Hematologie Roadshow - Arbeidsgeneeskunde by ZNA

BEROEPZIEKTEN EN HEMATOLOGIE Prof. Dr. P. Zachée

Learning objectives  Fonds van Beroepziekten  Directe & Indirecte oorzaken  Hoe de literatuur interpreteren  5 Casussen

LIJSTSYSTEEM EN OPEN SYSTEEM  Lijstsysteem:  Beperkt: lijst met vergoedbare ziekten  Oorzakelijk verband tussen de ziekte en de blootstelling wordt verondersteld  Bewijs van blootstelling  Medisch attest van de ziekte  Onderzoeken en beslissingen: FBZ  Open systeem:  Geen beperking: alle beroepsziekten buiten de lijst  Bewijs van het oorzakelijke verband leveren: rechtstreeks en determinerend  Bewijs van blootstelling  Medisch attest van de ziekte  Beslissing door de commissie open systeem en FBZ

http://www.fmp-fbz.fgov.be/index.htm

 Enige hemotologische beroepziekte op de lijst zijn Aandoeningen door benzeen en analogen Aandoenigen door ioniserende stralen Hemolytische anemie door antimoon trihydride  Incidentie: 5500 hematologische kanker/jaar, slechts 0,3% aanvraag voor fonds van beroepziekten= vrij constant de laatste 10 jaar Tijdens dezelfde periode is er een constante stijging van de NHL in alle leeftijds categorieën?

Neemt de globale kost toe of af

1. Toe 2. Af

http://www.fmp-fbz.fgov.be/index.htm

CASUS:1. VdBK 2140 Borgerhout CC.Dr. Dr. Geachte Collega, Betreft : M Futila 10/10/1984 Statielei, 19 Borgerhout Medische problematiek: Angolees. Appendectomie Huidige klachten: Consult wegens microcytose zonder anemie. Leukopenie. Werkt bij BASF. Verwijzing vanuit de arbeidsgeneesheer. klinisch onderzoek: BD: 120 / 80 , cor & longen:NL, abdomen: soepel, geen organomegalie, klierstreken: vrij. Onderzoekingen: labo cfr. bijlage: Hb: 14,2 g/dl, RBC: 6,74, MCV: 66,6, RDW: 13,9. WBC: 3400, formule: neutro's: 32%, lymfo: 56%, BPLT: 236.000. Biochemie: NL Fe profiel. Haptoglobine: 103 mg/dl. Hb elektroforese: HA + A2 + 28% S. Hb A2: 2,4%, HB F: 3,5%

CASUS 1: Vraag: Wat heeft deze patiënt

 1.Patiënt heeft geen hematologische ziekte  2.een sickel cel anemie trait?  3.Patiënt heeft een alfa thalassemie trait en sickel cel trait?  4.Patiënt heeft een sickel cel trait en de leukopenie moet in het kader van zijn arbeidrisico’s worden gezien. Dus zeker een beenmerg doen.

CASUS:1.

VdBK 2140 Borgerhout CC.Dr. Dr. Geachte Collega, Betreft : M Futila 10/10/1984 Statielei, 19 Borgerhout Medische problematiek: Angolees. Appendectomie Huidige klachten: Consult wegens microcytose zonder anemie. Leukopenie. Werkt bij BASF. Verwijzing vanuit de arbeidsgeneesheer. klinisch onderzoek: BD: 120 / 80 , cor & longen:NL, abdomen: soepel, geen organomegalie, klierstreken: vrij. Onderzoekingen: labo cfr. bijlage: Hb: 14,2 g/dl, RBC: 6,74, MCV: 66,6, RDW: 13,9. WBC: 3400, formule: neutro's: 32%, lymfo: 56%, BPLT: 236.000. Biochemie: NL Fe profiel. Haptoglobine: 103 mg/dl. Hb elektroforese: HA + A2 + 28% S. Hb A2: 2,4%, HB F: 3,5%

Normal ranges for full blood count variables for healthy African Africans

Males

Females

WBC x 10-9/l

2.8-7.2

3.2-7.8

Neutrophil count x10-9/l

0.9-4.2

1.3-4.2

Platelet count x 10-9/l

115-290

125-342

CASUS:1.

