Ijzer tekort Prof. Dr. P. ZachĂŠe
Fe
++(Ferrous)
Fe
+++
(Ferric)
Learning objectives Casus Definitie Pathofysiologie Fe nood Diagnostische stappen Behandeling
CASUS Vrouw, 19 jaar Marokkaanse ouders Vermoeidheid Doorverwezen door de huisarts Ferriprieve anemie Refractair aan Losferron en Ferograd PO Normale menses
MENSTRUEEL BLOEDVERLIES Gouden standaard: alkaline hematine meting 43 ml / cyclus: gemiddeld > 80 ml / cyclus (5%) 67 %: Hb < 12 < 60 ml / cyclus 23 %: Hb < 12
MENSTRUEEL BLOEDVERLIES
Inschatting > Toename bloedverlies: goed > Hoeveelheid bloedverlies: geen correlatie > Subjectief overvloedig bloedverlies: 38 % > 80 ml Scorekaart > Aantal verbanden en tampons / stolsels > Goede correlatie alkaline hematine methode > 1 merk verband en tampons
Menstrueel bloedverlies
Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visual assessment technique to distinguish between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynecol 1995; 85: 977-982.
CASUS: labo 1 Hematocriet 30,5 % (36 – 46) Hemoglobine 8,8 g/dL (10,8 – 14,2) MCV 69 fL (81 – 96) RDW 21,6 % (10,4 – 13) Anisocytose, poikilocytose, hypochromie, microcytose IJzer 18 mcg/dL (37 – 170) Transferrine 335 mg/dL (203 – 360) IJzersaturatie 4 % (20 – 50) Ferritine <10 mcg/L (11 – 140) Hemostase, vitamine B12, foliumzuur, ionogram, lever- en nierfunctie, eiwit electroforese en TSH normaal
normaal
Ferriprief
CASUS: technische onderzoeken RX abdomen: normaal Echo abdomen: normaal Gastroscopie: > Normaal > Antacida zo nodig > Geen biopsies
CASUS: labo 2 Factor VIII Risto-Co-Factor Von Willebrand Factor Hemoglobine A2 Hemoglobine F Hb electroforese Haptoglobine Helicobacter Pylori IgG Helicobacter Pylori IgA Anti-gliadine IgG Anti-gliadine IgA Tissue transglutam Gastrine
181 % 132 % 152 % 2,2 % onmeetbaar klein normaal 55,5 mg/dL 21 AU/mL negatief negatief negatief negatief 61,6 pg/mL
(60 – 160) (60 – 150) (50 – 160) (1,6 – 3,3)
(30 – 200) (<10)
(25 – 111)
CASUS: ijzer absorptietest Voor 3 co Losferron
Na 3 co Losferron
Serumijzer 37 – 170 mcg/dL
70
302
Totale ijzerbinding 250 – 500 mcg/dL
415
431
Fe-verzadiging 20 – 50 %
16
70
Transferrine 203 – 360 mg/dL
327
339
CASUS: diagnosen Ferriprieve anemie > Groeispurt > Onvoldoende compensatie van het menstrueel verlies Helicobacter pylori positieve antistoffen
Wat is uw diagnose? Te veel menstrueel bloedverlies? Thalassemie? Fe malabsorptie?
Learning objectives Casus Definitie Pathofysiologie Fe nood Diagnostische stappen Behandeling
Verdeling van de anemieĂŤn
25%
25%
ijzertekort acuut bloedverlies Hemolytisch Maturatiestoornis 10%
merginsufficiĂŤntie Onsteking 25%
10% 5%
Ijzer deficiente anemie: classificatie Sideropenische: Fe tekort Verlies Absorptie inname
Sideroachrestische: onvoldoende inbouw Inflammatie Thalassemie sideroblastische
Transferrine deficiëntie
Learning objectives Casus Definitie Pathofysiologie Fe nood Diagnostische stappen Behandeling
Essential role of Iron
Essential role of Iron iron (mg)
%
2670 140
66.7 3.3
Iron porphyrin (Heme) Hb Myoglobin Heme enzymes Cytochrome C
3.4
Catalase
4.5
Cytochrome A, A3, B Peroxidase Non-Heme Transferrin
3
Iron-sulfur proteins Ferritin Hemosidein
700 1500
10 20
Total iron
3500 - 5000
100
male: 50 mg/Kg female: 35 mg/Kg
IRON Cyclus
IRON Cyclus
Phase 1 Fe++ & Fe+++
Dietary
stomach
Fe++ duodenum & jejunum Fe++ OH2
Fe+++
Fe in de voeding Lever, milt, hart, nier, vlees groenten (spinazie, bonen,asperges) eigeel vis, oesters rode wijn, bier gedroogde vruchten (vijgen, dadels, siroop) noten tarwe met vlies, havermeel
Fe Absorptie Favoured by Dietary factors
Reduced by
Increased heme Fe
Decreased heme fe
Increased animal food
Decreased animal food
Fe II iron salts
Fe III iron salts
Luminal factors Acid pH
Alkalis
low molecular weight soluble chelates (vit C, sugars, amino acids)
insoluble Fe complexes (phytates, phosphates, tea, bran)
Mucosal factors Fe deficiency
Fe overload
Increased erythropoiesis
Decreased erythropoiesis
Ineffective erythropoiesis
Acute or chronic inflammation
Pregnancy Anoxia
Phase 2
Phase 3 apotransferrin transferrin receptor
amino acids
release of iron iron (Fe)
endosome pH<5.5
clathrin-coated Pit
Deferric transferrin
Transferrin receptor
Ribosomes
2 Alfa chains chain
ferritin
2 Beta globin 2 2 chain
Glycine + B6 + succinyl-CoA
haem (x4)
-amino levulinic acid
protoporphyrin
porphobilinogen
coproporphyrinogen
uroporphyrinogen
Hemoglobin
Hoeveel Fe heeft een volwassen vrouw Mg/Kg?
