferencias también generan riesgos distintos de comorbilidades como lo explicaremos a continuación. El IMC tampoco informa acerca de la ubicación de la grasa en determinadas zonas del cuerpo, dato importante puesto que se conoce que la acumulación de la grasa corporal en el abdomen se asocia estrechamente con la presencia de hipertensión arterial, resistencia a la insulina y diabetes tipo 2 (Janssen 2002, 2004). Hay que tener en cuenta que la grasa en las mujeres se acumula más en las caderas (gordura en forma de pera), mientras que en los hombres lo hace en el abdómen (en forma de manzana). Por otro lado, se han constatado diferencias en el IMC entre poblaciones; por ejemplo, el riesgo de enfermedades cardiovasculares se incrementa notoriamente a partir de un IMC de 21 en poblaciones asiáticas. Por ello, la OMS, sin modificar sus categorías, ha establecido

que para los asiáticos, un IMC mayor a 23 debe considerarse como el umbral de riesgo (point of action) para enfermedades cardiovasculares y otras relacionadas con la obesidad.

EL IMC EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.

A diferencia de los adultos, los niños y adolescentes están en constante crecimiento tanto en peso como en talla por lo que los valores del IMC cambian con el transcurso del tiempo (Kucsmarski 2000). Por esta razón el IMC en estos grupos se expresa en percentiles según las Tablas de Valores propuestas por el CDC (Center for Diseases Control) de Atlanta, EUA., que contienen la distribución del IMC según sexo y edad específicos para niños(as) y adolescentes entre 2 y 20 años de edad.

ESTADO NUTRICIONAL DE NIÑOS Y ADOLESCENTES SEGÚN VALOR DEL IMC ESTADO NUTRICIONAL

PERCENTILES (P)

(niños/as y adolescentes de 2 a 20 años) Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad

<5 5 a < 85 85 a < 95 > 95

Para más detalles los interesados en el tema pueden acceder a la página web del CDC: www.cdc.gov/growthcharts Pero qué significa la expresión del IMC en población infanto-juvenil. Su importancia radica en que el IMC tiene una buena correlación con el riesgo de persistir obeso en la vida adulta o de presentar alteraciones del colesterol, resistencia a la insulina e hipertensión arterial, factores que modifican la calidad de vida e incrementan el riesgo de muerte prematura en la vida adulta. (Poskitt, E. “Difining childhood obesity: the relative body mass index). Acta Paediatr. ,1995; 84: 961-963). Entonces a partir del percentil 85 de IMC comienza a incrementarse el riesgo de trastornos metabólicos y de persistencia de obesidad en la vida adulta. Esto significa que todo niño sobre este percentil requiere vigilancia nutricional y aquellos que superan el percentil 95 o que se hallen entre P 85 y 95 que ya presenten trastornos metabólicos como hipercolesterolemia, resistencia a la insulina, presión arterial elevada o antecedentes familiares de enfermedades crónicas no transmisibles, requieren tratamientos individuales con médicos especialistas.

A continuación reproducimos una pequeña parte de una de las Tablas Percentilares aplicable a niñas de 2 a 20 años de edad, para ilustrar su utilización.

FRAGMENTO DE UNA TABLA PERCENTILAR

PARA CALCULAR EL IMC EN NIÑAS Y ADOLESCENTES DE 2 A 20 AÑOS. EDAD meses 178.5 179.5 180.5 181.5 182.5

L -2.02312 -2.02891 -2.03489 -2.04106 -2.04741

P10

P25

P50

P75

P85

P90

P95

P97

19.83764 19.68429 19.93057 19.97646 20.02195

0.150701 0.150609 0.150512 0.150410 0.150303

15.85592 15.89695 15.93785 15.97862 16.01923

16.22696 16.26842 16.30974 16.35089 16.39185

16.85340 16.89563 16.93767 16.97951 17.02112

18.08610 18012998 18.17360 18.21693 18.25996

19.83764 19.88429 19.93057 19.97646 20.02195

22.22852 22.27996 22.33090 22.38135 22.43128

23.93412 23.98985 24.04503 24.09964 24.15370

25.34279 25.40271 25.46204 25.52080 25.57897

27.98509 28.05468 28.12369 28.19213 28.26000

30.22591 30.30580 30.38520 30.46411 30.54255

El manejo de estas Tablas se entiende mejor realizando un ejercicio. Supongamos que una adolescente de 15 años de edad (180.5 meses), pesa 55 kilogramos y mide 1. 40 metros Aplicamos la fórmula IMC = peso en kg / talla en (m)2

IMC =

55 / 55 / 28.06122

(1,40)2 1.96

Para establecer a qué percentil corresponde este IMC recurrimos a la Tabla. Resulta que el IMC de 28.06122 de esta adolescente de 180.5 meses de edad (primera columna de la Tabla) es virtualmente coincidente con el IMC 28.12369 de la Tabla que corresponde a un valor localizado entre el percentil 90 y 95. En consecuencia, esta adolescente será calificada con sobrepeso según la escala. Por ventura, actualmente están disponibles paquetes estadísticos para computadores que con solo señalar la información del peso y la talla de un individuo le dan el valor de su IMC percentilar en el caso de niños y adolescentes de manera precisa. Usted puede consultar la página web del CDC bajo la opción: http://apps.nccd.cdc.gov/dnpabmi/calculator

EL GROSOR DE LOS PLIEGUES CUTANEOS.

La medición del grosor de los pliegues cutáneos es otra medida antropométrica; se la efectúa con una pinza previamente calibrada, un "calliper", que mide el grosor del pliegue de la piel y del tejido adiposo subyacente inmediatamente debajo de la piel, en varias partes del cuerpo, por ejemplo bajo la escápula (subescapular) o en la parte posterior del brazo (tricipital). Esta manera de medir la adiposidad tiene sus limitaciones dadas por la contextura del individuo; su grado de hidratación o deshidratación; la variabilidad entre examinadores, las variaciones en la compresión del pliegue y la dificultad de uniformizar el procedimiento, por ejemplo, para establecer una norma precisa acerca del punto exacto en que debe hacerse la medición. Salvando estas dificultades, los pliegues cutáneos son indicadores útiles si se los compara con patrones de referencia aceptados para la edad y el sexo y cuando las mediciones son realizadas por un examinador entrenado y se usa una ecuación población específica el error de la determinación de la grasa corporal no es mayor de 5%.

Existen escalas gráficas para estimar el grado de exceso de peso según el grosor de los pliegues cutáneos. A continuación mostramos dos gráficas aplicables a niños y adolescentes, según el sexo.

VALORACIÓN DE LA MAGNITUD DE TEJIDO ADIPOSO A PARTIR DEL GROSOR DEL PLIEGUE TRICIPITAL EN VARONES DE ACUERDO A SU EDAD.

VALORACIÓN DE LA MAGNITUD DE TEJIDO ADIPOSO A PARTIR DEL GROSOR DEL PLIEGUE TRICIPITAL EN MUJERES DE ACUERDO A SU EDAD.

LA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL.

Otra medida antropométrica de utilidad para la definición y clasificación de la obesidad es la circunferencia abdominal (CA). Esta medida permite identificar personas que tienen la denominada obesidad central o androide en la que existe una acumulación de exceso de tejido graso en el tronco y en el abdómen, particularmente a nivel visceral. La acumulación de grasa a nivel central es un predictor independiente de morbilidad: dislipidemias, enfermedades cardiovasculares (Janssen 2004). Además, la obesidad central esta asociada con complicaciones metabólicas como la resistencia a la insulina, diabetes tipo 2, que caracterizan al llamado síndrome metabólico (Despres 2006). La CA se mide con una cinta no distensible colocada en el plano horizontal a la altura de la cresta iliaca (Hammond 2004). En cuanto a los valores de la CA, se ha demostrado que en adultos con IMC entre 25 a 34.9 kg/m2 y con una CA > 102 cm en los hombres y > 88 cm en las mujeres, el riesgo de desarrollar ECNT es mayor (Janssen 2002). En sujetos con IMC > a 35 kg/m2 la CA es de uso menor puesto que casi todos los individuos con este nivel de obesidad tienen valores de CA alterados.

Los valores de CA indicados no son de uso universal, pues al igual que el IMC, en las poblaciones de Asia Oriental los puntos de corte son menores: valores > 80 cm para los hombres y > 90 cm para las mujeres son considerados anormales (Gallagher 2000) Para los sudamericanos y cetroamericanos, hasta no tener definiciones más específicas, el consenso mundial decidió adoptar estos puntos de corte para nuestras poblaciones. El IMC y la CA, dos sencillos métodos antropométricos, cuando los asociamos, permiten valorar mejor a las personas con exceso de peso, a un bajo costo y de manera confiable. Por otro lado, estas mismas medidas son útiles para monitorear la efectividad del tratamiento del exceso de peso. Por lo expuesto es necesario que el personal de salud en todos los niveles esté familiarizado con estos procedimientos para las correspondientes evaluaciones tanto a nivel individual como colectivo. EL INDICE CINTURA - CADERA

Este índice es otra herramienta utilizada para valorar obesidad en adultos. Resulta de dividir el valor de la circunferencia de la cintura por el de la circunferencia de la cadera. Valores mayores a 1.0 en hombres y a 0.8 en mujeres significan obesidad. EVALUACION DEL GRADO DE MADURACION SEXUAL

En los niños y niñas mayores de 10 años es importante considerar el grado de desarrollo sexual debido a que en la pubertad los cambios de la composición corporal, del peso, y la talla, se asocian principalmente a la edad biológica y en menor grado a la edad cronológica. Para esto se hace necesario incorporar los estadíos de Tanner. . Recordemos que existe evidencia clara sobre la relación íntima de la maduración sexual temprana y la obesidad en mujeres y se considera que la maduración sexual se constituye en la causa más importante de los niveles de adiposidad. (Burrows, R.; Díaz, N.; Muzzo, S.; “Variaciones del IMC de acuerdo al grado de desarrollo puberal alcanzado”. Revista Med. Chile: 2004; 132: 13631368.) IMPEDANCIA BIOELÉCTRICA

Una forma bastante precisa de diagnosticar obesidad en todas las edades es midiendo el porcentaje de grasa corporal mediante la técnica llamada análisis de impedancia bioeléctrica (BIA). Para el efecto se usa un monitor de grasa corporal, que es un aparato parecido a la balanza común y corriente que utilizamos para pesarnos. La diferencia radica en que al poner los dos pies descalzos en este monitor, este dispara una señal eléctrica -de poca intensidad- la cual recorre por el cuerpo y encuentra una cierta resistencia (impedancia) al atravesar tejidos grasos. La resistencia será mayor mientras mayor sea el porcentaje de grasa contenido en el organismo; el porcentaje aparece registrado en el monitor. OJO La técnica BIA mide la resistencia del cuerpo a la conducción de corriente eléctrica de baja intensidad. La impedancia es inversamente proporcional al contenido de agua corporal: a mayor agua corporal y masa magra menor impedancia. A través de esta metodología logramos medir el 40

agua corporal total y sus dos compartimentos: líquido intracelular y extracelular. En base a esta información y a través de ecuaciones de regresión se puede predecir el contenido graso. Como recomendación se deben emplear ecuaciones para población-específica o se puede usar las ecuaciones aportadas por el fabricante del equipo o en el mejor de los casos seleccionar una ecuación ideal. Los equipos mano/mano o pie/pie tienen la desventaja de poporcionar información únicamente de la resistencia en extremidades superiores e inferiores, respectivamente. Los equipos bipolares o tetrapolares pie/mano estiman la resistencia en el hemicuerpo derecho o izquierdo por lo que con mayor certeza miden la bioimpedancia coroporal. Entre las ventajas de BIA tenemos que debido a que sus equipos son portátiles tienen una alta aplicabilidad en terreno; requiere mínima colaboración del paciente, técnica totalmente inocua y no invasiva; resultado rápido, ecuaciones de predicción desde preescolares hasta adulto mayor y permiten alta reproducibilidad.

HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.

Sin duda que una buena historia clínica es el instrumento básico para diagnosticar y orientar adecuadamente las soluciones ante los problemas de salud. La obesidad no es una excepción. La anamnesis: al realizar la historia personal y familiar hay que informarse del nivel socio-económico y familiar y preguntar al enfermo con obesidad acerca de antecedentes de exceso de peso en su familia, padres, abuelos, hermanos y especialmente averiguar si estos han tenido enfermedades como diabetes tipo 2, hipertensión arterial, infarto cardíaco, accidente cerebro vascular, enfermedades de las articulaciones (osteoartropatías), enfermedades de la vesícula biliar (colelitiasis), cáncer, problemas con la tiroides (hipotiroidismo) y otras glándulas endócrinas (suprarrenales/Cushing; ovarios/hirsutismo). Del mismo paciente y de sus allegados hay que obtener información relativa a las costumbres en el comer, beber, fumar y acerca de los hábitos sedentarios. En los niños obesos a más de conocer si hay historia familiar de obesidad y cuáles son los hábitos alimenticios y de actividad física del niño, es importante saber si son hijos únicos, sobreprotegidos (comen lo que quieren y cuando quieren); si evitan el desayuno pero consumen todo tipo de refrigerios en la escuela (se hartan de refrigerios no saludables) y si ambos padres, por razones de trabajo u otras, no están presentes en la casa durante los tiempos de comida; identificar las características de quien alimenta al niño; conocer los alimentos altos en calorías y bajos en valor nutricional que pueden ser reducidos, reemplazados o eliminados. En actividad física identificar las barreras para caminar o montar bicicleta; evaluar el tiempo empleado en juegos; evaluar los recreos escolares y las horas de educación física; evaluar las actividades después de la escuela y el fin de semana; estimar el tiempo frente al televisor, videojuegos; cintas de video y DVDs. . En las mujeres hay que averiguar sobre trastornos menstruales, embarazos que cursaron con hipertensión, historia de abortos y de nacimiento de niños con exceso de peso.

El examen físico: a más de la antropometría, acerca de la cual hemos tratado con cierta amplitud en páginas anteriores, el enfermo debe ser sometido a un examen físico completo, profundizando en la búsqueda de aquellos signos que adviertan de la presencia del síndrome metabólico y de problemas diabéticos, cardíacos, pulmonares, vasculares, osteoarticulares. En los niños hay que buscar alteraciones ortopédicas que cursan con la obesidad como el pie plano y otras que limitan las posibilidades de realizar ejercicios físicos y deportes, incrementando las actitudes sedentarias en el niño El laboratorio: resulta un auxiliar diagnóstico valioso; el especialista solicitará pruebas de química sanguínea, perfil lipídico, insulina y niveles de glucosa y eventualmente otros exámenes, por ejemplo pruebas de tiroides u otras, dependiendo de la condición del paciente.

5. ¿A QUIÉNES AFECTA LA OBESIDAD? La obesidad es una epidemia que puede afectar a todos, sin distinción de edad, sexo, ni condición económica o social.

Unas 1.200 millones de personas en el mundo tienen exceso de peso y de éstas, 250 millones sufren de obesidad. En general es más frecuente en las mujeres adultas y, en algunas sociedades, en las mujeres de sectores sociales de bajos ingresos. La obesidad es actualmente uno de los mayores problemas de salud pública a nivel mundial, tanto en los países industrializados como en los otros (James 2004, Baker 2005, Smyth 2006). En las últimas décadas el número de personas con exceso de peso -sobrepeso y obesidad- se ha incrementado marcadamente en la mayoría de sociedades, lo que dio lugar para que desde 1997 la obesidad sea considerada un problema de salud pública con características epidémicas. En E.U.A. el incremento de sobrepeso y obesidad ha sido muy marcado. A inicios del Siglo XXI, el 30% de ciudadanos de ese país tenían obesidad y el 64% sobrepeso (Ogden 2002, Ogden 2006). El incremento en el número de personas con exceso de peso ocurrió tanto en hombres como en mujeres en todos los grupos étnicos estudiados. En la misma época, en varios países de América Latina como Argentina, Colombia, México, Paraguay, Perú y Uruguay se estimó que aproximadamente el 50% de la población tenía sobrepeso y el 15% obesidad. (Eberwine 2002). El problema se concentra en las ciudades donde se expresan, con mayor intensidad y frecuencia, diversas manifestaciones de las transformaciones económicas y sociales, tecnológicas, culturales, epidemiológicas, alimentarias y nutricionales que son el telón de fondo del escenario de la obesidad.

EL EXCESO DE PESO EN TEMPRANAS EDADES DE LA VIDA

Es muy preocupante el hecho de que cada vez sean más numerosos los niños, adolescentes y jóvenes afectados por sobrepeso y obesidad, independientemente de su condición social. 43

(Gutiérrez-Fisae 1999, Nicols 2003, Yépez 2005a, Smyth 2006).

