אישור הורים פסח דו 2012 מעודכן

‫בני המושבים ‪-‬‬ ‫גלבוע‬ ‫אישור הורים למחנה פסח‬ ‫‪1-2.4.2012‬‬ ‫הורים יקרים;‬ ‫על מנת שנוכל להעניק לילדיכם את החוויה החינוכית הטובה ביותר אנו מבקשים‬ ‫את אישורכם להשתתפות בנכם ‪/‬בתכם‪ .‬אישור זה יסייע לנו לשפר את הביטחון‪,‬‬ ‫הבריאות ואת הבטיחות בפעילות זה‪.‬‬ ‫החזרת טופס זה מלא וחתום הוא תנאי להרשמה למפעל‪.‬‬ ‫אני מבקש להבהיר שחניכים שיצטרכו להתפנות הביתה עקב מחלה ‪/‬פציעה יפונו‬ ‫בתיאום עם ההורים‪.‬‬ ‫כמו כן לא נסבול תופעות שתייה עישון ואלימות בפעילות‪.‬‬ ‫חניך שיפר את הסדר ישלח במפעל במונית ע"ח ההורים‪ .‬וכספו לא יוחזר‪.‬‬ ‫תודה על שיתוף הפעולה‪ ,‬ובתקווה לאירוע חינוכי מוצלח‬

‫ז נ‬ ‫שם משפחה‬

‫שם פרטי‬

‫מס' תעודת זהות‬

‫מין‬

‫תאריך‬ ‫לידה‬

‫כית‬ ‫ה‬

‫מועצה‬ ‫ישוב‬

‫אני מצהיר בזאת כי‪:‬‬ ‫‪ .1‬לבני ‪ /‬בתי הגבלות רפואיות‪ .‬נא לצרף אישור רפואי על ההגבלה ולציין‬ ‫האם היא זמנית או קבועה‪.‬‬ ‫‪ .2‬לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני ‪ /‬בתי להשתתף בפעילויות‬ ‫יש מגבלה‪ / .‬אין מגבלה‪.‬‬ ‫התנועתיות האמורות‪ .‬יש לסמן כן או לא‪.‬‬ ‫• הריני לאשר כי קראתי את נוהל הפעילות והבנתי את תוכן‬ ‫הפעילות במפעל הנ"ל בבני המושבים ‪.‬‬ ‫• אני מבין כהורה‪ ,‬שהתנועה לא תוכל לאשר השתתפות של החניך‬ ‫במפעל ללא אישור זה וללא סידור התשלום לפי המועד שנקבע‬ ‫מראש‪.‬‬ ‫הריני לאשר כי אעדכן אתכם על כל שינוי במצב הבריאותי‬ ‫של בני ‪ /‬בתי ‪.‬‬

‫תאריך‬

‫שם ההורים‬

‫טלפון נייד‬

‫מס ת‪.‬ז‪.‬‬

‫טלפון בבית‬

‫חתימה‬ ‫בברכה‪,‬‬

‫נורית מלמוד‪,‬רכזת בני המושבים‬ ‫מועצה אזורית הגלבוע‬

‫רח' ליאונרדו דה‪-‬וינצ'י ‪ ,19‬ת"א מיקוד ‪64733‬‬ ‫טל'‪ ,03-6086320 :‬פקס‪03-6956437 :‬‬