財團法人
羅慧夫顱顏基金會
國際園丁認養計劃
衛部救字第 號 1051362439
受援國每年約有 45,000 名新生顱顏患者， 貧困家庭買不起奶粉更付不起醫療費用， 長期等待一次性的義診手術。 然而，顱顏患者需要 17 年的全人醫療，長期認養資助， 助患童獲得良好醫療照顧，生命由你守護！ 國際園丁認養計劃
活動網址：http://www.nncf.org/adoption
你可以這樣幫助「海外顱顏患者」 • 每月認養捐助700元（持續一年） 追蹤17年，持續守護病患，也培訓醫療人員，讓當地人幫助當地人。 □ □ □ □
定期認養一年以上每月 700 元，贈羅慧夫公仔及認養人每半年醫療進度更新 單筆捐 8400 元以上，贈羅慧夫公仔 單筆捐 500 元以上，贈國際園丁吊牌 不要感謝禮
（國際園丁吊牌）
（羅慧夫公仔）
捐款幫助海外顱顏患童活下去：（捐款表單可影印放大後使用，填妥後請傳真至 02-27128002，再來電確認 02-27190408 感謝您的捐款！） 捐款姓名 ( 收據抬頭 )：
E-MAIL ：
電話：
郵寄地址：□□□ □不定期捐款，單次扣款： 萬 仟 佰元（請用大寫） □定期捐款，固定捐款： 信用卡卡別
萬 仟 佰元（請用大寫）捐款期間自 年 月∼ 年 月止
□ VISA □ MASTER □ JCB □聯合信用卡
發卡銀行：
信用卡期限：
年
或□另行通知
月止
持卡人簽名：
信用卡卡號：
銀行轉帳：臺灣土地銀行／復興分行（代號 005） 帳號：090005123797 戶名：財團法人羅慧夫顱顏基金會 地址：台北市民生東路四段 54 號 7F 708 室 電話：（02）2719-0408 官網：http://www.nncf.org/ 公益協力夥伴：
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日：(
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日 行動電話：
E-mail：
發卡銀行：
性別： □男 □女
身分證字號：
總本數：
三、洽詢電話： （０２）２７１９－０４０８
分機２２６
金 _______本 銀 _______本
第 13 屆 (70 元)
金 ____本 銀 ____本
第 12 屆 (70 元) (金)最特別的同 學
(銀)寵物 A 咖
金_____本 銀_____本
(銀)兩個人的金 牌
金_______本 銀_______本
(金)沒有不一樣
(銀)小彌猴小小
(銀)長尾貓莉莉
金____本 銀____本
(銀)誰要當老大
第 14 屆 (70 元) (金)我不是怪女 孩
金 _______本 銀 _______本
(銀)紅果樹又紅 了
義賣收據抬頭：
□我了解未滿 1,500 元需加 70 元 運 費
信 用 卡 有 效 期 限 ：
出貨日:
金_______本 銀_______本
金_______本 銀_______本
銀____本
金____本
(銀)美髮師咪歐
(銀)魚貓與我
(銀)雙胞胎 的異世界
(金)不大叔公
第 17 屆 (70 元)
金 _______本 銀 _______本
(銀)巧克力黑妞
(金)缺角的拼圖
第 16 屆 (70 元)
金 _______本 銀 _______本
(銀)台灣星鼓王
(金)龍老爸
第 15 屆 (70 元)
金 _______本 銀 _______本
(銀)透明魚晶晶
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處理人：
金_______本 銀_______本
(銀)住在地中海 的爸爸
(銀)我的名字 叫小胖 金_______本 銀_______本
(金)口水大王
(金)魔力萱萱
第 19 屆 (70 元)
／
月
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共_______套
共 39 本
備註
金_______本 銀_______本
(銀)麻吉阿公
全套繪本
寄件郵種：
元
日
(金)阿嬤遊樂場
第 11 屆 (70 元)
全套第 2-19 屆 (2,460 元)
金_______本 銀 1_______本 銀 2_______本
金_______本 銀 1_______本 銀 2_______本 金_______本 銀_______本 特_______本
第 18 屆 (70 元)
(銀 2) 我的家人
(銀 1) 音速小子
第 10 屆 (70 元) (金)再見！ 八堵鐵橋
年
(特)旅行
(銀 1)轉學