Actualmente hay el doble de niños con sobrepeso en los E.U.A. que hace veinte años. En el mismo país, en niños y adolescentes de entre 6 y 17 años, se han registrado diferencias según su origen: los hispanos/mexicanos son más obesos (17%) que los negros (12%) y estos lo son más que los blancos (10%). (Bowman 2003) En Sudamérica, Chile mostró que la proporción de varones escolares obesos creció de 6.5% en 1987 a 13.1% en 1996 y actualmente alcanza casi a un 20 % de ellos, que en las mujeres se incrementó de 7,7% a 14,7% (INTA 2005). En México y Perú, uno de cada cuatro niños de edades comprendidas entre 4 y 10 años tiene sobrepeso (OPS 2003). En el Ecuador, 14 de cada 100 escolares de 8 años tuvo exceso de peso en el 2001 (Aguilar 2001) y 22 de cada 100 adolescentes en el 2006 (Yépez 2006). A estas impactantes realidades ecuatorianas nos referiremos ampliamente en otro capítulo. Está demostrado que un tercio de los pre-escolares y la mitad de los escolares con obesidad serán adultos obesos y estarán expuestos a un alto riesgo de padecer diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular e hipertensión arterial (Dietz 2005)

La obesidad en la infancia y adolescencia es un factor pronóstico de la obesidad en el adulto; se sabe que el 80% de los adultos con obesidad severa iniciaron su estado de obesos durante la adolescencia.

PERÍODOS DE LA VIDA QUE RESULTAN CRÍTICOS PARA EL DESARROLLO DE OBESIDAD.

Es natural que los niños y adolescentes aumenten de peso conforme crecen, puesto que normalmente con el crecimiento aumentan el tamaño y volumen de sus huesos, de sus músculos y, por supuesto, la cantidad de masa grasa. Sin embargo, se han señalado tres períodos que resultan críticos para el desarrollo de obesidad (Dietz 1994): -

el prenatal, el de los 5 a 7 años, y, el de la adolescencia, especialmente en las mujeres.

La desnutrición del niño que empieza durante el embarazo, especialmente después de los siete meses de gestación, es un factor que podría llevar a la obesidad. Sucede que si estos niños son sobrealimentados durante los dos primeros años de su vida, modifican sus mecanismos de control del apetito que están situados en el cerebro, lo que, al pasar de los años, aumenta la susceptibilidad al desarrollo de sobrepeso y obesidad. De manera que hay que evitar la sobrealimentación postnatal en estos niños.

Cuando un estímulo o riesgo opera durante estos periodos críticos el individuo experimenta una “programación” o “huella metabólica” que provoca una alteración permanente de determinados órganos y en el caso que nos ocupa acarrea en el largo plazo alteraciones en el perfil lipídico, presión arterial y tolerancia a la glucosa. Efectivamente, los recién nacidos de peso bajo en la vida adulta presentan mayores prevalencias de Síndrome Metabólico. De igual manera, los recién nacidos de talla pequeña y perímetro cefálico menor presentan posteriormente alteraciones del perfil lipídico. (Eriksson, J.G.; Forsen, T.; Tuomilehto, J.; Winter, P.D. Osmond, C.; Barrer, D.J. “Catch-up growth in childhood and death from coronary heart disease: longitudinal study” BMJ 1999; 318: 427-31) Pero no son únicamente los niños con peso bajo para la edad gestacional los que se afectan. El peso al nacimiento tiene un doble comportamiento con respecto al exceso de peso posterior. Tanto el peso bajo al nacimiento (< 2500 g) e incluso menor a 3000 g, como los niños de peso alto al nacimiento (> 4000 g), por diferentes caminos y con sus particularidades metabólicas muestran una relación con el padecimiento de obesidad en etapas posteriores de la vida. Cuando las embarazadas sufren de desnutrición o bajo aporte energético-proteíco durante la primera mitad de su embarazo se incrementa notablemente el riesgo de obesidad de sus hijos cuando estos son adultos jóvenes. El riesgo es menor cuando estos factores se presentan en el último trimestre del embarazo. Añádase que el tipo de obesidad que tiene el antecedente en etapas tempranas de la vida es principalmente central o troncular. (Leeson, C.; Whincup, P.; Cook, D.; Donald, A.; Papcosta, O.; Lucas, A.; Deanfield, J.: “Flow-mediated dilation in 9-11 years old children. The influence of intrauterine and childhood factors”. Circulation 1997; 96: 2233-38).

Los niños y niñas que nacen con desnutrición intraútero y que son sobrealimentados en la época postnatal, cuando adultos sufren de enfermedades crónicas no transmisibles como diabetes tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad coronaria. Un factor digno de ser mencionado es el que tiene que ver con la lactancia materna. La información que se tiene hasta el momento parece indicar que la lactancia materna resulta un factor protector para el aparecimiento de obesidad, señalándose además que a mayor tiempo de amamantamiento menor presencia de obesidad. Por el contrario, la alimentación artificial con fórmulas ocasiona que los niños tengan mayor aporte energético y por lo tanto mayor ganancia de peso frente a los niños alimentados al pecho. El exceso de peso que se detecta a los 5 – 7 años y aquel que se hace evidente en la adolescencia debe ser corregido para impedir que asimismo, ese niño o ese adolescente se convierta en un joven y un adulto obeso, propenso a presentar las mismas enfermedades crónicas mencionadas. ¿Un niño regordete es un niño sano? La idea de que un niño regordete es un niño sano, ya no puede ser aceptada. Las enfermedades crónicas no transmisibles que se originan en la niñez y adolescencia se convierten en problemas que inhabilitan significativamente a los jóvenes y adultos para el trabajo productivo, gravando sustancialmente los ingresos familiares y los presupuestos estatales en todo el mundo.

LA OBESIDAD EN LA POBREZA

En este tema tenemos que circunscribirnos al caso de los niños, niñas y adolescentes ecuatorianos que han sido los grupos de población en que hemops concentrado nuestro interés. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en los niños y adolescentes ecuatorianos es similar a la detectada en otros países latinoamericanos (Raguinsky) y es significativamente menor a la que se registra en los Estados Unidos de Norteamérica (Ogden 2002). Es un hecho evidente que la riqueza de que gozan buena parte de los habitantes de los países industrializados se asocia, entre otros males, con la obesidad. La obesidad es patrimonio de los sectores medios y altos de la sociedad, se decía en el Ecuador, sin tener evidencias. Nuestros estudios permiten afirmar que en el Ecuador hay obesidad entre los pobres. Veamos la situación en el estudio nacional más reciente, el de los adolescentes de área urbana (Yépez 2006) : si admitimos que aproximadamente la mitad de los adolescentes ecuatorianos vive en condiciones de pobreza, y que, en general, los adolescentes que provienen de familias empobrecidas se educan en planteles del sistema público, en ellos encontramos una prevalencia de exceso de peso del 18.8%. La prevalencia ciertamente es todavía mayor (25.3%) en los colegios pensionados de régimen privado. Es evidente entonces que en el Ecuador el exceso de peso afecta no solamente a los adolescentes de familias de medianos y altos ingresos del área urbana, sino que también la sufren los adolescentes provenientes de familias pobres de las ciudades, cuestión que ha sido reportada en otros países empobrecidos (Martorell 2000). Presumimos que el menor nivel socio económico de las familias pobres determina que consuman alimentos densamente energéticos, que son más baratos (arroz, papas y fideos); que limiten sustancialmente el consumo de frutas, que son caras; y, que no tengan sino un muy limitado acceso a centros de recreación seguros, a clubes deportivos dotados con facilidades para actividad física: canchas, piscinas, etc., que en el Ecuador son administrados privadamente y exigen cuotas de membresía. Cabe pronosticar que los adolescentes con obesidad, pobres y habitantes de las zonas urbanas del país, sufrirán no solamente de importantes deficiencias nutricionales (i.e. hambre oculta) coexistiendo con la obesidad, sino que estarán en mayor riesgo de presentar las manifestaciones del síndrome metabólico y sufrir de ECNT (Cook, 2003). Estos son tópicos que exigen ser investigados en el Ecuador. En países de mayor desarrollo ya se demostró que la frecuencia de hipertensión arterial -un componente del síndrome metabólico- fue mayor en niños y adolescentes de planteles públicos en comparación con privados (Menghetti, 2006). Otra cuestión de sumo interés en el Ecuador contemporáneo que deberá ser investigada se relaciona con la masiva migración de los progenitores que ocurre en el país, cuestión que se articula visiblemente con un creciente grado de autonomía de los adolescentes abandonados, lo que les induce a cambios en sus modos de vida; entre ellos, modificaciones en el patrón de consumo de alimentos y por ende en la composición de la dieta y en el régimen de actividad física, con marcada tendencia al sedentarismo.

¿CUÁL ES LA MAGNITUD DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN EL ECUADOR?. Hasta comienzos del Siglo XXI en el Ecuador no había un solo estudio nacional representativo que informe de la magnitud y características del exceso de peso (sobrepeso y obesidad) en niños, adolescentes, jóvenes, adultos ni ancianos. Es a partir del 2000 que realizamos en el país los primeros estudios de carácter nacional, para establecer específicamente la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en escolares y en adolescentes. La investigación en escolares fue un estudio ejecutado como tesis de graduación por maestrantes en alimentación y nutrición de la Universidad Central 1, dirigidos por el autor. La investigación en adolescentes fue un proyecto propuesto por el autor a la Fundación para la Ciencia y la Tecnología, FUNDACYT 2, aprobado y financiado por la Fundación y ejecutado con la colaboración de otro grupo de estudiantes de la Maestría de Alimentación y Nutrición de la misma Universidad 3.

EL ESTUDIO NACIONAL EN ESCOLARES

El estudio en escolares se hizo en el 2001. El universo estuvo constituido por 93.105 niños y niñas de 7.5 a 8.5 años de edad de 2121 escuelas públicas y privadas de ocho ciudades: Ambato, Cuenca, Guayaquil, Manta, Machala, Santo Domingo de los Colorados y Quito. La muestra representativa nacional estuvo conformada por 1866 escolares. Para diagnosticar sobrepeso y obesidad se midió el peso y la talla y se calculó el Índice de Masa Corporal. Fueron diagnosticados con sobrepeso los niños que tuvieron un percentil situado entre 85 y <95. Los que tuvieron un percentil igual o mayor que 95 se diagnosticaron con obesidad.

Diana Aguilar, Edelina Alarcón, Argentina Guerrón, Pablo López, Soledad Mejía y Linda Riofrío. Proyecto PIC-106/FUNDACYT. 3 Ricardo Checa, Joanna Granda, Gabriela Loza, Catherine Paredes y Julieta Robles. 2

Los resultados principales fueron: Tabla 4. Prevalencia de sobrepeso y obesidad por IMC en niños escolares de 8 años del área urbana. Ecuador 2001 Prueba de significación (t-test) Sobrepeso u obesidad

Sexo

Región Ciudad

Obesidad

Solo con sobrepeso

Masculino

12.2

5.4

6.9

Femenino

15.4

5.0

10.5

Costa

15.9

5.6

10.3

Sierra

11.0

4.5

6.5

Guayaquil

16.6

5.9

10.7

Quito

9.6

3.9

5.7

Sobrepeso u obesidad

Obesidad

Solo con sobrepeso

0.04379

0.0055

0.0020

0.0030

0.0002

0.009

0.0010

Fuente y elaboración: Maestría en Alimentación y Nutrición. Ecuador 2001

Otros hallazgos de interés los destacamos a continuación: a) prevalencia de exceso de peso: 14%: 8% con sobrepeso y 6% con obesidad b) incide especialmente en los niños de las escuelas privadas (20.6%), pero está presente también en las escuelas públicas (10.4%); y, c) el exceso de peso (sobrepeso + obesidad) alcanzó prácticamente la misma magnitud que el bajo peso (16%) en los niños de la muestra. Los gráficos que se presentan a continuación ilustran los principales hallazgos:

PREVALENCIA DE SOBREPESO Y OBESIDAD EN NIÑOS (8 AÑOS), AMBOS SEXOS, AREA URBANA. ECUADOR 2001

16 14 12 10 8

8,7

5,3

2 0 Sobrepeso / Obesidad

Obesidad

Sobrepeso

PREVALENCIA DE SOBREPESO/OBESIDAD, EN ESCOLARES, 8 AÑOS POR TIPO DE ESCUELA. PARTICULAR O FISCAL Y POR SEXO. ECUADOR 2001

20,6

PARTICULAR

FISCAL

10,4

15,4

FEMENINO

MASCULINO

12,2

16,0

COSTA

SIERRA

11,0

También se pudo detectar que los niños y niñas del grupo estudiado pertenecientes a la jornada vespertina mostraron una mayor prevalencia de sobrepeso/obesidad (17.3%) que los de la jornada matutina 13%. Uno de los aspectos que llamo la atención fue encontrar que los niños y niñas de escuelas fiscales que eran beneficiarios del Programa Nacional de “Alimentación Escolar” y que recibían desayuno y/o almuerzo escolar, mostraron que 11% de ellos tenían sobrepeso/obesidad frente a un 5% de sus pares que cursaban en planteles fiscales pero que no eran beneficiarios del Programa. Cuando se busco determinar los factores posibles que expliquen la situación detectada encontramos que el sedentarismo, expresado por las horas que los niños pasan mirando la televisión, se constituye en un agente de causalidad con gran peso. Efectivamente, en promedio los niños gastan casi un día de la semana a mirar televisión: Promedio de horas de TV/semana en escolares de 8 años. Ecuador 2001. TV horas/semana Media DS Masculino 22,1* 9,7 Sexo Femenino 24,7* 14,3 Costa 22,9* 9,2 Región Sierra 24,5* 15,6 Fiscales 21,9** 9,2 Tipo sostenimiento Particulares 26,9** 16,6 TOTAL Media 23,6 12,5 * P ns ** P < 0.05 El grupo de los niños y niñas con obesidad y que miran la televisión mas de 28 horas a la semana fue 7 veces superior comparado con los niños con obesidad y que tan solo miran menos de 14 horas semanal (recomendación internacional). En relación al consumo de alimentos pudimos detectar que cuatro de cada diez niños del estudio superan la ingesta recomendada de grasa (la recomendación es no superar el 30% de la ingesta energética total como grasa). Con respecto al consumo de grasas y aceites añadidos a los alimentos, los niños y niñas con obesidad en promedio ingieren más productos de este tipo que los que se recomiendan y el tipo de aceites añadidos en su totalidad es a base de grasas saturadas, especialmente aceite de palma.

EL ESTUDIO NACIONAL EN ADOLESCENTES.

El estudio en adolescentes se realizó en el 2006. El universo estuvo constituido por 503.488 alumnos matriculados en 1268 colegios de doce ciudades del país. La muestra nacional, representativa, se conformó con 2829 adolescentes de ambos sexos, (1.368 varones y 1461 mujeres), de 12 a <19 años, habitantes de área urbana de seis ciudades de la Costa: Esmeraldas, Manta, Portoviejo, Machala, Quevedo, Guayaquil y seis de la Sierra: Loja, Cuenca, Riobamba, Ambato, Quito e Ibarra. Los adolescentes de la Costa matriculados en 51

60 colegios públicos y privados sumaron 1.435 y 1.394 los matriculados en otros 60 colegios de la Sierra, igualmente públicos y privados. El diagnóstico de sobrepeso y obesidad se realizó con los mismos parámetros que los señalados para el caso de los escolares. Los resultados principales fueron: ESTADO NUTRICIONAL DE LOS ADOLESCENTES ECUATORIANOS DE AMBOS SEXOS, DE 12 A <19 AÑOS, HABITANTES DE AREA URBANA ECUADOR 2006.

Región TOTAL

Estado nutricio nal Total

Bajo peso Normal Sobre peso Obesidad

472 1755 391 211 2829

% 16.8 62.0 13.7 7.5

Sexo

Costa

Sierra

Hombre

Mujer

262 818 199 156 1435

210 937 192 55 1394

270 813 163 122 1368

202 942 228 89 1461

12-14 años 285 1035 243 132 1695

Edad 15-16 años 118 444 95 56 713

Tipo de colegio 17-18 Fiscal Particular años 69 319 153 276 1135 620 53 229 162 23 110 101 421 1793 1036

PREVALENCIA DE SOBREPESO Y OBESIDAD EN ADOLESCENTES SEGÚN SEXO, REGIÓN GEOGRÁFICA EN QUE HABITAN Y TIPO DE COLEGIO AL QUE ASISTEN. ECUADOR, 2006 VARIABLE

Sexo Masculino

23,1 (n=1 368)

Sexo Femenino

21,5 (1 461)

Región Costa

26,3 (1 435)

O.R.