CASUS :2 Man, 22 jaar Scheepsmekanieker. Verfverwerkend bedrijf. Sinds 3 Ă 4 weken moeheid & diffuse spierpijn/gewrichtspijn, nachtzweten medicatie: nihil KLO: miltpool & gezwollen cervicale klieren Labo: Hb: 14 g/dl, BPLT: 376.000 WBC: 43.000 80% eosinofielen nierfunctie & ionogram & GOT/GPT/GGT/ALKF:NL LDH: 693 U/L

CASUS: 2 Hypereosinofiel work-up Labo: ANF & ANCA & IgG/IgM CIC: NL, Haptoglobine: 273 mg/dl, CH50:286 E (133-243). IgG: 1800 mg/dl (<1600). Tryptase: 6,1 ug/L IgE: 1402 KU/L ( RAST: pos grassen & bomen & epitheel & Asperg.Fumigat & Dermat.pteronys) Bronchoscopie: biopsie: hypereosinofiele pneumonie Lavage: 32% eosinofielen Klierbiopsie: eosinofielen syndroom. IgH & IGL & TRC: polyclonaal Beenmerg & Botbiopsie: 46% eosinofielen chromosomen: 46 XY FISH: ABL-BCR / FIP-PDGFRA: negatief

CASUS:2

CASUS: 2 Vraag?

 1. deze patiënt met een hypereosinofiel syndroom heeft een beroepziekte, veroorzaakt door een direct agens  2. Het hypereosinofiel syndroom bij deze patiënt is een soort leukemie, veroorzaakt door indirecte toxiciteit op het DNA van de eosinofiele voorlopers.

CASUS: 2 R/ Medrol 64 mg in afbouw. Na 1 md stop Medrol: cyto & HRCT& longfunctie: NL Diagnose: Al2SiO5 pneumopathie

DIRECT & INDIRECT

 1. Direct: TOXISCHE STOF ------> ZIEKTE ( individuele gevoeligheid)

     

Benzeen & ioniserende stralen: beenmerg aplasie Pneumopathieën eosinofiele Lood Methemoglobine vorming Antimoon trihydride ?

DIRECT & INDIRECT  2. Indirect: TOXISCHE STOF ------>DNA SCHADE ------>ZIEKTE ( individuele gevoeligheid)  Benzeen & ioniserende stralen  aromatische koolwaterstof verbindingen (Xyleen , Tolueen)  Electromagnestische velden  Infecties  Pesticieden & Insecticieden & Herbicieden  1,3 –butadiene  Styreen  Ethyleen oxide  Formaldehyde  trichloroethyleen & formaldehyde & dioxine & organochlorine (DDT) & organische solventen & gehalogeneerde organische stoffen

DIRECT & INDIRECT

 1. Direct: TOXISCHE STOF ------> ZIEKTE ( individuele gevoeligheid)

     

Benzeen & ioniserende stralen: beenmerg aplasie Pneumopathieën eosinofiele Lood Methemoglobine vorming Antimoon trihydride ?

LOODZOOM

5-aminolevuline zuur dehydrase

Ferrochelatase

DIRECT & INDIRECT

 1. Direct: TOXISCHE STOF ------> ZIEKTE ( individuele gevoeligheid)

     

Benzeen & ioniserende stralen: beenmerg aplasie Pneumopathieën eosinofiele Lood Methemoglobine vorming Antimoon trihydride ?

Hb Saturation (%)

100 80 2,3 DPG

2,3 DPG

60 pH

40 arterial

venous

20 0 0

100

120

Partial pressure of oxygen (mmHg)

DIRECT & INDIRECT

2. Indirect: BEROEP ------>DNA SCHADE ------>ZIEKTE ( individuele gevoeligheid)  Petrochemische nijverheid, chemische industrie  automechaniekers  Electromagnestische velden  Radiofrequency expositie ( radar)  Leraar, kinderverzorgster  Medische sector  landbouwers  Slachters  Verf en vernis industrie, houtindustrie

DNA Damage: 105 lesions per cel per dag

DNA Damage & Repair

Marie Curie

Marie Curie 7/11/1967 -- 4/07/1934  1.Geboorteland Polen&Warschau Plaats van overlijden Frankrijk  2.1903 Nobelprijs voor de Natuurkunde Reden "Voor hun onderzoek naar de stralingsfenomenen ontdekt door Henri Becquerel.