(金)黑道班長
第9屆 (55 元)
總 金 額：
月／20
(銀 2)豬妹的大 力丸
(銀)小天使安琪
第8屆 (55 元) (金)我的黑白人 生
※若想了解故事書內容請上《詩朵莉》官方部落格：http://blog.yam.com/ncfstory
四、信用卡傳真電話： （０２）２７１２－８００２ 五、第 1 屆已絕版。 第 2∼9 屆為小本繪本（14.8cm x 20cm）；第 10∼19 屆為大本繪本（18.7cm x 25.8cm） 第2屆 第3屆 第4屆 第5屆 第6屆 第7屆 (55 元) (55 元) (55 元) (55 元) (55 元) (55 元) (金)景美溪邊的 (金)兩隻角的 (金)小象德德 (金)同學阿智 (金)小姐姐 (金)眼鏡妹 阿秋 三箭龍
年
收據編號：NO._______________
存檔編號：
訂購日期：
信用卡別：□1.VISA □2.MASTER □3.JCB □聯合信用卡
一、劃撥戶名：財團法人羅慧夫顱顏基金會 帳號：１９０３２５５１ ※請於劃撥單通訊欄上註明購買第幾屆故事書及本數。 二、郵寄地址：10574 台北市松山區民生東路 4 段 54 號 7 樓 708 室 （羅慧夫顱顏基金會－資源開發組 收）
(請與信用卡簽名一致)
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□同訂購人
信用卡簽名：
信用卡號：
持卡人：
聯絡 地址：
聯絡電話：
出生日期：
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訂購人基本資料
訂購人姓名 卡
別
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◆須同持卡人
訂購日期
□VISA □MASTER □JCB □聯合
信用卡簽名
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收據抬頭
月
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◆同卡片簽名
有 效 期 限
聯絡電話 址
年
□ 個人
手 機
□公司
品項
收據抬頭、統一編號
規格 尺寸 顏色
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單單 價價
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數量
小計
249
共 ＿＿＿ 件
＿＿＿＿ 元
279
共 ＿＿＿ 件
＿＿＿＿ 元
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□LOGO T 小朋友
黑 桃 紫 尺寸 顏色
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□LOGO T 大 人
黑 桃 紫
以上品項小計： ＿＿＿＿＿＿＿ 元 ＋ □ 未達 1500 運費 70元 ＝ A ＿＿＿＿＿＿＿ 元 ◆ 免運 《迎面闖關：闖過關卡，缺陷就不再是缺陷》
300
本
B＿＿＿＿ 元
◆ 免運
多用途卡夾(卡片夾+零錢包)
199
個
C＿＿＿＿ 元
◆ 免運
Love makes whole 精裝筆記書
350
本
D＿＿＿＿ 元
總計： A ＿＿＿＿ 元 ＋ B ＿＿＿＿ 元 ＋ C ＿＿＿＿ 元＋ D ＿＿＿＿ 元＝ ＿＿＿＿ 元
24H 傳真訂購專線
02-27128002
① 請先填妥訂購單後傳真或郵寄至本基金會，正常訂單將直接寄送，若數量不足將以電話聯繫。 訂單郵寄地址：10574 台北市民生東路四段 54 號 7 樓 708 室 林小姐 收 洽詢電話：02-27190408 分機 226 ② 訂購人收到貨品時將一併收到本會開立之義賣收據（非捐款收據，無法抵稅）。 ③ 送貨方式：我們將在收到您的訂單後，視情況以郵局或是宅配寄出，請留下白天方便收件之地址、電話。 ◆ 請確實選購所需尺寸，若尺寸不合可換貨，但須自行寄回基金會，內附換貨明細，並支付來回郵資。
【以下為工作人員填寫欄位，請勿填寫】 48
◆ 收據號：NO.＿＿____＿＿ ◆ 出貨日： ＿＿____＿＿
日期： ＿＿＿＿ / ＿＿＿＿ / ＿＿＿＿ 金額： ＿＿__________＿＿
處理人： ＿＿____＿＿ 備註： ＿＿____＿＿____＿＿＿＿_______＿＿
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