I.C. 95%

0.315

1.10

0.92-1.32

1.65

1.38-1.99

1.46

1.22-1.76

0.000 Región Sierra

17,7 (1 394)

26,1 es 15.6 lo correcto (1 036) 19,4 es 12.7 lo Colegio Público correcto (1 793) O. R.= razón de productos cruzados I. C. = intervalo de confianza Colegio Privado

0.000

Dr. Manuel Baldeon : favor calcular nuevamente P, OR e IC para colegios

NÚMERO DE HORAS SEMANALES QUE LOS ADOLESCENTES CON OBESIDAD SE DEDICAN A MIRAR TELEVISIÓN SEGÚN SEXO, REGIÓN GEOGRÁFICA EN QUE HABITAN Y TIPO DE COLEGIO AL QUE ASISTEN. ECUADOR, 2006 Variable

Horas

Sexo Masculino

30,1

0.674 Sexo Femenino

29,4

Región Costa

32,2 0.003

Región Sierra

23,8

Colegio Privado

28,3 0.127

Colegio Público

31,7

FRECUENCIA DE CONSUMO SEMANAL DE ALIMENTOS HIPOCALÓRICOS EN ADOLESCENTES DE PESO NORMAL Y CON OBESIDAD. ECUADOR, 2006 ALIMENTOS  

Frutas Verduras y hortalizas

PESO NORMAL

OBESIDAD

4.0 2.5

2.6 1.8

0.001 0.065

FRECUENCIA DE CONSUMO SEMANAL DE FRUTAS Y VEGETALES POR LOS ADOLESCENTES CON OBESIDAD, SEGÚN SEXO, REGIÓN GEOGRÁFICA EN QUE HABITAN Y TIPO DE COLEGIO AL QUE ASISTEN (VECES POR SEMANA). ECUADOR, 2006 VARIABLE

FRUTAS

VEGETALES

Sexo Masculino Sexo Femenino P

2,2 3,0 0.000

2,7 3,3 0.000

Región Costa Región Sierra P

3,3 4,1 0.000

2,8 3,8 0.002

Colegio Público Colegio Privado P

2,3 2,1 0.470

2,2 2,2 0.978

En cuanto al exceso de peso destacamos: a) prevalencia de sobrepeso y obesidad: 21.2% : 13.7% con sobrepeso 7.5% con obesidad; b) mayor en los varones (23.1%) que en las mujeres (21.5%); c) más frecuente en la Costa (26.3%) que en la Sierra (17.7%); d) afecta más a los adolescentes de colegios privados (15.6%) que de públicos (12.7%); y, e) en los adolescentes de la muestra, el exceso de peso (sobrepeso + obesidad) superó al bajo peso (16.8%)

Gráficamente, los resultados del estudio nacional de adolescentes se expresan así:

PREVALENCIA DE SOBREPESO/OBESIDAD EN ADOLESCENTES SEGÚN SEXO. ECUADOR, 2006

23,1 %

MASCULINO

21,5 %

FEMENINO

PREVALENCIA DE SOBREPESO/OBESIDAD EN ADOLESCENTES DE AMBOS SEXOS SEGÚN REGION GEOGRAFICA. ECUADOR, 2006

26,3 %

COSTA

17,7 %

SIERRA

PREVALENCIA DE SOBREPESO/OBESIDAD EN ADOLESCENTES DE AMBOS SEXOS SEGÚN TIPO DE COLEGIO: PUBLICO O PRIVADO. ECUADOR, 2006

25,2 %

PRIVADO

PUBLICO

18,8 %

COEXISTENCIA DEL PESO BAJO CON EL EXCESO DE PESO EN NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES.

Los dos estudios nacionales ponen en evidencia que en el Ecuador, en los primeros años del Siglo XXI, el problema nutricional más acuciante ya no es solamente la desnutrición; el sobrepeso y la obesidad se suman a los males que agobian a la población desde tempranas etapas de la vida. El Ecuador contemporáneo soporta esta doble carga social. Los datos que resumimos en estas páginas dicen claramente que el bajo peso es todavía el problema dominante en los escolares y que el exceso de peso ya predomina en los adolescentes. Es evidente que los dos problemas coexisten en ambos grupos. La coexistencia no implica transición como algunos pretenden; significa que los dos problemas se están dando simultáneamente en la sociedad ecuatoriana. 55

OTROS ESTUDIOS.

En los estudios que publica con regularidad el...................................... con regularidad no hay encuestas nacionales que se conozca

OBESIDAD EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA

La Encuesta Demográfica y de salud materno infantil de 2004 (ENDEMAIN 2004) informó de la distribución porcentual del índice de masa corporal en mujeres ecuatorianas, no embarazadas y que tenían al menos un hijo(a) menor de 5 años al momento de la encuesta. Las investigaciones arrojaron estos resultados: SOBREPESO Y OBESIDAD EN MUJERES NO EMBARAZADAS, MADRES DE NIÑOS < 5 AÑOS. ECUADOR 2004

REGION Y AREA TOTAL PAIS COSTA SIERRA AMAZONIA INSULAR AREA URBANA AREA RURAL SP: OB: Fuente:

SP 40.4 39.8 41.8 35.0 44.2 40.4 40.4

OB 14.6 16.5 12.4 15.0 17.4 16.4 12.1

N (casos) 3841 1469 2051 242 79 1983 1858

Sobrepeso IMC 25 – 29.9 Obesidad IMC > = 30.0 ENDEMAIN, 2004

Queremos destacar que al igual que en el caso de los niños y adolescentes, el exceso de peso afecta también a las mujeres más pobres; no solamente a quienes pertenecen a estratos medios y altos. SOBREPESO Y OBESIDAD EN MUJERES NO EMBARAZADAS, MADRES DE NIÑOS < 5 AÑOS. ECUADOR 2004

QUINTIL ECONOMICO 1 (más pobre) 2 3 4 5 (más rico) SP: OB: Fuente:

N (casos)

38.2 38.3 41.8 41.8 47.1

12.9 13.8 14.7 18.2 15.6

1232 909 745 573 382

Sobrepeso IMC 25 – 29.9 Obesidad IMC > = 30.0 ENDEMAIN, 2004

Entre 1988 y 2000 se realizaron algunos estudios, casi todos puntuales, representativos de sí mismos. En el siguiente cuadro se resumen algunos de ellos. ANALISIS DE LAS CONTRIBUCIONES CIENTIFICAS ECUATORIANAS AL TEMA DE LA OBESIDAD EN LA POBLACION NACIONAL (1988-2000)

MSP: Impacto de los problemas nutricionales en la salud publica

Nutrición y Adolescencia

¿A QUÉ SE ATRIBUYE EL EXCESO DE PESO DE LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES ECUATORIANOS? Muchos factores podrían estar involucrados en el sobrepeso y la obesidad de niños, niñas y adolescentes ecuatorianos. No descartamos los biológicos, genéticos, hereditarios y los relacionados con el peso al nacer, pero privilegiamos los de orden económico, social y cultural que harían que las familias ecuatorianas y particularmente los niños y adolescentes, tengan hábitos alimenticios no saludables (por ejemplo, no comer verduras) y hayan adoptado hábitos sedentarios (por ejemplo, dedicar largas horas a la televisión, video-juegos, internet, etc). Por lo señalado, en las dos investigaciones nacionales que realizamos con aval de la Universidad Central en niños y adolescentes y cuyos principales resultados destacamos en el capítulo precedente, estudiamos el comportamiento de los escolares y colegiales en relación a las dos cuestiones mencionadas. En cuanto al consumo de alimentos, concentramos nuestro interés en el consumo de refrigerios durante la jornada escolar. En lo relativo a hábitos sedentarios, investigamos el hábito de mirar televisión. Por su parte, la SECIAN y la OPS, propiciaron sendos estudios locales sobre los mismos temas en las ciudades más grandes del país: Guayaquil (Montalván 2005), Quito (Alvear 2005) y Cuenca (Segarra 2006), Los resultados provenientes tanto de las investigaciones nacionales cuanto de los estudios locales permiten consolidar los siguientes hallazgos.

INGESTA ENERGÉTICA.

INGESTA CALORICA DIARIA EN ESCOLARES DE 8 AÑOS DE EDAD. ECUADOR 2006

Niños con obesidad Niños con peso normal

2078 C 1655 C

No caben comentarios puesto que los datos hablan contundentemente por sí solos.

CONSUMO DE REFRIGERIOS Y BEBIDAS.

REFRIGERIOS DE MAYOR CONSUMO POR NIÑOS Y ADOLESCENTES ECUATORIANOS DURANTE LA JORNADA ESCOLAR. ECUADOR 2005-2006

1 2 3 4 5 6 7 8

Producto Papas fritas Galletas y “snacks” Sánduches (jamón, queso) Arroz Salchipapas Hamburguesas y “hot dogs” Pan Chocolates y caramelos

Porcentaje 15.8 12.6 11.9 8.5 6.3 4.0 2.9 2.7

BEBIDAS DE MAYOR CONSUMO POR NIÑOS Y ADOLESCENTES. ECUATORIANOS DURENTE LA JORNADA ESCOLAR. ECUADOR 2005 - 2006

1 2 3 4 5 6

Producto Gaseosas Jugos (no naturales) Agua Bolos Coladas Limonada

Porcentaje 35.2 25.2 16.0 4.7 2.6 2.0

CONSUMO DE FRUTAS, VERDURAS Y HORTALIZAS.

FRECUENCIA DE CONSUMO SEMANAL DE ALIMENTOS SALUDABLES POR ADOLESCENTES ECUATORIANOS CON PESO NORMAL Y CON OBESIDAD. ECUADOR 2006

 

Alimentos (Nº veces/sem) Frutas Verduras y hortalizas

Peso normal 4.0 2.5

Obesidad 2.6 1.8

P 0.001 0.065

LA VENTA DE REFRIGERIOS EN ESCUELAS Y COLEGIOS

En una encuesta realizada a administradores de tiendas (“bares”) que venden refrigerios en los planteles educativos se les preguntó ¿qué vende con más frecuencia y cuánto cuesta? (Alvear 2006)

Un análisis de los resultados aporta esta información: ALIMENTOS DENSAMENTE ENERGETICOS CONSUMIDOS CON MAS FRECUENCIA EN LOS BARES ESCOLARES DE LA CIUDAD DE QUITO Y COSTO POR PORCION (USD $) ECUADOR 2006

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

ALIMENTOS EXPENDIDOS Mote con chicharrón Arroz con embutidos Papas frita Vaso Cola (gaseosa) Salchipapa Pizza Donas Mote con hornado Papa con librillo Papas con cuero “Hot dog”

COSTO PROMEDIO 0,50 0,50 0,50 0,15 0,50 0,25 0,10 0,30 0,30 0,30 0,50

COROLARIO.

Los estudios confirmaron lo que se conocía empíricamente: los niños y adolescentes ecuatorianos, al igual que sus familias, son malos consumidores de frutas y peor de verduras y hortalizas. Los escolares obesos ingieren diariamente una cantidad de calorías significativamente superior que los de peso normal. La tesis de que los adolescentes con exceso de peso consumen menos frutas, verduras y hortalizas que los adolescentes con peso normal, se confirmó. Los resultados, en cuanto al consumo de refrigerios tanto de los dos estudios nacionales cuanto de los estudios locales invitan a preconizar que para investigaciones futuras no habría que concentrar la atención estrictamente en el consumo de alimentos de alta densidad energética -cosa que ha sido lo habitual- pues parece que este no es el único factor alimentario involucrado en el sobrepeso y obesidad, sino que ……OJO se interrumpe el párrafo.

El exceso de peso debería atribuirse también al limitado consumo de alimentos de baja densidad energética: frutas, verduras y hortalizas Esta cuestión históricamente ha sido -y sigue siendo- un hábito distintivo de la mayoría de familias ecuatorianas, hábito malsano del que no se excluyen niños ni adolescentes. De manera que, alcanzar la recomendación hecha por la Organización Mundial de La Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) de ingerir cinco raciones diarias (400 g) de frutas y verduras, será tarea ardua no solamente para los sectores que se ocupan de la nutrición, la educación y la salud pública, sino también para los agricultores y horticultores, comerciantes y consumidores, y, por supuesto para el sector financiero, público y privado, cuya responsabilidad en cuestiones de disponibilidad, accesibilidad, asequibilidad, igualdad, sostenibilidad y mercadeo de frutas y verduras es innegable. En otra dimensión, es por demás evidente la necesidad de trabajar con los responsables de las tiendas que expenden refrigerios en escuelas y colegios del país, a fin de superar los problemas detectados, particularmente en lo relacionado con la oferta, demanda y mercadeo de refrigerios y bebidas saludables. Sobre este tema específico nos ocuparemos más adelante.

EL HÁBITO DE MIRAR TELEVISION.

Se estudió el número de horas semanales que los niños y adolescentes se dedican a mirar televisión. Se estableció que 14 horas por semana (2 horas diarias) es una práctica aceptable y que 28 horas semanales (4 horas diarias) es el límite máximo, superado el cual el riesgo de desarrollar sobrepeso y obesidad es evidente. En el caso de los niños el resultado fue el siguiente: 

47% de los niños con obesidad miraban televisión más de 28 horas/semana en tanto que solamente el 24% los niños con peso normal tenían el hábito (P < 0.05).



Las niñas con obesidad resultaron ser más aficionadas a la televisión que los varones: 28% de mujeres y 21% de varones miraban televisión más de 28 horas por semana (P = 0.05)



32% de niños con obesidad de las escuelas privadas y 21% de las públicas tenían el habito de ver televisión más de 28 horas semanales (P = 0.03)

La asociación entre mirar televisión más de 28 horas por semana y obesidad dio el siguiente resultado:

Horas TV > 28h/sem. < 14h/sem.

ODDS RATIO

*ad/ cb = 280 / 71 = 4

Con obesidad

Con sobrepeso

1 8

40 111

78 41 119

Comprobación Σ ad / n = 2.4 / 0.6 = 4 cb / n

En el caso de los adolescentes tuvimos estos resultados: NÚMERO DE HORAS SEMANALES QUE LOS ADOLESCENTES CON OBESIDAD SE DEDICAN A MIRAR TELEVISIÓN SEGÚN SEXO, REGIÓN GEOGRÁFICA EN QUE HABITAN Y TIPO DE COLEGIO AL QUE ASISTEN. ECUADOR 2006 VARIABLE

HORAS

Sexo Masculino Sexo Femenino Región Costa Región Sierra Colegio Privado Colegio Público

30,1 29,4 32,2 23,8 28,3 31,7

P 0.674 0.003 0.127

Está establecido que el hábito sedentario resultante de mirar televisión por largos períodos podría explicar en buena parte los altos índices de sobrepeso y obesidad (Andersen, 1998). En nuestros estudios se demuestra que el sedentarismo medido por el indicador “número de horas semanales de mirar televisión” es un marcador específico para la conducta sedentaria puesto que, efectivamente, los niños(as) y adolescentes obesos de estas investigaciones son aquellos que miran televisión más de 28 horas semanales -el punto de corte propuesto para señalar “riesgo de obesidad” (Gutierrez-Fisae 1999). En conclusión,

El riesgo de desarrollar exceso de peso por un menor de edad que se dedica a mirar televisión más de 28 horas por semana (4 horas diarias) es cuatro veces mayor que el que lo hace menos de 14 horas semanales (2 horas al día).

LA PROBABILIDAD DE OBESIDAD ES 4 VECES MAYOR ENTRE LOS QUE MIRAN MÁS DE 28 HORAS TV/SEM. VS. LO QUE VEN MENOS DE 14.

OR = 4

8. ¿QUÉ HACER COLECTIVAMENTE? La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) lideran una estrategia mundial para luchar contra la epidemia de obesidad, con la que el Ecuador está comprometido. LAS ESTRATEGIAS MUNDIALES DE LA OMS / OPS

Reconocen que la obesidad y las enfermedades conexas así como la inactividad física y la mala alimentación representan una amenaza importante para la salud pública y una prioridad para la acción. Señalan que los métodos de tratamiento para controlar la obesidad solo han obtenido resultados moderados, siendo poco probable que puedan atajar la epidemia; por consiguiente -enfatizan- son las estrategias preventivas y las de promoción de la salud, integradas, no verticales, las que tienen grandes probabilidades de dar buenos resultados a nivel de la población.

Y, aseguran, que la mejora de los hábitos alimentarios requiere promoción eficaz de los alimentos saludables, teniendo en cuenta medidas como precios más racionales, subsidios y la reglamentación de la publicidad de los alimentos que no son nutritivos (WHO 2000, OPS 2003, WHO 2003, WHO 2004) La actividad física no necesita ser agotadora para producir beneficios para la salud, afirman; treinta minutos diarios de actividad física moderada es una meta realista. OJO Sin embargo, es importante señalar que esta recomendación ha sido efectuada como medida de salud en general, es decir mejoramiento cardiovascular y de rompimiento del hábito sedentario. En el caso de prevención de obesidad y trastornos metabólicos la recomendación apunta hacia la actividad física vigorosa en la cual el ejercicio físico juega un factor preponderante. La ACTIVIDAD FÍSICA se la define como toda acción corporal que genera un gasto energético por sobre las necesidades básicas y abarca todos los movimientos de la vida diaria, incluyendo el trabajo, el ejercicio y las actividades deportivas. En terminos generales se recomienda mantenerse activo todo el día haciendo al menos 10 minutos continuos, sumando 30 minutos al día, en algunas de las siguientes actividades:

1. AL LEVANTARSE: estirarse, hacer ejercicios respiratorios, mover las articulaciones y bailar antes de la ducha 2. AL DESPLAZARSE: caminar al ir o regresar al trabajo, escuela o a otra actividad y usar escaleras en vez del ascensor 3. EN LA CASA: barrer, limpiar los vidrios, pasar la aspiradora, hacer el jardín, lavar el auto, hacer arreglos en la casa, todos con cierta intensidad 4. EN EL TRABAJO, ESCUELA O UNIVERSIDAD: • desplazarse para comunicarse con los compañeros • levantarse del escritorio y caminar a lo menos cada 2 horas • realizar ejercicios de pausa • trabajar máximo 8 horas seguidas • usar escalera en vez del ascensor 5. EN EL TIEMPO LIBRE: • Pasear en familia • Andar en bicicleta o en patines • Sacar a pasear al perro • Bailar • Jugar 6. AL ACOSTARSE: hacer ejercicios respiratorios y de relajación El EJERCICIO FISICO se lo define como toda actividad física profesionalmente orientada o monitoreada, planificada, sistemática, repetitiva y seriada que tiene como propósito la adquisición, mantención o recuperación de la aptitud física En general se recomienda hacer ejercicio 30 minutos en forma continuada mínimo 3 veces por semana, asesorados o monitoreados por un experto en actividad física. Se sugieren: • Bailar • Gimnasia • Trotar • Andar en bicicleta • Nadar • Caminar a paso rápido sin detenerse • Practicar deportes o juegos en forma individual o colectiva

LOS ACUERDOS SECIAN-OPS PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y LA PREVENCIÓN DEL EXCESO DE PESO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

En junio de 2004, se realizó el Primer Congreso de la Sociedad Ecuatoriana de Ciencias de la Alimentación y Nutrición (SECIAN), cuyo tema central fue “La Obesidad”. Cuatrocientos participantes asumieron el compromiso de sumarse a la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud que patrocina la OMS/OPS, a fin de promover en el Ecuador acciones orientadas tanto hacia el consumo de alimentos inocuos, nutritivos, suficientes y accesibles, como a la practica sistemática de ejercicios físicos -dos maneras eficaces para evitar la obesidad y los trastornos de salud concomitantes-.