 3.1911Nobelprijs voor de

Scheikunde

Reden "Voor haar ontdekking van radium en polonium en voor haar studie naar de aard en samenstelling van deze opmerkelijke elementen.“

 4. Overleden aan Leukemie  5. Alles is waar

Type of studies Case-control study A study in which “cases” ( people who have a disease) are compared with “controls” (people who don’t have the disease). The differences between the two groups might reveal the cause of the disease. Cohort study A defined group of people (cohort) is followed up over time to observe their incidence of (or mortality from) a disease. The incidence or mortality in the cohort is compared either to the general population or to persons lacking the characteristic or exposure being studied. Mortality study A study of deaths from a particular disease (non-fatal cases are left out). A mortality study may have a cohort or case-control design. There is a weakness in the use of mortality studies for lymphoma, because many cases of lymphoma are not fatal. Nested Case-control study A study in which “cases” ( people who have a disease) are compared with “controls” (people who don’t have the disease) in the same cohort. The differences between the two groups might reveal the cause of the disease.

Welke studie heeft de hoogste wetenschappelijke waarde

ď ą 1. Cohort studie ď ą 2. Case control studie

Gradatie van verschilende studies

Terminoligie  Odds ratio (OR) The odds ratio shows whether the group under study has more, less, or about the same chance of getting the disease as people who are not exposed to the pesticide.  Standard incidence ratio (SIR) & standard mortality ratio (SMR) These, like the odds ratio, are ways of expressing the relationship of incidence (or mortality) from getting a disease in a study population to that in a reference group, except that in this case, the reference group is the whole population (of one country, usually).  Confidence interval (CI) A range of values centered on the sample estimate that is known to contain the true value with a given degree of confidence (usually 95%).

CASUS: 3 VL Geachte Collega, Betreft : Van D Leo 26/09/1963 Minderhout Medische problematiek: Cerebro-peritonela drain. Twintig jaar tuinbouw arbeider. Contact met tal van sproeistoffen. 2003: BPLT 123.000. 10/3/2008: Hb: 4,8 g/dl, MCV: 102, WBC: 2600, BPLT: 87.000. Fe: 92 ug/dl, transferrine saturatie: 27%, Ferritine: 286 ng/ml. B12: 388 pg/ml, foliumzuur: 12 ng/ml. Schildkliertesten: NL. LDH: 692 U/L. Directe coombs: negatief. Haptoglobine: 6 mg/dl. Beenmergpunktie: 3,6% blasten, 2% ringsideroblasten. Myelodysplasie type Refractaire cytopenie met multilineaire dysplasie. Chromosomen: 5Q deletie Botbiopsie: Hypercellulair beenmerg past bij een myeloproliferatieve ziekte. R/ supportieve transfusies (reeds 14 E) + Desferral. HLA typering: zus Maria is identisch. Herpes keratitis. 4/3/2009: R/ Lenalinomide --> blijvende pancytopenie. Persisteren 5QHuidige klachten: Nu opname voor mini-allo stamceltransplantatie.

