FORMULARIO PARA EL OTORGAMIENTO DE LICENCIAS TEMPORALES PARA DIRIGENTES SCOUTS SEGÚN NORMA CE005-03
DATOS DEL SOLICITANTE APELLIDO:
NOMBRES:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO:
Nº
EXPEDIDO POR:
PASAPORTE, DNI, CI, LE, LC
TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA
DOMICILIO:
CALLE :
LOCALIDAD:
Nº :
PROVINCIA:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
PISO:
TELÉFONO PARTICULAR/FAX/MAIL
ESTADO CIVIL:
GRUPO AL QUE PERTENECE ACTUALMENTE:
DTO. :
C.P. :
TELÉFONO LABORAL/FAX:
RELIGIÓN:
ZONA Nº
DISTRITO Nº
GRUPO Nº
A CONTINUACION DECLARO ACREDITAR LOS SIGUIENTES MODULOS DEL ESQUEMA DE FORMACION DENOMINACION FECHA DIRECTOR DENOMINACION FECHA DIRECTOR
4 – El campamento y las actividades al aire libre
10 – Apoyo para la gestión
6 – Programa en la acción
6 – Programa en la acción (Parte general)
COLOCAR AQUÍ EL NOMBRE DE LA LICENCIA QUE SOLICITA
SOLICITO LICENCIA TEMPORAL DE:
............................................................................ FIRMA DEL SOLICITANTE
............................................................................ FIRMA DEL JEFE DE GRUPO
............................................................................ ACLARACION
............................................................................ ACLARACION
FECHA DE OTORGAMIENTO DE LA LICENCIA
............................................................................ FIRMA DEL DIRECTOR DE DISTRITO
FECHA DE CADUCIDAD DE LA LICENCIA
............................................................................ ACLARACION
IMPORTANTE: ESTA FICHA DEBE COMPLETARSE POR DUPLICADO QUEDANDO EL ORIGINAL EN PODER DEL INTERESADO Y LA COPIA EN PODER DEL DIRECTOR DE DISTRITO - SE EXTIENDE COMO UNICO CERTIFICADO DE LA LICENCIA OTORGADA.