En este marco la SECIAN y la OPS suscribieron sendas Cartas-Acuerdo que dieron soporte al desarrollo de diversas actividades entre 2003 y 2007, entre las cuales se destacan las siguientes. EL OBSERVATORIO DEL RÉGIMEN ALIMENTARIO Y LA ACTIVIDAD FÍSICA DE LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES ECUATORIANOS.

Por virtud de las Cartas-Acuerdo, la SECIAN y la OPS acordaron crear el Observatorio del Régimen Alimentario y la Actividad Física de los Niños y Adolescentes Ecuatorianos a fin de que se ocupe de: La defensa de los derechos de los niños y adolescentes pertinentes a su alimentación, nutrición y actividad física, deporte y recreación. Hacer visibles los riesgos que enfrentan la niñez y adolescencia por el consumo de alimentos densamente energéticos y el sedentarismo; e, Impulsar la toma de conciencia acerca del imperativo de prevenir el sobrepeso y la obesidad en estos grupos de edad.

EL CONSEJO ASESOR DEL OBSERVATORIO

El 14 de junio de 2005 se constituyó el Consejo Nacional Asesor del Observatorio del Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud de los niños(as) y adolescentes ecuatorianos con la misión fundamental de brindar asesoría a fin de: a)

contribuir de manera objetiva e independiente a la vigilancia del cumplimiento de los derechos pertinentes a la actividad física, salud, alimentación y nutrición de los niños(as) y adolescentes; hacer visibles los riesgos de desarrollar sobrepeso y obesidad que enfrentan los niños(as) y adolescentes a consecuencia del sedentarismo y el consumo de alimentos no saludables; y, impulsar la toma de conciencia acerca del imperativo de evitar el sobrepeso y la obesidad en niños(as) y adolescentes, tanto a nivel de los organismos gubernamentales y no-gubernamentales; prefecturas y municipalidades; universidades, colegios, escuelas y parvularios; asociaciones científicas profesionales y gremiales; iglesias; medios de comunicación; empresas privadas; sectores organizados de la sociedad civil, como de la comunidad en general, mediante acciones de promoción de la salud y de estrategias que favorezcan la práctica de la actividad física y deportiva cotidianamente y el consumo de alimentos y bebidas saludables.

El Consejo designa de su seno un Coordinador(a) del organismo. Cuenta con el apoyo de una Secretaría Técnica que facilita periódicamente a los miembros del Consejo la información científico-técnica requerida para el cumplimiento de su misión. La nómina de Miembros del Consejo consta en anexos. LA RED DE NÚCLEOS PROVINCIALES DEL OBSERVATORIO.

Siete Núcleos provinciales se han constituido hasta el año 2007 en Azuay, Chimborazo, Guayas, Imbabura, Loja, Manabí y Pichincha

MEJORAR.................!!!!!

Cada Núcleo es el resultado de un Taller organizado por la SECIAN y la OPS con la colaboración de un coordinador(a) local. El directorio de cada Núcleo es fruto de una designación democrática de los participantes. Entre quince y veinte miembros integran cada Núcleo; son personas interesadas en trabajar en el tema del exceso de peso de los niños y adolescentes, personalidades que están vinculadas a diversas instituciones: municipios; prefecturas; direcciones provinciales de salud, educación, bienestar; universidades; a empresas privadas del sector alimentario; a grupos que promueven la actividad física de los ciudadanos; a grupos sociales organizados, etc. Cada Núcleo define su plan de trabajo anual, señala sus metas y gestiona sus recursos. SECIAN y OPS cooperan con los Núcleos ante sus requerimientos a fin de: 67



Establecer



Difundir las informaciones ampliamente y de modo elocuente y preciso, de manera que se constituyan paulatinamente en temas que impacten en la conciencia de la gente.



Promover una actitud de vigilancia sistemática acerca del cumplimiento de metas y programas de beneficio para la salud de niños y adolescentes.



Trabajar en las escuelas y colegios de cada provincia, con los alumnos, los padres de familia, los maestros, los profesionales de salud y los propietarios de los bares, para impulsar acciones concretas en los ámbitos de la salud, la alimentación y la actividad física de niños y adolescentes

un sistema de información valido y confiable, de alcance regional, acerca de las tendencias en cuanto a la evolución del sobrepeso y la obesidad de niños y adolescentes, al consumo de alimentos y la actividad física mediante la aplicación de indicadores seleccionados que den cuenta de los cambios que ocurran en el tiempo

EL SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA EL OBSERVATORIO.

Para que el Observatorio funcione es indispensable disponer de un Sistema de Información dotado de una metodología unificada que permita el diseño muestral y el levantamiento uniforme de datos primarios en todos los Núcleos que conforman la Red del Observatorio (Muñoz 2006). Diseño muestral: garantiza que la información producida tenga validez estadística; esto es que las observaciones realizadas y registradas puedan ser inferidas a toda la población en estudio, vale decir a los niños, niñas y adolescentes ecuatorianos. La muestra debe soportar el análisis de por lo menos los siguientes dominios: a) hombres y mujeres; b) escuelas y colegios, públicos (educación gratuita) y privados (pensionados); c) área urbana de las distintas regiones geo-políticas del país

Levantamiento de datos: es necesario conformar un equipo bien capacitado para recabar la información necesaria y registrarla correctamente en los formularios diseñados para el efecto. Un solo equipo puede realizar el trabajo en todos los Núcleos de la Red o se puede capacitar a un equipo local en cada Núcleo

¿Qué información se requiere? La información a recogerse está en función de los siguientes indicadores:

INDICADORES

Indice de masa corporal (IMC) Es un indicador válido y confiable para estimar la prevalencia del sobrepeso y la obesidad y permite medir cambios en el tiempo del estado nutricional de los individuos o de las poblaciones. Las variables necesarias para la determinación del IMC de los individuos son: 1. 2. 3. 4.

Sexo Edad en meses Peso en kilogramos, y Estatura en metros

Porcentaje de la población que consume alimentos saludables: lácteos y frutas y alimentos no-saludables Estos indicadores permiten inferir el carácter saludable o no de la alimentación y observar en el tiempo los cambios de hábitos alimentarios de esa población. Para estimar el consumo de lácteos y frutas se utilizan las siguientes variables: Consumo durante la jornada escolar de: 1. 2. 3. 4. 5.

Leche Yogur Frutas Tipo de frutas que consume Otros refrigerios que consume (alimentos densamente energéticos; bebidas no saludables)

Tiempo que los niños, niñas y adolescentes pasan mirando la televisión Este es un indicador del comportamiento sedentario de los individuos de la población en estudio. Este indicador guarda relación directa con el IMC, pues un mayor tiempo frente al televisor está asociado con el aparecimiento de sobrepeso y obesidad. Para la determinación del tiempo que un individuo para mirando televisión es necesario averiguar las siguientes variables: 1. Mira televisión 69

2. Programas de televisión que miró el día de ayer 3. Tiempo que ve cada uno de los programas Al ingreso de los datos y su procesamiento –electrónico- sigue el análisis de resultados y la correlativa difusión por diversos medios. La puesta en funcionamiento del Sistema de Información que permita monitorear el estado nutricional y específicamente la evolución en el tiempo del sobrepeso y la obesidad en la población, se resume esquemáticamente así:

¿QUÉ HACER EN ESCUELAS Y COLEGIOS?

El Ministerio de Educación y Cultura, el Ministerio de Salud Pública, las autoridades y profesores de los planteles, los padres de familia, los servicios médicos de escuelas y colegios, los responsables del expendio de refrigerios en los planteles y las empresas que producen y comercian refrigerios y bebidas para niños y adolescentes del sistema educativo nacional, en el mejor escenario hacen suyas las iniciativas de la SECIAN, para alcanzar los siguientes objetivos de beneficio para niños, niñas y adolescentes ecuatorianos de los niveles primario y medio:

1) Incrementar el número de horas destinadas a la actividad física de manera que se logre que niños y adolescentes dediquen a esta actividad una hora diaria. De las cinco horas semanales, tres podrían ser curriculares, esto es integradas al horario escolar habitual y dos horas extracurriculares. Alcanzar que los maestros de educación física concedan especial atención a los menores que están con exceso de peso.

2) Cooperar con los responsables de las tiendas que ofrecen refrigerios a niños y adolescentes. El trabajo con estas personas estará orientado en tres ámbitos:   

Alcanzar su compromiso para ofrecer en su tienda o “bar” alimentos saludables. Fijar, mediante acuerdos, los que serían los “requisitos mínimos de funcionamiento” de la tienda, a fin de que sea acreditada por la autoridad correspondiente. Capacitar al personal, esencialmente en tres aspectos: a) higiene y manipulación de alimentos b) preparación de alimentos saludables y nutritivos c) técnicas de venta y mercadeo de alimentos

3) Cooperar con el personal de los servicios médicos de los planteles educativos a fin de desarrollar programas que les capacite para:   

Poner en práctica estrategias de promoción de la salud y de prevención de enfermedades mediante tamizaje (“screening”) y determinación de factores de riesgo. Utilizar sistemáticamente técnicas antropométricas apropiadas para el diagnóstico del bajo peso y del exceso de peso en niños y adolescentes (índice de masa corporal y percentiles). Implementar algoritmos de tratamiento.

4) Promover liderazgo: ejecutar el programa denominado como “de compañero a compañero”, consistente en capacitar a estudiantes de cursos superiores del bachillerato, que tengan cualidades de liderazgo, en temas de alimentación saludable y actividad física, de manera que -con su ejemplo- se erijan en tutores y orientadores de los alumnos más pequeños.

GUIAS ALIMENTARIAS

Este es otro programa liderado por la SECIAN y ejecutado por el Ministerio de Salud Pública. Están a disposición seis guías alimentarias basadas en alimentos saludables, preparadas por expertos de la SECIAN y de otras organizaciones afines. Se trata de publicaciones ágiles y amigables, adecuadamente presentadas. Tres de las guías contienen orientaciones dirigidas a las madres o personas que tienen a su cuidado la alimentación de los niños en edad escolar, de la Costa, la Sierra y la Amazonía; otras tres guías están editadas para el uso de los adolescentes, igualmente de las tres regiones geográficas del Ecuador. Las guías para niños y adolescentes de la región insular están aún en preparación. Se ha respetado los hábitos alimenticios de las distintas regiones del país, privilegiando la utilización de alimentos locales.

LA PARTICIPACIÓN EMPRESARIAL.

El compromiso de las empresas productoras de alimentos y fabricantes de productos alimenticios industrializados es clave en el proceso de superar los elevados índices de sobrepeso y obesidad que afectan a la población. Tres ámbitos de regulación son materia de análisis:   

La entrega al mercado de productos con menos grasas saturadas y su sustitución por grasas insaturadas; La reducción progresiva del contenido de sal en los alimentos procesados; y, La oferta de refrigerios y bebidas saludables a la población en general y particularmente a las escuelas y colegios del país.

EL DECÁLOGO ANTI-OBESIDAD.

Por lo visto, el reto para vencer a la obesidad es formidable. Lo que hemos destacado en páginas anteriores es apenas un esbozo de lo mucho que hay que hacer dentro de lo que proponemos como El Decálogo Anti-Obesidad, que desde una óptica de salud colectiva, implicaría políticas y estrategias orientadas hacia: 1. Limitar la producción y el consumo de alimentos con exceso de carbohidratos, grasas saturadas, sal y azúcares simples y de bebidas gaseosas, gravando con impuestos a los alimentos chatarra, snacks y similares.

2. Garantizar un mayor acceso y consumo preferencial de alimentos saludables como frutas, verduras, granos sin refinar, grasas insaturadas, leche y yogur, subsidiando el precio de estos alimentos. 3. Exigir una información nutricional suficiente en los rótulos que se colocan en los productos alimenticios y educar a la población para que ejercite su defensa como consumidor. 4. Regular la propaganda por radio, televisión y otros medios, de alimentos y bebidas nocivos para la salud, especialmente la dirigida a los niños. 5. Procurar que durante las jornadas de trabajo se introduzcan recesos para actividad física, las denominadas pausas activas. 6. Incentivar el uso de bicicleta para trasladarse de un lugar a otro y facilitar vías de acceso y exclusividad. 7. Lograr que los medios de transporte colectivo respeten las paradas para la subida y descenso de pasajeros y que estas se mantengan los suficientemente distantes como para que permitan que la gente camine. 8. Garantizar mayor seguridad en las calles, plazas y parques. 9. Propugnar el uso de escaleras en lugar de ascensores. 10. Disponer que en las escuelas y colegios se organicen las actividades deportivas y gimnásticas como actividad cotidiana (no las dos horas actuales de educación física semanal concentradas en un sólo día), concediéndoles una especial atención a los niños y adolescentes que acusan sobrepeso u obesidad, quienes en el actual sistema son, lamentablemente, relegados cuando no excluidos de los deportes y otras manifestaciones de actividad física.

Los Ministerios de Agronomía, Salud Pública, Inclusión Económica y Social, Educación y Cultura, Deportes y Recreación, las prefecturas y municipalidades, las universidades, el sector empresarial, los gremios profesionales, la Sociedad Ecuatoriana de Ciencias de la Alimentación y Nutrición (SECIAN), y otras asociaciones científicas así como los organismos internacionales –particularmente la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), el Programa Mundial de Alimentos (PMA)– y la sociedad civil, habrán de cooperar en la lucha para prevenir la epidemia de obesidad con la ejecución de este Decálogo de Estrategias Anti-Obesidad –que desde luego no agota, ni mucho menos, otras iniciativas. DIFICULTADES EN EL HORIZONTE.

Hay que reconocer que enunciar las estrategias es fácil y que ejecutarlas no lo es tanto. Por ejemplo, para certificar la calidad de la alimentación se requiere de una política agraria que sea garantía de seguridad alimentaria para todos; que se rehabilite el sector productivo e incentive la producción de alimentos autóctonos; que se reordene el mercado de alimentos; que se regulen los precios y se establezcan precios mínimos.

Un Comité de Seguridad Alimentaria Mundial de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación señaló a comienzos del Siglo XXI unas cuantas verdades en torno al tema cuando dijo: “la desigualdad en el acceso a los alimentos y a la tecnología, los daños a los recursos naturales asociados con algunos métodos de cultivo y avances científicos, la pérdida de la diversidad biológica, las amenazas a la sostenibilidad de la pesca oceánica y las restricciones comerciales que impiden a los países ejercer sus ventajas comparativas y beneficiarse de ellas son factores que tienen todos ellos importantes aspectos éticos. Un examen de estas cuestiones desde el punto de vista de la ética y de los derechos humanos puede contribuir a crear un consenso sobre el modo de abordarlas mejor en interés común de la humanidad, prestando atención a consideraciones importantes a las que tal vez no se concede suficiente importancia cuando las decisiones se toman sobre todo por motivos técnicos o económicos o se confían únicamente a las fuerzas del mercado” (FAO 2001) Claro está que en términos de seguridad alimentaria hay muchos otros aspectos relacionados (Yépez 2003, 2004). Uno de ellos, que no podemos dejar de destacar, es el relativo a la inocuidad de los alimentos. En países como el Ecuador, donde el acceso al agua limpia no es de todos y los hábitos de higiene son inadecuados, la contaminación de alimentos y bebidas es cosa de todos los días. Los principios del Codex Alimentarius deberían popularizarse -democratizarse- a fin de que la población esté informada y haga conciencia de la necesidad de exigir que al mercado lleguen alimentos inocuos, que no hagan daño, no contaminados con microbios y bacterias; sin residuos de plaguicidas y otros contaminantes del medio ambiente; sin aditivos peligrosos para la salud humana. Nada ganaríamos con promocionar el consumo de frutas y verduras si estas no están libres de contaminantes, si no son ciertamente saludables. Por otra parte, hay que considerar que el comer de manera saludable y realizar actividad física son comportamientos humanos que responden a diversos factores y no solamente a motivaciones de salud y/o a disponer de información correcta (Jacoby 2004). Entre tales factores se cuentan: a) la conveniencia, b) la recompensa inmediata, c) la disponibilidad de tiempo, d) el precio, Las comidas en la calle, al paso, satisfacen estos condicionamientos: son baratas, disponibles en cada sitio, muy promocionadas y elaboradas para que sepan bien y llenen el estómago. Tratar de que no se consuma esas comidas en un medio donde a cada paso se las encuentra, es lo mismo que tratar de evitar que un alcohólico no beba en un pueblo donde hay un bar en cada cuadra. Al igual que las formas de alimentarse, los modos de vida sedentarios no son solamente una cuestión de elección personal. Estos estilos de vida se relacionan más bien con accesibilidad a espacios recreativos, oportunidad de practicar deportes, condiciones climáticas. ¿Cómo lograr que un adulto inactivo realice diariamente 30 minutos de actividad física moderada, o que un obeso que pretende bajar y controlar su peso realice 74

actividad física entre moderada a intensa por 60 a 90 minutos diarios, si las calles y los parques son inseguros? Es evidente que los planificadores urbanos, ambientalistas, autoridades de tránsito y de deportes deben converger para crear mejores lugar para vivir. Municipios y otros gobiernos locales desempeñan una función clave para fomentar programas de salud pública relativos a la promoción de la actividad física, ya que están en sus planes el mejoramiento de los espacios públicos (parques, jardines) y les corresponde intervenir en cuestiones de transporte y seguridad. Para un enfoque colectivo, el mejor mecanismo consiste en trabajar hombro a hombro con la gente, con los mismos niños y adolescentes, sus padres, hermanos y maestros.