1. 25 mg/Kg 2. 35 mg/Kg 3. 45 mg/Kg
Fe nood tijdens het leven
Fysiologische Fe nood Reference Nutrient Intakes for Iron, mg/day Age
RNI
.
Age
0 to 3 months
1.7 mg . Men 11 - 18 yrs
4 to 6 months
4.3 mg . Men 19 + yrs
7 to 12 months
7.8 mg . Women 11 - 49 yrs
1 to 3 yrs
6.9 mg . Women 50 + yrs
4 to 6 yrs
6.1 mg . Zwangerschap
7 to 10 yrs
8.7 mg . Borstvoeding/Dag
RNI 11.3 mg 8.7 mg 14.8 mg 8.7 mg 725 mg 0,5-1mg
Learning objectives Casus Definitie Pathofysiologie Fe nood Diagnostische stappen Behandeling
Diagnostische stappen STAP 1. HB RBC morfologie RBC indices MCV: HET/RBC MCH: Hb/RBC MCHC: Hb/HET RDW= anisocytose • Gestegen bij Fe tekort • NL bij thalassemie
Diagnostische stappen STAP 2.
Diagnostische stappen Stap2. O
O22
Hemoglobin molecule molecule (tetramer) (tetramer) a a
11
b b11 2,3 DPG 2,3 DPG
a a
22
b b2
Cell membrane HEM/90213P
Diagnostische stappen STAP 2.
M icrocytic anemia Fe
Thal
Fe: 37 - 170 ug/dl ug/dl
NL
TIBC: 250-500 ug/dl
NL
Trf saturatie:30%
NL
ferritine:20-300 ng/ml
NL
reticulum Fe: transferrine receptor: receptor
sideroblast
NL NL
NL
Diagnostische stappen STAP 3. ď ą etiologie
Wat is uw diagnose? 1.Te veel menstrueel bloedverlies? 2.Thalassemie? 3.Fe malabsorptie?
CASUS: beleid Intraveneuse substitutie Fe > 7 x 200 mg Venofer Helicobacter pylori eradicatie > Heliclar > Amoxicilline > Omeprazole Controle Fe-parameters na 3 maanden
Learning objectives Casus Definitie Pathofysiologie Fe nood Diagnostische stappen Behandeling
Behandeling
CASUS: Wat is het Fe tekort Hematocriet 30,5 % (36 – 46) Hemoglobine 8,8 g/dL (10,8 – 14,2) MCV 69 fL (81 – 96) RDW 21,6 % (10,4 – 13) Anisocytose, poikilocytose, hypochromie, microcytose IJzer 18 mcg/dL (37 – 170) Transferrine 335 mg/dL (203 – 360) IJzersaturatie 4 % (20 – 50) Ferritine <10 mcg/L (11 – 140) Hemostase, vitamine B12, foliumzuur, ionogram, lever- en nierfunctie, eiwit electroforese en TSH normaal
Wat is het Fe tekort? 1. 1000 mg 2. 1540 mg 3. 2360 mg
IJZERPREPARATEN Losferron: 80 mg Fe² (ijzergluconaat + ascorbinezuur) Ferricure: 150 mg Fe³ (ijzerpolysaccharaat) Fero-grad: 105 mg Fe² (ijzersulfaat + ascorbinezuur) Fero-gradumet: 105 mg Fe² (ijzersulfaat - vertraagde vrijstelling) Gestiferrol: 65 mg Fe² (ijzerfumaraat + foliumzuur) Fercayl: 100 mg Fe³ / 2 ml (ijzerdextraan) Venofer: 100 mg Fe³ / 5 ml (ijzersaccharose)
IJZERPREPARATEN Losferron: 80 mg Fe² (ijzergluconaat + ascorbinezuur) Ferricure: 150 mg Fe³ (ijzerpolysaccharaat) Fero-grad: 105 mg Fe² (ijzersulfaat + ascorbinezuur) Fero-gradumet: 105 mg Fe² (ijzersulfaat - vertraagde vrijstelling) Gestiferrol: 65 mg Fe² (ijzerfumaraat + foliumzuur) Fercayl: 100 mg Fe³ / 2 ml (ijzerdextraan) Venofer: 100 mg Fe³ / 5 ml (ijzersaccharose)
154 dagen om het Fe deficit te corrigeren
Iron deficit ? (14-Hb g/dl) x10
X
Bloodvolume (80 ml/Kg )/1000
deficit in Hb in g
X x 0,0034 + 0,5 g
=
iron deficit
Iron deficit ?
(14-Hb g/dl)
=
Hb stijgt met 1 g/dl 200 mg Fe
X
200 mg
+ 500 mg reserve
=
iron deficit
R/ test dosis van 50 mg daarna fracties van 200 mg/2D
Take Home Voor huisartsen: denk ook aan absorptie problemen Voor specialisten gastro enterologen: Helicobacter is een belangrijke oorzaak van Fe tekort, en is corrigeerbaar.
Weiss G and Goodnough L. N Engl J Med 2005;352:1011-1023