Occupational causes of cancers of the haematopoetic tissue

Pesticides & MDS

Myeloma

Multiple myeloma Strong: benzene; ionizing radiation Suspected: dioxin; hair dyes; phenoxy acid herbicides; trichloroethane; unspecified pesticides

Myeloma and Farmers

CASUS: 4. ET 2390 Oostmalle CC.Dr. Dr. Geachte Collega, Betreft : Wi Jacob 14/05/1948 Medische problematiek: Werk: Agfa Gevaert (33jaar) Labowerk. Nu op brugpensioen. Contact met: Phenol & Para-chloormetacresol, meta-cresol, 3-hydroxy 4 -isoprotyl tolueen, 1,4 benzeendiol, 1,3 dihydroxybenzeen, formaldehyde, tolueen. Huidige klachten: Consult wegens leucocytose met jonge elementen. Meheid. klinisch onderzoek: BD: 120 / 80, cor & longen:NL, abdomen: soepel, geen organomegalie, klierstreken: vrij. Onderzoekingen: labo cfr. bijlage: Hb: 13,9 g/dl, WBC: 15700, BPLT: 285.000 Beenmergpunktie: morfologie: beeld passend bij een myeloproliferatief proces. flow:onvoldoende argumenten voor een blasten populatie. Moleculair onderzoek: BCR-ABL (P210) positief b3a2, JAK-2: negatief. Chromosomen: T 9;22

http://www.cdc.gov/niosh/

http://monographs.iarc.fr/index.php

CASUS:4 VRAAG welk product is mogelijks leukemogeen?

1.Tolueen 2.Formaldehyde 3.Phenol 4.Resocinol 5.Meta-cresol 6.Dihydroxybenzeen 7.Petrochemische industrie

CML en patiĂŤnt expositie: IARC score

Tolueen

Formaldehyde

Phenol

Resocinol

Meta-cresol

Dihydroxybenzeen

Petrochemische industrie

CASUS: 5 B 2660 Hoboken CC.Dr. Dr. Geachte Collega, Betreft : B Ali Dr 1/01/1957 Hoboken Medische problematiek: 2004: epididimytis.. discus hernia L4-L5. 2006: Eczema, iriitable bowl. 2007: urolithiase. 1999: macrocytose. 4/2005: leuco & thrombopenie. 10/2007: MDS: type RAEB: Hb: 12,9 g/d, MCV: 103,7, BPLT: 121.000. WBC: 2200 (Beenmergpunktie: 8% blasten. Flowcytometrie: 5,7% CD34/CD117/CD13/33/HLADR positief. Chromosomen: geen groei. IPSS: 0,5. R/ verwijderen uit werk milieu (Arseen en lood). Werkt reeds > 25 jaar bij Umicor. 16/1/2008: 21% blasten R/ Hovon 42 armB--> complete remissie.

CASUS: 5. Arsenicum expositie bewezen; Ziekte wordt geweigerd door fonds van beroepsziekte.

IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans Volume 23 Some Metals and Metallic Compounds Summary of Data Reported and Evaluation Arsenic and arsenic compounds Lead and lead compounds Last updated: 7 April 1998

An excess of lymphomas has been reported in workers in arsenic pesticide manufacture; and excesses of leukaemia, myeloma and colon and liver cancer have been found in smelter workers.

Multi exposure, multipel toxic compounds, over de generaties

DNA Repair

TAKE HOME MESSANGES  De oorzaak kan direct of indirect zijn  Open systeem in hematologische ziekten = bijna steeds in beroep  Huisarts speelt een belangrijke rol: verzamelen van data in verband met het opgelopen risico  Arbeidsgeneesheer moet niet de toxische stof maar het beroeps risico in kaart brengen

phenoxyacid herbicides

 A phenoxy herbicide is any member of a family of chemicals related to the growth hormone indoleacetic acid (IAA).  When sprayed on broad-leaf plants they induce rapid, uncontrolled growth, eventually killing them.  When sprayed on crops such as wheat or corn, it selectively kills just the broad-leaf plants in a field, the weeds, leaving the crops relatively unaffected.

Dioxine ď ą Een dioxine is een verbinding uit een groep van organische verbindingen, waaronder enkele zeer giftige, die kunnen ontstaan bij verbranding van materialen die chloor (gechloreerde koolwaterstoffen) bevatten. ď ą Dioxines zijn vetoplosbaar en kunnen zich daardoor ophopen in plantaardige en dierlijke vetten.

2,3,7,8

tetrachloordibenzo-p-dioxine

2,3,7,8 tetrachloordibenzofuraan

Trichloroethane

ď ą is an organochloride solvent