9. ¿QUE HACER INDIVIDUALMENTE? Esencialmente seguir tres reglas: 1: ALIMENTARSE SALUDABLEMENTE:

Reducir el número de calorías que vienen con los alimentos cuidando al mismo tiempo, en el caso de niños y adolescentes, que esa reducción calórica no afecte el aporte óptimo de nutrientes indispensables para asegurar un adecuado crecimiento y desarrollo. 2: MOVERSE:

Incrementar el gasto energético mediante el fomento de la actividad física, el deporte y el combate al sedentarismo. De acuerdo a diversos consensos relacionados con aspectos medico-preventivos producto de diversas investigaciones, un 60% del gasto calórico debe provenir de ejercicios aeróbicos que se caracterizan por ser de baja intensidad y larga duración (caminar, trotar montar bicicleta), el 40% restante deben ser provenientes de ejercicio anaeróbicos, es decir, de corta duración o intermitentes y de alta intensidad (levantar pesos). Pero para empezar el ejercicio físico el paciente obeso debe conocer su condición física y perfil bioquímico. Existen parámetros internacionales de condición física y condición metabólica, el Phisical Fitness y el Metabolic Fitness, que debidamente analizados permiten el diagnostico del estado de salud y predecir los riesgos de alteraciones cardiovasculares, metabólicas y osteomusculares. Con esta información, el médico de cabecera o un fisiólogo del ejercicio pueden determinar que tipo de ejercicios debe hacer cada individuo. Esto es importante porque normalmente la persona llega a un gimnasio y debe adecuarse al programa del lugar cosa para nada aconsejada puesto que el ejercicio, al igual que los medicamentos para recuperar la salud, deben ser prescritos con indicaciones y dosificaciones específicas para cada individuo. 3: BUSCAR APOYO ESPECIALIZADO:

La alimentación saludable y el desarrollo de actividad física son intervenciones que logran resultados beneficiosos cuando hay compromiso y activa participación de la familia, los compañeros y amigos y en el caso de niños y adolescentes, la cooperación del sistema escolar. A veces estos apoyos resultan insuficientes y entonces hay que buscar asesoría profesional. El alimentar sanamente a las personas con exceso de peso, más si se trata de niños o adolescentes e inducirles a que hagan ejercicio físico y deporte, exige poner en

juego estrategias de cambio de comportamiento que presuponen apoyo psicológico para abandonar hábitos perjudiciales y adoptar nuevas conductas, no solo por parte del individuo portador del problema, sino especialmente de quienes forman parte de su entorno. REGLA N·. UNO ALIMENTARSE SALUDABLEMENTE

Para alimentarse saludablemente será aconsejable familiarizarse con las Tablas de Composición de Alimentos; guiarse por las sugerencias que trae el esquema de la Pirámide Nutricional creada por la Universidad de Harvard; seguir las recomendaciones nutricionales basadas en los alimentos y buscar la colaboración de especialistas que le orienten en la formulación de dietas y en otros aspectos conexos de interés (Harnack 1999, Hammond 2004, Uauy 2004).

TABLA DE COMPOSICIÓN DE ALIMENTOS.

Cómo saber cuánta energía, cuánta proteína, cuánta grasa hay en un alimento? La respuesta a esta pregunta se encuentra en un instrumento muy útil conocido como Tabla de Composición de Alimentos. A continuación mostramos una pequeña parte de la Tabla Ecuatoriana en la que incluimos algunos alimentos de consumo frecuente. OJO es esta tabla también se debería incluir la columna Carbohidratos COMPOSICION DE ALIMENTOS ECUATORIANOS, CONTENIDO NUTRITIVO EN 100 GRAMOS DE PORCION APROVECHABLE (ALIMENTOS SELECCIONADOS)

Grupo Azúcares Verduras Hortalizas

Cereales

Frutas

Grasas

Leguminosas Oleaginosas

Alimentos Caña Panela Acelga Berro Coliflor Remolacha Tomate riñón Arroz Flor Avena Maíz seco Quinua Aguacate Limón sutil Naranja Plátano de seda Aceite vegetal Manteca vegetal Manteca de cerdo Mantequilla Arveja tierna Chocho Maní Soya

Energía (Kcal)

Proteína (g)

Grasas (g)

386 348 26 30 26 41 27 364 384 335 353 173 28 36 96 883 882 901 757 116 71 552 353

0.0 0.6 2.4 4.4 2.5 1.3 1.0 6.6 12.1 7.9 14.2 1.4 1.8 0.9 1.2 0.0 0.0 0.0 0.0 7.5 17.3 29.6 27.9

0.2 0.2 0.6 0.6 0.2 0.1 0.6 0.6 7.7 4.5 4.1 17.5 0.1 0.1 0.3 99.9 99.8 99.9 85.9 0.4 7.4 46.3 23.0

Tubérculos

Pan

Harinas

Carnes

Huevos Lácteos

Melloco Papa chola Yuca Pan de agua Integral Fideo De cebada De haba De trigo Res Cerdo Gallina Corvina Huevo de gallina Leche pasteurizada Queso

50 89 144 289 256 344 368 357 353 100 207 258 76 158 59 230

1.1 2.4 0.8 9.8 9.3 13.4 9.0 24.6 10.5 21.2 18.8 17.8 17.4 12.0 3.1 21.7

0.2 0.0 0.2 0.2 0.4 0.4 2.7 2.0 1.3 16 13.8 20.3 2.0 10.7 3.1 14.3

Fuente: Ministerio de Salud Pública. Tabla Resumida de Composición de Alimentos Ecuatorianos. 1987

Claramente se observa que hay alimentos con alto contenido energético, como los azúcares y las grasas –no saludables- y otros cuyo contenido energético es bajo como las verduras y frutas, considerados como alimentos saludables. También se observa que la Tabla se remonta a 1987. Lamentablemente el Ecuador no ha podido disponer de información actualizada y periódica sobre la composición de los alimentos que consume la población. La Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) creó una red internacional de sistemas de datos sobre alimentos, la INFOODS, por sus siglas en inglés (Internacional Network of Food Data Systems). El gobierno del Ecuador, demostrando interés en algo tan básico y esencial como es la alimentación de la gente, debería crear su propia base de datos. Los interesados en el tema de la composición de los alimentos tienen la alternativa de contactar con la página web de FAO: http://www.fao.org/infoods. También pueden acceder a la Nutrient Database for Standard Reference, SR, de los E.U.A. que contiene información acerca de la composición de unos seis mil productos alimenticios de consumo en los Estados Unidos. Esta base de datos es actualizada anualmente: http://www.nal.usad.gov/fnic/foodcomp.

PIRÁMIDE NUTRICIONAL

La pirámide responde a las necesidades de restringir alimentos como papas, arroz y pan, y de comer vegetales en abundancia, ambas cosas harto difíciles de lograr en las familias ecuatorianas. En todo caso, caben las siguientes recomendaciones, aplicables a nuestro medio: Haga un esfuerzo sostenido por comer y beber: Menos aceites y grasas saturadas (manteca, margarina, mantequilla) Más aceites y grasas insaturadas (girasol, maíz, soya, oliva) Menos carbohidratos simples (azúcar, dulces) Más carbohidratos complejos (cebada, quinua) Menos bebidas gaseosas (colas) Más leche y jugos naturales de fruta. Más huevos Menos carnes rojas (res, cerdo) Más carnes blancas (pollo, pescado) 80

Menos papas y fideos Más granos enteros, verduras y hortalizas Menos pan blanco Más pan integral Menos refrigerios (“snacks”) Más frutas, yogur Menos sal

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES.

Si usted es un adulto con obesidad debe seguir dietas que le permitan perder de medio kilogramo a un kilogramo de peso por semana Para el efecto puede seguir las siguientes sugerencias (Mataix Verdú 2005): Haga una dieta que le proporcione cada día, aproximadamente 20 Kcal por kilogramo de su peso ideal. Por ejemplo, si el peso ideal fuese 70 Kg., entonces su dieta debería basarse en unas 1400 Kcal diarias a las que deberá añadir unas tantas kilocalorías más, cuyo valor se obtiene de multiplicar las 1400 kilocalorías básicas por un factor variable, según la naturaleza de su actividad laboral, así: * si es sedentario, multiplique por 1.2 * si es moderadamente activo, por 1.4 * si es muy activo, por 1.8

= 1680 Kcal = 1960 Kcal = 2520 Kcal

El número total de calorías así resultante distribúyalo refrigerio, almuerzo, refrigerio, cena.

en cinco comidas: desayuno,

No haga dietas que contengan siempre los mismos alimentos pues resultan monótonas y aburridas; varíe la composición de la dieta todo lo que le sea posible para que el régimen le resulte atractivo y llevadero. Recuerde que las grasas saturadas y el alcohol le proporcionan muchas calorías (9 y 7 Kcal/gramo respectivamente), de manera que evítelas.

Asegúrese que la dieta diaria contenga 1 gramo de proteína por kilogramo de peso corporal; un mínimo de 100 gramos de carbohidratos y 20 gramos de fibra por cada 1000 Kcal. No descuide los suplementos de vitaminas y minerales y beba agua y jugos naturales de fruta en cantidad suficiente.

Para los adultos, la asesoría de personal especializado en el tema debe ser siempre bienvenida. Niños, niñas y adolescentes con obesidad deben contar siempre con apoyo profesional especializado para tratamientos dietéticos.

A fin de garantizar una alimentación saludable para niños y niñas ecuatorianos están disponibles tres guías alimentarias especialmente formuladas según habiten en Costa, Sierra y Amazonía; de igual modo hay otras tres guías para adolescentes de cada una de las tres regiones del Ecuador. Las guías para la región insular, Galápagos, están en preparación. Estas guías pueden obtenerse en la SECIAN o en el Ministerio de Salud Pública. Para alimentarse saludablemente también es conveniente tener en cuenta algunas cuestiones relativas al consumo de ciertos productos que ocupan un lugar en el imaginario popular y que de manera sistemática son materia de mensajes que se difunden a través de muy diversos órganos. Nos referimos al consumo de azúcar y edulcorantes, fibras, grasa y colesterol, productos con diverso índice glicémico, alimentos funcionales, comida chatarra, al consumo de alcohol, de ciertas vitaminas y de bebidas energizantes. EL AZUCAR, LA MIEL Y LOS EDULCORANTES.

El azúcar o sacarosa fue por siglos un artículo de lujo, reservado solamente para gente pudiente. Se volvió el artículo común que ahora conocemos solamente después de que se sembraron sobre las tierras tropicales del mundo las plantaciones de caña de azúcar y se instalaron los ingenios para procesarla. A nivel artesanal los cultivadores de caña se dieron modos para extraer alcohol de la caña en primitivos alambiques. Los empresarios llevaron esta producción a nivel industrial y entonces, el aguardiente de caña irrumpió con inusitada fuerza en el mercado. Antes del azúcar se utilizó la miel para endulzar. Fue muy reconocida entre los pueblos árabes y musulmanes y utilizada en la antiquísima medicina arábiga; tanto es así que sus propiedades están especialmente favorecidas en el Corán. La miel tiene cuatro azúcares: fructosa, glucosa, maltosa y sacarosa, disueltas en una pequeña proporción de agua (17%). Este carácter casi anhidro le vuelve un producto virtualmente estéril y de allí surgió la idea de que tendría propiedades antibacterianas. La era industrial nos trajo el azúcar común para hacer la delicia de muchos paladares. Pero el azúcar, que está formada de glucosa y fructosa, consumido en exceso puede traer muchos problemas entre los que se cuentan a la obesidad y la caries dental y otros, hasta el punto 82

que la industria, con el pasar del tiempo, se ocupó también de desarrollar sustitutos del azúcar como la sacarina que estuvo en boga mucho tiempo y otros edulcorantes de uso en la actualidad a los que nos referiremos luego. Es verdad que si se quiere que no aumenten los niveles de glucosa en el cuerpo, hay que decirle adiós al azúcar y consumir en su lugar los sustitutos?. No es tanto así, pues no hay que olvidar que la glucosa no se encuentra solamente en el azúcar de caña y en la sacarosa. Al contrario, forma parte de muchos alimentos que nadie diría que son dulces: leche, cereales, hortalizas, leguminosas, papas, etc., y, por lo tanto es integrante de una extensa variedad de alimentos de diario consumo así como también de suplementos y complementos alimentarios para niños, embarazadas, ancianos. De manera que, la recomendación, para mantenerse saludable es: Si es un adulto, consuma los alimentos que contienen glucosa -esencialmente los hidratos de carbono- (pan, arroz, papas, fideos, avena, cebada, centeno, etc.), en las cantidades recomendadas, esto es alrededor del 55 a 60% de las calorías que usted necesita diariamente según el sexo, edad y actividad que realiza, sea esta la exigida por el trabajo o la actividad discrecional (v.g. trotar, caminar). Si es niño o adolescente debe seguir las instrucciones de personal especializado

Si usted sufre de diabetes de tipo 2 siga las indicaciones de su médico y las orientaciones dietéticas de la nutricionista. Se dará cuenta que lo esencial no es solamente una dieta baja en calorías -donde seguramente se incluirán edulcorantes y no se excluirán totalmente los postres- sino que el caminar y ejercitarse con regularidad le traerá indudables beneficios.

LOS EDULCORANTES

Son sustitutos sintéticos de los azúcares, que no proveen energía, no son fuente de calorías! Los edulcorantes más conocidos son: sacarina, aspartame, acelsulfame potásico y sucrulosa.

Todos ellos endulzan los alimentos y bebidas a los que se agregan, en magnitud muchísimo mayor que los azúcares naturales. La sacarina está en uso desde comienzos del siglo XX. En 1977 se afirmó que producía cáncer de vejiga en ratas; desde entonces su uso como aditivo en alimentos y bebidas se restringió y actualmente es permitido en pocos productos que llevan una advertencia en la etiqueta “este producto contiene sacarina y puede ser peligroso para su salud”. Se puede sostener que la sacarina es un carcinógeno débil en humanos y que sus efectos pueden hacerse aparentes después de varios años de exposición al producto.

El aspartame, un derivado del ácido aspártico y la fenilalanina; 200 veces más dulce que la sacarosa, tiene un sabor muy parecido al azúcar y ha obtenido gran aceptación, en la medida que se anuncia como inocuo, salvo para quienes no pueden metabolizar la fenilalanina por un defecto enzimático congénito. Varios estudios sobre ese producto sugieren una ingesta diaria máxima para los adultos de 40 mg por kg de peso. El acesulfame potásico, dulcifica igual que el aspartame pero es al parecer más estable y más barato. Sobre este producto se requieren aún estudios sobre inocuidad y aceptabilidad por los consumidores. Sucrulosa: FALTA El ciclamato se usó por unos 20 años, a partir de la década de los 60; actualmente su uso no está aprobado. LAS FIBRAS EN LA ALIMENTACIÓN

Son carbohidratos que no son digeridos por las enzimas digestivas y que por lo mismo, al ser consumidos, no son metabolizados y consecuentemente no generan glucosa. En el intestino las fibras son digeridas por acción de la flora intestinal (bacterias), eliminándose con las heces. Según su capacidad o no de solubilizarse el agua se distinguen en fibras solubles e insolubles. Las primeras se encuentran sobre todo en legumbres, verduras, frutas y cereales (espinaca, coliflor, manzana, naranja, plátano, cebada y avena); son fibras que al contacto con el agua forman geles que aumentan el volumen del contenido alimenticio y retrasan el vaciamiento gástrico. Las insolubles están en el arroz, los fideos, el pan; estas son capaces de retener solamente pequeñas cuantías de agua. ¿Es saludable ingerir alimentos ricos en fibra? Sí que lo es, siempre y cuando se guarden las debidas proporciones. Ningún exceso es bueno.

Para los adultos, una alimentación balanceada que contenga hasta 25 gramos de fibra es saludable; para los niños la cantidad resulta de sumar 5 a la edad del niño.

Varias razones se apuntan para favorecer el consumo de fibra, entre ellas destacamos las siguientes (Mataix Verdú 2005):  

al aumentar el volumen del contenido alimenticio provocan sensación de saciedad, lo cual resulta muy útil para evitar comer en exceso; al retrasar el vaciamiento del estómago, se vuelve gradual el paso de nutrientes hacia y desde el intestino con lo cual los niveles de glucosa en sangre no se elevan rápidamente y no demandan, consecuentemente, una exagerada secreción de insulina;

 

las fibras adsorben colesterol de la dieta con lo cual contribuyen a disminuir su concentración sanguínea; al ser fermentadas en el intestino producen ácidos grasos volátiles, entre ellos el propiónico que ayuda a disminuir el colesterol plasmático.

