Inschrijving Tienerdriedaagse T’NT Algemeen Voornaam: Achternaam: Adres: Telefoonnummer: Geboortedatum: Rijksregisternummer:
In geval van nood Contactpersoon 1:
Telefoonnummer:
Contactpersoon 2:
Telefoonnummer:
Contactpersoon 3:
Telefoonnummer:
Medische gegevens Huisarts: Gevaccineerd tegen klem (Tetanus)? JA
Telefoonnummer: NEE
Ziekten, allergieĂŤn of andere aandoeningen Welke:
Symptomen:
Wat te doen:
Medicatie (enkel op doktersvoorschrift) Welke:
Hoe dikwijls:
Hoeveel:
Eten Vegetarisch?
JA
NEE
Halal?
JA
NEE
Allergie?
JA
NEE
Welke:
Wat vind jij helemaal NIET lekker:
Wat lust jij SUPER graag:
Waarmee moeten we nog rekening houden:
Verdere opmerkingen of geheimen die je met ons wil delen:
Ik geef de toestemming voor de publicatie van foto’s van het tienerweekend. Handtekening ouder(s)
Datum