Jeugddienst Temse
Fiche speelpleinwerking 2016 EĂŠn fiche per kind,duidelijk leesbaar invullen i.f.v. het fiscaal attest! Breng deze fiche zo snel mogelijk binnen op de gemeentelijke jeugddienst!
Algemene info Achternaam Voornaam Adres Telefoon Geboortedatum
/
/
Rijksregisternummer
Leeftijdsgroep (omcirkelen aub) 5-6
7-8
9-10
11-12
13+
In geval van nood contact opnemen met Naam: Tel: Naam: Tel:
Voor- en naopvang door BKO de woonboot Vooropvang op volgende data: Naopvang op volgende data:
Hoe gaat uw kind naar huis na de speelpleinwerking? Te voet:
onder begeleiding
zelfstandig
Met de fiets:
onder begeleiding
zelfstandig
Gebracht/afgehaald met de wagen
Belangrijk! Medische fiche op achterzijde!
Jeugddienst Temse
Medische gegevens Naam en tel huisarts: Werd uw kind gevaccineerd tegen klem (Tetanus)?
Ja
Neen
Ziekten of allergieĂŤn Welke?
Symptomen?
Wat te doen?
Medicatie
(enkel op doktersvoorschrift)
Welke? Hoe dikwijls? Hoeveel?
Zwemmen Kan uw kind zwemmen Ja
Neen
Ik geef de toestemming voor de publicatie van foto’s van het speelplein voor promotionele uitgaven van de gemeente. Ik verklaar het huishoudelijk reglement (onthaalbrochure voor ouders) voor de speelpleinwerking te hebben gelezen en goedgekeurd. Handtekening ouder(s)
Datum
Deze gegevens zijn strikt persoonlijk en zullen als dusdanig behandeld worden. Zij zullen enkel gebruikt worden indien dit vereist is om de lichamelijke en/of geestelijke gezondheid van de betrokken persoon te garanderen. De gegevens zullen slechts aan derden worden geopenbaard als de gezondheidstoestand van de betrokken persoon dit vereist. De betrokken persoon behoudt ten allen tijde het recht de gegevens te wijzigen. (In overeenstemming met de wet tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van persoonsgegevens van 8 december 1992).
Belangrijk! Medische fiche op achterzijde!