Súmese a lo anterior una de sus propiedades más destacadas: al aumentar el volumen por la absorción del agua, aumentan la motricidad intestinal y la velocidad del tránsito intestinal, un efecto fisiológico ciertamente estimable.

EL CONSUMO DE PRODUCTOS DE BAJO ÍNDICE GLICÉMICO.

Restrinja, en lo posible, el consumo de alimentos con alto índice glicémico y privilegie los carbohidratos complejos con índice glicémico moderado o bajo.

Cuando ingerimos alimentos que contienen carbohidratos, por ejemplo pan, papas, fideos, vegetales, dulces, helados, algunas frutas, etc., nuestro organismo los digiere, los metaboliza y los transforma finalmente en pequeñas moléculas de glucosa las que son vertidas a la corriente sanguínea o son almacenadas en el hígado y en los músculos en forma de cadenas de glucosa llamadas glucógeno. Se llama índice glicémico (I.G.) a una cifra, un número, que indica la rapidez con que los carbohidratos de los alimentos son convertidos en glucosa y liberados hacia la corriente sanguínea. Hay unos alimentos que liberan glucosa a la sangre muy rápidamente y otros lentamente. El índice tiene un rango entre 0 y 100, de modo que los que liberan glucosa rápidamente tienen un índice alto y los otros tienen índice bajo; hay un tercer grupo con I.G. moderado. Los valores generalmente aceptados con estos: I.G. elevado.......................... > 70 I.G. moderado...................... 55 – 70 I.G. bajo............................... < 55 El azúcar de mesa o sacarosa libera glucosa muy rápido y por tanto se le asigna un índice alto. Los vegetales, los granos, los cereales especialmente integrales, la liberan mucho más lentamente y por lo mismo exhiben índices bajos. Por qué se recomienda comer alimentos de índice glicémico bajo: por ejemplo, vegetales y carbohidratos complejos, para no engordar? Porque estos alimentos, al liberar glucosa lentamente, no incrementan sustancialmente las cuantías de glucosa en la sangre y en consecuencia no demandan la secreción rápida de cantidades elevadas de insulina. 85

La insulina, en cuantías elevadas, hace que disminuya la utilización de la grasa como fuente de energía, con lo cual se promueve el depósito de grasa! Esto es lo que acontece cuando se come alimentos de elevado índice glicémico -dulces, helados- con el resultado de que la glicemia se eleva rápidamente demandando la producción también rápida y cuantiosa de insulina que no facilita la movilización de la grasa de depósito. Entonces, la persona engorda. Las personas que sufren de diabetes deben cuidar mucho sus niveles de glicemia; en ellas, especialmente, es necesario restringir la ingestión de alimentos con alto I.G. No todos los alimentos que contienen carbohidratos complejos exhiben necesariamente índice glicémico bajo. Las papas, por ejemplo, contienen almidón que es un carbohidrato complejo, pero liberan glucosa rápidamente; su I.G. es elevado como se puede ver en la Tabla que aparece más adelante. En consecuencia, lo ideal resultaría ingerir preferentemente alimentos con carbohidratos complejos con I.G. bajo que se digieran y metabolicen lentamente y que por lo mismo liberen glucosa hacia la sangre poco a poco. En el caso de las frutas, la naranja por ejemplo, es preferible comerla en gajos antes que tomarla como jugo. La fruta entera se digiere mas despacio y la entrega de glucosa a la sangre es más lenta que cuando se la toma como jugo. Para el caso de los granos, (trigo por ejemplo) mientras más procesados sean se digieren más fácilmente y liberan glucosa más rápido. Por eso el pan blanco, más procesado, tiene un I.G. más alto que el pan integral. Los alimentos con fibras solubles, como el fréjol, tienen I.G. bajo. Las fibras insolubles no influyen para nada en el índice glicémico. Bebidas energéticas. Si hace ejercicio, si es deportista, le conviene utilizar carbohidratos con I.G. alto, tanto durante el ejercicio como después del mismo. Durante el ejercicio, porque esos carbohidratos liberan glucosa rápidamente y la ofrecen a los músculos que requieren de un aporte constante de glucosa para funcionar adecuadamente, esto es, para proporcionar la energía que demandan. Después del ejercicio, porque los carbohidratos con I.G. elevado le permiten reponer las reservas energéticas, el glucógeno. Hay bebidas con proporciones adecuadas de carbohidratos de índice glicémico elevado, que cuando son suministradas con supervisión profesional, si son de utilidad para deportistas, pues a más de proveer la energía demandada por los músculos en actividad, proporcionan líquidos y minerales que contribuyen a evitar la deshidratación.

TABLA DE ALIMENTOS COMUNES SEGÚN SU ÍNDICE GLICÉMICO

IG Alto Glucosa (100) Bebidas para deportistas (95) Hojuelas de maíz (84) Papas cocidas (83) Galletas de soda (74) Miel (73) Puré de papas (73) Sandía (72) Zanahoria (71) Pan blanco (70)

• •

• • • • • • • •

IG Moderado • • • • • • • • •

Pan integral (69) Gaseosas (68) Piña (66) Azúcar de mesa (65) Pasas (64) Jugo de naranja (57) Arroz blanco (56) Palomitas de maíz (55) Mango (55)

IG Bajo • • • • • • • • •

Banano (53) Chocolate (49) Frijoles (48) Naranja (43) Pastas (41) Manzana (36) Lentejas (29) Leche entera (27) Maní (14)

El consumo de grasa y la obesidad En 1998 se publicó la mas extensa revisión que ha llegado a nuestras manos acerca del tema “grasas en la alimentación y obesidad” (West 1998). La revisión de al menos 50 trabajos científicos, llevaron a concluir que hay una definida asociación entre la proporción de energía derivada de la grasa alimentaria y la cuantía de tejido adiposo en el organismo. Su conclusión básica dice: “la obesidad es inducida por comidas con alto contenido graso” Pero,  

Todas las investigaciones fueron realizadas en animales: monos, perros, cerdos, ratas, ratones y otros; y, Los mecanismos que expliquen la correlación entre grasa alimentaria y adiposidad no pudieron ser esclarecidos, a excepción de los factores genéticos que modulan significativamente la respuesta corporal a las dietas hipergrasas en los animales.

Los estudios epidemiológicos en humanos acerca de la relación entre grasas en la alimentación y adiposidad no aportan evidencias concluyentes. Sin embargo la creencia de que las grasas aumentan el peso está solidamente arraigada en la población, en los medios de comunicación, en el sistema educativo, en el sistema de salud.

La cuestión de la cantidad y calidad de las grasas de la alimentación no es un tema limitado estrictamente a los hábitos alimentarios de la gente.

Muchos factores exógenos y otros endógenos están involucrados en la cuestión:

FACTORES ENDOGENOS  Eficiencia metabólica  Apetito  Control consciente de la conducta alimentaria  Estado de salud - Obesidad - Diabetes - Hipertensión  Factores genéticos  Respuesta inmunológica

FACTORES EXOGENOS  Trabajo e ingreso monetario  Recreación  Actividad física y sedentarismo  Tendencia al consumo de alimentos callejeros  Factores culturales  Género

Nuestros conocimientos sobre algunos de estos factores y especialmente acerca de las interrelaciones entre ellos son todavía muy limitados; la incertidumbre aún domina en este campo. EL COLESTEROL.

Empezamos con una afirmación: el colesterol es un compuesto esencial para la vida….. sin la menor discusión! No es un elemento diabólico, dañino “per se”, tal como se lo quiere hacer aparecer en algunos medios pseudocientíficos. Esta afirmación se sustenta en cuestiones como estas: El colesterol forma parte de todas las membranas de las células del cuerpo humano. Esta presente particularmente en el sistema nervioso, contribuyendo a mantener la delicada homeostasis entre el medio interno celular y su entorno. Da origen a diversas hormonas y entre ellas a las hormonas sexuales masculinas y femeninas.......imaginémonos, ¿qué nos haríamos los hombres y mujeres sin testosterona y estradiol?. Es la fuente de donde proceden los ácidos biliares, constituyentes de la bilis, prodigioso humor vital reconocido desde los tiempos hipocráticos, sin el cual la vida sería simplemente imposible. Es la base para la síntesis de esa portentosa vitamina que es el colecalciferol o vitamina D3. 88

Estos pocos ejemplos son suficientes para sostener que no podría entenderse la vida misma sin conferir al colesterol el lugar de primacía que se merece en el concierto de las moléculas biológicas. ¿Cómo es posible que se haya inducido a que la gente piense que “el colesterol es malo”? Sin embargo, la realidad es que el colesterol ha sido satanizado por los interesados en convertirle a la luz de la opinión de la gente en una especie de compuesto maligno, diabólico, responsable de graves dolencias que afectan a la humanidad. Desde luego que no todos se han puesto del lado demoníaco y entonces ha surgido una controversia que ya tiene larga data. La polémica está centrada en la siguiente cuestión: “el consumo de alimentos ricos en colesterol y el correlativo incremento de su concentración en la sangre (hipercolesterolemia) provocan aterosclerosis y conducen finalmente hacia el infarto cardiaco y el ataque cerebral”. La naturaleza de la información que se difunde sobre el tema es controversial y diversa, en cantidad y calidad. Abundan los artículos e informes de estudios financiados por las empresas farmacéuticas que producen medicamentos para combatir la hipercolesterolemia y escasean aquellos provenientes de instituciones independientes. Con relativa frecuencia la información está parcializada a favor de los intereses de los animadores del conflicto. En tal escenario es natural que nos preguntemos ¿qué mismo hay de cierto y de falso con el colesterol? (Yépez 2004 a) ¿De dónde proviene el colesterol que tenemos en el organismo? Proviene de dos fuentes: a) Exógena: de los alimentos que ingerimos; y, b) Endógena: de la síntesis que tiene lugar en algunos órganos y tejidos de nuestro cuerpo. El origen alimentario o exógeno: los sesos, el hígado, los riñones, los camarones, los huevos, la carne y la leche son alimentos ricos en colesterol. Una yema de huevo aporta unos 200 mg de colesterol; los sesos contienen ocho veces más colesterol que los huevos y la leche unas ocho veces menos. El colesterol de los alimentos es colesterol esterificado con ácidos grasos. El origen endógeno del colesterol: el colesterol no solamente proviene de los alimentos. También es sintetizado, principalmente en el hígado y también en suprarrenales, piel, mucosa intestinal, testículos y aorta. Tanto el colesterol proveniente de los alimentos como el que se sintetiza pasa a la sangre para ser conducido hacia los órganos y sistemas del organismo donde se lo requiere. Pero, como es un compuesto que no tiene afinidad por las soluciones acuosas, para ser 89

transportado por la corriente sanguínea se asocia a proteínas que le sirven de vehículo formando compuestos llamados lipoproteínas, los cuales, de acuerdo a su densidad se conocen como: VLDL (very low density lipoproteins); LDL (low density lipoproteins) y HDL (high density lipoproteins). Las proteínas transportadoras no acarrean solamente colesterol sino ácidos grasos y otros lípidos.

El colesterol bueno y el colesterol malo. Las VLDL, conteniendo ácidos grasos y colesterol viajan por la sangre; descargan los ácidos grasos en el endotelio de los lechos capilares de los músculos y del tejido adiposo y se transforman paulatinamente LDL, que para entonces tiene una carga proporcionalmente muy alta de colesterol. El colesterol de las LDL es captado por las células mediante un receptor específico. Si la cantidad de colesterol provisto por las LDL es excesivo se producen al menos dos fenómenos: a) se forman oleatos y palmitatos de colesterol; y, b) la síntesis de los receptores para LDL en las membranas celulares es reprimida con lo cual el colesterol no puede ser incorporado a las células y en consecuencia se incrementa la concentración de LDL-colesterol en la sangre. Este incremento del colesterol de las LDL se considera como “el factor de riesgo” para la formación de ateromas. Por esta razón se le llamó “el colesterol malo”. Ciertamente que es uno de los factores, pero no es el único. Hay muchos otros involucrados. Por ejemplo, las infecciones e inflamación son factores que al lesionar previamente la íntima de las arterias facilitan la localización y crecimiento del ateroma. En todo caso, la teoría del colesterol malo se descompuso cuando se observó que no todos tenemos las partículas LDL del mismo tamaño. Que hay personas que las tienen grandes y otras pequeñas. Quienes tienen LDL grandes (de tipo A) no exhiben sensibilidad especial a desarrollar ateromas y las personas que las tienen pequeñas (de tipo B) son especialmente sensibles. Esto coincide con observaciones que señalan que hay personas inusitadamente sensibles al consumo de ácidos grasos saturados que responden con elevaciones notables de LDL, mientras que otras son resistentes y solo experimentan pequeñas elevaciones. Se argumenta que las LDL pequeñas pueden atravesar más fácilmente los poros de las células para llegar a la subíntima de las arterias donde ocurre la oxidación de las LDLcolesterol por radicales libres, cuestión involucrada en el desarrollo de la placa ateromatosa. Por oposición, el colesterol acarreado por las HDL ha sido denotado como “el colesterol bueno”. Lo que sucede es que las HDL circulantes en la sangre, al pasar por las superficies celulares remueven el colesterol y lo conducen hacia el hígado donde es convertido en ácidos y sales biliares que se excretan con la bilis.

Por esta función, inherente a la naturaleza humana, se le confirió al colesterol de las HDL, la característica de “bueno”. Para concluir es necesario realizar las siguientes precisiones:

a) La mayor parte del colesterol de la sangre (un 70% aproximadamente) es provisto por la síntesis endógena. b) Cuando la dieta es muy rica en colesterol, la síntesis se inhibe parcialmente, pero aún en tales condiciones el hígado sigue produciendo un 50% del total. c) Cuando la alimentación está virtualmente libre de colesterol, la biosíntesis ocurre a la máxima velocidad, pero no compensa lo que se obtiene de la dieta. Por esta razón, quien tiene su colesterol elevado, sí se beneficia cuando se abstiene de ingerir alimentos ricos en colesterol. d) Todo exceso es malo. El colesterol no es una excepción a la regla: es malo si se consume en grandes cuantías, pero 200 a 300 mg diarios es aceptable (un huevo tiene un poco más de 200).

EL CONSUMO DE GRASAS Y LA FORMACIÓN DE PLACAS ATEROMATOSAS.

En cuanto a la ingestión de grasa las recomendaciones internacionales sugieren que para tener una vida sana y evitarse problemas en las arterias se debería consumir:   



no más del 30% del total de calorías en forma de grasa total de ese total, no más del 10% en forma de grasa saturada (mantecas, mantequilla) preferentemente consumir grasas poli-insaturadas que tienen ácido linoleico (aceites de maíz, soya) o mono-insaturadas que tienen ácido oleico (aceite de oliva). El consumo de grasas mono y poli-insaturadas se traduce en disminución de los niveles circulantes de colesterol-LDL colesterol, hasta 300 mg diarios. Un huevo mediano, en su yema, tiene unos 200 mg de colesterol. De manera que hay que olvidarse del mito de que el consumo de huevos le incrementa el colesterol, a menos que su colesterol ya esté elevado.

Hay que tener en cuenta que no todos los ácidos grasos saturados elevan los valores de colesterol (Schaefer 1995). Sí lo hacen los siguientes ácidos:   

laúrico, de los aceites de palma y de coco mirístico, de los aceites de palma, coco y de la mantequilla palmítico, de las carnes rojas y la mantequilla

LOS ÁCIDOS GRASOS “TRANS”.

Los ácidos grasos trans resultan de la hidrogenación de ácidos grasos insaturados (véase ANEXO) lo que les transforma en productos con mayor estabilidad y mejor textura . Ácidos grasos trans se encuentran en una amplia variedad de alimentos: margarinas, mayonesas, galletas dulces y saladas, panes y tortas, aperitivos salados, etc. La modificación de la estructura de los ácidos grasos insaturados tiene como resultado práctico y concreto el hecho de que al consumir ácidos grasos trans, estamos aumentando el colesterol LDL tal como si estuviésemos consumiendo ácidos grasos saturados (Lichtenstein 1999)

Es conocido que el consumo de grasa saturada en personas con obesidad, diabetes y en otras con riesgo de enfermedad cardiovascular, incrementa dicho riesgo (Allison 1995). En consecuencia, en tales casos, para evitarse mayores riesgos es conveniente revisar las etiquetas de los productos y abstenerse de adquirir alimentos con grasas trans.

EL CONSUMO DE GRASA POR LOS NIÑOS.

Dietas ricas en grasa en los niños, es decir más del 30 % del aporte energético, pueden provocar exceso de peso; pero,

DIETAS POBRES EN GRASA PUEDEN DISMINUIR LA ABSORCION DE VITAMINAS Y MINERALES QUE REQUIEREN DE VEHÍCULOS GRASOS PARA SER UTILIZADOS

Y, entonces, la dieta pobre en grasa puede comprometer:   

El crecimiento El sistema inmulógico y El desarrollo neural

Los requerimientos de grasa dietética en los niños se relacionan con (Butte 2000): a) el aporte graso en tanto funciona como combustible; b) el suministro suficiente de ácidos grasos esenciales; y, c) el aporte necesario para garantizar la absorción de las vitaminas liposolubles, particularmente la vitamina A

El estudio DISC (Dietary Intervention Study in Children, por sus siglas en inglés), realizado en los E.U.A. en 663 niños de 8 a 10 de edad, demostró que el crecimiento y desarrollo no sufrían menoscabo cuando los niños consumían una dieta cuyo contenido graso aportaba entre el 27 y 30% de la energía. (Abarzanek 1997) El Comité de Nutrición de la Academia de Pediatría de los E.U.A. (Prentice 2000) y el Grupo Consultor Internacional en Energía Dietética de Europa (Koletzko 1999), recomiendan que

LA CUANTÍA DE GRASA EN LA ALIMENTACIÓN DE LOS NIÑOS DEBE ESTAR ALGO POR ENCIMA DEL 25% DE LA ENERGÍA TOTAL, COMO MARGEN DE SEGURIDAD.

LA COMIDA “CHATARRA”

Bajo esta denominación se agrupan a muy diversos alimentos que comparten ciertas características comunes:  

En general sustituyen a una comida principal, particularmente al almuerzo Se adquieren fácilmente, tanto por su precio como por su accesibilidad; son baratas y se encuentran en la calle, en portones y zaguanes.  Son comidas “rápidas” que se comen “al paso”, sin cubiertos, mantelería y otras condiciones similares  Satisfacen el apetito.  Se acompañan en general de bebidas gaseosas Desde el punto de vista nutricional sus propiedades comunes, no siempre presentes por igual en todos los alimentos chatarra, son estas:  Tienen mucha grasa saturada y grasas “trans”  Tienen mucha sal, ó  Tienen exceso de azúcares simples  Son pobres en micronutrientes, vitaminas y minerales  Algunas bebidas tienen cafeína y aditivos como ácido fosfórico. Claro está que si la alimentación diaria está basada siempre en alimentos con estas características, es de esperarse que con el transcurso del tiempo aparezcan problemas de sobrepeso, obesidad y su cortejo de males sobrevivientes. En tal caso no hay alternativa: tiene que cambiar su rutina! Pero si se trata de una persona activa, en general saludable, no hay que exagerar las cosas; si alguna vez le apetece unas salchipapas o unas papas con cuero, o unos canelones u otros platos precocidos o una sopa de sobre o un caldo de cubito o un poquito de mayonesa u otra salsa parecida o un vasito de cola, pues adelante, siempre que sea alguna vez. Ahora bien, no todo bocado que reemplaza parcialmente a una comida principal es forzosamente alimento chatarra. Aquí hay una confusión lamentable que debe aclararse. Un sánduche de atún o de sardina con lechuga y tomate es modo alguno es chatarra. Una hamburguesa con carne magra asada, acompañada de vegetales tampoco lo es. LA COMIDA RAPIDA??

EL CONSUMO DE VITAMINA E.

La formación y desarrollo de placas de grasa en la pared interior de las arterias de mediano y gran calibre como las coronarias, cerebrales, femorales, ilíacas y la misma aorta es un

proceso bioquímico que se inicia cuando el colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) sufre oxidación por acción de radicales libres, sosteniéndose que la vitamina E protege al colesterol-LDL de la oxidación. De manera que no vendría mal incrementar en la alimentación productos que son ricos en esta vitamina: verduras y aceites de maíz y soya EL CONSUMO DE ALCOHOL.

El alcohol etílico o etanol proviene de los azúcares contenidos en diversos productos: uva, que da lugar al vino; caña de azúcar que es fuente del aguardiente y el ron; maíz y patatas que son base del vodka; centeno y maíz que sirven para elaborar whisky; cebada con la que se prepara la cerveza y manzana con la que se elabora sidra. Cada gramo de alcohol genera 7 kilocalorías, un valor intermedio entre los carbohidratos que producen 4 y las grasas 9. De manera que en términos de provocar exceso de peso, el alcohol tiene que ser considerado como un contribuyente importante. Desde hace tiempo se conoce que el consumo moderado de alcohol ejerce un efecto protector ante el desarrollo de las placas grasas en las arterias (Gaziano 1993, Ridker 1994) Qué significa consumo moderado? Depende, si es mujer u hombre pequeño, una bebida diaria sería lo razonable. Si son grandes, lo moderado serían dos bebidas. Una bebida (un trago), significa: -

12 onzas de cerveza, ó 5 onzas de vino, ó 1.5 onzas de licor

Recuerde que cada onza equivale aproximadamente a 28 gramos y que cada gramo de alcohol general 7 kilocalorías. De manera que los tragos, en exceso, sí le pueden engordar! En cuanto al consumo de vino tinto cabe destacar que los antioxidantes del vino pueden prevenir la oxidación de colesterol-LDL (Frankel 1993); hay que tomar en cuenta sin embargo que los consumidores de vino son, generalmente, buenos consumidores de verduras y frutas, que tienen en sí mismas importantes efectos antioxidantes.

LOS ALIMENTOS FUNCIONALES.

Una definición de alimentos funcionales podría ser esta: son alimentos procesados, esto es, enriquecidos, mejorados, fortificados, que contienen ingredientes nutritivos destinados a ayudar en determinadas funciones corporales a fin de que, consumidos como parte de una dieta variada, contribuyan a la nutrición básica, reduzcan el riesgo de enfermedades crónicas y, en general, aporten beneficios para la salud (Bowman 2003).

Por ejemplo, un alimento funcional que responde a la definición podría ser la avena integral, cuyo contenido en fibra soluble disminuiría el riesgo de enfermedades del corazón. Pero, ¿es verdad que el ajo, por los componentes organosulfurados que contiene, contribuye a prevenir la hipertensión arterial? Sobre el tema de los alimentos funcionales no hay consenso; predomina la polémica. Lo único cierto es que el consumo de alimentos etiquetados como funcionales se ha incrementado notablemente como resultado del interés creciente de los consumidores por obtener alimentos que se promocionan como productos para mantenerse sanos; también es cierto que la industria alimentaria está obteniendo muy importantes beneficios por el mercadeo de estos productos y que tanto los médicos y las nutricionistas como los medios de comunicación no están fuera del escenario. La octava edición de “Conocimientos Actuales sobre Nutrición” (Bowman 2003) destaca un listado de alimentos con su correspondiente y eventual efecto beneficioso que carecen de declaraciones de propiedades saludables aprobadas por la FDA Allí constan entre otros: * Los ajos y cebollas que presuntamente reducirían la lipidemia, el riesgo de cáncer y la presión sanguínea por su contenido de compuestos organosulfurados. * Los tomates, posibles reductores de riesgo de algunos cánceres, por el contenido en licopeno. * Los lácteos fermentados que con sus prebióticos mejorarían la salud gastrointestinal y la función inmunitaria. La FDA sí registra declaraciones de propiedades saludables en otros casos. A manera de ejemplo destacamos algunas declaraciones aprobadas:

Dietas hipograsas ricas en granos con fibra, frutas y hortalizas, pueden reducir el riesgo de algunos tipos de cáncer. Dietas pobres en grasas saturadas y colesterol que incluyen fibra soluble de avena integral pueden reducir el riesgo de cardiopatía. Dietas pobres en sal pueden reducir el riesgo de hipertensión arterial.

¿Hay alimentos funcionales para reducir de peso?

La inclusión de ciertos alimentos o el reemplazo de alimentos habituales por otros que podrían incrementar el gasto de energía o aumentar la saciedad, podrían ser alternativas para mantener el peso corporal o contribuir a la pérdida de peso. Tales alimentos podrían actuar como alimentos funcionales para el control del peso. El tema es motivo de controversia. En todo caso, los lácteos, algunos ácidos grasos de cadena mediana, las nueces, el té, se han estudiado en cuanto a su capacidad para mantener o disminuir el peso corporal y que podrían actuar como funcionales para el control del peso. A modo de ejemplo revisaremos el caso de la leche que podría ser un alimento funcional para el control del peso por su contenido en calcio. Hay evidencias que señalan que el calcio juega un papel en la regulación del peso; así, se demostró (Heaney 2003) que la obesidad en mujeres puede disminuír en un 60-80% si su ingesta de calcio/proteína es mayor al promedio (12 mg/g); así también se demostró (Zemel 2000) con datos de la III Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de los EUA, que el riesgo de obesidad era 85% menor en aquellas personas con el más alto consumo de calcio en comparación con aquellas con el más bajo consumo. En el estudio CARDIA acerca de los riesgos de enfermedad coronaria en adultos jóvenes (Pereira 2002) se hizo evidente que el consumo de calcio está inversamente correlacionado con la prevalencia de obesidad. Un estudio realizado en Québec en mujeres adultas (Jacqmain 2003) arrojó estos interesantes resultados:

Consumo de calcio (mg/día) < 600 600 – 1000 > 1000

Peso corporal (Kg) 82.3 69.8 65.0

IMC 31.8 27.0 25.0

% grasa corporal 37.3 31.3 28.9

Las controversias en torno al consumo de leche como alimento funcional para el control del peso no han sido pocas y en general aluden a que los consumidores de leche tienen otras características que explicarían sus IMC y % de grasa corporal en valores menores que los no-consumidores. Así se sostiene, por ejemplo, que los consumidores de leche no son consumidores de comidas rápidas altamente energéticas ni de gaseosas (colas).

UNA RUTINA ALIMENTICIA DIARIA EN EL HOGAR.

El alimentarse saludablemente no solamente significa ingerir el número de calorías adecuadas, privilegiar los alimentos saludables que están hacia la base de la Pirámide Nutricional, preferir carbohidratos complejos de índice glicémico bajo, etc., etc., sino que implica cierta disciplina para implantar una rutina en el hogar. Esta es tarea esencial de la madre o de quien haga sus veces, no siempre fácil, pero que da buenos resultados. Las siguientes sugerencias, que no agotan la lista ni mucho menos, han probado ser de utilidad en la lucha familiar contra el exceso de peso

                

Compre alimentos con bajo contenido graso Compre alimentos con bajo índice glicémico No compre colas Adopte un menú diario saludable, aceptable para todos Procure que todos admitan que el hogar no es hotel ni restaurante. No hay comidas “a la carta” Acepte sugerencias para el menú del siguiente día Establezca un horario regular para las comidas Permita que el niño coma la cantidad que quiere Evite freír los alimentos Sirva porciones pequeñas; no invite a repetirlas. Ofrezca agua o jugos de fruta natural. Permita la ingestión ocasional de alimentos “prohibidos” Evite la ingestión de alimentos y bebidas mientras se ve televisión. Procure que se acepte que no es bueno comer entre comidas. No ofrezca dulces, galletas, helados y similares como premio o recompensa Impida que toda la casa se convierta en comedor. Neutralice las posibles interferencias de los abuelos en la aplicación de la rutina No imponga la rutina………….. llegue a acuerdos. Dialogue, particularmente con los niños y adolescentes. Estimule el cumplimiento de los compromisos.

REGLA MOVERSE!

No.

La recomendación moderna para niños y adolescentes es acumular al menos 30 minutos de actividad física diaria (Corbin 2005). Acumular presupone que la media hora es el resultado de la suma de períodos intermitentes de actividad, no mayores de diez (10) minutos cada uno, entre moderados y vigorosos, por ejemplo:    

Jugar al fútbol, básquet, voley, tenis Pasear en bicicleta Hacer karate o similares Bailar

Estas actividades son más efectivas que los aeróbicos y la calistenia y, por supuesto, más entretenidas. Recordar que los niños y adolescentes con exceso de peso se integran más y mejor a las actividades físicas cuando:   

No son competitivas Les permite actuar a su propio ritmo No les provoca incomodidad o malestar

En la vida hogareña hay que darse modos para que después de media hora de video o televisión o tareas escolares el niño haga diez minutos de actividad física, por ejemplo, bicicleta. Crear un hábito rutinario: sesiones intermitentes de actividad sedentaria de media hora seguidas de diez minutos de actividad física. De este modo se puede lograr que la actividad sedentaria no supere las dos horas diarias y que se alcancen 30-40 minutos de actividad física. Privilegie las preferencias individuales del niño, del adolescente. Procure que ellos perciban el ejercicio como una distracción, un premio, no un castigo.

ES IMPORTANTE EVITAR QUE NIÑOS Y ADOLESCENTES SUPEREN LAS DOS HORAS DE ACTIVIDADES SEDENTARIAS EN EL DÍA.

La Asociación Norteamericana de Pediatría admite que niños y adolescentes pueden mirar televisión ó jugar con videos o sentarse al internet hasta dos horas diarias, es decir catorce horas semanales, sin riesgo de exceso de peso por sedentarismo. Más allá de las 14 horas por semana el riesgo empieza a aparecer progresivamente, hasta que, cuando se llega a las 28 horas semanales o se las supera (4 horas diarias), se entra en un terreno muy peligroso pues está comprobado que el umbral de las 28 horas se asocia definidamente con la obesidad. Para los adultos: hay recomendaciones variadas y útiles (Pratt 2003); mantenemos el criterio de sumar al menos 30-40 minutos de ejercicios de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana o preferentemente todos los días; es mejor si la actividad se realiza en grupo, pudiendo ser supervisada en centros especializados o ejecutada por su cuenta, libremente en el hogar; la actividad puede cumplirse en una sesión única o en varias minisesiones a lo largo del día. Es evidente que cuando se prefiere hacerlo libremente, en el hogar, resulta más fácil realizar los ejercicios en múltiples sesiones breves -cuatro sesiones diarias de diez minutos cada una por ejemplo-. En el gimnasio, las sesiones responden a horarios más estructurados. En términos de disminución de peso, varias evidencias científicas no encontraron diferencias cuando las actividades se realizan sea en el gimnasio, sea en el hogar ni cuando se hacen de una sola vez o en sesiones fraccionadas (Andersen 1998, Perri 1997, Jakicic 1995) Hay que fortalecer las iniciativas que promueven “una vida activa como forma de vida”, (Matsudo 2006) e impulsar la actividad física a través de redes a nivel nacional e internacional como la Red de Actividad Física de las Américas (RAFA/PANA) que promueve programas en varios países de América, el Ecuador entre ellos: “¡A Moverse Ecuador!” (Chávez 2005) destinados a incrementar la actividad física como un instrumento que beneficia la salud de las personas de todas las edades.

REGLA No. 3 BUSCAR APOYO ESPECIALIZADO.

La educación por sí sola no es suficiente para desarrollar hábitos saludables en el comer y el beber, ni para superar el sedentarismo y ejercitarse. Tampoco lo son “las recetas”:  Camina media hora diaria!  Deja de comer grasa!  Toma estas pastillas!, etc., etc. EL ENFOQUE CONDUCTUAL

Son necesarios cambios en el comportamiento de los niños y adolescentes con obesidad, pero sobre todo en las personas de su entorno vital, padres, hermanos, maestros, quienes deben admitir que: El foco de atención no es la balanza sino la decisión y habilidad para alcanzar las metas propuestas en el proceso de lograr un peso saludable.

Qué hacer para alcanzar el compromiso del niño o del adolescente, de su familia, de los maestros, en la lucha por vencer el exceso de peso? Se trata de un proceso, en el cual el consejo, la orientación, la asesoría profesional puede volverse indispensable. Etapas del proceso: 1º) informarse bien acerca del entorno económico-social y de los patrones culturales de la familia, específicamente en cuanto a hábitos alimenticios, actividad física y sedentarismo. 2º) proponer las intervenciones en actividad física y alimentación orientadas a disminuir el aporte energético (por ej., comer muchas frutas y verduras y menos arroz y pan blancos) y aumentar el gasto de energía (por ej. pasear en bicicleta, diez minutos, tres veces al día). 3º) dialogar con el niño, el adolescente, sus padres, sus maestros, para superar la ambivalencia y vencer la resistencia a los cambios que pudieran presentarse. Para esto es necesario:   

analizar las intervenciones propuestas sopesar las razones en pro y en contra valorarlas, enmendar, reajustar

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a fin de lograr el compromiso de todos y asumir metas comunes.

Metas comunes, viables y factibles. Cómo fijarlas y lograrlas? El abordaje conductual para el tratamiento de la obesidad se ha convertido en un componente estándar en la mayoría de planes terapéuticos en los últimos años (Castro Burbano 2005). Debe estar, cuando se lo precise, en manos de especialistas en el tema Aquí haremos breves apuntes acerca de cómo alcanzar las metas. A. Contando con la concurrencia de expertos en desarrollo infanto juvenil, establecer hasta qué punto los cambios pueden ser asumidos por el niño(a) o el (la) adolescente y cuál sería la responsabilidad de los padres, maestros. Sobre esa base fijar las metas. B. Empezar con pocas metas. Metas concretas, alcanzables, fácilmente mensurables, simples, fáciles de autoevaluarse. C. Diseñar esquemas sencillos para registrar y valorar los avances (o retrocesos) diarios, semanales y para destacar en el calendario el logro de las metas. D. Reconocer el esfuerzo del niño, del adolescente al alcanzar una meta. Estimular el cumplimiento de los compromisos.- Premiar con estímulos y recompensas el esfuerzo. No olvidar que al plantear metas a futuro a los niños, su percepción del futuro es distinta de los adultos. Para un niño el “futuro cercano” puede ser el resto del día. El “futuro lejano” posiblemente no se extienda más allá de una o dos semanas. La

edad: cuando intervenir?

Intervenciones en menores de dos años no se aconsejan. Deben ser excepcionales y con adecuada y suficiente vigilancia profesional especializada. El exceso de peso que aparece entre los 4 y los 7 años no debe dejar de intervenirse pues está demostrado que es muy posible que se prolongue en el tiempo, hasta la adolescencia, juventud y edad adulta, creando un terreno fértil para el aparecimiento de las manifestaciones del síndrome metabólico y el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles, severas e inhabilitantes, como diabetes de tipo 2, enfermedad isquémica del corazón, accidentes cerebro vasculares y otras igualmente graves. El período prepuberal y el de la temprana pubertad son otros momentos importantes para intervenir. Cómo saber que las

intervenciones no están afectando el crecimiento?

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Hay que vigilar la talla! El aumento sostenido de la estatura es un indicador crítico de la inocuidad de la intervención. Si el peso disminuye por efecto de la intervención y la talla continua incrementándose, el índice de masa corporal disminuirá! Finalmente cabe señalar que de frente a los problemas derivados del exceso de peso es importante tener siempre en cuenta que:  la obesidad y sus secuelas se pueden prevenir y tratar;  que el tratamiento del sobrepeso y la obesidad no es fácil; y que,  los tratamientos que actualmente están disponibles se han mostrado poco efectivos (Dansinger 2007; Baldeón 2006).

LOS TRATAMIENTOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS ESPECIALIZADOS

Los casos severos de obesidad con morbilidades asociadas (diabetes, hipertensión, dislipidemias), exigen intervenciones especializadas según la patología asociada y la severidad del exceso de peso. Tales intervenciones son esencialmente de dos tipos: farmacológicas y quirúrgicas, que siempre deberían ser apoyadas por especialistas en psicología y nutrición.

EL USO DE MEDICAMENTOS

La Bioquímica, la Farmacología, la Biología Molecular, las Neurociencias, son todas ellas disciplinas que aportan día a día con nuevos conocimientos acerca de las vías metabólicas y de los neurotransmisores que intervienen en la regulación del hambre y la saciedad, la inhibición y estimulación del apetito y el mantenimiento del equilibrio energético, conocimientos que contribuyen a una más eficaz intervención farmacológica frente a la obesidad. No toda persona con exceso de peso es candidato a recibir medicamentos anti-obesidad. Lo son los adultos con un IMC mayor de 30 en quienes la dieta y el ejercicio no dan resultados. Lo son también los obesos con morbilidades asociadas. A la fecha podríamos separar a los medicamentos disponibles para el tratamiento de la obesidad en dos grupos principales: 1. los que quitan el apetito, y 2. los que impiden la absorción intestinal de las grasas. Hay otros fármacos en fase de investigación y/o aprobación como los que estimulan la movilización de las grasas y los estimuladores del gasto energético, acerca de los cuales no hay suficiente evidencia científica todavía.

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Los supresores del apetito son aquellos cuya acción se relaciona con sustancias como la adrenalina, noradrenalina, serotonina y catecolaminas involucradas en la regulación del hambre y la ingesta de alimentos a nivel del sistema nervioso central; erróneamente se identifica a todas como “anfetaminas” y en consecuencia comparten la imagen negativa de la dextroanfetamina, la metanfetamina y la fenmetrazina, cuyo uso para tratar la obesidad fue contraindicado por la adicción que provocan. En este grupo de anorexígenos tiene su lugar el sibutramine. Es un medicamento aprobado por la FDA de los Estados Unidos de Norteamérica solamente para adultos obesos. Actúa provocando saciedad por vía de su interacción con los neurotransmisores noradrenalina y serotonina. Sibutramine aumenta la presión arterial y la frecuencia cardiaca. No se debe administrar a niños ni adolescentes. Entre los fármacos que impiden la absorción intestinal se destaca el orlistat. Es un medicamento aprobado por la FDA. Bloquea la absorción de hasta un 30% de la grasa ingerida por un mecanismo de inhibición de las lipasas, enzimas que normalmente contribuyen a la digestión de las grasas. Las grasas no absorbidas se eliminan con las heces, disminuyendo así la cantidad de calorías disponibles y provocando, consecuentemente, pérdida de peso. Puesto que las grasas son el vehículo para la absorción de las vitaminas liposolubles, el orlistat -al bloquear la absorción de las grasas- afectaría también la absorción de las vitaminas solubles en grasa: A, D, E y K, por lo cual es necesario que las personas en tratamiento con orlistat reciban suplementos vitamínicos para evitar posibles deficiencias; esta recomendación la mantenemos a pesar de que hay un reporte que señala que este producto disminuye solamente en pequeñas cuantías las concentraciones circulantes de vitaminas liposolubles y carotenoides (Van Gaal 1998). El orlistat no se debe usar en los niños. 3.- Rimonabant................................FALTA................

103

LA CIRUGÍA.

Está reservada para los pacientes con obesidad severa en quienes han fracasado las otras intervenciones médicas. Personas con IMC igual o mayor a 35 que presenten comorbilidades asociadas, cuyo riesgo quirúrgico sea aceptable y que estén motivadas, son candidatos a cirugía. Hay varios métodos para tratar la obesidad en forma quirúrgica FALTA........................................

La cirugía bariátrica es aconsejable en adolescentes, siempre y cuando, al igual que en los adultos, se trate de casos de obesidad severa que cursan con patologías asociadas y en quienes no hayan dado resultado los tratamientos no quirúrgicos por un lapso mínimo de seis meses; pero, además:   

El adolescente debe haber alcanzado el 95% de su talla; Demuestre poseer un salud mental equilibrada; y, Haya suficiente soporte afectivo familiar.

El adolescente operado deberá someterse durante los años por venir a un régimen dietético riguroso con administración diaria de suplementos vitamínicos y minerales (para evitar deficiencias) y a un régimen de actividad física saludable. Se ha reportado casos exitosos de adolescentes de entre 12 y 17 años, con obesidad severa, que cumpliendo con los requisitos señalados, fueron intervenidos quirúrgicamente y seguidos en su evolución por lapsos de 5 a 10 años, que perdieron el 63% de su peso.

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ANEXOS. AZÚCARES, ALMIDON Y FIBRAS.

Son carbohidratos o hidratos de carbono puesto que son moléculas formadas por átomos de carbono “hidratados” denotando que están unidos a los componentes del agua: hidrógeno y oxígeno. El carbohidrato más característico es la glucosa que tiene 6 carbonos unidos a 6 oxígenos y a 12 hidrógenos.

GRAFICO NECESITAMOS OTRO ORIGINAL Los carbohidratos son sólidos, blancos, cristalinos, solubles en agua. Algunos son de sabor dulce, de donde el nombre genérico de sacáridos como también se los conoce. También se les denomina genéricamente como glúcidos, en referencia al carbohidrato más significativo, la glucosa. Los carbohidratos pueden estar constituidos por una sola molécula como el caso de la glucosa; a estos se les llama monosacáridos. Si están formados por dos moléculas, como la lactosa que es el carbohidrato de la leche formado por glucosa y galactosa, se les llama disacáridos. Los monosacáridos y disacáridos tienen el nombre genérico de azúcares; a los primeros se les denomina azúcares simples y a los disacáridos, azúcares dobles. A más de los azúcares hay muchos otros carbohidratos que están formados por “n” número de moléculas a los que se les llama polisacáridos; entre estos se cuentan el almidón, el glucógeno y las fibras que se conocen también como carbohidratos complejos. La glucosa: es un monosacárido, un azúcar simple; es el azúcar que circula normalmente en la sangre y cuya concentración sanguínea se incrementa notablemente en los enfermos de diabetes.

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La fructosa: es igualmente un monosacárido, un azúcar simple; se la encuentra en forma natural y en cuantías abundantes en las frutas, lo cual justifica su nombre. La galactosa: es otro monosacárido, un azúcar simple, que se encuentra en la leche. La maltosa: es un disacárido, un azúcar doble; está formada por dos glucosas; se la encuentra formando parte de las plantas. La sacarosa: es un disacárido, un azúcar doble; está formada de glucosa y fructosa; es el azúcar común o azúcar de caña o azúcar de remolacha, lo cual indica las fuentes de las cuales la sacarosa es purificada en diverso grado y granulada para dar como resultado el azúcar que se encuentra en el mercado, sea como azúcar morena, refinada (blanca) o “impalpable” (en polvo, finamente granulada). La lactosa: es otro disacárido, un azúcar doble, formada de glucosa y galactosa; es el azúcar de la leche. En todos los azúcares dobles, uno de los dos componentes es siempre la glucosa. La galactosa y la lactosa son de origen animal. Los otros azúcares tienen origen vegetal. El almidón: es un polisacárido formado por una sucesión de moléculas de glucosa encadenadas una tras otra; las cadenas tienen ramificaciones que le dan el aspecto de ramas de un árbol. Muchos alimentos cotidianos contienen almidón: papas, maíz, arroz, trigo, avena, centeno, fréjol, haba, arverja. En un centímetro cúbico de papa pueden haber trescientas mil cadenas de almidón y una sola cadena de estas puede tener unas tres mil moléculas de glucosa. El glucógeno: es un polisacárido muy parecido al almidón, es decir es un conjunto de cadenas de glucosa pero con mayor número de ramificaciones que el almidón. El glucógeno es la forma en que el cuerpo almacena glucosa, tanto en los músculos como en el hígado. Cuando el organismo requiere de glucosa la libera del glucógeno almacenado, sea del tejido hepático en casos de ayuno por ejemplo, sea del tejido muscular cuando se requiere energía extra, por ejemplo, para correr huyendo de un peligro inminente.

AQUÍ EL GRAFICO DEL GLUCOGENO.- OTRA FUENTE

Las fibras: son también polisacáridos contenidos en productos vegetales que nos sirven de alimento: frutas, legumbres, avena, cebada, trigo. Están formadas por cadenas rectas de glucosa, sin ramificaciones. Entre las fibras se cuentan a la celulosa, pectina, mucílago, resina. En general las fibras no pueden ser digeridas por las enzimas del intestino, salvo algunas que si lo son por acción de las bacterias intestinales; a estas últimas se les llama fibras digeribles. GRAFICO original

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GRASAS Y ACEITES.

Grasas y aceites, desde el punto de vista de su composición, son compuestos similares; ambos están formados de unidades llamadas ácidos grasos. Un ácido graso es una estructura constituida por una cadena de átomos de carbono unidos a átomos de hidrógeno y oxígeno. La longitud de la cadena es variable: corta , mediana o larga. Los átomos de carbono están unidos entre sí por enlaces, mismos que pueden ser enlaces simples o dobles. En el primer caso se habla de ácidos grasos saturados; en el segundo de insaturados; estos últimos pueden ser mono-insaturados si la cadena tiene un único doble enlace; son poli-insaturados si los enlaces dobles son varios. La grasa, sólida, tiene ácidos grasos saturados; en los aceites, líquidos, los ácidos grasos son insaturados, tal como se muestra en los siguientes esquemas.

ACIDO PALMÍTICO, SATURADO, COMPONENTE DE LA GRASA ANIMAL

GRAFICO

ACIDO OLEICO, INSATURADO, COMPONENTE DEL ACEITE DE OLIVA

GRAFICO

LA GRASA DE LOS ALIMENTOS

Tres ácidos grasos, sean saturados o insaturados, se unen a una molécula de glicerol, un alcohol de tres carbonos, y forman triglicéridos.

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Los triglicéridos de los alimentos son triglicéridos mixtos como el del gráfico, es decir que tienen ácidos grasos saturados y también insaturados, cuyas cadenas pueden son de distinto tamaño.

TRIGLICERIDO MIXTO

Como se observa, este triglicérido tiene 2 ácidos grasos saturados, uno de 16 C y otro de 18 C y un tercer ácido graso, también de 18 C pero insaturado. Los triglicéridos mixtos forman parte de la grasa alimentaria. Los triglicéridos son fuente importante de energía para el organismo. Un gramo de grasa produce 9 Kcal. Grasa y aceites dan sabor a los alimentos y provocan saciedad. La grasa brinda protección a los órganos vitales; las cápsulas que envuelven al corazón, a los riñones, etc., tienen un elevado contenido de grasa. Importantes vitaminas como la A, D, E y K son liposolubles, lo que significa que para su utilización es necesaria la ingestión de grasas. En una dieta habitual, las grasas no deben representar más de una tercera parte de las calorías totales. Por ejemplo: si una persona requiere 2700 Kcal por día, unas 900 Kcal deben provenir de las grasas (las 900 Kcal están contenidas en unos 100 g de grasa). De esas 900 Kcal, idealmente, una tercera parte deben provenir de ácidos grasos poliinsaturadas; otro tercio de moninsaturados y solamente el tercio restante, de ácidos grasos saturados. El consumo excesivo de grasas saturadas se asocia a con la obesidad y con problemas cardiovasculares, hipertensión, algunos cánceres, etc. Se ha observado que un elevado consumo de grasas poli-insaturadas se asocia a una menor incidencia de problemas cardíacos.

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La carne roja tiene mucha grasa saturada. El aceite de coco y el aceite de palma tienen grasas saturadas en el 90%. Aves y pescados tienen poca grasa, y si se les quita la piel, la cuantía de grasa es virtualmente nula. El atún enlatado en agua tiene menos de 1% de grasa. Los productos vegetales y las frutas tienen muy escaso contenido de grasa. El aguacate es un caso especial: el 90% de las calorías que aporta se originan en la grasa que contiene. El cuerpo tiene casi una ilimitada capacidad de almacenar grasa. La grasa proporciona el 60% de la energía necesaria durante el descanso. Durante el ejercicio o durante períodos prolongados de deprivación de alimentos la grasa puede proveer más del 60% de la energía necesaria. Una persona sometida a dieta estricta, que solo tome agua, movilizará rápidamente su grasa corporal. Si una persona toma agua solamente, perderá ½ libra de grasa corporal por día, pero hay que destacar que esa persona utilizará proteína para proveerse de glucosa, de manera que la pérdida del peso se hace también a expensas de las proteínas. Si bien la grasa es esencial como fuente de energía y para otros fines, está implicada en los problemas de salud mencionados antes; para evitarlos hay que reducir la ingestión de grasas, especialmente grasas saturadas. La ingestión de ácidos grasos omega-3 es beneficiosa. Se ha comprobado que las personas que ingieren abundantes alimentos ricos en estos ácidos (pescado, por ejemplo) están de algún modo protegidas ante las enfermedades cardíacas. Estos ácidos se llaman omega 3 porque el primer enlace doble está ubicado entre el C # 3 y el C # 4, contando desde el extremo de la cadena donde está el último C, llamado omega).

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APENDICE EL OBSERVATORIO DEL RÉGIMEN ALIMENTARIO, ACTIVIDAD FISICA Y SALUD DE LOS NIÑOS(AS) Y ADOLESCENTES ECUATORIANOS

MIEMBROS DEL CONSEJO NACIONAL ASESOR.

Sr. Alex Aguinaga Dr. Iván Angulo Rvdo. Padre Rolando Calle, S.J. Dr. Juan Cueva Jaramillo Dr. Rodrigo Fierro-Benitez Dr. Fabián Recalde Dr. Edgar Rodas Abg. León Roldós Aguilera Dra. Lourdes Tibán Sra. Periodista Tanya Tinoco Sr. Andy Treviño Dr. Gustavo Vega Ing. Diego Victoria Dr. Rodrigo Yépez SECRETARIA TECNICA DEL OBSERVATORIO.

Dr. Pablo López Ing. Fabián Muñoz

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Dr. Ismael Soriano DIRECTORIOS DE LOS NÚCLEOS PROVINCIALES DEL OBSERVATORIO NUCLEO DE IBARRA

Manuel Chiriboga, Coordinador Martha Robalino Fernando Ochoa Maribel Quelal Tatiana Arias NUCLEO DE QUITO

Julio Alvear, Coordinador Manuel Baldeón Rocío Caicedo Gloria Huilca Enrique Chávez NUCLEO DE MANTA

Leonardo Cedeño, Coordinador Isabel Zamora Elizabeth Pacheco Orlando Barfia Arturo Macías Lilian Sánchez NUCLEO DE RIOBAMBA

Lilia Peralta, Coordinadora Rosita Saeteros Daisy Miñaca Gladis Bonilla Tatiana Lara Rosa Muñoz Elizabeth Alvarez NUCLEO DE GUAYAQUIL

Martha Montalván, Coordinadora Denny Narváez Lía Pérez Luis Salas Libia Novillo Gloria Gallegos Lenin Toledo

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NUCLEO DE CUENCA

Edgar Segarra, Coordinador Nancy Auquilla Ernesto Cañizares Guido Pinos NUCLEO DE LOJA

Betty Carrión, Coordinadora (Directorio en proceso de conformación)

ASESORIA

OPS/OMS Dr. Jorge Luis Prosperi, Representante Dr. Ismael Soriano, Consultor

DIRECTORIOS DE LA SOCIEDAD ECUATORIANA DE CIENCIAS DE LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICION (SECIAN) 2003 – 2005 Dr. Rodrigo Yépez, Presidente Dra. Marina Moreno, Vicepresidenta Dr. Pablo López, Secretario Dra. Imelda Villota, Tesorera Dra. Iusra Jalk, Vocal Ing. Eduardo Cañar, Vocal alterno 2005 – 2007 Dr. Rodrigo Yépez, Presidente Dra. Rocío Caicedo, Vicepresidenta Dra. Alicia Rodríguez, Secretaria Dra. Imelda Villota, Tesorera Dr. Julio Alvear, Vocal Ing. Vicente Chauvin, Vocal alterno

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ABREVIATURAS UTILIZADAS

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INDICE ALFABETICO

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